Bernardka Ančimer1 Transdermalna aplikacija ogljikovega dioksida pri zdravljenju kronične rane pri bolniku s sladkorno boleznijo: prikaz primera s pregledom literature Transdermal Application of Carbon Dioxide in the Treatment of Chronic Wounds in Diabetic Patients: A Case Report with a Literature Review IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: kronična rana, sladkorna bolezen, transdermalna aplikacija ogljikovega dioksida, preskrba tkiva s kisikom Pri bolnikih s sladkorno boleznijo je celjenje kroničnih ran dolgotrajno – pride do podalj- šanja vnetne faze celjenja rane zaradi večje količine vnetnih snovi in znižane količine celic imunskega sistema v krvi, zato so pogoste tudi okužbe rane. Bolniki s sladkorno bolez- nijo imajo pogosto bolezensko spremenjene krvne žile, kar privede do slabše prekrvitve in preskrbe prizadetega tkiva s kisikom. Predvsem so prizadete kapilare, zmanjšana je sposobnost tvorbe novih kapilar. Dobra preskrba tkiva s kisikom je ključnega pomena med celjenjem rane. V članku predstavljamo klinični primer bolnice z dolgoletno sladkorno boleznijo s kroničnimi ranami na obeh golenih, ki se kljub standardni oskrbi kroničnih ran in antibiotičnemu zdravljenju niso celile. Diabetična nevropatija, spremembe na krvnih žilah in oslabljen imunski sistem kot posledica sladkorne bolezni so pri bolnici povzro- čili oslabljeno preskrbo tkiv s kisikom. Poleg standardne oskrbe rane smo kot adjuvant- no zdravljenje uvedli transdermalno aplikacijo ogljikovega dioksida. Bolnici smo pred 1., 5., 10., 15. in pred 20. terapijo (od skupno 20) izmerili prisotnost kisika v tkivu. Preskrba tkiva s kisikom se je med zdravljenjem izboljševala. aBSTRaCT KEY WORDS: chronic wound, diabetes, transdermal application of carbon dioxide, tissue oxygenation In patients with diabetes, the healing of chronic wounds is prolonged due to an extended inflammatory phase, caused by an increased amount of inflammatory substances and a re- duced number of immune system cells in the blood, making wound infections more com- mon. Diabetic patients often have diseased blood vessels, leading to poor circulation and reduced oxygen supply to the affected tissue. Capillaries are particularly affected, and the 1 Bernardka Ančimer, dipl. m. s., Ambulanta za kronične rane, Splošna bolnišnica Novo mesto, Šmihelska cesta 1, 8000 Novo mesto; bernarda.ancimer@gmail.com 241Med Razgl. 2025; 64 (2): 241–49 • doi: 10.61300/mr640208A • Pregledni članek mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 241 občutkov, saj poškodovani živci ne morejo več pravilno prenašati signalov. Bolnik zaradi zmanjšanja oz. izgube teh občutkov ni pozoren na poškodbe oz. ob poškodbah ne ukrepa ustrezno. Zaradi okvarjene glo- boke občutljivosti (izguba občutkov za položaj telesa, gibanje in ravnotežje) se spre- meni mehanika hoje. Motorična nevro- patija pa vodi do atrofije mišic, ki jih oživ- čujejo prizadeti živci. Prisotni znaki, kot so atrofija mišic, suha, trda in razpokana koža, kladivasti, krempljasti prsti, deformacija sto- pal ter omejena gibljivost sklepov, povečajo plantarni pritisk na stopalu, kar pripelje do nastanka razjede (1). Prisotna je tudi avto- nomna nevropatija, zaradi katere je zmanj- šano ali odsotno znojenje. Koža je zato suha in nastajajo razpoke – le-te so vstop- na točka za mikroorganizme, ki lahko pov- zročijo okužbo (2). Okvara ožilja privede do hipoksije, ki je pogosto fiziološki znak za začetek celjenja ran – povzroči aktivacijo različnih signalnih poti, ki spodbujajo celjenje. Hipoksija pov- zroči upočasnjeno presnovo, ki je odvisna od glikolitičnih poti, in kronično vnetno stanje, ki se ohranja zaradi povečanja količine spro- žitvenega dejavnika hipoksije 1α (angl. hypoxia inducible factor 1α, HIF-1α). V celicah HIF-1α na ravni prepisovanja spodbuja odziv na hipoksijo, kar preprečuje celično smrt kot odgovor na nadaljnjo hipoksijo (3). Dolgotrajna hipoksija lahko negativno učinkuje na celje- nje ran in splošno regeneracijo poškodova- nega tkiva, saj (3): 242 Bernardka Ančimer Transdermalna aplikacija ogljikovega dioksida pri zdravljenju kronične rane … ability to form new capillaries is diminished. Adequate oxygen supply to the tissue is crucial for wound healing. This article presents a clinical case of a long-term diabetic patient with chronic wounds on both lower legs that did not heal despite standard chron- ic wound care and antibiotic treatment. Diabetic neuropathy, vascular changes, and a weak- ened immune system due to diabetes resulted in an impaired oxygen supply to the tissues. In addition to standard wound care, we introduced transdermal carbon dioxide applica- tion as an adjuvant therapy. The patient’s tissue oxygenation was measured before the 1st, 5th, 10th, 15th, and 20th therapy session (out of a total of 20). Tissue oxygenation improved throughout the treatment. UvOD Pri bolnikih s sladkorno boleznijo so zara- di visokega krvnega sladkorja pogosto pri- sotne bolezen perifernih živcev (t. i. diabe- tična nevropatija), ishemija (pomanjkljiva preskrba tkiv s kisikom (O2)) in okužbe. Ta kombinacija dejavnikov lahko povzroči nastanek kronične rane, ki lahko privede do gangrene (odmiranje tkiva z gnitjem). Če zdravljenja ni, lahko gangrena privede do amputacije prizadetega dela, običajno sto- pala ali prstov na nogah. V 50 % primerov bodo bolniki s sladkorno boleznijo vse svoje življenje ogroženi za razvoj t. i. dia- betičnega stopala. V 15 % primerov razvi- jejo vsaj en zaplet, povezan z diabetičnim stopalom, kot so razjede, okužbe, deforma- cije in otekanje. V 6 % ti zapleti zahtevajo kirurške posege, vključno z amputacijo prizadetega dela uda. Zaradi zapletov dia- betičnega stopala se izvede večino (85 %) netravmatičnih amputacij stopala, tj. ampu- tacij, ki se ne zgodijo zaradi neposrednih poškodb. Ko je eno stopalo amputirano zaradi diabetičnega stopala, se verjetnost za amputacijo drugega stopala v naslednjih petih letih poveča na 50 % (1). Do diabetične nevropatije pri sladkor- nih bolnikih pride zaradi prizadetosti peri- fernih živcev. Stanju, ki vpliva na živce, odgovorne za prenos občutkov, kot so dotik, bolečina, temperatura (toplo/hladno) idr., iz telesa v osrednji živčni sistem, pravimo sen- zorična nevropatija. Senzorična nevropati- ja povzroči oslabitev ali popolno izgubo teh mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 242 • omogoča razmnoževanje bakterij in pojav okužb, • ovira širjenje fibroblastov, • ovira proizvodnjo kolagena in • zavira angiogenezo. Celična proliferacija in obramba pred bak- terijami sta dejavnika, ki omogočata hitrej- šo obnovo poškodovanega tkiva (3). Vzpostavljena mikrocirkulacija tkiva je nujno potrebna za celjenje kroničnih ran. Mikrocirkulacijo predstavljajo majhne arte- rije, arteriole, kapilare, venule in majhne vene. Pomembno vlogo pri mikrocirkulaciji ima ogljikov dioksid (CO₂), ki povzroča vazodilatacijo. S povečano hipoksijo v koži zaradi aplikacije CO2 telo sproži odgovor, ki vključuje povečano produkcijo žilnega endotelijskega rastnega dejavnika (angl. vascular endothelial growth factor, VEGF). Ta mehanizem spodbuja rast novih krvnih žil v poškodovanih tkivih. To povzroči večji pre- tok krvi in s tem večjo dostavo O₂ v tkivu (4). O₂ je potreben za celično dihanje, saj služi kot prejemnik elektronov v sistemu za prenos elektronov. CO₂ nastaja kot stranski produkt celičnega dihanja. Za vzdrževanje tkiva je potrebno ravnovesje med dovajanjem O₂ in odstranjevanjem CO₂. Kadar je pretok krvi premajhen ali ko je potreba po O₂ v tkivih večja od dovedene količine, pride do hipoksije v tkivih. Bohrov učinek opisuje povečano sproščanje O₂ v tkivih z nizko kon- centracijo O₂ v kapilarah, kjer CO₂ zniža pH krvi. Ko se pH krvi zniža, se zmanjša afi- niteta hemoglobina za O₂, tako pride do učinkovitejšega sproščanja O₂ iz hemo- globina. Kopičiti se začnejo stranski pres- novni produkti, vključno s CO₂ (5, 6). PRIKaZ PRIMERa Bolnica ima 74 let. Zadnjih 27 let ima sladkorno bolezen. Tromesečna vrednost glikiranega hemoglobina (hemoglobin A1c, HbA1C) je 7,4 %. Samostojno si aplicira inzulin dvakrat dnevno v podkožje na tre- buhu. Že dve leti ima prisotni razjedi na levi in desni goleni, ki se ne zacelita. S strani družinskega zdravnika je bila napotena na pregled v ambulanto za kronične rane. Ob anamnezi pove, da ima tudi zdravila za povi- šan krvni tlak. Kljub rednim prevezam v ambulanti za kronične rane Splošne bol- nišnice Novo mesto in pomoči patronažne službe se rana ni zacelila. Opravljene so bile meritve gleženjskih indeksov ter CT-angio- grafija medeničnih arterij in arterij spod- njih udov. Izvidi so pokazali dobro prehodne arterije. Odvzeli smo bris ran. Po priporo- čilu infektologa je bolnica prejemala anti- biotik glede na antibiogram. Po zdravljenju z antibiotiki je bilo iz rane izločenega manj izločka, zmanjšala se je rdečina v okolici rane. Bolnica je kljub temu navajala hude bolečine. Odločili smo se za zdravljenje s trans- dermalno aplikacijo CO₂ z napravo PVR SYSTEM® (Derma Art, Brežice, Slovenija), ki omogoča transdermalno aplikacijo CO2 z 99,9-% koncentracijo v plinastem agre- gatnem stanju. Pred prvo terapijo smo opravili osnovne laboratorijske preiskave ter naredili oceno rane. Zdravljenje je pote- kalo vsak dan od ponedeljka do petka. S pomočjo naprave TIVITA® Tissue System (Diaspective Vision GmbH, Am Salzhaff, Nemčija), ki temelji na neinvazivni tehno- logiji in spremlja področno preskrbo tkiv s O₂, smo pred 1., 5., 10., 15. in pred 20. tera- pijo (od skupno 20) izmerili saturacijo O₂ v tkivu (StO₂). Meritve smo opravili na levi in desni goleni v predelu samih ran in na palcih obeh nog. Med terapijami smo pri bolnici kronični rani mehansko in kirurško čistili. Ker je imela bolnica rani med posa- mezno terapijo odviti, smo ji nanju dnevno nanesli vazelinsko mrežico (zaradi vsako- dnevne preveze na rani ni bilo smiselno nanašati sodobne obloge). Po končanem zdravljenju smo na rani namestili alginat- no oblogo z medicinskim medom. Obloga z medicinskim medom deluje antibakterij- sko in antioksidativno. Z rednimi prevezi kro- ničnih ran je bolnica nadaljevala s pomočjo 243Med Razgl. 2025; 64 (2): mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 243 patronažne službe na dva do tri dni ter z obiski v ambulanti za kronične rane, kjer je zdravnik rani mehansko in kirurško očistil ter podal navodila za patronažno službo. Obiski v ambulanti za kronične rane so sprva potekali enkrat tedensko, ob izboljšanju celjenja pa enkrat mesečno. V vmesenem času je preveze opravljala patronažna služba. Pred zdravljenjem s transdermalno aplikacijo CO₂ je bila vrednost StO₂ v prede- lu leve goleni v predelu rane 55 %, na levem palcu pa 46%. Na desni goleni je bila vrednost StO₂ v predelu rane 64%, na palcu pa 50 %. Že pred peto terapijo je bila vrednost StO₂ glede na začetek višja. Na levi 244 Bernardka Ančimer Transdermalna aplikacija ogljikovega dioksida pri zdravljenju kronične rane … goleni na palcu je bila vrednost StO₂ pred peto terapijo 52 %, v predelu rane pa 56 %. Ravno tako se je na desnem palcu pred peto terapijo vrednost StO₂ zvišala na 52 %, v predelu rane pa je bila 65 %. Pred 10. in 15. terapijo je bila vrednost StO₂ še nekoli- ko višja. Pred zadnjo (20.) terapijo je bila vrednost StO₂ na levi goleni v predelu rane 68 %, na palcu pa 66 %. Na desni goleni v predelu rane je bila zmerjena vrednost StO₂ 72 %, na palcu pa 63 % (tabela 1). Bolnica je navajala tudi zmanjšanje boleči- ne. Kronična rana pri bolnici tako na levi kot desni goleni je postala manjša. Na desni goleni je rana postala plitvejša, prisotne so bile sveže granulacije. Sama površina rane Tabela 1. Prikaz rezultatov meritev z napravo TIVITA® Tissue System (Diaspective Vision GmbH, Am Salzhaff, Nemčija). TIVITA® Tissue System je slikovni spektrometer – posname svetlobo, ki jo odbije vzorčno tkivo, in iz pridobljenih valovnih dolžin izračuna kemično sestavo tkiva. V našem primeru smo merili preskrbo tkiv s kisikom (O2). Pred prvo terapijo smo z napravo označili točke, kjer nas zanima saturacija O2 v tkivu (StO2) – na palcu levega in desnega stopala ter v predelu ran na levi in desni goleni. Prikazani so rezultati pred 1., 5., 10., 15., in 20. terapijo transdermalne aplikacije ogljikovega dioksida (CO2). StO2 – saturacija O2 v tkivu. Območje StO2 pred StO2 pred StO2 pred StO2 pred StO2 pred merjenja 1. terapijo (%) 5. terapijo (%) 10. terapijo (%) 15. terapijo (%) 20. terapijo (%) Palec levo 46 52 59 61 68 Rana levo 55 56 56 58 66 Palec desno 50 52 52 56 63 Rana desno 64 65 65 68 72 Slika 1. Prikaz uspešnosti celjenja kronične rane na desni goleni. Fotografija levo prikazuje kronično rano pred zdravljenjem s transdermalno aplikacijo ogljikovega dioksida (CO2), desna slika prikazuje kronično rano tri mesece po zdravljenju. mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 244 se je malenkost zmanjšala (slika 2). Že to, da je rana postala plitvejša, je nakazovalo velik napredek pri celjenju – kronična rana na desni goleni je bila pred zdravljenjem zelo globo- ka ter polna fibrina, ki pa so ga nadomesti- le sveže granulacije (slika 1). Granulacije so podlaga za zacelitev (7). RaZPRava Transdermalna aplikacija CO₂ je adjuvant- no zdravljenje (uporablja se kot dopolnilo k osnovnemu zdravljenju, da bi izboljšalo izide zdravljenja). V povezavi z zdravljenjem kroničnih ran, zlasti pri bolnikih s slad- korno boleznijo, ima pomembno vlogo pri izboljšanju prekrvitve in spodbujanju celjen- ja ran (8). Kronične rane, kot so razjede na stopa- lih pri bolnikih s sladkorno boleznijo, so pogosto posledica slabe mikrocirkulacije in nevroloških zapletov, ki nastanejo zaradi diabetične nevropatije. Ta stanja povzročajo zmanjšanje krvnega obtoka v prizadetih pre- delih telesa, kar upočasni proces celjenja in povečuje tveganje za okužbe. Z uporabo transdermalne aplikacije CO₂ se poveča pretok krvi v prizadetih tkivih, kar omogoča boljšo preskrbo s O₂ in hranili, potrebnimi za obnovo tkiva. Povečan pretok krvi tako pripomore k hitrejšemu in učinkovitejšemu celjenju ran (8). Zdravljenje kronične rane pri bolniku s sladkorno boleznijo Za uspešno zdravljenje kronične rane je potrebno sodelovanje več strokovnjakov (tj. kirurga, internista, diabetologa, infek- tologa, dietetika itd.). Potrebno je tudi dobro sodelovanje bolnika. Poleg oskrbe rane mora biti bolnik deležen psihološke podpore, kajti celjenje lahko poteka zelo dolgo. Prvi in zelo pomemben korak pri zdravljenju kronične rane je ocena same rane, ki temelji na znanju in izkušnjah strokovnjakov, specializiranih za oskrbo kroničnih ran, ter na uporabi strokovnih standardov. Za vsako rano je velikega pome- na čiščenje rane oz. debridement – to delo opravi zdravnik ali usposobljena medicin- ska sestra (7). Model TIMERS je pristop, ki se upo- rablja pri obravnavi kroničnih ran in njiho- vem zdravljenju. Predstavlja šest ključnih komponent, ki so pomembne za pripravo rane na njeno celjenje (9): • T – tkivo (angl. tissue). Gre za preverjanje in obravnavo tkiva na dnu rane. Treba je odstraniti mrtvo tkivo, saj ovira celjenje in lahko povzroči okužbe. Če je prisotno vitalno tkivo (živo rdeče tkivo z dobro pre- krvljenimi granulacijami), ga je treba ohraniti. 245Med Razgl. 2025; 64 (2): Slika 2. Prikaz uspešnosti celjenja kronične rane na levi goleni. Fotografije so bile narejene pred zdravljen- jem s transdermalno aplikacijo ogljikovega dioksida (CO2) (leva slika) in tri mesece po končanem zdravljenju (desna slika). mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 245 • I – okužba (angl. infection). Gre za pre- poznavanje in zdravljenje okužb, ki so lahko prisotne v rani. Okužbe upočasni- jo celjenje, zato je pomembno, da se rane redno spremlja in zdravi z ustreznimi antibiotiki in oblogami. • M – vlaga (angl. moisture). Gre za ohra- nitev ustrezne vlažnosti v rani. Vlažno okolje spodbuja celjenje, pospešuje namreč rast novih celic in zmanjša tve- ganje za nastanek skorje, ki bi lahko ovi- rala zdravljenje. • E – robovi rane (angl. edge). Gre za pre- verjanje robov rane, saj morajo biti robo- vi primerni in usklajeni, da omogočijo celjenje. Neenakomerni ali uvlečeni robo- vi lahko upočasnijo celjenje in vodijo do kronične rane. • R – ponovna ocena (angl. reassess). Gre za redno ponovno ocenjevanje stanja rane, ki je ključno za prilagoditev zdravljenja glede na spremembe v napredovanju celjenja. To vključuje spremljanje napred- ka rane in prilagajanje zdravljenja (npr. sprememba vrste obloge). • S – socialni in psihološki dejavniki (angl. social and psychological factors). Oskrba ran ni omejena zgolj na fizične vidike, temveč vključuje tudi razumevanje in obvlado- vanje socialnih ter psiholoških dejavnikov, ki lahko vplivajo na zdravljenje. Model TIMERS omogoča celovit pristop pri obravnavi kroničnih ran in prispeva k izbolj- šanju možnosti za uspešno celjenje (9). Za celjenje ran poznamo ogromno šte- vilo sodobnih oblog. Le-te zagotavljajo okolje, ki ščiti dno rane preko različnih mehanskih in kemijskih mehanizmov ter ustvarja pogoje za pospeševanje celjenja. Za zdravstvenega delavca je dobro poznavanje oblog ključnega pomena, uporaba napačnih oblog namreč lahko privede do poslabšan- ja stanja kronične rane (6). Lokalno zdrav- ljenje ran je odvisno od vzroka, faze celjenja in stanja kože v okolici. Pravilna ocena rane je ključnega pomena za uspešno zdrav- ljenje in celjenje, saj omogoča izbor naju- streznejšega pristopa k obravnavi. S siste- matično in natančno oceno rane lahko ugotovimo njen tip, stopnjo okužbe, fazo celjenja in morebitne zaplete. Na podlagi teh dejavnikov lahko izberemo pravo oblo- go (7). Cilj pri izbiri obloge je ustvariti opti- malne pogoje (toploto in vlažnost) za celjen- je. Pod oblogami ran poteka pospešena avtoliza mrtvega tkiva, tvorba granulacij- skega tkiva in epitelizacija, kar so ključni procesi v zdravljenju ran. Obloge za rane, še posebej sodobne obloge, igrajo pomembno vlogo pri ustvarjanju najprimernejšega okol- ja za te procese in s tem pri izboljšanju celjen- ja. Ob rednih prevezih s sodobno oblogo ščitimo rano pred vdorom mikroorganizmov, zmanjšamo bolečino zaradi navlaženosti živčnih končičev, nadzorujemo izloček rane ter zaščitimo kožo v okolici rane (7). Obloge lahko razdelimo na primarne in sekundarne, odvisno od njihovega namena in načina uporabe. Primarne obloge so tiste, ki jih neposredno položimo na rano. Njihova glavna naloga je zaščititi rano pred okužbami, pomagati pri odvajanju odvečnih tekočin, vzdrževati ustrezno vlaž- no okolje in omogočiti celjenje. To so lahko obloge, ki vpijajo izločke rane, zagotavlja- jo zaščito pred mikroorganizmi in ohranjajo ustrezno temperaturo v rani. Sekundarne obloge namestimo preko primarne obloge, kadar le-te ne zagotavljajo dovoljšnjega vpijanja ali ne ohranjajo ustrezne vlažno- sti in temperature v rani. Izbira prave oblo- ge za rano je ključnega pomena za uspešno in hitro celjenje (7). Primarne obloge torej zagotavljajo neposredno zaščito rane in optimalne pogoje za celjenje, sekundarne obloge pa podpirajo primarne obloge in zagotavljajo dodatno vpijanje. Obloge mora- jo poleg zagotavljanja vlažnega okolja, zaščite pred okužbami in ustrezne tempe- rature biti udobne za uporabo ter prepre- čevati poškodbe okolice rane in novega tkiva (7). 246 Bernardka Ančimer Transdermalna aplikacija ogljikovega dioksida pri zdravljenju kronične rane … mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 246 Poleg sodobnih oblog pri zdravljenju ran dandanes uporabljamo tudi druge napredne tehnike. To so uporaba rastnih dejavnikov, zunajceličnega matriksa, umet- no vzgojene kože, zdravljenje s svetlobo in zdravljenje z negativnim tlakom. Ena izmed najsodobnejših metod je zdravljenje s trans- dermalno aplikacijo CO₂ (10, 11). vloga ogljikovega dioksida pri celjenju kroničnih ran Uporaba CO₂ kot sredstva za zdravljenje različnih bolezni sega več sto let nazaj, ko so ljudje obiskovali vroče vrelce v Evropi in ob njih gradili mesta. Zdravilne lastnos- ti vode v vročih izvirih pripisujejo v vodi raztopljenemu CO₂ v obliki ogljikove kisli- ne (11). Raziskave, opravljene na Kliničnem oddelku za kirurške okužbe Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana, so po- kazale obetavne rezultate pri zdravljenju kroničnih ran, zlasti diabetičnih ran spod- njih udov, s transdermalno aplikacijo CO₂. Do popolne zacelitve ran je v manj kot enem mesecu po zdravljenju s transdermalno aplikacijo CO₂ prišlo v 67% primerov pacien- tov s kroničnimi diabetičnimi ranami. Tiste rane, ki se v tem obdobju niso popolnoma zacelile, so se zmanjšale za 98%. V kontrolni skupini, ki ni bila zdravljena s transdermalno aplikacijo CO₂, nobena rana ni bila popol- noma zaceljena, vendar so se rane zmanj- šale za 27 % (11, 12). Shalan in sodelavci so izvedli opazo- valno raziskavo na 22 bolnikih s sladkorno boleznijo s kroničnimi ranami, ki so si noge 15 dni zapored vsak dan po 30 minut nama- kali v vodi, obogateni s CO₂. V tem obdob- ju so opazili izboljšan pretok krvi (meritve so izvajali z Dopplerjevim merilnikom) in izboljšano barvo rane, vendar ni bilo bistve- nega zmanjšanja površine rane (13). Abdulhamza in sodelavci so izvedli raziskavo, podobno raziskavi, ki so jo izved- li Shalan in sodelavci. Vanjo so vključili 100 bolnikov s sladkorno boleznijo s kronični- mi ranami, ki so jih razdelili v preiskoval- no in kontrolno skupino. Preiskovalna sku- pina je prejemala standardno zdravljenje in terapijo s transdermalno aplikacijo CO₂. CO₂ ni bil apliciran v plinasti obliki, ampak kot voda, obogatena s CO₂. Pacienti so noge v vodi, obogateni s CO₂, namakali trikrat na teden po 30 minut, tri mesece. Po zdravljen- ju so v preiskovalni skupini opazili pomemb- no izboljšanje pretoka krvi v velikih arterijah in venah v nogah ter zmanjšanje velikosti ran (13). Raziskava zdravljenja s transdermalno aplikacijo CO₂ Wollina in sodelavcev, izve- dena na 86 bolnikih s kroničnimi ranami, je pokazala zelo podobne rezultate kot razis- kava UKC Ljubljana. Opazili so izboljšanje tvorbe granulacijskega tkiva in izboljšanje mikrocirkulacije (14, 15). Nasploh se je transdermalna aplikacija CO₂ izkazala za učinkovit pristop k zdrav- ljenju na različnih medicinskih področjih, kot so zdravljenje kroničnih ran in diabe- tične nevropatije (6, 12). V našem kliničnem primeru smo za transdermalno aplikacijo CO2 uporabili napravo, ki zagotavlja aplikacijo 99,9-% koncentracije plinastega CO₂ na okončine. Transdermalna aplikacija CO₂ temelji na pasivni difuziji, kar pomeni, da CO₂ prehaja skozi kožo in vpliva na izboljšanje mikro- cirkulacije brez potrebe po aktivnem trans- portu. Uporaba CO₂ v terapevtskih kon- centracijah ima ključno vlogo pri povečanju pretoka arterijske krvi v spodnjih okonči- nah (15). Transdermalna aplikacija CO₂, ima več učinkov, ki preko homeostatskih mehanizmov dosežejo izboljšanje preskrbe tkiva s O₂. Prvi učinek je vazodilatacija, s čimer se poveča pretok krvi skozi tkiva. Drugi je Bohrov učinek, do katerega pride v tkivih z nizko koncentracijo O₂ zaradi zni- žanega pH krvi (posledica CO₂). Ko se pH krvi zniža, se zmanjša tudi sposobnost vezave hemoglobina s O₂, zato se v tkiva sprosti več O₂. S tem se poveča preskrba tkiva s O₂ in skrajša čas celjenja rane. Tretji 247Med Razgl. 2025; 64 (2): mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 247 učinek se izrazi ob večkratnih ponovitvah terapije s CO2. Oblikujejo se nove kolate- ralne kapilare in poveča se mikrocirkulacija. Boljša prekrvitev omogoča obnovo poško- dovanih tkiv in živčnih vlaken ter izboljša vnetne mehanizme, kar neizogibno pripo- more k celjenju diabetičnih ran in zmanj- ševanju bolečine (15). Zaprt sistem aplika- cije in odvoda CO₂ v napravo in iz nje med transdermalno aplikacijo CO₂ preprečuje neželeno vdihavanje CO₂ ter naredi posto- pek varen tako za bolnika kot za medicin- sko osebje. Sam način zdravljenja je ne- invaziven. Če ima bolnik kronične rane na spodnjih udih, jih namestimo v terapevtski ovoj (za enkratno uporabo), izdelan iz bio- kompatibilnega polietilena. Terapevtski ovoj se zapre okrog pasu in priključi na napravo. Naprava najprej iz vrečke posesa zrak, nato pa vrečo napolni z 99,9-% CO2 v plinastem agregatnem stanju. Posamezna terapija traja prb. 50 min. Skupno bolnik opravi 20 terapij (15). Sprva so zdravniki zdravljenje s trans- dermalno aplikacijo CO₂ uporabljali pred- vsem za pospeševanje celjenja ran, saj so opazili izboljšanje mikrocirkulacije in pospe- šeno obnovo poškodovanih tkiv. Sčasoma pa so raziskave pokazale, da ta način zdravljen- ja ne koristi le pri zdravljenju ran, temveč pozitivno vpliva tudi na številne druge bole- zni in stanja, povezana s slabo prekrvitvijo ali z nevrološkimi motnjami. Poleg tega zdravljenje s transdermalno aplikacijo s CO₂ kaže obetavne rezultate pri zdravljenju stanj, kot so vnetja ter bolečine v mišicah in skle- pih, ki nastanejo zaradi slabe prekrvitve. CO₂ tudi spodbuja regeneracijo tkiv. Po zdrav- ljenju s transdermalno aplikacijo s CO₂ so bolniki s sladkorno boleznijo poročali o manj- ši bolečini in o boljšem splošnem počutju. Možnosti uporabe v medicini so se tako bistveno razširile – od začetne uporabe za zdravljenje ran do možnosti za obvladovanje številnih drugih bolezni, kjer je izboljšanje prekrvitve in mikrocirkulacije ključno za uspešno zdravljenje (12, 14, 15). ZaKLJUČEK Celjenje kroničnih ran pri bolnikih s slad- korno boleznijo je zapleten proces, ki je močno povezan z različnimi fiziološkimi in patološkimi spremembami v telesu, kot so vnetja, oslabljena imunost, poškodbe krvnih žil in slabša mikrocirkulacija. Zaradi teh dejavnikov je celjenje pogosto podalj- šano, kar vodi v večjo verjetnost okužb in neuspešno obnovo tkiva. Transdermalna aplikacija CO₂ se izkazuje kot obetavna metoda za izboljšanje mikrocirkulacije ter preskrbe tkiv s O2 in hranili. Spodbuja regeneracijo poškodovanega tkiva. Potrebne so dodatne raziskave, da bomo bolje razumeli dolgoročne učinke in zmož- nosti tega pristopa k zdravljenju v klinič- nem okolju. Kot adjuvantno zdravljenje transdermalna aplikacija CO₂ ne nado- mešča osnovnega zdravljenja kroničnih ran, kot so ustrezna oskrba ran, prepreče- vanje okužb in nadzor nad krvnim slad- korjem, temveč je učinkovito dopolnilo, ki omogoča hitrejše in boljše celjenje ran. Zlasti pri bolnikih s sladkorno boleznijo, pri katerih so kronične rane pogosto težavne, omogoča nadgradnjo oskrbe in lahko zmanj- ša zaplete, ki se pojavljajo zaradi slabe prekrvitve in nevropatije. Tako slovenska kot tudi tuja literatura navajata to metodo kot učinkovito zdravljenje pri celjenju kro- ničnih ran. Ugotovili so izboljšanje mikro- cirkulacije in nastanek granulacij v rani (6). Glede na rezultate meritev, ki smo jih izvajali med celotnim potekom zdravljenja, klinični primer potrjuje, da je pri bolnici s sladkorno boleznijo zdravljenje s trans- dermalno aplikacijo CO₂ izboljšalo mikro- cirkulacjo in preskrbo tkiva s O₂, s tem pa tudi celjenje kronične rane. Po končani 20. terapiji smo opazili izboljšano splošno zdravstveno stanje bolnice. Zaradi izbolj- šane mikrocirkulacije v spodnjih udih je kro- nična rana postala plitvejša, okolica rane je bila manj pordela. Ker ni prišlo do popol- ne zacelitve kroničnih ran na levi in desni goleni, je bolnica do popolne zacelitve 248 Bernardka Ančimer Transdermalna aplikacija ogljikovega dioksida pri zdravljenju kronične rane … mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 248 obiskovala ambulanto za kronične rane v Splošni bolnišnici Novo mesto za redne kontrolne preveze. Tri mesece po končanem zdravljenju smo pri bolnici ponovno opra- vili meritve preskrbe tkiv s O₂ in ugotovi- li, da je raven preskrbe tkiv s O₂ še vedno zelo visoka (vrednost na palcu levo 65 %, 249Med Razgl. 2025; 64 (2): v rani levo 60 %, vrednost na palcu desno 58 %, v rani desno 68 %). To kaže na daljši terapevtski učinek zdravljenja s trans- dermalno aplikacijo CO₂. Gre za eno izmed metod, ki bo v prihodnje imela velik pomen pri zdravljenju kroničnih ran, kar pa bo pomenilo večje zadovoljstvo bolnikov. LITERaTURa 1. Meklav K, Flis V, Stričević J, et al. Diabetično stopalo kot zaplet sladkorne bolezni. Obzor Zdrav Neg. 2018; 52 (3): 168–76. doi: 10.14528/snr.2018.52.3.185 2. Vilar V, Planinšek Ručigaj T, eds. Timski pristop pri preprečevanju in zdravljenju kroničnih ran. Strokovno izo- braževanje z učnimi delavnicami; 2014 Feb; Portorož. Ljubljana: Društvo za oskrbo ran Slovenije – DORS; c2014. 3. Kierans SJ, Taylor CT. Regulation of glycolysis by the hypoxia-inducible factor (HIF): Implications for cellular physiology. J Physiol. 2021; 599 (1): 23–37. doi: 10.1113/JP280572 4. Rivers RJ, Meininger CJ. The tissue response to hypoxia: How therapeutic carbon dioxide moves the response toward homeostasis and away from instability. Int J Mol Sci. 2023; 24 (6): 5181. doi: 10.3390/ijms24065181 5. Ratano S, Jovanovic B, Ouabo EC. Effects of the percutaneous carbon dioxide therapy on post-surgical and post-traumatic hematoma, edema and pain. J Orthop Case Rep. 2023; 13 (12): 11–7. doi: 10.13107/ jocr.2023.v13.i12.4058 6. Irie H, Tatsumi T, Takamiya M, et al. Carbon dioxide-rich water bathing enhances collateral blood flow in ischemic hindlimb via mobilization of endothelial progenitor cells and activation of NO-cGMP system. Circulation. 2005; 111 (12): 1523–9. doi: 10.1161/01.CIR.0000159329.40098.66 7. Tičar Z, Čuček I, Frangež I, et al. Standardni postopki oskrbe akutne in kronične rane. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje; 2022. p. 4–38. 8. Potkonjak M. Timski pristop pri oskrbi kronične rane. In: Debelak A, ed. Sodobna zdravstvena nega kirurškega pacienta: Zbornik prispevkov; 2023 Mar 10–11; Laško. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v kirurgiji; c2023. p. 34–5. 9. Atkin L, Bućko Z, Conde Montero E, et al. Implementing TIMERS: The race against hard-to-heal wounds. J Wound Care. 2019; 28 (Sup3a): S1–50. doi: 10.12968/jowc.2019.28.Sup3a.S1 10. Cheun TJ, Jayakumar L, Sideman MJ, et al. Short-term contemporary outcomes for staged versus primary lower limb amputation in diabetic foot disease. J Vasc Surg. 2020; 72 (2): 658–66.e2. doi: 10.1016/j.jvs.2019.10.083 11. Finzgar M, Melik Z, Cankar K. Effect of transcutaneous application of gaseous carbon dioxide on cutaneous microcirculation. Clin Hemorheol Microcirc. 2015; 60 (4): 423–35. doi: 10.3233/CH-141898 12. Finžgar M, Frangež HB, Cankar K, et al. Transcutaneous application of the gaseous CO2 for improvement of the microvascular function in patients with diabetic foot ulcers. Microvasc Res. 2021; 133: 104100. doi: 10.1016/j.mvr.2020.104100 13. Shalan N, Al-Bazzaz A, Al-Ani I, et al. Effect of carbon dioxide therapy on diabetic foot ulcer. J Diabetes Mellit. 2015; 5 (4): 284–9. doi: 10.4236/jdm.2015.54035 14. Wollina U, Heinig B, Stelzner C, et al. The role of complex treatment in mixed leg ulcers – A case report of vas- cular, surgical and physical therapy. Open Access Maced J Med Sci. 2018; 6 (1): 67–70. doi: 10.3889/ oamjms.2018.023 15. Macura M, Ban Frangez H, Cankar, K., et al. The effect of transcutaneous application of gaseous CO2 on diabetic chronic wound healing: A double-blind randomized clinical trial. Int Wound J. 2020; 17 (6): 1607–14. doi: 10.1111/iwj.13436 Prispelo 27. 11. 2024 mr25_2_Mr10_2.qxd 26.6.2025 6:08 Page 249