Radio! Oncol 1998; 32 Suppl 7: 74-81.
Kalcinacije in mikrokalcinacije
Calcifications and microcalcifications
Miljeva Rener
Oddelek za radiologijo, Onkološki inštitut, Ljubljana
Povzetek: Dobra tretjina karcinomov dojke vsebuje mikrokalcinacije, zaradi katerih jih pogosto odkrijemo v zgodnjem, lahko celo v preinvazivnem stadiju, ko je prognoza še zelo ugodna. Najpomembnejša slikovna diagnostična metoda je še vedno mamografija, ki jo v naši ustanovi pogosto dopolnjujemo s tankoigelno biopsijo pod vodstvom Citoguide-a, včasih tudi z ultrazvokom. Radiolog, ki krmari med Scilo in Karibdo napačno pozitivnih in napačno negativnih izvidov, mora biti oborožen z dobršno mero znanja in izkušenj.
Ključne besede: dojka, novotvorbe-patologija-diagnostika; mikrokalcinacije; mamografija
Abstract: Microcalcinations are typical far a good third of the breast carcinomas and, due to them, carcinomas may be detected in a very early, pre-invasive stage, when the prognosis is still promising. The most essential image diagnostic method is mammography; at our Institute, we sometimes combine it with x-ray guided fine-needle aspiration biopsy ar US. Looking far the right decision between false positive and false negative examination results, is like navigating between Scylla and Charybda; therefore, a radiologist, has to be loaded with thorough knowledge and rich experience. Key words: breast neoplasms-patology-diagnosis; micrcalfications; mammography
Uvod
Od leta 1951, ko je Leborgne, uragvajski radiolog, prvi poročal o pomenu kalcinacij kot o mamografskem znaku za malignom dojke,1 se številni avtorji še vedno ubadajo z iskanjem »čudežnega ključa«, ki bi omogočil zanesljivo diagnozo. Tako so nastali številni, vendar zelo različni opisi mamografskih značilnosti sumljivih mikrokalcinacij, z različnimi priporočili za nadaljnji postopek.2'13 Tako je na primer Egan spremenil prvotno mnenje, da obstajajo za malignom tipične mikrokalci-
Naslov avtorja: Miljeva Rener, dr. med., Onkološki inštitut, Oddelek za radiologijo, Zaloška 2, 1105 Ljubljana, Slovenija.
nacije, in priporoča operativno odstranitev vseh grupiranih pikčastih mikrokalcinacij, saj razlikovanje benignih od malignih ni možno.14 Podatkov o razmerju med operiranimi benignimi in malignimi spremembami ne smemo obravnavati ločeno od drugih kazalnikov kakovosti radiologovega dela; navajam jih le kot odsev različnih pogledov. Več avtorjev na primer meni, da zmanjšanje umrljivosti za rakom dojke opravičuje razmerje 10:1 in več med operiranimi zaradi benignih sprememb proti tistim, ki so bili operirani zaradi malignih sprememb.4'15'16 Številni, zlasti ameriški avtorji, navajajo razmerje 4:1 do 3:1 za sprejemljivo.17,18
Med prvimi se je pričel z mikrokalcinacija-
Kalcinacije in mikrokalcinacije
S 75
mi sistematično ukvarjati M. Lanyi, ki je primerjal mamografske izvide s histološkimi. V 15 letih (od 1974) je izboljšal svojo diagnostično zanesljivost od prvotnih 13,8% do 69,2%, število na novo odkritih karcinomov se ob tem ni bistveno spremenilo. Lanyi pravi: »Priporočanje operativne odstranitve vseh mikrokalcinacij brez izjeme je znak popolne nekompetence. «19 Radiolog mora razlikovati benigne mikrokalcinacije acinarne-ga izvora od duktalnih, kajti acinarne mikrokalcinacije so vzrok za najmanj 60% napačno pozitivnih izvidov in povod za številne nepotrebne operacije. Vseh invazivnih, zlasti pa preinvazivnih karcinomov, ni mogoče odkriti, ker ne vsebujejo mikrokalcinacij. Naključna najdba karcinomov v bližini mikrokalcinacij benignega tipa ne opravičuje nekritične operativne odstranitve vseh mikrokalcinacij.19-21
Ob tako velikih razhajanjih radiologov se postavlja vprašanje, kako enotna so stališča patologov in v kolikšni meri je presoja mejnih primerov subjektivna. Veliko pozornost je vzbudil članek, ki ga je objavil Rosai v letu 1991: 5 patologov, ekspertov v diagnostiki raka dojke, se ni popolnoma strinjalo niti v enem samem primeru od 17. V tretjini primerov so iste preparate diagnosticirali kot hiper-plazijo brez atipije ali z atipijo ali pa za prein-vazivni karcinom (DCIS).22 Schnitt je leta 1992 poročal, da se je 6 ekspertov strinjalo z diagnozo noncomedo DCIS le v 20%, v 80% so iste preparate diagnosticirali kot hiper-plazijo, atipično hiperplazijo ali DCIS. Popolnoma so se strinjali v 58% od vseh primerov.
S podobnimi težavami se ubadajo citologi, ki za atipične in neopredeljene citološke spremembe priporočajo primerjavo citoloških izvidov s slikovno diagnostiko in kliničnim izvidom - »trojni test«.24
Očitno ne obstajajo zanesljivi mamograf-ski znaki za razlikovanje vseh mikrokal-cinacij benignega od malignega tipa. Za precejšen del mikrokalcinacij lahko napovemo le verjetnost obstoja malignoma. Vendar, če bi
operirali vse mikrokalcinacije po vrsti, bi našli malignom v vsakem 10. do 20. primeru. Zaradi prevelikega števila diagnostičnih eks-cizij benignih sprememb lahko pride do izgube zaupanja v mamografijo.21
Kakorkoli že, vseeno je odkrivanje mikrokalcinacij pomembno, saj dobra tretjina kar-cinomov vsebuje mikrokalcinacije, zaradi katerih so odkriti v zgodnjem, pogosto neinva-zivnem stadiju. Domnevajo, da odkrivanje zadnjih, zlasti »high grade« ali »risk type«, največ prispeva k zmanjšanju umrljivosti.25' 26
Diagnostične metode
Mamografija
Mamografija je še vedno najpomembnejša diagnostična metoda za odkrivanje sumljivih mikrokalcinacij. Brez izvrstnih tehničnih dejavnikov ne gre. Najpomembnejša sta dva:
•	pravilna ekspozicija (premajhna ekspozi-cija je ena najpogostejših tehničnih napak)27 in
•	zadostna kompresija, ki izboljša ostrino in kontrast ter onemogoči premikanje, ki je tudi pogosta napaka.21,27
Seveda pa je pomembna celotna veriga. Še tako dober radiolog ne more nadomestiti slabe tehnike in nasprotno.
Za boljši prikaz posameznih mikrokalcinacij in za najboljšo možno določitev obsežnosti karcinoma so pomembni naslednji posnetki:
•	Posnetki v dveh projekcijah pokažejo, ali gre za gručo ali le superpozicijo povsem narazen ležečih mikrokalcinacij. Ne gre pozabiti, da je za dokaz kalcinacij v obliki »čajne skodelice« pomembna stranska in ne MLO projekcija.
•	Povečava v obeh projekcijah. Velikost fo-kusa naj ne presega 0,3 mm, optimalna pa je 0,1 mm ali manj.27 S povečavo bolje
S 76
Reuer M
prikažemo posamezne mikrokalcinacije, hkrati pa pri malignomih, za razliko od benignih procesov (fibroadenom, »plasma-cell mastitis«), postanejo vidne nove.
•	Lupa za odčitavanje mamogramov naj ima najmanj 4x povečavo.
•	Ustrezne razmere za delo - mir, zatemnitev prostora, ustrezen negatoskop itn.
Tankoigelna biopsija in histološka biopsija
Tankoigelna biopsija je uspešna zlasti v diagnostiki slabo diferenciranih invazivnih karci-nomov (IDC), včasih tudi DCIS. S histološko biopsijo pri nas nimamo dosti izkušenj. Kaže, da je diagnostika dobro diferenciranih DCIS tako za tankoigelno kot za širokoigelno oz. histološko biopsijo trd oreh.21, 30, 31
Ultrazvok
Čim manjše so mikrokalcinacije in čim bolj narazen ležijo, tem manj je verjetno, da bodo ultrazvočno vidne. Bolje jih vidimo, če sondo premikamo zelo počasi.28
Če ležijo v tumorskem jedru, postanejo vidne kot drobne hiperehogene točke, pogosto brez dorzalne akustične sence. Zlasti z radialno tehniko preiskave in s sondami z večjo resolucijo (10 in 13 MHz) pri DCIS, ki so bolj napredovali, prikažemo neenakomerno razširjene hipoehogene vode, morda s posameznimi drobnimi hiperehogenimi odboji v njih. Če je intraduktalna proliferacija obsežna, okolno hiperehogeno žlezno tkivo prekrije ultrazvočne odboje mikrokalcinacij. Kadarkoli najdemo razširitev dela voda in drobne nepravilnosti stene, moramo upoštevati možnost intraduktalnega karcinoma.
Če prevladuje nekrotični drobir, je celo območje bolj hipoehogeno, zato primerjamo s sosednjimi kvadranti.29
Ultrazvok ne more nadomestiti mamogra-fije za diagnostiko preinvazivnega in mikro-invazivnega karcinoma. Če pa so spremembe vidne, je koristen za ultrazvočno vodeno tan-koigelno biopsijo.
Magnetna resonanca
Tudi ta metoda ni primerna za diferencialno diagnostiko mikrokalcinacij. Proliferativne spremembe dajejo podobno sliko kot DCIS. Le 80-85% preinvazivnega karcinoma se obarva, vendar je obarvanje lahko neznačilno, zapoznelo ali difuzno.21
Analiza mamograma
Dobra analiza je pomembna za odkrivanje in določanje obsežnosti malignomov in za razpoznavo benignih sprememb.
Lega mikrokalcinacij
Najprej izločimo vse artefakte: prstne odtise na filmu, prah na folijah in kasetah, razne maže in pudre ter deodorante na koži.
V koži ležeče mikrokalcinacije so značilno okroglaste, poligonalne, z radiolucentnim središčem, razmerje med njimi je vedno enako.32
Po izločitvi kožnih kalcinacij se osredotočimo na najpomembnejše kriterije, na osnovi katerih lahko sklepamo, kje so mikrokalcina-cije nastale.
Razporeditev in oblika posameznih mikrokalcinacij
Zunaj parenhima ležijo benigne mikrokalcinacije
Acinarne mikrokalcinacije. Večina jih nastane zaradi benignih sprememb, kot so: mi-krocistične (»blunt duct«) adenoze, mikro-cistične mastopatije, sklerozantne adenoze in fibroadenomi.19,20,33
Duktalna lega. Mlečni vodi so izvor duktal-nega karcinoma, sekretornih kalcifikacij (»plasma-cel! mastitis«) in papilomov.19,20
Včasih so mikrokalcinacije pri benignih fibrocističnih spremembah acinarnega in duktalnega izvora.21
Kalcinacije in mikrokalcinacije
S 77
Manj pomembni so drugi, spodaj navedeni i:
Število mikrokalcinacij
Koliko mikrokalcinacij vsebuje gruča? Ali za diagnozo zadošča že ena sama sumljiva? Pomembno je število mikrokalcinacij v volumnu tkiva - pri karcinomih so bolj gosto pose-jane.u
Naraščajoče število. Opisani so primeri nespremenjenih mikrokalcinacij v daljšem časovnem obdobju, od 8 do 63 mesecev. Med njimi je bilo več DCIS, manj pa IDC.34/35 Postavlja se vprašanje, ali in, koliko časa lahko varno sledimo mikrokalcinacije? Domneva se, da lahko DCIS ostane nespremenjen več let, vendar vedno obstaja možnost s slikovno diagnostiko neugotovljive mikroin-vazije.36
Izginjajoče kalcinacije in mikrokalcinacije naj ne bi bile indikacija za biopsijo, saj bolj pogosto izginejo pri benignih procesih.37 Po naših izkušnjah je ta znak redek, vendar je zaradi možnosti karcinoma zlasti pri gosti dojki indikacija za nadaljnjo obdelavo.
Intenziteta mikrokalcinacij
Nekateri obravnavajo različno intenziteto mikrokalcinacij kot preveč subjektiven in neponovljiv znak,19 drugi pa ga zelo upoštevajo.38
Velikost mikrokalcinacij
Velikost je še najmanj pomembna, saj se z rastjo tumorja tudi mikrokalcinacije večajo.37
Povezavu z zgostjem.
Odsotnost jedra ne izključuje preinvazivnega in mikroinvazivnega karcinoma in nasprotno; vsako zgostje še ne pomeni, da gre za invazijo, ampak gre lahko za superpozicijo tkiv, reaktivne ali pa mastopatične spremem-be.21'39
Benigne kalcinacije in mikrokalcinacije
•	V obliki tračnice kalcinirajo žile.
•	Grobe kalcinacije, »popcorn« in bizarnih oblik, če ležijo v ostro omejeni leziji, so v fibroadenomih in papilomih.
Posebno pozorni moramo biti, če ležijo kalcinacije v neostro omejeni masi gostote mehkih tkiv!
•	Lupinaste kalcinacije:
-	z radiolucentnim središčem kažejo na kalciniran hematom ali cistično lipone-krozo;
-	z radioopačnim središčem in grobo lupino srečamo pri fibroadenomih, med tem ko tanka lupina pomeni kalcinira-no cisto.33
Podolgovate, razporejene pretežno vzdolž večjih vodov, dokaj enakomerne velikosti, včasih z radiolucentnim središčem, včasih v obliki črke V ali Y - vse to je značilno za »plasma-cell mastitis«. Simetričnost in obojestranskost podpirata diagnozo benignega obolenja.
Posebno pozorni moramo biti na mono-segmentalno razporejene mikrokalcinacije, kajti vzrok zapore voda je lahko duktalni kar-cinom.
Pozorni bodimo tudi, če g-e za manjše gruče nekoliko bolj pleomorfnih, morda tudi zelo drobnih mikrokalcinacij v obliki igle, ki jih včasih težko razlikujemo od duktalnega karcinoma.
•	Acinarno razporejene mikrokalcinacije nastanejo pri mikrocistični adenozi. Gruče so v obliki rozete ali morule in posamezne dosegajo velikost 5 mm. V vseh projekcijah vsebujejo ovalne ali okrogle, približno enako velike mikrokalcinacije, ki so včasih fasetirane, oblike diplokokov. Najpomembnejša znaka benignosti sta monomorfija in enaka velikost.19'20'38 Okrogle gruče so za karcinom velika izje-
vn ci 19
S 78
Rener M
Kalcinacije v obliki »čajne skodelice« so tipične za mikrocistično mastopatijo. Tipična oblika teh kalcinacij je vidna samo v stranski projekciji. V kraniokavdalni projekciji so videti amorfne, neostro omejene. Tudi te kalcinacije so pogosto obojestranske, čeprav običajno ne povsem simetrične, oblika gruč pa je navadno ovalna ali okrogla. V njihovi bližini skrbno iščemo sumljive mikrokalcinacije in tumorske formacije (kancerizacija lobulusov!). Če jih ne najdemo, obstaja velika verjetnost, da so opisane spremembe benigne.
Neopredeljene mikrokalcinacije
Sem uvrščamo vse, ki niso tipično benigne niti tipično maligne, ker so: atipično razporejene ali atipične oblike, blago do zmerno pleo-morfne, to je različnih velikosti in oblik. Precejšnje število neopredeljenih mikro-kalcinacij nastane zaradi benignih fibrocis-tičnih obolenj in so lahko duktalnega kot tudi lobularnega izvora. Lahko gre za začetne kalcinacije fibroadenomov, za začetni »plas-ma-cell mastitis«, maščobno nekrozo, brazgotine.
Seveda pa lahko tudi karcinomi dajo podobne mikrokalcinacije - predvsem dobro diferencirani, v manjšem številu pa tudi comedo in situ in invazivni karcinomi.
Odločitev, kakšno diagnostično pot bomo ubrali, mora biti dobro pretehtana in individualna.
Pri odločanju se opiramo na starost, anamnestične podatke in klinični izvid.
Pri starejših ženah obstaja večja verjetnost, da gruča neopredeljenih mikrokalci-nacij predstavlja benigen proces, kot pa pri premenopavzalni grupi, kjer so diferencialno diagnostične možnosti omejene.38, 40-42
Anamnestični podatki o obremenilnih dejavnikih so: družinska anamneza, podatki o morebitnih operacijah predvsem malignih,
pa tudi nekaterih benignih obolenj na dojkah, podatki o obsevanju prsnega koša z visokimi dozami43 itn.
Klinični izvid: tipljive spremembe, izcedek (iz enega ali več vodov, barva izcedka), brazgotine, uvlečenje kože, čedalje večje uvlečen-je prsne bradavice, Mb Paget prsne bradavice.
Če je le mogoče, primerjamo s starimi posnetki.
Detaljno analiziramo okolna tkiva. Iščemo asimetrijo, znake uvlečenja, zgostja.
Če ugotovimo, da so se mikrokalcinacije pojavile na novo ali, da so se pomnožile, pomeni to dodaten razlog za biopsijo, zlasti, če gre za pacientko z obremenilnimi dejavniki. Ne pozabimo, da tudi benigna obolenja kalci-nirajo.
Čedalje večja radioopačnost zgostja ob mikrokalcinacijah je seveda tudi indikacija za biopsijo.
Ko tehtamo, ali se bomo odločili za pogostejše kontrole ali biopsijo, moramo upoštevati, da so mikrokalcinacije tudi pri mali-gnomih lahko več let nespremenjene, zato naj bi bile kontrole dolgotrajne, več kot 4 leta.44 Za kontrole naj bi se odločali le, če obstaja velika verjetnost, da gre za benigno spremembo. Lanyi, ki je sicer nasprotnik kontrol, dopušča kontrole klinično nemih, pod 1 cm velikih gruč neznačilnih (samo neznačilnih!) mikrokalcinacij pri ženah, starejših od 65 let.19 Če so neznačilne mikrokalcinacije razporejene polkrožno, se pri starejših ženah tudi lahko odločimo za kontrolo, saj obstaja velika verjetnost, da gre za začetne kalcinacije v fibroadenomu.38
Mikrokalcinacije malignega tipa
Tipična razporeditev:
duktalna, trikotasta, s konico usmerjeno
proti prsni bradavici,
segmentna,
asimetrična,
Kalcinacije in mikrokalcinacije
S 79
•	samo na enem mestu v samo eni dojki. Tipična oblika posameznih mikrokalci-
nacij:
•	linearne, pleomorfne, to je neenakomerne velikosti in oblik, razvejane, oblike črke y, x, win
•	granularne, pleomorfne, kot odkrušeno kamenje ali konica puščice.
Le približno 70% DCIS kalcinira.33 V približno polovici primerov gre za comedo karcinom, ki je slabo diferenciran in biološko najbolj agresiven. Velika večina (95%) comedo karcinomov kalcinira. Pogosto so mikrokalcinacije polimorfne, podolgovate, razvejane, grobo granularne. Razlika med velikostjo gruče mikrokalcinacij in dejansko velikostjo tumorja ponavadi ni večja kot 2 cm, medtem ko pri dobro diferenciranih tumorjih pogosto vidimo samo vrh ledene gore.33,45-48
Razlika v velikosti je manjša, če slikamo s pomočjo povečevalne tehnike. Posebno pozornost namenimo predelu med mamilo in mikrokalcinacijami.45
Bolj drobne granulirane, manj polimorfne mikrokalcinacije so pogostejše pri bolje diferenciranih karcinomih (solidni, kribriformni, mikropapilarni in »clinging«), ki kalcinirajo le v polovici primerov.33,5-49
Mamografski izvid naj bi obsegal podatke
o:
•	legi mikrokalcinacij in oddaljenosti od prsne bradavice,
•	velikosti gruče,
tipu mikrokalcinacij (o obliki posameznih delcev in razporeditvi) in
•	podatke o morebitni zgostitvi tkiva.45 Čim natančnejša določitev velikosti tumorja je pomembna, saj pomaga kirurgu pri odločitvi o obsežnosti operacije. Z večanjem tumorja (nad 1-2cm47 oz. 2,5cm48) se povečuje verjetnost invazije, razsoja v območne bezgavke in lokalnih recidivov, ki so brez dodatnega zdravljenja v tretjini do polovici primerov invazivni.47'49
Pred operacijo lahko velikost večjih neti-pljivih gruč označimo tako, da vstavimo do
štiri lokalizacijske žičke, vsako ob skrajni rob. S slikanjem preparata preverimo, ali so bile vse vidne spremembe odstranjene.
Pred obsevanjem slikamo operirani predel s pomočjo povečevalne tehnike, ker tako laže opazimo preostale mikrokalcinacije.
Zaključek
Število odkritih DCIS je pokazatelj kakovosti radiologovega dela, to je kvalitete slikovne diagnostike, pravilnega razpoznavanja sprememb in pravilne nadaljnje diagnostične obdelave.
DCIS naj bi znašali vsaj 15% karcinomov, odkritih pri presejanju.25
Slikovne diagnostike mikrokalcinacij se ne moremo naučiti zgolj iz knjig in predavanj. Povratna informacija je najboljši učitelj.
Literatura
1.	Leborgne R. Diagnosis of tumors of the breast by simple roentgenography, calcifications in carcinomas. Am J Roentgenol 1951; 65: 1-11.
2.	Price JL, Gibbs NM. The relationship between microcalcification and in situ carcinoma of the breast. Clin Radiol 1978; 29: 447-52.
3.	Murphy WA, De Schryver-Kecskemeti K. Isolated clustred microcalcifications in the breast: Radio-logic- pathologic correlation. Radiology 1978; 127: 335-41.
4.	Moskowitz M. The Predictive value of certain mammographic signs in screening for breast cancer. Cancer 1983; 51: 1007-11.
5.	Prorok JJ, Trostle DR, Scarlato M, Rachman R. Excisional breast biopsy and roentgenographs examination for mammographically detected microcalcification. Amer J Surg 1983; 145(5): 6846.
6.	Hall FM. Mammography in the diagnosis of in situ breast carcinoma. Radiology 1988; 168: 279-80.
7.	Luini A, Sacchini V, Galimberti V, Ferranti C, Cos-macini P, Farante G, et al. Preoperative localization and surgical approach in 344 cases of non-palpable breast lesions. Eu J Surg Oncol 1991; 17: 480-4.
S 80
Retier M
8.	Ciatto S, Catarzi S, Morrone D, Roselli del Turco. Criteri di diagnosi differenziale delle microcalcifi-cazioni mamrnarie. Rndiol Med 1992; 83: 390-4.
9.	Le Treut A, Barreau B, Kind M, Dilhuydy MH. Les microcalcifications mammaires. J Rndiol 1992; 73: 527-41.
10.	Evans AJ, Pinder S, Ellis 10, Path MRC, Sibbering M, Elston C, et al. Screening - detected and symptomatic ductal carcinoma in situ: Mammographic features with pathologic correlation. Radiology 1994; 191: 237-40.
11.	De Lafontain B, Daures JP, Salicru B, Eynius F, Mihura J, Rouanet P, et al. Isolated clustred rnicro-calcifications: diagnostic value of mammography-series of 400 cases with surgical verification. Radiology 1994; 190: 479-83.
12.	Griatsos J, Vassilopoulos PP, Kelessis N, Agelatou R, Apostolicas N. The prognostic significance of breast tumors microcalcifications. Eu J Surg Oticol 1995; 21: 601-3.
13.	Burell HC, Pinder SE, Wilson ARM, Evans AJ, Yeoman LJ, Elston CW, et al. The positive predictive value of mammographic signs: A review of 425 non-palpable breast lesions. Cliti Rndiol 1996; 51: 277-81.
14.	Egan RL, Mc Sweenez MB, Sewell CW. Intramam-mary calcifications without an assotiated mass in benign and malignant diseases. Rndiology 1980; 137: 1-7.
15.	Moskowitz M. Costs of screening for breast cancer. Rndiol Clin N Am 1987; 25: 1031-7.
16.	Potchen EA, Bisesi MA, Sierra AE, Potchen JE. Mammography and malpractice. Atti J Roentgenol 1991; 156: 475-80.
17.	Thompson WR, Bowen JR, Dorman BA, Pricolo VE, Shahinian TK, Soderberg CH Jr. Mammo-graphic localisation and biopsy of nonpalpable breast lesions. Arcl, Surg 1991; 126: 733-4.
18.	Dershaw DD, Abramson A, Kinne D. Ductal carcinoma in situ: Mammographic findings and clinical implications. Radiology 1989; 170: 411-5.
19.	Lanyi M. Diagnostik und Differentinldingtiostik der Mnmmnverknlknngeu. Berlin: Springer Verlag; 1986.
20.	Lanyi M. Differential diagnosis of microcalcifications. In: Radiological diagnosis of breast diseases. Berlin: Springer Verlag; 1997. p. 89-136.
21.	Heywang-Kobrunner SH, Schreer !, Dershaw DD. Diagnostic breast imaging. Stuttgart: Thierne Verlag; 1997.
22.	Rosai ]. Borderline epithelial lesions of the breast. Am J Surg Pathol 1991; 65: 518-29.
23.	Schnitt SJ, Conolly JL, Tavassoli FA, Fechner RE, Kernpson RL, Gelrnan R, et al. Interobserver reproducibility in the diagnosis of ductal proliferative breast lesions using standardized criteria. Am J Surg Patiiol 1992; 16: 1133-43.
24.	Vielh P. Working classification of breast cytology: The NCI recommendation. In: Updates in fine needle aspiration of the breast. 24th European Congress of Cytology; 1997 Sep 21-24; Ljubljana, Slovenia. Ljubljana: Institute of Oncology; 1997.
25.	De Wolf CJM, Perry NM, editors. The european guidelines for quality assurance in mammography screening. 2nd ed. European Commission; 1996. (Europe Against Cancer).
26.	Azavedo E, FalleniusA, Svane G, Auer G. Nuclear DNA content, histological grade, and clinical course in patients with nonpalpable rnammo-graphically detected breast adenocarcinomas. Am J Ciin Oncol (CCT) 1990; 13: 23-7.
27.	Bassett L. Mammographic Analysis of Calcifications. Radiol Ciin N Am 1992; 30: 93-105.
28.	Kenzel PP, Hadijuana J, Schoenegg W, Minguillon C, Hosten N, Felix R. Kann die hochaufloesende 13-MHz-Sonographie die präoperative Lokalisation und rnarkierung von Mikroverkalkungsgrup-pen erleichtern? RäFo-Fortschr Rontg 1996; 165: 551-6.
29.	Teubner J. Echomamrnography: technique and results. In: Radiological diagnosis of breast diseases. Berlin: Springer Verlag; 1997. p. 181-220.
30.	Brenner RJ, Fajardo L, Fisher PR, Dershaw DD, Evans WP, Bassett L, et al. Percutaneous core biopsy of the breast: Effect of operator experience and nurnber of samples on diagnostic accuracy. Am J Roentgenol 1996; 166: 341-6.
31.	Parker SH, Burbank F, Jackrnan RJ, Aucrernan CJ, Cardenosa G, Cink TM, et al. Percutaneous large core breast biopsy: A multi-institutional study. Radiology 1994; 193: 359-64.
32.	Homer M], D Orsi CJ, Sitzman SB. Dermal calcifications in fixed orientation: The tatoo sign. Radiology 1996; 192: 161-3.
33.	Tabar L. Breast imaging and interventional procedures. Turku: Esdir; 1996.
34.	Lev-Toaff A, Feig SA, Saitas VL, Finkel GC, Schwartz GF. Stability of malignant breast microcalcifications. Radiology 1994; 192: 153-6.
35.	Reynolds H. Stability of malignant breast micro-
Kalcinacije in mikrokalcinacije
S 81
calcificatios "Letter to the editor's". Rndiology 1995; 194: 914.
36. Price JL, Gibbs NM. The relatioship between microcalcificatio and in situ carcinoma of the breast. Clin Radiol 1978; 29: 447-52.
37 Homer M. Mnmmographic interpretntion, n practicnl nppronc/i. New York: McGraw Hill; 1997.
38.	Brenner RJ. Surveillance mammography versus biopsy for probably benign breast lesions. ln: Brenst imnging todny niid tomorrow. Santa Fe; 1997.
39.	Kinkel K, Gilles R, Feger C, Guinebretiere JM, Tar-divon AMasselot J, et al. Focal areas of increased opacity in ductal carcinoma in situ of the comedo type: Mammographic- pathologic correlation. Rndiology 1994; 192: 443-6.
40.	Hermann G, Janus C, Schwartz IS, Papatestas A, Hermann DG, Rabinowitz JG. Occult malignant brast lesions in 114 patients: Relationship to age and the presence of microcalcifications. Rndiology 1988; 169: 321-4.
41.	Shaw AD, Gazet JC, Ford HT. The importance of the non-palpable lesion in women under 50, detected by mammography on self-referral for screening, symptoms or follow-up. Eu J Surg Oncol 1995; 21:284-6.
42.	Wazer DE, Gage I, Homer M, Krosnick, Schrnid C. Age-related differences in patients with non palpa-
ble breast carcinomas. Cancer 1996; 78: 1432-7.
43.	Dershaw DD, Yahalorn J, Petrek JA. Breast carcinoma in women previously treated for Hodgkin disease: Mammographie evaluation. Radiology 1992; 184: 421-3.
44.	Hall F. Mammographic follow-up of clustred microcalcification, "Letter to the editor's". Am J Roentgenol 1995; 165: 1550.
45.	Holland R, Hendriks JHCL, Verbeek ALM, Mravunac M, Schuurmans Stekhoven JH. Extent, distribution, and mamographic - histological correlations of breast ductal carcinoma in situ. Lancet 1990; 335: 519-22.
46.	Holland R, Jan HC, Hendriks CL. Microcalcifications associated with ductal carcinoma in situ: Mammographic pathologic correlation. Semin Diagn Patho! 1994; 11: 181-92.
47.	Frykberg ER, Bland KI. Overview of the biology and management of ductal carcinoma in situ of the breast.*" Cancer 1994; 74(1 Suppl): 350-61.
48.	Dershaw DD, Abramson A, Kinne DW. Ducta] carcinoma in situ: Mammographic findings and clinical implicatios. Radiology 1989; 170: 411-5.
49.	Schnitt SJ, Silen W, Sadowsky NL, Conolly JL, Harris JR. Ducta] carcinoma in situ (intraductal carcinoma ) of the breast. N Engl J Med 1988; 318 (14): 898-903.