Slovenska pediatrija 2020 | 15 KliniËni primer / Case report Desetletna deklica z akutno vroËino, levkocitopenijo, trombocitopenijo in patološkimi jetrnimi encimi ten-year-old girl with fever, leukocytopenia, thrombocytopenia and pathological liver function IzvleËek V prispevku prikazujemo primer desetletne deklice z vroËino, trombocitopenijo, levkopenijo in patološkimi vrednostmi jetrnih encimov. Povzemamo stopenjsko obrav- navo precej pogostega stanja in glavne diferencialnodia- gnostiËne možnosti. Pri deklici smo ugotovili šesto otroško bolezen, ki je v njeni starosti neobiËajna. KljuËne besede: otrok, vroËina, levkocitopenija, trombo - citopenija. Abstract We report the case of a ten-year-old girl with a fever, thrombocytopenia, leucocytopenia and pathological liver enzymes. We summarise a stepwise approach to this fairly common condition and the main options for the differential diagnosis. This girl was diagnosed with sixth disease, which is rather unusual for her age. Key words: child, fever, leucocytopenia, thrombocytopenia. Nina Obolnar, Tatjana AvšiË − županc, Miroslav Petrovec, Maja Arnež Slovenska pediatrija 1/2020.indd 15 01/04/2020 12:30 16 | Slovenska pediatrija 2020; 27(1) Uvod VroËina s spremljajoËimi sprememba- mi v krvni sliki je kliniËni znak, s kate- rim se pogosto sreËujemo v urgentni ambulanti. Ker je posledica razliËnih bolezni, je pomembno hitro in pravil- no diagnosticiranje, saj se zdravljenje lahko zelo razlikuje (1). Izsledki enome- seËne raziskave pri odraslih bolnikih, ki so obiskali Nujno medicinsko pomoË v Ljubljani, kažejo, da ima nepravilnosti v krvni sliki 25,4 % bolnikov (2). Bici- topenija je lahko posledica neposre- dnega zaviranja kostnega mozga s strani razliËnih povzroËiteljev okužbe ter maligne ali revmatske bolezni. Nas- tane lahko tudi iatrogeno zaradi zdra- vil, kemoterapije ali radioterapije (1). V omenjeni raziskavi so ugotovili, da je najbolj pogost vzrok trombocitope- nije virusna okužba, medtem ko levko- penija ni le posledica virusne okužbe in jemanja zdravil, ampak lahko tudi nekaterih bakterijskih okužb (npr. bru- cela, rikecije, Salmonella typhi, razse- jana tuberkuloza idr.). Pri bolnikih iz omenjene raziskave je bila bicitope- nija pogosto tudi posledica krvne in revmatske bolezni (2,3). V Sloveniji, ki je endemiËno podroËje za lymsko boreliozo, klopni meningoencefalitis in humano granulocitno anaplazmo- zo, moramo pomisliti tudi na bolezni, ki se prenašajo z vbodom okuženega klopa (4). Pri otroku z vroËino, levko- penijo in trombocitopenijo ne smemo pozabiti na življensko nevarno hemo- fagocitno limfohistiocitozo (HLH), red- ko krvno bolezen, za katero je znaËilen prekomeren vnetni odziv. Merila za postavitev diagnoze HLH prikazujemo v Tabeli 1 (3,5). V prispevku prikazujemo desetle - tno deklico z vroËino, trombocito - penijo, levkopenijo in patološkimi vrednostmi jetrnih encimov, pri kateri smo ugotovili šesto otroško bolezen t. i. exanthema subitum, ki je za njeno starost neobiËajna. Potek bolezni je bil nezapleten. Podajamo diferencial- nodiagnostiËne možnosti, na katere moramo pomisliti pri bolniku z opisa- nimi težavami v urgentni ambulanti. Prikaz primera Desetletno deklico so v zaËetku meseca maja pripeljali v urgentno ambulanto Klinike za infekcijske bolezni in vroËin- ska stanja Univerzitetnega kliniËnega centra v Ljubljani zaradi štiri dni tra- jajoËe povišane telesne temperature do 40 °C, slabega poËutja in inapeten- ce. Rednega zdravljenja ni prejemala. Mesec dni pred pregledom si je odstra- nila klopa, ki ga je dobila v domaËem okolju. Neposredno po odstranitvi klo- pa je imela na mestu vboda rdeËino, medtem ko kožne spremembe tipa erythema migrans ni opazila. Izbrani zdravnik je opravil hitri test brisa žrela na prisotnost piogenega streptokoka, ki je bil pozitiven, in hitri test na pri- sotnost virusa Epstein-Barr (EBV), ki je pokazal, da je okužbo s tem virusom prebolela v preteklosti. V krvni sliki je ugotovil levkopenijo (2,1 × 10 9 /l) in trombocitopenijo (95 × 10 9 /l) ter dekli- co napotil na našo kliniko z napotno diagnozo streptokokni faringitis. Ob pregledu je bila deklica nepriza- deta in afebrilna. NasiËenost krvi s hemoglobinom na sobnem zraku je bila 99 %, srËni utrip 103/min, kapi- larni povratek < 2 s in arterijski krvni tlak 130/86 mmHg. Meningealnih zna- kov ni imela. Koža in vidne sluznice so bile normalno prekrvljene in brez izpušËaja. KliniËno ni imela znakov sepse. Krvavela ni. V kliniËnem statu- su smo ugotovili pordela nebna loka in drobno papulo nad popkom, kjer si je odstranilia klopa. KliniËno ni izpol- njevala Centorjevih meril za diagno- zo streptokokna angina. PoveËanih jeter, vranice in perifernih bezgavk nismo tipali. Nad srcem in pljuËi nismo ugotavljali odstopanj od normalnega stanja. Ponovili smo hematološke pre- iskave krvi ter opravili dodatne bio- kemijske in mikrobiološke preiskave krvi za opredelitev etiologije bolezni. Konentracija C-reaktivnega proteina (CRP) v krvi je bila poveËana (77 mg/l), celokupno število levkocitov v perifer- ni krvi znižano (2,1 × 10 9 /l), prav tako število trombocitov (98 × 10 9 /l). Rezul- tat rdeËe krvne slike je bil normalen. Ugotovili smo patološki hepatogram z alkalno fosfatazo (AF) 6,43 μkat/l, aspartat transaminazo (AST) 4,16 μka- t/l, alanin transaminazo (ALT) 3,53 μka- t/l, gama-glutamil transferazo (γ-GT) 4,86 μkat/l, laktatno dehidrogenazo (LDH) 10,31 μkat/l in celokupnim bili- rubinom 51 μmol/l (direktni 38 μmol/l). Deklico smo zdravili ambulantno z delovnimi diagnozami vroËina po vbo- du klopa, levkopenija in trombocitope- nija. Zaradi anamnestiËnega podatka o vbodu klopa smo razmišljali o humani granulocitni anaplazmozi in prvi fazi klopnega meningoencefalitisa, glede na epidemiološke razmere pa tudi o mišji mrzlici in okužbi z enim od respi- ratornih virusov. Od mikrobioloških preiskav smo zato opravili bris nosne- ga žrela na prisotnost respiratornih virusov, poskus dokaza DNK bakterije Anaplasma phagocytophilum in RNK hantavirusov v krvi z verižno reakcijo s polimerazo (angl. polymerase chain reaction, PCR) ter shranili vzorce krvi za morebitne dodatne mikrobiološke preiskave. Rezultat opravljenih prei- skav je bil negativen (Tabela 2). »ez dva dni je deklica prišla na kon - trolni pregled. Mati je povedala, da že dva dni nima vroËine, po koži telesa pa je opazila izpušËaj. Glede na potek bolezni smo pomislili na šesto otroško bolezen, glede na starost pa na peto otroško bolezen ali erythema infectio- usum. Ob pregledu je imela deklica po koži telesa generaliziran makulopapu- lozni izpušËaj z nakazano rdeËino lic, a brez znaËilnega izgleda ≈oklofuta- nih lic«, znaËilnega za peto otroško bolezen. V ostalem je bil kliniËni sta- tus normalen. V laboratorijskih izvidih sta bili še ved - no prisotni levkopenija 3,5 × 10 9 /l s prevlado normalnih limfocitov (47 %) in trombocitiopenija 95 × 10 9 /l. Kon- centracija CRP se je znižala na 34 mg/l, povišane aktivnosti serumskih jetrnih encimov pa so vztrajale (AF 8,21 μkat/l, AST 2,51 μkat/l, ALT 3,41 μkat/l in γ-GT 5,83 μkat/l). Raven bilirubina in protei- nogram sta bila normalna. Slovenska pediatrija 1/2020.indd 16 01/04/2020 12:30 Slovenska pediatrija 2020 | 17 Z dodatnimi mikrobiološkimi preiska- vami smo pri deklici izkljuËili okužbo z virusom klopnega meningoencefaliti- sa, parvovirusom B19 in virusne hepa- titise, potrdili pa smo akutno okužbo s humanim herpesvirusom tipa 6 (HHV- 6), ki je povzroËitelj šeste otroške bolezni (Tabela 2). Ob kontrolnem pregledu Ëez en mesec je bila deklica kliniËno zdrava. Rezul- tati hematoloških in biokemijskih pre- iskav krvi so bili v mejah normalnih vrednosti. Ponovili smo serološke pre- iskave na HHV-6, ki so potrdile aku- tno okužbo. Deklica je prebolela šesto otroško bolezen exanthema subitum ali roseola infantum, ki je potekala brez zapletov in je znaËilna predvsem za dojenËke in majhne otroke. Razpravljanje Desetletna deklica z levkopenijo in trombocitopenijo je bila zaradi pozi- tivnega brisa žrela na piogeni strepto- kok napotena v urgentno ambulanto naše klinike z napotno diagnozo strep- tokokni faringitis. Ob pregledu ni izpolnjevala Centorjevih meril za dia- gnozo. Imela je vroËino in ni kašljala, ni pa imela vnetih in obloženih neb- nic ter boleËih poveËanih vratnih bez- gavk. Izpolnjevala je zgolj dve od štirih meril za diagnozo streptokokna angi- na, zato odvzem brisa žrela na piogeni streptokok ni bil upraviËen. Pri deklici pozitiven rezultat pomeni klicenoštvo piogenega streptokoka v žrelu. Slovenija je endemiËno podroËje za zoonoze, ki jih prenašajo klopi vrste Ixodes ricinus in se lahko kažejo s kli- niËno sliko bicitopenije in z vroËino. To so okužbe, povzroËene z virusom klopnega meningoencefalitisa (klo- pni meningoencefalitis), bakterijo Anaplasma phagocytophilum (huma- na granulocitna anaplazmoza) in bak- terijo Borrelia burgdorferi sensu lato (lymska borelioza) (6,7). Za bolnike s klopnim meningoencefalitisom nima- mo na voljo specifiËnega zdravljenja, bolnike z lymsko boreliozo in humano Za potrditev diagnoze mora biti izpolnjenih 5 od 8 sledeËih meril vroËina splenomegalija citopenija (prizadeti ≥ 2 od 3 vrst krvnih celic): • Hb < 90 g/l (pri dojenËkih, mlajših od 4 tednov < 100 g/l) • trombociti < 100 × 10 9 / l • nevtrofilci < 1,0 x 10 9 / l hipertrigliceridemija in/ali hipofibrinogenemija: • trigliceridi ≥ 3,0 mmol/l • fibrinogen ≤ 1,5 g/l hemofagocitoza v kostnem mozgu ob izkljuËeni maligni bolezni nizka ali odsotna aktivnost celic NK hiperferitinemija ≥ 500 ng/l zvišana vrednost topnega CD25 (npr. topni receptor IL-2) ≥ 2,400 E/ml tA bELA 1. MERILA ZA POSTAVITEV DIAGNOZE HEMOFAGOCITNA LIMFOHISTIOCITOZA (3,6). tAbLE 1. CRITERIA FOR THE DIAGNOSIS OF HAEMOPHAGOCy TIC Ly MPHOHISTIOCy TOSIS (3,6). Preiskava Izvid ugotavljanje specifiËnih protiteles IgG proti bakteriji Anaplasma phagocytophilum negativno dokazovanje DNK bakterije Anaplasma phagocytophilum (PCR) negativno dokazovanje RNK hantavirusov (PCR) negativno ugotavljanje specifiËnih protiteles proti virusu klopnega meningoencefalitisa negativno dokazovanje RNK virusa klopnega meningoencefalitisa (PCR) negativno respiratorni virusi, razširjen panel (influenca A, influenca B, RSV, adenovirus, bokavirus, koronavirus, metapnevmovirus, parainfluenca, rinovirusi, enterovirusi, paraehovirusi) negativno hepatitis A: protitelesa anti-HAV IgG, anti-HAV IgM negativno hepatitis B antigeni HbsAg nereaktiven anti-HBc IgM negativno protitelesa anti-HBs pozitivno (> 1000 UI/l) hepatitis C: presejalni test nereaktiven hepatitis E: anti HEV IgG, anti HEV IgM negativno parvovirus B19: protitelesa IgG, IgM negativno parvovirus B19 DNA (PCR kvalitativno) negativno citomegalovirus (CMV) − protitelesa IgG, IgM negativno HHV-6 DNK (PCR, kvalitativno) pozitivno HHV-6: protitelesa IgM, IgG HHV-6: protitelesa IgM, IgG (po enem mesecu) IgM pozitivno (titer 1:20) IgG pozitivno (titer 1:80) IgM negativno IgG reaktivno (titer 1:10) tA bELA 2. MIKROBIOLO©KE PREISKAVE KRVI PRI DESETLETNI DEKLICI Z AKUTNO VRO»INO, LEV- KOPENIJO, TROMBOCITOPENIJO IN PATOLO©KIMI VREDNOSTMI JETRNIH ENCIMOV. tAbLE 2. MICROBIOLOGICAL BLOOD TESTS IN A 10-y EAR-OLD GIRL WITH ACUTE FEVER, LEUCO- PENIA, THROMBOCy TOPENIA AND PATHOLOGICAL LIVER ENZy MES. Opombe: Protitelesa proti hepatitisu B (anti HBs) so odraz uspešnega cepljenja. Slovenska pediatrija 1/2020.indd 17 01/04/2020 12:30 18 | Slovenska pediatrija 2020; 27(1) granulocitno anaplazmozo pa lahko uspešno pozdravimo s priporoËenimi protimikrobnimi zdravili (4). V obdob- ju, ko smo obravnavali našo bolnico, smo ugotavljali tudi porast okužbe s hantavirusi, ki jih prenašajo miši in povzroËajo hemoragiËno vroËico, t. i. mišjo mrzlico. S podobno kliniËno sli- ko se kažejo tudi druge virusne bolez- ni, npr. influenca A in influenca B, parainfluenca ter okužba z respira- tornim sincicijskim virusom, rinovirusi, adenovirusi, enterovirusi, metapnev- movirusi in bokavirusi. VroËino z bici- topenijo povzroËata tudi parvovirus B19 in HHV-6, ki sta povzroËitelja pete in šeste otroške bolezni, za kateri je znaËilen kožni izpušËaj (6). Pri naši bolnici so anamnestiËni podat- ki o vbodu klopa govorili v prid bolez- ni, ki se prenaša z vbodom okuženega klopa, a deklica ni imela kliniËne slike, znaËilne za lymsko boreliozo, z mikro- biološkimi preiskavami pa smo izkljuËili klopni meningoencefalitis in humano granulocitno anaplazmozo (Tabela 2). Klopni meningoencefalitis ima tipiËen dvofazni potek. Za prvo fazo bolezni je znaËilna viremija, ki jo lahko spremljajo vroËina, levkopenija in trombocitope- nija. V tej fazi imajo bolniki patolo - ške vrednosti jetrnih encimov in vËasih tudi kliniËno jasen miozitis. V drugi fazi bolezni se pojavijo simptomi in znaki prizadetosti osrednjega živËevja, a ni nujno, da bolezen napreduje v drugo fazo (6). Inkubacijska doba (Ëas od vbo- da klopa do pojava prvih bolezenskih znakov) pri naši bolnici bi se ujemala s klopnim meningoencefalitisom, a je predolga za okužbo z A. phagocytop- hilum, pri kateri je povpreËna inku- bacijska doba sedem dni (4). Pozneje v poteku bolezni se je pri naši bolni- ci pojavil generaliziran kožni izpušËaj. Omenjene bolezni obiËajno nimajo generaliziranega kožnega izpušËaja, ki je glavni kliniËni znak okužbe s HHV-6, a v literaturi zasledimo tudi opise okuž- be s HHV-6, pri katerih izpušËaja ni (8). HHV-6 je herpesvirus in povzroËi - telj šeste otroške bolezni. Pojavlja se po celem svetu. Raziskave so poka - zale, da se v Evropi, Združenih drža- vah Amerike in na Japonskem veËina otrok z virusom okuži do 2. leta sta- rosti, medtem ko je razširjenost (preva- lenca) okužbe v subsaharski Afriki pri otrocih do 2. leta samo 1 % (8). Virus se prenaša oralno ter potuje v žleze slinavke in limfno tkivo, kjer se pom- nožuje v celicah T (6,8). Po vdoru v kri (viremija) se zaËne bolezen, za katero je znaËilna visoka vroËina, ki traja 1−5 dni. Po koncu viremije se telesna tem- peratura nenadoma zniža na normal- ne vrednosti, po koži telesa, pretežno po trupu, pa se pojavi makulopapu- lozen izpušËaj. Exanthema subitum se najpogosteje pojavi pri otrocih, mlaj- ših od dveh let. Pri starejših otrocih in mladostnikih jo ugotovimo pri 17 %, zato pri naši bolnici nismo takoj pomis- lili na šesto otroško bolezen. Bolezen diagnosticiramo kliniËno in serološko, tj. z dokazom serokonverzije ali štiri- kratnim porastom specifiËnih protite- les IgM in IgG HHV-6 v parnih serumih bolnika. V nejasnih primerih, zlasti Ëe okužba s HHV-6 poteka brez znaËilne- ga kožnega izpušËaja, jo lahko doka- žemo tudi z dokazom virusne DNK v bolnikovi krvi z metodo PCR. Exanthe- ma subitum lahko poteka s tromboci- topenijo, levkopenijo in nevtropenijo, kar smo ugotovili tudi pri naši bolni- ci. Zdravili smo jo simptomatsko, saj je bolezen potekala brez zapletov. »e HHV-6 povzroËi encefalitis, svetujejo zdravljenje z virostatiki, kot sta ganci- klovir ali foskarnet (6). Pri naši bolnici smo po pojavu kožne- ga izpušËaja glede na starost najprej pomislili na peto otroško bolezen, ki jo povzroËa parvovirus B19, a deklica na obrazu ni imela izpušËaja, znaËilne- ga za peto otroško bolezen. Erythema infectiosum je bolezen, ki se v prodro- malnem obdobju lahko kaže z vroËi- no, levkopenijo in trombocitopenijo ter obiËajno mine sama od sebe, brez zdravljenja. Pri bolnikih s kroniËno hemolitiËno anemijo lahko povzroËi aplastiËno krizo, zato bolnik potrebu- je transfuzijo rdeËih krvniËk. Predvsem pri odraslih se lahko v poteku bolez- ni pojavi artritis, pri imunsko oslabelih osebah pa kroniËna viremija, ki zahte- va zdravljenje z intravenskimi imunog- lobulini. Parvovirus B19 je teratogen. Pri akutno okuženi noseËnici lahko povzroËi smrt ploda (9). Pri otrocih opi- sujejo tudi primere miokarditisa. Par- vovirus B19 se rad veže na celice srËne mišice in povzroËi imunsko posredova- ne okvare miokarda s hipoksiËno-ishe- miËnimi okvarami (10). V primerjavi s šesto otroško boleznijo, ki je znaËilna za dojenËke in majhne otroke, se peta otroška bolezen pojavlja pretežno pri šolskih otrocih. Prisotnost specifiËnih protiteles med puberteto je 50 % in nato do odraslosti narašËa (9). KliniËna slika je lahko podobna (11). Pri bolnikih z akutno vroËino in patolo- ško krvno sliko moramo pomisliti tudi na krvne bolezni. Z raziskavo na otro- škem hematološkem oddelku v Indiji so ugotovili bicitopenijo pri 40 % bol- nikov in pancitopenijo pri 17,7 % bol- nikov, ki so bili napoteni na preiskavo kostnega mozga. Pri otrocih z bicito- penijo v 16 % niso ugotavljali maligne bolezni, temveË idiopatsko tromboci- topeniËno purpuro, anemijo ali okuž- bo. Pri otrocih s pancitopenijo so pri 44,6 % odkrili nemaligno bolezen, pri 21,1 % maligno bolezen, pri 20,6 % iat - rogeno sproženo pancitopenijo in pri 13,7 % nespecifiËen izvid. V obeh sku- pinah je bilo najpogostejša maligna bolezen akutna levkemija (1). Tudi na naši kliniki smo v sezoni gripe obravna- vali 19-meseËno deklico z akutno vroËi- no, levkopenijo, trombocitopenijo in izrazito patološkim hepatogramom, pri kateri so pozneje diagnosticirali HLH (Tabela 1). ZakljuËek V prispevku smo prikazali primer desetletne deklice z akutno vroËino, levkopenijo, trombocitopenijo in pato- loškimi vrednostmi jetrnih encimov, ki je prebolela šesto otroško bolezen. V diferencialni diagnozi akutne vroËi- ne z levkopenijo in trombocitopenijo moramo v prvi vrsti pomisliti na okuž- Slovenska pediatrija 1/2020.indd 18 01/04/2020 12:30 Slovenska pediatrija 2020 | 19 be, ki zahtevajo specifiËno zdravljenje, ne smemo pa pozabiti na krvne ali rev - matske bolezni, ki lahko ogrozijo otro- kovo življenje. Literatura: 1. Naseem S, Varma N, Das R, Ahluwalia J, Singh Sachdeva MU, Marwaha RK. Pediatric patients with bicytopenia/pancytopenia: Review of etiologies and clinico-hematological profile at a tertiary center. Indian J Pathol Microbiol 2011; 54: 75-80. 2. CvejiÊ Vidali G, Zver S, Podgornik H. Pregled najpogostejših nepravilnosti v izvidu krvne slike v urgentnih ambulantah in prepoznava urgentnih stanj. Zdrav Vestn 2015; 84: 591-8. 3. Henter JI, Horne AC, Arico M, Egeler RM, Filipovich AH, Imashuku S et al. HLH-2004: dia- gnostic and therapeutic guidelines for hemopha- gocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Can- cer 2007; 48: 124-31. 4. Arnež M. Bolezni, ki jih prenašajo klopi. 5. BedjaniËev simpozij. Maribor: Splošna bolnišnica 2005: 53-66. 5. Ishii E. Hemophagocytic lymphohistiocytosis in children: pathogenesis and treatment. Front Pediatr 2016; 4: 47. 6. Arnež M, AvšiË-Županc T, UršiË T, Petrovec M. Human herpesvirus 6 infection presenting as an acute febrile illness associated with throm- bocytopenia and leukopenia. Case Rep Pediatr 2016; 2483183. 7. Arnež M, AvšiË-Županc T, RužiÊ-SabljiÊ E. Acute myositis associated with the initial phase of tick-borne encephalitis. J Clin Virol 2011; 51(4): 276-8. 8. Pantry NS, Medveczky PG. Latency, integra- tion, and reactivation of human herpesvirus-6. viruses 2017; 9(7): 194. 9. Sim JY, Chang LY, Chen JM, Lee PI, Huang LM, Lu CY. Human parvovirus B19 infection in patients with or without underlying diseases. J Microbiol Immunol Infect 2019; 18: 30222-6. 10. Izquierdo-Blasco J, Salcedo Allende MT, Codina Grau MG, Gran F, Martínez Sáez E, Balcells J. Parvovirus B19 Myocarditis: looking beyond the heart. Pediatr Dev Pathol 2019; 23: 1093526619865641. 11. Allmon A, Deane K, Martin KL. Common skin rashes in children. Am Fam Physician 2015; 1: 92(3): 211-6. Nika Obolnar, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Klinika za infekcijske bolezni in vroËinska stanja, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana Japljeva 2, 1000 Ljubljana, Ljubljana, Slovenija e-naslov: nika.obolnar@gmail.com akad. prof. dr. Tatjana AvšiË − županc, dipl. univ. biol. Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija izr. prof. dr. Miroslav Petrovec, dr. med. Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija izr. prof. dr. Maja Arnež, dr. med. Katedra za infekcijske bolezni in epidemiologijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 14. 8. 2019 sprejeto / accepted: 20. 10. 2019 Obolnar N, AvšiË − Županc T, Petrovec M, Arnež M. Desetletna deklica z akutno vroËino, levkocitopenijo, trombocitopeni- jo in patološkimi jetrnimi encimi. Slov Pediatr 2020; 27(1): 15−19. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2020-1-03. Slovenska pediatrija 1/2020.indd 19 01/04/2020 12:30