3. JESENSKI SIMPOZIJ



PORODNIŠKE ANESTEZIJE



Z MEDNARODNO UDELEŽBO





KOLOFON




3. JESENSKI SIMPOZIJ PORODNIŠKE ANESTEZIJE Z MEDNARODNO UDELEŽBO



Zbornik so izdali:

UKC Maribor, Oddelek za anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečin



Slovensko zdravniško društvo, Slovensko združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino, Slovenska sekcija za porodno anestezijo, Ljubljana



UKC Ljubljana, Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok



Uredniki:

Prof. dr. Tatjana Stopar Pintarič, dr. med., DEAA

Izr. Prof. dr. Maja Šoštarič, dr. med.

Doc. dr. Marko Zdravković, dr. med.



Strokovno - organizacijski odbor:

Robert Berger, dr. med.

Mateja Prevolšek, dr. med.

prof. dr. Tatjana Stopar Pintarič, dr. med.

doc. dr. Marko Zdravković, dr. med.

Portex™





Standard





KAZALO




INDEX



PROGRAM ............................................................................................................................................................................................ 6



PREDAVATELJI .................................................................................................................................................................................... 7



UVODNA BESEDA ............................................................................................................................................................................. 8



1. PREHRANA V PORODNI SOBI

Manja Žnider, Kristina Rožanc ............................................................................................................................................ 9



2. ANTIKOAGULANTNA ZAŠČITA OB PORODU S CARSKIM REZOM

Matija Kozak, Miha Lučovnik ........................................................................................................................................... 14



3. SPREMLJANJE PLODOVEGA STANJA MED PORODOM S KADIOTOKOGRAFIJO

Gorazd Kavšek ........................................................................................................................................................................ 21





PROGRAM




PROGRAM



08.00 – 09.00 REGISTRACIJA

(Mateja Prevolšek, Slovenija)



09.00 – 09.30 Prehrana v porodni sobi

(Manja Žnider, Kristina Rožanc, Slovenija)



09.30 – 10.00 Antikoagulantna zaščita ob porodu s carskim rezom

(Matija Kozak, Miha Lučovnik, Slovenija)



10.00 – 10.30 SPREMLJANJE PLODOVEGA STANJA MED PORODOM S KADIOTOKOGRAFIJO

(Gorazd Kavšek, Slovenija)



10.30 – 11.00 Uporaba deksmetomidina v porodniški anesteziji

Dexmedetomidine in Obstetric Anesthesia

(Ivan Veličković, ZDA)



11.00 – 11.45 ODMOR



11.45 – 12.15 Epiduralna analgezija pri poskusu vaginalnega poroda po carskem rezu

PRO/CON (Jure Jordan, Mirjam Druškovič, Slovenija)





PREDAVATELJI:




Manja Žnider, dr. med.,

Specializantka anesteziologije, reanimatologije in perioperativne intenzivne medicine, SB Novo mesto



Kristina Rožanc, dr. med.,

Specializantka ginekologije in porodništva, SB Trbovlje



prof. dr. Matija Kozak, dr. med.,

Specialist internist in specialist kardiologije in vaskularne medicine,

Klinični oddelek za žilne bolezni, Interna klinika, UKC Ljubljana



prof. dr. Miha Lučovnik, dr. med.,

Specialist ginekologije in porodništva, subspecialist intenzivne medicine,

Klinični oddelek za perinatologijo, Ginekološka klinika, UKC Ljubljana



Mag. Gorazd Kavšek, dr. med., svetnik

Specialist ginekologije in porodništva

Klinični oddelek za perinatologijo, Ginekološka klinika, UKC Ljubljana



Ivan Veličković, MD, FASA

NYC Health + Hospitals Kings County Hospital, Brooklyn NY



Jure Jordan, dr. med.

Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok,





UVODNA BESEDA




Spoštovani!



Zbornik 3. jesenskega simpozija porodniške anestezije celovito predstavlja sodobne, z dokazi podprte

pristope k varni anesteziji in perinatalni oskrbi, namenjene anesteziologom, porodničarjem in babicam. V ospredju je uporaba deksmedetomidina za podaljšanje spinalne anestezije pri carskem rezu, optimal-na področna anestezija pri preeklampsiji in VBACu, tromboprofilaksa ob carskem rezu, prehrana v poro-dni sobi, osnovna tokografija ter obravnava srčnega zastoja pri porodnicah. Spremlja ga praktična delav-

nica urgentnega UZ za oceno srca, pljuč in polnjenosti želodca. Vsem avtorjem se zahvaljujem za njihove odlične prispevke.



Ob tem vam želim strokovno izpopolnjeno ter profesionalno/prijateljsko druženje,



Tatjana Stopar Pintarič





1




PREHRANA V PORODNI SOBI



Manja Žnider, Kristina Rožanc



IZVLEČEK

Strogo omejevanje uživanja hrane in tekočin porodnicam v porodni sobi izvira iz zgodovine, ko je leta 1946 Curtis Mendelson opisal fenomen aspiracije želodčne vsebine pri anesteziranih porodnicah med carskim rezom. S porodniškim in anesteziološkim napredkom ter razmahom področne anestezije je danes

pojavnost sindroma tako nizka, da je ni mogoče določiti. Fiziološke spremembe v nosečnosti prispevajo k večjemu nagnjenju za regurgitacijo želodčne vsebine, aktivacija avtonomnega živčnega sistema in sproš-čanje kateholaminov med aktivnim porodom pa privedejo do upočasnjenega praznjenja želodca. Epid-uralna analgezija brez uporabe opioidov pozitivno vpliva na pasažo želodčne vsebine. Za oceno tveganja

za aspiracijo se v literaturi priporoča uporaba gastričnega ultrazvoka, ki bi lahko omogočal prepoznavo porodnic z največjim tveganjem. V luči tega, da so posledice aspiracije lahko katastrofalne, večina aktual-nih svetovnih smernic dovoljuje in priporoča le uživanje bistrih tekočin in/ ali elektrolitnih napitkov. Kljub temu, da je poraba energije med porodom povečana, v študijah, kjer so poskušali ugotoviti morebitne

pozitivne ali negativne vplive uživanja hrane med porodom, niso ugotavljali pomembnih razlik.

1. UVOD

Priporočila in mnenja glede prehrane in vnosa tekočin med porodom se po svetu razlikujejo . Tradicional-no zavzemanje za ‚‘nil-by-mouth‘‘ (angl., postenje) izvira iz zgodovine, ko je leta 1946 Curtis Mendelson opisal fenomen aspiracije želodčne vsebine pri anesteziranih porodnicah med carskim rezom (1) in pred-

lagal popolno prepoved uživanja hrane in tekočin med porodom. Previdnost v veliki meri izvira iz strahu pred potencialnimi zapleti. Z napredkom porodniške anestezije in razmahom področne anestezije je danes maternalna umrljivost zaradi aspiracije izredno redek pojav (2), zato rigidne smernice, ki ne dovol-jujejo nobenega vnosa per os, nikakor niso ustrezne (3,4) .



2. FIZIOLOGIJA PRAZNJENJA ŽELODCA V NOSEČNOSTI IN SPREMEMBE MED PORODOM

Tonus spodnjega požiralnikovega sfinktra je v nosečnosti zaradi vpliva progesterona znižan, želodec pa proti koncu nosečnosti pomaknjen navzgor (5), kar privede do večjega tveganja za regurgitacijo želodč-ne vsebine. Po zaužitju hrane pride do refleksne relaksacije želodca, nato pa želodčna peristaltika s kon-trakcijami antruma, pilorusa in duodenuma omogoči premik želodčne vsebine naprej v duodenum. Pa-

saža tekočin je hitrejša od pasaže čvrste hrane, vendar prisotnost čvrste hrane ne upočasni prehoda tekočin. Fiziološko je praznjenje želodca uravnavano tako, da je prehod hranil oziroma kalorij v duode-num čim bolj konstanten, zato se energetsko bogatejša hrana z večjo vsebnostjo maščob v želodcu za-drži dlje časa. Poleg sestave obroka praznjenje želodca podaljša večji volumen obroka, nižji pH želodčne

vsebine in nižja temperatura zaužite hrane oziroma tekočine (6).



Hitrost praznjenja želodca se pri nosečih in nenosečih ženskah ne razlikuje bistveno (6), medtem ko je 4. PREGLED AKTUALNIH SMERNIC IN PRIPOROČIL

Smernice in priporočila glede vnosa hrane in tekočin med porodom se po svetu nekoliko razlikujejo. V smernicah Evropskega združenja za anesteziologijo (European Society of Anesthesiology) priporočajo, da se ženskam med porodom omogoči pitje bistrih tekočin po želji. Uživanje čvrste hrane med aktivnim

porodom se odsvetuje, pred urgentnim carskim rezom pa kot profilakso svetujejo intravensko aplikacijo

antagonistov H –receptorjev, v primeru splošne anestezije pa še natrijev citrat. Poleg navedenih pripo-2 ročil v določenih primerih omogočajo možnost presoje: glede na skoraj zanemarljivo incidenco smrti zaradi aspiracije dopuščajo možnost, da bi ženske z nizkim tveganjem lahko uživale lahke obroke (piško-

ti, toast, kosmiči), če bi si tega želele. Porodnice z visokim tveganjem za zaplete oz. operativno dokončan-je poroda naj bi bile deležne strožjih omejitev – uživale naj bi le omejeno količino bistrih tekočin oz. bile deležne intravenskega nadomeščanja tekočin. Pri odločanju opozorijo na uporabo parenteralnih opioi-dov, ki dokazano upočasnijo praznjenje želodca. V centrih, kjer je večina urgentnih carskih rezov izvede-

na v splošni anesteziji, je na mestu omejitev uživanja čvrste hrane (3).



Ameriško združenje anesteziologov (ASA – The American Society of Anestesiologists) v priporočilih iz leta 2022 odsvetuje uživanje čvrste hrane med aktivnim porodom, s čimer se strinja tudi Ameriško zdru-

ženje porodničarjev in ginekologov (ACOG – The American College of Obstetritians and Gynecologists) (18), spodbuja pa pitje bistrih tekočin, predvsem elektrolitnih napitkov. Podobno kot evropske smernice tudi ameriške narekujejo posebno previdnost pri nosečnicah z visokim tveganjem za zaplete in omejitev tekočin v teh primerih (19).



Priporočila Svetovne zdravstvene organizacije (World Health Organization) v sklopu priporočil obravna-Primarni izhodni kriterij je bil spontan vaginalni porod, primerjali pa so še trajanje poroda, potrebo po

pospešitvi poroda, operativnem dokončanju poroda, incidenco bruhanja ter neonatalni izid. Razlik med skupinama niso beležili pri nobenem izmed opazovanih kriterijev (25).



Prospektivna primerjalna študija v Avstraliji je primerjala učinek hranjenja med latentno fazo poroda v

bolnišničnem okolju, kjer so primerjali trajanje poroda in porodniške izhode matere ter ploda. V študijo je bilo zajetih 176 prvorodnic, z ocenjenim nizkim tveganjem za porod, ki so rodile v štirih različnih bol-nišnicah v Sydney-ju. 82 žensk je hrano uživalo po želji, 94 žensk pa le bistre tekočine. Uživanje hrane je bilo povezano z daljšo latentno fazo poroda, kjer je bila povprečna razlika 2.35 ure. Razlike v številu po-

rodniških intervencij, neželenih posledicah poroda ali bruhanju niso beležili (26). V primerljivi študiji, ki je sledila, so prav tako opazili za 2.16 ure daljše porode pri porodnicah, ki so jedle (27).



Leta 2017 je bila objavljena metaanaliza, ki je primerjala manj restriktiven pristop k prehranjevanju med

porodom z bolj restriktivnim, pri čemer je bil glavni izhodni kriterij dolžina poroda. Študija je zajela deset raziskav, vključujoč 3982 porodnic z enoplodno nizko tvegano nosečnostjo. V treh študijah so ženske uživale lahko prebavljivo hrano, v eni datlje oziroma datljev sirup ter v petih študijah z ogljikovimi hidra-ti bogato pijačo. Ena študija omejitev pri izbiri hrane ni postavljala. Kontrolna skupina žensk v vseh študi-

jah je lahko uživala le vodo in koščke ledu. Ugotavljali so skrajšan čas poroda pri skupinah z manj pre-hranskimi restrikcijami – povprečna razlika šestnajstih minut. Ob tem so dodali, da drugih pozitivnih ali negativnih učinkov niso beležili, prav tako niso beležili pojava Mendelsonovega sindroma (28).



V literaturi se pojavljajo najrazličnejše oblike prehrane med porodom, v večini jim je skupno, da je hrana lahko prebavljiva, energetsko bogata ter ne nazadnje porodnici okusna. Nekaj primerov prakse so npr.

8. Brownridge P. The nature and consequences of childbirth pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995 May 1;59:S9–15.

9. Bouvet L, Schulz T, Piana F, Desgranges FP, Chassard D. Pregnancy and Labor Epidural Effects on Gastric Emptying:

A Prospective Comparative Study. Anesthesiology. 2022 Apr 1;136(4):542–50.

10. Nimmo WS, Wilson J, Prescott LF. Narcotic Analgesics and Delayed Gastric Emptying During Labour. The Lancet.

1975;305(7912):890–3.

11. Perlas A, Chan VWS, Lupu CM, Mitsakakis N, Hanbidge A. Ultrasound Assessment of Gastric Content and Volume.

Anesthesiology. 2009 Jul 1;111(1):82–9.

12. Perlas A, Davis L, Khan M, Mitsakakis N, Chan VWS. Gastric sonography in the fasted surgical patient: A prospective

descriptive study. Anesth Analg. 2011;113(1):93–7.

13. Perlas A, Van De Putte P, Van Houwe P, Chan VWS. I-AIM framework for point-of-care gastric ultrasound. Br J Anaesth.

2016 Jan 1;116(1):7–11.

14. Roukhomovsky M, Zieleskiewicz L, Diaz A, Guibaud L, Chaumoitre K, Desgranges FP, et al. Ultrasound examination

of the antrum to predict gastric content volume in the third trimester of pregnancy as assessed by MRI: A prospective cohort study. Eur J Anaesthesiol. 2018;35(5):379–89.

15. Howle R, Sultan P, Shah R, Sceales P, Van de Putte P, Bampoe S. Gastric point-of-care ultrasound (PoCUS) during

pregnancy and the postpartum period: a systematic review. Int J Obstet Anesth. 2020;44:24–32.

16. Scheepers HCJ, De Jong PA, Essed GGM, Kanhai HHH. Fetal and maternal energy metabolism during labor in relation

to the available caloric substrate. J Perinat Med. 2001;29(6):457–64.

17. Toohill J, Soong B, Flenady V. Interventions for ketosis during labour. Cochrane Database Syst Rev. 2008;2008(3).

18. ACOG publications. Obstetrics & Gynecology. 2018 Oct;132(4):1075–6.

19. Anesthesiologists AS of, OMS, Pediatrics AA of, Gynecologits TAC of O and, Borders AE, Manrique S, et al. Statement

on Oral Intake During Labor. 2022;133(766):1–8.

20. WHO. WHO recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience. Transforming care of women





2




ANTIKOAGULANTNA ZAŠČITA



OB PORODU S CARSKIM REZOM



Matija Kozak, Miha Lučovnik



IZVLEČEK

Venski trombembolizmi (VTE) so eden glavnik vzrokov za maternalno umrljivost v državah z razvitim zdra-

vstvom - tudi v Sloveniji. Fiziološke in anatomske spremembe v nosečnosti povečajo tveganje za VTE 15-35-krat v primerjavi z enako starimi nenosečimi ženskami. Porod s carskim rezom dodatno poveča tveganje za VTE po porodu. Zato se pri nas, v skladu z večino smernic tujih strokovnih združenj, svetuje farmakološka tromboprofilaksa z nizkomolekularnimi heparini po vseh carskih rezih. Trdnih dokazov, da

s tem zmanjšamo pojavnost maternalnih smrti zaradi VTE sicer ni, vendar raziskave tudi niso pokazale, da bi predlagana profilaksa pomembno povečala tveganja krvavitve ob carskem rezu.



Ključne besede: nosečnost, carski rez, preprečevanje, dejavniki tveganja, venska tromboza,

pljučna embolija





UVOD


Venski trombembolizmi (VTE) so glavni vzrok umrljivosti mater med nosečnostjo in porodom v državah z bolj razvitim zdravstvom (1), kamor sodi tudi Slovenija. V obdobju 2021 – 2023 smo v Sloveniji zabele-žili 3 maternalne smrti, od tega en primer maternalne smrti zaradi VTE (5,3/100.000 živorojenih otrok),

kar smrti zaradi VTE uvršča med najpomembnejše vzroke neposredne maternalne umrljivosti pri nas (podatki Nacionalnega inštituta za javno zdravje).



Med nosečnostjo se zaradi vpliva hormonov spremeni kapacitativnost ven in s tem se predvsem v venah

nog in v medenici lahko zmanjšajo pretoki. Povečana maternica v poznejši nosečnosti pritiska na vene, kar povzroči venski zastoj. Najpomembnejše pa so spremembe hemostaze, ki nastanejo pod vplivom hormonov in nagnejo ravnovesje na prokoagulacijsko stran. Spremenjena je koncentracija in predvsem aktivnost številnih koagulacijskih dejavnikov, ki se začne vračati v stanje pred nosečnostjo že nekaj ur po

porodu, a se povsem izenači s predporodnimi aktivnostmi 7-12 tednov po porodu (1). Zaradi teh spre-memb se poveča tveganje za nastanek VTE v primerjavi z nenosečimi enako starimi ženskami za 15-35-krat (2).



Delež porodov s carskim rezom (CR) po svetu še vedno narašča (3). V Evropi pa so se v zadnjih desetletjih stopnje CR stabilizirale in v nekaterih državah celo zmanjšale (4). V Slovenji je delež porodov s CR že deset let okoli 22 % (5). Približno polovica carskih rezov je pri nas načrtovanih. Te naredimo pred začetkom poroda zaradi številnih indikacij, ki jih lahko grobo delimo v maternalne (npr. predležeča posteljica), fe-

talne (npr. zastoj plodove rasti) in maternalno-fetalne. Druga polovica CR so t.i. urgentni CR. Te naredimo po spontanem ali sproženem začetku poroda zaradi nenapredovanja poroda, fetalnega distresa med Tabela 1: Priporočila nekaterih strokovnih združenj za profilakso venskih trombembolizmov pri ženskah po porodu s carskim rezom (povzeto po 18)



Združenje Priporočilo Tveganje



ACOG Intermitentna pnevmatična Ocenjevanje tveganja - ustanova (19,20) kompresija za vse, ki rodijo s CR



Z dodatnimi dejavniki tveganja

lahko še farmakološko profilakso.



ACCP (17) • Razen zgodnje mobilizacije Veliki dejavniki

pri ženskah brez dejavnikov • Nepomičnost vsaj 1 teden pred porodom tveganja nobena profilaksa • Poporodna krvavitev z operacijo ni priporočljiva. • Predhodna VTE

• Preeklampsija z omejitvijo rasti ploda

• Profilaksa z NMH je pripo- • Pomanjkanje antitrombina

ročljiva, kadar je prisoten • Mutacije faktorja V Leiden ali G20210A 1 večji ali 2 ali več manjših • Transfuzija krvi

dejavnikov tveganja ali kadar • Poporodna okužba

je prisoten 1 manjši dejavnik • Sistemski eritematozni lupus tveganja ob nujnem CR. • Srčna bolezen

• Srpastocelična anemija

• Pri ženskah z zelo visokim tve-

ganjem za VTE je priporočljiva Manjši dejavniki Pri oceni dejavnikov tveganja pa velja, da ustreznih raziskav ni in ocene so običajno mnenje strokovnja-

kov. Obstajajo tudi točkovniki (11), ki pa prav tako niso ustrezno ovrednoteni (18,23,24). Nekateri menijo, da posamezne smernice (npr.: 21) tveganje precenijo (8,14,15, 18), kar postavi pod vprašaj tudi ukrepe, ki jih uporabljamo kot profilakso po CR.



V članku, ki povzema mnenja štirih smernic: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), Royal College of Obstetricians and Gyna-ecologists (RCOG), Australia/ New Zealand, American College of Chest Physicians ACCP), predlagajo pro-filakso po carskem rezu ženskam z naslednjimi dejavniki tveganja: ena ali več predhodnih VTE, anamne-

za predporodne imobilizacije (strogo mirovanje v postelji vsaj 1 teden), pomembna poporodna okužba, poporodna krvavitev vsaj 1000 ml, ki zahteva ponovno operacijo, preeklampsija z zaostankom v rasti, pomembne sočasne zdravstvene bolezni (sistemski eritematozni lupus, srčne bolezni ali srpastocelična anemija) ali znana trombofilija. Dve ali več (ali ena ali več v primeru nujnega carskega reza) poporodne

krvavitve vsaj 1000 ml, ki ne zahteva ponovne operacije, ITM [30 kg/m2, zaostanek v rasti ploda, pree-klampsija, večkratna nosečnost in kajenje med nosečnostjo (vsaj 10 cigaret na dan). Teh navodil se drži-mo tudi pri nas (24).



UKREPI OB PORODU S CARSKIM REZOM

Cilj ukrepov je zmanjšanje tveganja za nastanek VTE po CR. Profilaksa je lahko medikamentozna ali tudi,

ker večina VTE začne kot globoka ali povrhnja venska tromboza, mehanična – z uporabo črpalke, ki v časovnih presledkih z napihovanjem nogavic povečuje pretok po venah nog in s tem zmanjšuje verje-potrebno, da številne raziskave niso pokazale pomembno večjega tveganja za krvavitve ob CR ob upora-

bi farmakološke tromboprofilakse v primerjavi s porodi s CR brez profilakse (2,21,30).



NEVROAKSIALNA ANESTEZIJA OB UPORABI NIZKOMOLEKULARNIH HEPARINOV

Pri nevroaksialni anesteziji, ki se uporablja tako za zmanjšanje bolečin med porodom kot tudi kot lokore-gionalna anestezija pri porodu s CR, menijo, da mora od zadnjega terapevtskega odmerka NMH (večjega kot profilaktičnega) in vstavitvijo nevroaksialnega katetra preteči 24 ur. Ob profilaktičnih odmerkih NMH

se kateter sme vstaviti prej – 10–12 ur po zadnjem odmerku NMH (16,19,20,21,28,31).



V smernici ASH (24) posebej ocenjujejo, da bi 12-urni priporočeni interval med zadnjim odmerkom stan-dardnega profilaktičnega odmerka NMH in namestitvijo katetra za nevraksialno analgezijo ali anestezijo

večini žensk, ki prejemajo standardni profilaktični odmerek NMH, omogočil možnost nevraksialne anal-gezije ali anestezije, ne glede na to, ali bo porod načrtovan ali spontan. Poleg tega bi lahko ženskam, ki menijo, da bodo porod začele spontano, svetovanje, da se lahko odpovejo odmerku profilaksialnega NMH, bilo možno. To bi izboljšalo njihov dostop do nevraksialne analgezije ali anestezije (21).



NOSEČNICE, KI SO PRED PORODOM ZDRAVLJENE S TERAPEVTSKIMI ODMERKI NIZKOMOLEKULARNEGA HEPARINA

V to skupino sodijo nosečnice, ki so utrpele VTE v tej nosečnosti ali imajo antifosfolipidni sindrom. Te potrebujejo zdravljenje s terapevtskimi odmerki NMH vsaj 6 tednov po porodu ali najmanj 3 mesece od





LITERATURA




1. James AH. Prevention and management of venous thromboembolism in pregnancy. Am J Med. 2007;120(Suppl

10B):S26–34.

2. Bates SM, Middeldorp S, Rodger M, James AH, Greer I. Guidance for the treatment and prevention of obstetric-

associated venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):92–128.

3. Betran AP, Ye J, Moller A, Souza JP, Zhang J. Trends and projections of caesarean section rates: global and regional

estimates. BMJ Glob Health. 2021;6(6):e005671. doi:10.1136/bmjgh-2021-005671.

4. Zeitlin J, Alexander S, Barros H, et al. Perinatal health monitoring through a European lens: eight lessons from the

Euro-Peristat report on 2015 births. BJOG. 2019;126(13):1518–22.

5. Euro-Peristat Project. European Perinatal Health Report: Core indicators of the health and care of pregnant women and

babies in Europe from 2015 to 2019. Available from: https://www.europeristat.com/wp-content/uploads/2022/11/ Euro-Peristat_Fact_sheets_2022_for_upload.pdf

6. Lučovnik M. Zastoj poroda. In: Grosek Š, Lučovnik M, Smrkolj Š, editors. Oskrba ploda med porodom in novorojenčka

v porodnišnici. Ljubljana: Društvo za pomoč prezgodaj rojenim otrokom; 2022. p.91–6.

7. Rath W, Tsikouras P, Pecks U. Pharmacologic thromboprophylaxis following cesarean delivery—what is the evidence?

A critical reappraisal. J Perinat Med. 2025;53(5):553–60.

8. Kamel H, Navi BB, Sriram N, Hovsepian DA, Devereux RB, Elkind MS. Risk of thrombotic event after the 6-week

postpartum period. N Engl J Med. 2014;370:1307–15.

9. Ephraums S, Dasgupta A, Korah S, Pasupathy D, Seeho S. A comparison of international clinical practice guidelines

for postpartum venous thromboembolism prophylaxis. BMC Pregnancy Childbirth. 2025;25(1):150–7.

10. Heit JA, Kobbervig CE, James AH, et al. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or

postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med. 2005;143(10):697–706.

11. Sultan AA, West J, Grainge MJ, et al. Development and validation of a risk prediction model for venous

26. Middleton P, Shepherd E, Gomersall JC. Venous thromboembolism prophylaxis for women at risk during pregnancy

and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev. 2021;3(3):CD001689.

27. Bruno AM, Allshouse AA, Saad A, Subramaniam A, Saade GR, Benson M, et al. Postpartum pharmacologic

thromboprophylaxis and venous thromboembolism in a U.S. cohort. Obstet Gynecol. 2025;145(3):265–72. doi:10.1097/ AOG.0000000000005828.

28. Goecke T, Voigt F, Rath W. Thromboprophylaxis following cesarean section – a nationwide survey from Germany.

J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;33:2359–65.

29. Bojc Šmid E, Mudrovčič S, Trojner Bregar A. Ponovni sprejem otročnice v porodnišnico. In: Grosek Š, Lučovnik M, Smrkolj

Š, editors. Oskrba ploda med porodom in novorojenčka v porodnišnici. Ljubljana: Društvo za pomoč prezgodaj rojenim otrokom; 2022. p.733–40.

30. Skeith L, Malinowski AK, El Chaâr D, et al; Pilot PARTUM Group. Low-dose aspirin versus placebo in postpartum venous

thromboembolism: a multinational, pilot, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Haematol. 2025;12:e109–19.

31. Narouze S, Benzon H, Provenzano DA, et al. Interventional spine and pain procedures in patients on antiplatelet and

anticoagulant medications: guidelines from multiple societies. Reg Anesth Pain Med. 2015;40:182–212.

32. Kopp SL, Vandermeulen E, McBane RD, et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or

thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine evidence-based guidelines (fifth edition). Reg Anesth Pain Med. 2025;rapm-2024-105766.

33. Kozak M, Cosmi B, Gerotziafas G, Marschang P, Stanek A. Venous thromboembolism in pregnancy: recent advances.

Pol Arch Intern Med. 2025;135(7–8):1–9.





3




SPREMLJANJE PLODOVEGA



STANJA MED PORODOM



S KADIOTOKOGRAFIJO



Gorazd Kavšek



IZVLEČEK

Namen nadzora ploda med porodom je, da z minimalnim številom porodniških intervencij preprečimo s porodom povezano asfiksijo, še posebej neonatalno hipoksično/ishemično encefalopatijo, cerebralno paralizo ali perinatalno smrt. Kardiotokogram (CTG) s spremljanjem plodovih srčnih utripov (PSU) in ak-

tivnosti maternice, že od svojih začetkov v 60-ih letih prejšnjega stoletja velja za standardno, a nizkospe-cifično metodo za nadzor plodovega stanja med porodom. Prepoznavi plodove ogroženosti zgolj na osnovi posameznih patoloških vzorcev v CTG zapisu lahko vodi v izvedbo več porodniških intervencij (pH-metrija, vakuumska ekstrakcija, carski rez) brez nedvomno dokazanega izboljšanja perinatalnega

izida. Boljši rezultati se obetajo ob implementaciji fiziološke interpretacije CTG v klinično prakso, z upo-





UVOD


Normalen porod je evstresna, torej koristna oblika stresa, pri kateri pride do izjemno visokih ravni kateho-laminov, ki ščitijo plod pred intrauterino hipoksijo in omogočajo hitro prilagoditev na življenje zunaj maternice. Porodom je namreč stanje, kjer je zaradi popadkov pretok krvi skozi maternico okrnjen, zaradi

tega pa občasno razpoložljivost kisika v celicah nezadostna. Tako lahko pomanjkanje kisika v krvi (hipok-semija) napreduje v pomanjkanje kisika v tkivih (hipoksija), kar na koncu vodi v okvaro tkiv in organov (asfiksija).



Namen nadzora ploda med porodom je, da z minimalnim številom porodniških intervencij preprečimo s porodom povezano asfiksijo, še posebej neonatalno hipoksično/ishemično encefalopatijo (HIE), ce-rebralno paralizo (CP) ali perinatalno smrt. Obporodna hipoksija je v resnici vzročno povezana le z okrog 10 % vseh cerebralnih paraliz in ostalih dolgoročnih nevroloških posledic (1-3).



Plod med porodom nadziramo s spremljanjem plodovih srčnih utripov (snemanjem kardiotokogra-ma-CTG). Na ta način posredno ocenjujemo verjetnost morebitne plodove hipoksije/acidoze (1).



Dosedanje smernice interpretacije CTG-ja so v glavnem temeljile na prepoznavi vzorcev. Na ta način pa je kardiotokografija relativno slaba metoda za prepoznavo obporodne hipoksije/acidoze s kar 50 – 60 % lažno pozitivnostjo in manj kot 30% pozitivno napovedno vrednostjo. Zadnje smernice se opirajo na celostno - fiziološko interpretacijo. Te z uporabo patofiziološkega pristopa prikažejo, kako se plod brani

pred ishemičnimi dogodki, in izpostavijo znake, ki nakazujejo nepredujočo izgubo plodovih kompenza-tornih mehanizmov in s tem ogrožujočo hipoksijo/acidozo (4).



Tabela 1. Dejavniki, ki kažejo na to, da je nevrološka okvara novorojenčka/otroka posledica akutne obpo-

rodne hipoksije. Nobeden od teh dejavnikov ne more s popolno zanesljivostjo potrditi ali ovreči poveza-vo med akutno obporodno hipoksijo in nevrološko prizadetostjo. Povzeto po Neonatal encephalopathy and neurologic outcome, second edition. Report of the American College of Obstetricians and Gyneco-logists‘ Task Force on Neonatal Encephalopathy. Obstet Gynecol 2014; 123(4): 896-901.



• Nevrološka prizadetost v neonatalnem obdobju je ustrezala definiciji neonatalne encefalopatije

(motnja zavesti in konvulzije z možnimi motnjami dihanja, tonusa in refleksov v prvih dneh po porodu pri novorojenčku, rojenemu po dopolnjenem 35. tednu nosečnosti)



• pH v umbilikalni arteriji < 7.00 in BE ≤ - 12 mmol/L



• Ocena po Apgarjevi < 5 po 5 in po 10 minutah po porodu



• Magnetna resonanca je v 24 do 96 urah po porodu pokazala spremembe značilne za akutno obporodno

hipoksijo



• Multiorganska odpoved ob neonatalni encefalopatiji



• Akutni obporodni dogodek (ruptura maternice, izpad popkovnice, abrupcija, srčni zastoj pri nosečnici,

krvavitev iz predležečih žil, itd.)



• Akutne spremembe v CTG med porodom (sprememba CTG zapisa iz normalnega v patološkega med

porodom, tahikardija s ponavljajočimi se deceleracijami ali silenten CTG s ponavljajočimi se deceleracijami)



• Cerebralna paraliza spastične kvadriplegične ali diskinetične oblike Dodatno je pomembna še ocena t.i. »Sprememb v plodovem vedenjskem vzorcu (cikličnost)«, ki se

odraža na CTG zapisu, je eden izmed najpomembnejših znakov zdrave nevrološke odzivnosti in odsot-nosti hipoksije/acidoze. Prehodi med vedenjskimi vzorci postanejo jasnejši po 32. - 34. tednu nosečnosti ob dozorevanju živčnega sistema (4):

• globoko spanje: traja do 50 minut, z mejno variabilnostjo in redkimi akceleracijami, dovzetnost na

zunanje dražljaje je nizka.

• aktivno spanje (REM – »rapid eye movements«): je najpogostejše, z dobro variabilnostjo in zmerno

količino akceleracij

• stanje budnosti: je redkejše, s pogostimi akceleracijami.



INTERPRETACIJA CTG ZAPISA

Spremljanja plodovega stanja med porodom se lotimo najprej z interpretacijo trenutnega CTG zapisa.

V ta namen nam služi poenostavljena FIGO 2015 klasifikacija (slika 2) (1):



Plod se med porodom kot odgovor na hipoksijo poslužuje različnih prilagoditvenih mehanizmov, ki se

odražajo podobno kot fiziološki odgovor telesa odrasle osebe na fizično obremenitev.



Obporodna hipoksija se kaže na več načinov (4):



1. Akutna hipoksija

Kaže se kot podaljšana deceleracija v trajanju > 5 minut ali > 3 minute v primeru zmanjšane variabilnosti znotraj deceleracije.



Vzrok zanjo je katerikoli od treh nepovratnih dogodkov (zdrs popkovnice, odstop posteljice, ruptura ma-ternice) ali dveh iatrogenih reverzibilnih dogodkov (padec materinega krvnega pritiska (ležanje na hrb-tu, epiduralna analgezija), hiperstimulacija uterusa (spontano, oksitocin, prostaglandin)). Padec pH med deceleracijo znaša 0,01/min.



V primeru dobre variabilnosti in cikličnosti pred deceleracijo se bo akutna hipoksija popravila v 90% v 6 minu-tah in v 95% v 9 minutah, pod pogojem, da so zgoraj opisani dogodki izključeni oz. odstranjeni.



2. Subakutna hipoksija

Je stanje, kjer plod preživi več časa v deceleracijah kot na nivoju bazalne frekvence. Vzrok zanjo je skoraj vedno hiperstimulacija maternice. Padec pH ob tej vrsti hipoksije pada s hitrostjo 0,01 / 2-3 minute.



3. Postopoma razvijajoča se hipoksija

Predstavlja najpogostejši tip hipoksije med porodom, ki kaže enake spremembe, kot bi jih kazala odrasla





VLOGA ANESTEZIOLOGA


Poleg nadzora plodovega stanja med porodom, je za dober izhod poroda izrednega pomena tudi ustrez-no in pravočasno ukrepanje. Zato je učinkovita komunikacija med porodničarji in anesteziologi ključna. Poleg redke, a možne t.i. akutne hipoksije kot posledica epiduralne analgezije in drugih vzrokov za padec krvnega tlaka porodnice, ki se odraža kot podaljšana deceleracija, je tudi sicer fetalni distres pogosta in-dikacija za izhodno porodniško operacijo (vakuum ali forceps) in urgentni carski rez, praviloma “Stopnje nujnosti” 1 ali 2. Zato je poleg pravočasne prepoznave patološkega CTG zapisa, vključno z pravočasno odločitvijo, izrednega pomena tudi dobra komunikacija s celotnim timom. Upoštevanje “Stopenj nujnos-ti” carskega reza pa z že predoločenimi postopki in vlogami v timu, olajšajo posamezne korake ter zago-tovijo učinkovito intervencijo (18).



Če se izrazimo po matematično (P=verjetnost):

P (dober izhod poroda) = P (pravočasna intervencija) X P (učinkovita komunikacija med zdravstvenim osebjem) X P (učinkovita anestezija)



ZAKLJUČEK

Namen nadzora ploda med porodom je, da z minimalnim številom ali brez porodniških intervencij pre-prečimo s porodom povezano neonatalno hipoksično/ishemično encefalopatijo, cerebralno paralizo ali

perinatalno smrt. Pri tem se poleg prepoznave vzorcev CTG zapisa, ne glede na trenutno veljavno klasifi-kacijo, vse bolj uveljavlja fiziološka interpretacija CTG zapisa, ki prinaša poglobljeno razumevanje odklo-nov glede na vzroke in možnost specifičnega ukrepanja. Obporodna hipoksija je v resnici razlog za le okrog 10 % vseh cerebralnih paraliz in ostalih dolgoročnih nevroloških posledic. Kljub vsemu lahko s 4



DEXMEDETOMIDINE



IN OBSTETRIC ANESTHESIA



UPORABA DEKSMETOMIDINA



V PORODNIŠKI ANESTEZIJI



Ivan Veličković



INTRODUCTION

The incorporation of dexmedetomidine as an adjuvant to local anesthetics for Cesarean section anesthe-sia and labor analgesia represents an evolving area of clinical investigation, motivated by the pursuit of improved maternal comfort, prolonged analgesia, and reduced opioid-related adverse effects. Dexme-

detomidine is a highly selective α2-adrenergic receptor agonist with sedative, anxiolytic, and analgesic properties. It has demonstrated efficacy in enhancing the quality and duration of neuraxial anesthesia when administered in combination with local anesthetics. Despite these advantages, its neuraxial ad-





DISCUSSION


EVIDENCE-BASED DOSING OF NEURAXIAL DEXMEDETOMIDINE

FOR CESAREAN SECTION AND LABOR ANALGESIA

Recommended Dosing Regimen

For Cesarean section, dexmedetomidine as an intrathecal adjuvant to bupivacaine prolongs sensory and motor block, improves intraoperative and postoperative analgesia, and reduces supplemental analgesic requirements.[5][6] Doses of 3–5 μg intrathecally are commonly studied, with 3 μg providing a favorable

balance of efficacy and safety.[6]



The most directly relevant evidence regarding epidural dexmedetomidine dosing for Cesarean section derives from a randomized controlled trial by Wang et al., in which parturients received a 0.5 μg/kg epi-

dural loading dose administered over 10 minutes following the establishment of epidural anesthesia, followed by a continuous infusion at 0.5 μg/kg/hr until completion of surgery.[7] This dosing regimen was associated with stable maternal hemodynamics and no significant differences in neonatal Apgar scores or umbilical blood gas values when compared with placebo, with a reported placental transfer

rate of 0.68. Furthermore, this approach aligns closely with the ASA-recommended intravenous dexme-detomidine dosing for intraoperative sedation and analgesia, consisting of a 0.5 μg/kg loading dose over 10 minutes and a maintenance infusion of 0.5–1 μg/kg/hr.[8]



In studies evaluating dexmedetomidine for labor analgesia, concentrations ranging from 0.3 to 0.5 μg/ mL have been utilized in combination with ropivacaine, with infusion volumes adjusted according to patient-controlled epidural analgesia protocols.[9][10] The median effective concentration (ED50) of epi-quality and duration of anesthesia and analgesia during Cesarean delivery.[3][4][11][12] The inclusion of

dexmedetomidine prolongs the sensory and motor blockade by approximately 6.9 hours, reduces post-operative pain intensity (standardized mean difference –1.29; 95% CI –1.70 to –0.89), and lowers the re-quirement for rescue analgesia.[3] Moreover, the onset time of sensory block is shortened, and sedation scores are higher, reflecting the drug’s intrinsic sedative and anxiolytic properties.[4][11] Collectively,

these findings indicate improved maternal comfort and decreased intraoperative and postoperative pain scores when dexmedetomidine is incorporated into epidural anesthetic regimens.



Maternal Safety Profile

The most frequently reported maternal adverse event associated with epidural dexmedetomidine is bra-dycardia. Meta-analyses have identified a statistically significant increase in the incidence of maternal bradycardia, with a mean difference of 6.41 (95% CI 1.64–25.04) compared to control groups.[11] The pooled odds ratio for bradycardia with neuraxial dexmedetomidine administration is 2.68 (95% CI 1.18–

6.10).[3] Importantly, these episodes are typically mild, transient, and responsive to standard therapeutic interventions, without evidence of serious sequelae in the published literature. The incidence of hypo-tension does not appear to be significantly elevated relative to other adjuvants or placebo.[4] Other ad-verse effects—such as sedation, nausea, vomiting, pruritus, and shivering—are either reduced or com-

parable to control regimens, with dexmedetomidine notably associated with a lower incidence of pruritus and shivering than opioid-based adjuncts.[4][11][12][13][14]



Neonatal Safety Profile

Neonatal well-being remains a primary consideration in the evaluation of neuraxial adjuvants for Cesar-ean section. Systematic reviews and meta-analyses have consistently shown that epidural dexmedeto-Contraindications and Cautions

No absolute contraindications to neuraxial dexmedetomidine have been identified that are unique to the obstetric population. Nonetheless, caution is advised in patients with pre-existing bradycardia or advanced atrioventricular block, owing to the increased risk of maternal bradycardia reported in clinical studies.[3][11][18] The U.S. Food and Drug Administration does not list pregnancy as a contraindication

for dexmedetomidine but recommends dose adjustment in patients with hepatic impairment and in older adults.[19] As neuraxial administration remains off-label, its safety profile should be evaluated in the context of individual patient characteristics and institutional policies.



Management of Maternal Bradycardia and Hypotension

Management of maternal bradycardia and hypotension during epidural dexmedetomidine use for Ce-sarean delivery should adhere to established neuraxial anesthesia protocols. Continuous monitoring of maternal heart rate and blood pressure is essential, with assessments every 1–2 minutes after block ini-

tiation until delivery, as recommended by the American Society of Anesthesiologists.[22] Prophylactic strategies include intravenous vasopressor infusion (phenylephrine or norepinephrine), crystalloid co-loading, and left lateral uterine displacement.[22][23][24] For bradycardia (heart rate <60 bpm), intra-venous atropine (0.4–0.6 mg) or glycopyrrolate (0.2–0.4 mg) is recommended.[25][26][27][28] For hypo-

tension (a ≥20% decrease in systolic blood pressure from baseline), phenylephrine (50–100 µg boluses or infusion) is preferred in the absence of bradycardia, whereas ephedrine is indicated when bradycardia is present.[23][24][25][29] If hemodynamic instability persists, reduction or discontinuation of dexmede-tomidine should be considered.

Long-Term Maternal and Neonatal Outcomes

Significant gaps remain in the literature regarding long-term maternal and neonatal outcomes, particularly concerning neurodevelopmental follow-up of exposed neonates. To date, no studies have assessed out-comes beyond the neonatal period following epidural dexmedetomidine combined with lidocaine during Cesarean delivery. Although the broader evidence on neuraxial analgesia is generally reassuring, it cannot

be directly extrapolated to this specific combination.[16][17] Large, multicenter studies with extended fol-low-up are warranted to delineate potential long-term maternal and neurodevelopmental effects.



Research Gaps and Off-Label Status

No large, multicenter randomized controlled trials have specifically examined the use of epidural dexme-detomidine in combination with lidocaine for Cesarean section anesthesia. The available evidence is derived primarily from small, often single-center studies, most of which employed ropivacaine or bupiv-acaine as the local anesthetic.[7][9][10][4][11] Consequently, the external validity of these findings for

the dexmedetomidine–lidocaine combination remains uncertain, underscoring the need for well-de-signed multicenter investigations to establish safety, efficacy, and optimal dosing.



CONCLUSION

Spinal and epidural dexmedetomidine has been shown to be effective in improving the quality and du-ration of anesthesia and analgesia, with the main maternal risk being bradycardia, which is dose-depen-

dent and generally manageable with appropriate monitoring and intervention. Neonatal outcomes, in-cluding Apgar scores and umbilical blood gases, are not adversely affected at the studied doses. The use 5

10. Comparison of Epidural Dexmedetomidine to Fentanyl in Reducing Ropivacaine Dose in Programmed Intermittent

Epidural Bolus Plus Patient Controlled Epidural Analgesia During Labor: A Randomized, Double-Blind, Controlled Study. Pang RY, Shen YH, Jin XQ, et al. Frontiers in Medicine. 2022;9:935643. doi:10.3389/fmed.2022.935643.

11. Application of Dexmedetomidine in Epidural Labor Analgesia: A Systematic Review and Meta-Analysis on Randomized

Controlled Trials. Zhang D, Sun Y, Li J. The Clinical Journal of Pain. 2024;40(1):57-65. doi:10.1097/AJP.0000000000001166.

12. Foetal Responses to Dexmedetomidine in Parturients Undergoing Caesarean Section: A Systematic Review and

Meta-Analysis. Sheng K, Tian T, Wu A. The Journal of International Medical Research. 2017;45(5):1613-1625. doi:10.1177/0300060517707113.

13. Impact of Dexmedetomidine-Ropivacaine Versus Sufentanil-Ropivacaine Combination for Epidural Labour Analgesia

on Neonatal Outcomes: A Pilot Randomised Clinical Trial. Jin KX, Deng CM, Ding T, Qu Y, Wang DX. BMJ Open. 2024;14(12):e090208. doi:10.1136/bmjopen-2024-090208.

14. Different Doses of Ropivacaine Either With Sufentanil or With Dexmedetomidine for Labor Epidural Anesthesia

Regarding Painless Childbirth: A Retrospective, Multicenter Study. Wang Y, Chen Z, Dang X, et al. Pharmacology. 2022;107(7-8):386-397. doi:10.1159/000524304.

15. Effect and Placental Transfer of Dexmedetomidine During Caesarean Section Under General Anaesthesia.

Yu M, Han C, Jiang X, et al. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology. 2015;117(3):204-8. doi:10.1111/bcpt.12389.

16. Long-Term Effects of Neuraxial Analgesia. Kearns RJ, Broom MA, Lucas DN. Current Opinion in Anaesthesiology.

2024;37(3):227-233. doi:10.1097/ACO.0000000000001365.

17. Association of Epidural Analgesia in Women in Labor With Neonatal and Childhood Outcomes in a Population Cohort.

Kearns RJ, Shaw M, Gromski PS, et al. JAMA Network Open. 2021;4(10):e2131683. doi:10.1001/jamanetworko-pen.2021.31683.

18. Effect of Epidural Dexmedetomidine as an Adjuvant to Local Anesthetics for Labor Analgesia: A Meta-Analysis of

Randomized Controlled Trials. Li N, Hu L, Li C, Pan X, Tang Y. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine: eCAM. 2021;2021:4886970. doi:10.1155/2021/4886970.



EPIDURALNA ANALGEZIJA



PRI POSKUSU VAGINALNEGA



PORODA PO CARSKEM REZU



Jure Jordan, Mirjam Druškovič



IZVLEČEK

Delež carskega reza se je v zadnjih nekaj desetletjih v Sloveniji povečeval, kar vpliva na večji delež vagi-nalnih porodov po predhodnem carskem rezu. Uspešen vaginalni porod po predhodnem carskem rezu je povezan z manjšo perinatalno obolevnostjo in umrljivostjo ter z zmanjšanjem celokupnega števila

carskih rezov ter pomembno povečuje zadovoljstvo porodnic. Za uspešen porod je pomembna ustrezna obporodna analgezija, med katerimi ima pomembno mesto epiduralna analgezija. Glavni pomislek po-rodničarjev, babiškega osebja in v nekaterih primerih celo anesteziologov pred uporabo epiduralne analgezije pri poskusu vaginalnega poroda po carskem rezu je predvsem strah pred prikritjem bolečine,

ki naj bi se pojavila ob raztrganini maternice. Vendar najpogostejši klinični znak raztrganine ni bolečina,





UVOD


Delež carskega reza se je v zadnjih nekaj desetletjih v Sloveniji in po vsem svetu povečeval (1). V ljubljanski porodnišnici je delež carskega reza že nekaj let okoli 21,5%. Najpomembnejši dejavnik, ki prispeva k poras-tu števila carskih rezov, je ponovni carski rez (2). Večkratni carski rezi so povezani s povečanim tveganjem za

poškodbe mehurja ali črevesja, krvavitve, raztrganino maternice in histerektomijo (3). Ti neželeni izidi lahko pomembno vplivajo na potek prihodnjih nosečnosti s številnimi zapleti, kot je npr. vraščena posteljica (pla-centa akreta) (4). Leta 2010 so na National Institute of Health preučili vaginalne porode s predhodnim car-skim rezom ( ang. Vaginal birth after cesarean - VBAC), njihove izide in zaplete. Ugotovili so, da je uspešen

VBAC povezan z manjšo perinatalno obolevnostjo in umrljivostjo ter z zmanjšanjem števila carskih rezov (5). Leta 2016 so bila izdana slovenska priporočila za vaginalni porod po carskem rezu, kjer so jasno opredel-jene kontraindikacije, načrtovanje in priprava nosečnice na porod, vodenje poroda in obporodno analgezi-jo. Epiduralno analgezijo opredelijo kot varno pri VBAC, ki lahko včasih nosečnico celo spodbudi k poskusu

vaginalnega poroda, vendar pa je njena uporaba pri VBAC v klinični praksi deležna številnih zadržkov (6).



V slovenskem prostoru si aktivno prizadevamo za VBAC ob dobri obporodni analgeziji, saj je bolečina pri porodu pogosto opisana kot ena najbolj intenzivnih, ki jih ženska lahko doživi v svojem življenju. Več kot

30% porodnic navaja, da je bila bolečina hujša kot so sprva pričakovale (7). Predhodni porod, ki se je končal s carskim rezom, predstavlja še dodaten dejavnik k emocionalnemu oziroma psihološkem stresu pri porodnici, ki se odloča o poskusu vaginalnega poroda po carskem rezu. Uspešen poskus vaginalnega poroda po carskem rezu pa pomembno povečuje zadovoljstvo porodnic in jih spodbuja k vaginalnim

porodom v prihodnjih nosečnostih (8).

je bilo pri 1.781 porodnicah s poskusom vaginalnega poroda po carskem rezu opisanih osem primerov

raztrganine maternice. Nobena od porodnic ni poročala o bolečinah v trebuhu izven popadka, pri vseh pa je bil prisoten patološki CTG zapis.



Johnson in Oriol (16) sta pregledala 14 študij o VBAC opravljenih med letoma 1980 in 1989. Izmed 10.967

porodnic jih je 1.623 prejelo epiduralno analgezijo. Najpogostejši znak raztrganine maternice je bil pato-loški CTG zapis - ne glede na to ali je bila EA uporabljena ali ne. Prav tako niso ugotovili, da bi EA zakasni-la postavitev diagnoze raztrganine maternice.



Pomembno je poudariti, da so protokoli epiduralne analgezije v 80. in 90. letih prejšnjega stoletja vsebo-vali višje koncentracije lokalnih anestetikov (LA) kot jih uporabljamo danes, največkrat brez dodatka opioida, ki zmanjšuje celokupno porabo LA. Prav tako je bil način odmerjanja s prihodom samodejnih črpalk največkrat protokol kontinuirane epiduralne infuzije, kar je pomenilo višjo celokupno porabo LA

ter močnejše senzorične in motorične blokade.



V sodobni praksi uporabljamo nizke oziroma ultranizke (≤ 0,1 % bupivakain oziroma ≤ 0,17% ropivakain) koncentracije LA z dodatkom opioida in protokol samodejnega intermitentnega bolusa analgetske me-

šanice, brez uporabe kontinuirane infuzije. Omenjeno pomembno zmanjša celokupno porabo LA in ver-jetnost prikritja nenadne prebijajoče bolečine pri raztrganini maternice, če bi se le-ta pojavila.



Raziskava Ecksteina in sod. je predpostavljala, da nepričakovan porast bolečine pri prej učinkoviti EA

lahko nakazuje na raztrganino maternice (17). Crawford je ta fenomen poimenoval »epiduralno sito« (18). Avtorji raziskave iz leta 2010 so zaključili, da bi moral biti klinični sum na raztrganino maternice visok Pri pregledu podatkov o VBAC v Porodnišnici Ljubljana smo si pomagali s podatki iz NPIS (Nacionalni

perinatalni informacijski sistem) v obdobju od leta 2015 do leta 2024. V tem obdobju je bilo v porodniš-nici Ljubljana 48.062 porodov. Delež porodnic v skupini Robson 5 (RS 5) (mnogorodnica, vsaj en pred-hodni carski rez, glavična vstava, nad 37. tednom nosečnosti) je bil 8,5% (4.099 porodov) in je z leti poča-si naraščal (Slika 1).



Delež RS 5 (%)

9,0%



8,0%

7,0%



6,0%

5,0%



4,0%

3,0%



2,0%

1,0%



0,0%

Od teh porodnic (VBAC) jih je imelo 51,2% (750 porodnic) urgentni carski rez z opaznim trendom zman-

jševanja deleža carskega reza. Leta 2024 je tako 57,4 % (70 porodnic) porodnic (VBAC) uspešno rodilo vaginalno (Slika 3).



Urgentni carski rez pri VBAC (%)

60,0%



50,0%



40,0%



30,0%



20,0%



10,0%



0,0%

2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024

Prav tako smo ugotavljali enake stopnje zapletov (epiziotomija, ruptura perineja I. in II. stopnje, krvavitev

nad 500 ml, potreba po transfuziji, nizek pH pri novorojenčku) s trendi enakimi kot pri ostalih porodih (Slika 5, Slika 6).



60,0%



50,0%



40,0%



30,0%



20,0%



10,0%



0,0%

2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024



VBAC_Epiziotomija VBAC_Rupt per. I in II

V pregledanem obdobju je bilo zabeleženih 9 raztrganin maternice (0,6%) (Slika 7), pri katerih je bila v 5

primerih uporabljena obporodna analgezija remifentanil, v dveh primerih epiduralna, in dveh primerih dušikov oksidul, ena porodnica ni imela obporodne analgezije. V dveh primerih smo porod dokončali z vakuumsko ekstrakcijo, ena raztrganina maternice je bila pri vaginalnem porodu z izgubo krvi 4500 ml, šestkrat smo naredili carski rez. Povprečna izguba krvi v tej skupini je bila 1100 ml, največ 4500 ml (epid-

uralna, vaginalen porod). V dveh primerih je bil pH v popkovnici ≤ 7,05 in BE <-16.



VBAC in raztrganina maternice

3,5%



3,0%



2,5%



2,0%



1,5%



1,0%



0,5%



0,0%





LITERATURA




1. Betrán AP, Ye J, Moller AB, Zhang J, Gülmezoglu AM, Torloni MR. The Increasing Trend in Caesarean Section Rates:

Global, Regional and National Estimates: 1990-2014. PLoS One. 2016 Feb 5;11(2):e0148343.

2. Roberts CL, Algert CS, Ford JB, Todd AL, Morris JM. Pathways to a rising caesarean section rate: a population-based

cohort study. BMJ Open. 2012 Sep 4;2(5):e001725.

3. Saban A, Shoham-Vardi I, Yohay D, Weintraub AY. Peritoneal adhesions during cesarean delivery are an independent

risk factor for peri-partum hemorrhagic complications. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020 Aug;251:188-193.

4. Cook JR, Jarvis S, Knight M, Dhanjal MK. Multiple repeat caesarean section in the UK: incidence and consequences to

mother and child. A national, prospective, cohort study. BJOG. 2013 Jan;120(1):85-91.

5. Cunningham FG, Bangdiwala SI, Brown SS, Dean TM, Frederiksen M, Rowland Hogue CJ, King T, Spencer Lukacz E,

McCullough LB, Nicholson W, Petit NF, Probstfield JL, Viguera AC, Wong CA, Zimmet SC. NIH consensus development conference draft statement on vaginal birth after cesarean: new insights. NIH Consens State Sci Statements. 2010 Mar 10;27(3):1-42.

6. Abdulkhalikova D, Trojner Bregar A, Premru Sršen T. Slovenska priporočila za vaginalni porod po carskem rezu. Zdrav

Vestn. 2016; 85: 244–56.

7. Witt WP, Wisk LE, Cheng ER, Mandell K, Chatterjee D, Wakeel F. Determinants of cesarean delivery in the US: a lifecourse

approach. Matern Child Health J. 2015;19:84–93.

8. Dunn EA, O’Herlihy C. Comparison of maternal satisfaction following vaginal delivery after caesarean section and

caesarean section after previous vaginal delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;121:56–60.

9. Sentilhes L, Vayssière C, Beucher G, Deneux-Tharaux C, Deruelle P, Diemunsch P et al. Delivery for women with a

previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 Sep; 170(1): 25–32.

10. Anwar S, Anwar MW, Ahmad S. Effect of epidural analgesia on labor and its outcomes. J Ayub Med Coll Abbottabad.

6



PODROČNA ANESTEZIJA PRI



PORODNICAH S PREEKLAMPSIJO



Tatjana Stopar Pintarič, Pia Vovk Racman



IZVLEČEK

Preeklampsija je zaplet v nosečnosti, ki ga opredeljuje novo nastala hipertenzija ≥140/90 mmHg, ki jo pogosto spremljata proteinurija in okvara organov. Je eden od vodilnih vzrokov maternalne in neonatal-ne smrtnosti in obolevnosti. Vodenje preeklampsije zahteva natančen nadzor krvnega tlaka in optimizi-

rano nadomeščanje tekočin. Nosečnost s preeklampsijo se pogosto končna z urgentnim porodom. Ne-vraksialna anestezija je metoda izbora tako za porodno analgezijo kot za carski rez, saj omogoča boljšo kontrolo krvnega tlaka in hkrati zmanjša tveganje za zaplete, povezane s splošno anestezijo (težka oskr-ba dihalne poti in možganska kap – vodilna vzroka maternalne smrtnosti). Bistven del anesteziološke

obravnave preeklampsije je individualen pristop k nadomeščanju tekočin s poudarkom na restrikciji za-radi povečanega teganja za pljučni edem. V zadnjem času se pristop k nadomeščanju tekočin prilagaja glede na dva fenotipa preeklampsije, in sicer Tip 1 z nizkim minutnim volumnom srca in visokim perifer-1. UVOD

Preeklampsija je zaplet v nosečnosti, za katerega je značilna novo nastala hipertenzija, opredeljena z vrednostjo krvnega tlaka ≥140/90 mmHg, izmerjeno ob najmanj dveh priložnostih z razmikom najmanj štirih ur. Pogosto jo spremlja proteinurija ali okvara organov, običajno se razvije po 20. tednu nosečnos-

ti. Do izboljšanja stanja običajno pride v 3 mesecih po porodu.



Preeklampsija se pojavi v približno 3–10 % nosečnosti in je eden od vodilnih vzrokov za smrtnost in obo-levnost mater, predvsem zaradi hemoragične možganske kapi, pljučnega edema, respiratorne insufi-

cience in akutne ledvične odpovedi (1). Poleg tega je preeklampsija pomemben vzrok za prezgodnji porod (v 15-20%), kar lahko negativno vpliva na zdravje novorojenčka (2).



Ključni cilji zdravljenja preeklampsije so tako nadzor krvnega tlaka za preprečitev hemoragične možgan-

ske kapi, tekočinska optimizacija in nadzor nad tekočinsko bilanco za preprečitev pljučnega edema in respiratorne insuficience ter vzdrževanje ustrezne uteroplacentalne perfuzije glede na gestacijsko sta-rost in resnost bolezenskega stanja (2).



V preteklosti je bila preeklampsija razvrščena glede na gestacijsko starost ob nastopu: zgodnji začetek (pred 34. tednom) ali pozni začetek (po 34. tednu). Sedanje opredelitve pa vključujejo dve kategoriji, in si-cer preeklampsija s hudimi značilnostmi (težka preeklampsija) ali brez njih. Preeklampsija brez hudih značilnosti lahko napreduje v težko preeklampsijo, pri čemer okvara organov postane klinično pomemb-

nejša od same gestacijske starosti (1, 2). Ko preeklampsija napreduje do težke preeklampsije, se ponava-di v obravnavo prvič vključi tudi anesteziolog (3).

anestezija povezana z višjo incidenco hipotenzije (sistolni krvni tlak < 100 mmHg) v prvih 20 min po

indukciji (51% vs. 23%, P < 0.001) in višjo potrebo po vazopresorju (efedrin 12 mg vs. 6 mg, P < 0.025), v primerjavi z epiduralno analgezijo. Med skupinama ni bilo pomembnih razlik v izidih novorojenčkov (Apgar in umbilikalni arterijski pH) (8).



3. NADOMEŠČANJE TEKOČIN

Porodnice s preeklampsijo so bolj ogrožene za razvoj pljučnega edema, še posebno ob obremenitvi s

tekočinami. Pretirano nadomeščanje tekočin lahko povzroči resne komplikacije in v do 10% primerov lahko vodi do hospitalizacije v Enoti intenzivne terapije (EIT) (2). Smernice Royal College od Obstetricians and Gynaecologists iz 2010 priporočajo previden, restriktiven pristop k nadomeščanju tekočin (12). To pomaga preprečiti preobremenitev s tekočino, zlasti v zgodnjem poporodnem obdobju, ko se odvečna

tekočina fiziološko mobilizira, tudi če to pomeni oligurijo. V preteklosti so nekateri predlagali uporabo invazivnega hemodinamskega monitoringa, kot na primer pljučnega arterijskega katetra, za bolj natanč-no vodenje tekočinskega zdravljenja, še posebno v primerih oligurije. Vendar pa Cochrane review iz leta 2012 ni pokazal trdnih dokazov iz kliničnih raziskav, da bi bila ta metoda varna ali učinokvita za nadzor

tekočinskega zdravljenja v primeru težke preeklampsije (13). Trend se je tako premaknil v smer neinva-zivnih ali minimalno invazivnih metod hemodinamskega monitoringa za vodenje tekočinskega zdravl-jenja, kot so analiza pulznega vala, transtorakalni UZ srca ali UZ pljuč (14,15). Slednji omogoča oceno in kvantifikacijo zunajžilne pljučne vode, ki se na UZ kaže kot B linije (kometi), in je posledica disfunkcije

srca, povečane permeabilnosti žil in znižanega onkotskega tlaka, kar so vse pogosti pojavi pri preeklam-psiji (16). Študije sicer kažejo, da je srčna disfunkcija primarni vzrok za pljučni edem v primeru težke pre-sečnicam z nizkim minutnim volumnom srca in brez znakov zastoja nad pljuči lahko koristijo majhni

bolusi tekočin (300 ml), ki jim sledi previdna kontinuirana infuzija, saj ponavadi nadomeščanje tekočin bolje prenašajo. Nosečnice z visokim minutnim volumnom srca in nizkim perifernim žičnim uporom po-navadi dobro tolerirajo tekočinsko zdravljenje, če pa se pojavijo znaki kongestije pljuč, pa v poštev pride-jo diuretiki (14-19).



Preprečevanje in zdravljenje eklampsije

Eklampsija je povezana z generaliziranimi tonično-kloničnimi krči, ki so ponavadi samo-omejujoče nara-ve. Je življenje ogrožajoč zaplet preeklampsije in eden od vodilnih vzrokov za intrakranialno krvavitev,

dolgoročno obolevnost in smrt porodnic. Hkrati je tudi pomemben vzrok obolevnosti in smrtnosti plo-da. Eklampsija je s 100% prevalenco povezana s sindromom posteriorne reverzibilne encefalopatije. Kli-nični znaki so hipertenzija z glavobolom, motnje zavesti, izguba vida, krči in vazogeni edem posteriorne možganske beline. Zdravljenje vključuje preprečevanje sekundarne poškodbe z oskrbo dihalne poti in

dodatkom kisika, razbremenitvijo maternice z levim polbočnim položajem in aplikacijo magnezijevega sulfata. Odločitev za porod terja multidisciplinarno sodelovanje. Vrsta poroda je odvisna od stanja mate-re in ploda, dilatacije materničnega vratu, gestacijske starosti in plodove vstave. Vaginalni porod je mo-goč pri sodelujoči porodnici brez motenj zavesti (3). Področna anestezija je po Moodleyu mogoča pri

sodelujoči porodnici z GCS ≥ 14, če ni potrebe po hitro delujočih antihipertenzivih, če je št. trombocitov > 100.000 μ/l, če je plodov srčni utrip normalen in ni drugih zapletov pri materi ali plodu (20).



4. KOAGULOPATIJA

znakih, ki nakazujejo zaplet, je potrebno ukrepati. Klinična presoja anesteziologa je najpomembnejša za

odločitev o vrsti anestezije pri nosečnici s preeklampsijo z mejnim št. trombocitov ali motnjo hemostaze.



5. ZAKLJUČEK

Obravnava nosečnice s preeklampsijo terja natančen in multidisciplinaren pristop. Ključni členi vodenja so strog nadzor krvnega tlaka, previdno nadomeščanje tekočin in dobro vzdrževanje uteroplacentalne perfuzije. Nevraksialna anestezija je metoda izbora za vaginalni porod zaradi boljše možnosti kontrole

krvnega tlaka in boljše analgetične učikovitosti ob hkratnem zmanjšanju tveganja za zaplete povezane s splošno anestezijo. V primeru, ko je potreben carski rez, se za splošno oziroma nevraksialno anestezijo odločimo na podlagi nujnosti, statusa matere in ploda in stanja hemostaze pri materi. Kljub temu, da je spinalna anestezija varna izbira za veliko porodnic s težko preeklampsijo, mora biti anesteziolog pozoren

na povečano tveganje za kardiorespiratorne zaplete. Tekočinsko zdravljenje mora biti individualno prila-gojeno bolnici in usmerjano s klinično presojo, ob dostopnosti (še posebno pri težjih primerih) pa razšir-jeno z neinvazivnimi metodami, kot so UZ pljuč, transtorakalni UZ srca in monitorji pulznega vala. V koli-kor niso dostopni, se priporoča tekočinska restrikcija.



LITERATURA



1. Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin Summary, Number 222. Obstet Gynecol 2020;

135:1492–5. DOI: 10.1097/AOG.0000000000003892

2. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, et al. The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis

16. Zieleskiewicz L, Contargyris C, Brun C, et al. Lung ultrasound predicts interstitial syndrome and hemodynamic profile

in parturients with severe preeclampsia. Anesthesiology 2014;120(4):906-14. doi: 10.1097/ALN.0000000000000102.

17. Dyer RA, Daniels A, Vorster A, et al. Maternal cardiac output response to colloid preload and vasopressor therapy during

spinal anaesthesia for caesarean section in patients with severe preeclampsia: a randomised controlled trial. Anaesthesia 2018;73(1):23–31. doi: 10.1111/anae.14040.

18. Korenc M, Zieleskiewicz L, Stopar Pintaric T, et al. The effect of vitamin C on pulmonary oedema in patients with severe

preeclampsia: a single-centre, randomised, placebo-controlled, double-blind trial. Anaesth Crit Care Pain Med 2021;40(1):100800. doi: 10.1016/j.accpm.2021.100800.

19. Ambrožič J, Lučovnik M, Cvijić M. Evolution of cardiac geometry and function in women with severe preeclampsia from

immediately post-delivery to 1 year postpartum. Int J Cardiovasc Imaging 2021;37(7):2217-25. doi: 10.1007/s10554-021-02210-6.

20. Moodley J, Jjuuko G, Rout C. Epidural compared with eneral anaesthesia for caesarean delivery in conscious women

with eclampsia. BJOG 2001; 108(4):378–82. doi: 10.1111/j.1471-0528.2001.00097.x.

21. Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999.

Anesthesiology 2004;101(4):950-9. doi: 10.1097/00000542-200410000-00021.

22. Bateman BT, Mhyre JM, Ehrenfeld J, et al. The risk and outcomes of epidural hematomas after perioperative and obstet-

ric epidural catheterization: a report from the Multicenter Perioperative Outcomes Group Research Consortium. Anesth Analg 2013;116(6):1380–5. doi: 10.1213/ANE.0b013e318251daed.

23. Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA; Royal College of Anaesthetists Third National Audit Project. Major complications

of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth 2009;102(2):179–90. doi: 10.1093/bja/aen360.

24. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic

therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med 2010;35(1):64-101. doi: 10.1097/aap.0b013e3181c15c70.

7



SRČNI ZASTOJ PRI PORODNICAH



V ANESTEZIOLOŠKI OBRAVNAVI –



ANALIZA POROČILA NAP7 IN



SLOVENSKE SMERNICE OBRAVNAVE



Lea Rupert, Samo Gregorčič



POVZETEK

Srčni zastoj pri porodnicah predstavlja eno najtežjih urgentnih stanj v anesteziološkem porodništvu. Gre za redek, a kritičen dogodek, saj sta ogroženi življenji tako matere kot otroka. V sedmem Nacionalnem poročilu (NAP7), ki ga je izvedel Royal College of Anaesthetists v Združenem kraljestvu je bilo analiziranih

28 perioperativnih srčnih zastojev med približno 356.000 anesteziološkimi postopki v porodnem okolju, s skupno incidenco 7,9 na 100.000 (1 na 12.700). Večina dogodkov se je zgodila med carskim rezom (in-100,000). Although care during and after the arrest was mostly rated as good, management prior to the

arrest was often inadequate.



These findings highlight the importance of early recognition of haemorrhage, caution with neuraxial anaesthesia, careful management of spinal-induced bradyarrhythmia, and adequate staffing support,

especially at night. Despite the low overall incidence, increasing awareness of these risks and implemen-ting systemic improvements can enhance the safety of obstetric patients during anaesthesia.



Keywords: cardiac arrest, obstetric patient, anaesthesia, NAP7, caesarean section, neuraxial

block, haemorrhage.



1. UVOD

Srčni zastoj pri porodnicah je eno najtežjih urgentnih stanj v anesteziologiji in porodništvu, saj zahteva hkratno oskrbo matere in otroka. Uspešnost reanimacije je časovno omejena; če do povrnitve spontane-ga obtoka ne pride v štirih minutah, je nujen perimortem carski rez, ki poveča možnosti za preživetje

obeh (1). Zaradi redkosti dogodka so epidemiološki podatki dragoceni, saj omogočajo prepoznavanje vzorcev, dejavnikov tveganja in izboljšanje klinične prakse (2, 3, 4). Sedmo nacionalno poročilo (NAP7) Kraljevega kolegija anesteziologov v Združenem kraljestvu je ponudilo poglobljeno analizo srčnih zasto-jev v porodnem okolju, povezanih z anesteziološko oskrbo (5).



2. METODOLOGIJA IN OBSEG RAZISKAVE NAP7

NAP7 je vključeval anketo aktivnosti, osnovno anketo in podrobno analizo primerov srčnega zastoja. V enem letu je bilo zabeleženih približno 356.000 anestezioloških posegov pri porodnicah – med njimi 188.500 carskih rezov, 113.000 nevroaksialnih blokad za lajšanje poroda in 54.000 drugih postopkov (5). Podatki so vključevali demografske značilnosti, vrsto posega, vrsto anestezije, okoliščine zastoja, vzroke

in izide. Obporodna anestezija je predstavljala 13 % celotne anesteziološke dejavnosti. Posebnost je izra-zita nočna obremenitev, saj je med polnočjo in 8. uro zjutraj kar 70 % vseh anestezijskih posegov pripa-dalo porodničarstvu (5).



3. INCIDENCA IN VZROKI SRČNEGA ZASTOJA

V obdobju spremljanja je bilo zabeleženih 28 primerov srčnega zastoja pri porodnicah, kar predstavlja vseh, vendar so pri polovici primerov ugotovili pomanjkljivosti v prepoznavanju krvavitve ali obravnavi

spinalne hipotenzije. Kakovost oskrbe je bila ocenjena kot dobra med in po zastoju (približno 80 % pri-merov), vendar slabša pred zastojem (le 36 % primerov je prejelo ustrezno zgodnjo obravnavo) (5).



6. DISKUSIJA

Rezultati NAP7 potrjujejo, da je srčni zastoj v porodnem okolju redek, vendar povezan z visoko morbidi-teto (5). Ključni izzivi obravnave porodnic so natančna ocena in obravnava obsega krvavitev, previdnost

pri zaporedni uporabi spinalne in epiduralne tehnike, preprečevanje bradiaritmij pri spinalni anesteziji, zlasti ob uporabi fenilefrina, ter ustrezna pripravljenost za urgentno konverzijo regionalne anestezije v splošno (8, 9). Poudarjena je tudi potreba po sistemskih ukrepih, kot so ustrezno kadrovsko načrtovanje (nočna prisotnost izkušenih anesteziologov), izobraževanje o specifičnih tveganjih in redne simulacije

urgentnih scenarijev (13, 14).



7. IZDANA PRIPOROČILA

V poročilu NAP7 študije so bila izdana stopenjska priporočila, razdeljena na nacionalno, institucionalno in individualno raven (5). V sklopu nacionalnih priporočil so svetovali prilagoditev kadrovske politike glede obremenitev dela ponoči. Na ravni posameznih ustanov so priporočili vzpostavitev jasnih protoko-

lov za pravočasno aktivacijo starejših specialistov pri obravnavi bolnic z visokim tveganjem za zaplete in ob morebitnem pojavu zapletov. Na individualni ravni je potrebna previdnost pri odmerjanju lokalnih anestetikov, spremljanje bradiaritmij, ustrezna uporaba efedrina in fenilefrina ter skrbno obvladovanje nad 90 odstotkov, pravilno namestitev telesa porodnice in pripravljen aspirator. Postopek oskrbe dihalne

poti poteka po jasno določenem algoritmu. Pri prvem poskusu se izvede laringoskopija; uspešna intuba-cija omogoča nadaljevanje anestezije, neuspešna pa zahteva takojšnjo oksigenacijo in klic na pomoč. Pri drugem poskusu se uporabi videolaringoskop ali drug napredni pripomoček, ki poveča možnost uspeha. Če tudi ta poskus ni uspešen, se vstavi supraglotični pripomoček druge generacije, ki omogoča prediha-

vanje in začasno zaščito dihalne poti, dokler se ne odloči, ali se bo s posegom nadaljevalo ali porodnico zbudilo. Če oksigenacija kljub temu ni mogoča, je potrebna kirurška oskrba dihalne poti, običajno koniko-tomija. Ključno je, da število poskusov intubacije ne preseže treh, saj s tem zmanjšamo tveganje za po-škodbe in hipoksijo. Smernice posebej poudarjajo pomen stalne oksigenacije, pravočasnega klica na po-

moč in timskega sodelovanja, saj varna oskrba dihalne poti pri porodnici temelji na natančni pripravi, hitrem odločanju in doslednem sledenju algoritmu, ki omogoča največjo varnost matere in otroka (17).



9. ZAKLJUČEK

Študija NAP7 prinaša pomembna spoznanja za izboljšanje varnosti porodnic med anestezijo. Čeprav je tveganje za srčni zastoj štirikrat manjše kot v drugih subspecialnostih, ostajajo kritične točke predvsem

krvavitev, visoka nevroaksialna blokada in bradiaritmije. Z ustreznimi preventivnimi ukrepi, organizacijsko podporo in pravočasnim ukrepanjem je mogoče zmanjšati smrtnost in dolgoročno izboljšati obravnavo porodnic tudi v slovenskih razmerah.



LITERATURA

16. Stopar Pintarič T. Priporočila za uporabo rotacijske trombelastometrije (ROTEM) pri obporodnih krvavitvah. Ljubljana:

Slovensko združenje za anesteziologijo in intenzivno medicino – Sekcija za porodno analgezijo; 2024. Dostopno na: https://www.szaim.org/wp-content/uploads/2021/03/Rotem-2024.pdf

17. Wagner Kovačec J, Zdravković M. Oskrba / zaščita dihalne poti pri nosečnici in porodnici. Ljubljana: Slovensko združenje za

anesteziologijo in intenzivno medicino – Sekcija za porodno analgezijo; 2024. Dostopno na: https://www.szaim.org/wp-content/uploads/2021/03/Oskrba-dihalne-poti-2024.pdf



8



POCUS IN OBSTETRIC ANESTHESIA



POKUS V PORODNIŠKI ANESTEZIJI



Ivan Veličkovič



INTRODUCTION

Obstetric anesthesia is a high-stakes subspecialty in which the anesthesiologist handles the safety of both mother and fetus. Physiologic adaptations during pregnancy—including increased cardiac output, reduced functional residual capacity, aortocaval compression, hormonal modulation of vascular tone,

and airway changes—present unique anesthetic challenges.[1] Traditional perioperative monitoring, re-lying on vital signs and intermittent assessments, offers limited insight into rapidly evolving maternal-fe-tal physiology. Delays in diagnosis or misinterpretation of clinical signs are known contributors to mater-nal morbidity and mortality.[2]



Point-of-care ultrasound (POCUS) has emerged as a transformative technology, providing rapid, bedside, real-time assessment of multiple organ systems. It enables clinicians to move from reactive management to proactive, physiology-driven interventions. POCUS allows anesthesiologists to evaluate cardiac func-1. CARDIAC ULTRASOUND (CARDIAC POCUS, FOCUS, FATE)

Cardiovascular adaptation in pregnancy is profound, with a 30–50% increase in cardiac output, decreased systemic vascular resistance, mild chamber dilation, and physiologic hypertrophy of the myocardium.[1] These changes, while normal, can mask underlying pathology such as peripartum cardiomyopathy, val-

vular disease, or pulmonary embolism. Focused transthoracic echocardiography (TTE) allows rapid eval-uation of maternal hemodynamics in real time.[3]



Hypotension is often seen during neuraxial anesthesia and cardiac POCUS can differentiate between

hypovolemia, cardiomyopathy, or right ventricular failure.[5] For example, a hyperdynamic underfiled left ventricle with a collapsible inferior vena cava suggests volume depletion, while global hypokinesis may indicate peripartum cardiomyopathy. A dilated, hypokinetic right ventricle raises concern for mas-sive pulmonary embolism, a leading cause of maternal mortality.[6]



Cardiac POCUS also has a pivotal role in preeclampsia, enabling identification of concentric left ventric-ular hypertrophy, diastolic dysfunction, and hyperdynamic systolic function.[7] Real-time assessment can guide fluid therapy, vasopressor choice, and inotropic support, reducing the risk of pulmonary ede-

ma and refractory hypotension. The integration of focused echocardiography into obstetric anesthesia protocols is therefore critical for the early detection of hemodynamic compromise.



Furthermore, cardiac ultrasound facilitates perioperative planning for high-risk patients, such as those

with congenital heart disease or hypertensive disorders of pregnancy. Serial assessments can guide titra-tion of fluids and vasoactive agents, especially in labor and cesarean delivery, where rapid hemodynam-nique for estimating gastric volume, which can help in anesthetic planning. Patients with confirmed

empty stomachs may safely undergo neuraxial anesthesia or general anesthesia, while those with solid content may require delayed surgery, neuraxial anesthesia, or rapid-sequence induction.



The adoption of gastric ultrasound facilitates individualized, physiology-based decision-making, to re-

duce the risk of aspiration. It also provides a framework for perioperative management of patients with comorbidities such as obesity, diabetes, or gastrointestinal disease, where standard fasting guidelines may be inadequate.[15]



4. FOCUSED ASSESSMENT WITH SONOGRAPHY IN TRAUMA (FAST)

Trauma is a leading non-obstetric cause of maternal mortality.[2] The physiologic and anatomic adapta-

tions of pregnancy complicate trauma evaluation; clinical signs may be masked, and imaging may be delayed due to fetal safety concerns. FAST is a rapid, goal-directed ultrasound exam used to detect free fluid in the pericardial, pleural, and peritoneal spaces.[16]



Right upper quadrant, left upper quadrant, and pelvic views are used to assess for presents of free fluid in the abdomen. Detection of even small volumes of free fluid guides resuscitation and surgical plan-ning. Positive FAST in unstable patients mandates immediate intervention, while negative FAST in stable patients may reduce the need for radiation-intensive CT imaging. Integration of FAST into trauma proto-

cols has been shown to improve maternal triage efficiency and outcomes.





REFERENCES




1. Ouzounian JG, Elkayam U. Physiologic changes during normal pregnancy and delivery. Cardiol Clin. 2012;30(3):317329.

doi:10.1016/j.ccl.2012.05.004

2. Knight M, Bunch K, Patel R, et al. *Saving Lives, Improving Mothers’ Care - Lessons learned from UK and Ireland Confi-

dential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2018–20*. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit; 2022.

3. Dennis AT. Transthoracic echocardiography in obstetric anaesthesia and obstetric critical illness. Int J Obstet Anesth.

2011;20(2):160168. doi:10.1016/j.ijoa.2010.11.007

4. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular

diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018;39(34):31653241. doi:10.1093/eurheartj/ehy340

5. Dennis AT, Xin A, Farber. Perioperative Management of Patients with Preeclampsia: A Comprehensive Review.

Anesthesiology. 2025 Feb 1;142(2):378-402. doi:10.1097/ALN.0000000000005296.

6. Meng K, Hu X, Peng X, Zhang Z. Incidence of pulmonary embolism during the pregnancy and the puerperium:

a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28(3):245-53. doi: 10.3109/14767058.2014.913130

7. Ortner CM, Krishnamoorthy V, Neethling E, Flint M, Swanevelder JL, Lombard C, Fawcus S, Dyer RA. Point-of-Care

Ultrasound Abnormalities in Late-Onset Severe Preeclampsia: Prevalence and Association With Serum Albumin and Brain Natriuretic Peptide. Anesth Analg. 2019;128(6):1208-1216. doi: 10.1213/ANE.0000000000003759.

8. Hegewald MJ, Crapo RO. Respiratory physiology in pregnancy. Clin Chest Med. 2011;32(1):1-13. doi:10.1016/j.

ccm.2010.11.001

9. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung

ultrasound. Intensive Care Med. 2012;38(4):577591. doi:10.1007/s00134-012-2513-4

10. Bouhemad B, Mongodi S, Via G, Rouquette I. Ultrasound for “lung monitoring” of ventilated patients. Anesthesiology.

2015;122(2):437447. doi:10.1097/ALN.0000000000000558

9



UPORABA TRANSTORAKALNEGA



ULTRAZVOKA SRCA V PORODNIŠTVU



Gordana Taleska Štupica



POVZETEK

Pozna prepoznava hudo bolne porodnice ostaja pomemben vzrok maternalne obolevnosti in umrljivo-sti. Ocena akutno prizadete nosečnice ali ženske v zgodnjem poporodnem obdobju zahteva natančno vrednotenje vitalnih funkcij in osnovnih diagnostičnih preiskav. Fokusirana transtorakalna ehokar-

diografija omogoča hitro, neinvazivno in obposteljno oceno srčno-žilnega sistema ter olajša razlikovanje nespecifične, a potencialno življenjsko nevarne simptome, kot sta hipotenzija in dispneja. S tem omogoča pravočasno prepoznavo vzroka in ciljno usmerjeno zdravljenje. Za varno in zanesljivo uporabo fokusir-ane transtorakalne ehokardiografije v porodniški praksi sta, kot pri vseh slikovnih metodah ob bolniški

postelji, ključnega pomena ustrezno formalno usposabljanje ter redno vzdrževanje praktičnih znanj.





UVOD


Porodništvo predstavlja področje medicine, kjer se fiziološke prilagoditve nosečnosti pogosto prepletajo s patološkimi procesi, kar zahteva hitro diagnostiko in ustrezno terapevtsko ukrepanje [1,2]. V zadnjih desetletjih se starost mater ob porodu zvišuje, hkrati pa narašča pojavnost pridruženih obolenj, kot so

arterijska hipertenzija, diabetes mellitus in prirojene srčne bolezni, kar povečuje tveganje za zaplete med nosečnostjo in porodom [1,2].



Ehokardiografija je neinvazivna, varna in dinamična slikovna metoda, ki omogoča hitro oceno srčne

funkcije in strukture ter ima ključno vlogo pri pravočasnem kliničnem odločanju v urgentnih situacijah [3,4]. Številne raziskave poudarjajo, da je zamuda pri prepoznavi kardiovaskularno ogrožene porodnice eden najpomembnejših dejavnikov tveganja za neugoden izid, zato zgodnja uporaba ultrazvoka srca predstavlja temelj sodobne porodniške obravnave[5,6].



Kardiovaskularne bolezni ostajajo vodilni vzrok maternalne smrtnosti, medtem ko sepsa, venska tromb-embolija, embolija z amnijsko tekočino in poporodne krvavitve pomembno prispevajo k obolevnosti. Pri ocenjevanju hemodinamskega stanja akutno prizadete nosečnice je nujno upoštevati fiziološke spre-

membe, značilne za nosečnost, in sposobnost bolnice za kompenzacijo v pogojih patološkega dogajan-ja. Začetna obravnava temelji na strukturiranem kliničnem pristopu z oceno vitalnih funkcij – srčne frekvence, arterijskega tlaka, dihalne frekvence, saturacije s kisikom in telesne temperature – po načelu ABCDE, pri čemer mora vsako odstopanje sprožiti dodatno, ciljno usmerjeno diagnostiko. V tem kontek-

stu ima transtorakalna ehokardiografija (TTE) ključno dopolnilno vlogo, saj razširja klinični pregled in usmerja nadaljnje terapevtske ukrepe [7,8].

lahko kažejo variabilni minutni volumen, kar verjetno predstavlja individualno posebnost v kardiova-

skularni prilagoditvi [12].



Zaradi povečanja krvnega volumna in sprememb v venskem vračanju se poveča tudi premer vene cave inferior (IVC), kar je ključno pri interpretaciji kazalnikov polnjenosti in oceni kolapsibilnosti [6,8]. V ležečem

položaju lahko povečana maternica povzroči aortokavalno kompresijo, zato je leva lateralna lega pri-poročena tako pri klinični kot pri ehokardiografski oceni.



Natančno poznavanje teh fizioloških sprememb je bistveno za pravilno interpretacijo ehokardiografskih

izvidov. Razlikovanje med normalnimi prilagoditvami in patološkimi spremembami – kot so peripartalna kardiomiopatija, akutni pljučni edem ali desnostransko popuščanje zaradi pljučne embolije – zahteva razumevanje referenčnih vrednosti in specifične morfološke slike srca pri nosečnici [13].



FOKUSIRANA TRANSTORAKALNA EHOKARDIOGRAFIJA

(FOCUSED CARDIAC ULTRASOUND, FOCUS)

Fokusirana transtorakalna ehokardiografija (FoCUS) predstavlja poenostavljeno različico standardnega ehokardiografskega pregleda, namenjeno hitri obposteljni oceni srčne funkcije pri hemodinamsko nestabilnem bolniku [6,8,14]. Gre za diagnostično metodo, ki dopolnjuje klinični pregled in osnovne lab-oratorijske preiskave, zlasti v okoljih kot je urgenca in enote intenzivne terapije [3]. V nasprotju s celovi-

tim ehokardiografskim pregledom FoCUS ne vključuje naprednih kvantitativnih meritev, temveč se osre-dotoča na kvalitativno oceno ključnih patofizioloških sprememb, ki zahtevajo takojšnje ukrepanje [3,6].





FOKUSIRANA TRANSTORAKALNA EHOKARDIOGRAFIJA PRI PORODNICI


Nosečnice praviloma dobro sprejemajo ultrazvočne preiskave, saj so z metodo seznanjene že iz rutinske porodniške diagnostike [6]. Ehokardiografija je zato idealna metoda za hitro in varno oceno srčne funk-cije v peripartalnem obdobju, zlasti v urgentnih kliničnih situacijah [6,8]. Kot omenjeno prej, anatomske

spremembe v nosečnosti pogosto celo olajšajo izvedbo transtorakalnega pregleda, saj se srce zaradi dviga prepone pomakne kraniolateralno in približa prsni steni, kar izboljša kakovost akustičnih oken, predvsem v parasternalnem in apikalnem preseku [10,11].



Pri izvajanju pregleda je bolnico treba namestiti v levi lateralni položaj, da se prepreči aortokavalna kom-presija, ki se pojavi pri ležečem položaju na hrbtu. Subkostalni pristop, ki zahteva položaj na hrbtu, je primeren predvsem za bolnice v poporodnem obdobju [6,8]. V pozni nosečnosti je apikalni pogled lahko otežen zaradi večje prsne konstitucije, vendar ga praviloma nadomestita parasternalni ali subkostalni

dostop [6,8].



Med osnovne strukturne parametre, ki jih ocenjujemo pri porodnici, sodijo velikost in funkcija levega ter desnega prekata, gibanje interventrikularnega septuma ter prisotnost perikardnega izliva [6,8]. Tipične

fiziološke najdbe vključujejo blago mitralno ali trikuspidno regurgitacijo, majhen perikardni izliv in zmer-no dilatacijo votlin brez kliničnega pomena [6,8,11]. Primeri normalnih ultrazvočnih pregledov, prido-bljenih pri zdravi nosečnici, so prikazani na Sliki 1.



Za porodniško populacijo je bil razvit standardiziran presejalni protokol ROSE (Rapid Obstetric Screening Echocardiography), ki ga je uvedla dr. Alicia Dennis [6,8,18]. Protokol upošteva anatomske in hemodi-

Poporodna hipotenzija ima lahko številne etiologije, vključno s hipovolemijo zaradi krvavitve, sepso, pljuč-no embolijo ali peripartalno kardiomiopatijo, ali redkimi, a pomembnimi stanji, kot je disekcija aorte [21]. V teh primerih FoCUS omogoča neposredno oceno srčne funkcije in volumske obremenitve, kar je ključ-no pri odločanju o tekočinski ali inotropni podpori [21]. Poseben pomen ima pri bolnicah s preeklam-



psijo, kjer lahko odkrije diastolično disfunkcijo ob ohranjeni sistolični funkciji – značilno za srčno popuščanje s pretežno diastolično motnjo (HFpEF) [12]. Ker so kontraktilni parametri pogosto v mejah normale, je ehokardiografija pogosto edina metoda, ki omogoča pravočasno prepoznavo tega stanja ter usmerjeno zdravljenje z omejitvijo tekočin in uporabo diuretikov.



Pri hudo bolnih porodnicah s preeklampsijo je ocenjevanje volumske obremenitve zahtevno, saj so klinični znaki, kot sta edem ali oligurija, pogosto nezanesljivi [12]. Fokusirana ehokardiografska ocena intravaskularne polnjenosti in diastolične funkcije omogoča natančnejšo individualno prilagoditev tera-

pije ter preprečuje pljučni edem, ki je pogost zaplet prekomerne hidracije [12].



Z uporabo transtorakalnega ultrazvoka srca lahko zanesljivo ocenimo volumsko obremenitev in odziv-nost na tekočinsko terapijo. Ključna parametra sta končni diastolični volumen levega prekata in tlak v

desnem atriju, ki ga ocenjujemo posredno preko premera in kolapsibilnosti spodnje votle vene (IVC). IVC s premerom manjšim od 2 cm in kolapsibilnostjo nad 50 % kaže na nizek tlak v desnem atriju (~3 mmHg), medtem ko IVC večja od 2 cm z manj kot 50 % kolapsibilnostjo kaže na višji tlak (~15 mmHg). V nosečno-sti se IVC fiziološko poveča že zgodaj, med 4. in 7. tednom, kasneje pa spremembe v ležečem položaju

postanejo manj izrazite [4,6,9].

Tabela 1. Fokusirana transtorakalna ehokardiografska ocena (prirejeno po Dennis in Stenson).



Zastavljeno vprašanje Diagnoza



Ali je prisotna aktivnost prekatov? Potrditev srčnega zastoja



Ali sta prekata izrazito dilatirana? Srčno popuščanje



Ali je delovanje prekatov ustrezno?



Ali so prisotne regionalne motnje krčenja sten? Ishemija miokarda



Ali je desni prekat dilatiran? Pljučna embolija



Ali je spodnja votla vena (IVC) razširjena?



Ali je levi prekat slabo napolnjen? Hipovolemija



Ali se spodnja votla vena (IVC) seseda pri vdihu?



Ali je prisoten perikardni izliv? Perikardialni izliv



Ali so prisotni znaki tamponade?



Tabela 2. Kvalitativne ehokardiografske ugotovitve pri pregledu ROSE (prirejeno po Dennis in Stenson).



Ravnina ehokardiografskega posnetka Ključne iskane kvalitativne ugotovitve Tabela 3. Diferencialna diagnoza poporodne hipotenzije z uporabo pregleda ROSE (prirejeno po Dennis in Stenson).



Bolezensko stanje Klinični simptomi in znaki Ehokardiografske ugotovitve (PLAX in PSAX, A4C)



Krvavitev Hipotenzija, tahikardija, Zmanjšan LVEDD (premer levega prekata ob

bledica, znaki izgube krvi, koncu diastole), zmanjšan LV in RV, zmanjšana znižan hemoglobin kontraktilnost, zmanjšan preload, hemodinamski

vzrok hipotenzije



Miokardni infarkt Hipotenzija, bolečina v prsih, Normalen LVEDD, zmanjšana kontraktilnost LV,

ishemične spremembe prisotne RWMA (regionalne motnje krčenja sten)

na EKG, aritmije



Srčno popuščanje Hipotenzija, dispneja, znaki Povečan LVEDD, povečan LV in RV, zmanjšana

zastoja, EKG spremembe LV kontraktilnost



Pljučna embolija Hipotenzija, bolečina v prsih, Povečan RVEDD (premer desnega prekata ob koncu

dispneja, tahipneja, diastole), povečan RV v primerjavi z LV, normalna

tahikardija ali zmanjšana LV kontraktilnost, znaki popuščanja

desnega srca



Aortna disekcija Hipotenzija, bolečina v prsih, Razmisliti o travmi, perikardni izliv s tamponado

bolečina v interskapularnem

predelu



Drugo– sepsa Hipotenzija,vročina, Normalen LVEDD (pri sepsi brez depresije miokarda)



slika 1 slika 2 slika 3





slika 4 slika 5 slika 6





slika 12





LITERATURA




1. Knight M, Nair M, Tuffnell D, Shakespeare J, Kenyon S, Kurinczuk JJ, et al. Saving lives, improving mothers’ care:

2013–2015. MBRRACE-UK Report. Oxford: NPEU; 2017.

2. Knight M, Kenyon S, Brocklehurst P, Neilson J, Shakespeare J, Kurinczuk JJ, et al. Saving lives, improving mothers’ care:

2009–2012. MBRRACE-UK Report. Oxford: NPEU; 2014.

3. Barber RL, Fletcher SN. A review of echocardiography in anaesthetic and peri-operative practice. Part 1: impact

and utility. Anaesthesia. 2014;69(7):764–776.

4. Wilson S, Mackay A. Ultrasound in critical care. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2012;12(4):190–194.

5. Zieleskiewicz L, Bouvet L, Einav S, Duclos G, Leone M. Diagnostic point-of-care ultrasound: applications in obstetric

anaesthetic management. Anaesthesia. 2018;73(10):1265–1279.

6. Griffiths SE, Waight G, Dennis AT. Focused transthoracic echocardiography in obstetrics. BJA Educ. 2018;18(9):271–276.

7. Yentis SM. Cardiac output monitoring in obstetric anaesthesia. Int J Obstet Anesth. 2014;23(1):1–3.

8. Harrington RP, Babiash K. Obstetric point of care echocardiography. Kansas J Med. 2022;15:441–444.

9. Dennis AT. Transthoracic echocardiography in obstetric anaesthesia and obstetric critical illness. Int J Obstet Anesth.

2011;20(2):160–168.

10. Lucas DN, Elton CD. Through a glass darkly: ultrasound imaging in obstetric anaesthesia. Anaesthesia. 2016;71(5):617–622.

11. Bedson R, Riccoboni A. Physiology of pregnancy: clinical anaesthetic implications. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain.

2014;14(2):69–72.

12. Dennis AT, Castro J, Carr C, Simmons S, Permezel M, Royse C. Haemodynamics in women with untreated preeclampsia.

Anaesthesia. 2012;67(10):1105–1118.

13. Dennis AT. The bench is the bedside: the role of transthoracic echocardiography in translating pregnancy research into

clinical practice. Anaesthesia. 2013;68(11):1207–1210.

10.



UPORABA ULTRAZVOKA



ZA OCENJEVANJE TEŠČOSTI



PRI PORODNICAH



Denis Sraka, Robert Berger



POVZETEK

Uporaba ultrazvoka za ocenjevanje teščosti pri porodnicah predstavlja sodoben in personaliziran pristop k preprečevanju aspiracije med anestezijo. Pri porodnicah, kjer je tveganje za aspiracijo zaradi fizioloških sprememb in nepredvidljivih nujnih posegov največje, ultrazvočna analiza vsebine želodca omogoča

neposredno oceno dejanskega stanja, ki presega tradicionalna časovna priporočila. Ta članek obravnava klinično uporabnost, metodologijo, validirane modele volumna, raziskovalne dokaze, učne zahteve ter prihodnost uporabe ultrazvoka v porodniški anesteziji.





UVOD


Aspiracija želodčne vsebine ostaja eden najnevarnejših zapletov pri anesteziji porodnic.. Fiziološke spre-membe, do katerih pride v nosečnosti – delno premaknjeni želodec, povišan intraabdominalni tlak, zmanj-šan tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra – povečajo tveganje za regurgitacijo. Tradicionalna priporo-

čila “nil per os” (NPO) z vnaprej določenimi urami teščosti ne odražajo individualnih značilnosti praznjenja želodca. Ultrazvočna ocena želodca je zato postala ključno orodje, saj omogoča hitro, neinvazivno in za-nesljivo določitev kvalitativne (vrsta vsebine) in kvantitativne (volumen) slike želodčne vsebine.



ULTRAZVOČNA METODOLOGIJA IN OSNOVNA NAČELA

Uporablja se nizkofrekvenčna (2–5 MHz) ukrivljena sonda, pri čemer se preiskava opravi v polležečem na

desnem boku. Antrum želodca je ključna anatomska orientacijska točka, saj se v njem gravitacijsko zbira vsebina. Za kvalitativno oceno se uporablja sistem razvrščanja Perlas (stopnje 0–2):



• 0: popolnoma prazen želodec;

• 1: majhna količina tekočine, vidna samo v desnem bočnem položaju; • 2: vsebina vidna tudi v polležečem položaju, kar pomeni večjo količino in večje tveganje (1, 2).





V zgodnji fazi po zaužitju trde hrane je antrum distendiran s tankimi stenami. Vsebina je visoke ali meša-

ne ehogenosti. Vzorec “zmrznjenega stekla” je navadno mešanica zraka in in trde hrane kmalu po njenem zaužitju (2).





Slika 3:

Ultrazvočna slika želodca

s trdo hrano v zgodnji fazi.

A: antrum,

Ao: aorta;

L: jetra;

R: m. rectus abdominis (2)



Pri pozni fazi polnega želodca (1-2 h po obroku), v njem najdemo heterogeno zrničasto vsebino. Če v njem

vidimo hiperehogeno homoheno vsebino je to navadno posledica zaužitja mlečnih izdelkov ali pijače, ki vsebuje delce (2).





Slika 4:

Ultrazvočna slika

želodca v pozni fazi po

zaužitju trde hrane.

A: antrum; Ao: aorta; Kadar pri ultrazvočnem pregledu najdemo prazen želodec, to predstavlja nizko tveganje za aspiracijo. V





primeru polnega želodca, moramo opredeliti ali gre za bistro tekočino ali trdo hrano. V primeru bistre tekoče, je z meritvijo presečne površine antruma želodca (CSA) mogoče določiti volumen želodčne vse-bine. Meritev CSA opravimo tako, da najprej identificiramo antrum na nivoju aorte pri pacientu v desnem bočnem položaju. Zajamemo ultrazvočno sliko, ko je antrum v mirovanju in s kurzorjem obrišemo celo-

ten antrum skupaj s celotno debelino želodčne sluznice. Volumen želodčne vsebine pridobimo po prej omenjenih validiranih računskih modelih. prilogi 1 je tabela, iz katere lahko iz CSA pridobimo že prera-čun volumen želodčne vsebine prilagojen na starost (2).



KLJUČNI RAZISKOVALNI MODELI

Raziskava Arzola et al. je bila prelomna pri oblikovanju matematičnega modela za napovedovanje volu-

mna želodčne vsebine v nosečnosti. Pokazala je korelacijo med izmerjeno površino in zaužito količino tekočine ter določila prag 9,6 cm² kot mejni kazalnik teščosti. Metodološko so preiskave dokazale večjo natančnost v desnem bočnem polležečem položaju kot v polležečem (1). Bouvet et al. so v obsežni mul-ticentrični raziskavi ugotovili, da je kar 65% porodnic neteščih tj. s polnim želodcem, ob sprejemu na

porodni oddelek, ne glede na trajanje teščosti. Dejavniki tveganja so bili krajše obdobje teščosti, višja gestacijska starost in spontani začetek poroda. Pri nosečnicah, ki niso v aktivni fazi poroda, se tveganje zmanjša, vendar tudi po 8 urah teščosti 40% žensk še vedno presega varni volumen želodčne vsebine (4).



FIZIOLOŠKI IN KLINIČNI VPLIVI NOSEČNOSTI





Kvalitativni


pregled



Stopnja 0 Prazen Bistra tekočina Trda hrana



Nizko tveganje Volumen? Visoko tveganje



Stopnja 1 ALI Stopnja 2 ALI

Vol < 1.5 mL/kg Vol > 1.5 mL/kg



Nakazuje Nakazuje

prazen želodec poln želodec

INTEGRACIJA V KLINIČNO PRAKSO

Glede na rezultate Bouvet in sodelavcev je ultrazvok najbolj koristen pri porodnicah s teščostjo med 8–12 urami, ko so tradicionalne smernice glede tveganja najbolj nejasne. Takrat je preged z ultrazvokom najbolj informativen in omogoča spremembo klinične strategije pristopa k oskrbi dihalne poti (4). Za

elektivne carske reze ultrazvok omogoča objektivno potrditev praznega želodca, kar omogoča varnejšo uporabo laringealne maske. Pri nujnih posegih pomaga prepoznati bolnice s povečanim tveganjem in utemeljiti uporabo RSI (7).



ZAKLJUČEK

Ultrazvočna ocena želodčnega antruma pri porodnicah predstavlja ključno dopolnilo k sodobnemu in-

dividualiziranemu pristopu anestezije v porodništvu. Dokazano omogoča hitro, natančno in neinvazivno presojo stanja želodca ter zmanjša potrebo po preveč restriktivnih časovnih režimih teščosti. Ključni prag 9,6 cm² ostaja referenčna vrednost za oceno tveganja, pri čemer ultrazvok dopolnjuje, ne pa nadomešča, klinično presojo. Z ustreznim usposabljanjem in standardizacijo postopkov ima ta metoda potencial pos-

tati rutinski del predoperativne ocene v porodniško-anesteziološki praksi (1-6).



Priloga 1:



Starost (leta)

Desna

bočna CSA 20 30 40 50 60 70 80

2 31 18 5 0 0 0 0





VIRI IN LITERATURA




1. Nguyen H, Paluska MR, Falcon R, Petersen TR, Soneru C. Rapid Evaluation of Gastric Content with Ultrasound:

An Educational Tool. Cureus. 2023 Nov 18;15(11): e49031. doi: 10.7759/cureus.49031. Erratum in: Cureus. 2025 Oct 9;17(10):c352. doi: 10.7759/cureus.c352. PMID: 38024067; PMCID: PMC10657575.

2. Gastric Ultrasound. A Point-of-care tool for aspiration risk assessment. Gastric UltraSound [Citirano 2025, Okt 18].

Dostopno na: https://www.gastricultrasound.org/en/home/.

3. Arzola C, Perlas A, Siddiqui NT, Downey K, Ye XY, Carvalho JCA. Gastric ultrasound in the third trimester of pregnancy:

a randomised controlled trial to develop a predictive model of volume assessment. Anaesthesia. 2018 Mar;73(3):295-303. doi: 10.1111/anae.14131. Epub 2017 Dec 19. PMID: 29265187.

4. Bouvet L, Fabre J, Roussin C, Nadal C, Dezavelle S, Vial F, Le Gouez A, Soued M, Keita H, Zein W, Desgranges FP, Thuet V,

Boucekine M, Duclos G, Leone M, Zieleskiewicz L. Prevalence and factors associated with high-risk gastric contents in women admitted to the maternity unit for childbirth: a prospective multicentre cohort study. Br J Anaesth. 2024 Mar;132(3):553-561. doi: 10.1016/j.bja.2023.11.043. Epub 2024 Jan 4. PMID: 38177007.

5. Nascimento AC, Goveia CS, Guimarães GMN, Filho RPL, Ladeira LCA, Silva HBG. Assessment of gastric emptying of

maltodextrin, coffee with milk and orange juice during labour at term using point of care ultrasound: a non-inferiority randomised clinical trial. Anaesthesia. 2019 Jul;74(7):856-861. doi: 10.1111/anae.14671. Epub 2019 Apr 11. PMID: 30973182.

6. Irwin R, Gyawali I, Kennedy B, Garry N, Milne S, Tan T. An ultrasound assessment of gastric emptying following tea

with milk in pregnancy: A randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2020 Apr;37(4):303-308. doi: 10.1097/ EJA.0000000000001129. PMID: 31789899.

7. Sarhan K, Hasanin A, Melad R, Fouad R, Elhadi H, Elsherbeeny M, Arafa A, Mostafa M. Evaluation of gastric contents

using ultrasound in full-term pregnant women fasted for 8 h: a prospective observational study. J Anesth. 2022 Feb;36(1):137-142. doi: 10.1007/s00540-021-03019-2. Epub 2021 Nov 12. Erratum in: J Anesth. 2022 Feb;36(1):143. doi: 10.1007/s00540-021-03027-2. PMID: 34773139.