939
Pismo uredništvu/Letter to the editor
VLOGA KIRURGA TRAVMATOLOGA V DESETLETJU
GIBAL
Radko Komadina
Splošna in učna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
ti zlom zaradi osteoporoze in hkratno bolezensko zmanjša-
nje mineralne kostne gostote dramatično povečata nevarnost
za nastanek naslednjega zloma, zato vsi bolniki z zlomi, ki so
starejši od 50 let, potrebujejo meritve kostne gostote. Bolniki
z zlomom kolka, starejši od 80 let, tovrstne diagnostike ob
uvedbi zdravljenja osteoporoze z zdravili ne potrebujejo. Če
kirurg, ki zdravi bolnika z zlomom, ni vešč diagnosticiranja in
zdravljenja osteoporoze ali pa mu to preprečuje strokovna
organiziranost njegovega dela, je dolžan bolnika takoj napo-
titi k ustreznemu zdravniku. Pri opredeljevanju osteoporoze
in povečanega tveganja za nastanek zloma razlikujemo ne-
varnostne dejavnike za nastanek zloma, na katere ne more-
mo vplivati:
– bolnikovi dosedanji zlomi v odrasli dobi,
– zlomi zaradi osteoporoze pri neposrednih krvnih sorodni-
kih,
– bela rasa,
– višja starost,
– ženski spol,
– demenca,
– sočasna prisotnost drugih bolezni, ki zmanjšujejo bolniko-
vo splošno zmogljivost.
Dejavniki za nastanek osteoporotičnega zloma, na katere lah-
ko vplivamo, pa so:
– majhna mineralna kostna gostota,
– čezmerno kajenje,
– čezmerno uživanje alkohola,
– majhna telesna masa,
– pomanjkanje estrogena s pojavom menopavze pred 45. le-
tom starosti,
– uporaba glukokortikoidov,
– majhna vsebnost kalcija v zaužiti hrani,
– pogosti padci bolnika (psihofizične lastnosti, slab vid),
– pomanjkanje telesne zmogljivosti.
Kdo potrebuje zdravljenje?
Vsi bolniki z zlomi zaradi osteoporoze, razen tistih s kontrain-
dikacijami. Travmatolog je dolžan poznati nacionalne smer-
nice za odkrivanje in zdravljenje osteoporoze. V Sloveniji je
smernice za odkrivanje in zdravljenje primarne osteoporoze
oblikovala in objavila Klinika za endokrinologijo, diabetes in
presnovne bolezni.
Kako zdraviti?
Bolnik mora sam skrbeti za primeren vnos kalcija (več kot
1000 mg/dan) in vitamina D (400–800 IU/dan) ali analogov
(alfakalcidol 0,5 µg/dan ali kalcitriol 2×0,25 µg/dan), da bo
kljub zlomu ohranil telesno dejavnost in opravljal ustrezne
vaje za razgibavanje, da bo omejil količino zaužitega alkohola
in opustil kajenje.
Pod okriljem Svetovne zdravstvene organizacije poteka od
1. 1. 2000 projekt Desetletje gibal (Bone and Joint Decade,
BJD). Idejni oče projekta je švedski ortoped, prof. Lars Lid-
gren. Pod njegovim vodstvom se je v večini držav sveta vzpo-
stavila ekspertna mreža zdravnikov, ki obravnavajo mišično-
skeletne bolezni. Pri tem se prepleta delovanje izvedencev,
raziskovalcev, klinikov in drugih izvajalcev v zdravstvenih si-
stemih ter laičnih združenj za različne mišično-skeletne bole-
zni. Dejavnosti potekajo na štirih glavnih področjih:
1. vnetne in degenerativne spremembe na sklepih (artritis,
artroza);
2. bolezni, okvare in poškodbe hrbtenice;
3. revmatične bolezni;
4. osteoporoza in posledični zlomi zaradi krhkosti kosti.
Vsako leto med 12. in 20. oktobrom pripravimo teden, v kate-
rem je 12. oktober posvečen Svetovnemu dnevu revmatskih
bolezni, 14. oktober je dan, namenjen izboljšanemu komuni-
ciranju izvajalcev projekta na vseh ravneh, 16. oktober je Sve-
tovni dan hrbteničnih bolezni, poškodb in okvar, 17. oktober
je Svetovni dan travme in 20. oktober Svetovni dan osteopo-
roze. Zaradi epidemičnih razsežnosti zlomov zaradi krhkosti
kosti se vse tesneje prepletata Svetovni dan travme in Svetov-
ni dan osteoporoze.
V preteklem letu je konferenca nacionalnih koordinatorjev
BJD postavila v ospredje vlogo kirurgov. Ortopedski kirurg
oziroma travmatolog je navadno prvi in pogosto edini zdrav-
nik, ki ga sreča bolnik z zlomom zaradi krhkosti kosti. Ima
izjemno priložnost in odgovornost zagotoviti, da se bo ob pri-
četku zdravljenja zaradi zloma diagnosticirala in ustrezno zdra-
vila tudi osnovna bolezen, ki je privedla do zloma. Travmato-
log se zaveda, da bo 50% žensk in 30% moških v času svojega
življenja doživelo zlom zaradi osteoporoze na tipičnem me-
stu in na tipičen način (podatki veljajo za razviti del sveta).
Doživeti zlom zaradi osteoporoze je najmočnejši dejavnik tve-
ganja za prihodnje zlome. Dokazano je, da se tveganje za zlo-
me ob ustreznem zdravljenju z zdravili zmanjša tudi do 50%.
Tveganje za naslednji zlom se po prvem zlomu poveča za 5-
krat. Zaradi pomembnosti vloge kirurga pri zdravljenju zlo-
mov zaradi krhkosti kosti so člani Evropske federacije za or-
topedijo in travmatologijo – EFORT, ekvivalentnega združe-
nja za ortopedijo in travmatologijo na svetovni ravni – SICOT
in Mednarodnega združenja za osteoporozo – IOF, ustanovili
Svetovno organizacijo za ortopedijo in osteoporozo (World
Orthopedic Osteoporotic Organization – WOOO).
Merila WOOO za določitev diagnoze osteoporoze, določena
z zmanjšanjem mineralne kostne gostote, merjene s standar-
dnimi deviacijami glede na mlado odraslo osebo istega spola,
niso edini dejavnik, odgovoren za uvedbo zdravljenja. Ne gle-
de na vrednost mineralne kostne gostote je potrebno pričeti
zdravljenje pri tistih bolnikih, ki so že imeli zlom zaradi krh-
kosti kosti, zaradi osteoporoze. Pri starostnikih po zlomu kol-
ka Svetovna zdravstvena organizacija ob pričetku zdravljenja
niti ne zahteva več meritve mineralne kostne gostote. Dožive-
ZDRAV VESTN 2004; 73: 939–40
940 ZDRAV VESTN 2004; 73
Zaradi jasnih dokazov, da nekatera antiresorbtivna zdravila
zmanjšujejo nevarnost za zlom za več kot 50% pri ženskah z
osteoporozo, je smiselno uvesti zdravljenje z bisfosfonato-
ma alendronatom ali rizedronatom, ki zmanjšata nevarnost
za nastanek zloma na vseh značilnih mestih za osteoporozo.
Raloksifen (SERM) zmanjša nevarnost za nastanek zloma hrb-
teničnih vretenc, prek vpliva na kakovost kosti pa učinkuje
tudi na kostno tkivo proksimalne stegnenice. Nadomestno
hormonsko zdravljenje z estrogenom in progesteronom je
po študiji WHI (Women Health Iniciative) zmanjšalo nevar-
nost za nastanek zloma, vendar v povezavi s povečano zbo-
levnostjo za boleznimi srca in ožilja ter raka na dojki. Etidro-
nat in kalcitonin zmanjšata nevarnost nastanka zloma hrbte-
ničnih vretenc pri ženskah. Parathormon se napoveduje kot
novo učinkovito zdravilo za preprečevanje zlomov zaradi
osteoporoze.
Pri nekaterih drugih zdravilih obstaja manj dokazov o njihovi
učinkovitosti. Vpliv vitamina D in analogov, ki zmanjšuje ne-
varnost za nastanek zlomov kolka in drugih nehrbteničnih
zlomov zaradi osteoporoze, je morda povezan tudi z more-
bitnim sekundarnim vplivom na izboljšano mišično funkcijo
in s tem preprečevanjem padcev pri starostnikih. Pomembno
je izboljšati vid, z ustreznimi vajami izboljšati psihofizične last-
nosti bolnika. Uporaba kolčnih ščitnikov (hip protectors), ki
se uporabljajo kot dodatek na spodnjem perilu, je pri nekate-
rih študijah prepolovila tveganje za nastanek zloma kolka pri
starostniku in dokazano vpliva na Newittov biomehanični ko-
eficient lomljivosti kostnine pri starostniku.
Osteoporoza je razširjena bolezen in je glede zbolevnosti in
umrljivosti podobna drugim resnim boleznim. Njena diagno-
stika je v Sloveniji danes široko dostopna in neinvazivna. Me-
dikamentno zdravljenje osteoporoze je učinkovito, varno in
stroškovno učinkovito. Po priporočilih WOOO mora kirurg,
ki zdravi zlom, zdraviti tudi bolnikovo osnovno bolezen, bo-
disi mora napotiti bolnika k ustreznemu zdravniku, veščemu
diagnosticiranja in zdravljenja osteoporoze. Kirurg, ki zdravi
bolnika s svežim zlomom zaradi osteoporoze, je odgovoren
za to, da seznani bolnika o nevarnosti osteoporoze, preveri,
ali je osteoporoza vzrok za bolnikov zlom, in če gre za takšen
zlom, zagotovi ustrezno zdravljenje temeljne bolezni.
Kako daleč smo v Sloveniji od idealnega cilja, kažejo prelimi-
narni rezultati študije o prevalenci osteoporoze v naši državi,
ki poteka pod okriljem Katedre za družinsko medicino, Kli-
ničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne
bolezni ter Društva travmatologov Slovenije. Prevalenca osteo-
poroze v Sloveniji je po tej raziskavi podobna evropskim po-
datkom: pri 28% žensk, starejših od 50, ter 15% moških, starej-
ših od 60 let, s 37% osteopenijo pri ženskah, starejših od 50
let, 38% osteopenijo pri moških, starejših od 60 let. Le 15%
bolnikov se ustrezno zdravi.
Za dodatno branje svetujem:
– Vladimir Smrkolj, Radko Komadina eds. Gerontološka trav-
matologija, Celje, Grafika Gracer, 2004,
– www.boneandjointdecade.org
– Current opinion in orthopaedics; vol. 15, February 2004.