Univerzitetni klinicni center Maribor, Klinika za pediatrijoZdravstveni dom dr. Adolfa Drolca MariborMedicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Katedra za pediatrijoZdravniško društvo Maribor XXX. SRECANJE PEDIATROV Zbornik predavanj Kožne bolezni pri otrocih – nikoli dokoncana zgodbaIz objema intenzivne v objem osebnega pediatraJe res astma, kar kašlja, in alergija, kar srbi? 9. in 10. april 2021 Urednika: Jernej Dolinšek, Nataša Marcun Varda Uredniški odbor: Vojko BerceZlatka KanicLeon RadolliLea Verlak Tehnicni odbor Tomaž Krencnik Katja Leskovar Avtor naslovnice srecanja: Studio 8 Avtor logotipa: Zlatan Turcin Recenzenti: doc. dr. Silva Burja, dr. med.asist. dr. Matjaž Homšak, dr. med.prim. mag. Pij Bogomir Marko, dr. med.doc. dr. Mojca Dobnik, univ. dipl. org. dipl. m. s.Iris Živko, mag. zdr. soc. man. Lektorica za slovenšcino: Katarina Faganel Lektorica za anglešcino: Dianne Jones Izdal in založil: Univerzitetni klinicni center MariborLjubljanska ulica 5, Maribor Priprava: Dravski tisk, Maribor Dostopno na: https://www.ukc-mb.si/strokovna-srecanja/zborniki CIP - Kataložni zapis o publikaciji Univerzitetna knjižnica Maribor 616-053.2(082) SRECANJE pediatrov (30 ; 2021 ; Maribor) Kožne bolezni pri otrocih - nikoli dokoncana zgodba ; Iz objema intenzivne v objem osebnega pediatra ; Je res astma, kar kašlja in alergija, kar srbi? [Elektronski vir] : zbornik predavanj / XXX. srecanje pediatrov, 9. in 10. april 2021, Maribor ; [urednica Monika Pevec]. - E-zbornik. - Maribor : Univerzitetni klinicni center, 2021 Nacin dostopa (URL): https://www.ukc-mb.si/strokovna-srecanja/zborniki ISBN 978-961-6909-01-3 1. Pevec, Monika COBISS.SI-ID 62286339 Predsednik srecanjadoc. dr. Jernej Dolinšek, dr. med. Castni odborprof. dr. Tadej Battelino, dr. med. predstojnik Katedre za pediatrijo Medicinske fakultete v Ljubljani doc. dr. Nataša Bratina, dr. med. predsednica Združenja za pediatrijo Slovenskega zdravniškega društva Ivica Brumec, dipl. m. s. dolgoletna glavna medicinska sestra Klinike za pediatrijo prof. dr. Vojko Flis, dr. med. generalni direktor Univerzitetnega klinicnega centra Maribor prof. dr. Alojz Gregoric, dr. med. zaslužni slovenski pediater asist. dr. Matjaž Homšak, dr. med. zaslužni slovenski pediater prim. Kurt Kancler, dr. med. predsednik Združenja za pediatrijo Slovenskega zdravniškega društva prim. Danilo Mauric, dr. med. strokovni direktor Zdravstvenega doma dr. Adolfa Drolca Maribor prof. dr. Dušanka Micetic-Turk, dr. med. predstojnica Katedre za pediatrijo Medicinske fakultete Univerze v Mariboru Ksenija Pirš, dipl. m. s. predsednica Društva medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Maribor prim. Zlatan Turcin, dr. med. zaslužni slovenski pediater izr. prof. dr. Matjaž Vogrin, dr. med. strokovni direktor Univerzitetnega klinicnega centra Maribor prim. doc. dr. Jernej Završnik, dr. med. direktor Zdravstvenega doma dr. Adolfa Drolca Maribor Strokovni odbor Vojko Berce, Jernej Dolinšek, Maja Fajfar, Bojana Forštnaric-Klobasa, Hojka Gregoric Kumperšcak, Zlatka Kanic, Nataša Marcun Varda, Monika Pevec, Leon Radolli, Gordana Rudelic, Renata Šturm, Lea Verlak Predsednik organizacijskega odboraTomaž Krencnik dr. med. Organizacijski odbor Vojko Berce, Jernej Dolinšek, Maja Fajfar, Rebeka Gerlic, Bojana Forštnaric-Klobasa, Hojka Gregoric Kumperšcak, Zlatka Kanic, Katja Leskovar, Nataša Marcun Varda, Tatjana Mauko, Monika Pevec, Leon Radolli, Gordana Rudelic, Renata Šturm, Lea Verlak, Jernej Završnik XXX. SRECANJE PEDIATROV V MARIBORU I. 1979 (2. - 3. marec),Pedagoška akademija Maribor Organizacijski del Strokovni del II. 1980 (23. - 24. maj),Pedagoška akademija Maribor Ob otvoritvi novega dispanzerja za otroke Strokovni prispevki III. 1982 (27. - 28. maj), Pedagoška akademija Maribor Deontološka vprašanja ob bolnem otroku Novejše neinvazivne preiskave v pediatriji Nataliteta na Slovenskem IV. 1984 (7. - 8. junij),Izobraževalni center za SLO in DS Pekre Otrok v vojni in hudih naravnih nesrecah Novosti v otroški gastroenterologiji in prehrani Preventiva v otroškem zobozdravstvu in pediatriji V. 1986 (16. - 18. oktober),Tehniška fakulteta v Mariboru Nekateri problemi zdravstvenega varstva novorojenckov Otrok in šport Vedenjske motnje v otroštvu VI. 1988 (9. - 11. junij),Tehniška fakulteta v Mariboru Zdravnica in njen poklic Vrocinska stanja v otroški dobi in vloga antipiretikov Ultrazvocna diagnostika v pediatricni praksi Akceleracija v otroški dobi VII. 1990 (7. - 9. junij),Unionska dvorana Maribor SECOND PEDIATRIC ALPS - ADRIATIC SYMPOSIUM Eticna vprašanja v pediatriji Pediatricna kardiologija Regionalne možnosti za diagnosticno uporabo moderne tehnologije v pediatriji Ekologija, otroško zdravje in pediater VIII. 1992 (18. - 20. junij),Škofijska avla v Mariboru Otrok v prometu Debelost v otroški dobi Organizacijske novosti v pediatriji IX. 1996 (9. - 11. maj),Tehniška fakulteta v Mariboru Socialna pediatrija - aktualni problemi Preprecevanje ateroskleroze in hipertenzije Akutna diareja v otroštvu Alergijski rinitis v otroški dobi X. 1998 (23. - 25. april),Tehniška fakulteta v Mariboru Sodobni pogledi na prehrano otrok Dispanzer kot prva postaja stopenjske diagnostike na srcu bolnega otroka Nekatera urgentna stanja v pediatriji XI. 2000 (23. - 25. marec),Tehniška fakulteta v Mariboru Preventiva v otroškem in mladinskem zdravstvenem varstvu Celiakija v otroškem obdobju Klinicna genetika v pediatriji Alergija na zdravila in diagnosticna sredstva Izbrana poglavja iz intenzivne terapije otrok Otroci in mediji XII. 2002 (22. - 23. marec),Rektorat Univerze v Mariboru Glavobol pri otroku in mladostniku Mali športnik XIII. 2003 (4. - 5. april),Rektorat Univerze v Mariboru Nutritivna alergija Farmakologija perinatalnega obdobja Skrb za zdravje v prvem letu življenja XIV. 2004 (16. - 17. april),Kongresni center Habakuk, Maribor I. srecanje medicinskih sester Otrok s hipertenzijo Zastrupitve pri otrocih Prvi stik s hudo bolnim ali poškodovanim otrokom XV. 2005 (15. - 16. april),Kongresni center Habakuk, Maribor II. srecanje medicinskih sester Otrok s kronicno crevesno vnetno boleznijo Bolecina pri otroku Zdravstveno varstvo otrok in mladine: organizacija, stroka, denar XVI. 2006 (7. - 8. april),Kongresni center Habakuk, Maribor III. srecanje medicinskih sester Prepoznava in obravnava duševnih motenj pri otrocih in mladostnikih Dolgotrajni kašelj pri otrocih Obravnava debelosti pri otrocih in mladostnikih na primarni zdravstveni ravni XVII. 2007 (13. - 14. april),Kongresni center Habakuk, Maribor IV. srecanje medicinskih sester Metabolicni sindrom pri otrocih Sodobni nacin življenja in imunski odziv pri otrocih Racionalna upraba zdravil v pediatriji XVIII. 2008 (11. - 12. april),Kongresni center Habakuk, Maribor V. srecanje medicinskih sester Bolecine v trebuhu pri otrocih Sinkopa pri otrocih Ustno zdravje otrok in mladostnikov XIX. 2009 (3. - 4. april),Kongresni center Habakuk, Maribor VI. srecanje medicinskih sester Pediatricna urologija - novosti Epilepsija pri otrocih in mladostnikih Slikovna diagnostika pljuc pri otrocih XX. 2010 (16. - 17. april),Kongresni center Habakuk, Maribor VII. srecanje medicinskih sester Otrok in šport Obravnava otrok z drisko Šokovna stanja v otroškem obdobju XXI. 2011 (8. - 9. april),Kongresni center Habakuk, Maribor VIII. srecanje medicinskih sester Ateroskleroticna srcnožilna ogroženost pri otrocih - nekatere novosti Pristop k otroku z jetrnimi boleznimi XXII. 2012 (13. - 14. april),Kongresni center Habakuk, Maribor IX. srecanje medicinskih sester Tuberkuloza otrok - cas za nove smernice? Samopoškodovalno vedenje in depresija pri otrocih in mladostnikih Novosti v pediatricni gastroenterologiji XXIII. 2013 (5. - 6. april),Kongresni center Habakuk, Maribor X. srecanje medicinskih sester Bolezni in simptomi otrok kot odraz Slabega družinskega ravnotežja Zastrupitve v otroški dobi Zdravstvena nega otroka nekoc in danes XXIV. 2014 (11. - 12. april),Kongresni center Habakuk, Maribor XI. srecanje medicinskih sester Pediatricna infektologija Novosti v pediatricni alergologiji Rehabilitacija možganskih poškodb XXV. 2015 (10. - 11. april),Kongresni center Habakuk, Maribor XII. srecanje medicinskih sester Kožne bolezni pri otrocih Novosti v neonatologiji Novosti na podrocju pediatricne gastroenterologije Generacija R XXVI. 2016 (8. - 9. april),Kongresni center Habakuk, Maribor XIII. srecanje medicinskih sester Adolescentna medicina Novosti v pediatricni pulmologiji Hiperkineticna motnja ali pritisk sodobnega casa? XXVII. 2017 (7. - 8. april),Kongresni center Habakuk, Maribor XIV. srecanje medicinskih sester Smotrna uporaba antibiotikov Nevrooftalmologija Preventivno zdravstveno varstvo otrok in mladostnikov XXVIII. 2018 (13. - 14. april),Kongresni center Habakuk, Maribor XV. Srecanje medicinskih sester Vpliv gibanja na rast in razvoj otroka in mladostnika Pediatricna nefrologija Novosti na podrocju pediatricne gastroenterologije, hepatologije in prehrane XXIX. 2019 (12. - 13. april),Kongresni center Habakuk, Maribor XVI. Srecanje medicinskih sester Ni vse epilepsija, kar se trese Tranzicijska medicina Odvisnosti pri otrocih in mladostnikih XXX. 2021 (9. - 10. april), XVII. Srecanje medicinskih sester Kožne bolezni pri otrocih – nikoli dokoncana zgodba Iz objema intenzivne v objem osebnega pediatra Je res astma, kar kašlja, in alergija, kar srbi? KAZALO Zborniku na pot.... 9 KOŽNE BOLEZNI PRI OTROCIH –NIKOLI DOKONCANA ZGODBA NOVOSTI NA PODROCJU NEGE KOŽE ZDRAVEGA OTROKA V PRVEM LETU STAROSTI Selma Prejac 15 BOLNIK Z ATOPIJSKIM DERMATITISOM V AMBULANTI OSEBNEGA ZDRAVNIKA Olga Tockova, Vlasta Dragoš 19 ZDRAVSTVENA NEGA KOŽE PRI ATOPIJSKEM DERMATITISU Zdenka Špindler 25 VPLIV ATOPIJSKEGA DERMATITISA NA DUŠEVNO ZDRAVJE IN KAKOVOST ŽIVLJENJA OTROK IN MLADOSTNIKOV Barbara Pajk 33 NAJPOGOSTEJŠE BAKTERIJSKE OKUŽBE KOŽE PRI OTROCIH Vesna Breznik 37 NAJPOGOSTEJŠE GLIVICNE OKUŽBE KOŽE PRI OTROCIH Anja Trajber Horvat 47 VIRUSNE BRADAVICE IN MOLUSKI Katarina Trcko 53 ALTERNATIVNI IN NARAVNI NACINI ZDRAVLJENJA VIRUSNIH BRADAVIC – PRIMERI IZ ZDRAVSTVENE VZGOJE Andreja Škof 59 NAVADNE AKNE Tijana Orešic Barac 63 NARAVNI NACINI ZDRAVLJENJA MOZOLJAVOSTI – PRIMERI IZ ZDRAVSTVENE VZGOJE Tina Demšar, Mateja Voršic 67 IZ OBJEMA INTENZIVNE V OBJEM OSEBNEGA PEDIATRA BRONHOPULMONALNA DISPLAZIJA Robert Pogorevc, Zlatka Kanic, Tanja Dukic Vukovic, Andreja Štelcar, Mladen Crnobrnja 75 NEDONOŠENCEK Z ODPRTIM BOTALLOVIM VODOM Teja Senekovic, Andreja Štelcar 81 OTROK S TRAHEALNO KANILO PRI IZBRANEM PEDIATRU Tina Hojnik, Mladen Crnobrnja, Tanja Dukic Vukovic, Zlatka Kanic, Robert Pogorevc, Andreja Štelcar, Primož Levart 87 ALI NEDONOŠENCEK Z ZELO NIZKO PORODNO TEŽO OSTANE LAHEK IN MAJHEN? Zlatka Kanic, Robert Pogorevc, Andreja Štelcar, Tanja Dukic Vukovic, Mladen Crnobrnja, Benjamina Trtnik, Mihael Rus, Tina Hojnik 93 POVIŠANA TELESNA TEMPERATURA PRI OTROKU S HIDROCEFALUSOM LAHKO POMENI TUDI OKUŽBO VENTRIKULOPERITONEALNEGA OBVODA Tanja Dukic Vukovic, Tomaž Šmigoc 99 POLINEVROMIOPATIJA PRI OTROCIH PO ZDRAVLJENJU NA ODDELKU INTENZIVNE MEDICINE Darja Krevh Golubic 103 JE RES ASTMA, KAR KAŠLJA, IN ALERGIJA, KAR SRBI? OTROK KAŠLJA – KAJ SEDAJ? Srdan Banac 109 ULTRAZVOK PLJUC V DIAGNOSTICIRANJU ZUNAJBOLNIŠNICNE PLJUCNICE PRI OTROCIH Vojko Berce, Maja Tomazin, Brigita Koren, Tina Hojnik, Mario Gorenjak, Barbara Lovrencic 113 PRIMERJAVA UCINKOVITOSTI PENICILINA IN ŠIROKOSPEKTRALNIH BETALAKTAMSKIH ANTIBIOTIKOV ZA ZDRAVLJENJE ZUNAJBOLNIŠNICNE PLJUCNICE PRI OTROCIH Maša Cugmas, Erika Jerele, Mario Gorenjak, Maja Tomazin, Vojko Berce 123 ALERGIJE IN ASTMA Tina Hojnik, Vojko Berce, Brigita Koren, Maja Tomazin 129 NOVOSTI V ZDRAVLJENJU ASTME Maja Tomazin, Vojko Berce, Brigita Koren, Tina Hojnik 135 ZDRAVLJENJE AKUTNEGA POSLABŠANJA ASTME PRI OTROCIH Neven Pavlov 143 Principles and Role of Component Testing for Food Allergies in Childhood Peter Cižnár, MD, PhD 149 ZGODNJE UVAJANJE ŽIVIL KOT PREVENTIVA ALERGIJE NA HRANO Anja Koren Jeverica 155 KAKOVOST ŽIVLJENJA IN PRIDRUŽENE BOLEZNI PRI OTROCIH Z ATOPIJSKIM DERMATITISOM Vojko Berce Teja Marhold, Vid Delopst 157 Sponzorji srecanja 8 ZBORNIKU NA POT.... Ko smo si v mesecu aprilu 2019 ob zakljucku Srecanja pediatrov in medicinskih sester v pediatriji zaželeli vse dobro in se obvezali, da se pomladi leta 2020 spet srecamo v Mariboru, si nihce niti slucajno ni predstavljal, kakšni izzivi že nestrpno cakajo na nas. In ko smo v zadnjih poletnih mesecih zaceli s konkretnimi pripravami na tradicionalno srecanje, za covid-19 ni slišal nihce. A še prekmalu so se priplazile prve novice o tistem virusu tam nekje dalec stran, ki žal ne pozna meja med ljudmi in ki se je v nekaj mesecih vehementno razširil po vsem svetu. V Slovenijo je prispel prav v casu, ko naj bi se ponovno srecali. Odlocitev, da tradicionalni dogodek tokrat odpovemo, ni bila lahka, zlasti zato ne, ker smo v pripravo vložili ogromno energije in predvsem dobre volje. A virusu je (bilo) za to prav malo mar in (je) brezobzirno vpliva(l) ne le na naše delo, ampak tudi na vsakdanje življenje. Pa vendar mu ni v celoti uspelo. Želja po širjenju znanja je tisto podrocje, kamor se ni vtihotapil. Zavedamo se namrec, da je prav znanje tisto odlocilno, ki nam – strokovnjakom – tudi v nepredvidljivih in neobvladljivih situacijah omogoca, da sprejemamo najboljše odlocitve glede obravnave naših bolnikov. Ker znanje ne pozna meja, smo se odlocili, da srecanje uresnicimo kljub negotovi situaciji. Ceprav smo si iz vsega srca želeli, da se v Mariboru tudi tokrat podružimo »v živo«, smo se morali prilagoditi – a nismo se vdali! Na pomoc smo poklicali nove tehnologije, ki so v nekaterih pogledih že pred epidemijo postale naša realnost, in organizirali »lansko­letošnje« srecanje, na katerem smo, kot vsako leto, predstavili nekatere pomembne teme s podrocja pediatrije. Skupaj s kolegi dermatologi smo se posvetili problematiki kožnih bolezni, ki se pojavljajo že v otroštvu in lahko pomembno vplivajo tudi na socialni vidik življenja otrok in mladostnikov. Pediatri iz Enote za intenzivno nego in terapijo so predstavili nekaj pomembnih klinicnih stanj, ki nudijo vpogled v problematiko predaje hudo bolnih otrok v zdravstveno oskrbo osebnega pediatra po odpustu iz bolnišnice. Kolegi Enote za pulmologijo in alergologijo pa so nas v sodelovanju s hrvaškimi in slovaškimi kolegi seznanili z novostmi v obravnavi otrok z boleznimi pljuc in z alergijami, ki so vse pogosteje prisotne med nami. Preprican sem, da se pri vsakdanjem napornem in odgovornem delu, ki ga je v zadnjem letu pomembno oblikovala predvsem nepredvidena epidemija, srecate z vsaj kakšnim problemom, ki smo se jih dotaknili na letošnjem srecanju. Želim vam, da bi tudi letos pridobili nova znanja, ki vam bodo pomagala pri soocanju in spoprijemanju z izzivi sodobne pediatrije. In res srcno upam, da vas bomo lahko kmalu ponovno povabili v goste v naš lepi Maribor. Jernej Dolinšek 10 XXX. SRECANJE PEDIATROV V MARIBORU 12 KOŽNE BOLEZNI PRI OTROCIH –NIKOLIDOKONCANA ZGODBA 14 NOVOSTI NA PODROCJU NEGE KOŽEZDRAVEGA OTROKA V PRVEM LETU STAROSTI NEW RECOMMENDATIONS FOR SKIN CARE FOR THE HEALTHY BABY IN THE FIRST YEAR OF LIFE Selma Prejac Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Organizacijska enota varstva otrok in mladine – Zdravstvena vzgoja IZVLECEK Starši so neredko v velikih dvomih, kako pravilno negovati svojega prvorojenca. Z vseh strani jih oblegajo z razlicnimi kozmeticnimi proizvodi in jim obljubljajo, da so prav ti za novorojencka najboljši. V šoli starše zato predvsem zanima, katere proizvode naj uporabljajo in kakšne plenicke so za njihovega otroka najboljše. Po pregledu literature žal ne moremo z gotovostjo opredeliti izdelka, ki bi bil neizpodbitno najboljši. Raziskave navadno financirajo razlicne korporacije, zato so njihovi izsledki neredko pristranski. Ob poplavi naravne kozmetike in olj za nego otrokove kože (olivno, kokosovo, soncnicno, mandljevo, gorcicno) opozarjamo, da moramo z njimi ravnati nadvse previdno, saj lahko ob nanosu na kožo povzrocijo celo atopicni dermatitis. V prispevku obravnavamo izkljucno novosti na podrocju nege novorojenckove in dojenckove kože. Želimo si, da bo medicinskim sestram v šoli za starše, porodnišnici in zdravstvenem domu v pomoc pri njihovem delu. Kljucne besede: dojencek, nega kože, naravna negakože otroka, otroški losjon, olivno olje. ABSTRACT Many parents are very uncertain about how to care for their firstborn. From all sides, they are besieged with various cosmetic products that promise them that they are the best for their future newborn. The questions I face in parenting classes are primarily what products they should use and what nappies are best for their child. After reviewing the literature, I cannot say with certainty that any product is better than another since we know that studies that have been carried out for individual corporations and also funded by them are always questionable. Due to the flood of natural cosmetics and the use of oils in children (olive, coconut, sunflower, almond, mustard), I can say that they need to be cautious, as research indicates that there is still a lot of research needed on this topic to provide definitive advice in this area. especially when it comes to applying oils to the skin where there is suspected or proven atopic dermatitis. This article looks exclusively at newborn and infant skincare innovations and may assist graduate nurses in parenting classes, in the maternity hospital, and in the health centre. Key words: infant, skin care, baby‘s natural skin care,baby lotion, olive oil UVOD Naravo nežne novorojenckove kože dobro poznamo, zato glede uporabe izdelkov za nego otrokove kože tudi veliko razpravljamo (1). Ohranjanje celovitosti kože novorojencka je zaradi nemotenega delovanja kože in preprecevanja morebitnih težav s kožo kasneje v življenju bistvenega pomena (2). Neselektivna ponudba številnih kozmeticnih izdelkov je lahko celo v škodo otrok. Weatherspoonova v prispevku poudarja, da bi moral vsak strokovnjak o njihovi uporabi pri otrocih, tudi še tako nedolžni, vedno trezno razmisliti (3). NOVOROJENCKOVA KOŽA Koža je organ, ki se tudi po rojstvu nenehno razvija – zašcitna kožna pregrada se dokoncno vzpostavi šele pri 12 mesecih (4). Koža igra odlocilno vlogo, saj notranje organe varuje pred okoljskimi vplivi, predvsem zunanjimi dražilnimi snovmi, alergeni in patogeni, ter preprecuje izgubo vode (5). Prehod iz maternice zahteva hitre in stalne fiziološke in anatomske spremembe številnih organskih sistemov, vkljucno s kožo (6). Ceprav je koža pri zdravih novorojenckih ob rojstvu že dobro razvita, se v strukturnih in funkcionalnih lastnostih še vedno pomembno razlikuje od kože odraslih (7). Zaradi nepopolno razvite epidermalne ovire je odlocilna ustrezna rutinska nega, ki preprecuje pojav dermatoloških težav kasneje v življenju (8). Med otroško kožo in kožo odraslih obstajajo pomembne razlike. Epidermis je pri dojenckih za kar 20 % tanjši, stratum corneum pa celo za 30 %, kar povecuje obcutljivost na prepustnost in suhost. Tudi razmerje med površino telesa in telesno težo je pri dojencku vecje, zato lahko topicna sredstva na kožo vplivajo bolj intenzivno (9). Zelo pomembno je torej, da smo nenehno seznanjeni z novostmi glede nege kože in uporabe razlicne kozmetike, ki je namenjena otrokom. KOPANJE Nedavna priporocila Evropskega srecanja okrogle mize kažejo, da kopanje dojenckov ni škodljivo (8), ampak celo priporocljivo, saj tako najucinkoviteje odstranimo umazanijo. V Sloveniji je uveljavljena praksa, da otroka prvic kopamo, ko odpade popkovni krn (1). Da ne pride do hipotermije (podhladitve), naj voda v banji prekrije celotno dojenckovo telo, s cimer zmanjšamo izgubo toplote (3). Kopel pri novorojencku naj ne traja vec kot 5 minut, temperatura vode pa naj ne presega 37 stopinj Celzija (10). Prav tako ni nikakršne potrebe, da kopamo dojencka vsak dan – dovolj je 2- do 3-krat na teden (9), dokler se dojencek ne zacne plaziti (4). Takoj po kopeli ga moramo nežno posušiti z brisaco in mu pokriti glavo (3). UPORABA KOZMETIKE V raziskavah poudarjajo, da moramo biti pri izbiri izdelkov za nego dojenckove kože zelo pazljivi (1,2,5,8,9,11,12), saj lahko povzrocijo vec škode kot koristi. V raziskavi Alison Cook (2018) celo navaja, da do 4. tedna po rojstvu za nego novorojencka uporabljamo samo vodo, saj je suha koža normalna reakcija, ki ne zahteva nikakršnega »zdravljenja«. Kar dve raziskavi, financirani s strani Johnson & Johnson International (8,13), potrjujeta, da ni nikakršnih dokazov o škodljivosti njihovih proizvodov za kožo novorojencka in dojencka. V najnovejši raziskavi uporabo tekocega mila in losjona celo svetujejo, saj naj bi v 12 tednih imela manj škodljivih ucinkov na kožno pregrado kot zgolj umivanje z vodo in nanosom losjona ali samo umivanje z vodo. Zdravstveni delavci naj bi torej njihovo uporabo celo svetovali (9). Vendar pa Schlichte in Katt v raziskavi ugotavljata, da smo zdravstveni delavci, ki svetujemo staršem pri negi otroka, dolžni opozoriti na pravilno izbiro izdelkov. Še vedno je namrec ogromno izdelkov za nego kože in las ter zlasti negovalnih robckov, ki vsebujejo alergen metilizotiazolinon (MI) in jih kljub temu tržijo kot nežne, namenjene obcutljivi koži, organske ali hipoalergene. Izpostavljenost MI lahko celo privede do preobcutljivosti kože s posledicnim alergijskim kontaktnim dermatitisom (14). Tudi pri svetovanju staršem glede uporabe olj (olivnega, soncnicnega, kokosovega, mandljevega) moramo biti nadvse previdni, saj so lahko zelo škodljiva. Njihova uporaba kot preventiva pred suho kožo lahko pripomore celo k razvoju atopicnega izpušcaja (11). Tako npr. mandljevo olje lahko povzroci alergije (2), olivno olje pa lahko okvari kožno pregrado in moti urejeno strukturo mašcobnih lamel (15). Priporocila staršem o koristnosti olj za nego otrokove kož torej nikakor niso na mestu. Morebiti bi bila smiselna uporaba deviškega kokosovega olja ali soncnicnega olja z visoko vsebnostjo linolata (12). KLJUCNA SPOZNANJA • Kopanje dojencku nikakor ne škoduje, ce ga izvajamo pravilno. • Do prvega meseca starosti za nego uporabljamo izkljucno vodo. • Kasneje pri izbiri negovalnih proizvodov skrbno preucimo vse sestavine. Ce navedb na izdelku ne razumemo, izdelka ne kupujmo. Tudi olj naj ne bi uporabljali, ce zato ni resnicne potrebe. Povsem normalno je namrec, da je dojenckova koža do 4. tedna starosti suha, stanje pa se kasneje spontano normalizira. ZAKLJUCEK Izsledki novejših raziskav potrjujejo, da olja za nego dojenckove kože niso priporocljiva. Uporabljamo jih izkljucno za odstranjevanje dojenckovega blata, ce zgolj z vodo nismo uspešni. Otrokovo kožo negujemo z losjoni, namenjenimi negi dojenckove kože, a vedno prej skrbno preucimo sestavine. Pordelo kožo na pregibih in pod plenicami raje negujemo z bepantenolom, ki kožo tudi obnavlja. Namesto trdih mil svetujemo sinedete. Zaradi pomanjkanja trdnih dokazov in zaradi eticnih dilem v zvezi z njihovim testiranjem na dojenckih pa pri njihovi uporabi še vedno velja velika previdnost. Medicinske sestre se moramo nenehno seznanjati z novostmi in jim slediti. Ne smemo se uporno oklepati tradicije in zgolj lastnih izkušenj, ampak moramo premišljeno sprejemati tudi novosti. Morda bi razmislili o oblikovanju enotnih smernic o ustrezni negi zdravega novorojencka in dojencka v domacem okolju, da bi tudi starše seznanjali s pomembnimi spoznanji in novostmi. Tako bi nedvomno pripomogli tudi k zmanjšanju razširjenosti atopicnega dermatitisa in drugih (nepotrebnih) dermatoloških težav pri novorojenckih in dojenckih. LITERATURA 1. Trotter S. Neonatal skincare: why change is vital. Midwives. 2006; 9(4): 134–8. 2. Walker L, Downe S, Gomez L. a survey of soap and skin care produst provision for well term neonates. BJM. 2005; 13(12): 768–73. 3. Weatherspoon D. Baby‘s Skin. International Journal of Childbirth Education. 2018; 33(2): 13–7. 4. Van Onselen. Infant skin care: best practice and parental advice. Nursing in practice, 2015 [cited 2019 Dec 22]. Dostopno na: file:///C:/ Users/PREJACI/Documents/Infant%20skin%20care_%20best%20 practice%20and%20parental%20advice%20_%20Nursing%20 in%20Practice.html. 5. Cooke A. infant dry skin: Clinical practice and the evidence to support it. BJM. 2018; 26 (3): 150–6. 6. Dyer AJ. Newborn skin care. Seminars in perinatology. 2013; 37: 3–7. 7. Kanti V, Günther M, Stroux A, Sawatzky S, Henrich W, Abou-Dakn M, et al. Influence of sunflower oil or baby lotion on the skin barrier function of newborns: A pilot study. J Cosmet Dermatol. 2017; 16: 500–7. 8. Duan Y, Ma L, Galzote C, Kong FQ, Shen CP. A Randomized Pilot Clinical Assessment Of Three Skincare Regimens on Skin Conditions in Inflants. Clinical, CID. 2019; 12: 890–909. 9. Cooke A, Bedwell C, Campbell M, McGowan L, Ersser JS, Lavender T. Skin care for healthy babies at term: A systematic review of the evidence. Mid. 2018; 56: 29–43. 10. Talker ŽV. Nega dojenckove kože. Medartis. [cited 2020 Jan 5]. Dostopno na: https://medartis.si/nega-dojenckove-koze/. 11. Cooke A, Cork JM, Victor S, Campbell M, Danby S, Chittock, et al. Olive Oil, Sunflower Oil or no Oil for Baby Dry Ski nor Massage: A Pilot, Assessor – blinded, Randomized Controlled Trial (the Oil in Baby Skin Study. Acta Derm Venereol. 2016; 96: 323–30. 12. Karagounis TK, Gittler JK, Rotemberg V, Morel KD. Use of »natural« oils for moisturization: Review of olive, coconut and sunflower seed oil. Pediatr Dermatol. 2019; 36: 9. 13. Coret DC, Suero BM, Tierney KN. Tolerance of natural baby skin-care products on healthy, full-term infants and toddlers. Clinical, CID. 2014; 7: 51–8. 14. Schlichte JM, Katta R. methylisothiazolinone: An emergent allergen in common pediatric skin care products. Hindawi PC: Dermatol Research and Practice. 2014; 1–4. 15. Cooke A, Cork JM, Danby S, Lavender T. Use of oil for baby skincare: A survey of UK maternity and neonatal units. BJM. 2011; 19(6): 354– 62. 18 BOLNIK Z ATOPIJSKIM DERMATITISOM VAMBULANTI OSEBNEGA ZDRAVNIKA THE PATIENT WITH ATOPIC DERMATITIS IN THE GENERAL PRACTITIONER‘S SURGERY Olga Tockova, Vlasta Dragoš Dermatovenerološka klinika, Univerzitetni klinicni center Ljubljana IZVLECEK Atopijski dermatitis (AD) je ena najbolj pogostih kronicnih bolezni kože, ki v razvitem svetu prizadene vec kot 15 % oseb. Pri dojenckih je znacilno prizadeta koža obraza, pri majhnih otrocih so vneta žarišca po udih, pri mladostnikih in odraslih pa so prizadeti pregibi velikih sklepov, vrat in obraz. Bolezen se pojavlja v zagonih z obdobji izboljšanj in poslabšanj, ki jih znamo zdraviti, a ne pozdraviti. Diagnozo postavimo s klinicnim pregledom. Z ustreznim laboratorijskim diagnosticiranjem ugotavljamo dejavnike, ki so povzrocili poslabšanje. Klinicna slika AD se spremeni ob okužbi z virusi, bakterijami ali glivami, kar moramo upoštevati in ustrezno ukrepati. Poslabšanje ekcema zdravimo z lokalnimi kortikosteroidnimi mazili, po umiritvi hudega vnetja pa predpišemo lokalne inhibitorje kalcinevrina. Bolnike s pogostimi ponovitvami zdravimo proaktivno. Pomembno je redno dnevno izvajanje lokalnega zdravljenja z zadostno kolicino indiferentnih mazil. Težje oblike zdravimo s sistemskimi imunosupresivi in tarcnimi zdravili. Kljucne besede: atopijski dermatitis, klinicna slika,diferencialna diagnoza, zdravljenje, vodenje. ABSTRACT Atopic dermatitis (AD) is one of the most common chronic skin diseases affecting more than 15% of people in the developed world. In infants, the skin of the face is typically affected, in young children, foci on the limbs are inflamed, in adolescents and adults, the creases of the large joints, neck and face are affected. The illness occurs in exacerbations, with periods of improvement and aggravation, which can be treated rather than cured. The diagnosis is made by clinical examination, with appropriate laboratory diagnostic work-up to determine the factors that caused the exacerbation. The clinical picture of AD changes with viral, bacterial or fungal infections and this should be taken into account and appropriate measures taken. An exacerbation of eczema is treated with topical corticosteroid ointments, and after stabilisation of the severe inflammation, topical calcineurin inhibitors are prescribed. Patients with frequent relapses are treated proactively. Regular daily application of topical therapy with a sufficient amount of indifferent ointments is important. More severe forms are treated with systemic immunosuppressants and targeted drugs. Key words: atopic dermatitis, clinical picture,differential diagnosis, treatment, management. UVOD Atopijski dermatitis (AD) je v razvitem svetu vse pogostejša kronicna in mocno srbeca dermatoza dojenckov, otrok, mladostnikov in odraslih. Ocenjujejo, da jo ima do 20 % otrok in mladostnikov in 0,9 % odraslih oseb. Pogosteje se pojavlja pri osebah, ki imajo v družini druge atopijske bolezni, npr. astmo, alergijski nahod ali alergijsko vnetje oci. Pri najvec 80 % otrok z atopijskim dermatitisom se lahko pozneje razvije ena od alergijskih bolezni dihal (1). Za nastanek AD poleg imunološke disfunkcije z neravnovesjem v delovanju limfocitov Th1 in Th2 ter posledicno zvišanih imunoglobulinov IgE je vse vec dokazov o pomembni vlogi filagrina pri vzdrževanju pregradne homeostaze. Pri hudih in kronicnih oblikah bolezni so ugotovili tudi zvišane vrednosti IgE v primerjavi z razlicnimi lastnimi antigeni v koži, ki dodatno prispevajo k vzdrževanju kronicnih vnetnih procesov (1,2). V prvih letih življenja so bolniki z atopijskim dermatitisom pogosteje senzibilizirani na prehranske alergene, npr. kravje mleko, jajca, pšenicno moko, sojo in arašide. Pri bolnikih, ki so senzibilizirani na jajcni beljak, atopijski dermatitis praviloma traja dlje in ima hujši potek, pozneje pa se pojavi še senzibilizacija na pršico hišnega prahu. Na patogenetsko dogajanje dodatno vplivajo tudi nekateri superantigeni, predvsem stafilokoki (2). Manjši delež bolnikov z AD ima enako klinicno sliko bolezni, a so vrednosti specificnih protiteles IgE normalne . KLINICNA SLIKA AD V RAZLICNIH STAROSTNIH OBDOBJIH Za AD so znacilne simetricno razporejene, neostro omejene ekcematoidne spremembe z rdecino, mehurcki in rosenjem v akutni fazi vnetja ter z buncicami, lihenifikacijo, krastami in lušcenjem v fazi kronicnega vnetja. Nekateri bolniki imajo blago izraženo bolezen, ki spontano izzveni do 10. leta starosti. Koža bolnikov z AD je dovzetna za bakterijske, glivicne in virusne okužbe, ki spremenijo osnovno klinicno sliko bolezni. Za AD je znacilno mocno izraženo srbenje v vseh starostnih obdobjih. AD se obicajno pri približno tretjem mesecu starosti. Prizadeta je koža po licih, kjer so neostro omejena pordela ekcematoidna žarišca z erozijami, rosenjem, krastami in lušcenjem. Spremembe so tudi na celu, lasišcu, zgornjem delu trupa in po udih. Koža pod plenicami in v gubah je zdrava. Do cetrtega leta starosti prevladujejo žarišca po distalnih delih udov. Zaradi dolgotrajnega praskanja se pojavi tudi lihenifikacija kože. Inverzna oblika bolezni z ekcematoidnimi spremembami po komolcih in kolenih kaže na neugoden potek bolezni. Pri šolskih otrocih, mladostnikih in odraslih bolnikih se pojavijo vneta žarišca v komolcnih in kolenskih jamah ter po dorzalnih delih rok, nog in prstov. Pri mladostnikih in odraslih je vneta tudi koža na vratu, vekah in obrazu, pogosto tudi pod mecicami uhljev. Za prepoznavanje bolezni so izdelana natancna merila z glavnimi in pomožnimi znaki (1,2), s katerimi si pomagamo pri diagnosticiranju. Bolnik mora imeti najmanj tri glavne in tri pomožne znake atopijskega dermatitisa. Med pomožnimi znaki atopijskega dermatitisa so tudi popolnoma samostojne kožne bolezni, ki jih ne smemo zamenjati za atopijski dermatitis, ce niso izpolnjena druga priporocena merila. Glavni znaki bolezni so pruritus, znacilna morfologija in razporeditev eflorescenc, kronicni oz. kronicno ponavljajoci se dermatitis in druge atopijske bolezni. Pomožni znaki bolezni so suha koža, kožne razpoke pod ušesnimi mecicami, ihtioza, pilarna keratoza, hiperlinearna koža dlani, dvojna spodnja veka, zvišane vrednosti celokupnih in specificnih IgE, pozitivni vbodni testi za prehranske ali/in inhalacijske alergene, kronicni dermatitis dlani in podplatov, nagnjenost k okužbam kože (bakterije, virusi, glivice), preobcutljivost na hrano in volno, poslabšanje ob stresih, pityriasis alba in srbenje kože ob potenju. DIAGNOSTICIRANJE ATOPIJSKEGA DERMATITISA Diagnozo AD postavimo klinicno, zato sta zelo pomembna natancna anamneza in klinicni pregled, pri katerih upoštevamo zgoraj našteta merila. Pomembni so tudi izvidi alergoloških testov in laboratorijskih preiskav, s katerimi skušamo izlušciti možne vzrocne dejavnike, ki so povzrocili poslabšanje. V izbranih primerih opravimo dodatne imunološke teste za ugotavljanje humoralne ali celicne pomanjkljivosti. Svetujemo hemogram z diferencialno krvno sliko ter bris nosu, žrela in kože na patogene bakterije. Pri osebah z eozinofilijo v diferencialni krvni sliki svetujemo obvezno ugotavljanje crevesnih parazitov v blatu in perianalnem brisu. Bolniki z atopijskim dermatitisom imajo kožo kolonizirano s stafilokoki, ki kot superantigeni povzrocajo poslabšanje bolezni. Ugotavljamo vrednosti celokupnih in specificnih IgE na prehranske in inhalacijske alergene, v izbranih primerih dolocamo tudi vrednosti specificnih IgE za stafilokoke in kandido ter kvasovko Alergološke kožne vbodne teste za prehranske in inhalacijske alergene opravimo med remisijo bolezni, ko koža ni vneta in bolnik ne prejema antihistaminikov. Vrednotenje kožnih vbodnih testov oz. celokupnih in specificnih protiteles IgE zahteva ustrezno alergološko predznanje in izkušnje pri prepoznavanju in zdravljenju bolnikov z atopijskim dermatitisom. Ne smemo spregledati, da so pozitivni kožni testi ali zvišane vrednosti specificnih IgE možen izvid pri povsem drugih pridruženih kožnih boleznih. V takšnih primerih je lahko pozitiven izvid zavajajoc in ne pojasni etiologije bolnikovih trenutnih kožnih sprememb. Pri sekundarni okužbi kože z glivami ali virusi moramo opraviti še skarifikat kože za mikološki laboratorijski pregled in bris kožnih sprememb za neposredni imunofluorescencni pregled na viruse, zlasti virus herpes simpleks. Osebe z atopijskim dermatitisom izjemoma razvijejo tudi kontaktno preobcutljivost, zato v izbranih primerih bolnika s trdovratno obliko bolezni tudi epikutano testiramo. Odcitavanje epikutanih testov zahteva ustrezno izobraženega in izkušenega dermatologa, saj se le tako lahko izognemo napakam pri diagnosticiranju alergijske kontaktne preobcutljivosti (1,2). ZDRAVLJENJE ATOPIJSKEGA DERMATITISA INDIFERENTNO ZDRAVLJENJE Pri osebah z AD je motena funkcija kože kot pregrade (barierna funkcija), saj vsebuje manj epidermalnih mašcob (holesterol, esencialne mašcobne kisline, ceramidi). Izguba vode skozi epidermis je povecana zaradi motene sinteze beljakovine filagrin, ki se veže na keratiski citoskelet v epidermisu, zato je vecja tudi prepustnost za alergene, bakterije, viruse in dražece dejavnike iz okolja. Koža oseb z AD je suha, lušceca in srbeca (2). Pomembno vsakdanje opravilo pri osebah z AD je redno izvajanje zdravljenja suhe kože z indiferentnimi mazili. V poletnih mesecih naj poteka vsaj enkrat na dan, v zimskih mesecih pa je nujno dvakrat dnevno lokalno zdravljenje. Primerna kolicina mazila je pri majhnem otroku vsaj 30 g in pri vecjem 50 g, odrasla oseba pa za primerno dnevno nego potrebuje vsaj 100 g mazila na dan. Indiferentno zdravljenje bolnik izvaja, ko je koža brez dodatnih znakov vnetja. ZDRAVLJENJE S PROTIVNETNIMI MAZILI Osnovna protivnetna zdravila za zdravljenje AD so lokalni kortikosteroidi (KS), ki so na trgu že vec kot 50 let. Zaradi protivnetnih, imunosupresivnih in antiproliferativnih lastnosti so zelo ucinkoviti pri zdravljenju akutnega poslabšanja AD. V koži delujejo zaviralno na številne imunske celice, fibroblaste in endotelne celice, a pri dolgotrajni, predvsem nekriticni uporabi vodijo do razvoja neželenih lokalnih in sistemskih ucinkov. Njihova uporaba naj bo zato omejena na tiste vnetne dermatoze, pri katerih so postavljene pravilne indikacije. Neutemeljen strah pred škodljivimi neželenimi ucinki je pogosto pretiran in vodi v nezadostno uporabo zdravil in posledicno v neuspešno obvladovanje poteka AD. Lokalni kortikosteroidi so varni, ce jih uporabljamo na mestih, kjer se pojavi ekcemsko vnetje brez dodatne superinfekcije. Varna kolicina lokalnega kortikostroida je za dojencka 15 g na mesec, za majhnega otroka 30 g na mesec in za odraslega bolnika 60–90 g na mesec (2). Za akutna roseca vnetja izbiramo kreme, za kronicna lihenificirana žarišca izberemo mazila. Zdravljenje vedno kombiniramo s primerno kolicino indiferentnega mazila (2,3). Zelo ucinkovito protivnetno zdravljenje AD je kratkotrajna (pulzna) uporaba nizko potentnih lokalnih KS, medtem ko mocnejše lokalne KS prihranimo za hujše oblike AD. Trajanje pulznega zdravljenja prilagodimo klinicni sliki in mestu kožnih sprememb. Intermitentni režim zdravljenja AD temelji na zniževanju lokalnih KS s postopno dnevno uporabo manj potentnih KS ali nadaljnjo uporabo potentnih KS z zmanjševanjem števila nanosov, obicajno enkrat dnevno (2,4). V zadnjih letih se v svetu in pri nas vse bolj uveljavlja proaktivno zdravljenje AD (5), ki ga izvajamo kot kombinacijo dolgotrajnega, protivnetnega zdravljenja z lokalnimi KS na predhodno prizadetih predelih kože in indiferentnega lokalnega zdravljenja. Proaktivno zdravljenje zacnemo izvajati po popolnem umiku vnetnih sprememb z uporabo lokalnih KS dvakrat na teden na mestih, kjer so se pojavile spremembe, pri cemer je nujna redna uporaba indiferentnih lokalnih zdravil. Pri zdravljenju AD so se že uveljavili tudi lokalni imunomodulatorji, kot sta pimekrolimus in takrolimus, ki zavirata transkripcije vnetnih citokinov. Pri kratkotrajni in tudi dolgotrajni uporabi zmanjšujeta srbenje, blažita potek AD in tudi zagone AD. Sta varna in ucinkovita pri otrocih in odraslih. Ne povzrocata atrofije kože niti sistemskih neželenih ucinkov, zato sta bolj primerna za uporabo na delih telesa, kjer je koža tanjša, zlasti pri majhnih otrocih, ter za dolgotrajno zdravljenje. Ne povzrocata sistemske absorpcije, sistemske toksicnosti in kopicenja. Dokazov za vecje tveganje razvoja generaliziranih virusnih okužb in dokazov povecanega tveganja za pojav limfoma ni. Vpliv na fotokarcinogenezo ni raziskan, zato svetujemo previdnost pri soncenju. Najpogosteje opisana neželena ucinka sta kratkotrajno skelenje in srbenje ob nanosu zdravila. Pimekrolimus uporabljamo za zdravljenje blagih do zmerno hudih oblik AD, kratkotrajno ob bolezenskih zagonih ali intermitentno. Takrolimus (0,03 %, 0,1 %) uporabljamo za zdravljenje srednje hudih do hudih oblik AD, in sicer pri otrocih, starejših od 2 let, in pri odraslih. Protivnetna ucinkovitost 0,1 % takrolimusa je primerljiva z lokalnimi KS s srednje mocnim ucinkom. Vse bolj se uveljavlja proaktivno zdravljenje z lokalnimi imunomodulatorji, pri katerem bolnik takrolimus nanaša dvakrat na teden na mesta, kjer se pojavlja AD (4). Težke oblike zdravimo s sistemskimi zdravili (ciklosporin in drugi imunosupresivi), obetavna so tudi biološka zdravila (dupilumab) (6-8) innekateri novi lokalni pripravki (crisaborol) (9). ZDRAVLJENJE Z ANTIHISTAMINIKI Pri zdravljenju AD pogosto uporabljamo antihistaminike, a dokazi glede njihove ucinkovitosti niso prepricljivi. Obstaja le malo objektivnih dokazov, ki bi potrjevali umiritev srbenja z uporabo sedativnih ali nesedativnih antihistaminikov. Histamin namrec ni poglavitni mediator vnetja in srbenja pri atopijskem dermatitisu. Koristni pa so pri posameznih bolnikih, predvsem tistih s pridruženimi urtikarijo, dermografizmom, alergijskim rinitisom ali motenim spancem. Zato so lahko antihistaminiki le dodatno zdravljenje, ki morda zmanjša srbenje in izboljša spanje. Uporabljati jih moramo hkrati z zdravili za ucinkovito zmanjšanje vnetja, kot so lokalni kortikosteroidi in inhibitorji kalcinevrina, in nikoli kot monoterapijo. Ce s terapevtskim poskusom ugotovimo ugoden odziv na zdravljenje, jih uporabljamo intermitentno. Novejše antihistaminike lahko varno uporabljamo tudi v do 2-krat višjem odmerku pri otrocih ter do 4-krat višjem odmerku pri odraslih. Sedativni antihistaminiki so smiselni pred spanjem, nesedativni podnevi (2). ZDRAVLJENJE SEKUNDARNIH OKUŽB Okužbe kože so pri osebah z AD pogostejše, ker je koža pogosto kolonizirana z bakterijami, zlasti z bakterijo S. aureus, ter zaradi okrnjene pregrade in motene sinteze antibakterijskih peptidov v koži. Sekundarna okužba se pojavi, ko število kolonij bakterije S.aureus poraste za 100- do 1000-krat, in se kaže s pojavom rosecih, z medenimi krastami obloženih žarišc, periavrikularnih fisur ali številnih drobnih pustul. Dolgotrajna uporaba lokalnih antibiotikov ni priporocljiva zaradi pojava odpornih bakterijskih sevov kot tudi možnosti kontaktne senzibilizacije na doloceno skupino antibiotikov. Uporaba sistemskih antibiotikov pri AD brez znakov sekundarne okužbe ni indicirana. V zadnjem casu so se uveljavili lokalni antiseptiki, predvsem natrijev hipoklorit v kopeli. Lokalne antiseptike, kot so raztopine triklosana, klorheksidina in gencian violeta, svetujemo pri zmernih in težjih oblikah AD. Tudi tkanine z dodatkom srebra lahko zmanjšajo stopnjo kolonizacije z bakterijo S. aureus. Na potek AD lahko vplivajo nekatere glivicne kožne okužbe, predvsem okužbe s kvasovko Malassezia spp. Nanjo moramo pomisliti takrat, ko so eritem alivnetna žarišca prisotni predvsem na koži glave in vratu. Priporoceno je lokalno in/ali sistemsko zdravljenje z antimikotiki. Bolniki z AD imajo pogosteje tudi razlicne virusne kožne okužbe. Potekajo s težjo klinicno sliko in pogostejšimi zapleti (norice) ter se pogosteje širijo na vecje površine kože (moluske, herpeticni ekcem). Herpeticni ekcem se veckrat pojavi pri bolnikih s težjim, nezdravljenim AD, pri bolnikih z visoko vrednostjo celokupnih protiteles IgE in pri zgodnjem pojavu AD. Zdravimo ga v bolnišnici s sistemskimi virostatiki (2). VODENJE BOLNIKOV Z ATOPIJSKIM DERMATITISOM Vodenje in obravnavo bolnikov z AD predstavljamo v Tabeli 1. Dodali smo še priporocila za obravnavo na razlicnih ravneh. Bolnikom z atopijskim dermatitisom ob postavitvi diagnoze natancno razložimo možen potek bolezni ter vse vzroke in dejavnike, ki lahko vplivajo na pojav zagonov. Prejeti mora tudi navodila o osnovni negi, dietni prehrani ter izogibanju dražecim in alergogenim snovem, ki lahko povzrocajo poslabšanje. Sodelovanje bolnika z osebnim zdravnikom, dermatologom ter – ob dokazani senzibilizaciji na prehranske in/ali inhalacijske alergene – alergologom in dietetikom je bistveno za dobro vodenje bolnika s težko obliko bolezni. Kronicni potek bolezni s pogostimi recidivi mocno poslabša kakovost življenja bolnika in družinskih clanov ter je slabša kot pri bolnikih s sladkorno boleznijo, zato je dobrodošla tudi pomoc psihologa. Timski pristop k obravnavi prispeva k vecji uspešnosti zdravljenja in boljši kakovosti življenja bolnikov (2). Tabela 1 VODENJE ATOPIJSKEGA DERMATITISA Oceni stopnjo vnetja.Oceni razsežnost sprememb.Potrdi diagnozo. Pisna navodilaNarava in potek bolezni: • možni sprožilni dejavniki • dnevna osnovna nega Vzdrževalno zdravljenje: • antisepticne kopeli • negovalna mazila Šola za starše otrok in bolnike z AD Nadzor akutnega poslabšanja in srbenja• lokalni kortikosteroidi za hude oblike vnetja • lokalni inhibitorji kalcinevrina: • pimekrolimus – blaga oblika AD • takrolimus – srednje huda oblika AD • antihistaminiki p.o. Sekundarna okužba:• antibiotiki lokalno in/ali sistemsko • antimikotiki • virostatiki Pogosti recidivi akutnega poslabšanja Zelo hudo poslabšanje Prvi znaki poslabšanja: Napotitev k dermatologu! • lokalni inhibitorji kalcinevrina 2-krat na dan. pulzno zdravljenje: • kombinirano lokalno zdravljenje z inhibitorji kalcinevrina in lokalnimi kortikosteroidi proaktivno zdravljenje: • lokalni inhibitorji kalcinevrina • dolgotrajno zašcitno zdravljenje z antihistaminiki • antibioticna zašcita – izbrani primeri Ambulantna obravnava pri dermatologu: Bolnišnicna obravnava: prvi pregled + dva kontrolna pregleda • pogosto poslabšanje (vec kot 2-krat na mesec) • (ocena uspešnosti zdravljenja) • prizadetost vec kot 50 % kože • sekundarna okužba kože kontrolni pregledi na 3–6 mesecev • (ocena razumevanja narave bolezni in obvladovanje poslabšanja bolezni) Vodenje in zdravljenje bolnikov z atopijskim dermatitisom je za izkušenega dermatologa izziv, saj je AD terapevtsko ena zahtevnejših kožnih bolezni. Priporocila za obravnavo so povzeta po mednarodnih smernicah, dodali pa smo jim še priporocila za obravnavo na razlicnih ravneh. Ob prvem pregledu ocenimo stopnjo vnetja in razsežnost sprememb ter na osnovi klinicnih meril in dodatnih laboratorijskih preiskav potrdimo diagnozo bolezni. Bolnik naj dobi pisna navodila o naravi in poteku bolezni z vsemi možnimi sprožilnimi dejavniki ter navodila o dnevni osnovni negi, s katero ohranjamo zadostno pregradno delovanje kože. Sprožilni dejavniki so tako dražece snovi iz okolja kot tudi bakterijska, virusna in glivicna okužba ali kolonizacija ter alergeni (prehranski/inhalacijski). V obdobju pubertete moramo upoštevati še vlogo kvasovke Malassezia spp. Pri ambulantni dermatološki obravnavi naj prvemu pregledu sledita še dva kontrolna pregleda, s katerimi ocenimo uspešnost zdravljenja. Sledijo kontrolni pregledi na 3–6 mesecev, pri katerih ocenimo razumevanje narave bolezni in obvladovanje poslabšanj. Bolnišnicno obravnavo na dermatološkem oddelku potrebujejo bolniki s pogostimi poslabšanji, bolniki, ki imajo prizadete vec kot 50 % kožne površine, in bolniki z razširjeno, sekundarno obliko bolezni. Bolnike z atopijskim dermatitisom in dokazano senzibilizacijo na prehranske in/ali inhalacijske alergene obravnava tim, ki ga sestavljajo osebni zdravnik, dermatolog, alergolog, dietetik in psiholog. ZAKLJUCEK Za kakovostno strokovno obravnavo bolnikov z atopijskim dermatitisom moramo dobro poznati specialno dermatologijo in upoštevati vse možne diferencialnodiagnosticne kožne bolezni. Pestrost klinicnih slik atopijskega dermatitisa, ki se ne spreminja samo s starostnimi obdobji, je ob dodatnih okužbah poseben diagnosticni in predvsem terapevtski izziv. Tolmacenje pozitivnih izvidov alergoloških testov ob neznacilni klinicni sliki mora biti posebej kriticno in ni mogoce brez klinicnih dermatoloških izkušenj. Pozitivni izvidi nikakor niso zadostno merilo, da ima bolnik atopijski dermatitis. Pri težkih oblikah bolezni sodelovanje razlicnih strok pomembno prispeva k obravnavi in tako vpliva na uspešno obvladovanje poslabšanj atopijskega dermatitisa. LITERATURA 1. Darsow U, Wollenberg A, Simon D, et al. ETFAD/EADV eczema task force 2009 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010; 24 (3): 317–28. 2. Dragoš V, et al. Atopijski dermatitis. Zbornik predavanj. Ljubljana: Združenje slovenskih dermatovenerologov, Dermatovenerološka klinika, 2012. 3. Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, et al. Guidelines for Treatment of Atopic Eczema (Atopic dermatititis). For the European Dermatology Forum (EDF), the Europen Academy of Dermatovenerology (EADV), European Federation of Allergy (EFA) and European Society of Pediaric Dermatology (ESPD) 2011; 26–7. 4. Ring J, Alomar A, Bieber T, et al. Giudelines for treatment of atopic ezcema (atopic dermatitis) Part I JEADV. 2012, 26: 1176–93. 5. Wollenberg A, Bieber T, Proactive therapy of atopic dermatitis- an emerging concept. Allergy. 2009; 64: 276–8. 6. Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, et al. Guidelines for Treatment of Atopic Eczema (Atopic dermatititis). For the European Dermatology Forum (EDF), the Europen Academy of Dermatovenerology (EADV), European Federation of Allergy (EFA) and European Society of Pediaric Dermatology (ESPD) 2011; 26–7. 7. Ring J, Alomar A, Bieber T, et al. Giudelines for treatment of atopic ezcema (atopic dermatitis) Part I JEADV. 2012, 26: 1176–93. 8. Beck LA, Thaci D, Hamilton JD. et al. Dupilumab treatment in adults with moderate-to-severe atopic dermatitis. N Eng J Med. 2014; 71(2): 130–9. 9. Paller AS, Tom WL, Lebwohl MG, et al. Efficacy and safety of crisaborole ointmnet, a novel, nonsteroid phosphodiesterase 4( PDE4) inhibitor for the topical treatment of atopic dermatitis(AD) in children and adults. J Am Acad Dermatol. 2016; 75–494. ZDRAVSTVENA NEGA KOŽE PRI ATOPIJSKEM DERMATITISU NURSING CARE OF THE SKIN IN ATOPIC DERMATITIS Zdenka Špindler Oddelek za kožne in spolne bolezni, Univerzitetni klinicni center Maribor IZVLECEK Kronicna bolezen je krizni življenjski dogodek. Zahteva nenehno obvladovanje situacij, ki jih prinaša bolezen, in velike prilagoditve v življenjskem stilu. Bolnik se sooci s spremenjeno telesno podobo, slabšo samopodobo, bolecinami, strahom in negotovostjo, pogosto tudi s stigmatizacijo. Spremembe na koži, zlasti ce se odražajo na vidnih predelih telesa (obrazu, dlaneh), ljudje hitro opazijo. Prav zaradi izpostavljenosti so dermatološki bolniki bolj podvrženi težavam v custvovanju in vedenju. Nekateri ljudje se spopadajo s težavami s kožo bolje in živijo dokaj normalno življenje, medtem ko so drugi šibkejši, hitreje obupajo in potrebujejo precej vec podpore in svetovanja. Zato je glavna naloga medicinske sestre, da bolniku svetuje glede pravilne nege kože. Poleg težav, ki jih povzroca samo draženje kože, lahko atopijski dermatitis povzroci tudi druge telesne in duševne težave, kot so pomanjkanje spanca, diskriminacijo, stres in splošno nizka samozavest, zlasti pri atopijskem dermatitisu na obrazu. Tako so bolniki v vsakdanjem življenju pogosto omejeni, saj morajo spremeniti nacin oblacenja, prehrano, izbiro licil in tudi dejavnosti. K boljšemu pocutju bolnikov, zmanjševanju možnosti ali posledic stresa in lažjemu razumevanju in sprejemanju same bolezni pripomorejo zlasti kakovostne informacije, ki jih bolniki prejmejo »iz prve roke«, torej od zdravnika in medicinske sestre. Kljucne besede: kronicna bolezen, atopijskidermatitis, zdravstvena nega. ABSTRACT Chronic illness means a critical life event and the constant management of the situations that the illness brings. It requires major lifestyle adjustments, coping with a changed body image, self-image, pain, fear and uncertainty, and often stigmatisation as well. Skin changes, especially if they occur on more visible areas of the body (face, palms), are quickly noticed by people, and because of such exposure, dermatological patients are more vulnerable to emotional and behavioural problems. Some people cope with skin problems better than others and live relatively normal lives, while others are weaker and more likely to give up and require much more support and counselling. Therefore, it is the nurse’s main job to advise the patient on proper skincare. In addition to problems caused by skin irritation, atopic dermatitis can cause other physical and psychological problems such as lack of sleep, discrimination, stress and generally low self-esteem, especially with atopic dermatitis on the face. Patients are often limited in their daily lives as they have to change their style of dressing, diet, makeup choices and activities. Better patient well-being, reducing the chances or consequences of stress and wrong understanding and acceptance of the disease itself, are especially aided by quality information that patients receive »first-hand«, that is, from the doctor and the nurse. Key words: chronic illness, atopic dermatitis, nursingcare ATOPIJSKI DERMATITIS Atopijski dermatitis (AD) je kronicna, ponavljajoca se in mocno srbeca kožna bolezen, ki prizadene dojencke, majhne otroke, mladostnike in tudi odrasle. Pojavnost AD v zahodnih državah narašca, saj ocenjujejo, da jo ima danes v razvitem svetu kar 15–20 % prebivalcev. Atopijski dermatitis je bolj pogost pri osebah, ki imajo v družini druge atopijske bolezni, kot so astma, alergijski nahod ali alergijsko vnetje oci (1). AD je najpogostejši prav pri otrocih. Pri 60 % se bolezen pojavi v prvem letu življenja, do petega leta starosti pa doživi prvi izbruh bolezni kar 90 % bolnikov z atopijskim dermatitisom. Pozneje se pri vecini ljudi bolezen postopno umiri ali celo izzveni. Po tretjem letu starosti ima težave samo polovica bolnih otrok, v odraslosti le še desetina. Pri otroku z atopijskim dermatitisom se lahko razvijeta tudi alergijska astma s težkim dihanjem in alergijski (seneni) nahod s solzenjem in srbecimi ocmi, srbenjem nosu, kihanjem, vodenim izcedkom iz nosu ali zamašenim nosom. Vse tri bolezni, atopijski dermatitis, alergijsko astmo in seneni nahod, uvršcamo med atopijske bolezni, pri katerih se imunski sistem neprimerno, tj. z alergijsko reakcijo, odzove na neškodljive snovi iz okolja, ki jih imenujemo alergeni. Alergijsko obliko atopijskega dermatitisa ima 80–90 % bolnikov, ostali pa imajo nealergijski atopijski dermatitis. Pri njih so negativni tudi izvidi alergoloških testov (2). Vzroki atopijskega dermatitisa niso povsem jasni. Pri bolezni sodeluje vec dejavnikov, med katerimi je zelo pomembna dednost. Vecina bolnikov z atopijskim dermatitisom ima vsaj enega družinskega clana z eno od naštetih atopijskih bolezni. Pri bolnikih z atopijskim dermatitisom je tudi okvarjeno delovanje kožne pregrade, zato je njihova koža suha in dovzetna za škodljive vplive dražecih snovi iz okolja. Tudi okrnjeno delovanje kožne pregrade se podeduje. Na pojav bolezni vpliva tudi prisotnost nekaterih bakterij na površini kože, med katerimi je najpomembnejši zlati stafilokok (Staphylococcus aureus). Bolezen poslabša tudi mehansko draženje kože, na primer praskanje (2). AD lahko sproži ali poslabša vec dejavnikov, med drugim nizka stopnja vlage, sezonske alergije, uporaba razlicnih mil in pralnih sredstev ter izpostavljenost hladnemu vremenu. Dejavniki iz okolja lahko pri posameznikih, ki so AD podedovali, poslabšajo klinicno sliko kadar koli v življenju (3). Simptome AD lahko poslabšajo številni dejavniki, kot sta stres in nespecnost (4). Koža bolnikov z AD izgublja vec vode skozi epidermis, vsebuje manj epidermalnih mašcob, ima moteno sintezo ceramidov, manjše žleze lojnice in vecjo prepustnost za alergene, bakterije, viruse in dražece dejavnike iz okolja. Koža je suha, lušceca in srbi. Kožna pregrada je rožena plast epidermisa. Normalna koža je pokrita z zašcitnim oljnim plašcem, ima normalno vsebnost mašcob in vlage, celice rožene plasti vsebujejo veliko keratina in do 20 % vode, so tesno ena poleg druge in se delno prekrivajo. Celice vsebujejo naravne vlažilce kože, kot so secna kislina (urea), aminokisline in mlecna kislina, ki nase vežejo vodo. Dobra pregrada je tudi dvoslojna mašcobna plast med njimi. Pregradna funkcija kože je motena zaradi manjše vsebnosti vlage, manjše ravni mašcob v koži ali poškodovane rožene plasti celic. Povecana izguba vlage skozi kožo zaradi okvarjene pregradne funkcije kože ter veter, mraz in suh zrak v stanovanjih zaradi centralnega ogrevanja v zimskem casu so najpogostejši razlogi še bolj suhe kože. Zmanjšana tvorba mašcob in pretirano umivanje z mili, mehcalci in praški dodatno zmanjšajo kolicino mašcob v koži. Celice rožene plasti se zaradi izgube vode skrcijo in mašcobni dvosloj med njimi razpade. Tako nastanejo razpoke, skozi katere vstopajo alergeni in mikrobi, ki aktivirajo imunski sistem (5). Znacilnosti AD so izrazito srbenje, vnetna kožna žarišca z rdecimi buncicami na znacilnih mestih ter kronicni potek v obliki poslabšanj in izboljšanj. Srbenje je nadvse neugoden simptom, ki neugodno vpliva na spanje, pocitek in zbranost. Bolnika sili, da kožo drgne in jo praska, kar jo poškoduje in še poslabša vnetje. Vnetna kožna žarišca se pojavljajo na znacilnih delih telesa, odvisno od bolnikove starosti. Pri dojencku in do drugega leta starosti bolezen prizadene lica, zapestja in zunanje predele udov. Koža pod plenico je navadno zdrava. Pri nekoliko vecjih otrocih se žarišca najpogosteje pojavljajo na koži upogibnih predelov udov, to je v komolcnih in kolenskih kotanjah ter na vratu. Pri najstnikih in odraslih so lahko še vedno prizadeta podrocja vecjih pregibov pa tudi obraz, predvsem okrog oci, ter roke in stopala. Pri dojenckih je vnetje kože obicajno akutno ter ga spremljata intenzivna rdecina in rosenje. Z odrašcanjem postane kronicno, koža pa postane suha, zadebeljena in se lušci (2). Osnovna naloga kože je, da preprecuje vdor umazanije, mikroorganizmov in kemijskih snovi iz zunanjega okolja. Zdrava koža je vlažna ter s tem tudi prožna in mehka. Ce je suha, postane luskasta, hrapava in napeta, predvsem pa krhka in bolj ranljiva. Bolniki z atopijskim dermatitisom imajo okvaro kože, ki ni zmožna zadrževati vlage. Vlago izgublja predvsem pozimi, ko se zacne kurilna sezona in se vlažnost v zraku pomembno zmanjša (6). Custveni stres, frustracija, jeza in strah pri bolniku z AD veckrat sprožijo rdecico in srbenje. Zato je pomembno, da bolnik prepozna stresne situacije in se jim skušati izogniti. Vecina bolnikov z AD opaža, da jih zacne srbeti, ko jim je vroce. Težave se ne pojavljajo le v poletnih mesecih, ampak vselej, ko se zacnejo potiti (ob naporu, hitrih temperaturnih spremembah ali pretoplih oblacilih). Zato so otroci z atopijskim dermatitisom raje manj obleceni in jih v primerjavi z vrstniki tudi manj zebe (6). Obravnava bolnikov z atopijskim dermatitisom zahteva multidisciplinarni pristop sodelovanjem osebnega zdravnika, dermatologa, alergologa, dietetika in psihologa. Atopijski dermatitis kot kronicna ponavljajoca se kožna bolezen, katere lokalno zdravljenje je velik terapevtski izziv, zahteva dobro znanje dermatoterapije in ga ne moremo strokovno korektno zdraviti brez sodelovanja dermatologov (7). Uspešnost zdravljenja je pogosto povsem odvisna od sodelovanja bolnika v procesu zdravljenja. Zato ga moramo vkljuciti kot partnerja, ki od nas upraviceno pricakuje in prejme popolno zaupnost. Vkljucevanje bolnika v proces zdravljenja pomeni, da je bolnik poucen o znacilnostih svoje bolezni, da zna spremljati kazalnike bolezenskega stanja, da se ob manjšem poslabšanju zna odzvati in pravocasno prepoznati, kdaj resnicno potrebuje zdravniško pomoc. Samo dobro poucen in motiviran bolnik se lahko tvorno vkljucuje v proces zdravljenja, tj. dejavno skrbi za lastno zdravje, ob upoštevanju njegovih potreb, želja, sposobnosti samooskrbe in kakovosti življenja (8). ZDRAVSTVENA VZGOJA BOLNIKA Z ATOPIJSKIM DERMATITISOM Vecina ljudi se pritožuje nad svojo telesno podobo. Enim se zdi, da so preveliki, drugim, da so premajhni, predebeli ali presuhi, imajo nepravilno rašcene zobe itd. Dejstvo je, da si vecina ljudi želi, da bi bili drugacni, kot so. Takšna samokriticnost vodi do pomanjkanja obcutkov varnosti. V vsakdanjem življenju moramo za preživetje predvsem zaupati vase, a imajo številni ljudje na tem podrocju veliko težav, ne glede na to, ali so zavestno pripravljeni, da jih sprejmejo ali ne. Nekateri ljudje se spopadajo s težavami s kožo bolje kot drugi in živijo dokaj normalno življenje, medtem ko so drugi šibkejši, hitreje obupajo ter potrebujejo precej vec podpore in svetovanja (9). V revijah telesno podobo prikazujejo kot nekaj najbolj pomembnega: vitko telo, cudoviti in dobro ohranjeni lasje ter predvsem brezhibna koža so znacilnosti, ki naredijo osebo vredno poželenja in spolno privlacno. Vsak clovek mora imeti obcutek, da je potreben in ljubljen. Slike, ki jih prikazujejo sredstva obvešcanja, pri ljudeh povzrocajo obcutek, da ne ustrezajo lepotnim normam, iz cesar izvira nezadovoljstvo (9). Zanimivo je, da bolniki s kožnimi boleznimi pogosto porocajo, da jih zavracajo prijatelji tudi takrat, ko nimajo kožnih sprememb, in da je to najtežje od vsega, s cimer se spoprijemajo. Morda še cutijo posledice stigme, ki so jo doživeli. Zaradi svojega videza se pogosto niti ne želijo vrniti na delo ali zahajati v družbo (10). Nekateri ljudje se spopadajo s težavami s kožo bolje kot drugi in živijo dokaj normalno življenje, medtem ko so drugi šibkejši in hitreje obupajo ter potrebujejo precej vec podpore in svetovanja. V revijah je telesna podoba nekaj najbolj pomembnega: vitko telo, cudoviti, dobro ohranjeni lasje in predvsem brezhibna koža so znacilnosti, ki naredijo osebo vredno poželenja in spolno privlacno. Vsak clovek mora imeti obcutek, da je potreben in ljubljen; slika, ki jo prikazujejo sredstva obvešcanja, povzroca pri ljudeh obcutek, da ne ustrezajo lepotnim normam, iz tega pa izvira nezadovoljstvo (9). Posamezniki spremembe na koži pogosto poskušajo skriti z oblacili, obcutijo sram in se bojijo, kako se bodo ljudje odzvali ob pogledu na vneto in pordelo kožo. Zaradi bolecin in srbenja obcutijo neugodje in zato ne zmorejo opravljati vsakodnevnih opravil, na primer hoje, spanja ali oskrbe doma in družine. Prav tako se ne morejo udeleževati športnih dejavnosti, saj potenje bolecino in srbenje le še poslabšuje. Zaradi vseh navedenih težav in zdravljenja osebe, ki se soocajo s kronicnimi kožnimi boleznimi, težje opravljajo šolske ali delovne obveznosti. Njihova samopodoba, predvsem telesna, je mocno znižana in lahko privede tudi do izogibanja novim ljudem in situacijam (npr. nakupovanju v trgovinah, druženju s prijatelji). Psihosocialne težave se lahko stopnjujejo do depresivnosti, socialne osamitve in samomorilnosti. V raziskavi na dermatoloških bolnikih ugotavljajo, da naj bi kar 44 % bolnikov trpelo za depresijo in 35 % zaradi tesnobe (11). Medicinska sestra/zdravstvenik je tista oseba, ki je v klinicnem okolju edina v neprestanem stiku in interakciji z bolnikom in na drugih podrocjih delovanja tudi z zdravim posameznikom. Zdravstvenovzgojni programi pomagajo pri oblikovanju znanj, stališc in vedenjskih vzorcev za zdrav nacin življenja in spremembo zdravju škodljivega življenjskega sloga. Na ta nacin zdravstvena vzgoja presega promocijo zdravja, saj ni omejena na širjenje znanja o zdravem nacinu življenja, temvec ima poslanstvo v spreminjanju posameznikovega vedenja v zvezi z lastnim zdravjem. Prav kronicne telesne bolezni so stanja, ki najgloblje posežejo v dotedanjo kakovost posameznikovega življenja in najbolj kruto zožijo njegov življenjski prostor. Ker so posledice kljub terapevtskim prizadevanjem najveckrat mucne za prizadetega in tudi za njegove bližnje, je pricakovati specificne obrambne odzive (12). Zdravstvena nega, usmerjena k posamezniku, se razvije v partnerskem sodelovanju med medicinsko sestro in bolnikom. Razumevanje med medicinsko sestro in bolnikom je pomemben dejavnik sodelovanja. Sodelovanje namrec daje bolniku obcutek, da ni samo »primer« ali »diagnoza bolezni«, ampak da ga medicinska sestra sprejema, mu pomaga in ga podpira kot cloveka, kot posameznika, kot celovito osebnost. Odnos med medicinsko sestro in bolnikom se nenehno spreminja. Partnerstvo v medosebnem odnosu pomeni tudi, da se medicinska sestra in bolnik vzajemno in skupno dogovorita ter tudi strinjata glede težav in nacinov njihovega reševanja za doseganje skupno postavljenih ciljev. Partnerski odnos se odvija v vseh fazah procesa zdravstvene nege (13). Vzbuditi zaupanje pri bolniku pomeni vzbuditi v bolniku trdno prepricanje, da mu je medicinska sestra pripravljena in sposobna pomagati, ko pomoc potrebuje. Le tako bo v medosebnem odnosu obcutil varnost. V takšnem medosebnem odnosu bolnik medicinski sestri zaupa kot osebi ter prav tako zaupa v njene sposobnosti in v njeno strokovno znanje. Bolnik se v medsebojnem odnosu odpre, ce se tudi medicinska sestra izkaže kot clovek, mu jasno pokaže naklonjenost in sprejemanje ter v njem zbudi obcutek enakovrednosti. (13). Dejavno sodelovanje bolnika pri obravnavi in vodenju bolezni je koristno za bolnika in njegove sorodnike ter za zdravstvene delavce. Zato je pomembno, da bolniku posredujemo informacije o možnih nacinih in oblikah njegovega sodelovanja. Bolnik, ki ve, da se z zadregami pri komuniciranju z zdravstvenimi delavci srecuje vecina bolnikov, se bo laže odlocil, da s predlaganimi vprašanji vzpostavi stik z zdravstvenimi delavci in poišce odgovore na vprašanja, ki ga težijo (14). V trenutku, ko posameznik izve diagnozo kronicna bolezen, se zacne tudi proces prilagajanja na bolezen, zdravljenje in spremembe, ki jih diagnoza prinese v življenje posameznika in njegove družine. Prilagoditev poteka v vec fazah – od custvenih odzivov do iskanja informacij o bolezni in na koncu do sprejetja bolezni kot del življenja. Proces prilagajanja pri razlicnih posameznikih poteka razlicno ter se razlikuje v hitrosti, stopnji in poteku. Ne smemo pozabiti, da bolezen vpliva na vse družinske clane in ne le na osebo z diagnozo kronicna bolezen. Ko torej zboli otrok ali mladostnik, bolezen vpliva na starše in sorojence, ko zboli odrasla oseba, pa bolezen vpliva na partnerja in na njegove otroke. To pomeni, da moramo k sodelovanju pri zdravljenju povabiti ne le bolnika, temvec tudi svojce, ki mu lahko pomagajo pri obvladovanju bolezni in mu nudijo ustrezno podporo (11). Bolnikom z atopijskim dermatitisom ob postavitvi diagnoze natancno razložimo predvideni potek bolezni ter vzroke in dejavnike, ki vplivajo na pojav zagonov. Izrocimo mu tudi navodila o osnovni negi, dietni prehrani ter izogibanju dražecim in alergogenim snovem, ki lahko vplivajo na pojav poslabšanja. Sodelovanje bolnika z osebnim zdravnikom in lececim dermatologom ter ob dokazani senzibilizaciji na prehranske in inhalacijske alergene še z alergologom in dietetikom, je bistveno pri vodenju bolnika z atopijskim dermatitisom (15). Kljub simptomom, ki jih povzroca AD, lahko prizadeti ohranjajo visoko kakovost življenja. Kljuc do boljše kakovosti življenja so izobraževanje, ozavešcanje in partnerski odnos med bolnikom, družino in zdravnikom. Za vse vpletene je kljucnega pomena dobra komunikacija. Pomembno je, da zdravnik bolniku in družini zagotavlja razumljive informacije o bolezni in njenih simptomih. Razvoj podporne mreže, ki vkljucuje družino, prijatelje, zdravstvene delavce in podporne skupine ali organizacije, je lahko koristen za izboljšanje kakovosti življenja bolnika z dermatitisom (3). SVETOVANJE BOLNIKOM Z ATOPIJSKIM DERMATITISOM PREHRANA V zgodnjem otroštvu je vzrok dermatitisA najpogosteje alergija na hrano, najveckrat na kravje mleko in mlecne izdelke, kokošja jajca (zlasti jajcni beljak), ribe in lupinarje, orehe, arašide, strocnice, svež kvas, svinjsko ali redkeje pišcancje meso, zeleno, zacimbe, citruse, pšenico in izdelke iz pšenicne moke, cokolado, jagode, paradižnik, špinaco, kislo zelje, sojo, nova uvožena živila in še marsikaj. Dejavnik poslabšanja so kasneje lahko tudi citrusi (pomarance, mandarine, limone), konzervansi v hrenovkah, paštetah in suhomesnatih izdelkih, razlicna barvila ipd. Na splošno svetujemo uživanje živil z manj alergeni. Od zelenjave priporocamo korencek, krompir, cvetaco, kolerabo, bucke, koromac in rumeno kolerabo, izmed sadja jabolka, hruške in banane. Oves in riž sta najbolj primerni žitarici. Priporocene vrste mesa so perutnina, jagnjetina in govedina. Najbolje je, ce živila prekuhamo, saj se pri kuhanju alergenski ustroj zaradi segrevanja razcepi (16,23). Nekateri otroci, zlasti majhni, se ob atopijskem dermatitisu spopadajo tudi z alergijo na doloceno vrsto hrane. Ko jo potrdimo s testiranjem, jo moramo odstraniti z jedilnika. V naslednjih letih alergija izzveni, zato osebe z atopijskim dermatitisom lahko normalno uživajo vsa živila. Pozorni moramo biti pri uživanju živil, ki vsebujejo umetna barvila in konzervanse, saj lahko povzrocijo poslabšanje. Z dnevnikom prehrane lahko spremljamo, ali hrana in pijaca vplivata na simptome AD (17). NEGA KOŽE Z zdravili, ki so na voljo, atopijskega dermatitisa ne moremo ozdraviti, lahko pa z njimi pomembno omilimo neprijetne znake. Cilj zdravljenja je kakovostno življenje brez srbenja in cim manjšim številom kožnih sprememb. Pri atopijskem dermatitisu zaradi okrnjenega pregradnega delovanja kože nujno potrebna redna nega kože, tudi ko se stanje izboljša in na koži ni videti vnetnih sprememb (18). Akutno vneto kožo, ki je rdeca, otekla in rosi (eksudacija), zacnemo zdraviti z obkladki (npr. s fiziološko raztopino) tako, da bombažno tkanino prepojimo z raztopino in jo položimo na vneto kožo. Zaradi višje temperature vnete kože tekocina sorazmerno hitro hlapi in obkladki se lahko zlepijo s kožo, zato jih moramo menjati na 30–60 minut. V mrzlih dneh tekocino za obkladke segrejemo na telesno temperaturo. Pogosto menjavanje obkladkov moti nocni pocitek, zato zvecer prizadeto kožo namažemo s hidrofilno kremo. Za kronicne vnetne spremembe pri atopicnem dermatitisu je znacilna bolj ali manj suha koža. Priporocamo uporabo hidrofobnih mazil ali krem, ki preprecujejo hlapenje skozi kožo in kožo vlažijo. Ucinkovitost lahko povecamo z dodatkom 5–10 % secnine. Pri zdravljenju kronicnih vnetnih sprememb v dermatologiji dokaj pogosto uporabljamo katrane, ki so destilacijski produkti razlicnih organskih snovi: premogov katran (lat. pix liquida), lesni (bukov) katran (lat. piroleum phagi) in katran iz fosilnih rib (ihtiol). V dermatološki literaturi so katrani znani kot spojine, ki zmanjšujejo vnetje (nesteroidni antiflogistiki). Ce želimo vplivati na bolezenska dogajanja v koži, moramo upoštevati posebnosti in stanje bolnikove kože ter lastnosti zdravila (19). Pri nanašanju zdravilnih ucinkovin na kožo upoštevamo naslednja dejstva: • Skozi vneto kožo prehaja (se absorbira) vecja kolicina zdravilne ucinkovine kot skozi nevneto kožo. Ce pripravek nanesemo na vecjo površino vnete kože, se lahko zdravilna ucinkovina v dolocenih okolišcinah absorbira v krvni obtok in deluje sistemsko. • Absorpcija ucinkovine je odvisna od predela kože, na katerem jo uporabimo. Na poraslih predelih s številnimi lasnimi mešicki je absorpcija vecja, na mestih z zelo debelo roženo plastjo (podplatih, dlaneh) pa je absorpcija manjša. • Tudi kakovost zašcitne površinske plasti na koži, ki jo sestavljajo izlocki lojnic, sestavine znoja in presnovki rožene plasti, vpliva na interakcije med zdravilno ucinkovino in kožo. Pomemben je npr. porazdelitveni koeficient. • Najpomembnejšo pregrado za prehajanje tujih snovi, tudi zdravil, skozi kožo predstavlja strukturna zgradba mašcobnih dvoslojev med korneociti v roženi plasti (zapora, pregrada). Zelo pomembne so kemijske in fizikalne lastnosti zdravilnih ucinkovin ter tudi drugih sestavin. • Podlaga mora omogociti, da se zdravilna ucinkovina iz nje sprosti in difundira na mesto, kjer reagira z ustreznim receptorjem (19). Bolnikom svetujemo naj se izogibajo snovem in oblacilom, ki dražijo kožo, ter prahu, pelodu, živalskim dlakam in cigaretnemu dimu. Doma naj vzdržujejo cim bolj enakomerne pogoje bivanja z ustrezno temperaturo in stopnjo vlažnosti (20). Obcutljiva in suha koža bolnikov z atopijskim dermatitisom nujno potrebuje vsakodnevno ustrezno higieno in predvsem redno nego s primernim negovalnim mazilom, ki mora biti osredotocena na krepitev zašcitne pregrade kože, da podaljšamo obdobje med izbruhi. To lahko dosežemo tako, da kožo oskrbimo z vlago in mašcobami, ki jih potrebuje, da preprecimo njeno nadaljnjo izsušitev (21). Z grobimi cistilnimi izdelki lahko odstranimo nujno potrebne mašcobe in poškodujemo obcutljivo zašcitno pregrado ter ravnovesje vlage pri mladi koži. Izogibati se moramo penecim kopelim in alkalnim milom ter izdelkom, ki vsebujejo dišave in barvila. Priporocamo uporabo sindetov ali gelov brez mila, ki ne dražijo kože. Priporocljiva je uporaba dodatkov za kopel in prhanje, ki kožo vlažijo (21,22). Po kopanju kože ne drgnemo, ampak jo popivnamo do suhega s cisto, mehko brisaco (21). Ucinkovito obvladovanje atopijske kože je odvisno od rednega in stalnega nanosa primernih vlažilnih izdelkov takoj po umivanju, s cimer preprecimo dodatno izhlapevanje vode iz kože (21). • Trenutki kopanja in prhanja so zelo pomembni. • Temperatura vode naj bo med 32 °C in 33 °C, saj je pri višjih temperaturah srbenje bolj izrazito. • Kopanje naj traja najvec 10 minut, sicer se koža prevec izsuši. • Po kopeli kožo dobro izperemo in jo nežno posušimo tako, da jo pivnamo brez drgnjenja. • Za vsakodnevno nego kože so najboljše kreme, ki ohranjajo primerno vlažno, mastno in mehko ter so prilagojene potrebam bolnikov z AD, zmanjšujejo suhost kože in razpokanost, kožo obnavljajo in preprecujejo njeno izsušenost, s cimer preprecujejo vdor alergenov iz okolja. Zmanjšujejo tudi pogostost ekcema. Z redno uporabo negovalnih krem lahko zmanjšamo porabo kortikosteroidnih krem. • Med zdravljenjem ekcema vlažilne kreme in negovalna mastna mazila izmenicno uporabljamo v kombinaciji z zdravilnimi mazili. Zelo pomembno je, da jih nanašamo redno, tudi ko ekcem miruje. • Ce se pojavi srbenje, kožo trepljamo s prsti in se ne praskamo. Trepljanje kožo pomiri in je ne poškoduje. Po prhanju kožo nežno popivnamo skoraj do suhega in nato takoj nanesemo kremo oz. losjon. • Otroku prirežimo in popilimo nohte, da preprecimo okužbe kože zaradi praskanja. • Izogibamo se mehanskemu draženju kože, npr. z grobimi gobami. • Izdelke za osnovno nego shranjujemo v hladilniku, saj z nanosom ohlajenih krem in losjonov dodatno ublažimo srbenje. • Licila lahko uporabljamo, a naj bodo primerna za obcutljivo kožo (16,17,21,22). OBLACENJE IN UREDITEV BIVALNEGA OKOLJA Nova oblacila vedno operemo, da odstranimo vse kemikalije, ki so morda ostale po proizvodnem procesu. Izogibamo se oblacilom iz sinteticnih tkanin in volne, ki pogosto povzrocajo srbenje. Uporabljamo bombažna ali lanena oblacila, ki so manj groba, otrok pa ne oblacimo prevec toplo. Za pranje perila uporabljamo blaga pralna sredstva brez belila in mehcalca, perilo pa vedno dobro izperemo. Izogibamo se zaprašenih prostorov, iz bivalnih prostorov odstranimo talne obloge in zavese, iz spalnih prostorov pa odeje iz perja, saj se v njih zadržujejo pršice, ki pri osebah z alergijami stanje še poslabšajo. Ob dokazani obcutljivosti na hišno pršico bivalno okolje uredimo tako, da je stik z njo cim manjši (6,16,17,18). • Vzmetnico in posteljnino prevlecemo s posebnimi prevlekami, ki niso prehodne za pršice, vzmetnico pa enkrat na teden temeljito posesamo. • Odeje in blazine naj bodo iz sinteticnih materialov (ne iz perja), ki jih lahko peremo v topli vodi (> 60 °C). • Posteljnino menjamo najmanj enkrat na teden. • Posteljnino peremo pri cim višji temperaturi (> 60 °C). • Posteljnino zracimo vsak dan ali najmanj dvakrat do trikrat na teden (poleti jo lahko pustimo za nekaj ur na soncu). • Iz spalnice odstranimo vse preproge in mehke talne obloge, zavese ter oblazinjeno pohištvo. • Stanovanje redno zracimo, da zmanjšamo vlago v prostorih. • Po možnosti naj bo vlaga v prostorih manjša od 50 % (uporabimo lahko odstranjevalce vlage). • Ker v plišastih igrackah dobro uspevajo pršice, jih cez noc veckrat cez noc postavimo v zamrzovalnik ali jih operemo pri visoki temperaturi (> 60 °C). REKREACIJA Osebam z atopijskim dermatitisom so dovoljene vse vrste rekreacije. Pri športnih dejavnostih, pri katerih se oseba mocno prepoti, moramo poskrbeti za primerno lahka oblacila in ustrezno higieno. Stanje se v poletnih mesecih zaradi ugodnega vpliva soncnih žarkov in višjih temperatur zraka izboljša, saj ni neugodnega vpliva mraza in nizke vlage. Tudi pri otrocih z AD odsvetujemo neposredno izpostavljanje soncu med 11. in 16. uro, otroke pa zavarujemo z oblacili, ocali in pokrivali. Izdelke za zašcito pred soncem z visokim zašcitnim faktorjem nanašamo v primerni kolicini, nanose pa redno obnavljamo (22). Za pocitnice izbirajmo kraje z blagim podnebjem, kot so Severno morje, Atlantik, Mrtvo morje, Sredozemsko morje ali visokogorje (21). Sprostitvene vaje, kot sta joga in meditacija, lahko pomagata zmanjšati stres, ki lahko pomembno vpliva na stanje atopijskega dermatitisa na obrazu (21). Vadba je odlicna za duha in telo, a lahko hitre spremembe temperature v kombinaciji s soljo v potu izsušijo kožo in sprožijo vnetje. Med vadbo si moramo obcasno vzeti odmor, da se ohladimo. Uživamo veliko vode ter nosimo lahka, naravna in zracna oblacila (21). ZAKLJUCEK Bolniki z boleznijo dihal ali alergijsko boleznijo se morajo sprijazniti, da bodo s svojo boleznijo živeli stalno. Bolezen je za vsakogar osebna preizkušnja, ki prinaša bolecine in skrbi, a po drugi strani tudi veselje in zmagoslavje, ko bolezen obvladamo. Pogosto ponudi tudi drugacen, bolj pozitiven pogled na življenje in na lastne vrednote. Poznavanje psihološkega ozadja in duševne posledice, ki jih kožna bolezen povzroca v cloveku, nam pomagajo razumeti, da ljudje s kožnimi boleznimi živijo pod posebej obremenjujocimi notranjimi pritiski, ki so lahko že sami po sebi tih, a stalno prisoten stres. Bojazni pred odklonitvijo in vedno znova rušeno upanje, da se bo bolezen umirila, zmanjšano samozaupanje in obcutja sramu cloveka kar silijo v umik, celo v osamitev. Poznavanje bolezni in psihološkega ozadja bolezni je sicer izjemno pomembno, saj lahko sprejmemo le to, kar poznamo in kar tudi razumemo. Izkljucno poznavanje psihološkega ozadja bolezni namrec še ne zagotavlja, da bi se zmogli ucinkovito spoprijemati z duševnimi posledicami, ki jih bolezen, kakršna koli – zlasti trenutno še neozdravljiva –, ustvarja v cloveku in njegovem okolju, ter z nelagodjem in vcasih neznosnim trpljenjem. Osnovno, »pravo« pomoc bolnikom nudijo dermatolog in njegovi sodelavci, dobrodošlo pa je tudi druženje med bolniki. Najpomembnejša naloga medicinske sestre je nedvomno zdravstvena vzgoja, saj so medicinske sestre v stalnem neposrednem stiku z bolniki. Z zdravstvenovzgojnim procesom vplivamo na splošno vzgojo bolnika in njegovo izobraževanje. Z oblikovanjem in prenosom izkušenj, navad, znanja, stališc in predvsem prakticnim delom namrec vplivamo na individualno in kolektivno zdravje ter pripomoremo k njegovemu ohranjanju in izboljšanju. LITERATURA 1. Dragoš V. Atopijski dermatitis; (2020 Jan 15). Dostopno na: https:// drustvoad.si/atopijski-dermatitis. 2. Mervic L. Atopijski dermatitis - kronicna srbeca kožna bolezen; (2020 Jan 15). Dostopno na: http://www.doktor24.si/revija-doktor/tema­ meseca/297-atopijski-dermatitis; 2015 May 13. 3. Cole W., G. Atopic Dermatitis Symptoms, Causes, vs. Eczema, Remedies, and Treatment; (2020 Jan 10). Dostopno na: https://www. medicinenet.com/atopic_dermatitis/article.htm; 2012 Mar 8. 4. Kožna-stanja/atopijski-dermatitis/atopijski-dermatitis-na-obrazu; (2020 Jan 5). Dostopno na: https://www.eucerin.si/ kozna-stanja/ atopijski-dermatitis/atopijski-dermatitis-na-obrazu. 5. Kecelj Leskovec N. Zdravljenje atopijskega dermatitisa z mazilnimi podlagami; (2020 Jan 15). Dostopno na: https://topslide.net/view-doc.html?utm_source=magistralni-pripravki-informacije-1wXRSjZ; 2019 Oct 13. 6. Plevnik Vodušek, V. Alergija kože pri otrocih. (cited 2019 Dec 18). Dostopno na: http://www.dpbs.si/Pediatrija/Alergije pri otrocih/ Alergija_kože_pri_otrocih.htm. 7. Dragoš V. Alergijske bolezni kože: Klinicna slika, diferencialna diagnozna-javnost/strokovne-publikacije/zbornik-alergijske-bolezni­koze-ptuj-feb-2010 - 103. a in vodenje; (2010 Jan 2020). Dostopno na: http://www.klinika-golnik.si/uploads/si/strokovpdf; 2020 Feb 13. 8. Kersnik J. Kdo je bolnik s kronicno boleznijo; (2019 Dec 19). Dostopno na: http://www.zbornica-zveza.si/dokumenti/Zbornik_Simpozij_ Portoroz_Maj_2010.pdf. 9. Hitcens S. Kožne bolezni in telesna podoba – luskavica. Spremenjena telesna podoba - vloga medicinske sestre. (S. Mave, Ured.) Ljubljana: Državna založba Slovenije; 1992; 53–4. 10. Creevy J. Kožne bolezni in telesna podoba- Ekcem. Spremenjena telesna podoba- vloga medicinske sestre. (S. Mave, Ured.) Ljubljana: Državna založba Slovenije; 1992; 55. 11. Kreft I. Psihosocialne težave kronicnih bolnikov. In: (S. Muri, Ured.) Estetska dermatologija - potreba ali modna muha; 17. strokovno srecanje Estetska dermatologija - potreba ali modna muha; 2010 apr 16-17; Rogaška Slatina; Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije. Zveza društev medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Ljubljana: Narodna in univerzitetna knjižnica; Ljubljana; 2010; 60–6. 12. Felser Rakovec, Z. Clovek v stiski, stres in tesnoba. Maribor: Založba Obzorja; 1991. 110–1. 13. Hajdinjak G., & Meglic R. Sodobna zdravstvena nega. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Visoka šola za zdravstvo; 2006; 38–81. 14. Kadivec S., & Šprajcar D. Biti obvešcen pomeni vedeti in sodelovati; (cited 2019 Dec 10). Dostopno na: http://www.zbornica-zveza.si/ dokumenti/kongres_zbn/pdf/142B.pdf. 15. Dragoš V. Novosti v zdravljenju atopijskega dermatitisa. Zbornik predavanj/ Dermatološki dnevi, strokovno izpopolnjevanje iz dermatologije z mednarodno udeležbo. (M. Jovan, Ured.) Maribor: Univerzitetni klinicni center; 2004; 109–10. 16. Herakovic T. Atopijski dermatitis; (cited 2019 Dec 19). Dostopno na: https://issuu.com/ringaraja/docs/ringarajine_iskrice_maj2011/35. 17. Atopijski dermatitis, zlata pravila; (cited 2019 Dec 19). Dostopno na: https://www.lekarnar.com/clanki/atopijski-dermatitis-zlata-pravila. 18. Kansky A., & Miljkovic J. & s. Kožne in spolne bolezni. Ljubljana: Združenje slovenskih dermatovenerologov; 2009; 31–148. 19. Mervic L. Atopijski dermatitis, Kronicno vnetje kože; (cited 2019 Dec 19). Dostopno na: https://pza.si/Clanek/Atopijski-dermatitis.aspx; 2009 Oct. 20. Doberšek A. Zdravstvena nega otroka z atopijskim dermatitisom prikaz primera. Zbornik predavanj - 40 let delovanja Sekcije MS in ZT v pediatriji/Srecen otrok v zdravem okolju. (A. Ljubic, ured.); Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije – Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v pediatriji; Portotož; 2018; 22. 21. Kožna stanja. Atopijski dermatitis. Atopijski dermatitis pri dojenckih in otrocih; (cited 2019 Dec 19). Dostopno na: https://www.eucerin.si/ kozna-stanja/atopijski-dermatitis/atopijski-dermatitis-pri-dojenckih­ in-otrocih. 22. Atopijski dermatitis; (cited 2019 Dec 19). Dostopno na: https:// www.eau-thermale-avene.si/actualites/201802071504/atopijski-dermatitis. 23. Atopijski dermatitis. Nega koze; (cited 2020 Jan 13). Dostopno na: http://www.ringaraja.net/clanek/atopijski-dermatitis-nega­ koze_3898.html; 2010 Dec 18. VPLIV ATOPIJSKEGA DERMATITISA NA DUŠEVNO ZDRAVJE IN KAKOVOST ŽIVLJENJA OTROK IN MLADOSTNIKOV THE IMPACT OF ATOPIC DERMATITIS ON THE MENTAL HEALTH AND QUALITY OF LIFE OF CHILDREN AND ADOLESCENTS Barbara Pajk Zdravstveni dom Dr. Adolfa Drolca, OE varstvo otrok in mladine IZVLECEK Atopijski dermatitis uvršcamo med najpogostejše bolezni kože pri otrocih. Za bolezen je znacilno kronicno, ponavljajoce se vnetje kože, ki ga spremljajo rdecica, luskavost in mocno srbenje. Obicajno se pojavi že pred petim letom starosti, ki je najpomembnejše obdobje za otrokov psihofizicni razvoj. Pri vecini otrok težave z odrašcanjem izzvenijo, pri tretjini otrok pa bolezen vztraja tudi v puberteti. Ne prizadene samo otrokove kože, ampak vpliva na številne vidike otrokovega življenja kot tudi na življenje celotne družine. Kompleksna patogeneza in v mnogih primerih neodzivnost na zdravljenje neugodno ucinkujeta na duševno zdravje in kakovost življenja otrok in mladostnikov. Pri otrocih in mladostnikih so pogosto prisotne duševne in vedenjske spremembe, ki so posledica bolezni, a v vecini ostajajo neopažene. V raziskavah ugotavljajo povezanost med kožnimi boleznimi ter depresijo in tesnobo pri otrocih. Med drugim otroci in mladostniki zaradi atopijskega dermatitisa pogosto obcutijo stigmatiziranost in zasmehovanje, kar neugodno vpliva na njihovo samopodobo, medosebne odnose, ucni uspeh, zunajšolske dejavnosti in socialno vkljucenost ter poveca tveganje samomora. V prispevku osvetljujemo odlocilni pomen zavedanja neugodnih posledic atopijskega dermatitisa in drugih kožnih bolezni na duševno zdravje in kakovost življenja otrok in mladostnikov. Kljucne besede: otroci in mladostniki, atopijskidermatitis, kakovost življenja, duševne motnje,stigmatiziranost. ABSTRACT Atopic dermatitis is one of the most common skin diseases in children. The disease is characterised by chronic, recurrent inflammation of the skin, accompanied by redness, scaliness and intense itching. It usually appears before the age of five years, which is the most important period for a child’s psychophysical development. In most children, the symptoms resolve spontaneously during childhood, however, in one-third of children the disease persists into puberty. The disease not only affects the child’s skin but also all aspects of his/her life as well as the life of the whole family. The complex pathogenesis and, in many cases, unresponsiveness to treatment, have negative effects on the mental health and quality of life of children and adolescents. In children and adolescents, psychological and behavioural changes, which often go unnoticed, are often present as a result of the disease. Studies have shown a link between skin diseases and the onset of depression and anxiety in children. Among other things, children and adolescents often feel stigmatised and mocked by their peers because of atopic dermatitis, which can negatively affect their self-image, interpersonal relationships, academic achievement, extracurricular activities and social inclusion and increase the risk of suicide. The purpose of this article is to highlight the importance of an awareness of the negative effects of atopic dermatitis, as well as other skin diseases, on the mental health and quality of life of children and adolescents. Key words: children and adolescents, atopicdermatitis, quality of life, mental disorders,stigmatisation UVOD Atopijski dermatitis je pogosta kronicna vnetna kožna bolezen, ki v svetovnem merilu prizadene približno 15–30 % otrok in mladostnikov (1). Bolezen se pri 45 % otrok pojavi že pri starosti manj kot 6 mesecev, pri 60 % v prvem letu življenja, pri 85 % pa pred 5. letom starosti (2), tj. v obdobju, ki je najpomembnejše za otrokov telesni in psihosocialni razvoj (3). Pri približno 60 % otrok simptomi bolezni do pubertete spontano izzvenijo. Ce je klinicna slika atopijskega dermatitisa prisotna vse do mladostništva, obstaja velika verjetnost, da bo bolezen bolnika spremljala tudi v odraslosti (4). Napoved izida bolezni je slabša v primeru zgodnjega pojava simptomov in težje klinicne slike (5). Vzroki nastanka atopijskega dermatitisa niso v celoti pojasnjeni. Na pojav bolezni vplivajo dedni in okoljski dejavniki (6). Znano je, da se podeduje nagnjenost za nastanek bolezni, kar pomeni, da se pogosteje pojavlja pri ljudeh, ki so dedno nagnjeni k alergijam. Atopijski dermatitis je zato pogost v družinah s prisotnimi alergijskimi boleznimi, kot so bronhialna astma, seneni nahod, alergijsko vnetje veznic, koprivnica in podobno (7). Bolezen se kaže kot kronicno in ponavljajoce se vnetje kože, ki ga spremljajo rdecica, luskavost, suhost, lihenifikacija, izcedek in krastavost na površini kože (8). Mocno srbenje je verjetno vodilni in najbolj motec simptom atopijskega dermatitisa (9). Klinicna slika atopijskega dermatitisa se spreminja in se pomembno razlikuje pri dojenckih, otrocih in pri odraslih (5). Vnetje kože se namrec pojavlja na razlicnih delih telesa z znacilno razporeditvijo glede na bolnikovo starost. V prvih dveh letih življenja prevladujejo vnetna žarišca na koži lic, cela in lasišca. Spremembe se lahko razširijo tudi na ramena in ude, koža pod plenicami pa ni prizadeta. Vnetne spremembe so videti kot živo rdece lise, ki rosijo in so posute z drobnimi buncicami. Pri majhnih otrocih se vnetno spremenjena koža najpogosteje pojavi na zapestjih, gležnjih ter na izteznih straneh rok in nog. Vnetne spremembe ne delujejo vec tako sveže kot pri dojenckih in malckih. Pri šolskih otrocih in mladostnikih so vnetna žarišca vidna najpogosteje v kolenskih in komolcnih pregibih, na zapestjih, gležnjih, hrbtišcih rok in stopal, po vratu, vekah in tudi trupu. Vnetne spremembe so videti kot zadebeljena, lušceca se in pordela koža (7). V raziskavi so Barankin in sodelavci (10) ugotovili, da imajo kožne bolezni, zlasti tiste, ki se odražajo na zunanjem videzu posameznika (atopijski dermatitis, akne in luskavica), pomemben neugoden vpliv na kakovost življenja otrok in mladostnikov. Opažajo tudi, da so omenjene kožne bolezni pri otrocih in mladostnikih pomembno povezane s pojavom duševnih motenj, vkljucno z depresijo in tesnobo. ATOPIJSKI DERMATITIS IN KAKOVOST ŽIVLJENJA OTROK IN MLADOSTNIKOV Kakovost življenja je kakovost posameznikovega vsakodnevnega življenja, ki med drugim vkljucuje življenjski standard ter življenje v družini in skupnosti. Na kakovost življenja vplivajo custveni, socialni in telesni vidiki posameznikovega življenja, kar (v primeru otrok) ne vpliva le na njih same, ampak na celotno družino (11). Atopijski dermatitis vpliva na kakovost otrokovega življenja podobno kot druge kronicne bolezni (npr. sladkorna bolezen ali hipertenzija) (12), a pri kožnih boleznih otrok to dejstvo pogosto spregledamo. Otroci z atopijskim dermatitisom se v primerjavi z zdravimi vrstniki znatno manj vkljucujejo v prostocasne, športne in druge skupinske dejavnosti (13). Delno zaradi težav z utrujenostjo zaradi nespecnosti, ki je povezana z boleznijo, predvsem pa zaradi sramu zaradi vidnih kožnih sprememb in stigmatizacije (3). Prav tako se otroci z zmernim do hudim atopijskim dermatitisom izogibajo obiskov pri prijateljih in sorodnikih, saj se bojijo poslabšanja bolezni, npr. zaradi izpostavljenosti alergenom in nezmožnosti dnevne rutinske nege kože (14). Pogosto se vrstniki od otrok z atopijskim dermatitisom distancirajo, saj številni menijo, da so umazani in da je bolezen nalezljiva. Zaradi takšnih izkušenj se težje vkljucujejo v skupinske dejavnosti in vzpostavijo prijateljske odnose, kar lahko med drugim vodi k izogibanju obiskovanja šole (13). Na bolezen, predvsem intenzivnost srbenja, pomembno vpliva stres. Ugotavljajo tudi povezanost med stresom in slabšo klinicno sliko bolezni (15). Okoljski dejavniki in nacin življenja vplivata na ponovitev bolezni. Obiskovanje vrtca je za otroke v prvih dveh letih življenja zelo stresno, saj lahko sproži ali poslabša bolezen (16), pa tudi vzgojitelji, ki niso seznanjeni z boleznijo, ne poznajo potreb otroka z atopijskim dermatitisom (npr. prehrane, iritantov, vremenskih in alergijskih sprožilcev) (17). Motnje spanja so po mnenju otrok z atopijskim dermatitisom drugi najpomembnejši dejavnik, ki vpliva na kakovost življenja, takoj za srbenjem (18), medtem ko so za starše najbolj stresne in najpomembnejši dejavnik, ki vpliva na kakovost življenja družine (19). Japonsko dermatološko združenje (angl. Japanese Dermatological Association) v smernicah upošteva tudi duševni vidik bolezni (20). Pogosto se namrec dogaja, da kljub izogibanju alergenom, kot so hrana in pršice, in redni negi kože z uporabo kortikosteroidnih mazil bolezen vztraja. Vzrok leži v nezavednem praskanju zaradi stresa v vsakodnevnem življenju, ki povzroci, da se prizadeta koža dodatno okuži. Znacilne so opraskanine v obliki metulja na hrbtu, do koder lahko bolnik seže z rokami. Praskanje se pogosto zacne nezavedno v povezavi s custvovanjem in preide v kronicno navado. Duševni dejavniki, kot so jeza, razdražljivost, nepotrpežljivost in tesnoba, pri bolnikih sprožijo praskanje kljub odsotnosti srbenja. Najpogostejši duševni dejavniki, ki sprožijo nezavedno praskanje, so stresni dejavniki v službi, šoli in domacem okolju, npr. izpiti in odnosi v družini. Pojavi se zacaran krog srbenja in praskanja. Otroka moramo opazovati in ugotoviti vzrok praskanja. Pomembno je, da se bolnik praskanja zave, saj kot najpomembnejši dejavnik vpliva na vztrajanje simptomov bolezni (21). Le 60 % praskanja je posledica srbenja, medtem ko je v 40 % vzrok iskati drugje (stres, dolgcas, frustracija, utrujenost) in ne v samem srbenju (22). Eden nacinov spoprijemanja s praskanjem, ki je otroku prišlo v navado, je vedenjska terapija, ki jo je razvil švedski dermatolog Peter Norén (22). Osnovni korak v vedenjski terapiji je, da se bolnik nezavednega praskanja pricne zavedati in vsako praskanje beleži s števcem za štetje. S tem se nauci, kako prepreciti praskanje (npr. s stiskanjem pesti in štetjem do deset ali stiskanjem podrocja srbenja). To lahko doseže le z redno vajo. Pri mlajših otrocih morajo biti v tovrstno obravnavo dejavno vkljuceni starši (23). ATOPIJSKI DERMATITIS IN DUŠEVNO ZDRAVJE OTROK IN MLADOSTNIKOV Poleg težav s simptomi same bolezni se otroci z atopijskim dermatitisom pogosteje kot zdravi vrstniki srecujejo tudi z motnjami v duševnem zdravju. Izsledki metaanalize 35 raziskav, ki so jo opravili Xie in sodelavci (24), kažejo, da lahko atopijski dermatitis poveca tveganje duševnih motenj pri otrocih in mladostnikih. Pri otrocih z atopijskim dermatitisom je verjetnost za razvoj duševnih motenj v povprecju za 65,2 % vecja kot pri otrocih brez atopijskega dermatitisa. V raziskavi ugotavljajo tudi povezavo med atopijskim dermatitisom in razlicnimi vrstami duševnih motenj, kot so motnje avtisticnega spektra, motnje spanja, motnje pozornosti in hiperaktivnosti, vedenjske motnje ter depresija in tesnoba. Povecana verjetnost duševnih motenj naj bi bila na eni strani povezana neposredno z atopijskim dermatitisom zaradi mocnega stalnega srbenja, kronicne narave, ponovitev bolezni, kronicnega vnetja in pridruženih drugih atopijskih in alergijskih bolezenskih stanj (25). Po drugi strani motnje spanja, ki se pojavijo zaradi srbecice, še dodatno okrepijo vpliv atopijskega dermatitisa na duševno zdravje (26). Posredno so duševne motnje pri otrocih posledica nezmožnosti sklepanja zdravih medsebojnih odnosov zaradi narave atopijskega dermatitisa (27). Otroci z atopijskim dermatitisom imajo težave z socialnimi interakcijami in slabšo sposobnost navezovanja stikov (13). V primerjavi z zdravimi vrstniki so bolj nesamostojni, odvisni od drugih ter bojeci in nedružabni (28). Zlasti pri majhnih otrocih z atopijskim dermatitisom opažamo problematicne vedenjske vzorce, ki vkljucujejo hiperaktivnost, oslabljeno pozornost in praskanje, da bi dobili pozornost, ter trmo, agresivnost, motece in opozicijsko vedenje (29). Med drugim so raziskave pokazale statisticno pomembno povezanost med atopijskim dermatitisom in motnjo hiperaktivnosti in pozornosti, kar naj bi bilo povezano z motnjami spanja (28) pri spoprijemanju z nelagodjem zaradi bolezni, z zdravljenjem (13), iznakaženostjo, stigmatizacijo in popustljivo vzgojo (29). Težave v duševnem zdravju otrok z atopijskim dermatitisom lahko vodijo v primanjkljaj na podrocju izobraževanja in zaposlitvenih možnosti ter nenazadnje do samomorilne ogroženosti (30). PSIHOSOCIALNA PODPORA OTROKOM IN MLADOSTNIKOM Z ATOPIJSKIM DERMATITISOM Poleg prepoznavanja duševne stiske otrok in mladostnikov z atopijskim dermatitisov s strani zdravstvenega osebja je pomemben pristop, usmerjen na družino. Tako otroka kot družinske clane moramo spodbujati za dejavno sodelovanje pri zdravljenju (13,29). Družini moramo zagotoviti ustrezne informacije, ki so prilagojene potrebam otroka ali mladostnika. Vsi družinski clani morajo razumeti naravo bolezni, saj bodo le tako lahko skupaj našli ustrezne rešitve za obvladovanje bolezni (31). Pri obvladovanju atopijskega dermatitisa je najbolj ucinkovit multidisciplinaren timski pristop, ki vkljucuje dermatologa, pediatra, alergologa-imunologa, medicinsko sestro in psihologa oziroma psihiatra. Pomembno vlogo v timu imajo medicinske sestre, ki družino poucijo o bolezni in o negi kože. Veliko informacij in podpore lahko bolniki in tudi bolnikovi družinski clani dobijo v skupinah za samopomoc (28). ZAKLJUCEK Uspešno obvladovanje atopijskega dermatitisa pri otrocih in mladostnikih zahteva celostno obravnavo, saj neupoštevanje psihosocialnega vidika atopijskega dermatitisa pri otrocih in mladostnikih neredko zapusti trajne posledice na duševnem zdravju tudi v odraslosti. Poleg obvladovanja kožnih sprememb je odlocilno, da zdravstveno osebje prepoznava tudi otrokovo duševno stisko. Otroku moramo socutno prisluhniti in ga povprašati tudi o duševnem pocutju. Pomembno je, da ob tem vzpostavimo dober terapevtski odnos z otrokom in družinskimi clani ter da si zanje vzamemo dovolj casa. Posameznik namrec potrebuje najmanj dvajset minut, da odkrito spregovori o težavah, ki ga resnicno pestijo. LITERATURA 1. Archer C. Atopic eczema. Medicine. 2013; 41(6): 341–4. 2. Bieber T. Atopic Dermatitis. Ann Dermatol. 2010; 22(2): 125–37. 3. Chamlin SL, Cella D, Frieden IJ, Williams ML, et al. Development of the Childhood Atopic Dermatitis Impact Scale: Initial Validation of a Quality-of- Life Measure for Young Children with Atopic Dermatitis and their Families. J Invest Dermatol. 2005; 125: 1106–11. 4. Graham-Brown RAC. Atopic dermatitis: predictions and outcomes. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 561–3. 5. Murat-Sušic S. Atopijski dermatitis u djece-diagnoza i ljecenje. Medicus. 2007; 16(1): 13–20. 6. Grammatikos A.The genetic and envronmental basis for atopic diseases. Ann Med. 2008; 40: 482–95. 7. Gril-Jevšek L. Atopijski dermatitis: Navodila za bolnike. Združenje zdravnikov družinske medicine, Zavod za razvoj družinske medicine; 2014 [cited 2020 jan 10]. Dostopno na: www.drmed.org/wp-content/ uploads/2014/06/V-38pdf. 8. Williams HC, Burney PG, Hay RJ, Archer CB, Shipley MJ, Hunter JJ, Bingham EA, et al. The U.K Working Party‘s diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis. I. Derivation of a minimum set of discriminators for atopic dermatitis. Br J Dermatol. 1994; 131(3): 383–96. 9. Daunton A, Bridgett C, Goulding JM. Habit reversal for refractory atopic dermatitis: a review. Br J Dermatol. 2016; 174(3): 657–59. 10. Barankin B, DeKoven J. Psychosocial effect of common skin diseases. Can Fam Psysician. 2002; 48: 712–6. 11. Lifshitz C. The impact of atopic eczema on quality of life. Ann Nutr Metab. 2015; 66: 34–40. 12. Nguyen CM, Koo J, Cordoro KM. Psychodermatologic effects of atopic dermatitis and acne: a review on self-esteem and identity. Pediatr Dermatol. 2016; 33(2): 129–35. 13. Fontes Neto P, Weber M, Fortes S, Cestari TE. Evaluation of emotional and behavioral symptoms in children and adolescents with atopic dermatitis. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul. 2005; 27(3): 279–91. 14. Levenson J. Psychiatric Issues in Dermatology. Atopic Dermatitis and Psoriasis. Primary Psychiatry 2008 [cited 2020 jan 12]. Dostopno na: http://primarypsychiatry.com/psychiatric-issues-in-dermatology­part-1-atopic-dermatitis-and-psoriasis. 15. Forbes L, Saltzman R, Spergel J. Food allergies and atopic dermatitis: differentiating myth from reality. Pediatr Ann. 2009; 38: 84–90. 16. MacGinnitie A, Aloi F, Mishra S. Clinical characteristics of pediatric patients evaluated for primary immunodeficiency. Pediatr Allergy Immunol. 2011; 22: 671–5. 17. Eichenfield L, Hanifin J, Beck L, Lemanske R, Sampson H, Weiss S, Leung D. Atopic dermatitis and asthma: parallels in the evolution of treatment. Pediatrics. 2003; 111: 608–16. 18. Hon K, Leung T, Wong K, Chow C, Chuh A, Ng P. Does age or gender influence quality of life in children with atopic dermatitis? Clin Exp Dermatol. 2008; 33: 705–9. 19. Ricci G, Bendandi B, Bellini F, Patrizi A, Masi M. Atopic dermatitis: quality of life of young Italian children and their families and correlation with severity score. Pediatr Allergy Immunol. 2007; 18: 245–9. 20. Saeki H, Furue M, Furukawa F, Hide M, Ohtsuki M, Iatayama K, Sasaki R et al. Committee for guidelines for the management of atopic dermatitis of Japanese dermatological association Guidelines for management of atopic dermatitis. J Dermatol. 2009; 36: 563–77. 21. Kamide R. Atopic Dermatitis: Psychological care. JMAJ. 2001; 126(1): 59–62. 22. Bridgett C. Atopic skin disease. The online community for practitioners and patients; 2011 [cited 2020 jan 8]. Dostopno na: https://atopicskindisease.com/articles/BehaviouralDermatology. 23. Criton S, Gangadharan G. Nonpharmacological management of atopic dermatitis. Indian J Pediatr Dermatol. 2017; 18: 166–73. 24. Xie QW, Dai X, Tang X, Chan C, Chan C. Risk of Mental Disorders in Children and Adolescents With Atopic Dermatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Psychol. 2019; 10: 1773. 25. Horev A, Freud T, Manor I, Cohen A, Zvulunov A. Risk of attention-deficit/hyperactivity disorder in children with atopic dermatitis. Acta Dermatovenerol Croat. 2017; 25: 210–14. 26. Shyu C, Lin H, Lin C, Fu L. Prevalence of attention- deficit/hyperactivity disorder in patients with pediatric allergic disorders: a nationwide, population-based study. J Microbiol Immunol Infect. 2012; 45: 237– 42. 27. Bronkhorst E, Schellack N, Motswaledi M. Effect of chilhood atopic eczema on quality of life: a review article. Curr Alergy Clin Immunol. 2016; (29): 18–22. 28. Chamlin SL, Chren M. Quality-of-life Outcomes and Measurement in Childhood Atopic Dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2010; 30(3): 281–8. 29. Camfferman D, Kennedy D, Gold M. James-Martin A, Winwood P, Lushington K. Eczema, Sleep, and Behavior in Children. J Clin Sleep Med. 2010; 6(6): 581–8. 30. Lee S, Shin, A. Association of atopic dermatitis with depressive symptoms and suicidal behaviors among adolescents in Korea: the 2013 Korean youth risk behavior survey. BMC Psychiatry; 2017[ cited 2020 jan 8]. Dostopno na: https://doi.org/10.1186/s12888-016­1160-7. 31. Fennessy M, Coupland S Popay J, Naysmith K. The epidemiology and experience of atopic eczema during childhood: a discussion paper on the implications of current knowledge for health care, public health policy and research: Research report. J Epidemiol Community Health. 2000; 54: 581–9. NAJPOGOSTEJŠE BAKTERIJSKE OKUŽBE KOŽE PRI OTROCIH THE MOST FREQUENT BACTERIAL SKIN INFECTIONS IN CHILDREN Vesna Breznik Oddelek za kožne in spolne bolezni, Univerzitetni klinicni center Maribor IZVLECEK Bakterijske okužbe kože so pri otrocih dokaj pogoste. Okužba kože nastane zaradi okvare v obrambnih mehanizmih in vpliva razlicnih dejavnikov, kot so poškodbe (praske, rane), kožne bolezni (ekcem, herpes simpleks), prekomerna vlažnost, pomanjkljiva osebna higiena in pridružene bolezni. Vecina okužb kože so piodermije, ki jih povzrocajo stafilokoki in streptokoki. Najpogostejše piodermije pri otrocih so impetigo, celulitis in paronihije. V prispevku predstavljamo povrhnje in globoke piodermije, ki zajemajo kožo kot tako (impetigo, ektima, angulus infectiosus oris, perianalni streptokokni dermatitis, erizipel, celulitis in absces) in kožne priveske (folikulitis, furunkel, karbunkel, panaricij in paronihija). Sistemsko zdravljenje pregledno predstavljamo v obliki tabele. Kljucne besede: impetigo, furunkel, celulitis,piodermija, paronihija. UVOD Bakterijske okužbe kože so pri otrocih dokaj pogoste, saj predstavljajo 17 % obiskov otrok pri pediatrih zaradi kožnih težav (1). Poselitev kože s patogenimi bakterijami in njihov vdor v organizem preprecujejo normalna kožna flora, nedotaknjena in suha povrhnjica, spontano lušcenje kože, kisla vrednost pH kože in gostiteljev imunski odziv (2). Okužba kože je posledica okvare v obrambnih mehanizmih zaradi vpliva razlicnih dejavnikov: poškodb (opraskanine, rane), kožnih bolezni (ekcem, herpes simpleks), prekomerne vlažnosti kože, pomanjkljive osebne higiene in pridruženih bolezni. Vecino okužb kože povzrocajo aerobni, po Gramu-pozitivni koki, predvsem Staphylococcus aureus in betahemoliticni streptokoki, najpogosteje Streptococcus pyogenes. Tovrstne okužbe imenujemo piodermije (gr. pyon – gnoj) (3). Pomemben rezervoar stafilokokov so zgornja dihala in presredek brezsimptomnih nosilcev. Ocenjujejo, da je 10–30 % prebivalstva stalnih nosilcev bakterije S. aureus na nosni sluznici, 70–90 % pa je prehodnih nosilcev. ABSTRACT Bacterial skin infections are fairly common in children. They occur due to disruption of the skin’s defence mechanisms and risk factors such as injuries (scratches, wounds), skin diseases (eczema, herpes simplex), excessive skin moisture, inadequate personal hygiene and concomitant diseases. The majority of bacterial skin infections are pyodermias, which are caused by staphylococci and streptococci. The most frequent pyodermias in children are impetigo, cellulitis, and paronychia. In this article, superficial and deep pyodermias of the skin will be presented (impetigo, ecthyma, angulus infectiosus oris, perianal streptococcal dermatitis, erysipelas, cellulitis and abscess) and also pyodermias of the skin appendages (folliculitis, furuncle, carbuncle, panaritium and paronychia). Systemic treatment will be systematically presented in a table. Key words: impetigo, furunculus, cellulitis, pyodermia, paronychia Stopnja nosilstva pri bolnikih z atopijo dosega 80 %, zato ni nenavadno, da pogosteje zbolevajo za piodermijami (4). Piodermije so lahko primarne ali sekundarne. Sekundarno okužbo že obstojece dermatoze (npr. atopijski dermatitis, norice) s piogenimi koki imenujemo impetiginizacija. V prispevku predstavljamo najpogostejše okužbe kože, ki jih v vecini povzrocajo stafilokoki in streptokoki. Razlikujemo vec vrst piodermij glede na: • povzrocitelja: S. aureus, S. pyogenes, Haemophilus influenzae, mešane okužbe; • globino vnetja: povrhnje in globoke; • potek: akutne in kronicne; • prizadetost kože (impetigo, ektima, angulus infectiosus oris, perianalni streptokokni dermatitis, erizipel, celulitis, absces) in kožnih priveskov (dlacnolojnicna enota: folikulitis, furunkel, karbunkel; noht: panaricij, paronihija) (2). EPIDERMALNE PIODERMIJE Impetigo (impetigo contagiosa, krastavost, piodermija) Impetigo je pogosta bakterijska okužba povrhnjice, ki jo povzrocajo stafilokoki, streptokoki ali stafilokoki in streptokoki hkrati. Od 80. let 20. stoletja je prevladujoci povzrocitelj impetiga v vseh starostnih skupinah Staphylococcus aureus, lahko tudi S. aureus, odporen na meticilin (angl. methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) (4). Impetigo je predvsem bolezen otrok, zbolijo pa lahko osebe vseh starosti. Okužba se pojavi na mestih zelo drobnih poškodb kože, predvsem na odkritih delih telesa: na obrazu, vratu, rokah in udih. Prenaša se kontaktno z enega podrocja kože na drugo (npr. z rokami ali brisacami) in tudi z ene osebe na drugo, pogosto med družinskimi clani, v šoli ali vrtcu, predvsem tam, kjer so slabe higienske razmere. Pogostejši je v vrocem in vlažnem podnebju, zato je znacilno sezonsko pojavljanje, tj. pozno poleti in jeseni. Spremembe nastanejo na mestih pikov žuželk, prask, manjših ran, opeklin, ob prebolevanju noric in drugih kožnih bolezni. Bolj dovzetni so bolniki s hipogamaglobulinemijo in sladkorno boleznijo ter bolniki z atopijo (2,5). Izvor okužbe so lahko osebe, ki so nosilci stafilokoka v nosno-žrelni sluznici (3). Klinicno razlikujemo nebulozni in bulozni impetigo, mikrobiološko pa streptokokni in stafilokokni impetigo. Streptokokni impetigopovzroca Streptococcus pyogenes. Zacetna sprememba je majhna vezikula s tankim pokrovom na vneti podlagi. Izpolnjena je z bistro vsebino, ki hitro preide v pustulo. Mehurcek hitro poci, tekocina pa se posuši in spremeni v medenasto krusto. Spremembe se širijo periferno, brez centralne regresije. Splošni znaki okužbe vecinoma niso prisotni. Subjektivni težavi sta blago srbenje in pekoc obcutek. V zelo redkih primerih se do tri tedne po prebolelem streptokoknem impetigu pojavi glomerulonefritis (3,5). Stafilokokni impetigopovzroca Staphylococcus aureus. Mehurji so vecji kot pri streptokoknem impetigu in so posledica stafilokoknega toksina eksfoliatina, ki povzroca lizo keratinocitov v zrnatem delu epidermisa (bulozni impetigo). Bulozni impetigo se obicajno pojavlja pri novorojenckih in dojenckih. Na nespremenjeni koži nastane bister mehurcek, ki v nekaj urah zaradi številnih levkocitov pomotni. Pokrov je debelejši kot pri streptokoknem impetigu. Na dnu mehurcka je gnoj (hipopion). Ko mehurcek poci, nastane erozija, pokrita z motno krasto zelenkastorjave barve (Slika 1). Pri razviti klinicni sliki vidimo vecja in ostro omejena žarišca z motnimi ali bistrimi mehurcki in krastami. V središcu žarišc se pojavi regresija, zato so ta oblikovana anularno ali serpiginozno (3,5). Splošnih znakov pri impetigu praviloma ni. Pri približno 10 % bolnikov se pojavijo zapleti, kot so celulitis, limfangitis, limfadenitis, škrlatinka, stafilokokni sindrom lušcenja kože, bakteriemija, septicni artritis, pljucnica in osteomielitis. Po ozdravitvi lahko dalj casa ostanejo hiperpigmentirane lise, brazgotin pa praviloma ni. Pri okužbi z nefrogenimi sevi betahemoliticnega streptokoka skupine A lahko po 18–21 dneh nastane akutni poststreptokokni glomerulonefritis, za katerim obicajno zbolevajo otroci, stari 3–7 let; ozdravitev brez posledic je pravilo (4). Diagnoza impetigo temelji na anamnezi, znacilni klinicni sliki in v zapletenih primerih na laboratorijskem dokazu povzrocitelja. Ce se bolezen ponavlja, poleg brisa kože na patogene bakterije z antibiogramom opravimo tudi bris žrela in nosu na patogene bakterije za opredelitev nosilstva bakterije S. aureus. Zaradi možnega razvoja glomerulonefritisa svetujemo laboratorijski kontrolni pregled urina med zdravljenjem in tri tedne po zakljucenem zdravljenju impetiga. V tem primeru tudi spremljamo dinamiko titrov antistreptolizinskih protiteles (4). Diferencialna diagnoza impetiga je široka. V prvi vrsti moramo pomisliti na okužbo s virusom herpes simpleks, noricami, garjami, ušmi in dermatofiti pa tudi na opekline (kemijske, toplotne), kontaktni dermatitis, numularni ekcem, linearno IgA-bulozno dermatozo in Stevens-Johnsonov sindrom (2). Vecino bolnikov z omejeno obliko bolezni zdravimo lokalno. Prizadeto kožo 2-krat dnevno umivamo z milom. Sveže mehurje sterilno predremo, na erozije polagamo obkladke s fiziološko raztopino, kraste odstranimo mehansko in z oljnimi obkladki, lokalni antibiotik (fusidno kislino ali mupirocin) pa nanašamo trikrat dnevno 7–10 dni. Sistemsko antibioticno zdravljenje je indicirano pri razširjenih oblikah bolezni (> 5 %), dolgotrajnem poteku, podrocnem limfadenitisu in pri znakih sistemske okužbe (Tabela 1) (2,5). Ker gre za kužno bolezen, je pomembna osebna higiena. Dokler so spremembe sveže, otroci ne smejo obiskovati vrtca ali šole. Ce je potrebno sistemsko antibioticno zdravljenje, lahko pricnejo obiskovati pouk že po 24 urah od zacetka zdravljenja. Pri ponavljajocem se impetigu ali epidemijah pride v poštev iskanje nosilcev bakterije S. aureus v nosni sluznici in topikalno zdravljenje z mupirocinom (2). Slika 1: Impetigo contagiosa Ektima (ecthyma) Je ulcerozna oblika impetiga, ki se širi v podkožje in povzroca nastanek razjed, najpogosteje na golenih. Povzrocitelja sta Streptococcus pyogenes in Staphylococcus aureus. Pogosteje zbolevajo otroci, imunsko oslabljeni in podhranjeni. Dejavniki tveganja so tudi srbece dermatoze, poškodbe kože, slabe higienske razmere in motnje v arterijskem ali venskem obtoku. Zacetne spremembe so podobne impetigu, nato pa se razvijejo umazane razjede z debelimi rumenosivimi krastami in odsekanimi robovi. Po odstranitvi kraste ostane gnojno in nekroticno dno. Ce bolezni ne zdravimo, poteka kronicno in po zacelitvi lahko zapusti brazgotine. Zdravimo z lokalnimi in sistemskimi antibiotiki po antibiogramu vec tednov (3). Vneti ustni koticki (angulus infectiosus oris, streptodermia anguli oris, cheilitis angularis, perlčche) Gre za akutno ali kronicno okužbo ustnih kotickov, ki je posledica prekomernega slinjenja in sekundarne okužbe. Povzrocitelj je lahko piogeni streptokok ali zlati stafilokok. V ustnih kotickih se pojavijo rdecina in erozije, kasneje pa bolece fisure, maceracija in rumenkaste kraste. Diagnoza temelji na znacilni klinicni sliki in v nejasnih diferencialni diagnozi moramo pomisliti na herpes simpleks, kandidamiceticno vnetje, pomanjkanje vitamina B12 in sideropenicno anemijo. Zdravimo z lokalnim antibiotikom in preprecujemo vlažnost ustnih kotickov, za kar je primerna tudi cinkova krema (3,5). Perianalni streptokokni dermatitis (perianalni streptokokni celulitis, perianalni celulitis, streptokokna perianalna bolezen) Povzroca ga Streptococcus pyogenes. Vecina bolnikov ima prikrito streptokokno okužbo žrela. Vecinoma zbolijo otroci, stari do 10 let, pogosteje decki. Ob analni odprtini je prisoten ostro omejen, blago induriran eritematozni plak z bolecimi fisurami, ki lahko med odvajanjem blata zakrvavijo. Sekundarno se lahko pojavi zaprtje zaradi bolecin pri odvajanju blata. Diagnozo postavimo na osnovi znacilne klinicne slike, perianalnega brisa kože in v nejasnih primerih še brisa žrela na patogene bakterije. V diferencialni diagnozi moramo pomisliti na kandidamiceticni dermatitis, inverzno obliko luskavice ali pridobljeno pomanjkanje cinka. Zdravimo z lokalnim antiseptikom in mupirocinom ter sistemskim penicilinom tri tedne (3,5). primerih na bakteriološkem dokazu povzrocitelja. V Tabela 1: Priporoceno sistemsko zdravljene bakterijskih okužb kože pri otrocih. Povzeto po Cižman in sod. (6). Bolezen Najpogostejši povzrocitelj Antibiotik Dnevni odmerek mg/kg/dan Trajanje zdravljenja (dnevi) impetigo S. aureus S. pyogenes I Kloksacilin 50:4 7 A Cefaleksin 50–75:4 A Klindamicin 30:3 A Midekamicin 40:3 erizipel S. pyogenes I Penicilin G ali penicilin V 50.000–200.000 IE IV:4–6 ali 80.000 IE:4 10 A midekamicin 40:3 celulitis neznane etiologije S. pyogenes S. aureus I Kloksacilin 50–100:4 IV ali PO 7–10 A Cefaleksin 50–75:4 A Klindamicin 30:3 A Midekamicin 40:3 limfadenitis akutni S. pyogenes S. aureus I Kloksacilin 50–150:4 IV ali PO 7–10 A Klindamicin 30:3–4 10 A Penicilin G ali V 100.000 IE:4 IV ali 100.000– 150.000 IE:3–4 limfangiitis akutni S. pyogenes I Penicilin V 100.000–150.000:4 IV ali PO 10 A Midekamicin 30–50:3 stafilokokni sindrom lušcenja S. aureus I Kloksacilin 150:3 IV ali PO 5–7 A Cefaleksin 50–75:4 A Klindamicin 30–40:3–4 furunkel, karbunkel* S. aureus I Kloksacilin 50:4 5–7 A Cefaleksin 50–75:4 A Klindamicin 30:3 absces in panaricij S. aureus S. pyogenes I Kloksacilin 50–100:4 5–7 A Cefaleksin 50–75:4 A Klindamicin 30:3 A Midekamicin 40:3 okužena rana po poškodbi ali operaciji na glavi ali vratu* mešana flora I Amoksi/klav 40/10:3 7 A klindamicin 30–40:3–4 ugrizi živali ali cloveka ustni streptokoki, anaerobi, Capnotytophaga, Pasteurella multocida I amoksi/klav 40/10:3 ali 45/6,4:2 5–7 A TMP/ SMX+klindamicin 8/40:2 + 30–40:3–4 Legenda: I – izborni antibiotik; A – alternativni antibiotik; IV – intravensko; PO – peroralno; IE – internacionalne (mednarodne) enote; M – milijon. Opombe: *obsežno okolno vnetje, sistemski znaki, imunsko oslabeli, obraz; **okužene rane po operaciji secil, prebavil in rodil zahtevajo intravensko zdravljenje, zato niso navedene v tabeli. Slika 2: Šen Šen (erysipelas, erizipel) Je akutna streptokokna okužba kože – povrhnjice, usnjice in zgornjega dela podkožja. Šen na obrazu povzrocajo betahemoliticni streptokoki skupine A, na spodnjih udih tudi streptokoki skupin B, C in G. V otroštvu se šen najpogosteje pojavlja pri dojenckih in majhnih otrocih (npr. okužba štrclja popka z bakterijo Streptococcus agalactiae pri novorojenckih), še pogosteje pa se pojavlja na golenih in obrazu starostnikov. Povzrocitelj vdre skozi poškodovano kožo (erozijo, razjedo, prasko, vnetje, glivicno okužbo) in po nekaj urah do dneh bolnik akutno zboli z vrocino, mrzlico in slabim pocutjem. Sledi ostro omejena rdecina z oteklino in obcutljivostjo na dotik. Rdecina se s prstastimi podaljški širi v okolico (Slika 2). Možni so tudi mehurji (bulozni šen pri približno 5 %), limfangitis in limfadenitis, bakteriemija, celulitis, absces, nekrotizirajoci fasciitis, tromboflebitis, akutni glomerulonefritis, endokarditis, sepsa in streptokokni sindrom toksicnega šoka. Ponavljajoci se šeni lahko trajno poškodujejo limfne žile in povzrocijo zastoj limfe (limfedem) (3). Poleg klinicne slike so diagnosticne povišane vrednosti vnetnih kazalnikov (levkociti, pomik v levo, CRP) in porast antistreptolizinskega titra (AST). Diferencialnodiagnosticno pridejo v poštev zacetni herpes zoster (na obrazu), akutni dermatitisi razlicne etiologije, migrirajoci eritem, tromboflebitis in globoka venska tromboza. Zdravimo s sistemskim penicilinom 10 dni ali z nadomestnimi antibiotiki kot pri streptokokni angini (Tabela 1) in pocitkom. Pri prizadetem bolniku in pri šenu na obrazu, predvsem ce se vnetje širi proti ocesu, je potrebno intravensko zdravljenje. Pri vezikulobulozni obliki je smiselno sterilno prebadanje mehurjev ter uporaba obkladkov in antibioticne kreme ter nato mazila, pri abscedirajoci obliki pa kirurška drenaža. Ponavljajoci se šeni zahtevajo antibioticno zašcito s penicilinom G ali s penicilinom V (2). Celulitis (flegmona) Je akutno difuzno vnetje globljih plasti kože (usnjica, podkožje), povzroceno z razlicnimi mikroorganizmi, ki so sestavni del normalne kožne flore ali prihajajo iz okolja (npr. voda, ugriz živali ali cloveka). Glavni povzrocitelji celulitisa so po Gramu pozitivni koki, predvsem S. pyogenes, na meticilin obcutljiva bakterija S. aureus (MSSA) in MRSA. V dolocenih okolišcinah ga lahko povzrocajo tudi anaerobi, po Gramu negativne bakterije in glive. Ce poznamo izvor okužbe, lažje sklepamo na morebitnega povzrocitelja. Celulitis, ki je povezan s furunkli, karbunkli in abscesi, navadno povzroca bakterija S. aureus. Difuzne spremembe, pri katerih ne moremo dolociti vstopnega mesta, navadno povzrocajo streptokoki. Celulitis po ugrizu macke ali psa je najpogosteje posledica okužbe z bakterijo Pasteurella multocida, po stiku s sladko vodo z bakterijo Aeromonas hydrophila, po stiku s slano vodo pa z bakterijo Vibrio vulnificus. Pri imunsko oslabljenih so možni povzrocitelji celulitisa tudi P. aeruginosa, Cryptococcus neoformans, klostridiji in drugi anaerobi (4). Obicajno se celulitis kaže s sistemsko prizadetostjo, vrocino, in splošno oslabelostjo. Koža je na otip topla in boleca. V primerjavi s šenom so prizadete globlje plasti kože, zato je rdecina na koži neostro omejena. Možni so mehurji, pustule, nekroze in podkožne krvavitve v obliki petehij ali ekhimoz. Možni zapleti so tudi limfangitis, limfadenitis, osteomielitis, gnojni artritis, tromboflebitis, bakteriemija, nekrotizirajoci fasciitis in utesnitveni sindrom na udu. Zdravimo s sistemskimi antibiotiki po antibiogramu (Tabela 1) ter po potrebi lokalno in kirurško kot pri šenu (2,3). Kožni absces Je pogosta okužba kože, ki jo najveckrat povzrocajo mešane bakterije, ki so del normalne kožne flore (S. aureus, po Gramu-negativne bakterije in anaerobi). Nastane zaradi širjenja okužbe s površine kože ali zaradi razsoja povzrociteljev iz krvi v kožo ob bakteriemiji. Nevarnostni dejavniki so: sladkorna bolezen, oslabljena imunost, intravensko vbrizgavanje drog itd. Kaže se z oteklino, ki je obicajno velika 1–3 cm, lokalno bolecino, ter toplo in vcasih pordelo kožo nad abscesom. Oteklina je sprva cvrsta, kasneje pa se zmehca in fluktuira. Zaradi vecanja ognojka se koža nad njim tanjša, zato se vcasih spontano odpre, gnoj pa se izlije. Redek, a možen zaplet abscesa je razsoj po krvi s posledicnimi sepso, endokarditisom ali osteomielitisom. Diagnozo postavimo s klinicnim pregledom. Pred uvedbo antibioticnega zdravljenja odvzamemo kri za laboratorijsko dolocitev kazalnikov vnetja in material za mikrobiološke preiskave (barvanje po Gramu, kultivacija, hemokulture). Pri velikih abscesih z ultrazvocno preiskavo ocenimo natancno umešcenost in velikost vnetja. Kožni absces lahko zamenjamo s podkožnimi cistami (pilonidalna cista, žleze lojnice), sterilnimi abscesi po vbrizgavanju dolocenih snovi, hematomi, granulomi in rakavimi boleznimi. Manjši ognojki, katerih vsebina se izlije navzven, se lahko pozdravijo sami, praviloma pa zahtevajo drenažni vrez. Sistemsko antibioticno zdravljenje je potrebno pri bolnikih s sistemskimi znaki okužbe, sladkorno boleznijo, oslabelo imunostjo in vsadki (Tabela 1). Naceloma absces zdravimo s protistafilokoknimi antibiotiki; v primeru okužbe v podrocju ust, danke ali spolovila izberemo amoksicilin/ klavulansko kislino; ob sumu na okužbo z anaerobnimi bakterijami pa je antibiotik izbire klindamicin (2). FOLIKULARNE PIODERMIJE Folikularne piodermije so stafilokokne okužbe površinskih in globljih delov lasnega folikla. Folikulitis (folliculitis) Je okužba lasnega mešicka v spodnjem delu povrhnjice, ki jo praviloma povzroca Staphyloccocus aureus. Okužbo pospešujejo prekomerno potenje, debelost, sladkorna bolezen, mehanska zapora folikularnih izvodil (npr. okluzivna mazila), britje in puljenje dlak ter toplo in vlažno podnebje in kortikosteroidi. Pri otrocih je pogosto prizadeto lasišce pa tudi zadnjica, udi in obraz. Klinicna slika je odvisna od globine vnetja: • površinski folikulitis (ostiofolliculitis)se kaže s folikularno razporejenimi pustulami premera do 5 mm, ki so izpolnjene z rumenkasto zelenim gnojem, v okolici pa je ozek pas pordele kože (Slika 3). V sredini pustule vidimo dlako. Navadno je prisotno blago srbenje. V nekaj dneh pokrov poci in vsebina se spremeni v rumenorjavo krasto. Po ozdravitvi ni brazgotin. • navadni folikulitis (folliculitis simplex, sycosis) zajema globlji del lasnega mešicka, zato vidimo vecje, bolece papule in noduse s centralno pustulo, iz katerih izrašca dlaka, ki jo z lahkoto izpulimo. Bolezen je dolgotrajna in lahko pušca brazgotine. Le izjemoma je prisotna povišana telesna temperatura. Diagnoza folikulitis je klinicna. Opravimo lahko bakteriološki dokaz povzrocitelja (3,5). Diferencialnodiagnosticne možnosti folikulitisa so številne, saj ga lahko povzrocajo tudi drugi mikrobi: • Pseudomonas aeruginosa, ki povzroca folikulitis masažnih kadi, (angl.hot tub folliculitis ali hand and foot syndrome). Navadno prizadene sluhovod in predele kože pod kopalkami ter se pojavi 8–48 ur po izpostavitvi okuženi vodi. Lahko so prisotni sistemski znaki in simptomi. Spremembe po 7–14 dneh spontano izzvenijo (4); • glive, npr. Candida, Malassezia; • virusi, npr. HSV-1, HSV-2, VZV, molluscum contagiosum. Infekcijski folikulitis lahko posnemajo tudi akne, impetigo, toksicni eritem novorojencka, eozinofilni folikulitis, piki žuželk, milia, miliarija, papularna urtikarija, perioralni dermatitis, reakcije na zdravila (kortikosteroidi, litij, izoniazid) in kontaktni dermatitisi. Blažje oblike folikulitisa zdravimo z lokalnimi antiseptiki in antibiotiki. Potrebni ukrepi so redno umivanje rok, ustrezna osebna higiena in izogibanje britju prizadete kože vsaj en mesec ter nošenje ohlapnih oblacil. Razširjene in ponavljajoce se oblike folikulitisa s pridruženim celulitisom zdravimo s sistemskimi antibiotiki (Tabela 1). Bolnike, ki so Slika 3: Navadni folikulitis kronicni nosilci stafilokoka v žrelu, zdravimo z intranazalnim antibiotikom 5 dni (2,3). Furunkel (tur, furunculus) Pojavi se na mestu folikulitisa. Povzrocitelj je Staphylococcus aureus. Predispozicijski dejavniki so sladkorna bolezen, debelost, toplo in vlažno okolje, prekomerno potenje in praskanje. Pojavi se lahko kjer koli na telesu, kjer so dlake. Iz zacetnega folikulitisa se razvije rdec nodus, ki na sredini nekrotizira. Pojavi se rumen cep, skozi katerega nato izteka gnoj (Slika 4). Prisotni sta spontana bolecina in bolecina na pritisk. Sistemski znaki so redko prisotni. Pušca brazgotino. Pri furunklih na zgornji ustnici, nosu ali obrazu obstaja nevarnost tromboze kavernoznega sinusa ali meningitisa. Izraz številni furunkli(furunculi multiplices)oznacuje vecje število furunklov hkrati, furunkuloza (furunculosis)pa je pogosto ponavljanje furunklov, ki je znacilno za bolnike s sideropenicno anemijo, sladkorno boleznijo, podhranjenostjo ali oslabelo imunostjo. Karbunkel (carbunculus)nastane, ce se vec furunklov združi v obsežen, induriran plak. Spremlja ga povišana telesna temperatura ter splošna prizadetost. V diferencialni diagnozi lahko karbunkel v pregibu zamenjamo za supurativni hidradenitis, na bradi pa za tineo. Zdravimo s sistemskim antibiotikom (Tabela 1). Demarkacijski cep odstranimo s pinceto. Pri fluktuaciji je potreben kirurški vbodni vrez. Pri furunkulozi išcemo vzrok in zdravimo osnovno bolezen ter pregledamo tudi svojce, ali so morda bacilonosci (3). Panaricij (panaritium, dactylitis) Je akutno gnojno vnetje posameznih struktur na prstu, najpogosteje na roki, in je posledica poškodbe in okužbe. Lahko je površinski (zajema podkožje ali podnohtje) ali globok (zajema kite, kosti ali sklepe). Vnetje vseh tkiv na prstu imenujemo pandaktilitis. Klinicno se panaricij kaže z oteklino, rdecino in predvsem mocno, pulzirajoco in zbadajoco bolecino, ki bolnika zbudi iz spanja. Posebna in najpogostejša oblika panaricija je paronihija – vnetje obhohtnih gub. V zgodnji fazi lahko površinski panaricij zdravimo konzervativno z mrzlimi obkladki, antisepticnimi kopelmi ter lokalnim in sistemskim antibiotikom (Tabela 1). V ostalih primerih je potrebno kirurško zdravljenje (8,9). Zanohtnica (paronihija) Paronihija je vnetje obnohtja, tj. proksimalne nohtne gube in/ali stranskih nohtnih gub. Nastane pri vrašcenih nohtih, po predhodni poškodbi, nestrokovni manikuri ali pedikuri ter delu v vlažnem okolju ali sesanju prsta. Lahko jo povzrocajo tudi zdravila, kot so sistemski retinoidi, citostatiki, antiretrovirusna zdravila in zaviralci EGFR. Akutna paronihija (< 6 tednov) je najveckrat posledica okužbe z bakterijama Staphylococcus aureus in Streptococcus pyogenes, redkeje s P. aeruginosa in drugimi po Gramu-negativnimi bakterijami, kronicna paronihija (> 6 tednov) pa s kvasovkami. Lahko je prizadet en noht ali zajame vec nohtov (8). Klinicno vidimo vnetje nohtnih gub, ki ga spremljajo rdecina, oteklina, bolecina in navadno tudi gnojni izcedek (Slika 5). Povzrocitelja ugotovimo z mikrobiološkim brisom. Med diferencialnodiagnosticnimi možnostmi moramo pomisliti na luskavico, vnetje obnohtja pri kronicnih dermatitisih in na nevarnost okužbe s HSV. Zdravimo z lokalnim antiseptikom, izkustvenim lokalnim antibiotikom (akutna paronihija) ali antimikotikom (kronicna paronihija) in po presoji z izkustvenim sistemskim antibiotikom (Tabela 1). Glede na izvid brisa se odlocimo tudi za specificno zdravljenje (lokalni ali sistemski antibiotik, antimikotik oz. protivirusno zdravilo) (8,9). Vrašcen noht (unguis incarnatus) Vzroki vrašcanja nohta so najveckrat poškodba, preozki cevlji in nepravilno striženje nohtov. Zaradi vrašcanja nohta v okolno mehko tkivo se razvije bolece vnetje, vcasih tudi bakterijska okužba. Najpogosteje je prizadet nožni palec. Zbolevajo otroci in odrasli (9). Blažje primere vrašcenih nohtov zdravimo konzervativno z veckratdnevnim mehanskim cišcenjem (šcetkanjem) vnetega obnohtja z raztopino antiseptika. Pomembni sta pravilno striženje nohtov in odmikanje nohtne gube od nohtne plošce, kar lahko naredimo na vec nacinov: s tankim bombažnim trakom ali zobno nitko, ki ju namestimo pod lateralni del nohta, ki vrašca, z vstavitvijo zašcitne blazinice med rob nohta in lateralno obnohtno gubo ali z namestitvijo posebne medicinske sponke na nohtno plošco zaradi korekcije vrašcenih ali prekomerno zavitih nohtov na rokah ali nogah (podobno aparatu za korekcijo zob v ortodontiji). Poskrbeti moramo za udobno obutev ter zdravljenje hiperhidroze in onihomikoze. Pri težjih primerih je potreben kirurški pristop, ki je tudi bolj ucinkovit pri preprecevanju ponovnega vrašcanja nohta kot konzervativne metode. Najpogosteje opravimo delno avulzijo lateralnega roba nohtne plošce ali matriksektomijo (kirurško, kemijsko ali elektrokirurško) (7,8). Slika 5: Zacetna paronihija ZAKLJUCEK Vecino piodermij lahko prepoznamo in zdravimo na temelju klinicne slike. Laboratorijske preiskave krvi in mikrobiološke preiskave kužnin so potrebne pri težjih primerih s pridruženimi sistemskimi simptomi ter pri okužbah, ki se ne odzivajo na izkustveno zdravljenje ali se ponavljajo. Temelj zdravljenja so lokalni antiseptiki in lokalni antibiotiki. Poskrbeti moramo za ustrezno higieno in izogibanje sprožilnim dejavnikom, kot so prekomerno potenje, pogosto mocenje kože, nepravilno britje dlak ali striženje nohtov in praskanje. Težji primeri povrhnjih piodermij in vecina globljih piodermij zahtevajo sistemsko zdravljenje. Pozorni moramo biti na morebiten razvoj zapletov: stafilokokni eksfoliativni dermatitis, sindrom toksicnega šoka, limfangitis, limfadenitis, osteomielitis, gnojni artritis, tromboflebitis, globoka venska tromboza, bakteriemija, nekrotizirajoci fasciitis, utesnitveni sindrom na udu, glomerulonefritis. LITERATURA 1. Mancini AJ. Bacterial skin infections in children: The common and not so common. Pediatric Annals. 2000; 29(1): 26–35. 2. Lotric-Furlan, Mrvic T. Okužbe kože: Impetigo, folikulitis, furunkel in karbunkel, kožni absces, šen, celulitis. V: Tomažic J, Strle F, ur. Infekcijske bolezni 2. Izdaja. Ljubljana: Združenje za infektologijo; 2017. str. 152–7. 3. Trcko K, Miljkovic J. Bakterijske kožne bolezni. V: Kansky A, Miljkovic J, Dolenc-Voljc M, ur. Kožne in spolne bolezni 3. Izdaja. Ljubljana: Združenje slovenskih dermatovenerologov; 2017. str. 75–88. 4. Paller AS, Mancini AJ, eds. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology. Fifth ed. Elsevier; 2016. p. 335–48. 5. Tockova O. Piodermije. V: Dragoš V, ur. Zbornik tecaja: Osnove otroške dermatologije. Ljubljana. Združenje slovenskih dermatologov, Dermatovenerološka klinika, Univerzitetni klinicni center Ljubljana; 2015. str. 23–8. 6. Cižman M, Beovic B. Kako predpisujemo protimikrobna zdravila v bolnišnicah. Ljubljana: Sekcija za kemoterapijo Slovenskega zdravniškega društva; 2007. str. 92–4. 7. Mayeaux EJ, Carter C, Murphy TE. Ingrown Toenail Management. Am Fam Physician. 2019; 100(3): 158–64. 8. Shafritz AB, Coppage JM. Acute and chronic paronychia of the hand, J Am Acad Orthop Surg. 2014; 22: 165. 9. Rigopoulus D, Larios G, Gregoriou S, Alevizos A. Acute and chronic paronychia. Am Fam Physician. 2008; 77: 339. 46 NAJPOGOSTEJŠE GLIVICNE OKUŽBE KOŽE PRI OTROCIH THE MOST COMMON FUNGAL SKIN INFECTIONS IN CHILDREN Anja Trajber Horvat Oddelek za kožne in spolne bolezni, Univerzitetni klinicni center Maribor IZVLECEK Glivicne okužbe kože uvršcamo med najpogostejše kožne bolezni v otroštvu. Najpogosteje jih povzrocajo glive iz skupin dermatofiti in kvasovke. Pri postavitvi diagnoze je pomembna predvsem epidemiološka anamneza, ob klinicnem pregledu pa vedno pregledamo tudi porašcene predele kože in lasišce. Diagnozo potrdimo z nativno mikološko preiskavo, pred katero ukinemo vso lokalno zdravljenje za najmanj 5 dni. Glivicne okužbe z dermatofiti imenujemo s skupnim imenom tinea, pri poimenovanju okužb z dermatofiti iz rodu Microsporum spec. pa še vedno pogosto uporabljamo izraz mikrosporija. Dermatofitoze se lahko pojavijo na razlicnih delih telesa, a so pri otrocih zaradi sebostaze najpogostejše na lasišcu. Zdravljenje je vecinoma topikalno. V primeru razsejane ali globoke okužbe ter okužbe poraslih predelov kože ali lasišca lokalnemu zdravljenju dodamo sistemski antimikotik. Onihomikoze so pri otrocih pred puberteto zelo redke. Pri manjših otrocih so razen dermatofitoz pomembne tudi okužbe s kvasovkami iz rodu Candida spec. (soor, podplenicni kandidamiceticni izpušcaj, intertriginozni kandidamiceticni dermatitis itd.), pri mladostnikih pa so pogostejše okužbe z glivami iz rodu Mallasezia spec. (pityriasis versicolor). Kljucne besede: dermatomikoze, dermatofiti, tinea,mikrosporija, kvasovke. ABSTRACT Fungal skin infections are among the most common skin diseases in childhood. They are most often caused by fungi from the group of dermatophytes and yeasts. In establishing the diagnosis, the epidemiological history is especially important, and during the clinical examination, the hairy areas of the skin and scalp are always examined. The diagnosis is confirmed by a nativen ? directmycological examination before which all local treatment is discontinued for at least 5 days. Fungal infections with dermatophytes are collectively referred to as tinea when designating infections with dermatophytes from the genus Microsporum spec. however, we still frequently use the term microsporia. Dermatophytosis can occur in different parts of the body, but in children, it is most common on the scalp due to sebostasis. Treatment is mostly topical. In the case of diffuse or deep infection and infection of hairy areas of the skin or scalp, a systemic antifungal agent is added to the local treatment. Onychomycosis is very rare in children before puberty. In young children, in addition to dermatophytosis, infections with yeasts of the genus Candida spec. are also important (thrush, candidal nappy rash, intertriginous candidal dermatitis, etc.), while fungal infections of the genus Mallasezia spec. (pityriasis versicolor) are more common in adolescents. UVOD Glivicne okužbe kože uvršcamo med najpogostejše kožne bolezni pri ljudeh (1). Posebej pogoste so v otroštvu, saj zaradi nedejavnosti lojnic (t. i. sebostaze) primanjkuje zašcitnih mašcobnih kislin iz sebuma, ki delujejo fungistaticno (1,2). V otroštvu in mladostništvu so najpogostejše povzrociteljice dermatomikoz glive iz skupine dermatofitov in kvasovk, redko tudi plesni (1–3). Sum na glivicno okužbo postavimo na podlagi anamneze (pomembna je predvsem epidemiološka anamneza) in klinicnega pregleda, pri katerih vedno pregledamo tudi porašcene predele kože in lasišce (1,2). Diagnozo potrdimo z nativno mikološko preiskavo, pred katero za najmanj 5 dni v celoti ukinemo lokalno zdravljenje, sicer lahko dobimo lažno negativne rezultate (1,3,4). Za natancnejši dokaz rodu pri okužbi z dermatofiti odvzeti material kultiviramo, saj je zdravljenje odvisno od vrste povzrocitelja (1,3). Pri postavitvi diagnoze si lahko pomagamo tudi z Woodovo svetilko, saj dolocene vrste gliv prepoznamo na podlagi njihove tipicne fluorescence (npr. Microsporum canis – brilijantno zelena fluorescenca) (1,2). OKUŽBE Z DERMATOFITI Dermatofiti, ki jih po mikrobioloških znacilnostih delimo v tri glavne skupine (Microsporum, Trichophyton in Epidermophyton), so keratinofilne glive, ki se prehranjujejo s keratinom v koži, laseh, dlakah in nohtih. Ne povzrocajo okužb sluznic in notranjih organov (1,2,4). Glede na prisotnost v naravi jih delimo na antropofilne, zoofilne in geofilne (1–3). Z antropofilnimi dermatofiti se najpogosteje okužijo clani istega gospodinjstva, pogosto pa so okužbe prisotne tudi v vzgojno-varstvenih zavodih (vrtcih, šolah) ter med obiskovalci športnih objektov inkopališc. Prenašajo se z neposrednim stikom (med otroki pri igri) ali posredno preko skupne uporabe okuženih predmetov (npr. brisac, oblacil, pokrival, glavnikov, tal itd.), na katerih so prisotne okužene kožne luske (1,3,5). Zoofilne glive prenašajo okužene živali, ki so lahko na videz tudi zdrave. Za trihofitijo najpogosteje zbolijo veterinarji in kmetje, ki so v stiku z okuženo živino. Mikrosporija, ki jo prenašajo bolne macke, psi in glodavci, pa je pogostejša pri otrocih in se pojavlja sezonsko (v poletnih in zgodnjih jesenskih mesecih). Do prenosa mikrosporije lahko pride tudi posredno preko stika z zbolelo osebo ali preko okuženih predmetov (1,3). Geofilne dermatofite lahko posredno na ljudi prav tako prenesejo živali, sicer pa so okužbe najpogostejše pri stiku z okuženo zemljo (1). Glivicne okužbe z dermatofiti imenujemo s skupnim imenom tinea, pri poimenovanju okužb z dermatofiti iz rodu Microsporum spec. pa še vedno pogosto uporabljamo izraz mikrosporija, za okužbe s Trichophyton spec. pa trihofitija (1,3). Imenu tinea dodamo še mesto okužbe (npr. tinea capitis, faciei, barbae, corporis, cruris, manuuum, pedis, ungium) (1–3). Glede na globino vnetja okužbe nadalje delimo na površinske/superficialne okužbe in globoke okužbe (tinea profunda) (1,3). Tabela 1: Delitev dermatofitov glede na njihovo prisotnost v naravi (1,3). Dermatofiti Prisotnost v okolju Prenos Predstavniki Bolezen antropofilni na cloveku • neposredni stik med ljudmi • posredno preko okuženih predmetov T. rubrum T. mentagrophytes – var. interdigitale T. violaceum M. audouinii E. floccosum T. shoenleinii T. tonsurans tinea corporis tinea cruris tinea pedis tinea manuum tinea ungium tinea capitis (predvsem zadnja dva povzrocitelja) zoofilni na živalih • neposredni stik z okuženo živaljo • posredno preko okuženih predmetov ali ljudi M. canis T. verrucosum T. mentagrophytes – var. Mentagrophytes mikrosporija tinea capitis tinea barbae geofilni v zemlji • neposredni stik z okuženo zemljo • posredno preko živali M. gypseum mikrosporija Tinea superficialis Površinske dermatofitoze se lahko pojavijo na razlicnih delih telesa, pri otrocih pa so zaradi sebostaze najpogostejše na lasišcu (tinea capitis) (1–3). Pri površinski glivicni okužbi lasišca vidimo manjša okrogla lušceca se žarišca brez las, ki so lahko rožnato pordela, vcasih pa znakov vnetja ni. Lasje v žarišcih se neenakomerno odlomijo nekaj milimetrov nad površino kože in na poteg tudi aktivno izpadajo (1,3). Najpogostejši povzrocitelj glivicne okužbe lasišca v Evropi je M. canis, v ZDA pa prevladuje T. tonsurans (2). Pri tinei corporis se na trupu in udih (z izjemo dlani, stopal in ingvinalnega predela) po 1–3 tednih inkubacijske dobe pojavijo nekaj centimetrov velika, srbeca in ostro omejena anularna, rožnatordeca žarišca s perifernim lušcenjem in centralnim bledenjem (1,3). Centralna regresija v žarišcu je posledica imunskega odziva gostitelja in eliminacije glive v osrednjem delu žarišca, kjer vnetje pojema (1). Ce se je bolnik predhodno zdravil z lokalnimi kortikosteroidi ali inhibitorji kalcinevrina, je lahko lušcenje žarišc odsotno, kar imenujemo tinea incognita (2,5). Pri mikrosporiji so žarišca navadno manjša, po obliki spominjajo na kovanec in se pojavljajo predvsem na odkritih delih telesa, po udih in obrazu ter v lasišcu (1). Redkeje se pojavlja glivicna okužba ingvinalnega predela (tinea cruris), za katero so bolj dovzetni najstniki s prekomerno telesno težo in športniki, ki se mocno potijo, saj se tako ustvarja vlažno in toplo okolje, ugodno za rast gliv. Tinea cruris se pogosto pojavi hkrati s tineo pedis, saj pride do prenosa dermatofitov s stopal pri oblacenju (avtoinokulacija z okuženimi oblacili) (2,4). Pri otrocih je redka tudi tinea manuum. Najpogosteje se pojavi enostranski eritem z lušcenjem na dlani, glive pa se prenesejo z okuženih stopal (angl. 1 hand, 2 feet distribution) (2,4). Tinea profunda V primeru nezdravljene površinske glivicne okužbe lahko pride do globoke okužbe lasišca, kjer se pojavijo mocno vnetna žarišca brez las s folikularnimi pustulami in odlomljenimi lasmi. Prisotni so lahko tudi gnojni izcedek, podrocni limfadenitis in sekundarna bakterijska okužba (1,3). Kerion Celsi, pri katerem je prisotno obsežno, karbunklu podobno vnetje s sinusi v globini, je najhujša oblika globoke glivicne okužbe lasišca, ki lahko vodi v nastanek brazgotinske alopecije (1,2). V državah v razvoju z nižjim higienskim standardom in prenaseljenostjo se pojavlja tudi favus, ki ga povzroca T. schoenleinii. V okolici las nastane rumenkast šcitek (scutulum) z znacilnim vonjem po miših (1,2). Ob globokih glivicnih okužbah lasišca se lahko pojavi nenalezljiva hipersenzitivna reakcija (t. i. idna reakcija), ki se kaže s pojavom drobnih lihenoidnih papul na mestih, ki so oddaljena od primarne okužbe (trup, udi) (1,2,4). Pri mladostnikih se lahko globoka glivicna okužba pojavi tudi na bradi (tinea barbae). Klinicno je podobna globoki okužbi lasišca in jo navadno povzrocajo zoofilni dermatofiti (Trichopyhton mentagrophytes, Trychophyton verrucosum) (1,2). Pri najstnicah in mladih ženskah, ki se brijejo, lahko dermatofiti prizadenejo tudi dlacne folikle na nogah. Nastane Majocchijev granulom, ki se kaže s folikularno razporejenimi pustulami ali granulomatoznimi nodusi na spodnjih udih (2,4). Tinea ungium Onihomikoze so pred puberteto zelo redke, saj so nohti pri otrocih po površini manjši in rastejo hitreje, invazija gliv pa je težja (2,3). Pogosteje so prizadeti nohti na nogah, navadno je pridružena tudi glivicna okužbi stopal (2–4). Najpogosteje se pojavi distalno-lateralna subungvalna onihomikoza, ki se kaže z belkastorumeno razbarvanostjo distalnega dela nohta, ki se širi na proksimalno nohtno plošco. Noht lahko postane zadebeljen, krhek in lomljiv ter se dvigne od podlage (t.i. oniholiza) (1,3). Redkeje se pojavlja bela površinska onihomikoza, pri kateri na površini nohta vidimo belkaste lise. Pri imunokopromitiranih bolnikih se pojavlja proksimalna subungvalna onihomikoza, ki se zacne na proksimalnem delu nohta kot belkastorumeno razbarvanje in se nato razširi pod celotno površino nohta (1,3,4). Okužbe nohtov na rokah navadno povzrocajo kvasovke (Candida albicans) (2). Tabela 2: Diferencialna diagnoza okužb z dermatofiti (1–3). neporašcena koža dermatitis nummularis eczematoides, pityriasis rosea, psoriasis vulgaris, granuloma annulare, erythema annulare centrifugum lasišce psoriasis capillitii, dermatitis seborrhoica, alopecia areata, pityriasis sicca, pityriasis amiantacea, DLE, bakterijski folikulitis (globoke okužbe) nohti mehanske poškodbe, luskavica, lichen ruber planus, onihomadeza po bolezni rok, nog in ust ZDRAVLJENJE OKUŽB Z DERMATOFITI Zdravljenje površinskih dermatomikoz Za površinske glivicne okužbe na neporasli koži in z manjšim številom žarišc (< 5) zadostuje lokalno antimikoticno zdravljenje (terbinafin ali azolni antimikotiki: mikonazol, klotrimazol, bifonazol, ketokonazol) (1). Lokalne antimikoticne pripravke nanašamo na prizadeta žarišca 2- do 3-krat dnevno do prvega negativnega mikološkega izvida (negativni nativni mikološki pregled in negativna kultura). Mikrosporijo zdravimo do dveh negativnih mikoloških izvidov, saj lahko na klinicno ozdravljeni koži ostanejo spore povzrocitelja, ob prezgodnji ukinitvi zdravljenja pa pride do recidiva bolezni (1,3). Pri obsežnejših žarišcih in okužbah poraslih predelov kože ali lasišca ob lokalnem zdravljenju predpišemo tudi sistemski antimikotik (1). Pri razsejani glivicni okužbi na neporasli koži navadno zadostuje 4–6 tednov sistemskega zdravljenja, pri okužbi lasišca pa predpišemo sistemsko zdravljenje za 6–8 tednov (1,3,4). Zdravilo prve izbire za zdravljenje mikrosporije lasišca do 2. leta starosti je griseofulvin v odmerku 20–25 mg/kg/dan (1). Ker je zdravilo varno, kontrolne laboratorijske preiskave niso potrebne (2,5). Kot alternativno zdravilo lahko predpišemo itrakonazol v odmerku 3–5 mg/kg/dan ali flukonazol v odmerku 3–6 mg/kg/dan. Obe zdravili sta ucinkoviti tako pri mikrosporiji kot trihofitiji (1,2,5). Pri okužbah drugih predelov se odlocimo za zdravljenje s terbinafinom, odmerek pa prilagodimo glede na telesno težo (Tabela 3) (1). Terbinafin je tudi zdravilo prve izbire pri trihofitiji lasišca, medtem ko je pri mikrosporiji manj ucinkovit. Je namrec lipofilno zdravilo, ki se izloca skozi lojnice, zato pri majhnih otrocih zaradi sebostaze ne pride dovolj zdravila na tarcno mesto delovanja (6,7). Za uspešno zdravljenje mikrosporije lasišca bi bili potrebni višji odmerki terbinafina in podaljšam cas zdravljenja (8,9). Pred uvedbo opravimo krvne preiskave (kompletna krvna slika, hepatogram) ter laboratorijske izvide ponovno dolocimo mesec dni po uvedbi zdravljenja (2,5). Tabela 3: Odmerek terbinafina pri zdravljenju glivicnih okužb kože pri otrocih glede na telesno težo. Telesna teža Odmerek terbinafina na dan < 20 kg 62,5 mg 20–40 kg 125 mg > 40 kg 250 mg Po ukinitvi sistemskega antimikotika nadaljujemo z lokalnim zdravljenjem do ene negativne mikološke preiskave pri trihofitiji oziroma do dveh negativnih izvidov pri mikrosporiji (1). Pri okužbi lasišca sta ob uporabi antimikoticne kreme, ki jo nanašamo na samo žarišce in približno centimeter cez rob, obvezni tudi britje lasišca ter umivanje z antimikoticnimi šamponi (2 % ketokonazol, selenijev sulfid) (1–3). Potrebni so tudi epidemiološki ukrepi, o okužbi pa obvestimo tudi vzgojno-varstveni zavod, ki ga bolnik obiskuje. Mikrosporijo prijavimo tudi na NIJZ. Do prvega negativnega mikološkega pregleda odsvetujemo udeležbo pri športni vzgoji in obiskovanje bazenov. Žarišca morajo biti pokrita, kar zmanjša nevarnost prenosa okužbe. Poostriti moramo higienske ukrepe (uporaba lastne brisace, glavnika, prekuhavanje oblacil in posteljnine). Potreben je tudi veterinarski pregled živali, ki so morda nosilke bolezni. Ob tem po možnosti pregledamo vse družinske clane in otroke, s katerimi je bil bolnik v stiku (1,2). Zdravljenje globokih dermatofitoz Globoke glivicne okužbe vedno zdravimo s kombinacijo lokalnega in sistemskega antimikoticnega zdravila. Na neporašceni koži predpišemo sistemski antimikotik za 6–8 tednov, pri okužbi na lasišcu pa za vsaj 8 tednov (3). Ob sekundarni bakterijski okužbi predpišemo tudi sistemsko antibioticno zdravljenje, pri kerionu prehodno tudi sistemske kortikosteroide (1,2). Tabela 3: Sistemsko antimikoticno zdravljenje za onihomikozo pri otrocih (10). Ucinkovina Shema zdravljenja terbinafin • odmerjanje glede na telesno težo (glej Tabelo 3) • 6 tednov za nohte rok • 12 tednov za nohte nog itrakonazol • pulzno zdravljenje 5 mg/kg/dan en teden v mesecu, sledi tritedenski premor • 2 pulza za okužbo nohtov rok • 3 pulzi za okužbo nohtov nog flukonazol • 3–6 mg/kg/teden • 12–16 tednov za nohte rok • 18–26 tednov za nohte nog Zdravljenje onihomikoze Lokalni antimikotiki v kremah so ucinkoviti samo pri površinski beli onihomikozi. Pri distalno-lateralni onihomikozi, pri kateri je prizadeta manj kot tretjina nohta, pride v poštev lokalno zdravljenje z antimikoticnimi laki (ciklopiroksolamin, amorolfin). Ce je prizadeta vecja površina nohta ali vec kot trije nohti, pride v poštev sistemsko zdravljenje s terbinafinom, itrakonozalolom ali flukonazolom po ustaljenih shemah (1,2,10). OKUŽBE KOŽE IN SLUZNIC S KVASOVKAMI Pri otrocih so pomembne okužbe s kvasovkami iz rodov Candida spec. in Mallasezia spec. Okužbe z glivami Candida spec. Pri dojenckih so pogoste okužbe kože in sluznic s kvasovkami iz rodu Candida (predvsem C. albicans), ki je del normalne flore prebavil in spolovil ter kolonizira kožo okrog telesnih odprtin in intertriginoznih predelov. Tveganje okužbe je vecje ob prebolevanju okužb, zdravljenju z antibiotiki ali pri imunokomprimiranosti (1–3). Okužba s kvasovkami se pri novorojenckih, ki se najpogosteje okužijo pri prehodu cez porodni kanal, kaže z vnetjem ustne sluznice (soor ali stomatitis candydamicetica). Klinicno so na pordeli sluznici ustne votline in jezika vidne adherentne belkaste obloge. Ce jih odstranimo, se pojavijo pikcaste krvavitve in bolecine (1–3). Diagnozo potrdimo z mikološkim pregledom brisa ustne sluznice in dokazom kvasovk pri pregledu blata (3). Soor zdravimo z lokalnimi antimikotiki v gelu, suspenziji ali raztopini 10–14 dni, pri hujših in neodzivnih oblikah pa dodamo tudi sistemski antimikotik (flukonazol) (2,3). Pri dojenckih se lahko pojavi tudi kandidamiceticni podplenicni izpušcaj. Koža pod plenico je pordela, eritem pa se širi v telesne gube. Vneta koža se lahko lušci, prisotne so lahko tudi plitke erozije, satelitske papule in pustule (1). Podobne spremembe lahko vidimo tudi v predelu kožnih gub (vrat, pazduhe, dimlje), kjer toplo in vlažno okolje ustvarja ugodne pogoje za razrast kvasovk (2,3). Govorimo o intertriginoznem kandidamiceticnem dermatitisu. Na roseca vneta podrocja nanašamo obkladke s fiziološko raztopino do epitelizacije, do umiritve vnetja pa uporabljamo lokalne antimikoticne kreme, ki jim v primeru hujšega vnetja za kratek cas dodamo lokalne kortikosteroide. Po umiritvni vnetja preventivno uporabljamo zašcitne pripravke, kot so mehka cinkova pasta ali indiferentni posipi (3). Pozornost posvetimo tudi nefarmakološkim ukrepom: kožo pod plenico poskušamo ohraniti cim bolj suho, podaljšamo interval brez plenic, otroka oblacimo v zracna neokluzivna oblacila (1). Pri otrocih, ki si pogosto ližejo ustnice in nosijo zobni aparat, se pogosteje pojavlja angularni heilitis (perlčche), ki se kaže kot eritem s fisurami in maceracijo v ustnih kotickih. Zelo pogosto je pridružena sekundarna okužba s kvasovkami ali bakterijami. Pri dojenckih in otrocih, ki sesajo prste, opažamo kronicno paronihijo z distrofijo nohtov na rokah, ki je posledica razrasta gliv Candida spec. (2). Okužbe z glivoMallasezia spec. Pityriasis versicolor je pri najstnikih posledica okužbe z glivami rodu Mallasezia spec., ki so del normalne flore na seboroicnih predelih cloveške kože (1,2). Gre za lipofilno dimorfno kvasovko, ki v posebnih pogojih (visoke temperature in vlaga, imunosupresija, mastna koža, potenje, uporaba kortikosteroidov) preide v patogeno micelijsko obliko in povzroca vnetje (1). Klinicno na prizadeti koži (zgornji del trupa, ramena, vrat) vidimo ostro omejene okrogle ali ovalne makule in plake, ki se blago lušcijo in ne srbijo (1). Žarišca so lahko hiperpigmentirana (variatio fusca) ali hipopigmentirana (variatio alba) (2). Pri pregledu lasišca lahko vidimo lušcenje (1). Diagnozo postavimo klinicno, potrdimo pa jo z nativnim mikološkim pregledom, ki pokaže tipicno razporeditev kratkih hif in spor (angl. spaghetti and meatballs pattern) (1, 2). Pri diagnozi si lahko pomagamo tudi z Woodovo svetilko, saj pri pregledu žarišca fluorescirajo rumenkastooranžno (1). Zdravimo vecinoma z lokanimi azolnimi antimikotiki v kremah, solucijah in šamponih; uspešne so tudi magistralne kreme z žveplom in salicilnim alkoholom (1). Z antimikoticnim šamponom (2 % ketokonazol ali 2,5 % selenijev sulfid) umivamo lasišce in prizadeto kožo, po umivanju nesemo lokalni antimikotik v kremi za 4–6 tednov (2,5). Ker so recidivi pogosti, svetujemo preventivno vzdrževalno zdravljenje (umivanje s šamponom) na 14 dni (1,5). V redkih primerih se ob neodzivni obliki bolezni poslužujemo tudi sistemskega zdravljenja z itrakonazolom ali flukonazolom (1,5). Pri mladostnikih je kolonizacija in razrast glive Mallasezia spec. tudi eden dejavnikov za nastanek seboroicnega dermatitisa (1). ZAKLJUCEK Dermatomikoze uvršcamo med najpogostejše kožne bolezni v otroštvu (1,2). Najveckrat jih povzrocajo glive iz skupine dermatofitov in kvasovk (1–3). Klasifikacija glivicnih okužb z dermatofiti poteka glede na anatomsko mesto in globino vnetja, ki ga povzrocajo (1,3). Antropofilni dermatofiti navadno povzrocajo bolj površinske in kronicne okužbe, pri zoofilnih dermatofitih pa so pogostejše mocne globje vnetne reakcije (1). Zdravljenje je v vecini primerov topikalno. Pri okužbi porašcenih delov kože ali lasišca ter pri razsejanih in globokih okužbah, pa lokalnemu zdravljenju dodamo sistemski antimikotik. Pomembno je tudi izvajanje epidemioloških ukrepov (1). Okužbe s kvasovkami so prav tako pogoste v obdobju otroštva in adolescence. Pojavljajo se na predelih kože in sluznic, kjer je prisotno vlažno in toplo okolje, ugodno za razrast kvasovk (2,3). LITERATURA: 1. Kansky A, Miljkovic J, Dolenc-Voljc M. Kožne in spolne bolezni, III. dopolnjena izdaja. Maribor-Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Zdrženje slovenskih dermatovenerologov; 2017. str. 105–23, 474–75. 2. Paller AS, Mancini AJ. Skin Disorders Caused by Fungi. In: Paller AS, Mancini AJ, eds. Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology: A textbook of Skin Disorders of Childhood and Adolescence, 5th ed. New York: Elsevier; 2016. p. 402–18. 3. Tockova O. Glivicne okužbe kože pri otrocih. V: Dragoš V, ur. Osnove otroške dermatologije. Združenje slovenskih dermatovenerologov; 2015. str. 37–42. 4. Hawkins DM, Smidt AC. Superficial Fungal Infections in Children. Pediatr Clin North Am. 2014; 61(2): 443–55. 5. Alter SJ, McDonald MB, Schloemer J, Simon R, Trevino J. Common Child and Adolescent Cutaneous Infestations and Fungal Infections. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2018; 48(1): 3–25. 6. Ginter-Hanselmayer G, Seebacher C. Treatment of tinea capitis – a critical appraisal. J Dtsch Dermatol Ges 2011[cited 2019 Dec 31]. Dostopno na: https://doi.org/10.1111/j.1610-0387.2010.07554.x. 7. Michaels BD, Del Rosso JQ. Tinea capitis in infants: recognition, evaluation, and management suggestions. J Clin Aesthet Dermatol. 2012; 5(2): 49–59. 8. Dragoš V, Lunder M. Lack of efficacy of 6-week treatment with oral terbinafine for tinea capitis due to Microsporum canis in children. Pediatr Dermatol. 1997; 14: 46–8. 9. Dragoš V, Zaletel-Kragelj L. Terbinafine levels in hair-samples of children in Microsporum canis scalp infection. Acta Dermatovenerolo Alp Pannonica Adriat. 1998 [cited 2019 Dec 31]. Dostopno na: http://www.acta-apa.org/journals/acta-dermatovenerol-apa/ papers/10.15570/archive/1998/3-4/Dragos.pdf. 10. Ameen M, Lear JT, Madan V, Mohd Mustapa MF, Richardson M. British Association of Dermatologists’ Guidelines for the Managenement of Onychomicosis 2014. Br J Dermatol. 2014; 171(5): 937–58. VIRUSNE BRADAVICE IN MOLUSKI WARTS AND MOLLUSCUM CONTAGIOSUM Katarina Trcko Oddelek za kožne in spolne bolezni, Univerzitetni klinicni center Maribor IZVLECEK Virusne bradavice in moluski so pogoste benigne epidermalne vzbrsti in so posledica virusne okužbe kože s humanimi papilomavirusi. Glede na klinicno sliko in umešcenost jih razdelimo na navadne bradavice, plantarne bradavice, plošcate bradavice in anogenitalne bradavice. Najpogosteje jih zdravimo s krioterapijo in salicilno kislino, izjemoma pa se odlocamo tudi za druge nacine zdravljenja. Moluski so pogosta, nenevarna okužba kože z virusom Molluscum contagiosum. Ceprav spremembe navadno spontano izzvenijo, se najveckrat odlocimo za zdravljenje, da zmanjšamo nevarnost prenosa okužbe na druge dele telesa in na druge osebe ter skrajšamo trajanje bolezni. Specificnega protivirusnega zdravljenja moluskov trenutno ne poznamo. Najpogostejša nacina zdravljenja sta odstranjevanje z ekskohleacijo in odstranjevanje s krioterapijo. Kljucne besede:navadne bradavice, HPV, Molluscum contagiosum, MCV, zdravljenje. UVOD Virusi povzrocajo pri otrocih številne okužbe kože in sluznic. Virusne bradavice so pogosta virusna okužba kože in sluznic, ki jo povzrocajo cloveški papilomavirusi (angl. human papillomavirus, HPV). HPV so genetsko zelo raznolika skupina virusov DNK, ki so etiološko povezani z nastankom številnih malignih in benignih sprememb kože in sluznic. Do sedaj je bilo dokoncno opredeljenih 206 razlicnih genotipov HPV, ki jih uvršcamo v pet rodov (a, ß, ., µ in .) (1,2). Genotipe HPV razvršcamo glede na tropizem HPV v kožne in sluznicne (3). Sluznicni povzrocajo okužbe spolovil, redko sluznic dihal, nosu, ocesne veznice ali ust. Drugo skupino predstavljajo kožni genotipi HPV, ki povzrocajo razlicne benigne novotvorbe kože oziroma virusne bradavice. Virusne bradavice najpogosteje prizadenejo otroke in mlade odrasle, ocenjena pojavnost pa je 10–33 % (3). Kljub benigni naravi lahko povzrocajo bolecino in negativno vplivajo na kakovost bolnikovega ABSTRACT: Warts and molluscum contagiosum are common benign epidermal growths resulting from a viral skin infection. Warts are skin infections caused by the human papillomavirus and are classified as common, plantar, plane and anogenital, based on their clinical characteristics and location. Patients are usually treated by local cryotherapy and salicylic acid, rarely by chemotherapy or immunotherapy. Molluscum contagiosum is a common, benign skin disease caused by the molluscum contagiosum virus. Molluscum contagiosum is generally self-limiting. However, treatment is recommended to decrease the risk of further transmission or autoinoculation and to shorten the disease course. Currently, there is no specific antiviral treatment for MC, thus patients are usually treated by removal of the lesions by curettage or cryotherapy. Key words:warts, HPV, molluscum contagiosum, MCV, treatment življenja, nekateri genotipi pa imajo celo onkogeni potencial. Prenašajo se s cloveka na cloveka in preko okuženih predmetov. Izsledki nedavnih raziskav kažejo, da je prisotnost virusnih bradavic pri družinskih clanih in sovrstnikih pomemben dejavnik tveganja za prenos okužbe (3,4). Molluscum contagiosum (MC) je pogosta virusna okužba kože, ki jo povzroca virus molluscum contagiosum (MCV) iz družine poksvirusov (5). Najpogosteje prizadene otroke med 1. in 5. letom starosti. Pri odraslih jo prištevamo med spolno prenosljive okužbe (SPO), saj se okužba pri njih prenaša navadno s spolnim stikom. MC pogosto prizadene tudi imunsko oslabljene bolnike, predvsem bolnike okužene s HIV (6). Virus se prenaša preko neposrednega stika z obolelo kožo, s praskanjem, z avtoinokulacijo ali s predmeti. Opisujejo tudi primere prenosa okužbe s kontaminiranimi predmeti v telovadnicah, z brisacami in v bazenih (7). KLINICNA SLIKA VIRUSNIH BRADAVIC IN MOLUSK Okužba s HPV se pojavi na mestih zelo drobnih poškodb kože in se navadno širi po drugih delih telesa z avtoinokulacijo. Inkubacija traja 1–6 mesecev ali dlje. Glede na klinicno sliko razlikujemo razlicne tipe bradavic. Navadne bradavice (verrucae vulgares) povezujemo z okužbo s HPV-2, HPV-27 in HPV-57, ki so odgovorni za nastanek vec kot 65 % navadnih kožnih bradavic, in s HPV­1, ki ga povezujemo z nastankom približno 30 % navadnih kožnih bradavic (8). Kažejo se kot trde hiperkeratoticne papule kožne ali nekoliko temnejše barve in se navadno pojavijo na hrbtišcih rok in prstov ter ob nohtih, slednje so lahko bolece. Pogosto imajo na sredini drobne crne pike. Lahko so filiformne (nitkaste) in se pojavljajo posamicno ali v skupinah, po obrazu, pregibih ali po vratu. Pogostejše so pri ljudeh z oslabljeno celicno imunostjo, pri otrocih z akrocianozo ter pri bolnikih z atopijo (9). Plantarne kožne bradavice (verrucae plantares) so druge najpogostejše kožne bradavice in predstavljajo približno tretjino vseh kožnih bradavic. Nastanek plantarnih kožnih bradavic najpogosteje povezujemo z okužbo z genotipoma HPV-1 in HPV-4 (8,10). Pojavljajo se na podplatih, predvsem na petah ali palcih, kjer je pritisk najvecji. Povzrocajo bolecine pri hoji. Pogosto imajo drobne crne pike (trombozirane kapilare), po katerih jih najlaže razlikujemo od otišcancev in kurjih oces, ki se tudi pojavljajo na podplatih. Z združevanjem vec bradavic lahko nastanejo mozaicne bradavice (Slika 1). Petehije na peti (angl. black heel), ki so posledica poškodbe povrhnjih dermalnih kapilar zaradi športnih aktivnosti, lahko zamenjamo za bradavice. 28, HPV-29 in HPV-41. Navadno se razvijejo pri otrocih med 10. in 12. letom starosti, in sicer kot multiple plošcate papule, velike 2–5 mm, le rahlo dvignjene nad površino kože, bledo rjave barve, razporejene predvsem po hrbtišcih rok, po obrazu, vratu in po nogah (11). Anogenitalne bradavice (condylomata accuminata) so najpogostejše benigne spremembe anogenitalnega predela, ki jihpovezujemo s HPV in so med najpogostejšimi spolno prenosljivimi okužbami. Najpogosteje jih povzrocata genotipa HPV6 in HPV11 (12). S HPV je okuženih 30–50 % spolno aktivnih odraslih; 1–2 % imata anogenitalne bradavice. Pojavljajo se lahko tudi pri otrocih. V literaturi je objavljenih vec kot 700 primerov anogenitalnih bradavic pri otrocih (13). Anogenitalne bradavice pri otrocih so lahko posledica spolnega prenosa, pogosteje pa nespolnega prenosa ali avtoinokulacije. Pri otrocih bradavice v anogenitalnem predelu lahko povzrocajo virusi HPV-2, HPV­27 in HPV-57 ter so posledica prenosa okužbe z navadnih kožnih bradavic (14). Pojavijo se kot drobne, rožnate papule velikosti do bucikine glavice, ki scasoma postanejo papilomatozne. So kožne barve, velike 1–5 mm. Prisotne so okoli zadnjika ali na spolovilu. Praviloma ne povzrocajo simptomov. Pri otroku z anogenitalnimi bradavicami moramo izkljuciti spolno zlorabo (15,16). Diagnoza temelji na klinicnem pregledu, v nejasnih primerih pa moramo opraviti patohistološko preiskavo in uporabiti molekularne metode. Opredeljevanje genotipov HPV pomaga pru ugotavljanju nacina prenosa okužbe (14,15). Diagnoza je zaradi znacilnega klinicnega izgleda enostavna, v nejasnih primerih pa si pomagamo z dermoskopijo, patohistološko preiskavo in redko z molekularnimi preiskavami. Slika1: Plantarne bradavice. (Vir: avtor.) Slika2: Molluscum contagiosum. (Vir: avtor.) Plošcate kožne bradavice (verrucae planae) predstavljajo MC ali moluski se pri otrocih pojavijo na obrazu, trupu, v 4–8 % vseh kožnih bradavic in jih najpogosteje povezujemo predelu dimelj, v predelu pazduh, v komolcnih kotanjah z okužbo z genotipi HPV-3, HPV-10, HPV-26, HPV-27, HPV-ali v kolenskih kotanjah. Kot posledica avtoinokulacije ima 10–50 % otrok spremembe na podrocju spolovil (17). Okužba se pojavi na mestu zelo drobnih poškodb kože in se navadno širi po drugih delih telesa z avtoinokulacijo. Kljub pomanjkljivim podatkom o trajanju inkubacijske dobe, izsledki epidemioloških raziskav kažejo, da traja od enega tedna do 6 mesecev, v povprecju 2–3 mesece (17). Na mestu okužbe se pojavijo drobne papule, ki vec tednov rastejo do velikosti 3–5 mm, redko do 15 mm (gigantski moluski). Papule so cvrste, kupolaste oblike in z gladko površino, bele, rumene, rožnate ali kožne barve ter v sredini nekoliko ugreznjene (Slika 2). Vecina bolnikov je brez simptomov; kožne spremembe le redko srbijo ali pecejo. Okužba se pogosteje pojavlja pri otrocih z atopijskim dermatitisom (19). Obicajno ima bolnik 10–20 MC, vendar se pri imunsko oslabljenih osebah ter pri bolnikih z atopijskim ali kronicnim dermatitisom, ki jih dolgotrajno zdravimo s kortikosteroidi ali inhibitorji kalcinevrina, lahko razvije tudi vec sto (eczema molluscatum). Pojavljajo se na netipicnih mestih in so bolj odporne na konvencionalne nacine zdravljenja. V povezavi z MC se lahko pojavijo razlicne vrste vnetnih reakcij, kot so vnetje MC, moluskni dermatitis in dermatitis, podoben Gianotti-Crostijevem sindromu (angl. Gianotti-Crosti syndrome-like reactions; GCLRs) (20–23). Vneta MC je videti kot pordela, edematozna papula ali nodus, ki lahko fluktuira in spominja na furunkel, ter jo lahko zamenjamo za piodermijo. Vec mesecev po pojavu sprememb se pri 10–75 % bolnikov pojavi perilezionalno ekcematoidno vnetje (moluskni dermatitis), pogosteje pri bolnikih z atopijskim dermatitisom. Kaže se kot numularni ekcem, ki obdaja MC. Moluskni dermatitis, ki je posledica gostiteljevega imunskega odgovora na virusni antigen, izzveni po izginotju MC (24). Vnetje navadno vodi do izginotja spremembe, vcasih pa lahko ob vnetju ene spremembe spontano izginejo tudi druge, nevnete spremembe (25). Opisani so primeri GCLRs, za katere so na izteznih straneh udov, obrazu, zadnjici in trupu znacilne papule in papulovezikule (23). GCLRs traja povprecno šest tednov in je dober napovedni znak MC, saj navadno izginejo v roku 5 tednov po pojavu GCLRs (24). Opisujejo tudi primere zapletov okužbe z MCV, kot so konjunktivitis ali keratitis, folikulitis, erythema annulare centrifugum in pseudoleukemia cutis (26). Diagnoza MC temelji na klinicnem pregledu. V nejasnih primerih so na voljo dodatni diagnosticni postopki, kot so dermoskopija, patohistološki pregled in molekularne metode. Kljub dokaj tipicni klinicni sliki jih lahko v dolocenih primerih zamenjamo za druge kožne spremembe, najpogosteje za anogenitalne bradavice in navadne virusne bradavice, herpeticno okužbo, varicelo ali milije (27). ZDRAVLJENJE Pri imunokompetentnih otrocih virusne bradavice navadno izzvenijo brez zdravljenja (28). Ob pridruženih bolecinah, funkcionalni prizadetosti in zaskrbljenosti bolnika oziroma njegovih staršev zaradi socialne stigme ter pri vztrajajocih bradavicah in pri imunsko oslabljenih bolnikih je potrebno zdravljenje. Specificnega protivirusnega zdravljenja okužbe s HPV trenutno ne poznamo, obstojeci nacini zdravljenja pa temeljijo na razgradnji vidnih sprememb ali indukciji citotoksicnosti proti okuženim celicam. Cilj zdravljenja je odstranitev bradavic. Kljub odstranitvi vidnih sprememb lahko pride do njihove ponovitve. Nezdravljene virusne bradavice vztrajajo razlicno dolgo, pri dveh tretjinah otrok pa v dveh letih spontano izzvenijo (29). Bradavice najpogosteje zdravimo z zamrzovanjem s tekocim dušikom ali z obliži s salicilno kislino (Tabela 1). Tabela 1: Pogosti nacini zdravljenja virusnih bradavic. VIRUSNE BRADAVICE MOLUSKI krioterapija s tekocim dušikom s posebnimi aplikatorji ali palicicami, ovitimi v tekoci dušik ekskohleacija salicilna kislina 20–40 % (mazilo, raztopina, obliž) krioterapija s tekocim dušikom kiretaža, elektrodisekacija, laser, kalijev hidroksid kirurški poseg imikvimod imunomodulatorji (imikvimod) kantaridin, lokalni retinoidi bleomicin jod, mlecna kislina, salicilna kislina Krioterapija je preprost nacin zdravljenja virusnih bradavic, a jo moramo veckrat ponoviti. Zlasti na podplatih predpisujemo 20- do 40-odstotno salicilno kislino, ki deluje keratoliticno ter spodbudi lokalni imunski odziv (30). Prednost takšnega zdravljenja je, da ga bolniki lahko izvajajo sami, manj pa je tudi bolecin in manjša verjetnost resnih neželenih ucinkov. Druge možnosti zdravljenja so kiretaža, elektrodisekacija, zdravljenje z laserjem ali kirurški poseg. Ucinkoviti so tudi imunomodulatorji (imikvimod) ali nekateri citostatiki. Pred okužbo s HPV se lahko zašcitimo s cepljenjem. V Sloveniji sta trenutno na voljo dvovalentno cepivo in devetvalentno cepivo. Cepljenje z dvovalentnim cepivom je namenjeno preprecevanju predrakavih anogenitalnih sprememb (na maternicnem vratu, zunanjem spolovilu, nožnici in zadnjiku) ter raka maternicnega vratu in zadnjika, ki so posledica okužbe z dolocenimi onkogenimi genotipi HPV, od starosti 9 let naprej. Cepljenje ne zavaruje proti vsem genotipom HPV, ki povzrocajo predrakave spremembe in raka maternicnega vratu, zato so pri ženskah, ki so bile cepljene, nujno potrebni redni ginekološki pregledi in odvzemi brisov maternicnega vratu (presejalni pregledi), v skladu s priporocili (31). MC imajo dobro napoved izida. Pri zdravih osebah MC vztrajajo vec mesecev, nato navadno spontano izginejo. Nezdravljene MC vztrajajo od 2 tednov do 4 leta (v povprecju dve leti) in navadno v dveh mesecih izginejo (27). Kljub zdravljenju se pri 15–35 % bolnikov ponovijo (32). Ni znano, ali so ponovitve bolezni posledica ponovne okužbe ali subklinicne okužbe (33). Bolnike s spolno prenesenimi MC moramo testirati na druge SPO, prav tako bolnike z razsejanimi spremembami. Izbira vrste zdravljenja je odvisna od razporeditve MC, izkušenj zdravnika ter lokalne tradicije. Specificnega protivirusnega zdravljenja okužbe z MCV ne poznamo. MC najpogosteje odstranjujemo z ekskohleacijo, pri kateri MC odstranimo mehansko s kireto. Pri otrocih pred posegom na spremembo nanesemo lokalni anestetik. Krioterapija je dokaj preprost in ekonomicen nacin zdravljenja MC, a lahko zapusti brazgotine ali hipopigmentacije. Za zdravljenje pogosto uporabljamo lokalna citotoksicna zdravila, ki delujejo kot iritanti in spodbujajo lokalni imunski odziv, ter imunomodulatorje – podofilotoksin, kalijev hidroksid, imikvimod, kantaridin in lokalne retinoide. Opisujejo tudi primere uspešnega zdravljenja z jodom, mlecno kislino, fenolom, salicilno kislino in triklorocetno kislino. ZAKLJUCEK Virusne bradavice in moluski so pogoste okužbe kože pri otrocih. Pri imunokompetentnih otrocih zaradi možnosti spontane ozdravitve vedno pretehtamo koristi in tveganja zdravljenja. Pri vseh nacinih zdravljenja se namrec lahko pojavijo tudi neželene lokalne reakcije, kot so rdecina, bolecina in ulceracije, ki lahko zapustijo brazgotine. Prednosti zdravljenja so nedvomno pomembnejše od morebitnih zapletov ob zdravljenju. Z zdravljenjem med drugim zmanjšamo možnost prenosa okužbe na druge dele telesa in na druge osebe, zmanjšamo nevarnost brazgotinjenja, ki se lahko pojavi ob vnetju moluskov, ali sekundarni bakterijski okužbi ter izboljšamo kakovost bolnikovega življenja. Mladostnike in odrasle osebe s spolno prenosljivimi MC moramo zdraviti cim prej, da preprecimo širjenje okužbe na druge osebe. Zelo pomembno je tudi zgodnje zdravljenje imunsko oslabljenih oseb, pri katerih okužba navadno poteka v hudi obliki. LITERATURA 1. Bernard HU, Burk RD, Chen Z, van Doorslaer K, Zur Hausen H, de Villiers EM. Classification of papillomaviruses (PVs) based on 189 PV types and proposal of taxonomic amendments. Virology. 2010; 401: 70–9. 2. Kocjan BJ, Šterbenc A, Hošnjak L, Chouhy D, Bolatti E, Giri AA, Poljak M. Genome announcement: complete genome sequence of a novel Mupapillomavirus, HPV204. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. 2015; 24: 21–3. 3. van Haalen FM, Bruggink SC, Gussekloo J, et al: Warts in primary schoolchildren: prevalence and relation with environmental factors. Br J Dermatol. 2009; 161: 148–52. 4. Bruggink SC, Eekhof JAH, Egberts PF, et al: Warts transmitted in families and schools: a prospective cohort. Pediatrics. 2013; 131: 928–34. 5. Gubser C, Hué S, Kellam P, Smith GL. Poxvirus genomes: a phylogenetic analysis. J Gen Virol. 2004; 85: 105–17. 6. Lee R, Schwartz RA. Pediatric molluscum contagiosum: reflections on the last challenging poxvirus infection, Part 1. Cutis. 2010; 86: 230. 7. Braue A, Ross G, Varigos G, Kelly H. Epidemiology and impact of childhood molluscum contagiosum: a case series and critical review of the literature. Pediatr Dermatol. 2005; 22: 287–94. 8. Doorbar J, Egawa N, Griffin H, Kranjec C, Murakami I. Human papillomavirus molecular biology and disease association. Rev Med Virol. 2015; 25: 2–23. 9. Kansky A, Miljkovic J, Dolenc-Voljc M. Kožne in spolne bolezni, III dop. izdaja. Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani in Združenje slovenskih dermatovenerologov, Maribor, Ljubljana, 2017. 96–7. 10. Mammas IN, Spandidos DA, Sourvinos G. Genomic diversity of human papillomaviruses (HPV) and clinical implications: an overview in adulthood and childhood. Infect Genet Evol. 2014; 21: 220–6. 11. Cardoso JC, Calonje E. Cutaneous manifestations of human papillomaviruses: a review. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. 2011; 20: 145–54. 12. Potocnik M, Kocjan BJ, Seme K, Luzar B, Babic DZ, Poljak M. Beta-papillomaviruses in anogenital hairs plucked from healthy individuals. J Med Virol. 2006; 78:1673–8. 13. Syrjänen S, Puranen M. Human papillomavirus infections in children: the potential role of maternal transmission. Crit Rev Oral Biol Med. 2000; 11: 259–74. 14. Jayasinghe Y, and Garland SM: Genital warts in children: what do they mean? Arch Dis Child. 2006; 91: 696–700. 15. Siegfried EC, and Frasier LD: Anogenital warts in children. Adv Dermatol. 1997; 12: 141–67. 16. Unger ER, Fajman NN, Maloney EM, et al: Anogenital human papillomavirus in sexually abused and nonabused children: a multicenter study. Pediatrics. 2011; 128: e658–65. 17. Silverberg NB, Sidbury R, Mancini AJ. Childhood molluscum contagiosum: experience with cantharidin therapy in 300 patients. J Am Acad Dermatol. 2000; 43: 503–7. 18. Birthistle K, Carrington D. Molluscum contagiosum virus. J Infect. 1997; 34: 21–28. 19. Dohil MA, Lin P, Lee J, Lucky AW, Paller AS, Eichenfield LF. The epidemiology of molluscum contagiosum in children. J Am Acad Dermatol. 2006; 54: 47–54. 20. Rocamora V, Romani J, Puig L, de Moragas JM. Id reaction to molluscum contagiosum. Pediatr Dermatol. 1996; 13: 349–50. 21. Carrascosa JM, Just M, Ribera M, Ferrandiz C. Papular acrodermatitis of childhood related to poxvirus and parvovirus B19 infection. Cutis. 1998; 61: 265–7. 22. Baek YS, Oh CH, Song HJ, Son SB. Asymmetrical periflexural exanthem of childhoodwith concurrence of molluscum contagiosum infection. Clin Exp Dermatol. 2011; 36: 676– 7. 23. Berger EM, Orlow SJ, Patel RR, Schaffer JV. Experiance with molluscum contagiosum and associated inflammatory reactions in a pediatric dermatology practice: the bump that rashes. Arch Dermatol. 2012; 148: 1257–64. 24. Kipping HF. Molluscum dermatitis. Arch Dermatol. 1979; 103: 106–7. 25. Steffen C, Markman JA. Spontaneous disappearance of molluscum contagiosum. Report of a case. Arch Dermatol. 1980; 116: 923–4. 26. Brown ST, Nalley JF, Kraus SJ. Molluscum contagiosum. Sex Transm Dis. 1989; 8: 227–34. 27. Lee R, Schwartz RA. Pediatric molluscum contagiosum: reflections on the last challenging poxvirus infection, Part 1. Cutis. 2010; 86: 230. 28. Rogozinski TT, Jablonska S, Jarzabek-Chorzelska M. Role of cell-mediated immunity in spontaneous regression of plane warts. Int J Dermatol. 1988; 27(5): 322. 29. Massing AM, and Epstein WL: Natural history of warts: a two year study. Arch Dermatol 1963; 87: 301–10. 30. Sterling JC, Gibbs S, Haque Hussain SS, Mohd Mustapa MF, Handfield-Jones SE. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of cutaneous warts 2014. Br J Dermatol. 2014 Oct;171(4):696–712. 31. Nacionalni Inštitut za javno zdravje RS. Najpogostejša vprašanja in odgovori o okužbi s HPV, raku maternicnega vratu in cepljenju proti HPV. 2019 [cited 2020 Jan 10]. Dostopno na: https://bit.ly/2q5VvdX. 32. Hawley TG. The natural history of molluscum contagiosum in Fijian children. J Hyg. 1970; 68: 631–2. 33. Smith KJ, Skelton HG 3rd, Yeager J, James WD, Wagner KF. Molluscum contagiosum. Ultrastructural evidence for its presence in skin adjacent to clinical lesions in patients infected with human immunodeficiency virus type 1. Military Medical Consortium for Applied Retroviral Research. Arch Dermatol. 1992; 128: 223–7. 58 ALTERNATIVNI IN NARAVNI NACINI ZDRAVLJENJA VIRUSNIH BRADAVIC – PRIMERI IZ ZDRAVSTVENE VZGOJE ALTERNATIVE / NATURAL TREATMENTS FOR VIRAL WARTS – EXAMPLES FROM HEALTH EDUCATION Andreja Škof Zdravstvena vzgoja, Organizacijska enota Varstvo otrok in mladine, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor IZVLECEK V prispevku obravnavamo težave z bradavicami, ki jih imajo otroci in mladostniki, s katerimi se srecujemo pri vsakodnevnem delu. Mladi za iskanje informacij danes uporabljajo predvsem medmrežje, zato smo pregledali na nekaj naslovov spletnih strani in spletnih forumov ter na osnovi podatkov predstavili najpogostejše naravne rešitve za odpravo bradavic. Alternativne metode vkljucujejo uporabo rastlin ali delov rastlin, ki jih nanesemo na bradavico, obloge s tekocinami, etericna olja in tinkture, pripravke oz. mazila, ki jih pripravimo sami, ter pripravke, ki jih zaužijemo. Kljucne besede: bradavice, humani papiloma virus,zdravljenje, naravne rešitve, otroci in mladostniki. UVOD V okviru zdravstvene vzgoje v osnovnih in srednjih šolah se z mladimi pogovarjamo tudi o osebni higieni in na splošno o skrbi za telo. Pogosto pogovor nanese na težave, s katerimi se mladi srecujejo vsak dan. Tako v obdobju mladostništva pomemben del predavanj posvetimo negi kože, saj mlade pogosto zanima, kako naj odpravijo težave s kožo, kot so akne, mozolji, mastno lasišce in drugo. Bradavice, ki se pojavijo na prstih rok in nog ter tudi na podplatih, so pogosto posledica okužbe s humanim papiloma virusom (HPV) (1). Bradavica je cvrst izrastek s hrapavo površino, ki vsebuje mrtve kožne celice. Nastane, ko virus HPV napade kožne celice ter povzroci hitrejšo rast in razvoj celic v povrhnjem delu kože. Spremembe so motece, na videz neestetske, in vcasih srbijo, na podplatih, kjer so zaradi teže telesa bolj splošcene oblike, pa lahko povzrocajo tudi bolecino (2). Osebe z bradavicami pogosto navajajo, da jih spravljajo v zadrego. So zelo trdovratne in se lahko prenašajo na druge dele telesa, lahko pa nastanejo ponovno, ceprav smo jih že uspešno odpravili. Obstaja veliko nacinov oz. priporocil, kako odpraviti bradavice; njihovo zdravljenje je lahko dolgotrajno (3). ABSTRACT: The article focuses on collected information about problems with warts experienced by those children and adolescents, whom we encounter on a daily basis in our work. Young people use the internet to find information, so we also looked at some titles of websites and online forums. According to the collected data, the most common natural solutions are presented in the article. The alternative methods for eliminating warts are plants or parts of plants that are applied to the warts. These are in the form of fluid coatings, essential oils and tinctures, ointments that we have prepared ourselves and preparations that are ingested. Key words: warts, human papillomavirus, virus,treatment, natural solutions, children and adolescents V prispevku obravnavamo naravne nacine odpravljanja virusnih bradavic in opredeljujemo razpoložljive vire tovrstnih informacij. HUMANI PAPILOMA VIRUS (HPV) Papiloma virusi so družina virusov, v katero uvršcamo tudi HPV. Poznamo razlicne genotipe HPV, a le nekateri povzrocajo nastanek sprememb v obliki bradavic na koži. Glede na težave, ki jih povzrocajo, jih lahko razdelimo v skupine. Skupine z nizkim tveganjem povzrocajo nenevarne bradavice na koži rok in nog, virusi, ki jih uvršcamo v srednje tvegano skupino, povzrocajo motece bradavice v predelu spolovil, virusi iz visoko tvegane skupine pa so povezani z nastankom raka na maternicnem vratu. Virusne bradavice so torej pogosta, nenevarna okužba kože ali sluznic, ki jo povzroca humani papiloma virus. Okužimo se lahko v katerem koli starostnem obdobju, najpogostejše pa so pri otrocih in mladostnikih (4). Virus se prenese z dotikom ali posredno preko predmetov, tudi preko tal, kjer se gibljemo bosi (bazeni, telovadnice). V primeru poškodbe bradavice lahko posameznik virus prenese tudi na druge, predvsem poškodovane predele kože. Izsledki raziskav kažejo, da je za nastanek okužbe verjetno kljucno pomanjkljivo delovanje imunskega sistema (5-8,10). Ljudje z okrnjenim delovanjem imunskega sistema imajo pogosto številne bradavice, ki jih težko zdravimo (5). Od okužbe z HPV do pojava znakov oz. sprememb na koži lahko traja razlicno dolgo, od nekaj tednov do celo leto dni ali vec. Katera vrsta bradavice se bo razvila pri okuženem posamezniku, je odvisno od tipa virusa in mesta bradavice na telesu. Glede na to, kje nastane in kakšne so njene znacilnosti, poznamo vec vrst bradavic. Navadne bradavice se najpogosteje pojavljajo na prstih, hrbtišcih rok, kolenih in komolcih. So cvrsti izrastki s hrapavo površino in kožne barve ter imajo pogosto na sredini drobne crne pike. Palmoplantarne bradavice se nahajajo na dlaneh in podplatih, mozaicne bradavice nastanejo, ko se vec bradavic združi, in jih pogosto najdemo na podplatu. Pecljate bradavice so tanke ter se nahajajo na vratu in obrazu. Plošcate bradavice so manjše, kožne barve ter se pojavljajo okrog ust in drugod po obrazu. Obnohtne bradavice rastejo ob nohtu ali pod nohtom, lahko bolijo in motijo rast nohta ter se pogosto pojavljajo pri posameznikih, ki si nohte grizejo (2,5). ZDRAVLJENJE VIRUSNIH BRADAVIC Ena od glavnih znacilnosti bradavic je, da se lahko prenesejo na druge dele telesa, z dotikom pa tudi na drugo osebo. Tudi ce izginejo, se lahko nenadoma znova pojavijo. Skrbeti moramo za ustrezno higieno, predvsem pa za odpornost organizma. Bradavice lahko povsem izginejo tudi same od sebe (6). Kot navajajo razlicni viri, so bradavice povsem nenevarne in ne povzrocajo bolecine. Težava nastane takrat, ko so bolece ali na motecih mestih, ko se lahko poškodujejo in jih prenesemo na zdrave dele kože ali na drugo osebo. V takšnih primerih svetujemo pregled in zdravljenje pri osebnem zdravniku in/ali specialistu za kožne bolezni (3). Zdravljenje bradavic je odvisno od njihovih lege, vrste in velikosti ter tudi od tega, kako dolgo so na koži. O metodi odstranjevanja se posvetujemo z dermatologom specialistom, ki spremembe pregleda in pomaga pri odlocitvi o zdravljenju (1). Najpogostejši nacini zdravljenja so uporaba salicilne kisline (tudi mlecne kisline, secnine (uree) ali druge vrste kislin) v obliki raztopin ali obližev in zamrzovanje s tekocim dušikom, utekocinjenim plinom s temperaturo -96 °C (5). Zdravnik specialist se lahko odloci tudi za druge nacine medicinske zdravljenja (kirurški poseg, laser, kiretaža itd.). Mladi pogosto povedo, da bradavice sicer ne povzrocajo bolecin, so pa motece. Moti jih predvsem videz, bradavice na podplatih pa ob dolocenih aktivnostih motijo hojo. Pogosto povedo, da je od pojava bradavice minilo že kar nekaj casa. Zanimivo je, da poznajo veliko naravnih nacinov, s katerimi naj bi odpravili bradavice. Najpogosteje jih pri naravnem zdravljenju usmerjajo starši ali drugi sorodniki. Nasvete za odpravo virusnih bradavic zaradi vecje preglednosti razvršcamo v sklope oz. skupine. Pogosto svetujemo uporabo dveh ali vec pripravkov, ki jih uporabljamo skupaj ali izmenicno. 1.RASTLINE ALI DELI RASTLIN, KI JIH NANESEMO NA BRADAVICO Pri odpravljanju bradavic naj bi bilo ucinkovito polaganje notranjosti bananinega olupka ali surovega krompirja na bradavico, ki zaradi kemijske sestave ustavi njeno rast. Banane vsebujejo veliko naravnih sladkorjev (saharozo, glukozo, fruktozo) in veliko vlaknin, najvec hranljivih snovi pa je v lupini, ki lahko »premaga« bradavico (7). Na bradavice lahko polagamo tudi druge dele rastlin, npr. limonin olupek, zmeckane liste bazilike in zmeckane liste netreska, ki naj bi na bradavici delovali nekaj casa, najbolje cez noc. Pogosto svetujejo tudi cesen in cebulo, a se moramo pri nanosu izogibati stiku z zdravo kožo. Cesen navajajo kot zelo ucinkovitega pomocnika pri odpravljanju bradavic. Uporabimo ga lahko lokalno ali sistemsko (z zaužitjem). Neposredno na bradavico nanesemo sveže mlet oz. strt cesen in predel zašcitimo z obvezo, uporabimo lahko tudi cesnov sok. Vsak dan nanesemo svež cesen in se pri tem izogibamo zdravi koži. Cesen naj bi v enem tednu povzrocil nastanek mehurckov, na koncu pa naj bi bradavica odpadla. Za najboljši ucinek priporocamo hkratno uživanje cesna, in sicer tri stroke na dan (2,3,9). Proti bradavicam ucinkujejo tudi salicilati, ki jih najdemo v brezovi skorji. Košcek lubja oz. skorje namocimo v vodo in ga nato namestimo na bradavico z notranjo stranjo, obrnjeno proti koži (2). Pater Simon Ašic med »pripomocki« za zdravljenje bradavic navaja tudi zmocen cigaretni pepel in šolsko kredo (8). V pogovorih na forumih smo našli tudi podatek, da naj bi pomagal cigaretni ogorek, kar pa je lahko zelo nevarno, saj lahko povzroci opeklino in hudo bolecino. O ucinkovitosti drgnjenja z navadno šolsko kredo porocajo tudi na razlicnih forumih. Ta naj bi bradavico tako zelo izsušila, da kasneje sama od sebe odpade. Proti bradavicam naj bi pomagala tudi polžja slina. 2.OBLOGE S TEKOCINAMI Mlecek ali sok rastlin lahko pricara cudeže (9). Na bradavico trikrat do štirikrat na dan kapnemo nekaj kapljic izvlecka grenivke in jo prekrijemo z obližem za odstranjevanje bradavic (3). Uporabimo lahko drevesno smolo. Na mesto bradavice prilepimo obliž z odprtino v velikosti bradavice. Smolo, najbolje svežo iz gozda, nato rahlo segrejemo in jo nanesemo na bradavico ter prelepimo z novim obližem. Postopek ponavljamo, dokler bradavica ne odpade (10). Proti bradavicam bi naj ucinkovali tudi encimi nekaterih tropskih sadežev. V olupek nezrele papaje naredimo plitve zareze in v posodico zberemo sok, ki pritece iz njih. Ko se zgosti, ga zmešamo z vodo in z njim namažemo bradavico zjutraj in zvecer. Predel z bradavico lahko namocimo tudi v ananasov sok. Postopek ponavljamo dvakrat do trikrat na dan. Bradavico namakamo v cistem ananasovem soku 3–5 minut in jo nato s tapkanjem s cisto brisaco povsem osušimo (9). 3.ETERICNA OLJA IN TINKTURE Ucinkoviti pripravki so ognjiceva tinktura, klekova (cipresina) tinktura, etericno olje limone, etericno olje cajevca in etericno olje sivke. Glede uporabe etericnih olj svetujemo previdnost, saj se olje ne sme dotakniti neokužene kože. Za zdravljenje bradavic pri majhnih otrocih etericno olje razredcimo s kapljico rastlinskega olja, v nosecnosti pa se o uporabi etericnega olja posvetujemo z izkušenim aromaterapevtom (8). 4.PRIPRAVKI OZ. MAZILA, KI JIH PRIPRAVIMO SAMI Zdrobljeno tableto acetilsalicilne kisline zmešamo z nekaj kapljicami vode in z zmesjo namažemo bradavico. Namesto vode lahko uporabimo tudi limonin sok. Enak recept je tudi s cistim vitaminom C v prahu, ki prežene bradavice. V možnarju stremo v prah tableto vitamina C, dodamo nekaj kapljic limonovega soka in vse zmešamo v pasto. Na bradavico jo nanesemo vsak dan in predel pokrijemo s svežim obližem (4). Zasledimo lahko tudi recept z mešanico pecilnega praška in nekaj kapljic ricinusovega olja. Pasto nanesemo na bradavico, mesto povijemo in pustimo delovati cez noc (2). Tudi nekatere vrste tropskih sadežev naj bi ucinkovito pomagale pri odstranitvi bradavic. Za zdravljenje z banano del olupka z notranjo stranjo položimo na bradavico in povito z gazo pustimo cez noc. Uporabimo lahko tudi nezrelo papajo. V olupek nezrelega sadeža naredimo plitve zareze in v posodico zberemo sok, ki pritece iz njih. Ko se zgosti, ga zmešamo z vodo in ga zjutraj in zvecer namažemo na bradavico. Pomagala naj bi tudi zobna pasta, s katero veckrat premažemo bradavico. 5.PRIPRAVKI, KI JIH ZAUŽIJEMO Pri odpravljanju bradavic si lahko pomagamo tudi tako, da poskrbimo za okrepitev imunskega sistema, npr. z uživanjem razlicnih cajev (ameriškega slamnika, navadnega repinca, regratove korenine ali crne detelje). Ob okrepljenem imunskem sistemu bodo bradavice morda izginile same od sebe (1). ZAKLJUCEK Na spletnih portalih lahko najdemo veliko nasvetov, kako se lotimo odprave bradavic. Svetujejo razlicne obloge s tekocinami, kot so jabolcni kis, vinski kis, kis za vlaganje, limonin sok, sok iz regratovega stebla, sok iz listicev netreska, ricinusovo olje in med. Pogosto kot pomoc pri odpravi bradavic navajajo sveže mlecnate izlocke nekaterih zdravilnih rastlin, ki jih nanesemo neposredno na bradavico in postopek ponavljamo, dokler se bradavica ne posuši. Rastline, ki jih uporabljamo zaradi mlecnatega izlocka, so krvavi mlecnik, ognjic, figa, izlocek alojev ere. Težave naj bi odpravili tudi z deli rastlin, ki jih lokalno namešcamo na kožo, dokler težava ne izgine (npr. bananin olupek, krompirjev olupek, cesen, cebula, brezova skorja, smola itd.). Najdemo lahko tudi recepte za domace pripravke oz. paste, ki jih nanašamo na mesto bradavice, nekateri pa svetujejo tudi uporabo etericnih olj in pripravkov za povecanje odpornosti. Med pogovorom z mladimi smo pridobili veliko informacij, kaj vse pomaga pri težavah z bradavicami. Podrobne raziskave, v kolikšni meri so bradavice prisotne med njimi, nismo opravili, a smo ugotovili, da mladi poznajo kar nekaj domacih receptov, kako se znebiti bradavic. Diplomirane medicinske sestre, ki delujemo v okviru Vzgoje za zdravje v osnovnih in srednjih šolah, smo vedno pripravljene prisluhniti težavam otrok in mladostnikov. Ce nam zaupajo zdravstveno težavo, kot so npr. tudi bolj ali manj trdovratne težave z bradavicami, jih vedno usmerimo k zdravniku. Povemo jim, da je pomembno, da se posvetujejo o svoji težavi, in predvsem, da mora najprej zdravnik ugotoviti, za kakšno vrsto kožne spremembe gre, šele nato pa naj se s starši odlocijo za nacin zdravljenja. Nacin zdravljenja je namrec odvisen od lege in vrste bradavic. Pomoc lahko poišcemo tudi v lekarni, kjer se po posvetu s farmacevtom odlocimo za ustrezno zdravilo, ki ga nanesemo na bradavico. V trdovratnih primerih moramo obiskati zdravnika. Vsakodnevno pa nas presenecata otroški iznajdljivost in vedoželjnost. Ob obilici informacij, ki so na voljo na spletu, je pomembna tudi vloga nas, odraslih, da jih usmerjamo k rešitvam, ki ne bodo škodovale njihovemu zdravju. LITERATURA 1. Zabukovec S. Bradavice. Ljubjana: Viva, portal za boljše življenje; 2010 [Cited 2020 Jan 5] Dostopno na: http://www.viva.si/%C4%8Clanki-o­ boleznih-nasveti/3264/Bradavice. 2. Jurko A. Pripravki iz ljudskega zdravilstva za odstranitev virusnih bradavic. Ljubljana: Viva, portal za boljše življenje; 2012 [Cited 2020 Jan 5] Dostopno na : https://www.viva.si/Alternativna-in­ naravna-pomo%C4%8D/9677/Pripravki-iz-ljudskega-zdravilstva-za­ odstranitev-virusnih-bradavic. 3. Jurca N. Kako se najhitreje znebiti bradavic. Ljubljana: Vizita.si; 2011 [Cited 2019 Dec 9] Dostopno na: https://vizita.si/infekcijske_bol ezni/napadite-bradavice-in-se-jih-znebite.html. 4. Ferjan Hvalc M. Težave z bradavicami, HPV in genitalni herpes. Ljubljana: Doktor 24; 2019 [Cited 2020 Jan 5] Dostopno na :https:// www.doktor24.si/revija-doktor/zdravniki-pisejo/753-tezave-z­ bradavicami-hpv-in-genitalni-herpes. 5. Mervic L. Virusne bradavice, Kako se jih znebimo. Ljubljana: Doktor 24; 2010 [Cited 2019 Dec 9] Dostopno na: https://pza.si/Clanek/ Virusne-bradavice.aspx. 6. Jurko J. Kako lahko odpravimo bradavice. Ljubljana: Viva, portal za boljše življenje; 2011 [Cited 2020 Jan 5] Dostopno na: https://www. viva.si/Alternativna-in-naravna-pomo%C4%8D/7404/Kako-lahko­ odpravimo-bradavice. 7. Tavcar B. Kako se z bananami znebiti bradavic. Maribor: portal Vem kaj jem; 2019 [Cited 2020 jan 13] dostopno na: https://www. vemkajjem.si/?opt=1&id=5904. 8. Z.J. Kako lahko sami pozdravimo bradavice. Ljubljana: portal ženska. si; 2010 [Cited 2019 Dec 9] Dostopno na: https://zenska.hudo.com/ zdravje/zdravo-zivljenje/kako-lahko-sami-pozdravimo-bradavice/. 9. Kotnik B. 9 naravnih zdravilcev bradavic. Ljubljana: onaplus.si 2017 [Cited 2020 Jan 5] Dostopno na: https://onaplus.delo.si/9-naravnih­ zdravilcev-bradavic. 10. K.L. Kako se lahko naravno znebimo bradavic. Ljubljana: Siol.net; 2013 [Cited 2020 Jan 5] Dostopno na: https://siol.net/trendi/ aktualno/kako-se-lahko-naravno-znebimo-bradavic-22424. 11. Florijancic U. Virusne bradavice so zelo trdovratne. Ljubljana: portal našalekarna; 2012 [Cited 2019 Dec 9] Dostopno na: https:// www.nasa-lekarna.si/clanki/clanek/virusne-bradavice-so-zelo­trdovratne/. NAVADNE AKNE ACNE VULGARIS Tijana Orešic Barac Oddelek za kožne in spolne bolezni, Univerzitetni klinicni center Maribor IZVLECEK Akne so kronicno vnetje pilosebacealnih enot, ki povzroca nastanek komedonov, papul, pustul, nodusov in brazgotin. Gre za vecfaktorsko bolezen, ki najpogosteje prizadene mladostnike in mlade odrasle. Posledice se kažejo v pogostih zadregah, prekinitvi socialnih stikov in depresiji. Zdravljenje je odvisno od tipa aken in njihove razširjenosti. Z lokalnim zdravljenjem obvladujemo blage akne, pri težjih oblikah bolezni pa ga uporabljamo skupaj s sistemskim zdravljenjem. Kljucne besede: pilosebacealna enota, komedoni,papule, pustule, lokalno in sistemsko zdravljenje UVOD Akne so kronicno vnetje pilosebacealnih enot, kar pomeni, da se pojavljajo na predelih z vecjo koncentracijo sebacealnih žlez. Na nastanek aken vplivajo številni dejavniki. Akne se obicajno pricnejo v puberteti in prizadenejo oba spola. Najpogosteje zbolijo mladostniki in mladi odrasli, kar 85% v starosti 13-18 let (1). Akne prizadenejo skoraj vsakega mladostnika. Po puberteti obicajno izzvenijo, vcasih pa vztrajajo celo v 40. in 50. leta oziroma trajajo vse življenje. Bolj zgodaj se pojavijo, vecja je verjetnost, da bo bolezen potekala v hujši obliki in vztrajala dlje (2). ETIOLOGIJA IN KLINICNA SLIKA Akne so posledica delovanja številnih dejavnikov. Mednje sodijo: • povecano izlocanje loja (seboreja) • hiperkeratinizacija pilosebacealnega izvodila • kolonizacija izvodila z bakterijo Cutibacterium (Propionibacterium) acnes • sprošcanje vnetnih posrednikov (vkljucno s citokini) • genetska nagnjenost • hormoni ABSTRACT Acne is a chronic inflammation of the pilosebaceous units, producing comedones, papules, pustules, nodules and scars. It is a multifactorial disease that affects mainly adolescents and young adults. Embarrassment, social withdrawal and depression are often sequelae of acne. Treatment depends on the type and extent of the acne. Local treatment is adequate for mild acne and is combined with systemic drugs for more severe cases. Key words: Pilosebaceous unit, comedones, papules,pustules, local and systemic treatment Prva sprememba, ki se pojavi v pilosebacealnem foliklu, je hiperkeratinizacija izvodila foliklov. Sprožilnega dejavnika ne poznamo v celoti. Zaradi prekomerne proliferacije keratinocitov nastane roženi cep, folikel se zamaši in nastane komedon. Oviran iztok loja povzroca zastajanje sebuma. Folikle kolonizira bakterija Cutibacterium acnes. Ta razgrajuje triacilgliceride v glicerol in proste mašcobne kisline, ki so komedogene, saj povzrocajo folikularno hiperkeratozo ter ob tem kemotakticno delujejo na levkocite in povzrocajo vnetje. Na androgene obcutljiva pilosebacealna enota (vezava dihidrotestosterona na receptorje lojnic) se prekomerno odzove s hipertrofijo in povecanim izlocanjem loja. Ko komedon poci, nastopi perifolikularno vnetje, ki se kaže s pojavom papul in pustul. Ce je vnetje globlje v dermisu, nastajajo nodusi in psevdociste. Vnetne akne lahko zapušcajo brazgotine. Predilekcijska mesta so obraz, vrat, ramenski obroc, nadlakti, hrbet in sprednja stran prsnega koša. Poznamo razlicne tipe aken, ki se lahko pojavljajo tudi hkrati: • nevnetne akne (zaprti in odprti komedoni), • vnetne akne (papule, pustule, nodusi, abscesi). V praksi jih pogosto razdelimo na: • komedonske akne, • papulopustulozne akne, • konglobatne akne. Slika 1: Papulopustulozne in komedonske akne (Vir: osebni arhiv) Komedonske akne so prisotne pretežno na obrazu. So papule bele ali kožne barve (zaprti komedoni). Ce vrh izvodila pocrni (zaradi melanina in oksidiranega loja), govorimo o odprtih komedonih. Pri papulopustuloznih aknah vidimo papule in pustule, ki so posledica razpoka folikla in perifolikularne vnetne reakcije. Konglobatne in nodulocisticne akne so najhujša oblika aken in so pogostejša pri moških. Kažejo se z nodusi, abscesi in sinusi ter posledicnimi brazgotinami. Lahko se pojavijo na obrazu ter tudi na hrbtu in prsnem košu. Slika 2: Konglobatne akne. (Vir: osebni arhiv) Poznamo tudi druge vrste aken, npr. ekskoriirane akne, akne novorojenckov, infantilne akne, mehanske akne in kozmeticne akne. Sekundarne in povnetne spremembe so ekskoriacije, eritematozne in pigmentne makule ter brazgotine, ki so lahko atroficne, keloidne ali t. i. brazgotine “ice-pick”. Glede na resnost lahko akne razvrstimo v tri stopnje: blage, zmerne in hude akne. Posamicne akne trajajo približno dva tedna, globlje lahko vztrajajo tudi vec mesecev. V povprecju so prisotne 2 - 3 leta. Potek je težji in dolgotrajnejši pri deckih (2). Diagnozo postavimo na osnovi anamneze in klinicne slike. ZDRAVLJENJE Cilj zdravljenja je preprecevanje nastanka mikrokomedonov, zmanjšanje izlocanja sebuma in umiritev vnetja, s cimer preprecimo nastanek brazgotin. Zdravljenje je odvisno od starosti, spola, razširjenosti žarišc, stopnje vnetja, trajanja bolezni in odgovora na predhodno zdravljenje. Navadno jih zdravimo stopenjsko. Bolniki po kremah, ki so na voljo v prosti prodaji, navadno posežejo sami. Kožo umivamo z mlacno vodo in nevtralnimi mili. Ceprav akne v nasprotju z ukoreninjenim mnenjem starejših nikakor niso znak »necistoce«, svetujemo uporabo sindetov, saj pomagajo pri vzdrževanju ustrezne vrednosti pH, ki zmanjša bakterijsko floro na koži. Blage akne zdravimo lokalno in sicer z benzoil peroksidom (2,5 - 10 %) v obliki kreme ali gela, lokalnimi retinoidi (tretinoinom, adapalenom v kremi ali gelu), antibiotiki (klindamicinom, eritromicinom) v soluciji, kremi ali gelu ter azelainsko kislino (20 %). Obstajajo tudi kombinacije retinoidov z antibiotiki, ki so zelo ucinkovite, saj delujejo hkrati na vec tarc v pilosebacealni enoti. Retinoidi delujejo komedoliticno, benzoil peroksid in antibiotiki pa protibakterijsko. Azelainska kislina sicer deluje protibakterijsko, protivnetno in komedoliticno, a ima zmerno mocno in pozno delovanje. Lokalni retinoidi, azelainska kislina in benzoil peroksid lahko povzrocajo razdraženje kože z eritemom in pekocimi obcutki, zato shemo uporabe navadno prilagodimo. Pri uporabi benzoil peroksida, retinoidov in tetraciklinov priporocamo izogibanje ultraviolicnemu sevanju. T. i. kamuflažna kozmetika za prekrivanje aken naj bo lahke teksture in na vodni osnovi, da jo z lahkoto odstranimo s kože, za prekrivanje eritema pa svetujemo kozmetiko z zelenkastim pigmentom. Zdravljenje zmernih in hudih aken zahteva sistemsko zdravljenje z antibiotiki, retinoidi ali hormoni (pri ženskah). Od sistemskih antibiotikov so zdravljenje prve izbire tetraciklini, v poštev pride tudi azitromicin. Zdravljenje traja 2 - 3 mesece (1). Pri ženskah akne uspešno obvladujemo z oralnimi hormonskimi kontracepcijskimi sredstvi, ki vsebujejo estrogene v kombinaciji z antiandrogeni. Sistemski retinoidi (izotretinoin) so zelo ucinkoviti za zdravljenje aken, a so teratogeni, zato sta pri njihovem predpisovanju potrebni še posebna previdnost in skrb za zanesljivo kontracepcijo. Retinoidi delujejo sebostaticno, preprecujejo nastanek mikrokomedonov in imajo tudi imunomodulatorni ucinek. Izotretinoin in tetraciklini so fototoksicni, zato jih v poletnih mesecih praviloma ne predpisujemo. Trdnih znanstvenih dokazov, da prehrana pomembno pripomore k zdravljenju aken, za zdaj ni. V dosedanjih raziskavah najveckrat omenjajo izlocitev hrane z visokim glikemicnim indeksom ter mleka in mlecnih izdelkov. Tabela 1: Stopenjsko zdravljenje aken. komedonske akne lokalni retinoidi, azelainska kislina blage papulopustulozne akne lokalni antibiotiki in/ali benzoil peroksid v kombinaciji z lokalnimi retinoidi zmerne papulopustulozne akne sistemski antibiotiki ob lokalni terapiji kot pri blagi obliki papulopustuloznih aken, ob neucinkovitosti sistemski retinoidi huda oblika aken sistemski antibiotiki, lokalni retinoidi in benzoil peroksid ali sistemski retinoidi Ucinkovit dodaten ukrep je mehansko odstranjevanje odprtih komedonov, vecje papulopustulozne infiltrate pa odpiramo z lanceto. Že prisotne brazgotinske spremembe zdravimo s kemicnim pilingom (resorcinolom, sadnimi kislinami), dermoabrazijo ali laserskim zdravljenjem ter z intralezijskim vnašanjem kortikosteroidnih ucinkovin (hipertroficne brazgotine). ZAKLJUCEK Akne so za številne najstnike in mlade odrasle pomemben psihosocialni problem in pogost vzrok zadreg, prekinitev socialnih stikov in depresije. Zahtevajo temeljit pogovor z veliko stopnjo razumevanja in predpis ustreznega zdravljenja. Pomembno je, da z zdravljenjem zacnemo dovolj zgodaj, s cimer lahko preprecimo razvoj težjih oblik aken in posledicnih brazgotin. Pomembno je tudi, da bolniku povemo, da rezultati ne bodo takojšnji in da bo potrebno pri zdravljenju vztrajati. Bolnika nikoli ne »odpravimo« z besedami “ah, saj so samo akne!”. Tako namrec bolniku, ki je zaradi aken v veliki stiski, vzamemo pogum in tudi upanje. LITERATURA 1. Plewig G. Acne and Rosacea. In: Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff HH, Landthaler M, Braun-Falco O, editors. Braun-Falco’s Dermatology. 3rd ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag; 2009. p. 995­1009. 2. Oakley A, Ngan V, Morrison C. Acne vulgaris(internet) 2014. Dostopno na: https://www.dermnetnz.org/topics/acne-vulgaris/ 3. Gawkroodger DJ. Sebaceous and sweat glands- Acne, rosacea and other disorders. Gawkroodger DJ, editor. In: Dermatology: An illustrated colour text. 4th ed. Churchill Livingstone Elsevier; 2008. p. 62-3. 4. Zaenglein AL, Thiboutot DM. Acne Vulgaris. In: Bolognia JL, Jorrizo J, Rapini RP. Dermatology. 2nd ed. Mosby Elsevier; 2008. p. 495-507. 5. Trcko K. Bolezni lojnic. V: Kansky A, Miljkovic J., Dolenc-Voljc M. Kožne in spolne bolezni. Maribor-Ljubljana: Združenje slovenskih dermatologov; 2017. p. 371-9. NARAVNI NACINI ZDRAVLJENJA MOZOLJAVOSTI – PRIMERI IZ ZDRAVSTVENE VZGOJE NATURAL WAYS OF TREATING PIMPLES – EXAMPLES FROM HEALTH EDUCATION PRACTICE Tina Demšar, Mateja Voršic Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Zdravstvena vzgoja IZVLECEK Že nekaj let se izvajalci zdravstvene vzgoje pri ucencih osnovnih in srednjih šol srecujemo z naravnimi oz. alternativnimi nacini zdravljenja mozoljavosti. O tej problematiki se pogovarjamo predvsem v 6. razredu, ko poteka delavnica na temo odrašcanje, in v 9. razredu, ko se pogovarjamo o zdravi spolnosti in delovanju hormonov. Ucenci pripovedujejo o razlicnih naravnih nacinih zdravljenja, s katerimi se srecujejo, jih uporabljajo ali so jim jih priporocili prijatelji ali svojci. Pomagali smo si tudi z aktualnimi spletnimi forumi, kjer so zapisani zanimivi primeri naravnih nacinov zdravljenja mozoljavosti, ki jih predstavljamo tudi v našem prispevku. Mozoljavost je za odrašcajocega posameznika lahko velika zadrega in pomembno vpliva na njegovo samopodobo, samozavest in delovanje v družbi. Kljucne besede: koža, mozolji, naravni nacinizdravljenja. UVOD Koža je kot vsestranski organ bistvenega pomena za zdravje in dobro pocutje. Zdrava koža poleg osnovne vloge kot prva obrambna linija telesa pred bakterijami in virusi pomaga tudi pri ohranjanju ravnovesja tekocin in uravnavanju telesne temperature. Je zelo obcutljiva in zaznava marsikaj – od najmehkejšega dotika do hude bolecine. Ker je tudi clovekov najbolj »viden« organ, pomembno vpliva na našo samopodobo. ZGRADBA KOŽE Koža je dinamicen organ, ki se nenehno spreminja. Sestavljajo jo tri glavne plasti – povrhnjica, usnjica in podkožje –, vsaka od njih pa ima vec podplasti. Kožne tvorbe, kot so folikli ter žleze lojnice in znojnice, opravljajo razlicne vloge (1). ABSTRACT For several years, health education providers have been confronted with natural/alternative ways of treating pimples in primary and secondary school students. We discuss this problem in 6th grade, in a workshop on the topic of growing up and in 9th grade when we discuss healthy sexuality and hormone function. The students report the various natural treatments they have encountered, are using, or have been recommended by friends or relatives. We have also investigated cases from online forums that contain interesting examples of natural methods of treating pimples and we will present some of them. Pimples can be a big embarrassment for a growing individual and can affect their self-esteem, confidence and functioning in society. Key words: skin, pimples, natural ways of treatment VRHNJICA Vrhnjica je najbolj zunanja plast, ki jo vidimo in otipamo, in nas šciti pred strupenimi snovmi, bakterijami in izgubo tekocine. Sestavlja jo pet podplasti iz keratinocitov. Te celice, ki nastajajo v najbolj notranji bazalni plasti, se pomikajo proti površini kože, pri tem zorijo in prehajajo skozi vrsto sprememb. Proces imenujemo keratinizacija (ali roženenje) in skrbi za razlikovanje posameznih podplasti (2). Bazalna plast (lat. stratum basale) je najgloblja plast vrhnjice, kjer nastajajo keratinociti. Trnasta plast (lat. stratum spinosum) je plast, v kateri keratinociti tvorijo keratin (beljakovinska vlakna) in dobijo vretenasto obliko. Zrnata plast (lat. stratum granulosum) je plast, v kateri se zacne keratinizacija, tj. proces, v katerem celice tvorijo trde granule, ki se ob pomikanju navzgor spremenijo v keratin in mašcobe vrhnjice. Svetleca plast (lat. stratum lucidium) vsebuje celice, ki ležijo tesno skupaj in so splošcene, meje med njimi pa so zabrisane. Poroženela plast (lat. stratum corneum) je najbolj zunanja plast vrhnjice ima v povprecju 20 podplasti iz splošcenih, odmrlih celic, odvisno od dela telesa. Odmrle celice se redno lušcijo, kar imenujemo deskvamacija. V poroženeli plasti se nahajajo tudi pore žlez znojnic in izvodila žlez lojnic. USNJICA Usnjica (lat. dermis) je najmocnejša plast kože, saj je lahko debela nekaj milimetrov. Zgrajena je iz cvrstega in elasticnega veziva, zaradi katerega je koža hkrati cvrsta in prožna. Usnjica vsebuje tudi bogat preplet krvnih žil in mezgovnic. V prepletih je lahko shranjena vecja kolicina krvi, zato je koža pomembna za uravnavanje telesne temperature. V tej plasti so tudi številne žleze znojnice in lojnice, lasje in dlake ter živci in cutilna telesca, ki posredujejo obcutke toplote, mraza in mehanskega pritiska. Z njimi spoznavamo nekatere fizikalne lastnosti predmetov (1,2). Lasje in dlake nastajajo iz vrhnjice, ki tvori v usnjico segajoco cevko – lasni mešicek. Na njegovem dnu je odebeljena lasna cebulica, v katero se ugreza papila z žilami in živci. Iz cebulice zraste lasni koren, ki proti površini kože prehaja v lasno steblo. V lasni mešicek vodi izvodilo žleze lojnice, ki s svojim izlockom masti lase. Zaradi loja so lasje mehki, loj pa jih tudi varuje, da ne postanejo suhi in krhki. Ob lasu oziroma dlaki je gladka mišica (mišica naježevalka), ki pri krcenju ježi lase oziroma dlake (2). V usnjici so tudi žleze znojnice, ki na površino kože izlocajo znoj. So povsod v koži, najvec pa jih je na celu, pod pazduhami ter na dlaneh in podplatih. Znoj je po kemijski sestavi podoben krvni plazmi ter poleg vode in soli vsebuje še secnino in secno kislino ter mašcobne kisline, zaradi katerih je znacilnega vonja. Kožo prištevamo med pomožna izlocala. Znojenje je pomembno zlasti pri uravnavanju telesne temperature (2). PODKOŽJE Podkožje (lat. subcutis) je globoka plast pod usnjico. Sestavljajo ga rahlo vezivo in vec ali manj mašcobe, ki preprecuje oddajanje toplote in globlje ležece organe varuje pred mehanskimi vplivi (udarci itd.) (3). FUNKCIJE KOŽE Kot najbolj zunanja plast kože ima poroženela plast osrednjo vlogo pri zašciti telesa pred okoljem in omejevanjem izgube vode iz povrhnjice (mraz, vrocina, izguba vode in sevanje). Vsebuje naravne vlažilne faktorje, ki izvirajo iz lojnatih olj v poroženeli plasti, vkljucno z mlecno kislino in secnino (ureo). Ti faktorji vežejo vodo in pomagajo ohranjati prožnost, cvrstost in voljnost kože. Ce je koža redno izpostavljena UV-žarkom, se poveca tvorba melanina v bazalni plasti. Koža se odebeli, da bi se zašcitila, in pride lahko do hiperpigmentacije. Mašcobne celice v podkožju nudijo telesu izolacijo pred mrazom in vrocino (2). Vrhnjica je prva obrambna plast. Mašcobne celice v podkožju delujejo kot blažilnik, ki šciti pod njo ležeci mišicno tkivo in fascijo (tj. vlaknasto tkivo, ki obdaja mišice) pred pritiskom, udarci in odrgninami. Ce je koža izpostavljena zunanjim dražljajem, se poroženela plast odebeli; tako na dlaneh ali stopalih nastanejo žulji, ki so izpostavljeni ponavljajocemu se drgnjenju (2). Puferska sposobnost hidrolipidnega filma in zašcitnega kislinskega plašca pomaga zašcititi telo pred škodljivimi alkalnimi kemikalijami. Poroženela plast povrhnjice in njen zašcitni kislinski plašc tvorita tudi pregrado pred bakterijami in glivami. Na vdor skozi prvo obrambno linijo se vedno odzove imunski sistem kože (2). Koža kot najboljši vecopravilni sistem opravlja tudi številne druge vloge, ki so bistvene za naše zdravje in dobro pocutje (2): • uravnavanje temperature: koža se poti, da hladi telo, in krci žilni sistem v usnjici, da zadržuje toploto; • nadzor zaznavanja: živcni koncici v koži omogocajo, da je koža obcutljiva na pritisk, vibracije, dotik, bolecino in temperaturo; • obnavljanje: koža ima sposobnost, da zaceli rane; • vir hrane: mašcobne celice v podkožju so pomembna shramba hranilnih snovi – ko jih telo potrebuje, jih mašcobne celice sprostijo v okoliške krvne žile, te pa jih prenesejo tja, kjer so potrebne. Koža ima tudi pomembno psihološko vlogo. Kot najvidnejši znak zdravja stanje kože vpliva na to, kako se pocutimo in kako nas vidijo drugi. To je izrazito predvsem v obdobju odrašcanja. Ce je koža zdrava, bolje opravlja svoje naloge in pocutimo se udobno in samozavestno. Zato je pomembno, da se najstniki zavedajo, da za mozoljavost niso prav nic krivi in da lahko tegobo premagajo tako, da pravocasno poišcejo pomoc pri zdravniku, ki jim bo pomagal v boju z mozolji in jih po presoji napotil na nadaljnjo obravnavo k drugim specialistom (4). MOZOLJI Mozolji oziroma akne so verjetno najpogostejša kožna težava, saj ne zaobidejo skoraj nikogar. Zdravniki se strinjajo, da so akne hormonska bolezen. Najveckrat se prvic pojavijo v puberteti in lahko vztrajajo v odraslost, zlasti pri ženskah. Najvec mozoljev je obicajno na obrazu, pri nekaterih tudi na hrbtu in spredaj na trupu. Da bi razumeli, kako se lahko mozoljev znebimo, moramo upoštevati kljucne dejavnike, ki vplivajo na nastanek mozoljev (5). VZROKI NASTANKA Med puberteto se poveca raven testosterona (moškega spolnega hormona) tako pri moških kot tudi pri ženskah. Pri moških povzroci rast penisa in povecanje testisov, pri ženskah pa krepi mišice in kosti. Testosteron povzroca tudi mozolje in je vzrok aken v najstniškem obdobju. Z aknavostjo se tako v puberteti spopada kar 70 % mladih. V vecini primerov se akne o koncu pubertete bistveno izboljšajo, kljub temu pa zaradi aken vsaj obcasno trpi do 40 % vseh odraslih (od 25. leta naprej), med njimi – presenetljivo – kar 75–85 % žensk (5). Poleg moških spolnih hormonov sta z mozoljavostjo povezana tudi stresni hormon kortizol in inzulinu podoben rastni dejavnik (IGF1), katerega nastajanje v jetrih je odvisno od rastnega hormona. Mozoljavost je najpogostejša kožna bolezen pri najstnikih in mladih odraslih. Prizadene ljudi vseh narodnosti in etnicnih skupin. Ceprav tocne ocene razširjenosti mozoljavosti ni, v raziskavah porocajo, da naj bi bila razširjenost mozoljavosti med najstniki kar 35–90 %. Mozoljavost, ki se pojavi ob nastopu pubertete, do sredine 20. let navadno izzveni, lahko pa traja tudi dlje. Poleg hormonov, ki imajo kljucno vlogo pri nastanku mozoljev, na pojav mozoljavosti vplivajo tudi genetski vzroki, sprožijo pa jih lahko tudi stres, uporaba nekaterih zdravil in kozmeticnih pripravkov ter morda tudi prehrana. Zagon mozoljavosti povezujejo tudi s stresom. V lojnicah so receptorji za hormon, ki spodbuja izlocanje kortizola v stresnih situacijah. Šport, ki blaži stres, zato blagodejno vpliva na mozoljavost, a nikakor ni edini dejavnik, ki bi mozoljavost lahko preprecil. Kljub splošnemu prepricanju, da dolocena živila, zlasti cokolada in slana hrana, povzrocajo akne, tega v raziskavah niso prepricljivo potrdili. V nekaterih manjših raziskavah porocajo o vecji pojavnosti mozoljavosti pri ljudeh, ki uživajo veliko mleka in mlecnih izdelkov ter živila z visokim glikemicnim indeksom. Ce posameznik meni, da dolocena vrsta hrane povzroca mozolje, naj se ji izogiba. Svetujemo prehrano, bogato z vitamini ter brez zacimb in mašcob, ki je nedvomno koristna za zdravje kože in vsega telesa (5). UKREPI OB POJAVU MOZOLJAVOSTI Ob pojavu mozoljev je pomembno, da kožo ustrezno negujemo. Kožo umivamo z mlacno vodo in nevtralnimi mili ter z umivanjem ne pretiravamo, saj tako sproži dodatno izlocanje loja. Izogibati se skušamo alkoholnim tonikom in agresivnim cistilnim sredstvom. Odsvetujemo izdelke, ki vsebujejo izvlecke mandljev ali marelic. Previdno izbiramo tudi pripravke za nego las, saj ob vsebnosti olj lahko povzrocijo mozolje na celu. Mozoljev ne smemo iztiskati, kože pa se tudi cim manj dotikamo. Ce se mozoljavost z ukrepi, ki jih lahko izvajamo sami, v nekaj tednih ne zacne izboljševati, obišcemo zdravnika. Zgodnja pomoc prispeva k boljšemu obvladovanju mozoljavosti in preprecuje psihosocialne posledice, zlasti pri najstnikih (5). NARAVNI NACINI ZDRAVLJENJA MOZOLJAVOSTI Medicinske sestre smo kot izvajalke zdravstvene vzgoje v vsakodnevnem stiku z mladostniki. Z njimi se med drugim pogovarjamo o odrašcanju, duševnem zdravju in delovanju hormonov. Tako smo jih povprašale tudi o mozoljih oziroma o naravnih nacinih njihovega zdravljenja. Mladostniki so nam povedali veliko zanimivih nacinov, ki so jih uporabili sami ali njihovi svojci. Primeri iz prakse Materina dušica. Zelišce, ki ga kupijo v lekarni ali ga naberejo sami, poparijo z vroco vodo. Cez dobro minuto poparek precedijo, pocakajo da se ohladi in vanj namocijo gazo, s katero si veckrat dnevno umijejo obraz (6). Kamilice. Kamilicni caj cisti kožo »od znotraj« in tako pomaga k izboljšanju stanja kože. Kamilice uporabijo tudi tako, da zavrejo vodo in v njo vsujejo kamilice ter nato držijo glavo nad soparo približno 5 minut, da se odprejo pore (6). Caj iz žajblja in kopriv. Kombinacija naj bi cistila kri. Pijejo približno 2 litra caja po požirkih cez dan (6). Kvas. Tri tedne vsak dan pojedo kot lešnik velik kos kvasa, ki je poln vitaminov B in tako cisti kožo. Uživanje kvasa navajajo kot zelo uspešen nacin zdravljenja mozoljavosti (6). Cemaž. Uporabljajo ga skupaj z drugimi zelišci, ki cistijo kri (regrat, aloe vera), ter v kombinaciji z domaco kremo iz cebeljega voska, timijanovim cajem in sezamovim oljem (6). Glina. Zvecer pred spanjem si nanesejo glino na obraz za 20 minut in masko nato sperejo. Postopek naslednji dan ponovijo – koža naj bi bila gladka in brez mozoljev (6). Zeleni caj in med. Skuhajo skodelico zelenega caja in ji dodajo cajno žlicko medu. Pocakajo, da se tekocina popolnoma ohladi, in nato vanjo pomocijo vanjo vatno blazinico ter jo držijo na mozolju vsaj eno minuto. Zeleni caj je naravno protivnetno sredstvo in kot tak zmanjša rdecico in nabreklost, medtem ko med s protibakterijskim delovanjem unici bakterije, ki povzrocajo akne (6). Led. Lahko zmanjša otekanje kože in rdecico. Ce ni na voljo drugih zdravil za akne, led ucinkovito pomiri mozolj brez draženja ali poškodbe zgornjega sloja kože (6). Bananin olupek. Notranja stran bananinega olupka je polna hranil in vitaminov. Z njo drgnemo mozolj, dokler olupek ne postane rjav, in ga nato pustimo na koži 10–15 minut. Speremo z mlacno vodo. Ta postopek uporabljajo nekateri tudi za beljenje zob (6). Jagode. Zaradi vsebnosti salicilne kisline, antioksidantov ter številnih vitaminov in hranil naj bi bile odlicno zdravilo proti mozoljem. Dve do tri jagode zmeckamo v pire, zmes nanesemo na mozolje in pustimo delovati 15–20 minut (6). Limona. Vsebuje vitamin C, ki naj bi prepreceval in zmanjšal izbruhe mozoljev ter pospešil zdravljenje aken. Deloval naj bi tudi antioksidativno ter zmanjšal brazgotine in rdecico. Limono ožamemo in z vatirano palcko nanesemo malo limoninega soka na mozolj. Nekateri limoninemu soku dodajo tudi nekaj sladkorja ter si gosto zmes namažejo na obraz in po 15 minutah sperejo s kože (6). Kurkuma. Kurkuma je zacimba z mocnim protivnetnim in antioksidativnim delovanjem. Vsebuje tudi salicilno kislino, ki naj bi pomagala v boju proti aknam. Pol cajne žlicke kurkume zmešajo z jedilno žlico jogurta in masko v tankem sloju dvakrat na teden nanesejo na obraz. Pocakajo, da se popolnoma posuši (približno 20 minut), nato pa jo sperejo, saj kožo obarva rumeno. Ce se to zgodi, rumeno obarvanost odstranijo s pilingom sladkorja in mandljevega ali kokosovega olja (6). Aspirin. Tableto aspirina zdrobijo, prah zmešajo z navadno vlažilno kremo in zmes nanesejo na obraz. Aspirin ali lekadol vcasih zgolj namocijo v malo vode, ga nanesejo naravnost na mozolj in pustijo delovati nekaj minut (6). Jabolcni kis. Uporabljajo ga kot ucinkovito homeopatsko zdravilo za akne. Zelo pomembno je, da ga razredcimo, sicer lahko povzroci draženje kože. Akne zdravi s protivnetnimi in protimikrobnimi lastnostmi; vnetje naj bi zmanjšal v treh do petih dneh. Kis razredcijo (polovico skodelice jabolcnega kisa v štirih skodelicah vode), z njim namocijo vatno blazinico, jo nanesejo na prizadeto kožo in pustijo delovati 5–10 minut. Nato kožo sperejo z mlacno vodo (6). Jogurt. Na mozolj za deset minut nanesejo nekaj jogurta. Vsebuje namrec probioticne bakterije, ki naj bi skupaj z mlecno kislino pomagale pri unicevanju bakterij, ki povzrocajo akne (6). Cesen. Cesen vtrejo na mozolj, ki naj bi nato zelo hitro izginil. Pri vecjem podkožnem mozolju cesen pustijo delovati cez noc (7). Med. Med je zelo hranljiv in vsebuje vlažilne sestavine za kožo. Zaradi antisepticnega delovanja naj bi ucinkovito prepreceval predvsem majhne mozolje. V maskah za obraz med povezuje ostale sestavine. Poleg medu zaradi odstranjevanja odmrle kože pogosto uporabijo tudi papajo ali jabolko. Masko pustijo na koži 10 minut in nato kožo dobro sperejo (8). Soda bikarbona. Zmešajo jo z vodo, da nastane gosta zmes. Z njo si namažejo mozolj in pustijo na koži nekaj minut. Ta postopek uporabljajo vecinoma zvecer pred tuširanjem (8). ZAKLJUCEK Vsi, ki imajo obcasno izkušnje s trdovratnostjo mozoljev, vedo, kako neprijetno je živeti z njimi, saj mozolji poleg zadrege zaradi izgleda neredko povzrocajo tudi bolecine. Kljub temu poznamo zdrave nacine, kako tovrstne kožne spremembe omilimo ali celo odstranimo. Pri tem ne smemo pozabiti, da sta pri odpravljanju mozoljev potrebni potrpežljivost in doslednost. Kot izvajalke zdravstvene vzgoje pogosto stopamo v stik z najstniki in opažamo, da se vecina sooca tudi z neprijetnimi mozolji. Zanimivo je slišati, kako raznolike metode uporabljajo in kako opisujejo izboljšanje. Ce so z naravnimi nacini zdravljenja uspešni in ne škodujejo svojemu zdravju, jim z veseljem priporocamo, da s postopki nadaljujejo. Ob morebitnih neželenih ucinkih je seveda najbolje, da s pocetjem prenehajo. Obstajajo tudi mladostniki, ki imajo hude težave; njim svetujemo, da obišcejo specialista, s katerim bodo skupaj našli ucinkovit in primeren nacin zdravljenja mozoljavosti. LITERATURA 1. Krka, d.d. Zgradba kože. Novo mesto; 2016 [cited 2020 Jan 8]. Dostopno na: https://www.ezdravje.com/zdravje-in-dobro-pocutje/ nega-koze/zgradba-koze/?s=vse. 2. Eucerin. Razumevanje kože. Ljubljana; 2020 [cited 2020 Jan 8]. Dostopno na: https://www.eucerin.si/o-kozi/osnovni-podatki-o-kozi/ struktura-in-funkcija-koze. 3. Wikipedia. Koža. Ljubljana; 2019 [cited 2020 Jan 8]. Dostopno na: https://sl.wikipedia.org/wiki/Ko%C5%BEa. 4. Anon. Mozoljavost pri najstnikih. Izola; 2018 [cited 2020 Jan 9]. Dostopno na: https://zastarse.si/najstniki/mozoljavost-pri­ najstnikih/. 5. Juric I. Mozolji in hormoni: Mozoljev ne povzroci cokolada, 2018 [ cited 2020 Jan 9 ]. Dostopno na: https://www.zdravje.si/mozolji­ hormoni. 6. M.Fl. 13 najboljših domacih zdravil za mozolje, 2018 [cited 2020 Jan 9]. Dostopno na: https://micna.slovenskenovice.si/lepota/13­ najboljsih-domacih-zdravil-za-mozolje. 7. K.B. Pokazala trik s katerim se lahko takoj znebite mozolja, 2016. [cited 2020 Jan 9] Dostopno na: https://vizita.si/lepota/pokazala­ kako-se-lahko-na-naraven-nacin-takoj-znebite-mozolja.html. 8. Anon. Naravno nad akne: Živila, na katera prisegajo tudi dermatologi; 2017 [cited 2020 Jan 9]. Dostopno na: https://modna.si/naravno­ nad-akne-zivila-na-katera-prisegajo-tudi-dermatologi/ 72 IZ OBJEMA INTENZIVNE V OBJEM OSEBNEGA PEDIATRA 74 BRONHOPULMONALNA DISPLAZIJA BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA Robert Pogorevc, Zlatka Kanic, Tanja Dukic Vukovic, Andreja Štelcar, Mladen Crnobrnja Enota za intenzivno nego in terapijo, Klinika za pediatrijo, UKC Maribor IZVLECEK V prispevku predstavljamo znacilnosti nastanka in posledice bronhopulmonalne displazije (BPD), ki je najbolj pogost zaplet nedonošenosti. Povezana je z višjo stopnjo umrljivosti, razvojem pljucne hipertenzije, pogostejšim obolevanjem, zastojem rasti in neustreznim nevrološkim razvojem. V prispevku navajamo strategije, usmerjene v preprecevanje nastanka BPD, in metode zdravljenja. Kljucne besede: bronhopulmonalna displazija,nedonošencki, pljucna hipertenzija. UVOD Z izjemnim napredkom na podrocju oskrbe novorojenckov in modernimi nacini zdravljenja dihalne stiske nedonošenckov se je stopnja preživetja nedonošenckov izjemno povecala, a ji ni sledila ocitno znižana stopnja pojavnosti bronhopulmonalne displazije (BPD), kronicne pljucne bolezni nedonošenckov z ekstremno nizko porodno težo (ELBW) (< 1000 g) in z zelo nizko porodno težo (VLBW) (<1500g). Kljub izjemnim naporom, da bi ucinkovito zašcitili ranljiva nedozorela pljuca novorojenckov (uvedba steroidov pred rojstvom, dajanje surfaktanta po rojstvu, moderno zdravljenje dihalne stiske, ustrezna prehrana), je BPD še vedno med najpogostejšimi zapleti pri nedonošenckih z nosecnostno starostjo (NS) manj kot 30 tednov. Povzroca obolevnost in smrtnost nedonošenckov in je najpogostejša kronicna pljucna bolezen v otroštvu (1). Pojavnost BPD pri preživelih nedonošenckih z NS 28 tednov ali manj v zadnjih nekaj desetletjih znaša približno 40 % in je relativno stabilna. ZGODOVINA BPD so prvic opisali leta 1967 (Northway in sodelavci) (2). Zaradi skokovitega razvoja perinatalne medicine in tehnologij v neonatalni intenzivni negi se je ocitno povecala tudi stopnja preživetja nedonošenckov z zelo nizko porodno ABSTRACT This article presents the features of the onset and sequelae of bronchopulmonary dysplasia (BPD) in premature infants. The aftermath of BPD, such as higher infant mortality, pulmonary hypertension, higher general morbidity, stunted growth, and impaired neurological development, are presented as are the methods of alleviating symptoms and treating the disease. Strategies for the prevention of BPD are also presented. Key words: bronchopulmonary dysplasia, prematureinfants, pulmonary hypertension težo (angl. VLBW) in celo nedonošenckov z ekstremno nizko porodno težo (angl. ELBW). Uvedba steroidov pred rojstvom, surfaktanta po rojstvu, moderna dihalna oskrba in primerna prehrana so razlogi, da otroci danes sicer trpijo za precej blažjimi posledicami nedonošenosti na pljucih z manj fibroticnimi pljucnimi spremembami, a s histopatološkimi spremembami zgodaj zavrtega razvoja pljuc t. i. »nove« BPD (1). DEFINICIJA Nekdanja definicija BPD kot potreba po dodatku kisika v vdihanem zraku v starosti 28 dni ali ob dopolnjenem 36. tednu korigirane nosecnostne starosti (KNS) ni prilagojena nedonošenckom z ekstremno nizko porodno težo (< 1000 g) ali NS manj kot 30 tednov (2). Pri njih je lahko potreba po kisiku v 28. dnevu posledica nezrelosti pljuc in ne BPD (3,4). Zato je leta 2001 organizacija United States National Institute of Child Health and Human Development (angl. NICHD) v stari definiciji BPD merilu o potrebi po dodatku kisika dodala še nosecnostno starost in stopnjo bolezni (1). Definicija zdaj upošteva celotno trajanje potrebne dodatne oksigenacije, zahtevo po mehanskem predihavanju in NS ob rojstvu ter jih dodaja odvisnosti od kisika pri 36 tednih pomenstrualne starosti (PMS). Tabela 1 NOSECNOSTNA STAROST < 32 TEDNOV > 32 TEDNOV Cas ocene 36 tednov PMS ali cas odpusta, kar je prej > 28 dni, vendar manj kot 56 dni, ali odpust Zdravljenje s kisikom vsaj 28 dni blaga BPD brez dodatka kisika ob odpustu ali v 36. tednu PMS brez dodatka kisika v starosti 56 dni ali ob odpustu zmerna BPD potreba po < 30 % kisika ob odpustu ali v 36. tednu PMS potreba po 30 % kisika v starosti 56 dni ali ob odpustu huda BPD potreba po > 30 % kisika in/ ali umetnem predihavanju ob odpustu ali v 36. tednu PMS potreba po > 30 % kisika in/ ali umetnem predihavanju ob odpustu ali v starosti 56 dni Nova merila so bolj zanesljiva pri napovedovanju težav z dihanjem in nevrološkim razvojem nedonošenckov med 18. in 22. mesecem korigirane starosti (5). V merilih NIHCD predlagajo, da potrebo po dodatku kisika potrdimo s fiziološkim testom. Specificni test ni opredeljen, s fiziološkim testom pa lahko zmanjšamo razlike v klinicni praksi in oceni med centri, ki skrbijo za nedonošencke (6). ETIOPATOGENEZA BPD Nedonošencki, rojeni pri NS 23–32 tednov, v obdobju razvoja respiratornih bronhiolov in alveolnih vodov pljuc, imajo ob rojstvu najvecje tveganje BPD zaradi zgodnje zaustavitve razvoja pljuc in t. i. »nove« BPD. Pri kasnejših poškodbah na t. i. alveolni stopnji razvoja pljuc (NS > 30 tednov) pride do strukturne poškodbe relativno še vedno nezrelih pljuc ali do t. i. »stare« BPD. Prekinitev v razvoju pljuc se kaže z zmanjšano septacijo in alveolno hipoplazijo z manj številnimi in vecjimi alveoli, ki imajo skupaj manjšo površino za izmenjavo plinov. Prisotna je tudi disregulacija razvoja pljucnega ožilja, ki se kaže v nepravilni razporeditvi alveolnih kapilar in zadebelitvi mišicnega ovoja pljucnih arteriol. Vodi v povecano pljucnožilno rezistenco in posledicno pljucno hipertenzijo, kar prispeva k obolevnosti in umrljivosti teh nedonošenckov (6). Vse navedene znacilnosti so izražene tem bolj, cim manjši in cim manj zrel je novorojencek. V primerjavi s t. i. »staro« BPD je pri »novi« BPD manj poškodb dihalnih poti in tudi vnetje je manj izraženo. Fibroza pljucnega parenhima zaradi mehanskega predihavanja, toksicnosti kisika, poškodb dihalnih poti in pridruženega vnetja so znacilnosti »stare« BPD (7,8). Poškodba pljuc je lahko prav tako povezana s povecano tvorbo elasticnih vlaken, ki zadebeljujejo intersticij in ovirajo septacijo razdelitve alveolov in razvoj kapilar v alveolih. Kolicina elasticnega tkiva, debelina sept ter premer alveolov in alveolnih vodov se z jakostjo BPD povecuje (8). Slika1: Patogeneza BPD (9). DEJAVNIKI TVEGANJA BPD Etiologija BPD vkljucuje dejavnike pred rojstvom in dejavnike po rojstvu, kot so genetska nagnjenost, okužba, zdravljenje s steroidi pred rojstvom, mehansko predihavanje po rojstvu, toksicnost kisika in vnetja, prehranska nezadostnost in odprt Botallov vod. Prezgodnje rojstvo prekine razvoj pljuc, zato se sprožijo etiopatogenetsko razlicne oblike pljucnih poškodb, odvisno od trenutka nastopa delovanja patoloških dejavnikov in njihove vrste ter obsega izpostavljenosti (10). NEDONOŠENOST Pljuca so najbolj obcutljiva med 23. in 32. tednom nosecnosti, torej med t. i. sakularno stopnjo razvoja (10). Na tej stopnji imajo otroci nedonošena pljuca s slabo razvitimi najtanjšimi dihalnimi potmi, pomanjkanje surfaktanta, znižano podajnost pljuc, nerazvit antioksidantni mehanizem in nezadosten ocistek tekocin iz pljuc. Ta strukturna in funkcijska nedozorelost še povecuje možnost poškodb in prekinitev razvoja normalno oblikovanih in prekrvljenih alveolov. Zavrta rast otroka v maternici dodatno prispeva k ranljivosti pljucnega tkiva in znižanemu razvoju pljucnega žilja (11). Pri novorojenckih, majhnih za nosecnostno starost, je tveganje razvoja BPD v primerjavi z nedonošencki, ki niso utrpeli zavora rasti, dvakrat vecje (12). MEHANSKO PREDIHAVANJE Poškodbe pljuc, ki jih povzroca mehansko predihavanje, nastanejo predvsem zaradi velikih dihalnih volumnov (t. i. volutravma), ki prevec razprejo dihalne poti in alveolne prostore, ko povecajo tlak v dihalnih poteh (13). Zato se karseda izogibamo visokim dihalnim volumnom in uporabljamo cim bolj nežne nastavitve pretokov in tlakov na respiratorju ter, ce je le mogoce, pri nedonošenckih uporabljamo neinvazivno podporo dihanja. Takšen bolj »mil« pristop k podpori dihanja nedonošenckov je eden pomembnih dejavnikov manjšega števila poškodb dihalnih poti, ki so bile znacilnosti »stare« BPD in jih vidimo le še pri nedonošenckih s hudo obliko BPD. Akutna poškodba pljucnega tkiva nastopi pri vdihih, ki so blizu maksimalnemu pljucnemu volumnu majhnih nedozorelih pljuc. Opisana akutna pljucna poškodba je pomembna pri kronicnih spremembah, ki se koncajo kot BPD. Tveganje za razvoj BPD se z zmanjševanjem delnega tlaka ogljikovega dioksida (CO2) v krvi, ki je merilo agresivnosti predihavanja pljuc, povecuje (14). TOKSICNOST KISIKA Visoke koncentracije vdihanega kisika lahko poškodujejo pljucno tkivo. Ceprav natancne koncentracije in izpostavljenosti nefiziološkim vrednostim kisika, ki povzrocajo tveganje, ne poznamo, vemo, da se tveganje za razvoj BPD pri zelo nedonošenih otrocih v prvih dveh tednih po rojstvu povecuje premosorazmerno s potrebo po dodajanju kisika (15). V poskusih na živalih so dokazali, da je za nastanek BPD dovolj že nekaj velikih vpihov takoj po rojstvu in da tudi s kasnejšim zdravljenjem s surfaktantom ne preprecimo poškodbe. Poškodbe pljucnih celic so posledica hiperprodukcije citotoksicnih reaktivnih kisikovih presnovkov, kot so kisikovi prosti radikali, vodikov peroksid, hidroksilni prosti radikali in prost kisik, ki preplavijo nedonošenckov nezrel antioksidantni sistem. Nedonošencki imajo nezadovoljiv antioksidantni obrambni mehanizem tudi zaradi pomanjkanja mikroelementov in vitaminov, na primer vitamina A in vitamina E, ter železa, bakra, cinka in selena ali zaradi nezrelega encimskega sistema (npr. superoksidna dismutaza, katalaza, glutationska peroksidaza, glutationska-S-transferaza), ki je manj aktiven kot pri donošenih novorojenckih (16,17). Obstajajo tudi genetske razlicice v obrambi pred oksidanti, saj je pri otrocih z manj ucinkovito izoformo glutationsko-S-transferazo P1 in zato povecano obcutljivostjo na toksicnost kisika pogostost razvoja BPD vecja. Je pa lahko baker-cinkova superoksidna dismutaza pri otrocih z BPD scasoma bolj ucinkovit antioksidant kot pri otrocih brez BPD (18). VNETJA Sepsa po rojstvu je povezana z vecjim tveganjem BPD (19). Ce je sepsa prisotna hkrati z vztrajajocim arterioznim vodom (PDA), se tveganje BPD poveca na 48 %. V primerjavi z otroki z zgolj PDA je pri njih tveganje BDP 6 % oz. sepse 4,4 % (20). Vnetje pred rojstvom nedonošencka (horioamnionitis) predstavlja tveganje za razvoj BPD zaradi povecanih koncentracij proinflamatornih citokinov, kot so interlevkin IL6, IL1 beta in IL8, a je povezava šibka, v nekaterih raziskavah pa je sploh ni bilo (21). Vnetni in kemotakticni dejavniki so pri dojenckih, ki razvijejo BPD, prisotni v vecjih koncentracijah kot pri dojenckih, ki jih ne. Prisotnost teh posrednikov je povezana z aktivacijo komplementa, povecano prepustnostjo žil, iztekanjem beljakovin ter mobilizacijo nevtrofilcev v intersticijski in alveolni del pljuc. S sprošcanjem prostih kisikovih radikalov ter elastaze in kolagenaze iz aktiviranih nevtrofilcev pride do poškodbe pljucnega tkiva. Interakcije med makrofagi in ostalimi celicami, kot so endotelne in epitelne celice, še naprej spodbujajo nastajanje proinflamatornih posredniko in vzdržujejo zacaran krog poškodbe pljuc. Prisotnost makrofagov, vnetnih beljakovin in interlevkina 8 ter pomanjkanje zavornih citokinov, kot sta interlevkin 10 in interlevkin 17, lahko vodita v nenadzorovano in nenehno vnetje (22). GENETIKA Genetsko nagnjenost za razvoj BPD so ugotavljali pri monozigotnih in dizigotnih nedonošenckih z NS manj kot 30 tednov. Ugotovili so, da je pri monozigotnih nedonošenckih ujemanje pri razvoju BPD vecje kot pri dizigotnih (23). Pri nedonošenckih, ki dolgo potrebujejo umetno predihavanje in imajo pogoste okužbe, je pogosto manjše tudi nastajanje surfaktanta, vendar z dodajanjem surfaktanta ali uporabo dušikovega oksida otrok ne obvarujemo pred razvojem BPD. V vse vec raziskavah ugotavljajo, da razrast in razvoj pljucnega ožilja aktivno vzpodbujata množenje pljucnih alveolov (24). Pri otrocih mater s preeklampsijo, pri katerih sta moteni endotelna funkcija in angiogeneza, je verjetnost razvoja BPD dvakrat vecja kot pri primerljivih nedonošenckih (25, 26). ZDRAVLJENJE BPD MEHANSKO PREDIHAVANJE Pri bolnikih z BPD, ki potrebujejo mehansko predihavanje, se skušamo dodatnim poškodbam dihal izogniti s cim manjšimi dihalnimi volumni. To mocno otežujejo razširjene dihalne poti in povecan mrtev dihalni prostor, zato moramo uporabiti vecji dihalni volumen, da otroka zadovoljivo predihavamo. Ob tem dlje potrebujejo PEEP in tudi višje ravni, tj. 5–7 cm H2O (27). Za zagotovitev enakomerne inflacije pljuc pri bolnikih z razvito neenakomerno zaporo dihalnih poti so potrebni tudi daljši inspiratorni casi (0,4–0,5 sekund). Splošno sprejet koncept predihavanja, dokler je vrednost pH v normalnem obmocju med 7,3 in 7,4, je permisivna hiperkapnija. Aspiracije dihalnih poti so na mestu le po potrebi in ce so minimalno invazivne. Aspiracijski kateter naj ne bi segal nižje od konca tubusa. KISIK Bolniki za zadovoljivo oksigenacijo tkiv in za preprecevanje hipoksije alveolov, ki poveca pljucno žilno upornost in lahko vodi do razvoja t. i. pljucnega srca (lat. cor pulmonale), potrebujejo dodatek kisika (26, 27). Hipoksemija pri otrocih z BPD poveca upornost v dihalih (28), povecane koncentracije kisika pa povecajo tveganje razvoja retinopatije nedonošenckov, pljucnega vnetja in edema pljuc. Zaželena periferna kožna saturacija nedonošenckov je 90–95 % (29). ZDRAVLJENJE S KORTIKOSTEROIDI Najbolj uspešno je zdravljenje s kortikosteroidi, ki jih mama – nosecnica prejme za dozorevanje pljuc nedonošencka, saj zmanjša tveganje za razvoj RDS, IVH in smrt nedonošencka. Zato jih med 23. in 34. tednom nosecnosti prejmejo vse nosecnice, pri katerih obstaja verjetnost prezgodnjega poroda v tednu dni. Kortikosteroidi, ki jih dajemo intravensko, po rojstvu pri nedonošenckih zmanjšajo možnost razvoja BPD, a neželeni ucinki žal preprecujejo, da bi jih kot rutinsko preventivo uporabili pri vseh. Zato so na mestu le pri otrocih, ki so odvisni od mehanskega predihavanja in dodatka kisika v vdihanem zraku (30). BRONHODILATATORJI Ker pri nedonošenckih kot prvo zdravljenje uporabljamo kofein in ostale metilksantine, saj tako manj otrok potrebuje mehansko podporo dihanju ali lahko brez te podpore dihajo prej, je njihov ucinek jasen. Druge ucinke na presnovo, ki jih navajajo proizvajalci, poznamo manj. Z inhaliranjem ali podkožnim vbrizganjem agonistov ß2 takoj znižamo upor v dihalnih poteh ter povecamo podajnost pljuc. Njihovo dolgotrajno rutinsko uporabo pri bolnikih z BPD omejujejo tahikardija, hipertenzija in morebitne aritmije (31-33). DIURETIKI Diuretiki kratkotrajno nedvomno pomagajo, o dolgotrajni uporabi pa ni zadostnih dokazov (34). OMEJEVANJE TEKOCIN Z omejevanjem vnosa tekocin pri bolnikih z BPD izboljšamo pljucno funkcijo in preprecujemo nastanek pljucnega edema (35), a moramo nujno zagotoviti zadosten vnos energije za pokritje energijskih potreb, ki nastanejo zaradi rasti in povecanega dihalnega dela zaradi BPD (36). Postnatalni zastoj rasti poveca tveganje BPD, zato je zelo pomembno, da že v prvem tednu zagotovimo optimalno enteralno prehrano, saj v primerjavi s parenteralno prehrano zmanjšuje tveganje BPD. Pomembni so tudi rezultati nedavnih raziskav, ki potrjujejo, da je tveganje BPD ob izkljucno enteralnem hranjenju z materinim mlekom bistveno manjše. POSLEDICE BPD PLJUCNA FUNKCIJA Pljucne bolezni so pomemben razlog ponovnih hospitalizacij dojenckov z BPD, zlasti v prvem letu življenja. Po razpoložljivih podatkih so nedonošencki z BPD ponovno hospitalizirani v 58 % (v 39 % zaradi bolezni dihal), nedonošencki brez BPD pa v 35 % (v 20 % zaradi bolezni dihal). Med okužbami dihal jih ogroža zlasti okužba z respiratornim sincicijskim virusom (RSV), ki je vzrok ponovne potrebe po umetnem predihavanju. Kot pasivno imunizacijo uporabljamo palavizumab, monoklonsko protitelo proti F-glikoproteinu RSV. Pri otrocih z BPD je najbolj prizadeta pljucna funkcija zaradi ekspiratorne obstrukcije in pri otrocih z BPD, ki so mlajši od dveh let, povzroca astmi podobne težave (37). NEVROLOŠKI RAZVOJ Pri otrocih z BDP je oviran tudi nevrološki razvoj. Slabša sta motoricni in kognitivni razvoj. To kažejo tudi izsledki kohortne raziskave otrok z ELBW NICHD, rojenih v letih 1993–1994, pri katerih so v starosti 18–22 mesecev korigirane starosti razvoj ocenili z Baylejevo razvojno lestvico, ki jo uporabljajo povsod po svetu. Ugotovili so, da so za zdravimi vrstniki zaostajali za dva standardna odklona (38). Sinkin s sodelavci je porocal o slabem motoricnem razvoju (MDI < 70) pri 21 % otrok iz skupine VLBW z BPD in pri 11 % otrok iz skupine VLBW brez BPD. Kognitivni razvoj v prvi skupini so ocenili kot (PDI < 70) v 20 %, v drugi skupini pa v 9 %. Donošencki so imeli MDI < 70 v 4 % primerov in PDI < 70 v 1 %. Podatki istega terciarnega centra kažejo tudi, da so imeli otroci iz skupine VLBW z BPD slabše slušne in govorne zmožnosti kot otroci z VLBW brez BPD ali donošeni otroci (3). ŠOLSKO OBDOBJE Posledice BPD na nevrološki razvoj otrok ugotavljamo tudi v šolskem obdobju. VLBW dojencki z BPD v starosti 8–10 let dosegajo slabše rezultate pri vseh merjenih kognitivnih sposobnostih kot njihovi vrstniki (39). Tudi v primerjavi z ostalimi nedonošencki se bolniki z BPD in potrebo po dodatku kisika na domu pri merjenju kognitivnih sposobnosti odrežejo bistveno slabše. V starosti 10 let imajo v 71 % nevrološke nenormalnosti najrazlicnejših stopenj, od cerebralne paralize, mikrocefalije in vedenjskih težav do zgolj subtilnih motenj. Ostali nedonošencki imajo nevrološke nenormalnosti le v 17 %. Vec kot polovica otrok z BPD ima težave s fino ali grobo motoriko. Vedno pa moramo upoštevati, da na otrokove nevrološke zmožnosti vplivajo tudi nevrosenzorne sposobnosti, npr. retinopatija nedonošenckov ali naglušnost. Zanemarljiv ni niti vpliv zdravil, ki jih prejemajo med zdravljenjem v enoti za intenzivno terapijo, in nenazadnje tudi socialna osamitev med intenzivnim zdravljenjem (40). RAST Zavrta rast nedonošenckov z BPD med zdravljenjem in po odpustu je povezana z vecjo potrebo po energiji za dihanje. Zadosten vnos energije in mineralov otežuje in omejuje potreba po omejitvi vnosa tekocin, pri cemer si zaradi BPD pomagamo tudi z diuretiki (41). SMRTNOST V skupini otrok z BPD je smrt obicajno posledica dihalne odpovedi ali vztrajajoce pljucne arterijske hipertenzije (PAH) s posledicno prizadetostjo srca ali zaradi vnetij (pljucnice, sepse). Tveganje smrti je neposredno povezano s trajanjem umetnega predihavanja. V raziskavi na vzorcu 144 nedonošenckov je 35 % nedonošenckov umrlo, ce so bili predihavani do dveh mesecev, ce so bili predihavani vec kot štiri mesece, pa jih je umrlo kar 90 % (42). PAH je resen zaplet BPD in nastopi v 15–25 % (43). Pri dojenckih z BPD in PAH je umrljivost vecja. Izmed dojenckov z BPD in PAH, ki so prejemali surfaktant, je 16 od 42 umrlo v šestih mesecih po postavitvi diagnoze (mediana starosti ob diagnozi 4,8 meseca, ob smrti 10,9 meseca). V raziskavi na vzorcu 78 nedonošenckov iz skupine ELBW z BPD in opravljenim ultrazvocnim (UZ) pregledom srca so ugotovili, da je bila umrljivost pri novorojenckih s pridruženo PAH 38 %, pri novorojenckih brez PAH pa 14 % (44, 45). ZAKLJUCEK Skrb za nedonošencke z razvito BPD obsega vse ukrepe, ki zmanjšujejo tveganje nadaljnjih poškodb pljuc in razvoja pljucne hipertenzije. Nedonošencki potrebujejo popolno dihalno podporo in tudi energijsko zadostno prehrano, ki zagotavlja primerno rast. Zelo pomembno je tudi, da odkrivamo in odpravljamo dolgorocne zaplete BPD, kot sta psihomotoricni zaostanek in pljucna hipertenzija. LITERATURA 1. Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 1723. 2. Northway WH Jr, Rosan RC, Porter DY. Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia. N Engl J Med. 1967; 276: 357. 3. Sinkin RA, Cox C, Phelps DL. Predicting risk for bronchopulmonary dysplasia: selection criteria for clinical trials. Pediatrics. 1990; 86: 728. 4. Marshall DD, Kotelchuck M, Young TE, et al. Risk factors for chronic lung disease in the surfactant era: a North Carolina population-based study of very low birth weight infants. North Carolina Neonatologists Association. Pediatrics. 1999; 104: 1345. 5. Ehrenkranz RA, Walsh MC, Vohr BR, et al. Validation of the National Institutes of Health consensus definition of bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics. 2005; 116: 1353. 6. Walsh MC, Yao Q, Gettner P, et al. Impact of a physiologic definition on bronchopulmonary dysplasia rates. Pediatrics. 2004; 114: 1305. 7. Husain AN, Siddiqui NH, Stocker JT. Pathology of arrested acinar development in postsurfactant bronchopulmonary dysplasia. Hum Pathol. 1998; 29: 710. 8. Thibeault DW, Mabry SM, Ekekezie II, Truog WE. Lung elastic tissue maturation and perturbations during the evolution of chronic lung disease. Pediatrics. 2000; 106: 1452. 9. Baraldi E, Filippone M. Chronic lung disease after premature birth. N Engl J Med. 2007; 357: 1946. 10. Jensen EA, Schmidt B. Epidemiology of bronchopulmonary dysplasia. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2014; 100: 145. 11. Langston C, Kida K, Reed M, Thurlbeck WM. Human lung growth in late gestation and in the neonate. Am Rev Respir Dis. 1984; 129: 607. 12. Bose C, Van Marter LJ, Laughon M, et al. Fetal growth restriction and chronic lung disease among infants born before the 28th week of gestation. Pediatrics. 2009; 124: e450. 13. Eriksson L, Haglund B, Odlind V, et al. Perinatal conditions related to growth restriction and inflammation are associated with an increased risk of bronchopulmonary dysplasia. Acta Paediatr. 2015; 104: 259. 14. Hernandez LA, Peevy KJ, Moise AA, Parker JC. Chest wall restriction limits high airway pressure-induced lung injury in young rabbits. J Appl Physiol. 1989; 66: 2364. 15. Garland JS, Buck RK, Allred EN, Leviton A. Hypocarbia before surfactant therapy appears to increase bronchopulmonary dysplasia risk in infants with respiratory distress syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995; 149: 617. 16. Wai KC, Kohn MA, Ballard RA, et al. Early Cumulative Supplemental Oxygen Predicts Bronchopulmonary Dysplasia in High Risk Extremely Low Gestational Age Newborns. J Pediatr. 2016; 177: 97. 17. Frank L, Sosenko IR. Development of lung antioxidant enzyme system in late gestation: possible implications for the prematurely born infant. J Pediatr. 1987; 110: 9. 18. Georgeson GD, Szony BJ, Streitman K, et al. Antioxidant enzyme activities are decreased in preterm infants and in neonates born via caesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002; 103: 136. 19. Fu RH, Yang PH, Chiang MC, et al. Erythrocyte Cu/Zn superoxide dismutase activity in preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia. Biol Neonate. 2005; 88: 35. 20. Lahra MM, Beeby PJ, Jeffery HE. Intrauterine inflammation, neonatal sepsis, and chronic lung disease: a 13-year hospital cohort study. Pediatrics. 2009; 123: 1314. 21. Rojas MA, Gonzalez A, Bancalari E, et al. Changing trends in the epidemiology and pathogenesis of neonatal chronic lung disease. J Pediatr. 1995; 126: 605. 22. Yoon BH, Romero R, Jun JK, et al. Amniotic fluid cytokines (interleukin-6, tumor necrosis factor-alpha, interleukin-1 beta, and interleukin-8) and the risk for the development of bronchopulmonary dysplasia. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: 825. 23. Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163: 1723. 24. Lavoie PM, Pham C, Jang KL. Heritability of bronchopulmonary dysplasia, defined according to the consensus statement of the national institutes of health. Pediatrics. 2008; 122: 479. 25. Thébaud B, Abman SH. Bronchopulmonary dysplasia: where have all the vessels gone? Roles of angiogenic growth factors in chronic lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175: 978. 26. Hansen AR, Barnés CM, Folkman J, McElrath TF. Maternal preeclampsia predicts the development of bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr. 2010; 156: 532. 27. Halliday HL, Dumpit FM, Brady JP. Effects of inspired oxygen on echocardiographic assessment of pulmonary vascular resistance and myocardial contractility in bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics. 1980; 65: 536. 28. Abman SH, Wolfe RR, Accurso FJ, et al. Pulmonary vascular response to oxygen in infants with severe bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics. 1985; 75: 80. 29. Tay-Uyboco JS, Kwiatkowski K, Cates DB, et al. Hypoxic airway constriction in infants of very low birth weight recovering from moderate to severe bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr. 1989; 115: 456. 30. Allen J, Zwerdling R, Ehrenkranz R, et al. Statement on the care of the child with chronic lung disease of infancy and childhood. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168: 356. 31. Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Respiratory support in preterm infants at birth. Pediatrics. 2014; 133: 171. 32. Denjean A, Paris-Llado J, Zupan V, et al. Inhaled salbutamol and beclomethasone for preventing broncho-pulmonary dysplasia: a randomised double-blind study. Eur J Pediatr. 1998; 157: 926. 33. Denjean A, Paris Llado J, Zupan V, et al. Inhaled salbutamol and beclomethasone for preventing bronchopulmonary dysplasia: a randomised double blind study. Eur J Pediatr. 1998; 157: 926. 34. Stewart A, Brion LP, Soll R. Diuretics for respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2011; CD001454. 35. Bell EF, Acaregui MJ. Restricted versus liberal water intake for preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane database Syst Rev. 2014; CD000503. 36. Puango MA, Schanler RJ. Clinical experience in enteral nutrition support for premature infants with bronchopulmonary dysplasia. J Perinatol. 2000; 20: 87. 37. Anand D, Stevenson CJ, West CR, Pharoah PO. Lung function and respiratory health in adolescents of very low birth weight. Arch Dis Child. 2003; 88: 135. 38. Stroustrup A, Trasande L. Epidemiological characteristics and resource use in neonates with bronchopulmonary dysplasia: 1993­2006. Pediatrics. 2010; 126: 291. 39. Lum S, Kirkby J, Welsh L, et al. Nature and severity of lung function abnormalities in extremely preterm children at 11 years of age. Eur Respir J. 2011; 1199. 40. Gibson AM, Reddington C, McBride L, et al. Lung function in adult survivors of very low birth weight , with and without bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol. 2015; 50. 987. 41. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, et al. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2010; 126: 443. 42. Farquhar M, Fitzgerald DA. Pulmonary hypertension in chronic neonatal lung disease . Pediatr Respir Rev. 2010; 11: 149. 43. Mourani PM, Abman SH. Pulmonary vascular disease in bronchopulmonary dysplasia :pulmonary hypertension and beyond. Curr Opin Pediatr. 2013; 25: 329. 44. Kim DH, Kim HS, Choi CV, et al. Risk factors for pulmonary artery hypertension in preterm infants with moderate or severe bronchopulmonary dysplasia. Neonatology. 2012; 101: 40. NEDONOŠENCEK Z ODPRTIM BOTALLOVIM VODOM THE PRETERM INFANT WITH PATENT DUCTUS ARTERIOSUS Teja Senekovic1, Andreja Štelcar2 1 Služba za kardiologijo, Pediatricna klinika, UKC Ljubljana 2 Enota za intenzivno nego in terapijo, Klinika za pediatrijo, UKC Maribor IZVLECEK Odprt Botallov vod (PDA) je pogosto stanje, ki spremlja nedonošencke. Nižja kot je gestacijska starost, vecja je verjetnost, da proces zapiranja PDA ne bo uspešen. Odprto žilno povezavo vzdržujejo razlicni dejavniki, kot so dihalna stiska, metabolna acidoza in prostaglandini. Zapleti, ki se pojavljajo pri hemodinamsko pomembnem PDA, so pljucni edem, krvavitev iz pljuc, bronhopulmonalna displazija (BPD), intraventrikularna krvavitev, nekrotizirajoci enterokolitis (NEK), srcno popušcanje ter podaljšana potreba po kisiku ali dihalni podpori. Pri oceni hemodinamskega vpliva si pomagamo s klinicnimi in ehokardiografskimi merili. Na voljo so podporno zdravljenje, farmakološko zapiranje PDA in perkutano transkatetrsko ali kirurško zdravljenje. Pomembno je klinicno in ultrazvocno sledenje otrok, ki imajo PDA, ter aktivno iskanje znakov srcnega popušcanja, kot so utrujanje ob hranjenju, slabo prenašanje napora in tahipneja. Kljucne besede: prirojena srcna napaka, srcni šum,fetalna cirkulacija, srcno popušcanje, ehokardiografija. ABSTRACT Patent ductus arteriosus (PDA or ductus Botalli) is a common condition in preterm infants. Ductal closure is delayed in preterm infants and the lower the gestational age the greater the probability that the process of closure of the PDA will not be successful. The open vascular connection is maintained by various factors, such as respiratory distress, metabolic acidosis and prostaglandins. The complications due to a haemodynamically important PDA are pulmonary oedema, pulmonary haemorrhage, bronchopulmonary dysplasia (BPD), intraventricular haemorrhage (IVH), necrotizing enterocolitis (NEC), heart failure and a prolonged need for oxygen or respiratory support. Clinical findings and echocardiographic criteria are used to evaluate the haemodynamic impact of the PDA. The management of the PDA includes supportive therapy, pharmacological closure and percutaneous transcatheter closure or surgical ligation. Clinical and echocardiographic follow-up is important for patients with PDA. Clinical signs of heart failure, such as poor feeding, exercise intolerance, fatigue and tachypnoea, must also be actively looked for. Key words: congenital heart disease, heart murmur,foetal circulation, heart failure, echocardiography. UVOD Odprt Botallov vod oz. perzistentni ductus arteriosus (PDA) je posledica neuspešnega zapiranja plodove žilne povezave med aorto in pljucno arterijo v prvih dneh življenja (1). Pri donošenih novorojenckih je PDA funkcionalno zaprt 24 ur po rojstvu pri 50 %, po 48 urah pri 90 % in po 72 urah skoraj pri vseh novorojenckih. Pojavnost PDA je 3–8 na 10.000 živorojenih donošenih otrok. Pogosteje ostane odprt pri nedonošenih otrocih in pri nekaterih sindromih, kot so kongenitalni rubela sindrom, Downov sindrom, sindrom Noonan, sindrom Cri-du-chat, sindrom Char, sindrom CHARGE. Nižja kot je gestacijska starost, vecja je verjetnost, da proces zapiranja PDA ne bo uspešen (2, 3). Približno 30 % nedonošenckov z zelo nizko porodno težo (< 1500 g) ima PDA vsaj še nekaj tednov po rojstvu, pri ekstremno nizki porodni teži (< 1000 g) pa je simptomatskih otrok s PDA približno 55 % (4). PDA z levo-desnim spojem vodi v povecan pretok krvi skozi pljucno cirkulacijo in v zmanjšano prekrvavitev tkiv na podrocju sistemske cirkulacije. Fiziološke posledice so odvisne od velikosti PDA ter od prilagoditve pljuc, srca in ostalih organov na spremenjene pretoke krvi. Pri pomembnem pretoku krvi skozi PDA lahko pricakujemo razlicne posledice, kot so prekinitve dihanja, dihalna stiska in znaki srcnega popušcanja. PDA povecuje obolevnost in umrljivost nedonošenckov (5, 6). EMBRIONALNI RAZVOJ IN FETALNA CIRKULACIJA Ductus arteriosus (DA) se razvije iz levega dela šestega aortnega loka. Povezuje aorto in pljucno arterijo. Na aortni strani se zacne distalno od odcepišca leve podkljucnicne arterije, zakljuci pa se ob spoju glavne pljucne arterije in njene leve veje. Obstajajo še druge anatomske razlicice poteka DA. Stena žilne povezave se histološko razlikuje od stene aorte in pljucne arterije. Notranji žilni sloj (tunica intima) je debelejši, srednji sloj (tunica media) pa ima vec gladkih mišicnih vlaken v znacilnem spiralnem poteku. Vse to omogoca zapiranje DA po otrokovem rojstvu (5). V casu fetalne cirkulacije tece kri preko desno-levih spojev v sistemsko cirkulacijo. Na ravni preddvorov omogoca pretok ovalno okence, na ravni velikih arterij pa DA. V fetalnem obdobju gre skozi pljucni obtok le do 15 % pretoka krvi. Po rojstvu nastanejo spremembe v žilnem uporu, ki vodijo v spremembe toka krvi skozi plodove povezave, hkrati pa poteka proces zapiranja DA in ovalnega okenca (5, 7). V fetalnem obdobju omogoca desni prekat 65 % minutnega volumna srca. Zaradi pljucne vazokonstrikcije je upor na podrocju pljucne cirkulacije velik, na podrocju sistemske cirkulacije in posteljice pa majhen. Vecina krvi tece iz desnega prekata v pljucno arterijo in nato skozi odprt DA v descendentno aorto. Ko otrok po rojstvu zadiha in se pljuca razprejo, pride do porasta nasicenosti krvi s kisikom, kar privede do pljucne vazodilatacije in do znižanja upora v pljucnem žilju. Hkrati se s prekinitvijo popkovnice poveca upor v sistemski cirkulaciji, kar vodi v hitro spremembo toka krvi skozi plodove povezave. Iz desno-levega spoja nastane levo-desni spoj, pretok krvi skozi pljucno cirkulacijo se poveca, vecino minutnega volumna srca pa prevzame levi prekat (7). ZAPIRANJE DA Proces zapiranja DA je odvisen od razlicnih dejavnikov. Nizka vsebnost kisika v arterijski krvi ter vazodilatatorji, kot so prostaglandini in dušikov oksid, vzdržujejo odprt DA (8). Redkeje se zapre pri otrocih, ki imajo dihalno stisko, metabolno acidozo in pri nedonošenckih, ki pred rojstvom niso prejeli kortikosteroidov. Po rojstvu se zniža koncentracija prostaglandina E2 zaradi vecjega odstranjevanja na ravni pljuc in zaradi zmanjšanega nastajanja, kar je povezano z odstranitvijo posteljice (5). Vpliv prostaglandinov na pretok krvi skozi DA izkorišcamo v terapevtske namene. Pri srcni napaki, ki je odvisna od DA, poskušamo vzdrževati odprto žilno povezavo z uporabo prostaglandinov. Ce želimo DA zapreti, uporabimo zdravila, ki zavirajo sintezo prostaglandinov, kot so zaviralci ciklooksigenaze (ibuprofen, indometacin). Zaradi vpliva nesteroidnih antirevmatikov na zapiranje DA so opravili vec raziskav o uporabi tovrstnih zdravil med nosecnostjo (9). Uporaba kortikosteroidov pred rojstvom pripomore k zapiranju DA, ker se zmanjša obcutljivost tkiv na delovanje prostaglandinov. Funkcionalnemu zaprtju sledi anatomsko zaprtje DA, ki se zakljuci 2–3 tedne po rojstvu ali šele vec mesecev po rojstvu. Po uspešnem zaprtju se DA preoblikuje v arterijski ligament (lat. ligamentum arteriosum) (10). KLINICNA SLIKA Klinicna slika PDA je odvisna od stopnje pretoka skozi PDA. Na stopnjo pretoka vplivata dva dejavnika: velikost PDA ter razlika v uporu med sistemskim in pljucnim obtokom. Pomagamo si s kolicnikom pretoka krvi Qp:Qs, ki je razmerje med pljucnim in sistemskim pretokom. Kolicnik je lahko majhen (Qp:Qs < 1,5), zmeren (Qp:Qs 1,5–2,2) ali velik (Qp:Qs > 2,2). Pricakujemo lahko znake prekomerne obremenitve pljucne cirkulacije, kot so težave z dihanjem, apneja, tahipneja in pljucni edem. Ob tem so lahko prisotni tudi znaki zmanjšane sistemske cirkulacije: metabolna acidoza in oligurija (11, 12). Pri majhnem PDA (Qp:Qs < 1,5) ne pricakujemo vecjih posledic. Vecina otrok je brez simptomov. Srcni šum navadno ugotovimo nakljucno ob preventivnih pregledih. Prisotna je normalna aktivnost prekordija, srcna tona sta primerno poudarjena, pulzi so normalno tipni ali blago poudarjeni, otrok pa je brez težav z dihanjem in brez cianoze. Tveganje za infekcijski endokarditis ni povecano. Srcni šum je znacilen kontinuiran (mehanski oz. Gibsonov šum) in je najbolj izrazit levo ob zgornjem robu prsnice oz. pod levo kljucnico. Po rojstvu je sprva samo sistolni šum, po znižanju upora v pljucni cirkulaciji pa se pridruži še diastolna komponenta in nastane kontinuiran šum (11, 12). Pri zmernem PDA (Qp:Qs 1,5–2,2) se pokažejo prvi znaki ob telesni dejavnosti z znacilno znižano toleranco napora. Otrok se hitreje zadiha, opažamo tudi utrujanje ob hranjenju in ob drugih aktivnostih. Prisotni so znaki volumske obremenitve levega dela srca, ki se poveca, srcna konica pa se pomakne v levo. Arterijski diastolni tlak se zniža, poveca se pulzni tlak, tipni so kolapsirajoci pulzi. Srcni šum je znacilen kontinuiran na tipicnem mestu pod levo kljucnico in je glasnejši kot pri majhnem PDA, saj navadno doseže jakost 2–3/6 (11, 12). Pri velikem PDA (Qp:Qs > 2,2) je prisotna volumska obremenitev leve strani srca, scasoma pa se razvijejo spremembe na pljucnem žilju, ki vodijo v pljucno hipertenzijo. Brez kirurškega posega oz. brez perkutanega transkatetrskega zapiranja PDA pride do obrata toka krvi skozi spoj zaradi narašcanja tlaka v pljucnem žilju. S tem nastane desno-levi spoj, proces obrata toka krvi skozi spoj pa imenujemo Eisenmengerjev sindrom. Zaradi prehoda neoksigenirane krvi v sistemski obtok pride do cianoze, ki je najbolj izrazita na spodnjih udih, razvijejo pa se lahko tudi beticasti prsti. Prekordij je dinamicen, tipen je tril, srcni šum doseže jakost 4–5/6. S povecevanjem tlaka v pljucnem obtoku se zmanjšuje diastolna komponenta srcnega šuma, v koncni fazi pa je šum le še sistolni. Drugi srcni ton je znacilno cepljen s poudarjeno pljucno komponento (zaradi povecanega tlaka v pljucnem obtoku se pljucna zaklopka zapira z zamikom glede na zapiranje aortne zaklopke). Pulzni tlak je povecan, pulzi so kolapsirajoci. Otroci z velikim PDA razvijejo znake srcnega popušcanja. Težave imajo s pridobivanjem telesne teže, znacilno je izrazito utrujanje ob hranjenju in ob drugih aktivnostih, dihanje je pospešeno (tahipneja), otroci pa scasoma postanejo tudi cianoticni. V primeru Eisenmengerjevega sindroma se poveca tveganje infekcijskega endokarditisa (11, 13). Zapleti, ki se pogosteje pojavljajo pri nedonošenckih s hemodinamsko pomembnim PDA, so pljucni edem, krvavitev iz pljuc, bronhopulmonalna displazija (BPD), nekrotizirajoci enterokolitis (NEK), srcno popušcanje, intraventrikularna krvavitev in podaljšana potreba po kisiku oz. po dihalni podpori (3, 12–15). Zapleti so najveckrat povezani z razvojem srcnega popušcanja. V redkih primerih lahko pride do nastanka infekcijskega endokarditisa, ki je povezan z velikim PDA in se najveckrat pojavi pri Eisenmengerjevem sindromu. Pomemben redek zaplet je tudi razvoj pljucne hipertenzije (2, 11). DIAGNOSTICIRANJE Diagnozo postavimo na podlagi klinicne slike in potrdimo z ultrazvokom srca. V pomoc sta lahko še rentgensko slikanje prsnega koša in posnetek EKG, ki pa nista znacilna. V primeru potrebe po zapiranju PDA oz. v primeru pridruženih srcnih napak opravimo še srcno kateterizacijo ali angiografijo. Na rentgenski sliki prsnega koša lahko vidimo poudarjeno pljucno arterijo, kasneje pa tudi nekoliko povecano srce na racun razširitve levih srcnih votlin in poudarjeno pljucno žilje. Pri majhnem PDA ne beležimo sprememb v posnetku EKG, z vecanjem pretoka skozi PDA pa se lahko pojavijo znaki hipertrofije levega prekata (globoki zobci S v V1 in V2 ter visoki zobci R v V5 in V6) in znaki povecanja levega preddvora (daljši valovi P, dvorogi val P oz. »P mitrale«). Z razvojem pljucne hipertenzije se pojavijo znaki hipertrofije desnega prekata (visoki zobci R v V1 in V2 ter globoki zobci S v V5 in V6) (3, 11). Oceniti moramo tudi, ali gre za hemodinamsko pomemben PDA, saj je od tega odvisna odlocitev o zdravljenju. O hemodinamsko pomembnem PDA govorimo takrat, ko bi opustitev zdravljenja vodila v povecano obremenitev pljucnega obtoka in pljucni edem ter v zmanjšanje sistemske cirkulacije, oligurijo in metabolno acidozo. Pomagamo si lahko s klinicnimi in ehokardiografskimi merili (Tabela 1) (16, 17). Tabela 1: Klinicna in ehokardiografska merila za postavitev diagnoze hemodinamsko pomemben PDA (prirejeno po 16, 17). Klinicna merila Ehokardiografska merila tahipneja oz. dihalna podpora premer PDA 1,5 mm ali vec z upoštevanjem velikosti bolnika – razmerje med premerom PDA in leve pljucne arterije LPA (PDA : LPA =1 velik PDA, PDA: LPA 0,5–1 zmeren PDA, PDA: LPA < 0,5 majhen PDA) hipotenzija reverzni diastolni tok v descendentni aorti oligurija hitrost toka krvi skozi PDA = 2,5 m/s metabolna acidoza srednji gradient tlaka = 8 mmHg povecan pulzni tlak (> 25 mmHg) povecan minutni volumen srca znaki pljucnega edema (poki med vdihom) znaki hipertrofije ali razširitve levega prekata kardiomegalija znaki hipertrofije ali razširitve levega preddvora DIFERENCIALNA DIAGNOZA Kontinuiran srcni šum je lahko posledica venskega mrmranja, ki se tipicno sliši na desni strani prsnega koša in se spreminja s položajem telesa ter je odvisen tudi od pritiska na steno prsnega koša. Podoben šum se lahko pojavi pri arteriovenskih malformacijah (AVM) in pri fistulah, a je navadno slišen zunaj položaja srca. Aortopulmonalno okno (prirojena posebnost, ki omogoca pretakanje krvi skozi neposredno povezavo med aorto in pljucno arterijo) praviloma povzroca sistolni šum, ki lahko posnema šum pri PDA. Sistolni šum in diastolni šum se pojavljata pri kombiniranih okvarah srcnih zaklopk, npr. pri aortni stenozi in insuficienci ali pri pulmonalni stenozi in insuficienci. Kolapsirajoce pulze najdemo tudi pri drugih srcnih napakah, pri katerih pride do kradeža krvi iz aorte. To so tako imenovane lezije »run off«, kot so aortna insuficienca, truncus arteriosus in aortopulmonalno okno. Podobne pulze najdemo tudi pri sistemskih okužbah, npr. pri topli obliki septicnega šoka. Znaki srcnega popušcanja (slabo pridobivanje telesne teže, utrujanje, tahipneja) se pojavljajo tudi pri drugih srcnih napakah, ki so povezane s prekomerno obremenitvijo pljucnega krvnega obtoka, kot je ventrikularni septum defekt (VSD), ki pa ima znacilen holosistolni srcni šum (3, 11, 13). ZDRAVLJENJE Obstajajo trije glavni pristopi obravnave ekstremno nedonošenih novorojenckov s PDA. Prvi pristop je profilakticno zdravljenje vseh ekstremno nedonošenih novorojenckov brez potrjevanja prisotnosti PDA. Drugi pristop vkljucuje zdravljenje tistih nedonošenckov, ki imajo ultrazvocno potrjen PDA, a so še brez simptomov. Tretji pristop je selekcionirano zdravljenje zgolj tistih nedonošenckov, ki so simptomatski oz. imajo ultrazvocno potrjen hemodinamsko pomemben PDA (1, 18–20). Najveckrat je zdravljenje samo podporno, kar pomeni zmanjšanje vnosa tekocin, zadosten energijski vnos, temperaturno nevtralno okolje, preprecevanje slabokrvnosti, uporaba diuretikov ter minimalna podpora dihanja, ki še zagotavlja zadostno oksigenacijo tkiv. Ce ne pride do spontanega zaprtja PDA oz. ce gre za velik, hemodinamsko pomemben PDA, uvedemo zdravljenje z zdravili. Uporabimo lahko zaviralce ciklooksigenaze, kot sta ibuprofen ali indometacin, v primeru kontraindikacij pa tudi paracetamol. Kirurško zdravljenje (ligacija PDA) je primerno takrat, ko nismo uspešni s farmakološkim zdravljenjem kljub ponovitvi zdravljenja oz. je še vedno potrebna maksimalna dihalna podpora (pozitiven inspiratorni tlak > 25 mmHg, delež kisika v vdihanem zraku > 70 %). Perkutano transkatetrsko zapiranje PDA redko uporabljamo pri nedonošenckih, pogosteje pa pri donošenih otrocih (9, 21, 22). Glede na ucinkovitost in varnost je zdravilo izbire ibuprofen. Sheme zdravljenja so razlicne, najveckrat pa ga dajemo intravensko v odmerku 10 mg na kilogram telesne teže in nato v razmiku 24 ur še dvakrat v odmerku 5 mg na kilogram telesne teže. Skupaj torej prejmejo tri odmerke ibuprofena. Indometacin predpisujemo intravensko v odmerku 0,1–0,2 mg na kilogram telesne teže na 24 ur, skupaj tri odmerke. Paracetamol prejemajo prav tako intravensko v odmerku 15 mg na kilogram telesne teže na 6 ur, skupaj 3–7 dni, odvisno od hitrosti zapiranja PDA (Tabela 2) (21, 23). Tabela 2: Farmakološko zapiranje PDA (prirejeno po 21, 23, 24). Zdravilo Shema zdravljenja Ibuprofen 10 mg/kg TT i.v. ali p.o., nato 5 mg/kg TT i.v. ali p.o. še dvakrat v razmiku 24 h (skupaj 3 odmerki) Indometacin 0,1–0,2 mg/kg TT i.v. v razmiku 24 h (skupaj 3 odmerki) Paracetamol 15 mg/kg TT i.v. na 6 h (skupaj 3–7 dni) Pri uporabi zaviralcev ciklooksigenaze lahko pricakujemo neželene ucinke, ki so povezani s slabšim pretokom krvi skozi možgane, ledvice in prebavila. Pri ibuprofenu so neželeni ucinki manj izraziti, zato je bolj varen za uporabo. Pri indometacinu je povecano tveganje krvavitev, ledvicne insuficience, NEK (nekrotizirajocega enterokolitisa) in perforacije crevesja. Kontraindikacije za uporabo zaviralcev ciklooksigenaze so okužba, aktivna krvavitev, trombocitopenija, motnje koagulacije, NEK ali sum na NEK, pomembno znižana ledvicna funkcija (manj kot 1 ml izlocenega urina na kilogram telesne teže na uro) in prirojena srcna napaka, ki je odvisna od PDA. Ob kontraindikaciji za uporabo zaviralcev ciklooksigenaze svetujemo zdravljenje s paracetamolom, pri cemer moramo spremljati jetrne teste zaradi potencialne hepatotoksicnosti (22–24, 26). ZAKLJUCEK PDA je pogosto stanje pri nedonošenckih. Do spontanega zaprtja pride redkeje kot pri donošenih otrocih, zato moramo pomisliti na možnost odprtega DA tudi tedaj, ko ob avskultaciji srca ne slišimo znacilnega srcnega šuma. Pomembno je, da klinicno sledimo otroke s povecanim tveganjem za PDA in tudi otroke z znanim PDA oz. otroke, pri katerih je bilo opravljeno zapiranje žilne povezave. Spremljamo rast in razvoj otroka ter pridobivanje telesne teže, ob tem pa aktivno išcemo znake srcnega popušcanja, kot so utrujanje ob hranjenju, slaba toleranca napora in tahipneja. PDA povzroca hiperemijo in edem pljuc ter zmanjša prekrvavitev ledvic, mezenterija in možganov. S farmakološkim, transkatetrskim ali kirurškim zdravljenjem lahko preprecimo hemodinamske spremembe in posledice, z zgodnjim zdravljenjem pa hkrati povecujemo tveganje zaradi izpostavljanja nedonošencka zdravilom ali kirurškemu postopku, ki morda ni nujno potreben. Izbira zdravljenja ni vedno enostavna, saj obstaja možnost spontanega zaprtja PDA že v neonatalnem obdobju brez kakršnekoli intervencije. LITERATURA 1. Vettukattil JJ. Editorial: Patent ductus arteriosus in extremely premature neonates. Curr Pediatr Rev. 2016; 12 (2): 78–82. 2. Abdel-Hady H, Nasef N, Shabaan AE, Nour I. Patent ductus arteriosus in preterm infants: Do we have the right answers? Biomed Res Int. 2013; 2013: 676192. 3. Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Patent ductus arteriosus in preterm neonates. Indian J Pediatr. 2008; 75 (3): 277–80. 4. Nemri AM. Patent ductus arteriosus in preterm infant: basic pathology and when to treat. Sudan J Paediatr. 2014; 14 (1): 25–30. 5. Vettukattil JJ. Pathophysiology of patent ductus arteriosus in the preterm infant. Curr Pediatr Rev. 2016; 12 (2): 120–2. 6. Bancalari E, Jain D.Management of patent ductus arteriosus: Are we looking at the right outcomes? J Pediatr. 2017; 182: 10–11. 7. Finnemore A, Groves A. Physiology of the fetal and transitional circulation. Semin Fetal Neonatal Med. 2015; 20 (4): 210–6. 8. Clyman RI, Waleh N, Black SM. Regulation of ductus arteriosus patency by nitric oxide in fetal lambs: the role of gestation, oxygen tension, and vasa vasorum. Pediatr Res. 1998; 43: 633. 9. Moise KJ Jr. Effect of advancing gestational age on the frequency of fetal ductal constriction in association with maternal indomethacin use. Am J Obstet Gynecol. 1993; 168: 1350. 10. Clyman RI, Chan CY, Mauray F. Permanent anatomic closure of the ductus arteriosus in newborn baboons: the roles of postnatal constriction, hypoxia, and gestation. Pediatr Res. 1999; 45: 19. 11. Evans N. Diagnosis of the preterm patent ductus arteriosus: clinical signs, biomarkers, or ultrasound? Semin Perinatol. 2012; 36 (2): 114–22. 12. Clyman RI. Patent ductus arteriosus, its treatments, and the risks of pulmonary morbidity. Semin Perinatol. 2018; 42 (4): 235–242. 13. Bancalari E. Patent ductus arteriosus and short- and long-term respiratory outcomes. Am J Perinatol. 2016; 33 (11): 1055–7. 14. Willis KA, Weems MF. Hemodynamically significant patent ductus arteriosus and the development of bronchopulmonary dysplasia. Congenit Heart Dis. 2019; 14 (1): 27–32. 15. Clyman RI. The role of patent ductus arteriosus and its treatments in the development of bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol. 2013; 37 (2): 102–7. 16. Condo M, Evans N, Bellu R, Kluckow M. Echocardiographic assessment of ductal significance: retrospective comparison of two methods. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012; 97 (1): 35–8. 17. Reller MD, Lorenz JM, Kotagal UR. Hemodynamically significant PDA: an echocardiographic and clinical assessment of incidence, natural history, and outcome in very low birth weight infants maintained in negative fluid balance. Pediatr Cardiol. 1985; 6: 17. 18. Evans N. Preterm patent ductus arteriosus: A continuing conundrum for the neonatologist? Semin Fetal Neonatal Med. 2015; 20 (4): 272– 7. 19. Laughon MM, Simmons MA, Bose CL. Patency of the ductus arteriosus in the premature infant: is it pathologic? Should it be treated? Curr Opin Pediatr. 2004; 16 (2): 146–51. 20. Evans N. Preterm patent ductus arteriosus: Should we treat it? J Paediatr Child Health. 2012; 48 (9): 753–8. 21. Marconi E, Bettiol A, Ambrosio G, Perduca V, Vannacci A, Troiani S, et al. Efficacy and safety of pharmacological treatments for patent ductus arteriosus closure: A systematic review and network meta-analysis of clinical trials and observational studies. Pharmacol Res. 2019; 148: 104418. 22. Benitz WE. Treatment of persistent patent ductus arteriosus in preterm infants: time to accept the null hypothesis? J Perinatol. 2010; 30: 241. 23. Cuzzolin L, Bardanzellu F, Fanos V. The dark side of ibuprofen in the treatment of patent ductus arteriosus: Could paracetamol be the solution? Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2018; 14 (8): 855–868. 24. Bardanzellu F, Neroni P, Dessi A, Fanos V. Paracetamol in patent ductus arteriosus treatment: efficacious and safe? Biomed Res Int. 2017; 2017: 1438038. 25. El-Mashad AE, El-Mahdy H, El Amrousy D, Elgendy M. Comparative study of the efficacy and safety of paracetamol, ibuprofen, and indomethacin in closure of patent ductus arteriosus in preterm neonates. Eur J Pediatr. 2017; 176 (2): 233–240. 26. Dani C, Bertini G, Corsini I, Elia S, Vangi V, Pratesi S, et al. The fate of ductus arteriosus in infants at 23–27 weeks of gestation: from spontaneous closure to ibuprofen resistance. Acta Paediatr. 2008; 97 (9): 1176–80. 86 OTROK S TRAHEALNO KANILO PRI IZBRANEM PEDIATRU THE CHILD WITH A TRACHEAL TUBE IN THE PRIMARY PAEDIATRIC HEALTHCARE NETWORK Tina Hojnik1, Mladen Crnobrnja2, Tanja Dukic Vukovic2, Zlatka Kanic2, Robert Pogorevc2, Andreja Štelcar2, Primož Levart3 1Univerzitetni klinicni center Maribor, Klinika za pediatrijo, Enota za pediatricno pulmologijo, alergologijo in revmatologijo 2Univerzitetni klinicni center Maribor, Klinika za pediatrijo, Enota za intenzivno nego in terapijo otrok 3Univerzitetni klinicni center Maribor, Klinika za otorinolaringologijo, cervikalno in maksilofacialno kirurgijo IZVLECEK Stanja, ki zahtevajo vzpostavitev traheostome in trahealne kanile, so pri otrocih zelo redka. V zadnjih desetletjih traheostomo vecinoma uporabljamo pri hudo bolnih otrocih s kompleksnimi boleznimi, ki potrebujejo dolgotrajno umetno predihavanje. V prispevku opisujemo indikacije za vstavitev trahealne kanile, morebitne zgodnje in pozne zaplete, vodenje otroka s trahealno kanilo po posegu in predvsem znanja, ki pri obravnavi takšnega otroka koristijo izbranemu pediatru. Kljucne besede: traheostoma, trahealna kanila,otrok, zapleti, izbrani pediater. UVOD Traheostoma je s kirurškim posegom napravljena umetna odprtina v sapniku, s katero vzpostavimo dihalno pot skozi vrat. Odprtost traheostome zagotavljamo z vstavitvijo trahealne kanile (1). Prvo traheostomo naj bi že v 1. stoletju pred našim štetjem naredil Asklepij, množicno pa so jo zaceli uporabljati v 19. stoletju med epidemijo davice (2). Pri otrocih je traheostoma potrebna manj pogosto kot pri odraslih, a je indikacij zanjo v zadnjem desetletju predvsem zaradi želje po uspešnem zdravljenju kriticno bolnih otrok, ki potrebujejo traheostomo zaradi dolgotrajnega umetnega predihavanja, vse vec. V zadnjem desetletju napravimo traheostomo pri vse mlajših otrocih, po ocenah v kar 41–63 % pri otrocih pred dopolnjenim prvim letom starosti (3). Odrasli jo bolj pogosto potrebujejo le zacasno, medtem ko jo otroci zaradi hudih osnovnih bolezni neredko potrebujejo tudi vec mesecev ali celo let, kar pomeni tudi dolgotrajno in stroškovno zahtevno oskrbo v bolnišnici kot tudi v domacem okolju (4). Zaradi majhnega števila otrok s trahealno kanilo se pediatri neredko soocamo s strahom in v veliki zadregi glede primerne obravnave. ABSTRACT Tracheostomy with the insertion of a tracheal tube is an uncommon procedure in paediatrics. In the last few decades, the main indication has been the need for prolonged ventilatory support in children who are severely ill with complex underlying diseases. This article will review the indications for tracheostomy, possible complications, paediatric tracheostomy management after the procedure and especially skills and knowledge useful for the long­term primary paediatric healthcare network management of such children. Key words: tracheostomy, tracheal tube, child,complications, primary paediatric healthcare network. INDIKACIJE ZA TRAHEOSTOMO PRI OTROCIH V zadnjih 50 letih so se indikacije za vstavitev traheostome pomembno spremenile. Ce smo jo nekdaj vstavljali predvsem zaradi zapore zgornjih dihal kot posledice raznovrstnih okužb (epiglotitis, davica), jo danes potrebujemo zaradi drugih vzrokov (5), ki so: • potreba po dolgotrajnem umetnem predihavanju (srcna ali dihalna insuficienca, živcno-mišicne bolezni) (6– 9). Do danes še ni jasnega dogovora, kako dolgo je smiselno vztrajati z umetnim predihavanjem preko trahealnega tubusa, preden se odlocimo za traheostomijo. Pri odraslih bolnikih zacnemo o posegu razmišljati že v 10 dneh. Glede na izsledke raziskav nekatere nedonošene otroke pred vstavitvijo traheostome nadzorovano predihavamo preko trahealnega tubusa tudi vec kot tri mesece, starejše otroke pa v povprecju 14–90 dni (10). Do 2 % s trahealnim tubusom predihavanih novorojenckov razvije subgloticno zožitev, ki se ji lahko s traheostomo izognemo (11). S traheostomo tudi pospešimo odvajanje od respiratorja, saj zmanjšamo mrtvi prostor dihal (12); • prirojene ali pridobljene hujše zožitve ali zapore zgornjih dihal (lobanjsko-obrazne nepravilnosti, hemangiomi, subgloticna zožitev, razcep glasilk, malacija žrela in sapnika, pareza glasilk, papilomatoza, masa na vratu idr.) (12–14). Subgloticno zožitev ponekod že uspešno razrešujejo z endoskopsko balonsko razširitvijo (14). Ce pri plodu v nosecnosti z ultrazvocno preiskavo potrdimo sum na orofaringealni tumor, je indiciran porod z elektivnim carskim rezom v terciarnem perinatalnem centru, kjer takoj po rojstvu zagotovijo urgentno nadzorovano predihavanje in traheostomijo (15); • potreba po toaleti spodnjih dihal in preprecevanje aspiracij (živcno-mišicne bolezni) (6,7,12). Število nujnih traheotomij se je zaradi uporabe cepiv ter razvoja anestezije in materialov mocno zmanjšalo (2). Ker je zaradi razvoja intenzivne terapije (nedonošenih) otrok preživetje kronicno bolnih otrok s kompleksnimi osnovnimi težavami vse vecje, se pojavnost traheotomij v pediatriji vztrajno povecuje (5). Kar 43 % otrok s trahealno kanilo ima vsaj tri pridružene bolezni (10). TEHNICNE POSEBNOSTI IZVEDBE TRAHEOSTOME PRI OTROCIH Kirurška izvedba traheostome je pri otrocih precej bolj zahtevna kot pri odraslih, saj imajo otroci kratek vrat, ki nudi manjše operativno polje, pa tudi vratne strukture težje iztipamo. Otroški sapnik je mehkejši in bolj nagnjen k sesedanju, kar je v obratnem sorazmerju z otrokovo starostjo in najbolj izrazito pri nedonošenckih z nizko porodno težo. Vrh plevre sega pri otrocih v spodnji del vratu, predvsem pri iztegnjenem vratu, kakršen je položaj med posegom. Grlo leži pri otrocih relativno višje in bolj spredaj v vratu, najožje mesto v dihalni poti pa je krikoidni hrustanec. Sluznica otroškega sapnika je bolj nagnjena k oteklinam, kar je ob ožjem premeru sapnika lahko celo usodno (2,3,10). Zaradi zašcite hrustancnih struktur sapnika zato pri otoku nikoli ne izrežemo dela hrustanca (kot je obicajno pri odraslih), temvec v sapnik le zarežemo ter v prvih tednih po posegu s posebnimi držalnimi šivi vzdržujemo sapnik in traheostomo razpeto (16). Izbira trahealne kanile Pri otrocih uporabljamo trahealne kanile iz silikona, polivinilklorida ali silikoniziranega polivinilklorida (17). Premer kanile naceloma dolocimo glede na otrokovo telesno težo, ukrivljenost in dolžino kanile pa izberemo tako, da kanila cim manj pritiska na steno sapnika ter hkrati zadosti funkcionalnim potrebam po dihanju in odstranjevanju izlocka ter omogoca govor (1). V pediatriji vecinoma uporabljamo trahealne kanile, ki nimajo tesnilke, predvsem zaradi majhne svetline dihalnih poti, hkrati pa z izogibanjem neposrednemu pritisku na sluznico sapnika zmanjšamo nevarnost nastanka kasnejše zožitve. Tesnilko uporabljamo praviloma pri visokotlacnem predihavanju in potrebi po zašciti pred aspiracijo. Trahealne kanile imajo zaradi nevarnosti zamašitve zaradi majhnega premera vecinoma eno samo svetlino (10). Konica kanile naj leži vsaj 2 cm pod stomo in 1–2 cm nad razvejitvijo sapnika. (12) Tabela 1: Priporocene velikosti trahealne kanile pri otrocih (17). Starost/telesna teža Priporocen notranji premer trahealne kanile (mm) nedonošencki, 2,5 novorojencki < 1000 g nedonošencki, novorojencki 3,0 1000–2500g dojencki 1–6 mesecev 3,0–3,5 otroci 6–12 mesecev 3,5–4,0 otroci 1–2 leti 4,0–4,5 otroci > 2 leti (starost + 16)/4 Trahealna kanila naj bo: • dovolj velika za primerno predihavanje; • dovolj majhna, da ne poškoduje sapnika in omogoca govor; • dovolj dolga, da se ne izmakne in omogoca zadostno toaleto spodnjih dihal; • dovolj kratka, da ne rani razvejitve sapnika in ne zaide v glavno desno sapnico. Z rastjo otroka moramo zaradi nevarnosti hipoventilacije velikost izbrane kanile povecevati, predvidoma na dve leti (2,10). ZAPLETI Obolevnost in smrtnost otrok s trahealno kanilo sta predvsem zaradi osnovnih bolezni 2- do 3-krat vecji kot pri odraslih. V zadnjih 30 letih celokupno smrtnost otrok s traheostomo ocenjujejo na 2,2–59 %. Slabi napovedni dejavniki so prirojena bolezen srca, nedonošenost in vstavitev traheostome pred prvim letom starosti. Napovedni dejavnik ugodnega izida so anomalije zgornjih dihal. S traheostomo povezana smrtnost bistveno nižja (0–5,9 %), saj je vzrok smrti pri otrocih vecinoma osnovna bolezen (3,10,13). Zapleti, povezani s trahealno kanilo, so pri otrocih pogosti (do 65 % otrok), najpogostejši so granulomi sapnika, okužbe sapnika in kože, delna zapora trahealne kanile in izmik kanile. Tabela 2: Pogosti zapleti pri otroku s traheostomo (2,3,10,14). Perioperativni zapleti Zgodnji zapleti (< 1 teden) Pozni zapleti (> 1 teden) krvavitev zapora kanile granulomi izmik kanile okužba (koža, sapnik) krvavitev zapora kanile razjeda sapnika zožitev sapnika izguba dihalne poti malacija sapnika podkožni emfizem motnje požiranja pnevmotoraks zapoznel razvoj govora pnevmomediastinum zapora kanile izmik kanile V številnih raziskavah so dokazali, da lahko s pravilno kirurško tehniko, izbiro ustrezne trahealne kanile ter s pravilno nego in s sledenjem pomembno zmanjšamo število zapletov (17). Izbrani pediatri se srecujejo s poznimi zapleti. OBRAVNAVA OTROKA Z NOVO TRAHEALNO KANILO PRED ODPUSTOM IZ BOLNIŠNICE V vecini raziskav poudarjajo pomembnost multidisciplinarne obravnave otroka s trahealno kanilo. Svetujejo oblikovanje tima za traheostomo, ki naj vkljucuje tiste strokovnjake, ki so najbolj potrebni glede na indikacije, osnovne bolezni in dodatne posebnosti otrok s trahealno kanilo (1,9–11). Timi za traheostomo lahko z utecenim delom izboljšajo oskrbo bolnika, zmanjšajo število zapletov in smrtnost, skrajšajo cas do dekanilacije, zmanjšujejo stisko otroka in družine ter zmanjšajo tudi stroške bolnišnicnega zdravljenja. (17) Ameriško združenje AARC (angl. American Association fot Respiratory Care) je januarja 2021 izdalo priporocila za obravnavo otrok s traheostomo v akutnem obdobju. Avtorji poudarjajo razocaranje nad zrelostjo dostopnih dokazov, zato v precej tockah nasvetov niso mogli podati. Objavljena priporocila so plod mocnega vpliva izkušenj clanov odbora (18). Smiselno je, da vsaka ustanova izdela lastne protokole ob upoštevanju konsenza in obstojecih priporocil o oskrbi traheostome pri odraslih in otrocih (1). Vsak zdravstveni delavec, ki oskrbuje otroka s traheostomo, bi moral poznati nujne ukrepe ob morebitni zapori trahealne kanile. Vstavitev trahealne kanile v sapnik povzroci tudi fiziološke spremembe, saj kanila obide naravne mehanizme filtriranja, cišcenja, gretja in vlaženja vdihanega zraka (nos, ustna votlina). To privede do mocnejšega kašlja, okužb dihal in izsušitve (zgostitve) izlocka v dihalih. Poleg redne toalete trahealne kanile in dihal lahko razmere izboljšamo z razlicnimi nastavki (filtri, šcitniki, vlažilci, izmenjevalniki toplote, prikljucki za inhalator idr.) (7). Z ucinkovito in usklajeno obravnavo bolnišnicni tim otroka s trahealno kanilo in njegove družinske clane seznani z nego in toaleto traheostome, znaki dihalne stiske in razrešitvijo slabo prehodne trahealne kanile, nujnimi ukrepi ob zapori traheostome ter s prepoznavanjem morebitnih okužb dihal ali kože na mestu traheostome. Poznati morajo tudi znacilnosti trahealne kanile in imeti možnost dostopa do nasvetov ali podpore negovalnega tima (4). OBRAVNAVA IN VODENJE OTROKA S TRAHEALNO KANILO PRI IZBRANEMU PEDIATRU 1.KAKO OTROK S TRAHEALNO KANILO ŽIVI V DOMACEM OKOLJU (19,20) Skrb za otroka s trahealno kanilo Otrok s trahealno kanilo naj bo vedno pod nadzorom osebe, ki zna opraviti nego traheostome in razrešiti nujne zaplete ter obvlada temeljne postopke oživljanja. Kopanje in osebna nega Otrok s trahealno kanilo se sicer pod nadzorom lahko kopa v plitvi vodi, a moramo skrbeti, da voda ne vstopi v traheostomo. Ce do tega pride, moramo takoj opraviti aspiriranje. Starejši otroci se lahko previdno tuširajo, a naj curek usmerijo stran od trahealne kanile ali uporabljajo nastavek za zašcito. Blizu traheostome ne smemo uporabljati aerosolnih sprejev in deodorantov ali suhih pudrov, saj lahko z njihovim vdihavanjem povzrocimo draženje dihalne poti in težave z dihanjem. Oblacila Odsvetujemo oblacila z visokim ovratnikom ali vrvico blizu vratu, oblacila iz puhastega materiala in nošenje ogrlic, saj lahko povzrocijo težave pri dihanju skozi traheostomo. Domace okolje V bližini otroka s traheostomo ne smemo kaditi, saj je cigaretni dim izjemno dražec. Pri stiku z domacimi živalmi moramo biti previdni zaradi dlak, ki bi lahko zašle v otrokova dihala. Bolje je, da žival ne živi v hiši ali ne pušca dlak, obvezno pa ne sme imeti dostopa do otrokove postelje. Odsvetujemo tudi obiske ljudi, ki so bolni ali se slabo pocutijo. Ce pridejo v stik z otrokom, naj nosijo masko in si pogosto umivajo roke. Igra in šport Otroci s trahealno kanilo se lahko igrajo in tudi ukvarjajo s športom, seveda po svojih zmožnostih. Izogibati se morajo grobim in kontaktnim športom ter ne smejo plavati. Pri malckih odsvetujemo puhaste igrace in igrace, ki so tako majhne, da otrok z njimi lahko zamaši traheostomo. Zaradi možnosti aspiracije drobnih delcev odsvetujemo tudi igranje v peskovniku. Šola Traheostoma naj ne bi preprecevala obiskovanja šole. Vodstvo in pedagogi se morajo na otroka s trahealno kanilo pripraviti in ustrezno prilagoditi ucni program (npr. ustno preverjanje), šolar pa mora imeti spremljevalca, ki je sposoben nege traheostome, aspiriranja in reševanja zapletov. Potovanja Kadar koli se otrok s trahealno kanilo odpravi od doma, ne glede na dolžino izleta, mora imeti skrbnik s seboj vso opremo za ukrepanje ob zapletih. Priporocena vsebina potovalne torbe, ki naj jo naj ima skrbnik zmeraj s seboj, ko spremlja otroka od doma: • dve trahealni kanili (ena kanila ustrezne velikosti in ena za velikost manjša); • obturator oz. drug pripomocek za vstavljanje trahealne kanile; • vodotopni lubrikant; • trak za pricvrstitev kanile okrog vratu; • sterilna podloga za kanilo; • material za prevez (sterilne gaze, fiziološka raztopina, rokavice idr.); • pripomocki za aspiracijo (aspirator, katetri); • Ambu balon z dihalno masko; Po potrebi naj ima s seboj tudi pulzni oksimeter, kisik, rezervne nastavke, filtre idr. Vsebino torbe mora dnevno preverjati, oprema pa mora biti cista in uporabljana v skladu z navodili proizvajalca (19). 2.SPRETNOSTI, KI JIH MORA OBVLADATI IZBRANI PEDIATER OTROKA S TRAHEALNO KANILO Nega traheostome Traheostomo negujemo obicajno enkrat dnevno, ob obilnih izlockih pa pogosteje. Trahealno kanilo in okolno kožo cistimo s fiziološko raztopino z nežnim brisanjem v radialni smeri ob upoštevanju nacela asepse. Nekoliko spremenjeno kožo pod trahealno kanilo zašcitimo z negovalnimi kremami, pri zacetnem vnetju z obilnejšim izlocanjem pa lahko namestimo tudi zašcitne in vpojne hidrokoloidne podloge (7). Ukrepi ob zapori trahealne kanile pri otroku Slika 1: Algoritem ukrepanja ob zapori trahealne kanile pri otroku (16). 3.NAPOTITVE K SPECIALISTOM Specialist otorinolaringolog Otroci s trahealno kanilo bi naj opravili pregled pred odpustom, nato cez 1 mesec, kasneje na 6–12 mesecev oz. v primeru težav prej. Glede na nekatere avtorje bi bil ob vsakem pregledu smiseln tudi pregled z laringobronhoskopom. Ob pregledu ocenjujemo stanje osnovne bolezni dihalne poti, ugotavljamo in zdravimo zaplete (npr. granulome), ocenimo ustreznost velikosti in položaja kanile ter možnost dekanilacije. Majhni otroci v obdobju hitre rasti ali bolniki s težavami potrebujejo preglede pogosteje (21). Logoped in specialist za motnje požiranja Pri otrocih moramo posebno pozornost nameniti motnjam požiranja in zakasnelemu razvoju govora. Motnje požiranja se pojavljajo pri kar 70 % otrok s traheostomo, ki so – poleg osnovne bolezni – tudi posledica nezmožnosti tvorbe zadostnega subgloticnega pritiska ali na traheostomo zasidranega sapnika z omejenim delovanjem suprahioidnih mišic. Ob dolgotrajni uporabi trahealne kanile lahko pride tudi do izgube normalnega laringealnega refleksa, medtem ko lahko trahealna kanila s tesnilko tudi pomembno poviša tlak v požiralniku. Tako so otroci s trahealno kanilo neredko slabše prehranjeni in pogosto aspirirajo, kar vodi v dodatno obolevnost dihal. Vecina avtorjev svetuje, da otroke s traheostomo obravnava tudi specialist za motnje požiranja oz. tim za težave s hranjenjem (10,11), predvsem v primeru suma na aspiracije in nenapredovanja na telesni teži. Otroka s traheostomo je smiselno vkljuciti v zgodnjo logopedsko obravnavo (glede na nekatere avtorje tudi v predgovorni fazi) in razmisliti o možnosti uporabe govornega ventila oz. »govorne kanile« (1,17). Govorni ventil vsebuje enosmerno zaklopko, ki omogoca vdih skozi trahealno kanilo in izdih skozi zgornja dihala, kanila pa ob tem ne more vkljucevati mešicka. Pred odlocitvijo za uporabo govornega nastavka moramo izkljuciti malacijo ali zožitev dihalne poti nad stomo. Nekateri otroci je zaradi majhne anatomije dihal ne prenašajo. Govorni nastavek poviša subgloticni tlak, približa glasilki ter pripomore k bolj ucinkovitemu kašlju in s tem cišcenju dihalne poti. Dodatno omogoca dihanje skozi zgornja dihala, zmanjša kolicino nosno-ustnih izlockov, izboljša voh, tek, kakovost glasu in omogoca vokalizacijo ter nenazadnje pripomore tudi k bolj ucinkovitemu požiranju (22). Specialisti glede na osnovno bolezen (pulmolog, nevrolog, kardiolog, endokrinolog idr.) Datum kontrolnega pregleda doloci specialist glede na osnovno bolezen, obicajno že pred odpustom iz bolnišnice. Nadaljnje preglede nacrtuje glede na resnost in napredovanje osnovne bolezni. Ob vsakem obisku oceni tudi možnost dekanilacije. DEKANILACIJA Dekanilacijo lahko glede na podatke iz literature opravimo pri samo 32–39 % otrok. Bolj uspešna je pri obstruktivnih vzrokih za vstavitev traheostome, manj uspešna pa pri nevroloških boleznih. Otroci potrebujejo trahealno kanilo v povprecju 12–28 mesecev, otroci, ki so bili ob vstavitvi mlajši od enega leta, pa devetkrat dlje kot starejši (8,9,10,14). Pogoji, ki morajo biti izpolnjeni za poskus dekanilacije, so (10): • razrešena ali bistveno izboljšana prvotna indikacija za vstavitev traheostome in odsotnost sekundarnih zapletov (npr. granulacije); • odsotnost aspiracij; • vsaj trije meseci brez potrebe po dihalni podpori. Ce se traheostoma ne zaraste spontano, jo moramo zapreti kirurško. NAŠE IZKUŠNJE Na Kliniki za pediatrijo UKC Maribor smo v zadnjih desetih letih (2009–2019) zdravili 33 otrok s trahealno kanilo. Kar 20 otrok (61 %) je imelo trahealno kanilo zaradi potrebe po dolgotrajnem predihavanju (kronicna dihalna insuficienca ali njeno akutno poslabšanje ob kronicni pljucni, srcni, nevrološki, živcno-mišicni, genetski in presnovni bolezni). Pri 11 otrocih (33 %) je trahealna kanila premostila zožitve zgornjih dihal zaradi subgloticne zožitve (prirojene ali po intubaciji), malacije grla in sapnika, prirojene zožitve piriformnega sinusa, sekvence Pierre Robinove sekvence in poškodbe obraznih kosti. Samo dva otroka sta imela trahealno kanilo zaradi lažje toalete dihal in preprecevanja aspiracij ob presnovni in genetski bolezni. En otrok je zaradi zapletov, povezanih s traheostomo, umrl (izmik kanile in krvavitev iz traheostome v domacem okolju). Po dostopnih podatkih je v tem casu umrlo še šest otrok, a vzrok smrti ni bila trahealna kanila. Glede na razpoložljive podatke smo lahko dekanilirali 8 otrok. Trahealno kanilo so 11 otrokom vstavili specialisti otorinolaringologi UKC Maribor, v enem primeru nujno zaradi težav pri trahealni intubaciji ob akutni dihalni odpovedi. ZAKLJUCEK Pomembno je, da je izbrani pediater otroka s trahealno kanilo kar najbolje seznanjen z vzroki vstavitve traheostome, možnimi zapleti ter predvsem s posebnostmi in prilagoditvami, ki so potrebne v življenju otroka in njegove družine. Prvi zdravstveni delavec, s katerim se družina sreca ob pojavu težav, je zmeraj izbrani pediater. Je njihov zaupnik, podpornik in zaveznik ter jih na njihovi težki poti usmerja in opominja. Tako mora tudi sam poznati, kaj ima pri obravnavi otroka s trahealno kanilo najvecjo težo in katera je želena pot. Pri otrocih s traheostomo se žal kljub napredku srecujemo z nezanemarljivima obolevnostjo in umrljivostjo, ki bi ju z uvedbo usposobljenih timov za traheostomo ter z oblikovanjem in dosledno uporabo smernic za oskrbo otrok s trahealno kanilo lahko vsaj delno preprecili. Traheostoma je zanesljiva dihalna pot, zapleti, povezani s trahealno kanilo, pa so relativno pogosti (predvsem granulomi), a v vecini povsem nenevarni. Resni zapleti so redki. Ker je pri njih ogrožena dihalna pot, pa je pomembno, da smo nanje pripravljeni in znamo primerno ukrepati. LITERATURA 1. Mitchell RB, Hussey HM, Setzen G, Jacobs IN, Nussenbaum B, Dawson C, et al. Clinical Concensus statement: Tracheostomy care. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013; 148(1): 6–20. 2. Mathur NN. Pediatric Tracheostomy. 2016 [cited 2019 Dec 21]. Dostopno na: https://emedicine.medscape.com/article/873805­ overview. 3. Dal‘Astra AP, Quirino AV, Caixęta JA, Avelino MA. Tracheostomy in childhood: review of the literature on complications and mortality over the last three decades. Braz J Otorhinolaryngol. 2017; 83(2): 207–14. 4. Zhu H, Das P, Woodhouse R, Kubba H. Improving the quality of tracheostomy care. Breathe. 2014; 10(4): 287–94. 5. Gergin O, Adil EA, Kawai K, Watters K, Moritz E, Rahbar R. Indications of pediatric tracheostomy over the last 30 years: Has anything changed Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016; 87: 144–7. 6. Hasnaa I-K, Nico J. Open access atlas of otolaryngology, head & neck operative surgery. Pediatric tracheostomy. Cape town: University of Cape Town; 2017 [cited 2019 Nov 12]. Dostopno na: https:// vula.uct.ac.za/access/content/group/ba5fb1bd-be95-48e5-81be­ 586fbaeba29d/Paediatric%20tracheostomy.pdf. 7. Levart P, Munda A., Gubina M. Bolnik s traheostomo in nega traheostome. V: Mekiš D, ur. Zbornik prispevkov: Dihalna pot 2018, 2018; Maribor, Slovenija. V Mariboru: Univerzitetni klinicni center, 2018. str. 134–41. 8. Roberts J, Powell J, Begbie J, Siou G, McLarnon C, Welch A, et al. Pediatric tracheostomy: A large single-center experience. Laryngoscope. 2019. 9. Chen CH, Chang JH, Hsu CH, Chiu NC, Peng CC, Jim WT, et al. A 12-year-experience with tracheostomy for neonates and infants in northern Taiwan: Indications, hospital courses, and long-term outcomes. Pediatr Neonatol. 2018; 59(2): 141–6. 10. Watters, KF. Tracheostomy in infants and children. Respir Care. 2017; 62(6): 799–825. 11. Streppel M, Veder LL, Pullens B, Joosten KFM. Swallowing problems in children with a tracheostomy tube. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2019; 124: 30-3. 12. Campisi P, Forte V. Pediatric tracheostomy. Semin Pediatr Surg. 2016; 25(3): 191–5. 13. Corbett HJ, Mann KS, Mitra I, Jesudason EC, Losty PD, Clarke RW. Tracheostomy –a 10-year experience from a UK pediatric surgical center J Pediatr Surg. 2007; 42(7): 1251–4. 14. Schweiger C, Manica D, Becker CF, Abreu LSP, Manzini M, Sekine L, et al. Tracheostomy in children: a ten-year experience from a tertiary center in southern Brazil. Braz J Otorhinolaryngol. 2017; 83(6): 627– 32. 15. Cuillier F, Samperiz S, Testud R, Fossati. Antenatal diagnosis and management of a vallecular cyst. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002; 20(6): 623–6. 16. Doherty C, Neal R, English C, Cooke J, Atkinson D, Bates L, et al. Multidisciplinary guidelines for the management of paediatric tracheostomy emergencies. Anaesthesia. 2018; 73(11): 1400–17. 17. Avelino MAG, Maunsell R, Valera FCP, Lubianca Neto JF, Schweiger C, Miura CS, et al. First Clinical Consensus and National Recommendations on Tracheostomized Children of the Brazilian Academy of Pediatric Otorhinolaryngology (ABOPe) and Brazilian Society of Pediatrics (SBP). Braz J Otorhinolaryngol. 2017; 83(5): 498–506. 18. Volsko TA, Parker SW, Deakins K, Walsh BK, Fedor KL, Valika T, et al. AARC clinical practice guideline: Management of pediatric patients with tracheostomy in the acute care setting. Respir Care. 2021; 66(1): 144-55. 19. Nathan SA. Guide to Pediatric tracheostomy care at home. [Cited 2020 Jan 8]. Dostopno na: https://www.ghschildrens.org/ wp-content/uploads/2017/12/17-0330-Guide-for-Pediatric­ Tracheostomy-Care-Digital.pdf. 20. Roloson J, Kelso J, Brennan C, Naylor J, Vizowski L. Caring for your child’s tracheostomy tube. [Cited 2020 Jan 08]. Dostopno na: https:// www.hamiltonhealthsciences.ca/wp-content/uploads/2019/03/ CaringForYourChildsTracheostomyTube.pdf 21. Sherman JM, Davis S, Albamonte-Petrick S, Chatburn RL, Fitton C, Green C, et al. Care of the Child with a Chronic Tracheostomy. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161(1): 297–308. 22. Morris L., Afifi S. Tracheostomies: the complete guide. New York: Springer Publishing Company; 2010. str. 251–62. ALI NEDONOŠENCEK Z ZELO NIZKO PORODNO TEŽO OSTANE LAHEK IN MAJHEN? DOES THE VERY LOW BIRTH WEIGHT INFANT REMAIN LIGHT AND SHORT? Zlatka Kanic, Robert Pogorevc, Andreja Štelcar, Tanja Dukic Vukovic, Mladen Crnobrnja, Benjamina Trtnik, Mihael Rus, Tina Hojnik Univerzitetni klinicni center Maribor, Klinika za pediatrijo, Enota za intenzivno nego in terapijo IZLVECEK V prispevku opisujemo rast novorojenckov, ki so zelo nedonošeni ali imajo zelo nizko porodno težo (< 1500 g), od rojstva do odpusta v domaco nego in nato v domacem okolju. Problem:Otroci z zelo nizko porodno težo zaradi številnih težav ne sledijo vselej krivulji rasti donošenih vrstnikov. Bolnišnico navadno zapustijo simetricno manjši (primanjkljaj na podrocju rasti obsega glavice, dolžine in telesne teže). Tipicen rastni vzorec otrok z zelo nizko porodno težo je zacetna izguba telesne teže med 4. dnem in 7. dnem, medtem ko je pri 36 tednih pomenstrualne starosti telesna teža še vedno pod 10. percentilom, njihova povprecna teža pri 40 tednih pomenstrualne starosti pa v podrocju < 2 standardnih odklonov (SD). Namen: Predstaviti želimo rast otrok z zelo nizko porodno težo, ki smo jih zdravili na Kliniki za pediatrijo Maribor v Enoti za intenzivno nego in terapijo (EIT) v obdobju 2013–2017. Metoda:Opravili smo kohortno analizo rasti 160 nedonošenckov z zelo nizko porodno težo, ki so se zdravili v EIT Klinike za pediatrijo v Mariboru. Podatki so vzeti iz popisov bolezni in informacijskega sistema Medis. Za oceno rasti, telesne teže in obsega glavice od sprejema v bolnišnico do odpusta v domace okolje smo otroke uvrstili v grafikon Verdenika, izdelan za slovensko populacijo otrok. Podatke o rasti v dolžino smo vnesli v grafikon Fentonove. Rezultati: Ugotovili smo, da so otroci z zelo nizko porodno težo v 60 % odpušceni s težo, ki je pod 10. percentilom za pomenstrualno starost, medtem ko se je zahiranih (tj. pod 10. percentilom) rodilo zgolj 12,5 %. Zakljucek: Pravilno sledenje postnatalne rasti otrok z zelo nizko porodno težo je izjemno pomembno, ceprav definicija vzorca njihove optimalne rasti še ni dorecena. Pomemben del prispevka posvecamo pediatrom, ki skrbijo za otroka z zelo nizko porodno težo na domu ter morajo krmariti med ustreznim in prekomernim pridobivanjem telesne teže vse do mladostništva, tiste, ki ostanejo ostali majhni, pa pravocasno usmeriti k endokrinologu. Kljucne besede: zelo nizka porodna teža, rastnedonošencka po rojstvu. ABSTRACT In the article, we discuss the growth of very premature and very low birth weight infants (< 1500 g) from birth throughout their hospitalisation in the intensive care unit to discharge home and beyond to adulthood. Rationale: Very low birth weight infants face many problems, because of which they do not always follow the growth curve of their healthy peers. Usually, they leave hospital symmetrically smaller for postmenstrual age (extrauterine growth restriction) with a lower weight, length and head circumference. Their growth has a typical pattern, with weight loss between days 4 and 7, by 36 weeks postmenstrual age they remain small and with a weight under the 10th percentile and their average weight at 40 weeks postmenstrual age remains <2SD. Aim: To present an analysis of the growth of very small birth weight infants treated in the Intensive Care Unit of the Paediatric Clinic in Maribor between 2013 and 2017. Method:A cohort analysis of the growth of 160 very low birth weight preterm infants treated in the Intensive Care Unit (ICU) of the Paediatric Clinic in Maribor. Data were obtained from the Medis medical information system. For assessment of the growth in weight and head circumference from admission to discharge, Verdenik’s normal growth curve for Slovenian children was used. For length, we used Fenton’s curve. Results: In our clinic, 60% of very low birth weight infants were discharged with a weight under the 10th percentile for their postmenstrual age, although only 12.5% of them were born small- for- gestational age (weight under the 10th percentile). Conclusion: Regular follow-up of the postnatal growth of children born with very low birth weight is essential, although the definition of the pattern for their optimal growth still has not been finalised. An important part of the article is devoted to advice to paediatricians who take care of these children on the primary level. They must balance between appropriate and excessive weight gain until adolescence. Children who remain small must be referred to an endocrinologist at the appropriate time. Key words: very low birth weight, postnatal growth ofpreterm infant UVOD Znanost in tehnologija omogocata vse vecje preživetje nedonošenckov. V zadnjem desetletju se je pomembo povecalo preživetje tudi najmanjših, to je otrok z zelo nizko porodno težo (< 1500 g), medtem ko se je meja preživetja znižala na 22 tednov nosecnostne starosti. Namen medicine in medicinske znanosti ni zgolj preživetje, ampak kakovost preživetja, ki se prav tako pomembno izboljšuje. Od ustanovitve Enote za intenzivno nego in terapijo na Kliniki za pediatrijo Maribor leta 1987 neonatalna intenzivna medicina v Mariboru sledi napredku medicinske znanosti in tehnologije, ki omogoca prenos medicinske znanosti v prakso. V 30 letih je napredek velik, ob naših zacetkih intenzivnega zdravljenja leta 1987 skoraj nepredstavljiv. Medtem ko je v letih 1987–1991 preživelo le 17,6 % nedonošenckov nosecnostne starosti < 29 tednov, jih je v obdobju 2012–2016 preživelo kar 76,1 % (1). Po podatkih Vermont Oxford Network, ki zbira podatke nedonošenckov s porodno težo < 1500 g iz 669 bolnišnic v Severni Ameriki, se je umrljivost otrok te skupine med letoma 2000 in 2009 s 14,3 % zmanjšala na 12,4 %. Najbolj umirajo izjemo nezreli nedonošencki (< 28 tednov), ki imajo hkrati izjemno nizko porodno težo (< 1000 g). V isti raziskavi je bila leta 2009 umrljivost otrok s porodno težo 1251–1500 g 3,5 %, v skupini s porodno težo med 501 g in 750 g pa kar 36,6 % (2). Tudi v Sloveniji sledimo rezultatom velikih centrov. V skupini nedonošenckov nosecnostne starosti < 28 tednov je med letoma 2013 in 2015 preživelo v Mariboru 74 % otrok in v Ljubljani 75 % otrok, nedonošenckov s porodno težo < 1000 g pa v Mariboru 78 % in Ljubljani 81 % otrok (1). Želja in namen pa nista zgolj preživetje, ampak kakovost preživetja. Po podatkih Vermont Oxford Network se je med letoma 2000 in 2009 hujša obolevnost, ki jo predstavljajo sepsa, kronicna bolezen pljuc, nekrotizirajoci enterokolitis, hujša retinopatija ali možganska krvavitev in periventrikularna levkomalacija v skupini nedonošenckov s porodno težo < 1500 g zmanjšala s 46,4 % na 41,4 % (2). Ce obolevnost primerjamo glede na porodno težo, je bila obolevnost otrok s porodno težo med 1251 g in 1500 g 18,7 %, v skupini s telesno težo med 501 g in 750 g pa kar 82,7 %. RAST NEDONOŠENCKOV Z ZELO NIZKO PORODNO TEŽO V BOLNIŠNICI Ni nepricakovano, da otroci z zelo nizko porodno težo rastejo pocasneje in ne sledijo donošenim novorojenckom. Prve krivulje rasti za nedonošencke z nizko porodno težo je izdelal Dancis s sodelavci leta 1948 (Slika 1) (3). Prvih 50 dni po rojstvu je spremljal rast 100 nedonošenckov, ki so se rodili s porodno težo med 1000 g in 2500 g, in tem krivuljam dodal krivuljo rasti novorojenckov s porodno težo 750 g. Ker je bilo teh malo, je krivuljo oznacil crtkano. Slika 1: Krivulje rasti nedonošenckov s porodno težo 750–2500 g po rojstvu po Dancisu. (3). xstarost v dneh; yteža vgramih (funtih) Krivulje smo uporabljali za oceno rasti in teže otrok do 90. let preteklega stoletja, ko sta se preživetje in kakovost preživetja otrok z zelo nizko porodno težo, ki so po napredovanju v teži presegali Dancisove krivulje, povecala. Priporocila o rasti nedonošenckov so se spremenila, Dancisove krivulje pa so zamenjale krivulje intrauterine rasti ploda, katerim naj bi sledili zdravi nedonošencki (4). Nove tabele rasti so izdelane na osnovi intrauterine rasti in predstavljajo idealno rast nedonošenckov. Predpostavka o idealni rasti nedonošenckov ne upošteva dejstva, da nedonošencki zbolevajo in da je pogostost zbolevanja obratno sorazmerna z nosecnostno starostjo. Želja in cilj rasti nedonošencka z zelo nizko porodno težo sta, da do pricakovanega porodnega termina dohiti donošenega vrstnika. Po rojstvu mora torej rasti tako, kot poteka rast v maternici, da do 40. tedna pomenstrualne starosti ujame vrstnike tako po telesni dolžini in telesni teži kot po obsegu glavice (5). Za slovensko populacijo otrok uporabljamo krivulje rasti teže ter obsega glavice, ki jih je izdelal Verdenik s sodelavci (6). Ce potrebujemo tudi oceno rasti v dolžino, uporabljamo krivulje rasti po Fentonovi, ki so primerljive s krivuljami Verdenika (7) (Slika 2). Bolj nezrel in lažji nedonošencek težje sledi pricakovani krivulji rasti. Nedonošencki nosecnostne starosti 24–29 tednov še vedno rastejo pocasneje, kot bi rastli v maternici. Zaradi zacetne izgube teže in zakasnelega doseganja porodne teže sicer ostajajo pod 10. percentilom za starost. Vzroki so številni – nezrela prebavila, ki ne omogocajo zgodnjega enteralnega hranjenja, in hujše bolezni (sepsa, kronicna bolezen pljuc, nekrotizirajoci enterokolitis, hujša retinopatija ali možganska krvavitev in periventrikularna levkomalacija), ki prizadenejo vsakega cetrtega nedonošencka s porodno težo < 1500 g (2). Povprecna odpustna teža nedonošenckov nosecnostne starosti < 29 tednov je pod 10. percentilom za pomenstrualno starost, pri cemer je malo otrok rojenih zahiranih (8). Novejše priporocila ob upoštevanju naštetih dejstev priporocajo, da nedonošencki z zelo nizko porodno težo rastejo vzporedno z idealno krivuljo (9). Izsledki najnovejših raziskav kažejo, da lahko ob vecjem energijskem vnosu in vecjem vnosu beljakovin nedonošencki nosecnostne starosti 32 tednov rastejo brez zacetnega znižanja telesne teže (10). ANALIZA RASTI OTROK Z ZELO NIZKO PORODNO TEŽO NA KLINIKI ZA PEDIATRIJO MARIBOR V OBDOBJU 2013–2017 Opravili smo kohortno analizo nedonošenckov s porodno težo < 1500 g, ki smo jih sprejeli v Enoto za intenzivno nego in terapijo Maribor v obdobju od 1. 1. 2013 do 31. 12. 2017. Podatke smo zbrali iz popisov bolezni in informacijskega sistema MEDIS. Otroci so bili vecinoma premešceni iz porodnišnice Maribor, nekaj iz drugih porodnišnic v Sloveniji. V petih letih smo zdravili 160 nedonošenckov z zelo nizko porodno težo, preživelo je 144 otrok oziroma 89,4 % (Tabela 1). Ustrezno porodno težo (> 10. percentil) za nosecniško starost je imelo 87,5 % otrok. Domov so bili odpušceni s telesno težo, ki je bila v 60 % pod 10. percentilom za pomenstrualno starost, kar je v skladu z ugotovitvami drugih centrov (11). V Tabeli predstavljamo skupno število sprejetih otrok, preživele in umrle ter odstotek preživelih po letih in za petletno obdobje. Tabela 1: Nedonošencki s porodno težo < 1500 g, ki smo jih zdravili na Kliniki za pediatrijo Maribor v letih 2013– 2017. Porodna teža < 1500 g 2013 2014 2015 2016 2017 Skupaj vsi premešceni 31 41 25 29 34 160 preživeli 29 36 21 26 31 143 umrli 2 5 4 3 3 17 odstotek preživelih 93,5 87,8 84,0 89,6 91,2 89,4 V Tabeli A so otroci z zelo nizko porodno težo, razdeljeni glede na porodno težo > 10. percentilom in pod njo (intrauterino zahirani), v tabeli B so otroci z zelo nizko porodno težo, razdeljeni glede na telesno težo ob odpustu. Tabela 2: Nedonošencki s porodno težo < 1500 g, ki smo jih zdravili na Kliniki za pediatrijo Maribor v letih 2013–2017. A PORODNA TEŽA > 10.P < 10.P Skupaj 2013 26 3 29 2014 31 5 36 2015 19 2 21 2016 22 4 26 2017 27 4 31 Skupaj 125 (87,5 %) 18 (12,5 %) 143 B ODPUSTNA TEŽA > 10.P < 10.P Skupaj 2013 8 21 29 2014 15 21 36 2015 7 14 21 2016 14 12 26 2017 13 18 31 Skupaj 57 (40 %) 86 (60 %) 143 Na Sliki 2 predstavljamo rast nedonošenke (maticna številka 950803) nosecnostne starosti 25 tednov in porodne teže 730 g od rojstva do dopolnjenih 37 tednov pomenstrualne starosti, ki je sledila svoji krivulji rasti. V graf Verdenika smo vnesli podatke o teži od rojstva do odpusta v domaco oskrbo v dvotedenskih razmikih, obseg glavice v mesecnih razmakih in obseg glavice ob odpustu (6). V grafu Fentonove je vnesena rast v tedenskih razmikih ter dodana dinamika rasti v dolžino v mesecnih razmikih in ob odpustu (7). Rast nedonošenke je bila primerna, kar je poleg preživetja brez hujše obolevnosti ob odpustu naš koncni cilj. A RAST OTROK Z ZELO NIZKO PORODNO TEŽO DOMA Približno 80 % otrok, ki so se rodili z zelo nizko porodno težo, kljub zacetnemu zgodnjemu zaostanku v rasti po odpustu iz bolnišnice nadomesti primanjkljaj in ujame vrstnike do 2. leta starosti (11). Euser s sodelavci je ugotovil, da izjemno nedonošeni otroci, ki dosežejo vrstnike pri treh mesecih, sledijo vrstnikom vse življenje (11). Tisti, ki jih ne dohitijo, rastejo po vzorcu, znacilnem za donošene zahirancke. Po odpustu iz bolnišnice mora pediater spremljati rast nedonošencka, ki se je rodil s porodno težo < 1500 g, tako po dolžini, teži in obsegu glavice, pogosteje kot rast njegovih vrstnikov. Za dober nadzor ga mora umestiti v ustrezne krivulje rasti. Staršem naj svetuje glede prehrane, ki je po kolicini, energijski vrednosti in po vsebini primerna otrokovi starosti. Ustrezno pridobivanje telesne teže ter rast v dolžino in obseg glavice so pomembni za nevrološki razvoj. Znano je, da je primanjkljaj na gibalnem podrocju pri otrocih, ki so uživali energijsko obogateno hrano, manjši, kar velja zlasti za fantke (11; 12). Malo je verjetno, da bodo otroci z zelo nizko porodno težo, ki so do drugega leta ostali majhni, do odraslosti dosegli normalno telesno višino. Ce v predpubertetnem obdobju ne ujamejo vrstnikov, so lahko primerni za zdravljenje z rastnim hormonom (13). Naloga pediatra je, da takšnega otroka pravocasno napoti do endokrinologa. Spremljanje rasti pa ob dosegu cilja – doseci rast vrstnikov – ni zakljuceno. V želji, da bi nedonošencek z zelo nizko porodno težo po rojstvu rastel optimalno in dohitel vrstnike, ne smemo pozabiti na neželene ucinke agresivnega hranjenja in dolgorocnega ucinka prekomernega pridobivanja telesne teže (14; 15). V številnih raziskavah ugotavljajo povezanost med nizko porodno težo in presnovnimi boleznimi, kot so debelost, sladkorna bolezen tipa 2, osteopenija, hipertenzija in srcno-žilni dogodki (16). Mladi odrasli z zelo nizko porodno težo so sicer v povprecju lažji od splošne populacije, a je zaostanek rasti v višino še vecji, kar jih glede na indeks telesne mase približa vrstnikom. Po drugi strani imajo vecji obseg pasu, kar kaže na neustrezno razporeditev mašcobnega tkiva in povecano tveganje srcno-žilnih bolezni (14). Prav zato je krmarjenje med ustreznim in prekomernim pridobivanjem telesne teže odgovorna naloga pediatra pri otroku z zelo nizko porodno težo vse do odraslosti. ZAKLJUCEK Vecina otrok z zelo nizko porodno težo, ki niso rojeni zahirani, primanjkljaj nadomesti do drugega leta starosti. Naloga pediatrov – osebnih zdravnikov je, da rast nedonošenckov z zelo nizko porodno težo sledijo pogosteje od otrok v splošni populaciji, da svetujejo staršem glede prehrane (glede kolicine, vsebine in energijske vrednosti) ter otroke, ki so ostali majhni, pravocasno usmerijo k endokrinologu. LITARATURA 1. Treiber M, Korpar B, Tekauc-Golob A, Žolger J, Fidler P. Umrljivost in obolevnost novorojenckov na obmocju Maribora v obdobju 1987– 2016. V: Marcun Varda N, ur. Strokovno srecanje ob 30-letnici Enote za intenzivno nego in terapijo. Nekatera urgentna stanja v pediatriji. Zbornik. Maribor: UKC Maribor; 2017; 3844. 2. Horbar JD, Carpenter JH, Badger GJ, Kenny MJ, Soll RF, Morrow KA, Buzas JS. Mortality and neonatal morbidity among infants 501 to 1500 grams from 2000 to 2009. Pediatrics. 2012; 129(6): 1019–26. 3. Dancis J, O’Connell JR, Holt LE. A grid for recording the weight of premature infants. J Pediatrics. 1948; 33: 570–2. 4. American Academy of Pediatrics. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Nutritional needs of low-birth-weight infants. Pediatrics. 1977;60(4):519–30. 5. Ehrenkranz RA. Extrauterine growth restriction: is it preventable? J Pediatr (Rio J). 2014; 90: 1–3. 6. Verdenik I. Slovenski referencni standardi za težo, dolžino in obseg glavice ob rojstvu za doloceno gestacijsko starost populacije, rojene v letih 1987–96. Zdrav Vestn. 2000; 69: 153–6. 7. Fenton TR. A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda‘s chart updated with recent data and a new format. BMC Pediatrics. 2003; 3: 13. 8. Radmacher PG, Rafail ST, Adamkin DH. Nutrition and growth od VVLBW infants with and without bronchopulmonary dysplasia. Neonatal Intensive Care. 2004; 16: 22–6. 9. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 50: 85–91. 10. Andrews ET, Ashton JJ, PearsonF, Beattie RM, Johnson MJ. Early postnatal growth failure in preterm infants is not inevitable. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2019; 104: F235–F241. 11. Euser AM, de Wit CC, Finken MJ, Rijken M, Wit JM 2008 Growth of preterm born children. Horm Res. 2008; 70: 319–28. 12. Hay WW. Aggressive Nutrition of the Preterm Infant. Curr Pediatr Rep. 2013; 1(4): . doi:10.1007/s40124-013-0026-4. 13. Boguszewski MCDS, Cardoso-Demartini AA. Growth and growth hormone therapy in short children born preterm. Eur J Endocrinol. 2017; 176, R111–R122. 14. Euser AM, Finken MJ, Keijzer-Veen MG, Hille ET, Wit JM, Dekker FW: Associations between prenatal and infancy weight gain and BMI, fat mass, and fat distribution in young adulthood: a prospective cohort study in males and females born very preterm. Am J Clin Nutr. 2005; 81: 480–87. 15. Finken MJ, Keijzer-Veen MG, Dekker FW, Frolich M, Hille ET, Romijn JA, et al. Preterm birth and later insulin resistance: effects of birth weight and postnatal growth in a population based longitudinal study from birth into adult life. Diabetologia 2006; 49: 478–85. 16. Weaver LT. Rapid growth in infancy: Balancing the interests of the child. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006; 43(4): 428–32. 98 POVIŠANA TELESNA TEMPERATURA PRI OTROKU S HIDROCEFALUSOM LAHKO POMENI TUDI OKUŽBO VENTRIKULOPERITONEALNEGA OBVODA INCREASED BODY TEMPERATURE IN A CHILD WITH HYDROCEPHALUS MAY ALSO MEAN A VENTRICULOPERITONEAL SHUNT INFECTION Tanja Dukic Vukovic1, Tomaž Šmigoc2 Enota za intenzivno nego in terapijo, Klinika za pediatrijo, UKC Maribor Oddelek za nevrokirurgijo, Klinika za Kirurgijo, UKC Maribor IZVLECEK Problem.Okužbe ventrikuloperitonealnih obvodov (VPO) kot zaplet po nevrokirurškem posegu. Namen.Predstavitev stopnje pojavnosti in povzrociteljev vnetja VPO. Metode.Pregled mednarodne literature s podrocja VPO in zapletov VPO ter retrospektivna analiza otrok s hidrocefalusom, obravnavanih v Enoti za pediatricno intenzivno nego in terapijo UKC Maribor v obdobju od januarja 2010 do decembra 2019. Rezultati. V obdobju 2010–2019 smo v Mariboru bolnišnicno zdravili 44 otrok s hidrocefalusom. Otroci so bili stari 0–12 let. V vecini primerov je bil hidrocefalus posledica intraventrikularne krvavitve ob nedonošenosti. Nekaj vec kot polovica otrok, tj. 25 otrok oz. 56 %, je potrebovala nevrokirurško intervencijo z vstavitvijo ventrikuloperitonealnega obvoda. V štirih primerih (16 %) je prišlo do okužbe VPO. Najpogostejši povzrocitelji so bili Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus fecalis in Pseudomonas aeruginosa. Zaradi okužbe VPO je umrl en otrok (25 %). Predstavljamo klinicni primer otroka z okužbo VPO ter težave pri diagnosticiranju in zdravljenju. Zakljucek.Do vecine obravnavanih okužb VPO je prišlo v prvih šestih mesecih po vstavitvi VPO pri nedonošenih otrocih s slabo razvitim imunskim sistemom, kar je pomemben dejavnik tveganja za razvoj okužb. Kljucne besede: hidrocefalus, zdravljenje,ventrikuloperitonealna drenaža, okužba. ABSTRACT Problem. Ventriculoperitoneal shunt (VPS) infections as a complication after neurosurgery. Purpose.Presentation of the incidence rate and causative agents of VPS infections. Methods. A review of the international literature in the field of VPS and complications of VPS and a retrospective analysis of children with hydrocephalus treated in the Paediatric Intensive Care Unit of the Maribor University Medical Centre in the period from January 2010 to December 2019. Results. In the period 2010–2019, 44 children with hydrocephalus were treated in the Maribor University Medical Centre. The children were aged 0–12 years. In most cases, hydrocephalus was due to intraventricular haemorrhage in preterm babies. Just over half of the children, i.e., 25 children or 56%, required neurosurgical intervention with the insertion of a ventriculoperitoneal shunt. VPS infection occurred in four cases (16%). The most common pathogens were Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis and Pseudomonas aeruginosa. One child (25%) died of a VPS infection. We present a clinical case of a child with VPS infection and difficulties in diagnosis and treatment. Conclusion. Most of the VPS infections occurred within the first six months after VP shunt insertion in preterm infants with poorly developed immune systems, which is an important risk factor for the development of infections. Key words: hydrocephalus, treatment,ventriculoperitoneal shunt, infection UVOD Ventrikuloperitonealni obvod (VPO) je eden najpogostejših nevrokirurških posegov pri zdravljenju vecine oblik hidrocefalusa. Gre za vstavitev sistema, ki likvor preko valvule drenira v peritonealno votlino ali intratrialno, kjer se resorbira. Žal pogosto pride do zapletov, ki so povezani z namestitvijo VPO. Najpogostejši zapleti pri otrocih so zapora drenažnega katetra, okužba, tvorba psevdocist in redko predrtje crevesa. Okužba je drugi najpogostejši vzrok disfunkcije VPO. Kljub izboljšanju sterilnih tehnik z antibioticno impregniranim katetrom in kljub sistemskemu antibioticnemu zdravljenju so okužbe VPO še vedno velika težava in pogosto vodijo do veckratnih sprejemov v bolnišnico. Ceprav operativni poseg sicer ni tehnicno zahteven, v literaturi pogosto omenjajo zaplete. Ti so obicajno rešljivi, lahko pa so tudi zapleteni in ogrožajo življenje. Po ocenah približno 30–40 % VPO preneha delovati v enem letu, približno polovica pa v dveh letih. Revizije so pogoste, po razpoložljivih podatkih tri na en VPO. Pri tem lahko pride do zapletov, celo do smrtnega izida (1-5). ZNACILNOSTI NEVROKIRURŠKEGA POSEGA PRI VSTAVLJANJU VPO V UKC Maribor smo v obravnavanem obdobju VPO vstavljali predvsem v frontalni rog desnega stranskega ventrikla, le v enem primeru smo po okužbi peritonealne votline in nedelovanju ventrikulo-peritonealnega nato vstavili ventrikulo-atrialni obvod. V primeru multiplih cist ali izoliranega cetrtega ventrikla smo napravili dodaten ventrikulo-peritonealni obvod likvorja. Vecino obvodov smo vstavili brez predhodnega nevroendoskopskega pregleda ali kontrole. V posameznih primerih smo med operacijo uporabili ultrazvok, v zadnjem letu tudi elektromagnetno nevronavigacijo. Pri vseh primerih smo uvedli intravensko perioperativno profilakticno zdravljenje z antibiotiki in ga ponovili v vsaj treh odmerkih oz. ga podaljšali glede na klinicno sliko in laboratorijske vrednosti vnetnih prametrov. Pred posegom smo bolnikom vedno v celoti obrili glavo. Pri dojenckih smo kožo pripravili z raztopino klorheksidina ali alkoholom, pri starejših otrocih pa z mešanico alkohola in povidona. Uporabili smo z antibiotikom prevlecene katetre. Stremeli smo k cim krajšemu trajanju posega in cim manjšim vrezom. V preteklosti smo uporabljali predvsem nizkotlacne valvule za otroke, v zadnjem obdobju pa vgrajujemo vecinoma nastavljive valvule (sistem Certas), vcasih tudi s pretokom regulirane valvule. Otroke po posegu vodimo v Enoti za pediatricno intenzivno nego in terapijo, nato pa jih v vecini odpustimo v domaco oskrbo. Ce je možno, jih spremljamo z ultrazvocno (UZ) preiskavo glave, pri ugodnem okrevanju pa s planskim kontrolnim magnetnoresonancnim slikanjem (MRI) glave, navadno po treh mesecih. V primeru akutnega poslabšanja in potrebe po kontroli po operativnem posegu opravimo CT glave, ki sicer ni namenjen rutinskemu sledenju. ZAPLETI PO VSTAVITVI VENTRIKULOPERITONEALNEGA ODVODA Sistem ne deluje zaradi zapore, lahko na ravni ventrikularnega katetra (najpogosteje), valvule ali peritonealnega katetra, ali pa se izmakne iz ventrikla oz. iz peritonealne votline. Lahko pride tudi do okužb. Te so posebej problematicne, saj predstavljajo tveganje nevarne znotrajlobanjske okužbe z možganskim edemom, zaradi katere moramo VPO odstraniti, vstaviti zacasno zunanjo ventrikularno drenažo, uvesti dolgotrajno antibioticno zdravljenje in nato s ponovnim kirurškim posegom vstaviti VPO. Okužba VPO se pojavi v 5–15 % (2) in jo povezujejo z vecjim tveganjem za epilepticne napade, zmanjšanjem kognitivnih sposobnosti in dvakrat vecjim dolgorocnim tveganjem za smrt. Smrtnost je 10–15 %. Vecina okužb se pojavi v prvem mesecu kot posledica kontaminacije med posegom in po njem (1). Kar 90 % okužb se zgodi v prvih šestih mesecih po vstavitvi (2). Kot dejavnike tveganja za okužbo VPO omenjajo etiologijo hidrocefalusa, prezgodnje rojstvo, bolnikovo starost ob vstavitvi VPO, trajanje operacije in uporabo endoskopa pri vstavitvi VPO. Nedonošencki naj bi imeli tudi slabše razvit imunski sistem, nezrelo kožo in na koži vecjo gostoto bakterij. Predhodne okužbe povecajo verjetnost okužbe novega VPO (porast tveganja okužbe po odstranitvi okuženega obvoda s 7,9 % na 17,5 %) (1). V raziskavah v 26 % pediatricnih primerov porocajo o ponovnih okužbah (2). Najpogostejše so okužbe s povzrocitelji Staphylococcus epidermidis (60–75 %), Staphylococcus aureus in koagulazno negativnimi stafilokoki, po Gramu negativnimi bakterijami ter bakterijama Proprionibacterium sp. in Enterococcus faecalis. Okužbe z bakterijo Staphylococcus aureus so povezane s predhodnimi okužbami z zlatim stafilokokom in daljšim trajanjem bolnišnicnega zdravljenja. Vecino okužb povzrocijo bakterije kožne flore (1). Zgodnje okužbe obvoda so najpogostejše posledice inokulacije bakterij med operativnim posegom, medtem ko so kasnejše okužbe posledica peritonitisa, trebušnih psevdocist, predrtja crevesa in/ali hematogenega razsoja (3). Pri vsakem otroku s simptomi in znaki disfunkcije drenaže vedno posumimo na okužbo, ki je zelo resen zaplet z visoko stopnjo obolevnosti in umrljivosti. V klinicni sliki najpogosteje ugotavljamo simptome okužbe, kot je vrocina, kar v vsakdanji praksi ni enostavno. Otroci z VPO pogosto trpijo za slabostjo, bruhanjem in glavobolom, torej simptomi, ki niso vedno posledica zapletov delovanja VPO. Povišana telesna temperatura ni specificen znak in se lahko pojavi v sklopu razlicnih drugih stanj (3). Pri otroku z VPO in znaki vnetja z anamnezo in klinicnim pregledom izkljucimo morebitne ostale vzroke okužbe. Opravimo laboratorijsko preiskavo krvi in ob sumu na okužbo drenažnega sistema, torej ventrikulitis ali meningitis, v obravnavo takoj vkljucimo nevrokirurga. Po možnosti opravimo tudi lumbalno punkcijo ali punkcijo valvule. Izsledki raziskav kažejo, da ima pri otroku z VPO z vec kot 10 % nevtrofilcev v likvorju vrocina kar 99-odstotno specificnost in 93-odstotno pozitivno napovedno vrednost za okužbo VPO. Pri dokazani okužbi drenažni sistem odstranimo in vstavimo zunanjo ventrikularno drenažo. Vstavitev nove notranje drenaže obicajno opravimo po posvetu z infektologom po klinicnem in laboratorijskem izboljšanju ter negativnih izvidih kontrolnih mikrobioloških analiz likvorja. ANALIZA NAŠIH PODATKOV V obdobju 2010–2019 smo v Enoti za pediatricno intenzivno nego in terapijo Klinike za pediatrijo UKC Maribor zdravili 44 otrok s hidrocefalusom. Otroci so bili stari 0–12 let. V vecini primerov je bil hidrocefalus posledica intraventrikularne krvavitve ob nedonošenosti. Operativno smo zdravili 25 od 44 otrok. Vsi operirani otroci so imeli vstavljen ventrikuloperitonealni obvod, enemu pa smo kasneje vstavili tudi ventrikuloatrialni obvod. Pred vstavitvijo VPO kot dokoncne oblike zdravljenja smo otroke prehodno zdravili z zunanjo likvorsko drenažo (ZLD) (24 otrok) ali z razbremenilno lumbalno punkcijo (LP) (11 otrok). Pri majhnem številu otrok sta bili LP in ZLD dokoncni obliki zdravljenja. Med hospitaliziranimi otroki smo pri štirih otrocih potrdili okužbo VPO. Vecina okužb je nastala v prvih šestih mesecih po vstavitvi VPO (30–270 dni). Najpogostejši povzrocitelji so bili Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis in Pseudomonas aeruginosa. Vecje število okužb je bilo v povezavi z ZLD (12 otrok) in z najpogostejšim povzrociteljem S. epidermidis. V povprecju so bili otroci s hidrocefalusom hospitalizirani enkrat do 14-krat, hospitalizacije pa so trajale 7–275 dni. Zaradi okužbe VPO je umrl en otrok. Rezultati retrogradne analize devetletnega obdobja so pokazali, da je vecina okužb VPO nastala v prvih šestih mesecih po vstavitvi VPO. Vecinoma je šlo za okužbe pri nedonošenih otrocih, kar potrjuje, da so prezgodnje rojstvo, otrokova starost in slabše razvit imunski sistem zelo pomembni dejavniki tveganja okužb VPO. KLINICNI PRIMER Dveletni decek je zbolel na dan sprejema. Bil je utrujen in imel zvišano telesno temperaturo do 38,4 °C. Ob pregledu je kricece jokal. Kapilarni povratek je bil dve sekundi, telesna temperatura 37 °C, srcni utrip 140/min in SpO2 97 %. Meningealnih znakov ni bilo. Na desni strani smo ugotovili tipno vtisljivo valvulo ventrikuloperitonalnega obvoda. Tudi v zatilju smo prepoznali tipno valvulo, saj je imel vstavljena dva VP obvoda. Med laboratorijskimi preiskavami je izstopala zmerno zvišana vrednost CRP, ki se je ob kontrolnem pregledu še povecala. Izvid urikulta je pokazal znacilno povecanje koncentracije po Gramu pozitivnih in tudi po Gramu negativnih bakterij. Odvzeli smo tudi hemokulturo in uvedli parenteralno antibioticno zdravljenje s ceftriaksonom. Izvid CT glave je pokazal širše ventrikularne prostore, predvsem v podrocju okcipitalnih rogov, a brez znakov povišanega znotrajlobanjskega tlaka. Tudi transkranialna doplerska preiskava znakov povišanega znotrajlobanjskega tlaka ni pokazala. Iz hemokulture smo osamili bakterijo Streptococcus viridans in po nasvetu infektologinje ceftriakson zamenjali za penicilin in gentamicin. Vrednost CRP se je ob kontrolnem pregledu precej znižala in kasneje dosegla celo normalno vrednost. Otrok je imel povišano telesno temperaturo 38,4 °C le v prvih dveh dneh bolnišnicnega zdravljenja, nato pa povišane telesne temperature nismo ugotavljali. Nevrokirurg je punktiral valvulo ventrikulo-peritonealnega šanta. Izvid likvorja je bil patološki s pleocitozo 299 celic s prevlado limfomonocitne vrste. Preiskave zaradi potrditve morebitnega klopnega in borelijskega meningitisa so bile negativne, negativen je bil tudi izvid preiskave FilmArray na prisotnost najpogostejših virusnih povzrociteljev. Izvid likvorja, PCR na evkariontsko DNK, je bil prav tako negativen. Po nasvetu infektologinje smo zdravljenje z gentamicinom zakljucili. Dan po ukinitvi gentamicina se je telesna temperatura ponovno povecala in dosegla 39 °C. Prisotno je bilo tudi klinicno poslabšanje. Ugotovili smo bolecine, predvsem pri posedanju, ter bolecine v trebuhu. Odvzeli smo kužnine, opravili rentgensko slikanje prsnega koša in nujno UZ preiskavo trebuha, ki je pokazala vnetno spremenjeno steno cekuma, v steni pa posamezna omejena tekocinska podrocja, sumljiva za majhne abscese. V laboratorijskih izvidih smo ugotovili blago povecanje števila levkocitov, prepricljiv porast CRP in povecanje PCT. Ponovno smo punktirali rezervoar valvule VP šanta in uvedli zdravljenje z meropenemom. V hemokulturi je dodatno porasla po Gramu negativna anaerobna bakterija Veillonella parvula, iz vzorca likvorja pa smo izolirali po Gramu negativno bakterijo Citrobacter koseri. Pri decku je torej šlo za okužbo VP šanta z bakterijo Citrobacter koseri (syn. C. diversus). VPO smo v celoti odstranili. Med zdravljenjem je imel vstavljeno ZLD. Zdravljenje okužbe VP šanta, povzrocenega s po Gramu negativno bakterijo Citrobacter koseri, je trajalo 21 dni. Notranjo likvorsko drenažo bi lahko vstavili že 10 dni po negativni kulturi likvorja na prisotnost bakterij, a smo jo opravili šele 21 dni po MRI trebuha. Ozadje. Bolecine v trebuhu, povezane z znaki peritonealnega draženja, in povišana telesna temperatura so pogosti znaki okužbe VPO. Ultrazvocna preiskava trebuha lahko kaže na psevdocisto. Okužba VPO je lahko posledica neposredne okužbe distalnega dela šanta. Do distalne kontaminacije VPO pogosto pride pri predrtju crevesa ali peritonitisu, cesar pri našem bolniku nismo dokazali. Obicajno se pojavi v prvih mesecih po vstavitvi VP drenaže. Tudi tega pri našem bolniku z vstavljenim notranjim VPO dve leti pred okužbo nismo ugotovili. Neodgovorjeni ostajata torej vprašanji: 1) ali je okužba VPO primarna ali sekundarna in 2) ce je okužba VPO sekundarna, kaj je njen vzrok. ZAKLJUCEK Okužba VPO je še vedno pogost zaplet pri otrocih s hidrocefalusom. Kljub izjemnemu napredku na podrocju zdravljenja hidrocefalusa (npr. katetri, impregnirani z antibiotiki, sterilne tehnike, perioperativno zdravljenje s sistemskimi antibiotiki) otroci z VPO v nadaljnjem življenju še vedno potrebujejo revizijske posege. Za ucinkovito zmanjšanje pojavnosti najpogostejših zapletov VPO sta kljucnega pomena zgodnje odkrivanje in pravilno ukrepanje, kar zahteva multidisciplinarni pristop. LITERATURA 1. McGirt MJ et al. Risk factors for pediatric ventriculoperitoneal shunt infection and predictors of infectious pathogens. CID. 2003; 36: 858– 62. 2. Hanak BW, Bonow RH, Harris CA, Browd SR. Cerebrospinal fluid shunting complications in children. Pediatr Neurosurg. 2017; 52: 381–400. 3. Paff M, Alexandru-Abrams D, Muhonen M, Loudon W. Ventriculoperitoneal shunt complications: A review. Interdisciplinary Neurosurgery. 2018; 13: 66–70. 4. Mazzola CA et al. Pediatric hydrocephalus: systematic literature review and evidence-based guidelines. Part 2: Management of posthemorrhagic hydrocephalus in premature infants. J Neurosurg Pediatrics (Suppl). 2014; 14: 8–23. 5. Pan P. Outcome analysis of ventriculoperitoneal shunt surgery in pediatric hydrocephalus. J Pediatr Neurosci. 2018; 13: 176. POLINEVROMIOPATIJA PRI OTROCIH PO ZDRAVLJENJU NA ODDELKU INTENZIVNE MEDICINE POLYNEUROMYOPATHY IN CHILDREN AFTER TREATMENT IN THE INTENSIVE CARE UNIT Darja Krevh Golubic Klinicni oddelek za intenzivno terapijo otrok, UKC Ljubljana IZVLECEK Polinevropatija (CIP), miopatija (CIM) in polinevromiopatija (CIPNM) pri kriticno bolnem so sindromi, ki povzrocajo mišicno šibkost in utrujenost mišic ter otežujejo prevajanje teh bolnikov na spontano dihanje. Kljucne besede: polinevropatija, miopatija, kriticnobolan otrok, presaditev, biopsija. UVOD Najbolj pravilno poimenovanje mišicne oslabelosti, pridobljene v enoti intenzivne terapije, je polinevromiopatija kriticno bolnega (1). Je posledica hude bolezni in nastane bodisi v perifernih živcih bodisi v mišicah. Praviloma podaljša zdravljenje v intenzivni enoti. Gre za posebno bolezensko entiteto, ki je spremljevalka ali posledica zdravljenja kriticno bolnega. OSREDNJE BESEDILO Prvi je CIP in CIM pri odraslih leta 1984 opisal Bolton z sodelavci, samo dve leti kasneje pa so se pojavili zapisi o kombinirani motnji, t. i. polinevromiopatiji (CIPNM) pri otrocih. V literaturi obstajajo razlicice v poimenovanju in klasifikaciji teh sindromov. Izraz polinevropatija (CIP), miopatija (CIM) in polinevromiopatija (CIPNM) pri kriticno bolnem obsega širok spekter klinicnih stanj razlicnih stopenj generalizirane mišicne šibkosti in utrujenosti, ki pogosto privede do dihalne odpovedi. V praksi razlikujemo razlicne podtipe mišicne šibkosti, pridobljene v intenzivni enoti: polinevropatija kriticno bolnega (CIP), akutna kvadriplegicna miopatija (AQM), t. i. miopatija kriticno bolnega (CIM), akutna nekrotizirajoca miopatija in podaljšana živcno-mišicna blokada, ki jih zgolj ABSTRACT Polyneuropathy (CIP), myopathy (CIM) and polyneuromyopathy (CIPNM) in the chronically ill are syndromes that cause muscle weakness and muscle fatigue and hinder the transfer of these patients to spontaneous breathing. Key words: polyneuropathy, myopathy, critically illchild, transplantation, biopsy s klinicnim pregledom težko razlikujemo. Pri pregledu lahko opazimo številne klinicne znake: kostno-mišicno šibkost ali kvadriparezo, mišicno atrofijo, znižane ali odsotne kitne reflekse in redkeje tudi senzoricne motnje. Klinicna diagnoza miopatija je diagnosticni izziv in jo od polinevropatije lahko razlikujemo samo z mišicno biopsijo. Obstaja velika raznolikost v pojavnosti CIPNM, kar je odraz neenotnih klinicnih, elektofizioloških in patohistoloških meril v razlicnih raziskavah. Verodostojnega podatka o CIPNM pri kriticno bolnih otrocih tako ni, obstaja pa tudi malo prospektivnih raziskav. Nekaj vec je opisanih klinicnih primerov CIPNM, vsi znotraj prvega tedna kriticne otrokove bolezni. Dejavniki tveganja za pojav teh sindromov so težka osnovna bolezen, astmaticni status, presaditev organa, zdravljenje s kortikosteroidi, podaljšano zdravljenje z živcno-mišicnimi relaksanti, sepsa in vecorganska odpoved. Ceprav lahko na razvoj vecorganske odpovedi vplivajo tudi drugi dejavniki (srcno-pljucno oživljanje, huda poškodba glave, akutni pankreatitis, žilne bolezni osrednjega živcevja), sta najpomembnejša vzroka huda sepsa in septicni šok (1). Pri odraslih s sepso so hiperosmolarnost, parenteralna prehrana, uporaba relaksantov in GCS < 10 dokazano neodvisen napovedni dejavnik polinevromiopatije (2). Druga stanja, pri katerih opisujejo visoko pojavnost polnevropatije, so akutni sindrom dihalne stiske, akutni pankreatitis in opekline, dejavnika tveganja pa sta tudi ženski spol in hipoalbuminemija. V predispoziciji miopatije kriticno bolnih je kljucna vloga kortikosteroidov in relaksantov, a so polinevromiopatijo dokazali tudi pri bolnikih, ki teh zdravil niso prejemali. V nobeni prospektivni raziskavi niso dokoncno ocenili dejavnikov tveganja CIPNM v otroštvu, zato so sepsa, astma in presaditev organa najbolj verjetni dejavniki tveganja CIPNM v otroštvu. Budne in sodelujoce bolnike z mišicno šibkostjo ocenimo klinicno na podlagi lestvice MRC (angl. Medical Research Council Score) (3), s katero s tockami 1–5 ocenjujemo tri mišicne skupine v vsakem bolnikovem udu. Najvecje število tock je 60, diagnozo CIP/CIM pa postavimo pri seštevku tock po lestvici MRC < 48. Pri vseh kriticno bolnih s sumom na mišicno oslabljenost je pomembno nevrofiziološko testiranje, kar pogosto spregledamo. V elektrofizioloških raziskavah pri bolnikih, ki niso zmožni hotenega krcenja mišic oz. pri bolnikih, ki se ne odzivajo na mišicno stimulacijo, ne moremo opredeliti bolnikov, ki se ne odzivajo na živcno stimulacijo. Tako biopsija ostaja zlati standard za oceno narave in resnosti živcne in mišicne bolezni. Slabost biopsije sta invazivnost in zamudnost. Tako klinicna vrednost definitivnega razlikovanja med omenjenimi podtipi ni dokoncna ne pri otrocih ne pri odraslih. Specificnega nacina zdravljenja polinevromiopatije kriticno bolnega otroka ni. Obstajajo številne terapevtske strategije, npr. prehranska podpora, glutamin, arginin, mašcobne kisline omega-3, testosteron, rastni hormon in imunoglobulini, a z nobeno ne moremo dokazano izboljšati mišicne funkcije pri kriticno bolnih (3). Kljucnega pomena so zato še vedno predvsem preprecevanje, pravocasna prepoznava in rehabilitacija. Polinevromiopatija namrec napoveduje tudi nevarnost neuspelega prevajanja na spontano dihanje in s tem grozece se ponovne dihalne odpovedi. Porocajo o pozitivnih ucinkih aktivne in pasivne lokomotorne fizioterapije, a slednja dokazano ne pospeši okrevanja. Pri otrocih je v okviru preprecevanja kljucnega pomena dnevna prekinitev analgosedacije in umetnega predihavanja kot dnevni poskus prevajanja na spontano dihanje z namenom skrajševanja tako umetnega predihavanja kot tudi zdravljenja v intenzivni enoti (4, 5). Velik pomen pripisujejo elektrolitski urejenosti (magnezij, fosfat) pri kriticno bolnih otrocih. Odsvetujejo tudi uporabo kortikosteroidov in živcno­mišicnih relaksantov. Pomembno je tudi intenzivno zdravljenje z inzulinom, da bi pri kriticno bolnem optimizirali glikemijo, saj povecuje pojavnost CIPNM in podaljšuje potrebo po umetnem predihavanju in zdravljenju v intenzivni enoti. Napoved izida bolezni pri CIPNM je zelo raznolika. Pri otrocih je okrevanje najveckrat zelo pocasno. Traja od nekaj tednov do mesecev in lahko vodi v dolgotrajno funkcionalno nezmožnost ali celo smrt. Takšne primere opisujejo predvsem pri otrocih s sepso (3). Leta 2003 je Banwell z sodelavci objavil prospektivno raziskavo, v kateri je prouceval živcno-mišicno šibkost pri kriticno bolnih otrocih (6). Gre za veliko kanadsko raziskavo, v kateri so preucili 1553 otrok, starih od 3 mesece do 17 let, v obdobju enega leta. Pogoji za vkljucitev otrok v raziskavo so bili odsotnost živcno-mišicne bolezni, izpolnitev pogojev za sprejem v pediatricno intenzivno enoto in zdravljenje v intenzivni enoti vec kot 24 ur. V raziskavo je bilo na koncu vkljucenih 830 otrok. Proucevali so pojavnost mišicne šibkosti, arefleksijo in neuspešno odvajanje od dihalne naprave, vsi otroci pa so opravili tudi elektrofiziološko testiranje (EMG, prevodnost živcevja). Vsem s pozitivnimi klinicnimi in EMG znaki miopatije so opravili biopsijo mišice. Rezultati so potrdili le 14 od 830 primerov (1,7 %), od tega 5 deckov in 9 deklic. Povprecna starost je bila 12,3 leta. Zelo nizka pojavnost naj ne bi odražala dejanske pojavnosti polinevromiopatije pri otrocih. Prenizko vrednost v raziskavi pripisujejo neprepoznavi in neobcutljivosti klinicnih testov ter nizki soobolevnosti pri kriticno bolnih otrocih, ki so zato manj obcutljivi za razvoj polinevromiopatije oz. omogoca hitrejše okrevanje. V omenjeni raziskavi se je pojavnost živcno-mišicne šibkosti zelo razlikovala v razlicnih starostnih skupinah. V starostni skupini 3 mesece do 3 leta je znašala 0,7 %, pri otrocih, starejših od 10 let, pa kar 5,1 %. V vmesni starostni skupini 3–10 let med 210 otroki ni bilo nobenega potrjenega primera. Izmed 14 otrok je pri 9 otrocih prišlo do vecorganske odpovedi, 9 otrok je potrebovalo inotropno podporo, 7 jih je prejemalo aminoglikozidne antibiotike, 9 kortikosteroide 4–11 dni, 9 živcno-mišicne relaksante (vekuronij, pankuronij), od tega 5 otrok v bolusnih odmerkih, ostali 4 pa v kontinuirani infuziji vec kot 24 ur. Poudarjajo hkratno uporabo kortikosteroidov in živcno-mišicnih relaksantov. Vseh 14 otrok je potrebovalo mehansko predihavanje, 12 izmed njih (86 %) vec kot 5 dni. 8 otrok (57 %) je bilo prejemnikov solidnega organa ali kostnega mozga in so visokotvegana skupina za razvoj polinevromiopatije. V raziskavi so Banwell in sodelavci dokazali mišicno šibkost med 4. in 26. dnem po sprejemu v pediatricno intenzivno enoto. Vseh 14 otrok je imelo generalizirano kostno­mišicno šibkost v vseh štirih udih z odsotnimi kitnimi refleksi, pri vecini pa je bila izražena izrazita mišicna utrujenost. V štirih primerih so beležili neuspel poskus prevajanja na spontano dihanje. Pri potrditvi diagnoze so uporabili elektrofiziološko merjenje, EMG ter merjenje motoricne in senzoricne živcne prevodnosti. EMG je v polovici primerov potrdil znacilni vzorec za miopatijo, tj. kratek, nizkoamplitudni in polifazni potencial motoricne enote z zgodnjim okrevanjem. Pri merjenju prevodnosti po živcu je bil znacilen vzorec demielinizacijske polinevropatije z upocasnjenim prevajanjem po živcu. V treh primerih so opravili mišicno biopsijo z dokazano atrofijo vlaken z izgubo ATP-azne reaktivnosti, z elektronskim mikroskopiranjem pa so potrdili selektivno izgubo miozinskih debelih vlaken. V laboratorijskem diagnosticiranju sta bili vrednosti serumske kreatin kinaze (CK) in laktatne dehidrogenaze (LDH) znacilno povecani do 100-krat samo pri treh otrocih. Spremljali so tudi raven karnitina in pri samo enem bolniku v dolgotrajnem zdravljenju dokazali pomanjkanje. Sicer so bile vrednosti normalne in zato pri diagnosticiranju polinevromiopatije nespecificne (7). V nadaljnjem sledenju je dobra polovica otrok povsem okrevala, šest otrok je imelo podaljšano mišicno šibkost še 3–12 mesecev po odpustu iz intenzivne enote, 2 otroka pa sta umrla še v casu intenzivnega zdravljenja osnovne bolezni. Cas nastanka mišicne šibkosti je bil raznolik, saj se je pri 86 % otrok, ki so bili mehansko predihavani vec kot 5 dni, pojavila po 4–26 dneh kriticne bolezni. Samo pri štirih od preostalih se je mišicna šibkost pojavila v prvem tednu bolezni in nikoli po odpustu iz intenzivne enote. ZAKLJUCEK Polinevromiopatija kriticno bolnih otrok je kot sindrom v celoti slabo raziskana, tako pojavnost, etiološki dejavniki, potek in napoved izida bolezni. V klinicni praksi poudarjamo pomembnost natancnega pregleda ter temeljitega elektrofiziološkega in patohistološkega testiranja. Polinevromiopatija kriticno bolnega odraslega ima dokazano znacilno višjo smrtnost, cesar pa pri kriticno bolnih otrocih ne moremo z zagotovostjo trditi. Številna nerešena vprašanja, ki se navezujejo na raziskovanje polinevromiopatije kriticno bolnih odraslih, so pomembna tudi pri proucevanju teh motenj v otroštvu, a za zdaj njenih pojavnosti in klinicnega pomena ne poznamo. V splošnem velja, da je mišicna šibkost redka, a pomembna znacilnost kriticno bolnih otrok. Najbolj dovzetni za razvoj polinevromiopatije so otroci s presajenimi organi. Specificnega zdravljenja ni, stanje pa se navadno popravlja spontano z izboljševanjem klinicne slike osnovne bolezni. Na podrocju preprecevanja njenega nastanka se poraja vprašanje o trajanju zdravljenja v intenzivni enoti in nacinu sedacije. Vprašanje o ucinkovitosti intravenskih imunoglobulinov, s katerimi bi morda lahko preprecili razvoj te bolezni, zlasti pri po Gram negativni sepsi, ostaja odprto (9). Edina ucinkovita nacina sta fizikalna terapija in preprecevanje zapletov (kompresije živcev, razjed kože zaradi pritiska, hipoglikemije) ter ucinkovito lajšanje bolecine. Za natancnejšo opredelitev bolezni, tveganih skupin otrok, etioloških dejavnikov ter strategij za preprecevanje in zdravljenje bodo potrebne nadaljnje raziskave. LITERATURA: 1. Švigelj V. V intenzivni enoti pridobljena mišicna oslabelost in živcno­mišicne bolezni. V: Kremžar B, Voga G, Grosek Š, ur. Intenzivna medicina: ucbenik. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino (SZIM); 2019. str. 1199–209. 2. Kress JP, Hall J B (2014). ICU-Acquired Weakness and Recovery from Critical Illness. N Eng J Med. 2014, 370(17), 1626–35. 3. Kukreti V, Shamim M, Khilnani P. Intensive care unit acquired weakness in children: Critical illness polyneuropathy and myopathy. Ind J Crit Care Med. 2014, 18(2), 95. 4. Gupta K, Gupta VK, Jayashree M, Singhi S. Randomized controlled trial of interrupted versus continuous sedative infusions in ventilated children. Pediatr Crit Care Med. 2012; 13: 131–5. 5. Vet NJ, Verlaat CW, de Wildt SN, Tibboel D, de Toog M. Daily interruption of sedation in critically ill children. Pediatr Crit Care Med. 2012; 13: 122. 6. Banwell BL, Mildner RJ, Hassall AC, Becker LE, Vajsar J, Shemie SD. Muscle weakness in critically ill children. Neurology. 2003; 61(12), 1779–82. 7. Williams S, Horrocks IA, Ouvrier RA, Gillis J, Ryan MM. Critical illness polyneuropathy and myopathy in pediatric intensive care: A review. Pediatr Crit Care Med. 2007; 8(1), 18–22. 8. Tabarki B. Critical illness neuromuscular disease: clinical, electrophysiological, and prognostic aspects. Arch Dis Child. 2002; 86(2), 103–7. 9. Sorce LR. Adverse Responses: Sedation, Analgesia and Neuromuscular Blocking Agents in Critically Ill Children. Criti Care Nurs Clin N Am. 2005; 17(4), 441–50. 10. De Letter MA CJ, Schmitz PIM, Visser LH, Verheul FAM, Schellens RLLA, Op de Coul DAW, van der Meché FGM. Risk factors for the development of polyneuropathy and myopathy in critically ill patients. Crit Care Med. 2005; 29(12), 2281–6. 11. Polsonetti BW, Joy SD, Laos LF. Steroid-Induced Myopathy in the ICU. Ann Pharmacother. 2002; 36(11), 1741–4. 12. Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F, Berghe G. Clinical review: Critical illness polyneuropathy and myopathy. Critic Care. 2008; 12(6), 238. 13. Sacanella E, Pérez-Castejón JM, Nicolás JM, Masanés F, Navarro M, Castro P, López-Soto A. Functional status and quality of life 12 months after discharge from a medical ICU in healthy elderly patients: a prospective observational study. Critic Care. 2011; 15(2), R105. 106 JE RES ASTMA, KAR KAŠLJA, IN ALERGIJA, KAR SRBI? 108 OTROK KAŠLJA – KAJ SEDAJ? THE CHILD IS COUGHING – NOW WHAT? Srdan Banac Klinika za pedijatriju, Klinicki bolnicki centar Rijeka Katedra za pedijatriju, Sveucilište Rijeka – Medicinski fakultet IZVLECEK Kašelj je pogost simptom pri otrocih, a njegovega klinicnega pomena ni vedno lahko ovrednotiti. Vzroki in znacilnosti kašlja pri otrocih se razlikujejo od vzrokov in znacilnosti kašlja pri odraslih. Za razlikovanje in odkrivanje vzrokov kašlja je izredno pomembna temeljita uporaba anamnesticnih podatkov, medtem ko klinicni pregled pomaga predvsem pri ocenjevanju resnosti osnovne bolezni. Najpogostejši vzroki akutnega in kronicnega kašlja so odvisni od otrokove starosti. Zdravljenje kašlja naj vedno temelji na vzroku. Ker ima kašelj tudi zašcitno vlogo, ga ni smiselno zavirati. Je simptom, ki mocno obremenjuje otroka in njegovo družino, zato zasluži vso zdravnikovo pozornost. Kljucne besede: pediatrija, kašelj, pulmologija. ABSTRACT Cough is a common symptom in children. Its clinical importance is not always easy to evaluate. The causes and features of cough in childhood are different from those in adults. A detailed history of the cough is particularly important for differentiating and detecting causes of the cough. Physical examination will contribute more to assessing the severity of the underlying disease. The most common causes of acute and chronic cough depend on the age of the child. Cough treatment should depend on the cause. It is not logical to suppress a cough because it also has a protective role. Cough is a symptom that is very disturbing to the child and his family and, therefore, it deserves the doctor’s full attention. Key words: paediatrics; cough; pulmonology UVOD Od vseh simptomov, znacilnih za bolezni dihal, je zagotovo najpogostejši kašelj. Kašelj je tudi pogost vzrok obiskov pri zdravniku. Ceprav je fiziološki refleks kašlja obrambni mehanizem, pomemben za odstranjevanje izlockov in tujkov iz dihalnih poti, je lahko za otroka nadvse neprijeten in mocno vznemiri starše. V tem primeru postane kašelj seveda tudi velik problem za otrokovega pediatra. V zdravnikovih prizadevanjih, da oceni pogostost in resnost kašlja, so heteroanamnesticni podatki pogosto nejasni in niso dovolj. Zaskrbljeni starši otrokove simptome pogosto precenjujejo in s tem otežujejo zdravnikovo delo, saj pritiskajo na zdravnika k izvajanju številnih in pogosto nepotrebnih diagnosticnih postopkov in terapevtskih ukrepov. Tudi povsem zdravi otroci namrec kašljajo in se glede pogostosti kašlja med seboj mocno razlikujejo (1). Na drugi strani pa je velika nevarnost, da spregledamo opozorilne znacilnosti kašlja, ki je posledica resne bolezni dihal. Zato je zelo pomembno, da dobro poznamo vrste in znacilnosti kašlja, saj tako lahko razkrijemo njegov vzrok in ga ustrezno zdravimo, s cimer se izognemo zgolj simptomatskemu zdravljenju, ki je še vedno pogosto v vsakodnevni praksi (2). RAZDELITEV IN VZROKI KAŠLJA Glede na trajanje je kašelj pri otrocih lahko akuten ali kronicen. Akutni kašelj je najpogosteje posledica virusnih okužb dihalnih poti in navadno ne traja vec kot dva tedna (3). Akutni »postvirusni« kašelj lahko traja dlje, celo 3–4 tedne, a je tedaj navadno že v fazi izzvenevanja. V takem primeru govorimo o subakutnem kašlju. Kronicni kašelj traja dlje kot 4 tedne (4) ali se ponavlja. O kronicnem kašlju v literaturi obstajajo razlicne definicije, ki navajajo trajanje od 3 tednov do 8 tednov (5). Vzrokov akutnega in kronicnega kašlja je pri otrocih bistveno vec kot pri odraslih in so tudi povsem drugacni (6). Pri diferencialnem diagnosticiranju ima pomembno vlogo otrokova starost (Tabela 1). Upoštevati moramo tudi, da ima lahko otrok dva ali vec vzrokov za kašelj hkrati. Tabela 1: Pogosti vzroki kašlja pri otroku glede na starost (6). Starostna skupina Vzrok kašlja akutni kronicni (> 4 tedne)/ ponavljajoc se dojencki in majhni otroci okužbe dihal aspiracija tujek astma/GERB/CF aspiracija oslovski kašelj prirojene malformacije šolarji okužbe dihal tujek astma/GERB/CF oslovski kašelj psihogeni kašelj pasivno kajenje mladostniki okužbe dihal astma/GERB/CF kajenje psihogeni kašelj Legenda: CF – cisticna fibroza, GERB – gastroezofagealna refluksna bolezen.. Glede na vzrok lahko kašelj pri otrocih razdelimo na pricakovan, specificen in nespecificen kašelj. Pricakovani kašelj je sestavni del klinicne prezentacije že diagnosticiranih bolezni pri dolocenem otroku, kot so vnetje zgornjih dihal, astma, težave pri hranjenju, kronicne pljucne bolezni, bolezni srca, anomalije dihalnih poti, imunske pomanjkljivosti, živcno-mišicne bolezni ali zdravljenje z nekaterimi zdravili (zaviralci ACE ali blokatorji beta) (7). Specificen kašelj je kašelj, katerega znacilnosti zlahka prepoznamo. Vkljucuje hripav laringealni tip kašlja pri krupu ali traheomalaciji, nenadne napade pertusiformnega kašlja, intermitentni staccato kašelj pri okužbi dojencka s klamidijo ter glasen in grob zvok habitualnega ali psihogenega kašlja, ki ga slišimo iz cakalnice. Ce kašelj nima posebnih znacilnosti in dokler nimamo jasno dokazane etiologije, ga lahko oznacimo kot nespecificnega (4). Tak kašelj se pogosto pojavlja tudi pri sicer zdravem otroku in ni povezan s piskanjem ali drugimi simptomi in znaki, ki bi kazali na pljucno bolezen. Kronicen nespecificni kašelj praviloma povzroca frustracije pri vseh družinskih clanih in je pogost razlog, da otroka izpostavljajo številnim diagnosticnim preiskavam in nepotrebnemu zdravljenju (4,7). Nespecificni kašelj lahko razdelimo na suh kašelj in na produktiven kašelj. Prisotnost kronicnega gnojnega izpljunka vedno opozarja na morebitno trdovratno okužbo spodnjih dihal in resne pljucne bolezni, kot so cisticna fibroza, ciliarna diskinezija, protrahirani bakterijski bronhitis ali imunske pomanjkljivosti. Pri otrocih, mlajših od 5 let, težko ocenimo, ali je kašelj res produktiven, saj v tej starosti otroci izpljunka ne izkašljajo, ampak ga vecinoma pogoltnejo. V tem primeru poskušamo izvedeti od staršev, ali je kašelj vlažen oziroma ali imajo obcutek, da hropenje v prsih preneha, ko se otrok izkašlja (8,9). DIAGNOSTICNI PRISTOP Pri odkrivanju možnega vzroka kašlja in pri nacrtovanju diagnosticnih postopkov, zlasti v primeru ponavljajocega se kašlja ali kronicnega kašlja, je kljucna natancna anamneza. Zastaviti moramo cim vec ciljnih anamnesticnih vprašanj, da bi odkrili posebne znacilnosti kašlja in njegovo vlogo v kontekstu celotne klinicne prezentacije bolezni. Tako usmerjeno povprašamo glede trajanja kašlja, nastopa kašlja in starosti otroka ob kašlju ter o prisotnosti izpljunka in drugih zvocnih pojavov pri dihanju. Ob nenadnem pojavu kašlja iz povsem nejasnega razloga pri sicer zdravem otroku moramo pomisliti na aspiracijo tujka, ki je pri znatnem deležu majhnih otrok neopažena. Ob tem povprašamo tudi o dejavnikih, ki povecujejo ali zmanjšujejo kašelj, in o izpostavljenosti tobacnemu dimu ter opredelimo vsakodnevni ritem kašlja in sezonsko pojavljanje kašlja. Suh, dražec kašelj, ki se ponavlja v vecernih urah, ko otrok leže v posteljo, je navadno posledica postnazalnega izcejanja oz. t. i. sindrom kašlja zgornjih dihal. Po drugi strani pa je podoben kašelj, ki se pojavlja v zgodnjih jutranjih urah ali ga sproži telesna dejavnost, smeh ali jok, bolj znacilen za astmo. Pomembni so tudi podatki iz družinske anamneze (atopija, kronicna pljucna bolezen) ter socialna in epidemiološka anamneza (10). Nekateri anamnesticni podatki ter ugotovitve v klinicnem statusu lahko opozarjajo na resen vzrok kašlja (Tabela 2). Tabela 2: Opozorilne znacilnosti kašlja pri otrocih. pojav kašlja pri novorojencku kašelj ob hranjenju nenaden pojav kašlja ali kašelj po epizodi dušenja kronicni produktiven kašelj z gnojnim izpljunkom hemoptiza pridružena nocno potenje in/ali izguba teže trajno intenziven ali stopnjujoc se kašelj znaki kronicne pljucne bolezni (npr. beticasti prsti, sodcast prsni koš, ponavljajoce se pljucnice itd.) Podatki, ki jih dobimo s klinicnim pregledom, bolj prispevajo Tabela 3: Možne diagnoze in ukrepi glede na znacilnosti kronicnega kašlja pri otrocih in glede na pridružene simptome (8,9). Znacilnost kašlja Možna diagnoza Preiskave* Ukrep suh kašelj, ki se poslabša ponoci ali ob naporu, piskanje, atopija astma spirometrija in merjenje PEF1 terapevtsko­diagnosticni poizkus z IKS2 (8–12 tednov) suh kašelj, zgaga, hripavost, bolecine v žlicki GERB3 24-urna ph metrija? (prednost ima terapevtski poizkus s PPI4) dieta, dvignjeno zglavje, diagnosticno­terapevtski poizkus s PPI (vsaj 4 tedne) produktiven kašelj kronicna gnojna pljucna bolezen (CF5, PCD6, imunske pomanjkljivosti, PBB7) RTG8 pljuc, kloridi v znoju, imunološke preiskave, analiza ultrastrukture migetalk, nazalni FeNO9, izmecek na bakterije, tuberkulinski test antibioticno zdravljenje PBB po izkljucitvi drugih vzrokov, respiratorna fizioterapija pohrkovanje, kihanje, srbenje nosu sindrom kašlja zgornjih dihal (alergijski rinitis, kronicni sinuzitis) alergološki testi, pregled pri ORL10 intranazalni kortikosteroidi zaletavanje pri hranjenju aspiracijski sindrom RTG pljuc, akt požiranja hranjenje po NGS11 , gastrostoma napredujoc kašelj, hujšanje, povišana telesna temperatura tuberkuloza, maligne bolezni RTG pljuc, tuberkulinski test kovinski kašelj, stridor traheomalacija, pritisk na dihala (žilni obroc) bronhoskopija, CT12 pljuc? kašelj v napadih, bruhanje oslovski kašelj PCR13 iz brisa nosno-žrelnega prostora (do 3 tedne po zacetku), nato serologija Opomba: *Rentgensko slikanje prsnega koša in spirometrijo lahko opravimo pri vsakem bolniku s kronicnim kašljem, Legenda: 1PEF – maksimalna hitrost pretoka zraka v izdihu (angl. Peak Expiratory Flow), 2IKS – inhalacijski kortikosteroidi; 3GERB – gastroezofagealna refluksna bolezen; 4PPI – inhibitorji protonske crpalke; 5CF – cisticna fibroza; 6PCD – primarna ciliarna diskinezija; 7PBB – vztrajajoci bakterijski bronhitis; 8 RTG – rentgensko slikanje prsnega koša; 9 FeNO – delež dušikovega oksida v izdihanem zraku (angl. Fraction of exhaled Nitric Oxide); 10ORL – otorinolaringolog; 11 NGS – nazogastricna sonda; 12 CT – racunalniška tomografija; 13 PCR – verižna reakcija s polimerazo (angl. Polymerase Chain Reaction). k oceni resnosti bolezni kot k ugotavljanju samega vzroka kašlja. Tako moramo pri pregledu oceniti prehranjenost ter rast in razvoj otroka. Pozorni moramo biti na morebitno prisotnost hiperinflacije ali na deformacije prsnega koša. Perkusija in avskultacija nam lahko pomagata pri razlikovanju med lokalizirano in difuzno boleznijo pljuc, ovrednotimo pa lahko tudi patološke avskultatorne fenomene. Med pregledom lahko seveda tudi sami ocenimo otrokov kašelj. Najpomembnejši osnovni preiskavi, s katerimi lahko pri kašlju izkljucimo vecino resnih bolezni, sta rentgensko slikanje prsnega koša in merjenje pljucne funkcije s spirometrijo (starost > 6 let). Za vecino drugih testov (alergološko testiranje, dolocanje kloridov v znoju, mikrobiološko ali serološko diagnosticiranje dihalnih patogenov, imunsko stanje, 24-urna ph-metrija) se odlocimo ciljano na podlagi specificnih znacilnosti kašlja in/ali ugotovitev pri klinicnem pregledu (11). Ce je kašelj edini simptom, so koristi bronhoskopije in/ali racunalniške tomografije (CT) prsnega koša zelo majhna (12). V Tabeli 3 prikazujemo možne diagnoze in ukrepe glede na vodilne znacilnosti kašlja ali pridružene simptome. TERAPEVTSKI PRISTOP Ne glede na to, ali je kašelj akuten ali kronicen, je vedno le simptom. Zato si prizadevamo, da bi ugotovili njegov vzrok in ga uspešno zdravili. Simptomatskega zdravljenja z antitusiki in ekspektoransi se izogibamo, saj je kašelj fiziološki refleks in obrambni mehanizem, ki je pomemben za odstranjevanje izlockov iz dihalnih poti. V raziskavi, v katero je bilo vkljucenih 250.000 otrok, zdravljenih simptomatsko z antitusiki, je imelo hude neželene ucinke 72 otrok, 4 pa so umrli (13) . Ceprav se obcasno lahko poslužimo tudi skrbno odmerjenega in casovno omejenega empiricnega zdravljenja kronicnega kašlja z zdravili, je empiricno zdravljenje z inhalacijskimi kortikosteroidi pri otrocih s kronicnim nespecificnim kašljem vecinoma neuspešno (14). To zlasti velja, ce je kašelj edini simptom pri sicer zdravem otroku. V takšnem primeru se izogibamo tudi zdravljenju empiricne astme, alergijskega rinitisa in gastroezofagealnega refluksa (15). ZAKLJUCEK Kašelj je eden najpogostejših simptomov, zaradi katerega starši otroka pripeljejo k zdravniku. Najveckrat je posledica akutne oz. ponavljajoce se okužbe dihal, a je lahko tudi simptom resne bolezni. Vzroki kašlja pri otrocih, zlasti kronicni, se razlikujejo od vzrokov kašlja pri odraslih. Diferencialna diagnoza in zdravljenje kronicnega kašlja temeljita na podrobni anamnezi in klinicnem pregledu. Kronicni produktiven kašelj s patološkimi avskultatornimi/ perkutornimi fenomeni kaže na resno pljucno bolezen. Zdravljenje kašlja mora biti usmerjeno v vzrok, uporaba antitusikov pa ni priporocljiva. Ce je nespecificni kronicni kašelj pri sicer zdravem otrok edini simptom, empiricnega zdravljenja astme, alergijskega rinitisa ali gastro­ezofagealnega refluksa ne priporocamo. Ne glede na trajanje in njegovo intenzivnost pa je kašelj simptom, ki obremenjuje otroka in njegovo družino, zato vedno zasluži vsestransko pozornost zdravnika. LITERATURA 1. Munyard P, Bush A. How much coughing is normal? Arch Dis Child. 1996; 74(6): 531–4. 2. Nestorovic B, Miloševic K. Kašalj. Paediatr Croat. 2014; 58(Supl 1): 19–22. 3. Kantar A, Shields M, Cardinale F, Chang AB. Cough. In: Eber E, Midulla F, eds. Paediatric Respiratory Medicine. Wakefield: Charlesworth Press; 2013. p. 44–9. 4. Chang AB, Marchant JM. Approach to chronic cough in children. UpToDate. www.uptodate.com/contents/approach-to-chronic­ cough-in-children; last update: May 02, 2019. 5. Landau LI. Acute and chronic cough. Pediatr Respir Rev. 2006;7(Suppl 1):S64–7. 6. Orenstein DM. Cough. In: Kliegman RM, ed. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Philadelphia: WB Saunders Co; 1996; p.. 64–92. 7. Hughes J, Shields MD. Non-specific isolated persistent cough. Paediatr Child Health. 2009; 19(6): 291–3. 8. Shields MD, Bush A, Everard ML, McKenzie S, Primhak R. Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax. 2007; 63(Supplement 3): iii1–iii15. 9. Weinberger M, Fischer A. Differential diagnosis of chronic cough in children. Allergy and Asthma Proceedings. 2014; 35(2): 95–103. 10. Needleman JP. Assessment and approach to common problems. In: Panitch HB, ed. Pediatric pulmonology. Philadelphia: Mosby Inc; 2005. p. 1–11. 11. Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR, Pistolesi M, Chung KF, Widdicombe J, et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J. 2004; 24(3): 481–92. 12. Massie J. Cough in children: when does it matter? Pediatr Respir Rev. 2006; 7: 9–14. 13. Gunn VL, Taha S, Liebelt IE, Serwint JR. Toxicity of over the counter cough and cold medicines. Pediatrics. 2001; 108(3): E52. 14. Russell K, Chang AB, Foisy M, Thomson D, Williams K. The Cochrane library and the treatment of chronic cough in children: an overview of reviews. Evid.-Based Child Health. 2010; 5(3): 1196–1205. 15. Shields MD, Bush A, Everard ML, McKenzie S, Primhak R, British Thoracic Society Cough Guideline Group. BTS guidelines: Recommendations for assessment and management of cough in children. Thorax. 2008; 63(Suppl III): 1–15. ULTRAZVOK PLJUC V DIAGNOSTICIRANJU ZUNAJBOLNIŠNICNE PLJUCNICE PRI OTROCIH LUNG ULTRASOUND IN THE DIAGNOSTICS OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN Vojko Berce1, Maja Tomazin1, Brigita Koren1, Tina Hojnik1, Mario Gorenjak2, Barbara Lovrencic1 1 Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinicni center Maribor 2 Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru IZVLECEK Izhodišca: Zunajbolnišnicna pljucnica (ZBP) je še vedno pogost vzrok smrtnosti otrok v nerazvitem svetu in obolevnosti v razvitem svetu. Zlatega standarda za diagnosticiranje ZBP pri otrocih ni in tudi opredelitev povzrocitelja je brez invazivnega diagnosticiranja težavna. Za potrditev pljucnice že stoletje uporabljamo predvsem rentgensko slikanje pljuc, v zadnjem casu pa se je kot obcutljiva alternativna metoda izkazala tudi ultrazvocna preiskava pljuc (UZP). Z raziskavo smo želeli preveriti uporabnost UZP pri razlikovanju med etiološko razlicnimi vrstami ZBP pri otrocih. Metode: V raziskavo smo vkljucili 147 otrok, hospitaliziranih zaradi ZBP, v starosti od 1 meseca do 16 let. Diagnozo pljucnica smo postavili z UZP, ki smo jo izvedli pri vseh bolnikih ob sprejemu, pri 111 (75,5 %) bolnikih pa smo po 48–72 urah opravili tudi kontrolni UZP. Za etiološko opredelitev ZBP smo odvzeli bris nosno-žrelnega prostora za odkrivanje respiratornih virusov in atipicnih bakterij z metodo verižne reakcije s polimerazo. Pri vseh otrocih smo odvzeli tudi vensko kri za dolocitev števila levkocitov in koncentracije C-reaktivnega proteina (CRP), pri vecini otrok pa smo dolocili tudi koncentracijo prokalcitonina. Rentgensko (RTG) slikanje prsnega koša smo opravili pri 120 bolnikih (81,6 %). Rezultati: V raziskavo smo vkljucili 75 (51,0 %) bolnikov z bakterijsko pljucnico, 20 (13,6 %) bolnikov z atipicno bakterijsko pljucnico in 52 (35,4 %) bolnikov z virusno pljucnico. Na rentgenskem posnetku smo ugotovili pnevmonicne infiltrate pri 92 otrocih (76,7 % vseh slikanih). Ugotovili smo, da so ultrazvocno ugotovljene konsolidacije pri virusni pljucnici z mediano najvecjega premera 15 mm bistveno manjše v primerjavi z 20 mm pri atipicni bakterijski pljucnici (p = 0,05) in 30 mm pri bakterijski pljucnici (p < 0,001). Vec kot eno konsolidacijo smo odkrili pri 65,4 % bolnikov z virusno ZBP in pri 17,3 % bolnikov z bakterijsko ZBP (p < 0,001). Tudi obojestranske konsolidacije so bile z 51,9 % pogostejše pri virusni ZBP v primerjavi z 8,0 % pri bakterijski etiologiji (p < 0,001). Na kontrolnem UZP smo ugotavljali regresijo konsolidacij pri 96,6 % bolnikov z bakterijsko ZBP in pri 33,3 % bolnikov z virusno ZBP (p < 0,001). Zakljucki: Rezultati naše raziskave potrjujejo vecjo obcutljivost UZP v primerjavi z RTG za diagnosticiranje ZBP pri otrocih. Ugotovili smo, da je UZP tudi zelo uporabno orodje za razlikovanje med bakterijsko ZBP in virusno ZBP ter med bakterijsko ZBP in atipicno ZBP. Koristnost ultrazvoka v diagnosticiranju in etiološki opredelitvi ZBP se mocno poveca, ce preiskavo izvaja zdravnik-klinik, ki hkrati upošteva tudi epidemiološke, klinicne in laboratorijske znacilnosti bolnika. Kljucne besede: doma pridobljena pljucnica,etiologija, ultrazvok pljuc, otroci. ABSTRACT Background: Community-acquired pneumonia (CAP) still represents a common cause of childhood mortality in the underdeveloped world and morbidity in developed countries. No “gold standard” exists for the diagnosis of CAP in children and the aetiology of pneumonia is also not easy to establish without invasive procedures. Chest X-ray (CXR) has been used for the confirmation of pneumonia for almost a century. Recently, lung ultrasound has been established as an alternative and sensitive method for this purpose. The aim of our study was to analyse the usefulness of LUS for discriminating between the aetiologically different types of CAP in children. Methods: 147 children hospitalised because of CAP, aged from one month to 16 years, were included in the study. The diagnosis of CAP was established by LUS, which was performed in all patients at admission, while follow-up LUS was performed in 111 (75.5%) patients after 48­72 hours. For the determination of the aetiology of CAP, a nasopharyngeal swab was taken for the detection of respiratory viruses and atypical bacteria with Polymerase Chain Reaction-based diagnostics. White blood cell (WBC) count and the C-reactive protein (CRP) concentration were determined from the venous blood in all patients and the procalcitonin blood level in the majority. CXR was performed in 120 (81.6%) patients. Results: 75 (51.0%), 20 (13.6%) and 52 (35.4%) patients with bacterial, atypical bacterial and viral CAP, respectively, were included. Pneumonic infiltrates were seen on CXR in 92 patients (76.7% of those X-rayed). LUS-detected areas of consolidation in viral CAP were significantly smaller, with a median diameter of 15 mm, compared to 20 mm in atypical bacterial CAP (p = 0.05) and 30 mm in bacterial CAP (p < 0.001). More than one area of consolidation was detected in 65.4 % of patients with viral CAP and 17.3 % of patients with bacterial CAP (p < 0.001). Bilateral consolidation was also more common in viral CAP than in bacterial CAP (51.9 % vs 8.0 %, p < 0.001). At follow-up, a regression of consolidation was observed in 96.6 % of patients with bacterial CAP and in 33.3 % of patients with viral CAP (p < 0.001). Conclusions: The results of our study confirm that LUS demonstrates better sensitivity than CXR in the diagnostics of CAP in children. We also found LUS to be a very sensitive tool for distinguishing both between viral and bacterial CAP and between the atypical bacterial and classic bacterial pneumonia. However, the usefulness of LUS for the diagnosis and aetiological determination of CAP increases greatly when the investigation is performed by the treating physician, who also considers the epidemiological, clinical and laboratory characteristics of the patient. Key words: community-acquired pneumonia,aetiology, lung ultrasound, children UVOD Zunajbolnišnicna pljucnica (ZBP) je pogosta okužba spodnjih dihal in najpomembnejši vzrok smrtnosti pri predšolskih otrocih v državah v razvoju (1). V razvitem svetu je ZBP pomemben vzrok obolevnosti, z ocenjeno letno pojavnostjo 14,5 na 10.000 otrok v starosti 0–16 let (2). Diagnoza ZBP pri otrocih je lahko izziv, saj ne poznamo nobenega patognomonicnega znaka ali simptoma. Glede slikovnega diagnosticiranja tudi ni »zlatega standarda« (3). Respiratorni virusi so najpogostejši povzrocitelji ZBP v predšolskem obdobju otrok, ki jim sledijo bakterije, predvsem Streptococcus pneumoniae. Atipicni bakteriji Mycoplasma pneumoniae in Chlamydophila pneumoniae sta najpogostejši povzrociteljici ZBP pri šolarjih in mladostnikih (4). Etiološka opredelitev pljucnice je zelo pomembna, saj narekuje izbiro ustreznega zdravljenja. Zaradi relativne »nedosegljivosti« pljucnega parenhima je prepoznanje povzrocitelja ZBP pri otrocih mocno oteženo. V tej starostni skupini namrec pri pljucnici le redko izvajamo invazivne postopke oz. bronhoskopijo(2,5). Klinicne znacilnosti klasicne bakterijske pljucnice, atipicne bakterijske pljucnice ali virusne pljucnice se pogosto prekrivajo (6). Enako velja za tudi za laboratorijske preiskave, kot je kompletna krvna slika (KKS) z diferencialno krvno sliko (DKS) in za C-reaktivni protein (CRP). Nizka vrednost serumskega prokalcitonina (PCT < 0,25 ng/ ml) ima dobro (96 %) negativno napovedno vrednost za izkljucitev klasicne bakterijske ZBP (7,8). Rentgensko slikanje prsnega koša praviloma uporabljamo za potrditev diagnoze pri hospitaliziranih bolnikih. Preiskava je povezana s sevanjem in na primarni ravni pogosto ni dostopna (9). Ceprav ne velja za „zlati standard“, ima visoko negativno napovedno vrednost za ZBP pri otrocih (10). Tudi izvid rentgenograma pljuc je le delno v pomoc pri etiološki opredelitvi ZBP (2). Alveolni infiltrat v obliki lobarne, segmentne ali okrogle konsolidacije je razmeroma specificen za bakterijsko pljucnico, a ima slabo obcutljivost (11). Virusna pljucnica se praviloma kaže z obojestranskimi intersticijskimi infiltrati (12). Najmanj specificen je radiološki izvid pri atipicni bakterijski pljucnici, v katerem lahko najdemo tako alveolne kot tudi intersticijske infiltrate, enostransko ali obojestransko, relativno pogosta pa je tudi radiološka slika bronhopnevmonije in celo prisotnost plevralnega izliva (6,13,14). Ultrazvok pljuc (UZP) se je že uveljavil kot alternativna slikovna preiskava z visoko obcutljivostjo in specificnostjo za diagnosticiranje ZBP pri otrocih (15–18). Prednosti UZP so: odsotnost ionizirajocega sevanja, nižji stroški, enostavno sledenje in obposteljna izvedba s strani lececega zdravnika (19,20). UZP je relativno široko dostopen in enostaven za ucenje, zato ima dobro diagnosticno natancnost, tudi ce ga izvajajo zdravniki-kliniki (16,18). Z uporabo UZP lahko ugotavljamo številne patološke vzorce pljuc, povezane s pljucnico, kot so konsolidacija, plevralni izliv in intersticijski sindrom. Pnevmonicna konsolidacija je hipoehogeno ali izoehogeno (glede na jetra) podrocje, znotraj katerega se nahajajo hiperehogeni in dinamicni razvejani zracni bronhogrami, ki se spreminjajo z dihanjem (15,21). Staticni zracni bronhogrami so bolj znacilni za kolaps pljuc, a jih najdemo tudi pri pljucnici. V takih primerih težko razlikujemo med pljucnico in atelektazo (22). V nekaterih raziskavah so že dokazali povezanost majhnih subplevralnih konsolidacij na UZP z virusno pljucnico, a se podobno kaže tudi virusni bronhiolitis (23,24). Urbankowska et al. so našli pozitivno povezanost med velikostjo pnevmonicnih konsolidacij na UZP s številom nevtrofilcev, kar posredno kaže na povezavo bakterijske ZBP z velikimi konsolidacijami na UZP (17). Prav tako so ugotovili, da je LUS zelo koristna slikovna metoda za nadaljnje spremljanje ZBP pri otrocih (17). V naši raziskavi smo najprej primerjali obcutljivost UZP in rentgenskega slikanja prsnega koša za diagnosticiranje pljucnice pri otrocih ter nato primerjali ultrazvocne znacilnosti etiološko razlicnih vrst ZBP pri otrocih. Predpostavljali smo, da so konsolidacije pri bakterijski pljucnici bolj verjetno solitarne, vecje in enostranske v primerjavi z virusno ali atipicno bakterijsko etiologijo, pri kateri pricakujemo vec manjših in obojestranskih konsolidacij. PREISKOVANCI IN METODE PREISKOVANCI V prospektivno raziskavo smo vkljucili 147 otrok z ZBP, ki so bili hospitalizirani na Kliniki za pediatrijo, UKC Maribor od 1. 10. 2014 do 30. 9. 2018. Starost bolnikov je bila od 1 meseca do 16 let. Vkljucili smo vse otroke, ki so bili v omenjenem obdobju hospitalizirani zaradi pljucnice, diagnosticirane z ultrazvokom pljuc. Diagnozo ZBP smo potrdili ob odpustu iz bolnišnice in po merilih Britanskega združenja za torakalno medicino (angl. British Thoracic Society, BTL) (2). Izkljucili smo nedonošencke, bolnike z imunsko pomanjkljivostjo, bolnike z živcno-mišicnimi boleznimi, bolnike s kronicnimi pljucnimi boleznimi (razen astme) in boleznimi srca ter z drugimi kronicnimi boleznimi, ki lahko prispevajo k pljucnici. Izkljucili smo tudi bolnike s težko pljucnico, ki so bili zdravljeni v pediatricni enoti za intenzivno terapijo. Nekatere bolnike smo izkljucili šele po zakljucku zdravljenja, ko smo ugotovili alternativne diagnoze ali zanje nismo uspeli opredeliti etiologije (Slika 1). Slika 1: Razvrstitev bolnikov z zunajbolnišnicno pljucnico glede na etiologijo. Legenda: ZBP – zunajbolnišnicna pljucnica; PCR – verižna reakcija s polimerazo (angl. polymerase chain reaction) iz brisa nosno-žrelnega prostora; . PCT – povišana serumska vrednost prokalcitonina ( > 0,25 ng/ml). Raziskavo je odobrila Komisija za medicinsko etiko Univerzitetnega Klinicnega Centra Maribor. Vsi bolniki oz. njihovi zakoniti skrbniki (za otroke, mlajše od 16 let) so po pojasnilu podpisali obrazec za privolitev za sodelovanje v raziskavi. Raziskava je bila opravljena v skladu s Helsinško deklaracijo. DIAGNOSTICNE PREISKAVE Iz venske krvi smo dolocili KKS in CRP. Pri bolnikih s sumom na bakterijsko pljucnico smo odvzeli tudi kri za hemokulturo in PCT. Odvzeli smo tudi bris nosno-žrelnega prostora za prepoznavo najpogostejših respiratornih virusov in atipicnih bakterij z uporabo verižne reakcije s polimerazo (PCR). Ultrazvok pljuc smo opravili pri vseh bolnikih, rentgensko slikanje pljuc pa pri 120 bolnikih (81,6 %). UZP smo ponovili po 48–72 urah pri 111 bolnikih (75,5 %). Rentgenski posnetek pljuc je ocenil pediatricni radiolog. ULTRAZVOK PLJUC UZP smo izvedli s prenosnim ultrazvokom Sonosite (Sonosite, Inc. Bothell, WA, ZDA), Pri predšolskih otrocih smo uporabili linearno sondo (13–6 MHz), pri starejših otrocih pa tudi konveksno sondo (8–5 MHz). Preiskavo smo opravili v skladu s tehniko, ki stajo opisala Copetti in Cattarossi (21). Zabeležili smo tudi morebitno prisotnost plevralnega izliva in povecanega števila B-linij (= 3 na medrebrni prostor), a smo kot diagnosticno merilo za pljucnico upoštevali izkljucno prisotnost konsolidacij. Pnevmonicno konsolidacijo smo opredelili kot hipoehogeno ali izoehogeno podrocje z dinamicnim zracnim bronhogramom in/ali znakom preloma (t. i. shred sign) (25,26). Diskretne (locene) konsolidacije smo prešteli in izmerili v treh ravneh. Zabeležili smo samo najvecji premer. Na kontrolnem UZP (po 48–72 urah) smo ocenili regresijo (umik) oz. progresijo (napredovanje) konsolidacij glede njihove velikosti in števila, bolnike pa smo razvrstili v štiri skupine: napredovanje, brez sprememb, regresija in popolna resolucija. Poleg tega smo konsolidacije ponovno izmerili na zgoraj opisani nacin. STRATIFIKACIJA BOLNIKOV Bolnike smo razvrstili v tri razlicne skupine glede na etiologijo pljucnice (Slika 1). Bolnike z dokazano virusno okužbo smo uvrstili v skupino z virusno ZBP šele po izkljucitvi bakterijske superinfekcije. Bakterijsko ZBP smo izkljucili pri vseh bolnikih z normalno vrednostjo PCT v serumu (< 0,25 ng/ml). Pri bolnikih z dokazano prisotnostjo virusov v brisu nosno-žrelnega prostora smo menili, da gre za bakterijsko superinfekcijo ali hkratno okužbo, ce so imeli na rentgenski sliki prsnega koša hkrati levkocitozo (> 15 x 109/l) in alveolni infiltrat. Pri bolnikih z negativnim izvidom brisa nosno-žrelnega prostora je za uvrstitev v skupino z bakterijsko ZBP zadostovala že samo levkocitoza ali prisotnost alveolnega infiltrata na rentgenogramu (11,27). Tudi pri bolnikih s pozitivno hemokulturo smo menili, da gre za bakterijsko ZBP. Ce etiologije nismo mogli dolociti (negativni bris nosno-žrelnega prostora, odsotnost alveolnih infiltratov in levkocitoze), smo bolnika izkljucili iz drugega dela raziskave, v katerem smo preucevali uporabnost ultrazvoka za etiološko opredelitev ZBP. STATISTICNA ANALIZA Statisticno analizo smo izvedli s programom IBM SPSS 24,0 (IBM Inc., Chicago, IL, USA). Za primerjavo kvantitativnih spremenljivk med razlicnimi skupinami ZBP smo uporabili Mann-Whitneyjev U-test. Povezavo etiologije ZBP s kvalitativnimi klinicnimi, radiološkimi in ultrazvocnimi znacilnostmi smo analizirali s testom hi-kvadrat. Izracunali smo tudi pozitivno napovedno vrednost (PPV) in negativno napovedno vrednost (NPV) za bakterijsko pljucnico. Korelacijo med kvantitativnimi spremenljivkami smo analizirali s korelacijskim koeficientom po Spearmanu. Za dolocitev velikosti infiltrata, ki najbolje razlikuje med razlicnimi vrstami ZBP, smo uporabili krivulje ROC (angl. receiver-operating characteristic). Primerjavo ultrazvocnih znacilnosti med razlicnimi vrstami ZBP ob upoštevanju starosti in spola ter klinicnih in laboratorijskih znacilnosti smo analizirali tudi z logisticno regresijo. Kot statisticno znacilne smo opredelili vrednosti p < 0,05. REZULTATI DEMOGRAFSKE, KLINICNE IN LABORATORIJSKE ZNACILNOSTI Vkljucili smo 73 (49,7 %) žensk in 74 (50,3 %) moških, od tega jih je imelo 75 (51,0 %) bakterijsko pljucnico, 20 (13,6 %) atipicno bakterijsko pljucnico in 52 (35,4 %) virusno pljucnico. Demografske, klinicne in laboratorijske znacilnosti bolnikov glede na etiologijo predstavljamo v Tabeli 1. Tabela 1: Demografske, klinicne in laboratorijske znacilnosti bolnikov glede na etiologijo pljucnice. Znacilnost [n (%)]1 Bakterijska ZBP (n=75) Atipicna ZBP (n=20) Virusna ZBP (n=52) Vrednost p2 poki pri avskultaciji 24 (32,0) 18 (90,0) 41 (78,8) BA < 0,001 AV = 0,33 BV < 0,001 piski pri avskultaciji 6 (8,0) 3 (15,0) 22 (42,3) BA = 0,392 AV = 0,051 BV < 0,001 bolecine v prsnem košu/trebuhu3 37 (55,2) 6 (30,0) 5 (12,5) BA = 0,073 AV = 0,155 BV < 0,001 oslabljeno dihanje 24 (32,0) 4 (20,0) 7 (13,5) BA = 0,410 AV = 0,485 BV = 0,021 bronhialno dihanje 15 (20,0) 1 (5,0) 0 (0,0) BA = 0,179 AV = 0,278 BV < 0,001 potreba po dodatku kisika 5 (6,7) 5 (25,0) 27 (51,9) BA = 0,032AV = 0,063 BV < 0,001 Znacilnost [mediana (IQR)] starost (meseci) 42 (38) 85 (76) 26 (27) BA = 0,006AV < 0,001 BV < 0,001 levkociti (x 109/l) 22,1 (11,7) 10,8 (4,6) 13,7 (10,6) BA < 0,001 AV = 0;98 BV < 0,001 CRP (mg/dl) 149 (103) 17,5 (37) 44 (79) BA < 0,001 AV = 0,053 BV < 0,001 Legenda: 1število preiskovancev z doloceno znacilnostjo (odstotek v oklepaju); 2p-vrednost se nanaša na primerjavo med bakterijsko in atipicno bakterijsko ZBP (BA), med atipicno bakterijsko in virusno ZBP (AV) ter med bakterijsko in virusno ZBP (BV); 3bolecina v prsnem košu in/ali trebuhu je bila zabeležena le pri bolnikih, starih vsaj 15 mesecev (67 bolnikov z bakterijsko ZBP, 20 z atipicno bakterijsko ZBP in 40 z virusno ZBP). Hemokultura je bila pozitivna pri samo 4 bolnikih (5,3 % vseh preiskovancev z bakterijsko ZBP), v vseh primerih pa smo osamili bakterijo Streptococcus pneumoniae. RENTGENSKO SLIKANJE PRSNEGA KOŠA Rentgensko slikanje smo opravili pri 120 bolnikih (81,6 %) z ZBP, pnevmonicni infiltrati pa so bili prisotni pri 92 bolnikih (76,7 %). Infiltrati na rentgenogramu so bili prisotni pri 50 bolnikih (79,4 % od vseh s to etiologijo) z bakterijsko ZBP, pri 12 bolnikih (80,0 %) z atipicno bakterijsko ZBP in pri 30 bolnikih (71,4 %) z virusno ZBP Radiološke znacilnosti bolnikov predstavljamo v Tabeli 2. Tabela 2: Radiološke znacilnosti bolnikov glede na etiologijo pljucnice. Znacilnost [n (%)]1 Bakterijska ZBP(n=50) Atipicna ZBP (n=12) Virusna ZBP (n=30) Vrednost p2 Pozitivna napovedna vrednost (%)3 Negativna napovedna vrednost (%)3 enostranski infiltrati (i) 46 (92,0) 9 (75,0) 20 (66,7) BA = 0,125 AV = 0,722 BV = 0,006 61,3 76,5 alveolni infiltrati (i) 42 (84,0) 4 (33,3) 10 (33,3) BA = 0,001AV = 1,000 BV < 0,001 75,0 77,8 plevralni izliv 2 (3,2) 2 (13,3) 2 (4,8) BA = 0,165 AV = 0,281 BV = 1,000 33,3 46,5 Legenda: 1število preiskovancev z doloceno znacilnostjo (odstotek v oklepaju); 2p vrednost se nanaša na primerjavo med bakterijsko ZBP in atipicno bakterijsko ZBP (BA), med atipicno bakterijsko ZBP in virusno ZBP (AV) ter med bakterijsko ZBP in virusno ZBP (BV); 3pozitivna in negativna napovedna vrednost sta izracunani za bakterijsko pljucnico. Tabela 3: Ultrazvocne znacilnosti bolnikov glede na etiologijo pljucnice. Znacilnost [n (%)]1 Bakterijska ZBP Atipicna ZKB Virusna ZBP Vrednost p2 Pozitivna napovedna vrednost (%)3 Negativna napovedna vrednost (%)3 enostranske konsolidacije 69 (92,0) 11 (55,0) 25 (48,1) BA < 0,001AV = 0,793 BV < 0,001 65,7 85,7 solitarna konsolidacija 62 (82,7) 7 (35,0) 18 (34,6) BA < 0,001AV = 1,000 BV < 0,001 71,3 78,3 plevralni izliv 14 (18,7) 3 (15,0) 2 (3,8) BA = 1,000 AV = 0,127 BV = 0,014 73,7 52,3 Znacilnost [mediana (IQR)] najvecji premer konsolidacije ob sprejemu (mm) 30 (20) 20 (23) 15 (14) BA = 0,12 AV = 0,05 BV < 0,001 najvecji premer konsolidacije ob kontroli (mm) 14,5 (20) 8 (16) 12 (5) BA = 0,801 AV = 0,356 BV = 0,490 Legenda: 1število preiskovancev z doloceno znacilnostjo (odstotek v oklepaju); 2p-vrednost se nanaša na primerjavo med bakterijsko ZBP in atipicno bakterijsko ZBP (BA), med atipicno bakterijsko ZBP in virusno ZBP (AV) ter med bakterijsko ZBP in virusno ZBP (BV); 3pozitivna in negativna napovedna vrednost sta izracunani za bakterijsko pljucnico. ULTRAZVOCNA PREISKAVA PLJUC UZP smo opravili ob sprejemu pri vseh 147 bolnikih. Pri 60 bolnikih (40,8 %) smo prikazali vec kot eno konsolidacijo. Konsolidacije so bile prisotne na obeh pljucnih krilih hkrati (tj. bilateralne) pri skupaj 42 bolnikih (28,6 %). Primerjavo ultrazvocnih lastnosti etiološko razlicnih vrst ZBP predstavljamo v Tabeli 3. Pri 87 bolnikih (59,2 %) smo ob sprejemu prikazali eno konsolidacijo, pri 21 bolnikih (14,3 %) dve, pri 14 bolnikih (9,5 %) tri in pri 25 bolnikih (17,0 %) štiri ali vec konsolidacij. Ugotovili smo šibko negativno povezanost med številom konsolidacij in številom levkocitov v krvi (. =-0,35, p < 0,001). S krivuljo ROC (angl. receiver operating characteristic) smo ugotovili, da je mejna velikost konsolidacije, ki najbolje razlikuje med bakterijsko ZBP in virusno ZBP, 21 milimetrov. Pri tej vrednosti znaša površina pod krivuljo 0,85 (p < 0,001), obcutljivost za postavitev diagnoze bakterijska ZBP 80 %, specificnost pa 75 %. Kontrolni UZP smo opravili 48–72 ur po sprejemu pri 111 bolnikih (75,5 %), od katerih jih je 58 imelo bakterijsko ZBP, 14 atipicno bakterijsko ZBP in 39 virusno ZBP. Regresijo konsolidacij na kontrolnem UZP smo ugotavljali pri 56 bolnikih (96,6 %) z bakterijsko ZBP, pri 7 bolnikih (50,0 %) z atipicno bakterijsko ZBP in pri 13 bolnikih (33,3 %) z virusno ZBP. Do popolne regresije konsolidacij je prišlo pri 16 bolnikih (27,6 %) z bakterijsko ZBP, pri 2 bolnikih (14,3 %) z atipicno bakterijsko ZBP in pri 1 bolniku (2,6 %) z virusno ZBP. Regresija konsolidacij je bila bistveno pogostejša pri bakterijski etiologiji v primerjavi z virusno etiologijo (p < 0,001) in tudi v primerjavi z atipicno bakterijsko etiologijo (p < 0,001). Pri regresiji konsolidacij ni bilo pomembne razlike med atipicno bakterijsko ZBP in virusno ZBP (p = 0,341). Dodatno smo povezavo ultrazvocnih znacilnosti z etiologijo pljucnice analizirali z regresijskim modelom upoštevaje spol, starost in laboratorijske izvide. Regresijski model je bil statisticno pomemben (p < 0,001), pri cemer je pojasnil 83,6 % variabilnosti odvisne spremenljivke. Natancnost modela je znašala 90,9 %. Velikost najvecje konsolidacije v modelu je bila še vedno pomembno povezana z bakterijsko etiologijo (p < 0,001), prav tako tudi odsotnost obojestranskih konsolidacij na UZP (p = 0,042). RAZPRAVLJANJE V prospektivni raziskavi smo prikazali, da je UZP obcutljivo orodje ne le za diagnosticiranje, ampak lahko pripomore tudi k etiološki opredelitvi ZBP pri otrocih. Ugotovili smo, da so ultrazvocno opredeljene konsolidacije pri bolnikih z virusno ali atipicno bakterijsko ZBP znacilno manjše, številnejše in obojestranske kot pri bakterijski ZBP, pri kateri so konsolidacije praviloma vecje, enostranske in solitarne. Te ugotovitve so v skladu z izsledki raziskav, opravljenih z rentgenskim slikanjem prsnega koša, kjer je prisotnost velikih alveolnih infiltratov dobra pozitivna napovedna vrednost bakterijske pljucnice (28), obojestranski intersticijski infiltrati pa so znacilno povezani z virusno ZBP(12). UZP so že preucevali tudi v zvezi z etiološko opredelitvijo pljucnice pri otrocih. Tako so med pandemijo gripe v letu 2009 ugotavljali, da imajo bolniki z verjetno bakterijsko superinfekcijo na UZP vidne vecje konsolidacije z zracnim bronhogramom. Pri bolnikih z virusno okužbo spodnjih dihal so bile vidne le manjše subplevralne konsolidacije brez zracnih bronhogramov (23). V navedeni raziskavi so kot dokoncni dokaz bakterijske superinfekcije opredelili prisotnost alveolnih infiltratov na rentgenskem posnetku pljuc, vendar ima odsotnost alveolnih infiltratov na rentgenski sliki pljuc relativno slabo negativno napovedno vrednost za bakterijsko pljucnico (2,11). Zato v naši raziskavi rentgenograma pljuc nismo upoštevali kot »zlati standard«, temvec smo bolnike stratificirali predvsem na podlagi mikrobioloških preiskav in laboratorijskih izvidov (Slika1). Mediana velikost premera (najvecje) ultrazvocno izmerjene konsolidacije v naši raziskavi je bila 30 mm pri bakterijski ZBP in 15 mm pri virusni ZBP. Velikost konsolidacije pri bakterijski ZBP je identicna, kot jo navajajo Urbankowska et al., ceprav pljucnic niso etiološko opredeljevali. Ugotovili pa so korelacijo med številom nevtrofilcev in velikostjo ultrazvocno izmerjene konsolidacije (17). Tudi v naši raziskavi smo potrdili korelacijo med številom levkocitov v periferni krvi in velikostjo konsolidacij ter negativno korelacijo med številom levkocitov in številom konsolidacij, kar potrjuje, da so za bakterijsko pljucnico na UZP znacilne velike in posamicne (solitarne) konsolidacije. Številne (vec kot eno) diskretne konsolidacije smo z UZP ugotovili pri 40,8 % vseh bolnikov, kar je primerljivo z izsledki raziskave, ki so jo opravili Caiulo et al, in ugotovili vec konsolidacij pri približno 30 % bolnikov (29) . V naši raziskavi smo odkrili vec konsolidacij pri samo 17,3 % bolnikov z bakterijsko ZBP in pri kar 65,4 % bolnikov z virusno ZBP. Ceprav Caiulo et al. niso ugotavljali etiologije ZBP, velik delež bolnikov z vec konsolidacijami kaže, da so vkljucevali znaten delež otrok z virusno etiologijo. V nobeni od zgoraj navedenih raziskav niso analizirali prisotnosti obojestranskih konsolidacij na UZP. V naši raziskavi smo odkrili, da so obojestranske konsolidacije bistveno pogostejše pri virusni ZBP (51,9 %) kot pri bakterijski SKP (8,0 %). Ti rezultati so v skladu z izsledki nekaterih predhodnih raziskav, v katerih so z uporabo rentgenskega slikanja pljuc prav tako ugotavljali povezavo obojestranskih infiltratov z virusno pljucnico (12). Plevralni izliv smo z UZP odkrili pri 18,7 % bolnikov z bakterijsko ZBP, kar je znacilno vec kot pri virusni SKP (3,8 %), a ne znacilno vec kot 15,0 % pri atipicni bakterijski ZBP. Tako ima prisotnost plevralnega izliva predvsem veliko negativno napovedno vrednost za virusno pljucnico (30). Na kontrolnem UZP (2–3 dni po sprejemu) smo ugotavljali regresijo pri 96,6 % bolnikov z bakterijsko ZBP in pri 33,3 % bolnikov z virusno etiologijo. Popolno izginotje konsolidacij smo ugotavljali pri 27,6 % bolnikov z bakterijsko ZBP in pri samo 2,6 % bolnikov z virusno ZBP. Pri obeh primerljivih raziskavah je bil casovni interval med izhodišcnim in kontrolnim UZP bistveno daljši. Tako so Caiulo et al. opravili kontrolni UZP šele po 14 dneh in ugotovili regresijo konsolidacij pri 91,6 % bolnikov (29), Urbankowska et al. pa so opravili kontrolni UZP 5–7 dni po izhodišcnem in ugotavljali popolno regresijo oz. izginotje pnevmonicnih konsolidacij pri 44,0 % bolnikov (17). Neposredna primerjava obeh raziskav z našimi rezultati ni povsem na mestu, saj smo v naši raziskavi kontrolni UZP opravili veliko prej. Zagotovo pa je hitra regresija konsolidacij pri bolnikih z bakterijsko pljucnico tudi posledica ucinka antibioticnega zdravljenja. UZP pa se je tudi v naši raziskavi izkazal kot uporabno orodje za spremljanje poteka bolezni. V primerjavi z raziskavami, v katerih so spremljali potek ZBP z rentgenskim slikanjem pljuc, lahko z ultrazvokom veliko prej zaznamo umik bolezni in tudi bolje sledimo klinicnemu poteku. Na kontrolnem rentgenskem posnetku pljuc 10 dni po zacetku zdravljenja so namrec infiltrati še vedno vidni pri 70 % bolnikov z bakterijsko ZBP (31). Kot nam je znano, doslej z ultrazvokom še niso preucevali znacilnosti atipicnih bakterijskih pljucnic. Glede na naše rezultate so ultrazvocne znacilnosti atipicnih bakterijskih pljucnic podobne virusnim. Pri kar 65,0 % bolnikov z atipicno ZBP so bile konsolidacije številne in pri 45,0 % obojestranske, kar je znacilno pogosteje kot pri bakterijski ZBP. Konsolidacije pri atipicni ZBP so bile tudi znacilno manjše (mediana 20 mm) od tistih pri bakterijski etiologiji in mejno vecje kot pri virusni ZBP, pri kateri je bila mediana najvecje konsolidacije 15 mm. Naše ugotovitve so v skladu z rezultati raziskave, ki so jo z rentgenskim slikanjem pljuc izvedli Hsieh et al. in v kateri je imela polovica otrok z mikoplazemsko atipicno bakterijsko pljucnico na rentgenogramu pljuc obojestranske infiltrate (13). Regresija konsolidacij (v 50,0 %), ki smo jo v naši raziskavi z UZP opazovali pri atipicni ZBP, pa je bistveno pocasnejša v primerjavi z bakterijsko etiologijo in se ne razlikuje bistveno od regresije pri virusni pljucnici, ceprav smo vse primere atipicne ZBP zdravili z makrolidnim antibiotikom. V nasprotju z našimi rezultati pa so Bruns et al. z rentgenskim slikanjem pljuc pri odraslih ugotavljali najhitrejšo izzvenevanje infiltratov prav pri atipicni bakterijski pljucnici, ki jo povzroca M. pneumoniae, sledi psitakoza in šele nato pnevmokokna pljucnica (31). Razlikovanje med atipicno bakterijsko ZBP in virusno ZBP je samo na podlagi UZP skorajda nemogoce, ceprav so konsolidacije pri atipicni pljucnici mejno vecje. Vendar so bolniki z atipicno ZBP bistveno starejši (mediana 7 let) v primerjavi z mediano starostjo 2,2 leti pri bolnikih z virusno ZBP. Razlikovanje med virusno ZBP in atipicno bakterijsko ZBP je tudi manj pomembno kot prepoznanje klasicne bakterijske pljucnice. Okužba z bakterijo M. pneumoniae je obicajno blaga ter samoomejujoca in antibioticno zdravljenje pri ambulanti obravnavi ni nujno potrebno(32). Poleg ultrazvocnih znacilnosti so za etiološko opredelitev ZBP pomembne tudi epidemiološke, klinicne in laboratorijske znacilnosti bolnikov, a so znaki, ki so bolj specificni za bakterijsko ZBP (oslabljeno ali bronhialno dihanje), le redko prisotni in zato manj obcutljivi. Laboratorijski izvidi so v primerjavi s klinicno sliko verjetno bolj natancni pri etiološki opredelitvi ZBP, a so v nasprotju s klinicnimi znacilnostmi koristni le, ce je diagnoza ZBP že ugotovljena. UZP je v rokah izkušenega klinika dobro orodje za diagnosticiranje pljucnice in hkrati koristi tudi pri etiološki opredelitvi ZBP. Seveda pa je uporabnost UZP bistveno vecja, ce ga vrednotimo hkrati z epidemiološkimi, klinicnimi in laboratorijskimi podatki. V naši raziskavi je bila obcutljivost rentgenskega slikanja pljuc za diagnosticiranje pljucnice s 77 % (v primerjavi z UZP) relativno nizka, kar je v skladu z ugotovitvami raziskav, v katerih so primerjali obcutljivost UZP in rentgenskega slikanja pljuc pri otrocih in odraslih s ZBP(33–35). Naša raziskava ima vec omejitev. T. i. zlatega standarda za diagnozo ZBP pri otrocih ni (7). Tudi mikrobiološko diagnosticiranje ZBP je nezanesljivo brez invazivnih postopkov oz. bronhoskopije. Odkrivanje respiratornih virusov in atipicnih bakterij v zgornjih dihalnih poteh ni neposreden dokaz identicne okužbe spodnjih dihal, ker je možna tudi brezsimptomna kolonizacija ali dolgotrajno izlocanje virusov po že davno preboleli okužbi (5). Poleg tega bakterijska ZBP pogosto sledi virusni okužbi dihal. Metode za osamitev bakterij pri otrocih z ZBP so še manj zanesljive. Hemokultura je pozitivna pri manj kot 10 % otrok z nezapleteno bakterijsko ZBP (36,37). Tudi osamitev bakterij iz izpljunka je pri otrocih nezanesljiva, medtem ko predšolski otroci izpljunka praviloma sploh ne zmorejo oddati (38,39). Zaradi naštetega stratifikacija naših bolnikov glede na etiologijo ne more biti povsem zanesljiva. V zakljucku povzemamo, da lahko z UZP pridobimo koristne informacije tudi glede etiologije ZBP pri otrocih. Metoda je uporabna tako pri diagnosticiranju pljucnice kot tudi pri razlikovanju med virusno ZBP in bakterijsko ZBP, kar je izjemnega pomena pri zacetni izbiri zdravljenja, ko še nimamo na voljo rezultatov mikrobioloških preiskav, ali v pogojih, ko so manj dostopne. Slednje velja predvsem za ambulantno zdravljenje. UZP sam po sebi ni dovolj za dokoncno ugotavljanje etiologije ZBP, a lahko v vecini primerov tudi za ta namen nadomesti rentgensko slikanje pljuc. UZP je posebej uporaben nacin vrednotenja v kombinaciji z epidemiološkimi, klinicnimi in laboratorijskimi podatki. LITERATURA 1. Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, Mulholland K, Campbell H. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Org. 2008; 86: 408–16. 2. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. 2011; 66: 1–23. 3. Shah SN, Bachur RG, Simel DL, Neuman MI. Does this child have pneumonia?: The rational clinical examination systematic review. JAMA. 2017; 318: 462–71. 4. Jain S, Williams DJ, Arnold SR, Ampofo K, Bramley AM, Reed C, et al. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. children. N Engl J Med. 2015; 372: 835–45. 5. Hammitt, LL, Feikin DR, Scott JAG, Zeger SL, Murdoch DR, O‘Brien KL, et al. Addressing the analytic challenges of cross-sectional paediatric pneumonia aetiology data. Clin Infect Dis. 2017; 64: 197–204. 6. Korppi M, Don M, Valent F, Canciani M. The value of clinical features in differentiating between viral, pneumococcal and atypical bacterial pneumonia in children. Acta Pediatr. 2008; 97: 943–7. 7. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011; 53: 25–76. 8. Stockmann C, Ampofo K, Killpack J, Williams DJ, Edwards KM, Grijalva CG, et al. Procalcitonin accurately identifies hospitalized children with low risk of bacterial community-acquired pneumonia. J Pediatric Infect Dis Soc. 2018; 7: 46–53. 9. O’Grady KAF., Torzillo PJ, Frawley K, Chang AB. The radiological diagnosis of pneumonia in children. Pneumonia. 2014; 5: 38. 10. Lipsett SC, Monuteaux MC, Bachur RG, Finn N, Neuman MI. Negative chest radiography and risk of pneumonia. Pediatrics. 2018; 142: e20180236. 11. Korppi M, Kiekara O, Heiskanen-Kosma T, Soimakallio S. Comparison of radiological findings and microbial aetiology of childhood pneumonia. Acta Paediatr. 1993; 82: 360–3. 12. Nambu A, Ozawa K, Kobayashi N, Tago M. Imaging of community-acquired pneumonia: Roles of imaging examinations, imaging diagnosis of specific pathogens and discrimination from noninfectious diseases. World J Radiol. 2014; 6: 779–93. 13. Hsieh SC, Kuo YT, Chern MS, Chen CY, Chan WP, Yu C. Mycoplasma pneumonia: clinical and radiographic features in 39 children. Pediatr Int.2007; 49: 363–7. 14. Finnegan OC, Fowles SJ, White RJ. Radiographic appearances of mycoplasma pneumonia. Thorax. 1981; 36: 469–72. 15. Alzahrani SA, Al-Salmah MA, Al-Madani WH, Elbarbary MA. Systematic review and meta-analysis for the use of ultrasound versus radiology in diagnosing of pneumonia. Crit Ultrasound J. 2017; 9: 6. 16. Orso D, Ban , Guglielmo N. Lung ultrasound in diagnosing pneumonia in childhood: a systematic review and meta-analysis. J Ultrasound. 2018; 21: 183–95. 17. Urbankowska E, Krenke K, Drobczynski L, Korczynski P, Urbankowski T, Krawiec M, et al. Lung ultrasound in the diagnosis and monitoring of community acquired pneumonia in children. Respir Med. 2015; 109: 1207–12. 18. Pereda MA, Chavez MA, Hooper-Miele CC, Gilman RH, Steinhoff MC, Ellington LE, et al. Lung Ultrasound for the diagnosis of pneumonia in children: a meta-analysis. Pediatrics. 2015; 135: 714–22. 19. Harel-Sterling M, Diallo M, Santhirakumaran S, Maxim T, Tessaro M. Emergency department resource use in pediatric pneumonia: point-of-care lung ultrasonography versus chest radiography. J Ultrasound Med. 2019; 38: 407–14. 20. Iorio G, Capasso M, De Luca G, Prisco S, Mancusi C, Laganŕ B, et al. Lung ultrasound in the diagnosis of pneumonia in children: proposal for a new diagnostic algorithm. Peer J. 2015; 3: e1374. 21. Copetti R, Cattarossi L. Ultrasound diagnosis of pneumonia in children. Radiol Med. 2008; 113: 190-8. 22. Lichtenstein D, Mezičre G, Seitz J. The dynamic air bronchogram. A lung ultrasound sign of alveolar consolidation ruling out atelectasis. Chest. 2009; 135: 1421–5. 23. Tsung JW, Kessler DO, Shah VP. Prospective application of clinician-performed lung ultrasonography during the 2009 H1N1 influenza A pandemic: distinguishing viral from bacterial pneumonia. Crit Ultrasound J. 2012; 4: 16. 24. Biagi C, Pierantoni L, Baldazzi M, Greco L, Dormi A, Dondi A, et al. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in children with acute bronchiolitis. BMC Pulm Med. 2018; 18: 191. 25. Volpicelli G. Lung sonography. J Ultrasound Med. 2013; 32: 165–71. 26. Miller A. Practical approach to lung ultrasound. BJA Education. 2016; 16: 39–45. 27. Shuttleworth DB, Charney E. Leukocyte count in childhood pneumonia. Am J Dis Child. 1971; 122: 393–6. 28. Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedström E, Mertsola J, Ruuskanen O. Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax. 2002; 57: 438-41. 29. Caiulo VA,Gargani L, Caiulo S, Fisicaro A, Moramarco F, Latini G, et al. Lung ultrasound characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatr Pulmonol. 2013; 48: 280–7. 30. Yang W, Zhang B, Zhang ZM. Infectious pleural effusion status and treatment progress. J Thorac Dis. 2017; 9: 4690–9. 31. Bruns AH, Oosterheert JJ, El Moussaoui R, Opmeer BC, Hoepelman AI, Prins JM. Pneumonia recovery: discrepancies in perspectives of the radiologist, physician and patient. J Gen Intern Med. 2010; 25: 203–6. 32. Biondi E, McCulloh R, Alverson B, Klein A, Dixon A, Ralston S. Treatment of mycoplasma pneumonia: a systematic review. Pediatrics. 2014; 133: 1081–90. 33. Reali F, Sferrazza Papa GF, Carlucci P, Fracasso P, Di Marco F, Mandelli M, et al. Can lung ultrasound replace chest radiography for the diagnosis of pneumonia in hospitalized children? Respiration. 2014; 88: 112–5. 34. Omran, A, Eesai S, Ibrahim M, El-Sharkawy S. Lung ultrasound in diagnosis and follow up of community acquired pneumonia in infants younger than 1-year old. Clin. Respir J. 2018; 12: 2204–11. 35. Ye X, Xiao H, Chen B, Zhang S. Accuracy of lung ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of adult community-acquired pneumonia: review of the literature and meta-analysis. PLoS One. 2015; 10: e0130066. 36. Rodrigues CMC, Groves H. Community-acquired pneumonia in children: the challenges of microbiological diagnosis. J Clin Microbiol. 2018; 56: e01318. 37. McCulloh RJ, Koster MP, Yin DE, Milner TL, Ralston SL, Hill VL, et al. Evaluating the use of blood cultures in the management of children hospitalized for community-acquired pneumonia. PLoS One. 2015; 10: e0117462. 38. Neuman MI, Hall M, Lipsett SC, Hersh AL, Williams DJ, Gerber JS, et al. Utility of blood culture among children hospitalized with community-acquired pneumonia. Pediatrics. 2017; 140: e20171013. 39. Driscoll AJ, Karron RA, Morpeth SC, Bhat N, Levine OS, Baggett HC, et al. Standardization of laboratory methods for the PERCH study. Clin Infect Dis. 2017; 64: 245–52. PRIMERJAVA UCINKOVITOSTI PENICILINA IN ŠIROKOSPEKTRALNIH BETALAKTAMSKIH ANTIBIOTIKOV ZA ZDRAVLJENJE ZUNAJBOLNIŠNICNE PLJUCNICE PRI OTROCIH COMPARISON OF THE EFFICACY OF PENICILLIN AND BROAD­SPECTRUM BETA-LACTAM ANTIBIOTICS IN THE TREATMENT OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN Maša Cugmas1, Erika Jerele1, Mario Gorenjak1, Maja Tomazin2, Vojko Berce2 1 Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru 1 Klinika za pediatrijo, Enota za pediatricno pulmologijo, alergologijo in revmatologijo, Univerzitetni klinicni center Maribor IZVLECEK Izhodišca: Zunajbolnišnicna bakterijska pljucnica je še vedno pogost vzrok smrti v razvitem svetu. Njen najpogostejši povzrocitelj je bakterija Streptococcus pneumoniae. V Sloveniji in po svetu odpornost pnevmokoka na penicilin narašca. Ker kljub temu vecina smernic še vedno priporoca zdravljenje z ozkospektralnimi antibiotiki, smo primerjali ucinkovitost intravenskega zdravljenja s penicilinom in širokospektralnimi betalaktamskimi antibiotiki za zdravljenje zunajbolnišnicne bakterijske pljucnice pri otrocih. Metode: V prospektivno raziskavo smo vkljucili 136 otrok, ki so bili hospitalizirani zaradi zunajbolnišnicne bakterijske pljucnice, diagnosticirane z ultrazvokom pljuc (UZ). Bolniki so bili zdravljeni intravensko s penicilinom G ali širokospektralnimi betalaktamskimi antibiotiki. Vedno je bila predpisana monoterapija. Ob sprejemu in 48 ur po njem smo v venski krvi dolocili število levkocitov in C-reaktivni protein (CRP). Zabeležili smo interval od dajanja antibiotika do stalnega znižanja povišane telesne temperature. ABSTRACT: Background: Bacterial community-acquired pneumonia (CAP) is still a common cause of morbidity in the developed world. Bacterial CAP is mostly caused by Streptococcus pneumoniae. The resistance of pneumococci to penicillin is increasing in Slovenia and worldwide. However, most guidelines still recommend treatment with narrow-spectrum antibiotics. Therefore, we compared the efficacy of intravenous treatment with penicillin and broad-spectrum beta-lactam antibiotics in children with CAP. Methods: We performed a prospective study that included 136 children hospitalised because of bacterial CAP, diagnosed with lung ultrasound (LUS). Patients Rezultati:87 (64,0 %) bolnikov smo zdravili s penicilinom G in 49 (36,0 %) s širokospektralnimi betalaktamskimi antibiotiki. Mediana intervala od uvedbe antibiotika do stalnega znižanja povišane telesne temperature je bila 5 ur pri bolnikih, zdravljenih s penicilinom, in 8 ur pri zdravljenih s širokospektralnimi antibiotiki (p = 0,18). Med skupinama ni bilo znacilnih razlik glede ucinka na zmanjšanje vrednosti CRP. Zmanjšanje števila levkocitov je bilo bolj izrazito pri zdravljenih s penicilinom (p < 0.01). Zakljucki:Dokazali smo, da je pri otrocih zdravljenje zunajbolnišnicne pljucnice s penicilinom vsaj enako ucinkovito kot zdravljenje s širokospektralnimi antibiotiki. Ceprav odpornost bakterij (vkljucno s pnevmokokom) narašca, naši rezultati govorijo v prid smernicam, ki priporocajo uporabo penicilina in drugih ozkospektralnih antibiotikov za zdravljenje zunajbolnišnicne pljucnice pri otrocih. Kljucne besede: doma pridobljena pljucnica, otroci,antibioticno zdravljenje, penicilin. were treated intravenously with penicillin G or broad-spectrum beta-lactam antibiotic monotherapy. The white blood cell (WBC) count and C-reactive protein (CRP) were determined in venous blood at admission and after two days of treatment. The time interval from the initiation of antibiotic therapy to the permanent defervescence was recorded. Results: 87 (64.0 %) patients were treated with penicillin G and 49 (36.0 %) with broad-spectrum beta-lactam antibiotics. The median time from the initiation of antibiotic therapy to the persistent defervescence was 5 hours in the penicillin-treated patients and 8 hours in the broad-spectrum group (p=0.18). There was no significant difference between the two treatment groups regarding the effect on the fall in CRP. However, the fall in the WBC count was more pronounced in the penicillin-treated group (p < 0.01). Conclusions: We have shown that penicillin is at least as effective as broad-spectrum antibiotics in the treatment of bacterial CAP in children. Despite the increasing resistance of bacteria (including pneumococci) to antibiotics, UVOD Zunajbolnišnicna pljucnica (ZBP) je eden najpogostejših vzrokov smrti otrok v nerazvitem svetu. Tudi v razvitem svetu je ZBP pomemben vzrok obolevnosti otrok (1,2). S cepljenjem proti pnevmokoku se je pogostost pojavljanja klasicne bakterijske pljucnice v razvitih državah znižala, vendar Streptococcus pneumoniae ostaja pomemben povzrocitelj pljucnice pri otrocih (3). Kljub brezplacnemu cepljenju s 13-valentnim konjugiranim pnevmokoknim cepivom (PCV-13), je v Sloveniji proti pnevmokoku cepljenih samo 50 % dojenckov in predšolskih otrok (4). Antibioticno zdravljenje ZBP je v zacetku izkustveno. Zacetna izbira antibiotika je odvisna od prisotnosti drugih bolezni, starosti bolnika, klinicnih znakov in laboratorijskih vrednosti. Slovenske nacionalne smernice za zdravljenje lažjih (verjetno) bakterijskih pljucnic pri otrocih priporocajo penicilin ali amoksicilin. Za bolnišnicno zdravljenje verjetne bakterijske pljucnice pri otrocih je v Sloveniji zdravilo prve izbire penicilin, kot alternativa pa priporocajo kombinacijo amoksicilina s klavulansko kislino. Pri otrocih, alergicnih na penicilin, zdravimo verjetno bakterijsko pljucnico s cefalosporini druge ali tretje generacije. V Sloveniji je obcutljivost povzrocitelja Streptococcus pneumonie na penicilin med najvišjimi na svetu, saj presega 90 % (5). Vendar pa odpornost pnevmokoka proti penicilinu v tudi Sloveniji narašca, saj zadnji podatki iz leta 2017 kažejo, da je kar 15 % izolatov pnevmokoka le delno obcutljivih na penicilin, 0,4 % pa odpornih (6). Prekomerna raba širokosprektralnih antibiotikov povzroca širjenje odpornosti med bakterijskimi sevi, negativno vpliva na posameznikov mikrobiom, prav tako pa pri otrocih, zdravljenih s širokospektralnimi antibiotiki, ugotavljamo vec neželenih ucinkov v primerjavi z ozkospektralnimi antibiotiki (7). Zato vecina nacionalnih smernic pri otrocih z domnevno bakterijsko ZBP priporoca penicilin ali druge ozkospektralne antibiotike. Kljub temu v Evropi in v ZDA v ta namen pogosto predpisujejo širokospektralne antibiotike (8,9). clinicians should still adhere to national guidelines, which recommend the use of penicillin and other narrow-spectrum beta-lactams in the treatment of bacterial CAP in children. Key words: community-acquired pneumonia, children,antibiotic treatment, penicillin Primerljivo ucinkovitost ozkospektralnih in širokospektralnih antibiotikov za zdravljenje ZBP so dokazali v vec raziskavah (10–13). V zadnjih letih v Evropi ni bilo tovrstnih raziskav, ki pa so pomembne tako zaradi regionalnih in razlik v obcutljivosti bakterij na antibiotike kot tudi zaradi povecanja odpornosti pnevmokoka na penicilin v zadnjih letih. Zato smo izvedli prospektivno raziskavo, v kateri smo primerjali ucinkovitost intravenskega antibioticnega zdravljenja s penicilinom G in širokospektralnimi betalaktamskimi antibiotiki pri otrocih z ZBP. Predvidevali smo, da je ucinkovitost penicilina primerljiva s širokospektralnimi antibiotiki, natancneje, da bodo trajanje povišane telesne temperature, izboljšanje laboratorijskih vrednosti in trajanje hospitalizacije pri otrocih, zdravljenih s penicilinom, primerljivi s tistimi pri otrocih, zdravljenih s širokospektralnimi antibiotiki. PREISKOVANCI IN METODE PREISKOVANCI V prospektivno raziskavo smo vkljucili 136 otrok z bakterijsko ZBP, ki so bili hospitalizirani na Kliniki za pediatrijo od 1. 10. 2014 do 31. 8. 2019. Bolniki so bili stari od 4 mesecev do 16 let. Pljucnica je bila diagnosticirana na podlagi meril Britanskega združenja za torakalno medicino in pri vseh bolnikih potrjena z ultrazvokom pljuc (UZP) (14). Pri vecini smo opravili tudi rentgensko slikanje (RTG) prsnega koša. Vsi otroci so bili predtem zdravi in donošeni. Iz raziskave smo izkljucili bolnike, ki so bili v dveh tednih pred sprejemom že zdravljeni z antibiotiki. Prav tako smo izkljucili bolnike s kronicnimi boleznimi, kot so kronicne pljucne bolezni (z izjemo astme), prirojene srcen hibe, imunske pomanjkljivosti in živcno-mišicne bolezni. Izkljucili smo tudi bolnike, ki so potrebovali zdravljenje v enoti za intenzivno terapijo (EIT) takoj ob sprejemu, in tiste s plevralnim izlivom, vecjim od 1 cm (izmerjeno z UZP) ob sprejemu. Nekaj bolnikov smo izkljucili šele po zakljucku zdravljenja, ko smo dokazali nebakterijsko etiologijo pljucnice ali druge bolezni pljuc. Ce etiologije nismo mogli ugotoviti (negativni bris nosno-žrelnega prostora, odsotnost levkocitoze, odsotnost alveolnega infiltrata na RTG), smo bolnike prav tako izkljucili iz raziskave. Diagnozo bakterijska ZBP sta potrdila dva pediatra pulmologa ob odpustu in na podlagi meril BTS. Zabeležili smo klinicne podatke o bolecini v prsih ali trebuhu, tahipneji, dihalni stiski, hipoksemiji, oslabljenem dihanju, pokih, piskih in bronhialnem dihanju. Telesno temperaturo smo izmerili s timpanicnim termometrom vsako uro, od sprejema do stalne normalizacije povišane telesne temperature (pod 37,5 °C). Zabeležili smo interval od prvega dajanja antibiotika do trajnega znižanja telesne temperature. Raziskavo je odobrila Eticna komisija Univerzitetnega klinicnega centra (UKC) Maribor. Vsi preiskovanci oz. njihovi skrbniki so s podpisom privolili v sodelovanje v raziskavi. Raziskava je bila opravljena v skladu z dolocili Helsinške deklaracije DIAGNOSTICNE METODE Vsem preiskovancem smo na dan sprejema odvzeli vensko kri za dolocitev kompletne krvne slike (KKS), diferencialne krvne slike (DKS) in C-reaktivnega proteina (CRP), pri vecini bolnikov pa tudi koncentracijo prokalcitonina (PCT), in odvzeli kri za hemokulturo. Laboratorijske preiskave smo ponovili 48 ur po sprejemu. Preiskave so opravili v laboratoriju UKC Maribor, analizo hemokulture pa v Nacionalnem laboratoriju za zdravje, okolje in hrano (NLZOH) Maribor. Pri vseh bolnikih smo odvzeli bris nosno-žrelnega prostora za identifikacijo respiratornih virusov in atipicnih bakterij z metodo verižne reakcije s polimerazo (angl. polymerase chain reaction, PCR). Pri otrocih, starejših od 5 let, smo odvzeli tudi izpljunek za bakteriološko analizo. Vse mikrobiološke preiskave smo opravili v NLZOH Maribor. Pri vseh bolnikih smo na dan sprejema naredili ultrazvocno preiskavo pljuc, pri 119 tudi RTG prsnega koša. RTG prsnega koša smo izvedli tudi pri vseh bolnikih z nejasno etiologijo ali po izbiri lececega zdravnika. ULTRAZVOK PLJUC Ultrazvok pljuc smo opravili pri vseh otrocih na dan sprejema, in sicer s prenosno ultrazvocno napravo Sonosite (SonoSite, Inc. Bothell, WA, USA). Ultrazvok pljuc je opravil pediater, usmerjen v pulmologijo, in sicer po principu in tehniki, ki sta jo opisala Copetti in Cattarossi (15). Za pnevmonicno konsolidacijo smo opredelili prisotnost hipoehogenega ali izoehogenega podrocja pljuc s hiperehogenimi dinamicnimi zracnimi bronhogrami (16). ANTIBIOTICNO ZDRAVLJENJE Vsi bolniki so prejeli intravenski antibiotik v skladu z nacionalnimi smernicami (Tabela 1) (6). Izbira antibiotika je bila prepušcena sprejemnemu oz. lececemu zdravniku. Vedno je bila predpisana monoterapija. Tabela 1. Intravensko antibioticno zdravljenje bakterijske ZBP pri otrocih v skladu s slovenskimi nacionalnimi smernicami (6). Starost Antibiotik Dnevni odmerek na kg TT: n1 4 mesece do 5 let penicillin G (I2) 150.000–250.000 enot: 4 amoksicilin/ klavulanska kislina (A3) 100 mg (amoksicilin): 3–4 5–18 let penicilin G ali amoksicilin/ klavulanska kislina(A) 150.000–250.000 enot: 4 najvecji dnevni odmerek 24 milijonov enot 100 mg (amoksicilin): 3–4 najvecji dnevni odmerek (amoksicilin): 4 g 4 mesece do 18 let (alergija na penicilin) cefuroksim 100 mg: 3 najvecji dnevni odmerek 4,5 g Legenda: 1 število dnevnih odmerkov, 2zdravljenje izbire, 3alternativa. STATISTICNA ANALIZA Statisticno analizo smo izvedli s programom IBM SPSS 24.0 (IBM Inc., Chicago, IL, USA). Za primerjavo kvantitativnih spremenljivk med skupinama smo uporabili Mann-Whitneyjev U-test, s katerim smo primerjali tudi razmerje med CRP ob sprejemu in po 48 urah, med številom levkocitov v krvi ob sprejemu in po 48 urah ter med številom nevtrofilcev ob sprejemu in po 48 urah. Ucinek antibioticnega zdravljenja smo preverili še z generaliziranim linearnim modelom ob upoštevanju spola in starosti. Za primerjavo ucinka antibiotikov na znižanje telesne temperature smo uporabili Kaplan-Meierjevo krivuljo preživetja. Za primerjavo kvalitativnih spremenljivk (klinicnih ali radioloških) smo uporabili Fisherjev natancni test ali hi-kvadrat test. Kot statisticno znacilne smo obravnavali vrednosti p < 0,05. REZULTATI DEMOGRAFSKE IN KLINICNE ZNACILNOSTI Vkljucili smo 136 otrok z bakterijsko ZBP, od tega 60 (44,1 %) deklet. 87 (64,0 %) bolnikov smo zdravili s penicilinom G, 49 (36,0 %) pa z betalaktamskimi antibiotiki širokega spektra. Od teh se je 42 (85,7 %) zdravilo s kombinacijo amoksicilina in klavulanske kisline ter 7 (14,3 %) s cefalosporinom tretje generacije. Epidemiološke, klinicne, laboratorijske in rentgenološke znacilnosti bolnikov pred uvedbo zdravljenja se niso bistveno razlikovale in jih predstavljamo v Tabeli 2. Hemokultura je bila pozitivna pri samo štirih bolnikih (2,9 %). UCINEK ZDRAVLJENJA Z ANTIBIOTIKI Mediana intervala od uvedbe antibioticnega zdravljenja do trajne normalizacije telesne temperature je pri bolnikih, ki so se zdravili s penicilinom, znašala 5 ur (IQR = 9 ur), v skupini, zdravljenih s širokospektralnim antibiotikom, pa 8 ur (IQR = 17 ur) (p = 0,18). Vpliv zdravljenja na normalizacijo telesne temperature predstavljamo s Kaplan-Meierjevo krivuljo preživetja (Slika 1). Med terapevtskima skupinama nismo ugotavljali razlik glede vpliva zdravljenja na znižanje števila nevtrofilcev in CRP. Ugotavljali pa smo nekoliko boljši ucinek penicilina na znižanje levkocitov (Slika 2). Mediana števila nevtrofilcev po 48 urah zdravljenja je za penicilin G znašala 4,6 x 109/l (IQR = 3,8), za širokospektralne antibiotike pa 5,1 x 109/l (IQR = 4,8). Mediana CRP po 48 urah zdravljenja je za penicilin G znašala 78 mg/dl (IQR = 63), za širokospektralne antibiotike pa 106 mg/dl (IQR = 94). Mediana števila levkocitov po 48 urah zdravljenja je za penicilin G znašala 9,3 x 109/l (IQR = 4,5), za širokospektralne antibiotike pa 9,9 x 109/l (IQR = 4,6). (pred uvedbo zdravljenja). RAZPRAVLJANJE V prospektivni raziskavi smo ugotovili, da je pri otrocih intravensko zdravljenje bakterijske ZBP s penicilinom enako uspešno kot zdravljenje s širokospektralnimi betalaktamskimi antibiotiki. Tabela 2. Epidemiološke, klinicne, laboratorijske in rentgenološke znacilnosti otrok z ZBP pred zdravljenjem z antibiotiki glede na režim zdravljenja. Znacilnost [n (%)]1 Zdravljenje s Vrednost p penicilinom široko-spektralnimi antibiotiki poki nad pljuci 19 (21,8) 20 (42,6) 0,029 piski nad pljuci 5 (5,7) 6 (12,2) 0,203 znaki okužbe zgornjih dihal 37 (42,5) 25 (51) 0,373 bolecine v prsnem košu/trebuhu2 42 (48,3) 19 (38,8) 0,568 oslabljeno dihanje 25 (28,1) 15 (30,6) 0,846 znaki dihalne stiske 7 (8) 9 (18,4) 0,097 bronhialno dihanje 16 (18) 6 (12,2) 0,468 potreba po dodatku kisika 4 (4,6) 2 (4,1) 1,000 prisotnost infiltratov na RTG4 62 (83,8) 35 (77,8) 0,469 plevralni izliv (UZP5) 5 (1) 8 (5) 0,198 Znacilnost – [mediana (IQR6)] starost (meseci) 39,8 (31) 34,7 (39) 0,298 levkociti (x 109/l) 22,8 (13,4) 22,4 (13,4) 0,146 CRP7 (mg/dl) 149 (106) 142 (146) 0,593 nevtrofilci (x 109/l) 16, 7 (12,6) 16, 2 (12) 0,117 Legenda: 1število oseb z doloceno znacilnostjo (odstotek v oklepajih);2 bolecine v prsnem košu in/ali trebuhu smo zabeležili le pri bolnikih, starih najmanj 15 mesecev; 3ZBP – zunajbolnišnicna pljucnica; 4 RTG – rentgensko slikanje prsnega koša; 5UZP – ultrazvok prsnega koša;6 IQR – interkvartilni rang;n7 CRP – C-reaktivni protein. Interval od uvedbe antibiotika do trajne normalizacije telesne temperature je bil pri bolnikih, zdravljenih s penicilinom G, celo krajši (mediana 5 ur) kot pri bolnikih, zdravljenih s širokospektralnimi antibiotiki (mediana 8 ur). Znižanje števila levkocitov je bilo celo bolj izrazito pri bolnikih, zdravljenih s penicilinom G. Pred desetimi leti so Amarilyo in sod. primerjali ucinek parenteralnega zdravljenja s penicilinom G in cefuroksimom, a prednosti slednjega niso prepoznali. V njihovi raziskavi so normalizacijo telesne temperature dosegli 24 ur od uvedbe zdravljenja, medtem ko v naši v 5 urah. Vpliv zdravljenja na znižanje vrednosti levkocitov in CRP je bil primerljiv z našimi rezultati (13). Glede na vkljucitvena merila in laboratorijske izvide so bili naši bolniki primerljivi, zato lahko boljše rezultate naše raziskave glede normalizacije telesne temperature pojasnimo z zelo dobro obcutljivostjo pnevmokoka v Sloveniji (5). Možna razlaga za obcutno krajše trajanje povišane telesne temperature v naši raziskavi so zelo stroga merila, ki smo jih uporabili za diagnosticiranje bakterijske ZBP. Verjetno je, da so v primerljivih raziskavah vkljucevali tudi bolnike z boleznijo nebakterijske etiologije. Williams in sod. so v ZDA z retrospektivno raziskavo primerjali ucinkovitost intravenskega zdravljenja z ozkospektralnimi antibiotiki (penicilinom in ampicilinom) in cefalosporini tretje generacije pri otrocih z bakterijsko ZBP. V raziskavi niso prepoznali povezanosti med izbiro zdravljenja ter trajanjem hospitalizacije in stopnjo zapletov. Neposredna primerjava omenjene raziskave z našo je omejena, saj so bili glavni rezultati naše raziskave trajanje povišane telesne temperature in normalizacija laboratorijskih izvidov, ki jih Williams in sod. niso analizirali (12). V nasprotju z našimi rezultati in rezultati omenjenih raziskav pa Breuer in sod. porocajo o vecji ucinkovitosti intravenskih antibiotikov širokega spektra pri otrocih z ZBP, ceprav ti rezultati niso primerljivi z našo raziskavo, saj so bili vsi analizirani bolniki predhodno zdravljeni s peroralnimi antibiotiki in so antibiotik zaradi neuspešnosti prvotnega zdravljenja prejeli intravensko. Povprecni cas od uvedbe zdravljenja do znižanja povišane telesne temperature je v tej raziskavi znašal vec kot 24 ur, kar dodatno nakazuje na težjo pljucnico ali okužbo z odpornimi mikrobi (18). Nihce izmed naših bolnikov ni bil zdravljen z makrolidnimi antibiotiki, kar je v nasprotju s prakso v ZDA, kjer skoraj polovica otrok z doma pridobljeno pljucnico, zdravljenih ambulantno, prejeme makrolid (19). Pomembno razliko lahko pojasnimo z izkljucitvijo vseh bolnikov z dokazano z dokazano atipicno bakterijsko pljucnico iz naše raziskave. Brezplacno in sistematicno cepljenje proti pnevmokoku je bilo v Sloveniji uvedeno leta 2015, in sicer najprej z 10-valentnim cepivom, šele od leta 2019 pa s 13-valentnim cepivom (4,20). Z našo raziskavo smo zaceli že pred uvedbo cepljenja, zato kljub relativno nizki mediani starosti (3 leta) Slika2. Primerjava ucinka zdravljenja z antibiotiki na število levkocitov, število nevtrofilcev in CRP. Legenda: Po – vrednosti v analizi venske krvi po 48 urah zdravljenja; Pred – vrednosti v analizi venske krvi ob sprejemu naših bolnikov še ne moremo sklepati o (pre)nizkem deležu precepljenih ali celo o neucinkovitosti cepiva. Naša raziskava ima vec omejitev. Za diagnozo bakterijska ZBP pri otrocih ni „zlatega standarda“. Metode za odkrivanje bakterij pri otrocih z ZBP niso niti obcutljive niti specificne. Hemokultura je pozitivna pri manj kot 10 % otrok z nezapleteno bakterijsko pljucnico (21). Izpljunek le redko dobimo pri predšolskih otrocih, rezultati pa niso specificni (22). Zato diagnoze bakterijska ZBP nismo postavili na podlagi detekcije bakterij, pac pa po izkljucitvi okužbe z virusi in/ali atipicnimi bakterijami ter hkratni prisotnosti levkocitoze in/ali alveolnega infiltrata na rentgenski sliki pljuc. Dober odziv na penicilin pa vendarle nakazuje, da je bil pnevmokok povzrocitelj pri veliki vecini naših bolnikov. Ceprav je bila naša raziskava prospektivna, bolniki v eno izmed obeh terapevtskih skupin niso bili razporejeni povsem nakljucno (tj. randomizirani). Potencialna pristranskost izbire izhaja iz klinicne narave raziskave, kjer je bila izbira antibiotika prepušcena sprejemnemu zdravniku. ZAKLJUCEK V raziskavi smo prikazali, da je intravensko zdravljenje ZBP pri otrocih s penicilinom G vsaj enako uspešno kot zdravljenje s širokospektralnimi betalaktamskimi antibiotiki. Takšne lastne raziskave so pomembne zaradi velikih regionalnih razlik v obcutljivosti in vse vecje odpornosti bakterij na antibiotike. Zato raziskav iz okolja ni mogoce preprosto uporabiti v okoljih s povsem drugacno odpornostjo bakterij. Prevajanje mikrobioloških rezultatov obcutljivosti bakterij v klinicno prakso ni vedno preprosto, a so rezultati naše raziskave spodbudni in bi morali opogumiti zdravnike k vecji uporabi ozkospektralnih antibiotikov. S takšno klinicno prakso namrec zmanjšamo negativni vpliv uporabe antibiotikov na nastajajoci in narašcajoci problem bakterijske odpornosti ter na otrokov mikrobiom (23). LITERATURA 1. Fischer Walker C, Rudan I, Liu L, Nair H, Theodoratou E, Bhutta Z et al. Global burden of childhood pneumonia and diarrhoea. Lancet; 2013. 2. Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, Mulholland K, Campbell H. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Organ. 2008; 86: 408–16 3. Quaak C, Cové E, Driessen G, Tramper-Stranders G. Trends in paediatric inpatient antibiotic therapy in a secondary care setting. European Journal of Pediatrics. 2018. 4. Hren R, Olbrecht J, Vidmar A, Plevnik Kapun A. Pharmacoeconomic evaluation of public procurement criteria in the national pneumococcal vaccine immunization program: Slovenia as a case study. Value in Health; 2018. 5. Sader HS, Mendes RE, Le J, Denys G, Flamm RK, Jones RN. Antimicrobial Susceptibility of Streptococcus pneumoniae from North America, Europe, Latin America, and the Asia-Pacific Region: Results From 20 Years of the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997-2016). Open Forum Infect Dis. 2019; 6(Suppl 1): S14–S23. 6. Cižman M, Beovic B. Kako predpisujemo protimikrobna zdravila v bolnišnicah. Druga dopolnjena izdaja. Ljubljana: Sekcija za protimikrobno zdravljenje Slovenskega zdravniškega društva; 2013. 7. Gerber J, Ross R, Bryan M, Localio A, Szymczak J, Wasserman R, et al. Association of Broad- vs Narrow-Spectrum Antibiotics With Treatment Failure, Adverse Events, and Quality of Life in Children With Acute Respiratory Tract Infections. JAMA; 2017. 8. Messinger A, Kupfer O, Hurst A, Parker S. Management of Pediatric Community-acquired Bacterial Pneumonia. Pediatrics in Review; 2017. 9. Florin T, Byczkowski T, Gerber J, Ruddy R, Kuppermann N. Diagnostic Testing and Antibiotic Use in Young Children With Community-Acquired Pneumonia in the United States, 2008-2015. Journal of the Pediatrics Infectious Disease Society; 2019. 10. Queen M, Myers A, Hall M, Shah S, Williams D, Auger K, Jerardi K. Comparative effectiveness of empiric antibiotics for community-acquired pneumonia. Pediatrics; 2014. 11. Dinur-Schejter Y, Cohen-Cymberknoh M, Tenenbaum A, Brooks R, Averbuch D, Kharasch S. Antibiotic treatment of children with community-acquired pneumonia: comparison of penicillin or ampicillin versus cefuroxime. Petriatric pulmonology; 2013. 12. Williams D, Hall M, Shah S, Parikh K, Tyler A, Neuman M, et al. Narrow Vs Broad-spectrum Antimicrobial Therapy for Children Hospitalized With Pneumonia. Pediatrics; 2013. 13. Amarilyo G, Glatstein M, Alper A, Scolnik D, Lavie M, Schneebaum N, et al. Penicillin G is as effective as IV cefuroxime in treating community-acquired pneumonia in children. American Journal of therapeutics; 2014. 14. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P, Harnden A, McKean M, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. 2011; 66: 1–23. 15. Copetti R, Cattarossi L. Ultrasound diagnosis of pneumonia in children. La Radiologia medica; 2008. 16. Volpicelli G. Lung sonography. J Ultrasound Med. 2013; 32: 165–71. 17. Miller A. Practical approach to lung ultrasound. BJA Education. 2016; 16: 39–45. 18. Breuer O, Blich O, Cohen-Cymberknoh M, Averbuch D, Kharasch S, Shoseyov D, et al. Antibiotic treatment for children hospitalized with community-acquired pneumonia after oral therapy. Pediatric pulmonology; 2015. 19. Handy L, Bryan M, Gerber J, Zaoutis T, Feemster K. Variability in Antibiotic Prescribing for Community-Acquired Pneumonia. Pediatrics; 2017. 20. https://www.nijz.si/sl/pnevmokokne-okuzbe-in-cepljenje-vprasanja­ in-odgovori (11. februar 2020). 21. Neuman MI, Hall M, Lipsett SC, Hersh AL, Williams DJ, Gerber JS, et al. Utility of blood culture among children hospitalized with community-acquired pneumonia. Pediatrics. 2017; 140: e20171013. 22. Driscoll A, Karron R, Morpeth S, Bhat N, Levine O, Baggett H, Standardization of Laboratory Methods for the PERCH Study. Clin Infect Dis; 2017. 23. Melander R, Zurawski D, Melander C. Narrow-spectrum antibacterial agents. Medchemcomm; 2018. ALERGIJE IN ASTMA ALLERGIES AND ASTHMA Tina Hojnik1, Vojko Berce1, Brigita Koren1, Maja Tomazin1 1Univerzitetni klinicni center Maribor, Klinika za pediatrijo, Enota za pediatricno pulmologijo, alergologijo in revmatologijo IZVLECEK Astma je kronicna vnetna bolezen dihal, ki se pogosto pojavi že v otroštvu, in je prisotna pri vec kot 300 milijonih ljudi po vsem svetu. Približno polovica primerov astme je povezana z alergijo, zato uporabljamo tudi poimenovanje alergijska astma. V prispevku opisujemo vpliv alergijske senzibilizacije na razvoj astme, patofiziologijo alergijske astme, vpliv starosti ob pojavu alergijske senzibilizacije ter tudi vpliv vrste, vzorca in števila alergijskih senzibilizacij na klinicno sliko, poslabšanje bolezni in odgovor na zdravljenje astme. Razpravljamo o pomenu izogibanja najpogostejšim alergenom ter se dotaknemo tudi specificne imunoterapije in bioloških zdravil za zdravljenje alergijske astme. Kljucne besede: alergijska senzibilizacija, astma,poslabšanje astme, imunoterapija, biološka zdravila. UVOD Astma je kronicna vnetna bolezen dihal, povezana z variabilno zaporo dihalnih poti ter njihovo preobcutljivostjo na posredne in neposredne dražljaje (1,2). Razširjenost astme se po svetu razlikuje. Na globalni ravni znaša 1–16 % (tj. 300 milijonov ljudi), v Evropski uniji pa je prizadetih 5–16 % prebivalcev (3,4). Bolezen lahko mocno poseže v kakovost življenja bolnikov z astmo in njihovih družin ter je tudi pomembno financno breme (5). Alergijska senzibilizacija je tvorba za alergen specificnih imunoglobulinov E (IgE) ob izpostavitvi alergenom, medtem ko je atopija genetska nagnjenost k takšni senzibilizaciji. Predstavljata tveganje za razvoj alergijskih bolezni (6). Alergijska senzibilizacija na beljakovine iz okolja je v industrijskih državah prisotna pri približno 40 % prebivalcev (7), pri cemer ni nujno, da senzibilizirana oseba sploh razvije klinicno astmo ali druge alergijske bolezni (6,8,9). Približno polovico primerov astme pri otrocih lahko pripišemo atopiji (alergijska astma) (6,10). ABSTRACT Asthma is a chronic inflammatory disease of the airways often beginning in childhood. More than 300 million people are affected worldwide. Approximately one-half of the cases can be attributed to allergy, i.e. allergic asthma. This article will review the effect of allergic sensitisation on the development of asthma, the pathophysiology of allergic asthma, the effect of the age of onset of allergic sensitisation as well as the type, pattern and number of allergies on asthma symptoms, exacerbations and response to treatment. It will describe the importance of allergen avoidance and briefly mention allergen immunotherapy and biological medicines for allergic asthma. Key words: allergic sensitisation, asthma, asthmaexacerbation, allergen immunotherapy, biologicalmedicines DEJAVNIKI TVEGANJA ZA RAZVOJ ASTME Prilagojeni napovednik zarazvoj astme pri otroku (mAPI) = 4 epizode piskanja v prsih v enem letu IN vsaj 1 glavni dejavnik: ALI vsaj 2 pomožna dejavnika astma pri starših piskanje v prsih brez prehlada atopijski dermatitis eozinofilija = 4 % senzibilizacija na vsaj en inhalacijski alergen alergija na mleko, jajca ali arašide Slika 1: Modificiran napovedni indeks za razvoj astme (mAPI) (1). Modificiran napovedni indeks za razvoj astme (mAPI) je uporabno orodje za dolocitev tistih predšolskih otrok s ponavljajocim se piskanjem, ki imajo vecje tveganje za razvoj astme v šolskem obdobju (1). Pozitivna vrednost Slika 2: Patofiziologija alergijskega (Th2) vnetja v dihalih (17). mAPI verjetnost za razvoj astme s predtestne verjetnosti 30 % poveca na 90 % po testiranju (11). Pri razvoju astme igrajo pomembno vlogo alergije, saj je senzibilizacija na inhalacijske alergene glavni dejavnik, medtem ko sta povišana vrednost eozinifilcev v krvi in senzibilizacija na prehranske alergene pomožna dejavnika. Eden najpomembnejših napovednih dejavnikov za razvoj astme je alergijska senzibilizacija v zgodnjem otroštvu (12,13). Pri otrocih z atopijskim dermatitisom je razvoj astme ob hkratni alergijski senzibilizaciji sedemkrat pogostejši (9,14). Ostali dejavniki tveganja za razvoj astme so izpostavljenost tobacnemu dimu, zmanjšana pljucna funkcija perinatalno, okužbe (predvsem piskanje ob okužbi z rinovirusi pred tretjim letom starosti in kolonizacija z bakterijamis Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis in Haemophilus influenzae), zdravljenje z antibiotiki v zgodnjem otroštvu in spol (11,13,15). Pri razvoju astme gre za veliko genetsko heterogenost in vpliv dejavnikov okolja na gene (6). ALERGIJSKA ASTMA Enoznacna trditev, da je astma alergijska bolezen, je prevec poenostavljena. Ceprav je povezanost astme z alergijami lahko jasna, številni podtipi (fenotipi) astme namrec nimajo dosti opraviti z atopijo. V zadnjem casu astmo prepoznavamo kot kompleksno bolezen, tj. sindrom, z razlicnimi patofiziologijo, jakostjo, naravnim potekom, soobolevnostmi in odgovorom na zdravljenje (4). Alergijska astma je najpogostejša oblika astme pri otrocih (56,3 %). Znacilno se pricne že zgodaj v otroštvu in je povezana z družinsko obremenjenostjo, drugimi alergijskimi boleznimi in eozinofilnim vnetjem. Bolniki s tem fenotipom astme se obicajno dobro odzovejo na zdravljenje z inhalacijskimi kortikosteroidi (2,4). Vecina otrok z alergijsko astmo je senzibiliziranih na vec alergenov (10). Najpomembnejša dejavnika, ki sta osnova za delitev v podtipe alergijske astme, sta starost ob razvoju astme in vrsta alergijske senzibilizacije (13). PATOFIZIOLOGIJA ALERGIJSKE ASTME Alergeni v dihalih sprožijo kaskado, ki se konca s kronicnim vnetjem dihal. Pricne se z izlocanjem timicnega stromalnega limfopoetina (TSL) iz epitelnih celic, kar aktivira celice Th2. Te izlocajo razlicne citokine, na celu z IL-4, IL-5 in IL-13, ki nato sprožijo sintezo protiteles IgE in aktivacijo eozinofilcev. Mastociti preko vezave IgE izlocajo histamin, levkotriene in prostaglandine, ki skupaj z eozinofilnim vnetjem povzrocijo zožitev in oteklino dihalnih poti ter povecano izlocanje sluzi (1,12,16). ALERGIJSKA SENZIBILIZACIJA IN RAZVOJ ASTME Pri razvoju astme igrajo pomembno vlogo alergije. Razširjenost astme pri otrocih z alergijami je pomembno višja kot pri otrocih brez alergijske preobcutljivosti (6,9). Otroci z astmo imajo tudi pomembno višje vrednosti eozinofilcev v krvi kot otroci brez astme (12). Najvecje tveganje za razvoj astme je hkratna senzibilizacija na inhalacijske in na prehranske alergene (9). Za nadaljnji razvoj oz. potek astme so pomembni tako starost ob nastopu bolezni kot tudi vrsta, vzorec in število alergijskih senzibilizacij. Izsledki dveh velikih populacijskih kohortnih raziskav kažejo, da je tveganje za razvoj astme pri otrocih z multiplo alergijsko senzibilizacijo v zgodnjem otroštvu do 20-krat vecje kot pri otrocih brez senzibilizacije in z drugimi vrstami monosenzibilizacije oz. multiple senzibilizacije v poznem otroštvu. Pri omenjeni skupini otrok ugotavljamo tudi višje vrednosti NO v izdihanem zraku (FeNO), ki so posredni kazalnik alergijskega vnetja dihal, mocnejšo preodzivnost dihal, vecje tveganje težkih poslabšanj in pomembno nižjo pljucno funkcijo v primerjavi z ostalimi skupinami (1,7,9,13,18). Najvecje tveganje za razvoj astme je alergijska senzibilizacija z inhalacijskimi alergeni v starosti eno leto, medtem ko razvoj alergijske senzibilizacije po petem letu starosti ne predstavlja pomembno vecjega tveganja za razvoj astme do 13. leta (v primerjavi z vrstniki brez alergije) (9). Najpogostejši alergeni pri starejših otrocih z astmo (> 4 leta) so inhalacijski alergeni, predvsem pršica in živalska dlaka ter pelodi trav, dreves, plevelov in plesni (7,19). Z nastankom astme je povezana predvsem alergija na pršico, saj naj bi po nekaterih raziskavah prispevala k vec kot 65 % primerov astme pri otrocih in mladih odraslih (6). Pri mlajših otrocih z astmo (< 4 leta) prednacijo prehranski alergeni, npr. kravje mleko, beljak, arašidi in pšenica, ki jim sledijo inhalacijski alergeni (7). Pri enoletnikih z dokazano prehransko alergijo (eliminacijsko-provokacijsko testiranje) je tveganje za razvoj astme pri štirih letih dvakrat višje, ne glede na to, ali je alergija izzvenela ali ne (20). V številnih raziskavah navaja povezanost med astmo in hkratno prehransko alergijo ter hujšo obliko astme, slabšim nadzorom nad boleznijo, pogostejšimi poslabšanji in vecjo potrebo po zdravilih (13). Strokovnjaki opisujejo tudi kvantitativno povezanost med številom specificnih protiteles IgE oziroma velikostjo urtike pri kožnem provokacijskem testiranju in tveganjem za razvoj astme pri otrocih s ponavljajocim se piskanjem. Podobna povezava velja tudi za jakost astme in težka poslabšanja (9,13). Podatki nemške kohorthe raziskave MAS potrjujejo tudi pomembnost jakosti izpostavitve alergenom pri otrocih z alergijsko preobcutljivostjo na celoletne notranje alergene. Visoka izpostavljenost v zgodnjem otroštvu namrec pomembno prispeva k slabši pljucni funkciji v šolskem obdobju (21). ALERGIJE IN POSLABŠANJE ASTME Poslabšanje astme je (sub)akutno poslabšanje simptomov in pljucne funkcije glede na osnovno stanje bolnika z astmo (2). Na število poslabšanj in njihovo jakost pomembno vplivajo tudi alergije. Število obiskov v urgentnih službah in pogostost bolnišnicnega zdravljenja zaradi poslabšanja astme sta pomembno višja pri otrocih, ki so alergicni na inhalacijske alergene v domacem okolju (13). Kar 85 % otrok, ki zaradi težkega poslabšanja astme potrebujejo bolnišnicno oskrbo, ima alergijo (19). Nekateri avtorji navajajo tudi kvantitativno povezanost stopnje alergijske senzibilizacije (zlasti ob povezavi z virusno okužbo) s pogostostjo poslabšanj astme (13,22,23). Otroci z astmo in prehranskimi alergijami imajo vecje tveganje hujših poslabšanj kot tudi s hrano povzrocene anafilaksije oz. z astmo povezane smrti (2,24). HUDA ASTMA Huda astma je astma, ki je neurejena kljub pravilnemu izvajanju zdravljenja stopnje 4 oz. 5 po smernicah GINA in kljub doslednemu zdravljenju soobolevnosti, ali astma, ki se ob znižanju visokih odmerkov zdravil pomembno poslabša. Hudo astmo ima približno 3,7 % bolnikov z astmo (2), po nekaterih navedbah celo do 10 % (19). Za bolnike je veliko telesno, duševno, custveno, socialno in tudi financno breme (do polovico vseh izdatkov za astmo (19)) s številnimi simptomi, poslabšanji in neželenimi ucinki zdravil (2). Vec kot 85 % otrok s hudo astmo ima že od zgodnjega otroštva tudi hudo alergijo, pogosto na vecje število alergenov (7,9,13). Nekateri alergeni so pogosteje povezani s hudo obliko astme, npr. plesni, šcurki, živalska dlaka in inhalacijski alergeni iz hranil (19,25). Pomemben dejavnik tveganja za razvoj hude astme je kombinacija zgodnje alergijske senzibilizacije in multiple alergijske senzibilizacije, vkljucno s prehranskimi alergeni (9,13). Po potrditvi diagnoze huda astma in optimizaciji zdravljenja (z zdravili stopnje 5 po smernicah GINA, adherenca in pravilna tehnika jemanja zdravil, zdravljenje soobolevnosti, odstranitev dejavnikov tveganja idr.) sta smiselna fenotipizacija z dolocitvijo prisotnosti vnetja tipa 2 (Th2) in razmislek glede uporabe bioloških zdravil (2). IZOGIBANJE ALERGENOM PRI ALERGIJSKI ASTMI Izogibanje alergenom, na katere je preobcutljiv otrok z alergijsko astmo, je v osnovi nagonsko. Strokovnjaki predlagajo vrsto ukrepov, s katerimi bi lahko zmanjšali izpostavljenost alergijskim sprožilcem, a so dokazi glede njihove ucinkovitosti šibki in neredko kontroverzni (25). Strategije izogibanja alergenom so pogosto zapletene in drage pa tudi preverjenih metod, s katerimi bi dolocili tiste bolnike, ki bi jim koristile, za zdaj ni (2). Številni otroci z alergijsko astmo so preobcutljivi na vecje število v okolju vseprisotnih alergenov. Da bi se izognili vsem, ni mogoce ter je najmanj neprakticno in zelo zahtevno. Zato je zelo pomembno, da astmo dobro uredimo z zdravili, saj stik z alergeni na bolnike z urejeno astmo nima tako negativnega vpliva (2). Po smernicah GINA 2020 in v okviru nefarmakoloških strategij za obvladovanje astme lahko alergene v grobem razdelimo na notranje alergene, zunanje alergene in prehranske alergene. V prispevku opisujemo ukrepe izogibanja nekaterim pomembnejšim alergenom. NOTRANJI ALERGENI Pršice so v najvecji koncentraciji prisotne v vzmetnicah, sledijo hišni prah, oblazinjeno pohištvo, preproge in zavese (25). Zmanjšanje njihovega števila je izjemno zahtevno, popolno izkoreninjenje pa prakticno nemogoce (2). V raziskavi, v kateri so uvedli izjemno stroge dolgotrajne kombinirane ukrepe (poucevanje, prevleke za vzmetnico, odstranitev preprog, zaves, oblazinjenega pohištva in drugih virov pršic, vzdrževanje vlage pod 50 %, sesanje s filtrom HEPA), po 3–6 mesecih navajajo zmanjšanje simptomov astme in uporabe zdravil ter izboljšanje pljucne funkcije pri astmatikih, ki so preobcutljivi na pršico (2,25,26). V preglednih raziskavah o ucinkovitosti kombiniranih ukrepov v izogib pršici ugotavljajo, da je njihov prispevek k izboljšanju astme pri otrocih zelo majhen (dokaz B). Edini posamicni ukrep, ki nekoliko prispeva k izboljšanju s pršico povezane alergijske astme pri otrocih, je uporaba protialergijskih prevlek za posteljnino (dokaz A) (2). Tudi živalski dlaki se je nemogoce povsem izogniti. Živalske alergene najdemo tudi v kar 95 % domov brez živali, saj se prenašajo tudi z oblacili. Ceprav obcutljivim posameznikom svetujemo, da doma nimajo živali, ugotavljamo, da v stanovanju po odstranitvi macke najdemo alergene še vec tednov ali celo mesecev. Trdnih dokazov glede klinicne dobrobiti omenjenih ukrepov pri bolnikih z astmo sicer ni (2,25). Izpostavljenost plesni pri bolnikih z astmo, ki so preobcutljivi na plesni, je tesno povezana s poslabšanjem, tudi s hudo astmo. Smernice GINA 2020 zato svetujejo odstranitev plesni ali cišcenje predmetov, prekritih s plesnijo, ki je klinicno zelo ucinkovito (dokaz A) (2). ZUNANJI ALERGENI Tudi zunanjim alergenom ( npr. pelodom, zunanjim plesnim) se ni mogoce povsem izogniti. Smernice GINA 2020 zato svetujejo, naj bolniki z astmo, ki so preobcutljivi za zunanje alergene, v obdobju visokega bremena dolocenih alergenov v zraku dosledno zapirajo vrata in okna, uporabljajo klimatske naprave in se zadržujejo v notranjih prostorih (dokaz D) (2). PREHRANSKI ALERGENI Zgodnja uvedba visokoalergenih hranil v otrokovo prehrano in skrb za ohranitev kožne pregrade na razvoj prehranskih alergij in astme delujeta zašcitno (27). Poslabšanje astme, sproženo s prehranskimi alergeni, ni obicajno in ga v vecini srecamo pri majhnih otrocih. Po drugi strani je pri bolnikih z astmo potrjena prehranska alergija pomemben dejavnik tveganja z astmo povezane smrti. Pri potrjeni prehranski alergiji lahko z izogibanjem prehranskim alergenom pomembno zmanjšamo število poslabšanj astme (dokaz D) (2). Kljub šibkim dokazom glede smiselnosti izogibanja alergenom pri otrocih z alergijsko astmo izogibanje – ce je mogoce – zaradi zmanjšanja simptomov astme, obicajno v sklopu celostnega pristopa in v kombinaciji z zmanjšanjem izpostavljenosti tobacnemu dimu, boljšo poucenostjo o bolezni in rednimi pregledi, kljub vsemu svetujemo (25). ALERGIJSKA ASTMA IN SPECIFICNA IMUNOTERAPIJA Specificna imunoterapija je zdravljenje, s katerim spremenimo naravo alergijske astme in edino vzrocno zdravljenje, s katerim lahko vplivamo na mehanizme alergijskega imunskega odziva. Poznamo podkožno imunoterapijo (angl. subcutaneous immunotherapy, SCIT) in podjezicno imunoterapijo (angl. sublingual immunotherapy, SLIT). Celicne in molekularne spremembe obsegajo hitro desenzibilizacijo mastocitov in bazofilcev ter aktivacijo celic T in regulacijskih celic B (preskok v razredih celic B) z zavrtjem efektorskih celic pozne faze (eozinofilcev in celic T) ob ponavljajocem se in rednem vnašanju alergena v telo (28). Glede na izsledke metaanalize 98 raziskav o vlogi specificne imunoterapije pri zdravljenju astme lahko specificna imunoterapija pomembno prispeva k izboljšanju simptomov in manjši porabi zdravil pri monoalergicnih (zlasti na pršico) bolnikih z astmo (4). Pri bolnikih, ki so senzibilizirani na vecje število alergenov, naj bi bila specificna imunoterapija sicer ucinkovita, a trdnih dokazov za zdaj žal ni (4). Pri njih je smiselno opredeliti alergen, ki povzroca najvecje težave (10,29). Izsledki raziskav kažejo, da lahko z imunoterapijo preprecimo pojav novih alergijskih bolezni in napredovanje obstojecih (4,28). Evropska akademija za alergije in klinicno imunologijo EAACI glede na trenutne dokaze svetuje SCIT in SLIT pri blagi do zmerni alergijski astmi v primeru, da je bolezen urejena z zdravili (29). V nekaterih raziskavah porocajo, da ucinek SLIT in SCIT vztraja vsaj 7 let po koncani imunoterapiji (28). Pri obeh vrstah imunoterapije porocajo o vecjem tveganju neželenih ucinkov. Povecano tveganje sistemskih neželenih ucinkov opažajo predvsem pri SCIT. Ker se kar 86 % neželenih ucinkov pojavi v 30 minutah, bolnike po aplikaciji vsaj tako dolgo opazujemo. Tveganje lokalnih neželenih ucinkov je pri SLIT vecje kot pri SCIT (4). Pri hudi ali neurejeni astmi imunoterapije ne uvajamo (5). Kljub izsledkom omenjenih raziskav pa v trenutnih smernicah GINA 2020 zdravljenje z imunoterapijo (le SLIT za pršico) svetujejo samo pri bolnikih z astmo, ki so starejši od 12 let in ki potrebujejo zdravljenje stopnje 3–4, so preobcutljivi na pršico in imajo tudi alergijski rinitis ter FEV1 > 70 % predvidene vredosti (2). ALERGIJSKA ASTMA IN BIOLOŠKA ZDRAVILA Otroke z eozinofilno astmo, ki ostaja neurejena tudi na stopnji 4 po smernicah GINA, in otroke s pomembno celoletno alergijo (težka eozinofilna alergijska astma) lahko zdravimo z biološkimi zdravili (3). Omalizumab (anti-IgE) je biološko zdravilo za otroke, stare 6 let ali vec, z zmerno do hudo alergijsko astmo, ki je neurejena kljub zdravljenju stopnje 4 oz.5 po smernicah GINA. Je monoklonsko protitelo, ki se veže na Fc-del prostih IgE, s cimer prepreci vezavo IgE na Fc.R1 (mastociti, bazofilci, antigen predstavitvene celice). Povzroci manjše število prostih protiteles IgE, zavrto izražanje receptorja Fc.R1 in s tem zmanjšanje vnetja v dihalih. Otroci ga prejemajo na 2–4 tedne v obliki podkožne injekcije, zacetno zdravljenje pa traja vsaj 4 mesece (2). Glede na izsledke klinicnih raziskav omalizumab zmanjša celokupno pogostost poslabšanj astme za približno cetrtino, pogostost hudih poslabšanj pa za kar polovico. Izboljša tudi kakovost življenja alergicnih bolnikov s hudo astmo (16). Glede na navedbe nekaterih avtorjev naj bi k zmanjšani uporabi inhalacijskih kortikosteroidov celo vec kot 75 % (30). Ceprav ima vecina otrok in odraslih, ki so za astmo zboleli v zgodnjem otroštvu, dejansko alergijo, pa vsi ne odgovorijo na zdravljenje z omalizumabom, kar kaže na prisotnost razlicnih alergijskih fenotipov (13). Biološka zdravila, ki so na voljo za težko eozinofilno astmo ne glede na prisotnost alergij, ciljajo na citokine vnetja tipa 2. To so anti IL-5 (mepolizumab, reslizumab) oz. anti IL-5Ra (benralizumab) in anti IL-4Ra (dupilumab), ki jih lahko uporabljamo pri otrocih, starejših od 6 let, 12 let oz. 18 let. Zdravila anti-IL-13, anti-TSLP in nekatera druga še razvijajo (2,16). ZAKLJUCEK V prispevku razpravljamo o pomembni povezavi med alergijami in astmo. Cim hitreje se pri otroku, ki ima težave z dihali, pojavi alergijska senzibilizacija in cim mocnejša je reakcija na veliko število alergenov, tem vecje je tveganje za razvoj astme, hujšo obliko astme in za pogostejša poslabšanja astme kasneje v življenju (7,9,13). Prisotnost atopije pri otroku, ki ima težave z dihali, pomembno poveca verjetnost pojava alergijske astme. Vendar pa alergijska senzibilizacija ni specificna za astmo in tudi ni prisotna pri vseh fenotipih astme. Poudariti moramo, da prisotnost alergijske senzibilizacije še ne pomeni, da doticni alergen zares povzroca astmaticne težave. Pomen vpliva alergenov na simptome astme moramo vedno potrditi z ustrezno anamnezo (2). Za ustrezen pristop k zdravljenju alergijske astme je pomembna opredelitev alergijske senzibilizacije, ceprav so dokazi glede ucinkovitosti preprecevanja poslabšanj z izogibanjem alergenom še vedno šibki (2,19,31). Ker z enotnim zdravljenjem vseh fenotipov astme z istimi zdravili najbrž ne bomo uspeli prepreciti vseh poslabšanj alergijske astme, je nadvse pomembna predvsem vloga zdravil, ki spreminjajo naravo bolezni (npr. alergijska imunoterapija, biološka zdravila) (16). Razumevanje bioloških mehanizmov ter vpliva genetike in dejavnikov okolja nam bo nedvomno pomagalo pojasniti patofiziologijo razlicnih endotipov astme in s tem morda omogocilo napredek v smeri individualiziranega, ciljanega zdravljenja astme (8). LITERATURA 1. Quirt J, Hildebrand KJ, Mazza J, Noya F, Kim H. Asthma. Allergy Asthma Clin Immunol. 2018; 14: 50 2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020. [cited 2021 Mar 15]. Dostopno na: www. ginasthma.org. 3. Terl M, Sedlák V, Cap P, Dvoráková R, Kašák V, Kocí T, et al. Asthma management: A new phenotype-based approach using presence of eosinophilia and allergy. Allergy. 2017; 72(9): 1279–87. 4. Dhami S, Kakourou A, Asamoah F, Agache I, Lau S, Jutel M, et al. Allergen immunotherapy for allergic asthma: A systematic review and meta-analysis. Allergy. 2017; 72(12): 1825–48. 5. Bright D, Pollart SM, Franko J. Allergy immunotherapy: Who, what, when...and how safe? J Fam Pract. 2019; 68(5): 270–6. 6. Litonjua AA, Weiss ST. Risk factors for asthma. [cited 2019 Oct 6]. Dostopno na: https://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-asthma. 7. Nagarajan S, Ahmad S, Quinn M, Agrawal S, Manilich E, Concepcion E, et al. Allergic sensitization and clinical outcomes in urban children with asthma, 2013-2016. Allergy Asthma Proc. 2018; 39(4): 281–8. 8. Oksel C, Custovic A. Development of allergic sensitization and its relevance to paediatric asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2018; 18(2): 109–16. 9. Comberiati P, Di Cicco ME, D’Elios S, Peroni DG. How Much Asthma Is Atopic in Children? Front Pediatr. 2017 May;5:122. 10. Rice JL, Diette GB, Suarez-Cuervo C, Brigham EP, Lin SY, Ramanathan M Jr Allergen-Specific Immunotherapy in the Treatment of Pediatric Asthma: A Systematic Review. Pediatrics. 2018; 141(5). 11. Guilbert TW, Lemanske RF. Wheezing phenotypes and prediction of asthma in young children. [cited 2020 Jan 16]. Dostopno na: https:// www.uptodate.com/contents/wheezing-phenotypes-and-prediction-of-asthma-in-young-children. 12. Anderson HM, Lemanske RF Jr, Arron JR, Holweg CTJ, Rajamanickam V, Gangnon RE, et al. Relationships among aeroallergen sensitization, peripheral blood eosinophils, and periostin in pediatric asthma development. J Allergy Clin Immunol. 2017; 139(3): 790–6. 13. Del Giacco SR, Bakirtas A, Bel E, Custovic A, Diamant Z, Hamelmann E, et al. Allergy in severe asthma. Allergy. 2017; 72(2): 207–20. 14. Tran MM, Lefebvre DL, Dharma C, Dai D, Lou WYW, Subbarao P, et al. Predicting the atopic march: Results from the Canadian Healthy Infant Longitudinal Development Study. J Allergy Clin Immunol. 2018; 141(2): 601–7. 15. Subbarao P, Mandhane PJ, Sears MR. Asthma: epidemiology, etiology and risk factors. CMAJ. 2009; 181(9): 181–90. 16. So JY, Mamary AJ, Shenoy K. Asthma: Diagnosis and Treatment. EMJ. 2018; 3(4): 111–21. 17. Israel E, Reddel HK. Severe and Difficult-to-Treat Asthma in Adults. N Engl J Med. 2017; 377(10): 965–76. 18. Stoltz DJ, Jackson DJ, Evans MD, Gangnon RE, Tisler CJ, Gern JE, et al.Specific patterns of allergic sensitization in early childhood and asthma & rhinitis risk. Clin Exp Allergy. 2013; 43(2): 233–41. 19. Lombardi C, Savi E, Ridolo E, Passalacqua G, Canonica GW. Is allergic sensitization relevant in severe asthma? Which allergens may be culprit? World Allergy Organ J. 2017; 10(1): 2. 20. Vermeulen EM, Koplin JJ, Dharmage SC, Gurrin LC, Peters RL, McWilliam V, et al. Food Allergy Is an Important Risk Factor for Childhood Asthma, Irrespective of Whether It Resolves. J Allergy Clin Immunol Pract. 2108; 6: 1336–41. 21. Lau S, Matricardi PM, Wahn U, Lee YA, Keil T. Allergy and atopy from infancy to adulthood: Messages from the German birth cohort MAS. Ann Allergy Asthma Immunol. 2019; 122: 25–32. 22. Arabkhazaeli A, Vijverberg SJ, van Erp FC, Raaijmakers JA, van der Ent CK, Maitland van der Zee AH. Characteristics and severity of asthma in children with and without atopic conditions: a cross-sectional study. BMC Pediatr. 2019; 15: 172. 23. Carroll WD, Lenney W, Child F, Strange RC, Jones PW, Whyte MK, et al. Asthma severity and atopy: how clear is the relationship? Arch Dis Child. 2006; 91(5): 405–9. 24. Foong RX, du Toit G, Fox AT. Mini Review - Asthma and Food Allergy. Curr Pediatr Rev. 2018; 14(3): 164–70. 25. Cipriani F., Calamelli E., Ricci G. Allergen Avoidance in Allergic Asthma. Front Pediatr. 2017; 5: 103. 26. Platts-Mills TAE. Allergen avoidance in the treatment of asthma and allergic rhinitis. [cited 2020 Jan 15]. Dostopno na: https://www. uptodate.com/contents/allergen-avoidance-in-the-treatment-of­ asthma-and-allergic-rhinitis. 27. Emons JAM, Gerth van Wijk R. Food Allergy and Asthma: Is There a Link? Curr Treat Option Allergy. 2018; 5(4): 436–44. 28. Zhang W, Lin C, Sampath V, Nadeau K. Impact of allergen immunotherapy in allergic asthma. Immunotherapy. 2018; 10(7): 579–93. 29. EAACI Guideline on Allergen Immunotherapy - allergic asthma. [cited 2020 Feb 5] Dostopno na: https://www.eaaci.org/documents/AIT/ Allergic_asthma_AIT_03_06_17.pdf 30. Amat F, Labbé A. Biomarkers for severe allergic asthma in children: could they be useful to guide disease control and use of omalizumab? Expert Rev Respir Med. 2018; 12(6): 475–82. 31. Incorvaia C, Ridolo E. In the strategies to prevent asthma exacerbations, allergic asthma needs specific treatment. Curr Med Res Opin. 2015; 31(4): 821–3. NOVOSTI V ZDRAVLJENJU ASTME INNOVATIONS IN THE TREATMENT OF ASTHMA Maja Tomazin, Vojko Berce, Brigita Koren, Tina Hojnik Klinika za pediatrijo, Enota za pediatricno pulmologijo, alergologijo in revmatologijo, UKC Maribor IZVLECEK Astma je najpogostejša kronicna bolezen otrok. Njena razširjenost v zadnjih treh desetletjih v zahodnem svetu hitro narašca. Po ocenah ima v Sloveniji astmo kar 15 % otrok. Vecina poslabšanj sicer poteka v blažji obliki, ki jih lahko uspešno pozdravimo oz. obvladamo v domacem okolju, a so zmerna in resna poslabšanja astme še vedno pogost vzrok obiska urgentne ambulante. Nova priporocila Mednarodne iniciative za astmo GINA so namenjena preprecevanju težjih poslabšanj bolezni in morebitnega smrtnega izida ob poslabšanju astme pri bolnikih z blažjo astmo oz. “navidezno“ blažjo obliko bolezni. Kljucne besede: astma, zdravljenje, GINA, novosti,IKS-formoterol UVOD Osnovni cilj zdravljenja astme je nadzorovanje vnetja dihalnih poti in obvladovanje simptomov s cim manj poslabšanji bolezni. Znacilni znaki astme so oteženo dihanje, (nocni) kašelj, piskanje ali stiskanje v prsnem košu in težka sapa ob telesnih obremenitvah. ABSTRACT Asthma is the most frequent chronic disease in children and its prevalence in the Western world has risen in the past three decades. In Slovenia, the prevalence of asthma is estimated to be 15% of all children. The majority of acute exacerbations are mild and are successfully managed at home. More severe exacerbations are still a frequent reason for visits to emergency departments. The new GINA guidelines were published with the intention of preventing severe exacerbations and death, especially in patients with mild, or “apparently mild” asthma. Key words: asthma, treatment, GINA, ICS-formoterol Astmo razdelimo na intermitentno, blago perzistentno, zmerno perzistentno in težko perzistentno obliko astme (1). Mednarodna iniciativa za astmo (angl. The Global Initiative for Asthma) je bila ustanovljena zaradi težnje po ozavešcanju zdravstvenih delavcev, javnih zdravstvenih organov in skupnosti o astmi ter izboljšanju preprecevanja Tabela 1: Klasifikacija astme. (Povzeto po: Global Initiative for Asthma, GINA.) bolezni in obravnave bolnikov v skladu s svetovnimi prizadevanji. Po priporocilih GINA je zdravljenje stopenjsko in glede trenutno urejenost oziroma nadzor bolezni poteka v 5 korakih ali stopnjah. Poznamo tri stopnje urejenosti bolezni: urejena astma, delno urejena astma in neurejena astma. Ocena urejenosti astme temelji na preverjanju štirih klinicnih parametrov v zadnjih štirih tednih. Ocena urejenosti astme (GINA 2019): • dnevni simptomi astme (> 2 dneva v tednu); • nocni simptomi astme (kadar koli v zadnjih 4 tednih); • uporaba kratkodelujocega bronhodilatatorja (> 2 dneva v tednu); • omejitve v bolnikovi aktivnosti (kadar koli v zadnjih 4 tednih). O delno urejeni astmo govorimo ob prisotnosti 1–2 meril, o neurejeni astmi pa ob prisotnosti 3–4 meril (1). Nadzor nad astmo ne vkljucuje le nadzora nad simptomi astme (piskanje, stiskanje v prsnem košu, težko dihanje, kašelj), ampak tudi oceno tveganja neugodnega poteka bolezni v prihodnosti, tj. prepoznavanje dejavnikov tveganja: • za nastanek akutnega poslabšanja; • stalne zapore v dihalnih poteh; • neželenih ucinkov zdravljenja. GINA je leta 2019 izdala priporocila za zdravljenje astme, ki obsegajo nekaj novosti. Namejena so preprecevanju težjih poslabšanj astme in tudi možnosti smrtnega izida ob poslabšanju astme pri bolnikih z blažjo astmo. 1. ODSVETOVANA JE MONOTERAPIJA S KRATKODELUJOCIM OLAJŠEVALCEM .-AGONISTOM (SABA) KOT OLAJŠEVALNO ZDRAVLJENJE INTERMITENTNE ASTME V preteklosti je veljala razmejitev, da pri bolnikih z intermitentno astmo poslabšanja bolezni zdravimo samo s kratkodelujocim olajševalcem (SABA), medtem ko bolniki s trajno astmo prejemajo redno zdravljenje z inhalacijskimi kortikosteroidi (IKS). Žal je monoterapija s SABA povezana s pogostejšimi poslabšanji bolezni in slabšo pljucno funkcijo, saj kronicno vnetje dihalnih poti vseskozi vztraja. Prekomerna uporaba SABA vodi v zmanjšano aktivnost receptorjev ß, zmanjšan bronhodilatatorni odziv in bronhialno hiperodzivnost vse do povecane alergijske preodzivnosti in kronicnega vnetja dihalnih poti, medtem ko kronicno vnetje dihalnih poti lahko pripelje do stalnih nepovratnih strukturnih sprememb v dihalnih poteh. Kot zdravilo izbire za olajševalno zdravljenje blage intermitentne astme za odrasle in mladostnike (otroci >12 let) nove smernice priporocajo kombinacijo IKS, ki delujejo protivnetno, in formoterola, dolgodelujocega agonista adrenergicnih receptorjev ß (LABA) s hitrim delovanjem (1). Formoterol pricne delovati že v 3–5 minutah po dajanju, ucinek pa traja do 12 ur. Zaradi hitrega ucinka je primeren kot olajševalno zdravilo, v kombinaciji z IKS pa preprecuje bronhokonstrikcijo gladkega mišicja in zavira vnetje v dihalnih poteh. Tako je v primeru pogostih simptomov in zato tudi pogosti uporabi olajševalca bolnik ob tej kombinaciji deležen višjega odmerka IKS, ki zavira vnetje dihal. Nova priporocila so namenjena preprecevanju težjih poslabšanj astme in nevarnosti smrtnega izida ob poslabšanju astme pri bolnikih z blažjo astmo. Njihov namen je tudi poenotenje zdravljenja astme, da bi se v cim vecji meri izognili napacnemu razumevanju navodil glede zdravljenja astme s strani bolnikov. Bolnikom svetujemo, da ob obcasnih in blagih poslabšanjih uporabljajo olajševalec, kasneje, tj. ob ponavljajocih se simptomih, pa naj uporabo olajševalca omejijo (kljub obcutku, da z njim uspešno nadzirajo in obvladujejo astmo) in uvedejo redno vzdrževalno zdravljenje z inhalacijskimi kortikosteroidi (IKS). Priporocila so bila podana ob upoštevanju izsledkov razlicnih raziskav, ki pravijo: • da lahko tudi bolniki z blažjo astmo in z le obcasnimi simptomi utrpijo težja, celo smrtna poslabšanja astme (2); • da je komplianca vzdrževalnega zdravljenja z IKS pri bolnikih z blago astmo in obcasnimi simptomi dokazano nizka, pri cemer so ti bolniki izpostavljeni nevarnostim monoterapije s SABA in posledicnim morebitnim težjim poslabšanjem (3); • da zgodnje zdravljenje z nizkimi odmerki IKS pri bolnikih z astmo dokazano vodi v vecje izboljšanje pljucne funkcije kot uvedba zdravljenja šele 2–4 leta po pojavu prvih simptomov (4,5); • da so v raziskavi O‘Byrne in sodelavci potrdili ocitno zmanjšanje težjih poslabšanj astme za kar 64 % ob intermitentnem zdravljenju z IKS-formoterolom primerjavi z monoterapijo s SABA. Ob tem je bil v kombinaciji IKS-formoterol potreben za 20 % nižji odmerek IKS v primerjavi s priporocenimi dnevnimi odmerki IKS (6); • v raziskavi o primerjavi števila težjih poslabšanj ob intermitentnem zdravljenju s kombinacijo IKS-formoterol v primerjavi z rednim zdravljenjem z IKS niso potrdili prednosti rednega zdravljenja z IKS pred intermitentnim zdravljenjem s kombinacijo IKS-formoterol (6,7). Za zdaj so vse raziskave intermitentnega zdravljenja s kombinacijo IKS-formoterol opravili z nizkimi odmerki budezonida in formoterola, a lahko enak ucinek pricakujemo tudi ob uporabi drugih kombinacij IKS s formoterolom (beklometazonom, mometazonom). Omenjene kombinacije že zdaj veljajo za ucinkovito vzdrževalno in olajševalno zdravljenje višjih stopenj astme 3–5 (8). Kombinacijo nizkega odmerka IKS-formoterola lahko uporabljamo za preprecevanje bronhoobstrukcije, povezane s telesnim naporom. V raziskavi so Lazarinis in sodelavci potrdili enako ucinkovitost rednega zdravljenja z IKS in SABA pred naporom in zdravljenja z nizkim odmerkom kombinacije IKS-formoterol pred naporom (9). 2. ZDRAVLJENJE VSEH POSLABŠANJ ASTME TEMELJI NA PROTIVNETNEM ZDRAVLJENJU Z IKS BODISI KOT INTERMITENTNO ALI KOT REDNO VZDRŽEVALNO ZDRAVLJENJE Smernice GINA priporocajo stopenjsko zdravljenje astme, katerega glavni cilj je dober nadzor nad simptomi astme ter cim vecje zmanjšanje tveganja poslabšanja, nastanka stalne zapore v dihalnih poteh in pojava neželenih ucinkov zdravil (1). STOPENJSKO ZDRAVLJENJE OTROK, STAREJŠIH OD 12 LET Stopnja 1: • priporocena izbira zdravljenja je IKS-formoterol v nizkem odmerku ob poslabšanju; • alternativna izbira zdravljenja je kombinacija IKS+SABA ob poslabšanju. Priporoceno zacetno zdravljenje astme za otroke, starejše od 12 let, ki imajo težave manj kot dvakrat na mesec in nimajo dejavnikov tveganja za težko poslabšanje, je nizek odmerek IKS-formoterola intermitentno ob poslabšanjih, alternativna oblika zdravljenja pa uvedba IKS ob vsakem poslabšanju in potrebi po SABA. V raziskavah med otroki, starimi 5–18 let, ter pri odraslih, v katerih so primerjali število težjih poslabšanj ob monoterapiji s SABA ali ob kombinaciji SABA z inhalacijskim kortikosteroidom, so potrdili vecje število težjih poslabšanj samo ob monoterapiji s SABA (11,12). Stopnja 2: • priporocena izbira zdravljenja: vzdrževalno zdravljenje z nizkimi odmerki IKS in ob poslabšanjih uvedba SABA ali intermitentno zdravljenje s kombinacijo IKS-formoterol v nizkem odmerku ob poslabšanju; • alternativna izbira zdravljenja: IKS+SABA ob poslabšanju ali uvedba antagonistov levkotrienov (LTRA.) Priporoceno zdravljenje v stopnji 2 je vzdrževalno zdravljenje z nizkimi odmerki IKS in uvedba SABA ob poslabšanjih ali kombinacija IKS-formoterol v nizkem odmerku intermitentno ob poslabšanjih. Kombinacijo nizkega odmerka IKS in formoterola lahko uporabljamo tudi za preprecitev bronhoobstrukcije, povezane s telesnim naporom. V raziskavi Lazarinis in sodelavci potrjujejo enako ucinkovitost rednega vzdrževalnega zdravljenja z IKS in SABA pred naporom ter kombinacijo IKS-formoterol pred naporom (9). Kot alternativno zdravljenje lahko uvedemo LTRA, ki pa so manj ucinkoviti od IKS (12). Primerni so za bolnike, ki ne želijo ali ne prenašajo IKS ali imajo hkratni alergijski rinitis (13). Stopnja 3: • priporocena izbira zdravljenja: vzdrževalno zdravljenje z nizkim odmerkom IKS-LABA (dolgodelujoci bronhodilatator) ter ob poslabšanjih uvedba SABA ali vzdrževalno in olajševalno zdravljenje s kombinacijo IKS-formoterol v nizkem odmerku; • alternativna izbira zdravljenja: vzdrževalno zdravljene s srednjim odmerkom IKS in SABA ob poslabšanju ali uvedba antagonitstov levkotrienov (LTRA) ob nizkem odmerku IKS. Pred prehodom na naslednjo stopnjo zdravljenja moramo vedno preveriti: • ali otrok res ima astmo ali so poslabšanja povezana z drugo boleznijo; • ali zdravila prejema redno; • ali zdravila prejema pravilno (ustrezen podaljšek, pravilna tehnika); • ali je izpostavljen dražljivcem iz okolja ali alergenom. Priporocila za zdravljenje 3. stopnje ostajajo nespremenjena glede na prejšnje smernice. Izkazalo se je, da je dodajanje LABA k nizkem odmerku IKS bolj ucinkovito (tj. zmanjša število poslabšanj ter izboljša pljucno funkcijo) v primerjavi s povecevanjem IKS do srednjega odmerka (14). Kombinacija nizkega odmerka IKS-formoterol kot hkratno vzdrževalno in olajševalno zdravljenje zagotavlja manj poslabšanj ob enakem nadzoru astme v primerjavi z višjimi odmerki vzdrževalnega zdravljenja IKS-LABA ter visokimi odmerki IKS in SABA po potrebi. Kombinacije IKS-formoterol ne moremo uporabljati kot olajševalno zdravljenje pri vzdrževalnem zdravljenju z IKS­ LABA. Stopnja 4: • priporocena izbira zdravljenja: vzdrževalno zdravljenje s srednjim odmerkom IKS-LABA ter ob poslabšanjih uvedba SABA ali vzdrževalno in olajševalno zdravljenje s kombinacijo IKS-formoterol v nizkem odmerku; • alternativna izbira zdravljenja: vzdrževalno zdravljenje z visokim odmerkom IKS+SABA ob poslabšanju ali uvedba dodatnega zdravljenja z antagonistom levkotrienov (LTRA) ali tiotropijem. Za odrasle in mladostnike z vec kot enim poslabšanjem v preteklem letu se je vzdrževalno zdravljenje s kombinacijo nizkega odmerka IKS-formoterola izkazalo kot bolj ucinkovito pri zmanjšanju števila poslabšanj v primerjavi z vzdrževalnim zdravljenjem s primerljivimi odmerki IKS­LABA in visokimi odmerki IKS (15). Visoki odmerki IKS za zdravljenje stopnje 4 niso vec priporoceni. Stopnja 5: • priporocena izbira zdravljenja: vzdrževalno zdravljenje z visokim odmerkom IKS-LABA in glede na fenotipski tip astme še anti-IgE (omalizumab), anti -IL5/5R, anti-IL4R; • alternativna izbira zdravljenja: nizki odmerki sistemskih kortikosteroidov ob upoštevanju možnih neželenih ucinkov. Ce ima otrok kljub rednemu in pravilnemu jemanju zdravil, priporocenih na stopnji 4, stalne simptome, je potrebna dodatna diagnosticna obravnava težavne astme. STOPENJSKO ZDRAVLJENJE OTROK, STARIH 6–12 LET V obravnavi otrok, starih 6–12 let, je novost zdravljenje prve stopnje astme, ki predvideva uvedbo IKS ob vsaki potrebi po kratkodelujocem bronhodilatatorju. Priporocena izbira zdravljenja druge stopnje astme je vzdrževalno redno zdravljenje z nizkim odmerkom IKS. Alternativna izbira je redno zdravljenje z antagonisti levkotrienov (LTRA), ki je manj ucinkovito. Glede na podatke o slabi komplianci pri rednem vzdrževalnem zdravljenju z IKS je alternativna izbira intermitentno zdravljenje z IKS ob poslabšanjih in ob potrebi po olajševalcu. To priporocilo temelji na primerjalni raziskavi, ki so jo opravili Martinez in sodelavci in v kateri so potrdili izrazito zmanjšanje težjih poslabšanj ob dodatku IKS k olajševalcu v primerjavi z monoterapijo s SABA (11). STOPENJSKO ZDRAVLJENJE OTROK, MLAJŠIH OD 6 LET Pri obravnavi predšolskih otrok ni sprememb v zdravljenju astme. V tej starostni skupini zaradi podobnosti klinicnih slik med razlicnimi fenotipi piskanja težko postavimo diagnozo astma. Izkazalo se je, da v preteklosti podane klasifikacije fenotipov piskanja (epizodicno virusno piskanje, piskanje zaradi razlicnih sprožilcev, prehodno piskanje, vztrajajoce piskanje ali piskanje s poznim pricetkom) niso uporabne za vsakodnevno klinicno prakso. Otrok z anamnezo ponavljajocih se epizod piskanja bo z vecjo verjetnostjo imel astmo: • ce je piskanje povzroceno z naporom, jokom, smehom ali zunaj epizod dihalnih okužb; • ob anamnezi atopije, atopijskega dermatitisa, alergijskega rinokonjuktivitisa, alergijske senzibilizacije) ali starših z astmo; • ce ugotavljamo klinicno izboljšanje 2–3 mesece po uvedbi vzdrževalnega zdravljenja z IKS oz. poslabšanje ob ukinitvi zdravljenja. Slika1: Stopenjsko zdravljenje otrok, starejših od 12 let. (Povzeto po: Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention.) Slika2: Stopenjsko zdravljenje otrok v starosti 6–12 let (Povzeto po: Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention.) Ce pri otroku podamo sum na astmo, svetujemo vzdrževalno zdravljenje z IKS ali uvedbo antagonista levkotrienskih receptorjev (LRTA). Zaradi pogosto negotove diagnoze v tej starostni skupini moramo vedno preveriti ucinkovitost zdravljenja. Ce ucinka ni, pomislimo na druge vzroke piskanja. Priporocamo t. i. trojni test: vzdrževalno zdravljenje uvedemo za 3 mesece in ga nato ukinemo. Ponovitev težav po ukinitvi vzdrževalnega zdravljenja z IKS kaže na astmo. Zdravila v obliki pršilnika morajo otroci jemati preko podaljška z ustnikom, ce so starejši od 4–5 let, oziroma preko podaljška z masko, ce so mlajši. Uvedemo nizek odmerek IKS (1). 3. UPORABA KOMBINACIJE IKS­FORMOTEROL KOT OLAJŠEVALNOZDRAVLJENJE NE GLEDE NA STOPNJOTEŽAVNOSTI ASTME ZA OTROKE INMLADOSTNIKE, STAREJŠE OD 12 LET Izkazalo se je, da je kombinacija nizkega odmerka IKS-formoterola kot hkratno vzdrževalno in olajševalno zdravljenje povezano z manjšim številom poslabšanj ob enakem nadzoru nad astmo v primerjavi z višjimi odmerki vzdrževalnega zdravljenja IKS-LABA in visokimi odmerki IKS in SABA po potrebi. 4.SUBLINGVALANA IMUNOTERAPIJASLIT PRI BOLNIKIH Z VZTRAJAJOCIMALERGIJSKIM RINITISOM ZARADIPREODZIVNOSTI NA PRŠICO IN PRIBOLNIKIH S SLABO UREJENO ASTMO(STOPNJA 3 IN STOPNJA 4). Priporocamo, da pri bolnikih z vztrajajocim alergijskim rinitisom, ki so senzibilizirani na hišno pršico in imajo slabo urejeno astmo kljub vzdrževalnemu zdravljenju z nizkimi do srednjimi odmerki IKS razmislimo o uvedbi SLIT. Ob tem mora imeti bolnik vrednost FEV1 > 70 %. Izkazalo se je, da uvedba SLIT pri bolnikih z vztrajajocim alergijskim rintisom na pršico in delno urejeno astmo pripomore k blagemu izboljšanju nadzora nad astmo. V raziskavi, v kateri so bolnikom z vztrajajocim alergijskim rinitisom na pršico in delno urejeno astmo uvedli SLIT na pršico v visokem odmerku, so odmerek vzdrževalnega IKS rahlo znižali (16). Slika3: Stopenjsko zdravljenje otrok, mlajših od 6 let. (Povzeto po: Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention.) Slika4: Odmerki inhalacijskih kortikosteroidov glede na starost. (Povzeto po: Global Initiative for Asthma, GINA.) 5. OMEJITEV ZDRAVLJENJA Z VISOKIMI ODMERKI Smernice GINA 2019 za vse starostne skupine priporocajo zdravljenje z najnižji možnimi odmerki, ki še zagotavljajo dobro urejeno bolezen. Trenutne smernice priporocajo visoke odmerke IKS-LABA pri bolnikih z neurejeno težko obliko astme (5. stopnja v stopenjskem zdravljenju, prej 4. stopnja). Po možnosti naj bi zdravljenje z visokimi odmerki zaradi morebitnih neželenih ucinkov potekalo le na nekaj mesecev. Zaradi neželenih ucinkov prav tako odsvetujemo vzdrževalno zdravljenje z oralnimi kortikosteroidi pri 5. stopnji zdravljenja astme. ZAKLJUCEK V zadnjih dveh desetletjih se je intermitentno zdravljenje blage astme z inhalacijskimi kortikosterodi izkazalo kot nepotrebno in neucinkovito. Mednarodna iniciativa za astmo GINA (angl. The Global Initiative for Asthma) je leta 2019 z namenom preprecevanja težjih poslabšanj bolezni izdala priporocila, ki vsebujejo spremembe prav v zdravljenju obcasne in blage astme. Vemo, da je komplianca pri rednem vzdrževalnem zdravljenju nizka prav pri bolnikih z blago astmo, poseben problem v pediatricni populaciji pa so najstniki in starši otrok, ki imajo zadržke do rednega zdravljenja z inhalacijskimi kortikosteroidi. Z intermitentnim zdravljenjem poslabšanj astme s kombinacijo formoterola in inhalacijskih kortikosteroidov bomo v najstniški populaciji lahko dosegli boljšo komplianco pri zdravljenju in s tem preprecili težja poslabšanja astme. Raziskave o zdravljenju akutnih poslabšanj astme s kombinacijo formoterola in IKS pri otrocih, mlajših od 12 let, še vedno potekajo. Menimo, da lahko v naslednjih letih pricakujemo spremembe tudi v starostni skupini 6–12 let. LITERATURA 1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. www.ginasthma.org (May 30, 2019). 2. Dusser D, Montani D, Chanez P, de Blic J, Delacourt C, Deschildre A, Devillier P, et al. Mild asthma: an expert review on epidemiology, clinical characteristics and treatment recommendations. Allergy. 2007; 62: 591–604. 3. Barnes CB, Ulrik CS. Asthma and adherence to inhaled corticosteroids: current status and future perspectives. Respir Care. 2015; 60. 4. Busse WW, Pedersen S, Pauwels RA, Tan WC, Chen YZ, Lamm CJ, O‘Byrne PM. The Inhaled Steroid Treatment As Regular Therapy in Early Asthma (START) study 5-year follow-up: effectiveness of early intervention with budesonide in mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol. 2008; 121: 1167–74. 5. Selroos O, Pietinalho A, Lofroos AB, Riska H. Effect of early vs late intervention with inhaled corticosteroids in asthma. Chest. 1995; 108: 1228–34. 6. O‘Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, et al. Inhaled combined budesonide-formoterol as needed in mild asthma. N Engl J Med. 2018; 378: 1865–76. 7. Bateman ED, Reddel HK, O‘Byrne PM, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, Jorup C, et al. As-needed budesonide- formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. N Engl J Med. 2018; 378: 1877–87. 8. Sobieraj DM, Weeda ER, Nguyen E, Coleman CI, White CM, Lazarus SC, Blake KV, et al. Association of inhaled corticosteroids and long-acting beta-agonists as controller and quick relief therapy with exacerbations and symptom control in persistent asthma: A systematic review and meta-analysis. JAMA. 2018; 319: 1485–96. 9. Lazarinis N, Jřrgensen L, Ekström T, Bjermer L, Dahlén B, Pullerits T, Hedlin G, et al. Combination of budesonide/formoterol on demand improves asthma control by reducing exercise-induced bronchoconstriction. Thorax. 2014; 69: 130–6. 10. Papi A, Canonica GW, Maestrelli P, Paggiaro PL, Olivieri D, Pozzi E, Crimi N, et al. Rescue use of beclomethasone and albuterol in a single inhaler for mild asthma. N Engl J Med. 2007; 356: 2040–52. 11. Martinez FD, Chinchilli VM, Morgan WJ, Boehmer SJ, Lemanske RF, Jr., Mauger DT, Strunk RC, et al. Use of beclomethasone dipropionate as rescue treatment for children with mild persistent asthma (TREXA): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2011; 377: 650–7. 12. Chauhan BF, Ducharme FM. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 5: CD002314. 13. Philip G, Nayak AS, Berger WE, Leynadier F, Vrijens F, Dass SB, Reiss TF. The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis. Curr Med Res Opin. 2004; 20: 1549–58. 14. Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ. Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled corticosteroids versus same dose inhaled corticosteroids for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2010: CD005535. 15. Mosbech H, Deckelmann R, de Blay F, Pastorello EA, Trebas-Pietras E, Andres LP, Malcus I, et al. Standardized quality (SQ) house dust mite sublingual immunotherapy tablet (ALK) reduces inhaled corticosteroid use while maintaining asthma control: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2014; 134: 568-75. 16. Bateman ED, Harrison TW, Quirce S, Reddel HK, Buhl R, Humbert M, Jenkins CR, et al. Overall asthma control achieved with budesonide/ formoterol maintenance and reliever therapy for patients on different treatment steps. Respir Res. 2011; 12: 38. 142 ZDRAVLJENJE AKUTNEGA POSLABŠANJA ASTME PRI OTROCIH TREATMENT OF AN ACUTE EXACERBATION OF ASTHMA IN CHILDREN Neven Pavlov Medicinska fakulteta, Univerza v Splitu IZVLECEK Astma je kronicna bolezen dihal, za katero so znacilna poslabšanja bolezni in obdobja brez simptomov. V ozadju astme sta vnetje in posledicna hiperreaktivnost dihal. Akutna poslabšanja astme povzrocajo razlicni specificni in nespecificni sprožilci. Ukrepi za preprecevanje poslabšanj so zmanjšanje izpostavljenosti provnetnim dejavnikom iz okolja, nadzor nad soobolevnostmi, ki poslabšajo astmo, in redna uporaba protivnetnih zdravil. Sodelovanje bolnikov in njihovih staršev se izboljša ob dobri edukaciji ter pripravi pisnega nacrta za prepoznavanje in zdravljenje poslabšanja astme, ki zmanjšujeta potrebo po simptomatskem zdravljenju. Osnovna zdravila pri poslabšanju astme so kratkodelujoci ß2-agonisti, kisik, inhalacije ipratropijevega bromida in peroralni kortikosteroidi. Izbira zdravljenja je odvisna od stopnje poslabšanja. Predstavljamo tudi nadaljnjo obravnavo poslabšanja astme v skladu s smernicami GINA (Global Initiative for Asthma) iz leta 2019. Kljucne besede: poslabšanje astme, zdravljenje,otrok. UVOD Astma je heterogena bolezen, za katero je znacilno kronicno vnetje dihal. Najpogostejši simptomi astme so piskanje, težko dihanje, tišcanje v prsnem košu in kašelj. Omejitev pretoka zraka v izdihu pri astmi se spreminja (1). Cilj spremljanja in zdravljenja astme je zmanjšanje vnetja dihalnih poti z omejitvijo provnetnih dejavnikov okolja, vsakodnevno uporabo protivnetnih zdravil in nadzorom nad soobolevnostmi, ki lahko poslabšajo astmo. Zmanjšanje vnetja vodi k boljšemu nadzoru astme z manj poslabšanji in manjšo potrebo po simptomatskih zdravilih oz. olajševalcih. Tudi z zgodnjo uporabo sistemskih kortikosteroidov bistveno zmanjšamo resnost poslabšanja astme (2). ABSTRACT Asthma is a chronic airway disease characterised by exacerbations of symptoms and asymptomatic periods. The main feature of the disease is inflammation followed by bronchial hyperreactivity. Numerous specific and non-specific factors can trigger acute exacerbations of asthma. Reducing airway inflammation by decreasing proinflammatory environmental factors, daily use of anti-inflammatory drugs and control of comorbidities related to asthma progression have proven to be the best measures for preventing exacerbations of asthma. Actions such as education of children and their parents, as well as written plans for recognition and treatment of exacerbations of the disease, can promote adherence and reduce the need for symptomatic treatment. Treatment of exacerbations of asthma is usually initiated with short-acting beta2 agonists, oxygen, inhalations of ipratropium bromide and peroral corticosteroid treatment, depending on the severity of symptoms. The approach to further treatment of an exacerbation of asthma according to the Global Initiative for Asthma (GINA) guidelines, 2019, is presented. Key words: exacerbation of asthma, treatment,children PROBLEMI PRI DIAGNOSTICIRANJU ASTME Poleg simptomov, ki vzbujajo sum na astmo pri otrocih, so za dokaz astme potrebne tudi pulmološke preiskave s testi pljucne funkcije. Simptomi, ki nas opozarjajo na astmo, se pogosto pojavljajo kot piskanje ob virusnih okužbah pri otrocih, mlajših od 5 let. Piskanje je posledica anatomskih posebnosti bronhialnega drevesa pri otrocih, mlajših od treh let, ki so ozek premer dihalnih poti v primerjavi z odraslimi, nagnjenost k otekanju sluznice in eksudaciji, nezadostna prekuženost in izpostavljenost virusnim okužbam, slaba tehnika izkašljevanja, itd. Družinska anamneza atopijskih bolezni je pri teh otrocih negativna, kar velja tudi za alergološke teste. Dodaten problem je nezmožnost majhnih otrok za pravilno izvedbo spirometrije in s tem bronhodilatatornega testa, ki je zlati standard za dokaz reverzibilne obstrukcije dihalnih poti in s tem tudi za diagnosticiranje astme. Preiskavo lahko pravilno izvedejo otroci, ki so starejši od 6 let, izjemoma pa dobro sodelujejo že otroci po petem letu starosti (3,4). Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) in predvsem laringofaringealna refuksna bolezen (LPRB) sta pri astmatikih relativno pogosti. Domnevajo, da vsak peti otrok z astmo trpi zaradi LPRB, medtem ko je pri odraslih pojavnost 18 % (5). Pri otrocih je lahko kašelj edina manifestacija, vcasih pa se pojavlja tudi bronhoobstrukcija zaradi mikroaspiracij želodcne vsebine. GERB lahko povzroca tudi poslabšanja astme in je pogost vzrok za slabši nadzor nad astmo, kar moramo upoštevati, ce razmišljamo o povecanju odmerka inhalacijskega steroida (IKS) (4,6). Napacna razlaga izvida spirometrije in bronhodilatatornega testa lahko vodita k zmotam pri diagnosticiranju astme pri otrocih. Pri otrocih z nespecificno bronhialno hiperreaktivnostjo (BHR) ob okužbi dihal in po njej je lahko izvid bronhodilatatornega testa tudi pozitiven. Nasprotno pa imajo lahko bolniki z astmo zunaj poslabšanj povsem »normalen« izvid spirometrije. Pri nekaterih športnikih z astmo šele z bronhodilatatornim testom ugotovimo, da se forsirana vitalna kapaciteta (FVC) in volumen zraka v prvi sekundi forsiranega izdiha (FEV1), ki sta na prvi pogled „normalna“, povecata dalec nad predvidene vrednosti. Za takšne otroke je referencna vrednost pravzaprav najboljši rezultat testiranja pljucne funkcije. V vseh zgoraj naštetih primerih za oceno hiperreaktivnosti dihal uporabljamo bronhoprovokacijske teste (npr. metaholinski test) (3,4). Vzrok napacne diagnoza astma pri otrocih so lahko tudi nekatere druge bolezni, npr. paradoksno gibanje (oz. disfunkcija) glasilk, tujek v dihalih, cisticna fibroza, sindrom imobilnih migetalk, bronhopulmonalna displazija, traheomalacija, pritisk na dihala od zunaj (žilni obroc), tuberkuloza (žilni obroc) itd. (1,4) POSLABŠANJE ASTME Poslabšanja astme so akutne ali subakutne epizode napredujocega poslabševanja simptomov astme in obstrukcije dihal. Poslabšanja astme se pojavljajo obcasno, ceprav je astmaticno vnetje v dihalih stalno prisotno. Obstrukcija dihal med poslabšanjem astme lahko povzroci tudi življenjsko nevarno akutno dihalno odpoved. Poslabšanja astme se pogosto pojavijo ponoci, saj je hiperreaktivnost dihal ponoci najbolj izrazita (2,7). Mlajši kot je otrok, vecja je verjetnost, da pri težavah z dihanjem ne gre za astmo, ampak so v ozadju težav druge bolezni in stanja (8). Poudariti moramo, da kratkodelujoci ß2-agonisti (SABA) z narašcajocim odmerkom in pogostostjo dajanja povecajo pretok krvi skozi slabo predihana pljuca. Ce s SABA ne odpravimo bronhoobstrukcije, se razmerje med ventilacijo in perfuzijo še poslabša v smeri šanta in povzroci dodatno hipoksemijo. Zato hudo napredujoce poslabšanje astme obravnavamo v zdravstveni ustanovi z dajanjem kisika in z možnostjo nadzora nad bolnikom (2). Za pravocasno in ustrezno zdravljenje je pomembna klinicna ocena stopnje poslabšanja astme, kar velja predvsem za otroke, mlajše od 5 let (Tabela 1) (1). Tabela 1: Zacetna ocena stopnje poslabšanja astme pri otrocih, mlajših od 5 let (1). Simptomi Blago poslabšanje Hudo poslabšanje* motnja zavesti ne nemir, zmedenost SpO2 – pulzna oksimetrija ** > 95 % < 92 % govor*** stavki besede srcni utrip < 100/min > 200/min (0–3 leta) > 180/min (4–5 let) centralna cianoza odsotna verjetno prisotna piskanje prisotno tih prsni koš Legenda: *kateri koli od znakov kaže na hudo poslabšanje astme; **oksimetrija pred zdravljenjem s kisikom ali z bronhodilatatorjem; ***upoštevati moramo stopnjo otrokovega razvoja. Zgodnji simptomi hudega poslabšanja astme pri majhnih otrocih so lahko tudi izrazit nocni kašelj, utrujenost in manjša zmogljivost pri naporu, zmanjšan tek in nezadosten odziv na zdravljenje z olajševalcem. Staršem oziroma skrbnikom majhnih otrok z astmo moramo posredovati pisni nacrt za prepoznavanje in obravnavo poslabšanja astme, da lahko pravocasno pricnejo z zdravljenjem in po potrebi poišcejo medicinsko pomoc. Starši oz. skrbniki morajo poiskati medicinsko pomoc, ce je otrok s poslabšanjem astme vznemirjen ali mocno zaspan in ce ne odgovori na zacetno zdravljenje z bronhodilatatorjem, predvsem ce gre za otroke, mlajše od enega leta. Ce otrok potrebuje SABA pogosteje kot na tri ure ali ce se stanje v enem dnevu ne izboljša, moramo poiskati pomoc v roku enega dneva. Dokazi za korist uporabe oralnih steroidov s strani staršev so šibki. Pri otrocih, ki poišcejo nujno zdravniško pomoc v okviru primarnega zdravstva, je potrebno: • aplicirati SABA po 2–6 vdihov na 20 minut v prvi uri in kisik za vzdrževanje vrednosti SpO2 med 94 % in 98 % ter nato oceniti stopnjo poslabšanja; • napotiti otroka v bolnišnico, ce v roku 1–2 ure ni odziva na SABA in/ali otrok ne more govoriti ali piti in/ali se mu ugrezajo medrebrni prostori in/ali ima cianozo in/ali je vrednost SpO2 na sobnem zraku nižja od 92 %; • dati oralno metilprednizolon v odmerku 1–2 mg/kg/dan do 5 dni, najvec 20 mg/dan, za otroke v starosti 0–2 let, in 30 mg/dan za otroke v starosti 3–5 let. Pri otrocih, ki so imeli poslabšanje astme, obstaja vecja verjetnost, da se bo poslabšanje v naslednjih dneh ponovilo. Zato otroka narocimo na kontrolni pregled po enem tednu (1). Glede na smernice GINA iz leta 2018 je vecja reverzibilnost pri bronhodilatacijskem testu dodaten neodvisen napovedni dejavnik poslabšanja astme. Dodatni dejavniki tveganja za razvoj fiksne obstrukcije dihal so še nedonošenost, nizka porodna teža in debelost (1). OTROCI (< 6 LET) S POSLABŠANJEM ASTME ALI PISKANJEM (ce se simptomi povrnejo prej kot po 3–4 urah) Dodatno salbutamol 2–3 vpihi na uro izboljšanje ODPUST V DOMACO NEGO olajševalec po potrebi prilagoditev ali ev. uvedba stalnega protiastmaticnega zdravljenja prepoznanje in odstranitev sprožilcev preverba tehnike jemanja zdravil pisni nacrt ob poslabšanjih kontrolni pregled po nekaj dneh Slika1: Zdravljenje akutnega poslabšanja astme in piskanja pri otrocih, mlajših od 5 let, na primarni ravni (1). ALI JE TO ASTMA? dejavniki tveganja za poslabšanje astme STOPNJA POSLABŠANJA Slika2: Zdravljenje poslabšanja astme pri otrocih, starejših od 6 let, ter pri mladostnikih in odraslih (1). Legenda: O2 – kisik; PEF – najvecji pretok zraka v izdihu (angl. peak expiratory flow); SABA – hitrodelujoci ß2-agonist (angl. short-acting beta2-agonist); IKS – inhalacijski kortikosteroid. Virusne in bakterijske okužbe dihal so pogost sprožilec poslabšanj astme pri otrocih. Okužbe spodnjih dihal z bakterijo Mycoplasma pneumoniae poleg poslabšanja astme povzrocijo še slabšo odzivnost na protivnetno zdravljenje, zato je pri poslabšanjih astme, ki jih povzroca mikoplazma, potrebno tudi zdravljenje z antibiotiki. Izsledki metaanalize devetih raziskav (1329 otrok z astmo) kažejo, da je bilo pri otrocih z nadzorovanim in zdravljenim vnetjem dihal glede na vrednosti deleža dušikovega oksida v izdihanem zraku znatno manj poslabšanj astme in uporabe sistemskih steroidov (angl. fractional exhaled nitric oxide, FeNO) (11). Razlicni fenotipi astme se pri majhnih otrocih razlikujejo glede na odziv na protivnetno zdravljenje. V multicentricni raziskavi pri 300 otrocih z astmo, starih 12–59 mesecev, ki so bili senzibilizirani na inhalacijske alergene in so imeli število eozinofilcev v krvi = 300/µl, so dokazali boljši kratkorocni odziv na zdravljenje in manj poslabšanj pri zdravljenju s srednje visokimi odmerki ICS v primerjavi ZACETNA OCENA ALI KAJ OD NAŠTETEGA? A– dihalna pot, B– dihanje, C– cirkulacija zaspanost, tih prsni koš z otroki, ki so bili zdravljeni z antagonisti levkotrienskih receptorjev (12). Na Sliki 1 prikazujemo zdravljenje akutnega poslabšanja astme in piskanja pri otrocih, mlajših od 5 let, na primarni ravni zdravstvenega varstva. Pri otrocih, ki so starejši od 6 let, moramo ob poslabšanju astme izmeriti pljucno funkcijo s spirometrijo ali vsaj najvecjo hitrost pretoka zraka v izdihu oz. PEF (angl. peak expiratory flow), kar mocno pomaga pri oceni stopnje poslabšanja astme. Pristop k zdravljenju poslabšanja astme pri otrocih, starejših od 6 let, prikazujemo na Sliki 2. Ce z zacetnim zdravljenjem akutnega poslabšanja astme nismo dosegli izboljšanja, je potreben sprejem v bolnišnico. Življenje ogrožajoce poslabšanje astme moramo obravnavati v enoti za intenzivno terapijo (EIT). Bolnišnicno obravnavo poslabšanja astme prikazujemo na Sliki 3 (1). ZAKLJUCEK Izobraževanje bolnikov in staršev je pomemben pogoj za uspešno zdravljenje astme pri otrocih. Staršem in otrokom moramo pojasniti cilje zdravljenja astme in parametre dobrega nadzora nad astmo. Prav tako morajo razumeti razliko med olajševalci in protivnetnimi zdravili. Prekomerna uporaba simptomatskih zdravil in antibiotikov je znak slabega nadzora nad astmo. Spremljanje pljucne funkcije in njeno vzdrževanje znotraj referencnih vrednosti oziroma blizu osebnega rekorda sta predpogoj za doseganje dobrega oz. popolnega nadzora nad astmo pri otrocih in najboljše zagotovilo za dobro pljucno funkcijo v odraslosti. Otroke z astmo spodbujamo k telesni dejavnosti in ukvarjanju s športom, izogibajo pa se naj škodljivim dejavnikom v okolju, predvsem pasivnemu in aktivnemu kajenju. LITERATURA 1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2019. Dostopno na: www.ginastma.org. 2. Liu H,Covar RA, Spahn JD, Sicherer SH. Childhood asthma. In: Kliegman RM, Stanton BF, StGeme III JW, Schor NF, Behrman RE, editors. Nelson Textbook of pediatrics. 20th ed. Canada: Elsevier; 2016. str. 1095–115. 3. Pavlov N. Funkcionalna dijagnostika i nadzor djece s astmom. Paediatr Croat. 2007; 51(Supl 1): 85–90. 4. Richter D. Alergija i alergijske bolesti. U: Mardešic D i sur. Pedijatrija. 8 izdanje. Zagreb: Školska knjiga; 2016. str. 431–68. 5. Vankatesan NN, Pine HS, Underbrink M. Laryngopharyngeal reflux disease in children. Pediatr clin N Am. 2013; 60: 865–78. 6. Pavic I, Matijašic N, Zukan I, Babic I. Laringofaringealni refluks – novi pogled na trajne respiratorne tegobe. V: Pavlov N, Peric I, ur. Pulmologija kroz primjere iz prakse. Split: Sveucilište u Splitu, Medicinski fakultet; 2017. str. 47–54. 7. Hadžibeganovic M. Lijecenje akutnog napada astme djecje dobi. Paediatr Croat. 2007; 51(Supl 1): 75–9. 8. Pavlov N, Petric J. Napadaj astme. V: Pavlov N, Culic S, Miše K, ur. Akutna stanja u pulmologiji.Split: KBC Split; 2011. str.121–36. 9. Kassisse E, García H, Prada L, Salazar I, Kassisse J. Prevalence of Mycoplasma pneumoniae infection in pediatric patients with acute asthma exacerbation. Arch Argent Pediatr. 2018 Jun 1;116(3):179– 185. 10. Kumar S, Roy RD, Sethi GR, Saigal SR. Mycoplasma pneumoniae infection and asthma in children. Trop Doct. 2018. 11. Petsky HL, Kew KM, Chang AB. Exhaled nitric oxide levels to guide treatment for children with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11: CD011439. 12. Fitzpatrick AM, Jackson DJ, Mauger DT, Boehmer SJ, Phipatanakul W, Sheehan WJ, et al. Individualized therapy for persistent asthma in young children. J Allergy Clin Immunol. 2016; 138(6): 1608-18. PRINCIPLES AND ROLE OF COMPONENT TESTING FOR FOOD ALLERGIES IN CHILDHOOD Peter Cižnár, MD, PhD Associated Professor of Paediatrics, Department of Paediatrics, Division of Pneumology, Immunology and Allergology, Comenius University Bratislava and National Institute for Childhood Diseases ABSTRACT Reliable data show a substantial increase in food allergy in recent decades. One-fifth of allergic patients report a visit to the Emergency Department for food-related reactions. Both IgE and non-IgE mediated reactions can be responsible, but most authors suggest that the increase is mostly due to IgE allergy. Standard diagnostic tools have been redefined to guide the subsequent laboratory testing. During the past decade, there has been a substantial improvement in the sensitivity and specificity of quantitative IgE assays. Recently, more precise and informative results have become available through allergen-specific IgE tests using individual allergenic molecules (components). This method improves the risk assessment and also guides the treatment strategy. General practitioners should be educated to understand the advantages and limitations of the food allergy diagnostic work-up. Key words: molecular allergens, specific IgE, food tolerance, egg allergy, nut allergy INTRODUCTION Estimating the prevalence of food allergy or food-induced allergic diseases on a population-wide level is challenging. However, reliable data have shown a substantial increase in their prevalence in recent decades. Among children, self- or parent-reported rates are estimated to be between 4.8% and 8% (1). Data about fatalities are sparse. According to a recently published report from the United States, based on parent surveys, the prevalence of food allergy is 7.6% and 40.7% of patients had been prescribed an epinephrine (adrenaline) autoinjector (2). It is worth mentioning, that in this survey, 42.3% reported at least one severe reaction, 19% visited an emergency department in the previous year and 39.9% reported multiple food allergies. The original concept of the EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) task force defined food allergy as reactions initiated by specific immunological mechanisms, either IgE-mediated or non-IgE mediated (3). However, most authors use the term food allergy for abnormal responses to foods caused by IgE antibodies. There may be many potential allergenic sources, but it has been shown that the majority of food allergic reactions are caused by eight kinds of food. In younger children, the most common triggers are cow’s milk, eggs, wheat, soy and peanuts. Towards adolescence, the list includes tree nuts, fish and shellfish (1). OLD AND NEW DIAGNOSTIC METHODS Many of the diagnostic tools, like patient history and skin testing, have been used for a long time and remain the cornerstone of diagnosis, but they have been redefined. More precise characteristics of food allergy symptoms (Table 1) and disorders (Table 2) allow better decision-making for appropriate laboratory testing. IgE-mediated reactions tend to present early after exposure, usually within the first 60 minutes and mostly in the skin and gastrointestinal and respiratory systems. Their severity may vary from mild to severe, even to a life-threatening reaction like anaphylaxis. Non-IgE mediated reactions have a later onset, from 1 to 48 hours. Gastrointestinal symptoms predominate, although hypotension after severe vomiting and diarrhoea may develop as well. The age of the patient, time of onset of symptoms and their characteristics guide the subsequent laboratory evaluation. Table 1. Food allergy symptoms Skin Eyes Respiratory Gastrointestinal Systemic Nose Larynx Bronchi Oral Abdominal Pruritus Erythema Flushing Urticaria Pruritus Tearing Conjunctivitis Oedema Pruritus Congestion Watery discharge Sneezing Hoarseness Laryngeal Swelling Cough Dyspnoea Chest tight­ness Pruritus Angioedema • lips • tongue • palate Dysphagia Colic Nausea Vomiting Diarrhoea Tachycardia Dizziness Fainting Hypotension Anxiety Table 2. Food allergic disorders The most utilised in vitro test is food-specific IgE. During the past decade, the sensitivity and specificity of quantitative IgE assays have substantially improved. A direct association between the quantity of food-specific IgE antibody in the serum and the likelihood of a clinical reaction is generally accepted. However, as with the size of the wheal diameter in the skin prick test, none of the proposed IgE level cut-offs can be used to definitely confirm the clinical relevance and predict a positive oral food challenge (4, 5). Oral food challenge remains the accepted “gold standard” for proving clinical food allergy. Efforts have been made to standardise the procedures worldwide. More precise and informative results have been recently obtained by allergen-specific IgE tests using individual allergenic molecules (components). Component-resolved diagnosis (CRD) allows precise profiling of the polyclonal IgE repertoire in an individual patient (6) and improves the evaluation of the severity and prognosis. Nevertheless, the concentration of specific IgE does not fully inform us about the individual allergenic activity of the measured IgE. Further information could be gained by the basophil activation test (BAT) using the flow cytometry technique. Anaphylactic versus marginal activated individual cells can be identified and distinguished by upregulation of a CD63 marker (7). Type of reaction Skin Gastrointestinal Respiratory Systemic IgE – mediated Urticaria Angioedema Erythematous rash Flushing Oral allergy syndrome Acute abdominal spasm Acute rhino-conjunctivitis Acute bronchospasm Anaphylaxis Dizziness and fainting IgE and non-IgE mediated Atopic eczema/ dermatitis Eosinophilic: • oesophagitis • gastritis • gastroenteritis Asthma Non-IgE mediated Dermatitis herpetiformis Contact dermatitis Food protein-induced: • enterocolitis • proctocolitis • enteropathy FROM EXTRACTS TO MOLECULES A new era of allergology has opened with the introduction of molecular biological knowledge in past decades. The composition of allergenic sources such as pollens or different foods has been found to be more complex than previously thought. An allergen is defined as any molecule that binds IgE antibody. An allergenic source like egg, milk, wheat or nuts may, therefore, have many allergens or allergenic molecules. Currently, more than 3000 allergenic molecules have been identified (8). The complexity is even greater when we realise that IgE may bind different epitopes on one allergenic molecule with different specificities. Mapping of allergenic (IgE-binding) epitopes on food proteins began at the turn of the millennium. It has been shown that binding to different epitopes results in different clinical outcomes. Sequential or linear epitopes have been shown to be associated with increased persistence of clinical allergy compared to conformational or three-dimensional epitopes. An important finding was the observation that the greater a patient’s IgE diversity to allergenic epitopes on proteins, the more likely that the patient will experience a severe reaction (9). Not all proteins that pass through the mucosal and skin barriers become allergenic (Table 3). Clearly, there exist Table 3. Factors associated with more severe food allergic reactions in children Factor Mechanism 1. Concomitant asthma 2. Increased intestinal permeability 3. Medications 4. Exercise, exertion, or stress 5. Concomitant illness 6. High dose of triggering antigen • higher risk of acute exacerbation or food-induced anaphylaxis • by infection, chronic inflammation, alcohol • such as angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors and beta-blockers, which can impair the body’s compensatory responses to hypotension and interfere with the actions of adrenaline • changing the clinical reactivity • mostly viral infections by changing the immunoreactivity • unexpected exposures intrinsic and extrinsic factors affecting the sensitising potential and clinical symptoms. Among the extrinsic factors, the context, such as microbial co-exposure, which forms the cytokine milieu and type of immune response (e.g. IgG or IgE), is substantial. Intrinsic features are less defined. Some allergens may have enzymatic activity or structural similarities to human proteins. In practice, it is useful to differentiate between primary sensitising allergens and non-sensitising allergens. The latter can induce symptoms only after previous contact with a cross-reactive sensitising allergen. This could be of great importance in multi(poly)sensitised patients. MAJOR ALLERGEN FAMILIES AND IMPLICATION OF PATIENT’S SENSITISATION PROFILE Allergenic molecules (proteins) are grouped into families according to their common evolutionary origin, giving them a similar structure and topology. Roughly 30-40 families of allergens have been described worldwide. Table 4 presents a list of the most important food allergen families. According to heat and acid stability, they can be ranked from allergens with lower clinical importance or risk, to allergen families associated with a high risk of systemic reactions. Members of a protein family use to (ne videm pomena teh besed) share similar amino acid sequences and biological and immunological characteristics. + Anisaki simplex, *Pathogenesis-related protein subfamily 10 Sensitisation to an allergen source tends to be phenotypically heterogeneous. A good example is an allergy to eggs. Some children may tolerate extensively heated eggs, mostly in bakery products. There are five most common egg allergen molecules (components), Gal d1 to Gal d5. Ovomucoid (Gal d1) is an immunodominant allergen. Ovalbumin (Gal d2), a much more abundant allergen, is a heat-labile protein. Egg extracts contain both components, therefore positive IgE results, though useful in initial testing, do not tell the physician how complex the food restriction should be, or the prognosis for outgrowing the allergy. Many children are thus often exposed to a lengthy extensive elimination diet. Patients with positive IgE to egg extract, but negative or low IgE to ovomucoid, usually tolerate extensively heated eggs and they usually “outgrow” their allergy within the preschool period. It has also been suggested that a baked egg diet in these children can induce tolerance, thus accelerating the resolution of their allergy (10). Nut allergy, whether peanuts or tree nuts, also has a very heterogeneous clinical presentation. There are two major reactions, systemic and oral. Primary sensitisation usually occurs in the first five years of life. Nut allergies tend to be associated with severe reactions and to persist over a long period. Component diagnosis substantially increases diagnostic accuracy. In cases of peanut allergy, the major allergen is Ara h2, which together with Ara h1, 3 and 6 belongs to the seed storage proteins, which are highly heat resistant proteins with many linear epitopes. Peanut extract sIgE positivity with negative Ara h2 points to other components, among which Ara h8, a PR-10 protein, is very frequent. However, this suggests rather a pollen-food (Bet v1) syndrome with milder and local symptoms. Mostly in southern Europe, a lipid transfer protein Ara h9 may be the primary sensitising allergen, which causes more severe reactions. Finally, positive skin testing may be caused by reactions with profilins and cross-reactive carbohydrate determinants (CCD), which are associated with no or mild clinical reactions. (The same is found with? ok ) other allergen sources, such as wheat, soy, plant foods, fish or meats. Table 4. Major food allergen families and molecules from animal and plant sources Allergen family Biological function / source Molecular allergens (components) Sensitising potential Clinical risk Animal origin serine protease inhibitor protease inhibition activity / egg storage protein Gal d1 (ovomucoid) Gal d2 (ovalbumin) very high, primary +++ +/++ caseins dairy products Bos d8-12 primary +++ bovine serum albumin mammalian milks Bos d 6 high cross-reactivity + lipocalins transporter protein Bos d2 (animal dander) Bos d5 (ß-lactoglobulin) minor allergens +/++ tropomyosin muscle contraction / crustaceans, molluscs, fish parasite+, mites Der p10 (dust mite), Pen i1 (prawn), Pen m1 (shrimp) cross-sensitisation heat stable parvalbumin fish Gad c 1, Gad m1 (cod), Sla s1 (salmon), Cyp c 1 (carp) , Thu a 1 (tuna) major, primary +++ Plant origin profilins cytosolic proteins of eukaryotic cells, regulating the dynamics of actin polymerisation Bet v2, Ole e2, Art v4, Cit s2 (citruses), Cuc m2, Mus a1 (banana) highly cross-reactive between virtually every plant source 0/ + PR-10* induced by stress/ pollen, seeds, fruits Bet v1 (rosacea fruits, celery, carrot, peanut, soybean) cross-reactivity +/++ (heat-labile) lipid transfer proteins transfer of phospholipids Pri p3 (peach), Mal d3 (apple), Jug r3 (walnut), Zea m 14 (maize) major, primary ++/+++ prolamins storage proteins / cereals Tri a 19 (.-5 gliadine), Tri a 21, 26, 28, 29 primary +++ (alcohol soluble) vicilins and legumins seed storage globulins Ara h1, 3 (peanut), Gly m5, 6 (soya), Ses i3 (sesame), Fag e1 (buckwheat) primary +++ 2S albumins seed storage protein (nuts) Ara h2 (peanut), Cor a 14 (hazelnut), Jug r1 (walnut), Ses i1 (sesame) primary +++ FROM ELIMINATION TO INDUCTION OF TOLERANCE Until recently, the strategy to “outgrow” food allergy was a strict elimination diet. It was believed that exclusion diminishes the IgE response. Only after the molecular mechanisms revealed different allergic phenotypes based on conformational and sequential epitopes did it become clear that the development of tolerance was actually accelerated by the addition of modified allergens, such as baked milk and eggs in children allergic to these foods. Similarly, the assumption that delaying exposure to major food allergens like milk, eggs, nuts and wheat can prevent the development of food allergies has been shown to be incorrect. The importance of minute exposures through the skin, mostly in children with disturbed skin barrier function, resulting in an atopic dermatitis phenotype, was not well appreciated. On the contrary, the early oral introduction of potentially sensitising foods into the diet during the 5th -6th month of life can effectively reduce the development of allergy. Many immunotherapy studies conducted in the last decade have also shown promising results. However, owing to the relatively high rate of adverse reactions, food immunotherapy for allergic children is not yet available for general use (11, 12). We clearly need more information about the mechanism of tolerance induction. CONCLUSION There have been remarkable changes in our understanding of food allergic disorders. Molecular or component testing has not become a substitute for skin testing or standard extract IgE testing, but rather an adjunct that helps to refine the sensitisation profile. A more precise diagnosis of the patient’s primary allergy improves the risk assessment and guides the treatment strategy. It can also assist in deciding when to offer an oral food challenge or even physician-supervised oral immunotherapy. An extensive list of allergenic molecules and the complexity of their interrelations places a great demand on clinicians to rationally utilise these diagnostic methods, limiting this subject to specialists trained in the field. However, general practitioners should be educated to understand the advantages and limitations of a food allergy diagnostic work-up. REFERENCES 1) Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291­ 308. 2) Gupta RS, Warren CM, Smith BM, et al. The Public Health Impact of Parent-Reported Childhood Food Allergies in the United States. Pediatrics. 2018 Dec; 142(6), e20181235. 3) Johansson SG, Bieber T, Dahl R, et al. Revised nomenclature for allergy for the global use: report of the nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, 2003. J Allergy Clin Immunol 2004: 113: 832-836. 4) Peters RL, Gurrin LC, Allen KJ. The predictive value of skin prick testing for challenge-proven food allergy: a systematic review. Pediatr Allergy Immunol 2012; 23: 347-52 5) Cuomo B, Indirli GC, Bianchi A, Arasi S, Caimmi D, Dondi A, et al. Specific IgE and skin prick tests to diagnose allergy to fresh and baked cow’s milk according to age: a systematic review. Ital J Pediatr. 2017 Oct 12; 43(1): 93. 6) Valenta R, Lidholm J, Niederberger V, Hayek B, Kraft D, Gronlund H. The recombinant allergen-based concept of component-resolved diagnostics and immunotherapy (CRD and CRIT). Clin Exp Allergy 1999: 29: 896–904 7) Hoffmann HJ, Santos AF, Mayorga C, Nopp A, Eberlein B, Ferrer M, et al. The Clinical Utility of Basophil Activation Testing in Diagnosis and Monitoring of Allergic Disease. Allergy 2015; 70: 1393-1405. 8) www.allergome.org 9) Flinterman AE, Knol EF, Lencer DA, Bardina L, Hartog Jager CF, Lin J, et al. Peanut epitopes for IgE and IgG4 in peanut-sensitized children in relation to severity of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2008; 121: 737-43. 10) Upton J, Nowak-Wegrzyn A. The Impact of Baked Egg and Baked Milk Diets on IgE- and Non-IgE-Mediated Allergy. Clin Rev Allergy Immunol. 2018 Oct; 55:118-138 11) Hardy LC, Smeekens JM, Kulis MD. Biomarkers in Food Allergy Immunotherapy. Curr Allergy Asthma Rep. 2019 Dec 4; 19(12): 61. 12) Tang MLK, Lozinsky AC, Loke P. Peanut Oral Immunotherapy: State of the Art. Immunol Allergy Clin North Am. 2020 Feb; 40 (1): 97-110. 154 ZGODNJE UVAJANJE ŽIVIL KOT PREVENTIVA ALERGIJE NA HRANO Anja Koren Jeverica Služba za alergologijo, revmatologijo in klinicno imunologijo, Pediatricna klinika, Univerzitetni klinicni center Ljubljana V zadnjem casu je prišla v ospredje t. i. hipoteza dvojne izpostavitve alergenu. Po tej teoriji se senzibilizacija na hrano razvije z izpostavitvijo alergenu preko okvarjene kože (predvsem pri otrocih z atopijskim dermatitisom), medtem ko se oralna toleranca vzpostavlja preko imunskega sistema v prebavilih. Najbolj ogroženi za razvoj senzibilizacije na hrano so torej tisti dojencki, ki imajo okvarjeno kožno pregrado in živijo v okolju, kjer je alergen prisoten v njihovi okolici, sami pa tega alergena ne uživajo. V casu, ko smernice za tvegane dojencke svetujejo preventivno izogibanje alergeni hrani (npr. uvajanje jajc po prvem letu, arašidov in rib po 3. letu), se je pojavnost alergije na hrano mocno povecala. V vse vec raziskavah ugotavljajo, da imajo otroci, ki alergeno hrano (npr. jajca, arašide) zacnejo uživati prej, manjšo verjetnost razvoja alergije. Leta 2008 so se tako smernice korenito spremenile in danes predlagajo uvajanje vse hrane (vkljucno s potencialnimi alergeni) med 4. in 6. mesecem starosti za vse otroke (tudi za tvegane za alergijo) ter prav tako ne priporocajo vec preventivnih diet za nosecnice in dojece matere. Leta 2015 so objavili rezultate prelomne raziskave LEAP, v kateri jasno ugotavljajo, da zgodnje uvajanje arašidov (med 4. in 10. mesecem starosti) pri tveganih otrocih bistveno zmanjša verjetnost pojava alergije na arašide kasneje v življenju (pri 5 letih). Kasneje so podobne rezultate prikazali tudi v nekaterih raziskavah o zgodnjem uvajanju jajc (raziskava PETIT). Tudi uporaba hidroliziranih mlecnih formul v prvih štirih mesecih življenja kot preventiva alergije na beljakovine kravjega mleka se je v novejših raziskavah pokazala kot neuspešna. Na osnovi omenjenih raziskav v zadnjih letih dejavno spodbujamo zgodnje uvajanje alergene hrane (jajce, arašidi, drevesni orešcki) cim prej po 4. mesecu starosti pri tveganih dojenckih (predvsem tistih z zmerno do težko obliko AD) kot metodo promoviranja oralne tolerance. Otroci z blagim AD lahko zacnejo uživati alergeno hrano brez predhodnega alergološkega testiranja, medtem ko pri zmernem do težkem AD pred prvo uvedbo svetujemo pregled pri alergologu in alergološko testiranje. Ob že prisotni senzibilizaciji uvedemo hrano pod nadzorom preko t. i. provokacijskega testa ter hkrati spodbujamo starše, da pogosto in redno uporabljajo negovalne kreme in hitro in agresivno zdravijo zagone dermatitisa, s cimer zmanjšamo verjetnost razvoja senzibilizacije. 156 KAKOVOST ŽIVLJENJA IN PRIDRUŽENE BOLEZNI PRI OTROCIH Z ATOPIJSKIM DERMATITISOM QUALITY OF LIFE AND COMORBIDITIES IN CHILDREN WITH ATOPIC DERMATITIS Vojko Berce1 Teja Marhold2, Vid Delopst2 1 Enota za pediatricno pulmologijo, alergologijo in revmatologijo, Klinika za pediatrijo, Univerzitetni klinicni center Maribor 2 Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru IZVLECEK Izhodišca: Atopijski dermatitis (AD) je kronicna, srbeca, vnetna bolezen kože, ki prizadene do 20 % otrok. Glavna dejavnika tveganja za nastanek AD sta družinska anamneza AD in mutacije v genu za filagrin (FLG). V nekaterih raziskavah povezujejo nastanek AD tudi s prehodno hipogamaglobulinemijo ter z znižano serumsko vrednostjo cinka in selena. AD je pri otrocih povezan tudi s senzibilizacijo na dolocene prehranske alergene in z okužbami kože. V naši raziskavi želimo preuciti vpliv dejavnikov tveganja in pridruženih bolezni na resnost atopijskega dermatitisa pri otrocih. Metode: V prospektivno raziskavo smo vkljucili vse na novo diagnosticirane bolnike z AD, v starosti od 3 mesecev do 18 let, ki so bili napoteni v alergološko ambulanto Klinike za pediatrijo. Razširjenost in resnost bolezni smo ocenili s klinicnim orodjem SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD). Dolocili smo serumsko raven triptaze, cinka, selena, imunoglobulinov A, G, M in E (IgA, IgG, IgM, celokupni IgE) ter za alergen specificnih protiteles E (IgE) na najpogostejše prehranske in inhalacijske alergene. Opravili smo tudi genetsko analizo prisotnosti najpogostejših mutacij v genu za FLG. Rezultati: V raziskavo smo vkljucili 52 otrok z AD; 22 (42,3 %) je bilo deklic, mediana starosti je bila 30 mesecev. Senzibilizacijo na alergene smo ugotovili pri 34 bolnikih (65,4 %), hipogamaglobulinemijo M pri 8 bolnikih (15,6 %), mutacije v genu FLG pri 8 bolnikih (15,6 %) in impetigo pri 8 bolnikih (15,6 %). Znižano raven selena smo ugotovili pri 18 bolnikih (38,3 %), cinka pa pri 4 bolnikih (8,5 %). Mediana vrednosti indeksa SCORAD pri bolnikih z ugotovljeno senzibilizacijo je bila 47,8 in 27,2 pri bolnikih brez senzibilizacije (p < 0,01). Ugotovili smo tudi znacilno povezavo med resnostjo AD in nizko serumsko ravnijo IgM (mediana indeksa SCORAD 61,2 in 34,9 pri bolnikih z normalno ravnijo IgM; p = 0,03) ter anamnezo impetiga (SCORAD 56,2 in 34,0 pri bolnikih brez impetiga; p = 0,01). Ugotovili smo tudi pozitivno korelacijo med serumsko ravnjo celokupnih IgE in indeksom SCORAD (Spearmanov koeficient . = 0,35; p = 0,01). Zakljucki: Senzibilizacija na pogoste alergene, nizka serumska raven IgM in anamneza impetiga so povezane s težjo obliko AD pri otrocih. Zato potrebujejo otroci s temi dejavniki tveganja in pridruženimi boleznimi vec pozornosti, skrbno nego kože, pozorno spremljanje in tudi zdravljenje pridruženih bolezni, ce je to mogoce. Kljucne besede: atopijski dermatitis, otroci, kakovostživljenja, pridružene bolezni. ABSTRACTBackground: Atopic dermatitis (AD) is a chronic pruritic inflammatory skin disease that affects up to 20 per cent of children. Major risk factors for AD are a family history of atopic diseases and mutations in the filaggrin (FLG) gene. Transient hypogammaglobulinaemia and decreased serum levels of zinc and selenium have also been linked with AD in young children. AD in children is associated with sensitisation to certain foods and skin infections. The aim of our study was to analyse the effect of risk factors and comorbidities on the severity of atopic eczema in children. Methods: We performed a prospective study involving all newly-diagnosed patients with AE, aged from 3 months to 18 years, who were referred to our Paediatric Allergy Outpatient Clinic. The extent and severity of AE were assessed with the SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) clinical tool. Levels of serum tryptase, zinc, selenium, and immunoglobulins A, G, M and E (IgA, IgG, IgM, total IgE) were determined, as well as allergen-specific E antibodies (IgE) to the most common food and airborne allergens. DNA samples from venous blood were screened for the most common mutations in the FLG gene. Results: We enrolled 52 children with AE, including 22 (42.3 %) girls, with a median age of 30 months. UVOD Atopijski dermatitis (AD) je kronicna vnetna bolezen kože, za katero sta znacilna srbecica in ekcem (1). AD se vecinoma pojavi v otroštvu in v razvitem svetu prizadene približno 20 % otrok in 10 % odraslih (2,3). Ceprav patogeneza AD ni popolnoma razjasnjena, izsledki raziskav kažejo, da gre za zapleteno medsebojno povezanost genetskih in okoljskih dejavnikov, ki vodijo v moteno funkcijo kožne pregrade, motnje imunske regulacije in okužbe kože (4). Vloga alergij v patogenezi AD še ni popolnoma razjasnjena. Motena funkcija kožne pregrade omogoca, da alergeni prodirajo skozi okvarjeno kožo, in s tem tudi senzibilizacijo, zato so alergije verjetno posledica AD in ne njen vzrok (4). Pozitivna družinska anamneza AD pri starših in sorojencih je najpomembnejši dejavnik tveganja za razvoj AD pri otrocih (5). V nekaterih primerih je za prenos bolezni na potomce odgovorna mutacija z izgubo funkcije v genu za filagrin. Filagrin (FLG) je pomemben strukturni protein, ki uravnava epidermalno homeostazo in ohranja celovitost kožne pregrade. Približno 20 % otrok z blago do zmerno obliko AD ima vsaj en mutiran alel gena za FLG (2). Sensitisation to common allergens was detected in 34 (65.4 %), hypogammaglobulinaemia M in 8 (15.4 %), FLG mutations in 8 (15.8 %) patients and 8 (15.4 %) patients had impetigo. Decreased levels of selenium and zinc were found in 18 (38.3 %) and 4 (8.5 %) patients, respectively. The median SCORAD index in patients with detected sensitisations was 47.8, compared to 27.2 in non-atopic patients (p < 0.01). We also found a significant association between the severity of AD and low levels of IgM (median SCORAD index 61.2 compared to 34.9 in those with normal IgM levels, p = 0.03) and a history of impetigo (SCORAD 56.2, compared to 34.0 in those without impetigo, p = 0.01). We also observed a positive correlation between the total IgE level and the SCORAD index (Spearman´s . = 0.35, p = 0.01). Conclusions: Sensitisation to common allergens, low levels of IgM and a history of impetigo are associated with the more severe form of AD in children. Therefore, children with these risk factors and comorbidities need more attention, meticulous skin care, proactive management, and treatment of comorbidities, when possible. Key words: atopic dermatitis, children, quality of life,comorbidities Vsi bolniki z AD ne razvijejo preobcutljivosti na pogoste prehranske in/ali inhalacijske alergene, posredovane z imunoglobulini E (IgE), zato je izraz »atopijski dermatitis« zavajajoc in ga lahko nadomestimo z izrazom »ekcem«, da zajamemo tudi ne-atopijske oblike bolezni (3). AD se kaže z raznoliko klinicno sliko, ki je odvisna od bolnikove starosti (6). Diagnoza AD temelji na klinicni sliki in merilih, ki sta jih postavila Hanifin in Rajka, ter jih predstavljamo v prilogi 1 (7). Kakovost življenja je pri bolnikih z AD bistveno slabša, predvsem zaradi srbenja in motenega spanca. Poleg tega bolezen negativno vpliva na zunanji videz in socialne interakcije, s cimer dodatno obremenjuje predvsem mladostnike (4,8). SCORing AD (SCORAD) je klinicno orodje s katerim ocenjujemo resnost AD in sledimo potek bolezni. Obseg in resnost bolezni ocenimo glede na delež prizadete kože, s tockovanjem intenzivnosti šestih klinicnih znacilnosti (rdecina, oteklina, kraste/izcedek, strije/opraskanine, lihenifikacija, suhost kože) in z dvema subjektivnima kazalnikoma – jakost srbenja in vpliv bolezni na spanec (Priloga 2) (9). Tabela 1: Diagnosticna merila za atopijski dermatitis po Hanifinu in Rajki1 (7). Glavni znaki Pridruženi znaki 1. srbenje 2. tipicni morfologija in razporeditev bolezenskih sprememb – ekcem na obrazu in ekstenzijskih straneh udov pri dojenckih in majhnih otrocih ter ekcem na fleksornih straneh udov z lihenifikacijo pri vecjih otrocih in odraslih 3. kronicni ali kronicno ponavljajoci se potek 4. osebna ali družinska anamneza atopije (astma, alergijski rinitis, atopijski dermatitis) 1. pojav bolezni zgodaj v življenju 2. kseroza 3. palmarna hiperlinearnost, ihtioza, pilarna keratoza 4. pozitivni rezultati alergijskih kožnih testov takojšnje preobcutljivosti 5. povecana vrednost celokupnih serumskih IgE 6. nagnjenost k sekundarnim kožnim okužbam (npr. Staphylococcus aureus) ali virusom (npr. Herpes simplex) 7. ekcem prsnih bradavic 8. vnetje ustnic 9. pityriasis alba 10. beli dermografizem 11. anteriorna subkapsularna kararakta 12. srbenje ob potenju 13. nespecificni dermatitis dlani in podplatov 14. ponavljajoci se konjunktivitis 15. Dennie-Morganove infraorbitalne kožne gube 16. keratokonus 17. eritem obraza ali bledica obraza 18. temni kolobarji okoli oci 19. periofolikularno ojacanje vnetja 20. anteriorne kožne gube na vratu 21. preobcutljivost na volno 22. prehranske alergije 23. potek bolezni odvisen od dejavnikov okolja in/ali custvenih dejavnikov 1 za postavitev diagnoze atopijski dermatitis mora bolnik izpolnjevati vsaj 3 glavna merila in 3 pomožna merila Priloga 2: SCORing atopic dermatitis (SCORAD) indeks (9). Attachment 2: SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) index (9). Bolniki z AD so nagnjeni k tvorjenju specificnih protiteles IgE proti pogostim alergenom (atopija). AD je prav tako neodvisen dejavnik tveganja za razvoj astme in alergijskega rinitisa, a je le tretjina otrok z AD dejansko alergicna na prehranske ali inhalacijske alergene. Alergije so še bolj redke pri mladostnikih in odraslih z AD (2). Cetrtina otrok z AD je preobcutljiva na vec kot pet prehranskih in/ ali inhalacijskih alergenov ter ima vecinoma težjo obliko bolezni (10). AD se pogosteje pojavlja pri otrocih s (prehodno) hipogamaglobulinemijo otroškega obdobja in vecinoma z normalizacijo serumske ravni imunoglobulinov razreda G (IgG) izzveni (11). Bolniki z AD so bolj nagnjeni k okužbam kože, kolonizacija z bakterijo Staphylococcus aureus pa je prisotna pri 90 % bolnikov. Impetigo, povzrocen z bakterijo S. aureus ali Streptococcus pneumoniae, je pogost zaplet AD (3). Primarna okužba z virusom herpesa se pojavlja v razsejani obliki (herpeticni ekcem) pri 3 % bolnikov z AD in je pogostejša pri težjih oblikah AD. Težke oblike AD so prav tako povezana z razširjeno virusno okužbo molluscum contagiosum (12). V raziskavi smo želeli ugotoviti, katere znacilnosti in pridružene bolezni so povezane s težjim potekom AD. Tako bi lažje prepoznali bolnike, ki potrebujejo vec pozornosti in bolj intenzivno zdravljenje tako AD kot tudi pridruženih bolezni. Predvidevali smo, da so s težjim potekom AD povezana naslednja stanja: pozitivna družinska anamneza AD, nižja starost, astma/piskanje, preobcutljivost (predvsem polisenzibilizacija in senzibilizacija na orešcke), hipogamaglobulinemija, nizka raven cinka in/ali selena v serumu, povišana raven celokupnih IgE in triptaze v serumu, mutacije v genu za FLG ter okužbe kože. METODE V prospektivno raziskavo smo vkljucili vse na novo diagnosticirane bolnike z AD, stare od 3 mesecev do 18 let, ki so bili napoteni v alergološko ambulanto Klinike za pediatrijo UKC Maribor. Diagnozo AD smo postavili na podlagi meril, ki sta jih opredelila Hanifin in Rajka (7). Izkljucili smo bolnike z drugimi kronicnimi boleznimi kože, nismo pa izkljucili bolnikov, ki so se že zdravili pri izbranem pediatru, ce v zadnjih dveh tednih niso prejeli sistemskega ali lokalnega protivnetnega zdravljenja. Prav tako iz raziskave nismo izkljucili bolnikov z drugimi atopijskimi boleznimi, kot so astma, alergijski rinitis in alergijske bolezni prebavil. Povprašali smo glede družinske anamneze AD (pri starših in sorojencih) in trajanja dojenja. Zabeležili smo prisotnost naslednjih bolezni: astma ali piskanje ob virusnih okužbah ter anamneza anafilaksije in okužb kože (herpeticni ekcem, impetigo in molluscum contagiosum). Razširjenost in resnost AD sta neodvisno ocenila dva pediatricna alergologa s klinicnim orodjem Scoring atopic dermatits (SCORAD) (Slika 1). Srednjo vrednost obeh ocen smo uporabili za nadaljnjo analizo. Vsem bolnikom smo odvzeli vzorec venske krvi za analizo kompletne in diferencialne krvne slike. Dolocili smo raven serumskih imunoglobulinov A, G, M in E (IgA, IgG, IgM, celokupni IgE). Raven za alergen specificnih protiteles E (specificna IgE) na pršico, kravje mleko, beljak, pšenico, ribe, sojo, arašide in oreške smo dolocili vsem bolnikom s testom ImmunoCAP t (Phadia, Inc., Uppsala, Švedska). Za potrditev senzibilizacije smo upoštevali vrednosti nad 0,35 kU/L (13). Vzorec deoksiribonukleinske kisline (DNK) iz venske krvi smo poslali na analizo za pet najpogostejših mutacij v genu za FLG (14). Vse laboratorijske preiskave smo opravili v Centralnem laboratoriju Univerzitetnega klinicnega centra Maribor, Slovenija, razen dolocanja mutacij v genu za FLG, ki so jih opravili v Laboratoriju za klinicno imunologijo in molekularno genetiko Univerzitetne klinike za pljucne bolezni in alergijo Golnik, Slovenija. Raziskavo je odobrila Eticna komisija Univerzitetnega klinicnega centra (UKC) Maribor. Vsi preiskovanci oz. njihovi skrbniki so s podpisom privolili v sodelovanje v raziskavi. Raziskava je bila opravljena v skladu z dolocili Helsinške deklaracije Statisticno analizo smo opravili s programsko opremo IBM SPSS 24.0 (IBM Inc., Chicago, IL, USA). Za prikaz podatkov smo najprej uporabili metode deskriptivne statistike. Numericne spremenljivke, kot so serumska raven IgA, IgG, IgM, selena in cinka, katerih normalne vrednosti so odvisne od starosti, smo normirali na spodnjo mejo referencne vrednosti za starost, medtem ko smo raven celokupnih IgE normirali na zgornjo mejo referencne vrednosti (15–17). Normirane vrednosti smo izrazili v odstotkih. Vpliv atributivnih spremenljivk (npr. prisotnost senzibilizacije, okužb kože, mutacij v genu FLG, hipogamaglobulinemije ipd.) na vrednost indeksa SCORAD smo analizirali z Mann-Whitneyjevim U-testom po tem, ko smo opravili Kolmogorov-Smirnovov test za oceno normalnosti porazdelitve. Povezavo numericnih spremenljivk (serumska raven imunoglobulinov, cinka, selena in triptaze) z vrednostjo indeksa SCORAD smo ocenili s Spearmanovim koeficientom korelacije. Za statisticno znacilno smo upoštevali p-vrednost < 0,05. REZULTATI DEMOGRAFSKE, KLINICNE IN LABORATORIJSKE ZNACILNOSTI BOLNIKOV V raziskavo smo vkljucili 52 otrok; 22 (42,3 %) je bilo ženskega spola. Mediana starosti naših bolnikov je bila 30 mesecev. Ostale demografske, klinicne in laboratorijske znacilnosti prikazujemo v Tabeli 1 in v Tabeli 2. Tabela 1: Kvalitativne demografske, klinicne in laboratorijske znacilnosti otrok z atopijskim dermatitisom.. Znacilnost Število Delež (%) ženski spol 22 42,3 senzibilizacija 34 65,4 • prehranski alergeni 28 53,8 • inhalacijski alergeni 17 32,7 • prehranski in inhalacijski alergeni 11 21,2 • orešcki 16 30,8 • > 5 alergenov 13 25 družinska anamneza AD 26 50 anafilaksija 1 1,9 astma/piskanje 7 13,5 povišana serumska raven celokupnih IgE1 32 61,5 znižana serumska raven imunoglobulinov2 11 21,2 • IgA 4 7,7 • IgM 8 15,4 • IgG 3 5,8 povišana serumska raven triptaze 2 3,8 nizka serumska raven selena3 18 34,6 nizka serumska raven cinka3 4 7,7 mutacija v genu za FLG 8 15,4 okužbe kože 11 21,2 impetigo 8 15,4 Legenda: 1 serumska raven celokupnih imunoglobulinov E nad zgornjo referencno mejo za starost (16); 2 serumska raven imunoglobulinov razredov A, G in M pod spodnjo referencno mejo za starost (15); 3 serumska raven cinka in selena pod spodnjo referencno mejo za starost (17); AD – atopijski dermatitis. Tabela 2. Kvantitativne demografske, klinicne in laboratorijske znacilnosti otrok z atopijskim dermatitisom. Znacilnost Mediana Interkvar­tilni rang starost (meseci) 30 84 trajanje dojenja (meseci) 6 6 indeks SCORAD 41,3 30,8 serumska raven celokupnih IgE (IU/ml) 79 312 • normirana (%)1 240 996 serumska raven IgA (g/l) 0,58 0,86 • normirana (%)2 248 255 serumska raven IgM (g/l) 0,68 0,54 • normirana (%)2 157 114 serumska raven IgG (g/l) 7,13 5,93 • normirana (%)2 164 63 serumska raven triptaze (ng/ ml) 4,64 2,43 serumska raven selena (µmol/l) 71,2 19,1 • normirana (%)3 110 33 serumska raven cinka (µmol/l) 14,5 5,4 • normirana (%)3 132 42 Legenda: 1 serumska raven celokupnih imunoglobulinov E, izražena kot odstotek glede na zgornjo referencno mejo za starost (16); 2 serumska raven imunoglobulinov razredov A, G in M, izražena kot odstotek glede na spodnjo referencno mejo za starost (15); 3 serumska raven cinka in selena, izražena kot odstotek glede na spodnjo referencno mejo za starost (17); SCORAD – SCORing Atopic Dermatitis. Tabela 3: Vpliv kvalitativnih demografskih, klinicnih in laboratorijskih znacilnosti na vrednost indeksa SCORAD pri otrocih z atopijskim dermatitisom. Znacilnost DA1 [mediana (IQR)] NE2 [mediana (IQR)] p-vrednost ženski spol 34,1 (36,2) 44,2 (28,9) 0,73 senzibilizacija 47,8 (27,5) 27,15 (32,3) < 0,01 - na orešcke 41,3 (23,0) 54,1 (34,6) 0,60 - na > 5 alergenov 56,6 (33,6) 45,5 (28,0) 0,28 družinska anamneza AD 49,3 (26,5) 34,9 (32,8) 0,19 astma/piskanje 54,7 (35,1) 39,6 (32,1) 0,37 povišana raven celokupnih IgE 44,2 (32,1) 33,8 (33,9) 0,25 znižana serumska raven imunoglobulinov 58,2 (33,6) 37,6 (31,2) 0,30 - IgA 33,2 (24,4) 44,23 (31,2) 0,46 - IgM 61,2 (31,6) 34,9 (29,6) 0,03 - IgG 19,8 (30,0) 43 (30,1) 0,24 nizka serumska raven selena 39,3 (40,3) 34,2 (28,7) 0,95 nizka serumska raven cinka 34,95 (42,4) 34,2 (33,0) 1 mutacija v genu za FLG 55,8 (26,5) 34,2 (32,1) 0,08 okužbe kože 55,9 (36,9) 34,2 (30,9) 0,05 - impetigo 56,2 (20,9) 34 (32,5) 0,01 Legenda: 1,2 Prisotnost (DA) ali odsotnost (NE) preiskovane znacilnosti in primerjava vrednosti indeksa SCORAD med obema skupinama; AD – atopijski dermatitis; FLG – filagrin; SCORAD – SCORing Atopic Dermatitis. VPLIV DEMOGRAFSKIH, KLINICNIH IN LABORATORIJSKIH ZNACILNOSTI NA RESNOST ATOPIJSKEGA DERMATITISA Vpliv kvalitativnih demografskih, klinicnih in laboratorijskih znacilnosti na resnost atopijskega dermatitisa (izraženo z indeksom SCORAD) predstavljamo v Tabeli 3. Pri kvantitativnih znacilnosti smo ugotovili še pozitivno korelacijo med vrednostjo indeksa SCORAD in serumsko ravnijo celokupnih IgE (Spearmanov koeficient . = 0,35; p = 0,01). RAZPRAVLJANJE V naši prospektivni raziskavi smo ugotovili, da so senzibilizacija na prehranske in/ali inhalacijske alergene, nizka raven serumskih IgM in impetigo povezani s hujšo obliko AD. Resnost AD (ocenjena z indeksom SCORAD) znacilno korelira s serumsko koncentracijo celokupnih IgE. Podobno kot v naši raziskavi so tudi Hon et al. in Kuo et al. ugotovili pozitivno povezanost med vrednostjo indeksa SCORAD in serumsko ravnijo celokupnih IgE pri kitajskih in tajvanskih otrocih z AD. Poleg tega so Kuo et al. ugotovili korelacijo med številom alergenov, na katere so bolniki preobcutljivi, in resnostjo bolezni (18,19). Korelacijo med vrednostjo indeksa SCORAD in številom alergenov, na katere so preobcutljivi majhni otroci z AD, so ugotovili tudi Wahn et al. (20). Polisenzibilizacija (preobcutljivost na pet ali vec alergenov) smo ugotovili pri 25 % naših bolnikov, kar je primerljivo z rezultati raziskave Broeksa in sod., ki so polisenzibilizacijo našli pri 22,4 % otrok z AD (10). Ker v naši raziskavi preobcutljivost na vecje število alergenov ni bila povezana s težjo obliko bolezni, naši rezultati le delno potrjujejo veljavnost hipoteze, da poškodovana kožna pregrada pri bolnikih z AD olajša senzibilizacijo na pogoste prehranske in/ali inhalacijske alergene (21). Pri skoraj dveh tretjinah naših bolnikov je bila prisotna senzibilizacija na enega ali vec prehranskih in/ali inhalacijskih alergenov, kar je vec kot 30–60 %, kar navajajo v nekaterih drugih raziskavah (22). Le en bolnik (1,9 %) od vseh vkljucenih v našo raziskavo je imel anafilaksijo, kar dodatno potrjuje neskladje med veliko razširjenostjo senzibilizacij in nizko stopnjo dejansko klinicno izraženih alergij pri bolnikih z AD (23). Anamneza astme ali piskanja ob virusnih okužbah je bila pozitivna pri sedmih bolnikih (13,5 %) bolnikih, kar je primerljivo s pojavnostjo v splošni populaciji otrok v razvitih državah (24), medtem ko je znatno nižja od razširjenosti astme ali piskanja v vrednosti 30–39 %, kot jo navajajo Wan et al. pri otrocih z AD (25). Manjšo razširjenost astme pri naših bolnikih lahko pojasnimo z nižjo starostjo (mediana 30 mesecev), saj v tej starostni skupini astma pogosto še ni diagnosticirana (26). Naši bolniki z znižano serumsko ravnjo IgM so imeli znacilno višjo vrednost indeksa SCORAD (mediana 61,2) in zelo težko obliko bolezni v primerjavi z bolniki z normalno vrednostjo serumskih imunoglobulinov. Bolniki s primarnimi imunskimi pomanjkljivostmi, kot sta Wiskott-Aldrichov sindrom in huda kombinirana imunska pomanjkljivost (SCID), imajo pogosto trdovraten ekcem, podoben hudi obliki AD (27). Nihce od naših bolnikov pa ni imel primarne imunske pomanjkljivosti, ker takšnih bolnikov nismo vkljucili v raziskavo. Druga možna razlaga naših rezultatov pa je, da se pri bolnikih s prehodno hipogamaglobulinemijo v otroštvu pogosto pojavljajo atopijske bolezni s povišano ravnjo IgE, preobcutljivost na hrano in hud ekcem. Vendar imajo otroci s prehodno hipogamaglobulinemijo v otroštvu vecinoma znižano serumsko raven IgG in le redko izolirano nižje vrednosti IgM (11, 28). V naši raziskavi nizke vrednosti serumske ravni IgA in IgG niso bile povezane s težjo obliko AD. Znacilno višjo vrednost indeksa SCORAD smo ugotovili tudi pri bolnikih z anamnezo impetiga. Okužbe kože z bakterijami in virusi so veliko bolj pogoste pri bolnikih z AD kot v splošni populaciji. Pri skoraj 90 % bolnikov z AD ugotavljamo kolonizacijo kože z bakterijo S. aureus. Bolniki z AD imajo tudi vecje tveganje za impetigo zaradi poškodovane funkcije kožne pregrade in imunske disregulacije (29). S. aureus deluje kot superantigen in nespecificno spodbuja imunski odziv ter tako še poslabša vnetje kože (12). Vpliva drugih okužb kože (kot je herpeticni ekcem) na resnost bolezni v naši raziskavi nismo ugotovili, kar lahko pripišemo nizkemu številu takšnih bolnikov v naši kohorti, saj sta le dva imela pozitivno anamnezo herpeticnega ekcema. Vsaj eno mutacijo v genu za FLG smo ugotavljali pri 8 bolnikih (15,4 %) z AD, a naši bolniki s prisotno mutacijo niso imeli znacilno višje vrednosti indeksa SCORAD. Margolis et al. so ugotovili, da imajo bolniki z AD, ki imajo vsaj eno kopijo mutacije R501X ali 2282del14 v genu za FLG, štirikrat vecjo tveganje za razvoj AD. Prav tako so ugotovili prisotnost vsaj ene mutacije v genu za FLG pri 31,5 % otrok z AD, kar je bistveno vec kot v naši kohorti, a so Margolis et al. analizirali prisotnost vec kot 500 mutacij, kar je veliko vec kot v naši raziskavi (30). Tudi naši bolniki z mutacijo v genu za FLG so imeli relativno visoko vrednost indeksa SCORAD (mediana 55,8), a razlika v primerjavi z bolniki brez ugotovljene mutacije (mediana 34.2) ni bila statisticno znacilna (p = 0,08), kar lahko pripišemo tudi relativno majhnemu vzorcu bolnikov s prisotno mutacijo v genu za FLG v naši raziskavi. ZAKLJUCEK Pri otrocih z AD so prisotne številne pridružene bolezni, ki so pogosto povezane tako z verjetno etiologijo bolezni kot tudi z resnostjo bolezni. Primeri takšnih pridruženih boleznih so tudi preobcutljivost na pogoste alergene, hipogamaglobulinemija in bakterijske okužbe kože. V naši raziskavi smo ugotovili, da je prisotnost pridruženih bolezni povezana s težko obliko AD, zato naj bosta njihovo prepoznavanje in zdravljenje pomemben del obravnave otrok z AD. LITERATURA 1. Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, Feldman SR, Hanifin JM, Simpson EL, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 2014; 70: 338–51. 2. Weidinger S, Beck LA, Bieber T, Kabashima K, Irvine AD. Atopic dermatitis. Nat Rev Dis Primers. 2018; 4: 1. 3. Langan SM, Irvine AD, Weidinger S. Atopic dermatitis. Lancet. 2020; 396: 345-60. 4. Kapur S, Watson W, Carr S. Atopic dermatitis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2018; 14: 52. 5. Ravn NH, Halling AS, Berkowitz AG, Rinnov MR, Silverberg JI, Egeberg A, et al. How does parental history of atopic disease predict the risk of atopic dermatitis in a child? A systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol. 2020; 145: 1182-93. 6. Yew YW, Thyssen JP, Silverberg JI. A systematic review and meta-analysis of the regional and age-related differences in atopic dermatitis clinical characteristics. J Am Acad Dermatol. 2019; 80: 390-401. 7. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic eczema. Acta Dermatol Venereol. 1980; 92: 44-7. 8. Drucker AM, Wang AR, Li WQ, Sevetson E, Block JK, Qureshi AA. The Burden of Atopic Dermatitis: Summary of a Report for the National Eczema Association. J Invest Dermatol. 2017; 137: 26-30. 9. Stalder JF, Taďeb A, Atherton DJ, Bieber P, Bonifazi E, Broberg A, et al. Severity scoring of atopic dermatitis: The SCORAD index: Consensus report of the european task force on atopic dermatitis. Dermatology. 1993; 186: 23-31. 10. Broeks SA, Brand PL. Atopic dermatitis is associated with a fivefold increased risk of polysensitisation in children. Acta Paediatr. 2017; 106: 485-8. 11. Sumikawa Y, Kato J, Kan Y, Sato S, Yamashita T. Severe atopic dermatitis associated with transient hypogammaglobulinemia of infancy. Int J Dermatol. 2015; 54: 185-7. 12. Fenner J, Silverberg NB. Skin diseases associated with atopic dermatitis. Clin Dermatol. 2018; 36: 631-40. 13. Wood RA, Segall N, Ahlstedt S, Williams PB. Accuracy of IgE antibody laboratory results. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007; 99: 34-41. 14. Sandilands A, Terron-Kwiatkowski A, Hull PR, O’Regan GM, Clayton TH, Watson RM, et al. Comprehensive analysis of the gene encoding filaggrin uncovers prevalent and rare mutations in ichthyosis vulgaris and atopic eczema. Nat Genet. 2007; 39: 650-4. 15. Jolliff CR, Cost KM, Stivrins PC, Grossman PP, Nolte CR, Franco SM, et al. Reference intervals for serum IgG, IgA, IgM, C3, and C4 as determined by rate nephelometry. Clin Chem. 1982; 28: 126-8. 16. Kjellman NM, Johansson SG, Roth A. Serum IgE levels in healthy children quantified by a sandwich technique (PRIST). Clin Allergy. 1976; 6: 51-9. 17. Rükgauer M, Klein J, Kruse-Jarres JD. Reference values for the trace elements copper, manganese, selenium, and zinc in the serum/ plasma of children, adolescents, and adults. J Trace Elem Med Biol. 1997; 11: 92-8. 18. Hon KLE, Lam MCA, Leung TF, Wong KY, Chow CM, Fok TF, et al. Are age-specific high serum IgE levels associated with worse symptomatology in children with atopic dermatitis? Int J Dermatol. 2007; 46: 1258-62. 19. Kuo HC, Chu CH, Su YJ, Lee CH. Atopic dermatitis in Taiwanese children: The laboratory values that correlate best to the SCORAD index are total IgE and positive Cheddar cheese IgE. Medicine (Baltimore). 2020; 99: e21255. 20. Wahn U, Warner J, Simons FER, De Benedictis FM, Diepgen TL, Naspitz CK, et al. IgE antibody responses in young children with atopic dermatitis. Pediatr Allergy Immunol. 2008; 19: 332-6. 21. Lowe AJ, Leung DYM, Tang MLK, Su JC, Allen KJ. The skin as a target for prevention of the atopic march. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018; 120: 145-51. 22. Eller E, Kjaer HF, Hřst A, Andersen KE, Bindslev-Jensen C. Food allergy and food sensitization in early childhood: results from the DARC cohort. Allergy. 2009; 64: 1023-9. 23. Spergel JM, Boguniewicz M, Schneider L, Hanifin JM, Paller AS, Eichenfield LF. Food allergy in infants with atopic dermatitis: limitations of food-specific IgE measurements. Pediatrics. 2015; 136: 24. Anandan C, Nurmatov U, van Schayck OC, Sheikh A. Is the prevalence of asthma declining? Systematic review of epidemiological studies. Allergy. 2010; 65: 152-67. 25. Wan J, Mitra N, Hoffstad OJ, Gelfand JM, Yan AC, Margolis DJ. Variations in risk of asthma and seasonal allergies between early- and late-onset pediatric atopic dermatitis: A cohort study. J Am Acad Dermatol. 2017; 77: 634-40. 26. Bisgaard H, Břnnelykke K. Long-term studies of the natural history of asthma in childhood. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126: 187-97. 27. Navabi B, Upton JE. Primary immunodeficiencies associated with eosinophilia. Allergy Asthma Clin Immunol. 2016; 12: 27. 28. Kidon MI, Handzel ZT, Schwartz R, Altboum I, Stein M, Zan-Bar I. Symptomatic hypogammaglobulinemia in infancy and childhood - clinical outcome and in vitro immune responses. BMC Fam Pract. 2004; 5: 23. 29. Salah LA, Faergemann J. A retrospective analysis of skin bacterial colonisation, susceptibility and resistance in atopic dermatitis and impetigo patients. Acta Derm Venereol. 2015; 95: 532-5. 30. Margolis DJ, Mitra N, Wubbenhorst B, D‘Andrea K, Kraya AA, Hoffstad O, Shah S, Nathanson KL. Association of Filaggrin Loss-of-Function Variants With Race in Children With Atopic Dermatitis. JAMA Dermatol. 2019; 155: 1269–76. 1530-8. SPONZORJI SRECANJA PFIZER MEDIS ABBOTT ATLANTICGRUPA VIATRIS - MYLAN JGL CHIESI RAM 2 KEFO EWOPHARMA OKTAL PHARMA MB LEKARNE MEDIAS INTERNATIONAL INSPHARMA CEPLJENJE. ® Najbolj ucinkovit ukrep za zašcito pred Naše znanje. Vaša izbira. klopnim meningoencefalitisom (KME).1 Zadostna zašcita pred KME za tekoco sezono aktivnosti klopov že po le dveh odmerkih.2,3 Edino cepivo proti virusu KME, za katerega so dokazali, da šciti pred vsemi znanimi podtipi virusa KME, ki jih najdemo v naravi.2–5 Cepivo s sevom Karlsruhe (K 23*) za otroke je sprožilo pomembno nižji odziv protiteles proti sevu Neudörfl kot cepivo FSME IMMUN 0,25 ml za otroke. 4,6 % otrok cepljenih s cepivom K 23* ni doseglo seropozitivnosti proti sevu Neudörfl.6 *Cepivo proti klopnemu meningoencefalitisu z inaktiviranimi virusi, sev K 23.6 KME = klopni meningoencefalitis, K 23 = virus klopnega meningoencefalitisa, sev Karlsruhe. BISTVENI PODATKI IZ POVZETKA GLAVNIH ZNACILNOSTI ZDRAVILA FSME IMMUN 0,25 ml za otroke suspenzija za injiciranje v napolnjeni injekcijski brizgi(1) FSME IMMUN 0,5 ml suspenzija za injiciranje v napolnjeni injekcijski brizgi(2) cepivo proti klopnemu meningoencefalitisu (z inaktiviranimi celimi virusi)Sestava in oblika zdravila: (1) En odmerek (0,25 ml) vsebuje 1,2 µg virusa klopnega meningoencefalitisa (sev Neudörfl), adsorbiranega na 0,17 mg Al+3. (2) En odmerek (0,5 ml) vsebuje 2,4 µg virusa klopnega meningoencefalitisa (sev Neudörfl), adsorbiranega na 0,35 mg Al+3. Indikacije: Aktivna imunizacija: (1) otrok, starih 1-15 let (2) oseb, starih 16 let ali vec, proti klopnemu meningoencefalitisu (KME). Odmerjanje in nacin uporabe: Program osnovnega cepljenja:Enak za vse in sestoji iz 3 odmerkov cepiva. Med 1. in 2. odmerkom naj bo casovni razmik 1-3 mesece. Ce je treba imunski odziv doseci hitro, lahko 2. odmerek injiciramo že 2 tedna po prvem. Zadostna zašcita za tekoco sezono aktivnosti klopov je pricakovana že po prvih 2 odmerkih. 3. odmerek je treba injicirati 5-12 mesecev po 2. cepljenju. Pricakujejo, da po 3. odmerku zašcita traja najmanj 3 leta. Za doseganje imunosti pred zacetkom sezone aktivnosti klopov, ki je spomladi, je najbolje, da 1. in 2. odmerek injiciramo že v zimskih mesecih. Najbolje je, ce program cepljenja zakljucimo s 3. cepljenjem v isti sezoni ali najkasneje pred zacetkom naslednje sezone aktivnosti klopov. Obnovitveni odmerki:Prvi obnovitveni odmerek 3 leta po 3. odmerku. Zaporedne obnovitvene odmerke injiciramo vsakih 5 let po zadnjem obnovitvenem odmerku. (2) Pri osebah, starejših od 60 let, casovni razmiki med obnovitvenimi odmerki na splošno ne smejo biti daljši od 3 let.V primerupodaljšanja casovnega razmika med katerimakoli dvema odmerkoma (program osnovnega cepljenja in obnovitveni odmerki) obstaja možnost, da oseba ni zadostno zašcitena proti okužbi. Kljub temu v primeru prekinjenega programa cepljenja z vsaj dvema predhodnima cepljenjema za nadaljevanje programa cepljenja zadošca enkratni odmerek, s katerim nadoknadimo zamujene odmerke. Osebe z oslabljenim imunskim sistemom (vkljucno s tistimi na imunosupresivni terapiji):Ni specificnih klinicnih podatkov, na podlagi katerih bi lahko oblikovali priporocila za odmerjanje, vendar lahko po potrebi dolocimo koncentracijo protiteles 4 tedne po 2. odmerku in injiciramo dodaten odmerek, ce ob tem casu ni nobenih znakov serokonverzije. Enakovelja tudi za vse naslednje odmerke. Nacin uporabe:intramuskularna injekcija v nadlaket (m. deltoideus). (1) Pri otrocih do 18. meseca starosti, oziroma odvisno od otrokovega razvoja in stanja prehranjenosti, je treba cepivo injicirati v stegensko mišico (m. vastus lateralis). Le v izjemnih primerih (pri osebah z motnjo strjevanja krvi ali osebah, ki prejemajo profilakticno antikoagulacijsko zdravljenje) se cepivo daje subkutano. Paziti je treba, da ne pride do nakljucnega injiciranja v žilo. Kontraindikacije:Preobcutljivost na ucinkovino, katerokoli pomožno snov ali ostanke iz proizvodnega procesa (formaldehid, neomicin, gentamicin, protaminijev sulfat). Poleg neomicina in gentamicina je treba upoštevati tudi navzkrižne alergije z drugimi aminoglikozidi. Huda preobcutljivost na jajcne in pišcancje beljakovine lahko povzroci hude alergijske reakcije pri senzibiliziranih posameznikih. Cepljenje proti KME je treba preložiti, ce ima oseba zmerno ali hudo akutno bolezen (z ali brez povišane telesne temperature). Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Tako kot pri vseh cepivih, ki se injicirajo, morata biti vedno na voljo ustrezna urgentna medicinska oskrba in nadzor, saj lahko v redkih primerih po injiciranju cepiva pride do anafilakticnega dogodka. Blaga oblika alergije na jajcne beljakovine obicajno ne predstavlja kontraindikacije za cepljenje s tem cepivom, kljub temu pa se take osebe lahko cepi le pod ustreznim nadzorom in ko je na voljo oprema za urgentno obvladovanje preobcutljivostnih reakcij. To cepivo vsebuje manj kot 1 mmol (39 mg) kalija na odmerek in manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na odmerek, kar v bistvu pomeni ''brez kalija in natrija''. Intravaskularnemu injiciranju cepiva se je treba izogibati. Omejeni podatki, pridobljeni pri zdravih odraslih, kažejo primerljiv imunski odziv pri subkutanem in intramuskularnem obnovitvenem cepljenju, vendar pa subkutana uporaba lahko poveca tveganje za lokalne neželene ucinke. (1) Po prvi imunizaciji se pri otrocih, zlasti pri zelo majhnih otrocih, lahko pojavi povišana telesna temperatura, ki obicajno izzveni v 24 urah. Delež oseb s povišano telesno temperaturo je po 2. cepljenju obicajno manjši kot po 1. cepljenju. Pri otrocih, ki imajo v anamnezi vrocinske krce ali mocno povišano telesno temperaturo po cepljenju, bo morda treba uvesti antipireticno profilakso ali zdravljenje. Pri osebah, ki prejemajo imunosupresivno terapijo, zašcitni imunski odziv morda ne bo dosežen. Kadar so za dolocitev potrebe po nadaljnjih odmerkih potrebne serološke preiskave, mora le-te opraviti izkušen, ustrezno kvalificiran laboratorij, ker so zaradi navzkrižne reaktivnosti z obstojecimi protitelesi zaradi naravne izpostavljenosti ali predhodnega cepljenja proti drugim flavivirusom možni lažno pozitivni rezultati. V primeru znane avtoimunske bolezni ali suma nanjo je treba pri osebi, ki jo nameravate cepiti, pretehtati tveganje za okužbo z virusom KME v primerjavi s tveganjem, da bo imelo cepivo neugoden vpliv na potek avtoimunske bolezni. Previdnost je potrebna pri ocenjevanju potrebe po cepljenju pri osebah z obstojecimi možganskimi boleznimi in motnjami, kot sta aktivna demielinizirajoca bolezen ali slabo nadzorovana epilepsija. Ni podatkov o profilaksi s cepivom po izpostavljenosti ugrizu klopa. Kot pri vseh cepivih tudi to cepivo morda ne bo popolnoma zašcitilo vseh cepljenih oseb pred okužbo, ki naj bi jo preprecevalo. Cepiva proti KME ne šcitijo pred okužbo z Borrelio, zato morate vsak pojav klinicnih znakov in simptomov morebitne okužbe z virusom KME pri cepljenih osebah temeljito raziskati zaradi možnosti drugih vzrokov. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij: Študij medsebojnega delovanja z drugimi cepivi ali zdravili niso izvedli. Druga cepiva lahko injicirate socasno s tem cepivom le v skladu z uradnimi priporocili. V primeru socasnega dajanja drugih cepiv za injiciranje, je treba le-ta injicirati na razlicna mesta, po možnosti na razlicne okoncine. Plodnost, nosecnost in dojenje: Ni podatkov o uporabi cepiva pri nosecnicah. Ni znano, ali se cepivo izloca v materino mleko. Cepivo se lahko pri nosecnicah in dojecih materah uporablja le po skrbnem pretehtanju razmerja med koristmi in tveganji. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji: Upoštevati je treba, da se lahko pojavijo motnje vida ali omotica. Neželeni ucinki: V klinicnih preskušanjih so opazili naslednje zelo pogoste in pogoste neželene ucinke. Zelo pogost neželeni ucinek (= 1/10) je reakcija na mestu injiciranja, npr. bolecina na mestu injiciranja. Pogosti neželeni ucinki (= 1/100 in < 1/10) so (1) zmanjšan apetit, nemir, motnje spanja, glavobol, slabost, bruhanje, mialgija, pireksija, utrujenost, slabo pocutje, reakcije na mestu injiciranja, kot so otekanje, induracija, eritem ter pri (2) glavobol, slabost, mialgija, artralgija, utrujenost in slabo pocutje. V majhni primerjalni študiji pri zdravih odraslih je bil profil lokalnih neželenih ucinkov slabši pri subkutani poti uporabe, zlasti pri ženskah. Nacin izdajanja: Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v javnih zdravstvenih zavodih ter pri pravnih in fizicnih osebah, ki opravljajo zdravstveno dejavnost. Imetnik dovoljenja za promet: Pfizer Luxembourg SARL, 51, Avenue J. F. Kennedy, L-1855 Luxembourg, Luksemburg. Datum zadnje revizije besedila: 19.09.2018 Pred predpisovanjem se seznanite s celotnim povzetkom glavnih znacilnosti zdravila. Literatura: 1. Nacionalni inštitut za javno zdravje. Pravocasno se zašcitimo pred klopi, saj lahko prenašajo bolezni. Dostopno na: https://www.nijz.si/sl/pravocasno-se-zascitimo-pred-klopi-saj-lahko-prenasajo-bolezni-3. Dostopano: marec 2021. 2. Povzetek glavnih znacilnosti zdravila FSME IMMUN 0,25 ml za otroke, 19.9.2018. 3. Povzetek glavnih znacilnosti zdravila FSME IMMUN 0,5 ml, 19.9.2018. 4. Povzetek glavnih znacilnosti zdravila Encepur za otroke, 8.3.2021.5. Povzetek glavnih znacilnosti zdravila Encepur za odrasle, 8.3.2021. 6. Beck Y, Fritz R, Orlinger K, et al. Molecular Basis of the Divergent Immunogenicity of Two Pediatric Tick-Borne Encephalitis Virus Vaccines. J Virol. 2015;90(4):1964–72. Cepivo je treba uporabljati na podlagi uradnih priporocil glede potreb po cepljenju in casu cepljenja proti KME. Obširni dokazi iz vec držav kažejo, da cepivo Prevenar 13 v dejanski praksi ucinkovito zmanjša breme pnevmokoknih bolezni.1–7 • Vsebujenajvecješteviloserotipov,vkljucnosserotipi,kinosijonajvecjoodgovornostzapnevmokoknebolezni.1,8,9 • CepivoPrevenar13jevkljucenovveckot120nacionalnihimunizacijskihprogramov†injenajširšeuporabljanoPCVnasvetu.8–10 • Vdejanskipraksidokazanaucinkovitostproti: -invazivnimpnevmokoknimboleznim,1,2,11 -pljucnici,1,12 -vnetjusrednjegaušesa.1,13 †Stanjejunija2020.10PCV =konjugiranocepivoprotipnevmokokom(ang.pneumococcal conjugate vaccine) BISTVENI PODATKI IZ POVZETKA GLAVNIH ZNACILNOSTI ZDRAVILA PREVENAR 13 suspenzija za injiciranje, cepivo proti pnevmokokom, polisaharidno, konjugirano (13-valentno, adsorbirano) Sestava in oblika zdravila: En odmerek (0,5 ml) vsebuje pnevmokokne polisaharide serotipa 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F in 23F, ki so konjugirani na nosilno beljakovino CRM197, adsorbirani na aluminijev fosfat. Indikacije: Aktivna imunizacija za preprecevanje invazivnih bolezni, pljucnice in akutnega vnetja srednjega ušesa, ki jih povzroca Streptococcus pneumoniae pri dojenckih, otrocih in mladostnikih, starih od 6 tednov do 17 let. Aktivna imunizacija za preprecevanje invazivnih bolezni in pljucnice, ki jih povzroca S. pneumoniae pri odraslih, starih 18 let in vec, ter starejših. Odmerjanje in nacin uporabe: Sheme cepljenja s cepivom Prevenar 13 morajo temeljiti na uradnih priporocilih. Dojencki in otroci, stari od 6 tednov do 5 let: Priporocljivo je, da se cepljenje pri dojenckih, ki so prejeli prvi odmerek cepiva Prevenar 13, dokonca s cepivom Prevenar 13. Dojencki, stari od 6 tednov do 6 mesecev: V osnovni shemi s tremi odmerki priporoceno cepljenje sestavljajo štirje odmerki po 0,5 ml. Shemo osnovnega cepljenja sestavljajo trije odmerki, cepljenje s prvim odmerkom pa se obicajno opravi pri starosti 2 mesecev. Med dvema odmerkoma mora miniti vsaj 1 mesec. Cepljenje s prvim odmerkom se lahko opravi že pri starosti šestih tednov. Cepljenje s cetrtim (obnovitvenim) odmerkom je priporocljivo opraviti v starosti od 11. do 15. meseca. V osnovni shemi z dvema odmerkoma se pri uporabi cepiva Prevenar 13 v okviru rutinskega programa cepljenja dojenckov lahko uporabi tudi shema s tremi odmerki po 0,5 ml. Cepljenje s prvim odmerkom se lahko opravi od starosti 2 mesecev naprej, cepljenje z drugim odmerkom pa 2 meseca po cepljenju s prvim odmerkom. Cepljenje s tretjim (obnovitvenim) odmerkom je priporocljivo opraviti v starosti od 11. do 15. meseca. Nedonošencki (< 37 tednov nosecnosti): Priporoceno shemo sestavljajo štirje odmerki po 0,5 ml. Shemo osnovnega cepljenja za dojencke sestavljajo trije odmerki. Cepljenje s prvim odmerkom se obicajno opravi pri starosti 2 mesecev. Med dvema odmerkoma mora miniti vsaj 1 mesec. Cepljenje s prvim odmerkom se lahko opravi že pri starosti šestih tednov. Cepljenje s cetrtim (obnovitvenim) odmerkom je priporocljivo opraviti v starosti od 11. do 15. meseca. Predhodno necepljeni dojencki in otroci, stari 7 mesecev ali vec: Dojencki, stari od 7 do 11 mesecev, prejmejo 2 odmerka, vsak po 0,5 ml. Med obema odmerkoma mora miniti vsaj 1 mesec. Cepljenje s tretjim odmerkom je priporocljivo v drugem letu življenja. Otroci, stari od 12 do 23 mesecev, prejmejo 2 odmerka, vsak po 0,5 ml. Med obema odmerkoma morata miniti vsaj 2 meseca. Otroci in mladostniki, stari od 2 do 17 let, prejmejo 1 odmerek po 0,5 ml. Shema cepljenja s cepivom Prevenar 13 za dojencke in otroke, ki so bili predhodno cepljeni s cepivom Prevenar (7-valentno) (serotipi S. pneumoniae 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F in 23F): Prevenar 13 vsebuje istih 7 serotipov kot Prevenar na isti nosilni beljakovini CRM197. Pri dojenckih in otrocih, pri katerih se je cepljenje zacelo s cepivom Prevenar, se lahko preide na Prevenar 13 kadarkoli med shemo. Majhni otroci (12-59 mesecev), ki so popolnoma imunizirani s cepivom Prevenar (7-valentnim), morajo prejeti en 0,5 ml odmerek cepiva Prevenar 13 za sprožitev imunskih odgovorov na 6 dodatnih serotipov. Tak odmerek cepiva Prevenar 13 je treba dati najmanj 8 tednov po zadnjem odmerku cepiva Prevenar (7-valentnega). Otroci in mladostniki (5 do 17 let) lahko prejmejo enkratni odmerek cepiva Prevenar 13, ce so bili predhodno cepljeni z enim ali vec odmerki cepiva Prevenar. Tak odmerek cepiva Prevenar 13 je treba dati najmanj 8 tednov po zadnjem odmerku cepiva Prevenar (7-valentnega). Odrasli, stari 18 let in vec, ter starejši: En sam odmerek. Potreba po ponovnem cepljenju z naslednjim odmerkom cepiva Prevenar 13 ni bila dokazana. Ne glede na to, ali je bil bolnik predhodno že cepljen proti pnevmokokom, je v primeru priporocljive uporabe 23-valentnega pnevmokoknega polisaharidnega cepiva najprej treba dati Prevenar 13. Posebne populacije: Posamezniki, ki so zaradi osnovnih bolezni lahko nagnjeni k invazivni pnevmokokni bolezni (kot je srpastocelicna anemija ali okužba s HIV), vkljucno z osebami, ki so bile predhodno cepljene z enim ali vec odmerki 23-valentnega pnevmokoknega polisaharidnega cepiva, lahko prejmejo vsaj en odmerek cepiva Prevenar 13. Posamezniki s presadkom hematopoetskih maticnih celic (HSCT): priporoceno shemo sestavljajo štirje odmerki po 0,5 ml. Osnovno shemo sestavljajo 3 odmerki; cepljenje s prvim odmerkom se obicajno opravi 3 do 6 mesecev po HSCT. Med dvema odmerkoma mora miniti vsaj 1 mesec. Cepljenje s cetrtim (obnovitvenim) odmerkom je priporocljivo opraviti 6 mesecev po tretjem odmerku. Nacin uporabe: Cepivo je treba injicirati intramuskularno. Pri dojenckih je najprimernejše mesto injiciranja anterolateralni predel stegna (mišica vastus lateralis), pri otrocih in odraslih pa deltoidna mišica nadlakti. Kontraindikacije: Preobcutljivost na ucinkovine, katerokoli pomožno snov ali davicni toksoid. Kot pri drugih cepivih je treba cepljenje odložiti pri osebah, ki imajo hudo akutno vrocinsko bolezen. Blažja okužba, na primer prehlad, ni razlog za odložitev cepljenja. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Cepiva Prevenar 13 se ne sme aplicirati intravaskularno. Dajanju cepiva lahko v redkih primerih sledi anafilakticna reakcija. Pri cepljenju je, tako kot pri vseh cepivih, ki se injicirajo, treba zagotoviti ustrezno obliko zdravljenja in zdravniškega nadzora, ki mora biti v takšnem primeru nemudoma na voljo. S tem cepivom v obliki intramuskularne injekcije ne smemo cepiti posameznikov s trombocitopenijo ali kako drugo motnjo strjevanja krvi, pri kateri je intramuskularno dajanje kontraindicirano. Cepivo se sme dati subkutano, ce je korist cepljenja znatno vecja od možnega tveganja. Kot velja tudi za druga cepiva, je možno, da Prevenar 13 pred pnevmokoknimi boleznimi ne bo zašcitil vseh cepljenih oseb. Pri posameznikih z oslabljeno imunsko odzivnostjo je imunski odziv na aktivno imunizacijo lahko zmanjšan. Podatki o varnosti in imunogenosti za posameznike s srpastocelicno anemijo, okužbo s HIV ali HSCT so omejeni; pri posameznikih iz drugih specificnih skupin imunsko oslabljenih posameznikov pa niso na voljo, zato je treba potrebo po cepljenju pretehtati individualno. To cepivo vsebuje manj kot 1 mmol natrija (23 mg) na odmerek, kar v bistvu pomeni 'brez natrija'. Dojencki in otroci, stari od 6 tednov do 5 let: Uporaba konjugiranega cepiva proti pnevmokokom ne nadomesti uporabe 23-valentnega pnevmokoknega polisaharidnega cepiva pri otrocih, starih = 2 leti, s stanji, zaradi katerih obstaja vecje tveganje za invazivno bolezen, ki jo povzroca bakterija S. pneumoniae. Pri osnovnem cepljenju veliko prezgodaj rojenih nedonošenckov (rojenih pred ali v 28. tednu nosecnosti), še posebej tistih z respiratorno nezrelostjo v anamnezi, je treba upoštevati možnost pojava apneje in potrebo po 48-urnem do 72-urnem spremljanju pljucne funkcije. Ker je korist cepljenja v tej skupini dojenckov velika, se cepljenja ne sme izpustiti ali odložiti. Za serotipe, ki jih vsebuje cepivo, pricakujemo, da bo zašcita pred vnetjem srednjega ušesa manjša kot zašcita pred invazivnimi boleznimi. Pri socasni uporabi cepiva Prevenar 13 s cepivom Infanrix hexa (DTPa-HBV-IPV/Hib) je stopnja vrocinskih reakcij podobna kot pri socasni uporabi cepiva Prevenar (7-valentnega) in cepiva Infanrix hexa. Pri socasni uporabi so opazili tudi zvecano stopnjo porocanja konvulzij (z vrocino ali brez nje) ter epizod hipotonije in zmanjšane odzivnosti. Pri otrocih z napadi krcev ali anamnezo vrocinskih krcev in tistih, ki prejmejo Prevenar 13 skupaj s cepivom proti oslovskemu kašlju s celimi celicami, je treba uvesti zdravljenje vrocine. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili: Dojencki in otroci, stari od 6 tednov do 5 let: Prevenar 13 se lahko uporablja skupaj s katerimkoli od naslednjih antigenov, bodisi v obliki monovalentnih ali kombiniranih cepiv: s cepivom proti davici, tetanusu, z acelularnim cepivom proti oslovskemu kašlju ali s cepivom proti oslovskemu kašlju s celimi celicami, s cepivom proti Haemophilus influenzae tipa b, z inaktiviranim cepivom proti poliomielitisu, s cepivom proti hepatitisu B, s cepivom proti meningokokom serološke skupine C, s cepivom proti ošpicam, mumpsu, rdeckam, noricam in rotavirusom. Otrokom, ki so prejeli ustrezno osnovno cepljenje s cepivom Prevenar 13 (skladno z lokalnimi priporocili), lahko med 12. in 23. mesecem Prevenar 13 dajemo tudi socasno s polisaharidnim cepivom proti meningokokom seroloških skupin A, C, W in Y, konjugiranim na tetanusni toksoid. Podatki iz klinicne študije o vplivu profilakticne uporabe ibuprofena in paracetamola na imunski odziv na Prevenar 13 kažejo, da lahko uporaba paracetamola socasno ali v istem dnevu kot cepljenje zmanjša imunski odziv na Prevenar 13 pri cepljenju dojenckov. Odzivi na obnovitveni odmerek, dan pri 12 mesecih starosti, so bili nespremenjeni. Otroci in mladostniki, stari od 6 do 17 let, ter odrasli, stari od 18 do 49 let: Podatki o socasni uporabi z drugimi cepivi niso na voljo. Odrasli, stari 50 let in vec: Prevenar 13 lahko dajemo socasno s sezonskim trivalentnim ali štirivalentnim inaktiviranim cepivom proti gripi. Socasne uporabe z drugimi cepivi niso raziskali. Razlicna cepiva za injiciranje je treba vedno injicirati na razlicna mesta. Socasnega dajanja cepiva Prevenar 13 in 23-valentnega pnevmokoknega polisaharidnega cepiva niso raziskali. Plodnost, nosecnost in dojenje: Podatkov o uporabi pri nosecnicah ni, zato se je treba uporabi med nosecnostjo izogibati. Ni znano, ali se 13-valentno pnevmokokno konjugirano cepivo pri cloveku izloca v mleko. Študije na živalih ne kažejo neposrednega ali posrednega škodljivega vpliva na sposobnost razmnoževanja. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev: Nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv, vendar lahko nekateri neželeni ucinki zacasno vplivajo na sposobnost vožnje in upravljanja strojev. Neželeni ucinki: Dojencki in otroci, stari od 6 tednov do 5 let: Zelo pogosti neželeni ucinki (= 1/10) so zmanjšan apetit, pireksija, razdražljivost; rdecina, zatrdlina/oteklina, bolecina/obcutljivost na mestu cepljenja; somnolenca, motnje spanja; rdecina ali zatrdlina/ oteklina na mestu cepljenja 2,5 cm-7,0 cm v premeru. Otroci in mladostniki, stari od 6 do 17 let: Zelo pogosti neželeni ucinki so zmanjšan apetit, razdražljivost; rdecina, zatrdlina/oteklina, bolecina/obcutljivost na mestu cepljenja; somnolenca, motnje spanja, obcutljivost na mestu cepljenja (vkljucno z motnjami gibanja). Odrasli, stari 18 let in vec, ter starejši: Zelo pogosti neželeni ucinki so zmanjšan apetit, glavoboli, diareja, bruhanje, izpušcaj, mrzlica, utrujenost; rdecina, zatrdlina/oteklina, bolecina/obcutljivost na mestu cepljenja; omejena sposobnost gibanja roke, pireksija, artralgija, mialgija. Nacin izdajanja: Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v javnih zdravstvenih zavodih ter pri pravnih in fizicnih osebah, ki opravljajo zdravstveno dejavnost. Imetnik dovoljenja za promet: Pfizer Europe MA EEIG, Boulevard de la Plaine 17, 1050 Bruxelles, Belgija. Datum zadnje revizije besedila: 25.11.2020 Pred predpisovanjem se seznanite s celotnim povzetkom glavnih znacilnosti zdravila. Literatura: 1. Povzetek glavnih znacilnosti zdravila Prevenar 13, 25.11.2020. 2. Steens A, Riise Bergsaker MA, Aaberge IS, et al. Prompt effect of replacing the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine with the 13-valent vaccine on the epidemiology of invasive pneu­mococcal disease in Norway. Vaccine. 2013;31(52):6232-6238. 3. Moore MR, Link-Gelles R, Schaffner W, et al. Effect of use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in children on invasive pneumococcal disease in children and adults in the USA: analysis of multisite, population-based surveillance. Lancet Infect Dis. 2015;15(3):301–309. 4. Lepoutre A, Varon E, Georges S, et al. Impact of the pneumococcal conjugate vaccines on invasive pneumococcal disease in France, 2001–2012. Vaccine. 2015:33(2):359–366. 5. von Gottberg A, de Gouveia L, Tempia S, et al. Effects of Vaccination on Invasive Pneumococcal Disease in South Africa. N Engl J Med. 2014;371(20):1889–1899. 6. Harboe ZB, Dalby T, Weinberger DM, et al. Impact of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccination in Invasive Pneumococcal Disease Incidence and Mortality. Clin Infect Dis. 2014;59(8):1066–1073. 7. Jayasinghe S, Menzies R, Chiu C, et al. Long-term Impact of a “3+0” Schedule for 7- and 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccines on Invasive Pneumococcal Disease in Australia, 2002–2014. Clin Infect Dis. 2017;64(2):175–183. 8. McIntosh EDG, Reinert RR. Global prevailing and emerging pediatric pneumococcal serotypes. Expert Rev Vaccines. 2011;10(1):109-129. 9. Reinert RR, Paradiso P, FritzeII B. Advances in pneumococcal vaccines: the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine received market authorization in Europe. Expert Rev Vaccines. 2010;9(3):229-236. 10. Pfizer: interni podatki. 11. Ladhani SN, Collins S, Djennad A, et al. Rapid increase in non-vaccine serotypes causing invasive pneumococcal disease in England and Wales, 2000–17: a prospective national observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2018;18(4):441–451. 12. Greenberg D, Givon-Lavi N, Ben-Shimol S, et al. Impact of PCV7/PCV13 introduction on community-acquired alveolar pneumonia in children <5 years. Vaccine. 2015; 33(36):4623–4629. 13. Ben-Shimol S, Givon-Lavi N, Leibovitz E, et al. Impact of Widespread Introduction of Pneumococcal Conjugate Vaccines on Pneumococcal and Nonpneumococcal Otitis Media. CID. 2016; 63(5):611-618. Samo za strokovno javnost Datum priprave: marec 2021. Pfizer Luxembourg SARL, GRAND DUCHY OF LUXEMBOURG, 51, Avenue J. F. Kennedy, L-1855 PP-PNP-EEP-0033 Pfizer, podružnica Ljubljana, Letališka cesta 29a, 1000 Ljubljana www.novalac.si Materino mleko je najboljša hrana za dojencke. Mleka Novalac se uporabljajo samo po nasvetu strokovnjakov s podrocja medicine, farmacije ali prehrane ali druge strokovne osebe, ki je odgovorna za skrb matere in otroka. UP Medi-Europa SA Prehransko dopolnilo ni nadomestilo za uravnoteženo in raznovrstno prehrano. PRAVA POT DO UREJENE PREBAVE kapljice Na voljo v lekarnah. Elidel šciti kožno pregrado bolnikov 1,2 Zdravljenje bolnikov, starih 2 leti ali vec, z blagim ali zmernim atopijskim dermatitisom, pri katerih zdravljenje z lokalnimi kortikosteroidi ni priporocljivo ali ni mogoce. Skrajšan povzetek glavnih znacilnosti zdravila Elidel 10 mg/g krema. Sestava: 1 g kreme vsebuje 10 mg pimekrolimusa. Pomožne snovi z znanim ucinkom: 10 mg benzilalkohola, 40 mg cetilalkohola, 40 mg stearilalkohola in 50 mg propilenglikola (E1520) v 1 g kreme. Terapevtske indikacije: Zdravljenje bolnikov, starih 2 leti ali vec, z blagim ali zmernim atopijskim dermatitisom, pri katerih zdravljenje z lokalnimi kortikosteroidi ni priporocljivo ali ni mogoce. To lahko vkljucuje: intoleranco za lokalne kortikosteroide; neucinkovitost lokalnih kortikosteroidov; uporabo na obrazu in vratu, kjer je dolgotrajno intermitentno zdravljenje z lokalnimi kortikosteroidi lahko neprimerno. Odmer­janje: Zdravilo Elidel se lahko uporablja kratkotrajno za zdravljenje znakov in simptomov atopijskega dermatitisa in intermitentno v daljšem obdobju za preprecevanje napredovanja do izbruhov bolezni (eksacerbacij). Zdravljenje z zdravilom Elidel je treba zaceti pri prvem pojavu znakov in simptomov atopijskega dermatitisa. Podatki iz klinicnih študij podpirajo intermitentno zdravljenje z zdravilom Elidel do 12 mesecev. Ce v 6 tednih ne nastopi izboljšanje ali ce se bolezen poslabša, je potrebno uporabo zdravila Elidel prekiniti. Diagnozo atopijskega dermatitisa je treba ponovno pretehtati in razmisliti o nadaljnjih možnostih zdravljenja. Nacin uporabe: Zdravilo Elidel se tanko nanese na prizadete predele kože dvakrat na dan. Kontraindikacije: Preobcutljivost na pimekrolimus, druge makrolaktame ali katero koli pomožno snov. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi: Zdravila Elidel se ne sme uporabljati pri bolnikih s prirojeno ali pridobljeno imunsko pomanjkljivostjo ali pri bolnikih, ki prejemajo imunosupresivno terapijo. Dolgorocni ucinek na lokalni kožni imunski odziv in na pogostnost kožnih malignih bolezni ni znan. Zdravila Elidel se ne sme nanašati na potencialno maligne ali predmaligne spremembe na koži. Zdravila Elidel ne smete nanašati na predele z akutnimi kožnimi virusnimi okužbami (herpes simpleks, norice). Ucinkovitost in varnost zdravila Elidel za zdravljenje klinicno okuženega atopijskega dermatitisa nista ocenjeni. Pred zacetkom zdravljenja z zdravilom Elidel je treba pozdraviti klinicne okužbe na prizadetih predelih. Uporaba zdravila Elidel lahko povzroci blage in prehodne reakcije na mestu uporabe, na primer obcutek toplote in/ali obcutek žarenja. Ce je lokalna reakcija zdravila resna, je treba oceniti razmerje med tveganjem in koristjo zdravljenja. Skrbno je treba paziti, da ne pride do stika zdravila z ocmi in sluznicami. Ce bolnik kremo nehote nanese na te predele, jo mora temeljito obrisati in/ali sprati z vodo. Zdravniki morajo bolnikom svetovati glede ustrezne zašcite pred soncem, kot so npr. cim krajši cas soncenja, uporaba kreme za soncenje z ustreznim zašcitnim faktorjem in zašcita kože s primerno obleko. Zdravilo Elidel vsebuje cetilalkohol in stearilalkohol, ki lahko povzrocata lokalne kožne reakcije (npr. kontaktni dermatitis) in benzilalkohol, ki lahko povzroca alergijske reakcije in blago lokalno draženje. Zdravilo Elidel vsebuje tudi propilenglikol (E1520), ki lahko povzroca draženje kože. Neželeni ucinki: Najpogostejši neželeni ucinki so reakcije na mestu uporabe, o katerih je bilo porocano pri približno 19 % bolnikov, zdravljenih z zdravilom Elidel, in pri 16 % bolnikov v kontrolni skupini. Te reakcije so se na splošno pojavljale na zacetku zdravljenja, bile so blage do zmerne in prehodne. Izkušnje v obdobju trženja: Pri bolnikih, ki so uporabljali kremo s pimekrolimusom, so porocali o primerih maligne bolezni, vkljucno s kožnim in drugimi oblikami limfoma, ter kožnega raka. V obdobju trženja zdravila in v klinicnih preskušanjih so porocali o primerih limfadenopatije, vendar pa vzrocna povezava z zdravljenjem z zdravilom Elidel ni bila ugotovljena. Imetnik dovoljenja za promet z zdravilom: MEDA Pharma GmbH & Co. KG. Benzstrasse 1, 61352 Bad Homburg, Nemcija. Nacin in režim izdaje zdravila: Rp. Datum zadnje revizije besedila: 2.11.2018. Reference: 1. Jensen JM et al. J Allergy Clin Immunol 2009; 124(3 Suppl 2):R19-R28. 2. Draelos Z. Current Medical Research and Opinion 2008; 24 (4): 985-994. SAMO ZA STROKOVNO JAVNOST! Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept. Pred predpisovanjem in izdajo zdravila preberite Povzetek glavnih znacilnosti zdravila, ki je na voljo na sedežu družbe Mylan Healthcare d.o.o., Dolenjska c. 242 c., 1000 Ljubljana. Tel. 01 23 63 180. E pošta: viatrissi@viatris.com Datum priprave informacije: februar 2021 ELI0342021 Celostna rešitev pri driski za vso družino. * Živilo za posebne zdravstvene namene. Živilo jemljite le pod zdravniškim nadzorom. Živilo ni primerno za uporabo kot edini vir prehrane. ** Prehransko dopolnilo ni nadomestilo za uravnoteženo in raznovrstno prehrano. Zastopnik in distributer: JADRAN - GALENSKI LABORATORIJ d.o.o., Litostrojska cesta 46A, 1000 Ljubljana, e-mail: info@jgl.si PM/NOR/O/03/21/12 Curosurf LISA 200 mg/kg poveca uspešnost CPAP*,1 1. Zacetni odmerek 200 mg/kg je ucinkovitejši kot 100 mg/kg.1 2. Zgodnje zdravljenje (tj. FiO2 = 0,3) z LISA°:1 • poveca delež uspešnosti ventilacije CPAP* • zmanjša pojavnost BPD. • zmanjša smrtnost/BPD. 3. Curosurf 200 mg/kg z LISA°:1,2 • poveca uspešnost CPAP* • zmanjša potrebo po MV† v obdobju 72 ur • zmanjša potrebo po dodatnih odmerkih zdravila Curosurf BISTVENI PODATKI IZ POVZETKA GLAVNIH ZNACILNOSTI ZDRAVILA Curosurf 80 mg/ml suspenzija za endotraheopulmonalno vkapavanjeSestava zdravila: 1 ml suspenzije za endotraheopulmonalno vkapavanje vsebuje 80 mg poraktanta alfa (fosfolipidne frakcije svinjskih pljuc). Ena 1,5-ml viala vsebuje 120 mg poraktanta alfa (fosfolipidne frakcije svinjskih pljuc). Indikacije: Zdravljenje sindroma dihalne stiske (SDS) pri nedonošenckih. Profilakticna uporaba pri nedonošenckih, ki jih ogroža SDS. Odmerjanje: Rešilno zdravljenje: Priporoceni zacetni odmerek je od 100 do 200 mg/kg (od 1,25 do 2,5 ml/kg) v enkratnem odmerku, cim prej po diagnosticiranju SDS. Ce izgleda, da je SDS vzrok trajnega ali slabšajocega se nedonošenckovega dihalnega stanja, je mogoce v približno 12-urnih presledkih uporabiti dodatne odmerke po 100 mg/kg (1,25 ml/kg) (najvecji skupni odmerek: od 300 do 400 mg/kg). Profilaksa: Cim prej po rojstvu (po možnosti v 15 minutah) je treba uporabiti enkraten odmerek od 100 do 200 mg/kg. Dodatne odmerke po 100 mg/kg je mogoce uporabiti od 6 do 12 ur po prvem odmerku in potem 12 ur pozneje pri nedonošenckih, ki imajo še naprej znake SDS in so odvisni od ventilatorja – najvecji skupni odmerek: od 300 do 400 mg/kg. Nacin uporabe: Zdravilo smejo vkapavati le osebe, usposobljene in izkušene na podrocju oskrbe, reanimacije in stabilizacije nedonošenckov. Zdravilo se vkapava endotraheopulmonalno nedonošenckom, ki imajo stalno kontrolo srcne frekvence in arterijske koncentracije kisika ali nasicenosti s kisikom, kot je to po navadi mogoce v neonatalnih enotah. Zdravilo je na voljo v vialah, pripravljenih za uporabo, ki jih je treba shranjevati v hladilniku pri temperaturi od +2 do +8 °C. Viale je treba pred uporabo ogreti na sobno temperaturo, npr. z nekajminutnim držanjem v roki in previdnim nekajkratnim obracanjem gor in dol brez stresanja, tako da je suspenzija za endotraheopulmonalno vkapavanje enakomerna. Suspenzijo za endotraheopulmonalno vkapavanje je treba iz viale potegniti s sterilno iglo in brizgo. Zdravilo Curosurf je mogoce uporabiti: a.) Z odkljucitvijo nedonošencka z ventilatorja – Nedonošencka je treba prehodno odkljuciti z ventilatorja in mu vkapati od 1,25 do 2,5 ml/kg (od 100 do 200 mg/kg) suspenzije za endotraheopulmonalno vkapavanje v enem bolusu, neposredno v spodnji del sapnika po endotrahealni cevki. Opraviti je treba približno enominutno predihavanje z dihalnim balonom in nato nedonošencka znova prikljuciti na ventilator z enakimi nastavitvami kot pred uporabo zdravila. Nadaljnje odmerke (1,25 ml/kg), ki so morda potrebni, je mogoce vkapati enako. b.) Brez odkljucitve nedonošencka z ventilatorja – Vkapati je treba od 1,25 do 2,5 ml/kg (od 100 do 200 mg/kg) suspenzije za endotraheopulmonalno vkapavanje v enem bolusu, neposredno v spodnji del sapnika, in sicer z vstavitvijo katetra skozi sukcijski nastavek in v endotrahealno cevko. Nadaljnje odmerke (1,25 ml/kg), ki so morda potrebni, je mogoce vkapati enako. c.) Z vkapavanjem po endotrahealni cevki v porodni sobi še pred zacetkom mehanicne ventilacije – V tem primeru je treba uporabiti postopek predihavanja z balonom, možnost je ekstubacija na CPAP, bodisi v porodni sobi bodisi pozneje ob sprejemu v neonatalno enoto (INSURE – INtubacija SURfaktant Ekstubacija). d.) Manj invazivno dajanje surfaktanta po tankem katetru (LISA) – Druga možnost dajanja zdravila nedonošenckom, ki spontano dihajo, je postopek manj invazivnega dajanja surfaktanta (LISA – Less Invasive Surfactant Administration) po tankem katetru. Odmerki so enaki, kot so navedeni v tockah a, b in c. V sapnik dojencka na CPAP je treba vstaviti kateter majhnega premera, zagotoviti neprekinjeno spontano dihanje in neposredno prikazati glasilke z laringoskopijo. Zdravilo je treba vnesti v enkratnem bolusu v casu od 0,5 do 3 minute. Po vnosu zdravila je treba sondo takoj odstraniti. Med celotnim postopkom se mora nadaljevati zdravljenje s CPAP. Za dajanje surfaktanta je treba uporabiti tanke katetre, oznacene s CE, za ta namen uporabe. Posebne skupine bolnikov:Varnosti in ucinkovitosti zdravila pri bolnikih z okvaro ledvic ali jeter niso ocenjevali. Kontraindikacije:Preobcutljivost za zdravilno ucinkovino ali katerokoli pomožno snov. Opozorila in previdnostni ukrepi: Pred zacetkom zdravljenja mora biti nedonošenckovo splošno stanje stabilizirano. Priporocljivo je tudi odpraviti acidozo, hipotenzijo, anemijo, hipoglikemijo in hipotermijo. V primeru refluksa je treba vkapavanje zdravila ustaviti in, ce je treba, povecati najvecji inspiracijski tlak na ventilatorju za toliko casa, da je endotrahealni tubus izcišcen. Ce se nedonošenckova ventilacija med vkapavanjem zdravila ali kmalu potem izrazito poslabša, je vzrok lahko zamašitev endotrahealnega tubusa s sluzjo, zlasti ce je bila pljucna sekrecija pred vkapavanjem zdravila obilna. Sukcija pred vkapavanjem zdravila lahko zmanjša verjetnost zamašitve endotrahealnega tubusa s sluzjo. Ce obstaja sum na zaporo endotrahealnega tubusa in sukcija zapore ne odpravi, je treba endotrahealni tubus nemudoma zamenjati. Vendar trahealnih izlockov ni priporocljivo aspirirati vsaj 6 ur po uporabi zdravila, razen v primeru smrtno nevarnega stanja. Ce pride do bradikardije, hipotenzije in zmanjšanja saturacije s kisikom, je treba vkapavanje zdravila ustaviti in uporabiti ustrezne ukrepe za normalizacijo srcne frekvence. Po stabilizaciji je zdravljenje nedonošencka mogoce nadaljevati ob ustreznem spremljanju vitalnih znakov. Po uporabi zdravila se lahko pljucna podajnost (širjenje prsnega koša) in oksigenacija hitro izboljšata – to zahteva takojšnjo prilagoditev nastavitev ventilatorja. Izboljšanje alveolarne izmenjave plinov lahko povzroci hitro povecanje arterijske koncentracije kisika, zato je treba koncentracijo vdihanega kisika hitro prilagoditi, da bi preprecili hiperoksijo. Za vzdrževanje ustrezne oksigenacije krvi je poleg rednih plinskih analiz krvi priporocljivo tudi stalno transkutano spremljanje PaO2 ali saturacije kisika. Za nadaljevanje zdravljenja je mogoce uporabiti nosni stalni pozitivni tlak v dihalih (nasal continuous positive airway pressure, nCPAP), vendar le v enotah, ki so opremljene za izvajanje te metode. Nedonošencke, ki se zdravijo s surfaktantom, je treba natancno kontrolirati glede znakov okužbe. V primeru nezadostnega odziva na zdravilo ali hitre ponovitve težav je pred uporabo naslednjega odmerka priporocljivo oceniti, ali ni kakšnih drugih zapletov nedozorelosti, npr. persistentnega arterioznega duktusa ali drugih pljucnih bolezni, npr. pljucnice. Nedonošencki, rojeni po zelo dolgotrajni razpoki jajcnih ovojev (vec kot 3 tedne), imajo lahko doloceno stopnjo pljucne hipoplazije in lahko nimajo optimalnega odziva na eksogeni surfaktant. Po uporabi zdravila so zabeležili prehodno depresijo možganske elektricne aktivnosti, ki je trajala od 2 do 10 minut. V primeru uporabe zdravila po postopku LISA so porocali o vecji pogostnosti bradikardije, apneje in zmanjšane saturacije s kisikom. Profilakso s surfaktantom je dovoljeno izvajati le tam, kjer je na voljo ustrezno opremljena porodna soba in upoštevaje naslednja priporocila: Profilakso (v 15 minutah po rojstvu) morajo prejeti skoraj vsi otroci z gestacijsko starostjo manj kot 27 tednov. O profilaksi je treba razmisliti pri otrocih z gestacijsko starostjo vec kot 26, a manj kot 30 tednov, ce je v porodni sobi potrebna intubacija ali ce mati pred porodom ni prejela kortikosteroidov. Ce so bili pred porodom uporabljeni kortikosteroidi, je treba surfaktant uporabiti le, ce se pojavi SDS. Upoštevaje druge dejavnike tveganja je profilaksa priporocljiva tudi pri nedonošenckih, pri katerih je prisotno kaj od naslednjega: perinatalna asfiksija, sladkorna bolezen pri materi, multipla nosecnost, moški spol, družinska anamneza SDS ali carski rez. Pri vseh drugih nedonošenckih je surfaktant priporocljivo uporabiti po metodi zgodnjega rešilnega zdravila ali selektivni metodi. O drugih zacetnih odmerkih, razen 100 ali 200 mg/kg, pogostejšem odmerjanju kot na 12 ur in uporabi zdravila, ki se zacne vec kot 15 ur po ugotovitvi SDS, ni informacij. Uporaba zdravila ni raziskana pri nedonošenckih s hudo hipotenzijo. Pri uporabi odmerkov, enakih oziroma vecjih od 6,5 ml, je treba upoštevati, da zdravilo vsebuje vec kot 1 mmol (23 mg) natrija. To morajo upoštevati bolniki, ki so na dieti z nadzorovanim vnosom natrija. Interakcije: Študij medsebojnega delovanja niso izvedli. Povzetek neželenih ucinkov: Obcasni: sepsa, intrakranialna krvavitev, pnevmotoraks. Redki: bradikardija, hipotenzija, bronhopulmonalna displazija, pljucna krvavitev, zmanjšano nasicenje s kisikom. Nacin in režim izdaje zdravila: Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v bolnišnicah. Imetnik dovoljenja za promet: Chiesi Farmaceutici S.p.A, Via Palermo, 26/A, 43122 Parma, Italija. Datum zadnje revizije besedila: 21.03.2019. Pred predpisovanjem se seznanite s celotnim povzetkom glavnih znacilnosti zdravila. ° LISA: Less Invasive Surfactant Administration = manj invazivno dajanje surfaktanta po tankem katetru * CPAP: Continuous Positive Airway Pressure = neprekinjen stalni pozitivni tlak dihalnih poti . BPD: Bronchopulmonary Dysplasia = bronhopulmonalna displazija † MV: mechanic ventilation = mehanicna ventilacija LITERATURA: 1. McKeage et al., 2017. 2. Aguar et al., 2014. Datum priprave informacije: marec 2021. Podrobnejše informacije so na voljo pri predstavniku imetnika dovoljenja za promet z zdravilom v Sloveniji: CHIESI SLOVENIJA, d.o.o, Šmartinska cesta 53, Ljubljana. SAMO ZA STROKOVNO JAVNOST CUR 1/21 Novi standard zdravljenja * Za zdravljenje infantilnih hemangiomov, ki zahtevajo sistemsko zdravljenje. SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNACILNOSTI ZDRAVILA Pred predpisovanjem, prosimo, preberite celoten Povzetek glavnih znacilnosti zdravila, ki ga dobite pri naših strokovnih sodelavcih ali na sedežu podjetja OPH Oktal Pharma d.o.o. HEMANGIOL 3,75 mg/ml peroralna raztopina. SESTAVA: 1 ml raztopine vsebuje 4,28 mg propranololijevega klorida, kar ustreza 3,75 mg propranolola. INDIKACIJE: Zdravilo HEMANGIOL je indicirano za zdravljenje hitro rastocega infantilnega hemangioma, ki zahteva sistematicno zdravljenje: (i) hemangiom, ki ogroža življenje ali telesne funkcije, (ii) ulceriran hemangiom, ki ga spremlja bolecina in/ali pomanjkanje odzivnosti na enostavne ukrepe pri oskrbi rane, (iii) hemangiom s tveganjem trajnih brazgotin ali izmalicenja. Zdravilo je indicirano pri dojenckih, starih od 5 tednov do 5 mesecev. ODMERJANJE IN NACIN UPORABE: Priporocen zacetni odmerek je 1 mg/kg/dan, ki je razdeljen na dva locena odmerka po 0,5 mg/kg. Priporocamo povecanje odmerka do terapevtskega odmerka pod zdravniškim nadzorom, kot sledi: 1 teden 1 mg/kg/ dan, nato 1 teden 2 mg/kg/dan in nato 3 mg/kg/dan kot vzdrževalni odmerek. Terapevtski odmerek je 3 mg/kg/dan, ki ga je treba dajati v 2 locenih odmerkih po 1,5 mg/kg, enega zjutraj in drugega pozno popoldan, med obema vnosoma pa mora miniti vsaj 9 ur. Zdravilo je treba vzeti med obrokom ali takoj po njem. Klinicno spremljanje otrokovega stanja in prilagajanje odmerka je treba izvajati vsaj enkrat na mesec. Zdravilo HEMANGIOL je treba dajati 6 mesecev. Prekinitev zdravljenja ne zahteva postopnega nižanja odmerka. Pri manjšem številu bolnikov, ki kažejo na ponovitev simptomov po prekinitvi zdravljenja, lahko zdravljenje ponovno uvedemo pod enakimi pogoji z zadovoljivim odzivom. KONTRAINDIKACIJE: (i) Prezgodaj rojeni dojencki, ki še niso dosegli popravljene starosti 5 tednov (popravljena starost se izracuna tako, da odštejemo število tednov prezgodnjega rojstva od dejanske starosti). (ii) Dojeni otroci, ce je bila mati zdravljena z zdravili, ki so kontraindicirana s propranololom. (iii) Preobcutljivost na zdravilno ucinkovino ali katero koli pomožno snov. (iv) Astma ali anamneza bronhospazma. (v) Atrioventrikularni blok druge ali tretje stopnje. (vi) Bolezen sinusnega vozla (vkljucno s sinoatrijskim blokom). (vii) Bradikardija. (viii) Nizek krvni tlak. (ix) Kardiogeni šok. (x) Srcno popušcanje, ki ni nadzorovano z zdravili. (xi) Prinzmetalova angina pektoris. (xii) Hude motnje perifernega arterijskega obtoka (Raynaudov fenomen). (xiii) Dojencki, nagnjeni k hipoglikemiji. (xiv) Feokromocitom. POVZETEK POSEBNIH OPOZORIL, PREVIDNOSTNIH UKREPOV IN INTERAKCIJ: Pred zacetkom zdravljenja s propranololom je treba izvesti presejalne teste glede tveganj, povezanih z uporabo propranolola. Treba je izvesti analizo zdravstvene anamneze in celoten klinicni pregled, vkljucno z avskultacijo srcnega utripa, srca in pljuc. V primeru suma na srcne nepravilnosti je treba pred zacetkom zdravljenja pridobiti nasvet strokovnjaka, da se ugotovijo morebitne spodnje kontraindikacije. V primeru akutne bronhopulmonalne nepravilnosti je treba zacetek zdravljenja odložiti. Ce se pojavijo klinicni znaki hipoglikemije, mora otrok piti sladko raztopino in je zdravljenje treba zacasno prekiniti. Potreben je ustrezen nadzor otroka, dokler simptomi ne izginejo. Pri otrocih z diabetesom je treba povecati nadzor glukoze v krvi, pri cemer mora stanje spremljati endokrinolog. Skrbnikom je treba zagotoviti smernice za prepoznavanje klinicnih znakov hipoglikemije. V primeru okužbe spodnjih dihalnih poti, povezane z dispnejo in piskanjem v pljucih, je treba zdravljenje zacasno prekiniti. Mogoce je dajanje beta2 agonistov in inhalacijskih kortikosteroidov. S ponovnim dajanjem propranolola lahko nadaljujemo, ko otrok popolnoma ozdravi; ce se znova pojavi, je treba zdravljenje trajno prekiniti. V primeru izoliranega bronhospazma je treba zdravljenje trajno prekiniti. Treba je postaviti diagnozo bradikardije, ce srcni utrip odstopa za vec kot 30 utripov na minuto od izhodišcnega. Po prvem odmerku in vsakem povecanju odmerka je treba izvajati klinicni nadzor, vkljucno z nadzorom krvnega tlaka in srcnega utripa vsaj vsako uro najmanj 2 uri. V primeru simptomaticne bradikardije ali bradikardije s srcnim utripom pod 80 utripov na minuto je treba takoj pridobiti nasvet strokovnjaka. V primeru hude in/ali simptomaticne bradikardije ali hipotenzije, ki se pojavi kadar koli med zdravljenjem, je treba zdravljenje prekiniti in pridobiti nasvet strokovnjaka. Dojencke z velikim obraznim infantilnim hemangiomom je treba pred zdravljenjem s propranololom temeljito preiskati glede morebitne arteriopatije, povezane s sindromom PHACE, z magnetno resonancno angiografijo glave in vratu ter s slikanjem srca, ki vkljucuje aortni lok. Treba je pridobiti nasvet strokovnjaka. Propranolol prehaja v materino mleko, zato morajo matere, ki se zdravijo s propranololom in dojijo, o tem obvestiti svojega zdravnika. Zaradi pomanjkanja podatkov pri otrocih ne priporocamo propranolola v primeru motenj delovanja ledvic ali jeter. Anestezista je treba opozoriti na dejstvo, da je bolnik zdravljen z antagonisti adrenergicnih receptorjev beta. Ko je bolnik nacrtovan za operacijo, je treba zdravljenje z antagonisti adrenergicnih receptorjev beta prekiniti vsaj 48 ur pred posegom. Obstajajo primeri hiperkaliemije pri bolnikih z velikim ulceriranim hemangiomom. Pri teh bolnikih je treba nadzorovati elektrolite. Pri bolnikih s psoriazo je treba potrebo po zdravljenju skrbno pretehtati. NEŽELENI UCINKI: Pri klinicnih preizkušanjih hitro rastocega infantilnega hemangioma so bili neželeni ucinki, o katerih so najveckrat porocali pri dojenckih, zdravljenih z zdravilom HEMANGIOL, motnje spanja, poslabšanje okužb dihalnih poti, kot sta bronhitis in bronhiolitis, povezana s kašljem in z vrocino, driska in bruhanje. Globalno so bili neželeni ucinki, o katerih so porocali v programu socutne uporabe in v literaturnih podatkih, hipoglikemija (in povezani dogodki, kot so hipoglikemicne konvulzije) in poslabšanje okužbe dihal z dihalno stisko. NACIN IN REŽIM IZDAJE ZDRAVILA: Predpisovanje in izdaja zdravila je le na recept, zdravilo pa se uporablja samo v bolnišnicah. Izjemoma se lahko uporablja pri nadaljevanju zdravljenja na domu ob odpustu iz bolnišnice in nadaljnjem zdravljenju. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET: PIERRE FABRE DERMATOLOGIE, 45 place Abel Gance, F- 92100 Boulogne DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA: 26.3.2020 PRIPRAVLJENO V SLOVENIJI: marec 2021. Za dodatne informacije poklicite pooblašcenega predstavnika: OPH Oktal Pharma d.o.o., Pot k sejmišcu 26a, 1231 Ljubljana Crnuce, tel: 01/5192 922, faks: 01/5192 950. LITERATURA: Povzetek glavnih znacilnosti zdravila Hemangiol. SAMO ZA STROKOVNO JAVNOST. SI.21.HEM.01 Javni zdravstveni zavod Mariborske lekarne Maribor, Minarikova ulica 6, 2000 Maribor imata vlogo pri delovanju srca. DKH ima vlogo pri delovanju možganov in ohranjanju vida. Preizkusite Marifit Omegavit. Izdelek Marifit Omegavit je prehransko dopolnilo in ni nadomestilo za uravnoteženo prehrano.