30 | Slovenska pediatrija 2022; 29(Suppl1) Strokovni članek / Professional article Izvleček Mehansko predihavanje pri otrocih se kljub podobnostim pomembno razlikuje od mehanskega predihavanja pri odra- slih. Vzrok razlik je postopna rast otroka od novorojenčka do odraslega. V tem obdobju se zaradi rasti in s tem spre- menjene fiziologije spreminjajo lastnosti dihalnega sistema. Zdravniki, ki se ukvarjajo s predihavanjem otrok, morajo biti vešči mehanskega predihavanja otrok in tudi mehanskega predihavanja odraslih. Ključne besede: otrok, mehansko predihavanje, neinvazivno mehansko predihavanje. Abstract Despite similarities, mechanical ventilation in children is quite different from that in adults. The main reason is the continuously changing respiratory physiology, which chang- es from neonatal to adult respiratory physiology as the child grows and matures. Physicians working with children with respiratory failure need to be proficient in both neonatal and adult mechanical ventilation because paediatric mechani- cal ventilation is a mixture of both, depending on the age of the child. Key words: child, mechanical ventilation, non-invasive mechanical ventilation. Osnove neinvazivnega in invazivnega predihavanja pri otrocih Principles of non-invasive and invasive mechanical ventilation in children Luka Camlek Slovenska pediatrija 3/2022.indd 30 14/09/2022 10:20 Slovenska pediatrija 2022 | 31 Pomembne razlike v mehaniki dihalnega sistema ter fiziologiji med otroki in odraslimi Presnova kisika je pri otrocih precej večja kot pri odraslih, zato je pri otro- cih večja tudi poraba kisika. V otroštvu se poraba kisika od vrednosti, značil- nih za novorojenčke (7 ml/kg/min), postopno zmanjšuje do vrednosti, značilnih za odrasle (4 ml/kg/min). To pomeni, da imajo novorojenčki in majhni otroci v času kritične bolezni, ko se poveča potreba po kisiku, manj rezerve (1). D i h a l n i c e n t e r j e v o b d o b j u n o v o - rojenčka še nezrel in se oslabljeno odziva na hiperkapnijo in hipoksijo. Prisotni so tudi refleksni odzivi, ki že v zgodnjem otroštvu izzvenijo (Herin- g-Breuerjev inspiratorni refleks) (2,3). Novorojenček v mesecih po rojstvu iz faze obveznega nosnega dihanja postopno preide v fazo, ko je zmožen dihati tudi skozi usta. Relativna veli- kost poklopca se namreč zmanjšuje in tako postaja podoben odraslemu. Lega grla se pomika po vratu navzdol do višine odraslega grla, hrustanci grla pa postanejo trši (4). Spremeni se mehanika pljuč in prsne- ga koša. Prsni koš postane trši, rebra pa v izdihu niso več v vodoravni legi, zato gibanje prsnega koša prispeva vedno več dihalnega volumna. Tudi ravnovesje sil med prsnim košem in p l j u č i s e s p r e m e n i , z a t o s e p o s t o - pno povečuje funkcionalna rezidual- na kapaciteta. Upor v malih dihalnih poteh se zmanjšuje in tako pri novo- rojenčkih predstavlja kar 50 % celot- nega upora, pri odraslih pa le še 20 %. Podajnost pljuč se poveča od 6–8 ml/ cm H 2 O pri novorojenčku do 100–200 ml/cm H 2 O pri odraslem, kar je pos- ledica povečanega števila alveolov. Z rastjo pljuč se pojavijo kolateralne dihalne poti, t. i. Kohnove pore med alveoli ter t. i. Lambertovi vodi med bronhioli in alveoli (1). Načini predihavanja v pediatrični intenzivni medicini Klasično so se v pediatrični intenzivni medicini zaradi uporabe endotrahe- alnih tubusov brez mešička posluže- vali tlačnega predihavanja. V zadnjih letih pa zaradi novih spoznanj o dihal- ni poti pri otrocih vse bolj uporabljamo endotrahealne tubuse z mešičkom, pri katerem ob tubusu ni puščanja zraka, kar omogoča uporabo naprednih nači- nov predihavanja (4,5). Klasične oblike predihavanja, kot so tlačne IPPV, SIPPV in SIMV, izpodriva volumsko predihava- nje, v zadnjem času pa načini prediha- vanja z dvojno kontrolo, ki omogočajo boljšo sinhronizacijo bolnika z ventila- torjem (6). Novi načini predihavanja so se pojavili tudi pri neinvazivnem mehanskem pre- dihavanju, ki je pri otrocih in pri odra- slih še vedno tlačno predihavanje. Za razliko od novorojenčkov pa pri otrocih visokofrekvenčno oscilacijsko prediha- vanje počasi izgublja vlogo zaradi večje smrtnosti v primerjavi s konvencional- nim zaščitnim predihavanjem in zaradi večje dostopnosti zunajtelesne oksige- nacije (angl. extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) (7). Delež nein- vazivno predihavanih kritično bolnih otrok na oddelkih pediatrične inten - zivne medicine (OPIM) se postopno povečuje (8), kar je podobno trendu v enotah intenzivne medicine odraslih. Najpogostejša stanja, ki zahtevajo mehansko podporo dihanja Najpogostejša stanja, ki zahtevajo inva- zivno mehansko predihavanje v otro- škem obdobju, so nespremenjena. Pri otrocih poleg poškodb (poškodbe glave, politravma) mehansko podporo dihanja zahtevajo virusne okužbe (bronhiolitisi), akutni sindrom dihalne stiske (ARDS) in astma (1). Pri večini teh stanj lahko zdravljenje dihalne odpovedi začnemo z neinvazivnim mehanskim predihava- njem (9), najpogostejše diagnoze pa so hipoksemična odpoved (pARDS), virus- ne okužbe in dihalna odpoved v poveza - vi s kirurškimi posegi (10). Zaključek Mehansko predihavanje je zahte- ven postopek, ki otrokom z dihalno odpovedjo omogoča preživetje. Vzro- ki so heterogeni, zato je tudi pristop k mehanski podpori dihanja izjemno raznolik. Pri tem moramo upošteva- ti fiziološke posebnosti, ki so značilne za otrokovo starost in za bolezen, ki je povzročila dihalno odpoved. Kljub raz- likam v boleznih, ki povzročajo dihalno odpoved pri odraslih in pri otrocih, se nekatere novosti, ki so pri mehanskem predihavanju odraslih stalnica, vztraj- no prebijajo na oddelke pediatrične intenzivne medicine (OPIM). Prav tako vse večjo vlogo dobiva tudi neinvaziv- no mehansko predihavanje, ki lahko pomembno skrajša trajanje zdravlje- nja na intenzivnih oddelkih in bolnikom nudi večje udobje. Literatura 1. Rimmensberger PC, Hammer J. Mechanical Ventilation in Neonatal and Pediatric Setting. In: Tobin MJ, ed. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. New York: McGraw-Hill, 2013: 573–91. 2. Cohen G, Katz-Salamon M. Development of chemoreceptor responses in infants. Respir Physiol Neurobiol 2005; 149: 233–42. 3. Stocks J, Dezateux C, Hoo AF, Rabbette PS, Costeloe K, Wade A. Delayed maturation of Her - ing-Breuer inflation reflex activity in preterm infants. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154 (5): 1411–7. 4. Egbuta C, Bragg AE. Airway management. Zim- merman J, Rotta AT, eds. Pediatric Critical Care. 6th ed. New York: Elsevier, 2021: 1511–34. 5. Tobias JD. Pediatric airway anatomy may not be what we thought: implications for clinical prac- tice and the use of cuffed endotracheal tubes. Pae- diatr Anaesth 2015; 2: 9–19. 6. Rehder KJ, Chiefetz IM. Mechanical Ventilation and Respiratory Care. Zimmerman J, Rotta AT, eds. Pediatric Critical Care. 6th ed. New York: Elsevier, 2021: 625–43. 7. Wong JJ, Liu S, Dang H, Anantasit N, Phan PH, Phumeetham S et al. The impact of high frequen - cy oscillatory ventilation on mortality in paediatric Slovenska pediatrija 3/2022.indd 31 14/09/2022 10:20 32 | Slovenska pediatrija 2022; 29(Suppl1) acute respiratory distress syndrome. Crit Care 2020; 24 (1): 31. 8. Essouri S, Chevret L, Durand P, Haas V, Fauroux B, Devictor D. Noninvasive positive pressure ventila- tion: five years of experience in a pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2006; 7 (4): 329–34. 9. Wolfler A, Calderini E, Iannella E, Conti G, Biban P, Dolcini A et al. Evolution of Noninvasive Mechan- ical Ventilation Use: A Cohort Study Among Italian PICUs. Pediatr Crit Care Med 2015; 16 (5): 418–27. 10. Alibrahim O, Slain KN. Noninvasive Ventilation in the Pediatric Intensive Care Unit. Zimmerman J, Rotta AT, eds. Pediatric Critical Care. 6th ed. New York: Elsevier, 2021: 644–54. Luka Camlek, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Klinični oddelek za intenzivno terapijo otrok, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana Bohoričeva ulica 20, 1000 Ljubljana, Slovenija luka.camlek@gmail.com Camlek L. Osnove neinvazivnega in invazivne- ga predihavanja pri otrocih. Slov Pediatr 2022; supp(5): 30−32. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2022-supp-05. Slovenska pediatrija 3/2022.indd 32 14/09/2022 10:20