Pregledni članek / Review article Slovenska pediatrija 2025 | 155 Kronična bolečina pri otrocih in mladostnikih: izzivi sodobne zdravstvene obravnave Chronic pain in children and adolescents: challenges of modern healthcare Izvleček Izhodišča: Kronična nerakava bolečina pri otrocih in mlado- stnikih je kompleksen izziv, opredeljen kot bolečina, ki traja vsaj 3 mesece in pomembno vpliva na vsakodnevne aktiv- nosti, mišljenje, čustvovanje in vedenje. Prepoznana je kot primarni tip v ICD-11 (2019) in prizadene okoli 21 % otrok in mladostnikov po svetu, huda oblika pa 1,7–5 %. Material in metode: Pregled povzema literaturo o pojavno- sti, dejavnikih tveganja, diagnostiki in multidisciplinarnih terapevtskih pristopih. Rezultati: Dejavniki tveganja vključujejo ženski spol, mladostniško starost, povišan ITM, genetsko predispo- zicijo, psihične dejavnike, družinsko anamnezo in niž- ji socialno-ekonomski status. Najpogostejši so glavoboli in mišično-skeletne bolečine, sledijo splošne in bolečine v hrbtu. Slovenski podatki kažejo povezave med anksio- znostjo/depresijo in bolečino, tveganje pa povečajo ločitev staršev, družinski konflikti in vrstniško nasilje. Zaključki: Kronična bolečina pri otrocih zahteva bio-psiho- socialni pristop z multidisciplinarnim timom. Zgodnje pre- poznavanje je ključno za preprečevanje posledic, saj 80 % odraslih s kronično bolečino poroča o začetku v otroštvu. Integrirana oskrba z zdravniki, psihologi, fizioterapevti in družinsko podporo je bistvena za optimalni izid. Ključne besede: otrok, kronična bolečina, vzroki, diagnosti- ciranje, multudisciplinarna obravnava. Abstract Background: Chronic non-cancer pain in children and ado- lescents is a complex health challenge, defined as pain last- ing at least three months and significantly affecting daily activities, cognition, emotions, and behavior. It is recognized as a primary pain type in ICD-11 (2019) and affects about 21% of children and adolescents worldwide, with 1.7–5% experi- encing severe forms. Materials and Methods: This review summarizes current lit- erature on the prevalence, risk factors, diagnostic approach- es, and multidisciplinary therapeutic strategies. Results: Risk factors include female sex, adolescence, elevat- ed BMI, genetic predisposition, psychological factors, family history of chronic pain, and lower socioeconomic status. The most common pain types are headaches and musculoskel- etal pain, followed by general pain and back pain. Slovenian data show correlations between anxiety/depression symp- toms and pain, with additional risks linked to parental sepa- ration, family conflicts, and peer violence. Conclusions: Chronic pain in children requires a biopsycho- social approach with multidisciplinary team management. Early recognition is crucial to prevent long-term consequenc- es, as 80% of adults with chronic pain report symptom onset in childhood. Integrated care involving physicians, psycholo- gists, physiotherapists, and family support is essential for optimal outcomes. Key words: child; chronic pain; aetiology; diagnosis; multi- disciplinary therapy. Katja Groleger Sršen, Barbara Horvat Rauter Slovenska pediatrija 3/2025.indd 155 26/10/2025 21:27 156 | Slovenska pediatrija 2025; 32(3) Uvod Kronična nerakava bolečina je eden bolj zahtevnih zdravstvenih izzivov pri obravnavi otrok in mladostnikov. Opredeli se kot bolečina, ki traja vsaj 3 mesece in pomembno vpliva na otroko- ve vsakodnevne aktivnosti, mišljenje, čustvovanje in vedenje (1). V letu 2019 je bila v Mednarodni klasifikaciji bolez- ni (ICD-11) prepoznana kot primarni tip bolečine (2). Ločimo jo od kronič- ne sekundarne bolečine, kamor sodijo kronična z rakom povezana bolečina, kronična bolečina po poškodbi ali po kirurškem posegu, kronična sekun- darna mišično-skeletna bolečina, kro- nična sekundarna visceralna bolečina, kronična nevropatska bolečina in kro- nični sekundarni glavobol ali bolečina v področju obraza in ustne votline. Pomembno se razlikuje od akutne bolečine, saj presega svojo primarno opozorilno funkcijo. Medtem ko aku- tna bolečina služi kot zaščitni mehani- zem, ki opozarja na dejansko ali možno poškodbo tkiva (ima jasen fizični izvor, dražljaje zaznamo preko receptorjev, impulzi se do možganov prenesejo pre- ko živčnih senzornih vlaken A delta in C vlaken, ob odstranitvi vzročnega dejav- nika pa izzveni), pa kronična nerakava bolečina vztraja tudi po tem, ko je bil prvotni vzrok za bolečino odpravljen. Pojavi se lahko tudi brez jasno ugoto- vljenega organskega vzroka. Različni tipi kronične bolečine se pojav- ljajo različno pogosto. Otroci in mlado- stniki najpogosteje navajajo glavobol in mišično-skeletne bolečine (25,7 %), sledijo splošne bolečine oz. bolečine v več delih telesa (21,0 %), bolečine v hrbtu (19,1 %) in trebuhu (17,3 %) (2). Podatki o pojavnosti kronične bolečine v posameznih delih telesa se v literatu- ri sicer precej razlikujejo, kar odslikava razlike v metodologiji raziskav, oprede- litvi kronične bolečine in demografskih značilnostih preučevanih populacij (3). Zgodnje odkrivanje in ustrezna obrav- nava oseb s kronično bolečino sta ključnega pomena za preprečevanje dolgotrajnih posledic. Zaradi komple- ksnosti kronične nerakave bolečine se je v praksi uveljavila interdisciplinarna obravnava v specializiranih klinikah, kjer strokovna skupina oblikuje indi- vidualizirani terapevtski program za posameznega otroka ali mladostnika. Opredelitev kronične bolečine in pojavnost pri otrocih in mladostnikih Kronična nerakava bolečina je opre- deljena kot „bolečina v eni ali več ana- tomskih regijah, ki traja ali se ponavlja dlje kot tri mesece in je povezana z zna- čilnim čustvenim stresom ali značilno nezmožnostjo funkcioniranja (motnje v izvajanju vsakodnevnih dejavnosti in sodelovanja) ter je ni mogoče bolje raz- ložiti z drugim stanjem kronične boleči- ne.“ Mednarodna zveza za proučevanje bolečine (IASP) je leta 2020 sprejela popravljeno opredelitev bolečine, ki je zedaj opredeljena kot neprijetna sen- zorna in čustvena izkušnja, povezana z dejansko ali možno poškodbo tkiv ali podobna takšni izkušnji (4). Nova opredelitev zdaj poudarja bolečino kot osebno izkušnjo, na katero vplivajo biološki, psihološki in socialni dejavni- ki, poudarja subjektivno naravo boleči- ne, ki ni vedno neposredno povezana s fizično škodo, temveč nanjo lahko vpli- vajo različni biološki, psihološki in soci- alni dejavniki (4). Najnovejše raziskave kažejo, da celo- kupna pojavnost kronične bolečine pri otrocih in mladostnikih dosega 20,8 %, kar pomeni, da kronično bole- čino doživlja približno eden od petih otrok in mladostnikov (2). Ta podatek temelji na najobsežnejši metaanalizi, ki je vključevala 119 študij z več kot mili- jonom vključenih otrok iz 70 različnih držav. S hudo obliko kronične neraka- ve bolečine se spoprijema med 1,7 % in 5 % otrok, kar predstavlja pomemben javnozdravstveni problem (1). Novejše raziskave tudi kažejo na naraščajoče trende pojavnosti kro- nične bolečine pri mladostnikih. Na Finskem je longitudinalna raziskava v letih 1992‒2011 pri več kot 51.000 mladostnikih pokazala, da so se soča- sne bolečine v vratu in križu pri 12- do 14-letnih dekletih skoraj početverile (z 2 % na 7,5 %), pri 12- do 14-letnih fantih pa več kot podvojile (z 1,6 % na 3,8 %) (5). V Sloveniji je ta problematika slabo prepoznana, zato natančnih epidemi- oloških podatkov trenutno ni na voljo. Analiza napotnih diagnoz v URI Soča je pokazala, da specialisti pediatrije ali šolske medicine le pri slabi polo- vici napotenih otrok in mladostnikov ustrezno predstavijo težave pri kronič- ni bolečini. To kaže na potrebo po bolj- šem prepoznavanju in razumevanju te problematike v zdravstveni oskrbi na primarni ravni (6). Pomemben vidik kronične bolečine v otroštvu in mladostništvu je tudi ta, da so otroci s kronično bolečino izpostav- ljeni tveganju, da se bo bolečina nada- ljevala v obdobju odraslosti. Kar 80 % odraslih oseb s kronično bolečino poroča, da se je njihova bolečina poja- vila že v otroštvu in mladostništvu in se nadaljevala v odraslo dobo; lahko je izzvenela in se ponovno pojavila v odrasli dobi (7). Prav zato sta zgodnje prepoznavanje in ustrezna obravnava še toliko bolj pomembna. Dejavniki tveganja za razvoj kronične bolečine Biološki dejavniki: spol, starost, telesna masa, genetski dejavniki Dekleta so z večino vrst bolečine (razen bolečine v hrbtu in mišično-skeletne bolečine) pogosteje prizadeta kot fantje (2, 5, 8). Najpogosteje se kronična bole- čina pojavi v obdobju od 15 do 16 let, ko se mladostniki trudijo za več neodvisno- sti in osebne odgovornosti (1, 9). Pogo- steje se pojavi tudi pri mladostnikih (10) in starejših s povečano telesno maso, ki je hkrati povezana tudi z omejitvami pri bolj intenzivnih dejavnostih (11). Slovenska pediatrija 3/2025.indd 156 26/10/2025 21:27 Slovenska pediatrija 2025 | 157 Raziskave kažejo, da so lahko tudi dedni dejavniki tveganje za razvoj kro- nične bolečine (12, 13). V raziskavi o razširjenosti bolečine v skupini 1.016 avstralskih družin dvojčkov so ugotovi- li pomemben vpliv aditivnih genetskih učinkov na prisotnost rastnih bolečin, migrene in ponavljajočih se bolečin v trebuhu, česar pa niso potrdili za gla- vobole, bolečine v križu in dolgotrajne splošne bolečine (14). Nekatere raziskave so se poglobile tudi v hormonsko dogajanje. Stres in bole- čina sprožita kaskado nevrobioloških dogodkov, ki privedejo do aktivira- nja hipotalamo-hipofizno-adrenalne (HPA) osi in tvorbo stresnih hormonov (glukokortikoidov), ki uravnavajo pre- pisovanje genov (15). Aktiviranju hipo- talamusa sledi sproščanje hormonov, ki spodbujajo sintezo in sproščanje adrenokortikotropina (ACTH), čemur sledi sproščanje glukokortikoidov iz nadledvične skorje v krvni obtok. Kor- tizol se veže na glukokortikoidne recep- torje v hipotalamusu, hipokampusu in drugih možganskih regijah ter zavi- ra nadaljnjo tvorbo kortizola (nega- tivna povratna zveza) (16, 17). Vendar pa lahko zgodnja in/ali podaljšana izpostavljenost stresu in/ali boleči- ni to povratno zanko kortizola poru- ši. Posamezniki s kronično bolečino imajo pogosto moteno delovanje HPA osi (18) vključno z negativno povratno zvezo (19) in nenormalnimi ravnmi kor- tizola (20). Podobno se dogaja tudi pri s stresom povezanih duševnih stanjih, kot so posttravmatska stresna motnja, anksioznost in depresivne motnje (21). Podaljšana izpostavljenost glukokor- tikoidom v teh okoliščinah privede do sprememb v genskem izražanju, imun- skem sistemu in razvijajočih se mož- ganih, s čimer se poveča ranljivost in vzdrževanje teh stanj. Psihološki dejavniki: tesnobnost, depresija, travma in stres Največ dokazov podpira razumeva- nje, da so temperament, anksioznost, depresija, subjektivno doživljanje stresa, pasivne strategije obvladova- nja stresa, težave s spanjem, druge somatske težave ter starševski/dru- žinski dejavniki pomembne spremen- ljivke, ki vplivajo na razvoj kronične bolečine (22). Noel in sodelavci so analizirali kro- nično bolečino in njeno povezanost z duševnimi težavami (23). Posamezni- ki, ki so imeli kronično bolečino v adolescenci, so poročali o višji sto- pnji vseživljenjskih anksioznih motenj (21,1 % v primerjavi z 12,4 %) in depre- sivnih motenj (24,5 % v primerjavi s 14,1 %) v odrasli dobi v primerjavi s posamezniki brez anamneze ado- lescentne kronične bolečine. Multiva- riatna logistična regresija je potrdila, da je kronična bolečina v adolescen- ci statistično značilno povezana s povečano verjetnostjo za pojav anksi- oznosti in depresivnih motenj, o kate- rih so bolniki poročali v odrasli dobi. Coffelt in sodelavci so v retrospektivno raziskavo vključili podatke 3.752 mla- dostnikov s primarno diagnozo kronič- ne bolečine. Skoraj polovica (44 %) jih je imela sočasno duševno motnjo, od motnje razpoloženja (28 %), anksiozne motnje (18 %), konverzivne in soma- tizacijske motnje (6 %) do posttrav- matskega stresnega sindroma (2,4 %) (24). Tudi McKillop in sodelavci piše- jo o tem, da največ dokazov podpira dejstvo, da so temperament, tesno- ba, depresija, subjektivno doživljanje stresa, pasivne strategije spoprijema- nja, težave s spanjem, druge somatske težave ter dejavniki na strani staršev in/ali družine pomembne spremen- ljivke (25). Ob tem pa opozarjajo, da se velik del raziskav osredinja na en sam dejavnik tveganja ali na več dejavni- kov tveganja ločeno ter uporablja sta- rejša diagnostična merila, pri čemer omenja tudi nesoglasja med definici- jami za kronično bolečino. Glede na to McKillop in sodelavci menijo, da je potrebna druga generacija raziskav, ki bi osvetlila to kompleksno medse- bojno vplivanje dejavnikov, ki verjetno igrajo vlogo pri prehodu akutne bole- čine v kronično (25). Družinski dejavniki: držinska anamneza, socialno-ekonomski status, izpostavljenost travmi Otroci staršev s kronično bolečino so lahko bolj nagnjeni k razvoju z boleči- no povezanih zmanjšanih zmožnosti funkcioniranja kot posledico različnih interakcij, vključno z genetsko predis- pozicijo za povišano občutljivost za bolečino, s t. i. socialnim učenjem in starševskimi odzivi na bolečino (26). Young in sodelavci so poročali, da sta družinska anamneza in nižji soci- alno-ekonomski status povezana s kronično bolečino (8). Tudi rezultati raziskave Waltersa in sod. podpirajo zmerno povečanje tveganja za kronič- no bolečino pri nizkem in srednjem socialno-ekonomskem statusu v pri- merjavi z visokim (27). Ostali dejavniki: spanje Otroci in mladostniki s kronično bole- čino pogosteje kot vrstniki poročajo o slabši kakovosti spanja (28). Malat- tia in sodelavci so poročali o raziska- vi, v katero s vključili 25 mladostnikov (20 deklet, mediana starosti 15,7 let) z juvenilno obliko fibromialgije (29). Velika večina vključenih mladostni- kov je poročala o neosvežilnem spanju (88 %), poleg tega pa tudi o bistveno daljšem času spanja in pogostejšem zbujanju v primerjavi z zdravimi vrstni- ki. Subjektivna ocena slabe kakovosti spanja je bila povezana z indeksom razširjene bolečine, z lestvico resno- sti simptomov, s simptomi depresije, z utrujenostjo in resnostjo simptomov ob prebujanju (29). Dejavniki tveganja za razvoj kronične bolečine v vzorcu slovenskih otrok in mladostnikov Na Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Republike Slovenija Soča (URI Soča) smo izvedli raziskavo, ki je bila usmerjena v ugotavljanje dejavni- kov tveganja za razvoj kronične bole- čine pri otrocih in mladostnikih. V vzorec smo vključili 37 posameznikov, ki so bili v obdobju od januarja 2019 Slovenska pediatrija 3/2025.indd 157 26/10/2025 21:27 158 | Slovenska pediatrija 2025; 32(3) do maja 2024 vključeni v ambulantno obravnavo z napotno diagnozo kro- nična oziroma podaljšana bolečina na Oddelku za rehabilitacijo otrok Univer- zitetnega rehabilitacijskega inštituta. Povprečna starost udeležencev je bila 14,2 let. Vsak od njih je bil pregledan pri specialistu fizikalne in rehabilitacij- ske medicine ter vključen v kliničnopsi- hološko ocenitev. Naša raziskava se je po McKillopu in Banezu (25) osredinila na medosebne in individualne dejavni- ke, ki vplivajo na simptome bolečine. V raziskavi so na področju medosebnih dejavnikov izstopali: življenje z razve- zanimi starši, družinski konflikti, težave z duševnim zdravjem staršev in medvr- stniško nasilje. Na ravni individualnega delovanja pa smo ugotovili, da imajo udeleženci šibke mehanizme za obvla- dovanje stresa, težave z uravnavanjem čustev, povišana pa je tudi prisotnost simptomov tesnobe in depresije. Na splošno so udeleženci pokazali omejen vpogled v svoje čustvovanje. Rezultati so pokazali pomembno korelacijo med simptomi anksioznosti in depresije in doživljanjem bolečine (30). Diagnostični postopki V procesu celostne obravnave otrok in mladostnikov s kronično bolečino moramo imeti v mislih otrokovo razvoj- no stopnjo, ki zahteva potrebo po prila- gajanju postopka ter služi kot podlaga za načrtovanje terapevtskega dela. Otroci do 2. leta starosti lahko poroča- jo o tem, da jih boli. Med 3. in 4. letom starosti zmorejo ločiti med različnimi jakostmi in kvaliteto bolečine, zato jih lahko vprašamo, koliko bolečine čutijo (npr. malo, dosti, zelo dosti) in o tem, kakšna je ta bolečina (npr. pekoča, zba- dajoča ...). Med 5. in 7. letom starosti otroci že bolj razlikujejo med različni- mi stopnjami bolečine, ki jo zmorejo povezati s čustvenim izrazom. Otroci v tej starosti zmorejo bolečino oceniti s pomočjo slikovnih ocenjevalnih lestvic (npr. ocenjevalna lestvica z obrazi). Od 7. leta starosti pa lahko bolečino oce- njujejo tudi s pomočjo vprašalnikov, ki obsegajo področje doživljanja boleči- ne ter njene simptome, dovzetnost za razvoj in vzdrževanje bolečine, soma- tizacijo ter na kakovost življenja, pove- zano z zdravjem (31). Anamneza Prvi korak pri postavljanju diagno- ze kronična bolečina je anamneza. Pri otrocih s kronično bolečino je ključne- ga pomena razumevanje, da bolečina ni le biomedicinski problem, ampak gre za biopsihosocialno izkušnjo, odvis- no od otrokovega razvoja. Prav zato je pomembno, da anamnezo prilago- dimo posameznemu otroku. Najprej se posvetimo lumestitvi bolečine, pri čemer si lahko pomagamo z diagra- mom telesa. Nato sledijo vprašanja o značilnostih bolečine: kakšna je kako- vost bolečine (npr. pekoča, ostra, topa), kdaj se pojavlja (stalna, občasna) in kako huda je (npr. številčna lestvica od 0 do 10 za otroke, starejše od 6 let; popravlje- na različica Lestvice obrazov za oceno bolečine (angl. The Faces Pain Scale – revised, FPS-R) (32). Ključni element anamneze so sprožilni in olajševalni dejavniki, pridruženi simptomi ter kak- šen vpliv ima bolečina na šolske, soci- alne in športne aktivnosti. Nenazadnje nas zanima še, ali je otrok prebolel oz. se zdravi zaradi kake druge bolezni, kakšna je družinska anamneza kronične boleči- ne in kakšna je psihološka ocena otroka. Status Opravimo splošni pregled otroka. Opazujemo zmožnosti grobega giba- nja, od posedanja do vstajanja, sto- je in hoje. Opazujemo držo, dinamiko gibanja, simetrijo, iščemo morebitne znake varovalne drže, znake vnetja. Nato sledi telesni pregled, pri čemer najprej pregledamo neboleče dele tele- sa. Palpacijo izvajamo nežno, in sicer s tehnikami, prilagojenimi otrokovi sta- rosti. Opravimo nevrološki pregled, ki mora vključevati oceno čutil, refle- ksov in mišične moči, kar je posebej pomembno za prepoznavanje nevro- patskih komponent bolečine. Izogiba- mo se invazivnim postopkom. Posebej pozorni smo pri znakih (t.i. rdeče zastavice), kot so enostranska žariščna bolečina, nočne bolečine z drugimi znaki, sistemski simptomi (hujšanje, utrujenost), nevrološki izpa- di, šepanje s povišano telesno tempe- raturo ter napreduječe deformacije. V teh primerih so dodatne preiskave nuj- no potrebne, sicer pa se usmerimo v oceno funcijskih zmožnosti in prisho- socialnih dejavnikov. Preiskave Temeljni princip pri diagnosticiranju kronične bolečine ob odsotnosti ome- njenih znakov je postopen pristop. Pri tem se je potrebno zavedati, da kronič- na bolečina pri otrocih v večini prime- rov nima ugotovljive organske osnove. Vse preiskave zato izvajamo ciljno. Najprej je na vrsti funkcijska ocena: • celostna funkcijska ocena (PEDI, FIM); • funkcijska ocena gibanja (dinami- ka, elementi gibanja, meritve obse- ga gibljivosti sklepov, ocena mišične moči, funkcijski testi, npr. Test vsta- ni in pojdi, Test hoje na 10 metrov, 6-minutni test hoje); • funkcija rok (ocena mišične moči, testi za oceno spretnosti rok); • ocena vključevanja v vsakodnevne dejavnosti (npr. PACS); • ocena kakovosti življenja (PedsqL). Sledi psihološka obravnava in ocena. Kliničnopsihološko oceno izvedemo po uvodnem kliničnopsihološkem raz- govoru, intervjuju in pred vključitvijo v nadaljnjo interdisciplinarno obravnavo, saj je pomemben vir informacij o posa- mezniku in s tem nudi tako psihologu kot ostalim članom tima pomembno izhodišče za prilagajanje terapevtskih postopkov in ukrepanja. Dosedanjo kliničnopsihološko oceno otrok in mladostnikov otrok in mlado- stnikov smo oblikovali po mednaro- dnih smernicah. Le-te predlagajo, da upoštevamo lastnosti, ki so navedene Slovenska pediatrija 3/2025.indd 158 26/10/2025 21:27 Slovenska pediatrija 2025 | 159 v literaturi (3, 31, 33) kot dejavniki tve- ganja za razvoj kronične bolečine. Sem sodi ocena: • posameznikovih intelektualnih sposobnosti in kognitivnih spo- sobnosti (ocena intelektualnih spo- sobnosti: WISC-III ali WAIS-IV, ocena višjih kognitivnih sposobnosti: CTMT, KITAP, ToL, RAVLT, WRAML ...); • osebnostnih značilnosti (PAI-A, PAI, Ro.p); • čustvenih in vedenjskih značilnosti (CBCL – oblika za starše, učitelje in mladostnike, RCADS); • značilnosti spoprijemanja s stresom; • po potrebi tudi prilagoditvene spo- sobnosti (ABAS). Testno baterijo sestavimo iz standardi- ziranih psiholoških testov, vprašalnikov in lestvic. Kot ocenjevalce pa vključimo tudi otrokove skrbnike (31). Pri oceni bolečine pa je pomembno, da pridobi- mo podatke o: • značilnostih bolečine (zgodovina pojavljanja bolečine, njena intenzi- teta v različnih situacijah, kvaliteta bolečine (npr. pekoča, zbadajoča ...), položaj, raznolikost bolečine, predvi- dljivost pojavljanja) ter • otrokovih zmožnostih spoprije- manja z bolečino (vpliv bolečine na kakovost življenja, spanje, pre- hranjevanje, šolske obveznosti in učinkovitost, telesne aktivnosti, dru- žinske in vrstniške odnose) (3, 31, 34). Za ocenjevanje subjektivnega zazna- vanja bolečine in bolečinskega vede- nja smo prevedli vprašalnik Psihične obremenjenosti z bolečino – oblika za otroke (angl. Pain Catastrophizing Scale – Children, PCS-C) in Vprašalnik doživljanja strahu pred bolečino (angl. Fear of Pain Questionnaire, FOPq). Kakovostna kliničnopsihološka ocena nam nudi vpogled v otrokovo psiho- loško procesiranje in razumevanje. Je podlaga za načrtovanje terapevtskega dela. Ciljne preiskave opravimo le ob jasnih indikacijah (t. i. rdeče zastavice). • osnovne in specifične laboratorijske preiskave za izključitev revmatskih bolezni, vnetne črevesne bolezni, celiakije; • slikovne preiskave za izključitev poškodbe, tumorja, vnetja, utesni- tve živčevja, morebiti za razjasnitev glavobol.; Merila za napotitev k specialistu za otroke s kronično bolečino: • kronična bolečina, ki traja dlje kot 3 mesece in pomembno vpliva na funk- cioiranje ‒ odsotnost iz šole več kot 5 tednov, opustitev družbenih aktiv- nosti, motnje spanja in spremembe razpoloženja (anksioznost, depresija); • ni izboljšanja po standardnem zdra- vljenju, usmerjene preiskave glede na mesto bolečine pa ne oodkrijejo vzroka; Multidisciplinarna obravnava v Sloveniji V Sloveniji danes ni specializiranih smernic za kronično bolečino pri otro- ku in mladostniku. Univerzitetni reha- bilitacijski inštitut Republike Slovenije Soča (URI Soča) je edina specializira- na ustanova v Sloveniji, ki zagotavlja timsko obravnavo za otroke in odrasle (zdravnik specialist, psiholog/psihiater, fizioterapevt, delovni terapevt, diete- tik, medicinska sestra, socialni delavec in farmacevt). Zaradi večrazsežnostne- ga delovanja kronične bolečine je za pozitivne terapevtske učinke ključne- ga pomena čim zgodnejša terapevtska obravnava (33). Primarni cilj obravna- ve je izboljšanje učinkovitosti na vseh področjih posameznikovega delovanja ter izboljšanje kakovosti življenja (33). Terapevtski pristopi in ukrepi Sodobni pristop k obravnavi kronič- ne bolečine pri otrocih in mladostni- kih zahteva premik od tradicionalnega medicinskega modela k celostnemu bio-psiho-socialnemu pristopu, ki upošteva kompleksnost medsebojnih vplivov med biološkimi, psihološkimi in socialnimi dejavniki. Takšen pristop omogoča ne le lajšanje bolečine, tem- več tudi krepitev otrokovih zmožnosti za spoprijemanje z bolečino in za izbolj- šanje kakovosti življenja. Glede na podatke strokovne litera- ture in vse bolj uveljavljeno klinično prakso, se mora celostna terapevtska obravnava otroka s kronično bolečin oddaljiti od enotnega pristopa za vse otroke. Učinki takega zdravljenja otrok s kronično bolečino so bili na splošno majhni (35), kar bi lahko bila posledica heterogenosti vzorcev otrok glede ne osnovno duševno stanje. Vinnal opo- zarja tudi, da, še posebej pri mladih, ne smemo podcenjevati interakcije in vpli- va okolja (npr. vpliv staršev) na boleči- no in duševno zdravje otrok (36). Ključni cilj individualiziranega multi- disciplinarnega timskega pristopa je ponovno vzpostavljanje funkcijskih zmožnosti otroka, vključno z redno telesno dejavnostjo, urejanje spanja ter (ponovno) vključevanje v socialno okolje in šolski program. V sodobni psihološki obravnavi kronične bolečine pri otrocih in mladostnikih pre- vladujejo pristopi kognitivno-vedenj- ske ter sistemske terapije, ki so z dokazi najbolj podprti (31; 34, 37, 38; 39). Meni- mo, da je pri delu z bolečino, ki je mul- tidimenzionalna in kompleksna, zelo dobrodošel in potreben eklektični pri- stop, preko katerega združujemo različ- ne terapevtske smeri in njihove tehnike. Na podlagi dosedanjih izkušenj z otroki in mladostniki s kronično bolečino uporab- ljamo pri svojem delo preplet naslednjih terapevtskih smeri in tehnik: vedenjsko- kognitivni pristop, transakcijsko anali- tična psihoterapija, čuječnost, EMDR. Pri delu z otroki je ves čas ključnega pome- na sodelovanje s starši oz. skrbniki, ki pomagajo pri ocenitvi otrokovega sta- nja ter pri uvajanju terapevtskih pristo- pov v vsakdanje življenje (3). Učinkovitost terapije okrepi terapevtova sposobnost Slovenska pediatrija 3/2025.indd 159 26/10/2025 21:27 160 | Slovenska pediatrija 2025; 32(3) uglašenosti na otroka, na njegove potre- be in vsekakor tudi na značilnosti njegove sedanje razvojne stopnje. Da bi bilo tera- pevtsko delo in sodelovanje z otrokom ali mladostnikom čim bolj kakovostno, je pomembno zgraditi dober terapev- tski odnos in delovno povezanost (t. i. alianso) (31; 40). Le-to krepimo z upora- bo jezika otroka, ki ga pri mlajših pred- stavlja igra, kreativnost, pri starejših pa tudi pogovori o interesnih dejavnostih. Psihoedukacija Ko pridobimo anamnezo otroka ali mla- dostnika, oceno njegovih kognitivnih sposobnosti in čustvovanja ter vpogled v značilnosti njegovega doživljanja boleči- ne, je pomembno, da prikažemo razlago o bolečini oz. razlago o tem, kako delu- je. To pomeni, da posameznika izobrazi- mo, mu nudimo informacije o bolečini, delovanju njegovega telesa in njega kot celote. Edukacija predstavlja pripravo na terapevtsko delo (33). Otroku ali mlado- stniku razložimo, da je evolucijska vloga bolečine v tem, da deluje kot alarm, ki opozori na nevarnost. Kronična bolečina to funkcijo izgubi. Zato je pomembno, da posameznik, ki se z njo spoprijema, dobi sporočilo, da bolečina, ki jo doživlja, ni nevarna (31). To naredimo s psihoeduka- cijo, ki je temeljna komponenta večinskih pristopov pri obravnavi kronične bole- čine pri otrocih in mladostnikih (3, 31). Edukacija vključuje razlago, kako in zakaj lahko psihološke strategije učinkovito zmanjšajo bolečino ter na bolečino veza- ni stres in izboljšajo vsakdanje delovanje. Cilj tovrstne edukacije je predstaviti paci- entom povezavo med fiziološkimi in psi- hološkimi procesi ter njihovo vključenost v intenziteto bolečine. Pomembno je, da otroci razumejo, da neprijetne misli in čustva vzdražijo osrednji živčni sistem in sprožijo številne telesne odzive (npr. pospešijo dihanje, srčni utrip, vplivajo na potenje ...) ter krepijo bolečinski odziv. Razumevanje dogajanja v njihovem tele- su je izhodišče za uvajanje pristopov, ki vodijo v spreminjanje stanja. Temeljni cilj je, da bi starši in otroci z edukacijo pri- dobijo vpogled v to, da kronična bolečina ne pomeni nevarnosti (31). Pri edukaciji otrok in mladostnikov je potrebno ime- ti v mislih njihovo starost ter zmožnost razumevanja razlage. Potrebno se jim je približati in jim razlago podati na način, ki jim je razumljiv in zanimiv. Način in vsebina edukacije morata biti prilago- jena otrokovi starosti in njegovim spo- sobnostim. Poskrbeti moramo, da bo povedano res razumel. Izobraževanje o bolečini namreč otrokom lahko poma- ga, da jo začnejo doživljati na drugačen način. Ko gre za predšolske otroke, je psihoedukacija namenjena predvsem njihovim staršem, saj je otroci še ne zmo- rejo razumeti. Ko so otroci starejši (ali ko obravnavamo mladostnika), se prav tako priporoča, da je v edukacijo vključena celotna družina (31). Spremljanje simptomov K prepoznavanju in razumevanju spre- minjanja bolečine lahko pomembno prispeva tudi spremljanje bolečinskih simptomov. Spremljanje e lahko izva- ja s pomočjo dnevnika (3, 31). Skupaj z otrokom ali mladostnikom izdelamo tabelo in se dogovorimo, da spremljajo svojo bolečino skozi ves teden. Njihova naloga je, da sproti beležijo aktivnosti, ki jih izvajajo, situacijo, v kateri so, in stopnjo bolečine, ki je pri tem prisotna. Če gre za starejše otroke ali otroke, ki zmorejo razumeti in prepoznati misli in čustva, si zabeležijo tudi to (mlajši po navadi ob aktivnosti to narišejo, kako so se ob tem zaradi bolečine počuti- li, saj tak prikaz najbolj razumejo). Pri mlajših otrocih razložimo pomen nalo- ge tudi staršem in v primerih, ko otroci še ne zmorejo kompleksnega mišljenja, povezovanje situacij z jakostjo bolečine namesto otrok to opravijo starši (31). Tehnike sproščanja in »tehnike telo-um« Bolečina deluje ogrožajoče oz. kot alarm, da je s posameznikom nekaj narobe, zato je pogosta reakcija na spoprijemanje z bolečino strah, ki doživljanje še stopnju- je. Osnovni cilj, ki ga želimo doseči, je pridobitev vpogleda v to, da bolečina ni nevarna, da pa sproža neprijetne in tež- ke odzive, ki delujejo ogrožajoče, a lah- ko posameznik z zavestnim delovanjem vpliva nanje. Pomembno psihološko ukrepanje, s katerimlahko podpremo otroke in mladostnike ter jim pokažemo, da lahko sami sovplivajo na delovanje svojega telesa, so tehnike sproščanja, vizualizacije in zavedanja (čuječnosti) (31). Te tehnike so poznane tudi z izra- zom »tehnike telo-um« (angl. body-mind t.), saj opozarjajo na celostno delova- nje posameznika. Tehnike sproščanja (npr. dihanje, avtogeni trening, mišično sproščanje) so usmerjene v učenje spe- cifičnih sposobnosti, preko katerih bi posameznik zmogel vplivati na delova- nje avtonomnega živčnega sistema in s tem prispeval k manj intenzivnemu doži- vljanju bolečine (41). Čuječnost pomeni zavedanje sebe v tem trenutku (zaveda- nje misli, občutkov, čustev), a brez vred- notenja (41, 42). Večina tovrstnih tehnik je prilagojenih oz. posebej oblikovanih za otroke (npr. dihanje z balončkom). Zato je pomembno, da izberemo tiste, za katere menimo, da jih otrok ali mladostnik zmo- re glede na svojo starost, sposobnosti razumevanja in razvojno stopnjo (3; 43). Friedrichsdorf s sodelavci (3) poročajo, da so se otroci pri starosti 5 let sposob- ni naučiti nekatere od obravnavanih teh- nik in jih vključiti v vsakdanje življenje. Pomembno pa je, da izvajanje teh teh- nik naučimo tudi otrokove starše ter jim predstavimo njihov pomen, saj bodo oni otroku pomagali pri uvajanju teh tehnik v vsakdanje življenje (3). Med vire spro- ščanja je zelo pomembno vključiti tudi posameznikove interesne dejavnosti, ki jih prepoznava, da ga sproščajo in prispe- vajo k njegovemu dobremu počutju. Kognitivne strategije spoprijemanja Osredinjanje otrok na njihovo boleči- no, njihov način doživljanja bolečine ter vedenjski vzorci, ki jih ob tem raz- Slovenska pediatrija 3/2025.indd 160 26/10/2025 21:27 Slovenska pediatrija 2025 | 161 vijejo, krepijo njihovo dovzetnost za somatizacijo. Iz tega razloga je pripo- ročljivo, da se otroci naučijo distrakcije, ki blaži razmišljanje o bolečini ter jim pomaga, da se vključijo v dejavnosti, ki jih sproščajo in ne krepijo bolečinskega vedenja. Oblikujejo lahko svojo lastno rutino, ki jo pričnejo izvajati, ko opaža- jo, da se bolečina krepi (npr. poslušanje glasbe, igranje z najljubšo igračo, igra- nje računalniške igrice ...) (31). Otroke in mladostnike, ki doživljajo bolečino zelo katastrofično, učimo tudi kognitiv- nega restrukturiranja, kar jim pomaga, da pričnejo bolečino doživljati kot manj zastrašujočo (31). Spremljanje simptomov Ob integraciji v vsakdanje življenje otroci in mladostniki spreminjajo t.i. skriptni (tj. ojačevalni) sistem in izsto- pajo iz področja, kjer se počutijo varno. Četudi uveljavljeni vzorec delovanja za njih ni bil najbolj učinkovit, je bil varen, ker jim je bil poznan. Učenje in uvajanje novega vzorca jim lahko pomeni nevar- nost, zaradi česar lahko opuščajo, kar so se naučili med terapevtsko obravna- vo (40). Zato je pomembno, da nadalju- jemo spremljanje otroka in preverjamo, ali doma to počnejo tudi njihovi star- ši. Carr (31) poudarja, da je nagrajeva- nje (spodbujanje, pohvale) ena od bolj učinkovitih starševskih aktivnosti, ki prispevajo, da otroci vztrajajo pri novih vzorcih delovanja. Zaključek Kronična bolečina pri otrocih in mla- dostnikih je kompleksen bio-psiho- socialni pojav, ki presega zgolj telesne simptome in pogosto pomembno vpli- va na otrokovo vsakodnevno delo- vanje, čustveno doživljanje, socialne odnose ter izobraževalni proces. Zara- di prepletanja bioloških, psiholoških in socialnih dejavnikov je multidiscipli- narna obravnava pri teh bolnikih ne le priporočljiva, temveč nujna. Sodelovanje različnih strok – pediatrov, fiziatrov, fizioterapevtov, psihologov, pedopsihiatrov, specialnih pedago- gov, delovnih terapevtov, dietetikov in socialnih delavcev – omogoča celostno razumevanje otrokovega stanja in indi- vidualizirano načrtovanje obravnave. Z usklajenim pristopom lahko učinko- viteje zmanjšujemo vpliv bolečine na kakovost življenja, podpiramo prila- goditvene strategije spoprijemanja in preprečujemo dolgoročne negativne posledice, kot so izogibajoče se vede- nje, šolska izključenost ali razvoj anksi- oznosti in depresije. Pomemben element multidisciplinar- ne obravnave je tudi vključevanje dru- žine, saj je pri otrocih in mladostnikih podpora bližnjega socialnega okolja ključnega pomenaza uspešnost obrav- nave. Celostna, razvojno prilagojena in trajnostna podpora otrokom s kro- nično bolečino mora temeljiti na inte- griranju znanj in odprti komunikaciji med strokami ter med strokovnjaki in družino. Zato je vzpostavitev struk- turiranih multidisciplinarnih timov in specialističnih obravnav na nacionalni ravni eden ključnih korakov k izboljša- nju obravnave otrok s kronično bole- čino ter k zagotavljanju njihovega telesnega in duševnega zdravja v dol- goročnem obdobju. Literatura: 1. Huguet A, Miró J. The severity of chronic Pediat- ric pain: an epidemiological study. J Pain 2008; 9(3): 226–36. 2. Chambers CT, Dol J, Tutelman PR, et al. The prev- alence of chronic pain in children and adolescents: a systematic review update and meta-analysis. Pain 2024; 165(10): 2215–34. 3. Friedrichsdorf SJ, Giordano J, Dakoji KD, Warmuth A, Daughtry S, Schulz CA. Chronic Pain in Children and Adolescents: Diagnosis and Treatment of Primary Pain Disorders in Head, Abdomen, Muscles and Joints. Review. Children 2016; 3(4): 42. 4. Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, chal- lenges, and compromises. Pain 2020; 161(9): 1976–82. 5. Ståhl MK, El-Metwally AAS, Rimpelä AH. Time trends in single versus concomitant neck and back pain in finnish adolescents: results from national cross-sec- tional surveys from 1991 to 2011. BMC Musculoskelet Disord 2014; 15: 296. 6. Horvat Rauter B. Ko telo boli: delo s psihosomat- sko bolečino v psihoterapiji otrok in mladostnikov = When the body is in pain. Slovenska krovna zveza za psihoterapijo 2024; 166–80. 7. Hassett AL, Hilliard PE, Goesling J, Clauw DJ, Harte SE, Brummett CM. Reports of chronic pain in childhood and adolescence among patients at a tertiary care pain clinic. J Pain 2013; 14(11): 1390–7. 8. Young MA, Anang P, Gavalova A. Pediatric Chronic Pain, Resilience and Psychiatric Comorbidity in Can- ada: A Retrospective, Comparative Analysis. Front Health Serv 2022; 32: 852322. 9. Miró J, Roman-Juan J, Sánchez-Rodríguez E, et al. Chronic pain and high impact chronic pain in children and adolescents: a cross-sectional study. J Pain 2023; 24(4): 812–23. 10. Wilson AC, Samuelson B, Palermo TM. Obesity in children and adolescents with chronic pain: associa- tions with pain and activity limitations. Clin J Pain 2010; 26(8): 705–11. 11. Stenholm S, Rantanen T, Heliövaara M, Koskinen S. The mediating role of C-reactive protein and hand- grip strength between obesity and walking limitation. J Am Geriatr Soc 2008; 56(3): 462–9. 12. Stanaway IB, Suri P, Afari N, Dochtermann D, Gerstenberger A, Pyarajan S, Roseen EJ; Million Veteran Program; Gasperi M. Multi-ancestry meta-analysis of genome-wide association studies discovers 67 new loci associated with chronic back pain. Nat Commun 2025; 16(1): 1525. 13. Radhakrishna U, Kuracha MR, Hamzavi I, Saiyed N, Prajapati J, Rawal RM, Uppala LV, Damiani G, Ratnamala U, Nath SK. Impaired Molecular Mechanisms Contribut- ing to Chronic Pain in Patients with Hidradenitis Suppu- rativa: Exploring Potential Biomarkers and Therapeutic Targets. Int J Mol Sci 2025; 26(3): 1039. 14. Champion D, Bui M, Bott A, Donnelly T, Goh S, Chapman C, Lemberg D, Jaaniste T, Hopper J. Famil- ial and Genetic Influences on the Common Pediatric Primary Pain Disorders: A Twin Family Study. Children (Basel) 2021; 8(2): 89. 15. Chrousos GP. Stress and disorders of the stress system. Nat Rev Endocrinol 2009; 5(7): 374–81. 16. Francis DD, Champagne FA, Liu D, Meaney MJ. Maternal care, gene expression, and the development of individual differences in stress reactivity. Ann N Y Acad Sci 1999; 896: 66–84. 17. Gunnar M, Quevedo K. The neurobiology of stress and development. Annu Rev Psychol 2007; 58: 145–73. 18. Shanks N, Harbuz MS, Jessop DS, Perks P, Moore PM, Lightman SL. Inflammatory disease as chronic stress. Ann N Y Acad Sci. 1998; 840: 599–607. 19. Heim C, Ehlert U, Hanker JP, Hellhammer DH. Abuse-related posttraumatic stress disorder and alter- ations of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in women with chronic pelvic pain. Psychosom Med 1998; 60(3): 309–18. 20. Griep EN, Boersma JW, Lentjes EG, Prins AP, van der Korst JK, de Kloet ER. Function of the hypothalam- ic-pituitary-adrenal axis in patients with fibromyalgia and low back pain. J Rheumatol 1998; 25(7): 1374–81. 21. Yehuda R. Biology of posttraumatic stress disor- der. J Clin Psychiatry 2001; Suppl 17: 41–6. 22. Lambarth A, Katsoulis M, Ju C, Warwick A, Takhar R, Dale C, et al. Prevalence of chronic pain or analgesic use in children and young people and its long-term impact on substance misuse, mental illness, and prescription opioid use: a retrospective longitudinal cohort study. Lancet Reg Health Eur 202; 35: 100763. 23. Noel M, Groenewald CB, Beals-Erickson SE, Gebert JT, Palermo TM. Chronic pain in adolescence and inter- nalizing mental health disorders: a nationally repre- sentative study. Pain 2016; 157(6): 1333–8. 24. Coffelt TA, Bauer BD, Carroll AE. Inpatient charac- Slovenska pediatrija 3/2025.indd 161 26/10/2025 21:27 162 | Slovenska pediatrija 2025; 32(3) teristics of the child admitted with chronic pain. Pedi- atrics 2013; 132: e422–9. 25. McKillop HN, Banez GA. A Broad Consideration of Risk Factors in Pediatric Chronic Pain: Where to Go from Here? Children (Basel) 2016; 3(4): 38. 26. Gustavsson A, Bjorkman J, Ljungcrantz C, Rhodin A, Rivano-Fischer M, Sjolund KF, et al. Socio-economic burden of patients with a diagnosis related to chronic pain--register data of 840,000 Swedish patients. Eur J Pain 2012; 16(2): 289–99. 27. Walters CB, Kynes JM, Sobey J, Chimhun- du-Sithole T, McQueen KAK. Chronic Pediatric Pain in Low- and Middle-Income Countries. Children (Basel) 2018; 5(9): 113. 28. Morris EE, Howell MJ, Pickup E, Iber C, Wang SG. Pediatric sleep and pain: etiologies, consequences, and clinical considerations. J Clin Sleep Med 2022; 18(9): 2281–9. 29. Malattia C, Chiarella L, Sansone M, Pistorio A, Lavarello C, Carpaneto M, Ferri R, Ravelli A, Nobili L. Sleep and Sleep Complaints in Juvenile Fibromyalgia Syndrome. J Rheumatol 2023; 50(6): 827–34. 30. Horvat Rauter B, Groleger Sršen K, Vidmar G. Psy- chological characteristics of children and adolescents with chronic non-malignant pain in the Slovenian reha- bilitation program. Psihološka obzorja – v tisku. 31. Carr E. Pain: Something for Everyone. Can J Nurs Res 2016; 48(3-4): 60–1. 32. Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford PA, van Korlaar I, Goodenough B. The Faces Pain Scale-Revised: toward a common metric in pediatric pain measurement. Pain 2001; 93(2): 173–83. 33. American Pain Society. (2012). Assessment and Management of Children with Chronic Pain: A Position Statement from the American Pain Society. Dostopno na: http:// americanpainsociety.org/uploads/get-in- volved/pediatricchronic-pain-statement.pdf (citirano 10. 7. 2025). 34. Scottish Government and NHS Scotland. Quality prescribing for chronic pain, a guide for improvement 2018–2021. Dostopno na: https://www.therapeutics. scot.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/03/Strat- egy-Chronic-Pain-Quality-Prescribing-for-Chron- ic-Pain-2018.pdf (citirano 15. 7. 2025). 35. Eccleston C. Systematic review and meta-analy- sis of psychological therapies for children with chronic pain. Clin. Pract. Pediatr. Psychol 2014; 39: 763–82. 36. Vinall J, Pavlova M, Asmundson GJ, Rasic N, Noel M. Mental Health Comorbidities in Pediatric Chronic Pain: A Narrative Review of Epidemiology, Models, Neurobiological Mechanisms and Treatment. Children (Basel) 2016; 3(4): 40. 37. Coakley R, Wihak T. Evidence-Based Psychological Interventions for the Management of Pediatric Chronic Pain: New Directions in Research and Clinical Practice. Children (Basel) 2017; 4(2): 9. 38. Eccleston C, Crombez G. Advancing psychological therapies for chronic pain. F1000 Res 2017; 6: 461. 39. Stahlschmidt L, Zernikow B, Wager J. Specialized Rehabilitation Programs for Children and Adolescents with Severe Disabling Chronic Pain: Indications, Treat- ment and Outcomes. Children (Basel) 2016; 3(4): 33. 40. Palermo TM, Valrie CR, Karlson CW. Family and parent influences on pediatric chronic pain: a develop- mental perspective. Am Psychol 2014; 69(2): 142–52. 41. Stewart, I., Joines, V. TA today: A new introduction to transactional analysis. Nottingham, Združeno Kral- jestvo: Lifespace Publishing; 2002. 42. Hadhazy VA, Ezzo J, Creamer P, Berman BM. Mind- body therapies for the treatment of fibromyalgia. A systematic review. J Rheumatol 2000; 27(12): 2911–8. 43. Malchiodi CA. Medical art therapy with children. Jessica Kingsley Publishers; 1999. doc. dr. Katja Groleger Sršen, dr. med., spec. fiz. in reh. med. Predstojnica oddelka in strokovna direktorica URI Soča Linhartova 51, 1000 Ljubljana, Slovenia e-mail: katja.groleger@ir-rs.si e-mail: katja.groleger@mf.uni-lj.si doc. dr. Barbara Horvat Rauter, univ. dipl. psih. URI Soča Ljubljana, Slovenia Prejeto / Received: 22. 7. 2025 Sprejeto / Accepted: 9. 9. 2025 Groleger Sršen K, Horvat Rauter B. Kronična bolečina pri otrocih in mladostnikih: izzivi sodobne zdravstvene obravnave. Slov Pediatr 2025; 32(3): 155−162. https:// doi.org/10.38031/slovpediatr-2025-3-08. Slovenska pediatrija 3/2025.indd 162 26/10/2025 21:27