Robert Šifrer1
Določanje kirurških robov pri raku glave in vratu
z endoskopijo z ozkospektralno osvetlitvijo
The Definition of Surgical Margins in Head and Neck Cancer with
Narrow-band Imaging
iZvleČek
KLJUČNE BESEDE: kirurški robovi, endoskopija z ozkopasovno osvetlitvijo, zaledeneli rez, rak glave in vratu
IZHODIŠČA. Namen članka je vrednotenje koristi endoskopije z ozkopasovno osvetlit-
vijo pri določanju kirurških robov pri zdravljenju raka glave in vratu. METODE. Testna
skupina je vključevala bolnike, pri katerih smo določili kirurške robove z endoskopijo z ozko-
pasovno osvetlitvijo, medtem ko je kontrolna skupina vključevala bolnike, pri katerih smo
robove določili na standarden način. Vsem bolnikom smo odstranili tumor in površin-
ske kirurške robove analizirali z zaledenelimi rezi. Skupini smo statistično primerjali glede
na delež začetnih radikalnih resekcij in delež histološko negativnih kirurških robov.
REZULTATI. Deleža začetnih radikalnih resekcij v testni in kontrolni skupini sta bila 88,9%
in 70,9 % (p = 0,047), deleža histološko negativnih kirurških robov pa 95,9 % in 88,4 %
(p=0,017). RAZPRAVA. Endoskopija z ozkopasovno osvetlitvijo boljše razkrije mikroskopsko
razširitev tumorja, kar bi lahko učinkovito uporabili za boljše načrtovanje površinskih
robov in za doseganje višje stopnje začetnih radikalnih resekcij.
aBstraCt
KEY WORDS: surgical margins, narrow-band-imaging, frozen section, head-and-neck cancer
BACKGROUNDS. The aim of this study was to evaluate the diagnostic gain of Narrow-
band imaging in the definition of surgical margins in the treatment of head-and-neck can-
cer. METHODS. The study group included patients subjected to the intraoperative definition
of margins by Narrow-band-imaging whereas the control group included patients that
had undergone the standard definition of margins. All patients underwent resection of
the tumour and frozen section analysis of superficial margins. The rate of initial radical
resection and the ratio of histologically negative margins for both groups were statisti-
cally compared. RESULTS. The rate of initial radical resection in the test and in the con-
trol group were 88.9% and 70.9% (p=0.047) and the ratio of histologically negative margins
were 95.9% and 88.4% (p = 0.017), respectively. DISCUSSION. Narrow-band imaging bet-
ter reveals a microscopic extension of the tumour which could be used to better define
superficial margins and to achieve a higher rate of initial radical resections.
1 Doc. dr. Robert Šifrer, dr. med., Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Zaloška 2, 1000 Ljubljana;
Katedra za otorinolaringologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana;
robert.sifrer@kclj.si 
207Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2: 207–212
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 207
iZHoDiŠČa
Kirurški rob (KR) je rezna ploskev v tkivu
na tistem mestu, kjer kirurški inštrument,
s katerim kirurg odstranjuje tumor, pride
v stik z bolnikom (1). Pri tem nastaneta dve
rezni ploskvi in obe lahko štejemo za KR.
Prva rezna ploskev oziroma prvi KR nasta-
ne na strani tumorja, druga rezna ploskev
oz. drugi KR pa na strani tkivne vrzeli.
Kateri KR je za korenitost izreza pomemb-
nejši, v literaturi še ni dorečeno – 76% kirur-
gov priznava KR na strani vrzeli, 14 % na
strani tumorja, 10 % pa obe možnosti (2).
V tem prispevku za KR upoštevamo rezno
ploskev na strani vrzeli.
KR je eden najpomembnejših progno-
stičnih dejavnikov pri kirurgiji raka glave
in vratu (RGV), nanj s svojim delom med
operacijo (OP) vpliva kirurg (3). Pozitivni KR
je definiran s prisotnostjo karcinoma (in situ,
invazivnega) v KR (4). Negativni KR je
določen z razdaljo karcinoma od rezne plo-
skve oz. KR, ki mora biti vsaj 5 mm, obsta-
jajo pa tudi druge dimenzije in načini za
določanje negativnih KR (4, 5). 
Način določanja negativnih KR z raz-
daljo 5 mm je možen le, če operater pato-
logu v analizo pošlje celoten preparat.
Drugi način preverjanja KR je odstranitev
tankih trakov tkiva z roba vrzeli, ki jih
patolog analizira z metodo zaledenelega
reza. V tem primeru negativnega KR ne
moremo določiti z razdaljo 5 mm, ampak
velja, da je KR negativen in OP radikalna,
če v teh trakcih tkiva patolog ne najde
rakastih celic (2). Na Kliniki za otorinola-
ringologijo in cervikofacialno kirurgijo
v Ljubljani za ugotavljanje korenitosti OP
uporabljamo slednji način.
Status KR nedvomno vpliva na pro-
gnozo, zato so pozitivni KR indikacija za
adjuvantno konkomitantno radiokemote-
rapijo (6). Tveganje za lokalni recidiv pri
pozitivnih KR znaša 70–100 % (7, 8), pri
negativnih pa 15–25 % (7, 9). Doseg nega-
tivnih KR in s tem radikalne odstranitve
tumorja je glavni cilj onkološke OP, pomem-
bno pa je tudi, da se tumor odstrani v enem
kosu in ne v več. Z drugimi besedami,
zaželeno je, da so KR negativni že v prvem
poskusu resekcije, torej začetno negativni
(ZN). Če so KR v prvem poskusu resekcije
pozitivni in kirurg tkivo dodatno odstranjuje
in naknadno doseže negativne KR, je vsaj
na mikroskopskem nivoju incidiral skozi
tumor in ga s tem odstranil v več kosih.
Govorimo o začetno pozitivnih končno
negativnih (ZPKN) KR. Za bolnike pomenijo
ZPKN slabšo prognozo kot ZN KR (7).
Endkoskopija z ozkospektralno osvet-
litvijo (angl. narrow-band imaging, NBI) je
endoskopska metoda, s katero sluznice
osvetlimo z modrim in zelenim snopom
svetlobe. S tem se izboljša prikaz površin-
skih žil, ki so že zgodaj v kancerogenezi zna-
čilno spremenjene – pri uporabi NBI žilne
spremembe lažje in prej prepoznamo v pri-
merjavi z običajno endoskopijo (z belo
svetlobo). Tako lahko onkološko sumljive
spremembe ugotovimo veliko prej in nji-
hove dimenzije določimo veliko natančne-
je kot bi jih z belo svetlobo. V tem oziru je
NBI dobro ustaljena metoda pri odkrivanju
zgodnjih malignih in premalignih lezij (10).
Cilj raziskave je preveriti, ali lahko
z NBI bolje definiramo mesto ekscizije RGV
na sluznici in tako dosežemo več radikalnih
resekcij in več negativnih kirurških robov
v prvem poskusu resekcije tumorja.
MetoDe
V raziskavo smo vključili 100 bolnikov
z RGV, z lokalizacijo tumorja, omejeno na
ustno votlino, ustno žrelo, spodnje žrelo in
grlo. Po zaključeni diagnostični in konzili-
jarni obravnavi je bolnike operiral isti ope-
rater. V kontrolni skupini, ki je vključevala
55 bolnikov, smo po opravljenem kirurškem
pristopu tumor opredelili z običajnim pre-
gledom pod belo svetlobo. Mesto ekscizi-
je na sluznici smo določili tako, da smo
upoštevali 15mm širok rob od klinično vid-
nega in tipnega tumorja. V testne skupini,
ki je zajemala 45 bolnikov, smo mesto eksci-
208 Robert Šifrer Določanje kirurških robov pri raku glave in vratu z endoskopijo z ozkospektralno …
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 208
zije na sluznici ravno tako določili 15 mm
vstran od kliničnega roba tumorja. Razlika
od kontrolne skupine je bila v tem, da smo
pri testni skupini klinični rob tumorja dolo-
čili z NBI.
Po eksciziji tumorja smo pri obeh sku-
pinah po obodu vrzeli ekscidirali tanke tra-
kove tkiva, jih orientirali in poslali na
histopatološko analizo zaledenelega reza.
Seveda so bili vsi odvzeti trakovi tkiva (ne
glede na skupino, ki ji je bolnik pripadal) kli-
nično negativni. Če so bili tudi histološko
negativni, so bili resnično negativni (RN),
če pa so bili histološko pozitivni, smo govo-
rili o lažno negativnih robovih (LN).
Torej, če je rezultat patohistologa govo-
ril samo za ZN KR, smo z OP zaključili in
jo označili kot radikalno v prvem poskusu –
R0. V primeru, da je bil kateri koli KR na
zaledenelem rezu pozitiven, smo dodatno
eksidirali onkraj pozitivnih KR, ponovno
pošiljali robove na patohistološko analizo,
dokler nismo dosegli negativnih robov.
V teh primerih je šlo za ZPKN KR, OP pa
smo označili kot neradikalno v prvem
poskusu – R+.
Testno in kontrolno skupino bolnikov
smo medsebojno primerjali glede deleža R0
in števila ZP in ZPKN KR. Uporabili smo
statistične teste; test χ2, t-test in Mann-
Whitneyjev U-test.
reZUltati
V raziskavo smo vključili 100 bolnikov.
V testni skupini je bilo 36 moških (80 %) in
9 žensk (20 %), povprečna starost bolnikov
je bila 61,9 leta (razpon (Ra) = 38–83 let).
V kontrolni skupini je bilo 46 moških
209Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2:
(83,6 %) in 9 žensk (16, 4%), povprečna sta-
rost bolnikov je znašala 61,2 leta (Ra=42–82
let). Glede lokalizacije primarnega tumor-
ja je imelo 33 bolnikov rak ustne votline,
27 rak ustnega žrela, 22 rak grla in 18 rak
spodnjega dela žrela. Histološko je šlo pri
večini za invazivni ploščatocelični rak, pri
7 bolnikih je šlo za karcinom in situ. V zgo-
raj navedenih parametrih razlik med sku-
pinama ni bilo.
Razlike so se pojavile v razsežnosti
raka, saj je bilo v testni skupini več bolni-
kov z višjimi stadiji. Stadija T3 in T4 sta se
v testni skupini pojavila pri 48,9 % (22/45),
v kontrolni pa v 21,9% (12/55). Podobno sta
se stadija N2 in N3 v testni skupini pojavi-
la v 48,9 % (22/45) in v kontrolni v 25,5 %
(14/55). Razlike so bile tako pri stadiju T
(p = 0,039) kot pri stadiju N (p = 0,024) sta-
tistično značilne.
Delež radikalnih resekcij v prvem
poskusu je znašal v testni skupini 88,9 %
(40/45), v kontrolni pa 70,9% (39/55). Razlika
je bila statistično značilne (p=0,047). Delež
ZN KR je bil v testni skupini 95,9% (186/194),
v kontrolni skupini pa 88,4 % (183/207).
Razlike so bile tudi v tem oziru statistično
značilne (p = 0,032). Rezultati so prikazani
v tabelah 1 in 2.
raZPrava
V raziskavi se je izkazalo, da smo pri bol-
nikih, pri katerih smo tumor in njegovo oko-
lico opredelili in položaje ekscizije določili
z NBI, dosegli višji delež začetno negativ-
nih resekcij (R0) kot v skupini bolnikov, ki
smo jih obravnavali na tradicionalni način.
Dodatno smo s pomočjo NBI dosegli višji
tabela 1. Delež radikalnih resekcij tumorja v prvem poskusu (R0) in v nadaljnjih poskusih (R+) v testni in
kontrolni skupini.
Začetna resekcija vsi bolniki testna skupina kontrolna skupina p
R0 79 (79 %) 40 (88,9 %) 39 (70,9 %) 0,047
a
R+ 21 (21 %) 5 (11,1 %) 16 (29,1 %)
a test χ2
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 209
delež ZN KR. To lahko pojasnimo s tem, da
smo v testni skupini zaradi NBI robove
tumorja prikazali natančneje in posledično
izrezali pri bolnikih nekaj mm tkiva več kot
v kontrolni skupini.
Prednost raziskave je v tem, da je vse
bolnike operiral isti operater. S tem smo se
izognili razlikam v kirurški tehniki med
morebitnimi različnimi operaterji, kar bi
lahko vodilo v pristranskost. Naši rezulta-
ti (več radikalnih resekcij v prvem poskusu
in večje število ZN KR pri določanju polo-
žaja KR z NBI) dokazujejo, da NBI omogo-
ča boljšo opredelitev razširitve tumorja po
sluznici. Na ta način se tumor lahko natan-
čneje operira in posledično se večkrat izo-
gnemo mikroskopskemu vrezu skozi tumor.
Vendar pa to ne pomeni, da NBI želi nado-
mestiti histološko analizo, ampak je le
dopolnilno orodje, s katerim lahko doseže-
mo več ugodnejših histoloških izvidov med
OP, torej več radikalnih resekcij tumorja
v prvem poskusu resekcije. 
Obstaja majhno število raziskav, ki so
opredeljevale korist določanja KR z NBI pri
odprtih operacijah RGV.
Tirelli in sodelavci so pri 16 bolnikih
z rakom ustne votline in srednjega žrela
210 Robert Šifrer Določanje kirurških robov pri raku glave in vratu z endoskopijo z ozkospektralno …
načrtovali položaj ekscizije 15 mm onstran
vidnega in tipnega roba tumorja. Po pre-
gledu tumorja in okolice z NBI je glede na
ugotovitve sumljivih žilnih vzorcev položaj
ekscizije ustrezno prilagodil. To je pomenilo,
da je KR postavil dlje od centra tumorja.
Razdalja med starim in novim robom je zna-
šala 11 ± 3 mm. Histološka analiza območ-
ja med robovi je pokazala visokorizično
epitelijsko spremembo/displazijo v 37,5 %
in rak v 62,5% (11). Kot naša tudi Tirellijeva
raziskava potrjuje uporabnost NBI pri dolo-
čanju položaja KR. Posebna teža slednje je,
da je histološko opredelil z NBI dokazano
»sporno« sluznico.
V kasnejši raziskavi so Tirelli in sode-
lavci primerjali delež radikalnih resekcij
karcinoma ustne votline in orofarinksa
glede na določitev položaja ekscizije z NBI
ali na običajen način. V skupini, kjer je načr-
toval položaj ekscizije z NBI, je dosegel
73,1% R0, v kontrolni skupini pa 56,8% (12). 
Nekoliko drugačni so rezultati Baja in
sodelavcev. Baj je določal KR z NBI in
makroskopsko, pri čemer je ugotovil, da so
bili NBI-robovi postavljeni v 50 % prime-
rih dlje od tumorja, v 50 % pa bližje tumor-
ju. Tudi delež R0-resekcij je bil pri obeh
tabela 2. Kirurški robovi (KR) v testni in kontrolni skupini, ZPKN – začetno pozitivni končno negativni kirurški
robovi, ZN – začetno negativni kirurški robovi, N – skupno število, M – srednja vrednost, Mdn – mediana,
Ra – razpon.
kirurški robovi vsi bolniki testna skupina kontrolna skupina p
ZPKN (lažno negativni) 0,032a
N 32 (8 %) 8 (4,1 %) 24 (11,6 %)
M 0,32 0,18 0,44
Mdn 0 0 0
Ra 0–3 0–3 0–3
ZN (resnično negativni) 0,017b
N 369 (92 %) 186 (95,9 %) 183 (88,4 %)
M 3,69 4,13 3,33
Mdn 3 4 3
Ra 1–9 1–9 1–9
a Mann-Whitneyjev U-test, b t-test.
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 210
načinih določitve robov podoben. Zaključili
so, da so najboljši rezultati pri tistih bol-
nikih, kjer se KR določi na oba načina hkra-
ti (13).
Farah in sodelavci so pri 18 bolnikih
z rakom ustne votline načrtovali KR na obi-
čajen način in nato z NBI. Nato so iz tumor-
ja genetsko analizirali 3 vzorce – iz sredine
tumorja, iz roba, določenega na običajni
način, in iz roba, določenega z NBI. Ob
genetski primerjavi so ugotovili, da na
molekularnem nivoju obstaja več razlik
med sredino tumorja in NBI-robom kot med
sredino tumorja in običajnim robom (14).
Iz naše raziskave in nekaterih ostalih
lahko vidimo, da obstaja svetla prihodnost
pri načrtovanju KR z naprednimi oblikami
endoskopije, kot je NBI (15, 16). Za širšo
uporabo v kliniki bo treba opraviti še več
raziskav na večjem številu bolnikov.
Slabosti opredeljevanja KR z NBI so
podaljšan čas operacije zaradi priprave
endoskopov in kamere ter ohranitve ste-
rilnosti kirurškega polja. Podoben problem
je kri na operacijskem polju, ki močno
zmanjšuje uporabnost NBI. Kri je treba
med oceno stalno brisati, kjer je neobhod-
no nujno dobro sodelovanje asistence. Oba
problema se da rešiti oziroma omiliti z dobro
usklajenostjo kirurško ekipe. NBI-tehnolo-
gija ni namenjena oceni tkiv pod sluznica-
mi, zato se globokih robov z NBI ne da
oceniti. 
Kljub temu da v literaturi nekatera vpra-
šanja o KR ostajajo nepojasnjena, lahko,
sodeč po naših rezultatih, zaključimo, da
NBI predstavlja diagnostično možnost, ki
omogoča boljšo oceno površinskih KR pri
operacijah RGV in posledično vodi v več
radikalnih resekcij raka v prvem poskusu
resekcije. Tako lahko ob uporabi NBI in upo-
števanju položaja NBI-pozitivnih mikro-
vaskularnih vzorcev tumor odstranimo,
tako da so rezultati histološkega preverja-
nja KR z zaledenelim rezom za bolnike
ugodnejši.
211Med Razgl. 2022; 61 Suppl 2:
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 211
literatUra
1. Hinni ML, Ferlito A, Brandwein-Gensler MS, et al. Surgical margins in head and neck cancer: A contemporary
review. Head Neck. 2013; 35 (9): 1362 –70.
2. Meier JD, Oliver DA, Varvares MA. Surgical margin determination in head and neck oncology: current clinical
practice. The results of an International American Head and Neck Society Member Survey. Head Neck. 2005;
27 (11): 952 –8.
3. Dillon JK, Brown CB, McDonald TM, et al. How does the close surgical margin impact recurrence and survival
when treating oral squamous cell carcinoma? J Oral Maxillofac Surg. 2015; 73 (6): 1182 –8.
4. NCCN: Clinical Practice Guidelines in Oncology - Head and Neck Cancers [internet]. Plymouth: National
Comprehensive Cancer Network; c2022 [citirano 2016, May 6]. Dosegljivo na: https://www.nccn.org/professionals/
physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf
5. Helliwell T, Woolgar JA. Standards and minimum datasets for reporting cancers. Minimum dataset for head
and neck histopathology reports. London: The Royal College of Pathologists; 1998.
6. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: A comparative
analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG
(# 9501). Head Neck. 2005; 27 (10): 843–50.
7. Scholl P, Byers RM, Batsakis JG, et al. Microscopic cut-through of cancer in the surgical treatment of squamous
carcinoma of the tongue. Prognostic and therapeutic implications. Am J Surg. 1986; 152 (4): 354 –60. 
8. Jones AS, Hanafi ZB, Nadapalan V, et al. Do positive resection margins after ablative surgery for head and neck
cancer adversely affect prognosis? A study of 352 patients with recurrent carcinoma following radiotherapy
treated by salvage surgery. Br J Cancer. 1996; 74 (1): 128 –32.
9. Bradley PJ, MacLennan K, Brakenhoff RH, et al. Status of primary surgical margins in squamous head and
neck cancer: Prognostic implications. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 15: 74 –81.
10. Piazza C, Cocco D, Del Bon F, et al. Narrow band imaging and high definition television in the endoscopic
evaluation of upper aero-digestive tract cancer. ACTA Otorhinolaryngol Ital. 2011; 31: 70 –5.
11. Tirelli G, Piovesana M, Gatto A, et al. Narrow band imaging in the intra-operative definition of resection margins
in oral cavity and oropharyngeal cancer. Oral Oncol. 2015; 51 (10): 908 –13.
12. Tirelli G, Piovesana M, Gatto A, et al. Is NBI-guided resection a breakthrough for achieving adequate resection
margins in oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma? Ann Otol Rhinol Laryngol. 2016; 125 (7): 596 –601.
13. Baj A, Fusco N, Bolzoni A, et al. A novel integrated platform for the identification of surgical margins in oral
squamous cell carcinoma: Results from a prospective single-institution series. BMC Cancer. 2019; 19 (1): 467.
14. Farah CS, Dalley AJ, Nguyen P, et al. Improved surgical margin definition by narrow band imaging for resection of
oral squamous cell carcinoma: A prospective gene expression profiling study. Head Neck. 2016; 38 (6): 832–9.
15. Šifrer R, Urbančič J, Strojan P, et al. The assessment of mucosal surgical margins in head and neck cancer surgery
with narrow band imaging. Laryngoscope. 2017; 127 (7): 1577-82.
16. Šifrer R. Ocena kirurških sluzničnih robov pri operacijah raka glave in vratu z endoskopijo z ozkopasovno
osvetlitvijo [doktorsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta; 2017. p. 100.
212 Robert Šifrer Določanje kirurških robov pri raku glave in vratu z endoskopijo z ozkospektralno …
ORL 2022_Mr10_2.qxd  2.9.2022  13:00  Page 212