Manca Bregar1, Hana Rakuša2, Sara Topić3, Branka Stražišar4, Iztok Potočnik5 Bolečina pri odraslih bolnikih z rakom in obravnava prebijajoče bolečine Cancer Pain Characteristics and the Management of Breakthrough Pain in Adults IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: kronična rakava bolečina, prebijajoča bolečina, lestvica analgezije Svetovne zdravstvene organizacije, farmakološko zdravljenje rakave bolečine, nefarmakološko zdravljenje rakave bolečine, rešilni odmerki opioidnega analgetika Mednarodno združenje za raziskovanje bolečine slednjo opredeljuje kot neprijetno čutno in čustveno izkušnjo, ki je povezana z dejansko ali morebitno poškodbo tkiva. Glede na mehanizem nastanka jo lahko razvrstimo na nociceptivno, ki jo delimo na somatsko in visceralno, ter nevropatsko in nociplastično. Glede na trajanje jo razdelimo na akutno ali kronično, akutna ob neustreznem zdravljenju lahko vztraja in pridobi lastnosti kronične bolečine. Posebna oblika bolečine, ki zahteva dodatno pozornost, je rakava bolečina, ki se razvije neposredno zaradi razraščanja novotvorbe ali pa je posledica zdravljenja mali- gnega obolenja. Tudi ob uspešnem obvladovanju kronične rakave bolečine lahko bolni- ka obremenjuje prebijajoča bolečina, katere zdravljenje zahteva večdisciplinaren pristop. Farmakološko zdravljenje kronične rakave bolečine mora biti uvedeno v skladu s prila- gojeno lestvico analgezije Svetovne zdravstvene organizacije. Zlati standard za zdravljenje rakave bolečine so opioidni analgetiki, ki jim dodajamo še neopioidne analgetike in adju- vante. Nefarmakološke metode farmakološko zdravljenje dopolnjujejo, vendar niso prva oz. edina izbira v načrtu zdravljenja. Dodajajo se lahko na vseh stopnjah zdravljenja raka- ve bolečine. Zdravljenje prebijajoče bolečine predstavlja izziv za zdravnike zaradi raznolike etiologije in pomanjkanja državnih ter mednarodnih smernic. Za uspešno zdravljenje je tudi v tem primeru treba združevati farmakološke in nefarmakološke pristope, zelo pomembna je predvsem uvedba kratkodelujočih opioidnih analgetikov, nefarmakoloških metod, za katere bolniki menijo, da ugodno vplivajo na njihovo doživljanje bolečine, in psihološke podpore. 1 Manca Bregar, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Hana Rakuša, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 3 Sara Topić, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 4 Asist. dr. Branka Stražišar, dr. med., Oddelek za anestezijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za anesteziologijo z reanimatologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana 5 Doc. dr. Iztok Potočnik, dr. med., Oddelek za anesteziologijo, intenzivno medicino in terapijo bolečine, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana; Katedra za anesteziologijo z reanimatologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; ipotocnik@onko-i.si 43Med Razgl. 2025; 64 (1): 43–60 • doi: 10.61300/MR6401aa5 • Pregledni članek mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 43 aBSTRaCT KEY WORDS: chronic cancer pain, breakthrough pain, World Health Organization’s analgesic ladder, pharmacological treatment of cancer pain, non-pharmacological treatment of cancer pain, acupuncture The International Association for the Study of Pain defines pain as an unpleasant sen- sation associated with damage or potential damage of body tissue. Based on the patho- physiological mechanism, we can categorize pain as nociceptive, which is further divided into somatic and visceral pain, neuropathic, and more recently, as nociplastic pain. Depending on the duration, pain can also be divided into acute or chronic. Acute pain, when inadequately treated, can persist and obtain certain properties of chronic pain. A spe- cific form of pain that requires special attention is cancer pain, which manifests either as a direct consequence of the neoplasm’s behaviour in the patient’s body, or as a con- sequence of the malignant disease treatment. Even when chronic cancer pain is successfully managed and tolerable with the help of pharmacological therapy and non-pharmaco- logical methods, patients can still suffer from breakthrough pain, the treatment of which requires a special multi-disciplinary approach. The pharmacological treatment of chron- ic cancer pain should be implemented according to the adapted World Health Organization’s analgesic ladder and should include opioids, as well as non-opioids, and adjuvant anal- gesics if indicated. Non-pharmacological therapy should complement pharmacological therapy, and should never be the first or only choice of cancer pain treatment. It can be implemented at any stage of the cancer pain treatment. The management of breakthrough pain is challenging due to its diverse etiology and lack of both national and internation- al guidelines. To achieve the effective alleviation of breakthrough pain, it is necessary to combine both pharmacological and non-pharmacological methods. The implementa- tion of short-acting opioids together with non-pharmacological methods that patients find effective and adequate psychological support is crucial to achieve the desired results. 44 Manca Bregar, Hana Rakuša, Sara Topić, Branka Stražišar, Iztok Potočnik Bolečina pri odraslih… psihosocialno počutje bolnika. Bolniki, ki ne morejo besedno izraziti bolečine, jo lahko tudi občutijo in izražajo z bolečinskim vedenjem (1). Zaradi vpliva bolečine zdrav- ljenje raka včasih ne poteka po zadanih načrtih. Bolečina zmanjša imunski odziv proti tumorskim celicam in slabo vpliva na duševno stanje bolnika. Pri bolnikih z rakom naj bi bila bolečina prisotna v pri- bližno 25 % novo odkritih bolezni in v 75 % napredovalih oblik bolezni (2, 3). Bolečino razvrščamo glede na čas trajanja, vzrok in mehanizem nastanka. Pogosto gre za več mehanizmov hkrati; takrat govorimo o mešani bolečini. Glede na čas trajanja loči- mo akutno in kronično bolečino. UvOD  Bolečina je univerzalna, vsem znana nepri- jetna izkušnja, ki je lahko samostojna bole- zen ali zgolj njen simptom, kar največkrat velja za bolečino, ki spremlja rakavo bole- zen. Mednarodno združenje za raziskovanje bolečine (International Association for the Study of Pain, IASP) jo opredeljuje kot neprijetno čutno in čustveno izkušnjo, ki je povezana z dejansko ali morebitno poškod- bo tkiva (1). Bolečina ni le zaznavanje dra- žljaja bolečine, ampak pomeni celostno doživetje z vsemi čustvenimi, spoznavnimi in motivacijskimi dejavniki. Bolečina je vedno osebna izkušnja, ki jo pridobimo v življenju, navedbo bolečine pa je treba spoštovati. Bolečina negativno vpliva na mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 44 aKUTNa IN KRONIČNa BOLEČINa  Akutna bolečina je neposredni odgovor na bolezen, vnetje ali poškodbo tkiva in obi- čajno traja manj kot en mesec. Lahko je stal- na ali občasna. Akutna bolečina je opozorilni znak na dogajanje v telesu, s čimer ima zaščitno vlogo in opozarja, da je treba odstraniti vzrok, ki povzroča bolečino. Vzrok za to bolečino je običajno znan in ga lahko odpravimo. Umiritev vnetja oz. zacelitev tkiva običajno odpravi tudi bolečino (2, 4). Kronična bolečina za razliko od akut- ne nima zaščitne vloge in je samostojna bolezen. Po definiciji traja več kot tri mese- ce in vztraja tudi potem, ko vzrok zanjo ni več prisoten. Kronična bolečina je lahko občasna ali stalno prisotna. Vzrok zanjo so predvsem spremembe v živčnih celicah in bolečinskih signalnih poteh. Pogosto jo spremljajo tudi druge težave in simptomi, kot so npr. utrujenost, težave s spanjem, slabši apetit, depresija in izguba telesne mase (2, 4). MEHaNIZEM NaSTaNKa BOLEČINE PRI BOLNIKIH Z RaKOM Glede na okvaro tkiva ločimo nociceptivno bolečino, ki nastane ob poškodbi tkiv oz. organov, in nevropatsko bolečino, ki je posledica poškodbe ali okvare v samem živ- čnem sistemu. Nova entiteta bolečine je nociplastična bolečina, ki ni povezana s poškodbo tkiva, temveč nastane zaradi sprememb nocicepcije, ki jih ni možno zaznati z obstoječimi nevrofiziološkimi metodami (1). vZROK NaSTaNKa BOLEČINE Rak povzroča bolečino z rastjo, pritiskom ali vraščanjem tumorja v sosednja tkiva. Mogoč je tudi nastanek bolečine posredno zaradi presnovnih sprememb, tj. sproščanja citokinov in drugih signalnih molekul iz tumorja, v tem primeru je mesto bolečine lahko oddaljeno od mesta tumorja. Rakavo bolečino najpogosteje povzročajo razrast maligne bolezni, pristopi, usmerjeni v zdrav- ljenje raka (kirurški posegi, obsevanje, sistemsko zdravljenje), ali kombinacija več dejavnikov. Rakava bolečina je po trajanju največkrat kronična (4). Tumor, ki raste v organu, lahko pov- zroča raztegovanje organa ali njegove stene in s tem bolečino. Drugi vzrok bolečine, povezane s tumorjem, je pritisk na živčne strukture in posledično njihove poškodbe (5). Operacije, kemoterapija, radioterapija, tarčno zdravljenje, podporno zdravljenje in diagnostični postopki so vsi povezani z določeno, večinoma pričakovano mero bolečine. Radioterapija z namenom uničenja raka- vih celic poškoduje tarčna tkiva, vendar so pri tem poškodovana tudi zdrava tkiva. Te poškodbe vodijo v nastanek bolečine in različne bolečinske sindrome ter vnetja (npr. mukozitis, dermatitis) (5). Takoj po obsevanju se zaradi poškodbe tkiva in lokal- ne otekline bolečina še okrepi. Na dolgi rok vzročno zdravljenje zmanjša bolečino. Še kasneje lahko kronične spremembe tkiva zopet povzročijo bolečino. Kemoterapija je prav tako mogoč vzrok bolečine, nekateri kemoterapevtiki pov- zročajo tudi periferno nevropatijo, ki s kon- čanim zdravljenjem izzveni, včasih pa je škoda na živčnih končičih ter ostalih živ- čnih strukturah prevelika in ostane tudi po zdravljenju (6). Mlajši bolniki so bolj nagnje- ni k bolečini zaradi rakave bolezni kot sta- rejši. Bolniki z napredovalo obliko bolezni imajo močnejše bolečine, hkrati se boleči- ne pogosto nadaljujejo tudi po končanem zdravljenju in po ozdravitvi (6–8). PREGLED BOLNIKa Z BOLEČINO Ocena bolečine je klinično pomembna, saj je pogoj za učinkovito lajšanje in sprem- ljanje uspešnosti zdravljenja bolečine. Temeljit pogovor in pregled bolnika z bole- čino sta prvi korak k zdravljenju oz. obvla- dovanju bolečine (2, 4). 45Med Razgl. 2025; 64 (1): mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 45 anamneza Zdravnik mora verjeti bolnikovi pritožbi o bolečinah. S pregledom in preiskavami poskušamo ugotoviti, kaj je vzrok zanje. Zanimajo nas jakost, vrsta bolečine, mesto in čas trajanja bolečine. Pomembno je iz- vedeti, kaj bolečino olajša oz. kaj jo sproži, ali so prisotne motnje spanja, strah ali mot- nje razpoloženja (1, 2). Poleg poglobljenega pogovora si lahko pomagamo tudi z vpra- šalniki (Kratek vprašalnik o bolečini) in s pomočjo lestvic, npr. vizualne analogne lestvice (angl. visual analog scale, VAS), ki se najpogosteje uporablja za oceno jakosti bolečine (2, 4). Pregled S pregledom bolnika zdravnik poskuša ugotoviti, kaj je vzrok bolečine. Učinkovit pregled pa je pomemben tudi, ker v 5–10 % primerov bolniki z malignimi obolenji toži- jo zaradi bolečine, ki ni posledica raka oz. je posledica zdravljenja. Pri oceni bolečine pri bolniku z rakom je treba razmišljati še o drugih možnih vzrokih za bolečino, npr. o diabetični nevropatiji, revmatoidnem artritisu, periferni nevropatiji zaradi sistem- skega zdravljenja itd., in temu prilagoditi diagnostiko (2). Preiskave Včasih so potrebne dodatne preiskave, kot so laboratorijski testi, slikovne in elektro- diagnostične preiskave. Z RTG in MR išče- mo nepravilnosti v kosteh, sklepih in meh- kih tkivih. Z elektromiografijo (EMG) in s testi prevodnosti živcev ugotavljamo, kate- re mišice in živci so prizadeti. Psihološko testiranje je uporabno za ugotavljanje psiholoških lastnosti bolnika, ki so pomemb- ne pri dojemanju bolečine (2). OCENa JaKOSTI BOLEČINE Za oceno jakosti bolečine uporabljamo bolečinske lestvice, ki jih delimo na eno- dimenzionalne (upoštevajo samo jakost bolečine) in večdimenzionalne (poleg jako- sti upoštevajo še lokacijo in čustveno kom- ponento) (3). Osnovna lestvica za oceno bolečine v kliničnem okolju je VAS, pri kate- ri se jakost bolečine pretvori v številčno oceno (2). Bolniku pri ocenjevanju boleči- ne pokažemo merilo, dolgo 10 cm, na kate- rem mora prikazati, do kod sega njegova bolečina; 0 cm pomeni brez bolečine, 3 cm govori za blago, 5 cm za zmerno, 7 cm za hudo in 10 cm za neznosno bolečino. Pri bolnikih z demenco se lahko upo- rablja lestvico za oceno bolečine pri na- predovali demenci (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale, PAINAD). Pomembno je, da za vsakega bolnika izbe- remo primerno lestvico in mu jo čim bolje razložimo (2, 7). OSNOvNa NaČELa ZDRavLJENJa KRONIČNE BOLEČINE PRI BOLNIKIH Z RaKOM Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization, WHO) je že leta 1986 prvič objavila smernice zdravljenja boleči- ne pri bolnikih z rakom. Predstavili so tri- stopenjsko lestvico analgezije za pomoč pri odločanju o uvedbi posameznih skupin analgetikov v načrt zdravljenja bolečine pri bolnikih z rakom. Lestvica opredeljuje tri stopnje zdravljenja glede na moč bolečine po VAS, kot je prikazano na sliki 1 (9, 10). Adjuvantno zdravljenje je upravičeno v pri- meru nevropatske bolečine. Če bolnik npr. navaja bolečino stopnje 4 po VAS, lahko prvi korak preskočimo in že na začetku uvede- mo zdravljenje s šibkimi opioidnimi anal- getiki (11). Glavna pomanjkljivost osnovne lestvi- ce je, da se osredotoča izključno na farma- kološko zdravljenje in v celoti zapostavlja pomen nefarmakoloških metod zdravljenja. Lestvica je bila večkrat dopolnjena, sedaj se nefarmakološke metode dodajajo na vseh stopnjah. Te metode vključujejo akupunk- turo, muzikoterapijo, psihoterapijo itd. Prav tako se na vseh stopnjah uporabljajo adju- 46 Manca Bregar, Hana Rakuša, Sara Topić, Branka Stražišar, Iztok Potočnik Bolečina pri odraslih… mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 46 vantna zdravila. Ob prehodu na višjo stop- njo je možno ohraniti tudi skupine zdra- vil z nižje stopnje. Lestvici je bil dodan 4. korak, ki vključuje uvedbo intervencijskih tehnik za lajšanje bolečine, kot so živčni, epiduralni in subarahnoidni bloki, radio- frekvenčna stimulacija, trajne črpalke PCA (angl. patient-controlled analgesia) itd., v kombinaciji z neopioidnimi zdravili in adjuvanti (12). Kronična bolečina Kronična bolečina je pogosta predvsem pri bolnikih z napredovalo boleznijo, pri katerih močno vpliva na slabo fizično in čustveno stanje. Moč bolečine se pravilo- ma povečuje z napredovanjem bolezni. Kronična bolečina je lahko nociceptivna, nevropatska ali nociplastična. Nevropatska bolečina se klinično izrazi predvsem kot zapleteni bolečinski sindromi (13). Kljub temu da teoretično lahko kronično boleči- no učinkovito obvladamo pri do 90 % bol- nikov z rakom, pri številnih ostaja neučin- kovito ali neustrezno zdravljena (14). Posle- dično sta okrnjena uspešnost zdravljenja in kakovost življenja številnih bolnikov. Zaradi močnega vpliva bolečine na vse vidike bolnikovega življenja je učinkovito obvla- dovanje kronične bolečine ključnega pome- na (8). Farmakološko zdravljenje kronične bolečine pri bolnikih z rakom Povečano preživetje bolnikov z rakavimi obolenji je obravnavo bolečine preusmeri- lo s kratkoročne analgezije v dolgoročno obvladovanje kronične bolečine; velik poten- cial imajo zdravljenja, ki dosežejo dolgo- ročno analgezijo s čim manj neželenimi učinki (NU) in ohranjajo kakovost življenja bolnika na čim višji ravni. Za preprečevanje in lajšanje kronične rakave bolečine je ključno vzpostaviti reden režim jemanja neopioidnih in dolgodelujočih opioidnih analgetikov. Analgetike mora bolnik jemati v rednih 47Med Razgl. 2025; 64 (1): 3. korak 2. korak 1. korak VAS 8–10 (morfij, fentanil) + +/- adjuvanti opioidni analgetiki neopioidni analgetiki VAS 4–7 (tramadol, kodein) +/- adjuvanti opioidni analgetiki VAS 1–3 (paracetamol, NSAID) +/- adjuvanti opioidni analgetiki Adjuvante lahko dodamo kateremukoli koraku. Primeri: antidepresivi, antikonvulzivi, anksiolitiki, kortikosteroidi. če bo leč ina vz tra ja oz . se ok rep i če bo leč ina vz tra ja oz . se ok rep i Slika 1. Lestvica analgezije Svetovne zdravstvene organizacije. Na vsaki stopnji je ob neučinkovitosti osnov- nih ukrepov možno v zdravljenje vključiti adjuvantna zdravila in se tako poslužiti večtirnega farmakolo- škega zdravljenja, ki ima poleg večje učinkovitosti tudi boljši varnostni profil. VAS – vizualna analogna lestvica (angl. visual analog scale), NSAID – nesteroidna protivnetna zdravila (angl. nonsteroidal anti-inflamma- tory drugs). mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 47 intervalih in odmerkih, prilagojenih posa- mezniku. V primeru nevropatske bolečine mora zdravljenje vključevati tudi adju- vantna zdravila, kot so npr. antidepresivi, antikonvulzivi ali glukokortikoidi. Ker ima vsako zdravilo določene NU, moramo sled- nje predvideti in jih ustrezno preprečevati oz. lajšati (15). Farmakološko zdravljenje vedno po potrebi dopolnjujemo z nefarma- kološkimi metodami lajšanja bolečine (36). Zdravljenje z neopioidnimi analgetiki Paracetamol, metamizol natrij in nesteroidna protivnetna zdravila (angl. nonsteroidal anti- -inflammatory drugs, NSAID) so pomemben del zdravljenja pri vseh korakih lestvice anal- gezije WHO (15, 16). Lahko jih uporabljamo samostojno ali v kombinaciji z opioidnimi analgetiki, v tem primeru boljše analgeti- čno delovanje dosežemo že ob manjših odmerkih opioidnih analgetikov. Apliciramo jih lahko per os ali intravensko, ne povzro- čajo odvisnosti, nanje organizem ne razvi- je tolerance (3, 17). V primeru srednje do zelo močne bolečine (vrednosti 4–10 po VAS) bol- niku poleg neopioidnih zdravil predpišemo tudi opioidne analgetike. NSAID so učin- koviti predvsem pri zdravljenju somatske in visceralne bolečine. Zaradi dražečega učin- ka na sluznico prebavil ne predpisujemo različnih NSAID hkrati, poleg tega po potre- bi uvedemo dodatna zdravila za zaščito sluznice želodca (npr. zaviralce protonske črpalke). Ker vplivajo na čas strjevanja krvi, previdnost zahtevajo tudi bolniki z anti- koagulacijskimi ali anti-agregacijskimi zdra- vili. Kontraindicirani so pri bolnikih s težjo ledvično okvaro, zdravljenje s paracetamo- lom pa je kontra-indicirano v primeru težje jetrne okvare. Zdravljenju kronične bolečine z acetilsalicilno kislino se izogibamo zaradi njenih pogostih in resnih NU ob dolgotraj- nem jemanju (18). Zdravljenje z opioidnimi analgetiki V skupino opioidnih analgetikov spadajo vsa zdravila, ki učinkujejo na opioidne receptorje. Delimo jih lahko na številne načine. Najpogosteje jih razdelimo glede na sesta- vo, in sicer na naravne in sintetične, glede na moč, tj. na šibke, srednje močne in močne opioidne analgetike, ali glede na mehanizem delovanja, in sicer na čiste agoniste, delne agoniste oz. antagoniste ter čiste antagoni- ste opioidnih receptorjev. Glede na tradi- cionalno delitev v skupino močnih opioid- nih analgetikov vključujemo čiste agoniste opioidnih receptorjev, med srednje močne pa delne agoniste (19–22). Predstavnika sred- nje močnih opioidnih analgetikov sta npr. tramadol in kodein, ki se ju poslužujemo za zdravljenje srednje močne bolečine. Med močne opioidne analgetike spadajo morfin, fentanil, metadon, oksikodon itd. Uporabljamo jih za zdravljenje zelo močne bolečine. So prva izbira obvladovanja sred- nje do zelo močne rakave bolečine (tretji korak po lestvici analgezije WHO). Odsvetovana je sočasna uporaba več opioid- nih analgetikov, zato jih kombiniramo z neo- pioidnimi analgetiki, prav tako je ob sumu na razvoj tolerance na en opioid ali ob pre- hudih NU zdravila priporočljivo uvesti rota- cijo opioidnih analgetikov – menjavo uve- denega opioida z drugim ali menjavo poti vnosa učinkovine v telo (3, 23, 24). Odmerek opioida vedno titriramo glede na ustrezno število morfinskih kapljic in zaradi možnih resnih NU upoštevamo maksi- malne dnevne odmerke. Ko imamo izraču- nano ustrezno število morfinskih kapljic, lahko s pomočjo različnih tabel izberemo sorazmerni odmerek drugega opioida. Če maksimalni dnevni odmerki srednje močnih opioidnih analgetikov za obvladovanje bole- čine ne zadoščajo, preidemo na močne opioidne analgetike. Večina opioidnih anal- getikov nima absolutnega največjega odmer- ka; odmerek je odvisen predvsem od stop- nje razvitosti tolerance bolnika. Ustrezen odmerek opioida je tisti, ki bolniku zmanj- ša bolečino brez pojava hujših NU. Opioidni analgetiki obstajajo v več far- macevtskih oblikah, apliciramo jih lahko per 48 Manca Bregar, Hana Rakuša, Sara Topić, Branka Stražišar, Iztok Potočnik Bolečina pri odraslih… mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 48 os, sublingvalno, transdermalno, subkutano, intravensko, epiduralno, spinalno itd. (24). Predvsem pri bolnikih, ki imajo težave s požiranjem, so obliži s fentanilom ali buprenorfinom učinkovita in neinvazivna metoda lajšanja kronične bolečine. Subkutano se največkrat aplicira morfin, predvsem kadar sta per os ali transdermal- ni način kontraindicirana. Intravenska infu- zija je uporabna predvsem, ko moramo hitro doseči zmanjšanje hude bolečine (15). Ko bolniku spremenimo način jemanja mor- fina s per os na subkutani ali intravenski način, moramo upoštevati razliko v potent- nosti morfina, saj je slednji v subkutani in intravenski obliki trikrat močnejši kot per os. Do razlik v potentnosti morfina med per os in parenteralnim vnosom pride zaradi učin- ka prvega prehoda skozi jetra, saj se mor- fin ob vnosu per os v veliki meri v jetrih pres- novi, še preden bi lahko učinkoval na opiodne receptorje. V primeru parenteral- nega odmerjanja učinka prvega prehoda skozi jetra ni (25, 26). Odmerke močnih opioidnih analgetikov povečujemo do dose- ženega učinka analgezije (27, 28). Neželeni učinki zdravljenja z opioidnimi analgetiki NU zdravil se pojavijo predvsem na začet- ku zdravljenja in ob ustrezni titraciji odmer- ka izzvenijo. NU opioidnih analgetikov so najpogosteje zaprtje, slabost in bruhanje. Simptome lajšamo z antiemetiki, npr. meto- klopramidom, setroni ali nizkimi odmerki antipsihotikov (24). Pri starejših bolnikih se pogosteje pojavijo tudi izguba orientacije, zmedenost in omotica. Najnevarnejši NU je zavrtje dihalnega centra (29). Prve dni uva- janja je zato ključna previdnost. Na večino NU se v nekaj dneh razvije toleranca, izje- ma so učinki na prebavni trakt, ki vztrajajo ves čas zdravljenja (24). Zaprtje prepreču- jemo z zdravili, npr. redno jemanje odvajal, in nefarmakološkimi ukrepi, kot je npr. zadosten vnos tekočin (30). Morebitne nevar- ne posledice uporabe opioidnih analgetikov v perioperativnem obdobju so tudi nastanek mikrometastaz, okrepljena angiogeneza in pospešeno metastaziranje, zato je pri kar- cinomskih bolnikih smiselno uporabljati predvsem vodotopne predstavnike, ki se v manjši meri absorbirajo v tkivo (31–33). Adjuvantno zdravljenje Adjuvantni analgetiki so učinkovine, ki imajo posredno učinkovite analgetične učin- ke v zdravljenju nevropatske bolečine, a nji- hova primarna indikacija za predpis v kli- ničnem okolju ni lajšanje bolečine (34). Med adjuvante spadajo npr. antidepresivi, anti- konvulzivi, glukokortikoidi itd. Adjuvantne analgetike moramo ločiti od adjuvantnih zdravil, ki jih v redno zdravljenje uvedemo za 49Med Razgl. 2025; 64 (1): Tabela 1. Adjuvantni analgetiki (12, 34, 36–39). SNRI – zaviralci ponovnega privzema serotonina in nor- adrenalina (angl. serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors), NMDA – N-metil-D-asparaginska kislina (angl. N-methyl-D-aspartic acid), GABA – γ-aminomaslena kislina (angl. gamma-aminobutyric acid). Skupina zdravil Tipični predstavniki Indikacija Antidepresivi triciklični antidepresivi; amitriptilin nevropatska bolečina SNRI; duloksetin nevropatska bolečina Antikonvulzivi pregabalin, gabapentin nevropatska bolečina Zaviralci natrijevih kanalčkov tokainid, flekainid nevropatska bolečina Agonisti receptorjev α2 klonidin nevropatska bolečina Agonisti receptorjev NMDA ketamin nevropatska bolečina Agonisti GABA baklofen nevropatska bolečina mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 49 lajšanje NU analgetikov (npr. lajšanje zaprtja z makrogolom, laktulozo, preparati sene itd., lajšanje slabosti z metoklopramidom), ki sami po sebi nimajo nujno analgetičnega učinka (35). V tabeli 1 so prikazane skupi- ne adjuvantnih analgetikov in tipični pred- stavniki (12, 34, 36). Uporaba kanabinoidov za lajšanje bolečine Metaanaliza iz leta 2021, ki so jo izvedli Wang in sodelavci, je pokazala, da vloga neinhalatornih kanabinoidov v lajšanju kronične bolečine še ni popolnoma razjas- njena. Kanabinoidi naj bi dosegli majhno olajšanje bolečine ob pogostih prehodnih NU (40). Do podobnih ugotovitev so prišli tudi v drugih raziskavah, v katerih razisko- valci poudarjajo potrebo po nadaljnjih oce- nah učinkovitosti v primerjavi s placebom in uveljavljenimi analgetiki (41). Možnost uporabe medicinskega kanabisa je pred- vsem v lajšanju bolečine pri bolnikih z napredovalo rakavo boleznijo, kjer je pri- sotna nevropatska komponenta, pri kateri niti visoki odmerki močnih opioidnih anal- getikov ne zadoščajo (42). Kanabinoidi se uporabljajo predvsem, če želimo zdraviti več simptomov hkrati (npr. bolečino, slabost, neješčnost, nespečnost). V Sloveniji so na voljo sintetični kanabinoidi v magistralni obliki, predpiše se jih lahko na recept, ki ga krije Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS; t. i. zeleni recept) (43). Nefarmakološke metode zdravljenja kronične rakave bolečine Nefarmakološke metode lajšanja bolečine dopolnjujejo farmakološke ukrepe. Poslu- žujemo se jih lahko od vsega začetka, tj. vse od blage bolečine dalje. Učinkovitost nefarmakoloških metod je subjektivna, v stroki tudi ni dogovora glede varnosti tovrstnih metod, a dopolnjevanje konven- cionalnega farmakološkega zdravljenja z nefarmakološkimi metodami ni sporno, dokler slednji bolnikom ne škodujejo (44). Razumevanje patofizioloških mehanizmov 50 Manca Bregar, Hana Rakuša, Sara Topić, Branka Stražišar, Iztok Potočnik Bolečina pri odraslih… nastanka bolečine vodi do sklepa, da ima pozitiven učinek na lajšanje bolečine vse, kar podpira sprostitev, izboljšanje spanca in splošnega počutja (12, 36, 42, 44). Metode lahko v grobem razdelimo v tri kategorije: • Komplementarne metode: nekonvencio- nalne ukrepe kombiniramo s klasično medicino, a sta oba načina lajšanja bole- čine strogo ločena. • Alternativne metode: bolnik se poslužu- je nekonvencionalnih metod analgezije namesto klasične medicine. • Integrativne metode: nekonvencionalne metode in klasično medicino usklajujemo, da dosežemo karseda učinkovito olajša- nje bolečine. V tem primeru farmakološko zdravljenje usklajujemo z duševno-teles- nimi tehnikami (npr. tai chi), duševnimi vajami, fizioterapijo itd. Akupunktura Akupunktura je najbolj poznan način zdrav- ljenja v sklopu tradicionalne kitajske medicine. Vključuje vbadanje tankih igel v točno dolo- čene anatomske točke po celotnem telesu, ki se nahajajo na t. i. meridianih (45). Z draže- njem akupunkturnih točk dosežemo olajšanje simptomov, specifičnih za posamezni meri- dian. Dandanes je akupunktura zelo razširje- na v kliničnem okolju po vsem svetu, njeni učinkovitost in varnost za zdravljenje rakave bolečine sta bili potrjeni z več raziskavami (46, 47). Poleg lajšanja bolečine akupunktura ugodno vpliva tudi na morebitne NU različnih vrst protitumorskega zdravljenja, kot so sla- bost in bruhanje, zaprtje, vrtoglavica itd. (42). Slovensko združenje za akupunkturo (SZZA) redno organizira dvoletne tečaje izvajanja aku- punkture za zdravnike, ki so priznani s stra- ni Zdravniške zbornice Slovenije (ZZS). Akupunktura se je že uveljavila v več zdrav- stvenih ustanovah po Sloveniji. Fizikalne metode Transkutana električna živčna stimulacija Ena najbolj razpoznavnih fizikalnih metod s številnimi indikacijami je transkutana mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 50 električna živčna stimulacija (angl. trans- cutaneous electrical nerve stimulation, TENS). Je varna, neinvazivna nefarmakološka meto- da zdravljenja bolečine (48, 49). Elektrode, povezane na napravo, pritrdimo na mesto bolečine, kjer stimulirajo debela aferentna bolečinska živčna vlakna (vlakna Aβ), s čimer je dosežen učinek analgezije (50). Določene raziskave so ugotovile, da učin- kujejo tudi na opioidne receptorje (51). Prednosti TENS so med drugim enostavna uporaba, nizki stroški uporabe, redke kontra- indikacije in možnost pogoste uporabe, tudi doma (48, 49). Poleg lajšanja bolečine je več različnih raziskav dokazalo tudi bla- godejen učinek na NU zdravil, kot so sla- bost, zaprtje in utrujenost (51–53). Druge možnosti lajšanja bolečine s fizikalnimi metodami Poleg TENS poznamo še številne druge fizi- kalne metode. Bolnikom se priporoča redno telesno vadbo, ki je prilagojena njihovemu specifičnemu stanju, in se ji dodaja druge ukrepe. Med fizikalne metode spadajo tudi osteopatija, balneoterapija in manualne teh- nike, kot so masaže, kiropraktika, Bownova terapija ter metoda Feldenkrais (54). Najbolj razpoznavne fizikalne metode so še fizio- terapija (klasična ali na napravah za nad- zorovano razgibavanje) in terapije z UZ, svetlobo (laserji, posebne barvne svetilke itd.), magnetnim poljem, toplimi ali hladnimi obkladki itd. Psihološki vidiki kronične rakave bolečine Zaznavanje bolečine je pri ljudeh pod močnim vplivom duševnega zdravja. Anksioznost, depresija, nespečnost, podaljšan stres in podobna stanja znatno okrepijo jakost zaznane bolečine (3). Skrb za duševno zdravje je pri bolnikih s kronično bolečino izrednega pomena, saj določene raziskave kažejo, da ima kar do 50% tovrstnih bolnik- ov samomorilna nagnjenja. Da preprečimo poslabšanje depresije zaradi učinka nevro- patske bolečine, je pomembno, da čim bolj učinkovito zavremo nevroinflamatorni odgo- vor. Učinek citokinov, ki podpirajo vnetje, je očiten tudi v pooperativnem stanju, ko imajo znaten vpliv na kognicijo, razpolo- ženje in ješčnost (55, 56). Za zdravljenje nevropatske bolečine in posledic na dušev- nem zdravju zato uporabljamo adjuvantne analgetike, kot so antidepresivi in anti- konvulzivi (12, 34, 36). Če je pri bolniku z depresijo v ospredju anksiozna kompo- nenta, je v zdravljenje nujno vključiti sele- ktivne zaviralce ponovnega privzema sero- tonina (angl. selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) (34, 36). Invazivne intervencijske tehnike Med invazivne intervencijske tehnike spa- dajo različne periferne področne in cen- tralne blokade (epiduralna, spinalna, para- vertebralna in intratekalna analgezija), stalne elastomerne črpalke za podkožno aplikacijo mešanice analgetikov in adju- vantov, operativno zdravljenje itd. (57–60). Predvsem elastomerne črpalke so primer- ne in enostavne za uporabo v obvladovanju kronične bolečine v napredovalih primerih (61). Invazivnih tehnik se poslužujemo na vseh stopnjah zdravljenja bolečine. V poštev pridejo tudi, ko bolnik zdravil ne more prejemati per os (zaradi slabosti, bruhanja, motenj požiranja itd.) ali ko že prejema veli- ke odmerke per os in transdermalnih zdra- vil. Posebnosti zdravljenja kroničnih kompleksnih bolečinskih sindromov Kronični kompleksni bolečinski sindromi pri bolnikih z rakom so lahko nociceptiv- nega ali nevropatskega izvora. V 75 % se razvijejo neposredno zaradi delovanja tumorja na netumorske celice, lahko so posledica protitumorskega zdravljenja (predvsem po obsevalnem zdravljenju) ali pa so nepovezani z rakavim obolenjem (62, 63). Najpogostejši kompleksni bolečinski sindrom pri raku je t. i. postmastektomijska 51Med Razgl. 2025; 64 (1): mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 51 bolečina, tj. bolečina, ki se razvije po kirur- ški odstranitvi dojke in okolnih tkiv, najpo- gosteje zaradi raka dojk. Bolečinski sindromi ostajajo slabo raziskana težava zaradi ne- usklajenosti diagnostičnih kriterijev za posa- mezne sindrome. Pri postavljanju diagnoze si lahko pomagamo z obstoječimi smerni- cami, kot so smernice Evropskega združenja za medicinsko onkologijo za obravnavo rakave bolečine pri odraslih (European Society for Medical Oncology Clinical Practice Guidelines on Management of Cancer Pain in Adult Patients) (36). Zdravljenje je zapleteno in zahteva poglobljeno specialistično obravnavo. V zdravljenju bolečinskih sindromov se pogosto poslužujemo invazivnih načinov zdravljenja, kot so intratekalna aplikacija zdravil, periferni živčni bloki, nevrolitične blokade, spinalna stimulacija, hordotomi- ja itd. (15, 36, 57–60). Farmakološko zdrav- ljenje tovrstnih sindromov pogosto vklju- čuje tramadol ali tapentadol v kombinaciji z drugimi analgetiki (64). V primeru kostnih metastaz v zdravljenje poleg farmako- loškega zdravljenja lahko vključimo še ob- sevanje ali tarčno zdravljenje (65). Z raz- vojem stereotaktičnega obsevanja je bolnike možno obsevati z bistveno višjimi dozami in manjšim vplivom na zdravo okoliško tkivo. V tarčnem zdravljenju so v uporabi radioizotopi, bisfosfonati ali denosumab (42, 63, 65). Posebnosti zdravljenja kronične rakave bolečine pri otrocih Zdravljenje rakavih obolenj pri otrocih ima določene posebnosti zaradi spreminjajoče se presnove, rasti in hitrega fizičnega kot tudi duševnega razvoja. Ozdravljivost v pri- meru rakavih obolenj je v primerjavi z odra- slo populacijo bistveno višja, a so neozdrav- ljivi primeri zato znatno bolj zapleteni. Zmanjšanje trpljenja je vedno dosegljivo – tudi pri otrocih se lahko poslužujemo opioidnih analgetikov za zdravljenje sred- nje do hude bolečine, ki je v terminalni fazi prisotna pri okrog 80 % bolnikov (66). Če kronične bolečine v ozdravljivih primerih v otroštvu ne zdravimo ustrezno, takšni bol- niki lahko trpijo za trajnimi fizičnimi ali duševnimi posledicami. Za farmakološko zdravljenje kronične bolečine pri otrocih lahko predpišemo NSAID, paracetamol, antidepresive, anti- konvulzive in, če neopioidni analgetiki ne zaležejo, tudi opioidne analgetike (67). Principi uporabe opioidnih analgetikov za laj- šanje bolečine v pediatrični populaciji sledijo smernicam za odrasle, vendar je uvajanje opioidnih analgetikov v zdravljenje pri otro- cih v praksi opazno bolj konzervativno (68). OSNOvNa NaČELa ZDRavLJENJa PREBIJaJOČE BOLEČINE PRI BOLNIKIH Z RaKOM Prebijajoča bolečina Izraz prebijajoča bolečina je bil prvič defi- niran v 80-ih letih prejšnjega stoletja in označuje hiter preboj močnejše bolečine, ki se lahko pojavi večkrat na dan in traja nekaj minut, povprečno okrog 30 minut. Običajno se pojavi na istem mestu, kjer se nahaja kronična vztrajajoča oz. perzistent- na bolečina. Gre za bolečino zmerne do višje jakosti, ki je po VAS ponavadi ocenjena s 7–10. Najpogosteje se pojavi pri bolnikih, ki imajo zmerno do hujšo perzistentno bolečino, lajšano z opiodnimi analgetiki. Skupno se pojavi pri 50% bolnikov z rakom. Pri definiciji je treba izvzeti bolnike, ki nimajo optimalno lajšane perzistentne bole- čine zaradi rakave bolezni (69, 70). Prebijajoča bolečina se lahko pojavi spontano ali pa je povezana s predvidljivim ali nepredvidljivim sprožilcem. Prav tako kot perzistentna bolečina je prebijajoča bolečina lahko nociceptivna ali nevropatska. Mogoče jo je razdeliti v nasled- nje kategorije (69, 70): • sprožena (incidentalna) prebijajoča boleči- na, ki je vsaj delno predvidljiva in jo sprožijo: • hotene aktivnosti, npr. premiki pri hoji ali obračanju v postelji, 52 Manca Bregar, Hana Rakuša, Sara Topić, Branka Stražišar, Iztok Potočnik Bolečina pri odraslih… mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 52 • nehotene aktivnosti, npr. kašelj, poži- ranje, bruhanje itd., in • dejavnosti, povezane z zdravstveno oskrbo, npr. preveza rane, • spontana (idiopatska) prebijajoča bole- čina, ki nima jasnega sprožilca, ter • prebijajoča bolečina, ki se pojavi ob popuščanju odmerka, tj. koncu delovanja opiodnega analgetika. Zadnja kategorija opisuje neoptimizirano uporabo opioidnih analgetikov, zato je nekateri avtorji ne uvrščajo med prebijajočo bolečino. Če bolnik zaradi NU ne prenese povišanja dnevnega odmerka opiodnega analgetika, je mogoče ohraniti enak celo- kupni odmerek, ga razdeliti na več manjših odmerkov in tako bistveno zmanjšati pojav tovrstne prebijajoče bolečine. Zdravljenje prebijajoče bolečine Zdravljenje prebijajoče bolečine predsta- vlja izziv za zdravnike zaradi svoje razno- like etiologije, slabe prepoznave pojava prebijajoče bolečine in nesuverenosti ob predpisu zdravljenja, kar je mogoče pri- pisati pomanjkanju državnih in medna- rodnih smernic. Za uspešno zdravljenje je treba kombinirati farmakološke in nefar- makološke pristope (71). Raziskava O’Hagna in sodelavcev je pokazala, da bolniki v Evropski uniji v pov- prečju čakajo osem tednov od prve pritož- be zdravniku zaradi pojava prebijajoče bole- čine do predpisa kratkodelujočih opioidnih analgetikov (71). Rudowska pa v svoji razi- skavi navaja, da kar tretjina poljskih bol- nikov nikoli ne dobi farmakološkega zdravljenja za prebijajočo bolečino (69). Prebijajoča bolečina pri raku je razširjena in podcenjena klinična težava pri bolnikih, tudi kadar je osnovna bolečina dobro zdrav- ljena z analgetiki. Bolniki so zato za daljši čas neupravičeno izpostavljeni epizodam hude bolečine, kar zmanjšuje kakovost nji- hovega življenja. Zato je pomembno pra- vočasno postaviti diagnozo in prebijajočo bolečino ustrezno zdraviti. Bolečino je pra- viloma treba zmanjšati pod 3 po VAS. Še pomembnejša od ocene po VAS pa je bol- nikova prizadetost zaradi bolečine. Včasih bolečine ni mogoče povsem omiliti, vendar pa je pomembno, da jo obvladujemo v tolik- šni meri, da so bolniki kljub bolečini funkcio- nalni in živijo karseda kakovostno (69, 71). Prebijajoča bolečina pogosto ni ustrezno zdravljena tudi zaradi neuporabe nefarmako- loških metod in bolnikovih predsodkov do uporabe opiodnih analgetikov – predvsem razvoja tolerance, zaradi česar uporabljajo premajhne odmerke (72). Farmakološko zdravljenje prebijajoče bolečine Rešilno zdravilo je ponavadi kratkodelujo- či opioid, ki omogoča boljšo, hitrejšo anal- gezijo in povzroča manj NU kot zgolj pove- čevanje odmerka opiodnih analgetikov za zdravljenje osnovne bolečine. Če je mogo- če, je treba tudi pri zdravljenju prebijajoče bolečine uporabiti analgetik per os, sicer izberemo obliko, ki najbolj ustreza bolnik- ovim potrebam in njegovi bolečini. Izbira pravega analgetika je ključna za dobro obvladovanje bolečine. Opioidni analgetiki, ki nimajo zelo hitrega nastopa delovanja, so prepočasni za zdravljenje prebijajoče bole- čine. V zadnjem desetletju se je povečal nabor analgetikov, ki jih je mogoče upora- biti za zdravljenje prebijajoče bolečine, zato skupaj z dolgodelujočim opioidnim anal- getikom predpišemo tudi kratkodelujoč opioid za lajšanje prebijajoče bolečine (69). V prispevku predstavljamo rabo kratko- delujočega morfina in fentanila. Pri spro- ženi prebijajoči bolečini bolnik vnese rešilni odmerek kratkodelujočega morfina 20–30 minut pred načrtovano dejavnostjo, ki po navadi povzroča bolečine, ali fentanila 10–15 minut pred načrtovano dejavnostjo. Pri spontani oz. nepričakovani bolečini pa naj vnos sledi nastopu bolečine (3). 53Med Razgl. 2025; 64 (1): mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 53 Kratkodelujoči morfin Rešilni odmerek kratkodelujočega morfina v obliki tablet ali kapljic naj predstavlja 10–15% dnevnega odmerka, če en odmerek ne pomaga, naj se odmerek po 30 minutah ponovi (tabela 2). Če se bolečina tudi po dru- gem odmerku ne omili, bi bilo treba bolnik- ovo stanje znova oceniti. Kadar bolnik potrebuje rešilni odmerek morfina več kot štirikrat dnevno, povečamo dnevni odme- rek dolgodelujočega opioida (3, 70). Rešilni odmerek začne delovati po 20–30 minutah, največji učinek doseže po 30–45 minutah. Učinek zdravila traja 3–6 ur, kar je dlje kot trajanje povprečne epizode prebijajoče bolečine. Podaljšan učinek lahko bolnika izpostavi NU morfina. Podaljšano delovanje je mogoče izkoristiti pri bolnikih, ki navajajo, da so epizode prebijajoče bole- čine daljše od dveh ur (3, 73). Kratkodelujoči fentanil Rešilni odmerek kratkodelujočega sinteti- čnega opioida fentanila je primeren za bol- nike s prebijajočo bolečino, ki dnevno jemljejo vsaj 60 mg morfina ali drugega močnega opioida v primerljivem odmerku. Učinek fentanila je v primerjavi s kratko- delujočim morfinom hitrejši in krajši, zato je fentanil primeren predvsem za bolnike, ki imajo nepredvidljive in kratkotrajne epi- zode prebijajoče bolečine. Zdravljenje pre- 54 Manca Bregar, Hana Rakuša, Sara Topić, Branka Stražišar, Iztok Potočnik Bolečina pri odraslih… bijajoče bolečine začnemo z najmanjšim oz. začetnim odmerkom fentanila, ki ga je treba titrirati do učinkovitega rešilnega odmerka. Za zdravljenje pa nato uporablja- mo najvišji učinkovit odmerek (tabela 3) (3). Titracija fentanila Titracija je potrebna, ker želimo prepreči- ti NU opiodov, zato bolnike med titracijo skrbno spremljamo. Dodatno pa titracija omogoča učinkovitejšo lajšanje prebijajo- če bolečine, saj rešilni odmerek kratko- delujočega opioida ni vedno sorazmeren s celodnevnim odmerkom dolgodelujočega opioida, zato zgolj predpis sorazmernega odmerka ni ustrezen. Zaradi različnih absorp- cijskih profilov je treba titracijo ponoviti tudi ob predpisu konkurenčnega zdravila dru- gega proizvajalca (73, 74). Začetni odmerek v evropskem prosto- ru znaša 100 μg fentanila. Če ustrezna analgezija ni dosežena, se sme po 15–30 minutah odmeriti še 100 μg. Če analgezija kljub temu ni dosežena, je treba odmerek pri naslednji epizodi postopoma povišati, kot prikazuje tabela 3. Odmerek je treba višati, dokler ni dosežena ustrezna raven analgezije s še sprejemljivo stopnjo NU (3). Pri odmerkih, višjih od 400 μg, je dodatni odmerek treba povišati na 200μg. Izjemoma je mogoče uporabiti vmesni odmerek (100 μg), če se pri 200 μg pojavijo ne- Tabela 2. Rešilni odmerki kratkodelujočega morfina glede na dnevni odmerek dolgodelujočega opiodnega analgetika (najprej je treba preračunati ekvivalenten odmerek morfina). Dnevni odmerek zaužitega morfina Priporočen rešilni odmerek kratkodelujočega oz. njegov ekvivalent (mg) morfina (mg) 30 5 60 10 90 15 120 20 180 30 240 40 360 50 mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 54 sprejemljivi NU. Pri 80 % bolnikov je titra- cija uspešna. Zaradi nižjih odmerkov v prvih dneh je takrat verjetnost slabše obvladovane prebijajoče bolečine večja (74). Načini aplikacije fentanila Analgetičen učinek podjezične ali bukalne tablete fentanila se izrazi po 10–20 minu- tah in traja približno dve uri. Bolniki s pomanjkanjem sline si lahko pred vnosom tablete navlažijo sluznico, saj bi se tableta sicer slabše raztopila, kar bi neugodno vpli- valo na doseganje terapevtskih koncentra- cij fentanila. Nosno pršilo s fentanilom ima najhitrejši učinek, ki se izrazi že po petih minutah, največji učinek pa je izražen po desetih minutah. Primerno je tudi za bol- nike s pomanjkanjem sline in suhimi sluz- nicami (3). Rešilni odmerek fentanila bolnik lahko uporabi največ štirikrat dnevno. Če ga v šti- rih zaporednih dneh potrebuje večkrat, je smiselno povečati dnevni odmerek dolgo- delujočega opioida. Največji enkratni odme- rek podjezične ali bukalne tablete je 800μg, saj višji odmerki niso bili preverjeni v kli- ničnih raziskavah. Med posameznima vnos- oma kratkodelujočega sublingvalnega in bukalnega fentanila morata miniti vsaj dve uri. Največji odmerek nosnega pršila je 400 μg, do naslednjega zdravljenja prebi- jajoče bolečine pa je treba počakati vsaj štiri ure (3, 69, 75). Nesteroidna protivnetna zdravila NSAID niso primerni za zdravljenje prebi- jajoče bolečine, saj praviloma učinkujejo počasneje. Poleg neučinkovitosti so bolni- ki izpostavljeni že opisanim NU NSAID (3). Nefarmakološko zdravljenje Bolniku je treba svetovati, naj se izogiba sprožilcem, ki povzročajo prebijajočo bole- čino. Treba je vzpostaviti širšo socialno mrežo, ki bo bolniku pomagala premostiti njegove omejitve pri vsakdanjih opravilih (69, 72). Razmišljati je treba tudi o reverzibilnih sprožilcih prebijajoče bolečine. Prebijajočo bolečino, ki je posledica kašlja, je mogoče obvladovati z antitusiki, bolečino kot posle- dico zaprtja pa z odvajali. Nestabilnost in bolečino zaradi metastaz v aksialnem ske- letu je mogoče preprečiti z opornicami (69). Poskus vzročne odprave bolečine V specializiranih terciarnih ustanovah se je mogoče poslužiti invazivnih in neinva- zivnih intervencijskih tehnik, s katerimi je mogoče vsaj delno odpraviti vzrok bole- čine. Izbrane tehnike so večinoma palia- tivne, nekatere pa tudi kurativne. Balonska 55Med Razgl. 2025; 64 (1): Podjezična tableta fentanila (µg) Bukalna tableta fentanila (µg) Nosno pršilo fentanila (µg) osnovni dodan odmerek osnovni dodan odmerek osnovni dodan odmerek odmerek (po 15–30 minutah, odmerek (po 30 minutah, odmerek po 10 minutah, po potrebi) po potrebi) po potrebi 100 100 100 100 50 50 200 100 200 200 50 50 300 100 200 200 100 100 400 200 400 200 100 100 600 200 600 200 200 200 800 / 600 200 200 200 Tabela 3. Rešilni odmerki fentanila. mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 55 dilatacija stenoz v prebavnem traktu, trans- hepatična biliarna drenaža v primeru zapo- re žolčnih izvodil in različni znotrajžilni posegi pri žilnih zaporah ali zožitvah bol- nikom lahko bistveno olajšajo vztrajajočo in prebijajočo bolečino (12). Posebej uveljavljeno je paliativno obse- vanje kostnih zasevkov, ki omili bolečino pri 75% obsevanih bolnikov, kar pri njih zmanj- ša uporabo drugih analgetikov, zaradi česar so manj izpostavljeni njihovim NU. Pri kostni bolečini se je kot alternativo obse- vanju mogoče posluževati bisfosfonatov. Bisfosfonati niso učinkoviti le pri hiperkal- cemiji in preprečevanju zlomov, temveč je vse bolje prepoznan tudi njihov analgetičen učinek. Pri razsejani bolezni je bolečino mogoče lajšati tudi s paliativnim sistemskim zdravljenjem (kemoterapijo) (69, 76). ZaKLJUČEK Z zdravljenjem bolečine se izboljša fizično in čustveno stanje bolnika ter njegov imun- ski odziv proti rakavim celicam, zato jo je treba podrobno obravnavati in učinkovito obvladovati. Posebna entiteta je prebijajo- ča bolečina, ki se kot kratkotrajna epizoda močne bolečine pojavi predvsem pri bol- nikih z zmerno in hujšo perzistentno bole- čino. Prebijajoča bolečina je ena izmed najzahtevnejših oblik za zdravljenje. Za obvladovanje prebojev se uporabljajo krat- kodelujoči opioidni analgetiki (kratkode- lujoči morfin in fentanil) ob pogoju, da se predhodno oceni in obvladuje tudi perzi- stentna bolečina. Zdravljenje prebijajoče bolečine v Evropi še vedno ni optimalno, saj je zdravljenje pri večini bolnikov zakas- njeno, kar poslabša njihovo kakovost življe- nja. Zdravnike je treba dodatno ozaveščati na tem področju, koristna bi bila pred- vsem posodobljena usmerjena izobraževa- nja in mednarodno sprejete smernice za uporabo kratkodelujočih opioidnih anal- getikov. 56 Manca Bregar, Hana Rakuša, Sara Topić, Branka Stražišar, Iztok Potočnik Bolečina pri odraslih… mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 56 LITERaTURa 1. IASP Announces Revised Definition of Pain [internet]. International Association for the Study of Pain (IASP); 2020 [citirano 2024 Jan 18]. Dosegljivo na: https://www.iasp-pain.org/publications/iasp-news/iasp- announces-revised-definition-of-pain/ 2. Lahajnar Čavlovič S. Zdravljenje bolečine pri raku. Ljubljana: Društvo onkoloških bolnikov Slovenije; 2012. 3. Lahajnar S. Priporočila za zdravljenje bolečine pri odraslem bolniku z rakom. Onkologija. 2000; 4 (2): 86–100. 4. Blinc A. Simptomi, znaki bolezni in nekatere laboratorijske nenormalnosti: Bolečina. In: Košnik M, Štajer D, Jug B, et al, eds. Interna medicina. Ljubljana: Buča, Medicinska Fakluteta Univerze v Ljubljani, Slovensko zdravniško društvo; 2022. p. p. 65–71. 5. ASCO. Pain: Causes and diagnosis [internet]. Cancer.Net. [citirano 2023 Dec 12]. Dostopno na: https://www.can- cer.net/coping-with-cancer/physical-emotional-and-social-effects-cancer/managing-physical-side-effects/ pain/pain-causes-and-diagnosis 6. Caraceni A, Shkodra M. Cancer pain assessment and classification. Cancers. 2019; 11 (4): 510. doi: 10.3390/ cancers11040510 7. NCI. Cancer pain (PDQ®)–health professional version [internet]. Bethesda (Maryland): National Cancer Institute; c2023 [citirano 2023 Dec 13]. Dosegljivo na: https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/ side-effects/pain/pain-hp-pdq#_41 8. Scarborough BM, Smith CB. Optimal pain management for patients with cancer in the modern era. CA Cancer J Clin. 2018; 68 (3): 182–96. doi: 10.3322/caac.21453 9. Yang J, Bauer BA, Wahner-Roedler DL, et al. The modified WHO analgesic ladder: Is it appropriate for chronic non-cancer pain? J Pain Res. 2020; 13: 411–7. doi: 10.2147/JPR.S244173 10. Anekar AA, Hendrix JM, Cascella M. WHO analgesic ladder [internet]. Treasure Island (Florida): StatPearls Publishing; c2023 [citirano 2023 Dec 16]. Dosegljivo na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554435/ 11. OpenAnesthesia: Cancer Pain: WHO Analgesic Ladder [internet]. Charlottesville: OpenAnesthesia; c2023 [citi- rano 2023 Dec 16]. Dosegljivo na: https://www.openanesthesia.org/keywords/cancer-pain-who-analgesic-ladder/ 12. Mestdagh F, Steyaert A, Lavand’homme P. Cancer pain management: A narrative review of current concepts, strategies, and techniques. Curr Oncol. 2023; 30 (7): 6838–58. doi: 10.3390/curroncol30070500 13. Lema MJ, Foley KM, Hausheer FH. Types and epidemiology of cancer-related neuropathic pain: The intersection of cancer pain and neuropathic pain. The Oncologist. 2010; 15 (Suppl 2): 3–8. doi: 10.1634/theoncologist.2009-S505 14. Deandrea S, Montanari M, Moja L, et al. Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature. Ann Oncol. 2008; 19 (12): 1985–91. doi: 10.1093/annonc/mdn419 15. World Health Organization: WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents [internet]. Geneva: World Health Organization; c2018 [citirano 2023 Dec 17]. Dosegljivo na: https://iris.who.int/handle/10665/279700 16. Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, et al. Oral paracetamol (acetaminophen) for cancer pain. Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group, ed. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 2020 (2). doi: 10.1002/14651858.CD012637.pub2 17. Ghlichloo I, Gerriets V. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) [internet]. Treasure Island (Florida): StatPearls Publishing; c2023 [citirano 2023 Dec 16]. Dosegljivo na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547742/ 18. Derry S, Wiffen PJ, Moore RA, et al. Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for cancer pain in adults. Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group, ed. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 2020 (2). doi: 10.1002/14651858.CD012638.pub2. 19. Trivedi M, Shaikh S, Gwinutt C. Pharmacology of opioids – Part 1 anaesthesia tutorial of the week 64 [internet]. London: World Federation of Societies of Anaesthesiologists; c2007 [citirano 2024 May 26]. Dosegljivo na: https://resources.wfsahq.org/atotw/pharmacology-of-opioids-part-1-anaesthesia-tutorial-of-the-week-64/ 20. Lahajnar S. Priporočila za zdravljenje kronične bolečine pri odraslem bolniku z rakom. Onkologija. 2008; 12 (1): 10–2. 21. Onkološki inštitut Ljubljana. Protibolečinsko zdravljenje [internet]. Ljubljana: Onkološki inštitut Ljubljana; c2024 [citirano 26. 5. 2024]. Dostopno na: https://www.onko-i.si/za_javnost_in_bolnike/zdravljenje/proti- bolecinsko_zdravljenje. 22. Vallejo R, Barkin RL, Wang VC. Pharmacology of opioids in the treatment of chronic pain syndromes. Pain Phys. 2010; 14 (4): E343–60. doi: 10.36076/ppj.2011/14/E343 23. Park HJ, Moon DE. Pharmacologic management of chronic pain. Korean J Pain. 2010; 23 (2): 99–108. doi: 10.3344/kjp.2010.23.2.99 57Med Razgl. 2025; 64 (1): mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 57 24. Benyamin R, Trescot AM, Datta S, et al. Opioid complications and side effects. Pain Physician. 2008; 11 (2 Suppl): S105–20. 25. Herman TF, Santos C. First-pass effect [internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing [citirano 2024 Nov 7]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551679/ 26. First pass effect - An overview [citirano 7. 11. 2024]. ScienceDirect Topics [internet]. Dostopno na: https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/first-pass-effect 27. Wiffen PJ, Wee B, Moore RA. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 4 (4): CD003868. doi: 10.1002/14651858.CD003868.pub4 28. Lasheen W, Walsh D, Mahmoud F, et al. The intravenous to oral relative milligram potency ratio of morphine during chronic dosing in cancer pain. Palliat Med. 2010; 24 (1): 9–16. doi: 10.1177/0269216309346595 29. Trescot AM, Datta S, Lee M, et al. Opioid pharmacology. Pain Physician. 2008; 11 (2 Suppl): S133–53. 30. Farmer AD, Holt CB, Downes TJ, et al. Pathophysiology, diagnosis, and management of opioid-induced constipation. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018; 3 (3): 203–12. doi: 10.1016/S2468-1253(18)30008-6 31. Aich A, Gupta P, Gupta K. Could perioperative opioid use increase the risk of cancer progression and metas- tases?. Int Anesthesiol Clin. 2016; 54 (4): e1–16. doi: 10.1097/AIA.0000000000000112 32. Wang X, Zhang S, Jin D, et al. µ-opioid receptor agonist facilitates circulating tumor cell formation in bladder cancer via the MOR/AKT/Slug pathway: A comprehensive study including randomized controlled trial. Cancer Commun (Lond). 2023; 43 (3): 365–86. doi: 10.1002/cac2.12408 33. Grandhi RK, Lee S, Abd-Elsayed A. Does opioid use cause angiogenesis and metastasis?. Pain Med. 2017; 18 (1): 140–51. doi: 10.1093/pm/pnw132 34. Lussier D, Huskey AG, Portenoy RK. Adjuvant analgesics in cancer pain management. The Oncologist. 2004; 9 (5): 571–91. doi: 10.1634/theoncologist.9-5-571 35. Grond S, Zech D, Diefenbach C, et al. Prevalence and pattern of symptoms in patients with cancer pain: A prospective evaluation of 1635 cancer patients referred to a pain clinic. J Pain Symptom Manag. 1994; 9 (6): 372–82. doi:10.1016/0885-3924(94)90174-0 36. Fallon M, Giusti R, Aielli F, et al. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018; 29: iv166–91. doi: 10.1093/annonc/mdy152 37. Eisenach JC, DuPen S, Dubois M, et al. Epidural clonidine analgesia for intractable cancer pain. Pain. 1995; 61 (3): 391–9. doi: 10.1016/0304-3959(94)00209-W 38. Ver Donck A, Vranken JH, Puylaert M, et al. Intrathecal drug administration in chronic pain syndromes. Pain Pract. 2014; 14 (5): 461–76. doi: 10.1111/papr.12111 39. Culp C, Kim HK, Abdi S. Ketamine use for cancer and chronic pain management. Front Pharmacol. 2021; 11: 599721. doi: 10.3389/fphar.2020.599721 40. Wang L, Hong PJ, May C, et al. Medical cannabis or cannabinoids for chronic non-cancer and cancer related pain: A systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2021; 374: n1034. doi: 10.1136/ bmj.n1034 41. Meng H, Dai T, Hanlon JG, et al. Cannabis and cannabinoids in cancer pain management. Curr Opin Support Palliat Care. 2020; 14 (2): 87–93. doi: 10.1097/SPC.0000000000000493 42. Ebert Moltara M, Bernot M, eds. Paliativna oskrba odraslih bolnikov z rakom v Sloveniji: Temeljni pojmi in priporočila. Ljubljana: Onkološki inštitut; 2023. p. 70–85, 97, 186–203. 43. JAZMP: Dostop do zdravil s kanabinoidi v Republiki Sloveniji [internet]. Ljubljana: Javna agencija Republike Slovenije za zdravila in medicinske pripomočke; c2024 [citirano 2024 Jan 16]. Dostopno na: https://www.jazmp.si/ za-paciente-in-javnost/konoplja-in-kanabinoidi/dostop-do-zdravil-s-kanabinoidi-v-republiki-sloveniji/ 44. Deng G. integrative medicine therapies for pain management in cancer patients. Cancer J. 2019; 25 (5): 343–8. doi: 10.1097/PPO.0000000000000399. 45. Longhurst JC. Defining meridians: A modern basis of understanding. J Acupunct Meridian Stud. 2010; 3 (2): 67–74. doi:10.1016/S2005-2901(10)60014-3 46. Zhang Y, Zhang Y, Liu S, et al. Acupuncture for cancer pain: A scoping review of systematic reviews and meta- analyses. Front Oncol. 2023; 13: 1169458. doi: 10.3389/fonc.2023.1169458 47. Yang J, Wahner-Roedler DL, Zhou X, et al. Acupuncture for palliative cancer pain management: Systematic review. BMJ Support Palliat Care. 2021; 11 (3): 264–70. doi: 10.1136/bmjspcare-2020-002638 48. Vance CG, Dailey DL, Rakel BA, et al. Using TENS for pain control: The state of the evidence. Pain Manag. 2014; 4 (3): 197–209. doi: 10.2217/pmt.14.13 58 Manca Bregar, Hana Rakuša, Sara Topić, Branka Stražišar, Iztok Potočnik Bolečina pri odraslih… mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 58 49. Johnson MI, Paley CA, Jones G, et al. Efficacy and safety of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for acute and chronic pain in adults: A systematic review and meta-analysis of 381 studies (the meta-TENS study). BMJ Open. 2022; 12 (2): e051073. doi: 10.1136/bmjopen-2021-051073 50. Siemens W, Boehlke C, Bennett MI, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for advanced cancer pain inpatients in specialist palliative care-a blinded, randomized, sham-controlled pilot cross-over trial. Support Care Cancer. 2020; 28 (11): 5323–33. doi: 10.1007/s00520-020-05370-8 51. Ying J, Xiao R, Xu L, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for opioid-induced constipa- tion in palliative care: A systematic review and network meta-analysis. Evid Based Complement Altern Med. 2023; 2023: 5383821. doi: 10.1155/2023/5383821 52. Guo WC, Wang F. Effect of nerve electrical stimulation for treating chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients with advanced gastric cancer: A randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2018; 97 (51): e13620. doi: 10.1097/MD.0000000000013620 53. Li WH, Li D. Effect of electrical stimulation for chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients with liver cancer. Medicine (Baltimore). 2019; 98 (16): e15255. doi: 10.1097/MD.0000000000015255 54. Berland R, Marques-Sule E, Marín-Mateo JL, et al. Effects of the Feldenkrais method as a physiotherapy tool: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Environ Res Public Health. 2022; 19 (21): 13734. doi: 10.3390/ijerph192113734 55. Shenkin A. Cytokine changes in the postoperative period. Proc Nutr Soc. 1994; 53 (1): 159–67. doi: 10.1079/pns19940019 56. Helander EM, Webb MP, Menard B, et al. Metabolic and the surgical stress response considerations to improve postoperative recovery. Curr Pain Headache Rep. 2019; 23 (5): 33. doi: 10.1007/s11916-019-0770-4 57. Brozović G, Lesar N, Janev D, et al. Cancer pain and therapy. Acta Clin Croat. 2022; 61 (Suppl 2): 103–8. doi: 10.20471/acc.2022.61.s2.13 58. Kedlaya D, Reynolds L, Waldman S. Epidural and intrathecal analgesia for cancer pain. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2002; 16 (4): 651–65. doi: 10.1053/bean.2002.0253 59. Aman MM, Mahmoud A, Deer T, et al. The American Society of Pain and Neuroscience (ASPN) best practices and guidelines for the interventional management of cancer-associated pain. J Pain Res. 2021; 14: 2139–64. doi: 10.2147/JPR.S315585 60. Fumić Dunkić L, Hostić V, Kustura A. Palliative treatment of intractable cancer pain. Acta Clin Croat. 2022; 61 (Suppl 2): 109–14. doi: 10.20471/acc.2022.61.s2.14 61. Schöffski P, Cerbone L, Wolter P, et al. Administration of 24-h intravenous infusions of trabectedin in ambu- latory patients with mesenchymal tumors via disposable elastomeric pumps: An effective and patient-friend- ly palliative treatment option. Onkologie. 2012; 35 (1–2): 14–7. doi: 10.1159/000335879 62. Portenoy RK, Ahmed E. Cancer pain syndromes. Hematol Oncol Clin North Am. 2018; 32 (3): 371–86. doi: 10.1016/j.hoc.2018.01.002 63. Karri J, Lachman L, Hanania A, et al. Radiotherapy-specific chronic pain syndromes in the cancer population: An evidence-based narrative review. Adv Ther. 2021; 38 (3): 1425–46. doi: 10.1007/s12325-021-01640-x 64. Pergolizzi J, Magnusson P, Coluzzi F, et al. Multimechanistic single-entity combinations for chronic pain con- trol: A narrative review. Cureus. 2022; 14 (6): e26000. doi: 10.7759/cureus.26000 65. Zajączkowska R, Kocot-Kępska M, Leppert W, et al. Bone pain in cancer patients: Mechanisms and current treatment. Int J Mol Sci. 2019; 20 (23): 6047. doi: 10.3390/ijms20236047 66. WHO: Childhood cancer [internet]. Geneva: World Health Organization; c2024 [citirano 2023 Dec 17]. Dosegljivo na: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cancer-in-children 67. Banerjee S, Butcher R. Pharmacological interventions for chronic pain in pediatric patients: A review of guide- lines [internet]. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2020 [citirano 2023 Dec 17]. Dosegljivo na: https://www.cda-amc.ca/pharmacological-interventions-chronic-pain-pediatric-patients- review-guidelines 68. Wiffen PJ, Cooper TE, Anderson AK, et al. Opioids for cancer-related pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 7 (7): CD012564. doi: 10.1002/14651858.CD012564.pub2 69. Rudowska J. Management of breakthrough pain due to cancer. Contemp Oncol (Pozn). 2012; 16 (6): 498–501. doi: 10.5114/wo.2012.32481 70. Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain: Definition, prevalence and characteristics. Pain. 1990; 41 (3): 273–81. doi: 10.1016/0304-3959(90)90004-W 71. O'Hagan P, Mercadante S. Breakthrough cancer pain: The importance of the right treatment at the right time. Eur J Pain. 2018; 22 (7): 1362–74. doi: 10.1002/ejp.1225 59Med Razgl. 2025; 64 (1): mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 59 72. Doulton B. Pharmacologic management of adult breakthrough cancer pain. Can Fam Physician. 2014; 60 (12): 1111–4, e585–9. 73. Manirakiza A, Irakoze L, Manirakiza S, et al. Efficacy and safety of fentanyl compared with morphine among adult patients with cancer: A meta-analysis. East Afr Health Res J. 2020; 4 (1): 8–16. doi:10.24248/eahrj.v4i1.617 74. Centralna baza zdravil: Abstral [internet]. Ljubljana: Centralna baza zdravil; c2023 [citirano 2024 Jan 16]. Dosegljivo na: http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/o/5956F50136A95770C12579EC001FF975/$File/s-027010.pdf 75. Yeo J. Breakthrough pain and rapid-onset opioids in patients with cancer pain: A narrative review. J Yeungnam Med Sci. 2023. doi: 10.12701/jyms.2023.00367 76. Tzschentke TM. Pharmacology of bisphosphonates in pain. Br J Pharmacol. 2021; 178 (9): 1973–94. doi: 10.1111/ bph.14799 Prispelo 2. 4. 2024 60 Manca Bregar, Hana Rakuša, Sara Topić, Branka Stražišar, Iztok Potočnik Bolečina pri odraslih… mr25_1_Mr10_2.qxd 24.3.2025 7:38 Page 60