Peter Radšel1 Potapljanje Diving IZVLEČEK KLJUČNE BESEDE: nevarnosti potapljanja, kesonska bolezen, dekompresijska bolezen, barotravma Potapljanje je priljubljen šport, ki je kljub številnim tehnološkim napredkom za izbolj- šanje varnosti ob nepoznavanju okolja, fizikalnih in fizioloških procesov ter posledičnih omejitev lahko nevaren. Za svetovanje in ustrezno zdravljenje je treba razumeti fiziolo- gijo potapljanja. Prepoznati moramo morebitne zdravstvene zaplete, ki se lahko pojavi- jo pri potapljanju, in jih ustrezno zdraviti. Najpogostejši zapleti, povezani s potapljanjem, so barotravma ušesa in pljuč, dekompresijska bolezen in poškodbe, ki nastanejo zaradi podvodnega okolja. ABSTRACT KEY WORDS: diving hazards, caisson disease, decompression sickness, barotrauma Diving is a popular sport that, despite many technological advances to improve safety, can be dangerous when one is unfamiliar with the environment, the physical and phy- siological processes, and the resulting limitations. Physicians need to understand the phy- siology of diving and advise people with chronic diseases. They should also recognize and properly treat any medical complications that may arise from diving. The most com- mon complications associated with diving are ear and lung barotrauma, decompression sickness, and injuries resulting from the underwater environment. 1 Doc. dr. Peter Radšel, dr. med., Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; Katedra za interno medicino, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; peter.radsel@kclj.si 195Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 195–200 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 195 UVOD »Ko te morje enkrat začara, te drži v svoji mreži čudes za vedno.« (»The Sea, once it casts its spell, holds one in its net of wonder forever.«) ― Jacques Cousteau V zadnjih desetletjih se je rekreativno potap- ljanje močno razširilo po svetu in trenut- no je dejavnih okoli šest do devet milijonov rekreativnih potapljačev (1). S tem se tudi povečuje število neželenih posledic potap- ljanja in z njimi povezanih intervencij. Mednarodna raziskava je pokazala, da se manjše neprijetnosti zgodijo pri 1,3 % vseh potopov, nesreče zaradi dekompresije pa pri 2 od vsakih 10.000 potopov (2). Letno umre okoli 200 potapljačev (3). Potapljanje običajno ne velja za napo- ren šport, saj je telo pod vodo breztežno in je zahtevan napor običajno le blag. Kljub temu se lahko zaradi nepredvidljivih okolj- skih sprememb (tokovi, valovi, podvodne živali), povečanega upora potapljaškega regulatorja pri naraščajočih globinah in/ali čustvenih dejavnikov hitro pojavi velik fiziološki stres (4). PREVENTIVNI PREGLEDI PRED POTAPLJANJEM Pred začetkom potapljanja se priporoča zdravniški pregled za oceno sposobnosti za potapljanje. Oceno je od 18. do 40. leta sta- rosti smiselno izvajati vsaka tri leta, kas- neje enkrat letno (2). Zdravniški pregled za oceno sposobnosti za potapljanje vključuje (5): • anamnezo in klinični pregled, • vizualni pregled bobniča, • EKG v mirovanju, • test pljučnega delovanja in • cikloergometrijo. Relativne in absolutne kontraindikacije za potapljanje V tabeli 1 so predstavljena bolezenska sta- nja, pri katerih potapljanje ni priporočljivo 196 Peter Radšel Potapljanje (absolutna kontraindikacija) oz. se je treba pred potapljanjem posvetovati s speciali- stom (relativna kontraindikacija). POTAPLJANJE NA DAH Zaradi velike gostote vode (1.000 kg/m3) se ob potapljanju tlak okolja zelo spremeni že na majhni globini. Za vsakih dodatnih 10 m globine se tlak okolja dvigne za en bar. Tako je na globini 20 m tlak tri bare (en bar atmosferskega tlaka, ki se mu prišteje en bar na vsakih 10 m globine). Če se potapljač pri potopu spusti na 10 m, se volumen zraka v njegovih pljučih prepolovi, kar opisuje Boylov zakon. Teoretična meja globine za prosto potapljanje je dosežena, ko spre- memb tlaka ni več mogoče nadomestiti z zmanjšanjem pljučnega volumna – teo- retični najvišji tlak okolice v barih je enak vitalni kapaciteti pljuč, deljeni z rezidual- nim volumnom. Povprečen človek lahko zadrži dih 30–90 sekund; izkušeni potapljači na dah pa lahko ostanejo pod vodo več kot 10 minut. Glavni dejavniki, ki vplivajo na trajanje zadrževanja diha, so volumen pljuč, stopnja porabe kisika (O2) in toleranca za ogljikov dioksid (CO2) (6). Hiperventilacija tik pred potopom zniža arterijski delni tlak CO2 (angl. partial pressure of carbon dioxide, pCO2), zato se odloži ponovni pojav dražljaja za dihanje, ki se običajno pojavi, ko pCO2 naraste na 6–8 kPa (7). Hiperventilacija rahlo zviša tudi koncentracijoO2 v pljučnih mešičkih in s tem arterijski delni tlak kisi- ka (angl. partial pressure of oxygen, pO2), kar pa ne nadomesti pomanjkanja O2, ki nasta- ne proti koncu potopa. Ko je posameznikova zaloga O2 porabljena, lahko pomanjkanje dihanja povzroči izgubo zavesti (izguba zavesti v plitvi vodi). Pri globinskem pros- tem potapljanju se pO2 dodatno zniža v času dviga zaradi padajočega tlaka okolice. Tudi če potapljač pred potopom ni hiperventili- ral, se lahko razvije hipoksija, ki povzroči izgubo zavesti, običajno v zadnjih nekaj metrih pod gladino (izguba zavesti pri dvi- govanju). 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 196 NEVARNOSTI PRI AVTONOMNEM POTAPLJANJU Barotravma Pri avtonomnem potapljanju se poleg jeklen- ke s stisnjenim zrakom uporablja regulator tlaka, ki oskrbuje potapljača z zrakom, s tla- kom, ki ustreza tlaku okolice na kateri koli globini. Razlike v tlaku, ki nastanejo v času spusta in dviga, se odpravijo z rednim diha- njem. Če potapljač neustrezno zadrži dih in se dvigne, lahko posledična razlika med tla- kom v prsnem košu in tlakom okolice pov- zroči pljučno barotravmo (pnevmotoraks, medpljučni emfizem in zračna embolija). Najpogostejša poškodba pri potapljačih je barotravma ušesa (2, 3). Pri spuščanju neuspešno izenačevanje tlaka v prostoru srednjega ušesa ustvari gradient tlaka preko bobniča. Nastane edem bobniča, ta pa se lahko celo pretrga. 197Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: Tabela 1. Absolutne in relativne kontraindikacije za potapljanje (2, 3). KOPB – kronična obstruktivna pljučna bolezen, FEV1 – forsiran ekspiratorni volumen v prvi sekundi (angl. forced expiratory volume in one second), FVC – forsirana vitalna kapaciteta (angl. forced vital capacity), AKS – akutni koronarni sindrom, PFO – odprto ovalno okence (angl. patent foramen ovale), MET – presnovni ekvivalent (angl. metabolic equivalent of task). Relativne kontraindikacije Absolutne kontraindikacije Ušesa • začetno vnetje zunanjega ušesa, • popolna zožitev slušnega kanala, • nepopolna zožitev slušnega kanala, • akutno nepravilno delovanje Evstahijeve cevi, • kronično nepravilno delovanje Evstahijeve cevi zaradi katere izenačitev tlaka z Valsalvinim z oslabljenim Valsalvinim manevrom manevrom ni mogoča, • raztrgan bobnič, • zgodovina akutne izgube sluha (z izraženo prizadetostjo ravnotežnega organa; akutna stopnja izgube sluha, akutna stopnja tinitusa) Pljuča • dobro nadzorovana astma z zdravili ali brez • slabo nadzorovana astma, (s stabilnim pljučnim delovanjem), • akutno poslabšanje astme, • kronični bronhitis brez obstrukcije, • KOPB z okvarjenim delovanjem pljuč • sekundarni pnevmotoraks z nepomembnimi • FEV1/FVC < 70 % spremembami na CT prsnega koša in normalnimi • FEV1 < 80 %, testi pljučnega delovanja • akutno poslabšanje KOPB Srce • več kot eno leto po AKS z normalno srčno rezervo • manj kot eno leto po AKS, in dobrim delovanjem prekata, • srčno popuščanje z zmanjšanim iztisnim deležem, • kronična atrijska fibrilacija z dobrim nadzorom • tahiaritmija, ki zahteva zdravljenje, frekvence in normalno toleranco za vadbo, • aortna ali mitralna zožitev z ustjem manj kot • preekscitacijski sindrom, 1,5 cm², • blage bolezni zaklopk ali stanje po operaciji • hemodinamsko pomembne srčne nepravilnosti, zaklopk z normalnima hemodinamiko in toleranco • PFO, za obremenitev, • zgodovina dekompresijske bolezni • hemodinamsko nepomembne napake atrijskega in prekatnega pretina, • PFO, • zmogljivost več kot 6 MET Duševno zdravje • tesnoba, • dejavna depresija, bipolarna motnja ali psihoza, • psihiatrične bolezni v remisiji, • zgodovina paničnih napadov, • uporaba psihotropnih zdravil • odvisnost od psihoaktivnih snovi, • duševna zaostalost 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 197 Eden najhujših zapletov barotravme pa je arterijska zračna embolija, do katere pride pri poškodbah pljučnega žilja. Zračni mehurčki prizadenejo predvsem srčno-žilni in živčni sistem. To je življenje ogrožajoče stanje, kjer čim prej začnemo zdravljenje s O2, potapljač pa potrebuje zdravljenje v hiperbarični komori in intenzivno zdrav- ljenje (2). Toksičnost dušika Raztapljanje plinov v tkivih je odvisno od vrste plina, tlaka, temperature in časa. Dušik (N2) predstavlja približno 78% zraka, ki ga vdihavamo pri potapljanju; predstav- lja največji delež plinov v zraku, ki se med potopom raztapljajo v krvi in drugih teles- nih tkivih. Časovni potek raztapljanja N2 je med spuščanjem v globino eksponenten, pri čemer se razpolovni časi nasičenja zelo razlikujejo med telesnimi tkivi in organi. Med potopom lahko visoki delni tlaki N2 delujejo anestetično (dušikova narkoza oz. globinska pijanost). Sodobni potapljaški računalniki imajo algoritme za izračun nasičenosti in desaturacije z N2. Skupaj z ostalimi spremenljivkami (globina in čas, srčni utrip, temperatura vode) ti algo- ritmi načrt potopa prilagodijo posamez- niku (8). Dehidracija Potopitev telesa v vodo, ki ima nižjo tem- peraturo od telesa, zaradi periferne vazo- konstrikcije poveča venski priliv v srce (9). Posledično se začne izločati atrijski natriu- retični peptid (ANP). Hkrati je diureza okrepljena z zmanjšanim izločanjem anti- diuretičnega hormona (ADH) iz zadnjega režnja hipotalamusa. Med dvigovanjem se tekočina izgublja tudi z izdihanim zrakom, saj se suh zrak pod tlakom, ki ga potapljač diha, med izdihom navlaži. Dehidracija spremeni reološke lastnosti krvi in spodbuja razvoj dekompresijske bolezni. Potapljači morajo zato pred potopom in po potopu zau- žiti dovolj tekočine. Dekompresijska bolezen Topnost plinov v tekočini je odvisna od tlaka (Henryjev zakon). Tlak okolice med dviga- njem pada. Med dviganjem lahko nastanejo mehurč- ki plina, če se iz raztopine izloči več plina, kot ga je mogoče izdihati. Ti lahko pov- zročijo embolijo in posledično tkivno hipo- ksijo (2, 3, 9). Do dekompresijske bolezni hitreje pride pri hipovolemiji, telesnem naporu, znižanem tlaku okolja (let z letalom, vožnja čez gorske prelaze), akutni okužbi, vročini, stresu, utrujenosti, uživanju psiho- aktivnih snovi in odprtem ovalnem oken- cu (angl. patent foramen ovale). Za blago obliko sta značilni utrujenost in srbež. Simptomi najpogosteje spontano minejo v 30 minutah. Pri hujši obliki pre- vladujejo simptomi prizadetosti živčnega sistema (parestezije, bolečine, vrtoglavica, motnje vida, motnje zavesti) in dispneja. V hujših primerih je potrebno takojšnje zdravljenje s O2, infuzijo kristaloidov in zdravljenje v hiperbarični komori (2, 3). Za preprečevanje dekompresijske bole- zni je smiselno upoštevati naslednje pre- vidnostne ukrepe (2): • Potop naj se začne s spustom čim globlje. • Med dvigovanjem naj ne bo ponavljajo- čih se dvigov v razponu nad 10 m. • Zadnjih 10m se je treba dvigovati počasi. • Zadnjih 10 m dviga ne sme biti napornih. • Ob dvigovanju je na globini 3–5 m pri- poročen varnostni postanek pet do deset minut. • Časovnih omejitev potopa naj se ne pre- korači. • Varnostno raven potapljaškega računal- nika je smiselno nastaviti na previdno. • Po potopu je treba zaužiti dovolj tekočine. • Po potopu se odsvetuje kajenje. • Pred ponovnim potopom je smiselno počakati vsaj štiri ure. • Priporočena sta največ dva potopa na dan. • Pred vzponom na višjo nadmorsko viši- no na kopnem je treba počakati vsaj dve uri. 198 Peter Radšel Potapljanje 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 198 • V prvih dveh urah po potopu se odsve- tuje izvajanje Valsalvinega manevra. • V času prehlada se potapljanje odsvetuje. Toksičnost kisika Na velikih globinah in ob vdihovanju meša- nice z višjim odstotkom O2 lahko pride zara- di visokih pO2 do epileptičnih krčev, ki se lahko pojavijo brez predhodnih opozorilnih znakov s strani živčevja (tinitus, vrtoglavica, motnje vida) (2, 3, 9, 10). Pri rekreativnih potopih na nižjih globinah s stisnjenim zra- kom te nevarnosti ni. Nevarnosti okolice Morske živali so večinoma neškodljive, večina poškodb pa je posledica naključnih srečanj ali obrambnega ravnanja. Za poškod- be, ki jih povzročijo morske živali, so zna- čilni bakterijska onesnaženost in tujki (2, 3). Občasno k poškodbi prispeva tudi delovan- je strupa, ki je pogosto termolabilen (10). Ujetost pod vodo je odgovorna za pri- bližno 20 % smrtnih potapljaških nesreč. Nevarnejši so predvsem potopi, ko nad glavo ni neposrednega, navpičnega dostopa do površine. Za potapljače, ki se želijo potap- ljati v jamah, kavernah, razbitinah ali pla- vati pod ledom, sta smiselna ustrezno usposabljanje in dodatna oprema (3). Letenje po potapljanju Letenje z letalom je nekaj časa po pota- pljanju odsvetovano. Obdobje, v katerem je letenje odsvetovano, izračunajo sodobni potapljaški računalniki na podlagi pogo- stosti in trajanja potopov. Nevarnost pred- stavlja tudi vožnja čez gorske prelaze. Znižani zračni tlak zaradi višje nadmorske višine namreč povzroči simptomatsko dekompresijsko bolezen. Priporoča se, da se po posameznih potopih brez dekom- presijskega postanka ne leti vsaj 12 ur in vsaj 24 ur po vseh drugih potopih (tj. kadar koli se je oseba potopila več kot enkrat na dan ali je opravila dekompresijski posta- nek) (3). ZAKLJUČEK Z doslednim upoštevanjem navodil je potap- ljanje varen in privlačen šport. Poznavanje simptomov in znakov najpogostejših bolez- ni, povezanih s potapljanjem, ter mehanizmov, ki do tega pripeljejo, pa omogoča hitrejše ukrepanje in posledično boljši izhod zdrav- ljenja. 199Med Razgl. 2023; 62 Suppl 2: 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 199 LITERATURA 1. DEMA: 2023 fast facts on recreational scuba diving and snorkeling [internet]. San Diego: Diving Equipment and Marketing Association; c2023 [citirano 2023 Mar 13]. Dosegljivo na: https://www.dema.org/store/ download.aspx?id=7811B097-8882-4707-A160-F999B49614B6 2. Eichhorn L, Leyk D. Diving medicine in clinical practice. Dtsch Arztebl Int. 2015; 112 (9): 147– 57. 3. Denoble P, Caruso J, Nelson C, et al. Diving fatalities [internet]. In: Tillmans F, ed. DAN Annual Diving Report 2020 Edition: A report on 2018 diving fatalities, injuries, and incidents. Durham (NC): Divers Alert Network; c2021 [citirano 2023 Mar 13]. p. 7–24. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK582514/ 4. Buzzacott P, Pollock NW, Rosenberg M. Exercise intensity inferred from air consumption during recreational scuba diving. Diving Hyperb Med. 2014; 44 (2): 74–8. 5. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al. Exercise standards for testing and training: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2013; 128 (8): 873–934. 6. Schagatay E. Predicting performance in competitive apnoea diving. Part I: Static apnoea. Diving Hyperb Med. 2009; 39 (2): 88–99. 7. Lin YC, Lally DA, Moore TO, et al. Physiological and conventional breath-hold breaking points. J Appl Physiol. 1974; 37 (3): 291–6. 8. Beckett A, Kordick MF. Risk factors for dive injury: A survey study. Res Sports Med. 2007; 15 (3): 201–11 9. Pendergast DR, Moon RE, Krasney JJ, et al. Human physiology in an aquatic environment. Compr Physiol. 2015; 5 (4): 1705–50. 10. Whittle K, Gallacher S. Marine toxins. Br Med Bull. 2000; 56 (1): 236–53. 200 Peter Radšel Potapljanje 7 potovalna medicina 2023_Mr10_2.qxd 8.5.2023 8:47 Page 200