PALI ATI VN A SEDAC1JA
Jožica Červek Onkološki inštitut Ljubljana
Povzetek
Paliativna sedacija je nadzorovana uporaba zdravil, ki povzročijo in ohranjajo stanje globokega spanja. V tem stanju bolnik ne trpi zaradi težav, ki jih ne moremo več obvladati (neobvladljiv simptom). Neobvladljiv terminalni nemir in težko dihanje sta najpogostejša vzroka paliativne sedacije. Midazolam je zdravilo izbora, uporabljeno dozo določimo s postopnim zvišanjem doze zdravila do doseženega učinka (titracija).
Paliativna sedacija po predpisanem protokolu predpisuje jasno opredeljeno medicinsko indikacijo, predpisuje vodenje in napotke za zdravstveno nego ter pravna in etična načela. Paliativna sedacija ni sinonim za evtanazijo in ne skrajšuje življenja.
Definicije
Ko neozdravljiva bolezen napreduje, povzroča vedno več simptomov, ki se stopnjujejo, so bolj raznoliki, zapleteni in težji. Z optimalno paliativno oskrbo jih pri večini bolnikov obvladamo, vendar ne pri vseh. Kadar so vse možnosti za ublažitev trpljenja izčrpane, se odločimo za paliativno sedacijo. Paliativna sedacija je nadzorovana uporaba zdravil, ki povzročijo in ohranjajo globok spanec. Uporablja se za blaženje neobvladljivih simptomov. Neobvladljivi simptomi so tisti, ki jih z vsemi razpoložljivimi možnostmi paliativne oskrbe ne obvladamo, ali simptomi, katerih obvladanje povzroča nesprejemljive stranske učinke.
V preteklosti najpogosteje uporabljen izraz »terminalna sedacija« (končna umiritev) je opuščen zaradi možne napačne razlage, da je namen sedacije končanje življenja.
Najpogostejši neobvladljivi simptomi:
-	terminalni nemir (delirij),
-	težko dihanje (dispneja),
-	bolečina,
-	simptomi stiske (psiho-eksistencialno trpljenje).
103
Zdravila za paliativno sedaeijo
Zdravila za paliativno sedaeijo so benzodiazepini, neuroleptiki, barbiturati in anestetiki. Najpogosteje se uporablja midazolam, ki je zdravilo izbora, ker ima kratek razpolovni čas, možna je hitra titracija in ima malo stranskih učinkov (je brez aktivnih metabolitov). Po svojem delovanju pa je anksioli-tik, antiepileptik in mišični relaksant. Priporočena pot vnosa je subkutana ali intravenozna. Začetna dana doza midazolama je nizka, učinkovita doza pa se določi s skrbno titracijo, do umiritve simptoma. Stopnja sedacije, ki je učinkovita, je različna, od plitkejše do globoke. Po trajanju je lahko neprekinjena ali prehodna. Z zdravljenjem bolečine nadaljujemo, opioidov ne ukinemo, da preprečimo odtegnitveni sindrom in nenadzorovano bolečino, enako velja za antipsihotike in druga ključna zdravila za kontrolo simptomov.
Globino sedacije skrbno nadzorujemo z odzivnostjo bolnika, govorom, obratno mimiU-n
Pogostost uporabe
V strokovnih poročilih je pogostost paliativne sedacije navedena pri 5-52 % bolnikov. Velik razpon v uporabi je posledica različnosti v definiciji paliativne sedacije, kakovosti paliativne oskrbe, usposobljenosti klinikov za obravnavo težkih simptomov, kulturnih razlik med posameznimi deželami in prepričanju nekaterih zdravnikov, da paliativna sedacija pospeši smrt.
Primerjalne raziskave so pokazale, da se bolnikovo življenje s sedaeijo najverjetneje prej podaljša, kot pa skrajša. V nasprotju z različnimi poročili o pogostosti uporabe vsa poročila o vzroku za uporabo navajajo, da je paliativna sedacija najpogosteje uporabljena za obvladovanje delirija (pri 60 % bolnikov), sledi pa mu težko dihanje (pri 46 % bolnikov). Dolžina paliativne sedacije je pri 87 % sediranih bolnikov trajala dva dni pred smrtjo.
Zdravstvena nega
Bolnik, zdravljen s paliativno sedaeijo, ima prizadeto zavest, možganske funkcije so oslabljene, vključno z obrambnimi refleksi požiranja, izkašljeva-nja in mežikanja. Posledica pešanja obrambnih refleksov so lahko: aspiracija tekočin, nabiranje sekreta v dihalih, s hropci, suhe oči (uporaba umetnih solz). Nega in nadzor bolnika morata biti prilagojena tem posebnim okoliščinam. Pri nadzoru je pozornost usmerjena na globino sedacije in obvladanje simptoma.
Parenteralni vnos tekočine ali opustitev hidracije sta določena in zapisana v protokolu za izvajanje sedacije. Uporaba urinskega katetra je v tem stanju pogosta.
104
Etična načela
Čeprav je v kirurški anesteziji in ob poškodbah sedacija ustaljena, pa je v pa-liativni oskrbi umirajočega bolnika še vedno predmet številnih etičnih razprav zaradi vprašanja o »dvojnem učinku« in zaradi posega v bolnikovo zavest in sposobnost komunikacije. Ker se paliativna sedacija uporablja za kontrolo neobvladljivega trpljenja ob koncu življenja, s strokovnimi standardi glede uporabe zdravil, njihovih odmerkov in s pravili dobre klinične prakse, so navedeni pomisleki drugotnega pomena.
Za paliativno sedacijo se lahko odloči v paliativni oskrbi izkušen strokovnjak, ob posvetu s člani paliativnega tirna, za dokončno odločitev pa je potreben pristanek bolnika in/ali svojcev. Paliativna sedacija mora biti natančno dokumentirana in poteka po predpisanem protokolu, ki določa postopke ob pripravi na paliativno sedacijo, ustrezne zdravstvene nege, o obveščanju svojcev In spoštovanju bolnikove v naprej izražene volje (če ta obstaja).
Priporočila za uporabo
Za trajno, globoko paliativno sedacijo se odločimo, če pritrdilno odgovorimo na naslednja vprašanja:
-	Ali je bolnik v terminalnem obdobju bolezni?
-	Ali je smrt neizogibna in pričakovana v nekaj urah ali dnevih?
-	Ali ima neobvladljiv (refraktaren) simptom (ali smo pravilno titrirali opioide pri težkem dihanju in aH smo za delirij uporabili pravilno maksimalno dovoljeno dozo nevroleptika)?
-	Ali smo izkoristili vse možnosti zdravil in drugih postopkov?
-	Ali smo se posvetovali s člani tirna, izkušenim strokovnjakom?
Zaključek
Danes se večina strokovnjakov strinja, daje paliativna sedacija legalno, etično ustrezna v primeru neobvladljivega fizičnega ali psiho-eksistencialnega trpljenja, ko so druge možnosti izčrpane. Cilj odločitve za paliativno sedacijo ni skrajšanje življenja, ampak blažltev trpljenja in kar največje bolnikovo udobje. Zato je paliativna sedacija v oskrbi umirajočih z neobvladljivimi simptomi ustaljen medicinski ukrep.
Viri in literatura
1.	Červek J., Simončič Godnič, M. Zdravila za uporabo v paliativni medicini. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2008
2.	Dahlin C., Lynch M. HPNA Position Statement: Palliative Sedation at End of Life. Hospice and Palliative Nurses Association 2003
105
3.	De Graeff A., Dean M. Palliative Sedation Therapy in the Last Weeks of Life: A Literature Review and Recommendations for Standards. J Palliat Med 20071 10' 67-85
4.	Muller-Busch, C., Andres I., JehserT. Sedation in palliative care-a critical analysis of 7 years experience. BMC Palliat Care 2003; 2: 1-9
5.	Rietjens JA, van Zuylen L, van Veluw H, van der Wljk L, van der Heide A, van der Rijt C. Palliative sedation in a specialized unit for acute palliative care in a cancer hospital: oamparing patients dying with and without palliative sedation. J Pain Symptom Manage 2008, 36: 228-34
6.	Sinclair C., Stephenson RC. Palliative Sedation: Assessment, Management and Ethics. Hosp Physician 2006; 33-38
7.	Sykes N., Thorns A. Sedative Use in the Last Week of Life and the Implications for the End-of-Life Decision Making. Arch Intern Med 2003; 163: 341 -344
8.	Trontelj, J., Dvojni učinek ¡^terminalna sedaclja: deontološka vprašanja V: Cesar-Komar, M., Krčevski-Škvarč, N. (ur.). 10. Seminar o bolečini z mednarodno udeležbo, Maribor, 9. in 10. junij 2006. Paliativna medicina: zbornik predavanj. Maribor: SZZB - Slovensko združenje za zdravljenje bolečine, 2006, str. 28-32
106
Ocena globine sedacije				
ODZIVNOST	GOVOR	OBRAZNA MIMIKA	OČI	
takoj reagira na svoje Ime izrečeno z normalnim tonom	normalen	normalna	jasne, odprte	5
upočasnjeno reagira na svoje ime izrečeno z normalnim tonom	nekoliko upočasnjen	deloma sproščena	prazen pogled ali delno zaprte oči (manj kot polovico)	4
reagira le po večkratnem glasnem ponavljanju Imena	nejasen aH zelo upočasnjen	močno sporščena	oči zaprte čez polovico	3
reagira le ob rahlih zbodljajih in tresljajih	le nekaj razumljivih besed	-	-	2
ne reagira ob rahlih zbodljajih in tresljajih	-	-	-	1 (globoko spanje)
Zdravila za paliativno sedacijo
® midazolam (Dormicum®);
benzodiazepin (hipnotik in sedativ)
•	levomepromazine (Nozinan®);
sedativ in nevroleptik (antipsihotik)
•	propofol (Diprivan®);
splošni anestetik
107
Neobvladljiv simptom
•	Z vsemi razpoložljivimi postopki neuspešno obravnavan;
•	ali simptom, katerega obravnava povzroča nesprejemljive stranske učinke.
Najpogostejši neobvladljivi simptomi
Hiperaktivni delirij
Težko dihanje
Neobvladljiva bolečina
Psiho-eksistencialno trpljenje
Midazolam (Dormicum®):
•	najpogosteje uporabljen sedativ za PS, e kratek razpolovni čas,
« možna hitra titracija, 8 malo stranskih učinkov,
•	anksiolitik, antiepileptik, mišični relaksant.
___________________^J
Etične zahteve
•	Indikacijo postavi izkušen tim
strokovnjakov.
® Dokončna odločitev: pristanek bolnika in/ali svojcev.
® Potek natančno dokumentiran (protokol PS).
109