¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦K 23 EGO-PSIHOLOŠKA OCENA OSEBNOSTNE STRUKTURE PACIENTOV Z RAZVOJNIMI DEFICITI EGA Darja Kobal* KUUČNE BESEDE: obrambni mehanizmi, psihosomatske motnje, delovne motnje, ego-modifikacije ABSTRACT A study of defensive and protective behaviour of patients with working disturbances was performed, which comprised 53 subjects with such disturbances and 53 healthy subjects. The experimental group has physical disturbances which diminished their ability for work. Data on the subjects of the two groups were assessed by means of The Profil Emotions Index (Plutchik), The Life Style Index (Kellerman), The Splitting Scale (Gerson), The Projective Identification Scale and the Cornell Index 2 (Weider). The data gathered indicte that the personality of the subjects with working disturbances is unstable and badly integrated. They have modifications of the ego which are consequence of ego deficits. UVOD M. Petelin v svoji disertaciji poudarja, da se lahko začne zdravljenje bolnikov s funkcionalnimi motnjami (pri katerih z zdravniškimi preiskavami ni mogoče odkriti bolezensko spremenjenih organov ali fizioloških procesov) in psihosomatskimi motnjami šele takrat, ko spoznamo njihove obrambne mehanizme (Petelin, 1980). Spitz ugotavlja, da so psihosomatske motnje pogojene zlasti z neoptimalno simbiozo otroka in matere. Ravno v obdobju simbioze nastopijo prve, najenostavnejše obrambe, kakršni sta zanikanje in projekcija, ki jima sledita še splitting in projektivna identifikacija. Ego in superego obstajata tedaj zgolj v zametkih, meja med zavestjo, predzavestjo in nezavednim še ni začrtana, otrok ni zmožen opraviti preizkusa realnosti. O struk-turiranosti subjekta v tem življenskem obdobju še ni mogoče govoriti. V tem razvo- * Pedagoški inštitut pri univerzi v Ljubljani ¦M's»0.05), spolu (hi-kvadrat=3.77; p=0.05) in izobrazbi (hi-kvadrat=2.97; p>0.05). Preizkušance iz ES je zdravnik napotil na invalidsko komisijo (ZPIZ Slovenije) zaradi različnih bolezni. Tako so ti bolniki di-agnosticirani po mednarodni klasifikaciji bolezni, poškodb in vzrokov smrti (MKB, 9. revizija, 1975). Glavni selekcijski kriterij, po katerem smo vključevali paciente v ES, je bila ocena invalidnosti invalidske komisije. Preizkušancem ta komisija bodisi invalidnosti ni priznala ali pa jim je priznala invalidnost nižje kategorije v primeri s tisto, ki jo predlagal lečeči zdravnik in ki so jo pričakovali sami zavarovanci glede na zdravstvene motnje, ki jih pestijo. 2. Instrumentarij Vseh 106 oseb smo najprej testirali s Plutchikovim testom Profil indeks emocij (PIE), ki meri primarne dimenzije emocij (Boškovac-MiUnkovič, Bele-Potočnik, Hruševar, Rojšek, 1979) in Kellermanovim testom Zivljenski stil (ZS), ki meri obrambne mehanizme (Lamovec, Bele-Potočnik, Boben, 1990). Sledili sta preizkušnji z Gersononovo lestvico Splitting (prva skupina trditev se nanaša na cepitev na dobre in slabe podobe selfa, druga na odnos med splittingom in ideal-izacijo, tretja na odnos med splittingom in narcizmom, četrta pa na identitetno difuzijo kot posledico splittinga) (Gerson, 1984) in lestvico Projektivna identifikacija, ki sem jo sestavila sama. Na koncu pa je bil uporabljen še test C0R-NEX2, ki je značilno psihodiagnostično sredstvo za ugotavljanje psihosomatskih simptomov in motenj (Weider, Wolff, Brodman, Mittelmann, Wachsler, 1984). EGCH-SMOIDŠKA OCBMA OSaNOSTNE STRUKTURE 3. Postopek Vse preizkušnje so potekale februarja in marca leta 1992 v dopoldanskih urah na Centru za rehabilitacijo invalidov v Ljubljani (ES), na Inštitutu za medicino dela, prometa in športa v Ljubljani (KS) in v Dispanzeriju za medicino dela v zdravstvenem domu v Idriji (KS). Rezultati so bili obdelani s statističnim paketom SPSS. Zanimale so nas razlike med KS in ES v vseh dimenzijah oz. skupinah vprašanj uporabljenih testov, pri čemer smo izračunali enosmerno analizo variance za dve skupini (F-test) ter hi-kvadrat (spol, izobrazba). REZULTATI Tabela 1 prikazuje pogostnost pojavljanja diagnoz bolezni (po MKB) pri preizkušancih v ES. KS je brez diagnoze bolezni po MKB. Tabela I: POGOSTNOST POJAVUANJA DL\GNOZ BOLEZNI PO MKB PRI PREIZKUŠANCIH V EKSPERIMENTALNI IN KONTROLNI SKUPINI Mednarodna klasifikacija bolezni (MKB) Število oseb I. INFEKTIVNE IN PARAZITSKE BOLEZNI 3 II. NEOPLAZME 4 III. ENDOKRINE B., B.PREHRANE IN METAB..MOTNJE IMUNITETE 1 IV. BOLEZNI KRVI IN KRVOTVORNIH ORGANOV 0 VI. BOLEZNI ŽIVČNEGA SISTEMA IN ČUTILNIH ORGANOV 1 VII. BOLEZNI CIRKULATORNEGA SISTEMA 5 vili. BOLEZNI RESPIRATORNEGA SISTEMA 3 IX. BOLEZNI DIGESTIVNEGA SISTEMA 1 X. BOLEZNI GENITOURINARNEGA SISTEMA 2 XI. KOMPLIKACIJE V NOSEČNOSTI, PORODU IN PUERPERIJUMU 0 XII. BOLEZNI KOŽE IN PODKOŽNEGA TKIVA 2 XIII. BOLEZNI MIŠIČNO-KOSTNEGA SISTEMA VEZIVNEGA TKIVA 31 BREZ DIAGNOZE BOLEZNI (kontrolna skupina) 53 SKUPAJ VSI 106 Med ES in KS (tabela 2) so statistično pomembne razlike v stopnjah izraženosti naslednjih primarnih dimenzij emocij: reprodukcije, inkorporacije, nekontroliranos-ti, deprivacije, opozicionalnosti, agresivnosti in BIAS. Slika 1: POVPREČNA STOPNJA STRINJANJA S SKUPINAMI TRDITEV VPRAŠALNIKA SPLITTING POVPREČNA STOPNJA STRINJANJA (1-7) SKUPINE TRDITEV 261 PSHOtDŠKA OBZORJA - HORIZONS Of PSYCH010GY 93/1 Tabela 2: POVPREČNI PROCENTI IZRAŽENOSTI OSEBNOSTNIH DIMENZIJ NA VPRAŠALNIKU PIE (PROFIL INDEKS EMOCU) V EKSPERI- MENTAmUN KONTROLNI SKUPINI_______........................_________._________ Spremenljivke Skupina Število Aritmet. Standard. F-test Nivo oseb sredina deviacija pom. REPRODUKCIJA Vsi 106 69.9057 27.5766 23.0871* .0000 ES 53 58.2075 30.6358 KS 53 81.6038 17.8340 INKORPORACIJA Vsi 106 72.5755 25.1824 18.4396* .0000 ES 53 62.8491 27.5272 KS 53 82.3019 18.1633 NEKONTROLIRANOST Vsi 106 39.8585 22.2909 4.4234* .037 ES 53 35.3774 21.6806 KS 53 44.3396 22.1888 SAMOZAŠČITA Vsi 106 61.3019 15.1048 .0793 .7787 ES 53 60.8868 14.1349 KS 53 61.7170 16.1417 DEPRIVACIJA Vsi 106 52.3302 23.8354 51.0618* .0000 ES 53 65.9434 19.1165 KS 53 38.7170 20.0992 03ZICIONALNOST Vsi 106 28.6321 17.4522 5.1789* .0249 ES 53 32.4151 19.1004 KS 53 24.8491 14.8666 EKSPLORACIJA Vsi 106 47.7264 14.3570 1.2185 .2722 ES 53 49.2642 12.3478 KS 53 46.1887 16.0912 AGRESIVNOST Vsi 106 34.5472 19.1078 12.1507* .0007 ES 53 40.6981 18.1644 KS 53 28.3962 18.1705 BIAS Vsi 106 65.4906 17.4636 22.0103* .0000 ES 53 58.2264 18.3026 KS 53 72.7547 13.1630 ' razlika med skupinama je statistično pomembna Med ES in KS (tabela 3) so statistično pomembne razlike v stopnjah izraženosti naslednjih obrambnih mehanizmov: reakcijske formacije, regresa, represije, projekcije, intelektualizacije, premeščanja in konformnosti. Slika 2: POVPREČNA STOPNJA STRINJANJA S ; TRDITVAMI VPRAŠALNIKA PROJEKTIVNA IDENT.' POVPREČNA STOPNJA STRINJANJA (1-7) F ¦ 37-9433 p ¦ 0.000 ECSOPSlHaOŠKA QCB^ OSEBNOSTNE STRUKTURE Tabela 3: POVPREČNI PROCENTI IZRAŽENOSTI OBRAMBNIH MEHANIZMOV NA VPRAŠALNIKU ŽS (ŽIVLJENSKI STIL) V EKSPERIMENTALNI IN KONTROLNI SKUPINI Spremenljivke Skupina Število Aritmet. Standard. F-test Nivo oseb sredina deviacija pomemb. REAKCIJSKA Vsi 106 40.5000 18.7532 10.8069* .0014 FORMACIJA ES 53 46.2264 19.2380 KS 53 34.7736 16.5281 ZANIKANJE Vsi 106 42.8774 17.9559 3.3575 .0698 ES 53 46.0377 17.7666 KS 53 39.7170 17.7486 REGRES Vsi 106 30.1321 15.4569 34.9692* .0000 ES 53 37.8491 14.3506 KS 53 22.4151 12.4537 REPRESIJA Vsi 106 38.3396 22.2749 27.5876* .0000 ES 53 48.4906 22.2223 KS 53 28.1887 17.2627 KOMPENZACIJA Vsi 106 32.0755 18.0326 1.4097 .2378 ES 53 34.1509 18.4426 KS 53 30.0000 17.5412 PROJEKCIJA Vsi 106 57.3396 21.5229 17.3229* .0001 ES 53 65.4340 15.4739 KS 53 49.2453 23.7146 INTELEKTUALI- Vsi 106 63.3585 17.1482 7.5274* .0072 ZACIJA ES 53 67.7925 15.4115 KS 53 58.9245 17.7816 PREMEŠČANJE Vsi 106 25.7736 22.1790 23.6988* .0000 ES 53 35.2830 25.6907 KS 53 16.2642 12.2036 KONFORMNOST Vsi 106 40.8962 11.8602 54.7928* .0000 ES 53 47.8302 9.4069 KS 53 33.9623 9.8761 * razlika med skupinama je statistično pomembna Med ES in KS (slika 1) so statistično pomembne razlike v stopnjah izraženosti obrambnega mehanizma splittinga kot cepitve na dobre in slabe podobe selfa (SI), odnosa med splittingom in idealizacijo (S2), identitetne difuzije kot posledice splittinga (S4) in v stopnji izraženosti celotnega splittinga. Razlika med skupinama pa ni statistično pomembna v stopnji izraženosti obrambnega mehanizma splitinga, kot odnosa med splittingom in narcizmom (S3). Med ES in KS (slika 2) je razlika v stopnji izraženosti obrambnega mehanizma "projektivna identifikacija" statistično pomembna. Med ES in KS (slika 3) so statistično pomembne razlike v stopnji izraženosti pri-mankljajev v sposobnosti prilagajanja (Cl), v stopnji izraženosti znakov depresije (C2), v stopnji izraženosti znakov anksioznosti (C3), v stopnji izraženosti nevro-cirkulatomih psihosomatskih simptomov (C4), v stopnji izraženosti patoloških reakcij strahu (C5), v stopnji izraženosti psihosomatskih simptomov (C6), v stopnji izraženosti hipohondrije in astenije (C7), v stopnji izraženosti gastrointestinalnih simptomov (C8), v stopnji izraženosti ekscesivne občutljivosti (C9) ter v stopnji izraženosti psihopatskih motenj (CIO). 28 PSIHCUOŠKA OBZORJA - HORIZONS Of PSYCHOlOGY 93/1 Slika 3: POVPREČNO ŠTEVILO ODGOVOROV NA SKUPINAH VPRAŠANJ VPRAŠALNIKA COR-NEX 2 POVPREČNO ŠTEVILO ODGOVOROV 'DA' C1- C2- C3- C4- C5- C6' C7- CS- C9- CIO-SKUPINE VPRAŠANJ • razlika med skupinama je statistično pomembna (F-test) DISKUSIJA I Rezultati kažejo, da so osebe iz KS dokaj stabilne, prilagodljive in ustrezno integrirane. V svoji psihofizični simptomatiki variirajo zgolj znotraj normalnega in jih torej lahko opredelimo kot zdrave. Na podlagi fenomenološke slike članov ES, ki govori o labilnih, slabše integriranih posameznikih z motnjami v sposobnosti prilagajanja in z nizko samopodobo, je moč sklepati na vrsto primarnih, sekundarnih pa tudi terciarnih posledic zavrtosti: začaran krog, pasivnost, iluzorična pričakovanja, lagodnostne tendence, ustvarjanje določenih nevrotičnih ideologij, reparacijske zahteve, samozaničevanje itd. Na podlagi dobljenih rezultatov domnevam, da gre pri teh pacientih za kombinacijo shizoidne, depresivne in anankastične strukture. Upoštevajoč značilnosti močnega ega, ki jih navaja Kemberg (Kernberg, 1988; Žižek, 1987), je - na podlagi rezultatov dane raziskave - mogoče sklepati, da te značilnosti pri njih niso izrazite. 1. Ego ne razlikuje v zadostni meri med subjektivno doživeto vsebino in objektivno realnostjo, med selfom in objekti (to potrjujejo rezultati na celotnem splittingu in na identitetni difuziji kot posledici splittinga). 2. Ne zmorejo integrirati dobrih in slabih potez v enotno predstavo objekta. Če sledimo razvojni liniji obvladovanja impulzov, se moramo ustaviti že v obdobju šestega meseca. Zdi se namreč, da niso uspeli doseči ravni fuzije libida in agresije ter ravni nevtralizacije (ki je bistvena za strukturiranje ega), tako da dobrih in slabih podob selfa ne zmorejo ponovno integrirati. To tezo lahko potrdimo tudi z rezultati na vprašalniku splittinga pri vseh štirih skupinah vprašanj in na celotnem splittingu. Ostali so torej na ravni nenevtralizacije, kar se kaže v njihovih močno prizadetih občutkih lastne vrednosti (deprivacija na PIE (depresivnost, žalost), celoten profil PIE je zbit in rigiden (nizka samopodoba), depresivnost na COR-NEX 2, agresivnost na PIE (avtodestrukcija kot bolezen), samozaničevanje kot terciarna posledica zavrtosti itd.). Ker agresivnih impulzov niso nevtralizirali, ne zmorejo omiliti določenih konflik-tnih situacij. Zato so pri njih zelo razvite sekundarne posledice zavrtosti: nevrotične ideologije (oblikovanje zavesti o pokvarjenem svetu) in nerealistična konfrontacija z okoljem, ki se manifestira v obliki primarnih posledic zavrtosti. Tudi njihove b30-ps1hoioška ocema osebnostne strucu^UI nadaljnje obrambne reakcije niso zadobile razsežnosti nove razvojne pridobitve v sistemu prilagajanja, na kar lahko sklepamo tudi iz rezultatov na COR-NEX 2: defekti v sposobnosti prilagajanja, nekontroliranosti na PIE (neprilagodljivost v novih življenskih situacijah) in iz celotnega profila ŽS. 3. Niso zmožni ustrezne selektivne identifikacije (v otrokovem razvoju nastopi okrog drugega leta) (Praper, 1989/90). To pomeni, da niso zmožni istočasnega rahljanja in ohranjanja kontakta z objektom, pri čemer bi introjicirali v slike selfa tiste lastnosti objekta, ki jih občudujejo. To povezujem z rezutati na vprašalniku projektivne identifikacije. Za projektivno identifikacijo je namreč značilno, da posameznik ni zmožen distanciranega odnosa z objektom, ampak se čuti z njim globoko vezanega. 4. Sklepam, da tudi subUmacija nagonov, ki je nadaljnja značilnost močnega ega, pri njih ni popolna, saj je sublimacija izredno kompleksen in sofisticiran obrambni mehanizem, ki zahteva intaktnost ega. Spitz ugotavlja, da igra mati v prvih obdobjih vlogo otrokovega pomožnega ega. V tem času se lahko oblikujeta otrokov telesni ego in fizični self (Blanck, 1985). Domnevam, da posamezniki iz ES zaradi svoje specifične (nezadostne) strukture ega niso zmogli oblikovati dovolj močnega ega, zaradi česar so ostali na ravni telesnega ega: svoje psihične stiske razrešujejo skozi telo. Domnevam, da ljudje iz ES osebnostno niso integrirani v tohkšni meri, da bi lahko razmeroma trajno v sebi združevali fizične in psihične funkcije, saj pri njih še vedno prevladuje telesno. Ko govorimo o integriteti osebnosti, imamo namreč v mislih človeka kot razmeroma trajno in edinstveno celoto, ki združuje v sebi telesne, vedenjske in duševne značilnosti (Musek, 1988). Blanckova (Praper, 1990; Blanck, 1985) ugotavljata, da vodijo razvojni deficiti v različne ego-modifikacije. Sklepam, da gre pri preizkušancih iz ES za kombinacijo ego-odklonskosti in ego-popačenosti. Zakaj? 1. O ego-oškodovanosti na podlagi danih rezultatov ne moremo sklepati. Za odkritje morebitne tovrstne ego-modifikacije bi bilo potrebno uporabiti instrumente, ki bi odkrivali potencialne nepravilnosti v delovanju aparatov primarne avtonomije, vrojene dispozicije razvoja ega in motnje kognitivnih funkcij. 2. Za ego-regresijo je značilno nazadovanje na nižje razvojne stopnje. Domnevam, da preizkušanci iz ES niso strukturirani v tolikšni meri, da bi v ta namen uporabljali mehanizem regresije. V luči teorije objektnih odnosov je namreč regresi-ja že kompleksnejši obrambni mehanizem, ki nastopi v obdobju med drugim in tretjim letom. 3. Menim, da se je njihov razvoj odklonil od normalnega že zgodaj, in sicer v kritičnih točkah razvoja (če sledimo Spitzovi terminologiji, zlasti pa v obdobju simbioze). To pa je temeljna značilnost ego-odklonskosti. 4. Predstave o selfu in objektu so - do neke mere - popačene (rezultati na splittin-gu in projektivni identifikaciji) in tako ponotranjene vztrajajo v njihovem egu. To je temeljna značilnost ego-popačenosti. Zastaviti si velja še dve vprašanji: 1. Ali so pri preizkušancih iz ES nastopile določene posebnosti v njihovem razvoju vzdolž stadijev psihoseksualnega razvoja ali vzdolž razvojnih linij struktural-izacije ega (Praper, 1990)? Na to vprašanje je težko ustrezno odgovoriti, saj ne moremo povsem ločiti razvojne diagnoze od psihodinamične. Sklepam, da je prišlo pri ljudeh iz ES do zapletov predvsem v analni fazi, do katere so se v psihoseksualnem razvoju le prebili. 2. Ali gre za fiksacijo (zastoj, zavrtost) ali za regresijo (Praper, 1990)? 30 flHMHHHHHHHHH^ pstoošKA obzorja - horizons of psychoux;y ; Domnevam, da gre pri preizkušancih iz ES bolj za fiksacijo vzdolž razvojnih linij strukturalizacije ega, saj je za regresijo potrebna trdnejša struktura ega, kot jo imajo osebe iz ES. LITERATURA BLANCK, G., BLANCK, R. (1985). Ego-psihologija. Biblioteka psiha, Zagreb. BOŠKOVAC-MILINKOVIČ,A., BELE-POTOČNIK, Ž., HRUŠEVAR, B., ROJŠEK, J. (1979). PIE, Profil indeks emocij - Priročnik. Zavod SR Slovenije za produktivnost dela, Ljubljana. GERSON, M.J.(1984). Splitting: The Development of a Measure. Journal of Clinical Psychology, 40(1), 159-171. KERNBERG, F.O.(1988). Projection and Projective Identification. In J. SANDLER (Eds.) Projection, Identification, Projective Identification. Kamac Books, London, 151-183. LAMOVEC, T., BELE-POTOČNIK, Ž., BOBEN, D. (1990). ŽS: Vprašalnik življenskega stila in obrambni mehanizmi. Center za psihodiagnostična sredstva, Ljubljana. LOKAR,J. (1991/1992). Zapiski s predavanj v okviru tečaja Klic v duševni stiski, na Centru za mentalno zdravje, Ljubljana. MUSEK, J. (1988). Teorije osebnosti. Filozofska fakulteta UEK, Ljubljana. NASTOVIČ, I. (1984). Neurotski sindromi. Dečje novine. Gornji Milanovac. PETELIN, M. (1980). Psihične značilnosti pacientov s funkcionalnimi motnjami (disertacija). PRAPER, P. (1990). Analiza razvojnih deficitov v klinični situaciji. XVII. in XVIII. Posvetovanje psihologov Slovenije (Radenci - 1988/1989). Društvo psihologov Slovenije, Ljubljana. PRAPER, P. (1989/90). Zapiski s predavanj v okviru predmeta Teorija nevroz, na Oddelku za psihologijo, Ljubljana. WEIDER, A., WOLFF, H.G., BRODMAN, K., MITTELMANN, B., WACHSLER, D. (1984). C0R-NEX2 priročnik. Zavod SR Slovenije za varstvo pri delu, Center za psihologijo prometa, Ljubljana. ŽIŽEK, S. (1987). Jezik, ideologija, Slovenci. Delavska enotnost, Ljubljana. POVZETEK Raziskava o obrambno-varovalnega reagiranja pacientov z delovnimi motnjami zajema 53 ljudi s tovrstnimi motnjami in 53 zdravih ljudi. Eksperimentalna skupina ima telesne motnje, ki zmanjšujejo njihovo delovno zmožnost. Preizkušance smo testirali s Profilom indeks emocij (Plutchik), Življenskim stilom (Kellerman), lestvico Splitting (Gerson), lestvico Projektivna identifikacija in C0R-NEX2 (Weider). Zbrani podatki napotujejo k domnevi, da je osebnost preizkušancev z delovnimi motnjami nestabilna in slabše integrirana. Ti pacienti imajo ego-modifikacije, ki so posledica ego deficitov.