382 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | september – oktober 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3222 Avtorske pravice (c) 2022 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Metode notranjega fiksiranja križnice na črevnico – Pregled literature in analiza serije primerov fiksiranja z iliakalnim vijakom Methods of internal sacroiliac fixation – Literature review and case series analysis of iliac screw fixation Janez Mohar Izvleček Da bi dosegli zatrditev med gibljivo ledveno hrbtenico in negibljivo križnico, so se ob razvoju instrumentacijskih siste- mov za notranje fiksiranje prsno-ledvene hrbtenice razvijale kirurške tehnike, ki omogočajo podaljšati take sisteme na kostne elemente medenice. Izraz sakroiliakalno (SI) fiksiranje zajema vse instrumentacijske sisteme in kirurške tehnike za notranjo učvrstitev ledveno-križničnega predela hrbtenice na črevnico. Preprečevanje psevdoartroze kostne fuzije ledve- no-križničnega prehoda, ki nastane na meji med dvema različnima strukturama (gibljivo ledveno hrbtenico in statičnim medeničnim obročem), je dandanes eden glavnih izzivov kirurškega zdravljenja deformacij ledvene hrbtenice pri odraslih. Ledveno-križnični prehod je biomehansko os vrtenja, ki v stranski ravnini poteka skozi posteriorni longitudinalni ligament v višini medvretenčne ploščice gibljivega segmenta L5-S1. Velikost ročice fleksijskega navora je odvisna od števila instru- mentiranih ravni gibljive prsno-ledvene hrbtenice, za stabilnost sistema pa je potreben nasprotni navor, ki je zaradi kratke ročice odvisen predvsem od pričvrstitvene moči vsadka na kostne elemente medeničnega obroča. Sistemi SI-fiksiranja preprečujejo nastanek psevdoartroze kostne fuzije ledveno-križničnega prehoda, njen pojav pa je ob odsotnosti bioloških vzrokov (npr. okužba) odvisen izključno od trdnosti instrumentacijskega sistema (lomljivost materiala) in kakovosti fiksira- nja instrumentarija na medenični obroč (omajanje na stiku med vsadkom in kostjo). Indikacije za SI-fiksiranje so ledveno-križnična kostna fuzija (zatrditev) več kot treh ledvenih vretenc, razširjene korektivne osteotomije ledvenih vretenc, zlomi križnice s spinopelvično (SP) disociacijo, delna ali popolna sakrektomija, ledveno- -križnična kostna fuzija pri osteoporotični kosti, spondilolisteza, ki je večja od II. stopnje po Meyerdingovi klasifikaciji, korekcija kifotične ali skoliotične deformacije ledvene hrbtenice in nagib medenice v čelni ravnini pri živčnomišičnih de- formacijah ledvene hrbtenice. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal Ortopedska bolnišnica Valdoltra, Ankaran, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Janez Mohar, e: janez.mohar@ob-valdoltra.si Ključne besede: deformacija hrbtenice; psevdoartroza; ledveno-križnični prehod; iliakalni vijak; S2-alarni iliakalni Key words: spine deformity; pseudoarthrosis; lumbosacral junction; iliac screw; S2-alar-iliac screw Prispelo / Received: 26. 1. 2021 | Sprejeto / Accepted: 16. 4. 2021 Citirajte kot/Cite as: Mohar J. Metode notranjega fiksiranja križnice na črevnico – Pregled literature in analiza serije primerov fiksiranja z iliakalnim vijakom. Zdrav Vestn. 2022;91(9–10):382–92. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3222 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3222 doi 26.1.2021 date-received 16.4.2021 date-accepted Surgery, orthopaedics, traumatology Kirurgija, ortopedija, travmatologija discipline Review article Pregledni znanstveni članek article-type Methods of internal sacroiliac fixation – Liter- ature review and case series analysis of iliac screw fixation Metode notranjega fiksiranja križnice na črevni- co – Pregled literature in analiza serije primerov fiksiranja z iliakalnim vijakom article-title Methods of internal sacroiliac fixation Metode notranjega fiksiranja križnice na črevnico alt-title spine deformity, pseudoarthrosis, lumbosacral junction, iliac screw, S2-alar-iliac screw deformacija hrbtenice, psevdoartroza, ledve- no-križnični prehod, iliakalni vijak, S2-alarni iliakalni vijak kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2022 91 9 10 382 392 name surname aff email Janez Mohar 1 janez.mohar@ob-valdoltra.si name surname aff eng slo aff-id Valdoltra Orthopaedic Hospital, Ankaran, Slovenia Ortopedska bolnišnica Valdoltra, Ankaran, Slovenija 1 383 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Metode notranjega fiksiranja križnice na črevnico 1 Uvod Kirurško zdravljenje kompleksne patologije prsno- -ledvene hrbtenice temelji na notranji učvrstitvi v bo- lezenski proces zajetih kostnih struktur z namenom preprečiti napredovanje in hkrati stabilizirati korigirani položaj deformiranega hrbteničnega stebra. Tak “notra- nji fiksater” je pravzaprav večnivojski instrumentacijski konstrukt, sestavljen iz pedikularnih vijakov, pričvršče- nih bilateralno v vretenca, in palic, ki povezujejo glave pedikularnih vijakov med seboj. Instrumentacijski kon- strukt s tem spremeni gibljive segmente prsno-ledvene hrbtenice v negibljivo strukturo med seboj povezanih vretenc, kar je pogoj za zgodnjo mobiliziranje bolnika po operaciji. Instrumentacijski konstrukt s stabiliziranjem vretenc omogoča, da se na dekorticirane kostne struk- ture položeni kostni presadek s časom poveže v statično kostno fuzijo, ki za vse življenje zatrdi v konstrukt zajete gibljive segmente. Ledveno-križnični predel je biome- hansko prehod med gibljivo ledveno hrbtenico in statič- nim medeničnim obročem. Os vrtenja med tema dvema strukturama pa v stranski ravnini poteka skozi poste- riorni longitudinalni ligament v višini medvretenčne ploščice gibljivega segmenta L5-S1. Ta anatomska regija je torej predel, kjer se koncentrirajo tako statične kot Pregledni članek opisuje biomehaniko SP prehoda, predstavi zgodovino razvoja vsadkov ter kirurških tehnik in prikaže sodobne metode SI-fiksiranja. Abstract In order to achieve bone fusion between the mobile lumbar spine and the immobile sacrum, surgical techniques have been developed along with the development of instrumentation systems for internal fixation of the thoracolumbar spine that allows the extension and fixation of such systems to the structural elements of the pelvis. The term sacroiliac fixa- tion encompasses all instrumentation systems and surgical techniques for fixation of the lumbosacral spine to the ilium. Nowadays, prevention of pseudarthrosis of the bone fusion at the lumbosacral region, the border between two different structures (mobile lumbar spine and static pelvic ring), is one of the main challenges of surgical treatment of adult lumbar spine deformities. Biomechanically, the lumbosacral junction represents an axis of rotation extending in the lateral plane through the posterior longitudinal ligament at the height of the intervertebral disc of the moving segment L5-S1. The flexion torque arm’s size depends on the number of instrumented movable spine segments. Counter-torque is required for system stability, which, due to the short lever arm, depends mainly on the implant’s attachment strength to the pelvic ring’s bony elements. Sacroiliac fixation systems prevent the formation of pseudoarthrosis of the bone fusion of the lum- bosacral junction. Its occurrence, with the exclusion of biological causes (i.e., infection), depends solely on the strength of the instrumentation system (the brittleness of the material) and the quality of attachment of the instrumentation to the pelvic ring (loss of fixation at the bone-implant interface). Indications for sacroiliac fixation are lumbosacral fusion above the third lumbar vertebra, osteotomies of the lumbar verte- bra, fractures of the sacrum with spinopelvic dissociation, partial or complete sacrectomy, lumbosacral fusion in the face of osteoporotic bone, spondylolisthesis grade III or more of Meyerding classification, correction of kyphotic or scoliotic deformity of the lumbar spine and pelvic obliquity in the frontal plane in neuromuscular deformities of the lumbar spine. This review article aims to describe the spinopelvic junction’s biomechanics, present the developmental history of im- plants and surgical techniques, and describe the modern sacroiliac fixation methods. dinamične obremenitvene sile. Kadar je v instrumenta- cijski konstrukt zajeta križnica in več vretenc ledvene hrbtenice, se iatrogeno ustvarijo biomehanski pogoji, ki zahtevajo, da se izenačijo navori proksimalno in di- stalno od osi vrtenja v ledveno-križničnem prehodu. Velikost fleksijskega navora proksimalno od osi vrtenja je odvisen od števila prsno-ledvenih vretenc, zajetih v instrumentacijski konstrukt. Navor distalno od osi vr- tenja je odvisen od dolžine distalne navorne ročice in od pričvrstitvene moči vsadka na kostne elemente me- deničnega obroča. Pogoj za fleksijsko-ekstenzijsko sta- bilnost pa je, da vsadki, ki so fiksirani na elemente me- deničnega obroča, potekajo anteriorno od osi vrtenja. Izraz SP-fiksiranje širše gledano zajema vse instrumen- tacijske sisteme in kirurške tehnike fiksiranja ledvene hrbtenice na križnico, pri čemer je le-ta biomehansko del medeničnega obroča. SI-pričvrstitev pa vključuje vse instrumentacijske sisteme in kirurške tehnike fiksi- ranja ledveno-križničnega dela hrbtenice na črevnico. Preprečevanje psevdoartroze kostne fuzije v ledveno- -križnični regiji in s tem propad instrumentacijskega konstrukta je dandanes eden glavnih izzivov kirurškega zdravljenja deformacij ledvene hrbtenice (1,2). 384 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | september – oktober 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3222 Indikacije za SI-fiksiranje so ledveno-križnična ko- stna fuzija več kot treh ledvenih vretenc, razširjene ko- rektivne osteotomije spodnjih prsnih ter ledvenih vre- tenc, zlomi križnice s SP-disociacijo, delna ali popolna sakrektomija, ledvenokrižnična kostna fuzija pri oste- oporotični kosti, spondilolisteza III., IV. in V. stopnje, kifotična ali skoliotična deformacija ledvene hrbtenice in nestabilni sedeči položaj zaradi nagiba medenice pri živčnomišičnih deformacijah ledvene hrbtenice (3). Metode SP-fiksiranja razdelimo glede na mesto fi- ksiranja na sakropelvični regiji, ki jo definirajo O’Bri- enove anatomske cone (Slika 1). Pričvrstitvena moč distalnega dela instrumentacijskega konstrukta pa narašča glede na število v konstrukt zajetih con (4- 6). O’Brienova cona I je telo vretenca S1 s kranialni- mi križničnimi krili (ala sacri), metode SP-fiksiranja v tej anatomski regiji pa so pedikularni vijak S1, trans- fasetni vijak L5-S1 in tehnika Dunn-McCarthy. Pri slednji se palici v obliki črke S zatakneta za križnični krili. Primerna pa je pri otrocih z živčnomišično sko- liozo, če ne hodijo, pri katerih je medenica premajhna in črevnični kortikali pretanki za klasično iliakalno fiksiranje (7). O’Brienova cona II je telo vretenca S2, kavdalni križnični krili in trtica, metode SP-fiksiranja v tej anatomski regiji so pedikularni vijak S2, sakro-a- larni vijak, sakralne nevroforaminalne kljuke v obliki konstrukta čeljusti in Jacksonova intrasakralna palica (8). O’Brienova cona III je črevnica, metode SP-fiksira- nja v tej anatomski regiji so Galvestonska tehnika, ili- akalni vijak in Kostuikova transiliakalna palica. Da bi dosegli čim večjo fiksacijsko moč na medenični obroč, se te tehnike kombinirajo ali pa se uporabljajo vsadki, ki omogočajo fiksiranje hkrati preko dveh O'Brienovih con. Te so Chopinov blok, plošča Tacoma, iliosakralna plošča Colorado II, Warner-Facklerjeva tehnika, ilio- sakralni vijak in S2-alarni-iliakalni vijak (S2AI) (9). Biomehanski stres na fiksacijski konstrukt se bi- stveno zmanjša ob dodatnem stabiliziranju z vstavi- tvijo medvretenčne kletke med telesa vretenc L4, L5 in S1 (gibljiva segmenta L4-L5 in L5-S1 v ledveno- -križničnem prehodu). S tem se zmanjšajo mikropre- miki anteriorno od osi vrtenja v ledveno-križničnem prehodu, os vrtenja se premakne proksimalno, med- vretenčna kletka pa tako nudi oporo konstruktu in ga “varuje” pred propadom (gre za prelome ali omajanje vsadkov) (10). Biomehanske raziskave so dokazale, da SI-fiksiranje z iliakalnimi vijaki sicer bolj zmanj- ša obremenitve na instrumentacijski konstrukt kot medvretenčna kletka sama (10,11). Vsaditev medvre- tenčne kletke med telesa vretenc ledvenokrižničnega prehoda je zato predpogoj pri vseh instrumentiranih Slika 1: Posteriorni (A), superiorni (B) in lateralni (C in D) pogled na anatomsko shemo pelvičnega obroča z označenimi O’Brienovimi conami (cona I = modro, cona II = rumeno, cona III = sivo) in z vstavljenim iliakalnim (puščica) vijakom in vijakom S2AI (glava puščice). 385 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Metode notranjega fiksiranja križnice na črevnico kostnih zatrditvah ledvene hrbtenice na križnico. Pri dolgih prsno-ledveno-križničnih instrumentacijskih konstruktih pa se mora vstavitev medvretenčne kletke vedno kombinirati s SI- fiksiranjem. 2 Razvoj vsadkov za fiksiranje v O’Brienovi coni III Prvi primer vsadka v O’Brienovi coni III je bila transiliakalna palica, ki povezuje črevnični krili, na ka- teri se je pritrdil ledveni instrumentacijski konstrukt. Ta koncept so prvič opisali že leta 1962 v obliki Har- ringtonove navojne križnične palice, modifikacijo le-te pa je kasneje nadgradil Kostuik s svojim vsadkom, pri- mernim za modernejše in bolj toge instrumentacijske sisteme (12,13). Luque je v 70. letih 20. stoletja pri fiksiranju svoje- ga multisegmentnega sistema palic in sublaminarnih žic na medenico distalna konca ukrivil lateralno in ju uvedel skozi posteriorni črevnični krili. Pri t.i. palici Luque L gre za šibko SI-fiksiranje, zato ni bila zmožna kljubovati fiziološkim fleksijskim in torzijskim silam (14,15). Slika 2: SP-fiksiranje z Luque-Galvestonsko tehniko pri 13-letnem dečku s skoliozo v sklopu spinalne mišične atrofije; anteroposteriorna (A) in lateralna (B) projekcija (vir: arhiv Ortopedske klinike Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana). Leta 1982 sta Allen in Ferguson iz University of Texas Medical Branch v Galvestonu opisala tehniko fiksiranja Luquejeve segmentne instrumentacije na medenico z uvajanjem podaljšane leve in desne pali- ce v obliki črke L v črevnico (16). Luqe-Galvestonska tehnika stabiliziranja z intrailakalno palico (Slika 2) je postala prva biomehansko in klinično uspešena obli- ka fiksiranja dolgih instrumentacijskih konstruktov v O’Brienovo cono III. Tehnika predvideva uvajanje in- strumentacijske palice z vstopno točko na spini iliaki posterior superior, palica pa poteka med obema korti- kalama črevnice. Opisana stopnja kostne zatrditve led- veno-križničnega prehoda pri tej tehniki je 88–90 % (17,18). Biomehansko pa Luque-Galvestonska tehnika ne omogoča dovolj upora proti aksialnemu vleku, kar predstavlja komponento sile med ledveno fleksijo, zato zaradi mikropremikov v sakroiliakalnem sklepu lahko pride do erozivnih sprememb na stiku med palico in kostjo (fenomen brisalcev), zaradi česar se izgubi fiksa- cijska funkcija vsadka. Erozivne spremembe ne vodijo vedno v klinično izraženo psevdoartrozo kostne fuzi- je, čeprav je le-ta ob prisotnosti “fenomena brisalcev” pogostejša (18). Opisana stopnja psevdoartroze lum- bosakralnega prehoda ob uporabi Luque-Galvestonske tehnike pri odraslih deformacijah hrbtenice se giblje med 36 % in 41 % (19,20). Dodatna slabost tehnike je zahtevno, anatomiji prilagojeno krivljenje palic, ki se uvedejo v črevnico. Luque-Galvestonska tehnika je še dandanes relativna indikacija pri bolnikih z živčno- mišično skoliozo, ki ne hodijo, zaradi nizkega profila vsadka in cene v obliki komercialno že prej proksi- malno ukrivljene palice v obliki črke U (t.i. unit rod). Koncept Luque-Galvestonske intrailiakalne palice je kasneje vodil v razvoj SI- fiksiranja z iliakalnimi vijaki (21). Tehniko fiksiranja ledvenega instrumentarija na iliosakralni vijak so prvič opisali leta 1973, kasneje pa se je v izboljšani verziji razvila v 80. letih kot možnost SI-fiksiranja s prvo generacijo hibridne segmental- ne instrumentacije s t.i. sistemom Cotrel-Dubousset (22,23). Pri tej tehniki se uvede vijak z zunanje strani črevnice proti telesu vretenca S1. Vijak omogoča mo- čan trikortikalni kostni oprijem (zunanji in notranji korteks črevnice in posteriorni korteks križnice). Ili- osakralni vijak kot samostojen vsadek pomeni SI-fi- ksiranje. Preko veznega elementa se poveže na palice ledvenega instrumentacijskega konstrukta. Pri tej teh- niki se pedikularna vijaka S1 zaradi možnega stika z iliosakralnima vijakoma znotraj telesa vretenca S1 ne uporabljata. Sama tehnika pa omogoča precejšnjo 386 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | september – oktober 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3222 modularnost glede na anatomske pogoje. Zaradi raz- širjenega prepariranja preko črevničnega roba in zara- di možnosti, da se poškoduje posteriorni iliosakralni ligament, ki sproži sakroiliakalno nestabilnost ter viso- ko incidenco nevroloških sprememb zaradi napačnega položaja vijaka, se dandanes uporaba te tehnike ome- juje predvsem na revizijske primere (15,23). 3 Moderne metode SI-fiksiranja 3.1 Iliakalni vijak Določene pomanjkljivosti Luque-Galvestonske teh- nike je premostila tehnika povezave iliakalnih vijakov na palici instrumentacijskega konstrukta z modular- nimi povezavami (konektorji) (24). Na kadaverskem modelu trikrat močnejše fiksiranje iliakalnih vijakov v črevnico v primerjavi z Galvestonsko intrailiakalno palico omogočata prisotnost navojev ter večja debe- lina vsadka (25). Vstopno mesto iliakalnega vijaka je v višini spine iliake posterior superior ali tik pod njo, smer (trajektorija) uvajanja pa je bodisi proti superi- orni strehi acetabula bodisi proti spini iliaki anterior inferior. Slednja smer omogoča vstavitev daljših vsad- kov, je varnejša z vidika možnosti, da se predre ace- tabularno dno in lahko močneje fiksira, saj se vijak uvede skozi večjo zožitev med kortikalama črevnice v svojem poteku nad ishiadično incizuro (26). Zaradi daljšega iliakalnega vijaka je večja možnost za potek zunaj varnostne trajektorije in s tem za več zapletov, po drugi strani pa daljši vijak omogoča močnejše fiksi- ranje v črevnico. Daljši iliakalni vijaki imajo dokazano večjo silo izvleka, med fiziološkimi torzijskimi in kom- presijskimi obremenitvami pa naj ne bi bilo statistično značilnih razlik v mehanski stabilnosti SI-fiksiranje med krajšimi in daljšimi iliakalnimi vijaki, a ob pred- pogoju, da tudi krajši vijak poteka anterolateralno od ishiadične incizure (27). Zlati standard vstavitve ilia- kalnega vijaka je torej čim debelejši in čim daljši vsa- dek, ki poteka v smeri spine iliake anterior inferior, in sicer anterolateralno od ishiadične incizure. SI-fiksacijski konstrukt z iliakalnimi vijaki pro- pade na dva načina: bodisi z omajanjem, ki povzroči psevdoartrozo, bodisi z zlomom vsadka. Do omajanja iliakalnega vijaka pride med cikličnimi mikropremi- ki na meji med kostjo in vsadkom. Pojav je pogost, vendar v večini primerov klinčno nem, razen v pri- meru, ko omajanje vodi v psevdoartrozo (2,28,29). Revizija omajanih iliakalnih vijakov je potrebna, če se razvije psevdoartroza, in sicer z vstavitvijo daljših in debelejših vsadkov, ojačanjem stika med vsadkom in kostjo s kostnim cementom ali s stabiliziranjem z dvoj- nimi iliakalnimi vijaki (30-33). Zadnja tehnika, t.i. DIS (Dual Iliac Screw), je prvenstveno primerna predvsem pri resekcijah in osteotomijah križnice ter določenih oblikah prelomov križnice s premikom odlomkov (34). Zlom vijaka je redkejša oblika propada fiksacije z opisano stopnjo 5,3 %, ki pogosteje prizadane mlajšo populacijo z dobro kakovostjo kostnine in nezado- stnim premerom vijaka (28). Indikacija in možnosti revizijskega posega so sicer enaki kot pri omajanju. SI-instrumentacijski konstrukt v obliki kombina- cije S1 pedikularnega vijaka in iliakalnega vijaka ima določene pomanjkljivosti: • Uvajanje iliakalnega vijaka zahteva razširjeno late- ralno prepariranje mehkih tkiv prek črevničnega roba in s tem ustvarjanje kirurškega “mrtvega pros- tora” (predpogoj za lokalno okužbo). • Iliakalni vijak je povezan s palico konstrukta prek konektorja, kar dodatno slabi togost konstrukta in tako predstavlja dodatni locus minoris resistenti- ae za propad le-tega, pri tem pa ni biomehanskih razlik, če se konektor fiksira na palico nad ali pod S1 pedikularnim vijakom (35). Opisana stopnja psevdoartroze lumbosakralnega prehoda ob upora- bi instrumentacije z iliakalnimi vijaki pri odraslih deformacijah hrbtenice se giblje med 6,4 % in 14 % (19,36). • Glava iliakalnega vijaka in konektor predstavljata precejšnjo prominiranje vsadka, kar je sorazmerno pogosto vzrok lokalne bolečine in revizijskih ek- splantacij (incidenca med 6 % in 22 %) (2,19,37). Rezultati nedavno objavljenih raziskav sicer prika- zujejo bistveno nižjo stopnjo tovrstnega zapleta v primeru, da je vstopno mesto iliakalnega vijaka pod spino iliako posterior superior, ali v primeru, da se glava vijaka “potopi” globoko v črevnično kost (38- 40). V ugodnih anatomskih pogojih je pri tem, t.i. »anatomskem« ali »subkrestalnem« vstopnem mes- tu iliakalnega vijaka, možno fiksirati palico na glavo vijaka brez uporabe konektorjev (41). 3.2 Vijak S2AI Instrumentacijski konstrukt z vijakom S2AI je naj- novejša tehnika SI-fiksiranja, ki omogoča stabilnost brez potrebne uporabe konektorjev, z manjšim promi- niranjem glave vijaka ter z manjšo lateralno disekcijo mehkih tkiv (42-44). Pri tej tehniki se poliaksialni vijak uvede skozi vstopno mesto na križnici, ki je 2–4 mm 387 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Metode notranjega fiksiranja križnice na črevnico lateralno in 4–8 mm distalno od dorzalnega foramna S1 (lateralno od sredine črte, ki povezuje foramna S1 in S2), trajektorija pa poteka skozi križnico, sakrolilakalni sklep ter v črevnico v smeri proti spini iliaki anterior inferior (1,21,44). Fiksiranje z vijakom S2AI omogoča trikortikalni oprijem (posteriorna kortikala križnice in obe kortikali sakroiliakalnega sklepa) in je primerna tako za otroke kot za odrasle (45-48). Uvajanje vijaka S2AI skozi hrustančno tkivo sakroiliakalnega sklepa lahko poveča lokalne bolečine po operaciji in pospe- šene degenerativne spremembe na sklepu (49,50). Do- datna možna zapleta pa sta napačni položaj vijaka in redko, vendar možno prominiranje glave vijaka pri su- hih osebah z bolečinami nad križnico. Napačni polo- žaj vijaka S2AI s predrtjem posteriorne stene črevnice vodi v zmanjšan oprijem le-tega in s tem v zmanjšano stabilnost konstrukta, anteriorni ali inferiorni preboj črevnice pa ogroža vitalne strukture v medenici in ishi- adični incizuri (arterija glutealis superior in ishiadični živec) (3,44). 3.3 Primerjava med iliakalnim vijakom in vijakom S2AI Raziskave biomehanskih primerljivostnih študij med iliakalnim vijakom in vijakom S2AI na kadaver- skih modelih so pokazale statistično primerljivost v trdnosti obeh konstruktov pri različnih načinih obre- menitve le-tega (51-53). Doslej objavljene metaanali- ze kliničnih primerjav med iliakalnim vijakom in vi- jakom S2AI so dokazale statistično značilno znižano stopnjo tveganja za revizijski poseg, okužbo rane ali prominiranje vsadka z lokalno bolečino po opera- ciji ob uporabi vijaka S2AI tako pri odraslih kot pri Številka bolnika Spol Starost (leta) Indikacija za operacijo Insumentirane ravni Čas spremljanja po operaciji (meseci) 1 ženski 72 iatrogena deformacija T11-ilium 66 2 moški 62 iatrogena deformacija T11-ilium 59 3 ženski 43 idiopatska skolioza odraslih T8-ilium 49 4 moški 54 iatrogena deformacija T12-ilium 45 5 ženski 60 sagitalno neravnovesje L2-ilium 44 6 ženski 48 iatrogena deformacija L3-ilium 44 7 moški 64 sagitalno neravnovesje T11-ilium 44 8 ženski 58 idiopatska skolioza odraslih T10-ilium 42 9 ženski 64 idiopatska skolioza odraslih T3-ilium 39 10 ženski 57 idiopatska skolioza odraslih T10-ilium 38 11 ženski 52 idiopatska skolioza odraslih T11-ilium 38 12 moški 61 degenerativna skolioza T11-ilium 34 13 ženski 49 sagitalno neravnovesje L2-ilium 26 14 ženski 39 kongenitalna deformacija L3-ilium 25 15 ženski 46 sindromska skolioza T6-ilium 24 16 ženski 58 idiopatska skolioza odraslih T2-ilium 21 17 ženski 69 degenerativna skolioza T11-ilium 16 18 moški 63 degenerativna skolioza T12-ilium 16 19 moški 72 iatrogena deformacija T11-ilium 11 20 ženski 50 idiopatska skolioza odraslih T9-ilium 7 Tabela 1: Značilnosti bolnikov v kohorti. 388 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | september – oktober 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3222 otrocih, obenem pa se je z uporabo iliakalnega vijaka kar trikrat povečala stopnja tveganja za omajanje ali prelom fiksacijskega konstrukta (54-56). Kljub zah- tevnejši tehniki pri uvajanju vijaka S2AI skozi križni- co in medenico ter kljub pomislekom glede dolgoroč- nega vpliva na degeneracijo sakroiliakalnega sklepa, za katero zaenkrat še ni kliničnih dokazov, obstaja dandanes dovolj dokazov, da je SI-fiksiranje z vijakom S2AI glede varnostnega profila boljše od SI-fiksiranja z iliakalnim vijakom (57-65). Značilnosti vzorca Število Število bolnikov 20 Spol 6 moških / 14 žensk Starost (leta) 57 ± 9 (39–72) Število instrumentiranih ravni 9 (5–18) Čas sledenja (meseci) 34 ± 16 (7–66) Tabela 2: Opisna statistika kohorte. Slika 3: Revizijski primer št. 1: anteroposteriorni rentgenski posnetki bolničine hrbtenice pred – (A) in po operaciji (B). C – stanje po prelomu leve in desne fiksacijske palice (glave puščic) ter prelomu levega iliakalnega vijaka (obkroženo). D – povezava prelomljenih palic z veznim členom (glavi puščic), odstranitev proksimalnega dela iliakalnega vijaka in fiksiranje distalnega dela leve palice v križnico s sakro-alarnim vijakom (puščica). 4 Analiza serije primerov SI-fiksiranja z iliakalnim vijakom Med julijem 2015 in junijem 2020 je bilo v Orto- pedski bolnišnici Valdoltra opravljenih 20 bilateral- nih SI-fiksiranj z ilialkalnim vijakom, kar predsta- vlja avtorjevo začetno serijo zaporednih primerov s to tehniko (Tabela 1 in 2). Vsi iliakalni vijaki so bili vstavljeni s prostoročno tehniko in smo jim z rent- genskim ojačevalcem med operacijo preverili položaj. Trije posegi (bolniki 9, 15 in 16) so se zaradi priča- kovane zahtevnosti po načrtu izvedli dvostopenjsko med isto hospitalizacijo (v prvi fazi postavitev vsad- kov, v drugi fazi pa korekcija deformacije). Pri 15 pri- merih je šlo za primarno operacijo s predominantno idiopatsko etiologijo, pri 5 primerih pa za revizijski poseg v sklopu iatrogene deformacije, bodisi kifoze, bodisi kifoskolioze. Pri 2 bolnicah (številka 3 in 16) so bili opravljeni trije revizijski posegi zaradi indika- cije v predelu SI-fiksiranja (zlom iliakalnega vijaka, lokalna okužba in prominiranje iliakalnega vijaka). Retrospektivno analizo serije primerov je odobrila 389 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Metode notranjega fiksiranja križnice na črevnico Slika 4: Revizijski primer št. 2: rentgenski posnetek bolničine hrbtenice pred operacijo anteroposteriorni (A) ter lateralni (B) in po operaciji anteroposteriorni (C) ter lateralni (D). Etična komisija Ortopedske bolnišnice Valdoltra, št.1/2021, dne 20. 01. 2021. Avtor potrjuje, da je prejel pisno soglasje obeh bolnic za objavo anonimiziranih zdravstvenih podatkov in slikovnega gradiva. 4.1 Revizijski primer št. 1 Pri 43-letni bolnici (št. 3, Tabela 1) z rigidno, des- nostransko idiopatsko skoliotično krivino ledvene hrbtenice med T12 in L4 vretencem in vrhom na vretencu L2 se je opravila enostopenjska korekcija in posteriorna instrumentirana kostna zatrditev med vretencem T8 in križnico ter SI-fiksiranje (Sliki 3A in 3B). Štiri mesece po operaciji je doživela prometno nesrečo z naletom drugega vozila od zadaj. Na osnovi slikovnih preiskav je bila takrat izključena poškodba skeleta ali sprememba položaja vsadkov, pojavila pa se je kronična bolečina v ledveno-križničnem pre- delu. Tri leta po operaciji je začutila zvočni fenomen poka v ledveno-križničnem prehodu s hujšo lokalno bolečino. Slikovne preiskave so pokazale propad in- strumentacijskega konstrukta s prelomom fiksacij- skih palic med vretencema L4 in L5 ter prelomom levega iliakalnega vijaka (Slika 3C). Med revizijskim posegom je bil popravljen distalni del instrumentacije ter se je skozi foramen vstavila medvretenčna kletka, da bi omogočili dodatno interkorporalno kostno fu- zijo (Slika 3D). Razlaga propada instrumentacijske- ga konstrukta so ciklične obremenitve materiala in stresni zlom le-tega, katerega vzrok je psevdoartroza posteriorne kostne fuzije med četrtim in petim led- venim vretencem (ugotovitev med operacijo). Pojavu psevdoartroze je najverjetneje botrovala nezadostna stabilizacija ledveno-križničnega prehoda med prvo operacijo, ker ni bila vstavljena medvretenčna kletka na segmentu L5-S1. 4.2 Revizijski primer št. 2 Pri 58-letni bolnici (št. 16, Tabela 1) z dvojno idi- opatsko skoliotično krivino odraslih je bila zaradi napredovanja deformacije in kljub konzervativnim ukrepom pri vztrajajoči bolečini narejena dvosto- penjska korekcija in instrumentirana kostna zatrditev med vretencem T2 in križnico ter SI-fiksiranje (Slika 4). Po operaciji je bolnica načrtovano shujšala, zara- di zmanjšanja podkožnega maščevja v predelu spine iliake posterior superior pa je prišlo do prominiranja 390 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | september – oktober 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3222 Slika 5: Revizijski primer št. 2: fotografija bolnice pred odstranitvijo drugega iliakalnega vijaka. Vidna je brazgotina po posteriornem pristopu na hrbtenico (glava puščice), brazgotina po izrezu gnojne fistule ter odstranitvi desnega liakalnega vijaka (črna puščica) in prominiranje glave levega iliakalnega vijaka (bela puščica). Literatura 1. Koller H, Zenner J, Hempfing A, Ferraris L, Meier O. Reinforcement of lumbosacral instrumentation using S1-pedicle screws combined withS2- alar screws. Oper Orthop Traumatol. 2013;25(3):294-314. DOI: 10.1007/ s00064-012-0160-0 PMID: 23519295 2. Tsuchiya K, Bridwell KH, Kuklo TR, Lenke LG, Baldus C. Minimum 5-year analysis of L5-S1 fusion using sacropelvic fixation (bilateral S1 andiliac screws) for spinal deformity. Spine. 2006;31(3):303-8. DOI: 10.1097/01. brs.0000197193.81296.f1 PMID: 16449903 3. Jain A, Hassanzadeh H, Strike SA, Menga EN, Sponseller PD, Kebaish KM. Pelvic Fixation in Adult and Pediatric Spine Surgery: Historical Perspective, Indications,and Techniques: AAOS Exhibit Selection. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(18):1521-8. DOI: 10.2106/JBJS.O.00576 PMID: 26378268 4. O’Brien MF. Sacropelvic fixation in spinal deformity. In: DeWald RL, ed. Spinal deformities: the comprehensive text. New York: Thieme; 2003. pp. 601-14. 5. McCord DH, Cunningham BW, Shono Y, Myers JJ, McAfee PC. Biomechanical analysis of lumbosacral fixation. Spine. 1992;17(8):S235- 43. DOI: 10.1097/00007632-199208001-00004 PMID: 1523506 6. Lebwohl NH, Cunningham BW, Dmitriev A, Shimamoto N, Gooch L, Devlin V, et al. Biomechanical comparison of lumbosacral fixation techniques in a calf spine model. Spine. 2002;27(21):2312-20. DOI: 10.1097/00007632- 200211010-00003 PMID: 12438978 glav iliakalnih vijakov ter obeh konektorjev, kar je bolnico lokalno dražilo z bolečino. 5 mesecev po posegu je prišlo do predrtja kožnega pokrova in fi- stulacije z gnojnim iztokom nad desnim prominira- njem ob sistemskih in laboratorijskih znakih vnetja. Bolnica je bila urgentno operirana z ekscizijo fistule, eksplantacijo desnega iliakalnega vijaka ter distalne- ga dela palice s konektorjem, nekrektomijo, lavažo in dreniranjem ter primarnim šivom rane. Iz kužnin so osamili Staphilococcus Aureus Spp, vnetje pa se je poz- dravilo po večtedenski dvotirni antibiotični terapiji. 9 mesecev po primarnem posegu je bil elektivno od- stranjen še levi iliakalni vijak zaradi izrazitih lokalnih bolečin ob podpisu bolnice, da je seznanjena z mo- rebitnimi kasnejšimi zapleti v zvezi z izgubo trdnosti ledveno-križničnega instrumentacijskega konstrukta (Slika 5). 5 Zaključek Moderni tehniki SI-fiksiranja, kot sta notranja učvrstitev z iliakalnim vijakom in vijakom S2AI, iz- boljšujeta stopnjo kostnega zaraščanja po transplan- taciji prostega kostnega presadka v ledveno-križnični regiji. S tem so ustvarjeni predpogoji za trajnostno klinično in zdravstveno-ekonomsko upravičenost ko- rekcijskih posegov deformacij prsno-ledvene hrbteni- ce pri odraslih bolnikih. Zaradi staranja populacije, zahtev po boljši kakovosti življenja ter vse večji telesni dejavnosti starejšega prebivalstva se število tovrstnih operacij v razvitem svetu povečuje. Izjava o navzkrižju interesov Avtor nima navzkrižja interesov. 391 PREGLEDNI ZNANSTVENI ČLANEK Metode notranjega fiksiranja križnice na črevnico 7. McCarthy RE, Dunn H, McCullough FL. Luque fixation to the sacral ala using the Dunn-McCarthy modification. Spine. 1989;14(3):281-3. DOI: 10.1097/00007632-198903000-00007 PMID: 2711243 8. Jackson RP, McManus AC. The iliac buttress. A computed tomographic study of sacral anatomy. Spine. 1993;18(10):1318-28. DOI: 10.1097/00007632-199308000-00011 PMID: 8211364 9. Warner WC, Fackler CD. Comparison of two instrumentation techniques in treatment of lumbar kyphosis in myelodysplasia. J Pediatr Orthop. 1993;13(6):704-8. DOI: 10.1097/01241398-199311000-00002 PMID: 8245191 10. Alegre GM, Gupta MC, Bay BK, Smith TS, Laubach JE. S1 screw bending moment with posterior spinal instrumentation across the lumbosacraljunction after unilateral iliac crest harvest. Spine. 2001;26(18):1950-5. DOI: 10.1097/00007632-200109150-00003 PMID: 11547192 11. Cunningham BW, Lewis SJ, Long J, Dmitriev AE, Linville DA, Bridwell KH. Biomechanical evaluation of lumbosacral reconstruction techniques for spondylolisthesis:an in vitro porcine model. Spine. 2002;27(21):2321-7. DOI: 10.1097/00007632-200211010-00004 PMID: 12438979 12. Harrington PR. Treatment of scoliosis. Correction and internal fixation by spine instrumentation. J Bone Joint Surg Am. 1962;44-A(4):591-610. DOI: 10.2106/00004623-196244040-00001 PMID: 14036052 13. Kostuik JP, Musha Y. Extension to the sacrum of previous adolescent scoliosis fusions in adult life. Clin Orthop Relat Res. 1999;364:53-60. DOI: 10.1097/00003086-199907000-00008 PMID: 10416392 14. Moshirfar A, Rand FF, Sponseller PD, Parazin SJ, Khanna AJ, Kebaish KM, et al. Pelvic fixation in spine surgery. Historical overview, indications, biomechanicalrelevance, and current techniques. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:89-106. DOI: 10.2106/00004623-200511002-00011 PMID: 16326728 15. Santos ER, Rosner MK, Perra JH, Polly DW. Spinopelvic fixation in deformity: a review. Neurosurg Clin N Am. 2007;18(2):373-84. DOI: 10.1016/j.nec.2007.02.009 PMID: 17556140 16. Allen BL, Ferguson RL. The Galveston technique for L rod instrumentation of the scoliotic spine. Spine. 1982;7(3):276-84. DOI: 10.1097/00007632- 198205000-00014 PMID: 7112242 17. Saer EH, Winter RB, Lonstein JE. Long scoliosis fusion to the sacrum in adults with nonparalytic scoliosis. An improvedmethod. Spine. 1990;15(7):650-3. DOI: 10.1097/00007632-199007000-00007 PMID: 2218710 18. Gau YL, Lonstein JE, Winter RB, Koop S, Denis F. Luque-Galveston procedure for correction and stabilization of neuromuscular scoliosisand pelvic obliquity: a review of 68 patients. J Spinal Disord. 1991;4(4):399- 410. DOI: 10.1097/00002517-199112000-00001 PMID: 1810562 19. Emami A, Deviren V, Berven S, Smith JA, Hu SS, Bradford DS. Outcome and complications of long fusions to the sacrum in adult spine deformity:luque-galveston, combined iliac and sacral screws, and sacral fixation. Spine. 2002;27(7):776-86. DOI: 10.1097/00007632-200204010- 00017 PMID: 11923673 20. Boachie-Adjei O, Dendrinos GK, Ogilvie JW, Bradford DS. Management of adult spinal deformity with combined anterior-posterior arthrodesisand Luque-Galveston instrumentation. J Spinal Disord. 1991;4(2):131-41. DOI: 10.1097/00002517-199106000-00002 PMID: 1806077 21. Shillingford JN, Laratta JL, Tan LA, Sarpong NO, Lin JD, Fischer CR, et al. The Free-Hand Technique for S2-Alar-Iliac Screw Placement: A Safe and Effective Methodfor Sacropelvic Fixation in Adult Spinal Deformity. J Bone Joint Surg Am. 2018;100(4):334-42. DOI: 10.2106/JBJS.17.00052 PMID: 29462037 22. Vidal J, Allieu Y, Fassio B, Adrey J, Goalard C. Spondylolisthesis: reduction with Harrington’s rods. Rev Chir Orthop Repar Appar Mot. 1973;59(1):21- 41. PMID: 4268646 23. Farcy JP, Rawlins BA, Glassman SD. Technique and results of fixation to the sacrum with iliosacral screws. Spine. 1992;17(6):S190-5. DOI: 10.1097/00007632-199206001-00022 PMID: 1631717 24. Peelle MW, Lenke LG, Bridwell KH, Sides B. Comparison of pelvic fixation techniques in neuromuscular spinal deformity correction:galveston rod versus iliac and lumbosacral screws. Spine. 2006;31(20):2392-8. DOI: 10.1097/01.brs.0000238973.13294.16 PMID: 16985470 25. Schwend RM, Sluyters R, Najdzionek J. The pylon concept of pelvic anchorage for spinal instrumentation in the human cadaver. Spine. 2003;28(6):542-7. DOI: 10.1097/01.BRS.0000049925.58996.66 PMID: 12642759 26. Berry JL, Stahurski T, Asher MA. Morphometry of the supra sciatic notch intrailiac implant anchor passage. Spine. 2001;26(7):E143-8. DOI: 10.1097/00007632-200104010-00002 PMID: 11295914 27. Zheng ZM, Yu BS, Chen H, Aladin DM, Zhang KB, Zhang JF, et al. Effect of iliac screw insertion depth on the stability and strength of lumbo- iliacfixation constructs: an anatomical and biomechanical study. Spine. 2009;34(16):E565-72. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181ac8fc4 PMID: 19770599 28. Kuklo TR, Bridwell KH, Lewis SJ, Baldus C, Blanke K, Iffrig TM, et al. Minimum 2-year analysis of sacropelvic fixation and L5-S1 fusion using S1 and iliacscrews. Spine. 2001;26(18):1976-83. DOI: 10.1097/00007632- 200109150-00007 PMID: 11547195 29. Phillips JH, Gutheil JP, Knapp DR. Iliac screw fixation in neuromuscular scoliosis. Spine. 2007;32(14):1566-70. DOI: 10.1097/ BRS.0b013e318067dcff PMID: 17572629 30. Akesen B, Wu C, Mehbod AA, Sokolowski M, Transfeldt EE. Revision of loosened iliac screws: a biomechanical study of longer and bigger screws. Spine. 2008;33(13):1423-8. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181753c04 PMID: 18520937 31. Zheng ZM, Zhang KB, Zhang JF, Yu BS, Liu H, Zhuang XM. The effect of screw length and bone cement augmentation on the fixation strength ofiliac screws: a biomechanical study. J Spinal Disord Tech. 2009;22(8):545-50. DOI: 10.1097/BSD.0b013e3181929e0c PMID: 19956027 32. Decker S, Meyer M, Müller CW, Krettek C, Ferle M. Cement augmentation as revision strategy for loosened thick-diameter non-fenestratediliac screws - A biomechanical analysis. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2019;65:41-4. DOI: 10.1016/j.clinbiomech.2019.04.001 PMID: 30959349 33. Yu BS, Zhuang XM, Zheng ZM, Li ZM, Wang TP, Lu WW. Biomechanical advantages of dual over single iliac screws in lumbo-iliac fixationconstruct. Eur Spine J. 2010;19(7):1121-8. DOI: 10.1007/s00586- 010-1343-8 PMID: 20195650 34. Bourghli A, Boissiere L, Obeid I. Dual iliac screws in spinopelvic fixation: a systematic review. Eur Spine J. 2019;28(9):2053-9. DOI: 10.1007/s00586- 019-06065-3 PMID: 31300882 35. Tis JE, Helgeson M, Lehman RA, Dmitriev AE. A biomechanical comparison of different types of lumbopelvic fixation. Spine. 2009;34(24):E866-72. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181bf94f0 PMID: 19910754 36. Kasten MD, Rao LA, Priest B. Long-term results of iliac wing fixation below extensive fusions in ambulatory adultpatients with spinal disorders. J Spinal Disord Tech. 2010;23(7):e37-42. DOI: 10.1097/ BSD.0b013e3181cc8e7f PMID: 20124910 37. OʼShaughnessy BA, Lenke LG, Bridwell KH, Cho W, Zebala LP, Chang MS, et al. Should symptomatic iliac screws be electively removed in adult spinal deformity patientsfused to the sacrum? Spine. 2012;37(13):1175- 81. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3182426970 PMID: 22146291 38. Harrop JS, Jeyamohan SB, Sharan A, Ratliff J, Vaccaro AR. Iliac bolt fixation: an anatomic approach. J Spinal Disord Tech. 2009;22(8):541-4. DOI: 10.1097/BSD.0b013e31818da3e2 PMID: 19956026 39. Ramchandran S, George S, Asghar J, Shufflebarger H. Anatomic Trajectory for Iliac Screw Placement in Pediatric Scoliosis and Spondylolisthesis:An Alternative to S2-Alar Iliac Portal. Spine Deform. 2019;7(2):286-92. DOI: 10.1016/j.jspd.2018.08.003 PMID: 30660223 40. Nguyen JH, Buell TJ, Wang TR, Mullin JP, Mazur MD, Garces J, et al. Low rates of complications after spinopelvic fixation with iliac screws in 260 adultpatients with a minimum 2-year follow-up. J Neurosurg Spine. 2019;30(5):1-9. DOI: 10.3171/2018.9.SPINE18239 PMID: 30717036 392 KIRURGIJA, ORTOPEDIJA, TRAVMATOLOGIJA Zdrav Vestn | september – oktober 2022 | Letnik 91 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3222 41. Liu G, Hasan MY, Wong HK. Subcrestal Iliac-Screw: A Technical Note Describing a Free Hand, In-line, Low ProfileIliac Screw Insertion Technique to Avoid Side-connector Use and Reduce Implant Complications. Spine. 2018;43(2):E68-74. DOI: 10.1097/BRS.0000000000002239 PMID: 28520623 42. Chang TL, Sponseller PD, Kebaish KM, Fishman EK. Low profile pelvic fixation: anatomic parameters for sacral alar-iliac fixation versustraditional iliac fixation. Spine. 2009;34(5):436-40. DOI: 10.1097/ BRS.0b013e318194128c PMID: 19247163 43. Ishida W, Elder BD, Holmes C, Goodwin CR, Lo SF, Kosztowski TA, et al. S2-Alar-Iliac Screws are Associated with Lower Rate of Symptomatic Screw Prominencethan Iliac Screws: Radiographic Analysis of Minimal Distance from Screw Head to Skin. World Neurosurg. 2016;93:253-60. DOI: 10.1016/j.wneu.2016.06.042 PMID: 27319308 44. Kebaish KM. Sacropelvic fixation: techniques and complications. Spine. 2010;35(25):2245-51. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181f5cfae PMID: 21102300 45. Sponseller PD, Zimmerman RM, Ko PS, Pull Ter Gunne AF, Mohamed AS, Chang TL, et al. Low profile pelvic fixation with the sacral alar iliac technique in the pediatricpopulation improves results at two- year minimum follow-up. Spine. 2010;35(20):1887-92. DOI: 10.1097/ BRS.0b013e3181e03881 PMID: 20802390 46. Jain A, Kebaish KM, Sponseller PD. Sacral-Alar-Iliac Fixation in Pediatric Deformity: Radiographic Outcomes and Complications. Spine Deform. 2016;4(3):225-9. DOI: 10.1016/j.jspd.2015.11.005 PMID: 27927507 47. Mazur MD, Mahan MA, Shah LM, Dailey AT. Fate of S2-Alar-Iliac Screws After 12-Month Minimum Radiographic Follow-up: preliminaryResults. Neurosurgery. 2017;80(1):67-72. DOI: 10.1227/NEU.0000000000001322 PMID: 27341341 48. Smith EJ, Kyhos J, Dolitsky R, Yu W, O’Brien J. S2 Alar Iliac Fixation in Long Segment Constructs, a Two- to Five-Year Follow-up. Spine Deform. 2018;6(1):72-8. DOI: 10.1016/j.jspd.2017.05.004 PMID: 29287821 49. O’Brien JR, Yu WD, Bhatnagar R, Sponseller P, Kebaish KM. An anatomic study of the S2 iliac technique for lumbopelvic screw placement. Spine. 2009;34(12):E439-42. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181a4e3e4 PMID: 19454996 50. Ha AS, Hong DY, Luzzi AJ, Coury JR, Cerpa M, Sardar Z, et al. Minimum 2-Year Analysis of S2-Alar-Iliac Screw Fixation for Adult Spinal Deformity. Global Spine J. 2021:2192568220984478. DOI: 10.1177/2192568220984478 PMID: 33406895 51. OʼBrien JR, Yu W, Kaufman BE, Bucklen B, Salloum K, Khalil S, et al. Biomechanical evaluation of S2 alar-iliac screws: effect of length and quad-corticalpurchase as compared with iliac fixation. Spine. 2013;38(20):E1250-5. DOI: 10.1097/BRS.0b013e31829e17ff PMID: 23759811 52. Burns CB, Dua K, Trasolini NA, Komatsu DE, Barsi JM. Biomechanical Comparison of Spinopelvic Fixation Constructs: Iliac Screw Versus S2-Alar-IliacScrew. Spine Deform. 2016;4(1):10-5. DOI: 10.1016/j. jspd.2015.07.008 PMID: 27852493 53. Hoernschemeyer DG, Pashuck TD, Pfeiffer FM. Analysis of the s2 alar- iliac screw as compared with the traditional iliac screw:does it increase stability with sacroiliac fixation of the spine? Spine J. 2017;17(6):875-9. DOI: 10.1016/j.spinee.2017.02.001 PMID: 28185981 54. De la Garza Ramos R, Nakhla J, Sciubba DM, Yassari R. Iliac screw versus S2 alar-iliac screw fixation in adults: a meta-analysis. J Neurosurg Spine. 2018;30(2):253-8. DOI: 10.3171/2018.7.SPINE18710 PMID: 30497149 55. Hasan MY, Liu G, Wong HK, Tan JH. Postoperative complications of S2AI versus iliac screw in spinopelvic fixation: ameta-analysis and recent trends review. Spine J. 2020;20(6):964-72. DOI: 10.1016/j. spinee.2019.11.014 PMID: 31830594 56. Keorochana G, Arirachakaran A, Setrkraising K, Kongtharvonskul J. Comparison of Complications and Revisions After Sacral 2 Alar Iliac Screw and IliacScrew Fixation for Sacropelvic Fixation in Pediatric and Adult Populations: SystematicReview and Meta-Analysis. World Neurosurg. 2019;132:408-420.e1. DOI: 10.1016/j.wneu.2019.08.104 PMID: 31465853 57. Guler UO, Cetin E, Yaman O, Pellise F, Casademut AV, Sabat MD, et al.; European Spine Study Group. Sacropelvic fixation in adult spinal deformity (ASD); a very high rate of mechanicalfailure. Eur Spine J. 2015;24(5):1085-91. DOI: 10.1007/s00586-014-3615-1 PMID: 25323138 58. Ilyas H, Place H, Puryear A. A Comparison of Early Clinical and Radiographic Complications of Iliac Screw FixationVersus S2 Alar Iliac (S2AI) Fixation in the Adult and Pediatric Populations. J Spinal Disord Tech. 2015;28(4):E199-205. DOI: 10.1097/BSD.0000000000000222 PMID: 25627809 59. Mazur MD, Ravindra VM, Schmidt MH, Brodke DS, Lawrence BD, Riva- Cambrin J, et al. Unplanned reoperation after lumbopelvic fixation with S-2 alar-iliac screws or iliacbolts. J Neurosurg Spine. 2015;23(1):67-76. DOI: 10.3171/2014.10.SPINE14541 PMID: 25840042 60. Shabtai L, Andras LM, Portman M, Harris LR, Choi PD, Tolo VT, et al. Sacral Alar Iliac (SAI) Screws Fail 75% Less Frequently Than Iliac Screws in NeuromuscularScoliosis. J Pediatr Orthop. 2017;37(8):e470-5. DOI: 10.1097/BPO.0000000000000720 PMID: 26756987 61. Elder BD, Ishida W, Lo SL, Holmes C, Goodwin CR, Kosztowski TA, et al. Use of S2-Alar-iliac Screws Associated With Less Complications Than Iliac Screws inAdult Lumbosacropelvic Fixation. Spine. 2017;42(3):E142- 9. DOI: 10.1097/BRS.0000000000001722 PMID: 27254657 62. Ishida W, Elder BD, Holmes C, Lo SL, Goodwin CR, Kosztowski TA, et al. Comparison Between S2-Alar-Iliac Screw Fixation and Iliac Screw Fixation in AdultDeformity Surgery: Reoperation Rates and Spinopelvic Parameters. Global Spine J. 2017;7(7):672-80. DOI: 10.1177/2192568217700111 PMID: 28989847 63. Lee MC, Jarvis C, Solomito MJ, Thomson JD. Comparison of S2-Alar and traditional iliac screw pelvic fixation for pediatric neuromusculardeformity. Spine J. 2018;18(4):648-54. DOI: 10.1016/j. spinee.2017.08.253 PMID: 28870838 64. Abousamra O, Sullivan BT, Samdani AF, Yaszay B, Cahill PJ, Newton PO, et al. Three Methods of Pelvic Fixation for Scoliosis in Children With Cerebral Palsy: differencesat 5-year Follow-Up. Spine. 2019;44(1):E19-25. DOI: 10.1097/BRS.0000000000002761 PMID: 29939974 65. Cottrill E, Margalit A, Brucker C, Sponseller PD. Comparison of Sacral- Alar-Iliac and Iliac-Only Methods of Pelvic Fixation in Early-OnsetScoliosis at 5.8 Years’ Mean Follow-up. Spine Deform. 2019;7(2):364-70. DOI: 10.1016/j.jspd.2018.08.007 PMID: 30660234