405 Ovrednotenjeoblikeinrazsežnostizgornječeljustnicepriotrocihz enostransko
heilognatopalatoshizos tridimenzionalnimlaserskimslikovnimsistemom –
Eva Gom bač, Ja smi na Pri možič
417 Samopoškodovalnovedenjebrezsamomorilneganamenainsamomorilnovedenje
naoddelkusplošnemladostniškepsihiatrije –Živa Žer jav, Maja Drob nič Ra do bu ljac
429 Vodnikanalčekakvaporin4 –vlogav osrednjemživčnemsistemu –Maja Po to kar
443 Avtoimunskiencefalitis –Nik Krajnc, Gre gor Ja kob Brecl, Saša Šega Jaz bec
457 Nefrotskisindrominprikazprimerabolnicez različicotipprimarnefokalne
segmentneglomeruloskleroze –Jana Sa jo vic, Dam jan Ko vač
473 Demenca:definicija,oblikeinmožnostizdravljenja –Nik Krajnc, Lina Savšek
491 Spekterkliničneslikenovorojenčkovz inkontinencopigmenta –Anja Pra prot nik
No vak, Ane ta Sol ti rov ska Šala mon
501 KohortnaanalizapreživetjaI.inII.generacijebrezcementnihkolčnihendoprotez
tipaZweymüllers spremljanjemdo30let –Samo Roškar, Blaž Mavčič
511 Vlogaelektrokemoterapijeprizdravljenjurakaglaveinvratu –Ti mo tej Bre celj,
Aleš Grošelj
523 Neintervencijskospremljanjeučinkovitostiinvarnostizdravljenjaz rosuvastatinom
(Sorvasta®)inuvajanjedodatnihjakostiv kliničnopraksopribolnikihs hiperlipidemijo –
FROZEN –Bo rut Jug, Bre da Bar biž-Žagar, Ma te ja Grošelj, Dar ja Mi lo va no vi ć Jarh,
Tjaša Li pušček
533 Diagnostičniizziv
537 Novice
549 Seznamdiplomantov
551 Navodilaavtorjem
557 GuidelinesforAuthors
LETNIK 58 šTEvILKa 4 DECEMBER 2019
404
EvaGombač1,JasminaPrimožič2
Ovred no te nje ob li ke in raz sež no sti zgor nje
če ljust ni ce pri otro cih z eno stran sko
hei log na to pa la tos hi zo s tri di men zio nal nim
la ser skim sli kov nim si ste mom
UpperJawFormandSizeAssessmentamongChildrenwitha Unilateral
CleftLipandPalateUsinga Three-dimensionalLaserScanningDevice
IZvLEČEK
KLJUČNEBESEDE:enostranskaheilognatopalatoshiza,tridimenzionalnoslikanje,zgornjačeljustnica
IZHODIŠČA. Na men ra zi ska ve je bil na 36 ra zi sko val nih mo de lih če ljust nic ovred no ti ti
vpliv ki rurš ke os kr be eno stran ske hei log na to pa la tos hi ze na ob li ko in raz sež nost zgor -
nje če ljust ni ce pri otro cih s shi zo v pri mer ja vi z vrst ni ki brez te ne pra vil no sti. METODE.
V re tros pek tiv no pre seč no ra zi ska vo smo vklju či li 36 otrok. Prei sko va na sku pi na je vklju -
če va la osem de klic in de set v Neap lju zdrav lje nih deč kov (sta rih 9 ± 1,5 let), to rej 18 ra -
zi sko val nih mo de lov z eno stran sko hei log na to pa la tos hi zo. Kon trol na sku pi na je vklju če va la
18 štu dij skih mo de lov slo ven skih otrok brez shi ze in brez zob nih in če ljust nih ne pra vil -
no sti, de vet de klic in de vet deč kov (sta rih 8,8 ± 1,8 let). Mavč ne mo de le smo po sne li s tri -
di men zio nal nim la ser skim sli kov nim si ste mom in jih ana li zi ra li z us trez nim ra ču nal niš kim
pro gra mom. Iz me ri li in izra ču na li smo do lo če ne li near ne in plo skov ne di men zi je v trans -
ver zal ni rav ni ni ter pro stor ni no pri pa da jo če ga dela neba. Ob li ko va li smo pare, ki so se
uje ma li v sta ro sti in spo lu, ter nji ho ve vred no sti pri mer ja li z us trez nim sta ti stič nim pro -
gra mom. REZULTATI. Otro ci s ki rurš ko os krb lje no eno stran sko hei log na to pa la tos hi zo so
ime li sta ti stič no z na čil no manj šo zgor njo če ljust ni co (p < 0,05) kot otro ci v kon trol ni sku -
pi ni. ZAKLJUČKI. Otro ci s ki rurš ko os krb lje nim raz ce pom po nea pelj skem pro to ko lu zdrav -
lje nja (os kr ba raz ce pa ust ni ce pri še stih me se cih, meh ke ga neba pri 12 me se cih, tr de ga
neba pri 18 me se cih, brez če ljust noor to ped ske pri pra ve in or to dont ske ga zdrav lje nja po
ope ra ci ji) ima jo zna čil no manj šo zgor njo če ljust ni co kot otro ci brez te ne pra vil no sti. Če -
prav bi bila za ugo tav lja nje vpli va ki rurš ke os kr be raz ce pa na rast in raz voj zgor nje če -
ljust ni ce po treb na lon gi tu di nal na ra zi ska va, lah ko na pod la gi ugo tov lje nih re zul ta tov
po sred no skle pa mo, da je rast zgor nje če ljust ni ce pri otro cih s ki rurš ko os krb lje nim raz -
ce pom ome je na.
1 EvaGombač,dr.dent.med.,Katedrazačeljustnoinzobnoortopedijo,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,
Vrazovtrg2,1000Ljubljana;eva.gombac@gmail.com
2 Izr.prof.dr.JasminaPrimožič,dr.dent.med.,Katedrazačeljustnoinzobnoortopedijo,Medicinskafakulteta,Univerza
v Ljubljani,Vrazovtrg2,1000Ljubljana
405MedRazgl.2019;58(4):405–15 • Raziskovalni članek
biščnem na stav ku se začne v pre de lu stran -
skega se kal ca in se po in ci ziv nem šivu na -
da lju je do in ci ziv ne ga fo ram na. Nebo deli
po neb nem šivu, ven dar pri EHGPS tako, da
je na ne raz cep lje ni stra ni v večini pri me -
rov no sni pre tin združen z neb nim odrast -
kom. Pri OHGPS pa sta neb na odrast ka na
obeh straneh ločena od no sne ga pre ti na (1).
Zdrav lje nje hei log na to pa la tos hiz
Po tek zdrav lje nja je raz li čen gle de na vr sto
raz ce pa. V os no vi se na čr tu je ki rurš ka pre -
mo sti tev de fek ta, ven dar še ved no ni enot -
ne ga mne nja gle de ča sa in vr ste ki rurš ke
os kr be neba, saj zgod nje in po pol no za prtje
neba pri po mo re k bolj še mu raz vo ju govo -
ra, hkra ti pa od lo že na ki rurš ka os kr ba neba
manj vpli va na kra nio fa cial no rast, pred -
vsem zgor nje če ljust ni ce (3). Cilj zdrav lje -
406 EvaGombač,JasminaPrimožič Ovred no te nje ob li ke in raz sež no sti zgor nje če ljust ni ce pri otro cih …
aBSTRaCT
KEYWORDS:unilateralcleftlipandpalate,three-dimensional,upperjaw
BACKGROUNDS. The aim of the study was to as sess how sur gi cal treat ment of a cleft
lip and pa la te af fects the size and form of the up per jaw among chil dren with cleft lip
and pa la te in com pa ri son to chil dren wit hout ma locc lu sion. METHODS. A group of 36
chil dren were inc lu ded in the pre sent re tros pec ti ve cross-sec tio nal study. The study group
con si sted of 18 chil dren’s study casts, 8 girls and 10 boys, (aged 9±1.5 years) who un -
der went sur gi cal treat ment of the uni la te ral cleft lip and pa la te. A matc hed con trol pair
with cor res pon ding age and gen der and wit hout ma locc lu sion was found to each cleft
child. Ho we ver, the con trol group inc lu ded 18 healthy chil dren wit hout ma locc lu sion, 9
girls and 9 boys, (aged 8.8±1.8 years). The den tal casts of the chil dren’s up per jaws from
both groups were scan ned using a three-di men sio nal la ser scan ning de vi ce. Trans ver se
ma xil lary widths, the sur fa ce of the gin gi val pla ne, the sur fa ce of the pa la tal vault and
the pa la tal vo lu me were mea su red. RESULTS. Chil dren who un der went early sur gi cal treat -
ment of cleft lip and pa la te had a sta ti sti cally sig ni fi cantly smal ler up per jaw (p<0.05)
than chil dren wit hout ma locc lu sion. CONCLUSIONS. Chil dren who un der went sur gi cal
treat ment of the cleft lip and pa la te ac cor ding to the Na ples pro to col of treat ment (lip
sur gery at six months, soft pa la te sur gery at 12 months and hard pa la te sur gery at 18 months,
no ort hop hae dics was car ried out prior sur gery and no ort ho don tic treat ment was per -
for med af ter it) have a sig ni fi cantly smal ler up per jaw than chil dren wit hout ma locc lu -
sion. Alt hough a lon gi tu di nal study would be ne ces sary to as sess the ef fects of sur gi cal
treat ment of the cleft lip and pa la te on the growth and de ve lop ment of the up per jaw,
ba sed on the re sults of the pre sent study, it can be in di rectly conc lu ded that the re is a re -
strain of up per jaw growth among chil dren with sur gi cally trea ted clefts.
IZHODIšČa 
Shi ze (gr. schisis,raz ce pi ti) ust ni ce, zo bišč -
nega na stav ka in neba so naj po go stejše pri -
ro je ne ne pra vil no sti mak si lo fa cial ne ga po -
dročja (1). V Slo ve ni ji se z nji mi rodi eden
od 609 živo ro je nih otrok (2).
Opre de li tev hei log na to pa la tos hiz
Pri hei log na to pa la tos hi zi (HGPS) sta raz cep -
lje na pri mar no in se kun dar no nebo. Otroci
ima jo raz cep lje no ust ni co, zo biščni na sta -
vek in nebo na eni stra ni pri eno stran ski hei -
log na to pa la tos hi zi (lat. cheilognathopalatosc-
hisisunilateralis,EHGPS) ali obeh stra neh
pri obo je stran skih hei log na to pa la tos hi zi
(lat. cheilognathopalatoschisis bilateralis,
OHGPS). Raz cep se začne ob sred nji li ni ji
na ust nični rdečini in se na da lju je pre ko
vrha Ku pi do ve ga loka v no sni vhod. Na zo -
nja je, da bo imel otrok po ki rurš ki os kr bi
čim bolj pra vil no ob li ko va no ust ni co in nos,
vo do te sno pre de lje no ust no in no sno vot -
li no ter do volj dol go meh ko nebo, ki bo do -
vo lje va lo pol no vred no neb no žrel no za po ro.
Za go tov lje na mora biti tudi pri mer na pre -
hod nost nosu, da bo lah ko ohra nil pravilno
di ha nje in s tem dr žo je zi ka, kar bo ugod -
no vpli va lo tudi na raz voj če ljust nic (4).
V Slo ve ni ji ki rurš ko os kr bi jo raz cep ust -
ni ce pri sta ro sti šest me se cev, meh ko nebo
pri sta ro sti ene ga leta, trdo nebo in zo bišč -
ni na sta vek pa med dru gim in tret jim le tom
sta ro sti. Pri raz ce pih pri mar ne ga in sekun -
dar ne ga neba zač ne jo ta koj po rojs tvu s če -
ljust noor to ped sko pri pra vo. Z or to dont sko
obrav na vo se po ča ka do ob dob ja me njal ne -
ga zo bov ja, or tog nat ske po se ge za ure di tev
med če ljust nih od no sov pa na čr tu je jo v odra -
sli dobi (4). Na ši prei sko van ci so bili zdrav -
lje ni na Uni ver zi v Neap lju (Se con da Uni -
ver si ta’ di Na po li, Nea pelj, Ita li ja). Ope -
ra tiv ni po seg je iz va jal ved no isti ki rurg
zme raj po ena kem pro to ko lu. Raz cep ust -
ni ce so ki rurš ko os kr be li pri sta ro sti šest
me se cev, raz cep meh ke ga neba pri sta ro sti
ene ga leta in raz cep tr de ga neba pri sta ro -
sti 18 me se cev. Zo bišč ni na sta vek ni bil
oskrb ljen s kost ni mi pre sad ki. V ča su od
rojstva do ope ra ci je ni bilo no be ne če ljust -
noor to ped ske pri pra ve in po ope ra ci ji bol -
ni ki niso bili or to dont sko obrav na va ni.
vpliv ki rurš ke os kr be
hei log na to pa la tos hi ze na rast
in raz voj zgor nje če ljust ni ce 
V stro ki še ni enot ne ga mne nja gle de pro -
to ko la obrav na ve shiz, saj je v li te ra tu ri opi -
sa nih ve li ko raz lič nih pri sto pov, ki so bolj
ali manj us pe šni (4–6). Us pe šnost zdrav lje -
nja je od vi sna tako od ki rurš ke ga pri sto pa
kot tudi od ob dob ja raz vo ja otro ka, v ka te -
rem na čr tu je mo po sa me zen po seg (3). Neka -
te ri av tor ji ugo tav lja jo, da ki rurš ka os kr ba
raz ce pa zgor nje če ljust ni ce v zgod njem raz -
voj nem ob dob ju ome ju je nje no nor mal no
rast in raz voj (7–9). To se ka že v nes klad nem
raz vo ju in ra sti obraz ne ga ske le ta. Za stoj
v ra sti se ne po ka že ta koj, am pak na sta ja po -
ča si. Pri red kih prei sko van cih, ki kot otro -
ci niso bili de lež ni ki rurš ke os kr be, am pak
so jih zdra vi li še le v odra sli dobi, so ugo -
to vi li nor mal na raz mer ja obraz nih de lov. Iz
tega lah ko skle pa mo, da ope ra tiv ni po se gi,
ki se opra vi jo v zgod njem otroš tvu pri vede -
jo do mo te ne ra sti obraz ne ga ske le ta (10).
Sklep šte vil nih av tor jev je, da je braz go tinje -
nje po ope ra ci ji neba v zgod njem otroštvu
od go vor no za mo te no rast zgor nje čeljust -
ni ce (3,11,12). Ta se lah ko konča z izra zi -
tim nes klad jem med zgor njo in spod njo čel -
just ni co ali pa nes klad ja ni. Pri izra zi tem
nes klad ju ima jo bol ni ki zna či len pro fil
s sla bo raz vi tim sred njim de lom in pou dar -
je nim spod njim de lom obra za ter ne pra vilen
griz (13). V ra zi ska vi, pri ka te ri so primer -
ja li raz sež nost neba pri otro cih, zdrav lje nih
po še stih raz lič nih protokolih, so ugo to vi -
li, da vr sta ki rurš ke ga pro to ko la vpli va na
raz li ke v raz sež no sti neba (14). Otro ci, ki so
bili obrav na va ni po ki rurš kem pro to ko lu, pri
ka te rem shi zo pre mo sti jo v več ko ra kih in
trdo nebo za pre jo po sta ro sti dveh let, do -
se že jo neb ne raz sež no sti, ki so po go ste je
pri mer lji ve ali ena ko vred ne z raz sež nost -
jo neba zdra vih otrok brez shi ze. Zgod nje
za pi ra nje tr de ga neba ali zdrav lje nje shi ze
v eni stop nji pa ima za po sle di co manj šo
raz sež nost neba kot pri otro cih brez shi ze
(14). Ne ka te ri av tor ji ugo tav lja jo, da pri izo -
li ra nih pa la tos hi zah oprav lje no ope ra tiv no
zdrav lje nje oz. po sle dič no braz go ti nje nje ne
pov zro ča za sto ja ra sti (15).
Rast zgor nje če ljust ni ce je mo go če
sprem lja ti na mavč nih mo de lih, kar je poseb -
no pri mer no v otroš tvu, ka sne je pa z ana -
li zo stran ske ga te le rent ge no gra ma gla ve in
vra tu, ki je za ra di se va nja in va zivna me to -
da. Na mavč nih mo de lih lah ko rast sprem -
lja mo z me to do mer je nja li near nih raz dalj
med iz bra ni mi re fe renč ni mi toč ka mi, ven -
dar z upo ra bo li near nih me ri tev za ugo -
tavlja nje raz sež no sti tri di men zio nal nih
(3D) struk tur, kot je zgor nja če ljust nica, ne
407MedRazgl.2019;58(4):
more mo po vsem na tanč no opi sa ti nje ne ob -
li ke. Huddart in sodelavci so poskušali opi -
sa ti po vr ši no pre de la, pri za de te ga s shi zo
tako, da so 3D ob li ko raz ce pa prevedli v dvo-
di men zional no (2D) po vr ši no, ven dar je
za ra di na pak, ki pri tem na sta ne jo, me to da
ne za nes lji va (16,17). Ber ko witz in so de lav -
ci so ugo to vi li, da lah ko z me to do ste reo -
fo to gra me tri je na tanč no opi še jo 3D lego na
sto ti ne točk, ki se stav lja jo po vr ši no neba (17).
Na pod la gi tega so ka sne je raz vi li 3D-ske -
ner je in us trez ne ana lit ske pro gra me, ki
omo go ča jo na tanč no ana li zo ra zi sko valne -
ga mo de la v vseh treh raz sež no stih.
Za ra di bolj učin ko vi te ga na čr to va nja ki -
rurš ke os kr be in če ljust noor to ped ske obrav -
na ve pri otro cih z raz ce pom ust ni ce, zo bišč -
ne ga na stav ka in neba bi bilo smi sel no
ovred no ti ti raz sež nost zgor nje če ljust ni ce
v treh di men zi jah po ki rurš ki os kr bi in jo
pri mer ja ti z raz sež nost jo zgor nje če ljust ni -
ce otrok brez zob nih in če ljust nih ne pra vil -
no sti. Na men na še ra zi ska ve je bil ugo to -
vi ti, ko li ko raz sež no sti zgor nje če ljust ni ce
po zdrav lje nju EHGPS od sto pa jo od zdra vih
vrst ni kov, saj stop nja od sto pa nja odra ža
ustrez nost oz. neu strez nost upo rab lje ne ga
pro to ko la zdrav lje nja.
METODE
So glas je za ra zi ska vo (Št.: 134/05/14) je iz -
da la Ko mi si ja Re pub li ke Slo ve ni je za me -
di cin sko eti ko.
V re tros pek tiv no pre seč no ra zi ska vo
smo vklju či li 36 ra zi sko val nih mo de lov
zgor njih če ljust nic otrok. Prei sko va na sku -
pi na je vklju če va la 18 ra zi sko val nih mo de -
lov ita li jan skih otrok, osem de klic in de set
deč kov (sta rih 9 ± 1,5 let) z EHGPS. Otro ci
so bili zdrav lje ni na Uni ver zi v Neap lju. Ki -
rurš ko os kr bo je iz va jal ope ra ter z 20-letni -
mi iz kuš nja mi. Od ki rurš ke os kr be do od ti sa
zgor nje če ljust ni ce za pri do bi tev štu dijskih
mo de lov za ra zi ska vo otro ci niso bili ki rur -
ško ali or to dont sko obrav na va ni. Vsa ke mu
prei sko van cu z raz ce pom smo iz bra li us trez -
no kon tro lo gle de na sta rost in spol, hkra -
ti pa je mo ral biti par pri me ren gle de na
den tal no sta rost. Kon trol na sku pi na je ob -
se ga la 18 ra zi sko val nih mo de lov slo ven skih
otrok, de vet de klic in de vet deč kov, (pov -
preč na sta rost 8,8 ± 1,8 let) brez raz ce pa in
brez zob nih ter če ljust nih ne pra vil no sti. Ra -
zi sko val ni mo de li otrok so bili del lon gi tu -
di nal ne ra zi ska ve v Slo ve ni ji, ki je po te ka la
od leta 2006 do leta 2012.
3D-po snet ke ra zi sko val nih mo de lov
smo pri do bi li s 3D la ser skim sli kov nim si -
ste mom 3Sha pe R700TM Ort ho don tic Scan -
ner (3Sha pe, Ko pen ha gen, Dan ska). Na pra va
3Sha pe R700TM Ort ho don tic Scan ner omo -
go ča pri do bi va nje 3D-po snet kov ra zi sko -
valnih mo de lov z na tanč nost jo 20 µm (18).
Vsak po sne tek štu dij ske ga mo de la smo do -
dat no ob de la li v pro gra mu Scan It Ort ho don -
ticsTM, da smo od stra ni li ne za že le ne po dat ke
in šu me ter zgla di li nje go vo po vr ši no.
Preč no ši ri no zgor nje če ljust ni ce smo
ovred no ti li tako, da smo iz me ri li preč ne
(trans ver zal ne) raz da lje med vrš ki zob in
med ro bo vo ma pro ste dle sni na neb ni stra -
ni zob le ve ga in de sne ga tran ska ni ne ga po -
droč ja zgor nje če ljust ni ce. Preč ne raz da lje
smo me ri li na 3D-po snet kih ra zi sko val nih
mo de lov z upo ra bo pro gra ma Ort ho Analy -
zerTM (3Sha pe, Ko pen ha gen, Dan ska), ki je
na me njen ana li zi 3D-po snet kov ra zi sko -
val nih mo de lov in na čr to va nju or to dont ske -
ga zdrav lje nja.
Preč ne raz da lje smo me ri li v rav ni ni
vrš kov zob tako, da smo iz me ri li li near ne
raz da lje med naj viš ji mi toč ka mi vrš kov
po doč ni kov, med naj viš ji mi toč ka mi bu kal -
nih (lič nih) vrš kov lič ni kov in naj viš ji mi toč -
ka mi me zio bu kal nih vrš kov koč ni kov
(sli ka 1). V pri me ru mleč nih zob smo me -
ri li li near ne raz da lje med naj viš ji mi toč kami
vrš kov mleč nih po doč ni kov in med naj viš -
ji mi toč ka mi me zio bu kal nih vrš kov pr vih
in dru gih mleč nih koč ni kov. V pri me ru abra -
di ra nih vrš kov smo re fe renč no toč ko po sta -
vi li na sre di no obrab lje ne ga dela vrš ka.
Iz me ri li smo tudi preč ne raz da lje v rav -
ni ni pro ste ga roba dle sni (gin gi val ne toč ke)
408 EvaGombač,JasminaPrimožič Ovred no te nje ob li ke in raz sež no sti zgor nje če ljust ni ce pri otro cih …
na neb ni stra ni zob le ve ga in de sne ga stran -
ske ga po droč ja zgor nje ga zob ne ga loka. Me -
ri li smo li near ne raz da lje med gin gi val ni -
mi toč ka mi, ki smo jih do lo či li kot naj niž je
toč ke den to gin gi val ne ga sti ka na neb ni
stra ni po doč ni kov, lič ni kov in koč ni kov (sli -
ka 1).
Po vr ši no gin gi val ne rav ni ne, po vr ši no
neb ne ga svo da in pro stor ni no neb ne ga pro -
sto ra smo ugo tav lja li z upo ra bo pro gra ma
Ra pid FormTM 2006 (INUS Tech no logy Inc,
Se oul, Re pub li ka Ko re ja). 
Gi ni gi val no rav ni no smo iz de la li kot
pov preč no rav ni no sko zi vse naj niž je toč -
ke pro ste ga roba dle sni na neb ni stra ni
prvih pe tih zob v zob ni vr sti na vsa ki stra -
ni zob ne ga loka (sli ka 2). Za daj smo jo ome -
ji li z na njo pra vo kot no di stal no rav ni no
sko zi dve toč ki, di stal no za dru gi ma mleč -
ni ma koč ni ko ma. Nato smo izra ču na li po -
vr ši no tako iz de la ne gin gi val ne rav ni ne.
Neb ni svod in neb ni pro stor smo ome ji li
z gin gi val no rav ni no in di stal no rav ni no ter
iz me ri li nje go vo po vr ši no in pro stor ni no
(sli ka 2).
Za sta ti stič no ob de la vo po dat kov smo
upo ra bi li pro gram SPSS 20.0 (SPSS Inc, Či -
ka go, Il li nois, ZDA). Urav no ve še nost prei -
sko va nih sku pin po sta ro sti smo te sti ra li
s Stu den to vim t-te stom, urav no ve še nost po
spo lu pa s Fis her je vim te stom. Po te sti ra -
nju nor mal ne po raz de li tve spre men ljivk
s Sha pi ro-Wil ko vim te stom in gra fi Q-Q
nor mal ne po raz de li tve ter Le ve no vim te -
stom ena ko sti va rianc smo za ana li zo po -
dat kov upo ra bi li ne pa ra me trič ne me to de,
kljub temu pa so za opis vzor ca po da ne pov -
preč ne vred no sti in stan dard ni od klo ni. 
Za pre ver ja nje raz lik v spre men ljiv kah
(preč ne raz da lje, po vr ši na gin gi val ne rav -
ni ne, po vr ši na neb ne ga svo da, pro stor ni no
neb ne ga pro sto ra) med prei sko va no in kon -
trol no sku pi no smo upo ra bi li Mann-Whit -
ney jev U-test. Za ugo tav lja nje po ve za no sti
med sta rost jo in po sa mez ni mi spre men ljiv -
ka mi zno traj vsa ke opa zo va ne sku pi ne smo
upo ra bi li Pear so nov ko re la cij ski koe fi cient
(r). Za ra ven sta ti stič ne zna čil no sti smo iz -
bra li stan dard no vred nost vsaj 95-odstotni
interval zaupanja (p < 0,05).
Na de se tih na ključ no iz bra nih ra zi sko -
val nih mo de lih (pet iz prei sko va ne in pet
iz kon trol ne sku pi ne) smo po treh me se cih
po no vi li me ri tve in za vsa ko spre men ljiv -
ko izra ču na li na pa ko mer je nja (v od stot kih)
(19). Za ugo tav lja nje po nov lji vo sti upo rab -
lje ne me to de smo upo ra bi li koe fi cient ICC
(In trac lass Cor re la tion Coef fi cient), za nje -
go vo raz la ga nje pa in ter pre ta ci jo po Lan -
di su in Koc hu (20).
409MedRazgl.2019;58(4):
Sli ka 1. Prikazprečnihrazdaljzgornječeljustnicev ravninivrškovzob(A,rdeče)inv ravniniprostegaroba
dlesni(B,modro)natridimenzionalnemposnetkuštudijskegamodelazgornječeljustnice.
A B
REZULTaTI
Pri otro cih s ki rurš ko os kr bo EHGPS je bila
zgor nja če ljust ni ca zna čil no manj ša. Vred -
no sti iz mer je nih preč nih raz dalj, po vr ši ne
gin gi val ne rav ni ne, po vr ši ne neb ne ga svo -
da in pro stor ni ne neb ne ga pro sto ra so bile
sta ti stič no z na čil no manj še (p<0,05) kot pri
otro cih brez zob nih in če ljust nih ne pra vil -
no sti.
Pov preč ne vred no sti preč nih (trans ver -
zal nih) raz dalj s pri pa da jo či mi stan dard nimi
od klo ni so na ve de ne v ta be li 1. Pri otro cih,
ki so ime li zgod njo ki rurš ko os kr bo raz ce -
pa vsaj v po droč ju neba, so bile sta ti stič no
zna čil no manj še raz da lje med vrš ki po doč -
ni kov (p = 0,0001), pr vih lič ni kov ali pr vih
mleč nih koč ni kov (p = 0,004), dru gih lič ni -
kov ali dru gih mleč nih koč ni kov (p = 0,002)
in pr vih stal nih koč ni kov (p = 0,020) v pri -
mer ja vi z otro ki brez zob nih in če ljust nih
ne pra vil no sti. Prav tako so bile pri otro cih,
ki so ime li zgod njo ki rurš ko os kr bo raz ce -
pa vsaj v po droč ju neba sta ti stič no z na čil -
no manj še raz da lje med pro sti ma ro bo -
voma dle sni na neb ni stra ni po doč ni kov
(p = 0,010), pr vih lič ni kov ali pr vih mleč nih
koč ni kov (p = 0,0001), dru gih lič ni kov ali
dru gih mleč nih koč ni kov (p = 0,003) v pri -
mer ja vi z otro ki brez zob nih in če ljust nih
ne pra vil no sti. Pri raz da ljah med pro sti ma
ro bo vo ma dle sni na neb ni stra ni pr vih stal -
nih koč ni kov pa raz li ka ni bila sta ti stič no
zna čil na (p = 0,099).
Pov preč ne vred no sti po vr ši ne gin gival -
ne rav ni ne, neb ne ga svo da in pro stor ni ne
neb ne ga pro sto ra s pri pa da jo či mi standard -
ni mi od klo ni so za mer je ne spre men ljiv ke
na ve de ne v ta be li 2. Pri otro cih, ki so imeli
410 EvaGombač,JasminaPrimožič Ovred no te nje ob li ke in raz sež no sti zgor nje če ljust ni ce pri otro cih …
A B
C
Sli ka 2.Prikazpovršinegingivalneravnine(A,temnomodro),površinenebnegasvoda(B,zeleno)inprostor-
ninenebnegaprostora(C,modro)natridimenzionalnemposnetkuštudijskegamodelazgornječeljustnice.
zgod njo ki rurš ko os kr bo raz ce pa vsaj v po -
droč ju neba, smo ugo to vi li sta ti stič no z na -
čil no manj šo po vr ši no gin gi val ne rav nine
(p = 0,004), manj šo po vr ši no neb ne ga svo -
da (p = 0,022) in manj šo pro stor ni no neb ne -
ga pro sto ra (p = 0,016) v pri mer ja vi z otro ki
brez zob nih in če ljust nih ne pra vil no sti.
RaZPRava
Za ugo tav lja nje raz sež no sti zgor nje če -
ljust ni ce na ra zi sko val nih mo de lih so v do -
se da njih ra zi ska vah po go sto upo rab lja li
me to do mer je nja li near nih raz dalj med vrški
po doč ni kov in koč ni kov in me to do merjenja
vi ši ne neba ne po sred no na ra zi sko val nih
mo de lih (3,7). Hud dart in so de lav ci so z upo -
ra bo elek tro stat skih fo to ko pir nih stro jev
raz mno ži li ob li ko mo de la in nato dia gram
z x- in y-koor di na ta mi, dob ljen s fo to ko pi -
ja mi, pre tvo ri li na pa pir ni trak, ki je bil po -
tem vstav ljen v elek tron ski ra ču nal nik za
ana li zo mo de la (16). S teh ni ko so me ri li po -
vr ši no in li near ne raz sež no sti zgor nje če -
ljust ni ce. Ne mo go če je na tanč no pre ve sti
3D pred met v 2D po vr ši no, ne da bi priš lo
do na pak za ra di pro jek ci je in po manj ka nja
po dat kov, zato nje go va me to da ni za nes ljiva
in samo z li near ni mi me ri tva mi lah ko do -
bi mo za va ja jo če po dat ke.
Z upo ra bo li near nih me ri tev za ugo tav -
lja nje raz sež no sti 3D struk tur, kot je zgornja
če ljust ni ca, ne mo re mo po vsem na tanč no
411MedRazgl.2019;58(4):
Ta be la 1. Povprečnevrednostiinstandardniodkloniprečnihrazdaljmedvrškizobinprostimirobovidlesni
nanebnistranizoblevegaindesnegastranskegapodročjazgornječeljustniceotrokpreiskovaneinkon-
trolneskupine.
Spre men ljiv ka Prei sko va na sku pi na Kon trol na sku pi na
(n = 18) (n = 18)
Prečnerazdaljev ravninivrškov
podočnikov(mm)a 27,11±3,52 32,31±2,67
prvihličnikov/prvihmlečnihkočnikov(mm)a 34,97±3,53 38,60±3,10
drugihličnikov/drugihmlečnihkočnikov(mm)a 40,60±4,14 44,27±2,59
prvihstalnihkočnikov(mm)a 47,27±4,87 50,09±2,20
Prečnerazdaljev ravniniprostegarobadlesni
podočnikov(mm)a 22,10 ± 4,34 25,18±2,00
prvihličnikov/prvihmlečnihkočnikov(mm)a 23,67±3,91 27,50±2,14
drugihličnikov/drugihmlečnihkočnikov(mm)a 28,27±3,65 31,03±2,30
prvihstalnihkočnikov(mm)a 33,04±4,45 34,40±2,24
a statističnoznačilnarazlikamedskupinama,p < 0,05
Ta be la 2. Povprečnevrednostiinstandardniodklonipovršinegingivalneravnine,površinenebnegasvoda
inprostorninenebnegaprostorapripreiskovaniinkontrolniskupini.
Spre men ljiv ka Prei sko va na sku pi na Kon trol na sku pi na
(n = 25) (n = 25)
Površinagingivalneravnine(mm2)a 414,24±113,39 525,61±113,32
Površinanebnegasvoda(mm2)a 636,46±193,95 750,06±152,63
Prostorninanebnegaprostora(mm3)a 2.002,10±968,23 2.686,47±796,96
a statističnoznačilnarazlikamedskupinama,p < 0,05
opi sa ti nje ne ob li ke. Zato so Ob lak in so de -
lav ci raz vi li tri go no me trič no me to do, ki
omo go ča ana li zo ra zi sko val ne ga mo de la
v vseh treh raz sež no stih (21). Pred po sta vi -
li so, da ima nebo kro gla sto ob li ko in da se
na pod la gi tega lah ko izra ču na ši ri no, glo -
bi no in vi ši no neba. Ne po sred no na ra zi sko -
val nem mo de lu so oz na či li re fe renč ne toč -
ke. Nato so vanj spu sti li ko vin sko kro gli co.
Me sto, kjer je kro gli ca ob mi ro va la, je pred -
stav lja lo naj glob lji del neba.
Ber ko witz in so de lav ci so ugo to vi li, da
se lah ko z me to do ste reo fo to gra me tri je do -
ločijo koor di na te x, y in z za sto ti ne točk,
ki se stav lja jo po vr ši no neba (17). Pridobljeni
po dat ki so upo rab ni za ma te ma tič no ana -
li zo in omo go ča jo vpo gled v geo me trij ske
spre mem be raz cep lje ne ga neba, ki na sta ne -
jo za ra di ra sti in zdrav lje nja. V ti stem ča -
su je bila ta me to da zelo dra ga in dol go traj -
na, zato so Ber ko witz in so de lav ci raz vi li
si stem, ime no van op tič ni pro fi lo me ter za
3D gra fič no ana li zo (22). Za ra di te žav pri
raz vo ju us trez ne ga ana li tič ne ga pro gra ma
se me to da ni upo rab lja la v kli nič ne na mene.
V na ši ra zi ska vi smo za ugo tav lja nje
raz sež no sti zgor nje če ljust ni ce upo ra bi li
3D-po snet ke ra zi sko val nih mo de lov zgor -
nje če ljust ni ce, ki omo go ča jo na tanč no in
zanes lji vo mer je nje raz lič nih spre men ljivk
(23). Ve ljav nost in za nes lji vost me to de je
bila že več krat pre ver je na (23–26). Na po -
snet kih smo me ri li tudi li near ne raz da lje
med vrš ki zob le ve ga in de sne ga dela zob -
ne ga loka, tako da smo lah ko re zul ta te pri -
mer ja li s ti sti mi iz pred hod nih ra zi skav. Po -
leg tega smo me ri li li near ne raz da lje med
pro sti ma ro bo vo ma dle sni na neb ni stra -
ni zob le ve ga in de sne ga stran ske ga po -
droč ja zob ne ga loka, na ka te re manj vpli -
va ta ve li kost sa mih zob in nji hov na gib (23).
Po leg li near nih raz dalj pa smo na 3D-po -
snet kih mo de lov me ri li še po vr ši no gin gi -
val ne rav ni ne, po vr ši no neb ne ga svo da in
pro stor nino neb ne ga pro sto ra, ki bo lje
opi su je jo ske let no raz sež nost zgor nje če -
ljust ni ce v 3D kot li near ne preč ne raz da -
lje in na nje ne vpli va ta niti na gib niti ve -
li kost zob.
Ugo to vi li smo, da je raz sež nost zgor nje
če ljust ni ce v pred pu ber tet nem ob dob ju po
ki rurš ki os kr bi EHGPS, ki ji ni sle di la ni ka -
kr šna če ljust noor to ped ska obrav na va, zna -
čil no manj ša v pri mer ja vi z raz sež nost jo
zgor nje če ljust ni ce otrok brez zob nih in če -
ljust nih ne pra vil no sti. 
Z mer je njem preč nih raz dalj med vrški
zob in preč nih raz dalj med ro bom pro ste
dle sni na neb ni stra ni zob le ve ga in de sne -
ga stran ske ga po droč ja zob ne ga loka zgor -
nje če ljust ni ce smo ovred no ti li preč no ši -
ri no zgor nje če ljust ni ce pri otro cih z EHGPS
in pri otro cih brez zob nih in če ljust nih ne -
pra vil no sti. Ugo to vi li smo, da so pri otro -
cih z EHGPS preč ne raz da lje zna čil no manj -
še (p < 0,05) kot pri otro cih brez zob nih in
če ljust nih ne pra vil no sti. 
Po vr ši na gin gi val ne rav ni ne hkra ti opi -
su je raz sež nost zgor nje če ljust ni ce v trans -
ver zal ni in sa gi tal ni (an te ro po ste rior ni)
sme ri. Ugo to vi li smo, da je po vr ši na gin gi -
val ne rav ni ne zgor nje če ljust ni ce otrok z raz -
ce pom zna čil no manj ša (p < 0,004) kot pri
otro cih brez zob nih in če ljust nih ne pra vil -
no sti.
Po vr ši na neb ne ga svo da in nje go va pro -
stor ni na opi su je ta raz sež nost zgor nje če -
ljust ni ce v an te ro po ste rior ni in preč ni sme ri,
ven dar sta za raz li ko od po vr ši ne gin gi val -
ne rav ni ne od vi sni tudi od sta nja kost ne ga
dela tr de ga neba in de be li ne sluz ni ce, ki ga
pre kri va. Me ri tve po vr ši ne neb ne ga svo da
na ka zu je jo, da je kost ni del tr de ga neba pri
otro cih z raz ce pom zna čil no manj ši (p<0,022)
kot pri otro cih brez te ne pra vil no sti.
Z mer je njem pro stor ni ne neb ne ga pro -
sto ra smo vred no ti li raz sež nost neb ne ga
pro sto ra hkra ti v preč ni, an te ro po ste rior ni
in nav pič ni sme ri in ugo to vi li, da ima jo
otro ci z raz ce pom zna čil no manj šo (p<0,016)
pro stor ni no neb ne ga pro sto ra kot otro ci
brez zob nih in če ljust nih ne pra vil no sti, kar
je za go to vo od vi sno tudi od de be li ne meh -
kot kiv ne ga po kro va, ki je po ope ra ci ji neba
412 EvaGombač,JasminaPrimožič Ovred no te nje ob li ke in raz sež no sti zgor nje če ljust ni ce pri otro cih …
bis tve no de be lej ši. Re zul ta ti ka že jo, da je
rast zgor nje če ljust ni ce pri otro cih s ki rurš -
ko os krb lje nim raz ce pom ome je na tudi
v nav pič ni sme ri.
Ugo to vi li smo, da je zgor nja če ljust ni -
ca pri otro cih s ki rurš ko os kr bo EHGPS po
nea pelj skem pro to ko lu zna čil no manj ša
v vseh treh pro stor skih raz sež no stih. Otro -
ci, ki so bili vklju če ni v ra zi ska vo, niso bili
or to dont sko ali če ljust noor to ped sko obrav -
na va ni, zato lah ko po sred no skle pa mo, da
je za stoj v ra sti zgor nje če ljust ni ce po sle -
di ca ki rurš ke ga po se ga. Po dob ne za ključ ke
za sle di mo tudi v li te ra tu ri, ven dar z ne kate -
ri mi od sto pa nji med re zul ta ti na še in dru -
gih ra zi skav (3,6,7). Na re je na je bila ra zi -
ska va, ki je pri mer ja la raz sež nost neba pri
šest let nih otro cih z EHGPS z zdra vi mi (14).
Ob se ga la je ve lik vzo rec otrok z EHGPS (129
ra zi sko val nih mo de lov) iz še stih evrop -
skih cen trov (med nji mi tudi Slo ve ni ja), kjer
so bili otro ci zdrav lje ni po še stih raz lič nih
ki rurš kih pro to ko lih in niso bili če ljust noor -
to ped sko obrav na va ni. Raz sež nost neba so
na ra zi sko val nih mo de lih ana li zi ra li s tri -
go no me trič no me to do. Ugo to vi li so, da na
raz li ke v raz sež no sti neba vpli va vr sta ki -
rurš ke ga pro to ko la. Otro ci, ki so bili obrav -
na va ni po ki rurš kem pro to ko lu, pri ka te rem
shi zo pre mo sti jo v več ko ra kih in trdo nebo
za pre jo po sta ro sti dveh let, do se že jo neb -
ne raz sež no sti, ki so po go ste je pri mer lji ve
ali ena ko vred ne z raz sež nost jo neba zdra -
vih otrok brez shi ze. Zgod nje za pi ra nje tr -
de ga neba ali zdrav lje nje shi ze v enem ko -
ra ku pa ima za po sle di co manj šo raz sež nost
neba kot pri otro cih brez shi ze (14). V na ši
ra zi ska vi, pri ka te ri smo za ugo tav lja nje raz -
sež no sti zgor nje če ljust ni ce upo ra bi li 3D-
-po snet ke štu dij skih mo de lov zgor nje čeljust -
ni ce, smo ugo to vi li, da je zgor nja če ljustni -
ca pri otro cih s ki rurš ko os kr bo EHGPS po
nea pelj skem pro to ko lu, ki shi zo pre mo sti
v več se jah, zna čil no manj ša v vseh treh pro -
stor skih raz sež no stih. Do od sto panj je naj -
ver jet ne je priš lo za ra di dru gač ne me to de
mer je na raz sež no sti zgor nje če ljust ni ce, ki
smo jo upo ra bi li v ra zi ska vi. Še ved no je po -
treb no upo šte va ti tudi to, da je do od sto panj
lah ko priš lo za ra di raz lič nih smer nic ki rurš -
ke os kr be, raz lik v poo pe ra tiv ni os kr bi in za -
ra di raz lič nih in di vi dual nih ki rurš kih teh -
nik ope ra ter jev.
Smer ni ce za ki rurš ko os kr bo raz ce pa, ki
so ve ljav ne v Evro pi, in nji ho ve re zul ta te
prou ču je jo in med se boj pri mer ja jo ra zi ska -
ve Eu roc left v sklo pu Eu ro pean Cleft Or ga -
ni sa tion. Leta 2001 iz ve de na ra zi ska va pod
okri ljem Eu roc left pro jek ta je raz kri la, da
med 200 so de lu jo či mi cen tri v pro jek tu ob -
sta ja 194 raz lič nih ki rurš kih pro to ko lov (27).
Nee not nost ki rurš kih smer nic vodi v neop -
ti mal no os kr bo bol ni kov in ote žu je primer -
ja vo med po sa mez ni mi ra zi ska va mi. Prav
tako ote žu je pri mer ja vo upo ra ba raz lič nih
me tod ugo tav lja nja spre memb v ra sti zgor -
nje če ljust ni ce, od bolj do manj za nes lji vih.
Od so dob nih me ri tve nih teh nik sta trenutno
naj bolj v upo ra bi ana li za stran ske ga telerent -
ge no gra ma gla ve in vra tu, ki je in va ziv na
me to da, in ana li za ra zi sko val nih mo de lov
zgor nje če ljust ni ce, ki pa ni do volj natančna.
Obe me to di omo go ča ta le 2D me ri tve. Z me -
to do ana li ze 3D-po snet kov štu dij skih mode -
lov smo v na ši ra zi ska vi z upo ra bo nein va -
ziv ne me to de in z več jo na tanč nost jo opi sa li
ve li kost in ob li ko zgor nje če ljust ni ce.
Za ugo tav lja nje ne po sred ne ga vpli va ki -
rurš ke ga po se ga na rast in raz voj zgor nje
če ljust ni ce bi bilo tre ba na čr to va ti lon gi tu -
di nal no pros pek tiv no ra zi ska vo, ki bi prou -
če va la tudi raz lič ne pro to ko le ki rurš ke ga
zdrav lje nja raz ce pov. Po leg tega bi bilo smi -
sel no vzpo sta vi ti pro to kol or to dont ske oz.
če ljust noor to ped ske obrav na ve po ki rurški
os kr bi, s ka te rim bi lah ko iz bolj ša li morfo -
loš ke in funk cio nal ne raz me re v ust ni vot -
li ni ter tako omo go či li nor mal no rast in
raz voj če ljust nic ter ce lot ne ga oro fa cial ne -
ga po droč ja.
ZaKLJUČKI
Zgor nja če ljust ni ca je pri otro cih s ki rurško
os krb lje no HGPS po nea pelj skem pro tokolu
413MedRazgl.2019;58(4):
zdrav lje nja zna čil no manj ša v pri mer ja vi
z otro ki brez te ne pra vil no sti. Manj ša je nje -
na preč na ši ri na, po vr ši na nje ne gin gi val -
ne rav ni ne, po vr ši na neb ne ga svo da ter pro -
stor ni na neb ne ga pro sto ra.
ZaHvaLa
Zah va lju je mo se Uni ver zi v Neap lju (Se con -
da Uni ver si ta’ di Na po li, Nea pelj, Ita li ja), ker
so pris pe va li štu dij ske mo de le, ki smo jih
upo ra bi li v ra zi ska vi.
414 EvaGombač,JasminaPrimožič Ovred no te nje ob li ke in raz sež no sti zgor nje če ljust ni ce pri otro cih …
LITERaTURa
1. KoželjV.Prirojeneanomalijemaksilofacialnegapodročja.In:SmrkoljV,ed.ZbornikpredavanjXXXVI.podiplom-
skegatečajakirurgijezazdravnikedružinskemedicine;2000Feb3–5;Ljubljana:Kirurškaklinika,Kliničnicenter:
Katedrazakirurgijo,Medicinskafakulteta.p.9–16.
2. KoželjV.EpidemiologyoforofacialcleftsinSlovenia,1973-1993:comparisonoftheincidenceinsixEuropean
countries.JCranioMaxillofacSurg1996;24(6):378–82.
3. KramerGJ,HoeksmaJB,Prahl-AndersenB.Earlypalatalchangesafterinitialpalatalsurgeryinchildrenwith
cleftlipandpalate.CleftPalateCraniofacJ.1996;33(2):104–11.
4. KoželjV.Prirojenenepravilnostimaksilofacialnegapodročja.In:SmrkoljV,ed.Kirurgija.Celje:Grafika Gracer;
2014.p.550–9.
5. FriedeH,LiljaJ,JohansonB.Cleftlipandpalatetreatmentwithdelayedclosureofthehardpalate.ScandJ
PlastreconstrSurg.1980;14(1):49–53.
6. SembG.A studyoffacialgrowthinpatientswithbilateralcleftlipandpalatetreatedbytheOsloCLPteam.
CleftPalateCraniofacJ.1991;28(1):22–39.
7. BakriS,RizellS,SaiedS,etal.Heightofthepalatalvaultaftertwodifferentsurgicalprocedures:Studyof
thedifferenceinpatientswithcompleteunilateralcleftlipandpalate.JPlastSurgHandSurg.2012;46(3−4):
155–8.
8. IshikawaH,NakamuraS,MisakiK,etal.Scartissuedistributiononpalatesanditsrelationtomaxillarydental
archform.CleftPalateCraniofacJ.1998;35(4):313–9.
9. AbuhijlehE,AydemirH,Toygar-MemikogluU.Three-dimensionalcraniofacialmorphologyinunilateralcleft
lipandpalate.JOralSci.2014;56(2):165–72.
10. WillLA.Growthanddevelopmentinpatientswithuntreatedclefts.CleftPalateCraniofacJ.2000;37(6):523–26.
11. HoffJ,MalthaJ,Kuijpers-JagtmanA.Palatalwoundhealing:theeffectsofscarringongrowth.In:Berkowitz
S,ed.Cleftlipandpalate:diagnosisandmanagement.Berlin:Springer;2006.p.301–13.
12. KremenakW,HuffmanW,OlinW.Maxillarygrowthinhibitionbymucoperiostealdenudationofpalatalshelf
boneinnon-cleftbeagles.CleftPalateJ.1970;7:817–25.
13. OblakP.Teoreričneosnovezdravljenjaheilognatopalatoshizv otroškidobi.In:PečeH,ed.12.Derčevipediatrični
dnevi;1991Jun6–8;Ljubljana:Univerzitetnapediatričnaklinika.p.531–44.
14. KoželjV,VegnutiM,DrevenšekM,etal.Palatedimensiopnsinsix-year-oldchildrenwithunilateralcleftlip
andpalate:a six-centerstudyondentalcasts.CleftPalateCraniofacJ.2012;49(6):672–82.
15. JuvanŠ,ChuuyaKoboltS.Vplivpalatoplastikenarastzgornjegadelaustnevotlinepridesetletnihotrocih
z izoliranopalatoshizo[Prešernovanaloga].Ljubljana:Univerzav Ljubljani;2006.
16. HuddartAG,ClarkeJ,ThackerT.Theapplicationofcomputerstothestudyofmaxillaryarchdimensions.British
DentalJ.1971;130(9):397−404.
17. BerkowitzS,KrischerJ,PruzanskyS.Quantitativeanalysisofcleftpalatecasts.A geometricstudy.CleftPalate J.
1974;11:134–161.
18. 3shape:orthodontic3Dscanner[internet].Copenhagen:3shape;c2014[citirano2014Aug17].Dosegljivona:
http://www.3shapedental.com/orthodontics/ortho-labs/3d-scanning/
19. SpringateSD.Theeffectofsamplesizeandbiasonthereliabilityofestimatesoferror:a comparativestudy
ofDahlberg’sformula.EurJOrthod.2012;34(2):158–63.
20. LandisJR,KochGG.Themeasurementofobserveragreementforcategoricaldata.Biometrics.1977;33(1):
159–74.
21. OblakP.Trigonometricmethodofanalysisoftheupperpartofthemouthcavity.JMaxillofacSurg.1975;3
(2):88–93.
22. BerkowitzS,GonzalezG,Nghiem-PhuL.Anopticalprofilometer –a newinstrumentforthethree-dimen-
sionalmeasurementofcleftpalatecasts.CleftPalateJ.1982;19(2):129–138.
23. PrimožičJ.Ovrednotenjeobravnaveotrokz enostranskimfunkcionalnimkrižnimgrizomv obdobjumlečnega
zobovjas tridimenzionalnimslikovnimsistemom[doktorskodelo].Ljubljana:Univerzav Ljubljani;2011.
24. HoyteTA.Monitoringthreedimensionalchangesintreatedanduntreateddentitions[doktorskodelo].Cardiff
(UK):CardiffUniversity;2007.
25. PrimožičJ,OvsenikM,RichmondS,etal.Earlycrossbitecorrection:a three-dimensionalevaluation.EurJOrthod.
2009;31(4):352–6.
26. PrimožičJ,BaccettiT,FranchiL,etal.Three-dimensionalassessmentofpalatalchangeina controlledstudy
ofunilateralposteriorcrossbitecorrectionintheprimarydentition.EurJOrthod.2013;35(2):199–204.
27. ShawW,SembG,NelsonP,etal.Theeurocleftproject1996-2000:overview.JCraniomaxillofacSurg.2001;
29(3):131–140.
Prispelo20. 1. 2016
415MedRazgl.2019;58(4):
416
ŽivaŽerjav1,MajaDrobničRadobuljac2
Sa mo poško do val no ve de nje brez sa mo mo ril ne ga
na me na in sa mo mo ril no ve de nje na od del ku
splošne mla dost niške psi hia tri je
Non-suicidalSelf-injuriousBehaviorandSuicidalBehavior
ina GeneralAdolescentPsychiatricUnit
IZvLEČEK
KLJUČNEBESEDE:samopoškodovalnovedenjebrezsamomorilneganamena,samomorilnovedenje,
poskussamomora,mladostniki,hospitaliziranimladostniki
IZHODIŠČA. Sa mo poško do val no ve de nje brez sa mo mo ril ne ga na me na in sa mo mo ril no
ve de nje sta ve li ki jav noz dravs tve ni težavi med mla dost ni ki, še po se bej pri ti stih, ki so
v psi hia trični obrav navi. Z ra zi ska vo smo žele li ugo to vi ti po jav nost sa mo poško do val ne -
ga ve de nja brez sa mo mo ril ne ga na me na in sa mo mo ril ne ga ve de nja pri mla dost ni kih, spre -
je tih v bol nišnično os kr bo, ter ugo to vi ti, kakšne so značil no sti bolnišnično zdravljenih
mla dost ni kov s tema oblikama ve de nja. METODE. V ra zi ska vo je bilo vključenih 87 mla -
dost ni kov, ki so bili spre je ti v Eno to za ado les cent no psi hia tri jo Uni ver zi tet ne psi hia trične
kli ni ke v Ljub lja ni v ob dob ju od de cem bra 2015 do de cem bra 2016. Vsi so de lu joči so ob
spreje mu iz pol ni li Vprašal nik pred no sti in težav, lečeči zdrav ni ki pa so po da li oce no CGAS
(Chil dren’s Glo bal As ses sment Sca le). Po dat ki o ak tual nem in pre te klem sa mo poško do -
val nem ve de nju brez sa mo mo ril ne ga na me na, pri sot no sti sa mo mo ril nih mi sli ter pre -
teklih po sku sih sa mo mo ra so bili pri dob lje ni iz spre jem ne do ku men ta ci je s po močjo
re tro grad ne ga pre gle da bol nišničnih po pi sov. Za sta ti stično ana li zo smo prei sko van ce raz -
de li li v dve sku pi ni (sku pi no, ki se je ka dar ko li sa mo poško do va la brez na me na umre ti,
in ti ste, ki tega niso ni ko li sto ri li). REZULTATI. Sa mo poško do val no ve de nje brez sa mo -
mo ril ne ga na me na vsaj en krat v živ lje nju je bilo pri sot no pri 43,7 % spre je tih mla dost -
ni kov, ob spre je mu pri sot no sa mo poško do val no ve de nje brez sa mo mo ril ne ga na me na pa
pri 25,3 %. Sa mo mo ril ne mi sli je na va ja lo 58,6 %, anam ne zo po sku sa sa mo mo ra pa 20,7 %
po sa mez ni kov. Sa mo poško do val no ve de nje brez sa mo mo ril ne ga na me na je bilo po go stejše
pri mlajših in de kle tih. Pri po sa mez ni kih z anam ne zo sa mo poško do val ne ga ve de nja brez
samomoril ne ga na me na so bile po go stejše sa mo mo ril ne mi sli in pre te kli po sku si sa mo -
mo ra. Po leg tega so v pov prečju do se ga li višje vred no sti na les tvi cah čus tve nih težav in
ce lo kup ne ga stre sa ter izražali manj pro so cial ne ga ve de nja. Sa mo poško do val no ve de nje
brez sa mo mo ril ne ga na me na je bilo red kejše pri bol ni kih s psi ho tičnimi mot nja mi in ne -
vrot ski mi, stresnimi ter so ma to form ni mi mot nja mi, po go stejše pa pri bol ni kih z mot njami
1 ŽivaŽerjav,štud.med.,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Vrazovtrg2,1000Ljubljana;zerjav.ziva@gmail.com
2 Doc.dr.MajaDrobničRadobuljac,dr.med.,Centerzamentalnozdravje,UniverzitetnapsihiatričnaklinikaLjubljana,
Grablovičevaulica44a,1000Ljubljana;Katedrazapsihiatrijo,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Studenec48,
1260Ljubljana
417MedRazgl.2019;58(4):417–27 • Raziskovalni članek
oseb no sti in mot nja mi ve de nja. Bol ni ki z ak tual nim sa mo poško do val nim ve de njem brez
sa mo mo ril ne ga na me na so po go ste je na va ja li sa mo mo ril ne mi sli kot ti sti, ki so s sa mo -
poško do va njem prene ha li že pred spre je mom. ZAKLJUČKI. Za ra di vi so ke pre va len ce sa -
mo poško do val ne ga ve de nja brez sa mo mo ril ne ga na me na pri mla dost ni kih, ki so
v psi hia trični obrav na vi, in po ve za no sti tega ve de nja s sa mo mo ril nim ve de njem bi zgod -
nejše pre poz na va nje ome nje nega ve de nja in boljše sle de nje bol ni kov igra lo po memb no
vlo go pri pre prečeva nju sa mo mo ra pri tej po pu la ci ji.
aBSTRaCT
KEYWORDS:non-suicidalself-injury,suicidalbehavior,suicideattempt,adolescents,inpatients
BACKGROUNDS. Non-sui ci dal self-in jury and sui ci dal be ha vior are ma jor pub lic health
con cerns among ado les cents, es pe cially among tho se who are in psychia tric treat ment.
The aim of our study was to de ter mi ne the oc cur ren ce of non-sui ci dal self-in jury and sui -
ci dal be ha vior wit hin the ado les cent psychia tric in pa tient po pu la tion and as sess the cha -
rac te ri stics of the pa tients with such be ha viors. METHODS. The study inc lu ded 87
ado les cents who were ad mit ted to the Ado les cent Psychia tric Unit of the Uni ver sity Psychia -
tric Hos pi tal in Ljub lja na in the period De cem ber 2015–De cem ber 2016. The Strengths
and Dif fi cul ties Que stion nai re was ad mi ni ste red to all of the par ti ci pants, in ad di tion to
that, they were as sig ned CGAS (Chil dren’s Glo bal As ses sment Sca le) sco res by their doc -
tors. Data on pre sent and past non-sui ci dal self-in jury, sui ci dal thoughts and at temp ted
sui ci de were ac qui red through a re tro gra de analy sis of hos pi tal charts. For sta ti sti cal analy -
sis, we di vi ded the sub jects into two groups, one with a hi story of past or pre sent non-
sui ci dal self-injury and the ot her wit hout it. RESULTS. A to tal of 43.7% ado les cents re por ted
ha ving en ga ged in non-sui ci dal self-in jury at least once in their li fe ti me and 25.3% re -
por ted pre sent non-sui ci dal self-in jury. Furt her mo re, a to tal of 58.6% of the par ti ci pants
re por ted sui ci dal thoughts and 20.7% had a hi story of past sui ci de at tempts. Ado les cent
fe ma les and on ave ra ge youn ger pa tients were more li kely to en ga ge in non-sui ci dal self-
in jury. Furt her mo re, tho se who en ga ged in non-sui ci dal self-in jury sco red higher on emo -
tio nal prob lems and ove rall stress sca les and re por ted less pro-so cial be ha vior. It was
less com mon for non-sui ci dal self-in jury to oc cur in pa tients with psycho tic di sor ders
as well as neu ro tic, stress-re la ted or so ma to form di sor ders, and more common in pa tients
with di sor ders of per so na lity and be ha vior. Pa tients that re por ted pre sent and on going
non-sui ci dal self-in jury were more li kely to re port sui ci dal thoughts and had hig her ra -
tes of pre vi ous at temp ted sui ci de. CONCLUSIONS. Due to the high pre va len ce of non-
sui ci dal self-in jury in psychia tri cally trea ted ado les cents and its as so cia tion with sui ci dal
be ha vior, early re cog ni tion and bet ter trac king of pa tients that en ga ge in non-sui ci dal
self-in jury could play an im por tant role in sui ci de pre vention in this po pu la tion.
418 ŽivaŽerjav,MajaDrobničRadobuljac Sa mo poško do val no ve de nje brez sa mo mo ril ne ga na me na …
IZHODIšČa
Sa mo poško do val no ve de nje brez sa mo mo -
ril ne ga na me na (angl. non-suicidalself-in-
jury, NSSI) je na mer na poškod ba last ne ga
tki va brez sa mo mo ril ne ga na me na, naj po -
go ste je v ob li ki re za nja ali udar ja nja sa mega
sebe (1,2). Sa mo mo ril no ve de nje je spekter
ve denj skih vzor cev, ki se stop nju je pre ko sa -
mo mo ril nih idej, načrtov, po sku sov sa mo -
mo ra do sa mo mo ra (3). NSSI in sa mo mo -
ril no ve de nje pred stav lja ta med mla dost ni ki
ve lik jav noz dravs tve ni prob lem, saj je samo -
mor v sta rost ni sku pi ni 15–19 let med pr -
vi mi tremi vzro ki umr lji vo sti (4,5). O občas -
nem NSSI je v Slo ve ni ji po ročalo kar 24 %
sred nješolk in 11,6 % sred nješol cev, o sa -
momo ru je raz mišlja lo 44 %, po skušalo pa
že kar 10 % slo ven skih di ja kinj in di ja kov
(6, 7). V letu 2016 je v Slo ve ni ji ko ličnik
samo mo ra v sta rost ni sku pi ni 10–19 let zna -
šal 5,91 (8). V raz vi tem sve tu se vsaj en krat
v živ lje nju sa mo poško du je brez na me na
umre ti 17 % mla dost ni kov, med mla dost ni -
ki, ki so v psi hia trični obrav na vi, pa so pre -
va len ce še višje, saj se brez na me na umreti
sa mo poško du je 22 % am bu lant no zdrav -
ljenih in 35–60 % bolnišnično zdravljenih
mla dost ni kov (9–12). NSSI pred stav lja de -
jav nik tve ga nja za sa mo mo ril no ve de nje, saj
kar 70 % mla dost ni kov, ki se na tak način
sa mo po ško du je, kdaj v živ lje nju tudi skuša
sto ri ti sa mo mor (13,14).
Pri ose bah, ki ima jo diag no sti ci ra no eno
iz med mo tenj raz po loženja, oseb nost no
mot njo, ank sioz no mot njo ali mot njo za ra -
di uživa nja psi hoak tiv nih sno vi je NSSI
najpo go ste je pri sot no (15). Kar dve tret ji ni
mla dost nic, ki so bolnišnično zdravljene in
se samo poško du je jo, iz pol nju je ta kri te ri je
za oseb nost no mot njo, ven dar so to diagno -
zo za ra di do se da njih pri po ročil red ko po -
stav lja li pred 18. le tom (4,14).
Kar 98 % oseb, ki so umr le za po sle di -
ca mi sa mo mo ra, in 90 % oseb, ki izražajo
sa mo mo ril no ve de nje, ima diag no sti ci ra no
vsaj eno iz med dušev nih mo tenj, naj po -
goste je gre za mot njo raz po loženja, oseb -
nost no mot njo, mot njo za ra di uživa nja psi -
hoak tiv nih sno vi ali shi zo fre ni jo (16,17).
Pre va len ca NSSI je naj višja v mla dost -
ništvu, s pre ho dom v odra slo dobo pa se po -
jav nost NSSI zelo zmanjša, saj pri večini
po sa mez ni kov po pol no ma iz zve ni (18).
Kljub temu se NSSI lah ko na da lju je v odra -
slost, naj po go ste je pri ti stih, ki ima jo anam -
ne zo sa mo mo ril ne ga ve de nja ali pri druženo
duševno mot njo, še po se bej če so v puberte -
ti tr pe li za de pre si jo ali ank sioz nost jo (18,
19). Po sku si sa mo mo ra ka sne je v živ lje nju
so po go stejši pri ti stih, ki z NSSI na da lju -
je jo še v odra sli dobi (19).
Na men ra zi ska ve je bil ugo to vi ti po jav -
nost NSSI in sa mo mo ril ne ga ve de nja pri
bol ni kih, spre je tih v bol nišnično os kr bo na
od del ku za splošno mla dost niško psi hia tri -
jo v Slo ve ni ji, in ugo to vi ti, kakšne so značil -
no sti po sa mez ni kov, pri ka te rih je pri sot no
takšno ve de nje. Žele li smo tudi ugo to vi ti,
kakšne so raz li ke v po jav lja nju teh ve denj
pri bol ni kih, ki se zdra vi jo za ra di raz ličnih
dušev nih mo tenj.
METODE
Na Eno to za ado les cent no psi hia tri jo Uni -
ver zi tet ne psi hia trične kli ni ke v Ljub lja ni
je bilo v ob dob ju od de cem bra 2015 do de -
cem bra 2016 spre je tih 100 raz ličnih bol ni -
kov, 13 od teh ni žele lo iz pol ni ti vpra šal ni -
ka, ki smo ga upo rab lja li pri ra zi ska vi.
Vzo rec je tako za jel 87 po sa mez ni kov, ki so
bili spre je ti na od de lek v enem letu. Razi -
ska va je bila del ra zi ska ve, odo bre ne s stra -
ni etične ko mi si je Uni ver zi tet ne psi hia -
trične klinike v Ljub lja ni dne 16. 5. 2017.
De mo graf ske po dat ke, anam ne stične
po dat ke, po dat ke o tra ja nju bol nišničnega
zdrav lje nja v dne vih, po dat ke o tre nut nem
ali pre te klem NSSI, po dat ke o pri sot no sti
sa mo mo ril nih mi sli in anam ne zi po sku sov
sa mo mo ra smo pridobi li s po močjo re tro -
spek tiv ne ga pre gle da bol nišničnih po pi sov.
Kot NSSI je bila opre de lje na ka kršna ko li
obli ka ve de nja, ki jo je po sa mez nik iz va jal
z name nom, da se poško du je, obe nem pa ni
419MedRazgl.2019;58(4):
želel, da bi bila po sle di ca tega ve de nja smrt
(npr. re za nje kože, za ba da nje, žga nje po koži,
pra ska nje do krvi, udar ja nje ob ste no, za dr -
go va nje okrog vra tu in po dob no). Kot sa mo -
mo ril no ve de nje so bile opre de lje ne sa mo -
mo ril ne mi sli, načrti in po sku si sa mo mo ra.
Na da lje je bil po skus sa mo mo ra opre de ljen
kot ka kršno ko li vede nje, pri ka te rem je po -
sa mez nik od go vo ril, da si je skušal ško do -
va ti z na me nom umre ti.
Pri ra zi ska vi smo upo ra bi li Vprašal -
nik pred no sti in težav (angl. strengthsand
difficultiesquestionaire, SDQ) za sta rost no
sku pi no 11–17 let v slo ven skem je zi ku, ki
ga mla dost ni ki iz pol nju je jo kot del spre jem -
ne do ku men ta ci je ob pri ho du na od de lek.
Vprašal nik je se stav ljen iz 25 vprašanj, ki
oce nju je jo močna in šibka po dročja mla -
dost ni ko ve ga delovanja. Za je ma po pet
vprašanj s po dročij čus tve nih težav, mo tenj
vede nja, hi pe rak tiv no sti in mo tenj kon cen -
tra ci je ter s po dročja ra zu me va nja z vrst -
ni ki. Pet vprašanj je na me nje nih oce nje va -
nju pete ka te go ri je – pro so cial ne ga ve de nja.
Možni od go vo ri na po sa mez na vprašanja
so: ne drži, del no drži in go to vo drži, ki se
ocenju je jo z od nič do dveh točk. V vsa ki
ka te go ri ji je mo goče do seči od nič do de -
set točk. Z iz je mo pro so cial ne ga ve de nja
naka zu je več zbra nih točk v po sa mez ni ka -
tego ri ji na več težav (20). Sešte vek točk pr -
vih šti rih ka te go rij je združen v les tvi ci
celo kup nih težav ter lah ko zav za me vred -
no sti 0–40.
Oce no CGAS (Chil dren’s Glo bal As ses -
sment Sca le), ki oce nju je ra ven otro ko ve -
ga oz. mla dost ni ko ve ga splošnega delovanja
s šte vilčnimi vred nost mi 1–100, pri čemer
višja vred nost po me ni boljše delovanje,
so ob spre je mu ter od pu stu po da li lečeči
zdrav ni ki (21).
Za sta ti stično ob de la vo po dat kov smo
upo ra bi li pro gram IBM SPSS Sta ti stics 22
(IBM Cor po ra tion, Ar monk, New York, ZDA).
Za opis de mo graf skih po dat kov smo upo -
ra bi li opi sno sta tisti ko (pov prečna vred nost,
stan dard ni od klon in frek ven ca). Za nadalj -
njo ana li zo smo ose be raz de li li v dve sku -
pi ni, in si cer sku pi no, ki se je ka dar ko li v živ -
lje nju sa mo poško do va la brez na me na
umre ti (NSSI), in sku pi no z od sot no NSSI
(NE-NSSI). Za primerja vo sku pin smo upo -
ra bi li t-test za neod vi sne spre men ljiv ke
ter test χ2. Zno traj sku pi ne NSSI smo po -
se bej pri mer ja li tudi bol ni ke z ak tual nim
NSSI ob spre je mu in ti ste, ki so ime li NSSI
samo v anam ne zi, tre nut no pa to ve de nje
pri njih ni bilo več pri sotno.
REZULTaTI
V ra zi ska vi je so de lo va lo 100 bol ni kov, ki
so bili spre je ti na od de lek mla dost niške psi -
hia tri je v roku ene ga leta. Ker je bilo 13 po -
sa mez ni kov iz ločenih, je bilo v sta ti stično
ana li zo vključenih 87 po sa mez ni kov, 58 de -
klet (66,7 %) in 29 fan tov (33,3 %). Nji ho va
pov prečna sta rost je bila 16,9 let (14–20 let). 
Sa mo mo ril ne mi sli so bile pri sot ne pri
51 bol ni kih (58,6 %), ene ga ali več po sku -
sov sa mo mo ra je ime lo v anam ne zi 18 bol -
ni kov (20,7 %). Vsaj en krat v živ lje nju se je
sa mo poško do valo brez sa mo mo ril ne ga na -
me na 38 (43,7 %) od vključenih 87 bol niš -
nično zdrav lje nih mla dost ni kov in si cer 33
(56,9 %) de klet in 5 (17,2 %) fan tov. Ob
spre je mu je bilo NSSI tre nut no pri sot no pri
22 bol ni kih (25,3%). Med bol ni ki, ki so ime -
li v anam ne zi NSSI, je 28 (73,7 %) na ved -
lo tudi tre nut no pri sot nost sa mo mo ril nih
mi sli, 13 (34,2%) pa je že kdaj po sku si lo sto -
ri ti sa mo mor.
Naj po go stejša od pust na diag no za v sku -
pi ni z NSSI je bila iz sku pi ne ve denj skih in
čus tve nih mo tenj, ki se na vad no začnejo
v otroštvu ali ado les cen ci (36,8 %), v 26,3 %
iz sku pi ne oseb nost nih mo tenj in v 18,4 %
iz sku pi ne mo tenj raz po loženja. Re zul ta ti
pri mer ja ve med sku pi no z NSSI in sku -
pino NE-NSSI so pri ka za ni v ta be li 1. Bol -
niki iz sku pi ne NSSI so bili v pov prečju
mlajši (p=0,045), po go ste je je šlo za de kleta
(p < 0,001), ki po go ste je na va ja jo pri sotnost
ak tual nih sa mo mo ril nih mi sli (p = 0,012)
in pre te kle po sku se sa mo mo ra (p = 0,006),
420 ŽivaŽerjav,MajaDrobničRadobuljac Sa mo poško do val no ve de nje brez sa mo mo ril ne ga na me na …
421MedRazgl.2019;58(4):
Ta
 be
 la
 1.
R
ez
ul
ta
ti
t-
te
st
a
za
n
eo
dv
is
ne
s
pr
em
en
lji
vk
e
pr
is
ku
pi
na
h
s 
pr
is
ot
ni
m
s
am
op
oš
ko
do
va
ln
im
v
ed
en
je
m
b
re
z
sa
m
om
or
iln
eg
a
na
m
en
a
in
o
ds
ot
ni
m
s
am
op
oš
ko
do
va
ln
im
ve
de
nj
em
b
re
z
sa
m
om
or
iln
eg
a
na
m
en
a.
S
ta
ti
st
ič
no
p
om
em
bn
e
p-
vr
ed
no
st
is
o
v 
od
eb
el
je
ne
m
ti
sk
u.
C
G
A
S 
–
Ch
ild
re
n’
s
G
lo
ba
lA
ss
es
sm
en
tS
ca
le
,S
D
Q
 –
v
pr
aš
al
ni
k
pr
ed
no
st
ii
n
te
ža
v
(a
ng
l.
st
re
ng
th
s 
an
d 
di
f f
i c
ul
 ti
es
 q
ue
 st
io
 na
i re
),
N
SS
I –
s
am
op
oš
ko
do
va
ln
o
ve
de
nj
e
br
ez
s
am
om
or
iln
eg
a
na
m
en
a
(a
ng
l.
no
n-
su
i c
i d
al
 s
el
f-
in
 ju
ry
),
N
E-
N
SS
I –
o
ds
ot
no
s
am
o-
po
šk
od
ov
al
no
v
ed
en
je
b
re
z
sa
m
om
or
iln
eg
a
na
m
en
a.
N
E-
N
SS
I (
n 
= 
49
)
N
SS
I (
n 
= 
38
)
Sk
u p
aj
 (n
 =
 8
7)
Po
vp
re
čn
a
Po
vp
re
čn
a
Po
vp
re
čn
a
F-
vr
ed
no
st
Pr
os
to
st
ne

p-
vr
ed
no
st
vr
ed
no
st
vr
ed
no
st
vr
ed
no
st
st
op
nj
e
(s
ta
nd
ar
dn
i
(s
ta
nd
ar
dn
i
(s
ta
nd
ar
dn
i
od
kl
on
)
od
kl
on
)
od
kl
on
)
St
ar
os
t
17
,2
0
(1
,9
2)
16
,5
2
(1
,1
5)
16
,9
0
(1
,6
6)
8,
60
3
80
,4
53
0,
04
5
Tr
aj
an
je
h
os
pi
ta
liz
ac
ije
39
,9
8
(4
6,
70
)
36
,5
2
(3
1,
40
)
36
,1
5
(1
0,
88
)
1,
53
8
85
0,
69
6
CG
A
S
ob
s
pr
ej
em
u
35
,2
6
(1
1,
68
)
37
,2
1
(9
,8
0)
51
,5
7
(1
5,
14
)
0,
08
3
85
0,
41
2
CG
A
S
ob
o
dp
us
tu
50
,7
7
(1
6,
13
)
52
,6
0
(1
3,
90
)
38
,4
7
(4
0,
55
)
0,
49
8
85
0,
57
9
Sp
re
je
m
ni
S
D
Q
s
ku
pe
n
st
re
s
15
,3
8
(6
,2
8)
18
,1
3
(4
,9
9)
16
,5
8
(5
,8
8)
3,
13
8
84
,9
33
0,
02
6
Sp
re
je
m
ni
S
D
Q
č
us
tv
en
e
te
ža
ve
5,
20
(2
,6
2)
6,
39
(2
,3
6)
5,
72
(2
,5
7)
1,
16
2
85
0,
03
1
Sp
re
je
m
ni
S
D
Q
v
ed
en
js
ke
t
ež
av
e
1,
71
(1
,4
2)
2,
18
(1
,3
1)
1,
92
(1
,3
9)
0,
04
9
85
0,
11
9
Sp
re
je
m
ni
S
D
Q
h
ip
er
ak
ti
vn
os
t
in
m
ot
nj
e
po
zo
rn
os
ti
4,
89
(2
,4
8)
5,
50
(1
,7
9)
5,
16
(2
,2
1)
3,
27
5
84
,6
34
0,
19
4
Sp
re
je
m
ni
S
D
Q
ra
zu
m
ev
an
je
z
 v
rs
tn
ik
i
3,
51
(2
,3
0)
4,
05
(1
,9
4)
3,
74
(2
,1
5)
1,
55
7
85
0,
24
7
Sp
re
je
m
ni
S
D
Q
p
ro
so
ci
al
no
v
ed
en
je
8,
02
(1
,4
3)
7,
05
(1
,9
8)
7,
59
(1
,7
5)
4,
24
9
64
,8
72
0,
01
4
dose ga jo sta ti stično značilno višje vred no -
sti vprašal ni ka SDQ pri les tvi cah čus tve nih
težav (p=0,031) in skup ne ga stre sa (p=0,026)
ter nižje vred no sti na les tvi ci pro so cial nega
ve de nja (p = 0,014). Bol ni ki v sku pi ni NSSI
do se ga jo višje vred no sti tudi pri os ta lih ka -
te go ri jah vprašal ni ka SDQ, ven dar te raz -
li ke niso sta ti stično značilne.
Statis tično značilno je manj NSSI v sku -
pi ni bol ni kov, ki ima jo ob od pu stu diag no -
ze iz sku pi ne psi ho tičnih mo tenj (p = 0,002)
ali ne vrot ske, stre sne in so ma to form ne mot -
nje (p=0,042), sta ti stično značilno več NSSI
pa je pri ti stih, ki ima jo od pust no diag no -
zo iz sku pi ne mo tenj oseb no sti in ve denja
(p = 0,048). Re zul ta ti pri mer ja ve pri sot no -
sti NSSI in od sot no sti NSSI pri po sa mez -
nih sku pi nah diag noz se na ha ja jo v ta be li 2.
Med sku pi na ma z ak tual nim in iz ključ -
no pre te klim NSSI je bila edi na sta ti stično
značilna raz li ka v po go sto sti pre te klih po -
sku sov sa mo mo ra (p = 0,016), re zul ta ti pri -
mer ja ve med sku pi na ma so na ve de ni v ta -
be li 3.
ZaKLJUČKI
Z ra zi ska vo smo žele li ugo to vi ti v ko likšni
meri sta pri moški in žen ski po pu la ci ji mla -
dost ni kov, spre je tih v os kr bo na od delku za
splošno mla dost niško psi hia tri jo, pri sot na
NSSI ter sa mo mo ril no ve de nje, in kakšne
so raz li ke v po javlja nju teh ve denj pri bol -
ni kih, ki se zdra vi jo za ra di raz ličnih sku pin
mo tenj. Po leg tega smo žele li ugo to vi ti
razli ke med značil nost mi bol ni kov brez in
z NSSI. Pre ve ri li smo tudi, ali ob sta ja jo raz -
li ke med bol ni ki, pri ka te rih je NSSI tre -
nutno pri sot no, in ti sti mi, pri ka te rih je bilo
NSSI pri sot no le v pre te klo sti.
V pre gle da nem vzor cu mla dost ni kov,
spre je tih na psi hia trični od de lek, je bilo
NSSI ka dar ko li pri sot no pri 43 %, kar je
manj kot v pri mer lji vih ra zi ska vah, v ka te -
rih so ugo tav lja li NSSI pri kar okrog 60 %
422 ŽivaŽerjav,MajaDrobničRadobuljac Sa mo poško do val no ve de nje brez sa mo mo ril ne ga na me na …
Ta be la 2.Prisotnostsamopoškodovalnegavedenjabrezsamomorilneganamenainodsotnostsamopoško-
dovalnegavedenjabrezsamomorilneganamenav skupinahdiagnoz.Statističnopomembnep-vrednosti
sov odebeljenemtisku.NSSI –samopoškodovalnovedenjebrezsamomorilneganamena(angl.non-suicidal
self-in jury),NE-NSSI –odsotnostsamopoškodovalnegavedenjabrezsamomorilneganamena,MKB –medna-
rodnaklasifikacijabolezni.
Sku pi na diag noz NSSI NE-NSSI
(šte vi lo bol ni kov/ (šte vi lo bol ni kov/ χ2
de lež [%]) de lež [%])
Psihotičnemotnje 0/0 11/100 0,002
(MKBF20–F29)
Razpoloženjske(afektivne)motnje 7/41,1 10/58,9 0,817
(MKBF30–F39)
Nevrotske,stresneinsomatoformnemotnje 3/20 12/80 0,042
(MKBF40–F48)
Vedenjskisindromi,povezanis fiziološkimi 3/100 0/0 0,080
motnjamiintelesnimidejavniki
(MKBF50–F59)
Motnjeosebnostiinvedenjav odraslidobi 10/66,7 5/33,3 0,048
(MKBF60–F69)
Motnjeduševnega(psihološkega)razvoja 1/100 0/0 0,437
(MKBF80–F89)
Vedenjskeinčustvenemotnje,kisezačnejo 14/56 11/44 0,320
navadnov otroštvualiadolescenci
(MKBF90–F98)
423MedRazgl.2019;58(4):
Ta
 be
 la
 3
.R
ez
ul
ta
ti
t-
te
st
a
za
n
eo
dv
is
ne
s
pr
em
en
lji
vk
e
pr
is
ku
pi
na
h
s 
tr
en
ut
no
p
ris
ot
ni
m
s
am
op
oš
ko
do
va
ln
im
v
ed
en
je
m
b
re
z
sa
m
om
or
iln
eg
a
na
m
en
a.
C
G
A
S 
–
Ch
ild
re
n’
s
G
lo
ba
l
A
ss
es
sm
en
t
Sc
al
e,
S
D
Q
 –
v
pr
aš
al
ni
k
pr
ed
no
st
ii
n
te
ža
v
(a
ng
l.
st
re
ng
th
s 
an
d 
di
f f
i c
ul
 ti
es
 q
ue
 st
io
 na
i re
),
N
SS
I –
s
am
op
oš
ko
do
va
ln
o
ve
de
nj
e
br
ez
s
am
om
or
iln
eg
a
na
m
en
a
(a
ng
l.
no
n-
su
i c
i d
al
 s
el
f-
in
 ju
ry
).
P
re
 te
 kl
o 
N
SS
I
a
k t
ua
l n
o 
N
SS
I
(n
 =
 16
)
(n
 =
 2
2)
Sk
u p
aj
 (n
 =
 3
8)
Po
vp
re
čn
a
Po
vp
re
čn
a
Po
vp
re
čn
a
F-
vr
ed
no
st
Pr
os
to
st
ne

p-
vr
ed
no
st
vr
ed
no
st
vr
ed
no
st
vr
ed
no
st
st
op
nj
e
(s
ta
nd
ar
dn
i
(s
ta
nd
ar
dn
i
(s
ta
nd
ar
dn
i
od
kl
on
)
od
kl
on
)
od
kl
on
)
St
ar
os
t
16
,5
6
(1
,2
1)
16
,5
0
(1
,1
4)
16
,5
2
(1
,1
5)
0,
00
3
36
0,
87
2
Tr
aj
an
je
h
os
pi
ta
liz
ac
ije
24
,6
8
(2
2,
21
)
45
,1
3
(3
4,
64
)
36
,5
2
(3
1,
40
)
7,
34
4
36
0,
04
6
CG
A
S
ob
s
pr
ej
em
u
39
,8
7
(8
,0
8)
35
,2
7
(1
0,
64
)
37
,2
1
(9
,8
0)
0,
40
8
36
0,
15
6
CG
A
S
ob
o
dp
us
tu
51
,0
0
(1
2,
67
)
53
,7
7
(1
4,
91
)
52
,6
0
(1
3,
90
)
0,
28
2
36
0,
55
1
Sp
re
je
m
ni
S
D
Q
s
ku
pe
n
st
re
s
18
,1
2
(6
,0
4)
18
,1
3
(4
,2
3)
18
,1
3
(4
,9
9)
2,
57
7
36
0,
99
5
Sp
re
je
m
ni
S
D
Q
č
us
tv
en
e
te
ža
ve
6,
18
(2
,5
1)
6,
54
(2
,3
0)
6,
39
(2
,3
6)
0,
58
4
36
0,
65
1
Sp
re
je
m
ni
S
D
Q
v
ed
en
js
ke
t
ež
av
e
2,
06
(1
,1
8)
2,
27
(1
,4
2)
2,
18
(1
,3
1)
0,
23
5
36
0,
63
2
Sp
re
je
m
ni
S
D
Q
h
ip
er
ak
ti
vn
os
t
in
m
ot
nj
e
po
zo
rn
os
ti
5,
87
(1
,7
8)
5,
22
(1
,7
9)
5,
50
(1
,7
9)
0,
16
7
36
0,
27
9
Sp
re
je
m
ni
S
D
Q
ra
zu
m
ev
an
je
z
 v
rs
tn
ik
i
4,
00
(1
,8
9)
4,
09
(2
,0
2)
4,
05
(1
,9
4)
0,
41
7
36
0,
88
9
Sp
re
je
m
ni
S
D
Q
p
ro
so
ci
al
no
v
ed
en
je
6,
43
(1
,8
9)
7,
50
(1
,9
7)
7,
05
(1
,9
8)
0,
02
8
36
0,
10
4
bol ni kov (12,22). Raz li ke lah ko pri pišemo
dru gačnim vključit ve nim kri te ri jem, saj av -
tor ji niso vključili bol ni kov s psi ho tičnimi
mot nja mi, pri ka te rih je NSSI iz jem no red -
ko in tudi sami na va ja jo, da je nji ho va ra -
zi sko va na po pu la ci ja namenoma se stav lje na
iz večjega de leža bol ni kov z ra zi sko va no pa -
to lo gi jo (22). Prav tako kot dru ge ra zi skave
tudi naša ugo tav lja, da je NSSI po go stejše
pri mlajših in pri mla dost ni cah (2,4,23–25).
V pri mer ja vi s splošno po pu la ci jo mla -
dost ni kov, v ka te ri je sa mo mor že kdaj po -
skušalo sla bih 11% mla dost ni kov, sa mo mo -
ril ne mi sli pa je že ime lo 38 % mla dost -
ni kov, je v pred stav lje nem vzor cu sa mo mor
po skušalo 21 %, sa mo mo ril ne mi sli pa že
ime lo 60 % bolnišnično zdravljenih mla -
dost ni kov (6,7). Ra zum lji vo je, da je v vzor -
cih bolnišnično zdravljenih mla dost ni kov
de lež ti stih s sa mo mo ril nim ve de njem
večji kot v splošni po pu la ci ji. Prav tako je
ra zum lji vo, da ra zi ska ve, ki za je ma jo bol -
ni ke z od del kov, subs pe cia li zi ra nih za zdrav -
lje nje mo tenj raz po loženja in mo tenj ve de -
nja, opi su je jo še večje pre va len ce teh ve denj
(24–38 % po skuša sa mo mor, sa mo mo ril ne
mi sli ima tudi do 67 % mla dost ni kov) kot
naša razi ska va, pri ka te ri je v vzo rec vklju -
če na ce lot na po pu la ci ja bolnišnično zdrav -
ljenih mla dost ni kov, to rej tudi bol ni ki, ki se
zdra vi jo zaradi mo tenj, pri ka te rih se sa mo -
mo ril no ve de nje pra vi lo ma red ko po jav lja
(23,24).
V pred stav lje nem vzor cu ima jo bolniki,
pri ka te rih je pri sot no NSSI, tudi po go stejše
sa mo mo ril ne mi sli in so po go ste je že posku -
si li sto ri ti sa mo mor, kar je v skla du z izsled -
ki po dob nih ra zi skav (1,14,23,25,26).
V pred stav lje nem vzor cu so ime li mla -
dost ni ki iz sku pi ne z NSSI več čus tve nih
težav, doživ lja li so več ce lo kup ne ga stre sa
in iz ka zo va li manj pro so cial ne ga ve de nja.
Tudi dru ge ra zi ska ve pri bolnišnično zdrav -
ljenih mladost ni kih z NSSI ugo tavljajo,
da so bolj im pul ziv ni, se po go ste je ve de jo
anti so cial no in po ročajo o večjih čus tve nih
sti skah (18,19,27,28). Pri am bu lant no vo -
de nih mla dost ni kih z NSSI pa ugo tav lja jo
vi so ke vred no sti ce lo kup ne ga stre sa in težav
na področjih čus tvo va nja ter ve de nja (10).
Naše ugo to vi tve se del no skla da jo z na ve -
de ni mi ugo to vi tva mi, saj pri prei sko va nih
mla dost ni kih z NSSI z vprašal ni kom SDQ
ni smo ugo to vi li sta ti stično značilno več
težav na po dročju ve de nja, čeprav so do se -
ga li tudi na tem in vseh preo sta lih po dročjih
bolj za skrb lju joče re zul ta te. Raz log za to raz -
li ko je lah ko, da so simp to me ve de nja na
vprašal ni ku oce nje va li mla dost ni ki sami, saj
oni sami pra vi lo ma svo je ve de nje oce nju -
je jo manj kri tično kot odra sli opa zo val ci.
Prav tako so naši re zul ta ti po ka za li več NSSI
v sku pi ni mla dost ni kov z diag no zo mo tenj
ve de nja ali oseb no sti, kar pod pi ra zad nje
raz mišlja nje. Prav tako so v ra zi ska vi pri
am bu lant no vo de nih mla dost ni kih z NSSI
do ka za li značilno nižje vred no sti CGAS od
dru gih ambu lant no vo de nih mla dost ni kov,
ki pa jih pri našem vzor cu ni smo do ka za li
(10). Raz log za to je lah ko v vi so ki pri za de -
to sti mla dost ni kov, ki so bili bolnišnično
zdravljeni za ra di dru gih raz lo gov, ne sa mo -
poškodo va nja. V am bu lant ni obrav na vi so
pra vi lo ma bol ni ki manj pri za de ti.
Ra zi ska ve kažejo, da se pri bolnišnično
zdravljenih mla dost ni kih NSSI po go ste je
po javlja pri ti stih z diag no sti ci ra no mot njo
oseb no sti, ank sioz no mot njo, mot njo raz po -
loženja ali mot njo hra nje nja (22). Na našem
vzorcu smo lah ko do ka za li po go stejše pojav -
ljanje NSSI le pri ti stih bol ni kih, ki ima jo
od pust no diag no zo iz sku pi ne mo tenj oseb -
no sti, prav tako se je na ka zo va lo več NSSI
pri ti stih z diag no zo mo tenj ve de nja, vendar
raz li ka ni bila sta ti stično z načilna. Nepo ve -
za nost z mot nja mi hra nje nja lah ko raz lo -
žimo z dejs tvom, da so mla di, ki se zdra vi jo
za ra di mo tenj hra nje nja, zdravljeni na loče -
nem od del ku in zato niso bili re pre zen ta -
tiv no za je ti v vzor cu.
Prei sko va ni mla dost ni ki, ki so se ob
spre je mu ak tual no sa mo poško do va li, so
v pre te klo sti po go ste je po skušali sa momor
kot ti sti, ki so se sa mo poško do va li samo
424 ŽivaŽerjav,MajaDrobničRadobuljac Sa mo poško do val no ve de nje brez sa mo mo ril ne ga na me na …
v pre te klo sti, ak tual no pa ne. Mla di, ki se
sa mo poško du je jo, ima jo po go sto pri družene
duševne mot nje, ki brez zdrav lje nja ne iz -
zve ni jo. Tako ob sta ja ve li ka ver jet nost, da
se bo pri njih vzo rec sa mo poškodo va nja brez
zdrav lje nja na da lje val tudi v odraslost (18).
Ra zi ska va, iz ve de na na odra slih, ki so bili
zdravljeni na splošnem od del ku za psi hia -
tri jo, je po ka za la, da so bol ni ki z anam ne -
zo NSSI po go ste je na ved li tudi pre te kle
po sku se sa mo mo ra, kar 70% mla dost ni kov,
ki se sa mo poško du je, pa vsaj en krat v živ -
lje nju tudi po skuša sa mo mor (14,26).
Re tros pek tiv na ana li za bol nišničnih
po pi sov pred stav lja sla bost ra zi ska ve, saj
prido bi va nje po dat kov o NSSI in sa mo mo -
ril nem ve de nju ni bilo stan dar di zi ra no
z upo ra bo oce nje val nih inštru men tov. Hkra -
ti pa kaže, da kli nični pre gled z anam ne zo
in he te roa nam ne zo, ka te re ga nu jen del je
tudi oce na po go sto sti, funk ci je in tve ga no -
sti sa mo mo ril no sti in sa mo poško do va nja,
v za dost ni meri oce ni pri sot nost ra zi sko va -
nih ve denj, saj so bili po dat ki o njih do stop -
ni za vse bolnišnično zdravljene bol ni ke.
Prav tako so bile pre va len ce teh ve denj pri -
mer lji ve s po dob ni mi v dru gih ra zi ska vah
(10–12). Za na tančnejšo ra zi sko val no oce no
značil no sti obeh ve denj bi bili po treb ni po -
drob nejši inštru men ti (29,30).
V ra zi ska vi smo uporabili SDQ za sta -
rostno sku pi no 11–17 let, čeprav je sta rost
bolnišnično zdravljenih mla dost ni kov 14–20
let (pov prečna sta rost 16,9 let), ra zi ska ve na -
mreč kažejo do volj do bro ve ljav nost in za -
nes lji vost vprašal ni ka pri mla dost ni kih do
sta ro sti vključno 19 let, na opi sa nem bol niš -
nič nem od del ku pa je bolnišnično zdrav lje -
nje sta rejših od 19 let iz jem no red ke (31–33).
Pri ka za na ra zi ska va je pokazala, da je
med bolnišnično zdravljenimi slo ven ski mi
mla dost ni ki in mla dost ni ca mi NSSI do kaj
po go sto. Ka dar je pri mla dih bol ni kih to ve -
de nje pri sotno, lah ko pričaku je mo, da bomo
ugo to vi li več dru gih dušev nih mo tenj, tudi
mot nje oseb no sti, po go stejše po jav lja nje pri -
druženih sa mo mo ril nih ve denj ter večje
doživ lja nje stre sa. V luči za ve da nja, da je sa -
mo mor v tej po pu la ci ji eden glav nih vzro -
kov umr ljivosti in da je v Slo ve ni ji še ved -
no po go stejši kot v večini dru gih evrop skih
držav, je po seb na po zor nost tej sku pi ni
mla dost ni kov eden po memb nejših čle nov
preven ti ve sa mo mo ra. Za ra di med se boj ne
pove za ve med NSSI in sa mo mo ril nim ve -
de njem ter za ra di po ve zave med NSSI in
dušev ni mi mot nja mi je zgod nje pre poz na -
va nje in us trez no zdrav lje nje dušev nih mo -
tenj ter boljše sle de nje bol ni kom, ki se sa -
mo poško du je jo, lah ko ključ do pre ven ti ve
sa mo mo ra pri teh po sa mez ni kih.
425MedRazgl.2019;58(4):
LITERaTURa
1. Lloyd-RichardsonEE,PerrineN,DierkerL,etal.Characteristicsandfunctionsofnon-suicidalself-injuryin
a communitysampleofadolescents.PsycholMed.2007;37(8):1183–92.
2. JacobsonCM,GouldM.Theepidemiologyandphenomenologyofnon-suicidalself-injuriousbehavioramong
adolescents:A criticalreviewoftheliterature.ArchSuicideRes.2007;11(2):129–47.
3. ŠkodlarB.Samomorilnost.In:PregeljP,ed.Psihiatrija.1sted.Ljubljana:Psihiatričnaklinika;2013.p. 330–40.
4. HawtonK,SaundersKE,O’ConnorRC.Self-harmandsuicideinadolescents.Lancet.2012;379(9834):2373–82.
5. PattonGC,CoffeyC,SawyerSM,etal.Globalpatternsofmortalityinyoungpeople:A systematicanalysis
ofpopulationhealthdata.Lancet.2009;374(9693):881–92.
6. RadobuljacMD,BratinaNU,BattelinoT,etal.Lifetimeprevalenceofsuicidalandself-injuriousbehaviorsin
a representativecohortofslovenianadolescentswithtype1diabetes.PediatrDiabetes.2009;10(7):424–31.
7. TomoriM,KienhorstCW,deWildeEJ,etal.Suicidalbehaviourandfamilyfactorsamongdutchandslovenian
highschoolstudents:A comparison.ActaPsychiatrScand.2001;104(3):198–203.
8. Svetovnidanpreprečevanjasamomora:»Vzemisitrenutek,rešiživljenje«[internet].Ljubljana:Nacionalni
inštitutzajavnozdravje;c2014[citirano201820Jun].Dosegljivona:http://www.nijz.si/sl/10-september-
2017-svetovni-dan-preprecevanja-samomora-vzemi-si-trenutek-resi-zivljenje
9. SwannellSV,MartinGE,PageA,etal.Prevalenceofnonsuicidalself-injuryinnonclinicalsamples:Systematic
review,meta-analysisandmeta-regression.SuicideLifeThreatBehav.2014;44(3):273–303.
10. Garcia-NietoR,CarballoJJ,DiazdeNeiraHernandoM,etal.Clinicalcorrelatesofnon-suicidalself-injury(nssi)
inanoutpatientsampleofadolescents.ArchSuicideRes.2015;19(2):218–30.
11. LiuRT,FrazierEA,CataldoAM,etal.Negativelifeeventsandnon-suicidalself-injuryinanadolescentinpatient
sample.ArchSuicideRes.2014;18(3):251–8.
12. KaessM,ParzerP,MatternM,etal.Adversechildhoodexperiencesandtheirimpactonfrequency,severity,
andtheindividualfunctionofnonsuicidalself-injuryinyouth.PsychiatryRes.2013;206(2–3):265–72.
13. BrownRC,PlenerPL.Non-suicidalself-injuryinadolescence.CurrPsychiatryRep.2017;19(3):20.
14. NockMK,JoinerTE,Jr.,GordonKH,etal.Non-suicidalself-injuryamongadolescents:Diagnosticcorrelates
andrelationtosuicideattempts.PsychiatryRes.2006;144(1):65–72.
15. NitkowskiD,PetermannF.SelbstverletzendesVerhaltenundkomorbidepsychischeStörungen:einÜberb-
lick.FortschrNeurolPsychiatr.2011;79(1):9–20.
16. BertoloteJM,FleischmannA,DeLeoD,etal.Psychiatricdiagnosesandsuicide:Revisitingtheevidence.Crisis.
2004;25(4):147–55.
17. CavanaghJT,CarsonAJ,SharpeM,etal.Psychologicalautopsystudiesofsuicide:A systematicreview.Psychol
Med.2003;33(3):395–405.
18. MoranP,CoffeyC,RomaniukH,etal.Thenaturalhistoryofself-harmfromadolescencetoyoungadulthood:
A population-basedcohortstudy.Lancet.2012;379(9812):236–43.
19. KiekensG,HaskingP,BruffaertsR,etal.Whatpredictsongoingnonsuicidalself-injury?:A comparisonbetween
persistentandceasedself-injuryinemergingadults.JNervMentDis.2017;205(10):762–70.
20. GoodmanR.Thestrengthsanddifficultiesquestionnaire:A researchnote.JChildPsycholPsychiatry.1997;
38(5):581–6.
21. ShafferD,GouldMS,BrasicJ,etal.A children’sglobalassessmentscale(cgas).ArchGenPsychiatry.1983;
40(11):1228–31.
22. GlennCR,KlonskyED.Nonsuicidalself-injurydisorder:Anempiricalinvestigationinadolescentpsychiatric
patients.JClinChildAdolescPsychol.2013;42(4):496–507.
23. GroschwitzRC,KaessM,FischerG,etal.Theassociationofnon-suicidalself-injuryandsuicidalbehaviorac-
cordingtodsm-5inadolescentpsychiatricinpatients.PsychiatryRes.2015;228(3):454–61.
24. JacobsonCM,MuehlenkampJJ,MillerAL,etal.Psychiatricimpairmentamongadolescentsengagingindifferent
typesofdeliberateself-harm.JClinChildAdolescPsychol.2008;37(2):363–75.
25. WolffJ,FrazierEA,Esposito-SmythersC,etal.Cognitiveandsocialfactorsassociatedwithnssiandsuicide
attemptsinpsychiatricallyhospitalizedadolescents.JAbnormChildPsychol.2013;41(6):1005–13.
26. AndoverMS,GibbBE.Non-suicidalself-injury,attemptedsuicide,andsuicidalintentamongpsychiatricinpa-
tients.PsychiatryRes.2010;178(1):101–5.
27. LudtkeJ,WeizeneggerB,RauberR,etal.Theinfluenceofpersonalitytraitsandemotionalandbehavioral
problemsonrepetitivenonsuicidalself-injuryina schoolsample.ComprPsychiatry.2017;74:214–23.
426 ŽivaŽerjav,MajaDrobničRadobuljac Sa mo poško do val no ve de nje brez sa mo mo ril ne ga na me na …
28. KlonskyED.Thefunctionsofdeliberateself-injury:a reviewoftheevidence.ClinPsycholRev.2007;27(2):
226–39.
29. NockMK,PrinsteinMJ.A functionalapproachtotheassessmentofself-mutilativebehavior.JConsultClin
Psychol.2004;72(5):885–90.
30. KlonskyED,GlennCR.Assessingthefunctionsofnon-suicidalself-injury:Psychometricpropertiesoftheinven-
toryofstatementsaboutself-injury(isas).JPsychopatholBehavAssess.2009;31(3):215–9.
31. Ortuno-SierraJ,ChocarroE,Fonseca-PedreroE,etal.Theassessmentofemotionalandbehaviouralproblems:
Internalstructureofthestrengthsanddifficultiesquestionnaire.IntJClinHealthPsychol.2015;15(3):265–73.
32. VanRoyB,VeenstraM,Clench-AasJ.Constructvalidityofthefive-factorstrengthsanddifficultiesquestion-
naire(sdq)inpre-,early,andlateadolescence.JChildPsycholPsychiatry.2008;49(12):1304–12.
33. BoeT,HysingM,SkogenJC,etal.Thestrengthsanddifficultiesquestionnaire(sdq):Factorstructureand
genderequivalenceinnorwegianadolescents.PLoSOne.2016;11(5):e0152202.
Avtoriciizjavljata,dav zvezis predstavljenoraziskavoniprišlodonavzkrižjainteresov.Raziskavajebiladeloma
financiranaizsredstevARRSprogramaP3-0343.
Prispelo28. 9. 2018
427MedRazgl.2019;58(4):
428
MajaPotokar1
vod ni ka nal ček ak va po rin 4 – vlo ga
v osred njem živč nem si ste mu
Aquaporin4 –ItsRoleintheCentralNervousSystem
IZvLEČEK
KLJUČNEBESEDE:vodnikanalčki,akvaporini,astrociti,glija,možganskiedem,nevromielitisoptika
Ak va po ri ni ali vod ni ka nalčki so tran smem bran ske belja ko vi ne, sko zi ka te re pos pešeno
pre ha ja jo pred vsem mo le ku le vode. Naj prej so bile od kri te v se sal skih ce li cah, ka sne je
pa tudi pri raz ličnih vr stah dru gih or ga niz mov, od mi kro bov do dru gih vre tenčar jev in rast -
lin. Nji ho va vlo ga pri de lo va nju ce lic in tkiv je zelo ver jet no raz no li ka, pr vot ni pred met
ra zi skav pa je nji ho va vlo ga pri vzdrževa nju ho meo sta ze vode. Ak va po ri ni so pre težno
pre pust ni za vodo, ne ka te ri med nji mi pa pre puščajo tudi majh ne mo le ku le, kot sta glice -
rol in sečnina. Raz lične vr ste tkiv izražajo raz lične vr ste ak va po ri nov in nji ho vih izoob -
lik. V bo le zen skih raz me rah se v tki vih spre mi nja ta nji ho vo izražanje in po raz de li tev po celici.
V osred njem živčnem si ste mu je ak va po rin 4 naj po go stejši vod ni ka nalček, ki se na ha ja
na epen dim skih ce li cah in as tro ci tih. Naj več ak va po ri na 4 je na as tro ci tih, ki so naj šte -
vil čnejša vr sta ce lic gli je v osred njem živčnem si ste mu. As tro ci ti so ana tom sko umeščeni
tako, da so v sti ku z mi kro va sku la tu ro, žil ni co (lat. piamater) in ne vro ni. Izražanje ak va -
po ri na 4 je pred vsem ob sežno na izrast kih as tro ci tov, ki so v sti ku z mi kro va sku la tu ro
in žil ni co. V tem pre gled nem član ku je pred stav lje na zgrad ba ak va po ri na 4, nje go va vlo -
ga pri vzdrževa nju ho meo sta ze vode in pri pa to lo gi ji ne vro loške bo lez ni ne vro mie li tis
opti ka.
aBSTRaCT
KEYWORDS:aquaporin,astrocyte,glia,brainedema,neuromyelitisoptica
Aqua po rins or wa ter chan nels are tran smem bra ne pro teins that enab le en han ced trans -
port of wa ter mo le cu les. They were first iden ti fied in mam ma lian cells and la ter dis co -
ve red in va ri ous or ga nisms, such as mi cro bes, ot her ver te bra tes and plants. Aqua po rins
have di ver se ro les in the func tio ning of cells and tis sues, ho we ver, pri ma rily they are
being stu died for their role in the re gu la tion of wa ter ho meo sta sis. Aqua porins pri ma -
rily trans port wa ter, whi le some of them also trans port ot her small mo le cu les, such as
glyce rol and urea. Dif fe rent tis sues ex press dif fe rent types of aqua po rins and their iso -
forms. Their ex pres sion and cel lu lar di stri bu tion may be al te red in patholo gi cal con di -
tions. Aqua po rin 4 is the most abun dant aqua po rin in the cen tral ner vous system, ex pres sed
in ependy mal cells and as trocy tes. Of the two cell types, aqua po rin 4 is pre do mi nantly
1 Dr.MajaPotokar,univ.dipl.biol.,Laboratorijzanevroendokrinologijo –molekularnaceličnafiziologija,Inštitutza
patološkofiziologijo,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Zaloškacesta4,1000Ljubljana;CelicaBiomedical,
Tehnološkipark24,1000Ljubljana;maja.potokar@mf.uni-lj.si
429MedRazgl.2019;58(4):429–41 • Pregledni članek
vnet nih pro ce sih, zaz na va nju os mot skih
spre memb, mi gra ci ji ce lic in sig na li zi ra nju
s kalcije vi mi ioni (2,5). AQP4 se ne izraža
le v OŽS, am pak tudi v dru gih tki vih (3). 
V pre gled nem član ku je pred stav lje na
zgrad ba AQP4, nje go va vlo ga pri vzdrževa -
nju ho meo sta ze vode v OŽS in nje go va vple -
te nost v pa to lo gi jo av toi mun ske bo lez ni ne -
vro mie li tis op ti ka (NMO).
aKvaPORIN 4 – ZGRaDBa
IN IZOOBLIKE
AQP4 je hi dro fob na be lja ko vi na, ki jo se stav -
lja šest ne po lar nih tran smem bran skih do -
men, med se boj po ve za nih s pe ti mi zan ka mi
A–E (sli ka 1). Zan ki B in E sta, tako kot pri
vseh vr stah ak va po ri nov, po memb ni za
tvor bo ka nalčka, sko zi ka te re ga pre ha ja jo
mo le ku le vode v od vi sno sti od os mot ske -
ga gra dien ta (12–14). 
V as tro ci tih so iden ti fi ci ra li več izo oblik
AQP4, ki jih ko di ra gen AQP4. V člo ve ških
as tro ci tih so da nes zna ne tri izoob li ke,
v pod ga njih pa šest, vse pa so al ter na tiv ni
pre pi si is te ga gena (3,15). Prvi dve izoob -
li ki, ki sta bili opi sa ni pri člo ve ku, pod ga -
ni in miši, sta AQP4a (M1) in AQP4c (M23),
al ter na tiv na pre pi sa z dveh raz ličnih me -
tionin skih mest (16–19). Po drob na ana li za
pod ga nje ga gena AQP4 je raz kri la štiri nove
izoob li ke: AQP4b, AQP4d, AQP4e (ime no -
va na tudi izoob li ka Mz) in AQP4f (15,20).
Izoob li ka AQP4Mz, ki po ve li ko sti ustre za
AQP4e (36kDa), je bila ka sne je opi sa na tudi
pri miši, prašiču in člo ve ku (21). 
Izoob li ke AQP4, ki po tr je no pre puščajo
vodo, so AQP4a, AQP4c in AQP4e (15). Izo -
ob li ke AQP4b, AQP4d in AQP4f so al ter na -
tiv ne spo ji tve ne raz ličice izoob lik AQP4a,
430 MajaPotokar vod ni ka nal ček ak va po rin 4 – vlo ga v osred njem živč nem si ste mu
ex pres sed in as trocy tes, which are the most abun dant glia cells in the cen tral ner vous
system. The ana to mi cal po si tion of the se cells enab les them con tact with mi cro vas cu -
la tu re, pia and neu rons. This re view des cri bes the struc tu re of aqua po rin 4, its role in
the re gu la tion of wa ter ho meo sta sis and the pat ho logy of the neu ro lo gic di sor der neu -
rom ye li tis op ti ca.
UvOD
Voda je ena iz med os nov nih se sta vin ce lic
in zu naj ce ličnih pro sto rov. Sko zi pla zem ske
mem bra ne ce lic lah ko pre ha ja na dva načina,
in si cer s pro sto di fu zi jo ter sko zi vod ne ka -
nalčke ak va po ri ne, ki omo gočajo za ne kaj
ve li kost nih raz re dov hi trejše pre va janje
vode v sme ri os mot ske ga gra dien ta (1–3).
Ak va po ri ni so tran smem bran ske be lja ko -
vine, ki so bile od kri te v de vet de se tih le tih
prejšnje ga sto let ja, in si cer je bil prvi med
nji mi ak va po rin 1 v člo veških eri tro citih (1).
Ka sne je so bili ak va po ri ni naj de ni v tki vih
šte vil nih se sal cev in pri ne vre tenčar jih, rast -
li nah ter mi kroor ga niz mih (4). Neka te ri
ak va po ri ni pre va ja jo iz ključno vodo, dru gi
pa po leg vode tudi majh ne mo le ku le, kot sta
npr. gli ce rol in sečnina (5). Da nes poz namo
13 ti pov ak va po ri nov. V osred njem živčnem
si ste mu (OŽS) je tako v možganih kot hrb -
te njači naj po go stejši ak va po rin 4 (angl.aqua-
porin 4, AQP4) (2,3,6,7). Izraža se pred vsem
na mem bra nah as tro ci tov, najšte vilčnejših
ce li cah gli je OŽS. V možga nih je izražanje
na as tro ci tih ome je no pretežno na as tro cit -
ne izrast ke na sti kih med možga no vi no in
krv jo ter možga no vi no in možgansko-hrbte -
njačno tekočino (angl. cerebrospinal fluid,
CSF) (2,8–10). V hrb te njači in op tič nem živcu
je AQP4 pre težno na pe ri va sku lar nih izra -
stkih as tro ci tov in as tro cit nih izrast kih, ki
tvori jo t. i. nevroglijsko pregrado na meji
z možgan ski mi ovoj ni ca mi (7,11). 
Vlo ga AQP4 v OŽS je zelo raz no li ka.
Vple ten je v urav na va nje zno traj- in zu naj -
celične prostornine, vzdrževa nje ho meosta -
ze ka li je vih io nov, kroženje CSF, re sorpci -
jo med ce ličnine in od stra nje va nje od pad nih
pro duk tov presnove, ude ležen pa je tudi pri
AQP4c, AQP4e in gle de na svo jo struk tu -
ro (manj ka jim ek son 2) mor da ne pre va ja -
jo vode (3,15,22). Za ra di od sot no sti ek so na 2
ima jo na mreč le štiri tran smem bran ske
do me ne, v pri mer ja vi z os ta li mi izoob li -
kami, ki jih ima jo šest. Imajo pa ohranjeno
zaporedje aminokislin asparagin-prolin-
alanin (motiv NPA), ki tvo ri poro za pre hod
mo le kul vode skozi mem bra no (15). Za dolo -
čitev vlo ge zno traj ce ličnih izoob lik AQP4
in za pre ver ja nje, ali res ne pre va ja jo vode,
so po treb ne na dalj nje ra zi ska ve. 
Raz lične izoob li ke AQP4 ima jo tudi raz -
lično ce lično po raz de li tev. AQP4a in AQP4c
sta pre težno raz po re je ni na pla zem ski mem -
bra ni izrastkov pe ri va sku lar nih as tro ci tov.
V kul tu rah as tro ci tov sta po tr je ni tudi zno -
traj ce lično (19,23,24). AQP4e se po dob no
na ha ja zno traj ce lično v as tro ci tih in na
nji ho vi pla zem ski mem bra ni. Ob seg po raz -
de li tve AQP4e na pla zem ski mem bra ni je
di na mičen in od vi sen tudi od os mo lar no -
sti zu naj ce ličnega me di ja (20,25). To vrst -
na di na mi ka še ni bila po tr je na pri izoob -
li kah AQP4a in AQP4c. Zno traj ce lično se
v as tro ci tih AQP4e na ha ja na Gol gi je vem
apa ra tu, poz nih en do so mih in na zelo di na -
mičnih, z mem bra no ob da nih mešičkih,
s ka te ri mi se pre mi ka jo po ci to plaz mi (25).
Ti mešički omo gočajo do sta vo AQP4e na
plaz ma le mo in nji hov umik s plaz ma le me
v pro ce su en do ci to ze (22). Izoob li ke AQP4b,
AQP4d in AQP4f so v as tro ci tih zno traj ce -
lične (15, 22). Nji ho va zno traj ce lična po -
razde li tev še ni na tančno ra zi ska na. V pri -
marnih kul tu rah as tro ci tov je bila do zdaj
po tr je na pri sot nost AQP4d na Gol gi je vem
apa ra tu in poz nih en do so mih, na tančna
lo ka li za ci ja treh iz ključno zno traj ce ličnih
izoob lik ter nji ho va vlo ga pa sta pred met
tre nut nih ra zi skav (22). 
Kot za ni mivost je pri AQP4 opi sa na še
ena izoob li ka, in si cer AQP4-Δ4, ki je tudi
al ter na tiv ni pre pis gena AQP, opi sa na pa je
bila v člo veški ske let ni mišičnini (26). Tej
izoob li ki manj ka pre pis ek so na 4, po sle -
dično pa del tran smem bran ske do me ne 5
431MedRazgl.2019;58(4):
in zan ka E, ki je eden iz med mo ti vov NPA,
po treb nih za tvor bo struk tu re pore za pre -
hod vod nih mo le kul (sli ka 1). Mo ti va NPA
(zan ki B in E) po ve zu je ta tran smem bran -
ske do me ne 2 in 3 ter 5 in 6 (26–28). Ko so
AQP4-Δ4 izra zi li v ce li cah celične li ni je He -
La, voda sko zi plaz ma le mo ni pre ha ja la in
AQP4-Δ4 je bil lo ka li zi ran pre težno na en -
do pla zem skem re ti ku lu mu, v manjši meri
pa tudi na plaz ma le mi. Vlo ge te izoob li ke
ne poz na mo na tančno, ena iz med hi po -
tez pred vi de va, da naj bi prek do mi nant no
nega tiv ne ga učinka za ra di he te ro di me ri za -
ci je med AQP4 in AQP4-Δ4 urav na va la
izra žanje in ak tiv nost izoob lik AQP4 na plaz -
ma le mi (26). 
Za izoob li ke AQP4, ki so na pla zem ski
mem bra ni (AQP4a, AQP4c, AQP4e), je zna -
čilno, da se mo no me ri združuje jo v večje
struk tu re. Take struk tu re so bile opi sa ne
v as tro cit nih vzor cih, pri dob lje nih s teh ni -
ko za mr zo val nega lom lje nja in po sne tih
z elek tron sko mi kro sko pi jo (29). Na dalj nje
ra zi ska ve teh struk tur so raz kri le, da se po -
sa mez ni mo no me ri AQP4 naj prej združuje -
jo v te tra me re, ti pa na da lje v or to go nal ne
skup ke del cev (angl. orthogonalarrayofpar-
ticles, OAP), ki so do bi li ime po značilni ob -
li ki, vid ni z elek tron skim mi kro sko pom
(sli ka 1) (2). OAP so pri sot ni tako na as tro -
citih kot tudi na dru gih ce li cah, ki izražajo
AQP4 (npr. tra he je, sar ko le ma, pa rie tal ne
ce li ce želod ca, prin ci pal ne ce li ce led vic, ci -
liar no telo in čre ves je) (30). V OŽS so OAP
pri sot ni na plaz ma le mi izrast kov pe ri va sku -
lar nih as tro ci tov in izrast kov as tro ci tov, ki
tvo ri jo nevroglijsko pre gra do pod žil ni co
(24,31,32). OAP se razlikujejo po ve li ko sti
in ob li ki. Nji ho vi os nov ni grad niki, ki so tet -
me ri AQP4, me ri jo 4–6nm, OAP pa tvo ri do
ne kaj de set te tra me rov (31). V izrast kih
as trocitv je lah ko tudi do 500 ali 600 OAP
na µm2 (33). Po sku si na izo li ra nih ce li cah
kažejo, da so OAP lah ko se stav lje ni iz raz -
ličnih izoob lik AQP4 (AQP4a, AQP4c in
AQP4e). Med nji mi ima samo AQP4c in -
trinzično last nost po ve zo va nja v OAP prek
spe ci fičnega za po red ja na N-ter mi nal nih
delih, AQP4a in AQP4e pa se lah ko povezu -
je ta v OAP le prek ve za ve na AQP4c (20, 31,
34). Kako so se stav lje ni OAP v tki vu, je še
v ve li ki meri ne ra zi ska no, možno je, da so
tudi v tki vih se stav lje ni iz več izoob lik
AQP4 (31,32,35–37). 
Prav tako je sla bo ra zi ska na na tančna
vlo ga OAP v plaz ma le mi as tro ci tov. Po stav -
lje nih je ne kaj hi po tez, vključno s to, da naj
bi OAP pos peševa li pre ha ja nje vode sko zi
plaz ma le mo, od stra nje va li ma kro mo le ku -
le iz med ce ličnine možga nov in izboljšali
iz me nja vo pli nov med krv jo in možgani.
432 MajaPotokar vod ni ka nal ček ak va po rin 4 – vlo ga v osred njem živč nem si ste mu
A
A
A
E
E
E
B
B
B
H N2
H N2
H N2
HOOC
D
D
D
HOOC
HOOC
OAP NMO–IgG
plazemska membrana
AQP4 monomer
C
C
C
A1
A2
A3
B
Sli ka 1. Strukturerazličnihizooblikakvaporina4.Teoretičnimodelpeščeneure.Akvaporin4imašesttrans-
membranskihdomen(1–6)inpetzank(A–E),kipovezujejodomene,zankiBinEimataobeevolucijskoohra-
njenohranjenozaporedjeaminokislinasparagin-prolin-alanin(motivNPA)srečatasenasredinilipidnegadvosloja
intvoritaozekkanalčekzaprehodmolekulvode(A1).Izooblikeakvaporina4AQP4a,AQP4cinAQP4eimajo
šesttransmembranskihdomen(1–6)inpetzank(A–E)(A2).Izooblikeakvaporina4AQP4b,AQP4d,AQP4f,
kisoalternativnespojitvenevariante,nimajotransmembranskihdomen4in5terzankeD,kijupovezuje
(naslikioznačenos svetlejšimodtenkominčrtkanočrto)(A3).Shemaplazemskemembrane,vkaterosoumeščeni
monomeriakvaporina4,kisezdružujejovortogonalneskupkedelcev.Nevromielitisoptikaimunoglobulini 4
sevežejonaakvaporin4vortogonalneskupkedelcev(B).OAP –ortogonalniskupkidelcev(angl.ort ho go nal
ar ray of par tic les),NMO-IgG –nevromielitisoptikaimunoglobulinG,AQP4 –akvaporin 4(angl.aqua po rin 4).
No be na od teh hi po tez še ni ned vom no po -
tr je na (38–40). 
Kaže, da je nad zor pre ha ja nja vode sko -
zi AQP4 v as tro ci tih pre cej kom plek sen in
ver jet no poteka na več rav neh: npr. na rav -
ni fos fo ri la ci je ka nalčka, na rav ni izražanja
in urav na va nja go sto te ka nalčkov v plaz -
male mi (pre raz po re ja nje po plaz ma le mi
in do sta va ka nalčkov z mešički na plaz ma -
le mo) in na rav ni združeva nja ka nalčkov
v OAP (2,22,41–44). Urav na va nje pre ha janja
vode sko zi ak va po ri ne na as tro ci tih pred -
vsem v bo le zen skih raz me rah po memb no
pris pe va k urav na va nju ho meo sta ze vode
v OŽS.
vLOGa aKvaPORINa 4 PRI
HOMEOSTaZI vODE v OSREDNJEM
ŽIvČNEM SISTEMU
V OŽS se voda na ha ja v raz ličnih pre del kih,
kot so kri, zno traj ce lična te kočina, med ce -
ličnina, ki ob da ja ce li ce možga no vi ne in
hrb te njače, ter CSF, ki za pol nju je večje pro -
sto re v OŽS in oko li nje ga (45). Se sta va in
pro stor ni na CSF ter med ce ličnine sta po -
memb na za učin ko vi to de lo va nje možgan -
skih ce lic, urav na va na pa sta s pre gra da mi,
ki pre prečuje jo prost pre tok mo le kul med
OŽS in krv jo, ter me ha niz mi, ki omo gočajo
tvor bo te kočin v OŽS in vodo pre raz po rejajo
in od stra nju je jo (46). Med pre del ki v možga -
no vi ni voda pre ha ja na os no vi os mot skih
gra dien tov in hi dro stat skih sil. Mo le ku le
vode si cer lah ko pre ha ja jo ce lične membrane
ne po sred no in mor da tudi v majh ni meri
sko zi ne ka te re glu koz ne trans por ter je, šte -
vil ne ra zi ska ve pa kažejo, da ima glav no
vlogo pri pre ha ja nju vode sko zi mem bra -
ne AQP4 (45,47). Voda, ki v možga no vi no
vstopa, mora tudi urav na va no iz sto pa ti.
Tvor ba CSF po te ka prek ho roid ne ga ple teža,
tvor ba med ce ličnine pa iz možgan ske mi -
kro va sku la tu re. To nastajanje je natančno
uravnavano z iz ho dom te kočine v kri in
v su ba rah noid ni pro stor (48). Pre poz na va -
nje iz hod nih poti za vodo je izred nega kli -
ničnega po me na. Po rušeno rav no težje med
tvorbo in iz ha ja njem vode lah ko pov zroči
dvig zno traj lo banj ske ga tlaka do te mere,
da ško dlji vo vpli va na de lo va nje možga -
nov (10).
Po memb no vlo go AQP4 pri vzdrževa -
nju ho meo sta ze vode v možga nih na ka zu -
je nje go va raz po re di tev v tki vu na pla zem -
skih mem bra nah as tro ci tov na sti kih med
kr vožil jem in možgani ter med možgani
in CSF (2). AQP4 se na ha ja na as tro cit nih
izrast kih ob žil ni ci, ki se stav lja jo t. i. glial -
no pre gra do na meji med OŽS in CSF, na pe -
ri va sku lar nih izrast kih as tro ci tov, ki so na
sti ku med OŽS in kr vožil jem, in na ba zo la -
te ral ni mem bra ni iz epen dim skih ce lic in
su be pendim skih izrast kov as tro ci tov, ki
raz me ju je OŽS in CSF (9,24). Takšen vzorec
raz po re di tve AQP4 na me jah med možgani
in glav ni mi pre del ki, ki vse bu je jo vodo, že
sam na ka zu je, da je AQP4 vple ten v pos -
pešeno pre ha janje vode med možga no vi no
in nje no oko li co ter tako urav na va ba zal no
ko ličino vode v možga no vi ni (10,45,46). Da
so AQP4 na izrast kih as tro ci tov po membni
za urav na va nje pre ha ja nja vode preko krvno-
možganske pregrade (KMP), so po trdile
tudi ra zi ska ve na ge net sko spre me nje nih
miših, saj so v ti stih, ki na as tro ci tih niso
izražale AQP4, iz me ri li manjši priv zem
vode v možgane (49). Takšne ra zi ska ve tudi
kažejo, da je AQP4 ude ležen tudi pri pospe -
šenem iz ha ja nju od večne vode iz možga no -
vi ne. Pri tem naj bi bil ude leženi pred vsem
AQP4, ki se na haja jo na as tro ci tih ob mem -
bran ski ovoj ni ci žil ni ci, a je to tre ba še po -
tr di ti (10).
V več ra zi ska vah so iz me rili ne po sred -
ni vpliv AQP4 na pre hod nost pla zem ske
mem bra ne as tro ci tov za vodo. Ugo to vi li so,
da po pol na od sot nost AQP4 do se dem krat
zmanjša pre ha ja nje vode sko zi plaz ma le mo
izo li ra nih as tro ci tov in za de set krat zmanjša
pre ha ja nje vode preko KMP v možga nih
miši (50,51). V mož ga nih pod ga ne je tudi
že samo za tret ji no utišano izražanje AQP4
iz jem no učin ko vito zmanjšalo pre hod nost
plaz ma le me as trocitov za vodo (52). Vlo ga
433MedRazgl.2019;58(4):
AQP4 pri vzdrževanju homeo sta ze vode je
mor da manjša v nor mal nih fizioloških raz -
me rah pri dokaj počas nem pre ha ja nju vode
v možganski prostor in iz njega, ki lah ko po -
te ka tudi prek od AQP4 neod vi snih poti. Pri
poškod bah in bo lez nih OŽS (poškod be mož -
ganov, me nin gi tis, mož gan ski tu mor ji in hi -
dro ce fa lus) pa dina mi ka od te ka nja in pri -
te ka nja vode v možganski prostor na ra ste,
kar pov zroči porast znotrajlobanjskega tlaka
za ra di na bi ra nja vode v zno traj lobanj skih
pre del kih. V takšnih raz me rah AQP4 pos -
pešuje pre hajanje vode v mož gane in iz njih
ter ima tudi po memb no vlo go pri raz vo ju
ede ma (45,53). 
AQP4 se je iz ka zal tudi kot zelo po mem -
ben za hi tro urav na va nje prostornine as tro -
ci tov pri bo lez ni. Ce li ce ves čas urav na vajo
prostornino, da kom pen zi ra jo ni ha nja os -
mot ske ga tlaka, ki na sta ja jo za ra di stalnih
spre memb v zno traj- in zu naj ce lični os mo -
lar no sti (54). Ce li ce se na splošno na hipo-
osmotske po go je od zo ve jo s hi trim na bre -
ka njem, ki mu sle di pri la go di tve ni od go vor,
t. i. urav na va no zmanjšanje prostornine
(angl. regulatoryvolumedecrease, RVD), med
ka te rim se prostornina ce li ce zmanjša na
normalno celično prostornino (55). AQP4
v as tro ci tih je od go vo ren za ki ne ti ko hi tre -
ga nabre ka nja, kar nato sproži RVD (56). Vse
izoob li ke AQP4, ki se na ha ja jo na plaz ma -
le mi as tro ci tov, AQP4a, AQP4c in AQP4e,
ima jo vlo go pri RVD as tro ci tov, ki sle di na -
bre ka nju as tro ci tov (56,57). V mišjih as troci -
tih, v ka te rih so pre ve ri li pri sot nost izooblik
AQP4a in AQP4c, je bila časov na kon stan -
ta ce ličnega na bre ka nja krajša in ki ne ti ka
pe rio de RVD hi trejša kot pri ge net sko spre -
me nje nih as tro ci tih brez AQP4 (56). Tudi
izoob li ka AQP4e zviša di na mi ko na brekanja
as tro ci tov in nji hov RVD v hipoosmotskih
raz me rah, ki so mo del za po go je edema, kar
je bilo po ka za no na pod ga njih as tro ci tih. Po -
leg tega as tro ci ti, ki ima jo zvišano izražanje
izoob li ke AQP4e, tudi bo lje kom pen zi ra jo
vračanje prostornine celic na os nov no ra -
ven (57). 
IZRaŽaNJE aKvaPORINa 4
MED BOLEZNIJO
V raz ličnih bo le zen skih raz me rah lah ko
pri de do spre memb v izražanju in ce lični
raz po re di tvi AQP4 v as tro ci tih. Pri sot nost
AQP4 na plaz ma le mi se bo di si zviša ali
zniža, kar je lah ko po ve za no tudi s spre me -
nje nim izražan jem gena AQP4 (3). 
Spre mem be v izražanju AQP4 na plaz -
ma le mi as tro ci tov so bile na pri mer za bele -
žene pri bol ni kih z Alz hei mer je vo bo leznijo.
Iz sled ki ra zi skav na bol ni kih z Alz hei mer -
je vo bo lez ni jo v ne ka te rih pri me rih po ka -
žejo znižanja, v ne ka te rih pri me rih pa zvi -
ša nja količine AQP4 na plaz ma le mi as tro -
ci tov. Te raz li ke lah ko iz vi ra jo iz vzorčenja
iz raz ličnih po dročij možga nov, mor da pa
tudi za ra di vzorčenja v raz ličnih stop njah
raz vo ja bo lez ni (3). Zvišano izražanje AQP4
na plaz ma le mi as tro ci tov so na pri mer opa -
zili v bližini krv nih žil na sti kih s CSF in
možga no vi no in je bilo bolj izraženo pri ce -
re bral ni amiloid ni an gio pa ti ji. Zvišano
izražanje AQP4 je bilo večje oko li se nil nih
pla kov, pred vsem v začetku tvor be used lin
ami loi da β (58,59). Rav no tako so zvišano
izražanje AQP4 opa zi li tudi v as tro ci tih mož -
ga nov bolnikov s Creutz feldt-Ja ko bo vo bo -
lez ni jo (pred vsem v možgan ski skor ji in
beli ni) ter v as tro ci tih bol ni kov z mul ti plo
skle ro zo (pred vsem v oko li ci pla kov) (60,61).
Po leg ne vro de ge ne ra tiv nih bo lez ni so zvi -
šano izražanje AQP4 v as tro ci tih pri člo veku
iz me ri li tudi pri dru gih bo le zen skih sta njih,
npr. pri možgan skih tu mor jih z oko liškim
ede mom, po su ba rah noid ni kr va vi tvi in pri
is he mi ji (62–64). Večje izražanje AQP4 na
plazma le mi as tro ci tov naj bi pos peševa lo
pre ha ja nje vode sko zi ste ne krv nih žil, nevro -
glijske pre gra de na sti ku z žil ni co in prek
epen dim skih ce lic. Tako naj bi vpli va lo na
raz voj možgan ske ga ede ma (65,66).
Občutna znižanja ko ličine AQP4 so
opazili na plaz ma le mi pe ri va sku lar nih as -
tro ci tov v hi po kam pu su bol ni kov z epilep -
si jo. Manjšo ko ličino AQP4 na plaz male mi
so pri pi sa li neu strez ni ume sti tvi di stro fin -
434 MajaPotokar vod ni ka nal ček ak va po rin 4 – vlo ga v osred njem živč nem si ste mu
ske ga kom plek sa, ki je po mem ben za si dra -
nje AQP4 v plaz ma le mo (66). Izra zi to zni -
žanje ko ličine AQP4 na as tro ci tih je značilno
tudi za bo le zen NMO (67).
aKvaPORIN 4 IN
NEvROMIELITIS OPTIKa
AQP4 ima po memb no vlo go pri pa to lo -
giji ne vrološke bo lez ni NMO. Gre za red ko
avtoi mun sko bo le zen, pri ka te ri pro pa da
mie lin v OŽS. Bo le zen pri za de ne pred vsem
vid ni živec in hrb te njačo (68, 69). Dol go
je pre vla do va lo mne nje, da je NMO ob li ka
mul ti ple skle ro ze, ven dar je da nes na os no -
vi kli ničnih, la bo ra to rij skih, imu no loških in
bo le zen skih značil no sti opi sa na kot sa mo -
stoj na bo le zen (69). Pri več kot treh četr ti -
nah bol ni kov z NMO so pri sot na spe ci fična
pro ti te le sa pro ti AQP4 (70). Ta pro ti te le sa
so pri od krit ju poi me no va li ne vro mie li tis
op ti ka imu no glo bu lin G (NMO-IgG). To so
imu no glo bu li ni (Ig) raz re da G, ki se vežejo
na AQP4 na pla zem ski mem bra ni (69,71,
72). Ker se večina AQP4 v možga nih na haja
na as tro ci tih, najšte vilčnejših ce li cah gli je
v možga no vi ni, se večina NMO-IgG veže na
as tro ci te, vežejo pa se tudi na epi te lij ske ce -
li ce ho roid ne ga ple teža, epen dim ske ce lice
ven tri klov in v re ti ni na Müller je ve ce li ce
(72,73). Ne ka te ri bol ni ki z zna ki NMO, ki
so di jo v sku pi no bol nikov z bo lez ni mi iz
spek tra NMO, ni ma jo NMO-IgG, ima jo pa
v 40 % pri me rov pro ti te le sa pro ti mie lin -
ske mu oli go den dro cit ne mu gli ko pro tei nu
(74). Obe vr sti pro ti te les pov zročata ok va -
re na po dob nih me stih, in si cer v hrb te njači,
an te rior ni vid ni poti (retini, vidnem živcu,
kiazmi, optičnemu traktu) in v manjši meri
še na ne ka te rih me stih v možga nih (73).
Za ni mi vo je, da bol ni ki lah ko tvo ri jo
NMO-IgG že več let pred kli ničnimi zna ki
bo lez ni. Takšna pro ti te le sa so pri ne katerih
bol ni kih zaz na li 4–16 let pred na sto pom bo -
lez ni NMO (75). Pa to ge na po sta ne jo ta krat,
ko do sežejo tarčno tki vo v do volj vi so ki kon -
cen tra ci ji in se vežejo na tarčne epi to pe na
zu naj ce lični stra ni AQP4. Obe nem pa mo -
ra jo biti v tarč nem tki vu v do volj ve li kih ko -
ličinah pri sot ni ak ti vi ra ni efek tor ski me -
haniz mi, kot so kom ple ment in ak ti vi ra ni
ma kro fa gi.
Za bo le zen NMO je značilno, da naj prej
pro pa de jo as tro ci ti, temu pa sle di de mie lini -
za ci ja živ cev (76,77). As tro ci ti po sta ne jo
tarče pa to ge nih pro ti te les pro ti AQP4 ta krat,
ko ta med po te kom vnet nih pro ce sov vstopi -
jo v OŽS (78). Vstop sko zi KMP do možgan -
ske ga pa ren hi ma jim omo gočijo lim fo ci ti T
(79). V OŽS ak ti vi ra ni lim fo ci ti T, ki na svo -
ji po vršini izražajo oz načeva lec pri pad no -
sti 4 (angl. clusterofdifferentiation4, CD4),
us tva ri jo vnet no oko lje, kjer NMO-IgG pov -
zročijo tvor bo ok var (80). Iz imu no hi sto lo -
ških pre pa ra tov je raz vid no, da že v začet nih
stop njah ak tiv nih ok var pri ha ja do pro pa -
da as tro ci tov, kar se kaže kot iz gu ba imu -
no reak tiv no sti pro ti AQP4 in nevro glijski
fib rilarni ki sli be lja ko vi ni (angl. glialfibril-
laryacidicprotein, GFAP), ki je si cer značilno
raz po re je na v as tro ci tih (67). Ob sežen upad
v imu noreak tiv no sti pro ti AQP4 in GFAP je
opa zi ti pred vsem pe ri va sku lar no (67). Na is -
tih me stih se pe ri va sku lar no v ob li ki ro zet -
ne ga vzor ca na la ga jo used li ne pro ti te les,
ma kro fa gi in ak ti vi ra ne kom po nen te kom -
ple men ta (81). Med se sta vi na mi kom ple -
men ta je oz načeva lec za poškod bo tki va,
iz zva no s kom ple men tom (angl. complement-
mediated tissue injury, C9neo), raz po re jen
v ob li ki ro ze te in obroča, dru ge kom po nen -
te, kot so C1q, C3, C4, C6, C7, C8 in C9, pa
raz pršeno. Mo le ku le kom ple men ta, ki se ak -
ti vi ra jo v OŽS, se tam tudi iz gra ju je jo, zelo
ver jetno pa pri ha ja tudi do di fuz ne ga pre -
ha ja nja be lja ko vin kom ple men ta preko
oslabljene KMP (81, 82). Na os no vi dejs tva,
da se NMO-Ig G ter used li ne pro ti te les in
kom ple men ta na ha ja jo na is tih me stih
oz. le zi jah, se je raz vi la domne va, da ima
NMO-IgG po membno vlo go za od kom ple -
men ta od vi sno ci to tok sičnost oz. za od
pro ti te les od vi sno prek celic po sre do va no
ci to tok sičnost. Obe vo di ta v raz grad njo ali
zmanjšano izražanje AQP4 in v pro pa da nje
435MedRazgl.2019;58(4):
as tro ci tov (67,77). V tki vih bol ni kov z NMO
so od kri li raz lične vr ste ok var, ki se raz li -
ku je jo gle de na pa to lo gi jo as tro ci tov, de mie -
li ni za ci jo, poškod bo ak so nov in vnet je (83).
Kakšno vlo go ima jo NMO-IgG pri na -
stan ku in na pred ku ok var pri NMO, še ni
po pol no ma raz jas nje no, do zdaj zna ni iz sled -
ki ra zi skav pa kažejo, da so po veza ne s pro -
pa dom as tro ci tov ob sti ku z ožil jem, po sle -
dično pa s pro pa dom oli goden droci tov in
de mie li ni za ci jo živ cev. Začetek pro pa da nja
as tro ci tov pri NMO sproži ve za va NMO-
-IgG na OAP na pla zem ski mem bra ni as tro -
ci tov ter ak ti va ci ja kom ple men ta (81,84).
Vod ne ka nalčke AQP4, zdru žene v OAP, pre -
poz na jo mo le ku le kom ple men ta (sli ka 2).
436 MajaPotokar vod ni ka nal ček ak va po rin 4 – vlo ga v osred njem živč nem si ste mu
Ker so v OAP AQP4 združeni v skup ke, to
bis tve no pris pe va k us pešni ak ti va ci ji mo -
le kul kom ple men ta in sprožanju imun ske -
ga od zi va od kom ple men ta od vi sne ci to -
toksično sti (84). Ka ska da kom ple men ta se
začne z ve za vo be lja ko vi ne kom ple men ta
C1q (84). Deli pro ti te le sa, ki lah ko kri sta li -
zi ra jo (angl. fragmentcrystallizable, Fc), na
glo bu lar nih gla vah C1q se vežejo na NMO-
IgG. Za ak ti va ci jo kom ple men ta C1, ki je se -
stav ljen iz gli ko pro tein ov C1q ter dveh pro -
teaz nih proen ci mov, je po treb na ve za va vsaj
treh so sed njih NMO-Ig G. Ak ti va ci ja kom -
ple men ta sproži kla sično pot ka ska de kom -
ple men ta s pro izva ja njem ke mičnih sred -
stev, ki pri vab lja jo ma kro fa ge, in tvor bo
NMO–IgG
OAP
C1q
MAC
astrocit
Sli ka 2.Vezavanevromielitisoptikaimunoglobulinov4naortogonalneskupkedelcevnaplazemskimem-
braniinaktivacijakomplementavoditav propadanjeastrocitovpribolezninevromielitisoptika.Naposa-
mezneakvaporine4,kisenaplazmalemiastrocitovzdružujejov ortogonalneskupkedelcev,sevežejo
nevromielitisoptikaimunoglobuliniG.Kaskadakomplementasezačnez vezavosestavinekomplementa
1qnanevromielitisoptikaimunoglobulineG.Enaizmedstopenjv kaskadikomplementajetvorbaskupka
beljakovin,kinapadejomembrano,kisevgradiv membranocelictervodiv njihovorazgradnjo.C1q –se-
stavinakomplementa1q(angl.com ple ment com po nent 1q),NMO-IgG –nevromielitisoptikaimunoglobu-
linG,OAP –ortogonalniskupkidelcev(angl.ort ho go nal ar ray of par tic les),MAC –skupekbeljakovin,ki
napadejomembrano(angl.mem bra ne at tack com plex).
skup ka be lja ko vin, ki na pa de jo mem bra no
(angl. membraneattackcomplex, MAC), ki se
vgra di v mem bra no ce lic ter vodi v nji hov
raz pad (sli ka 2). Na re gi je Fc IgG se vežejo
tudi ma kro fa gi, se pri tem ak ti vi ra jo in prič -
nejo sproščati ci to ki ne in reak tiv ne ki si ko -
ve ra di ka le ter pris pe va jo k poškod bi tki va.
Končni li tični kom pleks kom ple men ta MAC
se pred nost no ak ti vi ra pe ri va sku lar no, kar
do ka zu je prisot nost označevalca C9neo ob
ta kih ok va rah (81). Kom ple ment nato sproži
pro pa da nje oli go den dro ci tov in de mie li ni -
za ci jo (77, 81). Kljub do ka zom o ja snem
sov pa danju med de mie li ni za ci jo in pro pa -
da njem astro ci tov je še ved no ve li ko ne jas -
no sti o natančni pove za vi med ne de lo va -
njem ne vro nov in astro ci ti ter oli go den dro-
ci ti, prav tako ni dobro poz na na tudi pa to -
lo gi ja vnet nih pro ce sov.
ZaKLJUČEK
Vod ni ka nalček AQP4 je po mem ben za
pos pešeno pre ha ja nje mo le kul vode v smeri
kon cen tra cij ske ga gra dien ta. Nje go va vloga
pri pre ha ja nju vode sko zi plaz ma le mo astro -
ci tov je še po se bej po memb na v bo le zen skih
raz me rah. Po leg nje go ve pri mar ne vlo ge se
vse več ra zi skav us mer ja tudi v raz i sko va -
nje do dat nih vlog AQP4, kot so npr. vzdr -
že va nje ho meo sta ze ka li je vih io nov, kro že -
nje CSF, re sorp ci ja med ce ličnine, od stra nje-
va nje od pad nih presnovkov, mi gra ci ja celic
in vlo ga pri vnet nih proce sih. Ugoto vi tve,
da se v bo le zen skih raz me rah izražanje
AQP4 na plaz ma le mi astro ci tov spre me ni,
so uvod v ra zi ska ve vzro kov in po sle dic
spre me nje ne ga izra žanja AQP4. Poz na va nje
raz ličnih vlog AQP4 pri pa to ge ne zi šte vil -
nih ne vro loških mo tenj in bo lez ni, kot je
npr. NMO, bi pri po mo glo k bolj tarčnemu
zdrav lje nju.
437MedRazgl.2019;58(4):
LITERaTURa
1. AgreP,PrestonGM,SmithBL,etal.Aquaporinchip:Thearchetypalmolecularwaterchannel.AmJPhysiol.
1993;265(4Pt2):F463–76.
2. NagelhusEA,OttersenOP.Physiologicalrolesofaquaporin-4inbrain.PhysiolRev.2013;93(4):1543–62.
3. PotokarM,JorgačevskiJ,ZorecR.Astrocyteaquaporindynamicsinhealthanddisease.IntJMolSci.2016;17
(7):1121
4. AgreP,BonhiversM,BorgniaMJ.Theaquaporins,blueprintsforcellularplumbingsystems.JBiolChem.1998;
273(24):14659–62.
5. BadautJ,FukudaAM,JullienneA,etal.Aquaporinandbraindiseases.BiochimBiophysActa.2014;1840(5):
1554–65.
6. PapadopoulosMC,ManleyGT,KrishnaS,etal.Aquaporin-4facilitatesreabsorptionofexcessfluidinvasogenic
brainedema.FASEBJ.2004;18(11):1291–3.
7. OshioK,BinderDK,YangB,etal.Expressionofaquaporinwaterchannelsinmousespinalcord.Neuroscience.
2004;127(3):685–93.
8. ParpuraV,HenekaMT,MontanaV,etal.Glialcellsin(patho)physiology.JNeurochem.2012;121(1):4–27.
9. NielsenS,NagelhusEA,Amiry-MoghaddamM,etal.Specializedmembranedomainsforwatertransportin
glialcells:High-resolutionimmunogoldcytochemistryofaquaporin-4inratbrain.JNeurosci.1997;17(1):171–80.
10. VindedalGF,ThorenAE,JensenV,etal.Removalofaquaporin-4fromglialandependymalmembranescauses
brainwateraccumulation.MolCellNeurosci.2016;77:47–52.
11. NagelhusEA,VerukiML,TorpR,etal.Aquaporin-4waterchannelproteinintheratretinaandopticnerve:
Polarizedexpressioninmüllercellsandfibrousastrocytes.JNeurosci.1998;18(7):2506–19.
12. ManleyGT,FujimuraM,MaT,etal.Aquaporin-4deletioninmicereducesbrainedemaafteracutewater
intoxicationandischemicstroke.NatMed.2000;6(2):159–63.
13. Amiry-MoghaddamM,OttersenOP.Themolecularbasisofwatertransportinthebrain.NatRevNeurosci.
2003;4(12):991–1001.
14. MuldersSM,vanderKempAJ,TerlouwSA,etal.Theexchangeoffunctionaldomainsamongaquaporinswith
differenttransportcharacteristics.PflugersArch.1998;436(4):599–607.
15. MoeSE,SorboJG,SogaardR,etal.Newisoformsofrataquaporin-4.Genomics.2008;91(4):367–77.
16. HasegawaH,MaT,SkachW,etal.Molecularcloningofa mercurial-insensitivewaterchannelexpressedin
selectedwater-transportingtissues.JBiolChem.1994;269(8):5497–500.
17. LuM,LeeMD,SmithBL,etal.Thehumanaqp4gene:Definitionofthelocusencodingtwowaterchannel
polypeptidesinbrain.ProcNatlAcadSciUS A.1996;93(20):10908–12.
18. YangB,MaT,VerkmanAS.Cdnacloning,geneorganization,andchromosomallocalizationofa humanmercurial
insensitivewaterchannel.Evidencefordistincttranscriptionalunits.JBiolChem.1995;270(39):22907–13.
19. NeelyJD,ChristensenBM,NielsenS,etal.Heterotetramericcompositionofaquaporin-4waterchannels.
Biochemistry.1999;38(34):11156–63.
20. RossiA,CraneJM,VerkmanAS.Aquaporin-4mzisoform:Brainexpression,supramolecularassemblyand
neuromyelitisopticaantibodybinding.Glia.2011;59(7):1056–63.
21. SørbøJG,FleckensteinB,OttersenOP,etal.Small-scalepurificationandmassspectrometryanalysisreveal
a thirdaquaporin-4proteinisoformof36 kdainratbrain.JNeurosciMethods.2012;211(1):31–9.
22. PotokarM,StenovecM,JorgačevskiJ,etal.Regulationofaqp4surfaceexpressionviavesiclemobilityin
astrocytes.Glia.2013;61(6):917–28.
23. CraneJM,VanHoekAN,SkachWR,etal.Aquaporin-4dynamicsinorthogonalarraysinlivecellsvisualized
byquantumdotsingleparticletracking.MolBiolCell.2008;19(8):3369–78.
24. RashJE,YasumuraT,HudsonCS,etal.Directimmunogoldlabelingofaquaporin-4insquarearraysofastrocyte
andependymocyteplasmamembranesinratbrainandspinalcord.ProcNatlAcadSciUS A.1998;95(20):11981–6.
25. PotokarM,VardjanN,StenovecM,etal.Astrocyticvesiclemobilityinhealthanddisease.IntJMolSci.2013;
14(6):11238–58.
26. DeBellisM,PisaniF,MolaMG,etal.A novelhumanaquaporin-4splicevariantexhibitsa dominant-negative
activity:A newmechanismtoregulatewaterpermeability.MolBiolCell.2014;25(4):470–80.
27. JungJS,BhatRV,PrestonGM,etal.Molecularcharacterizationofanaquaporincdnafrombrain:Candidate
osmoreceptorandregulatorofwaterbalance.ProcNatlAcadSciUS A.1994;91(26):13052–6.
438 MajaPotokar vod ni ka nal ček ak va po rin 4 – vlo ga v osred njem živč nem si ste mu
28. ChengA,vanHoekAN,YeagerM,etal.Three-dimensionalorganizationofa humanwaterchannel.Nature.
1997;387(6633):627–30.
29. LandisDM,ReeseTS.Arraysofparticlesinfreeze-fracturedastrocyticmembranes.JCellBiol.1974;60(1):316–20.
30. FrigeriA,GropperMA,UmenishiF,etal.Localizationofmiwcandglipwaterchannelhomologsinneuromuscular,
epithelialandglandulartissues.JCellSci.1995;108(Pt9):2993–3002.
31. FurmanCS,Gorelick-FeldmanDA,DavidsonKG,etal.Aquaporin-4squarearrayassembly:Opposingactions
ofm1andm23isoforms.ProcNatlAcadSciUS A.2003;100(23):13609–14.
32. RashJE,DavidsonKG,YasumuraT,etal.Freeze-fractureandimmunogoldanalysisofaquaporin-4(aqp4)
squarearrays,withmodelsofaqp4latticeassembly.Neuroscience.2004;129(4):915–34.
33. WolburgH.Orthogonalarraysofintramembranousparticles:A reviewwithspecialreferencetoastrocytes.
JHirnforsch.1995;36(2):239–58.
34. SorboJG,MoeSE,OttersenOP,etal.Themolecularcompositionofsquarearrays.Biochemistry.2008;47
(8):2631–7.
35. TajimaM,CraneJM,VerkmanAS.Aquaporin-4(aqp4)associationsandarraydynamicsprobedbyphotobleaching
andsingle-moleculeanalysisofgreenfluorescentprotein-aqp4chimeras.JBiolChem.2010;285(11):8163–70.
36. CraneJM,VerkmanAS.Determinantsofaquaporin-4assemblyinorthogonalarraysrevealedbylive-cellsingle-
moleculefluorescenceimaging.JCellSci.2009;122(Pt6):813–21.
37. Crane JM,Bennett JL,VerkmanAS.Livecellanalysisofaquaporin-4m1/m23 interactionsandregulated
orthogonalarrayassemblyinglialcells.JBiolChem.2009;284(51):35850–60.
38. IliffJJ,WangM,LiaoY,etal.A paravascularpathwayfacilitatescsfflowthroughthebrainparenchymaand
theclearanceofinterstitialsolutes,includingamyloidβ.SciTranslMed.2012;4(147):147ra11.
39. SilbersteinC,BouleyR,HuangY,etal.Membraneorganizationandfunctionofm1andm23isoformsof
aquaporin-4inepithelialcells.AmJPhysiolRenalPhysiol.2004;287(3):F501–11.
40. HiroakiY,TaniK,KamegawaA,etal.Implicationsoftheaquaporin-4structureonarrayformationandcell
adhesion.JMolBiol.2006;355(4):628–39.
41. ZeleninaM.Regulationofbrainaquaporins.NeurochemInt.2010;57(4):468–88.
42. McCoyES,HaasBR,SontheimerH.Waterpermeabilitythroughaquaporin-4isregulatedbyproteinkinase
candbecomesrate-limitingforgliomainvasion.Neuroscience.2010;168(4):971–81.
43. YamamotoN,SobueK,MiyachiT,etal.Differentialregulationofaquaporinexpressioninastrocytesbyprotein
kinasec.BrainResMolBrainRes.2001;95(1–2):110–6.
44. RossiA,BaumgartF,vanHoekAN,etal.Post-golgisupramolecularassemblyofaquaporin-4inorthogonal
arrays.Traffic.2012;13(1):43–53.
45. PapadopoulosMC,VerkmanAS.Aquaporinwaterchannelsinthenervoussystem.NatRevNeurosci.2013;
14(4):265–77.
46. HladkySB,BarrandMA.Mechanismsoffluidmovementinto,throughandoutofthebrain:Evaluationof
theevidence.FluidsBarriersCNS.2014;11(1):26.
47. FischbargJ,KuangKY,VeraJC,etal.Glucosetransportersserveaswaterchannels.ProcNatlAcadSciUS A.
1990;87(8):3244–7.
48. MacAulayN,ZeuthenT.Water transportbetweencns compartments:Contributionsofaquaporinsand
cotransporters.Neuroscience.2010;168(4):941–56.
49. Haj-YaseinNN,VindedalGF,Eilert-OlsenM,etal.Glial-conditionaldeletionofaquaporin-4(aqp4)reduces
blood-brainwateruptakeandconfersbarrierfunctiononperivascularastrocyteendfeet.ProcNatlAcadSci
US A.2011;108(43):17815–20.
50. SolenovE,WatanabeH,ManleyGT,etal.Sevenfold-reducedosmoticwaterpermeabilityinprimaryastrocyte
culturesfromaqp-4-deficientmice,measuredbya fluorescencequenchingmethod.AmJPhysiolCellPhysiol.
2004;286(2):C426–32.
51. PapadopoulosMC,VerkmanAS.Aquaporin-4genedisruptioninmicereducesbrainswellingandmortality
inpneumococcalmeningitis.JBiolChem.2005;280(14):13906–12.
52. BadautJ,AshwalS,AdamiA,etal.Brainwatermobilitydecreasesafterastrocyticaquaporin-4inhibition
usingrnainterference.JCerebBloodFlowMetab.2011;31(3):819–31.
53. VerkmanAS.Aquaporinsinclinicalmedicine.AnnuRevMed.2012;63:303–16.
54. HoffmannEK,LambertIH,PedersenSF.Physiologyofcellvolumeregulationinvertebrates.PhysiolRev.2009;
89(1):193–277.
439MedRazgl.2019;58(4):
55. Pasantes-MoralesH,LezamaRA,Ramos-MandujanoG,etal.Mechanismsofcellvolumeregulationinhypo-
osmolality.AmJMed.2006;119(7Suppl1):S4–11.
56. MolaMG,SparaneoA,GarganoCD,etal.Thespeedofswellingkineticsmodulatescellvolumeregulation
andcalciumsignalinginastrocytes:A differentpointofviewontheroleofaquaporins.Glia.2016;64(1):139–54.
57. LisjakM,PotokarM,RituperB,etal.Aqp4e-basedorthogonalarraysregulaterapidcellvolumechangesin
astrocytes.JNeurosci.2017;37(44):10748–56.
58. MoftakharP,LynchMD,PomakianJL,etal.Aquaporinexpressioninthebrainsofpatientswithorwithout
cerebralamyloidangiopathy.JNeuropatholExpNeurol.2010;69(12):1201–9.
59. HoshiA,YamamotoT,ShimizuK,etal.Characteristicsofaquaporinexpressionsurroundingsenileplaques
andcerebralamyloidangiopathyinalzheimerdisease.JNeuropatholExpNeurol.2012;71(8):750–9.
60. RodríguezA,Pérez-GraciaE,EspinosaJC,etal.Increasedexpressionofwaterchannelaquaporin1andaquaporin
4increutzfeldt-jakobdiseaseandinbovinespongiformencephalopathy-infectedbovine-prptransgenicmice.
ActaNeuropathol.2006;112(5):573–85.
61. Aoki-YoshinoK,UchiharaT,DuyckaertsC,etal.Enhancedexpressionofaquaporin4inhumanbrainwith
inflammatorydiseases.ActaNeuropathol.2005;110(3):281–8.
62. AokiK,UchiharaT,TsuchiyaK,etal.Enhancedexpressionofaquaporin4inhumanbrainwithinfarction.
ActaNeuropathol.2003;106(2):121–4.
63. SaadounS,PapadopoulosMC,DaviesDC,etal.Aquaporin-4expressionisincreasedinoedematoushuman
braintumours.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2002;72(2):262–5.
64. Badaut J, Brunet JF, Grollimund L, et al. Aquaporin 1 and aquaporin 4 expression in human brain after
subarachnoidhemorrhageandinperitumoraltissue.ActaNeurochirSuppl.2003;86:495–8.
65. LeeTS,EidT,ManeS,etal.Aquaporin-4isincreasedinthesclerotichippocampusinhumantemporallobe
epilepsy.ActaNeuropathol.2004;108(6):493–502.
66. EidT,LeeTS,ThomasMJ,etal.Lossofperivascularaquaporin4mayunderliedeficientwaterandk+homeostasis
inthehumanepileptogenichippocampus.ProcNatlAcadSciUS A.2005;102(4):1193–8.
67. MisuT,FujiharaK,KakitaA,etal.Lossofaquaporin4inlesionsofneuromyelitisoptica:Distinctionfrom
multiplesclerosis.Brain.2007;130(Pt5):1224–34.
68. WeinshenkerBG,WingerchukDM,PittockSJ,etal.Nmo-igg:A specificbiomarkerforneuromyelitisoptica.
DisMarkers.2006;22(4):197–206.
69. WingerchukDM,LennonVA,LucchinettiCF,etal.Thespectrumofneuromyelitisoptica.LancetNeurol.2007;
6(9):805–15.
70. WatersP,JariusS,LittletonE,etal.Aquaporin-4antibodiesinneuromyelitisopticaandlongitudinallyextensive
transversemyelitis.ArchNeurol.2008;65(7):913–9.
71. Lennon VA,Wingerchuk DM, Kryzer TJ, et al. A  serum autoantibodymarker of neuromyelitis optica:
Distinctionfrommultiplesclerosis.Lancet.2004;364(9451):2106–12.
72. LennonVA,KryzerTJ,PittockSJ,etal.Iggmarkerofoptic-spinalmultiplesclerosisbindstotheaquaporin-4
waterchannel.JExpMed.2005;202(4):473–7.
73. BradlM,ReindlM,LassmannH.Mechanismsforlesionlocalizationinneuromyelitisopticaspectrumdisorders.
CurrOpinNeurol.2018;31(3):325–33.
74. HamidSHM,WhittamD,MutchK,etal.Whatproportionofaqp4-igg-negativenmospectrumdisorderpatients
aremog-iggpositive?A crosssectionalstudyof132patients.JNeurol.2017;264(10):2088–94.
75. LeiteMI,CoutinhoE,Lana-PeixotoM,etal.Myastheniagravisandneuromyelitisopticaspectrumdisorder:
A multicenterstudyof16patients.Neurology.2012;78(20):1601–7.
76. WeberMS,DerfussT,MetzI,etal.Definingdistinctfeaturesofanti-mogantibodyassociatedcentralnervous
systemdemyelination.TherAdvNeurolDisord.2018;11:1756286418762083.
77. ParrattJD,PrineasJW.Neuromyelitisoptica:A demyelinatingdiseasecharacterizedbyacutedestructionand
regenerationofperivascularastrocytes.MultScler.2010;16(10):1156–72.
78. ZekaB,HastermannM,HochmeisterS,etal.Highlyencephalitogenicaquaporin4-specifictcellsandnmo-
iggjointlyorchestratelesionlocationandtissuedamageinthecns.ActaNeuropathol.2015;130(6):783–98.
79. BradlM,MisuT,TakahashiT,etal.Neuromyelitisoptica:Pathogenicityofpatientimmunoglobulininvivo.
AnnNeurol.2009;66(5):630–43.
80. PohlM,KawakamiN,KiticM,etal.Tcell-activationinneuromyelitisopticalesionsplaysa roleintheirformation.
ActaNeuropatholCommun.2013;1:85.
440 MajaPotokar vod ni ka nal ček ak va po rin 4 – vlo ga v osred njem živč nem si ste mu
81. LucchinettiCF,MandlerRN,McGavernD,etal.A roleforhumoralmechanismsinthepathogenesisofdevic’s
neuromyelitisoptica.Brain.2002;125(Pt7):1450-61.
82. VeerhuisR,NielsenHM,TennerAJ.Complementinthebrain.MolImmunol.2011;48(14):1592–603.
83. MisuT,HöftbergerR,FujiharaK,etal.Presenceofsixdifferentlesiontypessuggestsdiversemechanisms
oftissueinjuryinneuromyelitisoptica.ActaNeuropathol.2013;125(6):815–27.
84. PhuanPW,RateladeJ,RossiA,etal.Complement-dependentcytotoxicityinneuromyelitisopticarequires
aquaporin-4proteinassemblyinorthogonalarrays.JBiolChem.2012;287(17):13829–39.
Prispelo19. 10. 2018
441MedRazgl.2019;58(4):
442
NikKrajnc1,GregorJakobBrecl2,SašaŠegaJazbec3
avtoimun ski en ce fa li tis
AutoimmuneEncephalitis
IZvLEČEK
KLJUČNEBESEDE:avtoimunskiencefalitis,antinevronalnaprotitelesa,paraneoplastičnisindrom,
malignitumorji,imunosupresija
En ce fa li tis je po go sta in huda bo le zen, ki pri za de ne bol ni ke vseh sta ro sti. Naj po go stejši
je in fek cij ski en ce fa li tis, ven dar kljub ak tiv ne mu is ka nju in fek cij skih vzro kov teh po go -
sto ne us pe mo do ka zati. Ne dav no od krit je av toi mun skih en ce fa li ti sov je spre me ni lo pri -
stop k diag no sti ci ra nju in zdrav lje nju teh bo lez ni. Av toi mun ski en ce fa li ti si združuje jo
simp to me in la bo ra to rij ske ter sli kov ne najd be, ki so skup ne ne vro lo gi ji, psi hia tri ji in in -
fek to lo gi ji in tako otežuje jo diag no zo. Za diag no zo je ključen su ba kut ni po tek iz gu be de -
lov ne ga spo mi na, spre me nje ne ga dušev ne ga sta tu sa ali psi hia tričnih simp to mov, ki so
mu lah ko pri druženi tudi mo to rični (di sto ni ja, ho rea), en do kri ni (slad kor na bo le zen tipa 1)
in drugi simp to mi (ne vri tis možgan skih živ cev, ce re be li tis itd.). Ločimo se ro loško ne gativ -
ne in se ro loško po zi tiv ne av toi mun ske en ce fa li ti se, te pa do dat no de li mo na en ce fa li tise
s pro ti te le si pro ti zno traj- in zu naj ce ličnim an ti ge nom. Mno go av toi mun skih encefa li -
ti sov je del pa ra neo pla stičnega sin dro ma, zato vzpo red no s po stav lja njem diag no ze aktivno
iščemo tudi ma lig ne tu mor je. Za ra di do bre do stop no sti imu no su pre si je, ki pred stav lja
te melj zdrav lje nja, je hi tra po sta vi tev diag no ze ključna za do bro okre vanje bol ni kov.
aBSTRaCT
KEYWORDS:autoimmuneencephalitis,antineuronalantibodies,paraneoplasticsyndrome,malignant
tumours,immunosuppression
En cep ha li tis is a com mon and se ve re di sea se, which af fects peo ple of all ages. In fec ti ve
en cep ha li tis is the most common, but we of ten can not find any in fec ti ve cau ses al beit
we are ac ti vely loo king for them. The re cent dis co very of au toim mu ne en cep ha li tis has
chan ged the ap proach to its diag no stics and treat ment. Au toim mu ne en cep ha li ti des sha -
re their symptoms, la bo ra tory and MRI fin dings with neu ro logy, psychia try and in fec -
to logy, and as such make the diag no sis dif fi cult. Su ba cu te on set of wor king me mory loss,
al te red men tal sta tus, or psychia tric symptoms are key cri te ria for diag no sis. Ad di tio nally,
mo tor (dysto nia, chorea), en do cri ne (dia be tes mel li tus type 1) and ot her symptoms (cra nial
neu ro pat hies, ce re bel li tis etc.) may be pre sent. They are clas si fied into se ro ne ga ti ve and
1 NikKrajnc,dr.med.,Kliničnioddelekzabolezniživčevja,Nevrološkaklinika,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,
Zaloškacesta2,1000Ljubljana;krajnc.nik@gmail.com
2 Dr.GregorJakobBrecl,dr.med.,Kliničnioddelekzabolezniživčevja,Nevrološkaklinika,Univerzitetnikliničnicenter
Ljubljana,Zaloškacesta2,1000Ljubljana
3 Izr.prof.dr.SašaŠegaJazbec,dr.med.,Kliničnioddelekzabolezniživčevja,Nevrološkaklinika,Univerzitetniklinični
centerLjubljana,Zaloškacesta2,1000Ljubljana
443MedRazgl.2019;58(4):443–56 • Pregledni članek
se ro po si ti ve au toim mu ne en cep ha li ti des, the lat ter are subc las si fied into en cep ha li ti des
with an ti bo dies against in tra cel lu lar and cell-sur fa ce an ti gens. Many au toim mu ne en -
cep ha li ti des are part of the pa ra neo pla stic syndro me, which is why we are ac ti vely loo king
for ma lig nant tu mours pa ral lel to set ting the diag no sis. The ba sic ap proach in treatment
is im mu no sup pres sion, which is very ac ces sib le, the re fo re, quick diag no sis is es sen tial
for a good out co me.
V dru go sku pi no so di jo AE s pro ti te lesi
pro ti zu naj ce lič nim epi to pom ion skih kana -
lov, re cep tor jev in dru gih be lja ko vin, npr.
pro ti te le sa pro ti re cep tor ju za N-me til-D-
-aspartat (angl. N-methyl-D-aspartaterecep-
tor, NMDAR). Po ve za va s tu mor ski mi spre -
mem ba mi je tu pre cej manj ša, na po ved izi da
pa mno go bolj ša (1). Pro ti te le sa so ne po -
sred no pa to ge na in pov zro ča jo re ver zi bilne
spre mem be v si nap tič nem sti ku, zato ome -
nje no sku pi no uvrš ča mo med av toi mun ske
si nap tič ne en ce fa lo pa ti je (1,4).
V tret jo sku pi no so di jo AE brez zna nih
pro ti te les (se ro ne ga tiv ni AE), ki so prav tako
lah ko po ve za ni z do lo če ni mi no vo tvor ba -
mi (4).
KLINIČNa SLIKa
Kli nič na sli ka AE je raz no li ka, ven dar ima
pra vi lo ma zna či len po tek. Obi čaj no po te ka
kot su ba kut ni (ne kaj dni do ne kaj ted nov)
na pre du jo či upad v stop nji za ve sti s po gosti -
mi ni ha nji in spre me nje no kog ni ci jo. Spo -
min, zla sti pri do bi va nje no vih in for ma cij,
je lah ko pri za det že zgo daj v po te ku bo lez -
ni in lah ko na pre du je do stop nje de men ce;
av to bio graf ski spo min je pra vi lo ma ohra -
njen (1,4,5).Sprem lja jo ga tudi psi hia trič -
ni simp to mi (ank sioz nost, de pre si ja, ha lu -
ci na ci je) in me zio tem po ral ni epi lep tič ni
na pa di (6). Mot nje za ve sti se lah ko pri bol -
ni kih stop nju je jo do kome (1). Po leg pri za -
de to sti lim bič ne ga si ste ma 42–60 % bol ni -
kov ka že simp to me, zna čil ne za pri za de tost
ek stra lim bič nih struk tur (4).Če prav so si
v kli nič ni sli ki do kaj po dob ni in jih po go -
sto za me nja mo z en ce fa li ti si vi ru sne ali dru -
ge etio lo gi je, ob sta ja ne kaj kli nič nih zna čil -
444 NikKrajnc,GregorJakobBrecl,SašaŠegaJazbec avtoimun ski en ce fa li tis
UvOD
Av toi mun ski en ce fa li ti si (AE) pred stav lja -
jo trd diag no stič ni oreh, saj se nji ho va kli -
nič na sli ka ter sli kov ne in la bo ra to rij ske
najd be pre kri va jo z raz lič ni mi bo lez ni mi
s po droč ja ne vro lo gi je, psi hia tri je in in fek -
to lo gi je. Bol ni ki ima jo obi čaj no kog ni tiv no
dis funk ci jo s pri za de tost jo spo mi na, simp -
to mi pra vi lo ma tra ja jo ne kaj ted nov. K pravi
diag no zi nas po go sto na pe lje jo an ti ne vro -
nal na pro ti te le sa (se ro loš ko po zi tiv ni AE),
več ji iz ziv pa nam pred stav lja jo se ro loš ko
ne ga tiv ni AE, ki so diag no za iz klju či tve (1).
Di fe ren cial na diag no za je običajno omeje -
na na pre snov na in hi tro na pre du jo ča nev -
ro de ge ne ra tiv na obo le nja (2).V pri me ru
ja sne av toi mun ske etio lo gi je je zdrav lje nje
us mer je no v imu no te ra pi jo (1).
EPIDEMIOLOGIJa
Po po dat kih Du be ya in so de lav cev iz ja nuarja
2018 je pre va len ca AE 13,7/100.000 pre bi -
val cev, in ci den ca pa 0,8/100.000 pre bi valcev
na leto. Sta rost bol ni kov ob po ja vu bo lez ni
je v pov preč ju 43 let z raz po nom 2–74 let (3).
RaZDELITEv
Med AE uvrš ča mo več kli nič no so rod nih,
a etio loš ko raz lič nih ob lik en ce fa li ti sov.
V prvo sku pi no so di jo kla sič ni pa ra neo pla -
stič ni sin dro mi, ki so po ve za ni z na stan kom
pro ti te les pro ti zno traj ce lič nim an ti ge nom,
npr. anti-Hu (1). Za ra di T-ce lič ne ga od zi va
pro ti tarč nim ne vro nom in po ve za ve z ma -
lig nej ši mi kar ci no mi je na po ved izi da teh
sla ba (4). Pro ti te le sa so hkra ti upo ra ben tu -
mor ski oz na če va lec, ven dar niso ne po sred -
no pa to ge na (1).
no sti po sa mez nih AE, ki so pred stav lje ne
v ta be li 1.
Psi hia trič ni simp to mi so po go sti zgodaj
v po te ku bo lez ni in ima jo ni ha joč potek (1).
Vklju ču je jo psi ho zo, agre si jo, ne pri mer no
spol no ve de nje, pa nič ne na pa de, kom pul ziv -
no ve de nje, ev fo ri jo in strah, lah ko pa tudi pa -
ra noid ne idea ci je in ha lu ci na ci je (1,7). Ome-
nje ni simp to mi so zna čil ni za anti-NMDAR
en ce fa li tis, ven dar se lah ko poja vijo tudi pri
en ce fa li ti sih, po ve za nih s proti tele si proti re -
cep tor ju za α-ami no-3- hi drok si-5-me til-4-
-izok sa zol pro pion sko ki sli no (angl. α-ami-
no-3-hydroxy-5-methyl- 4-isoxzolepropionic
acidreceptor, AMPAR) in pro ti recep tor ju
tipa B za γ-ami no ma sle no ki slino (angl. γ-
-aminobutyricacidBreceptor, GABABR) (1).
Mo to rič ne mot nje se ka že jo pri več ob -
li kah AE. Zna čil ne so za anti-NMDAR en -
ce fa li tis, pri ka te rem se lah ko po ja vi jo zgo -
daj v po te ku bo lez ni, še po se bej pri otro cih,
ki ima jo nas ploh več mo to rič nih in manj psi -
hiatričnih simptomov v pri mer ja vi z odra -
sli mi. Pra vi lo ma spo mi nja jo na di sto ni jo ali
ho reo. Av toi mun ske bo lez ni, po ve za ne z glu -
ta mat no de kar bok si la zo 65 (angl. glutamic
aciddecarboxylase65, GAD65) in gli cin skim
re cep tor jem (angl. glycinereceptor, GlyR), se
lah ko ka že jo kot sin drom otr de lo sti (angl.
stiff-personsyndrome, SPS) ali na pre du jo či
en ce fa lo mie li tis z ri gid nost jo in mio klo nu -
som (angl. progressiveencephalomyelitiswith
rigidityandmyoclonus, PERM) (1). Simp to -
mom se po go sto pri dru ži tudi ce re be lar na
atak si ja s ce re be lar ni mi mot nja mi oče snih
gi bov (ver ti kal ni ni stag mus, mot nja te ko -
čih gi bov, di sme trič ne sa ka de, sla ba su pre -
si ja ve sti bu loo ku lar ne ga ref lek sa med fik -
sa ci jo) (8).Za en ce fa li tis ba zal nih je der so
zna čil na pro ti te le sa pro ti do pa min ske mu
445MedRazgl.2019;58(4):
Ta be la 1. Kliničnepojavneoblikeinnjihovapovezavas posameznooblikoavtoimunskegaencefalitisa(1).
AE –avtoimunskiencefalitis,NMDAR –receptorzaN-metil-D-aspartat(angl.N-methyl-D-as par ta te receptor),
AMPAR –receptorzaα-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazolpropionskokislino(angl.α-ami no-3-hydroxy-
-5-methyl-4-iso xa zo le pro pio nic acid re cep tor),GABABR –receptortipaB zaγ-aminomaslenokislino(angl.
γ-ami no but yric acid B re cep tor),D2R –dopaminskireceptorD2,GlyR –glicinskireceptor(angl.glycine recep -
tor),GABAAR –receptortipaA zaγ-aminomaslenokislino(angl.γ-ami no but yric acid A re cep tor),GAD65 –
glutamatnadekarboksilaza65(angl. glu ta mic acid de car boxy la se 65),LGI1 –z levcinombogataingliomom
inaktiviranabeljakovina1(angl.leu ci ne-rich glio ma-inac ti va ted pro tein 1),Caspr2 –s kontaktinompovezana
beljakovina2(angl.con tac tin as so cia ted pro tein 2),PCA-1 –protiteloPurkinjejevecelice1(angl.Pur ki nje
cell an ti body 1), ANNA-1  – antinevronalno jedrno protitelo 1 (angl. an ti neu ro nal nuc lear an ti body 1),
DNER –receptorzaδ/notchupodobenepidermalnirastnifaktor(angl.Del ta/notch-like epi der mal growth
fac tor-re la ted re cep tor),mGluR1 –metabotropniglutamatnireceptor1(angl.me ta bo tro pic glu ta ma te recep -
tor 1),VGCC –napetostnoodvisenkalcijevkanal(angl.vol ta ge-ga ted cal cium chan nel).
Kli nič na sli ka Ob li ka aE
Psihoza anti-NMDAR,anti-AMPAR,anti-GABABR
Distonija,horea anti-NMDAR,Sydenhamovahorea,anti-D2R
Hiperekpleksija anti-GlyR
Epileptičnistatus anti-GABABR,anti-GABAAR;redkejeanti-NMDAR
Sladkornabolezentipa1 anti-GAD65
Faciobrahialnidistoničninapadi anti-LGI1
Neuromiotonija,mišičnispazmi,fascikulacije anti-Caspr2
Stiff-per son sindrom anti-GAD65,anti-GlyR,anti-ampifizin
Kranialnenevropatije anti-Ma2,anti-Hu,Miller-Fisher,Bickerstaff
Cerebelitis anti-GAD65,anti-PCA-1(anti-Yo),anti-ANNA-1
(anti-Hu),anti-DNER(anti-Tr),anti-mGluR1,anti-VGCC
recep tor ju D2 (D2R), ven dar je re la tiv no re -
dek (1).
AE se pogosto kaže z epileptičnimi na -
padi (1). Za nje je zna čil na več ja pogostost
in raznolikost, na pa di so lah ko tudi več -
žarišč ni (9). Pri anti-NMDAR en ce fa li ti su se
lah ko po ja vi jo ka dar ko li v po teku bo lez ni,
ven dar so zna čil nej ši za pro ti te le sa pro ti re -
cep tor ju tipa A za γ-ami no ma sle no ki sli no
(angl. γ-aminobutyricacidAreceptor, GABAAR)
in GABABR, pri ka te rih višji ti tri lah ko spro -
ži jo tudi epi lep tič ni sta tus. Fa cio bra hial ni
di sto nič ni na pa di (angl. faciobrachialdysto-
nicseizures, FBDS) so krat ki na pa di z zgib -
ki obra za in ip si la te ral ne zgor nje okon či ne.
Na pa di so ža rišč ni ali po ve za ni z za časnimi
mot nja mi za ve sti, na elek troen ce fa lo gramu
(EEG) pa se ka že jo va ria bil no in več ža rišč -
no. FBDS so zna čil nost en ce fa li ti sa, po ve -
za ne ga s pro ti te le si pro ti z lev ci nom bo gati
in glio mom inak ti vi rani be lja ko vi ni 1 (angl.
leucine-richglioma-inactivatedprotein1, LGI1)
in se lah ko po ja vi jo več ted nov ali me se cev
pred os ta li mi simp to mi. Po ja vi jo se več sto -
krat na dan in so sla bo od ziv ni na an tie pi -
lep tič no zdrav lje nje, ven dar do bro na imu -
no te ra pi jo (1).
Ne ka te ri AE se lah ko ka že jo tudi z živč -
no mi šič ni mi simp to mi, še po se bej pri dob -
lje na ne vro mio to ni ja (Isaa cov sin drom) (1).
Isaa cov sin drom se ka že z mi šič ni mi kr či
in fas ci ku la ci ja mi za ra di po ve ča ne vzdraž -
no sti pe ri fer ne ga živ čev ja; po go sto sta jim
pri dru že ni tudi mio ki mi ja (30%) in psevdo-
miotonija (1,10). Mio ki mi ja je še po se bej
izra zi ta pri sti sku dla ni, po ja vi pa se tudi pri
za prt ju oči in ust (10). Za Mor va nov sin drom
je zna čil na po ve ča na vzdraž nost pe ri fer nega
živ čev ja z en ce fa li ti som in hudo nes peč -
nost jo. Ne ka te ri pri me ri Isaa co ve ga sin dro -
ma so po ve za ni s pro ti te le si pro ti s kon tak -
ti nom po ve za ni be lja ko vi ni 2 (angl. contactin
associatedprotein2, Cas pr2) ali na pe tost no
od vi snim ka li je vim ka na lom (angl. voltage-
-gatedpotassiumchannel, VGKC). Pro ti telesa
Caspr2 so še po go stej ša pri bol ni kih z Mor -
va no vim sin dro mom, še po se bej pri ti stih,
ki ima jo pri dru žen ti mom in avto imun ska
obo le nja (1).
DIFERENCIaLNa DIaGNOZa
Di fe ren cial no diag nostične možno sti pri -
ka zu je ta be la 2.
446 NikKrajnc,GregorJakobBrecl,SašaŠegaJazbec avtoimun ski en ce fa li tis
Ta be la 2. Diferencialnadiagnozaavtoimunskegaencefalitisa(1, 11). SLE –sistemskilupuseritematozus,
UTI –okužbaurinarnegatrakta(angl.uri nary tract in fec tion),GBS –sindromGuillain-Barré(angl.Guil lain–Barré
syndro me),MS –multiplaskleroza,ADEM –akutnidiseminiraniencefalomielitis,AD –Alzheimerjevabole-
zen(angl.Alz hei mer’s di sea se),LBD –demencaz Lewyjevimitelesci(angl.Lewy body de men tia),CJB –Creutz-
feldt-Jakobovabolezen.
vzro ki Pri me ri
Presnovni/toksičnivzroki zdravila(maligninevroleptičnisindrom,serotoninskisindrom),
hipo-inhiperglikemija,elektrolitskemotnje,ledvičnainjetrna
disfunkcija,sindromWernicke-Korsakoff
Psihiatričnemotnje shizofrenija,depresija,bipolarnamotnja
Sistemskebolezni SLE
Okužbe virusniencefalitis,delirij,povezanz okužbo(npr.UTI)
Vnetje Hashimotoencefalopatija,cerebralnivaskulitis,limfomski/
karcinomatoznimeningitis,GBS,MS,ADEM
Tumorji primarnimožganskitumor,možganskizasevki
Degenerativnivzroki AD,vaskularnademenca,LBD,CJB
In fek cij ski en ce fa li tis
AE se po go ste je po ja vi pri imun sko zdra -
vih (22 %) kot pri imun sko os la be lih bol ni -
kih (3 %); sled nji po go ste je raz vi je jo en ce -
fa li tis in fek tiv ne etio lo gi je (12). Glav na
di fe ren cial na diag no za AE je in fek cij ski
en ce fa li tis. Bol ni ke z AE zato te sti ra mo tudi
na raz lič ne pa to ge ne, naj po go stej še pri ka -
zu je mo v ta be li 3.
Ve či na infekcijskih en ce fa li ti sov je vi -
rusnih. V ZDA so naj po go stej še vi ru sne
okužbe s her pes sim pleks vi ru som (HSV),
z va ri če la zo ster vi ru som (VZV), en te ro viru -
som, vi ru som Za hod ne ga Nila (angl. West
Nilevirus, WNV). Vi rus ja pon ske ga ence fa -
li ti sa (JE) je bil vča sih naj po go stej ši pov -
zroči telj vi ru sne ga en ce fa li ti sa v vzhodni
Aziji, ven dar so njegovo pogostost uspešno
447MedRazgl.2019;58(4):
Ta be la 3.Najpogostejšipovzročiteljiinfekcijskegaencefalitsa(1).HSV –herpessimpleksvirus,PCR –veriž-
nareakcijas polimerazo(angl.poly me ra se chain rea ci ton),anti-NMDAR –protitelesaprotireceptorjuza
N-metil-D-aspartat(angl.N-methyl-D-as par ta te re cep tor),CMV –citomegalovirus,VZV –varičelazoster
virus,JE –virusjaponskegaencefalitisa,HHV-6 –humaniherpesvirus6,HHV-7 –humaniherpesvirus7,
WNV –virusZahodnegaNila(angl.West Nile vi rus),OŽ –osrednježivčevje,ELISA –encimskiimunskitest
(ang.enzy me lin ked im mu no sor bent as say).
Pa to gen Test Opom be
HSV PCR zdraviinimunskooslabljeni,predilekcijazatemporalnireženj,
dejavniktveganjazaanti-NMDARencefalitis
CMV PCR
VZV PCR
JE PCR najpogostejev vzhodniAziji,v upaduzaradicepljenja
Enterovirus PCR
HHV-6 PCR bolnikis presajenimiorgani,1%zdravihljudiimaHHV-6v genomu
HHV-7 PCR redko,imunskooslabelibolniki
Nevroborelioza serologija 10–15%nezdravljenihbolnikovimanevrološkesimptome
(meningitis,encefalitis,radikulitis,nevritismožganskihživcev,
perifernanevropatija)
WNV PCR,serologija večinaokužbasimptomatskihaliminimalnosimptomatskih,
najpogostejšaslikaencefalitis,kimusleditameningitisin
ohlapnaparaliza
Tre po ne ma serologija nevrološkisimptomilahkovečletalidesetletijpoizpostavljenosti
pal li dum
Cryp to coc cus spp. lateksaglutinacijski meningitispribolnikihz aidsom,drugiimunskooslabelibolniki,
test,kultura povečanodpiralnitlaklikvorja
As per gil lus kultura,biopsija, diseminiranaaspergilozaOŽ,imunskooslabelibolniki(s presadki),
fu mi ga tus antigenELISA najpogostejebazalnajedrain/alitalamus
Mu cor spp. kultura,biopsija imunskooslabeliinimunskozdravibolniki,slabanapovedizida
bolezni
Myco bac te rium RTGprsnegakoša, druginajpogostejširazlogencefalitisatemporalnegalobusaza
tu ber cu lo sis serologija HSV,rombencefalitis
Li ste ria spp. kultura rombencefalitis,meningitis
Strep to coc cus spp. kultura
To xo pla smo sis serologija bolnikiz aidsom
gon dii
zmanjšali z uvedbo cepilnih programov.
Naj po go stej ši bak te rij ski pov zro čitelji so
Lysteria spp., Streptococcus spp., Treponema
pallidum,Borreliaburgdorferi in Mycobac-
teriumtuberculosis. Med pov zro či te lji gliv -
nih en ce fa li ti sov sta naj po go stej ša Cryp-
tococcus spp. in Aspergillus spp., ki se po-
jav lja ta pred vsem pri imun sko os la be lih
bol ni kih (1).
Pri po stav lja nju suma na en ce fa li tis
vi ru sne etio lo gi je je ključ na po to val na zgo -
do vi na. Po memb no je pred vsem po droč je,
en de mič no za ma la ri jo in lymsko bo re lio -
zo, in iz po stav lje nost bol ni kom s tu ber ku -
lo zo in dru gi mi okuž ba mi (13).
Hu ma ni her pes vi rus 6 (HHV-6) in red -
ke je hu ma ni her pes vi rus 7 (HHV-7) lah ko
pov zro či ta en ce fa li tis, nju na reak ti va ci ja pa
je po mem ben vzrok en ce fa li ti sa pri trans -
plan ti ra nih bol ni kih. Zdra vil, in di ci ra nih za
ome nje no okuž bo, za zdaj še ni ma mo, ven -
dar učin ko vi ne gan ci klo vir, fo skar net in ci -
do fo vir ka že jo po zi tiv ne učin ke (1).
Ve či na bol ni kov z in fek cij skim en ce fa -
li ti som ima vro či no, ki pa je pri sot na tudi
v 50 % AE na za čet ku ali te kom raz vo ja bo -
lez ni. Pro dro mal ni simp to mi, kot so gla vo -
bol in gri pi po dob ni simp to mi, se po gosto
po ja vi jo tudi pri AE in nas lah ko za ve de jo
v smer is ka nja povzročitelja infek cijskega
encefalitisa (12). Simp to mi pri HSV-en ce -
fa li ti su na pre du je jo hi tre je in lah ko vo dijo
v he mo ra gič ni en ce fa li tis (5). V pri mer javi
z neinfekcijskimi en ce fa li ti si se pri HSV-en -
ce fa liti su po go ste je po ja vi jo tudi ga stro in -
te sti nal ni simp to mi (37 % pro ti 19 %), red -
ke je pa atak si ja (18% pro ti 33%) in iz puš čaj
(2 % pro ti 15 %) (14).V ve či ni AE naj de mo
v možgansko-hrbte njačni tekočini lim fo cit -
no pleo ci to zo, ki je po na vadi blaž ja kot pri
en ce fa li ti su vi ru sne etio lo gi je. Bol ni ki
z vi ru snim in AE ima jo nor malno kon cen -
tra ci jo glu ko ze in nor mal no ali bla go po -
vi ša no kon cen tra cijo be lja ko vin, med tem
ko ima jo bol ni ki z bak te rij sko okuž bo zni -
ža no kon cen tra ci jo glu ko ze v možgansko-
hrbtenjačni tekočini (12).
DIaGNOZa
Med diag no stična me ri la za možno av to -
imun sko etio lo gi jo encefa li ti sa uvrščamo
suba kut ni po tek iz gu be de lov ne ga spo mi -
na, spre me nje ne ga dušev ne ga stanja ali psi -
hia tričnih simp to mov, iz ključitev možnih
al ter na tiv nih vzro kov ter vsaj eno iz med
našte tih najdb (13):
• nove žariščne najd be v osred njem živ -
čevju (OŽ),
• epilep tični na pa di brez pred hod no zna ne
epi lep si je,
• pleo ci to za v možgansko-hrbtenjačni teko -
čini ali
• spre mem be na MRI, sum lji ve za en ce fa -
li tis.
Pro ti te le sa
Te sti ra nje za pro ti te le sa je ključ no za diag -
no zo AE. Tre nut no so v upo ra bi ko mer cial -
ni te sti za pro ti te le sa pro ti NMDAR, LGI1,
Cas pr2, AMPAR (po de no ti glu ta mat ne ga re -
cep tor ja 1 (Glu R1) in po de no ti glu ta mat ne -
ga re cep tor ja 2 (Glu R2)), GABABR, GAD65
in am pi fi zin, med tem ko tež je diag no sti cira -
mo GABAAR in di pep ti dil-pep ti da zi-po dob -
no be lja ko vi no X (angl. dipeptydilaminopep-
tidase-likeproteinX, DPPX) (1).
Te sti ra nje za pro ti te le sa pro ti NMDAR
in os ta lim po vr šin skim an ti ge nom je bolj
ob čut lji vo in spe ci fič no v možgansko-hrbte -
njačni tekočini. V se ru mu ima nji hov re zul -
tat laž no niz ke po zi tiv ne vred no sti in laž no
vi so ke ne ga tiv ne vred no sti. Pa to ge ni so
imu no glo bu li ni (Ig) G. NMDAR IgM in IgA
naj de mo tudi pri bol ni kih s shi zo fre ni jo in
os ta li mi psi hiatrič ni mi simp to mi, po leg
tega pa tudi pri 10 % zdra vih oseb. Po dru -
gi stra ni NMDAR IgG pri bol ni kih s shi zo -
fre ni jo ne naj de mo (1). Po dob no naj de mo
niz ke ti tre pro ti te les pro ti VGKC tudi pri 5%
zdra vih in 13 % bol ni kov s ti mo mom brez
pri dru že ne ga ne vro loš ke ga obo le nja (14).
Šte vil ne ra zi ska ve so po ka za le, da ti ter
pro ti te les ne pred stav lja in for ma ci je o težav -
no sti bo lez ni in da nje go va vred nost v seru -
mu ne sov pa da s sta tu som bo lez ni, med tem
448 NikKrajnc,GregorJakobBrecl,SašaŠegaJazbec avtoimun ski en ce fa li tis
ko ti ter pro ti te les v možgansko-hrbtenjačni
tekočini ka že bla go povezavo z le-tem. Ključ -
no se je osre do to či ti na kli nič ni pre gled bol -
ni ka in ne na spremem be v ti tru pro ti te les,
še po se bej v zgod njih fa zah bo lez ni (1).
Sli kov na diag no sti ka
MRI gla ve je pri bol ni kih s pro ti te le si proti
NMDAR, AMPAR, LGI1, Cas pr2 in GABABR
lah ko nor ma len ali pa ka že po vi šan T2-sig -
nal, še po se bej v me dial nih tem po ral nih rež -
njih. Ome njen vzo rec je po do ben najdbi pri
HSV-en ce fa li ti su, pri ka te rem ima 95% bol -
ni kov pa to loš ki iz vid MRI, ali dru gih vi ru -
snih en ce fa li ti sih. Po dob no se lah ko kaže jo
tudi tu ber ku lo za, si fi lis ali dru ge okužbe.
Pro ti te le sa pro ti DPPX in GABAAR ima jo
pra vi lo ma manj zna či len iz vid (1). Za anti-
-NMDAR en ce fa li tis je naj bolj zna čil na hi -
po kam pal na pri za de tost, vključ no z delno
re ver zi bil no atro fi jo (15).MRI mož ga novne
raz li ku je med in fek tiv ni mi in av toi mun -
skimi vzro ki, nor ma len MRI pa jih ne iz klju -
ču je (1).
Na pred no sli ka nje mož ga nov s po zi tron -
sko emi sij sko to mo gra fi jo (PET) oz. eno fo -
ton sko emi sij sko ra ču nal niš ko to mo gra fijo
(angl. singlephotonemissioncomputedtomo-
graphy, SPECT) ka že raz lič na po droč ja re -
gio nal ne ga hi per- ali hi po me ta bo liz ma pri
bol ni kih s pro ti te le si pro ti NMDAR, LGI1,
Cas pr2 in ne ka te ri mi dru gi mi pro ti te le si,
ven dar tre nut no še ne raz li ku je jo med raz -
lič ni mi ob li ka mi AE (1).Hi per me ta bo lizem
je zna čil no lo ci ran v enem ali obeh tem po -
ral nih rež njih. Ni zna no, ali ome nje ne ža -
rišč ne najd be pred stav lja jo elek trič no ak tiv -
nost ali le vnet no do ga ja nje (4).
Elek troen ce fa lo gram
Pri bol ni kih z in fek cij skim ali av toi munskim
en ce fa li ti som je EEG upo ra ben za iz klju -
čeva nje sub kli nič nih epi lep tič nih na pa dov,
na po ved izi da bo lez ni, ob ča sno pa tudi za
predlog spe ci fič nih diag noz. Pri bol ni kih
s HSV-encefalitisom lah ko EEG na po ve diag -
no zo in po ma ga pri iz klju če va nju ne kon vul -
ziv nih na pa dov; nor ma len EEG je povezan
z do bro na po ved jo izi da bo lez ni neod vi sno
od dru gih na po ved nih de jav ni kov (1). Ne
gle de na kli nič no po jav no ob li ko pa je EEG
ve či no ma pa to loš ki in ka že ža rišč no epi lep -
tič no ak tiv nost v enem ali obeh tem po ral -
nih rež njih, lah ko pa tudi ža rišč no ali ge -
ne ra li zi ra no upo čas nje no ak tiv nost (5).
Možgansko-hrbtenjačna tekočina
Ob za čet ku simp to mov ima oko li 80 %
bolni kov z AE bla go do zmer no lim fo cit no
pleo ci to zo (< 100 lev ko ci tov/µl), 30 % bla -
go do zmer no po ve ča no kon cen tra ci jo be -
lja ko vin (obi čaj no < 1,5 g/l) in 50–60 %
oli go klo nal ne tra ko ve (5,16). Kon cen tra ci -
ja glu ko ze je ve či no ma nor mal na (5).V nas -
prot ju z ve či no AE je lik vor pri bol ni kih
z anti-LGI1 en ce fa li ti som nor ma len ali ka -
že mi ni mal ne spre mem be (14).
Is ka nje ma lig no ma
Pa ra neo pla stič na obo le nja so pra vi lo ma
av toi mun ska obo le nja, ki jih spro ži jo ma -
lig ni tu mor ji (1). Ne vro loš ki simp to mi se
v 50–80 % po ja vi jo pred diag no zo tu mor ja
(17). V ve či ni pri me rov tarč ni an ti gen izraža
tudi tu mor sko tki vo, npr. be lja ko vi ne HuD
pri drob no ce lič nem pljuč nem kar ci no mu in
NMDAR pri teratomu jajčnika. Pri teh bol -
ni kih naj ver jet ne je izra ža nje an ti ge na sproži
av toi mun ski od ziv (1).
V pri me ru pro ti te les pro ti zno traj ce lič -
nim an ti ge nom, kot je Hu, se pro ti te le sa po -
go ste je po jav lja jo pri bol ni kih z ra kom kot
pri bol ni kih z av toi mun skim obo le njem. Ni -
zek ti ter pro ti te les pro ti Hu je po go stej ši pri
bol ni kih z drob no ce lič nim pljuč nim kar ci -
no mom (angl. small-celllungcarcinoma, SCLC)
brez ne vro loš kih mo tenj, po ve za nih z najdbo
pro ti te les. Tak šna najd ba zato zah te va po -
drob no is ka nje tu mor ja, če tu di ga ne sprem -
lja av toi mun sko obo le nje (1).
Stra te gi ja obrav na ve tu mor ja je od vi sna
od vr ste pro ti te les in/ali kli nič ne ga sin -
droma. Pri mla dih moš kih z anti-Ma2 pro -
ti te le si je klju čen UZ mod, med tem ko pri
449MedRazgl.2019;58(4):
žen skah z anti-Yo pro ti te le si ne sme mo po -
za bi ti na ma mo gram, MRI pr sne ga ko ša, Pa -
pa ni co lau (PAP) test in sli ka nje me de ni ce.
Tu mor ji so lah ko ob na sto pu ne vro loš kih
simp to mov izred no majh ni, zato pre se ja nje
iz va ja mo na za čet ku, nato pa ga po nav lja -
mo v ved no dalj ših ča sov nih ob dob jih (1).
Naj po go stej še tu mor je in nji ho vo po ve za -
vo z vr sto pro ti te les pri ka zu je ta be la 4.
SPECIFIČNI SINDROMI
anti-NMDaR en ce fa li tis
Anti-NMDAR en ce fa li tis sodi med značilne
in pra vi lo ma do bro pre poz na ne ne vrop si -
hia trične sin dro me in na sta ne kot po sle di -
ca raz vo ja pro ti te les tipa Ig G pro ti Glu N1
po de no ti NMDAR (14).Gre za naj po gostejši
vzrok neinfekcijskega en ce fa li ti sa (ra zen
akut ni di se mi ni ra ni en ce fa lo mie li tis (ADEM)
pri otro cih), po po dat kih CEP (Ca li for nia En -
cep ha li tis Pro ject) pa naj bi nje go va inci -
denca celo iz po dri ni la ence fa li tis vi ru sne
etio lo gi je (HSV-1) (18). Pred stav lja 20 %
AE (2).Naj po go ste je pri za de ne otro ke (35%)
450 NikKrajnc,GregorJakobBrecl,SašaŠegaJazbec avtoimun ski en ce fa li tis
in mlajše žen ske (60%), čeprav se lah ko po -
ja vi pri ka te ri ko li sta ro sti (19,20). Eden iz -
med sprožil nih de jav ni kov je tudi okužba
s HSV, saj je do ka za nih več pri me rov HSV-
-en ce fa li ti sa, ki mu je sle dil anti-NMDAR en -
ce fali tis (21).Večina bol ni kov spr va opi suje
vi ru sni okužbi po dob no obo le nje, ki mu sle -
di jo raz voj hu dih psi hia tričnih simp to mov,
iz gu ba spo mi na, epi lep tični na pa di, znižana
stop nja za ve sti in di ski ne zi je; sled nje naj -
po go ste je pri za de ne jo oro fa cial ni pre del,
ven dar lah ko za ja me jo tudi okončine (14).
Ko bol ni ki okre va jo, se simp to mi značilno
poz dra vi jo v obrat nem vrst nem redu (15).
Več kot 60 % bol ni kov z anti-NMDAR en -
ce fa li ti som naj prej obrav na va jo psi hia tri,
bol ni ki pa pra vi lo ma ni ma jo psi hia tričnih
bo lez ni (20). Pri mlajših bol ni kih (< 18 let)
so prvi simp to mi večino ma ne vro loški (dis -
ki ne zi je, epi lep tični na pa di), ven dar 40 %
bol ni kov raz vi je psi hia trične mot nje. Sta -
rejši bol ni ki (> 45 let) ima jo po go ste je
težave s spo mi nom. V ne kaj ted nih sin drom
na pre duje in pri za de ne še av to nom ni del
Ta be la 4.Najpogostejšitumorji,povezaniz avtoimunskimiprotitelesi(16).SCLC –drobnoceličnikarcinom
pljuč(angl.small-cell lung car ci no ma),NET –nevroendokrinitumor,CRMP5 –kolapsinskoodzivnaposred-
niškabeljakovina(angl.col lap sin res pon se me dia tor pro tein 5),NMDAR –receptorzaN-metil-D-aspartat
(N-methyl-D-as par ta te re cep tor),LGI1 –z levcinombogataingliomominaktiviranabeljakovina1(angl.leu -
ci ne-rich glio ma-inac ti va ted pro tein 1),Caspr2 –s kontaktinompovezanabeljakovina2(angl.con tac tin
as so cia ted pro tein 2),GABABR –receptortipaB zaγ-aminomaslenokislino(angl.γ-ami no but yric acid B
receptor),AMPAR –receptorzaα-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazolpropionskokislino(angl.α-ami -
no-3-hydroxy-5-methyl-4-iso xa zo le pro pio nic acid re cep tor).
Pro ti te lo Naj po go stej ši tu mor ji
Anti-Hu SCLC,NET
Anti-Yo karcinomjajčnikov,dojk
Anti-CV2/CRMP5 SCLC,timom
Anti-Ri karcinomdojk,ginekološkikarcinomi,SCLC
Anti-Ma2 karcinommod,dojk,pljuč,želodca
Anti-NMDAR teratomjajčnika,mediastinalniteratom
Anti-LGI1 timom,karcinompljuč
Anti-Caspr2 timom
Anti-GABABR SCLC
Anti-AMPAR karcinompljuč,dojk,timom
živčnega si ste ma, kar vodi v težave z di -
hanjem in zah te va zdrav lje nje v eno ti in -
tenziv ne te ra pi je (EIT) (19). V eni iz med
re tros pek tiv nih ra zi skav so ugo to vi li, da
ima 1 % bol ni kov, zdrav lje nih v EIT pod
diag no zo AE nezna ne etio lo gi je, ob kon cu
obrav na ve anti-NMDAR en ce fa li tis (14).
Po leg težav z di ha njem sta po go sti tudi hi -
per ter mi ja in/ali ta hi kar di ja (20).
Več kot po lo vi ca bol ni kov raz vi je obo -
le nje v po ve za vi s tu mor jem, naj po go ste je
teratomom jajčnika. Pri sotnost tu mor ja je
sta rost no od vi sna, in si cer ima prib ližno
45% žensk, sta rejših od 18 let, eno- ali oboje -
stran ski teratom jajčnika, med tem ko ga ima
manj kot 9 % de klet, mlajših od 14 let (14).
Od os ta lih kar ci no mov srečamo tudi media -
stinalni teratom in teratom mod, Hodg ki nov
lim fom, SCLC in ne vrob la stom (22). Od stra -
ni tev tu mor ja po veča ver jet nost za oz dravi -
tev in zmanjša ver jet nost po no vi tve. V izvidu
preiskav možgansko-hrbtenjačne tekočine
je pri sot na lim fo cit na pleo ci to za, red ke je pa
po višane be lja ko vine in/ali oli go klo nal ni
tra kovi (14). Pri prib ližno 35% bol ni kov naj -
de mo hi pe rin ten ziv ne sig na le kor ti kal no,
sub kor ti kal no, ce re be lar no ali v možgan -
skem deb lu na FLAIR- (angl. fluid-attenua-
tedinversionrecovery) ali T2-sek ven ci MRI.
Prib ližno 30% bol ni kov ima v EEG značilen
vzo rec, ime no van EDB (angl. extremedelta
brush)(15). Gre za kon ti nui ra no kom bi na -
ci jo ak tiv no sti δ (1–3 Hz), ki se iz me nju je
s hi tro ak tiv nost jo (20–30 Hz), običajno kot
ak tiv nost β. EDB so po ve za ni z daljšo bol -
nišnično os kr bo, ob oz dra vi tvi pa iz gi ne tudi
pa to loška možgan ska ak tiv nost. Na slikanju
možga nov s po zi tron sko emi sij sko tomo gra -
fi jo s flo uo ro deok si glu ko zo (angl. fluoro-
deoxyglucosepositronemissiontomography,
FDG-PET) naj de mo hi per me ta bo li zem fron -
tal no in tem po ral no, ok ci pi tal no pa hi po me -
ta bo lizem; tudi gra dient pre sno ve glukoze
je povezan s stop njo bo lez ni (23). Di fe ren -
cial na diag no za vključuje psi hia trično obo -
le nje, zlo ra bo drog, ma lig ni ne vro lep tični
sin drom ali in fek cij ski en ce fa li tis (13).
anti-aMPaR en ce fa li tis
Pri anti-AMPAR en ce fa li ti su na sta ne jo
proti te le sa pro ti po de no ti Glu A1 ali Glu A2
AMPAR. AMPAR je io no trop ni glu ta mat ni
re cep tor, od go vo ren za si nap tično pla stič -
nost, spo min in učenje (24). Bol nik z anti-
-AMPAR en ce fa li ti som ima naj po go ste je
kla sične simp to me lim bičnega en ce fa li ti -
sa – su ba kut ni na stop zme de no sti, de z -
orienta ci je in iz gu be spo mi na. Te po go sto
sprem lja jo psi hia trični simp to mi in epi lep -
tični na pa di ter hi po na trie mi ja (22,24). Pra -
vi lo ma pri za de ne žen ske sred njih let in je
pa ra neo pla stična mot nja v prib ližno 70 %
(14). Najpo go ste je ga po ve zu je mo s ti mo -
mom, SCLC ali kar ci no mom dojk (24). Bol -
ni ki ima jo po go sto do dat na pro ti te le sa
(pro ti ti roid ni pe rok si da zi (TPO), glu tamat -
ni de kar bok si la zi), na pod la gi česar skle pa -
mo, da so nag nje ni k raz vo ju av toi mun skih
obo lenj; po go sto jih sprem lja jo tudi Has hi -
mo tov ti roi di tis in Ray nau do va bo le zen (15).
Ome nje na pro ti te le sa naj bi ime la slabšo
napo ved izi da bo lez ni (20). Izvidi preiskav
mož ganko-hrbtenjačne tekočine so pri mer -
lji vi s ti sti mi pri anti-NMDAR en ce fa li ti su,
pre vla du je lim fo cit na pleo ci to za. MRI pokaže
ne pra vil no sti na FLAIR-sek ven ci, in si cer
v me dial nem tem po ral nem lo bu su (14). Po -
no vi tve so po go ste (prib ližno 50 %) (15).
anti-GaBaaR en ce fa li tis
Sin drom vklju ču je hi tro na pre du jo čo en ce -
fa lo pa ti jo z re frak tar ni mi epi lep tič ni mi napa -
di, epi lep tič nim sta tu som in/ali epi lep si jo
partialiscontinuo. Epi lep tič ne na pa de sprem -
lja tudi spre mem ba ve de nja in kog ni ci je (14).
Prib liž no 40% bol ni kov je otrok (12). V mož -
gansko-hrbtenjačni tekočini ugo tav lja mo
lim fo cit no pleo ci to zo, po vi ša no kon centraci -
jo be lja ko vin in red ke je oli go klo nal ne trako -
ve. MRI nam po ka že več ža rišč ne FLAIR/T2
ne pra vil no sti. Red ko ga po ve zu je mo s sprem -
lja jo čim tu mor jem, ka dar pa se izra zi, je naj -
po go steje ti mom (25). Mno go bol ni kov ima
sprem lja jo ča pro ti te le sa pro ti TPO ali GAD65,
ki kli nič no niso po memb na, ob ča sno pa
451MedRazgl.2019;58(4):
najde mo tudi dru ga pro ti te le sa pro ti si nap -
tič nim re cep tor jem, kot sta GABABR in
NMDAR (14).
anti-GaBaBR en ce fa li tis
Nje go va naj bolj značilna last nost so zgod -
nji in izra zi ti epi lep tični na pa di z iz gu bo
spo mi na, zme de nost jo, ha lu ci na ci ja mi in
spre mem bo oseb no sti. Red ke je bol ni ki raz -
vi je jo atak si jo ali op so klo nus-mio klo nus.
Prib ližno po lo vi ca bol ni kov ima pri druženo
tudi ra ka vo obo le nje, bo di si SCLC ali ne vro -
en do kri ni tu mor (NET) pljuč. Bol ni ki s tu -
mor jem so sta rejši (me dia na sta ro sti je
67,5 let) od ti stih brez pri družene ga kar ci -
no ma (me dia na sta ro sti je 39 let). Sli kov -
ne prei ska ve in lik vor ski iz vid so po dob ni
iz vi dom os ta lih ob lik AE. Pri teh bol ni kih
po go sto naj de mo tudi dru ga pro ti te le sa, npr.
pro ti TPO, an ti nu klear na pro ti te le sa, GAD65,
kar na ka zu je težnjo or ga niz ma k av toimun -
ske mu do ga ja nju (14).
anti-LGI1 en ce fa li tis
Bol ni ki z anti-LGI1 en ce fa li ti som so sta rej -
ši in pra vi lo ma raz vi je jo kla sič no sli ko AE;
ve či na je moš kih (15,22). Pov preč na sta rost
ob po ja vu bo lez ni je 64 let (6).Prib liž no
60 % bol ni kov ima hi po na trie mi jo, red ke -
je pa tudi mot njo spa nja v fazi REM (angl.
rapideyemovement); po go sta je tudi nes peč -
nost (20,22). Opi su je jo tudi ne kaj izo li ra -
nih pri me rov zgib kov obra za, rok ali nog,
ki spo mi nja jo na mio klo nus in tra ja jo manj
kot tri se kun de (FBDS); lah ko se po ja vi jo
tudi do 50-krat na dan (22,26). FBDS lah -
ko v 28 % spro ži jo tudi slu šni sig na li ali in -
ten ziv na čus tva (26).Manj kot 10% bol nikov
ima pri dru že no neo plaz mo, obi čaj no timom
(14). Možgansko-hrbtenjačna tekočina je
v 23 % normalna, lah ko pa za sle di mo bla -
ge vnet ne spre mem be (pleo ci to za v 41 %,
po vi ša ne kon cen tra ci je be lja ko vin v 47 %)
in oli go klo nal ne tra kove. MRI ka že ne pra -
vil no sti me zio tem po ral no, in si cer eno- ali
obo je stran sko hi pe rin tenzi ven sig nal na T2-
ali FLAIR-sek ven ci, vendar je v 45 % nor -
ma len. EEG običajno po ka že fron totem po -
ral no upo čas nje no ak tiv nost (26). LGI1 je ne -
vro nal na be lja ko vi na, ki in te ra gi ra s pre- in
post si nap tič ni mi be lja ko vi na mi, po ve zanimi
z epi lep si jo. Mu ta ci je v genu za LGI1 tako
vo di jo v sin drom, ime no van av to somno do -
mi nant na la te ral na epi lep si ja tem po ral ne -
ga rež nja (14).
anti-Cas pr2 en ce fa li tis
Bol ni ki s pro ti te le si pro ti Cas pr2 raz vi je jo
Mor va nov sin drom, za ka te re ga sta zna čil -
na po ve ča na vzdraž nost pe ri fer ne ga živ čev -
ja (ne vro mio to ni ja) in lim bič ni en ce fa li tis.
Če prav ima jo ne ka te ri bol ni ki z ne vro mio -
to ni jo pro ti te le sa pro ti Cas pr2, je ve či na se -
ro ne ga tiv na (27). Ne kaj bol ni kov ima pridru -
že no av toi mun sko obo le nje, npr. mia ste ni jo
gra vis s pro ti te le si pro ti ace til ho li nu ali mi -
šič no spe ci fič ni ki na zi. Kli nič na sli ka za jema
bul bar no simp to ma ti ko in ne vro mio toni jo
s kr či, fas ci ku la ci ja mi ter mi šič no šib kostjo
(14). Anti-Cas pr2 en ce fa li tis je po go steje po -
ve zan z ra kom, naj po go ste je s ti momom
(30 %) (12).Prib liž no če tr ti na bol ni kov ima
pa to loš ki pro fil možgansko-hrbtenjačne
te ko čine, manj kot po lo vi ca pa hi pe rin ten -
zi ven sig nal na FLAIR-sek ven ci, obi čaj no
me zio tem po ral no (15).
anti-Hu en ce fa li tis
Anti-Hu en ce fa li tis lah ko pri za de ne ka te ri -
ko li del živ čev ja, med dru gim tudi pe ri fer -
ne živ ce, gan gli je v dor zal nih ko re ni nah in
hrb te nja čo (6). Epi lep tič ne na pa de ima 26%
bol ni kov, mie li tis 14 %, atak si jo 13 %, dis -
funk ci jo mož gan ske ga deb la 11 % in av to -
nom no dis funk ci jo 10% bol ni kov. Te sprem -
lja jo zme de nost, kog ni tiv ni upad in iz gu ba
krat ko roč ne ga spo mi na, iz je mo ma pa tudi
ha lu ci na ci je (20). De jav nik tve ga nja pred -
stav lja ka je nje, saj ima 75 % pri dru žen tudi
SCLC, pro ti te lo pa naj de mo tudi pri do 78%
bol ni kov z ne vrob la sto mom (6,28). Na po -
ved izi da bo lez ni je sla ba kljub imu no te ra -
pi ji (6).
452 NikKrajnc,GregorJakobBrecl,SašaŠegaJazbec avtoimun ski en ce fa li tis
anti-Ma2 en ce fa li tis
Anti-Ma2 en ce fa li tis pri za de ne lim bič ni
si stem, hi po ta la mus in mož gan sko deb lo.
Kli nič na sli ka se raz vi ja po ča sne je kot pri
os ta lih pa ra neo pla stič nih sin dro mih, simp -
to mi pra vi lo ma na pre du je jo še le po več me -
se cih. Po leg kla sič ne ga sin dro ma lim bič ne -
ga en ce fa li ti sa ne ka te ri bol ni ki ka že jo tudi
zna ke pre ti ra ne zas pa no sti pre ko dne va, nar -
ko lep si je, ka ta plek si je, hi per fa gi je in hormo -
nal nih spre memb v osi hi po ta la mus-hipo -
fi za (29). Opi sa ni so tudi pri meri hi po ki -
ne tič ne ga sin dro ma in su pra nu klear ne pa -
ra li ze po gle da, ki se zač ne s pa ra li zo ver ti -
kal ne ga po gle da, v na pre do va li fazi pa za -
ja me tudi ho ri zon tal ni po gled. Ce re be larna
dis funk ci ja je manj izra zi ta (30). Pri moš kih,
mlaj ših od 50 let, ga naj več krat po ve zu jemo
z ger mi nal nim tu mor jem mod, sta rejši moš -
ki in žen ske pa ima jo več krat ne drob no ce -
lič ni pljuč ni kar ci nom ali kar ci nom doj ke (5).
anti-DPPX en ce fa li tis
V sin drom anti-DPPX en ce fa li ti sa uvrš ča -
mo hi tro na pre du jo čo en ce fa lo pa ti jo s simp -
to mi po ve ča ne vzdraž no sti OŽ (agi ta ci ja,
ha lu ci na ci je, mio klo nus, epi lep tič ni na pa -
di). Po go sto ne vro loš ke simp to me sprem -
lja ta tudi huda dri ska in iz gu ba te le sne te že
(14). Etio lo gi ja ga stroin te sti nal nih simp to -
mov še ni ra zi ska na, ven dar bi lah ko bila po -
ve za na z izra ža njem DPPX v mien te rič nem
živč nem ple te žu (12). Lah ko se raz vi je jo tudi
ce re be lar ni simp to mi (atak si ja, ni stag mus).
Tre nut no še niso naš li po ve za ve s ka te rim
od kar ci no mov (14).
ZDRavLJENJE
Zdrav lje nje je em pi rič no in vklju ču je steroi -
de in/ali in tra ven ske imu no glo bu li ne (IVIG),
lah ko pa tudi plaz ma fe re zo. Ste roi di so
ključ no zdra vi lo za zdrav lje nje šte vil nih av -
toi mun skih obo lenj, ven dar lah ko ote ži jo
diag no zo lim fo ma OŽ (31). Pred nost IVIG
je majh na ver jet nost, da po slab ša in fek cij -
ski en ce fa li tis; po dob no last nost ka že tudi
plaz ma fe re za (1). Ključ na za iz bolj ša nje ne -
vro loš kih simp to mov oz. nji ho vo sta bi li za -
ci jo je tudi od stra ni tev tu mor ja (17).
Prvi pro to kol so raz vi li za zdrav lje nje
anti-NMDAR en ce fa li ti sa, da nes pa je raz -
šir jen na ce lot no ka te go ri jo pro ti te les pro -
ti an ti ge nom na ce lič ni po vr ši ni. Zdravljenje
prvega izbora vključuje metilprednizolon in
IVIG (1). Ka dar ta v dveh ted nih ne po ma -
ga, po se že mo po zdravilih drugega izbora,
pri ko ma toz nih bol ni kih z anti-NMDAR
en ce fa li ti som pa po njih po se že mo že prej;
ne ka te ri av tor ji me nja vo zdravljenja opi su -
je jo po šti rih ted nih (1,15). Ta vklju ču je ri -
tuk si mab ali ci klo fos fa mid, lah ko pa tudi
oba. Ri tuk si mab je mo no klon sko pro ti te lo
pro ti oz na če val cu pri pad no sti (angl. cluster
ofdifferentiation, CD) 20, za ra di če sar je plaz -
ma fe re za po upo ra bi ri tuk si ma ba kon train -
di ci ra na. Ri tuk si mab uni či CD19+/CD20+
lim fo ci te B, ki os ta ne jo ne zaz nav ni v krvi
več me se cev po zdrav lje nju. Za ra di var ne -
ga pro fi la ga upo rab lja mo kot mo no te ra pi -
jo pri otro cih (32). Še po se bej naj bi bil učin -
ko vit za zdrav lje nje ne vro loš kih bo lez ni, pri
ka te ri pre vla du je jo pro ti te le sa pod ti pa IgG4
(anti-LGI1, anti-Cas pr2 en ce fa li tis) (33). Ci -
klo fos fa mid ima več tok sič nih neželenih
učin kov, med dru gi mi tudi ne plod nost, za
ka te ro tve ga nje na raš ča ku mu la tiv no (do
40% po 12 do zah). Tve ga nje lah ko zmanjša -
mo z upo ra bo ago ni sta go na do tro pin sproš -
ču jo če ga hor mo na ali zbi ra njem jaj čec oz.
semenčic (1). Če prav no be no iz med teh zdra -
vil nima ne po sred ne ga učin ka na in tra tekal -
no sin te zo pro ti te les, opa ža mo učin kovi tost
ri tuk si ma ba in ci klo fos fa mi da ne gle de na
nju no sla bo pre ha ja nje sko zi krv no-mož gan -
sko pre gra do (15).
Opi su je jo tudi učin ko vi tost in tra te kal -
ne upo ra be me to trek sa ta pri otro cih z anti-
-NMDAR en ce fa li ti som, in si cer opa ža jo
tako kli nič no iz bolj ša nje kot tudi zmanj ša -
nje ti tra pro ti te les pro ti anti-NMDAR že po
šti rih do pe tih ci klih zdrav lje nja z me to trek -
sa tom in dek sa me ta zo nom (16).
Od go vor na zdrav lje nje je do ber, del no
ali po pol no ma okre va 70–80% bol ni kov (22).
453MedRazgl.2019;58(4):
Na po ved izi da bo lez ni je za ra di sla be ga od -
go vo ra na imu no te ra pi jo slab ša pri bol nikih
s pro ti te le si pro ti zno traj ce lič nim an ti ge -
nom; med nji mi po pol no ma okre va manj kot
10 % bol ni kov (4).
ZaKLJUČEK
AE je do kaj nova in še pre cej ne ra zi ska na
bo le zen, za ka te ro je ključ no, da jo od kri je -
mo zgo daj v po te ku, saj je ob pra vo ča snem
zdrav lje nju bol ni kov z imu no su pre siv ni mi
zdra vi li izid pra vi lo ma ugo den. Bis tve na je
pre poz na va zna čil ne kli nič ne sli ke po sa mez -
nih sin dro mov in ak tiv no is ka nje ma lig nih
tu mor jev, ki so z nji mi po ve za ni, saj nam
ome nje ne najd be olaj ša jo diag no zo in ob us -
trez nem zdrav lje nju ma lig nih tu mor jev iz -
bolj ša jo tudi na po ved izi da bo lez ni.
454 NikKrajnc,GregorJakobBrecl,SašaŠegaJazbec avtoimun ski en ce fa li tis
LITERaTURa
1. LancasterE.Thediagnosisandtreatmentofautoimmuneencephalitis.JClinNeurol.2016;12(1):1–13.
2. MittalMK,RabinsteinAA,HockerSE,etal.AutoimmuneencephalitisintheICU:Analysisofphenotypes,
serologicfindings,andoutcomes.2016;24(2):240–50.
3. DubeyD,PittockSJ,KellyCR,etal.Autoimmuneencephalitisepidemiologyanda comparisontoinfectious
encephalitis.AnnNeurol.2018;83(1):166–77.
4. OsztelyF,KumlienE.Thediagnosisandtreatmentoflimbicencephalitis.ActaNeurolScand.2012;126(6):
365–75.
5. TüzünE,DalmauJ.Limbicencephalitisandvariants:Classification,diagnosisandtreatment.Neurologist.
2007;13(5):261–71.
6. MachadoS,PintoAN,IraniSR.Whatshouldyouknowaboutlimbicencephalitis?ArqNeuropsiquiatr.2012;
70(10):817–22.
7. ChapmanMR,VauseHE.Anti-NMDAreceptorencephalitis:Diagnosis,psychiatricpresentation,andtreat-
ment.AmJPsychiatry.2011;168(3):245–51.
8. BalintB,JariusS,NagelS,etal.Progressiveencephalomyelitiswithrigidityandmyoclonus:A newvariant
withDPPXantibodies.Neurology.2014;82(17):1521–8.
9. ToledanoM,PittockSJ.Autoimmuneepilepsy.SeminNeurol.2015;35(3):245–58.
10. AhmedA,SimmonsZ.Isaacssyndrome:A review.MuscleNerve.2015;52(1):5–12.
11. VanVlietJ,MullenersW,MeulsteeJ.EEGleadingtothediagnosisoflimbicencephalitis.ClinEEGNeurosci.
2012;43(2):161–4.
12. ArmangueT,LeypoldtF,DalmauJ.Autoimmuneencephalitisasdifferentialdiagnosisofinfectiousencep-
halitis.CurrOpinNeurol.2014;27(3):361–8.
13. GrausF,TitulaerMJ,BaluR,etal.A clinicalapproachtodiagnosisofautoimmuneencephalitis.LancetNeurol.
2016;15(4):391–404.
14. DalmauJ,RosenfeldMR.Autoimmuneencephalitisupdate.NeuroOncol.2014;16(6):771–8.
15. ShahrizailaN,YukiN.BickerstaffbrainstemencephalitisandFishersyndrome:Anti-GQ1bantibodysyndrome.
JNeurolNeurosurgPsychiatry.2013;84(5):576–83.
16. LinnoilaJJ,RosenfeldMR,DalmauJ.Neuronalsurfaceantibody-mediatedautoimmuneencephalitis.Semin
Neurol.2014;34(4):458–66.
17. ZhangH,ZhouC,WuL,etal.Areonconeuralantibodiesa clinicalphenomenologyinparaneoplasticlimbic
encephalitis?MediatorsInflamm.2013;2013:172986.
18. GuanHZ,RenHT,CuiLY.Autoimmuneencephalitis:anexpandingfrontierofneuroimmunology.ChinMed
J(Engl).2016;129(9):1122–7.
19. RamanathanS,MohammadSS,BrilotF,etal.Autoimmuneencephalitis:Recentupdatesandemergingchal-
lenges.JClinNeurosci.2014;21(5):722–30.
20. HöftbergerR,LeisserM,BauerJ,etal.Autoimmuneencephalitisinhumans:Howcloselydoesitreflectmultiple
sclerosis.ActaNeuropatholCommun.2015;3:80.
21. LeypoldtF,ArmangueT,DalmauJ.Autoimmuneencephalopathies.AnnNYAcadSci.2015;1338:94–114.
22. LeeSK,LeeST.Thelaboratorydiagnosisofautoimmuneencephalitis.JEpilepsyRes.2016;6(2):45–50.
23. RosenfeldMR,TitulaerMJ,DalmauJ.Paraneoplasticsyndromesandautoimmuneencephalitis:Fivenewthings.
NeurolClinPract.2012;2(3):215–23.
24. VenkatesanA,BenavidesDR.Autoimmuneencephalitisanditsrelationtoinfection.CurrNeurolNeurosci
Rep.2015;15(3):3.
25. BostC,PascualO,HonnoratJ.Autoimmuneencephalitisinpsychiatricinstitutions:Currentperspectives.
NeuropsychiatrDisTreat.2016;12:2775–87.
26. MesselmaniM,Fekih-MrissaN,ZaoualiJ,etal.Limbicencephalitisassociatedwithleucine-richglioma-inac-
tivated1antibodies.AnnSaudiMed.2015;35(1):76–9.
27. NosadiniM,MohammadSS,RamanathanS,etal.Immunetherapyinautoimmuneencephalitis:A systematic
review.ExpertRevNeurother.2015;15(12):1391–419.
28. Senties-MadridH,Vega-BoadaF.Paraneoplasticsyndromesassociatedwithanti-Huantibodies.IsrMedAssoc J.
2001;3(2):94–103.
29. JosephFG,ScoldingNJ.Neurolupus.PractNeurol.2010;10(1):4–15.
455MedRazgl.2019;58(4):
30. Hajj-AliRA,CalabreseLH.Diagnosisandclassificationofcentralnervoussystemvasculitis.JAutoimmun.
2014;48–49:149–52.
31. TylerKL.Acuteviralencephalitis.NEnglJMed.2018;379(6):557–66.
32. KimTE,LeeEJ,YoungJB,etal.Wernickeencephalopathyandethanol-relatedsyndromes.SeminUltrasound
CTMR.2014;35(2):85–96.
33. PileggiDJ,CookAM.Neurolepticmalignantsyndrome.AnnPharmacother.2016;50(11):973–81.
Prispelo6. 11. 2018
456 NikKrajnc,GregorJakobBrecl,SašaŠegaJazbec avtoimun ski en ce fa li tis
JanaSajovic1,DamjanKovač2
Ne frot ski sin drom in pri kaz pri me ra bol ni ce
z raz ličico tip pri mar ne fo kal ne seg ment ne
glo me ru los kle ro ze
NephroticSyndromeandCaseReportofa FemalePatientwith
a TipLesionVariantofPrimaryFocalSegmentalGlomerulosclerosis
IZvLEČEK
KLJUČNEBESEDE:nefrotskisindrom,fokalnasegmentnaglomeruloskleroza,imunosupresija
Led vične bo lez ni se lah ko kažejo s kli nično sli ko ne frot ske ga sin dro ma. Zanj je značilna
pro tei nu ri ja (> 3,5 g dnev no), hi poal bu mi ne mi ja (< 30 g/l), ede mi, hiperli pi de mi ja in lipid -
u ri ja. Pov zročijo ga lah ko šte vil ne pri mar ne led vične bo lez ni, med ka te ri mi so naj pogo -
stejše glo me ru lo ne fri tis z mi ni mal ni mi hi sto loškimi spre mem ba mi, pri mar na fo kal na seg -
ment na glo me ru los kle ro za in mem bran ska ne fro pa ti ja. Ne frot ski sindrom je lah ko tudi
po sle di ca vpli va dru gih bo lez ni na led vi ce. Take so npr. slad kor na bo le zen, si stem ski lu -
pus eri te ma to zus, bo lez ni od la ga nja, ra ka ve bo lez ni in vi ru sne okužbe, pov zročijo pa ga
lah ko tudi raz lična zdra vi la. Za ra di po večane pre pust no sti glo me rul ne fil tra cij ske pre -
gra de pri de do iz gu be al bu mi na in dru gih be lja ko vin s sečem, kar pri ve de do mo tenj koagu -
la ci je, en do kri nih mo tenj, po večane dov zet no sti za okužbe, ane mi je in po večane razgrad -
nje be lja ko vin. V pris pev ku pri ka zu je mo etio pa to ge nezo ne frot ske ga sin dro ma s pou dar kom
na raz ličnih ob li kah fo kal ne seg ment ne glo me ru los kle ro ze in nje ne ga zdrav lje nja pri odra -
slih. Pri ka zan je tudi pri mer bol ni ce z ne frot skim sin dro mom, pri ka te ri je bila z led vično
biop si jo ugo tov lje na raz ličica tip primarne fo kal ne seg ment ne glo me ru los kle ro ze.
aBSTRaCT
KEYWORDS:nephroticsyndrome,focalsegmentalglomerulosclerosis,immunosuppression
Kid ney di sea ses can pre sent with a cli ni cal pic tu re of nep hro tic syndro me. The most com -
mon ma ni fe sta tions of nep hro tic syndro me are pro tei nu ria (> 3.5 g/day), hypoal bu mi ne -
mia (< 30 g/l), ede mas, hyper li pi de mia, and li pi du ria. The nep hro tic syndro me ap pears
to be cau sed by many pri mary kid ney di sea ses, amongst which mi ni mal chan ge glo me -
ru lar di sea se, pri mary fo cal seg mental glo me ru losc le ro sis and mem bra nous nep hro pathy
are most com mon. Ot her di sea ses that af fect kid neys, such as dia be tes mel li tus, syste -
mic lu pus eryt he ma to sus, de po si tion di sea ses, vi ral in fec tions and va ri ous can cers, can
also lead to nep hro tic syndro me. Addi tio nally, it can be cau sed by drugs. In crea sed glo -
me ru lar per mea bi lity to al bu min and ot her pro teins in du ces coa gu la tion and en do cri ne
1 JanaSajovic,dr.med.,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Vrazovtrg2,1000Ljubljana;jana.sajovic@gmail.com
2 Izr.prof.dr.DamjanKovač,dr.med.,Kliničnioddelekzanefrologijo,InternaKlinika,Univerzitetnikliničnicenter
Ljubljana,Zaloškacesta7,1525Ljubljana
457MedRazgl.2019;58(4):457–71 • Pregledni članek
ab nor ma li ties, ele va tes the sus cep ti bi lity to in fec tion, anae mia, and in crea ses the ca ta bo -
lism of pro teins. In this paper, the etio pat ho ge ne sis of nep hro tic syndro me is shown. Fo cal
seg men tal glo me ru losc le ro sis and its types in adults are des cri bed es pe cially tho roughly.
Mo reo ver, we pre sent a case re port about a fe ma le pa tient with a tip le sion va riant of
pri mary focal seg men tal glo me ru losc le ro sis, which was diag no sed with a re nal biopsy.
PROTEINURIJa IN
HIPOaLBUMINEMIJa
Pri ne frot skem sin dro mu pre ha ja jo be lja -
ko vi ne v seč za ra di po večane pre pust no sti
glo me rul ne fil tra cij ske pre gra de, ki jo se -
stav lja jo en do te lij, ba zal na mem bra na in po -
do ci ti (6–8). Do po večane fil tra ci je be lja ko -
vin pri de za ra di iz gu be ne ga tiv ne ga na bo ja
endotel nih ce lic in struk tur nih ter kon for -
ma cij skih spre memb glo me rul ne fil tra cij -
ske mem bra ne (7–10). Ko ličina, mo le kul -
ska masa in pre mer be lja ko vin, ki do sežejo
svetlino tu bu lov, na rašča sku paj s pri za de -
tostjo glo me rul ne fil tra cij ske pre gra de.
Pri blažji, se lektiv ni pro tei nu ri ji je al bu min
(69 kDa) pre vla du joča be lja ko vi na, z na -
raš čan jem pri za de to sti glo me ru lov pa se
s sečem do dat no iz gub lja še imu no glo bu -
lin G (150 kDa), v zelo hu dih pri me rih pa
celo be lja ko vi ne, kot sta α2-makroglobulin
(720 kDa) in imu no glo bu lin M (900 kDa)
(7, 8). Bis tve ne ga po me na za vzdrževa nje
nor mal ne fil tra cij ske pre gra de je zla sti
normalno delovanje in struk tu ra po do ci tov.
Nji ho va ok va ra ima na mreč osred njo vlogo
pri na stan ku ne frot ske pro tei nu ri je (7–9).
Hi poal bu mi ne mi ja je pri ne frot skem
sin dro mu po sle di ca iz gub lja nja al bu mi na
s sečem, pred vsem pa po večane raz grad nje
fil tri ra ne ga al bu mi na v led vičnih tu bul nih
ce li cah ter ne za dost ne je tr ne sin te ze. Večji
kot je pre hod al bu mi na pre ko glo me rul ne
fil tra cij ske pre gra de, večja je reab sorb ci ja
al bu mi na v prok si mal nih tu bu lih in nje go -
va raz grad nja. Ni še po jas nje no, za kaj je tra
ne mo re jo us trez no na do me sti ti iz gu be al -
bu mi na pri ne frot skem sin dro mu, saj nor -
mal no sin te ti zi ra jo 12–14 g al bu mi na na
458 JanaSajovic,DamjanKovač Ne frot ski sin drom in pri kaz pri me ra bol ni ce z raz ličico tip pri mar ne …
UvOD
Ne frot ski sin drom je re dek, ven dar je kljub
temu ena iz med naj po go stejših izra zov pri -
mar ne led vične bo lez ni. Oce nje na let na
in ci den ca ne frot ske ga sin dro ma pri otro cih
je 2–7/100.000, med odra slo po pu la ci jo pa
3/100.000 (1).
Glav ne kli nične značil no sti nefrot ske -
ga sin dro ma so ede mi, ne frot ska pro tei nu -
ri ja (pri odra slih > 3,5 g be lja ko vin dnev no
oz. > 3,0 g dnev no/1,73 m2), hi poal bu mi ne -
mi ja (kon cen tra ci ja se rum ske ga al bu mi -
na < 30 g/l) in hi per ho le ste ro le mi ja. Obi čaj -
no je pri sot na tudi li pi du ri ja, ki pa ni nujen
diag no stični kri te rij (1,2).
Ne frot ski sin drom pov zročajo raz lične
bo lez ni, pri čemer gre lah ko za pri mar no bo -
le zen led vic ali pa je po sle di ca si stem skih
bo lez ni, ki se kun dar no pri za de ne jo led vi ce.
Tako ne frot ski sin drom de li mo na pri mar -
ne ga (idio patske ga), ki je po go stejši, in se -
kun dar ne ga. Naj po go stejši vzro ki pri mar -
ne ga ne frot ske ga sin dro ma pri odra slih so
mem bran ska ne fro pa ti ja, glo me ru lo ne fri -
tis z mi ni mal ni mi hi sto loškimi spre mem -
ba mi in fo kal na seg ment na glo me ru los kle -
ro za (FSGS). Se kun dar ni nefrot ski sin drom
na sta ne za ra di slad kor ne bo lez ni, si stem ske -
ga lu pu sa eri te ma to zu sa, vi ru snih in os talih
okužb (HIV, he pa ti ti sa B ali C, si fi li sa, tok -
so plaz mo ze), ami loi do ze, od la ga nja lah kih
in/ali težkih ve rig, zdra vil (li tij, pe ni ci la min,
kap to pril) in različnih vrst raka (3, 4). Ne gle -
de na etio lo gi jo pa je glav ni pa to loški pro -
ces ne frot ske ga sin dro ma po večana pre -
pustnost glo me rul ne fil tra cij ske pre gra de,
pred vsem za al bu min, pa tudi dru ge se rum -
ske be lja ko vi ne (5,6). 
dan, pri čemer se lah ko gle de na po tre be
sin te za po veča tudi do tri krat (10–12). Eden
od možnih raz lo gov je na sta ja nje ci to ki nov
(taka sta de jav nik tu mor ske ne kro ze in in -
ter lev kin-1, ki ne po sred no zmanjšata sin -
te zo al bu mi na v je trih) (13). Ker ima hi po -
albu mi ne mi ja tudi po memb ne far ma ko loške
po sle di ce, je pri bol ni kih po treb na pre vid -
nost pri od mer ja nju zdra vil (14). Šte vil na
zdra vi la so na mreč v krv nem ob to ku nor -
mal no ve za na na al bu min, zato lah ko hipo -
al bu mi ne mi ja pov zroči zvišanje se rum ske
kon cen tra ci je pro stih učin ko vin in po sle -
dično izra zi te nežele ne učinke. Še po se bej
je po treb na ve li ka pre vid nost pri od mer ja -
nju klo fi bra ta in var fa ri na (12,15).
Pro tei nu ri ja ni samo eden iz med glav -
nih po ka za te ljev led vične ok va re, am pak je
kot neod vi sen de jav nik tve ga nja vzrok
za na pre do va nje led vične bo lez ni, zato je
zmanj šanje pro tei nu ri je cilj zdrav lje nja (4,
8,12). Pra vi lo ma bol ni ki prej me jo za vi ral -
ce an gio ten zin ske kon ver ta ze ali blo ka tor -
je an gio ten zin skih re cep tor jev, s ka te ri ma
zmanjšuje mo pro tei nu ri jo in upočas nju je -
mo na pre do va nje pešanja ledvičnega de -
lova nja. Pri tem je upo ra ba za vi ral cev an -
gio ten zin ske kon ver ta ze ali blo ka tor jev
an gio ten zin skih re cep tor jev pri po ročena
tudi pri nor mo ten ziv nih bol ni kih (2,4,9).
Možna neželena učinka ome nje nih zdra vil
sta pred vsem hi per ka lie mi ja in akut no
zmanjšanje hi tro sti glo me rul ne fil tra ci je. To
je raz log, da mo ra mo po nji ho vi uved bi nad -
zo ro va ti kon cen tra ci jo se rum ske ga krea ti -
ni na in ka li ja (4). 
EDEMI 
Ede mi se po ja vi jo, ko se ko ličina vode v te -
le su po veča za več kot 3 % te le sne teže (16).
Način na stanka ede mov pri ne frot skem
sin dro mu ni po pol no ma po jas njen. Trenut -
no ob sta ja ta dve teo ri ji o me ha niz mu na -
stan ka ede mov, vsa ka s svo jim pri mar nim
pa to fi zio loškim vzro kom (5,9,17). 
Prva hi po te za go vo ri o pre majh ni na pol -
nje no sti žilja (angl. underfill hypothesis),
pri ka te ri naj bi pro tei nu ri ja in hi poal bu mi -
ne mi ja pov zročili znižanje on kot ske ga tla -
ka. To vodi v po večano fil tra ci jo te kočine iz
zno trajžil ne ga v in ter sti cij ski pro stor, kar
pov zroči hi po vo le mi jo, hi po per fu zi jo led vic
ter ak ti va ci jo si ste ma re nin-an gio ten zin-al -
do ste ron. Po sle dično se za držuje ta na trij in
voda. Dru ga hi po te za go vo ri o pre na pol nje -
no sti žilja (angl. overfillhypothesis), pri ka -
te ri naj bi bila pri mar na mot nja za na sta nek
ede mov za drževa nje na tri ja, do ka te re ga pri -
de za ra di še ne po pol no ma poz na nih snovi,
ki se fil tri ra jo v led vičnih tu bu lih. Po sle di -
ca je po večana reab sorb ci ja na tri ja v zbi ral -
cih, saj je po večana ak tiv nost na trij/ka li je ve
črpal ke in na tri je vih ka nalčkov (2,5,9,11,
12,17). Ede me pov zroči tudi po večana od -
pornost led vic na atrij ski na triu re tični pep -
tid in uro di la tin (11,17). 
Pri zdrav lje nju ede mov je naj po memb -
ne je vzpo sta vi ti ne ga tiv no bi lan co na tri ja.
Pri tem bol ni kom sve tu je mo ome jen vnos
soli s hra no (prib ližno 5 g/dan) in jim uve -
de mo diu re tik Hen le ye ve zan ke (2,4,18).
Sled nji so nor mal no v krv nem ob to ku v več
kot 90 % ve za ni na al bu min, za ra di česar se
v glo me ru lu ne fil tri ra jo. Tako v svetlino
led vičnih tu bu lov in na me sto de lo va nja pri -
de jo z izločanjem v prok si mal nem tu bu lu
(11,18). Al bu mi nu ri ja pri ne frot skem sin -
dro mu v led vi cah po veča fil tra ci jo diu re ti -
ka, ki pa ve zan na al bu min ni ak ti ven (11).
Hkra ti je za ra di hi poal bu mi ne mi je več diu -
re ti ka pro ste ga v krv nem ob to ku. Takšen
prei de v tki va in se ne pre ne se do led vic,
saj nima na vo ljo do volj pre našalne be lja -
ko vi ne (9,11,18). Našteto je raz log, da po -
tre bu je jo bol ni ki z ne frot skim sin dro mom
vi so ke od merke diu re ti kov Hen ley je ve
zanke (9,11). Po dru gi stra ni edem čre ve -
sne stene, ki se lahko po ja vi pri ne frot skem
sin dro mu, pov zroči slabšo ab sorbci jo zdravi -
la pri oral nem vnosu, zato je običajno treba
diu re tik da ja ti intra ven sko (2,4). Pri od por -
nih ede mih diu re tik Hen le ye ve zan ke po -
go sto kom bi ni ra mo tudi z dru gi mi vr sta mi
diu re ti kov, ki de lu je jo na dru ge predele
459MedRazgl.2019;58(4):
ledvičnega ne fro na (9,18). Diureti ki Henley -
je ve zan ke na mreč po večajo do sta vo na tri -
ja za reab sorb ci jo v di stal nem tu bu lu. To je
raz log, da lah ko do da ja mo tia zid ne diu re -
ti ke, ki zmanj šajo reab sorb ci jo na tri ja v di -
stal nem tu bulu in tako iz boljšajo diu re zo
in na triu re zo (9). Diu re ti ke, ki varčuje jo s ka -
li jem, upo rab lja mo bolj za ra di pre prečeva -
nja hi po ka lie mi je kot za ra di po večanja diu -
re ze (2,4). Po leg kom bi ni ra nja diu re tikov
in zviševa nja nji ho vih od mer kov lah ko pri
od por nih ede mih in od por no sti na diu re tik
ob sočasni hudi hi poal bu mi nemiji (<20g/l)
diu re ti ke Hen ley je ve zan ke da je mo tudi sku -
paj z in tra vensko in fu zi jo al bu mi na, s čimer
želi mo pred vsem iz boljšati pre nos diu re -
tikov Hen ley je ve zan ke na me sto njihovega
izločanja v prok si mal nem tu bu lu (4,9,11, 18).
Hi per vo le mi jo po prav lja mo po ča si, s cilj no
iz gu bo te le sne mase do 1 kg na dan. Agre -
siv na diu re za na mreč lah ko pov zro či elek -
tro lit ske mot nje in zno traj žil no hi po vo le -
mi jo, kar lah ko vodi celo v akut no led vič no
ok va ro in za ra di he mo kon cen tra ci je poveča
mož nost trom bem bo lič nih do god kov (2).
HIPERLIPIDEMIJa IN LIPIDURIJa
Mot nje v pre sno vi maščob so pri bol ni -
kih z ne frot skim sin dro mom zelo izražene
(5, 9,10,19). Ugo to vi mo po višane pla zem -
ske kon cen tra ci je ho le ste ro la, tri gli ce ri dov
in li po pro tei nov, ki vse bu je jo apo lipopro -
tein B (li po pro tei ni z niz ko go sto to (angl.
lowdensitylipoprotein, LDL), li po pro tei ni
s sred njo go sto to (angl. intermediatedensity
lipoprotein, IDL) in li po pro tei ni z zelo niz -
ko gosto to (angl. verylowdensitylipopro-
tein, VLDL)). Po večana je koncen tra ci ja li -
popro tei na a, ki je neod vi sen ate ro ge ni in
pro trom bo tični de jav nik tve ga nja. Kon -
cen tra ci ja li po pro tei nov z vi so ko go sto to
(angl. highdensitylipoprotein, HDL) je lah -
ko zniža na (6,11,19–21). Po leg ome nje nih
kvan ti ta tiv nih spre memb, ne frotski sin -
drom vpliva tudi na se sta vo in de lo va nje
li po pro tei nov, spre mem be pa se odražajo
tudi v pla zem ski kon cen tra ci ji apo li po -
pro tei nov, pred vsem apo li po pro tei nov A, B,
C in E (19).
Pa to fi zio loška os no va mo te ne pre sno -
ve maščob in li po pro tei nov je pred vsem po -
sle di ca spre me nje ne ga izražanja in ak tiv -
no sti ključnih be lja ko vin, ki so vključene
v nji ho vo bio sin te zo, pre nos, re mo de li ra nje
ter raz grad njo. Ključni me ha niz mi so po -
večana je tr na sin te za, ki se po ja vi kot od -
go vor na zmanjšan on kot ski tlak, zmanjšan
katabo li zem in iz gu ba ne ka te rih re gu la tor -
nih be lja ko vin s sečem (5,9,11,12,19). Za
ne frot ski sin drom je značilno okvarjeno
delovanje in po manj ka nje li po pro tein ske li -
pa ze, en ci ma, ki ka ta li zi ra hi dro li zo tri gli -
ce ri dov v hi lo mi kro nih in VLDL (5,11,12,
19). Pri sot no je tudi po manj ka nje je tr ne lipa -
ze, ki ima osred njo vlo go v pre sno vi del cev
IDL in nji ho vi do končni pre tvor bi v del ce
LDL. Je tr na li pa za je po memb no vključena
tudi v pre sno vo del cev HDL, saj v je trih iz
njih od stra nju je tri gli ce rid no bre me (19,20).
Za ra di iz gub lja nja s sečem pri manj ku je le -
ci tin-ho le ste rol acil trans fe ra ze, kar je
ključno za spre me nje no kon cen tra ci jo in po -
rušeno raz mer je med pod vr sta ma del cev
HDL2 in HDL3. Del ci HDL3 so pred hod ni -
ki del cev HDL2, so di skoid no ob li ko va ni in
vsebuje jo malo ho le ste ro la. Le ci tin-ho le ste -
rol acil trans fe ra za de lu je na po vršini del -
cev HDL3, kjer ree ste ri fi ci ra pro sti ho le ste -
rol, ki se za ra di svo jih hi dro fob nih last no sti
po to pi v je dro HDL3 del cev. Ti tako po sta -
ne jo bo ga ti s ho le ste ro lom, sfe rično obliko -
va ni in jih kot take ime nu je mo del ci HDL2.
Ker je es te ri fi ka ci ja pro ste ga ho le ste ro la na
del cih HDL3 in s tem nji ho vo do zo re va nje
v del ce HDL2, bo ga te s ho le ste rol ni mi es -
tri, ključna za mak si mal no ek strak ci jo ho -
le ste ro la iz tarčnih tkiv, ima po manj kanje
le ci tin-ho le ste rol acil trans fe ra ze eno iz -
med glav nih vlog v pa to ge ne zi ok var je ne -
ga obrat ne ga trans por ta ho le ste ro la (11,12,
19–21). Pri obrat nem trans por tu ho le ste ro -
la pre našajo HDL del ci pre sežek ho le ste ro -
la iz pe ri fer nih tkiv v je tra, od ko der se lahko
na prej pre raz po re di v dru ga tki va ali pa se
460 JanaSajovic,DamjanKovač Ne frot ski sin drom in pri kaz pri me ra bol ni ce z raz ličico tip pri mar ne …
s po močjo žolčnih ki slin od stra ni iz te le sa.
Ka dar je obrat ni trans port ho le ste ro la mo -
ten, se po veča tve ga nje za ate ros kle ro zo ter
bo lez ni srca in žilja, saj se maščobno bre -
me ne more od stra nje va ti (19–21). K ok var -
je ne mu obrat ne mu trans por tu ho le ste ro la
do dat no pris pe va po višana pla zem ska kon -
cen tra ci ja be lja ko vi ne za pre nos ho le ste -
rolnih es trov (ang. cholesterolestertransfer
protein, CETP), ki pre naša ho le ste rol ne
estre iz del cev HDL v IDL v za me no za tri -
glice ri de. Tako iz del cev IDL pos pešeno
nastaja jo LDL, do zo re va nje zre lih, s ho le -
ste rol ni mi es tri bo ga tih del cev HDL pa je
zmanjšano (19,20). Ak tiv nost je tr ne 3-hi -
drok si-3-me til-glu ta ril-koen cim A (angl.
3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-coenzyme A,
HMG-CoA) re duk ta ze, ki so de lu je pri sin -
te zi ho le ste ro la, je pri ne frot skem sin dro -
mu po večana (5,11,19,21). Zvečana je ak -
tiv nost je tr ne acil-koen cim A:ho le ste rol
acil trans fe ra ze, ki ka ta li zi ra pre tvor bo pro -
ste ga ho le ste ro la v ho le ste rol ne es tre, da
lah ko v jetrih na sta ne jo del ci VLDL, ki se
sproščajo v ob tok. Ker tako niža pro sti ho -
le ste rol v he pa to ci tih, s tem v je trih spodbu -
ja ce lo ten si stem sin te ze ho le ste ro la, med
dru gim do dat no ak ti vi ra je tr no HMG-Co A
re duk ta zo (10,19–21).
Opi sa ne mot nje v pre snovi maščob in
li po pro tei nov, ki se po ja vi jo pri ne frotskem
sin dro mu, vo di jo v pos pešeno ate ros kle ro -
zo in s tem po sle dično pris pe va jo k po ve -
čane mu tve ga nju za bo lez ni srca in žilja
(2, 4,6,9,19,20). Oce nju je jo, da je tve ga nje
za mio kard ni in farkt pri bol ni kih z ne frot -
skim sin dro mom med pet- do šest krat večje
kot pri zdra vi po pu la ci ji. Tudi šte vi lo vseh
ko ro nar nih do god kov in smr ti za ra di ko ro -
nar nih do god kov je med dva- in tri krat večje
kot pri os ta li splošni po pu la ci ji iste sta ro -
sti in spo la (11,12). Hkra ti di sli pi de mi ja lah -
ko vodi v poškod bo glo me ru lov in s tem
pris pe va k slabšanju ledvičnega delovanja
(12,19,20). Od os ta lih po memb nejših za ple -
tov se red ke je po ja vi ta še hi loz ni as ci tes in
hi lo to raks (11). Po leg tega mo te na pre sno -
va maščob in li po protei nov ok var ja tudi pre -
nos maščob mišicam in maščob ne mu tkivu
ter s tem ne ga tiv no vpli va na skla diščenje
in tvor bo ener gi je iz maščob (19).
Običajno je po treb no zdrav lje nje hiper -
li pi de mi je s hi po li pe mičnimi zdra vi li. Od
teh so zdra vi lo iz bo ra sta ti ni, ki so zaviralci
HMG-Co A re duk ta ze (11, 19, 20). Nji hov
glav ni nežele ni učinek je mio pa ti ja in s tem
po ve za ne možne mial gi je, mio zi tis in rab -
do mio li za (20). Še po se bej mo ra mo biti
pre vid ni, če bol nik pre je ma kom bi na ci jo sta -
ti na in kal ci ne vrin ske ga za vi ralca (ci klospo -
rin ali ta kro li mus). Med obe ma sku pi nama
zdra vil na mreč pri ha ja do ško dlji vih in te -
rak cij in s tem do močno po večane ga tvega -
nja za he pa to ce lu lar no tok sičnost in rab do -
mio li zo (22,23). Pri led vičnih bol ni kih se pri
sta ti nih izo gi ba mo ro su va sta tinu, ki lah ko
po veča pro tei nu ri jo in ok va ri led vično de -
lo va nje (19,20). Po go sto upo rab lja mo ezi -
ti mib, ki se lek tiv no zmanjšuje ab sorb ci jo
ho le ste ro la iz pre ba vil. Po leg tega zmanjša
kon cen tra ci jo ho le ste ro la za do dat nih 20%,
če ga do da mo sta ti nu (24). Na voljo ima mo
tudi fi bra te, ve zal ce žolčnih ki slin in ni ko -
tin sko ki sli no, ki pa jih za ra di po go stih ne -
žele nih učin kov red ko upo rab lja mo (11, 20).
Li pi du ri ja, ki se po ja vi pri ne frot skem
sin dro mu, je pred vsem po sle di ca pri sot no -
sti HDL ho le ste ro la v seču (10–12). Do -
kažemo jo s pri sot nost jo pro stih maščob nih
kap ljic, maščob nih oval nih te lesc in maš -
čob nih ci lin drov. Maščobne kap lji ce dajejo
pod po la ri za cij sko svet lo bo značilen vi dez
mal teškega križa (10). 
Ne frot ski sin drom pri ve de za ra di iz gub -
lja nja re gu la tornih ma kro mo le kul do števil -
nih za ple tov. Po ja vi jo se mot nje koa gu la cije
z večjim tve ga njem za trom bo ze, zmanjša se
učin ko vi tost imun ske ga si ste ma, pojavi jo
se lah ko en do kri ne mot nje (2,4,6,9,11, 12).
MOTNJE KOaGULaCIJE
Hi per koa gu la bil nost oz. po večana nag nje -
nost k str je va nju krvi je po memb na zna -
čilnost ne frot ske ga sin dro ma, pri čemer
461MedRazgl.2019;58(4):
stop nja ok va re koa gu la cij skih poti sov pa -
da z višino pro tei nu ri je (6). Pri de do mo tenj
v ak ti va ci ji in agre ga ci ji trom bo ci tov, po -
večana je sin te za fi bri no ge na, fak tor jev V,
VII, VIII in X, von Wil le bran do ve ga fak torja
in α2-makroglobulina, hkra ti pa se s sečem
iz gub lja jo fak tor ji IX, XI in XII. S sečem se
iz gub lja jo tudi an ti trom bin III, be lja ko vi -
na C in pro sta be lja ko vi na S. Zmanjšana je
tudi ak tiv nost fibri no li tičnega si ste ma (25).
Za ra di tega ima jo bol ni ki z ne frot skim sin -
dro mom po večano tve ga nje za trom bem bo -
lične do god ke. Naj po go stejše me sto tromb -
oz pri odra slih so glo bo ke vene spod njih
udov, do trom bo ze pa lah ko pri de tudi v led -
vičnih ve nah. Naj re snejši za plet je pljučna
em bo li ja. V po sa mez nih pri me rih se tromb -
o ze po ja vi jo v ar te ri jah (9,26,27). Tve ganje
za ven sko trom bo zo se po veča pri se rum -
ski kon cen tra ci ji al bu mi na pod 20–25 g/l,
ob sežni pro tei nu ri ji (> 10 g dnev no), po -
večani kon cen tra ci ji fi brino ge na, niz ki kon -
cen tra ci ji an ti trom bi na III (< 75 % nor mal -
ne vred no sti) in hi po vo le mi ji (28,29). 
Pri vseh bol ni kih z ne frot skim sin dro -
mom je po memb no os nov no ne far ma ko -
loško pre prečeva nje trom bo ze s spod bu -
janjem gi ba nja bol ni ka, pre prečeva njem
imo bi liza ci je, nad zo rom nad zno trajžil nim
vo lum nom in izo gi ba njem punk ci jam fe mo -
ral ne ar te ri je in vene. Čeprav meja za začetek
far ma ko loškega zdrav lje nja ni ja sno do -
ločena, pri po ročajo pri se rum ski kon cen -
traci ji al bu mi na pod 20–25 g/l an ti koa gu -
la cijsko zdrav ljenje s he pa ri nom in nato
var fa ri nom, če je pri družen eden od na sled -
njih de jav ni kov: pro tei nu ri ja (> 10 g/dan),
pre ko mer na pre hra nje nost (in deks te le sne
mase > 35 kg/m2), imo bi li za ci ja, srčno po -
puš čanje, anam ne za pre te kle trom bo ze,
anam ne za trom bo ze v družini z ge net sko
pre dis po zi ci jo in ne dav ne ab do mi nal ne ali
or to ped ske ope ra ci je (9,30,31). An ti koa gu -
la cij sko zdrav lje nje je nuj no pri bol ni kih
z do ku men ti ra nim trom bem bo ličnim do -
god kom (9,31,32). Te bol ni ke zdra vi mo s he -
pa ri nom. Učinek he pa ri na mo ra mo pogo sto
pre ver ja ti, saj je pri ne frot skem sin dro mu
nje go va ak tiv nost zmanjšana za ra di zmanj -
šane kon cen tra ci je an ti trom bi na III, kamor
se he pa rin nor mal no veže. Ker se var fa rin,
ki je ve zan na al bu min, sku paj z njim iz gub -
lja s sečem, mo ra mo skrb no preverjati tudi
učinek var fa ri na (15,31). Gle de ne po sred -
nih oral nih an ti koa gu lan tov pri ne frotskem
sin dro mu je zaen krat še pre ma lo izkušenj,
da bi jih lah ko pri po ročali za ru tin sko pro -
fi lak tično upo ra bo (33). Za ra di po večane ga
de lo va nja trom bo ci tov, so za vi ral ci agre ga -
ci je trom bo ci tov, še po se bej niz ki od mer ki
as pi ri na, smi sel ni, ven dar pa nji ho va učin -
ko vi tost še ni bila po tr je na in jih zato ne
pred pi su je mo za pre prečeva nje trom boz (34).
Tve ga nje za trom bem bo li zem in spon ta no
žilno trom bo zo je iz med vseh vzro kov ne -
frot ske ga sin dro ma naj večja pri mem bran -
ski ne fro pa ti ji (19,30,31).
OKUŽBE
Bol ni ki z ne frot skim sin dro mom ima jo po -
večano tve ga nje za okužbe, še po se bej otro -
ci in bol ni ki, zdrav lje ni s kor ti ko ste roi di.
Čeprav se je in ci den ca okužb pri bol ni kih
z nefrot skim sin dro mom v raz vi tih državah
zmanjšala, so okužbe še ved no po gla vit na
težava v državah v raz vo ju, kjer pred stav -
lja jo glav ni vzrok umr lji vo sti otrok z ne frot -
skim sin dro mom (35,36). Naj po go stejše so
in va ziv ne bak te rij ske okužbe, še po se bej ce -
lu litis, pe ri to ni tis in sep sa (3). Glav ni razlog
za dov zet nost bol ni kov z ne frot skim sin dro -
mom za okužbe pred stav lja jo iz gub lja nje
imu no glo bu li na G, fak tor ja B in fak tor ja I
al ter na tiv ne poti kom ple men ta s sečem.
Okrnjeno je tudi T-celično in fagocitno de -
lo vanje. Po memb no je še imu no su pre siv no
zdrav lje nje s kor ti ko ste roi di, ko pičenje te ko -
čine v te le snih vot li nah ter ede mi, ki raz red -
čijo lo kal no hu mo ral no obram bo (3,4,9).
Za ra di ve li ke ver jet no sti bak te rij ske
okužbe mo ra mo pri bol ni kih z ne frot skim
sin dromom že ob pr vem sumu na njo začeti
z us trez nim an ti bio tičnim zdrav lje njem
(37). Pro fi lak tično an ti bio tično zdrav lje nje
462 JanaSajovic,DamjanKovač Ne frot ski sin drom in pri kaz pri me ra bol ni ce z raz ličico tip pri mar ne …
ni uve ljav lje no v kli nični prak si (36). In dici -
ra no pa je pre ven tiv no cep lje nje pro ti pnev -
mo ko ku (31,37).
aKUTNa OKvaRa LEDvIC
Akut na ok va ra led vic je re dek, ven dar ne -
va ren za plet ne frot ske ga sin dro ma. Naj večje
tve ga nje za njo je pri sta rejših, otro cih in bol -
ni kih z ob sežnimi ede mi ter ve li ko pro tein -
u ri jo. Glav ni vzro ki za na sta nek so pre hi -
tro zmanjševa nje vo le mi je, sep sa, trom bo za
led vične vene, izra zi ta hi po ten zi ja in za ple -
ti ob uved bi zdra vil (npr. in ter sti cij ski ne -
fri tis, po ve zan z je ma njem diu re ti kov ali ne -
ste roid nih pro tiv net nih zdra vil) (38, 39).
Ka dar je ne frot ske mu sin dro mu že ob odkrit -
ju pri družena akut na ok va ra led vic, je naj -
ver jet nejši vzrok za ne frot ski sin drom je ma -
nje ne ste roid nih pro tiv net nih zdra vil (39).
ENDOKRINE MOTNJE
Šte vil ni hor mo ni se v te le su pre našajo z ve -
zal ni mi be lja ko vi na mi, pri čemer iz gu ba teh
s sečem pri bol ni kih z ne frot skim sin dro -
mom vodi v hor monske mot nje. 
Ena iz med be lja ko vin, ki se iz gub lja
s sečem pri bol ni kih z ne frot skim sin dro -
mom, je ve zal na be lja ko vi na vi ta mi na D
(angl. vitaminD-bindingprotein, VDBP), ki
je ve li ka 59 kDa (40). 25-hi drok si ho le kal ci -
fe rol, pred stop nja kal ci trio la (1,25-di hi -
drok si ho le kal ci fe rol), je v se ru mu pri mar no
ve zan v kom pleks sku paj s VDBP in se zato
z njim prav tako iz loča s sečem. Pri de do
zmanjšane se rum ske kon cen tra ci je 25-hi -
drok si ho le kal ci fe ro la, pri čemer so vred no -
sti kal ci trio la nor mal ne do zmanjšane (41,
42). Ne gle de na to je fi zio loško po membna
kon cen tra ci ja pro ste ga se rum ske ga kal ci -
trio la običajno nor mal na, kar do ka zu je, da
pri de do zmanjšanja ce lot ne kon cen tra ci je
hor mo na za ra di iz gu be z VDBP (43). 
Fi zio loške po sle di ce teh spre memb v pre -
sno vi vita mi na D na ho meo sta zo kal ci ja so
ne ja sne. Za ra di hi poal bu mi ne mi je, ki pov -
zroči zmanjšanje kon cen tra ci je kal ci ja, ve -
za ne ga na al bu min, ugo to vi mo hi po kal ce -
mi jo, ven dar je kon cen tra ci ja pro ste ga kal -
ci ja nor mal na. Za opre de li tev fi zio loške
kon cen tra ci je kalcija do ločamo ko ri gi ra ni
ali io ni zi ra ni kal cij v se ru mu. Manjši de lež
bol ni kov ima hi po kal ce mi jo, ki je ne so raz -
mer na s hi poal bu mi ne mi jo in je po sle di ca
niz kih se rum skih kon cen tra cij kal ci trio la
(44,45). To pov zroči mot nje v pre sno vi ko -
sti s po sle dično os teo ma la ci jo in os tei tis fi -
bro zo (46). 
Iz gu ba ve zal ne be lja ko vi ne za ti rok sin
(T4) in dru gih be lja ko vin, ki vežejo ščit nične
hor mo ne (tran sti re tin in al bu min), ter na -
nje ve za ne ga T4, s sečem vodi v zmanjšano
kon cen tra ci jo ce lot ne ga T4. Za ra di enakega
raz lo ga je zmanjšana se rum ska kon cen -
tra ci ja tri jo do ti ro ni na (T3), niz ka pa je tudi
se rum ska kon cen tra ci ja re verz ne ga trijodo -
tironina (r T3). Po go sto je znižanje kon cen -
tra ci je T4 in T3 so raz mer no znižanju se rum -
ske kon cen tra ci je al bu mi na (47,48). Kljub
ome nje nim spre mem bam so bol ni ki z ne -
frot skim sin dro mom kli nično ev ti ro tični,
zato na do mest no hor mon sko zdrav lje nje
obi čajno ni po treb no. Fi zio loško po memb -
ne se rum ske kon cen tra ci je pro ste ga T4 in
T3 so to rej nor mal ne, taka je tudi se rum ska
kon cen tra ci ja ti ro tro pi na (angl. thyroidsti-
mulatinghormone, TSH). Raz mer je T3/T4 je
prav tako nor mal no, kar nam pove, da ni
mo tenj v pre tvor bi T4 v T3 (49,50). Gluko -
kortikoidi, ki se upo rab lja jo za zdrav lje nje
ne ka te rih led vičnih bo lez ni, ki po te ka jo
z ne frot skim sin dro mom, lah ko zmanjšajo
izločanje TSH in hkra ti zavirajo pe ri fer no pre -
tvor bo T4 v T3. Pri de do zmanjšane se rum -
ske kon cen tra ci je T3 in TSH ter zvišane kon -
cen tra ci je rT3 (51). Se rum ska kon cen tra ci ja
pro ste ga T4 je zato naj boljši po ka za telj de lo -
va nja ščit ni ce, pri čemer bolni ke z niz ki mi
se rum ski mi vred nost mi pro ste ga T4 obrav -
na va mo kot ti ste s hi po ti roi diz mom (48,52).
Pri ne frot skem sin dro mu se s sečem iz -
gub lja tudi kor ti ko ste roid ni ve zav ni glo bu -
lin, kar po sle dično vodi v znižano se rum sko
kon cen tra ci jo ce lo kup ne ga kor ti zo la. Kljub
temu je se rum ska kon cen tra ci ja pro ste ga
463MedRazgl.2019;58(4):
kor ti zo la nor mal na in se Ad di so no va bo le -
zen ne raz vi je (49).
aNEMIJa
Pri bol ni kih z ne frot skim sin dro mom se lah -
ko po ja vi ane mi ja, ki je po sle di ca po manj -
ka nja bo di si eri tro poe ti na bo di si žele za,
vezane ga na trans fe rin. Eri tro poe tin ima
mo le kul sko maso 30,4 kDa. To pred stav lja
manj kot po lo vi co mase al bu mi na. Za ra di
majh ne mo le kul ske mase se iz gub lja s se -
čem (53). S sečem se iz gub lja tudi trans fe -
rin, kar lah ko pov zroči po manj ka nje žele -
za in s tem pove za no mi kro cit no ane mi jo
(54,55). Po manj ka nje eri tro poe ti na zdra vi -
mo s pod kožnimi in jek ci ja mi re kom bi nant -
ne ga epoe ti na, na do meščamo pa tudi žele -
zo (56,57).
UČINKI RaZGRaDNJE
Be lja ko vin ska pod hra nje nost je pri bol ni kih
z ne frot skim sin dro mom po sle dica kom bi -
na ci je po manj klji ve ga vno sa be lja ko vin
s hra no, ve li kih iz gub be lja ko vin s sečem
in po večane raz grad nje be lja ko vin (58). Obil -
na pro tei nu ri ja pov zroči iz gu bo mišične
mase z ne ga tiv no dušiko vo bi lan co, kar
je lah ko pri kri to za ra di sočas nih ede mov.
Ni še po vsem ja sno, ko li ko be lja ko vin naj
bi zaužili bol ni ki z ne frot skim sin dro mom
(43,52). Die ta z niz kim vno som be lja ko vin
si cer zmanjša pro tei nu ri jo, saj pov zroči
zoženje afe rent ne ar te rio le in tako zmanjša
zno traj glo me rul ni tlak, ven dar se pri tem
bo ji mo pod hra nje no sti bol ni kov. Bol ni -
kom zato pri po ročamo, da dnev no zaužije -
jo 0,6–0,8 g/kg te le sne teže be lja ko vin in
do dat no še ti sto ko ličino be lja ko vin, ki jo
dnev no iz gu bi jo s sečem (9,16,59,60). 
PRIKaZ PRIMERa
Bol ni ca, sta ra 28 let, je v začetku ju li ja 2017
zbo le la s sla bost jo, bru ha njem in dri sko.
Začela je ote ka ti, naj prej oko li gležnjev, nato
v lica in oko li oči. Te le sna teža ji je zra sla
za 5 kg. Opa zi la je, da se ji seč bolj peni.
Urini ra nje ni bilo pe koče. Vodo je od va ja -
la večkrat čez dan, po noči ne. Oseb ni zdrav -
nik je v vzor cu seča ugo tav ljal po višane
belja ko vi ne, za ra di česar jo je na po til v ur -
gent no ne fro loško am bu lan to, kjer je bila
pregle da na v sre di ni ju li ja 2017 in nato po -
nov no ko nec av gu sta 2017. Ob obeh pre -
gledih je bila ugo tov lje na nor mal na oce -
njena glo me rul na fil tra ci ja (> 90 ml/min),
pro tei nu ri ja je znašala 4,8 g dnev no, ce lo -
kup ni ho le sterol 9,6mmol/l, se rum ska kon -
cen tra ci ja albu mi na pa 23g/l. Po pr vem pre -
gle du je bol ni ca v pre hra ni ome ji la vnos
soli. Zaradi ede mov so ji pred pi sa li tab lete
furo se mi da v od mer ku dva krat dnev no
po 20 mg. Ob je ma nju fu ro se mi da in ne sla -
ni pre hra ni so se ote kline spod njih okončin
zmanj šale. Ko nec sep tem bra 2017 je bila
spre jeta na Kli nični od de lek za ne fro lo gijo
za opre de li tev etio pa to ge ne ze led vične bo -
lez ni z biopsijo ledvice. 
Ob spre je mu na ne fro loški od de lek je
bila ne pri za de ta, evp noična v mi ro va nju,
anik te rična, acia no tična in afe bril na. Krvni
tlak sede je znašal 123/88 mmHg, pulz
81/min, te le sna tem pe ra tu ra 36,2°C, te le sna
teža 65,5 kg, te le sna višina pa 180 cm. Z iz -
je mo zmer nih obo je stran skih vtis lji vih ede -
mov go le ni v so mat skem sta tu su ni bilo
ne pra vil no sti.
V la bo ra to rij skih iz vi dih smo ugo to vi -
li nor ma len he mo gram z niz kim de ležem
hi po krom nih eri tro ci tov. Zaloge žele za so
bile znižane (se rum ski fe ri tin 13g/l). Se rum -
ski elek tro li ti, je tr ni te sti in led vič no de lova -
nje so bili nor mal ni. Kon cen tra ci ja albumina
v se ru mu je bila zni ža na na 23 g/l, ce lo kup -
ni ho le ste rol je bil 10,3 mmol/l, LDL ho le -
ste rol 7,5 mmol/l in tri gli ce ri di 1,9 mmol/l.
Iz mer je na dnev na pro tei nu ri ja je zna ša la do
11,3 g. V urin skem se di men tu sta bili pri -
sot ni eri tro ci tu ri ja (407 × 106/l) ter lev ko ci -
tu ri ja (22 × 106/l). Se ro loški po ka za te lji za
he pa ti tis B in C so bili ne ga tiv ni. Uri no kul -
tu ra po San for du je bila ne ga tiv na. Oprav -
lje ne so bile imu no se ro loške pre iska ve, ki
so v se ru mu po ka za le ne ga tiv na an ti nevtro -
fil na ci to plaz mat ska pro ti te le sa (angl. anti-
464 JanaSajovic,DamjanKovač Ne frot ski sin drom in pri kaz pri me ra bol ni ce z raz ličico tip pri mar ne …
neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA),
an ti nu klearna pro ti te le sa (angl. antinuclear
antibodies, ANA) in pro ti te le sa pro ti re cep -
tor ju za fos fo li pa zo A2 (angl. anti-phosp-
holipaseA2receptor, anti-PLA2R). C5b-9-li -
tični kom pleks kom ple ment ne ga siste ma
v seču je bil zvišan na 166 ng/ml (normal -
no <30ng/ml). Uri no kul tu ra ter kvantife ron -
ski test na tu ber ku lo zo sta bila ne gativna.
Ščit nični hor mo ni so bili zno traj nor mal -
ne ga ob močja. 
RTG pr snih or ga nov ni po ka zal po seb -
no sti. UZ dop pler ska prei ska va led vic je pri -
ka za la nor mal no ve li ki led vi ci z nor mal no
de be lim pa ren hi mom, ki je bil na ka za no bolj
hi pe re ho gen. Dop pler ski in dek si so bili nor -
mal ni. Opra vi li smo led vično biop si jo, ki je
po ka za la različico tip pri mar ne fo kal ne seg -
ment ne glo me ru los kle ro ze, z 90 % zlit jem
nožic po do ci tov in sočasno tudi bo le zen
tanke glo me rul ne ba zal ne mem bra ne. Elek -
tron ska mi kro sko pi ja ni po ka za la pre pričlji -
vih tu bu loin ter sti cij skih ali žil nih spre -
memb. Za iz ključitev Al por to ve ga sin dro ma,
na ka te re ga je na ka zo va la tan ka bazal na
mem bra na, je bol ni ca opra vi la ge netsko te -
sti ra nje, ki je ovr glo sum na ta sin drom.
Po pre jet ju iz vi da led vične biop si je smo
jo pričeli zdra vi ti z me til pred ni zo lo nom
v dnev nem od mer ku 48 mg (0,8 mg/kg te -
le sne teže) peros. Uved li smo ji preventivno
zdravljenje ust ne kan di dia ze z mi ko na zo lom,
protiulkusno zaščito s pan to pra zo lom, pre -
ven tivno zdravljenje proti iz gub lja nju kost -
ne mase s kal ci je vim karbo na tom in vi ta -
mi nom D ter preventivno zdravljenje proti
okužbi s Pneumocystisjirovecii s tri me to prim
sul fa me tok sa zo lom. Za ra di hi per lipi de mi -
je smo uved li flu va sta tin (80 mg dnev no),
za pre prečeva nje ven ske trom bo ze pa pre -
ven tiv ni od me rek enok sa pa ri na (6.000 IE
pod kožno na 24 ur). Za ra di ote klin je prejema -
la tudi tab le te fu ro se mi da (80 mg dnevno).
De se ti dan smo jo od pu sti li iz bol niš -
nice. Sve to va li smo ji hi po li pe mično die to in
ome ji tev soli na 5 g dnev ne ga vno sa, ome -
ji tev te kočine na 1,5 l dnev ne ga vno sa ter
kon tro le ka li ja in krv ne ga slad kor ja pri
oseb nem zdrav ni ku za ra di možnega na -
stan ka z glu ko kor ti koi di pov zročene slad -
kor ne bo lez ni. Ob od pu stu je ime la 62 kg in
še pri sot ne bla go vtis lji ve ede me go le ni. 
Am bu lant no smo za ugo to vi tev okužbe
s Helicobacterpylori (HP), ki bi lah ko bila po -
ve za na z na stan kom led vične bo lez ni, opra -
vi li se ro loško te sti ra nje, ki je po ka za lo
prisotnost protiteles imu no glo bu lin A in
imu no glo bu lin G pro ti HP (61). Uved li smo
era di ka cij sko an ti bio tično te ra pi jo z amoksi -
ci li nom in kla ri tro mi ci nom. Kon tro la blata
na an ti gen HP je po končanem zdravljenju
po ka za la od sot nost an ti ge na. 
Am bu lant no smo na da lje va li s te rapevt -
skim od mer kom me til pred ni zo lo na (48 mg
dnev no). Ob tem smo ugo tav lja li po stop no
zmanjševa nje pro tei nu ri je. C5b-9-li tični
kom pleks v seču se je znižal do nor mal ne -
ga ob močja. Po štirih ted nih zdrav lje nja se
je kon cen tra ci ja se rum ske ga al bu mi na nor -
ma li zi ra la, zato smo lah ko uki ni li pre ven -
tiv no zdrav lje nje z enok sa pa ri nom. Ede mi
so iz zve ne li in diu re tičnega zdrav lje nja ni
več po tre bo va la. Dnev na pro tei nu ri ja se je
po de se tih ted nih zdravlje nja zmanjšala
na 0,9 g. Po de se tih ted nih smo pričeli po -
stop no zmanjševa ti od me rek zdra vi la za
4 mg te den sko, da bi se izog ni li nežele nim
učin kom glu ko kor ti koi dov. Po zmanjšanju
od mer ka me til pred ni zo lo na na 16 mg smo
ugo to vi li po nov no po večanje dnev ne pro -
tei nu ri je na 1,37 g, zato smo ja nuar ja 2018
v zdrav lje nje uved li kom bi na ci jo me til -
pred ni zo lo na (v od mer ku 12 mg dnev no) in
kal ci ne vrin ske ga za vi ral ca ta kro li mu sa
(s cilj no kon cen tra ci jo v krvi 5–10 ng/ml).
S tem zdrav lje njem je bila dnev na protein -
urija v na sled njih me se cih 0,88–1,65 g. Po
de ve tih me se cih kom bi ni ra ne ga imu no su -
pre siv ne ga zdrav lje nja se je pro tei nu ri ja
prvič znižala v nor mal no ob močje 0,18 g
dnev no. Led vično de lo va nje je bilo gle de na
oce no glo me rul ne fil tra ci je ves čas nor -
malno, vztra ja la pa je eri tro ci tu ri ja. Ste roi -
di in ta kro li mus sta kot nežele ni učinek
465MedRazgl.2019;58(4):
povzročila fini tre mor pr stov rok in akne po
obra zu, sicer pa je bol ni ca zdrav lje nje do -
bro pre našala. 
RaZPRava
Ne frot ski sin drom je v 75 % po sle di ca pri -
mar nih in v 25 % se kun darnih glo me ru lo -
pa tij (62). Led vična biop si ja je od ločil ne ga
po me na za po sta vi tev diag no ze led vične bo -
lez ni, kar je po memb no za us trez no us mer -
je no zdrav lje nje in prog no zo bo lez ni (2,63).
Pri bol ni ci smo z led vično biop si jo ugo to -
vi li pri mar no FSGS. To je ledvična bo le zen,
pri ka te ri pri mar no pri de do poškod be glo -
me rul ne vis ce ral ne epi tel ne ce li ce – po do -
ci ta. Gre za skle ro tične (fi bro tične) le zi je, ki
so fo kal ne (pri za de tih je manj kot 50 % glo -
me ru lov) in seg ment ne (pri za de te ga je
manj kot 50% glo me ru la) (64–68). Pa to mor -
fo loške spre mem be pre poz na mo že s svet -
lob nim mi kro sko pom, značilno zlit je nožic
po do ci tov pa s po močjo elek tron ske mi kro -
skop ske prei ska ve (9,67,68). 
Pre va len ca FSGS se gle de na dru ge
pri mar ne bo lez ni, ki pri za de ne jo glo me ru -
le, po večuje. In ci den co FSGS oce nju je jo na
0,2–1,8/100.000 pre bi val cev na leto. Bo lezen
je prib ližno 1,5-krat po go stejša pri moških
kot pri žen skah (64). FSGS de li mo na primar -
no, se kun dar no in ge net sko ob li ko (64–67). 
Pri mar na (idio pat ska) fo kal na
seg ment na glo me ru loskle ro za 
Naj po go ste je se kaže z akut nim ali su ba kut -
nim ne frot skim sin dro mom s pe ri fer ni mi
ede mi, hi poal bu mi ne mi jo in hudo pro tein -
uri jo (64,66). Oce nju je jo, da ima ne frot ski
sin drom 70–95% bol ni kov s pri mar no FSGS.
He ma tu ri ja se po jav lja pri prib liž no 50 %
pri me rov, ar te rij ska hi per ten zi ja pa pri 20%.
Po vi ša ne vred no sti se rum ske ga krea ti ni na
se po jav lja jo pri 25–50% pri me rov (68). Na -
tančen me ha ni zem poškod be po do ci tov in
po sle dično glo me rul ne fil tra cij ske pregrade
pri pri mar ni FSGS ni poz nan. Dom nevajo,
da so v etio pa to ge ne zo vključeni cir ku li ra -
joči per mea bil nost ni de jav ni ki, med ka te -
ri mi so naj bolj ver jet ni top ni re cep tor uro -
ki naz ne ga ak ti va tor ja plaz mi no ge na (angl.
solubleurokinase-typeplasminogenactivator
receptor, su PAR), kar dio tri po nu po dob ni
cito kin 1 (angl. cardiotrophin-likecytokine
factor1, CLCF1), apo li po pro tein A1b in pro -
ti te lo pro ti označevalcu pripadnosti 40 (angl.
clusterofdifferentiation40, CD40) (64–66).
Diag no za pri mar ne ob li ke FSGS je iz klju -
či tve na in jo lah ko po sta vi mo, ko iz klju či -
mo ge net sko ob li ko FSGS in tudi vse de jav -
ni ke tve ga nja, ki so po ve za ni s se kun dar no
FSGS (64). Raz li ku je mo pet mor fo loških raz -
ličic pri mar ne FSGS, ki jih pre poz na mo
s svet lob nim mi kro sko pom: kla sična ali
NOS (angl. nototherwisespecified) ob li ka,
kolapsna ob li ka, ob li ka tip, pe ri hi lar na ob -
li ka in ce lu lar na ob li ka (64–68). Do ločitev
ob li ke je po memb na za ra di nji ho ve ga raz -
ličnega od go vo ra na zdrav lje nje in prog no -
ze po te ka bo lez ni (64,66,68). Naj težji po -
tek ima ko lap sna ob li ka, ki se kaže s hu dim
ne frotskim sin dro mom. Bo le zen je po go sto
od por na na imu no su pre siv no zdrav lje nje in
hi tro na pre du je do končne led vične od po -
ve di. Nas prot no od ko lap sne ob li ke ima
najboljšo na po ved izi da bo lez ni ob li ka tip.
Do bro se na mreč od zi va na zdrav lje nje z glu -
ko kor ti koidi, opi sa ni pa so tudi pri me ri
spon ta ne re mi si je brez imu no su pre siv ne -
ga zdrav lje nja. Ta ob li ka je bolj značilna za
bel ce. Kla sična ob li ka je iz med vseh naj po -
go stejša, nje no diag no zo pa po sta vi mo z iz -
ključit vi jo vseh os ta lih ob lik (65,66,68). 
Se kun dar na fo kal na seg ment na
glo me ru los kle ro za 
Obi čaj no se zač ne s po ča si na raš ču jo čo pro -
tei nu ri jo, ki je po go sto v ne ne frot skem ob -
moč ju. Vred no sti se rum ske ga al bu mi na
so naj več krat nor mal ne, po go sto pa tudi ni
prisot nih ede mov (tudi če je pro tei nu ri ja
> 3,5 g/dan), zato ti bol ni ki ni ma jo ne frot -
ske ga sin dro ma (66,68). Se kun dar na FSGS
se obi čaj no raz vi je kot kom pen za cij ski od -
go vor na glo me rul no hi per tro fi jo in hi per -
fil tra ci jo. To vklju ču je bo lez ni, po ve za ne z iz -
466 JanaSajovic,DamjanKovač Ne frot ski sin drom in pri kaz pri me ra bol ni ce z raz ličico tip pri mar ne …
gu bo ne fro nov in/ali in tra glo me rul no hi per -
ten zi jo (npr. eno stran ska led vič na age ne za,
ve zi kou re tral ni ref luks, ek strem na de be lost,
dia be tič na ne fro pa ti ja, ar te rij ska hi per ten -
zi ja, sr pa sto ce lič na ane mi ja) (64–66,68).Os -
ta li vzro ki so zdra vi la in dro ge (he roin, in -
ter fe ro ni, bis fos fo na ti, ana bol ni ste roi di,
li tij, si ro li mus, zaviralci kalcinevrina) ter vi -
ru sne okužbe (pred vsem HIV, pa tudi par -
vo vi rus B19, ci to me ga lo vi rus, vi rus Ep -
stein-Barr, he pa ti tis C) (65,68). Tudi bo lez ni,
ki po te ka jo kot akut ni ali kro nič ni ne fri tič -
ni sin drom, pov zro či jo pro pa da nje in braz -
go ti nje nje led vič ne ga pa ren hi ma s po sle -
dič no se kun dar no FSGS (lu pu sni ne fritis,
va sku li tis ma lih žil, imu no glo bu lin A glo -
me ru lo ne fri tis) (68). Ključ na v etio pa to ge -
ne zi se kun dar ne FSGS je nez mož nost ob -
no ve in pod vo je va nja po do ci tov, za ra di
če sar se zmanj ša nji ho va go sto ta, kar je os -
no va za ok va ro glo me rul ne fil tra cij ske pre -
gra de in hi per fil tra ci jo. Tako pra vi lo ma ni
di fuz ne ga zlit ja no žic po do ci tov, ki je zna -
čil no za pri mar no FSGS (67, 68). Naj bolj
učin ko vit pri stop k zdrav lje nju je ci lja no ni -
ža nje in tra glo me rul ne ga tla ka z za vi ral ci
siste ma re nin-an gio ten zin-al do ste ron in
hipopro tein sko die to ter zdrav lje nje z glu -
ko kor ti koi di in dru gi mi imu no su pre si vi
(64,66). Med do dat ni mi ukre pi sta pomemb -
na zdrav na čin živ lje nja in ure di tev krv ne -
ga tla ka, mo re bit ne slad kor ne bo lez ni in te -
le sne te že (66). 
Ge net ska ob li ka fo kal ne seg -
ment ne glo me ru los kle ro ze
Na njo po mi sli mo pri po zi tiv ni družin ski
anam ne zi FSGS in začetku bo lez ni v otro -
štvu, značilna najd ba pa je tudi od por nost
na zdrav lje nje z glu ko kor tikoi di (66, 68).
Etio pa to ge net sko so vključeni geni, ki ko -
di ra jo be lja ko vi ne, ključne za na sta nek glo -
me rul ne ba zal ne mem bra ne in/ali di fe -
rencia ci jo ter delovanje po do ci tov (65,68).
Veči no ma gre za na pa ke, ki se de du je jo av -
to som no re ce siv no in se po kažejo v pr vem
letu živ lje nja, in si cer naj po go ste je z  mu -
ta ci ja ma v genu za ne frin in genu za po do -
cin. Av to som no do mi nant ne ob li ke se po -
go ste je izra zi jo v pu ber te ti ali v odra sli dobi,
in si cer naj po go ste je z mu ta ci ja mi v genu za
alfa-ak ti nin 4 (angl. alpha-actinin4, ACTN4)
in v genu za pre hod ne ka tion ske ka nalčke
z re cep tor skim po ten cia lom iz pod družine 6
(angl. transientreceptorpotentialcationchan-
nel subfamilyCmember6,TRPC6) (65,66).
Gle de na kli nični po tek in la bo ra to rij -
ske zna ke je šlo pri naši bol ni ci za pri mar -
no ob li ko FSGS s pri sot nost jo vseh značil -
no sti ne frot ske ga sin dro ma. Ker ni bilo
družin ske obre me nje no sti s FSGS, je bila ge -
net ska ob li ka malo ver jet na, zato se tudi ni -
smo od ločili za ge net sko te sti ra nje. 
Pri bol ni ci smo z biop si jo ugo to vi li FSGS,
ob li ko tip, zato smo pri če li z imu no su pre -
sij skim zdrav lje njem z me til pred ni zo lo -
nom (0,8mg/kg te le sne te že peros). S ta kim
od mer kom zdra vi mo obi čaj no 8–16 ted nov,
od vi sno od od zi va pro tei nu ri je in ne že le nih
učin kov zdrav lje nja. Ob zdrav lje nju z me -
til pred ni zo lo nom se je pro tei nu ri ja si cer
naglo manj ša la, ven dar je priš lo samo do
del ne re mi si je. O del ni re mi si ji go vo ri mo,
če se pro tei nu ri ja zmanj ša na manj kot 3,5g
dnev no oz. se zmanj ša za več kot 50 % iz -
hod ne vred no sti, ven dar ne pod 0,3 g dnev -
no. Z zmanj še va njem od mer ka me til pred -
ni zo lo na se je pri če la pro tei nu ri ja po nov no
po ve če va ti, zato smo se od lo či li za za me -
nja vo imu no su pre siv ne te ra pi je in ob niz -
kem od mer ku glu ko kor ti koi dov uved li še
zaviralec kalcinevrina. S tak šnim kom bi ni -
ra nim zdrav lje njem zmanj ša mo mož ne ne -
že le ne učin ke glu ko kor ti koi dov. Po leg tega
zaviralec kalcinevrina de lu je imu no mo -
dula cij sko in so ča sno sta bi li zi ra ci to ske let
po do ci ta, kar je po memb no pri zmanj ša nju
pro tei nu ri je (70). Tak šne ga kom bi ni ra ne ga
zdravljenja se obi čaj no dr ži mo vsaj 6–12 me -
se cev. Pri na ši bol ni ci je pri kombi ni ra ni
tera pi ji priš lo do po pol ne re mi sije bo lezni
po de ve tih me se cih zdrav lje nja. Ko do se -
žemo re mi si jo, na da lju je mo z zmanjša nim
od merkom glu ko kor ti koi dov in zaviralca
467MedRazgl.2019;58(4):
kalci nevrina še vsaj šest me se cev, nato pa
imu no su pre si jo po stop no uki ne mo. Do dat -
ne mož no sti zdrav lje nja v pri me ru slabe ga
od zi va na glu ko kor ti koi de in zaviralce kal -
ci nev rina so še mi ko fe no lat mo fe til, ri tuk -
si mab, adre no kor ti ko trop ni hor mon in pri
bol ni kih, od por nih na imu no su pre siv no
zdrav lje nje, tudi plaz ma fe re za. Učin ko vi ni
ada li mu mab in aba ta cept po tre bu je ta še do -
dat ne kli nič ne ra zi ska ve, ki bi po tr di le njuno
učin ko vi tost in var nost pri zdrav lje nju (71).
Tudi po do se že ni po pol ni re mi si ji so pono -
vitve bolezni pogoste in se lah ko po ja vi jo
v več kot 35 % pri me rov (72). 
Za ra di pre pre če va nja ven ske trom bo ze
ob izra zi tem ne frot skem sin dro mu smo v te -
ra pi jo uved li tudi niz ko mo le ku lar ni he -
parin. Gle de na stop njo hi poal bu mi ne mi je
(naj niž ja kon cen tra ci ja se rum ske ga al bu mi -
na je bila 23 g/l) smo se od lo či li za vi so ko -
pro fi lak tič ni od me rek enok sa pa ri na (6.000 IE
pod kož no na 24 ur), ki ga je pre je ma la do
po vi ša nja kon cen tra ci je al bu mi na na 33 g/l
po še stih ted nih zdrav lje nja. 
Pri bol ni ci smo se ro loš ko ugo to vi li
okuž bo s HP. Ne ka te re no vej še ra zi ska ve na -
ka zu je jo mož nost po ve za no sti ne ka te rih
glo me rul nih bo lez ni z okuž bo s HP. HP lah -
ko spro ži lo kal no in si stem sko vnet je, saj
se pri okuž bi sproš ča jo ci to ki ni, ki spod bu -
ja jo vnet je. Ti lah ko pov zro či jo ak ti va ci jo
imun ske ga si ste ma. Do ka za na je bila mož -
na po ve za va med us pe šnim zdrav lje njem
HP in zmanj ša njem pro tei nu ri je pri glo me -
rul nih bo lez nih (61). Us pe šno zdrav lje nje
okuž be pri na ši bol ni ci v ne po sred nem ob -
dob ju po us pe šnem zdrav lje nju ni vpli va -
lo na zmanj ša nje pro tei nu ri je. 
ZaKLJUČEK
Ne frot ski sin drom se po go sto izra zi kot po -
sle di ca pri mar nih in se kun dar nih led vičnih
bo lez ni. Za opre de li tev etio lo gi je, ki us me -
ri zdrav lje nje in na po ve prog no zo bo lez ni,
je po treb na led vična biop si ja. Pri obrav na -
vi ne frot ske ga sin droma mo ra mo ved no
pomi sli ti na šte vil ne sprem lja joče za ple te
ne frot ske ga sin dro ma, kot so hi poal bu mi -
ne mi ja, po večana raz grad nja be lja ko vin,
nag nje nost k trom bo zam in okužbam ter
vpliv na kon cen tra ci je zdra vil, ki so v krvi
ve za ne na al bu min.
468 JanaSajovic,DamjanKovač Ne frot ski sin drom in pri kaz pri me ra bol ni ce z raz ličico tip pri mar ne …
LITERaTURa
1. CameronJS,HicksJ.Theoriginsanddevelopmentoftheconceptofa »nephroticsyndrome«.AmJNephrol.
2002;22(2–3):240–7.
2. KodnerC.Nephroticsyndromeinadults:Diagnosisandmanagement.AmFamPhysician.2009;80(10):1129–34.
3. KeddisMT,KarnathBM.Thenephroticsyndrome.HospPhysician.2007;43(10):25–30.
4. HullRP,GoldsmithDJ.Nephroticsyndromeinadults.BMJ.2008;336(7654):1185–9.
5. EddyAA,SymonsJM.Nephroticsyndromeinchildhood.Lancet.2003;362(9384):629–39.
6. LiebeskindDS.Nephroticsyndrome.HandbClinNeurol.2014;119:405–15.
7. D’AmicoG,BazziC.Pathophysiologyofproteinuria.KidneyInt.2003;63(3):809–25.
8. ZhangA,HuangS.Progressinpathogenesisofproteinuria.IntJNephrol.2012;2012:314251.
9. OrthSR,RitzE.Thenephroticsyndrome.NEnglJMed.1998;338(17):1202–11.
10. MaceC,ChughSS.Nephroticsyndrome:Components,connections,andangiopoietin-like4-relatedtherapeutics.
JAmSocNephrol.2014;25(11):2393–8.
11. HarrisRC,IsmailN.Extrarenalcomplicationsofthenephroticsyndrome.AmJKidneyDis.1994;23(4):477–97.
12. BernardDB.Extrarenalcomplicationsofthenephroticsyndrome.KidneyInt.1988;33(6):1184–202.
13. MoshageHJ,JanssenJA,FranssenJH,etal.Studyofthemolecularmechanismofdecreasedliversynthesis
ofalbuminininflammation.JClinInvest.1987;79(6):1635–41.
14. GuglerR,ShoemanDW,HuffmanDH,etal.Pharmacokineticsofdrugsinpatientswiththenephroticsyndrome.
JClinInvest.1975;55(6):1182–9.
15. GanevalD,FischerAM,BarreJ,etal.Pharmacokineticsofwarfarininthenephroticsyndromeandeffecton
vitaminK-dependentclottingfactors.ClinNephrol.1986;25(2):75–80.
16. LindičJ,KvederR.Bolezniledvic.In:KošnikM,MrevljeD,ŠtajerD,etal.,eds.Internamedicina.Ljubljana:
Litterapicta;2011.p.1008–1165.
17. SiddallEC,RadhakrishnanJ.Thepathophysiologyofedemaformationinthenephroticsyndrome.KidneyInt.
2012;82(6):635–42.
18. DuffyM,JainS,HarrellN,etal.Albuminandfurosemidecombinationformanagementofedemainnephrotic
syndrome:A reviewofclinicalstudies.Cells.2015;4(4):622–30.
19. VaziriND.Disordersoflipidmetabolisminnephroticsyndrome:Mechanismsandconsequences.KidneyInt.
2016;90(1):41–52.
20. VaziriND.HDLabnormalitiesinnephroticsyndromeandchronickidneydisease.NatRevNephrol.2016;12
(1):37–47.
21. VaziriND.Molecularmechanismsoflipiddisordersinnephroticsyndrome.KidneyInt.2003;63(5):1964–76.
22. LemahieuWP,HermannM,AsbergA,etal.Combinedtherapywithatorvastatinandcalcineurininhibitors:
Nointeractionswithtacrolimus.AmJTransplant.2005;5(9):2236–43.
23. KatsakioriPF,PapapetrouEP,GoumenosDS,etal.Tacrolimusand3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme
a reductaseinhibitors:Aninteractionstudyincyp3a5non-expressors,renaltransplantrecipients.IndianJ
Pharmacol.2011;43(4):385–8.
24. NussbaumerB,GlechnerA,Kaminski-HartenthalerA,etal.Ezetimibe-statincombinationtherapy.DtschArztebl
Int.2016;113(26):445–53.
25. LauSO,TkachuckJY,HasegawaDK,etal.PlasminogenandantithrombinIIIdeficienciesinthechildhoodnephrotic
syndromeassociatedwithplasminogenuriaandantithrombinuria.JPediatr.1980;96(3Pt1):390–2.
26. ParagKB,SomersSR,SeedatYK,etal.Arterialthrombosisinnephroticsyndrome.AmJKidneyDis.1990;
15(2):176–7.
27. LlachF,PapperS,MassrySG.Theclinicalspectrumofrenalveinthrombosis:Acuteandchronic.AmJMed.
1980;69(6):819–27.
28. BellomoR,AtkinsRC.Membranousnephropathyandthromboembolism:Isprophylacticanticoagulationwarran-
ted?.Nephron.1993;63(3):249–54.
29. RobertA,OlmerM,SampolJ,etal.Clinicalcorrelationbetweenhypercoagulabilityandthrombo-embolicpheno-
mena.KidneyInt.1987;31(3):830–5.
30. CharlesworthJA,GraceyDM,PussellBA.Adultnephroticsyndrome:Non-specificstrategiesfortreatment.
Nephrology(Carlton).2008;13(1):45–50.
469MedRazgl.2019;58(4):
31. KidneyDisease:ImprovingglobalOutcome(KDIGO)GlomerulonephritisWorkGroup.KDIGOclinicalpractise
guidelineforglomerulonephritis.KidneyIntSuppl.2012;2:139–274.
32. MarkowitzGS,BrignolF,BurnsER,etal.Renalveinthrombosistreatedwiththrombolytictherapy:Casereport
andbriefreview.AmJKidneyDis.1995;25(5):801–6.
33. SextonDJ,deFreitasDG,LittleMA,etal.Direct-actingoralanticoagulantsasprophylaxisagainstthrom-
boembolisminthenephroticsyndrome.KidneyIntRep.2018;3(4):784–93.
34. AndrassyK,RitzE,BommerJ.Hypercoagulabilityinthenephroticsyndrome.KlinWochenschr.1980;58(19):
1029–36.
35. GulatiS,KherV,GulatiK,etal.Tuberculosisinchildhoodnephroticsyndromeinindia.PediatrNephrol.1997;
11(6):695–8.
36. WuHM,TangJL,CaoL,etal.Interventionsforpreventinginfectioninnephroticsyndrome.2012Apr18[ci-
tirano2018Nov21]In:TheCochraneDatabaseofSystematicReviews[Internet].Hoboken(NJ):JohnWiley
& Sons, Ltd. C2000-2019. 702K. Dosegljivo na: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/
14651858.CD003964.pub3/full
37. SpikaJS,HalseyNA,LeCT,etal.Declineofvaccine-inducedantipneumococcalantibodyinchildrenwithnephrotic
syndrome.AmJKidneyDis.1986;7(6):466–70.
38. AgarwalN,PhadkeKD,GargI,etal.Acuterenalfailureinchildrenwithidiopathicnephroticsyndrome.Pediatr
Nephrol.2003;18(12):1289–92.
39. KoomansHA.Pathophysiologyofacuterenalfailureinidiopaticnephroticsyndrome.NephrolDialTransplant.
2001;16(2):221–4.
40. AlonU,ChanJC.CalciumandvitaminDhomeostasisinthenephroticsyndrome:Currentstatus.Nephron.
1984;36(1):1–4.
41. BarragryJM,FranceMW,CarterND,etal.Vitamin-Dmetabolisminnephroticsyndrome.Lancet.1977;2(8039):
629–32.
42. AuwerxJ,DeKeyserL,BouillonR,etal.Decreasedfree1,25-dihydroxycholecalciferolindexinpatientswith
thenephroticsyndrome.Nephron.1986;42(3):231–5.
43. KoenigKG,LindbergJS,ZerwekhJE,etal.Freeandtotal1,25-dihydroxyvitaminDlevelsinsubjectswithrenal
disease.KidneyInt.1992;41(1):161–5.
44. GoldsteinDA,HaldimannB,ShermanD,etal.VitaminDmetabolitesandcalciummetabolisminpatients
withnephroticsyndromeandnormalrenalfunction.JClinEndocrinolMetab.1981;52(1):116–21.
45. FreundlichM,BourgoignieJJ,ZillerueloG,etal.CalciumandvitaminDmetabolisminchildrenwithnephrotic
syndrome.JPediatr.1986;108(3):383–7.
46. MallucheHH,GoldsteinDA,MassrySG.Osteomalaciaandhyperparathyroidbonediseaseinpatientswith
nephroticsyndrome.JClinInvest.1979;63(3):494–500.
47. GavinLA,McMahonFA,CastleJN,etal.Alterationsinserumthyroidhormonesandthyroxine-bindingglobulin
inpatientswithnephrosis.JClinEndocrinolMetab.1978;46(1):125–30.
48. FonsecaV,ThomasM,KatrakA,etal.Canurinarythyroidhormonelosscausehypothyroidism?Lancet.1991;
338(8765):475–6.
49. BernardD.Metabolicabnormalitiesinnephroticsyndrome:Pathophysiologyandcomplications.In:Brenner
BM,SteinJ,eds.Nephroticsyndrome.NewYork:ChurchillLivingstone;1982.p.85–120.
50. FeinsteinEI,KapteinEM,NicoloffJT,etal.Thyroidfunctioninpatientswithnephroticsyndromeandnormal
renalfunction.AmJNephrol.1982;2(2):70–6.
51. ChopraIJ,WilliamsDE,OrgiazziJ,etal.Oppositeeffectsofdexamethasoneonserumconcentrationsof3,3’,5’-
triiodothyronine(reverset3)and3,3’5-triiodothyronine(t3).JClinEndocrinolMetab.1975;41(5):911–20.
52. KapteinEM.Thyroidfunctioninrenalfailure.ContribNephrol.1986;50:64–72.
53. JelkmannW.Molecularbiologyoferythropoietin.InternMed.2004;43(8):649–59.
54. EllisD.Anemiainthecourseofthenephroticsyndromesecondarytotransferrindepletion.JPediatr.1977;
90(6):953–5.
55. HancockDE,OnstadJW,WolfPL.Transferrinlossintotheurinewithhypochromic,microcyticanemia.Am
JClinPathol.1976;65(1):73–8.
56. ToubianaJ,SchlageterMH,AounB,etal.Therapy-resistantanaemiaincongenitalnephroticsyndromeof
theFinnishtype–implicationofEPO,transferrinandtranscobalaminlosses.NephrolDialTransplant.2009;
24(4):1338–40.
470 JanaSajovic,DamjanKovač Ne frot ski sin drom in pri kaz pri me ra bol ni ce z raz ličico tip pri mar ne …
57. GansevoortRT,VaziriND,deJongPE.Treatmentofanemiaofnephroticsyndromewithrecombinanterythro-
poietin.AmJKidneyDis.1996;28(2):274–7.
58. SticklerGB,HaylesAB,PowerMH,etal.Renaltubulardysfunctioncomplicatingthenephroticsyndrome.
Pediatrics.1960;26:75–85.
59. GiordanoM,DeFeoP,LucidiP,etal.Effectsofdietaryproteinrestrictiononfibrinogenandalbuminmeta-
bolisminnephroticpatients.KidneyInt.2001;60(1):235–42.
60. KnapB.Prehranaprikroničniledvičnibolezni.In:LindičJ,KovačD,KvederR,etal.,eds.Bolezniledvictretja
izdaja.Ljubljana:Slovenskozdravniškodruštvo-SlovenskonefrološkodruštvoinUniverzitetnikliničnicenter
Ljubljana–Kliničnioddelekzanefrologijo,Internaklinika;2014.p.659–70.
61. CaliskanB,YaziciH,CaliskanY,etal.TheeffectsofHe li co bac ter pylo ri eradicationonproteinuriainpatients
withprimaryglomerulonephritis.IntJNephrol.2014;2014:180690.
62. BradenGL,MulhernJG,O’SheaMH,etal.Changingincidenceofglomerulardiseasesinadults.AmJKidney
Dis.2000;35(5):878–83.
63. BandariJ,FullerTW,liTurnerRM,etal.Renalbiopsyformedicalrenaldisease:Indicationsandcontraindications.
CanJUrol.2016;23(1):8121–6.
64. RosenbergAZ,KoppJB.Focalsegmentalglomerulosclerosis.ClinJAmSocNephrol.2017;12(3):502–17.
65. FogoAB.Causesandpathogenesisoffocalsegmentalglomerulosclerosis.NatRevNephrol.2015;11(2):76–87.
66. D’AgatiVD,KaskelFJ,FalkRJ.Focalsegmentalglomerulosclerosis.NEnglJMed.2011;365(25):2398–411.
67. JeffersonJA,ShanklandSJ.Thepathogenesisoffocalsegmentalglomerulosclerosis.AdvChronicKidneyDis.
2014;21(5):408–16.
68. DeVrieseAS,SethiS,NathKA,etal.Differentiatingprimary,genetic,andsecondaryFSGSinadults:A clini-
copathologicapproach.JAmSocNephrol.2018;29(3):759–74.
69. PokhariyalS,GulatiS,PrasadN,etal.Durationofoptimaltherapyforidiopathicfocalsegmentalglomerulosc-
lerosis.JNephrol.2003;16(5):691–6.
70. FaulC,DonnellyM,Merscher-GomezS,etal.Theactincytoskeletonofkidneypodocytesisa directtarget
oftheantiproteinuriceffectofcyclosporineA.NatMed.2008;14(9):931–8.
71. LiuY,ShiY,RenR,etal.Advancedtherapeuticsinfocalandsegmentalglomerulosclerosis.Nephrology(Carlton).
2018;23Suppl4:57–61.
72. TroyanovS,WallCA,MillerJA,etal.Focalandsegmentalglomerulosclerosis:Definitionandrelevanceofa partial
remission.JAmSocNephrol.2005;16(4):1061–8.
Prispelo10. 1. 2019
471MedRazgl.2019;58(4):
472
1 NikKrajnc,dr.med.,Nevrološkaklinika,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Zaloškacesta2,1000Ljubljana;
krajnc.nik@gmail.com
2 Asist.LinaSavšek,dr.med.,Nevrološkioddelek,SplošnabolnišnicaCelje,Oblakovaulica5,3000Celje
473MedRazgl.2019;58(4):473–89 • Pregledni članek
NikKrajnc1,LinaSavšek2
De men ca: de fi ni ci ja, ob li ke in možno sti
zdrav lje nja
Dementia:Definition,TypesandTreatmentOptions
IZvLEČEK
KLJUČNEBESEDE:demenca,Alzheimerjevabolezen,vaskularnademenca,demencaz Lewyjevimitelesci,
frontotemporalnademenca,kratekpreizkusspoznavnihsposobnosti,zdravljenje
De men ca je re la tiv no po go sta ne vro de ge ne ra tiv na bo le zen, ki pra vi lo ma pri za de ne sta rejši
del po pu la ci je. Opre de lje na je kot na pre du joči sin drom s pri za de tost jo dveh ali več višjih
kor ti kal nih funk cij, ki one mo goča za nes lji vo iz va ja nje vsa kod nev nih de jav no sti. Naj po gostejša
ob li ka de men ce je Alz hei mer je va bo le zen, sle di jo ji va sku lar na de men ca, de men ca Lewyjevih
te lesc ter fron to tem po ral na in mešana de men ca, dru ge ob li ke so red kejše. V diag no stičnem
po stop ku je ključna iz ključitev možnih re ver zi bil nih vzro kov za de men co. Po leg la bo ra torij -
skih in sli kov nih prei skav v diag no sti ki upo rab lja mo tudi pre se jal ne teste, v am bu lan ti družin -
ske ga zdrav ni ka naj po go ste je te sta ri sa nja ure, v spe cia li stični obrav na vi pa tudi kratek preizkus
spoznavnih sposobnosti in montrealsko lestvico spoznavnih sposobnosti. Zdrav lje nje je simp -
to mat sko in vključuje zdrav ljenje kog ni tiv nih (za vi ral ci ace til ho li ne ste ra ze, ago ni sti glu ta -
mat ne ga re cep tor ja za N-me til-D-as par tat) in ne vrop si hia tričnih simp to mov (an ti de pre si -
vi, an tip si ho ti ki), ve lik po men pa ima jo tudi psi ho te ra pevt ske stra te gi je.
aBSTRaCT
KEYWORDS:dementia,Alzheimer’sdisease,vasculardementia,Lewybodydementia,frontotemporal
dementia,minimentalstateexamination,treatment
De men tia is a re la ti vely com mon neu ro de ge ne ra ti ve di sor der, which mainly af fects the el -
derly. It is de fi ned as a pro gres si ve syndrome with the im pair ment of two or more hig her
cor ti cal func tions, which di sab les pa tients to nor mally per form their daily ac ti vi ties. The most
com mon type of de men tia is Alz hei mer’s di sea se, fol lo wed by vas cu lar, Lewy body, fron to -
tem po ral, and mi xed de mentia, ot her types are seen less of ten. It is es sen tial to exc lu de the
po ten tially re ver sib le cau ses of de men tia. In ad di tion to la bo ra tory tests and ima ging tech -
ni ques, we use se ve ral scree ning tests, among which Clock-Dra wing Test is most com monly
used by gene ral prac ti tio ners, whe reas Mini Men tal Sta te Exa mi na tion and Mon treal Cog -
ni ti ve As ses sment are more of ten used by neu ro logy spe cia lists. Treat ment is sympto ma tic
and inc lu des the treat ment of cog ni ti ve (acetylc ho li ne ste ra se in hi bi tors, glu ta ma te N-methyl-
-D-as par ta te re cep tor ago nists) and neu ropsyc hia tric symptoms (an ti de pres sants, an tipsyc -
ho tics), but ne vert he less the psychot he ra peu tic stra te gies are of great im por tan ce as well.
UvOD
De men ca sodi v sku pi no ne vro de ge ne ra tiv -
nih bo lez ni, za ra di sta ra jočega se pre bi val -
stva pa pred stav lja ene ga naj večjih glo bal -
nih iz zi vov zdravs tve ne in so cial ne os kr be
21. sto let ja (1). Na men član ka je pred sta vi -
ti naj po go stejše ob li ke de menc in raz li ke
med nji mi ter tako pred vsem štu den tom
me di ci ne po nu di ti stro kov no gra di vo za raz -
šir ja nje zna nja na tem po dročju.
DEFINICIJa
Kla si fi ka ci ja men tal nih in ve denj skih mo -
tenj Med na rod ne kla si fi ka ci je bo lez ni, ki jo
je ob ja vi la Sve tov na zdravs tve na or ga ni za -
ci ja leta 1992, opre de lju je de men co kot
na pre du joči ali kro nični sin drom, ki ga se -
stav lja pri za de tost dveh ali več višjih kor -
ti kal nih funk cij (spo min, mišlje nje, ra zu me -
va nje, računa nje, učenje, je zik in pre so ja)
do te mere, da je pri za de to iz va ja nje vsa ko -
dnevnih ak tiv no sti. Običajno jih sprem lja -
jo tudi spre mem be raz po loženja, socialne -
ga ve de nja in mo ti va ci je (2).
Upad zgolj ene iz med kor ti kal nih funk -
cij brez pri za de te ga iz va ja nja vsa kod nev nih
ak tiv no sti ime nu je mo bla ga kog ni tiv na
mot nja (BKM); bol ni ki z BKM na pre du je jo
v de men co v 7,1 % na leto, med tem ko kog -
ni tiv no zdra vi ljudje v de men co na pre du -
je jo v 0,2 % na leto. Ločimo am ne stični in
neam ne stični tip BKM, ki sta za sto pa na re -
la tiv no ena ko, pri čemer kar 30% BKM am -
ne stičnega tipa na pre du je v Alz hei mer je vo
bo le zen (angl. Alzheimer’sdisease, AD) v na -
sled njih treh le tih (3).
Sub jek tiv na kog ni tiv na mot nja (angl.
subjectivecognitivedecline, SCD) se na naša
na po sa mez ni ko vo sub jek tiv no oce no upada
spo min skih in/ali dru gih kog ni tiv nih zmož -
no sti brez ob jek tiv nih do ka zov za ne vro -
psiho loški pri manj kljaj in na sto pi vsaj 15 let
pred BKM (4).
vZROKI
Vzro kov za de men co je več, v na da lje va nju
jih našte va mo po po go sto sti.
alz hei mer je va bo le zen
AD je naj po go stejša ob li ka de men ce, saj sama
ali v kom bi na ci ji z dru gi mi pa to lo gi ja mi
pred stav lja 75 % vzro kov za de men co (2).
Glo bal na preva len ca AD je oce nje na na 24
mi li jo nov, pred vi do ma pa bo do leta 2050
na ra sla za šti ri krat. Ne ko li ko po go ste je se
po jav lja pri žen skah (5). Prvi jo je opi sal
nemški psi hia ter in pa to log Alois Alz hei -
mer leta 1906 (6).
Za bo le zen so značilni zu naj ce lični de -
po zi ti ami loi da β (Aβ) (ne vri tični pla ki) in
zno traj ce lični de po zi ti, ime no va ni ne vro fi -
bri lar ne pent lje (NP), ki se po ja vi jo že 20–30
let pred po ja vom kli ničnih simp to mov (7).
Aβ na sta ne iz tran smem bran ske be lja ko -
vine, ime no va ne ami loid na pre kur zor ska
belja ko vi na (angl. amyloidprecursorprotein,
APP). Gen za APP se na ha ja na 21. kro mo -
so mu, za ra di česar ima jo bol ni ki s tri so mi -
jo 21 (Dow nov sin drom) večjo ver jet nost za
raz voj AD. APP po na va di raz ce pi ta α- ali
β-se kre ta za, pri AD pa gre za raz grad njo
s pomočjo β- in γ-se kre ta ze, za ra di česar na -
sta ne jo pep ti di dolžine 40 in 42 ami no ki -
slin (Aβ40 in Aβ42). Večja kon cen tra ci ja
Aβ42 vodi v agre ga ci jo, kar je tok sično za
ne vro ne. NP so fi bri lar ne zno traj ce lične
struk tu re, ki jih se stav lja hi per fos fo ri li ra -
na belja ko vi na τ, ki je si cer od go vor na za sta -
bi li za ci jo mi kro tu bu lov. NP se spr va po javi -
jo v hi po kam pu su, ka sne je pa jih za sle di mo
v ce lot ni skor ji. Braak in sodelavci so na
pod la gi razšir je no sti NP razvili si stem šes -
tih sta di jev, ki je eno iz med te melj nih meril
za diag no zo AD (8). K pa to ge ne zi bo lezni
pris pe va jo tudi ok si da tiv ni stres, mi to hon -
drij ska dis funk ci ja, spre mem be v pre sno vi
in vnet je (7). Po ja vi se tudi po manj ka nje živč -
nega pre našalca ace til ho li na, ki je po memben
živčni pre našalec za učenje in spo min (2).
AD je s sta rost jo po ve za na bo le zen, če -
prav ob sta ja jo tudi družin ske ob li ke AD, po -
ve za ne z red ki mi mu ta ci ja mi APP (kro mo -
som 21), pre se ni li na 1 (PS1) (kro mo som 14)
in pre se ni li na 2 (PS2) (kro mo som 1) (7).
Med de jav ni ke tve ga nja so di jo tudi žen ski
474 NikKrajnc,LinaSavšek De men ca: de fi ni ci ja, ob li ke in možno sti zdrav lje nja
spol, hi per ho le ste ro le mi ja, ar te rij ska hiper -
ten zi ja, de be lost, ka je nje, slad kor na bo le zen,
mot nje di ha nja v spa nju in de pre si ja (9–11).
De jav nik tve ga nja za spo ra dično AD pred -
stav lja tudi alel 4 apo li po pro tei na E (angl.
apolipoproteinE4, Apo E4), med tem ko med
zaščitne de jav ni ke so di jo izo braz ba, te le sna
de jav nost in me di te ran ska die ta (7,10–12).
S fiziološkim staranjem iz gu bi mo 0,2–
0,41 % pro stor ni ne možga nov na leto, pri
AD pa ta pro ces po te ka tudi do de set krat hi -
tre je (13). V prvi fazi bo lez ni se po ja vi jo mot -
nje epi zod ne ga spo mi na, časov ne orien ta -
ci je in vid no pro stor skih funk cij ter
kon fa bu la ci je, ka sne je pa se po ja vi jo tudi
mot nje go vo ra, ki se stop nju je jo prek no mi -
nal ne in tran skor ti kal ne sen zor ne afa zi je do
mu tiz ma (2,14). Bo le zen v na predova nju
pri za de ne se man tični spo min, po ja vi jo se
tudi mot nje po zor no sti in iz vršil nih funk -
cij ter ideo mo tor na aprak si ja (14). Sprem -
lja jo jo lah ko tudi psi hia trični simp to mi, kot
so oseb nost ne in ve denj ske mot nje, apa ti -
ja, agi ta ci ja, agre siv nost, ne mir, psihotični
simp to mi s psi ho pa to loškimi doživ lja nji
(ha lu ci na ci je), ank sioz nost in po manj ka nje
mo ti va ci je (2). V zad nji fazi na sto pi jo po -
polna od vi snost od tuje nege in po moči, in -
konti nen ca ter simp to mat ski mio klo nus, ob
sočas nem po ja vu si stem ske bo lez ni, dehi -
dra ci je, okužbe in pre snov ne mot nje pa se
bo le zen glo bal no po slabša in vodi v raz voj
de li rant ne ga sta nja ter ve denj skih in psi -
hičnih spre memb (15). Z MRI gla ve ugo tav -
lja mo značilen vzo rec atro fi je tem po ral nih
in pa rie tal nih režnjev s pou dar kom na atro -
fiji hi po kam pu sa (16). Po jav lja jo se tudi ne -
značilni sin dro mi, ki niso po ve za ni z mot -
njo spo mi na, in si cer še po se bej pri mlajših
bol ni kih. Ti vključuje jo po ste rior no kor ti -
kal no atro fi jo (angl. posteriorcorticalatrophy,
PCA), lo go pe nično afa zi jo (LPA) in fron tal -
no ob li ko AD. Pri PCA se atro fi ja po ja vi v pa -
rie took ci pi tal nem režnju, za ra di česar ima -
jo bol ni ki težave s pro stor sko pred sta vo in
veščimi gibi, med tem ko je spo min vsaj spr -
va re la tiv no ohra njen. Pri LPA ima bol ni -
ki značilne pre mo re, na me nje ne iska nju be -
sed, ano mi jo in težave z de lov nim spo mi -
nom. Fron tal na ob li ka AD je red ka in po -
snema ve denj sko ob li ko fron to tem po ral ne
de men ce (FTD). Smrt v pov prečju na sto pi
8,5 let po po ja vu simp to mov (14).
va sku lar na de men ca
Va sku lar na de men ca (VD) pred stavlja drugi
naj po go stejši vzrok de men ce in je po sledica
možgan skožilne bo lez ni, ki vodi v zmanj -
ša no delovanje ne vro nov in ne kro zo mož-
gan ske ga tki va (2,17). Večino ma na sto pi kot
po sle di ca kar di oem bo ličnih do god kov
(29 %), bo lez ni ma lih žil (angl. smallvessel
disease, SVD) (19%), ve li kih ar te rij (16%) in
red kejših vzro kov (4 %), v 32 % pa os ta ja
vzrok nez nan. SVD s pre vla du jočo ar teriolo -
s kle ro zo vodi v la ku nar ne in fark te bele
možga no vi ne, ba zal nih je der in ta la mu sa
ter pov zroči počas nejši upad kog ni tiv nih
funkcij. V isto sku pi no uvrščamo tudi sub -
kor ti kal no lev koen ce fa lo pa ti jo, in farkte
v področju mej nih con (angl. borderzone/wa-
tershedinfarctions), možgan sko ami loid no
an gio pa ti jo (angl. cerebral amyloid angio-
pathy, CAA), lev koa ra io zo in dru ge (15).
Kor tikal ne ar te ri je v sklo pu SVD pra vi lo ma
niso pri za de te (18). Bo le zen ve li kih ar te rij
vklju čuje ar te rios kle ro zo možgan ske ga in
sistem ske ga žilja, ki ob sprožil nem možgan -
skožilnem do god ku vodi v ne na den upad
kog ni tiv nih funk cij (19). Po ja vi se pri približ -
no 15–30% lju di v treh me se cih po možgan -
skem in fark tu (20). Za VD je tako značilen
stop ničast po tek upa da, med tem ko pri AD
in FTD upad po te ka po stop no.
K raz vo ju pris pe va jo šte vil ni de jav ni ki
tve ga nja, in si cer ar te rij ska hi per ten zi ja,
hiper li pi de mi ja, slad kor na bo le zen, ka je nje,
de be lost itd. Slad kor na bo le zen pris pe va
k raz vo ju de men ce tudi za ra di možgan skih
de po zi tov raz ličnih frag men tov, ki na sta ne -
jo iz hor mo na ami li na (2). Ami lin se sprošča
iz ce lic β tre bušne sli nav ke sku paj z in zuli -
nom in so de luje pri urav na va nju glu ka go -
na, za vi ra praz nje nje želod ca ter de lu je kot
475MedRazgl.2019;58(4):
hor mon si to sti. Pri slad kor ni bo lez ni je mo -
te na nje go va sin te za, po veča pa se tudi nje -
go vo iz ločanje, kar vodi v agre ga ci jo na -
pačno zvi tih mo le kul ami li na. Pa to ge ne za
je po dob na kot pri agre ga tih Aβ pri AD in
pris pe va tudi k raz vo ju te bo lez ni (21). VD
po ve zu je jo tudi s po višano kon cen tra ci jo ho -
mo ci stei na (20).
Tudi zno traj VD ob sta ja jo red ki družin -
ski sin dro mi, npr. ce re bral na av to som no do -
mi nant na ar te rio pa ti ja s sub kor ti kal ni mi
infark ti in lev koen ce fa lo pa ti jo (angl. cere-
bralautosomaldominantarteriopathywith
subcorticalinfarctsandleukoencephalopathy,
CADASIL), ki je po ve za na z mu ta ci jo v genu
NOTCHna kro mo so mu 19 (20).
Poz na mo več pod ti pov VD (22,23):
• ar te rios kle ro tič na de men ca,
• Bins wan ger je va bo le zen (sub kor ti kal na
lev koen ce fa lo pa ti ja),
• mul tiin farkt na de men ca, 
• sub kor ti kal na is he mič na va sku lar na
demen ca,
• de men ca za ra di stra teš kih is he mič nih
mož gan skih kapi,
• s per fu zi jo po ve za na de men ca,
• de men ca, po ve za na z zno traj mož gan sko
kr va vi tvi jo, 
• de men ca, po ve za na z ar te rio pa ti ja mi, in
• me ša ni tip de men ce.
Kli nična sli ka VD je od vi sna od lo ka ci je pa -
to lo gi je in po leg težav z je zi kov nim izražan -
jem vključuje tudi upočas nje ne kog ni tiv ne
pro ce se, de pre si jo, ank sioz nost in apa ti jo;
spomin ske funk ci je vsaj na začetku pra vi lo -
ma niso pri za de te v takšni meri (2). Za ra di
mo tenj iz vršil nih funk cij in psi ho mo to rične
upočas nje no sti, ki jo naj po go ste je po ve zu je -
mo rav no s možganskožilnimi le zi ja mi, je bil
vpe ljan ter min va sku lar na kog ni tivna pri za -
de tost (angl. vascularcognitiveimpairment,
VCI), ka te re naj hujša ob li ka je VD (18,22).
De men ca Lewy je vih te lesc
De men ca Lewy je vih te lesc (angl. Lewybody
dementia, LBD) pred stav lja 20% de menc, kar
jo uvršča na tret je me sto po po go sto sti (2).
Pogo ste je se po jav lja pri moških. Za njo so
značilni zno traj ce lični agre ga ti α-si nu klei -
na in ubik vi ti na, ki jih sprem lja iz gu ba ne -
vro nov (24,25).
Večina pri me rov je spo ra dičnih, ob sta -
ja jo pa red ke av to som no do mi nant ne bo -
lezni, vključno z mu ta ci jo v genu SNCAin
LRRK2. Mu ta ci je v genu GBA naj bi bile de -
jav nik tve ga nja za raz voj LBD, po leg tega
pa naj bi no sil ci mu ta ci je zbo le li pri nižji
sta ro sti. Ra zi ska ve so po ka za le tudi po ve -
za vo med ale lom za Apo E4 in LBD, dom -
ne va jo pa, da alel 2 apo li po pro tei na E (angl.
apolipoproteinE2, Apo E2) zniža tve ga nje za
raz voj LBD (25). 
Ločimo dve kli nično raz lični en ti te ti (24):
• de men ca z Lewy je vi mi te les ci (angl.
dementiawithLewybodies, DLB) in 
• de men ca pri Par kin so no vi bo lez ni (angl.
Parkinson’sdiseasedementia, PDD). 
Lo ka ci ja Lewy je vih te lesc do loča kli nično
sliko bolezni. Ka dar se ta že na začetku po -
ja vi jo v možgan skem deb lu in skor ji, se de -
men ca po ja vi zgo daj in jo ime nu je mo DLB
(manj kot eno leto po na sto pu par kin so -
nizma); v nas prot nem pri me ru gre za PDD,
saj se Lewy je va te les ca spr va po ja vi jo le
v mo žgan skem deb lu, šele ka sne je pa se
razširi jo tudi na skor jo, za ra di česar je
v ospredju sli ka par kin so niz ma (24). Braak
in so de lav ci so raz vi li pa to loške sta di je
Parkin so no ve bo lez ni (z ali brez de men ce),
pri čemer so raz vi li kau do ro stral no teo ri -
jo šir je nja Lewy je vih te lesc od je dra de vete -
ga in de se te ga možgan ske ga živca ter olfak -
tor ne ga bul bu sa prek re ti ku lar ne for ma ci je,
črne substance in ba zal nih je der do lim bič -
nega si ste ma in nato do možgan ske skor -
je (8). Pred vi de va se, da se lah ko pa to logi -
ja α-si nu klei na širi od ce li ce do ce li ce (25).
Kli nična sli ka de men ce vključuje mot nje po -
zor no sti ter iz vršil nih, vid no pro stor skih
in vid no mo to ričnih funk cij; spo min ske funk -
ci je so po na va di dol go ohra nje ne. Ne ka teri
simp to mi se pre kri va jo s Par kin so no vo bo -
476 NikKrajnc,LinaSavšek De men ca: de fi ni ci ja, ob li ke in možno sti zdrav lje nja
lez ni jo, vključno s tre mor jem, po dr sa va njem
med hojo in upočas nje no mi mi ko obra za
(sime trični par kin so ni zem oz. bra di ki ne -
tično-ri gid ni sin drom, ki je lah ko del no od -
zi ven na levodopo). Značil nost DLB so vidne
ha lu cinacije, po nav lja joči se pad ci, izra zi -
ta niha nja stop nje za ve sti in spoz nav nih
spo sob no sti ter težave s spa njem, vključno
z mo ra mi (2). Su ge stiv na za DLB je tudi mot -
nja v fazi spa nja s hi tri mi gibi zr kel (angl.
rapideyemovementbehaviourdisorder, RBD),
ki se po ja vi že zgo daj v po te ku bo lez ni.
Diagno za DLB je za ra di pre kri va nja simp -
to mov z AD in PDD otežena, zato smo zbra -
li ne kaj ključnih raz lik med po sa mez ni mi
ob li ka mi de men ce (ta be la 1) (26).
Fron to tem po ral na de men ca
FTD ali fron to tem po ral na lo bar na de ge ne -
ra ci ja (FTLD) je re la tiv no red ka in pred stav -
lja 5–15 % vseh ob lik de menc (2,27). Za njo
so značilni ar gi ro fil ni nevron ski vključki,
ime no va ni Pic ko va te les ca, možgan ska atro -
fi ja pa se po jav lja pred vsem v fron tal nih rež -
njih in spred njih de lih tem po ral nih režnjev,
po go ste je izra zi te je na de sni kot na levi stra -
ni. De li mo jo na ti sto s τ-po zi tiv ni mi vključ -
ki (FTLD-τ) in dru go z ubik vi tin pozi tiv ni -
mi in TDP-43 (angl. transactive response
DNA-bindingprotein43) po zi tiv ni mi, ven -
dar τ-ne ga tiv ni mi vključki (FTLD-TDP) (2).
477MedRazgl.2019;58(4):
Kli nično ločimo tri ob li ke, ki jih raz li ku jemo
gle de na prve in pre vla du joče simp to me (28):
• ve denj ska ob li ka fron to tem po ral ne de -
men ce (angl. behavioural-variantfronto-
temporaldementia, bv FTD),
• se man tič na de men ca (SD) in
• na pre du jo ča nef luent na afa zi ja (angl. pro-
gressive nonfluentaphasia, PNFA).
V ok vir no po lo vi ci pri me rov pri de do spre -
memb v ve de nju (bv FTD), dru ga po lo vi ca
pa raz vi je težave z go vo rom in je zi kom (pri -
mar na na pre du joča afa zi ja) (2). Sled njo lahko
raz de li mo na PNFA z na pre du jočim slabšan -
jem go vo ra in slov ni ce ter na SD, ki je na -
pre du joča bo le zen se man tičnega zna nja in
poi me no va nja (29). Vedenj ske spre mem be
vključuje jo de zin hi bi ci jo, apa ti jo, po manj -
ka nje em pa ti je in pri la go dlji vo sti ter težave
pri načrto va nju (28). Lah ko se spre me ni jo
tudi pre hra nje val ne na va de, naj po go ste je
kot pre na je da nje in želja po slad ki hra ni. Je -
zi kov ne težave se kažejo s težava mi pri obli -
kovanju go vo ra ali iz gu bi po mena be sed in
kon cep tov (SD) (2). Pri mer ja vo med po sa -
mez ni mi ob li ka mi pri ka zu je ta be la 2.
FTLD-TDP po ve zu je mo z amio tro fično
la te ral no skle ro zo (ALS), še po se bej bv FTD,
saj je TDP-43 tudi naj po go stejši vključek
pri ALS (32). V več pros pek tiv nih ra zi ska -
vah so do ka za li, da prib ližno 50 % bol ni kov
Ta be la 1.PrimerjavamedAlzheimerjevoboleznijo,demencopriParkinsonovibolezniindemencoz Lewyjevimi
telesci(26).AD –Alzheimerjevabolezen(angl.Alz hei mer’s di sea se),PDD –demencapriParkinsonovibolezni
(angl.Par kin son’s di sea se de men tia),DLB –demencaz Lewyjevimitelesci(angl.de men tia with Lewy bo dies).
aD PDD DLB
Ekstrapiramidnisimptomi redko da da
Nihajočisimptomi ne da da
Avtonomnadisfunkcijaa ne da da
Atrofijamedialnegatemporalnegarežnja izrazita blaga blaga
Atrofijasubkortikalnesivine blaga izrazita izrazita
Prizadetostspomina izrazita blaga blaga
Prizadetostizvršilnihfunkcijinpozornosti blaga zmerna izrazita
a inkontinenca,zaprtje,ortostatskahipotenzija
z bv FTD ustreza me ri lom za ver jet no ALS
in obrat no.Kli nični sin dro mi FTLD se pre -
kri va jo tudi s par kin so niz mi plus (kor ti koba -
zal na de ge ne ra ci ja (angl. corticobasaldege-
neration,CBD), pro gre siv na su pra nu klear na
pa ra li za (PSP)) in se naj po go ste je kažejo
kot spre mem be ve de nja (bv FTD) ali go vo -
ra (PNFA) (28).
Bol ni ki s FTD običajno umre jo v os mih
le tih po na sto pu simp to mov, naj po go ste -
je za ra di pljučnice ali dru ge se kun dar ne
okužbe (29).
Mešana de men ca
Za mešano ob li ko je značilna kom bi na ci ja
več ob lik že ome nje nih de menc, naj po go -
ste je AD in VD. Pra vi lo ma se po ja vi v višji
sta ro sti (> 80 let) (2).
Za mešano ob li ko je značilen po sto pen
upad kog ni tiv nih spo sob no sti (ena ko kot pri
AD), ven dar z do dat ni mi prehodnimi pretoč -
nimi motnjami ali pra vi mi možgan skimi
kapmi, ki na sta ne jo kot po sle di ca bo lez ni
ma lih žil in/ali lev ko pa ti je in pris pe va jo
h kom plek snejši kli nični sli ki. Obi čajno
ima jo bol ni ki zgo do vi no srčno-žil ne ga obo -
le nja ali de jav ni kov tve ga nja za raz voj tega,
npr. is he mično bo le zen srca, ar te rij sko hi -
perten zi jo, slad kor no bo le zen, hi per li pi de -
mi jo ali ka je nje (2).
478 NikKrajnc,LinaSavšek De men ca: de fi ni ci ja, ob li ke in možno sti zdrav lje nja
Red kejši vzro ki za de men co
Hun ting to no va bo le zen
Hun ting to no va bo le zen se de du je av to -
somno do mi nant no in na sta ne kot po sle di -
ca preve li ke ga šte vi la po no vi tev tri ple ta
CAG (≥ 36 po no vi tev) v genu za hun ting tin
(HTT). Nje na po go stost je v ZDA oce nje na
na 5–10/100.000 pre bi val cev in se izra zi
oko li 40. leta. Naj po go ste je se kaže s ho rea -
tič nimi zgib ki, ki so izra zi tejši v di stal nih
de lih okončin in obraz nih mišicah. Po leg
tega se po ja vi jo tudi bradi ki ne zi ja, di sto ni -
ja in ideo mo tor na aprak si ja, pri bol ni kih pa
za sle di mo tudi po nav lja joče se pad ce (33).
Kog ni tiv ni upad na sto pi re la tiv no zgo daj,
de men co pa raz vi je prib ližno 50% bol ni kov
z na pre do va lo Hun ting to no vo bo lez ni jo (2).
Ta je pra vi lo ma subkor ti kal na in kaže zna -
čil no sti po manj ka nja po zor no sti, mot nje iz -
vršil nih funk cij ter vid no pro stor skih zaz nav
(33). Po go sto jo sprem lja jo tudi de pre si ja (po
ne ka te rih ra zi ska vah celo do 76%), ob se siv -
no-kom pul ziv no ve de nje in po sku si sa mo -
mo ra, ki so po go stejši (7 %) kot v zdra vi po -
pu la ci ji (1 %) (34).
Kor ti ko ba zal na de ge ne ra ci ja
CBD je red ko na pre du joče ne vro de ge ne -
rativ no obo le nje, ki ga v po lo vi ci pri me rov
uvrš čamo v sku pi no ta uo pa tij. Tako za CBD
Ta be la 2.Oblikefrontotemporalnedemence(30, 31).FTD –frontotemporalnademenca,bvFTD –vedenjska
oblikafrontotemporalnedemence(angl.be ha vi ou ral-va riant fron to tem po ral de men tia),SD –semantična
demenca,PNFA –napredujočanefluentnaafazija(angl.pro gres si ve nonf luent ap ha sia).
Ob li ka FTD De lež Značil no sti
BvFTD 50% apatičnaoblika:pomanjkanjevoljeinmotivacije,izolacija,izguba
socialnegainčustvenegazavedanja
dezinhibiranaoblika:hiperoralnost,željaposladkihrani,perseveracije,
motoričnestereotipije,pretiranozapravljanje,patološkohazardiranje
SD 20–25% izgubasemantičnegaspominaa,težavepriprepoznavanjuoseb,
zmanjšanovključevanjev odnose,izgubaempatije
PNFA 25% apraksijagovora(značilnipremorgovora),agramatizem,popačena
govornamelodika
a Bolniknpr.neločimedvrstamiavtomobila,natomedvrstamivozil,v napredovalioblikineve,kajvozilosplohje.
kot tudi za PSP je na mreč značilno ko pi če -
nje izoob li ke be lja ko vi ne τ s šti ri mi po no -
vi tva mi (angl. fourrepeattau,4Rτ) (35). Za
preo sta lo po lo vi co CBD so značilni de po zi -
ti Aβ (36). Naj po go ste je se po ja vi v sta ro -
sti 50–70 let. Pov prečno preživet je znaša se -
dem do de vet let in je krajše pri bol ni kih
z de menco kot pri ti stih s kla sično ob li ko
CBD (35). Simp to mi vključuje jo na pre du jočo
asi me trično mot njo gi ba nja, za ka te ro je
značilna kom bi na ci ja aki ne zi je in ri gid -
nosti, di sto ni je, kor ti kal ne ga mio klo nu sa,
ideo mo tor ne aprak si je in fe no me na tuje
roke. Kog ni tivni upad opažamo pri 50% bol -
ni kov ob na sto pu bo lez ni in do 70 % bol ni -
kov v po te ku bo lez ni, pri čemer pre vla du -
je jo mot nje iz vršil nih funk cij in ve denj ske
spre mem be (37). MRI gla ve nam po kaže asi -
me trično atro fi jo fron to pa rie tal ne re gi je, ba -
zal nih je der in cere bral nih pe dun klov. CBD
se lah ko po ja vi tudi v kom bi na ci ji s FTD,
še po se bej z nef luent no ob li ko PPA (31).
Pro gre siv na su pra nu klear na pa ra li za
PSP se po jav lja pri 5–6/100.000 lju di. PSP
sodi med ta uo pa ti je, za ka te ro je značilna
po stop no na pre dujča bra di ki ne zi ja, ki se pra -
vi lo ma po ja vi pri sta rejših od 40 let (38).
V značilno kli nično sli ko uvrščamo tudi
zgod nje pad ce, ak sial no ri gid nost, pa re zo
ver ti kal ne ga po gle da oz. upočas nje nost
ver ti kal nih očes nih sa kad, ani zo ko ri jo, spre -
mem be oseb no sti, nef luentno afa zi jo in
dis fa gi jo (31). Kog ni tiv na iz gu ba je pra vi -
lo ma fron tal na, zato jo ne ka te ri uvrščajo
med FTD. Ob po ja vu mo tenj gi ba nja se kog -
ni tiv ne in ve denj ske spre mem be po ja vi jo
v prib ližno 30 %, ven dar jih v po te ku bo lez -
ni raz vi je več kot 80 % bol ni kov. V diag no -
sti ki upo rab lja mo te ste fron tal ne de zin hi -
bi ci je, v sklo pu ka te rih mora bol nik iz va ja ti
na lo go A (npr. en krat ni plosk), prei sko va -
lec pa na lo go B (npr. dva krat ni plosk). Lah -
ko pre ver ja mo tudi bol ni ko vo spo sob nost,
da us me ri po zor nost v preiskovalčevo roko,
ki ne maha (an ti sa kad na na lo ga) in spo sob -
nost po sne ma nja prei sko val ca, ki tri krat za -
plo ska (znak a plav za, mo to rična per se ve ra -
ci ja). Po go sto srečamo tudi pa li la li jo, to rej
ne ho te no po nav lja nje be sed ali stav kov med
go vor je njem (38). MRI gla ve nam po kaže si -
me trično atro fi jo zgor njih ce re be lar nih pe -
dun klov in me zen ce fa lo na, ki daje na ak sial -
nem pre re zu vi dez Miki Miške (angl. Mickey
Mousesign), na sa gi tal nem pa vi dez ko li bri -
ja (angl. hummingbirdsign) (31,39).
Mul ti pla skle roza
Kog ni tiv ni upad se po ja vi pri 40–70 % bol -
ni kov z mul ti plo skle ro zo (MS). Sodi v sku -
pi no sub kor ti kal nih de menc, saj v kli nični
sli ki iz sto pa jo upočas nje na hi trost ob de la -
ve in for ma cij, upad spo mi na in iz vršil nih
funk cij in nas ploh upočas nje na kog ni cija,
ime no va na bra di fre ni ja. Do atro fi je pri de
v glo bo ki sivi možga no vi ni (ba zal na je dra,
ta la mus), možgan skem deb lu in ma lih mož -
ga nih. Po go sto se po kažejo tudi psi hiatrične
in oseb nost ne spre mem be, še po se bej kog -
ni tiv na ne pri la go dlji vost in mot nje raz po -
loženja, kot so de pre si ja, ank sioz nost, apa ti ja
in raz dražlji vost (40).
S hu ma nim vi ru som imun ske
po manj klji vo sti po ve za na de men ca
Z okužbo s HIV po ve zu je mo šte vil na ne vro -
kog ni tiv na obo le nja (angl. HIV-associated
neurocognitivedisorder,HAND), ven dar se je
nji ho va po go stost od uved be pro ti re tro vi -
ru sne ga zdrav lje nja v 90. le tih prejšnje ga
sto let ja znižala z 20% na manj kot 5%. Kljub
temu se po go stost blažjih ob lik HAND, kot
sta asimp to ma tična ne vro kog ni tiv na pri za -
de tost in bla go ne vro kog ni tiv no obo lenje,
ni spre me ni la in znaša 20–50 % vseh bol -
ni kov, okuženih s HIV. Kaže se kot sub kor -
ti kal na de men ca s kog ni tiv no, mo to rično in
ve denj sko kom po nen to. Zgod nji simp to mi
vključuje jo po manj ka nje po zor no sti, po -
zablji vost, upočas nje no mišlje nje, ne sta bil -
no hojo, težave pri pi sa nju in so cial ni umik
z razdražlji vost jo. Dan da nes ugo tav lja mo
pred vsem slabše spo sob no sti učenja in
izvršilnih funk cij, naj de mo pa tudi ne kaj
479MedRazgl.2019;58(4):
ekstra pi ra mid nih ele men tov, ki se pre kri -
va jo s Par kin so no vo bo lez ni jo (41).
Creutz feldt-Ja ko bova bo le zen
Creutz feldt-Ja ko bo va bo le zen (angl. Creutz-
feldt-Jakob disease, CJD) je naj po go stejša
ob li ka pre nos lji ve spon gi form ne en ce fa -
lopa ti je. In ci den ca je oce nje na na ene ga
bolni ka na mi li jon pre bi val cev na leto. Spon -
gio za vključuje pred vsem sivo možga no -
vino, in si cer skor jo in ba zal na je dra. Za
bole zen so značilni ami loid ni pla ki, ki jih
večino ma se stav lja jo prion ske be lja ko vi ne
(angl. prionprotein,Pr P). Čeprav pre vla du -
je spo ra dična ob li ka CJD (85 %), so za raz -
voj bo lez ni od go vor ne tudi mu ta ci je v genu
za Pr P, ki se de du je jo av to som no do mi nant -
no (15 % pri me rov), po leg tega pa tudi po -
li mor fiz mi v genu PRP urav na va jo klinično
izražanje bo lez ni. Za bo le zen je značilna pre -
se nil na de men ca, ki na sto pi ne kaj ted nov
pred atak si jo, mio klo nu som ter pi ra mid ni -
mi in ek stra pi ra mid ni mi zna ki (42). Naj red -
kejša je pri dob lje na ob li ka CJD, v ka te ro
uvrščamo va riant no in ia tro ge no ob li ko
CJD. Va riant na ob li ka CJD pra vi lo ma pri za -
de ne mlajše (oko li 30 let) in je po sle di ca pre -
no sa bo vi ne spon gi form ne en ce fa lo pa ti je
prek okuženih me snih pri prav kov. Za dov -
zet nost je ključna ge ne ti ka: vsi po tr je ni pri -
me ri so bili ho mo zi got ni za me tio nin na
kodo nu 129 gena PRP. V kli nični sli ki pre -
vla du je jo psi hia trične mot nje, ve denj ske
spre mem be in ne vro pat ska bo lečina. Ia tro -
ge na ob li ka CJD na sta ne kot po sle di ca
okužbe z zno traj možgan ski mi elek tro da mi,
pre sad ki roženi ce in dure ma ter ter in jek -
ci ja mi rast ne ga hor mo na, izo li ra nih iz
okuženih tru pel. Kli nični po tek je po do ben
kot pri spo ra dični ob li ki CJD. V prid dia -
gnoze CJD najbolj govorijo periodični kom -
plek si počas nih va lov na elek troen ce fa lo -
ga mu (EEG), k diag no zi pa pri po mo re tudi
hi perin ten zi ven sig nal v ba zal nih je drih
na sekvenci FLAIR (angl. fluid-attenuated
inversionrecovery). Obo je stran ski hi pe rin ten -
ziv ni sig nal v zad njem delu ta la musa ime -
nu je mo znak pul vi nar ja (angl. pulvinarsign),
v dor zo me dial nem ta la mičnem je dru in pul -
vi nar ju pa znak ho kej ske pa li ce (angl. hoc-
key-sticksign) (42–44). V diag no stične na me -
ne uporab lja mo tudi do ločanje be lja ko vi ne
14-3-3 v lik vor ju, ki ko re li ra s kli nično diag -
no zo v 85–94 % pri me rih. Z na pre do vanjem
bo lez ni zaz na mo zvišane koncentracije be -
ljako vi ne 14-3-3 (45). Do končno diag no zo
posta vi mo z biop si jo na ob duk ci ji, ki je za
bol ni ke s su mom na CJB za kon sko ob vezna.
Po ten cial no re ver zi bil ne
de men ce
Pri po ten cial no re ver zi bil nih de men cah lah -
ko kli nično sta nje iz boljšamo s pra vočasno
po sta vi tvi jo diag no ze in zdrav lje njem vzro -
kov; naj po go stejše pri ka zu je ta be la 3. Med -
nje uvrščamo tudi psev do de men co, tj. sta -
nje, ki je po sle di ca de pre si je ali shi zo fre nije
in po sne ma de men co, ven dar se ob us trez -
nem zdrav lje nju raz reši in tako pred stav lja
naj po go stejšo ob li ko po ten cial no re ver zi bil -
nih de menc (46). V na da lje va nju kot ene ga
iz med po ten cial no re ver zi bil nih de menc
pred stav lja mo nor mo ten ziv ni hi dro ce falus.
Nor mo ten ziv ni hi dro ce fa lus
Nor mo ten ziv ni hi dro ce fa lus je sin drom mot -
nje hoje in po večanih ven tri klov brez dru -
ge ga vzro ka. Običajno ga sprem lja jo fron -
talne in sub kor tikal ne kog ni tiv ne mot nje in
po ve čana ak tiv nost me hur ja, za ra di česar
na sto pi kla sična tria da (mot nje hoje, de men -
ca, in kon ti nen ca). Za diag no zo sta po treb -
na le dva simp to ma od ome nje nih treh. Hoja
je značil no upočas nje na, po dr sa va joča in
širo ko baz na, ime novana tudi mag net na
hoja. Diag nozo po sta vi mo s po močjo značil -
ne kli nične slike, značil nih spre memb na CT
in MRI gla ve ter raz bre me nil ne lum bal ne
punk ci je. Zdrav lje nje vključuje ob vod, in si -
cer ven tri ku lo pe ri to neal ni, ven tri ku lo ple -
vral ni ali ven tri ku lo atrijski ob vod, in vodi
v izra zi to kli nično iz boljšanje pri prib ližno
60% bol ni kov (48). Večjo ver jet nost za funk -
cio nal no iz boljšanje ima jo ti sti bol ni ki, pri
480 NikKrajnc,LinaSavšek De men ca: de fi ni ci ja, ob li ke in možno sti zdrav lje nja
ka te rih zdrav lje nje uve de mo v pr vem letu
od na sto pa kli ničnih težav.
DIaGNOSTIKa
V sklo pu obrav nave bol ni ka s su mom na
kog ni tiv ni upad opra vi mo os nov ne prei ska -
ve krvi in uri na, na pod la gi (he te ro)anam -
ne ze pa tudi do dat ne prei ska ve krvi. Pri
sta rejših od 50 let je pri po ročlji vo opra vi -
ti tudi EKG (49).
Z os nov ni mi prei ska va mi krvi (glu koza,
elek tro liti, dušični retenti, se di men ta ci ja,
ščitni co spod bu ja joči hor mon (angl. thyroid-
stimulating hormone, TSH), he pa to gram,
he mo gram) iz ključuje mo vzro ke za po ten -
cial no re ver zi bil ne de men ce. Do dat ne prei -
ska ve so ute me lje ne na pod la gi (hetero) -
anamneze in vključuje jo folno ki sli no,
vi ta min B12, ho mo ci stein, se ro lo gi jo za bo -
re li jo in HIV ter si fi lis (50). Ob po tr je nem
sumu na kog nitiv ni upad je pri po ročena
tudi sli kov na diag no sti ka (49,51):
• CT gla ve brez kon tra sta za iz klju če va nje
struk tur nih le zij (sub du ral ni he ma tom,
tu mor) in mož gan sko žil nih spre memb
(mož gan ska kap),
481MedRazgl.2019;58(4):
• T1-, T2- in FLAIR-pou dar je ne sek ven ce
MRI gla ve za po tr di tev spe ci fič ne ga ana -
tom ske ga vzor ca mož gan ske atro fi je in
na tanč nej šo oce no mož gan sko žil nih spre -
memb (lev koa ra io za),
• po zi tron ska emi sij ska to mo gra fi ja s flouo -
ro deok si glu ko zo (angl. fluorodeoxyglucose
positronemissiontomography, FDG-PET)
ali eno fo ton ska emi sij ska ra ču nal niš ka
tomo gra fi ja (angl. singlephotonemission
computed tomography, SPECT) mož ga nov
za opre de li tev spe ci fič nih ne vro de ge ne -
ra tivnih bo lez ni v zgod njih sta di jih (LBD,
par kin so niz mi plus) in
• DaTscan za pri kaz ek stra pi ra mid ne ok -
vare.
V pri me ru ja sne kli nične sli ke za došča CT
gla ve, si cer na re di mo še MRI gla ve, saj nam
hkra ti iz ključi struk tur ne le zi je, možgan -
skožilne spre mem be in prikaže mor fo loške
značil no sti raz ličnih ne vro de ge ne ra tiv nih
bo lez ni (51).
EEG nam po ma ga pri diag no sti ci ra nju
hi tro na pre du jočih de menc (spo ra dična ob -
li ka CJB) in ločeva nju de men ce od dru gih
Tabela 3. Najpogostejši vzroki potencialno reverzibilnih demenc (47). TCA  – triciklični antidepresivi,
KOPB –kroničnaobstruktivnapljučnabolezen.
Sku pi na vzro kov Pri me ri
Zdravila antiholinergiki,antiepileptiki,TCA,antihistaminiki,antipsihotiki,hipnotiki,
sedativi,opioidi,amfetamini,valproat,topiramat,zaviralciadrenergičnih
receptorjevβ
Prehranskenenormalnosti pomanjkanjetiamina(Wernickovaencefalopatija),niacina(pelagra),kobalamina,
vitaminaD
Endokrinološkemotnje hipo-inhipertiroidizem,Cushingovsindrom,Addisonovabolezen,hipo-in
hiperparatiroidizem,hipo-inhiperglikemija
Elektrolitskemotnje hipo-inhiperkalciemija,hipo-inhipernatriemija
Kroničnebolezni cirozajeter(hepatičnaencefalopatija),KOPB,ledvičnaodpoved
Okužbe Whipplovabolezen,kriptokoknimeningitisinmeningoencefalitis,lymska
borelioza,nevrosifilis
Sistemskevnetnebolezni Behçetovabolezen,hipereozinofilnisindrom,Susakovsindrom,sistemskilupus
eritematozus,Sjögrenovsindrom,antifosfolipidnisindrom,nevrosarkoidoza
Toksini svinec,aluminij,živosrebro
Ostalo avtoimunskiencefalitis
vzro kov, kot so npr. ne kon vul ziv ni epi lep -
tični sta tus, her pe tični ence fa li tis in en ce -
fa lo pa ti ja kot po sle di ca pre snov nih ali
av toi mun skih vzro kov (49).Več ra zi skav je
po tr di lo pri sot nost do ločenih vzor cev EEG
pri po sa mez nih de men cah; pri bla gi AD so
v za dajšnjih pre de lih možga nov opa zi li
znižanje am pli tu de va lov α (4–53 %), pri
vasku lar ni de men ci pa pa to loško zvišanje
am pli tu de va lov θ (29–72%) (52).Kljub temu
os ta ja EEG nes pe ci fična prei ska va, ki jo
v diag no sti ki de menc red ko upo rab lja mo.
Ana li za lik vor ja je pri po ročena v pri me -
ru kli ničnega suma na do ločene bo lez ni oz.
pri bol ni kih z nez načilno kli nično sli ko. Po -
leg os nov nih prei skav (glu ko za, be lja ko vi -
ne, ce li ce, elek tro fo re za be lja ko vin, te sti ra -
nje na bo re li jo) mo ra mo za po tr di tev AD
izmeriti kon cen tra ci jo Aβ40 in Aβ42 ter
njuno raz mer je (Aβ42/Aβ40) (občut lji vost
76–96 %), skup no kon cen tra ci jo be lja ko vi -
ne τ in kon cen tra ci jo fos fo ri li ra ne be lja ko -
vi ne τ (občut lji vost 40–86 %, spe ci fičnost
65–80 %) (17,53). V diag no sti ki CJB do lo -
ča mo be lja ko vi no 14-3-3 in skup no kon -
centra ci jo be lja ko vi ne τ, s čimer po sta ne
diagnoza CJB zelo ver jet na (več kot 90 %),
do končno pa jo po tr di mo z ob duk ci jo (54).
Pre se jal ni te sti
V diag no sti ki kog ni tiv ne ga upa da upo rab -
lja mo tudi krat ke pre se jal ne te ste, ki služijo
obrav na vi bol ni kov z upa dom kog ni tiv nih
spo sob no sti. V Slo ve ni ji so tre nut no na vo -
ljo tri je te sti, od ka te rih sta stan dar di zi ra -
na in va li di ra na zgolj dva, in si cer kratek
preizkus spoznavnih sposobnosti (KPSS) ter
test ri sa nja ure (TRU) (55,56). V upora bi je
tudi montrealska lestvica spoznavnih spo -
sob nosti (angl. Montreal Cognitive Asses-
sment,MoCA), ki na slo ven ski po pu la ci ji še
ni bila stan dar di zi ra na in va li di ra na. Ome -
nje ne pre se jal ne te ste pred stav lja mo v na -
da lje va nju (57).
Leta 1975 je bil pr vič ob jav ljen KPSS
v an gleškem je zi ku (angl. MiniMentalState
Examination, MMSE), v slo venščini pa so
ga leta 1984 začeli upo rab lja ti na Pe dia -
trični kli ni ki v Ljub lja ni (58). Slo ven sko ime
KPSS je bilo pred la ga no leta 1996, ko je bila
z na vo di li za upo ra bo in vred no te nje re zul -
ta tov ob jav lje na nova pri red ba, na me nje na
širo ki upo ra bi (59).KPSS je se stav ljen iz 11
na log, ki pre ver ja jo orien ti ra nost v času (0–5
točk) in pro sto ru (0–5 točk), ne po sred ni (0–3
točke) in od loženi (0–3 točke) pri klic, mi -
sel no sle de nje in računa nje (0–5 točk), po -
ime no va nje (0–2 točki), je zik (0–1 točka), ra -
zu me va nje tri sto penj ske ga ust ne ga (0–3
točke) in pi sne ga uka za (0–1 točka), tvor -
jenje eno stav ne ga stav ka (0–1 točka) in
pre ri so va nje geo me trij ske ga lika (0–1
točka). Na lo gi, ki pre ver ja mi sel no sle de nje
in raču na nje (odšte va nje po se dem od 100
navz dol), je al ter na tiv na na lo ga črko va nje
petčrkov ne be se de na zaj, npr. lonec. Te sti -
ra nje pri zdra vih prei sko van cih in bol ni kih
z BKM tra ja pet do de set mi nut, pri bol ni -
kih z na pre do va lo de men co pa bis tve no dlje.
Največje šte vi lo točk je 30. Gle de na re zultat
nato kog ni tiv ni upad opre de li mo kot blag
(19–23 točk), zme ren (11–18 točk) ali hud
(≤ 10 točk). Pri mej ni vred no sti 25/26 točk
med bol ni ki in zdra vo po pu la ci jo do sežemo
naj bolj op ti mal no raz mer je med spe cifičnost -
jo (75 %) in občut lji vost jo (73 %) te sta (55). 
TRU je pre prost in za je ma šte vil na in -
te lek tual na in spo min ska po dročja. Z njim
oce nju je mo slušno ra zu me va nje, načrtovanje,
vi zual ni spo min in re kon struk ci jo v sliko,
vid no pro stor sko pred sta vo, na sta nek in iz -
ved bo mo to ričnega pro gra ma, numerično
zna nje, ab strakt no mišlje nje, po zor nost ter
iz vršilne funk ci je. Bol nik mora uro na ri sati,
na sta vi ti ka zal ce in po ve da ti, ko li ko je ura;
pri večini si ste mov ima jo prei sko van ci na -
vo di la, naj na rišejo uro, ki kaže 11:10 (56).
Bol nik lah ko dobi naj več štiri točke, in si -
cer (56):
• ena toč ka: šte vil ka 12 na svo jem me stu,
• ena toč ka: si me trič no po stav lje ne šte vilke
3, 6, 9 in 12,
• ena toč ka: mali ka za lec na 11 in
• ena toč ka: ve li ki ka za lec na 2.
482 NikKrajnc,LinaSavšek De men ca: de fi ni ci ja, ob li ke in možno sti zdrav lje nja
Pri meji tri točke je občut lji vost te sta za
BKU 69 %, spe ci fičnost pa 91 %. Test ima
boljšo občut lji vost pri bol ni kih z AD (89 %)
in mešano de men co (93 %), med tem ko je
spe ci fičnost pri vseh treh ob li kah ena ka.
Kadar s TRU sočasno upo ra bi mo tudi KPSS,
se občut lji vost po veča (86 %), spe ci fičnost
pa zmanjša (79 %) (56).
MoCA je bil raz vit kot pre se jal ni inštru -
ment za is ka nje BKM, saj so v eni iz med
razi skav ugo to vi li, da je 73 % bol ni kov
z BKM do se glo ne za do sten re zul tat na
MoCA, vendar nor mal ne ga na KPSS (57).
MoCA vključuje raz šir je no oce no vid no pro -
stor skih in iz vršil nih funk cij ter ima od -
lično občut lji vost za BKM (90 %) in bla go
AD (100 %) v pri mer ja vi s kli nično oce no
kog ni tiv ne ga sta nja (58). Se stav ljen je iz de -
se tih na log, ki pre ver ja jo iz vršilne funk ci -
je in vid no pro stor ske spo sob no sti (pet točk),
483MedRazgl.2019;58(4):
Sli ka 1. Montrealskalestvicaspoznavnihsposobnosti(©ZMNasreddine).Objavljenoz dovoljenjem,
dosegljivonawww.mocatest.org(60).
poi me no va nje (tri točke), spo min, po zor nost
(šest točk), je zik (tri točke), ab strakt no miš -
lje nje (dve točki), od loženi pri klic (pet točk)
in orien ta ci jo (šest točk) (sli ka 1). V pri me -
ru, da je bil prei sko va nec v izo braževa nje
vključen 12 let ali manj, se končnemu se -
štev ku prišteje do dat na točka. Te sti ra nje
zdra ve ga člo ve ka ali bol ni ka z BKM tra ja
do de set mi nut, največje šte vi lo točk je 30.
Glede na re zul tat opredelimo prei sko van -
ce kot (načelo ma) zdra ve (≥ 26 točk) in bol -
ni ke z BKM (18–25 točk) ter bla go (11–17
točk), zmer no (6–10 točk) in hudo de men -
co (≤5 točk). Ker stan dar di za ci ja in va li daci -
ja MoCA v slo ven skem pro sto ru še ni sta bili
oprav lje ni, se pri oce nje va nju MoCA opi ra -
mo na ka nad ske stan dar de (60).
Po smer ni cah pri bol ni kih s SCD, a brez
pri za de tega iz va ja nja vsa kod nev nih ak tiv -
no sti, kot pre se jal no me to do naj prej upo -
ra bi mo Mo CA, pri bol ni kih s SCD in pri za -
de tim iz va ja njem vsa kod nev nih ak tiv no sti
pa KPSS, v pri me ru nor mal ne ga re zul ta ta
pa Mo CA (61). Mo CA lah ko upo ra bi mo tudi
za do dat no opre de li tev, ka dar prei sko va nec
na te sti ra nju KPSS do seže več kot 23 točk.
ZDRavLJENJE
Za zdrav lje nje de men ce tre nut no ne obstaja
no be no po tr je no zdra vi lo, ki spre mi nja po -
tek bo lez ni, za ra di česar se zdrav lje nje osre -
do toča pred vsem na iz boljšanje kog ni tiv nih
in ne vrop si hia tričnih simp to mov. Pri zdrav -
lje nju pou dar ja mo tudi po men psi ho so -
cial nih in psi ho te ra pevt skih stra te gij (60).
Zdra vi la, ki spre mi nja jo po tek
bo lez ni
Za vi ral ci ace til ho li ne ste ra ze
Za vi ral ce ace til ho li ne ste ra ze upo rab lja mo
za zdrav lje nje AD, saj zvišajo ra ven ace til -
ho li na in s tem vpli va jo na kog ni ci jo (5,60).
Tre nut no so za kli nično upo ra bo po tr je na
tri zdravila, in si cer do ne pe zil, ri va stig min
in ga lan ta min. Ga lan ta min upo rab lja mo le
za bla go do zmer no AD (KPSS < 27), do ne -
pe zil pa v vseh sta di jih bo lez ni, čeprav se
v prak si tudi sled nje ga po služuje mo le za
zdrav lje nje bla ge do zmer ne AD; bol ni ki
z na pre dovalo AD na mreč slabše pre našajo
višje od mer ke do ne pe zi la. Ri va stig min se
v ob li ki ob ližev upo rab lja za vse sta di je AD,
PDD in mešane de men ce. Do ne pe zil in ga -
lan ta min sta hi tro de lu joča, ri va stig min pa
počasi de lu joč re ver zi bil ni za vi ra lec ace til -
ho li ne steraze (60). Naj po go stejši nežele -
ni učinki vključuje jo sla bost, bru ha nje in
drisko. Težave s spa njem se po go ste je po -
javlja jo pri do ne pe zi lu (9 %) (61). Za ra di po -
višane ga va go to nu sa lah ko pri de do bra di -
kar di je, na pak v pre vod nem si ste mu srca in
sin ko pe, za radi česar so kon train dicira ni pri
bol ni kih s hu di mi na pa ka mi v pre vod nem
si ste mu srca (5). Učin ko vi ti so tudi za zdrav -
lje nje LBD, med tem ko naj bi pri bol ni kih
s FTD le ri va stig min mi ni mal no iz boljšal
ve denj sko simp to ma ti ko (24,27). Do ne pezil
pri bol ni kih s FTD celo po slabša ne vrop si -
hia trične simp to me brez učinka na kog ni -
ci jo (30). Od mer ke za vi ral cev ace til ho li n -
este ra ze in nji ho ve naj po go stejše nežele ne
učinke pri ka zu je ta be la 4.
Me man tin
Me man tin je del ni an ta go nist N-me til-D-
-as par ta ta (NMDA), ki z ve za vo na receptor
za NMDA upočasni zno traj ce lično kopi čenje
kal ci ja. Zdra vi lo je re gi stri ra no za zdrav lje -
nje zmer ne do hude AD (KPSS <20). Najpo -
go stejši nežele ni učinki so omo ti ca, gla vo -
bol in za pr tost. Bol ni ki ga lah ko jem lje jo
v kom bi na ci ji z za vi ral ci ace til ho li neste -
ra ze (5). Ra zi ska ve gle de učin ko vi to sti za
zdrav lje nje FTD so še v teku, naj pa bi me -
man tin de lo val tudi kot za vi ra lec izražanja
APP in be lja ko vi ne τ, za ra di česar dom -
nevno zmanjša ko ličino ne top ne ga Aβ in
hi per fos fo ri li ra ne be lja ko vi ne τ in s tem
pris pe va k upočas nje ne mu na pre do va nju
AD (59).
V po seb nih pri me rih za do se ga nje bolj -
šega te ra pevt ske ga učinka upo ra bi mo kom -
binaci je me man ti na in za vi ral cev ace til ho -
li ne ste ra ze.
484 NikKrajnc,LinaSavšek De men ca: de fi ni ci ja, ob li ke in možno sti zdrav lje nja
Simp to mat sko zdrav lje nje
Ati pični an tip si ho ti ki
Ati pične an tip si ho ti ke upo rab lja mo za zdrav -
lje nje psi ho ze, agi ta ci je, agre si je in ha lu ci -
na cij, še po se bej pri bol ni kih, pri ka terih so
ve denj ski simp to mi neod ziv ni na zdrav lje -
nje z za vi ral ci ace til ho li ne ste ra ze (57). Naj -
po go ste je upo rab lja mo klo za pin, kve tiapin
in ari pi pra zol, ven dar s pre vid nost jo za ra -
di ne vro lep tične občut lji vo sti pri bol ni kih
z ek stra pi ra mid ni mi obo le nji (DLB, PD) (24).
Bal lard in sodelav ci so v svo ji ra zi ska vi ugo -
to vi li, da je zdrav lje nje z ati pič nimi an ti psi -
ho ti ki krat ko ročno učin ko vi to (do 12 tednov)
za zdrav lje nje agre si je in psi ho ze, ven dar
ohra nja tve ga nje za nežele ne učinke, med
dru gim po veča umr lji vost za 1,5–1,8-krat
(63). Prav tako lah ko ati pični an tip si ho ti ki
po slabšajo kog ni tiv no funk ci jo, po večajo tve -
ga nje za raz voj slad kor ne bo lez ni in ekstra -
pi ra mid ne učinke, kot so di sto ni ja in dru -
ge mot nje gi ba nja (64,65).
An ti de pre si vi
De pre si ja se raz vi je pri prib ližno 50 % bol -
nikov z de men co (66). Iz med an ti de pre si vov
se za zdrav lje nje de pre si je pri bol ni kih z de -
men co naj po go ste je upo rab lja jo se lek tiv ni
za vi ral ci prev ze ma se ro to ni na (angl. selec-
tiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRI) (24).
Naj po go ste je se po služuje mo fluok se ti na,
ser tra li na in pa rok se ti na, ki pri bol ni kih
485MedRazgl.2019;58(4):
s FTD iz boljšajo ve denj ske simp to me in
zmanjšajo de zin hi bi ci jo, im pul ziv nost, repe -
ti tiv no ob našanje in mot nje hra nje nja (27,
31). Naj po go stejši nežele ni učinki SSRI so
pad ci (višji od mer ki po večajo tve ga nje) in
proa rit mo ge no de lo va nje, v ka te rem še po -
se bej iz sto pa ta ci ta lo pram in es ci ta lo pram,
saj po daljšata dobo QT c (16,4–21,9%) (66–68).
Po leg SSRI se za zdrav lje nje de pre si je ved -
no bolj uve ljav lja tudi tra zo don (69). Tra -
zodon in mir ta za pin za ra di nju ne ga se da -
tivne ga učinka v niz kih od mer kih po go sto
s pri dom upo rab lja mo tudi z na me nom
zdrav lje nja mo tenj spa nja (pred vsem us pa -
va nja).
Ne far ma ko loško zdrav lje nje
Ne far ma ko loško zdrav lje nje vključuje kog -
ni tiv no ve denj sko te ra pi jo in kog ni tiv no re -
ha bi li ta ci jo, ki pred stav lja ta ce lo sten pri stop
k zdrav lje nju de men ce. V sklo pu re ha bi li -
ta ci je mo ra mo biti po zor ni na bol ni ko vo
stop njo fru stra ci je ob težavah pri pri kli cu
spo mi nov, s čimer lah ko pre prečimo de pre -
si jo tako pri bol ni ku kot tudi skrb ni ku (70).
Šte vil ne ra zi ska ve so po ka za le iz boljšanje
kog ni ci je (vključno z re zul ta tom na KPSS)
in ka ko vo sti živ lje nja pri bol ni kih, ki so
bili de ležni kog ni tiv ne ve denj ske te ra pi je
(71,72). Ta ima večji učinek pri bol ni kih
s slab šim re zul ta tom na KPSS pred začet -
kom zdravlje nja (73).
Ta be la 4. Zaviralciacetilholinesterazezazdravljenjedemence(59, 61, 62).
Zdra vi lo Od me rek Naj po go stejši nežele ni učinki
Donepezil 5mg/dan,nato10mg/danpoštirih slabost(11%),driska(10%),
došestihtednih glavobol(10%),bruhanje(5%)
Rivastigmin 1,5mgdvakrat/dan,natodvigza1,5mgnaštiri slabost(38%),bruhanje(23%),driska
tedne(najvišjiodmerek6mgdvakrat/dan)
transdermalniobliž4,6mg/dan,ponajmanj slabost(7%),bruhanje(6%),driskaa
štirihtednih9,5mg/daninponajmanjšestih
mesecih13,3mg/dan
Galantaminb 4mgdvakrat/dan,natodvigna8mgdvakrat/dan blagaslabost(21%),bruhanje(11%),
poštirihtednih(največjiodmerek12mg driska
dvakrat/dan)
a manjneželenihučinkovv primerjavis peroralnimizdravili
b Zdravilojepotrebnovzetis hrano,posebnopozornostpanamenitibolnikomz boleznijojeteraliledvic.
Lon gi tu di nal na ra zi ska va, ki je prouče -
va la bre me svoj cev bol ni kov z de men co, je
od kri la 37-od stot no in ci den co de pre si je in
55-od stot no in ci den co ank sioz nih mo tenj
v ob dob ju dveh let; bre me in z njim po ve -
za na ne vrop si hia trična obo le nja svojcev
naj bila po go stejša pri bv FTD v pri mer ja vi
z AD (74,75). V Združenem kraljestvu so
opra vi li ra zi ska vo, ki je po ka za la, da kogni -
tiv no ve denj ska te ra pi ja iz boljša od nos med
bol ni kom in skrb ni kom ter ka ko vost skrb -
ni ko ve ga živ lje nja (76).
ZaKLJUČEK
De menca po sta ja za ra di sta ra jočega se pre -
bi vals tva čeda lje bolj raz šir je na bo le zen.
Naj po go stejša med nji mi je AD, po po go -
sto sti ji sle di jo še VD, DLB in FTD ter dru -
gi red kejši, a ve li ko krat re ver zi bil ni vzro -
ki, ki jih v diag no sti ki de men ce iz ključuje mo
naj prej. V diag no sti ki so nam v po moč krat -
ki pre se jal ni te sti, od ka te rih sta naj bolj uve -
ljav lje na in v Slo ve ni ji va li di ra na KPSS in
TRU, čeda lje več pa se iz va ja tudi MoCA.
Možno sti zdrav lje nja so ome je ne, naj večji
učinek ima jo tre nut no za vi ral ci ace til ho -
lines te ra ze in me man tin, za ne ma ri ti pa ne
gre niti simp to mat ske ga zdrav lje nja (an tide -
pre si vi, an tip si ho ti ki, le vo do pa/kar bi dopa)
in os ta lih ne far ma ko loških ob lik zdrav lje -
nja. V zad njih 20 le tih so se po ja vi li šte vil -
ni po sku si raz vo ja tarčnih zdra vil, ka te rih
pri je ma lišče bi bila Aβ in be lja ko vi na τ, ven -
dar do zdaj še no be na ra zi ska va ni pre sta -
la faze III preiz kušanja zdra vi la. Tre nut no
naj več obe ta imu no te ra pi ja; šte vil ne ra zi -
sko val ne sku pi ne na mreč že raz vi ja jo proti -
te le sa pro ti be lja ko vi ni τ, v bližnji pri hod -
no sti pa lah ko pričaku je mo tudi kli nično
pre skušanje ome nje nih zdra vil.
486 NikKrajnc,LinaSavšek De men ca: de fi ni ci ja, ob li ke in možno sti zdrav lje nja
LITERaTURa
1. LivingstonG,SommerladA,OrgetaV,etal.Dementiaprevention,intervention,andcare.Lancet.2017;390
(10113):2673–734.
2. DeningT,SandilyanMB.Dementia:Definitionsandtypes.NursStand.2015;29(37):37–42.
3. KnopmanDS,PetersenRC.Mildcognitiveimpairmentandmilddementia:A clinicalperspective.MayoClin
Proc.2014;89(19):1452–9.
4. RabinLA,SmartCM,AmariglioRE.SubjectivecognitivedeclineinpreclinicalAlzheimer’sDisease.AnnuRev
ClinPsychol.2017;13:369–96.
5. KumarA,TsaoJW.AlzheimerDisease.StatPearls[internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;2018
[citirano2018Aug13].Dosegljivona:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499922/
6. AlzheimerA.ÜbereineneigenartigenschwerenErkrankungsprozeßderHirnrinde.NeurologischesCentralblatt.
1906;23:1129–36.
7. SancesarioGM,BernardiniS.Alzheimer’sdiseaseintheomicsera.ClinBiochem.2018;59:9–16.
8. BraakH,deVosRA,JansenEN,etal.NeuropathologicalhallmarksofAlzheimer'sandParkinson'sdisease.
ProgBrainRes.1998;117:267–85.
9. BaneTJ,ColeC.PreventionofAlzheimerdisease:Therolesofnutritionandprimarycare.NursePract.2015;
40(5):30–5.
10. ChenJH,LinKP,ChenYC.Riskfactorsfordementia.JFormosMedAssoc.2009;108(10):754–64.
11. WiseJ.Dementiaresearchfocusesonprevention,asdrugsfailtodeliver.BMJ.2017;358:3466.
12. FrankishH,HortonR.Preventionandmanagementofdementia:A priorityforpublichealth.Lancet.2017;
390(10113):2614–5.
13. JahnH.MemorylossinAlzheimer’sdisease.DialoguesClinNeurosci.2013;15(4):445–54.
14. LaneCA,HardyJ,SchottJM.Alzheimer’sdisease.EurJNeurol.2018;25(1):59–70.
15. PirtošekZ,TroštM.Parkinsonizem,demenca:Malašolanevrologije.Ljubljana:Kliničnioddelekzabolezni
živčevja,Nevrološkaklinika,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana;2010.
16. ScheltensP,BlennowK,BretelerMM,etal.Alzheimer’sdisease.Lancet.2016;388(10043):505–17.
17. OvčarŠtanteK,PotočnikJ,RakušaM.Vaskularnikognitivniupadinvaskularnademenca.ZdravVestn.2017;
86:331–45.
18. ThalDR,GrinbergLT,AttemsJ.Vasculardementia:Differentformsofvesseldisorderscontributetothe
developmentofdementiaintheelderlybrain.ExpGerontol.2012;47(11):816–24.
19. KalariaRN.Thepathologyandpathophysiologyofvasculardementia.Neuropharmacology.2018;134(PtB):
226–39.
20. O’BrienJT,ThomasA.Vasculardementia.Lancet.2015;386(10004):1698–706.
21. Zhang Y, SongW. Islet amyloid polypeptide: Another keymolecule in Alzheimer’s pathogenesis. Prog
Neurobiol.2017;153:100–20.
22. IadecolaC.Thepathobiologyofvasculardementia.Neuron.2013;80(4):844–66.
23. KhanA,KalariaRN,CorbettA,etal.UpdateonVascularDementia.JGeriatrPsychiatryNeurol.2016;29(5):
281–301.
24. HaiderA,DulebohnSC.Dementia,LewyBody.StatPearls[internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPub-
lishing;2018[citirano2018Aug14].Dosegljivona:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482441/
25. WalkerZ,PossinKL,BoeveBF,etal.Lewybodydementias.Lancet.2015;386(10004):1683–97.
26. Morra LF, Donovick PJ. Clinical presentation and differential diagnosis of dementia with Lewy bodies:
A review.IntJGeriatrPsychiatry.2014;29(6):569–76.
27. WangX,ShenY,ChenW.Progressinfrontotemporaldementiaresearch.AmJAlzheimersDisOtherDemen.
2013;28(1):15–23.
28. RabinoviciGD,MillerBL.Frontotemporallobardegeneration:Epidemiology,pathophysiology,diagnosisand
management.CNSDrugs.2010;24(5):375–98.
29. BangJ,SpinaS,MillerBL.Frontotemporaldementia.Lancet.2015;386(10004):1672–82.
30. BottNT,RadkeA,StephensML,etal.Frontotemporaldementia:Diagnosis,deficitsandmanagement.Neuro-
degenerDisManag.2014;4(6):439–54.
31. GhoshS,LippaCF.Clinicalsubtypesoffrontotemporaldementia.AmJAlzheimersDisOtherDemen.2015;
30(7):653–61.
487MedRazgl.2019;58(4):
32. NgAS,RademakersR,MillerBL.Frontotemporaldementia:A bridgebetweendementiaandneuromuscular
disease.AnnNYAcadSci.2015;1338(1):71–93
33. HaAD,FungVS.Huntington’sdisease.CurrOpinNeurol.2012;25(4):491–8.
34. CardosoF.NonmotorSymptomsinHuntingtonDisease.IntRevNeurobiol.2017;134:1397–408.
35. ArmstrongMJ.Diagnosisandtreatmentofcorticobasaldegeneration.CurrTreatOptionsNeurol.2014;16(3): 282.
36. A ArmstrongR.A comparisonofthespatialpatternsofβ-amyloid(Aβ)depositsinfiveneurodegenerative
disorders.FoliaNeuropathol.2018;56(4):284–92.
37. Grijalvo-PerezAM,LitvanI.Corticobasaldegeneration.SeminNeurol.2014;34(2):160–73
38. GolbeLI.Progressivesupranuclearpalsy.SeminNeurol.2014;34(2):151–9.
39. JalalMA,MenonMK.‘Hummingbirdsign’,‘MickeyMousesign’,and‘morningglorysign’inprogressivesupra-
nuclearpalsy.MenoufiaMedJ.2017;30:(1)325–6.
40. DeLucaGC,YatesRL,BealeH,etal.Cognitiveimpairmentinmultiplesclerosis:Clinical,radiologicandpathologic
insights.BrainPathol.2015;25(1):79–98.
41. BrewBJ,ChanP.UpdateonHIVdementiaandHIV-associatedneurocognitivedisorders.CurrNeurolNeurosci
Rep.2014;14(8):468
42. DeVillemeurTB.Creutzfeldt-Jakobdisease.HandbClinNeurol.2013;112:1191–3.
43. TschampaHJ,ZerrI,UrbachH.RadiologicalassessmentofCreutzfeldt-Jakobdisease.EurRadiol.2007;17
(5):1200–11.
44. VenkatesanEP,RamadossK.Pulvinar/hockeysticksigninCreutzfeldt-Jakobdisease.MedJDYPatilUniv.
2015;8(6):840–1.
45. ZerrI,ZafarS,Schmitz,etal.CerebrospinalfluidinCreutzfeldt-Jakobdisease.HandbClinNeurol.2017;146: 115–24.
46. FismanM.Pseudodementia.ProgNeuropsychopharmacolBiolPsychiatry.1985;9(5–6):481–4.
47. KabasakalianA,FinneyGR.Reversibledementias.IntRevNeurobiol.2009;84:283–302.
48. ShprecherD,SchwalbJ,KurlanR.Normalpressurehydrocephalus:Diagnosisandtreatment.CurrNeurolNeurosci
Rep.2008;8(5):371–6.
49. DarovecJ,KogojA,KoresPlesničarB,etal.Smernicezaobravnavopacientovz demenco.Ljubljana:Slovensko
zdravniškodruštvo;2013.
50. FerrariC,NacmiasB,SorbiS.Thediagnosisofdementias:A practicaltoolnottomissrarecauses.Neurol
Sci.2018;39(4):615–27.
51. MortimerAM,LikemanM,LewisTT.Neuroimagingindementia:A practicalguide.PractNeurol.2013;13(2):
92–103.
52. MalekN,BakerMR,MannC,etal.Electroencephalographicmarkersindementia.ActaNeurolScand.2017;
135(4):388–93.
53. BrunoD,GleasonCE,KoscikRL,etal.TherecencyratioisrelatedtoCSFamyloidbeta1-42levelsinMCI-AD.
IntJGeriatrPsychiatry.2019;34(3):415–9.
54. HortJ,BartosA,PirttiläT,etal.UseofcerebrospinalfluidbiomarkersindiagnosisofdementiaacrossEurope.
EurJNeurol.2010;17(1):90–6.
55. SancesarioGM,BernardiniS.Diagnosisofneurodegenerativedementia:Wheredowestand,now?AnnTransl
Med.2018;6(17):340.
56. RakušaM,GrandaG,KogojA,etal.Mini-MentalStateExamination:Standardizationandvalidationforthe
elderlySlovenianpopulation.EurJNeurol.2006;13(2):141–5.
57. RakušaM,JensterleJ,MlakarJ.ClockDrawingTest:A simplescoringsystemfortheaccuratescreeningof
cognitiveimpairmentinpatientswithmildcognitiveimpairmentanddementia.DementGeriatrCognDisord.
2018;45(5–6):326–34.
58. JulayanontP,PhillipsN,ChertkowH,etal.TheMontrealCognitiveAssessment(MoCA):conceptandclinical
review.In:LarnerAJ,ed.CognitiveScreeningInstruments:A PracticalApproach.London:Springer;2013.p. 111–52.
59. JensterleJ,MlakarJ,VodušekDB.UporabaKratkegapreizkusaspoznavnihsposobnostipriocenjevanjudemenc.
ZdravVestn.1996;65(10):577–82.
60. MoCAMontrealCognitiveAssessment[internet].Québec:CenterforDiagnosisandResearchonAlzheimer’s
disease;c2019[citirano2019Jan14].Dosegljivona:https://www.mocatest.org/
61. MohammadD,ChanP,BradleyJ,etal.Acetylcholinesteraseinhibitorsfortreatingdementiasymptoms –a safety
evaluation.EcpertOpinDrugSaf.2017;16(9):1009–19.
488 NikKrajnc,LinaSavšek De men ca: de fi ni ci ja, ob li ke in možno sti zdrav lje nja
62. NowrangiMA,RaoV,LyketsosCG.Epidemiology,assessment,andtreatmentofdementia.PsychiatrClin
NorthAm.2011;34(2):275–94.
63. GrandaG,MlakarJ,VodušekDB.Kratekpreizkusspoznavnihsposobnosti –umerjanjepripreiskovancih,starih
od55do75let(I).ZdravVestn.2003;72:575–81.
64. SaczynskiJS,InouyeSK,GuessJ,etal.TheMontrealCognitiveAssessment(MoCA):creatinga crosswalkwith
theMini-MentalStateExamination.JAmGeriatrSoc.2015;63(11):2370–4.
65. SzetoJY,LewisSJ.CurrenttreatmentoptionsforAlzheimer’sdiseaseandParkinson’sdiseasedementia.Curr
Neuropharmacol.2016;14(4):326–38.
66. KirkhamJ,ShermanC,VelkersC,etal.Antipsychoticuseindementia.CanJPsychiatry.2017;62(3):170–81.
67. AliTB,SchleretTR,ReillyBm,etal.Adverseeffectsofcholinesteraseinhibitorsindementia,accordingto
thepharmacovigilancedatabaseoftheUnited-StatesandCanada.PloSOne.2015;10(12):e0144337.
68. McClellandJ,MathysM.EvaluationofQTcprolongationanddosageeffectwithcitalopram.MentHealthClin.
2016;6(4):165–70.
69. SchwarzS,FroelichL,BurnsA.Pharmacologicaltreatmentofdementia.CurrOpinPsychiatry.2012;25(6):
542–50.
70. YohannaD,CifuAS.Antipsychoticstotreatagitationorpsychosisinpatientswithdementia.JAMA.2017;
318(11):1057–8.
71. FolsteinMF,FolsteinSE,McHughPR.»Mini-mentalstate«.A practicalmethodforgradingthecognitivestate
ofpatientsfortheclinician.JPsychiatrRes.1975;12(3):189–98.
72. FunkKA,BostwickJR.A comparisonoftheriskofQTprolongationamongSSRIs.AnnPharmacother.2013;
47(10):1330–41.
73. HanJW,LeeH,HongJW,etal.Multimodalcognitiveenhancementtherapyforpatientswithmildcognitive
impairmentandmilddementia:A multi-center,randomized,controlled,double-blind,crossovertrial.JAlzhei-
mersDis.2017;55(2):787–96.
74. JoK,JhooJH,MunYJ,etal.Theeffectofcognitiveinterventiononcognitiveimprovementinpatientswith
dementia.DementNeurocognDisord.2018;17(1):23–31.
75. ChengST.Dementiacaregiverburden:a researchupdateandcriticalanalysis.CurrPsychiatryRep.2017;19
(9):64.
76. OrrellM,YatesL,LeungP,etal.TheimpactofindividualCognitiveStimulationTherapy(iCST)oncognition,
qualityoflife,caregiverhealth,andfamilyrelationshipsindementia:A randomisedcontrolledtrial.PlosMed.
2017;14(3):e1002269.
Prispelo19. 1. 2019
489MedRazgl.2019;58(4):
490
AnjaPraprotnikNovak1*,AnetaSoltirovskaŠalamon2*
Spek ter kli nične sli ke no vo ro jenčkov
z in kon ti nen co pig men ta
ClinicalPictureSpectrumofNewbornswithIncontinentiaPigmenti
IZvLEČEK
KLJUČNEBESEDE:novorojenček,inkontinencapigmenta,kliničnaslika,sledenje
IZHODIŠČA. In kon ti nen ca pig men ta je red ka na kro mo som X ve za na do mi nant na dedna
bo le zen, ki se kli nič no izra zi s pri za de tost jo ko že, las, zob, noh tov in osred nje ga živčnega
si ste ma. V več kot 95 % se bo le zen po ja vi pri žen skah. In kon ti nen ca pig men ta je po sledica
mu ta ci je v genu IKBKG, ki po memb no vpli va na pre ži vet je ce lic, imun ski in vnet ni odziv.
METODE. Kli nič ni in ne vro loš ki po tek, vključ no s po dat ki iz sli kov ne diag no sti ke osred -
nje ga živ čev ja in izid še stih no vo ro jenč kov z in kon ti nen co pig men ta, ki so bili od ja nuar -
ja 2002 do de cem bra 2017 bol ni šnič no zdrav lje ni na Kli nič nem od del ku za neo na to lo gi jo
Pe dia trič ne kli ni ke v Ljub lja ni, je bil re tros pek tiv no pre gle dan. REZULTATI. Patogno -
monične kož ne le zi je so se po ja vi le pri vseh še stih de kli cah v zgod njem no vo ro jenč ko -
vem ob dob ju. Pri vseh še stih smo po tr di li de le ci je ek so nov 4–10 gena IKBKG. Ne nor mal na
ne vro loš ka simp to ma ti ka (od mo tenj hra nje nja do epi lep tič ne ga sta tu sa) se je po ja vi la
pri šti rih no vo ro jen kah. Sli kov na diagnostika osred nje ga živ čev ja je po ka za la pa to loš ke
spre mem be pri treh de kli cah. Glo bal ni raz voj ni zao sta nek s tr do vrat no epi lep si jo in žilni -
mi ano ma li ja mi na očeh je bil vi den le pri eni de kli ci. Šti ri de kli ce so ime le hi po pla stič -
no zo bov je. ZAKLJUČKI. Pre gled kli nič nih pri me rov otrok z in kon ti nen co pig men ta po tr ju je,
da je kli nič na sli ka de klic z in kon ti nen co pig men ta zelo raz no li ka. Gle de na pri za detost
šte vil nih or gan skih si ste mov bi bilo smi sel no ob li ko va ti de lov no sku pi no, ki bi jo se stav -
lja li spe cia li sti raz lič nih strok, in pro to kol sle de nja bol nic z in kon ti nen co pig men ta.
aBSTRaCT
KEYWORDS:newborn,incontinentiapigmenti,clinicalpictures,follow-up
BACKGROUNDS. Incontinentia pigmenti is a rare X-linked dominant genetic disorder that
affects the skin, hair, teeth, nails and central nervous system. More than 95% of report-
ed incontinentia cases occur in females. In con ti nen tia pig men ti is cau sed by loss-of-func -
tion mu ta tions in the IKBKG gene, in vol ved in cell sur vi val, inf lam ma tion, and im mu nity.
METHODS. The cli ni cal and neu ro lo gi cal cour se inclu ding neu roi ma ging and fol low-up data
of six new born in fants with in con ti nen tia pig men ti who were ad mit ted to the De part ment
* Avtoricisidelitaprvoavtorstvo
1 AnjaPraprotnikNovak,dr.med.,Kliničnioddelekzaneonatologijo,Pediatričnaklinika,Univerzitetnikliničnicenter
Ljubljana,Bohoričevaulica20,1000Ljubljana;ajnaajna@gmail.com
2 Doc.dr.AnetaSoltirovskaŠalamon,dr.med.,Kliničnioddelekzaneonatologijo,Pediatričnaklinika,Univerzitetni
kliničnicenterLjubljana,Bohoričevaulica20,1000Ljubljana;Katedrazapediatrijo,Medicinskafakulteta,Univerza
v Ljubljani,Vrazovtrg2,1000Ljubljana;aneta.soltirovska@kclj.si
491MedRazgl.2019;58(4):491–500 • Raziskovalni članek
• atro fič na faza oz. faza braz go ti nje nja hi -
po pig men ti ra nih spre memb, ki se lah ko
na da lju je jo v odra slo dobo.
Neo va sku la ri za ci ja mrežnice lah ko povzroči
njen od stop in po sle dično sle po to (5). Priza -
de tost OŽS se po jav lja v 10–30%, pri čemer
so naj večkrat vi de ne ne pra vil no sti ce re -
bralna in ce re be lar na atro fi ja, is he mične
kapi, po ren ce fa li ja, he mo ra gična ne kro za,
hi droce fa lus, poškod ba ba zal nih gan gli jev
in bele možga no vi ne, le zi je v kor pu su ka -
lo zumu, mi kro gi ri ja in polimikro gi ri ja. Kli -
nično se pri za de tost OŽS po kaže z epi lep -
tičnimi na pa di v ob dob ju no vo ro jenčka ali
v zgod nji otroški dobi; pri druženi so lah ko
slabša duševna raz vi tost in/ali zao sta nek
v ce lot nem raz vo ju (7–11). 
Gen IKBKG (prej poz nan kot gen za
osnov ni mo du la tor je dr ne ga de jav ni ka κB
(angl. nuclear factor-κB essential modula-
tor,NEMO)) je do se daj edi ni zna ni gen, po -
ve zan z IP, lo ka li zi ran na lo ku su Xq28, ki
ko di ra esen cial ni mo du la tor je dr ne ga de -
javni ka κB (angl. nuclearfactorκB, NF-κB)
(3,5). Prib liž no 80 % vseh mu ta cij naj de mo
v re gi ji NEMO kot de le ci jo v ek so nih 4–10.
Pro dukt gena IKBKG ak ti vi ra NF-κB, tran -
skrip cij ski de jav nik, ki je od go vo ren za izra -
žanje več sto ge nov v vseh ce li cah in po -
memb no vpli va na imun ski in vnet ni od ziv
ter pre prečuje apop to zo. Naj večjo stop njo iz -
ražanja gena IKBKG so zaz na li v OŽS (11, 12).
492 AnjaPraprotnikNovak,AnetaSoltirovskaŠalamon Spek ter kli nične sli ke no vo ro jenčkov …
of Neo na to logy at Uni ver sity Chil dren’s Hos pi tal Ljub lja na from Ja nuary 2002 to De cem -
ber 2017 were re tros pec ti vely re vie wed. RESULTS. Pathognomonic skin le sions oc cur -
red in all six girls in the early new born pe riod. In all of them a re cur rent exon 4–10 de le tion
in the IKBKG gene was con fir med. Ab nor mal neu ro lo gi cal symptoms ran ging from ab nor -
mal fee ding pat tern to epi lep tic sta tus oc cur red in four new borns. Neu roi ma ging stu dies
sho wed pat ho lo gi cal chan ges in three girls. The glo bal de ve lo pe men tal de lay with per si -
stent epi lepsy and vas cu lar ano ma lies in the eyes was found in one girl. Four girls had hypo -
pla stic teeth. CONCLUSIONS. An over view of case se ries with in con ti nen tia pig men ti con firms
that the cli ni cal pre sen ta tion is very di ver se. Due to com plex cli ni cal pre sen ta tion, it would
be use ful to de sign a work group com po sed of spe ci fic me di cal pro fes sions and de sign a diag -
no stic and follow-up pro to col for fe ma le pa tients with in con ti nen tia pig men ti.
IZHODIšČa
In kon ti nen ca pig men ta (IP) ali Bloch-Sulz -
ber ger jev sin drom je red ka na kro mo som X
ve za na do mi nat na ge no der ma to za z oce nje -
no po jav nost jo 0,7/100.000 roj stev (1). Bo -
le zen je pri plo du moš ke ga spo la na vad no
smrt na in se kon ča s spla vom ali mr tvo roje -
nost jo. Iz je mo ma jo ugo tav lja mo pri moških
s Kli ne fel ter je vim sin dro mom (47, XXY) oz.
kot po sle di co spon ta ne mu ta ci je – so mat -
ske ga mo zai ciz ma (nor mal ni ka riotip, 46,
XY) (2,3). Diag no zo v kli nični prak si posta -
vi mo z upo ra bo raz šir je nih kli nič nih meril
Landy ja in Don nai ja ter do ka zano mu ta ci -
jo gena za za vi ra lec je drne ga de jav ni ka κB
ki naz ne po de no te γ (angl. inhibitorofnuc-
learfactorκBkinasesubunit γ, IKBKG) (4,5).
IP je vr sta ek to der mal ne dis pla zi je, ki pri -
za de ne tki va in or ga ne, iz vira joče iz ek toder -
ma in ne vroek to der ma. Kli nič no so naj več -
krat pri za de ti koža, la sišče (alo pe cija, krh ki
in lom lji vi las je), zob je (hi po don ti ja, ne pra -
vil na ob li ka zob), noh ti (di stro fični noh ti),
osred nji živčni si stem (OŽS) in oči (6,7). Pa -
tog no mo nične kožne spre mem be, ki so
pri sot ne ob rojs tvu ali pa se v 90 % po ja vi -
jo v pr vih dveh ted nih po rojs tvu, so do bro
de fi ni ra ne in po te ka jo v šti rih fa zah (4–6):
• me hur ji, ki po te ka jo li near no vzdolž
Blasch ko vih li nij, 
• ve ru koz na faza, 
• po tru pu po te ka jo če hi per pig men ta ci je
vzdolž Blasch ko vih li nij in 
Po sle di ca iz gu be ak tiv no sti gena IKBKG
v mu ti ra nih ce li cah je večja dov zet nost za
in trin zične vpli ve apop to ze (3,12,13).
V pris pev ku bomo raz prav lja li o raz no -
li ki kli nični sli ki IP v ob dob ju no vo rojenčka
in pred sta vi li ka snejši po tek bo lez ni pri
dekli cah, ki so bile bol nišnično zdrav lje ne
na Kli ničnem od del ku za neo na to lo gi jo
(KONEO) Pe dia trične kli ni ke v Ljub lja ni.
METODE
Re tros pek tiv no smo pre gle da li elek tron sko
in pa pir na to do ku men ta ci jo no vo ro jenčkov,
ki so bili med le to ma 2002 in 2015 bol niš -
nično obrav na va ni na KONEO z od pust no
diag no zo IP. Pri is ka nju bol ni kov smo upo -
ra bi li pro gram In for ma cij ski si stem Pedia -
trične kli ni ke (ISPEK). Kot ob dob je no vo ro -
jenč ka smo defi ni ra li pr vih 28 dni otro ko -
ve ga živ lje nja, pri ne do nošenčkih (no vo ro -
jenčkih, ro je nih pred do pol nje nim 37. ted -
nom ge sta cij ske sta ro sti) pa ob dob je do
zaključene ga 44. ted na po men strua cij ske
sta ro sti. Do dat no smo pri do bi li pre sečne po -
dat ke o kli ničnem in nevro loškem sta nju
v letu 2017 z vpo gle dom v nji ho vo zdrav -
stve no do ku men ta ci jo pri iz bra nih pe dia trih.
Vključitvena merila za diagnozo IP so
bila sledeča (4,6):
• pri sot nost pa tog no mo nič nih kož nih spre -
memb in po sa mez nih raz šir je nih kliničnih
meril Landy ja in Don nai ja v ob dobju no -
vo ro jenč ka in
• po tr je na de le ci ja ek so nov 4–10 v genu
IKBKG pri ge net ski ana li zi. 
Opra vi li smo re tros pek ti ven pre gled me di -
cin skih za pi sov, ki so vključeva li družin sko,
pre na tal no in pe ri na tal no anam ne zo, klinično
sli ko, izvide oprav lje ne sli kov ne diag no sti -
ke, la bo ra to rij ske prei ska ve, of tal mo loške,
ne vro loške, imu no loške in der ma to loške
pre gle de ter izid bo lez ni otrok z IP. 
REZULTaTI
Kli nične značil no sti
Vse de kli ce so bile ro je ne zno traj pred vi de -
nih da tu mov po ro da s pri mer ni mi po rod -
ni mi an tro po me trij ski mi me ri tva mi. Le
ena de kli ca (št. 1) je ime la oce no po lestvici
Apgar < 7 v prvi mi nu ti po rojs tvu. 
Družin ska anam ne za za IP je bila po zi -
tiv na pri treh de kli cah. Pri de kli ci št. 1 je
ime la ma te ri na se stra v otroštvu kožne iz -
puščaje, ka sne je manjše šte vi lo stal nih zob
in slabšo ka ko vost las. Ma te ri de kli ce št. 2
so kli nično diag no zo IP po sta vi li ta koj po
rojs tvu na pod la gi značilne kožne simp to -
ma ti ke; v odra sli dobi je ime la vid no hi po -
pla stično zo bov je, di stro fične noh te in po -
sa mez ne hi per pig men ta ci je po koži. Mati
de kli ce št. 5 s po tr je no IP ima vid no braz -
go ti no na ko le nih in alo pe ci jo area to. 
Vseh šest de klic je ime lo ob rojs tvu vid -
ne kožne spre mem be, značilne za IP. Opi -
sa ne so bile kot rdeče pu stu le in ve zikli na
eri te ma toz ni bazi, me sto ma tudi ve ru koid -
ne spre mem be, ki so po te ka le vzdolž Blasch -
ko vih li nij. Pri de kli ci št. 2 so bile vid ne tudi
po sa mez ne hi po pig men ti ra ne lise. Pre vla -
du joče so se iz puščaji po ja vi li po okončinah
(več po spod njih okončinah), nekaj tudi po
tru pu, vra tu in la sišču. Kožna simp to ma tika
je z za go ni no vih kožnih spre memb vztra -
ja la še ne kaj ted nov, nato so se ma ku lo pa -
pu loz ne in ve ru koid ne spre mem be začele
sušiti in po sto po ma ble de ti. Pri vseh de kli -
cah smo ob rojs tvu be ležili lev ko ci to zo in
eo zi no fi li jo. 
Kli nična sli ka pri po sa mez nih de kli cah
ob rojs tvu je pov ze ta v ta be li 1.
Ne vro loško sta nje
Kar štiri de kli ce (št. 1, 2, 3 in 4) so ime le
v ob dob ju no vo ro jenčka mot nje hra nje nja.
Pri treh je bila vid na asi me tri ja drže te le -
sa in znižan mišični to nus. Pri de kli ci št. 4
je iz sto pa la ne nor mal na ne vro loška simp -
to ma ti ka, ki se je spr va ka za la z mot njo hra -
nje nja. Četr ti dan po rojs tvu se je iz puščaj
di fuz no raz širil, ob tem pa so se po ja vi le tako
kli nično kot elek troen ce fa lo graf sko do ka -
za ne kon vul zi je. Za ra di epi lep tičnega statu -
sa je bila v ob dob ju no vo ro jenčka zdrav lje -
na z večtir no pro tie pi lep tično te ra pi jo. Pri
493MedRazgl.2019;58(4):
494 AnjaPraprotnikNovak,AnetaSoltirovskaŠalamon Spek ter kli nične sli ke no vo ro jenčkov …
Ta
 be
 la
 1
.Z
na
či
ln
os
ti
p
rim
er
ov
d
ek
lic
z
 in
ko
nt
in
en
co
p
ig
m
en
ta
.Š
P 
–
št
ev
ilk
a
pr
im
er
a,
G
S 
–
ge
st
ac
ijs
ka
s
ta
ro
st
,N
 –
n
or
m
al
en
,I
P 
–
in
ko
nt
in
en
ca
p
ig
m
en
ta
,N
P 
–
ni
p
od
at
ka
,B
G
 –
ba
za
ln
ig
an
gl
iji
,T
 –
t
al
am
us
,B
M
 –
b
el
a
m
ož
ga
no
vi
na
.
šP
D
ru
ži
n s
ka
 a
na
m
 ne
 za
P
e r
i n
a t
al
 na
 a
na
m
 ne
 za
G
S 
(t
ed
 ni
)
a
p g
ar
P
o r
od
 na
K
ož
ne
 s
pr
e m
em
 be
U
Z
M
R
I
te
ža
 (g
)
1
M
at
er
in
a
se
st
ra
je
K
rv
av
it
ev
v
 š
es
te
m
40
6/
8/
9
2.
97
0
Er
it
em
,v
 n
as
le
dn
jih

N
–
v 
ot
ro
št
vu
im
el
a
ko
žn
e
m
es
ec
u.
dn
eh
p
ap
ul
e
in

sp
re
m
em
be
,z
na
či
ln
e
ve
ru
ko
id
ne
s
pr
em
em
be
,
za
IP
,m
an
jš
e
št
ev
ilo
om
ej
en
e
na
z
go
rn
je

st
al
ni
h
zo
b
in
s
la
bš
o
in
s
po
dn
je
u
de
.
ka
ko
vo
st
la
s.
2
M
am
a
im
a
po
tr
je
no
IP
K
rv
av
it
ev
v
 o
sm
em
t
ed
nu
,
40
9/
9/
9
3.
46
0
–
N
V
 g
lo
bo
ki
in
s
ub
ko
rt
ik
al
ni
s 
ko
žn
im
is
pr
em
em
ba
m
i,
v 
dr
ug
ip
ol
ov
ic
in
os
eč
no
st
i
BM
s
o
bi
le
fr
on
to
pa
rie
ta
ln
o
hi
po
pl
as
ti
čn
im
z
ob
ov
je
m
uv
ed
en
a
te
ra
pi
ja
z
ar
ad
i
ne
pr
av
iln
e
kr
pa
st
e,
in
d
is
tr
of
ič
ni
m
in
oh
ti
.
gr
oz
eč
eg
a
pr
ez
go
dn
je
ga
tr
ak
as
te
in
k
on
fl
ui
ra
jo
če
po
ro
da
.
sp
re
m
em
be
z
 h
ip
er
in
te
n-
zi
vn
im
s
ig
na
lo
m
t
er
z
na
ki
m
ož
ga
ns
ke
a
tr
of
ije
.
3
N
eg
at
iv
na
z
a
IP
.
N
40
9/
9/
9
N
P
–
N
–
4
N
eg
at
iv
na
z
a
IP
.
G
es
ta
ci
js
ka
s
la
dk
or
na
41
9/
9/
10
3.
45
0
–
H
ip
er
eh
og
en
os
t
Z
na
ki
e
de
m
a.
D
if
uz
ne
bo
le
ze
n,
z
dr
av
lje
na
z
 d
ie
to
.
pe
riv
en
tr
ik
ul
ar
no
,
le
zi
je
s
ub
ko
rt
ik
al
no
v 
B
G
in
T
;m
ej
a
fr
on
ta
ln
o
in
v
 g
lo
bo
ki
m
ed
k
or
te
ks
om
m
ož
ga
no
vi
ni
,i
n
si
ce
r
in
B
M
p
or
uš
en
a.
ta
ko
h
em
or
ag
ič
ne
ga
ko
t
is
he
m
ič
ne
ga
iz
vo
ra
.
5
M
am
a
im
a
po
tr
je
no
IP
O
ku
žb
a
s 
St
re
p t
o c
oc
 cu
s
39
9/
10
2.
92
0
–
N
–
s 
ko
žn
im
is
pr
em
em
ba
m
i,
ag
a l
ac
 ti
 ae
.
br
az
go
ti
no
n
a
ko
le
nu
in
al
op
ec
io
a
re
at
o.
6
N
eg
at
iv
na
z
a
IP
.
K
rv
av
it
ev
v
 č
et
rt
em

41
9/
9
3.
54
0
–
N
St
an
jš
an
k
or
pu
s
ka
lo
zu
m
.
m
es
ec
u,
v
ne
tj
e
se
či
l
v 
os
m
em
m
es
ec
u.
osta lih de kli cah ni bilo dru gih od sto panj
v ne vro loškem sta tu su.
UZ OŽS je bil zno traj nor mal nih mej pri
vseh de kli cah ra zen pri de kli ci št. 4. Pri sot -
ni so bili UZ-zna ki ede ma in ne ho mo ge no
po višana eho ge nost pe ri ven tri ku lar no v beli
možga no vi ni, v ba zal nih gan gli jih in v ta -
la mu su ter ce re be lar nih he mis fe rah; meja
med kor tek som in belo možga no vi no je bila
me sto ma po rušena. V po te ku žilja so bile
vid ne kal ci na ci je. MRI gla ve v neo na tal nem
ob dob ju je pri de kli ci št. 4 po tr dil poškod -
be, ki so bile ugo tov lje ne z UZ. S po močjo
do dat nih sek venc, kot sta di fu zijsko ob te -
ženo sli ka nje (angl. diffusionweightedima-
ging, DWI) in mag net no dov zet no ob te ženo
sli ka nje (angl. susceptibilityweightedima-
ging, SWI), smo lah ko po tr di li, da so bile
di fuz ne le zi je sub kor ti kal no fron tal no in
v glo bo ki možga no vi ni tako he mo ragič -
nega kot is he mičnega iz vo ra. Kon trol ni
MRI gla ve v sta ro sti 2,5 let je po ka zal obo -
je stran ske ob sežne atro fične spre mem be
kor ti ko sub kor ti kal no fron tal no z izra zi to
zmanjšano pro stor ni no glo bo ke bele mož -
ga no vi ne. 
MRI gla ve je pri de kli ci št. 2 v glo bo -
ki in sub kor ti kal ni beli možga no vi ni obeh
he mis fer fron to pa rie tal no, izra zi te je de sno,
po ka zal ne pra vil ne kr pa ste, tra ka ste in zli -
va joče se spre mem be s hi pe rin ten ziv nim
sig na lom ter zna ke možgan ske atro fi je.
Tudi de kli ca št 6. je pri šes tih le tih v sklo -
pu red ne ga sle de nja opra vi la MRI gla ve, na
ka te rem je bil vi den stanjšan kor pus ka lo -
zum (sli ka 1). S po močjo vi deo elek troence -
fa lo gra fi je smo po tr di li epi lep tični sta tus
pri de kli ci št. 4. Videoelektroencefalografija
je bila opravljena tudi pri de kli cah št. 1, 2
in 3. Le pri de kli ci št. 3 je bil vi den blago
ne nor ma len iz vid na račun občasno os tre -
je ob li ko va nih va lov de sno tem po ral no. 
495MedRazgl.2019;58(4):
A B C
D E F
G H I
Sli ka 1.Donošenadeklica(št.4);porodnateža3.450 g.UZmožganovpokaženehomogenohiperehogenost
periventrikularnoobojestranskoinfrontalnopredvsemlevo.Koronarni(A),parasagitalnilevi(B)inparasa-
gitalnidesni(C)prikaz.MRIv starostištiridnijepotrdilUZnajdbenaaksialni(D)insagitalni(G)T2SEsekvenci.
Difuzijskoobteženoslikanje(angl.dif fu sion weigh ted ima ging,DWI)prikažeomejitevdifuzijerazpršeno
takov globokiinsubkortikalnibelimožganovini,kotv področjucerebralnihpedunklov(EinF).Magnetno
dovzetnoobteženoslikanje(angl.sus cep ti bi lity weigh ted ima ging,SWI)naistihrezihpokažeizgubosignala
nanekaterihomejenihpodročjihomejitvedifuzije(H inI),karkaženaprisotnostkrvavitveinishemije.
Of tal mo loška kli nična sli ka
Vse de kli ce so opra vi le pre gled pri of tal mo -
lo gu v ob dob ju no vo ro jenčka. Očesne ne pra -
vil no sti z ob sežnim ede mom pa pil vid nih
živ cev in žil ni mi ne pra vil nost mi (širše vene,
te lean giek ta zi je, ra diar ne kr va vi tve) so bile
vid ne le pri de kli ci št. 4. Po pr vem letu so
ime la vsa de kle ta red ne, let ne of tal mološke
pre gle de. 
Ge net sko te sti ra nje
Za to bo le zen so zna čil ne po nav lja jo če de -
le ci je ek so nov 4–10 gena IKBKG, ki so po -
sle di ca nealelne ho mo log ne re kom bi na -
cije med dve ma po nav lja jo či ma od se ko ma
DNA (MER67B), ki sta lo ka li zi ra na na
intronu 3 in kon cu ek so na 10. Z mo le ku lar -
nim ge net skim te sti ra njem smo de le ci jo do -
ka za li pri vseh še stih de kli cah.
Imu no loški pre gle di
Red no sle de nje s stra ni imu no lo ga ni po -
ka za lo mo tenj v de lo va nju imun ske ga si ste -
ma, ki je si cer lah ko pri druženo IP. 
Kli nično in ne vro loško sta nje
v otroštvu
Leta 2017 so bile de kli ce stare 2–14 let.
Obrav na vo vseh šest so sprem lja li iz bra ni
pe dia tri in spe cia li sti raz ličnih strok, ki so
jim sle di li v pri stoj nih cen trih za re ha bi li -
ta cij sko in ne vro loško obrav na vo.
V ne vro loškem sta tu su pri de kli cah št.
1, 2 in 3 je v pr vem letu živ ljenja iz sto pa -
la mišična hi po to ni ja. Ob na dalj njem sprem -
lja nju ni bilo pre pričlji ve ga zao stan ka na
dušev nem, mo to ričnem ali sen zo ričnem
po dročju. Pri de kli ci št. 4 so bili pri sot ni
splošni raz voj ni zao sta nek, epi lep si ja in
po memb nejše mot nje vida. De kli ca št. 5 je
bila sprem lja na le v ob dob ju no vo ro jenčka,
ko sta bila UZ gla ve in of tal mo loški pre gled
zno traj nor mal nih mej. Pri de kli ci št. 6 so
se z vsto pom v šolo po ka za le učne težave
in mot nje kon cen tra ci je. 
De kli ce št. 2, 3, 4 in 6 so ime le opi sa -
no hi poplas tično zo bov je, de kli ca št. 6 celo
ob sežno ka rio tično spre me nje no. Pri os ta -
lih dveh de kli cah ni smo ime li do sto pa do
na tančnih po pi sov o sta nju zo bov ja, prav
tako ni smo ime li do sto pa do der ma to loških
po pi sov za na tančno opre de li tev sta nja
noh tov in kože po neo na tal nem ob dob ju.
Vsem de kli cam so bile skup ne po sa mez ne
hi po pig men ti ra ne lise po koži, pred vsem
spod njih udih. 
RaZPRava
Pre gled vseh kli nič nih pri me rov po tr ju je
opi se iz li te ra tu re, da je kli nič na sli ka de -
klic z IP zelo raz no li ka. Ne le, da so imele
de kli ce pri za de te raz lične or ga ne, raz li ko -
va la se je tudi stop nja pri za de to sti zno traj
is te ga or gan ske ga si ste ma. Fe no tip ska
izraženost se je raz li ko va la celo zno traj iste
družine. 
Vse v pris pev ku pred stav lje ne no vo ro -
jen ke so ime le ob rojs tvu pa tognomo nične
kožne spre mem be v ob li ki me hur jev na eri -
te ma toz ni bazi vzdolž Blasch ko vih li nij.
Kožne ma ni fe sta ci je IP so pa tog no mo -
nične, ven dar od sot nost kožnih spre memb
ne iz ključuje diag no ze (2,4). Kla sično kožne
spre mem be z rdečimi pa pu la mi in ve zi kli
na eri te ma toz ni bazi (faza 1) po te ka jo
vzdolž Blasch ko vih li nij. Blasch ko ve li ni je
na sta ne jo med raz vo jem plo da, ko se ce li -
ce epi der mi sa nam nožijo in mi gri ra jo na
svo ja končna me sta v koži. V svo jem po te -
ku ne sle di jo žilam, živ cem ali lim fi in z iz -
je mo ledve ne ga pre de la ter la sišča ne
prečkajo sre di ne te le sa. Kožne spre mem be
po te ka jo v šti rih fa zah, po sa mez ne faze se
lah ko pre kri va jo oz. se vse faze ne raz vi jejo.
V več kot 90 % se faza 1 z rdečimi, me hur -
ja sti mi spre mem ba mi po ja vi na okončinah,
la sišču, trupu in vra tu v pr vih ted nih po
rojs tvu. 
Ek vi va lent Blasch ko vih li nij so opi sa li
tudi na zo beh in očeh (14). Le ena de kli ca
je ime la po rojs tvu vi den ob sežen edem pa -
pil vid nih živ cev ter šte vil ne žilne ne pra -
vil no sti. Gle de na li te ra tu ro se pri za de tost
oči v sklo pu IP po ja vi v 20–35 %, po go sto
496 AnjaPraprotnikNovak,AnetaSoltirovskaŠalamon Spek ter kli nične sli ke no vo ro jenčkov …
so oči pri za de te asi me trično. Naj po go ste -
je so vid ne žilne spre mem be na mrežnici
(pe ri fer na neo va sku la ri za ci ja), atro fi ja vid -
ne ga živca in raz voj ne ne pra vil no sti. Naj -
re snejša za ple ta sta sla bo vid nost in sle po -
ta (15). Of tal mo loške spre mem be se po ja vi jo
v pr vih ted nih oz. me se cih živ lje nja in lah -
ko hi tro na pre du je jo, zato se sve tu je red no
of tal mo loško sprem lja nje. 
Ne pra vil no sti ust ne vot li ne in zob so
vid ne pri 50–80 % bol nic. Pri za de ti so tako
mlečni kot stal ni zobje. Naj po go stejše najd -
be pri bol ni cah z IP so za poz ne la den ti cija,
del na ano don ti ja, hi po don ti ja, skle ni na sla -
be ka ko vo sti in ko ničasti zob je. Naj po go -
stejši ne pra vil no sti ust ne vot li ne sta raz cep
meh ke ga in tr de ga neba ter got sko nebo (16).
Pri za de tost la sišča, ki se kaže z alo pecijo
za ra di braz go ti nje nja, se po ja vi pri 28–38 %
bol nic. Lah ko je pri sot na hi po pla zi ja obr vi
in tre pal nic (5,6). Las je so slabše ka ko vo -
sti, lom lji vi in brez le ska (6). Noh ti so lah -
ko di stro fični, vse od majh nih vdol bi nic do
oni ho li ze, na vad no je pri za de tih več noh -
tov na no gah in ro kah. Sta nje se z leti lah -
ko tudi iz boljša. 
Pred leti je bila od kri ta mu ta ci ja v genu
IKBKG, ki pov zroča IP. Prib ližno 80 % bol -
ni kov z IP ima do ka za no de le ci jo ek so nov
4–10 gena IKBKG na kro mo somu X, in si -
cer na lo ku su Xq28 (17,18). Do da nes je bilo
od kri tih 53 raz ličnih mu ta cij gena IKBKG,
pri čemer je na no vo na sta lih mu ta cij okrog
65 % (19,20). Pro dukt gena IKBKG, kom -
pleks NEMO, ak ti vi ra NF-κB, ki ima vlo go
pri ob li ko va nju imun ske ga in vnet nega od -
go vo ra ter pri pre prečeva nju apop to ze (19,
21). Fe no tip sko izražanje mu ta ci je IKBKG je
zelo raz no li ko, celo med so rod ni ki, ki so no -
sil ci iste mu ta ci je, pri čemer ima jo bol ni -
ki z raz lično mu ta ci jo gena IKBKG lah ko
ena ko kli nično sli ko (3,9). Pri vseh šes tih
de kli cah smo z ge net ski mi mo le ku lar ni mi
prei ska va mi do ka za li ena ko de le ci jo ek so -
nov 4–6 gena IKBKG na kro mo so mu X.
Pozi tiv no družin sko anam ne zo so ime la tri
de kle ta, kar pred stav lja 50 %. Šte vi lo po tr -
je nih mu ta cij je v našem pri me ru večje kot
v splošni po pu la ci ji, denovo mu ta cij pa ma -
len kost manjše, kar je naj ver jet ne je po sle -
di ca pre majh ne ga šte vi la bol nic. Vid na je
fe no tip ska raz no li kost, saj so ime le deklice
kljub isti mu ta ci ji raz lično kli nično sli ko.
Pri za de tost OŽS pred stav lja naj re snejši
za plet IP in se gle de na li te ra tu ro po jav lja
v 13–35 % (9,22,23). Je dr ni tran skrip cij ski
de jav nik NF-κB ima po memb no vlo go
v OŽS pri pre prečeva nju apop to ze po is he -
mični, vnet ni ali ci to tok sični poškod bi ce -
lic OŽS (ne vro nov, as tro ci tov, mi kro gli je in
oligo den dro ci tov). Pred la ga nih je bilo ve -
li ko pa to hi sto loških me ha niz mov, ki pov -
zročijo is he mi jo v OŽS pri IP – od va sku -
lo pa ti je ma lih in ve li kih žil do kr va vi tve,
vnet nih pro ce sov in raz šir je ne apop to ze te -
kom raz vo ja možga nov (15). Le zi je v OŽS
bi lah ko nasta le po is tem me ha niz mu kot
v koži, kjer je spod bu je na apo po to za v ce -
li cah z mu ta ci jo v genu IKBKG. Pri za de te
so ce li ce žilne ste ne, kar pov zroči mo te no
pre kr va vi tev in po sle dično možgan ske in -
fark te z is he mično ali he mo ra gično ne kro -
zo. Pre gled li te rature je po ka zal, da upo ra -
ba DWI in SWI omo goča raz li ko va nje med
he mo ra gičnimi in is he mičnimi le zi ja mi (7).
Šte vil ni av tor ji so pri bol ni kih z IP po ročali
o le zi jah v OŽS v po dročju sub kor ti kal ne ali
pe ri ven tri ku lar ne be li ne. Re zul ta ti po tr ju -
je jo hi po tezo, da je ci to tok sični edem zna -
čilen za akut ne, is he mi ji po dob ne le zi je
v OŽS pri IP (24–27). Po dob no kot kožne
spre mem be se tudi mot nje v de lo va nju OŽS
po kažejo v zgod nji no vo ro jenčkovi in do -
jenčkovi dobi (28). Mot nje v de lo va nju OŽS,
ki se izra zi jo v najst niških le tih, so malo ver -
jet no po sle di ca IP. 
Epi lep tični na pa di so naj večkrat prvi
znak pri za de to sti OŽS, pri družene so še te -
žave s hra nje njem in mot nja za ve sti. Epi -
lep tični na pa di so na vad no težko ob vla dlji vi
z zdra vi li, po treb no je večtir no zdrav lje nje
(15,28). 
Gle de na po dat ke pre sečne ra zi ska ve iz
leta 2017 je bila pov prečna sta rost naših
497MedRazgl.2019;58(4):
bol nic se dem let. Le dve iz med njih sta bili
vključeni v šol ski pro gram. Ena je na va ja -
la težave s kon cen tra ci jo in je v višjih raz -
re dih os nov ne šole pre je ma la učno po moč.
Pri dru gi šoloob vez ni de kli ci ni smo do sto -
pa li do po dat kov o šol skem us pe hu. Pri de -
kli ci z epi lep si jo, od por no na zdrav lje nje, je
bil pri so ten splošni raz voj ni zao sta nek, na
MRI gla ve pa vid ne di fuz ne in tra pa ren him -
ske kr va vi tve in kalci na ci je. Si ste ma tične
kog ni tiv ne oce ne ni smo pre ve ri li pri no beni
iz med bol nic. V li te ra tu ri so v zad njih letih
opi sa li, da mu ta ci ja gena IKBKG pov zroča
raz lične fe no ti pe tudi na po dročju dušev ne -
ga raz vo ja oz. in te lek tual nih spo sob no sti.
Zad nji iz sled ki ra zi skav kažejo, da ima jo bol -
ni ce z IP lah ko učne težave, pred vsem na
po dročju ma te ma ti ke in bra nja. Pri bra nju
so bile težave večje pri na tančno sti bra nja
kot pri ra zu me va nju ali počas nem bra nju,
pri ma te ma ti ki pa so bile težave pri sot ne
na vseh po dročjih – od računa nja in geo me -
tri je do reševa nja pi snih ma te ma tičnih na -
log (28,29).
Naš re tros pek tiv ni pre gled še stih bol -
nic z red ko ge no der ma to zo ima šte vil ne
pomanj klji vo sti. Vzo rec prei sko van cev je
maj hen. Ker je šlo za re tros pek tiv no ra ziska -
vo, so ne ka te ri po dat ki po manj klji vi. Vseeno
pa je ra zi ska va po memb na, saj pred stav lja
pre gled kli nič nih zna čil no sti no vo ro jenč kov
z IP in po tek bo lez ni v otroš ki dobi v slo -
ven skem pro sto ru. Ker se IP ka že z iz jem -
no raz no li ko kli nič no sli ko, bi bilo za bolj
na tanč no obrav na vo in sle de nje otrok z IP
v otroš ki dobi smi sel no ob li ko va ti de lov no
sku pi no, ki bi jo se stav lja li spe cia li sti raz -
lič nih strok, iz bra ni gle de na pri za de tost
tarč nih or ga nov v sklo pu IP. Sku pi na, ki bi
jo se stav lja li neo na to log, der ma to log, ne -
vro log, psi ho log, ge ne tik, imu no log, of tal -
mo log in zo boz drav nik, bi lah ko ob li ko va la
pro to kol za sprem lja nje bol nic z IP. Iz po -
stavi ti ve lja po tre bo po zgod nji psi ho loš ki
obrav na vi in oce ni po tre be po zgod nji uč -
ni po mo či tudi pri de kli cah, ki v pr vem letu
živ lje nja ni ma jo hude ne vro loš ke ok va re, saj
ima jo lah ko v šo li nato te ža ve z bra njem in
ma te ma ti ko.
ZaKLJUČEK
IP je red ka ge no der ma to za, ki pri za de ne za -
rod ke žen ske ga spo la. Pov zro ča jo mu ta cija
gena IKBKG, ki ima zelo raz no lik fe no tip. Pa -
tog no mo nič nim kož nim spre mem bam sledi -
jo še hi po pla stič no zo bov je, alo pe ci ja, ne vro -
loš ka in of tal mo loš ka pri za de tost ter mot nje
v de lo va nju imu ske ga si ste ma. Gle de na pri -
za de tost šte vil nih or gan skih si ste mov bi bilo
smi sel no ob li ko va ti de lov no sku pi no, ki bi
jo se stav lja li spe cia li sti raz lič nih strok, in se -
sta vi ti pro to kol sle de nja bol nic z IP.
498 AnjaPraprotnikNovak,AnetaSoltirovskaŠalamon Spek ter kli nične sli ke no vo ro jenčkov …
LITERaTURa
1. OrphanetReportSeries –Prevalenceofrarediseases:Bibliographicdata –January2019 –Number1[internet].
2019[citirano2019Jan19].Dosegljivona:https://www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/GB/Prevalence_
of_rare_diseases_by_alphabetical_list.pdf
2. BregantT,DragošV.Blaschkovelinije.SlovPediatr.2012;19(4):327–32.
3. ScheuerleA,UrsiniMV.Incontinentiapigmenti.In:AdamMP,ArdingerHH,PagonRA,etal.,eds.GeneReviews®
[internet].Seattle(WA):UniversityofWashington,Seattle;1993–2019[citirano2017Dec21].Dosegljivona:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1472/
4. LandySJ,DonnaiD.Incontinentiapigmenti(Bloch-Sulzbergersyndrome).JMedGenet.1993;30(1):53–9.
5. Incontinentiapigmenti.Medscape[internet].NewYork:WebMDLLC;c1994–2019[citirano2018Mar3].Dosegljivo
na:https://emedicine.medscape.com/article/1114205
6. MinićS,TrpinacD,ObradovićM.Incontinentiapigmentidiagnosticcriteriaupdate.ClinGenet.2014;85(6):
536–42.
7. SoltirovskaŠalamonA,LichtenbeltK,CowanFM,etal.Clinicalpresentationandspectrumofneuroimaging
findingsinnewborninfantswithincontinentiapigmenti.DevMedChildNeurol.2016;58(10):1076–84.
8. Pascual-CastroviejoI,Pascual-PascualSI,Velázquez-FraguaR,etal.Incontinentiapigmenti:Clinicalandneuro-
imagingfindingsina seriesof12patients.Neurologia.2006;21(5):239–48.
9. Hadj-RabiaS,FroidevauxD,BodakN,etal.Clinicalstudyof40casesofincontinentiapigmenti.ArchDermatol.
2003;139(9):1163–70.
10. CarneyRG.Incontinentiapigmenti.A worldstatisticalanalysis.ArchDermatol.1976;112(4):535–42.
11. KaczalaGW,MesserMA,PoskittKJ,etal.Therapyresistantneonatalseizures,linearvesicularrash,andunusually
earlyneuroradiologicalchanges:Incontinentiapigmenti:A casereport,literaturereviewandinsightintopatho-
genesis.EurJPediatr.2008;167(9):979–83.
12. MattsonMP,MeffertMK.RolesforNF-kappaBinnervecellsurvival,plasticity,anddisease.CellDeathDiffer.
2006;13(5):852–60.
13. TakPP,FiresteinGS.NF-kappaB:A keyroleininflammatorydiseases.JClinInvest.2001;107(1):7–11.
14. BologniaJL,OrlowSJ,GlickSA.LinesofBlaschko.JAmAcadDermatol.1994;31:157–90.
15. MeuwissenME,ManciniGM.Neurologicalfindingsinincontinentiapigmenti;A review.EurJMedGenet.2012;
55(5):323–31.
16. MaahsMA,KiszewskiAE,RosaRF,etal.Cephalometricskeletalevaluationofpatientswithincontinentia
pigmenti. JOralBiolCraniofacRes.2014;4(2):88–93.
17. FuscoF,PescatoreA,SteffannJ,etal.ClinicalUtilityGeneCardforincontinentiapigmenti.EurJHumGenet.
2013;21(7).
18. SmahiA,CourtoisG,VabresP,etal.GenomicrearrangementinNEMOimpairsNF-kappaBactivationandis
a causeofincontinentiapigmenti.TheInternationalIncontinentiaPigmenti(IP)Consortium.Nature.2000:
405(6785):466–72.
19. BaeuerlePA,BaltimoreD.NF-kappaB:Tenyearsafter.Cell.1996;87(1):13–20.
20. FuscoF,PaciollaM,NapolitanoF, etal. Genomicarchitectureattheincontinentiapigmentilocusfavours
de novo pathologicalallelesthroughdifferentmechanisms. HumMolGenet. 2012; 21(6):1260–71.
21. AradhyaS,WoffendinH,JakinsT,etal.A recurrentdeletionintheubiquitouslyexpressedNEMO(IKK-gamma)
geneaccountsforthevastmajorityofincontinentiapigmentimutations.HumMolGenet.2001;10(19):2171–9.
22. FuscoF,BardaroT,FimianiG,etal.Molecularanalysisofthegeneticdefectina largecohortofIPpatients
andidentificationofnovelNEMOmutationsinterferingwithNF-kappaBactivation.HumMolGenet.2004;
13(6):1763–73.
23. BerlinAL,PallerAS,ChanLS.Incontinentiapigmenti:A reviewandupdateonthemolecularbasisofpathophy-
siology.JAmAcadDermatol.2002;47(2):169–87.
24. HennelSJ,EkertPG,VolpeJJ,etal.Insightsintothepathogenesisofcerebrallesionsinincontinentiapigmenti.
PediatrNeurol.2003;29(2):148–50.
25. WolfNI,KrämerN,HartingI,etal. Diffusecorticalnecrosisina neonatewithincontinentiapigmentiandan
encephalitis-likepresentation.AJNRAmJNeuroradiol.2005;26(6):1580–2.
26. HsiehDT, ChangT.Incontinentiapigmenti:Skinandmagneticresonanceimagingfindings.ArchNeurol. 2011;
68(8):1080.
499MedRazgl.2019;58(4):
27. VenugopalanP,PangK.Incontinentiapigmenti:presentingwithneonatalseizuresanddiffuseMRI brain changes.
ClinDysmorphol. 2012;21(4):231–3.
28. PizzamiglioMR,PiccardiL,BianchiniF.Incontinentiapigmenti:Learningdisabilitiesarea fundamentalhallmark
ofthedisease.PLoSOne. 2014;9(1):e87771.
29. PizzamiglioMR,PiccardiL,BianchiniF. Cognitive-behaviouralphenotypeina groupofgirlsfrom1.2to12years
oldwiththeincontinentiapigmentisyndrome:Recommendationsforclinicalmanagement.ApplNeuropsychol
Child. 2017;6(4):327–34.
Prispelo20. 1. 2019
500 AnjaPraprotnikNovak,AnetaSoltirovskaŠalamon Spek ter kli nične sli ke no vo ro jenčkov …
SamoRoškar1,BlažMavčič2
Ko hort na ana li za preživet ja I. in II. ge ne ra ci je
brezcement nih kolčnih en do pro tez tipa
Zweymüller s sprem lja njem do 30 let
CohortSurvivalAnalysisoftheI.andII.GenerationofCementlessTotal
HipZweymüllerTypeEndoprostheseswithupto 30YearFollow-up
IZvLEČEK
KLJUČNEBESEDE:kolčnisklep,osteoartrozakolka,brezcementnatotalnaendoprotezakolka,totalna
kolčnaendoprotezatipaZweymüller,preživetjekolčneendoproteze
IZHODIŠČA. To tal na en do pro te za kol ka ve lja za ene ga naj po go stejših elek tiv nih po se -
gov v or to ped ski ki rurgiji. Na pre do va la os te oar tro za pred stav lja naj po go stejšo in di ka cijo
za vsta vi tev to tal ne en do pro te ze. V sve tu je bila v zad njih 40 le tih naj po go ste je upo rab -
lja na en do pro te za tipa Zweymüller. V tem času je doživ lja la šte vil ne iz boljšave, v tej raziska -
vi se osre do točamo na preživet je pr vih dveh ge ne ra cij kolčne en do pro te ze tipa Zweymüller.
METODE. Pre gle da li smo pros pek tiv no zbra ne ar hiv ske po dat ke o bol ni kih v ope ra cij -
skih pro to ko lih, ki so ime li v ob dob ju od 1.1.1984 do 31.12.1992 vstav lje no oz. od 1.1.1984
do 31. 12. 2017 re vi di ra no kolčno en do pro te zo tipa Zweymüller. V ko hort no ra zi ska vo smo
vključili 136 pri mar nih po se gov in pri teh za be ležili 45 pri me rov z vsaj enim ka snejšim
re vi zij skim po se gom. REZULTATI. V ce lot ni ko hor ti oseb z vstav lje no kolčno en do pro -
te zo tipa Zweymüller smo po 25 le tih ugo to vi li 71-od stot no stop njo preživet ja en do pro -
tez brez re vi zi je. ZAKLJUČKI. Preživet je kolčnih en do pro tez tipa Zweymüller pri ce lot ni
ko hor ti bol ni kov, obrav na va nih na Or to ped ski kli ni ki Uni verzitet ne ga kli ničnega cen tra
Ljub lja na, je pri mer lji vo s preživet jem tega vsad ka v tu jih ob ja vah, pri čemer je bilo preživet -
je I. ge ne ra ci je en do pro te ze tipa Zweymüller do prve re vi zi je slabše od preživet ja II. ge -
ne ra ci je.
aBSTRaCT
KEYWORDS:hipjoint,hiposteoarthritis,cementlesstotalhiparthroplasty,Zweymüllertypetotalhip
endoprosthesis,hipendoprosthesissurvival
BACKGROUNDS. To tal hip en do prost he sis is one of the most suc cess ful elec ti ve sur gi cal
pro ce du res in ort ho pae dic sur gery. To tal joint re pla ce ment is the main stay treat ment of
ad van ced os te oart hri tis re gard less of its ori gi nal cau se. Zweymüller hip en do prost he sis
1 SamoRoškar,dr.med.,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Vrazovtrg2,1000Ljubljana;samo.roskar@gmail.com
2 Izr.prof.dr.BlažMavčič,dr.med.,Oddelekzaendoprotetikointumorje,Ortopedskaklinika,Univerzitetniklinični
centerLjubljana,Zaloškacesta9,1000Ljubljana;Katedrazaortopedijo,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,
Zaloškacesta9,1000Ljubljana
*Objavljenprispevekjebildelnaloge,nagrajenes fakultetnoPrešernovonagradov študijskemletu2018/2019.
501MedRazgl.2019;58(4):501–10 • Raziskovalni članek
has been the most com monly im plan ted en do prost he sis for the last 40 years and has un -
der go ne se ve ral im pro ve ments in the meantime. In the pre sen ted re search, we con cen -
tra ted on the first two ge ne ra tions of Zweymüller hip en do prost he ses. METHODS. Our
pros pec ti vely col lec ted data from the hos pi tal arc hi ve of sur gi cal pro ce du res inc lu ded
pa tients who re cei ved pri mary Zweymüller hip endo prost he sis in the 1.1.1984–31.12.1992
pe riod or had an en do prost he sis re vi sion sur gery in the 1. 1. 1984–31. 12. 2017 pe riod. In
the co hort analy sis, we inc lu ded 136 pa tients out of which 44 had at least one re vi sion
sur gery. RESULTS. In the who le cohort re cei ving the pri mary Zweymüller hip en do prost -
he sis, the 25-year sur vi val of en do prost he sis was 71%. CONCLUSIONS. The sur vi val of
Zweymüller hip en do prost he sis in the en ti re co hort of pa tients from the Ort ho pae dic Cli -
nic at the Uni ver sity Cli ni cal Centre in Ljub lja na is com pa rab le to data from pre vi ous
re ports. The sur vi val rate of the first ge ne ra tion is slightly lo wer than the sur vi val of
the se cond ge ne ra tion of Zweymüller hip en do prost he sis.
je v ce lo ti pre kri ta s hia li nim hru stan cem.
Kolčni vrat po ve zu je glavo z dia fi zo steg -
ne ni ce in ok le pa kot 125° ± 5° (5). Na po -
dročju sti ka vra tu z dia fi zo steg ne ni ce se
na ha ja ta navz gor in nav stran obr njen ve li -
ki tro han ter in nav zad in navz no ter obr njen
mali tro han ter (4).
Kolčni sklep ob da ja čvr sta ve ziv na ovoj -
ni ca. Prok si mal no se pri rašča na koščeni del
ace ta bu lu ma, di stal no pa ovi ja ce lo ten kolčni
vrat in se spre daj pri pe nja na spred njo in -
ter tro han ter no li ni jo ter ve li ki tro hanter, za -
daj pa na zad nji in ter tro han ter ni gre ben (6).
No tra nja po vršina ve ziv ne ovoj ni ce je opeta
s si no vij sko ovoj ni co, ki do dat no pre kri va
še ace ta bu lar no foso, la brum in zno tra jo voj -
nični del kolčnega vra tu (2).
Kolčni sklep do dat no sta bi li zi ra jo pa -
sivni (tj. vezi) in ak tiv ni (tj. mišice) sta bi -
li za tor ji skle pa. Vezi so naj bolj na pe te pri
ekstenzi ji kol ka, naj bolj oh lap ne pa pri
kom bi na ci ji flek si je, ab duk ci je in zu na nje
ro ta ci je (4). Ilio fe mo ral na vez (lat. ligamen-
tum iliofemorale, Bi ge lo wa vez) po ve zu je
spino ilia ko an te rior in fe rior s spred njo in -
tertro han ter no li ni jo in ima vlo go pre pre -
čevanja hi pe rek sten zi je kol ka. Pu bo fe mo -
ral na vez (lat. ligamentum pubofemorale)
pre prečuje hi pe rab duk ci jo kol ka. Is hio fe mo -
ral na vez (lat. ligamentumishiofemorale) pa
sta bi li zi ra sklep pri ek sten zi ji (4,5).
502 SamoRoškar,BlažMavčič Ko hort na ana li za preživet ja I. in II. ge ne ra ci je brezcement nih kolčnih …
IZHODIšČa
Kolčni sklep
Kolčni sklep (lat. articulatiocoxae) je bio me -
han sko kro glast sklep z ome je no gib lji vostjo
(lat. enarthrosisspheroidea) (1). V skle pu ar -
ti ku li ra ta sklep na po nev kolčnice (lat. ace-
tabulum) in gla va steg ne ni ce (lat. caputfe-
moris).
Ace ta bu lum je us mer jen navz pred,
navd zol in nav stran (an te ro-in fe ro-la te ral -
no). Na rob je pri pet ve ziv no hru stančni la -
brum (lat. labrumacetabulare), ki po veča glo -
bi no sklep ne pon vi ce iz manj kot po lo vi ce
na več kot po lo vi co pro stor ni ne kro gle (2).
Na ta način la brum po memb no pri po mo -
re k večji sta bil no sti kolčnega skle pa. Po -
vršino sklep ne pon vi ce pre kri va hia li ni
hru sta nec v ob li ki podk ve (3,4). Pri tem
pušča vr zel ne po kri te ko sti na spod njem
delu pon vi ce, kjer na sta lo za re zo pre mošča
prečna ace ta bu larna vez (lat. ligamentum
transversusacetabuli) (5). V osred njem in
spod njem delu sklep ne pon vi ce ter na preč -
no ace ta bu lar no vez se pri pe nja vez, ki po -
te ka navz dol in nav zad na gla vo steg ne ni -
ce (lat. ligamentumcapitisfemoris). Na tančna
funk ci ja te vezi osta ja nez na na, so de lo va -
la naj bi pri sta bi li za ci ji skle pa (4).
Gla va steg ne ni ce je us mer je na navz -
pred, navz gor in navz no ter (an te ro-kra nio-
me dial no). Pred stav lja dve tret ji ni kro gle in
Kolčni sklep za ra di ana tom ske sklad no -
sti sklep nih površin omo goča do bro sta bil -
nost in hkra ti gib lji vost z nešte ti mi osmi.
Ak tiv na flek si ja kol ka znaša 120°, pa siv na
pa 140° pri po krčenem ko le nu. Ak tiv na
ek sten zi ja znaša 20° in pa siv na 30°. Ab duk -
ci ja znaša vsaj 50°, ad duk ci ja 30°, no tra nja
ro ta ci ja 70°, zunanja pa 90° (4).
To tal na en do pro te za kol ka
To tal na en do pro te za (TEP) kol ka je eden naj -
po go stejših načrto va nih ki rurških po segov
v raz vi tem sve tu (13). Let no se v sve tu opra -
vi več kot 1.000.000 pri mar nih po se gov,
vzrok za več kot 90 % po se gov pred stavlja
na pre do va la os te oar tro za (14). So dob ne TEP
ima jo stop njo de set let ne ga preživet ja višjo
od 90 % (15,16). Pri pri mar ni TEP se opra -
vi me nja va ace ta bu lu ma kot tudi steg ne nič -
nega dela kolčnega skle pa. Med po se gom
se v steg ne ni co vsta vi ko vin sko deb lo, na
katero se pri tr di ko vin ska ali ke ra mična gla -
vi ca. Na ace ta bu lar nem delu skle pa pa se
vgra di pon vi ca iz umet ne mase, ki je lah -
ko ko vin ska s po lie ti len skim ali ke ra mičnim
vložkom ali v ce lo ti iz po lie ti le na pri teh -
ni ki ce men ti ra nja pon vi ce (13).
Gle de na način učvr sti tve v kost ločimo
brez ce ment ne in ce ment ne TEP. Ce ment ne
TEP so ve lja le za sta rejši si stem, ki je bil
v pr vih ge ne ra ci jah to vrst nih vsad kov po -
ve zan z ome je no sta bil nost jo in krajšim tra -
ja njem za ra di pro ce sa sta ra nja TEP, to plot -
nih učin kov pri po li me ri za ci ji ce men ta in
stru pe nih učin kov ne po li me ri zi ra nih mo -
no me rov (17,18). Na os no vi tega so se ka -
sne je začele raz vi ja ti brez ce ment ne TEP, ki
naj bi za go to vi le sta bil nost, bio kom pa ti bil -
nost in pri mer ne bio me han ske značil no sti
(19,20). Pri mar no stabil nost brez ce ment nih
TEP omo goča pri pra va pri mer no ob li ko va -
ne ga ležišča za pon vi co in deb lo (angl. press-
-fit), se kun dar no sta bil nost pa bio loški pro -
ces vraščanja kost ni ne v vsa dek (21,22).
Pri brez ce ment nih TEP se večino ma še
dan da nes upo rab lja ko vinska ace ta bu lar na
pon vi ca s po lie ti len skim vložkom (23). Ne -
ga tiv na stran po lie ti le na je po ve za na s po -
stop no obra bo vložka med pre mi ka njem
skle pa, ki pri ve de do na stan ka šte vil nih
polie ti len skih del cev, manjših od 1 µm, ki
akti vi ra jo tkiv ne ma kro fa ge in osteo kla ste
(24, 25). Ak ti vi ra ne vnet ni ce v od ziv na poli -
etilen ske del ce sprožijo vnet ni od ziv, ki
pri ve de do asep tičnega oma ja nja en do pro -
te ze (23,26,27).
Med brez ce ment ni mi TEP kol ka je
v Evro pi naj po go ste je upo rab lje na to tal na
kolčna en do pro te za tipa Zweymüller (TEP
tipa ZM) (28). No vejše ra zi ska ve kažejo
tudi, da je izid TEP boljši pri hi trejši od lo -
čitvi za po seg kot pri dol go traj nejšem od -
lašanju s po se gom po od po ve di kon ser va -
tiv nih ne far ma ko loških in far ma ko loških
pri sto pov (14,29,30).
Kolčna endopro te za tipa
Zweymüller
Leta 1972 so na pod la gi ra zi skav na po -
dročju brez ce ment nih en do pro tez iz bio -
kom pa ti bil ne ga ma te ria la prof. dr. Karl
Zweymüller (ro jen 1941, še ved no dejaven
na ra zi sko val nem po dročju en do pro te ti ke)
in so de lav ci na Or to ped ski kli niki Uni -
verze na Du na ju začeli z raz vo jem si ste ma
brez ce ment ne TEP tipa ZM (23). V tem času
je bil v proi zvod njo en do pro tez vpe ljan ke -
ra mični ma te rial (Al2O3), a se je z ra zi ska -
va mi, oprav lje ni mi na psih, kma lu iz ka za -
lo, da oko li ke ra mičnega vsad ka na stane
ve ziv na plast, ki one mo goči os te oin te gra -
ci jo (31). Za raz li ko od ke ra mi ke se je kot pri -
me ren ma te rial za os te oin te gra ci jo iz ka zal
ti tan. Na elektronskomikroskopski ravni
so od kri li, da pri de do ne po sred ne ga sti ka
osteo ci tov s ti ta no vim vsad kom, to rej do
vraščanja ko sti v vsa dek (32).
Sku pi na prof. dr. Zweymüller ja je pri
raz vo ju svo je ga si ste ma brez ce ment ne
kolčne TEP upo ra bi la zli ti no ti ta na, alu mi -
ni ja in va na di ja (Ti-6Al-4V) (33). Ko nec
leta 1979 je bila pred stav lje na I. ge ne ra ci -
ja deb la TEP tipa ZM (t. i. Hochgezogen, kar
v nemščini po me ni »navz gor po teg njen«)
503MedRazgl.2019;58(4):
(sli ka 1) (28). Deb lo je bilo na vo ljo v šti rih
raz ličnih ve li ko stih s pov prečno po vršin sko
hra pa vost jo 1µm, za sno va no na prin ci pu di -
stal ne učvr sti tve brez po pol ne za pol ni tve
steg ne ničnega ka na la, kar je omo gočalo
ohra ni tev en do stal ne pre skr be ko sti s krvjo
(23,34,35). Pr vot ni vsa dek je imel kli na -
sto ob li ko s pra vo kot nim pre se kom, proksi -
malno tanjšim na rez lja nim de lom ter ovrat -
ni kom. Na men prok si mal no tanjšega dela
vsad ka naj bi bil pred vsem pre prečeva nje
raz po ka ko sti med vstav lja njem vsadka, vlo -
ga pra vo kot ne ga pre se ka pa iz boljšana ro -
ta cij ska sta bil nost. Vzdolžna jar ka naj bi
omo gočala po večanje po vršine sti ka med
vsad kom in kost jo (23,35). Leta 1983 je prišlo
pri I. ge ne ra ci ji debla TEP tipa ZM do mi -
ni mal nih spre memb in šte vi lo raz polož -
ljivih ve li ko sti vsad ka se je po večalo na se -
dem. Opu sti li so ovrat nik, ki je iz ha jal iz za -
sno ve ce ment nih en do pro tez, saj je po stal
pri brez ce ment nih si ste mih ne po tre ben
in je one mo gočal za dost no distalno učvr sti -
tev (28).
V letu 1985 je bila pred stav lje na II. ge -
ne ra ci ja deb la TEP tipa ZM (Aloc las sic-SL)
(sli ka 1) (28,35). Glav na spre mem ba gle de
na I. ge ne ra ci jo je bila v ma te ria lu, saj je
stru pen va na dij za me njal ne stru pen nio bij
(6Ti-7Al-Nb) (35). Po vsta vi tvi TEP tipa ZM
je še ved no pri ha ja lo do nežele ne raz li ke
v dolžini obeh spod njih udov, zato so šte -
vi lo ve li ko sti po večali na osem stan dard nih
in šest za po seb ne pri me re. Pov prečna po -
504 SamoRoškar,BlažMavčič Ko hort na ana li za preživet ja I. in II. ge ne ra ci je brezcement nih kolčnih …
+
+
OO
*
*
A B
Sli ka 1. RTGposnetekI.(A)inII.(B)generacijekolčneendoprotezetipaZweymüller.* –deblo,+ –ponvica,
O −glavica.
vršin ska hra pa vost se je po večala na 3–5µm
z na me nom iz boljšanja os te oin te gra ci je
(23,28). Leto ka sne je se je šte vi lo raz po ložlji -
vih stan dard nih ve li ko sti po večalo na 14,
s po seb ni mi ob li ka mi za azij ski trg in za po -
tre be re vi zij skih ope ra cij (28). Ra zi ska ve so
po ka za le, da je II. ge ne ra ci ja omo gočala ena -
ko mer nejši stik vsad ka s kost jo po ce lot ni
dolžini in s tem ena ko mer nejšo raz po re di -
tev obre me ni tev (36).
Pred le tom 1985 se je v kom bi na ci ji
z deb lom TEP tipa ZM upo rab lja la End ler -
je va po lie ti len ska sklep na pon vi ca, ki je vo -
di la v os teo li zo in s tem do vi so ke stop nje
re vi zij skih po se gov (37). Leta 1985 so raz -
vi li stožčasto na voj no pon vi co iz ti ta no ve
zli ti ne v kom bi na ci ji z vi so ko mo le ku lar nim
po lie ti len skim vložkom (38,39). Zu na nja ko -
vin ska plast pon vi ce je omo gočala ne po sre -
den stik po lie ti le na s kost jo in s tem po ve -
za no re sorp ci jo kost ni ne na me stih sti ka (23,
33,38).
V kom bi na ci ji ko vin ske ga steg ne nič -
nega deb la in pon vi ce iz ti ta no ve zli ti ne
s po lie ti len skim vložkom se je ke ra mi ka iz -
ka za la kot naj pri mer nejši ma te rial za steg -
ne nično gla vi co (23).
METODE
Iz bor prei sko van cev
Ra zi ska va s ko hort no ana li zo preživet ja
TEP tipa ZM je po te ka la na Or to pedski kli -
ni ki Uni ver zi tet ne ga kli ničnega cen tra
Ljub lja na (UKC Ljub lja na) in je za je la ce lot -
no ko hor to bol ni kov, ki so ime li v ob dob ju
od 1. 1. 1984 do 31. 12. 1992 vstav lje no oz.
od 1. 1. 1984 do 31. 12. 2017 re vi di ra no TEP
tipa ZM. V ra zi ska vi smo upo rabili pros -
pektiv no zbra ne ar hiv ske po dat ke o bol ni -
kih v ope ra cij skih pro to ko lih, ki so vse bo -
va li ime in prii mek bol ni ka, da tum rojs tva,
datum vsta vi tve pri mar ne TEP tipa ZM,
datum re vi zij ske ga po se ga, vzrok re vi zi je,
stran ope ra ci je in ime ope ra ter ja. Podatke
iz ope ra cij skih pro to ko lov opa zo va ne ga
ob dob ja (tj. od 1.1.1984 do 31.12.2017) smo
zbra li v ta be lo pri mar nih TEP tipa ZM ter
mo re bit nih ka snejših re vi zij skih po se gov na
is tem kol ku. Raz po ložlji ve za pi se o mo re -
bit nih re vi zij skih po se gih TEP tipa ZM iz
ana li zi ra ne ko hor te v dru gih bol nišni cah
smo pri do bi li iz Re gi stra en do pro te ti ke Slo -
ve ni je (40). Po končanem zbi ra nju po datkov
smo lah ko v ra zi ska vo vključili 136 pri mar -
nih po se gov vstav lje ne TEP tipa ZM in pri
teh za be ležili 45 pri me rov z vsaj enim re -
vi zij skim po se gom.
Opre de li tev izi da
V naši ra zi ska vi smo končni kli nični izid po
vsta vi tvi TEP tipa ZM opre de li li na štiri
možne načine: 
• bol nik je ka sne je po tre bo val re vi zij sko ope -
ra ci jo; 
• bol nik ka sne je ni po tre bo val re vi zij skeope -
ra ci je in je umrl; 
• bol nik do slej ni po tre bo val re vi zij ske ope -
ra ci je in je še živ ali 
• po dat ki o kli nič nem sprem lja nju bol ni ka
po vsta vi tvi niso bili na raz po la go. 
Čas od pri mar ne ga po se ga TEP tipa ZM do
končnega izi da smo opre de li li kot čas pre -
živet ja (pri re vi di ra nih TEP tipa ZM) ali čas
sprem lja nja (pri bol ni kih, ki so umr li ali so
še živi brez re vi zij ske ope ra ci je).
Vzro ke za re vi zij ske posege smo raz vr -
sti li v de set ka te go rij: asep tično oma ja nje
pon vi ce, asep tično oma ja nje deb la, asep -
tično oma ja nje obeh kom po nent, okužba,
he ma tom, pe ri pro te tični zlom, zlom vsad -
ka ali obra ba vstav lje ne ko vi ne/po lie ti le na,
iz pah, vzrok v meh kih tki vih ter neznan
vzrok. Pri bol ni kih z vstav lje ni mi kom po -
nen ta mi TEP kol ka raz ličnih proi zva jal cev
smo re vi zi je raz de li li v dve pod ka te go ri ji
gle de na to, ali je bil vzrok re vi zi je po ve zan
s kom po nen to ZM ali s kom po nen to dru -
ge ga proi zva jal ca.
Po dat ke o umr lih bol ni kih z evi den ti -
ranim da tu mom smr ti, še živečih bol ni kih
z ak tiv nim zdravs tve nim za va ro va njem ter
bol ni kih, ki niso več v evi den ci za va ro vanja
Za vo da za zdravs tve no za va ro va nje Slovenije
505MedRazgl.2019;58(4):
(ZZZS), smo pri do bi li iz si ste ma BIRPIS na
dan 30. 6. 2018.
REZULTaTI
V ob dob ju od 1. 1. 1984 do 31. 12. 1992 je
bilo na Or to ped ski kli ni ki UKC Ljub lja na
vstav lje nih 136 pri mar nih TEP tipa ZM (ta -
be la 1). V ra zi ska vo je bilo vključenih 43
moških in 93 žensk. Pov prečna sta rost bol -
ni kov v času pri mar ne ga po se ga je znašala
48,1 ± 10,8 let (raz pon 18,5–78,2 let). Pov -
prečen čas sprem lja nja oseb od vsta vi tve do
prve re vi zi je je znašal 12,9 ± 8,9 let (raz pon
1,0–33,6 let). Skup no šte vi lo re vi zij je
znašalo 2,56/100 kom po nent-let. De lež re -
vi zij se je občutno po večeval prvih 15 let
sprem lja nja (sli ka 2). Ka plan-Me ier je vi kri -
vu lji preživet ja za I. in II. ge ne ra ci jo TEP
tipa ZM pri ka zu je ta pov prečno preživet je
I. ge ne ra ci je, oce nje no na 20,9 let (95-od -
506 SamoRoškar,BlažMavčič Ko hort na ana li za preživet ja I. in II. ge ne ra ci je brezcement nih kolčnih …
stot ni interval zau pa nja 17,6–24,2), povpreč -
no preživet je II. ge ne ra ci je pa na 22,9 let
(95-od stot ni interval zau pa nja 20,3–25,5).
Man tel-Co xov test ni po ka zal sta ti stično
značil nih raz lik v preživet ju med obe ma ge -
ne ra ci ja ma (p-vred nost = 0,12) (sli ka 3). Od -
stra ni tev fik snih kom po nent je bila po -
treb na v 0,97 %.
RaZPRava
TEP tipa ZM ve lja za naj po go ste je vstav lje -
no TEP kol ka v Evro pi in med naj po go steje
vstav lje ni mi TEP kol ka po vsem sve tu (28,
35). Re vi zij ski po se gi so v splošnem po -
gostejši za ra di težav, ki so bolj po ve za ne
s pon vi co kot z deb lom TEP (41). Naši re -
zul ta ti po tr ju je jo, da je naj po go stejši raz log
od po ve di TEP tipa ZM aseptično oma ja nje
pon vi ce, ki po po dat kih ame riške Agen ci -
je za hra no in zdra vi la pred stav lja več kot
Ta be la 1.Rezultatipodskupinebolnikovz vstavljenoI.inII.generacijoendoprotezetipaZweymüllerv obdobju
od1. 1. 1984do31. 12. 1992naOrtopedskiklinikiUniverzitetnegakliničnegacentraLjubljana.TEP –totalna
endoproteza,TEPtipaZM –totalnaendoprotezatipaZweymüller.
I. in II. ge ne ra ci je TEP tipa ZM šte vi lo pri me rov De lež
(časopazovanja:doprverevizije,dosmrtialido30. 6. 2018)
Številovsehvstavljenihendoprotez 136
samoponvica 7
samodeblo 75
obekomponenti 54
Šeživečibolnikis TEPbrezrevizije 21 (15%)
Umrlibolnikis TEPbrezrevizije 31 (23%)
Bolnikis TEPz vsajenorevizijo 45 (33%)
aseptičnoomajanjeponvice 14
• debla 4
• obehkomponent 10
dokazanabakterijskaokužba 1
hematombrezdokazaneokužbe 0
periprotetičnizlom 0
obrabakomponentalimehanskizaplet 2
revizijakomponentedrugegaproizvajalca 12
Izpahi 0
• vzrokiv mehkihtkivih 0
• neznanvzrok 2
Število(delež)bolnikovbrezpodatkovo spremljanju 39 (28%)
507MedRazgl.2019;58(4):
Čas (leta)
živi brez revizije krnjeni živi umrli revidirani izgubljeni
D
el
e ž
(%
)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
5
29 %
3 %
68 %
10
29 %
14 %
3 %
54 %
15
29 %
23 %
7 %
42 %
20
29 %
26 %
14 %
32 %
25
29 %
29 %
19 %
23 %
Sli ka 2. IzidspremljanjaI.inII.generacijekolčneendoprotezetipaZweymüllerv času.
Čas (leta)
K
u
m
u
la
ti
vn
o
 p
re
ž
iv
et
je
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 10 20 30 40
1
2
–1 krnjeni
2–krnjeni
Generacija:
Sli ka 3. Kaplan-MeierjevikrivuljipreživetjazaI.inII.generacijokolčneendoprotezetipaZweymüller.
po lo vi co vseh od po ve di TEP tipa ZM, za be -
leženih v le tih 1991–2011 (36). Pri tem je
bilo v naši ko hor ti asep tično oma ja nje pon -
vi ce 3,5-krat po go stejše kot oma ja nje debla,
kar se skla da z ob jav lje ni mi po dat ki (41,42).
Po dat ki za TEP tipa ZM po de se tih le -
tih sprem lja nja opi su je jo 80−100-od stot no
preživet je, kar je pri mer lji vo z 86-od stot nim
de set let nim preživet jem, ugo tov lje nim
v naši ko hor ti (23,43,44). Cruz-Par dos in so -
de lav ci v svo ji ne dav no ob jav lje ni ra zi ska -
vi po ročajo o 84,1-od stot nem 20-let nem
preživet ju TEP tipa ZM, ven dar v li te ra tu -
ri ni moč za sle di ti po dat ka o preživet ju TEP
tipa ZM po 25 le tih sprem lja nja (42). V naši
ra zi ska vi smo ugo to vili 74-od stot no pre -
živet je po 20 le tih in 71-od stot no po 25 le -
tih sprem lja nja. Skup no šte vi lo re vi zij je
v naši ko hor ti znašalo 2,56 re vi zij na 100
kom po nent-let, kar pre se ga zgor njo dopust -
no mejo, opre de lje no v tuji li te ra tu ri (1,26
re vi zij na 100 kom ponent-let) (45). Raz li ko
lah ko do neke mere pri pišemo nižji pov -
prečni sta ro sti oseb, vključenih v ko hor to
(48,1 let), saj je pov prečna sta rost ob vsta -
vi tvi TEP kol ka 70 let (23,43,44).
Ra zi ska ve preživet ja pon vi ce kažejo po -
memb no po daljšanje preživet ja endo pro te -
ze z vsa ko novo ge ne ra ci jo, med tem ko so
raz li ke v preživet ju vsa ke nove ge ne ra ci je
deb la zgolj mi ni mal ne (23,43,44). Na našem
vzor cu smo s Ka plan-Me ier je vo ana li zo
oce ni li, da je pov prečno preživet je I. ge ne -
ra ci je ne ko li ko manjše kot pri II. ge ne ra ci -
ji TEP tipa ZM, ven dar raz li ka v preživet ju
med obe ma ge ne ra ci ja ma na našem re la -
tivno ma lošte vil nem vzor cu ni sta ti stično
značilna.
Po memb na ome ji tev naše ra zi ska ve je
re la tiv no ve lik de lež bol ni kov brez po dat -
kov o kli ničnem sprem lja nju po vsta vitvi
TEP tipa ZM. Ta od sto tek v večini pri me -
rov lah ko pri pišemo dejs tvu, da so se do leta
1991 na Or to ped ski kli ni ki UKC Ljub lja na
zdra vi li bol ni ki iz vseh re pub lik nek da nje
Ju go sla vi je, mno gi od teh pa po letu 1991
niso bili več zdravs tve no za va ro va ni v Re -
pub li ki Slo ve ni ji, zato po dat ki o nji ho vem
zdravs tve nem sta nju ali mo re bit ni smr ti
niso bili do stop ni. Mor da bi bil lah ko manjši
de lež bol ni kov iz gub ljen iz sle de nja za radi
ka snejšega zdrav lje nja ne ka te rih bol nikov
v dru gih or to ped skih bol nišni cah po Slo ve -
ni ji ali v tu ji ni, saj zaen krat še ni na raz po -
la go enot ne ga evrop ske ga re gi stra kolčnih
en do pro tez. Da bi zmanjšali ta mo teči de -
jav nik, smo ob so de lo va nju z no vo na sta lim
Re gi strom en do pro te ti ke Slo ve ni je pri do -
bi li po dat ke o ti stih TEP tipa ZM z Ortoped -
ske kli ni ke UKC Ljub lja na, ki so bile ka sne je
re vi di ra ne v Or to ped ski bol nišnici Val dol -
tra (40).
ZaKLJUČKI
Preživet je TEP tipa ZM, vstav lje nih na Or -
to ped ski kli ni ki UKC Ljub lja na, je po 10–25
le tih sprem lja nja pri mer lji vo s preživet jem
v tu jih regis trih in pred hod no ob jav lje nih
po dat kih. Skup no preživet je I. in II. ge ne ra -
ci je TEP tipa ZM na Or to ped ski kli ni ki UKC
Ljub lja na je znašalo 74% po 20 le tih in 71%
po 25 le tih sprem lja nja. Naj po go stejši raz -
log re vi zi je je bilo asep tično oma ja nje pon -
vi ce. Na pod la gi sta ti stične ana li ze kri vulj
preživet ja ne mo re mo reči, da se pre živet -
je I. ge ne ra ci je TEP tipa ZM do prve re vi zi -
je raz li ku je od preživet ja II. ge ne ra ci je.
508 SamoRoškar,BlažMavčič Ko hort na ana li za preživet ja I. in II. ge ne ra ci je brezcement nih kolčnih …
LITERaTURa
1. VengustR,SrakarF.Biomehanikakolčnegasklepa.MedRazgl.1997;36(1):73−86.
2. RobbinsCE.Anatomyandbiomechanics.In:FagersonTL,ed.Thehiphandbook.Boston(MA):Butterworth-
Heinemann;1998.p.1−37.
3. MaciorowskiT,TepicS,MannRW.Cartilagestressesinthehumanhipjoint.JBiomechEng.1994;116(1):10−8.
4. HughesPE,HsuJ,MatavaMJ.Hipanatomyandbiomechanicsintheathlete.SportsMedArthroscRev.2002;
10(2):103−14.
5. ByrneDP,MulhallKJ,BakerJF.Anatomy& biomechanicsofthehip.OpenSportsMedJ.2010;4:51−7.
6. SeldesRM,TanV,HuntJ,etal.Anatomy,histologicfeatures,andvascularityoftheadultacetabularlabrum.
ClinOrthopRelatRes.2001;382:232−40.
7. ArestiN,KassamJ,NicholasN,etal.Hiposteoarthritis.BMJ.2016;354:i3405.
8. MurphyLB,HelmickCG,SchwartzTA,etal.Oneinfourpeoplemaydevelopsymptomatichiposteoarthritis
inhisorherlifetime.OsteoarthritisCartilage.2010;18(11):1372−9.
9. CullifordDJ,MaskellJ,KiranA,etal.Thelifetimeriskoftotalhipandkneearthroplasty:Resultsfromthe
UKgeneralpracticeresearchdatabase.OsteoarthritisCartilage.2012;20(6):519−24.
10. AltmanR,AlarconG,AppelrouthD,etal.TheAmericanCollegeofRheumatologycriteriafortheclassification
andreportingofosteoarthritisofthehip.ArthritisRheum.1991;34(5):505−14.
11. BuckwalterJA,SaltzmanC,BrownT.Theimpactofosteoarthritis:Implicationsforresearch.ClinOrthopRelat
Res.2004;(427Suppl):S6−15.
12. HoaglundFT,SteinbachLS.Primaryosteoarthritisofthehip:Etiologyandepidemiology.JAmAcadOrthop
Surg.2001;9(5):320−7.
13. MarquesEMR,HumphrissR,WeltonNJ,etal.Thechoicebetweenhipprostheticsurfacesintotalhipreplace-
ment:A protocolfora systemicreviewandnetworkmeta-analysis.SystRev.2016;5:19.
14. PivecR,JohnsonAJ,MearsSC,etal.Hiparthroplasty.Lancet.2012;380(9855):1768−77.
15. MorshedS,BozicKJ,RiesMD,etal.Comparisonofcementedanduncementedfixationintotalhipreplacement:
A meta-analysis.ActaOrthop.2007;78(3):315−26.
16. GarellickG,KärrholmJ,LindahlH,etal.SwedishHipArthroplastyRegisterannualreport2013.Annualreports
oftheSwedishHipArthroplastyRegister.Gothenburg,Sweden:SvenskaHöftprotesregistret/SwedishHip
ArthroplastyRegister,2014.
17. WellerS,BraunA,GellrichJC,etal.Importanceofprosthesisdesignandsurfacestructurefortheprimarystabi-
lityandsecondarystabilityofuncementedhipjointprostheses.In:LearmonthID,ed.Interferencesintotal
hiparthroplasty.London,Berlin,Heidelberg:Springer-Verlag;1999.p.81−101.
18. WillertHG,BuchhornGH,GobelD,etal.Wearbehaviorandhistopathologyofclassiccementedmetalonmetal
hipendoprostheses.ClinOrthopRelatRes.1996;(329Suppl):S160−86.
19. MalchauH,WangYX,KärrholmJ,etal.Scandinavianmulticenterporouscoatedanatomictotalhiparthroplasty
study:Clinicalandradiographicresultswiththe7-to10-yearfollow-up.JArthroplasty.1997;12(2):133−48.
20. MontMA,HungerfordDS.Proximallycoatedingrowthprosthesis:A review.ClinOrthop.1997;344:139−49.
21. EnghCA,GriffinWI,MarxCI.Cementlessacetabularcomponents.JBoneJointSurgBr.1990;72(1):53−9.
22. HofmannAA,FeignME,KlauserW,etal.Cementlessprimarytotalhiparthroplastywitha tapered,proximally
porous-coatedtitaniumprosthesis:A 4-to8-yearretrospectivereview.JArthroplasty.2000;15:833−9.
23. VervestAMJS.Zweymüllercementlesstotalhiparthroplastywithtwodesignsoftitaniumrectangularstem
andtitaniumthreadedcup[doktorskodelo].Amsterdam:UniversityofMaastricht;2005.
24. EndlerM.Grundlagenunderstefünf-jahresergebnissemitderpolyäthylen-schraubpfanne.In:Zweymüller
K,ed.DaszementfreihüftendoprothesensystemZweymüller-Endler.Wien:Facultas;1986.p.110−22.
25. DoornPF.Wearandbiologicalaspectsofmetalonmetaltotalhipreplacements[doktorskodelo].Nijmegen:
UniversityMedicalCenterNijmegen;2000.
26. HarrisWH.Theosteolysisphenomenaintotalhipandtotalkneereplacementsurgery.In:RiekerC,Oberhol-
zerS,WyssU,eds.Worldtribologyforuminarthroplasty.Bern,Göttingen,Toronto,Seattle:HansHuber;2001.
p.17−23.
27. JacobsJJ,RoebuckKA,ArchibeckM,etal.Osteolysis:Basicscience.ClinOrthopRelatRes.2001;393:71−7.
28. ZimmerBiomet.AloclassicZweymüllerstem.Warsaw(IN):Zimmer.2005.
509MedRazgl.2019;58(4):
29. KurtzS,OngK,LauE,etal.ProjectionsofprimaryandrevisionhipandkneearthroplastyintheUnitedStates
from2005to2030.JBoneJointSurgAm.2007;89(4):780−5.
30. VergaraI,BilbaoA,GonzalezN,etal.Factorsandconsequencesofwaitingtimesfortotalhiparthroplasty.
ClinOrthopRelatRes.2011;469(5):1413−20.
31. SalzerM,ZweymüllerK,LocketH,etal.Furtherexperimentalandclinicalexperiencewithaluminiumoxide
endoprothesis.JBiomedMaterRes.1976;10:847−56.
32. AlbrektssonT,BranemarkPI,HanssonHI,etal.Osseointegratedtitaniumimplants:Requirementsforensuring
long-lasting,directbone-to-implantanchorageinman.ActaOrthopScand.1981;52(2):155−70.
33. ZweymüllerK,SemlitschM.Conceptandmaterialpropertiesofa cementlesshipprosthesissystemwithAl2O3
ceramicballheadsandwroughtTi-6Al-4Vstem.ArchOrthopTraumaSurg.1982;100(4):229−36.
34. ZweymüllerK,LitnerF,BöhmG.Thedevelopmentofthecementlesshipendoprothesis:1979-1994.In:Morscher
EW,ed.Endoprosthetics.Berlin,Heidelberg:Springer-Verlag;1995.p.309−25.
35. WrightC,LambertD,BrazilD,etal.ClinicalreviewoftheZweymullerfemoralstem.JointImplantSurgery&
ResearchFoundation.2011;1(1):41−52.
36. BöhmP,BischelO.Theuseoftaperedstemsforfemoralrevisionsurgery.ClinOrthopRelatRes.2004;420:
148–59.
37. ZewymüllerK,SamekV.Radiologischeerkenntnissedertitaniumpfanne.In:ZweymüllerK,ed.10-jahre
Zweymüllerhüftendoprothese:IIwienersymposium.Bern,Stuttgart,Toronto:Verlag-HansHuber;1990.p. 35−46.
38. EndlerM,PlenkJ,GrundschoberG,etal.Resultsofexperimentaltestingofscrew-inpolyethyleneacetabulum
insheep.Z OrthopIhreGrenzgeb.1983;121(1):64−73.
39. SemlitschM.StandderwerkstofftechnikdesZweymüllerhüftprothesensystemsnach10jahrenklinischen
praxis.In:ZweymüllerK,ed.10-jahreZweymüllerhüftendoprothese:IIwienersymphosium.Bern,Stuttgart,
Toronto:Verlag-HansHuber;1990.p.35−46.
40. OrtopedskabolnišnicaValdoltra:RegisterendoprotetikeSlovenije[internet].Ankaran:Ortopedskabolnišnica
Valdoltra;c2014[citirano2018Aug18].Dosegljivona:https://www.ob-valdoltra.si/sl/raziskovalna-dejav-
nost/register-endoprotetike-slovenije
41. ReigstadO,SiewersP,RøkkumM,etal.Excellentlong-termsurvivalofanuncementedpress-fitstemand
screwcupinyoungpatients:Follow-upof75hipsfor15-18years.ActaOrthop.2008;79(2):194−202.
42. Cruz-PardosA,Garcia-ReyE,Garcia-CimbreloE.TotalhiparthroplastywithuseofthecementlessZweymüller
Alloclassicsystem:A concisefollow-up,ata minimum25years,ofa previousreport.JBoneJointSurgAm.
2017;99(22):1927−31.
43. ZweymüllerKA,SteindlM,SchwarzingerU.Goodstabilityandminimalosteolysiswithbiconicalthreaded
cupat10years.ClinOrthopRelatRes.2007;463:128−37.
44. HavelinLI,EspehaugB,VollsetSE,etal.Earlyasepticlooseningofuncementedfemoralcomponentsinprimary
totalhipreplacement.JBoneJointSurgBr.1995;77(1):11−7.
45. LabekG,ThalerM,JandaW,etal.Revisionsratesaftertotaljointreplacement:Cumulativeresultsfromworldwide
jointregisterdatasets.JBoneJointSurgBr.2011;93(3):293−7.
Prispelo20. 3. 2019
510 SamoRoškar,BlažMavčič Ko hort na ana li za preživet ja I. in II. ge ne ra ci je brezcement nih kolčnih …
TimotejBrecelj1,AlešGrošelj2
vlo ga elek tro ke mo te rapije pri zdrav lje nju
raka gla ve in vra tu
TheRoleofElectrochemotherapyinHeadandNeckCancer
IZvLEČEK
KLJUČNEBESEDE:elektrokemoterapija,rakglaveinvratu,elektroporacija,citostatik,bleomicin
Elek tro ke mo te ra pi ja je učin ko vi ta in var na ob li ka lo kal ne ga zdrav lje nja raka gla ve in vratu.
Te me lji na kom bi na ci ji elek tro po ra ci je in zdrav lje nja s ci to sta ti ki. Ob elek tro po ra ciji pri -
de do po večane pre pust no sti ce lične mem bra ne, kar poveča vstop ci to sta ti ka v tu mor -
sko ce li co. Po leg tega ima do ve de no elek trično po lje vpliv tudi na žile v ne po sred ni oko li ci,
kar do dat no okre pi učinek te ra pi je. Elek tro ke mo te ra pi ja je učin ko vi to zdrav lje nje raz ličnih
hi sto loških ti pov kožnih in sluz ničnih tumor jev ter glo bo ko ležečih le zij. Večji raz mah upo -
ra be elek tro ke mo te ra pi je se je, pred vsem v Evro pi, zgo dil po ob ja vi stan dar di zi ra nih po -
stop kov zdrav lje nja, ki so jih leta 2018 po so do bi li. Pra vi lo ma na te ra pi jo značilno bo lje
od go vo ri jo majh ni, pri mar ni in pred hod no še nez drav lje ni tu mor ji. Upo rab na je pri bolni -
kih s šte vil ni mi pri druženi mi bo lez ni mi, saj ima v pri mer ja vi s stan dard no ke mo te rapijo
izra zi to nižjo tok sičnost in manj nežele nih učin kov. Tre nut no je in ten zi ven raz voj elek -
tro ke mo te ra pi je usmer jen pred vsem na po dročje nje ne ga kom bi ni ra nja z imu no te ra pi jo
ter gen sko elek tro trans fek ci jo, po leg tega pa je raz voj osre do točen tudi na bol ni ku pri -
la go je ne od mer ke ci to sta ti ka.
aBSTRaCT
KEYWORDS:electrochemotherapy,headandneckcancer,electroporation,cytostatics,bleomycin
Elec troc he mot he rapy is an ef fec ti ve and safe lo cal treat ment of can cer in the head and
neck area. It is ba sed on a com bi na tion of elec tro po ra tion and cyto sta tic treat ment. Du -
ring elec tro po ra tion, the in crea sed per mea bi lity of the cell mem bra ne re sults in the en -
han ced en try of the cyto sta tics into the tu mour cell. Mo reo ver, the in du ced elec tric field
has an im pact on the nearby ves sels, which ad di tio nally strengt hens the ef fect of the the -
rapy. Elec troc he mot he rapy is an ef fective treat ment of va ri ous hi sto lo gi cal types of skin
tu mours, as well as mu cous and deep-lying le sions. Es pe cially in Eu ro pe, a ma jor increase
in the use of elec troc he mot he rapy has oc cur red fol lo wing the pub li ca tion of stan dar di zed
ope ra ting pro ce du res that were up da ted in 2018. Ho we ver, small, pri mary and pre vi ously
un trea ted tu mours res pond to the elec troc he mot he rapy sig ni fi cantly bet ter. It per forms
well in pa tients with a num ber of as so cia ted di sea ses, as the re is a mar kedly lo wer to xi city
1 TimotejBrecelj,dr.med.,SplošnabolnišnicaCelje,Oblakovaulica5,3000Celje;timotej.brecelj@gmail.com
2 Asist.AlešGrošelj,dr.med.,Klinikazaotorinolaringologijoincervikofacialnokirurgijo,Univerzitetnikliničnicenter
Ljubljana,Zaloškacesta2,1000Ljubljana
511MedRazgl.2019;58(4):511–21 • Pregledni članek
512 TimotejBrecelj,AlešGrošelj vlo ga elek tro ke mo te rapije pri zdrav lje nju raka gla ve in vra tu
and a lower num ber of side ef fects com pa red to stan dard che mot he rapy. At pre sent, in -
ten si ve de ve lop ment of elec troc he mot he rapy sets cour se for its com bi na tion with im -
mu not he rapy and gene elec tro trans fer, and is, furt her mo re, fo cu sed on pa tient-ad ju sted
do ses of cytosta tics.
UvOD
Na men pris pev ka je pred sta vi ti vlo go elek -
tro ke mo te ra pi je (EKT) pri zdrav lje nju raka
gla ve in vra tu. Za ra di učin ko vi to sti, var no -
sti in do bre ga končnega es tet ske ga re zul -
ta ta se je EKT uve lja vi la pred vsem v zdrav -
lje nju kožnega raka na po dročju gla ve in
vratu. S teh no loškimi pri la go di tva mi je
pri mer na tudi za zdrav lje nje sluz ničnih in
glo bo ko ležečih tu mor jev v tem po dročju.
V pris pev ku so pred stav lje ne os no ve EKT,
po stop ki zdrav lje nja z EKT in nje na vlo ga
pri zdrav lje nju raka gla ve in vra tu.
ELEKTROKEMOTERaPIJa
IN ELEKTROPORaCIJa
EKT je način lo kal ne ga zdrav lje nja raka, ki
združuje upo ra bo stan dard nih ci to sta ti kov
in do va ja nje elek tričnih pul zov na ob močje
tu mor ja. Te me lji na po ja vu elek tro po ra cije,
ki pre ko iz po sta vi tve ce lic in tkiv zu na nje -
mu elek tričnemu po lju pov zroči začasno
neu rav no vešenost ce lične mem bra ne. Mem -
bra ne ce lic po sta ne jo pod vpli vom us tvar -
je ne ga elek tričnega po lja zelo pre pust ne za
raz lične sno vi, med dru gim tudi za hi dro -
fil ne mo le ku le ci to sta ti kov, ki se jim na ta
način po veča ci to toksičnost (sli ka 1) (1). Za
elek tro po ra ci jo v sklo pu EKT upo rab lja mo
krat ke vi so ko na pe tost ne eno smer ne elek -
trične pul ze, s čimer za go to vi mo re ver zi bil -
nost po večane pre pust no sti mem bra ne. Ob
pre močnih in pre dol gih pul zih na mreč lah -
ko pri de do ire ver zi bil ne elek tro po ra ci je, pri
ka te ri se vse bi na ce lic iz li je v zu naj ce lični
pro stor, kar pov zroči ta kojšnjo ce lično smrt.
Citostatik
v okolici tumorske
celice
Generator
električnih
pulzev
Elektrodi
Tumor
Dovajanje električnih pulzev
Čas
Povečana
prepustnost
membrane
omogoči povečan
vstop citostatika
v citosol
Prepustnost
membrane se
normalizira,
citostatik deluje
na tarče v celici
Sistemsko ali intratumorsko
vnašanje citostatika
Sli ka 1. Postopekinnačindelovanjaelektrokemoterapije.Citostatik,kigadovedemointravenskoaliintra-
tumorsko,obdatumorskocelico.Dovedenielektričnipulzi,kiv območjutumorskeceliceustvarijoučinek
elektroporacije,začasnopovečajoprepustnostceličnemembrane.Posledičnosepovečaznotrajceličnakoncen-
tracijacitostatika,kiv celicidelujecitotoksično.
Pred nost re ver zi bil ne elek tro po ra ci je v kom -
bi na ci ji s ci to sta ti kom je po stop no od mi ra -
nje ce lic v tu mor ju in sočasno ce lje nje (2).
Re ver zi bil na elek tro po ra ci ja se po leg EKT
upo rab lja tudi za gen sko elek tro trans fek ci -
jo – vnašanje DNA ali RNA v ce li co (3).
Med učin ko vitimi ci to sta ti ki sta bila
pre poz na na bleo mi cin (BLM) in cis pla tin,
ki ju in ji ci ra mo si stem sko (in tra ven sko) ali
lo kal no (in tra tu mor sko) (1). Bis tve na pred -
nost EKT je občutno nižji od me rek ci to sta -
ti ka, ki je po tre ben za učin ko vi to zdrav ljenje
tu mor ja, v pri mer ja vi z od mer ki pri stan -
dard nem zdrav lje nju s ke mo te ra pi jo. S tem
se zmanjša obre me ni tev or ga niz ma s ci to -
sta ti kom, zato je ob hkrat nem do brem proti
tu mor skem učinku pri sot nih malo neželenih
učin kov zdrav lje nja, poškod ba tkiv v bližini
tu mor ja pa je manjša (4).
Pri zdrav lje nju z EKT se naj po go ste je
upo rab lja in tra ven sko da ja nje BLM (5, 6).
Po leg ne po sred ne ga učinka EKT na tu -
mor ske ce li ce je po mem ben tudi vpliv na
žile v tu mor ju. Naj prej se v času elek tro po -
ra ci je žile skrčijo (žil no za pi ral ni učinek), pri
čemer je učinek izražen pred vsem na afe -
rent nih ar te rio lah. Žil no za pi ral ni učinek
vodi v daljše za drževa nje citos ta ti ka v ob -
močju tu mor ja in po sle dično večjo ko ličino
ci to sta ti ka, ki vsto pi v tu mor ske ce li ce.
Hkra ti ci to sta tik vsto pa tudi v en do te lij ske
ce li ce tu mor skih žil, kar vodi v apop to zo en -
do te lij skih ce lic in s tem poškod bo tu mor -
skih žil (žil no raz di ralni učinek) (5,7,8).
EKT sproži tudi lo kal ni imun ski od go -
vor. Z iz po sta vi tvi jo tu mor skih anti ge nov
se ak ti vi ra jo an ti gen pred sta vi tve ne ce li ce,
ki do dat no uničuje jo tu mor ske ce li ce, kar
še po veča pro ti tu mor ski učinek EKT (3).
POSTOPKI ZDRavLJENJa
Z ELEKTROKEMOTERaPIJO
Prve pred kli nične in kli nične ra zi ska ve so
po ka za le var nost in učin ko vi tost EKT (9,10).
Nasled nji po mem ben mej nik, ki je raz širil
kli nično upo ra bo EKT, so bili Stan dard ni
ope ra tiv ni po stop ki za zdrav lje nje z elek tro -
ke mo te ra pi jo. Na sta li so kot del pro jek ta
ESOPE – Evrop ski stan dard ni ope ra tiv ni po -
stop ki za elek tro ke mo te ra pi jo (Eu ro pean
Stan dard Ope ra ting Pro ce du res of Electroc -
he mot he rapy) – in na tančno pred pi su je jo
po stop ke za var no in učin ko vi to EKT (5,11).
Gle de na me sto, šte vi lo in ve li kost tu -
mor jev se odločimo za tip ane ste zi je, iz biro
ci to sta ti ka in tip elek trod. Zdrav lje nje lahko
iz va ja mo v se da ci ji, splošni, po dročni ali lo -
kal ni ane ste zi ji. BLM uva ja mo in tra vensko
(si stem sko) ali in tra tu mor sko (ne posred no
v tu mor), med tem ko cis pla tin le in tra tu -
morsko (ta be la 1).
Od me rek ob si stem skem do va ja nju
BLM je 15.000 IU/m2 te le sne po vršine. In -
tra tu mor ski od me rek BLM ali cis pla ti na je
odvisen od pro stor ni ne tu mor ja in ga raz -
be re mo iz ta be le 2 (11).
Ab so lut ne kon train di ka ci je zdrav lje -
nja z EKT so pred hod ne aler gij ske reak cije
na ci to sta tik, pri si stem skem do va ja nju
BLM pa še pre sežena ce lo kup na doza BLM
(400.000 IU/m2), pljučna fi bro za in sla ba
ledvična funk ci ja (krea ti nin > 150 µmol/l).
513MedRazgl.2019;58(4):
Ta be la 1. Predlaganastrategijazdravljenjagledenavelikost,mestoinštevilotumorjev(5).
Raz mi sli ti o lo kal ni ane ste zi ji/ Raz mi sli ti o splošni ane ste zi ji/
ci to sta tik in tra tu mor sko ci to sta tik in tra ven sko
Velikosttumorja ≤3cm >3cm
Številotumorjev ≤7 >7
Območje,primerno da ne
zalokalnoanestezijo
Elektrode linearneelektrode heksagonalneelektrode
V pri me ru si stem ske ga do va ja nja BLM
elek trične pul ze do ve de mo osem mi nut po
za ključku injici ra nja. V pri me rih in tra tumor -
ske ga do va ja nja ci to sta ti ka je do va ja nje
elek tričnih pul zov tre ba za ključiti v 40 mi -
nu tah (5).
Iz bi ra elek trod je od vi sna od me sta, ve -
li ko sti in ob li ke tu mor ja. Li near ne elek tro -
514 TimotejBrecelj,AlešGrošelj vlo ga elek tro ke mo te rapije pri zdrav lje nju raka gla ve in vra tu
Ta be la 2. Intratumorskiodmerekcitostatikovgledenaprostorninotumorja.Uporabljamolahkocitostati-
kableomicin(1.000IU/ml)alicisplatin(2mg/ml).Zazdravljenjemanjšihtumorjev(< 0,5 cm3)jepotreben
večjiodmerekcitostatikanaenotoprostornine(1ml/cm3),medtemkojezavečjetumorje(> 1 cm3)njegov
odmereknaenotoprostorninemanjši(0,25ml/cm3).Zazdravljenjetumorjevsrednjevelikosti(0,5–1 cm3)
jepredvidenodmerek0,5ml/cm3 (11).
Pro stor ni na tu mor ja BLM (1.000 IU/ml) Cis pla tin (2 mg/ml)
(v = ab2p/6) [cm3] [ml/cm3 tu mor ja] [ml/cm3 tu mor ja]
<0,5 1 1
0,5–1 0,5 0,5
>1 0,25 0,25
de ima jo boljši es tet ski re zul tat in so zato
pri mer nejše za zdrav lje nje tu mor jev na
obra zu in os ta lih vid nejših me stih, med tem
ko so hek sa go nal ne elek tro de pri mer nejše
za zdrav lje nje večjih tu mor jev (sli ka 2) (7).
Ge ne ra tor je pro gra mi ran tako, da sa mo -
dej no proži pul ze po pred pi sa nem pro to ko -
lu (10).
A B
C Č
D
Sli ka 2. Cliniporator®inelektrodez določenogeometrijo.Izbiraelektrodejeodvisnaodvelikostiinmesta
tumorja.A –linearnorazporejeneelektrodezazdravljenjemanjšihtumorjevv lokalnianesteziji,B –heksa-
gonalnorazporejeneelektrodezazdravljenjevelikihtumorjevv splošnianesteziji,C –ploščateelektrode
zazdravljenjeeksofitičnihtumorjev,Č –prstneelektrodezazdravljenjesluzničnihtumorjevustnevotline
inustnegažrela,D –elektrodeprilagodljivedolžinezazdravljenjetumorjevz različnodebelino.
EKT je us pešna, če je v času elek tro po -
ra ci je pri sot na do volj velika kon cen tra ci ja
ci to sta ti ka ob tu mor skih ce li cah in je ce lot -
no po dročje tu mor ja ter nje go ve oko li ce po -
kri to z do volj ve li kim elek tričnim po ljem.
Pri vstav lja nju elek trod mo ra mo biti po -
zorni, da pre kri je mo ce lo ten tu mor sku paj
z var nost nim ro bom (1). Po dročje gla ve in
vra tu je na ne ka te rih de lih, kot so koža, sluz -
ni ca ust in ust ne ga predd vo ra, do stop no
s stan dard ni mi elek tro da mi. Za zdrav lje -
nje težje do stop nih mest v ust nem žrelu ali
v pri me ru za sev kov v vra tu je po go sto tre -
ba upo ra bi ti enoj ne elek tro de, ki jih lah ko
raz po re di mo do volj glo bo ko in v raz ličnem
geo me trij skem vzor cu (8). Te ra pevt ski učinek
je vi den po šes tih do os mih ted nih. V primeru
os tan ka tu mor ja lah ko zdrav lje nje večkrat
po no vi mo (5).
vLOGa ELEKTROKEMOTERaPIJE
PRI ZDRavLJENJU RaKa GLavE
IN vRaTU
EKT se je spr va uve lja vi la v zdrav lje nju me -
la no ma, ka sne je tudi ba zal no ce ličnega in
ploščato ce ličnega kar ci no ma. Nji ho va po -
jav nost je naj večja rav no v po dročju gla ve
in vra tu. Kot te ra pevt ska možnost je že na -
ve de na v evrop skih in nemških smer ni cah
za zdrav lje nje me la no ma ter v an gleških
smer ni cah Na rod ne ga inšti tu ta za kli nično
od ličnost (Na tio nal In sti tu te of Health and
Cli ni cal Ex cel len ce, NICE) za zdrav lje nje
bazal no ce ličnega in ploščato ce ličnega kar -
cino ma kože (12, 13). Po leg tega lah ko
z EKT zdra vi mo tudi sluz nične in glo bo ko
ležeče tu mor je na po dročju gla ve in vra tu (2).
Oprav lje ne so bile šte vil ne ra zi ska ve o učin -
ko vi to sti EKT pri zdrav lje nju raka na po -
dročju gla ve in vra tu (ta be la 3) (14).
KOŽNI IN PODKOŽNI TUMORJI
v PODROČJU GLavE IN vRaTU
V do se da njih ra zi ska vah se je de lež ob jek -
tiv nih od go vo rov (po pol ni in del ni od go vo -
ri sku paj) na zdrav lje nje z EKT med pre težno
kožnimi tu mor ji gla ve in vra tu gi bal v ob -
močju 59–100 % in de lež po pol nih od go vo -
rov v ob močju 38–80 % (11,13,15). Re zul -
ta ti zad nje, naj bolj po glob lje ne ra zi ska ve
na po dročju upo ra be EKT, s ka te ro so bili
zdrav lje ni tako me la nom ski kot ne me la -
nom ski kožni raki v po dročju gla ve in vra -
tu, je po ka za la, da je na zdrav lje nje naj bo lje
od go vo ril ba zal no ce lični kar ci nom (ob jek -
tiv ni od go vor 97 %; po pol ni od go vor 91 %),
sle di la sta mu ploščato ce lični kar ci nom
(79 %; 55 %) in ma lig ni me la nom (77 %;
55 %) (15,16).
Učin ko vi tost EKT ni od vi sna le od histo -
loškega tipa tu mor ja, am pak tudi od nje go -
ve ve li ko sti in pred hod nih zdrav ljenj. Na
zdrav lje nje z EKT bo lje od go vo ri jo manjši
tu mor ji (≤ 3 cm) in tu mor ji, ki pred hod no
še niso bili zdrav lje ni (sli ka 3) (4). Vzrok
slabšega od go vo ra po pred hod nih zdrav lje -
njih je ver jet no v spre me nje ni ožil je no sti tu -
mor ja. Tako ra zi ska ve invitro kot tudi ra -
zi ska ve invivo na tu mor skih mo de lih so
po ka za le, da je ožil je nost tu mor ja po mem -
ben na po ved ni de jav nik za učin ko vi tost
EKT (6). Pred hod na zdrav lje nja pov zročijo
braz go ti nje nje v tu mor ju in nje go vi oko li -
ci ter s tem po sle dično slabšo pre kr va vi tev.
Po raz de li tev in ko pičenje BLM v teh pre -
de lih je manjše (7).
EKT pri zdrav lje nju kožnih ra kov v po -
dročju gla ve in vra tu sta ti stično z načilno iz -
boljša tudi dol go ročno ka ko vost živ ljenja
v pri mer ja vi s ka ko vost jo pred zdrav lje njem.
Ta koj po po se gu (do 45 dni) se lah ko po veča
ja kost bo lečine pred vsem pri večjih in pred -
hod no zdrav lje nih tu mor jih. V teh pri merih
je imun ski od ziv in z njim po ve zano vnet -
je večje, kar vodi v stop nje va nje bo le či ne,
ven dar se dol go ročno bo lečina sta ti stič no
značilno zmanjša v pri mer ja vi z bo lečino
pred zdrav lje njem (4).
SLUZNIČNI TUMORJI v PODROČJU
GLavE IN vRaTU
EKT je učin ko vi ta za tu mor je ust in ust nega
dela žrela, iz ve dlji va je tudi pri zdrav lje nju
tu mor jev v no sni vot li ni in no snem delužrela.
515MedRazgl.2019;58(4):
516 TimotejBrecelj,AlešGrošelj vlo ga elek tro ke mo te rapije pri zdrav lje nju raka gla ve in vra tu
Ta
 be
 la
 3
.P
re
gl
ed
ra
zi
sk
av
o
 u
či
nk
ov
it
os
ti
e
le
kt
ro
ke
m
ot
er
ap
ije
p
ri
zd
ra
vl
je
nj
u
ra
ka
n
a
po
dr
oč
ju
g
la
ve
in
v
ra
tu
(1
4)
.S
CC
 –
p
lo
šč
at
oc
el
ič
ni
k
ar
ci
no
m
,B
LM
 –
b
le
om
ic
in
,B
CC
 –
b
az
al
-
no
ce
lič
ni
k
ar
ci
no
m
,M
M
 –
m
al
ig
ni
m
el
an
om
,i
v.
 –
in
tr
av
en
sk
o,
it
. –
in
tr
at
um
or
sk
o.
a
v t
or
 (l
et
o 
ob
 ja
 ve
)
št
e v
i lo
 
H
i s
to
 lo
šk
i 
Ci
 to
 st
a t
ik
O
d g
o v
or
 n
a 
zd
ra
v l
je
 nj
e 
(%
)
bo
l n
i k
ov
ti
p
P
o p
ol
 ni
 o
d g
o v
or
D
el
ni
 o
d g
o v
or
O
b j
ek
 ti
v n
i o
d g
o v
or
B
re
z 
od
 go
 vo
 ra
B
el
eh
ra
d
in
s
od
el
av
ci
(1
99
3)
8
SC
C
B
LM
iv
.1
0–
15
m
g/
m
2
57
17
74
26
D
om
en
ge
in
s
od
el
av
ci
(1
99
6)
4
SC
C
B
LM
iv
.1
0–
15
m
g/
m
2
42
,8
19
,5
62
,3
37
,7
B
CC
75
25
10
0
0
M
ir
in
s
od
el
av
ci
(1
99
8)
17
M
M
B
LM
iv
.1
0–
15
m
g/
m
2
52
,8
39
,4
92
,2
7,
8
Pa
nj
e
in
s
od
el
av
ci
(1
99
8)
8
SC
C
B
LM
it
.1
IU
/c
m
3
s 
ko
nc
en
-
50
25
75
25
tr
ac
ijo
ra
zt
op
in
e
4
IU
/m
l
A
lle
gr
et
ti
in
s
od
el
av
ci
(2
00
1)
4
SC
C
B
LM
it
.s
 k
on
ce
nt
ra
ci
jo
50
50
10
0
0
ra
zt
op
in
e
4
IU
/m
l
R
ab
us
sa
y
in
s
od
el
av
ci
(2
00
2)
Se
ve
rn
a
A
m
er
ik
a
I
17
30
25
55
45
Se
ve
rn
a
A
m
er
ik
a
II
25
SC
C
B
LM
it
.1
IU
/c
m
3
s 
ko
nc
en
-
19
39
58
42
tr
ac
ijo
ra
zt
op
in
e
4
IU
/m
l
Ev
ro
ps
ka
u
ni
ja
12
28
28
56
44
B
ur
ia
n
in
s
od
el
av
ci
(2
00
3)
12
SC
C
B
LM
it
.1
IU
/c
m
3
s 
ko
nc
en
-
83
,3
16
,7
10
0
0
tr
ac
ijo
ra
zt
op
in
e
4
IU
/m
l
B
lo
om
in
G
ol
df
ar
b
(2
00
5)
54
SC
C
B
LM
it
.1
IU
/c
m
3
s 
ko
nc
en
-
24
,6
31
,9
56
,5
43
,5
tr
ac
ijo
ra
zt
op
in
e
4
IU
/m
l
La
rk
in
in
s
od
el
av
ci
(2
00
7)
3
SC
C,
B
CC
B
LM
33
,3
0
33
,3
66
,6
517MedRazgl.2019;58(4):
a
v t
or
 (l
et
o 
ob
 ja
 ve
)
št
e v
i lo
 
H
i s
to
 lo
šk
i 
Ci
 to
 st
a t
ik
O
d g
o v
or
 n
a 
zd
ra
v l
je
 nj
e 
(%
)
bo
l n
i k
ov
ti
p
P
o p
ol
 ni
 o
d g
o v
or
D
el
ni
 o
d g
o v
or
O
b j
ek
 ti
v n
i o
d g
o v
or
B
re
z 
od
 go
 vo
 ra
G
ar
gi
ul
o
in
s
od
el
av
ci
(2
01
2)
24
ad
en
ok
ar
ci
no
m
,S
CC
B
LM
iv
.1
5.
00
0
IU
/m
2
72
28
10
0
0
M
ev
io
in
s
od
el
av
ci
(2
01
2)
14
B
CC
B
LM
iv
.1
5.
00
0
IU
/m
2
61
,5
32
,5
94
6
Se
cc
ia
in
s
od
el
av
ci
(2
01
4)
8
SC
C
B
LM
iv
.1
5.
00
0
IU
/m
2
37
,5
50
87
,5
12
,5
Ca
m
pa
gn
a
in
s
od
el
av
ci
(2
01
4)
39
ad
en
ok
ar
ci
no
m
B
LM
iv
.1
5.
00
0
IU
/m
2
38
21
59
41
La
nd
st
ro
m
in
s
od
el
av
ci
(2
01
5)
19
SC
C
B
LM
it
.1
.0
00
IU
/c
m
3
10
0
0
10
0
0
R
ot
un
no
in
s
od
el
av
ci
(2
01
6)
55
B
LM
iv
.1
5.
00
0
IU
/m
2
60
31
91
9
B
er
ti
no
in
s
od
el
av
ci
(2
01
6)
10
5
B
CC
,S
CC
B
LM
iv
.1
5.
00
0
IU
/m
2
50
,2
5
24
74
,2
5
25
,7
5
M
M
B
LM
it
.1
IU
/c
m
3
s 
ko
nc
en
-
tr
ac
ijo
ra
zt
op
in
e
4
IU
/m
l
Pl
as
ch
ke
in
s
od
el
av
ci
(2
01
7)
43
SC
C
B
LM
it
.1
IU
/c
m
3
s 
ko
nc
en
-
19
37
56
44
tr
ac
ijo
ra
zt
op
in
e
4
IU
/m
l
M
on
tu
or
ii
n
so
de
la
vc
i(
20
18
)
15
B
CC
B
LM
iv
.1
5.
00
0
IU
/m
2
96
4
10
0
0
G
ro
še
lj
in
s
od
el
av
ci
(2
01
8)
28
SC
C
B
LM
iv
.1
5.
00
0
IU
/m
2
10
0
0
10
0
0
Težje je iz ve dlji va pri glob lje ležečih tu mor -
jih, kot so tu mor ji v spodnjem delu žrela in
v grlu. Tudi pri tej sku pi ni bol ni kov je naj -
večji učinek z naj manj nežele ni mi učinki pri
majh nih, pri mar nih tu mor jih in tu mor jih,
ki pred hod no še niso bili zdrav lje ni (17).
V ra zi ska vi, pri ka te ri so z EKT zdra vi li tu -
mor je v ust ni vot li ni in ust nem delu žrela,
so do ka za li 58-od stot ni ob jek tiv ni od go vor.
Med sprem lja njem so be ležili 63-od stot no
ce lo kup no pet let no preživet je, med tem ko
je bilo pov prečno eno let no preživet je brez
lo kal ne ga na pre do va nja bo lez ni 59 % (18,
19). V ra zi ska vi, ki je za je ma la iz ključno bol -
518 TimotejBrecelj,AlešGrošelj vlo ga elek tro ke mo te rapije pri zdrav lje nju raka gla ve in vra tu
ni ke s po no vi tvi jo sluz ničnega raka v po -
dročju gla ve in vra tu in pri ka te ri je bilo
preo sta lo zdrav lje nje izčrpa no, so be ležili
56 % ob jek tiv nih od go vo rov. Brez na pre do -
va nja bo lez ni je bilo eno leto po zdrav lje -
nju kar 21 % bol ni kov, od tega 7 % brez
vsa kršnih zna kov bo lez ni. Ka ko vost živ lje -
nja se je pri bol ni kih iz boljšala, ven dar je
v pr vih dneh po zdrav lje nju pri ne ka te rih
prišlo do ote kli ne, kar je tre ba upošte va ti
pri načrto va nju zdrav lje nja (20). Do se da nje
ra zi ska ve so po tr di le, da je EKT možen
način pa lia tiv ne ga zdrav lje nja sluz ničnega
raka gla ve in vra tu.
A B
C D
Sli ka 3. Učinekelektrokemoterapijepostopnjah.A –bolniks ploščatoceličnimkarcinomompredzdrav-
ljenjem,B –bolnikmedzdravljenjemz elektrokemoterapijo,C –stanjedvatednapoterapiji,D –stanje
šestmesecevpoterapiji,videnjepopolniodgovor.
GLOBOKO LEŽEČI TUMORJI
v PODROČJU GLavE IN vRaTU
Z EKT lah ko zdra vi mo tudi glo bo ko ležeče
tu mor je v po dročju gla ve in vra tu. V teh pri -
me rih gre po go sto za ve li ke tu mor je ne pra -
vil nih ob lik, ki ležijo pod vid no po vršino in
v bližini po memb nih struk tur (ve li ke žile,
ko sti, živci). Takšnih tu mor jev ne mo re mo
zdra vi ti s stan dard ni mi elek trodami, saj
z nji mi ne zaob ja me mo ce lot ne ga tu mor ja
v elek trično po lje z za dost no ja kost jo, ki bi
za go tav lja lo us pešno elek tro po ra ci jo. V teh
pri me rih je tre ba upo ra bi ti enoj ne elek tro -
de, ki jih lah ko vsta vi mo do volj glo bo ko in
v raz ličnem geo me trij skem vzor cu. Pred -
hod no je tre ba s po seb nim računal niškim
pro gra mom na re di ti načrt zdrav lje nja, s ka -
te rim izračuna mo op ti mal no lego elek trod
gle de na ve li kost in lego tu mor ja (21). Pred -
nost takšnega po stop ka je bila že opi sa na
pri zdrav lje nju je tr nih za sev kov (22). Med
sa mim zdrav lje njem je vsta vi tev elek trod
v tu mor lah ko ne na tančna. Na tančnost po -
stop ka lah ko iz boljšamo s sklo pi tvi jo načrta
zdrav lje nja in na vi ga cij ske ga si ste ma, ki
se upo rab lja v op tično vo de ni ki rur gi ji in
omo goča pri kaz vstop nih točk za elek tro -
de (gle de na pred hod ni načrt zdrav lje nja) na
bolniku in ideal no pot elek tro de od kože do
končnega po ložaja (sli ka 4) (21).
NEŽELENI UČINKI
Za ple ti EKT so večino ma bla gi. Med sa mi -
mi elek tričnimi pul zi lah ko pri de do nežele -
ne ga krčenja mišic, ki je večino ma ne bo leče.
Na me stu zdrav lje nja običajno pri de do
nastan ka kra ste. Red ko se lah ko po ja vi jo,
odvi sno pred vsem od ve li ko sti in me sta tu -
mor ja, večje raz je de, okužba, ali fi stul ni ka -
nal med sluz ni co in kožo. Na možne težave
s požira njem in ote kli no, ki lah ko ogro zi di -
hal no pot, je tre ba po mi sli ti pri EKT sluz -
ničnih tu mor jev v po dročju gla ve in vra tu.
Kr va vi tve iz tumor ja za ra di vstav lje nih
519MedRazgl.2019;58(4):
A B
C D
Sli ka 4.Uporabanavigacijskegasistemaprivstavljanjuelektrod.A –načrtovanjezdravljenjanatridimenzio-
nalnemmodelu,B –določanjevstopnihtočkinsmerielektrod,C –nameščanjeiglenavigacijskegasistema,
D –končnapostavitevvsehelektrod.
elek trod v večini pri me rov niso težavne, saj
se za ra di žil no za pi ral ne ga učinka EKT zau -
sta vi jo ta koj. BLM se ko piči v pljuč nem
tkivu in koži, zato lah ko pov zroča pljuč no
fi bro zo, ven dar po zdrav lje nju z EKT ta pred -
vsem zaradi upo ra be niz kih od mer kov BLM
do se daj ni bila opi sa na (16,18,20). Po zdrav -
lje nju z BLM, ki ga do va ja mo in tra ven sko,
po go ste je pri de do hi per pig men ta cij na koži.
Hi per pig men ta ci je se lah ko po ja vi jo na me -
stih pri ti ska na kožo, kot so me sta pri ti ska
roba po ste lje, var nost nih tra kov ali elek trod
za sne ma nje EKG (5).
POGLED v PRIHODNOST
EKT je učin ko vi to lo kal no zdrav lje nje tu -
mor jev raz ličnih hi sto loških ti pov. Imun ski
od go vor, ki ga sproži EKT, pred stav lja iz ziv
za nove ra zi ska ve. Tre nut ni raz voj na tem
po dročju je us mer jen v kom bi na ci jo zdrav -
lje nja z EKT in imu no te ra pi jo. Obe ta joče je
tudi kom bi ni ra nje EKT z gen sko elek tro -
trans fek ci jo, ki omo goča vnos plaz mid ne
DNA v ce li ce, s ka te ro lah ko do dat no spod -
bu di mo imun ski od go vor (3,8). Zad nje kli -
nične ra zi ska ve so po ka za le, da je pri
sta rejših bol ni kih učin ko vit tudi 30 % nižji
od me rek si stem sko do ve de ne ga BLM, kar
kaže na us me ri tev EKT k bol ni ku pri la go -
je ne mu zdrav lje nju (20). Del ra zi skav je us -
mer jen tudi v elek tro po ra ci jo s kal ci jem, kjer
so ne dav no po tr di li učin ko vi tost takšnega
zdrav lje nja, ki le malo zao sta ja za zdrav lje -
njem z BLM (23). Teh no loški raz voj je us -
mer jen pred vsem v iz de la vo no vih elek trod,
s ka te ri mi bi lah ko us pešno zdra vi li tudi
sluz nične tu mor je, ki ležijo glob lje (v spod -
njem delu žrela in grlu) (15).
ZaKLJUČEK
EKT se je kot so raz mer no nova me to da
zdrav lje nja iz ka za la za učin ko vi to in var no
me to do z do brim funk cio nal nim in es tet -
skim končnim re zul ta tom pri lo kal nem
zdrav lje nju tu mor jev na po dročju gla ve in
vra tu. Učin ko vi ta je zla sti pri majh nih, pri -
marnih in pred hod no nez drav lje nih tumor -
jih. Za ra di malo nežele nih učin kov je po -
sebej pri mer na za bol ni ke s pri druženi mi
bo lez ni mi, pri ka te rih bi bilo stan dard no
zdrav lje nje pre več obre me nju joče. Po leg
tega je pri mer na tudi za pa lia tiv no zdrav -
lje nje tu morjev v po dročju gla ve in vra tu,
ko je stan dard no zdrav lje nje (ki rur gi ja, ob -
se va nje, ke mo te ra pi ja) izčrpa no.
520 TimotejBrecelj,AlešGrošelj vlo ga elek tro ke mo te rapije pri zdrav lje nju raka gla ve in vra tu
LITERaTURa
1. SeršaG,MiklavčičD,ČemažarM,etal.Electrochemotherapyintreatmentoftumours.EurJSurgOncol.2008;
34(2):232–40.
2. YarmushML,GolbergA,SeršaG,etal.Electroporation-basedtechnologiesformedicine:Principles,applica-
tions,andchallenges.AnnuRevBiomedEng.2014;16:295–320.
3. SeršaG,TeissieJ,ČemažarM,etal.Electrochemotherapyoftumorsasin situ vaccinationboostedbyimmuno-
geneelectrotransfer.CancerImmunolImmunother.2015;64(10):1315–27.
4. StepišnikT,JarmT,GrošeljA,etal.Elektrokemoterapija –učinkovitametodazdravljenjatumorjevs kombi-
nacijokemoterapevtikainelektričnegapolja.ZdravVestn.2016;85(1):41–55.
5. GehlJ,SeršaG,MatthiessenLW,etal.Updatedstandardoperatingproceduresforelectrochemotherapyof
cutaneoustumoursandskinmetastases.ActaOncol.2018;57(7):874–82.
6. ChenJ,GhoraiMK,KenneyG,etal.Mechanisticstudiesonbleomycin-mediatedDNAdamage:Multiplebinding
modescanresultindouble-strandedDNAcleavage.NucleicAcidsRes.2008;36(11):3781–90.
7. Grošelj A, Kranjc S, Bošnjak M, et al. Vascularization of the tumours affects the pharmacokinetics of
bleomycinandtheeffectivenessofelectrochemotherapy.BasicClinPharmacolToxicol.2018;123(3):247–56.
8. SeršaG,ČemažarM,ParkinsCS,etal.Tumourbloodflowchangesinducedbyapplicationofelectricpulses.
EurJCancer.1999;35(4):672–7.
9. MirLM,GlassLF,SeršaG,etal.Effectivetreatmentofcutaneousandsubcutaneousmalignanttumoursby
electrochemotherapy.BrJCancer.1998;77(12):2336–42.
10. TestoriA,TostiG,MartinoliC,etal.Electrochemotherapyforcutaneousandsubcutaneoustumorlesions:
A noveltherapeuticapproach.DermatolTher.2010;23(6):651–61.
11. MirLM,GehlJ,SeršaG,etal.Standardoperatingproceduresoftheelectrochemotherapy:instructionsforthe
useofbleomycinorcisplatinadministeredeithersystemicallyorlocallyandelectricpulsesdeliveredbythe
CliniporatorTM bymeansofinvasiveornon-invasiveelectrodes.EurJCancerSuppl.2006;4(11):14–25.
12. PflugfelderA,KochsC,BlumA,etal.MalignantmelanomaS3-guideline»diagnosis,therapyandfollow-up
ofmelanoma«.JDtschDermatolGes.2013;11Suppl6:1–116.
13. Electrochemotherapyforprimarybasalcellcarcinomaandprimarysquamouscellcarcinoma.Interventional
procedureguidance.London:NationalInstituteforHealthandCareExcellence;2014.
14. DeVirgilioA,RalliM,LongoL,etal.Electrochemotherapyinheadandneckcancer:A reviewofanemerging
cancertreatment.OncolLett.2018;16(3):3415–23.
15. BenazzoM,BertinoG,GroseljA.Electrochemotherapyofheadandneckcancer.In:D.Miklavcic,eds.Hand-
bookofElectroporation.Cham:SpringerInternationalPublishingSwitzerland;2016.p.1903–1915.
16. BertinoG,SeršaG,DeTerlizziF,etal.Europeanresearchonelectrochemotherapyinheadandneckcancer
(EURECA)project:Resultsofthetreatmentofskincancer.EurJCancer.2016;63:41–52.
17. PlaschkeCC,GothelfA,GehlJ,etal.Electrochemotherapyofmucosalheadandnecktumors:A systematic
review.ActaOncol.2016;55(11):1266–72.
18. CampanaLG,MaliB,SeršaG,etal.Electrochemotherapyinnon-melanomaheadandneckcancers:A retrospective
analysisofthetreatedcases.BrJOralMaxillofacSurg.2014;52(10):957–64.
19. LandströmFJ,ReizensteinJ,AdamssonGB,etal.Long-termfollow-upinpatientstreatedwithcurativeelectroc-
hemotherapyforcancerintheoralcavityandoropharynx.ActaOtolaryngol.2015;135(10):1070–8.
20. PlaschkeCC,BertinoG,McCaulJA,etal.Europeanresearchonelectrochemotherapyinheadandneckcancer
(EURECA)project:Resultsfromthetreatmentofmucosalcancers.EurJCancer.2017;87:172–81.
21. GrošeljA,KosB,ČemažarM,etal.Couplingtreatmentplanningwithnavigationsystem:A newtechnologi-
calapproachintreatmentofheadandnecktumorsbyelectrochemotherapy.BiomedEngOnline.2015;14
Suppl3:S2.
22. ZupanicA,MiklavcicD,JarmT,etal.Electrochemotherapy:A NewTechnologicalApproachinTreatmentof
MetastasesintheLiver.TechnolCancerResTreat.2011;10(5):475–85.
23. FalkH,MatthiessenLW,WoolerG,etal.Calciumelectroporationfortreatmentofcutaneousmetastases;
a randomizeddouble-blindedphaseIIstudy,comparingtheeffectofcalciumelectroporationwithelectroche-
motherapy.ActaOncol.2018;57(3):311–9.
Prispelo4. 4. 2019
521MedRazgl.2019;58(4):
Neustavljiva moč
Slo
ve
ni
ja,
 1
2/
20
19
, 3
95
02
-2
01
9, 
AA
/C
B.
Samo za strokovno javnost. Pred predpisovanjem preberite celoten povzetek glavnih značilnosti zdravila. Objavljen je tudi na www.krka.si.  
Krka, d. d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenija, www.krka.si
Sestava Ena filmsko obložena tableta vsebuje 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg oz. 40 mg 
rosuvastatina. Terapevtske indikacije Zdravljenje hiperholesterolemije Odrasli, mladostniki 
in otroci, stari 6 let ali več, s primarno hiperholesterolemijo (tipa IIa, vključno s heterozigotno 
družinsko hiperholesterolemijo) ali mešano dislipidemijo (tipa IIb), ob dieti, kadar je odziv 
nanjo in na druge nefarmakološke načine zdravljenja (npr. telesno vadbo, zmanjšanje 
telesne mase) neustrezen, ali homozigotno družinsko hiperholesterolemijo, ob dieti in 
drugih ukrepih za znižanje ravni lipidov (npr. LDL-aferezi) ali kadar ti načini zdravljenja niso 
primerni. Preprečevanje srčno-žilnih dogodkov Preprečevanje večjih srčno-žilnih dogodkov 
pri bolnikih, za katere je ocenjeno, da obstaja veliko tveganje prvega srčno-žilnega 
dogodka, kot dodatek pri odpravljanju drugih dejavnikov tveganja. Odmerjanje in način 
uporabe Odmerjanje Priporočeno začetno odmerjanje je 5 mg ali 10 mg enkrat na dan. Pri 
določanju začetnega odmerka je treba pri bolniku upoštevati raven holesterola in stopnjo 
srčno-žilnega tveganja v prihodnosti ter možne neželene učinke. Odmerek se lahko poveča 
na naslednjo jakost po 4 tednih zdravljenja, če je potrebno. Pri uvajanju odmerkov po 30 mg 
oz. 40 mg je priporočljiv nadzor specialista. V študiji zmanjševanja tveganja srčno-žilnih 
dogodkov je bil uporabljen odmerek po 20 mg na dan. Način uporabe Bolniki lahko 
Sorvasto jemljejo ob katerikoli uri dneva, neodvisno od obroka. Kontraindikacije 
Preobčutljivost za rosuvastatin ali katerokoli pomožno snov v zdravilu. Aktivna jetrna 
bolezen, tudi nepojasnjeno vztrajno zviševanje ravni transaminaz v serumu ali zvišanje 
ravni transaminaz v serumu nad trikratno zgornjo mejo normalnih vrednosti. Huda ledvična 
okvara (kreatininski očistek manj kot 30 ml/min). Miopatija. Zdravljenje s ciklosporinom. 
Nosečnost in dojenje. Ženske v rodni dobi, ki ne uporabljajo zanesljive kontracepcije. 
Zdravljenje z odmerkom po 30 mg oz. 40 mg na dan je kontraindicirano pri bolnikih 
s predisponirajočimi dejavniki za miopatijo oz. rabdomiolizo (zmerna ledvična okvara, 
hipotiroidizem, dedna mišična obolenja v družini ali družinski anamnezi, predhoden pojav 
toksičnih učinkov na mišice pri uporabi drugih zaviralcev reduktaze HMG-CoA ali fibratov, 
zloraba alkohola, stanja, pri katerih se lahko poveča koncentracija zdravila v plazmi, bolniki 
azijskega rodu, sočasno jemanje fibratov). Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, 
laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali malabsorpcijo glukoze in galaktoze 
ne smejo jemati tega zdravila. Posebna opozorila in previdnostni ukrepi Pri bolnikih, 
ki se zdravijo z velikimi odmerki (zlasti s 40 mg na dan), se lahko pojavi proteinurija. 
O učinkih na skeletne mišice (mialgiji, miopatiji in redko tudi rabdomiolizi) 
so poročali pri bolnikih, ki so se zdravili z različnimi odmerki rosuvastatina, 
zlasti če so bili večji od 20 mg. Posebna previdnost je potrebna pri bolnikih 
s predisponirajočimi dejavniki za miopatijo oz. rabdomiolizo. Zdravilo Sorvasta se ne sme 
jemati sočasno s sistemskimi farmacevtskimi oblikami fusidne kisline ali sedem dni po 
prenehanju zdravljenja s fusidno kislino. Hkratno zdravljenje s Sorvasto in gemfibrozilom 
se ne priporoča. Sorvasto je treba tako kot druge zaviralce reduktaze HMG-CoA previdno 
uporabljati pri bolnikih, ki pijejo velike količine alkohola ali imajo v anamnezi jetrno bolezen. 
Sočasno jemanje zaviralcev proteaz se ne priporoča. Med uporabo nekaterih statinov so 
izjemoma poročali o intersticijski pljučni bolezni, zlasti med dolgotrajnim zdravljenjem. 
Nekateri dokazi kažejo, da statini kot skupina zdravil povečajo koncentracijo glukoze 
v krvi in pri nekaterih bolnikih z velikim tveganjem za razvoj sladkorne bolezni v prihodnosti 
povzročijo tako stopnjo hiperglikemije, da je pri njih potrebno enako formalno 
zdravljenje kot pri sladkorni bolezni. Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in 
druge oblike interakcij Pri sočasnem jemanju rosuvastatina in ciklosporina je bila 
vrednost AUC rosuvastatina povprečno sedemkrat večja kot pri zdravih prostovoljcih. 
Pri bolnikih, ki jemljejo antagoniste vitamina K, je zaželeno spremljanje INR. Gemfibrozil, 
fenofibrat, drugi fibrati in odmerki niacina (nikotinske kisline), ki znižajo raven lipidov 
(v odmerkih po 1 g na dan ali več), pri sočasnem jemanju z zaviralci reduktaze HMG-CoA 
povečajo verjetnost za miopatijo, kar je verjetno posledica tega, da povzročajo miopatijo 
tudi pri samostojnem jemanju. Neželenih učinkov zaradi farmakodinamične interakcije 
med Sorvasto in ezetimibom ni mogoče izključiti. Pri sočasnem jemanju rosuvastatina in 
proteaznih zaviralcev ali regorafeniba se lahko zelo poveča izpostavljenost rosuvastatinu, 
zato je treba odmerek Sorvaste ustrezno zmanjšati. Pri sočasnem jemanju rosuvastatina in 
suspenzije antacida, ki je vsebovala aluminijev in magnezijev hidroksid, se je koncentracija 
rosuvastatina v plazmi zmanjšala za približno 50 %. Možne so interakcije z eritromicinom 
in peroralnimi kontraceptivi. Pri sočasnem jemanju fusidne kisline in statinov se lahko 
poveča tveganje za miopatije, vključno z rabdomiolizo. Plodnost, nosečnost in dojenje 
Jemanje Sorvaste med nosečnostjo in dojenjem je kontraindicirano. Ženske v rodni dobi 
morajo uporabljati ustrezno kontracepcijo. Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanje 
s stroji Med zdravljenjem je treba upoštevati, da se lahko med vožnjo motornih vozil ali 
delom s stroji pojavi vrtoglavica. Neželeni učinki Neželeni učinki, ki so se pojavili med 
uporabo rosuvastatina, so bili večinoma blagi in prehodni. V nadzorovanih kliničnih 
preizkušanjih je zaradi njih zdravljenje prekinilo manj kot 4 % bolnikov. Pogosto se lahko 
pojavijo sladkorna bolezen, glavobol, omotica, zaprtje, navzeja, bolečine v trebuhu, mialgija 
in astenija. Ostali se pojavljajo občasno, redko ali zelo redko. Imetnik dovoljenja za 
promet z zdravili Krka, d. d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenija. 
Način izdajanja zdravila Samo na zdravniški recept. Oprema 28 in 84 filmsko obloženih 
tablet po 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg in 40 mg rosuvastatina. Datum zadnje revizije 
besedila 13. 6. 2019.
rosuvastatin
filmsko obložene tablete
5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg in 40 mg
39502-2019_Sorvasta za Medicinske razglede 160x235mm.indd   1 6.12.2019   8:09:07
BorutJug1,BredaBarbiž-Žagar2,MatejaGrošelj3,DarjaMilovanovićJarh4,
TjašaLipušček5
Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti
in var no sti zdrav lje nja z ro su va sta ti nom
(Sor va sta®) in uva ja nje do dat nih ja ko sti
v kli nič no prak so pri bol ni kih
s hi per li pi de mi jo – FROZEN
Non-InterventionalStudyofEfficacyandSafetyofRosuvastatin
(Sorvasta®)TherapyandIntroductionofAdditionalStrengths
toClinicalPracticeinPatientswithHyperlipidaemia –FROZEN
IZvLEČEK
KLJUČNEBESEDE:rosuvastatin,hiperlipidemija,boleznisrcainžilja,LDL-holesterol,učinkovitost,varnost,
dodatniodmerki
IZHODIŠČA. Bo lez ni srca in žilja os ta ja jo glav ni vzrok obo lev no sti in umr lji vo sti v sve -
tu, na pr vem me stu pa so tudi v Slo ve ni ji. Naj po go stejši vzrok za nje je ate ros kle ro za. De -
jav ni kov, ki pos pešuje jo pro ces, je več, med naj po memb nejšimi pa je hi per li pi de mi ja. Gle -
de na pri po ročila evrop skih smer nic za pre prečeva nje bo lez ni srca in žilja je zniževa nje
ho le ste ro la v li po pro tei nu z niz ko go sto to (angl. lowdensitylipoprotein, LDL), in si cer pred -
vsem s sta ti ni, ključno za pre prečeva nje srčno-žil nih do god kov. Učin ko vi tost in var nost
zdrav lje nja s sta ti ni po tr ju je jo šte vil ne kli nične ra ziskave in dol go let ne iz kušnje, kljub
temu pa so v prak si še ved no pre ma lo krat upo rab lje ni oz. so upo rab lje ni v pre majh nih
od mer kih. Na men nein ter ven cij ske ga sprem lja nja FROZEN je bil sprem lja ti kli nično učin -
ko vi tost zdra vi la Sor va sta® v vseh od mer kih, še po se bej pa v od mer kih 15 mg in 30 mg.
METODE. V tri me sečno sprem lja nje učin ko vi to sti in var no sti ro su va sta ti na (Sor va sta®)
je bilo vključenih 1.627 bol ni kov s hi per li pi de mi jo in z zmer no, ve li ko ali zelo ve li ko srčno-
-žilno ogroženost jo. Oprav lje na sta bila dva obi ska. Na pr vem (ob vključitvi bol ni ka v sprem -
lja nje) so na os no vi bol ni ko vih začet nih vred no sti maščob in stop nje srčno-žilne ogrože -
no sti do ločili začetni od me rek zdra vi la Sor va sta®. Na dru gem obi sku so pre ve ri li vredno -
sti maščob v krvi in ocenili nežele ne učinke in do se ga nje cilj nih vred no sti LDL-ho le ste rola.
REZULTATI. Po treh me se cih je zdrav lje nje z zdra vi lom Sor va sta® v pov prečnem skupnem
od mer ku 19,0 ± 9,6 mg na da lje va lo 1.543 bol ni kov (94,8 %). Skup ni ho le ste rol, LDL-ho -
le ste rol in trigli ce ri di so se v času zdrav lje nja sta ti stično značilno znižali (p < 0,0001).
1 Prof.dr.BorutJug,dr.med.,Kliničnioddelekzažilnebolezni,Internaklinika,UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,
Zaloškacesta7,1000Ljubljana;borut.jug@kclj.si
2 BredaBarbiž-Žagar,dr.med.,Krka,d.d.,Novomesto,Dunajskacesta65,1000Ljubljana
3 MatejaGrošelj,mag.farm.,Krka,d.d.,Novomesto,Dunajskacesta65,1000Ljubljana
4 DarjaMilovanovićJarh,Krka,d.d.,Novomesto,Dunajskacesta65,1000Ljubljana
5 TjašaLipušček,Krka,d.d.,Novomesto,Dunajskacesta65,1000Ljubljana
523MedRazgl.2019;58(4):523–32 • Sponzoriran članek
Povprečno re la tiv no znižanje skup ne ga ho le ste ro la je bilo 29,3 ± 14,7 %, LDL-ho le ste ro -
la 37,2±22,7% in tri gli ce ri dov 18,7±34,7%. Pov prečna vred nost ho le ste ro la v li po proteinu
z vi so ko go sto to (angl. highdensitylipoprotein, HDL) se je re la tiv no zvišala za 6,5 ± 28,7 %,
a to zvišanje ni bilo sta ti stično značilno. Us pešnost zdrav lje nja je bila oce nje na gle de na
znižanje pov prečnih vred no sti LDL-ho le ste ro la v krvi in stop njo srčno-žilne ogroženo -
sti. Zdrav lje nje z zdra vi lom Sor va sta® je bilo oce nje no kot zelo us pešno pri 42,1 % bol -
ni kov, us pešno pri 43,5 % bol ni kov in neus pešno pri 6,8 % bol ni kov. Za 7,6 % bol ni kov
ni ma mo po dat ka. Vse tri me se ce sprem lja nja je bilo brez neželenih učin kov 91,0 % bolni -
kov. ZAKLJUČKI. Na pod la gi re zul ta tov lah ko za ključimo, da je zdrav lje nje hi per li pi de -
mi je z zdra vi lom Sor va sta® var no in učin ko vi to pri bol ni kih z zmer no, ve li ko in tudi zelo
ve li ko srčno-žilno ogroženost jo.
aBSTRaCT
KEYWORDS:rosuvastatin,hyperlipidaemia,cardiovasculardiseases,LDL-cholesterol,efficacy,safety,
additionaldoses
BACKGROUNDS. Car dio vas cu lar di sea ses re main the lea ding cau se of mor bi dity and mor -
ta lity in the world and in Slo ve nia. They are most of ten cau sed by at he rosc le ro sis. Se -
ve ral fac tors ac ce le ra te the pro cess, of which hyper li pi dae mia is the most im por tant one.
Ac cor ding to the la test Eu ro pean Gui de li nes on Car dio vas cu lar Di sea se Pre ven tion in Cli -
ni cal Prac ti ce, re du cing low den sity li po pro tein-cho le ste rol (LDL-C) in par ti cu lar by sta -
tins, is cru cial for the pre ven tion of car dio vas cu lar events. Ef fi cacy and sa fety of sta tin
the rapy is de mon stra ted by many cli ni cal trials and long-stan ding cli ni cal prac ti ce. Des -
pi te this, they are of ten un de ru sed in prac tice or are used in in suf fi cient do ses. The pur -
po se of the FROZEN non-in ter ven tio nal study was to as sess the cli ni cal ef fi cacy of Sor va sta®
in all do ses, es pe cially 15 mg and 30 mg. METHODS. The study on the ef fi cacy and sa -
fety of Sor va sta® was con duc ted over a three-month pe riod, and 1,627 pa tients with hyper -
li pi dae mia at mo de ra te, high, or very high risk of a car dio vas cu lar event were inc lu ded.
Two vi sits were sche du led. At the first vi sit, when a pa tient was enrol led in the study,
the ini tial dose of Sor vasta® was de ter mi ned by con si de ring the pa tient’s ba se li ne li pid
le vels and car dio vas cu lar risk gra de. At the se cond vi sit, li pid blood le vels, ad ver se reac -
tions, and ac hie ve ment of tar get LDL-C le vels were as ses sed. RESULTS. Af ter three months,
1,543 pa tients (94.8%) con ti nued re cei ving Sor va sta® at the to tal dose of 19.0±9.6 mg on
ave ra ge. Du ring the treat ment pe riod, to tal cho le ste rol, LDL-C, and trigly ce ri des re vea -
led a sta ti sti cally sig ni fi cant re duc tion (p < 0.0001). The mean re la ti ve re duc tion in total
cho le ste rol was 29.3±14.7%, in LDL-C 37.2±22.7%, and in trigly ce ri des 18.7±34.7%. Mean
high-den sity li po pro tein cho le ste rol (HDL-C) le vels pre sen ted sta ti sti cally in sig ni fi cant
re la ti ve in crea ses of 6.5±28.7%. The treat ment out co me was eva luated with re gard to the
re duc tion of the ave ra ge LDL-C le vel in blood pla sma and car dio vas cu lar risk gra de. Sor -
va sta® the rapy was ra ted as very suc cess ful in 42.1%, suc cess ful in 43.5%, and un suc -
cess ful in 6.8% of pa tients. No data were avai lab le for 7.6% of pa tients. Throug hout the
three-month cour se of the study, no ad ver se drug reac tions were re por ted in 91.0% of
the pa tients. CONCLUSIONS. Ba sed on the re sults, we can conc lu de that the treat ment
of hyper li pi dae mia with Sor va sta® is safe and ef fec ti ve for patients at mo de ra te, high,
and even very high risk of a car dio vas cu lar event.
524 Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti in var no sti zdrav lje nja z ro su va sta ti nom (Sor va sta®) …
IZHODIšČa
Bo lez ni srca in žilja so glav ni raz log umr -
lji vo sti v sve tu. Vsa ko leto za ra di njih umre
17,9 mi li jo na lju di, kar pred stav lja 31 %
vseh smr ti. Štiri od pe tih srčno-žilnih smr -
ti so po sle di ca srčne ali možgan ske kapi (1).
Zvišan ho le ste rol, zla sti ho le ste rol v li po -
pro tei nu z niz ko go sto to (angl. lowdensity
lipoprotein, LDL), je eden od glav nih de jav -
ni kov tve ga nja za srčno-žilne do god ke;
v sve tu lah ko tret ji no is he mičnih srčnih bo -
lez ni po vežemo z zvišanim ho le ste ro lom (2).
Do ka zi, da znižanje LDL-ho le ste ro la v krvi
zmanjša tve ga nje za bo lez ni srca in žilja, so
ned voum ni. Iz sled ki te melj nih ra zi skav
kažejo, da LDL-ho le ste rol ni le de jav nik tve -
ga nja za raz voj ate ros kleroze, tem več njen
ne po sred ni vzrok (3). Zniževa nje LDL-ho le -
ste ro la je naj po memb nejši cilj pri pre pre -
čeva nju srčno-žil nih do god kov, kar po tr ju -
je jo evrop ske smer ni ce za pre prečeva nje
bo lez ni srca in žilja (4). Tve ga nje za srčno-
-žilne do god ke je še manjše, če je znižanje
LDL-ho le ste ro la večje (3).
Sta ti ni so prva iz bi ra za zdrav lje nje
hiper li pi de mi je in so do ka za no po ve za ni
z zmanjšan jem srčno-žilne obo lev no sti in
umr lji vo sti. To po tr ju je jo tudi naj no vejše
evrop ske smer ni ce (3–5). Cilj ne vred no sti
LDL-ho lestero la, ki jih pri po ročajo smer nice
za zdrav lje nje hi per li pi de mi je, so za bol nike
z zelo ve li ko ogroženost jo nižje od 1,4mmol/l
(<55mg/dl) oz. vsaj 50% nižje od iz ho diščne
vred no sti. Pri bol ni kih z ve li ko ogroženost -
jo je cilj na vred nost LDL-ho le ste rola nižja
od 1,8mmol/l (<70mg/dl) oz. vsaj 50% nižja
od iz ho diščne vred no sti. Pri bol ni kih z zmer -
no ogroženost jo smer ni ce pri po ročajo cilj -
no vred nost LDL-ho le ste ro la pod 2,6mmol/l
(< 100 mg/dl), pri bol ni kih z majh no ogro -
že nost jo pa pod 3,0 mmol/l (< 116 mg/l) (5).
Na no vo je do da na cilj na vred nost LDL-
-ho le ste ro la pod 1mmol/l (<40mg/l) za bol -
ni ke, ki so v dveh le tih od diag no ze bo lez -
ni srca in žilja dožive li žilni do go dek.
Kljub šte vil nim pre pričlji vim do ka zom
o učin ko vi to sti sta tin ske ga zdrav ljenja in
kljub dol go let ni upo ra bi teh zdra vil je po -
go stost srčno-žil nih do god kov še ved no
ve li ka (6,7). Žal sodelovanje bolnikov pri
zdravljenju s statini ni optimalno, saj ciljnih
vred no sti LDL-ho le ste ro la ne do se ga sko -
raj 80 % bol ni kov z ve li kim tve ga njem (8).
To je po tr di la tudi ra zi ska va Eu roas pi re IV,
v ka te ri so ugo to vi li, da kar 67 % bol ni kov
v pri mar ni pre ven ti vi in 79 % v se kun dar -
ni pre ven ti vi ne do se ga cilj nih vred no sti
LDL-ho le ste ro la (9). S časom se sodelovanje
pri zdravljenju še slabša, po ročajo celo, da
zdravlje nje s sta ti ni po dru gem letu pre ki -
ne 77 % bol ni kov (4). Slabo sodelovanje je
glav ni vzrok, da cilj ne vred no sti LDL-ho le -
ste ro la niso do sežene. Šte vil ne ra zi ska ve po -
ročajo o ve li kem raz ko ra ku med pri po ro čili
smer nic gle de zdrav lje nja s sta ti ni in kli -
nično prak so upo ra be sta ti nov ter do se ga -
njem cilj nih vred no sti LDL-ho le ste ro la (8).
Po dat ki iz kli ničnih ra zi skav kažejo, da
zdrav ni ki naj po go ste je pred pišejo manjši
od me rek sta ti na in ga zelo red ko ti tri ra jo do
pri po ročene ga, zato bol ni ki kljub zdrav lje nju
os ta ja jo ogroženi za raz voj in na pre do va -
nje bo lez ni srca in žilja (4,9). Ro su va sta tin
(v ob li ki zdra vi la Sor va sta® Krke, d. d., Novo
mesto) je na vo ljo v šes tih ja ko stih (5 mg,
10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg in 40 mg), kar
omo goča pri la ga ja nje zdrav lje nja po sa mezni -
ko vim po tre bam in po večuje ver jet nost, da
bodo do sežene cilj ne vred no sti maščob (9).
V nein ter ven cij skem sprem lja nju (NIS)
FROZEN smo pri bol ni kih s hi per li pi de mi -
jo sprem lja li učin ko vi tost in var nost zdrav -
lje nja z ro su va sta ti nom (Sor va sta®) ter
uvajanje do dat nih ja ko sti v kli nično prak -
so (10).
METODE
V NIS so bili vključeni odra sli bol ni ki s hi -
per li pi de mi jo, ki niso do se ga li cilj nih vred -
no sti LDL-ho le ste ro la in so po tre bo va li
zdrav lje nje s sta ti nom.
NIS sta odo bri li Ko mi si ja Re pub li ke Slo -
ve nije za me di cin sko eti ko in Jav na agencija
Re pub li ke Slo ve ni je za zdra vi la in medicinske
525MedRazgl.2019;58(4):
pri po močke. Vsi vključeni bol ni ki so bili pi -
sno ob veščeni o na me nu in po te ku NIS.
Sprem lja nje je po te ka lo od ok to bra 2016 do
no vem bra 2017.
Na men sprem lja nja je bil potrdi ti učin -
ko vi tost in var nost zdra vi la Sor va sta®v vseh
ja ko stih (5mg, 10mg, 15mg, 20mg, 30mg
in 40mg). Sprem lja nje po sa mez ne ga bol ni -
ka je tra ja lo tri me se ce. V tem času sta bila
oprav lje na dva obi ska: prvi ob vključitvi
bol ni ka v sprem lja nje, drugi oz. končni pa po
treh me se cih. Na pr vem obi sku so pre so dili,
ali je bol nik pri me ren za zdrav lje nje z zdra -
vi lom Sor va sta®. Na os no vi bol ni ko vih začet -
nih vred no sti maščob in pred vi dene stop nje
srčno-žilne ogroženo sti so do ločili začetni od -
me rek zdra vi la Sor va sta®. Na dru gem oz.
končnem obi sku so pre verili vred no sti maš -
čob v krvi ter oce ni li nežele ne učinke zdra -
vi la (NUZ) in do se ga nje cilj nih vred no sti
LDL-ho le ste ro la. Na obeh obi skih so bol ni -
ku iz me ri li tudi krv ni tlak. Ob kon cu sprem -
lja nja so gle de na vred nosti LDL-ho le ste ro -
la in bol ni ko vo srčno-žilno ogroženost oce ni li
us pešnost zdrav lje nja. Dnev ni od me rek zdra -
vi la Sor va sta® je bil od 5mg do 40mg.
Za ra di ve li ke ga vzor ca je bil za izračun
sta ti stično značilne raz li ke med pov preč -
jema dveh me ri tev v isti po pu la ci ji upo -
rabljen asimp to tični z-test, pri in ter val nih
oce nah pov prečja pa asimp to tični 95-od stot -
ni in ter val zau pa nja.
REZULTaTI
V NIS je bilo vključenih 1.627 bol ni kov
s hiper li pi de mi jo in z raz ličnimi stop nja mi
srčno-žilne ogroženo sti. Pov prečna sta rost
bol ni kov je bila 62,7±10,2 leta, 50% je bilo
moških in 50% žensk. 407 (25,0%) je bilo bol -
ni kov z zelo ve li ko srčno-žilno ogrože nost -
jo, 780 (48%) z ve li ko ogroženost jo in 420
(26%) z zmer no ogroženost jo. Za 20 bol ni kov
(1%) ni bilo podatka o stop nji ogro ženo sti.
Pred vključit vi jo se 24 % bol ni kov ni
zdra vi lo za ra di hi per li pi de mi je, 76 % bol ni -
kov pa se je že zdra vi lo z zdra vi li za zniževa -
nje ho le ste ro la.
Zdra vi lo Sor va sta® so bol ni kom pred -
pi sa li v šes tih raz ličnih od mer kih (5 mg,
10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg in 40 mg).
Pov preč ni skup ni od me rek na no vo uve de -
ne ga zdra vi la Sor va sta® je bil 17,8 ± 9,1 mg.
526 Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti in var no sti zdrav lje nja z ro su va sta ti nom (Sor va sta®) …
40 mg 10 mg30 mg 20 mg 15 mg 5 mg
D
el
e ž
(%
)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Zmerna ogroženost
7,8 %
30,7 %
17,6 %
28,1 %
12,6 %
3,3 %
Velika ogroženost
5,3 %
26,7 %
18,6 %
27,8 %
14,3 %
7,0 %
Zelo velika ogroženost
18,9 %
11,9 %
19,9 %
17,1 %
27,6 %
4,7 %
Sli ka 1. Nadaljevalnidnevniodmerkirosuvastatina(Sorvasta®)pribolnikihz različnostopnjosrčno-žilne
ogroženosti.
Po treh me se cih je zdrav lje nje na da lje va lo
1.543 bol ni kov (94,8 %), 41 (2,5 %) jih je
zdrav lje nje pre ki ni lo, za 43 bol ni kov (2,6%)
pa ni bilo po dat ka. Pov preč ni skup ni od me -
rek pri na da lje val nem zdrav lje nju je bil
19,0 ± 9,6 mg.
Pri zmer no ogro že nih bol ni kih je bil pov -
preč ni za čet ni od me rek zdra vi lo Sor va sta®
15,7 ± 7,9 mg, na da lje val ni pa 16,8 ± 8,3 mg.
Pri bol ni kih z ve li ko ogro že nost jo je bil pov -
preč ni za čet ni od me rek 17,4±8,6mg, na da -
lje val ni pa 18,4 ± 9,1 mg. Pri bol ni kih z zelo
ve li ko ogro že nost jo je bil pov preč ni za čet -
ni od me rek 20,5 ± 10,3 mg, na da lje val ni pa
22,2 ± 10,8 mg (sli ka 1).
Zdra vi lo Sor va sta® v no vem od mer ku
15 mg je bilo uve de no 16,7 % bol ni kom,
v no vem od mer ku 30 mg pa 13,3 % bol ni -
kom. Po treh me se cih je zdrav lje nje z od -
mer kom 15mg na da lje va lo 16,8% bol ni kov,
z od mer kom 30 mg pa 15,2 % bol ni kov.
Med sprem lja njem so se skup ni ho leste -
rol (SH), LDL-ho le ste rol in tri gli ce ri di (TG)
sta ti stično značilno znižali (p < 0,0001). Po
treh me se cih je bila pov prečna ab so lut na
vred nost SH znižana za 2,1 ± 1,2 mmol/l in
re la tiv na vred nost za 29,3±14,7%, pov preč -
na ab so lut na vred nost LDL-ho le ste ro la za
1,8±1,1mmol/l in re la tiv na za 37,2±22,7%,
pov preč na ab so lut na vred nost TG za 0,6 ±
1,4 mmol/l in re la tiv na vred nost za 18,7 ±
34,7%. Pov prečna ab so lut na vred nost hole -
ste ro la v li po pro tei nu z vi so ko go sto to
(angl. highdensitylipoprotein, HDL) se je brez
sta ti stične značil no sti (p = 0,13628) zvišala
za 0,0±0,5mmol/l, re la tiv na vred nost pa za
6,5 ± 28,7 % (ta be la 1, sli ka 2). 
Med sprem lja njem se je LDL-ho le ste -
rol sta ti stično značilno znižal (p < 0,0001)
ne gle de na stop njo srčno-žilne ogroženosti.
Pri zmer no ogroženih bol ni kih se je znižal
za 1,7 ± 1,1 mmol/l oz. 35,1 ± 22,7 %, pri
bol ni kih z ve li ko ogro že nost jo za 1,9 ±
1,1 mmol/l oz. 37,8 ± 22,5 %, pri zelo ogro -
že nih bol ni kih pa za 1,7 ± 1,1 mmol/l oz.
38,1 ± 23,4 % (ta be la 2).
Us pe šnost zdrav lje nja z zdra vi lom Sor -
va sta® je bila oce nje na gle de na od sto tek
527MedRazgl.2019;58(4):
Ta be la 1. Povprečnevrednostiholesterolamedzdravljenjemz rosuvastatinom(Sorvasta®).SH –skupni
holesterol,LDL-holesterol –holesterolv lipoproteinuz nizkogostoto(angl.low den sity li po pro tein),HDL-
holesterol –holesterolv lipoproteinuz visokogostoto(angl. high den sity li po pro tein),TG –trigliceridi.
Prvi obisk Dru gi obisk ab so lut na raz li ka Re la tiv na raz li ka p-
Li pi do gram mmol/l mmol/l mmol/l %
vrednost
SH 6,9±1,2 4,8±1,0 –2,1±1,2 –29,3±14,7 < 0,0001
LDL-holesterol 4,5±1,1 2,7±0,9 –1,8±1,1 –37,2±22,7 <0,0001
HDL-holesterol 1,4±0,6 1,5±0,4 0,0±0,5 6,5±28,7 0,13628
TG 2,2±1,7 1,6±0,9 –0,6±1,4 –18,7±34,7 <0,0001
Ta be la 2. Znižanjeholesterolav lipoproteinuz nizkogostotogledenaocenjenosrčno-žilnoogroženost.
LDL-holesterol –holesterolv lipoproteinuz nizkogostoto(angl.low den sity li po pro tein).
Prvi obisk Dru gi obisk ab so lut na raz li ka Re la tiv na raz li ka p-
LDL-holesterol mmol/l mmol/l mmol/l %
vrednost
Zmernaogroženost 4,6±0,1 2,9±0,8 –1,7±1,1 –35,1±22,7 <0,0001
Velikaogroženost 4,6±1,1 2,8±0,9 –1,9±1,1 –37,8±22,5 <0,0001
Zelovelikaogroženost 4,1±1,2 2,4±0,8 –1,7±1,1 –38,1±23,4 < 0,0001
bol ni kov, ki so do se gli cilj ne vred no sti LDL-
-holesterol v krvi, opre de lje ne s ta krat ve -
ljav ni mi smer ni ca mi ESC (Eu ro pean So ciety
of Car dio logy)/EAS (Eu ro pean At he rosc le -
ro sis So ciety) iz leta 2011 (2,99 mmol/l ali
manj pri bol ni kih z zmer no ogroženost jo,
2,49 mmol/l ali manj pri bol ni kih z ve li ko
ogroženost jo in 1,79 mmol/l ali manj in/ali
≥ 50-od stot no znižanje pri bol ni kih z zelo
ve li ko ogroženost jo). Zdrav lje nje z zdra vi -
lom Sor va sta® je bilo oce nje no kot zelo us -
pešno, če je bila cilj na vred nost LDL-ho le -
ste ro la do sežena. Če ni bila do sežena, a se
je LDL-ho le ste rol znižal za 10 % ali več, je
bilo zdrav lje nje oce nje no kot us pešno. Kot
neus pešno pa je bilo oce nje no, če cilj na
vred nost ni bila do sežena in se je LDL-ho -
le ste rol znižal za manj kot 10 %. Ob upo šte -
va nju naj no vej ših smer nic ESC/EAS za
zdrav lje nje di sli pi de mij, v ka te rih so pri vseh
sku pi nah srč no-žil ne ogro že no sti cilj ne
vred no sti še niž je, bi bil od sto tek bol ni kov,
ki so do se gli cilj ne vred no sti, še manj ši (5).
Pri 685 bol ni kih (42,1 %) je bilo zdrav -
lje nje z zdra vi lom Sor va sta® oce nje no kot
zelo us pe šno, pri 707 (43,5 %) kot us pe šno
in pri 110 (6,8%) kot neus pe šno. Za 125 bol -
ni kov (7,6 %) ni bilo po dat ka o us pe šno sti
zdrav lje nja (sli ka 3).
Po drob nejšo oce no us pešno sti zdrav lje -
nja gle de na srčno-žilno ogroženost pri ka -
zu je ta ta be la 3 in sli ka 4.
528 Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti in var no sti zdrav lje nja z ro su va sta ti nom (Sor va sta®) …
0
2,5
1,5
1
0,5
2
3,5
3
4
4,5
5
5,5
6
6,5
7
7,5
m
m
o
l/
l
SH LDL–H HDL–H TG
Prvi obisk Drugi obisk
6,9
4,5
2,2
1,4
4,8
2,7
1,6
1,5
Slka 2.Grafičniprikazpovprečnihvrednostimaščobv krvinaprvemindrugemobisku.SH –skupniholesterol,
LDL-H –holesterolv lipoproteinuz nizkogostoto(angl.low den sity li po pro tein cho le ste rol),HDL-H –hole-
sterol v lipoproteinuz visokogostoto(angl. high den sity li po pro tein cho le ste rol),TG –trigliceridi.
Ta be la 3. Uspešnostzdravljenjagledenasrčno-žilnoogroženost.
Zmer na ogro že nost ve li ka ogro že nost Zelo ve li ka ogro že nost
Zelouspešno 238(56,7%) 295(37,8%) 152(37,4%)
Uspešno 130(30,9%) 371(47,5%) 206(50,6%)
Neuspešno 29(6,9%) 54(6,9%) 27(6,6%)
Nipodatka 23(5,5%) 61(7,8%) 22(5,4%)
529MedRazgl.2019;58(4):
Š
te
vi
lo
 b
o
ln
ik
o
v
0
1 00
2 00
300
400
500
600
700
800
Zelo uspešno
zdravljenje
Uspešno
zdravljenje
Neuspešno
zdravljenje
Ni podatka
125
707685
110
Sli ka 3. Uspešnostzdravljenjaz zdravilomzrosuvastatinom(Sorvasta®).
uspešno ni podatkaneuspešnozelo uspešno
D
el
e ž
(%
)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Zmerna ogroženost
56,7 %
37,8 % 37,3 %
47,5 % 50,6 %
6,6 %
5,4 %
6,9 %
7,8 %
31,0 %
6,9 %
5,5 %
Velika ogroženost Zelo velika ogroženost
Sli ka 4. Uspešnostzdravljenjagledenasrčno-žilnoogroženost
Bol ni ki so zdra vi lo do bro pre našali, med
sprem lja njem je bilo brez NUZ 1.481 bol -
ni kov (91,0 %). NUZ so zaz na li pri 94 bol -
ni kih (5,8 %), med tem ko za 52 bol ni kov
(3,2 %) ni bilo po dat ka o NUZ. Pri 86 bol -
ni kih (5,3 %) so bili NUZ vzročno po ve za -
ni z zdrav lje njem, pri preo sta lih 8 (0,5 %)
pa vzročne po ve za ve ni bilo. Naj po go ste je,
pri 24 bol ni kih (1,5%), se je po ja vi la mialgija.
Preostali NUZ so bili manj po go sti (< 1 %).
Večino ma (pri 50 bol ni kih (58,1 %)) za ra di
NUZ ni prišlo do spre memb zdrav lje nja, pri
pe tih bol ni kih (5,8%) je bilo tre ba zmanjšati
od me rek zdra vi la Sor va sta®, 18 bol ni kov
(20,9 %) pa je po tre bo va lo simp to mat sko
zdravlje nje. Zdra vi lo je bilo ukin jeno pri 18
bol ni kih (20,9 %), pri pe tih bol ni kih (5,8 %)
pa o tem ni bilo po dat ka. Re zul ta ti po tr ju -
je jo var nost je ma nja zdra vi la Sor va sta®.
RaZPRava
Hi per li pi de mi ja je kro nična bo le zen, ki zah -
te va skr ben nad zor in zdrav ljenje. Pri zdrav -
lje nju je po memb no do se ga nje in dol go -
trajno vzdrževa nje cilj nih vred no sti LDL-
-ho le ste ro la. Upošte va ti je tre ba, da so cilj -
ne vred no sti pri bol ni kih z večjo srčno-žilno
ogroženost jo nižje, zato je pri njih po sebno
po memb na iz bi ra do volj velikega začet ne -
ga od mer ka sta ti na oz. us trez no po ve ča nje
na da lje val ne ga od mer ka, če cilj nih vred -
nosti ne do se ga jo. Le tako jim lah ko omo -
gočimo op ti mal no zaščito.
V NIS so bili vključeni slo ven ski bol ni -
ki s hi per li pi de mi jo, od ka te rih se je 76 %
bol ni kov že zdra vi lo z zdra vi li za zniževa -
nje ho le ste ro la, le pri 24 % pa je bil sta tin
uve den pr vič. Po treh me se cih je zdrav lje -
nje z zdra vi lom Sor va sta® na da lje va lo 1.543
bol ni kov (94,8 %).
Po treh me se cih zdrav lje nja so se SH,
LDL-ho le ste rol in TG sta ti stično značilno
zni žali (p<0,0001), kar do ka zu je, da je zdrav -
lje nje z zdra vi lom Sor va sta® učin ko vi to.
Pov prečna vred nost SH se je re la tiv no zni -
žala za 29,3 ± 14,7 %, LDL-ho le ste ro la za
37,2 ± 22,7 % in TG za 18,7 ± 34,7 %. Pov -
prečna vred nost HDL-ho le ste ro la pa se je
re la tiv no zvišala za 6,5±28,7%, ven dar raz -
li ka ni bila sta ti stično značilna. Če pri mer -
ja mo te re zul ta te z re zul ta ti in ter ven cij ske
kli nične ra zi ska ve ROSU-PATH, ki je prav
tako proučeva la učin ko vi tost in var nost stan -
dard nih in tudi do dat nih (15 mg in 30 mg)
od mer kov ro su va sta ti na, je bilo znižanje SH
in TG ter zvišanje HDL-ho le ste ro la pri -
mer lji vo, med tem ko je bilo znižanje LDL-
ho le ste ro la v ra zi ska vi ROSU-PATH večje,
in si cer za 45,2 %. Raz lo gov za to je lah ko
več: manj pred hod no že zdrav lje nih bolni -
kov, večji pov prečni končni od me rek ro su -
va sta ti na (22,4 mg) in večja kon tro la
zdrav lje nja bol ni kov, saj je šlo za in ter ven -
cij sko ra zi ska vo (11).
Za ni mi vo je, da je bila iz ho diščna vred nost
LDL-ho le ste ro la po dob na v vseh sku pi nah
srčno-žilne ogroženo sti, čeprav so se pred
uved bo zdra vi la Sor va sta® tri četr tine bol -
ni kov že zdra vi le z dru gi mi hi po li pe mič nimi
zdra vi li. LDL-ho le ste rol se je po uvedbi
zdra vi la Sor va sta® (ne gle de na pred hod no
zdrav lje nje) v vseh treh sku pi nah sta ti stično
značilno znižal (p < 0,0001), v pov prečju
prib ližno za tret ji no. Tudi re la tiv no znižanje
je bilo pri vseh sku pi nah po dob no.
Us pešnost zdrav lje nja je bila oce nje na
gle de na znižanje pov prečnih vred no sti
LDL-ho le ste ro la. Pri večini bol ni kov (85,6%)
je bilo zdrav lje nje ocenjeno kot zelo us pešno
ali us pešno. S tem zdra vi lom je več bol nikov
do se glo cilj ne vred no sti LDL-ho le ste ro la kot
s pred hod nim hi po li pe mičnim zdrav lje -
njem.
Zdra vi lo Sor va sta® je bilo učinkovito
v vseh sku pi nah bol ni kov, saj je bilo zdrav -
lje nje pri večini oce nje no kot zelo us pešno
ali us pešno. Če po gle da mo re zul ta te po sku -
pi nah, lah ko ugo to vi mo, da je bilo v sku pi -
ni z zmer no ogroženost jo več bol ni kov, pri
ka te rih je bilo zdrav lje nje zelo us pešno
(56,7 %), kot v sku pi nah z ve li ko (37,8 %) in
zelo ve li ko ogroženost jo (37,4 %). To po me -
ni, da cilj ne vred no sti LDL-ho le ste ro la po -
go ste je do se ga jo zmer no ogroženi bol ni ki,
530 Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti in var no sti zdrav lje nja z ro su va sta ti nom (Sor va sta®) …
bol ni ki z ve li ko ali zelo ve li ko ogroženost -
jo pa red ke je. Da je do se ga nje cilj nih vred -
no sti ve lik iz ziv v kli nični prak si, so ugo -
tav lja li tudi v šte vil nih dru gih ra zi ska vah.
V ne ka te rih kar 80 % bol ni kov z ve li ko
ogroženost jo ni do se glo cilj nih vred no sti.
To kaže, da so bol ni ki kljub zdrav lje nju še
ved no bolj ogroženi za raz voj in na pre do -
va nje bo lez ni srca in žilja (8,9).
Po dat ki iz ne katerih kli ničnih ra zi skav
kažejo, da zdrav ni ki naj po go ste je predpišejo
pre maj hen od me rek in da ga le red ko ti -
trirajo do pri po ročene ga, kar se je po tr di lo
tudi v tem sprem lja nju (9). V vseh sku pi nah
srčno-žilne ogroženo sti, tako pri uved bi kot
pri na da lje vanju zdrav lje nja, sta bila naj -
večkrat pred pi sa na od mer ka 10mg in 20mg
ro su va sta ti na. Za zdrav lje nje z no vi mi od -
mer ki ro su va sta ti na (15 mg in 30 mg) se
zdrav ni ki še ved no red ke je od ločajo, pred -
pišejo jih le vsa ke mu sed me mu bol ni ku, ki
se zdra vi z ro su vasta ti nom.
Pov prečni skup ni na da lje val ni od me rek
ro su va sta ti na je bil 19,0 ± 9,6 mg. Med sku -
pi na mi z raz lično stop njo srčno-žilne ogro -
že no sti so bile raz li ke v pov prečnem pred -
pi sa nem na da lje val nem od mer ku majh ne:
pri bol ni kih z zmer no ogroženost jo 16,8mg,
pri bol ni kih z ve li ko ogroženost jo 18,4 mg,
pri bol ni kih z zelo ve li ko ogroženost jo
22,2 mg. Za do se ga nje cilj nih vred no sti
LDL-ho le ste ro la šte vil ni bol ni ki po tre bu je -
jo in ten ziv nejše zdrav lje nje z večjimi od -
mer ki sta ti na, npr. z od mer ko ma 30 mg in
40 mg, ki sta v kli nični prak si še ved no pre -
ma lo krat pred pi sa na.
Re zul ta ti tudi po tr ju je jo, da je je ma nje
ro su va sta ti na var no in da bol ni ki zdra vi lo
do bro pre našajo, saj v tri me sečnem sprem -
lja nju 91 % bol ni kov ni ime lo NUZ. Z zdra -
vi lom po ve za ni NUZ so se po ja vi li le pri
5,3% bol ni kov. Re zul ta ti var no sti so pri mer -
lji vi z re zul ta ti šte vil nih večjih kli ničnih ra -
zi skav (9).
ZaKLJUČKI
Dol go ročni cilj zdrav lje nja hi per li pi de mij
je pred vsem pre prečeva nje srčno-žil nih za -
ple tov. Zato je zelo po memb no, da bolniki
z zvišanim LDL-holesterolom do sežejo cilj -
ne vred no sti, ki so pri po ročene gle de na
njiho vo srčno-žilno ogroženost, in da jih dol -
go ročno vzdržuje jo. Kljub zelo ja snim smer -
ni cam za zdrav lje nje hi per li pi de mi je bol niki
v kli nični prak si po go sto os ta ja jo ne zdrav -
lje ni oz. neu strez no zdrav lje ni. Tudi pri na -
šem sprem lja nju se je po ka za lo, da so bili
bol ni ki z ve li ko in zelo ve li ko srčno-žilno
ogroženost jo pre ma lo in ten ziv no zdrav lje -
ni in so red ke je do se ga li cilj ne vred no sti
LDL-ho le ste ro la kot zmer no ogroženi bolni -
ki. Na pod la gi re zul ta tov lah ko za ključimo,
da je zdrav lje nje hi per li pi de mi je z zdra vi -
lom Sor va sta® var no in učin ko vi to tako pri
bol ni kih z zmer no in ve li ko kot tudi zelo ve -
li ko srčno-žilno ogroženost jo.
531MedRazgl.2019;58(4):
LITERaTURa
1. Factsheets.Cardiovasculardiseases(CVD)[internet].WorldHeartOrganization;c2019[citirano2019September 3].
Dosegljivona:https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)
2. LansbergP,LeeA,LeeZV,etal.Nonadherencetostatins:Individualizedinterventionstrategiesousidethe
pillbox.VascHealthRiskManag.2018;14:91–102.
3. HanželJ,ŠabovičM.Novostiv zdravljenjuhiperholesterolemijeinarterijskehipertenzije.Farm.vestn.2016;
67:134–40.
4. PiepoliM,HoesA,AgewallS,etal.2016EuropeanGuidelinesoncardiovasculardiseasepreventioninclinical
practice:TheSixthJointTaskForceoftheEuropeanSocietyofCardiologyandOtherSocietiesonCardiovascular
DiseasePreventioninClinicalPractice(constitutedbyrepresentativesof10societiesandbyinvitedexperts)
DevelopedwiththespecialcontributionoftheEuropeanAssociationforCardiovascularPrevention&Rehabi-
litation(EACPR).EurHeartJ.2016;37(29):2315–81.
5. MachF,BaigentC,CatapanoAL,etal.2019ESC/EASGuidelinesforthemanagementofdyslipidaemias:Lipid
modificationtoreducecardiovascularrisk.EurHeartJ.2019;00:1–78.
6. ZoungasS,CurtisA,McNeilJ,etal.Treatmentofdyslipidemiasandcardiovascularoutcomes:Thejourney
sofar.Isthistheendforstatins?ClinPharmacolTher.2014;96(2):192–205.
7. MendisS,PuskaP,NorrvingB,etal.,eds.Globalatlasoncardiovasculardiseasepreventionandcontrol[inter-
net].Geneva:WorldHealthOrganizationincollaborationwiththeWorldHeartFederationandtheWorld
Stroke Organization;c2011.[citirano2019Sept3].Dosegljivona:https://apps.who.int/iris/handle/10665/44701
8. VonbankA,AgewallS,PerKjeldsenK,etal.Comprehensiveeffortstoincreaseadherencetostatintherapy.
EurHeartJ.2017;38(32):2473–9.
9. JarhMilovanovičD,GrošeljM,Barbič-ŽagarB.Evidence-basedtherapywithKrka’srosuvastatininprimary
andsecondarypreventionofcardiovasculardisease.CardiolCroat.2017;12(4):161–5.
10. Zaključno poročilo. Neintervencijsko spremljanje učinkovitosti in varnosti zdravljenja z  rosuvastatinom
(Sorvasta®)inuvajanjedodatnihjakostiv kliničnopraksopribolnikihs hiperlipidemijo –FROZEN.Podatki
izdokumentacije.Krka,d. d.,Novomesto,Slovenija;2019.
11. SmrekarJ.Theefficacyandsafetyofrosuvastatindosetitrationinthetreatmentofpatientswithhyperlipi-
demia(ROSU-PATH).Statisticalanalysisreport.Dataonfile,Krka,d. d.,Novomesto,2015.
Prispelo23. 10. 2019
532 Nein ter ven cij sko sprem lja nje učin ko vi to sti in var no sti zdrav lje nja z ro su va sta ti nom (Sor va sta®) …
AnžejHladnik1
Ble da gos pa
Vurgentnoambulantopride65-letnagospa,kitožiozelotežkemdihanju,splošnemslabem
počutjuinobsežnemotekanjunog.Podobnetežavevztrajajožepolleta,asosehudoposlabšale
nekajurpredprihodomvambulanto.Svojcipovedo,daježedaljčasabledaindajevčasuod
začetkatežavizgubilaapetitinshujšala.Obpodrobnemizpraševanjupove,dajeopazilaspre-
membevodvajanjublata.Tojetemnejšebarve,izmenjujejoseobdobjadriskeinzaprtja,pogo-
stejetudiodvaja.Pritelesnempregledurazenvtisljivihedemovgoleni,gležnjevinstopalopazite
šeslabšeprekrvljeneinbledesluzniceterkožo.
vpra ša nja
1. Kak šna bi bila va ša de lov na diag no za?
2. Ka te ri zna ki in simp to mi so v skla du z va šo de lov no diag no zo?
3. Kak šna je etio pa to ge ne za bo lez ni?
4. Kako bi diag no sti ci ra li bo le zen?
5. Kak šno zdrav lje nje uve de mo?
6. Kak šna je prog no za bo lez ni?
Od go vo re na vpra ša nja naj de te na na sled nji stra ni.
1 AnžejHladnik,štud.med.,Medicinskafakulteta,Univerzav Ljubljani,Vrazovtrg2,1000Ljubljana;
anzej.hladnik@gmail.com
533MedRazgl.2019;58(4):533–35 • Diagnostični izziv
Od go vo ri
1. Ane mi ja za ra di kr va vi tve v pre ba vi la. Kr va vi tev v pre ba vi la je po sle di ca raz lič nih bo -
le zen skih pro ce sov v pre ba vi lih, od ust do zad nji ka. Gle de na lo ka ci jo jih de li mo na
kr va vi tve iz zgor njih in spod njih pre ba vil, meja med ome nje ni ma po droč je ma je Treit -
zov li ga ment. Kr va vi tve iz zgor njih pre ba vil pred stav lja jo 85% vseh, naj po go stej ši vzrok
za nje je pep tič na raz je da že lod ca in dva najst ni ka (lah ko po ve za na z upo ra bo ne ste roid -
nih pro tiv net nih zdra vil, okuž bo s Helicobacterpylori ali nez dra vim živ ljenj skim slogom).
Naj po go stej ši vzro ki za kr va vi tve iz spod njih pre ba vil so he mo roi di, po li pi, di ver ti kli
in kro nič na vnet na čre ve sna bo le zen (KVČB), a so od vi sni od sta ro sti bol ni ka. Pri mla -
dost ni kih in mlaj ših bol ni kih so naj po go stej ši di ver ti ku lo za, KVČB in po li pi, v sta ro -
sti 50–60 let pa po leg di ver ti ku lo ze in KVČB po mem ben de lež pred stav lja jo tudi raz lič ne
no vo tvor be (1,2). 
2. Ble di ca, sla ba pre krv lje nost ko že in sluz nic ter splo šno sla bo po čut je nas us me ri jo k mi -
sli o dlje ča sa tra ja jo či ane mi ji. S po drob nim iz pra še va njem bol ni ce smo do bi li po datke,
ki nas pri is ka nju vzro ka za ane mi jo us me ri jo na pre bav ni trakt, pred vsem me nja va -
nje ob do bij dri ske in za prt ja, ki je zna čil no za raka de be le ga čre ve sa in dan ke (RDČD).
Na mož nost ra ka ve bo lez ni nas opo zo ri tudi huj ša nje, ki je po go sto njen prvi znak (3).
3. Ve či na bol ni kov z RDČD zbo li po 50. letu, na sta nek bo lez ni pa je moč no po ve zan z živ -
ljenj skim slo gom bol ni kov, in ci den ca je viš ja v raz vi tem sve tu. Naj po memb nej ši dejav -
ni ki tve ga nja so po manj ka nje te le sne de jav no sti, ka je nje, čez mer no uži va nje al ko ho la
in de be lost. RDČD vznik ne iz epi te lij skih ce lic de be le ga čre ves ja in dan ke za ra di mutacij,
ki vpli va jo na več raz lič nih tu mo ro ge nih poti, zato je zelo he te ro ge na bo le zen. Najpo -
go stej ša je mu ta ci ja v genu APC, ki pov zro či ko pi če nje be lja ko vi ne β-ka te nin in po -
sle dično ak ti va ci jo pre pi so va nja pro toon ko ge nov. Ve či na pri me rov RDČD se po ja vi
spo ra dič no, a je ta lah ko tudi ded na bo le zen, ljud je z dve ma ali več pri me ri RDČD v ož -
ji dru ži ni ima jo prib liž no dva- do tri krat viš je tve ga nje za po jav RDČD. Ta se po jav lja
tudi v sklo pu raz nih sin dro mov, od ka te rih je naj po go stej ši sin drom Lynch oz. ded ni
ne po li poz ni ko lo rek tal ni kar ci nom (2,4–6).
4. Za po sta vi tev suma na RDČD sta naj po memb nej ša te me lji ta anam ne za in kli nič ni
pregled. Os nov ne diag no stič ne prei ska ve za po tr di tev suma so di gi to rek tal ni pre gled,
hi tri test za pri kri te kr va vi tve iz pre ba vil (he ma test) in to tal na ko lo no sko pi ja s po li -
pek to mi jo ali biop si jo in hi sto loš kim pre gle dom od vze te ga tki va. Po leg tega so ključne
os nov ne krv ne in bio ke mič ne prei ska ve z do lo či tvi jo tu mor skih označevalcev CEA in CA
19-9 (oba po vi ša na). Ob po sta vi tvi diag no ze ima na de be lo čre vo ome je no bo le zen 20 %
bol ni kov, od da lje ne me ta sta ze pa 20 % ali več. Pri na dalj nji obrav na vi zato za opre de -
li tev ob se ga bo lez ni opra vi mo pri vseh bol ni kih s hi sto loš ko po tr je nim ra kom de belega
čre ve sa CT pr sne ga ko ša in tre bu ha, pri hi sto loš ko po tr je nem raku dan ke MRI me denice,
pri sumu na od da lje ne za sev ke pa scin ti gra fi jo (sum na za sev ke okost ja) oz. po zi tronsko
emi sij sko to mo gra fi jo (PET) CT (ob ne ga tiv nem CT pr sne ga ko ša in tre bu ha ali MRI
me de ni ce) (2,4).
534 AnžejHladnik Diag no stič ni iz ziv
5. Te melj no zdrav lje nje RDČD je ki rurš ko, pri ka te rem je glav ni na men ope ra ci je od strani -
tev dela čre ve sa s tu mor jem in ne kaj cen ti me trov ši ro kim var nost nim ro bom. Pri tem
je po memb na tudi od stra ni tev bez gavk, ki dre ni ra jo lim fo iz predela čre ve sa, v ka te -
rem je tu mor vznik nil. Ra di kal na re sek ci ja z od stra ni tvi jo po droč nih bez gavk običajno
za doš ča za oz dra vi tev bolnikov z omejeno bo lez ni jo. Pri viš jih sta di jih bo lez ni je treba
uve sti do dat no zdrav lje nje. Do pol nil no zdrav lje nje s ke mo te ra pi jo po ope ra ci ji uvede -
mo pri ne ka te rih pri me rih raka de be le ga čre ve sa sta di ja II in ra kih sta di ja III. Pri bolnikih
s po droč no na pre do va li mi raki dan ke je po treb no pre do pe ra tiv no ob se va nje, in si cer
brez ali s so ča sno ke mo te ra pi jo (2,4).
6. Prog no za RDČD je od vi sna od sta di ja bo lez ni. Ob po sta vitvi diag no ze ima ome je no
bo le zen 20 % bol ni kov, pri njih je po ra di kal ni re sek ci ji pet letno re la tiv no pre ži vet je
več kot 90 %. Lo kal no in/ali po droč no na pre do va lo bo le zen ima oko li 60 % bol ni kov,
zdra vi mo jih kom bi ni ra no, nji ho vo pet let no re la tiv no pre ži vet je zna ša 60–70 %. Prib -
liž no 20 % bol ni kov ima ob po sta vi tvi diag no ze raz šir je no bo lezen z od da lje ni mi za -
sev ki. Ti moč no po slab ša jo prog no zo, saj pet let no pre ži vet je pri tovrst nih bol ni kih zna ša
zgolj 7–8 % (2,4).
ZaHvaLa
Zah va lju jem se prof. dr. Ni ko li Be ši ću za stro kov no po moč in raz pra vo o diag no stič nem
iz zi vu.
535MedRazgl.2019;58(4):
LITERaTURa
1. ŠtabucB.Stopnjenujnostiinkajjepotrebnoopravitipribolnikus krvavitvijoizprebavilprednapotitvijoh gastroen-
terologu.Ljubljana:ZavodRepublikeSlovenijezaTransfuzijskoMedicino[internet].[citirano2019Nov9].Doseg-
ljivona:http://www.ztm.si/uploads/publication/610/630.pdf
2. VelenikV,KrebsB,But-HadžićJ.Rakispodnjihprebavil.In:StrojanP,HočevarM,eds.Onkologija:Učbenikza
študentemedicine.Ljubljana:OnkološkiInštitutLjubljana;2018.p.602–19.
3. MOrientJ.TheAbdomen.In:MOrientJ,ed.Sapira’sartandscienceofbedsidediagnosis.2010.p.417–437.
4. VelenikV,OblakI,BreceljE,etal.,eds.Priporočilazaobravnavobolnikovz rakomdebelegačrevesaindanke.
Ljubljana:OnkološkiInštitutLjubljana[internet].2017[citirano2019Nov9].Dosegljivona:https://www.onko-i.si/
fileadmin/onko/datoteke/Smernice/Priporoc__ila_za_obravnavo_bolnikov_z_rakom_debelega_c__revesa_in_
danke_2017.pdf
5. CunninghamD,AtkinW,LenzHJ,etal.Colorectalcancer.TheLancet[internet].2010[citirano2019Nov9].
Dosegljivona:https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)60353-4/fulltext
6. SIGN:SlovenskoItalijanskaGenetskaMreža.Dedninepolipoznikolorektalnikarcinom(HNPCC)[internet].c2013
[citirano2019Nov9].Dosegljivona:http://www.signgenetics.eu/sl/diseases/dedni-nepolipozni-kolorektal-
ni-karcinom-hnpcc
536
537MedRazgl.2019;58(4):537–47 • Novice
Pro ti bolečin sko zdrav lje nje z mor fi jem pri
ne do nošenih no vo ro jenčkih ver jet no ško dlji vo
TheLancet,december2018
Mor fij je eno naj po go ste je upo rab lje nih
zdra vil v in ten ziv ni os kr bi no vo ro jenčkov,
saj naj bi za go tav ljal se da ci jo pri me han -
skem pre di ha va nju in tudi ub lažil bo lečino
pri bo lečih po se gih. Ovred no te nje ob sto je -
čih do ka zov o pro ti bo lečin ski učin ko vitosti
mor fi ja v teh oko liščinah je težavno za ra -
di raz no li ko sti do se da njih ra zi skav. Cilj ra -
zi sko val cev z Uni ver ze v Ox for du je bil zato
pre ve ri ti učinko vi tost in var nost blaženja
bo lečine z mor fi jem pri ne do nošenih no vo -
ro jenčkih, ki niso me han sko pre di ha va ni,
v ran do mi zi ra ni in s pla ce bom kon tro li ra -
ni ra zi ska vi z dvoj no za sle pi tvi jo.
Ra zi ska vo so pre ki ni li po vključitvi 31
no vo ro jenčkov za ra di resnih nežele nih učin -
kov mor fi ja na di ha nje ob od sot no sti pro -
ti bo lečin ske ko ri sti, je za pi sa no v po ročilu,
ob jav lje nem v de cem br ski šte vil ki re vi je
Lan cet. No vo ro jenčki so bili si cer po na -
ključ nost nem iz bo ru raz po re je ni v sku pi no,
ki je eno uro pred bo lečim po stop kom (vbod
z iglo v peto ali pre se ja nje za re ti no pa ti jo)
pre je la oral ni od me rek 100 µg/kg mor fi je -
ve ga sul fa ta, in v sku pi no, ki je ob bo lečem
po stop ku na me sto mor fi ja pre je la oral ni od -
me rek pla ce ba.
Med sku pi na ma ni bilo sta ti stično značil -
ne razlike v oce ni stop nje bo lečine ob prese -
ja nju za re ti no pa ti jo po točkov ni ku PIPP-R
(Pre ma tu re In fant Pain Pro fi le–Re vi sed), ki
je bila pov prečno 11,1 ± 3,2 točke v sku pi -
ni, ki je pre je la mor fij, in 10,5 ± 3,4 točke
v sku pi ni, ki je pre je la pla ce bo. Sku pi ni se
prav tako ni sta raz li ko va li gle de z bo lečino
sprožene možgan ske ak tiv no sti po vbo du
z iglo v peto.
Do po ja va ap ne je ali do po večanja pogo -
sto sti epi zod ap ne je v 24 urah po od merku
je prišlo pri 8 od 15 no vo ro jenčkov (53 %),
ki so pre je li mor fij, in pri 3 od 15 no vo ro -
jenčkov (20%), ki so pre je li pla ce bo. V večini
pri me rov je prišlo do ap ne je v pr vih 6 urah.
Raz li ka si cer ni do se gla sta ti stičnega po me -
na, od bor za nad zor var no sti in po dat kov pa
je ven dar le oce nil, da gre za nes pre jem ljivo
tve ga nje.
Razis ko val ci so za ključili, da je zdravlje -
nje z mor fi jem v teh oko liščinah ver jet no
ško dlji vo, re zul ta ti pa niso na ka za li pro ti -
bo lečin ske ga učinka. Za ra di zgod nje pre -
kini tve ra zi ska ve gle de pro ti bo lečin ske ga
učin ka ni mo goče ob li ko va ti no be ne ga za -
ključ ka, ustrez no ve li ke ga vzor ca pa ni mo -
goče do bi ti brez iz po stav lja nja no vo rojenč -
kov ve li ke mu tve ga nju za di hal ne za ple te.
538 Novice
Opi oi di ub lažijo kro nično ne ra ka vo bo lečino,
ve li kost učinka naj brž majh na
TheJournaloftheAmericanMedicalAssociation,december2018
Iz sled ki si ste ma tičnega pre gle da li te ra tu -
re z me taa na li zo 96 ka ko vost nih ran do mi -
zi ra nih kon tro li ra nih ra zi skav, so po ka za -
li, da zdrav lje nje z opi oi di ub laži kro nično
ne ra ka vo bo lečino in iz boljša te le sno funk -
cio nal nost, ven dar je ve li kost ko rist nega
učinka naj brž majh na. Ra zi ska vo je opra vi -
la med na rod na sku pi na pod vods tvom ra -
zi sko val cev z uni ver ze Mc Ma ster (Ha mil -
ton, Ka na da).
Sku pi na je prei ska la elek tron ske bib lio -
graf ske in dru ge vire za ob dob je do apri la
2018 in zbra la po dat ke o 96 ran do mi zi ranih
kon tro li ra nih ra zi ska vah s sku paj 26.169
prei sko van ci s kro nično ne ra ka vo bo lečino,
v ka te rih so pri mer ja li zdrav lje nje z opi oi -
dom z zdrav lje njem s pla ce bom ali ka te rim
koli neo pi oid nim zdra vi lom.
Ne vro pat sko bo lečino je preučeva lo 25
ra zi skav, no ci cep tiv no bo lečino 32 ra ziskav,
cen tral no sen zi ti za ci jo 33 ra zi skav (bo -
lečina ob od sot no sti ok va re tki va), več raz -
ličnih vrst bo lečine pa šest. V pri mer ja vi
s pla ce bom je zdrav lje nje z opi oi di sta ti stič -
no značilno ub lažilo oce no stop nje bo lečine
po vidni ana log ni les tvi ci, a je bil učinek
maj hen. Po dob no so ugo to vi li tudi za oce -
no te le sne funk cio nal no sti po 100-točkov -
nem točkov ni ku SF-36 (pov prečna raz li ka
2,04 točke). Po go stost bru ha nja je bila ob
zdrav lje nju z opi oi di značilno večja (5,9 %
pro ti 2,3%). Do ka zi iz pri mer jav zdravljenja
z dru gi mi zdra vi li so bili manj ka ko vostni,
a so prav tako po ka za li majh no (in v ne ka -
te rih pri me rih sta ti stično značilno) raz li ko
v prid opi oi dov v pri mer ja vi z ne ste roid ni -
mi pro tiv net ni mi zdra vi li, tri ci kličnimi an -
ti de pre si vi in pro ti kon vul zij ski mi zdra vi li.
539MedRazgl.2019;58(4):
Zdrav lje nje z za vi ral ci ko trans por ta na tri ja
in glu ko ze 2 pri bol ni kih s slad kor no bo lez ni jo
tipa 2 zmanjša po go stost spre je ma v bol nišnico
za ra di srčnega po puščanja in na pre do va nja
ok va re de lo va nja ledvic 
TheLancet,januar2019
Za vi ral ce ko trans por ta na tri ja in glu ko ze 2
(angl. sodium-glucose transport protein 2,
SGLT2) so v zad njih le tih preučeva li v več
ra zi ska vah, ki so jih za ra di ovred no te nja var -
no sti za srce in žilje ter učin ko vi to sti zah -
te vali ura di za nad zor nad zdra vi li. V re vi ji
Lan cet so bili ob jav lje ni re zul ta ti me taa na -
li ze, v ka te ri je med na rod na sku pi na ra zi -
sko val cev preučila združene po dat ke iz
treh ve li kih ran do mi zi ra nih kon tro li ra nih
ra zi skav: EMPA-REG OUTCOME, v ka te ri
so preučevali zdrav lje nje z em pa gli fo zi nom,
pro gra ma CANVAS, v ka te rem so preučevali
zdrav lje nje z ka na gli fo zi nom in ra zi skave
DECLARE-TIMI 58, v ka te ri so preuče va li
zdrav lje nje z da pa gli fo zi nom.
V ome nje ne ra zi ska ve je bilo vključenih
skup no 34.322 bol ni kov s slad kor no bo lez -
ni jo tipa 2, od tega jih je ime lo 60,2% znano
ate ros kle ro tično srčno-žilno bo le zen. Pov -
prečna sta rost bol ni kov ob vsto pu v ra zi -
skavo je bila 63,5 leta, 35,1 % je bilo žensk.
V sred njem času sle de nja 2,4–4,2 leta je
večji srčno-žilni dogo dek (smrt za ra di srčno-
žilne bo lez ni, neu sod ni srčni in farkt, neu -
sod na možgan ska kap) utr pe lo 3.342 bol ni -
kov (9,7 %).
Zdrav lje nje z za vi ral cem SGLT2 je zmanj -
šalo po go stost večjih srčno-žil nih do god kov
za 11 % (raz mer je tve ganj 0,89; 95 % in ter -
val zaupanja 0,83–0,96). Učinek je bil ome -
jen na bol ni ke z ob sto ječo ate ros kle ro tično
srčno-žilno bo lez ni jo (0,86; 0,80–0,93). Po -
dob no so ugo to vi li tudi v ana li zi umr lji vo -
sti za ra di vseh vzro kov.
Zdrav lje nje z za vi ral ci SGLT2 pa je bilo
ne gle de na pri sot nost ate ros kle ro tične
srčno-žilne bo lez ni ali srčnega po puščanja
po ve za no s 23 % manjšo skup no po go stost -
jo smr ti za ra di srčno-žilne bo lez ni in spre -
je ma v bol nišnico za ra di srčnega po puščanja
(0,77; 0,71–0,84) in 31 % manjšo po go -
stost jo spre je ma v bol nišnico za ra di srčnega
po puščanja (0,69; 0,61–0,79). Zdrav lje nje
s temi zdra vi li je ime lo tudi zaščitni učinek
na led vi ce, saj je za vr lo na pre do va nje ok -
va re de lo va nja led vic (po slabšanje de lo vanja
led vic, na pre do va nje v končno ok va ro ali
smrt za ra di bo lez ni ledvic) za 45 % (0,55;
0,48–0,64), učinek pa je bil večji pri bol ni -
kih z bo lje ohra nje nim de lo va njem led vic
ob vsto pu v ra zi ska vo. Tudi učinek na led -
vi ce je bil neod vi sen od pri sot nost ate ros -
kle ro tične srčno-žilne bo lez ni.
Re zul ta ti po pre pričanju ra zi sko valcev
po me ni jo, da je zdrav lje nje z za vi ral ci SGLT2
pri bol ni kih s slad kor no bo lez ni jo tipa 2 pri -
mer no ne gle de na pri sot nost ate ros kle ro -
tične srčno-žilne bo lez ni ali srčnega po -
puščanja. Ta zdra vi la po nji ho vem mne nju
var no znižajo de lež Hb A1c, obe nem pa ima -
jo ko rist ne učinke gle de srčnega po puščanja
in na pre do va nja ok va re de lo va nja led vic pri
širo kem raz po nu bol ni kov.
540 Novice
Pre di ha va nje z obraz no ma sko med
in tu ba ci jo zmanjša po go stost hude
hi pok se mi je pri kri tično bol nih bol ni kih
TheNewEnglandJournalofMedicine,februar2019
Hi pok se mi ja je naj po go stejši za plet med en -
do tra heal no in tu ba ci jo pri kri tično bol nih
odra slih bol ni kih, saj med in duk ci jo z od mer -
ko ma se da ti va in mišičnega re lak san ta in
uved bo la rin go sko pa običajno pre teče 45–90
se kund. Ran do mi zi rana ra zi ska va, ki je po -
te ka la v in ten ziv nih eno tah sed mih aka dem -
skih sre dišč v ZDA, je po ka za la, da je mo goče
po go stost hude hi pok se mi je v teh oko -
liščinah zmanjšati s pre di ha va njem z obraz -
no ma sko in ročnim di hal nim ba lo nom.
V ra zi ska vo je bil vključen 401 bol nik.
Po lo vi ca bol ni kov je bila sta ra vsaj 60 let,
pri sko raj po lo vi ci je šlo za sep so ali sep -
tični šok, in di ka ci ja za in tu ba ci jo je bila pri
sko raj 60% hi pok se mična di hal na od po ved.
Po na ključnost nem iz bo ru so 199 bol ni kov
raz po re di li v sku pi no, v ka te ri so bol ni ke
med in duk ci jo in začet kom la rin go sko pi je
pre di ha va li z obraz no ma sko in ročnim di -
hal nim ba lo nom, preo sta la 202 bol ni ka pa
v sku pi no, v ka te ri bol ni kov pred la rin go -
sko pi jo niso pre di ha va li.
Sred nja vred nost naj nižjega na sičenja
arterij ske krvi s ki si kom (v času od in duk -
ci je do 2 min po in tu ba ci ji) je bila v sku pi -
ni s pre di ha va njem 96 % (in terk var til ni
raz pon 87–99 %), v sku pi ni brez pre di ha va -
nja pa 93 % (81–99 %). Raz li ka je bila sta -
ti stično značilna. Do hude hi pok se mi je, ki
so jo opre de li li kot po jav na sičenja ar te rij -
ske krvi s ki si kom 80 % ali manj, je prišlo
pri 21 bol ni kih (10,9 %) iz sku pi ne s pre di -
ha va njem in pri 45 bol ni kih (22,8 %) iz sku -
pi ne brez pre di ha va nja (re la tiv no tve ga nje
0,48; 95 % in ter val zau pa nja 0,30–0,77).
Sku pi ni se si cer ni sta sta ti stično značil -
no raz li ko va li gle de po go sto sti as pi ra ci je
(2,5 % pro ti 4,0 %) in po go sto sti po ja va no -
vih senc na rent gen skem po snet ku pr sne -
ga koša v 48 urah po in tu ba ci ji (16,4% pro ti
14,8 %).
541MedRazgl.2019;58(4):
večje iz ločanje ok sa la ta s sečem po ve za no
s hi trejšim na pre do va njem kro nične bo lez ni
led vic
JAMAInternalMedicine,marec2019
Ok sa lat na ne fro pa ti ja je znan za plet ne ka -
te rih red kih ded nih bo lez ni in en te rične hi -
pe rok sa lu ri je, ni pa zna no, ali ok sa lat pris -
pe va k raz vo ju običaj nih oblik kro nične
bo lez ni led vic. Ra zi sko val ci iz več aka -
demskih sre dišč v ZDA so z ana li zo po dat -
kov, pros pek tiv no zbra nih v ra zi ska vi CRIC
(Chronic Re nal In suf fi ciency Co hort) v le -
tih 2003–2008, preučili po ve za vo med iz -
ločan jem ok sa la ta s sečem in hi trejšim na -
pre do va njem kro nične bo lez ni v končno
od po ved led vic.
Ana li za je za je la 3.123 bol ni kov s kro -
nično bo lez ni jo led vic, ki so bili ob vsto pu
v ra zi ska vo sta ri pov prečno 59,1±10,6 leta.
Pov prečna iz ho diščna vred nost oce nje ne
glo me rul ne fil tra ci je je bila 42,9 ± 16,8 ml/
min/1,73 m². V sku paj 22.318 ose ba-le tih
sle de nja je prišlo do na pre do va nja v končno
od po ved led vic pri 752 bol ni kih, pri 940 bol -
ni kih pa so za be ležili zmanjšanje glo me rul -
ne fil tra ci je za vsaj 50%. Večje iz ločanje ok -
sa la ta s sečem je bilo neod vi sno po ve za no
s tve ga njem za na pre do va nje bo lez ni led -
vic in po jav končne od po ve di. V pri mer ja -
vi s pe ti no bol ni kov z naj manjšim iz ločan -
jem je bilo v pe ti ni bol ni kov z naj večjim
iz ločan jem ok sa la ta s sečem tve ga nje za na -
pre do va nje kro nične bolezni led vic večje
za 33 % (raz mer je tve ganj 1,33; 95 % in ter -
val zau pa nja 1,04–1,70), tve ga nje za po jav
konč ne od po ve di led vic pa večje za 45 %
(1,45; 1,09–1,93). Po ve za va ni bila pre mo so -
raz mer na, saj se je tve ga nje po večalo šele,
ko je iz ločanje ok sa la ta s sečem pre se glo
pražno vred nost prib ližno 40. per cen ti le.
542 Novice
Kre ma s fluo rou ra ci lom učin ko vi tejša
od dru gih načinov po dročnega zdrav lje nja
ak ti ničnih ke ra toz
TheNewEnglandJournalofMedicine,marec2019
Ak ti nična ke ra to za je naj po go stejša pre -
draka va bo le zen kože pri be lo pol tih lju deh.
Po sa mez ne sa mo stoj ne spre mem be je mo -
goče zdra vi ti z za mr zo va njem, za večja po -
dročja pa je na vo ljo več raz ličnih učin ko -
vin v kremah ali fo to di na mično zdrav lje nje.
Ni zozem ski ra zi sko val ci so v ran do mi zi ra -
ni kon tro lirani ra zi ska vi pri mer ja li učin ko -
vi tost šti rih raz ličnih načinov po dročnega
zdrav lje nja in o re zul ta tih po ročali v marčni
šte vil ki re vi je The New En gland Jour nal of
Me di ci ne.
Ra zi ska vo so opra vi li na der ma to loških
od del kih šti rih ni zo zem skih bol nišnic, vanjo
pa so vključili bol ni ke z vsaj pe ti mi (kli nično
ugo tov lje ni mi) ak ti ničnimi ke ra to za mi na
gla vi, ko so za je le enot no po dročje površine
25–100 cm². V ve li ki večini (90 %) je šlo za
moške, po lo vi ca je bila sta rejša od 73 let,
ne kaj več kot po lo vi ca je že ime la ne me la -
nom ske ga raka kože. Sku paj 624 bol ni kov
so po na ključnost nem iz bo ru raz po re di li
v štiri sku pi ne, v ka te rih so za zdrav lje nje
upo ra bi li kre mo s 5 % fluo rou ra ci lom, kre -
mo s 5 % imik vi mo dom, fo to di na mično
zdrav lje nje z me til ami no le vu li na tom ali gel
z 0,015 % in ge nol me bu ta ta. Zdrav lje nje, ki
so ga so pri vsa kem bol ni ku po no vi li naj -
več dva krat, ni bilo za slep lje no, ra zi sko val -
ci, ki so vred no ti li učinek, pa raz po re di tve
niso poz na li. Glav no me ri lo učin ko vi to sti
je bil de lež bol ni kov, pri katerih se je po -
dročje ak ti nične ke ra to ze v 12 me se cih po
zdrav lje nju zmanjšalo za vsaj 75% gle de na
iz ho diščno po vršino.
Ra zi sko val ci so ugo to vi li, da je bil delež
bol ni kov, pri ka te rih zdrav lje nje po 12 me -
se cih ni bilo neus pešno, 74,7 % v sku pi ni
s fluorou ra ci lom, 53,9 % v sku pi ni z imik -
vi mo dom, 37,7 % v sku pi ni s fo to di na mič -
nim zdrav lje njem in 28,9 % v sku pi ni z in -
ge nol me bu ta tom. Sta ti stični izračuni so
po ka za li, da je bil neus peh zdrav lje nja v sku -
pi ni z imik vi mo dom dva krat po go stejši,
v skupini s fo to di na mičnim zdrav lje njem
ne kaj manj kot tri krat po go stejši in v skupini
z in ge nol me bu ta tom ne kaj več kot trikrat
po go stejši kot v sku pi ni s fluo rou ra ci lom.
543MedRazgl.2019;58(4):
Lo kal no zdrav lje nje kro nične bo lečine
s kom bi ni ra ni mi kre ma mi ni učin ko vi to
AnnalsofInternalMedicine,marec2019
Upo ra ba kom bi ni ra nih krem s pro ti bolečin -
ski mi in dru gi mi učin ko vi na mi za lo kal no
zdrav lje nje kro nične bo lečine se je v zad -
njih le tih sko ko vi to po večala. Iz dat ki držav -
nih si ste mov zdravs tve ne ga za va ro va nja
v ZDA za to vrstne pri prav ke so se že v letu
2015 prib ližali mi li jar di USD, zato je ame -
riški kon gres zah te val do ka ze o nji ho vi
učin ko vi to sti. Ra zi sko val ci iz vo jaške bolniš -
nice Wal ter Reed Na tio nal Mi li tary Medical
Cen ter in ne ka te rih dru gih sre dišč v ZDA
so zato opravili ran do mi zi ra no kon tro li ra -
no ra zi ska vo, v ka te ri so pri mer ja li učin ko -
vi tost pri prav kov za ne vro pat sko, no ci cep -
tiv no in mešano bo lečino in učin ko vi tost
pla ce ba. 
Ra zi ska va je po te ka la v ome nje ni bol -
nišnici in je za je la 399 bol ni kov s kronično
bo lečino, ki jo je nji hov zdrav nik opre de lil
kot ne vro pat sko, no ci cep tiv no ali mešano.
Pov prečno tra ja nje kro nične bo lečine je
bilo 6,7 leta. Po na ključnost nem iz bo ru so
jih raz po re di li v dve sku pi ni: ena sku pi na
je upo rab lja la ak ti ven kom bi ni ran pri pra -
vek za nevro pat sko (kre ma s ke ta mi nom,
gaba pen ti nom, klo ni di nom in li do kai nom),
noci cep tiv no (kre ma s ke to pro fe nom, ba klo -
fe nom, ci klo ben za pri nom in li do kai nom)
ali mešano bo lečino (kre ma s ke ta mi nom,
gaba pen ti nom, di klo fe na kom, ba klo fe nom,
ci klo ben za pri nom in lidokai nom), dru ga,
kon trol na sku pi na pa pri pra vek pla ce ba.
Bol ni ki so kre mo upo rab lja li tri krat dnev -
no in dva krat dnev no be ležili stop njo bo -
lečine v dnev nik. Glav no me ri lo učin ko vito -
sti je bila oce na po šte vil ki les tvi ci bo lečine
od 0–10 po enem me se cu zdravljenja.
Pov prečna oce na bo lečine pred začet -
kom zdrav lje nja je bila 4 točke. Po enem me -
se cu se je bo lečina v vseh sku pi nah ub lažila
gle de na iz ho diščno vred nost za pov prečno
1,3–1,6 točke, ven dar med bol ni ki, ki so upo -
rab lja li kre mo z ak tiv ni mi učin ko vinami, in
bol ni ki, ki so upo rab lja li pla ce bo kre mo, ni
bilo sta ti stično značilne ali kli nično po -
memb ne raz li ke. Pov prečna ab so lut na raz -
li ka med ak tiv no in pla ce bo kre mo je bila
v raz po nu 0,1–0,3 točke. Po zi ti ven izid zdrav -
lje nja, ki so ga opre de li li kot zmanjšanje
ocene bo lečine za vsaj 2 točki in oce no za -
dovoljs tva po Li ker to vi les tvi ci (1–5 točk)
vsaj 3 točke, so do se gli pri 36 % bol ni kov,
ki so upo rab lja li ak tiv ne kre me, in 28% bol -
ni kov, ki so upo rab lja li pla ce bo kre mo.
Tudi ta raz li ka ni do se gla sta tistične značil -
no sti (ab so lut na raz li ka 8 od stot nih točk;
95 % in ter val zau pa nja -1–17 od stot nih
točk).
544 Novice
Ko ri sti pro stočasne te le sne de jav no sti
očitne tudi pri po sa mez ni kih, ki z njo
začnejo v sred njih le tih 
JAMANetworkOpen,marec2019
Ko ri sti red ne pros točasne te le sne de jav no -
sti v sred njih le tih za zdrav je so do bro zna -
ne in ute me lje ne s šte vil ni mi do ka zi. Skupi -
na ra zi sko val cev z inšti tu ta Na tio nal Can cer
In sti tu te v Rock vil lu in iz dru gih sre dišč
v ZDA pa je z ana li zo po dat kov, pros pek tiv -
no zbranih v ra zi ska vi Na tio nal Insti tu tes
of Health–AARP Diet and Health Study, oce -
ni la učinke dol go let ne pro stočasne telesne
ak tiv no sti in spre memb ak tiv no sti v času
med odraščan jem in sred njim živ ljenj skim
ob dob jem.
Ra zi sko val ci so preučili po dat ke za
315.059 prei sko van cev, ki so bili člani ame -
riškega združenja upo ko jen cev (Ame ri can
As so cia tion of Re ti red Per sons) v le tih
1995–96, iz šes tih zvez nih držav ozi ro ma
dveh ve li kih mest. Pri sta ro sti 50–71 let ob
vsto pu v ra zi ska vo so pri vseh zbra li tudi
po dat ke o pro stočasni te le sni de jav no sti
v sta ro sti 15–18 let, 19–29 let, 35–39 let in
40–61 let. Te po dat ke so v sta ti stični ana -
li zi vzpo re di li z po dat ki o umr lji vo sti za ra -
di vseh in spe ci fičnih vzro kov za ob dob je
do kon ca leta 2011.
Pov prečni čas sle de nja je bil 13,6±3,3
leta. Med sle de njem je umr lo 71.377 prei -
sko van cev, od tega 22.219 za ra di bo lez ni
srca in žilja in 16.388 za ra di raka. Ana li ze
so po tr di le, da je bilo v pri mer ja vi s prei -
sko van ci, ki so bili te le sno neak tiv ni ce lotno
odra slo ob dob je, tve ganje za smrt pri prei -
sko van cih z naj večjo stop njo pro stočasne te -
le sne de jav no sti v vseh ob dob jih manjše.
Izračuni so po ka za li manjše tve ga nje tako
za smrt za ra di ka te re ga koli vzro ka (raz mer -
je tve ganj 0,64; 95 % in ter val zau pa nja
0,60–0,68) kot za smrt zaradi srčno-žilne bo -
lez ni (0,58; 0,53–0,64) ozi ro ma raka (0,86;
0,77–0,97). Po memb na ugo to vi tev je tudi,
da so manjšo umr lji vost v pri mer ja vi z neak -
tiv ni mi prei sko van ci ugo to vi li tudi v pod -
sku pi ni prei sko van cev, ki so bili neak tiv ni
večino odra sle ga obdobja in so po večali stop -
njo pro stočasne te le sne de jav no sti v sred -
njem živ ljenj skem ob dob ju (40–61 let). Veli -
kost učinka je bila v tej pod sku pi ni po dob na
kot pri prei sko van cih, ki so bili vse sko zi te -
le sno ak tiv ni.
545MedRazgl.2019;58(4):
Nova po tr di tev, da ce pi vo pro ti ošpi cam,
mump su in rdečkam ni po ve za no s po ja vom
av tiz ma
AnnalsofInternalMedicine,marec2019
Dom nev na po ve za va med cep lje njem s ce -
pi vom pro ti ošpi cam, mump su in rdečkam
(MMR) ter po ja vom av tiz ma je te me lji la na
pro ti slov nem in ka sne je umak nje nem znans -
tve nem poročilu iz leta 1998 (The Lan cet,
1998; 351: 637–41). Šte vil ne ka snejše opa -
zo val ne ra zi ska ve in me taa na li ze ob sto ja te
po ve za ve niso po tr di le, ven dar to nas prot -
ni kov cep lje nja ni pre pričalo. Naj brž jih ne
bo pre pričala niti ra zi ska va, ka te re re zul ta -
ti so bili ob jav lje ni v splet ni iz da ji re vi je
Annals of In ter nal Me di ci ne, čeprav gre za
da leč naj večjo to vrst no ra zi ska vo do slej z ve -
li ko sta ti stično močjo za ra di ve li ke ga števi -
la prei sko van cev, ve li ke ga šte vi la pri me rov
in dol go traj ne ga sle de nja.
Ra zi sko valci iz več dan skih aka dem skih
sre dišč so preučili po dat ke iz dan skih re gi -
strov za vse otro ke, ki so bili ro je ni na Dan -
skem v le tih 1999–2010. Sle di li so jih od
sta ro sti 1 leta do kon ca av gu sta 2013. Iz re -
gi strov so zbra li izčrpne po dat ke o cep lje -
nju z MMR in dru gi mi ce pi vi, diag no zah
av tiz ma, po ja vu av tiz ma pri so ro jen cih in
de jav ni kih tve ga nja za av ti zem.
Sta ti stična ana li za je za je la po dat ke za
sku paj 657.461 otrok, od ka te rih jih je bilo
s ce pi vom MMR cep lje nih prib ližno 95 %.
Pov prečna sta rost otrok ob za ključku sle -
de nja je bila 8,64±3,48 leta. V ne kaj več kot
5 mi li jo nih ose ba-let sle de nja so av ti zem
ugo to vi li pri 6.517 otro cih, kar je po me nilo
po jav nost 129,7 pri me ra na 100.000 ose ba-
let. Sta ti stična pri mer ja va med otro ci, ki so
bili cep lje ni s cepi vom MMR, in otro ci, ki
niso bili cep lje ni s ce pi vom MMR, v ka te ri
so upošte va li vpli ve šte vil nih de jav ni kov, tudi
de jav ni kov tve ga nja za po jav av tiz ma, ni po -
ka za la raz lik v po go sto sti av tiz ma (raz -
merje tve ganj 0,85; 95 % in ter val zau pa nja
0,85–1,02). Po dob no so ugo to vi li tudi v ana -
li zi po opre de lje nih pod sku pi nah (otro ci
s so ro jen cem z av tiz mom, de jav ni ki tve ga -
nja za av ti zem, cep lje nje z dru gi mi ce pi vi).
Ra zi sko val ci so za ključili, da cep lje nje
s ce pi vom MMR ne po veča tve ga nja za po -
jav av tiz ma, ne sproži av tiz ma pri otro cih
z večjim tve ga njem za po jav teh mo tenj in
ni po ve za no z združeva njem pri me rov av -
tiz ma. Ra zi ska va po nji ho vem pre pričanju
do pol njuje prejšnja spoz na nja z ve li ko sta -
ti stično močjo, za ra di ka te re je bilo mo goče
preučiti tudi vpliv cep lje nja pri otro cih z več
de jav ni ki tve ga nja za av ti zem.
546 Novice
Znižanje krv ne ga tla ka z ob ližem gli ce ril
tri ni tra ta med pred bol nišnično obrav na vo
ne iz boljša izi da po akut ni možgan ski kapi
TheLancet,marec2019
Vi sok krv ni tlak je po gost sprem lje va lec
akut ne možgan ske kapi in na po ved nik sla -
be ga izi da, ven dar so po dat ki o urav na va -
nju krv ne ga tla ka pri bol ni kih z akut no
kap jo pro ti slov ni, do ka zi, na ka te rih bi ute -
me lji li od ločitve, pa pičli. Iz sled ki ra zi ska -
ve RIGHT-2, so pris pe va li ugo to vi tev, da
znižanje krv ne ga tla ka z ob ližem gli ce ril tri -
ni tra ta (ni tro gli ce ri na) med pred bol nišnično
obrav na vo ne pris pe va k iz boljšanju funk -
cio nal ne ga izi da pri bol ni kih s su mom na
akut no možgan sko kap.
Ra zi ska va je po te ka la v šte vil nih sre diš -
čih v Ve li ki Bri ta ni ji, va njo pa so reševal ci
vključili odra sle bol ni ke s su mom na akutno
možgan sko kap, pri ka te rih od po ja va simp -
to mov niso pre te kle več kot štiri ure in so
imeli si sto lični krv ni talk vsaj 120 mm Hg.
Po na ključnost nem iz bo ru so bol ni ke raz -
po re di li v sku pi no, ki je že v reševal nem vo -
zi lu pre je la ob liž s 5 mg gli ce ril tri ni tra ta,
in v sku pi no, ki je v reševal nem vo zi lu pre -
je la pla ce bo ob liž. Zdrav lje nje z obližem so
v bol nišnici na da lje va li do sku paj šti rih dni.
Reševal ci gle de zdrav lje nja niso bili za slep -
lje ni, bol ni ki in ra zi sko val ci, ki so vred no -
ti li izi de, pa raz po re di tve niso poz na li.
Od ok to bra 2015 do maja 2018 so v ra -
zi ska vo vključili 1.149 bol ni kov. Ne kaj več
kot po lo vi ca (52 %) jih je utr pe la is hemično
možgan sko kap, 13% he mo ra gično možgan -
sko kap, 9 % pre hod ni is he mični na pad,
26 % pa dru ga sta nja, ki niso bila po sle di -
ca možgan skožilne bo lez ni. Si sto lični krv -
ni talk se je v sku pi ni z ak tiv nim obližem
znižal za 5,8mm Hg več kot v sku pi ni s pla -
ce bo ob ližem, ven dar se ta raz li ka ni odra -
zi la v izi dih. V 90 dneh po do god ku sta bili
pri bol ni kih s po tr je nim možgan skožil nim
do god kom oce ni po pri re je ni Ran ki no vi les -
tvi ci v obeh sku pi nah ena ki, stati stična ana -
li za pa ni po ka za la raz li ke v po go sto sti sla -
be ga izi da (raz mer je tve ganj 1,25; 95 %
in ter val zau pa nja 0,97–1,60). Med sku pi na -
ma tudi ni bilo sta ti stično značilne raz li ke
v umr lji vo sti ozi ro ma po go sto sti re snih ško -
dlji vih do god kov.
547MedRazgl.2019;58(4):
Po klicni no go me taši dol go ročno bolj ogroženi
za ra di ne vro de ge ne ra tiv nih bo lez ni?
TheNewEnglandJournalofMedicine,november2019
Več ra zi skav je po ka za lo, da je vr hun ski šport
po ve zan z dol go ročno ko rist jo za zdrav je,
pred vsem z manjšo ogroženost jo za ra di
srčno-žil nih bo lez ni (glej npr. ESC 2013:
fran co ski ude leženci ko le sar ske dir ke Tour
de Fran ce živi jo v pov prečju šest let dlje od
vrst ni kov). Iz sled ki ne ka te rih ra zi skav pa
ven dar le na ka zu je jo, da je dol go let no udejs -
tvo va nje v kon takt nih špor tih po vezano
z večjim tve ga njem za po jav ne vro de ge ne -
ra tiv nih bo lez ni, kot so Alz hei mer je va bo -
le zen, amio trof na la te ral na skle ro za ali
kro nična trav ma tična en ce fa lo pa ti ja. Skrb
vzbu ja jo pred vsem po dat ki o pa to loških
spre mem bah, značil nih za kro nično trav ma -
tično encefa lo pa ti jo, pri igral cih ame riškega
no go me ta in no go me ta. Škot ski ra zi sko val -
ci z Uni ver ze v Glas go wu so skušali ugo -
to vi ti, ali je mo goče pri po klic nih igral cih
no go me ta zaz na ti večjo po jav nost ne vro de -
ge ne ra tiv nih bo lez ni tudi v ok vi ru večje re -
tros pektivne ra zi ska ve. 
Ra zi sko val ci so v sta ti stični ana li zi pri -
mer ja li po dat ke za 7.676 nek da njih škot skih
po klic nih no go me tašev, ro je nih pred le tom
1977, in po dat ke za 23.028 kon trol nih prei -
sko van cev iz splošne po pu la ci je, ki so se
z nji mi uje ma li gle de spola, sta ro sti in druž -
beno-eko nom ske ga po ložaja. Po dat ke so
pri do bi li iz raz ličnih zdravs tve nih in držav -
nih po dat kov nih zbirk.
V sred njem času 18 let od vsto pa v ra -
zi ska vo v sta ro sti 40 let, je umr lo 1.180 nek -
da njih no go me tašev (15,4 %) in 3.807 kon -
trol nih prei sko van cev (16,5 %). Pov prečna
sta rost umr lih je bila 67,9 ± 13,0 leta in
64,7±14,0 leta. Umr lji vost za ra di vseh vzro -
kov je bila pri nek da njih no go me taših
manjša, po tej sta ro sti pa večja kot pri kon -
trol nih prei sko van cih. Nek da nji no go me taši
so sta tistično značilno manj po go sto umirali
za ra di is he mične bo lez ni srca (raz merje tve -
ganj 0,80; 95% in ter val zau pa nja 0,66–0,97)
in za ra di raka pljuč (0,53; 0,40–0,70).
Po go stost pri me rov smr ti, kjer je bila
kot os nov ni vzrok na ve de na ne vro de ge ne -
ra tiv na bo le zen, je bila pri nek da njih no go -
me taših 1,7 %, pri kon trol nih prei sko van -
cih pa 0,5 %. Sta ti stični izračun, v ka te rem
so upošte va li tve ga nje za smrt za ra di is he -
mične bo lez ni srca in vseh vrst raka, je po -
ka zal, da so bili nek da nji no go me taši za ra -
di ne vro de ge nerativ nih bo lez ni ogroženi
sko raj 3,5-krat bolj kot kon trol ni prei sko -
vanci (3,45; 2,11–5,62). Nek da njim no go me -
tašem so po go ste je pred pi sa li zdra vi la za
zdrav lje nje de men ce (raz mer je obe tov 4,90;
95 % in ter val zau pa nja 3,81–6,31). Umr -
ljivost, po ve za na z nevrode ge ne ra tiv ni mi
bolez ni mi je bila pri vra tar jih in igral cih
v po lju po dob na, ana li ze pa so po ka za le, da
so vra tar jem manj po go sto pred pi sa li zdra -
vi lo za zdrav lje nje de men ce.
548
549MedRazgl.2019;58(4):
Sez nam di plo man tov, ki so di plo mi rali
na Me di cin ski fa kul te ti v Ljub lja ni
19. avgusta do 31. oktobra 2019
Di plo man ti medi ci ne
Šetinc Lučka 21. 8. 2019
Gajšek Jakob 3. 9. 2019
Hreščak Vanja 3. 9. 2019
Levpušček Kristina 3. 9. 2019
Mužič Miha 3. 9. 2019
Novaković Aleksander 3. 9. 2019
Sajovic Jana 3. 9. 2019
Alhady Omar 5. 9. 2019
Krištofelc Nejc 6. 9. 2019
Jurejevčič Anja 9. 9. 2019
Trebše Maruška 9. 9. 2019
Strle Staš 11. 9. 2019
Klinar Tina 12. 9. 2019
Škrilec Daša 12. 9. 2019
Kosi Mihael 13. 9. 2019
Salmič Jan 13. 9. 2019
Vrabič Nika 13. 9. 2019
Sindičič Tomaž 16. 9. 2019
Voljč Tadej 16. 9. 2019
Bizjak Lucija 17. 9. 2019
Kugonič Urban 18. 9. 2019
Erman Ana 24. 9. 2019
Jankovič Maja 30. 9. 2019
Primc Mitja 8. 10. 2019
Gale Ana 17. 10. 2019
Pirnovar Vesna 17. 10. 2019
Stopar Nuša 23. 10. 2019
Diplomanti dentalne medicine
Mavrič Anja 11. 9. 2019
Repija Alen 12. 9. 2019
Žgavec Žiga 17. 9. 2019
Ternifi Nadia 26. 9. 2019
Ovčar Sara 30. 9. 2019
Me di cin ska fakul te ta, Uni ver za v Ma ri bo ru
Heric Anja 19. 9. 2019
Marković Tanja 19. 9. 2019
Pristovnik Matevž 25. 9. 2019
Lopert Ema 26. 9. 2019
Obretan Laura 27. 9. 2019
Vajda Jernej 27. 9. 2019
Kokalj Nina 7. 10. 2019
Kovač Metka 8. 10. 2019
Razboršek Matevž 28. 8. 2019
Lovrenčič Barbara 29. 8. 2019
Orthaber Kristjan 3. 9. 2019
Špiljak Anja 4. 9. 2019
Horvat Kristina 5. 9. 2019
Kaube Matevž 5. 9. 2019
Zmagaj Daša 10. 9. 2019
Vezjak Šega Katja 18. 9. 2019
Begić Adinela 19. 9. 2019
550
Jezik besedila
Zaželeno je, da so prispevki v slovenskem
jeziku, pri čemer jih mora obvezno sprem -
ljati prevod izvlečka (angl. abstract) in
ključ nih besed (angl. keywords) v angleščini. 
avtorstvo
Pogoji za avtorstvo so natančno opisani
v priporočilih ICMJE, ključni pa so naslednji
kriteriji:
• znatno sodelovanje pri zasnovi in obli ko -
vanju prispevka oz. pri zbiranju, analizi in
interpretaciji podatkov,
• zasnovanje osnutka prispevka oz. pregled
vsebine le-tega,
• pregled in strinjanje s končno verzijo pris -
pevka in
• strinjanje s prevzemom odgovornosti za
prispevek in pripravljenost k razreševanju
vseh vprašanj, povezanih z natančnostjo
in integriteto prispevka.
Avtorji prispevka morajo izpolnjevati vse
štiri zgoraj navedene kriterije. Samo zbiranje
podatkov ne zadostuje za avtorstvo. Kakrš -
nekoli spremembe v avtorstvu prispevka po
oddaji prispevka uredništvu morajo s pod -
pisom potrditi vsi avtorji prvotno oddanega
prispevka.
Etična načela in navzkrižje
interesov
Pri prispevkih, ki obravnavajo raziskave na
ljudeh ali živalih, mora biti v poglavju me -
to de navedeno ustrezno soglasje pristojne
komisije oz. ustanove, da je raziskava etično
sprejemljiva in v skladu z načeli Helsinške
deklaracije oz. ostalimi pomembnimi doku -
menti, ki obravnavajo etičnost bio medi -
cinskih raziskav. Za klinične študije (angl.
clinicaltrial) je zaželena registracija študije
pri enem od javnih registrov, odobrenih
s strani ICMJE, v skladu s standardi Svetovne
zdravstvene organizacije. Več informacij,
551MedRazgl.2019;58(4):
Navodila avtorjem
Medicinski razgledi so recenzirana strokov -
na revija z več kot 50-letno tradicijo, ki
izhaja štirikrat letno. V reviji so objavljeni
raziskovalni in pregledni članki z vseh
področij biomedicinskih znanosti ter kli -
nični primeri. Namen revije je ciljnemu
bralstvu, predvsem študentom splošne in
dentalne medicine ter družinskim zdrav -
nikom v splošni praksi, v slovenskem jeziku
posredovati najnovejša dognanja na po -
droč ju biomedicine. S tem želimo pripomoči
k napredku in uveljavljenosti slovenske
biomedicinske znanosti. Cilj uredništva je
objavljati kakovostne znanstvene prispevke,
ne glede na vrsto in tematiko, pri čemer
dajemo prednost raziskovalnim člankom in
zanimivim kliničnim primerom iz prakse.
PRIPRava PRISPEvKa
Prispevki morajo biti pripravljeni v skladu
s priporočili, ki jih objavlja International
Committee of Medical Journal Editors
(ICMJE) – Recommendations for the Con -
duct, Reporting, Editing and Publication of
Scholarly Work in Medical Journals. Pri po -
ročila so dostopna na http://www.icmje.org/
recommendations/
Uredništvo sprejema samo prispevke, ki
še niso bili in ne bodo objavljeni drugje.
Izjemoma lahko uredništvo presodi, da
v uredniški postopek sprejme že objavljen
oz. podoben prispevek, za katerega je kori -
stno, da doseže najširši krog bralstva (npr.
klinične smernice in priporočila), pri čemer
morajo avtorji to uredništvu sporočiti ob
oddaji prispevka in zagotoviti pristanek
odgovornega urednika revije, kjer je pri -
spevek že bil objavljen. Vse oddane pri -
spevke uredništvo pregleda s programsko
opremo za odkrivanje plagiatov. Dele
prispevka, ki so povzeti po drugi literaturi
(predvsem slike in tabele), mora spremljati
dovoljenje avtorja in založnika prispevka za
reprodukcijo.
vključno z definicijo klinične študije, je
dostopnih na http://www.who.int/ictrp/en/
Obvezno je, da avtorji kliničnih prime -
rov (angl. casereport) pridobijo privolitev
bolnikov (oz. če to ni mogoče, bližnjih svoj -
cev) za objavo kliničnega primera. Pri vo litev
ni potrebna le v primeru, če lahko avtorji
prispevka zanesljivo zagotovijo, da isto vet -
nost bolnika ni ugotovljiva.
Avtorji so uredništvu dolžni posredo -
vati informacije o vseh (finančnih, osebnih,
aka demskih itd.) navzkrižjih interesov (angl.
conflictofinterest), ki bi lahko vplivala na
objektivnost in verodostojnost prispevka.
Struktura prispevka
Prispevek naj bo pripravljen v programskem
paketu Microsoft Word® ali OpenOffice.org
(datoteke s končnicama .doc ali .docx), pisava
naj bo Times New Roman, velikost črk 12pt,
razmik med vrsticami 1,5 in širina robov
2,5 cm. Skupaj z naslovno stranjo in lite ra -
turo naj prispevek obsega največ 30 strani.
Prispevek mora obvezno imeti naslovno
stran, izvlečka in ključne besede v sloven -
skem in angleškem jeziku ter seznam
literature. Raziskovalni članki naj bodo
členjeni na naslednja poglavja: izhodišča,
metode, rezultati in razprava. Pregledni
članki in klinični primeri so lahko zasnovani
drugače, pri čemer naj bo delitev na poglavja
in podpoglavja jasno razvidna, obvezno pa
morajo vsebovati uvod in zaključek.
Naslovna stran 
Obsega naj naslov prispevka v slovenskem
in angleškem jeziku, imena avtorjev z na -
tanč nimi akademskimi in strokovnimi
naslovi, kontaktnim elektronskim naslovom
ter popoln naslov ustanove, inštituta ali
klinike, kjer je prispevek nastal. Naslov
naj bo kratek in natančen, opisen in ne
trdilen (povedi v naslovih niso dopustne).
Navedeni naj bodo viri finančnih sredstev,
opreme, zdravil itd., potrebnih za izvedbo
raziskave, in izjava avtorjev o možnih navz -
križjih interesov.
Izvleček in ključne besede
Druga stran naj obsega izvlečka v sloven -
skem in angleškem jeziku. Izvlečka naj
obse gata od 150 do 250 besed. Izvleček
raziskovalnega članka naj bo strukturiran
(izhodišča, metode, rezultati in zaključki),
izvlečki ostalih prispevkov so nestruktu-
rirani. V izvlečku naj bo predstavljen osnov-
ni namen prispevka, vsebinsko naj povzema
in ne le našteva bistvene vsebine prispevka.
Izvleček ne sme vsebovati kratic in okrajšav.
Avtorji naj navedejo do sedem ključnih
besed, ki natančneje opredeljujejo vsebino
prispevka.
Izhodišča, uvod
V izhodiščih (pri raziskovalnih člankih)
oz. uvodu (pri preglednih člankih in klinič -
nih primerih) avtorji predstavijo temo
prispevka v logičnem zaporedju, od širšega
konteksta in trenutno veljavnih dejstev, do
ožje opredeljenega specifičnega problema
oz. novih spoznanj, ki jih želijo predstaviti
v prispevku (t. i. struktura lijaka). Pri razisko -
valnih člankih mora biti v izhodiščih jasno
oblikovana hipoteza.
Metode
V poglavju metode avtorji opišejo protokol,
s katerim so želeli razjasniti zastavljeni
problem oz. potrditi hipotezo. Opis proto -
kola mora biti dovolj natančen in temeljit,
da bi bilo enako raziskavo možno ponoviti.
Avtorji morajo navesti tip in proizvajalca
opreme ter imena zdravilnih učinkovin,
uporabljenih v raziskavi. Prav tako morajo
navesti statistične metode in programsko
opremo, ki je bila uporabljena za analizo
podatkov. Obvezna je izjava o etični ustrez -
nosti raziskave (več podrobnosti najdete
v poglavju Etična načela in navzkrižje
interesov).
Rezultati
V besedilu poglavja rezultati avtorji pred -
stavijo glavne ugotovitve raziskave oz.
odgovor na raziskovalno vprašanje, podrob -
552 Navodila avtorjem prispevkov
ne podatke pa podajo v tabelah ali slikah.
Avtorji se morajo izogibati podvajanju
podat kov iz tabel ali slik v besedilu. P-vred -
nosti je treba podati najmanj na tri deci -
malke natančno. 
Razprava, zaključek
Razprava ni namenjena ponovnemu nava -
janju rezultatov, temveč njihovi interpre -
taciji in primerjavi s sorodnimi objavami
v literaturi. Treba je podati zaključek (pri
preglednih člankih in kliničnih primerih
naj bo to samostojno poglavje), kjer avtorji
razpravljajo o uporabnosti in pomembnosti
svojega prispevka ter možnih usmeritvah
za prihodnje delo.
Tabele
Tabele naj bodo smiselno vstavljene v bese -
dilo prispevka. Ločeno jih oštevilčite po
vrstnem redu, na vsako tabelo se je treba
sklicevati v besedilu. Nad tabelo sodi
spremno besedilo, ki naj vsebuje zaporedno
številko tabele in kratek naslov, pojasnjene
naj bodo tudi vse kratice, okrajšave in ne -
standardne enote, ki se pojavljajo v tabeli. 
Slike
Slike morajo biti profesionalno izdelane ali
fotografirane. Slike sprejemamo samo v di -
gi talni obliki in samo v kvaliteti, primerni
za tisk (300 DPI). Sprejemamo slike v rastr -
skih zapisih (datoteke s končnicami .jpeg,
.tiff, .png, .gif itd.) ali v vektorskem zapisu
(datoteke s končnicami .ai, .eps, .cdr itd.).
Preproste sheme lahko narišete tudi s po -
močjo pro gramskega paketa Microsoft
Word®. Črke, številke ali simboli na sliki
morajo biti jasni, enotni in dovolj veliki, da
so berljivi tudi na pomanjšani sliki. Foto -
gra fijam, na katerih se lahko ugotovi isto -
vetnost bolnika, obvez no priložite pisno
dovoljenje bolnika.
Na vsako sliko se je treba sklicevati
v besedilu prispevka. Slik ne vstavljajte le
v besedilo prispevka, ampak jih posredujte
tudi v samostojnih datotekah, poimeno va -
nih z zaporedno številko slike in imenom
prvega avtorja. Pod vsako sliko morate
obvezno dodati spremno besedilo, ki naj
vsebuje zaporedno številko slike, naslov
slike in potrebno razlago vsebine. Slika
skupaj s spremnim besedilom mora biti
razumljiva tudi brez branja ostalega besedila.
Pojasniti morate vse okrajšave na sliki. Če
imate kakršnekoli dvome glede kakovosti
slik, se predhodno posvetujte z uredništvom.
Merske enote
V besedilu uporabljajte enote, ki so v skladu
z mednarodnim sistemom enot (SI). 
Kratice in okrajšave
V naslovih (pod)poglavij in izvlečkih naj ne
bo kratic. Na mestu, kjer se kratica prvič
pojavi v besedilu, naj bo le-ta polno izpi-
sana, kratica pa naj bo napisana v oklepaju.
Izjema so mednarodno veljavne oznake
merskih enot in splošno uveljavljene okraj -
šave (3D, aids, AMP, ATP, cAMP, cGMP, CT,
DNA, EKG, EUR, GMP, GTP, HIV, MRI,
RNA, RTG, UZ, ZDA).
Literatura
Vsako navajanje trditev ali dognanj drugih
morate podpreti z referenco. Reference v be -
se dilu, slikah in tabelah navedite ležeče
v oklepaju z arabskimi številkami na koncu
citirane trditve, pred piko oz. dvopičjem
(t. i. Vancouvrski sistem citiranja). Reference
naj bodo v besedilu oštevilčene po vrstnem
redu, tako kot se pojavljajo. Reference, ki se
pojavljajo samo v tabelah ali slikah, naj bodo
oštevilčene tako, kot se bodo pojavile v be -
se dilu. Seznam citirane literature naj bo
na koncu prispevka. Literaturo citirajte po
navo dilih, ki jih navaja ameriška National
Library of Medicine v vodiču Citing Medicine
(dosegljivo na http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
books/NBK7256/), za pomoč pri citiranju
imen revij priporočamo uporabo spletnega
portala PubMed (dosegljivo na http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/). V citatu navedite vse
avtorje, le v primeru, da so avtorji več kot
553MedRazgl.2019;58(4):
trije, navedite le prve tri in pripišite et al.
Isto velja za navajanje urednikov knjig. 
V nadaljevanju navajamo nekaj pri me -
rov pravilnega citiranja literature:
Članek v reviji
Petek Šter M, Švab I. Bolniki s sočasnimi
boleznimi v družinski medicini. Med Razgl.
2008; 48 (2): 205–11.
Bajuk Studen K, Preželj J, Kocjan T, et al.
Mehanizmi srčno-žilne ogroženosti žensk
s sindromom policističnih ovarijev. Zdrav
Vestn. 2009; 78: 129–35.
Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, et al.
Blood pressure levels before dementia. Arch
Neurol. 2005; 62 (1): 112–6.
Članek v reviji, kjer je avtor organizacija
American Diabetes Association. Diabetes
update. Nursing. 2003; Suppl: 19–20, 24. 
Volumen s suplementom
Vesel S. Spremembe na srcu pri Kawa sa -
kijevi bolezni. Med Razgl. 2002; 41 Suppl 2:
139–43.
Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of
nickel carcinogenicity and occupational lung
cancer. Environ Health Perspect. 1994; 102
Suppl 2: 275–82. 
Številka s suplementom
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's
psychological reactions to breast cancer.
Semin Oncol. 1996; 23 (1 Suppl 2): 89–97. 
Posamezni deli članka (izvlečki, pisma
uredništvu ipd.)
Clement J, De Bock R. Hematological
complications of hantavirus nephropathy
(HVN) [izvleček]. Kidney Int. 1992; 42: 1285.
Jackson B, Fleming T. A drug is effective if
better than a harmless control [pismo ured -
ništvu]. Nature. 2005; 434 (7037): 1067. 
Knjiga
Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktič -
nimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije;
2007. 
Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray:
a handson guide. New York: Oxford Univer-
sity Press; 2005. 
Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. Informed
decisions: the complete book of cancer
diagnosis, treatment, and recovery. 2nd ed.
Atlanta: American Cancer Society; c2002.
Advanced Life Support Group. Acute medical
emergencies: the practical approach. London:
BMJ Books; 2001. 
Poglavje v knjigi
Možina M, Jamšek M, Šarc L, et al. Zastru -
pitve. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds.
Interna medicina. Ljubljana: Littera picta;
2005. p. 1143–507. 
Rojko JL, Hardy WD Jr. Feline leukemia
virus and other retroviruses. In: Sherding
RG, ed. The cat: diseases and clinical mana -
ge ment. New York: Churchill Livingstone;
1989. p. 229–332. 
Kone BC. Metabolic basis of solute transport.
In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner and
Rector's the kidney. 8th ed. Vol. 1. Philadelp -
hia: Saunders Elsevier; c2008. p. 130–55.
Poročila s kongresov
Ferreira de Oliveira MJ, ed. Accessibility and
quality of health services. Proceedings of
the 28th Meeting of the European Working
Group on Operational Research Applied to
Health Services (ORAHS); 2002 Jul 28–Aug 2;
Rio de Janeiro, Brazil. Frankfurt (Germany):
Peter Lang; c2004. 
10th International Psoriasis Symposium;
2004 Jun 10–13; Toronto, ON. Chicago: Skin
Disease Education Foundation; 2004.
554 Navodila avtorjem prispevkov
Rice AS, Farquhar-Smith WP, Bridges D, et al.
Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO,
Carr DB, Koltzenburg M, eds. Proceedings
of the 10th World Congress on Pain; 2002
Aug 17–22; San Diego, CA. Seattle (WA): IASP
Press; c2003. p. 437–68. 
Doktorska in magistrska dela, raziskovalne
naloge
Šabovič M. Mehanizem fiziološkega in far ma -
kološkega raztapljanja krvnih strdkov [doktor -
sko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljub ljani; 1992.
Liu-Ambrose TY. Studies of fall risk and
bone morphology in older women with low
bone mass [doktorsko delo]. Vancouver (BC):
Uni-versity of British Columbia; 2004. 
Weisbaum LD. Human sexuality of children
and adolescents: a comprehensive training
guide for social work professionals [magistr -
sko delo]. Long Beach (CA): California State
University, Long Beach; 2005.
Pravne listine in zakoni
Zakon o zdravniški službi 1999. Uradni list
RS št. 98/1999. 
Internetna stran
AMA: helping doctors help patients [internet].
Chicago: American Medical Association;
c1995–2007 [citirano 2007 Feb 22]. Doseg -
ljivo na: http://www.ama-assn.org/ 
Članek na internetu
Polgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J,
et al. Risk factors for groin wound infec -
tion after femoral artery catheterization:
a casecontrol study. Infect Control Hosp
Epidemiol [internet]. 2006 [citirano 2007
Jan 5]; 27 (1): 347. Dosegljivo na: http://
www.journals.uchicago.edu/ICHE/journal/
issues/v27n1/2004069/2004069.web.pdf
Knjiga na internetu
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al., eds.
Harrison's online [internet]. 16th ed. Colum-
bus (OH): McGraw-Hill Companies; c2006
[citirano 2006 Nov 20]. Dosegljivo na: http://
www.accessmedicine.com/resourceTOC.aspx?
resourceID=4 
Podatkovna baza na internetu
Online Archive of American Folk Medi -
cine [internet]. Los Angeles: Regents of the
Uni ver sity of California. 1996 [citirano 2007
Feb 1]. Dosegljivo na: http://www.folkmed.
ucla.edu/
Članek na CD-ju, DVD-ju ipd.
Kauffman CA, Bonilla HF. Trends in anti -
biotic resistance with emphasis on VRE.
FPR [CD-ROM]. 1998; 20 (10). 
Knjiga na CD-ju, DVD-ju ipd.
Kacmarek RM. Advanced respiratory care
[CD-ROM]. Verzija 3.0. Philadelphia: Lippin -
cott Williams & Wilkins; c2000.
Računalniški program na CD-ju, DVD-ju ipd.
Meader CR, Pribor HC. DiagnosisPro: the
ultimate differential diagnosis assistant
[CD-ROM]. Verzija 6.0. Los Angeles: MedTech
USA; 2002.
Neobjavljeni prispevek
Laking G, Lord J, Fischer A. The economics
of diagnosis. Health Econ. V tisku 2006. 
ODDaJa PRISPEvKa
Prispevke in slike pošljite po elektronski
pošti na naslov prispevki@medrazgl.si
V elektronskem sporočilu, s katerim
odgo vornemu uredniku oddajate prispevek,
na kratko predstavite vsebino prispevka in
pomembne nove ugotovitve v njem ter nave -
dite korespondenčnega avtorja (s polnim
naslovom, telefonsko številko in elektron -
skim naslovom), ki bo skrbel za komuni -
kacijo z uredništvom in ostalimi avtorji.
Oddani prispevek mora obvezno sprem -
ljati izjava o avtorstvu in avtorskih pravicah,
s katero potrjujete, da izpolnjujete kriterije
ICMJE za avtorstvo prispevka in da se
555MedRazgl.2019;58(4):
strinjate s prenosom avtorskih pravic na
Društvo Medicinski razgledi. Izjavo morajo
lastnoročno podpisati vsi avtorji in origi -
nalni izvod poslati po navadni pošti na
naslov uredništva: Društvo Medicinski
razgledi, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana.
Dokler izjave ne prejmemo, prispevka ne
bomo objavili. Izjavo najdete na naši spletni
strani: http://www.medrazgl.si/arhiv/mr_
izjava_o_avtorstvu.pdf
UREDNIšKO DELO
Odgovorni urednik vsak oddani prispevek
pregleda in se odloči o uvrstitvi v uredniški
postopek. Prispevke, uvrščene v uredniški
postopek, posreduje ostalim članom ured -
niškega odbora, ki poskrbijo za tehnične in
slogovne popravke, ter popravljen prispevek
vrnejo avtorjem v pregled. Nato vsebino
prispevka oceni strokovni recenzent, ki
avtor jem ni znan, prav tako strokovni recen -
zent ni seznanjen z identiteto avtorjev. Pris -
pevek pregledata tudi lektorja za slovenski
in angleški jezik. Avtor pred objavo prispev -
ka dobi na vpogled krtačne odtise (t. i. prve
korekture), vendar na tej stopnji upo števamo
samo popravke tiskarskih napak. Komen -
tarje na krtačne odtise morate vrniti v treh
dneh, sicer menimo, da nimate pri pomb.
Uredništvo pri svojem delu upošteva
priporočila Comittee on Publication Ethics
(COPE), objavljena na http://publication-
ethics.org/
Pri prispevkih, kjer je eden od avtorjev
glavni urednik, odgovorni urednik, tehnični
urednik ali član uredniškega odbora Medi -
cinskih razgledov, se držimo priporočil
COPE za zagotavljanje neodvisnega in pre -
glednega uredniškega postopka.
Navodila avtorjem prispevkov so bila
nazadnje posodobljena 23. 3. 2014. Navodi -
la so dostopna na http://www.medrazgl.si/
556 Navodila avtorjem prispevkov
Medicinski razgledi is a quarterly peer-
reviewed scientific journal, which has been
in continuous publication for over 50 years.
It publishes research and review articles
from all fields of biomedical sciences as
well as clinical case reports. The scope of
Medicinski razgledi is to offer its target
readership, specifically medical and dental
students as well as family doctors, infor-
mation about the latest biomedical devel-
opments in Slovenian language and thus
contribute to the advancement and recog-
nition of Slovenian biomedicine. The aim of
the editorial board is to publish good sci-
entific manuscripts, regardless of topic and
form, with a special emphasis on research
articles and interesting clinical case reports.
MaNUSCRIPT PREPaRaTION
Manuscripts must conform to the Recom -
mendations for the Conduct, Reporting,
Editing and Publication of Scholarly Work
in Medical Journals published by the
International Committee of Medical Journal
Editors (ICMJE). The recommendations are
available at http://www.icmje.org/recom-
mendations/
Only manuscripts that have not already
been submitted and will not be submitted
elsewhere are accepted. It is at the editor-
ial board's discretion to decide whether
a duplicate or an overlapping publication
might be justifiable due to the nature of the
manuscript (e.g. clinical guidelines and
recommendations, published with the
intent of reaching the broadest audience
possible). If such an exception is to be made,
the authors have to notify the editorial
board of a possible duplicate or an over-
lapping publication in advance and obtain
the permission of the editor of the journal
to which the manuscript was originally sub-
mitted. All submitted manuscripts will be
analyzed with plagiarism detection soft-
ware. If a part of a submitted manuscript
was taken from another publication (e.g. fig-
ures and tables), the authors must obtain
copyright permission from the author of the
original publication and its publisher.
Language
The preferred language of Medicinski raz-
gledi is Slovenian. The abstract and key
words should be submitted in both Slovenian
and US English.
authorship
As per ICMJE recommendations, determi-
nation of authorship is based on the fol-
lowing four criteria:
• substantial contributions to the concep-
tion or design of the manuscript; or the
acquisition, analysis, or interpretation of
data,
• drafting of the manuscript or critical revi-
sion for important intellectual content,
• final approval of the version to be pub-
lished, and
• agreement to be accountable for all aspects
of the manuscript in ensuring that ques-
tions related to the accuracy or integrity
of any part of the manuscript are appro-
priately investigated and resolved.
All designated authors of a manuscript should
meet all aforementioned criteria for author-
ship. Participation in data acquisition alone
is insufficient for manuscript authorship.
Any changes in the authorship of the man-
uscript after submission have to be con-
firmed to the editorial board in writing by
everyone listed as authors in the originally
submitted manuscript.
Ethical considerations
and conflicts of interest
Manuscripts based on research involving
humans or animals must list under methods
557MedRazgl.2019;58(4):
Guidelines for authors
the approval of an appropriate ethical
review board which states that the research
was carried out in accordance with the
Declaration of Helsinki and other important
documents pertaining to the ethics of bio-
medical research. Clinical trials should be
registered in one of ICMJE-approved pub-
lic trials registries in accordance with the
World Health Organization standards; more
information regarding clinical trial regis-
tration is available at http://www.who.int/
ictrp/en/
It is mandatory for the authors of case
reports to obtain permission from the
patient (or, if that is not possible, close rel-
atives) before submitting the case report.
Permission is not required only if the
authors can guarantee that the case cannot
be identified.
Authors should disclose information on
any possible conflict of interest (financial,
personal, academic etc.) that could influence
the objectivity and validity of the manu-
script.
Organization of the manuscript
Manuscripts should be edited using Micro -
soft Word® or OpenOffice.org software and
submitted as .doc or .docx files. The font
should be Times New Roman, size 12 pt,
with line spacing of 1.5 and margins of
2.5cm. The length of the manuscript should
not exceed 30 pages, including the first
(title) page and references. The manuscript
must contain a first page, abstracts and key
words in Slovenian and English as well as
a list of references. Research articles should
have the following structure: introduction,
methods, results and discussion. Review
articles and case reports can be structured
differently, but have to include an intro-
duction and conclusions.
First (title) page
The first page should carry the article title
in both Slovenian and English, full names
of the authors (including their academic and
professional titles), contact e-mail and
address of the institution, institute or clin-
ic to which the work should be attributed.
The title should be concise, descriptive and
not affirmative (no sentences). Sources of
financial support, equipment, drugs etc.
should be stated along with the disclosure
of conflicts of interest.
Abstract and key words
The second page should contain the abstracts
in Slovenian and English. The abstracts
should be between 150 and 250 words in
length. Research article abstracts should
have the following structure: backgrounds,
methods, results and conclusions. Review
article abstracts and case report abstracts
should be unstructured. The purpose of the
abstract is to present the aim of the man-
uscript while recapitulating the content.
The abstract should not contain abbrevia-
tions. Authors must list up to seven key
words, which summarize the content of the
manuscript.
Introduction
The authors should present the problem in
a brief, yet structured way, proceeding from
the general, broad context and already
known facts, to the problem itself and its
solutions within the manuscript (the so-
called funnel structure). In research articles,
the introduction should contain a clear
hypothesis.
Methods
The methods chapter should describe the
protocol authors used to find an answer to
a problem or to test the hypothesis. Protocol
description should be precise enough to
allow for the repeatability of the research.
Authors have to state the type and manu-
facturer of the scientific equipment and
chemicals used in the research. Methods
and software used for statistical analysis
have to be clearly described. The approval
of relevant ethical committees must also be
558 Guidelines for authors
stated (for more information see chapter
Ethical considerations and conflicts of
interest).
Results
The text of the results chapter should clear-
ly state the main findings, with additional
details provided in tables and figures.
Authors should avoid repeating the data
from the tables and figures in the text. They
should provide exact P-values (at least
three decimal places).
Discussion, conclusions
The purpose of the discussion is not to reca-
pitulate results, but to interpret them and
compare them with relevant existing pub-
lications. Conclusions (in review articles or
in clinical case reports they should form
a separate chapter), are intended for the
authors to discuss the implications of their
findings and possible considerations for
future research.
Tables
Tables should be logically inserted into the
text and sequentially numbered. Each table
has to be referenced in the text of the man-
uscript. Tables should contain a title with
the sequential number and an explanation
of all the abbreviations and non-standard
units used in the table.
Figures
Figures should be professionally designed
or photographed and submitted in digital
form and in print quality (300 DPI). Figures
can be submitted as raster graphics (.jpeg,
.tiff, .png, .gif etc.) or as vector graphics (.ai,
.eps, .cdr etc.) Simple schemes can be cre-
ated using Microsoft Word® software. Letters,
numbers or symbols shown in the figures
should be clear, uniform, and large enough
to be readable once the figure is minimized.
Figures from which the identity of the patient
can be determined must be accompanied by
written consent of the patient.
In the text, every figure has to be ref-
erenced. As well as being inserted into the
appropriate place in the manuscript, figures
should be also submitted as separate files,
with file names containing the sequential
number of the figure and the name of the
first author of the manuscript. Legends
under the figures should contain the sequen-
tial number, figure title and the informa-
tion necessary for the understanding of
figure content. Figures together with accom-
panying legends should be understandable
without reading the body text. All abbre-
viations in the figures must be explained.
If you have any doubts about the technical
adequacy of figures, please consult the edi-
torial board before submission.
Units of measurement
All units of measurement used in the man-
uscript should be stated using the Inter -
national System of Units (SI).
Abbreviations
The chapter headings and abstracts should
not contain abbreviations. All non-standard
abbreviations should be explained in the fol-
lowing way: the term should be written in
full the first time it appears in the text, fol-
lowed by the abbreviation in parentheses.
The exception to this rule are standard units
of measurement and abbreviations (3D,
aids, AMP, ATP, cAMP, cGMP, CT, DNA, EKG,
EUR, GMP, GTP, HIV, MRI, RNA, RTG, US,
USA).
References
Every citation or fact stated in the text, fig-
ures or tables must be supported with a ref-
erence. References should be listed with
sequential Arabic numbers in parentheses
before the full stop or colon, written in ital-
ic formatting (so-called Vancouver cita-
tion style). The reference numbers included
only in the figures and tables should fol-
low the same sequence as in the text. The
section listing all the references appearing
559MedRazgl.2019;58(4):
in the manuscript should be included at
the end of the manuscript. Reference
formatting described in the National
Library of Medicine's Citing Medicine
guide (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
NBK7256/) should be used. Journal na mes
should be abbreviated as on PubMed
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). The
names of the first three referenced authors
of the manuscript should be stated, followed
by et al.
Examples of correct reference formatting:
Journal article
Petek Šter M, Švab I. Bolniki s sočasnimi
boleznimi v družinski medicini. Med Razgl.
2008; 48 (2): 205–11. 
Bajuk Studen K, Preželj J, Kocjan T, et al.
Mehanizmi srčno-žilne ogroženosti žensk
s sindromom policističnih ovarijev. Zdrav
Vestn. 2009; 78: 129–35.
Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, et al.
Blood pressure levels before dementia.
Arch Neurol. 2005; 62 (1): 112–6. 
Journal article with organization as author
American Diabetes Association. Diabetes
update. Nursing. 2003; Suppl: 19–20, 24. 
Journal article volume with supplement
Vesel S. Spremembe na srcu pri Kawasa -
kijevi bolezni. Med Razgl. 2002; 41 Suppl 2:
139–43.
Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of
nickel carcinogenicity and occupational
lung cancer. Environ Health Perspect. 1994;
102 Suppl 2: 275–82. 
Journal article issue with supplement
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's
psychological reactions to breast cancer.
Semin Oncol. 1996; 23 (1 Suppl 2): 89–97. 
Journal article with type of article indicated
Clement J, De Bock R. Hematological com-
plications of hantavirus nephropathy (HVN)
[izvleček]. Kidney Int. 1992; 42: 1285. 
Jackson B, Fleming T. A drug is effective if
better than a harmless control [pismo ured-
ništvu]. Nature. 2005; 434 (7037): 1067. 
Book
Ahčan U. Prva pomoč: priročnik s praktič nimi
primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije; 2007.
Jenkins PF. Making sense of the chest x-ray:
a hands-on guide. New York: Oxford Univer-
sity Press; 2005. 
Eyre HJ, Lange DP, Morris LB. Informed
decisions: the complete book of cancer diag-
nosis, treatment, and recovery. 2nd ed. Atlanta:
American Cancer Society; c2002.
Advanced Life Support Group. Acute medical
emergencies: the practical approach. London:
BMJ Books; 2001. 
Chapter in a book
Možina M, Jamšek M, Šarc L, et al. Zastrupi-
tve. In: Kocijančič A, Mrevlje F, Štajer D, eds.
Interna medicina. Ljubljana: Littera picta;
2005. p. 1143–507. 
Rojko JL, Hardy WD Jr. Feline leukemia
virus and other retroviruses. In: Sherding
RG, ed. The cat: diseases and clinical man-
agement. New York: Churchill Livingstone;
1989. p. 229–332. 
Kone BC. Metabolic basis of solute trans-
port. In: Brenner BM, Rector FC, eds. Brenner
and Rector's the kidney. 8th ed. Vol. 1.
Philadelphia: Saunders Elsevier; c2008.
p. 130–55.
Conference proceedings
Ferreira de Oliveira MJ, ed. Accessibility
and quality of health services. Proceedings
560 Guidelines for authors
of the 28th Meeting of the European Working
Group on Operational Research Applied to
Health Services (ORAHS); 2002 Jul 28–Aug 2;
Rio de Janeiro, Brazil. Frankfurt (Germany):
Peter Lang; c2004. 
10th International Psoriasis Symposium;
2004 Jun 10–13; Toronto, ON. Chicago: Skin
Disease Education Foundation; 2004. 
Rice AS, Farquhar-Smith WP, Bridges D, et al.
Canabinoids and pain. In: Dostorovsky JO,
Carr DB, Koltzenburg M, eds. Proceedings
of the 10th World Congress on Pain; 2002
Aug 17–22; San Diego, CA. Seattle (WA):
IASP Press; c2003. p. 437–68. 
Dissertations and theses, scientific reports
Šabovič M. Mehanizem fiziološkega in far-
makološkega raztapljanja krvnih strd-
kov [doktorsko delo]. Ljubljana: Univerza
v Ljubljani; 1992. 
Liu-Ambrose TY. Studies of fall risk and
bone morphology in older women with low
bone mass [doktorsko delo]. Vancouver (BC):
University of British Columbia; 2004. 
Weisbaum LD. Human sexuality of children
and adolescents: a comprehensive training
guide for social work professionals [magi -
strsko delo]. Long Beach (CA): California State
University, Long Beach; 2005.
Legal documents
Zakon o zdravniški službi 1999.Uradni list
RS št. 98/1999.
Web sites
AMA: helping doctors help patients [inter-
net]. Chicago: American Medical Association;
c1995–2007 [citirano 2007 Feb 22]. Dose -
gljivo na: http://www.ama-assn.org/ 
Journal articles on the internet
Polgreen PM, Diekema DJ, Vandeberg J, et al.
Risk factors for groin wound infection after
femoral artery catheterization: a case-con-
trol study. Infect Control Hosp Epidemiol
[internet]. 2006 [citirano 2007 Jan 5]; 27 (1):
34–7. Dosegljivo na: http://www.journals.uc -
hicago.edu/ICHE/journal/issues/v27n1/2004
069/2004069.web.pdf
Books on the internet
Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al.,
eds. Harrison's online [internet]. 16th ed.
Columbus (OH): McGraw-Hill Companies;
c2006 [citirano 2006 Nov 20]. Dosegljivo na:
http://www.accessmedicine.com/resourceTO
C.aspx?resourceID=4 
Databases on the internet
Online Archive of American Folk Medicine
[internet]. Los Angeles: Regents of the
University of California. 1996 [citirano
2007 Feb 1]. Dosegljivo na: http://www.folk -
med.ucla.edu/ 
Journal articles on CD-ROM, DVD, or Disk
Kauffman CA, Bonilla HF. Trends in antibi-
otic resistance with emphasis on VRE. FPR
[CD-ROM]. 1998; 20 (10).
Books on CD-ROM, DVD, or Disk
Kacmarek RM. Advanced respiratory care
[CD-ROM]. Verzija 3.0. Philadelphia: Lip -
pincott Williams & Wilkins; c2000.
Computer programs on CD-ROM, DVD, or Disk
Meader CR, Pribor HC. DiagnosisPro: the
ultimate differential diagnosis assistant
[CD-ROM]. Verzija 6.0. Los Angeles: Med -
Tech USA; 2002.
Forthcoming journal articles
Laking G, Lord J, Fischer A. The economics
of diagnosis. Health Econ. V tisku 2006.
SUBMISSION OF MaNUSCRIPTS
Manuscripts and figures should be sub-
mitted via e-mail to prispevki@medrazgl.si
The submission should be accompanied
by a Letter to the Editor stating the topic
561MedRazgl.2019;58(4):
and major findings of the manuscript along
with corresponding author's information (full
name, phone number and e-mail address).
All submitted manuscripts must be
accompanied by the Authorship and Copy -
right Statement Form, with which the
authors confirm that they fulfill the ICMJE
criteria for manuscript authorship and
that the copyright of all material published
is vested in Društvo Medicinski razgledi.
All authors must sign the statement form
and send the original to the following
address: Društvo Medicinski razgledi,
Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana, Slovenia.
Accepted manuscripts will not be pub-
lished until signed statements from all
authors have been received. The Authorship
and Copy right Statement Form is avail-
able at http://www.medrazgl.si/arhiv/
mr_statement_of_authorship.pdf
EDITORIaL WORK
The editor reviews every submitted man-
uscript. Accepted manuscripts are forwarded
to editorial board members for technical
editing. The manuscripts are then returned
to the authors and subsequently forward-
ed to peerreviewers. The peerreview process
is confidential with neither the authors nor
the peerreviewers being aware of each
other's identity. Manuscripts are also proof-
read by readers for Slovenian and English.
Before publication, authors receive page
proofs. The authors must notify the edito-
rial board of any print errors in the page
proofs in three working days, as no further
corrections are possible afterwards.
The editorial board conducts its work in
accordance with the Committee on Publi -
cation Ethics (COPE) guidelines, which are
available at http://publicationethics.org/
Manuscripts which are co-authored by
the editor-in-chief, editor, production edi-
tors or members of the editorial board are
subject to COPE recommendations for an
independent and unbiased editing.
Guidelines for manuscript authors were
last updated on 23.3.2014 and are available
at http://www.medrazgl.si
562 Guidelines for authors