295
Strokovni prispevek/Professional article
ZATRDITEV PO HERNIACIJI LEDVENEGA DISKA
L4-L5 S POPREJŠNJO OPERACIJO IN BREZ NJE
FUSION IN DISC HERNIATION AT L4-L5 LEVEL WITH OR WITHOUT PREVIOUS
SURGERY
Samo K. Fokter, Vilibald Vengust
Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Prispelo 2003-07-21, sprejeto 2003-10-18; ZDRAV VESTN 2004; 73: 295–8
Key words: lumbar spine; disc herniation; back surgery;
spondylodesis; outcome
Abstract – Background. The results of treatment in patients
with transpedicular instrumented or interbody cage fusion
for lumbar disc extrusions at L4-L5 level were retrospectively
analyzed. The goal was to determine whether comparable
clinical outcome can be achieved in cases with and without
previous surgery.
Methods. Ten patients who had first symptomatic acute
massive disc herniation underwent herniotomy, posterior
decompression as necessary, and fusion (Group A). Nine pa-
tients with recurrent disc herniation treated 6 years (mean,
range 4 months to 14 years) earlier for the same disease were
reoperated and fused because of worsening of the symptoms
(Group B). At final follow-up of at least 2 years the patients
were asked to estimate their low back and leg pain as well as
their activity level on a visual scale, and to fill-in the Oswestry
questionnaire. Clinical and radiological evaluation was per-
formed using modified scoring system of the Japanese Ortho-
paedic Association (JOA) and score after Tria. Overall clini-
cal results were assessed using the modified Stauffer-Coven-
try’s evaluating criteria.
Results. Patients in Group A were doing better than those in
Group B according to low back pain (p < 0.01), leg pain (p =
0.01), and Oswestry questionnaire (p < 0.05). However, the
results were not significantly different if measured by the
score of Tria, JOA and activity level (p > 0.05; two-group
t-test). 8 patients of Group A and 3 patients in Group B
achieved an overall satisfactory result.
Conclusions. Despite the groups were small for statistical analy-
sis, the results of the study suggest that patients undergoing
fusion for massive disc herniation at L4-L5 level may do better
if being fused at the time of primary procedure.
JOA – Japonsko ortopedsko združenje, VAS – vizualno analogna lestvica, VDS – vertebrodinamični segment
JOA – Japanese Orthopaedic Association, VAS – visual-analogue scale, VDS – vertebro-dynamic segment
Ključne besede: ledvena hrbtenica; hernija medvretenčne-
ga diska; operativno zdravljenje hrbtenice; spondilodeza; re-
zultati zdravljenja
Izvleček – Izhodišča. Retrospektivno smo analizirali rezul-
tate zdravljenja bolnikov s hernijo medvretenčnega diska L4-
L5, ki smo jim napravili posterolateralno transpedikularno
zatrditev z instrumentacijo ali medvretenčno zatrditev s klet-
kama. Želeli smo ugotoviti, ali so rezultati zdravljenja bolni-
kov po primarni operaciji oziroma reviziji medsebojno pri-
merljivi.
Metode. Deset bolnikov s prvo simptomatsko masivno akutno
hernijo diska smo zdravili s herniotomijo, sprostitvijo nevral-
nega tkiva in zatrditvijo (skupina A). Devet bolnikov smo za-
radi recidivne hernije s poslabšanjem stanja povprečno 6 let
po primarni operaciji (razpon štiri mesece do 14 let) zdravili
s ponovno herniotomijo in zatrditvijo (skupina B). Ob zaključ-
ni kontroli z opazovalno dobo najmanj dve leti so bolniki oce-
nili svojo bolečino v križu in spodnjem udu ter raven svoje
aktivnosti na vizualni lestvici in odgovorili na Oswestrijev
vprašalnik. Opravili smo jim klinični pregled in rentgenolo-
ške preiskave ter rezultate ovrednotili po modificiranem me-
rilu Japonskega ortopedskega združenja (JOA) in merilu po
Triaju. Zbirno smo rezultate ocenili po modificiranem meri-
lu Staufferja in Coventrija.
Rezultati. Bolniki skupine A so dosegli boljše rezultate zdrav-
ljenja v primerjavi z bolniki skupine B po kriterijih jakosti
bolečine v križu (p < 0,01), spodnjem udu (p = 0,01) in odgo-
vorih na Oswestrijev vprašalnik (p < 0,05). Razlika med sku-
pinama ni bila statistično značilna po merilu Triaja, JOA in
ravni aktivnosti (p > 0,05; dvosmerni t-test). Zbirno je osem
bolnikov skupine A doseglo zadovoljiv (odličen ali dober) re-
zultat zdravljenja, medtem ko so tak rezultat dosegli le trije
bolniki skupine B.
Zaključki. Skupini sta bili majhni za statistično analizo, ven-
dar bolniki s primarno zatrditvijo L4-L5 zaradi masivne her-
nije medvretenčnega diska dosegajo boljše rezultate zdravlje-
nja.
ZDRAV VESTN 2004; 73: 295–8
296 ZDRAV VESTN 2004; 73
Uvod
Bolečino v križu s simptomi in znaki radikularne prizadetosti
spodnjih udov največkrat povzroča hernija ledvenega med-
vretenčnega diska. Indikacije za operativno zdravljenje so ab-
solutne v primerih sindroma kavde ekvine in nedavno nasta-
lih izrazitih motoričnih izpadih, ker so možnosti za nevrolo-
ško obnovo po takojšnjem posegu večje (1). Običajno se za
operacijo odločimo tudi v primerih težjih nevroloških izpa-
dov, kadar glede na velikost diskalne herniacije ni pričakova-
ti spontanega izboljšanja. Pri bolnikih z nevzdržno radikular-
no bolečino poskusimo s konzervativnim zdravljenjem, a ga
prekinemo, kadar ni učinkovito. Relativne indikacije za ope-
rativno zdravljenje (2) so odvisne od trajanja radikularnih
simptomov (po treh mesecih neprekinjene lumboishialgije
so možnosti za izboljšanje majhne), tipa in velikosti hernije
(boljše možnosti izboljšanja v primerih majhne zadržane her-
nije kot v primeru velike sekvestrirane), sočasne radikularne
ali centralne stenoze spinalnega kanala (nevralno tkivo se za-
radi ožjega prostora ne more umakniti) in tipa in jakosti simp-
tomov (večje možnosti izboljšanja po operaciji diskus herni-
je s hudo radikularno bolečino kot v primerih zmerne boleči-
ne v križu in spodnjem udu). Zgodnji rezultati kirurške disk-
ektomije so dobri, uspešnost zdravljenja je bila opisana v nad
90% primerov (3). Dolgoročni rezultati zdravljenja so slabši.
Avtorji poročajo o 40% do 79% uspehu ob minimalni opa-
zovalni dobi sedem let in tendenci slabšanja s časom (4, 5).
Dilema o smotrnosti sočasne zatrditve (spondilodeze) zbole-
lega vertebrodinamičnega segmenta (VDS) ob odstranitvi her-
nije diska je še vedno odprta. Številne študije so sicer dokaza-
le neznačilno boljše rezultate odstranitve hernije s primarno
zatrditvijo, vendar ob višjem tveganju zapletov, daljšem ope-
rativnem času in dražjem posegu (6).
Pomemben vpliv na izid operativnega zdravljenja medvretenč-
ne hernije ima raven prizadetega diska. Vaughan s sodelavci
je poročal o zadovoljivih rezultatih odstranitve hernij ravni
L4-L5 le v 39% primerov, medtem ko je bil tak rezultat dose-
žen v 85% pri bolnikih, ki so jim sočasno opravili zatrditev
navedenega segmenta (7). Rezultati zdravljenja ponovne dis-
kalne hernije (hernija na isti ravni in strani kot primarno), ki
se pojavlja v 5% do 8% primerov, so slabši tudi zgodaj po se-
kundarni herniotomiji. Avtorji poročajo o zadovoljivih rezul-
tatih takšnega zdravljenja le v 64% primerov (8). Čeprav lah-
ko recidivno diskus hernijo ob prvi reintervenciji ponovno
zdravimo le z diskektomijo, je zaradi epiduralne fibroze in
nestabilnosti pogosto indicirana sočasna spondilodeza (9).
Namen pričujoče študije je ovrednotiti rezultate operativne-
ga zdravljenja primarne in recidivne diskalne hernije na ravni
L4-L5 s spondilodezo.
Material in metode
V študijo smo zajeli 20 bolnikov, ki smo jih v našo ustanovo
sprejeli zaradi simptomov in znakov primarne ali recidivne
diskalne hernije v višini L4-L5, radiološko dokazane z lumbo-
sakralno radikulografijo (Sl. 1), pomielografsko računalniško
tomografijo in/ali magnetno resonanco. Zdravili smo jih z ope-
rativno odstranitvijo hernije in sočasno zatrditvijo prizadete-
ga VDS.
V skupini A je bilo 10 bolnikov, ki smo jim zaradi primarne
akutne masivne hernije medvretenčnega diska (Sl. 2) odstra-
nili hernijo, sprostili nevralno tkivo in napravili posterolate-
ralno spondilodezo (Sl. 3) s transpedikularno inštrumentaci-
jo (SIR, Cremascoli, Milano, Italija) ali medvretenčno (inter-
body) spondilodezo (Sl. 4) s titanijevima kletkama (BAK, Spi-
ne-Tech, Mineapolis, Minnesota). V skupini A je bilo sedem
moških in tri ženske. Povprečna starost bolnikov je znašala
39,6 leta (razpon 23 do 57 let). Povprečna opazovalna doba je
znašala 2,8 leta (razpon 2 do 4 leta). Petim bolnikom smo na-
pravili posterolateralno zatrditev s transpedikularno fiksacijo
in petim bolnikom vstavili kletki BAK.
V skupini B je bilo 10 bolnikov, ki smo jim zaradi kliničnih
simptomov in znakov ter radiološko potrjene recidivne dis-
kalne hernije na ravni L4-L5 napravili adheziolizo, odstranili
recidivno hernijo, sprostili nevralno tkivo in zatrdili prizadeti
VDS z eno od navedenih metod. V skupini B so bili štirje mo-
ški in šest žensk. Povprečna starost bolnikov ob ponovni ope-
raciji je znašala 37,5 leta (razpon 30 do 49 let). Od primarne
operacije je v povprečju minilo 6 let (razpon štiri mesece do
14 let). Povprečna opazovalna doba je znašala 2,7 leta (raz-
pon 2 do 6 let). Osem bolnikov smo zdravili s posterolateral-
no zatrditvijo, dvema bolnikoma smo vstavili kletki BAK.
Ob posegu ali neposredno po njem nismo imeli zapletov. Va-
bilu na zaključno kontrolo se je odzvalo 19 bolnikov, manjkal
Sl. 1. Bolnica z masivno ekstrudirano diskalno hernijo. Viden
je stop kontrastnega sredstva na lumbosakralnem radikulo-
gramu v ravni L4-L5.
Figure 1. A female patient with a massive disc extrusion. A
stop of contrast medium is seen on myelogram.
Sl. 2. Velik intraoperativno najdeni sekvester pri bolnici s
slike 1.
Figure 2. Large sequestration found during surgery in the
patient on Figure 1.
297
je en bolnik iz skupine B. Ob zaključni kontroli so bolniki
odgovorili na vprašanja v zvezi z ravnijo izobrazbe in delov-
nem statusu, ocenili intenziteto bolečine v križu in spodnjem
udu ter raven svoje aktivnosti na vizualno analogni lestvici
(VAS) z oceno 0 do 10. Odgovorili so na Oswestrijev vprašal-
nik (10), po katerem je možno zbrati največ 100 negativnih
točk, kar predstavlja najslabši možen rezultat.
Bolnike smo klinično pregledali in jim opra-
vili kontrolne rentgenograme ledvene hrbte-
nice v dveh standardnih projekcijah. Rezulta-
te smo ovrednotili po modificirani lestvici Ja-
ponskega ortopedskega združenja (JOA) za
bolnike z lumboishialgijo, ki obsega 15 točk
(11), in podobni 100-točkovni lestvici za sta-
nje po odstranitvi diskalne hernije (12). Zbir-
no smo rezultate zdravljenja ocenili kot odlič-
ne, dobre, zadostne oziroma nezadostne po
merilih Staufferja in Coventrija (13). Skupini
smo med seboj primerjali z dvosmernim
t-testom. Statistično značilnost smo določili s
p-vrednostjo, manjšo od 0,05 (p < 0,05). Ob-
delavo podatkov smo opravili s pomočjo pro-
grama BMDP New System (BMDP Statistical
Software Inc, Los Angeles, Kalifornija) na oseb-
nem računalniku.
Rezultati
Med skupinama A in B ni bilo statistično zna-
čilnih razlik v starosti ob zadnjem operativnem
posegu (p = 0,61), opazovalni dobi (p = 0,84)
in izobrazbeni ravni (p = 0,55). Ugotovili pa
smo statistično značilne razlike v korist skupi-
ne A glede na skupino B v delovnem statusu
(p = 0,02), intenziteto bolečine v križu (p <
0,01) in intenziteto bolečine v spodnjem udu
(p = 0,01). Bolniki skupine A so zmogli višjo
raven aktivnosti od bolnikov skupine B, ven-
dar razlika ni bila statistično značilna (p = 0,25).
Boljši rezultat zdravljenja pri bolnikih skupi-
ne A smo dosegli tudi glede na Oswestrijev
vprašalnik, razlika med skupinama je bila sta-
tistično značilna (p = 0,04). Bolniki skupine A
so dosegli višje število točk po lestvici JOA in
lestvici po Triaju in sodelavcih, vendar razlika
med skupinama ni bila statistično značilna
(p = 0,13 in p = 0,17). Rezultati subjektivne oce-
ne stanja po VAS, odgovorov na Oswestrijev
vprašalnik in obeh objektivnih lestvic so pri-
kazani v razpredelnici 1.
Zbirno oceno rezultatov zdravljenja prikazuje
slika 5.
Razpravljanje
Nekaj študij dokazuje pogostejšo nestabilnost
VDS ravni L4-L5 (14). Radiološko so našli zna-
ke nestabilnosti navedenega segmenta po od-
stranitvi hernije medvretenčnega diska, ki je
bila posebno pogosta pri ženskah s trakcijski-
mi osteofiti (15). Eksperimentalno so dokazali,
da medvretenčni disk prevzema 40% do 50%
torzijskih obremenitev celotnega VDS, torzij-
ska poškodba pa je ključnega pomena za pro-
padanje diska in kasnejšega pojava nestabil-
nosti. Pri dveh tretjinah ljudi je stranski odra-
stek L5 povezan z medenico s kratko iliotrans-
verzno vezjo, ki ščiti pred torzijskimi preobre-
menitvami segment L5-S1. Takim preobremenitvam je posle-
dično najmočneje izpostavljen disk L4-L5 (16). Na ravni L4-L5
je zaradi velike gibljivosti in specifične osi fasetnih sklepov
znana pogostejša degenerativna spondilolisteza (17). To opra-
vičuje sočasno zatrditev ob primarni odstanitvi masivne dis-
kus hernije L4-L5, kjer smo tudi po naših izkušnjah dosegli
A B
Sl. 3. Ista bolnica tri leta po odstranitvi hernije in čvrsti posterolateralni zatr-
ditvi z instrumentacijo. A – anteroposteriorni rentgenogram, B – stranski
rentgenogram.
Figure 3. Same patient 3 years after diskectomy and posterolateral instru-
mented fusion. A – anteroposterior radiogram, B – lateral radiogram.
A B
Sl. 4. Bolnik dve leti po odstranitvi hernije in interkorporalni zatrditvi z dve-
ma titanijevima cilindroma. A – anteroposteriorni rentgenogram, B – stran-
ski rentgenogram.
Figure 4. A patient 2 years after diskectomy and interbody titanium cage
fusion. A – anteroposterior radiogram, B – lateral radiogram.
FOKTER SK, VENGUST V. ZATRDITEV PO HERNIACIJI LEDVENEGA DISKA L4-L5 S POPREJŠNJO OPERACIJO IN BREZ NJE
298 ZDRAV VESTN 2004; 73
boljše rezultate zdravljenja kakor v primerih, ko smo opravili
le diskektomijo (18). Zadovoljiv rezultat zdravljenja (odličen
ali dober) smo v pričujoči študiji dosegli pri osmih od desetih
bolnikov skupine A, kar je skladno z rezultati podobnih raz-
iskav (6, 7, 19). Rezultati zdravljenja recidivnih hernij niso ta-
ko dobri. V naši študiji smo v skupini B dosegli zadovoljiv
rezultat zdravljenja s ponovno odstranitvijo hernije in zatrdit-
vijo prizadetega segmenta L4-L5 le pri treh od devetih bolni-
kov. Tudi drugi avtorji poročajo o slabših rezultatih zatrditve
ledvene hrbtenice zaradi postdiskektomijskega sindroma kot
v primerih ostalih indikacij (20). Silvers in sod. so dosegli naj-
slabše rezultate ponovne mikrodiskektomije pri tistih bolni-
kih, ki so bili zaradi ponovne diskus hernije operirani na isti
strani in isti ravni kmalu po primarnem posegu (21). Swank
ugotavlja, da zatrditev ledvene hrbtenice po recidivni diskal-
ni herniaciji niti kratkoročno ne zagotavlja sprejemljivega kli-
ničnega rezultata (22). Treba bo torej poiskati nove načine
zdravljenja recidivnih hernij ali se že primarno odločati za ob-
sežnejše posege pri bolnikih z višjim tveganjem zanjo. Dejav-
nike tveganja bomo morali še natančneje opredeliti, verjetno
pa predstavlja masivna hernija na ravni L4-L5 enega izmed
njih. Za potrditev navedenega opažanja bo vsekakor nujno
dolgoročno spremljati večje število bolnikov.
Literatura
1. Kostuik JP, Harrington I, Aleksander D et al. Cauda equina syndrome and
lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg 1986; 68A: 386–91.
2. Postacchini F. Management of herniation of the lumbar disc. J Bone Joint
Surg 1999; 81B: 567–76.
3. Hanley EN, Shapiro DE. The development of low-back pain after excision
of a lumbar disc. J Bone Joint Surg 1989; 71A: 719–21.
4. Salenius P, Laurent LE. Results of operative treatment of lumbar disc hernia-
tion. A survey of 886 patients. Acta Orthop Scand 1977; 48: 630–4.
5. Loupasis GA, Konstadinos S, Katonis PG, Sapkas G, Korres DS, Hartofilaki-
dis G. Seven- to 20-years outcome of lumbar discectomy. Spine 1999; 24:
2313–7.
6. Frymoyer JW, Hanley E, Howe J, Kuhlmann D, Materri R. Disc excision and
spine fusion in the management of lumbar disc disease. A minimum of ten
year follow-up. Spine 1978; 3: 361–5.
7. Vaughan PA, Malcolm BW, Maistrelli G. Results of L4-L5 disc excision alone
versus disc excision and fusion. Spine 1988; 13: 690–5.
8. O’Sullivan MG, Connolly AE, Buckley TF. Recurrent lumbar disc protrusion.
Br J Neurosurg 1990; 4: 319–25.
9. Fritsch EW, Heisel J, Rupp S. The failed back surgery syndrom: reasons,
intraoperative findings, and long-term results: a report of 182 operative
treatments. Spine 1996; 21: 626–23.
10. Fairbank JCT, Couper J, Davies JB, O’Brien JP. The Oswestry low back pain
questionnaire. Phisiotherapy 1980; 66: 271–3.
11. Tokuhashy Y, Satoh K, Funami S. A quantitative evaluation of sensory
dysfunction in lumbosacral radiculopathy. Spine 1991; 16: 1321–8.
12. Tria AJ, Williams JM, Harwood D, Zawadsky JP. Laminectomy with and with-
out spinal fusion. Clin Orthop 1987; 224: 134–7.
13. Stauffer RN, Coventry MB. Anterior interbody lumbar fusion: analysis of
Mayo Clinic series. J Bone Joint Surg 1972; 54A: 756–68.
14. Morgan FP, King T. Primary instability of lumbar vertebrae as a common
cause of low back pain. J Bone Joint Surg 1957; 39B: 6–8.
15. Frymoyer JW. The role of spine fusion. Spine 1981; 6: 289–94.
16. Farfan HF, Cossette JW, Robertson GH, Wells RV, Kraus H. The effects of
torsion on the lumbar intervertebral joints. The role of torsion in the pro-
duction of disc degeneration. J Bone Joint Surg 1970; 52A: 468–71.
17. Epstein JA, Epstein BS, Lavine LS, Carras R, Rosenthal AD. Degenerative
lumbar spondilolysthesis with an intact neural arch (pseudospondyloly-
sthesis). J Neurosurg 1976; 44: 139–42.
18. Fokter S, Vengust V. Massive disc herniation at L4-L5 level. In: 5th congress of
the European Federation of National Associations of Orthopaedics and
Traumatology, Rhodes, June 3–7, 2001. Abstracts of posters. Rhodes; Euro-
pean Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumato-
logy, 2001: 51–1.
19. Nachlas IV. End-result study of treatment of herniated nucleus pulposus by
excision with fusion and without fusion. J Bone Joint Surg 1952; 34A:
981–94.
20. Buttermann GR, Garvey TA, Hunt AF et al. Lumbar fusion results related to
diagnosis. Spine 1998; 23: 116–27.
21. Silvers HR, Lewis PJ, Asch HL, Clabeaux DE. Lumbar diskectomy for recur-
rent disk herniation. J Spinal Disord 1994; 7: 408–13.
22. Swank ML. Lumbar fusion is inadequate for the treatment of recurrent lum-
bar disc herniation: new alternatives need to be found. In: 7th international
ARGOS symposium, Paris, January 30–31, 2003. Paris: Scientific book, 2003.
Razpr. 1. Rezultati zdravljenja po posameznih merilih ob za-
ključni kontroli (povprečne vrednosti in standardne devia-
cije, N = 19).
Table 1. The results of treatment according to outcome mea-
sures at final follow-up (mean values and standard devia-
tions, N = 19).
Merilo Skupina A Skupina B Značilna razlika
Characteristic Group A Group B Significant
(n = 10) (n = 9) difference
Bolečina v križu
Low back pain
1,7 ± 1,7 5,6 ± 2,6 p < 0,01
Bolečina v spodnjem udu
Pain down the legs
1,9 ± 2,8 5,5 ± 2,9 p = 0,01
Raven aktivnosti
Activity level
5,2 ± 3,1 3,7 ± 2,4 p = 0,25 (NS)
Oswestryjev vprašalnik
Oswestry score
23 ± 19,1 44 ± 23,9 p = 0,04
Modificirana JOA lestvica
JOA score, modified
11,9 ± 2,7 10,1 ± 2,1 p = 0,13 (NS)
Lestvica po Triaju in sod.
Score after Tria et al.
84 ± 16 73 ± 16 p = 0,17 (NS)
NS – statistično neznačilna razlika / statistically not significant difference
JOA – Japonsko ortopedsko združenje / Japanese Orthopaedic Association
Sl. 5. Zbirna ocena rezultatov zdravljenja.
Figure 5. Overall clinical results.