LETNIK 55 ŠTEVILKA 1 MAREC 2016 M ED ICIN S K I R A Z G LED I LETN IK 55 Š TEV ILK A 1 M A R EC 20 16 ISSN 0025-8121 • UDK 61:371.18(061.1) = 863 3 Editorial 5 De mand for Hip and Knee Art hro plasty in Slo ve nia until 2050 – Blaž Mav čič 13 Electronic Clinical Path ways in Slo ve nia and Glo bally – Lea Jen ster le, Pri mož Potoč nik, Patri cia Blat nik, Benja min Biz jan 23 Stress Car diom yo pathy – Tilen Tum paj, Nejc Pav šič, Matej Marin šek, Mat jaž Bunc 35 Lum bo sa cral Inju ries in Clas si cal Bal let Dan cers – Tanja Car li, Gre gor Reč nik, Mar ko Hanc 45 Ef fects of Occu pa tio nal Acti vity in Preg nancy and Sick Lea ve on Pre term Birth Risk – Lea Bom bač, Miha Lučov nik, Mar jan Bil ban 55 Treat ment of Bone Meta sta ses – Tade ja Gaj ser, Peter Leber, Ire na Oblak 63 Ex tra cel lu lar Vesic les and their Cli ni cal Poten tial – Jana Fer din, Met ka Lenas si 83 The Use of Keta mi ne The rapy in Treat ment-Re si stant Depres sion – Anja Toma še vić, Rok Tav čar 91 Ra dio lo gi cal Eva lua tion of Pat ho lo gi cally Alte red Neck Lymph Nodes – Maja Jakič, Kata ri na Šur lan Popo vič 103 Throm bo tic Trau ma tic Aneurysm of the Axil lary Artery Branch with Distal Embo li za tion in an Ama teur Vol ley ball Pla yer – Ingrid Požar, Mat jaž Špan 109 Re ports 113 News 123 List of Gra dua ted Stu dents 131 Gui de li nes for Aut hors 3 Uvodnik 5 Po tre be po endo pro te zah kol ka in kole na v Slo ve ni ji do leta 2050 – Blaž Mav čič 13 Elektronske kli nič ne poti po sve tu in pri nas – Lea Jen ster le, Pri mož Potoč nik, Patri cia Blat nik, Benja min Biz jan 23 Stre sna kar dio mio pa ti ja – Tilen Tum paj, Nejc Pav šič, Matej Marin šek, Mat jaž Bunc 35 Ok va re led ve no križ nič ne ga dela hrb te ni ce pri ple sal cih kla sič ne ga bale ta – Tanja Car li, Gre gor Reč nik, Mar ko Hanc 45 Vpliv obre me ni tev na delov nem mestu in bol niš ke ga sta le ža med noseč nost jo na pojav nost prez god nje ga poro da – Lea Bom bač, Miha Lučov nik, Mar jan Bil ban 55 Zdrav lje nje kost nih zasev kov – Tade ja Gaj ser, Peter Leber, Ire na Oblak 63 Zu naj ce lič ni vezi kli in nji hov kli nič ni poten cial – Jana Fer din, Met ka Lenas si 83 Ke ta min kot možen način zdrav lje nja odpor nih depre sij – Anja Toma še vić, Rok Tav čar 91 Ra dio loš ka obrav na va bole zen sko spre me nje nih bez gavk na vra tu – Maja Jakič, Kata ri na Šur lan Popo vič 103 Trom bo zi ra na trav mat ska ane vriz ma veje aksi lar ne arte ri je z di stal no embo li za ci jo pri ama ter skem igral cu odboj ke – Ingrid Požar, Mat jaž Špan 109 Po ro či la 113 No vi ce 123 Sez nam diplo man tov 125 Na vo di la avtor jem 131 Guidelines for Authors mr16_1-naslov_naslov.qxd 21.3.2016 13:27 Page 1 ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedicinski raziskovalni, strokovni in pregledni članki uRED NIš TVO Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenija POR: 02014-0050652588 T (01) 524 23 56 F (01) 543 70 11 E info@me drazgl.si S www.me drazgl.si GLAV NI uRED NIK Rok Kučan OD GO VOR NI uRED NIK Matej Goričar TEHNIČNI uREDNIKI Valentina Ahac, Sara Kukman, Urban Neudauer uRED NIš KI ODbOR Tjaša Divjak, Tjaša Gortnar, Kristina Jevnikar, Vanesa Koračin, Nik Krajnc, Ožbej Kunšič, Klemen Lovšin, Andraž Nendl, Lana Vodnik, Nika Vrabič, Hana Zavrtanik LEKTORjA Mateja Hočevar Gregorič, Kristijan Armeni LEKTOR ZA ANGLEšKI jEZIK Kristijan Armeni PRELOM SYNCOMP d. o. o. TISK Tiskar na Pleš ko d. o. o. FOTOGRAFIjA NA NASLOVNICI Ajda Zelič MEDICINSKE RAZGLEDE AbSTRAHIRAjO IN/ALI INDEKSIRAjO Bio lo gi cal Abstracts, Biomedicina Slovenica, Bow ker Inter na tio nal, Che mi cal Abstracts, Nutri tio nal Abstracts PODPORNIKI Medicinska fakulteta UL Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS Študentska organizacija UL Revija izhaja štirikrat letno v 2.100 izvodih. Cena izvoda je 6€, za študente 4€, za ustanove 10€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2016 Vse pravice pridržane. Razmnoževanje ali razširjanje posameznih delov ali celotne publikacije s katerim koli sredstvom brez pisnega privoljenja založbe je prepovedano. ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedical research, professional and review articles EDITORIAL OFFICE Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenia POR: 02014-0050652588 T +386 1 524 23 56 F +386 1 543 70 11 E info@me drazgl.si W www.me drazgl.si EDITOR-IN-CHIEF Rok Kučan MANAGING EDITOR Matej Goričar PRODuCTION EDITORS Valentina Ahac, Sara Kukman, Urban Neudauer EDITORIAL bOARD Tjaša Divjak, Tjaša Gortnar, Kristina Jevnikar, Vanesa Koračin, Nik Krajnc, Ožbej Kunšič, Klemen Lovšin, Andraž Nendl, Lana Vodnik, Nika Vrabič, Hana Zavrtanik READERS FOR SLOVENIAN Mateja Hočevar Gregorič, Kristijan Armeni READER FOR ENGLISH Kristijan Armeni DTP SYNCOMP d. o. o. PRINTING PRESS Tiskar na Pleš ko d. o. o. FRONT COVER Ajda Zelič MEDICINSKI RAZGLEDI IS AbSTRACTED AND/OR INDExED bY Bio lo gi cal Abstracts, Biomedicina Slovenica, Bow ker Inter na tio nal, Che mi cal Abstracts, Nutri tio nal Abstracts SuPPORTED bY Medicinska fakulteta UL Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS Študentska organizacija UL Medicinski razgledi is published in four issues a year, 2,100 copies per issue. Regular price per copy is 6€, for students 4€, for institutions 10€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2016 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means without written permission from the publisher. mr16_1-naslov_naslov.qxd 21.3.2016 13:27 Page 2 3 Uvodnik 5 Po tre be po endo pro te zah kol ka in kole na v Slo ve ni ji do leta 2050 – Blaž Mav čič 13 Elektronske kli nič ne poti po sve tu in pri nas – Lea Jen ster le, Pri mož Potoč nik, Patri cia Blat nik, Benja min Biz jan 23 Stre sna kar dio mio pa ti ja – Tilen Tum paj, Nejc Pav šič, Matej Marin šek, Mat jaž Bunc 35 Ok va re led ve no križ nič ne ga dela hrb te ni ce pri ple sal cih kla sič ne ga bale ta – Tanja Car li, Gre gor Reč nik, Mar ko Hanc 45 Vpliv obre me ni tev na delov nem mestu in bol niš ke ga sta le ža med noseč nost jo na pojav nost prez god nje ga poro da – Lea Bom bač, Miha Lučov nik, Mar jan Bil ban 55 Zdrav lje nje kost nih zasev kov – Tade ja Gaj ser, Peter Leber, Ire na Oblak 63 Zu naj ce lič ni vezi kli in nji hov kli nič ni poten cial – Jana Fer din, Met ka Lenas si 83 Ke ta min kot možen način zdrav lje nja odpor nih depre sij – Anja Toma še vić, Rok Tav čar 91 Ra dio loš ka obrav na va bole zen sko spre me nje nih bez gavk na vra tu – Maja Jakič, Kata ri na Šur lan Popo vič 103 Trom bo zi ra na trav mat ska ane vriz ma veje aksi lar ne arte ri je z di stal no embo li za ci jo pri ama ter skem igral cu odboj ke – Ingrid Požar, Mat jaž Špan 109 Po ro či la 113 No vi ce 123 Sez nam diplo man tov 125 Na vo di la avtor jem 131 Guidelines for Authors LETNIK 55 šTEvILKa 1 MaREC 2016 2 Uvodnik 3Med Razgl. 2016; 55 (1): Drage bralke, spoštovani bralci, ob pričetku pisanja tega uvodnika me navdaja veselje in ponos, da kot glavni urednik sodelujem pri ustvarjanju Medicinskih razgledov, ki že od nekdaj skrbijo za ohranjanje tiskane besede med slovensko medicinsko literaturo. Veseli nas, da kljub modernizaciji in bliskovitemu razvoju informacijske tehnologije, število naših naročnikov vztrajno narašča. Medicinski razgledi v tem letu vstopamo v 55. leto delovanja, kar smo želeli nakazati tudi z našo zunanjo podobo – nova barva – v takšni barvi nas še niste videli. Naša revija se kot otrok razvija in raste ter se v vseh teh letih neprestano izboljšuje pod budnim očesom generacij Razgledovcev, ki vsak posebej prispevamo k razpoznavnosti in odličnosti te strokovne medicinske publikacije. Skozi leta se je takšnih sprememb nabralo že kar precej, le eno pa ostaja nespremenjeno – skrb, da pride revija na nivoju, po katerem slovi že deset - letja, redno in pravočasno v vaše poštne nabiralnike. V zadnjem letu smo se še posebej trudili Medicinske razglede ponovno približati širši množici študentov medicine in mladih specializantov. Tako smo začeli vsak teden na našem Facebook profilu objavljati Razglede tedna – gre za zanimive klinične primere in vprašanja, na katere naši naročniki in spremljevalci na socialnih omrežjih pridno iščejo odgovore. Na koncu vsakega meseca izžrebamo srečneža, ki prejme praktično nagrado iz našega uredništva. Še posebej smo ponosni na našo beležko, za katero smo prepričani, da bo postala nepogrešljiv pripomoček za študente na pragu kliničnih predmetov. V prihodnosti nas čaka veliko projektov, saj bomo poleg prenove nekaterih učbenikov, ki so pomemben del študijske literature in sodelovanja pri mnogih kongresih, izdali še zbirko specialnih statusov, ki bo služila kot dodatek k lani izdani beležki. Na koncu bi se želel zahvaliti vsem avtorjem prispevkov, recenzentom, lektorjem, oblikovalcem pri podjetju Syncomp in tiskarni Pleško. Seveda pa gre največja zahvala mojim sodelavcem v Medicinskih razgledih – Mateju, Vanesi, Klemnu, Niku, Hani, Lani, Nini, Valentini, Ireni, Kristini, Niki, Andražu, Sari, obema Tjašama, Urbanu in Juretu. Hvala, da vsak po svoje prispevate svoj kamenček v mozaik dolgoletne tradicije Medicinskih razgledov. Vam, dragi bralci, pa želim obilo užitkom ob prebiranju pričujoče številke. Vse dobro! Rok Kučan, glavni urednik 4 Blaž Mav čič1 Po tre be po endo pro te zah kol ka in kole na v Slo ve ni ji do leta 2050 De mand for Hip and Knee Art hro plasty in Slo ve nia until 2050 IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: endo pro te ze skle pov, kolk, kole no IZHODIŠČA. V Slo ve ni ji doslej ni bilo objav lje nih podat kov o po jav no sti in raz šir je no sti dege ne ra tiv nih bolez ni skle pov, zara di kate rih je potreb na vsta vi tev total nih endo pro tez kol ka in kole na. Namen pris pev ka je oce ni ti seda nje potre be po endo pro te zah kol ka in kole - na v slo ven ski popu la ci ji in napo ve da ti potre be za obdob je 2015–2050. METODE. Sta - rost no spe ci fič no pogostost vstav lje nih endo pro tez kol ka in kole na v nor veš ki popu la ci ji smo upo ra bi li na sta rost nih sku pi nah slo ven ske popu la ci je in izra ču na li seda nje potre - be po endo pro te zah veli kih skle pov v Slo ve ni ji. Nato smo iz sta ti stič nih napo ve di demo - graf skih gibanj posa mez nih sta rost nih sku pin oce ni li pred vi de no let no šte vi lo vstav lje nih endo pro tez kol ka in kole na za obdob je 2015–2050. REZULTATI. Gle de na seda nje demo - graf sko sta nje bi mora li v Slo ve ni ji vsa ko leto vgra di ti prib liž no 3.500 pri mar nih endo - pro tez kol ka in 2.200 pri mar nih endo pro tez kole na. V pri ha ja jo čih deset let jih pa se bodo potre be po endo pro te zah veli kih skle pov moč no pove ča le in dose gle vrh leta 2045, ko naj bi bile prib liž no 40 % več je od seda njih (4.500 en do pro tez kol ka in 2.900 en do pro tez kole - na). ZAKLJUČKI. Seda nja zmog lji vost orto ped skih bol ni šnic na področ ju endo pro te ti ke za zdaj zado stu je potre bam slo ven ske popu la ci je. Pove ča nje potreb v pri hod njih deset - let jih pa bo zah te va lo bis tve no pove ča nje sred stev in bol ni šnič nih kapa ci tet v pri mer ja - vi s se da njim sta njem. aBSTRaCT KEY WORDS: arthroplasty, hip, knee BACKGROUNDS. In Slovenia there is no published data on the incidence and prevalence of the degenerative joint disease that requires endoprosthetics. The aim of this paper is to assess the current demand for hip and knee endoprosthetics in the Slovenian popu- lation and to forecast the demand for the period 2015–2050. METHODS. The age-spe- cific incidences of hip and knee arthroplasty in the Norwegian population were used on the age groups of the Slovenian population to calculate the current demand for large joint endoprosthetics in Slovenia. On the basis of statistical projections of demographic trends in different age groups, we then estimated the expected annual number of implanted hip and knee endoprostheses for the period 2015–2050. RESULTS. Given the current demographic situation, the annual demand of implanted endoprostheses in Slovenia is 3,500 primary 1 Doc. dr. Blaž Mav čič, dr.med., Orto ped ska kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nič ni cen ter Ljub lja na, Zaloš ka cesta 9, 1000 Ljub lja na; blaz.mav cic@kclj.si 5Med Razgl. 2016; 55 (1): 5–12  •  Raziskovalni članek načr ti gle de potreb po zdrav lje nju oste oar tro - ze veli kih skle pov v pri hod no sti ne obsta jajo. Na men pris pev ka je oce ni ti seda nje po tre be po endo pro te ti ki kol ka in kole na v Slo ve ni ji, jih pri mer ja ti z ob sto je čo zmog - lji vost jo slo ven skih orto ped skih bol ni šnic ter na pod la gi demo graf skih napo ve di napo - ve da ti potre be po endo pro te ti ki kol ka in kole na za obdob je 2015–2050. METODE Na tanč nih podat kov o se da nji raz šir je no sti napre do va le oste oar tro ze kol ka in kole na v Slo ve ni ji ni na raz po la go. Zara di sood vi - sno sti med sta rost jo posa mez ni ka in stopnjo napre do va nja oste oar tro ze je raz šir jenost bolez ni v do lo če ni drža vi moč no odvi sna od sta rost ne struk tu re pre bi vals tva (7, 9). Poleg objek tiv no vid ne ome je ne gib lji vo sti v skle - pu in rent gen skih spre memb osta ja ključ - na indi ka ci ja za ope ra ci jo sub jek tiv ni simp - tom bole či ne, zato odlo či tve o nuj no sti vsta vi tve endo pro te ze kol ka ali kole na ni mogo če popol no ma objek ti vi zi ra ti. Indi ka - ci je za vsta vi tev endo pro te ze kol ka in kole - na se raz li ku je jo tudi med raz lič ni mi drža - va mi in zdravs tve ni mi siste mi (10). Šte vi lo dejan sko vstav lje nih endo pro tez kol ka ali kole na pa je poleg prej našte tih dejav ni kov odvi sno še od raz vi to sti zdravs tve ne ga si - ste ma, finanč nih zmož no sti in dostop no sti zdravs tve ne ga zava ro va nja (11). Do dat ne teža ve pri ana li zi potreb po endo pro te ti ki kol ka in kole na pred stav lja - jo spre mi nja nje dol žin čakal nih dob v Slo - ve ni ji v zad njih letih, pos pe še no ope ri ra nje bol ni kov po več let nem čaka nju na poseg in 6 Blaž Mav čič    Po tre be po endo pro te zah kol ka in kole na v Slo ve ni ji do leta 2050 total hips and 2,200 primary total knees. In the coming decades, the demand for large joint endoprosthetics will significantly increase and reach the peak in 2045 with approximately 40% higher annual demand (4,500 hip and 2,900 knee endoprostheses). CONCLUSIONS. The present capacity of Slovenian orthopedic hospitals in large joint endoprosthetics suffices for the current demands of the Slovenian population. However, the increased demand in the coming decades will require a significant increase in funding and hospital capaci- ties in comparison with the present situation. UvOD Os te oar tro za kol ka ali kole na je bole zen, ki se v ve či ni pri me rov poja vi idio pat sko pri sta rej ši popu la ci ji, najus pe šnej ši način zdrav lje nja napre do va le oste oar tro ze pa je vsta vi tev total ne endo pro te ze (angl. to tal endo prost he sis, TEP) kol ka ali kole na (1–4). V Slo ve ni ji so se po letu 2000 zače le moč - no podalj še va ti čakal ne dobe za vsta vi tev endo pro te ze kol ka in kole na in so bile dol - ge že več kot tri leta, v le tih 2007–2015 pa so se po zaslu gi dodat no odo bre nih sred stev moč no skraj ša le in za endo pro te zo kol ka v ju - ni ju 2015 zna ša jo 21–365 dni pod hitro ter 124–940dni pod red no stop njo nuj no sti (5, 6). Kraj ša nje čakal ne dobe v po ljub nem siste - mu sto ri tve ne dejav no sti je ved no posle dica pove ča nja ponud be, ki v do lo če nem časov - nem obdob ju pre se že pov pra še va nje. Skraj - ša nje čakal nih dob zato ter ja raz mi slek, ali se bodo zara di veli ke ga šte vi la vstav lje nih endo pro tez v Slo ve ni ji potre be po endo pro - te ti ki veli kih skle pov dol go roč no zmanj šale. Ker pri oste oar tro zi od prvih simp to mov do vsta vi tve endo pro te ze lah ko mine več let ali celo deset le tij, je za razu me va nje epi de - mio lo gi je oste oar tro ze veli kih skle pov ključ - ne ga pome na dol go roč no sprem lja nje (1–4). Tako lah ko ob pov preč ni sta ro sti 70 let za vsta vi tev TEP kol ka ali kole na skle pa mo, da veči na bol ni kov, ki bodo leta 2050 potre bova - li endo pro te zo kol ka ozi ro ma kole na, danes že živi med nami in so v pov preč ju sta ri 35let (7, 8). V Slo ve ni ji doslej ni bilo objav lje nih podat kov o po jav no sti in raz šir je no sti dege - ne ra tiv nih bolez ni, zara di kate rih je potrebna vsta vi tev TEP kol ka ozi ro ma kole na, pa tudi neraz lož lji vo veli ka spre men lji vost čakalnih dob med posa mez ni mi bol ni šni ca mi (npr. red na čakal na doba v ju ni ju 2015 za endo - pro te zo kole na v Splo šni bol ni šni ci Slo venj Gra dec zna ša 126 dni, v Splo šni bol ni šni ci Jese ni ce pa 720 dni), zato zgolj iz let ne ga šte vi la vstav lje nih endo pro tez ni mogo če zanes lji vo oce ni ti dejan skih novo na sta lih potreb po endo pro te ti ki kol ka in kole na v po sa mez nem letu (5, 6). Če pa obrav nava - mo drža vo, kjer že več let ni dalj ših čakal - nih dob za endo pro te ti ko veli kih skle pov (ča kal na doba zna ša manj kot šti ri mese ce), potem lah ko sprej me mo pred po stav ko, da vsa ko let no šte vi lo vstav lje nih endo pro tez ustre za dejan skim potre bam popu la ci je v ti - stem letu – torej lah ko iz šte vi la vstav ljenih umet nih skle pov oce ni mo pojav nost napre - do va le artro ze veli kih skle pov v po pu la ci - ji. Tak šna drža va je Nor veš ka, kjer je šte vi lo vstav lje nih pri mar nih endo pro tez kol ka in kole na v zad njih letih sta bil no in se le pola go ma spre mi nja, let na poro či la o šte - vi lu vstav lje nih endo pro tez in zaple tih pa so jav no dostop na v Nor veš kem regi stru endo pro tez že od leta 1994 (8, 9). Pri izde la vi oce ne o po tre bah po endo - pro te ti ki kol ka in kole na smo izha ja li iz podat kov Nor veš ke ga regi stra endo pro tez, saj nor veš ki zdravs tve ni sistem (8): • po demo graf ski sesta vi prib liž no ustre - za slo ven ski popu la ci ji, • objav lja zelo izčrp na vsa ko let na poro či - la o šte vi lu vstav lje nih endo pro tez kol - ka ozi ro ma kole na, • je na področ ju endo pro te ti ke dose gel sta - cio nar no sta nje z mi ni mal no čakal no dobo, zato lah ko priv za me mo, da šte vi lo vstav - lje nih endo pro tez v enem letu ustre za potre bam po endo pro te zah v ti stem letu in • je stro kov no viso ko raz vit in dovolj finanč - no zmog ljiv, da upo šte va naj so dob nej še smer ni ce na področ ju endo pro te ti ke. Iz nor veš ke popu la ci je smo pri do bi li podat - ke o let nem šte vi lu vstav lje nih pri mar nih TEP kol ka in kole na v po sa mez nih sta rost - nih sku pi nah in o šte vi lu pre bi val cev v po - sa mez nih sta rost nih sku pi nah (8, 12). Upo - ra bi li smo podat ke za leto 2009 zara di izklju či tve more bit ne ga vpli va sve tov ne gos po dar ske kri ze na slo ven ski in nor veški zdravs tve ni sistem v zad njih letih (13). Nato smo sta rost no spe ci fič no pogost nost vstav - lje nih endo pro tez upo ra bi li na sta rost nih sku pi nah slo ven ske popu la ci je v is tem letu in izra ču na li seda nje potre be po endo pro - te ti ki veli kih skle pov v Slo ve ni ji (14). Nazad - nje smo iz sta ti stič nih napo ve di demo graf - skih gibanj posa mez nih sta rost nih sku pin v na sled njih deset let jih oce ni li pred vi de no let no šte vi lo vstav lje nih endo pro tez kol ka in kole na za obdob je 2015–2050 (15). REZULTaTI Iz šte vi la vstav lje nih pri mar nih TEP kol ka in kole na na Nor veš kem v letu 2009 po petih sta rost nih sku pi nah in iz demo graf skih podat kov o šte vi lu pre bi val cev na Nor veš - kem v ena kih sta rost nih sku pi nah smo za 7Med Razgl. 2016; 55 (1): Ta be la 1. Šte vi lo pri mar nih total nih endo pro tez kol ka na Nor veš kem v letu 2009 po sta rost nih sku pi nah. TEP – total na endo pro te za. Sta rost na sku pi na < 45 45–59 60–69 70–79 > 79 Sku paj Šte vi lo vstav lje nih TEP kol ka 229 1.279 2.334 2.170 947 7.029 Šte vi lo pre bi val cev v tej sta rost ni sku pi ni 2.895.854 948.490 503.243 290.590 220.022 4.858.199 dne 31. 12. 2009 TEP kol ka na en mili jon pre bi val cev v tej sta rost ni 103 1.349 4.639 7.467 4.303 – sku pi ni vsa ko sta rost no sku pi no izra ču na li šte vi lo vstav lje nih pri mar nih TEP kol ka (ta be la 1) in kole na (ta be la 2) na 1 mili jon pre bi val - cev (8, 12). Gle de na sta rost no spe ci fič ne potre be po TEP kole na in TEP kol ka za nor veš ko popu la ci jo (ta be la 1 in tabe la 2) smo v vsa - ki od sta rost nih sku pin slo ven ske popu la - ci je izra ču na li potre be po šte vi lu vstav lje - nih pri mar nih endo pro tez kol ka in kole na v Slo ve ni ji za leto 2009 (ta be la 3 in tabe - la 4) (14). 8 Blaž Mav čič    Po tre be po endo pro te zah kol ka in kole na v Slo ve ni ji do leta 2050 Ta be la 2. Šte vi lo pri mar nih total nih endo pro tez kole na na Nor veš kem v letu 2009 po sta rost nih sku pi nah. TEP – total na endo pro te za. Sta rost na sku pi na < 45 45–59 60–69 70–79 > 79 Sku paj Šte vi lo vstav lje nih TEP kole na 81 717 1.592 1.531 505 4.425 Šte vi lo pre bi val cev v tej sta rost ni sku pi ni 2.895.854 948.490 503.243 290.590 220.022 4.858.199 dne 31. 12. 2009 TEP kole na na en mili jon pre bi val cev v tej sta rost ni 28 756 3.163 5.267 2.297 – sku pi ni Ta be la 3.Potre be po pri mar nih total nih endo pro te zah kol ka v Slo ve ni ji za leto 2009 po sta rost nih sku pi nah. TEP – total na endo pro te za. Sta rost na sku pi na < 45 45–59 60–69 70–79 > 79 Sku paj TEP kol ka na en mili jon pre bi val cev v tej sta rost ni 103 1.349 4.639 7.467 4.303 – sku pi ni v nor veš ki popu la ci ji Šte vi lo pre bi val cev v Slo ve ni ji v tej sta rost ni 1.136.260 460.985 210.498 159.036 80.170 2.046.976 sku pi ni dne 31. 12. 2009 Po tre be po TEP kol ka v sta rost nih sku pi nah 117 622 976 1.188 345 3.248 v Slo ve ni ji Ta be la 4.Potre be po pri mar nih total nih endo pro te zah kole na v Slo ve ni ji za leto 2009 po sta rost nih skupinah. TEP – total na endo pro te za. Sta rost na sku pi na < 45 45–59 60–69 70–79 > 79 Sku paj TEP kole na na en mili jon pre bi val cev v tej sta rost ni 28 756 3.163 5.267 2.297 – sku pi ni v nor veš ki popu la ci ji Šte vi lo pre bi val cev v Slo ve ni ji v tej sta rost ni 1.136.260 460.985 210.498 159.036 80.170 2.046.976 sku pi ni dne 31. 12. 2009 Po tre be po TEP kole na v sta rost nih sku pi nah 32 348 666 838 184 2.068 v Slo ve ni ji 9Med Razgl. 2016; 55 (1): Ta be la 5. Napo ved potreb po pri mar nih total nih endo pro te zah kol ka v Slo ve ni ji v  le tih 2015–2050. TEP – total na endo pro te za. Sta rost na sku pi na < 45 45–59 60–69 70–79 > 79 Sku paj Šte vi lo prebivalcev v letu 2015 1.056.937 458.700 249.572 160.284 93.315 2.018.808 TEP kol ka 109 619 1.158 1.197 402 3.484 Šte vi lo prebivalcev v letu 2020 1.009.900 450.081 282.493 171.432 102.784 2.016.690 TEP kol ka 104 607 1.310 1.280 442 3.744 Šte vi lo prebivalcev v letu 2025 953.565 454.978 284.880 208.065 112.692 2.014.180 TEP kol ka 98 614 1.321 1.554 485 4.072 Šte vi lo prebivalcev v letu 2030 903.376 454.383 284.916 237.550 125.772 2.005.997 TEP kol ka 93 613 1.322 1.774 541 4.343 Šte vi lo prebivalcev v letu 2035 867.274 443.658 280.363 242.166 155.896 1.989.357 TEP kol ka 89 598 1.300 1.808 671 4.467 Šte vi lo prebivalcev v letu 2040 853.673 401.178 287.639 244.324 178.507 1.965.321 TEP kol ka 88 541 1.334 1.824 768 4.556 Šte vi lo prebivalcev v letu 2045 851.934 356.303 292.645 242.003 192.498 1.935.383 TEP kol ka 88 481 1.357 1.807 828 4.561 Šte vi lo prebivalcev v letu 2050 850.035 326.953 272.803 250.486 200.572 1.900.849 TEP kol ka 88 441 1.265 1.870 863 4.528 Ta be la 6. Napo ved potreb po pri mar nih total nih endo pro te zah kole na v Slo ve ni ji v le tih 2015–2050. TEP – totalna endo pro te za. Sta rost na sku pi na < 45 45–59 60–69 70–79 > 79 Sku paj Šte vi lo prebivalcev v letu 2015 1.056.937 458.700 249.572 160.284 93.315 2.018.808 TEP kole na 29 347 789 844 214 2.224 Šte vi lo prebivalcev v letu 2020 1.009.900 450.081 282.493 171.432 102.784 2.016.690 TEP kole na 28 340 893 903 236 2.401 Šte vi lo prebivalcev v letu 2025 953.565 454.978 284.880 208.065 112.692 2.014.180 TEP kole na 27 344 901 1.096 259 2.626 Šte vi lo prebivalcev v letu 2030 903.376 454.383 284.916 237.550 125.772 2.005.997 TEP kole na 25 343 901 1.251 289 2.810 Šte vi lo prebivalcev v letu 2035 867.274 443.658 280.363 242.166 155.896 1.989.357 TEP kole na 24 335 887 1.276 358 2.880 Šte vi lo prebivalcev v letu 2040 853.673 401.178 287.639 244.324 178.507 1.965.321 TEP kole na 24 303 910 1.287 410 2.934 Šte vi lo prebivalcev v letu 2045 851.934 356.303 292.645 242.003 192.498 1.935.383 TEP kole na 24 269 926 1.275 442 2.935 Šte vi lo prebivalcev v letu 2050 850.035 326.953 272.803 250.486 200.572 1.900.849 TEP kole na 24 247 863 1.319 461 2.914 Na enak način smo ob upo šte va nju demo graf skih napo ve di za Slo ve ni jo izraču - na li oce no potreb po pri mar nih TEP kolka in TEP kole na v Slo ve ni ji v le tih 2015–2050 (ta be la 5 in tabe la 6) (15). RaZPRava Na ši rezul ta ti kaže jo, da bi mora li v Slo ve - ni ji gle de na sta rost no spe ci fič ne potre be po endo pro te ti ki in gle de na seda nje demo - graf sko sta nje vsa ko leto vgra di ti prib liž - no 3.500 pri mar nih endo pro tez kol ka in 2.200 pri mar nih endo pro tez kole na. V pri - hod njih deset let jih se bodo potre be po endo pro te ti ki med posa mez ni mi sta rost - nimi sku pi na mi pre cej raz li ko va le. Demo - grafske napo ve di naka zu je jo, da se bodo v starost ni sku pi ni do 69 let potre be po endo pro te zah kol ka in kole na mini mal no pove ča le še do leta 2025, kasne je se bodo sta bi li zi ra le in zače le poča si upa da ti. V sta - rost ni sku pi ni nad 70 let pa se bodo v pri - ha ja jo čih deset let jih potre be po endo pro - tetiki veli kih skle pov moč no pove ča le in dose gle vrh leta 2045, ko naj bi bile pri - bližno 40 % več je od seda njih. Gle de na raz po lož lji ve podat ke seda nja zmog lji vost orto ped skih bol ni šnic na tem področ ju zado stu je tre nut nim potre bam v po pu la ci ji, saj je bilo v letu 2014 v Slo - ve ni ji vstav lje nih 2.985 en do pro tez kol ka brez zaple tov in 1.048 en do pro tez kol ka z za ple ti ali revi zij skih endo pro tez kol ka, skup no torej 4.033 en do pro tez kol ka (kar vklju ču je pri mar ne total ne, del ne in revi - zij ske endo pro te ze kol ka) (16). Gle de kolen - skih ope ra cij v Slo ve ni ji v letu 2014 so objav lje ni podat ki o 2.381 pri mar nih in 100 re vi zij skih endo pro te zah kole na, skup - no je bilo vgra je nih 2.481 en do pro tez kole - na (16). Let na zmog lji vost endo pro te ti ke v slo ven skih orto ped skih bol ni šni cah (sku - paj 6.514 en do pro tez kol ka in kole na – pri - mar ne, revi zij ske, del ne) za zdaj pre se ga sprot ne vsa ko let ne potre be po pri mar ni endo pro te ti ki. Oce nje na potre ba za leto 2015 z na šo meto do lo gi jo je 5.708 pri mar - nih endo pro tez kol ka in kole na sku paj, dejan ska rea li za ci ja Zavo da za zdravs tve - no zava ro va nje Slo ve ni je v letu 2014 pa je zna ša la 5.366 (8, 9, 15). Skraj ša nje čakal ne dobe za endo pro teti - ko veli kih skle pov na naj niž jo mož no raven v ne ka te rih slo ven skih bol ni šni cah se skla - da z iz sled ki naše ana li ze, da v Slo ve ni ji trenut no obsta ja jo zadost ne kapa ci te te za pokrit je tre nut nih potreb po endo pro te ti ki. Iz tega je mogo če skle pa ti, da je skraj ša nje čakal nih dob v zad njih letih zgolj odraz zača sne ga pre sež ka oprav lje nih ope ra cij nad šte vi lom novo na sta lih indi ka cij, kar pa ne pome ni, da so se potre be po endo pro te - ti ki v po pu la ci ji traj no zmanj ša le. Skraj ša - nje čakal ne dobe na naj niž jo mož no raven ne pome ni, da potreb po endo pro te ti ki ni več ozi ro ma da v pri hod no sti ne bo tovrst nih bol ni kov. Gre le za vzpo sta vi tev sta cionar - ne ga sta nja, v ka te rem se vsa ko leto vgra - di toli ko endo pro tez, koli kor novih indi ka - cij v ti stem letu nasta ne. Čeprav je bilo v letih 2007–2015 na let ni rav ni v Slo ve - ni ji vstav lje nih bis tve no več endo pro tez kot kadarko li doslej, je bilo šte vi lo čaka jo čih na endo pro te zo kol ka z dne 1. 6. 2015 še ved - no 2.748, na endo pro te zo kole na pa 3.305, in se v pri mer ja vi s pre te kli mi leti celo pove - ču je (5). Vsa kr šno zmanj še va nje načr to - vane ga šte vi la vsta vi tev endo pro tez kol ka ozi ro ma kole na v na sled njih letih pod raven tre nut nih potreb uteg ne čakal ne dobe ponov - no podalj ša ti. Seda nji obseg vgra je va nja TEP kol ka in kole na z izred nim finan ci ra njem torej ne bo zadoš čal samo zača sno, saj demo - graf ske napo ve di kaže jo traj no pove ča ne potre be po pri mar ni endo pro te ti ki do maksi - mal ne ga šte vi la 7.500 TEP kol ka in kole na. Zara di dalj ša nja živ ljenj ske dobe in pora sta pri mar ne endo pro te ti ke je (po dob no kot pri endo pro te zah kol ka) mogo če dodat no pri - ča ko va ti tudi porast dele ža revi zij skih ope - ra cij endo pro tez kole na na 10–15 %, ki ga v Za hod ni Evro pi opa ža jo že sedaj (8, 9). Vse to uteg ne ime ti dalj no sež ne posle di ce za ope ra tiv ne in kadrov ske zmog lji vo sti zdrav - s tve ne ga siste ma na tem področ ju. Podobno tudi v dru gih zahod nih drža vah ugo tavlja - jo, da bodo potre be po endo pro te ti ki v pri - hod njih deset let jih moč no pre se gle obsto - je če zmog lji vo sti nji ho vih zdravs tve nih siste mov (17–20). 10 Blaž Mav čič    Po tre be po endo pro te zah kol ka in kole na v Slo ve ni ji do leta 2050 Pred stav lje ne napo ve di v tem pris pev - ku teme lji jo na obsto je čih sta rost no spe ci - fič nih indi ka ci jah za vsta vi tev endo pro tez kol ka ali kole na, zato je pred vi de no poveča - nje potreb po endo pro te ti ki izključ no posle - di ca demo graf skih gibanj (15). Tre nut na raven medi cin ske zna no sti ne pred vi de va, da bi se indi ka ci je za endo pro te ti ko kol ka v pri hod no sti zače le zmanj še va ti, razen če bi iznaš li učin ko vi te nači ne pre pre če va nja ozi ro ma zdrav lje nja idio pat ske oste oar tro - ze kol ka, ki pred stav lja sko raj 90 % vseh indi ka cij za vsa di tev umet ne ga skle pa (8). Tudi na področ ju endo pro te ti ke kole na ni opa zi ti, da bi upo ra ba artro skop skih metod zdrav lje nja kolen v zad njih deset let jih pomemb no zmanj ša la pojav nost kolen ske artro ze (1, 2). Zara di veli ke ga pora sta potreb po elek tiv ni endo pro te ti ki veli kih skle pov pri sta rej ših uteg ne posta ti postav lja nje indi ka cij bolj zaple te no, kot je bilo doslej. Vpra ša nje pri ča ko va ne kori sti in tve ga nja elek tiv nih pose gov v sta rej ših sta rost nih sku pi nah namreč ni odvi sno samo od stanja v bo le čem skle pu, tem več tudi od splošne - ga zdravs tve ne ga sta nja bol ni ka, pri dru že - nih kro nič nih bolez ni, nje go ve psiho fi zič ne zmog lji vo sti in funk cio nal nih zah tev, na kate re lah ko vpli va jo tudi social ne raz me - re (1–4). Z iz bolj ša njem obvla do va nja kro - nič nih bolez ni se torej uteg ne še dodat no pove ča ti šte vi lo bol ni kov, ki so spo sob ni za vsta vi tev endo pro te ze kol ka ozi ro ma kole - na, kljub nes pre me nje ni raz šir je no sti oste - oar tro ze veli kih skle pov v splo šni popu la ci ji. ZaKLJUČEK Se da nja zmog lji vost orto ped skih bol ni šnic na področ ju endo pro te ti ke za zdaj zado stu - je potre bam slo ven ske popu la ci je, kar pome - ni, da se ob upo šte va nju sta rost no spe ci fi - č nih potreb in gle de na seda nje demo graf sko sta nje vsa ko leto vgra di prib liž no 3.500 pri - mar nih endo pro tez kol ka in 2.200 pri mar - nih endo pro tez kole na. V pri hod njih 40 le - tih je na pod la gi napo ve di demo graf skih gibanj pri ča ko va ti še vsaj 40 % pove ča nje vsa ko let nih potreb po pri mar ni endo pro te - ti ki kol ka (prib liž no 4.500) in kole na (prib - liž no 2.900). Poleg tega je pri ča ko va ti tudi pove ča nje šte vi la revi zij skih ope ra cij kolena. Tak šno sta nje bo zah te va lo bis tve no pove - ča nje sred stev in bol ni šnič nih kapa ci tet v pri mer ja vi s se da njim sta njem v slo ven - ski orto pe di ji. 11Med Razgl. 2016; 55 (1): LITERaTURa 1. Ca na le ST, Beaty JH. Camp bell’s ope ra ti ve ort ho pae dics. 11th ed. Phi la delp hia: Mosby/El se vier; 2008. 2. So lo mon L. Oste oart hri tis.  In: Solo mon L, War wick D, Naya gam S, eds. A pley’s System of Ort ho pae dics and Fractu res. 9th ed. Lon don: Hod der–Ar nold; 2010. p. 85–102. 3. An to lič V. Total na kolen ska endo pro te za. In: Anto lič V, Ven gust R, Pom pe B, eds. Kole no: kli nič ne poti zdrav - lje nja. XXVII. Orto ped ski dne vi; 2011; Ljub lja na. Ljub lja na: Orto ped ska kli ni ka; 2011. p. 47–9. 4. Mil ler MD, Thomp son SR, Hart J. Review of ort ho pae dics. 6th ed. Phi la delp hia: Else vier; 2012. p. 360–427. 5. Na cio nal no sprem lja nje čakal nih dob – Meseč no poro či lo o ča kal nih dobah na dan 1. 6. 2015 [in ter net]. Ljub - lja na:  Nacio nal ni  inšti tut  za  jav no  zdrav je;  2015  [ci ti ra no  2015  Jun  1].  Doseg lji vo  na:  http://www.nijz.si/ si tes/www.nijz.si/fi les/pub li ka ci je-da to te ke/po ro ci lo_na cas_1.6.2015.pdf 6. Na cio nal no sprem lja nje čakal nih dob – pre li mi nar no poro či lo 1. 6. 2015 [in ter net]. Ljub lja na: Nacio nal ni inštitut za jav no zdrav je; 2015 [ci ti ra no 2015 Jun 1]. Doseg lji vo na: http://www.nijz.si/ 7. Pas sias PG, Bono JV. Total hip art hro plasty in the older popu la tion. Geria trics and Aging. 2006; 9 (8): 535–43. 8. The Nor we gian Art hro plasty Regi ster [in ter net]. Ber gen: Cen tre of Excel len ce of Joint Repla ce ments. Report 2009 [ci ti ra no 2013 Feb 1]. Doseg lji vo na: http://nrl web.ihel se.net/eng/de fault.htm 9. Loh man der LS, Enge sae ter LB, Her berts P, et al. Stan dar di zed inci den ce rates of total hip repla ce ment for pri - mary hip oste oart hri tis in the 5 Nor dic coun tries: simi la ri ties and dif fe ren ces. Acta Ort hop. 2006; 77 (5): 733–40. 10. Lai YS, Wei HW, Cheng CK. Inci den ce of hip repla ce ment among natio nal health insu ran ce enrol lees in Tai wan. J Ort hop Surg Res. 2008; 3: 42–51. 11. Merx H, Dreinhöfer K, Schräder P, et al. Inter na tio nal varia tion in hip repla ce ment rates. Ann Rheum Dis. 2003; 62 (3): 222–6. 12. Po pu la tion 1 Ja nuary and popu la tion chan ges during the calen dar year [in ter net]. Sta ti stics Nor way. 1951–2012 [ci ti ra no 2015 Feb 1]. Doseg lji vo na: http://stat bank.ssb.no//sta ti stikk ban ken/de fault_fr.asp?PL an gua ge=1 13. Des pi te reces sio nary pres su res, patient and sur geon demand will dri ve the joint art hro plasty and fixa tion bone cement mar ket by 7% annually through 2013 [in ter net]. Mil le nium Research Group; 2009 [ci ti ra no 2015 Feb 1]. Doseg lji vo na: http://mrg.net/news-and-events/press-re lea ses/des pi te-re ces sio nary-pres su res-pa tient-and-sur - geo.aspx 14. Po dat kov ni por tal SI-STAT. Pre bi vals tvo [in ter net]. Sta ti stič ni urad Repub li ke Slo ve ni je. [ci ti ra no 2015 Feb 1]. Doseg lji vo na: http://pxweb.stat.si/pxweb/Da ta ba se/Dem_soc/Dem_soc.asp 15. Po pu la tion Pro jec tions [in ter net]. Euro stat. [ci ti ra no 2015 Feb 1]. Doseg lji vo na: http://epp.eu ro stat.ec.eu ro pa.eu/ por tal/page/por tal/po pu la tion/data/main_tab les 16. Po dat ki o pla nu in rea li za ci ji za zdravs tve ne sto ri tve ZZZS: Rea li za ci ja SPP za obdob je 1-12/2014 [in ter net]. Ljub lja na: ZZZS. 2015 [ci ti ra no 2015 Jun 1]. Doseg lji vo na: https://partner.zzzs.si/wps/portal/portali/aizv/ zdravstvene_storitve/plan_in_realizacija/podatki_o_planu_in_realizaciji_zdrav_storitve 17. Ro berts son O, Dun bar MJ, Knut son K, et al. Past inci den ce and futu re demand for knee art hro plasty in Swe den. A re port from the Swe dish Knee Art hro plasty Regi ster regar ding the effect of past and futu re popu la tion chan ges on the num ber of art hro pla sties per for med. Acta Ort hop Scand. 2000; 71 (4): 376–80. 18. Pol lack P. When demand exceeds supply [in ter net]. Ame ri can Ada demy of Ort ho pae dic Sur geons: AAOS Now. 2009 Issue [ci ti ra no 2013 Feb 1]. Doseg lji vo na: http://www.aaos.org/news/aao snow/jan09/cli ni cal1.asp 19. Vil la nue va-Martínez M, Her nan dez-Bar re ra V, Cha na-Rodríguez F, et al. Trends in inci den ce and out co mes of revi sion total hip art hro plasty in Spain: a po pu la tion based study. BMC Mus cu lo ske let Disord. 2012; 13: 37–46. 20. Pis ci tel li P, Iolas con G, Di Tan na G, et al. Soci oe co no mic bur den of total joint art hro plasty for sympto ma tic hip and knee oste oart hri tis in the Ita lian popu la tion: a 5-year analy sis based on hos pi ta li za tion records. Art hri tis Care Res (Ho bo ken). 2012; 64 (9): 1320–7. Pris pe lo 8. 7. 2015 12 Blaž Mav čič    Po tre be po endo pro te zah kol ka in kole na v Slo ve ni ji do leta 2050 Lea Jen ster le1, Pri mož Potoč nik2, Patri cia Blat nik3, Benja min Biz jan4 Elektronske klinične poti po sve tu in pri nas Electronic Clinical Path ways in Slo ve nia and Glo bally IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: kli nič ne poti, elek tron ske kli nič ne poti Čla nek opi še pojem kli nič nih poti in elek tron skih kli nič nih poti ter izpo sta vi pred no sti, ki jih pri na ša vpe lja va le-teh v bol ni šnič ne pro ce se. Uved ba kli nič nih poti je pove za na s šte vil ni mi pred nost mi – zmanj ša nje zaple tov v ča su zdrav lje nja v bol ni šni ci, izbolj šanje doku men ta ci je, skraj ša nje ležal ne dobe, bolj še vode nje pro ce sov in s tem zmanj ša nje bol - ni šnič nih stroš kov. Elek tron ske kli nič ne poti ima jo v pri mer ja vi s pa pir na ti mi še dru ge dodat ne pred no sti – laž je pre gle do va nje, obvla do va nje in pri la ga ja nje kli nič nih pro ce sov ter omo go ča nje zbi ra nja in ana li ze podat kov. Čla nek pred sta vi upo ra bo kli nič nih poti po sve tu in izpo sta vi pre cejš njo raz drob lje nost poj mov in defi ni cij. Na kon cu je pred stavljeno sta nje upo ra be kli nič nih poti v Slo ve ni ji. Četu di se je uved ba kli nič nih poti pri nas urad - no zače la že z le tom 2006 in Področ nim dogo vo rom za bol ni šni ce ter so kli nič ne poti vklju - če ne tudi v se da njo Nacio nal no stra te gi jo kako vo sti in var no sti v zdravs tvu, sled nje še niso zares zaži ve le ter posta le sestav ni del bol ni šnič nih pro ce sov. aBSTRaCT KEY WORDS: clinical pathways, electronic clinical pathways The paper describes the concept of clinical pathways and electronic clinical pathways, and highlights the benefits brought about by the introduction of pathways in the hospital process- es. The introduction of clinical pathways is associated with many advantages: reduction in number of complications during hospital stays, improvement of documentation, reduction of inpatient length of stay, better process control, and thereby reduced hospital costs. In com- parison to paper ones, electronic clinical pathways have additional advantages: easier review, management and adaptation of clinical processes, and facilitation of data collection and analy- sis. The article briefly reviews the use of clinical pathways around the world and highlights a considerable fragmentation of terms and definitions. We conclude by presenting the use of clinical pathways in Slovenia. Even though the introduction of clinical pathways offi- cially began in 2006 with »A Sector Agreement for the Hospitals« and clinical pathways are included in the present National Strategy of Quality and Safety in Health Care, they have not really come to life yet and have not become an integral part of hospital processes. 1 Dr. Lea Jen ster le, univ. dipl. teol., Inšti tut Andrej Maru šič, Uni ver za na Pri mor skem, Muzej ski trg 2, 6000 Ko per; lea.jen ster le@upr.si 2 Prof. dr. Pri mož Potoč nik, dipl. ing.mat., Inšti tut Andrej Maru šič, Uni ver za na Pri mor skem, Muzej ski trg 2, 6000 Ko per 3 Mag. Pa tri cia Blat nik, univ. dipl. ekon., Abe lium, d. o. o., Kaju ho va uli ca 90, 1000 Ljub lja na 4 Dr. Be nja min Biz jan, univ. dipl. ing. str., Abe lium, d. o. o., Kaju ho va uli ca 90, 1000 Ljub lja na Pri ču jo če razi sko val no delo je bilo del no finan ci ra no v ok vi ru pro jek ta L1-4292 »Od kri va nje nepra vil no sti in golju fij pri finan ci ra nju jav nih zdravs tve nih sto ri tev« s stra ni Agen ci je za razi sko val no dejav nost Repub li ke Slo ve ni je. 13Med Razgl. 2016; 55 (1): 13–21  •  Pregledni članek UvOD Kli nič ne poti posta ja jo v ok vi ru zdravs tve - nih siste mov že povsem uve ljav ljen pojem, ki je čeda lje pogo ste je uvrš čen tudi na dnev ni red Evrop ske uni je (EU). Med na rod - ne izkuš nje namreč kaže jo, da ima uved ba kako vost nih kli nič nih poti ključ no vlo go pri izbolj ša nju kako vo sti pro ce sa zdrav lje nja in obrav na ve bol ni ka v smi slu bolj ših zdrav - s tve nih izi dov brez dodat nih finanč nih obre - me ni tev za izva jal ce. To naslav lja dve naj - po memb nej ši vodi li sodob nih zdravs tve nih siste mov – niža nje stroš kov in izbolj ša nje kako vo sti zdrav lje nja, s tem pa pove ča nje učin ko vi to sti delo va nja bol ni šnic in osta - lih zdravs tve nih usta nov, kjer se upo rab lja - jo. Kli nič ne poti se nasla nja jo na kli nič ne doka ze oz. kli nič ne smer ni ce. DEFINICIJa O de fi ni ci ji kli nič nih poti še ni dose že ne - ga popol ne ga soglas ja (1–3). Danes lah ko za mero daj no vza me mo defi ni ci jo Evrop ske - ga zdru že nja za kli nič ne poti (angl. Eu ro pean Path way Asso cia tion) (4): »Kli nič na pot je kom plek sno posre do va nje za sku pin sko odlo - ča nje in orga ni za ci jo pro ce sov nege za dobro defi ni ra no sku pi no bol ni kov zno traj dobro defi ni ra ne ga obdob ja. Zna čil no sti, ki opre - de lju je jo kli nič ne poti, vklju ču je jo (5): • eks pli cit no dolo či tev ciljev in ključ nih ele - men tov nege, ki slo ni jo na doka zih, dobrih prak sah ter bol ni ko vih pri ča ko va njih in karak te ri sti kah, • olaj ša nje komu ni ka ci je zno traj čla nov sku - pi ne in z bol ni ki ter nji ho vi mi dru ži nami, • koor di na ci ja pro ce sov nege s koor di na - ci jo vlog in dolo ča nja zapo red ja dejav - nosti več dis ci pli nar ne ga oskr bo val ne ga tima, bol ni kov in nji ho vih sorod ni kov, • doku men ti ra nje, sprem lja nje in oce nje va - nje odsto panj in rezul ta tov ter • iden ti fi ka ci ja pri mer nih virov.« V Slo ve ni ji je Mini strs tvo za zdrav je poda - lo nasled nji opis kli nič ne poti: »Kli nič ne poti so orod je, s po moč jo kate re ga inte gri ra mo raz lič ne vidi ke obrav na ve bol ni ka, obe nem pa z nji mi kon kre ti zi ra mo kli nične smer ni - ce v plan oskr be posa mez ne ga bol ni ka (5).« Cilj kli nič ne poti je pove ča ti kako vost pre ko kon ti nui ra ne ga oz. celost ne ga pro cesa obrav na ve z iz bolj ša njem bol ni ko vih izi dov, pri la go je nih tve ga njem, pro mo ci jo bol ni ko - ve var no sti, pove ča njem bol ni ko ve ga zado - voljs tva in opti mi za ci ja pora be virov (6). Po leg izra za kli nič na pot (angl. cli ni cal path way) se v tu ji ni upo rab lja jo tudi dru gi izra zi (angl. care path way, care map, cri ti cal path way in inte gra ted care path way). Podrob - ne je so poi me no va nja našte ta še spo daj. PREDNOSTI Kot pri ka zu je jo nedav ne štu di je, je uved - ba kli nič nih poti pove za na s šte vil ni mi pred nost mi, izmed kate rih lah ko izpo sta - vi mo pred vsem zmanj ša nje zaple tov v času zdrav lje nja v bol ni šni ci, izbolj ša nje doku - men ta ci je, skraj ša nje ležal ne dobe in nema - lo krat tudi bolj še vode nje pro ce sov ter s tem zmanj ša nje bol ni šnič nih stroš kov. Z bolj orga ni zi ra nim pri sto pom do obrav - na ve bol ni ka se namreč zmanj šu je jo pod - va ja nja in nepo treb ni kora ki ali sto ri tve v ča su zdrav lje nja (7–9). Kli nič ne poti spod bu ja jo bolj inte gri ra no in kako vost no obrav na vo ter so ena glav nih meto do lo gij za orga ni za ci jo in koor di na ci jo pro ce sov oskr be (10). Ro nel len fitsch s so de lav ci je pre gle dal 30 štu dij o kli nič nih poteh v ZDA, Kore ji, Sin ga pur ju, Špa ni ji, Kana di in na Japon - skem. Štu di je so poka za le, da vpe lja va kli - nič nih poti vodi do občut ne ga zni ža nja stroš kov za šte vil ne postop ke, med dru gimi tudi za šte vil ne kirurš ke pose ge. Ome nje - no zni ža nje stroš kov je bilo dose že no s skraj - ša njem ležal ne dobe, zmanj ša njem šte vi la diag no stič nih pose gov (la bo ra to rij ski pre - gle di in sli kov ne prei ska ve) ter koli či ne in spre men lji vo sti porab lje ne ga mate ria la. Dru gi, pomemb nej ši, vidik je izbolj ša nje kako vo sti oskr be. Ronel len fitsch s so de lav - ci nava ja kon kret ne rezul ta te, ki so pove zani 14 Lea Jen ster le, Pri mož Potoč nik, Patri cia Blat nik, Benja min Biz jan    Elektronske kli nič ne poti po sve tu … z zmanj ša no obo lev nost jo (npr. pljuč ni ca in sla bost pri bol ni kih po ope ra ci jah na srcu); zmanj šal se je tudi odsto tek okužb in dru - gih zaple tov pri pose gih led vič nih pre sa di - tev (pri pre jem ni kih). Četu di gre za dokaj sub jek tiv no meri lo, pre gled štu dij zaključu - je, da se je z vpe lja vo kli nič nih poti izbolj - ša lo zado voljs tvo bol ni kov in zdravs tve nih delav cev. Nada lje je uved ba kli ničnih poti pri ne sla trans pa ren ten pre gled oskr be bol - ni kom, ki so dobi li pre gled nad pote kom last ne ga zdrav lje nja (6). Müller se je s so de lav ci v svo ji štu di ji osre do to čil na vpliv kli nič nih poti na stroš - ke, delež zaple tov in dejav no sti zdravs - tvene nege. Štu di ja je zaje ma la bol ni ke, ki so pre sta li lapa ro skop sko hole ci stek to mi - jo, odpr to ope ra ci jo kile in želodč ni obvod. Rezul ta ti pri ka zu je jo, da so kli nič ne poti zmanj ša le poo pe ra tiv no hos pi ta li za ci jo za 28 %, med tem ko je delež ponov ne ga spre - je ma v 30 dneh od pose ga ostal nes pre - menjen. Skup ni pov preč ni stroš ki so se zmanj ša li za 25 %, stroš ki za diag no stič ne prei ska ve pa za 33 %. Šte vi lo ur bol ni - šnične oskr be se je zmanj ša lo, s či mer so se stroš ki zmanj ša li za 24 %. Opaz no je bilo tudi zmanj ša nje poo pe ra tiv nih zaple tov pri sku pi ni bol ni kov, ki so bili na kli nič ni poti (11). Ob se žen Coc hra nov pre gled je zaob jel 27 štu dij, ki so vklju če va le 11.398 prei - skovan cev. Od tega je 20 štu dij pri mer ja lo samo stoj ne kli nič ne poti z obi čaj no nego. Naka za le so zmanj ša nje zno traj bol ni šnič - nih zaple tov in izbolj ša nje doku men ta ci je, niso pa uspe le poka za ti raz lik v po nov nih spre je mih v bol ni šni co in zno traj bol nišnič - ni smrt no sti. Nada lje so štu di je poka za le občut no skraj ša nje časa hos pi ta li za ci je in zni ža nje bol ni šnič nih stroš kov (12). O skraj ša nju časa hos pi ta li za ci je poro - ča tudi štu di ja avtor ja Min Zhang, ki poleg tega nava ja še zmanj ša nje dele žev bol ni - šnič nih okužb in poo pe ra tiv nih zaple tov ter celo zmanj ša nje smrt no sti, pove za ne z do - lo če no bolez ni jo (7). ZGODOvINa KLINIČNIH POTI IN NJIHOva PREvLaDa PO SvETU DaNES Kli nič ne poti izvi ra jo iz indu strij skih pro - ce sov in so bile v zdravs tvo v ZDA prvič vpe - lja ne v zgod njih 80. le tih 20. sto let ja. Prvič so bile siste ma tič no upo rab lje ne med leto - ma 1985 in 1987 v zdravs tve nem cen tru New England Medi cal Cen ter v Bo sto nu zara di uved be sku pin pri mer lji vih pri me - rov (angl. diag no sis rela ted groups). V poznih 90. le tih je več kot 80 % bol ni šnic v ZDA upo rab lja lo vsaj nekaj poti, v Ve li ki Bri ta - ni ji pa so bile kli nič ne poti vpe lja ne v zgod - njih 90. le tih (13). Med ZDA in Veli ko Bri - ta ni jo se kaže raz li ka v na či nu raz vo ja kli nič nih poti. Med tem ko je bil v prvi kon - cept kli nič nih poti upo rab ljen kot okvir za urav no te že nje stroš kov in kako vo sti (kot odgo vor na naraš ča jo če stroš ke zdravs tve - ne oskr be), pa v Ve li ki Bri ta ni ji kli nič ne poti vidi jo kot način dose ga nja nepre ki nje no sti oskr be po zdravs tve nih oko ljih. V 90. le tih so se nego val ne kli nič ne poti raz vi le v in - te gral ne kli nič ne poti, ki vklju ču je jo vse vidi ke bol ni ko ve oskr be (14). Do danes so se kli nič ne poti raz ši ri le že po celem sve tu, čeprav nji ho va vlo ga še ni dobi la povsem pra ve ga mesta. Bol ni šni ce jih izva ja jo kot meto do za sprem lja nje in reor ga ni za ci jo pro ce sov, pri mar no z na - me nom izbolj ša nja učin ko vi to sti in hkrat - ne ga pove ča nja kako vo sti oskr be. Z nji ho vo vpe lja vo se kon kre ti zi ra kon cept oskr be, ki se osre do to ča na bol ni ka, kar je danes eno glav nih vodil sodob nih zdravs tve nih usta - nov (15). Na voljo so šte vil ni član ki, ki ponu - ja jo infor ma ci je o kon kret nih dobrih prak sah in rezul ta tih, ki jih je pri ne sla vpe lja va dolo - če nih kli nič nih poti v po sa mez nih bol ni šni - cah v raz lič nih delih sve ta (15–19). Evrop sko zdru že nje za kli nič ne poti (angl. Eu ro pean Path way Asso cia tion) je leta 2006 izved lo razi ska vo o raz šir je no sti in upo ra bi kli nič nih poti po sve tu, v ka te - ri je sode lo va lo 23 dr žav s ce le ga sve ta. Zani mi vo je, da se v 23 dr ža vah, ki jih je 15Med Razgl. 2016; 55 (1): zaob je la razi ska va, upo rab lja kar 14 raz lič - nih poi me no vanj za kli nič no pot: angl. care map, care path way, cli ni cal path way, cli ni cal pro to col, col la bo ra ti ve care plan, cri ti cal path - way, disea se mana ge ment, inte gra ted care path way, model of integrated patient path way, patient path way, patient’s jour nes, stan dard ope ra ting pro ce du res, stan da ri zed order set. Poleg tega pa je bilo naj de nih kar 67 raz - lič nih defi ni cij. Tako veli ko šte vi lo raz lič - nih poi me no vanj in defi ni cij seve da vodi do dolo če ne zme de. Ra zi ska va je ugo to vi la, da so kli nič ne poti veči no ma upo rab lje ne kot več dis ci pli - nar no orod je za izbolj ša vo kako vo sti in učin ko vi to sti ter kot komu ni ka cij sko orod - je med stro kov nja ki za uprav lja nje in stan - dar di za ci jo v cilj usmer je ne nege. Niso pa toli ko upo rab lje ne kot orod je za zbi ra nje podat kov ali izo bra že va nje bol ni kov. Veči - na kli nič nih poti je papir na tih, so pa v mno - gih drža vah že ime li izkuš nje z in for ma cij - sko inte gra ci jo. Razi ska va je prav tako poka za la, da so v ve či ni držav kli nič ne poti upo rab lje ne za dolo če ne sku pi ne bol ni kov, cilj pa je bil, da bi se v pe tih letih šte vi lo bol ni kov na dolo če ni poti pod vo ji lo (če je bil ta cilj uspe šen, ni zna no). Gle de upo ra be kli nič nih poti so v ok vi - ru razi ska ve raz de li li vpra šal nik o upo ra bi kli nič nih poti. Tabe la 1 pri ka zu je rezul ta - te razi ska ve na vpra ša nje o de jan ski upo - ra bi, mož ni upo ra bi in pred vi de ni upo ra bi kli nič nih poti. Odstot ni dele ži pome ni jo 16 Lea Jen ster le, Pri mož Potoč nik, Patri cia Blat nik, Benja min Biz jan    Elektronske kli nič ne poti po sve tu … Ta be la 1.Rezul ta ti razi ska ve Evrop ske ga zdru že nja za kli nič ne poti (angl.Eu ro pean Path way Asso cia tion) (4). Upo rab lja jo kli nič ne poti Bi lah ko upo ra bi li kli nič ne poti Bodo upo rab lja li kli nič ne poti v na sled njih petih letih 81–100% 61–80% Av stra li ja, Kana da, Esto ni ja, Es to ni ja, Zdru že ni Arab ski Savd ska Ara bi ja, Škot ska, Emi ra ti Angli ja, Wales, ZDA 41–60% Av stri ja, Bel gi ja, Nem či ja, Av stra li ja, Kana da, Savd ska Nizo zem ska, Sin ga pur, Švi ca, Ara bi ja, Sin ga pur, Wales, ZDA Zdru že ni Arab ski Emi ra ti 21–40% Es to ni ja, Sin ga pur, ZDA Nem či ja, Indi ja, Ita li ja, Špa ni ja Av stri ja, Nem či ja, Nizo zem ska, Škot ska, Slo ve ni ja, Švi ca, Angli ja 16–20% Ki taj ska, Dan ska, Nova Zelan di ja, Bel gi ja, Kitaj ska, Dan ska, Slo ve ni ja Guern sey, Ita li ja, Nova Zelan di ja 11–15% Av stra li ja, Kana da, Angli ja 6–10% Av stri ja, Savd ska Ara bi ja, Škot ska, Wales 1–5% Bel gi ja, Kitaj ska, Dan ska, In di ja, Špa ni ja Nem či ja, Guern sey, Ita li ja, Nizo zem ska, Nova Zelan di ja, Slo ve ni ja, Špa ni ja, Švi ca 0% In di ja, Zdru že ni Arab ski Emi ra ti Delež bolnišnic in drugih zdravstvenih organizacij delež bol ni šnic in dru gih zdravs tve nih orga - ni za cij, ki so na vpra ša nje odgo vo ri le pri - tr dil no. Gle de na rezul ta te razi ska ve se je izka - za lo, da je tre ba opra vi ti še veli ko dela, da bi lah ko natanč no opre de li li, kaj kli nič na pot toč no je, in da bi se izog ni li zme di zara di raz lič nih poi me no vanj. Pove ča ti je tre ba šte - vi lo kli nič nih poti, ki so v upo ra bi; vklju - či ti je tre ba vse stro ke zno traj orga ni za ci je in izven meja orga ni za ci je, same bol ni ke (pri obli ko va nju kli nič nih poti) ter prak tič no zna nje viš je ga vods tva (4). Iz sled ki so prav tako poka za li, da se kli - nič ne poti upo rab lja jo veči no ma v uč nih bol ni šni cah in bol ni šni cah, ki zdra vi jo akut - na bole zen ska sta nja in poš kod be, ter da zgolj peš či ca kli nič nih poti preč ka meje dolo če ne orga ni za ci je. Veči no ma so pri dolo če ni kli nič ni poti vklju če ni pred vsem posa mez ni zdrav ni ki in zdravs tve ni teh ni - ki brez več je ga sode lo va nja vods tva bol ni - šni ce. Izka za lo se je, da zgolj 43 % držav, ki so sode lo va le v ra zi ska vi, upo rab lja siste - ma ti čen pri stop za raz voj, izva ja nje in oce - nje va nje kli nič nih poti. Ker je bila to prva tovrst na razi ska va, avtor ji pou dar ja jo, da mora mo biti pri inter pre ta ci ji rezul ta tov paz lji vi, saj vzo rec sode lu jo čih bol ni šnic ni nuj no repre zen ta ti ven vzo rec vseh bol ni - šnic, ki upo rab lja jo kli nič ne poti (20). Če tu di so kli nič ne poti z glo bal ne ga vidi ka posta le že dokaj uve ljav lje na prak - sa po sve tu, je nji ho va vlo ga v mar si ka te - rih drža vah še zme raj pre cej skrom na, sploh ob dejs tvu, da naj bi bilo 60–80 % bol ni kov v splo šnih bol ni šni cah pri mer nih za oskr - bo po kli nič ni poti (15). Kljub splo šne mu spre jet ju kli nič nih poti je do nji ho ve pra ve uve lja vi tve še dol ga pot. ELEKTRONSKE KLINIČNE POTI Kli nič ne poti so v bol ni šni cah spr va uva - ja li v pa pir na ti obli ki, v zad njem času pa posta ja vse bolj v os pred ju potre ba po infor - ma ti zi ra ni pod po ri ključ nim (naj po go stej - šim) kli nič nim pro ce som (e-kli nič ne poti), 17Med Razgl. 2016; 55 (1): ki ima jo v pri mer ja vi s pa pir na ti mi šte vil - ne pred no sti. Pa pir na ta obli ka kli nič nih poti ne more biti pri la go je na posa mez nim bol ni kom in po svo ji nara vi ni prož na, zato je z njo tež - ko obvla do va ti potek nege bol ni ka, ki ima kom plek sen pri mer bolez ni ali več dodat - nih diag noz. Dostop ne so zgolj ene mu upo - rab ni ku naen krat, kar lah ko več krat pov zro ča teža ve. Prob le ma tič no je tudi zbi ra nje in obde la va podat kov, vključ no z od sto pa nji. Nada lje papir na ta obli ka kli nič nih poti ne omo go ča pove če va nja (angl. zoo ming) pomemb nej ših podat kov in eno stav ne ga pre vo da podat kov v elek tron sko obli ko (2). Elek tron ske kli nič ne poti v prvi vrsti omo go ča jo upo rab ni ku pri ja zen, ure jen doku men ta cij ski sistem, ki ne zah te va pre - pi so va nja podat kov, potreb nih za izva ja nje pro ce sa (npr. zgo do vin skih podat kov, podat - kov za more bit ne ana li ze ali pri mer ja ve), v elek tron sko obli ko. E-kli nič ne poti namreč teme lji jo na podat kih, ki so že zbra ni v in - for ma cij skem siste mu bol ni šni ce, hkra ti pa omo go ča jo čim hitrej še, v ve li ki meri avto ma ti zi ra no, dopol nje va nje z no vi mi dejs tvi. Na ta način zmanj ša mo tako čas kot tudi šte vi lo napak pri vno su, hkra ti pa pri - do bi mo moč na orod ja – iska nje, ure ja nje ter pre gle do va nje podat kov nepo sred no v pro - ce su obrav na ve bol ni ka (2). Tako na mikro- (bol ni šni ca) kot na makro- (na cio nal nem) nivo ju je seve da naj - bolj zani miv pozi ti ven vpliv zmanj ša nja napak pri vno su podat kov o obrav na vi, kar ob upo ra bi ana li tič nih oro dij in oro dij poslov ne inte li gen ce vodi v ta kojš nja poro - či la o iz va ja nju obrav nav in dejan skih stroš - kih ter upo rab lje nih virih, potreb nih za nji ho vo izva ja nje. Kakr šna koli opti mi za cija zdravs tve nih in dru gih pod por nih pro cesov (npr. raz po re ja nje oseb ja, upo ra ba pro storov in opre me, opti mi za ci ja naku pov opreme, načr to va nje zapo sli tev idr.) ter dolo ča nje vred no sti povra či la stroš kov za posa mez no obrav na vo so seve da smi sel ni le, če temelji - jo na dejan skih podat kih. S pra vi mi orod ji za infor ma ti za ci jo kli nič nih poti lah ko omo - go či mo prož nost pri uprav lja nju s pro ce si, saj je mogo če posa mez ne e-kli nič ne poti eno stav no spre mi nja ti gle de na pri la go jene kli nič ne pro ce se, ne da bi se pri tem izgubi - li že vne se ni podat ki iz obsto je čih obrav nav. V zad njih letih je teh no loš ki raz voj na področ ju infor ma cij sko-ko mu ni ka cij skih teh no lo gij (IKT) dose gel raz voj no stop njo, ko je zago tov lje na zelo kako vost na omrež - na infra struk tu ra (splet, mobil na in brez žič - na omrež ja), omo go čen je najem ogrom nih račun skih in spo min skih kapa ci tet, na trg pa so priš le tudi tab lič ne mobil ne napra ve, ki omo go ča jo mobil ni dostop do podat kov. V zad njem času se je raz vi lo raču nal niš - tvo v ob la ku (angl. cloud com pu ting), pri kate rem upo rab ni ki dosto pa jo do raču nal - niš kih sto ri tev »v ob la ku« prek sve tov ne ga sple ta, kar z upo ra bo brskal ni ka ali nepo - sred no iz a pli ka ci je na mobil ni napra vi; naj - po go ste je govo ri mo o mo de lu »pro gram ska opre ma kot sto ri tev« (angl. soft wa re as a ser - vi ce). Pred no sti upo ra be take ga pri sto pa je veli ko, pred vsem pa ta, da upo rab ni kom teh sto ri tev ni tre ba več skr be ti za pogo je (stroj - na in pro gram ska opre ma, kom pa ti bil nost, stan dar di, nad grad nje, var nost, teh no lo gi - je, pod po ra ter ela stič nost siste ma), ki so potreb ni za pod po ro takih sto ri tev. Se man tič ni splet (Splet 3.0) kot nad - grad nja Sple ta 2.0, ki je v upo ra bi danes, pred vi de va pre hod teh no lo gij in kon cep tov za stre že nje nestruk tu ri ra nih in del no struk - tu ri ra nih vse bin v »splet vse bin«. Teme lji na ide ji skup ne ga ogrod ja za delje nje vse - bin med raz lič ni mi upo rab ni ki, sto ri tva mi in pamet ni mi agen ti. Tukaj je poleg inte - ro pe ra bil no sti pomemb na pred vsem pod - po ra pamet ne mu delje nju podat kov, ki ga lah ko nepo sred no izva ja jo stro ji (av to ma - ti zi ra ne sto ri tve iz obla ka). Raz voj splet nih a pli ka cij se na teh nič nem področ ju spre mi - nja in gre v sme ri pamet nih sto ri tev, pod - pr tih z ob la kom, kjer so vse bi ne in sto ri tve opi sa ne na način, da jih je mogo če upo ra - bi ti v pod po ri pro ce sov iz real ne ga živ lje - nja. Pro ce si pod pi ra jo pri kaz več pred stav - nost ne vse bi ne, inte rak ci jo upo rab ni ka (vnos v obraz ce) ter avto ma ti zi ra ne akci je, ki jih ob spre mem bi sta nja posa mez ne ga zapi sa v ozad ju spro ži a pli ka cij ski strež nik (opozo - ri lo, akti va ci ja skrip te ipd.). Splet ne strani oz. splet ne a pli ka ci je, kot jih poz na mo danes, niso pri mer ne za pod po ro pro ce som, saj so pogo sto »za pe če ne« in jih brez pose gov v pro gram sko kodo ni mogo če dovolj prožno pri la ga ja ti; pod po ra spre mem bi pro cesa danes sko raj ved no pome ni tudi nad grad - njo spe ci fič ne a pli ka ci je. Pri raz vo ju vse bin je tre ba raz miš lja ti o vse bi nah, ki so pod pr te z ogrod jem za pro - ce sno pod pr to gene ri ra nje vse bin iz obla - ka in jih je mogo če upo rab lja ti v po ve za vi s pa met ni mi sen zor ji na mobil nih napra vah, ki jih ima jo upo rab ni ki ved no pri roki. Infor - ma ti zi ran zapis in upo ra ba e-kli nič nih poti ob pod po ri sto ri tev raču nal niš tva v ob la ku omo go či upo rab ni kom (zdravs tve ne mu oseb ju) pre gle do va nje zabe le že nih kli nič - nih poti z raz lič nih loka cij in naprav, sode - lo val ni način dela ter delje nje infor ma cij raz lič nim upo rab ni kom. Kon kret no lah ko elek tron ska obli ka kli nič nih poti vse bu je šte vil ne funk cio nal no sti, od kate rih so neka - te re osnov ne ga pome na, dru ge pa izbir ne gle de na lokal ne potre be dolo če ne zdravs - tve ne usta no ve. Waka mi ya in Yamauc hi v svo ji razi ska vi nava ja ta 17 stan dard nih funk cio nal no sti e-kli nič nih poti, ki se nana - ša jo na pri kaz, zapi so va nje, naro ča nje, ure - ja nje, zapi so va nje odsto panj in sta ti sti - ko (21). Ugo tav lja ta, da na splo šno gle de pomemb nih stan dard nih funk cij, ki bi jih mora la vse bo va ti vsa ka elek tron ska klinič - na pot, še ni dose že ne ga popol ne ga soglasja, ven dar le pa iden ti fi ci ra ta tri nepo greš lji ve funk ci je – ure ja nje sez na mov za bol ni ke, pre ver ja nje poja va odsto panj in zbi ra nje sta - ti stič nih podat kov. Gle de same obli ke velja pred vsem, da naj bi bila elek tron ska kli nič na pot pre gled - na in zlah ka obvla dlji va, kar je v pa pir na ti obli ki več krat tež ko izve dlji vo, saj je listanje 18 Lea Jen ster le, Pri mož Potoč nik, Patri cia Blat nik, Benja min Biz jan    Elektronske kli nič ne poti po sve tu … po doku men ta ci ji dol go traj nej še in manj pre gled no kot sama inte rak ci ja (npr. s tab - lič no napra vo) in izbi ra nje iz sez na ma. V elek tron ski obli ki lah ko manj pogo ste pod pro ce se ali infor ma ci je skri je mo v po - goj no izva ja nje, ki se izve de ob inte rak ci ji upo rab ni ka (npr. ob pri ti sku na gumb) ali pa se izve de avto mat sko (če je izpol njen pogoj) gle de na vne se ne podat ke o bol ni - ku na tej kli nič ni poti). Dolo či mo lah ko deni - mo tudi dolo če ne pogo je in tako zago to vi - mo, da se izpol ni jo vsa pomemb na polja; če dolo če na polja niso izpol nje na, ne more mo poto va ti naprej po e-kli nič ni poti. Cilj upo - rab niš ke ga vme sni ka elek tron ske kli nič ne poti mora biti pod po ra naj bolj pogo stim nalo gam, med tem ko izje me rešu je mo opcij - sko. Po sve tu zdravs tve ne usta no ve že uva - ja jo oz. upo rab lja jo elek tron sko obli ko kli - nič nih poti (21, 22). STaNJE KLINIČNIH POTI v SLOvENIJI V Slo ve ni ji smo kli nič ne poti zače li raz vi - ja ti leta 2002. Uva ja nje pa je posta lo obvez - no z le tom 2006, ko je teda nji Področ ni dogo vor za bol ni šni ce v 29. čle nu vpe ljal obve zo, da mora jo izva jal ci v letu 2006 zago to vi ti vpe lja vo naj manj dveh kli nič nih poti (23). Leta 2006 so bila prvič izda na Meto do loš ka pri po ro či la za obli ko va nje in uva ja nje kli nič nih poti, v letu 2009 pa je bil pri prav ljen Pri roč nik za obli ko va nje kli nič - nih poti. Kli nič ne poti danes osta ja jo pomemb - no vodi lo, ki bi mu mora le sle di ti slo ven - ske bol ni šni ce. Nacio nal na stra te gi ja kako - vo sti in var no sti v zdravs tvu (2010–2015) v ok vi ru prve ga stra teš ke ga cilja (Raz voj siste ma tič ne ga vode nja kako vo sti in var no - sti) med dru gim pred vi de va dejav no sti, ki obse ga jo izbolj še va nje zdravs tve ne prak se, k če mur spa da tudi izva ja nje zdravs tve ne oskr be s po moč jo kli nič nih smer nic, kli nič - nih poti in stan dar dov. Prav tako se kli nič - ne poti ome nja v ok vi ru četr te ga stra teš kega cilja (Raz voj siste mov za izbolj ša nje uspe - šno sti in učin ko vi to sti zdravs tve ne oskr be), kjer naj bi k ure sni či tvi cilja vodi la tudi vpe - lja va inte gri ra nih kli nič nih poti (24). Kljub vse mu pa dejan ska upo ra ba kli - nič nih poti v bol ni šni cah še ni prav zaži ve - la. Doku ment Vode nje kako vo sti v slo ven - skih bol ni šni cah (Ugo to vi tve na pod la gi let nih poro čil bol ni šnic za leto 2011 na področ ju kako vo sti in var no sti) ugo tav lja, da so let na poro či la bol ni šnic zelo sko pa z in for ma ci ja mi gle de kli nič nih poti. V bol - ni šni cah se namreč sre ču je jo s splo šnim odpo rom pred bele že njem kora kov in s teža - vo hete ro ge no sti pote ka obrav na ve zdravs - tve nih stanj. Gle de upo ra be kli nič nih poti neko li ko izsto pa zgolj Splo šna bol ni šni ca Jese ni ce, kjer so z upo ra bo kli nič nih poti zelo zado volj ni, sicer pa se kaže potre ba po več jem zna nju in infor ma ci jah o mož no sti obde la ve kli nič nih poti za pri do bi tev korist - nih infor ma cij o pro ce su oskr be in kako vo - sti obrav na ve. Vide ti je, da je tre ba spre je - ti ukre pe, ki bodo omo go ča li šir šo upo ra bo kli nič nih poti in se zno traj posa mez ne bol - ni šni ce dogo vo ri ti o na či nu nji ho ve upo ra - be v prak si. Pozor nost pa je tre ba name niti tudi upo ra bi in ana li zi podat kov, pri dob lje - nih na pod la gi upo ra be kli nič ne poti, tako da bodo zdravs tve ni delav ci in vods tvo pri do bi li korist ne infor ma ci je in pre poz na - li smi sel nost tovrst ne dejav no sti. Doku ment poda pri po ro či lo, da naj »bol ni šni ce sprožijo notra njo raz pra vo o pred no stih in pomanj - klji vo stih, pri lož no stih in grož njah upo ra - be kli nič nih poti na uve ljav ljen ali nov, dru - ga čen način (25).« Ob li ko va ne kli nič ne poti slo ven skih bol - ni šnic so dostop ne na splet nih stra neh bol - ni šnic in zbra ne tudi na stra ni Zavo da za zdravs tve no zava ro va nje (ZZZS) (26). Glede na last ne razi ska ve in komu ni ka ci jo z bolni - šni ca mi avtor ji ugo tav lja mo, da žal mnoge od kli nič nih poti ne živi jo v prak si, ampak pred vsem na papir ju. Glav ni vzrok leži v or - ga ni za cij ski kul tu ri in pomanj ka nju komu - ni ka ci je med raz lič ni mi akter ji zno traj tima kot tudi zno traj bol ni šni ce. 19Med Razgl. 2016; 55 (1): Z vi di ka infor ma cij ske pod po re zdravs - tve nim pro ce som pa lah ko ugo to vi mo, da je pokri va nje poslo va nja zdravs tve nih sub - jek tov z a pli ka ci ja mi IKT dokaj obsež no, podrob nej ša sli ka pa kaže neka te re kri tič - ne zna čil no sti: • izva jal ci zdravs tve nih dejav no sti lah ko izbi ra jo med a pli ka ci ja mi raz lič nih ponud - ni kov pro gram ske opre me, ki pokri va jo veči no podro čij zdravs tve ne dejav no sti, ven dar le-te v teh no loš kem pogle du zao - sta ja jo za tren di, • pokri tost izva jal cev zdravs tve ne dejav no - sti z IKT-re ši tva mi je zelo nee na ko merna; to velja tako za a pli ka tiv no kot tudi za sistem sko in stroj no opre mo, • gle da no raz voj no, teh no loš ko, po virih in inve sti ci jah je v na sko ku ZZZS, ki je pre - no vi la sistem kar ti ce zdravs tve ne ga zava - ro va nja (vstop na toč ka in kar ti ce), • a pli ka ci je izva jal cev zdravs tve ne dejav - no sti med seboj niso uskla je ne in pove - za ne, pač pa veči no ma delu je jo kot črne škat le, ki med seboj zelo skrom no komu - ni ci ra jo ter ne izko riš ča jo vseh mož no sti sodob nih IKT, • eden od pogo jev za učin ko vi to izme nja - vo podat kov so na nacio nal nem nivo ju dogo vor je ni in upo rab lje ni stan dar di, ki pa v Slo ve ni ji še niso popol no ma vzpo - stav lje ni, • omrež je za var no, zanes lji vo in učin ko vi - to komu ni ci ra nje je v na sta ja nju ter • zave da nje izva jal cev zdravs tve ne dejav - no sti o mož no stih in potreb no sti IKT je dose glo nivo, ki opo gum lja in ter ja nadalj - nje uva ja nje sodob nih reši tev. ZaKLJUČEK Kli nič ne poti so pomemb no vodi lo v sve - tu, ki bodo v bliž nji pri hod no sti posta le nuj - nost v vsa ki zdravs tve ni usta no vi. Nji ho ve pred no sti so se poka za le tako s štu di ja mi kot tudi v prak si, še pose bej pa so očit ne pred no sti elek tron skih kli nič nih poti, ki razbre me nju je jo oko ste ne lo papir na to biro - kraci jo in omo go ča jo sle de nje in ana li zo pro ce sov. V Slo ve ni ji kljub dolo či lom kli nič - ne poti žal osta ja jo še pre cej sla bo spre je - te in malo upo rab lje ne, nee na ko mer na pa je tudi pokri tost z IKT-re ši tva mi, kar deloma ovi ra izva ja nje e-kli nič nih poti. To sicer kaže na glob ljo prob le ma ti ko raz drob lje nosti naše ga zdravs tve ne ga siste ma in pomanj - ka nja krov ne ga pre gle da in usmer ja nja. 20 Lea Jen ster le, Pri mož Potoč nik, Patri cia Blat nik, Benja min Biz jan    Elektronske kli nič ne poti po sve tu … LITERaTURa 1. De Ble ser L, Deprei te re R, De Wae le K, et al. Defi ning path ways. J Nurs Manag. 2006; 14 (7): 553–63. 2. De Luc K, Todd J. E-path ways: Com pu ters and the patient’s jour ney through care. UK: Radc lif fe Medi cal Press; 2003. 3. Kin sman L, Rot ter T, James E, et al. What is a cli ni cal path way? Deve lop ment of a de fi ni tion to inform the deba te. BMC Medi ci ne. 2010; 8: 31–3. 4. EPA.  EPA,  Euro pean  Path way  Asso cia tion,  Research  [in ter net].  [ci ti ra no  2014  Mar  13]  Doseg lji vo  na: http://e-p-a.org/re search/ 5. Ma ru šič D, Sim čič B. Pri roč nik za obli ko va nje kli nič nih poti. Ljub lja na: Mini strs tvo za zdrav je; 2009. 6. Ro nel len fitsch U, Rössner E, Jakob J, et al. Cli ni cal Path ways in sur gery: should we intro du ce them into cli ni cal rou ti ne? Lan gen becks Arch Surg. 2008; 393 (4): 449–57. 7. Zhang M. The appli ca tion and prac ti ce of the elec tro nic cli ni cal path way. J Transl Med. 2012; 10 (Suppl 2): A57. 8. Rot ter T, Kugler J, Koch R, et al. A syste ma tic review and meta-analy sis of the effects of cli ni cal path ways on length of stay, hos pi tal costs and patient out co mes. BMC Health Ser vi ces Research. 2008; 8: 265–79. 9. Gra šič K, Fer ko R. Opti mi za ci ja pro ce sov in stroš kov na učin ko vi tost v zdravs tvu. In: Herič ko M, Kous K, eds. Sodob ne teh no lo gi je in sto ri tve: OTS 2012: zbor nik sedem naj ste kon fe ren ce, Mari bor, 13. in 14. ju nij 2012. Maribor: Fakul te ta za elek tro teh ni ko, raču nal niš tvo in infor ma ti ko, Inšti tut za infor ma ti ko; 2012. p. 131–40. 10. Van haecht K, De Wit te K, Ser meus W. The impact of cli ni cal path ways on the orga ni sa tion of care processes [doktorsko delo]. Leu ven: Kat ho lie ke Uni ver si teit Leu ven; 2007. 11. Müller MK, Dedes KJ, Din do D, etal. Impact of cli ni cal path ways in sur gery. Lan gen becks Arch Surg. 2009; 394 (1): 31–9. 12. Rot ter T, Kin sman L, James EL, et al. Cli ni cal path ways: effects on pro fes sio nal prac ti ce, patient, out co mes, length of stay and hos pi tal costs (Re view). Coc hra ne Data ba se of Syste ma tic Reviews. 2010; 3: CD006632. 13. Van haecht K, Panel la M, van Zelm R, et al. An over view on the history and con cept of care path ways as complex inter ven tions. Int J Care Path ways. 2012; 14 (3): 117–23. 14. Zan der K. Nur sing case mana ge ment: stra te gic mana ge ment of cost and qua lity out co mes. J Nurs Adm. 1988; 18 (5): 23–30. 15. Hind le D, Yaz beck AM. Cli ni cal path ways in 17 Eu ro pean Union coun tries: a pur po si ve sur vey; Aust Health Rev. 2005; 29 (1): 94–104. 16. Kin sman L, Buykx P. A clu ster ran do mi sed trial to assess the impact of cli ni cal path ways on AMI mana ge - ment in rural Austra lian emer gency depart ments. BMC Health Ser vi ces Research. 2009; 9: 83. 17. Pe ter sen SØ, Kind seth O. Cli ni cal path ways at Nor we gian hos pi tals 2003–2007. A ge ne ral over view and special focus on cere bral infarc tion. BMC Health Ser vi ces Research. 2008; 8 (Suppl 1): A3. 18. Al ju nid SM, Ismail A, Sulong S. Can Cli ni cal Path ways enhan ce the imple men ta tion of a Ca se mix system? A case study in a teac hing hos pi tal in Malays. BMC Health Ser vi ces Research. 2011; 11 (Suppl 1): A6. 19. Pa nel la M, Marc hi sio S, Bram bil la R, et al. A clu ster ran do mi zed trial to assess the effect of cli ni cal path ways for patients with stro ke: results of the cli ni cal path ways for effec ti ve and appro pria te care study. BMC Medicine. 2012; 10 (1): 71–83. 20. Van haecht K, Boll mann M, Bower K, et al. Pre va len ce and use of cli ni cal path ways in 23 coun tries – an interna - tio nal sur vey by the Euro pean Path way Asso cia tion. Int J Care Coord. 2006; 10 (1): 28–34. 21. Wa ka mi ya S, Yamauc hi K. What are the stan dard func tions of elec tro nic cli ni cal path way? Int J Med Inform. 2009; 78 (8): 543–50. 22. Clar ke A. Imple men ting elec tro nic inte gra ted care path ways: lear ning from expe rien ce. Nur sing Mana ge ment. 2005; 12 (2): 28–31. 23. Po droč ni dogo vor za zdravs tve ne domo ve in zaseb no zdrav niš ko dejav nost za pogod be no leto 2006. Ljubljana: Mini strs tvo za zdrav je, Zdrav niš ka zbor ni ca Slo ve ni je, Zdru že nje zdravs tve nih zavo dov Slo ve ni je, Zavod za zdravs tve no zava ro va nje Slo ve ni je; 2006. 24. Sim čič B. Nacio nal na stra te gi ja kako vo sti in var no sti v zdravs tvu. Ljub lja na: Mini strs tvo za zdrav je; 2010. 25. Sim čič B, Pol dru go vac M. Vode nje kako vo sti v slo ven skih bol ni šni cah. Ljub lja na: Mini strs tvo za zdrav je; 2013. 26. Kli nič ne poti izva jal cev spe cia li stič ne ambu lant ne in bol ni šnič ne dejav no sti [in ter net]. 2008 [ci ti ra no 2014Mar 13] Doseg lji vo na: http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egra di va.nsf/o/C80F2AE1EBAE2B99C12572F2003DD8A4?Open Do cu ment Pris pe lo 23. 6. 2014 21Med Razgl. 2016; 55 (1): 22 Ti len Tum paj1*, Nejc Pav šič2*, Matej Marin šek3, Mat jaž Bunc4 Stre sna kar dio mio pa ti ja Stress Car diom yo pathy IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: stre sna kar dio mio pa ti ja, sin drom Takot su bo, kate ho la mi ni, medi ka men toz na tera pi ja Stre sna kar dio mio pa ti ja ali sin drom Takot su bo je pre hod na neis he mič na kar dio mio pa - ti ja, ki naj več krat nasta ne pri sta rej ših post me no pav zal nih žen skah kot posle di ca psi hične - ga ali fizič ne ga stre sne ga dogod ka. Čeprav meha ni zem nastan ka še ni povsem pojas njen, je po dose da njih doka zih stre sna kar dio mio pa ti ja naj ver jet ne je posle di ca preob čut lji vosti na kate ho la mi ne. Kli nič na sli ka je s po ja vom nenad ne prsne bole či ne ali disp ne je, dvi - gom spoj ni ce ST ali nega tiv ni mi valo vi T na EKG-po snet ku in bla gim pora stom vred nosti srč nih biooz na če val cev podob na akut ne mu srč ne mu infark tu. Koro na ro gra fi ja pri teh bolni - kih navad no ne pri ka že pomemb nih zoži tev epi kar dial nih koro nar nih arte rij. Na levi ventri - ku lo gra fi ji pa je zna či len pri kaz hude mot nje krč lji vo sti leve ga pre ka ta (ti pič no hiper ki ne zi ja baze in hipo ki ne zi ja sred nje ga dela in koni ce leve ga pre ka ta) z zmanj ša nim izti snim dele - žem. Obli ka leve ga pre ka ta med sisto lo spo mi nja na poso do za lov lje nje hobot nic, ki se po japon sko ime nu je »ta kot su bo«. Zdrav lje nje je pod por no in usmer je no v pre pre če va nje mož nih zaple tov, med kate ri mi so naj po go stej še arit mi je, nasta nek trom ba v le vem pre - ka tu in pojav srč ne ga popuš ča nja. Mot nja krč lji vo sti in oslab lje na funk ci ja leve ga pre - ka ta sta le pre hod ni in se spon ta no popra vi ta v ne kaj dneh ali ted nih. Prog no za stre sne kar dio mio pa ti je je dobra, kljub temu da ni spe ci fič ne ga zdrav lje nja in smer nic o kro nič - nem zdrav lje nju teh bol ni kov. aBSTRaCT KEY WORDS: stress cardiomyopathy, Takotsubo syndrome, catecholamines, medical therapy Stress cardiomyopathy or Takotsubo syndrome is a transient non-ischemic cardiomyopathy that occurs predominantly in older postmenopausal women and is associated with emo- tional or physical stress. The pathogenesis is still unknown, although several lines of evi- dence show that sympathetic hyperactivity with catecholamine excess plays a major role in stress cardiomyopathy. The clinical characteristics of this disorder with acute onset chest pain and/or dyspnea, ST segment elevation or negative T waves on an ECG trac- ing, with a mild increase in cardiac biomarkers are similar to that of an acute myocar- dial infarction. Coronarography in these patients excludes significant obstructive stenosis of epicardial coronary arteries. On the contrary the left ventriculography shows 1* Tilen Tum paj, dr. med., Zavodnje 25E, 3325 Šoštanj; tilen.tumpaj@gmail.com 2* Nejc Pav šič, dr. med., Frankovo naselje 68, 4220 Škofja Loka 3 Matej Marin šek, dr.med., Odde lek za kar dio lo gi jo, Splo šna bol ni šni ca Celje, Obla ko va uli ca 5, 3000 Ce lje 4 Prof. dr. Mat jaž Bunc, dr.med., Kli nič ni odde lek za kardiologijo, Interna klinika, Univerzitetni kli nič ni cen ter Ljub lja na, Zaloš ka cesta 7, 1000 Ljub lja na * Avtor ja si deli ta mesto prve ga avtor ja. 23Med Razgl. 2016; 55 (1): 23–33  •  Pregledni članek SKMP se pojav lja daleč naj po go ste je pri post me no pav zal nih žen skah, le v 10 % pa tudi v moš ki popu la ci ji (6). Pov preč na sta - rost pri poja vu SKMP je oko li 70 let, v manj kot 3 % pa se pojav lja pri lju deh, mlaj ših od 50 let. Viso ka pojav nost bolez ni v žen ski popu la ci ji ni pojas nje na, dom ne va jo pa, da ima pri nastan ku pomemb no vlo go pomanj - ka nje estro ge na (7, 8). Za SKMP je zna čilno, da se lah ko poja vi pri sicer zdra vih lju deh. Pojav nost dejav ni kov tve ga nja za srč no-žil - ne bolez ni pa je pri tej popu la ci ji znat no manj ša kot pri bol ni kih z is he mič no bolez - ni jo srca (2). Vzro ki za pojav sin dro ma so raz lič ni. Stro kov nja ki oce nju je jo, da je v 30 % vzrok dušev ne (me do seb ni konf lik ti, smrt sorod - ni ka, pri ja te lja, ljub ljenč ka, strah, tesno ba, jeza itd.) in v 40 % tele sne nara ve (akut na odpo ved diha nja, sep sa, mož gan ska kap, ope ra ci ja itd.), v 30 % pa vzro ka ne odkri - je mo (5, 6). PaTOFIZIOLOGIJa Nav kljub šte vil nim razi ska vam meha nizem nastan ka SKMP še ved no ni v ce lo ti pojas - njen. Nasta nek in potek bolez ni tre nut no opre de lju je več teo rij, med kate ri mi je naj - ver jet nej ša teo ri ja o na stan ku SKMP kot posle di ci preob čut lji vo sti na kate ho la mi ne. vlo ga kate ho la mi nov V prid teo ri ji nastan ka SKMP kot posle dici preob čut lji vo sti na kate ho la mi ne govo ri več doka zov. Pri bol ni kih s SKMP so v se ru mu 24 Ti len Tum paj, Nejc Pav šič, Matej Marin šek, Mat jaž Bunc    Stre sna kar dio mio pa ti ja typical wall motion abnormalities of the left ventricle (usually with basal hyperkinesia and apical hypokinesia) with reduced ejection fraction. The shape of the left ventricle as observed during systole resembles a »takotsubo« pot with a round bottom and narrow neck used for trapping octopuses in Japan. Treatment is supportive and directed towards the prevention of possible complications, the most common of which are arrhythmias, thrombus formation in the left ventricle or development of heart failure. Abnormalities are only transient and resolve in a matter of days or weeks. Prognosis of stress car- diomyopathy is good, despite the fact that specific treatment or guidelines for chronic treatment of these patients are not yet available. UvOD Stre sna kar dio mio pa ti ja (SKMP) je reverzi - bil na kar dio mio pa ti ja, ki jo pogo sto sproži močan psi hi čen (čus tven) ali fizi čen stresni dogo dek (1). Kli nič no stre sne kar dio mio - patije ni mogo če loči ti od akut ne ga srč ne - ga infark ta (2). Prvi je SKMP opi sal Dote leta 1991 in ga poi me no val sin drom Takot - su bo. Ime izha ja iz japonš či ne in pome ni poso do za lov lje nje hobot nic (3). Poso da z oz kim vra tom in širo ko bazo je podob na zna čil ni obli ki srca bol ni ka s SKMP, kot jo pri ka že mo med sisto lo na levi ven tri ku lo - gra fi ji. Obli ka je posle di ca pre hod ne hipo - ki ne zi je sred nje ga pre de la in koni ce levega pre ka ta ter je patog no mo nič na za ome nje - ni sin drom (4). Šte vil ne razi ska ve so doka - za le, da so pojav ne obli ke bolez ni šte - vilčnej še in raz no vrst nej še, kot so meni li ob odkrit ju SKMP (5). Sin drom je danes znan pod več ime ni, tj. stre sna kar dio mio pa ti ja, sin drom Takot su bo, sin drom zlom lje ne ga srca, ampu lar na kar dio mio pa ti ja in sin - drom napi ho va nja srč ne koni ce. EPIDEMIOLOGIJa Na tanč na pre va len ca bolez ni v po pu la ci ji ni zna na. Oce nju je jo, da ima 1–2% bol nikov s su mom na akut ni koro nar ni sindrom (AKS) v re sni ci SKMP (2). Pojav nost SKMP v zad - njih nekaj letih naraš ča zara di več je pre poz - nav no sti in opre de li tve sin dro ma ter novih diag no stič nih kri te ri jev, ki kli ni kom poma - ga jo loči ti stre sno kar dio mio pa ti jo od dru - gih vzro kov srč nih bolez ni. doka za li povi ša ne vred no sti adre na li na, nora dre na li na in dopa mi na (9). Witt stein s so de lav ci je v svo ji razi ska vi pri mer jal serum ske kon cen tra ci je kate ho la mi nov pri bol ni kih s SKMP, bol ni kih po akut nem srč - nem infark tu in zdra vih prei sko van cih. Ugo to vi li so, da so bile v prvi sku pi ni vred - no sti 7- do 34-krat viš je v pri mer ja vi z zdra - vi mi ljud mi in 2- do 3-krat viš je v pri mer - ja vi s ti sti mi, ki so utr pe li srč ni infarkt (10). Podob no so lokal no pove ča no izlo ča nje kate - ho la mi nov doka za li tudi v vzor cih krvi iz koro nar ne ga sinu sa in aort ne ga loka, kar nada lje potr ju je teo ri jo o vlo gi kate ho la mi - nov pri nastan ku SKMP (11). Sli ka nje s po - zi tron sko emi sij sko tomo gra fi jo (PET) z ana - lo gom nora dre na li na (11C hidrok siefe drin) je v akut ni fazi SKMP doka za lo zvečano sim pa tič no aktiv nost na koni ci leve ga pre - ka ta (12). Še več, nasta nek SKMP je opi san tudi v sta njih s po vi ša ni mi vred nost mi kate - ho la mi nov, npr. pri feo kro mo ci to mu in po apli ka ci jah adre na li na ali dobu ta mi na (13, 14). Z ra zi ska vo na pod ga nah je Paur s so de lavci pona zo ril nasta nek SKMP z a pli ka ci jo adre - na li na (15). Sti mu la ci ja z adre na li nom je pri veči ni pri me rov pri ved la do pre hod ne ga zmanj ša nja črpal ne spo sobno sti srca. Skle - pa li so, da to pred stav lja varo val no funk cijo tele sa pred viso ki mi kon centra ci ja mi kate - ho la mi nov v se ru mu, ki pre pre či pre ve li ko sti mu la cijo in dol go traj no poš kod bo srca. Tipič ni vzorec motenj krč lji vo sti SKMP naj bi bil posle di ca raz lič ne poraz de li tve adre - ner gič nih recep tor jev β v srcu z viš jo kon - cen tra ci jo adre ner gič nih recep tor jev β-2 na koni ci leve ga pre kata (16). Ven dar ta poraz - de li tev ne poja sni dru gih mož nih vzor cev motenj krč lji vo sti, ki se prav tako lah ko poja - vi jo pri SKMP. Spa zem koro nar nih arte rij in mikro va sku lar na koro nar na dis funk ci ja V za čet ku je pre vla do va lo mne nje, da je SKMP posle di ca spaz ma koro nar nih arterij, ki lah ko pov zro či tran smu ral no ishe mi jo z dvi gom spoj ni ce ST na EKG-za pi su ob odsot no sti obstruk tiv ne koro nar ne bolez ni (17, 18). S ko ro na ro gra fi jo in far ma ko loš kimi testi spaz ma koro nar nih arte rij kot vzro ka za dvig spoj ni ce ST pri veli ki veči ni pri me - rov SKMP niso odkri li (19). Kljub temu lah - ko v po sa mez nih pri me rih koro nar ni spa zem vodi v SKMP (18). Pri za de tost male ga koro - nar ne ga žilja ali mikro va sku lar no koronar - no dis funk ci jo je doka za lo več razi skav, ki so pri teh bol ni kih opa ža le podalj šan pre - tok kon tra sta po koro nar nem žilju, zmanj - ša nje koro nar ne pre toč ne rezer ve in mote no per fu zi jo srč ne miši ce v od sot no sti obstruk - tiv ne koro nar ne bolez ni (20–22). Pre hod na oklu zi ja koro nar ne arte ri je Eden izmed pred la ga nih pato fi ziolš kih meha - niz mov, ki pa je malo ver je ten raz log za SKMP, je tudi pre hod na oklu zi ja koro narne arte ri je, ki se spon ta no raz re ši (23). S tem v zve zi so opi so va li tudi spe ci fi čen ana tom - ski potek koro nar nih arte rij, pri kate rem je leva spred nja des cen dent na koro nar na arte - ri ja (angl. left ante rior des cen ding artery, LAD) dol ga in se ovi ja oko li koni ce leve ga pre - ka ta. Oklu zi ja le-te bi lah ko poja sni la obsež - no aki ne zi jo in razo kro že nje koni ce leve ga pre ka ta (24). Po manj ka nje estro ge na Za ra di zna čil ne ga pojav lja nja pri sta rej ših post me no pav zal nih žen skah so razi sko vali tudi vpliv pomanj ka nja estro ge na na nasta - nek SKMP (8). Pomanj ka nje estro ge na, ki ima kar dio pro tek tiv no vlo go, naj bi vodi lo v več jo dov zet nost mio kar da za kateho lami - ne. Pri razi sko va nju pre va len ce SKMP so ugo to vi li, da nobe na bol ni ca s SKMP ni bila na nado mest ni hor mon ski tera pi ji (8). Gle - de na razi ska ve na pod ga nah bi lah ko ime - la nado mest na hor mon ska tera pi ja zaš čit no vlo go pred nastan kom SKMP, a kli nič nih razi skav na tem področju še ni (7). Obe nem pa ta teo ri ja prav tako ne poja sni nastan ka SKMP pri moš kih. 25Med Razgl. 2016; 55 (1): Mio kar di tis Po eni izmed teo rij naj bi bil SKMP posle - di ca mio kar di ti sa. To teo ri jo so ovr gli s pre - gle dom vzor cev ob biop si jah endo mio - karda in v pri me rih obduk cij pri bol ni kih s SKMP. Histo loš ke spre mem be pri SKMP obse ga jo področ ja s poš kod ba mi ali izgu - bo posa mez nih mio ci tov, infil tra ci jo celic in inter sti cij sko fibro zo (19, 25). Poš kod be so več je v sme ri koni ce srca in pro ti suben - do kar du. Histo loš kih zna čil no sti mio kar di - ti sa in dvi ga pro ti vi ru snih pro ti te les niso doka za li (19). DIaGNOZa IN KLINIČNa OBRavNava Za čet na obrav na va bol ni kov s SKMP je ena - ka kot pri bol ni kih s su mom na AKS, v di - fe ren cial ni diag no zi pa je tre ba pomi sli ti na osta la ogro ža jo ča sta nja, ki se kaže jo z ne - nad no nasta lo prsno bole či no, in jih izklju - či ti. Osno va obrav na ve tak šne ga bol ni ka zaje ma anam ne zo, kli nič ni pre gled, EKG-po - sne tek in sli kov no diag no sti ko, naj po go ste - je koro na ro gra fi jo in UZ srca. Za pomoč pri diag no zi SKMP so raz vi - li tudi raz lič ne diag no stič ne kri te ri je, naj - bolj poz na ni so kri te ri ji kli ni ke Mayo (2): • pre hod na hipo ki ne zi ja, aki ne zi ja ali diski - ne zi ja sred nje ga seg men ta leve ga pre ka - ta s pri za de tost jo koni ce leve ga pre ka ta ali brez, mot nje krč lji vo sti se širi jo pre - ko povir ja ene koro nar ne arte ri je, pogo - sta je pri sot nost stre sne ga spro žil ne ga dejav ni ka, • odsot nost obstruk tiv ne koro nar ne srč ne bolez ni ali angio graf ske ga doka za rup tu - re pla ka, • novo nasta le spre mem be v EKG z dvi gom spoj ni ce ST in/ali nega tiv ni mi valo vi T ali blag porast tro po ni na ter • odsot nost feo kro mo ci to ma ali mio kar di - ti sa. Kli nič na sli ka Ve či na bol ni kov s SKMP ob spre je mu nava - ja pojav nenad ne prsne bole či ne ali obču - tek tež ke ga diha nja (disp ne jo), lah ko tudi sin ko pe in pal pi ta ci je (5, 6). Red ke je se SKMP kaže kot akut no srč no popuš ča nje s pljuč - nim ede mom ali kar dio ge nim šokom, v ne - ka te rih pri me rih pa celo s srč nim zasto jem ali nenad no srč no smrt jo (26). Spre mem be elek tro kar dio gra ma Spre mem be v EKG posne ma jo akut ni srč - ni infarkt spred nje ste ne, zato obe sta nji le na pod la gi EKG-po snet ka tež ko raz li ku je mo. Obi čaj ne spre mem be pri SKMP so dvig spoj - ni ce ST, nega tiv ni valo vi T in pato loš ki zob - ci Q (5, 26, 27). Odvi sne so od časa nastanka SKMP in pre ha ja jo sko zi šti ri faze (28, 29). V prvi (zgod nji) fazi, ki jo ozna ču je nastop simp to mov, je obi čaj no opa zen dvig spoj - ni ce ST. V pri mer ja vi z akut nim srč nim infark tom spred nje ste ne je dvig spoj ni ce ST pri SKMP v pre kor dial nih odvo dih manj - ši in ni vezan le na povir je ene koro nar ne arte ri je. V dru gi fazi sle di vra ča nje spoj ni - ce ST na izoe lek trič no črto in pojav glo bo - kih nega tiv nih valov T s po dalj ša njem dobe QT (sli ka 1, pri mer 1). Te spre mem be se lahko v tret ji fazi pre hod no popra vi jo, a se v če tr ti (poz ni) fazi ponov no poja vi jo in so lah ko pri sot ne še več mese cev po SKMP. V po moč za raz li ko va nje med akut nim srč - nim infark tom spred nje ste ne leve ga preka - ta in SKMP so raz vi li več raz lič nih EKG-kri - te ri jev (30–32). Novej ša razi ska va Kosu ge s so de lav ci, ki je pri mer ja la EKG-zna čil nosti SKMP in akut ne ga srč ne ga infark ta spred - nje ste ne, je kot dobro spe ci fi čen (96 %) in občut ljiv (91%) znak SKMP doka za la odsot - nost dvi ga spoj ni ce ST v od vo du V1 in spust spoj ni ce ST v od vo du a VR (32). Srč ni biooz na če val ci V pri mer ja vi z AKS so pri SKMP vred no sti pora sta biooz na če val cev nekro ze srč ne miši ce (tro po nin T in I, krea tin kina za-MB) niž je (26, 33). Tako vred no sti tro po ni na I ultra obi čaj no ne pre se že jo 15 µg/l, tro po - ni na T pa 6 µg/l (34). Nas prot no so vred no - sti mož gan ske ga natriu re tič ne ga pep ti da 26 Ti len Tum paj, Nejc Pav šič, Matej Marin šek, Mat jaž Bunc    Stre sna kar dio mio pa ti ja (angl. brain natriu re tic pep ti de, BNP) in NT-od lom ka pre kur zor ja možganskega natriuretičnega peptida (NT-pro BNP) pri bol ni kih s SKMP obi čaj no viš je in pove za - ne z več jim šte vi lom kli nič nih zaple tov ter slab šo prog no zo (35). Pri prib liž no polo vici bol ni kov je opa zen dvig vred no sti C-reaktiv - ne ga pro tei na (CRP), ki je prav tako povezan s slab šo prog no zo (36). Sli kov na diag no sti ka Os nov nim prei ska vam obi čaj no sle di koro - na ro gra fi ja, s ka te ro izklju či mo AKS. Gle - de na kri te ri je kli ni ke Mayo lah ko diag no zo SKMP posta vi mo le pri bol ni kih brez koro - nar ne srč ne bolez ni (2). A ra zi ska ve kažejo, da pri bolnikih s SKMP v prib liž no 10% pri - me rov soča sno odkri je mo tudi nepo membne zoži tve na epi kar dial nih koro nar nih arte - rijah (20). Ob koro no ro gra fi ji lah ko pri bolnikih s SKMP z levo ven tri ku lo gra fi jo pri ka že mo balo na sto razo kro že no koni co leve ga pre ka ta in tipič ni vzo rec mote ne krč - lji vo sti leve ga pre ka ta s hi per ki ne tič no bazo srca in aki ne tič nim sred njim delom in koni - co leve ga pre ka ta (37). Aki ne tič na regi ja leve ga pre ka ta je obi čaj no več ja od povirja ene koro nar ne arte ri je (4). Red kej ši so ati pič - ni vzor ci SKMP s hipo- ali aki ne zi jo bazal - nih delov in hiper ki ne zi jo koni ce (obrat ni sin drom Takot su bo), izo li ra no hipo ki ne zi - jo sred njih seg men tov (angl. api cal spa ring Takot su bo) ali glo bal no hipo ki ne zi jo leve - ga pre ka ta (38–42). V sko raj 30 % pri me rov je dis funk ci ji leve ga pre ka ta pri dru že na tudi dis funk ci ja desne ga pre ka ta (43). Po do ben pri kaz motenj krč lji vo sti leve - ga pre ka ta omo go ča ta tudi UZ srca in MRI srca (angl. car diac mag ne tic reso nan ce ima - ging, CMRI). Z obe ma meto da ma lah ko opre - de li mo tudi osla be lost sisto lič ne funk ci je srca z zmanj ša njem izti sne ga dele ža leve - ga pre ka ta pod 50% (5). Ta osla be lost je pre - hod na in se obi čaj no popra vi že v pr vem ted nu zdrav lje nja, med tem ko se mot nje krčlji vo sti popra vi jo v ne kaj dneh do ted - nih (4). Zna čil no sti SKMP na CMRI so tipič - na mot nja krč lji vo sti leve ga pre ka ta, edem srč ne miši ce in odsot nost pomemb nih obmo - čij mrtvi ne ali fibro ze. Prav tako na CMRI ni opa zi ti poz ne ga priv ze ma gado li ni je ve - ga kon trast ne ga sreds tva, ki je zna či len za mio kar di tis (44, 45). Obrav na va bol ni ka s stre sno kar dio mio pa ti jo Po potr di tvi diag no ze SKMP je tre ba bolni - ke opa zo va ti v ko ro nar ni eno ti, saj se pri prib liž no 20% bol ni kov raz vi je jo zapleti (6). Naj po go stej ši zaple ti so mot nje rit ma, str - dek v le vem pre ka tu in srč no popuš čanje (6). Spre mem be elek trič ne aktiv no sti s po dalj - ša njem dobe QT pove ča jo tve ga nje za nevar - ne pre kat ne arit mi je. Dodat no podalj ša nje dobe QT zara di raz lič nih dejav ni kov (bra - di kar di ja, hipo ka lie mi ja, dolo če na zdra vi la) lah ko vodi v na sta nek poli morf ne pre kat - ne tahi kar di je (tor sa des de poin tes) (46–48). Zara di balo na ste raz ši ri tve leve ga pre ka ta se pove ča tve ga nje za nasta nek strd kov, ki jih gle de na razi ska ve naj de mo v 5 % pri - me rov SKMP (49). Tve ga nje za embo li za cijo strd ka pri SKMP je veli ko zara di postop ne - ga izbolj ša nja krče nja koni ce leve ga pre ka - ta (50, 51). Zato je za vse bol ni ke s SKMP, razen za tiste s kon train di ka ci ja mi, pri po - roč lji va zača sna pre ven tiv na anti koa gu la - cij ska tera pi ja (52). Red ke je se potek SKMP zaple te z mi tral no regur gi ta ci jo, akut nim peri kar di ti som, pnev mo to rak som, rup tu ro pro ste ste ne leve ga pre ka ta, rup tu ro med - pre kat ne ga sep tu ma ali papi lar ne mišice (6). Bol ni šnič na umr lji vost bol ni kov s SKMP je gle de na razi ska ve 1–5 % (5, 52, 53). Ran do mi zi ra nih kon tro li ra nih razi skav gle de zdrav lje nja SKMP ni in spe ci fič ne ga zdrav lje nja tre nut no še ni na voljo (54). Kljub temu je dol go roč na prog no za SKMP dobra. V prib liž no 10 % pri me rov se SKMP pono - vi (2). V akut ni fazi SKMP zdra vi mo more - bitne zaple te. Ob nastan ku hipo ten zi je pri teh bol ni kih je potreb na pre vid nost, saj je lah ko vzrok hipo ten zi ji raz voj dina mič ne 27Med Razgl. 2016; 55 (1): obstruk ci je leve ga iztoč ne ga trak ta. Uspešno zdrav lje nje v tak šnih pri me rih je bilo doka - za no z an ta go ni sti adre ner gič nih receptor - jev β, ago ni sti adre ner gič nih recep torjev α ali dodat kom teko čin (55–57). Zdrav lje nje z do bu ta mi nom je v pri me ru dina mič ne obstruk ci je izto ka leve ga pre ka ta kon train - di ci ra no, saj bi dodat no pove ča lo obstruk - ci jo (53). V pri me ru SKMP s po sle dič nim kar dio ge nim šokom so mne nja o upo ra bi dobu ta mi na in nora dre na li na delje na, saj bi lah ko njun adre ner gič ni uči nek še poslab - šal SKMP. Neka te ri avtor ji zato v tak šnih pri me rih pri po ro ča jo upo ra bo levo si menda - na ali zača sno pod po ro obto ka z upo ra bo intra aort ne balon ske črpal ke (58, 59). Dol go roč no zdrav lje nje je podob no zdrav - lje nju AKS in veči na bol ni kov ob odpu stu pre je ma anta go nist adre ner gič nih recep tor - jev β in/ali anta go nist angio ten zin ske kon - ver ta ze (angl. an gio ten sin con ver ting enzy me inhi bi tor, ACE i) ozi ro ma anta gonist angio - ten zin skih recep tor jev tipa II (angl. an gio ten - sin II recep tor bloc kers, ARB). Štu di ja Singh s so de lav ci je doka za la, da je zdrav lje nje z ACE i in ARB pove za no z niž jim tve ga njem 28 Ti len Tum paj, Nejc Pav šič, Matej Marin šek, Mat jaž Bunc    Stre sna kar dio mio pa ti ja za pono vi tev SKMP, med tem ko metaa nali - za San to ra s so de lav ci ni poka zala pomemb - nih raz lik v po no vi tvah SKMP ob zdrav lje - nju bodi si z an ta go ni sti adre ner gič nih recep tor jev β, ACE i/ARB, sta ti ni ali aspi ri - nom (60, 61). PRIKaZ PRIMEROv Kli nič ne zna čil no sti in diag no stič no obrav - na vo bol ni kov s SKMP pred stav lja mo z dve - ma pri me ro ma iz prak se. Pri mer 1 69-let na bol ni ca je bila spre je ta zara di tiš - če če bole či ne v pr snem košu. Bole či na se je poja vi la prejš nji dan oko li dese te ure zjutraj takoj po več krat nem posku su dvi ga zelo tež - ke ga bre me na. Širi la se je v vrat in levo roko. Jakost je gos pa po VAS-les tvi ci (angl. vi sual ana log sca le) oce ni la na 8/10. Kljub počit - ku je bole či na vztra ja la ves dan, popu sti la je šele zve čer. Občut ka tež ke ga diha nja, pal - pi ta cij ali omo ti ce ni nava ja la. Nasled nje jutro bole či ne ni bilo, a se je po nekaj kora - kih ponov no poja vi la, zato je gos pa pokli - ca la urgent no zdrav niš ko eki po. Po dveh Sli ka 1. EKG-za pis pri bol ni ci s stre sno kar dio mio pa ti jo (SKMP). Raz vid ni so glo bo ki nega tiv ni valo vi T v od - vo dih I, II, a VL, V2–V6. vpi hih nitro gli ce ri na in odmer ku aspi ri na je bole či na izzve ne la. Gos pa je bila sicer do sedaj zdra va, brez kro nič nih bolez ni in red - ne tera pi je. Ob pre gle du v splo šnem somat skem sta tu su ni bilo opa zi ti poseb no sti. Prsni koš je bil res pi ra tor no sime trič no pomi čen z av - skul ta tor no nor mal nim diha njem brez dodat - nih zvoč nih feno me nov. Srč na akci ja je bila rit mič na, nor mo kard na, z nor mal no pou - darje ni ma srč ni ma tono ma in brez sli šnih šumov. EKG-po sne tek je poka zal sinu sni ritem s frek ven co 75/min, inter me diar no srč no os in glo bo ke nega tiv ne valo ve T v od - vo dih I, II, a VL, V2–V6 (sli ka 1). Prvi labora - to rij ski izvi di so poka za li povi ša ne vred nosti biooz na če val cev (tro po nin I ultra 11,9 µg/l, CK (krea tin kina za, angl. crea ti ne kina se) 8,2 µkat/l, AST (as par tat tran sa mi na za) 1,0 µkat/l, LDH (lak tat dehi dro ge na za) 4,46 µkat/l, CRP 10,0 mg/l) brez dru gih poseb - no sti. Za ra di suma na AKS je bila oprav lje na urgent na koro na ro gra fi ja. Ta ni poka za la zoži tev na epi kar dial nih koro nar nih arte - rijah, na levi ven tri ku lo gra fi ji pa je bilo vidno hipo- do aki ne tič no področ je koni ce leve ga pre ka ta s hi per ki ne zi jo baze, kar je zna čil ni vzo rec krč lji vo sti SKMP. Diag no - zo SKMP je potr dil tudi UZ srca, ki je pri - ka zal ena ke mot nje krč lji vo sti ter zmanj šan izti sni delež leve ga pre ka ta na 30 %. Bol ni - co so dva dni opa zo va li v eno ti za inten zivno nego, kjer je bila brez ste no kar dij in motenj rit ma. Tro po nin je upa del (ob odpu stu 0,9 µg/l), kon trol ni UZ srca je poka zal bla - go hipo ki ne zi jo koni ce leve ga pre ka ta z nor - ma li za ci jo izti sne ga dele ža (60 %). Tera pija ob odpu stu: ACE i in anta go nist adre ner gič - nih recep tor jev β. Pri mer 2 76-let na bol ni ca je bila na dan spre je ma pri zoboz drav ni ku, kjer so ji izpu li li zob in odstra ni li več zob nih mostič kov. Po a pli ka - ci ji lokal ne ga ane ste ti ka in ekstrak ci ji zoba je gos pa, ki se sicer zelo boji zoboz drav ni - kov, začu ti la nenad no moč no bole či no v pr - snem košu, jako sti 8/10 po VAS-les tvi ci, ki se je širi la v hr bet in čeljust. Podob ne bole - či ne še ni ime la, prejš nje dni se je poču - tila dobro. Občut ka tež ke ga diha nja, omo ti ce 29Med Razgl. 2016; 55 (1): Sli ka 2. EKG-za pis pri bol ni ci s stre sno kar dio mio pa ti jo (SKMP). Raz vid ni so pato loš ki zob ci Q v od vo dih V4–V6. in pal pi ta cij ni nava ja la. Med reše val nim pre vo zom je bole či na popu sti la. Gos pa se je sicer zdra vi la zara di hiper ho le ste ro le mi - je, osteo po ro ze in gastroe zo fa geal ne ref luk - sne bolez ni. Kli nič ni pre gled je bil brez poseb no sti, EKG-po sne tek pa je poka zal sinu sni ritem s frek ven co 64/min, levo srč no os in pato - loš ke zob ce Q v od vo dih V4–V6 (sli ka 2). V la bo ra to rij skih izvi dih razen pora sta tro - po ni na I ultra (3,9 µg/l) in AST (0,55 µkat/l) ni bilo dru gih poseb no sti. Zara di suma na srč ni infarkt je bilo oprav lje na koro na ro gra - fi ja, ki je poka za la le rob ne spre mem be na koro nar nem žilju, ven tri ku lo gra fi ja pa zna - či len vzo rec SKMP (sli ka 3). Ultra zvoč no je bila koni ca leve ga pre ka ta razo kro že na in hipo ki ne tič na, v pre de lu api kal ne ga sep tu - ma prak tič no aki ne tič na. Izti sni delež levega pre ka ta je bil nor ma len. Po dveh dneh opa - zo va nja v eno ti za inten ziv no nego, kjer steno kar dij in arit mij ni bilo, je bila gos pa pre meš če na na navad ni odde lek. Kon trol - ni tro po nin je bil nega ti ven (0,08 µg/l). Od odpu stu gos pa ni ime la težav. ZaKLJUČEK Sin drom SKMP pred stav lja pomemb no dife - ren cial no diag no zo nenad ne prsne bole čine. Zara di podob no sti kli nič ne sli ke z akut nim srč nim infark tom je za dokonč no diag nozo potreb na izklju či tev obstruk tiv ne koro narne bolez ni in pri kaz tipič nih ali ati pič nih motenj krč lji vo sti leve ga pre ka ta. Mot nja krč lji vo - sti in okva ra delo va nja z zmanj ša nim izti - snim dele žem leve ga pre ka ta je le pre hod na ter se spon ta no popra vi v ne kaj dneh do ted - nih. Kljub temu da spe ci fič no zdrav lje nje SKMP še ni zna no, je dol go roč na prog noza teh bol ni kov dobra. 30 Ti len Tum paj, Nejc Pav šič, Matej Marin šek, Mat jaž Bunc    Stre sna kar dio mio pa ti ja Sli ke 3a, 3b, 3c. Pri kaz posnet kov koro na ro gra fi je in leve ven tri ku lo gra fi je bol ni ce iz pri me ra 2. Koro - na ro gra fi ja ni pri ka za la obstruk tiv nih lezij epi kar dial - nih koro nar nih arte rij; na sli ki 3a je pri ka za no povir je leve koro nar ne arte ri je. Pri kaz leve ga pre ka ta med ven tri ku lo gra fi jo ob kon cu dia sto le (sli ka 3b) in ob kon cu sisto le (sli ka 3c), ki pri ka zu je balo na sto razo - kro že no koni co (oz na če na je s puš či ca mi na sli ki 3c) leve ga pre ka ta in tipič ni vzo rec mot nje krč lji vo sti leve ga pre ka ta s hi per ki ne tič no bazo srca in hipoki - ne tič nim sred njim delom in koni co leve ga pre ka ta. a c b LITERaTURa 1. Gha dri JR, Rusc hitz ka F, Lüscher TF, et al. Takot su bo car diom yo pathy: still much more to learn. Heart. 2014; 100 (22): 1804–12. 2. Pra sad A, Dan gas G, Sri ni va san M, et al. Inci den ce and angio grap hic cha rac te ri stics of patients with api cal bal loo ning syndro me (ta kot su bo/stress car diom yo pathy) in the HORIZONS-AMI trial: an analy sis from a mul - ti cen ter, inter na tio nal study of ST-ele va tion myo car dial infarc tion. Cath Car dio vasc Interv. 2014; 83 (3): 343–8. 3. Dote K, Sato H, Tateis hi H. Myo car dial stun ning due to simul ta ne ous mul ti ves sel coro nary spasms: A re view of 5 ca ses. J Car diol. 1991; (21): 203–14. 4. Ku ri su S, Kiha ra Y. Tako-tsu bo car diom yo pathy: Cli ni cal pre sen ta tion and underl ying mec ha nism. J Car diol. 2012; 60 (6): 429–37. 5. Gian ni M, Den ta li F, Gran di AM, et al. Api cal bal loo ning syndro me or takot su bo car diom yo pathy: a syste ma tic review. Eur Heart J. 2006; 27 (13): 1523–9. 6. Do no hue D, Mova hed MR. Clinical characteristics, demographics and prognosis of transient left ventricular apical ballooning syndrome. Heart Fail Rev. 2005; 10 (4): 311–6. 7. Akas hi YJ, Gold stein DS, Bar ba ro G, et al. Takotsubo cardiomyopathy: a new form of acute, reversible heart failure. Cir cu la tion. 2008; 118 (25): 2754–62. 8. Kuo BT, Chou bey R, Nova ro GM. Redu ced estro gen in meno pau se may pre dis po se women to takot su bo car - diom yo pathy. Gend Med. 2010; 7 (1): 71–7. 9. Witt stein IS. Stress cardiomyopathy: a syndrome of catecholamine-mediated myocardial stunning? Cell Mol Neu ro biol. 2012; 32 (5): 847–57. 10. Witt stein IS, Thie mann DR, Lima JA, et al. Neu ro hu mo ral fea tu res of myo car dial stun ning due to sud den emo - tio nal stress. N Engl J Med. 2005; 352 (6): 539–48. 11. Kume T, Kawa mo to T, Oku ra H, et al. Local Relea se of Catec ho la mi nes From the Hearts of Patients With Tako-Tsu bo-Like Left Ven tri cu lar Dysfunc tion. Circ J. 2008; 72 (1): 106–8. 12. Pra sad A, Mad ha van M, Cha reont hai ta wee P. Car diac sympat he tic acti vity in stress-in du ced (Ta kot su bo) car - diom yo pathy. Nat Rev Car diol. 2009; 6 (6): 430–4. 13. Ta ki za wa M, Koba ya ka wa N, Uozu mi H, et al. A case of tran sient left ven tri cu lar bal loo ning with pheoc hro mocy - to ma, sup por ting pat ho ge ne tic role of catec ho la mi nes in stress-in du ced car diom yo pathy or takot su bo car diom - yo pathy. Int J Car diol. 2007; 114 (1): 15–7. 14. Ama ri les P. A comprehensive literature search: drugs as possible triggers of Takotsubo cardiomyopathy. Curr Clin Phar ma col. 2011; 6 (1): 1–11. 15. Paur H, Wright PT, Sik kel MB, et al. High levels of circulating epinephrine trigger apical cardiodepression in a ß2-adrenergic receptor/Gi-dependent manner: a new model of Takotsubo cardiomyopathy. Cir cu la tion. 2012; 126 (6): 697–706. 16. Lyon AR, Rees PS, Pra sad S, et al. Stress (Ta kot su bo) car diom yo pathy – a no vel pat hophy sio lo gi cal hypot - he sis to explain catec ho la mi ne-in du ced acu te myo car dial stun ning. Nat Clin Pract Car dio vasc Med. 2008; 5 (1): 22–9. 17. Cheng TO. Whet her you cal led it api cal bal loo ning syndro me or takot su bo car diom yo pathy, it is due to coro - nary artery spasm with or wit hout underl ying athe rosc le ro sis. Cat he ter Car dio vasc Interv. 2009; 73 (5): 717. 18. Hag hi D, Susel beck T, Wol pert C. Severe multivessel coronary vasospasm and left ventricular ballooning syndrome. Circ Car dio vasc Interv. 2009; 2 (3): 268–9. 19. Abe Y, Kon do M, Mat suo ka R, et al. Asses sment of cli ni cal fea tu res in tran sient left ven tri cu lar api cal bal - loo ning. J Am Coll Car diol. 2003; 41 (5): 737–42. 20. Ku ri su S, Ino ue I, Kawa goe T, et al. Pre va len ce of inci den tal coro nary artery disea se in tako-tsu bo car diom - yo pathy. Coron Artery Dis. 2009; 20 (3): 214–8. 21. Kume T, Aka sa ka T, Kawa mo to T, et al. Assessment of coronary microcirculation in patients with takotsubo- like left ventricular dysfunction. Circ J. 2005; 69 (8): 934–9. 22. Eles ber A, Ler man A, Bybee KA, et al. Myo car dial per fu sion in api cal bal loo ning syndro me: Cor re la te of myo - car dial injury. Am Heart J. 2006; 152 (3): 469. e9–e13. 23. Ibáñez B, Choi BG, Navar ro F, et al. Tako-tsu bo syndro me: a form of spon ta ne ous abor ted myo car dial infarc - tion? Eur Heart J. 2006; 27 (12): 1509–10. 24. Ibáñez B, Navar ro F, Farré J, et al. Tako-tsubo syndrome associated with a long course of the left anterior descending coronary artery along the apical diaphragmatic surface of the left ventricle. Rev Esp Cardiol. 2004; 57 (3): 209–16. 31Med Razgl. 2016; 55 (1): 25. Ka wai S. Pat ho logy of Takot su bo (Am pul la) Car diom yo pathy. In: Vesel ka J, eds. Car diom yo pat hies – From Basic Research to Cli ni cal Mana ge ment. InTech; c2012. p. 709–26. 26. Pil grim TM, Wyss TR. Takot su bo car diom yo pathy or tran sient left ven tri cu lar api cal bal loo ning syndro me: A syste ma tic review. Int J Car diol. 2008; 124 (3): 283–92. 27. Ko su ge M, Kimu ra K. Elec tro car dio grap hic fin dings of takot su bo car diom yo pathy as com pa red with tho se of ante rior acu te myo car dial infarc tion. J Elec tro car diol. 2014; 47 (5): 684–9. 28. Mit su ma W, Koda ma M, Ito M, et al. Serial electrocardiographic findings in women with Takotsubo cardiomyo - pathy. Am J Car diol. 2007; 100 (1): 106–9. 29. Ku ri su S, Ino ue I, Kawa goe T, et al. Time course of electrocardiographic changes in patients with tako-tsubo syndrome: comparison with acute myocardial infarction with minimal enzymatic release. Circ J. 2004; 68 (1): 77–81. 30. Ogu ra R, Hia sa Y, Taka has hi T, et al. Specific findings of the standard 12-lead ECG in patients with 'Takotsubo' cardiomyopathy: comparison with the findings of acute anterior myocardial infarction. Circ J. 2003; 67 (8): 687–90. 31. Bybee KA, Moti ei A, Syed IS, et al. Elec tro car dio graphy can not reliably dif fe ren tia te tran sient left ven tri cular api cal bal loo ning syndro me from ante rior ST-seg ment ele va tion myo car dial infarc tion. J Elec tro car diol. 2007; 40 (1): 38. e1–e6. 32. Ko su ge M, Ebi na T, Hibi K, et al. Simple and accurate electrocardiographic criteria to differentiate takotsubo cardiomyopathy from anterior acute myocardial infarction. J Am Coll Car diol. 2010; 55 (22): 2514–6. 33. Do yen D, Moce ri P, Chic he O, et al. Car diac bio mar kers in Takot su bo car diom yo pathy. Int J Car diol. 2014; 174 (3): 798–801. 34. Ra ma raj R, Sor rell VL, Mova hed MR. Levels of tro po nin relea se can aid in the early exc lu sion of stress-in du - ced (ta kot su bo) car diom yo pathy. Exp Clin Car diol. 2009; 14 (1): 6–8. 35. Mu ra ka mi T, Yos hi ka wa T, Mae ka wa Y, et al. Cha rac te ri za tion of pre dic tors of in-hos pi tal car diac com pli cations of takot su bo car diom yo pathy: Mul ti-cen ter regi stry from Tok yo CCU Net work. J Car diol. 2014; 63 (4): 269–73. 36. Lee JW, Kim JY, Youn YJ, et al. Cli ni cal cha rac te ri stics and prog no stic fac tors of stress-in du ced car diom yopathy. Korean Circ J. 2010; 40 (6): 277–82. 37. Bybee KA, Kara T, Pra sad A, et al. Syste ma tic review: tran sient left ven tri cu lar api cal bal loo ning: a syndrome that mimics ST-seg ment ele va tion myo car dial infarc tion. Ann Intern Med. 2004; 141 (11): 858–65. 38. Song BG, Chun WJ, Park YH, et al. The clinical characteristics, laboratory parameters, electrocardiographic, and echocardiographic findings of reverse or inverted takotsubo cardiomyopathy: comparison with mid or apical variant. Clin Car diol. 2011; 34 (11): 693–9. 39. Man sen cal N, Abbou N, N’Guet ta R, et al. Api cal-spa ring variant of Tako-Tsu bo car diom yo pathy: Pre va lence and cha rac te ri stics. Arch Car dio vasc Dis. 2010; 103 (2): 75–9. 40. Su ra pa ne ni P, Vit ta la SS, Vina les KL, et al. Aty pi cal pre sen ta tion of takot su bo car diom yo pathy. Eur J Ec ho - car dio gr. 2011; 12 (4): e31. 41. Win CM, Pat hak A, Guglin M. Not takot su bo: a dif fe rent form of stress-in du ced car diom yo pathy-a case series. Con gest Heart Fail Green wich Conn. 2011; 17 (1): 38–41. 42. Singh NK, Rum man S, Mikell FL, et al. Stress car diom yo pathy: cli ni cal and ven tri cu lo grap hic cha rac te ri stics in 107 North Ame ri can sub jects. Int J Car diol. 2010; 141 (3): 297–303. 43. Hag hi D, Atha na sia dis A, Papa vas si liu T, et al. Right ven tri cu lar invol ve ment in Takot su bo car diom yo pathy. Eur Heart J. 2006; 27 (20): 2433–9. 44. Leu rent G, Lar ral de A, Boul mier D, et al. Car diac MRI stu dies of tran sient left ven tri cu lar api cal bal loo ning syndro me (ta kot su bo car diom yo pathy): a syste ma tic review. Int J Car diol. 2009; 135 (2): 146–9. 45. Ma hr holdt H, Wag ner A, Judd RM, et al. Dela yed enhan ce ment car dio vas cu lar mag ne tic reso nan ce asses sment of non-isc hae mic car diom yo pat hies. Eur Heart J. 2005; 26 (15): 1461–74. 46. Ma dias C, Fitz gib bons TP, Als heikh-Ali AA, et al. Acqui red long QT syndro me from stress car diom yo pathy is asso cia ted with ven tri cu lar arrhyth mias and tor sa des de poin tes. Heart Rhythm. 2011; 8 (4): 555–61. 47. Da sti dar AG, Fron te ra A, Peter sen M. A case of malig nant arrhyth mia in Takot su bo car diom yo pathy. J Elec - tro car diol. 2014; 47 (5): 690–1. 48. Den ney SD, Lak ki reddy DR, Khan IA. Long QT syndro me and tor sa de de poin tes in tran sient left ven tri cu lar api cal bal loo ning syndro me. Int J Car diol. 2005; 100 (3): 499–501. 49. Ku ri su S, Ino ue I, Kawa goe T, et al. Inci den ce and treat ment of left ven tri cu lar api cal throm bo sis in Tako-tsubo car diom yo pathy. Int J Car diol. 2011; 146 (3): e58–e60. 32 Ti len Tum paj, Nejc Pav šič, Matej Marin šek, Mat jaž Bunc    Stre sna kar dio mio pa ti ja 50. Por ta A, Bar rabés JA, Figue ras J, et al. Tran sient api cal bal loo ning com pli ca ted with left ven tri cu lar thrombus and repea ted embo lic events with fatal out co me des pi te anti coa gu lant the rapy. Int J Car diol. 2013; 165 (1): e11–e12. 51. Ce lik M, Yal cin ka ya E, Yuk sel UC, et al. Multiple foci of infarction secondary to giant left ventricular thrombus in a patient with takotsubo cardiomyopathy. Oman Med J. 2013; 28 (4): 294. 52. Shar key SW, Win den burg DC, Les ser JR, etal. Natu ral history and expan si ve cli ni cal pro fi le of stress (tako-tsubo) car diom yo pathy. J Am Coll Car diol. 2010; 55 (4): 333–41. 53. Singh K, Car son K, Shah R, et al. Meta-analy sis of cli ni cal cor re la tes of acu te mor ta lity in takot su bo car diom - yo pathy. Am J Car diol. 2014; 113 (8): 1420–8. 54. Fa zio G, Novo G, Bar ba ro G, et al. Treat ment of Tako-tsu bo car diom yo pathy. Int J Car diol. 2008; 130 (3): 475–6. 55. Mah moud R, Man sen cal N, Pil liére R, et al. Pre va len ce and cha rac te ri stics of left ven tri cu lar outf low tract obstruction in Tako-Tsu bo syndro me. Am Heart J. 2008; 156 (3): 543–8. 56. Thor ne KD, Kerut EK, Moo re CK. Apical ballooning "tako-tsubo" syndrome associated with transient  left ventricular outflow tract obstruction. Echo car dio graphy. 2007; 24 (7): 770–2. 57. Bar ria les VR, Goi co lea J, Penas LM. Tran sient left ven tri cu lar api cal bal loo ning and outf low tract obstruc tion. J Am Coll Car diol. 2003; 42 (6): 1143–4. 58. Pa da yac hee L. Levo si men dan: Levosimendan: the inotrope of choice in cardiogenic shock secondary to takotsubo cardiomyopathy? Heart Lung Circ. 2007; 16 Suppl 3: S65–70. 59. San to ro F, Ieva R, Fer ra ret ti A, et al. Safety and fea si bi lity of levo si men dan admi ni stra tion in takot su bo car - diom yo pathy: A case series. Car dio vasc Ther. 2013; 31 (6): 133–7. 60. Singh K, Car son K, Usma ni Z, etal. Syste ma tic review and meta-analy sis of inci den ce and cor re la tes of recurrence of takot su bo car diom yo pathy. Int J Car diol. 2014; 174 (3): 696–701. 61. San to ro F, Ieva R, Musai co F, et al. Lack of efficacy of drug therapy in preventing takotsubo cardiomyopathy recurrence: a meta-analysis. Clin Car diol. 2014; 37 (7): 434–9. Pris pe lo 15. 9. 2014 33Med Razgl. 2016; 55 (1): 34 Ta nja Car li1, Gre gor Reč nik2, Mar ko Hanc3 Ok va re led ve no križ nič ne ga dela hrb te ni ce pri ple sal cih kla sič ne ga bale ta Lum bo sa cral Inju ries in Clas si cal Bal let Dan cers IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: ple sna medi ci na, kla sič ni balet, hrb te ni ca, poš kod be Pri ple sal cih kla sič ne ga bale ta je naj bolj ver je ten dejav nik tve ga nja za poš kod bo led ve - no križ nič ne ga dela hrb te ni ce led ve na hiper lor do za. Na njen raz voj lah ko vpli va jo šib ke tre bu šne miši ce, izra zi to izrav nan hrbet pri pozi ci ji ara bes que, pre ko mer ni izteg kolen (genu recur va tum) in pre ti ra na zuna nja rota ci ja. Med balet ni ki so pogo ste tudi spon di lo li za, spon - di lo li ste za in zdrs med vre tenč ne ploš či ce – preo bre me ni tve ne poš kod be, ki nasta ne jo zaradi mikro poš kodb. Moš ki ple sal ci ima jo več bole čin v led ve nem delu hrb te ni ce zara di nefizio - loš kih polo ža jev pri dvi gih sople sal ke ter zara di poz nej še ga začet ka s tre nin gi, ki so tako pogo stej ši in inten ziv nej ši. Pre ko mer na vad ba, pre hran ske ome ji tve in nizek indeks tele - sne mase so pri ple sal kah vzrok za zapoz ne li nastop menar he, ame no re jo in zmanj ša no kost no maso. Temu pri mer no več je je tudi tve ga nje za stre sne zlo me. Poš kod be ple sal - cev kla sič ne ga bale ta so jav noz dravs tve ni prob lem, saj je poleg zdravs tve ne ga sta nja pri - za det tudi nji hov gmot ni in psi ho so cial ni sta tus. aBSTRaCT KEY WORDS: dance medicine, classical ballet, spine, injuries The most likely risk factor for lumbosacral injuries in classical ballet dancers is hyper- lordosis. Its development may be affected by weak abdominal muscles, holding the back too straight in the arabesque position, genu recurvatum, and excessive external rotation. Spondylolysis, spondylolisthesis and intervertebral disc herniation are all common injuries due to repetitive microtrauma. Male dancers often report having spare lumbar spine pain, probably due to conceptual and choreography design in which a proper position for lift- ing a female dancer cannot be achieved. Additionally, because male dancers start train- ing at a later age, their lessons are more frequent and more intense in order for them to catch up with female dancers. Due to excessive exercise, dietary restrictions and low body mass index, female dancers seem to be more prone to delayed menarche onset, amen- orrhea and reduced bone mass. This also means a greater risk for stress fractures. Injuries in classical ballet dancers are important public health issue, affecting dancers’ health con- dition as well as their economic and psychosocial status. 1 Asist. Tanja Carli, dr.med., univ. dipl. biol., Inštitut za fiziologijo, Medicinska fakulteta, Zaloška cesta 4, 1000 Ljubljana; carli.tanja@gmail.com 2 Doc. dr. Gre gor Reč nik, dr.med., Odde lek za orto pe di jo, Klinika za kirurgijo, Uni ver zi tet ni kli nič ni cen ter Mari bor, Ljubljan ska uli ca 5, 2000 Ma ri bor 3 Mar ko Hanc, dr.med., Odde lek za orto pe di jo, Splo šna bol ni šni ca Mur ska Sobo ta, Raki čan, Uli ca dr. Vrb nja ka 6, 9000 Mur ska Sobo ta 35Med Razgl. 2016; 55 (1): 35–43  •  Pregledni članek UvOD Kla sič ni balet je popu lar na obli ka odr ske aktiv no sti, ven dar fizič no zelo zah tev na in v tem pogle du podob na špor tom (npr. teni - su), ki jih odli ku je kom bi na ci ja eks plo ziv - nih gibov sku paj z na tanč no odmer je ni mi udar ci (1, 2). V ba le tu, tako kot v dru gih špor tih, obsta ja ta dva tipa mišič no-ske let - nih poš kodb: akut ne trav mat ske poš kod be in preo bre me ni tve ne netrav mat ske poš - kod be (3). Dose da nje štu di je so poka za le, da je naj več poš kodb na spod njih udih, in sicer na glež nju (53 %), kol ku (21,6 %) in kole nu (16,1 %) (4–12). Manj pogo ste so poš kod be led ve ne ga dela hrb te ni ce (9,4 %) (12–15). Poš kod be so lah ko tako hude, da ple salcu one mo go či jo vad bo za več ted nov, mesecev ali celo vso balet no sezo no. Poš ko dova ni ple sal ci pogo sto ne poiš če jo zdravs tve ne pomo či, delo ma tudi zara di izgub lje ne ga časa za tre ning in nasto pe. Nag nje ni so k sa - mo diag no sti ci ra nju in samo stoj ne mu zdrav - lje nju, saj ne čuti jo razu me va nja zdrav - stvenih delav cev, ki pogo sto ne razu me jo fizič nih zah tev ple sa in nje go ve ga bese diš - ča (16). V tuji lite ra tu ri je pogo stost in prob le - ma ti ka poš kodb led ve no križ nič ne ga dela hrb te ni ce ple sal cev kla sič ne ga bale ta sla - bo razi ska na, v slo ven skem pro sto ru pa pri - mer lji vih podat kov ni. Namen pre gled ne ga član ka je pred sta vi ti naj po go stej še okva re led ve no križ nič ne ga dela hrb te ni ce in mož - ne meha niz me nji ho ve ga nastan ka pri ple - sal cih kla sič ne ga bale ta. V dru gem delu pre gled ne ga član ka so opi sa ni vpli vi bio - loš kih in teh nič nih dejav ni kov ter dejav ni - kov oko lja na okva re led ve no križ nič ne ga dela hrb te ni ce. KRITERIJI IDEaLNE TELESNE ZGRaDBE PLESaLCa KLaSIČNEGa BaLETa Kri te ri ji za ideal no žen sko in ideal no moš - ko telo ple sal ca kla sič ne ga bale ta so stro - gi. Kot pri mer nava ja mo antro po me trič ne podat ke razi ska ve tele snih dimen zij pri poklic nih kuban skih balet nih ple sal cih, sta rih 18–40 let. Razi ska va je poka za la, da so ple sal ke v pov preč ju tež ke 48,9 ± 2,4 kg (min.44,7–max.52,6) in viso ke 161,9±2,5cm (min. 157–max. 166,5), med tem ko so plesalci v pov preč ju tež ki 67,8 ± 5,3 kg (min. 61–max. 76,2) in viso ki 176,1 ± 3,8 cm (min. 170,9–max. 183,4) (17). Po leg tele sne viši ne in tele sne teže ideal - no telo ple sal ke vklju ču je (18): • dolg vrat, skla den z os ta lim tele som, • majh no gla vo, • rame na, ki so šir ša od bokov, rah lo nag - nje na naprej, • majh ne prsi, • raven hrbet, • vitek pas z ne pre dol gim in ne pre krat - kim tru pom, • vit ka steg na, ki so ena ko širo ka kot meča, • dol ge, rav ne noge z rah lim pre ko mer nim izte gom kolen in mini mal no vid no mišično maso, ter • tan ke glež nje in dol ga sto pa la z vi so kim sto pal nim lokom in prsti prib liž no enake dol ži ne. Ideal no telo ple sal ca zaje ma (18): • pov preč no veli ko gla vo z dol gim vra tom, sklad nim z os ta lim tele som, • širo ka rame na z ne pre več raz vi to kapuca - sto miši co (mus cu lus tra pe zius), • raven hrbet, • ozek pas, • ne pre dolg ali pre kra tek trup, • ozke boke in majh no zad nji co, • dol ge roke in dla ni, • rah lo več je ste gen ske miši ce od mišic meč, • zmer no mišič no maso nog, • rav ne noge in • dol ga sto pa la z zmer nim sto pal nim lokom. Opi sa na iska na vide za z dol gi mi, tan ki mi okon či na mi in krat kim tru pom pa z bio - meha nič ne ga vidi ka nista ideal na. Dolg ud namreč na hrbet delu je kot vzvod in izva - ja navor, ki preo bre me nju je hrbt ne in tre - bu šne miši ce, še pose bej, če so šib ke (8). 36 Ta nja Car li, Gre gor Reč nik, Mar ko Hanc    Ok va re led ve no križ nič ne ga dela hrb te ni ce pri ple sal cih … OKvaRE LEDvENEGa DELa HRBTENICE Hi per lor do za Hrb te ni ca ima pri zdra vi odra sli ose bi štiri kri vi ne: vratno, prsno, ledveno in križnično. Te kri vi ne nudi jo flek si bil no pod po ro telesu v smi slu absorp ci je sil. Tora kal na in sakral - na kri vi na (ki fo zi) sta kon kav ni ante rior no, med tem ko sta vrat na in lum bal na (lor do - zi) kon kav ni poste rior no (19). Nav kljub nave de nim fizio loš kim kri vi nam hrb te ni ce pa ple sal ce kla sič ne ga bale ta že od zgod nje ga otroš tva nava ja jo, da s po moč - jo zad nje ga dela mede ni ce hrbet čim bolj izrav na jo. Ob tem mora jo ime ti dovolj moč - no raz vi te tre bu šne miši ce (zu na nja in notra nja pošev na tre bu šna miši ca (m. obli - quus inter nus et exter nus abdo mi nis), preč na tre bu šna miši ca (m. rec tus abdo mi nis) in pre - ma tre bu šna miši ca (m. trans ver sus abdo mi - nis)), ki spuš ča jo rebra, dvi gu je jo spred nji del mede nič ne ga obro ča ter upo gi ba jo in obra ča jo trup. Poleg tega s kr čenjem med diha njem pri po mo re jo k dvi gu zno traj tre - bu šne ga pri ti ska in poma ga jo dolgim hrbt - nim miši cam (mi šič ni sistem m. erec tor spi nae) izrav na va ti trup in gla vo. V pri me - ru šib kih tre bu šnih mišic se pove ča obre - me ni tev na led ve ni del hrb te ni ce, kar se prek raz vo ja hiper lor do ze simp to mat sko lah ko kaže z bo le či na mi ome nje ne ga pre - de la (20–25). Hiper lor do za pa ni samo vzrok za bole či ne, ampak tudi za poš kod be led ve - no križ nič ne ga dela hrb te ni ce. K sled njim so nag nje ni pred vsem mla di in neiz ku še ni ple sal ci, ki za več jo odpr tost v kol ku hrbet upog ne jo nazaj oz. se uslo či jo. Upo gib v kol - ku dovo lju je spro sti tev v spred njem ilio fe - mo ral nem liga men tu in s tem omo go či naj več jo zuna njo rota ci jo kol ka. Da bi zadr - ža li nav pič no lego, je potre ben pre ko me ren izteg hrb ta, kar se izra zi v hi per lor doz ni drži (26). Pri mer ekstrem ne ga led ve ne ga izte ga je pozi ci ja ara bes que. To je temelj na poza kla sič ne ga bale ta, pri kate ri je pro sta noga ved no podalj ša na in popol no ma izteg - nje na, med tem ko je noga, na kate ri se stoji, v plie ju (pol če pu) ali pa je popol no ma izteg - nje na. Obe nogi sta v čim bolj odpr ti baletni pozi ci ji. Mede ni ca je rah lo nag nje na naprej, da se pro sta noga lah ko dvig ne nad 45° in se tudi rame na lah ko rah lo pre mak ne jo naprej. Hrbet je vzrav nan in rah lo ulek njen, rame na so porav na na, roki sta izteg nje ni, dla ni so obr nje ne navz dol. Kadar se prsti pro ste noge doti ka jo tal, je to ara bes que à ter re, kadar pa je pro sta noga vzpo red na s stojno nogo, pri čemer se trup nag ne naprej, je to penchée (27). Gle de na viši no noge in lego rok ter gla - ve loči mo raz lič ne obli ke pozi ci je ara bes que. Pro sta noga je lah ko dvig nje na pod kotom 45° (à demi hau teur) ali 90° (à la hau teur). Le red ki ple sal ci so zara di togo sti spred njih struk tur, npr. ili fe mo ral ne ga liga men ta ali upo gi bal ke kol kov, zmož ni drža ti nogo pod kotom, več jim od 90°. Veli ka veči na zato fizio loš ke ome ji tve tele sa zakri je z na gi bom mede ni ce navz pred, kar ima za posle di co pri la go di tev s stra ni hrb te ni ce in/ali skle - pov kol ka, ki ob pre več nav pič ni legi tru - pa prav tako pris pe va k hi per lor do zi (20). Dodat no k hi per lor do zi pris pe va pre ko me - ren izteg kolen (genu recur va tum) (28). Slednji je v ba le tu zelo zaže len, saj ustvar - ja dodat no kri vi no v pre de lu nog ter daje videz dalj še noge, ven dar pre stav lja struk - tur no nepra vil nost spod nje okon či ne, ki vpli va na ple sno teh ni ko, držo tele sa, raz - voj mišic in dov zet nost za poš kod be (29). Od prt je v kolč nih skle pih Od prt je v kolč nih skle pih (angl. tur nout) je izraz za zuna njo rota ci jo balet ni ko vih nog, pri čemer sta nogi roti ra ni v nas prot ni si sme ri in obr nje ni stran od sre dišč ne lini - je tele sa. Dejav ni ki, ki vpli va jo na odprt je v kolč nih skle pih, so (30): • ante- in retro ver zi ja steg ne ni ce, • orien ta ci ja sklep ne jami ce (ace ta bu lu ma), • obli ka gla vi ce steg ne ni ce, • ela stič nost ilio fe mo ral ne ga liga men ta in • prož nost ter čvr stost mišič no-kit nih skupin v pre de lu kol ka. 37Med Razgl. 2016; 55 (1): Za že le no zuna njo rota ci jo 180° ple sa lec dose že s 70-sto pinj sko obo je stran sko zunanjo rota ci jo kol ka, s 5-sto pinj sko obo je stran sko zuna njo rota ci jo kole na in s 15-sto pinj sko obo je stran sko zuna njo rota ci jo glež njev (31–34). Zelo malo ple sal cev ima narav no spo sob nost dose ga nja popol ne ga odprt ja v kolč nih skle pih. Veči na zato več jo zuna - njo rota ci jo kol ka v po lo ža ju, ki je več ji od raz po lož lji ve ga pasiv ne ga obse ga giba zuna nje rota ci je kol ka, dose že pre ko nagiba mede nič ne ga obro ča navz pred. To jim omo - go ča lega sklep ne jami ce, ki leži pre cej glob - lje zadaj in zgo raj (po ste ro su pe rior no) kot zadaj in spo daj (po ste roin fe rior no) (35). Obe - nem se s tem pove ča tudi led ve na lor do - za (36). Spon di lo li za in spon di lo li ste za Špor ti, ki vklju ču je jo ponav lja jo če se izte - ge in rota ci je lum bal ne ga dela hrb te ni ce, kot so npr. ples, umet nost no drsa nje in gim - na sti ka, so pove za ni z več jim tve ga njem za poš kod bo zadajš njih ele men tov hrb te nice (37). Spon di lo li za je defekt pars inte rarticu la ris loka vre ten ca, stre sni zlom, ki nasta ne zara - di ponav lja jo čih se izte gov in tor zij hrb - tenice, pogo ste je levo v pre de lu L5, čeprav ugo tav lja jo tudi dolo če no ded no nag nje nost, pri kate ri pars inte rar ti cu la ris ne zdr ži nor - mal ne obre me ni tve (sli ka 1) (38, 39). Spon di lo li za je med ple sal ka mi tri krat pogo stej ša kot v splo šni popu la ci ji (40, 41). Ple sal ke so tudi bolj nag nje ne k nje ne mu raz vo ju, ker s tre nin gi zač ne jo mno go prej kot ple sal ci, torej v ob dob ju, ko je na eni ali na obeh stra neh vre ten ca še ved no za poš - kod be občut lji vej še veziv no tki vo in kost še ni v ce lo ti for mi ra na (16). Nez drav lje na spon di lo li za lah ko napre du je v spon di lo li - ste zo, ki je opre de lje na kot pre mik zgor nje - ga vre ten ca nad spod njim v spred njo smer. Naj po go ste je pri de do istmič ne spon di lo - li ste ze na nivo ju L5–S1, ki je za zdrs naj bolj obre me njen del hrb te ni ce (sli ka 2) (42). Na pre do va nje spon di lo li ze v spon di loli - ste zo je, zara di inten ziv ne tele sne rasti, naj - 38 Ta nja Car li, Gre gor Reč nik, Mar ko Hanc    Ok va re led ve no križ nič ne ga dela hrb te ni ce pri ple sal cih … Sli ka 1. Stran ski RTG-po sne tek led ve ne hrb te ni ce pri 16-let nem dekle tu z ne za raš ča njem v pre de lu pars inte rar ti cu la ris – spon di lo li za vre ten ca L5 (oz na čeno z belo puš či co). Sli ka 2.Sagi tal ni CT-po sne tek pri 29-let ni ku z istmič - nim zdr som vre ten ca L5 kot posle di ce obo je stranske spon di lo li ze (oz na če no z belo puš či co). več je v ado les cen ci s pre va len co do 47 %, med tem ko je le-ta pri odra slih s po dob no kli nič no sli ko oce nje na na 5 % (40, 41). Stre sne poš kod be pedi klov so sicer naj - po go ste je pove za ne z uni la te ral no spon dilo - li zo, a pri mla dih atle tih in balet nih ple sal - cih so zna ni tudi pri me ri izo li ra nih stre snih poš kodb pedi klov brez spon di lo li ze (43–45). Zlo mi vre tenc Po nav lja jo či se upo gi bi v spod njem delu hrb ta lah ko, pre ko mikro poš kodb spred njih delov ter mi nal ne ploš či ce, pri ve de jo do zlo - ma tele sa vre ten ca. Na tak način nasta le mikro poš kod be so obe nem tudi pod la ga za raz voj Schmor lo vih voz li čev oz. Schmor love her ni je, tj. zdr sa sre di ce med vre tenč ne ploš - či ce (nuc leus pul po sus) v telo vre ten ca (23). Kla sič na obli ka bolez ni ima v pr snem delu hrb te ni ce kli nič no opaz no kifo zo, ki meri 45°, in kli na sto spre me nje na tri za pored na vre - ten ca, vsa ko izmed njih za naj manj 5° (42). Pri ple sal cih kla sič ne ga bale ta pa lah ko v pr sno led ve ni regi ji pri de tudi do nastan - ka ati pič ne obli ke Sche uer man no ve bolez - ni, pri kate ri je pri za de to pred vsem eno ali dvo je vre tenc, lah ko pa tudi tri ali več (46). Na raz voj stre snih zlo mov vpli va jo tudi neu strez na pre hra na in mot nje hra nje - nja (47). Ugo tav lja jo, da pred vsem ple salke zau ži je jo manj kot 70–80 % pri po ro če ne ga dnev ne ga vno sa hra ne in da pogo sto teh - ta jo 10–12 % manj od ideal ne tele sne teže (48, 49). Šte vil ne štu di je so pokazale tudi, da je pri ple sal kah več ja pre va len ca t. i. žen - ske tria de v pri mer ja vi z žen ska mi v drugih šport nih dis ci pli nah (48–54). Žen ska tria da je kom pleks treh pato lo gij: ame no re je, mo - tenj hra nje nja in osteo po ro ze (55). Posledi - ce sla be pre hra ne in uži va nja neza dost ne koli či ne dnev nih hra nil za pokrit je ener gij - skih potreb pre ko hipo ta la mu sa vpli va jo na men strual ni ciklus in izlo ča nje estro ge na, s tem pa na kost no gosto to s po ve ča nim tve - ga njem za osteo po ro zo in zlo me (sli ka 3) (56, 57). Di sko ge na bole či na Za ra di delo va nja vrtil nih (ro ta cij skih) obre - me ni tev na med vre tenč ne ploš či ce ob pre - ko mer nem izte gu kol ka nasta ne jo v nje nem zuna njem veziv nem obro ču (anu lus fibro - sus) mikro raz tr ga ni ne (sli ka 4). Sča so ma se veziv ni obroč sicer lah ko zace li, ven dar biome ha nič ne last no sti med vre tenč ne ploš - čice niso več ena ke. Delo va nje rota cij skih 39Med Razgl. 2016; 55 (1): Sli ka 3.Sagi tal ni CT-po sne tek hrb te ni ce pri 33-letni balet ki z od klo nil nim sta liš čem do zdrav lje nja ano - rek si je ner vo ze (bela puš či ca pri ka zu je atrav mat ski zlom prsni ce, črne zvez di ce pa serij ske osteo po ro - tič ne pre lo me vre tenc s po sle dič no nereš lji vo kifozo prsno led ve ne hrb te ni ce). Sli ka 4. Sagi tal ni MRI led ve ne hrb te ni ce z raz tr ga - ni no veziv ne ga obro ča med vre tenč ne ploš či ce L4–L5 (vi so ko inten zi ven sig nal, ozna če no z belo puš či co) pri 27-let ni ku z bo le či no v kri žu. Sli ka 5. Sagi tal ni MRI led ve ne hrb te ni ce z zdr som med vre tenč ne  ploš či ce  L4–L5  (oz na če no  z  belo puš či co) pri 24-let ni balet ki s šir je njem bole čine v levo spod njo okon či no in akut no pare zo levega stopala. obre me ni tev na hrb te ni co in striž nih sil na med vre tenč no ploš či co pov zro či dodat ne krož ne in radial ne raz po ke v zu na njem veziv nem obro ču in sre di ci med vre tenč ne ploš či ce (no tra njem žela ti noz nem jedru). Sled nji se na mestu naj manj še ga odpo ra, kjer je zuna nji veziv ni obroč spre me njen in raz po kan, izbo či (zdrs med vre tenč ne ploš - či ce) ali pod pri ti skom celo izpa de v hrb te - nič ni kanal (ek stru zi ja in sek ve stra ci ja med vre tenč ne ploš či ce). Zara di izbo če nja med vre tenč ne ploš či ce nasta ne kemič ni nevri tis sino ver te bral ne ga nit ja, ki spro ži hudo bole či no in ref lek sni (zaš čit ni) krč obhrb te nič ne ga mišič ja. Če izpad li deli med - vre tenč ne ploš či ce pri ti sne jo na živč no kore ni no (zdrs med vre tenč ne ploš či ce), pa nasta ne edem kore ni ne ali celo okva ra kore ni ne (ute sni tve na radi ku lo pa ti ja) (sli - ka 5) (39). vPLIv SPOLa, STaROSTI IN TELESNEGa TIPa Na OKvaRE LEDvENOKRIŽNIČNEGa DELa HRBTENICE Spol Ple sal ci so zara di kom bi na cij inten ziv nih soli stič nih vlož kov in nefi zio loš kih položajev pri dvi gih sople sal ke bolj nag nje ni k poš - kod bam led ve ne ga in tora kal ne ga dela hrb - te ni ce ter k poš kod bam ramen (58). Sta rost Poš kod be so naj po go stej še v ča su inten ziv - ne rasti ple sal ca, tj. med 8. in 12. le tom pri ple sal kah in 10. ter 14. le tom pri ple sal cih. V tem času so namreč kosti naj šib kej še, kar pred stav lja pove ča no tve ga nje za zlom kosti oz. za nasta nek lom nih pok. Poleg tega v tem obdob ju rast meh kih tkiv ne dose ga hitro - sti kosti. Zara di tega so liga men ti bolj togi, miši ce šib kej še, temu pri mer no pa manj ša prož nost in koor di na ci ja ple sal ca (59). Te le sni tip Ple sal ci z dalj šo hrb te ni co ima jo več ja led - ve na vre ten ca in manj še med vre tenč ne ploš - či ce. To jim teo re tič no one mo go ča žele ni pre ko mer ni izteg hrb te ni ce, saj sre diš če tele sa pre več prib li ža jo tlom in s tem lini - jo ara bes que nag ne jo iz soraz mer ja. Tele sni tip ple sal ca z dalj šo hrb te ni co in rela tiv no kraj ši mi kita mi ter togi mi miši ca mi tež je dose ga žele no gib lji vost. Kom bi na ci ja dalj - še ga hrb ta in tesnih mišic kolč ne ga skle - pa je pogo stej ša pri moš kih ple sal cih in je lah ko vzrok za bole či ne v spod njem delu hrb ta. Bole či na se stop nju je pri giba nju, zla - sti kadar sku ša jo dose či pre ko me ren izteg hrb te ni ce pri pozi ci ji ara bes que. Na dru gi stra ni pa so tudi krat ka hrb te ni ca in ozki boki lah ko vzrok za bole či ne v spod njem delu hrb ta (20). Ple sal ci z okro glim hrb tom ima jo v led ve nem delu hrb te ni ce zelo oster kot, kar vpli va na dru ge kri vu lje hrb te ni ce. Če je namreč med ple som potreb no dose či rahel nagib mede ni ce naprej, bo to vpli - va lo na fizio loš ke kri vu lje hrb te ni ce in pov zro či lo nape tost v spod njem delu hrb - ta (20). vPLIv TEHNIČNIH DEJavNIKOv IN DEJavNIKOv OKOLJa Na OKvaRE LEDvENOKRIŽNIČNEGa DELa HRBTENICE In ten ziv nost tre nin ga Po dat ki Ame ri can Guild of Musi cal Artist kaže jo, da ima jo ple sal ci kla sič ne ga bale ta obi čaj no 30 ur vaj teden sko ter uro in pol teh nič nih tre nin gov dnev no. V ted nu pred - stav je delov nik sestav ljen iz teh nič nih tre nin gov, vaj in do osem pred stav v šest - dnev nem ted nu (60). Poleg tega je v ba le - tu časa za kva li te ten poči tek manj, ker tre nin gi in pred sta ve pote ka jo celo leto in niso veza ni na dolo če no sezo no tako kot pri sezon skih špor tih (61). Ple sni/-a uči telj/-ica Neu po šte va nje ana tom skih ome ji tev, tele - sne šib ko sti ali teh nič nih napak ple sal ca s stra ni ple sne ga uči te lja lah ko dopri ne se k na stan ku poš kodb (62). 40 Ta nja Car li, Gre gor Reč nik, Mar ko Hanc    Ok va re led ve no križ nič ne ga dela hrb te ni ce pri ple sal cih … De jav ni ki oko lja De jav ni ki oko lja, ki vpli va jo na nasta nek poš kodb, so: neu strez ni vad be ni pro sto ri, pre vi so ka/pre niz ka tem pe ra tu ra vad be nih pro sto rov in ple sna povr ši na, ki sla bo absor - bi ra šoke pri sko ku (62). ZaKLJUČEK Telo ple sal ca kla sič ne ga bale ta je instru - ment, pod vr žen viso kim estet skim in tele - snim zah te vam, stro gi dis ci pli ni, inten ziv - nim tre nin gom in psi ho loš kim pri ti skom. Dose ga nje kri te ri jev, ki so še spre jem lji vi za poklic ple sal ca kla sič ne ga bale ta, pogo - sto pre se ga fizio loš ke ome ji tve tele sa posa - mez ni ka in prek ponav lja jo čih se mikro poš - kodb vodi do preo bre me ni tve nih poš kodb. Med naj po go stej še okva re led ve no križ nič - ne ga dela hrb te ni ce sodi jo led ve na hiper - lor do za ter zara di mikro poš kodb nasta le preo bre me ni tve ne poš kod be, in sicer spon - di lo li za, spon di lo li ste za ter zdrs med vre - tenč ne ploš či ce. 41Med Razgl. 2016; 55 (1): LITERaTURa 1. Du brav cic-Si mu njak S, Peci na M, Kui pers H, et al. The incidence of injuries in elite junior figure skaters. Am J Sports Med. 2003; 31 (4): 511–7. 2. Al len N, Wyon M. Dan ce medi ci ne: artist or ath le te? Sport Ex Medi ci ne. 2008; 35: 6–9. 3. So bri no F. Pato logía crónica acu mu la ti va por micro trau ma ti smos de repe tei ción: nue va defi ni ción, pato genia, clínica gene ral, fac to res de ries go, con tro ver sias. Map fre Med. 2003; 14 (2): 125–33. 4. Bo wer man E, What man C, Har ris N, et al. Are matu ra tion, growth and lower extre mity align ment asso ciated with ove ru se injury in eli te ado les cent bal let dan cers? Phys Ther Sport. 2014; 15 (4): 234–41. 5. Hen dry D, Camp bell A, Nq L, et al. Effect of Mul li gan’s and Kine sio knee taping on ado les cent bal let dan cers knee and hip bio mec ha nics during lan ding. Scand J Med Sci Sports. 2015; 25 (6): 888–96. 6. Lie der bach M, Kre me nic IJ, Oris hi mo KF, et al. Com pa ri son of lan ding bio mec ha nics bet ween male and female dan cers and ath le tes, part 2: inf luen ce of fati gue and impli ca tions for ante rior cru cia te liga ment injury. Am J Sports Med. 2014; 42 (5): 1089–95. 7. Mc Cor mack M. Trau ma to the knee in a young pro fes sio nal dan cer. J Dan ce Med Sci. 2009; 13 (3): 93–4. 8. O’Neill BJ, Swee ney LA, Moro ney PJ, et al. Aty pi cal stress-avul sion frac tu re of the Lis franc joint com plex. Foot Ankle Spec. 2014; 7 (2): 155–8. 9. Oris hi mo KF, Lie der bach M, Kre me nic IJ, et al. Com pa ri son of lan ding bio mec ha nics bet ween male and female dan cers and ath le tes, part 1: inf luen ce of sex on risk of ante rior cru cia te liga ment injury. Am J Sports Med. 2014; 42 (5): 1082–8. 10. Pear son SJ, Whi ta ker AF. Foot wear in clas si cal bal let: a study of pres su re distri bu tion and rela ted foot injury in the ado les cent dan cer. J Dan ce Med Sci. 2012; 16 (2): 51–6. 11. Por ter EB, Dubois MS, Raasch WG. A 17-year-old bal let dan cer with medial ankle pain. Curr Sports Med Rep. 2010; 9 (5): 290–1. 12. Gam boa JM, Roberts LA, Maring J, et al. Injury pat terns in eli te pre pro fes sio nal bal let dan cers and the uti lity of scree ning pro grams to iden tify risk cha rac te ri stics. J Ort hop Sports Phys Ther. 2008; 38 (3): 126–36. 13. Al der son J, Hop per L, Elliott B, et al. Risk fac tors for lower back injury in male dan cers per for ming bal let lifts. J Dan ce Med Sci. 2009; 13 (3): 83–9. 14. Ama ri R, Sakai T, Katoh S, et al. Fresh stress frac tu res of lum bar pedic les in an ado les cent male bal let dancer: case report and lite ra tu re review. Arch Ort hop Trau ma Surg. 2009; 129 (3): 397–401. 15. Ca pel A, Medi na FS, Medi na D, et al. Mag ne tic reso nan ce study of lum bar disks in fema le dan cers. Am J Sports Med. 2009; 37 (6): 1208–13. 16. Kra snow D, Kerr G, Main wa ring L. Psycho logy of dea ling with the inju red dan cer. Med Probl Per form Art. 1994; 9 (1): 7–9. 17. Be tan court León H, Aréchi ga Vira mon tes J, Díaz Sánchez ME, et al. Com po si ción cor po ral de bai la ri nes ado - les cen tes de la Escue la Nacio nal de Bal let de Cuba. Antro po. 2007; 15: 23–33. 18. War ren GW. Clas si cal bal let tech ni que. Tam pa: Uni ver sity of South Flo ri da Press; 1989. 19. Kelc R, Kljaič N. Funk cio nal na ana to mi ja hrb te ni ce. In: Vogrin M, Krajnc Z, Kelc R, eds. VIII. mari bor sko ortoped - sko sre ča nje, Hrb te ni ca v or to pe di ji; 2012 Nov 9; Mari bor. Mari bor: samo zal.; c2012. p. 13–23. 20. Ge la bert R. Dan cers’ spi nal syndro mes. J Ort hop Sports Phys Ther. 1986; 7 (4): 180–91. 21. Step hens RE. The etio logy of inju ries in bal let. In: Ryan AJ, Step hens RE, eds. Dan ce medi ci ne: a com pre hensive gui de. Chi ca go: Plu ri bus Press; 1987. p. 16–50. 22. Trep man E, Walas zek A, Mic he li LJ. Spi nal prob lems in the dan cer. In: Solo mon R, Min ton SC, Solo mon J, eds. Pre ven ting dan ce inju ries: an inter dis ci pli nary pers pec ti ve. Reston VA: Ame ri can Allian ce for Health, Physical Edu ca tion, Recrea tion and Dan ce; 1990. p. 103–31. 23. Mic he li LJ, Solo mon R, Solo mon J, etal. Low back pain in dan cers. Meds ca pe [in ter net]. 1999 [ci ti ra no 2015 Jan 18]; 1 (3). Doseg lji vo na: http://www.meds ca pe.com/vie war tic le/717393 24. Ku ja la UM, Okan sen A, Tai me la S, et al. Trai ning does not increa se maxi mal lum bar exten sion in healthy ado - les cents. Clin Bio mech. 1997; 12 (3): 181–4. 25. Gra co vetsky S, Kary M, Pitc hen I, et al. The impor tan ce of pel vic tilt in redu cing compressive stress in the spine during fle xion-ex ten sion exer ci ses. Spi ne. 1989; 14 (4): 412–6. 26. Mi lan KR. Injury in bal let: a re view of rele vant topics for the physi cal the ra pist. J Ort hop Sports Phys Ther. 1994; 19 (2): 121–9. 27. Min den EG. The bal let com pa nion: a dan cer’s gui de to the tech ni que, tra di tions and joys of bal let. New York: Simon & Schu ster; 2005. 28. Clip pin ger KS. Dan ce ana tomy and kine sio logy. Cham paign: Human Kine tics; 2007. 29. Mer ce des Mus hrush A. Genu recur va tum in dan ce trai ning: asses sing and addres sing the struc tu ral deformity in dan cers [di plom sko delo]. India na po lis: But ler Uni ver sity; 2015. 30. Wil mer ding V, Kra snow D. Tur nout for dan cers: hip ana tomy and fac tors affec ting tur nout. Inter na tio nal Asso - cia tion for Dan ce Medi ci ne and Scien ce [in ter net]. 2011 [ci ti ra no 2015 Nov 28]. Doseg lji vo na: https://c.ymcdn.com/ si tes/www.iadms.org/re sour ce/resm gr/im por ted/info/tur nout_for_dan cers_ana tomy.pdf 31. Lean der son C, Lean der son J, Wykman A, et al. Mus cu lo ske le tal inju ries in young bal let dan cers. Knee Surg Sports Trau ma tol Art hrosc. 2011; 19 (9): 1531–5. 32. Fu FH, Sto ne DA. Sports inju ries: mec ha nisms, pre ven tion and treat ment. 2nd ed. Phi la delp hia: Lip pin cott, Wil liam & Wil kins; 2001. 33. Co plan JA. Bal let dan cer’s tur nout and its rela tions hip to self-re por ted injury. J Ort hop Sports Phys Ther. 2002; 32 (11): 579–84. 34. Kra snow D, Wil mer ding MV, Stecyk S, et al. Bio mec ha ni cal research in dan ce: a li te ra tu re review. Med Probl Per form Art. 2011; 26 (1): 3–23. 35. Hald RD. Dan ce inju ries. Prim Care. 1992; 19 (2): 393–411. 36. So lo mon R, Brown T, Ger bi no PG, et al. The young dan cer. Clin Sports Med. 2000; 19 (4): 717–39. 37. Wat kins RG. Lum bar disc injury in the ath le te. Clin Sports Med. 2002; 21 (1): 147–65. 38. Gre gory PL, Batt ME, Ker sla ke RW, et al. Sin gle pho ton emis sion com pu te ri zed tomo graphy and rever se gantry com pu te ri zed tomo graphy fin dings in patients with back pain inve sti ga ted for spondy loly sis. Clin J Sport Med. 2005; 15 (2): 79–86. 39. Zu panc O, Šara bon N. Bole či na v kri žu pri šport ni ku. Šport. 2004; 52 (1): 24–8. 40. Ali ce B, Viro slav MD. Acu te inju ries of the lum bar neu ral arch in ado les cents. Rad sour ce [in ter net]. 2011 [citi - ra no 2015 Apr 23]. Doseg lji vo na: http://rad sour ce.us/lum bar-neu ral-arch/ 41. Mic he li LJ, Wood R. Back pain in young ath le tes. Sig ni fi cant dif fe ren ces from adults in cau ses and pat terns. Arch Pedia tr Ado lesc Med. 1995; 149 (1): 15–8. 42. Her man S, Anto lič V, Pavlov čič V, et al. Orto pe di ja. 2nd ed. Ljub lja na: samo zal.; 2006. 43. Ama ri R, Sakai T, Katoh S, et al. Fresh stress frac tu res of lum bar pedic les in an ado les cent male bal let dancer: case report and lite ra tu re review. Arch Ort hop Trau ma Surg. 2009; 129 (3): 397–401. 44. Ire land ML, Mic he li LJ. Bila te ral stress frac tu res of the lum bar pedic les in a bal let dan cer. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1987; 69 (1): 140–2. 45. Par va ta ne ni HK, Nic ho las SJ, McCan ce SE. Bila te ral pedic le stress frac tu res in a fe ma le ath le te: case report and review of the lite ra tu re. Spi ne. 2004; 29 (2): E19–21. 42 Ta nja Car li, Gre gor Reč nik, Mar ko Hanc    Ok va re led ve no križ nič ne ga dela hrb te ni ce pri ple sal cih … 43Med Razgl. 2016; 55 (1): 46. Gree ne TL, Hen sin ger RN, Hun ter LY. Back pain and ver te bral chan ges simu la ting Sche uer mann’s disea se. J Pe dia tr Ort hop. 1985; 5 (1): 1–7. 47. Bo lin DJ. Eva lua tion and mana ge ment of stress frac tu res in dan cers. J Dan ce Med Sci. 2001; 5 (2): 37–42. 48. Doy le-Lu cas AF, Davy BM. Deve lop ment and eva lua tion of an edu ca tio nal inter ven tion pro gram for pre-pro - fes sio nal ado les cent bal let dan cers: nutri tion for opti mal per for man ce. J Dan ce Med Sci. 2011; 15 (2): 65–75. 49. Doy le-Lu cas AF, Akers JD, Davy BM. Ener ge tic effi ciency, men strual irre gu la rity, and bone mine ral den sity in eli te pro fes sio nal fema le bal let dan cers. J Dan ce Med Sci. 2010; 14 (4): 146–54. 50. Shah S. Caring for the dan cer: spe cial con si de ra tions for the per for mer and trou pe. Curr Sports Med Rep. 2008; 7 (3): 128–32. 51. Sa lo mon R, Salo mon J, Cerny Min ton S. Pre ven ting dan ce inju ries. Cham paign: Human Kine tics; 2005. 52. Bull RC, Roberts WO. Bull's hand book of sports inju ries. New York: McGraw-Hill; 2005. 53. Hyde TE, Gen gen bach MS. Con ser va ti ve mana ge ment of sports inju ries. Sud bury, MA: Jones and Bart lett; 2007. 54. Por ter DA, Schon LC. Bax ter’s foot and ankle in sport. 2nd ed. Phi la delp hia: Else vier Health Scien ces; 2008. 55. Bru net M. Uni que con si de ra tions of the fema le ath le te. New York: Del mar Cen ga ge Lear ning; 2010. 56. Brad ley M, Brzyc ki M, Cari son L, et al. The fema le ath le te: train for suc cess. Ter re Hau te, Ind.: Wish Pub lishing; 2004. 57. Bon ci L. Sport nutri tion for coac hes. Cham paign: Human Kine tics; 2009. 58. Twitc hett E, Angi oi M, Kou te da kis Y, et al. Video analy sis of clas si cal bal let per for man ce. J Dan ce Med Sci. 2009; 13 (4): 124–8. 59. Chil dren’s Hos pi tal Colo ra do, Ort ho pe dics Insti tu te [in ter net]. Auro ra: Chil dren’s Hos pi tal Colo ra do; c2015 [citirano 2015 Nov 29]. Doseg lji vo na: http://ort ho pe dics.chil drens co lo ra do.org/sports-me di ci ne–in ju ries/ sports-in ju ries-we-treat/dan ce 60. Ame ri can Guild of Musi cal Artists [in ter net]. New York: Ame ri can Guild of Musi cal Artists; c2007 [ci ti ra no 2014 Dec 2]. Doseg lji vo na: http://www.mu si ca lar tists.org/agree ments_dan ce.html 61. Rus sell JA. Pre ven ting dan ce inju ries: cur rent pers pec ti ves. J Sports Med. 2013; 4: 199–210. 62. How se J. Dan ce tech ni que and injury pre ven tion. New York: Rout led ge; 2000. Pris pe lo 4. 1. 2015 44 Lea Bom bač1, Miha Lučov nik2, Mar jan Bil ban3 vpliv obre me ni tev na delov nem mestu in bol niš ke ga sta le ža med noseč nost jo na pojav nost prez god nje ga poro da Ef fects of Occu pa tio nal Acti vity in Preg nancy and Sick Lea ve on Pre term Birth Risk IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: prez god nji porod, nedo no še nost, fizič na aktiv nost, delov no mesto, medi ci na dela Gro zeč prez god nji porod je tret ji naj po go stej ši vzrok za bol niš ki sta lež med noseč nost jo v Slo ve ni ji. Doka zov, da lah ko bol niš ki sta lež zmanj ša tve ga nje za prez god nji porod, ni. Obsta ja jo pa podat ki o tem, da lah ko pre ko mer na obre me ni tev na delov nem mestu pri - ve de do prez god nje ga poro da. Slo ven ska zako no da ja omo go ča, da se noseč ni co zaš či ti pred tovrst ni mi ško dlji vi mi obre me ni tva mi. Vse več nose čih žensk je izpo stav lje nih raz lič nim obre me ni tvam delov ne ga oko lja. V član ku je pred stav ljen pre gled naj po memb nej ših razi - skav o vpli vu teh obre me ni tev na tve ga nje za prez god nji porod. Nava ja mo tudi podat ke o pogostosti in naj po memb nej ših vzro kih za bol niš ki sta lež med noseč nost jo v Slo ve ni - ji ter tren de bol niš kih sta le žev zara di gro ze če ga prez god nje ga poro da. aBSTRaCT KEY WORDS: preterm birth, prematurity, physical activity, workplace, occupational medicine Threatened preterm birth is the third most common cause of sick leave during pregnancy in Slovenia. There is no evidence that sick leave may reduce the risk of preterm birth. However, there are data that indicate that excessive workload may lead to preterm birth. Slovenian legislation allows pregnant women to be protected against such occupation- al stress. More and more pregnant women are exposed to various workload environments. The article presents an overview of the most important research on the impact of work- load in the workplace in terms of the risk for preterm birth. We also report Slovenian data on frequency and most common causes of sick leave during pregnancy and trends in sick leave due to threatened preterm birth over time. 1 Lea Bom bač, dr. med., Medi cin ska fakul te ta, Uni ver za v Ljub lja ni, Vra zov trg 2, 1000 Ljub lja na; surf de moi sel le@gmail.com 2 Miha Lučov nik, dr.med., Kli nič ni odde lek za peri na to lo gi jo, Gine ko loš ka kli ni ka, Uni ver zi tet ni kli nič ni cen ter Ljub ljana, Šlaj mer je va uli ca 3, 1000 Ljub lja na 3Prim. prof. dr. Mar jan Bil ban, dr.med., Zavod za vars tvo pri delu d. d., Cheng duj ska cesta 25, 1000 Ljub lja na 45Med Razgl. 2016; 55 (1): 45–53  •  Pregledni članek UvOD Prez god nji porod je porod pred dopol nje nim 37. ted nom (1). Je naj po memb nej ši dejavnik tve ga nja za peri na tal no umr lji vost (se šte - vek mrtvo ro je no sti in zgod nje neo na tal ne umr lji vo sti) (2–5). Več kot 80 % peri na tal ne umr lji vo sti v Slo ve ni ji je, po podat kih Nacio nal ne ga peri na tal ne ga infor ma cij ske ga siste ma (NPIS), posle di ca prez god nje ga poro da. Nedo no še ni otro ci, ki pre ži vi jo, pa ima jo lah ko dol go roč ne posle di ce prez god nje ga poro da, kot so cere bral na para li za, duševna zao sta lost in kro nič ne nena lez lji ve bolez - ni (slad kor na bole zen, kar dio va sku lar ni zaple ti) (6, 7). Vsa ko leto se na sve tu prez go daj rodi prib liž no 15 mi li jo nov otrok, 1,1 mi li jo na pa jih zara di prez god nje ga poro da umre (2). Veči na (oko li 60 %) prez god njih poro dov se zgo di v Azi ji in pod sa har ski Afri ki (2). V Evro pi se delež prez god njih poro dov v zad njih deset let jih ni bis tve no spre me - nil. Prez go daj se v evrop skih drža vah rodi 5–10 % novo ro jenč kov (3, 8).Naj niž ji delež prez god njih poro dov ima jo v dr ža vah Sever - ne Evro pe (Dan ska, Esto ni ja, Irska, Latvija, Litva, Fin ska, Šved ska, Islan di ja in Nor veš - ka), naj viš ji pa na Cipru in Madžar skem (3). Slo ve ni ja sodi v sku pi no evrop skih držav s pov preč no viso kim dele žem prez god njih poro dov. Prez go daj se pri nas rodi 6–8 % novo ro jenč kov. Sli ka 1 pri ka zu je pogostost prez god nje ga poro da (pred dopol nje nim 37. ted nom), zelo prez god nje ga poro da (pred dopol nje nim 32. ted nom) in ekstrem no prez - 46 Lea Bom bač, Miha Lučov nik, Mar jan Bil ban    vpliv obre me ni tev na delov nem mestu in bol niš ke ga … D e le ž p re z g o d n ji h p o ro d o v 0 % 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % 8 % 19 8 7 19 8 8 19 8 9 19 9 0 19 9 1 19 9 2 19 9 3 19 9 4 19 9 5 19 9 6 19 9 7 19 9 8 19 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 10 2 0 11 2 0 12 Leto Gestacijska starost 32 –36 +0 +6 28 –31 +0 +6 22 –27 +0 +6 Sli ka  1. Delež  prez god njih  poro dov  (< 36  ted nov  noseč no sti),  zelo  prez god njih  poro dov  (< 32  ted nov noseč no sti) in ekstrem no prez god njih poro dov (< 28 ted nov noseč no sti) v Slo ve ni ji med leti 1987 in 2012 (vir: Nacio nal ni Peri na tal ni Infor ma cij ski Sistem (NPIS)). god nje ga poro da (pred dopol nje nim 28. ted - nom) v Slo ve ni ji v zad njih treh deset let jih. Prib liž no tret ji na prez god njih poro dov je iatro ge nih (spro že nih zara di medi cin ske indi ka ci je, naj več krat zara di pree klamp si - je ali zasto ja plo do ve rasti) (4, 8).Osta li dve tret ji ni prez god njih poro dov pa so t. i. spon - ta ni prez god nji poro di, ki se lah ko zač ne jo bodi si s po pad ki in odpi ra njem mater nič - ne ga vra tu bodi si s prez god njim raz pokom plo do vih ovo jev (4, 8). Med zna ni mi dejav - ni ki tve ga nja za spon tan prez god nji porod so okuž ba (npr. hori oam nio ni tis), mot nje pla cen ta ci je (npr. prez god nja loči tev pra vil - no leže če poste lji ce), pato lo gi ja mater ni ce (npr. raz voj ne nepra vil no sti mater ni ce) in pre ko mer na raz teg ni tev mater ni ce (npr. več plod na noseč nost) (8). Med dejav ni ke tve ga nja pa spa da jo tudi niz ka izo braz ba in neu go den soci oe ko nom ski sta tus, psi ho loš - ki stres, sla ba pre hra nje nost mate re, kajenje, sam ski zakon ski stan, ank sioz nost, depresija idr. (4, 8–13). Vse več je tudi doka zov o pris - pev ku neu god nih delov nih pogo jev k tve - ga nju za prez god nji porod. Šte vi lo nose čih žensk na delov nih mestih se v zad njih deset let jih pove ču je, s či mer tudi spek ter dejav ni kov tve ga nja za prez god nji porod, pove za nih z de lov nim mestom, posta ja šir ši. Čemu bo žen ska izpo - stav lje na, je odvi sno od področ ja, na kate - rem dela.V raz vi tem sve tu bo obre me nje na z dru gač ni mi dejav ni ki tve ga nja kot v ne - ra zvi tem sve tu (14, 15). V štu di ji o no seč - ni cah na delov nih mestih na Irskem so ugo to vi li, da sta bili dve tret ji ni noseč nic zaposleni in da je bilo med tisti mi, ki so bile nose če prvič, zapo sle nih kar 80 % (16). Razi ska va, oprav lje na leta 2013 na Kli nič - nem oddel ku za peri na to lo gi jo Ljub lja na,v ka - te ro je bilo vklju če nih več kot 1.000 otroč nic, je poka za la, da je sta nje pri nas podob no. V no seč no sti je dela lo 72 % prei sko vank, 5 % jih je bilo brez po sel nih in so med noseč nost - jo iska le zapo sli tev, 6 % pa jih je bilo med noseč nost jo na bol niš kem sta le žu. Osta le so bile štu dent ke, gos po di nje, pre jem ni ce social ne pomo či, inva lid ske pokoj ni ne itd. POGOSTOST BOLNIšKEGa STaLEŽa ZaRaDI GROZEČEGa PREZGODNJEGa PORODa v SLOvENIJI Ta be la 1 pri ka zu je naj po go stej še vzro ke za bol niš ki sta lež pri žen skah v Slo ve ni ji v letu 2013. V tem letu so bile pri nas na bol niš kem sta le žu zara di vzro kov, pove za - nih z no seč nost jo, porod nim in popo rod nim obdob jem, 13.004 žen ske. Pov preč no je bila vsa ka od teh z dela odsot na 51 ko le dar skih dni. Slo ven ski podat ki o pogostosti bol - niške ga sta le ža v no seč no sti so pri mer lji - vi s tuji mi. Dan ska štu di ja je poka za la, da 47Med Razgl. 2016; 55 (1): Ta be la 1. Naj po go stej ši vzro ki za bol niš ki sta lež pri žen skah v letu 2013 (po dat ki Nacio nal ne ga inšti tu ta za jav no zdrav je (NIJZ) za leto 2013). vzro ki za bol niš ki sta lež šte vi lo izgub lje nih šte vi lo Pov preč no tra ja nje kole dar skih dni pri me rov ene odsot no sti z delaa Bo lez ni mišič no-kost ne ga 1.208.190 40.874 29,56 siste ma in veziv ne ga tki va Poš kod be in zastru pi tve 604.761 17.741 34,09 izven dela No seč nost, porod 11.702 13.004 51,21 in popo rod no obdob je Nega dru žin ske ga čla na 533.461 110.278 4,84 Bo lez ni dihal 492.488 64.801 7,60 a Pov preč no tra ja nje ene odsot no sti z dela pome ni šte vi lo izgub lje nih kole dar skih dni/šte vi lo pri me rov. je v skan di nav skih drža vah 30–50 % zapo - sle nih noseč nic v bol niš kem sta le žu (17). V ra zi ska vi iz leta 2013 pa so ugo to vi li, da je bilo do 32. ted na na Nor veš kem vsaj enkrat na bol niš ki kar 75 % noseč nic, v 32. ted nu pa je bilo na bol niš ki kar 63 % zapo sle nih noseč nic (18). Podat kov o pov - preč ni dol ži ni bol niš ke ga sta le ža v no seč - no sti je v li te ra tu ri manj. V fran co ski štu di ji, nare je ni na noseč ni cah zapo sle nih v zdravs - tvu, so ugo to vi li, da je bilo pov preč no tra - ja nje bol niš ke ga sta le ža pri njih 12 dni, kar je prib liž no šti ri krat manj kot pri nas (19). V ta be li 2 so pri ka za ni naj po go stej ši vzro ki za bol niš ki sta lež zara di zaple tov v no seč no sti v Slo ve ni ji. Vklju či li smo naj - po go stej ših sedem vzro kov, zara di kate rih je bila na bol niš kem sta le žu veči na (9.551; 73 %) noseč nic. Preo sta le noseč ni ce so bile na bol niš kem sta le žu zara di veli ke ga šte - vi la raz lič nih in raz me ro ma red kih vzro kov. Diag no za gro zeč prez god nji porod je bila v letu 2013 med naj po go stej ši mi vzro ki za bol niš ki sta lež v no seč no sti, gle de na pov - preč no tra ja nje ene odsot no sti z dela pa na petem mestu. Med natanč no opre de lje ni mi vzro ki za sta lež v no seč no sti je bil gro zeč prez god nji porod četr ti naj po go stej ši. Pogo - stej ši so bili le krva vi tev v zgod nji noseč - no sti, čez mer no bru ha nje med noseč nost jo in slad kor na bole zen med noseč nost jo. Zara di gro ze če ga prez god nje ga poro da je bilo na bol niš kem sta le žu leta 2013 v Slo - ve ni ji 258 no seč nic, pov preč no pa je bila vsa ka od teh z dela odsot na 42 ko le dar skih dni. Ome ni ti velja tudi raz me ro ma veli ko sku pi no noseč nic, ki so bile na bol niš kem sta le žu zara di raz me ro ma sla bo opre de lje - nih težav (ši fri ra ne kot O26). Ver jet no je, da so neka te re od teh noseč nic v re sni ci bile na bol niš kem sta le žu zara di težav, ki bi jih lah ko opre de li li tudi kot gro zeč prez god nji porod. Ni pa mogo če z go to vost jo vede ti, kolik šen delež teh noseč nic bi lah ko uvr sti - li tudi v sku pi no z gro ze čim prez god njim poro dom. Ta be la 3 pri ka zu je pogost nost bol niš ke - ga sta le ža zara di gro ze če ga prez god nje ga poro da v Slo ve ni ji za obdob je od leta 2009 do 2013. Šte vi lo noseč nic na bol niš kem sta - 48 Lea Bom bač, Miha Lučov nik, Mar jan Bil ban    vpliv obre me ni tev na delov nem mestu in bol niš ke ga … Ta be la 2. Naj po go stej ši vzro ki za bol niš ki sta lež v no seč no sti raz vrš če ni po MKB 10 (med na rod na kla si fi - ka ci ja bolez ni, 10. iz da ja) diag no zah (po dat ki Nacio nal ne ga inšti tu ta za jav no zdrav je (NIJZ) za leto 2013). vzro ki za bol niš ki sta lež šte vi lo izgub lje nih šte vi lo Pov preč no tra ja nje (MKB-10 diag no za) kole dar skih dni pri me rov ene odsot no sti z delaa Os kr ba mate re zara di dru gih stanj, pove za nih pred vsem 233.028 3.997 58,3 z no seč nost jo (O26) Kr va vi tev v zgod nji 191.673 2.868 66,8 noseč no sti (O20) Čez mer no bru ha nje 73.743 1.330 55,4 med noseč nost jo (O21) Slad kor na bole zen 14.282 320 44,6 med noseč nost jo (O24) Ne pra vi porod pred dopol nje nim 37. ted nom 10.821 258 41,9 noseč no sti (O74.0) Dru ge nenor mal ne tvor be 9.096 530 17,2 zano si tve (O02) Iz ven ma ter nič na 8.322 248 33,6 noseč nost (O00) a Pov preč no tra ja nje ene odsot no sti z dela pome ni šte vi lo izgub lje nih kole dar skih dni/šte vi lo pri me rov. le žu, šte vi lo izgub lje nih kole dar skih dni in pov preč no tra ja nje odsot no sti z dela zara - di gro ze če ga prez god nje ga poro da se v tem obdob ju ni bis tve no spre mi nja lo. To je v nas prot ju s po dat ki že ome nje ne dan ske štu di je, v ka te ri so opa zi li, da je v skan di - nav skih drža vah odsto tek nose čih žensk v bol niš kem sta le žu v zad njih letih naraš - čal (17). Ker je bol niš ki sta lež zara di gro ze če ga prez god nje ga poro da v Slo ve ni ji raz me ro - ma pogost, smo se odlo či li pred sta vi ti pre - gled lite ra tu re o vpli vu dela v no seč no sti na tve ga nje za prez god nji porod in vpli vu bol niš ke ga sta le ža na more bit no zmanj ša - nje tega tve ga nja. Na kon cu član ka je pred - stav lje na tudi zakon ska osno va za zaš či to noseč nic pred pre ko mer ni mi obre me ni - tva mi na delov nem mestu. OBREMENITvE Na DELOvNEM MESTU KOT DEJavNIK TvEGaNJa Za PREZGODNJI POROD Ko lik šen delež pris pe va delov no oko lje k prez god nje mu poro du, še ni zna no, ven - dar obsta ja jo doka zi, da dolo če ne obre me - ni tve pomemb no vpli va jo na nedo no še nost. Jasne meje med obre me nje nost jo na delov - nem mestu in doma ni mogo če posta vi ti, kar vpli va tudi na nas pro tu jo če si rezul ta - te. Naj po go ste je se pre ple ta jo vpli vi obo je - ga (20). Kljub uved bi mno gih izbolj šav delov nih pogo jev noseč nic, ki so opre de lje - ni z za ko ni, se šte vi lo prez god njih poro dov v Evro pi ni zmanj ša lo. Vse več je razi skav, ki doka zu je jo, da so žen ske v do lo če nih pokli cih bolj izpo stav lje ne tve ga nju za prez god nji porod. Viš je tve ga nje naj bi bilo za delav ke v go stins tvu, voj ski in indu strij - skih pano gah (21–23). S ka te ri mi dejav ni ki tve ga nja naj bi bil prez god nji porod pove zan, ni zna no. Neka - te re štu di je prez god nji porod pove zu je jo s sto je čim delom, z dol gim delov nim časom, izmen skim noč nim delom, neza do voljstvom v služ bi, s stre som na delov nem mestu, z utru je nost jo na delov nem mestu in s težko fizič no obre me nje nost jo noseč ni ce na delov - nem mestu (4, 8, 14, 15, 19, 22–29, 31–37). Naj več razi skav je prei sko va lo pove za - vo med fizič no aktiv nost jo na delov nem mestu in prez god njim poro dom. Neka te re štu di je nava ja jo kon trak ci je mater ni ce ob tež kem delu kot pato fi zio loš ki meha ni - zem, ki pove ča tve ga nje prez god nje ga poro - da (27, 34). Ahl borg s so de lav ci je ugo to vil, da dvi - go va nje bre men, tež jih od 12 kg, več kot 50-krat na teden pove ča mož nost za prez - god nji porod, ven dar samo pri delav kah, ki so pre ne ha le z de lom pred 32. ted nom noseč no sti (33). Obsta ja mož nost, da je šlo za noseč ni ce s po puš ča njem mater nič ne ga vra tu ob dvi go va nju tež kih bre men, zara - di česar so zapu sti le delo pred 32. ted nom ob postav lje ni diag no zi gro ze če ga prez - god nje ga poro da oz. simp to mov, ven dar je ta dom ne va osta la nepo tr je na (33). Podobno 49Med Razgl. 2016; 55 (1): Ta be la  3. Pogost nost bol niš ke ga  sta le ža  zara di  gro ze če ga prez god nje ga poro da  v Slo ve ni ji  v  ob dob ju 2009–2013 (po dat ki Nacio nal ne ga inšti tu ta za jav no zdrav je (NIJZ) za leto 2013). Leto šte vi lo izgub lje nih šte vi lo Pov preč no tra ja nje kole dar skih dni pri me rov ene odsot no sti z delaa 2009 5.997 152 39,5 2010 8.533 203 42,0 2011 8.659 216 40,1 2012 8.981 197 45,6 2013 7.280 165 44,1 a Pov preč no tra ja nje ene odsot no sti z dela pome ni šte vi lo izgub lje nih kole dar skih dni/šte vi lo pri me rov. je odkril McDo nald, ki pra vi, da dvi go va nje tež kih bre men več kot 15-krat na dan povi - ša tve ga nje za prez god nji porod, vendar le pri noseč ni cah, ki so pre ne ha le z delom pred 28. ted nom (26). Pri štu di ji pri me rov s kon - tro la mi, nare je ni na taj ski popu la ci ji noseč - nic, je bila mož nost prez god nje ga poro da ob tež kem fizič nem delu, ki je bilo opre de lje - no kot pre na ša nje bre men, tež jih od 25 kg, na delov nem mestu, naj manj pod vo jena (35). Tudi Sti ne s so de lav ci je zaklju čil, da dvi go - va nje skup no več kot 1000kg bremen dnev - no povi ša tve ga nje pred vsem za ekstrem no in zelo prez god nji porod (raz mer je tve ganj 1,50; 95 % inter val zau pa nja 1,03–2,19), prav tako dvi go va nje bre men, tež jih od 25kg, več kot desetkrat na dan (raz mer je tveganj 2,03; 95 % inter val zau pa nja 1,14–3,62) (36). V nas prot ju z ome nje ni mi rezul ta ti so zaključ ki pros pek tiv ne kohort ne štu di je Pom pe ii in sode lav cev, ki je poka za la, da fizič ni napor, kate re ga je opre de li la kot dvi go va nje 12 kg ali več dnev no na delov - nem mestu, ni pove zan s prez god njim po - ro dom (30). Bon zi ni s so de lav ci v me taa na - li zi razi skav vpli va fizič ne aktiv no sti na delov nem mestu na pojav nost prez god nje - ga poro da ni mogel poda ti zaključ kov gle - de vpli va fizič ne obre me ni tve noseč ni ce na delov nem mestu, saj vklju či tve ni oz. izklju - či tve ni kri te ri ji niso bili dovolj jasno opre - de lje ni (38). vPLIv BOLNIšKEGa STaLEŽa Na POJavNOST PREZGODNJEGa PORODa Ho bel in sode lav ci so noseč ni ce z de jav ni - ki tve ga nja za prez god nji porod ran do mi - zi ra li v sku pi ni z in brez bol niš ke ga sta le - ža (39). Raz li ke v po jav no sti prez god nje ga poro da med sku pi na ma ni bilo (raz mer je tve - ganj 0,92; 95 % inter val zau pa nja 0,62–1,37). To je edi na do danes objav lje na ran do mi - zi ra na razi ska va o mo re bit ni korist no sti bolniš ke ga sta le ža za pre pre če va nje prez - godnje ga poro da v vi so ko ri zič ni popu la ci - ji noseč nic brez simp to mov (40). Elliot in sode lav ci so ran do mi zi ra li noseč ni ce, ki so že ime le zna ke in/ali simp to me prez god nje - ga poro da (po pad ki in odpi ra nje mater nič - ne ga ust ja) v sku pi ni z in brez bol niš ke - ga sta le ža (41). Tudi oni niso naš li raz lik med sku pi na ma (44 % proti 39 % prez god - njih poro dov, p = 0,48). Sau rel-Sa vitz je pri - šel do zaključ ka, da zapo sle ne noseč ni ce nima jo pove ča ne ga tve ga nja za prez god nji po rod (25). Pom pe ii s so de lav ci je doka zala celo manj še tve ga nje za prez god nji porod pri žen skah, ki so dela le več kot 46ur teden - sko (30). Grob man in sode lav ci so leta 2013 ugo to vi li, da je bil prez god nji porod celo pogo stej ši pri noseč ni cah, ki so bile na bol - niš kem sta le žu (42). V nji ho vi razi ska vi so noseč ni ce s skraj ša nim mater nič nim vra tom (< 30 mm v dru gem tri me seč ju, izmer je no z va gi nal nim UZ) ran do mi zi ra li v sku pi no, zdrav lje no s 17-hi drok si pro ge ste ro nom ali pla ce bom. Ne gle de na zdrav lje nje in dru - ge poten cial no mote če dejav ni ke je bilo tvega nje za prez god nji porod več je, če je bila noseč ni ca na bol niš kem sta le žu (raz - merje obe tov 2,37; 95 % inter val zau pa nja 1,60–3,53). Te ugo to vi tve so v skla du z re - zul ta ti šte vil nih obser va cij skih razi skav, ki so poka za le, da žen ske, ki hodi jo v služ - bo, nima jo pove ča ne ga tve ga nja za prez god - nji porod oz. ima jo celo manj še ga od tistih, ki so neza po sle ne in osta ja jo doma (11, 43, 44). Podob ne podat ke ima mo tudi za slo ven sko popu la ci jo noseč nic. Dr. Ivan Ver de nik z Gi - ne ko loš ke kli ni ke Ljub lja na, je iz podat kov NPIS za več kot 140.000 po ro dov enojč kov, roje nih pri nas med leti 1992 in 1999, dolo - čil dejav ni ke tve ga nja za prez god nji porod. Med temi dejav ni ki sta bila tudi zelo zmanj - šan obseg gos po dinj ske ga dela v no seč no - sti in neza po sle nost (45). Edi na do danes objav lje na razi ska va, ki je poka za la more bit ni zaš čit ni uči nek bol - niš ke ga sta le ža, je bila leta 1989 objav lje - na razi ska va Mamel le in sode lav cev (46). V tej kohort ni razi ska vi so ugo to vi li, da so noseč ni ce, ki so nava ja le utru je nost med delom, manj krat rodi le prez go daj, če so bile 50 Lea Bom bač, Miha Lučov nik, Mar jan Bil ban    vpliv obre me ni tev na delov nem mestu in bol niš ke ga … na bol niš kem sta le žu. Pou da ri ti pa velja, da gre za opa zo val no razi ska vo. No be na ran do mi zi ra na razi ska va ni poka za la, da bi lah ko bol niš ki sta lež in poči - tek pre pre či la prez god nji porod. To velja tudi za noseč ni ce z zna ki in simp to mi prez - god nje ga poro da ter krat kim mater nič nim vra tom. Celo nas prot no; neka te ri podat ki kaže jo, da bi lah ko zelo zmanj šan obseg fizič - ne aktiv no sti oz. dela pove čal tve ga nje za prez god nji porod (40, 43). ZaKLJUČEK Gle de na raz lič ne meto do lo gi je in rezul tate dose da njih štu dij o po ve za no sti med fizič - no obre me ni tvi jo in prez god njim poro dom lah ko zaklju či mo, da red na zmer na tele sna aktiv nost za noseč ni ce brez dejav ni kov tve - ga nja oz. simp to mov ali zna kov gro ze če ga prez god nje ga poro da osta ja pri po ro če na, ker lah ko celo pris pe va k zmanj ša nju tve ga nja za prez god nji porod. Pre zah tev na fizič na dejav nost med noseč nost jo pa lah ko pred - stav lja dejav nik tve ga nja za zdrav je mate - re in otro ka in je zato ods ve to va na. Ni doka zov, da bi delo pomemb no vpli - va lo na prez god nji porod. Obsta ja jo pa podat - ki, da lah ko pre ko mer ne obre me ni tve na delov nem mestu pove ča jo tve ga nje za prez - god nji porod. Noseč ni ce mora mo zato zaš - či ti ti pred nepo treb ni mi in pre ko mer ni mi obre me ni tva mi na delov nem mestu, kljub temu da ni doka zov, da lah ko sam bol niški sta lež pre pre či prez god nji porod. Zato tudi ni tre ba vsa ke noseč ni ce pre ven tiv no izključi - ti iz vsa ke fizič ne obre me ni tve. Za tovrstno obrav na vo ima mo v Slo ve ni ji tudi zakonsko pod la go. V pri me ru, da delo da ja lec noseč - ni ci ne more nudi ti ustrez nih pogo jev, jo zdrav nik lah ko zaš či ti s tem, da ji izda pred - log za bol niš ki sta lež. Zato sve tu je mo indi - vi dual no sprem lja nje, sve to va nje in sode - lo va nje raz lič nih strok. Po Zako nu o de lov nih raz mer jih ima noseč ni ca pra vi co do poseb ne ga vars tva v de lov nem oko lju. Delo da ja lec je dol žan zaš či ti ti nose čo delav ko od tre nut ka, ko je z no seč nost jo sez na njen. To mora sto ri ti noseč ni ca sama, če se za to odlo či. Po zako - nu noseč ni ca ne sme oprav lja ti del, ki bi lah - ko ogro zi la nje no zdrav je ali zdrav je otro ka zara di izpo stav lje no sti dejav ni kom tve ga - nja. Če iz oce ne tve ga nja izha ja nevar nost za nje no zdrav je in zdrav je otro ka, mora delo da ja lec spre je ti ustrez ne ukre pe z za - ča sno pri la go di tvi jo pogo jev dela. V zve zi z oprav lja njem tež kih fizič nih del je oprede - lje no, da nose ča delav ka ne sme biti izpo - stav lje na pre meš ča nju bre men, tež jih od 5kg. Če je potre ba po dodat nih spre membah delov nih pogo jev zara di oce ne tve ga nja, nose či delav ki ni potreb no oprav lja ti tudi dru gih del. Poob laš čen spe cia list medi ci ne dela opre de li, kak šna tve ga nja je potreb no odpra vi ti z de lov ne ga mesta, in pova bi nose čo delav ko na pre ven tiv no sve to va nje. Tistim z več jim tve ga njem za rizič no noseč - nost pos ve ti poseb no pozor nost. Vsi ti ukre - pi pomemb no vpli va jo na zmanj še va nje tve ganj za nega tiv ne izi de nosečnosti (47). 51Med Razgl. 2016; 55 (1): LITERaTURa 1. Med na rod na kla si fi ka ci ja bolez ni in sorod nih zdravs tve nih prob le mov za sta ti stič ne name ne, Avstral ska modi - fi ka ci ja. Pre gled ni sez nam bolez ni. Dese ta revi zi ja. Gene va, 2008; 609. 2. March of Dimes, PMNCH, Save the Chil dren, WHO. Born Too Soon: The Glo bal Action Report on Pre term Birth. Howson CP, Kinney MV, Lawn JE, eds. World Health Orga ni za tion. Gene va, 2012. 3. EURO-PERISTAT Pro ject with SCPE and EUROCAT. Euro pean Peri na tal Health Report. The health and care of preg nant women and babies in Euro pe in 2010 [in ter net]. 2013 [ci ti ra no 2015 Jan 10]; 134. Doseg lji vo na: http://www.eu ro pe ri stat.com/ 4. Gol den berg RL, Cul ha ne JF, Iams JD, et al. Epi de mio logy and cau ses of pre term birth. Lan cet. 2008; 371 (9606): 75–84. 5. Liu L, John son HL, Cou sens S, etal. Glo bal, regio nal, and natio nal cau ses of child mor ta lity: an upda ted systematic analy sis for 2010 with time trends sin ce 2000. Lan cet. 2012; 379 (9832): 2151–61. 6. Hack M, Fana roff AA. Out co mes of chil dren of extre mely low birth weights and gesta tio nal age in the 1990’s. Early Hum Dev. 1999; 53 (3): 193–218. 7. Hovi P, Anders son S, Eriks son JG, et al. Glu co se regu la tion in young adults with very low birth weight. N Engl J Med. 2007; 356 (20): 2053–63. 8. Steer M. The epi de mio logy of pre term labor. BJOG. 2005; 122 Suppl 1: 1–3. 9. Sa vitz DA, Kauf man JS, Dole N, et al. Poverty, edu ca tion, race, and preg nancy out co me. Ethn Dis. 2004; 14 (3): 322–9. 10. Pol lack H, Lantz PM, Froh na JG. Mater nal smo king and adver se birth out co mes among sin gle tons and twins. Am J Pub lic Health. 2000; 90 (3): 395–400. 11. Har ti kai nen-Sor ri AL, Sor ri M. Occu pa tio nal and socio-me di cal fac tors in pre term birth. Obstet Gyne col. 1989; 74 (1): 13–6. 12. Dole N, Savitz DA, Hertz-Pic ciot to I, et al. Mater nal stress and pre term birth. Am J Epi de miol. 2003; 157 (1): 14–24. 13. Da yan J, Cre ve uil C, Marks MN, et al. Pre na tal depres sion, pre na tal anxiety, and spon ta ne ous pre term birth: a pros pec ti ve cohort study among women with early and regu lar care. Psycho som Med. 2006; 68 (6): 938–46. 14. Bur dorf A, Figà-Ta la man ca I, Jen sen TK, et al. Effects of occu pa tio nal expo su re on the repro duc ti ve system: core evi den ce and prac ti cal impli ca tions. Occup Med (Lond). 2006; 56 (8): 516–20. 15. Figà-Ta la man ca I. Occu pa tio nal risk fac tors and repro duc ti ve health of women. Occup Med (Lond). 2006; 56 (8): 521–31. 16. Bil ban M. Noseč nost in delaz mož nost. Delo in var nost. 2012; 5: 20–35. 17. Tophøj A. Preg nancy and sick lea ve. Uge skr Lae ger. 1994; 156 (43): 6359–65. 18. Dørheim SK, Bjor vatn B, Eber hard-Gran M. Sick lea ve during preg nancy: a lon gi tu di nal study of rates and risk fac tors in a Nor we gian popu la tion. BJOG. 2013; 120 (5): 521–30. 19. Es tryn-Be har M, Amar E, Chou dat D. Sick lea ve during preg nancy: an analy sis of French hos pi tals from 2005 un - til 2008 de mon stra tes the major impor tan ce for jobs with physi cal demands. Rech Soins Infirm. 2013: 51–60. 20. Do min gues RM, Mati ja se vich A, Bar ros AJ. Physi cal acti vity and pre term birth. Sports Medi ci ne. 2009; 39 (11): 961–75. 21. Ah med P. Jaak ko la JJ. Mater nal occu pa tion and adver se preg nancy out co mes: a Fin nish popu la tion-ba sed study. Occup Med (Lond). 2007; 57 (6): 417–23. 22. Ma mel le N, Lau mon B, Lazar P. Pre ma tu rity and occu pa tio nal acti vity during preg nancy. Am J Epi de miol. 1984; 119 (3): 309–22. 23. Ma gann EF, Evans SF, Chau han SP, et al. The effects of stan ding, lif ting and noi se expo su re on pre term birth, growth restric tion, and peri na tal death in healthy low-risk wor king mili tary women. J Ma tern Fetal Neo natal Med. 2005; 18 (3): 155–62. 24. Rit smitc hai S, Gea ter AF, Chong su vi wa tvong V. Pro lon ged stan ding and physi cal exer tion at work during preg - nancy increa ses the risk of pre term birth for Thai mot hers. J Oc cup Health. 1997; 39: 217–22. 25. Sau rel-Cu bi zol les MJ, Zeit lin J, Lelong N, et al. Employ ment, wor king con di tions, and pre term birth: results from the Euro pop case-con trol sur vey. J Epi de miol Com mu nity Health. 2004; 58 (5): 395–401. 26. Lau ner LJ, Vil lar J, Kest ler E, et al. The effect of mater nal work on fetal growth and dura tion of preg nancy: a pros pec ti ve study. Br J Ob stet Gynae col. 1990; 97 (1): 62–70. 52 Lea Bom bač, Miha Lučov nik, Mar jan Bil ban    vpliv obre me ni tev na delov nem mestu in bol niš ke ga … 27. Sau rel-Cu bi zol les MJ, Kamin ski M, Lla do-Ark hi poff J, et al. Preg nancy and its out co me among hos pi tal per - son nel accor ding to occu pa tion and wor king con di tions. J Epi de miol Com mu nity Health. 1985; 39 (2): 129–34. 28. Mo zur ke wich EL, Luke B, Avni M, et al. Wor king con di tions and adver se preg nancy out co me: a meta-analysis. Obstet Gyne col. 2000; 95 (4): 623–35. 29. Mc Do nald AD, McDo nald JC, Arm strong B, et al. Pre ma tu rity and work in preg nancy. Br J Ind Med. 1988; 45 (1): 56–62. 30. Pom pe ii LA, Savitz DA, Even son KR, et al. Physi cal exer tion at work and the risk of pre term deli very and small- for-gestational-age birth. Obstet Gyne col. 2005; 106 (6): 1279–88. 31. Ho mer CJ, James SA, Sie gel E. Work-re la ted psycho so cial stress and risk of pre term, low birth weight deli very. Am J Pub Health. 1990; 80 (2): 173–7. 32. Brett KM, Stro gatz DS, Savitz DA. Employ ment, job strain, and pre term deli very among women in North Carolina. Am J Pub lic Health. 1997; 87 (2): 199–204. 33. Ahl borg G Jr, Bodin L, Hog stedt C. Heavy lif ting during preg nancy – A ha zard to the fetus? A pros pec ti ve study. Int J Epi de miol. 1990; 19 (1): 90–7. 34. Simp son JL. Are physi cal acti vity and employ ment rela ted to pre term birth and low birth weight? Am J Obstet Gyne col. 1993; 168 (4): 1231–8. 35. Nel son K, Loh soont horn V, Wil liams MA. Pre term deli very risk in rela tion to mater nal occu pa tio nal and leisure time physi cal acti vity among Thai women. Asian Bio med (Res Rev News). 2009; 3 (3): 267–77. 36. Run ge SB, Peder sen JK, Svend sen SW, et al. Occu pa tio nal lif ting of heavy loads and pre term birth: a study wit hin the Danish Natio nal Birth Cohort. Occup Envi ron Med. 2013; 70 (11): 782–8. 37. Koe mee ster AP, Broer sen JP, Tref fers PE. Physi cal work load and gesta tio nal age at deli very. Occup Envi ron Med. 1995; 52 (5): 313–5. 38. Bon zi ni M, Pal mer KT, Cog gon D, etal. Shift work and preg nancy out co mes: a syste ma tic review with meta-analy - sis of cur rently avai lab le epi de mio lo gi cal stu dies. BJOG. 2011; 118 (12): 1429–37. 39. Ho bel CJ, Ross MG, Bemis RL, et al. The West Los Ange les Pre term Birth Pre ven tion Pro ject. I. Pro gram impact on high-risk women. Am J Ob stet Gyne col. 1994; 170 (1): 54–62. 40. Sosa C, Althabe F, Belizan J, et al. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1): CD003581. 41. El liott JP, Mil ler HS, Cole man S, et al. A ran do mi zed mul ti cen ter study to deter mi ne the effi cacy of acti vity restric tion for pre term labor mana ge ment in patients testing nega ti ve for fetal fibro nec tin. J Pe ri na tol. 2005; 25 (10): 626–30. 42. Grob man WA, Gil bert SA, Iams JD, et al. Acti vity restric tion among women with a short cer vix. Obstet Gynecol. 2013; 121 (6): 1181–6. 43. Ber ko witz GS, Kel sey JL, Hol ford TR, etal. Physi cal acti vity and the risk of spon ta ne ous pre term deli very. J Reprod Med. 1983; 28 (9): 581–8. 44. Murphy JF, Daun cey M, New com be R, et al. Employ ment in preg nancy: Pre va len ce, mater nal cha rac te ri stics, pre na tal out co me. Lan cet. 1984; 1 (8387): 1163–6. 45. Ver de nik I. Več plast ni napo ved ni model prez god nje ga poro da [dok tor sko delo]. Ljub lja na: Uni ver za v Ljub - lja ni; 2002. 46. Ma mel le N, Ber tu cat I, Munoz F. Preg nant women at work: rest periods to pre vent pre term birth? Pae dia tr Peri nat Epi de miol. 1989; 3 (1): 19–28. 47. Zakon o delovnih razmerjih 2003. Uradni list RS št. 82/2003. Pris pe lo 9. 5. 2015 53Med Razgl. 2016; 55 (1): 54 Ta de ja Gaj ser1, Peter Leber2, Ire na Oblak3 Zdrav lje nje kost nih zasev kov Treat ment of Bone Meta sta ses IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: kost ni zasev ki, zdrav lje nje Za sev ki se v ko steh pojav lja jo znat no pogo ste je kot pri mar ne novo tvor be. Pri solid nih tumor jih naj po go ste je v ko sti zase va jo rak doj ke, pro sta te, pljuč, ščit ni ce in led vi ce. Kostne zasev ke lah ko raz de li mo na zaple te ne ali neza ple te ne, gle de na struk tu ro pri za de te kostni - ne pa na osteo li tič ne, osteob last ne in meša ne zasev ke. V kli nič ni sli ki bol ni ka je zelo pogo - sto pri sot na bole či na, lah ko pa so pri sot ni tudi pojav pato loš kih zlo mov, hiperkal ciemija in kom pre si ja hrb te nja če. Pogo stost teh dogod kov lah ko zni ža mo z upo ra bo inhi bi tor jev osteo kla stov, kot so bis fos fo na ti ali deno su mab. Pri zdrav lje nju je izjem ne ga pome na sode - lo va nje spe cia li stov raz lič nih strok, čeprav je naj po go ste je tera pi ja izbo ra zdrav lje nje z ob - se va njem. Pogo sto se mora mo poleg obse va nja in ustrez ne anal get ske tera pi je ter upo ra be bis fos fo na tov ali deno su ma ba poslu ži ti še dru gih metod zdrav lje nja, kot sta kirur gi ja in sistem ska tera pi ja. aBSTRaCT KEY WORDS: bone metastases, treatment Bone metastases are significantly more common than primary neoplasms. Solid tumors, which spread to the bone most frequently, originate from the breast, prostate, thyroid gland or kidney cancer. These metastases can be divided into complicated and simple, whilst their structure can be osteolytic, osteoblastic or mixed. The clinical manifestations found in patients with bone metastases can present themselves as bone pain, patholog- ical fractures, compression of the spinal cord or hypercalcemia. These occurrences can be reduced by using osteoclast inhibitor drugs, such as bisphosphonates or denosumab. When it comes to treatment, the collaboration of different specialists is vital, but radio- therapy is the standard treatment of choice. Besides radiation, appropriate analgesic ther- apy and the use of bisphosphonates or denosumab, we often have to resort to other modes of treatment, such as surgery and systemic therapy. 1 Tade ja Gaj ser, dr.med., Splo šna bol ni šni ca Nova Gori ca, Uli ca pad lih bor cev 13A, 5290 Šem pe ter pri Gori ci; tade ja.gaj@gmail.com 2 Peter Leber, dr.med., Oračeva ulica 20, 2204 Miklavž na Dravskem polju; peter.leber6@gmail.com 3Doc. dr. Ire na Oblak, dr.med., Sek tor radio te ra pi je, Onko loš ki inšti tut Ljub lja na, Zaloš ka cesta 2, 1000 Ljub lja na; iob lak@onko-i.si 55Med Razgl. 2016; 55 (1): 55–62  •  Pregledni članek neza ple te ne, pri čemer za sled nje velja, da pri njih ne opa ža mo gro ze če ga ali že pri - sot ne ga zlo ma, kom pre si je hrb te nja če ali kore ni ne živ ca, nevro pa tič ne bole či ne ali meh kot kiv ne mase ter pri njih še nista bila potreb na obse va nje ali kirurš ka fik sa ci ja. Gle de na struk tu ro kost ni ne loči mo osteo - li tič ne, osteob last ne in meša ne zasev ke. Pri osteo li tič nih zasev kih gre za raz grad njo kost - ni ne, pri osteob last nih pa za novo nala ganje kost ni ne (sli ka 1). Naj po go ste je so pri sot - ne meša ne obli ke zasev kov, tako z os teo li - tič no kot z os teob last no kom po nen to. Pri bol ni kih s kar ci no mom led vi ce, pljuč in doj - ke se pogo ste je pojav lja jo osteo li tič ni zasev - ki, pri raku pro sta te pa osteob last ni. Zna - no je, da se pri posa mez nem bol ni ku lah ko poja vi jo tako osteo li tič ni kot osteob last ni zasev ki, pri sot nost obeh kom po nent lah ko zasle di mo celo v po sa mez nem zasev ku (2–4). Ko sti odra sle ga člo ve ka se tekom živ - lje nja stal no raz gra ju je jo in zno va dogra ju - je jo (2–5). V zdra vi kosti je namreč pri so ten urav no te žen pro ces delo va nja dveh vrst kost nih celic – osteo kla stov, ki resor bi ra jo kost ni no, in osteob la stov, ki jo zno va dogra - ju je jo. Aktiv nost obeh urav na va jo raz lič ne sno vi, kot so parat hor mon (PTH), vita - min D3, tirok sin, kor ti ko ste roi di in pro sta - glan di ni ter šte vil ni dru gi lokal ni dejav ni ki. Pri kost nih zasev kih pra vi lo ma pre vla du - je raz grad nja kost ni ne. V pre sno vo namreč pose ga jo tumor ske celi ce in media tor ji, ki sode lu je jo pri preob li ko va nju kost ni ne in nastan ku zasev kov. Gre za več sto penj ski pro ces, ki vklju ču je izgu bo celič ne adhe zije, pove ča nje inva ziv no sti, intra va za ci jo, preži - vet je zno traj obto čil, izstop iz obto čil, gnez - de nje in pom no že va nje v ko sti na mestu, ki je odda lje no od pri mar ne ga tumor ja. Ob poglob lje nem razu me va nju kost ne bio lo gi - je z mo de lom teo ri je seme na in zem lje (angl. seed and soil theory) spoz na va mo vse več ji vpliv mikroo ko lja (2, 6). Za sev ki se naj po go ste je poja vi jo v kr - vo tvor nih kosteh (vre ten cih (sli ka 2), križ - ni ci, mede ni ci, zgor njem delu steg ne ni ce, 56 Ta de ja Gaj ser, Peter Leber, Ire na Oblak    Zdrav lje nje kost nih zasev kov UvOD Kost ni zasev ki so pogo sta mani fe sta ci ja mno gih, pred vsem napre do va lih solid nih tumor jev. Naj po go ste je se pojav lja jo pri napre do va lem raku doj ke in pro sta te (kar pri 67–75% bol ni kov), pri raku led vi ce, pljuč in ščit ni ce pa pri prib liž no 30–40 % bol ni - kov (1). Pri osta lih vrstah solid nih tumor - jev so kost ni zasev ki red kej ši. Pre ži vet je bol ni kov s kost ni mi zasev ki je odvi sno od vrste pri mar ne ga tumor ja in mesta ozi ro - ma raz šir je no sti zasev kov. Zasev ki pogo sto pov zro ča jo bole či ne in dru ge pomemb ne simp to me, ki vpli va jo na kva li te to bol ni ko - ve ga živ lje nja (1, 2). V ko steh znat no pogo ste je naj de mo zasev ke kot pa pri mar ne kost ne tumor je. Pri prib liž no 2 % zasev kov osta ne izvor kljub šte vil nim prei ska vam nepo jas njen (3). Kost - ne zasev ke lah ko raz de li mo na zaple te ne in Sli ka 1.Posne tek ske le ta 65-let ne ga bol ni ka z ra kom pro sta te in osteob last ni mi meta sta za mi. rebrih, prsni ci, loba nji, prok si mal nih delih nad laht nic). Lah ko pa se poja vi jo tudi na neo bi čaj nih mestih, kot so npr. falan ge prstov, pred vsem pri raku pljuč in mater - nič ne ga vra tu. V za čet ni fazi pra vi lo ma ne dela jo poseb nih težav, kasne je se lah ko poja vi jo bole či na, hiperkalciemija ali celo kom pre si ja hrb te nja če in pato loš ki zlo mi. Bole či na je lah ko loka li zi ra na ali difuz na. Loka li zi ra na bole či na je pogo stej ša pri zasev kih v dol gih, ceva stih kosteh, difuz na bole či na pa pri zasev kih v hrb te ni ci in mede ni ci. Bole či na je pra vi lo ma moč nej ša pono či in ob leža nju ne popu sti. Za zdrav - lje nje je še pose bej trdo vrat na nevral gič na bole či na, ki se pojav lja pri kost nih zasev - kih, kjer so zaje ti tudi živ ci oz. živč ne kore - ni ne. Pato loš ki zlo mi zah te va jo takojš nje ukre pa nje in so pogo stej ši pri bol ni kih z ra - kom doj ke, pljuč, led vi ce ter ščit ni ce. Pri ome - nje nih bol ni kih je pomemb no že preven tiv - no ukre pa nje v smi slu zgod nje prepoz na ve zasev kov, pri kate rih gro zi nevar nost nastan - ka pato loš ke ga zlo ma. Pri bol ni ku s kost - ni mi zasev ki mora mo biti pozor ni tudi na mož nost poja va hiperkalciemije, ki nastane zara di pove ča ne reab sorp ci je kosti in sproš - ča nja kal ci ja v zu naj ce lič no teko či no. Neu - strez no zdrav lje na hiperkalciemija je lah - ko smrt na, zato jo uvrš ča mo med urgent na sta nja v on ko lo gi ji. Prvi ukrep pri bol ni ku s hiperkalciemijo je ustrez na hidra ci ja, pri višjih vred no stih kal ci ja pa zdrav lje nje z bis - fos fo na ti (6–9). Poz na mo tria do labo ra to rij skih para me - trov, ki naka zu je jo raz soj bolez ni v kosti (3): • viš je vred no sti lak tat dehi dro ge naze (LDH) v se ru mu (> 8,34 µkat/l), • šte vi lo trom bo ci tov < 100 × 109/l in • pri sot nost eri trob la stov ter nezre lih gra - nu lo ci tov v raz ma zu peri fer ne krvi, kar naka zu je ane mi jo. Kost ni zasev ki lah ko pomemb no zvi ša jo vred no sti alkal ne fos fa ta ze (AF) ter pov zro - ča jo hiperkalciemijo. Diag no zo potr di mo s sli kov ni mi prei ska va mi, kot so RTG-sli - ka nje pri za de te ga pre de la, scin ti gra fi ja ske - le ta, CT ter MRI. Osteo li tič ne kost ne spre - mem be zaz na mo z RTG-sli ko šele, ko je 57Med Razgl. 2016; 55 (1): Sli ka 2. Bol nik s pljuč nim tumor jem, ki nepo sred no vraš ča v vre ten ce. raz gra je nih do 50 % kost ni ne, tako da nega - tiv na RTG-sli ka zasev ka ne izklju ču je (10). Scin ti gra fi ja kosti je pogo sto osnov na prei - ska va, ki poma ga pri dife ren cial ni diag nozi med dege ne ra tiv ni mi spre mem ba mi (pred - vsem med spon di lo li tič ni mi in osteo po ro - tič ni mi) in zasev ki raka. Ima bis tve no viš - jo občut lji vost kot obi čaj no RTG-sli kanje, saj se pri tej prei ska vi poka že lokal na pre - grad nja kosti in tako so spre mem be vid ne že veli ko prej. Izje ma so bol ni ki s plaz mo - ci to mom. Ome nje ni bol ni ki ima jo pre tež - no osteob last ne zasev ke, ki se na scin ti gra - fi ji ske le ta sla bo ozi ro ma ne vidi jo. CT je odli čen za oce no veli ko sti kost ne lezi je in pri za de to sti kor tek sa ter za opre de li tev sta - bil no sti vre tenc. MRI pra vi lo ma upo rab lja - mo v pri me ru kom pre si je hrb te nja če. V zad - njem času se pogo sto poslu žu je mo tudi pozi tron ske emi sij ske tomo gra fi je z ra ču - nal niš ko tomo gra fi jo (PET-CT), pred vsem pri bol ni kih z ra kom pljuč že v fazi zame ji - tve bolez ni in tudi pri osta lih vrstah solid - nih tumor jev ob sumu na raz soj bolez ni (2, 3, 10). Pov preč no pre ži vet je bol ni kov z od da - lje ni mi zasev ki je odvi sno od vrste pri mar - ne ga tumor ja in obsež no sti ter loka li za ci je odda lje nih zasev kov. Poro ča jo, da je media - no pre ži vet je bol ni kov s kost ni mi zasev ki raka pljuč prib liž no šest mese cev, media - no pre ži vet je bol ni kov s kost ni mi zasev ki raka dojk, pro sta te ali ščit ni ce pa je lah ko celo več let (1). Z vse kom plek snej šim onko loš kim zdrav lje njem se je izbolj ša lo tako pre ži vet - je bol ni kov s kost ni mi zasev ki kot tudi kako vost nji ho ve ga živ lje nja (1, 11, 12). ZDRavLJENJE KOSTNIH ZaSEvKOv Pri zdrav lje nju bol ni kov s kost ni mi zasev - ki je izjem no pomem ben več dis ci pli nar ni pri stop, kjer sode lu je jo spe cia li sti raz lič nih strok. Tera pi ja izbo ra je obse va nje, ven dar zdrav lje nje pogo sto vklju ču je še kirur gi jo in sistem sko tera pi jo (1, 2, 9, 11). Nad zor in tera pi ja bole či ne Bo le či na, ki nasto pi pri veči ni bol ni kov s kost ni mi zasev ki, zelo vpli va na kva li te - to bol ni ko ve ga živ lje nja. V kli nič ni prak si ugo tav lja mo, da ima velik delež bol ni kov zara di raz lič nih vzro kov neza dost no ali nepri mer no ure je no bole či no. Zdrav ni ki pogo sto napač no inter pre ti ra jo bol ni ko vo bole či no, zato so na voljo raz lič na poma gala, kot so raz lič ne les tvi ce (npr. vizual na ana - log na ska la (angl. vi sual ana log sca le, VAS)), s po moč jo kate rih lah ko bol nik izra zi stopnjo svo je bole či ne. Pri anal ge tičnem zdravlje nju se naj po go ste je poslu žu je mo neo pi oid nih anal ge ti kov: neste roid nih anti - rev ma ti kov (NSAR) ali para ce ta mo la. V ko - li kor le-ti ne zado stu je jo ali pa gre za moč - nej šo bole či no, upo rab lja mo tra ma dol, pra vi lo ma v kom bi na ci ji z NSAR. Kasne je pa ob huj ših bole či nah prei de mo na opi oi - de (mor fin), pra vi lo ma v kom bi na ci ji z NSAR. Odmer ke mor fi nov lah ko stop nju - je mo gle de na bol ni ko ve potre be in tako dose že mo opti mal no zni ža nje ozi ro ma odpra vo bole či ne. Zdra vi la naj več krat daje - mo po časov nem načr tu (angl. by the clock) in ne čaka mo do ponov ne ga poja va bole či - ne (angl. on demand). S tak šnim nači nom dose že mo želen uči nek pri 70–76 % bol ni - kov. Opti ma len čas, v ka te rem naj bi ure - di li pro ti bo le čin sko tera pi jo, je tudi pri naj tr do vrat nej ši bole či ni en teden (1, 13). Ra dio te ra pi ja Ra dio te ra pi ja je zelo učin ko vi ta in naj po - goste je upo rab lje na meto da zdrav lje nja kostnih zasev kov. Lah ko jo upo rab lja mo kot samo stoj no meto do ali v kom bi na ci ji z os - ta li mi meto da mi. Pri zdrav lje nju kost nih zasev kov pred stav lja zla ti stan dard. Cilji radio te ra pi je so: • zmanj ša nje bole či ne, • pre pre či tev nastan ka pato loš ke ga zloma, • spod bu ja nje celje nja že nasta le ga pato - loške ga zlo ma oz. ohra nja nje funk ci je in mobil no sti pri za de te kosti ter • izbolj ša nje kva li te te živ lje nja. 58 Ta de ja Gaj ser, Peter Leber, Ire na Oblak    Zdrav lje nje kost nih zasev kov Z ob se va njem zmanj ša mo bole či no kar pri 80–90 % bol ni kov, med tem ko bole či no popol no odpra vi mo pri prib liž no 50 % bol - ni kov (1, 5, 9). Za vrsto palia tiv ne ga zdrav lje nja z ob - se va njem se odlo ča mo indi vi dual no gle de na bol ni ko ve teža ve, obsež nost bolez ni, pri - ča ko va no živ ljenj sko dobo, pri dru že na obo - le nja, mož ne neže le ne učin ke, pred hod no zdrav lje nje in nena zad nje tudi bol ni ko ve želje (5). V zad njih 25 le tih je bilo izve de nih nekaj razi skav, ki so pri mer ja le obse va nja z več - jim šte vi lom odmer kov in obse va nje z enim odmer kom. Izka za lo se je, da je obse va nje z enim odmer kom 8 Gy (Gray), gle de kon - tro le bole či ne in časa odgo vo ra na zdrav lje - nje, pri mer lji vo z dalj šim reži mom obse vanja ozi ro ma z upo ra bo več je ga šte vi la odmer - kov. Ven dar pa so bol ni ki, ki so pre je li le en odme rek po 8 Gy, pogo ste je potre bo va li ponov no zdrav lje nje z ob se va njem (1). V ra zi ska vi, kjer so pri mer ja li obse vanje z enim odmer kom 8 Gy in s še sti mi odmer - ki po 4 Gy, so ugo to vi li podo ben odgo vor in pre ži vet je bol ni kov. Ven dar avtor ji opi su je - jo, da se je v sku pi ni, ki je bila zdrav lje na z več jim šte vi lom odmer kov, poja vi lo dva - krat manj pato loš kih zlo mov (2 %) kot pri sku pi ni, zdrav lje ni le z en krat nim odmer - kom (4%), ter da je sku pi na, zdrav lje na z en - krat nim odmer kom, več krat potre bo va la ponov no zdrav lje nje z ob se va njem (1, 13). Ra zi sko val ci so pri mer ja li tudi učin ko - vi tost upo ra be raz lič nih enkrat nih odmer - kov obse va nja. V prvi razi ska vi so pri mer ja li obse va nje s 4 Gy in z 8 Gy (14). V dru gi razi - ska vi pa so pri mer ja li obse va nje s 4Gy, 6Gy in 8 Gy v enem odmer ku (15). V obeh nave - de nih razi ska vah je bilo obse va nje z 8 Gy uspe šnej še od obse va nja z niž jim odmer kom (1, 14, 15). Pov za me mo lah ko, da je pri veči ni bol - ni kov s kost ni mi zasev ki učin ko vi to in pri - mer no zdrav lje nje z enim odmer kom 8 Gy. V kli nič ni prak si onko lo gi še ved no pogo - ste je pred pi su je jo obse va nje z več jim šte - vi lom odmer kov, kljub šte vil nim doka zom, da so enkrat ni odmer ki obse va nja za palia - tiv no zdrav lje nje bole či ne kost nih zasev kov ena ko učin ko vi ti, cenov no ugod nej ši in dostop nej ši (1, 2, 5, 11, 16). Temu naj ver jet ne je botru je boja zen, da bi z en krat nim odmer kom lah ko dolo če no popu la ci jo bol ni kov pri kraj ša li za more bit - ne kori sti, ki jih pri na ša obse va nje z več jim šte vi lom odmer kov. Obse va nje z več jim šte vi lom odmer kov je namreč še ved no smi - sel no upo ra bi ti pri bol ni kih z dalj šo pri ča - ko va no živ ljenj sko dobo, saj se je izka za lo, da tovrst no zdrav lje nje zago tav lja manj pato loš kih zlo mov in manj šo potre bo po ponov nem obse va nju. Obse va nje z več jim šte vi lom odmer kov je pri po ro če no tudi pri bol ni kih z ne vro pat sko bole či no, saj obse - va nje z en krat nim odmer kom slab še kon - tro li ra tovrst no bole či no (1, 5, 11, 16). V zad njem času se je v pri me ru soli tar - nih zasev kov v hrb te nja či uve lja vi la upo - ra ba ste reo tak tič ne radio te ra pi je, kjer gre za zelo natančno obse va nje z vi so ko dozo posa mez ne ga odmer ka. Pri mer na je le za izbra ne bol ni ke s so li tar nim zasev kom in pri bolez ni z ugod no napo ved jo (1, 2, 7, 8). Ob vse dalj ši živ ljenj ski dobi bol ni kov se pri napre do va nju bolez ni pogo sto poslu žu - je mo ponov ne ga obse va nja kost ne ga zasev - ka. Poro ča jo, da v teh pri me rih že doza ene ga odmer ka po 4Gy v 74% zago to vi pri - ča ko va ni odgo vor, ki ga defi ni ra jo našte ti cilji radio te ra pi je, kar pri 31 % bol ni kov pa popol no ma odpra vi bole či no (2). Izka za lo se je celo, da je ponov no obse va nje lah ko učin - ko vi to pri bol ni kih, ki na prvo zdrav lje nje z ob se va njem niso ustrez no odgo vo ri li (2). V ko li kor ima mo oprav ka s šte vil ni mi difuz ni mi zasev ki po kosteh, se pri izbra nih bol ni kih odlo či mo za obse va nje polo vi ce tele sa ali za upo ra bo sistem skih radi oi zo to - pov. Obse va nje polo vi ce tele sa je učin ko vito v 70–80%, ven dar se lah ko ob tem pred vsem pri obse va nju zgor nje ga dela tele sa poja vi - jo neže le ni učin ki, kot sta sla bost in bru - hanje. Pomem ben stran ski sopo jav je tudi 59Med Razgl. 2016; 55 (1): mie lo tok sič nost, ki se lah ko kaže kot pan - ci to pe ni ja. Nuj na je ustrez na pre me di ka cija s kor ti ko ste roi di in antie me ti ki. S si stem - skimi radi oi zo to pi (teh ne cij-99, stron cij-89), ki odda ja jo del ce β s krat kim dome tom (0,2–3 mm), lah ko uspe šno zdra vi mo bol ni - ke z os teob last ni mi zasev ki. Tudi tukaj za pomem ben in resen zaplet zdrav lje nja velja mie lo tok sič nost. Pri dobro dife ren ci ra nem raku ščit ni ce zelo uspe šno upo rab lja mo zdrav lje nje z jo dom-131 (1, 2). V Slo ve ni ji od leta 2014 za zdrav lje nje soli tar nih zasev kov v ko steh upo rab lja mo tudi radio frek venč no krio te ra pi jo. Poseg oprav lja jo radio lo gi, ki son do vsta vi jo v za - se vek in področ je zamrz ne jo. Bis fos fo na ti in deno su mab V zad njih letih posta ja vse pomemb nej še zdrav lje nje z bis fos fo na ti, ki delu je jo na osteo kla ste. Doka za li so namreč, da nji hova upo ra ba zmanj ša bole či ne in šte vi lo pato - loš kih zlo mov. Z upo ra bo novej ših učin ko - vin ima jo bol ni ki 30–50 % manj zaple tov, pove za nih s kost ni mi spre mem ba mi, kar pomemb no izbolj ša kva li te to nji ho ve ga živ lje nja (1, 2, 9, 17). Bis fos fo na ti so na encim odpor ni ana - lo gi piro fos fa ta, ki je nor ma len sestav ni del tkiv nih teko čin. Nabi ra jo se v kost ni ni in kon tro li ra jo nje no resorp ci jo. Z de lo vanjem na osteo kla ste zavi ra jo resorp ci jo kost ni ne. V ma trik su tvo ri jo tesne kom plek se s kalci - jem in se poča si sproš ča jo. Gle de na mehani - zem delo va nja lah ko bis fos fo na te raz de li mo na dve sku pi ni (12): • bis fos fo na ti s pre pro sto zgrad bo, ki so zelo podob ni piro fos fa tom (npr. eti dro - nat), zbi ra jo se v sa mih osteo kla stih in pos pe šu je jo nji ho vo apop to zo ter • potent ni bis fos fo na ti, ki vse bu je jo dušik (npr. alen dro nat, rise dro nat, iban dro nat, zole dro nat) in pre pre ču je jo resorp ci jo kost ni ne z ve za vo povr šin skih belja ko vin na mem bra no oste kla stov pre ko pre ni la - ci je, ki je potreb na za veza vo oste kla stov na kost ni no. Šte vil ne pros pek tiv ne razi ska ve so poka za - le, da soča snost zdrav lje nja z bis fos fo na ti in obse va njem uspe šno kon tro li ra bole či - no, ki je nasta la zara di kost nih zasev kov. Bis - fos fo na ti se pogo ste je upo rab lja jo intra ven - sko (na tri ted ne), saj se pero ral ne obli ke slab še resor bi ra jo. Nji hov naj po go ste je opi - san neže le ni uči nek je hipokalciemija, zato je potreb no skrb no sprem lja nje vred no sti kal ci ja v krvi in nje go vo ustrez no nado meš - ča nje. Več me seč no zdrav lje nje s temi zdra - vi li, zla sti z zo le dro na tom, lah ko vodi do osteo ne kro ze čelju sti, ven dar je ta neže len uči nek redek. Inci den co teh zaple tov je mož - no zmanj ša ti z us trez no ust no higie no, med - tem ko so pose gi na čelju sti ali zobeh lah - ko nji ho vi spro žil ni dejav ni ki. Meha ni zem nastan ka osteo ne kro ze zaen krat še ni znan (1, 9, 11, 12, 18). V zad njem času se je izka za lo za zelo uspe šno tudi zdrav lje nje z De no su ma bom, ki je huma no mono klon sko pro ti te lo. A pli - ci ra mo ga sub ku ta no, hkra ti pa je pomemb - no zdrav lje nje s kal ci jem in z vita mi nom D3. Poleg zdrav lje nja zasev kov je indi ci ra no tudi pri hudi osteo po ro zi, kjer obsta ja tve ga nje pato loš kih zlo mov in celo pri zdrav lje nju trdo vrat ne hiperkalciemije, saj uspe šno zni - žu je vred nost kal ci ja v krvi (1, 2). Ki rur gi ja Ki rurš ko zdrav lje nje kost nih zasev kov se pri mar no izva ja pred vsem v smi slu pre - preče va nja in zdrav lje nja pato loš kih zlo - mov (sli ka 3). Kar v 90 % uspe šno zmanj ša boleči no in obno vi mobil nost bol ni ka ter posledič no izbolj ša kva li te to nje go ve ga živ lje nja (2). Tve ga nje za pato loš ki zlom je odvi sno od mno gih dejav ni kov: veli ko sti, vrste lezi je (os te kla stič ne, osteob la stič ne ali meša ne) ter nje ne loka li za ci je. Naj po go stej - ši so zlo mi steg ne ni ce – pred stav lja jo 65 % pato loš kih zlo mov, ki potre bu je jo kirurš ko oskr bo (1). Za osteo li tič ni kost ni zase vek v steg ne ni ci velja, da je potreb na pre ven - tiv na sta bi li za ci ja, če gre za lezi jo, več jo kot 2,5 cm, če je pri za de te ga več kot 50 % pre - 60 Ta de ja Gaj ser, Peter Leber, Ire na Oblak    Zdrav lje nje kost nih zasev kov me ra kost ne skor je in v pri me ru, ko se zase - vek naha ja na nesub tro han ter nem področ - ju (2). Za kirur gi jo se odlo či mo na osno vi splo šne ga sta nja bol ni ka in nje go ve pri ča - ko va ne živ ljenj ske dobe, vrste malig no ma ter nje go ve raz šir je no sti v ko sti in dru ge orga ne. Poseb no oskr bo potre bu je jo tudi zasev ki v vre ten cih, saj za bol ni ka pogo sto pred stav lja jo hudo funk cio nal no mot njo (sli ka 2). Prib liž no 70 % vseh hrb te nič nih zasev kov naj de mo v pr sni hrb te ni ci, 20 % v led ve ni in 10 % v vrat ni ter križ ni hrb te - ni ci (2). V pri me ru kom pre si je hrb te nja če zara di zasev kov v vre ten cih je nuj no takojš - nje ukre pa nje. Gre namreč za urgent no sta - nje, ki sicer ne ogro ža bol ni ko ve ga živ lje - nja, ven dar neu strez no ukre pa nje vodi do nepo prav lji vih okvar živ čev ja in posle dič - no ohro mi tev (ple gi jo) bol ni ka od pri za de - te ga seg men ta navz dol. Prvi znak kom pre - si je hrb te nja če je bole či na, ki jo pogo sto spre gle da mo. Kasne je se poja vi jo pare ste - zi je in nevro loš ki izpa di v smi slu motenj sen zo ri ke, moto ri ke ali sfink ter skih motenj. Nevro loš ke mu pre gle du, kjer dolo či mo tudi nivo kom pre si je, sle di takojšnja MRI- preiskava in pred sta vi tev kirur gu za načrto - vano dekom pre si jo. V vme snem času mora bol nik miro va ti in pre je ti antie dem sko tera - pi jo s kor ti ko ste roi di. Kirurš ko zdrav lje nje 61Med Razgl. 2016; 55 (1): kom pre si je hrb te nja če je indi ci ra no le v dveh pri me rih: če je ute sni tev le na enem nivo - ju ali če je potreb na sta bi li za ci ja hrb te ni ce in hkra ti pri ča ko va na živ ljenj ska doba bolni - ka ni pre krat ka. Če nevro loš ki izpa di trajajo več kot 24 ur, je okva ra hrb te nja če v večini pri me rov ire ver zi bil na. Kirurš ka inter venci - ja je potreb na tudi v pri me ru prve ga poja - va raka ve bolez ni ali edi ne ga mesta raz so - ja, saj je nuj na histo loš ka opre de li tev oz. potr di tev bolez ni (1–3, 9). Ki rurš ko zdrav lje nje se torej pri po ro ča pri bol ni kih (1, 2, 4): • s pri ča ko va no živ ljenj sko dobo vsaj šest ted nov, • s pa to loš kim zlo mom oz. hudi mi nez no - sni mi bole či na mi, ki ne mine jo ob pod - por nem zdrav lje nju, • s kom pre si jo hrb te nja če oz. pro gre siv nimi nevro loš ki mi izpa di zara di radio re zistent - ne ga tumor ja, • s po slab ša njem nevro loš ke ga sta nja oz. z na pre do va lo lokal no rast jo tumor ja med onko loš kim zdrav lje njem, • s seg ment no nesta bil nost jo in hudi mi bole či na mi ozi ro ma z gro ze či mi nevro - loš ki mi okva ra mi in • zara di potre be po dokonč ni histo loš ki diag no zi. Po pre ven tiv ni sta bi li za ci ji ali sta bi li za ci - ji že nasta le ga pato loš ke ga zlo ma je kasneje potreb no poo pe ra tiv no obse va nje pri za de - te ga pre de la, ki izbolj ša lokal ni nad zor bolez - ni in pomemb no vpli va na pre ži vet je bol ni - kov (1, 2). Si stem ska tera pi ja Po go sto je ob zgo raj našte tih meto dah zdrav - lje nja kost nih zasev kov potreb no še sistem - sko zdrav lje nje s ci to sta ti ki, hor mon ski mi pre pa ra ti ali z bio loš ki mi zdra vi li. O vr sti sistem ske ga zdrav lje nja se odlo ča mo na osno vi vrste malig no ma, nje go vih bio loš - kih zna čil no sti in nje go ve raz šir je no sti ter splo šne ga sta nja bol ni ka in nje go vih soča - snih bolez ni (19). Sli ka 3. Osteolitična lezija na prehodu v sramnico desno z grozečim pato loš kim zlomom 84-let ne ga bol ni ka z ra kom pljuč. ZaKLJUČEK Pre ži vet je bol ni kov z za sev ki v ko steh je v prvi meri odvi sno od vrste pri mar ne ga tumor ja in loka li za ci je ter raz šir je no sti za - sev kov. Zdrav lje nje je name nje no pred - 62 Ta de ja Gaj ser, Peter Leber, Ire na Oblak    Zdrav lje nje kost nih zasev kov vsem izbolj ša nju kako vo sti živ lje nja bol nika v smi slu laj ša nja bole čin in obvla do va nja zaple tov. Tera pi ja izbo ra je obse va nje pri - za de tih podro čij, pogo sto pa je potreb na še kom bi na ci ja osta lih metod zdrav lje nja. LITERaTURa 1. Hart sell WF, Yaj nik S. Pal lia tion of bone meta sta ses. In: Hal pe rin EC, Perez CA, Brady LW, eds. Prin ci ples and prac ti ce of radia tion onco logy. 5th ed. Phi la delp hia: Lip pin cott Wil liams & Wil kins; 2008. p. 1986–98. 2. Chow E, Fin kel stein JA, Sah gal A, et al. Meta sta tic can cer to the bone. In: DeVita V, Lawren ce TS, Rosen berg SA, eds. DeVita, Hell man and Rosen berg’s can cer. Prin ci ples and prac ti ce of onco logy. 9th ed. Phi la delp hia: Lip pin cott Wil liams & Wil kins; 2011. p. 2192–204. 3. Hanc M, Rav nik J, Movrin I, et al. Pri kaz bol ni ka z za sev kom v te le su vre ten ca L1 neja sne ga izvo ra. Onko lo gija. 2013; 2: 149–52. 4. Her ko witz HN, Gar fin SR, Eismont FJ, etal. Roth man-Si meo ne the spi ne. 6th ed. Phi la delp hia: Saun ders Else vier; 2011: 1495–506. 5. Fairc hild A. Pal lia ti ve radiot he rapy for bone meta sta ses from lung can cer. World J Clin Oncol. 2014; 5 (5): 845–57. 6. Mi tin T. Radia tion the rapy tech ni ques in can cer treat ment. UpTo Date [in ter net]. c2014–2015 [ci ti ra no 2015 Jun 6]. Doseg lji vo na: http://www.up to da te.com/con tents/ra dia tion-the rapy-tech ni ques-in-can cer-treat ment 7. Kach nic LA, DiBia se SJ. Radia tion the rapy for the mana ge ment of pain ful bone meta sta ses. UpTo Date [in ter net]. c2013–2015 [ci ti ra no 2015 Jun 6]. Doseg lji vo na: http://www.up to da te.com/con tents/ra dia tion-the rapy-for- the-ma na ge ment-of-pain ful-bone-me ta sta ses 8. Yu M, Hoffe SE. Over view of the epi de mio logy, cli ni cal pre sen ta tion, diag no sis, and mana ge ment of adult patients  with  bone meta sta sis.  UpTo Date  [in ter net].  c2014–2015  [ci ti ra no  2015  Jun  6].  Doseg lji vo  na: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-epidemiology-clinical-presentation-diagnosis- and-management-of-adult-patients-with-bone-metastasis 9. Lutz S, Berk L, Chang E, et al. Pal lia ti ve radiot he rapy for bone meta sta ses: an ASTRO evi den ce-ba sed gui - de li ne. Int J Ra diat Oncol Biol Phys. 2011; 79 (4): 965–76. 10. Hein del W, Gübitz R, Vieth V, et al. Bild ge ben de Diag no stik von Knoc hen me ta sta sen. Dtsch Arz tebl Int. 2014; 111 (44): 741–7. 11. Kun kler I. Bone meta sta ses. In: Symonds P, Dee han C, Mills JA, eds. Wal ter and Mil ler’s text book of radiot - he rapy, radia tion physics, the rapy and onco logy. 7th ed. UK: Churc hill Living sto ne; 2012. p. 459–61. 12. Rang HP, Dale MM, Rit ter JM, et al. Drugs in bone disor ders. In: Rang HP, Dale MM, Rit ter JM, eds. Rang and Dale’s Phar ma co logy, 7th ed. Edin burgh: Churc hill Living sto ne; 2012. p. 437–9. 13. Chow E, Hoskin P, Mite ra G, et al. Upda te of the inter na tio nal con sen sus on pal lia ti ve radiotherapy endpoints for futu re cli ni cal trials in bone meta sta ses. Int J Ra diat Oncol Biol Phys. 2012; 82 (5): 1730–7. 14. Ho skin PJ, Pri ce P, Easton D, et al. A pros pec ti ve ran do mi zed trial of 4 Gy or 8 Gy sin gle dose in the treat ment of meta sta tic bone pain. Radiot her Oncol. 1992; 23 (2): 74–8. 15. Je re mic B, Shi ba mo to Y, Aci mo vic I, et al. A ran do mi zed trial of three sin gle-dose radia tion the rapy regi mens in the treat ment of meta sta tic bone pain. Int J Ra diat Oncol Biol Phys. 1998; 42: 161–7. 16. Fairc hild A, Bar nes E, Ghosh S, et al. Inter na tio nal pat terns of prac ti ce in pal lia ti ve radiot he rapy for pain ful bone meta sta ses: evi den ce-ba sed prac ti ce? Int J Ra diat Oncol Biol Phys. 2009; 75 (5): 1501–10. 17. Co le man RE. Risks and bene fits of bisp hosp ho na tes. Br J Can cer. 2008; 98 (11): 1736–40. 18. Aa pro M, Saad F, Costa L. Opti mi zing cli ni cal bene fits of bisp hosp ho na tes in can cer patients with bone meta - sta ses. Onco lo gist. 2010; 15 (11): 1147–58. 19. Chong Seow Khoon M. Expe ri men tal models of bone meta sta sis: Oppor tu ni ties for the study of can cer dormancy. Adv Drug Deliv Rev. 2015; 94: 141–50. Pris pe lo 5. 7. 2015 Jana Fer din1, Met ka Lenas si2 Zu naj ce lič ni vezi kli in nji hov kli nič ni poten cial Ex tra cel lu lar Vesic les and their Cli ni cal Poten tial IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: zunaj ce lič ni vezi kli, ekso so mi, mikro ve zi kli, biooz na če val ci, izo la ci ja, ana li za, diag no sti ka Zu naj ce lič ni vezi kli so hete ro ge na popu la ci ja mem bran skih vezi klov s po memb no vlo - go v med ce lič ni komu ni ka ci ji, ki so iz celic v zu naj ce lič ni pro stor sproš če ni tako in vivo kot tudi in vitro. Izo li ra li so jih iz raz no li kih bio loš kih vzor cev, kot so kri, bron hoal veo - lar ni izpi rek, sino vial na teko či na, urin, plo dov ni ca, sper ma, mle ko, sli na; ter iz kul tur veči - ne tipov sesalč jih celic. Gle de na veli kost in mesto nastan ka v ce li ci, zunaj ce lič ne vezi kle loči mo na ekso so me (30–100 nm), mikro ve zi kle (100–1.000 nm) in apop tot ska teles ca (1.000–5.000nm). Nji ho va pro tein ska, nuklein ska (mi RNA) in lipid na sesta va odse va sesta - vo celi ce izvo ra in je odvi sna od tre nut ne ga sta nja celi ce. Posle dič no so zunaj ce lič ni vezi - kli posta li pomem ben vir novih biooz na če val cev za raz no li ka tele sna sta nja s po memb no diag no stič no in prog no stič no vred nost jo, še poseb no za bolez ni osred nje ga živ čev ja. Razi - ska ve pote ka jo tudi v sme ri cilja nja zunaj ce lič nih vezi klov v diag no stič ne in tera pevt ske name ne, pri čemer pa se znans tve ni ki sre ču je jo s šte vil ni mi pre pre ka mi. Rav no zara di veli ke ga kli nič ne ga poten cia la se je zani ma nje za karak te ri za ci jo, nasta nek in vlo go zunaj - ce lič nih vezi klov v zad njih letih moč no pove ča lo, pri čemer je priš lo tudi do pomemb - ne ga napred ka pri raz vo ju metod za nji ho vo izo la ci jo in ana li zo. V tem pre gled nem član ku bomo opi sa li vrste zunaj ce lič nih vezi klov, meto de za nji ho vo izo la ci jo in ana li zo ter nji - ho vo bio loš ko vlo go in kli nič ni poten cial. aBSTRaCT KEY WORDS: extracellular vesicles, exosomes, microvesicles, biomarkers, isolation, characterization, diagnostics Extracellular vesicles are a heterogeneous population of membrane vesicles, released from cells both in vivo and in vitro, with an important role in intercellular communication. They have been isolated from a variety of biological samples such as blood, bronchoalveolar lavage, synovial fluid, urine, amniotic fluid, semen, milk, saliva; and from cell cultures of most mammalian cells. Based on their size and the site of formation in the cell, they are classified as exosomes (30–100 nm), microvesicles (100–1,000 nm) and apoptotic bod- ies (1,000–5,000 nm). Their protein, nucleic acid (miRNA) and lipid composition reflects the composition of the parental cell and depends on the current state of the cell. Consequently, the extracellular vesicles are an important source of novel biomarkers for diverse physiological 1 Asist. dr. Jana Fer din, univ. dipl.mikr., Inšti tut za bio ke mi jo, Medi cin ska fakul te ta, Uni ver za v Ljub lja ni, Vra zov trg 2, 1000 Ljub lja na 2Doc. dr. Met ka Lenas si, univ. dipl.mikr., Inšti tut za bio ke mi jo, Medi cin ska fakul te ta, Uni ver za v Ljub lja ni, Vra zov trg 2, 1000 Ljub lja na; met ka.le nas si@mf.uni-lj.si 63Med Razgl. 2016; 55 (1): 63–82  •  Pregledni članek conditions with important diagnostic and prognostic values, especially for disorders of the central nervous system. Researchers also investigate the potential use of extracel- lular vesicles as targets for diagnostic and therapeutic purposes, but many obstacles still have to be overcome. Due to their great clinical potential, the interest in extracellular vesicle characterization, formation and role increased importantly in recent years, fuel- ing also development of new methods for their isolation and analysis. In the present review, we will describe the types of extracellular vesicles, methods for their isolation and analy- sis, their biological role and clinical potential. pato loš kih stanj (npr. rak, mikrob ne okuž - be in nevro de ge ne ra tiv ne bolez ni) (10–17). Nji hovo vple te nost v bio loš ke pro ce se pod - pi ra tudi dejs tvo, da so zunaj ce lič ne vezikle izo li ra li iz raz no li kih bio loš kih vzor cev, kot so kri, bron hoal veo lar ni izpi rek, sino vialna teko či na, urin, plo dov ni ca, sper ma, mleko, sli na itd.; ter iz kul tur veči ne tipov sesalč - jih celic, vključ no iz izvor nih celic, pri mar - nih celic imun ske ga in živč ne ga siste ma ter šte vil nih celič nih linij raka (18–25). Kri je izred no boga ta z zu naj ce lič ni mi vezi kli, ki pred stav lja jo lah ko dosto pen vir novih biooz na če val cev za raz no li ka telesna sta nja s po memb no diag no stič no in prog no - stič no vred nost jo. Zunaj ce lič ni vezi kli v krvi so še poseb no korist ni kot poten cial ni biooz - na če val ci tre nut ne ga sta nja osred nje ga živ - čev ja, saj je nji ho va ana li za v krvi manj inva - zi ven pri stop v pri mer ja vi s tra di cio nal ni mi diag no stič ni mi meto da mi. Kot mož ne biooz - na če val ce se naj po go steje ana li zi ra pro tei - ne ali miRNA, ki se z vezi kli izlo či jo gle de na spe ci fič no sta nje celice izvo ra, lah ko pa se spe ci fič no sta nje celi ce odra ža tudi v koli - či ni izlo če nih vezi klov. Razi ska ve pote kajo tudi v sme ri koriš če nja zunaj ce lič nih vezi - klov za diag no stič ne in tera pevt ske namene, pri čemer se znans tveni ki sre ču je jo s šte vil - ni mi pre pre ka mi (24). Tudi naš labo ra to rij na Inšti tu tu za bio ke mi jo Medi cin ske fakul - te te Uni ver ze v Ljub lja ni preu ču je vlo go zunaj ce lič nih vezi klov, sproš če nih ob infek - ci ji z vi ru som HIV-1, pri raz vo ju nevro de ge - ne ra tiv nih bolez nih zdrav lje nih oseb in nji - ho vo poten cial no vlo go biooz na če val cev. 64 Jana Fer din, Met ka Lenas si    Zu naj ce lič ni vezi kli in nji hov kli nič ni poten cial UvOD Med ce lič no spo ra zu me va nje pri več ce lič - nih orga niz mih pote ka bodi si z iz me nja vo infor ma cij z iz lo ča njem top nih mole kul, z ne po sred no inte rak ci jo s ce lič ni mi recep - tor ji ali z ne po sred nim med ce lič nim sti kom. Pred prib liž no 30 leti je bila pri evka rion - tih prvič pred la ga na nova obli ka med ce lič - ne komu ni ka ci je, ki vklju ču je vezi kle, sproš če ne iz celic pre ko zlit ja mul ti ve zi ku - lar nih telesc s pla zem sko mem bra no (1–7). Do nedav ne ga so sproš ča nje zunaj ce lič nih vezi klov obrav na va li kot ostan ke membran, ki nima jo poseb ne bio loš ke vred no sti. Danes pa je jasno, da vse preu če va ne celice v svoj zunaj ce lič ni pro stor regu li ra no sproš - ča jo mem bran ske vezi kle. Nji ho va pro tein - ska, nuklein ska in lipid na sesta va odse va sesta vo celi ce izvo ra in je odvi sna od trenut - ne ga sta nja celi ce (npr. ali je trans for mi rana, dife ren ci ra na, sti mu li ra na ali pod stre som), zato se je zani ma nje za karak te ri za ci jo, nasta nek in vlo go zunaj ce lič nih vezi klov v zad njih letih moč no pove ča lo. Vlo ge zunaj ce lič nih vezi klov v med - celič ni komu ni ka ci ji so zelo raz no li ke, saj vezikli pre na ša jo raz no vrst ne sig nal ne mole ku le, kot so lipi di, pro tei ni ter šte vil - ne neko di ra jo če (mi RNA) in kodi ra jo če RNA (mRNA) (6, 8, 9). Vezi kli lah ko vpli va - jo na delo va nje tarč nih celic v ne po sred ni bli ži ni ali na bolj odda lje nih mestih. Nji ho - vo vlo go so že preu če va li v raz no vrst nih bio loš kih pro ce sih pri člo ve ku, kot so npr. vzdr že va nje homeo sta ze, delo va nje imun - ske ga odzi va ter raz voj in napre do va nje V tem pre gled nem član ku bomo opi sali vrste zunaj ce lič nih vezi klov, nji ho vo vlogo v bio loš kih pro ce sih in nji ho vo poten cialno upo ra bo v diag no sti ki, prog no sti ki in tera - pi ji. vRSTE ZUNaJCELIČNIH vEZIKLOv Zu naj ce lič ni vezi kli so hete ro ge na popu la - ci ja mem bran skih vezi klov, ki so iz celic v zu naj ce lič ni pro stor sproš če ni tako in vivo kot tudi in vitro. So sfe rič ni del ci raz no li - kih veli ko sti, obkro že ni z mem bra no iz fos fo li pid ne ga dvo slo ja. Sesta va zunaj ce lič - nih vezi klov odse va last no sti celi ce izvo ra, zato nam karak te ri za ci ja vezi klov lah ko poda infor ma ci je o spre mem bah pro ce sov v ce li ci oz. v te le su. Zunaj ce lič ne vezi kle raz - de li mo v več pod sku pin, ki se med seboj raz - li ku je jo po nastan ku, veli ko sti, celič nem izvo ru, pro tein ski sesta vi, vseb no sti RNA (mRNA, miRNA) in bio loš ki vlo gi. Nji hovo poi me no va nje je nekoč teme lji lo na pod la - gi pred vi de ne vlo ge (npr. tole ro so mi) ali celič ne ga izvo ra (npr. pro sta so mi, pro mi no - so mi), kar je kori sti lo pred vsem razi sko val - cem na spe ci fič nem področ ju, v splo šnem pa je pov zro či lo neja sno sti. Tre nut no je spre je to poi me no va nje gle de na veli kost in mesto nastan ka vezi klov v ce li ci. Zunaj ce - lič ne vezi kle tako loči mo na tri pod sku pi - ne, ki jih pri ka zu je sli ka 1 (26, 27): • ekso so mi (EKSO), vezi kli endo ci tot ske ga izvo ra s pre me rom 30–100 nm, • mikro ve zi kli (MV), vezi kli pre me ra 100–1.000 nm, ki nasta ne jo z br ste njem pla zem ske mem bra ne, in • apop tot ska teles ca (AP), vezi kli pre me ra 1.000–5.000 nm, ki so sproš če ni tekom pro gra mi ra ne celič ne smr ti. Kljub šte vil nim raz li kam se posa mez ne last no sti med sku pi na mi vezi klov tudi pre - kri va jo, zato je za vsa ko popu la ci jo vezi klov tež ko jasno dolo či ti nji ho vo vlo go (28–33) (sli ka 2). 65Med Razgl. 2016; 55 (1): 8–12 µm1–5 µm100 nm–1 µm30–100 nm virusi bakterije krvne ploščice CELICAAPOPTOTSKO TELESCE MIKROVEZIKELEKSOSOM proteinski delci Sli ka 1. Veli kost na raz po re di tev glav nih sku pin zunaj ce lič nih vezi klov v pri mer ja vi z mi kro bi in s celičnimi del ci (pri re je no po (34)). Ek so so mi Ek so so mi so med zunaj ce lič ni mi vezi kli tre nut no naj bolj prou če va ni. Prvič jih je kot izloč ke celi ce z en cim sko aktiv nost - jo opi sal Trams s so de lav ci (35). Kasne je 66 Jana Fer din, Met ka Lenas si    Zu naj ce lič ni vezi kli in nji hov kli nič ni poten cial sta nji ho vo sproš ča nje iz pod ga njih reti - ku lo ci tov opi sa la Har ding in Stahl, štu - di je elek tron ske mikro sko pi je pa so potr - di le ekso ci to zo telesc veli ko sti prib liž no 50 nm (6, 7). Predstavitev antigena Celična signalizacija EKSOSOMI MIKROVEZIKLI ZGODNJI ENDOSOM MVB Brstenje membraneFuzija MVB in sprostitev eksosomov Vnos molekul MHC Receptor LIZOSOM TARČNA CELICA Pinocitoz ,a fagocitoza Razgraditev poly(A) m7G mRNA AntigenmiRNA Protein IZVORNA CELICA Sli ka 2.Nasta nek zunaj ce lič nih vezi klov in nji ho va inte rak ci ja s tarč no celi co (pri re je no po (28)). MVB – multive - zi ku lar na teles ca (angl.mul ti ve si cu lar body), MHC – pogla vit ni histo kom pa ti bil nost ni kom pleks (angl.major histo com pa ti bi lity com plex). Mor fo lo gi ja Ve li kost ekso so mov varii ra med 30 in 100nm, kar se pre kri va z ve li kost jo mnogih viru sov (npr. HIV) (sli ka 1), nji ho va gosto - ta pa je 1,13–1,19 g/ml (33, 36, 37). Pod elek - tron skim mikro sko pom ima jo ekso so mi zna čil no čaši podob no obli ko (11, 38). Bio ge ne za Iz lo ča nje ekso so mov iz celi ce lah ko pote - ka kon sti tu tiv no ali pa je spro že no z ne kim biot skim (npr. okuž ba) ali abiot skim (npr. tem pe ra tu ra) zuna njim dejav ni kom. Ekso - so mi se sproš ča jo tako v nor mal nih kot tudi v pa to loš kih pogo jih, ven dar se le-ti raz li - ku je jo v mo le ku lar ni sesta vi (11). Z elek tron - sko mikro sko pi jo so poka za li, da nasta ne jo zno traj ce lič no z br ste njem mem bra ne v no - tra njost poz nih endo so mov, ki dozo ri jo v mul ti ve zi ku lar na teles ca (angl.mul ti ve si - cu lar body, MVB). MVB se nato lah ko zli - je jo s pla zem sko mem bra no ter spro sti jo nasta le ekso so me v med ce lič ni pro stor ali pa se zli je jo z li zo so mi, kjer sle di nji ho va raz grad nja (6, 39). Nasta nek ekso so mov v MVB pote ka tako, da je usmer je nost mem - bran skih pro tei nov v ek so so mih podob na usmer je no sti pro tei nov v pla zem ski mem - bra ni. Koli či na in mole ku lar na sesta va sproš če nih ekso so mov sta odvisni od sta - nja celi ce izvo ra (33). Se sta va Ek so so mi so vezi kli obda ni s fos fo li pid nim dvo slo jem. Nji ho va mem bra na je obo ga te - na s ho le ste ro lom, cera mi dom in sfin go mie - li nom ter s fos fa ti dil se ri nom in slad kor ji na zuna nji stra ni dvo slo ja (11, 33). Na mem bra - ni in v lum nu vezi kla se pre na ša jo šte vil - ni pro tei ni, zna čil ni za ekso so me, zato so pogo sto upo rab lje ni kot nji ho vi ozna čeval - ci, čeprav niso vsi pri sot ni ved no ozi ro ma v ena kih koli či nah. Ekso so mi zara di nji ho - ve ga endo so mal ne ga izvo ra obi čaj no vsebu - je jo proteine, vpletene v mem bran ski trans - port in fuzi jo (GTP aze, Anne xin, Flo til lin, LAMP1, Rab5b), tetras pa ni ne (CD9, CD63, CD81, CD82), stre sne pro tei ne (Hsc70, Hsp90), pro tei ne, vple te ne v bio ge ne zo MVB (Alix, TSG101), kot tudi lipi de ter fos - fo li pa ze (33). Med nji mi so za karak te ri za - ci jo ekso so mov naj več krat upo rab lje ni: tetras pa ni ni (CD9, CD63, CD81), TSG101, Alix in Rab5b (28, 33). Poleg pro tei nov se v ek so so mih pre na ša jo tudi raz no li ke mole - ku le RNA, kot so m RNA in miRNA (28). Pa to fi zio lo gi ja Mo le ku lar na sesta va vpli va tudi na vlo go ekso so mov, saj jih rav no spe ci fič ne mole - ku le usmer ja jo do pra vih tarč nih celic in jim omo go či jo pre nos sig na la z in te rak ci jo recep tor-li gand ali s pre no som dolo če nih mole kul med ekso so mom in tarč no celi co (npr. onko ge ni recep tor ji, HIV viru sni pro - tei ni, miRNA, dru ge ne-ko di ra jo če RNA in celo m RNA), s či mer posle dič no vpli va jo na meta bo li zem tarč nih celic (8, 12, 28, 34, 40–43). Sesta va ekso so mov naka zu je tudi na tip celic, ki aktiv no izlo ča to vrsto vezi - klov (44). Meha niz mi, pre ko kate rih ekso - so mi lah ko vpli va jo na celi ce, so sle de či (45): • nepo sred ni kon takt med povr šin ski mi mole ku la mi vezi kla in celi co, • endo ci to za vezi kla ali • fuzi ja vezi kla s ce lič no mem bra no. Nji ho va dejan ska uso da po veza vi s po vrši - no tarč nih celic ni popol no ma zna na, vendar šte vil ne štu di je pod pi ra jo zlit je ekso so mov z mem bra no tarč nih celic in spro sti tev vse bi ne v ci to sol. Ekso so mom je bila spr - va med zore njem in dife ren cia ci jo celic pri pi sa na vlo ga izlo ča nja odveč nih pro tei - nov iz celic, kasne je pa je bilo ugo tov lje no, da ima jo vlo go kot anti gen pred sta vi tve ni vezi kli, ki sti mu li ra jo imun ski odziv, usmer - jen pro ti infek tiv nim agen som ali tumor - jem, oz. omo go či jo tole ran co le-tega (5, 8, 25, 46–48) (pre gled v 11, 34, 36). Tumor ske celi ce tako kot dru ge celi ce v oko li co izlo - ča jo zunaj ce lič ne vezi kle, s či mer pri po mo - re jo k an gio ge ne zi, šir je nju raka vih celic in nastan ku meta staz (43, 49, 50). Sproš če ni 67Med Razgl. 2016; 55 (1): vezi kli lah ko pre na ša jo tudi imu no su pre siv - ne mole ku le, ki inak ti vi ra jo lim fo ci te T ali narav ne celi ce ubi jal ke, ozi ro ma spod bu di - jo dife ren cia ci jo regu la tor nih lim fo ci tov T ali mie loid nih celic, da le-te zavre jo imun - ski odziv (51–54). Ekso so mi lah ko tudi pre - pre ču je jo kopi če nje ami loid-β pep ti dov v mož ga nih in s tem vzdr žu je jo nemo te no aktiv nost nevron skih sinaps (55, 56). Vse to kaže na obšir no fizio loš ko vlo go in vse bolj uve ljav lje no vlo go pri pato loš kih sta njih, kot so rak, okuž be, nevro de ge ne ra tiv ne bolez - ni in splo šno urav na va nje imun ske ga odzi - va (11, 15–17, 20, 36, 55, 56). Iz vor Ek so so me so izo li ra li iz kul tur raz lič nih celič nih linij (imun ske celi ce, kot so npr. den dri tič ne celi ce, lim fo ci ti T, lim fo ci ti B, makro fa gi; hema to poet ske celi ce, celič ne lini je raka); iz pri mar nih celic; z vi ru som oku že nih celic; kot tudi iz šte vil nih tele - snih teko čin: plaz ma oz. serum, bron hoal - veo lar ni izpi rek, ple vral ni izliv, tumor ski izced ki, sino vial na teko či na, urin, plo dov - ni ca, sper ma, sli na, mle ko, itd. (18–23, 33, 57–68). Poleg naštetega so jih izo li ra li tudi iz tkiv (npr. pri željc in maš čob no tki vo) (69, 70). Mi kro ve zi kli Nji hov obstoj sta leta 1946 prvič opi sa la Char gaff in West, ko sta opa zi la used li no v plaz mi z od stra nje ni mi trom bo ci ti (71). Peter Wolf jih je opi sal kot »trom bo cit ni prah«, frak ci ja obo ga te na z li pid ni mi del ci, ki jo je pri do bil po ultra cen tri fu gi ra nju sve že plaz me (72). Tre nut ne razi ska ve na mikro ve zi klih se osre do to ča jo pred vsem na naj manj še med nji mi. Mor fo lo gi ja So vezi kli veli ko sti 100–1.000 nm (v plaz - mi navad no 100–400 nm) (sli ka 1), ki jih obkro ža fos fo li pid ni dvo sloj (34). Nji ho va veli kost je primerljiva z ve li kost jo bak te rij in netop nih imun skih kom plek sov (34). Bio ge ne za Na sta ne jo z br ste njem pla zem ske mem bra - ne nav zven, tako da se mikro ve zi kli sprošča - jo nepo sred no v zu naj ce lič ni pro stor (28, 73). Stop nja ena ko mer ne ga sproš ča nja mikrove - zi klov iz celic je obi čaj no pre cej niz ka, izje - ma so le tumor ske celi ce (74). Regu li ra no sproš ča nje vezi klov je indu ci ra no ob akti - va ci ji povr šin skih recep tor jev celic ali s po - vi ša njem kon cen tra ci je zno traj ce lič ne ga kal ci ja (34). Se sta va Mem bran ske last no sti mikro ve zi klov so podob ne zna čil no stim pla zem ske mem - bra ne, brste nje mem bra ne pa pov zro či še tran slo ka ci jo fos fa ti dil se ri na na zuna njo stran mem bra ne (11, 75, 76). Neka te re štu - di je so poka za le, da je izpo stav ljen fos fa ti - dil se rin pri so ten le pri neka te rih popu la ci - jah mikro ve zi klov (77–79). V pri mer ja vi z ek so so mi je pri mikro ve zi klih iden ti fi ci - ra nih veli ko manj zna čil nih pro tei nov, neka te ri izmed njih so: ligand CD40; ARF6, ki ima vlo go pri trans por tu vezi klov; ter šte - vil ni inte gri ni in selek ti ni (11, 28, 73, 80). Mole kul ska sesta va mikro ve zi klov prav tako odra ža tre nut no sta nje celi ce izvo ra, za funk ci jo pa so pomemb ni pred vsem mem - bran ski ali cito sol ni pro tei ni ter m RNA in miRNA (28, 73). Pa to fi zio lo gi ja Mi kro ve zi kli lah ko pos pe šu je jo str je va nje krvi, pred stav lja jo način izlo ča nja inter - lev ki na IL-1b iz celic akut ne mono cit ne levke mi je, pris pe va jo k pa to ge ne zi rev ma - toid ne ga artri ti sa, vpli va jo na inva ziv nost neka te rih oblik tumor jev, pov zro ča jo onko - ge no trans for ma ci jo celic ter so pomemb - ni pri komu ni ka ci ji med fetu som in mater - jo (81–86). Iz vor Naj več krat so ome nje ni kot pro dukt trom - bo ci tov, rde čih krv nih celic in endo te lij skih celic (34). 68 Jana Fer din, Met ka Lenas si    Zu naj ce lič ni vezi kli in nji hov kli nič ni poten cial apop tot ska teles ca Izraz apop tot sko telo je prvi upo ra bil Kerr leta 1972, kasne je pa Robert Hor vitz, ko je sle dil raz vo ju celic nema to de Cae nor hab di - tis ele gans. So naj manj preu če va na sku pi na zunaj ce lič nih vezi klov (34, 87). Mor fo lo gi ja Apop tot ska teles ca so mem bran ski vezi kli, izvr že ni iz celic, ki vsto pa jo v pro ces pro - gra mi ra ne celič ne smr ti oz. apop to ze. Med opi sa ni mi zunaj ce lič ni mi vezi kli pred stav - lja jo naj več jo popu la ci jo, saj nji ho va veli - kost zna ša 1.000–5.000nm in je pri mer lji va veli ko sti trom bo ci tov (sli ka 1) (88, 89). Bio ge ne za Za raz li ko od ekso so mov in mikro ve zi klov se apop tot ska teles ca obli ku je jo in sproš ča - jo iz pla zem ske mem bra ne celic, ki vsto pajo v apop to zo (90). Celi ce v tem sta nju spre - me ni jo nor mal no asi me trič no poraz de li tev fos fo li pi dov na pla zem ski mem bra ni, celični ligan di so s tem izpo stav lje ni na površi ni vezi kla, pro ces fago ci to ze pa je tako sprožen še pre den pri de do lize celi ce (91). Se sta va Kot pri osta lih zunaj ce lič nih vezi klih je tudi pri apop tot skih teles cih na zuna nji povr ši - ni lipid ne ga dvo slo ja pri so ten fos fa ti dil se - rin (41, 77, 92). Zna čil na je tudi oksi da ci ja povr šin skih mole kul pla zem ske mem bra - ne, ki posta ne jo mesto veza ve za trom bos - pon din in C3b (90). Tako spre me nje ne mem bra ne med nor mal nim celič nim delo - va njem pre poz na jo makro fa gi, ki apop tot - ska teles ca odstra ni jo s fa go ci to zo (93, 94). Ome nje ne mole ku le pogo sto upo rab lja jo tudi kot ozna če val ce za pri sot nost apop tot - skih telesc (90). Od dru gih vezi klov se apop - tot ska teles ca raz li ku je jo še po tovo ru, saj lah ko poleg pro tei nov vse bu je jo tudi orga - ne le, frag men te DNA, ribo so mal no RNA (18S in 28S r RNA) in histo ne (28, 89, 95, 96). Gle de na razi ska ve je pol nje nje apop tot skih telesc regu li ran pro ces (97). Pa to fi zio lo gi ja Tvor je nje apop tot skih telesc je meha nizem, ki pre pre ču je spro sti tev poten cial no tok sič - nih ali imu no ge nih vse bin iz pro pa da jo čih celic. S tem sta pre pre če na vnet ni odziv in avtoi mun ska reak ci ja ter posle dič no uni če - nje oko liš ke ga tki va. Manj še vlo ge so tudi hori zon tal ni pre nos onko ge nov, DNA ter pred sta vi tev epi to pov celi cam T po prev ze - mu s fa go ci ti (98–100). Iz vor Apop tot skih telesc veči no ma ne izo li ra jo, nji ho vo funk ci jo pa preu ču je jo s sprem lja - njem ko-kul tu re dveh celič nih popu la - cij (34). IZOLaCIJa ZUNaJCELIČNIH vEZIKLOv Kljub neka te rim očit nim raz li kam med vezi kli so si le-ti podob ni v šte vil nih fizi - kal nih in bio ke mij skih last no stih, zato je loče va nje pod sku pin pogo sto pre cej zah tev - no (34). Za izo la ci jo zunaj ce lič nih vezi klov iz tele snih teko čin ali labo ra to rij skih kul - tur celič nih linij razi sko val ci upo rab lja jo raz lič ne stra te gi je in teh ni ke (24). V tem pre - gle du se bomo osre do to či li pred vsem na izo la ci jo ekso so mov in manj ših mikro ve zi - klov, saj so ti med zunaj ce lič ni mi vezi kli naj - po go ste je preu če va ni. Ul tra cen tri fu gi ra nje V ve či ni do danes objav lje nih štu di jah vezi - klov iz bio loš kih teko čin ali celič nih kul tur je za kon cen tri ra nje in del no čiš če nje le-teh upo rab lje no dife ren cial no cen tri fu gi ra nje z ali brez fil tri ra nja. S tem postop kom izo - li ra mo hete ro ge no popu la ci jo vezi klov podob nih veli ko sti in pri mer lji ve gosto te. Obi čaj no ga sestav lja cen tri fu gi ra nje pri niz - kih obra tih (2.000 × g) za odstra ni tev celic in celič ne ga debri ja, pri več jih obra tih (10.000–20.000 × g) za odstra ni tev del cev, kot so celič ni orga ne li in več ji mikro ve zikli, ter pri viso kih obra tih (100.000–120.000×g) za use da nje manj ših vezi klov, kot so eksosomi 69Med Razgl. 2016; 55 (1): in manj ši mikro ve zi kli (37). Sedi menta ci ja vezi klov ni odvi sna le od nji ho ve veliko sti, tem več tudi od nji ho ve gosto te, vse bi ne in raz da lje, ki jo mora jo pre po to vati. Za odstra - ni tev neči stoč, ki se use de jo skupaj z ve zi - kli, se naj po go ste je upo rab lja loče va nje na gra dien tih saha ro ze ali iodik sa no la, ki raz - vr sti ta del ce na osno vi nji ho ve gosto te (24). Raz vrš ča nje vezi klov v gra dien tu ni odvi - sno le od hitro sti vrt lja jev (sila g), tem več tudi od tipa rotor ja (ni ha jo či ali s fik snim kotom), učin ko vi to sti use da nja (fak tor rotor - ja k), viskoz no sti vzor ca in last no sti gra dien - ta (24). Neka te re razi ska ve kaže jo, da lah ko ultra cen tri fu gi ra nje pov zro či poš kod be viru - snih del cev, med tem ko vpliv na ne-vi ru sne del ce ni znan, lahko pa ti agre gi ra jo (24). Mi kro fil tri ra nje Zu naj ce lič ne vezi kle lah ko loči mo po veliko - sti gle de na nji ho vo spo sob nost pre ha ja nja pre ko fizič ne ovi re, kot so npr. fil tri z raz - lič no veli ki mi pora mi (ali kolo ne). S tem postop kom izo li ra mo hete ro ge no popu la - ci jo vezi klov, ki so manj ši od veli ko sti por. Z mi kro fil tri ra njem se popu la ci je zunaj ce - lič nih vezi klov ne obo ga ti, razen v pri me - ru upo ra be fil trov za kon cen tri ra nje vzor - ca. Posle di ca fil tri ra nja pre ko por je lah ko poš kod ba in raz bit je več jih vezi klov, zato je pripo roč lji va upo ra ba čim manj še sile fil - tri ra nja (24). Ta meto da izo la ci je se pogo - sto upo rab lja v kom bi na ci ji z ul tra cen tri fu - gi ra njem in dru gi mi teh ni ka mi. Imu noa fi ni tet na izo la ci ja S to meto do se za izo la ci jo izrab lja pri - sotnost spe ci fič nih pro tei nov na povr ši ni zunaj ce lič nih vezi klov (CD63, CD81, CD82, CD9, Rab5b, posa mič no ali v kom bi na ci jah) in pro ti te le sa pro ti njim. Pro ti te le sa za nega - tiv no ali pozi tiv no selek ci jo so na mag net - ne kro gli ce, kro ma to graf ske matri ce ali ploš če veza na kova lent no ali viso ko-afi nitet - no, kar omo go ča fizič no loče va nje s centri - fu gi ra njem pri niz kih obra tih ali z mag ne - tom (37, 101). S tem pri sto pom se ome ji mo na izo la ci jo le spe ci fič ne sub po pu la ci je dolo če ne ga tipa zunaj ce lič nih vezi klov, kar je lah ko zaže le no, lah ko pa pri tem nevede zane ma ri mo obsto je čo hete ro ge nost. Način selek ci je vpli va tudi na manj ši izku pi ček v pri mer ja vi z zgo raj ome nje ni mi meto - dami (24). Ome nje ni prin cip izo la ci je s po - močjo pro ti te les pro ti CD63, CD81 ali CD9 izko riš ča tudi komer cial no dosto pen pro - dukt Exo TESTTM (Han sa Bio Med Ltd.) (33). Se di men ta ci ja s po li me ri Za obo ga ti tev zunaj ce lič nih vezi klov lah ko bio loš ke teko či ne pre ko noči inku bi ra mo s po li me ri, nato pa vezi kle use de mo že s cen tri fu gi ra njem pri niž jih obra tih. Ta meto da je teh nič no in časov no nezah tev na, ven dar je izo li ra na popu la ci ja vezi klov izred no hete ro ge na, vpraš lji va pa je tudi nji - ho va čistost in funk cio nal nost (24, 102). Pogo sto se upo rab lja za ana li zo miRNA, pri - sot ne v ve zi klih iz bio loš kih vzor cev, vendar je pri tem potreb na kri tič na ana li za dob lje - nih rezul ta tov (24). Ome nje ni prin cip upo - rab lja jo tudi komer cial ni seti Exo QuickTM (System Bios cien ces) (33). Mi krof luid ne napra ve Mi krof luid ne napra ve omo go ča jo izo la ci - jo žele ne popu la ci je zunaj ce lič nih vezi klov iz manj še koli či ne bio loš ko kom plek sne ga vzor ca (prib liž no 400 µl), ki se pre ta ka po kanalč kih z raz lič no obde la no povr ši no in posle dič no raz lič ni mi prin ci pi izo la ci je (pri sot nost dolo če nih pro tei nov, veli kost, gosto ta, povr šin ski naboj). Pred nost tega pri sto pa je veli ka povr ši na, na kate ri pote - ka izo la ci ja vezi klov, pora ba majh nih koli - čin rea gen tov, čistost izo la ta in rela tiv no kraj ši čas izo la ci je (103). Mikrof luid ne napra - ve deli mo na tri sku pi ne – izo la ci ja zunaj - ce lič nih vezi klov (104): • z imu noa fi ni tet nim pri sto pom, • s po moč jo sipa nja ali fil tra ci je v elek trič - nem polju in • pre ko lov lje nja s po moč jo raz no li ko struk - tu ri ra nih mikro ste brov. 70 Jana Fer din, Met ka Lenas si    Zu naj ce lič ni vezi kli in nji hov kli nič ni poten cial No be na od teh metod ni popol na. Imu no - afi ni tet no loče va nje je viso ko spe ci fič no in krat ko traj no (prib liž no 1,5 ure), ven dar s to meto do zane ma ri mo preo sta li del popu la - ci je vezi klov, ki na svo ji povr ši ni nima spe - ci fič nih recep tor jev, kate re pre poz na jo izbra na pro ti te le sa (103). Pri fil tra ci ji v elek - trič nem polju ni potreb na pred hod na obde - la va vzor ca, kar omo go ča direkt no ana li zo vzor ca krvi, ven dar problem predstavljata niz ka stop nja obo ga ti tve vezi klov ter nji ho - ve poš kod be zara di striž nih sil. Lov lje nje s po moč jo mikro ste brov naj bi vodi lo do izo - la tov veli ke čisto sti, ven dar je posto pek rela - tiv no zamu den (tra ja več kot en dan) (103). Mikrof luid ne napra ve kljub napred ku še niso v splo šni upo ra bi, so pa že bile uporab - lje ne za obo ga ti tev zunaj ce lič nih veziklov iz plaz me in celič ne ga medi ja (101, 105). Na čin izo la ci je vezi klov je odvi sen tudi od nara ve vzor ca (ce lič ni medij, plaz ma, sli - na, urin, lik vor). V ve či ni štu dij so vezi kli iz vzor cev izo li ra ni z ul tra cen tri fu gi ranjem, ki zaen krat še ved no pred stav lja »zla ti stan - dard« (106). Navad no je ultra cen tri fu gi - ranje pove za no še z lo če va njem na saha - roznem gra dien tu ali s čiš če njem pre ko saha roz ne raz to pi ne (37). Za viskoz ne vzor - ce, kot sta kri in sli na, je pri po ro če no pred - hod no red če nje s fos fat nim pufrom. Za raz - red če ne vzor ce, kot je urin, je pri po ro če no kon cen tri ra nje vzor ca na nano mem bra - nah (24). Na kva li te to izo li ra nih vezi klov moč no vpli va tudi pra vil no zbi ra nje bio loš - kih vzor cev. Pri krvi je pomemb na izbi ra plaz me (pri po ro če no) ali seru ma, tipa anti - koa gu lan ta (he pa rin, EDTA, NaF/KO x ali natri jev citrat), nači na in mesta odvze ma ter igle. Pomemb ni so tudi čas odvze ma in pro - ce si ra nja krvi, pri sot nost hemo li ze, ter čim bolj ša odstra ni tev trom bo ci tov. Posto pek odvze ma in pro ce si ra nja vzor cev mora biti za vse med seboj pri mer ja ne vzor ce enak (24). Iz bi ra stra te gi je je odvi sna tudi od tipa štu di je in žele ne stop nje čisto sti, homo ge - no sti in funk cio nal no sti izo li ra nih veziklov. Mož ne neči sto če v izo la tih zunaj ce lič nih vezi klov so lah ko neže le ne popu la ci je vezi - klov, pri sot nost lipo pro tei nov, mikro bov, kro ma ti na in pro tein skih agre ga tov. Bio loš - ki siste mi vse bu je jo raz no li ke popu la ci je zunaj ce lič nih veziklov. Kljub trudu, da bi jih osa mi li in izo li ra li kot posa mič ne popula ci je, je to sko raj nemo go če. Lipo pro - teinski del ci, kot je HDL, se kljub manj ši veli ko sti (10 nm) izo li ra jo sku paj z zu naj - ce lič ni mi vezi kli, saj nji ho va gosto ta sov - pa da z go sto to ekso so mov (1,13–1,19 g/ml). Loče va nje med naj manj ši mi zunaj ce lič nimi vezi kli in HDL je mož no le z use da njem pri 100.000×g (ek so so mi) in 300.000×g (HDL). Veli kost zunaj ce lič nih vezi klov se lah ko pre - kri va tudi z ve li kost jo šte vil nih mikro bov, kot so viru si in bak te ri je. V pri me ru viru - sov se le-te loči od vezi klov z upo ra bo gra - dien ta iz izoo smot ske raz to pi ne iodik sa no - la. Poleg tega se iz nekro tič nih celic lah ko sproš ča jo mem bran ski del ci, orga ne li in makro mo le ku le, kot je DNA. DNA se lah - ko sama ali sku paj s kro ma tin ski mi pro teini veže na zunaj ce lič ne vezi kle in ustva ri agre - ga te s spre me nje no gosto to, ki sedi men tira - jo pri niž jih obra tih in s tem pov zro či jo koli - čin sko izgu bo pri izo la ci ji tarčnih vezi klov. Zato je pri po roč lji va odstra ni tev genom ske DNA z DN aza mi ali s ko lo na mi. Bio fi zi kalne last no sti pro tein skih agre ga tov prav tako sov pa da jo z last nost mi zunaj ce lič nih vezi - klov. Imun ski kom plek si, ki so pogo sto neči - sto če v izo la tih vezi klov iz bio loš kih tekočin, se use da jo sku paj z več ji mi vezi kli pri manj - ši hitro sti, loče va nje od vezi klov pa je možno le z ul tra cen tri fu gi ra njem na gra dien tih (24). aNaLIZa ZUNaJCELIČNIH vEZIKLOv Za ana li zo zunaj ce lič nih vezi klov so raz vili in pri la go di li raz lič ne optič ne (npr. optično in fluo res cent no mikro sko pi ra nje, pretoč - na cito me tri ja, optič no sle de nje posa mez - ne mu del cu in osta le) in ne-op tič ne (npr. elek tron ska mikro sko pi ja, mikro sko pi ja na atom sko silo, pre toč na cito me tri ja na osnovi impe dan ce in osta le) meto de, pri čemer je 71Med Razgl. 2016; 55 (1): naj več ji izziv pred stav lja la nji ho va majh - nost (107). Za dolo ča nje šte vil nih zna čil no - sti vezi klov, kot so veli kost, šte vi lo, vseb nost RNA, pro tei nov in lipi dov, se upo rab lja jo raz lič ne teh ni ke. Neka te re izmed njih smo v na da lje va nju natanč ne je opi sa li vključ no z nji ho vi mi pred nost mi in s pomanjkljivo - stmi. Za upo ra bo teh metod v diag no sti - ki bolezni ter nje ni prog no zi bo potreb no prema ga ti nji ho ve pomanj klji vo sti, kar bo omo go či lo tudi stan dar di za ci jo ana li ze zu - naj ce lič nih vezi klov. Do lo ča nje mor fo lo gi je in veli ko sti vezi klov Elek tron ska mikro sko pi ja Za nepo sre den dokaz pri sot no sti vezi ku lar - nih struk tur ter za ana li zo nji ho ve mor fo - lo gi je, veli ko sti in pri sot no sti spe ci fič nih mar ker jev se pogo sto upo rab lja tran smi - sijska elek tron ska mikro sko pi ja (TEM) ali vrstična elektronska mikroskopija (angl. scanning electron microscopy, SEM) z mejo loč lji vo sti prib liž no 1nm (8). Pri obeh meto - dah je potreb no pred hod no ozna če va nje vezi - klov s tež ki mi kovi na mi (os mi jev tetrok sid ali ura nil ace tat), saj s tem pove ča mo kon - trast sli ke, posne te po izpo sta vitvi pre pa rata sno pu elek tro nov. TEM se pogosto uporablja v kom bi na ci ji z zla ti mi delci, ki so veza ni na pro ti te le sa pro ti pro tei nom, zna čil nim za zunaj ce lič ne vezi kle. Pred nosti meto de so pred vsem majh na pora ba vzor ca ter detek - ci ja neči stoč, kot so pro tein ski agre ga ti in delci mem bra ne (107). Ob tem se mora mo zave da ti, da pred pri pra va vzor ca (fik sa ci ja in ozna če va nje s tež ki mi kovi na mi) lah ko vpli va na mor fo lo gi jo vezi klov, da so preu - če vani vzor ci dehi dri ra ni ter da ima jo lah - ko posa mez ne sku pi ne vezi klov raz lič no spo sob nost veza ve na povr ši no mre že (107). Mi kro sko pi ja na atom sko silo Z mi kro sko pi jo na atom sko silo (angl. ato - mic for ce micros copy, AFM) lah ko ana li zi ra - mo topo gra fi jo povr ši ne vezi klov na atom natanč no v ver ti kal ni osi in na nano me ter natanč no v ho ri zon tal ni osi (107). Čeprav podob no sli ko 3D-po vr ši ne pri do bi mo tudi s SEM, pa je prin cip detek ci je raz li čen, saj povr ši no pri AFM namreč obse va mo z la - ser skim žar kom. Pred nost meto de AFM v pri mer ja vi s SEM je, da zanjo ni potreb - na kemič na pred pri pra va vzor cev, saj biološ - ki vzo rec veže mo nepo sred no na nega tiv no nabi to povr ši no, kot je na pri mer ste klo, kar zmanj ša mož nost nastan ka mor fo loš kih spre memb. Bio loš ke vzor ce lah ko ana li zi - ra mo v raz lič nih pogo jih, na pri mer pri sob - ni tem pe ra tu ri in celo v te ko čem oko lju. Sicer pa je meto da AFM v pri mer ja vi s SEM poča snej ša, z njo ni mož no dolo či ti sesta - vo preu če va ne ga mate ria la, pri neu strez ni upo ra bi ali zara di nara ve vzor ca pa se lah - ko tvo ri jo tudi arte fak ti (107, 108). Do lo ča nje kon cen tra ci je vezi klov Op tič no sle de nje posa mez ne mu del cu Naj po go ste je upo rab lje no orod je za dolo ča - nje kon cen tra ci je in veli ko sti del cev v vzor - cu je tre nut no optič no sle de nje posa mez - ne mu del cu (angl. op ti cal sin gle par tic le trac king) z me to do Nano Sight (Na no par ticle Trac king Analy sis (NTA); Nano Sight Ltd., Wilts hi re, UK). Meto da na pod la gi lom lje - nja svet lo be laser ske ga žar ka in Brow no ve - ga giba nja del cev, zabe le že ne ga s CCD (angl. char ge-cou pled devi ce) kame ro, zaz na raz pon del cev 50–1000 nm. Meto da je rela - tiv no eno stav na za upo ra bo in omo go ča hkrat no mer je nje tako veli ko sti kot tudi koncen tra ci je del cev v vzor cu, kar zmanj - ša koli či no porab lje ne ga vzor ca in rea gen - tov. Sla bo sti meto de so nuj ne opti mi za ci - je nasta vi tev pred vsa ko meri tvi jo, ki so moč no odvi sne od člo veš ke ga fak tor ja, ter nes po sob nost loče va nja med pro tein ski mi agre ga ti (ali celo mehurč ki) in vezi kli s po - dob nim Brow no vim giba njem (24). Poleg tega mora jo biti vezi kli v vzor cu po veli ko - sti rela tiv no homo ge ni, saj več ji vezi kli hitro moti jo detek ci jo majh nih. Ome nje ne sla bo - sti vpli va jo pred vsem na odsto pa nja pri izmer je nih kon cen tra ci jah del cev kot tudi 72 Jana Fer din, Met ka Lenas si    Zu naj ce lič ni vezi kli in nji hov kli nič ni poten cial pri dolo ča nju veli ko sti preu če va nih vezi klov. Kljub temu da se s to meto do ne dolo ča bio - ke mij ske sesta ve ali celič ne ga izvo ra vezi - klov, je mož na ana li za tudi s fluo res cen co ozna če nih vezi klov (24). Di na mič no sipa nje svet lo be Po do ben prin cip delo va nja kot NTA ima tudi meto da dina mič ne ga sipa nja svet lo be (angl. dyna mic light scat te ring, DLS), ki na osno vi zaz na va nja raz pr še no sti svet lo be odvi sno od veli ko sti del cev dolo či povpreč - no veli kost homo ge ne popu la ci je izo li ra nih vezi klov. Pri ana li zi homo ge nih vzor cev DSL v pri mer ja vi z NTA poda sta ti stič no bolj robust ne in ponov lji ve rezul ta te, saj pov preč - no veli kost del cev oce ni na več ji popu la ci - ji del cev, pri ana li zi veli kost no hete roge nih vzor cih pa je vpliv več jih del cev na oce no pov preč ne veli ko sti vezi klov velik (107). Re zi stent no zaz na va nje pul za Re zi stent no zaz na va nje pul za (angl. re si stive pul se sen sing) s q Nano teh ni ko (Izon Scien - ce Ltd.) je alter na tiv na meto da za mer je nje kon cen tra ci je in veli kost ne raz po re di tve popu la ci je vezi klov. Ta meto da zaz na posame zen vezi kel s po moč jo pre hod ne ga zmanj ša nja ion ske ga toka zara di pre ho da vezi kla pre ko nano po re v mem bra ni (109). Ključ na pred nost pred meto do NTA je, da je z njo mož no ana li zi ra ti veli kost no zelo hete ro ge ne vzor ce (10–900 nm), iz meri tev pa pri do bi mo tudi infor ma ci je o sa mem del - cu, kot so na pri mer obli ka, nape tost povr - ši ne in kon cen tra ci ja (110). Pre toč na cito me tri ja S pre toč no cito me tri jo lah ko kva li ta tiv no in kvan ti ta tiv no ana li zi ra mo celi ce in manj - še del ce, kot so tudi zunaj ce lič ni vezi kli. Običaj ni pre toč ni cito me tri zaz na jo le del - ce s pre me rom > 500 nm, novej ši pre toč ni cito me tri pa so zmož ni detek ci je vezi klov pre me ra do 200nm (111) ali celo do 100nm, ven dar je za opti mal ne nasta vi tve pretočne - ga cito me tra potreb no veli ko izku šenj (111, 112). Zunaj ce lič ne vezi kle lah ko pred ana - li zo s pre toč nim cito me trom ozna či mo z li - po fil ni mi bar vi li (PKH67 ali PKH26) ali s fluo res cent no ozna če ni mi pro ti te le si proti spe ci fič nim pro tei nom (113). Sla bost upo - ra be pre toč ne cito me tri je za majh ne del ce je ote že no loče va nje vezi klov od pro tein skih agre ga tov ali skup kov fluo res cent ne ga bar - vi la. Ta prob lem lah ko reši mo z dvoj nim ozna če va njem vezi klov, z bar vi lom, spe ci - fič nim za pro tei ne (CFSE) in za lipi de (FM), saj jih tako loči mo od obi čaj nih neči stoč v vzor cu, kot so pro tein ski agre ga ti ali mice - li ji iz neve za ne ga lipo fil ne ga bar vi la (113). S pre toč no cito me tri jo lah ko ana li zi ra mo tudi pro tein sko sesta vo vezi klov, pri čemer le-te pre ko pro ti te les pred hod no veže mo na mikro me tr ske latek sne kro gli ce, nato pa pri - sot nost zna čil nih pro tei nov pre ve ri mo s spe - ci fič ni mi pro ti te le si, ozna če ni mi s fluo res - cent ni mi bar vi li. V tem pri me ru izgu bimo mož nost kvan ti fi ka ci je vezi klov in nji ho ve - ga loče va nja na raz lič ne pod sku pine (37). Do lo ča nje pro tein ske sesta ve vezi klov Pre nos western Pre nos western je meto da s ka te ro s po moč - jo spe ci fič nih pro ti te les doka že mo pri sot - nost pro tei nov, ki so zna čil ni za dolo če no popu la ci jo zunaj ce lič nih vezi klov (opi sa no pri vrstah zunaj ce lič nih vezi klov). Iz izo li - ra nih vezi klov naj prej ekstra hi ra mo pro tei - ne, ki jih loči mo po veli ko sti s po lia kri la - mid no gel sko elek tro fo re zo v pri sot no sti natri je ve ga lavril sul fa ta. Nato jih pre ne - semo na nitro ce lu loz no mem bra no, ki jo nada lje ana li zi ra mo s pri mar ni mi in sekun - dar ni mi pro ti te le si. Meto da je splo šno upo - rab lje na za iden ti fi ka ci jo zna čil ne pro tein - ske sesta ve vezi klov in za ana li zo pri sot no sti neči stoč v izo la tu. Pomanj klji vost te meto - de je, da lah ko pre ver ja mo le pri sot nost pro - tei nov, ki jih v izo li ra nih vezi klih pri ča ku - je mo, za iden ti fi ka ci jo nepoz na nih pro tei nov pa je potreb no pro teom vezi klov ana li zi ra - ti z ma sno spek tro me tri jo (29, 38). 73Med Razgl. 2016; 55 (1): vLOGa ZUNaJCELIČNIH vEZIKLOv Zu naj ce lič ni vezi kli ima jo ključ no vlo go pri raz vo ju raz lič nih bolez ni in pri urav na va - nju nor mal nih fizio loš kih pro ce sov, kot so angio ge ne za, celič ni meta bo li zem, pro ce - si ra nje m RNA, celič na inva zi ja, rast, vzdr - že va nje zarod nih celic, popra vi lo tki va, imun ski nad zor in str je va nje krvi (sli ka 3) (8, 38, 46, 73, 114–116). Do danes so nji ho - vo pri sot nost že pove za li z na stan kom tumor jev, s šir je njem viru sov in s šte vil ni - mi pato loš ki mi dejav ni ki kot na pri mer ami - loid-β-na sta li pep ti di in α-si nu klein, ki sta pove za na z ne vro de ge ne ra tiv ni mi obo le nji pri člo ve ku (Alz hei mer je va in Par kin so no - va bole zen) (56, 117–124). Med ce lič ni pre - nos zunaj ce lič nih vezi klov omo go ča posre - do va nje imun ske ga odzi va na pato ge ne, kot so virus HIV-1, bak te ri ji Myco bac te rium 74 Jana Fer din, Met ka Lenas si    Zu naj ce lič ni vezi kli in nji hov kli nič ni poten cial bovis in Sal mo nel la typhi mu rium ter para zit Toxo pla sma gon dii; ali pa pato ge nom omo - go ča jo izo gib imun ske mu odzi vu gosti te - lja (14, 43, 125–128). MOŽNOSTI UPORaBE ZUNaJCELIČNIH vEZIKLOv v KLINIČNE NaMENE (DIaGNOSTIKa IN ZDRavLJENJE) Med ce lič no spo ra zu me va nje z zu naj ce lični - mi vezi kli pred stav lja temelj upo ra be vezi - klov v kli nič ne name ne. Ana li zo vezi klov je mož no izko ri sti ti kot orod je odkri va nja ali za potr je va nje diag no ze ter nad zor zdrav lje - nja. Razi ska ve pote ka jo tudi v sme ri cilja nja zunaj ce lič nih vezi klov z zdra vil ni mi učin ko - vi na mi za pre pre če va nje raz vo ja bolez ni, nji - ho ve upo ra be kot tera pevt sko sreds tvo, pri čemer se znans tve ni ki sre ču je jo s šte vil ni - mi pre pre ka mi in vpra ša nji (90, 129) (sli ka 3). BOLNA CELICAZDRAVA CELICA Vzdrževanje normalne fiziologije Širjenje bolezni VIR TARČA VIR TARČA Kontrola imunskega sistema Strjevanje krvi Vzdrževanje matičnih celic Obnova tkiva Rak Avtoimunost Prionske bolezni Nevro- degenerativne bolezni Virusna infekcija Izločanje Vnos Celična signalizacija Dostava Izločanje Eksosomi kot: Terapevtsko sredstvo Dostava zdravila • • Eksosomi kot: Tarča zdravljenja Biooznačevalci bolezni • • Sli ka 3. Vlo ga zunaj ce lič nih vezi klov pri nor mal ni fizio lo gi ji celi ce in šir je nju bolez ni (pri re je no po (28)). ve zi kli kot biooz na če val ci bolez ni Zu naj ce lič ni vezi kli so pomem ben vir poten - cial nih biooz na če val cev za zgod njo diag no - zo raz lič nih bolez ni, saj so v ve li kem šte vi lu pri sot ni v vseh tele snih teko či nah, nji ho va pro tein ska, RNA in lipid na sesta va pa odra - ža sta nje izvor ne celi ce, ki se lah ko nahaja v bliž njem ali odda lje nem tki vu. Mini mal - no inva ziv na diag no sti ka (ana li za krvi) ali ne-in va ziv na diag no sti ka (upo ra ba vzor cev uri na ali sli ne) sta zara di zmanj ša nja bole - čin in nepri jet no sti odvze ma vzor ca, hitro - sti in manj ših stroš kov ana li ze, naj bolj ši alter na ti vi tra di cio nal nim biop si jam, ki so pogo ste pri nevro loš kih obo le njih in nedo - stop nih tumor jih (33). V se ru mu neka te rih bol ni kov z gliob la sto mom so v izo li ra nih zunaj ce lič nih vezi klih poleg muti ra nih RNA in miRNA doka za li tudi pri sot nost tumor-spe ci fič ne ga pro tei na EGFR v III, kar kaže na to, da so zunaj ce lič ni vezi kli pomemb ni pre na šal ci diag no stič nih infor - ma cij, ki so ključ ne tudi za usme ri tev zdrav lje nja (12). Pred leti so šte vil ne sku - pi ne poro ča le o pri sot no sti miRNA v krvi kot viru zelo pomemb nih biooz na če valcev, sedaj pa je posta lo jasno, da so te mole ku - le veči no ma zaš či te ne pred raz grad njo z ek - so so mi (33). Podob no velja tudi za urin, saj ekso so mi ohra ni jo mole ku lar no sesta vo, poleg tega pa jih je mož no izo li ra ti na nein - va zi ven način (130). Šte vil ne štu di je so jih že preu če va le kot vir biooz na če val cev za led vič na, uro ge ni tal na in sistem ska obo le - nja (21, 130). V kli nič ni štu di ji so na pod - lagi pri mer ja ve pro teo mov ekso so mov, izo li ra nih iz uri na slad kor nih bol ni kov z dia be tič no nefro pa ti jo, z ek so so mi zdra - vih oseb kov odkri li raz lič no koli či no pro - tei nov AMBP, MLL3 in VDAC1, ki bi bili v pri hod no sti lah ko v po moč pri diag no zi in sprem lja nju tega obo le nja (131). Pisit kun s so de lav ci je po uspe šni izo la ci ji ekso so - mov iz člo veš ke ga uri na z ma sno spek tro - me tri jo doka zal pri sot nost 295 raz lič nih mem bran skih pro tei nov, pri čemer so števil - ni pove za ni z raz lič ni mi obo le nji in lahko poten cial no slu ži jo kot biooz na če val ci (21). Ker mno go štu dij teme lji na pri mer jal ni ana li zi, je učin ko vi ta in ponov lji va meto da za čiš če nje ekso so mov nuj no potreb na za pri do bi tev zanes lji vih kvan ti ta tiv nih in kva li ta tiv nih rezul ta tov (18). Tudi šte vil na komer cial na pod jet ja so se v zad njih nekaj letih osre do to či la na raz voj diag no sti ke, ki teme lji na ekso so mih. Pod - jet je Caris Life Scien ces Inc. raz vi ja pri stop za izo la ci jo in ana li zo mikro ve zi klov v krvi. Leta 2010 so na tržiš ču pred sta vi li test za ana li zo ekso so mal nih pro tei nov pove zanih z ra kom pro sta te (Ca ri so me® Pro sta te c MV) (33). Pod jet je Exo so me Diag no stics Inc. prav tako raz vi ja mole ku lar ni test ana li ze tele snih teko čin (33), pri pod jet ju Exo so me Scien ces pa so izde la li diag no stič no orod je za detek - ci jo in kvan ti fi ka ci jo ekso so mov v te lesnih teko či nah. Nji hov glav ni pro dukt raz li či ce testa ELISA je bil pre ver jen za dolo ča nje ekso so mov, ki naka zu je jo na pri sot nost viru sa HIV, tuber ku lo ze in raz lič nih oblik raka (33). Pod jet je Han sa Bio Med Ltd. se je usme ri lo pred vsem na diag no sti ko ekso so - mov pri raku in nevro de ge ne ra tiv nih bolez - ni (33). ve zi kli kot tar če za pre pre če va nja raz vo ja bolez ni Ved no več je šte vi lo štu dij potr ju je vple te - nost zunaj ce lič nih vezi klov v pa to ge ne zo raz no li kih bolez ni, kot na pri mer vple te nost ekso so mov v šir je nje muti ra nih in nepra - vil no zvi tih pro tei nov, pove za nih z ne vro - loš ki mi obo le nji, kot so Alz hei mer je va, Par kin so no va in prion ska bole zen (132). Za pre pre če va nje nega tiv ne ga vpli va zunaj - ce lič nih vezi klov na potek bolez ni, lah ko le-te odstra ni mo z na sled nji mi pri sto pi: pre pre če va nje nasta ja nja, sproš ča nja ali vno - sa vezi klov in nji ho vih spe ci fič nih kom po - nent v tarč ne celi ce. Na osno vi teh pristo - pov se raz vi ja jo raz lič ne tera pevt ske inter - ven ci je, kate rih namen je zmanj ša ti kopi - če nje zunaj ce lič nih vezi klov ali pre preči ti 75Med Razgl. 2016; 55 (1): aktiv nost/pri sot nost ključ ne kom po nen te le-teh. Pri tem mora mo biti pre vid ni, saj veči na štu dij pato loš ko vlo go zunaj ce lič nih vezi klov preu ču je z upo ra bo pre cej viso kih kon cen tra cij zunaj ce lič nih veziklov, ki obi - čaj no pre se ga šte vi lo vezi klov, pri sot nih v te le snih teko či nah (133). Pose ga nje v bio - ge ne zo vezi klov lah ko pov zro či tudi nes pe - ci fič ne učinke, saj so vezi kli pogo sto vple - te ni v urav na va nje nor mal nih bio loš kih pro ce sov ali pa so tarč ni pro tei ni, ki so ključ - ni za bio ge ne zo vezi klov, pomemb ni tudi za dru ge pro ce se v ce li ci (11). ve zi kli matič nih celic kot tera pevt sko sreds tvo Zu naj ce lič ni vezi kli sode lu je jo pri spre mi - nja nju nor mal nih fizio loš kih pro ce sov, zato bi bili lah ko ustrez ni tudi kot tera pevt sko sreds tvo pri obno vi tki va in pri usmer ja nju imun ske ga odzi va v že le no smer: anti gen- -spe ci fič no ali nes pe ci fič no. Obno va tki va bi lahko bila odvi sna od pre no sa ekso so mov, napol nje nih z rast ni mi dejavniki, top ni mi pro tei ni, bioak tiv ni mi lipi di in genet skim mate ria lom (mi RNA, m RNA in dru ge neko - di ra jo če mole ku le RNA) do tarč nih celic (28, 134–136). Kla sič no za rege ne ra tiv no medi - ci no preu ču je jo pred vsem upo rab nost multi po tent nih matič nih celic, izo li ra nih iz kost ne ga moz ga ali peri fer ne krvi. Tera pevt - ski poten cial teh celic se odra ža tudi v šte - vil nih kli nič nih štu di jah, kjer preu ču je jo nji ho vo upo rab nost v srč no-žil nih bolez nih, pri Croh no vi bolez ni in pri akut ni poš kod - bi led vic (28). Vezi kli, sproš če ni iz matič nih celic, so spo sob ni spro ži ti angio ge ne zo miru jo čih epi tel nih celic, upo ča sni ti pro ces apop to ze in zmanj ša ti pro li fe ra ci jo, dosta - vi ti imun ske sig na le kot tudi rekru ti ra ti in/ali repro gra mi ra ti celi ce, ki so potreb ne za obno vo tki va (28). Tudi vezi kle, sproš če - ne iz spe ci fič nih dife ren ci ra nih celic, je mož - no izko ri sti ti za pre pre či tev spe ci fič ne ga imun ske ga odzi va (28). ve zi kli za dosta vo zdra vil nih učin ko vin Za ra di »na rav ne ga« izvo ra zunaj ce lič nih vezi klov in nji ho ve vple te no sti v med ce lič - no komu ni ka ci jo v te le su, je ved no več zani - ma nja tudi za upo ra bo zunaj ce lič nih vezi klov kot dostav ne ga siste ma. Upo ra bi li bi jih lah ko za namen sko dosta vo RNA, pro tei nov ali zdra vi la, saj so zunaj ce lič ni vezi kli s svo - jim vsto pom v tarč no celi co spo sob ni vpli - va ti na struk tur ne spre mem be tako na nivo ju RNA, pro tei nov kot tudi celič ne ga feno ti - pa (137). Pri tej obli ki zdrav lje nja bi lah ko izko ri sti li narav ni poten cial zunaj ce lič nih vezi klov, kot so spre mem ba imun ske ga odzi - va, spod bu ja nje obnav lja nja ter pre pre če va - nje vpli va pato ge nih orga niz mov. Vse te last no sti je mogo če pou da ri ti ozi ro ma pri - la go di ti do te mere, da omogočimo čim širši spek ter nji ho ve zdra vil ne upo rab no sti, vključ - no s cep lje njem, izbolj ša njem izi da noseč no - sti, zdrav lje njem avtoi mun skih bolez ni, raka in poš kod be tki va (11, 33, 138–141). Že deset let je se za dosta vo zdra vil nih učin ko vin v kli nič ne name ne upo rab lja fos - fo li pid ne vezi kle ali lipo so me. Kljub temu bi bilo za laž je posne ma nje narav nih trans port - nih vezi klov, kot tudi zara di var no sti in oce - ne kva li te te proi zvo dov, name sto upo ra be celo kup nih zunaj ce lič nih vezi klov smi sel no pre ne sti le nji ho ve ključ ne kom po nen te na v prak si več krat upo rab lje ne nano del ce ali lipo so me (137, 141). Med zunaj ce lič ni mi vezi kli in lipo so mi obsta jajo šte vil ne podob - no sti in raz li ke, ven dar ima ta oba tipa pomemb ne last no sti, ključ ne za naju čin ko - vi tej šo dosta vo zdra vi la: obstoj učin ko vi ne v te le snem obto ku ter nje na pre raz po re di tev in inte rak ci ja s ce li ca mi (137). Kljub temu so pri tej obe ta jo či obli ki zdrav lje nja pri sot ni šte - vil ni stra teš ki izzi vi: izbira zdra vil ne učin - ko vi ne, prin cip vno sa učin ko vin v zu naj ce - lič ne vezi kle (s kur ku mi no, z elek tro po ra ci jo), učin ko vi tost proi zve de nih vezi klov (pre ver - ja nje na celič nih kul tu rah), vzdr že va nje sta - 76 Jana Fer din, Met ka Lenas si    Zu naj ce lič ni vezi kli in nji hov kli nič ni poten cial bil no sti vezi klov, cilj na usmer je nost vezi klov ter uspe šna dosta va vse bi ne vezi kla v no tra - njost tarč nih celic (28, 137, 141–145). Ker je upo ra ba zunaj ce lič nih vezi klov za dosta vo zdra vil nih učinko vin še ved no v po vo jih, je pred tem potreb no obrav na va ti tudi splo šna vpra ša nja v zvezi s po drob nej šim razu me va - njem vseh poti nastan ka vezi klov, pre hod na proi zvod njo vezi klov v več jem obse gu in poz - na va nje nji ho vih inte rak cij v in vivo oko lju. To bo pris pe va lo k raz vo ju uspe šnih, cenov - no ugod nih ter učin ko vi tih siste mov dosta - ve zdra vil nih učin ko vin na osno vi zunaj ce - lič nih veziklov (137, 141). ZaKLJUČEK V tem pre gle du lite ra tu re smo str ni li tre - nut no zna nje o zu naj ce lič nih vezi klih s pou - dar kom na opi su vrst zunaj ce lič nih vezi klov, metod za nji ho vo izo la ci jo in ana li zo, že zna - nih bio loš kih vlog in nji ho ve ga kli nič ne ga poten cia la. Kljub ogrom ne mu napred ku v zad njih nekaj letih osta ja jo šte vil ni prob - le mi pred vsem pri razu me va nju hete ro ge - no sti popu la cij zunaj ce lič nih vezi klov, pri poe no te nju kla si fi ka ci je vezi klov, pri raz vo - ju stan dar di zi ra nih metod za izo la ci jo čiste in ohra nje ne popu la ci je vezi klov ter pri raz - vo ju eno stav nih in stan dar di zi ra nih metod za nji ho vo ana li zo. Napre dek na ome nje nih področ jih bo še pos pe šil prou če va nje in (po - ten cial no) kli nič no upo ra bo zunaj ce lič nih vezi klov kot biooz na če val ce v diag no sti ki, kot tar če za pre pre če va nje raz vo ja bolez ni ter kot tera pevt sko sreds tvo ali dostav ni sistem za zdra vil ne učin ko vi ne. 77Med Razgl. 2016; 55 (1): LITERaTURa 1. Chat ter jee SN, Das J. Elec tron micros co pic obser va tions on the excre tion of cell-wall mate rial by Vibrio chole - rae. J Gen Micro biol. 1967; 49 (1): 1–11. 2. El lis TN, Kuehn MJ. Viru len ce and immu no mo du la tory roles of bac te rial outer mem bra ne vesic les. Micro biol Mol Biol Rev. 2010; 74 (1): 81–94. 3. Be ve rid ge TJ. Struc tu res of gram-ne ga ti ve cell walls and their deri ved mem bra ne vesic les. J Bac te riol. 1999; 181 (16): 4725–33. 4. Schert zer JW, Whi te ley M. Bac te rial outer mem bra ne vesic les in traf fic king, com mu ni ca tion and the host-pat - ho gen inte rac tion. J Mol Micro biol Bio tech nol. 2013; 23 (1–2): 118–30. 5. Pan BT, John sto ne RM. Fate of the trans fer rin recep tor during matu ra tion of sheep reti cu locy tes in vitro: selective exter na li za tion of the recep tor. Cell. 1983; 33 (3): 967–78. 6. Pan BT, Teng K, Wu C, et al. Elec tron micros co pic evi den ce for exter na li za tion of the trans fer rin recep tor in vesi cu lar form in sheep reti cu locy tes. J Cell Biol. 1985; 101 (3): 942–8. 7. Har ding C, Heu ser J, Stahl P. Recep tor-me dia ted endocy to sis of trans fer rin and recyc ling of the trans fer rin recep tor in rat reti cu locy tes. J Cell Biol. 1983; 97 (2): 329–39. 8. Ra po so  G,  Nij man  HW,  Stoor vo gel W,  et al.  B  lymphocy tes  secre te  anti gen-pre sen ting  vesic les.  J  Exp Med. 1996; 183 (3): 1161–72. 9. Dvo rak HF, Quay SC, Oren stein NS, et al. Tumor shed ding and coa gu la tion. Scien ce. 1981; 212 (4497): 923–4. 10. Ya nez-Mo M, Siljan der PR, Andreu Z, et al. Bio lo gi cal pro per ties of extra cel lu lar vesic les and their physio lo - gi cal func tions. J Ex tra cell Vesic les. 2015; 4: 27066. 11. Thery C, Ostrow ski M, Segu ra E. Mem bra ne vesic les as con ve yors of immu ne res pon ses. Nat Rev Immu nol. 2009; 9 (8): 581–93. 12. Skog J, Wur din ger T, van Rijn S, et al. Gliob la sto ma micro ve sic les trans port RNA and pro teins that pro mo te tumour growth and pro vi de diag no stic bio mar kers. Nat Cell Biol. 2008; 10 (12): 1470–6. 13. Mitc hell PJ, Wel ton J, Staf furth J, et al. Can uri nary exo so mes act as treat ment res pon se mar kers in pro state can cer? J Transl Med. 2009; 7: 4. 14. Zhu W, Huang L, Li Y, et al. Exo so mes deri ved from human bone mar row mesenchy mal stem cells pro mo te tumor growth in vivo. Can cer Lett. 2012; 315 (1): 28–37. 15. Re gev-Rudz ki N, Wil son DW, Car val ho TG, et al. Cell-cell com mu ni ca tion bet ween mala ria-in fec ted red blood cells via exo so me-like vesic les. Cell. 2013; 153 (5): 1120–33. 16. Iz qu ier do-Use ros N, Nara njo-Go mez M, Erki zia I, et al. HIV and matu re den dri tic cells: Tro jan exo so mes riding the Tro jan hor se? PLo S Pat hog. 2010; 6 (3): e1000740. 17. Vel la LJ, Shar ples RA, Nis bet RM, et al. The role of exo so mes in the pro ces sing of pro teins asso cia ted with neu ro de ge ne ra ti ve disea ses. Eur Biophys J. 2008; 37 (3): 323–32. 18. Ca ra dec J, Khar ma te G, Hos sei ni-Be hesh ti E, et al. Repro du ci bi lity and effi ciency of serum-de ri ved exo so me extrac tion met hods. Clin Bioc hem. 2014; 47 (13–14): 1286–92. 19. Ash croft BA, de Son ne vil le J, Yua na Y, etal. Deter mi na tion of the size distri bu tion of blood micro par tic les directly in pla sma using ato mic for ce micros copy and microf lui dics. Bio med Micro de vi ces. 2012; 14 (4): 641–9. 20. Kel ler S, Ridin ger J, Rupp AK, et al. Body fluid deri ved exo so mes as a no vel tem pla te for cli ni cal diag no stics. J Transl Med. 2011; 9: 86. 21. Pi sit kun T, Shen RF, Knep per MA. Iden ti fi ca tion and pro teo mic pro fi ling of exo so mes in human uri ne. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004; 101 (36): 13368–73. 22. Ren Y, Yang J, Xie R, et al. Exo so mal-like vesic les with immu ne-mo du la tory fea tu res are pre sent in human pla sma and can indu ce CD4+ T-cell apop to sis in vitro. Trans fu sion. 2011; 51 (5): 1002–11. 23. Caby MP, Lan kar D, Vin cen de au-Scher rer C, et al. Exo so mal-like vesic les are pre sent in human blood pla sma. Int Immu nol. 2005; 17 (7): 879–87. 24. Wit wer KW, Buzas EI, Bemis LT, et al. Stan dar di za tion of sam ple col lec tion, iso la tion and analy sis met hods in extra cel lu lar vesic le research. J Ex tra cell Vesic les. 2013; 2. 25. Cha put N, Thery C. Exo so mes: immu ne pro per ties and poten tial cli ni cal imple men ta tions. Semin Immu no - pat hol. 2011; 33 (5): 419–40. 26. Ka lra H, Simp son RJ, Ji H, et al. Vesic le pe dia: a com pen dium for extra cel lu lar vesic les with con ti nu ous commu - nity anno ta tion. PLo S Biol. 2012; 10 (12): e1001450. 27. Cres ci tel li R, Las ser C, Sza bo TG, etal. Distinct RNA pro fi les in sub po pu la tions of extra cel lu lar vesic les: apoptotic bodies, micro ve sic les and exo so mes. J Ex tra cell Vesic les. 2013; 2. 28. An da lous si SEL, Mager I, Brea ke field XO, et al. Extra cel lu lar vesic les: bio logy and emer ging the ra peu tic oppor - tu ni ties. Nat Rev Drug Dis cov. 2013; 12 (5): 347–57. 29. Ra po so G, Stoor vo gel W. Extra cel lu lar vesic les: exo so mes, micro ve sic les, and friends. J Cell Biol. 2013; 200 (4): 373–83. 30. Fe vrier B, Rapo so G. Exo so mes: endo so mal-de ri ved vesic les ship ping extra cel lu lar mes sa ges. Curr Opin Cell Biol. 2004; 16 (4): 415–21. 31. Si mons M, Rapo so G. Exo so mes-ve si cu lar car riers for inter cel lu lar com mu ni ca tion. Curr Opin Cell Biol. 2009; 21 (4): 575–81. 32. Schnei der A, Simons M. Exo so mes: vesi cu lar car riers for inter cel lu lar com mu ni ca tion in neu ro de ge ne ra ti ve disor ders. Cell Tis sue Res. 2013; 352 (1): 33–47. 33. Vlas sov AV, Mag da le no S, Set ter quist R, et al. Exo so mes: cur rent know led ge of their com po si tion, bio lo gical func tions, and diag no stic and the ra peu tic poten tials. Bioc him Biophys Acta. 2012; 1820 (7): 940–8. 34. Gyorgy B, Sza bo TG, Pasz toi M, et al. Mem bra ne vesic les, cur rent sta te-of-the-art: emer ging role of extra - cel lu lar vesic les. Cell Mol Life Sci. 2011; 68 (16): 2667–88. 35. Trams EG, Lau ter CJ, Salem N Jr., et al. Exfo lia tion of mem bra ne ecto-enzy mes in the form of micro-ve sicles. Bioc him Biophys Acta. 1981; 645 (1): 63–70. 36. Scho rey JS, Bhat na gar S. Exo so me func tion: from tumor immu no logy to pat ho gen bio logy. Traf fic. 2008; 9 (6): 871–81. 37. Thery C, Ami go re na S, Rapo so G, et al. Iso la tion and cha rac te ri za tion of exo so mes from cell cul tu re super - na tants and bio lo gi cal fluids. Curr Pro toc Cell Biol. 2006; Chap ter 3: Unit 3.22. 38. Mat hi va nan S, Ji H, Simp son RJ. Exo so mes: extra cel lu lar orga nel les impor tant in inter cel lu lar com mu ni ca - tion. J Pro teo mics. 2010; 73 (10): 1907–20. 39. Traj ko vic K, Hsu C, Chian tia S, et al. Cera mi de trig gers bud ding of exo so me vesic les into mul ti ve si cu lar endo - so mes. Scien ce. 2008; 319 (5867): 1244–7. 78 Jana Fer din, Met ka Lenas si    Zu naj ce lič ni vezi kli in nji hov kli nič ni poten cial 40. Nol te-’t Hoen EN, Busc how SI, Ander ton SM, et al. Acti va ted T cells recruit exo so mes secre ted by den dri tic cells via LFA-1. Blood. 2009; 113 (9): 1977–81. 41. Ar nold PY, Man nie MD. Vesic les bea ring MHC class II mole cu les media te trans fer of anti gen from anti gen-pre - sen ting cells to CD4+ T cells. Eur J Im mu nol. 1999; 29 (4): 1363–73. 42. Fitz ner D, Schnaars M, van Ros sum D, et al. Selec ti ve trans fer of exo so mes from oli go den drocy tes to micro - glia by macro pi nocy to sis. J Cell Sci. 2011; 124 (Pt 3): 447–58. 43. Va la di H, Ekstrom K, Bos sios A, et al. Exo so me-me dia ted trans fer of m RNA s and micro RNA s is a no vel mec - ha nism of gene tic exc han ge bet ween cells. Nat Cell Biol. 2007; 9 (6): 654–9. 44. Choud hu ri K, Llo dra J, Roth EW, et al. Pola ri zed relea se of T-cell-re cep tor-enric hed micro ve sic les at the immu - no lo gi cal synap se. Natu re. 2014; 507 (7490): 118–23. 45. Sil ver man JM, Rei ner NE. Exo so mes and other micro ve sic les in infec tion bio logy: orga nel les with unan ti ci - pa ted phe noty pes. Cell Micro biol. 2011; 13 (1): 1–9. 46. Ra tajc zak J, Mie kus K, Kucia M, et al. Embr yo nic stem cell-de ri ved micro ve sic les repro gram hema to po ie tic pro ge ni tors: evi den ce for hori zon tal trans fer of m RNA and pro tein deli very. Leu ke mia. 2006; 20 (5): 847–56. 47. John sto ne RM, Adam M, Pan BT. The fate of the trans fer rin recep tor during matu ra tion of sheep reti cu locytes in vitro. Can J Bioc hem Cell Biol. 1984; 62 (11): 1246–54. 48. Har ding CV, Heu ser JE, Stahl PD. Exo so mes: loo king back three deca des and into the futu re. J Cell Biol. 2013; 200 (4): 367–71. 49. Rak J. Micro par tic les in can cer. Semin Thromb Hemost. 2010; 36 (8): 888–906. 50. Hood JL, San RS, Wic kli ne SA. Exo so mes relea sed by mela no ma cells pre pa re sen ti nel lymph nodes for tumor meta sta sis. Can cer Res. 2011; 71 (11): 3792–801. 51. Zhang HG, Grizz le WE. Exo so mes and can cer: a newly des cri bed path way of immu ne sup pres sion. Clin Cancer Res. 2011; 17 (5): 959–64. 52. Yang C, Ruff ner MA, Kim SH, et al. Pla sma-de ri ved MHC class II+ exo so mes from tumor-bea ring mice sup - press tumor anti gen-spe ci fic immu ne res pon ses. Eur J Im mu nol. 2012; 42 (7): 1778–84. 53. Pec he H, van Den de ren B, Rous sel JC, et al. Pre sen ta tion of donor major histo com pa ti bi lity com plex class II anti gens by dna vac ci na tion pro longs heart allo graft sur vi val. Trans plan ta tion. 2004; 77 (5): 733–40. 54. Pec he H, Heslan M, Usal C, et al. Pre sen ta tion of donor major histo com pa ti bi lity com plex anti gens by bone mar row  den dri tic  cell-de ri ved  exo so mes modu la tes  allo graft  rejec tion.  Trans plan ta tion.  2003;  76  (10): 1503–10. 55. An K, Klyu bin I, Kim Y, et al. Exo so mes neu tra li ze synap tic-pla sti city-di srup ting acti vity of Abe ta assemb - lies in vivo. Mol Brain. 2013; 6: 47. 56. Bel ling ham SA, Guo BB, Cole man BM, et al. Exo so mes: vehic les for the trans fer of toxic pro teins asso cia ted with neu ro de ge ne ra ti ve disea ses? Front Physiol. 2012; 3: 124. 57. Ji H, Gree ning DW, Bar nes TW, et al. Pro teo me pro fi ling of exo so mes deri ved from human pri mary and meta - sta tic colo rec tal can cer cells reveal dif fe ren tial expres sion of key meta sta tic fac tors and sig nal trans duc tion com po nents. Pro teo mics. 2013; 13 (10–11): 1672–86. 58. Tau ro BJ, Gree ning DW, Mat hias RA, et al. Two distinct popu la tions of exo so mes are relea sed from LIM1863 colon car ci no ma cell-de ri ved orga noids. Mol Cell Pro teo mics. 2013; 12 (3): 587–98. 59. Mat hi va nan S, Lim JW, Tau ro BJ, et al. Pro teo mics analy sis of A33 immu noaf fi nity-pu ri fied exo so mes relea - sed from the human colon tumor cell line LIM1215 reveals a tis sue-spe ci fic pro tein sig na tu re. Mol Cell Pro - teo mics. 2010; 9 (2): 197–208. 60. Tay lor DD, Akyol S, Ger cel-Tay lor C. Preg nancy-as so cia ted exo so mes and their modu la tion of T cell sig na - ling. J Im mu nol. 2006; 176 (3): 1534–42. 61. Ko sa ka N, Iguc hi H, Ochi ya T. Cir cu la ting micro RNA in body fluid: a new poten tial bio mar ker for can cer diagnosis and prog no sis. Can cer Sci. 2010; 101 (10): 2087–92. 62. Tay lor DD, Ger cel-Tay lor C. Micro RNA sig na tu res of tumor-de ri ved exo so mes as diag no stic bio mar kers of ovarian can cer. Gyne col Oncol. 2008; 110 (1): 13–21. 63. Adm yre C, Gru ne wald J, Thyberg J, et al. Exo so mes with major histo com pa ti bi lity com plex class II and co-sti - mu la tory mole cu les are pre sent in human BAL fluid. Eur Res pir J. 2003; 22 (4): 578–83. 64. Pra do N, Mara zue la EG, Segu ra E, et al. Exo so mes from bronc hoal veo lar fluid of tole ri zed mice pre vent allergic reac tion. J Im mu nol. 2008; 181 (2): 1519–25. 65. An dre F, Schartz NE, Movas sagh M, et al. Malig nant effu sions and immu no ge nic tumour-de ri ved exo so mes. Lan cet. 2002; 360 (9329): 295–305. 79Med Razgl. 2016; 55 (1): 66. Asea A, Jean-Pier re C, Kaur P, et al. Heat shock pro tein-con tai ning exo so mes in mid-tri me ster amnio tic fluids. J Re prod Immu nol. 2008; 79 (1): 12–7. 67. Gat ti JL, Meta yer S, Belg ha zi M, et al. Iden ti fi ca tion, pro teo mic pro fi ling, and ori gin of ram epi didy mal fluid exo so me-like vesic les. Biol Reprod. 2005; 72 (6): 1452–65. 68. Adm yre C, Johans son SM, Qazi KR, et al. Exo so mes with immu ne modu la tory fea tu res are pre sent in human breast milk. J Im mu nol. 2007; 179 (3): 1969–78. 69. Wang GJ, Liu Y, Qin A, et al. Thymus exo so mes-like par tic les indu ce regu la tory T cells. J Im mu nol. 2008; 181 (8): 5242–8. 70. Deng ZB, Polia kov A, Hardy RW, et al. Adi po se tis sue exo so me-like vesic les media te acti va tion of macrop - ha ge-in du ced insu lin resi stan ce. Dia be tes. 2009; 58 (11): 2498–505. 71. Char gaff E, West R. The bio lo gi cal sig ni fi can ce of the throm bo pla stic pro tein of blood. J Biol Chem. 1946; 166 (1): 189–97. 72. Wolf P. The natu re and sig ni fi can ce of pla te let pro ducts in human pla sma. Br J Hae ma tol. 1967; 13 (3): 269–88. 73. Co cuc ci E, Racc het ti G, Mel do le si J. Shed ding micro ve sic les: arte facts no more. Trends Cell Biol. 2009; 19 (2): 43–51. 74. Smal ley DM, She man NE, Nel son K, et al. Iso la tion and iden ti fi ca tion of poten tial uri nary micro par tic le bio - mar kers of blad der can cer. J Pro teo me Res. 2008; 7 (5): 2088–96. 75. Zwaal RF, Schroit AJ. Pat hophy sio lo gic impli ca tions of mem bra ne phosp ho li pid asym me try in blood cells. Blood. 1997; 89 (4): 1121–32. 76. Hu gel B, Mar ti nez MC, Kun zel mann C, et al. Mem bra ne micro par tic les: two sides of the coin. Physio logy (Bet - hes da). 2005; 20: 22–7. 77. Niel sen MH, Beck-Niel sen H, Ander sen MN, et al. A flow cyto me tric met hod for cha rac te ri za tion of cir cu la - ting cell-de ri ved micro par tic les in pla sma. J Ex tra cell Vesic les. 2014; 3. 78. Con nor DE, Exner T, Ma DD, et al. The majo rity of cir cu la ting pla te let-de ri ved micro par tic les fail to bind annexin V, lack phosp ho li pid-de pen dent pro coa gu lant acti vity and demon stra te grea ter expres sion of glyco pro tein Ib. Thromb Hae most. 2010; 103 (5): 1044–52. 79. Ji me nez JJ, Jy W, Mau ro LM, et al. Endot he lial cells relea se phe noty pi cally and quan ti ta ti vely distinct micro - par tic les in acti va tion and apop to sis. Thromb Res. 2003; 109 (4): 175–80. 80. Mu ra lid ha ran-Cha ri V, Clancy J, Plou C, et al. ARF6-re gu la ted shed ding of tumor cell-de ri ved pla sma membrane micro ve sic les. Curr Biol. 2009; 19 (22): 1875–85. 81. Le ro yer AS, Ted gui A, Bou lan ger CM. Role of micro par tic les in athe rot hrom bo sis. J In tern Med. 2008; 263 (5): 528–37. 82. Mac Ken zie A, Wil son HL, Kiss-Toth E, et al. Rapid secre tion of inter leu kin-1beta by micro ve sic le shed ding. Immu nity. 2001; 15 (5): 825–35. 83. Boi lard E, Nigro vic PA, Lara bee K, et al. Pla te lets amplify inf lam ma tion in art hri tis via col la gen-de pen dent micro par tic le pro duc tion. Scien ce. 2010; 327 (5965): 580–3. 84. Giu sti I, D’As cen zo S, Mil li mag gi D, et al. Cat hep sin B media tes the p H-de pen dent proin va si ve acti vity of tumor-shed micro ve sic les. Neo pla sia. 2008; 10 (5): 481–8. 85. An ton yak MA, Li B, Boroughs LK, et al. Can cer cell-de ri ved micro ve sic les indu ce trans for ma tion by trans ferring tis sue trans glu ta mi na se and fibro nec tin to reci pient cells. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011; 108 (12): 4852–7. 86. Pap E, Pal lin ger E, Falus A, et al. T lymphocy tes are tar gets for pla te let- and trop hob last-de ri ved micro vesicles during preg nancy. Pla cen ta. 2008; 29 (9): 826–32. 87. Kerr JF, Wyllie AH, Cur rie AR. Apop to sis: a ba sic bio lo gi cal phe no me non with wide-ran ging impli ca tions in tis sue kine tics. Br J Can cer. 1972; 26 (4): 239–57. 88. Iha ra T, Yama mo to T, Suga ma ta M, et al. The pro cess of ultra struc tu ral chan ges from nuc lei to apop to tic body. Virc hows Arch. 1998; 433 (5): 443–7. 89. Hri stov M, Erl W, Lin der S, et al. Apop to tic bodies from endot he lial cells enhan ce the num ber and ini tia te the dif fe ren tia tion of human endot he lial pro ge ni tor cells in vitro. Blood. 2004; 104 (9): 2761–6. 90. Akers JC, Gon da D, Kim R, et al. Bio ge ne sis of extra cel lu lar vesic les (EV): exo so mes, micro ve sic les, retro vi - rus-like vesic les, and apop to tic bodies. J Neu roon col. 2013; 113 (1): 1–11. 91. Wil liam son P, Schle gel RA. Trans bi la yer phosp ho li pid move ment and the clea ran ce of apop to tic cells. Biochim Biophys Acta. 2002; 1585 (2–3): 53–63. 92. An der son HC. Vesic les asso cia ted with cal ci fi ca tion in the matrix of epiphy seal car ti la ge. J Cell Biol. 1969; 41 (1): 59–72. 93. Er wig LP, Hen son PM. Clea ran ce of apop to tic cells by pha gocy tes. Cell Death Dif fer. 2008; 15 (2): 243–50. 80 Jana Fer din, Met ka Lenas si    Zu naj ce lič ni vezi kli in nji hov kli nič ni poten cial 94. Sa vill J, Fadok V. Corp se clea ran ce defi nes the mea ning of cell death. Natu re. 2000; 407 (6805): 784–8. 95. Zer nec ke A, Bidz he kov K, Noels H, et al. Deli very of micro RNA-126 by apop to tic bodies indu ces CXCL12-de - pen dent vas cu lar pro tec tion. Sci Sig nal. 2009; 2 (100): ra81. 96. Cli ne AM, Radic MZ. Apop to sis, sub cel lu lar par tic les, and autoim mu nity. Clin Immu nol. 2004; 112 (2): 175–82. 97. Ha lic ka HD, Bed ner E, Darzyn kie wicz Z. Segre ga tion of RNA and sepa ra te pac ka ging of DNA and RNA in apop - to tic bodies during apop to sis. Exp Cell Res. 2000; 260 (2): 248–56. 98. Ta ka ta K, Mat su za ki T, Taji ka Y, et al. Loca li za tion and traf fic king of aqua po rin 2 in the kid ney. Histoc hem Cell Biol. 2008; 130 (2): 197–209. 99. Pa la ni samy V, Shar ma S, Desh pan de A, et al. Nano struc tu ral and trans crip to mic analy ses of human sali va deri ved exo so mes. PLo S One. 2010; 5 (1): e8577. 100. Spiel mann N, Wong DT. Sali va: diag no stics and the ra peu tic pers pec ti ves. Oral Dis. 2011; 17 (4): 345–54. 101. Chen C, Skog J, Hsu CH, et al. Microf lui dic iso la tion and trans crip to me analy sis of serum micro ve sic les. Lab Chip. 2010; 10 (4): 505–11. 102. Al va rez ML, Kho sro hei da ri M, Kanc hi Ravi R, et al. Com pa ri son of pro tein, micro RNA, and m RNA yields using dif fe rent met hods of uri nary exo so me iso la tion for the dis co very of kid ney disea se bio mar kers. Kid ney Int. 2012; 82 (9): 1024–32. 103. Liga A, Vlie gent hart AD, Oost huy zen W, et al. Exo so me iso la tion: a mi crof lui dic road-map. Lab Chip. 2015; 15 (11): 2388–94. 104. Kan war SS, Dun lay CJ, Simeo ne DM, et al. Microf lui dic devi ce (Exo Chip) for on-chip iso la tion, quan ti fi ca tion and cha rac te ri za tion of cir cu la ting exo so mes. Lab Chip. 2014; 14 (11): 1891–900. 105. Da vies RT, Kim J, Jang SC, et al. Microf lui dic fil tra tion system to iso la te extra cel lu lar vesic les from blood. Lab Chip. 2012; 12 (24): 5202–10. 106. Gould SJ, Rapo so G. As we wait: coping with an imper fect nomenc la tu re for extra cel lu lar vesic les. J Ex tracell Vesic les. 2013; 2. 107. van der Pol E, Hoek stra AG, Sturk A, et al. Opti cal and non-op ti cal met hods for detec tion and cha rac te ri zation of micro par tic les and exo so mes. J Thromb Hae most. 2010; 8 (12): 2596–607. 108. Gyorgy B, Modos K, Pal lin ger E, et al. Detec tion and iso la tion of cell-de ri ved micro par tic les are com pro mised by pro tein com ple xes resul ting from sha red biophy si cal para me ters. Blood. 2011; 117 (4): 39–48. 109. Gar za-Li cu di ne E, Deo D, Yu S, et al. Por tab le nano par tic le quan ti za tion using a re si zab le nano po re instru - ment – the IZON q Nano. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2010; 2010: 5736–9. 110. Ko zak D, Ander son W, Vogel R, et al. Advan ces in Resi sti ve Pul se Sen sors: Devi ces brid ging the void between mole cu lar and micros co pic detec tion. Nano Today. 2011; 6 (5): 531–45. 111. Ro bert S, Lacroix R, Pon ce let P, et al. High-sen si ti vity flow cyto me try pro vi des access to stan dar di zed mea - su re ment of small-size micro par tic les-brief report. Arte riosc ler Thromb Vasc Biol. 2012; 32 (4): 1054–8. 112. van der Vlist EJ, Nol te-’t Hoen EN, Stoor vo gel W, et al. Fluo res cent labe ling of nano-si zed vesic les relea sed by cells and sub se quent quan ti ta ti ve and qua li ta ti ve analy sis by high-re so lu tion flow cyto me try. Nat Pro - toc. 2012; 7 (7): 1311–26. 113. Pos pic ha lo va V, Svo bo da J, Dave Z, et al. Sim pli fied pro to col for flow cyto me try analy sis of fluo res cently labeled exo so mes and micro ve sic les using dedi ca ted flow cyto me ter. J Ex tra cell Vesic les. 2015; 4: 25530. 114. Gat ti S, Bru no S, Dere gi bus MC, et al. Micro ve sic les deri ved from human adult mesenchy mal stem cells protect against  isc hae mia-re per fu sion-in du ced  acu te  and  chro nic  kid ney  injury.  Nep hrol  Dial  Trans plant.  2011; 26 (5): 1474–83. 115. Del Con de I, Shrimp ton CN, Thia ga ra jan P, et al. Tis sue-fac tor-bea ring micro ve sic les ari se from lipid rafts and fuse with acti va ted pla te lets to ini tia te coa gu la tion. Blood. 2005; 106 (5): 1604–11. 116. Lee Y, El Anda lous si S, Wood MJ. Exo so mes and micro ve sic les: extra cel lu lar vesic les for gene tic infor ma tion trans fer and gene the rapy. Hum Mol Genet. 2012; 21 (1): 125–34. 117. Ca mus si G, Dere gi bus MC, Bru no S, et al. Exo so me/mi cro ve sic le-me dia ted epi ge ne tic repro gram ming of cells. Am J Can cer Res. 2011; 1 (1): 98–110. 118. Rak J, Guha A. Extra cel lu lar vesic les-ve hic les that spread can cer genes. Bioes says. 2012; 34 (6): 489–97. 119. D’Asti E, Gar nier D, Lee TH, et al. Onco ge nic extra cel lu lar vesic les in brain tumor pro gres sion. Front Physiol. 2012; 3: 294. 120. Mack M, Kleinsch midt A, Bruhl H, etal. Trans fer of the che mo ki ne recep tor CCR5 bet ween cells by mem brane-de - ri ved micro par tic les: a mec ha nism for cel lu lar human immu no de fi ciency virus 1 infec tion. Nat Med. 2000; 6 (7): 769–75. 81Med Razgl. 2016; 55 (1): 121. Shel ton MN, Huang MB, Ali SA, et al. Secre tion modi fi ca tion region-de ri ved pep ti de disrupts HIV-1 Nef’s inte - rac tion with mor ta lin and blocks virus and Nef exo so me relea se. J Vi rol. 2012; 86 (1): 406–19. 122. Le nas si M, Cag ney G, Liao M, et al. HIV Nef is secre ted in exo so mes and trig gers apop to sis in bystan der CD4+ T cells. Traf fic. 2010; 11 (1): 110–22. 123. Em ma no ui li dou E, Melac hroi nou K, Rou me lio tis T, et al. Cell-pro du ced alp ha-synuc lein is secre ted in a cal - cium-de pen dent man ner by exo so mes and impacts neu ro nal sur vi val. J Neu ros ci. 2010; 30 (20): 6838–51. 124. Por to-Car rei ro I, Fevrier B, Paquet S, et al. Prions and exo so mes: from PrPc traf fic king to PrPsc pro pa ga tion. Blood Cells Mol Dis. 2005; 35 (2): 143–8. 125. Li XB, Zhang ZR, Schlue se ner HJ, et al. Role of exo so mes in immu ne regu la tion. J Cell Mol Med. 2006; 10 (2): 364–75. 126. Ngu yen DG, Booth A, Gould SJ, et al. Evi den ce that HIV bud ding in pri mary macrop ha ges occurs through the exo so me relea se path way. J Biol Chem. 2003; 278 (52): 52347–54. 127. Bhat na gar S, Shi na ga wa K, Castel li no FJ, et al. Exo so mes relea sed from macrop ha ges infec ted with intra - cel lu lar pat ho gens sti mu la te a proinf lam ma tory res pon se in vitro and in vivo. Blood. 2007; 110 (9): 3234–44. 128. Pelc hen-Matt hews A, Rapo so G, Marsh M. Endo so mes, exo so mes and Tro jan viru ses. Trends Micro biol. 2004; 12 (7): 310–6. 129. D’Sou za-Scho rey C, Di Vizio D. Bio logy and pro teo mics of extra cel lu lar vesic les: har nes sing their cli ni cal potential. Expert Rev Pro teo mics. 2014; 11 (3): 251–3. 130. Hueb ner AR, Som parn P, Benjac hat T, et al. Exo so mes in uri ne bio mar ker dis co very. Adv Exp Med Biol. 2015; 845: 43–58. 131. Zu bi ri I, Posa da-Aya la M, Sanz-Ma ro to A, et al. Dia be tic nep hro pathy indu ces chan ges in the pro teo me of human uri nary exo so mes as revea led by label-free com pa ra ti ve analy sis. J Pro teo mics. 2014; 96: 92–102. 132. Tsi lio ni I, Pana gio ti dou S, Theo ha ri des TC. Exo so mes in neu ro lo gic and psychia tric disor ders. Clin Ther. 2014; 36 (6): 882–8. 133. Sverd lov ED. Ame deo Avo ga dro’s cry: what is 1 mi crog of exo so mes? Bioes says. 2012; 34 (10): 873–5. 134. Ra tajc zak MZ, Kucia M, Jadczyk T, et al. Pivo tal role of para cri ne effects in stem cell the ra pies in rege ne ra - ti ve medi ci ne: can we tran sla te stem cell-se cre ted para cri ne fac tors and micro ve sic les into bet ter the ra peu - tic stra te gies? Leu ke mia. 2012; 26 (6): 1166–73. 135. Bian co ne L, Bru no S, Dere gi bus MC, et al. The ra peu tic poten tial of mesenchy mal stem cell-de ri ved micro - ve sic les. Nep hrol Dial Trans plant. 2012; 27 (8): 3037–42. 136. Yeo RW, Lai RC, Zhang B, et al. Mesenchy mal stem cell: an effi cient mass pro du cer of exo so mes for drug deli very. Adv Drug Deliv Rev. 2013; 65 (3): 336–41. 137. van der Meel R, Fens MH, Vader P, et al. Extra cel lu lar vesic les as drug deli very systems: les sons from the lipo so me field. J Con trol Relea se. 2014; 195: 72–85. 138. Cha put N, Schartz NE, Andre F, et al. Exo so mes as potent cell-free pep ti de-ba sed vac ci ne. II. Exo so mes in CpG adju vants effi ciently pri me nai ve Tc1 lymphocy tes lea ding to tumor rejec tion. J Im mu nol. 2004; 172 (4): 2137–46. 139. Zi tvo gel L, Reg nault A, Lozier A, et al. Era di ca tion of estab lis hed muri ne tumors using a no vel cell-free vaccine: den dri tic cell-de ri ved exo so mes. Nat Med. 1998; 4 (5): 594–600. 140. An dre F, Cha put N, Schartz NE, etal. Exo so mes as potent cell-free pep ti de-ba sed vac ci ne. I. Den dri tic cell-derived exo so mes trans fer func tio nal MHC class I/pep ti de com ple xes to den dri tic cells. J Im mu nol. 2004; 172 (4): 2126–36. 141. Gyorgy B, Hung ME, Brea ke field XO, et al. The ra peu tic appli ca tions of extra cel lu lar vesic les: cli ni cal pro mise and open que stions. Annu Rev Phar ma col Toxi col. 2015; 55: 439–64. 142. Zhuang X, Xiang X, Grizz le W, et al. Treat ment of brain inf lam ma tory disea ses by deli ve ring exo so me encapsu - la ted anti-inf lam ma tory drugs from the nasal region to the brain. Mol Ther. 2011; 19 (10): 1769–79. 143. Kra mer-Al bers EM, Bretz N, Ten zer S, et al. Oli go den drocy tes secre te exo so mes con tai ning major mye lin and stress-pro tec ti ve pro teins: Trop hic sup port for axons? Pro teo mics Clin Appl. 2007; 1 (11): 1446–1. 144. Al va rez-Er vi ti L, Seow Y, Yin H, et al. Deli very of siRNA to the mou se brain by syste mic injec tion of tar geted exo so mes. Nat Bio tech nol. 2011; 29 (4): 341–5. 145. El-An da lous si S, Lee Y, Lak hal-Litt le ton S, et al. Exo so me-me dia ted deli very of siRNA in vitro and in vivo. Nat Pro toc. 2012; 7 (12): 2112–26. Pris pe lo 14. 8. 2015 82 Jana Fer din, Met ka Lenas si    Zu naj ce lič ni vezi kli in nji hov kli nič ni poten cial Anja Toma še vić1, Rok Tav čar2 Ke ta min kot možen način zdrav lje nja odpor nih depre sij The Use of Keta mi ne The rapy in Treat ment-Re si stant Depres sion IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: depre si ja, odpor na depre si ja, glu ta mat, keta min, samo mo ril nost Do sedaj so bile tera pevt ske mož no sti zdrav lje nja depre si je ome je ne veči no ma na anti - de pre si ve, ki vpli va jo na delo va nje bio ge nih ami nov (se ro to nin, dopa min, nora dre na lin). Kljub uspe šno sti na področ ju zdrav lje nja depre sij pa ima jo tre nut ni anti de pre si vi nekaj pomanj klji vo sti. Glav na prob le ma take ga zdrav lje nja sta poča sen zače tek delo va nja tera - pi je in ome ji tve uspe šno sti zdrav lje nja pri dolo če nih bol ni kih s t. i. od por ni mi obli ka mi depre si je. Glu ta mat ni sistem se pojav lja kot nova obe tav na tar ča v raz vo ju anti de pre sivne tera pi je. V tem pre gled nem član ku obrav na va mo nekaj že oprav lje nih štu dij, ki so poskuša - le doka za ti poten cial zdrav lje nja depre si je s po moč jo anta go ni sta recep tor jev za N-metil- D-aspartat – keta mi na. Štu di je so se osre do to ča le na hitrost začet ka anti de pre siv ne ga delo va nja keta mi na, dol ži no tra ja nja, mož ne stran ske učin ke in pred vsem uspe šnost zdrav - lje nja pri odpor nih obli kah depre si je. aBSTRaCT KEY WORDS: depression, treatment-resistant depression, glutamate, ketamine, suicidal ideation Current therapeutic options for treating depression are limited to use of antidepressants that target the monoamine system (serotonin, dopamine, epinephrine). Despite their effect - iveness in treating depression, they have several downsides. The main problems are that they require weeks, sometimes months to reach their maximum efficacy and have limi - ted effect in certain patients with treatment-resistant depression. Glutamate receptors are emerging as a new promising target for future antidepressant drugs. In this article we will discuss the potential of treating depression with an N-methyl-D-aspartate recep- tor antagonist – ketamine. The studies we review have focused on ketamine’s fast effect on treating depression symptoms, length of its effect, adverse effects, and efficacy of treat- ing treatment-resistant depression. 1 Anja Toma še vić, dr.med., Uni ver zi tet na psi hia trič na kli ni ka Ljub lja na, Stu de nec 48, 1000 Ljub lja na; anja.to ma se vic@gmail.com 2  Prof. dr. Rok Tav čar, dr.med., Uni ver zi tet na psi hia trič na kli ni ka Ljub lja na, Stu de nec 48, 1000 Ljub lja na 83Med Razgl. 2016; 55 (1): 83–9  •  Pregledni članek UvOD De pre si ja je mot nja, ki se kaže z zni ža nim raz po lo že njem, pomanj ka njem ener gi je in aktiv no sti, nez mož nost jo občut ka ugod ja ter izgu bo zani ma nja, inte re sov in kon cen tra - ci je. Tem simp to mom so lah ko pri dru že ne tudi mot nje spa nja in spre mem be v ape titu ter spol no sti. Veli ko bol ni kov trpi za občut - kom manj vred no sti in niz ko samo po do bo. Pojav nost depre si je je viso ka, na novo zboli 80–200/100.000 pre bi val cev na leto pri moš - kih, pri žen skah pa 250–7.800/100.000 pre - bivalk na leto (1). Prav zato v za hod nem sve tu depre si ja velja za glav ni vzrok nez - mož no sti za delo med mla dim pre bi val - stvom, sta rim 15–44 let (2). Far ma ko te ra pi ja depre sij se je do zdaj osre do to ča la sko raj izključ no na delo va nje bio ge nih ami nov (se ro to nin, nora dre na lin in dopa min). Tri ci klič ni anti de pre si vi in zavi ral ci monoa mi nook si da ze so bili prvi izmed teh anti de pre si vov, kasne je pa se je raz voj anti de pre si vov odvi jal v sme ri iskanja bolj recep tor sko spe ci fič nih zdra vil, kot so selek tiv ni zavi ral ci sero to ni na in novej ši ati - pič ni anti de pre si vi. Pri novej ših anti depre - si vih se je zara di več je spe ci fič no sti uspe šno zmanj ša lo šte vi lo stran skih učin kov, med - tem ko se sama učin ko vi tost učin ko vin ni dosti spre me ni la (3). Še ved no osta ja oko li 30% bol ni kov z de - pre si jo, ki se ne odzi va na zdrav lje nje z zdra - vi li (4). Pri teh bol ni kih govo ri mo o na zdrav lje nje neod ziv ni depre si ji (angl. treat - ment-re si stant depres sion, TRD). TRD je vsaka depre si ja, pri kate ri ni odzi va na ustrez no zdrav lje nje z dve ma ali več anti de pre si vi raz - lič nih raz re dov (1). TRD se zdra vi z več tirno tera pi jo raz lič nih vrst anti de pre si vov, s kom - bi ni ra njem anti de pre si vov z dru gi mi vrsta - mi zdra vil (npr. z li ti jem, antip si ho ti ki, s ščit - nič ni mi hor mo ni) in z upo ra bo dru gih vrst tera pi je, kot sta elek tro kon vul ziv na tera pi - ja (EKT) in dra že nje glo bo kih mož gan skih struk tur (angl. deep brain sti mu la tion, DBS) (4). Dru gi prob lem anti de pre si vov, ki so tre nut no na trgu, je v tem, da potre bu je jo nekaj ted nov, da dose že jo svoj mak si mal ni tera pevt ski uči nek. Prav za prav je prvih 9 dni po uved bi anti de pre siv ne tera pi je tve ga nje za samo mor viš je kot pred uved - bo tera pi je (5). Pri pre gle do va nju mož ga nov bol ni kov z ve li ko depre siv no mot njo in bol ni kov s TRD z mag net no re so nanč no spek tro - skopi jo so ugo to vi li spe ci fič ne regio nal ne abnor mal no sti v kon cen tra ci jah glu ta ma - ta, glu ta mi na in γ-ami no ma sle ne kisli ne (GABA), ki pa so bile pri TRD toli ko bolj izra - že ne (6, 7). FaRMaKOLOGIJa KETaMINa Ke ta min je nekom pe ti tiv ni anta go nist recep tor jev za N-metil-D-aspartat (NMDA). Zavi ra izlo ča nje eks ci ta tor ne ga nevro trans - mi ter ja glu ta ma ta, ki igra pomemb no vlo - go pri raz vo ju in pla stič no sti živ čev ja. Oba keta mi no va enan tio me ra S (+) in R (–) sta bio loš ko aktiv na, ven dar ima ta raz lič no afi ni te to do NMDA recep tor jev. S (+) ima več jo bio loš ko potent nost, kar se odra ža z nižjim nivojem koncentracije v plaz mi ob kon cu uspe šne ane ste zi je (8). Admi ni stra - ci ja keta mi na je lah ko oral na, intra ve noz - na (i. v.), intra mu sku lar na (i. m.), rek tal na, sub ling val na, intra na zal na in topi kal na. Pred si stem sko pre sno vo oral no zau ži te ga keta mi na v je trih izva ja jo enci mi sku pi ne cito krom P450. Meta bo lit nor ke ta min je sicer manj poten ten, ven dar dose ga v plaz - mi do tri krat viš jo kon cen tra ci jo kot neme - ta bo li zi ran keta min. Bio loš ka upo rab nost je naj viš ja ob i. v. a pli ka ci ji (99–100 %), neko - li ko manj ša ob i. m. a pli ka ci ji (93%), še nižja pri intranazalni (25–50 %) in naj niž ja pri oral ni apli ka ci ji (20 %) zara di sla be absorp - ci je pre ko čre ve sne ste ne (9). UPORaBa KETaMINa Ke ta min je zelo upo ra ben v ur gent ni me - di ci ni kot diso cia tiv ni ane ste tik in anal - ge tik, pred vsem v pre hos pi tal ni obrav - navi. Upo rab lja se pri seda ci ji/ane ste zi ji in analge ziji šoki ra nih bol ni kov, za anal - 84 Anja Toma še vić, Rok Tav čar    Ke ta min kot možen način zdrav lje nja odpor nih depre sij gezijo in seda ci jo pri oprav lja nju pose gov, kot alterna ti va opia tom ter v pa lia tiv ni oskrbi. Infu zi je keta mi na so se izka za le za uspešne pri zdrav lje nju odpor nih oblik bolečin skih sin dro mov kot mono te ra pi ja oziro ma v kom bi na ci ji z opiat ni mi anal - ge ti ki (10, 11). KLINIČNE šTUDIJE vPLIva KETaMINa Na PaCIENTE Z DEPRESIJO En krat ne intravenske aplikacije Ber man in sode lav ci so bili med prvi mi, ki so testi ra li vpliv enkrat ne ga odmer ka i. v. keta mi na na izbolj ša nje počut ja pacien tov z diag no zo veli ke depre siv ne mot nje. V dvoj no sle pi razi ska vi je sode lo va lo 7 pa - cien tov, ki so izme nič no pre je li i. v. infu zijo pla ce ba (fi zio loš ke raz to pi ne (FR)) in razto - pine keta mi ni je ve ga hidro klo ri da v skup - nem odmer ku 0,5 mg/kg v 40 mi nu tah. Pred a pli ka ci jo keta mi na so pacien tom izme ri - li nivo depre siv ne simp to ma ti ke s po močjo Hamil to no ve les tvi ce depre si je (angl. Ha - mil ton Depres sion Rating Sca le, HDRS). Ob ponov nih meri tvah HDRS, ki so bile oprav - lje ne 4 ure po a pli ka ci ji, so izme ri li občut - no niž je rezul ta te depre siv nih simp to mov pri tistih pacien tih, ki so pre je li raz to pi no keta mi na, v pri mer ja vi s ti sti mi, ki so pre - je li pla ce bo. Uspe šen odgo vor na a pli ka ci - jo, ki je bil defi ni ran s HDRS rezul ta tom < 50 % od tiste ga izmer je ne ga pred a pli ka - ci jo keta mi na, je tra jal naj manj 3dni. Rezul - ta ti so se pri veči ni ude le žen cev vrni li na izho dišč no vred nost 1–2 ted na po a pli ka ci - ji (12). Ber ma no vo štu di jo so Zara te in sode lav - ci pono vi li na več jem šte vi lu pacien tov z diag no zo TRD (18 bol ni kov, razi ska vo jih je dokon ča lo 16). Tudi pri bol ni kih s TRD so priš li do podob nih rezul ta tov, s hi trim zni ža njem simp to mov depre si je (opaz ni rezul ta ti so bili izmer je ni že po 110 mi nu - tah) in dol go traj nim učin kom – 3 dni po apli ka ci ji so bili pacien ti še ved no v re mi - si ji (13). Ibra him in sode lav ci so svo jo ver zi jo štu di je z ena ki mi odmer ki keta mi na izved - li na sku pi ni bol ni kov s TRD, ki je bila neod - ziv na na zdrav lje nje z EKT (17 so de lu jo čih), in sku pi ni pacien tov s TRD, ki do sedaj še ni bila izpo stav lje na EKT (23 so de lu jo čih). Pri obeh sku pi nah so izme ri li hiter odziv na a pli ka ci jo keta mi na že 230 mi nut po infu zi ji in izme ri li občut no ter med sku pi - na ma pri mer lji vo zni ža nje depre siv ne simp - to ma ti ke (14). več krat ne intra ven ske a pli ka ci je Za ra di uspe šno sti enkrat ne ga IV odmer ka keta mi na so Rot in sode lav ci žele li preiz - ku si ti učin ko vi tost več krat ne a pli ka ci je. V štu di ji so 10 pa cien tom s TRD, ki so bili neod ziv ni na pov preč no 8 raz lič nih anti de - pre si vov, a pli ci ra li 6 od mer kov raz to pi ne keta mi na, ena ke tistim iz pred hod nih študij. Za mer je nje zmanj ša nja depre siv ne simp - to ma ti ke so upo ra bi li Mont go mery-Åsber - go vo les tvi co depre si je (angl. Mont go - mery-Åsberg Depres sion Rating Sca le, MADRS). Tisti pacien ti, ki so 24 ur po prvi a pli ka ci - ji keta mi na dose gli remi si jo simp to mov po MADRS, so bili ustrez ni kan di da ti za nadalj - nje a pli ka ci je keta mi na (9 pa cien tov). Ostalih 5 od mer kov so pre je li ambu lant no znotraj 12 dni od pre je ma prve infu zi je. Kon tro le sta nja pacien tov so pote ka le dva - krat na teden, 4 ted ne, ozi ro ma do relap - sa depre siv ne simp to ma ti ke (de fi ni ran z MADRS oce no >50% gle de na oce no pred a pli ka ci jo zdra vi la). Pono ven pojav simp to - mov je v pov preč no 19 dneh doži ve lo 8 od 9 bol ni kov, 1 bol nik pa je ostal brez huj še depre siv ne simp to ma ti ke več kot 3 me sece. Več krat ne a pli ka ci je keta mi na so pri neka te rih pacien tih pov zro či le pojav mini - mal nih psi ho tič nih simp to mov, izmer je - nih s krat ko psi hia trič no oce nje val no les tvi co (angl. Brief Psychia tric Rating Sca - le, BPRS). Tri je bol ni ki so poro ča li o opazni, ven dar pre hod ni diso cia tiv ni simp to ma ti - ki. Stran ski učin ki med in po infu zi ji keta - mi na pa so bili bla gi (15). 85Med Razgl. 2016; 55 (1): vpliv na samo mo ril nost Pri ce in sode lav ci so posku ša li kli nič ne štu - di je zdrav lje nja bol ni kov s TRD s ke ta mi nom pre ne sti na bolj spe ci fi čen prob lem – samo - mo ril nost in mož no sti hitre ga zni že va nja eks pli cit ne in impli cit ne samo mo ril ne simp - to ma ti ke. Oprav lje ni sta bili dve štu di ji. V prvi je 26 pa cien tov s TRD pre je lo enkrat - ni odme rek keta mi na (0,5 mg/kg raz to pi ne keta mi na v FR). Eks pli cit ne samo mo ril ne tež nje pacien tov z MADRS so bile testi ra ne 2 uri pred a pli ka ci jo in 24 ur po njej. Testi - ra nje za impli cit no samo mo ril no miš lje nje z ra ču nal niš kim testom, ime no va nim impli - cit ni test aso cia cij (angl. Im pli cit Asso cia tion Test, IAT), je nak nad no opra vi lo še 10 pa cien - tov. Rezul ta ti MADRS so bili 24 ur po infu - zi ji keta mi na niž ji za pov preč no 2,08 toč ke na toč kov ni les tvi ci 0–6, od tega je 81 % pacien tov pre je lo oce no 0. Po a pli ka ci ji keta - mi na so bile uspe šno zniža ne tudi impli cit - ne aso cia ci je. V dru gi štu di ji so preiz ku si li uspe šnost več krat nih a pli ka cij keta mi na na zni ža nje samo mo ril no sti. Rezultati MADRS so pri pacien tih osta li zni ža ni 12 dni (16). Diaz gra na dos in sode lav ci so v po dob - ni štu di ji na 33 pa cien tih z diag no zo depre - si je meri li uči nek enkrat ne i. v. a pli ka ci je keta mi na na obseg pacien to ve depre siv ne simp to ma ti ke in samo mo ril nih misli z les - tvi ca mi MADRS, HDRS, z les tvi co samo mo - ril nih misli (angl. Sca le for Sui ci de Idea tion, SSI) in z Bec ko vo les tvi co depre si je (angl.Beck Depres sion Inven tory, BDI). Izbolj ša nje depre - siv ne simp to ma ti ke in zmanj šan obseg samo mo ril nih misli so zabe le ži li 40 mi nut po infu zi ji keta mi na, uči nek je tra jal prib - liž no 4 ure (17). Obe zgo raj ome nje ni štu di ji sta bili oprav lje ni na pacien tih, ki niso bili akut no ogro že ni zara di svo je samo mo ril ne simp - to ma ti ke, zato so bile meri tve v ome nje nih štu di jah bolj odraz izbolj ša nja kro nič nih samo mo ril nih teženj kot zmanj ša nja akut - ne samo mo ril no sti. Lar kin in Beau trais sta svo jo štu di jo izved la v ur gent ni ambu lan ti, kjer sta preiz - ku ša la vpliv keta mi na na pacien te, ki so bili pri pe lja ni v ur gent no oskr bo zara di akut - ne samo mo ril ne ogro že no sti. 14 pa cien tov je pre je lo 0,2 mg/kg tele sne teže v bo lu su v 1–2 mi nu tah. Z MADRS je bil izmer jen tako akut ni anti de pre siv ni kot uči nek na samo mo ril nost bolu sa keta mi na. Že 40 mi - nut po a pli ka ci ji keta mi na je pri vseh ude - le žen cih priš lo do občut ne ga zmanj ša nja akut ne samo mo ril no sti, anti de pre siv ni uči - nek keta mi na pa je bil izmer jen po prib ližno 80 mi nu tah. Zmanj ša nje akut ne samo mo - ril ne ogro že no sti je tra ja lo več kot 10dni (18). aLTERNaTIvNE MOŽNOSTI a PLI Ka CI JE Vse do sedaj ome nje ne štu di je so se osre - do to ča le pred vsem na delo va nje i. v. a pli ka - cij keta mi na. Nekaj dru gih štu dij pa se je pos ve ti lo mož no stim alter na tiv nih poti apli - ka ci je keta mi na, ki bi bile upo rab ni kom bolj pri jaz ne in dostop ne. Oral na a pli ka ci ja Kljub zgolj 20 % bio loš ki aktiv no sti oral no zau ži te ga keta mi na bi bila ta obli ka a pli ka - ci je veli ko laž ja in bolj var na za same upo - rab ni ke, ki bi keta min v ob li ki tab let ali kap - sul lah ko zau ži li sami doma, poleg tega pa tudi manj obre me nju jo ča za zdravs tve ne delav ce. Irwin in Igle wicz sta v svo ji štu - di ji preiz ku si la učin ko vi tost oral ne admi - ni stra ci je 0,5 mg/kg keta mi na dnev no, 28 dni, pri palia tiv nih pacien tih. Štu di jo je pri če lo 14 pa cien tov s simp to mi depre si je in ank sioz no sti, izmer je nih z les tvi co bol - ni šnič ne ank sioz no sti in depre si je (angl.Hos - pi tal Anxiety and Depres sion Sca le, HADS), zaklju či lo pa 8 (4 pa cien ti so odsto pi li po 14 dneh zara di neod ziv no sti na tera pi jo, 2 pa zara di spre memb v psi hič nem in fizič nem sta nju, nepo ve za nih z ad mi ni stra ci jo keta - mi na). Vseh 8 ude le žen cev, ki je štu di jo dokon ča lo, je bele ži lo mer lji vo zni ža nje simp to mov depre si je in ank sioz no sti na HADS. Kljub temu, da je šlo za palia tiv ne pacien te, je bil pojav stran skih učin kov 86 Anja Toma še vić, Rok Tav čar    Ke ta min kot možen način zdrav lje nja odpor nih depre sij rela tiv no maj hen (dia re ja, nes peč nost, atak - si ja) (19). In tra na zal na a pli ka ci ja La pi dus in sode lav ci so pri 20 pa cien tih z de pre si jo izved li dvoj no sle po, s pla ce bom kon tro li ra no štu di jo, kjer so sode lu jo či pre - je li bodi si 50 mg intra na zal ne ga keta mi na bodi si FR. Po 24 urah so s po moč jo MADRS izme ri li zmanj ša nje simp to mov depre si je pri pacien tih, ki so pre je li keta min (20). Stran ski učin ki in vpliv intra na zal ne ga keta mi na na hemo di nam sko sta bil nost pacien tov so bili veli ko manj ši kot pri i. v. a pli ka ci ji, ven dar je bila manj ša tudi učin - ko vi tost intra na zal ne a pli ka ci je (21). vaRNOST IN STRaNSKI UČINKI KETaMINa Ke ta min je že več kot 50let uspe šen in učin - ko vit diso cia ti ven ane ste tik in anal ge tik. Na področ ju nevrop si hia tri je je bila leta 2007 oprav lje na štu di ja, kjer so Perry in sode lav - ci opa zo va li stran ske učin ke in vpli ve več - krat nih suba ne ste tič nih odmer kov keta mi na na psi hič ni sta tus. Od 450 so de lu jo čih so spre mem be v psi hič nem sta tu su opa zi li zgolj pri 10, in sicer so se neka te ri stran - ski učin ki kot npr. moč na seda ci ja in akut - na dis fo ri ja poja vi li med samo a pli ka ci jo infu zi je in izzve ne li do kon ca dne va. Le tri - je sode lu jo či so zabe le ži li dol go traj nej še stran ske učin ke, kot so utru je nost, sla bost, gla vo bol, noč ne more/ži ve sanje, in sicer več ted nov po infu zi ji. Pri nobe ne mu od sode - lu jo čih se ni raz vi la odvi snost ozi ro ma želja po zlo ra bi keta mi na (22). Red na upo ra ba keta mi na naj bi vpli va - la na posa mez ni ko ve spo min ske spo sob - nosti. Prav za prav naj bi imel že enkrat ni odme rek nega ti ven vpliv na delov ni, epi zo - dič ni in seman tič ni spo min pri zdra vih posa mez ni kih, ven dar je uči nek zgolj krat - ko tra jen in naj bi izzve nel po treh dneh (23, 24). Štu di ja na rekrea tiv nih upo rab ni - kih keta mi na, tako red nih kot tistih, ki so keta min jema li zgolj obča sno, pa naj bi pod - pr la doka ze žival skih štu dij o ne ga tiv nem vpli vu blo ka tor jev NMDA recep tor jev na spo min ske spo sob no sti, ki je ob red ni kro - nič ni upo ra bi dol go tra jen (24). Vsee no se je tre ba zave da ti, da so v štu di jah z re krea tiv - ni mi upo rab ni ki keta mi na v ve či ni vklju če - ni posa mez ni ki, ki upo rab lja jo več kot zgolj eno vrsto psi hoak tiv nih sno vi, zato je vpli - ve na spo min ske spo sob no sti tež ko pri pi - sa ti izključ no upo ra bi keta mi na. ZaKLJUČEK Ke ta min in osta li anta go ni sti NMDA recep - tor jev se kaže jo kot obe tav na alter na ti va že obsto je čim anti de pre si vom, s pred nost jo pred vsem pri hitrem nasto pu tera pevt ske - ga učin ka in odziv no sti pri bol ni kih z odpor - ni mi obli ka mi depre si je. Veči na ome nje nih štu dij je bila oprav lje na na veli ko pre majh - nem šte vi lu posa mez ni kov, da bi lah ko iz njih skle pa li o de jan ski učin ko vi to sti zdrav - lje nja več je popu la ci je. Zara di majh ne ga šte - vi la štu dij so ome je ni tudi podat ki gle de dol go roč ne učin ko vi to sti zdrav lje nja depre - si je s ke ta mi nom in obsež nost jo neže le nih učin kov. Štu di je kaže jo učin ko vi tost pred - vsem v smi slu akut ne ga izbolj ša nja depre - siv nih simp to mov po enkrat ni a pli ka ci ji keta mi na, ven dar so učin ki krat ko traj ni. Več - krat ne a pli ka ci je keta mi na pa kaže jo le del no učin ko vi tost, zato se odpi ra pomemb - no vpra ša nje, kako dose či dol go tra jen anti - de pre si ven uči nek keta mi na. Ena izmed obe tav nih mož no sti je iska nje alter na tiv nih poti a pli ka ci je keta mi na, ki bi poten cial no lah ko vpli va le na dol go traj nej šo zmanj ša - nje depre siv ne simp to ma ti ke. Veči na študij se namreč poslu žu je i. v. a pli ka ci je keta mi - na, ki sicer dose ga zelo hiter, a krat ko tra - jen uči nek. Rav no ta hiter nastop delo va nja naka zu je mož nost upo ra be keta mi na v akut - ni fazi zdrav lje nja depre si je, zla sti pri akut - no samo mo ril no ogro že nih pacien tih, kjer je hitro in uspe šno zdrav lje nje živ ljenj ske - ga pome na. Potreb ne bodo tudi nadalj nje štu di je, ki bi poka za le, ali je mogo če akut - no izbolj ša nje depre siv ne simp to ma ti ke 87Med Razgl. 2016; 55 (1): oz. zmanj ša nja samo mo ril nih misli dol - goroč no ohra ni ti s po moč jo kom bi ni ra nja keta mi na in dru gih psi ho far ma ko loš kih in psi ho so cial nih inter ven cij. Potreb ne bodo nadalj nje razi ska ve gle de mož no sti zdrav - lje nja TRD s ke ta mi nom kot mono te ra pi jo ali kom bi ni ra no tera pi jo z EKT, saj neka te - re štu di je kaže jo pomemb no zmanj ša nje 88 Anja Toma še vić, Rok Tav čar    Ke ta min kot možen način zdrav lje nja odpor nih depre sij depre siv ne simp to ma ti ke po i. v. a pli ka ciji keta mi na pri pacien tih s TRD, ki se na dru - ge obli ke zdrav lje nja niso odzva li. Keta min torej ponu ja veli ko mož no sti za raz voj zdrav lje nja raz lič nih oblik depre sij, ven dar bodo nadalj nje razi ska ve poka za le dejan ski obseg nje go vih tera pevt skih zmož no sti. LITERaTURa 1. Pre gelj P, Kores-Ple sni čar B, Tomo ri M, et al. Psi hia tri ja. Ljub lja na: Psi hia trič na kli ni ka; 2013. 2. Sa yers J. The world health report 2001 – Men tal health: new under stan ding, new hope. Bull World Health Organ. 2001; 79 (11): 1085. 3. Ia da ro la ND, Niciu MJ, Ric hards EM, et al. Keta mi ne and other N-methyl-D-as par ta te recep tor anta go nists in the treat ment of depres sion: a pers pec ti ve review. Ther Adv Chro nic Dis. 2015; 6 (3): 97–114. 4. Al-Har bi KS. Treat ment-re si stant depres sion: the ra peu tic trends, chal len ges, and futu re direc tions. Patient Pre fer Adhe ren ce. 2012; 6: 369–88. 5. Jick H, Kaye JA, Jick SS. Anti de pres sants and the risk of sui ci dal beha viors. JAMA. 2004; 292 (3): 338–43. 6. Sa na co ra G, Zara te CA, Kry stal JH, et al. Tar ge ting the glu ta ma ter gic system to deve lop novel, impro ved the - ra peu tics for mood disor ders. Nat Rev Drug Dis cov. 2008; 7 (5): 426–37. 7. Pri ce RB, Shun gu DC, Mao X, et al. Ami no acid neu ro tran smit ters asses sed by pro ton mag ne tic reso nan ce spec - tros copy: rela tions hip to treat ment resi stan ce in major depres si ve disor der. Biol Psychia try. 2009; 65 (9): 792–800. 8. Whi te PF, Ham J, Way WL, et al. Phar ma co logy of keta mi ne iso mers in sur gi cal patients. Anest he sio logy. 1980; 52 (3): 231–9. 9. Cle ments JA, Nim mo WS, Grant IS. Bioa vai la bi lity, phar ma co ki ne tics, and anal ge sic acti vity of keta mi ne in humans. J Pharm Sci. 1982; 71 (5): 539–42. 10. Su bra ma niam K, Subra ma niam B, Stein brook RA. Keta mi ne as adju vant anal ge sic to opi oids: a quan ti ta tive and qua li ta ti ve syste ma tic review. Anesth Analg. 2004; 99 (2): 482–95. 11. Nop pers I, Nie sters M, Aarts L, et al. Keta mi ne for the treat ment of chro nic non-can cer pain. Expert Opin Phar - ma cot her. 2010; 11 (14): 2417–29. 12. Ber man RM, Cap piel lo A, Anand A, etal. Anti de pres sant effects of keta mi ne in depres sed patients. Biol Psychiatry. 2000; 47 (4): 351–4. 13. Za ra te CA Jr, Singh JB, Carl son PJ, et al. A ran do mi zed trial of an N-methyl-D-as par ta te anta go nist in treat - ment-re si stant major depres sion. Arch Gen Psychia try. 2006; 63 (8): 856–64. 14. Ibra him L, Diaz gra na dos N, Luc ken baugh DA, et al. Rapid decrea se in depres si ve symptoms with an N-methyl- d-as par ta te anta go nist in ECT-re si stant major depres sion. Prog Neu ropsyc hop har ma col Biol Psychia try. 2011; 35 (4): 1155–9. 15. aan het Rot M, Col lins KA, Mur rough JW, et al. Safety and effi cacy of repea ted-dose intra ve nous keta mi ne for treat ment-re si stant depres sion. Biol Psychia try. 2010; 67 (2): 139–45. 16. Pri ce RB, Nock MK, Char ney DS, et al. Effects of intra ve nous keta mi ne on expli cit and impli cit mea su res of sui ci da lity in treat ment-re si stant depres sion. Biol Psychia try. 2009; 66 (5): 522–6. 17. Diaz gra na dos N, Ibra him LA, Brutsc he NE, et al. Rapid reso lu tion of sui ci dal idea tion after a sin gle infu sion of an N-methyl-D-as par ta te anta go nist in patients with treat ment-re si stant major depres si ve disor der. J Clin Psychia try. 2010; 71 (12): 1605–11. 18. Lar kin GL, Beau trais AL. A pre li mi nary natu ra li stic study of low-dose keta mi ne for depres sion and sui ci de idea tion in the emer gency depart ment. Int J Neu ropsyc hop har ma col. 2011; 14 (8): 1127–31. 19. Ir win SA, Igle wicz A, Nele sen RA, et al. Daily oral keta mi ne for the treat ment of depres sion and anxiety in patients recei ving hos pi ce care: a 28-day open-la bel proof-of-con cept trial. J Pal liat Med. 2013; 16 (8): 958–65. 20. La pi dus KA, Levitch CF, Perez AM, etal. A ran do mi zed con trol led trial of intra na sal keta mi ne in major depressive disor der. Biol Psychia try. 2014; 76 (12): 970–6. 21. Luc ken baugh DA, Niciu MJ, Iones cu DF, et al. Do the dis so cia ti ve side effects of keta mi ne media te its antide - pres sant effects? J Af fect Disord. 2014; 159: 56–61. 22. Perry  EB  Jr,  Cra mer  JA,  Cho  HS,  et al.  Psychia tric  safety  of  keta mi ne  in  psychop har ma co logy  research. Psychop har ma co logy (Berl). 2007; 192 (2): 253–60. 23. Mor gan CJ, Muet zel feldt L, Cur ran HV. Con se quen ces of chro nic keta mi ne self-ad mi ni stra tion upon neu ro - cog ni ti ve func tion and psycho lo gi cal well being: a 1-year lon gi tu di nal study. Addic tion. 2010; 105 (1): 121–33. 24. Cur ran HV, Monag han L. In and out of the K-hole: a com pa ri son of the acu te and resi dual effects of keta mine in fre quent and infre quent keta mi ne users. Addic tion. 2001; 96 (5): 749–60. Pris pe lo 27. 8. 2015 89Med Razgl. 2016; 55 (1): 90 1 Maja Jakič, dr.med., Tovarniška ulica 16A, 4248 Lesce 2Doc. dr. Ka ta ri na Šur lan Popo vič, dr.med., Kli nič ni inšti tut za radio lo gi jo, Uni ver zi tet ni kli nič ni cen ter Ljub lja na, Zaloš ka cesta 7, 1000 Ljub lja na; kata ri na.sur lan@guest.ar nes.si 91Med Razgl. 2016; 55 (1): 91–101  •  Pregledni članek Maja Jakič1, Kata ri na Šur lan Popo vič2 Ra dio loš ka obrav na va bole zen sko spre me nje nih bez gavk na vra tu Ra dio lo gi cal Eva lua tion of Pat ho lo gi cally Alte red Neck Lymph Nodes IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: bez gav ke na vra tu, rak gla ve in vra tu, radio loš ke prei sko val ne meto de Rak gla ve in vra tu pred stav lja prib liž no 5% vseh rakov, kar ga gle de na pogo stost pojav lja - nja uvrš ča na 6. me sto. V Slo ve ni ji vsa ko leto zbo li prib liž no 450 lju di. Naj po go stej še mesto zase va nja raka gla ve in vra tu so bez gav ke na vra tu, ki pred stav lja jo kar 40% vseh člo ve ko - vih bez gavk. Kot prva radio loš ka prei sko val na meto da se pri sumu na bole zen sko spre me - nje ne bez gav ke upo rab lja ultra zvoč na prei ska va, ki je hitro dostop na in prei sko van ca ne obre me ni z io ni zi ra jo čim seva njem. Za posta vi tev diag no ze in dolo či tev sta di ja bolez ni je zla ti stan dard v ra dio loš ki diag no sti ki raču nal niš ka tomo gra fi ja, pri kate ri z upo šte va njem radio loš kih kri te ri jev, kot so veli kost in obli ka bez gav ke, pri sot nost osred nje nekro ze in šir - je nje tumor ja pre ko kap su le bez gav ke, z vi so ko občut lji vost jo in spe ci fič nost jo pre poz na mo malig ne bez gav ke. Ved no bolj pa se uve ljav lja jo tudi dru ge prei sko val ne meto de, kot sta mag - net na reso nan ca in pozi tron ska emi sij ska tomo gra fi ja v kom bi na ci ji z ra ču nal niš ko tomo - gra fi jo. Namen pris pev ka je pri ka za ti pred no sti in sla bo sti radio loš kih prei sko val nih metod ter radio loš ke kri te ri je, ki se upo rab lja jo pri bole zen sko spre me nje nih bez gav kah na vra tu. aBSTRaCT KEY WORDS: neck lymph nodes, head and neck carcinoma, radiological methods Head and neck cancer accounts for approximately 5% of all cancers, which makes it the sixth most common form of cancer in terms of its frequency of occurence. In Slovenia approx- imately 450 people are diagnosed with this cancer every year. The most common head and neck cancer site of metastasis are lymph nodes in the neck, which account for 40% of all human lymph nodes. For examination of suspiciously altered lymph nodes ultra- sound is the first radiological method used due to its accessibility and because the patients are not exposed to ionizing radiation. Computed tomography represents the gold standard for diagnosing and helps us to recognize malignant lymph nodes with high sensitivity and specificity depending on the specific radiological criteria such as size and shape of the lymph nodes, presence of intranodal necrosis and extracapsular spreading. Nowadays other radiological methods such as magnetic resonance imaging and positron emission tomography combined with computed tomography are gaining in value. The purpose of this paper is to demonstrate the advantages and disadvantages of radiological methods and to show the radiological features used for diagnosing altered neck lymph nodes. UvOD Bo le zen sko spre me nje ne bez gav ke (BB) na vra tu eno stav no deli mo na benig ne in malig - ne, med tem ko etio loš ko BB lah ko pred stav - lja jo meta sta ze raka gla ve in vra tu (RGV), so reak tiv no pove ča ne zara di vnet ja ali pa pred stav lja jo benig ne neo plaz me (1). RGV pred stav lja zelo hete ro ge no sku - pi no bolez ni, ki vklju ču je raka (1, 2): • grla, • nosne in ust ne vot li ne, • žre la, • žlez sli navk, • področ ja lica in • ščit ni ce. RGV vklju ču je tudi lim fo me in zasev ke pred - vsem raka doj ke in pljuč. Pred stav lja prib - liž no 5 % vseh rakov, kar ga gle de na pogo - stost pojav lja nja uvrš ča na 6. me sto (1, 3). V Slo ve ni ji vsa ko leto zara di RGV zbo li prib - liž no 450 lju di (3). Glav na etio loš ka dejav - ni ka za nasta nek RGV sta uži va nje alko hola in kaje nje toba ka. Okuž ba s hu ma nim papi - lo ma viru som (HPV) tipa 16 je pomemb na za raz voj raka ust ne ga dela žre la, izpo sta - vi tev ioni zi ra jo če mu seva nju pa za raz voj raka v po droč ju ščit ni ce (1, 2). Pogo sto mesto zase va nja našte tih rakov so prav bez gav ke na vra tu. Zasev ki v bez gav kah pred stav lja - jo pomem ben napo ved ni dejav nik bol ni ko - ve ga pre ži vet ja in so pove za ni z viš jo stop - njo pono vi tve malig ne bolez ni (1, 4). aNaTOMIJa BEZGavKE Kar 40 % vseh bez gavk v člo veš kem tele su se naha ja na področ ju gla ve in vra tu (GV) (1). Bez gav ke pred stav lja jo sekun dar no lim fa - tič no tki vo, sko zi kate ro pote ka jo limf ni vodi, ki pri na ša jo lim fo iz okol nih tkiv (5). Bez gav ka je sestav lje na iz skor je in sre di - ce ter je obda na s fi broz no kap su lo (1, 5). Od kap su le pro ti notra njo sti je bez gav ka pre - gra je na z ve ziv ni mi pre gra da mi (tra bekula - mi) (1). Bez gav ko lah ko na pod la gi lim foci - tov, ki v do lo če ni pla sti skor je pre vla du je jo, deli mo na dve področ ji (5): • področ je B, ki se naha ja v zu na njem delu skor je in v njem pre vla du je jo lim fo ci ti B, ter • področ je T, ki se naha ja v pa ra kor tek su in kjer pre vla du je jo lim fo ci ti T. Si nu si v sre di ci in v skor ji so obda ni s ce - li ca mi reti ku loen do te lij ske ga siste ma, ki so spo sob ne fago ci to ze. Ko bez gav ka izzo ve imun ski sistem, nasta ne reak tiv na hiper pla - zi ja (po ve ča nje bez gav ke). Mor fo loš ka oce - na tak šne reak tiv ne bez gav ke pa je pre cej neza nes lji va zara di veli kih indi vi dual nih raz lik (1, 6). RaDIOLOšKE SLIKOvNE PREISKOvaLNE METODE, KI JIH UPORaBLJaMO Za ODKRIvaNJE BOLEZENSKO SPREMENJENIH BEZGavK Za oce no BB na vra tu pred zdrav lje njem, med njim in po njem se upo rab lja jo raz lične radio loš ke prei sko val ne meto de. Za posta - vi tev diag no ze in dolo či tev sta di ja bolez ni se naj po go ste je upo rab lja ta CT in MRI, poseb no vlo go ima tudi UZ. Kate ra bo prva radio loš ka prei ska va, je v ve li ki meri odvi - sno od insti tu ci je, kjer prei ska ve pote ka jo. CT-prei ska va vra tu je še ved no meto da izbo - ra, ker je hitra, kako vost na in lah ko dostop - na. Upo rab lja mo jo pri rakih grla in žre la ter pri vnet jih in bole zen skih pro ce sih, ki zaja me jo kost ni no in hru stan ce. Po dru gi stra ni pa ima CT-prei ska va slab šo tkiv no loč lji vost, potreb na je upo ra ba jod ne ga kon trast ne ga sreds tva (KS), kako vost sli ke pa lah ko moti jo zob na pol ni la in tuj ki v sli - ka nem delu tele sa (1). Ul tra zvoč na prei ska va UZ je pri otro cih in odra slih s su mom na BB na vra tu prva radio loš ka prei sko val na meto da (7). Pred nost UZ je v tem, da prei - sko van cev ne izpo stav lja mo ioni zi ra jo če mu seva nju, prei ska va pa je hitra in nein va ziv - na (8). S po moč jo sive UZ-ska le in upo rabo viso ko frek venč ne linear ne son de si lah ko 92 Maja Jakič, Kata ri na Šur lan Popo vič    Ra dio loš ka obrav na va bole zen sko spre me nje nih bez gavk na vra tu dobro pri ka že mo mor fo lo gi jo bez gav ke (7–9). To nam omo go ča loče va nje med nor mal ni - mi, malig no spre me nje ni mi bez gav ka mi in bez gav ka mi, spre me nje ni mi zara di dru ge - ga vzro ka (sli ka 1) (8, 9). UZ-prei ska va ima več jo občut lji vost (97 %) kot pal pa ci ja vra - tu (73 %) ter več jo spe ci fič nost (93 %), če jo zdru ži mo z UZ-vo de no tan koi gel no aspi - racij sko cito loš ko prei ska vo, še pose bej pri bol ni kih s pred hod nim RGV in postra dia - cij sko fibro zo na področ ju vra tu (10). Za pri - kaz BB lah ko upo ra bi mo tudi UZ-prei ska - vo s KS. Kot KS upo ra bi mo mikro me hurč ke perf luo ro kar bo na ali duši ko ve ga pli na, ki delu je jo kot oja če val ci sig na la in jih pri po - to va nju po krv nih žilah zaz na mo kot utri - pa jo če sig na le v tem po ral ni osi (11, 12). UZ s KS ima pred nost pred CT ali MR s KS pri bol ni kih z led vič no odpo ved jo ali preob čut - lji vost jo na jod no ali gado li ni je vo KS (12). UZ-prei ska va s KS nam omo go ča oce no tkiv - ne pre kr va vi tve v real nem času in s tem še več jo natanč nost pri oce ni bole zen sko spre - me nje ne bez gav ke (9). V zad njem času pa se ome nja tudi upo ra ba UZ s KS za loče va - nje med malig no in benig no spre me nje nimi bez gav ka mi, saj naj bi bil pri malig no spre - me nje nih bez gav kah vrh KS zgod nej ši v pri - mer ja vi z be nig no spre me nje ni mi bez gav - ka mi (24,14±2,7 se kun de pri malig no spre- me nje nih bez gav kah oz. 29,33±3,4 se kunde pri benig no spre me nje nih bez gav kah) (13). Po seb na meto da je UZ-ela sto gra fi ja, ki teme lji na raz mer ju med togost jo/prož - nost jo bez gav ke na pri tisk. To nam omo goča raz li ko va nje med malig no spre me nje ni mi bez gav ka mi, ki so bolj toge kot zdra ve ali reak tiv no spre me nje ne bez gav ke (10, 14, 15). Oce nju je se raz mer je v to go sti med tki vom inte re sa oz. tarč nim tki vom in refe renč nim tki vom (16, 17). Vred nost raz mer ja, ki je večja od ena, nam pove, da ima tarč no tki vo večjo togost kot refe renč no tki vo (17). Tan in sode - lav ci so v svo ji štu di ji poka za li, da je pri raz - mer ju togo sti nad 1,5 ob čut lji vost prei ska ve za loče va nje med malig no in benig no spre - me nje ni mi bez gav ka mi 92,5%, spe ci fičnost pa 53,4 % (18). Spe ci fič nost in natanč nost ela sto gra fi je sta po dose da njih razi ska vah niz ki, zato so potreb ne še nadalj nje izbolj - ša ve, ki bodo omo go či le upo ra bo te meto - de tudi v vsa kod nev ni kli nič ni prak si (19). Ra ču nal niš ka tomo gra fi ja CT je zla ti stan dard v diag no sti ki sprememb v po droč ju GV. CT-prei ska va vra tu mora biti nare je na z jod nim KS in ime ti dobro kon - trast nost meh kih tkiv. Z do lo če no pro stor - ni no KS in ustrez no zaka sni tvi jo začet ka sli ka nja po dova ja nju KS zago to vi mo obar - va nje bole zen skih struk tur in vrat ne ga žilja hkra ti. Na ta način lah ko loči mo BB od nor mal nih žil nih struk tur na vra tu (1). Pri po ro če na je upo ra ba KS v ob li ki in - tra ven ske ga bolu sa 80–120 ml s hi trost jo 1–2 ml/s. Pred začet kom sli ka nja po do - vajanju KS je potreb na še zaka sni tev za 80–100 se kund, ki ji sle di hitra infu zi ja fizio - loš ke raz to pi ne. Pri oce nje va nju spre memb na področ ju GV upo rab lja mo 5 mm debe le aksial ne reze, ki sega jo od področ ja zgor - nje ga dela fron tal ne ga sinu sa do vrha pljuč, v sme ri od gla ve navz dol. S tem zmanj šamo mož nost nastan ka arte fak tov na rav ni prsnega koša, ki nasta ne jo zara di upo ra be KS. Polje, ki ga pre gle du je mo, mora biti najmanj - še mož no, s či mer izbolj ša mo prostor sko 93Med Razgl. 2016; 55 (1): Sli ka  1. UZ-prei ska va  vra tu  poka že  bez gav ki  na vra tu, ki po ultra zvoč nih meri lih ustre za ta reak tiv - ni ma bez gav ka ma (oz na če ni sta z belo puš či co). ločlji vost. Dob lje ne sli ke nato rekon strui - ra mo v 3 mm tanke rezine za oce no ust ne - ga dela žre la oz. 2 mm tanke rezine za oce - no spod nje ga dela žre la in grla (sli ka 2) (1). Do dat no diag no stič no orod je je lah ko tudi per fu zij ski CT (p CT), ki nam omo go ča oce no tkiv ne pre kr va vi tve in pre pust no sti žilja. S tem oce ni mo pove ča no angio ge ne - zo v prei sko va nem področ ju, ki je zna čil na za BB in RGV (1, 20, 21). Mag net na reso nan ca MRI se v po droč ju GV izva ja rutin sko pri mag net nem polju jako sti 1,5 T in 3 T. Pri MRI-prei ska vi je pomemb na pra vil na izbi - ra in name sti tev povr šin ske kom bi ni ra ne tulja ve gla va-vrat, s či mer se izog ne mo arte - fak tom pre mi ka nja in pre to ka krvi v ve li - kih vrat nih arte ri jah (1). Upo ra bi mo rezi ne debe li ne 3–4 mm, med kate ri mi ni raz mi ka ali je le-ta naj več do 10 %. Izjem no pomemb no je, da prei ska - va zaja me celo ten vrat in tako ne spre gleda - mo malig nih spre memb v bez gav kah. Pre - gle do val no okno naj bo veli ko sti 20–22 cm in matri ca 512 × 512 (256 × 256) pik slov (1). Pro to kol MRI-prei ska ve mora poleg T1- in T2-pou dar je ne sek ven ce spin ske ga odme va (angl. spin echo, SE) vklju če va ti še sek ven ce hitre ga spin ske ga odme va (angl. fast spin echo, FSE) z za bri sa nim sig - na lom maš čo be, s ka te ro pri ka že mo manjše bez gav ke, ki so obda ne z maš čob nim slo - jem ali so v nje go vi bli ži ni. Prei ska vo nare - di mo v vsaj dveh rav ni nah, trans ver zal ni in koro nar ni. Prei ska vo ved no zaklju či mo še s T1 SE-pou dar je no sek ven co z ga do li ni je - vim kon trast nim sreds tvom (Gd KS) v dveh rav ni nah, od kate rih je ena SE-sek ven ca z za - bri sa nim maš čev jem (1). V pro to kol MRI-prei ska ve vra tu so vklju če ne tudi funk cio nal ne MRI-me to - de (1). Naj po go ste je se upo rab lja difu zij sko MRI-sli ka nje (angl. dif fu sion weigh ted ima - ging, DWI), ki nam na pod la gi raz lik v di - fu zi ji vode in spre memb mikro cir ku la ci je tki va poma ga loči ti malig no tki vo od zdra - ve ga (1, 22). Poleg DWI lah ko v pro to kol vklju či mo še pro ton sko mag net no re sonan - č no spek tro sko pi jo (MRS), s ka te ro dolo či - mo kon cen tra ci jo posa mez nih meta bo litov, in dina mič no kon trast no MRI-prei ska vo (angl. dyna mic con trast-en han ced mag ne tic reso nan ce ima ging, DCE-MRI), s ka te ro kva - li ta tiv no in kvan ti ta tiv no oce ni mo tumor - sko pre kr va vi tev in angio ge ne zo v ma lig no spre me nje nih bez gav kah na vra tu (23). V zad njem času se za odkri va nje BB ved - no bolj uve ljav lja tudi MRI-lim fo gra fi ja, pri kate ri kot KS upo rab lja mo z dek stra nom pre vle če ne ultra majh ne super pa ra mag - net ne del ce žele zo ve ga oksi da (angl. ul tra - small super pa ra mag ne tic iron oxi de, USPIO), ki se poča si kopi či jo v re ti ku loen do te lij skem siste mu v bez gav kah (1, 24). Majh ne delč - ke žele zo ve ga oksi da priv za me jo makro fagi v zdra vih bez gav kah (25). Za pri kaz bez gavk z USPIO upo rab lja mo T2 SE-pou dar je no sek ven co, ki nam poka že pre de le, kjer so makro fa gi v zdra vih bez gav kah priv ze li žele zov oksid, kot področ ja zni ža ne ga sig - na la. Nas prot no pri tumor sko spre me nje - nih bez gav kah tumor spre mi nja arhi tek tu ro bez gav ke in nado meš ča makro fa ge. Posle - dič no tumor sko spre me nje ne bez gav ke ohra - ni jo visok sig nal tudi po vno su USPIO (1, 25). MR-lim fo gra fi ja se v vsak da nji kli nič ni praksi 94 Maja Jakič, Kata ri na Šur lan Popo vič    Ra dio loš ka obrav na va bole zen sko spre me nje nih bez gavk na vra tu Sli ka  2. CT-prei ska va  s  kon trast nim  sreds tvom v trans ver zal ni rav ni ni poka že reak tiv no bez gav ko ob desni jugu lar ni veni (oz na če na je z belo puš či co). še ne upo rab lja, tem več je na voljo zgolj v ra zi sko val ne name ne. Po zi tron ska emi sij ska tomo gra fi ja z ra ču nal niš ko tomo gra fi jo Po zi tron ska emi sij ska tomo gra fi ja (PET) je nuklear na prei sko val na meto da, ki jo v po - droč ju vra tu upo rab lja mo v kom bi na ci ji s CT (PET-CT) (26). Kot sle di lec naj po go ste - je upo rab lja mo s fluo rom ozna če no fluo - rodeok si glu ko zo (18F-FDG), ki se kopi či v tki vih s po ve ča nim meta bo liz mom (27). Razi ska ve so poka za le, da je PET-CT viso - ko občut lji va in spe ci fič na meto da za odkri - va nje malig no spre me nje nih bez gavk na področ ju vra tu pri RGV (27–30). Kljub temu da ima PET-CT viso ko nega tiv no napo - vedno vred nost, se lah ko zgo di, da manj ših spre memb ne zaz na mo. Zato se pri bol ni - kih s kli nič no nega tiv ni mi bez gav ka mi na vra tu ne sme mo zana ša ti le na izvid ene sli - kov ne meto de, tem več je potreb na kom bi - na ci ja več sli kov nih metod (28, 31). Se je pa PET-CT izka zal kot bolj občut lji va (83–100 %), spe ci fič na (78–98 %) in natanč - na (81–90 %) meto da za odkri va nje BB na vra tu v pri mer ja vi s CT in MRI (32). Danes se v od kri va nju BB na vra tu vse bolj uveljav - lja tudi PET v kom bi na ci ji z MRI (PET-MRI), ki nam zara di bolj še loč lji vo sti omo go ča še natanč nej šo raz me ji tev tumor ske ga tki va v bez gav kah in v preo sta lih tki vih na vra - tu kot PET-CT (33, 34). Pri mer lji vost posa mez nih sli kov nih prei sko val nih metod za odkri va nje bole zen sko spre me nje nih bez gavk na področ ju vra tu Yoon in sode lav ci so nare di li pri mer ja vo med občut lji vost jo, spe ci fič nost jo in natanč - nost jo UZ, CT, MRI in PET-CT za odkri va - nje malig no spre me nje nih bez gavk na vra tu pri ploš ča to ce lič nem RGV. Ugo to vi li so, da med ome nje ni mi sli kov ni mi prei sko val - ni mi meto da mi ni sta ti stič no pomemb nih raz lik, se pa občut lji vost moč no pove ča, če našte te meto de kom bi ni ra mo (35). RaDIOLOšKE ZNaČILNOSTI BOLEZENSKO SPREMENJENIH BEZGavK Na vRaTU Do lo či tev sta di ja bolez ni Do lo či tev sta di ja bolez ni bez gav ke je pomemb na za oce no raz šir je no sti same bolez ni (1). Zara di napak pri dolo či tvi sta di - ja, ki nasta ja jo ob izključ no pal pa ci ji bez gav - ke, sta AJCC (angl.Ame ri can Joint Com mit tee on Can cer) in Med na rod no zdru že nje pro ti raku (angl.Union for Inter na tio nal Can cer Con - trol, UICC) že leta 1987 pred la ga la raz de li - tev AJCC za dolo ča nje sta di ja bez gavk, s ka - te rim bi zmanj ša li mož nost nastan ka teh napak (ta be la 1) (1, 36, 37). Raz de li tev AJCC se upo rab lja za dolo či tev sta di ja pri vseh RGV, razen pri raku nosne ga dela žre la in ščit ni - ce, pri kate rih se sta dij dolo ča dru ga če (1). 95Med Razgl. 2016; 55 (1): Ta be la 1. Dolo či tev sta di ja bolez ni bez gav ke na vra tu z raz de li tvi jo AJCC (angl. Ame ri can Joint Com mit tee on Can cer) (1, 36, 37). Sta dij Opis Nx bez gavk kli nič no ne more mo oce ni ti N0 v bez gav kah ni meta staz N1 sa mo stoj na ipsi la te ral na meta sta za v bez gav ki veli ko sti 3 cm ali manj v naj več jem pre me ru N2a sa mo stoj na ipsi la te ral na meta sta za v bez gav ki veli ko sti 3–6 cm v naj več jem pre me ru N2b mul ti ple ipsi la te ral ne meta sta ze v bez gav kah, od kate rih nobe na ne pre se ga 6 cm v naj več jem pre me ru N2c bi la te ral ne ali kon tra la te ral ne meta sta ze v bez gav kah, od kate rih nobe na ne pre se ga 6 cm v največjem pre me ru N3 me ta sta ze v bez gav kah so več je od 6 cm v naj več jem pre me ru Ra dio loš ke prei sko val ne meto de pred - stav lja jo pomem ben temelj za dolo ča nje sta - di ja bolez ni bez gavk, na pod la gi kate re ga se uve de ustrez no zdrav lje nje in pred vi di nje go va uspe šnost. Meta sta ze v bez gav kah deli mo v dve veli ki sku pi ni, in sicer na kli - nič ne in skri te meta sta ze. Sled nje deli mo še na tiste, ki jih lah ko zaz na mo s tra di cio - nal ni mi histo loš ki mi meto da mi (npr. z bar - va njem), in na tiste, ki jih lah ko zaz na mo le z imu no hi sto ke mij sko in mole ku lar no ana li zo (sub mi kro skop ske meta sta ze). Kli - nič ne meta sta ze lah ko pri ka že mo z ra dio - loš ki mi prei sko val ni mi meto da mi, za prikaz skri tih pa le-te še niso popol no ma zanesljive. Laž no pozi ti ven rezul tat CT- ali MRI-prei - ska ve pa lah ko vodi v ra di kal no ali selek - tiv no resek ci jo vra tu, ki je pove za na z več - jo obo lev nost jo in smrt nost jo (1). Ra ču nal niš ko to mo graf ske in mag net no re so nanč ne zna čil no sti bole zen sko spre me nje nih bez gavk na vra tu Pri radio loš ki oce ni BB smo pozor ni na veli - kost in obli ko bez gav ke, nje no notra njo arhi - tek tu ro, ki vklju ču je nekro tič na področ ja, in šir je nje tumor ja pre ko kap su le bez gav - ke (1). Ve li kost bez gav ke je eno naj po memb - nej ših diag no stič nih meril malig no sti. Bez - gav ka v re gi ji II v svo jem naj manj šem pre - me ru ne sme pre se ga ti 8–9mm oz. bez gav ka kjer ko li drug je na vra tu ne sme pre se ga ti 7–8 mm (sli ka 3a, 3b) (1, 38). Po memb na je tudi obli ka bez gav ke. Zdra - va bez gav ka je oval ne oz. fižo la ste oblike, med tem ko okro gla obli ka z ne pra vilnimi robo vi kaže na pri sot nost malig no spre me - nje ne bez gav ke (1, 38, 39). Ne kro za bez gav ke je naj bolj spe ci fi čen (90–100%) radio loš ki znak za dolo ča nje pri - sot no sti malig ne bolez ni v bez gav kah. Nekro za je pogo stej ša pri več jih bez gav kah, med tem ko jo naj de mo le v 10–33% bez gavk, manj ših od 1cm (1, 39). Z ra dio loš ki mi prei - sko val ni mi meto da mi zaz na mo le nekro ze, več je od 3 mm (40). Nekro za je na CT-prei - ska vi hipo denz na in ima na MRI T2-pou - darje ni sek ven ci hipe rin ten zi ven sig nal (1, 39, 40). Za malig no spre me nje no bez gav - ko na vra tu je zna čil na poru še na notra nja 96 Maja Jakič, Kata ri na Šur lan Popo vič    Ra dio loš ka obrav na va bole zen sko spre me nje nih bez gavk na vra tu Sli ka 3. CT-prei ska va v trans ver zal ni (a) in koro nar ni (b) rav ni ni pri bol ni ku s kar ci no mom v po droč ju glave in vra tu odkri je veli ko malig no spre me nje no bez gav ko v re gi ji II, ki se obar va po dova ja nju kon trastnega sreds tva in infil tri ra pri lež ni karo tid ni pro stor (oz na če na je z belo puš či co). a b Po memb na last nost malig no spre me - nje nih bez gavk je šir je nje tumor ja pre ko kap su le bez gav ke, kar pogo sto vidi mo pri meta sta zah ploš ča to ce lič ne ga kar ci no ma in lim fo mov. Na šir je nje tumor ja pre ko kap - su le bez gav ke pomi sli mo, ko na CT ali MRI vidi mo nerav ne robo ve bez gav ke, nepra vilno obar va nje kap su le bez gav ke po dova ja nju 97Med Razgl. 2016; 55 (1): arhi tek tu ra bez gav ke, ki pa se pojav lja tudi pri lim fo mih v 14 % in benig no spre me nje - nih bez gav kah v 9 % (sli ka 4) (1). Kal ci na ci je v bez gav kah na vra tu so zna - čil ne za papi lar ni in medu lar ni rak ščit nice, lah ko pa se pojav lja jo tudi pri ade no kar ci - no mih, kot posle di ca zdrav lje nja lim fo ma in pri tuber ku lo zi (39). Sli ka 4.Na CT-prei ska vi s kon - trast nim sreds tvom sta obo je - stran sko v re gi ji III vid ni maligno spre me nje ni bez gav ki okro gle obli ke z osred njo nekro zo (oz - na če ni sta z belima puščicama). Sli ka 5.MRI-prei ska va vra tu na T1-pou dar je ni sek ven ci s kon - trast nim sreds tvom pri bol ni - ku s kar ci no mom žre la poka že dve malig no spre me nje ni bez - gav ki obo je stran sko v re gi ji III. Bez gav ki sta pove ča ni in okro - gli z osred njo nekro zo (oz na če - ni sta z belo puš či co). Solid ni del bez gav ke ima oja či tev sig - na la po dodat ku kon trast ne ga sreds tva. KS in infil tra ci jo okol ne ga maš čob ne ga tki va ali mišic (sli ka 5). S po ve ča njem veli - ko sti bez gav ke se pove ča tudi tve ga nje za šir je nje tumor ja pre ko kap su le bez gav ke. Nedav no vnet je bez gav ke, ope ra ci ja na tem področ ju ali obse va nje lah ko dajo laž - no pozi tiv ni videz ekstra kap su lar ne ga šir - je nja tumor ja pri upo ra bi radio loš kih prei sko val nih metod (1). Na DWI-prei ska vi ima jo malig no spre - me nje ne bez gav ke zara di viso ke celič no sti v cen tral ni nekro zi zvi šan sig nal, na izra ču - na nih mapah ADC (angl. ap pa rent dif fu sion coe fi cient) pa je sig nal zni žan (1). S po moč - jo map ADC lah ko z vi so ko občut lji vost jo in spe ci fič nost jo loči mo med malig ni mi in benig ni mi bez gav ka mi (sli ka 6) (1, 41). Z MRS v ma lig nih bez gav kah naj de mo viso ke vred no sti holi na in krea ti na (23). Obe prei ska vi sta izve dlji vi le za bez gav ke veli - ko sti do 9mm3, saj pri več jih pri ha ja do slab - še ga sig na la, arte fak tov zara di pre mi ka nja in moč ne ga lipid ne ga sig na la (1). Ul tra zvoč ne zna čil no sti bole zen sko spre me nje nih bez gavk na vra tu Z UZ-prei ska vo loči mo malig ne bez gav ke od zdra vih na pod la gi nji ho ve: • veli ko sti, • obli ke, • robov, • notra nje arhi tek tu re (kal ci na ci je, nekroze) in • pri sot no sti ter izgle da hilu sa. Ve li kost bez gav ke je eno pomemb nih meril za dolo ča nje malig no sti. Nače lo ma velja, da več ja kot je bez gav ka, več ja je ver jet nost za nje no malig nost. Obli ko bez gav ke dolo ča - mo z izra ču nom raz mer ja med pre me rom dol ge in krat ke osi bez gav ke (8, 9). Z upo - ra bo barv ne ga dop pler ske ga UZ si pri ka že - mo pre kr va vi tev bez gav ke, ki je v ma lig no spre me nje nih bez gav kah pove ča na (7, 8, 10, 42). Za malig no spre me nje ne bez gav ke na UZ velja, da so hipoe ho ge ne (ra zen meta stat ske bez gav ke papi lar ne ga kar ci no - ma ščit ni ce, ki so hipe re ho ge ne), brez maš - čob ne ga hilu sa, okro gle obli ke z raz mer jem med krat ko in dol go osjo, več jim kot 0,5, in z zna čil no pove ča no pre kr va vi tvi jo peri fer - no oz. kap su lar no, z ava sku lar ni mi pre de - li ter abe rant nim žiljem (1, 9, 10, 20, 21, 43, 44). Prav tako so za malig no spre me nje - no bez gav ko zna čil ni tudi nerav ni in neostri robo vi, ki so znak šir je nja tumor ja pre ko kap su le bez gav ke (sli ka 7) (10). UZ nam omo go ča tudi pre poz na vo kal ci na cij v bez - gav kah, ki so sicer pri malig no spre me njenih 98 Maja Jakič, Kata ri na Šur lan Popo vič    Ra dio loš ka obrav na va bole zen sko spre me nje nih bez gavk na vra tu Sli ka  6. Na mapi  ADC  (angl. ap pa rent dif fu sion coe fi cient) difu zij ske ga MRI-sli ka nja (angl. dif fu sion weigh ted ima ging, DWI) je viden zni žan sig nal v po - droč ju malig no spre me nje ne bez gav ke (oz na če na je z belo puš či co). Sli ka 7.UZ-prei ska va poka že malig no spre me njeni bez gav ki, ki sta pove ča ni, nepra vil ne obli ke in robov (oz na če ni sta z belo puš či co). bez gav kah red ke (ra zen pri papi lar nem in medu lar nem raku ščit ni ce), ter bez gavk z osred njo nekro zo, ki je zna čil na za malig - no spre me nje ne bez gav ke (8–10). Za malig - ne bez gav ke je na UZ-ela sto gra fi ji zna čil no, da so trše kot benig ne bez gav ke in ima jo bolj hete ro gen vzo rec s po droč ji brez ela - stič ne ga sig na la (14). ZaKLJUČEK Za RGV vsa ko leto v Slo ve ni ji zbo li 450 lju - di, pogo sto mesto zase va nja RGV pa so bez - gav ke na vra tu. Za odkri va nje BB na vra tu upo rab lja mo raz lič ne radio loš ke prei sko val - ne meto de. Kate ra meto da je upo rab lje na kot prva, je v ve li ki meri odvi sno od institu - ci je, kjer diag no sti ka pote ka. Kot prvo meto - do naj več krat upo ra bi mo UZ, zla ti stan dard pa pred stav lja CT, ki je naj bolj dostop na prei ska va. Gle de na potre be lah ko opra vi - mo tudi MRI ali PET-CT. Naj večkrat ome - nje ne prei sko val ne meto de upo ra bi mo v kom bi na ci ji, saj s tem pove ča mo nji ho vo občut lji vost in spe ci fič nost. 99Med Razgl. 2016; 55 (1): LITERaTURa 1. Bisdas S, Vogl TJ. Cer vi cal ade no pathy and neck mas ses. In: Haa ga JR, Boll D, eds. CT and MRI of the Who le Body. Phi la delp hia: Mosby Else vier; 2009. p. 369–671. 2. Plavc G, Verk T, Stro jan P. Ponov no obse va nje bol ni kov z re ci di vom ali dru gim pri mar nim kar ci no mom gla ve in vra tu: pri kaz dveh pri me rov. Zdrav Vestn. 2014; 83: 819–25. 3. Pri mic-Ža kelj M, Zad nik V, Žagar T. Rak v Slo ve ni ji. Zdrav Vestn. 2007; 76: 775–80. 4. Bu ru sa pat C, Jarun groon gruangc hai W, Cha roen pi takc hai M. Prog no stic fac tors of cer vi cal node sta tus in head and neck squa mous cell car ci no ma. World J Surg Oncol. 2015; 13 (1): 51. 5. Ka ta kai T, Hara T, Sugai M, et al. Lymph node fibrob la stic reti cu lar cells con struct the stro mal reti cu lum via con tact with lymphocy tes. J Exp Med. 2004; 200 (6): 783–95. 6. Sumi M, Van Cau te ren M, Naka mu ra T. MR microi ma ging of benign and malig nant nodes in the neck. AJR Am J Roent ge nol. 2006; 186 (3): 749–57. 7. Gov-Ari E, Leann Hope well B. Cor re la tion bet ween pre-ope ra ti ve diag no sis and post-ope ra ti ve pat ho logy reading in pedia tric neck mas ses – a re view of 281 ca ses. Int J Pe dia tr Otor hi no laryn gol. 2015; 79 (1): 2–7. 8. Osa nai H, Kuroi wa H, Uchi da K, etal. Sono grap hic appea ran ces of cer vi cal lymph nodes in healthy young Japanese adults: Asso cia tion with age, sex, and body mass index. J Clin Ultra sound. 2015; 43 (5): 295–301. 9. Slai so va R, Ben da K, Jar kovsky J, et al. Con trast-en han ced ultra so no graphy com pa red to gray-sca le and power dop pler in the diag no sis of perip he ral lympha de no pathy. Eur J Ra diol. 2013; 82 (4): 693–8. 10. Ying M, Bha tia KS, Lee YP, etal. Review of ultra so no graphy of malig nant neck nodes: greys ca le, Dop pler, contrast enhan ce ment and ela sto graphy. Can cer Ima ging. 2014; 13 (4): 658–69. 11. Ito K, Noro K, Yana gi sa wa Y, et al. High-ac cu racy ultra sound con trast agent detec tion met hod for diag no stic ultra sound ima ging systems. Ultra sound Med Biol. 2015; 41 (12): 3120–30. 12. Kni pe H, Czar niec ki M. Con trast-en han ced ultra sound [in ter net]. Radio pe dia [ci ti ra no 2015 Nov 24]. Dosegljivo na: http://ra dio pae dia.org/ar tic les/con trast-en han ced-ul tra sound-2 13. Du dau C, Hameed S, Gib son D, et al. Can con trast-en han ced ultra sound distin guish malig nant from reac ti ve lymph nodes in patients with head and neck can cers? Ultra sound Med Biol. 2014; 40 (4): 747–54. 14. Bha tia KS, Cho CC, Tong CS, et al. Shear wave ela sti city ima ging of cer vi cal lymph nodes. Ultra sound Med Biol. 2012; 38 (2): 195–201. 15. Choi YJ, Lee JH, Baek JH. Ultra sound ela sto graphy for eva lua tion of cer vi cal lymph nodes. Ultra so no graphy. 2015; 34 (3): 157–64. 16. Ha vre RF, Waa ge JR, Gilja OH, et al. Real-time ela sto graphy: strain ratio mea su re ments are inf luen ced by the posi tion  of  the  refe ren ce  area  [in ter net].  Ultrasc hall  Med.  2011  [ci ti ra no  2015  Nov  24].  Doseg lji vo  na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub med/21667433 17. Bha tia KS, Lee YY, Yuen EH, et al. Ultra sound ela sto graphy in the head and neck. Part I. Basic prin ci ples and prac ti cal aspects. Can cer Ima ging. 2013; 13 (2): 253–9. 18. Tan R, Xiao Y, He Q. Ultra sound ela sto graphy: Its poten tial role in asses sment of cer vi cal lympha de no pathy. Acad Radiol. 2010; 17 (7): 849–55. 19. Bha tia KS, Cho CC, Yuen YH, et al. Real-time qua li ta ti ve ultra sound ela sto graphy of cer vi cal lymph nodes in rou ti ne cli ni cal prac ti ce: inte rob ser ver agree ment and cor re la tion with malig nancy. Ultra sound Med Biol. 2010; 36 (12): 1990–7. 20. Pre da L, Cal lo ni SF, Mos ca tel li ME, et al. Role of CT per fu sion in moni to ring and pre dic tion of res pon se to the - rapy of head and neck squa mous cell car ci no ma. Bio med Res Int. 2014; 2014: 917150. 21. Pe tra lia G, Bonel lo L, Viot ti S, et al. CT per fu sion in onco logy: how to do it. Can cer Ima ging. 2010; 10: 8–19. 22. Thoeny HC, De Key zer F, King AD. Dif fu sion-weigh ted MR ima ging in the head and neck. Radio logy. 2012; 263 (1): 19–32. 23. Bis das S, Bag hi M, Hueb ner F, et al. In vivo pro ton MR spec tros copy of pri mary tumours, nodal and recur rent disea se of the extra cra nial head and neck. Eur Radiol. 2007; 17 (1): 251–7. 24. Choi SH, Moon WK. Con trast-en han ced MR ima ging of lymph nodes in can cer patients. Korean J Ra diol. 2010; 11 (4): 383–94. 25. An zai Y, Prin ce MR. Iron oxi de-en han ced MR lympho graphy: the eva lua tion of cer vi cal lymph node meta stases in head and neck can cer. J Magn Reson Ima ging. 1997; 7 (1): 75–81. 26. Vi der gar-Kralj B. Uva ja nje prei ska ve PET/CT na Onko loš kem inšti tu tu. Onko lo gi ja. 2008; 12 (1): 52–6. 27. Adams S, Baum RP, Stuc ken sen T, et al. Pros pec ti ve com pa ri son of 18F-FDG PET with con ven tio nal ima ging moda li ties (CT, MRI, US) in lymph node sta ging of head and neck can cer. Eur J Nucl Med. 1998; 25 (9): 1255–60. 28. Schöder H, Carl son DL, Kraus DH, et al. 18F-FDG PET/CT for detec ting nodal meta sta ses in patients with oral can cer sta ged N0 by cli ni cal exa mi na tion and CT/MRI. J Nucl Med. 2006; 47 (5): 755–62. 29. Bran stet ter BF 4th, Blod gett TM, Zim mer LA, et al. Head and neck malig nancy: is PET/CT more accu ra te than PET or CT alo ne? Radio logy. 2005; 235 (2): 580–6. 30. Sun R, Tang X, Yang Y, et al. (18)FDG-PET/CT for the detec tion of regio nal nodal meta sta sis in patients with head and neck can cer: a meta-analy sis. Oral Oncol. 2015; 51 (4): 314–20. 31. Sohn B, Koh YW, Kang WJ, et al. Is the re an addi ti ve value of 18F-FDG PET-CT to CT/MRI for detec ting nodal meta sta sis in orop haryn geal squa mous cell car ci no ma patients with pal pably nega ti ve neck. Acta Radiol. 2015; pii: 0284185115587544. 32. Matt hews A, Jaya kar JP, Rosenb lat J. The role of FDG-PET and PET/CT in the diag no sis and sta ging of head and neck can cer. UWOMJ. 2011; 80 (2): 29–31. 33. Dan ce M, Che ra B, Falc hook A, et al. SU-C-BRA-02: Gra dient based met hod of tar get deli nea tion on PET/MR ima ge of head and neck can cer patients. Med Phys. 2015; 42 (6): 3195. 34. Al-Nab ha ni KZ, Syed R, Mic ho pou lou S, et al. Qua li ta ti ve and quan ti ta ti ve com pa ri son of PET/CT and PET/MR ima ging in cli ni cal prac ti ce. J Nucl Med. 2014; 55 (1): 88–94. 35. Yoon DY, Hwang HS, Chang SK, et al. CT, MR, US, 18F-FDG PET/CT, and their com bi ned use for the asses - sment of cer vi cal lymph node meta sta ses in squa mous cell car ci no ma of the head and neck. Eur Radiol. 2009; 19 (3): 634–42. 36. Edge S, Byrd DR, Comp ton CC, et al. AJCC Can cer sta ging manual. 7th ed. Ame ri can Joint Com mit tee on Cancer. New York: Sprin ger-Ver lag; 2010. 37. Sun J, Li B, Li CJ, et al. Com pu ted tomo graphy ver sus mag ne tic reso nan ce ima ging for diag no sing cer vi cal lymph node meta sta sis of head and neck can cer: a syste ma tic review and meta-analy sis. Onco Tar gets Ther. 2015; 8: 1291–313. 38. Fein mes ser R, Free man JL, Noyek AM, et al. Meta sta tic neck disea se. A cli ni cal/ra dio grap hic/pat ho lo gic corre - la ti ve study. Arch Oto laryn gol Head Neck Surg. 1987; 113 (12): 1307–10. 39. Hoang JK, Van ka J, Lud wig BJ, et al. Eva lua tion of cer vi cal lymph nodes in head and neck can cer with CT and MRI: tips, traps, and a syste ma tic approach. AJR Am J Roent ge nol. 2013; 200 (1): 17–25. 40. Goh J, Lim K. Ima ging of Nasop haryn geal Car ci no ma. Ann Acad Med Sin ga po re. 2009; 38 (9): 809–16. 41. Barc het ti F, Pran no N, Giral di G, et al. The role of 3 Tesla dif fu sion-weigh ted ima ging in the dif fe ren tial diagno - sis of benign ver sus malig nant cer vi cal lymph nodes in patients with head and neck squa mous cell car ci noma. Bio med Res Int. 2014; 2014: 532095. 100 Maja Jakič, Kata ri na Šur lan Popo vič    Ra dio loš ka obrav na va bole zen sko spre me nje nih bez gavk na vra tu 42. Zenk J, Boz za to A, Stein hart H, et al. Meta sta tic and inf lam ma tory cer vi cal lymph nodes as analy zed by con - trast-en han ced color-co ded Dop pler ultra so no graphy: quan ti ta ti ve dyna mic per fu sion pat terns and histo - pat ho lo gic cor re la tion. Ann Otol Rhi nol Laryn gol. 2005; 114 (1): 43–7. 43. Ahu ja A, Ying M, Yuen YH, et al. Power Dop pler sono graphy to dif fe ren tia te tuber cu lous cer vi cal lympha de - no pathy from nasop haryn geal car ci no ma. AJNR Am J Neu ro ra diol. 2001; 22 (4): 735–40. 44. Jo nes J, Gail lard F. Reac ti ve vs malig nant lymph nodes – ultra sound fea tu res [in ter net]. Radio pae dia [ci ti ra - no 2015 Nov 24]. Doseg lji vo na: http://ra dio pae dia.org/ar tic les/reac ti ve-vs-ma lig nant-lymph-no des-ul tra - sound-fea tu res Pris pe lo 10. 9. 2015 101Med Razgl. 2016; 55 (1): 102 In grid Požar1, Mat jaž Špan2 Trom bo zi ra na trav mat ska ane vriz ma veje aksi lar ne arte ri je z di stal no embo li za ci jo pri ama ter skem igral cu odboj ke Throm bo tic Trau ma tic Aneurysm of the Axil lary Artery Branch with Distal Embo li za tion in an Ama teur Vol ley ball Pla yer IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: arte ri ja cir cumf le xa hume ri poste rior, trav mat ska ane vriz ma, ishe mi ja zgor nje okon - či ne, trom bem bo li ja, odboj ka Trav mat ska poš kod ba aksi lar ne arte ri je ali nje nih vej z di stal no embo li za ci jo v ar te ri je roke je red ka najd ba, ki je opi sa na pri pro fe sio nal nih igral cih odboj ke, bejz bo la, teni sa in roko me ta. Spe ci fič na meha ni ka giba nja ramen ske ga skle pa med tovrst no šport no aktiv - nost jo (hi pe rab duk ci ja in zuna nja rota ci ja zgor nje okon či ne v po ve za vi z ve li ki mi sila mi in vibra ci ja mi) je osnov ni meha ni zem za poš kod bo žil ne ste ne in nasta nek ane vriz me (t. i. trav mat ska ane vriz ma), ki pogo sto del no ali popol no ma trom bo zi ra. Ome nje na trom - bo za pred stav lja nevar nost za distal no embo li za ci jo in posle dič no ishe mi jo roke, zato sta zgod nja diag no za in zdrav lje nje bis tve ne ga pome na. V pri ka za nem pri me ru pred stav lja - mo 34-let ne ga ama ter ske ga igral ca odboj ke, pri kate rem je posto po ma nasto pi la kri tič - na ishe mi ja desne zgor nje okon či ne. S CT-angiografijo domi nant ne desne roke je bila odkri ta zapo ra arte ri je cir cumf le xae hume ri poste rior ter tik pod komolč no kota njo še pomemb no zože na arte ri ja radia lis in zapr ta arte ri ja ulna ris. Oprav lje na sta bila dva pose ga: spr va smo nare di li embo lek to mi jo radial ne arte ri je, ki je bol ni ko vo simp to ma ti ko bis tve no izbolj - ša la, in nato še eks plo ra ci jo aksi lar ne arte ri je, kjer je bila naj de na in rese ci ra na trom bo - zi ra na ane vriz ma arte ri je cir cumf le xae hume ri poste rior. Sled nja je bila izvor no mesto distal nih trom bem bo lij po radial ni in ulnar ni arte ri ji. aBSTRaCT KEY WORDS: posterior circumflex humeral artery, traumatic aneurysm, upper extremity ischemia, thromboembolism, volleyball Traumatic injury of the axillary artery or its branches with distal embolization to the hand arteries is a rare finding, which is found in volleyball, baseball, tennis and handball play- ers. The main mechanism for developing this vascular injury with local thrombosis (trau- matic aneurysm) is a specific motion sequence of the shoulder seen during athletes’ activity (hyperabduction and external rotation of the upper extremity in conjunction with power- ful forces and vibration). Local thrombosis represents a risk for distal embolization leading 1 Ingrid Požar, dr.med., Medi cin ska fakul te ta, Uni ver za v Ljub lja ni, Vra zov trg 2, 1000 Ljub lja na; ingrid.po zar@gmail.com 2 Mat jaž Špan, dr.med., MC Medi cor, Polje 40, 6310 Izo la 103Med Razgl. 2016; 55 (1): 103–8  •  Klinični primer ane vriz me ACHP z di stal no embo li za ci jo pri igral cu odboj ke), ki je bila do sedaj v stro - kov ni lite ra tu ri opi sa na le nekaj krat (1, 2, 4, 5, 10, 11, 13, 14). PRIKaZ PRIMERa 34-let ni desnični amaterski igra lec odboj - ke, je obi skal urgent no kirurš ko ambu lan - to zara di bole čin v de sni roki, ki so se po pad cu na desni co še poslab ša le. Bol nik je pove dal, da je imel bole či ne v roki že zad - nja dva mese ca, poleg tega pa je nava jal tudi hla den ud in obču tek mrav ljin če nja. Pred tem je bil zdrav, red ne tera pi je ni pre - je mal. Za ra di tovrst nih težav, ki so naka zo va - le na ishe mi jo roke, je bil preu smer jen v va - sku lar no ambu lan to. Pri pre gle du je izsto pal pato loš ki izvid desne roke: odso ten radial - ni in ulnar ni pulz, podalj šan kapi lar ni povra tek, hlad nej ša koža roke in zmanj ša - na gro ba mišič na moč prstov. Pri bol ni ku je bila oprav lje na CT-angiografija (CTA) zgor njih okon čin, ki je poka za la, da je bila desna arte ri ja subc la via dobro kon trast no pol nje na. Desna ACHP se je pol ni la v krat - kem delu na odce piš ču v dol ži ni 5–6 mm, nato pa je sle di la nagla pre ki ni tev kon tra - sta – ver jet no trom bo za. V ko molč ni kota - nji, pod odce piš čem, je bila desna arte ri ja radia lis pomemb no zože na, desna arte ri ja ulna ris pa 4 cm distal no od odce piš ča zapr - ta, pol ni la se je šele povsem distal no, nad zapest jem, iz kola te ral nih vej (sli ka 1). 104 In grid Požar, Mat jaž Špan    Trom bo zi ra na trav mat ska ane vriz ma veje aksi lar ne arte ri je z di stal no… to hand ischemia; therefore, early diagnosis and treatment are essential to prevent it. In this case report, we present a 34-year-old amateur volleyball player with a critical right upper extremity ischemia. A CT angiography of the dominant right arm revealed an occlu- sion of the posterior circumflex humeral artery. Furthermore, a significant stenosis of the radial artery and occlusion of the ulnar artery was found distal to the cubital area. Two surgical procedures were performed. Firstly, embolectomy of the radial artery was performed, allowing the patient’s symptoms to subside, followed by exploration of the axillary artery, during which the thrombotic posterior circumflex humeral artery aneurysm was found and excised. The latter has caused distal thromboembolic events in the radial and ulnar arteries. UvOD Is he mi ja roke kot posle di ca trom bem bo li - je arte rij zgor nje okon či ne ima pestro etio - lo gi jo. Pogo sto sta v os pred ju ate ros kle ro za in kar dio ge na trom bem bo li ja (1, 2). Pri šport ni kih pa zasle di mo kot možen vzrok ishe mi je roke tudi poš kod bo žilja (3–5). Poš - kod ba aksi lar ne arte ri je ali nje nih vej, poseb - no arte ri je cir cumf le xae hume ri poste rior (ACHP), je red ka najd ba, ki je opi sa na pri mla dih moš kih (2, 4, 6). Zna čil na je pred - vsem za pro fe sio nal ne igral ce odboj ke, bejz - bo la, teni sa in roko me ta (2, 7–11). Spe ci fič na meha ni ka giba nja ramen ske ga skle pa, zla - sti hipe rab duk ci ja in zuna nja rota ci ja zgor - nje okon či ne, ki je pove za na z ve li ki mi sila mi in vibra ci ja mi, je pri ome nje nih špor - tih osnov ni meha ni zem za nasta nek žil ne poš kod be, ki se sča so ma lah ko raz vi je v ane - vriz mo žile (1, 4, 10). Tovrst na trav mat ska ane vriz ma pred stav lja nevar nost za distal - no embo li za ci jo in posle dič no ishe mi jo roke, zato sta zgod nja diag no za in zdrav lje - nje bis tve ne ga pome na (1, 2, 12, 13). Nema - lo krat je ome nje na bole zen pri šport ni kih spre gle da na, saj so nje ni simp to mi in zna - ki (bo le či ne v roki, pare ste zi je, hlad ni prsti in oko re lost prstov) pogo sto pri pi sa ni nevro - loš kim in mišič no-kost nim vzro kom (1, 10, 11, 13). Z za poz ne lo diag no zo se pove ču je tve ga nje za poš kod bo tkiv roke zara di ishemi - je in celo za nasta nek mož gan ske kapi (1, 14). V pris pev ku pred stav lja mo bol ni ka s to - vrst no pato lo gi jo (pri mer trom bo zi ra ne Po ugo tov lje ni kri tič ni ishe mi ji desne roke zara di zapo re ulnar ne arte ri je in po - memb ne zoži tve radial ne arte ri je je bila oprav lje na embo lek to mi ja arte rij pod lah ti. Poseg je bil uspe šen le pri radial ni arte ri - ji, iz kate re so bile izvle če ne sta re in bele trom bem bo lič ne mase. Poo pe ra ti ven potek je bil brez zaple tov, roka je bila dobro pre - krv lje na, kli nič ni simp to mi so izzve ne li. Na kon trol nih pre gle dih je bil pulz arte ri je radia lis pri so ten, arte ri ja ulna ris pa je osta - la zapr ta, njen pulz je bil nezaz na ven. Bol - ni ku sta bila uve de na ace til sa li cil na kisli na 100mg in dal te pa rin 15.000IE enkrat dnev - no; prva za obdob je 6 me se cev, dru gi pa za obdob je 6 ted nov. Po petih mese cih se je bol nik vrnil zara - di poslab ša nja sta nja (mr tvi če nje desne roke, bole či ne in obču tek hlad nej ših prstov). Poja vi le so se tudi pik ča ste, črni ka ste spre - mem be pod noh ti. Podob ne simp to me je sedaj nava jal tudi v levi roki. Zara di suma na sistem sko pri za de tost žilja so bili oprav - lje ni diag no stič ni pre se jal ni testi za vse trom bo fil ne sistem ske bolez ni ter ponov - na CTA zgor njih okon čin. Vsi pre se jal ni testi so izklju či li trom bo fil na obo le nja. Sli kov - na diag no sti ka sin dro ma tora kal ne ga izho - da ali pato lo gi je v levi roki ni pri ka za la. V de sni okon či ni je bilo sta nje podob no kot pred hod no: oklu zi ja ACHP – viden je bil krn dolg 3–4 mm, pre hod na arte ri ja radia lis, ki je pol ni la zapest ni lok, pre hod na arte ri ja ulna ris do nekaj cm nad zapest jem ter pre - hod na in než na arte ri ja inte ros sea. Zaklju - či li smo, da je kri tič na kro nič na ishe mi ja roke lah ko posle di ca opi sa ne trom bo ze žile v ra me nu (ACHP), ki bi lah ko pov zro ča la ponav lja jo čo se distal no embo li za ci jo v ar - te ri je zgor nje okon či ne. Z bol ni ko vo pri vo li tvi jo smo se odlo čili za eks plo ra ci jo trom bo zi ra ne žile v paz dušni jami. Pri pose gu je bila ugo tov lje na pri sot - nost ane vriz mat sko raz šir je ne ACHP, ki je 105Med Razgl. 2016; 55 (1): Sli ka 1. CT-angiografija (CTA) desne zgor nje okon či ne. Pri kaz žilja s ske le tom (a) in brez ske le ta (b). a – topo - graf ski pri kaz arte rij ske ga žilja desne okon či ne v od no su do kost nih struk tur, b – s pol no puš či co je pri kazan krn arterije circumflexae humeri posterior (ACHP) (trombozirana anevrizma ACHP), s praz no puš či co je pri - ka zan krn nepre toč ne arterije ulnaris, s konico puš či ce je pri ka za na pomemb no zože na arterije radialis. a b meri la 1,2 cm v pre me ru in 4 cm v dol ži no. V lum nu žile je bil pri so ten tromb. Nare - je ni sta bili liga tu ra in resek ci ja ome nje nega obo le le ga dela žile z na me nom pre pre či tve ponov nih distal nih embo li za cij. RaZPRava Na sta nek trav mat ske ane vriz me ACHP je pogo jen pred vsem z nje nim ana tom skim polo ža jem v rami, odno som do sosed njih struk tur in spe ci fič no meha ni ko giba nja skle pa, ki jo zasle di mo pri odboj ki. Podob - na meha ni ka giba nja je sicer zna čil na tudi za dru ge špor te – bejz bol in tenis, kjer je hipe rab duk ci ja zgor nje okon či ne, torej nad nivo jem gla ve, pogo sta. K sami poš kod bi žile pri po mo re jo tudi veli ke sile in vibraci - je, ki delu je jo na struk tu re ob skle pu (1, 8, 10, 11). Zna čil no se trav mat ska ane vriz ma ACHP pojav lja pogo ste je v do mi nant ni roki, saj je med šport no aktiv nost jo bolj obre me - nje na kot nas prot na, nedo mi nant na roka (4). Ana tom sko je ACHP loci ra na v pazduhi. Pred stav lja več jo vejo tret je ga seg men ta arte ri je axil la ris, ki v svo jem pote ku zavi je nav zad sko zi late ral no paz du šno oken ce in ovi ja vrat nad laht ni ce (1, 4, 15, 16). Giba nje v ra men skem skle pu lah ko to arte ri jo poš - ko du je, kar vidi mo pri hipe rab duk ci ji in zuna nji rota ci ji zgor nje okon či ne. Pri tovrst - nem gibu gla va nad laht ni ce pri ti ska na arte - ri jo axil la ris in raz te gu je nje ne veje. To je raz vid no pred vsem pri ACHP, saj v nje nem odse ku ovi ja nja oko li vra tu nad laht nice pri - de do raz te go va nja arte ri je in posle dič no do pre no sa trak cij skih sil v po droč je nje ne ga odce piš ča. Sled nje lah ko pri ve de do poš kod - be notra nje žil ne pla sti (in ti me) (1, 4, 10, 14). Pri igral cu odboj ke se med šport no aktiv - nost jo nepre sta no ponav lja prob le ma tič ni vzo rec giba nja – zamah izteg nje ne roke navz gor nad gla vo in nato sun ko vit zamah navz dol. Posle di ca tega je kro nič na in ponav - lja jo ča se trav ma žil ne ste ne, ki se lah ko odra zi kot hiper pla zi ja inti me, trom bo za, ste no za ali trav mat ska ane vriz ma, ki je pogo - sto trom bo zi ra na. Nadalj nje sun ko vi to giba - nje v rami pred stav lja tve ga nje za ishe mijo roke, saj pri hipe rek sten zi ji okon či ne gla - vi ca nad laht ni ce pri ti sne na trom bo zi ra no ane vriz mo ACHP in s silo izti sne tromb v bliž njo arte ri jo axil la ris (re tro grad na embo li za ci ja). Drob ni trom bi, ki se izplavlja - jo iz ane vriz me, pov zro ča jo kro nič no embo - li za ci jo v di gi tal ne arte ri je in arte ri je pod - lah ti (1, 4, 10, 14). Posle dič na ishe mi ja roke se izra zi kot bole či na, pare ste zi je, oko re lost prstov, zmanj ša na zmog lji vost ter hlad na in ble da roka (1, 10, 13, 17). Zdrav lje nje ane vriz me ACHP je odvi sno od nje ne odda lje no sti od arte ri je axil la ris. Če je začet ni del ACHP nepoš ko do van in brez trom bov v dol ži ni vsaj 15mm, je možen endo va sku lar ni poseg – embo li za ci ja arte - ri je s ko vin sko spi ra lo (angl. coi ling). V nas - prot nem pri me ru, ko je ane vriz ma ACHP bli zu odce piš ča, pa je nujen kirurš ki poseg, pri čemer se nare di liga tu ro ane vriz me. Rekon struk ci ja žile v tem pri me ru ni potreb - na. Kro nič ne embo lu se v di stal nih arte rijah se odstra ni s trans bra hial no embo lek to mi - jo (1, 10, 14). Poleg do sedaj ome nje ne ga zdrav lje nja je sve to va na kemo pro fi lak tič na upo ra ba ace til sa li cil ne kisli ne 100mg dnevno za šest mese cev in anti koa gu lant no zdrav - lje nje za šest ted nov (1, 10). Po ope ra tiv nem pose gu je potreb na ustrez na reha bi li ta ci ja. Poln obseg aktiv nih gibov v rami se sve tu je šele po šestih ted - nih od ope ra ci je. Prog no za je dobra, saj se pri ča ku je popol no okre va nje, ki pa je lah - ko ome je no z dalj šim časom do posta vi tve diag no ze. Zapoz ne la diag no za lah ko namreč na račun kro nič ne oklu zi je prst nih arte rij in dru gih zale tov vodi v traj ne posle di ce (1, 10). Pri obrav na va nem bol ni ku sta bili s CTA odkri ti kro nič na zapo ra ACHP v do mi nant - ni roki ter oklu zi ja in pomemb na zoži tev v ar te ri jah pod lah ti. Spr va smo pomi sli li na sistem sko žil no obo le nje, ki smo ga s pre - se jal ni mi diag no stič ni mi prei ska va mi za sistem sko trom bo fi li jo tudi izklju či li. Zara - di izra že ne kli nič ne sli ke smo s ki rurš ko embo lek to mi jo arte ri je radia lis naj prej poz - 106 In grid Požar, Mat jaž Špan    Trom bo zi ra na trav mat ska ane vriz ma veje aksi lar ne arte ri je z di stal no… dra vi li kri tič no ishe mi jo roke. Zara di ponov - ne ga poja va kri tič ne ishe mi je v roki po nekaj mese cih smo posu mi li, da gre lah ko za distal no embo li za ci jo iz oklu di ra ne ACHP, ki je mor da ane vriz mat sko spre me - nje na in trom bo zi ra na. Soča sna pri sot nost žil ne lezi je in distal nih embo lu sov je bila namreč sklad na s po dat ki iz stro kov ne lite - ra tu re, ki nape lju je jo na diag no zo trom bo - zi ra ne trav mat ske ane vriz me ACHP z di stal - no embo li za ci jo zara di šport ne aktiv no sti ozi ro ma t. i.Mb. Vol ley ball. Odlo či li smo se za ponov ni kirurš ki poseg v vi ši ni paz du - he, kjer je bila naj de na trom bo zi ra na ane - vriz ma ACHP. Zara di rela tiv ne bli ži ne ane - vriz mat sko spre me nje ne žil ne ste ne do odce piš ča ACHP smo se odlo či li za liga tu - ro in resek ci jo ane vriz me. Med kirurš kim pose gom smo potr di li, da je vzrok bol ni ko - vih težav trom bo zi ra na trav mat ska ane vriz - ma ACHP, ki je nasta la zara di ponav lja jo - čih se gibov v rami in posle dič ne kro nič ne mikro trav me žil ne ste ne v prok si mal nem delu ACHP. ZaKLJUČEK Po jav lja nje opi sa ne pato lo gi je pri pro fe sio - nal nih šport ni kih je sicer red ko, ven dar poz - na no. Pri ama ter skih šport ni kih tovrst ne pato lo gi je še nismo zaz na li. Z na šim pri me - rom smo doka za li, da je nasta nek trav mat - ske ane vriz me arte rij v oko li ci ramen skega skle pa in posle dič ne distal ne embo li za ci je z raz vi to kli nič no sli ko možen tudi pri ama - ter skem igral cu odboj ke in ne le pri pro fe - sio nal nih igral cih. Posta vi tev pra vil ne diag - no ze je lah ko vča sih težav na in posle dič no zara di nepre poz na ve bolez ni celo pre poz na. Poz na va nje te dokaj red ke in spe ci fič ne bolez ni je zato toli ko bolj pomemb no, saj si s pra vo ča snim in ustrez nim zdrav lje njem lah - ko obe ta mo popol no okre va nje šport ni ka. V nas prot nem pri me ru pa lah ko zapoz ne la diag no za celo ogro zi šport ni ko vo živ lje nje. 107Med Razgl. 2016; 55 (1): LITERaTURa 1. Ate ma JJ, Unlü C, Ree kers JA, et al. Poste rior cir cumf lex hume ral artery injury with distal embo li sa tion in profes - sio nal vol ley ball pla yers: a dis cus sion of three cases. Eur J Vasc Endo vasc Surg. 2012; 44 (2): 195–8. 2. Ike za wa T, Iwat su ka Y, Asa no M, etal. Upper extre mity isc he mia in ath le tes: embo lism from the inju red posterior cir cumf lex hume ral artery. Int J An giol. 2000; 9 (3): 138–40. 3. Ree ser JC. Diag no sis and mana ge ment of vas cu lar inju ries in the shoul der gird le of the over head ath le te. Curr Sports Med Rep. 2007; 6 (5): 322–7. 4. Vlychou M, Spa no mic hos G, Chat zi i oan nou A, et al. Embo li sa tion of a trau ma tic aneurysm of the poste rior cir cumf lex hume ral artery in a vol ley ball pla yer. Br J Sports Med. 2001; 35 (2): 136–7. 5. Ree kers JA, den Har tog BM, Kuy per CF, et al. Trau ma tic aneurysm of the poste rior cir cumf lex hume ral artery: a vol ley ball pla yer’s disea se? J Vasc Interv Radiol. 1993; 4 (3): 405–8. 6. Brount zos  E.  How  should  we  treat  aneurysms  and  pseu doa neurysms  of  the  upper  extre mity  arte ries? Cardio vasc Inter ven Radiol. 2013; 36 (3 Suppl): 62–4. 7. Stänz K, Wed ler V, Köpfli P, etal. Com pres sion syndro me of the arte ria cir cumf le xa hume ri poste rior in a volleyball pla yer. Vasa. 2001; 30 (3): 229–32. 8. Sein tu rier C, Blai se S, Mau fus M, et al. A rare cau se of embo lic isc he mia of the hand: an iso la ted aneu rism of a branch of the axil lary artery. J Mal Vasc. 2008; 33 (4-5): 225–8. 9. Mc Carthy WJ, Yao JS, Scha fer MF, et al. Upper extre mity arte rial injury in ath le tes. J Vasc Surg. 1989; 9 (2): 317–27. 10. Du wa yri YM, Emery VB, Dri skill MR, et al. Posi tio nal com pres sion of the axil lary artery cau sing upper extre - mity throm bo sis and embo lism in the eli te over head thro wing ath le te. J Vasc Surg. 2011; 53 (5): 1329–40. 11. Ree kers JA, Koe dam N. Re: Vol ley ball-re la ted isc he mia of the hand. Car dio vasc Inter vent Radiol. 1998; 21 (3): 261. 12. Clark ET, Mass DP, Bas si ouny HS, et al. True aneury smal disea se in the hand and upper extre mity. Ann Vasc Surg. 1991; 5 (3): 276–81. 13. Van de Pol D, Kui jer PP, Lan gen horst T, et al. High pre va len ce of self-re por ted symptoms of digi tal isc he mia in eli te male vol ley ball pla yers in the Net her lands: a cross-sec tio nal natio nal sur vey. Am J Sports Med. 2012; 40 (10): 2296–302. 14. Arko FR, Har ris EJ, Zarins CK, et al. Vas cu lar com pli ca tions in high-per for man ce ath le tes. J Vasc Surg. 2001; 33 (5): 935–42. 15. Kobe V, Dekle va A, Lenart IF, et al. Ana to mi ja: skrip ta za štu den te medi ci ne. Vol. 1. Ljub lja na: Medi cin ska fakul - te ta; 1997. 16. Kobe V, Dekle va A, Lenart IF, et al. Ana to mi ja: skrip ta za štu den te medi ci ne. Vol. 3. Ljub lja na: Medi cin ska fakul te ta; 1997. 17. Van de Pol D, Kui jer PPFM, Lan gen horst T, et al. Risk fac tors asso cia ted with self-re por ted symptoms of digital isc he mia in eli te male vol ley ball pla yers in the Net her lands. Scand J Med Sci Sports [in ter net]. 2013 [ci ti ra no 2015 Jan 25]. Doseg lji vo na: http://on li ne li brary.wi ley.com/doi/10.1111/sms.12145/ab stract Pris pe lo 5. 2. 2015 108 In grid Požar, Mat jaž Špan    Trom bo zi ra na trav mat ska ane vriz ma veje aksi lar ne arte ri je z di stal no… 109Med Razgl. 2016; 55 (1): 109–11  •  Poročila Lau ra Poljan čič1 6. te čaj Ukre pa nje zdravs tva ob veli kih nesre čah Raz no li ka nara va naše deže le je zelo vab - lji va, hkra ti pa moč nara ve mno go krat pre - se ne ti pre bi val ce. Potre si, popla ve, poža ri in dru ge narav ne nesre če pogo sto ter ja jo mno go živ ljenj. Ne le nara va, tudi člo vek sam pov zro ča mno žič ne nesre če. Z ved no bolj inten ziv nim pro me tom se pove ču je ver - jet nost obsež nih pro met nih nesreč, poli tič - ne nape to sti v sve tu pa vodi jo v obo ro že ne spo pa de in tero ri stič ne akci je. Misli mo si, da je tero ri zem še daleč stran od naše deže - le, pri tem pa pozab lja mo, da je namen tero - ri stov pre se ne ti ti in pov zro či ti čim več ško de. Ali bomo takrat pri prav lje ni in uspo - sob lje ni ustrez ne ga ukre pa nja ob veli kih nesre čah? V ta namen je orga ni zi ran tečaj Ukrepa - nje zdravs tva ob veli kih nesre čah (angl.Me - di cal Res pon se to Major Inci dents, MRMI), ki je med 21. in 23. ja nuar jem 2016 v vo ja šni - ci Fran ca Urši ča v No vem mestu pote kal že 6. leto. Tečaj je orga ni zi ra la sek ci ja Slo ven - ske ga zdrav ni še ga druš tva Ukre pa nje zdravs tva ob veli kih nesre čah (sek ci ja UZVN) v so de lo va nju s stro kov ni mi zdru - že nji: Druš tvom trav ma to lo gov Slo ve ni je, Sek ci jo reše val cev v zdravs tvu, Hrvaš kim druš tvom za urgent no medi ci no in kirur - gi jo (CROUMSA) ter ESTES (angl. Eu ro pean Society for Trau ma and Emer gency Sur gery). Tečaj je finanč no omo go či lo Mini strs tvo za zdrav je. Iz kuš nje ob mno žič nih nesre čah so poka - za le, da dobro načr to va nje, pri prav ljenost in ustre zen odziv celot ne ga zdravs tvene ga siste ma pomemb no zmanj ša jo posle di ce nesreč. Pou da rek je na sode lo va nju raz lič - nih stro kov nih vej: od gasil cev, poli ci je, reše - val cev in zdrav ni kov, ki oskr bu je jo poš ko - do va ne na mestu dogod ka, dis pe čar ske ga siste ma, ki ima uskla je val no vlo go transpor - ta bol ni kov gle de na raz po lož lji vost bol ni - šnic, do konč ne oskr be bol ni kov v bol ni šni ci. Tečaj MRMI je name njen zdrav ni kom, reše - val cem, zdravs tve nim teh ni kom in medi cin - skim sestram, ter ose bam, odgo vor nim za koor di na ci jo zdravs tve ne služ be. Pomemb - no je ome ni ti vlo go poli cij ske služ be in gasil cev, ki poskr bi jo za var nost tere na pred začet kom in tekom celot ne reše val ne akci - je. Trid nev ni tečaj sestav lja ta teo re tič ni in prak tič ni del, v ka te rem sta izve de ni dve vaji ozi ro ma dva pri me ra veli ke nesre če. Pri izved bi prak tič ne ga dela so sode lo va li štu - dent je medi cin ske fakul te te, zdravs tve ni teh ni ki, zdrav ni ki in pri pad ni ki Slo ven ske voj ske. Prvi dan je bila pred stav lje na predvsem teo ri ja reše va nja v pri me ru mno žič ne nesreče. Potek teča ja je pred sta vil pred sed nik MRMI Slo ve ni je, asist.mag. Si mon Her man, dr.med. Tečaj je obli ko van po smer ni cah simu la cij - ske ga siste ma MACSIM (angl.Mass Casualty Simu la tion System), kate re ga usta no vi telj je prof. Sten Lenn quist (Šved ska). Izva ja nje si - mu la cij ske ga mode la se je pri če lo leta 2009, nekaj let po tero ri stič nih napa dih v Ma - dridu (leta 2004) in Lon do nu (leta 2005), ki sta bila pobu da za nje gov raz voj. Model predstav lja potek ukre pov vseh čle nov, ki sodelu je jo v mno žič nih nesre čah: pri mar - no in sekun dar no tria žo, koor di ni ra nje trans por ta v bol ni šni ce ter hos pi tal no zdravlje nje. Sistem MACSIM je podrob neje 1 Lau ra Poljan čič, dr.med., Uni ver zi tet ni kli nič ni cen ter Ljub lja na, Zaloš ka cesta 2, 1000 Ljub lja na; poljan cic.lau ra@gmail.com pred sta vil mag. An drej Stra hov nik, dr.med., raz ko rak med real nost jo pri nas in smer - nicami MRMI/MACSIM sta pred sta vi la asist. mag. Si mon Her man, dr. med. in Jože Pre stor, mag. zdr. nege. O triaž nem siste mu sta ude le žen ce teča ja sez na ni la Jože Pre - stor, mag. zdr. nege in mag. Re na ta Raja - pakse, dr. med. O po seb no stih pri reše va nju v pri me ru kemij skih nesreč je tečaj ni kom pre da va la dr. Lu ci ja Šarc, dr. med., Andrej Fink, MSHS, pa je pred sta vil novo orga ni - za ci jo Nuj ne medi cin ske pomo či (NMP) v Slo ve ni ji in izred ne dogod ke. Po teo re - tičnem delu so si tečaj ni ki pod nad zo rom slo ven skih in hrvaš kih inštruk tor jev ogledali delo viš ča. Dan se je zaklju čil z ak tualno temo begun ske prob le me ti ke v Slo ve niji, o ka teri je pre da val asist. Šte fan Mally, dr. med. Po pred stav lje ni teo ri ji je sle di lo dvod - nev no prak tič no uspo sab lja nje v ob li ki dveh simu la cij skih vaj. Pri zo riš če nesre če prve vaje je bil bomb ni napad na jav nem mestu, izve den v noč nem času. Naj prej sta se o var - no sti območ ja pre pri ča la RIC (angl. Res cue 110 Poročila Inci dent Com man der) in PIC (angl. Po li ce Inci - dent Com man der). Mesto dogod ka pred - stav lja pre hos pi tal ni del, kjer sta se izva ja - li pri mar na in sekun dar na tria ža. Vlo ge, ki so jih tečaj ni ki odi gra li, so bile vna prej dolo - če ne. Prei sku si li so v vlo gi MIC (angl.Medical Inci dent Com man der), ALO (angl. Am bulan - ce Loa ding Offi cer) ter vode nju dis pe čar ske - ga cen tra. Ker je orga ni zi ra nost v tak šnih nesre čah ključ na, so tečaj ni ki tekom vaje med se boj dolo či li tudi vod je sek tor jev sekun - dar ne tria že. V hos pi tal nem delu so tečaj - ni ki odi gra li vlo ge v šti rih bol ni šni cah in nji ho vih komand nih sku pi nah (angl.Hos pi - tal Com mand Group, HCG) ter tako spoz na - va li potek reor ga ni za ci je dela v bol ni šni cah, ki je v pri me ru mno žič nih nesreč odvi sna od šte vi la pone sre če nih in zmog lji vo sti posa mez ne bol ni šni ce. Vaja je pote ka la v real nem času, kar pome ni, da je bil upo - šte van čas, ki ga potre bu je jo gasil ci in poli ci ja, da zago to vi jo varen teren za izva - ja nje tria že, čas oskr bo va nja posa mez ne ga bol ni ka na mestu tria že, trans port do bolni - šni ce, čas ope ra cij in konč na oskr ba bol ni - kov v bol ni šni ci. Gle de na veli kost bol ni šnice so bile dolo če ne nje ne zmog lji vo sti, šte vi - lo postelj, res pi ra tor jev, ope ra cij skih sob in zdravs tve ne ga oseb ja. Pri mer dru ge vaje je bil dodat no ote žen, saj je bil tar ča tero ri stič ne ga napa da hotel v do pol dan skem času, ko so bol ni šni ce zase - de ne z red nim pro gra mom ope ra cij. V tem pri me ru je še bolj pou dar je na pomemb nost ustrez ne reor ga ni za ci je dela v bol ni šnicah. V ne sre čah z mno go poš ko do van ci velja pra - vi lo »manj je več«, saj je potreb no raz po - ložlji ve vire raz po re di ti tako, da je čim več stor je no za čim več lju di. Vaji sta se zaklju - či li z eval va ci jo pod vods tvom inštruk tor - jev. Komen ti ra li so odlo či tve posa mez nih enot ter poda li napot ke za uspe šnej še delo - va nje. Konč ni rezu tat sode lo va nja vseh enot je bil oce njen s šte vi lom pre ži ve lih. Tečaj - ni ki so se nau či li, da je v izred nih dogodkih ključ na orga ni za ci ja dela, uspe šna komu ni - ka ci ja in sode lo va nje med posa mez ni mi eno ta mi, dobro poz na va nje vlo ge vsa ke ga čle na v ve ri gi ukre pa nja, spre je ma nje hitrih odlo či tev in zave da nja nji ho vih posle dic, reor ga ni za ci ja dela v bol ni šni cah ter izo bra - že nost in uspo sob lje nost kadrov. Te kom prak tič ne ga dela teča ja so za dodat no pope stri tev poskr be la zani mi va pre da va nja tako slo ven skih kot tudi vab - ljenih pre da va te ljev. Tadej Cun der iz Spe - cialne eno te slo ven ske poli ci je je poro čal o ne dav nih tero ri stič nih napa dih v Pa ri zu. Zlat ko Kvr žič, dipl. zn., iz Vojaš ke zdravs - tvene eno te nas je sez na nil z re še va njem v boj nih raz me rah ter pre da va nje nazor ne - je pred sta vil s po moč jo Slo ven ske voj ske, ki je demon stri ra la reše va nje pone sre če nega voja ka. Pri sluh ni li smo tudi Mate ju Mazi - ču, dipl. zn., o var no sti eki pe Nuj ne medi - cin ske pomo či. Onko loš ki kirurg Ita mar Ash ke na zi (Izrael) je pri teg nil pozor nost s pre da va nji o or ga ni za cij skem pogle du na izred ne dogod ke v bol ni šni cah ter medi cin - skem pogle du na pri prav lje nost na izredne dogod ke v bol ni šni cah. Reše va lec in inštruk - tor MRMI Bob Dob son (Ve li ka Bri ta ni ja) je pre da va nje name nil eki pi NMP in osta lim reše val nim služ bam. Gre gor Udrih iz NMP ZD Postoj na je stro kov no pred sta vil dogo - dek mno žič ne ga trče nja pri Postoj ni, ki se je zgo dil decem bra 2014, Boris Hre čov ski, dr. med. (Hr vaš ka) pa je pre da va nje pos ve - til v sve tu ved no pogo stej ši in pere či temi, tero riz mu. Letoš nje ga teča ja MRMI se je ude le žil tudi žil ni kirurg in inštruk tor MRMI Carl Mon tan (Šved ska), ki je sprem ljal de - lova nje tečaj ni kov med vajo ter sku paj s prof. dr. An dre jem Čret ni kom, dr. med. in prof. dr. Rad kom Koma di no, dr. med., vodil evalvacijo prve vaje. Te čaj je bil inten zi ven, pre gle den, pou - čen in zelo dobro izve den. Pri mer ja va pred - te sta in testa po oprav lje ni vaji je poka za la, da so ude le žen ci teča ja osvo ji li zna nja, ki ima jo ključ no vlo go pri reše va nju v množič - nih nesre čah. Potreb no je poh va li ti preda - va te lje in inštruk tor je, ki so svo je stro kov no zna nje in boga te izkuš nje deli li s te čaj ni ki ter mla do eki po »run ner jev«, ki so skr be li za nemo ten potek teča ja. Slo ve ni jo so v pre te klo sti pogo ste je pri - za de le narav ne kata stro fe: sne go lom in žle - do lom z iz pa dom elek tri ke, obsež ne popla - ve, zemelj ski plaz v Logu pod Man gar tom. Med veli ke nesre če z mno go poš ko do va nih sta se zapi sa li balo nar ska nesre ča na Barju in mno žič no trče nje pri Postoj ni. Po besedah mag. An dre ja Stra hov ni ka, dr. med., je naj - po memb nej še, da pri ukre pa nju iz kao sa nare di mo zno sno zme do. Da bi nam to uspe - lo, bi se mora lo o po stop kih ukre pa nja ob veli kih nesre čah izo bra zi ti čim več zdravs - tve ne ga oseb ja, prav tako tudi oseb je vseh dru gih strok, ki sode lu je jo pri reše val nih akci jah. V ta namen bi mora li biti teča ji MRMI pogo stej ši in dostop nej ši, pred vsem gle de ome je ne ga šte vi la tečaj ni kov, zara di česar se mesta hitro zapol ni jo. 111Med Razgl. 2016; 55 (1): 112 113Med Razgl. 2016; 55 (1): 113–21  •  Novice Do dat no sistem sko zdrav lje nje s kor ti ko ste roi dom uteg ne zmanj ša ti umr lji vost bol ni šnič no zdrav lje nih bol ni kov s pljuč ni co doma če ga oko lja An nals of Inter nal Medi ci ne, okto ber 2015 Do dat no zdrav lje nje bol ni kov, ki so spre je - ti v bol ni šni co zara di pljuč ni ce doma če ga oko lja, s kor ti ko ste roi dom uteg ne zmanj ša - ti umr lji vost za prib liž no 3 od stot ne toč ke in skraj ša ti bol ni šnič no zdrav lje nje za prib - liž no 1 dan. To sta dve ključ ni ugo to vi tvi siste ma tič ne ga pre gle da lite ra tu re z me taa - na li zo rezul ta tov izbra nih ran do mi zi ra nih razi skav, ki ga je opra vi la med na rod na sku - pi na pod vods tvom razi sko val cev z uni ver - ze McMa ster (Ha mil ton, Kana da). Sku pi na je podat ke o ra zi ska vah zbra la s poi zved ba - mi po elek tron skih bib lio graf skih in dru gih virih za obdob je do maja 2015. Do dat no sistem sko zdrav lje nje s kor ti - ko ste roi dom je bilo v 12 ra zi ska vah s sku - paj 1.974 bol ni ki pove za no z zmanj ša njem umr lji vo sti zara di vseh vzro kov za 2,8 od - stot ne toč ke, kar ni bilo sta ti stič no zna čilno (raz mer je tve ganj 0,67; 95 % raz pon zau pa - nja 0,45–1,01). V 5 ra zi ska vah s sku paj 1.060 bol ni ki je ta tera pevt ski ukrep sta ti - stič no zna čil no zmanj šal potre bo po mehan - skem pre di ha va nju za 5,0 od stot ne toč ke (0,45; 0,26–0,79), v 4 ra zi ska vah z 945 bol - ni ki pa sta ti stič no zna čil no zmanj šal pogo - stost akut ne dihal ne sti ske za 6,2 od stot ni toč ki (0,24; 0,10–0,56). Zdrav lje nje s kor ti - ko ste roi dom je tudi skraj ša lo čas do kli nične sta bi li za ci je bol ni ka in tra ja nje bol ni šnič - ne ga zdrav lje nja za pov preč no 1,22 dne va ozi ro ma 1 dan. Pri bol ni kih, ki so bili zdrav - lje ni s kor ti ko ste roi di, so pogo ste je ugo tovili hiper gli ke mi jo, pogo stost krva vi tve v pre - ba vi la pa ni bila pove ča na. Poro či lo o re zul - ta tih je v ok to br ski šte vil ki obja vi la revi ja Annals of Inter nal Medi ci ne (Ann Intern Med. 2015; 163: 519–28.). Zgod nja fizi kal na tera pi ja ne pos pe ši okre va nja bol ni kov z akut no bole či no v kri žu The Jour nal of the Ame ri can Medi cal Asso cia tion, okto ber 2015 Ne ka te re razi ska ve so naka za le korist zgod - nje fizi kal ne tera pi je pri bol ni kih z ne dav - no nasta lo bole či no v kri žu. Poro či lo, ki so ga v ok to br ski šte vil ki revi je The Jour nal of the Ame ri can Medi cal Asso cia tion (JAMA. 2015; 314: 1459–67.) obja vi li ame riš ki razi - sko val ci z Uni ver ze v Uta hu (Salt Lake City) in dru gih sre dišč v ZDA, je sicer potr di lo 114 Novice korist zgod nje fizio te ra pi je, ven dar so bili nje ni učin ki v pri mer ja vi z obi čaj no obrav - na vo majh ni in v pov preč ju niso ime li kli - nič ne ga pome na. Ra zi sko val ci so opra vi li ran do mi zi ra no razi ska vo, v ka te ro so od mar ca 2011 do novem bra 2013 pri teg ni li 220 odra slih bol ni kov (pov preč na sta rost 37,4±10,3 leta), ki so bili obrav na va ni v os nov ni zdravs tve - ni dejav no sti zara di na novo nasta le boleči - ne v kri žu do naj več 16 dni prej. Vsi bol ni ki so pre je li nas ve te gle de svo je ga sta nja, nato pa so jih po naključ nem izbo ru raz po re di - li v sku pi no, ki je opra vi la pro gram fizi kalne tera pi je z ma ni pu la ci jo in vaja mi, in v sku - pi no, ki v pr vih 4 ted nih ni bila vklju če na v pro gram fizi kal ne tera pi je. Re zul ta ti so poka za li, da je priš lo v sku - pi ni z zgod njo fizi kal no tera pi jo do sta ti stično zna čil ne ga izbolj ša nja oce ne po toč kov niku ODI (Os we stry Disa bi lity Index), po 1 letu pa se sku pi ni gle de tega nista več pomembno raz li ko va li. Med sku pi na ma ni bilo značilne raz li ke v oce ni stop nje bole či ne ob nobe nem časov nem mej ni ku, ena ko so ugo to vi li tudi za pora bo zdravs tve nih virov. V obeh sku pi nah je priš lo pri veči ni bol - ni kov do hitre ga izbolj ša nja, so zaklju či li razi sko val ci in opo zo ri li, da je zato preu če - va nje kori sti zgod njih tera pevt skih ukre pov težav no. Raz li ka v prid zgod nje fizi kal ne tera pi je, ki je bila več ja kot bi pri ča ko va li iz narav ne ga pote ka akut ne bole či ne v križu, pa ni zado sti la meri lom za mini mal no kli - nič no pomemb no raz li ko. Ko ri sten uči nek inha la ci je bude zo ni da pri zelo nedo no še nih novo ro jenč kih ome ju je več ja umr lji vost? The New England Jour nal of Medi ci ne, okto ber 2015 Si stem sko zdrav lje nje s kor ti ko ste roi di zmanj ša pojav nost bron ho pul mo nal ne dis - pla zi je pri zelo nedo no še nih novo ro jenč kih, a lah ko okva ri raz voj mož ga nov. Med na rod - na razi sko val na sku pi na NEUROSIS Trial Group je zato v teh oko liš či nah v ran do mi - zi ra ni kon tro li ra ni razi ska vi preiz ku si la zdrav lje nje s kor ti ko ste roi dom v in ha la ciji. Poro či lo o iz sled kih razi ska ve, ki je po tekala v 40 sre diš čih v 9 dr ža vah, je bilo objavljeno v ok to br ski šte vil ki revi je The New England Jour nal of Medi ci ne (N Engl J Med. 2015; 373: 1497–506). Sku paj 863 ne do no še nih novo ro jenč kov z ge sta cij sko sta rost jo od 23 do manj kot 28 ted nov so naključ no raz po re di li v dve sku pi ni. V 24 urah po rojs tvu sta pri če li z in - ha la ci ja mi bude zo ni da ozi ro ma pla ce ba, ki so se nada lje va le, dokler je bilo potreb - no pre di ha va nje s ki si kom in pozi tiv nim tla - kom oz. do pomen strual ne sta ro sti naj več 32 ted nov. Skup na pojav no st smr ti in bron ho pul - mo nal ne dis pla zi je do pomen strual ne sta - ro sti 36 ted nov je bila 40,0 % v sku pi ni, ki je pre je ma la bude zo nid, in 46,3% v sku pini, 115Med Razgl. 2016; 55 (1): ki je pre je ma la pla ce bo (re la tiv no tve ga nje 0,86; 95 % raz pon zau pa nja 0,75–1,00). Raz - li ka po tem glav nem meri lu kori sti je bila sta ti stič no zna čil na. Loče na ana li za opa zo - va nih dogod kov pa je poka za la, da je bila korist bude zo ni da gle de zmanj ša nja pojav - no sti bron ho pul mo nal ne dis pla zi je (27,8 % pro ti 38,0%) okr nje na zara di več je umr ljivo - sti otrok, ki so pre je ma li to zdra vi lo (16,9 % pro ti 13,6 %). V sku pi ni, ki je pre je ma la bude zo nid, sta bila dele ža otrok, pri kate - rih je bilo potreb no kirurš ko zaprt je duc tu - sa arte rio su sa ozi ro ma ponov na intu ba - cija, manj ša kot v sku pi ni, ki je pre je ma la pla ce bo. Pogo sto sti dru gih bolez ni novo - rojenč kov in ško dlji vih dogod kov se med sku pi na ma niso pomemb no raz li ko va le. Je ma nje pri prav ka vita mi na D in/ali kal ci ja ne zmanj ša pojav no sti ponov nih novo tvorb debe le ga čre ve sa The New England Jour nal of Medi ci ne, okto ber 2015 Po dat ki iz epi de mio loš kih razi skav naka zu - je jo pove za vo med več jim vno som in serum - sko kon cen tra ci jo vita mi na D in manj šo pojav nost jo novo tvorb debe le ga čre ve sa in dan ke. Rezul ta ti ran do mi zi ra ne kon tro - li ra ne razi ska ve, ki je pote ka la v 11 aka - demskih sre diš čih v ZDA, teh opa žanj niso potr di li. Dnev no doda ja nje vita mi na D3, kalci ja ali obo je ga ni pomemb ne je zmanj - ša lo tve ga nja za pono ven pojav ade no ma debelega čre ve sa ali dan ke v 3–5-let nem obdobju. Pre pre če va nje novo tvorb čre ve sa z vi - ta mi nom D in kal ci jem so preiz ku si li pri 2.259 prei sko van cih, ki so jim med popol - no kolo no sko pi jo odstra ni li vse prej odkrite ade no me. Po naključ nem izbo ru so jih raz - po re di li v 4 sku pi ne, ki so pre je ma le vita - min D3 (1.000 IE) in pla ce bo, kal ci jev kar bo nat (1.200 mg) in pla ce bo, vita min D3 in kal ci jev kar bo nat ali samo pla ce bo. Žen - skam so dovo li li, da se same odlo či jo ali bodo pre je ma le kal cij in jih naključ no raz - po re di li le za pre je ma nje vita mi na D3 ali pla ce ba. Ponov no kolo no sko pi jo so načr - tova li čez 3–5 let, odvi sno od pri po ro či la zdrav ni ka, ki je opra vil prvo prei ska vo. Prei sko van ci, ki so pre je ma li vitamin D3, so ime li v pov preč ju ves čas viš jo kon cen - tra ci jo 25-OH vita mi na D v se ru mu. Vsaj en ade nom so ob ponov ni kolo no sko pi ji odkrili pri 43 % prei sko van cev. Tve ga nje za pono - ven pojav novo tvor be je bilo pri prei sko van - cih, ki so pre je ma li vita min D, ena ko kot pri prei sko van cih, ki ga niso pre je ma li (raz mer - je tve ganj 0,99; 95 % raz pon zau pa nja 0,89–1,09), in pri prei sko van cih, ki so pre - je ma li kal cij, ena ko kot pri prei sko van cih, ki kal ci ja niso pre je ma li (0,95; 0,85–1,06). Tudi pri mer ja va med sku pi na ma, ki sta pre je ma li obe učin ko vi ni in samo pla ce bo, ni poka za la kori sti vita mi na D in kal ci ja (0,93; 0,80–1,08). Poro či lo o re zul ta tih razi - ska ve je v ok to br ski šte vil ki obja vi la revi - ja The New England Jour nal of Medi ci ne (N Engl J Med. 2015; 373: 1519–30.). 116 Novice Dalj ši delov nik pove zan z več jo ogro že nost jo zara di mož gan ske kapi Lan cet, novem ber 2015 De lav ci v dol gih izme nah so bolj ogro že ni za nasta nek mož gan ske kapi od tistih, ki dela jo v obi čaj nem delov ni ku, je poka zal siste ma ti čen pre gled lite ra tu re z me taa na - li zo rezul ta tov izbra nih razi skav, v ka te - rih je sode lo va lo več kot 600.000 prei sko - vancev. Med na rod na razi sko val na sku pi na IPD-Work Con sor tium je ugo to vi tve pred - sta vi la v zad nji okto br ski šte vil ki revi je Lan - cet (Lan cet. 2015; 386: 1739–46.). Sku pi na je podat ke o ra zi ska vah zbra - la s poi zved ba mi po elek tron skih bib lio - grafskih virih za obdob je do avgu sta 2014, hkra ti pa je v pre gled zaje la tudi neob jav - lje ne podat ke iz last nih kohort nih razi - skav. V konč no ana li zo je zaje la podat ke iz 24 evrop skih, ame riš kih in avstral skih kohort, ter opra vi la metaa na li zi pojav no sti koro nar ne bolez ni srca ozi ro ma mož gan ske kapi s po dat ki za 603.838 prei sko van cev ozi - ro ma 528.908 prei sko van cev, ki ob začet ku sle de nja niso ime li zna ne srč no-žil ne ozi - ro ma mož gan sko-žil ne bolez ni. V sku paj 5,1 mi li jo na let sle de nja (pov - preč no 8,5 let) so zabe le ži li 4.762 pri me rov koro nar ne bolez ni srca, v sku paj 3,8 mi li - jo na let sle de nja (pov preč no 7,2 let) pa 1.722 pri me rov mož gan ske kapi. Metaa na - li za, v ka te ri so upo šte va li vpliv sta ro sti, spo la in druž be noe ko nom ske ga polo ža ja, je poka za la, da je bilo tve ga nje tako za koro - nar no bole zen srca (re la tiv no tve ga nje 1,13; 95 % raz pon zau pa nja 1,02–1,26) kot za mož gan sko kap (1,33; 1,11–1,61) pri prei - sko van cih, ki so dela li 55 ur ali več teden - sko, zna čil no več je kot pri prei sko van cih, ki so dela li 35–40 ur teden sko. V ana li zi, v ka - te ri so upo šte va li tudi obrat no vzroč nost in dru ge dejav ni ke tve ga nja, pa je osta la pove - za va sta ti stič no zna čil na le za mož gan sko kap. Ana li ze so tudi naka za le koli čin sko sood vi snost tve ga nja za mož gan sko kap in delov ni ka. Tve ga nje je naraš ča lo s šte vi lom teden skih ur dela in je bilo pri prei sko van - cih, ki so dela li 41–48 ur, 49–54 ur ozi ro ma 55 ur ali več teden sko 1,10-krat, 1,27-krat in 1,33-krat več je kot pri prei sko van cih, ki so dela li 35–40 ur teden sko. 117Med Razgl. 2016; 55 (1): aHa 2015: nov toč kov nik za oce no nevro loš ke ga izi da po zasto ju srca zunaj bol ni šni ce Ame ri can Heart Asso cia tion, novem ber 2015 Ok va ra živ čev ja je vodil ni vzrok smr ti in traj ne ovi ra no sti pri bol ni kih, ki utr pi jo zastoj srca zunaj bol ni šni ce. Ob odsot no sti zanes lji vih napo ved ni kov raz ple ta sodob ne smer ni ce pri po ro ča jo oce no napo ve di nevro - loš ke ga izi da pri bol ni kih, ki so bili po oživ - lja nju zdrav lje ni s podh la di tvi jo, šele 72 ur po ponov ni vzpo sta vi tvi spon ta ne ga krv ne - ga obto ka. Dr. Eric L. Kiehl iz bol ni šni ce Cle - ve land Cli nic Foun da tion (Cle ve land, ZDA) je na Sim po zi ju o oživ lja nju v ok vi ru Znans - tve ne ga zase da nja Ame ri can Heart Asso cia - tion pred sta vil nov toč kov nik za oce no nevro loš ke ga izi da pri bol ni kih, obrav na va - nih z urav na va njem tele sne tem pe ra tu re, ki teme lji le na objek tiv nih podat kih, zbra nih ob spre je mu v bol ni šni co. Kon gres je pote - kal od 7. do 11. no vem bra 2015 v Or lan du. Ra zi sko val ci iz več sre dišč v ZDA so opra vi li retros pek tiv no ana li zo podat kov za 122 odra slih bol ni kov, ki so jih po zasto ju srca obrav na va li v enem aka dem skem sre - diš ču v le tih 2008–2012. Vsi bol ni ki so bili z na me nom ozdra vi tve zdrav lje ni s podh - la di tvi jo na 32–34 °C za 24 ur. Sta ti stič na pri mer ja va sku pi ne, ki je pre ži ve la z do brim nevro loš kim izi dom (oce na po CPC 1–2), in sku pi ne, pri kate ri je bil nevro loš ki izid slab (oce na po CPC 3–5), je poka za la, da so bili bol ni ki s sla bim izi dom v pov preč ju sta rej - ši in so ime li pogo ste je koro nar no ali dru - ge bolez ni srca. Prvi zaz na ni srč ni ritem je pri njih manj pogo sto omo go čal defi bri la - ci jo, čas do ponov ne vzpo sta vi tve spon ta - ne ga krv ne ga obto ka pa je bil dalj ši. Gle de na te raz li ke so razi sko val ci obli ko va li 5-sto - penj ski toč kov nik, v ka te rem so z 1 toč ko toč ko va li pri sot nost koro nar ne bolez ni srca pred zasto jem, zvi ša no kon cen tra ci jo glu - ko ze v krvi ob spre je mu v bol ni šni co, prvi zaz na ni srč ni ritem, ki ni bil pre kat na fibri - la ci ja ali tahi kar di ja, sta rost več kot 45 let in p H arte rij ske krvi ob spre je mu v bol ni - šni co manj kot 7,0. Upo rab nost toč kov ni ka, ki so ga poi me - no va li c GRA p H (angl. co ro nary, glu co se, rhythm, age in p H), so preiz ku si li v ko hor - ti 72 bol ni kov, ki so bili obrav na va ni v is - tem sre diš ču v le tih 2013–2014, in kohor ti 272 bol ni kov, ki so bili obrav na va ni v več sre diš čih bol ni šnič ne ga zdravs tve ne ga siste ma. Ana li za kri vu lje ROC (angl.Re cei ver Ope ra ting Cha rac te ri stic) je poka za la dobro uje ma nje med raz voj no in potr di tvenima kohor ta ma. V obeh potr di tve nih kohortah je z do brim nevro loš kim izi dom pre ži ve lo 80 % bol ni kov z oce no 0 in 68 % bol ni kov z oce no 1 po toč kov ni ku c GRA p H. Pre ži vet - je z do brim nevro loš kim izi dom je bilo pri bol ni kih z oce na mi od 2 do 5 v raz po nu od 30 % do 0 %. Ra zi sko val ci so zaklju či li, da je toč kov - nik c GRA p H odlič no orod je za oce no nevro - loš ke ga izi da po oživ lja nju zara di zasto ja srca zunaj bol ni šni ce. Toč kov nik po nji ho - vem mne nju zago tav lja objek tiv no oce no, ki je lah ko v po moč pri tera pevt skih odlo - či tvah, in raz kri va sku pi no bol ni kov (ocena 4 ali 5), pri kate rih so agre siv ni tera pevt - ski ukre pi naj ver jet ne je neko rist ni. 118 Novice aHa 2015: zgod nja opu sti tev ukre pov za ohra nja nje živ lje nja zara di pri ča ko va ne ga sla be ga nevro loš ke ga izi da dodat no pris pe va k umr lji vo sti po zasto ju srca zunaj bol ni šni ce Ame ri can Heart Asso cia tion, novem ber 2015 Opu sti tev ukre pov za ohra nja nje živ lje nja zara di pri ča ko va ne ga sla be ga nevro loš ke - ga izi da je naj po go stej ši nepo sred ni vzrok smr ti bol ni kov, ki so bili uspe šno oživ lja - ni po zasto ju srca zunaj bol ni šni ce. Sodob - ne smer ni ce sva ri jo pred zgod njo odlo či tvi - jo za ta ukrep, s ka te rim naj bi poča ka li vsaj 72 ur. Izsled ki ana li ze podat kov razi ska ve PRIMED, ki jih je na Sim po zi ju o oživ lja - nju v ok vi ru Znans tve ne ga zase da nja Ame - ri can Heart Asso cia tion pred sta vil dr. Jo - nathan Elmer iz Uni ver zi tet ne bol ni šni ce v Pitts burg hu (ZDA), so potr di li, da je zgod - nja opu sti tev ukre pov za ohra nja nje živ lje - nja pove za na s pri me ri smr ti, ki bi jih bilo mogo če pre pre či ti. Sku pi na dr. El mer ja je v ana li zo zaje la podat ke za odra sle bol ni ke, pri kate rih je bil ponov no vzpo stav ljen spon tan krvi obtok in so pre ži ve li vsaj 60 mi nut po pri ho du v bol ni šni co. V ra zi ska vi, ki je sicer pri mer - ja la korist zgod nje in odlo že ne ana li ze srč - ne ga rit ma ob pri čet ku oživ lja nja zara di zasto ja srca zunaj bol ni šni ce, so pri umr lih bol ni kih kot naj po memb nej ši vzrok smr ti opre de li li nesta bil nost (ukre pi za ohra nja - nje živ lje nja niso bili mogo či ali smi sel ni), mož gan sko smrt, z ne vro loš ko napo ved jo nepo ve za ne dejav ni ke (pri dru že na bole - zen, bol ni ko va volja ali volja svoj cev gle - de oživ lja nja, …) ali opu sti tev ukre pov za ohra nja nje živ lje nja zara di pri ča ko va ne ga sla be ga nevro loš ke ga izi da. Ana li za je zaje la podat ke za 4.265 bolni - kov. Ukre pe za ohra nja nje živ lje nja so zara - di pri ča ko va ne ga sla be ga nevro loš ke ga izi da prej kot v 72 urah opu sti li pri 919 bol - ni kih ozi ro ma pri tret ji ni vseh umr lih. Umr - lo je vseh 919 bol ni kov, med tem ko je od bol ni kov, pri kate rih so z od lo či tvi jo poča - ka li vsaj 72 ur, pre ži ve lo ozi ro ma pre ži velo z do brim izi dom 45 % ozi ro ma 33 % bol - nikov. Sta ti stič na ana li za, v ka te ri so pri - merja li gle de na šte vil ne demo graf ske in kli nič ne dejav ni ke urav no te že ni sku pi ni bol ni kov, je poka za la, da bi bilo skup no pre - ži vet je za 25% več je, pre ži vet je z do brim izi - dom pa za 16 % več je, če bi z od lo či tvi jo za opu sti tev ukre pov za ohra nja nje živ lje nja poča ka li vsaj 72 ur. Dr. El mer je pou da ril, da rezul ta ti kaže - jo na pove za vo, ven dar ne potr ju je jo nje ne vzroč no sti. Odlo či tev o opu sti tvi ukre pov za ohra nja nje živ lje nja je raz me ro ma pogosto spre je ta v manj kot 72 urah, zato je ustrez - no upo šte va nje smer nic gle de tega eden od ukre pov, s ka te ri mi je po nje go vem mogoče zmanj ša ti umr lji vost po zasto ju srca zunaj bol ni šni ce. V ZDA bi to pome ni lo dodat nih 1.470 bol ni kov, ki bi pre ži ve li z do brim izi - dom, ozi ro ma izbolj ša nje pre ži vet ja z do - brim izi dom za 3,5 od stot ne toč ke. 119Med Razgl. 2016; 55 (1): aHa 2015: čas do prve ga odmer ka adre na li na med oživ lja njem po zasto ju srca zunaj bol ni šni ce ni pove zan s pre ži vet jem z do brim nevro loš kim izi dom Ame ri can Heart Asso cia tion, novem ber 2015 Iz bi ra pra ve ga tre nut ka za prvi odme rek adre na li na med oživ lja njem po zasto ju srca zunaj bol ni šni ce doslej ni bila zanes lji vo pod pr ta z do ka zi. Razi sko val ci iz več sre dišč na Japon skem so zato z ana li zo podat kov, zbra nih v ra zi ska vi SOS-KANTO 2012 (Sur - vey of Sur vi vors after Car diac Arrest in the Kan to Area in 2012), ovred no ti li pove za vo med časom do prve ga odmer ka adre na li na in nevro loš ki mi izi di. Rezul ta te je v ok viru Sim po zi ja o oživ lja nju, ki je pote kal kot uvod v Znans tve no zase da nje Ame ri can Heart Asso cia tion v Or lan du, pred sta vil dr. Yo su ke Hom ma iz Medi cin ske ga cen tra Tok yo Bay Ura ya su Ichi ka wa v Chi bi. Pros pek tiv na kohort na razi ska va SOS- -KANTO 2012 je pote ka la na področ ju, ki ga pokri va 68 bol ni šnic, vanjo pa je bilo vklju če nih sko raj 16.500 bol ni kov. Razi sko - val ci so v ana li zo zaje li podat ke za nekaj manj kot 5.300 bol ni kov, ki so utr pe li zastoj srca zunaj bol ni šni ce pred pri ča mi. Pri 4.569 bol ni kov sta bila prva zaz na na srč na rit ma asi sto li ja ali elek trič na aktiv nost srca brez utri pa, pri 712 bol ni kih pa pre kat na tahi kar di ja ali fibri la ci ja. Bol ni ki, ki so bili sta ri pov preč no 71,5 ± 15,9 leta, so prvi odme rek adre na li na pre je li po pov preč no 33,7 ± 11,2 mi nu te po kli cu v klic ni cen ter. Spon tan krv ni obtok so ponov no vzpo sta - vi li pri 28,1 % bol ni kov, pre ži vet je v pr vem mese cu po dogod ku je bilo 4,1 %, pre ži vet - je z do brim nevro loš kim izi dom (oce na po toč kov ni ku CDC 1 ali 2) v tem obdob ju pa 1,4 %. Sta ti stič na ana li za, v ka te ri so izlo či li vpli ve šte vil nih dejav ni kov, je poka za la, da je bil kraj ši čas do prve ga odmer ka adre na - li na pove zan s sta ti stič no zna čil no več jo ver - jet nost jo ponov ne vzpo sta vi tve spon ta ne ga krv ne ga obto ka. Vsa ka dodat na minu ta do prve ga odmer ka je bila ne gle de na prvi zaz - na ni srč ni ritem pove za na z zmanj ša njem te ver jet no sti za 2–3 %. Pri bol ni kih z asi - sto li jo ali elek trič no aktiv nost jo srca brez utri pa je bilo zgod nej še odmer ja nje adre na - li na pove za no tudi z bolj šim pre ži vet jem v pr vem mese cu po dogod ku. Dr. Hom ma pa je pou da ril, da čas do prve ga odmer ka adre na li na v no be ni ana li zi ni bil pove zan s pre ži vet jem z do brim nevro loš kim izi dom. 120 Novice aHa 2015: zdrav lje nje z li ra glu ti dom ne izbolj ša napo ve di pri bol ni kih z na pre do va lim srč nim popuš ča njem Ame ri can Heart Asso cia tion, novem ber 2015 Zdrav lje nje z GLP-1 ago ni stom lira glu ti dom v ran do mi zi ra ni kon tro li ra ni razi ska vi FIGHT (Func tio nal Impact of GLP-1 for Heart Fai - lu re Treat ment) ni izbolj ša lo kli nič ne sta - bil no sti bol ni kov z na pre do va lim srč nim popuš ča njem in zmanj ša nim izti snim de - ležem leve ga pre ka ta, je v pre da va nju na Znans tve nem zase da nju Ame ri can Heart Asso cia tion v Or lan du pove dal vod ja razi - ska ve dr. Ken neth B. Mar gu lies s Pen sil va - nij ske uni ver ze v Phi la delp hi ji. Razi ska va je teme lji la na izled kih pilot ske razi ska ve z 12 bol ni ki, pri kate rih je zdrav lje nje s tem zdra vi lom v 5 ted nih izbolj ša lo izti sni delež leve ga pre ka ta, tele sno zmog lji vost in kako - vost živ lje nja, kar so pri pi sa li učin ku tega zdra vi la na mot nje pre sno ve glu ko ze v ope - ša ni srč ni miši ci. Ra zi ska va je pote ka la v 11 sre diš čih ame riš ke Mre že za razi ska ve srč ne ga popuš - ča nja. Vanjo so vklju či li 300 bol ni kov, ki so bili spre je ti v bol ni šni co zara di akut ne ga poslab ša nja srč ne ga popuš ča nja in so ime - li izti sni delež leve ga pre ka ta naj več 40 %. Vsi so bili zdrav lje ni po sodob nih smer ni - cah in so pre je ma li vsaj 40 mg furo se mi da, obe nem pa so po naključ nem izbo ru 1 me - sec pre je ma li še bodi si lira glu tid bodi si pla - ce bo v pod kož ni injek ci ji. Glav no meri lo učin ko vi to sti zdrav lje nja je bila celost na oce na sta nja, h ka te ri so pris pe va li čas do smr ti, čas do spre je ma v bol ni šni co zara di srč ne ga popuš ča nja in pov preč na spre - mem ba rav ni NT-pro BNP gle de na izho dišč - no vred nost. Sku pi ni sta bili dobro urav no te že ni gle - de izho dišč nih zna čil no sti. Bol ni ki so bili sta ri pov preč no 60 let, več kot 85 % jih je bilo v letu pred vsto pom v ra zi ska vo že spre je tih v bol ni šni co zara di srč ne ga popuš - ča nja, pov preč na vred nost izti sne ga dele - ža leve ga pre ka ta je bila 26 ± 9 % v obeh sku pi nah. Po 180 dneh sle de nja med sku - pi na ma ni bilo sta ti stič no zna čil ne raz li ke gle de glav ne ga meri la učin ko vi to sti. Do tega časov ne ga mej ni ka je v sku pi ni, ki je preje ma la lira glu tid, umr lo 12 % bol ni kov, 34 % pa jih je bilo zdrav lje nih v bol ni šnici brez usod ne ga raz ple ta. V sku pi ni, ki je pre - je ma la pla ce bo, sta bila ta dele ža 11 % in 28 %. V pod sku pi ni bol ni kov s slad kor - no bolez ni jo je zdrav lje nje z li ra glu ti dom izbolj ša lo urav na va nje pre sno ve glu ko ze in zmanj ša lo tele sno težo. Var nost zdrav lje nja je bila v obeh sku pi nah podob na; pri bol - ni kih, ki so pre je ma li pla ce bo, so zabe le žili več jo pogost nost hiper gli ke mič nih dogod - kov, v sku pi ni, ki je pre je ma la liraglutid, pa več jo pogostost poslab ša nja delo va nja led vic. 121Med Razgl. 2016; 55 (1): Strož ji nad zor bolez ni pove zan z bolj ši mi izi di pri bol ni kih z zgod njim pso ria tič nim artri ti som Lan cet, decem ber 2015 Zgod nji ukre pi in inten ziv nej še obvla do va - nje vnet ja so pri bol ni kih z rev ma toid nim artri ti som pove za ni z bolj ši mi izi di. Rezultati razi ska ve TICOPA (TI ght COntrol of Pso ria - tic Art hri tis), objav lje ni v de cem br ski števil - ki revi je Lan cet (Lan cet. 2015; 386: 2489–98.), potr ju je jo, da je tak pri stop uspe šen tudi pri bol ni kih s pso ria tič nim artri ti som. V 8 sre diš čih v Ve li ki Bri ta ni ji so od maja 2008 do mar ca 2012 v ra zi ska vo vklju či li 206 odra slih bol ni kov z ak tiv nim zgodnjim pso ria tič nim artri ti som (tra ja nje simp to mov manj kot 24 me se cev), ki prej niso bili zdrav - lje ni s te melj ni mi zdra vi li. Po naključ nem izbo ru so jih raz po re di li v sku pi no, v ka teri so uspeh zdrav lje nja (prvo zdra vi lo meto - trek sat, dodat na temelj na in bio loška zdra - vi la po pre so ji posa mez ne ga zdrav ni ka) vred no ti li vsa ke 4 ted ne in stop nje va li ukre - pe, če ni bilo dose že no sta nje mini malne aktiv no sti bolez ni, in v kon trol no skupino, v ka te ri so bol ni ke obrav na va li po obi čaj - nem pro to ko lu (iz bi ra začet ne ga zdrav - ljenja po pre so ji posa mez ne ga zdrav ni ka) z vred no te njem uspe ha vsa kih 12 ted nov. Zdrav lje nje je tra ja lo 48 ted nov in ni bilo zaslep lje no. Ana li za po nače lu name na zdrav lje nja je raz kri la, da je bila po 48 ted nih ver jet nost za odgo vor na zdrav lje nje ACR20 v sku pi - ni s strož jim nad zo rom bolez ni sko raj dva - krat več ja kot v kon trol ni sku pi ni (raz mer je obe tov 1,91; 95 % raz pon zau pa nja 1,03–3,55). Resen ško dljiv uči nek je utr pe lo 14 % bol - ni kov iz sku pi ne s strož jim nad zo rom in 6% bol ni kov iz kon trol ne sku pi ne. Ško dlji vi učin - ki so bili v ok vi ru pri ča ko va nih, noben bol - nik ni umrl. 122 123Med Razgl. 2016; 55 (1) Sez nam diplo man tov, ki so diplo mi ra li na Medi cin ski fakul te ti v Ljub lja ni od 16. ok to bra do 31. de cem bra 2015 Di plo man ti medi ci ne Košutić Igor 16. 10. 2015 Vogelnik Katarina 21. 10. 2015 Oven Andreja 22. 10. 2015 Svilan Katarina 26. 10. 2015 Možina Martin 3. 11. 2015 Esih Katarina 5. 11. 2015 Malgaj Marija 5. 11. 2015 Kemperle Matej 6. 11. 2015 Anžič Ajda 12. 11. 2015 Berlec Karla 13. 11. 2015 Filkoska Aleksandra 13. 11. 2015 Velej Luka 13. 11. 2015 Benčina Urša 17. 11. 2015 Omahen Simona 17. 11. 2015 Papinutti Alja 18. 11. 2015 Ahačič Manca 19. 11. 2015 Mihajlović Eva 24. 11. 2015 Skubin Nina 25. 11. 2015 Ovsenik Ana 26. 11. 2015 Nemanič Tiva 27. 11. 2015 Bjelčević Mario 2. 12. 2015 Ogorevc Barbara 2. 12. 2015 Perovnik Sonja 3. 12. 2015 Čas Zala 4. 12. 2015 Likar Anja 4. 12. 2015 Hüll Barbara 8. 12. 2015 Sotošek Ana 8. 12. 2015 Stavber Lana 8. 12. 2015 Šinkovec Jaka 8. 12. 2015 Špes Ana 8. 12. 2015 Černelič Bogomila 9. 12. 2015 Djuzič Maša 9. 12. 2015 Sabo Andrej 9. 12. 2015 Sotler Tanja 9. 12. 2015 Šifer Katarina Kaja 9. 12. 2015 Žargaj Anja 9. 12. 2015 Belingar Uršula 10. 12. 2015 Ferjan Maja 10. 12. 2015 Omerza Darja 11. 12. 2015 Pušnik Domen 11. 12. 2015 Krajnc Tanja 14. 12. 2015 Pori Nežka 14. 12. 2015 Kmetič Sabina 15. 12. 2015 Markelj Nika 16. 12. 2015 Krek Anja 17. 12. 2015 Ažman Uroš 18. 12. 2015 Fazarinc Peter 18. 12. 2015 Jašovič Črt 18. 12. 2015 Babić Dijana 24. 12. 2015 Di plo man ti den tal ne medi ci ne Kurnik Katra 23. 10. 2015 Gavrić Greti 28. 10. 2015 Janet Katja 28. 10. 2015 Matičič Kristina 18. 11. 2015 Peternelj Manca 9. 12. 2015 Ihan Hren Nataša 18. 12. 2015 Mioč Eva 18. 12. 2015 124 Me di cin ska fakul te ta, Uni ver za v Ma ri bo ru Zadravec Kristina 18. 12. 2015 Brada Besarta 21. 12. 2015 Lajlar Nika 21. 12. 2015 Muršič Ines 21. 12. 2015 Fakin Urška 22. 12. 2015 Leber Peter 22. 12. 2015 Bombek Marjetka 23. 12. 2015 Robnik Gašper 23. 12. 2015 Terglav Jure 23. 12. 2015 Šulek Nina 19. 10. 2015 Boškovič Jana 20. 10. 2015 Marič Anja 26. 10. 2015 Črešnar Vida 28. 10. 2015 Ivanšek Katja 28. 10. 2015 Naglost Štefan 5. 11. 2015 Nestorov Šadeja 5. 11. 2015 Hribernik Borut 10. 11. 2015 Imširović Anja 27. 11. 2015 Tement Matic 2. 12. 2015 Medicinski razgledi so recenzirana strokov - na revija z več kot 50-letno tradicijo, ki izhaja štirikrat letno. V reviji so objavljeni raziskovalni in pregledni članki z vseh področij biomedicinskih znanosti ter kli - nični primeri. Namen revije je ciljnemu bralstvu, predvsem študentom splošne in dentalne medicine ter družinskim zdrav - nikom v splošni praksi, v slovenskem jeziku posredovati najnovejša dognanja na po - droč ju biomedicine. S tem želimo pripomoči k napredku in uveljavljenosti slovenske biomedicinske znanosti. Cilj uredništva je objavljati kakovostne znanstvene prispevke, ne glede na vrsto in tematiko, pri čemer dajemo prednost raziskovalnim člankom in zanimivim kliničnim primerom iz prakse. PRIPRava PRISPEvKa Prispevki morajo biti pripravljeni v skladu s priporočili, ki jih objavlja International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) – Recommendations for the Con - duct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals. Pri po - ročila so dostopna na http://www.icmje.org/ recommendations/ Uredništvo sprejema samo prispevke, ki še niso bili in ne bodo objavljeni drugje. Izjemoma lahko uredništvo presodi, da v uredniški postopek sprejme že objavljen oz. podoben prispevek, za katerega je kori - stno, da doseže najširši krog bralstva (npr. klinične smernice in priporočila), pri čemer morajo avtorji to uredništvu sporočiti ob oddaji prispevka in zagotoviti pristanek odgovornega urednika revije, kjer je pri - spevek že bil objavljen. Vse oddane pri - spevke uredništvo pregleda s programsko opremo za odkrivanje plagiatov. Dele prispevka, ki so povzeti po drugi literaturi (predvsem slike in tabele), mora spremljati dovoljenje avtorja in založnika prispevka za reprodukcijo. Jezik besedila Zaželeno je, da so prispevki v slovenskem jeziku, pri čemer jih mora obvezno sprem - ljati prevod izvlečka (angl. abstract) in ključ nih besed (angl. key words) v angleščini. avtorstvo Pogoji za avtorstvo so natančno opisani v priporočilih ICMJE, ključni pa so naslednji kriteriji: • znatno sodelovanje pri zasnovi in obli ko - vanju prispevka oz. pri zbiranju, analizi in interpretaciji podatkov, • zasnovanje osnutka prispevka oz. pregled vsebine le-tega, • pregled in strinjanje s končno verzijo pris - pevka in • strinjanje s prevzemom odgovornosti za prispevek in pripravljenost k razreševanju vseh vprašanj, povezanih z natančnostjo in integriteto prispevka. Avtorji prispevka morajo izpolnjevati vse štiri zgoraj navedene kriterije. Samo zbiranje podatkov ne zadostuje za avtorstvo. Kakrš - nekoli spremembe v avtorstvu prispevka po oddaji prispevka uredništvu morajo s pod - pisom potrditi vsi avtorji prvotno oddanega prispevka. Etična načela in navzkrižje interesov Pri prispevkih, ki obravnavajo raziskave na ljudeh ali živalih, mora biti v poglavju me - to de navedeno ustrezno soglasje pristojne komisije oz. ustanove, da je raziskava etično sprejemljiva in v skladu z načeli Helsinške deklaracije oz. ostalimi pomembnimi doku - menti, ki obravnavajo etičnost bio medi - cinskih raziskav. Za klinične študije (angl. clinical trial) je zaželena registracija študije pri enem od javnih registrov, odobrenih s strani ICMJE, v skladu s standardi Svetovne zdravstvene organizacije. Več informacij, 125Med Razgl. 2016; 55 (1): Navodila avtorjem vključno z definicijo klinične študije, je dostopnih na http://www.who.int/ictrp/en/ Obvezno je, da avtorji kliničnih prime - rov (angl. case report) pridobijo privolitev bolnikov (oz. če to ni mogoče, bližnjih svoj - cev) za objavo kliničnega primera. Pri vo litev ni potrebna le v primeru, če lahko avtorji prispevka zanesljivo zagotovijo, da isto vet - nost bolnika ni ugotovljiva. Avtorji so uredništvu dolžni posredo - vati informacije o vseh (finančnih, osebnih, aka demskih itd.) navzkrižjih interesov (angl. conflict of interest), ki bi lahko vplivala na objektivnost in verodostojnost prispevka. Strukutra prispevka Prispevek naj bo pripravljen v programskem paketu Microsoft Word® ali OpenOffice.org (datoteke s končnicama .doc ali .docx), pisava naj bo Times New Roman, velikost črk 12pt, razmik med vrsticami 1,5 in širina robov 2,5 cm. Skupaj z naslovno stranjo in lite ra - turo naj prispevek obsega največ 30 strani. Prispevek mora obvezno imeti naslovno stran, izvlečka in ključne besede v sloven - skem in angleškem jeziku ter seznam literature. Raziskovalni članki naj bodo členjeni na naslednja poglavja: izhodišča, metode, rezultati in razprava. Pregledni članki in klinični primeri so lahko zasnovani drugače, pri čemer naj bo delitev na poglavja in podpoglavja jasno razvidna, obvezno pa morajo vsebovati uvod in zaključek. Naslovna stran Obsega naj naslov prispevka v slovenskem in angleškem jeziku, imena avtorjev z na - tanč nimi akademskimi in strokovnimi naslovi, kontaktnim elektronskim naslovom ter popoln naslov ustanove, inštituta ali klinike, kjer je prispevek nastal. Naslov naj bo kratek in natančen, opisen in ne trdilen (povedi v naslovih niso dopustne). Navedeni naj bodo viri finančnih sredstev, opreme, zdravil itd., potrebnih za izvedbo raziskave, in izjava avtorjev o možnih navz - križjih interesov. Izvleček in ključne besede Druga stran naj obsega izvlečka v sloven - skem in angleškem jeziku. Izvlečka naj obse gata od 150 do 250 besed. Izvleček raziskovalnega članka naj bo strukturiran (izhodišča, metode, rezultati in zaključki), izvlečki ostalih prispevkov so nestruktu- rirani. V izvlečku naj bo predstavljen osnov- ni namen prispevka, vsebinsko naj povzema in ne le našteva bistvene vsebine prispevka. Izvleček ne sme vsebovati kratic in okrajšav. Avtorji naj navedejo do sedem ključnih besed, ki natančneje opredeljujejo vsebino prispevka. Izhodišča, uvod V izhodiščih (pri raziskovalnih člankih) oz. uvodu (pri preglednih člankih in klinič - nih primerih) avtorji predstavijo temo prispevka v logičnem zaporedju, od širšega konteksta in trenutno veljavnih dejstev, do ožje opredeljenega specifičnega problema oz. novih spoznanj, ki jih želijo predstaviti v prispevku (t. i. struktura lijaka). Pri razisko - valnih člankih mora biti v izhodiščih jasno oblikovana hipoteza. Metode V poglavju metode avtorji opišejo protokol, s katerim so želeli razjasniti zastavljeni problem oz. potrditi hipotezo. Opis proto - kola mora biti dovolj natančen in temeljit, da bi bilo enako raziskavo možno ponoviti. Avtorji morajo navesti tip in proizvajalca opreme ter imena zdravilnih učinkovin, uporabljenih v raziskavi. Prav tako morajo navesti statistične metode in programsko opremo, ki je bila uporabljena za analizo podatkov. Obvezna je izjava o etični ustrez - nosti raziskave (več podrobnosti najdete v poglavju Etična načela in navzkrižje interesov). Rezultati V besedilu poglavja rezultati avtorji pred - stavijo glavne ugotovitve raziskave oz. odgovor na raziskovalno vprašanje, podrob - 126 Navodila avtorjem prispevkov ne podatke pa podajo v tabelah ali slikah. Avtorji se morajo izogibati podvajanju podat kov iz tabel ali slik v besedilu. P-vred - nosti je treba podati najmanj na tri deci - malke natančno. Razprava, zaključek Razprava ni namenjena ponovnemu nava - janju rezultatov, temveč njihovi interpre - taciji in primerjavi s sorodnimi objavami v literaturi. Treba je podati zaključek (pri preglednih člankih in kliničnih primerih naj bo to samostojno poglavje), kjer avtorji razpravljajo o uporabnosti in pomembnosti svojega prispevka ter možnih usmeritvah za prihodnje delo. Tabele Tabele naj bodo smiselno vstavljene v bese - dilo prispevka. Ločeno jih oštevilčite po vrstnem redu, na vsako tabelo se je treba sklicevati v besedilu. Nad tabelo sodi spremno besedilo, ki naj vsebuje zaporedno številko tabele in kratek naslov, pojasnjene naj bodo tudi vse kratice, okrajšave in ne - standardne enote, ki se pojavljajo v tabeli. Slike Slike morajo biti profesionalno izdelane ali fotografirane. Slike sprejemamo samo v di - gi talni obliki in samo v kvaliteti, primerni za tisk (300 DPI). Sprejemamo slike v rastr - skih zapisih (datoteke s končnicami .jpeg, .tiff, .png, .gif itd.) ali v vektorskem zapisu (datoteke s končnicami .ai, .eps, .cdr itd.). Preproste sheme lahko narišete tudi s po - močjo pro gramskega paketa Microsoft Word®. Črke, številke ali simboli na sliki morajo biti jasni, enotni in dovolj veliki, da so berljivi tudi na pomanjšani sliki. Foto - gra fijam, na katerih se lahko ugotovi isto - vetnost bolnika, obvez no priložite pisno dovoljenje bolnika. Na vsako sliko se je treba sklicevati v besedilu prispevka. Slik ne vstavljajte le v besedilo prispevka, ampak jih posredujte tudi v samostojnih datotekah, poimeno va - nih z zaporedno številko slike in imenom prvega avtorja. Pod vsako sliko morate obvezno dodati spremno besedilo, ki naj vsebuje zaporedno številko slike, naslov slike in potrebno razlago vsebine. Slika skupaj s spremnim besedilom mora biti razumljiva tudi brez branja ostalega besedila. Pojasniti morate vse okrajšave na sliki. Če imate kakršnekoli dvome glede kakovosti slik, se predhodno posvetujte z uredništvom. Merske enote V besedilu uporabljajte enote, ki so v skladu z mednarodnim sistemom enot (SI). Kratice in okrajšave V naslovih (pod)poglavij in izvlečkih naj ne bo kratic. Na mestu, kjer se kratica prvič pojavi v besedilu, naj bo le-ta polno izpi- sana, kratica pa naj bo napisana v oklepaju. Izjema so mednarodno veljavne oznake merskih enot in splošno uveljavljene okraj - šave (3D, aids, AMP, ATP, cAMP, cGMP, CT, DNA, EKG, EUR, GMP, GTP, HIV, MRI, RNA, RTG, UZ, ZDA). Literatura Vsako navajanje trditev ali dognanj drugih morate podpreti z referenco. Reference v be - se dilu, slikah in tabelah navedite ležeče v oklepaju z arabskimi številkami na koncu citirane trditve, pred piko oz. dvopičjem (t. i. Vancouvrski sistem citiranja). Reference naj bodo v besedilu oštevilčene po vrstnem redu, tako kot se pojavljajo. Reference, ki se pojavljajo samo v tabelah ali slikah, naj bodo oštevilčene tako, kot se bodo pojavile v be - se dilu. Seznam citirane literature naj bo na koncu prispevka. Literaturo citirajte po navo dilih, ki jih navaja ameriška National Library of Medicine v vodiču Citing Medicine (dosegljivo na http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK7256/), za pomoč pri citiranju imen revij priporočamo uporabo spletnega portala PubMed (dosegljivo na http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/). V citatu navedite vse avtorje, le v primeru, da so avtorji več kot 127Med Razgl. 2016; 55 (1): trije, navedite le prve tri in pripišite et al. Isto velja za navajanje urednikov knjig. V nadaljevanju navajamo nekaj pri me - rov pravilnega citiranja literature: Članek v reviji Petek Šter M, Švab I. Bolniki s sočasnimi boleznimi v družinski medicini. Med Razgl. 2008; 48 (2): 205–11. Bajuk Studen K, Preželj J, Kocjan T, et al. Mehanizmi srčno-žilne ogroženosti žensk s sindromom policističnih ovarijev. Zdrav Vestn. 2009; 78: 129–35. Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, et al. Blood pressure levels before dementia. Arch Neurol. 2005; 62 (1): 112–6. Članek v reviji, kjer je avtor organizacija American Diabetes Association. Diabetes update. Nursing. 2003; Suppl: 19–20, 24. Volumen s suplementom Vesel S. Spremembe na srcu pri Kawa sa - kijevi bolezni. Med Razgl. 2002; 41 Suppl 2: 139–43. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect. 1994; 102 Suppl 2: 275–82. Številka s suplementom Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol. 1996; 23 (1 Suppl 2): 89–97. Posamezni deli članka (izvlečki, pisma uredništvu ipd.) Clement J, De Bock R. Hematological complications of hantavirus nephropathy (HVN) [izvleček]. Kidney Int. 1992; 42: 1285. Jackson B, Fleming T. A drug is effective if better than a harmless control [pismo ured - ništvu]. Nature. 2005; 434 (7037): 1067. Knjiga Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktič - nimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije; 2007. Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray: a handson guide. New York: Oxford Univer- sity Press; 2005. Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. Informed decisions: the complete book of cancer diagnosis, treatment, and recovery. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society; c2002. Advanced Life Support Group. Acute medical emergencies: the practical approach. London: BMJ Books; 2001. Poglavje v knjigi Možina M, Jamšek M, Šarc L, et al. Zastru - pitve. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005. p. 1143–507. Rojko JL, Hardy WD Jr. Feline leukemia virus and other retroviruses. In: Sherding RG, ed. The cat: diseases and clinical mana - ge ment. New York: Churchill Livingstone; 1989. p. 229–332. Kone BC. Metabolic basis of solute transport. In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner and Rector's the kidney. 8th ed. Vol. 1. Philadelp - hia: Saunders Elsevier; c2008. p. 130–55. Poročila s kongresov Ferreira de Oliveira MJ, ed. Accessibility and quality of health services. Proceedings of the 28th Meeting of the European Working Group on Operational Research Applied to Health Services (ORAHS); 2002 Jul 28–Aug 2; Rio de Janeiro, Brazil. Frankfurt (Germany): Peter Lang; c2004. 10th International Psoriasis Symposium; 2004 Jun 10–13; Toronto, ON. Chicago: Skin Disease Education Foundation; 2004. 128 Navodila avtorjem prispevkov Rice AS, Farquhar-Smith WP, Bridges D, et al. Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, eds. Proceedings of the 10th World Congress on Pain; 2002 Aug 17–22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP Press; c2003. p. 437–68. Doktorska in magistrska dela, raziskovalne naloge Šabovič M. Mehanizem fiziološkega in far ma - kološkega raztapljanja krvnih strdkov [doktor - sko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljub ljani; 1992. Liu-Ambrose TY. Studies of fall risk and bone morphology in older women with low bone mass [doktorsko delo]. Vancouver (BC): Uni-versity of British Columbia; 2004. Weisbaum LD. Human sexuality of children and adolescents: a comprehensive training guide for social work professionals [magistr - sko delo]. Long Beach (CA): California State University, Long Beach; 2005. Pravne listine in zakoni Zakon o zdravniški službi 1999. Uradni list RS št. 98/1999. Internetna stran AMA: helping doctors help patients [internet]. Chicago: American Medical Association; c1995–2007 [citirano 2007 Feb 22]. Doseg - ljivo na: http://www.ama-assn.org/ Članek na internetu Polgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J, et al. Risk factors for groin wound infec - tion after femoral artery catheterization: a casecontrol study. Infect Control Hosp Epidemiol [internet]. 2006 [citirano 2007 Jan 5]; 27 (1): 347. Dosegljivo na: http:// www.journals.uchicago.edu/ICHE/journal/ issues/v27n1/2004069/2004069.web.pdf Knjiga na internetu Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., eds. Harrison's online [internet]. 16th ed. Colum- bus (OH): McGraw-Hill Companies; c2006 [citirano 2006 Nov 20]. Dosegljivo na: http:// www.accessmedicine.com/resourceTOC.aspx? resourceID=4 Podatkovna baza na internetu Online Archive of American Folk Medi - cine [internet]. Los Angeles: Regents of the Uni ver sity of California. 1996 [citirano 2007 Feb 1]. Dosegljivo na: http://www.folkmed. ucla.edu/ Članek na CD-ju, DVD-ju ipd. Kauffman CA, Bonilla HF. Trends in anti - biotic resistance with emphasis on VRE. FPR [CD-ROM]. 1998; 20 (10). Knjiga na CD-ju, DVD-ju ipd. Kacmarek RM. Advanced respiratory care [CD-ROM]. Verzija 3.0. Philadelphia: Lippin - cott Williams & Wilkins; c2000. Računalniški program na CD-ju, DVD-ju ipd. Meader CR, Pribor HC. DiagnosisPro: the ultimate differential diagnosis assistant [CD-ROM]. Verzija 6.0. Los Angeles: MedTech USA; 2002. Neobjavljeni prispevek Laking G, Lord J, Fischer A. The economics of diagnosis. Health Econ. V tisku 2006. ODDaJa PRISPEvKa Prispevke in slike pošljite po elektronski pošti na naslov prispevki@medrazgl.si V elektronskem sporočilu, s katerim odgo vornemu uredniku oddajate prispevek, na kratko predstavite vsebino prispevka in pomembne nove ugotovitve v njem ter nave - dite korespondenčnega avtorja (s polnim naslovom, telefonsko številko in elektron - skim naslovom), ki bo skrbel za komuni - kacijo z uredništvom in ostalimi avtorji. Oddani prispevek mora obvezno sprem - ljati izjava o avtorstvu in avtorskih pravicah, s katero potrjujete, da izpolnjujete kriterije ICMJE za avtorstvo prispevka in da se 129Med Razgl. 2016; 55 (1): strinjate s prenosom avtorskih pravic na Društvo Medicinski razgledi. Izjavo morajo lastnoročno podpisati vsi avtorji in origi - nalni izvod poslati po navadni pošti na naslov uredništva: Društvo Medicinski razgledi, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana. Dokler izjave ne prejmemo, prispevka ne bomo objavili. Izjavo najdete na naši spletni strani: http://www.medrazgl.si/arhiv/mr_ izjava_o_avtorstvu.pdf UREDNIšKO DELO Odgovorni urednik vsak oddani prispevek pregleda in se odloči o uvrstitvi v uredniški postopek. Prispevke, uvrščene v uredniški postopek, posreduje ostalim članom ured - niškega odbora, ki poskrbijo za tehnične in slogovne popravke, ter popravljen prispevek vrnejo avtorjem v pregled. Nato vsebino prispevka oceni strokovni recenzent, ki avtor jem ni znan, prav tako strokovni recen - zent ni seznanjen z identiteto avtorjev. Pris - pevek pregledata tudi lektorja za slovenski in angleški jezik. Avtor pred objavo prispev - ka dobi na vpogled krtačne odtise (t. i. prve korekture), vendar na tej stopnji upo števamo samo popravke tiskarskih napak. Komen - tarje na krtačne odtise morate vrniti v treh dneh, sicer menimo, da nimate pri pomb. Uredništvo pri svojem delu upošteva priporočila Comittee on Publication Ethics (COPE), objavljena na http://publication- ethics.org/ Pri prispevkih, kjer je eden od avtorjev glavni urednik, odgovorni urednik, tehnični urednik ali član uredniškega odbora Medi - cinskih razgledov, se držimo priporočil COPE za zagotavljanje neodvisnega in pre - glednega uredniškega postopka. Navodila avtorjem prispevkov so bila nazadnje posodobljena 23. 3. 2014. Navodi - la so dostopna na http://www.medrazgl.si/ 130 Navodila avtorjem prispevkov Medicinski razgledi is a quarterly peer- reviewed scientific journal, which has been in continuous publication for over 50 years. It publishes research and review articles from all fields of biomedical sciences as well as clinical case reports. The scope of Medicinski razgledi is to offer its target readership, specifically medical and dental students as well as family doctors, infor- mation about the latest biomedical devel- opments in Slovenian language and thus contribute to the advancement and recog- nition of Slovenian biomedicine. The aim of the editorial board is to publish good sci- entific manuscripts, regardless of topic and form, with a special emphasis on research articles and interesting clinical case reports. MaNUSCRIPT PREPaRaTION Manuscripts must conform to the Recom - mendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals published by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). The recommendations are available at http://www.icmje.org/recom- mendations/ Only manuscripts that have not already been submitted and will not be submitted elsewhere are accepted. It is at the editor- ial board's discretion to decide whether a duplicate or an overlapping publication might be justifiable due to the nature of the manuscript (e.g. clinical guidelines and recommendations, published with the intent of reaching the broadest audience possible). If such an exception is to be made, the authors have to notify the editorial board of a possible duplicate or an over- lapping publication in advance and obtain the permission of the editor of the journal to which the manuscript was originally sub- mitted. All submitted manuscripts will be analyzed with plagiarism detection soft- 131Med Razgl. 2016; 55 (1): ware. If a part of a submitted manuscript was taken from another publication (e.g. fig- ures and tables), the authors must obtain copyright permission from the author of the original publication and its publisher. Language The preferred language of Medicinski raz- gledi is Slovenian. The abstract and key words should be submitted in both Slovenian and US English. authorship As per ICMJE recommendations, determi- nation of authorship is based on the fol- lowing four criteria: • substantial contributions to the concep- tion or design of the manuscript; or the acquisition, analysis, or interpretation of data, • drafting of the manuscript or critical revi- sion for important intellectual content, • final approval of the version to be pub- lished, and • agreement to be accountable for all aspects of the manuscript in ensuring that ques- tions related to the accuracy or integrity of any part of the manuscript are appro- priately investigated and resolved. All designated authors of a manuscript should meet all aforementioned criteria for author- ship. Participation in data acquisition alone is insufficient for manuscript authorship. Any changes in the authorship of the man- uscript after submission have to be con- firmed to the editorial board in writing by everyone listed as authors in the originally submitted manuscript. Ethical considerations and conflicts of interest Manuscripts based on research involving humans or animals must list under methods Guidelines for authors the approval of an appropriate ethical review board which states that the research was carried out in accordance with the Declaration of Helsinki and other important documents pertaining to the ethics of bio- medical research. Clinical trials should be registered in one of ICMJE-approved pub- lic trials registries in accordance with the World Health Organization standards; more information regarding clinical trial regis- tration is available at http://www.who.int/ ictrp/en/ It is mandatory for the authors of case reports to obtain permission from the patient (or, if that is not possible, close rel- atives) before submitting the case report. Permission is not required only if the authors can guarantee that the case cannot be identified. Authors should disclose information on any possible conflict of interest (financial, personal, academic etc.) that could influence the objectivity and validity of the manu- script. Organization of the manuscript Manuscripts should be edited using Micro - soft Word® or OpenOffice.org software and submitted as .doc or .docx files. The font should be Times New Roman, size 12 pt, with line spacing of 1.5 and margins of 2.5cm. The length of the manuscript should not exceed 30 pages, including the first (title) page and references. The manuscript must contain a first page, abstracts and key words in Slovenian and English as well as a list of references. Research articles should have the following structure: introduction, methods, results and discussion. Review articles and case reports can be structured differently, but have to include an intro- duction and conclusions. First (title) page The first page should carry the article title in both Slovenian and English, full names of the authors (including their academic and professional titles), contact e-mail and address of the institution, institute or clin- ic to which the work should be attributed. The title should be concise, descriptive and not affirmative (no sentences). Sources of financial support, equipment, drugs etc. should be stated along with the disclosure of conflicts of interest. Abstract and key words The second page should contain the abstracts in Slovenian and English. The abstracts should be between 150 and 250 words in length. Research article abstracts should have the following structure: backgrounds, methods, results and conclusions. Review article abstracts and case report abstracts should be unstructured. The purpose of the abstract is to present the aim of the man- uscript while recapitulating the content. The abstract should not contain abbrevia- tions. Authors must list up to seven key words, which summarize the content of the manuscript. Introduction The authors should present the problem in a brief, yet structured way, proceeding from the general, broad context and already known facts, to the problem itself and its solutions within the manuscript (the so- called funnel structure). In research articles, the introduction should contain a clear hypothesis. Methods The methods chapter should describe the protocol authors used to find an answer to a problem or to test the hypothesis. Protocol description should be precise enough to allow for the repeatability of the research. Authors have to state the type and manu- facturer of the scientific equipment and chemicals used in the research. Methods and software used for statistical analysis have to be clearly described. The approval of relevant ethical committees must also be 132 Guidelines for authors stated (for more information see chapter Ethical considerations and conflicts of interest). Results The text of the results chapter should clear- ly state the main findings, with additional details provided in tables and figures. Authors should avoid repeating the data from the tables and figures in the text. They should provide exact P-values (at least three decimal places). Discussion, conclusions The purpose of the discussion is not to reca- pitulate results, but to interpret them and compare them with relevant existing pub- lications. Conclusions (in review articles or in clinical case reports they should form a separate chapter), are intended for the authors to discuss the implications of their findings and possible considerations for future research. Tables Tables should be logically inserted into the text and sequentially numbered. Each table has to be referenced in the text of the man- uscript. Tables should contain a title with the sequential number and an explanation of all the abbreviations and non-standard units used in the table. Figures Figures should be professionally designed or photographed and submitted in digital form and in print quality (300 DPI). Figures can be submitted as raster graphics (.jpeg, .tiff, .png, .gif etc.) or as vector graphics (.ai, .eps, .cdr etc.) Simple schemes can be cre- ated using Microsoft Word® software. Letters, numbers or symbols shown in the figures should be clear, uniform, and large enough to be readable once the figure is minimized. Figures from which the identity of the patient can be determined must be accompanied by written consent of the patient. In the text, every figure has to be ref- erenced. As well as being inserted into the appropriate place in the manuscript, figures should be also submitted as separate files, with file names containing the sequential number of the figure and the name of the first author of the manuscript. Legends under the figures should contain the sequen- tial number, figure title and the informa- tion necessary for the understanding of figure content. Figures together with accom- panying legends should be understandable without reading the body text. All abbre- viations in the figures must be explained. If you have any doubts about the technical adequacy of figures, please consult the edi- torial board before submission. Units of measurement All units of measurement used in the man- uscript should be stated using the Inter - national System of Units (SI). Abbreviations The chapter headings and abstracts should not contain abbreviations. All non-standard abbreviations should be explained in the fol- lowing way: the term should be written in full the first time it appears in the text, fol- lowed by the abbreviation in parentheses. The exception to this rule are standard units of measurement and abbreviations (3D, aids, AMP, ATP, cAMP, cGMP, CT, DNA, EKG, EUR, GMP, GTP, HIV, MRI, RNA, RTG, US, USA). References Every citation or fact stated in the text, fig- ures or tables must be supported with a ref- erence. References should be listed with sequential Arabic numbers in parentheses before the full stop or colon, written in ital- ic formatting (so-called Vancouver cita- tion style). The reference numbers included only in the figures and tables should fol- low the same sequence as in the text. The section listing all the references appearing 133Med Razgl. 2016; 55 (1): in the manuscript should be included at the end of the manuscript. Reference formatting described in the National Library of Medicine's Citing Medicine guide (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK7256/) should be used. Journal na mes should be abbreviated as on PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). The names of the first three referenced authors of the manuscript should be stated, followed by et al. Examples of correct reference formatting: Journal article Petek Šter M, Švab I. Bolniki s sočasnimi boleznimi v družinski medicini. Med Razgl. 2008; 48 (2): 205–11. Bajuk Studen K, Preželj J, Kocjan T, et al. Mehanizmi srčno-žilne ogroženosti žensk s sindromom policističnih ovarijev. Zdrav Vestn. 2009; 78: 129–35. Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, et al. Blood pressure levels before dementia. Arch Neurol. 2005; 62 (1): 112–6. Journal article with organization as author American Diabetes Association. Diabetes update. Nursing. 2003; Suppl: 19–20, 24. Journal article volume with supplement Vesel S. Spremembe na srcu pri Kawasa - kijevi bolezni. Med Razgl. 2002; 41 Suppl 2: 139–43. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect. 1994; 102 Suppl 2: 275–82. Journal article issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol. 1996; 23 (1 Suppl 2): 89–97. Journal article with type of article indicated Clement J, De Bock R. Hematological com- plications of hantavirus nephropathy (HVN) [izvleček]. Kidney Int. 1992; 42: 1285. Jackson B, Fleming T. A drug is effective if better than a harmless control [pismo ured- ništvu]. Nature. 2005; 434 (7037): 1067. Book Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktič nimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije; 2007. Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray: a hands-on guide. New York: Oxford Univer- sity Press; 2005. Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. Informed decisions: the complete book of cancer diag- nosis, treatment, and recovery. 2nd ed. Atlanta: American Cancer Society; c2002. Advanced Life Support Group. Acute medical emergencies: the practical approach. London: BMJ Books; 2001. Chapter in a book Možina M, Jamšek M, Šarc L, et al. Zastrupi- tve. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta; 2005. p. 1143–507. Rojko JL, Hardy WD Jr. Feline leukemia virus and other retroviruses. In: Sherding RG, ed. The cat: diseases and clinical man- agement. New York: Churchill Livingstone; 1989. p. 229–332. Kone BC. Metabolic basis of solute trans- port. In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner and Rector's the kidney. 8th ed. Vol. 1. Philadelphia: Saunders Elsevier; c2008. p. 130–55. Conference proceedings Ferreira de Oliveira MJ, ed. Accessibility and quality of health services. Proceedings 134 Guidelines for authors of the 28th Meeting of the European Working Group on Operational Research Applied to Health Services (ORAHS); 2002 Jul 28–Aug 2; Rio de Janeiro, Brazil. Frankfurt (Germany): Peter Lang; c2004. 10th International Psoriasis Symposium; 2004 Jun 10–13; Toronto, ON. Chicago: Skin Disease Education Foundation; 2004. Rice AS, Farquhar-Smith WP, Bridges D, et al. Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO, Carr DB, Koltzenburg M, eds. Proceedings of the 10th World Congress on Pain; 2002 Aug 17–22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP Press; c2003. p. 437–68. Dissertations and theses, scientific reports Šabovič M. Mehanizem fiziološkega in far- makološkega raztapljanja krvnih strd- kov [doktorsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 1992. Liu-Ambrose TY. Studies of fall risk and bone morphology in older women with low bone mass [doktorsko delo]. Vancouver (BC): University of British Columbia; 2004. Weisbaum LD. Human sexuality of children and adolescents: a comprehensive training guide for social work professionals [magi - strsko delo]. Long Beach (CA): California State University, Long Beach; 2005. Legal documents Zakon o zdravniški službi 1999.Uradni list RS št. 98/1999. Web sites AMA: helping doctors help patients [inter- net]. Chicago: American Medical Association; c1995–2007 [citirano 2007 Feb 22]. Dose - gljivo na: http://www.ama-assn.org/ Journal articles on the internet Polgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J, et al. Risk factors for groin wound infection after femoral artery catheterization: a case-con- trol study. Infect Control Hosp Epidemiol [internet]. 2006 [citirano 2007 Jan 5]; 27 (1): 34–7. Dosegljivo na: http://www.journals.uc - hicago.edu/ICHE/journal/issues/v27n1/2004 069/2004069.web.pdf Books on the internet Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., eds. Harrison's online [internet]. 16th ed. Columbus (OH): McGraw-Hill Companies; c2006 [citirano 2006 Nov 20]. Dosegljivo na: http://www.accessmedicine.com/resourceTO C.aspx?resourceID=4 Databases on the internet Online Archive of American Folk Medicine [internet]. Los Angeles: Regents of the University of California. 1996 [citirano 2007 Feb 1]. Dosegljivo na: http://www.folk - med.ucla.edu/ Journal articles on CD-ROM, DVD, or Disk Kauffman CA, Bonilla HF. Trends in antibi- otic resistance with emphasis on VRE. FPR [CD-ROM]. 1998; 20 (10). Books on CD-ROM, DVD, or Disk Kacmarek RM. Advanced respiratory care [CD-ROM]. Verzija 3.0. Philadelphia: Lip - pincott Williams & Wilkins; c2000. Computer programs on CD-ROM, DVD, or Disk Meader CR, Pribor HC. DiagnosisPro: the ultimate differential diagnosis assistant [CD-ROM]. Verzija 6.0. Los Angeles: Med - Tech USA; 2002. Forthcoming journal articles Laking G, Lord J, Fischer A. The economics of diagnosis. Health Econ. V tisku 2006. SUBMISSION OF MaNUSCRIPTS Manuscripts and figures should be sub- mitted via e-mail to prispevki@medrazgl.si The submission should be accompanied by a Letter to the Editor stating the topic 135Med Razgl. 2016; 55 (1): and major findings of the manuscript along with corresponding author's information (full name, phone number and e-mail address). All submitted manuscripts must be accompanied by the Authorship and Copy - right Statement Form, with which the authors confirm that they fulfill the ICMJE criteria for manuscript authorship and that the copyright of all material published is vested in Društvo Medicinski razgledi. All authors must sign the statement form and send the original to the following address: Društvo Medicinski razgledi, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana, Slovenia. Accepted manuscripts will not be pub- lished until signed statements from all authors have been received. The Authorship and Copy right Statement Form is avail- able at http://www.medrazgl.si/arhiv/ mr_statement_of_authorship.pdf EDITORIaL WORK The editor reviews every submitted man- uscript. Accepted manuscripts are forwarded to editorial board members for technical editing. The manuscripts are then returned to the authors and subsequently forward- ed to peerreviewers. The peerreview process is confidential with neither the authors nor the peerreviewers being aware of each other's identity. Manuscripts are also proof- read by readers for Slovenian and English. Before publication, authors receive page proofs. The authors must notify the edito- rial board of any print errors in the page proofs in three working days, as no further corrections are possible afterwards. The editorial board conducts its work in accordance with the Committee on Publi - cation Ethics (COPE) guidelines, which are available at http://publicationethics.org/ Manuscripts which are co-authored by the editor-in-chief, editor, production edi- tors or members of the editorial board are subject to COPE recommendations for an independent and unbiased editing. Guidelines for manuscript authors were last updated on 23.3.2014 and are available at http://www.medrazgl.si 136 Guidelines for authors ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedicinski raziskovalni, strokovni in pregledni članki uRED NIš TVO Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenija POR: 02014-0050652588 T (01) 524 23 56 F (01) 543 70 11 E info@me drazgl.si S www.me drazgl.si GLAV NI uRED NIK Rok Kučan OD GO VOR NI uRED NIK Matej Goričar TEHNIČNI uREDNIKI Valentina Ahac, Sara Kukman, Urban Neudauer uRED NIš KI ODbOR Tjaša Divjak, Tjaša Gortnar, Kristina Jevnikar, Vanesa Koračin, Nik Krajnc, Ožbej Kunšič, Klemen Lovšin, Andraž Nendl, Lana Vodnik, Nika Vrabič, Hana Zavrtanik LEKTORjA Mateja Hočevar Gregorič, Kristijan Armeni LEKTOR ZA ANGLEšKI jEZIK Kristijan Armeni PRELOM SYNCOMP d. o. o. TISK Tiskar na Pleš ko d. o. o. FOTOGRAFIjA NA NASLOVNICI Ajda Zelič MEDICINSKE RAZGLEDE AbSTRAHIRAjO IN/ALI INDEKSIRAjO Bio lo gi cal Abstracts, Biomedicina Slovenica, Bow ker Inter na tio nal, Che mi cal Abstracts, Nutri tio nal Abstracts PODPORNIKI Medicinska fakulteta UL Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS Študentska organizacija UL Revija izhaja štirikrat letno v 2.100 izvodih. Cena izvoda je 6€, za študente 4€, za ustanove 10€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2016 Vse pravice pridržane. Razmnoževanje ali razširjanje posameznih delov ali celotne publikacije s katerim koli sredstvom brez pisnega privoljenja založbe je prepovedano. ME DI CIN SKI RAZ GLE DI Biomedical research, professional and review articles EDITORIAL OFFICE Druš tvo Medi cin ski raz gle di Koryt ko va uli ca 2 1000 Ljub lja na Slovenia POR: 02014-0050652588 T +386 1 524 23 56 F +386 1 543 70 11 E info@me drazgl.si W www.me drazgl.si EDITOR-IN-CHIEF Rok Kučan MANAGING EDITOR Matej Goričar PRODuCTION EDITORS Valentina Ahac, Sara Kukman, Urban Neudauer EDITORIAL bOARD Tjaša Divjak, Tjaša Gortnar, Kristina Jevnikar, Vanesa Koračin, Nik Krajnc, Ožbej Kunšič, Klemen Lovšin, Andraž Nendl, Lana Vodnik, Nika Vrabič, Hana Zavrtanik READERS FOR SLOVENIAN Mateja Hočevar Gregorič, Kristijan Armeni READER FOR ENGLISH Kristijan Armeni DTP SYNCOMP d. o. o. PRINTING PRESS Tiskar na Pleš ko d. o. o. FRONT COVER Ajda Zelič MEDICINSKI RAZGLEDI IS AbSTRACTED AND/OR INDExED bY Bio lo gi cal Abstracts, Biomedicina Slovenica, Bow ker Inter na tio nal, Che mi cal Abstracts, Nutri tio nal Abstracts SuPPORTED bY Medicinska fakulteta UL Javna agencija za raziskovalno dejavnost RS Študentska organizacija UL Medicinski razgledi is published in four issues a year, 2,100 copies per issue. Regular price per copy is 6€, for students 4€, for institutions 10€. COPYRIGHT © MEDICINSKI RAZGLEDI 2016 All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form or by any means without written permission from the publisher. mr16_1-naslov_naslov.qxd 21.3.2016 13:27 Page 2 LETNIK 55 ŠTEVILKA 1 MAREC 2016 M ED ICIN S K I R A Z G LED I LETN IK 55 Š TEV ILK A 1 M A R EC 20 16 ISSN 0025-8121 • UDK 61:371.18(061.1) = 863 3 Editorial 5 De mand for Hip and Knee Art hro plasty in Slo ve nia until 2050 – Blaž Mav čič 13 Electronic Clinical Path ways in Slo ve nia and Glo bally – Lea Jen ster le, Pri mož Potoč nik, Patri cia Blat nik, Benja min Biz jan 23 Stress Car diom yo pathy – Tilen Tum paj, Nejc Pav šič, Matej Marin šek, Mat jaž Bunc 35 Lum bo sa cral Inju ries in Clas si cal Bal let Dan cers – Tanja Car li, Gre gor Reč nik, Mar ko Hanc 45 Ef fects of Occu pa tio nal Acti vity in Preg nancy and Sick Lea ve on Pre term Birth Risk – Lea Bom bač, Miha Lučov nik, Mar jan Bil ban 55 Treat ment of Bone Meta sta ses – Tade ja Gaj ser, Peter Leber, Ire na Oblak 63 Ex tra cel lu lar Vesic les and their Cli ni cal Poten tial – Jana Fer din, Met ka Lenas si 83 The Use of Keta mi ne The rapy in Treat ment-Re si stant Depres sion – Anja Toma še vić, Rok Tav čar 91 Ra dio lo gi cal Eva lua tion of Pat ho lo gi cally Alte red Neck Lymph Nodes – Maja Jakič, Kata ri na Šur lan Popo vič 103 Throm bo tic Trau ma tic Aneurysm of the Axil lary Artery Branch with Distal Embo li za tion in an Ama teur Vol ley ball Pla yer – Ingrid Požar, Mat jaž Špan 109 Re ports 113 News 123 List of Gra dua ted Stu dents 131 Gui de li nes for Aut hors 3 Uvodnik 5 Po tre be po endo pro te zah kol ka in kole na v Slo ve ni ji do leta 2050 – Blaž Mav čič 13 Elektronske kli nič ne poti po sve tu in pri nas – Lea Jen ster le, Pri mož Potoč nik, Patri cia Blat nik, Benja min Biz jan 23 Stre sna kar dio mio pa ti ja – Tilen Tum paj, Nejc Pav šič, Matej Marin šek, Mat jaž Bunc 35 Ok va re led ve no križ nič ne ga dela hrb te ni ce pri ple sal cih kla sič ne ga bale ta – Tanja Car li, Gre gor Reč nik, Mar ko Hanc 45 Vpliv obre me ni tev na delov nem mestu in bol niš ke ga sta le ža med noseč nost jo na pojav nost prez god nje ga poro da – Lea Bom bač, Miha Lučov nik, Mar jan Bil ban 55 Zdrav lje nje kost nih zasev kov – Tade ja Gaj ser, Peter Leber, Ire na Oblak 63 Zu naj ce lič ni vezi kli in nji hov kli nič ni poten cial – Jana Fer din, Met ka Lenas si 83 Ke ta min kot možen način zdrav lje nja odpor nih depre sij – Anja Toma še vić, Rok Tav čar 91 Ra dio loš ka obrav na va bole zen sko spre me nje nih bez gavk na vra tu – Maja Jakič, Kata ri na Šur lan Popo vič 103 Trom bo zi ra na trav mat ska ane vriz ma veje aksi lar ne arte ri je z di stal no embo li za ci jo pri ama ter skem igral cu odboj ke – Ingrid Požar, Mat jaž Špan 109 Po ro či la 113 No vi ce 123 Sez nam diplo man tov 125 Na vo di la avtor jem 131 Guidelines for Authors mr16_1-naslov_naslov.qxd 21.3.2016 13:27 Page 1