Slovenska pediatrija 2020 | 31 KliniËni primer / Case report Z masažnimi šobami v termalnem bazenu povzroËena vaginalna krvavitev pri predpubertetni deklici Vaginal bleeding in a premenarchal girl caused by a high-pressure water fountain in a thermal pool IzvleËek Vaginalna krvavitev pri deklicah pred menarho je redko, a zaskrbljujoËe stanje. Pojavi se lahko zaradi razliËnih vzro- kov. O tem, kdaj opraviti pregled v anesteziji in kolposkopi - jo, strokovnjaki niso enotnega mnenja. Najpogostejši vzrok vaginalne krvavitve je vulvovaginitis, a so pogoste tudi poškodbe med izvajanjem dejavnosti v vodi. V prispevku predstavljamo primer šestletne deklice z vagi- nalno krvavitvijo, ki je nastala zaradi masažnih šob v ter- malnem bazenu. KljuËne besede: vagina, krvavitev, poškodba, vodne dejav- nosti, ginekološki pregled. Abstract Vaginal bleeding in premenarchal girls is a rare but alarm- ing symptom that may have many different causes. Opin- ions differ as to when a vaginal examination should be performed under general anaesthesia together with col- poscopy. The most common cause of vaginal bleeding is vul - vovaginitis, followed by traumatic injuries, which can also be caused by water sports. In this article, we present the case of a six-year-old girl with vaginal bleeding caused by a high-pressure water fountain in a thermal pool. Key words: vagina, bleeding, trauma, aquatic activities, gynaecologic examination. Tjaša Tibaut, Klementina ©afar, Lidija OuËek Farkaš, Zdravko Roškar Slovenska pediatrija 1/2020.indd 31 01/04/2020 12:31 32 | Slovenska pediatrija 2020; 27(1) Uvod Vaginalna krvavitev pri deklicah pred menarho je redka, a zaskrbljujoËa. Pojavi se lahko zaradi zelo razliËnih vzrokov, od malignih tumorjev do spolnih zlorab, lahko pa je idiopatska (1). Potrebna sta natanËna anamne- za in pregled. Kdaj opraviti pregled v anesteziji in kolposkopijo, strokov- njaki niso enotnega mnenja. Nekateri viri (1) navajajo, da ju moramo opravi- ti vedno, drugi, da samo v doloËenih primerih (2). Menimo, da sta nuj - na vsaj v primerih, ko sumimo, da je vzrok krvavitve poškodba, ko obse - ga ali mesta poškodbe ne moremo doloËiti v budnem stanju otroka, ko išËemo tujek ali maligni tumor ter ko ne najdemo nobenega oËitnega vzro- ka krvavitve. Najpogostejši vzrok vaginalne krvavi- tve pri deklicah v predpubertetnem obdobju je vulvovaginitis, ki se lah- ko kaže tudi z vaginalnim izloËkom. V veËini primerov je vulvovaginitis posle- dica slabe perinealne higiene (3). Poškodbo lahko povzroËi nakljuËna nesreËa, tujek ali spolna zloraba (3). Ker pri otrocih zunanje spolovi - lo ni posebej zašËiteno, je veËkrat izpostavljeno poškodbam. Te so veËinoma manjše, a moramo ved - no izkljuËiti telesno nasilje ali spolno zlorabo (2). VeËinoma so poškodbe posledica padca na oster predmet; najpogosteje so poškodovane velike sramne ustnice, obËasno tudi perinej (3). Poškodbe vagine se lahko pojavijo tudi med izvajanjem dejavnosti v vodi, npr. spušËanjem po vodnih toboga- nih, vodnim smuËanjem, vožnjo z vod- nim skuterjem ali zadrževanjem nad masažnimi šobami (4), ko voda pod pritiskom vstopi v vagino, jo poškodu- je in povzroËi obilno krvavitev (5). Ob nepojasnjeni vaginalni krvavitvi moramo izkljuËiti tumorje na spolo- vilih (2). VeËinoma so benigni (npr. hemangiom, vaginalni polip), a mora- mo v diferencialni diagnozi pomisliti tudi na botrioidni tumor, embrional- ni rabdomiosarkom grozdaste oblike, ki se pri otrocih pojavlja v nožnici, na materniËnem vratu, v seËnem mehurju ali nosnem delu žrela (3). Drugi lokalni vzrok, ki ga opazimo ob pregledu, je prolaps maternice (2), tj. everzija sluznice v uretralnem meatusu navzven. Kaže se kot mehka cirkular- na masa, ki izhaja iz vagine in je lahko videti kot vaginalni tumor (3). Izjemno redko se kot vulvarna masa, ki lahko zakrvavi, kaže tudi protruzija uretero- kele (6). Dermatološke spremembe, ki se sicer redko odražajo z vaginalno krvavitvi- jo, so genitalne bradavice, herpetiËne spremembe in lichen sclerosus (3). »e lokalno ne opazimo lezije, moramo pomisliti na hormonske vzroke, ki so lahko endogeni (npr. hormon produci- rajoËi tumorji, prezgodnja puberteta) ali eksogeni (npr. iz materine posteljice v neonatalnem obdobju, zaužitje hor- monskih tablet). Pri otrocih so pogosti tudi številni nenavadni vzroki krvavi- tev, ki jih neredko kljub natanËnemu pregledu ne odkrijemo (2). Predstavitev primera ©estletna deklica je bila sprejeta na Otroški oddelek Splošne bolnišni - ce Murska Sobota zaradi nenadnega pojava sveže krvavitve iz spolovila. Na dan pojava krvavitve je cel dan pre - živela v termah, kjer se je v bazenih zadrževala tudi ob masažnih šobah, nad katerimi je sedela. Nenadoma je v bazenu potožila, da mora na stra - nišËe. Z mamo sta opazili prisotnost sveže krvi na papirju in v stranišËni školjki. Blata ali urina ob tem ni odva- jala. BoleËin ni navajala. Tudi povišane telesne temperature ni imela. Zanikala je dizuriËne težave ali težave z odva- janjem blata. Tudi možnost poškodbe, tujka in spolne zlorabe so ovrgli. V družinski anamnezi je dekliËina teta v starosti 21 let umrla zaradi karcino- ma jajËnika. V perinatalni in osebni anamnezi posebnosti ni bilo. Ob kliniËnem pregledu deklica ni ime- la povišane telesne temperature, vred- nosti življenjskih parametrov pa so bile v mejah normalnih vrednosti. Iz spo- lovila je stalno poËasi iztekala sveža kri. Zunanje spolovilo in perianalno podroËje sta bili brez znakov vnetja ali poškodb. Pubertetni stadij po Tannerju smo ocenili s T1, A1, P1. V laboratorijskih izvidih krvi so bile v hemogramu blago povišane vrednosti levkocitov, preostale vrednosti hemo- grama pa so bile normalne za starost. V izvidih preiskav za oceno hemostaze je bila vrednost APT» na spodnji meji normalnih vrednosti, vrednost T» pa nekoliko podaljšana za starost. Vred- nosti gonadotropinov, prolaktina in spolnih hormonov so bile normalne za starost in predpubertetno obdob- je. Kortizol je bil v normalnem razpo- nu, prav tako TSH in šËitniËni hormoni. Dodatno smo odvzeli tudi tumorske oznaËevalce alfa fetoprotein (AFP), horiogonadotropin (βHCG) in karci- nomski antigen 125 (CA 125), katerih vrednosti so bile nizke. Izvid osnovnega urina je bil normalen, urinokultura negativna. UltrazvoËna preiskava trebuha je pokazala nehomogeno hiperehoge- no gmoto brez doplerskih signalov v nožniËnem kanalu (najverjetneje krvni strdki), v osrednjem delu nožnice pa je bila vidna manjša hipoehogena spre- memba, ob kateri so bile z doplersko preiskavo jasno vidne pulzacije (skle- pali smo, da gre za pulzirajoËo arterijo, iz katere je izvirala aktivna krvavitev). Preostali pregledani organi so bili brez posebnosti. Deklico je v kratkotrajni splošni aneste- ziji pregledal ginekolog, ki je prepoz- nal obilo krvnih strdkov v nožniËnem kanalu, po njihovi odstranitvi pa izoli- rano laceracijsko poškodbo nožniËne- ga kanala lateralno v dolžini 2 cm, iz katere je izvirala sveža krvavitev. Dru- gih poškodb zunanjega ali notranjega spolovila oziroma znakov spolne zlora- be ni ugotavljal. Himen je bil intakten, anularen. MaterniËni vrat je bil dro- Slovenska pediatrija 1/2020.indd 32 01/04/2020 12:31 Slovenska pediatrija 2020 | 33 ben, ustje brez znakov krvavitve. Rano so kirurško oskrbeli, naredili tri posa- mezne šive in vstavili nožniËni trak, ki so ga po treh urah odstranili. Kontrolni kliniËni in ultrazvoËni pregled po kirur- ški oskrbi rane je pokazal normalno nožnico in nožniËni kanal brez bole- zenskih sprememb ali znakov nadaljnje krvavitve. Deklica je bila v kardiocirku- latorno stabilnem stanju odpušËena v domaËo oskrbo. Primer smo kljub odsotnosti kliniËnih znakov spolne zlorabe prijavili policiji. Kriminalisti so z deklico, starši in leËeËi- mi zdravniki opravili razgovor. Suma na kaznivo dejanje niso potrdili. Razpravljanje Vzrok vaginalne krvavitve pri dekli- cah pred menarho moramo vedno natanËno raziskati. Veliko informacij pridobimo že z natanËno anamne - zo in kliniËnim pregledom (2). Tudi v našem primeru smo v anamnezi zas- ledili, da se je deklica tik pred poja - vom krvavitve kopala v bazenu ter se igrala in zadrževala nad vodnimi šobami za masažo. V literaturi opisu - jejo nekaj primerov krvavitev pri mlaj- ših deklicah, ki so posledica vodnih športnih dejavnosti, kot so smuËanje na vodi, vožnja s vodnim skuterjem, spušËanje po toboganih ter zadrže- vanje nad masažnimi šobami (4,5). Takrat namreË vodni curek pod priti- skom silovito vstopi v vagino in lahko povzroËi veËje raztrganine sluznice, Ëeprav zunanji znaki poškodbe niso oËitni (5). Tudi v našem primeru na zunaj znakov poškodbe ni bilo videti, 2 cm dolga raztrganina pa se je poka- zala ob ginekološkem pregledu v krat - kotrajni anesteziji. Ob tem smo rano kirurško oskrbeli in ustavili krvavitev. OdloËitev za ginekološki pregled v anesteziji je bila ustrezna, ker je bila krvavitev še vedno aktivna, mesta poškodbe pa v budnem stanju ni bilo mogoËe odkriti. Sicer se s poškodba- mi vaginalne sluznice z vodnim cur- kom praviloma sreËujemo pri odraslih ženskah; pri njih verjetnost poškodbe poveËa tudi tujek v vagini (npr. tam- pon). Nekaj primerov je tudi pri dekli- cah pred menarho, pri katerih tujek ni predpogoj vaginalne poškodbe (4,5). V laboratorijskih preiskavah krvi za izkljuËitev drugih možnih vzrokov krvavitve nismo opažali veËjih odsto- panj. Ob ginekološkem pregledu, pri katerem ginekologinja (razen raztr- ganine) drugih sprememb ni opažala, smo izkljuËili lokalne vzroke krvavi- tve. Ker moramo pri vsaki nepojasnje- ni poškodbi spolovil pomisliti tudi na spolno zlorabo, smo primer prijavili policiji. Zavedati se moramo, da tudi ob obiËaj- nih dejavnostih v vodi lahko pride do veËjih vaginalnih poškodb. Ob sumu nanje je nujna napotitev na ginekolo- ški pregled v narkozi. S pregledom lah - ko enostavno postavimo diagnozo in hitro ustavimo krvavitev. Do sedaj zbrana priporoËila (5) za prepreËevanje podobnih poškodb vkljuËujejo spušËanje po toboganu z nogami skupaj, uporabo neoprenskih oblaËil za zašËito in izogibanje uporabi tamponov med izvajanjem dejavnosti v vodi. Ne moremo sicer priËakova - ti, da bi vsi kopalci za zašËito nosili neoprenska oblaËila, a strokovnjaki menijo, da bi lahko ob veËji ozavešËe- nosti obiËajne kopalke ojaËali v peri- nealnem delu. ZakljuËek V prispevku smo predstavili primer predpubertetne deklice z vaginalno krvavitvijo, povzroËeno z masažnimi šobami v termalnem bazenu. »e se vaginalna krvavitev pojavi pred puber - teto, moramo potrditi ali izkljuËiti šte- vilne možne vzroke krvavitev, saj se v ozadju lahko skriva resno stanje ali spolna zloraba, ki zahteva ustrezno ukrepanje. Literatura: 1. Hill NCW, Oppenheimer LW, Morton KE. The aetiology of vaginal bleeding in children. A 20-year review. BJOG Int J Obstet Gynaecol 1989; 96(4): 467−70. 2. Söderström HF, Carlsson A, Börjesson A, Elfving M. Vaginal Bleeding in Prepubertal Girls: Etiology and Clinical Management. J Pediatr Ado- lesc Gynecol 2016; 29(3): 280−5. 3. Fishman A, Paldi E. Vaginal bleeding in pre- menarchal girls: a review. Obstet Gynecol Surv 1991; 46(7): 457−60. 4. Aho T, Upadhyay V. Vaginal water-jet inju- ries in premenarcheal girls. N Z Med J 2005; 118(1218): U1565. 5. Kunkel NC. Vaginal injury from a water slide in a premenarcheal patient. Pediatr Emerg Care 1998; 14(3): 210−1. 6. Méndez-Gallart R, Estevez-Martinez E, Rodri- guez-Barca P, García-Palacios M, Bautista-Casas- novas A. Prolapsed cecoureterocele presented as prenatal genital mass: a urological challenge. Can Urol Assoc J 2013; 7(11−12): 757. Tjaša Tibaut, dr. med. Zdravstveni dom Murska Sobota, Murska Sobota, Slovenija Klementina ©afar, dr. med. Zdravstveni dom Ljutomer, Ljutomer, Slovenija Lidija OuËek Farkaš, dr. med. Splošna bolnišnica Murska Sobota, Murska Sobota, Slovenija prim. asist. mag. Zdravko Roškar, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Splošna bolnišnica Murska Sobota Ulica dr. Vrbnjaka 6, 9000 Murska Sobota, Slovenija prispelo / received: 30. 3. 2019 sprejeto / accepted: 10. 2. 2020 Tibaut T, ©afar K, OuËek Farkaš L, Roškar Z. Z masažnimi šobami v termalnem bazenu povzroËena vaginalna krvavitev pri predpuber- tetni deklici. Slov Pediatr 2020; 27(1): 31−33. https://doi.org/10.38031/slovpediatr-2020-1-06. Slovenska pediatrija 1/2020.indd 33 01/04/2020 12:31