59 STROKOVNI ČLANEK Kaj vemo o vplivu prehrane na endometriozo in njene simptome Avtorske pravice (c) 2024 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Kaj vemo o vplivu prehrane na endometriozo in njene simptome What is known about the impact of diet on endometriosis and its symptoms Eva Bojc Šmid,1 Helena Ban Frangež,1,2 Vesna Šalamun1 Izvleček Endometrioza je kronična vnetna bolezen, ki prizadene 6–10 % žensk v rodnem obdobju. Njeni simptomi vplivajo tako na fizično kot tudi psihično in socialno življenje in so eden od glavnih vzrokov za odsotnost žensk z dela in od pouka. Uspešnost medikamentnega in kirurškega zdravljenja endometrioze je omejena, zato bolnice iščejo dodatne možnosti za lajšanje simptomov, ki med drugim pogosto vključujejo prilagoditev prehrane. Danes lahko prosto dostopno na spletu naj- demo številne diete za bolnice z endometriozo, ki pa so jih pogosto zasnovale bolnice same in ne temeljijo na znanstvenih dokazih. Prehrana pri endometriozi je tako vse pogostejši predmet raziskovanja. Številne raziskave nakazujejo pozitiven vpliv določenih hranil na pojavnost in simptome, povezane z endometriozo. Da bi dobili boljši vpogled v vlogo prehrane pri endometriozi, smo pregledali literaturo, ki opisuje vpliv hranil ali prehrane na pojavnost endometrioze in na simptome, povezane z njo. Abstract Endometriosis is a chronic inflammatory disease that affects 6-10% of women of reproductive age. Its symptoms affect women’s physical, psychological, and social lives, and it is, therefore, one of the leading causes of women missing work and school. The success of medical and surgical treatments for endometriosis is limited, and patients seek additional op- tions to alleviate their symptoms, which often include dietary adjustments. Today, many diets for endometriosis patients are freely available online, but these are often designed by the patients themselves and are not based on scientific evi- dence. Diet in endometriosis is thus becoming a common subject of research. and many studies suggest a positive effect of certain nutrients on the incidence and symptoms associated with endometriosis. To gain a better insight into the role of diet in endometriosis, we reviewed the literature investigating the impact of nutrients or diet on the incidence and symp- toms associated with endometriosis. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Klinični oddelek za reprodukcijo, Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Eva Bojc Šmid, e: evabojc1@gmail.com Ključne besede: endometrioza; prehrana; dieta Key words: endometriosis; nutrition; diet Prispelo / Received: 23. 4. 2023 | Sprejeto / Accepted: 1. 10. 2023 Citirajte kot/Cite as: Bojc Šmid E, Ban Frangež H, Šalamun V. Kaj vemo o vplivu prehrane na endometriozo in njene simptome. Zdrav Vestn. 2024;93(1–2):59–71. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3440 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3440 doi 23.4.2023 date-received 1.10.2023 date-accepted Obstetrics, gynaecology, andrology, reproduc- tion, sexuality Porodništvo, ginekologija, andrologija, reproduk- cija, spolnost discipline Professional article Strokovni članek article-type What is known about the impact of diet on endometriosis and its symptoms Kaj vemo o vplivu prehrane na endometriozo in njene simptome article-title What is known about the impact of diet on endometriosis and its symptoms Kaj vemo o vplivu prehrane na endometriozo in njene simptome alt-title endometriosis, nutrition, diet endometrioza, prehrana, dieta kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2024 93 1 2 59 71 name surname aff email Eva Bojc Šmid 1 evabojc1@gmail.com name surname aff Helena Ban Frangež 1,2 Vesna Šalamun 1 eng slo aff-id Department of reproductive medicine, Division of Gynaecology, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelek za reprodukcijo, Ginekološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 1 Faculty of Medicine, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 60 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3440 1 Uvod Endometrioza je kronična vnetna bolezen, pri kateri pride do pojava endometriju podobnega tkiva zunaj ma- ternične votline. Gre za eno najpogostejših benignih gi- nekoloških bolezni, ki prizadene 6–10 % žensk v rodnem obdobju. Poleg neplodnosti je vodilni simptom bolečina, ki je lahko ciklična ali kronična. Najpogostejši simptomi so boleče menstruacije, boleči spolni odnosi, kronična medenična bolečina, motnje menstruacijskega cikla, ob tem pa so lahko pridruženi številni nespecifični simpto- mi, kot so napihnjenost, motnje odvajanja vode in blata, splošno slabo počutje ter bolečine v križu (1). Ker vpliva na fizično, psihično in socialno življenje žensk in pred- stavlja enega najpogostejših vzrokov za odsotnost z dela in od pouka, jo je Evropski parlament leta 2007 razglasil za socialno bolezen (2). Etiologijo endometrioze poskuša pojasniti več teorij, vendar je nobena od njih ne pojasni v celoti. Za najbolj verjetno in še danes najbolj sprejeto teorijo velja teorija retrogradne menstruacije, ki jo je leta 1927 postavil John Albertson Sampson. Predpostavlja, da menstruacijska kri med menstruacijo zateka skozi jajcevode v perito- nealno votlino, kjer se endometrijske celice ugnezdijo. Vendar je retrogradna menstruacija prisotna pri 90 % žensk, endometrioza pa le pri do 10 % žensk. V razvoj endometrioze so tako najverjetneje vpleteni tudi različ- ni genetski, imunski, vnetni, okoljski in hormonski de- javniki, ki igrajo pri vsaditvi endometriotičnih celic po- membno vlogo, kljub temu pa njihov način delovanja še ni natančno znan (3). Trenutno zdravljenje endometrioze vključuje me- dikamentno in/ali kirurško zdravljenje. Pri ženskah, ki ne želijo zanositi, je primerno hormonsko zdravljenje z oralnimi kontraceptivi, progestageni in analogi gonado- liberinov. Pri neuspešnem hormonskem zdravljenju in neplodnosti se svetuje laparoskopska evalvacija in od- stranitev endometriotičnih sprememb (4). Zaradi omejene uspešnosti zdravljenja in kronič- nega značaja bolezni številne ženske čutijo potrebo po samoobvladovanju bolezni in iščejo orodja, ki jim to omogočajo. Vključevanje bolnic v postopke zdravljenja endometrioze privede do zmanjšanja občutka nemoči in izboljša kakovost življenja. Orodja za samopomoč, kot so meditacija, telovadba in ustrezna prehrana, lahko ugo- dno vplivajo na bolnice z endometriozo (5). Veliko žensk poskuša bolezen obvladovati s prilagajanjem prehrane, z raznimi t. i. »endodietami«. Na spletu je mogoče najti številne vire, ki na podlagi znane patologije endometri- oze in učinkov snovi v živilih predpostavljajo morebitne diete za lajšanje simptomov endometrioze. Le-te pogosto oblikujejo bolnice same in ne temeljijo na znanstvenih dokazih, temveč na lastnih izkušnjah bolnic (1). Nizozemska presečna raziskava (6) je ugotavljala vpliv diete na kakovost življenja žensk z endometriozo. Dieta je glede na izkušnje bolnic vključevala izogibanje rdečemu mesu, glutenu, laktozi, sladkorju in živilom, bo- gatim z estrogenom. Pri tistih ženskah, ki so upoštevale dieto, so glede na rezultate iz izpolnjenih vprašalnikov beležili višjo stopnjo kakovosti življenja kot pri ženskah brez diete. Presečna avstralska raziskava (7) je ugotavlja- la načine samopomoči žensk z endometriozo. Kar 76 % vključenih avstralskih bolnic z endometriozo je upora- bljalo strategije samopomoči. Od tega jih je 44 % upo- rabljalo prilagoditev prehrane, pri čemer je najpogosteje šlo za brezglutensko, brezlaktozno dieto ter dieto z nizko vsebnostjo FODMAP (fermentabilni oligosaharidi, disa- haridi, monosaharidi in polioli). Na podlagi člankov, ki ugotavljajo vpliv diete na laj- šanje simptomov endometrioze in pozitivni vpliv sode- lovanja bolnic pri samoobvladovanju bolezni v procesu zdravljenja, smo raziskali strokovno literaturo in razi- skave, ki so ocenjevale vpliv določenih živil na pojavnost endometrioze in njene simptome. 2 Preprečevanje endometrioze ali lajšanje simptomov že razvite endometrioze s prehrano Obstaja veliko raziskav, ki opisujejo povezavo med endometriozo in prehrano. Pomembno pa je ločevati med vplivom živil na pojavnost endometrioze in vplivom živil na simptome, povezane z endometriozo. Zavedati se moramo, da živila, ki so povezana z večjim tveganjem za razvoj endometrioze, nimajo nujno slabega vpliva na že razvito endometriozo in njene simptome (8). 3 Vpliv živil na pojavnost endometrioze Številne opazovalne raziskave so preučevale vpliv prehranjevalnih navad na tveganje za razvoj endometri- oze. Po pregledu se zdi, da ženske z endometriozo uži- vajo manj zelenjave, sadja, maščobnih kislin omega-3, mlečnih izdelkov in več rdečega mesa kot ženske brez endometrioze. Predlagali so nekatere biološke mehaniz- me, ki podpirajo vlogo vseh teh prehranskih dejavnikov pri vplivanju na tveganje za endometriozo, vendar epi- demiološki podatki teh hipotez ne podpirajo dosledno 61 STROKOVNI ČLANEK Kaj vemo o vplivu prehrane na endometriozo in njene simptome (9). Razlogov za razlike med posameznimi raziskavami je lahko več. Na primerljivost rezultatov raziskav lahko vplivajo različne prehranjevalne navade v posameznih državah. Prav tako so avtorji raziskav prehranjevalne navade v večini ocenjevali z vprašalniki o pogostosti prehranjevanja (angl. food frequency questionnaire), ki imajo lahko pomanjkljivosti predvsem pri določanju ve- likosti posameznega obroka ali opredelitvi načina pripra- ve obroka (10). V tem pregledu so opisani rezultati redkih študij, ki nakazujejo učinke vpliva živil na pojavnost endometrio- ze, vendar zaradi nedoslednosti v poročanih ugotovitvah ni mogoče zagotoviti močnih ali prepričljivih dokazov. V nadaljevanju so predstavljene ugotovitve pregleda- ne literature po posameznem tipu živila. Povzetki značilnosti predstavljenih raziskav so povze- ti v Tabeli 1. 3.1 Sadje V literaturi najdemo raziskave, ki opisujejo tako po- zitiven kot tudi negativen vpliv sadja na pojavnost endo- metrioze. V italijanski raziskavi so imele ženske, ki so za- užile več sadja (citrusi, jabolka, breskve, melone, jagode, češnje, banane, hruške), manjše tveganje za pojav bolezni (RO (razmerje obetov) = 0,6; IZ (interval zaupanja) 95 % = 0,4–0,8; p = 0,002) kot tiste, ki so ga zaužile manj (11). Podobno so tudi v iranski raziskavi ugotovili, da imajo ženske, ki sveže sadje uživajo pogosteje, manjše tveganje za razvoj endometrioze (RO = 0,68; IZ 95 % = 0,50–0,93; p = 0,015) (12). Prav tako so v ameriški raziskavi (13) opisali obratno povezavo med večjim vnosom sadja in manjšim tveganjem za laparoskopsko potrjeno endo- metriozo (p = 0,005). Povezava je bila najbolj razvidna pri citrusih (pomaranče, granatno jabolko), saj so imele ženske, ki so uživale več kot 1 obrok citrusov dnevno, 22 % manjše tveganje za laparoskopsko potrjeno endome- triozo kot tiste, ki so citruse uživale redkeje (p = 0,004). V nasprotju s predstavljenimi raziskavami je raziska- va Trabert et al. (14) pokazala večje tveganje za razvoj endometrioze ob večjem številu obrokov sadja na dan (2 ali več obroka sadja) v primerjavi z manjšim številom obrokov sadja (RO = 1,5; IZ 95 % = 1,2–2,3; p = 0,04). Oba opisana vpliva sadja na pojavnost endometrioze lahko razložimo teoretično na podlagi značilnosti sno- vi v sadju in na podlagi in vitro ter in vivo študij. Sadje, posebej agrumi, so bogat vir vitaminov A in C. Vitamin C lahko vpliva na rast in adhezijo endometrijskih celic v peritonealni votlini preko vpliva na proste radikale in kisikove reaktivne spojine, ROS (angl. reactive oxygen species) (15). Prav tako lahko na potek bolezni vplivajo retinoidi, ki igrajo vlogo pri tvorbi citokinov, na način zaviranja transkripcije in translacije IL-6 (interlevkin 6) na molekularni ravni (16) in tako zmanjšujejo rast en- dometriotičnih sprememb. Po drugi strani bi lahko po- vezavo med večjim vnosom sadja in večjim tveganjem za pojav endometrioze pojasnili s povečanim uživanjem pesticidov v sadju. Raziskave so pokazale, da imajo lahko nekateri razredi pesticidov estrogene učinke (17). 3.2 Zelenjava Pozitiven vpliv zelene zelenjave (špinača, zelena sola- ta, bučke, artičoke) na pojavnost endometrioze sta opisali tako italijanska raziskava (11), v kateri so imele ženske, ki so uživale več zelene zelenjave, v primerjavi z ženskami, ki so uživale manj zelenjave, manjše tveganje za pojavnost endometrioze (RO = 0,3; IZ 95 % = 0,4–0,8; p = 0,0001); enako tudi iranska raziskava (RO = 0,39; IZ 95 % = 0,21– 0,74; p = 0,004). V raziskavi (18), v kateri so analizirali tedenske obroke posameznih živil v gramih, statistično pomembne povezave med količino vse zaužite zelenjave in endometriozo niso beležili. Ob analizi podvrsti zele- njave pa so zaznali, da imajo ženske v najvišjem kvartilu uživanja rumene zelenjave (korenje, koleraba, rumena pa- prika) manjše tveganje za pojav endometrioze kot ženske v najnižjem kvartilu (RO = 0,5; IZ 95 % = 0,47–0,87; p = 0,03). Nasprotno pa ameriška raziskava (13) statistično pomembne povezave med uživanjem vseh vrst zelenjave in endometriozo ni potrdila, vendar pa so pri analizi posa- meznih vrst zelenjave ugotovili, da so ženske, ki so uživale 1 ali več obrokov zelenjave iz skupine križnic (predvsem brokoli, cvetača, zelje ali brstični ohrovt) imele 13 % večje tveganje za laparoskopsko potrjeno endometriozo kot tis- te, ki so jo uživale manj pogosto (p = 0,003). Podobno so ugotovili v raziskavi (19), v kateri so analizirali vnos vlak- nin, preračunanih po AOAC (angl. association of analyti- cal chemists). Ženske, ki so bile v najvišji petini uživanja vlaknin, pridobljenih iz zelenjave, so imele v primerjavi z ženskami v najnižji petini večje tveganje za endometriozo (RT (razmerje tveganj) = 1,13; p = 0,004). Najbolj je to ve- ljalo za ženske, ki so uživale vlaknine iz zelenjave skupine križnic (RT = 1,28; IZ 95 % = 1,15–1,44; p = 0,003). Zelenjava iz skupine križnic se ne absorbira in ne prebavi zlahka, nekatere vrste vsebujejo velike količine fermentiranih oligo-, di- in monosaharidov ter poliolov (angl. fermentable oligo-, di- and monosaccharides and polyols, FODMAP), ki naj bi vplivali na poslabšanje težav sindroma razdražljivega črevesja. Simptomi prebavil so pri ženskah z endometriozo zelo pogosti, predstavitev teh simptomov pa je pogosto prvi korak k pridobitvi kirurške potrditve endometrioze. Tako bi lahko bila ta povezava 62 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3440 Ra zi sk av a Le tn ic a/ dr ža va Pu bl ik ac ija / vr st a ra zi sk av e Pr ei sk ov an ke Ko nt ro ln a sk up in a Pr eu če va na ži vi la Za sn ov a ra zi sk av e Re zu lta ti Sc hw ar z e t a l. (2 02 2) 20 22 /Z DA Am J C lin N ut r/ pr os pe kt iv na ko ho rt na ra zi sk av a N ur se s H ea lth st ud y II LP SC p ot rje na en do m et rio za (n =3 81 0) v ZD A re gi st rir an e m ed ic in sk e se st re b re z en do m et rio ze (n = 78 1 51 ) gl ut en , vl ak ni ne po ve za va p re hr an sk ih na va d s p om oč jo FF Q in p oj av no st i en do em tr io z Vl ak ni ne : ž en sk e v na jv iš ji pe tin i u ži va nj a vl ak ni n, pr id ob lje ni h iz ze le nj av e, so im el e v pr im er ja vi z ž en sk am i v n aj ni žj i p et in i v eč je tv eg an je za en do m et rio zo (p =0 ,0 04 ). Gl ut en : Ž en sk e v na jv iš ji pe tin i v no sa g lu te na so im el e v pr im er ja vi z že ns ka m i v n aj ni žj i p et in i m an jš e tv eg an je za p oj av e nd om et rio ze (p =0 ,0 1) . M ie r C ab re ra et a l. (2 00 9) 20 09 /M eh ik a Re pr od uc tiv e bi ol og y an d en do cr in ol og y/ ra zi sk av a s ko nt ro ln o sk up in o pa ci en tk e z en do m et rio zo ug ot ov lje no o b di ag no st ič ni LP SC za ra di ne pl od no st i st op nj e I-I I p o rA SR M (n =8 3) pa ci en tk e po st er ili za ci ji, z LP SC p ot rje na od so tn os t en do m et rio ze (n =8 0) vi ta m in i A , C, E a) a na liz a pr eh ra ns ki h na va d s p om oč jo F FQ b) u ve db a an tio ks id an tn e di et e pr i p ac ie nt ka h z en do m et rio zo (n =3 7) za 4 m es ec e. M er je nj e ok si da tiv ne ga st re sa in n iv oj a vi ta m in ov v pl az m i. a) P ri pa ci en tk ah s ki ru rš ko p ot rje no e nd om et rio zo so b el ež ili zn ač iln o m an jš i v no s v ita m in a A, C in E ko t p ri ko nt ro ln i s ku pi ni (P < 0 ,0 5) . b) zn iž an je n iv oj a ok si da tiv ni h st re sn ih oz na če va lc ev in p ov eč an ju k on ce nt ra ci je v ita m in ov v pe rif er ni k rv i p o uv ed bi a nt io ks id an tn e di et e. Pa ra zz in i e t a l. (2 00 4) 20 04 /It al ija H um an Re pr od uc tio n/ ra zi sk av a s ko nt ro ln o sk up in o pa ci en tk e s k iru rš ko po tr je no en do m et rio zo (n =5 04 ), st ar e < 65 le t pa ci en tk e ob ra vn av an e za ra di n e- gi ne ko lo šk e pa to lo gi je (n =5 04 ) m aš čo be , m es o, ri be , ze le nj av a, sa dj e po ve za va p re hr an sk ih na va d s p om oč jo F FQ in po ja vn os ti en do m et rio ze M es o: p ov eč an o tv eg an je za e nd om et rio zo v sk up in i ž en sk z na jv eč jim te de ns ki m v no so m rd eč eg a m es a (p =0 ,0 00 4) . Ze le nj av a: že ns ke , k i s o už iv al e ve č ze le ne ze le nj av e, v p rim er ja vi z že ns ka m i, ki so u ži va le m an j z el en ja ve , s o im el e m an jš e tv eg an je za po ja vn os t e nd om et rio ze (p =0 ,0 00 1) . Sa dj e: že ns ke , k i s o za už ile v eč sa dj a so im el e m an jš e tv eg an je za p oj av e nd om et rio ze (p =0 ,0 02 ). Tr ab er t e t a l. (2 01 1) 20 10 /Z DA Br iti sh J ou rn al of N ut rit io n/ ra zi sk av a s ko nt ro ln o sk up in o pa ci en tk e s k iru rš ko po tr je no en do m et io zo st ar e m ed 1 8 in 49 le t ( n= 28 4) že ns ke b re z en do m et rio ze , st ar e m ed 1 8 in 4 9 le t (n = 66 0) pr ot ei ni (ž iv al sk i, ra st lin sk i), og lji ko vi hi dr at i m aš čo be , vl ak ni ne , vi ta m in i (A ,C ,D ,E ,B 6, B1 2) po ve za va p re hr an sk ih na va d s p om oč jo F FQ in po ja vn os t en do m et rio ze Sa dj e: v eč je tv eg an je za ra zv oj e nd om et rio ze o b ve čj em št ev ilu o br ok ov sa dj a na d an (p =0 ,0 4) . Ta be la 1 : Z na či ln os ti ra zi sk av , k i s o pr eu če va le v pl iv h ra ni l n a po ja vn os t e nd om et rio ze . 63 STROKOVNI ČLANEK Kaj vemo o vplivu prehrane na endometriozo in njene simptome Ra zi sk av a Le tn ic a/ dr ža va Pu bl ik ac ija / vr st a ra zi sk av e Pr ei sk ov an ke Ko nt ro ln a sk up in a Pr eu če va na ži vi la Za sn ov a ra zi sk av e Re zu lta ti H ar ris e t a l. (2 01 8) 20 18 /Z DA H um an Re pr od uc tio n / pr os pe kt iv na ko ho rt na ra zi sk av a, N ur se s H ea lth st ud y II LP SC p ot rje na en do m et rio za (n =2 60 9) v ZD A re gi st rir an e m ed ic in sk e se st re b re z en do m et rio ze (n =8 37 4 03 ) sa dj e, ze le nj av a po ve za va p re hr an sk ih na va d s p om oč jo F FQ in po ja vn os ti en do m et rio ze Sa dj e: v eč ji vn os sa dj a po ve zn z m an jš im tv eg an je m za e nd om et rio zo (p = 0 ,0 05 ) Ze le nj av a: st at is tič no p om em bn e po ve za ve m ed už iv an je m v se h vr st ze le nj av e in e nd om et rio zo n is o po tr di li. Že ns ke , k i s o už iv al e en a li ve č ob ro ko v ze le nj av e iz sk up in e kr iž ni c so im el e 13 % v eč je tv eg an je za la pa ro sk op sk o po tr je no e nd om et rio zo k ot ti st e, k i so jo u ži va le m an j p og os to (p = 0 ,0 03 ). M is sm er e t a l. (2 01 0) 20 10 /Z DA H um an Re pr od uc tio n/ pr os pe kt iv na ko ho rt na ra zi sk av a, N ur se s H ea lth st ud y II LP SC p ot rje na en do m et rio za (n =1 19 9) v ZD A re gi st rir an e m ed ic in sk e se st re b re z en do m et rio ze (n = 58 6 15 3) m aš čo be po ve za va p re hr an sk ih na va d s p om oč jo F FQ in po ja vn os ti en do m et rio ze N iž ja p oj av no st e nd om et rio ze p ri pa ci en tk ah , k i s o už iv al e ve č om eg a- 3 m aš čo bn ih k is lin ; o br at no se je iz ka za lo za u ži va nj e tr an sn en as ič en ih m aš čo b (p =0 ,0 03 ). Po ve za ve m ed sk up ni m d ne vn im v no so m m aš čo b in e nd om et rio zo n is o za zn al i. Yo us ef lu e t a l. (2 01 9) 20 19 /Ir an In te rn at io na l Jo ur na l o f Re pr od uc tiv e Bi om ed ic in e/ ra zi sk av a s ko nt ro ln o sk up in o pa ci en tk e s k iru rš ko po tr je no en do m et rio zo st ar e m ed 1 5 in 4 5 le t ( n= 78 ) že ns ke b re z ki ru rš ko po tr je no en do m et rio zo st ar e m ed 1 5 in 4 5 le t ( n= 78 ) pr ot ei ni (ž iv al sk i, ra st lin sk i), m aš čo be , og lji ko vi hi dr at i, vl ak ni ne , ze le nj av a, sa dj e po ve za va p re hr an sk ih na va d s p om oč jo FF Q in p oj av no st i en do m et rio ze Ze le nj av a: st at is tič no p om em bn e po ve za ve m ed ko lič in o vs e za už ite ze le nj av e in e nd om et rio zo ni so b el ež ili . Ž en sk e v na jv iš je m k va rt ilu u ži va nj a ru m en e ze le nj av e so im el e m an jš e tv eg an je za po ja v en do m et rio ze k ot že ns ke v n aj ni žj em k va rt ilu (p = 0 ,0 3) . As hr af i e t a l (2 02 0) 20 19 /Ir an In te rn at io na l Jo ur na l o f Fe rt ili ty a nd St er ili ty / št ud ija s ko nt ro ln o sk up in o pa ci en tk e s k iru rš ko po tr je no en do m et rio zo (n = 20 7) pa ci en tk e br ez en do m et rio ze (n = 20 6) ze le nj av a (z el en a ze le nj av a, st ro čn ic e) rib e m es o ja jc a m le čn i iz de lk i (m le ko , s ir) po ve za va p re hr an sk ih na va d s p om oč jo FF Q in p oj av no st i en do m et rio ze M es o: že ns ke , k i s o za už ile m ed št iri in še st o br ok i rd eč eg a m es a na te de n, so im el e m an jš e tv eg an je za e nd om et rio zo k ot že ns ke , k i s o rd eč e m es o už iv al e 0– 3- kr at te de ns ko (p = 0 ,0 15 ). 64 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3440 Ra zi sk av a Le tn ic a/ dr ža va Pu bl ik ac ija / vr st a ra zi sk av e Pr ei sk ov an ke Ko nt ro ln a sk up in a Pr eu če va na ži vi la Za sn ov a ra zi sk av e Re zu lta ti Yo us ef lu e t a l. (2 02 0) 20 20 /Ir an In te rn at io na l Jo ur na l o f Fe rt ili ty a nd St er ili ty / št ud ija s ko nt ro ln o sk up in o pa ci en tk e s k iu rš ko po tr je no en do m et rio zo , st ar e 15 -4 5 le t (n =7 8) že ns ke b re z ki ru rš ko po tr je no en do m et rio zo st ar e m ed 1 5 in 4 5 le t ( n= 78 ) fit oe st ro ge ni po ve za va p re hr an sk ih na va d s p om oč jo FF Q in p oj av no st i en do m et rio ze O br at na p ov ez av a m ed u ži va nj em fi to es tr og en ov in tv eg an je m za e nd om et rio zo (p = 0 ,0 1) . H ar ris e t a l. (2 01 3) 20 13 /Z DA Am J Ep id em io l./ pr os pe kt iv na ko ho rt na št ud ija , N ur se s H ea lth St ud y II LP SC p ot rje na en do m et rio za (n =1 38 5) v ZD A re gi st rir an e m ed ic in sk e se st re b re z en do m et rio ze n= 7 36 3 27 m le čn i iz de lk i vi ta m in po ve za va pr eh ra ns ki h na va d s p om oč jo F FQ in p oj av no st i en do m et rio ze O br at na p ov ez av a m ed u ži va nj em m le čn ih iz de lk ov in p oj av no st jo e nd om et rio ze . Da rli ng e t. al . (2 01 3) 20 13 /Z DA Jo ur na l o f En do m et rio si s/ pr os pe kt iv na ko ho rt na št ud ija , N ur se s H ea lth St ud y II LP SC p ot rje na en do m et rio za (n =1 38 3) v ZD A re gi st rir an e m ed ic in sk e se st re b re z en do m et rio ze vi ta m in i ( B, C, E ) po ve za va p re hr an sk ih na va d s p om oč jo FF Q in p oj av no st i en do m et rio ze O br at na p ov ez av a m ed v no so m v ita m in ov C in E iz hr an e in la pa ro sk op sk o po tr je no e nd om et rio zo . Ya m am ot o et al . ( 20 18 ) 20 18 /Z DA Am er ic an Jo ur na l o f O bs te tr is a nd Gy na ec ol og y/ pr os pe kt iv na ko ho rt na št ud ija , N ur se s H ea lth St ud y II LP SC p ot rje na en do m et rio za (n =3 80 0) v ZD A re gi st rir an e m ed ic in sk e se st re b re z en do m et rio ze m es o in ri be po ve za va p re hr an sk ih na va d s p om oč jo FF Q in p oj av no st i en do m et rio ze Pr i ž en sk ah , k i s o za už ile v eč k ot d va d ne vn a ob ro ka rd eč eg a m es a, so b el ež ili 5 6 % v eč je tv eg an je za la pa ro sk op sk o po tr je no e nd om et rio zo v pr im er ja vi z že ns ka m i, ki so rd eč e m es o už iv al e m an j k ot e nk ra t t ed en sk o (p >0 ,0 00 1) . Le ge nd a: Z DA – Z dr už en e dr ža ve A m er ik e; L PS C – la pa ro sk op sk o; n – št ev ilo v kl ju če ni h, F FQ – a ng l. fo od fr eq ue nc y qu es tio nn ai re . 65 STROKOVNI ČLANEK Kaj vemo o vplivu prehrane na endometriozo in njene simptome posledica pogosteje prisotne bolečine v trebuhu pri žen- skah, ki uživajo križnice, zaradi česar se pri njih hitreje postavi diagnoza (19). 3.3 Vitamini Oksidativni stres igra po podatkih iz literature po- membno vlogo pri razvoju in napredovanju endome- trioze. V periferni krvi in peritonealni tekočini žensk z endometriozo so bile opisane večje koncentracije ozna- čevalcev lipidne peroksidacije (angl. lipid peroxidation, LPO), ki lahko vplivajo na povečano rast in adhezijo endometriotičnih celic v peritonealni votlini. LPO je povezana z vnetnim okoljem, ki je posledica aktiviranih makrofagov, ti pa sproščajo reaktivne vrste kisika (ROS) in dušika (RONS), znane tudi kot prosti radikali. Velike koncentracije prostih radikalov lahko porušijo ravnoves- je med oksidanti in antioksidanti, kar spodbuja oksidativ- ni stres. Vitamini, posebej C in E, imajo močan antioksi- danten učinek in tako blažijo oksidativen stres, prisoten pri kroničnih vnetnih boleznih, kot je endometrioza (20). Pozitivni vpliv vitaminov A, C in E v prehrani so opisali v mehiški raziskavi (21), v kateri so analizirali po- datke glede na odstotek priporočenega dnevnega vnosa posameznega vitamina (angl. recommended daily intake, RDI). Pri bolnicah s kirurško potrjeno endometriozo so opisovali značilno manjši vnos vitamina A, C in E kot pri kontrolni skupini (P < 0,05). Poročali so tudi o znižanju ravni oksidativnih stresnih označevalcev in povečanju koncentracije vitaminov v periferni krvi pri bolnicah z laparoskopsko dokazano endometriozo po uvedbi antio- ksidantne diete za 4 mesece. Ta dieta je vključevala 1050 μg ekvivalenta retinola, 660 % RDI vitamina C (500 g) in 133 % RDI vitamina E (20 mg). Rezultati raziskave niso podali vpliva zdravljenja na izboljšanje bolečin. V obsežni ameriški kohortni raziskavi (22) so opa- zili obratno povezavo med vnosom vitaminov C in E iz hrane in laparoskopsko potrjeno endometriozo. Podob- ne povezave niso mogli dokazati pri vnosu vitaminov C in E iz prehranskih dodatkov. Prav tako povezave med vnosom vitaminov C in E ter tveganjem za endometriozo niso potrdili v raziskavi Trabert et al (14). V prospektivni raziskavi (23) so poročali o obratni povezavi med plazemsko ravnijo 25(OH)D in endome- triozo. Ženske v najvišji petini ravni vitamina D so imele za 24 % manjše tveganje za endometriozo kot ženske v najnižji petini (RT = 0,76; IZ 95 % = 0,6–0,97; p = 0,004). 3.4 Meso in ribe V dietah, priporočljivih za bolnice z endometriozo, pogosto zasledimo izogibanje rdečemu mesu. V litera- turi smo zasledili tako raziskave, ki opisujejo negativni vpliv rdečega mesa na pojavnost endometrioze, kot tudi raziskave, ki opisujejo pozitivni vpliv. Italijanska raziskava je pokazala povečano tveganje za endometriozo v skupini žensk z največjim tedenskim vnosom rdečega mesa (RO = 2; IZ 95 % = 1.4–2.8; p = 0,0004) in gnjati (RO = 1,8; IZ 95 % = 1,3–2,5; p = 0,001) (11). Podobno je opisala raziskava (24), v kateri so pri ženskah, ki so zaužile več kot dva dnevna obroka rde- čega mesa, beležili 56 % večje tveganje za laparoskop- sko potrjeno endometriozo kot pri ženskah, ki so rde- če meso uživale manj kot enkrat tedensko (IZ 95 % = 1,22–1,99; p < 0,0001). V nasprotju s predstavljenima raziskavama so v iranski raziskavi (12) pri ženskah, ki so zaužile med 4 in 6 obrokov rdečega mesa na teden, opisovali manjše tveganje za endometriozo kot pri žen- skah, ki so rdeče meso uživale 0–3-krat tedensko (RO = 0,6; IZ 95 % = 0,41–0,91; p = 0,015). Raziskava Trabert et al., 2011 (14) povezave med tedenskim številom obrokov rdečega mesa in endometriozo ni zaznala. V navedenih raziskavah povezave med uživanjem rib in endometrio- ze niso ugotavljali. Vpliv rdečega mesa na endometriozo lahko razloži- mo na več načinov. Posredno lahko maščobe, prisotne v mesu, prispevajo k višji ravni endogenih estrogenov. Neposredno lahko uživanje rdečega mesa poveča kon- centracijo endogenih estrogenov zaradi izpostavitve ži- vali spolnim hormonom (11). Epidemiološke raziskave so pokazale povezavo med uživanjem neprocesiranega rdečega mesa in nižjo ravnijo SHBG (angl. sex hormone binding globulin) ter ob tem višje serumske koncentra- cije estradiola (25). Razlike med posameznimi raziskavami so lahko po- sledica različnih prehranjevalnih navad v različnih dr- žavah. V Iranu, kjer so opisovali obratno povezavo med uživanjem mesa in endometriozo, sta nabolj razširjeni vrsti zaužitega mesa jagnjetina in govedina, medtem ko je v drugih državah pogosto na jedilniku svinjina. Razlike se pojavljajo tudi v načinu priprave mesa in zakolu živali, saj imajo ponekod obredne zakole, ki naj bi bili povezani z nižjim sproščanjem stresnih hormonov pri živalih (12). 3.5 Maščobe Maščobne kisline omega-3 lahko teoretično vplivajo na pojavnost in potek endometrioze preko mehanizma uravnavanja prostaglandinov in citokinov. Vnos ma- ščobnih kislin omega-3 s hrano pomembno vpliva na sintezo in aktivnost citokinov, kot so interlevkin (IL) 1, 2 in 6 ter tumor nekrotizirajoči faktor, ter vpliva na 66 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3440 zmanjšano sintezo prostaglandina E2. Prav tako so in vitro raziskave pokazale, da povečana izpostavljenost maščobnim kislinam omega-3 dokazano značilno zavira preživetje endometrijskih celic v primerjavi s celicami, gojenimi v medijih brez ali z nizkim do normalnim raz- merjem maščobnih kislin omega-3 in omega-6 (26). Uživanje transmaščob bi lahko preko aktivacije vne- tnih mehanizmov, kot sta povišanje receptorjev za tumor nekrotizirajoči faktor ter povišanje plazemske koncen- tracije IL 6 in C reaktivnega proteina, vplivalo na potek endometrioze (27). Transmaščobne kisline so redko pri- sotne v naravi, vendar nastanejo v procesu hidrogenacije ob postopkih priprave hrane. Najpogosteje so prisotne v živilih, kot so ocvrt krompirček, krofi, piškoti, margari- na in ocvrt piščanec. V kohortni raziskavi (28) so opisali nižjo pojavnost endometrioze pri bolnicah, ki so uživale več maščob- nih kislin omega-3; obratno pa se je izkazalo za uživanje transnenasičenih maščob. Visok vnos maščobnih kislin omega-3 je bil povezan s 23 % manjšim tveganjem za laparoskopsko dokazano endometriozo (IZ 95 % = 0,64– 0,93; p = 0,003). Povezave med skupnim dnevnim vno- som maščob in endometriozo niso zaznali. V raziskavi Trabert et al. (14) so opisali nižje tveganje za pojav endometrioze ob uživanju večjih količin vseh maščob, kot tudi večjih količin nasičenih in nenasičenih maščob, vendar razlika ni bila statistično značilna. V ita- lijanski raziskavi (11) pa povezave med vnosom maščob v obliki masla, margarine ali olja niso zaznali. 3.6 Mlečni izdelki V italijanski raziskavi povezave med mlečnimi izdel- ki (mleka in sira) ter endometriozo niso zaznali (11), medtem ko je bila obratna povezava med uživanjem mlečnih izdelkov in endometriozo razvidna v dveh ka- snejših raziskavah (14,23). Razmerje obetov za pojav en- dometrioze je za ženske, ki so zaužile 1–2 mlečna obroka dnevno, v primerjavi z ženskami, ki so zaužile manj kot 1 mlečni obrok dnevno, znašalo 0,6 (IZ 95 % = 0,4–0,9), za ženske, ki so zaužile več kot 2 mlečna obroka dnevno, pa 0,7 (IZ 95 % = 0,4–1,2) (Trabert et al., 2011). Podobno je bilo ugotovljeno, da je uživanje vsaj 1 mlečnega obroka dnevno povezano s 5 % zmanjšanjem tveganja za endo- metriozo (RT = 0,95; IZ 95 % = 0,91–1,00) (23). 3.7 Gluten Povezavo med glutenom in pojavnostjo endometri- oze opisuje ameriška prospektivna raziskava, objavljena leta 2022 (19). Ženske v najvišji petini vnosa glutena so imele v primerjavi z ženskami v najnižji petini manjše tveganje za pojav endometrioze (RT = 0,91; IZ 95 % = 0,8–1,02; p = 0,01). Ob nadaljnji analizi so ugotovili, da obratna povezava velja samo za ženske, ki so imele en- dometriozo, odkrito pred letom 2001, medtem ko pove- zave po letu 2001 niso potrdili. To ugotovitev so povezali s prepričanjem družbe o škodljivem učinku glutena na zdravje, ki se je pojavilo v zadnjih desetletjih in privedlo do spremembe v prehrani žensk z gastrointestinalnimi težavami že pred postavitvijo diagnoze. Opisani rezul- tati zagotavljajo vsaj nekaj dokazov, da uživanje živil, ki vsebujejo gluten, najverjetneje ne povečuje tveganja za diagnozo endometrioze (19). 3.8 Fitoestrogeni Fitoestrogeni so rastlinskega izvora in imajo podobno kemijsko strukturo kot hormon estrogen. V prehrani jih lahko najdemo v soji, arašidih, lanenih semenih, grozdju in jagodičevju. Sodelujejo pri uravnavanju estrogena v telesu kot tudi pri zaviranju vnetnega odziva (29). V ra- ziskavi (30) so opisali obratno povezavo med uživanjem fitoestrogenov in tveganjem za endometriozo (RO = 0,68; IZ 95 % = 0.5–0.9; p = 0,01). Podobno povezavo so opisali tudi v japonski raziskavi, v kateri so zaznali po- vezavo med višjimi vrednostmi fitoestrogena genisteina (RO = 0,21; IZ 95 % = 0,06–0,76; p = 0,01) in daidzeina (RO = 0,29; IZ 95 % = 0,08–1,03; p = 0,06) v urinu in manjšim tveganjem za razvoj endometrioze (31). Prav tako so v raziskavi z živalmi dokazali vpliv genisteina na zmanjšanje površine endometriotičnih sprememb (32). 4 Vpliv živil na simptome, povezane z endometriozo Raziskav, ki preučujejo vlogo prehrane pri zdrav- ljenju endometrioze, je malo, prav tako le-te večinoma zagotavljajo dokaze nizke stopnje kakovosti. V večini raziskav je vzorec preiskovank majhen, vključena je he- terogena skupina bolnic ali pa ni vključene kontrolne skupine. Najpogosteje preučevana živila, ki vplivajo na simptome, povezane z endometriozo, so vitamin D, an- tioksidanti, gluten, maščobne kisline omega-3 in diete z nizko vsebnostjo FODMAP. Povzetki značilnosti posa- meznih raziskav so povzeti v Tabeli 2. 4.1 Vitamini in antioksidativni učinek Vpliv vitamina D na simptome, povezane z endome- triozo, ni še pojasnjen. Med pregledano literaturo je edina raziskava, ki je dokazala pozitiven vpliv dodatka vitamina 67 STROKOVNI ČLANEK Kaj vemo o vplivu prehrane na endometriozo in njene simptome Av to r Le tn ic a/ dr ža va Pu bl ik ac ija / vr st a ra zi sk av e Sk up in a pa ci en tk In te rv . s ku pi na Ko nt r. sk up in a Pr eh ra m be na in te rv en ci ja Re zu lta ti N od le r e t a l. (2 02 0) 20 20 /Z DA Am J C lin N ut r/ ra nd om iz ira na ko nt ro ln a ra zi sk av a 12 - 2 5 le t s ta re pa ci en tk e s k iru rš ko po tr je no en do m et io zo in b ol eč in o po VA S le st vi ci > 3 n (s ku pi na A )= 27 n (s ku pi na B )= 20 n= 22 Sk up in a A: d od at ek 10 00 IU v ita m in a D Sk up in a B: d od at ek 10 00 m g rib je ga o lja Pr im er ja va st op nj e bo le či ne p o VA S le st vi ci , p re d in p o 6 m es ec ih in te rv en ci je Iz bo ljš an ja m ed en ič ne b ol eč in e v sk up in i, ki je pr ej em al a vi ta m in D v p rim er ja vi s ko nt ro ln o pl ac eb o sk up in o, v en da r i zb ol jš an je n i b ilo st at is tič no p om em bn o. Do da te k 10 00 m g om eg a- 3 m aš čo bn ih k is lin dn ev no za še st m es ec ev v p rim er ja vi s pl ac eb om n i pr iv ed el d o kl in ič ne ga a li st at is tič no p om em bn eg a iz bo ljš an ja b ol eč in e po V AS le st vi ci . Am in i e t a l. (2 02 1) 20 21 /Ir an Pa in Re se ar ch a nd m an ag em en t/ ra nd om iz ira na ko nt ro ln a ra zi sk av a 15 -4 5 le t s ta re pa ci en tk e s k iru rš ko do ka za no en do m et rio zo (n =6 0) pr is ot na m ed en ič na bo le či na , di sm en or ej a in di sp ar ev ni ja n= 30 n= 30 Do da te k 10 00 m g vi ta m in a C in 8 00 IU vi ta m in E p re hr an i. Pr im er ja va b ol eč in e po V AS le st vi ci , pr ed in p o 8 te dn ih in te rv en ci je V in te rv en ci js ki sk up in i s o be le ži p om em bn o zm an jš an je b ol eč in e, ta ko d is m en or ej e (p = 0, 00 2) , d is pa re vn ije (p = 0 ,0 06 ) k ot tu di k ro ni čn e m ed en ič ne b ol eč in e (p < 0 ,0 01 ). Do da tn o so be le ži li zn ač ile n up ad o zn ač ev al ce v ok si da tiv ne ga st re sa M DA (p = 0 ,0 02 ) i n RO S (p < 0 ,0 01 ). M eh di za de hk as hi et a l. (2 02 1) 20 21 /Ir an Gy ne co lo gi ca l En do cr in ol og y/ ra nd om iz ira na ko nt ro ln a ra zi sk av a Pa ci en tk e s k iru rš ko po tr je no en do m et rio zo (n =6 0) st ar os t 1 8- 40 le t n= 30 n= 30 Do da te k 50 0 00 IU v ita m in a D/ 2 te dn a. p rim er ja va st op nj e bo le či ne m ed sk up in am a po 1 2 te dn ih e ks po zi ci je . Pr i p re je m ni ca h do da tk a vi ta m in a D so u go to vi li po m em bn o iz bo ljš an je m ed en ič ne b ol eč in e v pr im er ja vi z bo ln ic am i, ki so p re je m al e pl ac eb o (p = 0, 03 ). Al M as si no ki an i et a l. (2 01 6) 20 16 /Ir an M ed ic al sc ie nc e/ ra nd om iz ira na ko nt ro ln a ra zi sk av a Že ns ke z LP SC po tr je no en do m et rio zo , 2 m es ec a po o pe ra ci ji, st ar os ti 15  -  40  le t ( n= 39 ) n= 19 n= 20 Do da te k 50 0 00 IU v it D/ te de n. N is o op is al i p om em bn e ra zl ik e m ed u či nk om vi ta m in a D in p la ce bo m g le de st op nj e di sm en or ej e (p = 0 ,4 5) a li m ed en ič ne b ol eč in e (p = 0 ,5 13 ). M ar zi al i e t a l. (2 01 2) 20 12 / Ita lij a M in er va Ch iru rg ic a/ re tr os pe kt iv na ra zi sk av a 29 5 že ns k z en do m et rio zo in z n jo p ov ez an o bo le či no n= 29 5 / Br ez gl ut en sk a di et a 12 m es ec ev , o ce na bo le či ne p re d in p o in te rv en ci ji, o ce nj en a po V AS le st vi ci Po 1 2 m es ec ih sp re m lja nj a je p riš lo p ri 15 6 (7 5 % ) bo ln ic ah d o st at is tič no p om em bn eg a iz bo ljš an ja bo le či ns ki h si m pt om ov g le de n a iz ho di šč no st an je . Ta be la 2 : Z na či ln os ti št ud ij, k i s o pr eu če va le p ov ez av o m ed p re hr an o in si m pt om i, po ve za ni m i z e nd om et rio zo . 68 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3440 Av to r Le tn ic a/ dr ža va Pu bl ik ac ija / vr st a ra zi sk av e Sk up in a pa ci en tk In te rv . s ku pi na Ko nt r. sk up in a Pr eh ra m be na in te rv en ci ja Re zu lta ti M or al es P rie to et a l. (2 01 8) 20 18 / N em či ja Re pr od uc tiv e Bi ol og y/ ca se se rie s 10 p ac ie nt k z LP SC d ok az an o en do m et rio zo . 2 pa ci en tk i s ta bi li na kn ad no iz lo če ni . 5 5 1 sk up in a pa ci en tk je b ila zd ra vl je na iz kl ju čn o z di en og es to m , 2.  sk up in a je pr ej em al a di en og es t in 1 00 m g DI M 3 x dn ev no . O ce na b ol eč in e po VA S le st vi ci 1 ,2 in 3 m es ec u po ra be , in o ce na st op nj e kr va vi tv e. Zd ra vl je nj e z a nt io ks id an to m sk up aj z di en og es to m je p om em bn o iz bo ljš al o m ed en ič no bo le či no , o ce nj ev an o po V AS le st vi ci , v p rim er ja vi z zd ra vl je nj em iz kl ju čn o z d ie no ge st om . M oo re e t a l. (2 01 7) 20 17 / Av st ra lij a AN ZJ O G re tr os pe kt iv na ra zi sk av a Pa ci en tk e z do ka za ni m si nd ro m om ra zd ra žl jiv eg a čr ev es ja in en do m et rio zo 16 0 pa ci en tk s s in dr om om ra zd ra žl jiv eg a čr ev es ja , o d te ga ji h je im el o 59 p rid ru že no en do m et rio zo , 10 1 pa le si nd ro m ra zd ra žl jiv eg a čr ev es ja / 4 te dn e di et e z n iz ko vs eb no st jo F O DM AP , oc en a st op nj e bo le či ne Po št iri h te dn ih sl ed en ja d ie te z ni zk o vs eb no st jo FO DM AP je 7 2 % že ns k z o be m a ob ol en je m a po ro ča lo o v eč k ot 5 0 % iz bo ljš an ju č re ve sn ih si m pt om ov v p rim er ja vi z 49 % že ns k z i zo lir an im si nd ro m om ra zd ra žl jiv eg a čr ev es ja (p = 0 ,0 01 ; R O = 3, 11 ; I Z 95 % = 1 ,5 –6 ,2 ). Se st i e t a l. (2 00 7) 20 07 / Ita lij a Fe rt ili ty a nd St er ili ty ra nd om iz ira na ko nt ro ln a ra zi sk av a Pa ci en tk e z LP SC p ot rje no en do m et rio zo III -IV st op nj e po rA SR M 38 Pl ac eb o: 1 10 H or m on sk a te ra pi ja 3 8 (G N RH a/ ko nt . K O K) 6 m es ec ev d ie ta ob og at en a z v ita m in i (B 6, A, C, E) , m in er al i (C a, M g, Se ,Z n, Fe ), rib jim o lje m , pr ot oc ol p re hr an e je b il pr ila go je n na po sa m ez no že ns ko gl ed e na B M I, fiz ič no ak tiv no st in sl už bo po sa m ez ni ce . O ce na bo le či ne p o VA S le st vi ci in o ce na kv al ite te ži vl je nj a. H or m on sk o zd ra vl je nj e in d ie ta st a st at is tič no po m em bn o iz bo ljš al a m ed en ič no b ol eč in o in st op nj o ka ko vo st i ž iv lje nj a v pr im er ja vi z bo ln ic am i, ki so p oo pe ra tiv no p re je m al e sa m o pl ac eb o (p < 0 ,0 01 ), ob te m so b ili u či nk i d ie te in ho rm on sk eg a zd ra vl je nj a pr im er lji vi . Le ge nd a: In te rv – in te rv en ci js ka ; k on tr. – k on tr ol na ; Z DA – Z dr už en e dr ža ve A m er ik e; L PS C – la pa ro sk op sk o; n – š te vi lo v kl ju če ni h, V AS – v iz ua ln a an al og na s ka la , FO DM AP  –  fe rm en ta bi ln i o lig o- ,d i-, m on os ah ar id i i n po lio li; rA SR M – re vi di ra na le st vi ca a m er iš ke ga zd ru že nj a za re pr od uk tiv no m ed ic in o; G N RH a – an al og g on ad ol ib er in a; KO K – ko m bi ni ra na o ra ln a ko nt ra ce pc ija . 69 STROKOVNI ČLANEK Kaj vemo o vplivu prehrane na endometriozo in njene simptome D v prehrano bolnic, randomizirana iranska raziskava (33), ki je vključevala 60 žensk s kirurško potrjeno endometrio- zo, od katerih je polovica 12 tednov prejemala dodatek 50 000 IU vitamina D/2 tedna, druga polovica pa placebo. Pri prejemnicah dodatka vitamina D so ugotovili pomembno izboljšanje medenične bolečine v primerjavi z bolnicami, ki so prejemale placebo (p = 0,03). V ameriški raziskavi (34), ki je vključevala 69 žensk s kirurško potrjeno en- dometriozo, je 6-mesečno dodajanje 1000 IU vitamina D dnevno privedlo do izboljšanja medenične bolečine v pri- merjavi s kontrolno placebo skupino, vendar izboljšanje ni bilo statistično pomembno. Podobno so ugotovili v manjši iranski randomizirani raziskavi (35), ki je vključevala 39 žensk z laparoskopsko dokazano endometriozo 2 meseca po operaciji. 19 ženskam so 12 tednov tedensko dodajali 50 000 IU vitamina D, 20 ženskam pa placebo. 24 tednov po operaciji so ponovno ocenjevali bolečino (dismenorejo in medenično bolečino) po VAS lestvici (angl. visual ana- logue scale), vendar niso opisali pomembne razlike med učinkom vitamina D in placebom glede stopnje dismeno- reje (p = 0,45) ali medenične bolečine (p = 0,513). Dieta, bogata z antioksidanti, se je izkazala za uspešno pri lajšanju simptomov, povezanih z endometriozo, v iran- ski raziskavi (36), v kateri so 60 bolnic s kirurško potrjeno endometriozo razdelili v 2 enako veliki skupini. Razisko- valna skupina je prejemala antioksidantno dieto z vnosom 1000 mg vitamina C in 800 IU vitamina E dnevno, kontro- lna skupina pa je prejemala placebo, skupaj 8 tednov. Ob začetku in na koncu raziskave so iz periferne krvi določili stopnjo oksidativnega stresa z določanjem MDA (malon- dialdehid) in ROS iz periferne krvi ter ocenjevali stopnjo bolečine po lestvici VAS. V raziskovalni skupini so beležili pomembno zmanjšanje bolečine, tako dismenoreje (p = 0,002), disparevnije (p = 0,006) kot tudi kronične mede- nične bolečine (p < 0,001). Dodatno so beležili značilen upad označevalcev oksidativnega stresa MDA (p = 0,002) in ROS (p < 0,001) (36). V nemški raziskavi, ki je vklju- čevala 8 bolnic z endometriozo, je zdravljenje z antioksi- dantom diidnolilmetanom (DIM) skupaj z dienogestom pomembno izboljšalo medenično bolečino, ocenjevano po lestvici VAS, v primerjavi z zdravljenjem izključno z dienogestom (37). V mehiški raziskavi vpliva na stopnjo dismenoreje ob uvedbi antioksidantne diete sicer niso pre- iskovali, so pa poročali o znižanju ravni oksidativnih stres- nih označevalcev in zvišanju koncentracije vitaminov v pe- riferni krvi bolnic po 4 mesecih antioksidantne diete (21). 4.2 Gluten Retrospektivna raziskava, ki je bila izvedena v Ita- liji in objavljena leta 2012 (38), je preučevala učinek brezglutenske diete pri 295 bolnicah z zmernimi do hudi- mi simptomi, povezanimi z endometriozo (dismenoreja, disparevnija, medenična bolečina). Po 2 tednih od začet- ka diete je 88 (30 %) bolnic odstopilo zaradi stranskih učinkov, predvsem trebušnih simptomov. Po 12 mesecih spremljanja je prišlo pri 156 (75 %) bolnicah do statistič- no pomembnega izboljšanja bolečinskih simptomov gle- de na izhodiščno stanje, medtem ko pri petini bolnic do izboljšanja ni prišlo. Nobena od bolnic ni poročala o pos- labšanju stanja ob upoštevanju brezglutenske diete. 4.3 Kratkoverižni ogljikovi hidrati Avstralska raziskava, objavljena leta 2017 (39), je pre- učevala vpliv diete z nizko vsebnostjo fermentabilnih oligosaharidov, disaharidov, monosaharidov in poliolov (FODMAP) pri bolnicah s sindromom razdražljivega čre- vesja. FODMAP so kratkoverižni ogljikovi hidrati, ki se slabo vsrkajo v tankem črevesju in jih črevesne bakterije zelo dobro fermentirajo. Ob tem nastajajo plini in se raz- teza črevo, kar lahko povzroča bolečine in napihnjenost pri bolnicah z visceralno preobčutljivostjo, te simptome pa najdemo tudi pri ženskah z endometriozo. V skupini 160 bolnic s sindromom razdražljivega črevesja je ime- lo 59 (37 %) bolnic pridruženo endometriozo. Po štirih tednih sledenja diete z nizko vsebnostjo FODMAP je 72 % žensk z obema boleznima poročalo o več kot 50 % iz- boljšanju črevesnih simptomov v primerjavi z 49 % žensk samo s sindromom razdražljivega črevesja (p = 0,001; RO = 3,11; IZ 95 % = 1,5–6,2). Dieta z nizko vsebnostjo FODMAP se je tako izkazala za učinkovito pri bolnicah z endometriozo in s pridruženim sindromom razdražljive- ga črevesja. Ni pa jasno, ali bi bilo to izboljšanje bolečine značilno tudi za simptome, specifične za endometriozo. 4.4 Maščobe V ameriški randomizirani raziskavi (34) so pri bolni- cah s kirurško dokazano endometriozo primerjali vpliv dodatka maščobnih kislin omega-3 na bolečino v pri- merjavi s placebom. Dodatek 1000 mg maščobnih kislin omega-3 dnevno za 6 mesecev v primerjavi s placebom ni privedel do kliničnega ali statistično pomembnega izbolj- šanja bolečine po lestvici VAS. 4.5 Kombinacije živil Sesti in sodelavci so preučevali učinke prehrane, sestavljene iz kombinacije vitaminov B6, A, C in E, mi- neralov kalcija (Ca), magnezija (Mg), selena (Se), cinka (Zn) in železa (Fe), laktobacilov ter maščobnih kislin 70 PORODNIŠTVO, GINEKOLOGIJA, ANDROLOGIJA, REPRODUKCIJA, SPOLNOST Zdrav Vestn | januar – februar 2024 | Letnik 93 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3440 omega-3 in omega-6 (40). Skupino 222 bolnic z endo- metriozo s simptomi stopnje III ali IV (r-AFS) so po ki- rurškem zdravljenju razdelili v 3 skupine glede na način zdravljenja naslednjih 6 mesecev. Skupina 110 bolnic je prejemala placebo, 39 bolnic je prejemalo hormonsko zdravljenje, 38 bolnic pa opisano dieto. Odmerki hranil so bili prilagojeni individualnim parametrom bolnice, vključno z indeksom telesne mase in telesno dejavno- stjo. Stopnjo dismenoreje, medenično bolečino, dispa- revnijo in kakovost življenja so ocenjevali pred opera- cijo in po 12 mesecih spremljanja. V skupini žensk, po operaciji zdravljenih s hormoni, so beležili statistično pomembno izboljšanje dismenoreje po lestvici VAS v primerjavi s preostalima skupinama (p < 0,001). Hor- monsko zdravljenje in dieta sta statistično pomembno izboljšala medenično bolečino in stopnjo kakovosti živ- ljenja v primerjavi z bolnicami, ki so po operaciji pre- jemale samo placebo (p < 0,001); ob tem so bili učinki diete in hormonskega zdravljenja primerljivi. Dve nizozemski raziskavi sta ugotavljali vpliv diete na stopnjo kakovosti življenja bolnic z endometriozo. V nizozemski raziskavi (6) so ugotovili statistično po- membno višjo stopnjo kakovosti življenja pri ženskah, ki so upoštevale endometriotično dieto, v primerjavi z ženskami, ki niso imele diete. Nasprotno pa v raziskavi (41) različni prehranski ukrepi (dieta za endometriozo, dieta z nizko vsebnostjo FODMAP, brezglutenska die- ta in dieta z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov) niso vplivali na kakovost življenja žensk z endometriozo. 5 Zaključek V pregledu literature o vplivu prehrane na pojav en- dometrioze smo našli večinoma opazovalne raziskave z nižjo stopnjo kakovosti. Izsledki raziskav si nasprotujejo, saj ugotovitve niso bile konsistentne za nobeno od preu- čevanih živil (zelena zelenjava, sadje, maščobne kisline omega-3, mlečni izdelki, rdeče meso). Raziskave, ki so proučevale vpliv prehrane na lajšanje bolečin pri endometriozi, so nakazale določene pozitiv- ne učinke, predvsem antioksidantna dieta, brezglutenska dieta ter pri bolnicah s pridruženimi črevesnimi simpto- mi dieta z nizko vsebnostjo FODMAP. Vendar je treba te rezultate zaradi omejenega števila razpoložljivih študij, njihove velike heterogenosti in viso- ke stopnje tveganja pristranskosti obravnavati previdno. Zavedati se je treba, da veliko pomankljivost raziskav predstavlja vpliv placeba, ki ga je težko izključiti. V pri- hodnosti so za izboljšanje kakovosti dokazov potrebne dodatne, večje in visoko kakovostne intervencijske razi- skave. Glede na razpoložljiva znanja trenutno ni jasnih dokazov o vplivu določene prehrane oziroma živil na po- jav endometrioze ali njen potek. Predstavljen pregled literature tako ne ponuja doda- tnega znanja na področju zdravljenja endometrioze, lah- ko pa služi kot podlaga za ustrezno svetovanje in vodenje bolnic z endometriozo. Oskrba bolnice z endometriozo je multidisciplinarna in zahteva individualno obravnavo vsake ženske. Danes se ženske vse bolj pogosto zatekajo k alternativnim oblikam zdravljenja, med drugim tudi k spremembi prehranjevalnih navad, pri čemer imajo lah- ko ženske s podobnimi težavami popolnoma različne re- šitve, ki jim pomagajo. Tukaj je zdravniku lahko v pomoč predstavljen pregled literature, saj nudi širok pregled nad področjem, predvsem pa argumente, zakaj bi podprli do- ločeno vrsto alternativnega zdravljenja, zakaj pa ne. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. Literatura 1. Huijs E, Nap A. The effects of nutrients on symptoms in women with endometriosis: a systematic review. Reprod Biomed Online. 2020;41(2):317-28. DOI: 10.1016/j.rbmo.2020.04.014 PMID: 32600946 2. Bianconi L, Hummelshoj L, Coccia ME, Vigano P, Vittori G, Veit J, et al. Recognizing endometriosis as a social disease: the European Union- encouraged Italian Senate approach. Fertil Steril. 2007;88(5):1285-7. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2007.07.1324 PMID: 17991515 3. Giudice LC. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med. 2010;362(25):2389-98. DOI: 10.1056/NEJMcp1000274 PMID: 20573927 4. Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Kiesel L, et al.; ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022;2022(2). DOI: 10.1093/hropen/hoac009 PMID: 35350465 5. O’Hara R, Rowe H, Fisher J. Self-management in condition-specific health: a systematic review of the evidence among women diagnosed with endometriosis. BMC Womens Health. 2019;19(1):80. DOI: 10.1186/ s12905-019-0774-6 PMID: 31216998 6. van Haaps A, Wijbers J, Schreurs A, Mijatovic V. A better quality of life could be achieved by applying the endometriosis diet: a cross-sectional study in Dutch endometriosis patients. Reprod Biomed Online. 2023;46(3):623- 30. DOI: 10.1016/j.rbmo.2022.12.010 PMID: 36702643 7. Armour M, Middleton A, Lim S, Sinclair J, Varjabedian D, Smith CA. Dietary Practices of Women with Endometriosis: A Cross-Sectional Survey. J Altern Complement Med. 2021;27(9):771-7. DOI: 10.1089/acm.2021.0068 PMID: 34161144 8. Nap A, de Roos N. Endometriosis and the effects of dietary interventions: what are we looking for? Reprod Fertil. 2022;3(2):C14-22. DOI: 10.1530/ RAF-21-0110 PMID: 35814941 9. Nirgianakis K, Egger K, Kalaitzopoulos DR, Lanz S, Bally L, Mueller MD. Effectiveness of Dietary Interventions in the Treatment of Endometriosis: a Systematic Review. Reprod Sci. 2022;29(1):26-42. DOI: 10.1007/s43032- 020-00418-w PMID: 33761124 71 STROKOVNI ČLANEK Kaj vemo o vplivu prehrane na endometriozo in njene simptome 10. Parazzini F, Viganò P, Candiani M, Fedele L. Diet and endometriosis risk: a literature review. Reprod Biomed Online. 2013;26(4):323-36. DOI: 10.1016/j.rbmo.2012.12.011 PMID: 23419794 11. Parazzini F, Chiaffarino F, Surace M, Chatenoud L, Cipriani S, Chiantera V, et al. Selected food intake and risk of endometriosis. Hum Reprod. 2004;19(8):1755-9. DOI: 10.1093/humrep/deh395 PMID: 15254009 12. Ashrafi M, Jahangiri N, Jahanian Sadatmahalleh SH, Aliani F, Akhoond MR. Diet and The Risk of Endometriosis in Iranian Women: A Case- Control Study. Int J Fertil Steril. 2020;14(3):193-200. PMID: 33098385 13. Harris HR, Eke AC, Chavarro JE, Missmer SA. Fruit and vegetable consumption and risk of endometriosis. Hum Reprod. 2018;33(4):715-27. DOI: 10.1093/humrep/dey014 PMID: 29401293 14. Trabert B, Peters U, De Roos AJ, Scholes D, Holt VL. Diet and risk of endometriosis in a population-based case-control study. Br J Nutr. 2011;105(3):459-67. DOI: 10.1017/S0007114510003661 PMID: 20875189 15. Jackson LW, Schisterman EF, Dey-Rao R, Browne R, Armstrong D. Oxidative stress and endometriosis. Hum Reprod. 2005;20(7):2014-20. DOI: 10.1093/humrep/dei001 PMID: 15817589 16. Sawatsri S, Desai N, Rock JA, Sidell N. Retinoic acid suppresses interleukin-6 production in human endometrial cells. Fertil Steril. 2000;73(5):1012-9. DOI: 10.1016/S0015-0282(00)00483-0 PMID: 10785230 17. Morinaga H, Yanase T, Nomura M, Okabe T, Goto K, Harada N, et al. A benzimidazole fungicide, benomyl, and its metabolite, carbendazim, induce aromatase activity in a human ovarian granulose-like tumor cell line (KGN). Endocrinology. 2004;145(4):1860-9. DOI: 10.1210/en.2003- 1182 PMID: 14691014 18. Samaneh Y, ShahidehJahanian S, Azadeh M, Anoshirvan K. The association of food consumption and nutrient intake with endometriosis risk in Iranian women: A case-control study. Int J Reprod Biomed (Yazd). 2019;17(9):661-70. PMID: 31646261 19. Schwartz NR, Afeiche MC, Terry KL, Farland LV, Chavarro JE, Missmer SA, et al. Glycemic Index, Glycemic Load, Fiber, and Gluten Intake and Risk of Laparoscopically Confirmed Endometriosis in Premenopausal Women. J Nutr. 2022;152(9):2088-96. DOI: 10.1093/jn/nxac107 PMID: 35554558 20. Agarwal A, Gupta S, Sharma RK. Role of oxidative stress in female reproduction. Reprod Biol Endocrinol. 2005;3(1):28. DOI: 10.1186/1477- 7827-3-28 PMID: 16018814 21. Mier-Cabrera J, Aburto-Soto T, Burrola-Méndez S, Jiménez-Zamudio L, Tolentino MC, Casanueva E, et al. Women with endometriosis improved their peripheral antioxidant markers after the application of a high antioxidant diet. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7(1):54. DOI: 10.1186/1477-7827-7-54 PMID: 19476631 22. Darling AM, Chavarro JE, Malspeis S, Harris HR, Missmer SA. A prospective cohort study of Vitamins B, C, E, and multivitamin intake and endometriosis. J Endometr. 2013;5(1):17-26. PMID: 24511373 23. Harris HR, Chavarro JE, Malspeis S, Willett WC, Missmer SA. Dairy- food, calcium, magnesium, and vitamin D intake and endometriosis: a prospective cohort study. Am J Epidemiol. 2013;177(5):420-30. DOI: 10.1093/aje/kws247 PMID: 23380045 24. Yamamoto A, Harris HR, Vitonis AF, Chavarro JE, Missmer SA. A prospective cohort study of meat and fish consumption and endometriosis risk. Am J Obstet Gynecol. 2018;219(2):178.e1-10. DOI: 10.1016/j.ajog.2018.05.034 PMID: 29870739 25. Brinkman MT, Baglietto L, Krishnan K, English DR, Severi G, Morris HA, et al. Consumption of animal products, their nutrient components and postmenopausal circulating steroid hormone concentrations. Eur J Clin Nutr. 2010;64(2):176-83. DOI: 10.1038/ejcn.2009.129 PMID: 19904296 26. Calder PC. N-3 polyunsaturated fatty acids and inflammation: from molecular biology to the clinic. Lipids. 2003;38(4):343-52. DOI: 10.1007/ s11745-003-1068-y PMID: 12848278 27. Mozaffarian D. Trans fatty acids - effects on systemic inflammation and endothelial function. Atheroscler Suppl. 2006;7(2):29-32. DOI: 10.1016/j. atherosclerosissup.2006.04.007 PMID: 16713393 28. Missmer SA, Chavarro JE, Malspeis S, Bertone-Johnson ER, Hornstein MD, Spiegelman D, et al. A prospective study of dietary fat consumption and endometriosis risk. Hum Reprod. 2010;25(6):1528-35. DOI: 10.1093/ humrep/deq044 PMID: 20332166 29. Kirichenko TV, Myasoedova VA, Orekhova VA, Ravani AL, Nikitina NA, Grechko AV, et al. Phytoestrogen-Rich Natural Preparation for Treatment of Climacteric Syndrome and Atherosclerosis Prevention in Perimenopausal Women. Phytother Res. 2017;31(8):1209-14. DOI: 10.1002/ptr.5841 PMID: 28593720 30. Youseflu S, Jahanian Sadatmahalleh SH, Mottaghi A, Kazemnejad A. Dietary Phytoestrogen Intake and The Risk of Endometriosis in Iranian Women: A Case-Control Study. Int J Fertil Steril. 2020;13(4):296-300. PMID: 31710190 31. Tsuchiya M, Miura T, Hanaoka T, Iwasaki M, Sasaki H, Tanaka T, et al. Effect of soy isoflavones on endometriosis: interaction with estrogen receptor 2 gene polymorphism. Epidemiology. 2007;18(3):402-8. DOI: 10.1097/01. ede.0000257571.01358.f9 PMID: 17474167 32. Yavuz E, Oktem M, Esinler I, Toru SA, Zeyneloglu HB. Genistein causes regression of endometriotic implants in the rat model. Fertil Steril. 2007;88(4):1129-34. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2007.01.010 PMID: 17559846 33. Mehdizadehkashi A, Rokhgireh S, Tahermanesh K, Eslahi N, Minaeian S, Samimi M. The effect of vitamin D supplementation on clinical symptoms and metabolic profiles in patients with endometriosis. Gynecol Endocrinol. 2021;37(7):640-5. DOI: 10.1080/09513590.2021.1878138 PMID: 33508990 34. Nodler JL, DiVasta AD, Vitonis AF, Karevicius S, Malsch M, Sarda V, et al. Supplementation with vitamin D or ω-3 fatty acids in adolescent girls and young women with endometriosis (SAGE): a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Clin Nutr. 2020;112(1):229-36. DOI: 10.1093/ajcn/nqaa096 PMID: 32453393 35. Almassinokiani F, Khodaverdi S, Solaymani-Dodaran M, Akbari P, Pazouki A. Effects of Vitamin D on Endometriosis-Related Pain: A Double-Blind Clinical Trial. Med Sci Monit. 2016;22:4960-6. DOI: 10.12659/MSM.901838 PMID: 27986972 36. Amini L, Chekini R, Nateghi MR, Haghani H, Jamialahmadi T, Sathyapalan T, et al. The Effect of Combined Vitamin C and Vitamin E Supplementation on Oxidative Stress Markers in Women with Endometriosis: A Randomized, Triple-Blind Placebo-Controlled Clinical Trial. Pain Res Manag. 2021;2021:5529741. DOI: 10.1155/2021/5529741 PMID: 34122682 37. Morales-Prieto DM, Herrmann J, Osterwald H, Kochhar PS, Schleussner E, Markert UR, et al. Comparison of dienogest effects upon 3,3′-diindolylmethane supplementation in models of endometriosis and clinical cases. Reprod Biol. 2018;18(3):252-8. DOI: 10.1016/j. repbio.2018.07.002 PMID: 30001982 38. Marziali M, Capozzolo T. Role of Gluten-Free Diet in the Management of Chronic Pelvic Pain of Deep Infiltranting Endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2015;22(6):S51-2. DOI: 10.1016/j.jmig.2015.08.142 PMID: 27679268 39. Moore JS, Gibson PR, Perry RE, Burgell RE. Endometriosis in patients with irritable bowel syndrome: specific symptomatic and demographic profile, and response to the low FODMAP diet. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2017;57(2):201-5. DOI: 10.1111/ajo.12594 PMID: 28303579 40. Sesti F, Pietropolli A, Capozzolo T, Broccoli P, Pierangeli S, Bollea MR, et al. Hormonal suppression treatment or dietary therapy versus placebo in the control of painful symptoms after conservative surgery for endometriosis stage III-IV. A randomized comparative trial. Fertil Steril. 2007;88(6):1541-7. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2007.01.053 PMID: 17434511 41. Krabbenborg I, de Roos N, van der Grinten P, Nap A. Diet quality and perceived effects of dietary changes in Dutch endometriosis patients: an observational study. Reprod Biomed Online. 2021;43(5):952-61. DOI: 10.1016/j.rbmo.2021.07.011 PMID: 34493462