Slovenska pediatrija 2019 | 51 Pregledni Ëlanek / Review article NaËini enteralnega hranjenja pri otroku Methods of enteral feeding in children IzvleËek Pravilna prehrana je pomembna v vseh življenjskih obdob- jih. Zadosten vnos hranilnih snovi je odloËilen predvsem v obdobju rasti in razvoja. »e otrok ne more požirati, posku- šamo zadosten energijski vnos zagotoviti z enteralno pre - hrano, tj. hranjenjem po hranilni cevki. Enak naËin prehrane uporabljamo pri otrocih s poveËanimi energijskimi potreba- mi zaradi kroniËnih bolezni in pri zdravljenju s posebnimi dietami. Hranjenje po nazogastriËni sondi uporabljamo pri otrocih, ki potrebujejo hranjenje po cevki manj kot mesec dni, medtem ko otroke, ki potrebujejo enteralni naËin pre- hrane dlje, hranimo preko gastrostome ali jejunostome. KljuËne besede: enteralna prehrana, nazogastriËna sonda, gastrostoma, jejunostoma, zdravstvena nega. Abstract Proper nutrition is important in every stage of life. Ade - quate nutrient intake is most important during the period of growth and development of the child. If the child is una- ble to swallow, we try to ensure adequate intake of calories with enteral nutrition, which means that we feed the child by a feeding tube. The same method is used in children with increased energy needs due to chronic illness and in treat- ment with special diets. Feeding through a nasogastric tube is used in children who need feeding for less than a month. Children who need enteral feeding for a longer period are fed by gastrostomy or jejunostomy. Key words: Enteral nutrition, nasogastric tube, gastrostomy, jejunostomy, healthcare. Erika ©mid, Andreja Lajhar Slovenska pediatrija 2/2019.indd 51 20/05/2019 17:16 52 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) Uvod Pri bolniku, ki se hrani na kateri koli enteralni naËin, ima medicinska sestra nadvse pomembno vlogo. V proce - su prehranjevanja je namreË bolniku najbliže, Ëeprav je za doseganje ciljev pomembno delovanje celotnega zdra- vstvenega tima, ki vkljuËuje zdravnika, dietetika, medicinsko sestro, zdra- vstvenega tehnika in po potrebi tudi psihologa. V kliniËni praksi poznamo veliko število hranilnih cevk, ki so najpogosteje izde- lane iz polivinilklorida, poliuretana ali silikona. Njihov premer izrazimo v eno- tah, ki jih imenujemo French, pri Ëemer je 1 French opredeljen kot 0,33 mm (2). Hranilne stome imenujemo glede na mesto namestitve in njen namen. Enteralno prehrano lahko dovaja - mo bolniku na razliËne naËine. Naje- nostavnejši naËin je vnos hrane preko ust, ki ga uporabljamo, ko želimo bol- niku v prehrano dodati razliËne dodat- ke. NajveËkrat so to hiperkaloriËni dodatki oziroma napitki, ki pripo - morejo k izboljšanju doloËenih bole- zenskih stanj. Drugi naËin je preko nazogastriËne sonde, izjemoma tudi orogastriËne sonde. OrogastriËno son- do najveËkrat uporabljamo v obdobju novorojenËka, kasneje pa zelo redko. Tretji naËin je gastrostoma, pri kateri skozi trebušno steno v želodec nare- dimo stomo na kirurški ali nekirurški naËin. Nekirurški naËin vstavitve cevke za hranjenje, tj. perkutano endoskop- sko gastrostomo (PEG), je prviË opi- sal Guaderer s sodelavci leta 1980. Hranilno cevko vstavimo v želodec z endoskopom. PEG je v zadnjih letih postala razširjena metoda enteralnega naËina hranjenja tako pri odraslih, kot tudi pri otrocih. V primerjavi s kirur- škim naËinom vstavitve hranilne cev- ke je pri PEG bistveno manj zapletov in tudi rana po posegu je manjša (3). »etrti naËin enteralnega hranjenja je hranjenje v tanko Ërevo (jejunum). Na KliniËnem oddelku za gastroenterolo- gijo, hepatologijo in nutricionistiko je najpogostejša gastrojejunostoma, bolj redke so nazojejunalne sonde in kirur - ško vstavljene jejunostome. Bistve- na prednost gastrojejunalnih cevk je možnost hranjenja tako v želodec kot v jejunum, lahko pa svetlino, ki gre do želodca, uporabljamo za razbre- menitev. Indikacije za jejunostomo so gastropareza, motnje peristaltike, neuspešna fundoplikacija in akutni pankreatitis (4). Na KliniËnem oddelku za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko vstavljamo hranilne cevke na endoskopski naËin od leta 2005. Indikacije za vstavitev hranilne cevke Osnovni razlog za vstavitev hranilne cevke je vedno nezadostna koliËina zaužite hrane. Indikacije za namesti- tev hranilne cevke so številne, v kliniËni praksi pa jih najpogosteje namešËamo pri naslednjih stanjih: • izrazita nedonošenost, • nedohranjenost, • nevrološke in živËno-mišiËne bolezni (visceralne miopatije), • nezmožnost požiranja, • anatomske in pokirurške spremembe zgornje prebavne cevi, • rakave bolezni itd. Namestitev hranilne cevke je pri otro- cih s stanji, pri katerih priËakujemo poËasen prehod na samostojno hra- njenje, zaËasna, pri otrocih s stanji, pri katerih ne priËakujemo enteralnega hranjenja po naravni, peroralni poti, pa konËna. Pogosto z namestitvijo hra - nilne cevke “pokrijemo” razliko med telesnimi potrebami in dejanskim vno- som hranil ter na ta naËin zagotovimo zadosten dnevni energijski in tekoËin- ski vnos (5). NazogastriËna/orogastriËna sonda NazogastriËno sondo najpogosteje uporabljamo pri otrocih, ki potrebuje- jo zaËasno pomoË zaradi neješËnosti, slabšega požiralnega refleksa in intu- bacije ter tudi kot razbremenitev želodËka. PriËakujemo izboljšanje sta- nja in poËasen prehod na samostojno hranjenje. Poznamo sonde iz silikona (menjava na 3 mesece), poliuretana (menjava na 1 mesec) in polivinilklorida (menjava na 2−3 dni). Pogostost menjave sonde je odvisna predvsem od materiala; zanjo jamËi proizvajalec. Seveda pa moramo opazovati otrokovo kožo in po potrebi lahko Ëas menjave tudi skrajšamo. Pri vstavitvi najprej preverimo otro- kovo identiteto, zagotovimo pre - hodnost nosu in po potrebi opravimo ustno nego. Otroka položimo v ustre- zen položaj ali hrbtno lego, podpre- mo zgornji del telesa in ga ovijemo v mehko odejo ali gnezdo (dvignjeno vzglavje za 30 ° za lažjo uvajanje son- de). Umijemo si roke, otroku v usta nakapamo nekaj kapljic 12 % saharo- ze in ponudimo tolažilno dudo/Ëaj po stekleniËki ali kozarec vode s slamico. Pripravimo pripomoËke, si razkužimo roke in z merilnim trakom izmerimo dolžino uvajanja sonde. Pri uporabi OGS izmerimo razdaljo od ustnega kota do ušesne meËice ter od meËi - ce do polovice razdalje med ksifoi - dom in popkom, pri NGS pa razdaljo od konice nosu do ušesne meËice ter merjenje nadaljujemo po prsnici do polovice razdalje med ksifoidom in popkom (2). Pri nedonošenËku si pomagamo s for- mulo (dodatno preverjanje): 3 × teža (kg) + 12 za orogastriËno sondo in 3 × teža (kg) + 13 za nazogastriËno sondo (2). Na sondi oznaËimo izmerjeno dolžino, na kožo med usti in noskom pa prile- pimo hidrokoloidno oblogo ali predel namažemo z zašËitnim filmom. Razku- žimo si roke in konico sonde ovlažimo z 0,9 % NaCl. Oseba, ki asistira, otroku ponudi nehranilno dudo, saharozo, Ëaj po stekleniËki ali kozarec vode s slami- Slovenska pediatrija 2/2019.indd 52 20/05/2019 17:16 Slovenska pediatrija 2019 | 53 co (primerno starosti in legi ter stanju zavesti). Nadenemo si zašËitne rokavi- ce (pri novorojenËku sterilne) in priËne- mo z uvajanjem sonde. Konico sonde rahlo naslonimo na zgornji del nosnice ter jo nežno in z obËutkom potisnemo nazaj in navznoter proti nosno-žrelne- mu delu. Sondo uvajamo do oznake in jo pritrdi - mo z lepilnim trakom vodoravno med usti in noskom. »e ima sonda vodilo, ga odstranimo. Preverimo lego son- de (na prikljuËni del sonde namestimo 3-mililitrsko brizgalko in izvleËemo vzorec želodËnega soka), nežno aspi- riramo 0,2−1 ml želodËne vsebine in jo nakapljamo na pH papir ali trak (ph = 1−4). Nato snamemo rokavice, si razku- žimo roke in dokumentiramo (6). Lego sonde lahko preverimo tudi z zrakom, pri Ëemer vbrizgamo zrak in na trebuhu poslušamo s stetoskopom (7). KoliËina zraka mora biti primerna glede na otrokovi starost in telesno težo. Tega naËina danes veË ne pripo- roËamo. Da sonda ni morebiti zašla v sapnik, lahko preverimo s kozarcem vode, v katerega potopimo odprti konec sonde. »e je sonda v dihalih, se bodo v vodi delali mehurËki, saj bo po njej prihajal izdihani zrak. Zelo zanes- ljiva metoda za preverjanje lege son- de je diaskopija (8). Seveda to velja le za sonde z radiopaËno konico. Pri nas ta naËin sicer ni v navadi, a smo že veËkrat uvajali nazogastriËno sondo ob gastroskopiji, pri kateri je zanesljivost preverjanja lege optimalna. Pomanjkljivost orogastriËne/nazo- gastriËne sonde je, da moramo pred hranjenjem vedno preveriti njeno lego. Ker je sonda za otroke pogosto moteËa, si jo iztaknejo, zaradi more- bitnega bruhanja pa lahko izpade, se obrne ali zaide v dihala. Vstavitev je lahko za otroka precej travmatiËna (9). Perkutana endoskopska gastrostoma (PEG) / jejunostoma (PEGJ) Otroku, ki ga hranimo po nazoga stri- Ëni sondi veË kot mesec dni, moramo vstaviti gastrostomo. Otroke, ki pot- rebujejo hranjenje po hranilni cevki daljši Ëas, glede na vzrok uvedbe tovr- stnega hranjenja razdelimo v tri sku- pine (1). V prvo, najveËjo skupino uvršËamo otroke z okvaro živËnega sistema. Težave pri požiranju vodijo v slabo pri- dobivanje telesne teže. Otroku se med hranjenjem zaletava, pogosto prihaja do aspiracije hrane v dihala, kar lah- ko vodi v nevarno okužbo pljuË. Obrok traja pol ure in veË. Po vstavitvi stome zaËne telesna teža pri otroku narašËa- ti, zmanjša se število pljuËnic in skrajša Ëas hranjenja (1). V drugo skupino sodijo otroci s kro - niËno boleznijo enega ali veË organov, ki pogosto vodi v slabše pridobivanje telesne teže. V otroštvu zdravi otroci zaradi intenzivne rasti in razvoja pot- rebujejo veËji energijski vnos. Bolni otroci porabijo veË energije zaradi kro- niËne bolezni, a je hkrati zaradi slab- šega teka njihov energijski vnos celo manjši. Temu se lahko pridružijo slabša resorpcija v Ërevesu in poveËane izgu- be iz prebavil, npr. pri cistiËni fibro- zi in kroniËni vnetni Ërevesni bolezni. Normalna prehranjenost ne omogoËi le primerne rasti in razvoja, temveË se ob tem poveËa odpornost organizma, izboljša uspešnost kirurških posegov in celoten potek kroniËne bolezni. Poleg otrok s cistiËno fibrozo in kroniËno vnetno Ërevesno boleznijo v to skupi- no uvršËamo še otroke s prirojenimi srËnimi napakami, kroniËnimi bolezni- mi ledvic, rakom itd. (1). Tretja skupina vkljuËuje otroke, ki pot- rebujejo zdravljenje z dietno prehrano veË kot mesec dni in je lahko razlog za vstavitev gastrostome. Uporabljamo jo pri ketogeni dieti zaradi zdravljenja oblik epilepsije, ki se ne odzivajo na zdravljenje z zdravili, pri elementarni dieti za zdravljenje eozinofilnega vne- tja prebavil in pri polimerni prehrani za zdravljenje Chronove bolezni(1). Kontraindikacije za perkutano endo- skopsko gastrostomo (PEG) so neiz- vedljivost gastroskopije, motnje strjevanja krvi, peritonitis, karcino- za peritoneja, huda oblika debelosti oz. neizvedljivost presvetlitve mes- ta na trebušni steni, ascites, obsežne gastriËne varice, portalna hipertenziv- na gastropatija, stanje po delni odstra- nitvi želodca, morebitne brazgotine ter okužbe ali tumorji trebušne stene na mestu PEG (9). Vstavitev gastrostome/ jejunostome Pred vstavitvijo perkutane endoskop- ske gastrostome (PEG) moramo opra- viti gastroskopijo in ph-impedanËno preiskavo, s katero izkljuËimo vnetje požiralnika, ki je posledica dolgotraj- nega vraËanja hrane v požiralnik. »e bi otrok potreboval tudi antirefluksno operacijo, ga predstavimo kirurgom, ki ob operaciji na kirurški naËin vsta- vijo še hranilno cevko v želodec. Za vstavitev PEG/PEGJ otroka sprejmemo v bolnišnico dan pred posegom. Ob sprejemu ga pregleda zdravnik. Nato vzpostavimo vensko pot, odvzamemo kri (koagulacija, hemogram) in opravi- mo ultrazvoËno preiskavo. Medicinska sestra se pogovori s starši in jih pouËi o hranjenju in negi v domaËem oko- lju; izvede tako imenovano “stoma šolo”, ki nato poteka vsak dan z ved- no veËjim vkljuËevanjem staršev. Starši dobijo tudi pisna navodila z napotki za nego stome in naroËilnico za potreben material. Pred posegom, ki vedno poteka v splo - šni anesteziji, mora biti otrok tešË vsaj šest ur. Otroci za razliko od odraslih ne uživajo hrane do naslednjega dne, zato jim dovajamo infuzijsko raztopi- no. Pred posegom prejmejo intraven- sko antibiotik, po posegu pa vsaj 24 ur tudi protiboleËinska zdravila. Nasled- nji dan zdravnik opravi sterilno preve- zo in priËne s postopnim hranjenjem z enteralno prehrano in hiperkaloriËni- mi napitki. Slovenska pediatrija 2/2019.indd 53 20/05/2019 17:16 54 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) Hranjenje po gastrostomi ©tiriindvajset ur po vstavitvi stomo pre - brizgamo s fiziološko raztopino. PrviË po posegu sterilno previjemo stomal- no mesto in Ëe se rana normalno celi, poskusimo z manjšim obrokom hiper- kaloriËne tekoËine. Odmerke hiperka- loriËnih obrokov postopno poveËujemo do najveË 250 ml naenkrat. KoliËino prilagodimo otrokovi starosti. Nada- ljujemo po navodilih zdravnika in dietetika. Hrana je lahko že industrij- sko pripravljena ali jo starši pripravijo sami. Da se gastrostoma ne zamaši, jo moramo dobro spasirati. Industrijsko pripravljena hrana je uravnotežena, prilagojena doloËeni bolezni, energij- sko bogata ter vsebuje potrebne vita- mine in mineralne snovi (3). Pred hranjenjem in po njem mora - mo stomo vedno prebrizgati s 30−50 ml tople vode, pri manjših otrocih tudi z manjšo koliËino, da se cevka ne zamaši. »e je mogoËe, otroka hra- nimo vsaj v polsedeËem položaju. V takšnem položaju naj ostane vsaj pol ure po zakljuËku hranjenja. Na ta naËin zmanjšamo možnost bruhanja in zate- kanja hrane nazaj v požiralnik. Med hranjenjem se z otrokom pogovarja- mo (10). Pred novim obrokom vedno izmerimo zaostanek hrane v želodcu, zlasti ob poveËevanju obrokov. »e je vsebina, ki jo aspiriramo iz želodca, veËja od 100 ml, hranjenje preložimo za dve uri. Ob tem vsebino vrnemo nazaj v želodec. »e je zaostanek hrane po dveh urah še vedno veËji od 100 ml, otroka ne hra- nimo in o tem obvestimo zdravnika (1). Pred dajanjem hrano ogrejemo vsaj na sobno temperaturo; lahko je topla, ne sme pa biti vroËa. Pri napihovanju želodca, boleËinah ali bruhanju hranje- nje prekinemo in pokliËemo zdravnika. Stoma je primerna za hranjenje z dobro pasirano ali tekoËo hrano po brizgalki in jo dajemo poËasi. Hitrost hranjenja naj bo 15−20 minut, podob- no kot pri normalnem prehranjevanju skozi usta. Za bolusno hranjenje lah- ko uporabljamo tudi Ërpalke za ente- ralno hranjenje, ker omogoËajo izbiro koliËine hrane in Ëas dajanja. Druga možnost poËasnega bolusa je dajanje hrane preko brizge na prosti pad (2). Tudi, Ëe otroka po stomi ne hrani - mo, moramo hranilno stomo obËasno oËistiti in jo prebrizgati. Hranjenje po gastrojejunostomi Hranjenje v jejunum zahteva poseben režim, saj jejunum nima rezervoar- ja, kot ga ima želodec, zato bolusno hranjenje ni primerno. Otroke vedno hranimo kontinuirano preko Ërpalke. Hitrost in koliËino doloËi zdravnik v sodelovanju z dietetikom in medicin- sko sestro, ki ga sproti obvešËa o pote- ku hranjenja in morebitnih težavah. Posebnost kontinuiranega hranjenja je, da moramo cevko spirati vsake štiri ure, vsaj toliko, da prebrizgamo njeno svetlino. »e bi namreË hrana v jejunum tekla kontinuirano brez odmorov in prebrizgavanj, bi se zamašila, saj je cevka do jejunuma še tanjša kot cevka do želodca (9). Hranjenje po nizkoprofilni gastrostomi ali t. i. gumb stomi Endoskopsko vstavljeno gastrosto- mo Ëez tri mesece ali nekoliko kasne- je zamenjamo za nizkoprifilno stomo, ki jo imenujemo tudi “gumb stoma”. Pogoj za zamenjavo je popolnoma zaceljen stomalni kanal. Tovrstna sto- ma je otroku bolj prijazna, manj opa- zna pod obleko ter predvsem lažja in bolj enostavna za rokovanje (9). Hranjenje poteka popolnoma enako kot pri prvotno vstavljeni gastrosto- mi, le da moramo na “gumb” pritrditi podaljšek za hranjenje, ki ga pri vsa- kem obroku nastavimo in po hranjenju odstranimo. Dajanje zdravil Po stomi lahko dajemo tudi zdravila v obliki praškov, zdrobljenih tablet in sirupov, pomešanih z izdatno koliËi- no tekoËine. Tudi pri dajanju zdravil stomo prebrizgamo s primerno koliËi- no vode. Zdravil med seboj zaradi morebitnega medsebojnega uËinko- vanja ne mešamo. Izogibamo se daja- nju pripravkov, kot so kalij, železo in antacidi, ker niso kompatibilni z ente- ralnimi formulami in na steni hranil- ne cevke povzroËajo nastanek oblog (10). Za hranjenje preko hranilnih cevk je najbolj primerno zdravilo v obliki sirupa. Pri hranjenju v jejunum moramo zdravnika ali farmacevta obvestiti, da za vsako zdravilo pose - bej preveri, ali je dajanje v jejunum ustrezno. Možni zapleti Zapleti so dokaj pogosti, a so veËinoma lažji in jih lahko zdravimo lokalno (9). Velika odprtina na mestu stome Nastane zaradi premoËno ali presla- bo pritrjene gastrostome. Ob stomi zatekata hrana in želodËni sok ter kemijsko dražita kožo, zato pride do kemijskega vnetja in razjed. O njiho- vem pojavu moramo vedno obvestiti zdravnika (1). Izpad gastrostome Gastrostoma vËasih izpade ali jo bolnik namerno izvleËe. O tem takoj obves - timo zdravnika, saj se stomalni kanal lahko zaraste že v nekaj urah. Pred- vsem je zelo pomembno, da stoma ni prazna. Najbolje je, da izpadlo cev- ko zaËasno vstavimo nazaj. »e to ni mogoËe, lahko vstavimo tudi kateter (urinski, aspiracijski itd.) iste debeline oziroma manjše, Ëe iste cevke ne more- mo ponovno vstaviti (9). Zapora gastrostome »e ne upoštevamo navodil glede pra- vilne priprave hrane in postopkov pred hranjenjem, med hranjenjem in po njem, se cevka lahko zamaši. »e cev- Slovenska pediatrija 2/2019.indd 54 20/05/2019 17:16 Slovenska pediatrija 2019 | 55 ka ni prehodna, najprej spremenimo otrokov položaj za hranjenje in jo z manjšo brizgalko (5 ml) skušamo pre- brizgati s toplo vodo. »e cevke kljub temu ne moremo prebrizgati, pokliËe- mo zdravnika. Ob neprehodnosti nikoli ne poskušamo s hranjenjem na silo (1). Ustna votlina Pri otroku, ki hrano dobiva samo pre- ko hranilne cevke, je zelo pomembna higiena ustne votline. Otroku skrbno Ëistimo zobe in vlažimo usta, saj je zaradi slabe ustne nege ustna votlina “izvrstno” gojišËe za razrast razliËnih mikroorganizmov. ZakljuËek Za vzdrževanje optimalnega zdravja je pomembna ustrezna zdrava pre - hrana. Enteralna prehrana je indicira- na pri otrocih, ki niso sposobni zaužiti dovolj kalorij na klasiËen naËin. »e pot - rebujejo hranjenje veË kot mesec dni, je indicirana vstavitev PEG, pri nepre- našanju hrane v želodcu pa vstavitev jejunostome. Dobra pouËitev bolnika in predvsem staršev glede naËina hra- njenja ter glede možnih zapletov in ukrepov je kljuËnega pomena za dob- ro prilagoditev bolnika na življenje z enterostomo. VeËina staršev otrok s PEG je z enteralnim hranjenjem po sto- mi zelo zadovoljna, saj otroci lepo pri- dobivajo telesno težo in napredujejo v rasti in razvoju. Literatura 1. Homan M., ©mid E. Navodila za starše: Otrok po perkutani vstavitvi gastrostome. Uni- verzitetni kliniËni center Ljubljana, PediatriËna klinika, Ljubljana, 2010. 2. ©ubic J. Zdravstvena nega pacienta s hra- nilno stomo in postopek hranjenja. Zbornik predavanj s strokovnega sreËanja; ZdravilišËe Radenci 2006: 59-63. 3. ©mid E. Vpliv izobraževanja staršev na kakovost življenja otroka s stomo. Zbornik pre- davanj 1. simpozija enterostomalne terapije v obdobju otroka in mladostnika; Portorož 2008: 63−70. 4. Železnik D., Ivanuša A. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Univerza v Mariboru; Visoka zdravstvena šola; Maribor 2002: 207−28. 5. ©mid E. Zdravstvena vzgoja staršev otrok z gastrostomo. Slov Pediatr 2013: 120−6. 6. PajniË M., MiheliË Zajec A. Enteralno hran- jenje kot možnost izbire pri malnutriciji. Obzor Zdrav Neg 2011; 45(4): 263−72. 7. Lortie M., Charbonney E. Confirming place- ment of nasogastric feeding tubes. CMAJ 2016; 188(5): 96. 8. Lee S., Mason E. Competence in confirming correct placement of nasogastric feeding tubes amongst FY1 doctors. BMJ Qual Improv Rep 2013; 2(1): 201014−1198. 9. ©mid E. celostna obravnava otrok z endoskopsko vstavljeno gastrostomo. Zbornik predavanj IX. SreËanja medicinskih sester v pedi- atriji; Maribor 2012: 99−101. Erika ©mid, dipl. m. s. (kontaktna oseba / contact person) KliniËni oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, PediatriËna klinika, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, BohoriËeva ulica 20, 1000 Ljubljana, Slovenija E-pošta: erika.smid@kclj.si Andreja Lajhar, dipl. m. s. KliniËni oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, PediatriËna klinika, Univerzitetni kliniËni center Ljubljana, Slovenija prispelo / received: 30. 4. 2019 sprejeto / accepted: 2. 5. 2019 Slovenska pediatrija 2/2019.indd 55 20/05/2019 17:16