242 ANESTEZIOLOGIJA, INTENZIVNA NEGA Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3395 Avtorske pravice (c) 2023 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Uporaba deksmedetomidina v paliativni medicini: prikaz primera Dexmedetomidine in paliative medicine: a case report Iztok Potočnik,*,1 Helena Lenasi,*,2 Branka Stražišar3 Izvleček Deksmedetomidin je učinkovina, ki jo že več kot 10 let uporabljamo za sediranje in analgezijo. Je zelo močan agonist adrenergičnih receptorjev α2. Učinkovit je pri varčevanju z opioidi, tudi pri t. i. brezopioidni anesteziji (angl. opioid-free anesthesy, OFA), in okrepi analgezijo. Klinične izkušnje so pokazale, da je učinkovit tudi pri obvladovanju delirija pri bol- nikih v enotah za intenzivno terapijo (EIT). Izkazal se je tudi kot odlična alternativa ostalim sedativom in analgetikom, kot sta midazolam in remifentanil. V prispevku predstavljamo primer obvladovanja delirija z deksmedetomidinom pri bolnici v paliativni oskrbi. Opisano področje uporabe je še v veliki meri neraziskano in odpira nove možnosti uporabe deksmede- tomidina. Ugotavljamo, da bi deksmedetomidin glede na njegove farmakološke lastnosti lahko uporabljali bolj pogosto kot doslej in se poleg klasičnega dajanja v veno začeli posluževati tudi alternativnih, a še ne priporočenih poti, npr. v nos in pod kožo. Potrebne so nadaljnje raziskave tega področja uporabe deksmedetomidina. Abstract Dexmedetomidine is a medication that has been used for ten years as an adjunct to anaesthesia or as a sedative for pro- cedural sedation. It is a very potent α2-adrenergic agonist. Clinical trials have shown its effectiveness in treating delirium in the intensive care unit exhibiting an effect comparable to antipsychotics and benzodiazepines. It has been shown to be an excellent alternative to other sedative and analgetic drugs such as midazolam and remifentanil. In the article, we aimed at presenting a case report of a patient with delirium that has successfully been treated using dexmedetomidine in a palliative care unit. The use of dexmedetomidine in a palliative care has not been extensively studied and there is lack of scientific reports in the literature. It has been used in palliative patients with delirium, after other methods had failed. Given its favourable pharmacokinetic and pharmacodynamic effects, dexmedetomidine could be used more frequently, and applied by new, alternative routes of administration - e. g. intranasal and subcutaneous application; accordingly, ad- ditional studies in this field are warranted. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal * Avtorja si pripadajoče prvo avtorsko mesto delita. 1 Oddelek za anestezijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Sektor operativnih dejavnosti, Onkološki inštitut Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Inštitut za fiziologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 3 Oddelek za anesteziologijo, intenzivno medicino in terapijo bolečine, Sektor operativnih dejavnosti, Onkološki inštitut Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Iztok Potočnik, e: ipotocnik@onko-i.si Ključne besede: paliativno zdravljenje; stanje zmedenosti; sediranje ob ohranjeni zavesti; adrenergični receptorji alfa-2; pozna paliativna faza; deksmedetomidin Key words: palliative therapy; confusion state; conscious sedation; adrenergic alpha-2 receptor agonists; late palliative phase; dexmedetomidine Prispelo / Received: 24. 10. 2022 | Sprejeto / Accepted: 20. 3. 2023 Citirajte kot/Cite as: Potočnik I, Lenasi H, Stražišar B. Uporaba deksmedetomidina v paliativni medicini: prikaz primera. Zdrav Vestn. 2023;92(5–6):242–7. DOI: https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3395 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3395 doi 24.10.2022 date-received 20.3.2023 date-accepted Anaesthesia, intensive care Anesteziologija, intenzivna nega discipline Case report Klinični primer article-type Dexmedetomidine in paliative medicine: a case report Uporaba deksmedetomidina v paliativni medicini: prikaz primera article-title Dexmedetomidine in paliative medicine Uporaba deksmedetomidina v paliativni medicini alt-title palliative therapy, confusion state, conscious sedation, adrenergic alpha-2 receptor ago- nists, late palliative phase, dexmedetomidine paliativno zdravljenje, stanje zmedenosti, sediran- je ob ohranjeni zavesti, adrenergični receptorji alfa-2, pozna paliativna faza, deksmedetomidin kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2023 92 5 6 242 247 name surname aff email Iztok Potočnik 1 ipotocnik@onko-i.si name surname aff Helena Lenasi 1 Branka Stražišar eng slo aff-id Department of Anaesthetics and Surgical Intensive Care, Division of Surgery, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Oddelek za anestezijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Sektor operativnih dejavnosti, Onkološki inštitut Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 1 Physiological Institute, Medical faculty, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Inštitut za fiziologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija 2 Department for Anaesthesiology, Devision for Surgery, Intensive Medicine and Pain Therapy, Oncological Institute Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Oddelek za anesteziologijo, intenzivno medicino in terapijo bolečine, Sektor operativnih dejavnosti, Onkološki inštitut Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 3 243 KLINIČNI PRIMER Uporaba deksmedetomidina v paliativni medicini: prikaz primera 1 Uvod Deksmedetomidin že vrsto let s pridom uporablja- mo kot dodatek anestetikom, za sediranje z ohranjeno zavestjo in kot zdravilo za delirij v enoti intenzivne te- rapije (EIT) in v operacijski dvorani. V nasprotju z benzodiazepini in propofolom, ki delujejo na receptorje gama-aminobutirične kisline (GABA), zagotavlja deksmedetomidin učinkovito se- diranost z delovanjem na presinaptične adrenergične receptorje α-2; v primerjavi z benzodiazepini in pro- pofolom povzroča manj delirija, povezanega z uporabo zdravila (1). Njegovi ugodni učinki so številni, saj po- leg sedativnih učinkov omogoča naraven ritem spanja in je tudi analgetik (zmanjša bolečino, ki poslabša deli- rij). S tem omogoča manjšo porabo opioidov ter nima neželenih antiholinergičnih učinkov (1). Z močnim agonističnim delovanjem na adrenergične receptorje α-2 v osrednjem živčnem sistemu izboljša bolnikovo kognitivno funkcijo, omogoča anksiolizo, sediranost in analgezijo (1). Glede na farmakodinamične učinke ga uvrščamo med nenarkotične analgetike in sedative. Njegov raz- polovni čas je pri apliciranju v veno 2 uri. Presnavlja se v jetrih. Dajemo ga v obliki infuzije, saj pri hitrem dajanju v bolusu lahko povzroči bradikardijo in hemo- dinamsko nestabilnost. V hitri infuziji dosežemo že- leni učinek šele po eni uri, kar je pri določenih kirur- ških posegih prepozno. Drugih poti vnosa zaenkrat še niso dovolj raziskali (2). Objavljeni so zgolj posamezni prikazi primerov. Učinki so bili večinoma ugodni in o zapletih niso poročali (2,3). Deksmedetomidin v paliativni medicini uporablja- mo predvsem pri bolnikih v obdobju pozne paliativne oskrbe in umiranja, kadar želimo s sediranostjo zmanj- šati zaskrbljenost, tesnobo in vznemirjenost (4,5). Ker smo ga začeli uporabljati šele nedavno (4), se še vedno srečujemo z neutemeljenimi strahovi in dilemami, saj so morebitni zapleti pri njegovi uporabi bistveno manj pogosti kot pri učinkovinah, ki jih uporabljamo sicer (tj. benzodiazepinih in antipsihotikih). Sediranost pri paliativnem bolniku naj bi bila pli- tva, a učinkovita (po Richmondski lestvici agitacije in sedacije (angl. Richmond Agitation Sedation Scale, RASS)) z vrednostmi od 0 do –2 (Tabela 1). Plitva se- dacija omogoča, da se bolnik in svojci lahko dostojno poslovijo, medtem ko pregloboka sediranost povsem onemogoča stik in sporazumevanje z bolnikom (4). Delirij je pri bolniku v paliativni oskrbi, zlasti v ob- dobju umiranja, pogost pojav, ki onemogoča dostojno slovo ter pri bolniku in njegovih svojcih povečuje ne- ugodje. Dejavniki tveganja za pojav delirija so številni, npr. uporaba benzodiazepinov, visoka starost, interni- stične bolezni, sepsa, predhodna koma, urgentni kirur- ški posegi in visoka ocena po lestvici resnosti bolezni APACHE (angl. Acute Physiology and Chronic Health Točke Poimenovanje Opis + 4 agresija zelo agresiven, nasilen, neposredno nevaren za osebje + 4 huda agitiranost agresiven, puli katetre in cevke + 2 agitiranost pogosti nehotni gibi, bojevanje z ventilatorjem + 1 nemir anksiozen in nemiren, a ne agresiven 0 pri zavesti, miren – 1 zaspanost nepopolno odziven, vzdrževana budnost (premikanje oči/očesni stik) na klic (≥ 10 sekund) – 2 blaga sediranost kratkotrajna budnost z očesnim stikom na klic (< 10 sekund) – 3 zmerna sediranost prisotno gibanje oči ali odpiranje oči na klic (vendar brez očesnega stika) – 4 globoka sediranost ne odziva se na klic, a premika oči ali jih odpre na fizični dražljaj – 5 nezavest ne odziva se na klic ali na fizični dražljaj Tabela 1: Richmondska lestvica vznemirjenosti in sediranosti (angl. Richmond Agitation Sedation Scale, RASS). Prirejeno po Möller-Petrun, 2021 (15). 244 ANESTEZIOLOGIJA, INTENZIVNA NEGA Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3395 Evaluation). Delirij lahko omilimo in ga zdravimo z ustreznimi nefarmakološkimi ukrepi in zdravili (5,6). Preden uvedemo sediranost, je treba vedno poskr- beti za zadostno analgezijo. V ta namen imamo naj- večkrat multimodalni pristop, pri katerem ima svo- je mesto tudi deksmedetomidin. Če ga uporabimo v kombinaciji z opioidi, lahko zmanjšamo njihovo po- rabo, s tem pa omilimo spremljajoče neželene učinke, kot so zaprtje, omotica, slabost in bruhanje (7). Bolni- kovo kognitivno delovanje pa je boljše. O uvedbi deksmedetomidina se odloči in ga sa- mostojno daje anesteziolog ali zdravnik z ustreznim znanjem na področju paliativne oskrbe. Po potrebi se z anesteziologom posvetujejo tudi zdravniki drugih strok (3). 2 Predstavitev primera 59-letna bolnica z neoperabilnim rakom debelega črevesa v paliativni oskrbi, ki je bila na parenteralni prehranski podpori zaradi odpovedi prebavil ob moč- no napredovali sarkopeniji pri zdravljenju revmatoi- dnega artritisa, z malabsorbcijo, anasarko, ob tem pa z napredujočo zastojno hepatopatijo, se je zdravila na oddelku intenzivne terapije (EIT). Ob hudi dehidri- ranosti in hiperamonemiji (plazemska koncentracija amoniaka 54 μg/l) je prišlo do kvantitativne motnje za- vesti. Bolnico smo ustrezno hidrirali, uredili elektrolit- ske motnje, uvedli empirično antibiotično zdravljenje ter ji dajali klizme z laktulozo. Ob zbujanju iz hepa- tične kome se je pri bolnici razvil hud delirij. Zaradi kompleksnosti težav so bili poleg tima EIT v oskrbo vključeni tudi tim za prehransko podporo, kirurg in tim specializirane paliativne oskrbe. Po nasvetu onko- loške psihiatrinje smo sprva uvedli zdravljenje s halo- peridolom in benzodiazepini, kar pa stanja ni izboljša- lo. Prejemala je 3 x 2,5 mg haloperidola v mišico in 1–3 mg midazolama v veno po potrebi. Delirij smo redno ocenjevali enkrat na osem ur z algoritmom CAM-ICU (angl. Confusion Assesment Method for the Intensive Care Unite) (glej Sliko 1). Po nasvetu anesteziologa smo v zdravljenje dodali deksmedetomidin v odmer- ku 0,1–0,2 μg/kg telesne teže na uro. Stanje zavesti se je že po eni uri izboljšalo. Delirij je izzvenel, kar smo potrdili z oceno po algoritmu CAM-ICU. Bolnico so lahko operirali. Opravili so laparatomijo z razrešitvijo ileusa zaradi inkarcerirane kile končnega dela ileuma iz obturatornega kanala. Premestili so jo na Oddelek za akutno paliativno oskrbo v nadaljnjo obravnavo. Sprva je še naprej prejemala deksmedetomidin intra- vensko, ostalo zdravljenje za delirij pa smo ukinili. Ob tem smo redno spremljali tudi stopnjo sediranosti z uporabo lestvice RASS (4). Ker je delirij povsem izzve- nel, smo v nekaj dneh lahko ukinili tudi deksmedeto- midin. Bolnica je sodelovala v pogovorih z družino in z zdravniškim osebjem. Dosegli smo cilj uporabe deksmedetomidina, tj. zadovoljstvo bolnika, svojcev in zdravstvenega osebja. Na svojo željo in željo svojcev je bila odpuščena v domačo oskrbo, kjer je še nadalje prejemala parenteralno prehrano. 3 Razprava Pri bolnici z rakom, ki je bila hospitalizirana v EIT, je prišlo do delirija, ki ga nismo uspeli odpraviti s standardiziranim zdravljenjem z benzodiazepini in antipsihotiki. Uvedli pa smo deksmedetomidin, po ka- terem je delirij hitro izzvenel. Deksmedetomidin je agonist adrenergičnih recep- torjev alfa-2, ki ga v zadnjem desetletju uspešno upo- rabljamo pri anesteziji in intenzivnem zdravljenju. Na ostalih področjih medicine se tovrstno zdravlje- nje zaenkrat še ni uveljavilo, kajti na ostalih oddelkih nimamo ustrezne opreme za nadzor vitalnih funkcij. Objavljenih je nekaj opisov primerov uspešne uporabe deksmedetomidina v paliativni oskrbi, obsežnejših ra- ziskav s tega področja pa še ni (1,4). V Sloveniji smo ga na tem področju pričeli uporabljati leta 2019. Indikacije za uporabo deksmedetomidina so ne- mir in/ali anksioznost, delirij, motnje spanja, motnje dnevno-nočnega ritma in prisotnost bolečine. Največ- krat ga uvedemo potem, ko smo izčrpali vse razpolo- žljive načine zdravljenja naštetih stanj (8,9). Omogo- ča namreč plitvo sediranost, obvladovanje delirija in zdravljenje bolečine (10). Dajemo ga v obliki konti- nuirane intravenske infuzije. V zadnjem času smo ga začeli dodajati tudi v mešanice za podkožno infuzijo s pomočjo elastomernih črpalk, ki se pogosto uporablja- jo pri bolnikih z rakom. Gre za pot vnosa, ki se sicer ne priporoča (angl. off-label), a bi jo v paliativni oskrbi na osnovi kliničnih izkušenj, učinkovitosti in neškod- ljivosti lahko uporabljali pri obvladovanju simptomov. Čeprav bi deksmedetomidin naši bolnici lahko dajali v obliki podkožne infuzije, se zaradi pomanjkanja izku- šenj za to možnost nismo odločili. Deksmedetomidin je zelo primerno zdravilo, s ka- terim dosežemo sediranost. Pred uporabo moramo jasno opredeliti cilje sediranosti in jih redno prilagajati trenutnemu bolnikovemu kliničnemu stanju. Med se- diranjem moramo redno nadzorovati globino sedira- nosti in jo primerjati z načrtovano, za kar uporabljamo standardizirano lestvico RASS (4). 245 KLINIČNI PRIMER Uporaba deksmedetomidina v paliativni medicini: prikaz primera Pri paliativnem bolniku največkrat želimo dose- či plitvo sediranost z vrednostmi lastvice RASS od 0 do –2, kar najbolje dosežemo prav z uporabo deksme- detomidina (2,4,5). Če želimo doseči bolj globoko se- diranost ali če le-ta z deksmedetomidinom ni uspešna, uporabimo druge učinkovine (npr. benzodiazepine, antipsihotike) (1,4). Naš cilj je miren, zbujen in sode- lujoči bolnik. Pomembno je, da se lahko sporazumeva s svojci in z zdravstvenim osebjem. Med dajanjem tera- pije stopnjo sediranosti (po lestvici RASS) prvi dve uri oz. dokler ne dosežemo želene stopnje ocenjujemo na 15 minut, nato pa na 3 ure (11). Pri naši bolnici je bil porušen ritem budnosti in spanja, bila je nemirna. Ocena z algoritmom CAM- -ICU je potrdila stanje delirija. Sprva smo se po nas- vetu psihiatrinje odločili za nefarmakološke in far- makološke ukrepe (benzodiazepine in opioide) ter popravili motnje v koncentraciji elektrolitov in amoni- jaka (1,10,11,13). Ker nismo dosegli želenega učinka, smo uvedli deksmedetomidin. Novejših antipsihotikov (risperidon, kvetiapin in olanzapin) nismo mogli upo- rabiti, saj zaradi odpovedi prebavil nismo mogli zago- toviti peroralnega vnosa, v Sloveniji pa ti antipsihotiki niso na voljo za intravensko uporabo. Pri bolnikih v paliativni oskrbi, pri katerih pričaku- jemo delirij, priporočamo redno ugotavljanje njegove prisotnosti vsaj vsakih 8 ur s pomočjo algoritma CAM- -ICU. Razen v enotah EIT je CAM-ICU zelo uporaben tudi v enotah paliativne oskrbe, saj je enostaven in hi- ter. Delirij namreč pogosto spregledamo, predvsem hi- poaktivno obliko, ko je bolnik sicer miren, a v sebi zelo trpi. Algoritem omogoča kvalitativno oceno spreme- njenega mentalnega stanja, nepozornosti, spremenje- ne ravni zavesti in neorganiziranega mišljenja. Njegova Slika 1: Točkovnik Metoda za ocenjevanje zmedenosti v enoti intenzivne terapije (angl. Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit, ICU-CAM). Prirejeno po Mőller-Petrun, 2021 (15). V primeru globoke sediranosti (–4 ali –5 po lestvici RASS) prisotnosti delirija ni možno ocenjevati. Vedno je potrebno iskati vzrok za vznemirjenost, sediranost in/ali somnolenco. Metoda za ocenjevanje zmedenosti v enoti intenzivne terapije (CAM-ICU) STOP NI delirija 1 Psihološke spremembe? Nenadni začetek? v primerjavi z včeraj (pred hospitalizacijo) Se obnašanje spreminja tekom dneva? • • RASS ? 2 Motnja pozornosti? Črkujte: A N A N A S ali C A S A B L A N C A Bolnik naj stisne roko le pri “A”. Napaka: bolnik ne stisne roke pri A, ali stisne roko pri kaki drugi črki. • • 3 Spremembe zavesti (“trenutni RASS”) Samo pri RASS 0 k naslednji stopnji.• DELIRIJ STOP: Globoka sediranost/koma? Možno zmanjšanje sediranosti? Kmalu ponovno ocenjevanje! Najdi medicinsko razlago za vznemirjenost, sediranost ali somnolenco: Strah? Odtegnitev? Okužba? Zaprtje? Neugodje, bolečina? STOP NI delirija STOP NI delirija Vprašajte bolnika: 1. Plava kamen na vodi? 2. Obstajajo ribe v morju? 3. Je 1 kg težji od 2 kg? 4. Lahko s kladivom zabijete žebelj v steno? 5. Recite bolniku: “Pokažite mi npr. 2 prsta. Sedaj storite isto še z drugo roko.” Če lahko bolnik sodeluje le z eno roko, naj v drugem poskusu doda en prst. Alternativna vprašanja: 1. Ali lahko race plavajo? 2. Obstajajo sloni v morju? 3. Sta 2 kg težja od 1 kg? 4. Ali lahko s kladivom žagamo les? Pri vseh vprašanjih je dovoljena le 1 napaka. 4 Neorganizirano mišljenje -4 ali -5 Da ≥ 3 napake RASS = 0 Ne -2 ali -3 RASS ≠ 0 1 - 2 napaki ≤ 1 napaka ≥ 2 napaki 246 ANESTEZIOLOGIJA, INTENZIVNA NEGA Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3395 občutljivost je visoka, tj. 93–100 %, specifičnost pa do- sega celo 98–100 % (9,10,11). Pri naši bolnici smo v EIT redno ocenjevali prisotnost delirija. Če namreč delirij prepoznamo, moramo zdravljenje pričeti takoj. Kontraindikacije za uporabo deksmedetomidina so redke. Mednje uvrščamo preobčutljivost in bradikar- dne motnje srčnega ritma, kot je srčni blok druge ali tretje stopnje (7). Deksmedetomidin lahko povzroči tudi zmerno znižanje krvnega tlaka, ki zmanjša per- fuzijo možganov ter tako še poslabša bolezensko sta- nje. Ne dajemo ga pri nenadzorovani hipotenziji in pri akutnih možganskožilnih simptomih (7). Pri bolnici smo redno nadzirali vrednosti življenjskih funkcij, ki so bile vseskozi v mejah normale. Vazoaktivne podpo- re s kateholamini ni potrebovala. Ker so na področju paliativne medicine vse kontraindikacije (razen preob- čutljivosti) relativne, bi naša bolnica lahko deksmede- tomidin prejela že v zgodnjem obdobju delirija. Pred uporabo deksmedetomidina vedno opravimo laboratorijske preiskave jetrnih testov, saj se zdravilo presnavlja v jetrih, in posnamemo elektrokardiogram (EKG) (2,3,4). Pri naši bolnici smo opravili omenjene preiskave in odstopanja od normale ustrezno korigi- rali. Zadržkov glede uporabe deksmedetomidina torej ni bilo. V EIT uvajamo deksmetomidin po predpisanem protokolu. Pri bolniku, pri katerem nadziramo vitalne funkcije, dajemo deksmedetomidin s hitrostjo do 0,7 μg/kg TT/h. Zunaj EIT pa začnemo deksmedetomidin uvajati z nizkim odmerkom 0,2 μg/kg/h, ki ga na 15 mi- nut postopno povečujemo (po 0,2 μg/kg/h), dokler ne dosežemo želenega učinka. Pri slabšem delovanju jeter moramo odmerek ustrezno zmanjšati. Učinek nastopi po 5–10 minutah, razpolovni čas zdravila pa je 1,8–3,1 ure. Dajemo ga intravensko v kontinuirani infuziji v koncentraciji 200 µg/50 ml. Pri titriranju odmerka si pomagamo z lestvico RASS. Ko dosežemo ciljno vred- nost (– 1 do – 2), hitrost infuzije zmanjšamo. Največji odmerek zdravila je 0,7 µg/kg/h, kar je zgornja meja za neintubiranega bolnika (2,4). Pri naši bolnici smo deksmedetomidin odmerjali v skladu s priporočili za uporabo v EIT, po premestitvi na oddelek za paliativno oskrbo pa smo z uvedenim zdravljenjem nadaljevali. Deksmedetomidina ne smemo dajati hitro kot intravenski bolus, saj lahko povzroči hude motnje srčnega ritma in hemodinamsko nestabilnost (3,14). Poleg uveljavljene poti vnosa (intravensko) ga lahko dajemo tudi v nos ali v mišico v odmerku 1–2 μg/kg, a zaradi nezadostnega števila raziskav farmacevtska podjetja alternativnih poti vnosa za zdaj ne dovolju- jejo, čeprav obstajajo posamezne raziskave in opisi primerov (2,14) . Pri vnosu skozi nos uporabljamo po- sebne intranazalne aplikatorje, ki omogočajo, da se učinkovina enakomerno razprši po nosni sluznici (2,3,14). Gre za enostaven način dajanja, ki ga lahko uporabimo tudi pri bolniku, ki nima vzpostavljene intravenske poti. Njegovo delovanje je hitrejše, kot če ga dajemo intravensko. Pri uporabi večjih odmerkov deksmedetomidina pričakujemo bradikardijo in hipotenzijo ter pri zače- tnem odmerku izgubo refleksa dihalne poti. Posebna pozornost je potrebna pri hkratni uporabi zdravil, ki vplivajo na srčni ritem in povzročajo bradikardijo (an- tidepresivi, antipsihotiki, metoklopramid, neostgmin) (2,3,14). Pri umirajočih bolnikih spremljanje vitalnih funkcij ni potrebno, nadzorovati pa moramo klinič- no stanje, stopnjo sediranosti in morebitno prisotnost delirija. To smo izvajali tudi pri naši bolnici in pred uporabo zdravila posneli EKG, s katerim smo izključili hujše bradikardne motnje srčnega ritma. Ugotavljamo, da je deksmedetomidin, razen že uveljavljene uporabe v anesteziologiji in pri intenziv- nem zdravljenju, koristno zdravilo tudi pri paliativ- nem zdravljenju. Za njegovo rutinsko uporabo na tem področju pa so potrebne nadaljnje raziskave, ki bodo omogočile pripravo ustreznih smernic. 4 Zaključek Paliativna oskrba postaja vse pomembnejše podro- čje medicine. Pri bolnikih v paliativni oskrbi se pred- vsem v pozni fazi pogosto pojavlja delirij, ki močno poveča stopnjo distresa. Z benzodiazepini in antipsi- hotiki žal ne uspemo vedno obvladovati simptomov delirija, zato smo v zadnjem času začeli uporabljati deksmedetomidin, agonist adrenergičnih receptorjev α-2, ki izboljša kognitivno funkcijo, povzroča anksioli- zo, sediranost in analgezijo. Deksemedetomidin je učinkovitejši od uveljavlje- nih zdravil, poleg tega pa omogoča plitvo sediranost, da lahko bolniki sodelujejo z zdravstvenim osebjem in s svojci. Na ta način lahko umirajočim bolnikom v zad- njih dneh bistveno izboljšamo kakovost življenja in jim omogočimo dostojno slovo. Glede na ugoden farma- kokinetični in farmakodinamični učinek bi deksmeto- midin lahko uporabljali pogosteje in se morda začeli posluževati tudi novih, alternativnih in manj zaplete- nih poti vnosa, kot sta dajanje skozi nos in pod kožo. Prikazani primer bolnice je potrdil smotrnost uporabe deksmedetomidina v paliativni oskrbi. Za pripravo smernic za njegovo širšo uporabo pa so potrebne nadaljnje raziskave. 247 KLINIČNI PRIMER Uporaba deksmedetomidina v paliativni medicini: prikaz primera Literatura 1. Mo Y, Zimmermann AE. Role of dexmedetomidine for the prevention and treatment of delirium in intensivecare unit patients. Ann Pharmacother. 2013;47(6):869-76. DOI: 10.1345/aph.1AR708 PMID: 23719785 2. Potočnik I, Andjelkovič-Juvan L, Hostnik A, Markovič-Božič J. Remifentanil target-controlled infusion with intranasal dexmedetomidine for vitreoretinalprocedures: a randomized controlled trial. Croat Med J. 2021;62(3):233-40. DOI: 10.3325/cmj.2021.62.233 PMID: 34212560 3. National library of medicine. Dexmedetomidine. Bethesda: US NLM; 2022 [cited 2022 Sep 2]. Available from: https://pubchem.ncbi.nlm.nih. gov/compound/Dexmedetomidine/. 4. Prommer E. Review article: dexmedetomidine: does it have potential in palliative medicine? Am J Hosp Palliat Care. 2011;28(4):276-83. DOI: 10.1177/1049909110389804 PMID: 21131636 5. Thomas B, Lo WA, Nangati Z, Barclay G. Dexmedetomidine for hyperactive delirium at the end of life: an open-label singlearm pilot study with dose escalation in adult patients admitted to an inpatient palliativecare unit. Palliat Med. 2021;35(4):729-37. DOI: 10.1177/0269216321994440 PMID: 33593115 6. Keating GM. Dexmedetomidine: a review of its use for sedation in the intensive care setting. Drugs. 2015;75(10):1119-30. DOI: 10.1007/s40265- 015-0419-5 PMID: 26063213 7. Weerink MA, Struys MM, Hannivoort LN, Barends CR, Absalom AR, Colin P. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of dexmedetomidine. Clin Pharmacokinet. 2017;56(8):893-913. DOI: 10.1007/s40262-017-0507- 7 PMID: 28105598 8. Coursin DB, Coursin DB, Maccioli GA. Dexmedetomidine. Curr Opin Crit Care. 2001;7(4):221-6. DOI: 10.1097/00075198-200108000-00002 PMID: 11571417 9. Mantz J, Josserand J, Hamada S. Dexmedetomidine: new insights. Eur J Anaesthesiol. 2011;28(1):3-6. DOI: 10.1097/EJA.0b013e32833e266d PMID: 20881501 10. Maltoni M, Scarpi E, Rosati M, Derni S, Fabbri L, Martini F, et al. Palliative sedation in end-of-life care and survival: a systematic review. J Clin Oncol. 2012;30(12):1378-83. DOI: 10.1200/JCO.2011.37.3795 PMID: 22412129 11. Grassi L, Caraceni A, Mitchell AJ, Nanni MG, Berardi MA, Caruso R, et al. Management of delirium in palliative care: a review. Curr Psychiatry Rep. 2015;17(3):550. DOI: 10.1007/s11920-015-0550-8 PMID: 25663153 12. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusionassessment method for the intensive care unit (CAM- ICU). JAMA. 2001;286(21):2703-10. DOI: 10.1001/jama.286.21.2703 PMID: 11730446 13. Bush SH, Tierney S, Lawlor PG. Clinical assessment and management of delirium in the palliative care setting. Drugs. 2017;77(15):1623-43. DOI: 10.1007/s40265-017-0804-3 PMID: 28864877 14. Mondardini MC, Amigoni A, Cortellazzi P, Di Palma A, Navarra C, Picardo SG, et al. Intranasal dexmedetomidine in pediatrics: update of current knowledge. Minerva Anestesiol. 2019;85(12):1334-45. DOI: 10.23736/ S0375-9393.19.13820-5 PMID: 31630510 15. Möller Petrun A. Ocenjevanje analgezije, sedacije, delirija in motenj spanja v enoti intenzivne terapijeter opis nefarmakoloških ukrepov. Zdr Vestn. 2021;90(5-6):288-306. DOI: 10.6016/ZdravVestn.3055 Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. Soglasje svojcev za objavo Svojci bolnice se strinjajo z objavo članka, ki opisuje njen primer.