MarkJovanović1,MartaCvijić2 No vej še ob li ke elek tro sti mu la ci je srca NovelApproachestoCardiacPacing IZvLEČEK KLJUČNEBESEDE:elektrostimulacijasrca,podkožnivsadnikardioverterdefibrilator,nosljivizunanji kardioverterdefibrilator,brezelektrodnisrčnispodbujevalnik,modulatorsrčnekontraktilnosti Žepredpribližno60letisejespojavomprvegasrčnegaspodbujevalnikainkasnejetudi vsadnegakardioverterdefibrilatorjavkliničnipraksipostavilglavnisteberzdravljenja motenjsrčnegaritma.Zbliskovitimrazvojemračunalnišketehnologijenapodročjuelek- trostimulacijesrcasmopridobilinovesodobnenaprave,medkaterimijepomembnoiz- postavitinapravozabiventrikularnoelektrostimulacijosrca,kiseuporabljazazdravlje- njeskupinebolnikovznapredovalimsrčnimpopuščanjem.Kljubštevilnimprednostim tehnapravpasmosesrečalitudisštevilnimioviramiprinjihoviuporabiinnjihovimi pomanjkljivostmi,karjeraziskovalcespodbudilokiskanjunovih,alternativnihrešitev. Vzadnjemdesetletjusosenapodročjuelektrostimulacijesrcapojavilinovipristopi,ki soodpraviliomejitveklasičnihnapravinsosevkliničnihraziskavahžeizkazalikotpo- tencialnouporabni.Podkožnivsadnikardioverterdefibrilator,nosljivizunanjikardiover- terdefibrilator,brezelektrodnisrčnispodbujevalnik inmodulatorsrčnekontraktilno- sti predstavljajonovejšeoblikeelektrostimulacijesrca.Včlankusopredstavljeneomejitve inpomanjkljivostiklasičnihnaprav,osnovnanačeladelovanjanovejšihoblikelektrosti- mulacijesrca,njihoveindikacijeterkontraindikacijeinprimerjanenjihoveprednostiter slabostisklasičniminapravami. aBSTRaCT KEYWORDS:artificialcardiacpacing,subcutaneousimplantablecardioverter-defibrillator,wearable cardioverter-defibrillator,leadlesspacemaker,cardiaccontractilitymodulation Theinventionofcardiacpacingandimplantablecardioverter-defibrillatoroccurredap- proximately60yearsago;nowadaysbothdevicesarestillthemainstaytreatmentfor cardiacarrhythmia.Inrecentyears,thequickdevelopmentofcomputertechnologyhas ledtothedesignofadvanceddeviceswithcomplexalgorithms,andcardiacresynchro- nizationtherapybeingofgreatestimportanceinthetreatmentofasubgroupofpatients whosufferfromadvancedheartfailure.Despitetheinitialenthusiasmfortechnologi- caladvancesincardiacpacingdevices,manylimitationsandimplantation-relatedcom- plicationswererecognizedandencouragedmedicalscientiststofindnewsolutions.Inthe lastdecade,manyattemptstoovercomedevice-relatedbarriershaveresultedinnovel 1 MarkJovanović,dr.med.,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Vrazovtrg2,1000Ljubljana; jovanovicmark9@gmail.com 2 Dr.MartaCvijić,dr.med.,Kliničnioddelekzakardiologijo,Internaklinika,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana, Zaloškacesta7,1000Ljubljana 31MedRazgl.2019;58(1):31–41 • Pregledni članek pletiobvsaditviinizpostavljenostsevanju, omejitvepriizboruustreznihkandidatov, neustreznoproženjeICDitd.)(2,3). Vzadnjihdesetihletihsosenapodročju elektrostimulacije srca pojavile številne novosti, ki so se v kliničnih raziskavah izkazalekotpotencialnouporabnepriod- pravljanju omejitev klasičnih naprav za elektrostimulacijo, kot sta prvotni srčni spodbujevalnikinICD(3).Včlankuželimo predstavitinovejšeoblikeelektrostimula- cije,kotsopodkožnivsadnikardioverterde- fibrilator (angl. subcutaneous implantable cardioverterdefibrillator,S-ICD),nosljivizu- nanjikardioverterdefibrilator(angl.wearab- lecardioverterdefibrillator,WCD),brezelek- trodnisrčnispodbujevalnik(angl.leadless pacemaker)inmodulatorsrčnekontraktil- nosti(angl.cardiaccontractilitymodulation, CCM),kisovSlovenijišeleprišlevupora- boalibodokmalu. PODKOŽNI vSaDNI KaRDIOvERTER DEFIBRILaTOR TransvenskavstavitevICDjeinvazivnipo- seg,kijepovezanspovečanimtveganjem zazaplete.Zapletisolahkonenadni,pove- zanissamovstavitvijo(poškodbavelikih žil,krvavitev,pnevmotoraks,hematotoraks, tamponada srca, predrtje srčne mišice), ali pa se lahko pojavijo kadarkoli v času po vstavitviICD(premikielektrod,poškod- ba/zlomelektrode,venskatrombozazgor- nje okončine, okužba ležišča baterije ali elektrod).Gledenapodatkeizliteratureje priS-ICDdeležzgodnjihzapletov,poveza- nihzelektrodami,pomembnonižji(4).Kot dolgoročniproblemjepotrebnoizpostavi- 32 MarkJovanović,MartaCvijić No vej še ob li ke elek tro sti mu la ci je srca approachesinpacingandthedevelopmentofalternatives,suchasthesubcutaneousim- plantablecardioverter-defibrillator,wearablecardioverter-defibrillator,leadlesspacema- ker,andcardiaccontractilitymodulation.Thefollowingarticlepresentslimitationsand implantation-relatedcomplicationsofclassicdevices,describesalternativesanddiscus- sestheirbasicmechanismsoffunctioning,theirindications,contraindications,andcom- parestheiradvantagesanddisadvantagesoverclassicdevices. UvOD Prviposkusiuporabezunanjeelektrostimu- lacijezaspodbujanjesrcasegajovprvopo- lovico20.stoletja(1).Leto1958označuje- mokotzačetekelektrostimulacijesrca,saj sotakratvstaviliprvisrčnispodbujevalnik. Razumevanje motenj ritma in napredki v računalniški tehnologiji so v 70. letih prejšnjegastoletjapripeljalidorazvojapr- vegavsadnegadefibrilatorja.Vsadnikar- dioverter defibrilatorji (angl. implantable cardioverterdefibrillator,ICD)sovklinično uporaboprišlipoletu1980.Odtakratdo danesjeICDpostaltemeljnikamenzdrav- ljenjanenadnesrčnesmrti,sajjepomembno zmanjšalcelokupnoumrljivosttakovpri- marnikotvsekundarnipreventivi.Vzad- njih30letihjetehnologijanapodročjuelek- trostimulacijeizjemnonapredovalaindanes imamonavoljosodobnenaprave,kivsebu- jejozmogljivediagnostičnealgoritme,mož- nostnadzoranadaljavo(angl.telemonito- ring) inmožnostuporabeMRI.Hkrati je prišlotudidorazvojanapravzabiventriku- larnoelektrostimulacijosrca(angl.cardiac resynchronizationtherapy,CRT),kijihupo- rabljamo za zdravljenje napredovanega simptomatskega srčnega popuščanja pri bolnikihsširokimikompleksiQRSinizti- snimdeležemlevegaprekata<35%(2).CRT namomogoča, da shkratnimproženjem vobehprekatihdosežemousklajenokrče- njeprekatovinizboljšanjeiztisnefunkci- jelevegaprekataterposledičnoizboljšanje funkcionalne zmogljivosti in preživetja bolnikov s srčnim popuščanjem. Kljub izredniučinkovitostinapravzaCRTpajih spremljajotudimnogepomanjkljivosti(za- titudiokužbesistemaICD,kibodoverjet- novprihodnostivsepogostejše,sajimana- pravozaelektrostimulacijovstavljenovse večljudizvstavljenimitudidrugimiumet- nimi materiali, z večjim tveganjem za okužbepajepovezanotudimenjavanjeiz- trošenebaterije.Vprimeruokužbesistema ICDaliodpovedielektrodejepotrebnood- stranitielektrodo,karjepravtakopoveza- nozmožnostjododatnihzapletov(do1%), vendarznizkoumrljivostjo(do0,3%vcen- trihzizkušenimosebjem)(5).Gledenaome- njenepomanjkljivostiklasičnegasistema ICDseS-ICDzelektrodoizvensrčnihvotlin inžilnegasistemazdizanesljivainvarna alternativatransvenskivstavitviICD,pred- vsempribolnikihznenormalnimpotekom osrednjih ven, bolnikih z okužbami na vstavljenihICDinimunskooslabljenih bol- nikih(6,7).Vsibolniki,kisokandidatiza 33MedRazgl.2019;58(1): vstavitev S-ICD, morajo poleg klasičnih kriterijevzavstavitevICDizpolnjevatiše dodatnekriterije,kisonatančnejeopisani vtabeli1. SistemS-ICDvsebujepulznigenerator intripolarnoparasternalnoelektrodo,kiima dve komponenti za zaznavanje, eno pro- ksimalnoobksifoidnemizrastkuindrugo distalnoobmanubriosternalnemstiku,ter vmesnokomponentozadefibriliranje(sli- ka1).Pulznigeneratorjevstavljenpodkožo medpetiinšestimedrebrniprostortermed sprednjoinsrednjoaksilarnolinijo.Elektro- daleživzporednozlevimrobomprsnicein približno1–2 cmstranodnje. PredvstavitvijoS-ICDjenajprejpotreb- noizbratibolnike,prikaterihboS-ICDpri- mernozaznavalelektričnoaktivnostsrca. Za izbiro kandidatov se uporablja prese- jalni test,prikateremlahkossnemanjem Ta be la 1. Trenutneindikacijeinomejitvepriizbirikandidatovzapodkožnivsadnikardioverterdefibrilator (11,12). S-ICD –podkožnivsadnikardioverterdefibrilator(angl.subcutaneousimplantablecardioverterde- fibrillator),ICD –vsadnikardioverterdefibrilator(angl.implantablecardioverterdefibrillator),CRT –na- pravazabiventrikularnoelektrostimulacijosrca(angl.cardiacresynchronizationtherapy). S-ICD kot prva iz bi ra Otrociinodraslis prirojenosrčnoboleznijobrezvenskegadostopa Pridobljenastenozaaliobstrukcijaosrednjihven EndokarditisaliokužbanapraveICDv preteklosti Bolnikinadializi,imunskooslabljenibolniki,bolnikiz rakom,bolnikis stalnimosrednjimkatetrom Kandidatizapresaditevsrca S-ICD kot smi sel na iz bi ra Mladibolnikiz aktivnimživljenjskimslogominpričakovanodolgoživljenjskodobo Dednigenetskiaritmogenisindromi(sindromzgodnjerepolarizacije) Umetnasrčnazaklopka(tveganjazaokužbo) Ome ji tve pri iz bi ri S-ICD NeuspešenpresejalnitestustreznegazaznavanjakompleksovQRSpredvsaditvijo Simptomatskabradikardija,kizahtevastalnoelektrostimulacijosrca Poprejvstavljenunipolarnispodbujevalnik(motnjev zaznavi) Bolnikis srčnimpopuščanjem,kisokandidatizavstavitevCRT Ponavljajočaseobstojnamonomorfnaprekatnatahikardija,kiseprekinjaz antitahikardnoelektrostimulacijo Anatomskeposebnosti:suhibolnikiz malopodkožnegamaščevja,lijakastprsnikoš paS-ICDgledenaalgoritemrazpoznave omogočaločevanjemednadprekatnimiin prekatnimitahikardijamiinnatoustrezno sprožidefibrilacijovprimeruprekatneta- hikardije.Konapravazaznaprekatnoari- tmijo,lahkosprožidopetzaporednihbifaz- nihšokovzmaksimalnoenergijo80J. S-ICD neomogočaantitahikardneelektrostimu- lacije,lahkopazagotovikratkotrajnoelek- trostimulacijo(sfrekvenco50utripov/min za30 s)posproženemšokuvprimeruasi- stolije,kijedaljšaod3,5s.Trenutnodostop- nipodatkikažejo,dajeS-ICDzeloučinko- vit pri prekinitvi življenjsko ogrožajoče prekatnemotnjeritma(9). Čepravjeenergijašokov,kijihprožiS-ICD (80J),višjavprimerjavizenergijošokov klasičnegaICD(20–35J),sejeizkazalo,da S-ICDpovzročimanjpoškodbnaoslabelem srcu,sajseenergijašokaenakomernopo- razdelipocelotnisrčnimišici(10).Natanč- nejša primerjava ostalih osnovnih razlik medICDinS-ICDjeprikazanavtabeli2. NOSLJIvI ZUNaNJI KaRDIOvERTER DEFIBRILaTOR WCDponujaštevilnerešitvepripreprečeva- njunenadnesrčnesmrtivčasovnihoknih, kovstavitevklasičnegaICDpotrenutnove- ljavnihsmernicahni indicirana (npr.ne- posrednoporevaskularizaciji)oz.jekon- traindicirana(npr.aktivneokužbe)(13). Kot primerlahkonavedemo,dajepotrenutnih evropskih smernicah za diagnostiko in zdravljenjesrčnegapopuščanjapriporočena vstavitevICDšele40dnipomiokardnem infarktupritistihbolnikih,kiimajoishe- mičnokardiomiopatijovfunkcijskemraz- reduIIaliIIIpolestviciNYHA(NewYork HeartAssociation)ziztisnimdeležemle- vegaprekata≤ 35%.Tveganjezanenadno srčnosmrtjepritehbolnikihvzgodnjem poinfarktnemobdobjusicerpovečano,ven- dardosedanjeraziskavenisopokazalepo- membnegaznižanjacelokupneumrljivosti obvstavitviICDvzgodnjempoinfarktnem obdobju(13–15). 34 MarkJovanović,MartaCvijić No vej še ob li ke elek tro sti mu la ci je srca površinskegaEKGposrednoprekoampli- tudekompleksaQRSnapovemo,aliboS-ICD primerno zaznaval električno aktivnost srca.Ocenjujese,danajbibilopribližno 85%bolnikovzindikacijozavstavitevkla- sičnegaICDhkratiprimernihtudizavsta- vitevS-ICD(8). S-ICDanalizirasrčniritemizenegaiz- medizbranihvektorjevzaznavanja,kiseob- likujejomedelektrodo inpulznimgene- ratorjem(slika1).Gledenanjihovo lego poznamo tri različne vektorje: primarni vektor(odproksimalnegadelaelektrodedo pulznegageneratorja),sekundarnivektor (odvrhaelektrodedopulznegageneratorja) teralternativnivektor(odvrhadoproksi- malnegadelaelektrode). Pulznigeneratorvsebujealgoritem,ki omogočirazlikovanjemednadprekatnimi in prekatnimi tahikardijami. S-ICD ima možnostrazpoznaveinprekinitvemotnje ritmavdvehrazličnihobmočjih,kiseindivi- dualno nastavitamed170in250utripov/min. V brezpogojnem območju (običajno nad 210utripov/min)S-ICDsprožidefibrilacijo negledenamotnjoritma.Vpogojnemob- močju(običajnomed180in210utripov/min) Sli ka 1. RTG podkožnega vsadnega kardioverter defibrilatorjapribolniciz dekstrokardijo.G –pulzni generator,S –sekundarnivektor,P –primarnivek- tor,A –alternativnivektor,E –parasternalnaelek- troda. NapravaWCDjesestavljenaiznoslji- veobleke,kiimavgrajeneštiriprosteelek- trodeintrilepilneelektrode,dvezadajin eno vprojekcijisrčnekonice.Vsakaelektroda vsebujedesetkapsul,napolnjenihzgelom, kisesprostijoobproženjušoka.Polegoble- ke zelektrodamisestavljaWCDtudiohišje defibrilatorja,nakateremnajdemogumbza izklopalarma,kondenzatorinzaslonzapri- kazEKG(slika2).Obstojnostbaterijejepri- bližno24ur.KoWCDzaznaprekatnota- hikardijoaliprekatnofibrilacijo,naprava sprožialarmvoblikivibracijinzvoka.Če v20 sodnastankaalarmabolniknepriti- snegumba,napravasprožišok.WCDlah- koprožidopetbifaznihzaporednihšokov z energijo150 J in lahko zaznaprekatno tahikardijoaliprekatnofibrilacijov5–10 s odčasanjeneganastanka.Opazovalne,ne- randomiziraneraziskavesopokazalenižjo umrljivost pri bolnikih po miokardnem infarktuali revaskularizaciji,kisonosili WCD(16, 17). 35MedRazgl.2019;58(1): Ta be la 2. Osnovnerazlikemedpodkožnimvsadnimkardioverterdefibrilatorjeminvsadnimkardioverter defibrilatorjem(12).S-ICD –podkožnivsadnikardioverterdefibrilator(angl.subcutaneousimplantablecardio- verterdefibrillator),ICD –vsadnikardioverterdefibrilator(angl.implantablecardioverterdefibrillator),RTG – rentgenskoslikanje. S-ICD ICD Elektrodeznotrajsrcainžil ne da Zapletiobvsaditvi redki pogostejši KontrolniRTGprsnihorganovpovsaditvi nipotreben obvezen Okužbevstavljenenaprave nižjetveganje, višjetveganje, lažjeobvladljive težjeobvladljive Poškodbasrčnemišiceobproženjudefibrilacije zanemarljiva večja Deležbolnikov,primernihzavsaditev približno90% skorajvsi Neustreznoproženjedefibrilacije 4–25% 20–30% Čas,potrebenzaproženjedefibrilacije 0,14–0,20s 0,07–0,09s Sposobnostelektrostimulacije ne da Antitahikardnaelektrostimulacija ne da Spremljanjepreddvornihmotenjritma ne da Velikostpulznegageneratorja 69 cm3/145 g 30 cm3/70 g Obstojnostbaterije do5let do10let Stroški visoki srednji/nizki A B C D Sli ka 2. Sestavnidelinosljivegazunanjegakardio- verterdefibrilatorja.A –nosljivaobleka,B –v nosljivo oblekovgrajeneštiriprosteelektrode,C –v nosljivo obleko vgrajene tri lepilne elektrode, D – ohišje defibrilatorja. Dosedanjekliničneraziskavesopodpr- leuporabnostinučinkovitostWCDvna- slednjihprimerih(17–19): • UporabaWCDjesmiselna,kadarjebolnik glede na trenutno veljavne smernice kandidatzavstavitevICD,hkratipajepri njemprisotnaaktivnaokužba. • Pribolnikihpomiokardneminfarktuin zmočnoznižanimiztisnimdeležemlah- koWCDslužikotpremostitvenaterapija prvih40dnipomiokardneminfarktudo vstavitveICD. • Zaščitabolnikovzmočnoznižanimizti- snimdeležemlevegaprekataprednena- dnosrčnosmrtjoprvih90dnipokirurški aliperkutanirevaskularizaciji,kovstavitev ICDniizboljšalacelokupnegapreživet- jabolnikov. • Prvetrimeseceponovougotovljenem srčnempopuščanju zmočno znižanim iztisnimdeležeminuvedbizdravljenja zzdravili,kojenapovedizidaizboljšanja funkcijelevegaprekatašeneopredeljena. • Kotpremostitvenozdravljenjevakutni faziboleznipritistihkardiomiopatijah zmočnoznižanimiztisnimdeležemle- vegaprekata, ki se lahkopopravijopo zdravljenju z zdravili (poporodna kar- diomiopatija, stresna kardiomiopatija, miokarditis,alkoholnakardiomiopatija, kardiomiopatijapocitotoksičnihzdravi- lih). • WCDlahkoslužikotpremostitvenozdrav- ljenjedopresaditvepribolnikih,kisokan- didatizapresaditevsrca. UporabaWCDnipriporočenavnaslednjih primerih(17,19,20): • Ko je tveganje za smrt zaradidrugega vzrokabistvenovečjekottveganjezane- nadnosrčnosmrt(tosopredvsembolniki, prikaterihpričakovanaživljenjskadoba nepresegašestmesecev). • Pribolnikihssrčnimspodbujevalnikom, nastavljenimnaunipolarninačinspod- bujanja(vtemprimerulahkoWCDneu- streznozaznavamotnjesrčnegaritma). • Nezmožnost bolnika, da se odzove na zvočnialarmWCD. NajvečjaprednostWCDvprimerjavizICD jepravgotovoodsotnostzapletov,poveza- nihzvstavitvijodefibrilatorja,sajprina- mestitviWCDniposegovvtelo,hkratipa segalahkokadarkolienostavnoodstrani. Pravtaenostavnaodstranitevnapravepa jepovezanaznjenoglavnopomanjkljivost- jo,insicerslabimsodelovanjembolnikov. RezultatievropskegaregistraWCDsopo- kazali,davskorajpolovicicentrov,kjerže uporabljajoWCD,slednjegabolnikinosijo manjkot90%časa(20,21).Kotrazlognaj- večkrat navajajo neudobnost naprave in slabšokakovostspanja.Naslednjipomanj- kljivostistarazmeromadolgoobdobjemed zaznavomotnje ritma in prožitvijo šoka (okoli45–55 s)ternezmožnostelektrosti- mulacijesrcapoproženemšokuWCD.Hkra- ti pajezvsakoprožitvijošokapotrebnoza- menjatiWCD(20). BREZELEKTRODNI SRČNI SPODBUJEvaLNIK Vstavitevsrčnegaspodbujevalnikajeedi- naoblikazdravljenjabradikardnihmotenj ritmainseuspešnouporabljažepribližno 50let.Kljubsvojiterapevtskiučinkovitosti paprinašatudinekaterezapleteinpomanj- kljivosti,kisonajvečkratpovezanizvstavi- tvijotransvenskihelektrodingeneratorja. Pogostost zapletovvperioperativnem in zgodnjempooperativnemobdobjupovsta- vitvispodbujevalnika(hematom,premiki elektrod,motnjevinterakcijigeneratorjain elektrod,lokalneinsistemskeokužbe,pnev- motoraksitd.)znašaponekaterihkliničnih raziskavahtudido10%(22).Vzadnjemde- setletjujerazvojnapodročjuelektronike spodbujevalnikaomogočilzmanjšanjeve- likostinapravevzgoljkapsuloinnjenovsta- vitevprekovenskegakatetraizfemoralne venevdesni prekat (slika3). Takobrez- elektrodnisrčnispodbujevalnikpredstavlja dobroalternativoklasičnemu,sajjeuspel 36 MarkJovanović,MartaCvijić No vej še ob li ke elek tro sti mu la ci je srca less cardiac pacemaker) inMedtronicMi- craTM TPS(angl.transcatheterpacingsystem). Tretjispodbujevalnik,kiješevfazipreiz- kušanja,pabolahkosodelovaltudisS-ICD, karboomogočilokombinacijotrajneelek- trostimulacijesrcainantitahikardnotera- pijo.Sskupnoobdelavopodatkovoelek- trični aktivnosti srca se pričakuje boljša razpoznavamotenjritmainmanj neustrez- nih šokovdefibrilatorja(26). Vzadnjihevropskihsmernicahozdrav- ljenjussrčnimispodbujevalnikiinCRTiz leta2013možnostuporabeelektrodnega srčnegaspodbujevalnikapribolnikihzbra- dikardnomotnjoritmašenibilaomenjena. Gledenatrenutnepodatkeraziskavsevsta- vitevbrezelektrodnegasrčnegaspodbuje- valnikazdismiselnapribolnikih,ki(26,27): • jimzadostujeleprekatnaelektrostimu- lacija(kroničnaatrijskafibrilacijazbradi- kardnimodgovorom,napredovaliatrio- ventrikularniblokprislabšepokretnih bolnikih,nepojasnjenesinkopeindoka- zanamotnjaprevajanjazelektrofiziološko preiskavo), • imajovisokotveganjezaokužboalipo- navljajočeseokužbespodbujevalnika, • imajoomejenvenskidostop, • soimelivečkratnoodstranitevklasičnega spodbujevalnikavpreteklosti,ali • somladi,telesnoaktivnibolniki,kipotre- bujejosamoprekatnoelektrostimulacijo. Priizbiribolnikovmoramobitipozornitudi nadoločeneomejitve,kisopovezanezbrez- elektrodnimsrčnimspodbujevalnikom;ta namrečniprimerenzabolnikezboleznijo sinusnegavozlainmotnjoprevajanjaatrio- ventrikularnegavozla,sajtibolnikipotre- bujejosočasnoelektrostimulacijopreddvo- rovinprekatov.Pomembnajedobraizbira kandidatov,daseizognemoperikardnemu izlivuinperforacijisrca,kistanajpomemb- nejša zapleta vstavitve brezelektrodnega srčnegaspodbujevalnika(27,28).Trenutno šenimamozadostnihpodatkov,aliselah- kovstavivečspodbujevalnikovvprekatin 37MedRazgl.2019;58(1): zmanjšatipogostostzapletovskorajzapo- lovico. V dosedanjih raziskavah je brez- elektrodni srčni spodbujevalnik pokazal spodbudne rezultate glede varnosti in učinkovitosti,kistaprimerljivisklasičnim spodbujevalnikom(23–25).Napravazabrez- elektrodnosrčnospodbujanje imaobliko majhnekapsule,vkateristapulznigene- ratorinelektroda,nakonicikapsulepaje sistem za pričvrstitev elektrode v srčno mišicodesnegaprekata(slika3,slika4). V klinični uporabi sta trenutno dva brezelektrodnasrčnaspodbujevalnika,St. JudeMedicalNanostimTM LCP(angl.lead- Sli ka 3. RTGpostopkavstavitvebrezelektrodnega srčnegaspodbujevalnikav konicodesnegaprekata. Naslikividimovenskikateterinvodiliv spodnjivotli veni,s katerimisejeizvajalavstavitevspodbujeval- nika.A –brezelektrodnisrčnispodbujevalnik,B – venskikateterinvodili. Sli ka 4.Napravazabrezelektrodnosrčnospodbuja- njeimaoblikomajhnekapsules sistemomza pričvr- stitevelektrodev srčnomišico(velikosti25,9mm). A –sistemzapričvrstitevelektrode. A B aliobstajamožnostmorebitnihmedseboj- nihinterakcijinmotenjvdelovanjumed vstavljeniminapravami.Preizkušasemož- nost sočasne uporabe brezelektrodnega srčnegaspodbujevalnikainS-ICDtermož- nostkomunikacijemednapravamaprisku- pinibolnikovzbradikardijo,kiimajozaradi potrebepostalnielektrostimulacijisrca kon- traindikacijo zavstavitevS-ICD(27,29). Prednosti brezelektrodnega srčnega spodbujevalnikavprimerjavisklasičnim srčnimspodbujevalnikomsonaslednje(27): • Manj zapletov, povezanih z vstavitvijo elektrodevdesniprekat(pnevmotoraks, premikelektrode,venskatrombozainob- strukcija, trikuspidalna regurgitacija, okužbe). • Nizapletovnamestubaterijeklasičnega srčnegaspodbujevalnika(hematom, kožna erozija,okužbe). • Estetskividik. • Obstojnostbaterijejedaljšaoz.primer- ljivasklasičnimspodbujevalnikom. • Brezelektrodni srčni spodbujevalnikni kontraindikacijazaMRI. • Operater prejme manjšo dozo sevanja medvsaditvijo. Glavni pomanjkljivosti brezelektrodnih srčnihspodbujevalnikovstapomanjkanje podatkovoučinkovitosti,varnostiindol- goročninapovediizidabolezni(trenutnole trinerandomiziranekliničneraziskave)ter pomanjkanjepriporočilzaobravnavnobol- nikapoiztrošenibaterijispodbujevalnika. Zaraditransvenskevstavitveprekofemo- ralneveneselahkopojavijozapleti,pove- zanispunkcijonavbodnemmestu.Glede naliteraturojepogostostperikardnegaiz- livainperforacijesrcaobvstavitviprimer- ljivasklasičnimspodbujevalnikom(27, 30). Glavnaomejitevuporabebrezelektrodnega srčnegaspodbujevalnikajetrenutnotudi desetkratvišjacenavprimerjavisklasičnim spodbujevalnikom(27). MODULaTOR SRČNE KONTRaKTILNOSTI Glede na trenutno veljavne smernice je zdravljenjesrčnegapopuščanjaznapravo CRTomejenonabolnikevfunkcijskem raz- reduNYHAII–IV,sširokimkompleksom QRS(> 120ms)iniztisnimdeležemlevega prekata<35%. Pripribližno30%bolnikov, kijimvstavimoCRT,nepridedoizboljšanja srčnegapopuščanja.Podrugistranipa pri- bližno80%bolnikovssrčnimpopuščanjem iniztisnimdeležemlevegaprekata< 35% ne izpolnjuje kriterijev za vstavitevCRT (31–33).TakoCCMpredstavljaobetajoč nov načinzdravljenjasimptomatskegasrčnega popuščanjapritistihbolnikih,kineizpol- njujejokriterijevzazdravljenjesCRT,in tistih,prikaterihpovstavitviCRTniprišlo do izboljšanja. Do sedaj je bilo po svetu vstavljenihpribližno3.000napravzaCCM z ugodnimi rezultati glede varnosti in učinkovitostinaprave(34–36). Napravo sestavljajo pulzni generator in trielektrode(slika5).Dveelektrodiza spodbujanjestavdesnemprekatu,skoni- 38 MarkJovanović,MartaCvijić No vej še ob li ke elek tro sti mu la ci je srca Sli ka 5.RTGbolnikaz modulatorjemsrčnekontrak- tilnosti.Bolnikimatudivstavljenvsadnikardioverter defibrilator.A –pulznigeneratornapravezamodu- latorsrčnekontraktilnosti,B –elektrodanapraveza modulator srčne kontraktilnosti, E – elektroda vsadnegakardioverterdefibrilatorja,G –generator vsadnegakardioverterdefibrilatorja. copritrjeninazgornjoinsrednjotretjino prekatnegapretina,tretjaelektrodapajena- meščenavdesnipreddvorinjenamenje- nazaznavanju.Postopekvstavitvenaprave jepodobenkotprisrčnihspodbujevalnikih. Napravajeobičajnonameščenanadesni straniprsnegakoša,sajimamnogobolni- kovnalevistranižepredhodnovstavljen ICD.MedvstavitvijonapravezaCCMjepo- trebnoizključitimorebitneinterakcijemed CCMinICD,danebiprišlodomotenjvde- lovanjuobehnaprav.NapravazaCCMvse- buješezunanjoenoto,kiomogočapolnjenje baterijepulznegageneratorjazzunanjimvi- romenergije(35). NapravazaCCMseodostalihvsadnih napravzaelektrostimulacijorazlikujetudi potem,daprožibifazni,visokonapetostni električniimpulz(napetostimpulza7,5V, trajanjeimpulza22ms)vabsolutnirefrak- tarnidobisrčnegaciklainzatonepovzroči mišičnihkontrakcij.Hkratipa jeelektro- stimulacija omejena na 5–12 ur na dan. Energijaelektričnegaimpulzajeod50-do 100-krat višja kot pri klasičnem srčnem spodbujevalniku(35,37). NaceličnemnivojunajbiCCMpreko aktivacijeceličnihmehanizmovvplivalna izrabokalcija(35,37): • Akutniučinekjeizboljšanjeprivzemakal- cijavsarkoplazemskiretikulum. • Kroničniučinekjemodulacijaizražanja genov,kivplivajonafosforilacijofosfo- lambana in izražanje kalcijeve črpalke sarkoplazemskegaretikuluma(angl.sar- coendoplasmicreticulumcalciumtransport adenosinetriphosphatase,SERCA)namem- branisarkoplazemskegaretikuluma,kar izboljšakontraktilnostsrčnemišicebrez povečaneporabekisikavsrčnimišici. HitriučinekCCMnastopižepo5–12urah insekažekot20-odstotnopovečanjemak- simalnehitrostinaraščanjatlakavlevem prekatu(dp/dtmax)(35,37).Raziskavesopo- kazalebistvenoizboljšanjesimptomatike srčnegapopuščanjapribolnikihzvstavlje- nonapravozaCCM(zmanjšanjedispneje, boljšazmogljivost),medtemkoučinekna remodelacijolevegaprekatainizboljšanje iztisnegadeležalevegaprekatanibilzelo izražen(izboljšanjeiztisnegadeležaleve- gaprekataokoli5%).Pravtakopadosedaj opravljene raziskave niso dokazale po- membnegazmanjšanjaumrljivostipribol- nikihssrčnimpopuščanjeminvstavljeno napravozaCCM(35,38). Gledenadosedanjeraziskavesevsta- vitevnapravezaCCMzdikoristnapred- vsempribolnikihssimptomatskimsrčnim popuščanjemvfunkcijskemrazreduNYHA IIaliIII,iztisnimdeležemlevegaprekata < 35%terširinokompleksaQRS< 120ms. UporabaCCMjetrenutnoomejenalena bol- nikevsinusnemritmu,sajjezauspešnopro- ženje impulzapotrebnozaznavanjevalovP. Hkratipajepotrebnatudiprevidnostpri bolnikihzžepredhodnovstavljenonapravo zaelektrostimulacijo(ICD,CRT),sajlahko pridedointerakcijznapravoinmotenj vza- znavanju (35). ZaKLJUČEK Novejšeoblikeelektrostimulacijesrcapred- stavljajopomembnoiztočnicozanadaljnje kliničneraziskave,kibodošepodkrepile uporabnostinučinkovitostvčlankuome- njenihnapravterpovečalekrogkandidatov, kibibilprimerenzatovrstnooblikozdrav- ljenja.Zaradistaranjaprebivalstvaterpo- rastaboleznisrca inožiljasonovostina področjuzdravljenjamotenjsrčnegaritma šekakopomembneinupajmo,dasejihbo velikdelzdobrimirezultativkliničnihra- ziskavahuveljavilvvsakdanjikliničniprak- si,tudivSloveniji. 39MedRazgl.2019;58(1): LITERaTURa 1. AquilinaO.A briefhistoryofcardiacpacing.ImagesPaediatrCardiol.2006;8(2):17–81. 2. AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.Cardiacresynchronizationinchronicheartfailure.NEnglJMed. 2002;346(24):1845–53. 3. PonikowskiP,VoorsAA,AnkerSD,etal.2016ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteand chronicheartfailure:thetaskforceforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailureofthe EuropeanSocietyofCardiology(ESC)developedwiththespecialcontributionoftheHeartFailureAssocia- tion(HFA)oftheESC.EurHeartJ.2016;37(27):2129–200. 4. SwerdlowCD,KalahastyG,EllenbogenKA.Implantablecardiacdefibrillatorleadfailureandmanagement.J AmCollCardiol.2016;67(11):1358–68. 5. BoersmaL,BurkeMC,NeuzilP,etal.Infectionandmortalityafterimplantationofa subcutaneousICDaf- tertransvenousICDextraction.HeartRhythm.2016;13(1):157–64. 6. BurkeMC,GoldMR,KnightBP,etal.safetyandefficacyofthetotallysubcutaneousimplantabledefibrilla- tor:2-yearresultsfroma pooledanalysisoftheIDEStudyandEFFORTLESSregistry.JAmCollCardiol.2015; 65(16):1605–15. 7. BrouwerTF,YilmazD,LindeboomR,etal.Long-termclinicaloutcomesofsubcutaneousversustransvenous implantabledefibrillatortherapy.JAmCollCardiol.2016;68(19):2047–55. 8. RandlesDA,HawkinsNM,ShawM,etal.Howmanypatientsfulfilthesurfaceelectrocardiogramcriteriafor subcutaneousimplantablecardioverter-defibrillatorimplantation?Europace.2014;16 (7):1015–21. 9. SponderM,KhazenC,DichtlW,etal.Specificindicationsandclinicaloutcomeinpatientswithsubcutane- ousimplantablecardioverter-defibrillator(ICD)-a nationwidemulticentreregistry.EurJInternMed.2018; 48:64–8. 10. D’OnofrioA,RussoV,BianchiV,etal.Effectsofdefibrillationshockinpatientsimplantedwitha subcuta- neousdefibrillator:a biomarkerstudy.Europace.2018;20(FI2):F233–F9. 11. GoldMR,TheunsDA,KnightBP,etal.Head-to-headcomparisonofarrhythmiadiscriminationperformance ofsubcutaneousandtransvenousICDarrhythmiadetectionalgorithms:theSTARTstudy.JCardiovascElec- trophysiol.2012;23(4):359–66. 12. DeMariaE,OlaruuA,CappelliS.Theentirelysubcutaneousdefibrillator(S-Icd):stateoftheartandselec- tionoftheidealcandidate.CurrCardioRev.2015;11(2):180–6. 13. HessPL,LairdA,EdwardsR,etal.Survivalbenefitofprimarypreventionimplantablecardioverter-defibril- latortherapyaftermyocardialinfarction:doestimetoimplantmatter?A meta-analysisusingpatient-level datafrom4clinicaltrials. HeartRhythm.2013;10(6):828–35. 14. PrioriSG,Blomström-LundqvistC,MazzantiA,etal.2015ESCguidelinesforthemanagementofpatients withventriculararrhythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeath:thetaskforceforthemanagement ofpatientswithventriculararrhythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeathoftheEuropeanSociety ofCardiology(ESC).Endorsedby:AssociationforEuropeanPaediatricandCongenitalCardiology(AEPC).Eur HeartJ.2015;36(41):2793–867. 15. PouleurA,BarkoudahE,UnoH,etal.Pathogenesisofsuddenunexpecteddeathina clinicaltrialofpatients withmyocardialinfarctionandleftventriculardysfunction,heartfailure,orboth.Circulation.2010;122(6): 597–602. 16. KøberL,ThuneJJ,NielsenJC,etal.Defibrillatorimplantationinpatientswithnonischemicsystolicheartfai- lure.NEnglJMed.2016;375(13):1221–30. 17. DunckerD,VeltmannC.Thewearablecardioverter/defibrillator –toyortool?JAtrFibrillation.2016;8(6):1367. 18. KutyifaV,MossAJ,KleinH,etal.Useofthewearablecardioverterdefibrillatorinhigh-riskcardiacpatients datafromtheprospectiveregistryofpatientsusingthewearablecardioverterdefibrillator(WEARIT-IIregi- stry).Circulation.2015;132(17):1613–9. 19. BarsheshetA,KutyifaV,VamvourisT,etal.Studyofthewearablecardioverterdefibrillatorinadvancedheart- failurepatients(SWIFT).JCardiovascElectrophysiol.2017;28(7):778–84. 20. PicciniJP,AllenLA,KudenchukPJ,etal.Wearablecardioverter-defibrillatortherapyforthepreventionofsud- den cardiac death: a  science advisory from the american heart association. Circulation. 2016; 133 (17): 1715–27. 21. LenarczykR,PotparaTS,HaugaaKH,etal.Theuseofwearablecardioverter-defibrillatorsinEurope:results oftheEuropeanHeartRhythmAssociationsurvey.Europace.2016;18(1):146–50. 22. KirkfeldtRE,JohansenJB,NohrEA,etal.Complicationsaftercardiacimplantableelectronicdeviceimplan- tations:ananalysisofa complete,nationwidecohortinDenmark.EurHeartJ.2014;35(18):1186–94. 40 MarkJovanović,MartaCvijić No vej še ob li ke elek tro sti mu la ci je srca 23. DurayGZ,RitterP,El-ChamiM,etal.Long-termperformanceofa transcatheterpacingsystem:12-month resultsfromtheMicraTranscatheterPacingStudy.HeartRhythm.2017;14(5):702–9. 24. ReddyVY,KnopsRE,SperzelJ,etal.Permanentleadlesscardiacpacing:resultsoftheLEADLESStrial.Cir- culation.2014;129(14):1466–71. 25. KnopsRE,TjongFVY,NeuzilP,etal.Chronicperformanceofa leadlesscardiacpacemaker:1-yearfollow-up oftheLEADLESStrial.JAmCollCardiol.2015;65:1497–504. 26. ReddyVY,ExnerDV,CantillonDJ,etal.Percutaneousimplantationofanentirelyintracardiacleadlesspa- cemaker.NEnglJMed.2015;373(12):1125–35. 27. SiderisS,ArchontakisS,DilaverisP,etal.Leadlesscardiacpacemakers:currentstatusofa modernapproach inpacing.HellenicJCardiol.2017;58(6):403–10. 28. VamosM,ErathJW,BenzAP,etal.Incidenceofcardiacperforationwithconventionalandwithleadlesspa- cemakersystems:a systematicreviewandmeta-analysis.JCardiovascElectrophysiol.2017;28(3):336–46. 29. Al-KhatibSM,StevensonWG,AckermanMJ,etal.2017AHA/ACC/HRSguidelineformanagementofpatients withventriculararrhythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeath.HeartRhythm.2018;15(10):E73–E189. 30. LakkireddyD,KnopsR,AtwaterB,etal.A worldwideexperienceofthemanagementofbatteryfailuresand chronicdeviceretrievaloftheNanostimleadlesspacemaker.HeartRhythm.2017;14(12):1756–63. 31. McAlisterFA,TuJV,NewmanA,etal.Howmanypatientswithheartfailureareeligibleforcardiacresync- hronization?Insightsfromtwoprospectivecohorts.EurHeartJ.2006;27(3):323–9. 32. OwenJS,KhatibS,MorinDP.Cardiacresynchronizationtherapy.OchsnerJ.2009;9(4):248–56. 33. ShahRM,PatelD,MolnarJ,etal.Cardiac-resynchronizationtherapyinpatientswithsystolicheartfailure andQRSinterval≤130ms:insightsfroma meta-analysis.Europace.2015;17(2):267–73. 34. KadishA,NademaneeK,VolosinK,etal.A randomizedcontrolledtrialevaluatingthesafetyandefficacy ofcardiaccontractilitymodulationinadvancedheartfailure.AmHeartJ.2011;161(2):329–37. 35. Abi-SamraF,GuttermanD.Cardiaccontractilitymodulation:a novelapproachforthetreatmentofheartfai- lure.HeartFailRev.2016;21(6):645–60. 36. LiuX,YangHJ,PingHQ,etal.Thesafetyandefficacyofcardiaccontractilitymodulationinheartfailure.Herz. 2017;42(8):766–75. 37. BorggrefeMM,LawoT,ButterC,etal.Randomized,doubleblindstudyofnon-excitatory,cardiaccontrac- tilitymodulationelectricalimpulsesforsymptomaticheartfailure.EurHeartJ.2008;29(8):1019–28. 38. MüllerD,RemppisA,SchauerteP,etal.Clinicaleffectsoflong-termcardiaccontractilitymodulation(CCM) insubjectswithheartfailurecausedbyleftventricularsystolicdysfunction.ClinResCardiol.2017;106(11): 893–904. Prispelo3. 1. 2018 41MedRazgl.2019;58(1):