Strokovni prispevek/Professional article DIAGNOSTIKA PRIMARNIH LIMFOMOV OSREDNJEGA ŽIVČEVJA THE DIAGNOSIS OF THE PRIMARY CENTRAL NERVOUS SYSTEM LYMPHOMA Janja Pretnar-Oblak1, Zoran Miloševič2, Mara Popovic3 1 Klinični oddelek za nevrologijo, Nevrološka klinika, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 2 Klinični inštitut za radiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana 3 Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta, Korytkova 2, 1000 Ljubljana Prispelo 2001-05-31, sprejeto 2002-02-28; ZDRAV VESTN 2002; 71: 293-8 Ključne besede: limfom; osrednje živčevje; nevroradiologi-ja; cerebrospinalni likvor; biopsija Izvleček - Izhodišča. Primarni limfom osrednjega živčevja (PLOŽ) je redek tumor, ki vznikne v osrednjem živčevju (OŽ) in je nanj omejen. Pogostnost tumorja se v zadnjih dveh desetletjih veča tako pri imunsko oslabelih kot imunsko normalno odzivnih starejših ljudeh. Klinični znaki in simptomi kot tudi spremembe v likvorju so neznačilne. Diagnoza PLOŽ sloni na slikovnem prikazu sprememb v OŽ, biopsiji in mikroskopskem pregledu bioptičnega vzorca. Zaključki. V prispevku predstavljamo tri bolnike, pri katerih smo diagnozo PLOŽ postavili šele po smrti. Predstavljamo tudi bolnico, pri kateri smo glede na izvid slikovnih preiskav, predvsempa na podlagi likvorskega izvida, posumili na PLOŽ, biopsija možganov pa je razkrila glioblastom. Key words: lymphoma; central nervous system; neuroimag-ing; cerebrospinal fluid; biopsy Abstract - Background. Primary central nervous system lymphoma (PCNSL) is an uncommon tumour that arises within and is confined to the central nervous system. The incidence of PCNSL is increasing among immunocompromised patients as well as among normal older population. Clinical features and changes of the cerebrospinal fluid (CSF) are non-specific. The diagnosis of PCNSL is based primarily on neuroimaging biopsy and histopathology. Conclusions. In our article we present three patients with PCNSL in whom the correct diagnosis was established only post mortem. We also present a patient in whom we suspected PCNSL based on clinical features and CSF changes. However the biopsy reveiled a glioblastoma. Uvod Primarni limfom osrednjega živčevja (PLOŽ) je redka oblika ne-Hodgkinovega limfoma, ki vznikne v osrednjem živčevju (OŽ) in je omejen nanj (1). Večinoma gre za ne-Hodgkinove limfome celic B, redko celic T, izjemoma pa v možganih vznikne Hodgki-nov limfom (2). PLOŽ predstavlja 1% primarnih možganskih tumorjev in ogroža predvsem imunsko oslabele bolnike (3). Pri teh bolnikih povezujejo razvoj limfoma z okužbo z EBV, saj so našli genom EBV v jedrih tumorskih celic kar v 90-100% (4). Incidenca PLOŽ se je v zadnjem času povečala zaradi povečanja števila imunsko oslabelih bolnikov. V zadnjih dvajsetih letih opisujejo kar 10-krat večjo incidenco PLOŽ tudi pri imunsko normalno odzivnih ljudeh (5). Verjetno je to posledica razvoja imu-nohistokemičnih metod, deloma pa tudi staranja populacije, saj je PLOŽ tipično bolezen starejših ljudi (1). Diagnostika PLOŽ je zahtevna. Nevroradiološke preiskave so pomemben člen diagnostičnega postopka. Računalniško tomografska preiskava glave (CT) in magnetno resonančna preiskava glave (MR) po navadi prikažeta žariščne spremembe, ki se najpogosteje nahajajo v področju bazalnih ganglijev in v beli možganovini ob centralnih likvorskih prostorih (1, 6, 7). V približno 45% so spremembe večža-riščne (8, 9). Dokončno diagnozo lahko postavimo le z mikroskopskim pregledom bioptičnega vzorca opisanih žariščnih sprememb. Diagnoza je potrebna za izbor zdravljenja, ki podaljša preživetje bolnika (1, 10). Prikaz primerov Bolnica 1 69-letna desnična upokojenka je bila sprejeta na nevrološki oddelek Splošne bolnišnice v Izoli zaradi demence, odpovedi govora in nepomičnosti. Zadnje 3 leta je bila depresivna in pozabljiva. V zadnjih mesecih je demenca hitro napredovala, vse težje je govorila, hodila in končno obležala v postelji. Ob sprejemu je bila somnolentna, globalno afazična, glavo in pogled je odklanjala v levo stran, prisotna je bila blaga hemi-pareza po desni strani. CT glave (sl. 1) in kasneje MR glave sta pokazala več neopredeljenih sprememb v globini obeh polobel velikih možganov. Spremembe niso kazale znakov mali-gnosti. Ker se je bolničino stanje slabšalo, sprememb pa ni bilo moč opredeliti na podlagi opravljenih preiskav, je bila premeščena na Nevrološko kliniko v Ljubljano. Ob sprejemu je bila somnolentna, odzivala se je le še s pogledom, ob premikanju se je nekoliko tudi branila, ostali nevrološki status pa je bil normalen. Imela je povišano telesno temperaturo 38,6 oC. Dan po sprejemu se je njeno stanje močno poslabšalo proti komi. Ponovni CT glave ni pokazal bistvenih sprememb v primerjavi s prejšnjim. Bolnica je bila lumbalno punktirana (razpr. 1, LP 1). Glede na izvid preiskave smo se po posvetu z infektologom odločili za terapijo s cefotaksi-mom in aciklovirjem. V krvi so bile povišane vrednosti levko- Razpr. 1. Klinični podatki, preiskave in histopatološka diagnoza. Tab. 1. Clinical data, laboratory findings, neuroimaging, histopathology. Starost, spol Vodilni nevrološki simptom ob sprejemu Age, gender Leading neurological symptoms at admittance Lumbalna punkcija CT, MR Lumbal puncture CT, MRI Trajanje bolezni Histopatološka diagnoza Duration of illness Neuropathological diagnosis 1. 69 let, ž demenca, globalna afazija, LP 1: CT, MR: Številne spremembe zlasti 2 meseca PLOŽ nepomičnost prot 0,55g/l, limfo 18, levo temporalno, levo v področju (velikocelični limfom B) mono 5, neut. gran. 1 inzule in v področju talamusa desno. Alzheimerjeva bolezen LP 2: Opisane spremembe se homogeno prot 0,58g/l, limfo 6, obarvajo in ne kažejo znakov EBV neg. mono 2 malignosti. 69 years, f dementia, global aphazia LP 1: CT, MRI: Numerous lesions in the left 2 months PCNSL nepomičnost prot 0.55g/l, lympho 18, temporal region, insula and in the (gigantocellular B mono 5, neut. gran. 1 region of the right thalamus. The cell lymphoma) LP 2: lesions enhance homogeneously Alzheimer's disease prot 0.58g/l, lympho 6, and do not show signs of mono 2 malignancy. EBV neg. 2. 64 let, m upad spoznavnih sposobnosti, LP: CT: številne okrogle spremembe z 2 meseca PLOŽ spastična parapareza prot 0,50g/l, limfo 15, okolnim edemom v globini (velikocelični limfom B) citološki izvid bp. možganov. Po vbrizganju kontrastnega sredstva se obrobno EBV poz. obarvajo - zasevki? 64 years, m cognitive decline LP: CT: numerous round lesions 2 months PCNSL prot 0.50g/l, with surrounding edema deep in the (gigantocellular B lympho 15, hemispheres. They show enhance- cell lymphoma) citology: normal ment after application of the contrast agent - metastases? EBV pos. 3. 71 let, ž blaga hemipareza levo LP: ni bila opravljena CT, MR: tumor v globini desne 4 mesece PLOŽ možganske hemisfere in manjša (drobnocelični limfom B) sprememba v levem frontalnem režnju. EBV neg. 71 years, f mild left-sided hemiparesis LP: not performed CT, MR: tumour deep in the right 4 months PCNSL hemisphere and a small lesion in the (parvocellular B cell left frontal region lymphoma) EBV neg. 4. 69 let, ž glavobol z bruhanjem, neorientiranost v prostoru, hemianopsija levih polj, hemipareza levo 69 years, f headache with nausea, desorientation in space, left-sided hemianopsy, left-sided hemiparesis LP: prot 0,68g/l, limfo 27, mono 18, eri 60, citološki izvid bp. LP: prot 0.68g/l, lympho 27, mono 18, ery 60, cytology: normal CT, MR: velika ekspanzivna tumorska formacija desno temporookcipitalno, ki prehaja skozi korpus kalozum iz desne v levo poloblo in je obdana z obsežnim okolnim edemom. CT, MRI: large expansive lesion with surrounding edema in the right temporo-occipital region spreading from the right to the left hemisphere through corpus callosum še živi 4 mesece maligni od nastopa prvih oligodendrogliom težav still lives 4 malignant months after the oligodendroglioma beginning of the illness citov in C-reaktivnega proteina. V urinokulturi po Sanfordu je bila prisotna Escherichia coli. Pet dni kasneje je bila bolnica ponovno lumbalno punktirana (razpr. 1, LP 2). Od ostalih preiskav je opravila še EKG, rentgensko slikanje pljuč in srca (RTG pc) in mikrobiološko preiskavo aspirata iz sapnika, ki so bili v mejah normale. Izvid EEG je pokazal počasno osnovno aktivnost in difuzno prisotne počasne, pretežno visoke valove delta, predvsem v levem sprednjem kvadrantu. Klinično stanje bolnice se ni izboljševalo, bila je visoko febril-na, prišlo je do odpovedi delovanja ledvic in mesec dni po sprejemu v bolnišnico je umrla. Klinične diagnoze ob smrti so bile: hitro napredujoča demen-ca ob neopredeljenih spremembah v globini možganov, bron-hopnevmonija, uroinfekt, akutna ledvična odpoved. Sl. 1. CT glave pri 69-letni bolnici s PLOŽ: po vbrizganju kontrastnega sredstva so vidne spremembe v levem temporalnem režnju, inzuli in desnem talamusu (puščice). Manjši središčni del sprememb se homogeno obarva. Fig. 1. CT of the head of a 69 years oldfemale patient: after application of the contrast agent, lesions with central enhancement in left temporal lobe, insula and right thalamus can be seen (arrows). Sl. 2. CTglave pri 64-letnem bolniku s PLOŽ: po vbrizganju kontrastnega sredstva so v področju mezencefalona in levega temporalnega režnja vidne manjše obrobno obarvane spremembe (puščice) z edemom v okolici in utesnitvijo bližnjih cistern (A). V beli možganovini desnega frontalnega režnja je podobna sprememba (B). Fig. 2. CT of the head of a 64 years old male patient: after application of the contrast agent, multiple lesions with borderline enhancement and edema can be seen in mesencephalon and left temporal lobe (arrows) (A). In the white matter of the left frontal lobe a similar lesion is present (B). Bolnik 2 65-letni desnični kmet je bil sprejet na Nevrološko kliniko zaradi teden dni trajajočih bolečin v križu in prsnem košu ter vse težje hoje. Sorodniki so opazili, da se je v zadnjih tednih pred sprejemom duševno spremenil, precej je tudi shujšal. V preteklosti ni prebolel resnejših bolezni, zdravil ni jemal, razvadam se ni vdajal. Ob sprejemu je dežurni nevrolog pri precej shujšanem, krajevno in časovno orientiranem bolniku našel znake spastične parapareze z nakazano senzibilitetno ravnijo pri Th 8. Urgentna mielografija je prikazala degenerativne spremembe, stenozo spinalnega kanala lumbalno, znake Bechterewove bolezni. V prihodnjih dneh je postal bolnik krajevno in časovno neorientiran, nemiren, v statusu smo našli znake spastične tetrapareze. CT glave je pokazal številne okrogle spremembe v velikih možganih, ki so bile opredeljene kot zasevki (sl. 2). Izvidi ostalih preiskav so prikazali pospešeno sedimentacijo (36), normocitno anemijo, v likvorju je bilo povišano število limfocitov (razpr. 1). Iskanje izvora možganskih zasevkov je bilo neuspešno. Onkolog se za specifično zdravljenje ni odločil, ker izvor sprememb ni bil znan. Kljub proti-edemskemu in antibiotičnemu zdravljenju se je stanje slabšalo. En mesec po sprejemu je bolnik umrl. Sl. 3. CT glave pri 71-letni bolnici s PLOŽ: po vbrizganju kontrastnega sredstva je v področju bazalnih ganglijev desno vidna hiperdenzna, nehomogena, neostro omejena sprememba z okolnim edemom. Levo frontalno je manjše hipodenzno področje. Fig. 3. CT of the head of a 71 years old female patient: after application of the contrast agent, a hyperdense, non-homogenous, not well demarcated lesion with edema can be seen in the right basal ganglia. In the left frontal lobe is a smaller hypodense area. Klinične diagnoze ob smrti so bile: zasevki v možganih neznanega izvora, pnevmonija, degenerativne spremembe skeleta hrbtenice Bolnica 3 71-letna desnična upokojena medicinska sestra je bila sprejeta na Nevrološko kliniko zaradi tri mesece trajajočih težav s hojo in nekaj tednov trajajoče slabše moči levih udov. Z levico je bila nespretna, hodila je lahko le ob opori. Bolnica se je sicer zdravila zaradi sladkorne bolezni in visokega arterijskega tlaka. Ob sprejemu smo ugotovili blago ohromitev leve strani obraza in blago hemiparezo levih udov. CT glave je pokazal obsežno spremembo v globini desne poloble velikih možganov (sl. 3). Po mnenju nevroradiolo-ga je šlo za maligni možganski tumor, ki bi bil lahko primarni ali metastatski. Svetoval je še MR glave, ki pa ga bolnica ni opravila, ker smo se po posvetu z nevrokirurgi ter onkologi odločili le za simptomatsko zdravljenje. Morebitnega primarnega malignega tumorja v drugih organih nismo odkrili. Ultrazvočna preiskava (UZ) trebuha, RTG pc in tumorski označevalci so bili v mejah normale. Nevrološki simptomi so se po proti-edemskem zdravljenju le delno izboljšali in bolnica je odšla domov 3 tedne po sprejemu pokretna ob opori. Tri dni po odpustu je dobila vročino in je dihala vse bolj hropeče. Nekaj dni kasneje je bila ponovno sprejeta na Nevrološko kliniko zaradi dihalne stiske. Bolnica je pospešeno dihala, imela je vročino in bila prizadeta, sicer pa orientirana in brez motenj zaznavanja. Nevrološki status je bil podoben kot ob odpustu. RTG pc je pokazal atelektazo levega pljučnega krila. Bolnico smo zdravili simptomatsko, zdravstveno stanje pa se je nezadržno slabšalo in umrla je zaradi odpovedi dihanja mesec dni po prvem sprejemu. Klinične diagnoze ob smrti so bile: atelektaza levega pljučnega krila, pancitopenija, proteinurija, maligni možganski tumor. Bolnica 4 69-letna desnična upokojenka je bila sprejeta na Nevrološko kliniko zaradi dva tedna trajajočih napredujočih glavobolov, bruhanja in psihomotornega nemira. Ob sprejemu je bila krajevno in časovno neorientirana, meningealni znaki so bili pozitivni, v nevrološkem statusu smo našli homonimno hemi-anopsijo levih polj in blago hemiparezo po levi strani. Že ob sprejemu je bila narejena CT-preiskava glave (sl. 4), ki je pokazala velik tumor z obsežnim okolnim edemom v globini desne poloble velikih možganov. Položaj in strukturo tumorja smo natančneje opredelili z MR preiskavo glave. Pričela je dobivati deksametazon in ranitidin, po čemer se stanje ni bistveno popravilo. Ostala je neorientirana v prostoru, prisotna je bila homonimna hemianopsija levih polj. Hemipareza levih udov je izginila. Laboratorijske preiskave so pokazale hipoga-maglobulinemijo, vendar v imunoelektroforezi seruma in urina ni bilo vidnih monoklonskih zobcev. Po predhodnem oku-lističnem pregledu, ki je bil v mejah normale, smo bolnico lumbalno punktirali. Osnovni izvid je prikazal limfocitno ple-ocitozo, citološki pregled pa ni prikazal atipičnih limfocitov ali malignih celic. Ostale preiskave RTG pc, EKG in tumorski označevalci so bile brez posebnosti. Zaradi diferencialnodiagnostične možnosti PLOŽ smo bolnico predstavili na nevrokirurško-onko-loškem konziliju, kjer smo se odločili za biopsijo oziroma delno odstranitev tumorja. Kljub temu da sta CT in MR glave govorila v prid glioblastoma, smo na PLOŽ pomislili predvsem na podlagi izvida likvorja. Nekaj dni kasneje je bila operirana na Kliniki za nevrokirurgijo. Mikroskopski pregled bioptičnega vzorca pa je pokazal, da je šlo pri bolnici za maligni oligodendrogliom. Razpravljanje V zadnjih nekaj desetletjih ugotavljajo porast incidence PLOŽ tako pri imunsko oslabelih bolnikih kot tudi pri imunsko normalno odzivnih ljudeh (5). Kljub temu da so PLOŽ relativno redke novotvorbe osrednjega živčevja, njihov pomen v diferencialni diagnostiki žariščnih možganskih sprememb ni zanemarljiv, predvsem zaradi sorazmerno ugodnega terapevtskega učinka kombinacije obsevanja in kemoterapije (1). Naši trije bolniki s šele po smrti ugotovljenim PLOŽ kažejo, da tako nevrologi kot nevroradiologi premalo mislijo na diferen-cialnodiagnostično možnost PLOŽ. Četrtiprimer bolnice, pri kateri je bil podan klinični sum na PLOŽ, vendar je mikroskopski pregled bioptičnega vzorca pokazal maligni oligoden-drogliom, pa kaže na nizko specifičnost preiskovalnih metod v diagnostiki PLOŽ. Povprečna starost oseb s PLOŽ je 55 - 70 let (1), kar se ujema z našimi primeri. Presledek med začetkom nevrološke bolezni in diagnozo običajno traja dva meseca (11). Prva bolnica je imela nevrološke simptome že dlje časa, vendar jih lahko pojasnimo z Alzheimerjevo boleznijo, ki smo jo ravno tako dokazali s posmrtnim pregledom možganov. Nevrološki simptomi in znaki so zelo pogosto že zgodaj povezani z zvišanim zno-trajlobanjskim tlakom in lokalnim škodljivim delovanjem novotvorbe (3), začetni simptomi pa so zelo pogosto kognitivne Sl. 4. CTglave pri 69-letni bolnici z malignim oligodendrogli-omom: po vbrizganju kontrastnega sredstva je vidna večja heterogeno obarvana ekspanzivna sprememba desno tem-porookcipitalno z okolnim edemom. Fig. 4. CT of the head of a 69 years old female patient: after application of the contrast agent, a large heterogenously enhanced expansive lesion of the right temporooccipital lobe with edema can be seen. in osebnostne spremembe zaradi pogostega vznika PLOŽ v frontalnih režnjih, korpusu kalozumu in periventrikularni mo-žganovini (1). Po podatkih iz literature naj bi se PLOŽ razširil na leptomenin-ge v 40% (12). Izvid LP je v večini primerov patološki, vendar so spremembe nespecifične (povišane vrednosti beljakovin, limfocitna pleocitoza). Oba naša bolnika s PLOŽ, ki sta bila lumbalno punktirana, sta imela v likvorju povišane vrednosti beljakovin in povišano število celic limfocitne vrste, ki pa niso kazale atipičnih sprememb. Podobne spremembe pa je imela tudi bolnica z glioblastomom. Citološka preiskava likvorja večinoma ne odkrije limfomskih celic, kljub sorazmerno pogosti infiltraciji leptomening s tumorskimi celicami (1). Pri takih bolnikih priporočajo določanje tumorskih označevalcev, kot so encimi laktat-dehidrogenaza in P-glukuronidaza ter P2-mi-kroglobulin, v likvorju. Prav tako svetujejo ugotavljanje prerazporeditve genov za imunoglobuline s pomočjo polimera-zne verižne reakcije (polimerase chain reaction - PCR) v sedi-mentu likvorja. Citogenetska študija PLOŽ je pokazala, da so genetske spremembe v teh tumorjih podobne spremembam v nodalnih limfomih celic B, kar kaže na enak izvor (8). Glede na to, da razvoj bolezni povezujejo z okužbo z virusom Epstein-Barr (EBV), priporočajo PCR na EBV v likvorju (1). Pri imunsko oslabelih bolnikih je okužbo z EBV mogoče dokazati v 90-100% (4). Čeprav so pri imunsko normalno odzivnih dokazali EBV v celicah PLOŽ le v 17%, to preiskavo, ki jo sicer rutinsko opravljajo na Inštitutu za mikrobiologijo v Ljubljani, priporočajo pri obravnavi bolnikov s sumom na PLOŽ (4). Za PCR na EBV v likvorju se nismo odločili pri nobenem od naših bolnikov (saj na PLOŽ nismo pomislili), smo pa EBV dokazali v jedrih limfomskih celic pri bolniku 2 po smrti (sl. 5). PCR na EBV v likvorju se zdi torej smiselna tudi pri imunsko normalno odzivnih bolnikih. * * »f f* ! • * * w A 4 -m J* -t ■ fc __ » > ■ * * * V#- *, / > * > - V H * ki ' ■ • ** . V mM * * * .'i *s *> ¥ r -' £ i b j* -i« TI •j * ** 1 1 A P i ™ ■ i * * - . * Sl. 5. V možganovini ob drobnih žilah so tumorske celice označene s protitelesi proti antigenu CD 20, ki je značilen za B limfocite (glavepuščic). Imunohistokemijska metoda streptavidin-biotin kompleks, povečava 250-krat. b) Jedra večine tumor-skih celic vsebujejo EBV (glavice puščic), ki smo jih dokazali z metodo in situ hibridizacije (EBER, podjetje DAKO), povečava 500-krat. Fig. 5. Neoplastic B lymphocytes labeled with anti-CD 20 antibodies are present in perivascular brain tissue (arrow-heads). Streptavidin-biotin immunohistochemical method, magnification 250 EBV is present in great majority of tumor cells (arrowheads). In situ hybridization is performed with EBER probe of DAKO, magnification 500 CT oziroma MR slika, pri kateri lahko posumimo, da gre za PLOŽ, pokaže žariščne spremembe brez večjega edema v okolici, ki se najpogosteje nahajajo v področju bazalnih ganglijev in v beli možganovini ob njih (1, 6, 7). Pri 40% bolnikov opisujejo večžariščne spremembe (3, 13). Na CT in tudi na MR slikah se spremembe pri več kot 90% bolnikov po vbrizganju kontrastnega sredstva homogeno in intenzivno obarvajo. Če je bolnik imunsko normalno odziven, je obročasto obarvanje redko (14). Pri bolnikih, ki so imunsko oslabeli, naj bi bile spremembe bolj heterogene, obročasto obarvanje pa pogostejše (13). Vsi naši trije bolniki s PLOŽ so imeli večžariščne spremembe, ki so se nahajale v globini velikih možganov. Le pri prvi bolnici smo videli homogeno obarvanje po vbrizganju kontrastnega sredstva. Pri drugem bolniku je bila nevroradiološka slika podobna sliki zasevkov. Kakor lahko vidimo iz primerjave CT slik tretje in četrte bolnice, je slika PLOŽ lahko podobna sliki malignega glioma. Le-ta naj bi bil sicer bolj heterogen in naj bi imel obsežnejši edem možganov v okolici. Zaradi opisanega na podlagi nevroradioloških preiskav pri drugi in tretji bolnici nismo posumili na PLOŽ. Pri četrti bolnici se izvid radioloških preiskav glave sicer ni ujemal s postavljenim sumom na PLOŽ, ki smo ga postavili na podlagi klinične slike in citološke preiskave likvorja. Rezultati mikroskopskih preiskav bioptičnih vzorcev so potrdili nevroradiološko diagnozo malignega glioma. V literaturi priporočajo, glede na relativno visoko koinciden-co PLOŽ z očesnim limfomom (15%), ob vsakem sumu na PLOŽ tudi okulistični pregled (1). Pri vseh bolnikih naj bi opravili tudi serologijo na HlV (1). Ne ene ne druge preiskave pri bolnikih s PLOŽ nismo opravili, saj kliničnega suma na PLOŽ ni bilo. Pri četrti bolnici odsotnost očesnega limfoma seveda ni izključila možnosti PLOŽ, tako da smo se vseeno odločili za biopsijo možganov. PLOŽ lahko posnema različne nevrološke bolezni, kot so multipla skleroza (9), možganski vaskulitis (3), maligni gliom, abs-ces (3) in zasevki (3). Zanesljivo diagnozo PLOŽ pa lahko postavimo le z biopsijo možganov (1). Biopsija je v diagnostiki PLOŽ še pomembnejša zaradi relativno ugodnega učinka kombinacije obsevanja in kemoterapije. Po zdravljenju z metotre-ksatom samim ali kombinaciji metotreksata z obsevanjem je povprečno preživetje bolnikov s PLOŽ 33 mesecev, brez te terapije pa bistveno manj (15). Možnost ozdravitve ni zanemarljiva, čeprav imajo seveda boljšo prognozo bolniki, ki so dobro telesno ohranjeni in mlajši od 60 let (10). Velikokrat, tako kot pri naših treh bolnikih, na PLOŽ ne pomislimo predvsem zaradi starosti bolnika in preveč natančne nevroradiolo-ške diagnoze, ki nas usmeri proti prognostično manj obetavnim diagnozam (metastaze, glioblastom). Tudi slabo splošno stanje bolnika je lahko kontraindikacija za možgansko biopsijo, o čemer priča primer prve bolnice. Zaključki S prispevkom želimo opozoriti na PLOŽ, možganski tumor, katerega incidenca narašča. Naši primeri kažejo, da tako nevrologi kot nevroradiologi redko mislimo na to bolezen in da je diagnostika PLOŽ težka. Na PLOŽ moramo pomisliti (poleg transplantirancev in bolnikov z aidsom) zlasti pri starejših bolnikih s kratko anamnezo in s spremembami v globini možganov. Ob sumu je indicirana biopsija spremembe in mikroskopski pregled vzorca, saj zgodnja postavitev pravilne diagnoze s sodobnim zdravljenjem močno podaljša preživetje bolnikov. Zahvala Avtorji se najlepše zahvaljujejo asist. Urošu Rotu, dr. med., za vso pomoč pri sestavi članka. Literatura 1. Lauren EA. Primary central nervous system lymphoma. Neurologist 2000; 6: 245-54. 2. Klein R, Mullges W, Bendszus M, Woydt M, Kreipe H, Roggendorf W. Primary intracerebral Hodgkin's disease: report of a case with Epstein-Barr virus association and review of the literature. Am J Surg Pathol 1999; 23: 47781. 3. Grant JW, Isaacson PG. Primary CNS lymphoma. Brain Pathol 1992; 2: 97109. 4. Morgello S. Pathogenesis and classification of primary central nervous system lymphoma. An Update. Brain Pathol 1995; 5: 383-93. 5. Eby NL, Gruffermann S, Flannelly CM, Schold SC Jr, Vogel F, Burger PC. Increasing incidence of primary brain lymphoma in the US. Cancer 1988; 62: 2461-5. 6. Hochberg FH, Miller DC. Primary central nervous system lymphoma. J Neurosurg 1988; 68: 1005-20. 7. Helle TL, Britt RH, Colby TV. Primary lymphoma of the central nervous system. Clinicopathological study of the experience at Stanford. J Neuro-surg 1984; 60: 94-103. 8. Itoyama T, Sadamori N, Tsutsumi K et al. Primary central nervous system lymphoma. Immunophenotypic, virologic and cytogenetic findings of three patients without immune defects. Cancer 1994; 73: 455-63. 9. DeAngelis LM. Primary central nervous system lymphoma imitates multiple sclerosis. J Neurooncol 1990; 9: 177-81. 10. Reni M, Ferrei AJM, Garancini MP, Villa E. Therapeutic management of primary central nervous system lymphoma in immunocompetent patients: Results of a critical review of the literature. Ann Oncol 1997; 8: 227-34. 11. Grant JW, von Deimling A, Marcus RE, Weetman A, Gallagher PJ. Primary CNS lymphoma. A clinical and pathological study. J Pathol 1990; 161: 353-3. 12. Balmaceda C, Gaynor JJ, Sun M, Gluck JT, DeAngelis LM. Leptomeningeal tumor in primary central nervous system lymphoma. Ann Neurol 1995; 38: 202-6. 13. Roman-Goldstein SM, Goldman DL, Howieson J, Belkin R, Neuwelt EA. MR of primary CNS lymphoma in immunologically normal patients. Am J Neuroradiol 1992; 13: 1207-13. 14. Poon T, Matoso I, Tchertkoff V, Weitzner I, Gada M. CT features of primary cerebral lymphoma in AIDS and non-AIDS patients. J Comput Assist To-mogr 1989; 13: 6-9. 15. Glass J, Gruber ML, Cher I, Hochberg FH. Preirradiation methotrexate chemotherapy of primary central nervous system lymphoma: long-term outcome. J Neurosurg 1994; 81: 188-95. V tej številki so sodelovali: prof. dr. Vane Antolič, dr. med., specialist ortoped, Ortopedska klinika, KC Ljubljana prof. dr. Miha Debevec, dr. med., specialist radioterapevt-onkolog, Onkolog d.o.o., Ljubljana asist. Sašo Drobnič, dr. med., specialist ginekolog, Ginekološka klinika, KC Ljubljana mag. Željko Jakelič, dr. stom., Jesenice dr. Peter Kadiš, dr. med., specialist sodne medicine, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec prof. dr. Igor Kranjec, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za kardiologijo, KC Ljubljana prim. Bogdan Leskovic, dr. med., specialist internist, Ljubljana prim. Saša Letonja, dr. med., specialist internist, Pljučni oddelek, Splošna bolnišnica Maribor Zoran Miloševič, dr. med., specialist radiolog, Klinični inštitut za radiologijo, KC Ljubljana mag. Mojca Modic, dr. med., specialistka internistka, Klinični oddelek za hematologijo, KC Ljubljana prof. dr. Marko Noč, dr. med., specialist internist, Center za intenzivno interno medicino, KC Ljubljana Ilonka Osrajnik, dr. med., specializantka interne medicine, Pljučni oddelek, Splošna bolnišnica Maribor doc. dr. Mara Popovič, dr. med., specialistka patologinja, Inštitut za patologijo, MF Ljubljana prim. Alenka Pretnar-Darovec, dr. med., specialistka ginekologinja in porodničarka, Ginekološka klinika, KC Ljubljana mag. Janja Pretnar-Oblak, dr. med., specialistka nevrologinja, Klinični oddelek za nevrologijo, KC ljubljana mag. Mojca Remškar, dr. med., specializantka interne medicine, Center za intenzivno interno medicino, KC Ljubljana mag. Karin Schara, dr. med., specialistka ortopedinja, Ortopedska klinika, KC Ljubljana asist. mag. Rok Vengust, dr. med., specialist ortoped, Ortopedska klinika, KC Ljubljana asist. mag. Oskar Zupanc, dr. med., specialist ortoped, Ortopedska klinika, KC Ljubljana doc. dr. Zvonka Zupanič-Slavec, dr. med., Inštitut za zgodovino medicine, MF Ljubljana Samo Zver, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za hemato- logijo, KC Ljubljana Darja Žontar, dipl. ing. biol., Klinični oddelek za hematologijo, KC Ljubljana