Živa Šubic1
Krvave driske
27-letna ženska je obiskala osebno zdravnico, saj je zadnji mesec do petkrat dnevno odvajala
tekoče krvavo blato. Pozivi na blato so bili nujni in so se pojavljali tudi ponoči, zaradi česar se
je počutila utrujeno. Občasno je imela težave s trebušnimi krči, ki so se prav tako začeli pred pri-
bližno enim mesecem. Povedala je, da ima njen oče kronično vnetno črevesno bolezen (KVČB).
V zadnjih šestih mesecih ni potovala v tujino, nihče v družini ni imel podobnih simptomov. Vročino
in mrzlico je zanikala.
Osebna zdravnica je pri splošnem pregledu opazila blede veznice, drugih posebnosti ni bilo.
Opravila je tudi rektalni pregled, pri čemer je na orokavičenem prstu opazila sledove sveže krvi.
1. Kakšna bi bila vaša delovna diagnoza?
2. Katere so možne diferencialne diagnoze?
3. Katere nadaljnje preiskave bi bile potrebne pri bolnici?
Osebna zdravnica je naročila laboratorijske preiskave krvi in pregled blata za fekalni kalpro-
tektin (FK). Preiskava krvi je pokazala blago mikrocitno anemijo (vrednost hemoglobina je zna-
šala 110 g/l, povprečna prostornina eritrocita (angl. mean corpuscular volume, MCV) pa 75 fl),
v diferencialni krvni sliki ni bilo posebnosti, koncentracija C-reaktivne beljakovine (angl. C-reac-
tive protein, CRP) je bila v mejah normale. Vrednosti FK so bile povišane (86 mg/kg).
Postavljen je bil sum na KVČB. Da bi diagnozo dokončno potrdili, je bila bolnica napote-
na na ileokolonoskopijo. Pregled je pokazal zvezno vnetje sluznice descendentega in sigmoid-
nega debelega črevesa ter rektuma. Sluznica je bila izrazito pordela, žilna risba je bila odsotna
in v predelu sigmoidnega debelega črevesa so bile vidne plitve ulceracije. Biopsije, odvzete v rek-
tumu in descendentnem ter sigmoidnem debelem črevesu, so pokazale kriptne mikroabscese.
Arhitektura kript je bila spremenjena, kripte so se cepile, bile so neurejene in razredčene. Vidna
je bila infiltracija tkiva z vnetnimi celicami, med katerimi so prevladovali nevtrofilci in limfo-
citi. Spremembe so bile omejene na sluznico in povrhnji del podsluznice. Granulomov ni bilo.
4. Za kateri podtip KVČB gre? Katere točkovnike uporabljamo za opredelitev anatomskega
mesta in stopnje prizadetosti prebavil pri tem podtipu?
5. Kako bi zdravili in spremljali bolnico?
Gastroenterolog je bolnici predpisal 5-aminosalicilno kislino (angl. 5-aminosalicylic acid, 5-ASA)
v obliki zrnc za peroralno suspenzijo v odmerku trikrat 1 g dnevno in v obliki lokalno delujo-
čega zdravila – klizem. Stanje bolnice se je po enem tednu nekoliko izboljšalo, odvajala je teko-
če blato trikrat dnevno, a brez primesi krvi. Še vedno je imela težave s trebušnimi krči.
Čez tri mesece je prišla na nadzorni pregled h gastroenterologu, kjer je povedala, da je pred
nekaj dnevi v blatu spet opazila svežo kri. Gastroenterolog ji je predstavil možnost zdravljenja
z biološkimi zdravili, s čimer se je strinjala. Primer so obravnavali na KVČB-konziliju, kjer so
sklenili, da bolnica prične z zdravljenjem z biološkim zdravilom ustekinumabom (zaviralec inter-
levkina (IL) 12 in 23).
1 Živa Šubic, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana
231Med Razgl. 2023; 62 (2): 231–36 • Diagnostični izziv
mr23_2_Mr10_2.qxd  20.6.2023  12:31  Page 231
6. Katere preiskave je pred uvedbo bioloških zdravil treba opraviti?
Gastroenterolog je pred uvedbo ustekinumaba bolnico poslal v laboratorij, kjer so ji odvzeli kri
za določitev označevalca virusnega hepatitisa B in C, HIV in za tuberkulozni kvantiferonski
test. Napotena je bila tudi k pulmologu, ki je glede na anamnezo, klinični pregled, negativne
laboratorijske izvide in RTG pljuč zaključil, da je uvedba bioloških zdravil možna.
Na nadzornem pregledu mesec dni po uvedbi biološkega zdravila je bolnica povedala, da je
opazila občutno izboljšanje stanja – enkrat dnevno je odvajala formirano blato brez primesi
krvi, ni več imela trebušnih krčev in ni se počutila utrujeno. Laboratorijski izvidi krvi niso poka-
zali znakov vnetja, vrednosti FK niso bile povišane.
Gastroenterolog je ocenil, da je bolnica v klinični remisiji in glede na normalne vrednosti
FK tudi v biokemični remisiji. Da bi potrdil endoskopsko remisijo, je bolnico poslal na ileo-
kolonoskopijo, ki je pokazala makroskopsko in mikroskopsko normalno sluznico črevesa.
Bolnici je svetoval nadaljevanje zdravljenja z ustekinumabom in redne nadzorne preglede.
7. Kakšen je cilj zdravljenja? Kaj pomeni klinična in kaj endoskopska remisija?
8. Zakaj so pri bolnikih z UK potrebne nadzorne ileokolonoskopije in kdaj moramo z njimi
začeti?
Odgovore na vprašanja najdete na naslednji strani.
232 Živa Šubic  Diagnostični izziv
mr23_2_Mr10_2.qxd  20.6.2023  12:31  Page 232
Odgovori
1. Pri bolnici z dlje časa trajajočo krvavo drisko, nujnimi pozivi na blato (urgencami) in
bolečinami v trebuhu posumimo na KVČB. KVČB je imunsko pogojena bolezen pre-
bavil s kroničnim potekom. Ločimo dve glavni obliki bolezni, in sicer ulcerozni koli-
tis (UK) in Crohnovo bolezen (CB), 10 % vseh primerov pa predstavlja t. i. neklasificirani
kolitis, pri katerem na osnovi klinične slike, endoskopske slike in patohistološkega pre-
gleda biopsij črevesa ne moremo opredeliti podtipa KVČB (1). V tabeli 1 je prikazana
primerjava med značilnostmi UK in CB.
233Med Razgl. 2023; 62 (2):
Tabela 1. Primerjava med značilnostmi ulcerativnega kolitisa (UK) in Crohnove bolezni (CB) (2, 3). UK –
ulcerativni kolitis, CB – Crohnova bolezen.
Značilnost UK CB
Mesto prizadetosti debelo črevo in/ali rektum kateri koli del prebavil
Zveznost bolezenskih zvezne nezvezne (področja zdrave sluznice
sprememb se izmenjujejo z bolno)
Globina razjed sluznica in podsluznica celotna stena prebavil
Histološka slika redko vidni granulomi pogosto vidni granulomi
Najpogostejši črevesni hematohezija, driska, trebušna trebušna bolečina, driska,
simptomi in znaki bolečina hematohezija, analna fistula
Najpogostejši zunajčrevesni zvišana telesna temperatura, hujšanje, zvišana telesna
simptomi in znaki anemija, bolečine v sklepih temperatura, anemija
KVČB je posledica delovanja več dejavnikov, tj. genetske dovzetnosti, imunskega odzi-
va, sestave črevesne flore in okoljskih dejavnikov (4). Težave se običajno prvič izrazi-
jo v adolescenci ali pri mladih odraslih, lahko pa se pojavijo v katerem koli življenjskem
obdobju. Prevalenca KVČB je največja v razvitih državah (v ZDA znaša 442/100.000
prebivalcev), a incidenca v zadnjih letih narašča predvsem v državah v razvoju (5).
2. Ker ima bolnica drisko, moramo izključiti okužbo. Krvavo drisko lahko povzročajo razli-
čni virusi, bakterije ali paraziti, najpogosteje Salmonella spp., enterohemoragična
Escherichia coli, Campylobacter pylori in Clostridium difficile (5). Na okužbo s Clostridium
difficile posumimo predvsem pri zgodovini jemanja antibiotikov, posebej fluorokino-
lona, in pri predhodnih bolnišničnih zdravljenjih. Kljub potrditvi okužbe z omenjeno
bakterijo pa ne smemo izključiti diagnoze UK, predvsem pri simptomih, ki vztrajajo nav-
kljub zdravljenju. Pri bolnikih z anamnezo potovanja posumimo na okužbo s Campylobacter
pylori (6).
Ostali razlogi za pojav simptomov, ki spominjajo na UK, so še krvavitev iz hemoroi-
dov, sindrom razdražljivega črevesa, vaskulitis, jemanje nesteroidnih antirevmatikov
itd. (6).
3. Bolnici bi odvzeli vzorec blata za izključitev okužbe in določitev FK. Kalprotektin je
protimikrobna beljakovina, ki jo večinoma izločajo nevtrofilci. Njegove povišane vred-
nosti v serumu lahko kažejo na bakterijsko okužbo srca ali ledvic ali zavrnitev pre-
sadka, v blatu pa na vnetje v prebavilih, saj odražajo prehajanje nevtrofilcev v prebavila.
mr23_2_Mr10_2.qxd  20.6.2023  12:31  Page 233
Ker so si simptomi KVČB in sindroma razdražljivega črevesa pogosto zelo podobni,
si lahko pri postavitvi diagnoze pomagamo s FK. Če so njegove vrednosti povišane
(zgornja meja za zdrave odrasle znaša 50 mg/kg), gre za organski vzrok težav, naj-
verjetneje za KVČB, zato diagnostiko nadaljujemo z ileokolonoskopijo (2).
Potreben bi bil tudi odvzem krvi za diferencialno krvno sliko in določitev označeval-
cev vnetja ter železa. Pri bolnici bi zaradi hematohezije in bledih veznic pričakovali
anemijo, ki je pri KVČB pogost znak, predvsem zaradi izgube železa, kroničnega vne-
tja in motenega privzema vitamina B12 (6). CRP je označevalec vnetja, ki je pogosto
povišan pri hudi obliki bolezni, pri zmerni ali blagi obliki pa so lahko njegove vred-
nosti normalne (7).
4. Zvezna prizadetost debelega črevesa in rektuma, ki je omejena le na sluznico in pod-
sluznico, ter odsotnost granulomov govorita za diagnozo UK.
Obseg bolezni lahko po Montrealski razvrstitvi (Montreal Classification for Inflammatory
Bowel Disease) delimo v tri skupine (8):
• E1 (ulcerozni proktitis): prizadeta sluznica je omejena na rektum,
• E2 (levostranski kolitis): prizadeta sluznica je omejena na debelo črevo distalno od
lienalnega zavoja in
• E3 (razširjeni UK): prizadetost sluznice sega proksimalno od lienalnega zavoja.
Endoskopsko aktivnost UK ocenimo z endoskopskim točkovnikom Mayo (Mayo
Endoscopic Subscore) (9):
• 0 točk: normalna sluznica ali neaktivna bolezen,
• 1 točka (blaga vnetna aktivnost): pordela sluznica, zabrisana žilna risba, blaga ran-
ljivost,
• 2 točki (zmerna vnetna aktivnost): izrazito pordela sluznica, odsotnost žilne risbe,
ranljivost, erozije in
• 3 točke (visoka vnetna aktivnost): spontane krvavitve, ulceracije.
Poznamo tudi točkovnik Mayo, ki združuje klinično in endoskopsko aktivnost UK, ter
točkovnik Montreal za oceno aktivnosti UK na podlagi klinične slike in laboratorij-
skih rezultatov (9).
Glede na izvide ileokolonoskopije v opisanem kliničnem primeru bi spremembe uvr-
stili v skupino E2 (levostranski kolitis) po Montrealski razvrstitvi in jim po točkov-
niku Mayo dodelili 2 točki (zmerna vnetna aktivnost).
5. Ob novo diagnosticiranem blagem do zmernem UK je prva izbira zdravljenja 5-ASA
oz. mesalazin v peroralni in/ali rektalni obliki (svečke, klizme, pena). Po trenutnih veljav-
nih smernicah je v primeru zdravljenja z le enim zdravilom peroralni dnevni odme-
rek 5-ASA enak ali večji od 2 g dnevno, še boljše rezultate pa dosežemo, če združimo
peroralno in rektalno zdravljenje. Pri hujši obliki vnetja moramo razmisliti o takojš-
nji uvedbi kortikosteroidov in imunosupresivov, vendar se skušamo izogniti dolgo-
trajni uporabi kortikosteroidov (6-metilprednizolon, budezonid), saj ima slednja
številne neželene učinke, npr. povečanje ješčnosti in telesne teže, nastanek oteklin,
tanjšanje kože, mišično oslabelost, motnje vida in povečano verjetnost za okužbe (10).
234 Živa Šubic  Diagnostični izziv
mr23_2_Mr10_2.qxd  20.6.2023  12:31  Page 234
Če zdravljenje s 5-ASA ni uspešno, so naslednja izbira imunomodulatorji (npr. azatioprin),
zaviralci Janusovih kinaz (JAK) (npr. tofacitinib) ali biološka zdravila (10, 11):
• infliksimab (zaviralec dejavnika tumorske nekroze α (angl. tumor necrosis factor α,
TNF-α)),
• adalimumab (zaviralec TNF-α),
• golimumab (zaviralec TNF-α),
• vedolizumab (zaviralec integrina α4β7) in
• ustekinumab (zaviralec IL-12 in IL-23).
V primeru neuspešnosti zdravljenja akutnega zagona UK z zdravili bolnika predsta-
vimo na kirurško-internističnem konziliju in razmišljamo o kolektomiji z morebitno
tvorbo rezervoarja iz tankega črevesa (angl. pouch). Indikacije za operativni poseg so
tudi različni zapleti, kot so toksični megakolon, predrtje črevesa in huda krvavitev (12).
6. Pred pričetkom zdravljenja z biološkimi zdravili je pri bolnikih nujno treba izključiti
okužbo z virusom hepatitisa B in C, HIV in Mycobacterium tuberculosis zaradi možne
reaktivacije bolezni ob zdravljenju z biološkimi zdravili (3).
7. Cilj zdravljenja je globoka remisija, kar pomeni klinično in endoskopsko remisijo. Klinična
remisija je opredeljena kot normalna pogostost odvajanja blata in odsotnost krvi v blatu,
endoskopska remisija pa kot 0 ali 1 točka po endoskopskem točkovniku Mayo, torej
odsotnost erozij in ulceracij (3).
8. Prvi razlog za ileokolonoskopijo je potrditev endoskopske remisije po uvedbi ali zame-
njavi načina zdravljenja. Drugi razlog pa je izključevanje predrakavih sprememb v čre-
vesni sluznici pri dolgotrajni bolezni. Bolniki s KVČB imajo namreč večjo nevarnost
za razvoj kolorektalnega raka. Vzrok za to ni povsem znan, verjetno pa imajo pri pove-
čani incidenci pomen ponavljajoča se in razširjena vnetja črevesne sluznice in
pomanjkanje ali neučinkovitost popravljalnih mehanizmov v mutageno spremenjeni
črevesni sluznici (3, 13). Dodatna dejavnika tveganja sta sočasna prisotnost primar-
nega sklerozirajočega holangitisa in dedna obremenjenost s kolorektalnim rakom (3).
Prvo nadzorno ileokolonoskopijo opravimo po osmih do desetih letih po odkritju bolez-
ni. Ponavljali naj bi jo redno, glede na število dejavnikov tveganja in predhodne najdbe
na ileokolonoskopijah (3, 13).
ZaHvaLa
Najlepše se zahvaljujem doc. dr. Gregorju Novaku s Kliničnega oddelka za gastroentero-
logijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana za pomoč in mentorstvo pri pisanju
diagnostičnega izziva.
235Med Razgl. 2023; 62 (2):
mr23_2_Mr10_2.qxd  20.6.2023  12:31  Page 235
LITERaTURa
1. Smrekar N. Kronična vnetna črevesna bolezen. Med Razgl. 2010; 49 (4): 511–6.
2. Khaki-Khatibi F, Qujeq D, Kashifard M, et al. Calprotectin in inflammatory bowel disease. Clin Chim Acta. 2020;
510: 556–65.
3. Drnovšek J, Drobne D, Grosek J, et al. Ulcerativni kolitis – blag zagon bolezni. In: Koželj M, Drobne D, Novak
G, eds. Kronična vnetna črevesna bolezen od A do Š. Ljubljana: Klinični oddelek za gastroenterologijo, Univerzitetni
klinični center Ljubljana; 2020. p. 11–8.
4. Zhang YZ, Li YY. Inflammatory bowel disease: Pathogenesis. World J Gastroenterol. 2014: 20 (1): 91–9.
5. GBD 2017 Inflammatory Bowel Disease Collaborators. The global, regional, and national burden of inflammatory
bowel disease in 195 countries and territories, 1990–2017: A systematic analysis for the Global Burden of Disease
Study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020; 5 (1): 17–30.
6. Chaubal A, Pandey V, Choksi D, et al. Anemia in patients with ulcerative colitis in remission: A study from
western India. Indian J Gastroenterol. 2017; 36 (5): 361–5.
7. Kaenkumchorn T, Wahbeh G. Ulcerative colitis: Making the diagnosis. Gastroenterol Clin North Am. 2020; 49
(4): 655–69.
8. Qiu Y, Chen B, Li Y, et al. Risk factors and long-term outcome of disease extent progression in Asian patients
with ulcerative colitis: A retrospective cohort study. BMC Gastroenterol. 2019; 19 (1): 7.
9. Drnovšek J, Drobne D, Grosek J, et al. Definicije, razdelitve, točkovniki. In: Koželj M, Drobne D, Novak G, eds.
Kronična vnetna črevesna bolezen od A do Š. Ljubljana: Klinični oddelek za gastroenterologijo, Univerzitetni
klinični center Ljubljana; 2020. p. 97–112.
10. Vilč L. Ulcerozni kolitis – klinični primer. Zdrav Vestn. 2017; 68 (4): 283–7.
11. Hanžel J, D’Haens GR. Anti-interleukin-23 agents for the treatment of ulcerative colitis. Expert Opin Biol Ther.
2020; 20 (4): 399–406.
12. Peyrin-Biroulet L, Germain A, Patel AS, et al. Systematic review: Outcomes and post-operative complications
following colectomy for ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2016; 44 (8): 807–16.
13. Novak G. Zgodnje odkrivanje displazije pri kronični vnetni črevesni bolezni. In: Zafošnik A, ed. 5. mariborski
dan KVČB: Zbornik predavanj. Maribor: Univerzitetni klinični center Maribor; 2022. p. 91–6.
236 Živa Šubic  Diagnostični izziv
mr23_2_Mr10_2.qxd  20.6.2023  12:31  Page 236