188 | Slovenska pediatrija 2024; 31(4) Strokovni članek / Professional article Izvleček Asimetrični perifleksuralni eksantem otroške dobe (APEC) je benigna, samoomejujoča kožna bolezen, ki jo uvrščamo med parainfekcijske eksanteme. Prizadene predvsem pred- šolske otroke. Za bolezen je značilna enostranska razporedi- tev izpuščaja, ki se značilno prične v predelu pregiba telesa. Diagnozo postavimo na podlagi klinične slike. Bolezen naj- večkrat poteka brez simptomov in spontano izzveni v 3‒6 tednih. Specifično zdravljenje ali napotitev k dermatologu nista potrebna. V prispevku predstavljamo 2 klinična primera bolezni APEC, ki sta bila obravnavana na Dermatološki kliniki v Ljubljani. Dodajamo osnovna dejstva o bolezni. Ključne besede: eksantem, parainfekcijski, otrok, diagno- sticiranje, zdravljenje. Abstract Asymmetric periflexural exanthema of childhood (APEC) is a benign, self-limiting skin disease that belongs to the group of parainfectious exanthema. It mainly affects preschool chil- dren. The disease is characterised by a unilateral distribution of the rash, which typically begins in the flexor region of the body. The diagnosis is made on the basis of the clinical pic- ture. The disease is usually asymptomatic and resolves spon- taneously within 3-6 weeks. No specific treatment or referral to a dermatologist is required. In this article, we present two clinical cases of APEC referred to the outpatient clinic of the Dermatovenerology Clinic in Ljubljana and add basic facts about the dermatosis. Keywords: exanthema, parainfectious, child, diagnosis, treatment. Asimetrični perifleksuralni eksantem otroške dobe (APEC) Asymmetric periflexural exanthema of childhood (APEC) Anja Kopitar, Mateja Starbek Zorko Slovenska pediatrija 4/2024.indd 188 07/12/2024 16:18 Slovenska pediatrija 2024 | 189 Uvod Asimetrični perifleksuralni eksantem otroške dobe (APEC) je benigna, samo- omejujoča kožna bolezen, ki prizade- ne predvsem predšolske otroke. Opis bolezni se je prvič pojavil v literaturi leta 1962 pod naslovom »Nov papularni eksantem otroštva.« Takrat je Brunner s sodelavci pri 75 otrocih opisoval pojav eritematozno makulopapulozne- ga izpuščaja z izstopajočo enostran- sko porazdelitvijo kožnih sprememb. Neodvisno od njihovega odkritja je leta 1986 Taieb s sodelavci poročal še o 5 bolnikih s podobnim eksantemom. Leta 1992 sta Bodemer in de Prost na podlagi najpogostejše umeščenosti kožnih sprememb bolezen poimenova- la »unilateralni laterotorakalni eksan- tem«. Leto kasneje je Taieb poročal o obsežnejši seriji bolnikov in predlagal novo poimenovanje bolezni, in sicer »asimetrični perifleksuralni eksantem otroške dobe«, ki bolje povzame različ- no umeščenost pojava bolezni. V nas- lednjih letih je nato število poročanih primerov pričelo naraščati (1). Danes velja APEC za pogosto bolezen v otroški dobi, ki jo uvrščamo v skupino parain- fekcijskih eksantemov (2, 3). V prispev- ku bomo predstavili 2 klinična primera bolezni ter glavne značilnosti bolezni. Prikaz primera 1 V otroški ambulanti Dermatovenerolo- ške klinike UKC Ljubljana smo v pomla- dnih mesecih obravnavali 2-letno deklico zaradi 3 tedne trajajočega srbe- čega izpuščaja. Prve spremembe so opazili v desnem komolčnem pregibu, nove so se nato razširile na oba uda ter trup, predvsem po desni polovici tele- sa. Na kožne spremembe so lokalno po nasvetu izbranega pediatra nana- šali kortikosteroidno mazilo, po čemer se stanje ni izboljšalo. Zaradi srbeči- ce je prejemala peroralni antihistami- nik. Deklica je pred pojavom izpuščaja predhodno tožila o pekočih mikcijah, predel spolovila so zaradi prisotne blage rdečine lokalno negovali z anti- mikotičnim mazilom. Vročine ali dru- gih znakov okužbe v mesecu dni pred obravnavo pri nas ni imela. Sicer je bila deklica zdrava, brez znanih kroničnih bolezni, brez redne terapije ali potrje- nih alergij. Družinska anamneza je bila negativna na kožne ali druge kronične bolezni. V času dekličinih težav osta- li družinski člani niso razvili podobnih kožnih sprememb. Ob pregledu v splošnem kliničnem statusu pri deklici nismo ugotovili pomembnejših odstopanj od normal- nega stanja. V dermatološkem statu- su je bil pri deklici viden droben rožnat papulozen eksantem po desni stra- ni trupa, desnem zgornjem udu ter v manjšem obsegu na desnem stegnu, kjer smo klinično ob posameznih papulah opažali belkast okolni halo. Eksantem se je mestoma širil na levo polovico telesa, kjer pa je bil klinično bistveno manj izrazit. Na podlagi anamnestičnih podatkov in kliničnega pregleda smo postavili dia- gnozo parainfekcijskega izpuščaj, gle- de na klinično sliko pa je pri deklici šlo za APEC. Specifično zdravljenje ni bilo predpisano, odsvetovali smo nadaljnjo SLIK A 1. APEC PRI 2-LETNEMU OTROKU. FIGURE 1. APEC IN A 2-YEAR OLD CHILD. SLIK A 2. R AZŠIRJEN IZPUŠČAJ PO LEVEM SPODNJEM UDU. FIGURE 2. E x TENSI V E R A SH ON THE LEF T LOWER ExTREMITY. Slovenska pediatrija 4/2024.indd 189 07/12/2024 16:18 190 | Slovenska pediatrija 2024; 31(4) uporabo kortikosteroidnega mazila. Svetovali smo le uporabo sistemske- ga antihistaminika kot simptomatsko zdravljenje ob srbečici. Spremembe so v naslednjih nekaj tednih popolnoma izzvenele, sprememb, ki bi ostajale, ob kontrolnem pregledu na koži telesa nis- mo opažali. Prikaz primera 2 V otroški ambulanti Dermatovene- rološke klinike UKC Ljubljana smo v pomladnih mesecih obravnavali skoraj 2-letnega dečka zaradi 10 dni trajajo- čega izpuščaja. Prve kožne spremembe so se pojavile v predelu leve nadlakti in se nato razširile v levo pazdušno kota- njo, levo polovico trupa ter na zgornji del levega spodnjega uda (Slika 1). Ob pojavu izpuščaja je deček tožil za bole- činami v žrelu. Takrat so mu ob pre- gledu pri izbranem pediatru potrdili streptokokno angino, zaradi česar je prejemal 10-dnevno empirično pero- ralno antibiotično zdravljenje. Ob sis- temskem antibiotiku so bolečine v žrelu izzvenele, izpuščaj pa se je kljub sistemskemu antibiotiku še naprej širil, eksantemu pa se je pridružila tudi srbečica. Sicer je bil deček zdrav, brez znanih kroničnih bolezni, brez redne terapije ali znanih alergij. V družini je imel sorojenec atopijski dermatitis, vendar v času dečkove bolezni osta- li družinski člani niso razvili podobnih kožnih sprememb. Ob pregledu so bile pri dečku vidne zli- vajoče se rožnatordeče papule na por- deli podlagi v predelu leve nadlakti, pazduhe, trupa in po bližnjem delu leve noge do vključno kolena (Slika 2). Med ambulantno obravnavo se je deček po prizadeti koži tudi popraskal. Pri dečku smo klinično postavili dia- gnozo APEC. Starše smo pomirili in jim predstavili klinični potek bolezni. Svetovali smo obravnavo simptomov s cinkovim tekočim pudrom ter antihi- staminikom ob srbečici. Predvideli smo nadaljnje spremljanje pri izbranem zdravniku, v primeru vztrajanja težav pa ponovno pri nas, a se deček v našo ambulanto ni več vrnil. Epidemiologija APEC prizadene predvsem otroke, mlajše od 4 let, najpogosteje med 2. in 3. letom starosti (1, 3‒5), čeprav so v literaturi opisani tudi posamezni pri- meri pojava bolezni pri odraslih (6). Pogosteje se pojavlja pri deklicah (1, 4, 6, 7). Prisotno je sezonsko pojavljanje bolezni z vrhom v pomladnih in pole- tnih mesecih (6), kar potrjujeta tudi oba naša primera. Včasih so pred pojavom eksantema pri bolnikih prisotni znaki okužbe zgornjih dihal (konjuktivitis, rinofaringitis), vročina, znaki okužbe prebavil (7) ali tipno povečane bezgav- ke (8). Etiologija Etiologija bolezni ostaja nepojasnje- na kljub večjemu številu postavlje- nih hipotez. V preteklosti so nastanek bolezni povezovali z virusno ali bak- terijsko okužbo, pri čemer niso uspeli potrditi povezave s specifičnim povzro- čiteljem. V prid virusne etiologije govo- ri starost prizadetih otrok, prisotnost prodromalnih znakov, sezonsko poja- vljanje bolezni, neodzivnost na anti- biotično zdravljenje ter sekundarni primeri znotraj družin (8). V literaturi so opisani primeri pojava eksantema ob okužbi z virusom influence virusom A, paranifluenco, adenovirusom, par- vo B19, humanim herpes virusom 7 (2), humanim herpes virusom 6, proxiviru- som, rubeolo, virusom Sars-CoV-2 (9) in ob reaktiviranju okužbe z EBV (10). Pojavi se lahko tudi po cepljenju (9), opisi ga povezujejo tudi z imunskim primanjkljajem bolnika ob kemote- rapiji zaradi levkemije (6, 11). Zaradi centrifugalnega širjenja izpuščaja in področne limfadenopatije bi lahko bil vzrok bolezni inokulacijska dermatoza, kar potrjuje prisotnost purpurne pike, ki pri nekaterih bolnikih spominja na vbod živali (8). Nenazadnje so predla- gali, da je APEC posledica kožne pre- občutljivostne reakcije na neznanega povzročitelja (8). Klinična slika Značilno se dermatoza najprej pojavi v predelu pregibov telesa, največkrat v predelu pazduhe, vratu, komolčne kotanje ali ingvinalno (3). V naslednjih 2‒3 tednih kožne spremembe napredu- jejo in se centrifugalno razširijo po eni polovici telesa (8). V starejši literaturi so opisovali pogostejšo prizadetost desne strani telesa (4), kar so kasneje ovrgli (8). Kožne spremembe se lahko sčaso- ma razširijo na nasprotno stran telesa, pri čemer vztraja klinično pomembna asimetrija s hujšo prizadetostjo primar- no prizadete polovice telesa (8). Značil- no se pojavijo eritematozne diskretne papule v velikosti 2‒4 mm, ki lahko ustvarijo skarlatinoformni ali ekcema- toidni izgled izpuščaja ter se združujejo v morbiliformne plake z malo dermar- kacije (8). Klinično opažamo, da se pri parainfekcijskih eksantemih, tudi pri APEC-u, okoli papul lahko pojavlja zna- čilen belkast ihalo, ki nam pomaga pri postavitvi diagnoze (opomba avtorjev). Bolezen značilno ne prizadene sluznič- nih membran (8). Bolnik lahko navaja blago srbečico (9). Diagnosticiranje Diagnozo APEC postavimo na pod- lagi značilne klinične slike. Dodatne preiskave niso potrebne, saj histopa- tološka preiskava kože pokaže nespe- cifične spremembe (4). V diferencialni diagnozi moramo vedno pomisliti na medikamentozni, infekcijski in na osta- le parainfekcijske eksanteme (npr. Sindrom Gianotti-Crosti). Enostran- ske spremembe so značilne tudi za t. i. lichen striatus (3), redkejše na novo nastale dermatoze (npr. blaschkitis), ne smemo jih zamenjati za enostran- Slovenska pediatrija 4/2024.indd 190 07/12/2024 16:18 Slovenska pediatrija 2024 | 191 sko potekajoče prirojene kožne spre- membe, kot je npr. vnet epidermalni nevus (ILVEN). Zdravljenje in napoved izida APEC je benigna, nenalezljiva in samo- omejujoča bolezen, ki največkrat pote- ka brez simptomov in spontano izzveni v 3‒6 tednih. Ob regresiji bolezni je lahko vidna blaga deskvamacija (9). Izjemoma lahko kožne spremembe vztrajajo več kot 8 tednov (4). V literatu- ri so opisani posamezni primeri pono- vitve bolezni (1). Specifično zdravljenje ni potrebno: zdravimo simptome, če je potrebno (12). Ob srbečici lahko predpišemo sistemski antihistaminik in nanaša- nje tekočega pudra na spremembe (3). Lokalno zdravljenje s kortikosteroidi ni učinkovito (12). Zaključek V prispevku smo predstavili 2 tipična bolnika z APEC, ki smo ju obravnavali v dermatološki ambulanti zaradi eno- stranskega izpuščaja, ki se je sprva pojavil v bližini pregiba. APEC spada med parainfekcijske izpuščaje in pri- zadene predvsem predšolske otroke. Diagnozo postavimo na podlagi tipič- ne klinične slike. Bolezen je samoome- jujoča in največkrat spontano izzveni v nekaj tednih, zato lahko bolnike z APEC obravnavamo na primarni ravni zdra- vstva. Napotitev na dodatno obravna- vo k dermatologu je potrebna samo, kadar diagnoza ni jasna ali gre za sum na drugo bolezen. Literatura 1. Coustou D, Léauté-Labrèze C, Bioulac-Sage P, Labbé L, Taïeb A. Asymmetric periflexural exanthem of childhood: a clinical, pathologic, and epidemiologic prospective study. Arch Dermatol 1999; 135: 799–803. 2. Cohen-Sors R, Dadban A, Pezron J, Lok C. Asymmetric periflexural exanthem of childhood and influenza virus infection. Dermatol Online J 2020; 26(5). Dosegljivo na: https://escholarship.org/uc/ item/0qw93417 3. Dragoš V, Starbek Zorko M, Točkova O. Otroške kožne bolezni. In: Kansky A, Miljović J at al. Kožne in spolne bolezni. Ljubljana: Združenje dermatovenerolo- gov, 2009. 4. Harangi F, Várszegi, D, Szücs, G. asymmetric peri- flexural exanthem of childhood and viral examinations. Pediatr Dermatol 1995; 12(2): 112–5. 5. Peker S, Höger PH, Moll I. Unilateral laterothoracic exanthema. Case report and review of the literatu- re. Hautarzt 2000; 51: 505–8. 6. Chuh A, Zawar V, Sciallis GF, Kempf W, Lee A. Pity- riasis rosea, Gianotti-Crosti syndrome, asymmetric periflexural exanthem, papular-purpuric gloves and socks syndrome, eruptive pseudoangiomatosis, and eruptive hypomelanosis: do their epidemiological data substantiate infectious etiologies? Infect Dis Rep 2016; 8(1): 6418. 7. Frieden I. Childhood exanthems. Curr Op Pediatr 1995; 7(4): 411–4. 8. Nahm W K, Paiva C, Golomb C, Badiavas E, Laws R. Asymmetric periflexural exanthem of childhood: a case involving a 4-month-old Infant. Pediatr Dermatol 2002; 19(5): 461–2. 9. Valencia-Herrera A, Ganoza-Granados L, Camar- go-Sánchez K, Chirino-Barceló Y, Toledo-Bahena M. Asymmetrical periflexural exanthem associated with SARS-CoV-2 infection in a paediatric patient. Acta Der- mato-Venereol 2023; 103. 10. Scheinfeld N. Unilateral laterothoracic exanthema with coincident evidence of Epstein Barr virus reactiva- tion: exploration of a possible link. Dermatol Online J 2007; 13: 13. 11. Fort DW, Greer KE. Unilateral laterothoracic exanthem in a child with acute lymphoblastic leuke- mia. Pediatr Dermatol 1998; 15: 51–2. 12. Gelmetti C, Grimalt R, Cambiaghi S, Caputo R. Asymmetric periflexural exanthem of childhood: report of two new cases. Pediatr Dermatol 1994; 11(1): 42–5. Anja Kopitar, dr. med. Zdravstveni dom Ljubljana, Ljubljana, Slovenija doc. dr. Mateja Starbek Zorko, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Dermatovenerološka klinika Univerzitetni klinični center Ljubljana in Katedra za dermatovenerologijo Medicinska fakulteta Ljubljana Zaloška c. 2, 1525 Ljubljana, Slovenija mateja.starbekzorko@kclj.si prispelo / received: 7. 8. 2024 sprejeto / accepted: 14. 10. 2024 Kopitar A, Starbek Zorko M. Asimetrični perifleksuralni eksantem otroške dobe (APEC). Slov Pediatr 2024; 31(4): 188−191. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2024-4-03. Slovenska pediatrija 4/2024.indd 191 07/12/2024 16:18