Luka Pušnik1, Nika Kojc2 Histopatološke značilnosti lupusnega nefritisa Histopathological Changes in Lupus Nephritis IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: lupusni nefritis, klasifikacija, histopatologija, nefropatologija Ledvična prizadetost je najpomembnejši vzrok obolevnosti ter umrljivosti v sklopu sistem- skega eritematoznega lupusa in je posledica odlaganja imunskih kompleksov v različne predele ledvičnega tkiva in imunskega odziva nanje. V glomerulih se imunski kompleksi najpogosteje odlagajo v mezangijski, subendotelni ter subepitelni prostor. Lokalizacija imunskih depozitov je povezana s klinično sliko, nekaterimi drugimi histološkimi zna- čilnostmi (npr. prisotnost in obseg glomerulnih polmesecev), pa tudi z zdravljenjem ter z dolgoročno napovedjo izida bolezni. Ledvična biopsija je edina zanesljiva metoda, s kate- ro lahko postavimo diagnozo lupusnega nefritisa in opredelimo obseg aktivnih in kro- ničnih sprememb v ledvici. Ker je zdravljenje sistemskega eritematoznega lupusa v veli- ki meri odvisno od prizadetosti ledvic, je potrebno nenehno posodabljanje in izboljševanje klasifikacije lupusnega nefritisa. Od leta 2018 je priporočena preglednejša klasifikacija lupusnega nefritisa z natančnimi definicijami posameznih histoloških sprememb, kar omo- goča boljšo skladnost med različnimi ocenjevalci. V preglednem članku povzemamo histo- patološke značilnosti posameznih razredov lupusnega nefritisa po najnovejših klasifikacijah v njihovi odvisnosti od klinične slike, predstavljamo napovedne dejavnike posameznih histoloških sprememb, pomen indeksa aktivnosti in kroničnosti ter diferencialno diag - nostične bolezni, ki lahko prikrijejo in otežijo diagnozo lupusnega nefritisa. abSTracT KEY WORDS: lupus nephritis, classification, histopathology, nephropathology Renal impairment is the most important cause of morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus. It is the result of immune complex deposition in different areas of renal tissue and the activation of a immune response. The most common deposits are found in the mesangial, subendothelial and subepithelial spaces. The localization of depo- sits is associated with clinical presentation. Some histological features, such as the pre- sence and extent of glomerular crescents, are associated with the long-term prognosis of the disease and its treatment response. Renal biopsy enables the precise determination of active and chronic lesions in lupus nephritis, which is important for appropriate treat- ment strategy. Therefore, in 2018, an international nephropathology working group pro- posed a modification of the valid classification system with improved clarity of definitions 1 Luka Pušnik, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana; luka.pusnik7@gmail.com 2 Doc. dr. Nika Kojc, dr. med., Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana; nika.kojc@mf.uni-lj.si 485Med Razgl. 2021; 60 (4): 485–96 • Pregledni članek mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 485 486 Luka Pušnik, Nika Kojc Histopatološke značilnosti lupusnega nefritisa to improve the assessment of histologic patterns and its reproducibility. In the review article, we summarize the pathohistological characteristics of individual classes of lupus nephritis in their dependence on the clinical picture. We focus on the prognostic factors of individual histological images, the importance of the activity and chronicity indexes, and differential diagnostic patterns of injury that may obscure and complicate the diag - nosis of lupus nephritis. UvOd Sistemski lupus eritematozus (SLE) je kro- nična avtoimunska bolezen, ki prizadene šte- vilne organske sisteme (1). Prizadetost led- vic je prisotna pri več kot polovici bolnikov in spada med najpomembnejše dejavnike obolevnosti in umrljivosti bolnikov s SLE (2, 3). Običajno se prizadetost ledvic pojavi zgodaj v poteku bolezni, najpogosteje v 6–36 mesecih od postavitve diagnoze SLE, lahko pa je prisotna že ob postavitvi diagnoze SLE (4, 5). Klinični znaki ledvične prizadetosti so v začetku bolezni pogosto odsotni, zato spremembe odkrijemo šele s pregledom urina. V urinu skoraj vedno zasledimo pro- teinurijo, ki lahko preseže nefrotski prag, in glomerulno hematurijo z dismorfnimi eri- trociti in/ali eritrocitnimi cilindri. Bolezen se lahko pokaže z različnimi sindromi glo- merulnih bolezni (tabela 1), najpogosteje kot Tabela 1. Klinični sindromi glomerulnih bolezni (10–12). Klinični sindrom Značilnosti Brezsimptomne spremembe v urinu proteinurija med 0,15–3,0 g na dan mikroskopska hematurija z dismorfnimi eritrociti v urinu Makrohematurija nekajdnevno neboleče izločanje rdečerjavega urina lahko je povezana s sistemsko okužbo Nefrotski sindrom huda proteinurija, večja od 3,5 g na dan hipoalbuminemija z oteklinami hiperholesterolemija in lipidurija Akutni nefritični sindrom nenadno poslabšanje ledvične funkcije proteinurija pod nefrotskim pragom oligourija in otekline povišan krvni tlak Hitro napredujoči glomerulonefritis napredujoče slabšanje ledvične funkcije v obdobju nekaj dni ali tednov proteinurija pod nefrotskim pragom hematurija z eritrocitnimi cilindri običajno normalen krvni tlak lahko so prisotni sistemski znaki: povišana telesna temperatura, hujšanje, purpura, bolečine v sklepih Kronični glomerulonefritis počasno, napredujoče in nepovratno slabšanje ledvične funkcije z ultrazvočno vidnimi spremembami ledvičnega tkiva zvišan krvni tlak zmerna do huda proteinurija z makrohematurijo kronična anemija, sekundarni hiperparatiroidizem, metabolna acidoza mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 486 akutni nefritični sindrom ali redkeje sindrom hitro napredujočega glomerulonefritisa (1, 5, 6). Potek bolezni je pogosto nepredvid- ljiv in pri 10–30 % bolnikov napreduje do končne ledvične odpovedi, ki potrebuje nadomestno zdravljenje s hemodializo ali presaditev ledvice (5–7). Osrednji vzroki za prizadetost ledvic so odlaganje imunskih kompleksov znotraj različnih predelov glo- merulov in aktivacija komplementa ter celic imunskega sistema, kar povzroči glo- merulno poškodbo. Svetlobna mikroskopija ne zadošča za natančno opredelitev lupus- nega nefritisa (LN), zato osnovni histolo- ški pregled ledvic vključuje tudi imuno - fluorescenčno ter elektronsko mikroskopijo, občasno pa je treba poseči po dodatnih imunohistokemičnih barvanjih (8, 9). HISTOLOšKa ZGradba LEdvIČNEGa TELESca Osnovna gradbena enota ledvice je nefron, ki je sestavljen iz ledvičnih cevk in ledvi- čnega telesca – glomerula (slika 1). Slednja se nahajajo le v ledvični skorji in so grajena iz klobčičev kapilar, ki jih obdaja Bowmanova kapsula, sestavljena iz zunanjega lista eno- skladnega ploščatega epitelija in notranje- ga (visceralnega) lista podocitov, ki z zuna- nje strani obdajajo kapilarni klobčič (13). Klobčič glomerulnih kapilar predstavlja veliko površino, preko katere poteka glo- merulna filtracija (GF). Fenestriran endote- lij glomerulnih kapilar ima pore premera 70–100 nm, hkrati pa je obdan z negativno nabitim glikokaliksom, kar onemogoča pre- hod velikih molekul npr. imunoglobulinov (Ig) in imunskih kompleksov, ki imajo pomembno vlogo pri patogenezi ledvičnih bolezni. Filtracijsko pregrado poleg endo- telija kapilar sestavljajo tudi podociti s svo- jimi nožicami ter glomerulna bazalna mem- brana (8, 14). Predel med endotelijem in bazalno membrano se imenuje subendotel- ni prostor, predel med bazalno membrano in podocitom pa subepitelni prostor (15). Osrednje podporne celice glomerula so v osrednjem predelu kapilarnega klobčiča in predstavljajo 30–40 % vseh celic ter se imenujejo mezangijske celice. Zaradi vsebnosti aktina in miozina imajo spo - sobnosti krčenja in tako vplivajo na GF. Mezangijske celice so sposobne fagocitirati imunske komplekse iz obtoka ter nadzoro- vati tvorbo in razgradnjo mezangijskega matriksa (14, 16). 487Med Razgl. 2021; 60 (4): Slika 1. Histološka zgradba normalnega glomerula (bar- vanje s perjodovo kislino in Schiffovim reagentom (angl. periodic acid Schiff, PAS)). Podociti (konici belih puščic) z zunanje (subepitelne) stra- ni obdajajo glomerulne kapi- lare. Na notranji (subendotel- ni) strani so endotelne celice (sivi puščici). Med podociti in enoskladnim ploščatim epitelijem zunanjega lista Bowmanove kapsule (beli puščici) je Bowmanov pro- stor (zvezdice). V mezangiju so mezangijske celice (črne puščice). mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 487 KLaSIFIKacIJa LUPUSNEGa NEFrITISa Perkutana ledvična biopsija je zlati stan- dard diagnoze LN, saj omogoča opredeli- tev aktivnih in kroničnih sprememb, kar je pomembno za zdravljenje in napoved bolezni (3, 6). Številne raziskave opozarjajo na velik pomen biopsije tudi pri brez- simptomnih bolnikih, saj so občasno led- vice prizadete tudi pri bolnikih brez kli- ničnih znakov bolezni, kar terja čimprejšnje specifično zdravljenje (3, 4, 17). Po najno- vejših priporočilih EULAR (European League Against Rheumatism) je biopsijo treba narediti v primeru proteinurije, večje od 500mg dnevno, glomerulne hematurije, nepojasnjenega padca GF ali povečanega razmerja med beljakovinami in kreatini- nom v urinu (18-20). Biopsija je priporo- čena zgodaj v poteku bolezni, saj lahko dolg interval med postavitvijo diagnoze in začetkom zdravljenja ledvične bolezni poslabša ledvično delovanje. Glede na kli- nično prakso ob uspešni omilitvi kliničnih znakov in ugodnih laboratorijskih izvidih po prvi biopsiji ponovna biopsija pogosto dalj časa ni potrebna (3, 6). Standardni pro- tokoli za ponovno biopsijo niso oprede- ljeni, po mednarodnih priporočilih pa se jo izvede ob nenadnem poslabšanju led- vičnega delovanja, neodzivnosti na zdrav - ljenje ali ob vztrajajoči proteinuriji ali hematuriji (6, 21). Za patološko opredelitev LN je trenut- no najpogosteje uporabljena klasifikacija Mednarodnega združenja za nefrologijo (International Society of Nephrology, ISN) in Združenja za nefropatologijo (Renal Pathology Society, RPS) iz leta 2003 z naj- novejšimi posodobitvami iz leta 2018 (8, 22). Klasifikacija opredeljuje šest razre- dov (I–VI), ki se med seboj ne izključujejo. Uvrstitev v posamezni razred je odvisna od vzorca glomerulne okvare (mezangiopro- liferacijski vzorec, endokapilarna hiper- celičnost, zunajkapilarni polmeseci, pri- sotnost fibrinoidne nekroze, nevtrofilcev in/ali kariorekse v glomerulih, mem- branski glomerulonefritis), od števila oz. deleža prizadetih glomerulov in od raz- sežnosti sprememb v glomerulih (seg- mentna, globalna) (18, 19). Kadar je pri- zadeta manj kot polovica glomerulnih kapilar, to imenujemo segmentna priza- detost, v primeru, da je prizadeta več kot polovica kapilar glomerula, gre za glo- balno prizadetost. Ta razdelitev je bila pomembna za razlikovanje med podrazredi difuznega LN, saj je razlikovala med difuz- nim LN s segmentnimi oz. globalnimi spremembami (20). Zaradi kompleksnosti semikvanti- tavnih ocen in številnih parametrov, ki so bili vključeni v klasifikacijo, so bile ocene pogosto subjektivne in slabše ponovljive. Zato je od leta 2018 priporočena prenov - ljena klasifikacija z natančnimi definici- jami posameznih histoloških sprememb, ki je preglednejša in omogoča boljšo ponovljivost med ocenjevalci, hkrati pa so podana tudi natančna priporočila za oceno indeksa aktivnosti in kroničnosti. Posodobljena klasifikacija je poenostav - ljena, saj je izpustila oceno razsežnosti sprememb v glomerulih (segmentna, glo- balna) in uvrstitev v posamezne podraz - rede (tabela 2) (22). Že pred začetkom uporabe ISN/RPS-klasifikacije je bil uve- den semikvantitativni sistem točkovanja, ki ga imenujemo indeks aktivnosti in indeks kroničnosti in razlikuje med aktiv - no in kronično poškodbo ledvice, kar je v pomoč kliniku pri izbiri ustreznega zdravljenja (tabela 3). Aktivne in kronične spremembe ločeno ocenimo s številkami od 0 do 3, pri čemer ocena 0 predstavlja odsotnost procesa, ocena 1 prizadetost do 25 %, ocena 2 prizadetost med 25–50 % in ocena 3 prizadetost, večjo kot 50 % vseh glomerulov oz. tubulov (8). Visoka stop- nja indeksa aktivnosti (> 7) ali kronično- sti (> 4) v vzorcu, ki mora vsebovati vsaj 10 glomerulov, nakazuje na slabšo napo- ved bolezni (8, 23). 488 Luka Pušnik, Nika Kojc Histopatološke značilnosti lupusnega nefritisa mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 488 minimalni mezangijski in mezangioproliferacijski lupusni nefritis (I, II) Ob histološkem pregledu ledvičnega tkiva bolnika s SLE redko vidimo LN z mini- malnimi mezangijskimi spremembami, saj so klinični simptomi, zaradi katerih bi pomislili na ledvično prizadetost, običajno odsotni (3). V svetlobno mikroskopskih preiskavah običajno ni vidnih nobenih sprememb v glomerulu, značilne spre- membe pa so vidne s pomočjo imunofluo- rescenčnega mikroskopa, ki prikaže difuzno in globalno razporejene depozite imuno- globulinov v mezangiju, le redko pa tudi v steni glomerulnih kapilar (24). Običajno prevladujejo IgG, prisotni so pa tudi depo- ziti IgA, IgM, komponente komplementa C3 in C1q, kar imenujemo pester vzorec odla- ganja (angl. full house) (slika 2). Spremembe pri mezangioproliferacijskem LN lahko zaznamo že s svetlobno mikroskopijo, saj opazimo hipercelične glomerule zaradi zvečanega števila mezangijskih celic in celičnega matriksa, kar imenujemo mezan- gijska proliferacija. Slednja je po klasifi- kaciji ISN/RPS definirana kot povečano število (4 ali več) mezangijskih celic v mezangijskem prostoru na histološki rezi- ni, katere debelina ne presega 3μm (22, 25). Imunofluorescenčna in elektronska mikro- skopska slika mezangioproliferacijskega LN je podobna kot pri minimalnem mezan- gijskem LN, pogosteje so poleg mezangij- skih depozitov prisotni tudi segmentni depoziti v steni glomerulnih kapilar (15, 24). 489Med Razgl. 2021; 60 (4): Tabela 2. Prenovljena in izvorna klasifikacija lupusnega nefritisa ISN/RPS (International Society of Nephrology/Renal Pathology Society) (22). LN – lupusni nefritis, S – segmentne spremembe A – aktivne spremembe, G – globalne spremembe, A/C – aktivne in kronične spremembe, C – kronične spremembe razred Prenovljena klasifikacija iz leta 2018 Podrazred po izvorni klasifikaciji iz leta 2003 I Minimalni mezangijski LN II Mezangioproliferacijski LN III Žariščni LN IV Difuzni LN IV-S (A) IV-G (A) IV-S (A/C) IV-G (A/C) IV-S (C) IV-G (C) V Membranski LN VI Sklerozirajoči LN Tabela 3. Kriteriji za indeks aktivnosti in indeks kroničnosti pri lupusnem nefritisu (8, 22). Indeks aktivnosti Indeks kroničnosti Endokapilarna hiperceličnost Glomerulna skleroza Fibrinoidna nekroza Fibrozni polmeseci Celični ali fibrocelični polmeseci Intersticijska fibroza Hialini trombi ali fenomen žičnate zanke Atrofija tubulov (zadebeljena tubulna bazalna membrana) Prisotnost nevtrofilcev ali kariorekse Prisotnost mononuklearnih vnetnih celic v intersticiju mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 489 S pomočjo elektronske mikroskopije lahko natančno zaznamo lokacijo depozitov, ki so pretežno v mezangiju, lahko pa tudi sube- pitelno ali subendotelno. Pri približno 1 % bolnikov z mezangijsko obliko LN je mogo- če zaznati zlivanje podocitnih nožic, kar imenujemo lupusna podocitopatija (26). Gre za posebno histološko sliko, za katero je poleg mezangijske proliferacije in odla- ganja depozitov značilno difuzno zlitje nožic podocitov, podobno kot pri idiopat- skem nefrotskem sindromu z minimalnimi spremembami, kar se klinično kaže z nefrot- skim sindromom. Včasih je bila bolezen kla- sificirana kot SLE s pojavom idiopatskega glomerulonefritisa z minimalnimi spre- membami (angl. minimal change disease, MCD), danes pa vemo, da je lahko pridru- žena različnim razredom LN (26, 27). Žariščni in difuzni lupusni nefritis (III, Iv) Spremembe pri žariščnem in difuznem LN so podobne. Razreda se razlikujeta le v obse- gu prizadetosti glomerulov. Pri žariščnem LN je prizadetih manj kot polovica vseh glo- merulov, prisotnih v ledvični biopsiji, med- tem ko je pri difuznem LN prizadeta več kot polovica vseh glomerulov (28). Svetlobna mikroskopija prikaže segmentno ali glo- balno endokapilarno hiperceličnost, ki je posledica nabreklih endotelijskih celic, povečanega števila mezangijskih celic in levkocitov, kar daje vtis zaprtja lumna glo- merulnih kapilar. Pri hujših oblikah LN svetlobno mikroskopsko vidimo intenzivne subendotelne depozite, ki prepajajo steno glomerulne kapilare, kar imenujemo feno- men žičnate zanke (angl. wire loop) (slika 3) (28, 29). Njihova najdba nakazuje na aktivne spremembe, vendar nekatere raziskave kažejo, da ne vpliva na napoved bolezni (29). Glomerule z endokapilarno hiperceličnostjo, ekstrakapilarnim polmesecem, fenome- nom žičnate zanke, hialinimi trombi ali nekrozo uvrščamo med prizadete glome- rule, kar upoštevamo pri indeksu aktivno- sti, medtem ko izolirana mezangijska pro- liferacija ne vpliva na indeks aktivnosti. Kronična prizadetost se kaže s prisotnost- jo fibroznih polmesecev, segmentne skle- roze ali sinehij (povezav med glomerulnim 490 Luka Pušnik, Nika Kojc Histopatološke značilnosti lupusnega nefritisa Slika 2. Mezangioproliferacijski lupusni nefritis. Slika s svetlobnim mikroskopom (SM), barvana s perjo- dovo kislino in Schiffovim reagentom (angl. periodic acid Schiff, PAS) in imunofluorescenčni prikaz. Na SM so vidne pomnožene mezangijske celice (bele puščice) in razširjen mezangijski matriks. Na imuno - fluorescenčnih slikah so pretežno v mezangiju prikazani depoziti imunoglobulini (Ig) G, IgM, IgA in kom- ponente komplementa C3 in C1q, kar imenujemo pester vzorec odlaganja. mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 490 kapilarnim klobčičem in Bowmanovo kap- sulo) ter s kroničnimi tubulointersticijskimi spremembami (28, 30). Imunofluorescenčno pri obeh razredih zaznamo pester vzorec odlaganja IgA, IgG, IgM in komponent komplementa v glomerulih, običajno pa tudi depozite IgG v stenah žil ter v tubul- ni bazalni membrani (28–30). Elektronsko mikroskopsko so poleg mezangijskih, sub - endotelnih in subepitelnih depozitov v endo- telijskih celicah glomerulov in peritubul- nih kapilar prisotne tudi tubuloretikularne inkluzije premera 20–30 nm, ki so navzo- če zaradi visoke koncentracije interferonov alfa (31). membranski lupusni nefritis (v) Osrednja značilnost membranskega LN so imunski kompleksi pretežno v steni glo- merulnih kapilar, kar se svetlobno mikro- skopsko kaže kot zadebeljena stena glo- merulnih kapilar (slika 4A). Tudi imuno- fluorescenčno so prisotni pestri imunski depoziti v steni glomerulnih kapilar, elek- tronsko mikroskopsko pa vidimo subepi- telne depozite (slika 4B) (3). Občasno so lahko prisotni mezangijski in segmentni subendotelni depoziti, vendar ti niso spe- cifični za membranski razred LN. Subepi- telni prostor je z glomerulno bazalno mem- brano ločen od lumna kapilar in vnetnih celic imunskega sistema, zato ne pride do glomerulne vnetne reakcije, temveč do zli- tja nožic podocitov, kar se klinično kaže kot proteinurija oz. nefrotski sindrom. Razred membranskega LN je lahko pridružen tudi mezangioproliferacijskemu, žariščnemu ali difuznemu LN; v tem primeru je klinična slika podobna kot pri omenjenih, vendar z izrazitejšo proteinurijo in slabšo napo- vedjo (15, 32). Ločevanje membranskega LN od membranske nefropatije, ki ima podobno histološko in klinično sliko, je lahko težavno. Pri membranski nefropatiji ni pestrih depozitov, niti zunajglomerul- nih žilnih depozitov IgG, ki so praviloma prisotni pri LN. Na drugi strani so pri 70 % bolnikov z membransko nefropatijo pri- sotna cirkulirajoča protitelesa proti recep- torju za fosfolipazo A2, ki jih pri LN ne zaznamo (33). 491Med Razgl. 2021; 60 (4): Slika 3. Difuzni lupusni nefritis (imunofluorescenčni prikaz ter sliki s svetlobnim mikroskopom (SM), bar- vani s hematoksilinom in eozinom). Imunofluorescenčne slike prikazujejo depozite imunoglobulinov (Ig) G, IgA, IgM ter komponento komplementa C1q. SM prikazujeta glomerula z obilnimi depoziti imunskih kom- pleksov subendotelno, kar imenujemo fenomen žičnate zanke (beli puščici). V lumnu kapilar so vidni glo- merulni kapilarni psevdotrombi (črni puščici). mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 491 Sklerozirajoči lupusni nefritis (vI) Za sklerozirajočo obliko LN je značilna glomeruloskleroza, ki obsega več kot 90 % vseh zajetih glomerulov. Vzrok zanjo mora biti SLE, hkrati pa v glomerulu ne smejo biti prisotni drugi aktivni vnetni procesi (3). Histološko vedno vidimo tudi razrast vezi- va v intersticijskem prostoru, arterio- sklerozo žilja, atrofijo tubulov in mononu- klearnocelični vnetni infiltrat v intersticiju. Napredovana oblika lahko nastane iz žariš- čnega, difuznega ali membranskega LN, vendar je brez vzorcev iz prejšnjih biopsij nemogoče določiti predhodni razred LN (3, 15). Pri bolnikih s histološko sliko sklero- zirajočega LN se ledvična funkcija slabša do stopnje, ko potrebujejo nadomestno zdravljenje s hemodializo, peritonealno dializo ali presaditev ledvice (6, 18). K sreči je velika večina LN diagnosticirana in uspešno zdravljena pred razvojem sklero- zirajočega LN, zato je v biopsiji zelo redek. KLINIČNO PaTOLOšKE KOrELacIJE Cilj dobrega kliničnega vodenja SLE je zgodnje odkrivanje in zdravljenje aktivnih vnetnih sprememb v ledvičnem tkivu ter preprečevanje ponovitev bolezni (34). Doseganje dobrega odziva na zdravljenje je bistvenega pomena za dolgoročno ohra- njanje ledvičnega delovanja (3). Histološke spremembe znotraj posa- meznih razredov LN značilno odražajo kli- nično sliko, saj so simptomi odvisni predvsem od mesta odlaganja depozitov (28). Z biopsijo potrjen minimalni mezan- gijski nefritis (I) predstavlja manj kot 2 % biopsijskih primerov LN, saj so spremem- be minimalne, klinični znaki pa posledično blagi ali povsem odsotni in posledično kri- teriji za ledvično biopsijo še niso izpolnje- ni (6, 24, 26). Mezangijski depoziti vodijo do mezangijske hiperceličnosti zaradi aktiva- cije imunskega sistema, kar se običajno pokaže kot mikroskopska hematurija z nizko vrednostjo beljakovin v urinu. Mezangijski obliki LN (I, II), ki sta skupaj prisotni v 20 % biopsijskih vzorcev, imata običajno blago klinično sliko in tudi najboljšo dol- goročno napoved (24, 6). Pri žariščnem LN (III) so poleg mezan- gijskih prisotni tudi stenski depoziti, ki se 492 Luka Pušnik, Nika Kojc Histopatološke značilnosti lupusnega nefritisa Slika 4. Membranski lupusni nefritis. Del A prikazuje svetlobno mikroskopsko sliko zadebeljene bazalne membrane kapilar zaradi subepitelnih depozitov (barvanje s perjodovo kislino in Schiffovim reagentom (angl. periodic acid Schiff, PAS). Del B prikazuje elektronsko mikroskopsko sliko z obilnimi depoziti med bazalno membrano in podocitom (črne puščice). mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 492 odlagajo v subendotelni in/ali v subepitel- ni prostor, kar ima različne posledice: subendotelni depoziti, ki so med fenestrira- nim endotelijem in glomerulno bazalno membrano, so v stiku z vnetnicami in s kom- plementom v lumnu glomerulnih kapilar, zato povzročajo aktivacijo komplementa in dotok vnetnic, kar vodi v endokapilarno hiperceličnost, prisotnost nevtrofilcev in/ali nekrozo. Po drugi strani subepitelni depo- ziti, ki so z membrano ločeni od komple- menta, primarno povzročijo zlitje nožic podocitov. Subendotelni depoziti so značilni za žariščni in difuzni LN (razred III in IV), kar se klinično kaže s hematurijo, levkoci- turijo in cilindri v urinu (3, 29). Žariščni in difuzni obliki LN (III, IV) z obilnimi suben- dotelnimi depoziti imata zato slabšo dol- goročno napoved, ki se z zakasnitvijo zdrav - ljenja še poslabša (6, 28, 35). Žariščno obliko LN najdemo pri 20–35 % biopsijskih vzor- cev bolnikov s SLE, difuzno pa 30–60 % biopsijskih vzorcev (28). Pri membranski obliki LN (V) se depo- ziti nahajajo pretežno subepitelno in so z glomerulno bazalno membrano ločeni od lumna glomerulnih kapilar, zato ne pride do aktivacije komplementa in vnetnic v lumnu glomerulnih kapilar in posledično ni glomerulne proliferacije. Vendar sub - epitelni depoziti poškodujejo podocite, kar se odraža z difuznim zlitjem nožic podoci- tov in se klinično kaže z nefrotsko protein - urijo ali celo z nefrotskim sindromom brez pomembne eritrociturije. Depoziti povzro- čijo tudi spremembo strukture bazalne membrane, kar dodatno vpliva na glome- rulno filtracijsko sposobnost in ima dolgo- ročno slabo napoved (3, 6, 13). Membranski LN lahko najdemo kot izoliran vzorec, lahko pa je pridružen drugim razredom LN in je prisoten pri približno 20 % biopsijskih vzorcev bolnikov s SLE (36). Zaradi nefrot- skega sindroma in drugih strukturnih spre- memb v glomerulih so bolniki izpostavljeni mnogim zapletom, zato ima membranski LN slabšo napoved, še posebno, če se pro- teinurija ne zmanjša (6, 15). Sklerozirajočo obliko LN (VI) v biopsijskem vzorcu opa- zimo zelo redko, saj običajno ni indikacije za opravljanje ponovne biopsije kronično spremenjene ledvice bolnika s SLE (3, 29). Raziskave so pokazale, da so glomerulne in tubulne histološke spremembe v posa- meznih razredih LN povezane s kliničnimi značilnostmi ter dolgoročno napovedjo bolezni. Ugotovljeno je bilo, da so posa- mezni histološki vzorci, kot je npr. prisot- nost polmesecev v glomerulu, povezani s hujšim potekom bolezni, vključno s hitrej- šim slabšanjem ledvičnega delovanja, večjo stopnjo proteinurije in eritrociturije ter slabšim odzivom na zdravljenje (23). Tudi številni preostali parametri, ki jih zajema indeks aktivnosti in kroničnosti, vplivajo na zdravljenje bolezni in nakazujejo dolgoro- čno napoved (37). Številne raziskave potr- jujejo klinično uporabnost klasifikacije ISN/RPS, ki glede na prisotnost in razšir- jenost histoloških sprememb, kot so endo- kapilarna hiperceličnost, fibrinoidna nekro- za in ekstrakapilarni polmeseci, omogočajo najustreznejšo izbiro zdravljenja (2, 34). Zanemariti ne smemo tudi zunajglome- rulnih sprememb. Hsieh in sodelavci so pokazali, da je tubulointersticijsko vnetje zelo pomemben vzrok brazgotinjenja led- vičnega tkiva in negativen napovedni dejav- nik napredovanja ledvične bolezni, hkrati pa je neodvisen od sočasnih sprememb v glomerulu (38). Občasno so zraven kla- sičnih vzorcev prisotne tudi druge spre- membe, kot so številni celični polmeseci hialini in/ali fibrinski trombi. Kadar gre za prisotnost polmesecev v več kot polovici glomerulov, je treba pomisliti na možnost sovpadajočega vaskulitisa/glomerulone- fritisa, povzročenega s citoplazemskim antinevtrofilnimi protitelesi (angl. anti- neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA). Pri hialinih glomerulnih trombih lahko gre za krioglobulinemični glomerulonefritis, pri fibrinskih trombih pa za nacepljen sekun- darni antifosfolipidni sindrom, ki predstavlja 493Med Razgl. 2021; 60 (4): mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 493 življenje ogrožajoče stanje in ga je treba nemudoma prepoznati in zdraviti. Izključiti moramo tudi trombotično mikroangiopati- jo, tubulointersticijske bolezni zaradi zdra- vil ali hipertenzivno nefrosklerozo (6, 8, 33). Vse ostale nespecifične spremembe lahko otežijo diagnozo LN, posebej pri bolnikih, ki še nimajo postavljene diagnoze SLE – takšnih bolnikov je do 6 % (39). Pestri glo- merulni depoziti in zlasti intenzivna pri- sotnost komponente komplementa C1q v glomerulih, prisotnost zunajglomerulnih depozitov, tubuloretikularne inkluzije v endo- telnih celicah in kombinacija subendotelnih in subepitelnih depozitov so v pomoč pri postavitvi suma na LN pri bolnikih, ki še nimajo postavljene diagnoze SLE (33). Čeprav velja, da je ledvična biopsija zlati standard diagnoze LN, je histološka ocena vzorca zelo subjektivna in je odvi- sna od usposobljenosti in izkušenj patolo- ga (7, 23, 26). Ugotovili so, da imajo ocene nekaterih histoloških sprememb med razli- čnimi patologi izredno nizko skladnost. Glavni cilj prenovljene klasifikacije je zato natančno definirati posamezne histološke spremembe, ki so pomembne za razvrsti- tev v določeni razred LN in oceno aktivnih ter kroničnih sprememb, kar omogoči bolj- šo ponovljivost med ocenjevalci. ZaKLJUČEK Dolgoročna napoved ledvičnega delovanja pri lupusnem nefritisu je nepredvidljiva. Ledvična biopsija ostaja zlati standard v diagnostiki LN, saj omogoča razvrstitev v ustrezni razred LN ter poda oceno aktiv- nih in kroničnih histoloških sprememb, na podlagi česar se klinični zdravnik odlo- ča o zdravljenju SLE. Zaradi številnih pove- zav med histološkimi spremembami, klinično sliko ter dolgoročno napovedjo je nujno nenehno posodabljanje in validacija obstoječe klasifikacije LN, saj opredelitev ledvične prizadetosti pri bolniku s SLE vpliva na zdravljenje in napoved bolezni. 494 Luka Pušnik, Nika Kojc Histopatološke značilnosti lupusnega nefritisa mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 494 LITEraTUra 1. Jaryal A, Vikrant S. Current status of lupus nephritis. Indian J Med Res. 2017; 145 (2): 167–78. 2. Almaani S, Meara A, Rovin HB. Update on lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12 (5): 825–35. 3. Moroni G, Depetri F, Ponticelli C. Lupus nephritis: When and how often to biopsy and what does it mean? J Autoimmun. 2016; 74: 27–40. 4. Mahmood SN, Mukhtar KN, Deen S, et al. Renal biopsy: A much needed tool in patients with systemic lupus erythematosis (SLE). Pakistan J Med Sci. 2016; 32 (1): 70–4. 5. Parikh SV, Almaani S, Brodsky S, et al. Update on lupus nephritis: Core curriculum 2020. Am J Kidney Dis. 2020; 76 (2): 265–81. 6. Gasparotto M, Gatto M, Binda V, et al. Lupus nephritis: Clinical presentations and outcomes in the 21st century. Rheumatology (Oxford). 2020; 59 (5): 39–51. 7. Dasari S, Chakraborty A, Truong L, et al. A systematic review of interpathologist agreement in histologic clas- sification of lupus nephritis. Kidney Int Reports. 2019; 4 (10): 1420–5. 8. Anders HJ, Saxena R, Zhao M hui, et al. Lupus nephritis. Nat Rev Dis Prim. 2020; 6 (1): 7. 9. Agarwal S, Dinda A, Sethi S. Basics of kidney biopsy: A nephrologist's perspective. Indian J Nephrol. 2013; 23 (4): 243. 10. Orr P, Shank BC, Hickson S, et al. Clinical management of glomerular diseases. Nurs Clin North Am. 2018; 53 (4): 551–67. 11. Madaio MP, Harrington JT. The diagnosis of glomerular diseases. Arch Intern Med. 2001; 161 (1): 25. 12. Kveder D. Prepoznavanje in zdravljenje najpogostejših glomerulnih bolezni. In: Lindič J, Kovač D, Kveder D, eds. Bolezni ledvic. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Slovensko nefrološko društvo; 2014. p. 203. 13. Madrazo-Ibarra A, Vaitla P. Histology, nephron. Treasure Island (FL): StatPearls [internet]. 2020 [citirano 2021 Jan 15]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554411/ 14. Murray I, Paolini AM. Kidney and glomerulus. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing [internet]. 2020 [citi- rano 2021 Jan 16]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554544/ 15. Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int. 2004; 65 (2): 521–30. 16. Scindia YM, Deshmukh US, Bagavant H. Mesangial pathology in glomerular disease: Targets for therapeutic intervention. Adv Drug Deliv Rev. 2010; 62 (14): 1337–43. 17. Cristopher-Stine L, Siedner M, Lin J, et al. Findings of renal biopsy in lupus patients with low levels of pro- teinuria. Acta Reumatol Port. 2010; 35 (3): 399–400. 18. Bertsias G, Ioannidis JPA, Boletis J et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis. 2008; 67 (2): 195–205. 19. Bertsias GK, Tektonidou M, Amoura Z, et al. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the man- agement of adult and paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis. 2012; 71 (11): 1771–82. 20. Haring CM, Rietveld A, Van den Brand J, et al. Segmental and global subclasses of class IV lupus nephritis have similar renal outcomes. J Am Soc Nephrol. 2012; 23 (1): 149-54. 21. Schwartz MM, Lan S, Bernstein J, et al. Irreproducibility of the activity and chronicity indices limits their utility in the management of lupus nephritis. Am J Kidney Dis. 1993; 21 (4): 374–7. 22. Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE, et al. Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis: Clarification of definitions, and modified National Institutes of Health activity and chronicity indices. Kidney Int. 2018; 93 (4): 789–96. 23. Chen S, Tang Z, Zhang Y, et al. Significance of histological crescent formation in patients with diffuse prolifer- ative lupus nephritis. Am J Nephrol. 2013; 38 (6): 445–52. 24. Fogo AB, Lusco MA, Najafian B, et al. AJKD Atlas of renal pathology: Minimal mesangial and mesangial pro- liferative lupus nephritis (ISN/RPS Class I and II). Am J Kidney Dis. 2017; 70 (2): e7–8. 25. Haas M, Seshan SV, Barisoni L, et al. Consensus definitions for glomerular lesions by light and electron microscopy: recommendations from a working group of the Renal Pathology Society. Kidney Int. 2020;98(5):1120-1134. 26. Hu W, Chen Y, Wang S, et al. Clinical–morphological features and outcomes of lupus podocytopathy. Clin J Am Soc Nephrol. 2016; 11 (4): 585–92. 27. Chen D, Hu W. Lupus podocytopathy: A distinct entity of lupus nephritis. J Nephrol. 2018; 31 (5): 629–34. 495Med Razgl. 2021; 60 (4): mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 495 28. Fogo AB, Lusco MA, Najafian B, et al. AJKD atlas of renal pathology: Focal and diffuse lupus nephritis (ISN/RPS Class III and IV). Am J Kidney Dis. 2017; 70 (2): e9–11. 29. Suzuki T, Matsumura R, Kitamura H, et al. Rapid and complete remission of class IV lupus nephritis with massive wire loop lesions. Case Reports Nephrol Dial. 2018; 8 (1): 56–61. 30. Sada K-E, Makino H. Usefulness of ISN/RPS classification of lupus nephritis. J Korean Med Sci. 2009; 24 (1): S7. 31. Kfoury H. Tubulo-reticular inclusions in lupus nephritis: Are they relevant? Saudi J Kidney Dis Transplant. 2014; 25 (3): 539. 32. Almaani S, Parikh S V. Membranous lupus nephritis: A Clinical Review. Adv Chronic Kidney Dis. 2019; 26 (5): 393–403. 33. Kudose S, Santoriello D, Bomback AS, et al. Sensitivity and specificity of pathologic findings to diagnose lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2019; 14 (11): 1605–15. 34. Chan TM, Yung S, Yap DYH. A review of advances in the understanding of lupus nephritis pathogenesis as a basis for emerging therapies. F1000Research. 2020; 9: 905. 35. Musa R, Brent LH, Qurie A. Lupus nephritis. Treasure Island (FL): StatPearls [internet]. 2020 [citirano 2021 Feb 15]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499817/ 36. Austin HA, Illei GG. Membranous lupus nephritis. Lupus. 2005;14(1):65-71. 37. Kiremitci S, Ensari A. Classifying lupus nephritis: An Ongoing Story. Sci World J. 2014; 2014: 1–10. 38. Hsieh C, Chang A, Brandt D, et al. Tubulointerstitial inflammation and scarring predict outcome in lupus nephritis. Arthritis Care Res. 2011; 63 (6): 865–74. 39. Du Le Huong T, Papo T, Beaufils H, et al. Renal involvement in systemic lupus erythematosus: A study of 180 patients from a single center. Medicine (Baltimore). 1999; 78 (3): 148–66. Prispelo 24. 5. 2021 496 Luka Pušnik, Nika Kojc Histopatološke značilnosti lupusnega nefritisa mr21_4_Mr10_2.qxd 24.12.2021 7:57 Page 496