Pregledni članek / Review article Slovenska pediatrija 2023 | 231 Izvleček Prirojene nepravilnosti sečil so najpogostejši vzrok končne ledvične odpovedi pri otrocih. Ključnega pomena sta zgo­ dnje diagnosticiranje in ustrezno zdravljenje in pogosto vključujeta sodelovanje različnih specialistov. Obravnava osnovne razvojne motnje je lahko konzervativna, kirurška ali kombinirana. Vedno zdravimo tudi zaplete in morebitne pridružene zdravstvene težave. Zaradi obsežnosti tematike smo se osredotočili na obravnavo otrok in kirurško zdravlje­ nje tistih primerov, pri katerih indikacija za kirurško zdravlje­ nje ni povsem jasna. Ker je obravnava otrok z obstruktivno nefropatijo in motnjo v delovanju spodnjih sečil opisana v ločenih prispevkih, na tem mestu prikazujemo zdravljenje otrok z multicistično displastično ledvico (tj. displazijo led­ vic) in otrok s prirojenim vezikouretelnim refluksom. Opisuje­ mo konzervativno vodenje in način kirurškega zdravljenja ter navajamo nekaj novejših spoznanj glede indikacij za kirurško zdravljenje. Najboljšega načina zdravljenja teh otrok še ved­ no ne poznamo natanko. Vsekakor je potreben individualni pristop. Cilj zdravljenja je ohranitev delovanja ledvic. Ključne besede: prirojene nepravilnosti sečil, multicistič­ no displastična ledvica, vezikoureteralni refluks, otroci, zdravljenje. Abstract Congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT) are the most common cause of end-stage renal failure in children. Timely diagnosis and appropriate treat­ ment are crucial and usually involve the collaboration of different healthcare professionals. Managing the primary developmental disorder can be conservative, surgical, or combined. We must also consider and address the possible complications and any associated health issues of the child. Due to the broad subject matter, we decided to narrow our focus on the management and surgical treatment of those cases where the indication for surgical treatment is unclear. Since the treatment of children with obstructive nephropa­ thy and lower urinary tract dysfunction is described in sep­ arate articles, we were left with presenting the treatment of children with multicystic dysplastic kidneys (i.e., dysplastic kidney) and children with congenital vesicoureteral reflux. Conservative management and surgical treatment meth­ ods are described, and we provide some recent insights into the indications for surgery. The optimal treatment of these children still needs to be clarified. An individual approach is crucial, and maintaining kidney function is the primary goal of therapy. Key words: congenital anomalies of the kidney and urinary tract, multicystic dysplastic kidney, vesicoureteral reflux, children, treatment. Konzervativno ali kirurško zdravljenje otrok s prirojenimi nepravilnostmi sečil? Conservative or surgical management of children with congenital anomalies of the kidney and urinary tract? Gregor Novljan, Robert Kordič Slovenska pediatrija 4/2023.indd 231 08/11/2023 14:24 232 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) Uvod Prirojene nepravilnosti sečil (angl. congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT) vključuje ­ jo različne razvojne nepravilnosti in so najpogostejši vzrok končne ledvič­ ne odpovedi pri otrocih, zlasti v pove ­ zavi z obstruktivno urinsko odtočno motnjo (angl. urinary outflow obstru­ ction, UOO). S kliničnega vidika vse prirojene nep­ ravilnosti niso enako pomembne. Nekatere so le razvojne različice, ki ne povzročajo zdravstvenih težav (npr. podvojen votli sistem ledvic), druge pa so vzrok okvare ledvičnega delova­ nja in lahko privedejo do okužbe sečil (angl. urinary tract infection, UTI) ali drugih zapletov. Razvojne motnje so lahko enostranske ali dvostranske, hkrati pa so lahko prisotne različne nepravilnosti, bodisi na isti strani ali na kontraleteralni strani (npr. displazi­ ja ledvic s pridruženim vezikoureter­ nim refluksom (VUR)). Zaradi obsežnosti tematike smo se omejili na obravnavo otrok in kirurško zdravljenje tistih primerov, pri kate­ rih indikacija za kirurško zdravljenje ni vedno jasna. Pri ekstrofiji seč­ nega mehurja ali pri valvuli zadnje sečnice je vedno potrebno kirurško zdravljenje. Izpustili bomo tudi tiste razvojne motnje, pri katerih specifič­ no zdravljenje večinoma ni potrebno (npr. agenezija, podkvasta ledvica ali podvojitev votlega sistema brez dru­ gih pridruženih nepravilnosti). V pri­ meru pridruženih težav obravnavo otroka opredelimo z vrsto pridruže­ ne nepravilnosti, kot so VUR, UOO, odsotnost funkcionalnega tkiva (t. i. afunkcija) in kombinacija navedene­ ga. Ker je obravnava otrok z UOO in motnjami delovanja spodnjih sečil predstavljena v ločenih prispevkih, smo se osredotočili na obravnavo otrok z multicistično displastično ledvico (tj. displazijo ledvic) in otrok s prirojenim VUR. Displazija ledvic in multicistično displastična ledvica Definicija Displazija ledvic je posledica nepra­ vilnega razvoja ledvičnega tkiva, ki ga lahko spremljata nastanek cist in zmanjšano ledvično delovanje. Obse­ ga spekter kliničnih pojavov, med katere prištevamo hipoplazijo, cistič­ no displazijo in aplazijo. Multicistično displastična ledvica (angl. multicystic dysplastic kidney, MCDK) je najhujša oblika ledvične displazije, ki jo oprede­ ljujejo multiple, nepovezane ciste raz­ lične velikosti, ki jih centralno povezuje displastično ledvično tkivo brez nor­ malnega pielokalicealnega sistema. Običajno je prisoten atretičen seče­ vod in takšna ledvica ne deluje (tj. je afunkcionalna). Pojavi se pri približno 1 na 4000 živorojenih otrok. Nekoliko pogostejša je pri dečkih (1,5 : 1) in na levi strani. Prizadetost je lahko eno­ stranska ali obojestranska. Običajno se pojavi sporadično, vendar ne moremo izključiti prizadetosti drugega družin­ skega člana. Lahko spremlja nekatere sindromske bolezni (npr. Alagillov sin­ drom, Beckwith-Wiedemannov sin­ drom, asociacija VACTERL, MODY5, sindrom s hipoparatiroidizmom, nag­ lušnostjo in ledvično prizadetostjo (GATA3)). Klinična slika in zapleti Enostranska MCDK je pogosto brezsimptomna in lahko ostane nepre­ poznana do odraslosti. Redko zaradi uči nka m ase i n pritiska na sosed n je organe povzroča ledvene bolečine ali težave pri dihanju. Danes jo večinoma odkrijemo z ultrazvočnim pregledom (UZ) že med nosečnostjo. Pridružene nepravilnosti sečil so prisotne pri prib­ ližno 50 % otrok (1). Najpogosteje na kontralateralni ledvici odkrijemo prid­ ruženi VUR (17–20 %) ali pieloureterno stenozo (4–12 %) (2, 3). VUR je lahko prisoten tudi v prizadeto ledvico (4), običajno je nizke stopnje in pogosto spontano izzveni. V eni od raziskav ugo­ tavljajo, da je VUR stopnje 1–2 izzvenel v skoraj 90 %, VUR višje stopnje pa v 50 % (5). Pridružene nepravilnosti na kontralateralni ledvici naj bi bile manj pogoste v primeru popolne atrezije ledvičnega meha in pri veliki prizade­ ti ledvici (6). Kontralateralna ledvica je običajno kompenzatorno večja. Klinične težave se kažejo predvsem v obliki ledvene bolečine, UTI, povišane­ ga krvnega tlaka, pojava proteinurije, maligne bolezni v prizadeti ledvici in težav s hranjenjem ali dihanjem zara­ di pritiska povečane ledvice na izhod iz želodca in na diafragmo. UTI se poja­ vijo pri približno 5 % otrok, pretežno v kontralateralni ledvici, saj prizadeta ledvica običajno nima razvitega pie­ lokalicealnega sistema (7). V prizadeti ledvici se lahko oblikuje tudi absces. Povišan krvni tlak ugotavljamo pri prib­ ližno 20 % otrok s multicistično displa­ stično ledvico, pogosteje ob pridruženi nepravilnosti v kontralateralni ledvici (8). Prisotne so lahko tudi spremembe notranjih spolovil (4). V prizadeti ledvici se lahko pojavijo kalcinacije. Diagnosticiranje Pri otroku opravimo osnovne labora­ torijske preiskave in spremljamo krvni tlak. Prva slikovna preiskava je nava­ dno UZ, ki prikaže številne nepravilno razvrščene ciste različnih velikosti, ki jih ločuje malo ali nič hiperehogenega parenhima. Votlega sistema običajno ne prepoznamo. Mikcijska cistografija (npr. cUMCG) za izključitev VUR danes ni več obvezna preiskava in jo svetuje­ jo pri otrocih po preboleli UTI ali s pato­ loškim izvidom UZ (npr. hidronefroza) (9). Izkazalo se je, da VUR v kontralate­ ralni ledvici ne poveča tveganja UTI ali brazgotinjenja (2). Odsotnost delovanja prizadete ledvice običajno potrdimo s scintigrafsko preiskavo ledvic. Bolj povedna je statična scintigrafija z DMSA. Če UZ prikaže pielokalicealni sistem ali Slovenska pediatrija 4/2023.indd 232 08/11/2023 14:24 Slovenska pediatrija 2023 | 233 je vidna dominantna centralna cistična formacija, težko razlikujemo med MCKD in displazijo ledvic z UOO. V tem primeru je metoda izbire dinamična scintigrafija ledvic z MAG-3. V primeru hidronefroze prikaže tanek periferni obroč aktivnosti, ki ga pri multicistično displastični ledvi­ ci ne vidimo. Na Pediatrični kliniki v Lju­ bljani največkrat opravimo dinamično scintigrafijo ledvic z MAG-3. V izkušenih rokah ima že zgolj UZ veliko napove­ dno vrednost in ob hkrati normalnem UZ izgledu sečnega mehurja nekateri MCDK ne potrjujejo s scintigrafijo (10). Cistoskopija je indicirana redko. Zdravljenje je lahko konzervativno ali kirurško Konzervativno zdravljenje Specifičnega zdravljenja ni, razen v primeru redkih zapletov (npr. okuž­ ba, povišan krvni tlak). Pri zdravljenju zapletov se držimo ustreznih uveljav­ ljenih smernic. Bolnike sledimo vseži­ vljenjsko, saj je ob singularni delujoči ledvici tveganje za pojav hipertenzije, proteinurije in slabšanje ledvičnega delovanja večje, zlasti ob pridruženih nepravilnostih na kontralateralni led­ vici (3). Na Pediatrični kliniki v Ljublja­ ni vsaj enkrat letno opravimo pregled urina in izmerimo krvni tlak, obdobno pa nadzorujemo tudi serumsko kon­ centracijo dušičnih retentov. Kontrolni UZ v zgodnjem otroštvu opravimo vsaj enkrat letno, kasneje obdobno. Otroke, pri katerih se razvije kronična ledvična bolezen (KLB), obravnavamo po uve­ ljavljenih smernicah. Otrok s MCDK ima samo eno delujo­ čo ledvico. Svetujemo zdrav življenj­ ski slog brez pretiranega vnosa soli in beljakovin. Svetujemo redno telesno dejavnost. Stroge omejitve pri športnih dejavnostih, da bi preprečili poškodbe singularne ledvice, večinoma niso indi­ cirane. Pri kontaktnih športih sicer pri­ poročajo individualno presojo. Med bolj tvegane športe uvrščamo ekstremno gorsko kolesarjenje, sankanje in smu­ čanje (zlasti deskanje) ter jahanje. Naj ­ več pomembnih poškodb ledvic je sicer posledica prometnih nesreč. Naj zaklju­ čimo z mislijo Kanadskega združenja za urologijo: »Športne poškodbe glave so izrazito pogostejše kot poškodba ledvic. Čeprav imamo samo eno glavo, športnih dejavnosti ne omejujemo. Zakaj bi jih potem pri singularni ledvici (11)?« Napoved izida konzervativnega zdravljenja Pri večini otrok se MCDK postopno zmanjša ali povsem resorbira. Do 10 % prenatalno odkritih MCDK lahko že na prvem UZ po rojstvu ne zaznamo več (12). Pri spremljanju 260 otrok z MCDK so opazili, da ob prvem letu starosti niso več zaznali 18 % prizadetih ledvic, 31 % jih ni bilo več videti pri treh letih in 54 % pri petem letu starosti (7). Pri veli­ kih MCDK (> 5 cm) je verjetnost resorp­ cije v prvih 10 letih življenja manjša kot pri manjših izhodiščnih velikostih (12). Napoved izida je odvisna od tega, ali je prizadetost enostranska ali obo­ jestranska ter od prisotnosti in izraže­ nosti pridruženih nepravilnosti. Večina otrok z enostransko MCDK nima klinič­ nih težav. Obojestranska prizadetost pogosto povzroči smrt otroka že pred rojstvom ali kmalu po rojstvu. Če sta pri živorojenem otroku prizadeti obe ledvici, je lahko prisotna Potterjeva sekvenca in življenje brez kroničnega nadomestnega zdravljenja ni mogoče. Rezultati nedavne metaanalize kaže­ jo, da bi sledenje večine otrok s MCKD lahko omilili. Pojavnost arterijske hipertenzije je bila 3,2 % in pojavnost maligne bolezni 0,04 %. Predlagani algoritem sledenja teh otrok ne vklju­ čuje rutinske nefrektomije, temveč konzervativni pristop s strukturiranim spremljanjem (13). Kirurško zdravljenje Vloga nefrektomije pri MCDK je sporna. Tradicionalni razlogi za nefrektomijo so bili bolečine v trebuhu ali ledjih, okuž­ be, povišan krvni tlak ali preprečitev razvoja maligne bolezni ledvic. Tako v primeru okužbe kot pri povišanem krvnem tlaku je razmislek o nefrekto­ miji upravičen le, če okužba vključuje prizadeto ledvico oziroma je prizade­ ta ledvica vzrok povišanega krvnega tlaka. Prisotnost VUR v ipsilateralni ledvici, pielonefritis v kontralateralni ledvici in ponavljajoči se cistitisi niso indikacija za nefrektomijo. V primeru VUR v kontralateralno ledvico pravilo­ ma svetujemo protibakterijsko zaščito vsaj v zgodnjem otroštvu, ko je tvega­ nje brazgotinjenja največje. Poleg tega seveda svetujemo tudi vse druge ukre­ pe za preprečevanje UTI. Najpomembnejša dilema glede nefre­ kt o m i j e j e , a l i n a t a n a č i n r e s n i č n o preprečimo pojav maligne bolezni v prizadeti ledvici. Ker odsotnost urina iz prizadete ledvice onemogoča citološko analizo urina, dokaz prisotnosti malig­ nih sprememb temelji na slikovnem diagnosticiranju. Retroperitonealna umščenost preprečuje zanesljivo odkri­ vanje majhnih malignih sprememb. Ker so tudi v maligni spremembi prisotne ciste, je razlikovanje dodatno oteženo. Tudi če MCDK z UZ ne zaznamo več, ni nujno, da je bila resorpcija popolna, saj lahko ostane manjši fokus ledvične strome za maligno preobrazbo. Možni maligni bolezni sta predvsem nefro­ blastom (Wilmsov tumor) in ledvično celični karcinom. Kljub navedenemu v sistematičnem pregledu 26 raziskav pri približno 1000 otrocih s MCDK niso potrdili nobene­ ga primera Wilmsovega tumorja (14). To je v skladu z nekoliko starejšo ana­ lizo Ameriškega registra otrok z MCDK (7). Kanadsko urološko združenje v obnovljenih smernicah za obravnavo otrok z MCDK iz leta 2015 ne vključu­ je rutinske nefrektomije za prepreče­ vanje maligne bolezni, saj ocenjuje, da je tveganje majhno (15). Na Pedia­ trični kliniki v Ljubljani nefrektomije ne opravljamo rutinsko, ampak le ob pojavu težav ali zapletov. Svetujemo pa UZ sledenje na 6–12 mesecev vsaj do petega leta starosti oziroma do resorpcije prizadete ledvice. Slovenska pediatrija 4/2023.indd 233 08/11/2023 14:24 234 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) Kirurško zdravljenje izbire je nefrekto­ mija (odstranitev ledvice). Če se odloči ­ mo za nefrektomijo, lahko uporabimo klasično kirurško tehniko, laparoskop­ sko tehniko ali robotsko asistirano tehniko. Izbira metode je odvisna od otrokove starosti in njegovega splošne­ ga zdravstvenega stanja, od velikosti in lege prizadete ledvice ter od razpolo­ žljive opreme in izkušenosti kirurga. Nefrektomija se pri otrocih na splošno dobro obnese, odstranitev nefunkcio­ nalne ledvice pa običajno ne povzroča pomembnih dolgoročnih zdravstvenih težav. Ker pristopa, ki bi ustrezal vsem, ni, se glede kirurške tehnike odločamo za vsak primer posebej. V zadnjih letih so vse bolj priljubljene minimalno inva­ zivne tehnike. Vezikoureterni refluks Definicija Vračanje seča iz sečnega mehurja nazaj v sečevode (VUR) lahko privede do UTI in brazgotinjenja ledvičnega tkiva. VUR lahko nastane sekundarno zara­ di anatomske ali funkcionalne motnje v odtoku seča iz sečnega mehurja (npr. valvula zadnje sečnice, nevrogena dis­ funkcija mehurja s povečanim tlakom v mehurju), medtem ko je primarni VUR posledica prirojene anatomske motnje na ureterovezikalnem spoju. Tradici­ onalno poznamo pet stopenj VUR, pri čemer je VUR najbolj izrazit pri peti sto­ pnji (16). Klinična slika in zapleti Povezanost med VUR, UTI in brazgo­ tinjenjem ledvic s posledično KLB je dokazana in potrjena. Glavni dejavni­ ki, ki prispevajo k nastanku refluksne nefropatije, so stopnja VUR, starost ob odkritju in zlasti ponavljajoče se UTI. V sklopu refluksne nefropatije razliku­ jemo med pridobljenim brazgotinje­ njem ledvic kot posledico recidivnih UTI ob VUR (pogosteje pri deklicah) in med prirojeno displastično ledvico s pridruženim VUR z UTI ali brez UTI (večkrat pri dečkih), kar je pogostejši vzrok končne ledvične odpovedi (17). Verjetno je pomembnejši dejavnik tve­ ganja končne ledvične odpovedi slabo izhodiščno delovanje displastičnih led­ vic s pridruženim VUR kot sama priso­ tnost VUR (18). Diagnosticiranje VUR dokažemo z mikcijsko cistografijo. Preiskavi, ki ju danes uporabljamo v ta namen, sta ciklična ultrazvočna mikcij­ ska cistografija (cUMCG) in rentgenska mikcijska cistouretrografija (MCUG). Glavna prednost prve metode je, da ne vključuje ionizirajočega sevanja, glavna prednost druge pa, da najbolje prikaže anatomski ustroj sečil, vključno s sečni­ co. Z vse bolj zmogljivimi UZ napravami in izkušenostjo preiskovalca se ta pred­ nost izgublja. Preiskavo cUMCG opravimo po prvem pojavu UTI pri otrocih z enim od slede­ čih dejavnikov tveganja – ultrazvočno ugotovljeno razširitvijo votlega siste­ ma ali ledvične brazgotine, netipič­ nim ali neobičajno hudim potekom UTI, povzročenim z neobičajnimi bak­ terijami, in/ali pozitivno družinsko anamnezo glede VUR. Opravimo jo tudi pri vseh otrocih s ponavljajočimi se UTI, tudi ob normalnem ultrazvoč ­ nem izvidu. MCUG danes izvajamo manj pogosto, večinoma ob sumu na motnjo delovanja spodnjih sečil (npr. obstruktivna motnja iztoka iz sečnega mehurja) ali na željo urologa pred pred­ videnim kirurškim posegom, običajno po predhodnem dogovoru na konzili­ ju. Odločitev o morebitnem dodatnem diagnosticiranju urotrakta (npr. scinti­ grafija ledvic, MR-urografija, cistosko­ pija) in spremljanju teh otrok sta odvisni od izvidov opisanih osnovnih preiskav. Zdravljenje je lahko konzervativno ali kirurško O najboljšem načinu zdravljenja otrok z VUR še ni jasnega odgovora. Tudi tu je potreben individualni pristop. Osnovni cilj zdravljenja je preprečevanje braz­ gotinjenja in ohranitev delovanja led­ vic. Zato moramo pravočasno odkriti tiste otroke, ki potrebujejo zgodnje ukrepanje. Možnosti zdravljenja so spremljanje brez ukrepov, dolgotraj­ na protibakterijska zaščita, kirurško zdravljenje ter kombinacija zaščite in kirurškega zdravljenja. Konzervativno zdravljenje Konzervativno zdravljenje vključuje pozorno spremljanje, občasno ali stal­ no protibakterijsko zaščito in stan­ dardno ali specialno uroterapijo pri bolnikih z motnjami v delovanju spo­ dnjih sečil. Za vodenje otrok z okvar­ jenim ledvičnim delovanjem veljajo smernice za obravnavo otrok s kronič­ no ledvično boleznijo. Pozorno spremljanje Pomembni sta takojšne prepoznava­ nje in čimprejšnje zdravljenje morebi­ tne recidivne UTI. Svetujemo redno in popolno praznjenje sečnega mehurja brez zadrževanja mikcij, redno odvaja­ nje blata ter primerno hidracijo. Glede tega se pogovorimo s starši in jim opi­ šemo klinične simptome in znake UTI. Svetujemo spremljanje urina in uri­ nokulture pri izbranem zdravniku ob vsakem morebitnem kliničnem sumu na UTI. Pri majhnih otrocih, ki še niso usvojili nadzora nad odvajanjem vode in blata, odsvetujemo kopanje v javnih bazenih. Protibakterijska zaščita Z zaščitnim zdravljenjem želimo pre­ prečiti UTI in morebitne dolgoročne posledice zaradi brazgotinjenja led­ vic. Dokazov o uspešnosti, na katerih bi temeljila trdna in enotna doktrina o uporabi protibakterijske zaščite pri otrocih, ni. Dostopni dokazi ne upravi­ čujejo njene široke uporabe. Vse več je celo poročil, ki njeno uporabo omeju­ jejo na izbrane skupine bolnikov (npr. bolnike s hudo obstruktivno uropati­ jo) (19). Tudi trajanje protibakterijske zaščite je enako slabo opredeljeno kot indikacije za njeno uporabo. Načeloma Slovenska pediatrija 4/2023.indd 234 08/11/2023 14:24 Slovenska pediatrija 2023 | 235 se zdi smiselno, da z njo nadaljujemo, dokler ne izzvenijo razlogi, zaradi kate­ rih je bila uvedena. V nedavnem sistematičnem pregledu literature, ki je vključeval 1076 otrok z VUR, niso potrdili pomembnega učin­ ka zaščitnega zdravljenja na pojavnost ledvičnih brazgotin (18). V randomizi­ rani kontrolirani multicentrični evrop­ ski raziskavi (PREDICT) so 24 mesecev spremljali 292 dojenčkov (75 % dečkov) z VUR visoke stopnje (3–5), ki do vklju­ čitve v raziskavo še niso preboleli UTI. Pri otrocih, ki so prejemali protibakte­ rijsko zaščito, so zabeležili približno 10 % manj prvih UTI. Zaščitno zdravlje ­ nje ni vplivalo na pojav novih brazgo­ tin. Prav tako pojav novih brazgotin ni bil povezan z UTI. Največji učinek protibakterijske zaščite so zabeležili pri deklicah z VUR stopnje 4–5. Kljub navedenemu avtorji navajajo, da njiho­ vi rezultati ne podpirajo široke uporabe protibakterijske zaščite (20). Na Pediatrični kliniki v Ljubljani uve­ demo protibakterijsko zaščito pri vseh otrocih, ki so preboleli febrilno UTI, imajo dokazan VUR (> stopnje 2) in še niso usvojili normalnega vzorca pra­ znjenja sečnega mehurja in odvaja­ nja blata (tj. imajo plenice). Zaščitno zdravljenje načeloma ukinemo, ko otrok doseže ta razvojni mejnik – ne glede na stopnjo VUR (21). Pri starej­ ših otrocih z usvojenim nadzorom nad odvajanjem vode in blata se za zašči ­ tno zdravljenje odločimo glede na stop ­ njo VUR, klinični potek (recidivne UTI) in morebitno prizadetost ledvičnega tkiva ter glede na pridružene motnje spodnjih sečil. Pri teh otrocih je sicer indicirano kirurško zdravljenje, če je seveda možno. Pri novorojenčkih, pri katerih se v sklopu diagnosticiranja prenatalne hidronefroze odločimo za cUMCG in ki še niso preboleli febrilne UTI, uvedba zaščite pred cUMCG ni obvezna, razen v primeru hude hidronefroze (UTD-3). Ko pri novorojenčku, ki še ni prebolel febrilne UTI, dokažemo VUR, sv etu ­ jemo zaščitno zdravljenje, če je VUR stopnje 3–5, medtem ko pri VUR stop­ nje 1–2 ni obvezna (22). Pri nas za antibiotično zaščito upo ­ rabljamo trimetoprim/sulfametoksa­ zol ali nitrofurantoin (do 2.–3. meseca starosti cefaclor, ko ne smemo upora­ biti prejšnjih dveh zdravil). Spremljamo serumsko koncentracijo kreatinina (tj. ocenimo GFR), krvni tlak in morebitno proteinurijo ter predvidimo kontrolni ultrazvočni pregled s posebnim pou­ darkom na ledvičnem tkivu. Napoved izida konzervativnega zdravljenja Smiselnost konzervativnega zdravlje­ nja lahko utemeljimo z dejstvom, da več kot 50 % VUR izzveni ali se zmanjša do petega leta starosti (nekoliko pogo­ steje pri deklicah) in da retrogradni tok sterilnega urina brez povečanega tlaka v sečnem mehurju ni škodljiv za ledvič ­ no tkivo. Spontana regresija je odvisna predvsem od stopnje VUR (VUR stopnje 1–3 do 80 %; VUR stopnje 4–5 30–50 % (22). Večjo verjetnost spontane regre­ sije imajo brezsimptomni otroci s pre­ natalno ugotovljeno hidronefrozo ali obremenilno družinsko anamnezo gle­ de VUR in odkritjem VUR pred prvim letom starosti, zlasti pri dečkih (23). Pri otrocih z obojestranskim VUR viso­ ke stopnje in s pridruženimi boleznimi spodnjih sečil (npr. nevrogena disfunk­ cija spodnjih sečil, valvula zadnje seč­ nice) je stopnja spontane regresije majhna. Pri dečkih z VUR in brez reci­ divnih UTI se po petem letu starosti za kirurško zdravljenje ne odločimo (22). Pri deklicah so mnenja deljena. Desetletno pozorno sledenje otrok z VUR visoke stopnje in ohranjenim izho­ diščnim delovanjem ledvic ter ob skrb­ nem nadzoru in takojšnji obravnavi recidivnih UTI glede končnega ledvič­ nega delovanja in nastanka novih braz­ gotin med kirurškim in konzervativnim zdravljenjem ni pokazalo pomembnih razlik (International Reflux Study in Children) (24). Če je otrok z VUR 1–2 leti po preboleli UTI brez recidivnih UTI, brez znakov okvare ledvic in ima nor­ malen UZ izvid, sledenje večinoma ni več potrebno. Kirurško zdravljenje Pri otrocih s ponavljajočimi se UTI kljub protibakterijski zaščiti, pri otrocih z VUR visoke stopnje, pri otrocih s pridru ­ ženimi nepravilnostmi sečil (npr. valvu­ la zadnje sečnice, podvojitev sečevoda, paraureteralni divertikel) in pri otrocih z znaki okvare ledvic (KLB) se po posve ­ tu z urologom individualno dogovorimo za kirurško zdravljenje VUR. Odločitev za kirurško zdravljenje VUR je odvisna tudi od otrokove starosti, predhodnih kirurških posegov, pridruženih bolez­ ni, dogovora s starši oziroma skrbniki ter od zmožnosti bolnikovega sode­ lovanja. Kirurško zdravljenje je lahko endoskopsko, klasično kirurško, lapa­ roskopsko ali robotsko asistirano. Po priporočilih ob indikaciji kirurško zdravljenje VUR opravimo šele po 12. mesecu starosti, ko je sečni mehur dovolj velik, da poseg opravimo uspeš­ no in antirefluksno. To velja pred­ vsem za odprti kirurški pristop (npr. Cohen), medtem ko se za endoskopsko zdravljenje v določenih primerih lahko odločimo tudi prej. Na izbiro kirurškega zdravljenja (endoskopsko ali klasično kirurško) vplivajo stopnja VUR, more­ bitna pridružena obstrukcija uretero­ vezikalnega spoja in premer sečevoda. Endoskopsko zdravljenje VUR Metodo poznamo že več desetletij. V tem času so uporabljali različne materi­ ale, kot so politetrafluoroetilen (PTFE), avtologno maščevje, kolagen, silikon, hondrociti, dekstranomer hialuronske kisline (Deflux®) in v zadnjem času poli­ alkohol/poliakrilat kopolimer hidrogel (Vantris®) (25). Najboljše rezultate so dosegli s PTFE (26), ki ga zaradi nevar­ nosti migracije delcev pri otrocih ne uporabljamo. Omenjene materiale s cistoskopom vbrizgamo submukozno pod intramuralni del sečevoda (Slika 1). Vbrizgana snov privzdigne ustje seče­ voda, s čimer preprečimo retrogradni tok seča nazaj v sečevod, medtem ko Slovenska pediatrija 4/2023.indd 235 08/11/2023 14:24 236 | Slovenska pediatrija 2023; 30(4) je tok seča navzdol še vedno neoviran. Uspešnost endoskopskega zdravljenja je 78,5 % pri VUR stopnje 1–2, 72 % pri VUR stopnje 3, 63 % pri VUR stopnje 4 in 51 % pri VUR stopnje 5 (27). Če je prvo vbrizganje neuspešno, je drugo uspeš­ no v 68 % in tretje v 34 %. Uspešnost tovrstnega zdravljenja je manjša pri podvojitvi sečevodov in pri pridruženi nevrogeni disfunkciji spodnjih sečil ter nikoli ne doseže uspešnosti zdravlje­ nja s klasičnimi kirurškimi metodami. Zaplet tovrstnega zdravljenja je lahko ureterovezikalna obstrukcija, zlasti pri VUR visoke stopnje, širšem sečevodu in pri uporabi polnila Vantris® (28). Poseg poteka v splošni anesteziji v okviru enodnevne bolnišnične obravnave. Klasična operacija VUR S kirurškim zdravljenjem tvorimo anti­ refluksni valvularni mehanizem tako, da podaljšamo submukozni del seče­ voda v steni sečnega mehurja. To lahko napravimo intravezikalno ali ekstra­ vezikalno z odprto kirurško tehniko, laparoskopsko ali z uporabo robota. Uspešnost kirurškega zdravljenja VUR je 92–98 % (ne glede na izbrano meto­ do) (29). Klasična odprta operacija. Najpogo­ steje uporabljana kirurška tehnika za korekcijo VUR je intravezikalna tran­ strigonalna reimplantacija sečevodov po Cohenu (Slika 2). Njena pomanjklji­ vost je, da je sečevod kasneje v življenju težko dostopen (npr. za endoskopske posege). Tudi suprahiatalna tehnika po Politano-Leadbetterju je odlična, a jo spremlja nekaj več zapletov. »Psoas hitch« implantacija sečevoda je prihra­ njena za bolnike, pri katerih je potreb­ na recidivna operacija oz. pri bolnikih s krajšim sečevodom. Ekstravezikalna implantacija sečevoda po Lich-Gregoi­ ru je odlična metoda, predvsem za VUR nižje stopnje. Ta poseg pa ni prime­ ren za obojestransko kirurško korek­ cijo VUR zaradi tveganja prehodnega pooperativnega zastajanja urina (30). S klasično odprto operacijo praviloma zdravimo VUR stopnje 4–5. Poznamo več tehnik (npr. Cohen, Lich-Gregoir) s podobno uspešnostjo. Sečevod na novo všijemo v steno sečnega mehur­ ja, ekstravezikalno ali intravezikal­ no. Stena sečnega mehurja prevzame vlogo nepovratnega ventila in prepre­ či retrogradni tok seča. Če je sečevod močno razširjen, ga zožimo. V sečevod vstavimo ureterni kateter, s čimer raz­ bremenimo mesto anastomoze. Predel ob sečnem mehurju dreniramo z dre­ nom, v sečni mehur pa vstavimo urinski kateter. Odprto kirurško zdravljenje je izjemno uspešno z malo zapleti. Najpo­ gostejši zapleti so vnetja rane, steno­ ze s posledično obstrukcijo sečevoda in poškodba sosednjih struktur. Bolni­ šnično zdravljenje je daljše (do 7 dni). V tem času otrok na oddelku poleg pro­ tibolečinskega zdravljenja prejema še antiholinergik oksibutinin, infuzije kri­ staloidov in protimikrobna zdravila. Laparoskopska operacija. Reimplanta­ cijo (intravezikalno in ekstravezikalna) sečevodov danes izvajamo tudi lapa­ roskopsko (največkrat po Lich-Grego­ irju) ali robotsko asistirano. Te kirurške metode danes še niso zlati standard zdravljenja VUR in imajo ob nekaj pred­ nostih pred odprtimi kirurškimi pose­ SLIKA 2. K IRURŠKO ZDRAVLJENJE VUR PO COHEN-U (INTRAVEZIKALNA TRANSTRIGONALNA NEOIMPLAN­ TACIJA) (Z DOVOLJENJEM AVTORICE: MAJA VELIMI­ ROVIć, DR. MED.). FIGURE 2. S URGICAL TREATMENT OF VUR ACCORDING TO COHEN (INTRAVESICAL TRANSTRIGONAL NEO-IM­ PLANTATION) (WITH AUTHOR‘S PERMISSION: MAJA VELIMIROVIć, DR.MED.). SLIKA 1. ENDOSKOPSKO ZDRAVLJENJE VUR S SUBMUKOZNO APLIKACIJO POLNILA (Z DOVOLJENJEM AVTORICE: MAJA VELIMIROVIć, DR. MED.). FIGURE 1. E NDOSCOPIC TREATMENT OF VUR WITH SUBMUCOSAL APPLICATION OF THE FILLING AGENT (WITH AUTHOR‘S PERMISSION: MAJA VELIMIROVIć, DR.MED.). Slovenska pediatrija 4/2023.indd 236 08/11/2023 14:24 Slovenska pediatrija 2023 | 237 gi tudi pomanjkljivosti. Laparoskopski posegi so tehnično zahtevni, dražji, tra­ jajo dlje, učna krivulja pa je položna. Čas okrevanja je krajši kot pri klasič­ ni odprti tehniki, zapleti pa so v večini enaki. Bolj primerni so za večje otroke. Zaključek V prispevku navajamo argumente za konzervativno zdravljenje in argumen­ te za kirurško zdravljenje otrok z mul­ ticistično displastično ledvico in/ali vezikoureteralnim refluksom. V resnici ne gre za »tekmovanje« dveh načinov zdravljenja, ki se tudi ne izključujeta. Vsak pristop ima svoje prednosti in pomanjkljivosti. V obeh primerih odlo­ čitev glede kirurškega zdravljenja sprej­ memo za vsakega otroka posebej in s sodelovanjem specialistov različnih strok, pri čemer upoštevamo otrokovo zdravstveno stanje ter možne koristi in tveganja kirurškega posega. Primar­ ni cilj je ohraniti delovanje ledvic ter zaščititi otrokovo zdravje in njegovo dobro počutje. Literatura 1. Atiyeh B, Husmann D, Baum M. Contralateral renal abnormalities in multicystic-dysplastic kidney disease. J Pediatr 1992; 121(1): 65–67. 2. Aslam M, Watson AR, Trent, Anglia MSG. Unilateral multicystic dysplastic kidney: long term outcomes. Arch Dis Child 2006; 91(10): 820–283. 3. Mansoor O, Chandar J, Rodriguez MM, Abitbol CL, Seeherunvong W, Freundlich M, et al. Long-term risk of chronic kidney disease in unilateral multicystic dys- plastic kidney. Pediatr Nephrol 2011; 26: 597–603. 4. Merrot T, Lumenta DB, Tercier S, Morisson-La- combes G, Guys JM, Alessandrini P. Multicystic dysplas - tic kidney with ipsilateral abnormalities of genitouri- nary tract: experience in children. Urology 2006; 67(3): 603–607. 5. Miller DC, Rumohr JA, Dunn RL, Bloom DA, Park JM. What is the fate of the refluxing contralateral kidney in children with multicystic dysplastic kidney? J Urol 2004; 172: 1630–1634. 6. Bloom DA, Brosman S. The multicystic kidney. J Urol 1978; 120(2): 211–215. 7. Wacksman J, Phipps L. Report of the Multicystic Kidney Registry: preliminary findings. J Urol 1993; 150(6): 1870–1872. 8. Seeman T, John U, Blahova K, Vondrichova H, Janda J, Misselwitz J. Ambulatory blood pressure mon- itoring in children with unilateral multicystic dysplastic kidney. Eur J Pediatr 2001; 160(2): 78–83. 9. Sarhan OM, Alghanbar M, Alsulaihim A, Alharbi B, Alotay A, Nakshabandi Z. Multicystic dysplastic kidney: Impact of imaging modality selection on the initial management and prognosis. J Pediatr Urol 2014; 10(4): 645–649. 10. Whittam BM, Calaway A, Szymanski KM, Carroll AE, Misseri R, Kaefer RM, et al. Ultrasound diagnosis of multicystic dysplastic kidney: is a confirmatory nuclear medicine scan necessary? J Pediatr Urol 2014; 10(6): 1059–1062. 11. Psooy K, Franc-Guimond J, Kiddoo D, Lorenzo A, MacLellan D. Canadian Urological Association Best Practice Report: Sports and the solitary kidney - What primary caregivers of a young child with a single kidney should know (2019 update). Can Urol Assoc J 2019; 13(10): 315–317. 12. Hayes WN, Watson AR, Trent, Anglia MSG. Unilater - al multicystic dysplastic kidney: does initial size mat- ter? Pediatr Nephrol 2012; 27(8): 1335–1340. 13. Chang A, Sivananthan D, Nataraja RM, Johnstone L, Webb N, Lopez PJ. Evidence-based treatment of multicystic dysplastic kidney: a systematic review. J Pediatr Urol 2018; 14(6): 510–519. 14. Narchi H. Risk of Wilms‘ tumor with multicystic kid- ney disease: a systematic review. Arch Dis Child 2005; 90(2): 147–149. 15. Psooy K, Collaboration with the Pediatric Urolo- gists of C. Multicystic dysplastic kidney (MCDK) in the neonate: The role of the urologist. Can Urol Assoc J 2016; 10: 18–24. 16. Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, Smellie JM, Tamminen-Mobius TE. International system of radi- ographic grading of vesicoureteric reflux. Internation- al Reflux Study in Children. Pediatr Radiol 1985; 15(2): 105–109. 17. Dillon MJ, Goonasekera CD. Reflux nephropathy. J Am Soc Nephrol 1998; 9(12): 2377–2383. 18. Hewitt I, Montini G. Vesicoureteral reflux is it important to find? Pediatr Nephrol 2021; 36(4): 1011–1017. 19. Autore G, Bernardi L, Ghidini F, La Scola C, Berardi A, Biasucci G, et al. Antibiotic Prophylaxis for the Pre- vention of Urinary Tract Infections in Children: Guide- line and Recommendations from the Emilia-Romagna Pediatric Urinary Tract Infections (UTI-Ped-ER) Study Group. Antibiotics (Basel) 2023; 12: 1040–1064. 20. Morello W, Baskin E, Jankauskiene A, Yalcinkaya F, Zurowska A, Puccio G, et al. Antibiotic Prophylaxis in Infants with Grade III, IV, or V Vesicoureteral Reflux. N Engl J Med 2023; 389(11): 987–997. 21. Kitchens DM, Herndon A, Joseph DB. Outcome after discontinuing prophylactic antibiotics in children with persistent vesicoureteral reflux. J Urol 2010; 184(4 Suppl): 1594–1597. 22. Miyakita H, Hayashi Y, Mitsui T, Okawada M, Kinoshita Y, Kimata T, et al. Guidelines for the medical management of pediatric vesicoureteral reflux. Int J Urol 2020; 27(6): 480–490. 23. Hollowell JG. Outcome of pregnancy in women with a history of vesico-ureteric reflux. BJU Int 2008; 102(7): 780–784. 24. Jodal U, Smellie JM, Lax H, Hoyer PF. Ten-year results of randomized treatment of children with severe vesicoureteral reflux. Final report of the International Reflux Study in Children. Pediatr Nephrol 2006; 21(6): 785–792. 25. Dogan HS, Altan M, Citamak B, Bozaci AC, Koni A, Tekgul S. Factors affecting the success of endoscopic treatment of vesicoureteral reflux and comparison of two dextranomer based bulking agents: does bulking substance matter? J Pediatr Urol 2015; 11(2): 90 e91–95. 26. Puri P, Granata C. Multicenter survey of endoscopic treatment of vesicoureteral reflux using polytetrafluo- roethylene. J Urol 1998; 160: 1007–1011; discussion 1038. 27. Elder JS, Diaz M, Caldamone AA, Cendron M, Greenfield S, Hurwitz R, et al. Endoscopic therapy for vesicoureteral reflux: a meta-analysis. I. Reflux reso- lution and urinary tract infection. J Urol 2006; 175(2): 716–722. 28. Chertin B, Mele E, Kocherov S, Zilber S, Gerocarni Nappo S, Capozza N. What are the predictive factors leading to ureteral obstruction following endoscopic correction of VUR in the pediatric population? J Pediatr Urol 2018; 14(6): 538 e531–538 e537. 29. Duckett JW, Walker RD, Weiss R. Surgical results: International Reflux Study in Children--United States branch. J Urol 1992; 148): 1674–1675. 30. Lipski BA, Mitchell ME, Burns MW. Voiding dysfunc - tion after bilateral extravesical ureteral reimplantation. J Urol 1998; 159(3): 1019–1021. doc. dr. Gregor Novljan, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Klinični oddelek za nefrologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija in Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija gregor.novljan@kclj.si Robert Kordič, dr. med. Oddelek za otroško kirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Klinični oddelek za urologijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Ljubljana, Slovenija in Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 29. 9. 2023 sprejeto / accepted: 16. 10. 2023 Novljan G, Kordič R. Konzervativno ali kirurško zdra- vljenje otrok s prirojenimi nepravilnostmi sečil?. Slov Pediatr 2023; 30(4): 231-237. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2023-4-12. Slovenska pediatrija 4/2023.indd 237 08/11/2023 14:24