ObzorZdrN 1998; 32: 115-25 115 BOLNIK PRED PRESADITVIJO KRVOTVORNIH MATIČNIH CELIC IN PO NJEJ PATIENT BEFORE AND AFTER HAEMATOPOIETCC STEM CELL TRANSPLANTATION lrena-Katja Škoda, Marjana Božjak, Alenka Dobrovoljc, lože Pretnar UDKlUDC 616.155.03-089.843 DESKRIPTORJI: krvotvorna matična celica, transplantacija; zdravljenje, izhod Izvleček - Presadttev krvotvornih matičnih ce/ic je zahteven poseg za bolnika in zdravstveni tim. Zahtevnott posega narekuje poseben postopek priprave bolnika in njegovih svojcev. V članku je opis priprave, odvzema in presaditve ter posebnosti zdravstvene nege bolnika. Zdravstvena nega je opredeljena po problemih, ki nastanejo v času pred presaditvijo in po njej. Vključuje tudi navodila bolniku po odhodu iz bolnišnice. Uvod Presaditev krvotvornih matičnih celic (PKMC) je v zadnjem desetletju postala eden najuspešnejših načinov zdravljenja poprej večinoma neozdravljihih bolezni krvotvornih organov (med njimi levkemije, diseminiranegaplazmocitoma, aplasiične anemije) pa tudi nekaterih drugih rakavih bolezni (na primer rak dojke, testisa, nekateii otroški tumorji). V zadnjih letih poskušajo s PKMC zdraviii tudi nekatere avtoimun-ske bolezn,, na primer sistemski lupus, multiplo sklerozo itn. Kljub napredku medicine, ki omogoča vse uspešnejše podporno zdravljenee s krvnimi komponentami, novimi antibiotiki in imunosupresivnimi zdravili, je PKMC še vedno zahteven način zdravljenja, ki ga izvajamo v ustrezno opremljenih enotah in ki zahteva ustrezno usposobljeno osebje vseh ravni. Presaditev krvotvornih matičnih celic Na Kliničnem oddelku za hematologijo smo pričeli s programmom PKMC leta 1989 kot druga enota na ozemlju takratne Jugoslavije. Pri programu presa- DESCRIPTORS: haematopoietic stem cell transplantation; treatment outcome Abstract - Transplantation of haematopoietic stem cell is a very demanding treatment modality for the patient and for the medical team. The preteniiousness of the transplantation requires special procedures for the patient and hislher relatives. Procedures before transplantation (conditioning regimen including total body irradiaiion and high dose chemotherap,, central line insertion etc.), stem cell collection and transplantation as well as particularity of nursing care are described. Nursing care is defined according to the problems which arise before and after the transplantation. lnstructions to the patient after discharge are also included. janja tesno sodelujemo z Zavodom Republike Slovenije za transfuzijo krvi, z Onkološkim inštitutom in Pediatrično kliniko. PKMC v večini primerov uporabljamo pri odrasiih bolnikih z levkemijami, v lanskem letu pa smo pričeii tudi z avtolognimi PKMC pri bolnicah z rakom dojke. Do konca leta 1989 smo opravili 60 presaditev. Pri svojem delu sodelujemo z Evropsko skupino za presaditev krvotvornih matičnih celic (EBMT) in z več centri srednjeevropskih držav. Poznamo dva načina PKMC - avtologno in aloge-nično. Pri avtologii PKMC odvzamemo v določenem obdobju zdravljenaa bolnikove lastne krvotvorne matične celice, jih po posebnem postopku zmrznemo in po pripravi s kemo- oziroma kemoradioterapijo presadmo. Matične celice lahko zberemo iz kostnega mozga ali pa s posebnim postopkom na Zavodu RS za transfuzijo krvi iz periferne krvi. Avtologno PKMC opravimo predveem pri zdravljenju akutnih levkemij, Hodgkinovih in ne-Hodgkinovih limfomo,, disem--niranega plazmocitoma in pri solidnih tumorjih. Irena-Katja Škoda, višja medicinska sestra, Marjana Božjak, višja medicinska sestra, Alenka Dobrovoljc, višja medicinska sestra, prim. Jože Pretnar, dr. med., Klinični oddelek za hematologijo, Interna klinika, Klinični center, 1000 Ljubljana, Zaloška 7. 116 ObzorZdrN1998;32 Pri alogenični PKMC je dajalee krvotvornih matičnih celic oseba, ki je z bolnikom skladna v sistemu tkivnih antigenov HLA. Najpogosteje so to bolnikovi bratje ali sestre, redkeje starši ali otroc.. Alogenično PKMC opravimo predvsem pri zdravljenju akutnih levkemij, kronične mieloične levkemije in hude aplastič-ne anemije. Pri nekaterih boleznih pride v poštev tudi skladen nesorodnn dajalec krvotvornih matičnih celic. Takšno nesorodno PKMC uporabljajo predvsem pri zdravljenuu kronične mieloične levkemije in je v Ljubljani zaenkrat še ne izvajam.. V zadnjih letih uspešno zbirajo matične celice tudi iz krvi, ki jo po porodu zberejo iz popkovnične vene. V svetu obstajajo že številne banke take popkovnične krvi. Ta način PKMC uporabljamo predvsem pri otrocih. Zdravljenje s PKMC zaradi intenzivne kemoterapije in kasnejiih imunoloških problemvv lahko spremljajo številni zaplet.. Zato mora biti bolnik sicer v dobri splošni kondiciji in brez drugih resnejiih bolezn,, zlasti srca, pljuč, jeter in ledvic. Praviloma je zgornja starost za alogenično PKMC do 55. leta, za avtologno pa celo do 60. Za samega dajalca odvzem krvotvornih matičnih celic oziroma kostnega mozga ne pomeni posebne nevarnosti. Dajalec mora biti sicer povsem zdrav. Zgornja meja za donacjjo krvotvornih matičnih celic je praviloma 60 let. Odvzem krvi za HLA tipizacijo Pred alogenično PKMC moramo opraviti preiskave, s katerimi potrdimo oziroma izberemo najustreznejšega dajalca. Za preiskavo se vnaprej dogovoii zdravnkk hematolog z Zavodom RS za transfuzijo krvi, Laboratorij za celične kulture pri Centru za tipizacijo tkiv. Preiskave za izbiro primernega dajalca trajajo dalj časa. Družinski člani (oče, mati, brat, sestra, otroci), kijih poleg bolnika tipizirajo, so o datumu odvzema krvi pravočasno obveščeni. Možnega dajalca izberejo v dveh korakih, ki se pri samem odvzemu krvi delno razlikueeta. Tipizacija HLA. Pri tej določijo skladnott med bolnikom in morebitnim dajalcem v antigenih HLA A in B. Vkolikor sta bolnik in dajalec v teh sistemih skladna, preverimo popolno skladnott z nadaljnjimi preiskavami (HLA DR, mešane limfocitne kulture, pre-kurzorii citotoksičnih limfocitov T, DNA tipizacija). Po prejemu izvida o skladnosti HLA A in B se zdravnik dogovoii s Centrom za tipizacjjo tkiv za odvzem krvi za Preskus skladnosti v mešani limfocitni kulturi -MLC in po potrebi še dodatne preiskav.. Ob tem določimo še krvno skupino in preiščemo kri za ugotavljanje morebitne okuženosti z virusi hepatitisov, CMV in HIV. Dajalec krvotvornih matičnih eelie mora biti praviloma popolnoma skladen z bolnikom v sistemu HLA A, B in DR, reakcija MLC mora biti negativn.. Če med ožjimi družinskimi člani ne najdejo identičnega dajalca in se v mednarodnih registrih prostovoljnih dajalcev kostnega mozga najde potencialni ne-sorodni dajalec, se zdravnik lahko odloči za nadaljnee preiskav.. V Sloveniji namreč že od leta 1991 na Zavodu RS za transfuzijo krvi deluje Slovenija donor, ki je član registra Bone Marrow Donor Worldwide. V takem primeru vzamemo kri bolniku pri nas, jo ustrezno pripravimo za prevoz in jo pošljemo v ustanovo v tujini, na primer v Royal Free Hospital v Londonu. Tam opravijo dodatne preiskav.. Priprava na presaditev Priprava prostora Bolnika sprejmemo v Enoto za presaditev, Klinični oddelek za hematologijo. Enoposteljno sobo s pripadaoočimi sanitarijami in vse, kar je v njej, pred sprejemom temeljtto očistimo in po potrebi razkužimo. Poskrbimo tudi za dodatno opremo (TV sprejemnik, telefon, radio), da bo dolgotrajno bivanje bolnika v njej čimbojj udobno. Priprava osebja V zdravstvenem timu za presaditev sodelujeoo medicinske sestre z nekajletno prakso. Poznaii morajo težave, ki se pojavjjo pri bolniku ob PKMC in ukrepe ob nenadnih spremembah bolnikovega stanja. Vsak bolnik ee obravnavnn individualno, po procesu zdravstvene nege. Zdravstvena nega bolnika pred presaditvijo in po njej po zahtevnosti velja za najvišjo stopnjo. Od zaposlenih zahteva strokovno usposobljenost in zrelos.. Priprava bolnika Psihična priprava bolnika Bolnik mora biti s svojo boleznijo, prognoz,, potekom presaditve in možnottjo preživetja seznaneen. S tem ga seznani zdravnik že pred začetkom postopka za presaditev. Medicinska sestra pa bolniku poda informacije s področaa zdavstvene nege. Ves čas zdravljenaa se z bolnikom pogovarja in mu je v psihično oporo. Je povezava z zunanjim svetom in opora bolniku in njegovim najbližnjim. Fizična priprava bolnika Obdobje sprejema in obdobje preiskav Bolnika sprejmemo 15 do 18 dni pred presaditvijo. Dneve do presaditve označimo z minusom pred številko, na primer - 18. dan. Škoda IK, Božjak M, Dobrovoljc A, Pretnar J. Bolnik pred presaditvijo krvotvornih matičnih celic in po njej 117 V prvih dneh po sprejemu pri bolniku naredimo: - natančno sestrsko anamnezo, saj na podlagi le-te lahko predvidimo negovalne probleme, naredimo načrt zdravstvene nege in postavimo cilje; - bolniku odvzamemo kri za preiskave: hemogram, elektrolite, transaminaze, krvno skupino, če še ni določena, titer anti A in anti B, če obstaja grupna inkompatibilnost, HAV, HBV, HCV, CMV, HIV; - odvzamemo material za mikrobiološke preiskave: bris kože, nosu, žrela, Sanford, koprokulture; - test Mantoux. Bolnik opravi še naslednje preiskave: - punkcijo kostnega mozga, - spirometrijo, elektrokardiogram, rentgen pIjuč in srca, ultrazvok srca. Obdobje posegov pred presaditvijo in obdobje začetka kondicioniranja Namen kondicioniranja je, da zavre bolnikovo sposobnost zavrnitve presadka in da povsem uniči maligne celice (levkemične in druge rakave celice). Dan: -10 dni pred presaditvijo: - vstavi zdravnik osrednji venski kateter; - naredi lumbalno punkcijo in odvzame likvor za ci-tocentrifugo in za preiskave na glukozo, proteine, celice; - ob tem bolniku aplicira odmerek methotraxata. Dan:-8 - bolnik prične dobivati sterilno prehrano in intesti-nalno dekontaminacijo s ciprofloksacinom in flu-konazolom. Obdobje kondicioniranja Dneva:-5 in-4 dan - kondicioniranje bolnika poteka po protokolu, ki ga določi zdravnik (z visokimi odmerki citostatikov). Obdobje obsevanj Dnevi: -3 (popoldan), -2, -1 in O zjutraj Po predhodnem pregledu in posvetu med zdravnikom hematologom in onkologom bolniku obsevajo na Onkološkem inštitutu celo telo - TBI. V tem obdobju prejema še zdravila proti bruhanju in za preprečevanje prekomernega sproščanja sečne kisline, ki bi lahko povzročila akutno ledvično odpoved. Od-5 dne dalje bolnikovo splošno zdravstveno stanje poostreno nadzorujemo in merimo vitalne funkcije vsake 4 ure, diurezo vsako uro, tehtamo ga vsak dan. Priprava dajalea V klinični praksi se danes uporabljata dva načina presaditve: avtologna in alogenična. Avtologna presaditev: Bolnik nima HLA skladnega dajalca in je dajalec sam sebi. Priprava bolnika dajalca na avto1ogno presaditev za odvzem kostnega mozga poteka prav tako kot priprava za alogenično. Alogenična presaditev: Bolnik ima HLA identičnega dajalca. Dajalca kostnega mozga sprejmemo 4-5 dni pred presaditvijo v bolniško sobo na oddelku. - Naredimo natančno sestrsko anamnezo; - odvzamemo kri za preiskave: hemogram, elektroliti, encimi, testi hemostaze, krvna skupina; - dajalcu na Zavodu RS za transfuzijo krvi odvzamejo eno ali dve enoti krvi za avtotransfuzijo. Opravi še naslednje preiskave: - punkcijo kostnega mozga, elektrokardiogram, rentgen pljuč in srca, pregled pri anestezistu. Odvzem kostnega mozga Odvzem kostnega mozga izvedemo v operacijski sobi v sterilnih pogojih in v splošni anesteziji. Dajalec leži na trebuhu. Pred odvzemom dobi intravensko injekcijo heparina brez konzervansa, tako da preprečimo strjevanje krvi. Kostni mozeg odvzamemo iz kri-ste iliake posterior z večkratnimi zaporednimi vbodi. Zbiramo ga v vrečo, podobno tisti za transfuzijo krvi. V vreči je dodan konzervans ACD, da ne pride do strjevanja krvi in matične celice ostanejo vitalne. Med odvzemom dodajamo na vsakih 100 ml odvzetega kostnega mozga 10 ml mešanice fiziološke raztopine s heparinom brez konzervansa. Pri odvzemu sodelujejo: Ekipa operacijske sobe: anestezist, medicinska sestra - anestezist, strežnica. Ekipa enote za presaditev: dva zdravnika, 3 medicinske sestre, laborant. Odvzem v operacijski sobi je opravljen v 3-4 urah. Dajalca takoj, ko se zbudi iz anestezije, prepeljemo na oddelek v bolniško sobo. Naslednjih 12 ur ga opazujemo in merimo vitalne znake vsako uro ali po naročilu zdravnika. Opazujemo tudi mesto odvzema, ki običajno nekoliko krvavi. Ob močnejši krvavitvi obvestimo zdravnika. Po odvzemu dajalec mesec dni jem1je preparat železa. Pri alogenični PKMC kostni mozeg bolniku presadimo neposredno po odvzemu. Pri manjši neskladnosti v krvnih skupinah ABO (na primer bolnik A, dajalec O) pa pred presaditvijo na Zavodu RS za transfuzijo krvi s centrifugiranjem iz zbranega kostnega mo- 118 ObzorZdrN1998;32 zga odstranijo plazmo, ki bi lahko povzročila hemoli-zoo V primeru velike neskladnosti (na primer bolnik O, dajalee A) pa morajo na Zavodu RS za transfuziji krvi s posebnim postopkom eitofereze odstraniti iz zbranega kostnega mozga eritroeite, ki bi sieer povzročili akutno potransfuzijsko hemolitično reakcijo. Pri avtologni PKMC na Zavodu RS za transfuzijo krvi s posebnimi postopki iz kostnega mozga izolirajo enojedrne eelice, jih koncentrirajo in s posebnim računalniško vodenim postopkom zamrznejo in do presaditve shranijo v tekočem dušiku. Ob pripravi se odvzamejo vzorci za bakteriološko kontrolo, določitev števila mononuklearnih eelic, določitev števila matičnih (CD34+) celie, hemogram in DKS. Po shranjevanju kostnega mozga več kot šest mesecev opravimo vmesnů kontrolo vitalnosti. Odvzem matičnih celic iz periferne krvi Matične celice iz periferne krvi odvzamejo na Zavodu RS za transfuzijo krvi s celičnim separatorjem. Postopek odvzema traja približno 4 ure. Periferne matične celice odvzamejo bolniku ali HLA identičnemu dajaleu po predhodni pripravi s eitokini (neupogen). Bolnik mora biti v remisiji in glede na splošno stanje pripravljen na poseg. Pri bolniku pred posegom izvajamo stimulacijo z neupogenom (G-CSF), sub-kutano na 12 ur. Stimu1aeija običano poteka brez zapletov. Dnevno ob stimulaciji bo1nika ali HLA identičnega dajalca, preverjamo kri za hemogram in število CD 34+ matičnih eelie. Ko je CD 34+ celic v periferni krvi več kot 1 %, pričnemo s citoferezami. Da zberemo zadostno število matičnih celie, je običajno potrebno opraviti od 1 do 3 eitofereze. Pred citoferezo na Zavodu RS za transfuzijo krvi rutinsko odvzamejo kri za: hemogram, DKS, krvno skupino in Rb faktor, War, HBV, HCV, HIV. Tako kot kostni mozeg tudi periferne matične eeliee lahko zamrznejo. Presaditev Dan presaditve krvotvornih matičnih eelic označimo kot dan 0. DanO Samo presaditev opravimo na oddelku v bolniški sobi. Poseg izvaja tim enote za presaditev in pri avtologni presaditvi zmrznjenih krvotvornih matičnih eelie tim Zavoda RS za transfuzijo krvi. Prisotna sta 2 zdravnika in 5 medicinskih sester. Odvzete krvotvorne matične celice (KMC) se aplicirajo kot transfuzija krvi. Pred aplikacijo prejme bolnik premedikaeijo in opravi fiziološke potrebe. Priključimo ga na monitor. Ker je transfuzija KMC zahteven poseg, še posebej pa če obstaja velika neskladnost v krvnih skupinah sistema ABO, si pripravimo vse za reanimacijo. Med posegom in še 12 ur potem merimo vitalne znake (RR, pulz) vsakih 15 minut in jih beležimo. Diurezo merimo na I uro. Pri bolniku se ob aplikaeiji KMC lahko zviša telesna temperatura z mrzlico; nastopijo bolečine v prsih, mišična okorelost, slabost in bruhanje, dispnea, kratka sapa, občutek tesnobe in polnosti v grIu. Ob nastanku naštetih znakov ukrepamo po naročilu zdravnika. Za kratek čas lahko prekinemo aplikacijo ali pa jo upočasnimo. Zgodnje obdobje po presaditvi To obdobje traja tri meseee. Bolnik je v bolnišnici po presaditvi povprečno mesec dni, ves čas v enoposteljni sobi. Dneve po presaditvi označimo s plu-som pred številko, na primer: + 1. V času zgodnjega obdobja po presaditvi KMC bolnika opazujemo, da preprečimo ali omilimo nastanek zapletov. Merimo vitalne znake, in to vsake 4 ure, bilanco tekočine pa na 8 ur. Po programu odvzamemo kri za preiskavo za hemogram, elektrolite vsak drugi dan in 2-krat tedensko za kontrolo eiklosporina. 13. dan po presaditvi pri bolniku opravimo punkeijo kostnega mozga. Ostale preiskave in preiskave krvi naroča zdravnik ob spremembah stanja bolnika. Bolnik prejema nadomestno zdravljenje s krvjo in krvnimi pripravki, ki morajo biti obsevani, da uničimo v njih morebitne matične celiee in limfocite, ki lahko povzročijo reakcijo presadka proti gostitelju (akutna »graft versus host disease« - GVHD). Tromboeitni koncentrati, kijih bolnik prejme so vedno pripravljeni na eeličnem separatorju iz krvi enega dajalca, s tem se poskušamo izogniti senzibiliza-eiji bolnika. Bolnik prejema zdravila proti zavrnitvi presadka -cyklosporin in methotrexat in še naprej kot profilakso pred okužbo v gastrointestinalnem traktu v obliki tablet ali kapsul ciprofloksaein (na primer ciprinol) in flukonazol (na primer diflukan). Za pospešeno obnavljanje nevtrofilnih granuloci-tov prejemajo citokine. Ob okužbi prejema antibiotično in antimikotično terapijo. Ker v prvih dveh do treh tednih po presaditvi bolnik hrano dobiva parenteralno, nato postopoma začne jesti posebej obdelano hrano. V tem obdobju pride pri bolniku do popolne obnovitve nastajanja krvnih eelie. Pri alogenični presaditvi pa se lahko pojavi reakeija presadka proti gostitelju - akutna GVHD (»graft versus host disease«). Škoda IK, Božjak M, Dobrovoljc A, Pretnar J. Bolnik pred presaditvijo krvotvornih matičnih celic in po njej 119 GVHD (graft versus host disease) Akutna GVHD - Pojavi se po začetku delovanja presadka v prvih 100 dneh po presaditvi. Tab. 1. Stopnja prizadetosti organov pri akutni GVHD. Stopnja Prizadetost organov prizade- tosti koža jetra GIT + izpuščaj pod 25 % bilirubin diareja 34-51 mmol/l nad 500 ml ++ izpuščaj 25-50 % bilirubin diareja 52-102 mmol/l nad 1000 ml +++ generalizirana bilirubin diareja eritrodermija 103-225 mmol/l nad 1500 ml ++++ bule, bilirubin kolike, lahko deskvamacije nad 225 mmol/l tudi ileus GIT - gastrointestinalni trakt Tab. 2. Razdelttev po intenzivnosti akutne GVHD. Stopnja Prizadetost organov prizade- tosti koža jetra GIT I. stopnja od+ do ++ ni prizadetosti ni prizadetosti II. stopnja od + do +++ ni prizadetosti ali je + ali/in III. stopnja od++do+++ od++do+++ ali/in IV. stopnja od ++ do +++ od ++ do ++++ ali/in ter klinično slabo stanje bolnika Kronična GVHD - Običajno se pojavi po dnevu + 100 in jo delimo v: omejeno in razširjeno. Tab. 3. Prizadetost organov pri omejeni kronični GVHD. Prizadeii organ Stopnja prizadetosti Koža prizadete je manj kot 50 % površine Jetra in/ali zvišana je aktivnost alkalne fosfataze in __________koncentracija bilirubina do 3-krat__________ Tab. 4. Prizadetost organov pri razširjeni kronični GVHD. Prizadeii Stopnja prizadetosti organ____________________________________________ Koža generalizirana ali lokalizirana prizadetost kože in/ali infiltrati Jetra prizadetost jeter, slika kroničnega hepatitisa, ciroza Žleze prizadetost slinavk_______________________ Zdravljenje akutne GVHD je odvisno od intenzivnosti in razširjenosti reakcije. Akutno GVHD poiskusimo preprečevati s kombinacijo methotrexata in cyklosporina. V primeru, da kljub temu pride do GVHD, bolnika dodatno zdravimo z metilprednisolonom per os, v hu- dih oblikah pa v visokih odmerkih v obliki infuzij. Če to zdravljenje ni učinkovito, zdravimo z antitimocit-nim globulinom (npr. ATGAM). Kronično GVHD zdravimo s ciklosporinom, korti-kosteroidi in tudi z imuranom. Problem,, ki nastanejo med zdravljenjem z nekaterimi zdravili V času pred presaditvijo in po njej bolnik prejema vrsto zdravil in krvnih pripravkov, na katere se lahko odziva na različne načine. Probleme mora medicinska sestra poznati, če hoče pravočasno in pravilno ukrepati. Citostatiki Bolnik lahko po aplikaciji postane nemiren, tahi-karden, pade mu krvni tlak, v obraz je labko rdeč in edematozen, pojavi se kožni izpuščaj, nastopi hema-turija in zviša se raven sečne kisline. Obsevanje Poleg slabosti, bruhanja in zardevanja se lahko zviša telesna temperatura, nastane driska, pankreatitis in nabreknejo parotidne žleze. Antiemetiki Lahko znižajo krvni tlak, bolnik po njih postane razdražen in nastopi sprememba v mišičnem tonusu. Cyklosporin Bolnik ima lahko po njih tremor, hipertermijo, alergično reakcijo, nastopi lahko akutna renalna insufici-enca. Methotrexat Povzroči lahko hud mukozitis. Citokini (neupogen, leucoma) Po njih lahko nastopijo mialgije, eritem, beg tekočin iz žilja v medcelični prostor, plevralni, perikardi-alni izlivi, ascites, edemi, driska, bruhanje in zmedenost. Protiglivična zdravila Lahko zvišajo telesno temperaturo, znižajo krvni tlak, znižajo vrednosti K in Mg, nastopi slabost, bruhanje, rigor, glavobol in mrzlica. Reinfuzija MC Pogosto se zviša telesna temperatura, z mrzlico, nastopijo bolečine v prsih, mišična okorelost, slabost in bruhanje, dispnea, kratka sapa, občutek tesnobe in polnosti v grIu. Koncentrirani eritrociti in koncentrirani trombociti Zvišana telesna temperatura, mrzlica, mišična okorelost in urtike. 120 ObzorZdrN1998;32 Zdravstvena nega bolnika Zdravstveno nego opravljajo medicinske sestre, ki so predhodno usposobljene za delo ob bolniku po PKMC. Medicinska sestra je član zdravstvenega tirna, v katerem sodeluje pri načrtovanju in izvajanju celotne zdravstvene oskrbe bolnika. V celotno zdravstveno oskrbo štejemo tudi realizacijo diagnostično-terapevtskega načrta, katerega iniciator je zdravnik. V enoti za presaditev bolnika obravnavamo individualno po procesu zdravstvene nege. Pti vsakem bolniku naredimo negovalno anamnezo, in sicer ob sprejemu, ki je vedno načrtovan. Podatki, kijih zajamemo, se nanašajo na čas pred sprejetjem. Večino podatkov o predhodnih sprejemih in zdravljenjih običajno že imamo, ker so se bolniki največkrat že zdravili na Kliničnem oddelku za hematologi-jo. Zanimajo nas podatki v času med zadnjim zdravljenjem in prihodom v enoto. Vsi zbrani podatki pomenijo osnovo za ugotavljanje potreb in reševanje negovalnih problemov bolnika v času pred presaditvijo in po njej. V času pred presaditvijo in po njej je bolnik izpostavljen številnim zapletom, ki so lahko posledica okužbe, jemanja nekaterih zdravil ali zavrnitvene reakcije (GVHD). Cilj zdravstvene nege pri temje preprečiti oziroma zmanjšati možnost zapletov. Večja dovzetnost za okužbo Zaradi spremenjenega imunskega odziva, ki je posledica visokih odmerkov kemoterapije in obsevanja, je pti bolniku po presaditvi nevarnost lokalne ali sistemske okužbe zelo velika. Okužbo pti bolniku lahko povzročijo tako mikrobi iz okolja kakor tudi njegovi lastni. Da bolnika čimbolj zaščitimo že pti pripravi na presaditev, upoštevamo vse možnosti, ki bi lahko bile vzrok za okužbo. Odvzem kužnin Tako že po sprejemu bolniku odvzamemo material za bakteriološke preiskave: bris kože (v predelu gub), nosu, grla; blato na glive in bakterije ter sputum. Odvzem kužnin ponavljamo vsak teden, tako da imamo ob porastu temperature pregled možnih povzročiteljev in občutljivost za antibiotično terapijo. Seveda ob porastu telesne temperature odvzamemo tudi kri za hemokulturo. Ustrezno okolje Za zmanjšano možnost prenosa okužbe iz okolja poskrbimo s tem, da bolnika namestimo v Enoto za presaditev, kjer je poostren higienski režim. Sobo pred sprejemom temeljito očistimo in po potrebi razkužimo. V sobi je najnujnejša oprema, ki jo je lahko čistiti in razkuževati. Čiščenje bolniške sobe, sanitarij in bolnikove okolice opravljamo ttikrat dnevno. Bolniško posteljo preoblečemo trrikrat dnevno in po potrebi. V sobo vstopamo iz predprostora, kjer si umijemo in razkužimo roke. Z umivanjem odstranimo oziroma razredčimo bakterije na rokah in s tem zmanjšamo možnost prenosa in okužbe. Nadenemo si kapo in masko ter oblečemo plašč ali predpasnik za enkratno uporabo. Pti bolniku naj se zadržuje po možnosti samo ena oseba. Vse posege in postopke zdravstvene nege načrtujemo in si pred vstopom v bolniško sobo vse pripravimo. Bolnika ne vozimo na preiskave, na primer na rentgensko slikanje pljuč, ampak to opravimo v bolniški sobi. Obiski pri bolniku so dovoljeni, vendar omejeni na eno osebo, in to le za 15-20 minut. Po dogovoru z zdravnikom, glede na stanje bolnika, se čas za obiske tudi spremeni. Osebna higiena bolnika Osebno higieno, če je le mogoče, opravlja bolnik samo Pri tem mu pomagamo in ga spodbujamo. Za opravljanje osebne higiene z bolnikom izberemo ustrezen čas, ko ni obiskov, vizite ali posegov. Skrbna osebna higiena bolnika je pogoj za preprečitev nastanka okužbe z mikrobi, ki so prisotni na njegovi koži in sluznici. Nega kože Osnovna zahteva za vzdrževanje ustrezne osebne higiene bolnika je redno umivanje rok pred obrokom, po uporabi stranišča in po vsakem drugem opravku. Dvakrat dnevno in po potrebi, če se poti, se bolnik umije oziroma tušira. Če se bolnik ne more umivati sam, opravimo posteljno kapel. Za umivanje uporabljamo blaga antiseptična mila, ki kože ne dražijo. Izogibamo se parfumov, mazil, pudra. Po umivanju kožo negujemo z hidratantnim losionom, ki v osnovi nima olj, kajti ta lahko vsebujejo težke kovine ali pa pustijo na koži sloj, ki reagira z ionizirajočim sevanjem. Priporočamo, da bolnik uporablja mazila in kreme, ki jih predpiše zdravnik. Koža je največkrat suha in zato tudi bolj ranljiva, zato se izogibammo drgnjenju ali praskanju. Perilo bolnika in posteljno petilo naj bo bombažno, mehko in ohlapno. Nega sluznice Poškodovana sluznica je pogosto vzrok okužbe. Poseben poudarek pti negi sluznice je pti ustni negi. Na sluznici ust pogosto nastane stomatitis in ulceracije. Lahko je prizadeta sluznica vsega prebavnega trakta. Škoda IK, Božjak M, Dobrovoljc A, Pretnar 1. Bolnik pred presaditvijo krvotvornih matičnih celic in po njej 121 Ustno nego oprav1ja bo1nik sam a1i ob naši pomoči, najmanj šestkrat dnevno. Usta izpira z blagimi antiseptičnimi pripravki. Bolniki imajo radi žajbljev čaj, vendar po intenzivni uporabi izsuši sluznico. Pri obsežnejših razjedah uporabljamo lokalne anestetike ali po naročilu zdravnika antibiotična ali antimikotična mazila. Nekaj dni po presaditvije pri bolniku prisotno obilno izločanje sline. Količino izločene sline redno me-rimo.Ta pojav traja nekaj dni inje neprijeten za bolnika. Obilno izločanje sline bolnika utrudi. Zobe redno čistimo po obrokih z gobasto ali vatira-no palčko, lahko tudi s tamponom, ovitim okrog prsta. Zobno ščetko odsvetujemo, ker so dlesni preobčutljive in lahko zakrvavijo. Zobno protezo redno čistimo, bolnik pa jo ima v ustni votlini samo ob obrokih. Pri anogenitalni negi bolniku pomagamo, da si po vsakem odvajanju umije sluznico rektuma z antiseptičnim milom. Samo brisanje je premalo. Pri brisanju anusa bolnika ponovno poučimo, da anus briše od spredaj nazaj in pri tem uporabi mehak papir ali mehko krpico in obriše do suhega. Kljub natančni in pogosti osebni higieni lahko pri bolniku nastanejo spremembe na koži in sluznici, ki zahtevajo drugačen pristop. Poškodovana koža in sluznica je lahko vzrok okužbe. Pomembno je, da spremembe odkrijemo pravočasno. Zato moramo bolnika opazovati ter dnevno pregledati rizične dele kože in sluznice, predvsem kožne gube: pazduhe, pod dojkami, zadnjico in dimlje ter sluznico ustne votline in rektuma in vsako spremembo zabeležiti. Spremenjeno kožo ali sluznico sterilno oskrbimo. Obvestimo zdravnika. Vedno ob na novo nastali spremembi na koži ali sluznici odvzamemo bris za mikrobiološko preiskavo. Opravljanje medicinskottehničnih posegov Pri bolniku po presaditvi invazivnih medicinsko tehničnih posegov ne opravljamo, ker vse potrebno načrtujejo pred presaditvijo.Vendar se včasih temu ne moremo izogniti. Ves čas pa ob bolniku opravljamo manjše posege, kot so odvzemi krvi, aplikacija zdravil, oskrba poškodovane kože ali sluznice. Pomembno je, da vedno uporabljamo aseptično tehniko. Material, ki ga uporabimo, je vedno za enkratno uporabo. Pri bolniku po presaditvi urinski kateter uvedemo samo izjemoma. Ravno tako se izogibamo nosnih katetrov za kisik, drenažnih cevk, črevesnih cevk. Vse našteto je lahko pri bolniku vir okužbe. Osrednji venski kateter Pred presaditvijo pa vsakemu bolniku uvede zdravnik osrednji venski kateter. Predvideno je zdravljenje s visokimi odmerki citostatikov ter daljše zdrav1jenje z antibiotiki in antimikotiki. Bolnik bo dolgo potreboval nadomestno zdravljenje s transfuzijami krvi in krvnimi pripravki. Osrednji venski kateter bo kar nekaj časa edina pot za vzdrževanje tekočinskega ravnovesja ter vzdrževanje celostne prehrane. Bolniku iz osrednjega venskega katetra odvzemamo kri za preiskave. Osrednjega venskega katetra ne menjamo, vzdržujemo ga, če je le mogoče, še po odhodu domov do zaključenega zdravljenja. Nega in preveza venskega katetra je odvisna od materiala, ki ga uporabimo pri prevezi, in stanja preveze. V naši enoti prevezo opravimo vsak drugi dan in po potrebi. Z nego in prevezo katetra želimo zmanjšati možnost okužbe, preverimo vstopno mesto katetra in okolico. Preveza katetra mora biti vedno suha in tudi na zunaj vidno čista. Ob vsaki spremembi okolice vbodnega mesta ali bolnikovega zdravstvenega stanja obvestimo zdravnika. Pri zdravstveni negi bolnika z osrednjim venskim katetrom smo pozorui na: 1. Pretok infuzijske tekočine, kajti kateter je lahko slabo prehoden zaradi fibrinske obloge, ki nastane pri dajanju krvnih pripravkov ali visoko osmolar-nih infuzijskih raztopin. Pri slabem pretoku se kateter lahko zamaši. Za zadovoljiv pretok infuzijske tekočine poskrbimo z namestitvijo infuzijske črpalke in rednim prebri-zgavanjem z 0,9 % Na Cl. 2. Včasih je kateter preplitko vstavljen ali slabo prišit in ob hitrem potegu ter nepazljivosti lahko izpade ali delno izpade. Ob katetru lahko izteka infuzijska tekočina. 3. Ob uvajanju katetra vbodna rana pogosto močno krvavi. Na mestu vboda naredimo tamponade namestimo ledeno ali peščeno vrečko in mesto vboda opazujemo. 4. Zgodi se, daje bolnik občutljiv na uporabljene ob-vezilne materiale ali razkužila, ki jih v takšnem primeru zamenjamo. 5. Nepodložena sponka katetra lahko pri občutljivi koži povzroči razjedo zaradi pritiska. To preprečimo tako, da sponko vedno podložimo z zložen-cem. 6. Bolnik z uvedenim osrednjim venskim katetrom ima omejeno gibanje, predvsem zaradi tega, ker je stojalo z infuzijsko črpalko težje, bolnik pa je oslabel. 7. Pri osebni higieni mu pomagamo. Odsvetujemo mu umivanje v kadi in mu svetujemo tuširanje od pasu navzdol, zgoraj naj se umije s krpico. Pokrito vbodno mesto katetra mora ostati suho. 8. Ker se težje slači in oblači, mu pri tem ponudimo pomoč in skupaj z njim poiščemo ustrezno veliko 122 ObzorZdrN1998;32 oblačilo. Pri preoblačenju smo pozorni na zunanji del katetra in infuzijski sistem, da preprečimo hitre potege. 9. Ob vsakem rokovanuu s katetrom poskrbimo tudi za intimnost. Včasih je bolniku neugodno zaradi vidnega vbodnega mesta, ki ga pokrijem.. Ustrezna prehrana Zaradi stranskih učinkov kemoterapije, kot so spremembe na sluznici ust (razjede,, bolečine pri žvečenju in požiranju, hrana je brez pravega okusa in vonja, bolnik nima apetita, slabo mu je, pogosto bruha in ima drisko. Porušene so njegove prehrambene navade, kajti per os uživa bolj malo. Zato bolniku ponudimo hrano po izbiri v okviru izbora drugih diet, kije predhodoo toplotno obdelana in dodatno sterilizirana v mikrovalovni pečic.. Zaradi možnosti okužbe s hrano - nekateaa živila so zelo onesnažena z bakterijami in glivicami - bolnku svetujem,, naj ne je presne hrane, sveže sadje in zelenjavo odsvetujemo. Hrana naj ne bo mastna in preveč začinjen.. Namesto kruha naj je le prepečenec, peciva naj ne vsebujeoo nadevov in mastnih ter jajčnih krem. Pijača naj bo v individualnih zavitkih, primerno je sterilizirano mleko (alpsko.. Glazirane pijače niso priporočljive. Hrano bolniku nadomeščamo v prvih 2-3 tednih parenteralno, ki mora zadostiti energijskim in drugim potrebam zdrave prehran.. Pri postopnem uvajanju uživanja hrane per os vključimo dietetičarko. Obroke načrtujemo pogosto, vendar naj bodo majhni in hranljivi ter vabljivi na pogled. Hrana naj bo pripravljena tako, da jo bolnik lahko užije: pri razjedah naj bo na primer kašasta ali tekoča, ne groba. Bolnika spodbujamo, da uživa hrano per os. Pomagamo mu pri izbiri in spodbudimo domače, da prinesejo primerno domačo hrano. Pomembii so obroki hrane v času, ko ima bolnik čas in mir. Ne vznemirjajmo ga z neprijetnimi dogodki pred jedjo (posegi). Tudi po jedi naj počiva. Slabost in bruhanje Po aplikaciji citostatikov in obsevanu,, pa tudi ob okužbi in zdravljenuu z antibiotiki in antimikotiki pri bolniku nastopjjo težave, kot so: slabos,, bruhanje, vrtoglavica, močno slinjenje, prebledevanje. Bolnik lahko bruha v loku ali na prazen želodec. Hrana se mu upira in jo odklana.. Pri spremljanuu bolnika ves čas zdravljenaa od predhodnih zdravljenj že vemo, na kakšen način se bo odzval ob aplikaciji zdravil. Prilagodimo, kolikor nam načrt zdravljenaa dopušča, aplikacijo terapije bolnikovim zahtevam in potrebam. Slabost in bruhanee onemogoča,a, da bi bolnik za-užil ali zadržal zadostno količino hrane in tekočine, zato je nujno, da le-to zaužije parenteralno. Seveda pa bolniku svetujem,, naj, če je le mogoče, zaužije nekaj hrane per os. Skupaj z njim izberemo primerno hrano. Na težave bolnika opozorimo zdravnika, ki običajno predpiše antiemetike. Po bruhanju je bolnik utrujen. Pomirimo ga, uredimo in poskrbimo, da si izpere in osveži ustno votlino, ga preoblečemo in prezračimo sobo. Priskrbimo mu zadosii čistih ledvičk in papirnatih robčkov za primer, če bo ponovno bruha.. Driska Tudi driska lahko pri bolniku nastane kot posledca zdravljenaa s citostatiki in obsevanjem, zaradi okužbe in zdravljenaa z antibiotiki in antimikotiki, lahko pa ee znak akutne GHVD. Pozorni moramo biti na spremenjen vzorec odvajanja blata. Pogosto se večji frekvenii odvajanaa pridruži bolečina v trebuhu in nujnost odvajanaa (bolniku se zelo mudi). Zdravnkk običajno predpiše zdravlla proti drisk,, proti bolečinam in antibiotike, če pa je driska posledca GHVD, tudi glukokortikoide. Pri driski ee analni predel močno nadražen. Poostrmo anogenitalno nego, da preprečimo razjede in vnetje. Izguba tekočine in hrane je lahko zelo velika, tako da oboje nadomeščamo parenteralno. hsušitev Ob slabosii in bruhanju, driski in ob uporabi diure-tikov ter ob močnem znojenju pri bolniku lahko pride do pomanjkanja tekočine in se lahko poruši elektrolitsko ravnovesje. Pri natančnem meIjenju bilance tekočine opazimo, da je diureza enaka ali celo večja od vnosa tekočine, turgor kože je slabši, bolnika žeja, sluznice so suhe, predvsem usta. Ob hujši dehidraciji je pulz zvišan, krvni tlak znižan, bolnik je slaboten, vrednost K se zniža, vrednott Na, sečnine in kreatinina je zvišana. Ker bolnik per os običajno odklanja večje količine tekočine, to nadomestimo s parenteralnim dajanjem. Redno beležimo bilanco tekočine. Tekočino per os ponudimo večkrat in v majhnih količinah. Izbor tekočne spreminjamo. Pomanjkanje tekočine nastane pri bolniku lahko zaradi potenja ob zvišani telesni temperaturi, kije pogosto prvi znak okužbe. Potenje je močnejše po aplikaciji antipiretikov. Poskrbeii moramo za zadostno količino tekočine per os ali parenteralno. Bolniku pogosteje merimo telesno temperaturo, ga po potenju osvežimo s kopeljo in preoblečemo osebno perilo, če je potrebn,, tudi posteljo. Škoda IK, Božjak M, Dobrovoljc A, Pretnar J. Bolnik pred presaditvijo krvotvornih matičnih celic in po njej 123 Preobremenitev s tekočino Pri intenzivni hidraciji bolnika zaradi zdravljenaa z visokimi odmerki citostatikov, z aplikacjjo zdravil, antibioiiko,, antimikotikov v infuzijski raztopini ter krvi in krvnih pripravkvv lahko bolnika preobremenimo s tekočino. Zviša se telesna teža bolnika, ob bilanci tekočine vidimo, da je vnos večji od diureze. Bolnik postane nemiren, prestrašen, vratne vene so nabrekle, je ede-matozen, dihanje je hitrejše, ravno tako pulz, krvni tlak je povišan. Ob našteiih znakih obvestimo zdravnika, bolnika pomirimo, ravnamo po zdravnikovih navodilih. Preobremenitev s tekočino delno preprečimo tako, da merimo bilanco tekočine, dnevno tehtamo bolnika z isto tehnico ob istem času. Pri večji količini vnešene tekočine bolnik prejme diuretik. Infuzijska raztopina teče na infuzijsko črpalko zaradi natančnosti vnesene tekočine. Opazovanje bolnika Bolnikovo življenee je po presaditvi ogroženo. Z zaščitno zdravstveno oskrbo želimo zmanjšati možnost nastanka zapletov zaradi okužbe. Opazovanje bolnika in pravilno ukrepanee ob zapletih je del zdravstvene nege. Zdravstveno stanje bolnika spremljamo ves čas zdravljenja, predvsem sprememee v krvni sliki, rast krvnih celic.Vsake 4 ure merimo bolniku vitalne funkcije, kot so pulz, tlak in telesna temperatura. Posebno pozorni smo na spremembe, kot so: zvišana telesna temperatura, zvišan pulz, znižan krvni tlak, mrzlica, vneto grlo, hitro težko dihanje, plevralna bolečina, spremenjen izpljunek, pogosto in boleče uriniranje, bolečina ali rdečina v predelu osredneega venskega katetra. Ob vsaki našteii sprememii takoj obvestimo zdravnika in ukrepamo po njegovih navodilih. Nagnjenje k krvavitvam Poleg okužbe je krvavitev ravno tako resen zaple.. Krvavitev nastane v času po presaditvi, ker je kostni mozeg okvarjen zaradi kemoterapije in obsevan,, regeneracija je lahko daljša. Vzrok krvavitve je lahko tudi okužba, diseminirana intravaskularna koagulaci-ja, erozije tumorskhh ulceracjj (stresni ulkus,, razjede po kemoterapiji, polipi). Zaradi velikih odmerkov en-doxana pri kondicioniranju lahko nastane hemoragič-ni cistitis. Število trombocitov je znižano pod 20 (1071). Po koži so lahko petehije, v podkožju hematomi ali podplutbe. Bolnik krvavi iz nosu, dlesn,, v mrežnico, lahko pa kri tudi izkašlja, izbruha ali ima meleno. Spremenjena mentalna aktivnott in hud glavobol lahko pomenita krvavitev v glavi. Pomemboo je, da spremljamo bolnikovo stanje. Za pravočasno ukrepanee je potrebno poleg rednega merjenaa vitalnih znakov in opazovanja spremljati tudi krvno sliko bolnika. Po navodllu zdravnika dajemo bolniku za preprečtev krvavitve vsak dan ali vsak drugi dan trombocitni koncentrat enega dajalca. Pri padcu hemoglobina bolnik prejme ustrezno količino koncentriranih in filtri-ranih eritrocitov. Vse krvne pripravke je potrebno obsevati, da preprečimo akutno obliko GHVD, kijo lahko povzročijo limfociti v transfuziji krvnega pripravka. Obsevanee krvnih pripravkvv je potrebno še 6-12 mesecev po odpustu. Pri bolniku poskušamo preprečiti dodatne poškodbe ob udarcu ali padcu. Pri vstajanju in hoji ga spremljamo. V prostoru odstranimo vse ovire (kolesa postelje morajo biti obrnjena navznoter, tla naj bodo suha). Negovalne in tehnične postopke združimo. Če je bolnik nemiren in ima motnje zavesti, ga zaščitimo z ograjico na postelji. Oslabljena jizična sposobnos,, oslabelost Bolnik je v času zdravljenaa prostorsko omejen na sobo, kar pomeni določeno oviro v gibanju. Pogosto pa je bolnik tudi slabo gibljiv zaradi splošne oslabelosti in bolečin. Postane potrt in depresiven, strah ga je. Zato najraje večino časa preživi v postelji, tu je varen. Ob gibanju se počuii »slabše«, slabo mu je, vrti se mu, bolečine so hujše. Bolnik potrebuee našo spodbudo in večkratno pojasnjevanje, zakaj in v čem je smisel in pomen gibanja. Spodbudo potrebuee ves dan. Če je preveč utrujen, mu priskrbimo pomoč fiziote-rapevtke, ki bolnika razgibava v postelji. Ob posedanuu mu pomagam,, prav tako pri hoji. Preskrbimo mu pripomočke za oporo pri hoji. Spremenjena telesna podoba Kemoterapija začasno spremeni tudi telesno podobo. Zaradi razjed v ustih bolniki težko požirajo in govorijo. Koža je suha in se lušči, jih srbi, včasih celo spremeni barvo. Lasje izpadejo, nohtov ni oziroma so zlomljen.. Slabo jim je in bruhajo, so vrtoglav,, shu}šani ali pa celo zabuhii in otečen.. Pogosto krvavjjo iz nosu ali dlesn.. Nekatera zdravlla povzročajo depresjo. Za bolnika pomeni to izgubo kontroee nad telesnmi funkcjjami in izgubo samospoštovanja. Postane odklonilen do svojcev in pogosto tudi do zdravstvenega osebja. Velikokrat je jezen na ves svet ali pa žalosten. Najrajii se skrije v prevelika oblačila ali pod rjuho. Bolnika poskušamo razumeii in mu ponovno razložimo, da je to stanje prehodno in spremlja vsako 124 ObzorZdrN1998;32 presaditev in da njegov čustveni odziv ni nič nenavadnega. Spodbujamo ga, da nam zaupa čim več svojih skrbi in strahov. S pogovorom in svetovanjem mu pomagamo, da prikrije začasne spremembe (da se pred obiskom uredi, nadene turban ali lasuljo). Ves čas vključujemo tudi svojce, da pomagajo bolniku. Čas obiskov načrtujemo skupaj z bolnikom in svojci. Strah in tesnoba Prisotnost strahu in tesnobe je razumljiva. Bolnika je pred presaditvijo strah pred neznanim, prognozo, zdravljenjem. Ima izkušnje, včasih zelo slabe, od prejšnjih zdravljenj. Boji se smrti. Strah gaje tudi, kako bo, ko se vrne domov, reakcije svojcev, znancev in navsezadnje tudi neznancev ob srečanjih. Kako se sooči s svojimi strahovi, je odvisno od mnogih dejavnikov, predvsem njegove osebnosti, pripravljenosti na presaditev, od tega, kako so on in njegovi svojci do sedaj sprejemali bolezen. Pogosto pa tudi od tega kako sprejemajo njega, njegovo bolezen in zdravljenje tisti, ki ga negujejo. Včasih nas sprašuje, je nemiren, napet, zahteven, lahko paje tih injokav. Bolniku ob spremljanju na njegovi poti k ozdravitvi pomagamo pri strahovih in tesnobi, s poslušanjem, spodbujamo ga, da izraža občutke. Pokažimo mu em-patijo in sprejemajoče obnašanje, bodrimo ga in skupaj z njim zremo v prihodnost. Podpirajmo njegovo neodvisnost in skrb zase, vendar v mejah njegove zmožnosti. Kasno obdobje po presaditvi To je obdobje, ki traja od treh mesecev do približno treh let po PKMC. Bolnik je v tem obdobju doma. Vendar je še vedno bolj ali manj izpostavljen številnim zapletom. Lahko se pojavi kronična reakcija presadka proti gostitelju -kronična GVHD. Možnost, da bo potreboval transfuzijo krvi, krvnih pripravkov ali drugih zdravil, še vedno obstaja. Zato bolniku po odhodu domov ne odstranimo osrednjega venskega katetra, če je funkcijsko zadovoljiv. Ob odhodu domov se zdravnik in medicinska sestra z bolnikom izčrpno pogovorita o življenju po presaditvi, predvsem o problemih, ki lahko nastanejo. Na oddelku smo za bolnike zbrali nekaj informacij, za katere smo menili, da bi jim bile lahko v pomoč. V pisni oblikijih bolnik prejme ob odpustu. Navodilom je dodana tudi telefonska številka oddelka in ime zdravnika ter medicinske sestre. Pokliče lahko o vsakem času in se posvetuje. Vprašanja, ki se bolniku porodijo doma in niso tako nujna, naj si zapiše in ob pregledu pri zdravniku povpraša o tem. Lahko pa tudi pokliče na Društvo bolnikov z boleznimi krvi in pokramlja z že zdravim »bolnikom«. V prvih mesecih po presaditvi hodi bolnik na redne preglede v Hematološko ambulanto na Polikliniki. V prvih dveh mesecih enkrat tedensko, nato dvakrat mesečno, po 6 mesecih pa enkrat mesečno. Ob pregledu bolniku odvzamemo kri za preiskavo na hemogram, elektrolite, SR in raven cyklosporina. Jutranjega odmerka zdravil pred odvzemom krvi bolnik ne užije, ampak ga prinese s seboj in zaužije še1e po odvzemu. Po presaditvi bolnike po programu cepimo z mrtvo vakcino proti davici, tetanusu in otroški paralizi. Redno ob pregledu pri zdravniku oskrbimo tudi osrednji venski kateter. Odstranimo ga običajno 2-3 mesece po presaditvi, razen če se pojavijo znaki okužbe ali postane neprehoden. V prvih tednih po odhodu domov bo bolnik utrujen po najmanjšem naporu. Svetujemo mu vsakodnevno telovadbo, ki naj ne bo pretirana. Večkrat naj počiva. Lažja gospodinjska dela lahko opravlja, vendar se mora izogibati večjemu čiščenju stanovanja ali hiše. Umivanje rok ostane po vsakem opravilu, ravno tako kot v bolnišnici. Suha koža te1esa je občutljiva. Priporočamo mu nevtralna mila za umivanje in uporabo krem za obraz in telo. Odsvetujemo kopanje v kadi. Pri hoji po soncu si naj glavo zavaruje s pokriva-lom, obraz pa zaščiti z kremo, ki ima visok zaščitni faktor. Sonca koža ne prenaša več tako kot prej. Lasje so mehki in včasih tudi druge barve. Za umivanje naj uporablja blag šampon, da si ne poškoduje kože na glavi. Rast nohtov je lahko za določen čas ustavljena. Ko prično rasti, pa so lahko drugačni kot prej, vedno pa so suhi in lomljivi. Sluznice so suhe in občutljive, predvsem ustna sluznica. Tvorba sline se postopoma izboljša. Pri ženskah se pojavi prezgodnja menopavza, ki jo lajšamo s hormonskimi zdravili. Skoraj nemogoče pa je, da bi ženska imela otroka. Od počutja in od števila trombocitov je odvisno, kdaj bo lahko začela s spolnimi odnosi. Pri odnosu lahko zakrvavi. V bolnišnici ima bolnik z uživanjem hrane precej težav. Doma pa lahko je vse, kar je kuhano, pečeno, ocvrto ali pa pripravljeno v mikrovalovni pečici. V prvih štirih mesecih se naj izogiblje solatam, sirom s plesnijo in orehi, jogurtom, jedem iz surovega mesa in surovemu sadju ter zelenjavi. Prve tri mesece naj se ne prehranjuje v restavraciji. Rekreativni športi niso prepovedani, vendar mora biti bolnik previden, predvsem če ima osrednji venski kateter, da ta ne izpade. Plavanje pa v tem času ni dovoljeno. Po odstranitvi katetra se lahko kopa v jezeru ali morju. Škoda IK, Božjak M, Dobrovoljc A, Pretnar J. Bolnik pred presaditvijo krvotvornih matičnih celic in po njej 125 Potovanja v tujino odsvetujemo v prvih šestih mesecih. Po tem času se naj pred odhodom posvetuje z zdravnikom. Bolniku svetujemo, da pokliče ali poišče pomoč pri svojem zdravniku, če se mu zdravstveno stanje oziroma osebno počutje poslabša, ob nastanku izpuščaja ali rdečine, pri povišani telesni temperaturi, kaš-lju ali ob spremembi dihanja, kakršnikoli krvavitvi, driski in zaprtju, težavah z izločanjem urina, ob razjedah v ustih in težkem požiranju ali če je bil v stiku z osebo, za katero sumi, da ima nalezljivo bolezen. Literatura 1. Pretnar J. Presajanje krvotvornih matičnih celic. Zdrav Vest 1996; 65: 267-8. 2. Pretnar J. Preprečevanje in zdravljenee okužb pri bolnikih po eresaditvi krvotvornih matičnih celic. In: Beovič B, Černelč P, Ciž-man M, Čufer T eds. Febrilna nevtropenija. Med Razgl 1996; 35: Suppl :: 123-9. 3. Mavsar M, Pretnar J. Akutne levkemije. Onkološki inštitu,, 1989. 4. Černelč P, Pretnar J. Preprečevanje okužb pri bolnikih s prizadetostjo celic nevtrofilno-makrofagne vrste in pomanjkljivim imunskim odzivom. XXXIII. Tavčarjevi dnevi. Med Razgl 1991; 30: Suppl3: 231-7. 5. Kocjančič A, Mrevlje F. Interna medicina. Ljubljan:: Državna založba Slovenije, 1993; 947-1029. 6. Anon. Proces zdravstvene nege: Priročnik. Ljubljana: Zveza medicinskih sester Slovenije, 1984. 7. Božjak M, Škoda I, Dobrovoljc A, Rožič M. Zdravstvena nega bolnika z osrednjim venskim katetrom. Priročnik. Zdravstvena nega bolnika z boleznimi krvi in krvotvornih organov. 1996,20-29.