Pregledni članek / Review article 222 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) Izvleček Disfunkcija spodnjih sečil, ki je tesno povezana z disfunkcijo črevesa, pomeni nepravilnosti v delovanju sečnega mehurja in sečnice. Različne vrste disfunkcije spodnjih sečil delimo glede na simptome in glede na vzrok, v katerega je usmer­ jeno zdravljenje. Nevrogena disfunkcija spodnjih sečil lahko povzroči nepopravljivo okvaro zgornjih sečil in spremembe stene mehurja dolgo pred tem, ko se klinično izrazi kot uha ­ janje urina. Zato je pomembno, da čimprej po rojstvu ugoto ­ vimo, za kakšno nevrogeno okvaro s posledično disfunkcijo spodnjih sečil gre, in stanje zdravimo proaktivno. Standar­ dno zdravljenje nevrogene disfunkcije spodnjih sečil je čista intermitentna kateterizacija mehurja v kombinaciji z antiho­ linergikom. Nenevrogena disfunkcija spodnjih sečil z nena­ dnim tiščanjem na vodo, uhajanjem urina, sfinkter-detruzor dissinergijo in drugimi oblikami, je pogosto povezana s pos­ labšanjem kakovosti življenja in neugodno vpliva na otro­ kovo samopodobo. Otrok razvije različne vedenjske vzorce za odložitev uriniranja ali prekinitev nenadnega tiščanja na vodo. Z anamnestičnimi podatki ter z dnevnikom in klinično sliko diagnozo enostavno opredelimo in čim prej pričnemo z nefarmakološkimi ukrepi, standardnimi ukrepi in z različnimi vrstami specialne uroterapije. Ključne besede: spodnja sečila, zgornja sečila, dis­ funkcija, uroterapija, čista intermitentna kateterizacija, antiholinergik. Abstract Lower urinary tract dysfunction, closely related to bowel dysfunction, means functional abnormalities of the bladder and urethra. Different types of lower urinary tract dysfunc­ tion are divided according to symptoms or according to the cause. Treatment is directed to the cause. Neurogenic low­ er urinary tract dysfunction can cause irreversible damage to the upper urinary tract and changes in the bladder wall long before the clinical picture manifests as urinary leakage. Therefore, it is essential to diagnose the neurogenic defect with the resulting lower urinary tract dysfunction as soon as possible after birth and to treat the condition proactive­ ly. The standard therapy for neurogenic lower urinary tract dysfunction is clean intermittent catheterization in combina­ tion with an anticholinergic. Non-neurogenic lower urinary tract dysfunction, resulting in sudden, unexpected urge to void, urgency, leakage of urine, sphincter-detrusor dyssyn­ ergy and other forms, is often associated with a deterioration in the quality of life and negatively affects the child‘s self-es ­ teem. The child develops different behavioural patterns to delay urination or stop the urgency. With anamnestic data, a diary and a clinical picture, we can easily define the diagno­ sis and start as soon as possible with non-pharmacological measures, standard and various types of special urotherapy. Key words: lower urinary tract, upper urinary tract, dys­ function, urotherapy, clean intermittent catheterization, anticholinergic. Konzervativno zdravljenje disfunkcije spodnjih sečil Conservative treatment of lower urinary tract dysfunction Anamarija Meglič, Matjaž Kopač Slovenska pediatrija 4/2023.indd 222 08/11/2023 14:24 Slovenska pediatrija 2023 | 223 Uvod Disfunkcija spodnjih sečil je širok pojem, ki zajema več podskupin dis­ funkcije z različno klinično sliko in zdravljenjem. Nekateri simptomi so specifični, drugi prisotni v več skupinah. Splošno sprejeta terminologija disfunk­ cije spodnjih sečil je zato nujna. Še ved­ no je v veljavi dokument, objavljen leta 2016 s strani Mednarodnega združenja za otroško kontinenco (angl. Internatio­ nal Children‘s Continence Society, ICCS) (1), v prispevku pa upoštevamo tudi smernice, povzete po drugih medna­ rodnih strokovnih organizacijah, kot so National Institute for Health and Care Excellence (NICE), European Society for Paediatric Urology, Spina Bifida Associ­ ation of America (SBA) in International Brazilian Journal of Urology guidelines, ki jih združuje International Continence Society (ICS) (2, 3). Disfunkcija spodnjih sečil, ki je tesno povezana z disfunkcijo črevesa, pome­ ni nepravilnosti v delovanju sečnega mehurja in sečnice ter polnjenja in/ali praznjenja mehurja z uriniranjem. Gre za povečan občutek tiščanja na vodo (pogosto in/ali nenadno tiščanje na vodo, urgenca) ali zmanjšan občutek tiščanja na vodo (odsotnost občutka polnega mehurja), povečano ali zmanj­ šano pogostost uriniranja, nezmo­ žnost popolnega izpraznjenja mehurja, nezmožnost zadrževanja urina z neho­ tnim uhajanjem urina (inkontinenca), zmanjšan pretok urina ali bolečino med uriniranjem. V literaturi je opisanih več različnih delitev disfunkcije spodnjih sečil. Pri odraslih bolnikih uporabljamo delitev glede na vrednosti meritev urodinam­ skih preiskav, pri otrocih pa tudi druge delitve (Tabela 1). Disfunkcija spodnjih sečil glede na vzrok Glede na vzrok delimo disfunkcijo spo­ dnjih sečil na nevrogeno in nenevro­ g e n o . D e l i t e v j e p o m e m b n a , k e r j e zdravljenje disfunkcije spodnjih sečil odvisno od vzroka. Nevrogena disfunkcija spodnjih sečil Nevrogena disfunkcija spodnjih sečil je posledica prirojenega ali pridoblje­ nega nevrološkega stanja ali bolezni s prizadetostjo živčnih poti, ki oživčujejo mehur, sečnico in/ali mišice medenič­ nega dna. Po sodobni nomenklaturi izraza »nevrogeni mehur« ne uporab­ ljamo več (3). Klinična slika nevroge­ ne disfunkcije v večini obsega stalno dnevno in nočno uhajanje urina, urgen­ co ter prelivno inkontinenco in zaosta­ janje urina v mehurju po uriniranju. Le izjemoma je polnjenje in/ali praznjenje mehurja z uriniranjem normalno. Najpogostejši vzrok nevrogene dis­ funkcije spodnjih sečil je spina bifi­ da (spinalni disrafizem), prirojena nepravilnost hrbtenice, ob kateri je hrbtenjača bolj ali manj izbočena iz prekinjenega kostnega kanala. Osta­ li vzroki nevrogene disfunkcije spo­ dnjih sečil v povezavi s hrbtenjačo so agenezija križnice, vpeta hrbtenja­ ča, lipom ali druge tumorske tvorbe hrbtenjače, infarkt v področju hrbte­ Simptomi shranjevanja urina 1. povečana ali zmanjšana pogostost uriniranja 2. inkontinenca urina nehotno uhajanje urina, definicije različnih oblik uhajanja 3. nenadno tiščanje na vodo, urgenca nenaden in nepričakovan nujen občutek po uriniranju pri otroku >5 let 4. nočno uriniranje ali nokturija osebo ponoči večkrat zbudi potreba po uriniranju in ne pomeni nočnega močenja med spanjem) Simptomi uriniranja 1. čezmerno zadrževanje uriniranja 2. napenjanje ob uriniranju ukrepi za povečanje tlaka v trebuhu, kar sproži uriniranje, ki brez tega ni mogoče 3. šibek in/ali počasen curek ali razpršen curek 4. prekinjajoče uriniranje nenormalna večkratna prekinitev uriniranja 5. neprijeten občutek ob uriniranju, dizurija 6. povečana pogostost uriniranja podnevi > 7 uriniranj dnevno TABELA 1. DISFUNKCIJA SPODNJIH SEČIL GLEDE NA SIMPTOME (1, 2). TABLE 1. LOWER URINARY TRACT DYSFUNCTION ACCORDING TO SYMPTOMS (1, 2). Slovenska pediatrija 4/2023.indd 223 08/11/2023 14:24 224 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) njače in poškodbe hrbtenjače. Bolezni ali stanja drugih področij osrednjega živčevnega sistema vključujejo obpo­ rodno hipoksično okvaro, različne redke nevrodegenerativne bolezni, prirojene nepravilnosti in številne dru­ ge vzroke (4). Glede na mesto okva ­ re živčevja lahko posumimo na vrsto disfunkcije spodnjih sečil in morebi­ tno ogroženost zgornjih sečil. Stanje opredelimo z različnimi slikovnimi in funkcionalnimi preiskavami (npr. uro­ dinamskim diagnosticiranjem) in opre­ delimo delovanje spodnjih sečil med polnjenjem mehurja, med uriniranjem in po uriniranju, npr. tlak v mehurju, prostornino mehurja, zaostanek urina v mehurju po uriniranju in drugo. Spinalni disrafizem se pojavi v fetalnem obdobju, običajno med tretjim in četr­ tim tednom nosečnosti (5). Oživčenje spodnjih sečil je torej okvarjeno že med razvojem zarodka. Dokazano je, da do strukturnih sprememb stene mehur­ ja, napredujočega zmanjšanja glad­ kih mišičnih vlaken in začetka razvoja fibroznih sprememb pride že pred rojstvom ter da kasneje le še napredu­ jejo (6). Posledica je nepodajen mehur z zmanjšanim volumnom in zadebeljeno steno mehurja, sekundarnim vezikou­ reternim refluksom ali/in motnjo odto­ ka urina iz sečevodov v mehur. Zato sta pri vseh otrocih, rojenih s spinalnim disrafizmom, nujna sodoben proaktiv­ ni pristop k ohranjanju delovanja ledvic in ustrezno zdravljenje. Nenevrogena disfunkcija spodnjih sečil Nenevrogeno disfunkcijo spodnjih sečil pri otrocih glede na klinično sliko in opredelitev disfunkcije delimo na štiri stanja, najbolj natančno z urodinamsko preiskavo: 1. idiopatski čezmerno aktiven detruzor (z urodinamskimi preiska­ vami dokazana čezmerna aktivnost detruzorja) in normalno delovanje sfinktra (dokazano z normalnim elek­ tromiogramom med uriniranjem) s kli­ nično sliko nenadnega tiščanja na vodo in z bolnikovimi ukrepi za bolj ali manj uspešno zadrževanje urina*; 2. disfunkcionalno uriniranje (aktiven elektromiogram med uriniranjem s čez­ merno aktivnostjo detruzorja ali brez nje), funkcionalna motnja uriniranja zaradi čezmerne aktivnosti, stiskanje mišic medeničnega dna med urinira­ njem z značilnimi znaki – spreminja­ jočim se curkom urina, podaljšanim časom uriniranja in nepopolnim pra­ znjenjem mehurja**; 3. premalo aktiven detruzor ali »len« mehur, preredko uriniranje in povečan volumen mehurja brez nevroloških ali uroloških nepravilnosti; 4. primarna disfunkcija vratu mehur­ ja, ki je posledica operacije ekstrofije mehurja (7); 5. primarno nočno močenje (1). Zdravljenje nevrogene disfunkcije spodnjih sečil Zdravljenje nevrogene disfunkcije spo­ dnjih sečil pri otrocih, najpogosteje zaradi spinalnega disrafizma in lumbo­ sakralne mielomeningokele, pomeni usklajeno multidisciplinarno obravna­ vo pediatra neonatologa in pediatra nefrologa, radiologa, otroškega nevro­ kirurga in otroškega urologa, specia­ liziranih medicinskih sester in drugih zdravstvenih sodelavcev (2). Sodobne smernice priporočajo zgodnje zdravlje­ nje, ki pomeni pravočasno ukrepanje, preden se pojavijo kakršni koli znaki poškodbe, kot so okužba sečil, hidrone ­ froza, parenhimska okvara z braz­ gotinami, hipertenzija in zmanjšana ledvična funkcija, ocenjena s hitrostjo glomerulne filtracije. Dejavniki tvega­ nja za parenhimsko okvaro ledvic so UZ * V klinični praksi pri otrocih s sliko nenadnega tišča­ nja na vodo z uhajanjem urina ali brez njega ne opra ­ vimo vedno urodinamskih meritev; takrat uporabimo izraz čezmerno aktiven mehur (angl. overactive blad­ der, OAB). ** Če dokažemo čezmerno aktivnost detruzorja in hkra­ ti čezmerno aktivnost sfinktra, govorimo o sfinkter- detruzor dissinergiji ali disfunkciji. vidna trabekulacija stene mehurja, zao­ stali volumen urina v mehurju po urini­ ranju > 50 %, urodinamska ugotovitev tlaka mehurja > 10 cm H2O ob začetku polnjenja, polnitveni tlak mehurja > 40 cm H2O, sfinkter-detruzor dissinergija in dokazan vezikoureterni refluks. V klinični praksi lahko za odločitev o zdravljenju uporabimo opisane štiri glavne podtipe nevrogene disfunkci­ je spodnjih sečil (Tabela 2): i) čezmer­ na aktivnost sfinktra in nezadostna aktivnost detruzorja (tip a), ii) sfinkter- detruzor dissinergija (tip b), iii) nezado ­ stna aktivnost sfinktra v kombinaciji z nezadostno aktivnostjo detruzorja (tip c) in iv) nezadostna aktivnost sfinktra v kombinaciji s čezmerno aktivnostjo detruzorja (tip d) (8). Ukrepi so usmerjeni v preprečevanje okužb zgornjih sečil, čezmerne aktiv­ nosti detruzorja in zvišanega tlaka mehurja (> 40 cm H2O, po nekaterih pri ­ poročilih celo manj), kar pomeni, da so funkcionalne preiskave spodnjih sečil z odkrivanjem neoptimalnega praznje­ nja mehurja in urodinamske preiskave potrebne že v prvih mesecih po rojstvu. Dokazano je, da z zgodnjim ustreznim zdravljenjem ohranjamo zgornja sečila neokrnjena in dosežemo normalno rast mehurja, s čimer preprečimo ledvično odpoved in potrebo po nadomestnem zdravljenju z dializo, zmanjšamo potre­ bo po kasnejšem kirurškem povečanju mehurja in povečamo možnost dose­ ganja urinske kontinence (2, 8, 9). Poleg načinov zdravljenja, ki jih pred­ stavljamo v nadaljevanju, je pri otrocih z nevrogeno disfunkcijo spodnjih sečil, ki lahko sodelujejo, pogosta ugodna tudi vključitev standardne uroterapije in specialne uroterapije glede na kli­ nično sliko, ki jih opisujemo v razdelku o zdravljenju nenevrogene disfunkci­ je spodnjih sečil. Učinek zdravljenja sproti preverjamo. Otroka ne obreme­ njujemo z različnimi ukrepi, če mu ne koristijo. Različne načine zdravljenja lahko glede na želeni cilj zdravljenja poljubno kombiniramo. Slovenska pediatrija 4/2023.indd 224 08/11/2023 14:24 Slovenska pediatrija 2023 | 225 Čista intermitentna kateterizacija mehurja Najbolje je, če čisto intermitentno kateterizacijo mehurja (angl. clean intermittent catheterization, CIC) za optimizaciranje praznjenja mehur­ ja uvedemo čimprej, ker jo otroci in starši tako lažje sprejmejo kot dnevno rutinsko opravilo, pri čemer se izogne­ mo neugodnim občutkom bolnika (ob ohranjeni senzibiliteti tega področja) in s tem nasprotovanju rednega izvaja­ nja kateterizacij s strani otroka in star­ šev. Če CIC uvajamo pri mladostnikih, zlasti fantih z ohranjeno senzibiliteto, je sodelovanje včasih nemogoče doseči brez psihosocialne podpore (8). Če v mehurju ugotovimo zvišan tlak, z uvedbo ne smemo odlašati. Kateteri­ zacijo lahko odložimo ob zanesljivem izvidu nizkega tlaka v mehurju in odsot­ nosti čezmerne aktivnosti detruzorja, pri čemer ne gre za motnjo odtoka iz mehurja zaradi sfinkter-detruzor dissi­ nergije, a je nujno redno spremljanje. Zaradi visoke pojavnosti alergije na lateks, svetujemo uporabo katetrov brez lateksa (2, 8, 9). V Sloveniji vsem bolnikom, otrokom in odraslim z nevrogeno disfunkcijo spo­ dnjih sečil pripadajo katetri s hidrofilno oblogo, ki se v stiku z vodo spremeni v lubrikant in omogoči gladko vstavljanje katetra, tj. brez poškodb in s čim manj neprijetnimi občutki. Na tržišču so kot medicinsko-tehnični pripomoček na naročilnico na voljo katetri različnih premerov in dolžin različnih proizvajal­ cev. Najbolje je, da najbolj primernega izberejo starši. Kateterizacijo uvede­ mo nadzorovano in s strani ustrezno izobraženega zdravstvenega osebja, ko predvidimo tudi premer katetra (Tabela 3) in pogostost kateterizacij (npr. na 3 ure, 5- do 7-krat podnevi) ali glede na funkcionalnost in prostorni­ no, volumen vnesene tekočine in dru­ ge dejavnike. Pri majhnih otrocih priučimo kate ­ terizacije starše in po možnosti tudi vzgojitelje ali negovalce v vrtcu ali šoli. Kasneje se, če so zmožni, večji otroci Tip a Tip b Tip c Tip d Disfunkcija sfinkter ++ ++ ­­ ­­ detruzor ­­ ++ ­­ ++ Posledice ogrožena zgornja sečila DA DA NE NE inkontinenca DA DA/NE DA DA okužbe DA DA DA/NE DA/NE TABELA 2. PODTIPI NEVROGENE DISFUNKCIJE SPODNJIH SEČIL GLEDE NA AKTIVNOST SFINKTRA IN DETRUZORJA (8). TABLE 2. S UBTYPES OF NEUROGENIC DYSFUNCTION OF THE LOWER URINARY TRACT ACCORDING TO SPHINCTER AND DETRUSOR ACTIVITY (8). Starost (leta) Premer katetra (Fr) 0–2 6 2–5 6–8 5–10 8–10 10–16 10–12 > 16 12–16 TABELA 3. PREMER KATETRA GLEDE NA STAROST (10, 11). TABLE 3. CATHETER DIAMETER ACCORDING TO AGE (10, 11). Tip a Tip b Tip c Tip d Disfunkcija sfinkter ++ ++ ­­ ­­ detruzor ­­ ++ ­­ ++ Posledice ogrožena zg. sečila DA DA NE NE inkontinenca DA DA/NE DA DA okužbe DA DA DA/NE DA/NE Zdravljenje CIC oksibutinin + CIC CIC + op. izhoda mehurja oksibutinin + CIC + op. izhoda mehurja Cilji zdravljenja ogrožena zgornja sečila NE več NE več NE več NE več inkontinenca NE več NE več NE več NE več okužbe NE več NE več NE več NE več TABELA 4. PODTIPI NEVROGENE DISFUNKCIJE SPODNJIH SEČIL GLEDE NA AKTIVNOST SFINKTRA IN DETRUZORJA TER ZDRAVLJENJE IN CILJI ZDRAVLJENJA (8). TABLE 4. S UBTYPES OF NEUROGENIC DYSFUNCTION OF THE LOWER URINARY TRACT ACCORDING TO SPHINCTER AND DETRUSOR ACTIVITY, TREATMENT AND TREATMENT GOALS (8). Slovenska pediatrija 4/2023.indd 225 08/11/2023 14:24 226 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) lahko kateterizirajo sami, kar je zaradi neodvisnosti od drugih zelo ugodno. Če je ob veliki ogroženosti zgornjih sečil potrebno praznjenje mehurja tudi ponoči, CIC na redne razmike ponoči ni možno. Takrat za nočni čas uvedemo stalni urinski kateter z urinsko vrečko, ki jo v mehur vstavimo zvečer in zjutraj odstranimo. Stalnih urinskih katetrov s hidrofilno oblogo na našem tržišču ni – vstavijo se s pomočjo lubrikanta, ki ga nanesemo na izstopišče sečnice in na sam kateter. Bolniki potrebujejo posebno priporočilo za odobritev stal­ nega urinskega katetra za vsako noč. Uporaba stalnih urinski katetrov, ki bi jih vstavili tudi podnevi in zato CIC ne bi bilo potrebno izvajati, nikakor ni pri­ poročljiva zaradi škodljivih posledic na rast mehurja, draženje stene mehurja ter okužb in drugih zapletov. Antibiotična profilaksa V splošnem se antibiotične profila­ kse zaradi razvoja odpornosti bakterij izogibamo. Kljub temu je pri otrocih s ponavljajočimi se okužbami neizogib­ na (2). Antiholinergična zdravila Najpogosteje antiholinergična zdra­ vila predpišemo ob CIC. Uporaba antiholinergičnih zdravil zmanjša zvi­ šan tlak v mehurju in nehotne kon ­ trakcije mehurja. Najpogosteje pri otrocih predpisujemo oksibutinin, katerega varnost potrjujejo v števil­ nih raziskavah. Oksibutinin je terci­ arni amin z dobro dokumentiranim terapevtskim učinkom na hiperaktiv­ nost detruzorja, njegovo učinkovitost pa pripisujejo kombinaciji antiholi­ nergičnega delovanja (antagonizem podtipa selektivnega receptorja M3), antispazmodičnega delovanja, lokal­ nega anestetika in delovanja za blo­ kiranje kalcijevih kanalčkov. Kot neželene učinke navajajo suha usta, zaprtje, omotičnost in moten vid (12), v praksi pa bolniki najpogosteje poro­ čajo o občutku suhih ust le v začetku zdravljenja, kar s časom mine. Anti­ holinergike za zdravljenje disfunkcije spodnjih sečil v Sloveniji lahko uvede le nevrolog, ginekolog, urolog ali pedi­ ater nefrolog, nadaljnje predpisovanje pa lahko prevzame osebni zdravnik na primarni zdravstveni ravni. Oksibutinin uvede pediater nefrolog v odmerku 0,2–0,6 mg/kg/dan 2-krat dnevno (2, 8, 9). V Sloveniji je na voljo pripravek v obliki 5 mg tablet. Pri majhnih otrocih lahko po posebnem postopku predpišemo raztopino 0,5 mg/ml. V primeru neprenašanja zdra­ vila zaradi neželenih učinkov ali ob nezadostni učinkovitosti maksimalne­ ga odmerka lahko predpišemo steril­ no raztopino oksibutinina za lokalno dajanje v mehur in vbrizganje preko urinskega katetra. Lokalno dajanje je smiselno samo, če se zdravilo zadrži v mehurju vsaj nekaj ur. Predpišemo enak dnevni odmerek, ki ga lahko raz­ delimo v tri odmerke zjutraj, zgodaj popoldne in zvečer (8). Če z oksibutininom v maksimalnem odmerku 15 mg dnevno ne dosežemo zadovoljivega učinka, dodamo tolteri­ din v odmerku 0,25–1 mg ali v odmerku 2 mg 2-krat dnevno oz. maksimalno v odmerku 4 mg 1-krat na dan. Naslednja možnost je solifenacin v odmerku 5–10 mg dnevno. Ne glede na vrsto zdravila moramo tri mesece po uvedbi, menjavi ali prilagoditvi odmerka urodinamsko oceniti učinek zdravljenja. ß3-adrenoreceptor agonist, mirabegron Po raziskavah zadnjih let lahko otro­ kom kot dodatno zdravilo (pri na oksi­ butinin neodzivni nevrogeni disfunkciji spodnjih sečil) predpišemo tudi ß3-a­ gonist mirabegron. Ugotovili so, da je mirabegron kot dodatno zdravilo ob že uvedenem CIC in oksibutininu ali kot menjava za antiholinergik povečal volumen mehurja, znižal tlak v mehurju in omogočil kontinenco urina. Predpi­ sani odmerek je bil od 25–50 mg dnev­ no v obdobju 6 tednov do 6 mesecev (13–15). Načine in cilje zdravljenja glede na vrsto nevrogene disfunkcije za boljšo preglednost poenostavljeno predsta­ vljamo v Tabeli 4. Konzervativno zdravljenje nenevrogene disfunkcije spodnjih sečil V skupini nenevrogene disfunkcije spo­ dnjih sečil, ki je pogosta težava otrok, gre najpogosteje za čezmerno aktiv­ ni mehur in disfunkcionalno urinira­ nje zaradi čezmernega stiskanja mišic medeničnega dna med uriniranjem, manj pogosto pa se srečamo s klinič ­ no sliko »lenega mehurja«. Primarna disfunkcija vratu mehurja, povezana z zdravljenjem prirojene nepravilnosti, ekstrofije mehurja, se pojavi po kirur­ škem posegu in zahteva dodatno uro­ loško zdravljenje (16). Klinična slika čezmerno aktivnega mehurja, pogoste­ ga nenadnega tiščanja na vodo in večje pogostosti uriniranj je pogosto pove­ zana s poslabšanjem kakovosti življe­ nja in neugodno vpliva na otrokovo samopodobo. Otrok razvije različne vedenjske vzorce za odložitev urinira­ nja ali prekinitev nenadnega tiščanja na vodo, npr. vstajanje na prstih, prek­ rižanje nog, prijemanje spolovila ali trebuha in počepanje s peto, pritisnje­ no v presredek ali sedenje na robu sto ­ la. Po zaključenem uriniranju se lahko pojavi občutek nepopolnega izpraznje­ nja mehurja, zato otrok občuti ponov­ no potrebo po uriniranju. Pogosto je pridruženo tudi zadrževanje blata z zaprtjem ali nenadzorovanim uhaja­ njem blata (7). Disfunkcionalno urini­ ranje je lahko povezano z otrokovim hitenjem na stranišče, kar zaradi nepo­ polnega praznjenja mehurja vodi v ponavljajoče se okužbe spodnjih sečil. Z anamnestičnimi podatki, dnevnikom in klinično sliko diagnozo enostav­ no opredelimo in čimprej pričnemo z nefarmakološkimi ukrepi ter z raz­ ličnimi vrstami specialne uroterapije. Pri neodzivnih vztrajajočih in za otro­ ka zelo motečih težavah dodatno nad­ Slovenska pediatrija 4/2023.indd 226 08/11/2023 14:24 Slovenska pediatrija 2023 | 227 zorovano uvedemo antiholinergična zdravila ali ß3-adrenoreceptor ago­ nist, mirabegron, podobno, kot je opi­ sano v odseku o zdravljenju nevrogene disfunkcije spodnjih sečil pri čezmerni aktivnosti detruzorja. Začnemo z naj­ manjšimi možnimi odmerki in nato nadaljujemo z nemedikamentozno uro­ terapijo (17). Glede na ostale klinične podatke, ob ponavljajočih okužbah sečil za določe­ no obdobje predpišemo antibiotično zaščito, pri otrocih z znaki čezmer­ ne aktivnosti in motnje pozornosti pa vključimo pedopsihiatra, ki predpi­ še zdravila za zmanjšanje simptomov pomanjkanja pozornosti, impulziv­ nosti in hiperaktivnosti. Psihoterapija je v pomoč tudi pri otrocih s hkratno depresijo in anksioznostjo in z drugimi vedenjskimi motnjami. Vedenjske teža­ ve zdravimo pred začetkom uroterapije ali med uroterapijo, s čimer povečamo uspešnost zdravljenja (18). Zdravljenje nočnega močenja je obširno opisano v našem okolju v enostavno dosegljivi literaturi (19–24), zato ga na tem mestu ne navajamo. Standardna uroterapija Standardna uroterapija temelji na kognitivno-vedenjski psihoterapiji in pomeni učenje pravočasnih odhodov na stranišče, zadostnega vnosa teko­ čin, zavedanja pravilnega sproščanja mišic medeničnega dna ter pravilnega položaja med uriniranjem in odvaja­ njem blata. Izjemno pomembno je, da poskrbimo za ustrezen položaj sedenja na straniščni školjki s podporo nog in pravilno abdukcijo v kolkih brez akti­ viranja trebušnih mišic in s tem brez hkratnega aktiviranja mišic mede­ ničnega dna. Svetujemo npr. glasno štetje do deset, petje pesmic ali žviž ­ ganje med uriniranjem. Z zagotavlja­ njem pravilne drže in učenjem otroka s strani usmerjeno izobraženega zdra­ vstvenega osebja, veščega učenja o interakcijah trebušnih mišic in mišic medeničnega dna, se lahko otrok nau­ či spontanega pravilnega sproščene­ ga uriniranja. Zdravljenje vključuje številne psihoterapevtske tehnike, ob pridruženih vedenjskih značilnostih, kot je motnja pozornosti s čezmerno aktivnostjo, tudi posebna svetova­ nja in kognitivno­ vedenjsko terapijo s psihoterapevtsko obravnavo. Stan­ dardna uroterapija je še vedno prva linija zdravljenja nenevrogene disfunk­ cije spodnjih sečil. Poteka lahko v bol­ nišničnem okolju ali zunaj njega in jo izvaja multidisciplinarni tim z ustre­ zno usposobljenimi strokovnjaki (18). Najbolje je, če je prilagojena starosti in razumevanju otroka in se mu zdi zabav­ na. Pri tem so lahko aktivno vključeni tudi starši (25–28). Ugodno je, da starši otroka pridobi­ jo tudi enostavne in razumljive pisne informacije o vzrokih disfunkcije spo­ dnjih sečil, o načinih zdravljenja in osnovna navodila za spodbudo otro­ ka doma (16), kar je dosegljivo tudi v našem okolju (29, 30). Specialna uroterapija Uroterapija z biološko povratno zvezo in krepitev mišic medeničnega dna Zdravljenje z biološko povratno zvezo je tehnika učenja hotne kontrole fizi­ oloških funkcij, da bi povrnili, vzdrže­ vali in izboljšali določene funkcije, npr. v rehabilitaciji in izboljšanju športnih sposobnosti, v psihoterapiji pri otro­ cih z disfunkcijo spodnjih sečil pa nad­ zor nad zadrževanjem in izločanjem urina, neovirano uriniranje in popol­ no praznjenje mehurja. Gre za zave­ danje delovanja mišic medeničnega dna in trebuha ter njihovega krčenja in sproščanja. Z razvojem stroke in izboljšanjem tehnike je metoda posta­ la bolniku prijazna, kar je pomembno za uspešno zdravljenje pri otrocih. Naj­ boljše uspehe zdravljenja opisujejo pri tistih otrocih z napenjanjem ob urini­ ranju in posledično nepopolno izpra­ znjenim mehurjem in uhajanjem urina zaradi čezmernega odlaganja odhoda na stranišče, ki so pripravljeni sode­ lovati. Opisujejo tudi uspešnost pri težavah z odvajanjem blata. Metodo izvajamo hkrati z drugimi ukrepi stan­ dardne uroterapije (18). Otroci in starši so z izvajanjem zado­ voljni in večinoma dobro sodeluje­ jo. Postopek ni boleč ali neprijeten, ampak za otroke celo zabaven. Ker pri ­ dobijo občutek dejanskega sodelova­ nja pri zdravljenju, se težave večinoma izboljšajo. Zdravljenje zahteva ustre­ zno napravo, primeren miren prostor ter ustrezno izučeno in predano zdra­ vstveno osebje. Pri nas je na voljo več različnih naprav, nekatere v enostav­ nejši izvedbi tudi za domačo uporabo. Mišično aktivnost, krčenje in sprošča­ nje mišic trebuha in medeničnega dna spremljamo preko kožnih elektrod, ki informacijo prenesejo v napravo. Na ekranu naprave se vrtijo različne igri ­ ce. S krčenjem mišic trebuha in mede­ ničnega dna otrok upravlja igrico (angl. video feedback). Izvajati mora dolo­ čene naloge in s tem zavestno krčiti določene mišice. Igrice so zastavljene tako, da otrok izvede določeno število ponovitev krčenj in sprostitev mišic, s čimer pridobi nadzor nad njimi. Tako se s stiskanjem mišic medeničnega dna nauči zadržati urin v mehurju ter s sproščanjem mišic medeničnega dna sprostitve teh mišic ob uriniranju in odvajanju blata (31, 32). E pi z od a i gre traj a pri bl ižno pol u re, več dni zapored, vmes pa otrok izva­ ja ponavljajoče se stiske mišic mede ­ ničnega dna v domačem okolju. S tem dosežemo hipetrofijo mišičja, kar je ugodno tudi pri pridruženi stresni inkontinenci urina, ki se pojavlja veči­ noma pri večjih deklicah. Izvajanje tovrstne terapije je za dosego učinka lahko dologotrajno, saj traja celo tri mesece ali več, večji uspeh pa lahko pričakujemo pri deklicah (33). Na ta način dosežemo izboljšanje delo­ vanja spodnjih sečil, povečanje volum­ na mehurja, boljše praznjenje mehurja in inkontinenten otrok postane držen. Včasih moramo zdravljenje čez čas ponoviti. Za uspešnost zdravljenja so pomembni dobro sodelovanje otroka in staršev, motivacija in tvoren odnos Slovenska pediatrija 4/2023.indd 227 08/11/2023 14:24 228 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) med bolnikom in medicinskim ose­ bjem, ki zdravljenje izvaja. Večino­ ma smo uspešni pri otrocih po 5. letu starosti. Nevrostimulacija Obstajajo različne vrste nevrostimula­ cije, ki lahko koristijo bolnikom z dis­ funkcijo spodnjih sečil in čezmerno aktivnostjo mehurja. Mednje uvrščamo transkutano elektronevrostimulacijo (TENS) s površinskimi elektrodami, ki jih nalepimo na kožo nad tretjim sakral ­ nim foramnom ali posteriornim tibial­ nim živcem na notranji strani gležnja, ali invazivna perkutana elektro­ nevro­ stimulacija (PENS) z igelnimi elektroda­ mi na obeh teh mestih. Pri odraslih, predvsem pri moških, pri klinični sliki čezmerno aktivnega mehurja, inkontinenci blata ali zaprtju in tudi nevrogeni disfunkciji spodnjih sečil s čezmerno aktivnim detruzor­ jem uporabljamo metodo s kirurško vstavitvijo majhne naprave v podkož­ je, ki generira električne impulze raz­ lične jakosti glede na telesno težo in stimulira S3 aferento živčevje. Pri otro­ cih uporabljamo impulze s frekvenco 10–25 Hz. Poleg lokalne elektrostimu­ lacije, nevromodulacija vpliva tudi na višje centre za nadzor nad delovanjem mehurja, kot je pontini center kontrole delovanja mehurja (34–36). Ponekod po sv etu met odo u porabl j ajo že pri otrocih (37–39). Pri otrocih zaenkrat najpogosteje uporabljamo neinvazivno transkuta­ no sakralno elektronevrostimulacijo, ki jo uvrščamo med t. i. specialne uro ­ terapije in jo izvajamo hkrati s stan­ dardno uroterapijo. Dokazali so, da sakralna elektronevrostimulacija poveča betaadrenergično aktivnost (kar povzroči sproščanje detruzor­ ja), zmanjša holinergično aktivnost in vpliva na druge nevrotransmiter­ je, kot so serotonin, γ-aminomasle­ na kislina (angl. γ-aminobutyric acid, GABA) in dušikov oksid ter zviša raven endorfinov in enkefalinov v cerebros­ pinalni tekočini (40). Deluje na različ­ nih ravneh perifernega in osrednjega živčnega sistema in vpliva na vzposta­ vitev ravnovesja med ekscitatornim in inhibitornim uravnavanjem delovanja spodnjih sečil. Električni impulzi blage jakosti, ki jih naprava pošilja preko elektrod, ki so nalepljene na kožo na sakralnem pre ­ delu, se prevedejo do živčnih vlaken, ki izhajajo iz sakralnega (trtičnega) dela hrbtenice. Ti živci oživčujejo mišice mehurja, debelega črevesa in mede­ ničnega dna. Z električno stimulacijo ugodno vplivamo na njihovo delovanje in na zagotavljanje normalnega delo­ vanja mehurja in črevesa. Najbolj se je sakralna elektrostimulacija izkazala pri zaprtju in znakih čezmerno aktiv­ nega mehurja, tj. pogostem uriniranju manjših količin urina, nenadni potrebi po uriniranju in pri uhajanju urina. Ob zdravljenju s sakralno elektrostimula­ cijo se izboljša delovanje mehurja in zmanjša ali povsem mine uhajanje uri­ na, mehur pa se zmanjša postane večji in se bolje izprazni. Tovrstno zdravlje­ nje ni primerno za bolnike z epilepsijo in z vgrajenim srčnim spodbujevalni­ kom, sicer pa je primerno za vse otroke, starejše od 5 let, ki so pripravljeni sode ­ lovati. Priporočamo zdravljenje vsaj 6 mesecev ali dlje, najbolje enkrat na dan po 30 minut. Jakost elektrostimulacije naj bo čim večja, a tolikšna, da jo otrok brez težav prenese (41, 42). Uroterapija z alarmom Uporaba alarma za nenevrogene dis­ funkcije spodnjih sečil pride v poštev ob neodzivnosti na drugo zdravljenje v socialno varnem okolju, doma ali med bolnišničnim zdravljenjem, lahko pri otrocih z motnjami v duševnem razvo­ ju v spodbudnem okolju. Vnaprej nas­ tavljen alarm, lahko v obliki ročne ure z vibriranjem, otroka spomni, da je čas za odhod na stranišče. Če se izkaže, da je uporaba alarma za otroka stresna, naj ga k odhodu na stranišče spodbu­ dijo starši ali negovalci. S pregledom perila po obisku stranišča otrok dobi ustrezne povratne informacije o npr. pravočasnem odhodu na stranišče, če je perilo suho. Povratno orodje za doseganje otrokovega zavedanja o napredku je tudi pisanje dnevnika (18). Učenje centralne inhibicije Otroci, ki pogosto urinirajo zaradi izjemno majhne prostornine mehurja in so ob tem tudi inkontinentni, pot ­ rebujejo drugačen pristop. Pojasnimo jim delovanje ledvic, mehurja in urini­ ranje. Najprej s pogostimi odhodi na stranišče (npr. vsako uro ali takoj, ko ga zatišči) dosežemo, da je otrok suh. Potem, ko spozna, da zmore zadrža ­ ti urin in ostati suh, prične postopno podaljševati čas zadrževanja urina. Z beleženjem dnevnika in nagrajeva­ njem za uspeh lahko pri sodelujočih otrocih ob izvajanju tudi drugih vrst uroterapije dosežemo povečanje pro­ stornine mehurja in izboljšanje funk­ cionalnosti spodnjih sečil. Nujno je dobro sodelovanje. Zdravljenje je obi­ čajno naporno tako za otroka kot za terapevta (18). Zaporedno uriniranje Ponovno uriniranje, ko naj bi otrok že izpraznil mehur, lahko predlagamo otrokom, pri katerih po uriniranju bele­ žimo velike zaostanke urina. Ponovno uriniranje naj opravijo 5–15 minut po prvem. V vmesnem času lahko štejejo, nežno zibajo medenico ter vstajajo in ponovno sedajo na straniščno školjko, čemur sledita sprostitev medeničnega dna in sproščeno popolno izpraznjenje mehurja (18). Ukrepi ob vaginalnem refluksu Deklice, ki jim majhna količina urina izteče po zaključenem uriniranju, ima­ jo lahko uretrovaginalni refluks. To je pogosto zlasti pri debelušnih deklicah, tistih, ki sedijo na stranišču z addukcijo bokov in ukrivljeno ledveno hrbtenico ali pri tistih, pri katerih sramne ustni­ ce usmerjajo urin posteriorno. Urin ob uriniranju zato zateče v nožnico in izte­ če v nekaj minutah po odhodu s stra­ nišča. Te deklice priučimo posebnega položaja ob sedenju na stranišču s čim Slovenska pediatrija 4/2023.indd 228 08/11/2023 14:24 Slovenska pediatrija 2023 | 229 bolj razširjenimi koleni, ravno ledveno hrbtenico in curkom urina, usmerjenim navzdol v straniščno školjko. Po zaključ­ ku uriniranja, preden vstanejo s školjke, naj zakašljajo ali po vstajanju s školjke in pred obrisom spolovila poskočijo. S tem povzročijo takojšen iztok urina iz nožnice in ostanejo suhe (18). Uspeh standardne uroterapije v kombinaciji s katerokoli specialno uroterapijo ali celo več različnimi spe­ cialnimi uroterapijami naenkrat je odvi­ sen od številnih dejavnikov, najbolj pa od sodelovanja otroka in staršev. Pomembno je, da težava otroka moti, da razume težavo in ukrepe, zaradi katerih bi težava lahko minila, in da je pripravljen izvajati naloge po navodi­ lih terapevta. Zato je potrebno izbrati starosti in razvoju primerno komuni­ kacijo, metode in materiale, kot so npr. lutke ali risbe za majhne otroke, ne pa za mladostnike. Z analizo konkretnih situacij poskusimo najti vrsto terapije, s katero se otrok strinja in mu je všeč, je časovno izvedljiva za starše in bo v določenem času prinesla uspeh. Zdravljenje ne bo uspešno, če je kli ­ nična slika disfunkcije spodnjih sečil odraz vedenjskih posebnosti otroka, npr. opozicijsko-kljubovalne motnje ali odraz pritegovanja pozornosti staršev. V teh primerih je nujno vklju­ čiti psihoterapevta ali celo pričeti z uroterapijo šele po psihoterapevtski obravnavi. Č ep ra v so d o l oč ene vrst e s pec i a l ne uroterapije predvsem zaradi določe­ nih naprav, kot je naprava za uroterapi ­ jo z biološko povratno zvezo, izvedljive le na sekundarni ali terciarni ravni, so številne opisane metode pri otroku z nenevrogeno disfunkcijo spodnjih sečil možne in izvedljive tudi na primarni zdravstveni ravni. Za otroka in za star­ še je ugodno, da potekajo čim bližje domačemu okolju, kjer lahko doseže­ mo najboljše sodelovanje in uspešnost zdravljenja. Uspešno ozdravljen otrok z vzpostavljeno optimalno funkcijo spo­ dnjih sečil prinaša veliko zadovoljstvo tudi terapevtu. Zaključek Disfunkcije spodnjih sečil so nevrogene in nenevrogene. Zdravljenje je usmerje­ no glede na vzrok. V prispevku opisuje­ mo konzervativne načine zdravljenja, ki jih lahko izvajamo na vseh ravneh zdra­ vstvene oskrbe. Zelo pomembno je, da prepoznamo tiste vrste nevrogene dis­ funkcije, ki lahko povzročijo nepopra­ vljivo okvaro zgornjih in spodnjih sečil, in zdravimo proaktivno že od obdobja novorojenčka. Nenevrogena disfunkci­ ja spodnjih sečil je pogosto povezana s slabšo kakovostjo življenja in neugo­ dno vpliva na otrokovo samopodobo, lahko pa je tudi vzrok ponavljajočih se okužb spodnjih sečil. Po enostavni opredelitvi čimprej pričnemo s stan­ dardno uroterapijo in z različnimi vrsta ­ mi specialne uroterapije. Literatura 1. Austin PF, Bauer SB, Bower W, Chase J, Franco I, Hoebeke P, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adoles - cents: Update report from the standardization commit- tee of the International Children‘s Continence Society. Neurourol Urodyn 2016; 35(4): 471-81. 2. Yadav P, Alsabban A, de Los Reyes T, Varghese A, Ming JM, Milford K, et al. A systematic review of paediat - ric neurogenic lower urinary tract dysfunction guidelines using the Appraisal of Guidelines and Research Evalua - tion (AGREE) II instrument. BJU Int 2023; 131(5): 520-29. 3. Gajewski JB, Schurch B, Hamid R, Averbeck M, Sakakibara R, Agrò EF, et al. An International Conti - nence Society (ICS) report on the terminology for adult neurogenic lower urinary tract dysfunction (ANLUTD). Neurourol Urodyn 2018; 37(3): 1152-61. 4. Bauer SB. Neurogenic bladder: etiology and assessment. Pediatr Nephrol 2008; 23(4):5 41-51. 5. Gober J, Thomas SP, Gater DR. Pediatric Spina Bifi - da and Spinal Cord Injury. J Pers Med 2022; 12(6): 985. 6. Planta D, Gerwinn T, Salemi S, Horst M. Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction in Spinal Dysraphism: Morphological and Molecular Evidence in Children. Int J Mol Sci 2023; 24(4): 3692. 7. Glassberg KI, Combs AJ, Horowitz M. Nonneuro- genic voiding disorders in children and adolescents: clinical and videourodynamic findings in 4 specific con - ditions. J Urol 2010; 184(5): 2123-7. 8. Verpoorten C, Buyse GM. The neurogenic bladder: medical treatment. Pediatr Nephrol 2008; 23(5): 717-25. 9. Sager C, Barroso U Jr, Bastos JM Netto, Retamal G, Ormaechea E. Management of neurogenic bladder dysfunction in children update and recommendations on medical treatment. Int Braz J Urol 2022; 48(1): 31-51. 10. Newman DK, Willson MM. Review of intermittent catheterization and current best practices. Urol Nurs 2011; 31(1): 12-28. 11. Kopač M. Formula estimation of appropriate uri- nary catheter size in children. J Pediatr Intensive Care 2013; 2(4): 177-80. 12. Andersson KE, Chapple CR. Oxybutynin and the overactive bladder. World J Urol 2001; 19(5): 319-23. 13. Park JS, Lee YS, Lee CN, Kim SH, Kim SW, Han SW. Efficacy and safety of mirabegron, a β3-adrenoceptor agonist, for treating neurogenic bladder in pediatric patients with spina bifida: a retrospective pilot study. World J Urol 2019; 37(8):1665-70. 14. Sager C, Sanmartino M, Burek C, Gomez YR, Vazquez Patiño M, Weller S, et al. Efficacy and safety of Mirabegron as adjuvant treatment in children with refractory neurogenic bladder dysfunction. J Pediatr Urol 2020; 16(5): 655. 15. Baka-Ostrowska M, Bolong DT, Persu C, Tøndel C, Steup A, Lademacher C, et al. Efficacy and safety of mirabegron in children and adolescents with neuro- genic detrusor overactivity: An open-label, phase 3, dose-titration study. Neurourol Urodyn 2021; 40(6): 1490-9. 16. Santos JD, Lopes RI, Koyle MA. Bladder and bowel dysfunction in children: An update on the diagnosis and treatment of a common, but underdiagnosed pediatric problem. Can Urol Assoc J 2017;11(1-2Suppl1): S64-S72. 17. Ramsay S, Lapointe É, Bolduc S. Comprehen- sive overview of the available pharmacotherapy for the treatment of non-neurogenic overactive bladder in children. Expert Opin Pharmacother 2022; 23(8): 991-1002. 18. Nieuwhof-Leppink AJ, Hussong J, Chase J, Larsson J, Renson C, Hoebeke P, et al. Definitions, indications and practice of urotherapy in children and adolescents: - A standardization document of the International Chil - dren‘s Continence Society (ICCS). J Pediatr Urol 2021; 17(2):172-81. 19. Zorman A, Meštrovič Popovič K, Vande Walle J, Meglič A. Monosimptomatsko nočno močenje pri otro- cih. Slov ped 2016; 23 (4): 288-95. 20. Semolic N, Ravnikar A, Meglic A, Japelj-Pavesić B, Kenda RB. The occurrence of primary nocturnal enure- sis and associated factors in 5-year-old outpatients in Slovenia. Acta Paediatr 2009; 98(12): 1994-8. 21. Meglič A. Enureza ali nočno močenje pri otrocih. V: Drobnič Radobuljac M, Pregelj P, ur. Zbrana poglavja iz otroške in mladostniške psihiatrije II.del. Motnje v raz- voju, duševne motnje in telesne bolezni, stres, nasilje in travma (110 strani). Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za psihiatrijo, 2018: 66-72. 22. Meglič A. Sodobni pristop in zdravljenje primarne nočne enureze pri otrocih. Isis 2010; 19(1): 51-3. 23. Meglič A. Novosti v zdravljenju primarne nočne enureze pri otrocih : otrokom prijazna oblika dezmo - presina tudi pri nas. Isis 2011; 20(12): 55-7. 24. Meglič A. Spring School of Enuresis. The course about childhood voiding dysfunctions, urinary incon- tinence, enuresis pathophysiology, comorbidity, and treatment for the general pediatricians and pediatric nephrologists. Ljubljana: Department of Nephrology, Division of Pediatrics, University Medical Centre; 2015. 25. Wennergren HM, Oberg BE, Sandstedt P. The importance of leg support for relaxation of the pelvic floor muscles. A surface electromyograph study in healthy girls. Scand J Urol Nephrol 1991; 25(3):205-13. 26. Golli T, Meglič A, Kenda RB. Long-term prospective evaluation of an inpatient voiding reeducation program for lower urinary tract conditions in children. Int Urol Nephrol 2013; 45(2): 299-306. 27. De Paepe H, Renson C, Van Laecke E, Raes A, Vande Walle J, Hoebeke P. Pelvic-floor therapy and toi - let training in young children with dysfunctional void - ing and obstipation. BJU Int 2000; 85(7):889-93. 28. Assis GM, Silva CPCD, Martins G. Urotherapy in the treatment of children and adolescents with bladder and bowel dysfunction: a systematic review. J Pediatr (Rio J) 2019; 95(6): 628-41. Slovenska pediatrija 4/2023.indd 229 08/11/2023 14:24 230 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) 29. Delovna skupina za motnje mikcije otrok in mla- dostnikov, Združenje za pediatrijo, Slovensko zdra- vniško društvo. Gradiva za starše in otroke z nočnim močenjem in drugimi težavami pri uriniranju, 2021, https://zzp.si/za-starse/. 30. Koželj E, Malok S, Marčun-Varda N, Kordič R, Ključevšek D, Vande Walle J, et al. Dnevne motnje mik- cije pri otrocih. Daytime voiding disorders in children. Slov pediatr 2016; 23 (4): 270-80. 31. Jacobsen LV, Jørgensen CS, Kaas Sørensen KM, Enemark L, Rittig S, Kamperis K. The efficacy of phys - iotherapeutic intervention with biofeedback assisted pelvic floor muscle training in children with dysfunc - tional voiding. J Pediatr Urol 2021; 17(6):793. 32. Qi W, Zhou Y, Zhong M, Lv G, Li R, Wang W, et al. The effect of biofeedback treatment for children with non-neurogenic voiding dysfunction: A systematic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn 2022; 41(4):868-83. 33. Das A, O‘Kelly F, Wolf J, Hermes G, Wang M, Nemr C, et al. Biofeedback therapy for children: What is the maximum number of sessions we should offer? J Pedi - atr Urol 2023 19(3): 240. 34. Tilborghs S, De Wachter S. Sacral neuromodula- tion for the treatment of overactive bladder: systematic review and future prospects. Expert Rev Med Devices 2022; 19(2): 161-87. 35. De Wachter S, Knowles CH, Elterman DS, Kennelly MJ, Lehur PA, Matzel KE, et al. New Technologies and Applications in Sacral Neuromodulation: An Update. Adv Ther 2020; 37(2): 637-43. 36. Adelstein SA, Lee W, Gioia K, Moskowitz D, Stamnes K, Lucioni A, et al. Outcomes in a contempo - rary cohort undergoing sacral neuromodulation using optimized lead placement technique. Neurourol Uro- dyn 2019; 38(6): 1595-601. 37. Dekopov AV, Tomskiy AA, Salyukov RV, Salyukova YR, Machevskaya OE, Kadyrov SU. Chronic sacral nerve electrostimulation in treatment of neurogenic pelvic organ dysfunction in children] Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko 2018; 82(2): 107-11. 38. Dekopov AV, Tomskiy AA, Isagulyan ED, Yurasov IS, Salyukova YR, Salyukov RV. Chronic sacral neuromodu- lation for pelvic floor dysfunction in children with spina bifida. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko 2022; 86(1): 48-55. 39. Sharifiaghdas F. Sacral neuromodulation in con- genital lumbo-sacral and traumatic spinal cord defects with neurogenic lower urinary tract symptoms: a single-center experience in children and adolescents. World J Urol 2019; 37(12): 2775-83. 40. Bower WF, Yeung CK. A review of non-invasive elec - tro neuromodulation as an intervention for non-neu- rogenic bladder dysfunction in children. Neurourol Urodyn 2004; 23(1):63-7. 41. Wright AJ, Haddad M. Electroneurostimulation for the management of bladder bowel dysfunction in childhood. Eur J Paediatr Neurol 2017; 21(1): 67-74. 42. Barroso U Jr, Tourinho R, Lordêlo P, Hoebeke P, Chase J. Electrical stimulation for lower urinary tract dysfunction in children: a systematic review of the liter - ature. Neurourol Urodyn 2011; 30(8): 1429-36. doc. dr. Anamarija Meglič, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Klinični oddelek za nefrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija in Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija anamarija.meglic@kclj.si doc. dr. Matjaž Kopač, dr. med. Klinični oddelek za nefrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija in in Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 29. 9. 2023 sprejeto / accepted: 16. 10. 2023 Meglič A, Kopač M. Konzervativno zdravljenje disfunk - cije spodnjih sečil. Slov Pediatr 2023; 30(4): 222-230. https://doi.org/10.38031/slovpediatr-2023-4-11. Slovenska pediatrija 4/2023.indd 230 08/11/2023 14:24