Zdrav Var 2007; 46: 1-8 1 SLOVENE NATIONAL SURVEY OF SEXUAL LIFESTYLES, ATTITUDES AND HEALTH, 1999-2001: DATA COLLECTION METHODS SLOVENSKA NACIONALNA PRE^NA RAZISKAVA SPOLNEGA VEDENJA, STALI[^ IN ZDRAVJA, 1999-2001: METODE ZBIRANJA PODATKOV Irena Klavs1, Darja Ke{e2, Igor [vab3 Prispelo: 8. 6. 2006 – Sprejeto: 18. 12. 2006 Original scientific article UDC 616.9 Abstract Aim: A national survey on sexual lifestyles, attitudes and health, including integrated testing for Chlamydia trachomatis genital infection in a probability sample of Slovene men and women aged 18 to 49 years, was conducted to inform sexual and reproducive health policies on this issue. Particular attention was devoted to reducing measurement errors. The data collection methods are presented. Methods: The field work for the cross-sectional study was conducted between 1999 and 2001. An introductory letter was sent to the selected individuals. Data were collected in respondents’ homes through a combination of face-to-face interviews and anonymously self-administered questionnaires (pencil and paper). Respondents were asked in advance to seal the anonymously completed booklets themselves. The survey methods were adapted from the equivalent British survey conducted in 1990. Respondents were invited to provide a first void urine (FVU) specimen for polymerase chain reaction testing for C trachomatis. Specimens were frozen on the day of collection, stored at -200C, and transported to the laboratory in cold boxes every two weeks. To contain cost, a pool size of five samples was used for polymerase chain reaction testing. Individuals diagnosed with C. trachomatis infection were referred for treatment. Conclusion: The data collection methods used in the restrained-resource setting proved very good. Possible limitations include validity constraints of self-repor ted information, yet anonymous self-administration of more sensitive questions probably contributed to improved validity. The methods for the transport, storage, and testing of urine specimens were sufficiently robust to ensure high sensitivity and specificity of laboratory results. Key words: sexual behaviour, sexually transmitted infections, Chlamydia trachomatis, human immunodeficiency virus, survey methods, general population, Slovenia Izvirni znanstveni ~lanek UDK 616.9 Izvle~ek Cilji: Za pou~eno spolno in reproduktivno zdravstveno politiko je bila v verjetnostnem vzorcu slovenskih mo{kih in ‘ensk, starih 18 do 49 let, izvedena nacionalna pre~na raziskava spolnega vedenja, stali{~ in zdravja z vklju~enim testiranjem na genitalno oku‘bo z bakterijo Chlamydia trachomatis. Veliko pozornosti je bilo namenjene omejitvi napak pri merjenju. Predstavljene so metode zbiranja podatkov. Metode: Terensko delo pre~ne raziskave je bilo izvedeno v letih 1999–2001. Izbrane osebe so prejele napovedno pismo. Podatki so bili zbrani na domovih sodelujo~ih s kombinacijo anketiranja v osebnem stiku in anonimnega samoizpolnjevanja vpra{alnikov (svin~nik in papir). Sodelujo~i so bili vnaprej obve{~eni, da bodo sami zalepili 1AIDS, STI and HAI Unit, Communicable Diseases Department, Institute of Public Health of the Republic of Slovenia, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana, Slovenia 2Institute of Microbiology and Immunology, Medical Faculty, University of Ljubljana, Zalo{ka 4, 1000 Ljubljana, Slovenia 3Department of Family Practice, Medical School, University of Ljubljana, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana, Slovenia Correspondence to: e-mail: irena.klavs@ivz-rs.si 2 Zdrav Var 2007; 46 izpolnjene anonimne knji‘ice v kuverte. Metode so bile prirejene po podobni britanski raziskavi, ki je bila izvedena leta 1990. Sodelujo~i so bili povabljeni, da prispevajo prvi curek urina za testiranja s polimerazno veri‘no reakcijo na oku‘bo z bakterijo C trachomatis. Vzorci so bili zamrznjeni na dan odvzema, shranjeni pri –200 C in na 14 dni prepeljani v laboratorij v hladilnih torbah. Zaradi prihranka je bil po en test s polimerazno veri‘no reakcijo izveden na pet zdru‘enih vzorcih. Osebe z oku‘bo z bakterijo C. trachomatis so bile napotene na zdravljenje. Zaklju~ki: V okoli{~inah z omejenimi sredstvi so bili podatki metodolo{ko zelo dobro zbrani. Mo‘ne omejitve vklju~ujejo vpra{ljivo verodostojnost podatkov, ki jih poro~ajo sami anketiranci, vendar je anonimno samoizpolnjevanje odgovorov na bolj ob~utljiva vpra{anja verjetno prispevalo k ve~ji verodostojnosti. Metode prenosa, hranjenja in testiranja vzorcev urina so bile dovolj stroge, da so zagotovile visoko ob~utljivost in specifi~nost laboratorijskih rezultatov. Klju~ne besede: spolno vedenje, spolno prenosljive oku‘be, Chlamydia trachomatis, virus ~love{ke imunske pomankljivosti, metode pre~ne raziskave, splo{no prebivalstvo, Slovenija 1 Introduction To formulate appropriate and effective sexual and reproductive health policies, including prevention and treatment of sexually transmitted infections (STI) and infections with human immunodeficiency virus (HIV), it is crucial to understand sexual behaviour of the population and epidemiology of STI and HIV. Yet, no national sexual behaviour survey had been conducted in Slovenia by 1999. Two fertility surveys failed to collect adequate information on the sexual behaviour patterns relevant to STI and HIV epidemiology (1-3). Genital infection with Chlamydia trachomatis is the most common curable STI in Slovenia (4). In most infected women and in a large proportion of men, symptoms of C. trachomatis infection are minor or absent (5-10). This large group of asymptomatic and infectious persons sustain transmission in the community. Studies of convenience samples in the Slovene health care settings reported a prevalence of 6% to 16.5% among asymptomatic women, and of 2.7% to 3.2% for asymptomatic men (11-14). All these estimates were subject to selection bias. No prevalence estimate based on a probability sample of the general population had been made available by 1999. To fill these gaps, the Institute of Public Health of the Republic of Slovenia (IPHRS) conducted the first national survey of sexual lifestyles, attitudes and health related to HIV and other STI, with integrated testing for C trachomatis genital infection. To ensure valid survey results, particular attention was devoted to reducing potential survey errors, including the measurement errors (15). The aim of this article is to present the data collection methods used, to discus their strengths and limitations, and compare them to the methods used in similar surveys. 2 Survey methods 2.1 Reference population and sampling strategy The cross-sectional study population consisted of Slovene citizens aged 18 to 49 years residing in Slovenia. The details of our stratified two-stage probability sampling, survey response, data weighting, and sample representativeness were published previously (16). Briefly, we used stratified two-stage probability sampling of 18-49-year–old persons with oversampling of the 18-24-old age group. 2.2 Recruitment and training of interviewers The fieldwork was started in September 1999 after we had obtained funds to interview approximately 1,000 individuals, and had prospects to obtain funding to interview additional 1000 individuals. Altogether 39 female interviewers were recruited from the pool of interviewers of the Statistical Office of the Republic of Slovenia and trained by the principal investigator, the first 22 at a full day workshop in November 1999, and since it appeared difficult to follow the very intensive full day training, the remaining 17 in two half days workshops, in February and March 2000. Interviewers were instructed on how to conduct interviews as described bellow, and encouraged to provide reassurance during the initial contact. The need Klavs I., Ke{e D., [vab I. Slovene national survey of sexual lifestyles, attitudes and health, 1999-2001: data collection methods 3 for confidentiality was stressed and information was provided on how to appropriately inform the person to obtain informed consent. The procedures to ensure anonymous collection of most sensitive information while still preserving the link between all information reported by each individual were explained. The interviewers were urged to insist on conducting the interview in privacy. To encourage respondents to answer honestly and to prevent mistakes, the greatest emphasis was placed on role-playing the introduction of anonymous questionnaires for self-completion. Within a week after the training and after the first few interviews were conducted, the principal investigator visited all interviewers and provided individual feedback on whether the first few interviewer-administered questionnaires and all other forms were completed correctly. The skills to introduce the self-administered booklets were reassessed and reinforced. 2.3 Advance letters Before the visit of the interviewers, all selected individuals received an advance letter explaining the survey goals, and informing them that they had been randomly selected from the general population and invited to participate. The letter included information about the collaborating institutions and funding agencies. It was pointed out that more intimate details would be collected anonymously, and that for the success of the survey it was important for each invited individual to contribute his or her own experiences and attitudes, whatever they may be. 2.4 Interviewing procedures The interviewing procedures were adapted from the British National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles (NATSAL) conducted in 1990 (17). They were pre-tested and piloted in a feasibility study (18). The methods were very similar to those used in the second British NATSAL conducted in 2000 (19). At least five calls at different days of the week and at different times of the day were made before an address was considered as a non-contact. Details of all visits to the selected addresses, their outcome, and information on the ascertained residence status were entered in visit record forms. At the doorstep, interviewers introduced themselves and showed their interviewers’ ID card bearing their photograph and the name of the survey . Permission to briefly explain the study aims was asked for. Respondents were invited to read a short leaflet providing general information about the study and how they were selected. It assured them that most intimate questions would be answered anonymously and that they had the right to refuse to participate in the study, to interrupt the interview at any point or just not to answer an individual question. The leaflet also listed the interviewers’ professional duties, and provided information about the research team, the participating institutions, and the funding sources. The research team address was given at the end, in case further information would be sought. The leaflet was left with the respondent. Additional explanation was provided only upon request. As it was anticipated that some individuals would claim that their particular sexual lifestyle was not relevant for such a survey, the interviewers were instructed to stress the necessity to capture all the diversity of specific lifestyles and attitudes, whatever they may be, from as many selected individuals as possible in order to get the most accurate possible results, valid to the population as a whole. After verbal informed consent had been obtained, interviewing started with less sensitive interviewer-administered questions about health, family and religious affiliation, which facilitated the development of good rapport. Then, show cards with letter pre-coded answers were introduced to facilitate the answering of more sensitive questions asking about sources of information on sexual matters and age at first heterosexual experience and information about first heterosexual intercourse. This presumably resulted in less discomfort for respondents as well as interviewers, as possibly embarrassing sex related words were avoided by using letter codes for answers. Respondents who reported their age at first heterosexual intercourse were asked several questions about the event. A great majority were interviewed face-to-face. An alternative to completing a self-administered booklet was provided, if interviewers judged that it was not private. Respondents who reported their age at first heterosexual intercourse or some other sexual experience were invited to complete anonymously four self-administered questionnaires in the presence of the interviewer. Sexual experience was defined as any kind of contact with another person that respondent felt as sexual (e.g. kissing, touching, intercourse, or any other form of sex). The booklets included questions about sexual behaviour, injecting drug use, and history of STI. Each of the four booklets was briefly introduced. To prevent mistakes, instructions included hypothetical examples about how to answer the most important and the most difficult questions and how to skip inappropriate questions. It was stressed in advance, that interviewers 4 Zdrav Var 2007; 46 would not see the answers, but would be willing to provide additional explanations by hypothetical examples and using another empty questionnaire. Respondents were told in advance, that they would themselves seal the anonymously completed booklets in envelopes with the IPHRS logo. The interviewer-administered questions about attitudes of the respondents followed. The aim of this sequence was to minimize social desirability bias for the anonymously reported behaviour. For example, if in a face-to-face interview the respondents were asked earlier whether they approve of extramarital affairs or not, they might be less likely to report such behaviour, if asked about it afterwards. The interviews concluded with questions about demographic and social characteristics, the information least likely to be reported inaccurately at the end of a rather long interview. Finally, respondents were thanked for their important contribution and given tee shirts with the IPHRS logo, a symbolical reward for the time and effort they spent on the task. This timing, just before asking for a urine specimen, was intentional and aimed at increasing the urine specimen contribution rate. 2.5 Ensuring anonymity of intimate information All interviewers received a list of as many randomly selected unique numbers as addresses of the individuals selected. They were instructed to use one of these unique numbers to link the interviewer-administered questionnaire and the self-administered questionnaires for each respondent. The questionnaires did not contain identifying information. In contrast, forms to record visits to the selected individuals’ addresses and their outcomes contained identifying information about respondents as well as non-respondents, but the allocated respondents’ unique numbers were not recorded on these. Tw o data sets, the visits’ records data set and the main data set, including information reported confidentially and anonymously by respondents, were entered separately at two different locations, at the IPHRS and at the CATI Centre Ljubljana. Thus, the identity of each respondent was unlinked from the demographic, behavioural and attitudinal information reported. 2.6 Collection and storage of urine specimens After the interview, respondents were asked for additional few minutes of their time ; they were invited to participate in the extended study by contributing a urine specimen to be confidentially tested for C. trachomatis. They were offered to read a letter explaining the aims of such testing. The letter stressed confidentiality of testing results and pointed out that in the case of a positive result, the respondent would be notified within a month and referred for treatment. If the respondent agreed to the proposed testing, the informed consent form was signed, and instructions were given on how to obtain a FVU specimen. Each specimen was labelled with the unique respondent identifying number. Both the unique identifying number and the respondent’s name were entered in a laboratory report form, however, on two different parts to be separated later. All specimens were transported in cold boxes to interviewers’ homes where they were frozen on the day of collection and stored at -200C in small freezers provided for this purpose. 2.7 Transport of urine specimens and data from the field, and field work supervision Frozen urine specimens were collected from interviewers’ homes every two weeks and transported to the laboratory in cold boxes. Signed informed consent forms for urine specimen collection, laboratory forms, completed questionnaires, reports on visits, forms giving temporary addresses or new permanent addresses to be reallocated to interviewers working in respective areas, and reports on the number of completed interviews, collected urine specimens and mileage were collected at the same time. These regular visits of the principal investigator or another member of the research team made it possible to monitor closely the field work progress and to address any interviewers’ queries in a timely manner. 2.8 Laboratory testing for C. trachomatis AMPLICOR polymerase chain reaction (PCR) tests for C. trachomatis were performed on thawed FVU specimens according to the manufacturer’s instructions (Roche Diagnostic Systems, Basel, Switzerland) (20). The AMPLICOR internal control detection was also included in the PCR assay according to the producer’s instructions to identify inhibitory specimens and assure the integrity of negative results (21-23). To contain test costs, pooling of urine specimens in groups of five was used (24, 25). Specimens from reactive pools were re-tested individually. After recording the test result on both parts of the laboratory report form, the two parts, one with the unique identifying number and the other with the name of the respondent, were cut in two. The parts with unique identifying numbers were sent to the Ljubljana CATI Klavs I., Ke{e D., [vab I. Slovene national survey of sexual lifestyles, attitudes and health, 1999-2001: data collection methods 5 Centre to be anonymously linked with demographic, behavioural and attitudinal information reported by respondents. The parts with respondents’ identifying information were sent to the IPHRS for confidential notification of infected respondents and analysis of the participation in urine specimen collection. 2.9 Notification of infected individuals Individuals diagnosed with C. trachomatis infection were sent a letter notifying them about the positive result. Men were referred for treatment to their general practitioner and women were advised to choose between their general practitioner and gynecologist. In addition to the details about the test result the letter included recommendations for treatment, some information about the survey and a suggestion that contacts should be notified and treated, which was partly intended to guide the treating physicians. Charge free case management according to the recommendations of the Centers for Diseases Control and Prevention that included counseling and contact notification was offered at the Central Dermato-venerological outpatient clinic in Ljubljana, if preferred (5). 2.10 Time frame The first series of interviews was started in November 1999 and covered the central, northern, and north eastern parts of Slovenia, and the second series of interviews in the rest of the country were started in February 2000. This geographical split simplified the logistics of the transport of urine specimens and other survey materials from the field, and reduced the costs of storing frozen FVU specimens at interviewers’ homes, as the refrigerators used in the first series could be reallocated to different interviewers conducting the second series of interviews. The last six interviews were conducted in 2001, the very last one in February. This long fieldwork also made it possible to obtain the funding from the Ministry of Health during two consecutive fiscal years. 2.11 Ethical clearance The Medical Ethics Committee at the Ministry of Health of the Republic of Slovenia consented to the proposed study on 17 October 1997, under the condition that more sensitive information was acquired anonymously. In addition, ethical clearance of the London School of Hygiene and Tropical Medicine Ethics Committee was obtained in December 1999. 3 Discussion Various data collection methods were used in the national HIV and STI-related sexual behaviour surveys. Face-to-face interviewing was used in surveys coordinated by the World Health Organization, and in the Netherlands (26, 27). Self-administering questionnaires were used in Germany and Spain, and postal surveys in Norway and Croatia (27-30). Postal self-administered short module on sexual behaviour was attached to the face-to-face fertility survey in Slovenia in 1996, but the response rate was very low (below 50%). Computer-assisted telephone interviewing (CATI) was used in Belgium, France, Germany, Scotland, Switzerland and in the US (27, 31-34). A combination of face-to-face interview and self-administration of more sensitive questions was used in the first survey conducted in Britain, Finland, Germany, Portugal and the US (17, 27, 35). The second British national survey used combination of computer-assisted personal interview (CAPI) and computer-assisted self-interview (CASI), with respondents keying responses to questions displayed on the screen (19). It has been shown that respondents are more willing to reveal socially censured information in confidentially self-administered questionnaires or video-CASI than in face-to-face interviews (36). Studies comparing CASI with pencil and paper self-administration of identical questions demonstrated the potential of CASI to improve the quality of data and to increase respondents’ willingness to report sensitive behaviours (37). In contrast, the pilot study for the second national British survey found no evidence that CASI increased the reporting of risk behaviour when compared to pencil and paper self-administration of the same questions, but did demonstrate improved item response and data consistency (38). Audio-CASI has been reported to be superior in capturing sensitive sexual behaviour data and information on injecting drug use in the U.S. adolescent population in comparison to pencil and paper self-administering technique, and also in capturing HIV risk behaviour among injecting drug users in comparison to CAPI and CASI (39, 40). In our setting of constrained resources, we decided to adapt the data collection method used in the national Sexual Attitudes and Lifestyles Survey conducted in Britain in 1990 and 1991, a combination of face-to-face interview and self-administration of more intimate questions using pencil and paper (17). The method was pre-tested and used successfully in the feasibility study (18). However, piloting CASI or audio-CASI and comparing it to the pencil and paper self-administering technique should 6 Zdrav Var 2007; 46 be considered within preparations for any future national sexual behaviour survey in Slovenia. In spite of all our efforts to improve the validity of the data obtained, possible limitations of our survey include validity constraints on self-reported sexual behaviour data that are inherent in all such surveys. Missreporting of sexual behaviour has been documented (41-43). Nevertheless, we believe that we managed to improve the veracity and thereby the validity of self-reported information on higher-risk sexual behaviour by providing the possibility of anonymous self-administration. Ye t it is impossible to conclude from our results what the contribution of anonymity was in addition to self-administration. Some participants explicitly praised the provision of anonymity in pre-testing and stated that they felt more willing to disclose intimate information. A comparison of information reported face to face with that reported anonymously in self-administered questionnaires showed that anonymous self-administration captured some higher-risk sexual behaviour better than face-to-face interviewing. So nearly one in ten men and one in twenty women, who reported only one lifetime heterosexual partner during the face-to-face interview, reported several in the anonymous self-administered questionnaire. Also, only half of respondents who reported some homosexual experience in the self-administered questionnaire did so when interviewed. However, the great majority of those who anonymously reported penetrative homosexual sex did tell interviewers that they had some homosexual experience. We are confident that the type of specimens we collected, freezing specimens on the day of collection for storage, maintaining cold chain during storage and transport to the laboratory, and testing thawed specimens using PCR, ensured high sensitivity and specificity of our laboratory results (44-47). To circumvent the possible problem of FVU specimens containing inhibitors for PCR assay (48-50) and to ensure the validity of negative results, we used the internal control incorporated in the Amplicor PCR kit to identify inhibitory specimens. Based on previous reports (24, 51), we assume that sensitivity was not affected by PCR testing in pools of five urine specimens. In contrast, British researchers reported that they may have underestimated C trachomatis prevalence, as some loss of sensitivity may have occurred due to delays in specimen transport (52). In conclusion, strengths of our survey methods included the use of well-tested and piloted data collection methods, a combination of face-to-face interviews and anonymously self-administered questionnaires (pencil and paper), adapted from one of the best national general population sexual behaviour surveys, the British NATSAL 1990 (17,18). In addition, high response rate and representativeness of our survey sample contributed to the validity of our results. Possible limitations included validity constraints of self-reported information common to all such surveys. However, we believe that in addition to self-administration, the possibility to answer the most sensitive questions anonymously contributed to improved validity of our data. It is possible that some other data collection method, e.g. CASI, would prove superior in capturing sensitive behaviour information. Our methods used for the transport, storage and testing of FVU specimens were robust enough to ensure high sensitivity and specificity of the laboratory results obtained. The results of our survey have and will provide useful information to those who work in the delivery of reproductive health policies and HIV and STI prevention, and in the formulation of control strategies. So, the steep increase in condom use at first heterosexual intercourse suggests that HIV-related condom use promotion has had an impact (16). In contrast, a relatively high prevalence of genital C trachomatis infection among 18-24-year old Slovenians, in the presence of relatively low risk sexual behaviour and low reported incidence rates of chlamydial infection, suggest serious gaps in the diagnosis and treatment of the condition (53). Acknowledgement We thank the respondents; the interviewers; Laura C Rodrigues, Kaye Wellings and Richard Hayes for contributing to the design of the study; Marta Arne‘, Zdenka Blejec, Marta Grgi~-Vitek, Zdenka Kastelic, Andrej Kveder, Marjan Premik, and Metka Zaletel for contributing to the survey implementation. Contributors: Irena Klavs, the lead author, designed and coordinated the implementation of the study, and analysed and interpreted the results. Darja Ke{e coordinated the laboratory testing and participated in the preparation of this paper. Igor [vab contributed to the design of the study and participated in the preparation of this paper. Klavs I., Ke{e D., [vab I. Slovene national survey of sexual lifestyles, attitudes and health, 1999-2001: data collection methods 7 Conflict of interest: None. Sources of support: The study was supported by grants from the Ministry of Health, Ministry of Science and Technology, Ministry of Education, Science and Sports, City Council of Ljubljana, Health Insurance Institute of Slovenia, Merc & Dohme Idea Inc., Roche Diagnostics, Krka, and Lek. Running head: Slovenian sexual behaviour survey methods List of abbreviations: CAPI - computer assisted personal interviewing CASI - computer assisted self interviewing CATI - computer assisted telephone interviewing FVU - first void urine HIV - human immunodeficiency virus IPHRS - Institute of Public Health of the Republic of Slovenia NATSAL - National Survey of Sexual Attitudes and Lifestyles PCR - polymerase chain reaction STI - sexually transmitted infections References 1. Andol{ek-Jeras L, Ko‘uh-Novak M, Obersnel-Kveder D, Pinter B. Fertility survey in Slovenia, 1989. Advances in Contraceptive Delivery Systems 1993; 9: 79-91. 2. ^erni~-Isteni~ M. Fertility in Slovenia [in Slovene]. Ljubljana: Forum, 1994. 3. Ko‘uh-Novak M, Obersnel-Kveder D, ^erni~-Isteni~ M, [ircelj V, Vehovar V. In: Fertility behaviour of Slovenians - National report [In Slovene], Ljubljana, Scientific and Research Centre of the Slovenian Academy of Science and Art, ZRC Publisher, 1998. 4. Klavs I, Grgi~-Vitek M, Kirar-Fazarinc I, Ke{e D, [vab I, Poto~nik M, et al. Surveillance of sexually transmitted chlamydial infections in Slovenia [in Slovene]. In: Bedjani~ Symposium, Maribor, General Hospital Maribor, 2001. 5. Centers for Diseases Control. Recommendations for the Prevention and Management of Chlamydia trachomatis Infections, 1993. MMWR 1993; 42(RR-12): 1-39. 6. Stamm WE, Holmes KK. Chlamydia trachomatis infection of the adult. In: Holmes KK, Mardh PA , Sparling P F, Wiesner PJ, editors. Sexually transmitted diseases, New York: McGraw-Hill, Inc, 1990: 181-93. 7. Horner PJ, Hay PE, Thomas BJ, Renton AM, Taylor-Robinson D, May PE, et al. The role of Chlamydia trachomatis in urethritis and urethral symptoms in women. Int J STD AIDS 1995; 6: 31-4. 8. Hopwood J, Mallinson H. Chlamydia testing in community clinics - a focus for accurate sexual health care. Br J Fam Plann 1995; 21: 87-90. 9. Morre SA, Rozendaal L, van Valkengoed IG, Boeke AJ, van Voorst Vader PC, Schirm J, et al. Urogenital Chlamydia trachomatis serovars in men and women with a symptomatic or asymptomatic infection: an association with clinical manifestations? J Clin Microbiol 2000; 38: 2292-6. 10. Dixon L, Pearson S, Clutterbuck DJ. Chlamydia trachomatis infection and non-gonococcal urethritis in homosexual and heterosexual men in Edinburgh. Int J STD AIDS 2002; 13: 425-6. 11. Hren-Vencelj H, Kralj B, Derganc M. What we know about sexually transmitted chlamydial infections in Slovenia [in Slovene]. Zdrav Vestn 1995; 64 Suppl 3: S65-7. 12. Ko‘uh-Novak M, Andol{ek L, Kunej-Planin{~ek Z, Gubina M, Hren-Vencelj H, Stare J, et al. Pelvic Inflmatory Disease Risk Factors [in Slovene]. Zdrav Vestn 1988; 57: 37-40. 13. Avanzo-Velkavrh M, Assejev V, Novak-Antoli~ @. Infections in perinatal period [In Slovene]. Zdrav Vestn 1998; 67: 515-8. 14. Skaza-Maligoj A, Hren-Vencelj H, [torman A, Er‘en I. Prevalence of chlamydial urethritis in males in the Celje region. Alpe Adria Microbiology Journal 1996; 5: 243-51. 15. Groves RM. Survey errors and survey costs. New York, Chichester, Brisbane, Toronto, Singapore: John Wiley & Sons, 1989. 16. Klavs I, Rodrigues LC, Wellings K, Weiss HA, Hayes R. Increased condom use at sexual debut in the general population of Slovenia and association with subsequent condom use. AIDS 2005; 19: 1215-23. 17. Johnson AM, Wadsworth J, Wellings K, Field J, editors. Sexual Attitudes and Lifestyles. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1994. 18. Klavs I, Rodrigues LC, Wellings K, Ke{e D, [vab I. Feasibility of testing for Chlamydia trachomatis in a general population sexual behaviour survey in Slovenia. International Journal of STD & AIDS 2002; 13 Suppl 2: 6-9. 19. Johnson AM, Mercer CH, Erens B, Copas AJ, McManus S, Wellings K, et al. Sexual behaviour in Britain: partnerships, practices, and HIV risk behaviours. Lancet 2001; 358: 1835-42. 20. Roche. AMPLICOR Chlamydia trachomatis/Neisseria gonorrhoeae (CT/NG) Test. Branchburg (USA): Roche Diagnostic, 1999. 21. Roche. AMPLICOR Internal Control Detection Kit., Branchburg (USA): Roche Diagnostic, 1997. 22. Rosenstraus M. Reproducibility and performance of the AMPLICOR Chlamydia trachomatis test [letter]. J Clin Microbiol 1997; 35: 3361-2. 23. Bassiri M, Mardh PA, Domeika M. Multiplex AMPLICOR PCR screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in women attenting non-sexually transmitted disease clinics. The European Chlamydia Epidemiology Group. J Clin Microbiol 1997; 35: 2556-60. 24. Peeling RW, Toye B, Jessamine P, Gemmill I. Pooling of urine specimens for PCR testing: a cost saving strategy for Chlamydia trachomatis control programmes. Sex Transm Infect 1998; 74: 66-70. 25. Kacena K.A, Quinn SB, Howell MR, Madico GE, Quinn TC, Gaydos CA. Pooling urine samples for ligase chain reaction screening for genital Chlamydia trachomatis infection in asymptomatic women. J Clin Microbiol 1998; 36: 481-5. 26. Carael M, Cleland J, Adeokun L. Overview and selected findings of sexual behaviour surveys. AIDS 1991; 5 Suppl 1: S65-74. 27. Hubert M. Studying and comparing sexual behaviour and HIV/ AIDS in Europe. In Hubert M, Bajos N, Sandfort T, editors. Sexual behaviour and HIV/AIDS in Europe. London: UCL Press, 1998: 3-34. 8 Zdrav Var 2007; 46 28. Stigum H, Gronnesby JK, Magnus P, Sundet JM, Bakketeig LS. The potential for spread of HIV in the heterosexual population in Norway: a model study. Stat Med 1991; 10: 1003-23. 29. Sundet JM, Magnus P, Kvalem IL, Samuelsen SO, Bakketeig LS. Secular trends and sociodemographic regularities of coital debut age in Norway. Arch Sex Behav 1992; 21: 241-52. 30. Stulhofer A, Gregurovi} M, Piki} A, Gali} I. Sexual problems in urban women in Croatia: prevalence and correlates in a community sample. Croat Med J 2005; 46: 45-51. 31. Spira A, Bajos N, and ACSF. Sexual Behaviour and AIDS. 1994, Hants: Ashgate Publishing Company, 1994. 32. Tanfer K. National Survey of Men: design and execution. Fam Plann Perspect 1993; 25: 83-6. 33. Dubois Arber F Jeannin A, Konings E, Paccaud F. Increased condom use without other major changes in sexual behaviour among the general population in Switzerland. Am J Public Health 1997; 87: 558-66. 34. Catania JA, Coates TJ, Stall R, Turner H, Peterson J, Hearst N, et al. Prevalence of AIDS-related risk factors and condom use in the United States. Science 1992; 258: 1101-6. 35. Laumann EO, Gagnon JH, Michael RT, Michaels S. The study design. In: Laumann EO GJ, Michael RT, Michaels S, ed. The Social Organization of Sexuality: Sexual Practices in the United States. Chicago: University of Chicago Press, 1994: 35-73. 36. Kissinger P, Rice J, Farley T, Trim S, Jewitt K, Margavio V, et al. Application of computer-assisted interviews to sexual behaviour research. Am J Epidemiol 1999; 149: 950-4. 37. Fenton KA, Johnson AM, McManus S, Erens B. Measuring sexual behaviour: methodological challenges in survey research. Sex Transm Infect 2001; 77: 84-92. 38. Johnson AM, Copas AJ, Erens B, Mandalia S, Fenton K, Korovessis C, et al. Effect of computer-assisted self-interviews on reporting of sexual HIV risk behaviours in a general population sample: a methodological experiment. AIDS 2001; 15: 111-5. 39. Turner CF, Ku L, Rogers SM, Lindberg LD, Pleck JH, Sonenstein FL. Adolescent sexual behaviour, drug use, and violence: increased reporting with computer survey technology. Science 1998; 280: 867-73. 40. Des Jarlais DC, Paone D, Milliken J, Turner C F, Miller H, Gribble J, et al. Audio-computer interviewing to measure risk behaviour for HIV among injecting drug users: a quasi-randomised trial. Lancet 1999; 353: 1657-61. 41. Konings E, Bantebya G, Carael M, Bagenda D, Mertens T. Validating population surveys for the measurement of HIV/ STD prevention indicators. AIDS 1995; 9: 375-82. 42. Jeannin A, Konings E, Dubois Arber F, Landert C, Van Melle G. Validity and reliability in reporting sexual partners and condom use in a Swiss population survey. Eur J Epidemiol 1998; 14: 139-46. 43. Buve A, Lagarde E, Carael M, Rutenberg N, Ferry B, Glynn JR, et al. Interpreting sexual behaviour data: validity issues in the multicentre study on factors determining the differential spread of HIV in four African cities. Aids 2001; 15 Suppl 4: S117-26. 44. Stary A, Tomazic Allen S, Choueiri B, Burczak J, Steyrer K, Lee H. Comparison of DNA amplification methods for the detection of Chlamydia trachomatis in first-void urine from asymptomatic military recruits. Sex Transm Dis 1996; 23: 97-102. 45. Black CM. Current methods of laboratory diagnosis of Chlamydia trachomatis infections. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 160-84. 46. Chernesky MA, Chong S, Jang D, Luinstra K, Sellors J, Mahony JB. Ability of commercial ligase chain reaction and PCR assays to diagnose Chlamydia trachomatis infections in men by testing first-void urine. J Clin Microbiol 1997; 35: 982-4. 47. Centers for Diasease Control and Prevention. Screening tests to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria ghonorroeae infections – 2002. MMWR 2002; 51(NoRR-15): 1-48. 48. Miettinen A, Vourinen P, Varis T, Hällström O. Comparison of enzyme immunoassay antigen detection, nucleid acid hybridization and PCR assay in the diagnosis of Chlamydia trachomatis infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995; 14: 546-9. 49. Rabenau H, Berger A, Doerr HW, Weber B. Testing Chamydia trachomatis in urine. Lancet 1997; 349: 1024-5. 50. Chernesky MA, Jang D, Sellors J, Luinstra K, Chong S, Castriciano S, et al. Urinary inhibitors of polymerase chain reaction and ligase chain reaction and testing of multiple specimens may contribute to lower assay sensitivities for diagnosing Chlamydia trachomatis infected women. Mol Cell Probes 1997; 11: 243-9. 51. Moore SA, Meijer CJ, Munk C, Kruger-Kjaer S, Winther J F, Jorgensens HO, et al. Pooling of urine specimens for detection of asymptomatic Chlamydia trachomatis infections by PCR in low-prevalence population: cost saving strategy for epidemiological studies and screening programs. J Clin Microbiol 2000; 38: 1679-80. 52. Fenton KA, Korovessis C, Johnson AM, McCadden A, McMagnus S, Wellings K, et al. Sexual behaviour in Britain: reported sexually transmitted infections and prevalent genital Chlamydia trachomatis infection. Lancet 2001; 358: 1851-4. 53. Klavs I, Rodrigues LC, Wellings K, Ke{e D, Hayes R. Prevalence of genital Chlamydia trachomatis infection in the general population of Slovenia: serious gaps in control. Sex Transm Infect 2004; 80: 121-3. Zdrav Var 2007; 46: 9-17 9 PSYCHIATRIC REHABILITATION IN THE HOSPITAL SETTING – ONE YEAR FOLLOW-UP OF PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA PSIHOSOCIALNA REHABILITACIJA V BOLNI[NICI – ENOLETNO SPREMLJANJE BOLNIKOV S SHIZOFRENIJO Vesna [vab1, Urban Groleger1 Prispelo: 22. 8. 2006 – Sprejeto: 14. 11. 2006 Original scientific article UDC 616.895.8 Abstract Background: In recent years, the majority of long-term hospitalized patients with schizophrenia, who had no relapse during standard psychiatric management, were discharged from the Ljubljana Psychiatric Hospital because of increased number of admissions and limited hospitalization length. To ensure safest possible discharge, a hospital rehabilitation and planned discharge programme has been set up for patients requiring long-term care and frequent rehospitalizations Methods: Forty-one (41) long-term and frequently admitted patients with schizophrenia were included in the study. One-year follow up involved monitoring of their needs, clinical status, global functioning and quality of life. A rehabilitation programme was designed and tailored to the characteristics and needs of the patients studied. In addition to standard psychiatric treatment, detailed information on the disease was given to the patients and their families. They were included in social skills training, and a management plan was prepared for each of them. Results: Within one year, negative symptoms of the disease were reduced significantly and the patients became more satisfied with the quality of their life. Most of their social needs, however, could not be addressed . Conclusions: Individually adjusted programmes of hospital psychiatric rehabilitation for patients suffering from most resistant forms of schizophrenia, and inclusion of their family or relatives in their rehabilitation significantly improved disease outcomes in these patients. Key words: schizophrenia, hospital-based psychiatric rehabilitation, patient management planning Izvirni znanstveni ~lanek UDK 616.895.8 Izvle~ek Izhodi{~a: V zadnjem ~asu so zaradi pove~anega {tevila sprejemov in omejene dobe hospitalizacije s Psihiatri~ne klinike Ljubljana odpustili ve~ino dolgotrajno hospitaliziranih bolnikov s shizofrenijo, ki so bili med standardnim psihiatri~nim zdravljenjem brez remisij. Za te bolnike in za vse tiste, ki so ve~krat ponovno hospitalizirani, so uvedli program bolni{ni~ne psihosocialne rehabilitacije in na~rtovanega odpusta, da bi jim tako zagotovili ~imbolj varen povratek domov. Metode: V {tudijo je bilo zajetih 41 dolgotrajno in ve~krat hospitaliziranih bolnikov s shizofrenijo. Eno leto so spremljali njihove potrebe, klini~no stanje, vsakodnevno funkcioniranje in kakovost ‘ivljenja. Program rehabilitacije je bil oblikovan glede na lastnosti in potrebe bolnikov. Standardna psihiatri~na obravnava je bila dopolnjena {e s podrobnimi pojasnili o bolezni za bolnike in njihove dru‘ine; potekalo je u~enje socialnih ve{~in, za vsakega posameznika pa so pripravili tudi tudi na~r t obravnave. Rezultati: Negativni simptomi bolezni so se v enem letu bisteno zmanj{ali in bolniki so bili bolj zadovoljni s kakovostjo svojega ‘ivljenja. Vendar pa ve~ine njihovih socialnih potreb ni bilo mogo~e zadovoljiti. 1University Psychiatric Hospital, Studenec 48, 1260 Ljubljana Correspondence to: e-mail: vesna.svab@psih-klinika.si 10 Zdrav Var 2007; 46 Zaklju~ki: Individualni prilagojeni programi bolni{ni~ne psihosocialne rehabilitacije bolnikov z najbolj trdovratno obliko shizofrenije in vklju~evanje njihovih svojcev v obravnavo pomembno prispevajo k bolj{emu izidu zdravljenja teh bolnikov. Klju~ne besede: shizofrenija, bolni{ni~na psihiatri~na rehabilitacija, na~rtovanje obravnave 1 Introduction In Slovenia, psychiatric treatment is provided mainly in psychiatric hospitals and outpatient clinics, which are mostly located within these hospitals. The number of fully private psychiatric clinics and clinics holding contract with NHS has been increasing, yet they offer treatment to a small proportion of psychiatric patients only, and to very few individuals with schizophrenia. In 2003, the Ljubljana Psychiatric Hospital (PH) had 30 long-term hospitalized patients (hospitalized for over one year), the majority of whom were cared for at the Rehabilitation Unit. The number of PH hospital beds was reduced to the current European level in the 1970s. Most chronic patients were discharged home to their families, and some of them were admitted to nursing homes and asylums; but no disease outcome analysis was done. The last group of long-term hospitalized patients was discharged in the past five years. The PH Rehabilitation Unit undertook a study to assess the characteristics and needs of this group of patients, including individuals who were subject to frequent re-hospitalizations (more than twice a year). Management and rehabilitation plans were prepared for all of them. Treatment and rehabilitation plans are based on the assessment of patient needs, which allows for effective interventions (1). The most commonly reported needs include the need for reducing psychological distress, the need for information about the disease and the need for socializing (2). They can be addressed by the use standard psychiatric rehabilitation methods (3). These methods comprise education about the disease, social skills training and other therapeutic approaches which make it possible for patients to participate in the treatment process and take maximum possible control over their lives (4, 5, 6). Hospital programmes which employ these methods are reported from the U.S., where higher levels of patient satisfaction and better communication with other people have been achieved through their use (7). The PH has implemented individualized management planning, education of patients and their relatives and social skills training in groups . Since PH is the leading institution of its kind in Slovenia, the study was undertaken to evaluate the situation in Slovenia as a whole. 2 Subjects and methods 2.1 Subjects In 2003, 41 patients with resistant schizophrenia who were hospitalized for a long time, or were frequently readmitted, were included in the inpatient psychiatric rehabilitation programme at the PH Rehabilitation Unit . The inclusion criteria included: diagnosis of schizophrenia and schizoaffective disorder (F20 and F25 according to ICD 10), age of 20 to 50 years, more than one hospitalization a year over the past three years, or hospitalization lasting more than one year, and participation of family members or other relatives in the programme. 2.2 Methods General data on each patient’s disease were acquired through a semi-structured interview. The following assessment methods were used: 1. Patient needs were assessed using the Camberwell Assessment of Need (CAN) questionnaire (8). The interviewers and the patients explored 22 areas of the patient’s life and rated them on a scale of 0 to 2 (0 – no difficulties, 1 - no difficulties due to intervention , 2 – serious difficulties). 2. For assessing the patients’ living/residential situation and their level of satisfaction in various areas of life, the Lehman’s Quality of Life interview (9)was used. It is intended for collecting various patient data in a form of a structured interview, and includes a 1-7 scale for satisfaction self-assessment for each of the domains listed 3. The presence and severity of the symptoms of schizophrenia were assessed using the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (10). This questionnaire is used by the interviewer to assesses and evaluate 30 symptoms on a 1-7 rating scale (1=not present, 7 =most severe). The results obtained are a sum total of all scores and a sum of three subscores: positive, negative and general (10). [vab V., Groleger U. Psychiatric rehabilitation in hospital setting - one year follow-up of patients with schizophrenia 11 The interviewers need appropriate training in the use of this questionnaire. 4. The severity of clinical status was assessed using the Clinical Global Impression (CGI) scale (11). This simple scale is often used in psychiatry to help interviewers assess the overall current severity of the disease on the basis of disease symptoms and signs. These are assessed from 1- “not ill” to 7-“among the most severely ill patients”. Appropriate training is required for the use of this scale. 5. Patient functioning was assessed using the Global Assessment Scale (GAS) (12), which helps interviewers rate global patient functioning on the basis of patient and disease data on a scale from 1 (very poor) to 100 (very good). The instructions include a detailed description of functioning of the patient affected by the disease (classes 1-10, 11-20, 21-30 etc.), as well as the scoring method within an individual class (12). The use of this scale requires appropriate training. All interviewers were trained in the use of these assessment tools and achieved comparable score results. Interviewers did not participate in the rehabilitation programme or in the therapeutic work with patients. The rehabilitation programme was carried out through eight consecutive group meetings. Patients and their family /relatives attending these meetings were separately informed about signs and symptoms of the disease, forms of treatment and rehabilitation, and role of family/relatives in the recovery process. The management and rehabilitation plan was designed on the basis of needs assessed by patients and staff at work group meetings. The staff was explained the principles and methods of psychiatric rehabilitation, which increased the level of patient participation in the management process and fostered staff motivation. The team was comprised of external associates (social workers, members of basic health care teams and experts from nongovernmental organisations) who provided for the support and care of these patients after discharge, and offered support to their family and relatives. All patients were evaluated prior to their inclusion in the programme (E1), and at 12 months after the inclusion (E2), irrespective of whether they were still in the hospital or had been discharged to home care in the meantime. During hospitalization, implementation of the rehabilitation programme was verified on a weekly basis and later on a monthly basis. 2.3 Statistical analysis Since all patients had received standard psychiatric management at the Department of Clinical Psychiatry at the Psychiatric Hospital before their inclusion in the hospital-based psychiatric rehabilitation programme, data collected prior to inclusion were used as control values for later evaluations. The statistical method employed for the evaluation of paired samples (comparison of pre-and post-rehabilitation values for the same subjects) was therefore used in the analysis (13). The confidence interval was set to 95%. All the variables used in statistical analysis were tested for normality of distribution. Although some of them (PANSS, CGI, GAS) are usually evaluated using methods for numerical variables, their distribution was not normal, so nonparametric statistical methods were applied. Median and average ranks were used as a measure of central tendency and differences between the observations. The Wilcoxon’s signed ranks test was used for comparative statistical analysis (13). All differences were considered statistically significant at p<0.05. Data were analyzed using the SPSS statistical package for Windows (Version 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). The analysis was performed at the Ljubljana Psychiatric Clinic by the authors. 2. 4 Ethical aspects of the study All patients agreed to participate in the study and signed an informed consent form. The study was also approved by the Medical Ethics Committee of the Republic of Slovenia. 3 Results 3. 1 Sample description Of the 41 patients included in the study, 20 (48.8%) were men and 21 (51.2%) women. Their average age was 40.4±9.4 years. A little under one half of the patients were married and lived with their families, less than one third lived alone, and less than a third lived with their parents (slightly over one half of the patients had never been married). Social network of 34 patients (82.9%) consisted only of close family members, and only one half socialized with other people outside the family.Twenty-five patients were the best income earners in the family, yet their income amounted to less than half the average national 12 Zdrav Var 2007; 46 Table 1. Needs assessment using the Camberwell Assessment of Need (CAN) method (11) by patients and observers at inclusion (E1, N=41) and at 12 months after inclusion (E2, N=41) expressed as median (E1 and E2), difference positive or negative average ranks (rank) and statistical significance (p) according to Wilcoxon’s signed ranks test. Tabela 1. Potrebe kot so jih z metodo CAN (Camberwell Assessment of Need) (11) ocenili bolniki in opazovalci in sicer ob vklju~itvi (E1, N=41) in 12 mesecev po vklju~itvi v program (E2, N=41), kot mediana (E1 in E2), razlike med pozitivnimi in negativnimi povpre~nimi rangi in statisti~na signifikantnost (p) (Wilcoxonov test predzna~enih rangov). [vab V., Groleger U. Psychiatric rehabilitation in hospital setting - one year follow-up of patients with schizophrenia 13 income. Twenty-six patients were retired due to disability, 12 had quitted education and 18 had lost their job because of the disease. Thirty-three patients (80.5%) were diagnosed with schizophrenia, and the remaining eight (19.5%) with schizoaffective disorder. Nineteen patients (46.3%) were repeatedly hospitalized, and 22 (53.6%) were admitted to hospital for long-term (permanent) care. Their mean hospital stay in the three years preceding their inclusion in the rehabilitation programme was 48 weeks. All patients were on regular antipsychotic medication; 19 (46.3%) received standard antipsychotics, 10 (24.4%) atypical antipsychotic medication and 12 (29.3%) a combination of two types of antipsychotics. 3. 2 Assessment of patient needs The results of patient needs assessment are shown in Tables 1 and 2. At one year after inclusion in the study the patients reported fewer needs related to control of disease signs, information about the disease and benefits, to which they were entitled. The observers noticed that at one year after inclusion the patients had fewer needs regarding control of symptoms, use of medications, education, transport and benefits (Table 1). In addition, CAN was analyzed in terms of total sum of all expressed needs and all unmet needs (number of all CAN items rated as “2”). There was no statistically significant difference between these summary variables at the end of the study and those prior to inclusion, although the trend towards improvement was observed (Table 2). Observers reported a higher total number of needs and unmet needs than did the patients, both at the beginning of the study and at its end (Table 2). The differences were highly significant for the total number of needs at inclusion (p=0.000) and at the end of the study (p=0.000), which is also true of the differences in the number of unmet needs (p=0.000 and p=0.001 respectively). 3. 3 Patient satisfaction The results of analysis of patient satisfaction in various areas of life are shown in Table 3. A trend towards improvement in patients satisfaction was observed in all areas, although statistical significance was found only for patient satisfaction with life in general and their overall satisfaction at the end of the study and at inclusion. Taking into account less strict criteria (p<0.10), satisfaction in two more areas showed significant improvement (spare time and social network). Table 2. Patient needs assessed by the Camberwell Assessment of Need (CAN) method (11) prior to (E1, N=41) and one year after inclusion in the programme (E2, N=41) as median (E1 and E2), difference positive or negative average ranks (rank) and statistical significance (p) according to Wilcoxon’s signed ranks test. Tabela 2. Ocena potreb bolnikov z metodo CAN (Camberwell Assessment of Need (11) pred (E1,N=41) in eno leto po vklju~itvi v program (E2,N=41), kot mediana (E1 in E2) razlike med pozitivnimi in negativnimi povpre~nimi rangi in statisti~na signifikantnost (Wocoxonov test predzna~nih rangov). 14 Zdrav Var 2007; 46 Table 3. Subjective assessment of quality of life using the Lehman’s Quality of Life interview (12) prior to (E1) and one year after inclusion in the programme (E2), as number of patients with assessment (N), median (E1 and E2), difference positive or negative average ranks (rank) and statistical significance (p) by the Wilcoxon’s signed ranks test. Tabela 3. Subjektivna ocena kakovosti ‘ivljenja pridobljena z vpra{alnikom Lehmann’s Quality of Life(12) pred (E1) in eno leto po vklju~itvi v program (E2), {tevilo bolnikov z oceno (N), mediana (E1 in E2) razlike med pozitivnimi in negativnimi povpre~nimi rangi in statisti~na signifikantnost (p) dolo~ena z Wilcoxonovim testom predzna~enih rangov. Legend: * p<0.05; **p<0.10 [vab V., Groleger U. Psychiatric rehabilitation in hospital setting - one year follow-up of patients with schizophrenia 15 3. 4 Disease outcome The results of analysis of clinical outcome are shown in Table 4. The observed improvement is statistically significant in nearly all measures but PANSS positive. 4 Discussion The study undertaken to assess the effectiveness of hospital psychiatric rehabilitation in Slovenia (based on the programme conducted at the Rehabilitation Unit, PH Ljubljana, Slovenia) showed good overall results of hospital psychiatric rehabilitation. The results were even more encouraging because the study included patients with refractory forms of schizophrenia, who were socially isolated and had contact only with their close family members, and who had to get by on very modest financial resources. During rehabilitation, all patients and their relatives were included in educational programmes, and in addition, social skills training was designed for the patients. The problem identified at the end of one-year rehabilitation was that none of the methods used could improve the patients’ living conditions, which certainly reduced the effectiveness of their rehabilitation. Their social isolation is a result of their scarce social network and dire financial situation. These factors undoubtedly affect the prognosis and course of the disease. Isolation is also a result of current legislative provisions and low chance of employment or adjusted employment for this group. To assess the influence of social factors on the variables measured, we would have had to evaluate a group of patients with schizophrenia, included in social and employment programmes outside hospital which help improve their quality of life. The analysis of needs perceived by the patients shows that most of these needs are related to the organization of daily activities, control of psychotic symptoms and psychological distress, as well as to the improvement of social relationships and financial position. Upon the completion of the rehabilitation programme, these patients had fewer psychotic symptoms; were better informed about the disease , were able to exercise some of their rights and they had received the benefits to which they were entitled. Improvement, though not statistically significant, was also established in the following areas: regular nutrition (which belongs to the scope of hospital management), organization of daily activities and need for education. Differences between subjective and objective assessments of patient needs were found. Observers rated the problems in most domains of patients’ lives as more serious than did the patients, the only exception being financial needs, which the patients identified as a more serious problem. The difference between objective and subjective assessment of patient needs has also been reported in literature (14) and basically means that this group of patients has low demands and expectations, and that Table 4. Evaluation of effectiveness of rehabilitation. Clinical outcome at inclusion (E1, N=41) and at 12 months (E2, N=41), median (E1 and E2), difference positive or negative average ranks (rank) and statistical significance (p) using the Wilcoxon’s signed ranks test. Tabela 4. Ocena uspe{nosti rehabilitacije. Klini~ni izid ob vklju~itvi (E1, N=41) in 12 mesecev kasneje (E2, N=41), kot mediana (E1 in E2), razlike med pozitivnimi in negativnimi povpre~nimi rangi in statisti~na signifikantnost (p) (Wilcoxonov test predzna~enih rangov). LEGEND: ocenjevalne lestvice : GAS = Global Assessment Scale, CGI = Clinical Global Impression, PANSS = Positive and Negative Syndrome Scale, total and subscores: positive, negative, total 16 Zdrav Var 2007; 46 they tend to deny their needs although these may seem essential to objective observers. During the study, the level of patients’ satisfaction with their lives in general increased, but remained mostly unchanged concerning their social and financial position, which could not be changed by none of the hospital rehabilitation methods usd. The education of patients and their relatives did not improve the quality of their family life. Hospitalization did not expand their social network or increase their objectively small chances (due to lack of financial resources) of spending their spare time in a quality manner. There was also an increase in their satisfaction with activities they undertook together with other people, which is attributable to their everyday socialization at the wards. However, over this one-year period of rehabilitation there were significant changes in the clinical presentation of the disease, which improved primarily in terms of the negative syndrome (impoverished speech, social withdrawal, emotional withdrawal). This difference cannot be attributed to medical treatment, as these patients received the same medications throughout their participation in this programme, and there were only minimal variations in the doses given in accordance with the course of the disease. Clinical improvement is in accord with the results of other studies on the effectiveness of education and social skills training (15). 4. 1 Study limitations There are some drawbacks to the study. It did not include important measures of disease outcome, such as family burden, patients’ physical health status, their satisfaction with community services and cost-effectiveness of the measures instituted. Follow-up of these patients was too short to detect significant changes in their functioning, as these require longer observation times to evolve. Community stay data were not evaluated for all patients, because not all of them were discharged during the study. This is a shortcoming because community-based forms of management have a proven effect on variables related to quality of life. The number of patients was relatively small, and the validity of the research results was further reduced by the absence of a control group. 4. 2 Guidelines for future research In spite of its drawbacks, the study of effectiveness of planned discharge in patients with resistant forms of schizophrenia is the first research report on the success of psychiatric rehabilitation in Slovenia. This population group was overlooked by previous research except by studies exploring the effects of psychopharmaceuticals. Studies of successful forms of treatment and rehabilitation of this patient population should be conducted also outside hospitals, because patients suffering from schizophrenia are mostly cared for in the community and in their natural environment. The responsibility for continued and high-quality management is taken over by those providing community-based treatment and rehabilitation services. Study results have shown that community-based care of these patients has significant advantages over hospital-only management(16). 5 Conclusion Management planning and hospital psychiatric rehabilitation methods used in a group of patients with chronic resistant schizophrenia improved clinical picture of the disease and allowed for their discharge from the hospital. The level of patient satisfaction with life in general also increased in the course of treatment. Rehabilitation methods, social skills training and individualized discharge plan proved successful in the management of these socially deprived patients , suffering from the most severe forms of schizophrenia. Acknowledgements This study was financed by the Ministry of Science and Technology. The data were compiled by the medical students Katja Kogov{ek and Analina Vodu{ek, whose help is gratefully acknowledged. References 1. Reynolds A, Thornicroft G. Managing Mental Health Services. London 1999. Open University Press: 11-9. 2. Wiersma D, van Busschbach, J. Are needs and satisfaction of care associated with quality of life? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2001; 251: 239-46. 3. van Busschbach J, Wiersma D. Does rehabilitation meet the needs of care and improve the quality of life of patient with schizophrenia or other chronic mental disorders? Community Mental Health Journal 2002; 38(1): 61-9. 4. Mueser KT, Drake RE, Bond GR. Recent advances in psychiatric rehabilitation for patients with severe mental illness. Harv Rev Psychiatry 1997; 5(3):123-37. 5. Anthony W, Cohen M, Farkas M, Gagne C. Psychiatric Rehabilitation. Boston 2002. Center for Psychiatric Rehabilitation. 6. [vab V (ur.) Psihosocialna rehabilitacija. Ljubljana 2004. [ent -Slovensko zdru‘enje za du{evno zdravje. 7. Smith RC. Implementing psychosocial rehabilitation with long-term patient in a public psychiatric hospital. Psychiatric Services 1998; 49(5): 593-4. 8. Phelan M, Slade M, Thornicroft G, Dunn G, Holloway F, Wykes T, Strathdee G, Lofus L, McCrone P, Hayward P. The [vab V., Groleger U. Psychiatric rehabilitation in hospital setting - one year follow-up of patients with schizophrenia 17 Camberwell Assessment of Need (CAN); the validity and reliability of an instrument to assess the needs of people with severe mental illness. British Journal of Psychiatry 1995; 167: 589-95. 9. Lehman AF, Rossidente S, Hawker F. The quality of life of chronic patients in a state hospital and in community residences. Hosp Community Psychiatry 1986; 37: 901-7. 10. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull 1987a; 13: 261-76. 11. Guy W. Clinical global impression (CGI) scale. In: American Psychiatric Association (ed). Handbook of psychiatric measures. Washington, DC 2000: American Psychiatric Association: 100-102. 12. Endicott J., Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J. The global assessment scale. A procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbance. Arch Gen Psychiatry 1976; 33(6): 766-13. Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Chapman & Hall; 1993. 14. Lehman A F, Rosidente S, Hawker F. The quality of life of chronic patients in a state hospital and in community residencies. Hospital and Community Psychiatry 1986; 37: 901-7. 15. Mueser KT, Drake RE, Bond GR. Recent advances in psychiatric rehabilitation for patients with severe mental illness. Harv Rev Psychiatry 1997; 5(3):123-37. 16. Thornicroft G, Tansella M. Balancing community-based and hospital-based mental health care. World Psychiatry 2002; 2: 84-90. 18 Zdrav Var 2007; 46: 18-28 PREOBLIKOVANJE REGIONALNIH ZAVODOV ZA ZDRAVSTVENO VARSTVO RESTRUCTURING OF REGIONAL PUBLIC HEALTH INSTITUTES Irena Grmek Ko{nik1, Du{an Harlander2, Tit Albreht3 Prispelo: 13. 4. 2006 – Sprejeto: 24. 10. 2006 Pregledni prispevek UDK 614.2 Izvle~ek Po mnenju vlade je preoblikovanje potrebno za u~inkovitej{o izrabo sredstev in doseganje bolj{ih rezultatov, zaradi dvojne vloge dr‘ave v javnih podjetjih ter zato, ker je trenutna oblika organiziranosti v nasprotju z zakonodajo EU. Zavodi za zdravstveno varstvo (ZZV) smo javni zavodi, ki velik dele‘ prihodka (3/4) pridobivamo na trgu in delujemo kot podjetja. Dejavnosti javnega zdravja izvajamo v sodelovanju z In{titutom za varovanje zdravja (IVZ) v okviru nacionalnega programa. Pri~akovane spremembe na In{titutu in devetih zavodih, ki zaposlujejo pribli‘no 1000 ljudi, naj bi prinesel prenovljeni Zakon o zdravstveni dejavnosti, vloge regionalnih zavodov naj bi se prenesle na nove agencije. Agencije bi po posameznih zavodih zaposlovale sedem do 15 ljudi oz. javnozdravstveni tim. Po tej viziji se bi ZZV razdelili v dva dela. Ostali del, tr‘na dejavnost, bi se bil prisiljen oblikovati po svoje kot podjetje ali gospodarska dru‘ba. Po drugi viziji bi ZZV za program javne slu‘be od dr‘ave pridobili koncesijo. Lastni{tvo bi prenesli z dr‘ave na regijo oz. ob~ine. Organizacijsko bi se kot celote organizirali v gospodarske dru‘be, podjetja oz. najverjetneje v kombinacijo javno-zasebnega par tnerstva. Vsekakor pa bo kon~no obliko organiziranosti zavodov postavila veljavna zakonodaja. Klju~ne besede: zavod za zdravstveno varstvo, javno zdravje, reorganizacija, reforma Review article UDC 614.2 Abstract The government perceives a need for more efficient utilization of resources, as well as for achieving better results through changes in the organisation of public health service, which, in many ways, is not in line with the European Union legislation. Regional institutes of public health (ZZV) are public institutions which gain a large share of income (75%) through their services in the market, and are therefore run as companies. Publicly funded public health services are provided in cooperation with the national Institute of Public Health (IVZ) within the framework of the national programme. The national institute and nine regional institutes employ approximately 1,000 people altogether. The proposed changes to the present legislation, which encompass the law on health care services, include transforming regional institutes into agencies. Individual agencies would employ seven to fifteen people (public health teams). ZZVs would be split into two parts; the aforementioned public health team, financed through the national budget, and an independent company or a public limited company. Ownership would be transfered from the state to regions or municipalities. The new ZZVs would be organised as public limited companies, pure economic societies, or, will be defined by the new or revised legislation. Key words: institute of public health , public health, reorganisation, reform 1Zavod za zdravstveno varstvo Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj 2Zavod za zdravstveno varstvo Novo mesto, Mej vrti 5, 8000 Novo mesto 3In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije, Trubarjeva 2, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: irena.grmek-kosnik@zzv-kr.si Grmek Ko{nik I., Harlander D., Albreht T. Preoblikovanje regionalnih zavodov za zdravstveno varstvo 19 Uvod Reforme so stvarnost Evrope, ~e ho~emo ohraniti visoko stopnjo blaginje, socialno kohezijo in solidarnost, kakovost ‘ivljenja, dostopnost izobra‘evanja in zdravja, sodelovanje dr‘avljanov pri odlo~anju in trajnostni razvoj v globaliziranem svetu. Novi konkurenti, kot so Indija in Kitajska, mo~no ogro‘ajo Evropo. Slovenija se pri tem soo~a z dvojnim izzivom. Po eni strani deli evropske razvojne vrednote, po drugi znotraj Evrope sodi v manj razviti del, kar pomeni, da mora biti njen cilj tudi gospodarsko dohitevati razvitej{e dr‘ave. Pri doseganju tega cilja so se v zadnjih letih pokazale slabosti, zaradi katerih so pri nas potrebne temeljitej{e spremembe kot pri drugih ~lanicah, ki so ‘e izpeljale potrebne reforme. Neposredni cilj predlaganih reform so hitrej{a gospodarska rast in zaposlovanje. Spremembe v zdravstvenem sistemu so usmerjene predvsem v u~inkovito upravljanje z obstoje~imi viri in spodbude za racionalno obna{anje tako ponudnikov kot uporabnikov zdravstvenih storitev, kar bo omogo~ilo bolj{e zadovoljevanje dejanskih potreb z danimi sredstvi. Predlog ukrepov v smislu u~inkovitej{e in cenej{e dr‘ave je racionalizacija javnega sektorja, v sklopu katerega je tudi Ministrstvo za zdravje dol‘no poskrbeti, da zdravstveni sektor pove~a u~inkovitost, za racionalizacijo obsega javnih nalog in za ve~jo vlogo javno-zasebnega partnerstva. Neposredni prora~unski uporabniki imajo nalogo, da v roku nekaj mesecev pripravijo pregled nalog, ki jih opravljajo, in predlagajo, katere naloge oz. programi so manj pomembni in jih je mo‘no opustiti oz. zmanj{ati, ter katere naloge so tak{ne, da jih je mo‘no v celoti prenesti v zasebni sektor po na~elih javno-zasebnega partnerstva, koncesij, javnih pooblastil in privatizacije. Pripraviti je potrebno sistemske re{itve in konkretne projekte za uvajanje javno-zasebnega partnerstva na podro~ju javnih storitev. Ukrepi, ki so predlagani za bolj kakovostno in u~inkovito zdravstvo, so prilagoditve sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja ter izbolj{anje pri delu izvajalcev javne zdravstvene slu‘be. Predlog sprememb za doseganje le-tega je tudi spodbujanje koncesionarstva in povezovanje na primarni in sekundarni ravni. Le terciarne institucije morajo zaradi posebnega nacionalnega pomena ostati v dr‘avni lasti (1). Slovenci pojmujemo zdravje kot eno najpomembnej{ih vrednot, saj ga ve~ina postavlja na prvo mesto. Pojem zdravja obsega zdravstveno varstvo posameznika in zdravstveno varstvo skupnosti. Zdravstveno varstvo posameznika zagotavljajo profesionalne skupine znotraj bolni{nic in klinik, zdravje skupnosti pa organizacije - in{tituti javnega zdravja. V 19. in 20. stoletju so napredni posamezniki za~eli iskati dejavnike v lokalni skupnosti, ki lahko izbolj{ajo zdravje ne le posameznikov, temve~ tudi dru‘be. Strokovnjaki SZO (WHO) za podro~je javnega zdravja (JZ) so leta 1952 postavili definicijo, da je javno zdravje znanost in umetnost prepre~evanja bolezni, podalj{evanja ‘ivljenja, krepitve zdravja, organiziran napor dru‘be za izbolj{evanje zdravstvenih razmer, nadzor nalezljivih bolezni, izobra‘evanje posameznikov glede osebne higiene, organizacija zdravstvene slu‘be za zgodnjo diagnostiko in prepre~evanje zdravljenja bolezni, razvoj socialnih mehanizmov, ki bodo omogo~ili posamezniku tak{en ‘ivljenjski standard, ki bo omogo~al vzdr‘evanje zdravja, se pravi organiziranje aktivnosti, ki bodo vsakemu dr‘avljanu omogo~ile uresni~enje osnovne pravice do zdravja in dolgega ‘ivljenja. Zgodovinsko gledano smo na obmo~ju Slovenije v grobem sledili razvoju JZ v svetu. Na dru‘beni, organizacijski in tehnolo{ki vidik javnega zdravja pri nas so mo~no vplivale vsakokratne spremembe dru‘benopoliti~nih ureditev. V sodobni kriti~ni lu~i slovensko JZ ka‘e naslednje zna~ilnosti: prepo~asen prehod na novo JZ, premalo {ir{ih javno-zdravstvenih aktivnosti, izoliranost JZ ustanov, premajhna udele‘ba JZ delavcev pri ustvarjanju politike in na~rtovanju zdravja, premalo mo‘nosti za integriran pristop k izbolj{anju zdravstvenega stanja prebivalstva, nagnjenost k centralizaciji, ni sistemati~no organiziranega {olanja in kontinuiranega izobra‘evana JZ delavcev (2). Koncept javnega zdravja na za~etku 21. stoletja pomeni opredelitev, kako se vsa zbrana finan~na in druga sredstva upravljajo za izbolj{evanje zdravja populacije (3). To vklju~uje vse determinante in njihov vpliv na zdravje ter pregled vseh mo‘nih strategij na najbolj{e izide za zdravje. Evropska politika ’Zdravje za vse’ je usmerjena tudi v ru{enje ovir med javnim zdravjem in klini~no medicino, v vodenje zdravstvenih sistemov, ki temeljijo na izidih zdravljenja in analizah stro{kov ter u~inkovitosti virov na ravni populacijskih programov javnega zdravja in ravni oskrbe bolnikov. Ta svojevrsten koncept bo kon~no dal javnemu zdravju potrebno orodje za celostnej{e in odlo~nej{e vodenje razvoja zdravstvenih sistemov (3). JZ je proces aktiviranja lokalnih, nacionalnih in internacionalnih sredstev za re{evanje glavnih zdravstvenih problemov dru‘be. Danes se javno zdravje sre~uje z velikimi spremembami. V preteklosti se je ukvarjalo predvsem z nalezljivimi boleznimi, sedaj z nenalezljivimi boleznimi in njihovim prepre~evanjem. Tako so na za~etku tretjega tiso~letja najve~ji problemi razvitega sveta energijsko prebogata hrana, uporaba drog, 20 Zdrav Var 2007; 46 pomanjkanje telesne dejavnosti, ki jih vse lahko strnemo kot probleme nezdravega ‘ivljenjskega sloga. Namen prispevka je opredeliti, zakaj so reforme potrebne, opredeliti dejavnosti JZ, prikazati dejansko stanje in probleme JZ v Sloveniji, prikazati, zakaj so potrebne spremembe regionalnih zavodov za zdravstveno varstvo, a tudi poiskati zakonske osnove mo‘nih sprememb regionalnih zavodov za zdravstveno varstvo. Koncept in temeljne funkcije javnega zdravja V posameznih dr‘avah obstajajo razli~ne organizacije in funkcije JZ. Predstavljanje tujih vzorov je pri JZ manj primerno kot v primarnem zdravstvu. JZ se je vedno v vsaki dr‘avi razvijalo tako, kot so narekovale potrebe. V Evropi obstajajo dr‘ave z decentraliziranim zdravstvom in lokalno organiziranim JZ, kot so [vedska, Finska, Nizozemska. V teh dr‘avah je za zdravstvo, vklju~no z JZ, odgovorna neka lokalna skupnost (obi~ajno okro‘je). Dejavnost JZ se financira vnaprej preko definiranih dr‘avnih prenosov. Dr‘ave z nacionalnim sistemom, kot so Velika Britanija, Italija, imajo JZ organizirano po dveh tirih oz. Italija na treh ravneh. Dvotirnost zato, ker obstaja poleg dr‘avne strukture tudi mo~na akademska srenja, kar je precej prisotno na Nizozemskem. Tri ravni v Italiji so vezane na to, da je javno zdravje organizirano na dr‘avni ravni (Instituto Superiore), potem na regionalni ravni v obliki razli~nih regionalnih in{titutov in agencij, in kon~no na lokalni ravni pri lokalnih zdravstvenih skupnostih. Dr‘ave s sistemom JZ, vklju~enim v dr‘avno upravo, so stare socialisti~ne dr‘ave in [panija. Obstajajo pa tudi me{ani sistemi, kot so v Franciji, Nem~iji in na Finskem. Nobeden od teh se ne more v celoti uporabiti v Sloveniji.Vsekakor pa nam je pregled in poznavanje glavnih zna~ilnosti javnega zdravja drugih dr‘av lahko vodilo pri oblikovanju novega koncepta javnega zdravja (3). Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) je leta 1997 dolo~ila 37 osnovnih dejavnosti javnega zdravja. Najpomembnej{a so: • Prepre~evanje, nadzor in spremljanje nalezljivih in nenalezljivih bolezni. • Spremljanje in analiza zdravstvenega stanja prebivalstva (determinant zdravja in dejavnikov tveganja). • Obvladovanje klju~nih zdravstvenih problemov. • Krepitev zdravja. • Varstvo in zdravje pri delu. • Varstvo okolja. • Zakonodaja in urejanje javnega zdravja. • Vodenje javnega zdravja. • Oblikovanje javnih politik ter svetovanje vladi glede politike javnega zdravja in oblikovanja preventivnih programov. • Ocena vplivov politik, programov in projektov na zdravje ljudi (HIA). • Specifi~ne slu‘be javnega zdravja. • Varstvo posebej ranljivih in z visokim tveganjem. • Referen~ni laboratorij za ‘ivila, zdravstvene proizvode, potro{ni{ko blago. • Referen~ni center za mikrobiologijo s klasi~nimi in molekularnimi tehnikami. • Sledenje in nadzor odpornosti mikrobov in novih biolo{kih gro‘enj. • Epidemiolo{ki nadzor z namenom pridobiti vpogled v zdravstveno stanje in determinante, bele‘enje trendov zdravja, organizirati nadzor nad dolo~enimi boleznimi, pridobivati informacije za odlo~itve politikov, koordiniranje informacij o zdravju. • Nacionalno in mednarodno predstavljanje javnega zdravja dr‘ave. • Usposobljenost in pripravljenost za primer biolo{kega terorizma, radioaktivnega terorizma in terorizma s kemijskimi snovmi. • Izbolj{anje znanja o zdravju populacije preko raziskav, razvoja, izobra‘evanja in vzgoje. JZ ima strate{ko vlogo v zdravstvenih sistemih. Vodenje, urejanje in zakonodaja javnega zdravja so dejavnosti vladnih struktur na dr‘avni ali lokalni ravni. Ministrstvo za zdravje kot podro~no ministrstvo mora prevzeti proaktivno vlogo povezovalca med politiko in stroko javnega zdravja, ki na podlagi analiti~nega in raziskovalnega dela predlaga u~inkovite usmeritve za zdravo javno politiko in programe. Specifi~ne slu‘be javnega zdravja, osebno varstvo posebej ranljivih in skupin z visokim tveganjem ter zdravje pri delu se v evropskih dr‘avah izvajajo na primarni zdravstveni ravni (4). Stanje organiziranosti javnega zdravja v Sloveniji V Sloveniji ve~ino dejavnosti javnega zdravja izvajajo In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije (IVZ RS) in regionalni zavodi za zdravstveno varstvo (ZZV). Regionalni zavodi so bili ustanovljeni za zadovoljevanje potreb prebivalstva dolo~enega obmo~ja. Poslanstvo ZZV je krepitev in ohranjanje zdravja ljudi ter spremljanje in izbolj{evanje dejavnikov okolja in drugih dejavnikov, ki vplivajo na zdravje prebivalstva. ZZV niso bili ustanovljeni za potrebe dr‘ave. Kasneje se je zavodom pripel »nacionalni program«, ki so ga razvili v 90. letih Grmek Ko{nik I., Harlander D., Albreht T. Preoblikovanje regionalnih zavodov za zdravstveno varstvo 21 prej{njega stoletja. ZZV so v zadnjih 50 letih do‘iveli ve~ reorganizacij (vsaj osem), vse so bile povezane predvsem s politi~nimi preoblikovanji; pri zadnji je ustanoviteljstvo prevzela dr‘ava, kar, vsaj s stali{~a obmo~nih ZZV, ni najbolj smiselno. ZZV so javni zavodi, ki pa velik dele‘ prihodka (3/4) pridobivajo na trgu in delujejo kot podjetja. Ve~krat so o~itali, da osnovno poslanstvo dejavnost javnega zdravja pu{~ajo ob strani (5). IVZ RS in ZZV izvajajo dejavnosti javnega zdravja v okviru t. i. nacionalnega programa (NP). Nacionalni progra.m javnega zdravja je program nalog, ki naj bi bil strate{kega pomena za dr‘avo. Finan~na vrednost NP za posamezni ZZV je pribli‘no 15 do 17 % celotnega letnega prihodka. V preteklosti je bil nacionalni program presplo{en, brez dolo~enih letnih ciljev, kazalcev, rezultatov. Na~elo PDCA (plan, do, control, act) ni bilo nikoli uresni~eno. Ve~ina nalog je bila trajne narave, npr. zbiranje, urejanje, preverjanje in obdelovanje podatkov (t.j. zdravstvena statistika) ali ve~ina nalog na podro~ju epidemiologije. Nih~e ni preverjal dela na podro~ju {olske higiene in najla‘e jo je bilo ukiniti. Pritiski so za~eli nara{~ati z uvajanjem in {irjenjem krepitve zdravja in nekaterih projektov (tobak, alkohol), vendar rezultatov ni nih~e preverjal. Ministrstvo za zdravje je verjelo poro~ilom in hkrati po{iljalo signale, da jim ne verjamejo. Tudi ni bilo opredeljeno, kaj se dela na nacionalni in kaj na lokalni ravni. Spremljanje opravljenega dela je bilo ote‘eno tudi zaradi komunikacije, saj je ministrstvo za zdravje komuniciralo le z IVZ RS. V primeru neizvr{enih nalog ni bilo sankcij. Tak{na vrsta organizacije za izvajalce programa ni bila stimulativna. V zadnjih dveh letih so se pojavile tudi te‘ave zaradi nepripravljenosti IVZ kot skrbnika zbirk za dajanje informacij, ki jih Zavodi potrebujejo za svoje delo. Verjetno bomo te te‘ave uspeli urediti s pogodbami oz. s celovito prenovo informacijskega sistema. V vmesnem obdobju pa bo potrebna strpnost in medsebojna pomo~. Verjetno bo potrebno mre‘o ZZV v prihodnosti prenoviti, da bo bolj uravnote‘ena velikosti regij (sedaj od preko 600 tiso~ do le 75 tiso~ prebivalcev na regijo). Sedanjo mre‘o ZZV so v preteklosti narekovale potrebe prebivalstva. Osnovne naloge javnozdravstvenega tima oz. skupine strokovnjakov, ki bdi nad zdravjem populacije, so enake ne glede na velikost regije. V okviru regionalnih zavodov deluje sedem medicinskih mikrobiolo{kih laboratorijev, ki slu‘ijo kot klini~ni laboratoriji za regionalne bolni{nice, ambulante zdravstvenih domov in zasebne zdravstvene delavce. Cene preiskav posameznih ZZV so ve~inoma poenotene. ZZV za laboratorijske analize nimajo pogodbe z Zavodom a zdravstveno zavarovanje Slovenije. Stro{ke opravljenih storitev pla~ujejo uporabniki iz vira »materialni stro{ki«, velikost tega vira pa vsako leto dolo~ijo v pogajanjih z ZZZS. V preteklosti so bile najve~ji prihodek laboratorija analize ku‘nin, oseb, ki so delale z ‘ivili, kar je predstavljalo tretjino do polovico prihodkov. Zaradi spremenjene zakonodaje pa je pri{lo do izpada dohodka. V posameznih regijah nekatere bolni{nice ‘elijo razviti svoj mikrobiolo{ki laboratorij, predvsem zaradi zni‘evanja stro{kov. Do danes so to uresni~ili le v eni od regij, kjer je pri{lo do podvojitev zmogljivosti in predvidenih te‘av v zvezi s tem. Strokovnjaki opozarjajo, da je potrebno zagotoviti primerno strokovno raven in stro{kovno u~inkovitost medicinskih mikrobiolo{kih laboratorijev. To je mo‘no dose~i ‘e v sedanjem sistemu. Nujno pa bi bilo na novo dolo~iti cene »klasi~nim« mikrobiolo{kim storitvam v Sloveniji. Cene mikrobiolo{kih preiskav bi morale biti v sistemu javnega zdravja povsod v Sloveniji enake. Sistem (predvsem to~kovni), ki je bil vzpostavljen v prej{njem desetletju, je precej razvodenel (zaradi razvoja, preoblikovanja storitev, poslovnih dogovorov, tudi neke vrste konkurence, drugih laboratorijev (In{tituta za mikrobiologijo in imunologijo MF v Ljubljani, nekaterih zasebnih laboratorijev). Po podatkih v literaturi je podoba sodobnega klini~nega mikrobiolo{kega laboratorija blizu na{im sedanjim laboratorijem. Zaradi oku‘b z ve~kratno odpornimi bakterijami, novih povzro~iteljev bolezni kot tudi te‘nje po var~evanju so se v svetu ‘e lotili ocenjevati prispevek mikrobiolo{kega laboratorija k izidu zdravljenja nalezljivih bolezni ter vplivu njegove organiziranosti na kakovost storitev. Pod drobnogled so vzeli gigantske mikrobiolo{ke laboratorije, ki so nastali zaradi ‘elje po zmanj{evanju stro{kov preiskav. Prednosti takih laboratorijev so: bolj{i rezultati testiranja pri redkih povzro~iteljih, {ir{i spekter testov, bolj{a primerljivost, ni‘ji stro{ki. Prednosti pa se v razmerju 2:1 izni~ijo z slabostmi: slaba komunikacija med le~e~im zdravnikom in laboratorijskim osebjem, zakasnitve zaradi transporta vzorcev, te‘ave pri sporo~anju rezultatov (6). Nasproten temu je model majhnega priro~nega mikrobiolo{kega laboratorija v bolni{nici, ki pa je lahko sporen s stali{~a zagotavljanja kakovosti, usposobljenosti osebja in nadome{~anja. Laboratorij mora opraviti dolo~eno kriti~no {tevilo analiz, nadalje mora biti vklju~en v medlaboratorijsko testiranje, imeti mora kriti~no maso strokovnjakov, kar pa je glede na razdrobljenost bolni{nic v slovenskem prostoru neizvedljivo kot neekonomi~no. Prednost sedanje organizacije mikrobiolo{kih laboratorijev v okviru ZZV je v tem, da so dovolj veliki za zagotavljanje kakovosti 22 Zdrav Var 2007; 46 dela, izobra‘enega osebja in imajo pregled nad epidemiolo{ko sliko, ki jo lahko ponudi le laboratorij, ki opravlja preiskave za bolni{nice in osnovno zdravstvo. V ZDA, kjer so do‘iveli ‘e vse organizacijske sheme, se ponovno vra~ajo k shemi integriranega regionalnega laboratorija. Slednji je dovolj velik, da premore ustrezno paleto laboratorijskih storitev, in dovolj majhen, da pro‘no odgovarja na zahteve naro~nika, kar hkrati pomeni idealno organizacijsko shemo za nudenje stro{kovno u~inkovitih storitev (7). V ZZV je ena od temeljnih dejavnosti higiena in zdravstvena ekologija. Pretekle dejavnosti oddelka za higieno in zdravstveno ekologijo so bili pregledi kuhinj, vrtcev, {ol. To je vklju~evalo preglede dela, zbiranje vzorcev, laboratorijsko testiranje, priporo~ila za odpravo nepravilnosti. Zaradi zmanj{evanja sredstev pridobljenih sredstev od Ministrstva za zdravje, so bili zavodi prisiljeni iskati nove vire prihodkov. Dosedanja zakonodaja je zahtevala, da so vsi proizvajalci in razdeljevalci hrane imeli zunanji strokovni nadzor. To vrsto storitev so pla~evali naro~niki. Strokovnjaki zavodov so bili svetovalci in nadzorniki hkrati. Do leta 1955 je bila v okviru zavodov tudi zdravstvena (prej sanitarna) in{pekcija. Z izlo~itvijo in{pekcije so bili postavljeni pogoji, da ni prihajalo do navzkri‘ja interesov. Zakon o ‘ivilih, uveden v letu 2000, je prinesel spremembe. Lastniki trgovskih in proizvodnih obratov hrane so postali odgovorni za kakovost in varnost hrane. Vsak proizvajalec je dol‘an uvesti notranjo kontrolo kakovosti na osnovi na~el HACCP. Zakonske dol‘nosti, da ima z ZZV podpisano pogodbo o nadzoru, ni ve~. Pravilnik o pitni vodi je uvedel notranjo kontrolo kakovosti, za katero so zadol‘eni upravljavci. Le-ti si sami izberejo svetovalce in laboratorij. Za to imajo le IVZ in ZZV ustrezne laboratorije in usposobljeno osebje. Dr‘ava je vzpostavila monitoriranje, kar je zunanja kontrola kakovosti. Za laboratorijske kemijske analize se zahteva akreditacija. Stro{ki akreditacije so veliki, zato bodo to zmogli le laboratoriji, ki opravijo zadostno {tevilo analiz. Nekateri laboratoriji ne bodo ve~ opravljali teh analiz. Finan~na analiza kemijskih laboratorijev je pokazala, da skoraj nobeden od laboratorijev na pokriva stro{kov. Najpomembnej{i vzroki so: premalo zahtevanih analiz, omejen trg, pre{iroka ponudba analiz, neizkori{~enost drage laboratorijske opreme. Soglasje glede delitve oz. specializacije dela po zavodih ni uspelo in verjetno ne bo niti v prihodnosti. Trenutno sta najbolje opremljena in razvita laboratorija IVZ RS in ZZV MB, ki svoje storitve ponujata tudi drugim dr‘avam. Sanitarno-mikrobiolo{ki laboratoriji zavodov so v nekoliko bolj{em polo‘aju, ker mikrobiolo{ke analize niso drage, potrebna pa je manj zahtevna in draga oprema. Kljub opisanim te‘avam ima ve~ina zavodov {e vedno pozitivno letno poslovanje. Obstaja vpra{anje, kako u~inkovita je sedanja organizacija za nacionalni program dejavnosti javnega zdravja kot tudi za dejavnosti na trgu. Regionalni zavodi so neodvisne organizacije in IVZ RS nima vsiljevalne vloge (4). Podobno kot v ve~ini vseh drugih vzhodnoevropskih dr‘av je potrebno spremeniti organizacijo javnega zdravja. Po mnenju vlade je reorganizacija potrebna za u~inkovitej{o izrabo sredstev in doseganje bolj{ih rezultatov, zaradi dvojne vloge dr‘ave v javnih podjetjih ter zato, ker je trenutna oblika organiziranosti v nasprotju z zakonodajo EU (8). Dojemanje sprememb je proces in obmo~nih ZZV ne moremo reorganizirati ~ez no~. Vsaka sprememba pomeni tudi dolo~en napor. Reorganizacija oz. preoblikovanje ZZV pomeni predvsem statusno organizacijske spremembe. Trenutna ustanoviteljica zavodov za zdravstveno varstvo je dr‘ava, pred letom 1992 so bile ustanoviteljice tedanje ob~ine. Zavodi so bili ustanovljeni za pokrivanje regionalnih potreb prebivalstva, seveda ob u~inkovitem horizontalnem in vertikalnem povezovanju. Tudi uresni~evanje nalog, opredeljenih v nacionalnem programu, je v veliki meri povezano z interesi lokalnih skupnosti. Najve~ji dele‘ prihodkov zavodov za zdravstveno varstvo so storitve z obmo~ij, za katere so bili ustanovljeni. Zakonske osnove za spremembe organiziranosti in delovanje IVZ RS in ZZV Osnovo sprememb predstavljajo dokumenti: Strategija razvoja javnega sektorja v Sloveniji 2003-2005, Zakon o javnih financah, Bela knjiga reforme v zdravstvu, Zakon o javnih podjetjih, Predlog zakona o zavodih. S prehodom na nov ustavni in politi~ni sistem leta 1991 je na podro~ju izvajanja javnih slu‘b nastala velika statusna praznina, saj so imele organizacije na tem podro~ju svoj temelj v Zakonu o zdru‘enem delu. To praznino je za tisti ~as ustrezno zapolnil Zakon o zavodih (UlRS, {t. 12/91), ki je tedanje organizacije, ki je opravljajo dejavnosti posebnega dru‘benega pomena preoblikoval v javni zavod. Dotedanje premo‘enje teh organizacij, ki je bilo kot dru‘bena lastnina v upravljanju njihovih delavcev, je tako v glavnem pre{lo na dr‘avo oz. lokalno skupnost. Zakon je nacionaliziral premo‘enje {tevilnih organizacij, ki so kljub svojemu statusu pridobivale celosten ali ve~inski dele‘ dohodka na trgu. Grmek Ko{nik I., Harlander D., Albreht T. Preoblikovanje regionalnih zavodov za zdravstveno varstvo 23 Delavci v teh organizacijah so bili postavljeni v neenak polo‘aj, saj kljub enakim pogojem za svoje delo, kot so imeli delavci v gospodarstvu, niso enakopravno z njim sodelovali v postopku lastninjenja dru‘bene lastnine, tudi ne pri prese‘kih prihodkov, kar nedvomno dr‘i za IVZ RS in ZZV. Zato tega so se ti prese‘ki vra~ali v zavode kot viri za investicije, kar je vsekakor pomembno dejstvo pri na~rtovani reorganizaciji. Danes ve~ina teh organizacij, ki imajo vse pogoje za preoblikovanje v gospodarsko dru‘bo, nadaljuje svoje delo kot javni zavod. Tako nastaja nenormalen polo‘aj, saj se v statusni obliki zavoda izvajajo prakti~no vse dejavnosti. Prenos celotnega premo‘enja javnih zavodov na dr‘avo je povzro~il situacijo, ko imamo javne zavode, ki so samostojne pravne osebe, a so brez premo‘enja. Vendar je javna slu‘ba temeljni opredelilni element javnega zavoda. Javna slu‘ba pomeni zagotavljanje blaga (npr. zdravil in ortopedskih pripomo~kov) in storitev ({olstvo, zdravstvo, kultura, socialne dejavnosti), ki se v okviru posebne javnopravne ureditve izvaja v javnem interesu in katere namen ni ustvarjanje dobi~ka. Javni zavod je ustanovljen zato, da opravlja javno slu‘bo. Javno slu‘bo lahko opravljajo tudi drugi izvajalci ne glede na vrsto pravne subjektivitete, vendar morajo pridobiti po posebnem postopku in s posebno pogodbo koncesijo, dovoljenje ali licenco za tak{no dejavnost. Predvidevamo, da bi sprejem Zakona o zavodih imel za posledico ve~jo ekonomsko u~inkovitost in dosledno pravno sistemsko ureditev. Ob preoblikovanju bi {lo za prenos premo‘enja z dr‘ave na javne zavode. Predviden postopek bi bil tak, da bi javni zavodi ugotovili obseg in strukturo premo‘enja, ki ga upravljajo z bilanco stanja na dan 31.12. Ustanovitelj bi premo‘enje izro~il javnim zavodom s 1.1. naslednjega leta. S tem dnem bi za~el zavod voditi premo‘enje v lastni bilanci, prenehal pa bi voditi premo‘enje v premo‘enjski bilanci ustanovitelja. V last javnega zavoda se ne bi prenesli objekti, namensko zgrajeni za potrebe za{~ite in re{evanja ob naravnih in drugih nesre~ah in namenska gasilska vozila, temve~ bi jih javnemu zavodu dali v uporabo s posebno pogodbo (9). Javna podjetja se financirajo iz dr‘avnega prora~una oz. iz prora~una lokalnih skupnosti ali preko cene javnih dobrin ali javnih storitev. Dr‘ava nastopa kot javna oblast, po drugi strani tudi kot lastnica kapitalskih dele‘ev v javnih podjetjih, ki so pogosto tudi monopolisti. Prav zaradi te dvojne vloge dr‘ave v javnih podjetjih je nujna jasnej{a razmejitev med njima ter oblikovanje novega okolja. Nujnost preoblikovanja javnih zavodov in podjetij pa je potrebna tudi zaradi pravil evropskega skupnega trga glede tr‘nih dejavnosti. V primeru tr‘ne dejavnosti javnih zavodov tr~imo ob dolo~ila evropskega konkuren~nega prava, ki med drugim dolo~a, da je vsaka pomo~, ki jo dodeli dr‘ava ~lanica ali kakr{na koli vrsta pomo~i iz dr‘avnih sredstev, ki bi ovirala svobodno konkurenco, nedopustna. V Evropi poznajo razli~ne kombinacije javno-zasebnega. Tisto, kar je treba nedvoumno re{iti, je transparentno izkazovanje ekonomskih kategorij, ~emur smo zavezani ‘e sedaj, na ‘alost pa to po~ne vsak po svojih najbolj{ih mo~eh, kar pa pomeni, da podro~je ni poenoteno na dr‘avni ravni (npr. vsi bi morali uporabljati enake klju~e pri razporejanju dolo~enih stro{kov). Evropsko sodi{~e je jasno povedalo, da je vsako ponujanje dobrin ali storitev na trgu gospodarska dejavnost. Nastopanje na{ih javnih zavodov na trgu nedvomno pomeni kr{itev te dolo~be, saj vsi zavodi pri tej dejavnosti uporabljajo sredstva, ki so jih zastonj dobili od dr‘ave, ter delovno silo, ki je v osnovi pla~ana iz prora~una. Po veljavni in prihodnji zakonodaji so mo‘ni razli~ni na~ini preoblikovanja, kot so spojitev, pripojitev, delitev, izlo~itev, preoblikovanje, povezovanje, zdru‘evanje in prenehanje zavodov ter posebna vloga ustanovitelja pri statusnih spremembah. Po 54. ~lenu Zakona o javnih podjetjih se bodo verjetno tr‘ne dejavnosti zavodov preoblikovale v gospodarsko dru‘bo, ki bo od dr‘ave pridobila koncesijo ali pooblastilo (10). Kot ena od oblik bodo~e ureditve je javno-zasebno partnerstvo (10). Pri tem gre v prvi vrsti za re{evanje prora~unskih lukenj, spodbujanja nadome{~anja javnih naro~il z drugimi oblikami vlaganj, tudi pri urejanju postopka podeljevanja raznovrstnih oz. izklju~nih pravic. Bistveno za lo~itev javnih naro~il in koncesij je vpra{anje prenosa oziroma nosilca tveganja. ^e tveganje v zvezi s povra~ilom investiciije prete‘no nosi izvajalec, gre za koncesijo, ~e pa je tveganje prete‘no na javni oblasti, gre za javno naro~ilo. V Sloveniji nujno potrebujemo zakonodajo, ki bi javno-zasebno partnerstvo uredila celovito in pregledno. Namen zakona bi moral omogo~iti in pospe{evati zasebna vlaganja v izgradnjo, vzdr‘evanje javne infrastrukture oz. zagotoviti racionalno izvajanje javnih slu‘b oz. dejavnosti, katerih izvajanje je v javnem interesu, ter na drugi strani varovati javne interese. Iz primerjalnih zakonodaj so vidne nekatere prednosti in slabosti. Med prednostmi so: razbremenitev javnih financ, prenos finan~nega tveganja na zasebni sektor, stimulacija zasebnika, predvidevanje da bo z vzpostavitvijo konkurence mogo~e zagotoviti cenej{e in kakovostnej{e izvajanje dejavnosti, ve~ja preglednost pri razporeditvi stro{kov. Slabosti pa so: obstoj politi~nih tveganj za zasebni kapital, odpor javnosti pred zasebnim kapitalom, 24 Zdrav Var 2007; 46 kreditiranje zasebnikov je dra‘je od kreditiranja dr‘ave. Za javno-zasebno partnerstvo velja tudi to, da so storitve za uporabnike pogosto dra‘je kljub praviloma bolj ekonomi~nemu poslovanju. Razlogov je ve~, najve~ji je ta, da uporabnik pla~a tudi tiste stro{ke, ki so se prej krili iz javnih sredstev. Uradni predlog stali{~a Ministrstva za zdravje za spremembe na podro~ju javnega zdravja v dr‘avi Minister za zdravstvo Andrej Bru~an na~rtuje vsaj 50-odstotni dele‘ koncesionarjev v osnovnem zdravstvu (11). S tem bi po njegovem mnenju razbremenili javno blagajno, iz katere bi sicer {e vedno pla~evali zdravstvene storitve. Del zdravstva, kot je urgenca, in del preventive naj bi ostal na dr‘avni ravni. Prostor pa vidi tudi za zasebne klinike, vendar meni, da tudi te brez koncesij ne morejo pre‘iveti. Trenutna struktura zdravstva je taka, da je 70 % zdravstva javnega, koncesionarjev je pribli‘no 30 %. Po mnenju ministra to razmerje ni ustrezno. @eli, da bi v ~asu svojega mandata vsaj polovico zdravstva izvajali zasebni zdravniki s koncesijami, polovica pa naj bi ostala organizirana v obliki javnih zavodov. Po njegovem mnenju zdaj{nja zakonodaja sicer omogo~a pridobivanje koncesij, vendar jih je bilo v zadnjih {tirih letih podeljenih premalo. Eden od razlogov je tudi pomanjkanje zdravnikov. Po ministrovem mnenju je glavna prednost koncesionarskega sistema ve~je zadovoljstvo ljudi s prijaznostjo zasebnih zdravnikov, cenej{i sistem, ker zasebniki maksimalno var~ujejo. Z zakonodajo je potrebno urediti, da pri tem ne bodo {li v drugo skrajnost in v {kodo stroke zmanj{ali kakovost, zaposlovanje ali izobrazbo zaposlenih. Sprememba zakonodaje, ki bo omogo~ila privatizacijo zdravstva, je predvidena ‘e v letu 2005 in se sedaj prena{a v program leta 2006 (12, 13, 14). Vklju~evanje zasebnega sektorja v zdravstveni sistem gre praviloma le v kombinaciji z javnim. Zasebno lastni{tvo samo po sebi {e ne pomeni tekmovalnosti, podjetni{kega ravnanja in ve~je u~inkovitosti (15). Pozorni moramo biti na vpliv zasebni{tva na socialni vidik. Privatizacija bo uspe{na le, ~e bo upo{tevala socialne cilje in ~e bo dr‘ava opravljala nadzor. Postavljeni morajo biti standardi kot delitev dela med raznimi ravnimi. Po dosedanjih izku{njah je jasno, da zasebniki izbirajo storitve, ki so finan~no in ne strokovno zanimive, marsikdaj opu{~ajo laboratorijsko diagnostiko. Strokovnjaki Ekonomske fakultete v Ljubljani so opravili {tudijo o optimalni organiziranosti dejavnosti na podro~ju javnega zdravja v Republiki Sloveniji (16). [tudija je prou~evala tri scenarije. Prvi scenarij je predpostavil, da organiziranost izvajalcev dejavnosti JZ ostane enaka. IVZ {e naprej sodeluje na nacionalni ravni, ZZV na sekundarni ravni kot samostojni javni zavodi. Vsi javni zavodi ohranijo dejavnosti, kot jih opravljajo sedaj. Sredstva za izvajanje socialno-medicinske, higienske, zdravstveno ekolo{ke in epidemiolo{ke dejavnosti, ki jih IVZ in ZZV izvajajo na podlagi letnega programa, so {e naprej zagotovljena v dr‘avnem prora~unu. Drugi pomembnej{i prora~unski viri so {e prora~uni lokalnih skupnosti, ZZZS (javna pooblastila) in drugi zdravstveni zavodi. Sredstva, ki jih IVZ in ZZV zaslu‘ijo s prodajo storitev, so povezana s prodajo storitev zasebnikom, podjetjem in posameznikom. Javni zavodi se bodo v tr‘nem delu dejavnosti obna{ali v skladu s podjetni{kimi na~eli, torej ne bodo imeli regionalnih omejitev v poslovanju. Glede na spremenjeno zakonodajo (evropski pravni red) glede akreditiranosti sanitarnih laboratorijev, svobodo ‘ivilskih podjetij pri izbiri izvajalcev storitev zagotavljanja varstva ‘ivil in pitne vode, vse ve~jo te‘njo bolni{nic po interno organiziranih mikrobiolo{kih laboratorijih, bo poslovanje zavodov pri obstoje~i zakonodaji te‘ko, z vidika strukture financiranja in sledenja dr‘avnih sredstev pa za lastnika zavodov — dr‘avo nevzdr‘no. Drugi scenarij sloni na redefiniciji dejavnosti, ki so v javnem interesu varovanja in krepitve zdravja in jih je potrebno izvajati v javnih zavodih z dr‘avnimi sredstvi oziroma dejavnosti, ki jih lahko prepustimo zasebnim izvajalcem oziroma zasebnim virom financiranja. IVZ ohrani vlogo centralnega javnega zavoda za izvajanje in koordinacijo dejavnosti javnega zdravja na terciarni ravni. Na sekundarni ravni se ZZV organizirajo kot regionalne izpostave IVZ, ki niso ve~ samostojne enote. Na ta na~in bi pove~ali usklajenost dela in sodelovanje med regionalnimi enotami, odpravili podvajanje postopkov, zlasti pri higieni in epidemiologiji nalezljivih bolezni, in izbolj{ali pretok informacij. S popolno izdvojitvijo dejavnosti na trgu bi re{ili nepreglednost nad porabo prora~unskih sredstev. Dejavnosti, ki so na terciarni ravni opredeljene kot javno zdravje, so zdravstvena statistika, spremljanje nalezljivih in nenalezljivih bolezni in krepitve zdravja. Na terciarni ravni se organizira dr‘avni laboratorij za sanitarno mikrobiologijo (sanitarno-kemijski laboratorij), ki bi bil lahko v Mariboru, in bi bil specializiran za ‘ivila ‘ivalskega izvora, izpostava v Ljubljani (IVZ) pa za ‘ivila rastlinskega izvora. Na sekundarni ravni delujejo regionalne izpostave IVZ, ki jih organiziramo na mestu sedanjih ZZV. Na lokalni ravni v dejavnost javnega Grmek Ko{nik I., Harlander D., Albreht T. Preoblikovanje regionalnih zavodov za zdravstveno varstvo 25 zdravja vklju~imo tudi ambulante (cepljenje). Mikrobiolo{ki laboratoriji se vzpostavijo po bolni{nicah, in{tituti Medicinske fakultete ostanejo. Druge dejavnosti, ki bodo izdvojene iz javnih zavodov (izpostav), se lahko organizirajo kot gospodarske dru‘be. Po tretjem scenariju ostanejo ZZV javni zavodi v enaki organizacijski obliki, vendar se v njih lo~eno organizirajo dejavnosti, ki so financirane zgolj prora~unsko, ter dejavnosti, ki jih ZZV opravljajo za trg. Lo~ena niso le sredstva, temve~ tudi kadri, tako da je mogo~e ugotavljati, kako poslujeta tr‘ni in javni del, prena{anja sredstev med obema pa ni. Posamezni ZZV se lahko specializirajo za dolo~eno dejavnost, da pove~ajo svojo produktivnost. Medicinski mikrobiolo{ki laboratoriji so organizirani tam, kjer je to najbolj u~inkovito; v bolni{nicah, sicer na ZZV. Ko so avtorji predlagane scenarije poskusili ekonomsko ovrednotiti, se je pokazalo veliko te‘av zaradi neprimerljivosti podatkov, ker ni enotnega poro~anja (16). [tudija je podlaga za usmeritve ministrstvu za zdravje v smislu nove zdravstvene zakonodaje. Usmeritve {tudije so bile, da je potrebno opredeliti dejavnost javnega zdravja, ki je nacionalnega pomena in bo zato prora~unsko financirana. Glede na to, kdo je ustanovitelj izvajalca dejavnosti JZ in kje ima ta sede‘, je potrebno dolo~iti strukturo prora~unskega financiranja (dr‘avni prora~un, prora~un lokalnih skupnosti). Za druge dejavnosti na podro~ju javnega zdravja je potrebno dolo~iti, ali so tr‘ne in jih lahko v celoti prepustimo zasebnim izvajalcem, ali pa so tudi v javnem interesu in zato ostanejo dejavnost ZZV in so financirane z javnimi sredstvi. V prvi fazi je predvidena predvsem vsebinska reorganizacija zavodov in ne njihovo pravno preoblikovanje. V zavodih je potrebno uveljaviti sledljivost porabe prora~unskih sredstev. Sredstva, ki jih zavod prejme za izvajanje nacionalnega pomena, se ne smejo porabljati za tr‘ne dejavnosti. V ta namen je treba v zavodih natan~neje dolo~iti zajemanje podatkov in poenotiti pripravo analiti~nih poro~il. specifikacija na~ina zajemanja podatkov zahteva opredelitev sodil o tem, kako razporejati stro{ke po dejavnostih, zlasti v primeru, ko se za razli~ne (javne in tr‘ne) dejavnosti tro{ijo iste poslovne prvine (oprema, kadri). Poenotenje analiti~nega poro~anja bo omogo~ilo izdelavo celovitih analiz poslovanja posameznih zavodov in primerjavo med zavodi. Dejavnost klini~ne mikrobiologije se opredeli kot dejavnost javnega pomena, ki jo bo tudi v prihodnje financiral prora~un. Dejavnost je potrebno optimalno vpeti v mre‘o javnega zdravja. Za dejavnost sanitarnega (kemijskega in sanitarnega) laboratorija obstajajta dve mo‘nosti. Dejavnost se lahko organizira v okviru enega subjekta, ki je v organizacijskem smislu lahko tudi na ve~ lokacijah, ali pa se zdru‘uje ve~ specializiranih laboratorijev. Na ravni IVZ se o‘ji del javnega zdravja (razvijanje doktrine, vrhunska epidemiologija) lo~i od laboratorijske dejavnosti, ki je bolj izvajalska. [tudija je postavila dva modela organiziranosti dejavnosti na podro~ju javnega zdravja (16). Po decentraliziranem modelu ostanejo obmo~ni ZZV samostojne pravne osebe. Lahko bi se organizirali kot gospodarske dru‘be, ki bi opravljali predvsem tr‘ni del dejavnosti, lahko pa bi bili s koncesijo vklju~eni v izvajanje javne slu‘be. Predvsem bi opravljali javno zdravstvene storitve (cepljenja in podobno) na obmo~ni ravni. Velikost teh timov bi zmanj{ali na 5-6 strokovnjakov. Najve~ja slabost tega modela je, da bi izgubili pomembno {tevilo klju~nih strokovnjakov, ki bi ostali na regijski ravni in bi opravljali le storitve in ne bi sodelovali v programskem delu javne slu‘be. Ostaja mo‘nost, da bi dejavnost ostala organizirana kot javni zavodi, ki bi jih ustanovile bodo~e pokrajine. Po centraliziranem modelu IVZ in javni del obmo~nih ZZV zdru‘imo v eno organizacijo, ki bo izvajala programski del javne slu‘be javnega zdravja. Posamezne lokacije in{tituta bi se specializirale in bi prevzele nosilno vlogo podro~ja, npr. eden od ZZV nalezljive bolezni, ali le del tega podro~ja. Osrednjo vlogo ima {e vedno nacionalni in{titut za javno zdravje, ki pokriva dve klju~ni podro~ji javnega zdravja: nalezljive bolezni in kroni~ne nenalezljive bolezni. Ta drugi del pokriva dejavnost, ki se ukvarja z analizo zdravstvenega stanja, definira klju~ne javnozdravstvene probleme, napoveduje prihodnje probleme, predlaga politiko in usmeritve, izvaja epidemiolo{ke {tudije, izdela evalvacijo politik. Iz IVZ bi kot samostojni zavod izlo~ili dejavnost, ki spremlja delovanje zdravstvene slu‘be in jo organizirali kot samostojni javni zavod. Prav tako bi zdru‘ili v eno organizacijo vse laboratorije, razen mikrobiolo{kih, ki bi se priklju~ili regijskim bolni{nicam. Tak javno zdravstveni laboratorij bi lahko organizirali kot gospodarsko dru‘bo v lasti dr‘ave. S svojo dejavnostjo bi podpirala dr‘avni nadzor, prese‘ek zmogljivosti pa bi ponujala tudi na prostem trgu. V Bohinju v za~etku meseca maja 2006 je Ministrstvo za zdravje na strokovnem posvetu predstavilo delovni predlog nove organizacije (17). Predstavili so {tiri nove in{titute, ki bi prevzeli vlogo sedanjih IVZ in ZZV. In{titut za zdravstveno varstvo naj bi pripravljal strokovne podlage za na~rtovanje zdravstvene dejavnosti, spremljanje izvajanja, predlog ukrepov, vrednotenje kakovosti in u~inkovitosti, razvijanje kakovosti. 26 Zdrav Var 2007; 46 Organiziran bi bil kot enoten javni zavod na eni lokaciji. In{titut za javno zdravje bi izvajal koordinacije, spremljanje (rutinsko in posebne raziskave) vklju~no z ocenjevanjem bremena bolezni, predloge ukrepov, izvajanje ukrepov, evalvacija ukrepov, svetovanje, izobra‘evanje, poro~anje, obve{~anje javnosti, generiranje in prenos znanja za podro~je nalezljivih bolezni, nenalezljivih bolezni in krepitve zdravja. Organiziran bi bil kot enoten javni zavod na razli~nih lokacijah (decentralizirano izvajanje nalog) in bi se specializiral. In{titut za javno zdravje delavcev bi spremljal podatke o po{kodbah, poklicnih boleznih, prou~uje vzroke za nastanek bolezni v zvezi z delom in delovne invalidnosti ter na~rtuje ukrepe, promocija dejavnosti, pripravlja doktrine u~inkovitih ukrepov, raziskave, izobra‘evanje, informiranje. Organiziran bi bil kot enoten javni zavod na eni lokaciji. Javnozdravstveni laboratorij (In{titut za ‘ivila in okolje) bi spremljal podatke, pripravil ocene tveganja, predloge ukrepov, evalvacijo, strokovne podlage za zakonodajo, mnenja, raziskovalno delo, HIA, javno zdravstveni laboratorij, obve{~anje javnosti, ustvarjanje in prenos znanja, opravljanje analiz za uradni nadzor, dr‘avno monitoriranje, referen~ni laboratorij. Organiziran bi bil kot javni zavod ali javna gospodarska dru‘ba z enotnim vodenjem na razli~nih lokacijah, in bi se specializiral. Vizije nove organiziranosti regijskih zavodov za zdravstveno varstvo s stali{~a avtorjev prispevka Na regionalni-lokalni ravni naj se izvajajo nacionalne strategije javnega zdravja kot tudi vse aktivnosti javnega zdravja, namenjene posamezniku (cepljenja, presejalni program). Pri tem je lahko uspe{en le decentralizirani model, ker gre za prilagajanje terenu kot poznavanje problematike dolo~ene regije. Poudarek sprememb mora biti usmerjen na prenovo in dopolnitev programov, manj na reorganizacijo organizacij. V prvi vrsti je pomembno delovati v smislu izvajanja novih nalog na podro~ju javnega zdravja, ki jih je sodobna dru‘ba dol‘na izvajati, s tem pa bo mogo~e postopno opustiti nekatere dejavnosti, ki se bodo prenesle centralno kot npr. zbiranje podatkov. Poiskati je potrebno ustrezno so‘itje med javnim in zasebnim (tr‘nim) ter zagotoviti potrebne elemente za preglednost. ^e sedanja organizacijska struktura z zakonskega stali{~a ni ve~ mogo~a, je potrebno poiskati ustrezne oblike organiziranosti. ^e pa zakonodaja dopu{~a sedanjo obliko, je potrebno le pregledno in po{teno slediti porabo virov (osebja in materiala). V okviru obstoje~ega zavoda bi dejavnosti epidemiologije, socialne medicine s promocijo in higiene lahko zdru‘ili v organizacijsko enoto »Javno zdravje«, za kar bo potrebno spremeniti statute sedanjih ZZV. Kar se ti~e financiranja javnega zdravja bi Ministrstvo moralo izdelati enotno metodologijo klju~ev in {e podrobneje nadzirati porabljeni koncesijski denar. Nasploh so prav finance sr‘ vseh problemov. Nujno bi bilo potrebno, da finan~ni strokovnjaki Ministrstva za zdravje skupaj z regionalnimi ra~unovodji in ostalimi strokovnjaki izdelajo metodologijo klju~ev, ki bi bila enaka za vse zavode. Po eni od vizij Ministrstva za zdravje, ki zagovarja, da mora biti podro~je javnega zdravja urejeno v obliki javne slu‘be, ker uveljavitev tr‘nih na~el za to podro~je ni ustrezna, bi se ZZV razdelili v dva dela (16). Agencije za javno zdravje bi zaposlovale 7 do 15 ljudi oz. javno zdravstveni tim. Ostali del, tr‘na dejavnost bi se bila prisiljena oblikovati po svoje kot podjetje ali gospodarska dru‘ba. Pod tr‘no dejavnost ozna~ujemo dejavnosti, katere zavodi opravljajo za naro~nike, ki pa so tudi javno-zdravstvenega pomena (nadzor nad kakovostjo pitne vode, ‘ivil, dolo~enih parametrov okolja). Ta vizija se nam zdi slaba, ker bi s popolnim lo~evanjem posameznih zavodovih dejavnosti izgubili oja~evalne medsebojne u~inke in prednosti, ki veljajo sedaj s tem, da smo organizirani skupaj. To so skupni pristopi pri obravnavi epidemij, osvetlitev problemov z ve~ zornih kotov, projektno delo itd. Predvidevamo, da bi se pojavili problemi s kadri, predvsem zdravniki. Zdravnikov na tr‘nem delu, ki pa so tudi javnozdravstvenega pomena, ne bi bilo ve~. Trenutno je namre~ tako, da je dejavnost zavodov me{anica javne in tr‘ne dejavnosti, {e ve~ja me{anica so zaposleni zdravniki, ki opravljajo dela v programu javnega zdravja kot tudi tr‘no dejavnost, so pa glavni nosilci dejavnosti. [tevilo teh strokovnjakov pa je na regionalnih zavodih kot tudi v celotnem slovenskem prostoru zelo omejeno. Druga mo‘nost je, da bi zavodi za zdravstveno varstvo za program javne slu‘be od dr‘ave pridobili koncesijo oz. pogodbo. ZZV so javni zavodi, ki poleg javne slu‘be izvajajo tudi gospodarsko dejavnost. Pri tem ZZV vztrajajo na ohranjanju celovitosti dose‘ene stopnje razvoja (so odraz potreb podro~ja, za katerega so ustanovljeni in {ir{e); zato predlagajo, da kot javni zavodi lahko ustanovijo gospodarsko dru‘bo za izvajanje gospodarskih dejavnost nad katero pa bo ohranila nadzor dr‘ava. Koncesijo bi uresni~ili s pogodbo o koncesiji. Vsekakor gre za pravice in obveznosti, ki se dolo~ijo med zainteresiranimi partnerji. Naloge v tem Grmek Ko{nik I., Harlander D., Albreht T. Preoblikovanje regionalnih zavodov za zdravstveno varstvo 27 programu bi bile jasno dolo~ene s cilji, kazalci, da se bi izvajanje nalog lahko preverjalo. V primeru neizvajanja oz. slabega izvajanja nalog bi sledile sankcije. Znotraj Zavodov za zdravstveno varstvo bi se finance tega dela vodile popolnoma lo~eno od drugih dejavnosti. Tudi v tem primeru bi morali izdelati metodologijo klju~ev, ki bi morala biti za vse zavode za javni del enaka. V lu~i te ugotovitve je torej mo‘na tudi prenova oz. organiziranje dela ZZV v dve organizacijski enoti (v tistih zavodih, kjer je to smiselno glede na dose‘eno ter opredeljeno in sprejeto poslanstvo). V eni enoti bi se izvajali programi, ki se financirajo iz javnih virov, v drugi pa programi, ki se financirajo iz tr‘nih virov, seveda ob preglednem sledenju porabljanja virov (osebja in materiala), pri ~emer z vnaprej opredeljenimi dele‘i delajo lahko isti kadri. Kot mo‘ni predlog sta tako lahko dve enoti, in sicer organizacijska enota za javno zdravje in organizacijska enota za (npr.) zdravstveno ekologijo. Predlagana prenova bi tako lahko uspe{no uresni~evala so‘itje med javnim in zasebnim, preglednost porabe virov, u~inkovitost (efficiency = dose‘eni rezultat/porabljeni viri) kot zagotavljanje kakovosti itd. Po tej viziji bi oja~evalni medsebojni u~inki zavodov kot celote ostali, tudi problemov s pomanjkanjem strokovnjakov ne bi bilo. Organizacijsko bi se regionalni zavodi za zdravstveno varstvo lahko kot celota organizirali v gospodarske dru‘be, podjetja oz. najverjetneje v kombinacijo javno-zasebnega partnerstva. Glede lastninjenja bi bilo ve~ mo‘nosti. Prenos lastni{tva iz dr‘ave na regijo oz. pokrajino je najbolj upravi~en, ker ima tudi tr‘ni del dejavnosti ZZV javno-zdravstveni interes. Vsekakor pa bo kon~no obliko postavila veljavna zakonodaja. Po osnutku starega zakona o zavodih se premo‘enje prenese na zavod, ki postane lastnik premo‘enja. Druga mo‘nost je, da se zavodi privatizirajo oz. da gre za zdru‘itev javnega in zasebnega kapitala. Ti zavodi-podjetja bodo ohranili vse trenutne dejavnosti oz. le nekatere od njih. [e naprej bodo svetovalna slu‘ba upravljavcem vodovodov, proizvodnim in ‘ivilskim obratom. Lahko bodo kandidirali tudi za javna sredstva na dr‘avni ali regionalni ravni za dolo~ene dejavnosti kot koncesije. Tak{ne organizacije bodo prilagodljive in sposobne prilagajanja na lokalni skupnosti. Zaradi majhnosti pa bodo tudi ob~utljive, posebej kemijski in sanitarni laboratoriji, katerih razvoj bo razli~en od zavoda do zavoda. Nekateri manj{i, manj usposobljeni bodo zato prenehali delovati oz. se bodo zdru‘ili z laboratorijem drugega zavoda. Mikrobiolo{ki laboratoriji bi lahko {e naprej delovali v okviru zavoda-podjetja in z laboratorijsko diagnostiko oskrbovali celotne regije, v posameznih regijah pa se bodo pridru‘ili bolni{nicam. Tudi laboratoriji, ki bi ostali na zavodih, bi morali biti mo~neje povezani z regijskimi bolni{nicami kot najve~jimi strankami. Strokovnjaki specialisti klini~ne mikrobiologije bi bili delno zaposleni tudi v bolni{nicah kot svetovalci, ki bodo sodelovali v diagnosti~nih poteh kot tudi v komisijah za prepre~evanje bolni{ni~nih oku‘b. Mikrobiolo{ka diagnostika ob bolniku, ki jo izvajajo kliniki, bi bila pod nadzorom klini~nega mikrobiologa. Ponekod pa bi pri{lo tudi do spojitve mikrobiolo{kih laboratorijev z regionalnimi bolni{nicami. Storitve laboratorija pa bi v teh primerih lahko koristile tudi druge stranke. V skladu z izbolj{avami podanih v reformi se bo spremenila tudi sestava in odgovornosti nadzornikov (sedanji Sveti zavodov), ki bodo prevzeli predpise, ki veljajo za nadzorne svete gospodarskih dru‘b. Managment bo postal odgovoren za pozitivno poslovanje s svojim polo‘ajem. Pla~a vodilnih bo odvisna od rezultatov poslovanja (1). Zaklju~ki Ideja o podjetni{tvu se uvaja tudi v javni sektor, vendar pa javno zdravje ne more temeljiti le na podjetni{kem pristopu. Potrebno bo dolo~iti dejavnosti javnega zdravja, ki jih bo organizirala, financirala in kontrolirala dr‘avam, kot tudi kazalce spremljanja, cilje ter podro~ja, kjer tekmovalnost ni za‘elena. Za~etne pobude za reorganizacijo zavodov za zdravstveno varstvo so ‘e pri{le z Ministrstva za zdravje. Za uspe{no izvajanje javnozdravstvenih programov v skupnosti je pomembna ustrezna organizacijska infrastruktura. Lastne izku{nje in izku{nje drugih dr‘av so nam lahko vodilo pri uvedbi sprememb. Razvijati moramo na{im razmeram primerno organizacijsko strukturo. Ohraniti, kar je dobrega, posebej velja za podro~je prepre~evanja in naloge nalezljivih bolezni s programom cepljenja. Odstraniti, kar je slabo in vsekakor dvigniti raven znanja in izku{enj vseh nas, ki delamo na tem podro~ju. Reorganizacije so potrebne glede prepre~evanja, kontrole nenalezljivih bolezni, zbiranja, analiz in razlag podatkov o zdravju populacije, opredelitve prednostnih nalog, nadzora dejavnosti vseh vpletenih. V preteklosti se je merila predvsem finan~na u~inkovitost delovanja zavodov, ostali kazalci niso bili dolo~eni. Procesni pristop, ki ga zahteva ISO 9001/2000, opredeljuje tudi te. Javno zdravje je le eden (seveda glede na poslanstvo najpomembnej{i) od procesov znotraj zavodov za zdravstveno varstvo. Kon~no obliko organiziranosti zavodov bo postavila veljavna zakonodaja. Potrebno 28 pa bo vsekakor izbrati med tistimi modeli organiziranosti, ki bodo v najve~ji meri omogo~ili ustrezen strokovni razvoj in krepitev javnega zdravja, upo{tevali ekonomijo poslovanja in razmere, v katerih se nahajamo. Literatura 1. Gradivo vlade Republike Slovenije, objavljene na spletnem vladnem portalu www.gov.si. 2. Premik M. Vpogled v razvoj, funkcije in strukture javnega zdravja. In: Bilban M. Cvahtetovi dnevi javnega zdravja 2005. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za javno zdravje, 2005: 7-21. 3. The changing role of public health in the European region. WHO, Regional office for Europe, forty-ninth session, Florence, 13-17 september 1999. EUR/RC49/10. 4. Seljak M. The future of the public health institutes in Slovenia. A new concept proposal. IEDC- Bled School of Management. Bled, Slovenia: Presidents MBA Program, 2003. 5. Keber D. Zdravstvena reforma: pravi~nost, dostopnost, kakovost, u~inkovitost: Osnutek. Ljubljana.Vlada republike Slovenije. Ministrstvo za zdravje. 2003. 6. @ohar ^retnik T. Vloga klini~nega mikrobiolo{kega laboratorija. In: Le{ni~ar G. Infektolo{ki simpozij – Celje 2001. Zbornik predavanj. Celje: Splo{na bolni{nica Celje, Oddelek za infekcijske bolezni in vro~inska stanja, Zdru‘enje za Zdrav Var 2007; 46 infektologijo SZD, Zdravni{ko dru{tvo Celje, 2001: 125-35. 7. Gausewitz PL. Organizing hospital laboratories for efficiency and quality. Clin Lab Med 1999; 19:337-349. 8. Mu‘ina A. Ureditev javno-zasebnega partnerstva. PP 2005; 24(17/18): 9-11. 9. Predlog zakona o zavodih, Vlada republike Slovenije, prva obravnava 29. julij. 2004, Poro~evalec, {t. 98. 10. ^uk J. Nagovor na posvetu. In: Zbornik, javni sektor na pragu sprememb v EU in Sloveniji. 2005. Bohinc R. Preoblikovanje javnih zavodov in javnih podjetij In: Zbornik, javni sektor na pragu sprememb v EU in Sloveniji. 2005. 11. Anon. Novice: Uvajanje zasebni{tva na osnovni ravni. ISIS 2006; 15(4): 8. 12. ^erneti~ B. Manager 2005; junij 22-23. 13. Matej~i~ K. Finance 2006; januar 11. 14. Tajnikar M. Podjetni{tvo v slovenskem zdravstvenem varstvu: mo‘nosti, tipi in posledice. V: Pezdirc MS. Strokovno gradivo. Managment v zdravstvu 3. konferenca. Portoro‘ : Planet GV, 2006. 43-53. 15. Er‘en I. Dejavnost javnega zdravja v lu~i sprememb zakonodaje, ki se nana{a na delovanje zavodov. In: Predstavitev na posvetu: Vladne reforme in javni sektor, Fakulteta za upravo Univerze v Ljubljani, Ljubljana, 1.3.2006. 16. Tekav~i~ in sod., EF 2004, stran 32-37. 17. Ministrstvo za zdravje. Interno gradivo: Izhodi{~a za spremembo organiziranosti izvajanja javne slu‘be na podro~ju javnega zdravja. Povzetek. Bohinj, maj 2006. Zdrav Var 2007; 46: 29-39 29 GLOBALNA KEMIZACIJA - IZZIV JAVNEMU ZDRAVJU GLOBAL CHEMISATION – A MAJOR PUBLIC HEALTH CHALLENGE Marko Vudrag1, Darja Bo{tjan~i~2 Prispelo: 24. 7. 2006 – Sprejeto: 13. 11. 2006 Pregledni ~lanek UDK 614:504.75 Izvle~ek Pojmovanje kemijske varnosti lahko opredelimo kot “prepre~evanje kratkoro~nih in dolgoro~nih {kodljivih u~inkov kemikalij na zdravje ~loveka in okolje«. Tudi zato je bila v Sloveniji sprejeta Resolucija o nacionalnem programu za kemijsko varnost (ReNPKV), ki zagotavlja pogoje za izvajanje ukrepov in dejavnosti za izbolj{anje kemijske varnosti v interesu varovanja zdravja prebivalstva in kakovosti okolja. To je pomembno glede na to, da se v Sloveniji kot tudi drugod po razvitem svetu daje v promet, proizvaja, uporablja in po njenem ozemlju preva`a velika koli~ina nevarnih kemikalij. Da bi hitreje zavrli negativne vplive kemikalij na zdravje ~loveka in okolje, v svetu v zadnjem ~asu pripravljajo velike spremembe. Pri tem ima javno zdravje vodilno vlogo v sicer multidisciplinarnih procesih ozave{~anja, izobra`evanja, promocije in ocene tveganj. Na podro~ju onesna`evanja okolja prevladujejo kemikalije, za nekatere med njimi je znano, da povzro~ajo takoj{nje, nekatere pa kasnej{e okvare zdravja, medtem ko se za mnoge to le domneva. Zaradi nezadostnega znanja so strokovnjaki na {tevilnih evropskih in svetovnih konferencah kot izziv javnemu zdravju zelo poudarjali prav problem kemikalij in kemijske varnosti. Klju~ne besede: javno zdravje, kemijska varnost, onesna‘evanje okolja Review article UDC 614:504.75 Abstract Chemical safety can be defined as »prevention of short-term and long-term harmful effects of chemicals on human health and the environment«. It is with this point in mind that Slovenia adopted a resolution on a national chemical safety programme, which establishes the conditions for implementing activities to rise the level of chemical safety and protection of public health and environmental quality. The importance of this issue cannot be overstressed given that large quantities of hazardous chemicals are produced, transpor ted and utilized in Slovenia and elsewhere in the developed world. Significant changes are about to be made to curb the negative effects of chemical agents on human health and the environment. Public health plays a major role in the multidisciplinary processes aimed at increasing public awareness about these issues, as well as at offering health education and health promotion programmes, and assessing health risks. Our environment is mainly polluted with chemicals : some are known to cause immediate health harm and some are responsible for long-term health damage. Environmental experts, who are well aware of inadequate knowledge of the problem, have addressed and placed a high priority on the issue of chemical agents and chemical safety at numerous international conferences, perceiving it as a major challenge to public health. Key words: public health, chemical safety, environment, pollution 1Zavod za zdravstveno varstvo Ljubljana, Zalo{ka 29, 1000 Ljubljana 2Ministrstvo za zdravje, [tefanova 5, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: marko.vudrag@zzv-lj.si 30 Zdrav Var 2007; 46 Uvod A) Pojem »KEMIJSKA VARNOST« pridobiva v mednarodnem merilu ~edalje vidnej{e mesto. Svetovna zdravstvena organizacija (WHO, SZO), Mednarodni program za kemijsko varnost (IPCS), Program Zdru‘enih narodov za okolje (UNEP) in Mednarodna organizacija za delo (ILO) opredeljujejo kemijsko varnost kot “prepre~evanje kratkoro~nih in dolgoro~nih {kodljivih u~inkov kemikalij na zdravje ~loveka in na okolje v ~asu njihovega ‘ivljenjskega kroga, to je med proizvodnjo, skladi{~enjem, prevozom in uporabo kemikalij ter odstranjevanjem odpadkov”. Tudi zato je Dr‘avni zbor Republike Slovenije sprejel Resolucijo o nacionalnem programu za kemijsko varnost (ReNPKV) z akcijskimi na~rti za prednostna podro~ja v obdobju 2006 - 2010. ReNPKV ima tri splo{ne cilje: 1. Z zagotavljanjem kemijske varnosti izbolj{ati zdravje prebivalstva in kakovost okolja. 2. Zagotoviti pogoje za izvajanje ukrepov in aktivnosti za izbolj{anje kemijske varnosti. 3. Krepiti vlogo Slovenije pri zagotavljanju kemijske varnosti na mednarodni ravni. Med {tevilnimi to~kami Programa splo{nih ukrepov do leta 2010 je kot precej pomembne ukrepe ReNPKV potrebno poudariti: - uvedbo sistemati~nega programa izobra‘evanja o toksikologiji s pridobivanjem znanj, potrebnih za upravljanje tveganja, ki ga povzro~ajo kemikalije; - izbolj{anje tehni~no-tehnolo{kih mo‘nosti v podjetjih za dvigovanje ravni kemijske varnosti; - pove~evanje ozave{~enosti in izbolj{evanje obve{~anja o tveganjih tako, da bomo sposobni povedati: a) kaj se je ali se bo lahko {e zgodilo, b) ali je nevarno, c) kaj nam je v izogib posledicam pred tem, ob tem in potem treba po~eti, da se izognemo posledicam! Na naj{ir{i mednarodni ravni sta razvoj kemijske varnosti mo~no spodbudila zlasti Konferenca Zdru‘enih narodov o okolju in razvoju (UNCED), ki je bila leta 1992 v Rio de Janeiru (tam je bila problematika nevarnih kemikalij obravnavana v Poglavju 19 Agende 21) (1) ter Medvladni forum za kemijsko varnost (IFCS), ki je bil ustanovljen leta 1994 v Stockholmu. Vlade sodelujo~ih dr‘av, med njimi tudi Slovenija, so na konferenci UNCED sklenile, da bodo sledile skupnim ciljem v okviru {estih programskih podro~ji: - pospe{itev mednarodnega ocenjevanja tveganja, ki ga povzro~ajo kemikalije, - mednarodna uskladitev razvr{~anja in ozna~evanja kemikalij, - izmenjava informacij o strupenih kemikalijah in kemijskem tveganju, - priprava programov za zmanj{evanje tveganja, - krepitev nacionalnih zmo‘nosti in sposobnosti za varno ravnanje s kemikalijami, - prepre~evanje nezakonitega mednarodnega prometa s strupenimi in nevarnimi kemikalijami. Da bi hitreje zavrli negativne vplive kemikalij na zdravje ~loveka in okolje, se v svetu, v EU in v Sloveniji v zadnjem ~asu pripravljajo velike spremembe, kot so: uvedba nove evropske strategije za kemikalije (REACH), novega svetovno poenotenega sistema razvr{~anja in ozna~evanja kemikalij (GHS) ter uvedba vseobsegajo~e in krovne Mednarodne strategije ravnanja s kemikalijami (SAICM). Kar tri ~etrtine vseh kemijskih izdelkov proizvedejo v dr‘avah ~lanicah Organizacije za gospodarsko sodelovanje in razvoj (OECD). Program OECD za kemikalije (2) je bil na~rtovan kot pomo~ dr‘avam ~lanicam pri zmanj{evanju tveganj, ki jih predstavljajo kemikalije za zdravje ljudi in za okolje. Podro~je je urejeno s {tevilnimi akti OECD, ki podobno kot direktive EU zavezujejo dr‘ave ~lanice, le da je preverjanje skladnosti med akti OECD in nacionalno zakonodajo manj formalno. Na ravni organizacije potekajo {tevilne dejavnosti za pomo~ dr‘avam ~lanicam, zlasti s strokovnimi in prakti~nimi navodili, monografijami in publikacijami. Slovenija ima od leta 1996 status opazovalke v Odboru OECD za kemikalije, kjer se dr‘ave ~lanice redno posvetujejo o problematiki ravnanja s kemikalijami in dogovarjajo o skupnih dejavnostih. V EU predstavlja proizvodnja kemikalij, plastike in gume eno najve~jih industrijskih dejavnosti, ki skupno zaposluje okoli 3,2 milijona ljudi v ve~ kakor 60.000 podjetjih. Kemijska industrija sama prinese dve tretjini celotnega proizvodnega in trgovinskega prese‘ka EU oziroma 12 % celotne dodane vrednosti evropske predelovalne industrije (3). Za ureditev trga s kemikalijami med dr‘avami ~lanicami EU in obenem za zagotovitev vi{je ravni kemijske varnosti je EU sprejela {tevilne uredbe, direktive, odlo~be, priporo~ila in mnenja, ki so del skupnega pravnega reda. Samo v letu 2001, to je v letu sprejetja t. i. evropske Bele knjige, iz katere izhaja nova evropska strategija za kemikalije REACH, je kemijska proizvodnja v EU zna{ala 518 milijard EUR, po ocenah pa naj bi zna{ali stro{ki za prakti~no uvedbo strategije REACH v desetih letih okrog 3,6 milijard EUR. Strategija REACH je eden najobse‘nej{ih in z vidika uvedbe najzahtevnej{ih zakonodajnih projektov EU v zadnjih letih. Uvaja nov pristop k sistemu nadzora nad proizvodnjo, prometom Vudrag M., Bo{tjan~i~ D. Globalna kemizacija - izziv javnemu zdravju 31 in uporabo kemikalij, ki vsebujejo nevarne snovi, pri ~emer dosti ve~ odgovornosti za pravilno ravnanje s kemikalijami kot doslej nalaga proizvajalcem, uvoznikom in uporabnikom kemikalij v distribucijski verigi. Nova kemijska zakonodaja naj bi torej vzpostavila sistem registracije (splo{na obveznost proizvajalcev in uvoznikov snovi, ki so v prometu v koli~inah nad 1 tono/leto – gre za okrog 30.000 razli~nih snovi, da pridobijo in evidentirajo dovolj podatkov o teh snoveh, tako da je na njihovi podlagi mogo~e zagotoviti varno uporabo snovi in ustrezno zmanj{evanje tveganja, ki ga te snovi lahko povzro~ajo), evalvacije (za okrog 5.000 kemikalij oz. razli~nih snovi bo narejen podroben pregled njihovih lastnosti) in avtorizacije kemikalij (uvajanje postopka avtorizacije je predvideno za vse snovi, ki lahko zaradi svojih posebno nevarnih zna~ilnosti ustvarjajo med ljudmi posebno zaskrbljenost, tako da jih je treba obravnavati po posebnem postopku, ki omogo~a oceno in ovrednotenje tveganja ‘e pred za~etkom njihove uporabe). Pri slednjem gre za pribli‘no 1.400 razli~nih kemikalij, od katerih jih je 850 mo‘no povezovati z rakotvornostjo, mutagenostjo in strupenostjo za razmno‘evanje. V skupino, ki potrebuje avtorizacijo, sodijo tudi obstojna organska onesna‘evala oziroma druge obstojne, bioakumulativne in strupene snovi. Strategija REACH je zelo zahtevna. Omenjeni trije elementi - registracija, evaluacija in avtorizacija – predstavljajo jedro sistema REACH, poleg tega pa obstaja {e ~etrti element: to so prepovedi in omejitve proizvodnje ter uporabe nekaterih kemikalij, ki jih bodo uvedli po potrebi. V zadnjih dveh desetletjih so bili sprejeti {e {tevilni drugi »instrumenti« in »protokoli«, ki jih je treba upo{tevati na poti h kemijski varnosti. Ugotovljeno je bilo, da je v Sloveniji veljavnih kar okoli 85 mednarodnih konvencij oziroma pogodb, ki so s kemijsko varnostjo v bolj ali manj tesni povezavi. Izmed starej{ih je treba omeniti leta 1987 v Montrealu sprejeti protokol o za{~iti ozonskega pla{~a, ki je eden najuspe{nej{ih tovrstnih mehanizmov, v Baslu pa je bila leta 1989 sprejeta konvencija o ~ezmejnem prometu nevarnih odpadkov in o njihovem odstranjevanju, ki je bila v Sloveniji ratificirana leta 1993. V zadnjem ~asu sta zelo vplivni Stockholmska konvencija o obstojnih organskih onesna‘evalih, ki je na mednarodni ravni za~ela veljati leta 2004. Za Slovenijo je leta 2004 postala zavezujo~a tudi Rotterdamska konvencija, ki je namenjena prepre~evanju nezakonitega mednarodnega prometa s prepovedanimi kemijskimi snovmi. Kljub majhnosti se v Sloveniji daje v promet, proizvaja, uporablja in po njenem ozemlju preva‘a sorazmerno velika koli~ina nevarnih kemikalij. Glede na podatke Ministrstva za zdravje/Urada RS za kemikalije (MZ/ URSK) se skupna koli~ina uvo‘enih in v Sloveniji proizvedenih nevarnih snovi in pripravkov v zadnjih letih giblje okoli 2,5 milijonov ton na leto. Podatek ne zajema naftnih derivatov in drugih pogonskih goriv, surovin za izdelavo farmacevtskih proizvodov, gnojil in nekaterih drugih skupin kemikalij, ki se prav tako lahko uvr{~ajo med nevarne, tako da je dejanska skupna letna koli~ina vseh nevarnih kemikalij v Sloveniji {e mnogo ve~ja. Ocena evropske politike prevoza nevarnega blaga od leta 1994 do 2000 (4) navaja, da se po slovenskih cestah prepelje 0,6 milijona ton nevarnega blaga na leto, po ‘eleznici pa 3,5 milijona ton. Kakor drugod tudi v Sloveniji {tevilo in koli~ina prisotnih kemikalij nara{~ata. Pritisk na okolje in zdravje ljudi je razmeroma velik, mogo~e pa je pri~akovati, da bo brez u~inkovitih ukrepov za zmanj{evanje tveganja {e nara{~al. Prispevek kemijske industrije k uspehu slovenskega gospodarstva je sorazmerno pomemben. Po podatkih Gospodarske zbornice Slovenije je bilo leta 2004 v Sloveniji v kemijski industriji ter v proizvodnji plastike in gume skupaj zaposlenih 25.424 oseb (to predstavlja 12 % zaposlenih v predelovalni dejavnosti oziroma 5,4 % zaposlenih vseh dru‘b). Dodana vrednost tega dela industrije je bila v letu 2004 v Sloveniji 278 milijard SIT (to predstavlja 21,32 % dodane vrednosti predelovalnih dejavnosti oziroma 8,9 % dodane vrednosti vseh dru‘b). [tevilo zaposlenih in dodana vrednost v gospodarskih panogah, ki uporabljajo kemikalije za izdelavo drugih proizvodov ali za svoje delo, pa sta {e mnogo ve~ja, saj skoraj ni dejavnosti, v kateri kemikalije v manj{i ali ve~ji meri na tak ali druga~en na~in ne bi bile prisotne (vir: ReNPKV). B) Za STANJE V SLOVENIJI lahko re~emo, da so problemi v zvezi z vsesplo{no kemizacijo in posledi~nimi vplivi na zdravje prebivalstva ve~inoma povsem primerljivi s stanjem v drugih dr‘avah EU. To stanje dodatno bremenijo nekateri znani dejavniki, ki jih {tejemo kot stara bremena, ki so ali bodo {e imeli dolgoro~ne vplive na okolje in zdravje ljudi (to so npr. poliklorirani bifenili - PCB v Beli krajini, svinec v Me‘i{ki dolini, cink in kadmij v Celju, ‘ivo srebro na Idrijskem, azbest v Anhovem …). @al v Sloveniji nimamo dovolj ustreznih in kakovostnih raziskav o dejanskem vplivu kemikalij na zdravje ljudi, bodisi, da govorimo o delavcu v proizvodnji ali obrti, o kmetovalcu bodisi o dru‘inskem ~lanu, ki je kemikalijam dnevno izpostavljen doma (~istila, kozmetika itd.). Na to, da je teh znanj in raziskav v Sloveniji ob~utno premalo, opozarja tudi ReNPKV, ki je v svojih programskih ciljih za~rtala, da je treba postopoma ve~ati finan~na sredstva v ta namen. 32 Zdrav Var 2007; 46 Glede stanja v Sloveniji je nujno poudariti {e nekaj dejstev in vidikov. Po eni strani je v Sloveniji podatkov o obremenjenosti okolja s kemikalijami precej, saj sledenje razli~nih kemijskih onesna‘eval v razli~nih elementih okolja poteka ‘e vrsto let. Obstoje~i podatki se nahajajo v razli~nih bazah, ki jih gradijo in vzdr‘ujejo razli~ne pristojne institucije, med njimi pa ni zadostne povezave, tako da si ni mogo~e ustvariti celovite slike stanja, pa~ pa lahko o stanju sklepamo samo iz posameznih segmentov. Zato je nujno obstoje~e baze podatkov med seboj uskladiti tako, da bodo podatki primerljivi in bo prehajanje posameznega onesna‘evala med posameznimi elementi okolja in stopnjo razgradnje mo~ spremljati v prostoru in ~asu. Ponovno je treba pretehtati primernost mest vzor~enja, pogostnost vzor~enja in nabor parametrov. Skratka monitoriranje je potrebno racionalizirati in nadgraditi z multidisciplinarnim pristopom in sodelovanjem ve~jega {tevila strokovnjakov razli~nih podro~ij (hidrologi, geologi, zdravniki, toksikologi, biologi, kemiki….). Tudi interpretacija podatkov je nadvse zahtevna naloga, ki ji v Sloveniji {e nismo v celoti kos, zato bo treba pridobivanju teh znanj posvetiti ve~ pozornosti. Poleg tega ugotavljamo, da se v Sloveniji le po~asi lotevamo dru‘benoekonomskih analiz, ki so nujno potrebne za ustrezno izbiro ukrepov za zmanj{evanje tveganja. Posamezen tovrstni ukrep mora biti namre~ prilagojen tudi zmo‘nosti in sposobnosti posamezne skupnosti, da svojo odlo~itev glede zmanj{evanja tveganja tudi uresni~i in jo ekonomsko ter dru‘beno premore. Prepoved posameznega sredstva za varstvo rastlin, ki ima lahko {kodljive u~inke na zdravje in okolje, npr. logi~no privede do uporabe drugih sredstev, ki niso nujno bolj varna, ali pa do tega, da pridelek mo~no upade oziroma ga sploh ni, kar ima toliko ve~je dru‘benoekonomske posledice. Zato v tem primeru prepoved morda sploh ni relevanten ukrep, pa~ pa zamenjava obstoje~ih kmetijskih kultur s tak{nimi, ki bodo zahtevale uporabo manj{ih koli~in sredstev za njihovo varstvo ali pa se jim bo mogo~e v celoti izogniti, hkrati pa bo ekonomski uspeh te dru‘bene dejavnosti kljub temu zadovoljiv. Enako velja za ukrepe v vsakdanjem ‘ivljenju, takoreko~ doma, ali pa za zmanj{evanje tveganja s strani industrijskih kemikalij – v tem primeru moramo izbrati tak{ne mehanizme, ki u~inkovito vodijo v izbolj{anje stanja varnosti in zdravja na delovnem mestu, ki jih podjetja ekonomsko {e zmorejo. Gre torej za mehanizme, ki vodijo v trajnostni razvoj, temu pa smo se v praksi do sedaj vse premalo in sploh ne dovolj celovito posve~ali. V Sloveniji komajda znamo izdelati ocene tveganja, do izbire in uvedbe ukrepov (na podlagi analiz in znanj) za zmanj{evanje tveganj pa praviloma ne pridemo. C) Zakaj so »NEVARNE KEMIKALIJE oz. KEMIJSKA VARNOST – IZZIV JAVNEMU ZDRAVJU«? Ne gre samo za vpra{anja, povezana s kemijskimi nesre~ami – obse‘nimi onesna‘enji, ki lahko povzro~ijo takoj{nje ali pa zapoznele negativne u~inke na zdravje ljudi in {kodo za okolje. Pri ve~ini kemijskih nesre~ je opaziti popolno odsotnost obve{~anja o tveganju (v angl.: risk communication), ki je sestavljena iz naslednjih pomembnih korakov: - opredelitev tveganja (risk characterization), - spremljanje stanja (monitoring), - obvladovanje (risk control), - na~rtovanje ukrepanja v nujnih primerih (emergency planning). Pri teh korakih igra javno zdravje bistveno, ~e ne vodilno vlogo. Med najpomembnej{imi dejavnostmi je proces ozave{~anja, izobra‘evanja, promocije in obve{~anja (dialoga) kot sestavnih delov vseh procesov. Strokovnjaki javnega zdravja morajo upo{tevati raven razumevanja javnosti, njihove skrbi (utemeljene ali ne) in njihovo razumevanje dane situacije. Laiki so bolj pozorni na posledice, zato morajo strokovnjaki opredeliti razse‘nosti tveganja, to pa so: verjetnost, zna~ilnosti, povzro~itelj, posledice in na~ini za{~ite. To je posebej pomembno, saj ve~ina ljudi ocenjuje tveganja kot vi{ja za druge kot zase in se ne vede izpostavljajo. Na mednarodni ravni je znotraj zadevnih {ir{ih dru‘beno-politi~no-strokovnih dejavnosti ‘e veliko povedanega. OECD je leta 2003 sprejela vodilna na~ela za prepre~evanje kemijskih nesre~, za pripravljenost nanje in za ukrepanje ob njih (5). To je samo eden {tevilnih dokumentov in projektov, ki jih svet razvija in izvaja, tudi EU in Slovenija. Na podro~ju kurativne medicine je v Sloveniji za strokovne naloge in pripravo medicinske doktrine za ukrepanje ob kemijskih nesre~ah najbolj usposobljen Center za zastrupitve pri Klini~nem centru v Ljubljani. Njegovo zdaj{nje delovanje je, v skladu s kurativno doktrino, bolj ali manj povezano s posameznimi bolniki, vendar mora v skladu s smernicami WHO in Zveze evropskih centrov za zastrupitve in klini~nih toksikologov (EAPC) postati ustanova nacionalnega pomena, organizirana kot del sistema nujne medicinske pomo~i (6). Razpravljanje Vloga preventivnega zdravstvenega varstva, v {ir{em pomenu – javnega zdravja (v angl.: PH – public health) pa je povsem druga~na od kurative. ^e izhajamo iz Vudrag M., Bo{tjan~i~ D. Globalna kemizacija - izziv javnemu zdravju 33 vsesplo{no sprejete podmene, lahko zdravje {tejemo za splo{no vrednoto oziroma temeljno ~lovekovo pravico. Zato je npr. nastala „Veronska pobuda“ (The Verona Initiative - 1998) kot odziv WHO na nove nacionalne usmeritve razvitih dr`av, na ekonomske in socialne razmere, na demografske in okoljske spremembe in hiter razvoj tehnologij. Dokumenta WHO „Zdravje za vse“ in „Zdravje za 21. stoletje“, poudarjata pomembnost vpliva gospodarskih in dru`benih dejavnikov na zdravje oz. obratno, vpliv zdravja (zdrave populacije) na dru`benoekonomski razvoj in blaginjo. To je pomembno „politi~no razumeti“: izbolj{anje zdravja prebivalstva je mogo~e dose~i s primernim ekonomskim in dru`benim razvojem, oz. zdravje je klju~no za doseganje ekonomskega in dru`benega napredka. Nalo`be v zdravje naj torej ne bodo ve~ prilo`nost ali mo`nost, pa~ pa imperativ. Tudi imperativ sleherne dru`benopoliti~ne odlo~itve, ki mora imeti v sebi vklju~eno zdravje. Prav zato je koordinativna vloga javnega zdravja na podro~ju zdravstvene ekologije, priprave nacionalnega akcijskega plana za okolje in zdravje (NEHAP) ter lokalnih akcijskih planov na tem podro~ju (LEHAP) nepogre{ljiva. Za pripravo teh programov v Sloveniji {e nimamo pravne podlage, ne v okoljski kot tudi ne v zdravstveni zakonodaji. Glede na to, da sta okolje in zdravje nelo~ljivi, je z vidika dostopa javnosti do podatkov nujno potrebno upo{tevati Aarhu{ko konvencijo, ki ureja pravice civilne dru`be na podro~ju varstva okolja. Vzorec zdravstvenega stanja prebivalstva je v vsaki dru‘bi kazalec njenega razvoja. Z gospodarsko rastjo, urbanizacijo, izbolj{anjem zdravstva in prehrane se ta vzorec spreminja. Dejavniki tveganja za zdravje v razvitem svetu so povezani s spremembami prehranskih navad, manj gibanja in tudi razvadami, kot so kajenje, alkoholizem in odvisnost od nedovoljenih drog. Vemo pa tudi, da zdravstveni resor sam ne more zagotoviti ‘elene kakovosti ‘ivljenja in dobrega zdravja. Medresorska povezanost in interdisciplinarno delovanje strok sta predpogoj za ustvarjanje okolja, ki bo zmanj{evalo prisotnost dejavnikov tveganja za okvare zdravja ljudi. Metode ocenjevanja tveganja za zdravje ljudi in okolje zaradi {kodljivih snovi so usmerjene na: - ugotavljanje izpostavljenosti (kvalitativni in kvantitativni monitoring) »splo{nega okolja« in ljudi nevarnim kemikalijam; - interpretacijo podatkov v smislu kvalitativnih in kvantitativnih lastnosti snovi (npr. tako imenovana “kemi~na” nevarnost), ki lahko pri razli~ni izpostavljenosti biolo{kega tkiva povzro~i razli~ne {kodljive posledice; - ocenjevanje tveganja za nastanek negativnih posledic za zdravje ljudi in za okolje zaradi te izpostavljenosti. Na podro~ju onesna‘evanja okolja prevladujejo kemikalije, ki so najbolj raz{irjene, tako v industriji, obrti, kmetijstvu, zdravstvu, kot tudi v vsakodnevni splo{ni uporabi. Za nekatere med njimi je znano, da povzro~ajo takoj{nje, nekatere pa kasnej{e okvare zdravja, imajo alergogene, imunosupresivne, rakotvorne u~inke, po najnovej{ih znanstvenih spoznanjih pa so lahko motilci hormonskih funkcij. V na{ih predpisih, usklajenih z evropskimi, so zahteve, ki dolo~ajo monitoriranje za {tevilne kemikalije v okolju, ‘ivilih, vodi ipd. z upo{tevanjem razdelitve na zdravstveno pomembne parametre in kazalce. Slednji sami po sebi ne predstavljajo nevarnosti za zdravje, laboratorijsko pa jih spremljamo, saj slu‘ijo kot opozorilo. ^e so nam parametri kazalcev opozorilo, so zdravstveno pomembni parametri tisti, pri katerih dopu{~amo koncentracije, kjer ni pri~akovati negativnih vplivov na zdravje. Zaradi nezadostnega znanja o nekaterih parametrih se moramo, ‘al, odlo~ati za neko (znanstveno) dogovorjeno sprejemljivo tveganje ali pa se zate~emo k uporabi tako imenovanega previdnostnega na~ela, ko smo zaradi spoznavne negotovosti za vsak slu~aj pri dolo~anju normativov bolj strogi, kot bi morebiti bilo potrebno, ~e bi natan~no poznali in dokazali lastnosti obravnavane kemikalije. Zaradi nezadostnega znanja so strokovnjaki na {tevilnih evropskih in svetovnih konferencah zelo poudarili prav vpra{anje kemikalij in kemijske varnosti kot izziv javnemu zdravju. Poleg izhodi{~ne evropske Bele knjige (White Paper) je na tem podro~ju treba omeniti {e evropsko Strategijo o politiki kemijske varnosti v prihodnje (7) in pa Strategijo javnega zdravja za kemijsko varnost do leta 2015 (8). Na konferenci v Bonnu leta 2001 se je jasno izoblikoval odgovor na vpra{anje, zakaj so kemikalije izziv javnemu zdravju. Izzivi so zaradi: - pomanjkanja informacij in znanja, - potrebe po vzpostavitvi informacijskega sistemu, - varnosti za otroke (rojene in {e nerojene), - potrebe po razvoju toksikolo{ke stroke, - skrbi za reproduktivno zdravje, - zdravstvenih tveganj glede nevarnih odpadkov, - potreb spremljanja prometa pesticidov, - izpostavljenosti kombiniranim vplivom in dejavnikom, - sprejemanja - uvajanja najni‘jih mo‘nih tveganj, - nejasnosti u~inkov in ob tem redne uporabe metode ekstrapolacije pri zelo nizki izpostavljenosti, 34 Zdrav Var 2007; 46 - pomanjkanja podatkov o izpostavljenosti ljudi, - interakcije med razli~nimi kemikalijami, - ocene sprejemljivih okoljskih tveganj, - specifi~ne ocene tveganj za konkretno situacijo, - varnega okolja in zdravja v podjetjih. Vse to pravzaprav izra‘a veliko potrebo po preu~itvi sleherne kemikalije s poglobljenim znanstvenim pristopom po doktrini »korak za korakom«, kot sledi: - kak{ne fizikalne in kemi~ne lastnosti ima, - kak{no kinetiko in metabolizem ima, - kako se obna{a v okolju, - dolo~iti ji je treba toksikolo{ke podatke in jo toksikolo{ko ovrednotiti, - ugotoviti je treba najbolj tvegano izpostavljenost, - kak{ne nevarnosti prina{a, - in kon~no ovrednotiti tveganje, ki ga prina{a preu~evana kemikalija. Ugotovljeno je bilo namre~, da imamo za ve~ tiso~ kemikalij, ki se proizvajajo v velikih koli~inah (v angl.: High Production Volume (HPV) chemicals), na voljo sorazmerno malo pomembnih podatkov. ^e znanje o posameznih pomembnih zna~ilnostih izrazimo v odstotkih, potem je stanje vedenja o kemikalijah pribli‘no slede~e: - o fizikalno-kemijskih lastnostih 30 – 60 %, - o akutni oralni toksi~nosti 70 %, - o akutni dermalni toksi~nosti 45 %, - o akutni inhalacijski toksi~nosti 30 %, - o kroni~ni toksi~nosti 55 %, - o rakotvornosti 10 %, - o genotoksi~nosti/mutagenosti 62 %, - o genotoksi~nosti in vivo 32 %, - o motnjah plodnosti 20 %, - o teratogenosti 30 %. Ne glede na to so bile objavljene v zadnjih letih mnoge znanstvene {tudije o potencialnih nevarnostih razli~nih snovi in kemikalij iz okolja (zlasti sta kot prvini okolja pomembna voda in zrak). V dokumentih z naslovom »Environmental Health Criteria Documents« (9) WHO je v v letih 1994, 1995 in 1996 objavila okoli 200 ocen vplivov kemikalij na zdravje ljudi (Tabela 1). Tabela 1. Potencialni vplivi nekaterih nevar nih kemikalij na zdravje ljudi. Table 1. Potential health effects of some hazardous chemicals. Vpliv na zdravje/ Health effects Občutljiva skupina/ Vulnerable group Glavne kemikalije/ Major chemicals Rak / Cancer Odvisno od spola, starejši, mladostniki, otroci / Depending on sex, elderly, adolsecents, children Azbest, PAH, substituirani-PAH, benzen, težke kovine, radon, naravni toksini, dioksin, BTX, endokrini disruptorji / Asbestos, PAH,substituted PAH, benzene, heavy metals, radon, natural toxins, dioxine, BTX, endocrine disruptors Bolezni srca in ožilja/ Cardiovascular diseases Starejši / Elderly PM-10 (respirabilni delci), CO, As, Pb, Cd, Co/ PM-10 (respirable particles) CO, As, Pb, Cd, Co Bolezni dihal / Respiratory diseases Otroci, astmatiki / Children, asthmatics PM-10, S02NOx03 Ni, Cr Alergije in preobčutljivosti / Allerqy and oversensitivity Otroci / Children PM-10, 03 Ni, Cr Reprodukcija / Reproduction Zarodek, mladi / Foetus, the young PCB, DDT, dioksini, ftalati, Pb, Hg / PCB, DDT, dioxine, ftalates, Pb, Hq Motnje živčnega sistema / Nervous system abormalities Zarodek, otroci / Foetus, children Metil-Hg, Pb, Mn, AI, organska topila, dioksini, PCB/ Methyl-Hg, Pb, Mn, AI, organic solvents, dioxines, PCB Osteoporoza / Osteoporosis Starejši / Older people Pb, Cd, AI, Se, endokrini disruptorji / Pb, Cd, AI, Se, endocrine disruptors Vudrag M., Bo{tjan~i~ D. Globalna kemizacija - izziv javnemu zdravju 35 Ti podatki so torej lahko dobra osnova za ocenjevanje vplivov na zdravje kot tudi pripravo stali{~ in priporo~il za sanacijske in preventivne akcije. Zlasti preventivne! [tevilne {tudije in ocene zdravstvenega tveganja ka‘ejo, da je danes glavni okoljski problem v urbanih okoljih onesna‘enost zraka. Napa~ne urbanisti~ne zasnove in promet, zlasti tovorni, so opredeljeni kot glavni generatorji onesna‘enosti zraka. Pri tem visoko tveganje in nevarnost za zdravje predstavlja zlasti izpostavljenost pra{nim delcem velikosti pod 10 µm, sploh pa v kombinaciji z drugimi »modernimi« onesna‘evali, npr. z du{ikovimi oksidi (NOx), ozonom (O3), BTX (benzen, toluen, ksilen) in manj s »klasi~nim« onesna‘evalom – ‘veplovim oksidom (SO2). Onesna‘enemu zraku – dejavniku tveganja za zdravje ljudi – je stalno ali ob~asno izpostavljen vsak prebivalec velikih mest Evrope. V Evropi je pribl. 90 % mestnega prebivalstva izpostavljena ~ezmernim vrednostim pra{nih delcev, NO2, O3 in benzena v zraku. Ocenjuje se, da v Evropi od 40.000 do 130.000 ljudi na leto umre za posledicami izpostavljenosti onesna‘enemu zraku, katerega vzrok je promet. V Franciji, [vici in Avstriji so ugotovili, da lahko 6 % vseh smrti na leto pripi{ejo izpostavljenosti onesna‘enemu zraku, kar je 2-krat ve~ kot {tevilo ‘rtev prometnih nesre~. Ocene o {tevilu umrlih in obolelih za posledicami izpostavljenosti onesna‘enemu zraku so podcenjene, saj le-te temeljijo na rezultatih {tudij, v katerih so preu~evali le kratkotrajne u~inke onesna‘enja. V zadnjih desetletjih je kemi~na industrijska proizvodnja v EU rasla hitreje kot bruto doma~i proizvod. Res je, da so emisije te‘kih kovin in obstojnih organskih onesna‘eval v zadnjem obdobju ni‘je zaradi strogih nacionalnih ukrepov in razvoja sistemskih ~istilnih tehnologij v industriji. Kljub temu in glede na vsesplo{no sprejeto podmeno o pretirani kemizaciji ~lovekovega delovnega in bivalnega okolja ter potencialnih negativnih u~inkov na okolje in zdravje ljudi, se z vidika javnega zdravja in zdravstvene ekologije vsiljuje vpra{anje: Kje se nahajamo danes? Stanje je pribli‘no tak{no: Toplogredni plini in vremenske spremembe Emisije CO2 (ogljikov dioksid) in CH4 (metan) so resda rahlo ni‘je, medtem ko je srednja temperatura v Evropi v zadnjih 15 letih vi{ja za 0,3 do 0,6°C. Tanj{anje plasti ozona Kljub zmanj{anju uporabe kloriranih in bromiranih spojin v mnogih dr‘avah, ne pa v vseh, se koncentracija halonov v atmosferi ne zmanj{uje. Nevarne snovi Kljub dolo~enim ukrepom in upadanju emisij nekaterih nevarnih snovi (te‘ke kovine, obstojna organska onesna‘evala) imamo pomanjkljivo znanje za vsaj 75 % HPV kemikalij o njihovi toksi~nosti in ekotoksi~nosti. Za zdaj za obstojna organska onesna‘evala velja, da bodo prisotna v okolju za vedno. ^ezmejno onesna‘evanje na velike razdalje Kljub nadzoru in zmanj{anju emisij (SO2, NOx, VOC’s – hlapne organske snovi) iz stacionarnih virov se emisije pove~ujejo iz razpr{enih virov (kmetijstvo), zlasti pa zaradi hitrega ~ezmejnega prevoza snovi in pra{nih delcev pod 10 µm (PM-10). Kot kriti~no se ocenjuje onesna‘evanje na velike razdalje, zlasti z ‘veplovimi spojinami (tudi iz naravnih virov – vulkanska aktivnost), pra{nimi delci PM-10 in posebej s hlapnimi organskimi snovmi (VOC’s), ki zaradi mehanizma HIP– HOP zlahka prihajajo iz ekvatorialnega in obekvatorialnih delov Zemlje na polarna obmo~ja. Kadar je poletje na severu, potujejo na Arktiko, ko pa je poletje na ju‘ni polobli, potujejo do Antarktike. Na ta na~in lahko pridejo v prehransko verigo na velike razdalje. In kako je lahko ta problem povezan s problemi javnega zdravja? Omejimo se le na nalezljivo bolezen malarijo, ki je {e vedno hud javno zdravstveni problem, zlasti v manj razvitih in revnih dr‘avah tropskega in subtropskega obmo~ja, saj epidemija malarije iz~rpava ‘e tako revne gospodarske in populacijske zmogljivosti teh dr‘av. Danes je malarija sploh najbolj pogosta bolezen na svetu. Okrog 300 milijonov ljudi letno zboli za malarijo. Smrtnost (letaliteta) je tudi do 1 %. V zvezi z malarijo je {e vedno mo‘no zaslediti poro~ila, da se za zatiranje komarjev – prena{alcev bolezni - v smislu za{~ite pred malarijo ponekod {e vedno uporablja sicer prepovedani pesticid DDT. To je strupena, zelo trdovratna in obstojna kemikalija, ki jo izsledimo tudi v polarnih krajih. Obremenjevanje voda Kljub opaznem zmanj{anju te‘kih onesna‘enj voda iz to~kovnih virov je vnos hranil (N, P) in pesticidov v vode iz kmetijstva {e vedno zelo velik. Degradacija prsti Opazna je izguba rodovitne prsti tako z erozijo kot tudi s to~kastim ali pa z razpr{enim onesna‘enjem, zaradi ~esar prihaja do omejevanja ali celo zavrtja procesa biodegradacije. Na ta na~in postane pitna voda dokon~no onesna‘ena in za ljudi izgubljena. Takih primerov je veliko. Odpadki Koli~ina odpadkov se pove~uje kljub uveljavljanju aktivnosti RRR (reduce, recycle, reuse – zmanj{aj, recikliraj, ponovno uporabi). @al {e vedno prevladuje »odlaganje« kot zadnja postaja odpadkov. 36 Zdrav Var 2007; 46 Tveganja [e vedno ni preverjenih na~rtov za re{evanje naravnih tveganj (poplave, plazovi), ki lahko ogrozijo tudi objekte, kjer se proizvajajo, skladi{~ijo ali uporabljajo kemikalije, in s tem povzro~ijo dodatno sekundarno tveganje. [e vedno ni jasnih, enostavnih in prakti~nih re{itev za prepre~evanje industrijskih nesre~, povezanih s kemikalijami. ^eprav so izpusti radionuklidov minimalni, {e vedno niso koli~insko ovrednoteni. Urbano okolje ^eprav je urbano okolje kvalitativno izbolj{ano, smo ljudje zelo obremenjeni s hrupom in emisijami iz prometa. Pospe{eno se kopi~ijo tipi~ni problemi javnega zdravja: bolezni odvisnosti, du{evne motnje, brezdomstvo, socialni problemi in kroni~ne nenalezljive bolezni. V Sloveniji ‘al primanjkuje znanja iz toksikologije in ekotoksikologije, tako za koordinativno vodenje kot tudi za izdelavo ocen tveganja in varnostnih priporo~il. Pridobivanje znanj o obvladovanju nevarnosti in o tveganjih bo treba sistemati~no vklju~iti v redne slovenske izobra‘evalne programe dodiplomskega in podiplomskega {tudija, saj mora medresorski koordinator – javno zdravje znotraj uspe{nega zagotavljanja »kemijske varnosti« – odgovoriti na {tevilna preprosta in tudi zapletena vpra{anja. Npr.: kaj je to »toksi~nost«? Odgovor: To je kakr{en koli neza‘elen oziroma {kodljiv u~inek neke kemikalije na dolo~en biolo{ki sistem ob tem, da je ta u~inek lahko povraten (reverzibilen), nepovraten (ireverzibilen), komaj opazen (subakuten) ali pa smrten (letalen). Pri~ne se z izpostavljenostjo, za katero so pomembna merila pogostnosti, koli~ine in trajanja. Z oceno lahko pojasnimo odnos »odmerek vs. odgovor«. To nazadnje omogo~a vzpostavitev pravil, normativov in meril, kot so npr.: NOAEL, LOAEL, ADI, TDI, RfD, MOS… (glej DODATEK), kar so nepogre{ljive kategorije, ki jih obvladuje in predpisuje javno zdravje za za{~ito zdravja ljudi ali pa za vzpostavitev u~inkovitega sistema kemijske varnosti. Kadar gre za zdravje ljudi, je vse to vsekakor mnogo bolj zapleteno, kot je tukaj preprosto napisano. Javno zdravje mora predvsem spremljati, preu~evati in spoznati toksikokinetiko in biotransformacijo neke kemikalije v organizmu. Izpostavljenost neki kemikaliji dolo~ajo: - vnos v organizem oz. absorpcija (glede na razli~ne na~ine vnosa v organizem in razli~en privzem so tudi u~inki razli~ni, od akutnih do kroni~nih, dramati~nih ali blagih ipd.); - porazdelitev oz. distribucija (razli~ni u~inki glede na porazdelitev snovi po razli~nih organih ali sistemih); - presnova oz. metabolizem (zapletene biokemi~ne reakcije, toksikokinetika in detoksikacija snovi); - izlo~anje oz. ekskrecija (snovi, metabolitov, kompleksov, odvisna tudi od {kodljivih u~inkov in motenj sistemov oz. homeostaze). Pri oceni tveganja za okolje in zdravje se poslu‘ujemo zapletenih postopkov in pravil. Pomembno je poznati in spremljati prenos kemikalij na dolge razdalje preko vode in zraka. Za verodostojno oceno tveganja je med drugim nujno treba poznati bioakumulacijo neke kemikalije (koncentracija kemikalije raste s starostjo nekega organizma), biokoncentracijo te snovi (akumulacija snovi v organizmu glede na koncentracijo te snovi v danem ‘ivljenjskem okolju) in biomagnifikacijo preu~evane snovi (porast koncentracije snovi navzgor v prehranski verigi, dvig trofi~ne ravni v naravi). Da bi se lahko odgovorni odlo~ali, ali je treba uvesti ukrepe za zmanj{evanje tveganja oziroma sanacijo stanja (popravne ukrepe) ali pa druge aktivnosti v okolju v interesu »zdravega« okolja ali ohranjanja njegove kakovosti, je nujno treba uporabiti navidezno preprost postopek, ~igar izvedba pa v resnici ni ni~ kaj preprosta. Pot do odlo~itve izpeljemo preko ocene tveganja za okolje tako, da ocenjujemo, tj. primerjamo dve kategoriji: - oceno izpostavljenosti na podlagi napovedane okoljske koncentracije (PEC): - oceno u~inka na podlagi napovedane koncentracije brez opaznega u~inka (PNEC). Tveganje opredelimo z razmerjem PEC/PNEC. ^e je dobljeni rezultat <1, akcija ni potrebna, ~e pa je rezultat >1, so ukrepi za zmanj{anje tveganja nujni. Glede skrbi za zdravje ljudi nas ne skrbi tisto, kar znamo, pa~ pa tisto, ~esar ne znamo. Lai~na javnost je posebej zaskrbljena zaradi »neznane in neopazne« izpostavljenosti kemikalijam, ki jih uvr{~ajo v kategorijo rakotvornih, mutagenih in strupenih za razmno‘evanje (CMR), v zadnjem ~asu pa tudi tistih, ki bi lahko povzro~ile hormonske motnje. Ve~ znamo, manj se bojimo, je tudi geslo, zaradi katerega je nujno treba pripisati veliki pomen procesom, ki bodo pripeljali do ve~je kemijske varnosti. Zaradi opaznega pove~anja incidence rakastih bolezni v zadnjem obdobju se ljudje upravi~eno bojijo mnogih neznanih ali pa manj znanih stanj, okoli{~in, pogojev in snovi, ki lahko delujejo rakotvorno. Za pojav rakaste bolezni je ve~ vzrokov, tako eksogenih kot tudi endogenih. Med prve sodijo: agensi, kot so virusi, ionizirajo~a sevanja, kemikalije …; med druge pa genske okvare, hormonske motnje, imunodeficienca. Teoreti~no: kemikalije lahko privedejo do karcinogeneze s po{kodbami tkiva, hormonskimi motnjami, motnjami Vudrag M., Bo{tjan~i~ D. Globalna kemizacija - izziv javnemu zdravju 37 imunskega sistema ali pa preko somatskih mutacij. To tudi pomeni, da so rakotvorne snovi hkrati tudi mutagene, saj je ve~ina le-teh tudi genotoksi~nih. Primarno vpra{anje za strokovnjake javnega zdravja je: ali agens, ki spro‘i rast tumorja, {kodno deluje preko genotoksi~nih mehanizmov. Mutageneza je namre~ proces, ki lahko nastane s spontanimi modifikacijami ali pa zaradi eksogenih dejavnikov, v obeh primerih po enakem obrazcu. Mutagen (v odvisnosti od privzema, distribucije, metabolizma …) povzro~i primarno po{kodbo gena. Nadaljevanje poteka v treh smereh: 1. samodejni reparacijski mehanizmi {kodo popravijo; 2. celica odmre, 3. genska po{kodba se utrdi. ^e se utrjena po{kodba replicira, naprej dobimo mutacijo, ki zopet lahko odmre, ali pa se pojavi kot mutirani fenotip bodisi somatskih bodisi germinativnih celic. Z vidika javnega zdravja in »kemijske varnosti« je potrebno na{teti najva‘nej{e povzro~itelje humanega raka – maligne bolezni (10). To so: • prehrana – 35 %; predvsem gre za preve~ ma{~ob (lahko vsebujejo {tevilne raztopljene snovi), meso z ‘ara (nastanek strupenih snovi med procesom pe~enja), pikantna in dimljena ‘ivila, premalo sadja in zelenjave; • kajenje – 30 %; dim vsebuje najmanj 50 rakotvornih snovi; • oku‘be in vnetja – 10 %; to vedno pomeni tudi dra‘enje tkiva in celic, kar je lahko pomemben dejavnik v procesu kancerogeneze; • poklicna izpostavljenost – 5 %; med {tevilnimi snovmi je pomembno omeniti azbest, gumarsko industrijo, dioksine, poliaromatske ogljikovodike (PAH); • onesna‘eno okolje – 2 %; pesticidi, onesna‘evala iz industrije ... ; • pitje alkohola – 3 %; • na~in ‘ivljenja – 5 %; • genski in reproduktivni dejavniki – 8 %; • solarna in ionizirajo~a sevanja – 2 %. Rak je danes med najve~jimi ubijalci. Blizu 7 milijonov ljudi po vsem svetu bo umrlo zaradi raka v tem letu – pribl. 20 % vseh smrti (9 milijonov novih diagnoz vsako leto). Ocenjuje se, da bo leta 2020 umrlo za rakom 11 milijonov ljudi, od tega 7 v razvitih dr‘avah. Prav to je velik izziv javnemu zdravju. Zaradi pomena kemikalij v karcinogenezi pa je nujno treba vzpostaviti sistem kemijske varnosti. To pomeni, da so nujne nadaljnje intenzivne raziskave in analize na podro~ju okoljskih dejavnikov, na~ina ‘ivljenja, genetskih dejavnikov in medsebojnih u~inkov snovi v delovnem in ‘ivljenjskem okolju, ki so lahko povezane s karcinogenezo. Za vsako nevarno snov bo potrebno vedeti in dolo~itii ADI (dopusten dnevni vnos) in RfD (referen~no dozo), kar tudi pomeni: ADI in RfD brez kakr{nega koli {kodljivega u~inka. To vedno zahteva posebne korake pri oceni tveganja. Postopki pri oceni tveganja so serija znanstvenih korakov, znanstveni algoritem, katerega izsledki so podlaga za kon~no odlo~itev javnozdravstvenih strokovnjakov za varovanje zdravja prebivalstva. Prvi korak naj bo prepoznavanje nevarnosti) – kvalitativna ocena {kodljivega u~inka neke snovi. Drugi korak naj bo ozna~itev nevarnosti, tj. ocena oz. karakterizacija razmerja med odmerkom in odgovorom nanj. Tretji korak naj bo ocena izpostavljenosti, kar pomeni kvalitativno in kvantitativno oceno izpostavljenosti neki snovi za posameznika ali pa za skupino populacij. Tukaj moramo seveda upo{tevati epidemiolo{ke podatke o zdravstvenem statusu preiskovane populacije oz. podatke o stanju zdravja, obolevnosti in umrljivosti te populacije. Ne glede na to enostavno zaporedje ostaja {e zadnji korak – karakterizacija tveganja in dolo~itev RfD ali pa ADI: RfD in(ali) ADI = NOAEL/Uf {1} ^e bi bil rezultat karakterizacije tveganja >1, morajo slediti dolo~eni ukrepi za zmanj{anje tveganja. Zaklju~ek Danes velja vsesplo{no sprejeta podmena, da je zdravje splo{na vrednota oz. temeljna ~lovekova pravica. Hitre in globalne spremembe delujejo kompleksno tudi na zdravje, predvsem preko velikih dru‘benogospodarsko-politi~nih ter ob~utnih naravnih in okoljskih sprememb. S tem spro‘ijo izzive in cilje za javno zdravje, sprejemljive in nujne tudi v Sloveniji. Glavni med njimi so: - informatizacija; - sistem mre‘enja strokovnjakov, znanj, informacij in hitrega obve{~anja; - identifikacija najpomembnej{ih bolezni z javnozdravstvenega vidika in opredelitev glavnih determinant zdravja; - identifikacija najpomembnej{ih dejavnikov iz okolja, ki pomembno vplivajo na zdravje, zato je opredelitev in zagotavljanje kemijske varnosti odlo~ilnega pomena; - vlada mora spodbujati in usmerjati medresorsko sodelovanje, ki je za javno zdravje klju~nega pomena, saj je ustvarjanje javnozdravstvenih strategij, podprtih s kolektivno politiko, pot k izbolj{anju zdravja in kakovosti ‘ivljenja. 38 Zdrav Var 2007; 46 Ukrepi za doseganje ciljev morajo biti na~rtovani in uresni~evani po priporo~ilih SZO, ki so zajeti v Evropski listini o ‘ivljenjskem okolju (Frankfurt 1989) ter Helsin{ki (1994) in Londonski (1999) deklaraciji o okolju in zdravju, ki jih je Slovenija sprejela in podpisala. Tukaj gre za vzpostavitev informacijskega sistema spremljanja zdravstvenoekolo{kih razmer, ugotavljanje onesna‘enosti elementov ‘ivljenjskega okolja (voda, ‘ivila, krmila, zrak, tla ...) in pripravo ter izvajanje nacionalnega in lokalnih akcijskih na~rtov za okolje in zdravje. Za pripravo teh programov {e nimamo pravne podlage, zato bi bilo potrebno to mo‘nost pridobiti s spremembami Zakona o varstvu okolja. Novi Zakon o varstvu okolja ima 9 ciljev, mesto za NEHAP in LEHAP-e pa je v 3. cilju – Kakovost ‘ivljenja. Na ta na~in bi dobili pravno podlago za najbolj zahtevne storitve in najvi{jo strokovno raven (ocene vplivov dejavnikov iz okolja na zdravje). Samoumevno je, da bi ti programi vsebovali poglavja o pitni vodi, ‘ivilih in prehrani, zraku, kopalnih vodah, kemikalijah, kemijski varnosti ... Literatura 1. UN Conference on the Environment and Development – Agenda 21. Rio de Janeiro (1992). 2. OECD Chemicals Programme. 3. Pridobljeno 16.12.2005 s spletne strani: www.cefic.be. 4. European Commission:Evaluation of EU Policy on the Transport of Dangerous Goods since 1994. 5. OECD Guiding principles for Chemical Accident prevention, Preparedness and response (2003). 6. Pravilnik o slu‘bi nujne medicinske pomo~i 1996. Ur l RS 77/96. 7. European Commission. Strategy for a Future Chemicals Policy. Brussels 2001. 8. Public Health Strategy for Chemical Safety up to 2015, Bonn, 2001. WHO. Environmental Health Criteria Documents. 1994 (170), 1995 (165), 1996 (171; 180). 9. Doll,R., Petto,J. The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risk of cancer in the US today. Oxford University press; 1981. Druga uporabljena literatura 1. Dr‘avni zbor. Resolucija o nacionalnem programu za kemijsko varnost (NPKV) z akcijskimi na~rti za prednostna podro~ja v obdobju 2006-2010. Ljubljana 2006. 2. European Environmental Agency. Environment in the European Union at the turn of the century. Summary. EEA Copenhagen 1999. 3. European Environmental Agency. Environmental assessment report N010. EEA Copenhagen 2003. 3. International Agency on Reserach of Cancer. Some exposure evaluated in IARC Monographos, Vols 1 –69. 4. Zakon o kemikalijah – UPB1. Ur. l. RS, {t. 110/03 - pre~i{~eno besedilo. 5. Public Health Strategy for Chemical Safety–European Agenda up to 2015. Meeting report. Bonn 2001. 6. European Commission. Strategy for a Future Chemicals Policy. White paper. Brussels 2001. 7. Konvencija o dostopu do informacij, udele‘bi javnosti pri odlo~anju in dostopu do pravnega varstva v okoljskih zadevah 2004 (Aarhu{ka konvencija). Ur.l. RS 62/04. 8. Zakon o varstvu pred naravnimi in drugimi nesre~ami. Ur. l. RS, {t. 64/94, 41/04, 28/06. 9. Nacionalni program varstva pred naravnimi in drugimi nesre~ami. Ur. l. RS, {t. 44/02, 110/02. 10. WHO. Regional committee for Europe. Health 21. Forthy-eighth session raport. Copenhagen 1998. 11. WHO. The Verona Initiative. Arena meeting III. Verona 2000. Vudrag M., Bo{tjan~i~ D. Globalna kemizacija - izziv javnemu zdravju 39 Dodatek / Addenda Pomen kratic / Legend of abbreviations ADI Acceptable Daily Intake Sprejemljiv dnevni vnos BTX Benzene, Toluene, Xylene Benzen, toluen, ksilen CMR Carcinogenic, Mutagenic and Reprodictively toxic Rakotvorno, strupeno za nasledsto in razmnoževanje DNK Deoksiribonukleinska kislina EAPC European Association of Poison Centres Evropski centri za zastrupitve GHS Globally Harmonized System Svetovno poenoten sistem razvrščanja HPV High Production Volume Proizvodnja velikih količin IFCS Intergovernmental Forum on Chemical Safety Medvladni forum za kemijsko varnost IPCS International Programme on Chemical Safety Mednarodni program za kemijsko varnost ILO International Labour Organization Mednarodna organizacija dela LEHAP Local Environmental and Health Action Plans Lokalni akcijski plani za okolje in zdravje LOAEL Low Observed Adverse Effect Level Najnižji opažen nivo s škodljivim učinkom MOS Margin of safety Varnostna meja MZ/URSK Ministrstvo za zdravje Urad RS za kemikalije NEHAP National Environmetal and Health Action Plan Nacionalni akcijski plan za okolje in zdravje NOAEL No Observed Adverse Effect Level Najnižji opažen nivo brez škodljivega učinka OECD Organization for Economic Cooperation and Development Organizacija za ekonomsko sodelovanje in razvoj PAH Polyaromatic Hydrocarbons Poliaromatski ogljikovodiki PEC Predicted Environmental Concentration Napovedana koncentracija v okolju PM10 Particulate matter <10 um Delci velikosti pod 10 um PNEC Predicted No Effect Concentration Napovedana koncentracija v okolju, ki bo brez učinka POPs Persisitent Organic Pollutants Obstojni organski onesnaževalci REACH Registration, Evaluation, Authorisation of Chemicals Registriranje, vrednotenje in odobritev kemikalij ReNPKV Resolucija Nacionalni program za kemijsko varnost RfD Reference Dose Referenčna doza SAICM Strategic Approach to International Managament of Chem. Mednarodna strategija ravnanja s kemikalijami TDI Tolerable Daily Intake Znosen dnevni vnos Uf Uncertainty Factor Faktor negotovosti UNCED UN Conference on the Environment and Development Konferenca o okolju in razvoju Združenih narodov UNEP United Nations Environment Programme Okoljski program Združenih narodov VOC Volatile Organic Compounds Lahkohlapne organske snovi WHO World Health Organization Svetovna zdravstvena organizacija 40 Zdrav Var 2007; 46 PORO^ILO S KONFERENCE MOBILNOST MEDICINSKIH SESTER – ZBERIMO IZKU[NJE IN ZNANJA, LJUBLJANA 27.10.2006 Mirjana Stanti~-Pavlini~1 Poro~ilo V Ljubljani smo v sklopu projekta, poimenovanega »Raz{iri krila evropskim sestram« (Spreading the wings of European Nursery-Wings) organizirali javno konferenco, na kateri so predavali ~lani projektne skupine s ^e{ke, iz Italije, s Poljske in iz Slovenije, ki delajo na projektu. Povabljeni so bili tudi {tevilni doma~i gostje, ki jih problematika na kakr{en koli na~in zanima ali pa sodi v njihove redne izvajalske obveznosti. Projekt »Raz{iri krila evropskim sestram« se uvr{~a v skupino projektov, ki v sklopu Evropskega leta mobilnosti delavcev 2006 potekajo v Evropi. Projekt je zaenkrat na kratko predstavljen na spletni strani Evropske skupnosti (http://ec.europa.eu/employment_social/ workersmobility_2006/index.cfm?id_page=219). Iz Slovenije sodelujeta na projektu Zdravstveni dom Ljubljana in Zavod Papilot Ljubljana. O geografski in poklicni mobilnosti delavcev je spregovorila ga. Janja Romih z Ministrstva za delo, dru‘ino in socialne zadeve. Omenila je, da po podatkih Eurostata Evropejke in Evropejci ve~inoma vztrajajo na svojih delovnih mestih: {tevilo tistih, ki so v zadnjem letu zamenjali delodajalca, ne presega 10 % odstotkov, povpre~ni ~as trajanja zaposlitve pri istem delodajalcu je 10,6 let v EU; v ZDA je denimo 6,7 let. Rezultati Eurobarometrove vseevropske raziskave o geografski mobilnosti pa ka‘ejo, da dr‘avljani EU v povpre~ju 4-krat zamenjajo slu‘bo v svoji karieri. Ti podatki se razlikujejo od dr‘ave do dr‘ave. Tako na primer Danci, [vedi in Britanci v povpre~ju 6-krat zamenjajo slu‘bo, medtem ko Avstrijci, Slovaki, Malte‘ani, Portugalci, Italijani ter Slovenci zamenjajo manj kot tri slu‘be v karieri, kar je manj od povpre~ja EU. Po ukinitvi vzajemnosti sta v Sloveniji dva re‘ima zaposlovanja: dr‘avljani EU se zaposlujejo brez delovnih dovoljenj, dr‘avljani tretjih dr‘av pa se zaposlujejo na podlagi delovnih dovoljenj. Staranje prebivalcev EU, vklju~no s Slovenijo, ve~a zanimanje za mobilnost delavcev kot pogoj gospodarskega razvoja in ohranjanja dose‘enega standarda v marsikateri dr‘avi. Na evropskih prostorih in tudi v Sloveniji je za dvig mobilnosti zdravstvenih delavcev poskrbljeno tudi z mednarodnim projektom, ki je potekal med letoma 2003 in 2005 (http://www.healthylanguages.com). Med sodelojo~imi partnerji iz Anglije, Nem~ije, Italije in ^e{ke najdemo tudi Srednjo zdravstveno {olo Ljubljana. Cilj projekta je bil razvoj poklicno specifi~nih jezikovnih zmo‘nosti na podro~ju tujih jezikov (v angle{~ini, nem{~ini, italijan{~ini, ~e{~ini in sloven{~ini) za zaposlene v zdravstvu z namenom, da ciljna skupina, ki jo predstavljajo medicinske sestre oz. tehniki zdravstvene nege, pridobijo osnovno sporazumevalno zmo‘nost za sporazumevanje v svojem poklicu. U~beniki (SLOVEN[^INA V BOLNI[NICI, IM KRANKENHAUS,HEALTHY LANGUAGES, ITALIANO IN OSPEDALE, CESTINA PRO ZDRAVOTNIKY) z zgo{~enkami posnetih dialogov je na voljo na Srednji zdravstveni {oli Ljubljana. Gradivo preizku{ajo v programu izobra‘evanja odraslih in tudi pri poukih nem{~ine in angle{~ine. Vodja projekta je ga. Silva Kastelic, ki je tudi predstavila dosedanje delo na projektu Diplomirana medicinska sestra ga. Andreja Peternelj z Bolni{nice Golnik je opozorila na nara{~anje ter spreminjanje potreb prebivalstva po storitvah zdravstvene nege. Omenja trende ve~anja {tevila izvajalcev zdravstvene nege za izvajanje neakutne bolni{ni~ne obravnave, patrona‘nega varstva in zdravstvene nege na domu. Zavedanje o spremenjenih potrebah prebivalstva se odslikava med izvajalci zdravstvene nege, predvsem s potrebami po pridobivanju dodatnih strokovnih znanj. Meni, da je zaposlovalna politika v Sloveniji na podro~ju zdravstvene nege {e nejasna. Analizo preskrbljenosti z medicinskimi sestrami in projekcije do leta 2033 je predstavil g. Peter Po‘un, vi{. med. teh., univ. dipl.ekon. iz Zbornice zdravstvene in babi{ke nege Slovenije - Zveze dru{tev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Predavatelj je poudaril, da med dr‘avami v EU, poteka razprava kak{en natan~en delokrog ima medicinska sestra, tako v razmejitvi do dela zdravnika, kot tudi v razmejitvi do dela zdravstvenega tehnika. EU je dolo~ila minimalne zahteve za {olanje in usposabljanje medicinskih sester in babic, kar naj bi omogo~ilo prosto gibanje za oba profila. Direktiva 2005/36/ES o priznavanju poklicnih kvalifikacij iz 7. septembra 2005 je dolo~ila pogoje za podelitev 1Zdravstveni dom Ljubljana, Metelkova 9, 1000 Ljubljana Kontaktni naslov: e-po{ta: dr.stantic@yahoo.com 41 diplome reguliranega poklica medicinske sestre, trajanje izobra‘evanja in sicer splo{no izobra‘evanje v trajanju 10 let ter poklicno usposabljanje iz programa v trajanju treh let ali 4600 ur. V Sloveniji na~rtujemo izbolj{evanje kvalifikacijske strukture medicinskih sester. Sedaj je dele‘ diplomiranih in vi{jih medicinskih sester v primerjavi z dele‘em zdravstvenih tehnikov okoli 1:3. Metodolo{ki problemi pri ocenjevanju potreb po diplomiranih medicinskih sestrah so razli~ni, deloma pa jih pogojuje: • pri~akovana razdelitev strokovnih nalog v okviru tima, • staranje prebivalstva in s tem povezane potrebe po prilagodljivej{i zdravstveni dejavnosti z raznovrstnostjo storitev, posebno na podro~ju zdravstvene nege ter skrbi in obravnave na domu. Dele‘ babic v primerjavi z medicinskimi sestrami je v Sloveniji zanemarljiv, kar je bilo razvidno iz predstavitve dr‘av, vklju~enih v projekt »Raz{iri krila evropskim sestram«. ^eprav je babi{ki poklic na prostorih EU reguliran, ta poklic se bo v Sloveniji verjetno moral ponovno uveljaviti. Izobra‘evalni program za babice na Visoki {oli za zdravstvo je v celoti prilagojen zahtevam EU, o ~emer je poro~ala ga. Ana Polona Miv{ek z Visoke {ole za zdravstvo, Ljubljana. Pridobljen strokovni naslov diplomirana babica/ babi~ar ponuja sodobna znanja, ki so uporabna v bolni{nicah, ginekolo{kih dispanzerjih, patrona‘ni slu‘bi. Po podatkih, ki so bili predstavljeni znotraj potekajo~ega projekta »Raz{iri krila evropskim sestram« je na Poljskem zaposlenih 33.310 babic, na ^e{kem pa 2806 babic. Poklic spo{tujejo tudi v Italiji. Med sestrami, ki so poiskale zaposlitve v Italiji zasledimo relativno mlade osebe, ki so pri{le iz Afrike, Oceanije, Daljnega Vzhoda, Ju‘ne Amerike, veliko pa jih je iz EU oz. dr‘av-novih ~lanic EU. ^e{ka bele‘i imigracije medicinskih sester s Slova{ke in Ukrajine. Na Poljskem in v Sloveniji je {tevilo imigriranih medicinskih sester zelo nizko, prakti~no zanemarljivo. V Sloveniji v strukturi imigriranih zdravstvenih poklicev zdravniki, prevladujejo zdravniki specialisti in zobozdravniki. EU bo {e naprej podpirala prost pretok delavcev in njihovih dru‘in neodvisno od nacionalne pripadnosti, enako tudi pravico do izbire prebivali{~a, migracije turistov, osnovne socialne pravice. Trenutno okoli 1,5 % prebivalstva EU dela in ‘ivi na prostoru druge ~lanice EU. Ocenjujejo, da bo do leta 2050 v EU ve~ kot 135 milijonov oseb starih nad 65 let (leta 2005 je bilo 75 milijonov) kar bo terjalo potrebo po dvigu zdravstvenih storitev za starostnike. Ocenjujejo, da je prihodnja blaginja Evrope odvisna od tega, kako se je njena delovna sila sposobna odzivati na spremembe in se jim prilagajati. Zato mora biti izbolj{anje geografske in poklicne mobilnosti delavcev pomemben cilj tudi v Sloveniji. Dvig zavesti o porajajo~i se problematiki, ki bo slonela na nacionalnih analizah, sodi med poglavitne naloge projekta »Raz{iri krila evropskim sestram«, ki bo dokon~an v februarju 2007 in predstavljen na lastni spletni strani. 42 Zdrav Var 2007; 46: 42-44 ABECEDNO KAZALO PO AVTORJIH Zdravstveno varstvo 2006 ALBREHT Tit: 1. GRMEK-KO[NIK Irena, - : Na~rtovanje {tevila zdravnikov in zobozdravnikov v zdravstvu - metode, uporabnost, omejitve in odvisnosti 2006; 45 (2): 96-106 (IZ^) BABOR F. Thomas: 1. Slovenia, public health and the problems of addiction / Slovenija, javno zdravje in problemi odvisnosti 2006; 45 (1): 7-10 (U) BARDEHLE Doris: 1. - , LAASER Ulrich, ZALETEL-KRAGELJ Lijana: Selected indicators of health care resources, and health care utilization and costs in countries of the “Public health in South Eastern Europe (PH-SEE)” network / Primerjava izbranih kazalcev zmogljivosti ter porabe in stro{kov zdravstvenega varstva med dr`avami, sodelujo~imi v mre`i “Javno zdravje v Jugovzhodni Evropi (PH-SEE)”: 2006; 45 (2): 67-80 (IZ^) BULC Mateja: 1. Attitudes of Slovene general practice tutors to the implementation of preventive activities / Odnos mentorjev splo{ne medicine do izvajanja preventivnih dejavnosti: 2006; 45 (2): 81-9 (IZ^) CAR Josip: 1. - , KERSNIK Janko, [VAB Igor, ROTAR-PAVLI^ Danica: Detection and management of depression in Slovene family practice. A case vignette study / Ugotavljanje in zdravljenje depresije v slovenski dru‘inski medicini. Vinjeta s simulacijo primera 2006; 45 (2): 90-5 (IZ^) CARELLI Francesco: 1. European academic family medicine: prospects for the future / Dru‘inska medicina kot evropska akademska stroka: obeti za prihodnost 2006; 45 (2): 112-113 (IZ^) DREV Andreja: 1. - , SEVER Maja, KAMIN Tanja: Prepovedane droge v slovenskih mno‘i~nih medijih 2006; 45 (3): 126-39 (IZ^) ERNST Edzard: 1. Complementary medicine: evidence versus experience?:/ Komplementarna medicina: dokazi proti izku{njam? 2006; 45 (2): 59-66 (U) FATUR Tanja: 1. - , PERHARI^ Lucija, HO^EVAR GROM Ada: Genotoksi~nost pesticidov, vklju~enih v spremljanje stanja pitne vode v Sloveniji 2006; 45 (4): 186-190 (IZ^) FO[NARI^ Samo: 1. PLANIN[EC Jurij, - , PI[OT Rado: Prevalenca ~ezmerne telesne te‘e in debelosti med otroki v severovzhodni Sloveniji 2006; 45 (3): 140-49 (IZ^) FÜRST Jurij: 1. PEKLARJure, SAMALUK Vita: Poraba anksiolitikov ter hipnotikov in sedativov v Sloveniji 2006; 45 (3): 150-57 (IZ^) GANTAR-@URA Liljana: 1. KERSNIK Janko, - : Merjenje zadovoljstva bolnikov z ambulanto nujne medicinske pomo~i 2006; 45 (1): 37-44 (IZ^) GRMEK-KO[NIKIrena: 1. - , ALBREHT.Tit: Na~rtovanje {tevila zdravnikov in zobozdravnikov v zdravstvu - metode, uporabnost, omejitve in odvisnosti 2006; 45 (2): 96-1065 (IZ^) HAFNER Alenka: 1. HOVNIK-KER[MANC Marjetka, - , : STERGAR Eva: Raz{irjenost tobaka, alkohola in drugih drog med gorenjskimi mladostniki na podlagi raziskave ESPAD 2006; 45 (1): 11-22 (IZ^) HARLANDER Tatjana: SODEC KASTELEC Barbara: - : Enterobacteriaceae kot povzro~iteljice oku‘b s hrano v Sloveniji 2006; 45 (3): 165-74 (PZ^) HOVNIK-KER[MANC Marjetka: 1. - , HAFNER Alenka, STERGAR Eva: Raz{irjenost Abecedno kazalo po avtorjih - Zdravstveno varstvo 2006 43 tobaka, alkohola in drugih drog med gorenjskimi mladostniki na podlagi raziskave ESPAD 2006; 45 (1): 11-22 (IZ^) ILJA@ Rade: 1. - , KRAMAR Milka: Ali lahko napovemo ~as vzdr‘evalnega zdravljenja z metadonom? Pregled 10-letnega dela Centra za prepre~evanje in zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog (CPOZD) Bre‘ice 2006; 45 (1): 23-31 (IZ^) KAMIN Tanja: 1. DREV Andreja, SEVER Maja, - : Prepovedane droge v slovenskih mno‘i~nih medijih 2006; 45 (3): 126-39 (IZ^) KERSNIK Janko: 1. - , GANTAR-@URA Liljana: Merjenje zadovoljstva bolnikov z ambulanto nujne medicinske pomo~i 2006; 45 (1): 37-44 (IZ^) 2. CAR Josip, - , [VAB Igor, ROTAR-PAVLI^ Danica: Detection and management of depression in Slovene family practice. A case vignette study / Ugotavljanje in zdravljenje depresije v slovenski dru‘inski medicini. Vinjeta s simulacijo primera 2006; 45 (2): 90-5 (IZ^) 3. Dru‘inska medicina in uporabniki komplementarne in alternativne medicine 2006; 45 (4): 204-206 (PU) KLAVS Irena: 1. - , [VAB Igor: Slovenian national survey of sexual lifestyles, attitudes and health: preparatory work and feasibility study / Slovenska nacionalna pre~na raziskava spolnega vedenja, stali{~ in zdravja: priprave in pilotska raziskava 2006; 45 (3): 117-25 (IZ^) KOL[EK Marko: 1. @ivljenje je radost, ne le u‘itek 2006; 45 (1): 1-6 (U) KRAMAR Milka: 1. ILJA@ Rade, - : Ali lahko napovemo ~as vzdr‘evalnega zdravljenja z metadonom? Pregled 10-letnega dela Centra za prepre~evanje in zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog (CPOZD) Bre‘ice 2006; 45 (1): 23-31 (IZ^) LAASER Ulrich: 1. BARDEHLE Doris, - , ZALETEL-KRAGELJ Lijana: Selected indicators of health care resources, and health care utilization and costs in countries of the “Public health in South Eastern Europe (PH-SEE)” network / Primerjava izbranih kazalcev zmogljivosti ter porabe in stro{kov zdravstvenega varstva med dr`avami, sodelujo~imi v mre`i “Javno zdravje v Jugovzhodni Evropi (PH-SEE)”: 2006; 45 (2): 67-80 (IZ^) LESJAK Matja‘: 1. Komplementarna in alternativan medicina 2006; 45 (4): 207-209 (PU) LOVRE^I^ Barbara: 1. LOVRE^I^ Mercedes, - : Kanabis med dejavnikom tveganja za zdravje in laj{anjem zdravstvenih te‘av? 2006; 45 (3): 158-64 (PZ^) LOVRE^I^ Mercedes: 1. - , LOVRE^I^ Barbara: Kanabis med dejavnikom tveganja za zdravje in laj{anjem zdravstvenih te‘av? 2006; 45 (3): 158-64 (PZ^) MI^OVI] Elizabeta: 1. Prebiotik inulin 2006; 45 (4): 196-203 (PZ^) MRZLEKAR-SVETEL Daniela: 1. @IDANIK Milo{, - : Vzroki za osip v ambulantni obravnavi odvisnih od alkohola 2006; 45 (1): 32-6 (IZ^) PAHOR Majda: 1. - , HLEBEC Valentina: Socialna omre‘ja in zdravje: spremembe v Sloveniji 2006; 45 (4): 175-185 (IZ^) PEKLAR Jure: 1. FÜRST Jurij, - , SAMALUK Vita: Poraba anksiolitikov ter hipnotikov in sedativov v Sloveniji 2006; 45 (3): 150-57 (IZ^) PI[OT Rado: 1. PLANIN[EC Jurij, FO[NARI^ Samo, - : Prevalenca ~ezmerne telesne te‘e in debelosti med otroki v severovzhodni Sloveniji 2006; 45 (3): 140-49 IZ^) 44 Zdrav Var 2007; 46 PLANIN[EC Jurij: 1. - , FO[NARI^ Samo, PI[OT Rado: Prevalenca ~ezmerne telesne te‘e in debelosti med otroki v severovzhodni Sloveniji 2006; 45 (3): 140-49 (IZ^) RAIT Greta: 1. - , NAZARETH Irwin, [VAB Igor, ROTAR PAVLI^ Danica: Barriers to European research collaboration. Views from Wonca workshop 2005 / Ovire pri evropskem sodelovanju na podro~ju raziskovalnega dela. Stali{~a delavnice Wonca 2005 2006; 45 (4): 191-195 (IZ^) ROTAR-PAVLI^ Danica: 1. CAR Josip, KERSNIK Janko, [VAB Igor, -: Detection and management of depression in Slovene family practice. A case vignette study / Ugotavljanje in zdravljenje depresije v slovenski dru‘inski medicini. Vinjeta s simulacijo primera 2006; 45 (2): 90-5 (IZ^) SAMALUK Vita 1. FÜRST Jurij, PEKLAR Jure, - : Poraba anksiolitikov ter hipnotikov in sedativov v Sloveniji 2006; 45 (3): 150-57 (IZ^) SEVER Maja: 1. DREV Andreja, - , KAMIN Tanja: Prepovedane droge v slovenskih mno‘i~nih medijih 2006; 45 (3): 126-39 (IZ^) SODEC KASTELEC Barbara: 1. - , HARLANDER Tatjana: Enterobacteriaceae kot povzro~iteljice oku‘b s hrano v Sloveniji 2006; 45 (3): 165-74 (PZ^) STANTI^-PAVLINI^ Mirjana: 1 Bioterrorism and public health - preparedness for immediate action / Bioterorizem in javno zdravje - priprava na hitri odgovor 2006; 45 (2): 107-111 (IZ^) 2. Seminar katastrofne medicine 2006; 45 (2): 114-115 (IZČ) STERGAR Eva: 1. HOVNIK-KER[MANC Marjetka, HAFNER Alenka, -: Raz{irjenost tobaka, alkohola in drugih drog med gorenjskimi mladostniki na podlagi raziskave ESPAD 2006; 45 (1): 11-22 (IZ^) [U[KOVI^ Stanislav: 1. Kratek komentar o koristih in {kodljivostih zdravilstva 2006; 45 (4): 210-212 (O) [VAB Igor: 1. CAR Josip, KERSNIK Janko, - , ROTAR-PAVLI^ Danica: Detection and management of depression in Slovene family practice. A case vignette study / Ugotavljanje in zdravljenje depresije v slovenski dru‘inski medicini. Vinjeta s simulacijo primera 2006; 45 (2): 90-5 (IZ^) 2. KLAVS Irena, - : Slovenian national survey of sexual lifestyles, attitudes and health: preparatory work and feasibility study / Slovenska nacionalna pre~na raziskava spolnega vedenja, stali{~ in zdravja: priprave in pilotska raziskava 2006; 45 (3): 117-25 (IZ^) URBAN^I^ Vojteh: 1. Pravni vidiki darovanja in presaditve organov 2006; 45 (1): 37-44 (PZ^) ZALETEL-KRAGELJ Lijana: 1. BARDEHLE Doris, LAASER Ulrich, - : Selected indicators of health care resources, and health care utilization and costs in countries of the “Public health in South Eastern Europe (PH-SEE)” network / Primerjava izbranih kazalcev zmogljivosti ter porabe in stro{kov zdravstvenega varstva med dr`avami, sodelujo~imi v mre`i “Javno zdravje v Jugovzhodni Evropi (PH-SEE)”: 2006; 45 (2): 67-80 (IZ^) @IDANIK Milo{: 1. - , MRZLEKAR-SVETEL Daniela: Vzroki za osip v ambulantni obravnavi odvisnih od alkohola 2006; 45 (1): 32-6 (IZ^) Opomba: ^rke v oklepaju za {tevilkami pomenijo eno od naslednjih rubrik: Uvodnik, Uvodni ~lanki Izvirni znanstveni ~lanki Pregledni znanstveni ~lanki Pismo uredni{tvu Zdravstvena kultura Ostalo (U) (IZČ) (PZČ) (PU) (ZK) (O) Gradivo sta zbrali in uredili Marija Bahun in Petru{a Miholi~. V letu 2006 so ~lanke za Zdravstveno varstvo ocenjevali naslednji recenzentje: Danica Avsec Letonja, Jo‘e Bala‘ic, Ivan Bernik, Polona Brcar, Zdenka ^eba{ek-Travnik, Marjan ^esen, Jo‘e Drinovec, Branko Dru‘ina, Francois Dubois, Terezija Golob, Onja Tekav~i~ Grad, [tefek Grmec, Marija Gubina, Matija Horvat, Hajdeja Igli~, Alojz Ihan, Andrej Kastelic, Milica Kati}, Janko Kersnik, Vesna Kerstin Petri~, Niek Klazinga, Nata{a Klun, Marko Kol{ek, Mitja Kos, Manca Ko{ir, Alenka Kraigher, Milan Krek, Ines Kvaternik, Tamara Lah, Mercedes Lovre~i~, Richard Madeley, Jan de Maesseneer, Dorjan Maru{i~, Du{anka Mi~eti} Turk, Ale{ Mrhar, Lucija Perhari~, Bojana Pinter, Matej Podbregar, Dra‘igost Pokorn, Jo‘e Ramov{, Danica Rotar Pavli~, Janez Salobir, Lovro Stanovnik, Janko Strel, Uro{ Svete, Rok Tav~ar, Blanka Tivadar, Martina Tomori, Jo‘e Trontelj, Mirjana Ule, Chirs van Weel, Bojan Zalar, Lijana Zaletel Kragelj, Matja‘ Zwitter. Za njihovo vestno in a‘urno delo se jim uredni{tvo iskreno zahvaljuje! OBVESTILA popravek V prejšnji številki (Zdrav Var 2006; 45:4) je prišlo do tehnične napake pri članku Genotoksičnost pesticidov, vključenih v spremljanje stanja pitne vode v Sloveniji. Na str. 189 se je zapisalo 0,10 mg/l namesto 0,10 mikrograma/l. Za napako se iskreno opravičujemo! Uredništvo NAVODILA SODELAVCEM REVIJE ZDRAVSTVENO VARSTVO Navodila so v skladu z Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Popolna navodila so objavljena v N Engl J Med 1997; 336: 309-15 in v Ann Intern Med 1997; 126: 36-47. Uredni{tvo sprejema v obdelavo samo ~lanke, ki {e niso bili in ne bodo objavljeni drugje. Dele ~lanka, ki so povzeti po drugi literaturi (predvsem slike in tabele), mora spremljati dovoljenje avtorja in zalo‘nika prispevka, da dovoli na{i reviji reprodukcijo. Pri znanstvenih in strokovnih prispevkih morajo biti naslov, izvle~ek, klju~ne besede, tabele in podpisi k tabelam in slikam prevedeni v angle{~ino. ^e prispevek obravnava raziskave na ljudeh, mora biti iz besedila razvidno, da so bile raziskave opravljene v skladu z na~eli Helsin{ko-Tokijske deklaracije. ^e delo obravnava poskuse na ‘ivalih, mora biti iz besedila razvidno, da so bili opravljeni v skladu z eti~nimi na~eli. Avtorji, ki so v objavo poslano raziskovalno delo opravili s pomo~jo nekega podjetja, naj to navedejo v spremnem pismu. Tipkopis Prispevke po{ljite na naslov uredni{tva: In{titut za varovanje zdravja, Zdravstveno varstvo, Trubarjeva 2, SI 1000 Ljubljana. Po{ljite 3 kopije tipkanega besedila z razli~ico na disketi in originalne slike. Besedila naj bodo napisana z urejevalnikom Word for Windows. Prispevek naj bo natisnjen na belem pisarni{kem papirju z dvojnim razmikom. Robovi naj bodo {iroki najmanj 25 mm. Znanstveni ~lanki naj imajo naslednja poglavja: uvod, metode, rezultati, razpravljanje in zaklju~ek. Ostale oblike ~lankov in pregledni ~lanki so lahko zasnovani druga~e, vendar naj bo razdelitev na poglavja in podpoglavja jasno razvidna iz velikosti ~rk naslovov. Poglavja in podpoglavja naj bodo {tevil~ena dekadno po standardu SIST ISO 2145 in SIST ISO 690 (npr. 1, 1.1, 1.1.1 itd.). Prispevku naj bo prilo‘eno spremno pismo, ki ga morajo podpisati vsi avtorji. Vsebuje naj izjavo, da ~lanek {e ni bil objavljen ali poslan v objavo kak{ni drugi reviji (to ne velja za izvle~ke in poro~ila s strokovnih sre~anj), da so prispevek prebrali in se z njim strinjajo vsi avtorji. Naveden naj bo odgovorni avtor (s polnim naslovom, telefonsko {tevilko in elektronskim naslovom), ki bo skrbel za komunikacijo z uredni{tvom in ostalimi avtorji. Naslovna stran Obsega naj slovenski in angle{ki naslov ~lanka. Naslov naj bo kratek in natan~en, opisen in ne trdilen (povedi v naslovih niso dopustne). Navedena naj bodo imena piscev z natan~nimi akademskimi in strokovnimi naslovi ter popoln naslov ustanove, in{tituta ali klinike, kjer je delo nastalo. Avtorji morajo izpolnjevati pogoje za avtorstvo. Prispevati morajo k zasnovi in oblikovanju oz. analizi in interpretaciji podatkov, ~lanek morajo intelektualno zasnovati oz. ga kriti~no pregledati, strinjati se morajo s kon~no razli~ico ~lanka. Samo zbiranje podatkov ne zadostuje za avtorstvo. Izvle~ek in klju~ne besede Druga stran naj obsega izvle~ek v sloven{~ini in angle{~ini. Izvle~ek znanstvenega ~lanka naj bo strukturiran in naj ne bo dalj{i od 250 besed, izvle~ki ostalih ~lankov naj bodo nestrukturirani in naj ne presegajo 150 besed. Izvle~ek naj vsebinsko povzema in ne le na{teva bistvene vsebine dela. Izogibajte se kraticam in okraj{avam. Napisan naj bo v 3. osebi. Kadar je prispevek napisan v angle{kem jeziku, bo izvle~ek objavljen v slovenskem jeziku. Izvle~ek znanstvenega ~lanka naj povzema namen dela, osnovne metode, glavne izsledke in njihovo statisti~no pomembnost ter poglavitne sklepe. Navedenih naj bo 3-10 klju~nih besed, ki nam bodo v pomo~ pri indeksiranju. Uporabljajte izraze iz MeSH - Medical Subject Headings, ki jih navaja Index Medicus. Praviloma naj bo izvle~ek oblikovan v enem odstavku, izjemoma v ve~ih. Kategorijo prispevka naj predlaga avtor, kon~no odlo~itev pa sprejme urednik na osnovi predloga recenzenta. Reference Vsako navajanje trditev ali dognanj drugih morate podpreti z referenco. Reference naj bodo v besedilu navedene po vrstnem redu, tako kot se pojavljajo. Referenca naj bo navedena na koncu citirane trditve. Reference v besedilu, slikah in tabelah navedite v oklepaju z arabskimi {tevilkami. Reference, ki se pojavljajo samo v tabelah ali slikah, naj bodo o{tevil~ene tako, kot se bodo pojavile v besedilu. Kot referenc ne navajajte izvle~kov in osebnih dogovorov (slednje je lahko navedeno v besedilu). Seznam citirane literature dodajte na koncu prispevka. Literaturo citirajte po prilo`enih navodilih, ki so v skladu s tistimi, ki jih uporablja ameri{ka National Library of Medicine v Index Medicus. Imena revij kraj{ajte tako, kot dolo~a Index Medicus (popoln seznam na naslovu URL: http://www.nlm.nih.gov). Navedite imena vseh avtorjev, v primeru, da je avtorjev {est ali ve~, navedite prvih {est avtorjev in dodajte et al. Primeri za citiranje literature: primer za knjigo: 1. Premik M. Uvod v epidemiologijo. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1998. 2. Mahy BWJ. A dictionary of virology (2nd ed.). San Diego, Academic Press, 1997. primer za poglavje iz knjige: 3. Urlep F. Razvoj osnovnega zdravstva v Sloveniji zadnjih 130 let. In: [vab I, Rotar-Pavli~ D, editors. Dru`inska medicina, Ljubljana, Zdru`enje zdravnikov dru`inske medicine, 2002: 18-27. 4. Goldberg BW. Population-based health care. In: Taylor RB, editor. Family medicine. 5th ed. New York: Springer, 1999: 32-6. primer za ~lanek iz revije: 5. Barry HC, Hickner J, Ebell MH, Ettenhofer T. A randomized controlled trial of telephone management of suspected urinary tract infections in women. J Fam Pract 2001; 50: 589-94. primer za ~lanek iz revije, kjer avtor ni znan: 6. Anon. Early drinking said to increase alcoholism risk. Globe 1998; 2: 8-10. primer za ~lanek iz revije, kjer je avtor organizacija: 7. Women’s Concerns Study Group. Raising concerns about family history of breast cancer in primary care consultations: prospective, population based study. BMJ 2001; 322: 27-8. primer za ~lanek iz suplementa revije z volumnom, s {tevilko: 8. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 2: 275-82. 9. Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23 (1 Suppl 2): 89-97. primer za ~lanek iz zbornika referatov: 10. Sugden K. et al. Suicides and non-suicidal deaths in Slovenia: Molecular genetic investigation. In: 9th European Symposium on Suicide and Suicidal Behaviour. Warwick : University of Oxford, 2002: 76. primer za magistrske naloge, doktorske disertacije in Pre{ernove nagrade: 11. Bartol T. Vrednotenje biotehni{kih informacij o rastlinskih drogah v dostopnih virih v Sloveniji. Doktorska disertacija. Ljubljana, Biotehni{ka fakulteta, 1998. primer za elektronske vire: 12. Mendels P. Textbook publishers extend lessons online. Pridobljeno 23.9.1999 s spletne strani: http://www.nytimes.com/ library/tech/99/09. Tabele Naj bodo natipkane v besedilu prispevka na mestu, kamor sodijo. Tabelo naj sestavljajo vrstice in stolpci, ki se sekajo v poljih. Tabele o{tevil~ite po vrstnem redu, vsaka tabela mora biti citirana v besedilu. Tabela naj bo opremljena s kratkim naslovom. Pojasnjene naj bodo vse kratice, okraj{ave in nestandardne enote, ki se pojavljajo v tabeli. Slike Morajo biti profesionalno izdelane. Pri pripravi slik upo{tevajte, da gre za ~rno-beli tisk. Slikovno gradivo naj bo pripravljeno: • ~rno-belo (ne v barvah!); • brez polnih povr{in, namesto tega je treba izbrati {rafure (~e gre za stolpce, t. i. tortice ali zemljevide); • v linijskih grafih naj se posamezne linije prav tako lo~ijo med seboj z razli~nim ~rtkanjem ali razli~nim ozna~evanjem (s trikotniki, z zvezdicami...), ne pa z barvo; • v grafih naj bo ozadje belo (tj. brez ozadja). ^rke, {tevilke ali simboli na sliki morajo biti jasni, enotni in dovolj veliki, da so berljivi tudi na pomanj{ani sliki. Ro~no ali na pisalni stroj izpisano besedilo v sliki je nedopustno. Oddajte originale slik oz. fotografije. Prosimo, da slik ne skenirate sami. Na zadnji strani fotografije naj bo napisana zaporedna {tevilka fotografije, ime pisca in naslov ~lanka, v dvomljivih primerih naj bo ozna~eno, kaj na sliki je zgoraj oz. spodaj. Slike, narisane v ra~unalni{kih programih, naj bodo posnete v originalnem programu na disketi. Fotografije iz rentgenogranov in diapozitivov naj priskrbi avtor sam. Vsaka slika mora biti navedena v besedilu. Besedilo k sliki naj vsebuje naslov slike in potrebno razlago vsebine. Slika naj bo razumljiva tudi brez branja ostalega besedila. Pojasniti morate vse okraj{ave s slike. Uporaba okraj{av v besedilu k sliki je nedopustna. Besedila k slikam naj bodo napisana na mestu pojavljanja v besedilu. Fotografijam, na katerih se lahko prepozna identiteta bolnika, prilo‘ite pisno dovoljenje bolnika. Merske enote naj bodo v skladu z mednarodnim sistemom enot (SI). Kraticam in okraj{avam se izogibajte, izjema so mednarodno veljavne oznake merskih enot. V naslovih in izvle~ku naj ne bo kratic. Na mestu, kjer se kratica prvi~ pojavi v besedilu, naj bo izraz, ki ga nadome{~a, polno izpisan, v nadaljnjem besedilu uporabljano kratico navajajte v oklepaju. Uredni{ko delo Prispelo gradivo daje uredni{tvo v strokovno recenzijo in jezikovno lekturo. Po kon~anem uredni{kem delu vrnemo prispevek avtorju, da popravke odobri in upo{teva. Popravljeni ~istopis vrne v uredni{tvo. Med redakcijskim postopkom je zagotovljena tajnost vsebine prispevka. Avtor dobi v pogled tudi prve, t. i. krta~ne odtise, vendar na tej stopnji upo{tevamo samo {e popravke tiskovnih napak. Krta~ne odtise je treba vrniti v treh dneh, sicer menimo, da avtor nima pripomb. Za objavo prispevka prenese avtor avtorske pravice na In{titut za varovanje zdravja Republike Slovenije kot izdajatelja revije. Kr{enje avtorskih in drugih sorodnih pravic je kaznivo. Prispevkov ne honoriramo. Avtor dobi le izvod revije, v kateri je objavljen njegov ~lanek. Rokopisov, slik in disket ne vra~amo. INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS OF THE SLOVENIAN JOURNAL OF PUBLIC HEALTH Instructions are in accordance with the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Complete instructions are published in N Engl J Med 1997; 336: 309-15 and in Ann Intern Med 1997; 126: 36-47. Editorial board accepts only articles, that have not been and will not be published elsewhere. Parts of the article, summarized after other sources (especially illustrations and tables) should include the author’s and publisher’s permission to reproduct them in our Journal. If the contribution deals with experiments on humans it should be evident from the text that the experiments were in accordance with the ethical standards of the Helsinki-Tokio Declaration. When the work deals with experiments on animals it should be evident from the text that they were performed in accordance with the ethical principles. Authors whose submitted research work was performed with the support of a company, should indicate this in the accompanying letter. Manuscript Send the manuscripts to the editorial address: Zdravstveno varstvo, In{titut za varovanje zdravja, Trubarjeva 2, SI 1000 Ljubljana. Send 3 copies of typed or printed text with a copy in electronic form (on a disk) and original illustrations. Manuscripts should be written in Word for Windows word processor. Contribution should be typed or printed on white bond paper and double-spaced with margins of at least 25 mm. Scientific articles should be divided into following headings: Introduction, Methods, Results, Discussion and Conclusions. Other types of articles and review articles can be designed differently, but the division in headings and subheadings should be clearly evident from the size of characters in the titles. Headings and subheadings should be numbered decadally by standard SIST ISO 2145 and SIST ISO 690 (e. g. 1, 1.1, 1.1.1 etc.). Manuscript should be accompanied by an accompanying letter signed by all authors. It should include the statement that the article has not yet been published or sent for publication to some other journal (this is not required for abstracts and reports from professional meetings), and that the manuscript has been read and approved by all the authors. Name, address, telephone number and e-mail address of the responsible author, who will be responsible for communication with the editors and other authors should be cited. Title page The title page should carry the Slovene and English title of the article, which should be short and concise, descriptive and not affirmative (statements are not allowed in the title). Names of authors with concise academic and professional degrees and full address of the department, institution or clinic where the work has been performed should be cited. Authors be should qualified for authorship. They should contribute to the conception and design resp. analysis and interpretation of data, they should intelectualy draft resp. revise the article critically and approve the final version of the contribution. The collecting of data solely does not justify the authorship. Abstract and Key Words The second page should carry the abstract in Slovene and English. The abstract of the scientific article should be structured and of no more than 250 words, the abstracts of other articles should be unstructured and of no more than 150 words. The abstract should summarize the content and not only enumerate the essential parts of the work. Avoid abbreviations. Abstract should be written in third person. When the paper is written in English language, the abstract will be published in Slovene. The abstract of a scientific article should state the purpose of the investigation, basic procedures, main findings together with their statistical significance, and principal conclusions. 3 - 10 key words should be cited for the purpose of indexing. Terms from the MeSH - Medical Subject Headings listed in Index Medicus should be used. The abstract should normally be written in one paragraph, only exceptionally in several. The author should propose the cathegory of the article, but the final decision is adopted by the editor on the base of the suggestion of the professional reviewer. References Each mentioning of statements or findings by other authors should be supported by reference. References should be numbered consecutively in the same order in which they appear in the text. Reference should be cited at the end of the cited statement. References in text, illustrations and tables should be indicated by Arabic numerals in parentheses. References, cited only in tables or illustrations should be numbered in the same sequence as they will appear in the text. Avoid using abstracts and personal communications as references (the latter can be cited in the text). The list of the cited literature should be added at the end of the contribution. Literature should be cited according to the enclosed instructions that are in accordance with those used by U. S. National Library of Medicine in Index Medicus. The titles of journals should be abbreviated according to the style used in Index Medicus (complete list on the URL address:http://www.nlm.nih.gov). List the names of all authors, if there are six authors or more, list first six authors than add et al. Examples for literature citation: example for a book: 1. Premik M. Uvod v epidemiologijo. Ljubljana: Medicinska fakulteta, 1998. 2. Mahy BWJ. A dictionary of virology (2nd ed.). San Diego, Academic Press, 1997. example for the chapter in a book: 3. Urlep F. Razvoj osnovnega zdravstva v Sloveniji zadnjih 130 let. In: [vab I, Rotar-Pavli~ D, editors. Dru‘inska medicina, Ljubljana, Zdru‘enje zdravnikov dru‘inske medicine, 2002: 18-27. 4. Goldberg BW. Population-based health care. In: Taylor RB, editor. Family medicine. 5th ed. New York: Springer, 1999: 32-6. example for the article in a journal: 5. Barry HC, Hickner J, Ebell MH, Ettenhofer T. A randomized controlled trial of telephone management of suspected urinary tract infections in women. J Fam Pract 2001; 50: 589-94. example for the article in journal with no author given: 6. Anon. Early drinking said to increase alcoholism risk. Globe 1998; 2: 8-10. example for the article in journal with organization as author: 7. Women’s Concerns Study Group. Raising concerns about family history of breast cancer in primary care consultations: prospective, population based study. BMJ 2001; 322: 27-8. example for the article from journal volume with supplement, with number: 8. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 2: 275-82. 9. Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23 (1 Suppl 2): 89-97. example for the article from collection of scientific papers: 10. Sugden K. et al. Suicides and non-suicidal deaths in Slovenia: Molecular genetic investigation. In: 9th European Symposium on Suicide and Suicidal Behaviour. Warwick : University of Oxford, 2002: 76. example for master theses, doctor theses and Pre{eren awards: 11. Bartol T. Vrednotenje biotehni{kih informacij o rastlinskih drogah v dostopnih virih v Sloveniji. Doktorska disertacija. Ljubljana, Biotehni{ka fakulteta, 1998. example for electronic sources: 12. Mendels P. Textbook publishers extend lessons online. Pridobljeno 23.9.1999 s spletne strani: http://www.nytimes.com/ library/tech/99/09. Tables Type or print on the place in the text where they belong. Tables should be composed by lines and columns which intersect in fields. Number tables consecutively. Each table should be cited in the text and supplied with a brief title. Explain all the abbreviations and non-standard units in the table. Illustrations Illustrations should be professionally drawn. When preparing the illustrations consider the black-and-white print. Illustration material should be prepared: • In black-and-white (not in color!); • Surfaces should have no tone-fills, hatchings should be chosen instead (in case of bar-charts, so called pie-charts or maps); • In linear graphs the individual lines sjould also be separated by various kinds of hatching or by different markers (triangles, asterisks…), but not by color; • Graphs should have white background (i. e. without background). Letters, numbers or symbols should be clear, even and of sufficient size to be still legible on a reduced illustration. Freehand or typewritten lettering in the illustration is unacceptable. Submit original drawings resp. photographs. Yo u are requested not to scan the illustrations by yourself. On the back of the photograph the consecutive number of photograph, author’s name and the title of article should be written, and in unclear cases the top resp. the bottom should be indicated. Figures, drawn in computer programmes should be copied in original programme (software) on a disk. Photographs of X-ray films and slides should be provided by author himself. Each figure should be cited in the text. Accompanying text to the illustration should contain its title and the necessary explanation of its content. Illustration should be intelligible also without reading the article. All the abbreviations from the figure should be explained. The use of abbreviations in the accompanying text to the illustration is unacceptable. Accompanying texts to illustrations should be written in the place of their appearing in the text. If the identity of the patient can be recognized on the photograph, a written permission of the patient for its reproduction should be submitted. Units of Measurement Should be in accordance with International System of Units (SI). Abbreviations Avoid abbreviations, with the exception of internationally valid signs for units of measurement. Avoid abbreviations in the title and abstract. The full term for which an abbreviation stands should precede its first use in the text, abbreviation used in further text should be cited in parentheses. Editorial work The received material is submitted by the editorial board to professional reviewer and reader (language editor). After this editorial procedure, the contribution is sent to the author for approval and consideration of corrections. The final copy is than again submitted to the editorial board. During the editorial procedure, the secrecy of the contribution content is guaranteed. Author receives in consideration also the first print, but at this stage corrigenda (printing errors) only are to be considered. Proofreadings should be returned in three days, otherwise it is considered that the author has no remarks. When the manuscript is accepted for publication, the author assigns copyright ownership of the material to the Institute of Public Health of the Republic of Slovenia as the publisher. Any violation of the copyright will be legally persecuted. Contributions are not remunerated. The author receives one copy of the issue in which the article is published. Manuscripts, illustrations and disks will not be returned. BELEŽKE BELEŽKE