ObzorZdrN 1997; 31: 217-20 217 PREDNOSTI DOJENJA OSNOVA ZA ZDRAVSTVENO VZGOJO ADVANTAGES OF BREAST FEEDING BASICS OF HEALTH EDUCATlON Silvestra Hoyer UDK/UDC 613.287.1:622.65.015 DESKRIPTORJI: doje;je; laktacija; mleko človeško; dojenček, prehrana; otrok, razvo) Izvleček - V članku so obravnavaee prednosii dojenja, kijih navajajo različni avtorj.. Dojenje v sodohnem času ni več predvsem odvisno od tradicije, pač pa temelji na osehni odločitvi matere, od njenega znanja, ustreznih inJormaci} ter pozitivnih stališč do dojenja. Dosegan)e vsega tega je pomembna in aktualna naloga zdravstvenhh delavcev, še posebej medicinskhh sester. Sledi kratek pregled literature o prednostih do)enja. Poudarjene so imunološke prednosti materinega mleka, manjša inciden-ca obolenj prehavnega trakta pri dojenih otrocih, manj dihalnih obolen) vk/jučno z vnetjem srednjega ušesa, manj diahetesa in karcinoma. Dojeni otroci nimajo težav z alergi}ami in intoleranco na kravje mleko. Prav tako je ugotovljenih manj infekci} urotrakta. Poudarjen je vpliv dojenja in materinega mleka na nevrološki in intelektualni razvoj otroka. Namen sestavka je spodbuditi ponoven razmislek o dojenju, o pomembni vlogi, kijo imajo na tem področju v vzgoji in izobraževanju mater vsi zdravstveni delavc,, ki tako prispevjo k prizadevan)em za bo/jše zdrav)e otrok, mater in s tem družine oziroma skupnosti. Uvod o prednostih dojenja V vsakodnevni praksi veliko govorimo. Morda pa prav zaradi tega v pogovouu z materami informacije pogosto zreduciramo na tri najpomembnejše zgoščene ugotovitve: 1. da je dojenje najpreprostejši, najenostavnejši (kar niti ni vedno res) način prehranjevanja, 2. daje za otroka najbojj zdrav, in 3. da je najcenejši. Seveda s tem veliko povemo, vendar je vse to morda razumljivo predvsem za zdravstvene delavce, ki zaradi svojega širšega poznavanja strokovnhh vsebin, kot je na primer fiziologija, razumejo taka sporočila. Sodobna ženska je dobro izobražen,, veliko ve, je tudi vzgojen,, kar pomen,, da ima oblikovana svoja stališča in vrednostni sistem in prav zaradi tega jo s takimi zelo površnimi sporočili težje prepričamo in navdušimo. Potrebno je uporabiti metodo prepričevanja, DESCRIPTOR:: breastJeeding; lactation; milk, human; inJant nutrition; child development Abstract - The article deals with the advantages oj breast feeding, described hy different authors. Breastfeeding nowadays is not only related to tradition, hut in theJirst place, depends on personal decision oj a mother, her knowledge, relevant inJormation and positive attitude to hreastfeeding. The attainment oj all the ahove mentioned is an important and actual task oj health workers, especially nurses. The introductory part is Jollowed by a short survey oj literature on advantages oj hreast Jeeding. lmunological advantages oj mother s milk are stressed, as well as lower incidence oj digestive system diseases, breathing problem,, including middle ear inJections, diabetes and carcinoma. BreastJed children have less problems with allergies and intolerance to cow milk. They also have less infections oj the urinary tract. The impact oJbreast Jeeding on neurological and intellectual development oj a child is also stressed. The aim oj the article is to provoke a rethinking oj breast feeding and the important role all health workers play in the education oj mothers; it is their contribuiion to better health oj children, mothers andJamilies and communities. torej z argumenii podpreii trditev, zakaj je dojenje najbolj zdrav način prehranjevanja, na kaj vpliva, kakšne so posledice za organizem, zakaj je dojenje najbolj enostavno, kaj z dojenjem pridobi in kaj izgub.. Prednosti ženskega mleka lahko obravnavamo z več vidikov: - specifična biokemijska sestava; - optimalna prebavljivost; - protiinfekcijska zaščita; - preventiva alergij; - psihološka povezava otrok in mater; - takšna prehrana je poceni (1). Pomembee so še prednosti dojenja za mater, kot na primer hitrejša izguba maščobnhh rezerv iz nosečnosti, kontraceptivne prednosti, ki so pomembee bolj za Mag. Silvestra Hoyer, v. med. sr., prof. ped., V. pred., Visoka šola za zdravstvo, Univerza v Ljubljan,, Katedra za zdravstveno vzgojo, Poljanska 26/a 218 ObzorZdrN1997;31 okolja, kjer ni sprejeiih sodobnih metod kontracepci-je, hitrejša povrnttev maternice v prvotno velikost, dobro psihično počutje. Nekateri strokovnjaki pa ugotavljajo manjšo incidenco raka za prsih, vratu maternice in jajčnikih pri ženskah, ki so dojile (1.. Prednosti naravne prehrane paje potrebno obravnavati tudi z vidika varstva okolja in energetskih virov, kar je vse močno vključeno pri zapleteni proizvodnji. distribuciji in pripravi mlečnih pripravkvv za otroke. Pomembnn je tudi ekonomski prihrankk za družino in skupnost, saj prehrana z adaptrranim mlekom pomeni kar velik mesečni izdatek. Prav zato je v nadaljevanju prikazanih nekaj pomembnhh trditev iz domače in svetovne literature, s pomočjo katerih se bodo medicinske sestre najprej same prepričale in potem to svoje prepričanee in informacije prenašaee na matere. Gre za kontinuiran proces izobraževanja in vzgoje, ki je imperaiiv sodobnega človeka. Prednosti dojenja Materino mleko je idealna hrana za zdravega novorojenčka in dojenčk.. Bistvene lastnosii ženskega mleka so: komplementarnost in ravnotežje v sestav,, zavarovano je pred kontaminacijo, pravilna temperatura, je ekonomično, vsebuje številne zaščitne dejavnike (protiinfektivne). To je optimalna prehrana za zdravega donošenega otroka, ki popolnoma zadovoljuje njegove potrebe" v prvih mesecih življenaa (2). Konjajeaa poroča (3) opomenu posameznih sestavin materinega mleka, ki vsebuje nekatere aminokisine (naprimer taurin), maščobne kisline (naprimer ara-hidonska in dokadeksaemična), ki so potrebne za razvoj osrednjega živčeva.. Tudi velik delež laktoze omogoča optimalni razvoj naglo rastočih človekovih možganov. Delež vitaminov v materinem mleku je odvisen od materine prehran.. Železa je dovolj v otrokovih telesnih zalogah. Tudi količine drugih mineralov zadoščaoo za otrokov razvoj. V Sloveniji je dojenje vneto zagovarjal dr. B. Derč (4) in že leta 1908 objavll statistični podatek, da v prvem letu življenja med 1000 dojenimi otroki zboli 38 otrok injih 15 umre. Med 1000 umetno hranjenimihih zboli 80 in 54 umre. Poudarjal je pomen dojenja in zavračal kravje mleko, ki daje za telička. Različni avtorji posebej poudarjajo pomen maternega mleka kot naravno zaščito proti raz1ičnim boleznim in infekcijam. Konjajeva (3) prav., daje novorojenec imunsko neizkušen. Varujejo ga v nosečnosii pasivno prenesena materina protitelesa in aktivne proti-kužne 1astnosti materinega mleka, dokler ni sam sposoben aktivne tvorbe protiteles. Speer in Kreikenbuum (5) poročaaa o imunološkem pomenu materinega mleka. Natančno opredelita različne dejavnike, kot so nespecifični humoralii dejavniki, komplementarni dejavniki, dejavniki bifidus, specifični humoralii dejavniki in specifični celični de- javniki. Newman (6) trdi enako in prav,, daje žensko mleko edinstvena tekočin,, kije mnogo več kot hrana. Otroka ščiti pred infekcijami, dokler ne razvije lastnega imunskega sistema. Avtor natančno opredeii imunološko delovanee ženskega mleka (imunogoobuline, protitelesa...) in opiše, na kakšen način varujejo otroka pred infekcijami. Goldman (7) poroča, da materino mleko tudi stimulira razvoj otrokovega lastnega imunskega sistema. To pomen., da ima aktivno funkcijo tudi na tem področuu in ne gre samo za pasivno prenešeno zaščito. Cunningaam s sodelavii (8) podaja pregledii članek v katerem je v začetku citiran L. F. Hill, ki je leta 1968 zapisaL, daje prehrana s »formulo« tako enostavna, varna in vedno uspešna, da se z dojenjem ni potrebno več trudit.. To zloveščo izjavo so dogodki presegli. saj so po steklenččki posegle vse matere, tudi v revnih deželah z velikimi higienskimi pomanjkljivostmi, kar je imelo težke posledcee za zdravje in umrljvost otrok. Mnoge raziskave so kmalu dokazovale nenadomestljive prednosti dojenja pred hrano po steklenički v razvtiih in nerazvitih deželah. Gre za zmanjšano število črevesnih infekcij, prav tako so pri dojenih otrocih ugotavljali manjšo incidenco obolenj dihal, vključno z vnetjem srednjega ušesa, manj bakteiiemij in meningitisaj, manj kroničnih obolen.. Stopnja umrljivosti je v nerazvitih okoljih pri dojenih otrocih manjša, kar pa ni značllno za razvtta okolja zaradi dobre higien--zacije. Nekateee raziskave prikazujejo razliko med umetno hranjenimi in dojenimi otroki v dobro razviiih okoIjih in ugotavljajo.'da je pri umetno hranjenih večja incidenca vnetja srednjega ušesa (9), celiakije (10), Mb. Crohn (11). diabetesa (12) in karcinoma (13) kot pri dojenih otrocih. Osmani in sod. (14) poročajo, daje bilo od 3856 otrok hospitaliziranih zaradi prebavnhh obolenj v letu 1987 umetno ali kombinirano hranjenih kar 75.6% z vsemi higienskimi težavami, ki so prisotne na nerazvitem področju Kosova. Po podatkih Votave in sod. (15) iz leta 1988 je med hospttaliziranimi otroki pomembno več tistih, ki so hranjeni s kraviim mlekom. V prvem mesecu življenaa jih je bilo 78% in kar 96% po četrtem mesecu. V knj igi Breastfeeding - A Guide for Midwives (16) so našteii mnogi vp1ivi dojenja na zdravje otrok in mater, citirano poiveč avtorjih. Howie poroča o raziskavi na Škotskem, v kateri je bilo zajetih 674 otrok pri dveh letih starosti. Otroc,, ki so bili samo dojeni 13 tednov a1i več. so imeli manj obolenj prebavnega trakta. Jncidenca teh obolenj je bila pri njih 2,9% z razliko od umetno hranjenih ali zgodaj odstavljenih z incidenco 15.7%. Našel je tudi razliko v incidenci respiratornih obolen,, kije bila pri dojenih 25.6% in pri umetno hranjenih 37,0%. Duncan poroča o vplivu dojenja na pojav akutnega vnetja srednjega ušesa, kar je bilo leta 1994 raziskano na400 švedskih otrocih, starih do enega leta. Pogostnott vnetja ee bila značllno nižja pri do- Hoyer S. Prednosti dojenja. Dejstva, s katerimi prepričujemo 219 jenih otrocih kot pri tistih, ki so bili odstavljeni pred šestim mesecem starosti. Zelo pomembaa je tudi alergija na kravje mleko in intoleranaa zanj. Alergija se lahko pojavi in kaže kot astma, ekcem kože irTalergični rinitis. Intoleranaa na kravje mleko se kaže v stalnem nemiru (vznemirjenost), joku in pojavjjanuu kolik. Heldenberg s sod. (17) poroča, daje alergjja na kravje mleko v obdobju dojenčka možen vzrok za gastroenterisis in je lahko vzrok hemoteme.e. Wright s sod. (18) je ugotovila pri otrocih, ki so bili v dobi"dojenčka dojen,, nižjo stopnjo povratnih, ponavljajočih se napadov kašlja v starosii šest let. Opazovani so bili otroc,, pri katerih je bilo v obdobju prvih šestih mesecev življenja zabeleženo obolenee spodnjega dihalnega trakta z napadi kašlja. Nadalje povezujejo zaščitno vlogo materinega m1eka pri infekcijah urotrakaa v prvih šestih mesecih otrokovega življenja (19). Najdena ee (20) večja incidenca rakasiih obolenj v otroškem obdobju 5-15 let pri otrocih, ki niso bili" dojeni ali so bili dojeni manj kot šest mesecev v primerjavi s tistim,, ki so bili dojeni več kot šest mesecev. Dokumentirana je tudi močna povezava med nekroiičnim enterokolitisom in hranjeneem prezgodaj rojenih otrok z materinim mlekom (21). Bolezen se je pojavlla pri 5,5% otrok iz vzorca 925 in umr-Ijivost je 26%. Pri otrocih, ki so hranjeni z nadomestki, se pojavi bolezen 6-1O-krat pogosteje kot pri čisto dojenih in 3x pogosteje pri tistih, ki so hranjeni kombinirano. Lucas in sod. (22) so iskali povezavo ali vpliv materinega mleka v prvih tednih po rojstvu na razvoj inteligenc,, ki so jo merili z Weschlerjevo lestvico inteligence za otroke pri 7-8 let starih otrocih. Ugotovili so, da imajo otroc,, ki dobivajo materino mleko v zgodnjem otroškem obdobju, signifikantno višji inteligenčni količnik v primerjavi s tistim,, ki niso bili dojen.. Vendar pravjjo v nadaljevanju, da je te rezultate možno razlagaii tudi z razlikami med skupinami glede vzgoje in genetskih zapisov. Rezultati pa vendar kažejo na pozitivni vpliv materinega mleka na nevrološki razvoj otroka. To potrjuje še naslednii prispevkk v Lancetu, v pismih bralcev, kjer Peter Wright in lan J. Deary (23). pišeta, da dojenje oziroma materino mleko očitno izboljšuje inteligenčni količnik otroka, posebno nedonošenčk.. Ob primerjavi dejavnikov na razvoj inteligenčnega količnika, kot so okolje, socialni status, materina izobrazb,, ima najmočnejši vpliv dojenje, kar pripisujejo načinu in slogu dojenja in sestaviženskega mleka. Tempboury in sod. (24) so na vzorcu 229 zdravih otrok, spremjjanhh od rojstva do dveh let, raziskovali vpliv dojenja na otrokov intelektualni razvoj. Stopnjo psihomotornega razvoja so merili med 18. in 29. mesecem starosti in uporabili Bayleyjevo skalo. Slabši, nižji rezultati so bili povezani s hranjeneem po stekleničk,, nižjim socialnim razredom mater, nižjo izobrazbo mater in nejevoljnim (jeznim) temperamentom. Ugotavljajo, da dojenje samo po sebi izboljšuee odnos med materjo in otrokom, spodbuaa otroka in zagotavlja optimalno prehrano v posebno pomembeem in občutljivem obdobju otrokovega intelektualnega razvoja. Mnogi avtorji poudarjajo tudi pomen dojenja za odlaganee naslednjih nosečnosti, torej mu pripisujejo kontraceptivne lastnosti. To je posebno pomemboo za nerazvita okolja, kjer sodobne kontracepcijske metode ne delujejo dobro zaradi različnih dejavnikov in kjer je rodnott izredno visoka. To problematiko izpostavlja dokument Svetovne zdravstvene organizacije iz leta 1988 (25). Opisana je povezava dojenja s podaljševanjem ponovnega pojava ovulacije in menstruacjje in s tem v povezavi boljšim položajem že prisotneaa otroka in morebitnega naslednjega. Nujen je vsaj 24-mesečni premor med dvema nosečnostma. Čim dlje traja dojenje, daljše je obdobje do naslednee nosečnosti. V deželah, kjer ne uporabljajo drugih metod kontracepcije, je dojenje do 30. meseca najbaljši mehanizem za adlog ponovne nasečnosti. Kot metodo kontracepcije priporočajo dojenje brez dodajanja v prvih šestih mesecih po porodu, podnevi in panoči samo dojenje. Sklep Medicinska sestra kot članica zdravstvenega tirna in kot strokovnjak, ki ugotavlja potrebe varovancev po zdravstveni negi, zdravstveno nego načrtuje, izvaja in seveda tudi vrednoti, ima pamembne naloge pri promociji dojenja, pri učenju, prepričevanju in motivaciji mater za dojenje in tudi pri učenju pravllne tehnike dojenja. Te nalage so vezane na delovno mesto, pa tudi na življenje v družini in skupnosti. Nikoii namreč ne moremo zanemariti dejstva, da smo zdravstveni delavci in smo tudi izven delovneaa mesta zadolženi za zdravje, dajanje informacij in opozarjanje na nepravilnosti, kadar je to potrebn.. Generacije medicinskih sester, ki so strokovno delovale še v abdobju, ko je bilo hranjenee z »adaptiranimi vrstami mleka« nekako izenačeno z dojenjem, ko so po otroških oddelkih in čakalnicah zdravstvenih domov še visele reklame za adaptirane vrste mleka, naj razmislijo o svojih osebnih stališčih do dojenja, se pogavaraajo s kolegicami in uporabijo sodobno literaturo, ki je je tudi že v našem prostoru dovolj. Dobro je, da vsak najprej pri sebi ugotovi svoj odnos do tega pajava in se v mišljenju in naravnanosti posodobi, kajti še1e potem bo medicinska sestra postala prepričana in prepričljiva zdravstvena vzgojiteljica, kiji bado matere verjele. Viri 1. Gjurié G. Sve o dojenju. Zagreb: Mali svijet 1994: 4-16. 2. Durié V. IshrJna odojčeta. prirodna. mešovtta i veštačka. v: Veli-savljev M, Koraé D. Juretič M. Klinička pedijatrij.. 2. izd. Beograd. Zagreb: Mcdicinska knjiga. 1988: 334^12. 220 ObzorZdrN1997;31 3. Konjajev Z. Dojenje - vir dojenčkove hrane, naravnega cepiva in 15. sožitja. Zdrav Varj1985: 334^2. 4. Pintar L. Dr. Bogdan Derč o dojenju. Med Razgl 1981; 20: 1-13. 5. SpeerChp.Hein-Kreikenbaum H. Immunologische Bedeutung der 16. Muttermilch. Monatsschr Kinderheilkd 1993; 141: 10-20. 6. Newman! How breast milk protects newborns. Some of the mo- 17. lccules and cells in human milk actively help infants stay ofť inťection. Scientiťic American 1995: 58-6.. 7. Goldman AS et a!. Anti-inflammatory properties oť breast milk. 18. Acta Paediarr Scand 1986; 75: 689-95. 8. Cunningham AS, Jelliffe DB, Jelliffe EFP. Medical progres. Breast-feeding and health in the 1980s: A global epidemiologic revi- 19. ew. The Journa1 ofPediatrics 1991; 118:659-66. 9. Saarinen UM. Prolonged breast-feeding as prophylaxss ťor recurrent otitis media. Acta Paediarr Scand T982; 71: 567-7.. 20. 10. Greco L et al. Case-control study on nutritional risk factors in celiac disease. J Pediatr Gastroent Nutr 1988; 7: 395-9. 21. 11. Koletzko S et a!. Role oť inťant-feeding practices in development oť Chrohnss disease in childhood. Br Med J 1989:298: 1617-8. 22. 12. Maycr EJ et al. Reduccd risk oť IDDM among breast-fed children: the Colorado IDDM registry. Diabetes 1988; 37: 1625-32. 13. Davis MK ct aJ. Inťant feeding and childhood cancer. Lancet 1988; 23. 2: 365-8. 14. Osmani J, Perié M, Lazié V, Azemi M, Čukolovéč M, Begali M. 24. Grcškc i posledice neadckvatne ishrane u odojčadi lečenc tokom 1987. godine u dječjoj klinici medicinskog ťakulteta u Prištin.. V: Zbornik radova Jugoslovenskog simpozjjuma o problemu ishranc 25. u dečjcm uzrastu. Aleksinac (vlast. izd.), 1988: 129-35. Votava A, Raié F, Pokrajac D, Galuža J, Richter D. Prirodna i um-jetna prehrana - utjecaj na hospitalizaciju dojenčadi zbog akutnog proljcva. Acta Med Jugosl 1988; 42: 373-82. Henschel D, Inch S. Breastfeeding. A guide ťor midwive.. Cheshre (England) 1996: 10-7. Heldenbegg D, Abudy Z, Keren S, Auslaendrr L. Cowss mi1k-induced hematemesisin and inťant. Case report. J Pediatr Gastroent Nutr 1993; 17:451-2. Wright AL, Holberg CJ, Taussing LM, Martinez FD. Relationship oť inťant feeding to recurrent wheezing oť age 6 years. Arch Pediatr Adolesc Mcd 1995; 149: 758-63. Pisacane A, Graziano L, Mazella G, Scarpeliino B, Zona G. Breastťeeding and urinary tract inťections. J Pediatrics 1992; 120; 87-9. Davis MK, Savitz DA, Graubard BI. Inťant ťeeding and childhood cancer. Lancet 1988; 2: 365-8. Lucas A, Cole TJ. Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis. Lancet 1990; 336: 1519-23. Lucas A, Marley R, Cole TJ, Lister G, Lesson Payne. Breast milk subsequent intelligenee quotient in children born preterm. Lancet 1992; 339: 261-4. Breastfeeding and intelligence. (Letters to the Editor). Lancet 1992; 339: 612-.. Tempbouyy MC, Otero A, Polanco J, Arribas E. Inťluence of breast-feeding on the inťant's intellectual development. J Pediatr Gastroent Nutr 1994; 18:32-6. Breast-feeding and child spacing. (What health workers need to know). Division oť Fami1y P1anning. WHO: Geneva, 1988. Jasno in modro bilo je nebo. Posuto z neštetimi zvezdami Ena beseda samo bila je v najinih srcih. Gorela je v nočni tišini nje soj svetil je nama zvesto. Oster, hudoben krohot, zla slutnja razprostrla je neme roke! Radosti ni več, ljubezni in zvezde utonile so v noč! N. N.