Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 68 Mlade ženske: tveganje za predrakave spremembe materničnega vratu nizke in visoke stopnje ter obravnava teh sprememb Špela Smrkolj, Nina Jančar, Biljana Milenkovska Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Šlajmerjeva 3, Ljubljana Uvod V Sloveniji imamo organizirani populacijski presejal- ni program za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu (DP ZORA) že od leta 2003 (1–3). Po priporočilu Sveta Evropske zveze naj se presejanje z brisom materničnega vratu (BMV) ne bi začelo pred 20. letom starosti ženske in ne kasneje kot po 30. letu (4), ponavljajo pa naj ga na 3 do 5 let do 60. ali 65. leta starosti (5).V večini evrop- skih držav se presejanje prične med 25. in 30. letom starosti žensk (4,5). V Sloveniji pa se presejanje za raka materničnega vratu (RMV) prične že pri 20 let starih ženskah (6). Pri sumu na bolezenske spre- membe materničnega vratu odvzamemo BMV ali opravimo druge diagnostične postopke ne glede na starost ženske. Tudi mladostnice, ki ne potrebujejo BMV, morajo biti deležne kakovostne preventivne oskrbe, tako glede ugotavljanja nevarnostnih dejav- nikov za RMV, kot tudi glede kontracepcije in sveto- vanja o preprečevanju, odkrivanju in zdravljenju spolno prenosljivih okužb (6). Pregledanost ciljne populacije po starostih v DP ZORA Slovenske ženske so program ZORA dobro sprejele in več kot 70 % se jih redno udeležuje presejalnih pregledov. Po vzpostavitvi DP ZORA se je incidenca RMV skoraj prepolovila – to je tudi v evropskem merilu odličen uspeh (1–3). Za učinkovito odkrivanje predrakavih sprememb in RMV je nujno, da se žen- ske redno udeležujejo presejalnih pregledov. V zad- njih petih letih je bilo v Sloveniji v okviru DP ZORA pregledanih nekaj čez 80 % vseh žensk v ciljni skupi- ni, kar nas glede pregledanosti uvršča v sam evrop- ski vrh (1,7). Pregledanost presega ciljne vrednosti v starostni skupini žensk od 20 do 30 let, ne dosega pa ciljne vrednosti v starostni skupini žensk od 50 do 64 let. Razveseljivo pa je, da se v tej starostni skupini pre- gledanost počasi povečuje (Slika 1) (7). Okužba s človeškimi papilomavirusi v različnih starostnih skupinah žensk Znano je, da je za nastanek predrakavih sprememb materničnega vratu in RMV potrebna dolgotrajna okužba z visokotveganimi genotipi človeških papi- lomavirusov (HPV). Okužba s HPV je v populaciji zelo pogosta. Vsaj enkrat v življenju se z visokotveganimi HPV okuži večina spolno aktivnih moških in žensk, večina se okuži v enem do dveh letih po začetku Povzetek V večini evropskih držav se presejanje za raka materničnega vratu (RMV) prične med 25. in 30. letom starosti žensk. V Sloveniji pa se presejanje RMV v Državnem programu ZORA prične že pri 20. letu starosti žensk. V starosti 20–25 let je v Sloveniji s človeškimi papilomavirusi (HPV) v vsakem trenutku okuženih okoli 25 % vseh deklet, nato se s starostjo prevalenca okužb manjša. Cervikalne in- traepitelijske neoplazije (CIN) so spremembe na materničnem vratu, ki nastanejo kot posledica okužbe s HPV. Te spremembe so najpogostejše pri ženskah v rodnem obdobju in v nekaterih primerih vodijo v razvoj invazivnega raka materničnega vratu. Zaradi organiziranega presejanja se veča delež porodnic, ki imajo v anamnezi posege na materničnem vratu. Potrebno je redno spremljanje in strokovni razmislek o prednostih in slabostih, ki jih zgodnje zdravljenje CIN prinaša v populacijo slov- enskih žensk v rodni dobi. Ključne besede: mlade ženske, predrakave spremembe materničnega vratu, prekomerno zdravljenje Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 69 Slika 1. Triletna pregledanost ciljne populacije (%) po starosti v treh triletnih obdobjih (1. julij 2008-30. junij 2011, 1. julij 2011-30. junij 2014, 1. julij 2014-30. junij 2017) (7). 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 2008-2011 2011-2014 2014-2017 3-letna pregledanost (%) 3-letna obdobja 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 Skupaj (20-64 let) 55 60 65 70 75 80 85 90 2008-2011 2011-2014 2014-2017 3-letna pregledanost (%) 3-letna obdobja Nova Gorica Ravne Celje Ljubljana Novo mesto Kranj Murska Sobota Maribor Koper Slovenija (20-64 let) Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 70 spolnih odnosov (8, 9). V starosti 20–25 let je v Slo- veniji v vsakem trenutku okuženih okoli 25 % vseh deklet, nato se s starostjo prevalenca okužb s HPV manjša, veča pa se incidenca predrakavih spre- memb in RMV (Slika 2) (7–9). Slika 2. Starostno specifična incidenčna stopnja raka materničnega vratu (RMV) na 100.000 prebi- valk Slovenije za tri obdobja glede na datum diagnoze (2001–2003, 2007–2009 in 2014–2014) (7). Večina okužb pri ženskah izzveni v enem do dveh letih (več kot 90 %), le redke okužbe vztrajajo in sčasoma postanejo nevarne za razvoj predrakavih sprememb in kasneje RMV. Od okužbe s HPV do razvoja RMV mine v povprečju 10–15 let (8, 9). Po- stopen in počasen nastanek RMV nam omogoča različne načine preprečevanja RMV: zdrav življenjski slog, vključno z zdravo in varno spolnostjo, cepljenje proti okužbi s HPV in zgodnje odkrivanje in zdravlje- nje predrakavih sprememb in RMV v okviru organi- ziranih populacijskih presejalnih programov (Slika 3) (7). Cepljenje je zelo učinkovito in varno, prepreči lahko kar 70−90 % vseh RMV ter predrakavih spre- memb materničnega vratu visoke stopnje. Ker pa tudi cepljene ženske lahko zbolijo zaradi okužbe z genotipi HPV, ki jih cepivo ne pokriva, se morajo presejalnih pregledov udeleževati tudi cepljene ženske (2, 3, 7). Predrakave spremembe materničnega vratu pri mladih ženskah in njihova obravnava Cervikalne intraepitelijske neoplazije (CIN) so spre- membe na materničnem vratu, ki nastanejo kot posledica okužbe s HPV (8, 9). Te spremembe se najpogosteje pojavijo pri ženskah v rodnem obdob- ju in v nekaterih primerih vodijo v RMV. Letno po podatkih Registra raka RS odkrijemo v Sloveniji okoli 1.000 primerov CIN3 (1092 primerov leta 2016) (1). Poznamo več stopenj predrakavih sprememb:  CIN1/PIL nizke stopnje (PIL-NS) – spremembe celic so blage;  CIN2/PIL visoke stopnje (PIL-VS) – spremembe celic so zmerne;  CIN3/PIL visoke stopnje (PIL-VS) – spremembe celic so hude;  AIS – spremembe celic so hude, spremenjene so žlezne celice (8,9). Obravnava žensk s predrakavimi spremembami je različna glede na stopnjo sprememb:  Predrakave spremembe nizke stopnje PIL- NS (CIN1) v večini primerov spontano izzve- nijo brez zdravljenja v enem do dveh letih, zato se teh sprememb praviloma ne zdravi. Priporočen je kontrolni pregled s triažnim testom HPV. Zdravljenje je priporočeno le, če spremembe PIL-NS vztrajajo ali napredu- jejo v PIL-VS. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 20−34 let 35−49 let 50−64 let 65+ let Starostno specifična incidenčna stopnja RMV/100.000 Starost žensk 2001−2003 2007−2009 2013−2014 Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 71 Slika 3. Prevalenca okužbe z vsaj enim od visokotveganih HPV in incidenca CIN3 in RMV v Sloveniji, po starostnih skupinah žensk (7).  Predrakave spremembe visoke stopnje PIL- VS (CIN2 in CIN3) ter AIS se praviloma zdra- vi. Pri veliki večini teh sprememb je z eno- stavnim operativnim postopkom možno spremenjeno tkivo v celoti odstraniti, pri čemer se kakovost življenja ženske in priča- kovano trajanje življenja ne spremenita, po zdravljenju ženska lahko zanosi, vendar skrajšani maternični vrat lahko poveča tve- ganje prezgodnjega poroda. Zgodnja diag- noza predrakavih sprememb, dokler so omejene na epitel, omogoča zgodnje zdrav- ljenje ter popolno ozdravitev (10–13). Po navodilih Smernic za obravnavo žensk s predra- kavimi spremembami materničnega vratu, ženske s ploščatoceličnimi ali skvamoznimi intraepitelijskimi lezijami visoke stopnje (PIL-VS; CIN2. in 3. stopnje) običajno zdravimo z ekscizijskimi metodami, najpo- gosteje z ekscizijo transformacijske cone z diater- mijsko zanko (angl. large loop excision of transfor- mation zone, LLETZ) in klasično konizacijo, redkeje pa z lasersko konizacijo (5, 6, 18). Pojavljanje RMV v različnih starostnih skupinah žensk V zadnjih letih v Sloveniji za RMV zboli okoli 120 žensk (7). Za rakom materničnega vratu zboli v Slo- veniji pomembno manj žensk kot ob uvedbi prese- jalnega programa leta 2003, v zadnjih letih zboleva- jo predvsem starejše ženske. Vrh pojavljanja tega raka se je premaknil v starostno skupino žensk sta- rih 50 let in več, to je v obdobje, ko je pregledanost žensk v programu ZORA premajhna (Slika 2) (7). Možne posledice posegov na materničnem vratu pri mladih ženskah Posegi na materničnem vratu imajo lahko posledice za potek nosečnosti, kar je še posebej pomembno pri ženskah, ki pred posegom še niso rodile. Možni zapleti so spontani splav, prezgodnji porod in nizka porodna teža (6, 11, 18, 19). V tuji in domači literaturi je že bilo objavljeno, da je po ekscizijskih posegih na materničnem vratu tve- ganje za prezgodnji porod večje (10-13,18). V Slove- niji je okoli 6 % prezgodnjih porodov. Ti so najpo- membnejši dejavnik neonatalne zbolevnosti in umr- ljivosti. Prezgodaj rojeni otroci imajo lahko trajne posledice, še zlasti na centralnem živčnem sistemu in dihalih (19). Nižja kot je gestacijska starost novo- rojenčka, večje je tveganje perinatalne zbolevnosti in umrljivosti (19). Specializirane neonatalne enote so pripomogle k večjemu preživetju novorojenčkov z zelo nizko porodno težo. Skrb za take nedonošen- čke predstavlja veliko obremenitev za zdravstveno blagajno, hkrati pa preživi tudi več otrok s hudimi posledicami, kar njihovo zdravljenje še podraži. Z namenom ugotoviti, kakšno je tveganje za pre- zgodnji porod po konizaciji v Sloveniji, je bila v letu Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 72 2015 narejena analiza vseh porodov enojčkov v obdobju 2003– 2012. Iz analize so bili izključeni vsi iatrogeno povzročeni prezgodnji porodi in carski rezi. Od 192.730 porodov, jih je bilo blago prezgod- njih 8.420 (4,4 %), zmerno prezgodnjih 2.250 (1,2 %), zelo prezgodnjih 1.333 (0,7 %) in ekstremno prezgodnjih 603 porodov (0,3 %). Skupno je imelo 4.580 (2,4 %) porodnic v anamnezi konizacijo. V analiziranem obdobju se je spreminjal način koniza- cije, zato so imele porodnice, ki so rodile v drugi polovici tega obdobja, pogosteje opravljene manj invazivne posege (npr. LLETZ ali lasersko konizacijo). Izsledki te raziskave potrjujejo, da je po konizaciji večje tveganje prezgodnjih porodov (OR od 2,6 do 4,8). Tveganje je povečano za vse prezgodnje poro- de in vse oblike konizacije. Povečano tveganje pre- zgodnjih porodov ostaja tudi po novih, manj inva- zivnih načinih konizacije, vendar je za polovico manjše, kot po klasični konizaciji (18). Problem prekomernega zdravljenja predrakavih sprememb materničnega vratu v Sloveniji V Sloveniji po priporočilih DP ZORA povabimo žen- ske na prvi odvzem BMV, ko te dopolnijo dvajset let (2). V ginekoloških ambulantah pa pogosto obrav- navamo mladostnice, ki še niso dopolnile dvajset let, imajo pa že redne spolne odnose ter jim gineko- logi odvzamejo prvi BMV že pred priporočeno sta- rostjo 20 let. Ker je okužba s HPV v tej starostni dobi žensk pogosta, jih zaradi ponavljajočih patoloških sprememb materničnega vratu začnemo (pre)zgodaj zdraviti (18, 20, 21). Zdravljenje se izka- že pogosto za prekomerno, indikacija za operativni poseg na materničnem vratu se mnogokrat ne uje- ma s končno histološko diagnozo izrezanega tkiva materničnega vratu. Zato smo leta 2018 na Gineko- loški kliniki opravili raziskavo, s katero smo želeli ugotoviti, ali se indikacija za operativni poseg na materničnem vratu ujema s končno histološko diag- nozo izrezanega tkiva, in ali je bila metoda zdravlje- nja ustrezna. Iz računalniške baze podatkov patohistološkega laboratorija Ginekološke klinike UKC Ljubljana smo zbrali podatke o ekscizijskih posegih na maternič- nem vratu, ki so bili v tem laboratoriju pregledani od 1. januarja 2014 do 31. decembra 2015. S pomo- čjo bolnišničnega informacijskega sistema Hipokrat smo nato poiskali podatke o starosti žensk, indikaciji za poseg, histološki diagnozi izrezanega tkiva in morebitne podatke o porodih in splavih žensk. V našo raziskavo je bilo vključenih 1.268 bolnic.V štu- dijskem obdobju je bilo 10 % konizacij, ostali posegi so bili napravljeni z električno zanko (LLETZ). Pov- prečna starost žensk, ki so bile vključene v našo raziskavo, je bila 38,7 ± 11,3 let. Najmlajše bolnice so bile stare 20 let, najstarejša pa 77 let. Bolnice brez napotne histološke diagnoze so bile statistično značilno starejše od tistih z diagnozo CIN2 in CIN3. Bolnice z diagnozo RMV so bile tudi statistično zna- čilno starejše od tistih s CIN2. Bolnice brez displazije v napotni diagnozi so bile statistično značilno starej- še od tistih z diagnozo CIN2 in CIN3. Pri 16,4 % bolnic brez histološke diagnoze pred po- segom je so bile spremembe v izrezanem tkivu opredeljene kot CIN2 in pri 51,7 % CIN3, pri 2,5 % pa celo kot RMV. 30 % teh bolnic smo zdravili pre- več agresivno, saj v končnem histološkem izvidu ni bilo displazije ali PIL-NS, CIN1. Od žensk, ki so imele pred posegom histološko dia- gnozo CIN1, jih je bilo kar 66,7 % zdravljenih preveč agresivno. Pri napotni diagnozi CIN2 je bilo 30,5 % bolnic prekomerno zdravljenih. Pri napotni diagnozi CIN3 smo v končni diagnozi pri 4,2 % bolnicah ugo- tovili RMV, pri 12,2 % je bil konus brez displazije, pri 4 % je bila diagnoza CIN1. Pri 70,9 % žensk je bila končna diagnoza CIN3, skladno z napotno diagnozo. V Tabeli 1 je prikazano ujemanje histološke diagno- ze pred posegom s končno diagnozo izrezanega tkiva ob posegu, v Tabeli 2 pa histološka diagnoza CIN2 ali več in manj kot CIN2 glede na rodnost vključenih žensk. Z opisano raziskavo smo ugotovili, da se pri mladih ženskah za zdravljenje odločamo v večini primerov pravilno, na podlagi predhodne histološke diagnoze. Pri starejših ženskah, ki so že rodile, se občasno odločimo za način, ko v enem posegu postavimo diagnozo in hkrati pozdravimo bolezen. To je spre- jemljivo, saj so v večini primerov že zaključile z roje- vanjem. Pri napotni diagnozi PIL-NS ali CIN1 smo 66,7 % žensk zdravili preveč agresivno, saj v izreza- nem tkivu ni bilo bolezenskih sprememb ali so bile le-te blage stopnje (PIL-NS, CIN1). Pri mladih žen- skah moramo biti še posebej previdni, da se izog- nemo posledicam, ki jih lahko imajo ekscizijski po- segi na MV za njihovo reproduktivno zdravje, ki se največkrat kažejo s prezgodnjim porodom. V kolikor je napotna diagnoza PIL-VS, CIN3, pa moramo opra- viti ustrezno zdravljenje, saj smo z našo raziskavo ugotovili, da se napotna diagnoza pri 71 % sklada s končno diagnozo, pri 4 % pa pri napotni diagnozi CIN3 najdemo celo RMV. S pravilno izbiro ustrezne- ga načina zdravljenja pri bolnicah s predrakavimi spremembami MV se lahko izognemo škodljivim Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 73 posledicam, hkrati pa uspešno preprečimo razvoj RMV. Tabela 1. Ujemanje histološke diagnoze pred posegom s končno diagnozo izrezanega tkiva ob posegu v raziskavi na Ginekološki kliniki leta 2018 (22). Napotna histološka diagnoza Histološka diagnoza ob posegu Brez displazije CIN1 CIN2 CIN3 RMV VSE Brez histološke diagnoze Število 109 35 80 253 12 489 % na vrstico 22,3 7,2 16,4 51,7 2,5 100,0 RMV Število 2 0 1 0 13 16 % na vrstico 12,5 0,0 6,3 0,0 81,3 100,0 Drugo Število 5 1 0 0 0 6 % na vrstico 83,3 16,7 0,0 0,0 0,0 100,0 Brez displazije Število 19 8 7 19 0 53 % na vrstico 35,8 15,1 13,2 35,8 0,0 100,0 CIN1 Število 26 18 16 6 0 66 % na vrstico 39,4 27,3 24,2 9,1 0,0 100,0 CIN2 Število 51 21 81 81 2 236 % na vrstico 21,6 8,9 34,3 34,3 0,8 100,0 CIN3 Število 49 16 35 285 17 402 % na vrstico 12,2 4,0 8,7 70,9 4,2 100,0 VSE Število 261 99 220 644 44 1268 % na vrstico 20,6 7,8 17,4 50,8 3,5 100,0 Tabela 2. Histološka diagnoza CIN2 ali več in manj kot CIN2 glede na rodnost vključenih žensk v raziskavi na Ginekološki kliniki leta 2018 (22). Ni podatka Nulipara Že rodila VSE Histološka diagnoza ob pose- gu CIN2 ali več Število 337 168 403 908 % na stolpec 65,2 78,1 75,2 71,6 Manj kot CIN2 Število 180 47 133 360 % na stolpec 34,8 21,9 24,8 28,4 Vse diagnoze Število 517 215 536 1268 % na stolpec 100,0 100,0 100,0 100,0 Zaključki RMV je eden redkih rakov, ki ga znamo uspešno preprečevati z dvema izjemno učinkovitima javnoz- dravstvenima pristopoma: cepljenje proti povzroči- telju (okužbi s HPV) in zgodnje odkrivanje in zdrav- ljenje predrakavih sprememb MV v okviru državne- ga presejalnega programa ZORA. Zaradi organizira- nega presejanja narašča delež porodnic, ki imajo v anamnezi posege na materničnem vratu. Potrebno je redno spremljanje in strokovni razmi- slek o prednostih in slabostih, ki jih zgodnje zdrav- ljenje prinaša v populacijo slovenskih žensk v rodni dobi. S pravilnim ukrepanjem preprečimo razvoj invazivnega RMV in se hkrati izognemo nepotreb- nemu in prekomernemu zdravljenju mladih bolnic ter posledicam za njihovo reproduktivno zdravje. Literatura Zbornik predavanj, 8.izobraževalni dan programa ZORA – ZORA 2018 74 1. Zadnik V, Primic Žakelj M. SLORA: Slovenija in rak. Epidemiologija in register raka. Onkološki inštitut Ljubljana. [cited 2018 May 3]. Available from: www.slora.. 2. Primic-Žakelj M, Zadnik V, Pogačnik A, Uršič-Vrščaj M. Presejanje za raka materničnega vratu v Sloveniji in državni program ZORA. Radiol Oncol 2006; 40, Suppl. 1: S143–S148. 3. Primic Žakelj M, Uršič Vrščaj M, Pogačnik A, Ivanuš U, editors. Navodila ginekologom za delo v programu ZORA. Posodobitev 2011: Onkološki inštitut Ljubljana; 2011. 4. Priporočila Sveta z dne 2. Decembra 2003 o prese- jalnih pregledih za odkrivanje raka (2003/878/EC), 327 (2003). 5. Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, et al., editors. European guideliness for quality assurance in cervical cancer screening. 2 ed. Luxembourg: Office of Official Publications of the European Union, European Communities; 2008. 6. Uršič Vrščaj M, Možina A, Kobal B, Takač I, Deisinger D, Zore A. Smernice za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Posodobitev 2011. Ljubljana: Onkološki inštitut Lju- bljana; 2011. 7. DP ZORA v slikah 2018. [cited 2018 Nov 10]. Avai- lable from: https://zora.onko- i.si/fileadmin/user_upload/dokumenti/Izjava_za_ja vnost/2018_DP_ZORA_v_slikah.pdf 8. Grizzle WE, Srivastava S, Manne U. The biology of incipient, pre-invasive or intraepithelial neoplasia. Cancer Biomark 2011;9:21–39. 9. Jančar N, Vrtačnik Bokal E. Predrakave spremembe materničnega vratu. Med Razgl 2010;49: 275-284. 10. Guzej Z, Lovšin B. Vpliv zdravljenja cervikalne intra- epitelijske neoplazije na trajanje poznejše nosečno- sti in pogostost prezgodnjega poroda v SLO - rezul- tati raziskave za obdobje 2003–2004. Onkologija 2007;11:63–5. 11. Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, Raifu AO, Koliopou- los G, Martin-Hirsch P, et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associa- ted with treatment of cervical intraepithelial neo- plasia: meta-analysis. BMJ 2008;337:a1284. 12. Kirn V, Geiger P, Riedel C, Bergauer F, Friese K, Kai- ner F, et al. Cervical conisation and the risk of pre- term delivery: a retrospective matched pair analysis of a German cohort. Arch Gynecol Obstet 2015;291:599–603. 13. Kyrgiou M, Mitra A, Arbyn M, Stasinou SM, Mar- tinHirsch P, Bennett P, et al. Fertility and early pre- gnancy outcomes after treatment for cervical intra- epithelial neoplasia: systematic review and meta- analysis. BMJ 2014;349:g6192. 14. Choi MC, Jung SG, Park H, Lee SY, Lee C, Hwang YY, Kim SJ. Photodynamic therapy for management of cervical intraepithelial neoplasia II and III in young patients and obstetric outcomes. Lasers Surg Med 2013;45:564–72. 15. Pierce JG Jr, Bright S. Performance of a colposcopic examination, a loop electrosurgical procedure, and cryotherapy of the cervix. Obstet Gynecol Clin North Am 2013;40:731–57. 16. Jančar N, Rakar S, Poljak M, Fujs K, Kocjan BJ, Vrtač- nik-Bokal E. Efficiency of three surgical procedures in eliminating high-risk human papillomavirus infec- tion in women with precancerous cervical lesions. Eur J Gynaecol Oncol 2006;27:239–42. 17. Takač I, Arko D, Gorišek B, Kodrič T. Loop diathermy conization of the uterine cervix. Gynaecol Perinatol 1996;5:133–6. 18. Jančar N, Mihevc Ponikvar N, Tomšič S. Tveganje prezgodnjega poroda po konizaciji: pregled literatu- re in slovenski rezultati. V: Zbornik predavanj, 6. iz- obraževalni dan programa ZORA. Brdo pri Kranju, 6. november 2015. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2015. 19. Platt MJ. Outcomes in preterm infants. Public He- alth 2014;128:399–403. 20. Kuroki LM, Bergeron LM, Gao F, Thaker PH, Massad LS. See-and-Treat Loop Electrosurgical Excision Pro- cedure for High-Grade Cervical Cytology: Are We Overtreating? J Low Genit Tract Dis 2016 Jul;20(3):247–51. 21. Al-Kalbani M, Price J, Thompson G, Ahmad S, Nagar H. Does Cervical Screening in Young Women Aged 20-25 Years Lead to Unnecessary and Harmful In- terventions? Asian Pac J Cancer Prev 2015;16(15):6557–9. 22. Pechkova B. Operativni posegi zaradi predrakavih sprememb materničnega vratu - ujemanje indikacije za poseg s histološkim izvidom izrezanega tkiva. Specialistična naloga. Ljubljana: 2018.