Slovenska pediatrija 2020 | 137 Prikaz primera / Case report IzvleËek Kolagenozni gastritis je redka oblika kroniËnega vnetja želodËne sluznice. Diagnozo postavimo na podlagi znaËil- nega histopatološkega izvida, ki pokaže zadebeljeno sube- pitelno kolagensko plast v lamini propriji želodËne sluznice. Poznamo dva fenotipa bolezni − otroško in odraslo obli- ko. Kolagenozni gastritis v odrasli dobi je znaËilno pove- zan s kolagenoznim kolitisom in drugimi avtoimunskimi boleznimi. Otroška oblika se najpogosteje kaže z anemijo s pomanjkanjem železa in boleËinami v epigastriju. Patoge- neza bolezni je nejasna, zato tudi ne poznamo uËinkovite- ga zdravljenja. V prispevku predstavljamo primer deklice s kolagenoznim gastritisom, ki smo jo zdravili na KliniËnem oddelku za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricioni- stiko PediatriËne klinike v Ljubljani. KljuËne besede: gastritis, kolagen, sideropeniËna anemija, epigastriËna boleËina, otroci. Abstract Collagenous gastritis is a rare type of chronic inflammation of the gastric mucosa. The diagnosis is based on histological proof of thickening of the subepithelial collagen layer in the lamina propria of the gastric mucosa. There are two known phenotypes of collagenous gastritis: paediatric and adult types. The adult-onset form is associated with collagenous colitis and other autoimmune disorders. The most common clinical presentations of the paediatric form are iron defi- ciency anaemia and epigastric pain. The pathogenesis of the disease remains unclear and hence no effective treatment has been found yet. We report a case of a girl who present - ed with collagenous gastritis and was treated in the Depart - ment of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition of the University Children’s Hospital Ljubljana. Key words: gastritis, collagen, iron deficiency anaemia, epi - gastric pain, children. Kolagenozni gastritis pri otrocih Collagenous gastritis in children Tjaša Nanut, Nina Zidar, Darja Urlep Slovenska pediatrija 3/2020.indd 137 28/09/2020 20:57 138 | Slovenska pediatrija 2020; 27(3) Uvod Kolagenozni gastritis (KG) je zelo redka oblika kroniËnega vnetja želodËne slu- znice. UvršËamo ga med kolagenozne gastroenteritise, med katere sodita tudi kolagenozni kolitis in kolagenozna “sprue” (1−3). Za omenjene bolezni je znaËilno subepitelno kopiËenje kolage- na z vnetno inflitracijo lamine proprije z mononuklearnimi celicami (2). Najpo- gostejša oblika je kolagenozni kolitis, ki je oblika mikroskopskega kolitisa s subepitelnim kopiËenjem kolagena in endoskopsko normalno sluznico debe- lega Ërevesa (4). Redkejši obliki sta KG in kolagenozna “sprue”. Pri kolage- nozni “sprue” je kolagensko vezivo umešËeno v predelu tankega Ërevesa (3), pri KG pa v predelu želodca (1−5). Za kolagenozni kolitis, ki se pogoste- je pojavlja v odraslosti, so znaËilne kroniËne vodene driske in boleËine v trebuhu (4). V letu 1989 so prviË opi- sali otroško obliko KG pri petnajstletni deklici s ponavljajoËimi se boleËinami v žliËki in znaki krvavitve iz zgornjih pre - bavil (6). Hijaz in sodelavci so opisali 24 pediatriËnih bolnikov s KG, pri štirih pa so ugotavljali pridruženi kolagenozni kolitis (7). KG je lahko povezan tudi z drugimi imunsko posredovanimi bolez- nimi (celiakija, sladkorna bolezen, avtoimunski hipotiroidizem, Sjögrenov sindrom, sistemski eritematozni lupus, ulcerozni kolitis) (1, 5, 7−10). KliniËne znaËilnosti KliniËna slika otroške oblike KG se raz- likuje od odrasle. Nekateri menijo, da bi lahko šlo za spekter iste bolezni, saj opisujejo primere odraslega fenotipa tudi pri otrocih (7, 11). KlasiËna otroška oblika znaËilno nastane pred puberte- to, nekoliko pogosteje pri deklicah. ZaËetna kliniËna slika se kaže z boleËi- nami v trebuhu, predvsem z boleËino v žliËki, dispeptiËnimi simptomi, lah- ko tudi z bruhanjem, in zelo pogosto s slabokrvnostjo zaradi pomanjkanja železa (7, 11−15). Pri odrasli obliki KG je obiËajno prisotna vodena driska z izgubo telesne teže zaradi pridruže- nega kolagenoznega kolitisa (1−2, 5). Endoskopske in patohistološke znaËilnosti Pri endoskopskem pregledu najdemo znaËilne hiperplastiËne nodule želodËne sluznice, prisotna sta lahko tudi edem in eritem, pogosto celo erozije in ulku- si (16, 17). Podobno nodularno sluznico najdemo tudi pri drugih gastropatijah, predvsem pri gastritisu, povzroËenem z bakterijo Helicobacter pylori (HP). Dia- gnozo postavimo na podlagi znaËilnih patohistoloških sprememb želodËne sluznice (16−18). Pri odraslih bolnikih so nodularne spremembe želodËne sluzni- ce lahko slabo izražene ali celo odsotne, histološko pa dokažemo obsežne spre- membe s subepitelnimi kolagenoznimi odlagami in vnetnim infiltratom v lami- ni propriji (5, 16−18). Zanimivo je, da so patohistološke spremembe intenzivneje izražene ob nodusih želodËne sluznice, kjer je sluznica atrofiËna s spremenjeni- mi drobnimi žilami, ki so lahko razširje- ne ali zožene (16−18). Kolagenski traËki, ki so debelejši od 10 µm, so znaËilen dia- gnostiËni znak KG, njihova debelina pa lahko presega 100 µm (17, 18). Zaradi neenakomernega vnetja želodËne sluznice moramo pri endo- skop skem pregledu odvzeti veË bio- psijskih vzorcev. Vzorce odvzamemo tudi v okolici nodusov, da zajamemo sluznico z bolj intenzivnimi spremem- bami (4, 5, 11). Etiopatogeneza Etiologija KG je nepojasnjena. Obstaja- jo razliËne hipoteze. V nastanek bolez- ni je lahko vpletenih veË dejavnikov, lahko gre za infekcijske, alergene ali medikamentozne sprožilce (1, 2, 18). Po eni od hipotez je primarni vnetni proces posledica imunsko posredova- nega vnetja, ki vodi v nastanek kolage - noznega veziva (6, 7, 18, 19). Ugotovili so namreË prekomerno izražena huma- ni levkocitni antigen DR in antigen CD25, kar govori v prid omenjeni hipo- tezi (6, 7). Nekateri menijo, da gre pri KG za primarno žilno motnjo s poveËa - no prepustnostjo, ki vodi v zunajžilno odlaganje beljakovin (7). Zdravljenje Zaradi majhnega števila primerov bolezni nimamo na voljo randomizira- nih kontroliranih raziskav in zato tudi ne poznamo uspešnega zdravljenja (7, 11). V opisanih primerih so najpogoste- je uporabljali zaviralce protonske Ërpal- ke (ZP») (1−2, 5, 7, 11, 14). Slabokrvnost so zdravili s pripravki železa, pogosto je bilo potrebno dolgotrajnejše nado- mešËanje (1, 2, 7, 11, 13). Pri posame- znih bolnikih so poskušali zdravljenje s sukralfatom, mesalazinom, sulfasa- lazinom, bizmutovim subsalicilatom in furazolidonom, a uspešnosti omenje- nih zdravljenj niso potrdili (6, 7, 20). Do sedaj so opisali posamezne primere uspešno zdravljenih otrok s hipoaler- genimi in brezglutenskimi dietami (11, 21), prav tako posamezne primere, pri katerih so bili uËinkoviti kortikosteroidi (7, 11, 22). Kortikosteroidi so imeli bolj ši uËinek ob pridruženem kolagenoznem kolitisu (1, 11). Matta s sodelavci so opi - sali dvanajst otrok s KG in le pri enem otroku, ki je imel pridružen kolage- nozni kolitis, so ugotavljali kliniËno, endoskopsko in histopatološko izbolj- šanje po zdravljenju s kortikosteroidi in azatioprinom (11). Enajst otrok je zaradi slabokrvnosti prejemalo oralne priprav- ke železa, štirje pa ZP». Pri štirih otrocih so uvedli hipoalergeno dieto, a v veËini primerov po prehranskem zdravljenju niso ugotavljali izboljšanja (11). Potek bolezni Nejasna sta tudi potek in prognoza bolezni. Za KG je znaËilno nesklad - je med kliniËno benignim potekom bolezni in histopatološkim izvidom (5, 7, 11). Pri veËini primerov so opisa- li postopno napredovanje patohisto- loških sprememb (1, 2, 5, 17) pa tudi posamezne primere bolnikov z bolj ugodno prognozo. Lagorce-Pages in sodelavci so predstavili primer odrasle- ga bolnika s KG in pridruženim kola- genoznim kolitisom, ki so ga zdravili s kortikosteroidi, parenteralno prehra- no in salazopirinom. Po treh mesecih zdravljenja niso veË ugotavljali kola- genskih depozitov v sluznici želodca, Slovenska pediatrija 3/2020.indd 138 28/09/2020 20:57 Slovenska pediatrija 2020 | 139 po dveh letih pa so depoziti kolagena izginili tudi v sluznici kolona (23). Hijaz in sodelavci so opisali primer deËka, kjer so depoziti kolagena izginili po petih letih zdravljenja z ZP» in nado- mešËanjem železa (7). Opisali so tudi primer otroške oblike KG, pri katerem je prišlo do intestinalne metaplazije in hiperplazije endokrinih celic, kar bi morda kasneje lahko privedlo do raka- vih sprememb (7). Prikaz kliniËnega primera Trinajstletna deklica je bila sprejeta na kardiološki oddelek PediatriËne klinike v Ljubljani zaradi ti šËanja v prsnem košu in zadihanosti ob napo- ru. IzkljuËili so kardiogeni vzrok težav. Ugotavljali so hudo mikrocitno ane- mijo. Zaradi suma na prikrito krvavi- tev iz prebavil je bila premešËena na KliniËni oddelek za gastroenterolo- gijo, hepatologijo in nutricionistiko (KOGHN). Do sprejema na KOGHN je bila zdrava, simptomov s strani preba- vil ni imela. Primerno je napredovala na telesni teži in višini. V družini nima- jo imunsko posredovanih bolezni, sta- rejši sorojenec je bil pred leti zdravljen zaradi eozinofilnega vnetja požiralni- ka. Ob sprejemu razen izrazite bledi- ce in sistolnega šuma nad prekordijem nismo našli odstopanj v kliniËnem sta- tusu. V laboratorijskih izvidih smo ugotavljali hudo mikrocitno anemijo (Hb 36g/l, Ht 13,8%, MCV 61,4, MCH 15,9, MCHC 254), vsi ostali laborato- rijski izvidi so bili normalni. SpecifiËna protitelesa IgE na kravje mleko, jajca, gluten in orešËke so bila negativna. Zaradi suma na krvavitev iz prebavil smo opravili gastroduodenoskopijo (EGDS), ileokolonoskopijo in kapsulno endoskopijo. Izvida kapsulne endosko- pije in ileokolonoskopije sta bila nor- malna, patohistološko smo izkljuËili tudi kolagenozni kolitis. Z EGDS smo ugotavljali izrazito nodularno, ede- matozno in eritematozno sluznico celotnega želodca (Slika 1), medtem ko sta bili sluznica požiralnika in dva- najstnika normalni. Patohistološko ter z dodatnimi usmerjenimi preiskavami smo izkljuËili HP gastritis, celiakijo, morebitno vnetje zgornjih prebavil v sklopu Crohnove bolezni in druge bolezni sluznice zgornjih prebavil. Patohistološki izvid biopsijskih vzorcev sluznice želodca je pokazal zadebelje- no plast subepitelnega kolagenozne- ga veziva (Sliki 2a in 2b) in potrdil diagnozo kolagenoznega gastritisa. Uvedli smo zdravljenje z zaviralci pro- tonske Ërpalke (ZP»). Anemijo smo pozdravili s parenteralnim železom. Deklico smo nato kliniËno, laborato- rijsko in endoskopsko spremljali vse do odraslosti. V tem Ëasu je prejema - la ZP» in bila vseskozi brez simptomov pa tudi slabokrvnost se ni veË pojavila. Ker se endoskopski in patohistološki izvid nista izboljševala, smo posku - sno uvedli dieto brez kravjega mle - ka, jajc, glutena, soje in orešËkov. Po osmih mesecih dietnega zdravljenja so se nodularne spremembe želodËne sluznice zmanjšale in tudi kolagenska plast se je z zaËetne vrednosti 40−100 µm zmanjšala na 25 µm. Ker smo žele- li doseËi endoskopsko in patohistolo- ško remisijo, smo se skupaj z deklico in starši odloËili še za poskus zdravlje- nja s kortikosteroidi. Po treh mesecih zdravljenja smo ugotovili endoskopsko izboljšanje, nodularnost želodËne slu- znice je bila bistveno manj izražena, ob tem pa je patohistološki izvid ostal nespremenjen (kolagenska plast debe- line 20−25 µm). Deklica je bila po petih letih zdravljenja povsem brez težav, slabokrvnost se ni ponovila. Razpravljanje V prispevku smo opisali diagnostici- ranje in zdravljenje kolagenoznega gastritisa (KG) pri trinajstletni dekli- ci, ki je v Sloveniji prvi primer te red- ke bolezni, diagnosticiran že v otroški dobi. Zanimivo je, da je bila deklica sprva obravnavana na kardiološkem oddelku, saj ni imela simptomov s strani prebavil, ampak le težave zara- di hude mikrocitne anemije. Tudi v literaturi opisujejo, da se pri otro - SLIKA 1. ENDOSKOPSKI PRIKAZ NODULARNEGA VIDEZA ŽELOD»NE SLUZNICE. FIGURE 1. E NDOSCOPIC DEMONSTRATION OF THE NODULAR APPEARANCE OF THE GASTRIC MUCOSA. SLIKA 2A. BIOPSIJSKI VZOREC ŽELODËNE SLUZNI- CE ANTRALNEGA TIPA Z NEENAKOMERNO POM- NOŽENIM KOLAGENSKIM VEZIVOM POD DELNO OLU©»ENIM VRHNJIM EPITELOM. FIGURE 2A. BIOPSY SAMPLE OF THE ANTRAL GASTRIC MUCOSA, WITH APPARENT IRREGULAR COLLAGEN DEPOSITS UNDER THE PARTIALLY EXFOLIATED EPITHELIAL COVER. SLIKA 2B. V TRIKROMNEM BARVANJU PO MAS- SONU SE POMNOŽENO VEZIVO POD EPITELOM OBARVA MODRO. FIGURE 2B. AFTER APPLYING THE TRICHROMATIC MASSON STAIN, THE SUBEPITHELIAL COLLAGEN DEPOSITS TURN A BLUE COLOUR. Slovenska pediatrija 3/2020.indd 139 28/09/2020 20:57 140 | Slovenska pediatrija 2020; 27(3) ški obliki KG najpogosteje pojavljajo simptomi mikrocitne anemije (7, 11, 13). Slabokrvnosti se pogosto pridru- žijo boleËine v žliËki in drugi dispep - tiËni simptomi (7, 11−15). Ker so tudi v otroški dobi opisani primeri bolnikov s pridruženim kolagenoznim kolitisom, smo pri deklici izkljuËili kolagenozni kolitis ob sprejemu in tudi kasneje ob poteku bolezni. IzkljuËevali smo tudi druge imunsko posredovane ali avtoi- munske bolezni. Med spremljanjem je deklica zaËela navajati obdobja z izra- zito mrzlimi in modrikastimi prsti rok. Revmatologi so opravili obnohtno kapilaroskopijo in dokazali Raynau- dov sindrom, ki je lahko predhodnik imunsko posredovane bolezni (24). Deklico bo zato potrebno slediti tudi s te strani. Ne glede na zaenkrat še nepojasnjeno patogenezo bolezni se zdi precej verjetna hipoteza, da gre pri KG za imunsko posredovano vne- tje, ki vodi v nastanek kolagenskega veziva (6, 7, 18, 19). UËinkovitega zdravljenja za zdaj ne poznamo. Bolnike zdravimo empi - riËno, najpogosteje z ZP» (1−2, 5, 7, 11, 14). Zdravljenje z ZP» pri naši deklici ni privedlo do remisije bolezni, zato smo poskusili s hipoalergeno dieto, kasne- je tudi s peroralnimi kortikosteroidi. Z omenjenimi naËini zdravljenja smo dosegli endoskopsko in patohistolo- ško izboljšanje, popolne patohistolo- ške remisije bolezni pa ne. Podobno navajajo tudi drugi avtorji, ki govori- jo o vztrajanju kolagenoznega gastri- tisa s patohistološkega vidika (1, 2, 5, 7, 11, 17). ZakljuËek Kolagenozni gastritis je redka idio - patska in benigna bolezen v otroštvu. Od odrasle oblike se razlikuje po tem, da gre obiËajno za izolirano bole - zen želodËne sluznice. Za bolezen je znaËilno neskladje med kliniËno beni- gno naravo bolezni in patohistološkim izvidom biopsijskih vzorcev želodËne sluznice. Na možnost KG moramo pomisliti pri nepojasnjeni slabokrvnosti, boleËi- nah v žliËki in drugih dispeptiËnih simptomih ob endoskopsko ugoto - vljeni nodularni želodËni sluznici. Zaradi kroniËne narave bolezni mora- mo bolnike spremljati tako s kliniËne- ga vidika kot tudi s ponavljanjem endoskopskih preiskav zaradi nadzo- ra razširjenosti sluzniËnih sprememb, predvsem morebitnega razvoja kola- genoznega kolitisa. Sledenje posameznih bolnikov je zara- di redke pojavnosti bolezni pomembno tudi zaradi boljšega razumevanja prognoze, etiopatogeneze bolezni in odziva na razliËne vrste zdravljenja. Literatura 1. Nielsen OH, Riis LB, Danese S, Bojesen RD, Soendergaard C. Proximal collagenous gastro- enteritides: clinical management. A systematic review. Ann Med 2014; 46: 311−7. 2. Gopal P, McKenna BJ. The collagenous gastroenteritides: similarities and differences. Arch Pathol Lab Med 2010; 134: 1485−9. 3. Lan N, Shen B, Yuan L, Liu X. Comparison of clinical features, treatment, and outcomes of collagenous sprue, celiac disease, and collage- nous colitis. J Gastroenterol Hepatol 2017; 32: 120−7. 4. Pardi DS. Diagnosis and management of microscopic colitis. Am J Gastroenterol 2017; 112: 78−85. 5. Kamimura K, Kobayashi M, Sato Y, Aoyagi Y, Terai S. Collagenous gastritis: Review. World J Gastrointest Endosc 2015; 7(3): 265−73. 6. Colletti RB, Trainer TD. Collagenous gastritis. Gastroenterology 1989; 97:1552−5. 7. Hijaz NM, Septer SS, Degaetano J, Attard TM. Clinical outcome of pediatric collageno- us gastritis: case series and review of literature. World J Gastroenterol 2013; 19: 1478−84. 8. Al-Kandari A, Al-Alardati H, Sayadi H, Al-Ju- daibi B, Mawardi M. An unusual case of colla- genous gastritis in a middle- aged woman with systemic lupus erythromatosis: a case report. J Med Case Rep 2014; 8: 278. 9. Stancu M, De Petris G, Palumbo TP, Lev R. Collagenous gastritis associated with lymphocytic gastritis and celiac disease. Arch Pathol Lab Med 2001; 125: 1579−84. 10. Gillett HR, Freeman HJ. Prevalence of celiac disease in collagenous and lymphocytic coli- tis. Can J Gastroenterol 2000; 14: 919−21. 11. Matta J, Alex G, Cameron DJS, Chow CW, Hardikar W, Heine RG. Pediatric collagenous gastritis and colitis: a case series and review of the literature. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018; 67: 328−34. 12. Suskind D, Wahbeh G, Murray K, Christie D, Kapur RP. Collagenous gastritis, a new spectrum of disease in pediatric patients: two case reports. Cases J 2009; 2:7511. 13. Lee YJ, Lee M, Kim DJ, Lee S, Hong J. Three case reports of collagenous gastritis in children: Lessons for an endoscopic and histologic approa- ch to mucosal nodularity of the stomach. Medici- ne (Baltimore) 2019; 98: e14870. 14. Rosell-Camps A, Riera-Llodrá JM, Colom- Segui M, Zibetti S, Amengual-Antich I. Colla- genous gastritis in the pediatric age. Rev Esp Enferm Dig 2015; 107: 313−5. 15. Park S, Kim DH, Choe YH, Suh YL. Collage- nous gastritis in a Korean child: a case report. J Korean Med Sci 2005; 20:146−9. 16. Hayashi S, Nishida T, Adachi S, Mima A, Inada M. Collagenous gastritis: a rare disease with distinctive endoscopic findings. Gastrointest Endosc 2018; 88: 186−7. 17. Kamimura K, Kobayashi M, Narisawa R, Watanabe H, Sato Y, Honma T, et al. Collagenous gastritis: endoscopic and pathologic evaluation of the nodularity of gastric mucosa. Dig Dis Sci 2007; 52: 995−1000. 18. Arnason T, Brown IS, Goldsmith JD, Ander- son W, O‘Brien BH, Wilson C, et al. Collagenous gastritis: a morphologic and immunohistochemi- cal study of 40 patients. Mod Pathol 2015; 28: 533−44. 19. Ma C, Park JY, Montgomery EA, Arnold CA, McDonald OG, Liu TC, et al. A comparative cli- nicopathologic study of collagenous gastritis in children and adults: the same disorder with asso- ciated immune-mediated diseases. Am J Surg Pathol 2015; 39(6): 802−12. 20. Leiby A, Khan S, Corao D. Clinical challenges and images in GI collagenous gastroduodenoco- litis. Gastroenterology 2008; 135: 17‒327. 21. Bajwa RU, Joshi A, Heikenen JB. Successful treatment of collagenous gastritis in a child with a gluten-free diet. WMJ 2015; 114(6): 271−3. 22. Lim HW, Wong BY, Elkowitz D, Sultan K. An elderly patient‘s complete response to steroid therapy for collagenous gastritis. Ther Adv Chro- nic Dis 2018; 9(8): 143−6. 23. Lagorce-Pages C, Fabiani B, Bouvier R, Scoa- zec JY, Durand L, Flejou JF. Collagenous gastritis: a report of six cases. Am J Surg Pathol 2001; 25:1174−9. 24. Pain CE, Constantin T, Toplak N, Moll M, Iking-Konert C, Piotto DP, et al. Paediatric Rhe- umatology European Society (PRES) Juvenile Scleroderma Working Group. Clin Exp Rheumatol 2016; 34 Suppl 100(5): 200−6. Slovenska pediatrija 3/2020.indd 140 28/09/2020 20:57 Slovenska pediatrija 2020 | 141 Tjaša Nanut, dr. med. Zdravstveni dom AjdovšËina, AjdovšËina, Slovenija prof. dr. Nina Zidar, dr. med. Inštitut za patologijo, Medicinska fakulteta Ljubljana, Ljubljana, Slovenija mag. Darja Urlep, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) KliniËni oddelek za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko, PediatriËna klinika Ljubljana, BohoriËeva 20, 1000 Ljubljana, Slovenija e-naslov: darja.urlep@gmail.com prispelo / received: 28. 2. 2020 sprejeto / accepted: 22. 3. 2020 Nanut T., Zidar N., Urlep D. Kolagenozni gastritis pri otrocih. Slov Pediatr 2020; 27(3): 137−141. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2020-3-06. Slovenska pediatrija 3/2020.indd 141 28/09/2020 20:57