146 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) Pregledni Ëlanek / Review article BoleËina v spodnjem udu pri otroku in mladostniku Lower limb pain in children and adolescents IzvleËek BoleËina v spodnjem udu je pogosta otrokova pritožba. Vzroki zanjo so veËinoma povezani z blažjimi poškodbami ali preobremenitvami in minejo že po nekajdnevnem poËit- ku. Otroke z resnejšo boleËino moramo hitro prepoznati in ustrezno ukrepati, saj se tako zmanjša nevarnost zapletov, ki lahko trajno spremenijo rast oz. funkcijo prizadetega uda ali celo ogrozijo otrokovo življenje. V anamnezi nas zanimata nastanek in tip boleËine, otroko- va starost, morebitna družinska obremenjenost, spremlja- joËi lokalni in sistemski znaki ter druge pridružene bolezni. NajveË pozornosti zahteva noËna, vztrajna in stopnjujoËa se boleËina, ker je lahko povezana z malignim procesom. BoleËi- no v spodnjem udu pogosto spremljata šepanje in antal- giËna drža. Pregledati moramo oba uda in priležne sklepe. V diagnosticiranju na primarni ravni veËinoma uporabljamo rentgensko slikanje in laboratorijske preiskave krvi. Akutne poškodbe obravnavajo specialisti travmatologije ali splošne kirurgije. Otroka s sumom na septiËni artritis ali osteomieli- tis z izvidom laboratorijskih preiskav krvi napotimo k speci- alistu infektologu. Pri sumu na revmatsko bolezen otroka z laboratorijskimi izvidi krvi napotimo na pregled k specialistu revmatologije in imunologije. Po izkljuËitvi drugih bolezni lahko boleËine v spodnjem udu pripišemo rastnim boleËinam. Otroka, ki bi potreboval invazivno diagnosticiranje ali kirur- ško oskrbo, napotimo k specialistu ortopedske kirurgije. KljuËne besede: spodnji ud, boleËina, otrok. Abstract Lower limb pain is a common complaint in children. It is most often linked to mild injuries which subside within a few days of rest. Serious causes of lower limb pain have to be recognized and treated promptly to lower the inci- dence of complications that can affect normal growth or limb function or can even be life-threatening. It is important to focus on the onset and the type of pain, the child‘s age, eventual family history, comorbidities and other local and systemic signs. Steady night pain that is esca- lating is a red flag as it can be linked to malignancy. Limp- ing and antalgic posture can often be present. Both lower limbs and adjacent joints have to be examined. In primary care x-ray and laboratory blood tests can be performed. Acute injuries are referred to the trauma surgeon. A child with possible septic arthritis or osteomyelitis must be sent to the infectious diseases department after laboratory blood tests are taken. If we suspect a rheumatological disease, we have to refer the child to a rheumatologist. After ruling out other possible etiologies, growing pain can be considered. The orthopaedic surgeon takes care of the children in need of invasive diagnostics and surgical treatment. Keywords: lower limb, pain, child. Tanja Slokar, Tjaša Nanut, goran Kotnik Oven, Karin Schara Slovenska pediatrija 3/2019.indd 146 01/10/2019 20:48 Slovenska pediatrija 2019 | 147 Uvod BoleËina v spodnjem udu pri otroku in mladostniku je pogosta, saj prizadene do 16 % šolskih otrok. V danski raziska- vi na vzorcu šolskih otrok so ugotovili, da je enako pogosta tako pri deËkih kot pri deklicah in najpogosteje priso- tna v kolenu in gležnju oz. stopalu (1). Mehanizmi, ki privedejo do boleËine v spodnjem udu, so raznovrstni (Tabela 1). V nadaljevanju prispevka predsta- vljamo osnovne znaËilnosti pogostih vzrokov boleËine v spodnjem udu. Prehodni sinovitis kolka Prehodni sinovitis kolka je akutno vne- tje sklepne ovojnice. Etiologija še ni povsem pojasnena. Povezuje se s pred- hodno prebolelimi okužbami zgornjih dihalnih poti, bakterijskimi okužbami ali poškodbami. Zbolijo navadno otroci med 3. in 10. letom starosti. Navajajo šepanje in omejeno gibljivost obolele- ga kolka. Laboratorijske preiskave vne- tnih kazalnikov navadno le minimalno odstopajo od normalnih vrednosti, s Ëimer izkljuËimo pomembno diferenci- alnodiagnostiËno možnost septiËnega artritisa. Ultrazvok kolkov pokaže zade- belitev sklepne ovojnice in izliv. BoleËi- na se v dveh dneh navadno zmanjša, vse težave pa spontano izginejo v roku dveh tednov. »e se boleËina v roku treh tednov ne umiri, moramo pomis- liti na Perthesovo bolezen. Zdravljenje vkljuËuje poËitek z omejitvijo telesnih dejavnosti. Zaradi izrazitih boleËin in veËjega izliva lahko predpišemo tudi nesteroidni antirevmatik. Pri nejasni kliniËni sliki ali ponavljanju simptomov bolnika napotimo na pregled k specia- listu ortopedske kirurgije (2). Osteomielitis in septiËni artritis Kaže se z boleËino, oteklino in rdeËi- no prizadetega dela kosti ali sklepa, ki je toplejši na otip. Bolnik prizadetega uda ne želi obremenjevati in tudi pre- gled je obiËajno zaradi moËnih boleËin zelo otežen. Prisotni so sistemski zna- TABELA 1: NAj POg OSTEj ©I MEHANIZMI BOLE»IN V SPODNj IH UDIH. TABLE 1: MOST COMMON MECHANISMS Of LOw ER LIMB PAIN. Poškodbe udarnina, zvin, izpah, zlom tujek namerna poškodba ali zloraba Preobremenitev tendinitis, apofizitis, disekantni osteohondritis, stresni zlom, hondromalacija pogaËice, Osgood-Schlatterjeva bolezen, Severjeva bolezen Bakterijska in gliviËna vnetja septiËni artritis, osteomielitis, Brodijev absces boreliiski artritis, gonokokni artritis, vnetje mehkih tkiv (celulitis, absces) Imunsko pogojeni juvenilni idiopatski artritis (jIA), sistemski eritematozni lupus (SLE) akutna revmatska vroËica (ARV) reaktivni artritis prehodni sinovitis kolka Pridobljeni Perthesova bolezen epifizioliza glavice stegnenice Prirojeni prirojena displazija kolkov razlika v dolžini nog idiopatsko kratke Ahilove tetive skolioza plosko stopalo tarzalna koalicija akcesorna navikularna kost NeoplastiËni tumorji: osteoid osteom, osteosarkom, Ewingov sarkom, zasevki levkemija Hematološki hemofilija (hemartros) srpastoceliËna anemija (infarkt kosti) arterijska ali venska tromboza, tromboflebitis Nevrološki utesnitveni sindromi in vnetja perifernih živcev kompleksni boleËinski sindrom, fibromialgija ŽivËno-mišiËni mialgije, miozitis, mišiËne distrofije Prenesena boleËina iz hrbtenice: discitis, osteomielitis vretenca, spondiloliza/spondilolisteza, tumorji v trebušni votlini apendicitis, absces psoasa, nevroblastom iz testisov: torzija testisa, epididimitis Benigni mišiËno-skeletni rastne boleËine Psihološki konverzivna kriza, pretvarjanje Slovenska pediatrija 3/2019.indd 147 01/10/2019 20:48 148 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) ki, kot so utrujenost, slabo poËutje, pomanjkanje teka in povišana telesna temperatura. Odvzeti moramo kri za laboratorijske preiskave vnetnih kazal- nikov v krvi: hemogram, hitrost sedi- mentacije eritrocitov (SR), C-reaktivni protein (CRP), diferencialna krvna slika (DKS). Potrebna je takojšnja napotitev k specialistu infektologu za odvzem kužnin, slikovno diagnosticiranje in antibiotiËno zdravljenje. Maligni tumorji kosti Pri otrocih sta najpogostejša mali - gna tumorja osteosarkom in Ewin - gov sarkom (Slika 1). ZnaËilna maligna tumorska boleËina je noËna boleËina, ki otroka zbuja, se stopnjuje in je dob- ro lokalizirana. Lahko se kaže s šepa- njem, otrdelostjo obolelega predela in zmanjšano gibljivostjo prizadetega ali priležnih sklepov. VeËje mase lahko zatipamo. Spremljajo jo lahko sistem- ski znaki, kot sta nepojasnjena vroËina in hujšanje. Rentgensko slikanje poka- že razliËne lezije kosti in znaËilno peri- ostalno reakcijo. Potrebna je takojšnja napotitev na pregled k pediatriËnemu specialistu hemato-onkologu in speci- alistu ortopedske kirurgije (3). Benigni tumorji Najpogostejši benigni tumorji, ki povzroËajo boleËino, so osteoid oste- om, osteoblastom, osteohondrom, solitarna in anevrizmalna kostna cista. Solitarna kostna cista navadno ne povzroËa simptomov. BoleËina na mestu ciste se obiËajno pojavi v prime- ru patološkega zloma (4). Za osteoid osteom je znaËilna noËna boleËina, ki popusti po zaužitju acetilsalicilne kisli- ne. Osteohondrom (Slika 2) je najpo- gostejši kostni tumor. Izrastek raste, dokler raste kost. gre za celice rastne- ga hrustanca, ki so zaostale pod perio - stom in s tvorbo nove kosti zaËno rasti proË od matiËne kosti. Navadno gre za posamezen izrastek. »e so izrastki šte- vilni, gre za sistemsko bolezen meta- fizarna aklazija. Bolnika z boleËim benignim tumorjem napotimo na pre- gled k specialistu ortopedske kirurgije in/ali pediatriËnemu specialistu hema- toonkologu. Kirurško zdravljenje je indicirano v veËini naštetih primerov, izjema so osteohondromi, ki so obiËaj- no brez simptomov in nemoteËi. Zunajsklepne osteohondroze ali apofizitis Pri teh boleznih je boleËina posledica kroniËnih prekomernih sil na mestu narašËanja kit na kosti (apofizi). Pogo- stejše so pri pretirano športno dejavnih otrocih. Težave se kažejo z boleËino, oteklino, lahko tudi z rdeËino na ome- njenih predelih. Rentgensko slikanje lahko pokaže kostno fragmentacijo. V to skupino bolezni uvršËamo Osgood -Schlatterjevo bolezen s prizadetostjo tibialnega tuberkla, Sinding-Larsen- johanssonovo bolezen s prizadetostjo distalnega dela pogaËice in Severjevo bolezen s prizadeto petnico. BoleËino omilijo poËitek, nesteroidni antirevmatiki in fizioterapija. Lahko se ponavlja, dokler se ne zakljuËi rast omenjenih kostnih predelov (5). Napo- titev k specialistu ortopedske kirurgije je indicirana le v nejasnih primerih. Avaskularna nekroza kosti V to skupino uvršËamo Perthesovo bole - zen s prizadetostjo kolka, Kohlerjevo bolezen s prizadeto navikularno kostjo v stopalu, disekantni osteohondritis s prizadetimi sklepnimi površinami naj- pogosteje distalnega dela stegnenice, nadlahtnice in skoËnice v gležnju ter freibergovo bolezen, pri kateri je pri- zadeta glavica druge stopalnice. Perthesova bolezen (Slika 3) je idio - patska avaskularna nekroza glavice stegnenice in je pogostejša pri deËkih kot pri deklicah. Pojavlja se v starosti 4−10 let. ZnaËilna je boleËina v dimljah, ki izžareva v koleno. Lahko so prisotni šepanje ter zmanjšana notranja rotaci- ja in abdukcija v kolku. Na rentgenskih slikah se postopno priËne fragmentaci- ja stegneniËne glavice. V zaËetku težav je lahko rentgenska slika povsem nor- malna. Bolezen zdravimo z omejitvijo intenzivnih dejavnosti, kar lahko traja SLIKA 1. Ew INgOV SARKOM STEgNENICE (VIR: ARHIV ORTOPEDSKE KLINIKE). fIgURE 1. Ew INg SARCOMA Of THE f EMUR (SOURCE: ORTHOPAEDIC CLINIC ARCHIVES). Slovenska pediatrija 3/2019.indd 148 01/10/2019 20:48 Slovenska pediatrija 2019 | 149 tudi veË let. V tem Ëasu potekata pro- ces fragmentacije in proces reosifika- cije. Bolnike s sumom na Perthesovo bolezen napotimo na pregled k speci- alistu ortopedske kirurgije. Kohlerjeva bolezen je avaskularna nekroza navikularne kosti v stopa - lu pri aktivnih deËkih. Povezujejo jo tudi z mehanizmom poškodbe. Kaže se s šepanjem, boleËino, oteklino in rdeËino srednjega dela stopala. Rent- genska slika pokaže fragmentacijo in sklerozo navikularne kosti. Bolezen je samoomejujoËa. Zahteva napotitev k specialistu ortopedske kirurgije, ki v Ëasu boleËine svetuje ustrezno razbre- menjevanje in imobilizacijo (5). Freibergova bolezen je aseptiËna nekro- za glavice druge stopalnice. Na rentgen- skih posnetkih vidimo sklerozo glavice ali celo deformacijo. V Ëasu boleËine razbremenjujemo stopalo z zaËasnim Ëevljem in bolnika napotimo na pregled k specialistu ortopedske kirurgije. Disekantni osteohondritis (OCD) je avaskularna nekroza kosti. Najpo - gosteje se pojavlja pri aktivnih mla- dostnikih, pogosto brez mehanizma poškodbe. BoleËino in omejeno giblji- vost kolena ali skoËnice lahko spremlja tudi otekanje sklepa (5). Rentgensko slikanje pokaže izoliran kostni fra - gment. Potrebna je napotitev k speci- alistu ortopedske kirurgije, ki bolnika napoti na slikanje z magnetno reso- nanco (MRI), da oceni stabilnost in veli- kost osteohondralnega fragmenta. Pri stabilnem OCD v Ëasu boleËine sklep razbremenjujemo, pri nestabilnem OCD pa je potrebna operacija z refi- ksacijo fragmenta ali reparacijo oste- ohondralnega defekta. Zdrs glavice stegnenice (epifizioliza) Zdrs glavice stegnenice se pogoste- je pojavlja pri deËkih s prekomerno telesno težo v starosti 10−14 let. Kaže se z boleËino ingvinalno, ki se širi pro- ti kolenu, in s šepanjem. Pri boleËini v kolenu moramo vedno pregledati tudi kolk. Pri pregledu je boleËa notranja rotacija v kolku in prisotna omejena gibljivost. Bolniki nogo pogosto držijo v zunanji rotaciji v kolku. Rentgensko slikanje izvedemo v anteroposteriorni (AP) in Lauensteinovi (t. i. žabji) pro- jekciji. Potrebni sta takojšnja razbre- menitev obolelega kolka z berglami in nujna napotitev k specialistu orto- pedske kirurgije, ki opravi operativni poseg s fiksacijo glavice stegnenice (5). Juvenilni idiopatski artritis (JIA) jIA je avtoimunska bolezen sklepov pri mlajših od 18 let. Lahko je mono- artikularna ali poliartikularna. Kaže se z jutranjo okorelostjo, ki mine po raz- gibavanju. Sklep je oteËen, pordel in topel. Prisotni so lahko tudi sistemski znaki in simptomi bolezni, ki vkljuËujejo povišano telesno temperaturo, izpušËa- je, limfadenopatijo, splenomegalijo ali hepatomegalijo ter utrujenost in sploš - no slabo poËutje. Rentgenske slike v zaËetku bolezni ne pokažejo deforma- cije skeleta. Vrednosti vnetnih kazalni- kov v krvi so lahko v mejah normalnih vrednosti ali se kažejo s povišano hit- rostjo sedimentacije eritrocitov. Bolnika napotimo na pregled k pediatriËnemu specialistu revmatologu (5). glavni cilji zdravljenja vseh oblik artritisa so zmanj - šanje boleËine in okorelosti, prepreËi- tev okvare sklepov in kosti ter nastanka deformacij, izboljšanje gibljivosti in omogoËenje normalne rasti in razvo- ja. Zdravljenje je zapleteno in zahteva sodelovanje razliËnih specialnosti (pedi- atriËni revmatolog, ortopedski kirurg, okulist, fizioterapevt, delovni terapevt). Rastne boleËine Ob izkljuËenih drugih stanjih so boleËi- ne v nogah lahko posledica t. i. rastnih boleËin. Otroci tožijo za nejasnimi boleËinami v mišicah stegen in goleni, lahko tudi v kolkih ali kolenih. BoleËine se v veËini pojavljajo pozno popoldne, zveËer in ponoËi. Niso vedno na istem mestu ter so intermitentne in obo- jestranske. Otrok je sicer zdrav in brez drugih sistemskih znakov. KliniËni sta- tus je v mejah normalnega stanja (6). Zdravljenje ni potrebno. Starši lahko bla- žijo boleËino z masažo boleËih predelov. SLIKA 3. P ERTHESOVA BOLEZEN DESNEgA KOLKA (VIR: ARHIV ORTOPEDSKE KLINIKE). fIgURE 3. M B PERTHES Of THE RIgHT HIP (SOURCE: ORTHOPAEDIC CLINIC ARCHIVES). SLIKA 2. O STEOHONDROM DISTALNE STEgNENICE ( VIR: ARHIV ORTOPEDSKE KLINIKE). fIgURE 2. OSTEOCHONDROMA Of THE DIS- TAL f EMUR (SOURCE: ORTHOPAEDIC CLINIC ARCHIVES). Slovenska pediatrija 3/2019.indd 149 01/10/2019 20:48 150 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) Anamneza Pri obravnavi otroka z boleËino v spo- dnjem udu moramo najprej ugotoviti, ali se je otrok poškodoval. Starši ali otrok naj opišejo toËen mehanizem poškodbe ter spremljajoËe mehanske simptome in znake (omejena gibljivost v sklepu, nestabilnost, pokanje, preskakovanje ali zatikanje v sklepu). IzkljuËiti mora- mo tudi možnost namerne poškodbe. V primeru, da jasne poškodbe ni bilo, poizvemo o lokalizaciji boleËine, šepa- nju, otekanju, vrsti boleËine (ostra, topa), Ëasu nastanka, znaËilnosti njene- ga pojavljanja, morebitnem širjenju, tra- janju, nihanju in dejavnikih, ki boleËino ojaËajo ali omilijo. Povprašamo po sis- temskih znakih in simptomih, kot so povišana telesna temperatura, mrzlica, splošno slabo poËutje, slabost, bruha- nje, pomanjkanje teka, izguba telesne teže, letargija, sprememba aktivnosti, motnje spanja, kožni izpušËaji in dru- ge telesne boleËine. Pozanimamo se o nedavno prebolelih boleznih, o kro- niËnih boleznih in o družinski anamnezi ter jemanju razliËnih zdravil. glede na to, kdaj se boleËina ojaËa, lahko sklepamo na njen vzrok. BoleËi- na, ki se pojavlja zjutraj in Ëez dan ter z dejavnostjo izgine, nakazuje na revmatsko bolezen. BoleËine ob tele- sni dejavnosti so lahko posledica pre- obremenitve (tudi kot stresni zlomi) ali posledica prirojenih strukturnih nepravilnosti, ki se kliniËno izrazijo ob obremenitvi. VeËerna boleËina je lah- ko rastna boleËina. Pri noËni boleËi- ni, ki bolnika zbuja, gre poleg rastnih boleËin lahko tudi za maligni tumor ali osteoid osteom (7). Z ustrezno anamnezo lažje odkrije- mo npr. krvavitve v sklep pri hemo - filiku, infarkt kostnine pri krizi ob srpastoceliËni anemiji ali iatrogeno aseptiËno nekrozo kostnine ob kemo- terapetvskem zdravljenju maligno- ma. Pozitivna družinska anamneza displazije kolkov lahko nakazuje na tovrstno bolezen. Podatek o cepljenju je pomemben predvsem pri obravnavi bakterijskih vnetij (npr. cepljenje pro- AnamnestiËna navedba Vzrok nenadna boleËina zlom noËna boleËina tumor boleËina zjutraj ali po neaktivnosti revmatska bolezen pekoËa boleËina, mravljinci, otopelost nevrološki izvor stalna boleËina okužba neoplazma jutranja okorelost revmatska bolezen stresni zlom žareËa, pekoËa boleËina prizadetost živca ali hrbtenjaËe prenesena boleËina v stegnu ali kolenu epifizioliza Perthesova bolezen prehodni sinovitis lokalizirana boleËina zlom okužba malignom postopno poslabševanje boleËine malignom okužba revmatska bolezen stresni zlom vroËina, pomanjkanje teka, izguba telesne teže, noËno potenje malignom osteomielitis revmatska bolezen septiËni artritis predhodno vnetje žrela akutna revmatska vroËica vbod klopa lymska borelioza intermitentna boleËina v mirovanju tumor boleËina se z dejavnostjo izboljša revmatska bolezen migratorna poliartralgija akutna revmatska vroËica gonokokni artritis spolno dejaven najstnik gonokokni artritis reaktivni artritis motnja strjevanja krvi hemartros tromboza boleËina se z dejavnostjo poslabša preobremenitev (angl. overuse) stresni zlom pridružena boleËina v hrbtu discitis tumor v spinalnem predelu osteomielitis vretenca pridružena trebušna boleËina akutni abdomen nevroblastom absces psoasa boleËina ob koncu dneva, obojestranska, izmeniËna, slabo lokalizirana, popusti po masaži ali spontano rastne boleËine TABELA 2: ANAMNESTI»NE NAVEDBE, KI KAŽEjO NA MOŽNE VZROKE BOLE»INE V SPODNj EM UDU. TABLE 2: DATA ACq UIRED f ROM HISTORy POINTINg TOw ARDS POSSIBLE CAUSES f OR LOw - ER LIMB PAIN. Slovenska pediatrija 3/2019.indd 150 01/10/2019 20:48 Slovenska pediatrija 2019 | 151 ti bakteriji Haemophilus influenzae tip B). Morebitni vbodi klopa lahko kažejo na okužbo z Borrelio burgdorferi. Ob sumu na gonokokni artritis pri mla- dostniku se moramo pogovoriti tudi o spolni dejavnosti mladostnika. Pri dekletih v najstniškem obdobju se lah- ko ob jemanju kontracepcijskih tablet pojavi boleËina v spodnjih udih zaradi globoke venske tromboze. Pomemb- na sta tudi starost in spol otroka, saj so doloËene bolezni bolj pogoste pri doloËenih skupinah otrok. Najpogostejše anamnestiËne navedbe, ki kažejo na možne vzroke za nastanek boleËine v spodnjem udu, prikazujemo v Tabeli 2 (8). KliniËni pregled KliniËni pregled obsega elemente pediatriËnega, ortopedskega, nevro- loškega in revmatološkega pregleda. Opazujemo naËin hoje in zmožnost obremenjevanja noge. Otrok naj v okviru zmožnosti prikaže hojo po prstih in po petah ter izvede poËep. Ocenimo dolžino nog in nagib mede- nice ter testiramo predklon. Leže pregled priËnemo na neboleËem spo- dnjem udu in ga primerjamo z boleËim. Opazujemo položaj in dejavnost obeh nog. AntalgiËni položaj otroškega kol- ka je v fleksiji in zunanji rotaciji (9). Temeljito pregledamo celotna uda in vse sklepe, ne zgolj boleËega mesta. IšËemo prisotnost deformacij, otek- lin, spremenjene temperature kože in omejene gibljivosti sklepov. S palpaci- jo doloËimo mesto najveËje boleËnosti. Pri tipnih oteklinah ocenimo konsisten- co, morebitno fluktuacijo, površino in premakljivost spremembe. Izmerimo tudi obsege oteËenih predelov. Oce- nimo grobo mišiËno moË in senzoriko na spodnjih udih. Vedno pomislimo na preneseno boleËino. BoleËina iz kolka se lahko namreË prenese v koleno in stegno, boleËina iz trebuha ali hrb - tenice pa se lahko prenaša v kolk ali izžareva naprej po nogi do stopala. Pri deËkih je smiselno pregledati moda, saj je lahko pri otrocih odklanjanje hoje posledica torzije testisa. Ob sumu na nevrološki vzrok boleËine pregleda- mo tudi kitne reflekse ter preverimo tonus in klonus, dvig iztegnjene noge, morebitno atrofijo mišic in deformaci- jo nog ali prstov (7). V Tabeli 3 prikazujemo povezavo med kliniËnimi znaki in vzroki boleËine v spodnjem udu (10). DiagnostiËni postopki Anamnezi in kliniËnemu pregledu sledi ustrezno usmerjena slikovna in labora- torijska diagnostiËna obdelava. Slikovno diagnosticiranje V sklopu slikovnega diagnosticiranja je najveËkrat potrebno le rentgensko sli- kanje (RTg) prizadetega mesta. Pri ren- tgenskem diagnosticiranju boleË sklep ali kost vedno slikamo v dveh projekci- jah, tj. v anteroposteriorni (AP) in late- ralni projekciji. Slikanje naj zajema tudi priležne sklepe (10). Kolke slikamo v AP in Lauensteinovi projekciji (t. i. žabji projekciji). »e je otrok zmožen samo- stojne stoje, svetujemo, da rentgensko diagnosticiranje spodnjih udov opravi- mo v stoje, saj ob obremenitvi uda laž- je ocenimo morebitne deformacije. Za oceno mehkotkivnih sprememb na tetivah, v mišicah, koži ali podkožju opravimo ultrazvoËno preiskavo (UZ). Sklepne izlive obiËajno z UZ ocenjuje- mo na sekundarni ali terciarni ravni, kjer opravimo tudi morebitno ultra- zvoËno vodeno punkcijo sklepa. RaËunalniško tomografijo (CT) zaradi velikih odmerkov rentgenskega seva- nja pri otrocih uporabljamo samo na sekundarni ravni in na terciarni ravni pri hujših, akutnih poškodbah, za bolj natanËno opredelitev nejasnih spre- memb na rentgenskih slikah in pri naËrtovanju doloËenih operacij (7). Na slikanje z magnetno resonanco (MRI) otroka napotimo ob sumu na mehkotkivno okvaro, ki ne zahteva nujne obravnave na sekundarni ali ter- ciarni ravni, npr. okvaro vezi ali meni- skusa, pri osteohondralnem defektu, nepojasnjenem izlivu v sklepu ter her- niji diska brez nevroloških izpadov (7). »e otrok potrebuje kirurško zdravlje- nje, je napotitev na MRI domena spe- cialista ortopedske kirurgije. Nuklearnomedicinsko diagnosticiranje obiËajno opravimo na terciarni ravni. Laboratorijsko diagnosticiranje Laboratorijske preiskave krvi (hemo- gram, SR, CRP, DKS, alkalna fosfataza (Af), revmatoidni faktor (Rf), serolo- gija na borelijo, protijedrna protite- lesa (ANA)) so indicirane ob sumu na sistemsko bolezen ali okužbo. VeËino preiskav lahko opravimo že na primar - ni ravni. Punktiranje sklepne tekoËine v diagno- stiËne namene obiËajno opravi speci- alist ortopedske kirurgije ali specialist revmatolog, v primerih poškodbe in suma na krvavitev v sklep pa specialist travmatolog. Po potrebi punktat poš- ljemo na nadaljnje mikrobiološke ali laboratorijske preiskave (11). V Tabeli 4 naštevamo laboratorijske in mikrobiološke preiskave ter njihove priËakovane vrednosti pri doloËenih boleznih (8). Zdravljenje Na primarni ravni glede na vzrok boleËine obiËajno svetujemo poËitek, razbremenjevanje, analgezijo, imo- bilizacijo, fizioterapijo, toaleto ran in antitetanusno zašËito. »e težave zah- tevajo napotitev otroka na sekundarno ali terciarno raven k ustreznemu speci - alistu (ortoped, travmatolog, infekto- log, revmatolog ali hematoonkolog), moramo dobro oceniti vrsto in hit- rost napotitve. Ob potrebi po predpi- su antibiotiËnega zdravljenja moramo pred uvedbo pomisliti tudi na morebi- ten odvzem ustrezne kužnine. Slovenska pediatrija 3/2019.indd 151 01/10/2019 20:48 152 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) ZakljuËek BoleËina v spodnjem udu je pri otro- cih pogost pojav. ObiËajno je beni - gne narave in s poËitkom spontano mine. Za ustrezno zdravljenje težav, ki povzroËajo boleËino v spodnjem udu, je pomembno, da specialist pediatrije na primarni ravni pravoËasno prepoz- na resne bolezni, kot so septiËni artri- tis, osteomielitis, maligne bolezni in epifizioliza glavice stegnenice ter bol- nika napoti na zdravljenje k specialis- tom na sekundarni in terciarni ravni. Razlikovati moramo med intermiten- tno, izmeniËno, veËerno, slabo loka- lizirano rastno boleËino in noËno, stopnjujoËo se in lokalizirano tumor- sko boleËino. Pri sumu na okužbo kosti ali sklepa moramo izmeriti telesno temperatu- ro, opraviti laboratorijske preiskave krvi, ki vkljuËujejo hemogram, CRP, SR in DKS, ter otroka z izvidi napotiti k specialistu infektologu. Pri epifiziolizi glavice stegnenice mla- dostnik šepa in ima boleËino v kolku, ki izžareva proti kolenu. Pomembni so ustrezno rentgensko diagnostici- ranje in takojšnje razbremenjevanje z berglami ter nujna napotitev k specia- listu ortopedske kirurgije. Osteohondroze (apofizitisi) se pogo- steje pojavljajo pri otrocih in mlado- stnikih z zelo pogostimi in intenzivnimi športnimi treningi. Te boleËine zahte- vajo poËitek, zaËasno omejitev športne dejavnosti, morebitno fizioterapijo in spremljanje na primarni ravni. Tudi ob odsotnosti anamneze ugriza klo- pa moramo pri nejasnih boleËinah z otekanjem sklepov opraviti diagno- sticiranje na prisotnost bakterije Bor- relia burgdorferi in protiteles proti njej v serumu. K specialistu pediatru revmatologu napotimo bolnike ob izkljuËenih nujnih stanjih, ki imajo eno- stransko, obojestransko ali poliartiku- larno boleËino, otekanje in jutranjo okorelost, ki po dejavnosti mine. TABELA 3: KLINI»NI ZNAKI IN SIMPTOMI TER VERjETNI VZROKI BOLE»IN V SPODNj EM UDU. TABLE 3: CLINICAL SIg NS AND Sy MPTOMS POINTINg TOw ARDS POSSIBLE CAUSES f OR LOw - ER LIMB PAIN. KliniËni znak Vzrok galeazzijev znak razlika v dolžini udov erythema migrans lymska borelioza erythema marginatum revmatska vroËica metuljast izpušËaj SLE konjunktivitis, entezitis, uretritis, oligoartritis reaktivni artritis noga v zunanji rotaciji in fleksiji v kolku zdrs glavice stegnenica psoasov znak apendicitis absces psoasa izguba notranje rotacije kolka Perthesova bolezen zdrs glavice stegnenice rezistenca v abdomnu nevroblastom absces psoasa lokalizirana boleËinsko obËutljiva kost udarnina, zlom tumor osteomielitis pozitivni test fABER, boleË stranski pritisk na medenico, Menellov znak bolezen sakroiliakalnega sklepa neboleË, nesrbeË makulopapulozen izpušËaj, poliartritis tenosinovitis gonokokni artritis hipertrofija meË mišiËna distrofija rezistenca na kosti tumor debelost zdrs glavice stegnenice boleËa rotacija v kolenu poškodba meniskusa asimetriËne glutealne in ingvinalne kožne gube razvojna displazija kolka fleksija, abdukcija in zunanja rotacija v kolku izliv v kolku Trendelenburgov znak razvojna displazija kolka šibkost abduktorjev kolka izguba abdukcije v kolku Perthesova bolezen razvojna displazija kolka topel in/ali rdeË sklep artritis (septiËni, idiopatski osteomielitis) zaklenjeno koleno ali flektorna kontraktura kolena vklešËen meniskus poškodba stranske vezi kolena hepatomegalija, limfadenopatija, splenomegalija malignom revmatske bolezni otekanje sklepa hemofilija juvenilni iatrogeni artritis reaktivni artritis septiËni artritis Slovenska pediatrija 3/2019.indd 152 01/10/2019 20:48 Slovenska pediatrija 2019 | 153 Literatura 1. Fuglkjær S et al. Musculoskeletal extremity pain in Danish school children - How often and for how long? the CHAMPS study-DK. BMC Musculoskelet. Disord., 2017. 2. Whitelaw CC, Varacallo M. Transient Syno- vitis. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-2019 Apr 1. 3. Jackson TM, Bittman M, Granowetter L. Pediatric Malignant Bone Tumors: A Review and Update on Current Challenges, and Emerging Drug Targets. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. Elsevier; 2016.;46(7):213−28. 4. AntoliË V. Nenadno nastala boleËina v kolku pri otroku. 19. Ortop. dnevi, no. Nujna stanja v ortopediji, pp. 13−19, 2001. 5. Duey-Holtz AD, Collins SL, Hunt LB, Cromwell PF. Acute and Non-Acute Lower Extremity Pain in the Pediatric Population: Part II. J Pediatr Heal Care. Elsevier Ltd; 2012.;26(3):216−30. 6. Evans AM. Growing pains: Contemporary knowledge and recommended practice. Journal of Foot and Ankle Research. 2008. 7. Duey-Holtz AD, Collins SL, Hunt LB, Husske AM, Lange AM. Acute and Non-acute Lower Extremity Pain in the Pediatric Population: Part I. J. Pediatr. Heal. Care, 2012. 8. Sawyer JR, Kapoor M. The Limping Child: A Systematic Approach to Diagnosis. Am Fam Physician. Feb 2009. 1;79(3): 215−224. 9. Baebler B. Pregled otroškega kolka. 11. orto- pedski dnevi, no. Ortopedska problematika otroškega kolka od rojstva do zakljuËka rasti, pp. 11−14, 1993. 10. Baebler B. Napotitve nujnih primerov v spe- cialistiËno otroško ortopedsko ambulanto na Polikliniki v Ljubljani. 19. ortopedski dnevi, no. Nujna stanja v ortopediji, pp. 7−11, 2011. 11. Wolf M. Knee Pain in Children: Part I: Evalu- ation. Pediatr. Rev., 2016. asist. dr. Tanja Slokar, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Oddelek otroške ortopedske kirurgije Ortopedska klinika Univerzitetni kliniËni center Ljubljana Zaloška cesta 9, 1000 Ljubljana, Slovenija e-naslov: tanja.slokar@kclj.si Tjaša Nanut, dr. med. Zdravstveni dom AjdovšËina, AjdovšËina, Slovenija goran Kotnik Oven, dr. med. PediatriËna klinika Ljubljana, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija mag. Karin Schara, dr. med. Oddelek otroške ortopedske kirurgije, Ortopedska klinika, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Ljublajana, Slovenija prispelo / received: 31. 7. 2019 sprejeto / accepted: 24. 9. 2019 TABELA 4: O SNOVNE IN SPECIfI»NE LABORATORIjSKE IN MIKROBIOLO©KE PREISKAVE V POSTOPKU DIAgNOSTICIRANjA BOLE»INE V SPODNj EM UDU. TABLE 4: BASIC AND SPECIf IC LABORATORy AND MICROBIOLOg ICAL EXAMINATIONS IN THE DIAg NOSTIC PROCEDURE Of LOw ER LIMB PAIN. Osnovne preiskave Parameter KliniËno stanje PriËakovana vrednost hemogram vnetje okužba neoplazma levkocitoza, trombocitoza levkocitoza, trombocitoza citopenija ob razširjenih oblikah malignomov blasti, limfocitoza, nevtropenija pri hematoloških neoplazmah CRP vnetje, okužba, neoplazma lahko povišan SR vnetje, okužba, neoplazma lahko povišana SpecifiËne preiskave protijedrna protitelesa (ANA) sistemski eritematozni lupus (SLE) lažno pozitivna 94 % bolnikov ima protitelesa ANA prisotna pri kar 40 % zdravih otrok antistreptolizinski titer (ASO) akutna revmatska vroËica (ARV) povišan pri 80 % bolnikov z ARV (diagnosticiranje dopolnimo s specifiËnimi protitelesi) kaže bolj na pravo okužbo kot na klicenoštvo bris žrela ARV betahemolitiËni streptokok skupine A pozitiven pri najveË tretjini bolnikov z ARV serologija na B.burgdorferi lymska borelioza lažno pozitiven titer pozitiven titer in pozitiven test w estern-Blot izpostavljeni, a brez bolezni punkcija sklepnega izliva septiËni artritis tranzitorni sinovitis juvenilni idiopatski artritis (jIA) motna; levkociti > 50−100.000/mm³, nevtrofilci > 75 % serozna; levko. 5−15.000/mm³, nevtrofilci > 25 % levkociti 25−100.000/mm³ hemokultura ob sumu na okužbo porast bakterijske kulture koprokultura reaktivni artritis po bolezni z drisko Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter urinokultura reaktivni artritis, gonokokni artritis Neisseria gonnorhoeae ali Campylobacter testi koagulacije sum na koagulopatijo razliËne vrednosti glede na otrokovo starost Slovenska pediatrija 3/2019.indd 153 01/10/2019 20:48