525 STROKOVNI ČLANEK Vpliv pandemije covida-19 na vključevanje telemedicine v zdravstveni sistem Avtorske pravice (c) 2022 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Vpliv pandemije covida-19 na vključevanje telemedicine v zdravstveni sistem: dejavniki, ki so to omogočili in kako lahko telemedicina koristi zdravstvu tudi po koncu pandemije How did COVID – 19 help implement telemedicine in health care: what were the factors that made it possible and how can we use telemedicine to our advantage after the pandemic is over Ula Magdalena Battelino,1 Eva Turk1,2 Izvleček Prispevek nudi okviren pregled telemedicine in vpliv pandemije covida-19 na velik porast njene uporabe. Razprava se do- takne glavnih prednosti in slabosti telemedicine, predvsem ob izzivih zdravstvenega sistema med pandemijo covida-19. Opiše primere dobre praske posameznih specialističnih področij, ki so se bolje prilagodila na trenutne razmere pandemije, in predlaga, kaj vse bi se lahko iz podatkov, ki jih med uporabo telemedicine shranjujemo, naučili in jih uporabili pri nadalj- njem organiziranju zdravstvenega sistema. Abstract This short review discusses telemedicine and its rapid implementation during the COVID–19 pandemic in the current health care systems. It presents several advantages and potential disadvantages of telemedicine and analyses what COVID–19 pandemic has changed in the existing health care organization to allow for a substantially broader use of telemedicine. It also describes examples of good clinical practice in several healthcare institutions during this pandemic and hypothesises which of these new ideas and organizational solutions that started during COVID–19, would remain useful for the future organization of health care systems. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Maribor, Slovenija 2 Medicinska fakulteta, Univerza v Oslu, Oslo, Norveška Korespondenca / Correspondence: Ula Magdalena Battelino, e: ula.m.battelino@gmail.com Ključne besede: telemedicina; covid-19; zdravstveni sistem; primeri dobre prakse Key words: telemedicine; COVID–19 pandemic; healthcare system; implementation barriers Prispelo / Received: 10. 5. 2021 | Sprejeto / Accepted: 4. 12. 2021 Citirajte kot/Cite as: Battelino UM, Turk E. Vpliv pandemije covida-19 na vključevanje telemedicine v zdravstveni sistem: dejavniki, ki so to omogočili in kako lahko telemedicina koristi zdravstvu tudi po koncu pandemije. Zdrav Vestn. 2022;91(11–12):525–33. DOI: https://doi. org/10.6016/ZdravVestn.3264 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3264 doi 10.5.2021 date-received 4.12.2021 date-accepted Public health, epidemiology Javno zdravstvo, epidemiologija discipline Professional article Strokovni članek article-type How did COVID – 19 help implement telemed- icine in health care: what were the factors that made it possible and how can we use telemed- icine to our advantage after the pandemic is over Vpliv pandemije covida-19 na vključevanje tele- medicine v zdravstveni sistem: dejavniki, ki so to omogočili in kako lahko telemedicina koristi zdravstvu tudi po koncu pandemije article-title How did COVID – 19 help implement telemedi- cine in health care Vpliv pandemije covida-19 na vključevanje tele- medicine v zdravstveni sistem alt-title telemedicine, COVID–19 pandemic, healthcare system, implementation barriers telemedicina, covid-19, zdravstveni sistem, prim- eri dobre prakse kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2022 91 11 12 525 533 name surname aff email Ula Magdalena Battelino 1 ula.m.battelino@gmail.com name surname aff Eva Turk 1,2 eng slo aff-id Faculty of Medicine, University of Maribor, Maribor, Slovenia Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru, Maribor, Slovenija 1 Faculty of Medicine, University of Oslo, Oslo, Norway Medicinska fakulteta, Univerza v Oslu, Oslo, Norveška 2 526 JAVNO ZDRAVSTVO, EPIDEMIOLOGIJA Zdrav Vestn | november – december 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3264 1 Uvod Telemedicina je pojem, ki zajema vse načine in plat- forme, ki omogočajo zdravnikom in drugim zdravstve- nim delavcem, da komunicirajo med seboj in s svojimi bolniki. Omogoča izvajanje kliničnega pregleda na da- ljavo, sprejemanje diagnostičnih in terapevtski odločitev in predpisovanje zdravljenja na podlagi bolnikovih po- datkov, dokumentov in drugih informacij, posredovanih preko telekomunikacijskih sistemov (1,2). Zdravljenje na daljavo se je začelo že v letu 1920 z organizacijo '' Royal Flying Doctor'' v Avstraliji, ko so zdravniki preko radijskih frekvenc podajali nasvete. Kasneje je NASA pospešila razvoj zdravljenja na dalja- vo, da je lahko zagotovila oskrbo pilotov in astronavtov. Telemedicina, bolj podobna današnji, pa se je začela leta 1968 v Massachusetts General Hospital. Kljub temu, da je bil tedaj to velik tehnološki napredek, je telemedicina skoraj zamrla do zgodnjih 90. let, ko so se jo odločili po- novno obuditi (3,4). 2 Telemedicina 2.1 Prednosti telemedicine Prednosti telemedicine v zdravstvu so lahko številne. Omogoča bolj dosleden in neprekinjen način zdravlje- nja, nudi dostop do zdravstvene pomoči in informacij tudi zunaj običajnega delovnika, zmanjša breme prevo- za za bolnike, pomaga reševati problem pomanjkanja zdravstvenih delavcev, omogoča hitrejši dostop do za- nesljivih zdravstvenih informacij, ki jih poda zdravnik specialist. V veliko pomoč je lahko tudi pri sledenju in vodenju kroničnih bolezni, saj omogoča virtualne pos- vete o laboratoriskih izvidih, urejanje in prilagajanje življenjskega sloga pa tudi posvete za bolnike, ki svojo bolezen vodijo sami, npr. bolniki z diabetesom. Preko virtualnih portalov so organizirane tudi skupine in se- minarji za izobraževanje ljudi o nekaterih boleznih in o zdravem življenjskem slogu. Omogoča tudi promovira- nje zdravega življenjskega sloga in motiviranje posame- znikeov k bolj aktivni skrbi za svoje zdravje. Pred pandemijo je okoli 50 % bolnišnic v ZDA nu- dilo zdravstvene storitve preko telemedicine. Večina te- lemedicine pred covidom-19 je bila prisotna na podro- čju radiologije in oskrbe možganske kapi (TeleStroke). Vendar pa se je že takrat razvijalo veliko programov, kot so TeleTrauma, TeleBurns, TeleFermatology, TeleICU in drugi. Uporaba telemedicine zunaj delavnika v domo- vih za ostarele je pokazala upad števila hospitalizacij za 10 %. Poleg tega so domovi za ostarele prihranili približ- no 150.000 dolarjev (na dom) na leto (2,5). Ponujajo se razne možnosti za razvoj naprav, ki omo- gočajo nadziranje bolnikov na daljavo. Ameriška agenci- ja za zdravila (FDA) je pred kratkim odobrila senzor, ki na daljavo meri tlak v pulmonalni arteriji in s tem lah- ko preprečuje zaplete in zmanjša število hospitalizacij. V Avstraliji, kjer je znano, da ima ruralno in avtohtono prebivalstvo večjo prevalenco dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni, so uvedli telemedicinski program 'Tele-Cardiac Investigations' v dveh oddaljenih regi- jah. Program je omogočal kardiologom velikih ustanov (Royal Brisbane and Women's Hospital), da so sodelo- vali z lokalnimi zdravstvenimi delavci in na daljavo iz- vajali monitoriranje s Holterjevim EKG in obremenilno testiranje. S tem telemedicinskim programom so število opravljenih testov pri avtohtonih prebivalcih v letu dni povečali za 42 %, čakalna doba za izvedbo testa je upadla za 44,6 %, čas, ki je bil potreben, da bolniki prejemajo rezultate, pa za 99,2 %. Skupno se je čas od napotitve do rezultatov skrajšal za 71,1 %. Holtersko EKG testiranje s telemedicino je omogočilo 91,3 % bolnikom opravljanje testiranja v svoji lokalni zdravstveni ustanovi (2,5,6). Čeprav ima telemedicina veliko prednosti, pa so bi- le vedno prisotne pomembne ovire, ki so preprečevale prehod telemedicine iz občasne uporabe v vsakodnev- no prakso. Uporaba telemedicine pred pandemijo co- vida-19 je bila omejena na ruralna področja. V ZDA je pred sedanjo pandemijo telemedicino uporabljalo le 8 % populacije. V državah OECD (angl. Organisation for Economic Co-operation and Development), kot so Avstralija, Kanada, Portugalska in mnoge druge, so pred pandemijo telemedicinski posveti predstavljali le 0,1–0,2 % vseh zdravniških posvetov. Uporaba telemedicine se je v državah OECD skozi leta sicer povečevala, vendar se je uporaba na primer v Kanadi med letoma 2012 in 2014 povečala le za 42 % (7,8). 2.2 Ovire telemedicine Že od samega začetka se sorazmerno z razvojem tele- medicine pojavljajo etična, pravna, varnostna in številna druga vprašanja, na katera moramo ustrezno odgovoriti, preden telemedicina postane del naše vsakdanje prakse. Leta 2018 so pripravili sistematični pregled literature, povezane s telemedicino, in ugotovili glavna področja, ki ovirajo razvoj telemedicine. V osnovi jih lahko delimo v 3 sklope (Slika 1) : organizacijski faktor, človeški faktor 527 STROKOVNI ČLANEK Vpliv pandemije covida-19 na vključevanje telemedicine v zdravstveni sistem (zadržki glede uporabe telemedicine pri uporabnikih, tj. bolnikih) in tehnološki faktor (pomisleki, ki jih imajo zdravstveni delavci in programerji) (9,10). Prvi sklop, tj. organizacija, vključuje številne ovire. Prva ovira je prenizka denarna naložba v to področje in pomeni 13 % ovire. Razlog nizke naložbene vrednosti je premajhen finančni povratek ali pa številne državne omejitve. V ZDA se je razvoj in investiranje v teleme- dicino do pojava epidemije covida-19 omejeval na geo- grafsko umestitev. Šele marca 2020 so spremenili zakon, ki je omogočil investiranje v telemedicino znotraj večjih mest. Druga organizacijska ovira je primerna oprema zdravstvenih ustanov, ki predstavlja 5 % ovire. Vsaka zdravstvena ustanova bi potrebovala operativni spletni zdravstveni portal, pravila in protokole za telemedicino in tehnologijo, ki jih je mogoče posodabljati v skladu z znanstvenim in tehnološkim napredkom. Naslednja or- ganizacijska ovira zajema področje varnosti zasebnosti podatkov, zaupnosti med zdravnikom in bolnikom in področje pravne odgovornosti in pomeni 11 % ovire. Večina držav namreč nima pravno urejenih odnosov, pravil in postopkov, ki bi omogočili, da bi telemedicino varno in legalno umestili v zdravstveni sistem (9,11-15). Drugi sklop ovir raziskujejo z vprašalniki, namenje- nimi uporabnikom. Ugotovili so, da je odnos do teleme- dicine zelo odvisen od starosti populacije. Izkazalo se je, da je ozaveščenost o vsem, kar ponuja telemedicina, zelo nizka. Le 8 % vprašanih je v preteklosti uporabljalo telemedicino. Vendar je spodbuden podatek, da je kar 66 % ljudi odgovorilo, da bi telemedicino uporabljalo, če bi imeli možnost. Ovira pri uporabi telemedicine je tudi računalniška nepismenost , ki je izrazitejša pri starejši populaciji. Delež starejše populacije se povečuje in pred- videvajo, da bo leta 2050 dosegel 22 % celotne populaci- je. Težave starejše populacije pri uporabi telemedicine so lahko zmanjšana pripravljenost za učenje, cena izobra- ževanja, slaba tehnična podpora, nezaupanje v interne- tne storitve in ostale tehnologije, težave pri uporabi ele- ktronike in podobno. Poleg ostalih pozitivnih učinkov telemedicine so poznani tudi nekateri pozitivni učinki telemedicine na starejšo populacijo: zmanjšan stres, po- večana avtonomnost, povečane kognitivne sposobnosti in vsesplošno boljša kakovost življenja (9,16,17). Problem računalniške pismenosti se navezuje tudi na oviro iz zadnjega sklopa in sicer na odpor zdravstve- nih delavcev do uporabe telemedicine, ki predstavlja spremembo v njihovem dosedanjem načinu dela. Tele- medicina je kompleksna, zahteva izobrazbo o uporabi elektronskih programov in pripomočkov ter terja prila- goditev na drugačen način pregledovanja bolnikov. Te prilagoditve so obvezne za izvedbo uspešnega kliničnega pregleda na daljavo. Zdravstveni delavci niso dovolj iz- obraženi in ozaveščeni o vsem, kar telemedicina ponuja (9,18). Uporaba telemedicine pomeni vpletenost elektronike in računalniških sistemov v zelo velik del postopka zdra- vstvene obravnave. Pojavijo se vprašanja o prednostih in slabostih uporabe telemedicine za bolnika in o njegovi pravici, da sam izbere svoj način zdravljenja. Študija, ki je pregledala članke v letih 2012–2017 v povezavi s tele- medicino, je odkrila nekaj etičnih izzivov, s katerimi naj bi se zdravstveni delavci seznanili. Ugotovili so, da pri uporabi telemedicine izgubimo zelo pomemben fizični odnos med zdravnikom in bolnikom, ki pozitivno vpliva na zdravljenje. Prav tako nastanejo razlike v dostopnosti na podlagi ekonomskega statusa bolnikov. Telemedicina pomeni dodatno breme elektronske izobraženosti, ki je neobhodna za izkoriščanje prednosti telemedicine. Po- membno je poudariti tudi dejstvo, da niso vse naprave in aplikacije pravilno zaščitene, kar lahko vodi v zlorabo osebnih in zdravstvenih podatkov bolnika (19). 2.3 Vpliv covida-19 na uporabo telemedicine Pandemija covida-19 je drastično spremenila zdra- vstveni sistem na svetovni ravni, ključni element v tej spremembi pa je bila prav povečana uporaba teleme- dicine. Čeprav veliko tehnologije, ki so jo uporabljali v Organizacijski faktor 37 % Tehnološki faktor, vključno z digitalno pismenostjo 34 % Človeški faktor 29 % Slika 1: Faktorji, ki ovirajo razvoj telemedicine. 528 JAVNO ZDRAVSTVO, EPIDEMIOLOGIJA Zdrav Vestn | november – december 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3264 telemedicini, obstaja že desetletja, pa se ni uporabljala zaradi strogih predpisov in slabe finančne podpore. Med pandemijo covida-19 je bila uporaba telemedicine izra- zito večja in razširjena na celotno populacijo; ni bila več namenjena samo ljudem s težkim dostopom do zdrav- nika. Zato je delež ambulantnih obiskov padel za 80 %. V New Yorku so izvedli primerjavo in ugotovili, da so pred pandemijo opravili na dan približno sto virtualnih pregledov, po začetku pandemije pa so ti pregledi nara- stli za 800 % (merjeno med marcem in aprilom 2020). Uporaba telemedicine za nujne primere je od 4. 3. 2020 v 15 dneh porastla z 82 obiskov na 1.336 urgentnih vir- tualnih pregledov. Od tega jih je bilo 55,3 % v povezavi s covidom-19. Čeprav je bila populacija pri teh obiskih raznolika, jih je bilo največ med 20. in 44. letom starosti. Poleg velikega porasta uporabe telemedicine za urgentne primere pa se je malo kasneje zelo povečala tudi uporaba telemedicine za ambulantne obravnave pri vseh specia- lizacijah. Pred pandemijo je bilo v običajnem delavniku opravljenih manj kot 50 virtualnih ambulantnih pregle- dov na dan. Na dan 19. 3. 2020, ko so v mestu New York odobrili virtualne preglede tudi za neurgentne primere, so opravili 1.000 pregledov in v 10 dneh dosegli 7.000 virtualnih ambulantnih obiskov, kar je predstavljajo več kot 70 % vseh ambulantnih obiskov. Od teh 7.000, jih je bilo 19,9 % povezanih s covidom-19. V naslednjih šes- tih tednih so opravili 14.4940 virtualnih ambulantnih pregledov, ki so vključevali 115.789 bolnikov in 2.656 zdravstvenih delavcev (7,20,21). V mestu New York so naredili tudi kratko observacij- sko raziskavo znotraj ene ustanove (NewYork-Presbyte- rian/Weill Cornell Medical Center), kjer so na podlagi vprašalnika 'Press Ganey patient satisfaction scores' pre- verjali zadovoljstvo bolnikov s telemedicino v primerjavi z ambulantnim obiskom od 1. 4. 2019 do 31. 3. 2020. Raziskava je pokazala 8.729-odstotni porast virtualnih obiskov v obdobju covida-19, v primerjavi s predco- vidnim obdobjem. Rezultati so pokazali, da so bili bol- niki statistično pomembno bolj zadovoljni z virtualnim obiskom v primerjavi z ambulantnim pregledom (94,9 % proti 92,5 %). Prav tako je bilo splošno zadovoljstvo bol- nikov med obdobjem covida-19 nekoliko višje (covid = 93,4 % ; predcovid = 92,5 %). Izkazalo se je tudi, da so bili najnižji rezultati vprašalnika povezani z žensko po- pulacijo in prvim, uvodnim pregledom bolnika (22). UC Christus Health Network v Čilu pa je izvedel ra- ziskavo v povezavi z zadovoljstvom zdravstvenih delav- cev s telemedicino. Z začetkom covida-19 je ambulantni obisk upadel za 87,9 %. Največji upad so zabeležili v pe- diatriji, oftalmologiji, otorinolaringologiji in dermatolo- giji in je bil med 61,1 % in 70,0 % glede na leto 2019. Zato se je močno povečala uporaba telemedicine. Raz- iskava je potekala med marcem in aprilom 2020, ko so zdravstveni delavci odgovorili na odprti tip vprašanj v povezavi z izzivi, ki jih prinese virtualni pregled, in kako bi obravnavali te izzive. Vse skupaj se je na vprašalnik odzvalo 263 zdravnikov (36,5 %) z 41 različnimi spe- cializacijami. 58,9 % od teh so bile ženske s povprečno starostjo 44 let in v povprečju okoli 16,8 let prakse. 61 % od vseh teh zdravnikov je pred pandemijo opravilo 10 ali manj virtualnih kliničnih pregledov. 244 (92,8 %) od vseh sodelujočih zdravnikov je bilo zadovoljnih oziroma zelo zadovoljnih s telemedicino. 94,2 % vprašanih je od- govorilo, da bi ta način komunikacije priporočilo svoji družini ali prijateljem. Hkrati pa so podatki pokazali, da se je 61,8 % zdravnikov počutilo, kot da so bile njihove klinične sposobnosti pod preizkušnjo in jim je pregled predstavljal izziv. Ta odgovor je bil v povprečju bolj po- gost pri ženskah (70,7 %) kot pri moških (50,9 %). O najmanjšem izzivu so poročali kirurgi, ginekologi in po- rodničarji. Največ izzivov je bilo povezanih s urejanjem virtualnega sestanka v smislu dostopa in uporabe plat- form za sestanke. Odvisno od specializacije so zdravni- ki specialisti opažali različne izzive pri diagnostičnem procesu in odnosu, ki se vzpostavi med zdravnikom in bolnikom. Zdravnikom primarne ravni in pediatrom je največji izziv predstavljal diagnostični proces, medtem ko so psihiatri opažali največji izziv pri vzpostavitvi od- nosa med zdravnikom in bolnikom. 60 % psihiatrov je opazilo ta problem, v primerjavi s kirurgi, ki so ta pro- blem opazili le pri 16,4 % vprašanih (23). Za zdravnike je bilo in bo še naprej zelo pomembno, da hitro razvijejo tehnike virtualnega zdravljenja: zgra- diti dober virtualni odnos z bolnikom, opravimo 'fizični' pregled bolnika in diagnosticirati bolezen. Hkrati je ze- lo pomembno, da se razvijajo kurikulumi za bodoče in mlade zdravnike, ki se bodo naučili vseh novo razvitih tehnik za uspešno izpeljani virtualni pregled bolnika. To se na univerzi NYU Langone Health zdaj že izvaja. Štu- dentje in specializanti sledijo virtualnim pregledom, kjer se učijo novih tehnik. Pomembna sprememba je prišla tudi s strani ponudnikov različnih naprav, ki omogočajo prosto uporabo in prenos vseh podatkov, ki jih prido- bivajo v povezavi z na daljavo nadzorovanimi bolniki (temperatura, srčni utrip, tlak, glukoza v podkožju, ...), v elektronski nabor zdravstvenih podatkov (EHR). Ta možnost je obstajala že leta, vendar so jo do pandemije izvajali samo redki ponudniki in tudi ti samo za posebne primere. Bolniki so se navadili deliti svoje biometrične podatke preko svojega bolniškega portala z bolnišni- co in odgovarjati na presejalne vprašalnike pred svo- jim virtualnim pogovorom s zdravnikom. Nosečnice s 529 STROKOVNI ČLANEK Vpliv pandemije covida-19 na vključevanje telemedicine v zdravstveni sistem hiperglikemijo in/ali hipertenzijo rutinsko sinhronizira- jo svoje naprave za merjenje doma s ponudnikom, ki po- datke naloži v elektronsko medicinsko kartoteko (EHR), kar je skrajšalo poporodno hospitalizacijo (7). 2.4 Kaj je omogočilo tako hitro implementacijo telemedicine v zdravstveni sistem in kakšno je stanje o telemedicini v Sloveniji? Covid-19 je drastično spremenil standarndno klinič- no prakso in nas prisilil, da smo zelo hitro uvedli v upora- bo telemedicino v zdravstvo. Preskočili smo standardno prakticiranje vpeljevanja in izobraževanja, ki je ponavadi potrebno za uvedbo nove metode v zdravstvo (23). Zaradi vsesplošne potrebe po telemedicini se je v ra- zvoj telemedicine med covidom-19 vpletla tudi politika. Evropska unija je začela spodbujati nacionalne inštitute za zdravje, da vključujejo telemedicino v vsakdanjo pra- kso. Zavzela se je za razvoj mednarodnih standardov in zakonov na področju telemedicine. Podobno kot v ZDA so tudi v Evropi v zelo kratkem času sprejeli nove zako- ne, ki so omogočili telemedicino. Italija za primer pred pandemijo sploh ni omogočala telemedicine kot načina obravnave bolnikov v njihovem zdravstvenem sistemu. 29. 2. 2020 so beležili kar 1.128 ljudi, okuženih s covi- dom-19 . Kljub povečanemu trudu zaustavljanja širjenja so 12. 3. 2020 Italijani poročali že o 15.113 okuženih. Še- le po prvem valu so 24. 3. 2020 sprejeli zakon, ki je omo- gočal video ambulante in monitoriranje na daljavo. V Sloveniji trenutno še nimamo urejenih pravnih okvirov, ki bi opredeljevali področje telemedicine. Vendar pa se trenutno dovoljuje uporaba telemedicine na dveh pod- ročjih. Prvo področje je uporaba telemedicine za opra- vljanje konzultacij na daljavo in podajanje informacij glede bolnikovega zdravstvenega stanja. Drugo področje pa je opravljanje konzultacij glede farmacevtske dejav- nosti. Na svetovni ravni so telemedicino po covidu-19 začeli promovirati in oglaševati, povečalo se je število raziskav, usmerjenih v izboljšanje telemedicine, razvijati pa so začeli programe za ocenjevanje in izboljšavo tele- medicine (11,24-26). Pomembna sprememba se je zgodila tudi pri zavaro- valnicah, ki so v ZDA v času pandemije razširile kritje zavarovanja tudi na preglede, opravljene s telemedicino. Tudi v Evropi so zavarovalnice od pandemije covida-19 dalje začele vključevati kritje za preglede opravljene s te- lemedicino, vendar ne povsod. Odvisno je od posamezne države. V državah, kot so Finska, Danska, Hrvaška, Nor- veška, Danska, Francija in Avstrija zavarovalnice trenu- tno krijejo samo določena področja in vrsto pregledov v telemedicini. Večina teh držav v času pandemije pa je začela sprejemati nove zakone, na osnovi katerih bo zavarovalnica krila večji del storitev, ki jih ponuja tele- medicina. V Sloveniji zdravstveno zavarovanje ZZZS, ki ga opredeljuje Zakon o zdravstvu in zdravstvenem zava- rovanju, trenutno še ne pokrije storitev telemedicine. Pri nas to lahko krijejo samo zdravstvene zavarovalnice za dodatno zavarovanje (24,25). V ZDA so sprostili predpise za licence, ki jih potre- bujejo tehnični ponudniki programske opreme za te- lemedicino. Dovolila se je uporaba komercialnih pro- duktov, kot so ZOOM, Skype, Facetime ipd. za namen telemedicine. Aplikacije so se v zelo kratkem času začele čezmerno uporabljati. Ugotovili so, da so zaradi močno povečane uporabe postale ranljive za prisluškovanje, snemanje pogovorov brez dovoljenja in podobno. Zdra- vstveni sistem je tako postal bolj izpostavljen tudi kiber- netskim napadom. Teroristi izvajajo napade na digitalne zdravstvene sisteme, tako da odtujijo podatke pacientov in jih kodirajo. Nato zahtevajo odkupnino od bolni- šnic za povrnitev podatkov. Takšen napad je v Nemčiji povzročil bolnikovo smrt. Zaščita proti takim napadom in vdorom v sistem bo težavna in kompleksna. Zahtevala bo multidisciplinarni in multisektorski pristop. Ozave- ščenost o problemu pa je zagotovo najbolj pomemben prvi korak. Varnost osebnih podatkov je v Sloveniji ta- ko kot po Evropi zaščitena z GDPR (angl. General Data Protection Regulations). Poleg tega imamo tudi sloven- ske predpise: Zakon o varstvu osebnih podatkov, Zakon o pacientovih pravicah in Zakon o Slovenski lekarniški praksi. Ti zakoni so osnovna zaščita in reguliranje oseb- nih podatkov v zdravstvenem sistemu, ne zagotavljajo pa specifične regulacije in zaščite glede telemedicinskega zdravljenja. Poleg vprašanj o varnosti in licenc za teh- nične ponudnike so Američani spremenili tudi pravila za zdravnike. Pred pandemijo je namreč vsak zdravnik v ZDA moral imeti licenco v zvezni državi, v kateri je zdravil. Ob začetku covida-19 so ta pravila sprostili, kar je omogočilo zdravnikom, da so s pomočjo telemedicine zdravili ljudi iz drugih zveznih držav. Pandemija je tako odprla nova vprašanja o trenutnih zakonih, povezanih z zdravniškimi licencami, za katere se predvideva, da jih bo potrebno spremeniti, če želimo, da telemedicina dopolnjuje zdravstveni sistem pod najboljšimi možnimi pogoji (20,25-27). Bistveno so se spremenili tudi pogoji izobraževanja v zdravstvu. Informacijske ustanove, kot je Elsevier, so za- čele izvajati spletne seminarje – 'webinarje', ki so govorili o trenutni rasti in spremembah na področju telemedici- ne. Primary Care Development Corporation je prav tako imela serijo 'webinarjev', ki govorijo o tem, kako začeti in vzdrževati telezdravje v zdravstvenih ustanovah, kako 530 JAVNO ZDRAVSTVO, EPIDEMIOLOGIJA Zdrav Vestn | november – december 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3264 izboljšati telekomunikacijo in kako zagotoviti, da je ta- ko zdravljenje etično in v skladu z vsemi zakoni. Tudi AMIA (angl. American Medical Information Associati- on) je imela 23. 4. 2020 'Webinar', na katerem so govorili o priložnostih, ki jih je pandemija covida-19 ustvarila za telemedicino in kako lahko s časom telemedicina posta- ne pomemben del našega zdravstvenega sistema. Tako kot povsod po svetu se je tudi slovensko zdra- vstvo prilagodilo na covidno situacijo. 9. 3. 2020 so vzpostavili osrednji klicni center za in- formacije o novem korona virusu. Študentje medicine so od 8:00 do 20:00 odgovarjali na brezplačne klice iz vse Slovenije in tujine v povezavi s covidom-19. V času pandemije je bil ustanovljen tudi Telemedicinski center v UKC Ljubljana, ki je zagotavljal telemedicinsko obrav- navo bolnikov s covidom-19 in bolnikov s kronični- mi boleznimi in stanji. V številne ambulante so uvedli elektronsko komunikacijo z bolniki, ki omogoča naro- čanje bolnikov, naročanje receptov, bolniških listov in napotnic ter rezervacijo terminov za video obravnavo. To je samo nekaj od stvari, ki so bile dodane v naše zdra- vstvo med pandemijo covida-19 (28,29). V Sloveniji imamo komunikacijsko in informacijsko platformo Healthday.si, ki se trudi vzpostaviti informa- cijam prijaznejše zdravstvo in oskrbo. Njihov cilj je med drugim, da bi se v Sloveniji čim več bolnikov obravnava- lo s telemedicino. To počnejo tako, da podpirajo inova- tivna podjetja in vodijo odprt pogovor med vsemi, tudi odločevalci, ki so pomembni za večjo in učinkovitejšo uporabo telemedicine tudi v Sloveniji (30-33). 2.5 Telezdravstvo med in po pandemiji covida-19 Pred pandemijo so idejo, da bo telemedicina kdaj nadomestila osebno oskrbo bolnika, pojmovali kot zelo futuristično, danes pa je že stvarnost, ki se prakticira po celotnem svetu. Telemedicina je omogočila varstvo bol- nikov in zdravstvenih delavcev med to krizo (7,34). Kot primere dobre prakse predstavljamo nekaj pri- merov različnih specialističnih področij. Nevrokirurgi so zaradi povečane potrebe po upo- rabi telemedicine med covidom-19 izdelali sistematič- ni pregled literature 1995–2020, iz katere so analizirali izkušnje nevrokirurgov s telemedicino. Ugotovili so, da je bilo 99,6 % vseh poslov preko telemedicine uspe- šnih. 162 primerov je bilo neuspešnih, v 81,5 % je bil razlog tehnični zaplet. Predvidevajo, da se bodo te šte- vilke dodatno zmanjšale s tehnološkim napredkom. 18,5 % primerov neuspešno izvedenih pregledov na daljavo je sprožilo potrebo po dodatnem pregledu v živo. Na podlagi vse pregledane literature, in kar je prinesel tudi covid-19, predpostavljajo, da je telemedicina sprejemlji- vo orodje za izvajanje triažnih pregledov, ki pomagajo določiti, kdo potrebuje pregled v živo in kdo ne (35). V otroški in mladostniški psihiatriji je pandemija covida-19 zelo spremenila, otežila in upočasnila način dela. Kljub temu pa so psihiatri nadaljevali svoje delo in iskali nove načine in možnosti zdravljenja. Pri mladih otrocih/dojenčkih so ugotovili, da je praktično nemogo- če ocenjevati tako mladega otroka preko kamere. Zato so prosili starše, da pošljejo videoposnetke otrok pred video konzultacijo, kjer so otroke posneli v domačem okolju, kako se igrajo, komunicirajo, govorijo in podob- no; 50–60 % staršev je video posnetke poslalo in so bili uporabni pri klinični interpretaciji otroka. Prav tako so ugotovili, da so mladostniki, ki neradi hodijo v šolo, ki jih ustrahujejo vrstniki ali ki imajo agorafobije, raje ho- dili na telekonzultacije. Ponudile so se tudi nove teme za raziskovanje, kot so teleterapija za avtistične in anksio- zne bolnike (predvsem tiste, ki imajo težave s socialnimi stiki), življenje ljudi z ADHD v domačem okolju in po- dobno. Psihiatri so predlagali, da se takoj razvijejo nove metode zdravljenja, ki vključujejo tehnologijo, da se po- veča ozaveščanje ljudi o otroški psihiatriji in nadaljuje z raziskovanjem na temu področju (36). Oftalmologi so morali med pandemijo covida-19 razdeliti svoje bolnike glede na to, ali je bil obisk v bol- nišnici nujen ali ne. Razvili so 8 modelov digitalnega zdravljenja. Razdelili so jih v 3 skupine in sicer: obrav- nava pred bolnišnico, urgentni primeri in nadzorovanje bolnikov na daljavo. Eden od modelov prve skupine je t. i. 'hub-and-spoke' model zdravljenja, ki vključuje te- lepodporo bolnikom glede na njihove potrebe, in tria- žira bolnike tako, da omogoči najbolj učinkovit prehod pacientov med primarnim, sekundarnim in terciarnim sektorjem. To naredi tako, da priporoča samo-monito- riranje ali priporoči dodaten posvet pri ponudniku, kjer so na voljo ljudje, usposobljeni za podajanje takih nasve- tov. Tak model zdravljenja so prenesli tudi na sisteme, ki uporabljajo umetno inteligenco, da samodejno klasifici- rajo očesne bolezni na podlagi oftalmoloških slikovnih preiskav. To so med pandemijo covida-19 uporabljali of- talmologi v Zhongshan Ophtalmic Canter na Kitajskem, da so pospešili odzivnost oftalmologov in zmanjšali šte- vilo nepotrebnih obiskov v ambulantah. Različni modeli zdravljenja, ki so jih aplicirali med pandemijo so odvisni od različnih dejavnikov, kot so kultura in finančna pod- pora ter mnogi drugi (37). Pandemija je prav tako povečala probleme, s katerimi se soočajo zdravstveni delavci, ki se ukvarjajo z izbolj- šanjem spomina in ostalih kognitivnih funkcij. Upad 531 STROKOVNI ČLANEK Vpliv pandemije covida-19 na vključevanje telemedicine v zdravstveni sistem kognitivnih funkcij, predvsem spomina, ima pri starej- ši populaciji prevalenco med 33 % in 95 %. Programi, namenjeni izboljšanju kognitivnih sposobnosti, so se že pred pandemijo soočili s problemi, kot so slabša mobil- nost starejših, omejeni načini prevoza, nastanitev v ru- ralnih območjih in podobno. Vsi ti dejavniki so moč- no vplivali na to, kdo je v programih lahko sodeloval. Zato so med pandemijo, ko je bilo ovir še več, sestavili protokole za pilotno študijo , ki bo merila izvedljivost, sprejemljivost in učinkovitost programa OPTIMiSE (an- gl. Online Personalised Training in Memory Strategies for Everyday). To je program za treniranje spomina, ki se izvaja preko spleta. Ta študija bo pomagala pridobiti pomembne podatke o učinkovitosti spletnega treniranja kognitivnih funkcij, ker bi lahko bila odlična rešitev za marsikatere trenutne omejitve (38). Kronični bolniki potrebujejo redno vračanje v bol- nišnico, kar pogosto vodi v nesodelovanje pri načrtu zdravljenja, v zamujanje ambulantnih pregledov, in s tem v slabši izid zdravljenja in večji strošek zdravljenja. Telemedicina lahko tukaj ponuja veliko bolj sprejemljiv način zdravljenja, ki poveča prisotnost in sodelovanje bolnikov. Telemedicina omogoča tudi nego na domu, ki lahko zagotovi, da se bolniki držijo svojega načrta zdravljenja, kar zmanjša potrebo po hospitalizacijah, zmanjša stroške in možnost okužbe v bolnici. Prav tako upamo, da se bo nega na domu lahko prenesla na oskrbo za starejše ljudi in tako zmanjšala stres družinam, ki mo- rajo zanje skrbeti sami. Telemedicina bo spodbujala lju- di, da prej poiščejo zdravniški nasvet. Tako bo pomagala pri zgodnejši postavitvi diagnoze in se s tem izogibala zapletom (34). 3 Razprava Telemedicina je v zelo kratkem času postala po- memben del zdravstvenega sistema. Čeprav je pande- mija covida-19 pomagala premakniti marsikatero mejo, ki je prihod telemedicine zavirala, pa je tudi pokazala na pomembne probleme, ki jih moramo rešiti, preden lahko postane del vsakodnevne prakse. Izkazalo se je, da morajo pri razvoju telemedicine sodelovati ne samo zdravstveni delavci in programerji, temveč tudi bolniki, zavarovalniški sistemi, pravniki in vladne službe (24). Pomembno je vzpostaviti pravne okvire, znotraj katerih lahko telemedicina začne delovati varno za bolnika in zdravstvenega delavca. Potrebno je investirati v infra- strukturo zdravstvenih ustanov, da bodo sposobne ob- navljanja in prilagajanja na novejše programe. Prav tako pa je potrebno to infrastrukturo zavarovati z razvojem varnostnih in detekcijskih sistemov proti računalniškim vdorom v programe zdravstvenega sistema. Razviti je treba tudi osnovne protokole za nujno ukrepanje v pri- meru vdora v informacijski zdravstveni sistem (11,20). Sestaviti je potrebno smernice in standardizirati po- stopke zdravljenja preko telemedicine na nacionalni in globalni ravni. Uvesti se morajo programi za izobrazbo celotne populacije o telemedicini, njenemu načinu upo- rabe in vsemu, kar telemedicina ponuja. Razviti je treba skupen informacijski sistem za varno deljenje podatkov in nadaljevati s raziskavami, ki bodo pomagale voditi ra- zvoj telemedicine v varno in učinkovito smer (11). Bolnike in zdravstvene delavce skrbi, da telemedi- cina obide pomembnost empatičnega odnosa, ki se z osebnim stikom razvije med bolnikom in zdravnikom. S tem lahko naredi zdravstveno oskrbo zelo neosebno. Za nadaljnjo uporabo telemedicine bo ključno opredeliti in kategorizirati bolezni, glede na to, kdaj bi bilo nujno imeti osebni stik z bolnikom (prvi pregled ali kontro- lni pregled), kar bi optimiziralo uporabo telemedicine. Telemedicina ima potencial, da razvijemo in ponujamo kakovostno nego na domu in tako zmanjšamo stroške zdravljenja in omogočimo kakovostno zdravljenje tudi na oddaljenih mestih (34). Potrebne so tudi nadaljnje obsežne prospektivne ran- domizirane študije, kot je pilotna študija OPTIMiSE, da bomo lahko ocenili, ali sta ambulantni obisk v živo in virtualni ambulantni obisk komplementarna (35,38). 4 Zaključek Pandemija covida-19 nam je omogočila preizkusiti telemedicino in njeno učinkovitost na svetovni in seveda tudi na nacionalni ravni. V Sloveniji smo v času pande- mije v klinični praksi uvedli veliko novih s telemedicino povezanih postopkov. Na podlagi tega smo zbrali veli- ko informacij od zdravstva in od bolnikov, ki jih lahko uporabimo za izboljšanje telemedicine in povečamo in ohranjamo njeno vlogo v zdravstvu. Izkusili smo pro- blematiko varnosti pri deljenju podatkov in ugotovili, da imajo ključno strateško vlogo pri uvedbi telemedicine v zdravstvo MZ, ZZZS in NIJZ, ki morajo zagotoviti jas- no strategijo razvoja telemedicine, ustrezno zakonsko podlago, informacijsko varnost, dolgoročno financera- nje in standarde kakovosti in varnosti telemedicine. Po- membno je, da pridobljene informacije izkoristimo in nadaljujemo razvoj telemedicine na etičen in odgovoren način v dobro vseh udeležencev. Izjava o navzkrižju interesov Avtorici nimava navzkrižja interesov. 532 JAVNO ZDRAVSTVO, EPIDEMIOLOGIJA Zdrav Vestn | november – december 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3264 Literatura 1. World medical association. WMA Statement on the Ethics of Telemedicine: adopted by the 58th WMA General Assembly, Copenhagen, Denmark, October 2007 and amended by the 69th WMA General Assembly, Reykjavik, Iceland, October 2018. Ferney-Voltaire: World medical association; 2007 [cited 2021 Dec 6]. Available from: https://www.wma. net/policies-post/wma-statement-on-the-ethics-of-telemedicine/. 2. American medical association. Digital Health Implementation Playbook Series. Chicago: AMA; 2020 [cited 2021 Dec 6]. Available from: https:// www.ama-assn.org /practice-management/digital/digital-health- implementation-playbook-series. 3. Weinstein RS, Krupinski EA, Doarn CR. Clinical Examination Component of Telemedicine, Telehealth, mHealth, and ConnectedHealth Medical Practices. Med Clin North Am. 2018;102(3):533-44. 4. Wijesooriya NR, Mishra V, Brand PL, Rubin BK. COVID-19 and telehealth, education, and research adaptations. Paediatr Respir Rev. 2020;35:38-42. 5. Mechanic OJ, Persaud Y, Kimball AB. Telehealth Systems. In: Abai B, Abu-Ghosh A, Aharya AB, Acharya U, Adhia SG, Sedeh A, et al. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020. 6. Scott AC, McDonald A, Roberts T, Martin C, Manns T, Webster M, et al. Cardiovascular Telemedicine Program in Rural Australia. N Engl J Med. 2020;383(9):883-4. DOI: 10.1056/NEJMc1913719 PMID: 32846070 7. Mann DM, Chen J, Chunara R, Testa PA, Nov O. COVID-19 transforms health care through telemedicine: evidence from the field. J Am Med Inform Assoc. 2020;27(7):1132-5. DOI: 10.1093/jamia/ocaa072 PMID: 32324855 8. Oliveira Hashiguchi T. Bringing health care to the patient. OECD Health Working Papers, No. 116. Paris: OECD Publishing; 2020 [cited 2021 Dec 6]. Available from: https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration- health/bringing-health-care-to-the-patient_8e56ede7-en. 9. Scott Kruse C, Karem P, Shifflett K, Vegi L, Ravi K, Brooks M. Evaluating barriers to adopting telemedicine worldwide: A systematic review. J Telemed Telecare. 2018;24(1):4-12. DOI: 10.1177/1357633X16674087 PMID: 29320966 10. Smith AC, Thomas E, Snoswell CL, Haydon H, Mehrotra A, Clemensen J, et al. Telehealth for global emergencies: implications for coronavirus disease 2019 (COVID-19). J Telemed Telecare. 2020;26(5):309-13. DOI: 10.1177/1357633X20916567 PMID: 32196391 11. Ohannessian R, Duong TA, Odone A. Global Telemedicine Implementation and Integration Within Health Systems to Fightthe COVID-19 Pandemic: A Call to Action. JMIR Public Health Surveill. 2020;6(2):e18810. DOI: 10.2196/18810 PMID: 32238336 12. Dorsey ER, Topol EJ. State of Telehealth. 2016;375(2):154-61. DOI: 10.1056/NEJMra1601705 PMID: 27410924 13. United States Senate Committee on Apropriations. Senate Directs Aid to American People Amidst Coronavirus Crisis, Sends Package to President's Desk. Washington D.C.: Committee on Appropriations; 2020 [cited 2021 Dec 6]. Available from: https://www.appropriations.senate. gov/news/senate-directs-aid-to-american-people-amidst-coronavirus- crisis-sends-package-to-presidents-desk. 14. Lycett K, Wittert G, Gunn J, Hutton C, Clifford SA, Wake M. The challenges of real-world implementation of web-based shared care software: theHopSCOTCH Shared-Care Obesity Trial in Children. BMC Med Inform Decis Mak. 2014;14(1):61. DOI: 10.1186/1472-6947-14-61 PMID: 25056431 15. Petersen C, DeMuro A. Legal and regulatory considerations associated with use of patient-generated healthdata from social media and mobile health (mHealth) devices. Appl Clin Inform. 2015;6(1):16-26. DOI: 10.4338/ ACI-2014-09-R-0082 PMID: 25848410 16. Kruse C, Fohn J, Wilson N, Patlan EN, Zipp S, Mileski M. Utilization barriers and medical outcomes commensurate with the use of telehealthamong older adults: Systematic review. JMIR Med Inform. 2020;8(8):e20359. DOI: 10.2196/20359 PMID: 32784177 17. American Well Corporation. Telehealth Index: 2017 Consumer Survey. Boston: Amwell; 2019 [cited 2021 Dec 6]. Available from: http:// go.americanwell.com/rs/335-QLG-882/ images/American_Well_ Telehealth_Index_2017_Consumer_Survey.pdf. 18. Wade VA, Eliott JA, Hiller JE. Clinician acceptance is the key factor for sustainable telehealth services. Qual Health Res. 2014;24(5):682-94. [cited 2021 Apr 10]. DOI: 10.1177/1049732314528809 PMID: 24685708 19. Langarizadeh M, Moghbeli F, Aliabadi A.. Application of Ethics for Providing Telemedicine Services and Information Technology. Med Arch. 2017;71(5):351-5. [cited 2021 Apr 10]. DOI: 10.5455/ medarh.2017.71.351-355 PMID: 29284905 20. Jalali MS, Landman A, Gordon WJ. Telemedicine, privacy, and information security in the age of COVID-19. J Am Med Inform Assoc. 2021;28(3):671-2. DOI: 10.1093/jamia/ocaa310 PMID: 33325533 21. Keesara S, Jonas A, Schulman K. Covid-19 and Health Care’s Digital Revolution. N Engl J Med. 2020;382(23):e82. DOI: 10.1056/NEJMp2005835 PMID: 32240581 22. Ramaswamy A, Yu M, Drangsholt S, Ng E, Culligan PJ, Schlegel PN, et al. Patient Satisfaction With Telemedicine During the COVID-19 Pandemic: RetrospectiveCohort Study. J Med Internet Res. 2020;22(9):e20786. DOI: 10.2196/20786 PMID: 32810841 23. Garcia-Huidobro D, Rivera S, Chang SV, Bravo P, Capurro D. System-Wide Accelerated Implementation of Telemedicine in Response to COVID-19: MixedMethods Evaluation. J Med Internet Res. 2020;22(10):e22146. DOI: 10.2196/22146 PMID: 32903195 24. Kaplan B. Revisiting Health Information Technology Ethical, Legal, and Social Issues and Evaluation: telehealth/telemedicine and COVID-19. Int J Med Inform. 2020;143:104239. DOI: 10.1016/j.ijmedinf.2020.104239 PMID: 33152653 25. DLA piper. Telehealth around the world : a global guide. S.l.: DLA piper; 2019 [cited 2021 Dec 6]. Available from: https://www.dlapiper.com/en/ europe/. 26. Tuite AR, Ng V, Rees E, Fisman D. Lancet Infect Dis. 2020;20(5):537. DOI: 10.1016/S1473-3099(20)30227-9 PMID: 32199494 27. U.S. Department of Health and Human Services. Notification of Enforcement Discretion for Telehealth Remote Communications During the COVID-19 Nationwide Public Health Emergency. Washingtorn: HHS; 2021 [cited 2021 Apr 10]. Available from: https://www.hhs.gov/hipaa/ for-professionals/special-topics/emergency-preparedness/notification- enforcement-discretion-telehealth/index.html. 28. Marčun T, Dornik E; Slovensko društvo za medicinsko informatiko. e-Kongres MI'2020. Digitalnih mostovi v zdravstvu. Zbornik prispevkov in povzetkov. 2010 Nov 5; Ljubljana: SDMI; 2020. 29. Pelicon K, Krajnc I, Petek K, Matičič M. A centralised novel coronavirus telephone helpline: A tool for managing and trackingthe nation’s response to the COVID-19 epidemic in Slovenia. Zdrav Vestn. 2020;89(11– 12):702-9. DOI: 10.6016/ZdravVestn.3126 30. American medical informatics associationRapid Response: A Special Emphasis Webinar on Telehealth During COVID-19. AMIA 2020. COVDID-19 Webinar Series. 2020; Rockville: AMIA; 2020. 31. Primary care development corporation. COVID-19 Telehealth and Telemedicine Webinar Series. New York: PCDC; 2020 [cited 2021 Apr 10]. Available from: https://www.pcdc.org/what-we-do/performance- improvement/covid-19-telemedicine/telehealth-webinars/. 32. Elsevier. Emerging Trends in Telemedicine. Amsterdam: Elsevier; 2021 [cited 2021 Apr 10]. Available from: https://www.elsevier.com/events/ webinars/emerging-trends-in-telemedicine. 33. Healthday.si. O nas: Healthday.si. Ljubljana: Healthday.si; 2021 [cited 2021 Apr 10]. Available from: http://www.healthday.si/onas. 533 STROKOVNI ČLANEK Vpliv pandemije covida-19 na vključevanje telemedicine v zdravstveni sistem 34. Temesgen ZM, DeSimone DC, Mahmood M, Libertin CR, Varatharaj Palraj BR, Berbari EF. Health Care After the COVID-19 Pandemic and the Influence of Telemedicine. Mayo Clin Proc. 2020;95(9S):s66-8. DOI: 10.1016/j.mayocp.2020.06.052 PMID: 32948262 35. Eichberg DG, Basil GW, Di L, Shah AH, Luther EM, Lu VM, et al. Telemedicine in neurosurgery: lessons learned from a systematic review of the literaturefor the COVID-19 era and beyond. Mayo Clin Proc. 2020;95(9S):s66-8. DOI: 10.1016/j.mayocp.2020.06.052 PMID: 32948262 36. Kaku SM, Moscoso A, Sibeoni J, Sravanti L. Transformative learning in early-career child and adolescent psychiatry in the pandemic. Lancet Psychiatry. 2021. ;8(2)DOI: 10.1016/S2215-0366(20)30524-1 PMID: 33485424 37. Gunasekeran DV, Tham YC, Ting DS, Tan GS, Wong TY. Transformative learning in early-career child and adolescent psychiatry in the pandemic. The Lancet Digital Health. 2021;3(2):e124-34. DOI: 10.1016/S2589- 7500(20)30287-9 PMID: 33509383 38. Pike KE, Moller CI, Bryant C, Farrow M, Dao DP, Ellis KA. Online Personalised Training in Memory Strategies for Everyday (OPTIMiSE) Programfor Older Adults with Cognitive Concerns: Pilot Study Protocol. J Alzheimers Dis Rep. 2021;5(1):143-52. DOI: 10.3233/ADR-200251 PMID: 33782667