Strokovni prispevek/Professional article
OCENA FUNKCIJE LEVEGA PREKATA S TKIVNO DOPLERSKO EHOKARDIOGRAFIJO
ASSESSMENT OF LEFT VENTRICULAR FUNCTION USING TISSUE DOPPLER IMAGING
Martin Tretjak1, Mirta Koželj2
1 Oddelek za interno medicino, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska 1, 2380 Slovenj Gradec 2 Klinični oddelek za kardiologijo, Klinični center, Zaloška 7, 1105 Ljubljana.
Prispelo 2004-02-18, sprejeto 2004-07-26; ZDRAV VESTN 2004; 73: 663-6
Ključne besede: ehokardiografija - metode; tkivna dopler-ska ehokardiografija; funkcija levega prekata
Izvleček - Izhodišča. Objektivizacija motene funkcije levega prekata z ehokardiografsko preiskavo je eden od pogojev za postavitev diagnoze srčnega popuščanja. Pri tem je pogosto težko natančno določiti sistolično funkcijo, še težje pa opredeliti diastolično funkcijo, saj za oceno diastolične funkcije nimamo zanesljivih ehokardiografskih meril. Tkivna dopler-ska ehokardiografija (TDE) omogoča enostavno in natančno merjenje hitrosti vzdolžnih premikov mitralnega obroča, ki so odraz sistolične in diastolične funkcije levega prekata.
Metode. V raziskavo smo vključili 30 bolnikov s srčnim popuščanjem in 30 starostno usklajenih zdravih preiskovancev. Ob standardni ehokardiografskipreiskavi smo vsem z uporabo pulzne TDE izmerili hitrosti vzdolžnega gibanja septalne-ga in lateralnega roba mitralnega obroča vsistoli (Sm) in zgodnji diastoli (Em). Hitrosti v obeh skupinah smo primerjali, ocenili povezanost med hitrostjo Sm in iztisno funkcijo levega prekata (LVEF) ter hitrostjo Em in starostjo.
Rezultati. Hitrosti S in E so pri bolnikih s srčnim popušča-
mm
njem značilno nižje kot pri zdravih preiskovancih (hitrosti Sm5,3 ± 1,6cm/s in 8,4 ± 1 cm/s, p < 0,001, hitrostiEm 5 ± 1,4 cm/s in 8,7 ± 1,6 cm/s, p < 0 001). Med hitrostjo Sm in LVEF obstaja pri vseh preiskovancih zelo dobra povezava (r = 0,91, p < 0,001). Hitrost Sm > 6,4 cm/s z 91-odstotno občutljivostjo in 95-odstotno specifičnostjo potrjuje LVEF > 0,45. Pri zdravih preiskovancih obstaja med hitrostjo Em in starostjo dobra povezava (r = -0,84, p < 0,001), kljub temu je pri zdravih starostnikih praviloma višja kot pri bolnikih s srčnim popuščanjem. Hitrost Em < 7 cm/s z 90-odstotno občutljivostjo in 97-odstotno specifičnostjo potrjuje diagnozo srčnega popuščanja.
Zaključki. Meritev hitrosti mitralnega obroča s TDE omogoča enostavno, hitro in zanesljivo oceno sistolične in diastolične funkcije levega prekata. Meritev dopolnjuje standardno eho-kardiografsko preiskavo in lahko nadomesti nekatere zamu-dnejše ehokardiografske meritve.
Key words: echocardiography - methods; tissue Doppler imaging; left ventricular function
Abstract - Background. Objective evidence of cardiac dysfunction is one of the diagnostic criteria for heart failure. It is often hard to assess systolic function and assessing diastolic dysfunction is even harder because there are no generally accepted echocardiographic criteria. Tissue Doppler imaging (TDI) enables analysis of the mitral annular descent velocity for detection of left ventricular diastolic dysfunction along the longitudinal axis.
Methods. 30 patients with heart failure and 30 healthy participants were enrolled in the study. Pulsed wave tissue Doppler imaging velocities of septal and lateral mitral annu-lus borders were recorded in systole (Sm) and early diastole (Em). Velocities in both groups were compared. The correlations between S velocity and LVEF and E velocity and age
mm
were studied.
Results. Patients with heart failure had significantly decreased Sm and Em velocities compared with healthy participants (5.3 ± 1.6cm/s vs. 8.4 ± 1 cm/s, P <0.001, for Sm velocity and5 ± 1.4 cm/s vs. 8.7 ± 1.6 cm/s, P < 0.001, for Em velocity). The correlation between S velocity and LVEF in all participants was very good and highly significant (r = 0.91, P < 0.001). The Sm velocity >6.4 cm/s was 91% sensitive and 95% specific for LVEF > 0.45. There was a good correlation between age and Em velocity (r = -0.84, P < 0.001). The Em velocity < 7 cm/s had a sensitivity of 90% and specificity of 97% for diagnosing heart failure.
Conclusions. Pulsed wave tissue Doppler imaging of mitral annulus enables simple, fast and precise assessment of systolic and diastolic left ventricular function. It can replace some other more time consuming echocardiographic measurements.
Uvod
Pri obravnavi bolnikov s srčnim popuščanjem je zelo pomembna ocena funkcije levega prekata (LP). Objektivizacija motene funkcije LP je po priporočilih (1) eno od meril za diagnozo srčnega popuščanja. Najpogosteje uporabljena metoda za oceno funkcije LP je dvodimenzionalna ehokardiogra-fija, ki pa ni vedno zanesljiva in ponovljiva (1). Pri bolnikih s srčnim popuščanjem gre za moteno sistolično in diastolično funkcijo LP, motena diastolična funkcija se lahko pojavlja tudi izolirano (1, 2). Najpomembnejši parameter za oceno si-stolične funkcije je iztisni delež levega prekata (LVEF). V vsakdanji klinični praksi LVEF najpogosteje merimo po Teicholzu na podlagi enodimenzionalnega prikaza prekata v paraster-nalni projekciji dolge osi. Metoda ima zelo dobro časovno ločljivost, a je pri bolnikih z regionalnimi motnjami krčljivosti in elipsoidnim LP nezanesljiva. Natančnejša je ocena LVEF po Simpsonovi metodi, pri kateri pa je potreben oris votline prekata, torej identifikacija endokarda. Ob slabi preglednosti to vedno ni mogoče, tudi avtomatska identifikacija ni zanesljiva. Pogosto uporabljena ocena LVEF »na oko - eyeball« je preveč subjektivna. Ehokardiografska ocena diastolične funkcije temelji na pulznih doplerskih meritvah hitrosti toka krvi na različnih točkah v srcu (mitralna zaklopka, pljučne vene). Meritve in ocena teh parametrov so natančnejše, manj subjektivne, vendar izpostavljene številnim drugim hemodinamskim vplivom. Pogosto se bolezensko spremenjen doplerski vzorec zaradi kompenzacijskih srčno-žilnih mehanizmov lažno normalizira, zato motnjo diastolične funkcije LP lahko spregledamo. Ocena je še posebej težka pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo (AF). Pri teh bolnikih enega od glavnih meril (razmerje hitrosti zgodnje in kasne diastolične polnitve LP na mitralni zaklopki) zaradi odsotnosti atrijske kontrakcije (in posledično kasne diastolične polnitve) ne moremo ocenjevati. Evropsko kardiološko združenje je izdelalo smernice za ugotavljanje dia-stoličnega srčnega popuščanja (2), s katerimi pa se številni avtorji ne strinjajo (3, 4). Splošno sprejetih minimalnih meril za diagnozo diastolične disfunkcije tako še ni.
Tkivna doplerska ehokardiografija (TDE) je modifikacija ustaljene ehokardiografske doplerske tehnike. Gre za registriranje doplerskih signalov, ki se odbijajo od srčne mišice in se značilno razlikujejo od signalov, odbitih od krvi. Srčna mišica ima večjo ultrazvočno gostoto in se giblje počasneje kot kri. Signali, odbiti od srčne mišice, imajo tako večjo intenzivnost in nižjo frekvenco kot signali, odbiti od gibajoče se krvi. Pri klasični doplerski preiskavi te signale filter odstrani, pri TDE pa merimo ravno te signale. Tako lahko izmerimo hitrost gibanja srčne mišice v segmentu, ki ga opazujemo. Ehokardio-grafska naprava mora biti prirejena tako, da meri najnižje hitrosti (0-15 cm/s) zelo natančno (do 0,1 cm/s) (5). Novejše naprave omogočajo enako časovno ločljivost pri merjenju hitrosti gibanja srčne mišice tako z barvno kot tudi s pulzno TDE. Med prekatnim krčenjem in polnjenjem prihaja poleg rotacije, transpozicije in skrajšanja in raztezanja v kratki osi tudi do skrajšanja in raztezanja v dolgi osi (5). Posledica raztezanja in krčenja LP v dolgi osi je premik mitralnega obroča. Hitrost tega premika lahko natančno izmerimo z uporabo pul-zne TDE iz apikalne projekcije štirih votlin. Ker se srčna konica med srčnim ciklusom malo premika, je moteč vpliv dodatnih gibanj iz te projekcije najmanjši (6), opazovano gibanje je skoraj vzporedno z ultrazvočnim snopom. V tipičnem zapisu pulzne TDE vidimo hitrostni signal, usmerjen proti sondi (Sm), in dva ločena signala, obrnjena v nasprotno smer - v zgodnji diastoli (Em) in v kasni diastoli (Am) (sl. 1). Signal Sm je posledica premika mitralnega obroča proti srčni konici v sistoli. Hitrost tega premika (hitrost Sm) je povezana s sistolično funkcijo LP (7, 8). Signal E nastane zaradi premika mitralnega obroča proti srčni bazi, kmo se v zgodnji diastoli levi prekat začenja širiti. Hitrost tega premika (hitrost Em) je odvisna od relaksaci-
je LP. Relaksacija je deloma aktiven proces, deloma pa je odvisen od viskozno-elastičnih lastnosti LP. Skupaj s podajnost-jo LP ter hemodinamskimi pogoji (polnilni tlak) določa njegovo diastolično funkcijo (2). Hitrost Em ni odvisna od polnilnega tlaka LP (9). Hitrost E je verjetno najboljši doplerski označevalec diastolične funkcije LP (l0-13), tudi pri bolnikih z AF (14) in pomembno mitralno regurgitacijo (MR) (15). Ravno pri teh dveh stanjih, ki se pri bolnikih s srčnim popuščanjem pogosto pojavljata, klasične doplerske ehokardiografi-je z meritvami hitrosti toka krvi v srcu za oceno diastolične funkcije ne moremo uporabiti. Za napoved umrljivosti srčnih bolnikov ima hitrost Em neodvisni napovedni pomen (16). Signal Am nastane zaradi dodatne razširitve LP v kasni diastoli, ki je posledica atrijske kontrakcije. Hitrost Am je povezana z atrijsko funkcijo in stopnjo pljučne kongestije (17). Pri bolnikih z AF je zaradi odsotnosti koordiniranega krčenja atrijev signal A odsoten (sl. 2).
Sl. 1. Zapis pulzne tkivnodoplerske ehokardiografije mitralnega obroča pri zdravem preiskovancu: E = 12,2 cm/s, A =
o	sr	ST	m	7/7 m
7,6cm/s, Sm = 10,0cm/s.
Figure 1. Pulsed wave tissue Doppler recording of mitral annulus velocities in a healthy subject.
Sl. 2. Zapis pulzne tkivnodoplerske ehokardiografije mitralnega obroča pri bolniku s srčnim popuščanjem, atrijsko fibri-lacijo in sistolično disfunkcijo levega prekata: Em = 3,9 cm/s, Sm = 3,5 cm/s.	"
Figure 2. Pulsed wave tissue Doppler recording of mitral annulus velocities in a patient with heart failure, atrial fibrillation and left ventricular systolic dysfunction.
V objavljeni literaturi le redke raziskave obravnavajo lastnosti tkivnodoplerskih hitrosti na nehomogenem vzorcu bolnikov s srčnim popuščanjem, ne glede na osnovno srčno bolezen, ritem in prisotnost MR. V slovenskem prostoru objavljenih kliničnih izkušenj s TDE ni.
Metode
V raziskavo smo vključili 30 bolnikov, starih med 31 in 84 let, ki so bili obravnavani na Oddelku za interno medicino v Splošni bolnišnci Slovenj Gradec zaradi kroničnega srčnega popuščanja. Vključeni so bili ne glede na osnovno srčno bole-
UJ >
0,70,60,50,40,30,2-
0,1
y = 0,072x + 0,01 r = 0,91, p <0,001
2,00 3,00 4,00 5,00
-1-1-
6,00 7,00 Sm (om/s)
-1-
8,00
-1-
9,00
10,00 11,00
Sl. 3. Povezava med tkivnodoplersko sistolično hitrostjo mi-tralnega obroča (Sm) in iztisnim deležem levega prekata (LVEF) pri vseh preiskovancih.
Figure 3. Correlation between systolic mitral annulus velocity determined by pulsed wave tissue Doppler imaging (Sm) and left ventricular ejection fraction (LVEF) in all participants.
zen, ritem in prisotnost mitralne regurgitacije. V kontrolno skupino smo vključili 30 starostno usklajenih zdravih preiskovancev. Z ultrazvočno napravo ATL HDI 5000 in široko frekvenčno sondo (P4-2) smo preiskovancem opravili standardno ehokardiografsko preiskavo po priporočilih (2, 18). LVEF smo ocenili z metodo po Simpsonu, meritev smo pri vsakem preiskovancu opravili trikrat in izračunali povprečno vrednost. Pri bolnikih z normalnim ali mejno zmanjšanim LVEF (> 0,45) in normalnim končnim diastoličnim premerom LP smo zaključili, da gre za izolirano diastolično disfunkcijo LP. Prisotnost pomembne MR smo ocenili glede na objavljena merila (15). Ob normalnem dihanju smo bolnikom opravili pulzno TDE na septalnem in lateralnem robu mitralnega obroča iz apikalne projekcije štirih votlin tako, da je bil kot med vzdolžnim gibanjem prekata in ultrazvočnim snopom čim manjši. Velikost zbiralnega okna je bila 5 mm. V pulznem doplerskem zapisu smo izmerili hitrost glavnega sistoličnega signala (Sm) in hitrost zgodnjega diastoličnega signala (Em), ki je določen kot prvi negativni signal po valu T v sočasnem elektrokardio-grafskem zapisu. Meritev smo na vsakem delu mitralnega obroča pri bolnikih v sinusnem ritmu ponovili trikrat, pri bolnikih v AF petkrat in izračunali povprečno vrednost. Rezultati LVEF, hitrosti Em in hitrosti Sm so podani kot povprečje s standardno deviacijo. Parametre med obema skupinama smo primerjali z dvosmernim Studentovim t-testom. Z linearno regresijo smo ocenili povezavo med starostjo in hitrostjo Em ter hitrostjo Sm in LVEF. S pomočjo krivulje ROC (angl. »re-ceiver-operating characteristic«) smo ocenili specifičnost in občutljivost hitrosti Sm za ugotovitev LVEF > 0,45 in hitrosti Em za postavitev diagnoze srčnega popuščanja. Rezultati so statistično značilni pri vrednosti p < 0,05.
Podatke smo statistično obdelali s programom SPSS ver 11.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA).
Rezultati
Pri vseh vključenih preiskovancih (30 zdravih preiskovancev, 30 bolnikov s srčnim popuščanjem) smo uspešno izmerili tkivnodoplerske hitrosti na obeh mestih mitralnega obroča. Zdravi preiskovanci so bili stari med 29 in 85 let, povprečna starost je bila 62 ± 12 let. Bolniki s srčnim popuščanjem so bili stari med 31 in 84 let, povprečno 67 ± 10 let. V skupini bolni-
Razpr. 1. Starost, iztisni delež levega prekata (LVEF) in tkiv-nodoplerske hitrosti (E - zgodnja diastolična hitrost, S -
v m o J	' m
sistolična hitrost) pri obeh skupinah preiskovancev (podatki so podani kot povprečna vrednost ± standardna deviacija; * dvosmerni Studentov t-test neparnih vzorcev).
Table 1. Age, left ventricular ejection fraction (LVEF) and tissue Doppler velocities (Em - early diastolic velocity, Sm - systolic velocity) in both groups of participants (data are presented as mean ± standard deviation; * two tailed Student unpaired t test).
Zdravi preiskovanci Bolniki s srčnim popuščanjem
Starost (leta) Age (years)
LVEF
Hitrost Em (cm/s) Em velocity (cm/s)
Hitrost Sm (cm/s) Sm velocity (cm/s)
Razpr. 2. Iztisni delež levega prekata (LVEF) in tkivnodopler-ske hitrosti (E - zgodnja diastolična hitrost, S - sistolična
mm
hitrost) pri posameznih podskupinah bolnikov s srčnim popuščanjem (podatki so podani kot povprečna vrednost ± standardna deviacija; LP - levi prekat, Af - atrijska fibrilacija, MR - mitralna regurgitacija).
Table 2. Left ventricular ejection fraction (LVEF) and tissue Doppler velocities (Em - early diastolic velocity, Sm - systolic velocity) in different subgroups of heart failure patients (data are presented as mean ± standard deviation; LV - left ventricle, AF - atrial fibrillation, MR - mitral regurgitation).
Normal participants (n - 30)	Heart failure patients (n - 30)	P*
63 ± 12	67 ± 10	0,1
0,63 ± 0,04	0,37 ± 0,12	< 0,001
8,7 ± 1,6	5 ± 1,4	< 0,001
8,4 ± 1	5,3 ± 1,6	< 0,001
LVEF
Hitrost Em (cm/s) Hitrost Sm (cm/s) Em velocity (cm/s) Sm velocity (cm/s)
Bolniki z AF
Patients with AF	0,35 ± 0,11
(n - 20)
Bolniki s sinusnim ritmom
Patients with sinus rhythm 0,4 ± 0,14
(n - 10)
Bolniki s sistolično
disfunkci)°LP T„ 0,32 ± 0,09 Patients with systolic LV
dysfunction
(n - 23)
Bolniki z izolirano
diastolično disfunkcijo LP 053 ± 003 Patients with diastolic LV dysfunction (n - 7)
Bolniki s pomembno MR
Patients with significant MR 0,32 ± 0,13
(n - 7)
Bolniki brez pomembne MR Patients without significant 030 ± 011 MR	0,38 ± 0,11
(n - 23)
5,2 ± 1,3
4,7 ± 1,7
4,8 ± 1,3
6 ± 1,8
4,4 ± 1,7
5,2 ± 1,4
5,1 ± 1,4
5.7	± 1,9
4.8	± 1,4
6,8 ± 1
4.9	± 1,3 5,7 ± 1,4
kov s srčnim popuščanjem smo pri 20 bolnikih ugotovili AF, pri 7 bolnikih hemodinamsko pomembno MR in pri 7 bolnikih izolirano diastolično disfunkcijo LP. LVEF ter hitrosti Em in Sm po posameznih skupinah bolnikov prikazujeta razpredelnica 1 in razpredelnica 2. Statistično značilno se skupini zdravih preiskovancev in bolnikov s srčnim popuščanjem razlikujeta po LVEF in hitrostih E ter S . Hitrosti E so znižane
1	m 1 m	m
tudi pri vseh podskupinah bolnikov s srčnim popuščanjem. Hitrost Sm je v skupini bolnikov z izolirano diastolično disfunkcijo LP normalna. Povezavo med hitrostjo Sm in LVEF pri
vseh 60 preiskovancih prikazuje slika 3. Povezava je statistično značilna (p < 0,001) in zelo dobra (r = 0,91). Hitrost Sm > 6,4 cm/s z 91-odstotno občutljivostjo in 95-odstotno specifičnostjo potrjuje LVEF > 0,45. Med hitrostjo Em in starostjo obstaja statistično značilna (p < 0,001) in dobra (r = -0,84) povezava. Hitrost Em < 7 cm/s z 90-odstotno občutljivostjo in 97-odstotno specifičnostjo potrjuje diagnozo srčnega popuščanja.
Razpravljanje
Meritev hitrosti mitralnega obroča v vzdolžni osi s pulzno TDE je enostavna in zanesljiva, tudi pri preiskovancih s slabšo eho-kardiografsko preglednostjo. V naši raziskavi smo lahko pri vseh vključenih preiskovancih izmerili tako sistolične (Sm) kot zgodnje diastolične (Em) hitrosti. Pri bolnikih s srčnim popuščanjem sta bili hitrost Sm in LVEF pomembno nižji kot pri zdravih preiskovancih. Med hitrostjo Sm in LVEF obstaja zelo dobra povezanost. Tudi prisotnost hemodinamsko pomembne mitralne regurgitacije ni vplivala na stopnjo povezanosti. Z mejno vrednostjo hitrosti Sm 6,4 cm/s smo lahko z veliko občutljivostjo in specifičnostjo ocenili prisotnost ohranjene LVEF. Pri bolnikih z izolirano diastolično disfunkcijo je bila hitrost Sm normalna, ker je pri teh bolnikih tudi LVEF ohranjena. Rezultati so skladni z rezultati že objavljenih raziskav, ki so ocenjevale povezavo med hitrostjo Sm in LVEF, ocenjeno z različnimi drugimi slikovnimi metodami (7, 8), tudi v prisotnosti pomembne mitralne regurgitacije (15). Raziskava je potrdila, da se s starostjo hitrost Em znižuje (19). Hitrost Em je tudi pri zdravih starostnikih praviloma višja kot pri bolnikih s srčnim popuščanjem, kjer povezanosti med hitrostjo Em in starostjo ni. Pri bolnikih s srčnim popuščanjem je znižanje hitrosti Em odraz diastolične disfunkcije levega prekata, ki se lahko pojavlja izolirano, praktično vedno pa je pridružena moteni sistolični funkciji (1, 20). Pri naših bolnikih s srčnim popuščanjem so bile hitrosti Em znižane pri vseh, tudi pri bolnikih z izolirano diastolično dmisfunkcijo levega prekata, bolnikih z AF in bolnikih s pomembno MR. Hitrost Em pod 7 cm/s je imela dobro občutljivost in specifičnost za potrditev diagnoze srčnega popuščanja. S tem lahko potrdimo domnevo predhodnih raziskav, da je hitrost Em dober označevalec dia-stolične funkcije LP (9-14). Vpliv pomembne mitralne regur-gitacije na tkivnodoplerske hitrosti mitralnega obroča je ocenjevalo več raziskav, rezultati so bili nasprotujoči (15, 21). V naši raziskavi pomembnega vpliva na hitrost Em tudi ob prisotni pomembni mitralni regurgitaciji ni bilo. Vzrok je bila najverjetneje pridružena okvara funkcije levega prekata, saj je bila LVEF pri vseh teh bolnikih že znižana. Zaradi velikega deleža bolnikov z AF hitrosti Em nismo primerjali s klasičnimi doplerskimi kazalci diastolične funkcije, ki pretežno temeljijo na ohranjeni atrijski kontraktilni funkciji.
Zaključki
Meritev hitrosti mitralnega obroča s pulzno TDE omogoča enostavno in zanesljivo oceno sistolične in diastolične funkcije levega prekata. Klasično ehokardiografsko preiskavo dopolnjuje, lahko pa nadomesti nekatere zamudnejše in manj zanesljive standardne ehokardiografske meritve, kar je pose-
bej pomembno v nujnih primerih. Večinoma so sodobne ehokardiografske naprave že opremljene s TDE, meritev hitrosti Em in Sm tako ne predstavlja dodatnih stroškov.
Literatura
1.	Remme WJ, Swedberg K. Task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001; 22: 152760.
2.	European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart J 1998; 19: 990-1003.
3.	Caruana L, Davie AP, Petrie M, McMurray J. Diagnosing heart failure. Eur Heart J 1999; 20: 393-3.
4.	Brutsaert DL. Diagnosing primary diastolic heart failure. Eur Heart J 2000; 21: 94-6.
5.	Tasič J, Ružič-Medvešček N. Tkivna doplerska ehokardiografija. Med Razgl 1999; 38: Suppl 6: 20-5.
6.	Garcia MJ, Rodriguez L, Ares M, Griffin BP, Thomas JD, Klein AL. Differentiation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy: assessment of left ventricular diastolic velocities in longitudinal axis by Doppler tissue imaging. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 108-14.
7.	Gulati VK, Katz WE, Follansbee WP, Gorcsan J 3rd Mitral annular descent velocity by tissue Doppler echocardiography as an index of global left ventricular function. Am J Cardiol 1996; 77: 979-84.
8.	Alam M, Wardell J, Andersson E, Samad BA, Nordlander R. Effects of first myocardial infarction on left ventricular systolic and diastolic function with the use of mitral annular velocity determined by pulsed wave Doppler tissue imaging. J Am Soc Echocardiogr 2000; 13: 343-52.
9.	Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quinones A. Doppler tissue imaging: a non-invasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiology 1997; 30: 1527-33.
10.	Garcia MJ, Thomas JD, Klein AL. New Doppler echocardiographic applications for the study of diastolic function. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 865-75.
11.	King GJ, Foley JB, Almane F, Crean PA, Walsh MJ. Early diastolic filling dynamics in diastolic dysfunction. Cardiovascular Ultrasound 2003; 1: 9-16.
12.	Sohn DW, Chai IH, Lee DJ et al. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluation of left ventricular diastolic function. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 474-80.
13.	Oki T, Tabata T, Yamada H et al. Left ventricular diastolic properties of hypertensive patients measured by pulsed tissue Doppler imaging. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11: 1106-12.
14.	Sohn DW, Song JM, Zo JH, Chai IH, Kim HS, Chun HG, Kim HC. Mitral annu-lus velocity in the evaluation of left ventricular diastolic function in atrial fibrillation. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 927-31.
15.	Alam M, Wardell J, Andersson E, Nordlander R, Samad B. Assessment of left ventricular function using mitral annular velocities in patients with congestive heart failure with or without the presence of significant mitral regurgitation. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 240-5.
16.	Wang M, Yip GW, Wang AY et al. Peak early diastolic mitral annulus velocity by tissue Doppler imaging adds independent and incremental prognostic value. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 820-6.
17.	Yamamoto T, Oki T, Yamada H et al. Prognostic value of the atrial systolic mitral annular motion velocity in patients with left ventricular systolic dysfunction. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 333-9.
18.	Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP et al. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). 2003. American College of Cardiology Web site.
Dosegljivo na: URL: www.acc.org/clinical/guidelines/echo/index.pdf.
19.	Alam M, Wardell J, Andersson E, Samad BA, Nordlander R. Characteristics of mitral and tricuspid annular velocities determined by pulsed wave Doppler tissue imaging in healthy subjects. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 618-28.
20.	Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolic heart failure: Part I. Circulation 2002; 105: 1387-93.
21.	Hatle L, Sutherland GR. Regional myocardial function - a new approach. Eur Heart J 2000; 21: 1337-57.