Zdrav Vestn Supl | Utesnitev poplitealne arterije – prikaz primera in pregled literature I-45 KlInIčnI prImer/CaSe report Spolšna bolnišnica Murska Sobota Korespondenca/ Correspondence: Dražen popović, m: drazen.popovic@ guest.arnes.si Ključne besede: poplitealna arterija; utesnitev; kritična ishemija Key words: popliteal artery; entrapment; critical leg ischemia Citirajte kot/Cite as: Zdrav Vestn 2014; 83 supl: I-45–51 prispelo: 15. jul. 2013, Sprejeto: 3. apr. 2014 Utesnitev poplitealne arterije – prikaz primera in pregled literature popliteal artery entrapment – a case report and review of literature Dražen popović Izvleček Utesnitev poplitealne arterije je redek vzrok za prekrvitvene motnje v spodnjih udih. Vzrok je prirojena anomalija, ki nastane v prenatalnem razvoju poplitealnega področja. Poplitealna ar- terija je utesnjena z medialno glavo mišice ga- strocnemius ali vezivnim trakom, ki izhaja iz te mišice. Stalne kontrakcije mišice povzročajo mikrotravme poplitealne arterije, kar privede do poškodbe stene arterije in možne tromboze ali distalne embolizacije. V prispevku je prikazan pregled literature in pri- mer zdravljenja bolnika s kritično ishemijo noge zaradi utesnitve poplitealne arterije . Abstract Entrapment of popliteal artery is a rare cause of leg ischemia. The reason is a congenital anomaly, which is the result of a mistake in the prenatal development of the popliteal area. The popli- teal artery is entrapped by the medial head of the gastrocnemius or fibrous band which arises from the same muscle. Permanent muscle con- tractions cause microinjury of the popliteal ar- tery, which leads to damage of artery walls and possible thrombosis or distal embolisation. The article presents a review of the literature and a case report of a patient with critical leg isch- emia caused by popliteal artery entrapment. Uvod Utesnitev poplitealne arterije (UPA) je redka prirojena anomalija poteka popliteal- ne arterije (PA) glede na okolno mišično ve- zivno tkivo. Normalno leži PA med dvema glavama mišice gastrocnemius. Pri omenje- ni anomaliji poteka PA atipično tako, da je utesnjena z medialno glavo mišice gastroc- nemius, ali z vezivnim trakom, ki poteka iz medialne glave, ali s poplitealno mišico. Utesnitev je v začetku običajno dinamična med kontrakcijo golenskih mišic. Pogoste utesnitve pa povzročijo mikropoškodbe žil- ne stene. Prihaja do fibrozne (fiksne) steno- ze, zgodnjih aterosklerotičnih sprememb, lahko tudi do nastanka poplitealne anevriz- me, oblikovanja lokalnega tromba, ki lahko povzroči distalno embolizacijo in privede do kritične ishemije noge.2 Diagnoza je pogo- sto težavna. Na UPA pomislimo pri mladem bolniku brez dejavnikov tveganja za nasta- nek ateroskleroze s klavdikacijskimi bole- činami med telesno dejavnostjo. Pogosto jo odkrijemo pri športnikih, atletih z izrazito razvitimi golenskimi mišicami.1 Prvi je opi- sal spremenjeni potek PA leta 1879 Stuart pri sekciji amputirane noge zaradi gangrene pri 64-letnem bolniku.3 Izraz sindrom utesnitve PA (angl. entrapment) sta uvedla leta 1965 Love in Whelan.4 Prva operacija UPA je opisana leta 1959 pri 12 let starem fantku.5 Sledile so številne objave manjših serij bolnikov. Ker je opisa- nih bolnikov malo, tudi ni trdnih priporočil, kako ukrepati. Gre za redko bolezen. Po- javnost se giblje okoli 1,7/1000 prebivalcev. Razmerje med moškimi in ženskami je 8/1.6 Obstajajo številne klasifikacije. Zadnja klasifikacija, ki se najbolj pogosto uporablja, je Levienova klasifikacija iz leta 1999, ki deli UPA na 6 tipov (Tabela 1).7 I-46 Zdrav Vestn Supl | julij 2014 | letnik 83 KlInIčnI prImer/CaSe report Slika 1: embiološki razvoj poplitealne fose in migracija medialne glave gastroknemiusa. a – medialna glava gastrocnemiusa se nahaja ob glavici fibule, fetalna poplitealna arterija se napaja pod poplitealno mišico. B – migracija medialne glave gastrocnemiusa. C – oblikovanje poplitealne arterija nad poplitealno mišico. D – končni položaj medialne glave gastrocnemiusa in poplitealne arterije. Patofiziologija Za razumevanje nastanka UPA je potreb- no poznati embrionalni razvoj poplitealnega področja (Slika 1). Med embrionalnim ra- zvojem pride do anomalije oziroma do ča- sovnega zaostanka pri razvoju PA. Medialna glava mišice gastrocnemius potuje lateralno skupaj s PA in povzroča utesnitev popliteal- ne arterije.8 Na ta način nastajajo UPA tipov 1 do 4 (Tabela 1). V šestem tednu embrionalnega razvoja se primitivna mišica gastrocnemius začne deliti na leteralno in medialno glavo. Me- dialna glava potuje proti medialnemu fe- moralnemu kondilu (Slika 1). V normalnih razmerah se to dogaja, preden se razvije PA. Poznejši premiki medialne glave ali prehitri razvoj PA sta lahko vzrok za UPA.8 V pribli- žno 10 % primerov je v utesnitev zajeta tudi poplitealna vena, kar je tip 5 (Tabela 1). Tudi tu gre za neobičajen potek razvoja popliteal- ne vene.8 9 Klinična slika in diagnostika Na UPA pomislimo pri mladem bolni- ku z intermitentno klavdikacijo. Bolečine se pojavljajo v stopalu in mečih pri telesni vadbi, redkeje pri stoji na prstih, ko je mišica napeta. Funkcionalni simptomi, kot so krči v golenskih mišicah, prehodne bolečine ali Tabela 1: različni tipi Upa, modifikacija klasifikacije po levienu.7 tip 1 – pomik poplitealne arterije medialno skozi mesto insercije medialne glave gastroknemiusa tip 2 – lateralna pozicija medialne glave gastroknemiusa tip 3 – vezivni trak, ki poteka iz medialne glave gastroknemiusa in pritiska normalno pozicionirano poplitealno arterijo tip 4 – pritisk popltealne mišice, arterija leži pod poplitealno mišico tip 5 – kot tip 1–4 utišnjena tudi poplitealna vena tip 6 – funkcionalna utesnitev Zdrav Vestn Supl | Utesnitev poplitealne arterije – prikaz primera in pregled literature I-47 KlInIčnI prImer/CaSe report Slika 2: arteriografija entapmenta ap, viden medialni pomik ap (puščica). parestezije v stopalu se lahko pojavljajo med tekom ali ponavljajočimi se skoki.11 Pogosto so bolniki športniki z močnimi golenskimi mišicami.10 Bolniki brez trombotičnih zapletov in brez embolizacij imajo v mirovanju normal- no tipljive pulze na stopalu, pri dorzifleksi- ji ali plantarni hiperekstenziji pa pulzov ne zatipamo. UPA lahko objektivno potrdimo z ultrazvočno preiskavo (UZ), ko bolnik nare- di dorzifleksijo stopala. Takrat pride do ute- snitve PA, normalni trifazni signal pretoka po arteriji izgine. Ko gre že za trajne (fiksne) spremembe, pa z UZ ugotovimo pospešeno hitrost pretoka in spremenjeno obliko signa- la, kar potrdi zožitev PA, v kateri lahko od- krijemo tudi trombe ali anevrizemske spre- membe. Magnetnoresonančna angiografija (MRA) nam razen odnosov PA in medialne glave mišice gastrocnemius natančno prika- že spremembe PA in prisotnost morebitnih embolizacij v golenskih arterijah. Računalniško-tomografska angiografija (CTA) nam prav tako dobro prikaže spre- membe v PA in morebitne embolizacije golenskih arterij. Problem so kalcinacije go- lenskih arterij, zaradi katerih CTA pogosto ne daje dovolj natančnih podatkov o preho- dnosti golenskih arterij. CTA in MRA se lahko izvede tudi pri dorzifleksiji ali plantarni hiperekstenziji, vendar je predvsem MRA težko kakovostno izvesti zaradi daljšega poteka preiskave, med katerim se bolnik ne sme premikati. S po- močjo teh manevrom zanesljivo dokažemo UPA. Arteriografija je pomembna metoda pri diagnosticiranju in načrtovanju kirur- škega posega. Pri arteriografski sliki je zna- čilna medialna deviacija PA, posebej pri tipu 1 in 2 (Slika 2). Prav tako so jasno vidne spre- membe na PA, na podlagi katerih se odloči- mo za vrsto operacije. Zdravljenje Osnovni cilj je sprostiti PA in omogočiti normalni pretok. Če je PA nespremenjena in normalno prehodna, prekinemo mišič- no-vezivni del, ki povzroča utesnitev, spro- stimo arterijo. Tako se vzpostavi normalen pretok krvi. Če je stena PA poškodovana in zožena, je opisanih več možnosti. Bolnika lahko zdra- vimo z znotrajžilnim posegom – balonsko dilatacijo (PTA) ali s kirurško trombendar- terektomijo (TEA) spremenjenega dela PA. Ko gre za zaporo PA, lahko bolnika zdra- vimo s katetersko znotrajarterijsko trombo- li zo, ki ji, če je učinkovita, običajno sledi še PTA. Kirurška prekinitev vezivnega tkiva in sproščanje PA se izvaja kot sekundarni poseg približno po enem tednu. Kirurška revaskularizacija – premostitev zaprte PA z lastno veno daje – dolgoročno boljše rezul- tate. 12 Prikaz primera 46-letni moški je navajal dva tedna tra- jajoče bolečine v desnem stopalu. Pred za- četkom težav ni imel večjih obremenitev ali poškodb desne noge. Do pregleda je bil v glavnem zdrav, zdravil ni jemal. V mladosti se je ukvarjal z atletiko. Bil je metalec kopja. Sedaj se rekreativno ukvarja s kolesarjenjem. Dvakrat do trikrat tedensko je prekolesaril približno 30 km. Od dejavnikov tveganja za aterosklerozo je navajal kajenje, kadil je do 20 cigaret dnevno. V družini ni bilo srčno- -žilnih bolezni. Pri pregledu ugotovimo dobro tipne pul- zacije femoralno in v predelu PA na desni nogi. Stopalnih pulzov na desni nogi ni bilo, stopalo je bilo hladno z začetnimi gangre- nastimi spremembami, ki so zajemale II. do I-48 Zdrav Vestn Supl | julij 2014 | letnik 83 KlInIčnI prImer/CaSe report Slika 3: Stenoze in okluzije golenskih arterij po embolizacijah zaradi Upa. V. prst. Na levi nogi so bili vsi pulzi dobro tipni. Krvni tlak je bil 130/85 mm Hg, srčni utrip 87/ min. Gleženjski indeks na levi nogi je bil ena, na desni pa ni bil izmerljiv. Med laboratorijskimi preiskavami razen poviša- nega CRP nismo našli pomembnih odsto- pov od normale (glukoza 4,7 mmol/l, celotni holesterol 5,3, HDL 1,2, LDL 3,5, trigliceridi 1,9, CRP 110 mg/l, sečnina 3,1 mmol/l, krea- tinin 54 mmol/l, kalij 3,7 mmol/l). UZ poka- že dobro prehodno a. femoralis superficialis s trifaznim signalom. PA je bila zožena za več kot 1/2 in naplastena. Na golenskih arte- rijah so bile prisotne številne zožitve in post- stenozni signali v predelu gležnja. Izključili smo anevrizmo PA. Odločimo se za delovno diagnozo Bur- gerjeva bolezen in uvedemo zdravljenje ilo- prostom (Ilomedin 20 mikrogramov/dan). Naslednji dan se stanje ni izboljšalo. Zara- di natančnejše diagnostike in morebitnega znotrajžilnega posega (dilatacije zožitev) smo opravili arteriografijo. Slika pokaže medialno deviacijo PA z manjšo stenozo (Slika 2). Prisotne so bile številne stenoze in okluzije golenskih arterij (Slika 3 in 4). Na podlagi arteriografske slike posumi- mo na UPA in bolnika operiramo. Skozi dorzalni pristop izprepariramo PA in najde- mo UPA tipa 2 (Slika 5). Prekinemo vezivni trak, ki je povzročal utesnitev PA. PA je bila v predelu utesnitve stanjšana in na otip trda (Slika 6). Naredimo vzdolžno incizijo PA in trombendarterektomijo (Slika 7). Hkrati z embolektomijskim katetrom odstranimo trombe iz golenskih arterij. V predel reza PA všijemo dakronsko krpico (Slika 8). Rano dreniramo in zapremo po plasteh. Med operacijo dobi bolnik 5000 I.E. heparina. Na oddelku med hospitalizacijo bolnik dobiva niskomolekularni heparin (Fraxiparine 0,6 ml na 12 ur) in acetilsali- cilno kislino (ASA) 100 mg dnevno. Po ope- raciji se bolečine umirijo, stopalo postane toplo. Pulzov nismo zatipali. Na konicah III., IV. in V. prsta se razvijejo nekroze. Peti pooperativni dan bolnika odpustimo v do- mačo oskrbo. Ob odpustu je bila prisotna omejena gangrena prstov, ki pa po klinični oceni ni napredovala. Bolnik je doma na- daljeval zdravljenje z nizkomolekularnim heparinom in ASA v enakih odmerkih ter Slika 4: Stenoze in okluzije stopalnih arterij po embolizaciji zaradi Upa. Zdrav Vestn Supl | Utesnitev poplitealne arterije – prikaz primera in pregled literature I-49 KlInIčnI prImer/CaSe report Slika 5 (levo): Upa tipa 2, utesnitev pa z vezivnim tračkom, ki poteka iz medialne glave gastroknemiusa. 1 – poplitealna arterija, 2 – vezivni trak, 3 – mišica gastroknemiusa. Slika 6 (desno): Stanje po sprostitvi pa, puščica prikazuje mesto stenoze pa. Slika 7 (levo): Stanje pred trombendarterektomija ap, puščica prikazuje tromb znotraj svetline. Slika 8 (desno): Stanje po trombendarterektomiji in všitju dakronske krpice v ap. z analgetiki (tramadol 37,5 mg in paraceta- mol 325 mg na šest ur). Ob kontrolah se je stanje postopoma izboljševalo, gangrene na konicah prstov so se postopoma preo- brazile v suho gangreno. Bolnik se je gibal s pomočjo bergel. Proti bolečinam je jemal tramadol 37,5 mg in paracetamol 325 mg na šest ur. Po treh tednih, ko se je pojavil jasen rob med zdravim in gangrenoznim delom smo amputirali končne členke III, IV in V prsta. Večer pred kirurškim posegom smo en odmerek niskomolekularnega heparina izpustili, po operaciji smo z njim nadaljeva- li do odpusta. Po odpustu je bolnik jemal le 100 mg ASA. Bolnik je bil na kontroli po dveh letih brez ishemičnih težav z desno nogo. Pre- nehal je kaditi. Palec in drugi prst na desni nogi sta bila rožnata. Stopalni pulzi niso bili tipni. Krni po delnih amputacijah tretjega, četrtega in petega prsta so bili neboleči. Z UZ nismo našli zožitev PA, ker je bila dobro prehodna. Potrdili pa smo zožitve golenskih arterij. Glede na klinično sliko in na odso- tnost težav se za endovaskularno zdravljenje le-teh nismo odločili. Razpravljanje UPA je redek vzrok ishemičnih bolečin v predelu goleni in kritične ishemije noge. Zaradi tega ni jasnih priporočil, kako obrav- navati takšne bolnike. V našem primeru smo se odločili za trombenarterektomijo z dakronsko krpico na PA in embolektomijo v predelu golenskih arterij. Med operacijo smo potrdili sum na vkleščenje PA, ki smo ga razrešili. Z embolektomijo smo uspeli tudi odstraniti del trombov, ki so bili sveži. Embolizacije so verjetno nastajale dalj časa. Predvsem v zadnjih dveh tednih pred spre- jemom pa je zaradi njih prišlo do zapore go- lenskih arterij in zato do hudih ishemičnih sprememb desnega stopala. Ocenili smo, da je sicer možno trombolitično zdravljenje in balonska dilatacija golenskih arterij, vendar pa s trombolizo ne bi mogli razrešiti števil- nih zožitev in zapor v vseh treh golenskih arterijah. Neposredna balonska dilatacija omenjenih sprememb pa bi, ker je šlo po kli- nični sliki za sorazmerno sveže spremembe, najverjetneje povzročila dodatne tromboze in distalne embolije. Samo dilatacija poplite- alne arterije pa ne bi izboljšala prekrvitve iz- razito ishemičnih predelov stopala in prstov. I-50 Zdrav Vestn Supl | julij 2014 | letnik 83 KlInIčnI prImer/CaSe report Diferencialnodiagnostično so lahko po- dobni simptomi pri golenskem utesnitve- nem sindromu posebej, ko gre za mlajšega športnika.13 Pri nekoliko starejšem bolniku s kritično ishemijo in z gangrenskimi spre- membami na prstih diferencialnodiagno- stično podobne simptome je zaslediti pri bolniku z anevrizmo PA in Burgerjevo bo- leznijo.14 Rezultati operacijskega zdravljenja so zelo različni. Di Marzo je objavil serijo 15 bolnikov z rekonstrukcijo PA, spremljal jih je približno 10 let, odprtih je bilo 65 % PA. V 14 primerih je uporabil veno, enkrat pa pro- tezo PTFE.15 Hoetling je v seriji 19 bolnikov z inter- pozicijo grafta imel 16,6 % zamašitev PA v primerjavi s trombenaretektomijo s krpico ali brez nje, kjer je imel 45 % okluzij PA po približno 10- letnem spremljanju.16 Kim je objavil 2012. leta rezultate po 22 operacijah. Pri vseh je uporabil obrnjeno veliko veno safeno. Po petih letih je bilo od- prtih 75 % PA. Povprečna starost bolnikov je bila 31 let, 94 % je bilo moškega spola. Ugo- tovil je, da če je mesto proksimalne anasto- moze arterija femoralis superficialis, so re- zultati bistveno slabši kot v primerih, ko je proksimalna anastomoza na PA.17 Sinha je objavil leta 2012 metaanalizo, ki je zajemala vse članke, objavljene na temo UPA od 1947 do 2010. Objavljeno je bilo 291 člankov, od tega je 30 ustrezalo merilom, da je bilo obdelanih več kot 5 primerov in so se rezultati spremljali. Arteriografijo kot diagnostično metodo so uporabljali v 28 od 30 prispevkov. Tromboz PA po uspešno na- rejeni revaskularizaciji je bilo v povprečju v 27,5 % ( razpon 0–83 % ), čas sledenja je bil različen od 5 do 15 let.18 Do sedaj je bilo objavljenih zelo malo člankov o kombiniranem endovaskularnem in kirurškem zdravljenju. V primeru okluzi- je PA in distalnih embolizacij se najprej na- redi tromboliza in balonska dilatacija. Bol- nik se zaščiti z antiagregacijskimi zdravili. V drugem posegu se kirurško prekine mišica ali vezivni trak, ki pritiska PA. Steurer je opi- sal tri primere UPA, ki jih je obravnaval na omenjeni način. Čas spremljanja je bil eno leto.19 Meier je 2010 opisal tudi tri primere, ki jih je obravnaval kombinirano endova- skularno in kirurško. V dveh primerih se je pojavila anevrizma PA, po dveh mesecih in po štirih letih.12 Zaključek UPA je eden od možnih vzrokov za pre- krvitvene motnje spodnjih udov. Zaradi svoje redkosti in nekoliko netipične klinične slike diagnoza ni enostavna. Klinična slika je posebej pri mlajših bolnikih lahko blaga. Pri starejših bolnikih, ko so prisotne degenera- tivne spremembe na steni PA in prihaja do embolizacij, je lahko klinična slika drama- tična, razvije se kritična ishemija in gangre- na prstov, kot je bilo v opisanem primeru. V literaturi ni natančnih priporočil gle- de zdravljenja. Objavljena so poročila o zdravljenju manjših serij bolnikov, ki niso randomizirane, torej zaključki raziskav niso podprti z randomiziranimi raziskavami. Pri mlajših bolnikih brez sprememb na steni PA priporočajo le prekinitev vezivnega tkiva in sprostitev PA. Kadar je arterija že spreme- njena, pa priporočajo trombendarterekto- mijo, pri zapori pa premostitev z veno. Pri distalnih embolizacijah se lahko poskuša tromboliza in balonska dilatacija, v dru- gem koraku pa prekinitev vezivnega tkiva in sprostitev PA. V opisanem primeru smo se odločili za kirurško prekinitev vezivnega tračka, endar- terektomijo AP, embolektomijo golenskih arterij in zapiranje AP z dakronsko krpico. Omenjeni poseg se je izkazal kot uspešen. Ključni del posega je prekinitev vezivnega tračka in endarterektomija spremenjene AP, da bi preprečili ponovne embolizacije go- lenskih arterij. Ker do embolizacij golenskih arterij prihaja v daljšem obdobju, je embo- lektomija golenskih arterij v podobnih pri- merih pogosto težavna in neučinkovita. Litertura 1. Politano, A. D., Bhamidipati, C. M., Tracci, M. C., Upchurch, G. R., Jr & Cherry, K. J. Anatomic popliteal entrapment syndrome is often a difficult diagnosis. Vasc. Endovascular Surg. 46, 542–545 (2012). Zdrav Vestn Supl | Utesnitev poplitealne arterije – prikaz primera in pregled literature I-51 KlInIčnI prImer/CaSe report 2. Stager, A. & Clement, D. Popliteal artery en- trapment syndrome. Sports Med. Auckl. Nz 28, 61–70 (1999). 3. Stuart, T. P. A. Note on a Variation in the Cour- se of the Popliteal Artery. J. Anat. Physiol. 13, 162 (1879). 4. Love, J. & Whelan, T. Popliteal Artery Entrapment Syndrome. Am J Surg 620–49 (1965). 5. Hamming, J. J. Intermittent Claudication At an Early Age, Due To an Anomalous Course of the Popliteal Artery. ANGIOLOGY 10, 369–371 (1959). 6. Bouhoutsos, J. & Daskalakis, E. Muscular abnor- malities affecting the popliteal vessels. Br. J. Surg. 68, 501–506 (1981). 7. Levien, L. J. & Veller, M. G. Popliteal artery en- trapment syndrome: More common than previo- usly recognized. J. Vasc. Surg. 30, 587–598 (1999). 8. Gibson, M. H., Mills, J. G., Johnson, G. E. & Downs, A. R. Popliteal entrapment syndrome. Ann. Surg. 185, 341–348 (1977). 9. Gerkin, T. M., Beebe, H. G., Williams, D. M., Bloom, J. R. & Wakefield, T. W. Popliteal vein en- trapment presenting as deep venous thrombosis and chronic venous insufficiency. J. Vasc. Surg. 18, 760–766 (1993). 10. Insua JA, Y. J. POpliteal artery entrapment syn- drome. Arch. Surg. 101, 771–775 (1970). 11. Gourgiotis, S., Aggelakas, J., Salemis, N., Elias, C. & Georgiou, C. Diagnosis and surgical approach of popliteal artery entrapment syndrome: a retro- spective study. Vasc. Heal. Risk Manag. 4, 83–88 (2008). 12. Meier et al. Long-term follow-up of patients with popliteal artery entrapment syndrome treated by endoluminal revascularization. Vasa 39, 189–195 (2010). 13. Turnipseed, W. D. Functional popliteal artery entrapment syndrome: A poorly understood and often missed diagnosis that is frequently mistrea- ted. J. Vasc. Surg. 49, 1189–1195 (2009). 14. Haddad, M. et al. The embolic type of popliteal entrapment syndrome. Vasa Z. Für Gefässkran- kheiten 19, 63–67 (1990). 15. Di Marzo, L., Cavallaro, A., Sciacca, V., Mingoli, A. & Tamburelli, A. Surgical treatment of popliteal artery entrapment syndrome: A ten-year experi- ence. Eur. J. Vasc. Surg. 5, 59–64 (1991). 16. Hoelting, T., Schuermann, G. & Allenberg, J. R. Entrapment of the popliteal artery and its surgical management in a 20-year period. Br. J. Surg. 84, 338–341 (1997). 17. Kim, S.-Y. et al. Long-term outcomes after reva- scularization for advanced popliteal artery en- trapment syndrome with segmental arterial occlu- sion. J. Vasc. Surg. 55, 90–97 (2012). 18. Sinha et al. Popliteal entrapment syndrome. J Vasc Surg 55, 252–262 e30 (2012). 19. Steurer, J., Hoffmann, U., Schneider, E., Largiader, J. & Bollinger, A. A new therapeutic approach to popliteal artery entrapment syndrome (PAES). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. Off. J. Eur. Soc. Vasc. Surg. 10, 243–247 (1995).