18 NOVOSTI V PROGRAMU ZORA Marjetka Urši-Vrša, Maja Primic-Žakelj, Urška Ivanuš NAMEN IN CILJI DRŽAVNEGA PROGRAMA ZORA Državni program ZORA (DP ZORA), ki ima sedež na Onkološkem inštitutu Ljubljana, je prvi organizirani populacijski presejalni program v Sloveniji. Delovati je zael leta 2003 po poprejšnjem pilotnem projektu, ki je stekel najprej v ljubljanski regiji (1998) in nato v obalnih obinah (2001). Njegov namen je zmanjšati zbolevnost in umrljivost za rakom materninega vratu (RMV) v Sloveniji, kar se s skoraj 40-odstotnim znižanjem incidence RMV od leta 2003 tudi uresniuje. Dejstvo, da se RMV najpogosteje razvija prek predrakavih sprememb vrsto let, omogoa z intervalnim odvzemom prese- jalnega citološkega brisa materninega vratu pri zdravih ženskah (na tri do pet let) in z dodatnimi diagnostinimi ukrepi v primeru patoloških izvidov pravoasno odkrivati te spremembe. Seveda pa mora odkrivanju predraka- vih sprememb slediti tudi uinkovito zdravljenje in sledenje po zdravljenju, kajti le tako je mogoe uinkovito prepreiti RMV, s tem pa tudi zmanjšati incidenco in umrljivost. Množino presejanje žensk z odvzemom citološkega BMV je najstarejši in doslej najuinkovitejši javnozdravstveni ukrep za pre- preevanje RMV, na kar kažejo tudi podatki o incidenci in umrljivosti zaradi RMV v državah, kjer presejanja ni. Da je RMV lahko še kako pogosta in tudi smrtna bolezen, kažejo podatki o RMV v svetovnem merilu. RMV je drugi najpogostejši rak pri ženskah. Vsako letu je na svetu odkritih približno po milijona žensk z RMV in polovica jih zaradi tega raka tudi umre. Ve kot 80 % bolnic z odkritim RMV je iz nerazvitih držav, kjer presejanja ni. Skladno z Evropskimi smernicami za zagotavljanje kakovosti pri presejanju za raka materninega vratu so v program ZORA vkljuene ženske, stare 20–64 let. Cilj programa je dosei, da bi vsaj 70 % žensk v tej starostni sku- pini enkrat v treh letih opravilo ginekološki pregled in pregled BMV za cito- loško preiskavo (BMV-C). Presejanje pri ženskah, mlajših od 20 let, strokovno ni utemeljeno, saj je RMV pri ženskah te starostne skupine izjemna redkost; veina predrakavih sprememb pri njih spontano izzveni, s prehitrim in ne- potrebnim zdravljenjem pa bi jim lahko resno ogrozili prihodnjo nosenost in porod. Ženskam od 65. do 74. leta priporoamo t.i. pasivno presejanje, torej da prihajajo na ginekološki pregled in odvzem BMV-C na tri leta na lastno pobudo. Pogostejši odvzemi BMV-C kot na tri leta so potrebni pri ženskah, ki imajo patološke izvide citoloških brisov, za bolnice, ki so že bile zdravljene zaradi RMV, pa tudi za ženske, ki imajo ginekološke težave, sumljive za RMV. Za ženske, ki so že bile zdravljene zaradi RMV, in za ženske, ki imajo ginekološke težave, sumljive za RMV, ni starostne ome- jitve glede ginekološkega pregleda in odvzema citološkega brisa. 19 Uinkovitost presejanja se pokaže z zmanjšanjem incidence RMV in je naj- bolj odvisna od deleža redno presejanih žensk. Podatki iz zadnjih let pria- kovano upraviujejo delovanje programa ZORA in kažejo na pomembno uspešno delovanje: leta 2003 so bile v Registru raka zapisane 203 bolnice z RMV, leta 2008 le 130 bolnic in leta 2009 129 bolnic. Delež žensk z od- vzetim citološkim BMV je bil v treh letih ve kot 70-odstoten, v petih letih ve kot 80, kar nas uvrša med najuspešnejše evropske države – v Veliki Britaniji je triletna pregledanost žensk s citološkim BMV 78,6-odstotna, na Finskem, v državi z najmanjšo incidenco RMV v Evropi, pa ne presega 70 %. Za uinkovito presejanje pa ni pomemben le delež žensk, ki pridejo na od- vzem BMV-C, pa pa tudi kakovost vseh nadaljnjih postopkov pri ženskah s patološkimi citološkimi brisi, ki jih razkrije presejanje. To so najprej postopki za odkrivanje in histopatološko potrditev predrakavih sprememb. In šele z uspešno odstranitvijo predrakavih sprememb in z odkrivanjem morebitnih ponovitev pri bolnicah po zdravljenju je mogoe prepreiti RMV in tako tudi dosei zmanjšanje incidence, posledino pa tudi umrljivosti zaradi RMV. Presejalni program za odkrivanje raka, tudi RMV, lahko deluje kakovostno, le e poteka usklajeno na vseh podrojih – od sistematinega pošiljanja vabil/ponovnih vabil vsem pripadnikom ciljne skupine (presejanje), ustrezne in uinkovite diagnostike v primerih s pozitivnim izvidom do zdravljenja, spremljanja po zdravljenju in psihološke pomoi, vse v skladu s smernicami, ki temeljijo na ugotovitvah, podprtih z dokazi. DP ZORA vodimo in izvajamo po priporoilih Evropskega sveta o presejalnih programih za odkrivanje raka in po evropskih smernicah za zagotavljanje kakovosti v presejanju za raka materninega vratu. NOVOSTI V DRŽAVNEM PROGRAMU ZORA Uinkovitost programa ZORA temelji tudi na sprotnih izboljšavah in novo- stih. V zadnjem letu ali dveh so najpomembnejše naslednje: Uskladitev izvidov citološkega brisa materninega vratu z mednarodno sprejeto klasifikacijo Bethesda Evropske smernice za zagotavljanje kakovosti presejanja za raka materni- nega vratu, objavljene leta 2008, priporoajo, da se celine spremembe v BMV v vseh državah opredeljujejo enotno, po klasifikaciji Bethesda, sprejeti leta 2001. Klasifikacija Bethesda razvrša celine spremembe na nov, po- sodobljen nain in tako omogoa tu di boljše odkrivanje predrakavih sprememb materninega vratu. V Sloveniji smo že leta 2006 prešli na posodobljeno citološko klasifikacijo, ki se je klasifikaciji Bethesda sicer približala, vendar 20 se je od nje še nekoliko razlikovala. Letos smo klasifikacijo Bethesda spre- jeli v celoti, tako kot priporoajo evropske smernice. Najpomembnejše novosti so pri oceni uporabnosti BMV-C, razvršanju zaetnih patoloških sprememb v BMV-C in v terminologiji. Uporabnost citološkega brisa materninega vratu Po klasifikaciji iz leta 2006 so bili BMV-C ocenjeni kot uporabni za analizo, manj uporabni in neuporabni. Po novi klasifikaciji iz leta 2011 pa so brisi lahko le uporabni ali neuporabni. Neuporabni BMV-C so tisti, pri katerih je ocena sprememb na celicah nemogoa: ali zaradi slabe fiksacije brisa ali zaradi obilice krvnih oz. vnetnih elementov. Pomembna novost je tudi, da je bris, v katerem ni žleznih celic, ocenjen kot uporaben, vendar z dodanim opozorilom ginekologu. Odvzem kakovostnega citološkega endocervikalnega brisa in s tem žleznih celic namre pri starejših ženskah pogosto ni mogo zaradi transformacijske cone, ki je v cervikalnem kanalu, in popolne/delne obliteracije cervikalnega kanala. Razvršanje in terminologija Tudi na novi citološki napotnici so izvidi BMV-C, tako kot leta 2006, razde- ljeni v dve kategoriji: negativni bris (negativen glede neoplastinih sprememb) in patološki bris. Negativni bris je lahko normalen ali pa so v njem neneoplastine celine spremembe. Neneoplastine spremembe so bile na napotnici iz leta 2006 opisane kot reaktivne spremembe. Izraz neneoplastine spremembe je kli- nino ustreznejši, saj gi nekologa takoj opozori, da spremembe sicer so, vendar brez neoplastinih sprememb, ki so za odkrivanje predrakavih sprememb ali RMV kljunega pomena. Neneoplasti ne spremembe lahko nastanejo kot posledica vnetja, regeneracije, hiper/parakeratoze, mehanskega vpliva materninega vložka (IUV), navzonosti žleznih celic po histerektomiji, terapiji itd. Za delo ginekologa sta pomembni predvsem spremembi pri razvršanju najpogostejših atipinih celic – plošatih in endocervikalnih žleznih celic. Atipine plošate celice so razvršene v dve skupini: atipine plošate celice, neopredeljene (APC-N) in atipine plošate celice, pri katerih ni mogoe izkljuiti plošatoceline intraepitelijske lezije (PIL visoke stopnje – APC-VS). Redke atipine endocervikalne žlezne celice so prav tako razvršene v dve skupini: atipine žlezne celice, neopredeljen e (AŽC-N), in atipine žlezne celice, verjetno neoplastine (AŽC-VN). Ženske z zaetnimi patološkimi izvidi BMV-C, pri katerih je verjetnost hujših predrakavih sprememb veja, so napotene na takojšnjo nadaljnjo diagnostiko, in ne ve na kontrolni 21 pregled z BMV-C po kakem asovnem obdobju. Novost v izvidu BMV-C v letu 2011 je tudi združitev celinih sprememb, opisanih kot zmerna in huda diskarioza, v enotno skupino PIL-VS (PIL visoke stopnje). Poenoteno s klasifikacijo Bethesda je tudi, da bo citopatolog po novem pri- poroilo podal le izjemoma, saj ginekologi za odloanje uporabljajo priporo- ila iz posodobljenih Smernic za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu . Ker citopatolog praviloma ne pozna poprejšnjih izvidov citoloških BMV in izvidov triažnega testa HPV, priporoil za nadaljnje ukrepanje ne more dati; zelo uporabni pa so za ginekologa predlogi za ukrepanje v primerih posameznih neneoplastinih sprememb. Ob uskladitvi klasifikacije BMV-C z mednarodno priznano klasifikacijo Bethesda so bili letos posodobljeni standardizirani obrazec za izvid BMV-C in Navodila za citološke izvide brisov materninega vratu – klasifikacija po Bethesdi. Navodila so namenjena strokovnim sodelavcem v citopatoloških laboratorijih in natanno doloajo postopke v laboratoriju ter standarde za ocenjevanje BMV-C in izrazje. Nadgradnja programa ZORA z novima indikacijama za triažni test HPV Dolgotrajna ali vztrajna okužba s hudo ogrožajoimi humanimi papilomskimi virusi (HPV) je kljuni dejavnik za nastanek RMV. Izsledki raziskav kažejo, da je z dokazovanjem hudo ogrožajoih ali onkogenih HPV na materninem vratu žensk z zaetno patološkimi brisi mogoe uinkoviteje odkriti predra- kave spremembe kot s klasinim BMV-C. Obutljivost testa HPV (test HPV DNA, po metodi hc2) je za odkrivanje hujših predrakavih sprememb veja kot pa citoloških brisov materninega vratu, ponavljanih na šest mesecev. e test HPV ne odkrije hudo ogro žajoih HPV (negativni test HPV), je ve kot 99-odstotno verjetno, da predrakavih sprememb materninega vratu pri preiskovani ženski ni. Zdravstveni svet Ministrstva za zdravje RS je konec leta 2009 za nekatere indikacije odobril plailo triažnega testa HPV iz ob- veznega zdravstvenega zavarovanja. Indikacije za triažni test HPV so bile ob posodobitvi Smernic za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spre- membami materninega vratu leta 2011 tudi nadgrajene. Po letos posodobljenih smernicah se triažni test HPV uporablja pri nasled- njih indikacijah: pri kontrolnih pregledih žensk, katerih citološki izvidi brisa materninega vratu so: »atipine plošate celice« ali »neopredeljene (APC- N)«, in to ne glede na starost žensk, »PIL nizke stopnje (PIL-NS)«, e so ženske stare 35 let ali ve, »neopredeljene atipine žlezne celice (AŽC- N)«, »CIN 1« in pri kontrolnih pregledih žensk po zdravljenju zaradi CIN. Skladno z nadgradnjo programa s triažnim testom HPV je bila oblikovana standardizirana napotnica za naroanje preiskave v laboratorij in obrazec 22 Privolitev po pojasnilu, ki ženski pojasnjuje pomen triažnega testa HPV in zbiranja podatkov v Registru ZORA ter jo naproša za dovoljenje, da se izvid triažnega testa HPV zapiše v registru ZORA. Privolitev po pojasnilu bo predvidoma v uporabi do posodobitve Zakona o zbirkah podatkov s podroja zdravstvenega varstva (Ur. l. RS, št. 65/2000). Posodobljene Smernice za obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu Zaradi uskladitve razvršanja izvidov BMV-C s klasifikacijo Bethesda in novih strokovnih podatkov o uporabi triažnega testa HPV smo dopolnili oz. posodobili smernice, objavljene leta 2006. Smernice za obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu iz leta 2011 vsebujejo pre- novljena in posodobljena priporoila, ki temeljijo na soglasju avtorjev in širše slovenske strokovne javnosti o najsodobnejših ukrepih odkrivanja, zdravlje- nja in sledenja žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu. Navodila ginekologom za delo v programu ZORA, 2011 Populacijski presejalni program deluje uinkovito in celovito, le e poteka po vnaprej dogovorjenih številnih postopkih za kakovostno delovanje. Ustrezni pisni dokumenti so za tako delovanje nujno potrebni. Nekatere najpomembnejše novosti, kot so nova citološka klasifikacija Bethesda, napotnica za izvid, nove indikacije za triažni test in smernice iz leta 2011, so nujno terjale posodobitev že obstojeih dokumentov za uinkovito delo- vanje programa ZORA, med njimi tudi Navodil za delo v programu ZORA, ki so namenjena ginekologom. V navodilih je uvodoma poudarjen pomen, cilji in uinkovitost izvajanja programa ZORA, opisani so postopki pravil- nega odvzema presejalnega BMV-C in novi citološki izvidi po klasifikaciji Bethesda. Prav tako so opisani drugi postopki, ki jih ob patološkem izvidu presejalnega BMV-C priporoajo Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu – triažni test HPV, kolpo- skopija, vzorenje tkiva za histološko preiskavo kot tudi postopki za zdrav- ljenje pri predrakavih spremembah materninega vratu. V zadnjem poglavju navodil so opisana pravna in strokovna izhodiša za analizo na novo od- kritih invazijskih RMV in podatkov o preventivnih, kurativnih in vseh ostalih postopkih pri ženskah, ki so hodile na ginekološke preglede in odvzeme BMV-C. Izsledki analize omogoajo odkrivanje pomanjkljivosti pri obravnavi žensk in lahko pripomorejo k izboljšanju celotnega programa. Kakovost vseh postopkov pri izvajanju organiziranih programov presejanja za raka materninega vratu je kljunega po mena in je opisana tudi v Evropskih smernicah za izvajanje presejanja za raka materninega vratu , ki so bile objavljene leta 2008. 23 Posodobljeno informativno tiskano gradivo za ženske Strokovno poljudno pripravljeno in primerno oblikovano informativno tiskano gradivo zagotovo pripomore k veji odzivnosti žensk na povabilo na gineko- loški pregled in odvzem presejalnega BMV-C. V letu 2011 posodobljena knjižica za ženske prinaša nove informacije predvsem o posodobljenih cito- loških izvidih pa tudi o HPV ter triažnem testu HPV. Priakujemo, da bo pri- jazno oblikovana knjižica ženske spodbudila k udeležbi v presejalnem pro- gramu in jim nudila najpomembnejše odgovore, s katerimi jih bo razbremenila nepotrebnega vznemirjenja. Vse pomembne novosti v programu si bodo ženske lahko prebrale tudi na posodobljeni spletni strani programa ZORA. Vsakoletni izobraževalni dnevi programa ZORA Namen vsakoletnega izobraževalnega dneva sodelavcev programa ZORA je omogoiti formalno in neformalno izm enjavo izkušenj sodelavcev iz vseh strok, ki sestavljajo multidisciplinarni tim programa ZORA. Aprila 2010 je Onkološki inštitut Ljubljana organiziral prvi izobraževalni dan programa ZORA, letošnji, drugi izobraževalni dan pa je potekal pod pokro- viteljstvom Onkološkega inštituta Ljubljana in Ministrstva za zdravje RS. Strokovni del vsakega izobraževalnega dne obsega predvsem predstavitev osnovnih kazalnikov uspešnosti programa ZORA v zadnjem obdobju, narto- vanih novosti in prvih izkušenj z novostmi, npr. s triažnim testom HPV na letošnjem, 2. izobraževalnem dnevu. Pomemben in za poslušalce zelo za- nimiv del izobraževalnega dneva so tudi klinine delavnice, kjer sodelujejo citopatologi, ginekologi in histopatologi s predstavitvijo posameznih klinino zanimivih primerov. Tako lani kot letos sta se izobraževalnega dneva ude- ležila tudi gosta iz tujine; letošnja gostja je bila dr. Matejka Rebolj, ki je predstavila izsledke raziskav o testu HPV kot nadomestilu citološkega brisa v presejanju. Ob obeh izobraževalnih dnevih so predavatelji in ožji sodelavci programa ZORA pripravili tudi zbornik. Udeležence strokovnega dneva programa ZORA smo z anketo povprašali, kakšen strokovni program naj bi imelo prihodnje sreanje. Upoštevali bomo njihove želje, tako da bo strokovni dan programa Zora 2012 gotovo tudi zanimiv, aktualen in koristen. NARTI ZA PRIHODNOST Program ZORA deluje dobro in uinkovito, kar kažejo tudi kazalniki uspeš- nosti programa. Vzdrževanje uinkovitosti in kakovosti na tako razlinih podrojih, kot jih obsega timsko izvajanje presejalnega programa za raka 24 materninega vratu, pa je neprestano zahtevno delo. Med narte za bližnjo prihodnost v programu ZORA sodi tudi standardizacija kolposkopske in patohistološke diagnostike ter posodobitev smernic za zdravljenje bolnic z RMV. V strokovno tako pestrem timu, kot ga zahteva presejanje za raka materninega vratu, je še posebej pomembno dobro sodelovanje med sodelavci programa razlinih strok, še posebej pri obravnavi zapletenih primerov, kjer se klinina slika ne sklada z izvidi. V celjski regiji že tretje leto zapored potekajo mesena sreanja ginekologov, patologov in citopa- tologov, na katerih ima vsakdo možnost predstaviti primer in zaprositi za mnenje kolege. Podobna sreanja so se v zaetku leta 2011 zaela tudi v ljubljanski regiji. Tovrstna obravnava žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu je zelo dobrodošla in zagotovo pripomore k boljši obravnavi žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu. Naša želja je tudi vkljuitev celovite klinine poti v e-zdravje; v ta namen si prizadevamo pridobiti potrebna finanna sredstva in zakonska dopolnila. Sistematino nameravamo pregledovati posto pke pri tistih ženskah, ki so kljub udeležbi v programu vseeno zbolele za rakom; njihove izvorne brise pregledujemo že nekaj let, kar je seveda mogoe le ob dobrem sodelovanju vseh laboratorijev. PRIPOROENA LITERATURA Arbyn M, Martin-Hirsch P, Buntinx F, Van Ranst M, Paraskevaidis E, Dillner J. Triage of women with equivocal or low-grade cervical cytology results: A meta-analysiys of the HPV test positivity rate. J Cell Mol Med 2009; 13 (14): 648–59. Council of the European Union. Council recommendation of 2 December 2003 on cancer screening (2003/878/EC). Off J Eur Union L 2003; 327: 34–8. Cuzick J, Arbyn M, Sankaranarayanan R, Tsu V, Ronco G, Mayrand MH, et al. Overview of human papillomavirus-based and other novel option for cervical cancer screening in developed and developing Countries. Vaccine 2008; 26S: K29–41. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. IARC, 2008. Kirar-Fazarinc I, Urši-Vršaj M, Poganik A, Obersnel-Kveder D, Ilijaš-Koželj M, Jemec M. Navodila za odvzem brisa materninega vratu in za izvajanje programa ZORA. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2005. Ivanuš U, Poljak M, Pohar Marinšek Ž, Urši Vršaj M. Prve izkušnje s triažnim testom HPV v Sloveniji. 2. izobraževalni dan ZORA. Zbornik. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2011; 45–52. Napotnica za pregled brisov materninega vratu s citološkim izvidom (klasifikacija po Bethesdi), 2011. Poganik A. Citološki izvid in priporoila po novi klasifikaciji Bethesda. 2. izobraževalni dan ZORA. Zbornik, Onkološki inštitut Ljubljana, 2011; 13–18. Poroilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2009. Primic Žakelj M, Ivanuš U. Državni program ZORA v letih 2005–2009. 2. izobraževalni dan ZORA. Zbornik. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2011: 9–12. 25 Register raka za Slovenijo. Poroilo za leto 2007. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2009. Urši Vršaj M, Rakar S, Možina A, Kobal B, Taka I, Deisinger D, et al. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materninega vratu. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana, 2011. Zadnik V, Primic Žakelj M. SLORA: Slovenija in rak. Ljubljana: Edipemiologija in register raka, Onkološki inštitut Ljubljana. www.slora.si (1. 4. 2011).