UDO 30^+36
socialno delo
Duševno zdravje v skupnosti
- zagovomištvo -
letnik 32/1993 _____________ št. 3-4
časopis za teorijo in prakso
Socialno delo - časopis za teorijo in prakso
^ Leto 32/1993
Št. 3-4: Duševno zdravje v skupnosti - zagovorništvo
Naslov uredništva
Šaranovičeva 5, 61000 Ljubljana, tel. (0^1) 311-250, faks (061) 311-132
Glavni in odgovorni urednik
Blaž Mesec
To številko je uredila Tanja Lamovec v sodelovanju z
Odborom za družbeno zaščito norosti
Vse pravice pridržane
N
Po mnenju Ministrstva za znanost in tehnologijo (415-1/93, 28.1.1993)
sodi ta publikacija med izdelke, za katere se plača 5% davek od prometa _

VSEBINA
beseda urednice	3
uvodne misli
•	Vito Flaker: Advocatus diaboli?	5
institucije
•	Janek Musek: Človekove pravice in duševno zdravje	11
•	Tanja Lamovec: Sociološki problem izključevanja: avtoriteta, moč in regres	14
•	Tanja Lamovec: Provizorično bivanje: doživetje totalne institucije	17
priloga
•	Ritual degradacije	25
•	Simptomi duševnega zdravja ali kako se najhitreje rešiš norišnice	26
zagovorništvo
•	Tanja Lamovec, Barbara Cufer: Oblike in razvoj zagovomištva v svetu	27
•	Tanja Lamovec, Vito Flaker: Ali v Sloveniji potrebujemo zagovorništvo?	31
•	Tanja Lamovec, Vito Flaker: Zagovorništvo v akciji - proces emancipacije	39
•	Tilka Kren: "Rešitelj", ki ne preganja svoje "žrtve"	52
priloga
•	"Manj strašna noč je v čme zemlje krili,
kot so pod svetlim soncem sužnji dnovi"	56
duševna bolezen
•	Tanja Lamovec: Ali je shizofrenija ozdravljiva?	57
•	Tanja Lamovec, Vito Flaker: Kaj je duševna bolezen?	87
•	Tanja Lamovec, Teodor Šučur: Kako premagati psihozo
(zapiski J. Percevala, 1803- 1876)	93
•	Teodor Šučur: Kaj je drugačnost?	108
•	Igor Spreizer, Martina Štim: Vrnitev v stanje pred "duševno boleznijo":
sodelovanje z družino (prevod)	117
•	Žele Despotovič: Ali je odvisnost od psihotropičnih substanc (psihofarmakov)
resnično potrebna? (prevod)	124
priloga
•	Kaj pomeni biti duševni bolnik?	134
zakonodaja o duševnem zdravju
•	Pravice uporabnic in uporabnikov	135
•	Franc Dobovičnik: Pravna in poslovna sposobnost, skrbništvo
ter varovanje človekovih pravic	137
•	Peter Modic: O prisilni hospitalizaciji ( pravni predpisi slovenskega
pravnega sistema: kratek povzetek)	141
•	Božena Pem Bauer: Predlog za spremembo postopka o pridržanju
oseb v psihiatričnih zdravstvenih organizacijah	147
•	Tomaž Bratuša, Tina Štim, Teodor Sučur: Ali so naši pravniki pripravljeni
zastopati uporabnike psihiatrije?	152
Pričujoča številka je posvečena
Johnu Thomasu Percevalu
(1803-1876),
prvemu znanemu zagovorniku in borcu za pravice
zatiranih v azilih za "duševno bolne",
začetniku fenomenološkega pristopa
na področju duševnega zdravja.
"SUBJEKTIVNOSTI NI MOČ STRPATI V
OBJEKTIVNE KA TEGORIJE "
Roberto Mezzina
Center za duševno zdravje
Bar cola, Trst
Zahvaljujem se Vitu Flakerju za njegovo neprecenljivo pionirsko delo
na področju duševnega zdravja v skupnosti.
Urednica
beseda urednice
Spoštovani bralci!
Pred vami je ze druga posebna številka revije "Socialno delo", ki posega na
področje duševnega zdravja. Tokrat je osrednja tema zaščita uporabnikov
psihiatričnih ustanov. Ta problematika je bila pri nas doslej izrinjena povsem
na rob, z demokratizacijo družbe pa prihaja čas, da o njej odkrito
spregovorimo. S to temo smo se prvič srečali v okviru Tempusa - Študija
duševnega zdravja v skupnosti, predvsem po zaslugi Davida Brandona.
Prispevki v tej številki so razdeljeni v štiri pomenske sklope. V prvem delu
poskušamo predstaviti nekatere najznačilnejše vidike delovanja totalnih insti-
tucij, kakršne so tudi duševne bolnišnice. Sestavki obravnavajo dve ravni:
raven vsakdanjega doživljanja skozi oči uporabnika, kot tudi pogled skozi
prizmo teoretične analize sistema moči in regresa, ki ga proizvaja.
Drugi del opisuje oblike in razvojno potzagovorništva v svetu in pri nas. Zaradi
velikega nesorazmerja moči med uporabniki in vodstvom psihiatričnih ustanov
se je v zadnjem desetletju v razvitem svetu pojavila nova dejavnost -
zagovomištvo. Njegov namen je varovanje temeljnih človekovih in zakoiiskih
pravic oseb, ki se nahajajo v teh ustanovah. Tudi pri nas v okviru Odbora za
družbeno zaščito norosti že dobro leto deluje projektna skupina za
zagovomištvo, ki nudi pravno in psiho-socialno pomoč uporabnikom
psihiatričnih ustanov. Prizadeva si tudi za posodobitev in demokratizacijo
zakonodaje o duševnem zdravju. Zagovomištvo ima tudi pomembno vlogo v
procesu emancipacije oziroma resocializacije uporabnikov, saj izolacija in
stigmatizacija, ki spremljata sedanje oblike hospitalizacije povzročata upo-
rabnikom precejšnjo škodo v osebnostnem razvoju, predvsem v njihovi samo-
podobi ter v obliki motivacijskega primanjkljaja.
Tretji tematski sklop se ukvarja s problematiko norosti, ki jo v psihiatričnem
jeziku označujemo s pojmom "duševne bolezni". Prispevki podajajo nekatere
manj znane ugotovitve tujih avtorjev, ki postavljajo pod vprašaj upravičenost
in smotrnost prevladujočega medicinskega modela in njegovega
kategorialnega pristopa. Sledijo razmišljanja o možnosti drugačnega
gledanja na te pojave ter o drugačnosti nasploh. Medprevodi bi želeli opozoriti
predvsem na fenomenološki opis Angleža Percevala, kije pred več kot sto leti
odkril, kako premagati svojo psihozo in je po dolgotrajni borbi dosegel, da so
ga končno izpustili iz psihiatrične bolnišnice. Kasneje je ustanovil prvo
zagovorniško organizacijo in na podoben način pomagal še mnogim drugim.
Po njegovi smrti je zagovomištvo prenehalo delovati za dobrih sto let.
Socialno delo 32/1993, št. 3-4
Pozornosti je vreden tudi prevod članka, ki opisuje delo z družino uporabnika
ter sestavek, ki zastavlja vprašanje, če je zares nujno potrebno, da postane
uporabnik doživljenjsko odvisen od nevroleptikov.
Četrti sklop je posvečen zakonodaji o duševnem zdravju. Kot rezultat eno-
letnega dela skupine za zagovorništvo je nastal članek, ki obravnava slovensko
zakonodajo, napotke za delo zagovornika ter predloge za spremembo
zakonodaje. Zavzemamo se za uzakonitev institucije zagovomištva, tako, da
bi bil ob vsaki prisilni hospitalizaciji obvezno navzoč tudi zagovornik. Podanih
je tudi nekaj podatkov v zvezi z zakonodajo na področju pravne in poslovne
sposobnosti ter skrbništva, ki prav tako spadajo v delokrog zagovomištva.
Izvedli smo manjšo raziskavo, v kateri smo želeli ugotoviti, v koliki meri so
naši pravniki pripravljeni zastopati uporabnike psihiatrije. Rezultati niso
preveč spodbudni, kar še dodatno kaže na nujnost uzakonitve zagovomištva
pri nas. Na ta način bi bili uporabniki psihiatrije deležni enakih pravic, kot
jih imajo osebe, katerim je bila zaradi storitve kaznivega dejanja odvzeta pro-
stost.
Skoraj vse prispevke so napisali, prevedli ali priredili člani Odbora za
družbeno zaščito norosti. Poleg urednice so to: Vito Flaker, Peter Modic,
Božena Pem Bauer, Brane Dobovičnik, Teodor Šučur, Žele Despotovič, Igor
Spreizer, Martina Štirn, Tomaž Bratuša in Barbara Čufer Vsi ti so se na tej
ali oni strani pregrade že osebno srečali s to problematiko, zato je v prispevkih
čutiti nekoliko bolj angažiran odnos, kot je običajno za ljudi, ki so samo
"strokovnjaki ". Osebno menim, da je to sestavkom le v korist, saj se vse pre-
pogosto srečujemo z navidezno "nevtralnostjo", ki daje lažni videz "ob-
jektivnosti".
Pričujoča številka socialnega dela v nekem smislu predstavlja izziv, morda
povabilo, da bi na probleme duševnega zdravja in na institucije, ki naj bi zanj
skrbele, pogledali na nov, drugačen način. Naš namen ni dajati splošno
veljavnih odgovorov, temveč predvsem vzpodbuditi nova vprašanja in
razmišljanja, ki prehajajo domet redukcionističnega medicinskega modela.
Problematiko norosti bi želeli postaviti v kontekst neobremenjenih razmišljanj
o človeku in njegovih temeljnih pravicah, ki so, danes bolj kot kdajkoli prej,
preizkusni kamen naše porajajoče se demokracije.
Urednica
uvodne misli
Vito Flaker
ADVOCATUS DIABOLI?
Zagovomištvo je praksa, ki se je uveljavila na področju socialnega dela in
duševnega zdravja v skupnosti predvsem v zadnjem desetletju. Kot gibanje se
napaja iz dediščine antipishiatričnih gibanj iz 60-tih in 70-tih, hkrati pa tudi
iz re-artikulacije problema človekovih pravic v osemdestih. In vendar so kore-
nine skoraj toliko stare, kot je staro vprašanje človekovih pravic in nastanka
psihiatrične institucije, se pravi slabih 200 let. Prve oblike zagovomištva so
se namreč pojavile v devetnajetem stoletju, tako rekoč takoj po nastanku
psihiatričnih azilov in deklaraciji človekovih pravic. Eden prvih zagovornikov
ter reformistov in ustanovitelj Društva prijateljev dozdevnih lunatikov, kakor
bi lahko prevedli Alleged Lunadc's Friends Society, je bil sir John Perceval,
kije bil tudi sam zaprt v norišnici v letih med 1832 in 1834. Društvo je ustanovil
leta 1845. Z vero v angleško pravico sije prizadeval, da bi razkrinkal zlorabe
in torturo v angleških azilih, obiskoval zaprte in v nekaterih primerih dosegel
izpustitev ter si prizadeval s pomočjo parlamentarnih preiskav in zaslišanj
spremeniti sistem skrbi iz azilskega v skupnostnega. Podobna gibanja so v
istem času nastala tudi drugod ( v Združenih državah in v Franciji).
Kljub razvoju, ki ga je od svojega nastanka v 200 letih naredila psihiatrija, so
teme sodobnega zagovomištva zelo podobne tistim, ki jim je sledil Perceval.
Gre za temeljni paradoks, ki ga proizvede medigra med procesom zapiranja
in vzpostavljanjem pravic, saj je prav razreševanje tega protislovja proizvedlo
institucijo duševne bolezni in statusa duševnega bolnika ter psihiatrijo kot
stroko.
Sistematično zapiranje norcev, skupaj z drugimi deli prebivalstva (potepuhi,
brezdelneži, zločinci, berači, odsluženimi vojaki, sirotami itn.), ki so ogrožali
javni red in mir, seje začelo v 17. stoletju. Etično čiščenje, ki gaje Foucault
poimenoval "Veliko zapiranje" (grand enferment), je izvajal razsvetljeni vladar
skupaj z mestnimi oblastmi, namen pa je bil racionalno organizirati mestno
življenje in med drugim, tudi omogočiti "kraljevski mir" delovnim
podložnikom njegovega veličanstva. Ti odpadki zgodnje industrializacije so
bili intemirani v ustanove splošnega tipa (L'Hospital generale, workhouse,
Zuchthaus, ubožnica ipd.) Prav te inštitucije, ki so neke vrste prainstitucije za
vse vrste totalnih ustanov, ki jih danes poznamo, so postale v času meščanske
revolucije simboli suverenove samovolje in poljubnega zapiranja, grožnja
6
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
svobodi in avtonomnosti in tako tudi tarča kritike in včasih tudi neposredne
revolucionarne akcije (Bastille).
In vendar se meščanski revoluciji ni posrečilo odpraviti zapiranja. Podobno
kot za kaznovalno politiko opisuje, Foucault v Nadzorovanju in kaznovanju,
je inerca zapiranja prevladala tudi na področju obravnavanja norosti. Pinelovo
"osvobajanje" norcev iz temnic, ki je ena izmed ikon slehernega uvodnega
zgodovinskega poglavja psihiatričnih učbenikov in za katerega Foucault
zlobno pripominja, da se je zgodilo po pritožbi kriminalcev, da ne morejo biti
zaprti skupaj z norci, je bila le nova artikulacija zapiranja in začetek razcveta
specializiranih totalnih ustanov iz ene splošne.
Kajti v srcu zanimanja nove meščanske družbe so pogodbeni odnosi oz. kako
ustvariti vsaj fikcijo, da je nova družba pogodbena. In to potegne za sabo
vprašanje, kako obravnavati tiste dele prebivalstva, ki v pogodbene odnose ne
vstopajo, jih kršijo itn. Castel jih našteje pet, ki so jih takrat zaznali in se z
v
njimi ukvarjali: zločince, otroke, brezdelneže, proletariat in norce. Ce se za
zločince proglasi njihova odgovornost za zavestno kršenje pravil, odvzem pro-
stosti kot plačilo za delikte in korekcija kot utopija ponovnega vzpostavljanja
pogodbene zmožnosti, za otroke skrbništvo staršev "v spregi" z družinsko
zakonodajo in politiko države, za reveže javna dobrodelnost in filantropija (kot
zametki socialnih služb) skupaj z ubožnicami, za proletraiat fikcija dela kot
blaga, s katerim stopa v pogodbene odnose, je norec tista figura, ki se vztrajno
izmika "racionalnim izmenjavam", ki jih zahteva predpostvka pogodbenosti.
Trikotnik pacient, psihiater in azil je šiv, s katerim se je posrečilo meščanski
družbi zakrpati pravno državo, ki temelji na ideji pogodbene družbe. V tem
smislu je zdravnik zapolnil vrzel in zasedel nikogaršnjo zemljo, ki je nastala
med družino in državo, in omogočil, da so nori ostali zaprti legalno, vendar
sedaj z medicinskim opravičilom in spričevalom. S tem so nadomestili
arbitrarno zapiranje, ki gaje omogočal prejšnji režim. Suverenovo skrb za javni
red je nadomestila "znanstvena skrb za zdravje" ter utopija zdraviteljskih
zmožnosti azila.
Nezmožnost meščanske revolucije, da se izogne zapiranju, je ohranila
zapiranje norosti kot model obravnave in kot konstitutivni element človeških
pravic za naslednjih 200 let. Tako lahko pridemo do sklepa, da so krivice, ki
se godijo ljudem v duševni stiski, del modernega pojma človekovih pravic. S
svojo navzočnostjo pa opozarjajo na pravilnost marksistične teze, da so uni-
verzalne človekove pravice ideološki in abstrakten konstrukt, ki dajejo pravice
tistim, ki jih že imajo, in zameglijo krivice, ki se že tako dogajajo. Skratka,
7
Пакег: ADVOCATUS DIABOLI?
psihiatrizacija norosti je prinesla pravno regulacijo njenega zapiranja, ji
določila skrbništvo ter skozi vlogo pacienta vzpostavila (fiktivno) utopijo
norca kot možnega pogodbenega subjekta.
Spisek deviantov in kršilcev norm, ki zagotavljajo nemoteno delovanje
pogodbene družbe, se je v naslednjih dveh stoletjih razvejal na več različnih
skupin, vključujoč ženske, homoseksualce, uživalce mamil, duševno in telesno
prizadete, alkoholike, samomorilce, mladoletne prestopnike itn. Gledano iz
zornega kota pogodbene sposobnosti, pa niso njihova dejanja tista, ki jih
diskvalificirajo, temveč, kot je poudaril Goffman , gre za tip človeka, ki ga
predstavljajo oz.: ne gre za njegovo dejansko, temveč virtuelno identiteto. Ko
vstopamo v pogodbene odnose, nas namreč zanima, ali je drugi take vrste
človek, ki je zmožen pogodbene obveznosd izpolniti. In pri tem je seveda
etiketa oz. stigma tista, ki drugega diskvalificira, mu odvzame pogodbeno moč.
Razlikovanje med primarnimi in sekundarnimi deviacijami nam tudi govori
o tem, da obstajajo dejanja, ki sicer kršijo norme, vendar družba nanje (še) ne
reagira, in tista, ki so označena za deviantna in tudi storilca označujejo. Tako
bi lahko rekli, da so slednja hkrati znak in alibi za označevevanje. Tako na
primer pitje označuje pijanca; in ko bo nehal piti, se bo mogoče z njim
pogovarjati. Tako za vsak tip devianta obstaja tipično vedenje аИ dejanje, ki
simbolizira njegov odklon. Prisotnost oz. odsotnost tega pa manjša oz. veča
njegovo pogodbeno moč, njegov kredit. In kaj je tisto pri norosti?
V vsakdanjem življenju so razločujoči znak norosti blodnje. Kot je
Rosenhanov eksperiment pokazal, je zadosti, da nekdo izjavi, da sliši glasove,
da ga diagnosticirajo kot shizofrenika ter da preživi nekaj časa v duševni
bolnišnici. Blodnje so, kot že sam izraz pove, deviacija od vsakdanjega načina
mišljenja. Pa vendar veliko ljudi doživlja take spremembe zavesti, ne da bi
bili hospitalizirani ali označeni za duševne bolnike. Hkrati pa tudi blodnje niso
nujen pogoj za tako družbeno reakcijo. Kaj je torej tisti moment, ki to družbeno
reakcijo sproži? Scheff pravi, da je duševna bolezen rezidualna deviantnost.
S tem misli na to, da pri ostalih deviacijah etiketi ustreza poseben tip dejanj,
medtem ko je spekter dejanj, ki sprožijo etiketiranje duševnega bolnika, zelo
difuzen. Njegova teza je, daje norost vsa tista deviantnost, kije ni moč drugače
označiti, ki ne pripada določenemu razredu deliktov oz. difuznim deliktom
vsakdanjega življenja. Oziroma: v duševno bolnišnico pridejo (oz. jih pošljejo)
tisti, ki niso storili nič tako specifičnega, da bi jih mogli kako drugače ob-
ravnavati, ali pa tisti, katerih splošna neustreznost za življenje je v ureditvi
vsakdanjika tolikšna, da zasenči vse ostale delikte. V tem smislu bi lahko rekli,
da je norost kraljica odklonskosti.
8
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Goffman je bolj specifičen. Po njegovem je etiketiranje duševne bolezni
reakcija na kršenje vsakdanjih norm javnega reda in mira. Gre za pravila, ki
veljajo v vsakdanjih srečanjih med akterji, ki se srečujejo na bolj alimanj javnih
prostorih, ko se ljudje zberejo ob različnih družbenih in tudi družabnih
priložnostih. Dobršni del Goffmanovega opusa je posvečen prav odkrivanju
pravil, ki veljajo v socialnih situacijah glede razmejitve prostora,
razpoložljivosti, obzira, obnašanja, drže, gest in zavzetosti. In prav neus-
treznost vedenja v takšnih situacijah je simptomatična za ljudi, kijih imamo
za psihotične. Drugačna definicija situacije, neupoštevanje mej, pomanjkanje
videza, da bi bih zares pri stvari, neobzimost in neuvidenost, neizkazovanje
spoštovanja in neustrezno obnašanje so delikti, ki ponavadi pripeljejo do na-
mestitve v duševni bolnici. Etiketa duševnega bolnika je torej simptom
neupoštevanja pravil, ki veljajo v prometu ritualnih interakcij med udeleženci
situacij, v katerih se ljudje neposredno srečujejo. To so norme, ki so zapisane
v bontonih in ki jim pravimo včasih olika, so pa ponavadi zelo fleksibilne in
glede na situacijo spremenljive in večinoma neformalizirane. Pomembne so
pa za "ohranitev obraza", se pravi za vzdrževanje želene podobe o sebi za druge
in "identitetne varnosti". Kajti posameznik se potrjuje kot posameznik prav v
tovrstnih interakcijah in mora biti v njih primerno zavarovan.
Če tako velja v javnosti, kako je potem v bolj intimnih zaokroženih situacijah?
Gotovo drži, da so v domačem krogu pravila bolj sproščena, standardi nižji,
vendar še vedno obstajajo. Za gospodinjstva v zahodnih družbah velja, da
imajo svojo zunanjo podobo in zakulisje, tako kot ima moderno stanovanje
poleg predsobe in dnevne sobe (sprejemnice), tudi ropotarnico in stranišče. In
čeprav javni pogled sega prav do konca gospodinstva, so temelji druženja v
gospodinjstvu drugačni. V gospodinjstvu se namreč križajo predstavitveni ele-
menti javnega življenja s preživetvenimi nalogami. Od sodobnega
avtonomnega posameznika se pričakuje, da bo znal skrbeti zase, da se bo redno
hranil, da bo imel pospravljeno stanovanje, urejeno zunanjost, urejen umik
spanja itn, ne glede na to, аИ živi sam ali v sožitju z drugimi. Vsaj na vsakdanji
ravni so neupoštevanja teh standardov znanilci, daje s človekom nekaj narobe,
verjetno je duševno bolan: neurejen izgled in zanemarjenost, neješčost,
razmetano stanovanje ... Hkrati pa to pomeni kršenje gospodinjskega reda
meščanske družbe. Družinska dinamika avtonomnosti in odvisnosti,
podrejanja in upora se najbolj realizira prav pri gospodinjskih opravilih in
ceremonijah, ki gospodinjstvo vzdržujejo.
Vidimo torej, da je obseg delovanja zagovomištva širok. Zajema od splošnih
in abstraktnih tem človeških pravic, preko kritike institucij, do nesporazumov
v dnevnih stikih in gospodinskih stisk. Če so bile bolj spektakulame dimenzije
9
Flaker: ADVOCATUS DIABOLI?
zagovomištva boj za pravice in kritike v uporabniških in zagovrniških skupi-
nah - dodobra predstavljene, pa so tiste bolj vsakdanje ostale v senci in so izziv
teoriji in praksi zagovomištva. Tu si lahko pomagamo s simboličnim inter-
akcionizmom, še posebej s tistimi Goffmanovimi deli, ki so posvečena pred-
stavitvenim interakcijam v javnih prostorih. Goffman seje ob svojem delupo
eni strani opiral na priročnike bontona, po drugi pa na izkušnje iz duševne
bolnišnice in iz življenja deviantov. V prvih je iskal jasno artikulirana pravila,
v drugih pa je spoznaval implicitna pravila s pomočjo njihovih kršitev.
Zagovomištvo lahko uporabi podobne prijeme in tudi dognanja interak-
cionizma, vendar pa je vprašanje, ki si ga zagovomištvo postavlja, dmgačno.
Če je interakcionizmu kot sociološki smeri šlo za razumevanje in razlaganje
neposrednih srečanj med ljudmi, pa se zagovomištvo sprašuje, kaj narediti in
kako omogočiti, da ne bodo nekateri (tisti, ki jih zagovarjamo) potegnili "ta
kratko". V tem je tudi paradigmatska razlika med socialnim delom in
sociologijo.
Spoznavno akcijski projekt zagovomištva na področju vsakdanjika je torej,
kako delovati v situacijah, ki so izključevalne, poniževalne in diskreditirajoče.
Tukaj lahko podam le nekaj provizoričnih smemic, ki so nastale na podlagi
neposrednih izkušenj in lastnih razmišljanj.
v
1.	Drseče, konkretne in običajne oznake. Ce nenavadnim dogodkom in
duševnim stanjem damo oznake, ki so čim bolj navadne (npr. dobil živčni
zlom, "utrgalo se mu je") in ki hkrati niso kategorialne (v smislu, da s tem
človek nujno pripada neki skupini ljudi in bolj govorijo o procesih, ki so
minljivi in spremenljivi), smo na dobri poti, da injiciramo v interakcijo nekaj
protistmpa zoper morbidnost stigmatizacije in etiketiranja. Če se nam to
posreči narediti tudi še na karseda opisen način, ki bo vseboval tudi videnje
prizadetega, smo storili še več.
2.	Več spoštovanja in obzira. Spoštovanje in obzir sta druga plat primemega
vedenja. Ljudje, stisnjeni ob zid, se često vedejo neprimemo situaciji, ker
jim drugi ne izkazujejo niti običajnega obzira in spoštovanja (npr. v totalnih
ustanovah). Že zgolj fizična prisotnost zagovornika lahko spodbudi tiste,
ki sicer nekoga obravnavajo kot neosebo, k večjemu spoštovanju in ob-
zimosti.
3.	Učenje socialnih spretnosti. Tukaj smo pri bontonu. Včasih se zgodi, da
kdo ne pozna konvencij družbenega ali uradnega srečevanja in občevanja.
Zagovornik lahko svojemu varovancu razloži, kakšne so definicije
posameznih srečanj, logika posameznih dogodkov in priložnosti, kakšne
10
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
v
konvencije vladajo v določenih situacijah. Ce je treba, jih lahko vadi in si
tako tudi pridobiva ustrezno distanco, ki je potrebna za igranje takih vlog.
4.	Provokacija. Zagovornik lahko prevzame nase odgovornost za neko pro-
vokativno ali neustrezno dejanje, ga celo namenoma ali spontano sam
izvede, tako da pokaže, da to ni nujno znak "poslabšanega stanja" oz. razlog
za diskreditacijo. Včasih provokantno in neustrezno vedenje izgubi svoj a-
larmantni naboj, če akterja nekdo spremlja, saj je to znak občinstvu, da je
norost vključena v nek odnos. V tem smislu ima zagovornik vlogo blažilca.
5.	Pogodbe. S klepanje pogodb med varovancem in drugimi akterji v situacijah,
ki se jih udeležuje, pomaga pri razvozlavanju nesporazumov, jasnemu
artikuliranju pričakovanj ipd., še več, ob pričevanju zagovornika da
njegovemu varovancu status pogodbene stranke in mu dobesedno veča
pogodbeno moč. Te pogodbe so lahko včasih zelo drobne gospodinjske
zadeve.
6.	Dedramatizacija. Situacije zagovomištva so često preplavljene s čustvi,
strastjo in patosom. Zagovomiku ni treba te dimenzije srečanja zanikati, da
bi "umiril žogo". Lahko ponudi udeležencem situacije tudi manj dramatičen
obraz situacije. Pri tem je koristen humor in praktična naravnanost.
To je le nekaj nanizanih idej, kako lahko deluje zagovornik v vsakdanjih
nevsakdanjih srečanjih. Vračanje k vsakdanjosti je nekakšna nuja
zagovomištva in čeprav se zdi posameznost in nenavadnost norosti tuja
vsakdanjiku, imata nekaj, kar ju dmži: odsotnost dvoma. In morda ju prav ta
lahko poveže.
institucije
Janek Musek
ČLOVEKOVE PRAVICE IN DUŠEVNO ZDRAVJE
Pojem človeških ( človečanskih ) pravic še ni tako zelo star, vsekakor pa ni
univerzalen. Ne pojavlja se v vseh dobah in v vseh kulturah. Zgodovinsko
gledano je celo dokaj omejen, saj se v polni meri pojavlja le v evropski,
oziroma zahodni kulturni tradiciji, in še to ne tako zelo dolgo. To se sliši kar
nekam presenetljivo, če pomislimo, da zavest o človeškem dostojanstvu in z
njim povezanih pravicah, upravičeno štejemo za enega od vrhuncev
človekovega samorazumevanja in za najvišji domet njegovega civilizacijskega
razvoja. Prav gotovo (in to povsem upravičeno) ga štejemo za temeljno
podlago in značilnost moderne demokratične družbe.
v
Ce se vprašamo, odkod takšno pojmovanje človeka, njegovega dostojanstva
in njegovih pravic v zahodni kulturi, potem se moramo vprašati, na katerih
kulturnih tradiciah seje obhkovala. Prva med njimi je gotovo antična kultura.
Ob vseh svojih protislovnostih je ideja demokratičnosti zavestno - deklarativno
le zrasla v antičnih Atenah. Utemeljitev demokratičnega reda in njegove
nadmočnosti, kot jo najdemo v Periklovih govorih, bi bile v čast tudi mnogo
mlajšim poznejšim avtorjem deklaracij o človečanskih pravicah. Tudi rimsko
pravo je prispevalo svoje, namreč uveljavljavitev splošnega spoštovanja
državljanskih pravic in svoboščin v okviru legitimitete tistega, čemur pravimo
danes pravna država in kar se je v zgodovini prvikrat pojavilo v Rimu.
Naslednji pomembni prispevek je dala krščanska tradicija. Po njej je človek
osebnostno bitje, ustvarjeno po božji podobi. V očeh krščanstva je osebnostni
način bivanja odlikovan že zato, ker pomeni podobo božje eksistence - Bog
je osebnostni način bivanja odlikovan že zato, ker pomeni podobo božje eksis-
tence - Bog je najvišja osebnost. Tudi človek je (že) osebnost, ne pa žival, in
preko te podobnosti gre tudi njemu kot osebnostnemu bitju posebno
dostojanstvo in to brez omejitev in izjem. Pred Bogom smo vsi enaki, revni
in bogati, beli in črni, svobodni in sužnji.
Na podlagi teh tradicij je prišlo v novem veku, ob dokončnem vstopu meščan-
stva v svetovno zgodovino, do naslednjega pomembnega koraka. V novem
veku je pojem osebnosti, s tem pa tudi pojmovanja človeka in njegovih pravic,
doseglo novo stopnjo. Novoveška miselnost je postavila pojem človekove o-
sebnosti in njegovega dostojanstva v ospredje še na drug način. Evropska
12
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
kultura pojmuje osebnost kot vrednoto po sebi. Osebnost in človek sta vrednota
sama po sebi, dostojanstvo jima pritiče po sebi in ne le zaradi božjih namenov
s človekom. To pomembno potezo je določno utrdila razsvetljenska miselnost,
ta pa nima pravega vzporedja v drugih kulturah. Vrednotno pojmovanje
človekove osebnosti, njene individualnosti in svobode je znak zahodne
evropske kulture in enakega vrednotenja osebnosti drugje ne najdemo, razen
seveda tam, kamor je prodrl vpliv zahodne miselnosti. S takim pojmovanjem
osebnosti je tesno povezano tudi pojmovanje človekovih pravic in svoboščin.
Zaradi osebnostnega dostojanstva gredo vsakemu človeku po naravi vse oseb-
nostne pravice, nikomur jih ne smemo odrekati in nihče ni po naravi bolj upra-
vičen do njih, kot so tudi drugi.
Ob vsem tem je zanimivo ugotoviti, daje taista miselnost hkrati znala poskrbeti
za nekaj, kar bi lahko označili kot sistematično kršenje temeljnih človekovih
pravic. To je slišati protislovno. Višje cilje, kot si jih je postavila, bolj jih je z
napačnimi sredstvi spreminjala v svoje nasprotje, pozabljajoč, da lahko neus-
trezna sredstva pomenijo kršenja prav tistih ciljev, kijih z njimi želimo doseči.
Ni presenetljivo protislovje, da je prav tista kultura in civilizacija, ki je edina
postavila za svoje načelo dostojanstvo človekovega življenja, pobila največ
človeških življenj in jih še pobija? Cele kategorije ljudi je kultura v praksi in
tudi v zakonih opredelila kot izjeme, ki jim te človekove pravice vendarle ne
gredo, vsaj ne v celoti. In to niso bile samo marginalne skupine. Začnemo lahko
pri otrocih, ženskah, upokojencih, vojakih in šele nato marginalnih skupinah.
Zajeta pa je bila tudi odrasla populacija. Tu sta kriminaliziranje in
psihiatriziranje (oz. hospitaliziranje) postali glavna podlaga za opredelitev
vsega tistega, čemur temeljne pravice v popolnosti vendarle ne gredo.
Kot da se je zahodna civilizacija znašla v situaciji, ko se je s splošnim
deklariranjem človekovih pravic odločila za preveč velik zalogaj in je za to
primorana nadzirati uporabljanje teh praivc. Še več, primorana je bila
ustanavljati niz institucij, ki naj skrbijo za vse kategorije ljudi, ki jim je treba
te pravice priznati le delno in nad katerimi je potrebno uvesti nadzor, da jim
bo družba lahko omogočila "človeka vredno življenje", seveda v obsegu, ki
ga načelna omejitev pravic dopušča.
A če se vprašamo, kako naj ocenjujemo omejevanje človekovih pravic, potem
vseeno mislim, da moramo poseči globlje od običajnega zgražanja in ob-
sojanja. le človek po sebi vreden tega dostojanstva, ki mu ga novoveška
zahodna civilizacija načelno pripisuje? Nista človekova vrednost in njegovo
dostojanstvo bolj vrsta poslanstva kot goli potencial? Odtehta ju predvsem to,
kaj človek naredi iz sebe in kako to naredi.
13
Musek: ČLOVEKOVE PRAVICE IN DUŠEVNO ZDRAVJE
v
Ce pa je tako, potem človekovo dostojanstvo ni utemeljeno samo na svobodi,
ampak tudi na odgovornosti, ne samo na pravicah, ampak tudi na dolžnostih.
Ni dostojanstva, če ni svobode, a ga tudi ni, če ni odgovornosti. Ne more biti
pravic, če ni dolžnosti. In kakorkoli se upravičeno zgražamo nad vsakovrstno
represijo in kratenjem pravic, imamo tudi pravico zgražati se nad
neodgovornim izkoriščanjem pravic. Kaj pomenijo dostojanstvo, pravice in
svoboščine, če jih z neodgovornostjo zapravljamo in zlorabljamo?
Res je, človeku ne more nihče odreči vrednosti, dostojanstva. Nihče nima
pravice, da bi to storil nekomu drugemu. Toda človek sam se lahko odreče
svojemu dostojanstvu, lahko ga z neodgovornim ravnanjem potepta. In rad bi
opozoril na napako civilizacijskih institucij, ki delujejo predvsem kot in-
stitucije nadzora. Ob tem radi vidimo njihov represivni učinek, spregledamo
pa drugo pomanjkljivost, ki je enako negativna, namreč nemoč in celo
nepripravljenost, da bi človeku, ki iz katerega koli razloga ni kos svoji
odgovornosti, dala več možnosti, da se za to usposobi. In bojim se, da za ena-
kimi simptomi bolehajo institucije pomoči. Ne gre samo za nadzor v ome-
jevanju, ampak tudi za sistematično odvračanje od odgovornosti, ki se je
zalezlo v pore sodobne civilizacije. Ne gre samo za pomoč v smislu
razumevanja in pojasnjevanja neodgovornih ravnanj (od nevrotičnih, do
kriminalnih), ampak tudi za "pomoč" v smislu onesposabljanja za prevzemanje
odgovornosti. To pa ni več nobena pomoč, kaj šele varovanje človeka
dostojnega življenja. Zares demokratična, svobodna in strpna je lahko samo
družba, ki ljudem omogoča, da v svoji različnosti so in ostanejo odgovorni ter
živijo po svoji vesti.
institucije
Tanja Lamovec
SOCIOLOŠKI PROBLEM IZKLJUČEVANJA:
AVTORITETA, MOČ IN REGRES
(povzetek)
V tem poglavju predstavljam enega od člankov, ki jih je napisal Franco
Basaglia v letih 1953 - 1968. Sestavek je пекоИко skrajšan, poskušala pa sem
ohraniti izvirne formulacije. Kot že naslov pove, obravnava socialne vidike
duševne bolezni, predvsem učinke institucionalizacije in odnos širše družbe
do duševno bolnih. Avtor pravi takole -
v
"Ce izhajamo iz institucionalne izključenosti, v katero je družba potisnila
bolnika, lahko zaključimo, daje institucija problem bolnika rešila negativno,
z izključitvijo iz socialne tekme in ga s tem oropala njegove človeškosti. Živeč
nerazumljen, kot psihopatološki fenomen, kot socio-biološki spaček, je bolnik
izključen v dvojnem smislu:
-	Znanost ga obravnava kot neko nerazumljivo entiteto, ki jo mora, da ne
bi bila prisiljena spoznati svoje nemoči, negirati s fantazmatskim pristopom
k bolezni.
-	Zaradi nerazumljenosti je kot človeško bitje socialno izključen."
Zato tudi so norišnice na obrobjih mest, v izoliranih predelih, kar daje občutek
ločenosti, limite. Lik duševnega bolnika je podoba, ki jo je treba držati v
primerni razdalji, da ne bi motil ritma družbe, ki potrebuje širna prostranstva
za svoje agresivne podvige. Ta potreba ločevati, izolirati duševne bolnike, jim
obrniti hrbet, je izraz šibkosti in majhnosti družbe, ki skuša odstraniti vse, kar
omejuje njeno ekspanzivnost in se pri tem ne zaveda odgovornosti, ki jo ima.
Problem duševnega bolnika poskuša reševati zunaj družbe, pri čemer je žrtev
tista, ki mora plačati vso škodo. Klasificirana in opredeljena kot nerazumljiva
in zato nevarna, predstavlja resno socialno nevarnost. Ta družba, polna
nezaupanja in pesimizma v odnosu do duševne bolezni, gradi zidove norišnic.
Razmere lahko na kratko opišemo takole: duševne bolnike izolirajo v posebne
zgradbe, kjer jih nadzorujejo psihiatri in tako branijo družbo pred duševno
bolnimi. Dandanes družba zahteva od psihiatrov tudi, da bolnike ozdravijo.
Ozdravitev pa ni mogoča, če se izvaja v ozračju strahu, represije, potrebe po
obrambi in nadzoru, to je v ozračju, v kakršnem družba kot tudi psihiatrija
15
Lamovec: SOCIOLOŠKI PROBLEMI IZKLJUČEVANJA: AVTORITETA, MOČ IN REGRES
Živi. Ozdravitev je možna le, če je usmerjena na ponovno osvojitev izgubljene
svobode, stvarne individualnosti. To pa je ravno nasprotno od nadzora,
ločevanja, izdvajanja.
Norišnice so v zgodovinskem smislu nastale za obrambo zdravih. Podoba
duševnega bolnika, kot ga vidimo danes v naših institucijah, je lik zatiranega
in popredmetenega človeka, kajti organizacija in učinkovitost delovanja sta
vedno pomembnejši od njegove rehabilitacije in resocializacije.
V trenutku svoje izključitve iz družbe je bolniku, že tako močno ranljivemu
zaradi njegove bolezni, vsiljena še druga dimenzija. Zaradi dobrega delovanja
ustanove, lažjega dela njenih uslužbencev, je prisiljen postopno žrtvovati vse,
kar je v njem še ostalo osebnega in živega. Začne se moralna kariera in-
stitucionaliziranca, kot jo pretresljivo opisuje Goffman v "Asylums". Osebnost
teh oseb se vedno bolj zožuje, izgubljajo prejšnje interese, povsem se prepustijo
pobudam okolja, pretrgajo vse vezi s prejšnjim življenjem, ki jim tako ne
pripada več, kot tudi s prihodnostjo, za katero nimajo več nikakršnih načrtov.
Prilagodijo se pravilom institucije, ne glçde na to, kako mučna in poniževalna
so. Kot samo po sebi umevno sprejmejo izgubo svoje individualnosti, svojega
človeškega dostojanstva in še zadnjih ostankov avtonomije in odgovornosti.
Vse te znake pogosto zamenjujejo s simptomi bolezni. Primeri oseb, ki so jih
uspešno resocializirali, so pokazali, da to niso znaki bolezni. Apatija,
nezainteresiranost, počasno, brezciljno sprehajanje, ponavljajoče se ali
ritmično gibanje, uslužno obnašanje domače živali, stereotipne pritožbe, iz-
gubljeni pogledi, ki nimajo kaj gledati, prazne duše, ki nimajo cilja, h kateremu
bi stremele... To so le nekateri vidiki sindroma, ki pomeni počasno in nenaravno
usihanje notranje moči, regres, v katerega zapadejo osebe, ki so žrtve izničenja
svoje individualnosti kot posledice življenja v instituciji.
"Idealni" pacient je, paradoksalno, tisti, katerega individualnost je v procesu
institucionalne kariere povsem uničena. Je čisto krotek in vedno na voljo
zdravnikom in osebju, pusti se oblačiti in umivati, ne da bi mignil, pusti, da
ga pregledujejo, kot vsako jutro pregledajo njegovo sobo. To je bolnik, ki ne
povzroča komplikacij s svojimi osebnimi reakcijami, temveč se povsem pre-
pusti avtoritetam, ki ga nadzorujejo. Tak je pacient, za katerega z
zadovoljstvom pravijo, da seje "dobro prilagodil" na okolje in, da "sodeluje"
z osebjem. Tak pacient kot človek ne obstaja več. Če potem ta isti človek, ki
ni nevaren ne drugim,ne sebi, dobi možnost, da se vme v skupnost, bo odkril,
da tam zanj ni mesta. Prisiljen seje bil odpovedati sebi in se je navadil, da ne
računa več nase.
16
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
"Predstavljaj'te si človeka, ki so mu vzeli vse ljubljene osebe, njegovo hišo,
navade, obleke, dobesedno vse, kar je imel. Postal bo votel človek, kateremu
ostane le še tфljenje in je pozabil na dostojanstvo. Potem se zgodi tisto, kar
se pogosto zgodi tistemu, kije izgubil vse: izgubi še samega sebe." Te besede
je zapisal P. Levi v nacističnem koncentracijskem taborišču, prav dobro pa
označujejo tudi stanje osebe, institucionirane v psihiatrični ustanovi. Proces
obubožanja osebnosti je povsem enak. Apatija, nezainteresioranost, izguba
senzibilnosti, vse to so načini obrambe pred nevzdržnim pritiskom okolja, ki
ga najprej izključi in postopno izniči. Edina možnost, ki jo ima tako bolnik
kot intemiranec, je, da se upre neznosnosti teh doživetij in ne zbeži v pozabo,
temveč se zavestno odloči živeti kot izključenec.
Družba, v kateri živimo, ščiti svoje državljane pred vsem, kar bi lahko porušilo
njeno ravnotežje. V trenutku, ko nekoga označijo kot duševno bolnega, družba
do njega ne priznava nobene odgovornosti več. Isti državljan, v katerega imenu
se je prej bojevala, je v njenih očeh zdaj izgubil vsako pravico do obrambe, s
tem, ko je stopil na drugo stran, onstran bariere, ki loči tiste, od katerih se želi
družba zaščititi.
Viri:
Basaglia F. ( 1981 ), Scritti I.: 1953 - 1968 Dalla psichiatria fenomenologica all'esperienza di Go-
rizia, Torino, Giulio Einaudi
institucije
Tanja Lamovec
PROVIZORIČNO BIVANJE:
DOŽIVETJE TOTALNE INSTITUCIJE
Kako se zrcali vsakdan duševne bolnišnice v duši povprečnega uporabnika?
Kdor ni bil nikdar v duševni bonišnici, si običajno ustvari napačno podobo,
ko si predstavlja bolnišnično življenje hkrati sentimentalno ljubko in znosno
ter ne sluti vsestransko trdega boja za obstanek.
Neradi govorimo o našem doživetju. Kdor je bil v bolnišnici, temu ni treba
pojasnjevati, kdor pa ni bil tam, ne bo mogel nikoli razumeti, kako nam je bilo
pri srcu in pri duši.
Znanost zahteva razdaljo. Toda, alije imel tisti, kije bolnišnično življene sam
doživljal, med svojim doživljanjem, potrebno razdaljo? Kdor tega ni doživljal,
ima razdaljo, toda ima preveliko razdaljo, stoji preveč zunaj doživljajskega
toka, da bi mogel priti do kakršnih koli veljavnih ugotovitev. Kdor pa stoji v
toku, ima morda premalo razdalje, da bi mogel objektivno presojati - toda samo
on pozna dogodek, za katerega gre. Seveda ni le možno, marveč celo verjetno,
da je merilo, s katerim merimo stvari, zmaličeno. Tega ne moremo izključiti.
Zato lahko mirno prepustim drugim, da moje poročilo destilirajo ter iz
pričujočega izvlečka subjektivnih doživljajev napravijo objektivne teorije.
v
Ce poskušamo spraviti v red mnoštvo materiala samoopazovanj in tujih
zapažanj, vsoto izkustev in doživetij iz duševne bolnišnice, ter jih grobo
razdeliti, potem lahko v duševnih reakcijah uporabnika razlikujemo tri ob-
dobja: obdobje sprejema v bolnišnico, obdobje pravega bolnišničnega
življenja ter obdobje po odpustu.
Za prvo obdobje je značilen šok ob sprejemu. Kakor utopljenec za bilko slame,
tako se oklepa moj optimizem. Psihiatrija pozna bolezensko sliko t.i.
pomilostitvene blodnje: na smrt obsojeni si začne prav v zadnjem trenutku,
neposredno pred usmrtitvijo, domišljati, da ga bodo vendarle pomilostili. Tako
smo se tudi mi do zadnjega trenutka oklepali upov in menili, da ne more biti
tako hudo.
v
Čakamo v predprostoru za preoblačenje. Med nami so še, ki si upajo vprašati,
ali bi smeli obdržati vsaj zakonski prstan ali obesek, talisman, spominček.
Nihče še ne more prav verjeti, da nam bodo vzeli dobesedno vse. Tedaj sem
18
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Spoznal, kako je s temi stvarmi. Storim to, kar je pomenilo vrhunec psiholoških
reakcij v tem obdobju: napravim črto čez vse svoje dotedanje življenje.
"V dveh minutah se morate čisto sleči! Vse pustite na mestu, ničesar ne smete
vzeti s seboj!" V neizmerni naglici si ljudje trgajo s telesa vse, kar imajo na
sebi. Kolikor bolj se bliža konec roka, toliko bolj nervozno in nemočno vlečejo
za kose obleke, perila... Medtem ko še čakamo na prho, doživimo svojo nagoto:
da, sedaj zares nimamo ničesar, razen tega nagega telesa, da, odslej nimamo
več ničesar razen našega dobesedno golega bivanja.
Tako se je stopilo slepilo za slepilom, ki bi jih ta ali oni med nami ohranil.
Sedaj pa se večine od nas poloti nekaj nepričakovanega - obešenjaški humor!
Vemo, da ne moremo izgubiti ničesar več, razen tega smešno nagega življenja.
Že med prhanjem smo si prizadevali, da bi se norčevali najprej iz sebe,potem
pa tudi iz drugih.
Poleg obešenjaškega humorja se nas loteva še drugo čustvo - radovednost. Bili
smo radovedni, kaj vse se bo zgodilo in kakšne bodo posledice. Radovednost
zamenja v naslednjih dneh presenečenje. Sami smo si vedno znova domišljali,
da bi tega ali onega ne zmogli storiti ali opustiti, ne bi mogel spati, če..., ne bi
mogel živeti brez... Če bi nas takrat vprašali o tem, če in kolikor drži, da se
človek na vse navadi, bi odvrnili: Da, toda ne vprašajte nas, kako!
Kdor pri nekaterih rečeh ne izgubi pameti, je nima kaj izgubiti. V nenormalni
situaciji je nenormalna reakcija normalno vedenje. Tudi kot psihiatri
pričakujemo, da bo človek, kolikor bolj je normalen, toliko bolj nenormalno
reagiral na dejstvo, da je zašel v nenormalno situacijo. Reakcija na sprejem v
duševno bolnišnico je nenormalno stanje, ki je po svoje normalna in, kot se
bo pokazalo, tipična duševna reakcija, kolikor jo gledamo v povezavi z dano
situacijo.
Načini odzivov, kot smo jih opisali, se začno v nekaj dneh spreminjati. Po
prvem šoku zdrsi uporabnik v drugo obdobje, v obdobje relativne apatije.
Polagoma pride do notranjega odmiranja. Novinec doživi še druge duševne
vzgibe, ki jih začenja v sebi zatirati. Tuje predvsem brezmejno hrepenenje po
svojih ljudeh doma. Hrepenenje, ki je lahko tako goreče, da si želiš le še, da
bi prešlo. Potem je tu gnus. Gnus pred vso to umazanijo, ki že na zunaj obdaja
uporabnika. Oblečeni v krpe, ki so pravo ptičje strašilo v primerjavi s prejšnjo
obleko.
Odmiranje normalnih čustvenih vzgibov vedno bolj napreduje.
19
Lamovec: PROVIZORIČNO BIVANJE: DOŽIVETJE TOTALNE INSTITUCIJE
Sprva gledaš proč, ko pa dosežeš drugo obdobje, ne gledaš več proč.
Ravnodušen, že otopel lahko mimo gledaš dogajanje. V tem trenutku naš opa-
zovalec ne more več občutiti studa, groze, sočutja, ogorčenja. Trpeči, bolni,
to je vsakdanji pogled, čez nekaj tednov bolnišničnega življenje te ne gane
več. Apatičnost, otopitev duha in notranja ravnodušnost so značilni odzivi
psihiatričnega uporabnika v drugem obdobju, ki ga kmalu napravijo
neobčutljivega za vsakdanjaa poniževanja. Ta neobčutljivost je skrajno
potreben oklep, s katerim se obda uporabnikova duša Ogorčenje zaradi krivice,
je tisto, kar v tem trenutku boli. Tudi otopelega človeka lahko zalije val
ogorčenja zaradi prezira, ki gaje deležen.
Uvodoma smo govorili o velikem razvrednotenju vsega. To razvrednotenje
pa se ne ustavi niti pred človekom, pred lastno osebo. Tudi njo potegne v
duhovni vrtinec, v katerem padajo vse vrednote v prepad vprašljivosti. Pod
vplivom okolja, ki že zdavnaj ničesar več ne ve o vrednosti človeškega življenja
in dostojanstvu ljudi, ki je napravilo ljudi za brezvoljen predmet, pod tem
splošnim vplivom mora izkusiti razvrednotenje tudi lastni jaz. Človek v
duševni bolnišnici izgubi občutek, daje še človek, kaj šele, daje duhovno bitje
z notranjo svobodo in osebnostno vrednostjo - kolikor se v zadnjem vzponu
občutka samovrednosti temu ne upira. Doživlja se le kot neznaten delček neke
mase, njegovo bivanje pade na raven čredništva. Ne da bi prav mislili ali hoteli,
podijo ljudi zdaj sem, zdaj tja, skupaj ali narazen, kot čredo ovac.
Tako ni le zunanji vpliv, marveč v mnogih pogledih tudi poskus rešitve samega
sebe, če človek v duševni bolnišnici dobesedno poskuša, da bi se "izgubil" v
množici. S tem se drži najvišje zapovedi samozaščite, da z nobeno malenkostjo
ne usmeri nase pozomost osebja! Seveda so časi, ko hrepeniš po samoti, da
bi bil sam s svojimi mislimi. Neprestano bivanje v množici, tudi pri najba-
nalnejših dnevnih opravilih, ustvarja v človeku neustavljiv pritisk, da bi vsaj
za kratek čas ušel tej prisilni skupnosti.
Večina uporabnikov trpi zaradi nekakšnega manjvrednostnega občutka. Vsak
od nas je bil nekoč "Nekdo", аИ sije vsaj mislil, daje. Sedaj pa ravnajo z njim
tako, kot da ni bil nihče.
Soglasno slišimo iz poročil nekdanjih uporabnikov vedno znova, da jih je
najbolj tlačilo prav dejstvo, ker niso vedeli, kako dolgo bodo še morali ostati
v bolnišnici. Duševna bolnišnica ne pozna datuma odpustitve! Datum
odpustitve - kolikor je sploh prišel v poštev - je bil tako negotov, da je šlo
praktično in doživljajsko ne le za nedoločljivo, marveč za neomejeno dolgo
ujetništvo. Za bivanje v duševni bolnišnici je značilno provizorično bivanje,
20
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
"provizorij brez termina". Latinska beseda "finis" ima, kot je znano, dva
pomena - konec in cilj. Človek, ki ne zmore videti konca svoje ( provizorične)
bivanjske oblike, tudi ne more živeti za nek cilj. Ne more živeti - kot v nor-
malnem življenju - za prihodnost. S tem se spremeni vsa struktura njegovega
notranjega življenja. Pride do pojavov notranjega propadanja. Resničnost se
zasenči. Vse težnje in s tem vse življenje se osredini na eno samo nalogo: na
golo ohranitev življenja.
Doživljanje časa je bilo paradoksno. Majhen časovni odsek, npr. dan poln
vsakoumih sitnarjenj, seje zdel neskončno dolg, večji časovni odsek pa, npr.
teden z vsakdanjo enoličnostjo, je minil neverjetno hitro. V duševni bolnišnici
je dan daljši od tedna! Dogajanje, ljudje in vse normalno življenje zunaj deluje
na človeka v duševni bolnišnici nekam pošastno. Kolikor lahko pogleda ven,
se mu zdi življenje tam zunaj takšno, kot bi se zdelo umrlemu, ki bi iz
"onostranstva" gledal na ta svet. Uporabnik dobi sčasoma občutek, kakor bi
se mu ta svet izgubil.
Popolno razvrednotenje resničnosti, ki ustreza provizoričnemu bivanju, te
zlahka zapelje, da se prepustiš, da padeš, "saj je tako vse skupaj brez
smisla".Tako postane jasno, da lahko poskušaš delovati proti psihopatološkim
pojavom, ki jih življenje v duševni bolnišnici zapušča uporabnikom le v tem,
da človeka notranje zravnaš, da si prizadevaš, kako bi ga znova usmeril v
prihodnost, na nek cilj v prihodnosti. Ta ali oni uporabnik je nagonsko to že
sam poskušal. Večina je imela nekaj, kar jih je držalo pokonci in običajno je
šlo za košček prihodnosti. V ta zomi kot prihodnosti se človek vedno znova
zateče v najtežjih trenutkih svojega bivanja.
Kar so doživeli odpuščeni uporabniki, lahko s psihološkega vidika označimo
kot izrazito depersonalizacijo. Vse se zdi neresnično, neverjetno, vse se zdi
kot sanje. Ne moremo še verjeti. Kako pogosto smo sanjali o tem, da bo prišel
ta dan, in da se bomo lahko svobodno gibali! Tedaj se sprosti pridsk, ki nas je
bremenil. Dnevi minevajo, mnogo dni, dokler se ne odveže le jezik, marveč
tudi nekaj v notranjosti in nenadoma se ti zazdi, da se nekaj odpira, lomi v tisti
nenavadni ograji, ki te je dotlej stiskala.
v
Pot od duševne visoke napetosti ni nikakor pot brez ovir. Človeku, ki je bil
dolgo časa pod strašnim duševnim pritiskom, grozijo tudi po odpustu, prav
zaradi nenadne popustit ve pritiska, nevarnosti. Tako kot je ogroženo telesno
zdravje potapljača, ki nenadoma zapusti potapljaški zvon, tako je lahko
nenadna sprostitev duševnega pritiska škodljiva za človekovo duševno
zdravje.
21
Lamovec: PROVIZORIČNO BIVANJE: DOŽIVETJE TOTALNE INSTITUCIJE
Še dvoje nadaljnih doživetij more na značilen način ogroziti, prizadeti ali
zmaličiti človeka: zagrenjenost in razočaranje človeka, ki se svoboden vrača
v svoje staro življenje. Zagrenjenost lahko povzročijo nekateri pojavi javnega
življenja. Če se tak človek vme domov in mora ugotoviti, da se srečuje le s
cenenimi frazami in z zmigovanjem ramen, se ga neredko poloti zagrenjenost,
ki vsiljuje vprašanje, čemu je pravzaprav vse to prestal.
Pri razočaranju so stvari drugačne. Tu človek ni tako prizadet zaradi površnosti
аИ lenosti srca bližnjikov, da bi se najraje zavlekel tja, kjer ne bi ničesar videl
in slišal, tu, pri razočaranju je usoda tista, ki se ji človek čuti izpostavljen.
Človek, ki je verjel, da je dosegel najnižjo točko možnega tфljenja, sedaj pa
mora ugotoviti, daje trpljenje brez dna, da po vsem videzu nima najnižje točke,
da te lahko nosi še vedno globlje...
Pojasnilo
Pričujoče pričevanje je izvleček iz knjige "Kljub vsemu rečem življenju: Da",
ali "Zdravnik v taborišču smrti", Viktorja Frankla, v kateri opisuje svoje
doživetje nacističnega koncentracijskega taborišča. Dovolila sem si spremeniti
le tri besede: namesto koncentracijsko taborišče sem napisala duševna
bolnišnica, namesto kaznjenec - uporabnik in namesto paznik - bolničar.
Franklovo delo namreč predstavlja najboljši znani opis in hkrati analizo
doživljanja posameznika v totalni ustanovi. Nehote se ob tem spomnimo ana-
lize Ervinga Goffmana, ki je v svojem delu "Azili" do potankosti razkril
delovanje ene od psihiatričnih ustanov. Čeprav je Goffman izhajal iz pozicije
udeleženega opazovalca inje torej imel potrebno razdaljo, se ugotovitve obeh
avtorjev presenetljivo skladajo.
Morda se bo zdelo, da je primerjava duševne bolnišnice s koncentracijskim
taboriščem pretirana. Franki pravi, daje človeško trpljenje relativna stvar. V
določenem trenutku dosežeš dno in se ti zdi, da ni moč pasti še globlje. Seveda
se motiš, a na doživljajski ravni je strah pred elektrošokom povsem
ekvivalenten strahu pred plinsko celico. Čeprav največkrat ni neposredne
grožnje smrti, je smrt v duševni bolnišnici nenehno prisotna. Prisotna je kot
tista notranja smrt v duši, kot socialna smrt, ki jo prinaša status ne-osebe.
Kot uporabnici psihiatrične ustanove so se mi nenehno vsiljevale primerjave
s koncentracijskim taboriščem. Ob prebiranju Franklovega pričevanja sem se
ironično nasmehnila, ko avtor pravi, da so taboriščnikom pustili lastne čevlje.
Na zaprtem oddelku psihiatrične klinike v Polju, ti poberejo še te. Tudi, če
imaš copate, jih ne smeš uporabljati. Namesto tega dobiš plastične natikače,
pogosto različnih in neustreznih velikosti, v najrazličnejših fazah razpadanja.
22
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Potem moraš vleči noge za seboj. Sicer ostaneš bos na kamnitih tleh. V
podobnem stanju so tudi oblačila, ki ti jih dodelijo, kot pravi Franki - "ptičja
strašila".
Vse to je le uvod v ritual degradacije, katerega namen je ponižati in zlomiti
uporabnika. V tem navadno ni sadizma, temveč gre le za zagotovitev gladkega
delovanje ustanove, ki predstavlja najvišji cilj. Osramočen, ponižan in pre-
strašen uporabnik je mnogo bolj vodljiv in ne povzroča težav osebju. In kaj
to pomeni za uporabnika? Kot pravi Franki, napraviti mora črto čez vse
dotedanje življenje. Vse, kar mu je dajalo smisel, občutek lastne vrednosti in
avtonomije, je pustil za seboj. Ostane mu le še golo bivanje, odeto v cape.
Proces, ki se dogaja v duši interniranca, je v bistvu proces žalovanja. Sproži
ga izguba sebe, kot človeka, ki svobodno odloča o sebi, ki ima določeno mesto
v družbi in zasleduje svoje individualne cilje. Nato nenadoma postane le še
objekt v rokah drugih. To seveda povzroči šok. Preprosto ne moreš verjeti, da
se to dogaja tebi in tega ne moreš sprejeti. Sledi apatija, iz katere te vrže le
občasno izrazito doživetje krivice in ponižanja. Izbruh jeze, ki ga moraš za
vsako ceno skriti, kajti za osebje je to znak bolezni. V resnici je to preostanek
zdravja. Pomaga ti, da se ne predaš povsem, da ohraniš vsaj še zametke svojega
jaza. So trenutki, ko se vidiš z njihovimi očmi - brezvredna, bedna kreatura,
v
za katero ni nobenega upanja več. Ce to brezpogojno sprejmeš, to tudi postaneš.
Jeza je dragoceno čustvo. Omogoča ti, da se upreš. Vedno seje možno na nek
način upreti. Spoznaš, da Camusov "uporni človek" le ni tako absurden, vsaj
ne v terminih psihične stvarnosti. Ni tako pomembno, če se kamen, ki ga vališ
na goro, vedno znova zvrne v prepad, pomembno je ohraniti notranjo moč.
Psihiatrijo preživijo samo uporniki. "Dobri pacienti" so inačica "muslimanov",
o katerih piše Franki. Najprej so se prenehali briti in umivati, potem so nehali
še jesti. V duševni bolnišnici take nasilno hranijo. Zatisnejo jim nosnice in
potisnejo žlico v usta.
Poleg jeze je za preživetje potrebna tudi ljubezen. Nekoga ali nekaj moraš
imeti, ob čemer lahko začutiš ljubezen, pa čeprav le za trenutek. Franki poroča,
da je odkril način, kako si lahko prikliče prisotnost ljubljene žene tako živo,
da bi se je lahko dotaknil. Psihiatri bi temu rekli halucinacija. Vprašamo se
lahko koliko podobnih "halucilnacij" izumijo uporabniki, da napolnijo
praznino, da lahko preživijo. Druga beseda za ljubezen je solidarnost.
Solidarnosti s sotфini paje zmožen le tisti, ki ni povsem razvrednotil samega
sebe. Brez tega ostane le samota, ali kot pravi Cooper - "arktična prostranstva
samote". Le preko teh prostranstev vodi pot do ljubezni, vse ostalo je
sentimentalnost.
23
Lamovec: PROVIZORIČNO BIVANJE: DOŽIVETJE TOTALNE INSTITUCIJE
V	kitajščini besedo "kriza" sestavljata dva zloga - wei in chi. Prvi pomeni
nevarnost, drugi možnost. Ljudska modrost pa pravi, daje v vsaki norosti tudi
kanček modrosti. Odkar seje področja duševnega zdravja polastila psihiatrija,
so se ti pomeni izgubili. Tako npr. večina ljudi ne ve, da norost ni nepretrgano
stanje. Vključuje nenehno preklapljanje med vsakdanjostjo in sanjsko
domišljijo. V svetlih trenutkih lahko s psihotično osebo navežemo povsem
normalen stik. V teh trenutkih je posameznik v stiku s svojim zdravim jedrom,
ki ga okolica lahko bodisi krepi, bodisi invalidira, zanika. To pa je ključnega
pomena za psihično preživetje. Psihoza mine, z ali brez zdravil, pomembno
paje, kaj ostane. Če smo uničili tisti sveti prostor, ki mu lahko rečemo človekov
"jaz", prostor, v katerem si lahko človek odpočije in se sprosti, se iz psihoze
nima kam vrniti. Begunec brez domovine, ki v kozmičnih prostoranstvih
zaman išče svoj dom. Psihiatrija je trenutno mnenja, da je potrebno tovrstne
astralne popotnike čimprej pripeljati nazaj v "realnost", z ogromnimi dozami
zdravil, pa čeprav s tem uniči njihovo notranjo realnost. To je grozljiva zabloda,
ki so seje ponekod v svetu že ozavestili. V resnici je potrebno predvsem varo-
vati notranje svetišče, vzpodbujati dostojanstvo in občutek lastne vrednosti,
da se bo posameznik imel kam vrniti. Že tako je v stiski zbežal iz nevzdržne
stvarnosti, a tista, v katero se vrača, je še hujša.
Uporabnik, ki se vrača iz bolnišnice, ni več isti človek, kot je bil poprej. Sedaj
je DUŠEVNI BOLNIK, stigma, ki ga bo spremljala vse življenje. Ljudje, ki
so mu bili najbližji, so postali tujci, s katerimi lahko izmenja le nekaj površin-
skih fraz. Pri nekaterih bo naletel na bolj ali manj prikrito zavračanje, ali pa
na pretirano zaščitniško ravnanje. Pravzaprav nihče ne ve, kako naj bi z njim
ravnal. Njihovo lastno nelagodje je preveliko.
Povratek v skupnost je, podobno kot pravi Franki za povratek iz kon-
centracijskega taborišča, najtežja faza celotnega procesa. Uporabnik se je
navadil pasivnosti in odvisnosti, navadil se je že, da drugi odločajo namesto
njega. In zdaj se mora kar čez noč preleviti v osebo, ki naj bi delovala iz lastnih
pobud. Mnogi cilji, ki jih je gojil še v času hospitalizacije, so se izkazali kot
neuresničljivi. Kako naj v takem položaju najde nove cilje? Nima se na koga
obrniti, zato v tej fazi mnogi omagajo. Sam nima moči, da bi v sebi vzbudil
nova zanimanja in se preda životarjenju. Realnost pritiska z vso težo in recidiv
ni daleč.
V	zadnjih časih veliko beremo o odkritjih v zvezi z biokemičnimi
spremembami v psihozi in nekateri celo menijo, da lahko v kratkem
pričakujemo učinkovita zdravila. Tudi če bi zares iznašli taka zdravila, se
sprašujem, kdo bo poskrbel za človeško plat problema. Če bodo ta "čudežna"
24
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
zdravila uporabljali v okolju, kakršnega poznamo, v okolju, ki totalno raz-
vrednoti človekovo osebnost, verjetno čudežev ne bo. Tudi nevroleptiki niso
prinesli tistega, kar so obetali.
Vedno znova pozabljamo, daje oseba s psihičnimi motnjami predvsem človek.
Tega ne mislim v kakem filantropičnem, humanistično-nabuhlem smislu,
temveč v povsem vsakdanjem pomenu. Vsi ljudje imamo določene potrebe:
po hrani, stanovanju, varnosti, spoštovanju, pripadnosti, možnosti za ures-
v
ničevanje svojih sposobnosti, itd.. Ce te potrebe dolgo časa niso zadovoljene,
se prej ali slej v človeku nekaj zalomi. Če nimamo objektivnih možnosti za
zadovoljevanje naših potreb, počasi usahnejo tudi želje in z njimi prizadevanja.
Celo Franki, ki je bil psihično nedvomno nadpovprečno zdrav, je v skrajnih
pogojih koncentracijskega taborišča in po vrnitvi doživljal pojave, ki v
kliničnem smislu spadajo na rob psihoze. Naj zaključim s Franklovim raz-
mišljanjem o psihozah in njihovemu zdravljenju. Sam priznava, daje doživetje
koncentracijskega taborišča temeljito spremenilo njegovo razumevanje psihoz
in vlogo zdravnika:
"Ni si mogoče misliti ničesar, kar bi tako vplivalo na človeka, da bi ostal
povsem nesvoboden. Zato se v človeku v nevrotičnih in celo psihotičnih
primerih zadržuje ostanek svobode, naj bo še tako omejena. Dejansko se
psihoza niti ne dotakne najglobljega jedra pacientove osebnosti.
Neozdravljiv psihotičen posameznik lahko izgubi svojo koristnost, vendar
obdrži dostojanstvo človeškega bitja. To je moj psihiatrični kredo. Brez tega
se mi ne bi zdelo vredno biti psihiater.
Že predolgo, dejansko pol stoletja, psihiatrija poskuša razlagati človekovega
duha samo kot mehanizem in zato tudi zdravi duševne bolezni le s tehničnimi
pripomočki. Mislim, da so te sanje že izsanjane. Zdaj se na obzorju začenjajo
kazati obrisi ne psihologizirane medicine, ampak humanizirane psihiatrije.
Zdravnik, ki pa bi še vedno rad razlagal lastno vlogo predvsem kot vlogo
tehnika, bi priznal, da v svojem pacientu še vedno ne vidi več kot stroj, namesto,
da bi za boleznijo videl človeško bitje!
Človeško bitje ni samo stvar med stvarmi; stvari določajo druga drugo, človek
pa konec koncev določa sam sebe. Kar postane - v mejah nadarjenosti in okolja
- je naredil sam iz sebe." (Franki, str. 100 - 101)
Viri:
Franki, V.E. ( 1992 ). Kljub vsemu rečem življenju DA. Celje,I Mohorjeva družba.
Goffman, E. ( 1961 ). Asylums. London, Penguin Books.
priloga
RITUAL DEGRADACIJE
"Slecite se". Rezek, nepotrpežljiv glas me zmoti iz razmišljanja.
Samo nekaj trenutkov, pa bom prišla nazaj v ta grozljivi svet. Roke
grabijo po meni. Instinktivno se branim in ji rečem, naj se me ne
dotika.
"Če ne boste ubogali, boste dobili injekcijo!" Še vedno sem
zmedena. Kaj hočejo od mene?
Pride še ena sestra in tehnik. "Takojse slecite. Okopati se morate!"
Zdaj vsi grabijo po meni. Gumbi na bluzi so že odpeti. "Saj sem
se doma pravkar okopala",zinem, ker mi nič pametnejšega ne
pade na pamet. "Se boste pa še enkrat! Taki so predpisi. No,
dajmo, dajmo, hitro. "
"Ni mi všeč, da vsi tako bolščite vame, še posebno ta tehnik".
"Pustite me na miru, pa se bom okopala. Vi pa pojdite vsi ven!"
"Ni govora! "Boste spet kaj ušpičili, potem pa bomo mi krivi. " Pre-
pustim se torej njihovemu slačenju in bolščanju. Postala sem pred-
met. Punčka iz cunj, ki jo oblačijo in slačijo po volji. Kopanje je
ritual, končano je v eni minuti, mila ni. Toda pravilom je zadoščeno.
Vržejo mi pidžamo.
"Na tej pidžami ni elastike, padla mi bo dol. " "Druge nimamo, vam
bomo pa dali haljo s pasom." "Pa mi pustite vsaj moje spodnje
hlače". "To je proti pravilom."
"Še nekaj... imam menstruacijo". "Vložkov ni!" "?"
"Pojdite si jih kupit v trafiko!" "Pa saj veste, da ne morem ven".
"Vam jih bo pa sestra prinesla. Dajte ji denary. "Saj veste, da ste
mi pobrali ves denar in ga nesli k oskrbnici. " "Če je tako, ga danes
ne morete dobiti. Šla je že domov. "
Na pidžami, ki jo je bilo treba držati z roko, so se začeli kazati
madeži krvi. "Take je pa res ne moremo pustiti, kako bo pa
izgledalo", se oglasi ena od sester. Nenadoma se izkaže, da vložki
so! Svojo vlogo pri ritualu degradacije so nedvomno opravili.
Na začetku me je bilo sram. Potem me je zgrabil bes. Bes je
čudovito čustvo. Daje moč in vrača samospoštovanje. Nihče me
ne more ponižati, če sama v to ne privolim. Bes se spremeni v
vzvišen posmeh. "Kar se mene tiče, ste vsi skupaj gnoj!" Takoj
dobim še eno injekcijo. Ker sem že poprej dobila eno, postanem
močno zaspana. Postelje pa so čez dan zaklenjene. To ni navadna
zaspanost. Ne morem se ji upirati. Ne morem več stati na nogah.
Zvalim se po tleh. "To se pa ne spodobi, gospa, kar takole po tleh..."
priloga
SIMPTOMI DUŠEVNEGA ZDRAVJA ali
KAKO SE NAJHITREJE REŠIŠ NORIŠNICE
Prvi in daleč najpomembnelši simptom ¡e UBOGLJIVOST.
Zadostuje že navidezna ubogljivost, saj se potem, ko boste rekli
DA, tako ne bo nihče kaj posebno brigal za vas. Ubogljivost pomeni
mnogo stvari. Pomeni, da ste uvideli, v kolikšno pomoč so vam,
zato je razumljivo, da jih v vsem ubogate. Vsako spraševanje je
znak nezupanja, saj ONI že vedo, kaj delajo. Ubogljivost tudi
pomeni, da ne boste delali sitnosti, ne njim, ne onim zunaj. Ne
nazadnje tudi pomeni, da se vas ni treba bati.
Drugi, manj logičen simptom je NEOPAZNOST, konformizem.
Delajte samo tisto, kar dela večina! Res je, da je ta večina po
definiciji bolna, in da s tem posnemate bolno vedenje, vendar ta
logika v instituciji ne velja. "Zdravo" je izključno tisto, kar ne pade
v oči. Torej nobene individualnosti, še najmanj v pozitivnem smislu.
Ne javljajte se za opravljanje neprijetnih poslov, ker
A)	se jim bo zdelo čudno,
B)	se ne bodo hoteli ločiti od vas.
Pravijo, da se podobno pravilo obnese tudi v vojski.
DOVOLJ DOBRO POČUTJE. Če vas kdo vpraša, in res samo
tedaj, je vaše razpoloženje v redu, dobro, nimate nobenih težav,
zdravila vam pomagajo, dobro spite, itd. Nobenih superlativov, pre-
glasnega smeha, pa tudi nobene zaskrbljenosti. Seveda imate
razlogov za zaskrbljenost dovolj, saj je na kocki vse vaše življenje.
Toda psihiatrija ne misli tako. Zato proč z žalostjo in veselo v igro
zmernega optimizma. Ta točka je težka in zahteva veliko vaje, ker
so potrebni razmeroma dobri neverbalni znaki. Vadite na ostalih
uporabnikih, tudi njim utegne koristiti.
ODSOTNOST BOLEZENSKIH SIMPTOMOV je dokaj razumljiv
simptom zdravja. Če ste kdaj poprej navajali kake simptome, jih
sedaj seveda nimate več, njihovo izginotje pa je seveda pripisati
zdravilom. Nekateri uporabniki imajo skoraj neustavljivo željo, da
bi pripovedovali svoje simptome psihiatru. Ce ste tudi vi med njimi,
se morate zadržati. S simptomi se boste morali spoprijeti sami,
živa duša vam ne more pomagati. Ljudje, ki radi govore o svojih
simptomih včasih preživijo leta na psihiatriji, kjer se ukvarjajo s pro-
dukcijo simptomov. Z drugimi besedami, navajanje simptomov
lahko bistveno podaljša čas bivanja v ustanovi kot tudi poveča že
tako previsoko dozo medikamentov, nenavajanje pa presenetljivo
malo pripomore k odpustu, v primeru javi s pomembnostjo zgoraj
omenjenih točk, posebno prvih dveh.
zagovomištvo
__v
Tanja Lamovec, Barbara Cufer
OBLIKE IN RAZVOJ ZAGOVORNIŠTVA V SVETU
Iz prejšnjega sestavka je več kot očitno, da so temeljne človekove pravice ogro-
žene povsod, kjer vlada izrazito nesorazmerje moči med predstavniki ustanove
in njenimi uporabniki oziroma uporabnicami. V kazenskih zavodih ima pri-
držana oseba pravico do pravne zaščite, celo koncentracijska taborišča danes
nadzirajo mednarodne komisije. V psihiatričnih in varstvenih ustanovah za
duševno prizadete pa ima medicinsko in drugo pomožno osebje neomejeno
moč. Vsaka absolutna oblast, ki ni podvržena nikakršnemu nadzoru predstavlja
potencialni izvor kršitev človekovih pravic. Uporabnik nima nikakršne mož-
nosti, da bi zavaroval svoje interese, saj njegove pripombe največkrat jemljejo
kot znak njegove bolezni, v kolikor jih sploh poslušajo. Uporabniki so
ustrahovani in se bojijo maščevanja institucije, ki razpolaga z njimi, hkrad pa
so tudi psihološko v neugodnem položaju. Le kako naj se razvrednoteno bitje
z nalepko "duševni bolnik" upre "učenim" ljudem, strokovnjakom?
V razvitem svetu obstaja več oblik zagovomištva, ki poskuša uravnotežiti raz-
merje moči med institucijo in njenimi uporabniki, ter posredovati pri ne-
soglasjih med njimi. Zagovomik je oseba, često edina, ki je vsestransko na
strani uporabnika in se zavzema za dosledno spoštovanje pravic, ki mu gredo
kot človeškemu bitju. Zagovomištvo pa ima pogosto še druge dimenzije.
Prizadeva si navezati pristen osebni stik s posameznimi uporabniki ter jih
vzpodbujati, da ob zaščiti zagovornika sami prevzamejo aktivno vlogo pri
zaščiti svojih interesov.
Ena od oblik zagovomištva je laično zagovomištvo, ki gaje v ZDA leta 1966
ustanovil Wolfensberger z namenom, da bi duševno prizadetim otrokom
zagotovil življenje, kakršnega živijo drugi ljudje. To prizadevanje označujemo
z nazivom "normalizacija". Vodilno vlogo v tem gibanju so imeli starši
prizadetih otrok, ki so želeli zagotoviti, da bodo po njihovi smrti otroci deležni
uslug, ki bodo v njihovem interesu in ne podrejeni interesom ustanov.
Ustanovili so neodvisno organizacijo zagovomištva, kije delovala ob pomoči
privatnih sredstev.
Laični zagovomik naj bi bila "ugledna oseba", ki za svoje delo ni plačana in
ni odvisna od institucije. Njena naloga je, da vzpostavi stik z osebo, ki je v
nevamosti, dajo družba potisne na rob oziroma izključi. Zagovomik poskuša
28
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
tO osebo razumeti, se odzivati na njene interese ter jih zastopati, kot da bi bih
njeni lastni. Njene zahteve prenese v kroge vsakdanjega življenja v skupnosti.
Wolfensberger dodaja, da je laični zagovornik zrel, kompetenten državljan -
prostovoljec.
Laično zagovorništvo je posebej primemo za tiste osebe, ki se niso zmožne
same postaviti za svoje pravice. Njegov riamen je podeliti moč tistim, ki jih
družba izključuje in drži v nemoči. Omogoči jim osebni stik z ljudmi, ki imajo
svoje mesto v skupnosti in so pripravljeni prisluhniti njihovim potrebam in
jim stati ob strani pri obrambi njihovih pravic.
V okviru tega pojmovanja je očitno, da večina, če že ne vsi bivši uporabniki
psihiatrije ne morejo postati laični zagovomiki, saj niso ugledne osebe. Zato
se je razvilo samozagovomištvo in kolektivno zagovomištvo.
Samozagovorništvo je nastajalo vzporedno z ustanavljanjem zvez upo-
rabnikov. Leta 1985 je v Veliki Britaniji nastalo združenje "Survivors speak
out", ki vključuje tako bivše uporabnike kot pridružene člane. Samo-
zagovomištvo lahko opredelimo kot proces, v katerem posameznik ali skupina
v
ljudi govori ali deluje v korist lastnih potreb ali interesov. Ce hočemo biti
zmožni zasledovati svoje potrebe ali interese, moramo ceniti sami sebe, verjeti,
da nas bodo drugi poslušali in upoštevah. Oznaka "psihiatrični bolnik" namreč
odvzame posamezniku legitimnost izraziti svoje stališče o čemerkoli, celo o
svojih lastnih čustvih, potrebah in izkušnjah.
Samozagovomištvo se torej ukvarja predvsem z vprašanjem moči, s tem, kako
naj ljudje znova pridobijo moč in nadzor nad svojimi življenji. Psihiatrični
sistem odvzema moč tistim, ki ga uporabljajo, ali pa so tja poslani. Nemoč še
povečuje praksa in stališča širše družbe, v katero se uporabniki vračajo.
Samozagovorništvo ima zato poleg neposredne pomoči tudi širše cilje.
Prizadeva si za spremembe v psihiatričnem sistemu ter za spreminjanje
razvrednotenega statusa uporabnikov v družbi.
Samozagovomištvo naravno vodi v kolektivno zagovorništvo. Uporabnik, ki
se nauči govoriti v svojem imenu, se lahko zavzame tudi za druge, oziroma
za skupne cilje. Skupina uporabnikov se tako združi, da bi dosegla določene
spremembe. Vključujejo se v najrazhčnejše dejavnosti. Nekatere skupine
sodelujejo z izvajalci pri načrtovanju programov duševnega zdravja, druge pa
same poskušajo razvijati altemativne oblike uslug, npr. stanovanjske skupine,
krizne centre, dnevne centre, itd. Ponekod so dokaj uspešni, kar kaže, da ima
razmeroma nemočna skupina lahko pomembne učinke na splošno socialno
politiko (Brandon, 1991).
29
Lamovec, Čufer: OBUKE IN RAZVOJ ZAGOVORNIŠTVA V SVETU
Medtem ko se laično zagovomištvo vedno bolj usmerja na spoprijateljevanje
med posameznimi prostovoljci in uporabniki, je za kolektivno zagovomištvo
značilna predvsem dmžbena in politična aktivnost. V nekaterih deželah ( Ho-
landija, Avstrija ) seje razvilo tudi profesionalno zagovomištvo, ki ga navadno
opravlja tim, sestavljen iz pravnikov, psihologov in socialnih delavcev. Ti
ljudje so za svoje delo plačani in delujejo v prostorih bolnišnice, vendar so od
nje povsem neodvisni. Denar dobivajo od države ali privatnih fondov in imajo
svoje združenje, ki predpisuje standardizirane postopke in metode. Njihova
naloga je, da nadzirajo postopek prisilne hospitalizacije, se pogovarjajo z upo-
rabniki in jih obiskujejo na zaprtih oddelkih ter sprejemajo njihove pritožbe.
Vsako pritožbo podrobno obravnavajo in posredujejo pri ustrezni osebi. Večina
pritožb se reši z dogovorom, možno pa je tudi pritegniti sodelovanje sodišča.
Zagovomiki imajo vpogled v vso dokumentacijo uporabnikov in dostop na
vse oddelke, sicer pa nimajo drugih poooblastil kot to, da skrbijo za spoštovanje
pravic, ki so zapisane v zakonu. Dežele, ki so uvedle profesionalno
zagovomištvo imajo tudi ustrezno zakonodajo. Prisotnost zagovornika je ob-
vezna v vseh duševnih bolnišnicah.
Uvedba profesionalnega zagovomištva po pravilu naleti na močan odpor
zdravniškega osebja, ki meni, da samo opravlja to funkcijo. Poskusi, da bi
zagovomiško funkcijo opravljalo osebje bolnišnice ( navadno so bili to socialni
delavci), seje vedno znova izjalovilo, saj so ti se znašli v konfliktu lojalnosti.
Po eni strani naj bi zagovarjali interese uporabnika, po drugi strani pa so po
službeni dolžnosti vezani na interese institucije.
Prvi zapisani dokument kolektivnega zagovomištva izvira iz Velike Britanije
in je nastal leta 1620. To je peticija, v kateri so opisane pritožbe glede
nevzdržnih pogojev znane bolnišnice Bedlam. V istem stoletju je nek
duhovnik, ki je v mladosti sam preživel duševno krizo, objavil pamflet, v
katerem poudarja pomen osebne izkušnje krize za pomoč dmgim. Oseba, ki
je uspešno prebrodila krizo, lahko drugim vlije prepričanje, da jo je možno
premagati. Iz izkušnje pa pozna tudi načine, kako to doseči.
Prvi formalni zagovornik je bil John Perceval, ki je leta 1845 skupaj s
somišljeniki ustanovil društvo za zagovomištvo in postal prvi reformator
azilov za duševno bolne. Sam je preživel nekaj let v tovrstnih ustanovah,
končno pa mu je po dolgotrajnih prizadevanjih le uspelo priti na svobodo.
Napisal je več knjig, v katerih je opisal svoje izkušnje kot tudi pogoje, v katerih
je živel, uspešno pa je zagovarjal tudi večje število ljudi in dosegel njihovo
izpustitev. Deloval je, tako po parlamentami poti kot tudi z ozaveščanjem ljudi,
30
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
približno dve desetletji, potem paje organizirano gibanje zagovomištva za več
kot sto let zamrlo.
Ponovno je oživelo v šestdesetih letih tega stoletja inje sovpadalo z vzponom
v
gibanja za pravice najrazličnejših marginalnih skupin. Čeprav nobeno teh
gibanj ni doseglo zastavljenega cilja, so poskusi problematizacije duševnega
zdravja uspeli opozoriti javnost na to področje. Število postelj v duševnih
bolnišnicah seje začelo zmanjševati, mnoge pa so zaprli. V razvitih evropskih
deželah in v ZDA so začeli ustanavljati razHčne službe, ki so omogočile ob-
ravnavo oseb z duševnimi motnjami v skupnosti. V osemdesetih letih je
zagovomištvo v nekaterih deželah dobilo tudi svojo zakonsko podlago. Čeprav
ne gre podcenjevati dela prostovoljcev, samozagovomištva in kolektivnega
zagovomištva, se zdi, da vodi prihodnost zagovomištva v smeri pro-
fesionalizacije, ob istočasnem razvijanju tudi ostalih oblik.
Viri:
Brandon, D. ( 1991 ). Innovation Without Change? Consumer Power in Psychiatric Services. Lon-
don, Macmillian.
Brandon, D. ( 1993 ). Peer Support and Advocacy in Mental Health Services. Cambridge, David
and Allhea Brandon.
Podvell, E.M. ( 1990 ). The Seduction of Madness: A Revolutionary Approach to Recovery at Home.
London, Century.
Williams, R, Schoultz, B. ( 1982 ). We Can Speak for Ourselves. London, Souvenir Press.
zagovorništvo
Tanja Lamovec, Vito Flaker
ALI V SLOVENIJI POTREBUJEMO ZAGOVORNIŠTVO?
Zamisel o ustanovitvi Zagovomištva za uporabnike psihiatrije se je porodila
pomladi 1992 v okvim študija TEMPUS: "Duševno zdravje v skupnosti". Pre-
davatelji iz Anglije so predstavih različne oblike delovanja zagovomištva v
razvitih evropskih deželah, ki ustrezajo specifičnim potrebam in možnostim
teh dežel. Počasi se je izoblikovala skupina, ki je začela proučevati našo za-
konodajo s področja duševnega zdravja, izdelala pa je tudi koncept za razvoj
zagovomištva pri nas. Študentom TEMPUS-a so se priključili prostovoljci in
prostovoljke iz vrst pravnikov ter študentov socialnega dela, psihologije, pe-
dagogike in sorodnih usmeritev, kot tudi nekateri bivši uporabniki. Skupina
šteje od 10 do 15 aktivnih članov. V jeseni 1992 je skupina za zagovomištvo
organizirala v Cankarjevem domu javno tribuno z naslovom: "Človekove pra-
vice v ustanovah duševnega zdravja", ki je pomenila prvo javno predstavitev
zamisli o zagovomištvu. V začetku leta 1993 je skupina navezala stike s po-
klicnimi zagovomiki v Celovcu in Grazu, kjer je zagovomištvo že nekaj let
predpisano z zakonom. Avstrijski zagovomiki so ponudili možnost edukacije
nekaterih naših prostovoljcev.
Koncept delovanja Zagovomištva, ki ga je skupina izoblikovala na študijskih
sestankih, se razlikuje od večine sorodnih projektov v tujini po tem, daje za-
stavljen precej širše Zakaj? V tujini obstaja že dokaj razvejana mreža vmesnih
struktur ( npr. dnevni centri, stanovanjske skupine, itd. ), ki predstavljajo temelj
duševnega zdravja v skupnosti. Pri nas je potrebno šele opozoriti javnost, da
hospitalizacija v duševni bolnišnici ne bi smela biti edina možnost za obrav-
navo osebe v duševni krizi. Mnoge osebe, ki bi ob ustrezni pomoči lahko pre-
brodile krizo v običajnem življenjskem okolju, so se, največkrat na željo so-
rodnikov, prisiljene zateči v duševno bolnišnico in se s tem podati na pot kariere,
duševnega bolnika ( Goffman, 1961 ). To je usodno predvsem za mlade ljudi,
na katere stigmatizacija in demoralizacija, ki spremlja hospitalizacijo, deluje
še posebej destruktivno. Mit neozdravljivosti spodkoplje njihovo zaupanje va-
se, ki ga še dodatano kmi nezaupanje okolice, tako, da se mnogi odpovedo
svojim življenjskim načrtom. Življenje osebe, ki je prestopila prag duševne
bolnišnice kot njen uporabnik ali uporabnica, ne bo nikoli več tako kot poprej,
pa čeprav seji kriza nikoli več ne ponovi! Med tistimi, ki že imajo svoje mesto
v družbi, bo nekaterim, z veliko sreče in nepopisnega truda ob neprestanem
dokazovanju, da so zdravi, uspelo, da ga obdržijo. Le redkim pa uspe svoje
32
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
mesto v družbi pridobiti. Razlogi za to so tako zunanji kot notranji, saj stig-
matizacija deluje v obeh smereh.
Delovanje totalnih ustanov, kakršne so tudi naše duševne bolnišnice, navda
uporabnika s prepričanjem, da je povsem brezpraven, brez vsakih človeških
pravic in s tem tudi brez vrednosti. Spomnimo se, daje Franki od vseh strahot
koncentracijskega taborišča kot najhujšo doživel ravno brezpravnost. Taka je
tudi avtoričina izkušnja bolnišnice Polje. Pripombe, vprašanja in pritožbe upo-
rabnika največkrat ostanejo brez odgovora, saj jih osebje dojema izključno kot
izraz "bolezni". Če pa je čisto tiho, je tudi to izraz bolezni. Bolj kot karkoli
drugega potrebuje uporabnik osebo, ki mu bo pripravljena prisluhniti, in s tem
potrditi njegov status človeškega bitja. Osebo, ki mu bo dala čutid, da so nje-
gove želje, staUšča in subjektivno doživljanje nasploh vredni pozornosti. V
tem vidim eno glavnih nalog Zagovomištva. Zagovornik je oseba, pogosto e-
dina, kije vsestransko na uporabnikovi strani in posreduje njegove potrebe in
želje osebju, ter poskuša doseči vsaj to, kar uporabniku legitimno pripada.
Seveda mnogih želja ni moč uresničiti, nekatere pa le. Uporabniku ni toliko
pomembna uresničitev želja, kot dejstvo, da jih nekdo vzame resno, ter zavest,
da njegove temeljne človekove pravice ostajajo neokmjene.
K občutku popolne degradacije, ki jo doživi uporabnik Polja, pripomorejo tudi
nekateri postopki, ki predstavljajo rutino delovanja institucije. Gotovo najhujši
med njimi je uporaba t.i. "mreže". "Mreža" je priprava, v katero zaprejo neu-
bogljivega ali vznemirjenega uporabnika, da bi imeli pred njim mir. Sestavljajo
jo štiri mrežaste stranice in kovinsko ogrodje, ki se zapira s posebno ključav-
nico. V njej ostane uporabnik tudi 10 ur, prepuščen samemu sebi. V mreži se
ne da niti udobno sedeti niti ležati, saj ni prave opore, podobno kot v viseči
mreži. Pa to še ni vse. Mreže se nahajajo v majhni sobi, ki jo osebje prav tako
zaklene in se ne odziva na klice uporabnika. Ta je pogosto žejen, saj je pred
tem dobil močno dozo nevroleptika. Tako pač trpi žejo. Pa to še ni vse. Zgodi
se, da mora na potrebo. Naj kliče kolikor hoče, potrebo bo moral opraviti kar
na svojem mestu in se do konca svoje "kazni" dobesedno valjati v svojih iz-
trebkih. Upravičeno je, da se zgražamo nad razmerami, v katerih prevažajo
živali in prav je, da imamo društvo, ki za to skrbi. Uporabniki psihiatrije pa
do nedavnega niso imeli nobenega zaščitnika.
Nihče me ne bo prepričal, da ne gre drugače. V Italiji npr. osebi v krizi dodelijo
"spremljevalca", ki nudi tako potreben človeški stik, skrbi pa tudi za vsakdanje
stvari. Na ta način ni nepotrebna le uporaba mreže, temveč celo hospitalizacija,
vsaj v večini primerov. V bivši tržaški duševni bolnišnici San Giovani imajo
eno takih mrež na terasi in jo razkazujejo obiskovalcem kot srhljivo mučilno
pripravo, ki spada v srednji vek. V bolnišnici Polje so po tragični nesreči, v
33
Lamovec, Flaker: ALI V SLOVENIJI POTREBUJEMO ZAGOVORNIŠTVO?
kateri je v mreži zgorelo in bilo poškodovanih več uporabnic, naročili nove.
In vendar bi se dalo tudi drugače. Na zaprti oddelek bi lahko povabili študente
in študentke medicinskih in humanističnih ved, ki bi se kot prostovoljci po-
svečali posameznim uporabnikom in jim nudili oporo. To ne bi stalo nič, hkrati
pa bi si še študenti pridobili dragocenih izkušenj. Seveda pa bi bilo potrebno
nekoliko spremeniti delovanje ustanove, tega pa, kot vsaka, tudi ta ne želi.
Vrata bolnišnice Polje ostajajo za prostovoljce zaprta, ker naj bi ovirali stro-
ko vno-medicins ko delo!
Odpiranje vrat psihiatričnih ustanov prostovojcem, bi prineslo več koristnih
rezultatov. Een od njih je, da bi se zmanjšalo nasilje, ki ga uvaja ustanova nad
uporabniki, hkrati s tem pa bi se zmanjšali tudi agresivni izbruhi uporabnikov.
Na tem mestu želim opozoriti tudi na mit o agresivnosti oseb z duševnimi mot-
njami, ki bi ga z večjo odprtostjo ustanov lahko počasi spravili med staro šaro.
Zverinski kriki oseb v mreži niso posledica njihove "bolezni", temveč nasilja,
ki so mu podvrženi, pa tudi odsotnosti človeškega stika. Velika večina oseb,
ki se znajdejo v duševni bolnišnici, ni nevarna, instinktivno pa se odziva na
nasilje okolice, kije uzakonjeno. Kot ranjene živali v kletki so uporabniki pre-
dvsem zmedeni, prestrašeni, nemočni in brezupno sami, saj se čutijo izdani
tako od svojcev kot od zdravnikov. Ker so jim odvzeli besedo, s katero bi se
sporazumevali, jim ostanejo samo še občasni agresivni izbruhi, zvodeneli in
nekoordinirani pod vplivom nevroleptikov. V tej agresivnosti ni nič bole-
zenskega, je le izraz preostanka težnje po preživetju človeka, ki so ga pritisniH
ob zid. Ker je nasilje ustanove uzakonjeno, ga često spregledamo in tako do-
bimo vtis, da se nekdo razburja brez razloga. Upornikov brez razloga ni. Če
se potrudimo poiskati razlog, ga bomo vedno našli tudi v konkretnih, trenutnih
življenjskih razmerah. Nasilni zločini blaznežev obstajajo predvsem v
grozljivkah in drugih domišljijskih zgodbah, ki ščitijo nedožnost "normalnih".
Statistike kažejo, da psihiatrični uporabniki zagreše prav toliko nasilnih dejanj
kot vsi ostali.
Poseben postopek čaka ljudi, kijih privedejo na prisilno hospitalizacijo. Kdor
ima diaganozo že od prej, se bo le redko lahko izognil hospitalizaciji, kadar
si kdo od sorodnikov, sosedov ali sodelavcev zaželi, da bi se ga znebil. Usta-
nova je v tem pogledu vedno na voljo, čeprav v zakonu jasno piše, da je za
hospitalizacijo potrebna poleg duševne bolezni tudi prisotnost nevarnosti za
uporabnika samega ali za druge. V Ustavi tudi piše, da ima uporabnik, ki mu
grozijo s hospitahzacijo, pravico, poklicati svojega zagovornika. O tej pravici
naši uporabniki ne zvedo ničesar, poleg tega pa jim v tej fazi največkrat ni
dovoljeno uporabljati telefona. Tudi, če bi ga lahko, kako pa naj v takem
položaju, ko so jim vsi obrnili hrbet, najdejo zagovomika.Pa to še ni vse.
34
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Neprostovoljni uporabnik je podvržen najrazličnejšim pridskom, naj podpiše,
da prihaja prostovoljno. Kajd, če je prišel prostovoljno, bo lahko tudi pros-
tovoljno odšel, v nasprotnem primeru pa bo moral čakati, da to odobri sodišče.
(Tako vsaj pravijo, čeprav je resnica drugačna.) Predpisov, ki zahtevajo
javljanje prisilnih hospitalizacij na sodišče in obisk njihovega predstavnika v
roku 2 oziroma 3 dni, se ne držijo ne eni ne drugi. Uporabnik torej niti pravno
ni zaščiten. Kaj mu koristijo pravice, zapisane v Ustavi, če jih ne more
uveljaviti? Nič čudnega, daje priznaš uradno le 20% prisilnih hospitalizacij,
80% naj bi jih bilo prostovoljnih. V ZDA so odstotki obrnjeni!
Pereče je tudi vprašanje odnosa zdravnik-uporabnik.Pri nas še vedno prevla-
duje paternalistično staHšče psihiatrije, po katerem je zdravnik tisd, ki aktivno
"zdravi" in odloča, kar potiska uporabnika v pasivni položaj pacienta. To ima
številne posledice. Ena od njih je, da se mnogi uporabniki bojijo obiskati psi-
hiatra ravno tedaj, ko se jim stanje začenja slabšad, saj vedo, da jih le-ta utegne
obdžati v bolnišnici. V tej fazi bi potrebovali dodatno dozo zdravil in največkrat
tudi uspavala. Če bi imeh vse to pri sebi in bi jih zdravnik poučil, kako ravnad,
bi lahko skoraj vedno sami preprečili krizo, podobno kot diabetiki. Vedeti mo-
ramo, da večina uporabnikov psihiatrije ni nenehno "bolna" ali neprištevna.
Uporabnik sam je tisd, ki prvi začud, da nekaj ni v redu, zato bi mu morali
omogočiti, da si pomaga sam, še preden to opazi okolica in sproži proces pri-
krivanja. Edino, kar preostane uporabniku, ki nima pri roki zdravil, je, da brez-
upno poskuša svoje stanje prikriti, na koncu pa mu ostane samo še beg. Dra-
goceni čas, ko bi bilo proces moč ustaviti, je izgubljen. Z njim pa je izgubljen
občutek nadzora nad lastnim življenjem. Življenje uporabnika ni nikoli v nje-
govih rokah, niti tedaj ne, koje povsem zdrav. Nad njim kot Damoklejev meč
nenehno visi grožnja hospitalizacije in ravno ljudje, ki naj bi mu bili najbližji,
so njegovi najhujši preganjalci. V dobri veri, da mu pomagajo, ga silijo k psi-
hiatru, včasih tudi z zahrbtnimi sredstvi, in tako nevede krhajo vezi, ki so zanj
vitalnega pomena. Tudi njim ne more več zaupati. Tudi oni niso pripravljeni
prisluhniti, kako je človeku pri duši, če se za njim zaprejo vrata duševne bol-
nišnice. Kdor je to sam izkusil, ve, da se uporabnik ne brani tovrstne "pomoči"
zato, ker je pač bolan in neprišteven, temveč zato, ker čuti, da mu taka "pomoč"
škoduje. Škoduje mu kot človeškemu bitju, ki bo potrebovalo mesece ali leta,
da spere s sebe sledove hospitalizma, ki vztraja še dolgo potem, ko je kriza
sama že zdavnaj minila.
To so le nekateri razlogi, zakaj potrebujemo zagovomištvo, menim pa, da jih
je kar dovolj. Uporabniki psihiatrije so najmanj zaščitena skupina, morda z
izjemo otrok, ki imajo podoben status. Kršene so njihove najosnovnejše člo-
večanske, pa tudi zakonske pravice. Kršitelji niso nekateri neodgovorni po-
Podatek je posredoval dr. Vanja Rejec	s
35
Lamovec, Flaker: ALI V SLOVENIJI POTREBUJEMO ZAGOVORNIŠTVO?
amezniki, temveč so kršitve ze vgrajene v gladko delovanje psihiatričnih insti-
tucij. Kršitve so torej sistemsko predvidene. Zagovomištvo si po eni strani
prizadeva pomagati konkrentnim posameznikom, po dmgi pa se zavzema tudi
za problematizacijo duševnega zdravja nasploh. Podedovali smo real-
socialistično psihiatrijo, ki je bila podaljšana roka represivne države, zdaj pa
je čas, da se razmerje moči spremeni. Uporabnik mora iz pasivnega pacienta
postati aktiven sogovornik z vso močjo in odgovornostjo, ki jo v danem
trenutku zmore.
Razumljivo je, da psihiatrija gleda na pojav zagovomištva z velikim neza-
upanjem. O tem poročajo predstavniki zagovomištva iz najrazličnejših držav.
Psihiatri pravijo, da zagovorništvo ni potrebno, ker bi samo vzbujalo
nezaupanje pri uporabnikih in svojcih. Na prvi del te trditve sem poskušala
odgovoriti v začetnem delu tega sestavka, dmgi pa prav tako zasluži nekaj
pozomosti. Nezaupanja namreč ni prav nič potrebno vzbujati, nezaupanje že
obstaja, predvsem med psihiatri in uporabniki. Potrebno je, da se z nezau-
panjem in njegovimi vzroki soočimo ter ga poskušamo v dialogu razrešiti,
namesto, da ga skrivamo za lažno prijaznostjo. Nezaupanje izvira iz konflikta
interesov institucije in uporabnikov. Razrešimo pa ga lahko samo tako, da se
institucija odpove delu svoje moči, ki preide na uporabnike. To paje spet moč
doseči samo s spremembo zakonodaje, saj se moči prostovoljno nihče ne
odreče. Zavedamo se, da zagovomištvo čaka pri nas še dolga pot, saj nam
manjka najosnovnejših izkušenj demokracije. Prvi koraki pa so tu. Ko bo
psihiatrija dojela, da nazaj ni poti, in da tudi na mestu ne more obstati, bo nedvomno
pripravljena na konstmktiven dialog, ki bo vključeval tudi razmejitev pristojnosti.
Kdo je pristojen za problematiko duševnega zdravja? Je ta razvejana proble-
matika zares lahko v rokah ene same vede - psihiatrije, ki se hierarhično polašča
spoznanj psihologije, socialnega dela, itd. in nad njimi vlada? Kdaj bo možno
pravo timsko delo strokovnjakov različnih ved na enakopravni osnovi? Kakšen
je spoznavno-teoretski status pojma "duševna bolezen"? Kakšen je dmžbeni
pomen ustanov duševnega zdravja? Kakšne usluge želijo davkoplačevalci?
Kako ozavestiti javnost o tej problematiki? Ta in še mnoga vprašanja čakajo
na odgovor. Nekatera razmišljanja, ki so jih sprožila ta vprašanja bodo po-
drobneje prikazana v naslednjih sestavkih, na tem mestu pa želiva orisati vlogo
zagovomištva pri nas.
Vloga zagovomištva v Sloveniji
Zagovomištvo predstavlja predvsem splošno idejno usmeritev, ki se zavzema
za pravice uporabnikov uslug duševnega zdravja v najširšem smislu. Zavzema
se za to, da bo uporabnik deležen maksimalno učinkovite obravnave, ki bo
36
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
poleg farmakološkega zdravljenja vključevala še različne oblike psihosocialne
pomoči. Problem duševnega zdravja ni le problem psihiatrije, saj je medicinski
del le eden od številnih vidikov uspešne obravnave oseb s psihičnimi motnjami.
Prevladujoči medicinski model, ki ga zastopa psihiatrija, vidi v duševnih
motnjah le biokemične spremembe, ki jih odpravimo z ustreznimi
farmakološkimi preparati, ne vidi pa okolja, ki te spremembe sproži, seveda
pri tistih, ki so na to občutljivi. Zato tudi ne vidi potrebe po kompleksnejšem
pristopu. Dokler splošna javnost skupaj z medicinsko stroko ne bo spoznala,
da tudi najučinkovitejše zdravilo samo po sebi ne more prinesti trajnih
rezultatov, če ne obravnavamo človeka kot celovite osebnosti, ki živi v
specifičnih razmerah, bo zagovomištvo potrebno. Zagovomištvo zavrača
medicinski model kot neučinkovit, saj se usmerja le na prizadeti del
posameznikove duševnosd, vse ostalo pa pušča ob strani. Poleg tega je ta model
tudi logično neutmeljen, kot bova prikazala v naslednjih sestavkih.
V	skladu s tem se zagovomištvo zavzema za ustanavljanje vmesnih struktur,
ki bi omogočile posamezniku, da tudi v času duševne krize ostane v skupnosti.
V	svetu so znane različne oblike dnevnih centrov, kriznih centrov in zavetišč,
kjer posameznikprejme vso potrebno pomoč ob bistveno manjši stigmatizaciji,
zato je tudi manj problemov v zvezi s povratkom in reintegracijo v skupnost.
Te stmkture hkrati bistveno razbremenijo svojce prizadetih oseb, s tem pa se
ublažijo čustveni konflikti, ki sicer lahko vodijo v novo krizo.
Družinsko okolje, v katerem živi uporabnik, je temeljnega pomena za duševno
zdravje, vendar pri nas ni deležno nikakršne pozomosti. V tujini so znani pro-
grami samopomoči za družinske člane uporabnikov kot tudi različne oblike
družinske intervencije, ki pomagajo pri učenju konstruktivnega sporazume-
vanja. Če so konflikti prehudi, se uporabnik lahko odloči za bivanje v stano-
vanjski skupini.
Seveda se zavedava, da vsega tega ni moč zgraditi čez noč. Prav tako se ne
zavzemava za to, da bi kar takoj zaprli vse duševne bolnišnice, saj za to ni
pogojev. Potrebno paje začeti postopno zmanjševati število postelj, hkrati pa
pospešeno graditi vmesne strukture. Tako bodo uporabniki zares imeli možnost
izbire, psihiatrične institucije pa bodo izgubile svoj monopol in bodo prisiljene
posodobiti svoje delovanje v smeri demokratizacije. Šele tedaj, ko bodo tudi
na tem področju delovali zakoni ponudbe in povpraševanja, zagovomištvo morda
ne bo več potrebno.
Nič ni pretirano, če rečeva, da se zagovomištvo zavzema za sprem'embo pa-
radigme. V središču zanimanja je uporabnik in njegovi interesi, ne pa institucija
kot doslej. Čeprav je spoštovanje človekovih pravic v demokratični družbi
п
Lamovec, Flaker: ALI V SLOVENIJI POTREBUJEMO ZAGOVORNIŠTVO?
vrednota sama po sebi, je v okviru zagovomištva celo več kot to - je sredstvo
in predpogoj, da uporabnik ohrani samopodobo aktivne in odgovome osebe
na vseh področjih, kjer je za to sposoben. Za vse tiste odločitve, kijih trenutno
ni zmožen, pa si lahko izbere zagovomika, kateremu lahko zaupa, da bo ravnal
v njegovem ali njenem interesu. Zagovomik nima pravice odločati o nobeni
pomembni stvari, ki zadeva uporabnika, temveč mu le svetuje in pomaga do
odločitve.
Poleg ozaveščanja javnosti je pomembna naloga zagovomištva tudi ozaveš-
čanje uporabnikov samih. Tako kot ostala javnost imajo tudi oni podcenjevalni
odnos do sebe in svojih vrstnikov. Potrebno je, da jih informiramo o temeljnih
človekovih pravicah, ki pripadajo tudi njim, ter jim nudimo oporo in pomoč
pri prizadevanju za njihovo dosledno uveljavljanje.
Kar se tiče oblik zagovomištva, kot jih poznajo v tujini, smo se pri nas odločili
za kombinacijo vseh. V skupini sodeluje več profesionalno usposobljenih oseb
( pravniki, psihologi, socialni delavci ), ki pa delajo kot prostovoljci in so redno
zaposleni dmgje. Prizadevah si bomo zaposliti profesionalne sodelavce, brž
ko bo to mogoče. Poleg tega je v delo vključeno tudi več prostovoljcev - štu-
dentov, ki bodo kasneje verjetno nadaljevali z zagovomištvom tudi na svojih
delovnih mestih. Ne nazadnje velja omeniti bivše uporabnike, za katere se je
izkazalo, da jih dmgi uporabniki zelo hitro sprejmejo. Prizadevali si bomo raz-
vijati tudi samozagovomištvo in kolektivno zagovomištvo ter ustanoviti zdm-
ženje uporabnikov. Vsak član skupine prispeva po svojih sposobnostih in nag-
njenjih. Tako npr. v skupini predstavimo značilnosti uporabnika, ki potrebuje
pomoč, potem pa se javi tisti, ki bi želel z njim aH njo delati. Na sestankih
izvajamo tudi skupinsko supervizijo.
Cilji zagovomištva
Za zaključek naj povzamem cilje projekta Zagovomištvo:
1.	Pravna pomoč uporabnikom in bivšim uporabnikom psihiatričnih ustanov
vključuje pomoč pri reševanju naslednjih problemov:
a.)	Kršitve pravic v zvezi s prisilno hospitalizacijo.
b.)	Zasebne tožbe in nasveti v zvezi z lastninskimi in dmgimi spori z dmžino,
stanodajalcem ah delodajalcem.
C.) Kršitve v zvezi z odvzemom opravilne sposobnosti in skrbništvom, d )
Kršitve temeljnih človekovih pravic.
2.	Pripravljanje predloga za dopolnitev zakonodaje o duševnem zdravju, po
katerem naj bi imela vsaka prisilno hospitalizirana oseba pravico do
38
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
zagovornika in bi bila tako izenačena z ostalimi osebami, ki jim je proti
njihovi volji odvzeta prostost. Če ima oseba, ki je storila kaznivo dejanje
pravico do zagovornika, naj jo ima tudi oseba, ki največkrat ni storila nič!
3.	Psihosocialna pomoč uporabnikom, bivšim uporabnikom in njihovim družinam:
a ) Izgrajevanje pozitivne samopodobe in podpiranje aktivnega prizadevanja
za spoštovanje človekovih pravic v bolnišnici kot tudi zunaj nje.
b ) Vzpodbujanje odgovornosti uporabnikov in bivših uporabnikov za
kompetentno odločanje o svojem življenju.
C ) Razvijanje socialne mreže za bivše uporabnike.
d ) Vključevanje bivših uporabnikov v načrtovanje novih dejavnosti.
e) Informiranje sorodnikov o naravi motnje ter o konstruktivnih načinih
komunikacije z uporabnikom.
f ) Družinska intervencija zaradi reševanja konfliktov.
g ) Spremljanje oseb v duševni krizi zaradi razbremenitve družine in pre-
prečevanje nepotrebnih hospitalizacij.
h ) Psihofarmakološka pomoč.
4.	Medijsko in politično delovanje z namenom ozaveščati javnost o problemih
duševnega zdravja:
a ) Javne diskusije in predavanja.
b ) Pojavljanje na TV in v časopisih.
C ) Razdeljevanje pamfletov, zloženk in drugih informacij o delovanju
zagovomištva. Ustanovitev rock skupine, ki bo z angažiranimi besedili
opozorila na problematiko duševnega zdravja.
d ) Vključevanje političnih stmktur ( stranke, ministrstva ).
e ) Navezovanje stikov z zagovomiki v tujini, predvsem v Avstriji in Italiji.
f ) Publicistična dejavnost: knjige, članki, priročniki.
5.	Študijski program:
a)	Predavanja za strokovnjake s področja duševnega zdravja
b)	Organizacija izobraževanja za prostovoljce in bivše uporabnike,
sodelavce projekta Zagovomištvo, vključno s supervizijo.
Viri:
Goffman, E. ( 1961 ). Asylums. London, Penguin Books.
Uradni list SRS, 1986,30,43. Postopek o pridržanju oseb v psihiatričnih zdravstvenih organizacijah.
zagovorništvo
Tanja Lamovec, Vito Flaker
ZAGOVORNIŠTVO V AKCIJI - PROCES EMANCIPACIJE
Thoreau je rekel: "Če bi bil prepričan, da nekdo prihaja k meni z zavestno
namero, da mi stori dobro, bi bežal, kot da mi gre za življenje...iz strahu, da
bi mi nekaj takega dobrega zares storil." "Pomoč" je pogosto zares le pretveza
za izvajanje premoči nad drugim, zato ni čudno, da je beseda dobila že kar
negativen pomen. V ZD A je v nekaterih krogih poleg policije najbolj osovražen
poklic socialni delavec, saj oba opravljata enako funkcijo - nadzor, eden
odkrito, drugi prikrito. Pri nas je v določenh krogih podobno osovražen poklic
psihiatra.
Psihiatrija, kakršno poznamo, je primer izredno kratkovidne obrti. Pomoči ne
vidi v perspektivi celovitega posameznikovega življenja, temveč je zazrta le
v ozek izsek: premagati akutno krizo. Zaradi svoje slabovidnosti zabrede v
paradoks, ki ga iz istega razloga prav tako ne vidi. Ne vidi namreč, da ta ista
pomoč, ki bi bila morda v drugačnem kontekstu lahko koristna, pahne človeka
v nevzdržen socialni položaj.
Psihiatrija, kakršno poznamo, torej ne nudi prave pomoči. Medikamenti, ki
sicer lahko bistveno olajšajo krizo, ne odtehtajo socialne škode, ki jo stori
stigmatizacija. V odsotnosti socialnih struktur, ki bi omogočile takemu
posamezniku nadaljnji razvoj ob upoštevanju njegovih ali njenih potreb in
sposobnosti, je hospitalizacija, tudi prostovljna, izraz nasilja in ne pomoči. Na
vratih vsake duševne bolnišnice bi moralo, podobno kot na cigaretah, pisati:
NEVARNO ZA VAŠE ZDRAVJE. Uporabniki, kot tudi njihovi svojci, se
pogosto ujamejo na limanice. Zaslepljeni starši, ki zaupajo svojega otroka
psihiatriji, navadno ne pomislijo, da mu podpisujejo smrtno obsodbo. Ko bo
prišel ven, nikoli več ne bo tak kot prej. Ne samo, da so bistveno zmanjšane
njegove možnosti za vključitev in uveljavitev v družbi v objektivnem smislu,
temveč se pod vplivom institucije usodno preoblikuje tudi njegova
samopodoba. Naj opišem le najpogostejše spremembe: pasivizacija in izguba
avtonomije. Uporabnik postane "pacient", katerega naloga je, da potфežljivo
čaka, kaj bodo naredili drugi z njim. Nič takega, kar bi pomembno zadevalo
njegovo življenje ni več v njegovih rokah. Na ta način izgubi občutek
notranjega nadzora, ki se izraža v prepričanju, da lahko sami vplivamo na
pomembne vidike svojega življenja. Izguba notranjega nadzora ima več
posledic.
40
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Ena od njih je nezmožnost odločanja. Ko vam npr. predlagajo upokojitev, se
temu niste zmožni upreti (čeprav imate formalno pravico), ker v resnici ne
veste, kaj bi bilo najbolje za vas. Če tako pravijo strokovnjaki...
Druga posledica je pomanjkanje motivacije za karkoli, še posebno za delo ah
učenje. Ker ne verjamete več v svoje sposobnosti, pričakujete neuspeh. Prav
tako pričakujete zavračanje s strani kolegov. V takih pogojih je seveda najbolj
"normalna" rešitev, da se vsemu temu izognete.
Vse to povzroči izgubo identitete. Ne veste več, kdo ste, saj ste izgubili
najpomembnejša obeležja svoje identitete: niste več kolega, niti prijatelj, niti
zakonski mož ( tudi če ste, to niste več, temveč ste si pridobili status nekoliko
prevelikega otroka ). Ostane vam le še status duševnega bolnika, edini, ki ga
vam nihče ne oporeka.
Končna posledica je ávd&iictn^diátc samospoštovanja, samozavesti in občutka
kompetentnosti. Od začetnih ritualov degeneracije, katerih neposredni namen
je zlom človeškega dostojanstva in s tem možnost boljšega obvladanja, do
pasivizacije in deindividualizacije, do stvarnih težav v koncentraciji in in-
telektualnih sposobnostih, upočasnjenosti in vseh drugih posledic pretiranih
doz zdravil, vse to pripomore k drastičnemu propadanju zaupanja vase.
Bistvo procesa, v katerem posameznik postaja duševni bolnik, je v načinu
definiranja problema s strani institucije, ki ga Rose in Black (1985) označujeta
kot dekontekstualizacija. Videnje disfunkcionalnega vedenja kot medicinske
entitete povzroči prekinitev povezave med posameznikovo subjektivnostjo,
njegovim zaznavanjem in doživljanjem, ter objektivnim kontekstom njegovega
vsakdanjega življenja. Medicinski model povsem zanemari kontekst in
zreducira pozornost na izolirano, asocialno eksistenco posameznika, znotraj
katere išče razloge za disfunkcionalno vedenje. Tako vsili uporabniku novo
socialno realnost, ki jo mora sprejeti, če želi preživeti. Njegovo vsakdanje
življenje in problemi niso več taki, kot jih je opredelil sam, temveč se začno
opisovati z novim jezikom - jezikom duševne bolezni. Njegova dejanja niso
več običajna dejanja, temveč so to simptomi, regres, dekompenzacija, acting
out, itd.. Vsi ti izrazi služijo redukciji socialne stvarnosti na intrapsihična
izkrivljenja. Njegovo doživljanje je v tem sistemu povsem razvrednoteno, s
tem pa je zanikana tudi njegova subjektivnost. Ker je zveza med njegovim
doživljanjem in kontekstom, v katerem se dogaja pretrgana, je vse njegovo
doživljanje apriori patološko. Posameznikovega vedenja institucija ne oce-
njuje glede na pomen, ki mu ga sam pripisuje, temveč v odnosu do skupine
pravil, ki nimajo prav nobene zveze z njegovimi resničnimi interesi, temveč
41
Lamovec, Flaker: ZAGOVORNIŠTVO V AKCIJI - PROCES EMANCIPACIJE
služijo le gladkemu delovanju ustanove. Vedenje, ki ga zahtevajo od njega, je
ravno obratno od tistega, ki ga posameznik potrebuje, da bi preživel v
skupnosti.
Sčasoma se novi socialni red, ki mu je bil vsiljen od zunaj, ponotranji.
Posameznik sprejme njemu vsiljeno opredelitev problema in samega sebe. To
seveda povzroči veliko zmedo. Nenadoma prenehajo veljati norme in pomeni,
kakršnih je bil navajen v dosedanjem življenju. Namesto mučnega kaosa, ki
ga doživlja, mu ustanova ponuja svoj red, svojo definicijo realnosti. Vsak zave-
den ali nezaveden poskus avtonomnega ravnanja v vedenju, čustvovanju ali
razmišljanju začne tudi sam tolmačiti kot del bolezenske simptomatike, zato
tudi sam beži pred svojo subjektivnostjo, duši svoje doživljanje. Na sebe gleda
kot na bolnika in ne vidi več povezave med svojim doživljanjem in ob-
jektivnimi pogoji. Če ob poniževanju s strani osebja začuti jezo, se prestraši,
kajti prepričan je, da je to znak poslabšanja. Soočen z nujo, da hitro zazna
pričakovanja nosilcev strukture moči, vedno bolj izgublja stik z lastnimi
potrebami. Aktivna prizadevanja za njihovo zadovoljevanje se umaknejo
pasivnemu pristajanju na dane razmere. S tem je prerezana popkovina
sposobnosti za smiselno življenje.
Na tem mestu velja opozoriti na razliko med potrebami in interesi^ Potrebe
oseb v duševni stiski so seveda enake kot potrebe vseh ljudi: dostojno bivališče,
ustrezna sredstva, pravna zaščita, možnost sodelovanja v smiselni interakciji
z drugimi, spoštljivo ravnanje ob upoštevanju človeškega dostojanstva, itd..
Vse te potrebe so običajne človeške potrebe in nimajo nič opraviti s psihiatrično
pomočjo.
Institucija ne misli tako. Kadarkoli potrebe uporabnikov opredeljuje in-
stitucija, lahko pričakujemo, da jih bo opredelila v skladu s svojimi interesi.
To stori tako, da zadovoljevanje omenjenih potreb nerazdružno poveze s.
psihiatričnimi uslugami. Če uporabnik hoče zadovoljiti prve, mora sprejeti
druge. Tako se npr. dogaja pri nas, da se bivši uporabaniki, ki dobivajo premalo
sredstev, da bi si zagotovili lastno prehrano, vsak dan vračajo v bolnišnico na
kosilo, ki je zanje zastonj. Na ta način psihiatrija skrbi za neprekinjeno
vzdrževanje statusa pacienta kot trajne identitete. Tako zadovoljevanje potreb,
pa čeprav v materialnem smislu ustrezno, ni v interesu uporabnika, temveč v
interesu ustanove. Na to mora biti zagovomik še posebno pozoren. Zadovol-
jevanje potreb na način, ki nadaljuje vzorec odvisnosti, ni v interesu upo-
rabnika.
Cilj zagovomištva je v končni fazi opolnomočenje uporabnikov ( empower-
ment ), njihova emancipacija. Eno polje delovanja je razvijanje strategij za
42
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
neposredno akcijo pomoči uporabnikom. Njegov namen je podpirati in-
dividualna in kolektivna prizadevanja, razumeti in transformirati konkretne
probleme vsakdanjega življenja skozi proces izgradnje zaupanja, potrjevanja,
podpore, spreminjanja samopodobe, povečevanja avtonomnosti in lastnega
nadzora, zagotavljanje zakonske zaščite in pomoč pri izvedbi konkretnih akcij.
Drugo polje delovanja vključuje zagovorniške dejavnosti, ki skušajo
spremeniti objektivne pogoje, ki zadevajo večje število uporabnikov. Z
drugimi besedami pomeni to politično akcijo.
Zagovomik je v bistvu edukator. Ljudje, ki so dolgo časa v položaju nemoči,
začno jemati ta položaj kot naravno danost, zato niso zmožni kritično oceniti
svoje situacije, še manj pa se dejavno odzvati nanjo. Za zagovomika je temelj-
nega pomena, da zaupa uporabniku, ko sledi svojemu zaznavanju stvamosti,
hkrati pa razumeti, da so njegove zaznave morda močno izkrivljene zaradi
pogojev, ki oblikujejo njegovo življenje.
Vsi uporabniki totalnih institucij imajo skupno značilnost, da so objekt za,
druge. Subjektivni pol, ki spoznava in deluje pa je potisnjen v ozadje.
Odgovorni subjekti spreminjajo svet, zanesljivi objekti pa konsumirajo vidike
socialnega sveta in obstajajo zato, da ga reproducirajo^ Objekti so stvari,
namenjeni, da vzdržujejo socialno realnost v sedanji obliki. Naloga
zagovomika je pomagati pri transformaciji iz objekta v subjekt. Emancipacija
je proces brez konca. Nima vnaprej določenega cilja in v kvalitativnem smislu
ne more biti končana. Odvija se s pomočjo dialoga med uporabnikom in
zagovomikom.
Svet uporabnika moramo videti kritično, v smislu objektivnih okoliščin ter
hkrati sprejeti njegovo subjektivno zaznavo kot začetno točko za akcijo. To
pomeni, da moramo manipulacijo, ki ji je podvržen, videti v njenih objektivnih
manifestacijah, v neprestani psihiatrični atribuciji patologije in hkrati videti,
kako oseba, potisnjena v vedenje in ideologijo duševne bolezni, doživlja samo
sebe, oziroma svojo identiteto.
Ljudje, ki so zatirani, pogosto dvomijo v validnost svojih spoznanj, kar je
seveda v korist gospodarjev. Dvom in zanikanje sebe sta sestavni del ob-
jektivnega konteksta, oziroma iz njega logično izhajata. Strokovnjaki na
področju duševnega zdravja so naučeni, da rešujejo probleme. V resnici je
potrebno nekaj povsem dmgega. Potrebno je zastavljati ljudem probleme o
njihovem svetu. Na ta način se vsak problem razkrije kot del širše celote.
Uporabniki se najpogosteje izražajo s pritožbami. Kar imajo povedati,
redkokdo zares posluša, ker jih njihov status diskvahfìcira. Hkrati se njihovi
43
Lamovec, Flaker: ZAGOVORNIŠTVO V AKCIJI - PROCES EMANCIPACIJE
komentarji navadno obravnavajo kot del njihove patologije. Osebje jemlje
njihove pritožbe kot izključno subjektivne in jim odreka vsako objektivno os-
novo. Ta je pogosto precej širša od same pritožbe.
Pritožbe moramo videti kot vrsto kritičnega komentarja, čeprav je morda v
preobleki. Vzeti jih moramo resno in doseči, da jih uporabnik uvidi v vseh
njihovih razsežnostih. Pritožbe postopoma transformiramo v raziskovalni pro-
ces, ki bo razkril njihove vzroke.
Tako v mišljenju kot tudi v čustvovanju uporabniki ne zaupajo svojemu
doživljanju. Svoja čustva dojemajo kot subjektivna in izkrivljena. Subjektivna
validacija je možna skozi proces ponovnega pridobivanja človeškosti v
dialogu, ob iskanju povezav z objektivnim svetom vsakdanjega zatiranja.
Potrebno je poiskati eno od področij vsakdanjega življenja, ki je uporabniku
pomembno in je največkrat izraženo kot pritožba. Sledi refleksija o tem
področju in iskanje temeljev v socialni realnosti. Tako se pokaže, da težava ni
nekaj neizogibnega, temveč rezultat povsem specifičnih okoliščin.
Proces, v katerem posameznik postaja "duševni bolnik", večini ljudi odvzame,
občutek validnosti. Paradoks je v tem, da jih ustanova vidi kot sposobne
odločati o sebi in odgovorne le tedaj, kadar se ji uprejo. Hkrati pa je to znak
njihove patologije.
Točka intervencije zagovornika je nekje vmes med situacijo, v kateri se ljudje
znajdejo in njihovo zaznavo sebe v tej situaciji. Način intervencije je akcija
in ne morda prepričevanje ali razlaga. Ne gre za načela, temveč za interese
konkretnega uporabnika, zato se ne sme zgoditi, da bi se spustili v bitko z in-
stitucijo, ker bi bili bojno polje uporabniki.
Zelo pomembno je, da poiščemo prave probleme. Pri tem nam pomaga
poznavanje celotne palete zakonitih pravic. V večini praktičnih primerov lahko
najdemo vodila v zakonodaji. Zavest, da so njihove pravice kršene, da obstaja
nek zakon ter zagovornik, ki je na njihovi strani, večini ljudi vzbudi
pripravljenost za akcijo.
Zagovornik se mora izogibati dvema skrajnostima. Prva je opuščanje,
odgovornosti za vodenje, druga pa je težnja po pretiranem zaščitništvu.
Opuščanje vodenja je dokaj pogosta napaka in izvira iz nerazumevanja iden-
titete "duševnega bolnika", ki sem jo opisala v začetku. Zaradi indoktrinacije
v vlogo pasivnega objekta, ki jo je uporabnik ponotranjil, zares ne zmore
mnogih stvari, za katere bi lahko "objektivno" predpostavljali, da jih zmore.
V začetku morda potrebuje vodstvo in nasvet za vsako, še tako neznatno
44
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
avtonomno dejanje ali odločitev. Njihove težave niso namišljene in škodljivo
je, če jih v tej smeri prepričujemo. Stojmo jim ob strani, naredimo to skupaj
z njimi. Samozaničevanje, v katerega je bil uporabnik indoktriniran, lahko
povzroči, da ga vidimo kot predmet psihoterapevtske intervencije, pri tem pa
pozabljamo na objektivne okoliščine, ki ga povzročajo in vzdržujejo.
Naloga zagovomika je predvsem v tem, da poskuša proces, ki ga je sprožila
institucija znova obmiti v pravo smer. Emancipacija pomeni popravljanje
škode, ki jo je и1фе1 uporabnik. Ker je jedro destmktivnega procesa, v katerem
se uporabnik odreče svoji subjektivnosti, dekontekstualizacija, velja posvetiti
kar naječ pozornosti	povezovanju subjektivnega
doživljenja z objektivnimi okoliščinami. Uporabniku moramo vedno znova
pokazati, daje njegovo doživljanje validno, da predstavlja smiseln, pa čeprav
v socialnem smislu ne najbolj ustrezen odgovor na dano situacijo. Uporabnik
se mora znova naučiti zaupati lastnemu doživljanju in si pridobiti prepričanje,
daje povezano z zunanjimi dogodki. Kar se tiče pretiranega zaščitništva, velja,
da praviloma ne storimo ničesar namesto uporabnika ali za njega, še najmanj
za njegovim hrbtom, ampak, kadar je le realno mogoče, skupaj z njim.
Postopoma mu prepuščamo vedno bolj aktivno vlogo, čeprav mu še vedno
stojimo ob strani. Npr., ko gremo prvič skupaj v trgovino, govorimo mi,
povemo pa mu, da bo naslednjič govoril on.
PROCES EMANCIPACIJE
Proces emancipacije poteka v fazah, ki pomenijo postopno premikanje iz
pozicije pasivne nemoči in samouničujoče izolacije k vedno večjemu
ozaveščanju in avtonomiji. V tem sestavku so zaradi večje preglednosti
prikazane faze kot ločene enote, dejansko pa med njimi poteka neprestana
interakcija. Tudi vrstni red ni nujno tak, čeprav navadno vsaj načeloma drži.
Pogosto se zgodi, da se proces večkrat vme v katero od zgodnejših faz, kar ne
pomeni nujno zastoja ah neuspeha. Mnogih dogodkov ne moremo vnaprej
predvideti in ni nobenega "pravega načina" njihovega poteka. Hkrati je to pro-
ces obojestranske interakcije med uporabnikom in zagovomikom, v katerem
se spreminjata oba. Tako kot zagovomik vstopi v realnost uporabnika, ga skuša
razumeti in se učiti od njegove realnosti, tudi uporabnik spoznava zagovomika,
ga včasih preseneča s svojimi uvidi in ga uporablja za model v spretnostih, ki
jih slabše obvlada.
1. Prva faza je namenjena ^poz/iavanyM, kije seveda obojestransko. Zagovomik
postopno odkriva subjektivne pomene, ki jih je uporabnik izdelal o sebi in
svojem življenju. Vključuje razumevanje njegovega pojmovanja sebe kot
45
Lamovec, Flaker: ZAGOVORNIŠTVO V AKCIJI - PROCES EMANCIPACIJE
središča njegovih zaznav, vsakdanjih doživedj, potreb, ciljev, aspiracij,
fmstracij in razočaranj. Ob spoznavanju uporabnikovega notranjega sveta,
se zagovomik seznani tudi z njegovo življenjsko zgodbo, poseben poudarek
pa posveča trenutnim življenjskim okoliščinam. Skupaj obiskujeta kraje, v
katerih se uporabnik običajno zadržuje, se srečujeta s prijatelji in dmžino.
V tej fazi se zagovornik uči od uporabnika, ter poskuša dojeti pomene, ki
jih imajo različne okoliščine zanj. Hkrati se razvija tudi obojestranski
medsebojni odnos v obliki dialoga, v katerem tudi uporabnik spoznava
zagovomika, njegove vrednote in način dela. Spoznavanje zagovomikove
socialne realnosti ter informacije, ki jih ta nudi glede zakonitih pravic,
omogočijo uporabniku kritično oceno svojih stališč. Še bolj pomembna kot
njegovi podatki in nove ideje, pa so skupna doživetja, kijih oba udeleženca
delita.
2. Tematizacija se neposredno navezuje na prejšnjo fazo. Iz podrobnih opisov
uporabnikovega doživljanja izvlečemo t. i. generativne teme. To so tisti te-
meljni vidiki uporabnikovega življenja, tako objektivni kot subjektivni, ki
so zaradi zatiranja in zaslepljevanja skriti njegovemu zavedanju. Pre-
poznamo jih po enostranskemu ali izkrivljenemu gledanju na problem. Tak
primer je npr. nenehno pritoževanje nad hrano v ustanovi ob nesposobnosti
uvideti druge, še hujše pomanjkljivosti. V kasnejši fazi bomo poskušali te
probleme postaviti v širši okvir ali jih prikazati na nov način, sedaj pa le
zbiramo podatke in pozomo poslušamo sogovomika, ter ga vzpodbujamo
k izražanju čustev in stališč. V tej fazi so to večinoma pritožbe. Pomembno
je, da sogovornika vahdiramo v tem smislu, da ima pravico do svojega
mnenja, ni pa potrebno, da se spuščamo v vsebino posameznih pritožb.
Zagotovimo mu, da jih bomo kasneje podrobno obravnavali.
Dve pomembni generativni temi sta odtujenost in vdanost v usodo.
Odtujenost je izraz nadvlade, oz. nemoči, izolacije in odvisnosti, ki so
vsiljene uporabniku, tako z objektivnimi pogoji vsakdanjega življenja, kot
z vsiljeno odvisnostjo v obnašanju in identiteti. Kasneje, ko bo uporabnik
pripravljen, ga bomo poskušali s temi vidiki soočati, v tej fazi pa je
pomembno ugotoviti, kateri od njih so ključnega pomena. Vdanost v usodo
je posledica uzдkonjenega zatiranja in z njim povezanega zaslepljevanja.
Kaže se kot zaznavanje sveta kot nespremenljivega in zaprtega, ob-
ravnavanja socialnih odnosov kot naravne danosti, ki je ni moč spremeniti.
Pomeni tudi zaslepljenost glede izvora problemov, s katerimi se uporabnik
srečuje, kar povzroča konformnost, fataUzem in samozaničevanje.
46
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
3. Problematizacija je faza, v kateri zagovornik na kritičen način s svojega
zornega kota predstavi uporabniku enega najbolj perečih problemov, s
katerim ga je ta prej seznanil. To pomeni, da ga podrobno seznani z vsemi
zakonitimi pravicami, pa tudi dolžnostmi, ki jih ima, predvsem pa, da mu
pomaga zastaviti problem na način, ki omogoča akcijo. Iz splošnih,
neoprijemljivih pritožb mu pomaga izluščiti konkretne, vsakdanje situacije,
ki jih je uporabnik prej sprejemal kot dane in nespremenljive. Včasih paje
potrebno problem postaviti v nov ali širši okvir. Posamezna kršitev je včasih
izraz sistematičnega podcenjevanja in nadvlade, kar zahteva drugačno
strategijo.
Problematizacija odpira nepomirljiv konflikt med zaprtim, danim svetom,
ki se izraža v uporabnikovi identiteti ter med navidezno "normalnimi"
odnosi, ki jih ima s svojimi sorodniki ali skrbniki. Kaže na probleme tam,
kjer jih prej ni bilo. Uporabniku prikaže svet, ki je odvisen od človeških
dejanj, s tem pa spreminja pasivno sprejemanje danega v sposobnost
delovanja. V tej fazi je še posebej pomembno, da potrjujemo uporabnika
kot osebo, hkrati pa ne podpiramo tistih vidikov njegovega obnašanja, ki
izvirajo iz ponotranjenja nalepke "duševnega bolnika". Spodbujamo izraze
avtonomije, pripravljenosti za akcijo, odločnosti in samospoštovanja, ki se
začno spontano pojavljati, izrazom "azilske mentalitete", ki so še vedno
pogosti, pa ne posvečamo pozornosti. Odzivamo se torej predvsem na
pozitivne, konstruktivne pobude in pri tem uporabniku nudimo oporo in
nevsiljivo vodstvo.
Prve spremembe opazimo v uporabnikovih zaznavah zunanjega sveta. Na
trenutke je že zmožen videti svet kot problem, ki gaje potrebno rešiti in ne
kot naravno danost. Ni odveč, če ga večkrat spomnimo na pravice, ki mu
po zakonu pripadajo. Skozi spremembe v zaznavanju zunanjega sveta se
postopno začenja spreminjati tudi njegova samopodoba. Zelo pomembno
je, da ga vseskozi obravnavamo spoštljivo, z vsem dostojanstvom in se ne
damo zavesti njegovim izrazom samozaničevanja. Poleg tega, da
spoštovanje pomaga poglabljati odnos med obema udeležencema, ima še
dve pomembni funkciji. Po eni strani problematizira njegovo negativno
samopodobo, ki jo vzbuja status duševnega bolnika in pričenja vzbujati
dvome v njeno upravičenost. Po drugi strani predstavlja odnos med
zagovomikom in uporabnikom model konstmktivnih medosebnih odnosov,
kakršnih uporabnik ni več vajen. Paziti moramo, da ne zaidemo v dmgo
skrajnost in ne postanemo žrtve njegovih pretiranih zahtev, ki so sicer
razumljive, niso pa opravičene. Dosledno zahtevamo, da spoštuje tudi naše
47
Lamovec, Flaker: ZAGOVORNIŠTVO V AKCIJI - PROCES EMANCIPACIJE
zelje. Spoštovanje mora biti obojestransko, ne glede na to, da odnos v tej
fazi še ne more biti enakopraven.
4. Negotovost označuje obdobje, v katerem se uporabnik, ki je bil sodelavec
v dialogu, odzove na problematizacijo stvarnosti. Znajde se v situaciji, kjer
ni več nobenih trdnih norm ali opornih točk za razumevanje vsakdanjega
življenja. Uporabnik spozna, da je njegova življenjska situacija drugačna
od tiste, v kakršno je verjel prej, in da stvari niso nujno take, kot so se zdele
prej.
V njegovem doživljanju se ta faza kaže kot zmeda, strah, tesnoba ali jeza.
Pojavijo se čustva, ki so bila prej potlačena zaradi lažnega tolmačenja okolja,
češ, da so simptomi bolezni. Nenaden izbruh teh čustev povzroči uporabniku
največkrat močan strah, saj nekje v globini še vedno verjame, da se ga znova
loteva "bolezen". Navajen je namreč, da vsak preblisk kritične ocene
dejanske situacije pomeni poslabšanje.
To obdobje ni brez nevarnosti. Premočna čustva lahko ogrozijo
posameznikovo zmožnost samokontrole. Pojavi se strah, ta pa zmožnost
samokontrole še nadalje znižuje. V tem obdobju je zagovornikovo ravnanje
odločilnega pomena. V veliki meri je odvisno od njega, ali se bo kriza
konstruktivno razrešila in odprla možnosti za nadaljnji razvoj, ali pa se bo
uporabnik vrnil na začetno točko. Tudi možnost psihotične reakcije ni
izključena.
Kaj mora storiti zagovomik? Predvsem je potreben intenziven stik z upo-
rabnikom, ki mora biti prepričan, da ga ne bomo pustili na cedilu. Pogosto
je potrebno vključiti tudi dmge prostovoljce, s katerimi se je uporabnik že
predhodno spoznal. Vedeti mora, da ima vedno na razpolago osebo, na
katero se lahko obrne po pomoč. Zagovomik se mora naučiti sprejemati
čustva sogovornika, ne da bi se pri tem čutil ogroženega. Mimo naj posluša
izlive čustev, kakršnakoli so že, ter jih sprejme kot naravni izraz situacije.
Potrjevati mora uporabnika v prepričanju, da so to povsem normalna čustva
in ne izraz bolezni ter mu nuditi oporo. Predvsem pa je pomembno, da se
ne prestraši. Vedeti mora, da čustva zrahljajo meje med dvema osebama, ki
sta v zaupnem odnosu in da so nalezljiva. Če zagovomiku uspe obvladati
svoja čustva, jih bo obvladal tudi uporabnik in obratno. Slednji potrebuje
pravzaprav samo zagotovilo, da so njegova čustva obvladljiva. To mu lahko
zagotovimo samo s svojim zgledom. Sporočilo, da svoja čustva lahko ob-
vlada, je najpomembnejše, kar lahko damo uporabniku. To je hkrati tudi
dokaz, da niso bolezenska, kakor so ga prepričevali. Strah uporabnikov pred
lastnimi čustvi je največja ovira za njihovo emancipacijo. Zagovornik naj
48
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
bo torej predvsem pozoren na svoja čustva in naj miri samega sebe, ne upo-
rabnika. Ta se bo pomiril sam, saj čustveni izbruhi ne trajajo dolgo, v kolikor
jih vedno znova ne vzpodbujamo. Ko se uporabnik nekoliko pomiri, ga
poskušamo odvrniti od ponovnega izbruha, kajti ni naš namen, da bi ga v
tem vzpodbujali. Prav tako pa ga ne smemo zavirati tedaj, koje neko čustvo
v
na vrhuncu izražanja. Čustva, ki so bila prej potlačena, se morajo izraziti
da jih posameznik lahko občuti, nobene koristi pa ni v pretiranem izražanju.
Pustimo, da normalno izzvenijo, potem pa naj se stvar konča.
Pomembno je , da uporabnika naučimo strateškega izražanja čustev. To
pomeni, da jih lahko izraža samo osebi, kiji zaupa, v prisotnosti oblastnikov
pa jih mora brezpogojno nadzorovati, da prepreči nepotrebno
hospitalizacijo. Prav tako je potrebno prepričati uporabnike, naj nikoli ne
delujejo pod vplivom močnih čustev. Kadarkoli začutijo močno čustvo, naj
avtomatično prenehajo z vsako akcijo, ker se ne bo dobro končala.
V tem obdobju je koristno vključiti uporabnika v skupino, ki naj jo
sestavljajo prostovoljci in drugi uporabniki. Svoje doživljanje, ki je v tej
fazi zares razgibano, lahko deli z drugimi, ki so na tej ali oni strani že doživeli
proces emancipacije. Na ta način je uporabnik deležen dodatne opore, kar
po eni strani razbremeni zagovomika, hkrati pa pripomore krazvoju občutka
solidarnosti. Dokler se uporabnik počuti povsem razvrednotenega, na isti
način vidi tudi dmge uporabnike, zato solidamost skoraj ni možna, razen
morda v skrajnih primerih. Šele ko se samopodoba nekoliko izboljša,
nastopijo pogoji za pravo solidarnost.
5. Koje uporabnik uspešno prebrodil fazo negotovosti seje tudi odločil, kaj
želi neposredno spremeniti v svojem življenju. To je faza izbire, ki kot vse
ostale, vključuje tako objektivno kot subjektivno dimenzijo. Objektivni
vidik pomeni izbiro akcije, ki smo jo skupaj določili kot cilj intervencije.
Subjektivni vidik vključuje refleksijo o samem sebi kot osebi, ki izbira in
ustvarjalno deluje.
Izbira je vedno sporazumna. Če se ne moremo sporazumeti, nadaljujemo z
dialogom. Zagovomik se mora zavedati, da je položaj uporabnika zelo
ranljiv. Včasih se zgodi, da se uporabnik prestraši in premish. Zagovomik
mora njegovo odločitev absolutno spoštovati in jo sprejeti kot validno.
Nikakor ni na mestu, da ga kakorkoli silimo, češ, daje dobro zanj. Uporabnik
in njegove izražene potrebe so na prvem mestu in nikoli si ne smemo
dovoliti, da bi žrtvovali osebo zaradi načel. Zagovornik torej v nobenem
primeru ne odločajiamesto uporabnika, temveč le skupaj z njim. Če se
zagovomik z določeno akcijo ne strinja, jo seveda lahko odkloni.
49
Lamovec, Flaker: ZAGOVORNIŠTVO V AKCIJI - PROCES EMANCIPACIJE
6.	Strateški načrt vključuje podrobno pripravo na akcijo, ki jo je treba razmisliti
do potankosti, vključno s predvidenimi oziroma možnimi posledicami.
Pogosto je to družinska intervencija, kjer je konflikt med interesi uporabnika
ter interesi oseb, ki so v njegovem življenju ključnega pomena. V tem
primeru je potrebno, da zagotovimo tako upoštevanje njegovih interesov
kot tudi ohranitev ali vzpostavitev ustreznih medosebnih odnosov. Dogo-
vorimo se za strateško ravnanje, ki izključuje kakršnokoli nekontrolirano
izražanje čustev. Vedeti moramo, kaj želimo doseči in kako.
Prepričati se moramo, da se uporabnik zaveda vseh možnih, tudi negativnih
posledic, ter daje natančno seznanjen, kakšno vlogo bo pri akciji sam odig-
ral.
7.	Izvedba akcije poteka po pravilu ob sodelovanju uporabnika, razen v
posebnih primerih, ko to ni priporočljivo. Zagovornik po pravilu ne stori,
ničesar za uporabnika, temveč le skupaj z njim. Pri tem mu nudi vodstvo
in oporo in ga v nobenem primeru ne sme prepustiti, da se znajde sam. Prav
tako zagovornik ne sme vzeti akcije v svoje roke, saj je v tem primeru
uporabnik samo zamenjal gospodarja.
8.	Ko je akcija končana, sledi ocena njenih rezultatov in kritična refleksija
doživljanja vseh udeležencev. Upoštevamo tako objektivno kot subjektivno
dimenzijo in ocenjujemo vrednost posamezne taktike ali vidika akcije. Ne
glede na to, ah smo objektivni cilj dosegli ( če nismo, je potrebno vedeti
zakaj), je v subjektivnem smislu vsaka akcija uspešna. Potrjuje up-
orabnikovo avtonomijo, krepi občutek solidarnosti ter ga prepričuje, da sam
soustvarja svojo vsakdanjo stvarnost.
9.	Vsaka izvršena akcija povečuje razumevanje zunanje in notranje stvamosti
in vzpodbuja aktivni odnos do nje. Hkrati predstavlja nov začetek, izhodišče
za načrtovanje naslednje akcije. Ta je lahko individualna ali kolektivna, ki
je usmerjena na doseganje skupnih ciljev. Sodelovanje v akciji povzroči
spremembe pri vseh sodelujočih. Spoznajo, da se lahko mnogo naučijo dmg
od dmgega, poveča pa se tudi njihovo razumevanje objektivnega zatiranja,
ki so ga deležne osebe z duševnimi motnjami ter druge skupine, ki so na
dnu lestvice socialne moči. Konflikte, katerih izvor seje prej zdel nejasen,
prepoznajo kot izraz nasprotujočih si interesov vladajočih in zatiranih
struktur. Ne nazadnje tudi spoznajo, da imajo tudi razmeroma nemočne
skupime možnost, da spremenijo vladajočo dmžbeno prakso, posebno, če
jih pri tem podpira ustrezna zakonodaja.
50
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Opisane faze sva povzela po izvrstnem delu: Advocacy and Empowerment,
ki sta ga napisala Rose in Black (1935) in predstavlja neke vrste priročnik za
zagovomištvo. Dodala sva še nekatere napotke za ravnanje s čustvenimi
odzivi, ker je pri nas tovrstno znanje na zelo nizkem nivoju v primerjavi z ZDA,
kjer je bila knjiga izdana. Proces emancipacije, kot ga opisujeta avtorja, se
povsem sklada z avtoričinimi osebnimi izkušnjami kot uporabnice in kot
zagovomice.
Posebna odlika omenjenega dela je dosledno poudarjanje pomena
kontekstualizacije, to je povezovanja subjektivnega doživljanja z objektivnimi
pogoji, česar se včasih premalo zavedamo. Brez tega se naša dejavnost nujno
sprevrže v dobrodelnost ali pa neke vrste psihoterapijo. Dobrodelnost
pojmujeva kot služenje lastnemu pohlepu po dajanju pomoči, pri čemer ni
posebno pomembno, če jo prejemnik potrebuje, želi, oziroma, če je sploh v
njegovem interesu. Kar se dče psihoterapije, so stvari manj jasne. Nekatere
oblike psihoterapije si prizadevajo spremeniti klienta po svoji podobi, druge
pa dopuščajo, da klient sam izbere, kaj želi pri sebi spremeniti. Med slednjimi
najdemo predvsem različne oblike vedenjske modifikacije, ki pa imajo slab
sloves, ker jih ljudje napačno enačijo s kaznovalnimi tehnikami. V resnici so
precej bolj spome psihodinamično usmerjene terapije, ker problem, podobno
kot psihiatrija, locirajo izključno znotraj posameznika.
Proces emancipacije ni psihoterapija, čeprav ne bova zanikala, da vključuje
tudi nekatere elemente, ki so skupni s psihoterapijo. To so elementi, ki so skupni
tudi vsem dobrim medosebnim odnosom, pa morda še nekateri, ki so blizu
vedenjskih modifikacij. Obstaja pa temeljna razlika. Psihoterapija, katerekoli
vrste, je usmerjena na spreminjanje vedenja/doživljanja posameznika, ki ima
določen problem. Emancipacija pomeni spreminjanje samega sebe ob
istočasni dejavnosti, usmerjeni na zunanji svet. Vtem je pomen kontekstualiza-
cije, ki pomeni radikalen prelom s kakršnokoli obliko psihoterapije.
Emancipacija, za kakršno se zavzema zagovomištvo, je konceptualno najbližja
temu, kar v angleščini označujejo kot "conscioussness raising", čeprav ima
precej bolj izraženo akcijsko komponento.
Iz vsega tega sledi, da je zagovomištvo nujno radikalno. Rose in Black se
izražata v dokaj ideološkem in težko berljivem žargonu, v katerem zasledimo
vplive Marxa, Marcuseja, Freireja, pa tudi Lainga, čeprav slednjega nikjer
izrecno ne omenjata. Meniva, da ideologija ni potrebna, zato sva se, kolikor
je mogoče trudila, da pričujoči sestavek očistiva tega žargona. Seveda pa še
vedno ostaja dejstvo, da je izvor večine konfliktov, ki jih doživlja uporabnik
v tem, ker družba nejupošteva njegovih interesov. A ne le to. Nasproti jim
51
Lamovec, Flaker: ZAGOVORNIŠTVO V AKCIJI - PROCES EMANCIPACIJE
postavi svoje lastne interese (npr. udobna služba v ustanovi) in prisili upo-
rabnika, da jim streže. Seveda se izvajalci uslug potrudijo, da to prikrijejo in
prepričajo uporabnika, pa tudi širšo javnost ( njeni interesi so spet drugačni ),
da vse to počnejo za dobro uporabnika. Zagovornik je po svoji funkciji
brezpogojno na strani uporabnika. Iz tega logično sledi, da ne more biti hkrati
tudi na strani institucije. Srednje poti ne more biti, načini delovanja pa so
seveda lahko različni, kar je stvar pragmatičnih odločitev.
Kako vemo, kaj je v interesu uporabnika? Včasih nam lahko to pove sam,
včasih ne. Na splošno lahko rečemo naslednje: V INTERESU UPORABNIKA
JE VSE TISTO, KAR MU V DOLGOROČNEM SMISLU OMOGOČI, DA
KAR V NAJVEČJI MOŽNI MERI RAZVIJE IN UPORABI SVOJE
ZMOŽNOSTI. V njegovem interesu je tudi, da mu ponudimo čimveč možnih
izbir. Dokler nima nobene izbire, ostaja monopol institucij nedotaknjen. Če
mu lahko ponudimo izbiro, moramo poskrbeti, da bo lahko prostovoljno in
odgovorno izbiral. To pomeni dostopnost informacij. Vse ostalo ni v njegovem
interesu in ne pomeni pomoči. Nič čudnega ni, da mnogo uporabnikov
psihiatričnih ustanov odklanja tako "pomoč". Tega ne gre pripisati
pomanjkanju razuma, kot želijo prikazati upravljalci ustanov. Uporabniki se
ne branijo take "pomoči" zato, ker je nekaj narobe z njimi, temveč zato, ker
je nekaj narobe s "pomočjo". Taka "pomoč" ni v njihovem interesu.
Viri:
Rose, S.M., Black, B.L. (1985). Advocacy arid Empowerment: Mental Health Care In the Commu-
nity. Boston, Routledge & Kegan.
zagovorništvo
Tilka Kren
'REŠITELJ", KI NE PREGANJA SVOJE "ŽRTVE"
Odpori v psihoterapevtskem delu, ki jih E. Berne /1/ imenuje "igre", znane
pod imenom: "Doktor, pomagajte!" ah "Zakaj vi ne ... da, ampak" ite. dobijo
v pojmih "žrtev", "rešitelj" in "preganjalec" S. Carpmana /2/ dodaten pomen
življenjske drame nevrotično motenih oseb.
S pritožbo o napetosti, živčnosti, strahu, depresiji, bolečinah brez somatskega
vzroka se oglasijo pri psihoterapevtu "žrtve", izločeni v družini, na delovnem
mestu, v šoli, izločeni iz vrst zdravih ljudi. Taki ljudje opisujejo krivice že od
otroštva dalje, ko jih je preganjal oče s svojo strogostjo, kaznijo, trdim delom,
zapovedmi in prepovedmi, če ne kar s pijanostjo in pretepanjem. Mati je
poskušala "reševati" sebe in otroke s podrejanjem, ponižnostjo, strahom,
žrtvovanjem ah boleznijo in je vse le še poslabšala. Otrok se je že majhen
naučil, da ni varno misliti s svojo glavo, čutiti in želeti tako, kot je dano otrokovi
naravi. Naučil se je, da je bolj varno mish in čustva skriti, zatajiti, odpisati,
obrniti v nasprotje, požreti, zatreti. Tako se mnogi ljudje že v otroštvu naučijo
zatajiti svoj resnični jaz, odpovedo se iskanju svoje poti, svojih spretnosti,
iskanju sreče in uresničevanju svojih želja. Izkušnje so jim prinesle več strahu,
razočaranj, zatrte jeze in stisnjene žalosti, kot pa zaupanja v svet in odrasle
ljudi.
Zgodnje izkušnje, pridobljene v času, še preden otrok razume razloge za
starševske zapovedi in prepovedi, pustijo v otrokovem telesu zapisane
neprijetne posledice svoje neposlušnosti, trme ali svojeglavosti kot "ne maram
te, ker nisi priden", "grd si, ker ne ubogaš!"... Vzoren otrok naj bi se vedel
tako, kot si želita oče in mati, drugi v družini, sosedje in še tete v vrtcu.
V naši kulturi so čustva pogosto prepovedana; koje otroku hudo, ne sme jokati,
ne sme raziskovati sveta s svojimi radovednimi prsti, ne sme se dotikati drugih
in jih po otročje objemati ali v jezi udariti. Idealom kulture sledijo ideah
družinske in šolske vzgoje - bodi popoln in nezmotljiv! Bodi vedno zdrav in
močan! Ustrezi drugim, ne sebi! Pohiti vendar!...
Splošne ideale kulture starši podkrepijo z besedami, lastnim vedenjem, še bolj
pa s predsodki, bojaznijo in lastnimi reakcijami na vse mogoče nevarnosti na
tem svetu. Mnogi predsodki in zlomljene iluzije se zapišejo v telo, dušo in duh
53
Kren: "REŠITELJ". Kl NE PREGANJA SVOJE "ŽRTVE"
(podzavest) staršev, ter se prenašajo iz roda v rod kot družinske navade, bolezni
in idoli.
Vsak otrok potrebuje za zdrav razvoj zaščito in spodbudo v okolju, ki mu
omogoča svobodno rast, spontana občutja v telesu, izražanje čustev (jok, strah,
veselje, smeh, jeza, žalost), lastne male modrosd, bližino z drugimi, svoj spol
kot vreden, svoja leta kot O.K., lastne izkušnje pri igri in delu z uspehi in
napakami vred. Uresničevanje teh potreb v otroštvu kot nekakšen zapisek
("skript" /4/) oblikuje človekov značaj, karakter in samoobrambo ali
samozaščito kot mešanico lepih in hudih spominov, ali pa kot pretežno grenke
spomine, ki kot "podzavest" vzbuja še v odraslem le strah, bojazen in
nezaupanje. Znani opisi neprijetnih izkušenj v otroštvu so razne oblike oseb-
nostne motenosd, nevrotičnega vedenja in bolezni, ki jih razne klasifikacije
skušajo razporediti v predalčke, ko se ljudje oglašajo pri zdravniku, svetovalcu,
psihoterapevtu, odvetniku, sodniku in mnogi tudi pri jogiju, bioenergetiku...,
nekem poklicnem "rešitelju". Za mnoge življenjske stiske sta ustrezna pomoč
in zdravljenje možna, nekatere pa se zapletajo v nedogled in končajo celo v
bolnišnici, na sodišču ali na pokopališču, kot pravi E. Berne /1/.
"Žrtev", ki se slabo počuti, ker jo "preganjalci" mučijo, se ne zaveda, da s
svojim pritoževanjem preganja druge, išče "rešitelja" v drugih, svoje naravne
zmožnosti pa odpiše, ne čuti, ne aktivira se, nehote muči sebe in preganja svoje
boleče telo do zdravnika do psihiatra in se razočara tudi pri zeliščarju in al-
temativcu.
Vloge v skupini
V	skupini se omenjene tri vloge podvojijo /5/, saj člani prinašajo v skupino
ob osebnih še kulturne vloge. "Preganjalec" lahko postane tudi iniciator sku-
pine, ki "režira" program in dogajanja v skupini, kadar se mu direktno upirajo
"rušilci". Če ta dvoboj spremlja "opazovalec" in poskuša "reševati problem",
predlaga razne "pravične" rešitve, lahko postane "žrtveno jagnje" ali celo
"grešni kozel". Vloga "rušilca" vsebuje tudi tendence "preganjalca", "tožilca",
"varuha", "izkoriščevalca", "branilca". Ljudje, ki radi spremljajo socialne
krivice, želijo te preprečiti z javnim pritiskom in pripravljajo upor ali revolucijo
kot pozitivno spremembo, ali pa jih javnost doživlja kot nergače in dežurne
podpisnike v "pismih bralcev".
V	skupini "prvi" član vrže žogico iz svoje priljubljene vloge, "drugi"jo zagrabi
in vrne iz svoje običajne vloge, ki se lahko komplementarno dopolni v
konstruktivni dialog, ali pa sporočilo obrne in sproži konflikt. Znana je zgodba
o vlaku v Bombayu. V vrsto čakajočih nenadoma udari nekdo od zunaj kot
54
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
"prvi", zadene v "drugega", ki odrine "tretjega". Preden "drugi" odrine
"prvega", ga "tretji"zruši kot žrtveno jagnje. Medtem "prvi" opazuje dogodek,
množica opazovalcev poskuša intervenirati "pravično", išče krivca in "rušilci"
v vrsti kot v dominah podirajo nove "žrtve", dokler se vlak ne ustavi in vsi
izstopijo.
Zmedo v skupini lahko analiziramo; kdo je nekaj naredil, kaj je treba popraviti,
spremeniti, za kar pokličemo eksperta (dobro metodo = Know how) in izvršna
v
oblast organizira trening za izvajalce ter supervizijo. Ce ekspert ni
emocionalno sprejet v skupini, lahko postane žrtveno jagnje potem, koje zaig-
ral prej vloge režiserja, svetovalca in rušitelja. Take "igre" se praviloma
končajo slabo, kadar dejanja vodijo nezaupanje, strah, bojazni, nelagodje,
sabotaža, grožnje, zamere, prekinitve...
Le če analiziramo dinamiko skupine s težnjo najti želje in možnosti članov za
spremembe, samozaščito, dobronamerne interese, izboljšave in toleranco za
"smiselne žrtve", bo skupina rasla kreativno.
Iniciator skupine se lahko izogne vlogi praganjalca, če zaupa skrb za skupino
tudi njenim članom, omogoči razdelitev obveznosti po nagnjenjih članov,
podpira boljše alternative in upošteva tudi pripombe opozicije. Direktni up-
orniki imajo tudi svoje "argumente", ki oklestijo vse in vsakogar in jih je možno
obrniti v konstruktivno dejanje s humorjem, realnimi argumenti in posebnimi
zadolžitvami, ki jih sami predlagajo oz. sprejmejo. Izjemoma tudi "alfa" in
"omega" dobro sodelujeta, praviloma pa se žal izključujeta.
"Rešitelj" v skupini ("beta" pozicija) je običajno ekspert, ki kot zagovomik
ali advokat prinaša pravico, resnico in razrešitve sporov ter vamje člane pred
nesrečo, poškodbo, bolečino, izgubo. Ko odbija udarce napadalcev, protestira
proti krivicam, deluje preventivno in spreminja tokove propada. Pravila igre
v skupini ali dogovor (pakt) o delovanju zmanjša možnosti kolizije z glavnim
režiserjem, rušilci ali grešnimi kozh. Pomočnik je ogrožen z lastno igro "Samo
pomagati ti želim", "Zakaj vi ne - ampak..." aU veličino: "Kaj bi vi brez mene! "
Tudi ko prinaša napredne ideje in humanitame akcije s prizvokom reševanja
ogroža napadalce in nehote sproži življenjske drame.
Tudi "opazovalec" dogajanja, ki običajno molče podpira konstmktivne ideje
v skupini, poudarja odgovomost, strpno poslušanje, socialnost in udeležbo
vseh članov v sodelovanju za konstmktivni zaključek, lahko postane "žrtev"
prevladujoče skupinske klime, ki za vsako ceno išče "krivca" in svojo žrtev
za kaznovanje.
55
Kren: "REŠITELJ", Kl NE PREGANJA SVOJE "ŽRTVE"
V vsakem članu se skriva del "žrtve", ki nehote igra vlogo: "Brcni me!" oz.
ima svojo "Ahilovo peto", ki jo nekdo nehote (ali nezavedno nalašč) zadene
in sproži pritožbe, obtožbe, ignoranco ali celo napotnico za "Psihiatrijo".
Možnosti in izbire
Terapevtski dogovor ali pakt, ki je sestavni del vsake psihoterapije, je zelo
pomemben tudi za skupino, saj vanjo prinašajo člani poleg osebnih stisk in
zapletov še kulturne predsodke in skupina kot celota lahko postane žrtev
zakonitosti skupinske dinamike.
Dogovor vključuje začetek, namen, iniciative, želje, potrebe, motive: kot
pravila agiranja, reagiranja, izražanja misli in čustev ter poseben pakt za akcijo,
ki ne ogroža niti izvajalcev, niti sodelujočih. Tudi nepričakovane spremembe,
cilji in načrti terjajo dodatne dogovore do zaključka, ki je za nekatere
zadovoljiv, spodbuden in ohrabrujoč, žal pa nekateri še potrebujejo svojo
nevrotično obrambo in "dokaz", da so hudo prizadeti in morda neozdravljivo
bolni.
Grupno dinamiko na nivoju nacije lahko opazujemo ob parlamentarnih
volitvah, ko iniciatorji (stranke) ponujajo odrešilne programe, demokracijo kot
rešitelja in najbolj kritična opozicija zruši vladajočo pozicijo, zmaga pa tretja
koalicija.
__v
Socialne vloge in interakcije se v konfliktih VSE ali NIC obračajo v svoja
nasprotja, potegnejo tudi opazovalce v pet oz. šest omenjenih vlog in pripeljejo
nekatere ljudi v socialno patologijo ali celo narode v vojno katastrofo. Redki
posamezniki znajo grozeče katastrofe obračati v zabavne komedije, skupinske
metode psihoterapije pa naj bi pripeljale člane do boljših odločitev, realne
samozaščite, spoznavanje lastnih zmožnosti, sprejemnaje spodbud in ovir v
okolju, toleranco različnosti, osnovne človekove pravice, zdravniško etiko,
življenjsko realnost, poglobljeno empatijo, dostojanstvo vsakega
posameznika, objektivne ocene realnosti, zdrave kompromise med dolžnostmi
in željami, kreativne alternative mimo konformizma, motivacijo za zdravje
kot telesno in duševno in duhovno ravnotežje človekovih potreb z možnostmi
v okolju.
Viri:
L E. Berne: What Do You Say After You Say Hallo, London, 1973
2.	S. Carpman: Options, TAY, 1971, Vol. 1, No. 1
3.	T. Kren: Transakcijska analiza grupe studentov, 4. Kongres psihoterapevta Jugoslavije, Bled, 1983
4.	M.C. Steiner: Scripts People Live, New York, 1974
5.	O. Summerton: The Game Pentagon, TAY, 1992, Vol. 22, No. 2
priloga
"MANJ STRAŠNA NOČ JE V ČRNE ZEMLJE KRILI,
KOT SO POD SVETLIM SONCEM SUŽNJI DNOVr
Telefonski klic v sili: "Ali lahko dobim nekaj uspavalnih tablet, vedno
se mi začne tako, da ne morem spati. "Tako rada bise naučila sama
uravnavati svoj bolezen, kot to delajo diabetiki. "Pridite v bolnišnico,
pa jih boste dobili." "Bojim se, da me boste otxiríali." "Ne bom, če
pridete dovolj zgodaj"? "Kaj je dovolj zgodaj"? "Takoj, ko začutite,
da se z vami nekaj dogaja. " "Pa me zares ne boste obdržali?" "Ne,
če ne bo potrebno..."
"Veste, vaši starši so že telefonirali, da ponoči hodite okoli."
("Duševni bolnik" ne sme ponoči niti na stranišče.)
Ne ostane mi drugega. Bom pač tvegala. Tiste tablete nujno potre-
bujem, sicer se mi bo zares zrolalo. Moram spati, za vsako ceno.
"Obdržali vas bomo tukaj", se glasi njena obsodba, komaj me
zagleda. "Ampak zakaj? Saj ni še nič narobe" "Seveda ni, lahko
pa bi bilo. Sploh pa se morate malo spočiti, preveč delate." "Prav
gotovo, ampak jaz si želim spočiti tako, kot si bom sama izbrala!"
(Komaj zadržujem jezo, ki jo, o groza, že slišim v svojem glasu.)
"No vidite, saj se komaj še kontrolirate." (Temperatura raste,
ampak moram se zadržati.)
"Prosim, pustite me domov" rečem krotko, a bi jo najraje brcnila v
rit. "Pustite me domov, obljubim, da bom jemala zdravila. Saj je
vseeno, kje jih jemljem, ali ne?"
"Že že, ampak vaši starši... " "Kaj je z njimi?" "... so tako zaskrbljeni. "
"Že, ampak menda to ja ni razlog, da ostanem tu? Pa naj gredo
oni v norišnico! Veste, v službi imam obveznosti..." "Pustite to. Je
že urejeno. Dopust imate. " Temperatura je že čez vrelišče. Vem,
da je vse izgubljeno. Znova bo treba skozi vse to trpljenje. To
peklensko gnezdo! Najhujši pa je občutek, da z menoj razpolagajo
kot s predmetom, da odločajo namesto mene. Moje besede nimajo
nikakršnega učinka. Kot da so me izbrisali z obličja sveta. Mene
ni več. Ostala je le bolečina in nemočni bes.
Potem, čez nekaj mesecev, pride utrujenost. Kot, da se stara sto
let. Tako ne morem živeti! Tako ne gre več naprej. VSE SO Ml
VZELI, SEM POVSEM BREZPRAVNA. Tako življenje ni vredno
človeka. Ne morem več bežati. Kam pa naj grem brez denarja, ki
so miga pobrali? Na onem svetu je menda vse zastonj. Izbrala si
bom lep kotiček. V gozdu, med praprotmi, na soncu. Edina
avtonomna odločitev, ki mi še ostane. Edino, s čimer lahko potrdim,
da sem. Steklenica piva in nekaj zavojčkov tablet. Ni me strah.
To bo praznovanje. Praznovanje smrti. Ni poti nazaj.
Moje telo ni hotelo umreti in me je, nezavestno, pripeljalo nazaj.
duševna bolezen
Tanja Lamovec
ALI JE SHIZOFRENIJA OZDRAVLJIVA ?
Nekaj let je že, odkar je Richard Wamer napisal knjigo s podobnim naslovom
( Recovery from schizophrenia ), v kateri razkriva nekatere vidike te bolezni,
ki so, vsaj pri nas, malo znani. Eden od njih se nanaša na vpliv ekonomskih
zakonitosti ter trga delovne sile na pogostost pojavljanja, način poteka, kot
tudi na končni izid bolezni. Zanimiva je tudi primerjava poteka shizofrenije
v deželah tretjega sveta, kjer le redko privede do tolikšnega psihosocialnega
propada kot v industrijskih deželah, zelo pogosto pa se konča s popolno ozdra-
vitvijo. Avtor navaja obsežno dokumentacijo, kot tudi možne razloge teh razlik.
»
Poleg tega avtor na pregleden način prikazuje tudi številna druga temeljna pro-
tislovja v zvezi s shizofrenijo, med njimi koristne in škodljive vidike
farmakološke terapije, vlogo družine in dela kot tudi sodobne načine ob-
ravnave te preblematike v skupnosti.
DIAGNOZA SHIZOFRENUE
Mnenja o tem, aH je shizofrenija sploh bolezen, se danes precej razlikujejo.
Na eni strani so avtorji, kot npr. Thomas Szasz, ki trdi, daje celoten koncept
duševne bolezni artefakt, ki je v znanstvenem smislu brez vrednosti, v
socialnem smislu pa povzroča neprecenljivo škodo. Warner sicer pojmuje
shizofrenijo kot bolezenski proces, ki pa vključuje tako biološke kot socialne
elemente. Shizofrenija ne predstavlja enovite kategorije, temveč je le naziv za
večje število inačic, ki se med seboj dokaj razlikujejo. Med klasične simptome
shizofrenije prištevamo halucinacije, blodnje, motnje mišljenja, čustvovanja,
govora in motoričnega delovanja. Ker ni potrebno, da so prisotni vsi simptomi,
je diagnoza razmeroma zapletena in nezanesljiva.
Model za diagnozo shizofrenije večinoma še vedno predstavljajo Kraepelinovi
opisi demence praecox, ki jo je avtor več desetletij preučeval v duševnih
bolnišnicah ob koncu prejšnjega stoletja. Opažal je, da pacienti psihosocialno
postopoma vedno bolj propadajo, kar je pripisal naravi bolezni same, o vplivu
razmer, v katerih živijo pa se ni spraševal. Čeprav je kasneje le malo
raziskovalcev našlo tako uničujoč potek bolezni, je ostalo prepričanje, da je
neozdravljiva in da vodi v popolni osebnostni propad.
58
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
V	svetu nikakor ni splošno sprejeto, kaj je shizofrenija in kaj to ni. V
Skandinaviji uporabljajo dokaj ozko definicijo, ki se približuje Kraepelinovem
pojmovanju in vključuje slab izid. Razlikujejo med procesno shizofrenijo, pri
kateri bolezen nastopa počasi in ni povezana z ugotovljivimi stresnimi do-
godki, ter reaktivno shizofrenijo, za katero je značilen nenaden izbruh in je
povezana z boljšo predhodno socialno učinkovitostjo ter ima boljšo prognozo.
Slednje ne smatrajo kot prave shizofrenije.
Tudi v Sovjetski zvezi so pri klasifikaciji upoštevali potek bolezni, vendar pa
je bila njihova definicija zelo široka. Moskovska šola govori o periodični
shizofrenijij, ki sestoji iz akutnih epizod z remisijami, ko je oseba povsem
normalna; o stopenjski shizofreniji, pri kateri vsaka akutna epizoda vodi v ob-
dobje znižanega socialnega delovanja, ter o počasni shizofreniji, ki poteka v
smeri progresivne deterioracije. Med periodičnimi shizofreniki najdemo tudi
osebe, ki bi drugje dobile diagnozo manično-depresivne bolezni. Poudarek na
socialnem prilagajanju kot osnovi za diagnozo shizofrenije je v družbi, ki je
desidentstvo in nekonformizem pojmovala kot nekaj patološkega, pripeljalo
do pretirane uporabe diagnoze shizofrenija za posameznike, ki bi jih drugod
označili kot posebneže in nevrotike.
Tudi v ZDA je bil diagnostični pristop do srede sedemdesetih let skrajno širok
tako, da so to diagnozo dobili mnogi, ki bi jih v Evropi označili kot manično-
depresivne ali nevrotične. Omenjena diagnostična praksa je rezultat
neupoštevanja poteka bolezni, pač pa poudarka na intrapsihičnih mehanizmih,
pod vplivom psihoanahze. Ameriški sistem je, podobno kot Sovjetski, tako
razširil koncept shizofrenije, daje vključeval tudi osebe brez jasnih psihotičnih
simptomov. Take osebe so imenovah latentni ali psevdonevrotični shizofreniki.
V	šestdesetih letih so izvedli raziskovalni projekt, v katerem so želeli primerjati
diagnostične pristope v ZDA in Veliki Britaniji. Ugotovili so, da ameriški
psihiatri dvakrat pogosteje dajejo diagnozo shozifrenije od tistih v Veliki
Britaniji, štirikrat redkeje diagnosticirajo psihotično depresijo in desetkrat
redkeje diagnosticirajo manijo. Mnoge osebe, ki bi v Veliki Britaniji dobile
diagnozo manično-depresivne psihoze, so v ZDA označili kot shizofrenike.
Dejstvo je, da obe bolezni kažeta mnogo podobnih simptomov in ju v akutni
fazi često ni mogoče razlikovati. Razhkujemo ju lahko samo, če upoštevamo
potek bolezni.
Diagnostični pristop v ZDA se je radikalno spremenil v sedemdesetih letih z
uvedbo nove diagnostične klasifikacije DSM- 111. Ameriška psihiatrija je prešla
od enega najbolj širokih diagnostičnih konceptov na enega najožjih. Po tem
pojmovanju ni moč nikogar označiti kot shizofrenika, če ni bil neprestano
59
Lamovec: ALI JE SHIZOFRENIJA OZDRAVUIVA?
psihotičen vsaj 6 mesecev, in če ni kazal očitne deterioracije v psihosocialnem
delovanju. Oseba, ki je doživela več epizod, ki so bile krajše od 6 mesecev, je
lahko dobila diagnozo reaktivne psihoze, shizofrenoformnih motenj, oz.
manično-depresivne psihoze. Tudi osebe, ki so bile nekje na meji med
shizofrenijo in maniçno-depresivno psihozo in so jih označevali kot shizoafek-
tivne, so bile izključene iz kategorije shizofrenije.
K doslednemu razlikovanju shizofrenije in manično-depresivne psihoze je
pripomogla tudi nenadna uvedba litijevega karbonata, ki koristi manično-
depresivnim osebam, shizofrenim pa ne. Šele v sedemdesetih letih so v ZDA dovolili
uporabo te soli, ki seje v Evropi že precej časa uporabljala z dobrimi rezultati. Zdravilo
je namreč izredno poceni, zato se je farmacevtska industrija v ZDA 1ф1га1а in raje
prodajala dražja, čeprav bolj nevarna in manj učinkovita zdravila.
POTEK IN IZID SHIZOFRENIJE
Potek in izid shizofrenije se razlikuje od primera do primera. Dr. Ciompi je v
šestdesetih letih zasledoval potek bolezni 289 pacientov klinike v Lausarmi in
skrbno beležil podatke. Večino osebje spremljal vsaj 35 let, nekatere tudi več
kot 50 let. Njegovi diagnostični kriteriji, ki jih podrobno opisuje, so bili srednje
široki, kot je običaj v večini evropskih dežel. To je ena najdaljših longitudi-
nalnih študij s tega področja in tudi z znanstvenega stališča neoporečna, zato
navajam prikaz njenih rezultatov :
60
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
S lika prikazuje nastanek, potek in izid bolezni pri različnih pacientih. Približno
enako število oseb je doživelo akuten kot počasen razvoj bolezni. Tudi potek
je bil pri približno enakem številu oseb bodisi epizodičen, bodisi kontinuiran.
V polovici primerov je bil izid zmerna ali močna prizadetost, v drugi polovici
pa rahla prizadetost ali popolna ozdravitev. Popolnoma je ozdravelo več kot
četrtina oseb.
Izid shizofrenije se spreminja iz obdobja v obdobje in iz kraja v kraj. Prikazani
rezultati so nekoliko boljši od evropskega povprečja, kar utegne biti posledica
dobrih ekonomskih pogojev v Švici v tem obdobju.
Tudi glede razširjenosti shizofrenije najdemo velike razlike. Ponekod najdemo
en primer na 2.000 ljudi, drugod en primer na 100. Običajno najdemo nekohko
manj kot 1 %. Shizofrenija se pojavlja v vseh kulturah.
VZROKI SHIZOFRENIJE
Še vedno ni povsem jasno, če obstaja kak specifičen organski defekt, ki odloča
o nastanku shizofrenije, znanih pa je več dejavnikov, ki povečujejo verjetnost
izbruha te bolezni. Nekateri od teh dejavnikov so prisotni že od vsega začetka
kot npr. genetski doprinos, intrauterini vplivi, drugi pa se pojavijo kasneje kot
npr. specifična družinska situacija, prisotnost stresnih dogodkov, itd. Izbruh
bolezni je torej odvisen od genetskih predispozicij, ki določajo stopnjo
nagnjenosti k tej bolezni, kot tudi od kasnejše izpostavljenosti različnim
stresorjem. Na potek in izid bolezni pa vpliva še izrazitost socialne
stigmatizacije in uspešnost pri ponovni integraciji v družbo.
Raziskave dednosti kažejo, da ima posameznik večjo verjetnost, da zboh za
shizofrenijo, če jo ima kateri od sorodnikov. Bratje in sestre shizofrenika imajo
v
3 - 14 % možnost, da tudi sami zbolijo. Ce je eden od staršev shizofrenik, je
verjetnost obolenja otrok med 8 in 18 %. Če imata oba starša to bolezen, je
verjetnost 15-55%. Vse to velja tudi v primeru, da ne živijo skupaj.
Če zboli eden od para identičnih dvojčkov, je verjetnost, da zboli tudi drugi
50 %. Ker imajo identični dvojčki povsem iste dedne zasnove, lahko
zaključimo, da igrajo prav tako pomembno vlogo pri nagnjenosti k tej bolezni
dejavniki okolja. Raziskave dvojčkov pa odkrivajo še druge pomembne
podatke o podedovanem nagnenju. Če ima eden od dvojčkov izrazito hudo
obliko bolezni, bo tudi drugi navadno kazal vsaj nekaj znakov te bolezni. Če
pa ima drugi milejšo obliko, je verjetnost, da jo bo dobil tudi drugi le 25 %.
To pomeni, da dedna nagnjenost vpliva tako na izbruh kot tudi na potekbolezni.
Identični dvojček, ki ne razvije shizofrenije, ima večjo možnost, da se pri njem
61
Lamovec: ALI JE SHIZOFRENIJA OZDRAVUIVA?
pojavijo kake druge psihične motnje, npr. alkoholizem, nevroza ali osebnostni
problemi. To, kar se podeduje, morda ni toliko specifično nagnjenje k
shizofreniji, temveč neka biokemična ali funkcionalna motnja, ki se pod
vplivom stresa lahko izrazi na različne načine.
Raziskovalci si že dolgo časa prizadevajo odkrid, na čem temelji opisana dedna
pogojenost, a so se morah zaenkrat zadovoljiti le s hipotezami. Ena od teh
hipotez, dopaminska hipoteza pravi, daje vzrok motnja v pretirani aktivnosti
skupin nevronov, ki se odzivajo na nevrotransmiter dopamin. Vsaka živčna
celica - nevron namreč ob sinapsi sprošča kemični mediator, ki omogoča pre-
nos impulza sosednji celici. Akutni stres privede do nenadnega povečanja
izločanja dopamina in s tem vzbudi psihotično epizodo pri osebi, ki je k temu
nagnjena. Druge hipoteze omenjajo kot možne vzroke tudi ostale
nevrotransmiterje ( npr. norepineferin, serotonin ), ki naj bi razpadli v
halucinogene sestavine. Potem so tu še hipoteze, ki trdijo, da so vzrok
nepravilnosti v delovanju encimov, katerih funkcija je razkroj nekaterih
nevrotransmiterjev ( npr. monoamin oksidaza ), motnje v delovanju endorfi-
nov, nekateri celo domnevajo, da shizofrenijo povzročajo virusi.
Dejstvo je, da v akutni shizofreniji najdemo biokemične spremembe, prav tako
pa jih najdemo tudi pri osebi, ki je močno vznemirjena, besna ali prestrašena.
Obstoja anatomskih sprememb pa zaenkrat niso dokazali. Desetletja raziskav
možganov po smrti prizadetih oseb niso dala nobenih zanesljivih rezultatov.
V zadnjem času so poskusi s tomografijo pri nekaterih shizofrenih pacientih
pokazali znake rahle cerebralne atrofije, celo pri tistih, ki niso jemali zdravil.
Kljub temu pa ostaja dejstvo, da so te spremembe našli le pri četrtini bolnikov.
Vedno bolj se zdi, da ima nagnjenost k shizofreniji lahko številne biološke
izvore, ki se kažejo v obliki neobičajnih vzorcev odzivanja na dražljaje.
Shizofreniki kot tudi nekateri njihovi sorodniki se pretirano odzivajo na
posamezne dele senzornih informacij, na zvok, svetlobo, vonj ali dotik, hkrati
pa so manj sposobni zavreti dotok irelevantnih dražljajev. Zdi se, da so manj
sposobni usmeriti pozornost na en dražljaj naenkrat, kar v stanju stresa lahko
privede do senzorne preplavljenosti. Umik v izolacijo, v notranji svet, je s tega
vidika koristen obrambni mehanizem, ki jih lahko obvaruje pred psihozo, če
se ustrezno odzove tudi okolje.
O vlogi družine pri razvoju shizofrenije so prav tako znane številne hipoteze.
Nekateri so poudarjali vlogo t.i. shizofrenogenih mater in psihično odsotnih
očetov, drugi spet so opozarjali na zmedeno komunikacijo in neravnotežje
moči v družini. Tudi te teorije niso ustrezno preverjene, imele pa so porazen
62
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
učinek. Tisoči, če že ne milijoni družin so bili obsojeni na sramoto, občutke
krivde in stigmatizacijo zaradi splošne razširjenosti teh teorij.
Psihotično epizodo lahko sprožijo tudi različne vrste stresa. Raziskava, ki so
jo izvedli v Londonu je pokazala, daje 46 % oseb doživelo stresno epizodo v
obdobju 3 tednov pred psihotičnim recidivom. V tem času je doživelo podoben
stres le 12 % oseb iz splošne populacije.
EKONOMSKA NIHANJA IN SHIZOFIŒNIJA
V kolikšni meri in na kakšen način vplivajo ekonomski dejavniki na
zdravstveno staftje pripadnikov različnih slojev ? Statistike kažejo, da v in-
dustrijski družbi pripadniki nižjih slojev še vedno umirajo bolj zgodaj. V ZDA
in Vehki Britaniji je bilo v 19. stoletju razmerje smrtnosti pri nižjem in višjem
sloju 2:1. Od leta 1940 pa vse do danes pa ostaja razmerje 1,4:1. Razhke naj
bi bile posledica najrazličnejših oblik stresa, ki ga povzroča življenje na robu
revščine. Podobno zakonitost kaže tudi splošna obolevnost. V ZDA so med
revnimi pogostejše bolezni vseh vrst, vključno z duševnimi. Tako so npr. v
Chichagu našli 7 primerov shizofrenije na 1000 odraslih oseb v revnih pre-
delih, v premožnih pa le 2,5.
Dokaj priljubljena razlaga tega stanja je, daje bolezen tista, ki povzroči drsenje
po socialni lestvici navzdol. Druga razlaga pa je, da stres življenja v nižjem
sloju, ki je najbolj občutljiv za nihanja na trgu delovne sile, povečuje tveganje
za razvoj shizofrenije. Tej razlagi v prid govori dejstvo, daje v deželah tretjega
sveta odnos med razredno pripadnostjo in obolevnostjo za shizofrenijo obr-
njen. V teh deželah je višji, bolj izobražen sloj tisti, ki bolj pogosto oboleva
za shizofrenijo, hkrati pa je na trgu delovne sile tudi bolj ranljiv. Pripadniki
nižjih slojev večinoma sploh ne vstopajo na trg delovne sile, temveč se ukvar-
jajo z občasnimi deli in družinsko ekonomijo.
Že od industrijske revolucije dalje se obdobja ekonomskega blagostanja
izmenjujejo z obdobji zastoja in kriz. V zgodovini so se vsakih nekaj desetletij
pojavljale velike, globalne krize, v katerih je prevladovala stagnacija in
brezposehiost. V obdobjih blagostanja najdemo več porok, rojstev, pa tudi več
ločitev in večjo smrtnost. V obdobjih ekonomske depresije se poveča število
samomorov in kriminal. Raziskave tudi kažejo, da so prebivalci podeželskih
predelov do neke mere zaščiteni pred učinki ekonomskih fluktuacij, predvsem
zaradi večje socialne opore, ki jo uživajo na lokalni ravni, pa tudi zaradi večjega
števila socialnih vlog, v katere so vključeni, zato jim izguba zaposlitve ne prine-
se toliko škodljivih učinkov.
63
Lamovec: ALI JE SHIZOFRENIJA OZDRAVUIVA?
Na splošno lahko rečemo, da ima vsako obdobje svojo specifično socialno
patologijo. Znani so učinki brezposelnosti kot npr. depresija, tesnoba,
psihosomatske motnje, manj znani pa so učinki, ki so povezani z blagostanjem.
Mladi ljudje, ki v takih obdobjih vstopajo na trg delovne sile, so pod močnim
pritiskom tekmovanja, kar povzroča povečano smrtnost.
In kako je z duševnimi boleznimi ? Leta 1973 je Brenner prvi poskusil
ugotoviti, kako vpliva ekonomija na hospitahzacijo v duševnih bolnišnicah.
V ta namen je analiziral sprejeme v državnih bolnišnicah v New Yorku od sre-
dine 19. stoletja do konca 60. let. Dobljene podatke je povezal z merih
ekonomske aktivnosti in zaposlenosti ter ugotovil naslednje :
Sprejemi so se redno povečevah v obdobjih ekonomskih kriz. To je veljalo
predvsem za funkcionalne psihoze, med katere spada tudi shizofrenija. Ob-
raten odnos je našel pri starejših senilnih pacientih, ki so bili bolj pogosto
hospitalizirani v obdobjih gospodarske rasti.
Glede shizofrenije je opazil, da se je povečalo tako število prvih kot tudi po-
novnih sprejemov. Brennerjeve rezultate so pregledali tudi nekateri drugi
raziskovalci in pritrdili njegovim zaključkom. Stanje ekonomije je tesno
povezano s sprejemi moških in žensk v delovni dobi. Podobne rezultate bi našli
tudi v drugih raziskavah. Tako so v Ontariu opazili, da je bilo v obdobjih
blagostanja odpuščenih več bolnikov, kot so jih sprejeli, v kriznih obdobjih
paje bilo obratno. V Missouriju so opazili, daje sprejemov toliko več, kolikor
večja je bila brezposelnost.
Kako lahko to pojasnimo ? Brenner ponuja tri hipoteze. Po prvi naj bi se v
kriznem obdobju zmanjšala tolerantnost za duševno bolne. Vendar pa podatki
tega ne potrjujejo, saj je višek hospitalizacij najbolj nemočnih oseb (otrok in
starcev) ravno v obdobju blagostanja. Druga možnost je, da finančna stiska
prisili nekatere osebe, da se zatečejo v bolnišnico. Tudi tega statistika ne
potrjuje. Poveča se namreč sprejem bolnikov, ki so finančno dobro pre-
skrbljeni, še več, poveča se tudi število sprejemov v drage privatne ustanove.
Ostane nam še ena možna razlaga, da ekonomski stres in brezposelnost vodita
do dejanskega naraščanja simptomov duševne bolezni. Dejstvo je, da osebe,
ki občasno trpijo za duševno boleznijo v času krize prve odpustijo. Raziskave
namreč kažejo, da je večina oseb, ki so hospitalizirane, v času krize tistih v
letih, ko so sposobne za delo, kot sprožilni moment pa mnoge navajajo
brezposelnost ali težave pri delu. Zaključimo lahko, da je precej dokazov, da
se produkcija duševne bolezni povečuje z vsako ekonomsko krizo, ki jo
spremlja zmanjšana potreba po delavcih.
64
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
EKONOMSKI DEJAVNIKI IN STOPNJA OZDRAVITVE
Shizofrenijo še vedno mnogi obravnavajo kot bolezenski proces, ki napreduje
do popolne deterioracije, psihiatrična obravnava pa lahko proces začasno
ublaži ali upočasni. Temu nasprotna so opažanja, da se pri mnogih bolnikih
izrazitost simptomov z leti zmanjša, seveda, v kolikor jih ne zamenjajo
simptomi hospitalizma. Prav tako ne moremo prezreti znatnega števila
spontanih ozdravitev. Če je shizofrenija zares bolezen s svojim vnaprej
določenim potekom in izidom, potem nanjo ne bi smeli delovati ekonomski
dejavniki. Vendar pa raziskave kažejo, da imajo slednji pomemben vpliv.
Avtor knjige Richard Wamer je izvedel obsežno analizo, v kateri je zbral 68
raziskav iz Evrope in severne Amerike, ki so poročale o odstotkih ozdravitve
v različnih časovnih obdobjih, za katera so bile značilne različne ekonomske
razmere. Prvo obdobje, ki je trajalo med 1881 in 1900 v ZDA, ter nekohko
prej v Veliki Britaniji, je označevala velika brezposelnost kot tudi precejšen
terapevtski pesimizem v psihiatriji. Do dvajsetega leta tega stoletja se je
zaposlenost povečevala, hkrati pa so se začele razvijati bolj aktivne psihiatrične
metode. Tretje obdobje je bil čas močne ekonomske depresije, ki seje v Evropi
začela nekoliko prej kot v ZDA, trajala paje do štiridesetih let. Brezposelnost
je bila zelo velika inje zajemala tudi do 1/4 delovne sile po vsem industrijskem
svetu. V tem času so bili v psihiatrijo uvedeni elektrošok, insulinska koma ter
v
psihokirurgija. Četrto obdobje zajema vojna in povojna leta, med 1941 m 1955.
Značilna je bila polna zaposlenost v Evropi, v severni Evropi pa seje pričela
socialna revolucija v obravnavi psihiatričnih bolnikov, vključno z intenzivnimi
poskusi rehabilitacije. Za peto obdobje, od 1956 do sredine 60 let, je zopet
značilno zmanjševanje zaposlenosti ter stagnacija ekonomije v večini in-
dustrijskih dežel. V psihiatriji je nastopilo obdobje nevroleptikov, začeli pa so
se tudi ustanavlajti centri mentalnega zdravja v skupnosti.
Preden si ogledamo rezultate, velja spregovoriti nekaj besed tudi o tem, kako
opredeljujemo ozdravitev. Glede tega vlada precejšnje skladanje. Na eni strani
imamo osebe, ki potrebujejo trajno pomoč, po drugi strani pa ločimo dve vrsti
ozdravitve. Popolna ozdravitev pomeni odsotnost psihotičnih simptomov ter
povratek na prejšnjo raven psihosocialnega delovanja. Nekoliko manjše
zahteve so postavljene na socialno ozdravitev, ki pomeni ekonomsko in
bivalno neodvisnost. To pomeni, da se je posameznik sposoben preživljati z
delom in ni odvisen od drugih pri zadovoljevanju temeljnih potreb. Ta vrsta
ozdravitve je seveda neposredno odvisna od ekonomskih pogojev.
Lamovec: ALI JE SHIZOFRENIJA OZDRAVUIVA?
65
Slika 2. : Izid shizofrenije kot ga kaže 68 raziskav ter povprečna brezposelnost
v tem obdobju. (Po: Wamer, P. Recovery form schizophrenia, 1985)
Slika, ki nam jo prikazujejo rezultati, v nekaterih pomembnih vidikih
nasprotuje prepričanjem, ki so razširjena v psihiatriji. Prvič, stopnja ozdravitve
danes ni pomembno višja kot v prvih desetletjih tega stoletja. Odkritje
nevroleptikov v sredini 50 let je imelo le malo vpliva na dolgoročni izid
shizofrenije. Popohia ozdravitev ostaja okoli 20-25 %, socialna ozdravitev
pa vključuje 40- 45 % oseb.
Drugič, ekonomsko stanje je pomembno povezano z izidom shizofrenije. Med
veliko depresijo v 20 in 30 letih je bila stopnja popolne ozdravitve za polovico
manjša (12%), socialna ozdravitev paje nastopila v manj kot 30% primerov.
66
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Podatki iz 19. stoletja kažejo, da je bil splošni trend ozdravitev med krizo
podobno nizek. Korelacije med stopnjo ozdravitve in povprečno zaposlenostjo
so visoke. Še pomembnejša je ugotovitev, da tudi popolna ozdravitev korelira
z zaposlenostjo, kar pomeni, da se tudi simptomi v ugodnih obdobjih
zmanjšajo.
v
Ce primerjamo sodobne podatke o ozdravitvi z rezultati, dobljenimi med
gospodarskimi krizami, zares dobimo vtis, da se stanje zboljšuje. Če pa
vključimo tudi podatke iz bolj uspešnih obdobij, razlike izginejo.
DEZINSTITUCIONALIZACIJA IN EKONOMIJA
Pogosto slišimo, da so bili nevroleptiki tisti, ki so omogočili
dezinstitucionalizacijo, to je, obravnavo duševnih bolnikov v skupnosti. V
resnici seje začela že davno prej. Odstotek shizofrenih bolnikov, ki so živeli
zunaj bolnišnice, seje začel povečevati že takoj po vojni, in sicer od 50-55%
na več kot 70 %. Nevroleptiki so povečali to število na 85 %, povečalo pa se
je tudi število oseb, ki so se občasno ponovno vračale v bolnišnico.
Še preden so se pojavili nevroleptiki, se je začela socialna psihiatrična
revolucija v številnih deželah severne Evrope. Takoj po vojni so začeli
ustanavljati odprte oddelke in uvajati socialno miljejsko terapijo. V Angliji so
v tem času odprli večje število dnevnih centrov za duševno bolne, v Holandiji
pa so razvili obsežen program za obravnavo duševno bolnih na njihovih
domovih. Leta 1946 so britanski psihiatri začeli razvijati nove obhke bivanja
za bolnike, ki so jih imenovali "terapevtske skupnosti". Skupine terapevtov in
bolnikov so ob skupnem prizadevanju poskušale ustvariti bolnišnično okolje,
kjer ne bi bilo tradicionalne avtoritete in kjer so pacienti sodelovali pri up-
ravljanju skupnosti. Meje med osebjem in pacienti so bile zabrisane, pre-
vladovala je odprta komunikacija, številne aktivnosti in terapevtski optimizem.
Velik poudarek je bil na rehabilitaciji, kije zajela tudi kronične bolnike, katere
so učili socialnih spretnosti in veščin vsakdanjega življenja. Po končanem
treningu so se vrnili k svojim družinam, ali pa so skupaj s prijatelji ustanovili
stanovanjske skupnosti, ki so predstavljale neke vrste nadomestno družino.
Tudi psihiatri in drugo osebje so svoje delovanje v veliki meri prenesli na te
nove ustanove, delali pa so tudi z družinami prizadetih.
Kjer je bilo okolje prilagojeno potrebam bolnikov, so imeli nevroleptiki, ki so
se pojavili kasneje, le malo učinkov. Zelo učinkoviti pa so bili tam, kjer so
bile razmere slabe. Še danes se medikamentozna terapija pogosto uporablja
kot poceni nadomestilo za ustrezno psihosocialno delo. Tako nekako je bilo v
ZDA, kjer je bilo okoh 1955 relativno več zastarelih azilov kot v deželah
67
Lamovec: ALI JE SHIZOFRENIJA OZDRAVUIVA?
severne Evrope, kjer je že prevladovala socialna terapija. Centri duševnega
zdravja v skupnosti so se v ZDA začeli razvijati šele po letul965.
Dezinstitucionalizacija je največkrat potekala tako, da so kronične in resno
bolne preprosto premestili v domove z oskrbo ( nursing homes ). Za mnoge
paciente je bila to sprememba na slabše. Osebje teh domov je bilo pogosto
slabo plačano in brez ustrezne izobrazbe. Okolje ni nudilo nikakršnih možnosti
za rekreacijo, bilo je zanemarjeno in neobljudeno. Edina stvar, ki sojo dobivali,
so bili nevroleptiki.
Število postelj v bolnišnicah se je postopoma tako zmanjšalo, da niti osebe v
akutni krizi niso dobile več prostora, manj resne primere pa so odpuščali kar
na cesto. Neredko so se nekateri od njih znašli v ječi, saj niso dobivah nobene
podpore. Motiv za zapiranje bolnišnic v ZDA je bil izključno ekonomski. Za
bolnišnice je odgovorne država, za različne domove pa privatni sektor. Tako
je država prihranila precej stroškov, dezinstitucionalizacija pa je dobila
slabševalen prizvok.
Draža ve, ki so vodile v povojni psihiatrični revoluciji, so bile Vehka Britanija,
Nizozemska, Norveška in Švica. V vseh teh deželah je v tistem času
primanjkovalo delavcev , kar je očitno odločilna spodbuda za prizadevanja k
rehabilitaciji duševnih bolnikov. Tudi Italijo je zajelo to gibanje v času
ekonomskega razcveta, v 60 letih, ki so prinesla številne spremembe v socialni
in politični klimi.
Zaključimo lahko, daje bila dezinstitucionalizacija ponekod poskus uspešnega
vključevanja bolnikov v skupnost, drugje pa je pomenila ravno nasprotno.
Možnosti rehabilitacije so navadno slabe povsod, kjer je veliko ekonomsko
odvečne populacije.
Sama ideja dezinstitucionalizacije ni tako nova, kot se morda zdi. Že ob koncu
18. stoletja so se v Evropi pojavile dokaj podobne metode obravanavanja
duševno bolnih, ki so zavračale zapiranje in omejevanje, poudarjale nagrade
namesto kazni, spodbujale učenje samokontrole in se odvijale v majhnih eno-
tah, za katere je bilo značilno domače okolje.
Ena takih ustanov je bil York Retreat v Veliki Britaniji. To je bila podeželska
zgradba, obdana z njivami inje dajala vtis velike kmetije. Nikljer ni bilo rešetk
ali zaprtih vrat, pacienti pa so lahko imeli celo osebne služabnike.
Ustanovitelj,William Tuke, bivši trgovec, je bil prepričan, da so tudi najbolj
zmedeni ljudje lahko racionalni, če jih ne izzivamo s krutustjo ali uporabo
nasilja. Pacienti so delali na poljih in vrtovih, brali, pisali in šivali. Delo je
bilo osnova za spodbujanje njihove samokontrole in samospoštovanja.
Namesto pomirjeval so uporabljali tople kopeh, osebje paje z njimi ravnalo
68
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
spoštljivo. Vsi pacienti so nosili svoje obleke, še posebej skrbno pa so se oblekli
popoldne, ko so imeli čajanke.
Opisano gibanje je dobilo naziv "moralna obravnava" in seje razširilo v večino
industrializiranih dežel. Uspešno je delovalo kake pol stoletja, potem pa seje
počasi izgubilo in so ga nadomestile restriktivne oblike institucionalizirane os-
krbe, ki so se ohranile do druge polovice 20. stoletja.
Warner vidi nastanek kot tudi propad tega gibanja kot izraz tedanjih
ekonomskih gibanj. V tem času so bile priljubljene razsvetljenske ideje, ki so
črpale moč predvsem iz napredka produkcije in trgovine. Njeni glavni
zagovomiki so bili ekonomsko najbolj uspešni sloji. Gibanje je bilo del in-
dustrijske revolucije, ki je ravno tedaj pretresala svet. Primanjkovalo je
mezdnih delavcev, zato so bili duševni bolniki dragocen vir potencialne
delovne sile. Poudarek na delu in disciplini pri njihovi rehabilitaciji je bil zelo
podoben prizadevanjem za usposabljanje nove delovne sile.
Z razvojem industrije se je v naslednjih desetletjih ponudba delovne sile
povečala, duševni bolniki pa so se znašli v slabšem položaju. Poskusi
rehabilitacije so počasi prenehali, kajti brezposelnost je bila vedno večja.
V istem času, ko je v Evropi že vladala brezposelnost, je bilo v ZDA
povpraševanje po delovni sili zelo veliko. Tedaj se je tudi tam uveljavila
"moralna obravnava", tako v privatnih klinikah kot tudi v državnih bolnišnicah.
Pogoji so bili dokaj humani, poudarek pa je bil na delovni terapiji in resnični
rehabilitaciji. Paciente so na veliko odpuščali, da so si lahko poiskah delo v
bližnjih mestih. Vladal je velik terapevtski optimizem.
Ko seje stoletje in pol kasneje v sevemi Evropi pojavila socialna psihiatrična
revolucija, so bile podobne tako ideje kot ekonomski položaj. Vidimo torej,
da koncept in obravnava psihoze v znatni meri zavisita od politično-
ekonomskih dejavnikov.
Na tem mestu velja opozoriti na izredno podobnost med simptomi kronične
shizofrenije in učinki daljše brezposelnosti. Pri obeh skupinah najdemo občutja
tesnobe, apatije, depresije, razdražljivosti, čustvene odvisnosti, socialnega
umika, izolacije, osamljenosti, izgube samospoštovanja, identitete in občutka
za čas. Mnoge od teh značilnosti se pri shizofrenikih ob bivanju v instituciji
še poslabšajo. Čeprav je povsem očitno, da so socialnega izvora, jih psihiatrija
še vedno obravnava kot sestavni del bolezni.
Avtorje zbral nekatera pojmovanja, ki prevladujejo v obdobjih gospodarskih
kriz in v obdobjih rasti.
69
Lamovec: ALI JE SHIZOFRENIJA OZDRAVUIVA?
Ekonomska kriza	Ekonomska rast
Institucije so potrebne za zaščito	Potrebna je integracija, skrb v
družbe	skupnosti
Shizofrenija je neozdravljiva	Shizofrenija je ozdravljiva
Najpomembnejši so genetski in	Najpomembnejši so socialni
biološki dejavniki (vzrold)	dejavniki (vzroki)
Bolnišnice imajo terapevtski	Bolnišnice so škodljive
učinek
Najučinkovitejša je farmacevtska	Najučinkovitejšaje psiho-
in kirurška obravnava	socialna obravnava
Duševno bolni so nevarni in jih je	Vsak lahko postane žrtev
treba zapreti	duševne bolezni
SHIZOFIŒNIJA V TRETJEM SVETU
Številna poročila kažejo, da v tretjem svetu psihoze trajajo krajši čas, in daje
njihov izid na splošno ugodnejši. To velja še toliko bolj, če upoštevamo samo
tiste predele, ki jih industriahzacija še ni zajela in se preživljajo s pomočjo
domače ekonomije. Ker je zaradi različnih diagnostičnih kriterijev zelo težko
primerjati že zbrane rezultate, je Svetovna zdravstvena organizacija ( WHO )
izvedla raziskavo v različnih delih sveta in primerjala odstotke ozdravitve.
Uporabili so standardizirano metodo diagnosticiranja in spremljali večje
število pacientov 2 leti. Nato so jih ponovno pregledali z enakimi diag-
nostičnimi instrumenti. RazdeHH so jih v 4 skupine : skupina z najboljšim izi-
dom, skupina z najslabšim izidom ter dve vmesni skupini. Delež pacientov v
posamezni skupini seje v različnih deželah zelo razlikoval. Rezultate prikazuje
razpredelnica.
Razpredelnica 1 : Odstotek shizofrenih pacientov glede na izid v raziskavi WHO
Država	najboljši izid dokaj dober dokaj slab izid najslabši izid
izid
Danska	6	35	48	31
Indija	48	66	21	15
Kolumbija	21	53	28	15
Nigerija	57	86	7	5
Anglija	24	36	41	31
SZ	9	48	20	11
Taiwan	15	38	35	15
ZDA	23	39	45	19
Čehoslovaška	14	34	39	30
Povpr. razvitih dežel	15	39	37	28
Povpr. nezvitih dežel	35	59	23	13
70
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Vidimo torej, da skupina z najboljšim izidom vključuje 35 % pacientov iz dežel
tretjega sveta in le 15% oseb iz dežel industrializiranega sveta. Te osebe so
bile v obdobju 2 letnega spremljanja psihotične manj kot 4 mesece in so dosegle
popolno ozdravitev brez socialne oškodovanosti. Skupina z dokaj dobrim izi-
dom vsebuje 59% oseb iz dežel v razvoju in le 39% oseb iz razvitih dežel. Več
kot četrtina oseb iz razvitih dežel je bila uvrščena v skupino z najslabšim izi-
dom, kar je dvakrat več kot v nerazvitih deželah. Ti pacienti so bili v času
spremljanja psihotični več kot 18 mesecev in so utrpeli izrazito socialno
oškodovanost. Nigerija in Indija, kjer so paciente izbrali iz pretežno
poljedeljskih področij, sta imeli najboljši splošen izid. V Kolumbiji so zajeli
urbanizirana področja, ki so pokazala nekohko manj zadovoljujoče izide. V
Taiwanu, ki je med deželami tretjega sveta najbolj industrijsko razvit in ima
visoko stopnjo brezposelnosti, je bil izid le nekohko boljši kot na industria-
_ v	_
liziranem zapadu ter slabši kot v SZ. Čeprav je bilo v SZ le malo oseb v najboljši
skupini, jih je bilo malo tudi v najslabši, večina paje bila nekje na sredini. S
tem rezultatom se SZ uvršča vmes med razvite in nerazvite dežele. Njena ide-
ologija, po kateri naj bi bih vsi ljudje zaposleni, močno pospešuje delovno
rehabilitacijo.
Podobne rezultate so dobile tudi druge raziskave, zato lahko zaključimo, da
sta potek in izid shizofrenije v tretjem svetu precej drugačna kot v zapadnih
deželah. Progresivna deterioracija, ki jo je Kraepelin pojmoval kot temeljno
za opredelitev bolezni, je v nerazvitih deželah izredno redka, razen tam, kjer
imajo evropski sistem azilov. Povprečna oseba iz tretjega sveta, ki zboli za
shizofrenijo, torej lahko pričakuje ugoden izid. Čimbolj pa je neko področje
urbanizirano in industrializirano, toliko bolj maligna postane bolezen. Zakaj
je tako ?
V ne- industrijskih deželah, ki ne temeljijo na mezdni ekonomiji, je izraz
"brezposelnost" brez pomena. Celo tam, kjer imajo ostanke kolonialnega
mezdnega sistema, predstavlja ta le dodatek tradicionalni plemenski or-
ganizaciji, ki skrbi za zadovoljevanje najnujnejših potreb svojih članov. V takih
pogojih ni brezposelnosti, kajti vsak opravlja določene naloge v skladu s
svojimi zmožnostmi. Brezposelnost postane problem šele v urbaniziranih pre-
delih, kjer so prebivalci že izgubili tradicionalne vezi s skupnostjo.
Povratek psihotika k produktivni vlogi v ne-industrijski skupnosti ne zahteva
od njega, da aktivno išče zaposlitev, da naredi dober vtis na delodajalca in
tekmuje z drugimi. Opravlja lahko katerakoli dela, ki so trenutno potrebna in
vsak koristen prispevek, ki ga doprinese skupnosti, mu prinese potrditev. Nihče
ga ne obravnava kot povsem nesposobnega za delo, saj se vedno najde kako
71
Lamovec: ALI JE SHIZOFRENIJA OZDRAVUIVA?
manj zahtevno delo, vse to pa preprečuje deterioracijo. Mnogi bivši pacienti,
ki so jih obiskah raziskovalci WHO, so bili tako zaposleni, da so le s težavo
našli čas za pogovor.
Po eni strani bivši bolnik ohrani vredno socialno vlogo, po drugi pa je tudi
narava dela prilagojena njegovim potrebam. Skrb za živino, pobiranje
pridelkov, nabiranje kurjave in podobna opravila ne predstavljajo pretiranih
zahtev osebi, ki je preživela psihozo, pri tem ni točno določenega delovnega
časa, nid tekmovanja. To je torej družba, ki ne postavlja nid prevelikih nid
premajhnih pričakovanj. Od take osebe ne pričakujejo vrhunskih dosežkov,
prav tako pa tudi ne, da bo postopala okoli. Vse to pa so pogoji, ki opdmalno
vplivajo na ozdravitev. Hkrad je potrebno opozoriti tudi na dejstvo, da so
delovne zahteve v tretjem svetu bistveno manjše. Večinoma delajo le polovico
zapadnega delovnega časa in navadno sploh ne razlikujejo med delom in pros-
tim časom. Tako se tudi v tem pogledu oseba z nekoliko manjšimi delovnimi
zmogljivostmi ne razlikuje od ostalih.
Nizka izobrazba ni ovira, prej predstavlja prednost, saj lahko take osebe op-
ravljajo različna dela oz. spreminjajo poklic. Oseba z visoko izobrazbo tega
ne more storiti tako enostavno, če pa že, je to vedno drsenje navzdol, ki omaja
samospoštovanje. V tretjem svetuje visoka izobrazba eden dokaj močnih in-
dikatorjev slabega izida shizofrenije, kar je ravno obratno kot na zahodu.
Nadaljni dejavnik, ki pripomore k boljšemu izidu shizofrenije v tretjem svetu,
je njihov sistem verovanja. Psihozo skoraj povsod razlagajo s posegi
nadnaravnih sil. V čem je prednost tega, lahko vidimo iz naslednjega primera.
Mlada Indijanka iz Guatemale je pričela zavračati sorodnike in sovaščane,
nakar se je razvila prava psihotična epizoda. Videla je duhove prednikov, ki
naj bi jo vodili v kraljestvo mrtvih. Lokalni šaman je postavil diagnozo, da
trpi od učinkov nadnaravnih sil in predpisal ritual zdravljenja. Pozval je vse
vaščane, ki so se ga morah udeležiti. Tako njena bolezen ni bila več le njena,
temveč je zadevala celotno skupnost. Duhovi, ki sojo obsedli, bi lahko obsedh
kogarkoli. Bolnici niso pripisali nikakršne krivde, niti ni doživela
sdgmadzacije. Ko jo bodo duhovi zapusdli, bo ravno taka kot prej. In to seje
tudi zares zgodilo. Že med ceremonijo je začela navezovad sdke z drugimi,
ki so bili prav tako v neke vrste transu, potem pa je šaman odredil, da se za en
teden vme k materi, ki bo skrbela zanjo. Ko seje vmila na svoj dom, je duhovi
niso več mučili in počasi je začela prevzemati svoje običajne dolžnosti.
Če pogledamo tradicionalni način obravnave na zapadu, vidimo, da povzroča
še večje odtujevanje, vali krivdo na prizadetega posameznika ter ga
72
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Stigmatizira za vse življenje. Razlaga, ki jo ponuja psihiatrija pa je komaj kaj
bolj oprijemljiva od tiste, ki vidi izvor bolezni v duhovih prednikov.
Psihotično doživetje ponekod v tretjem svetu vodi celo k zvišanju statusa.
Včasih pomeni iniciacijo v poklic šamana ali pa medija, posrednika med
spiritualnim svetom in običajnimi zemljami. Osebe, ki jim dodelijo tako vlogo
so deležne posebnega spoštovanja, kar predstavlja močno varovalno sredstvo
pred recidivom. Vloga šamana je preveč odgovorna, da bi si izbrani lahko
"privoščil" psihozo, hkrati pa si lahko obilo pomaga s simboličnim in nejasnim
načinom izražanja.
Med dejavniki, ki vplivajo na boljši izid shizofrenije v tretjem svetu sodi tudi
razširjena družina. Ta omogoča, da se medsebojna odvisnost članov bolj ena-
komerno porazdeli in oboleli član ne čuti takega pritiska. Raziskave kažejo,
da shizofreni pacienti v razširjenih družinah kažejo boljši izid od tistih, ki se
vrnejo v nuklearno družino. Ker je v razširjeni družini oboleli član le eden od
mnogih, so zahteve manjše, hkrati pa je deležen podpore številnih oseb.
KARIERA DUŠEVNEGA BOLNIKA V ZAPADNI DRUŽBI
STIGMATIZACIJA. Poleg revščine, brezposelnosti in neustreznih bivalnih
pogojev, je stigmatizacija najizrazitejši dodatni vir degradacije duševnih
bolnikov v industrijski družbi. Vphv stigmatizacije morda najbolje pona-
zorimo z izjavo nekega pacienta, ki je zapisal : "Sram , ki ga občuti moj oče
zaradi mene, še zdaleč ne dosega mojega lastnega. Pogosto me muči globoka
krivda zaradi moje diagnoze shizofrenija. Le malo sem si predstavljal, kako
dehumanizirajoča in ponižujoča je bolnišnica. Občutek imam, da sem delno
izgubil svoje mesto med človeštvom in da bom za nekatere ljudi za vedno neke
vrste bitje pod človeško ravnijo. Profesionalci na področju duševnega zdravja
so me pogosto obravnavali, kot da sem tujec ali neke vrste izvenzemljan, ločen
od drugih zaradi moje nalepke."
V nasprotju z gvatemalsko Indijanko, je zapadni shizofrenik soočen s tem, da
mora sprejeti krivdo in kriviti samega sebe za svoje stanje. Čuti se ločen,
drugačen od ostalih, zaznamovan s stigmo, ki onemogoča socialno
reintegracijo. Odnos javnosti do duševnih bolezni je še vedno izrazito
negativen in vsebuje številne predsodke. Anketa, ki so jo izvedh v 50 letih v
ZDA, je pokazala, da povprečni Amerikanec gleda duševno bolne s strahom,
nezaupanjem in zavračanjem. Tako menijo stari in mladi, visoko izobraženi,
kot tudi ljudje z malo formalne izobrazbe. Duševnim bolnikom pripisujejo,
da so nevarni, umazani, nepredvidljivi in brez vrednosti. V 60 letih se je pod
vplivom novih družbenih gibanj tolerantnost do duševno bolnih začasno
73
Lamovec: ALI JE SHIZOFRENIJA OZDRAVUIVA?
nekoliko zvečala, zdaj paje vided, da so stvari spet po starem. Delno je k temu
prispevala tudi dezinstitucionalizacija, saj so mnogi duševni bolniki postali
brezdomci in začeli postopati okoli, pa tudi krasti, saj niso dobivali nikakršne
podpore. Duševni bolniki so torej v večini dežel zapada še vedno močno
stigmatizirani. Ce se želijo zaposliti, naletijo na težave, sosedje se upirajo, da
bi v njihovem okolju zgradih center za rehabilitacijo ipd. Status duševnih
bolnikov je najnižji od vseh, nižji od statusa bivših kaznjencev ali duševno
zaostalih. Neka raziskava je pokazala, da je duševni bolnik celo po 5 letih
normalnega dela za okolico manj sprejemljiv od bivšega kaznjenca.
Navadno je tudi brez sredstev in nezaposlen in kot tak nima nikakršne socialno
priznane vloge. Celo če je zaposlen, pogosto dela najbolj nezahtevna dela, ki
mu ne omogočajo spodobnega prebivališča. Navadno nima svoje družine in
ima le malo socialnih stikov, ki so navadno omejeni na druge stigmatizirane
osebe. Neka anketa je pokazala, da ima profesionalno osebje dokaj podobna
stališča kot širša javnost, pogosto pa duševne bolnike še bolj zavračajo in
podcenjujejo. Že sami strokovni koncepti kažejo težnjo k dehumanizaciji
duševnih bolnikov, saj jih pogosto prikazujejo kot nezmožne pravih človeških
čustev.
Najbolj tragično in hkrati razumljivo paje, da prizadete osebe same sprejemajo
stereotipe o svojem lastnem stanju. Številne raziskave so pokazale, da imajo
duševni bolniki prav tako negativna stališča do drugih bolnikov, pogosto celo
bolj kot ostala javnost.
Ko posameznik dobi nalepko "duševni bolnik", se torej družba odziva nanj v
skladu s stereotipom in vsa njegova dejanja ocenjuje skozi prizmo tega
stereotipa. Na ta način ga porine na pot kariere kroničnega duševnega bolnika,
iz katere je le malo možnosti za povratek.
Znanih je več raziskav, v katerih so se zdravi prostovoljci prijavili za
hospitalizacijo v duševnih bolnišnicah, rezultati vseh pa so podobni. V
raziskavi Davida Rosenhana se je večje število prostovoljcev prijavilo na
različne ustanove, češ da shšijo glasove. Vsi so bili sprejeti. Takoj nato so
zanikali simptome in so se normalno obnašali. Nihče ni bil odpuščen prej kot
v tednu dni, eden od njih pa šele po 2 mesecih. Vsi so dobili nalepko
shizofrenija. Osebje je zapisovalo različne vidike njihovega vedenja, ki so ga
tolmačih kot izraz patologije. Karkoh so štorih, je potrjevalo njihovo diagnozo.
Predstavljamo si lahko, kakšen učinek ima to na razvoj bolezni pri dejanskih
bohiikih in kako uničujoče vpliva na njihovo vero v ozdravitev.
74
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Kako stigma vpliva na potek bolezni nam lahko najbolje pojasni teorija
kognitivne disonance. Disonanca nastopi tedaj, ko si posamezni elementi in-
formacij med seboj nasprotujejo. Tako npr. oseba, ki še poseduje vsaj nekoliko
samospoštovanja, občuti disonanco ob soočanju z diagnozo, ki pomeni totalno
degradacijo. Stanje kognitivne disonance je močno neprijetno in spodbuja
posameznika, da poskuša nasprotje na tak ali drugačen način razrešiti.
Najpogostejša strategija je, da se posameznik aktivno izogiba situacij, ki diso-
nanco še povečujejo. Nastopi trenutek, ko se mora odločiti. Če njegova
samopodoba že tako ni posebno ugodna, jo bo pač še nekoliko znižal in sprejel
ponižujočo nalepko - sprejel bo označbo, da je duševni bolnik. Teorija
kognitivne disonance predvideva, da bodo tisti, ki sprejmejo diagnozo,
razrešili disonanco tako, da se bodo povsem prilagodili novemu statusu
brez vredne osebe in postali še bolj socialno izolirani in nesposobni. Potem,
ko so enkrat prevzeli to vlogo, se bodo izogibah vsakih poskusov avtonomnega
delovanja, saj bi slednje utegnilo znova sprožiti disonanco in tesnobo, ki jo ta
prinaša. Oklepali se bodo svojih psihotičnih simptomov in največkrat vse
življenje gojih svojo nemoč. Ta proces je še bolj izrazit, če je pacientov
stigmatizirani status viden že na prvi pogled (npr. podrhtavanje mišic kot
v
posledica prevelike doze nevroleptikov). Ce tako osebo silimo, da poskusi
delovati na višji ravni, se bodo simptomi bolezni nenadoma povečali kot ob-
ramba pred naraščajočo disonanco.
Raziskave kognitivne disonance so pokazale, da posameznik, ki spremeni
svoje prepričanje z namenom, da bi zmanjšal disonanco, iz dostopnih infor-
macij izbira le tiste, ki potrjujejo njegovo novo stališče. Če ga skušamo pre-
pričati o nasprotnem, bo še bolj aktivno zagovarjal svoje prepričanje. Iz teh
razlogov je zelo težko spremeniti stališče osebe, ki je "obupala" nad seboj.
Taki poskusi morajo biti zelo postopni in previdni. Pomembno paje še nekaj;
raziskave kažejo, da osebe, ki javno zagovarjajo ali prikažejo stališče, v
katerega ne verjamejo, pogosto zares spremenijo stališče v smeri tistega, kar
so javno rekle. Če lahko dosežemo, da posameznik javno pokaže svoje
zmožnosti, lahko pride do spremembe v samopodobi. V tem primeru
posameznik sicer še vedno sprejema status označenega, vendar hkrati tudi
kompetentnega. Kognitivna disonanca se v tem primeru razreši tako, da pos-
tane njegovo mišljenje bolj diferencirano.
Tisti pa, ki se odločijo ohraniti svojo podobo razmeroma vredne osebe, po
pravilu odklonijo nalepko in status duševnega bolnika, prav tako pa navadno
odklonijo tudi zdravljenje. Nasilni poskusi prepričevanja sicer lahko vodijo v
navidezno podreditev, vendar svojega privatnega mnenja ne spremenijo.
Paradoksalno in hkrati razumljivo je, da te osebe navadno ohranijo svoj prejšnji
75
Lamovec: ALI JE SHIZOFRENIJA OZDRAVUIVA?
poklic in socialni status. Če jih vključimo v program, kjer se ne čutijo degradi-
rane, so počasi pripravljeni sprejed tudi zdravljenje. Paciend, ki sprejmejo
diagnozo, pa na splošno delujejo na nižji ravni, postanejo pretirano odvisni,
izid bolezni pa je slabši.
Iz vsega tega sledi, da bi bilo za uspešno pomoč nujno potrebno odpravid vse
rituale degradacije, vključno z diagnozo, ki sama po sebi nima nikakršne pro-
gnostične vrednosti, pač pa deluje kot močan vir sdgmadzacije.
SOCIALNA IZOLACIJA predstavlja prav tako tipično značilnost, ki so je
deležni duševni bolniki v razvitem svetu. Številne raziskave so pokazale, da
so njihovi socialni stiki precej bolj omejeni kot med ostalimi člani družbe.
Shizofreni bolniki imajo pribhžno 1/3 do 1/5 tohko stikov kot ostali. 1/3
kroničnih bolnikov sploh nima nobenega prijatelja. Tudi kvaliteta njihovih
odnosov se razlikuje : so bolj enostranski, manj raznoliki, pri čemer se bolnik
navadno nahaja v odvisnem položaju.
Socialna izolacija zahodnega sveta je v močnem nasprotju z učinkovito
socialno reintegracijo v tretjem svetu. V primerih, ko socialna integracija ne
uspe, je tudi v tretjem svetu izid bolezni navadno slab. Velja tudi obratno.
Čimveč in čimbolj razvejane stike ima posameznik, toliko manjša je možnost
recidiva.
DRUŽINA. V nasprotju z družinami tretjega sveta, so družine psihiatričnih
bolnikov na zahodu v veliki stiski. Sdgma in socialna izolacija se oprime tudi
njih. Nekateri si pomagajo tako, da z nikomer, niti z najboljšimi prijatelji ne
govorijo o tem, tisti pa, ki odkrito govorijo o bolezni, pogosto naletijo na
zavračanje in izgubijo prijatelje. Zanikanje in skrivanje, ki je nujno za
ohranitev socialnih stikov, pa po drugi strani povzroča občutke sramu in često
vodi v prostovoljno socialno izolacijo.
Družine shizofrenih bolnikov, ki skrbijo za bolnika na domu, so po ugotovitvah
Agnes Hatfield pod stalnim stresom. Pogost rezultat so ločitve, prelaganje
krivde, nemoč in zagrenjenost. Zelo pogoste so tudi resne zdravstvene motnje.
Večina staršev bolj ali manj krivi sebe, da so odgovorni za bolezen, kije zadela
otroka. To breme krivde, ki je v deželah tretjega sveta odsotno, je rezultat
razširjenih teorij, ki prav tako kot biološke, niso preverjene. Družine, ki so po
sili razmer pretrgale sdke s svetom, se pogosto čustveno premočno vpletajo v
bolnikovo življenje in izražajo svojo kritiko in nezadovoljstvo. Često je
potrebno zmanjšati stik bolnika z družino, s tem pa se odpirajo nove dileme,
saj tako pretrgamo še zadnje, čeprav nezadovoljive socialne vezi.
76
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
VLOGA DRUŽINE PRI PREPIŒCEVANJU RECIDIVOV
Leta 1958 je angleški raziskovalec Brown skupaj s sodelavci objavil pre-
senetljivo ugotovitev, da je prognoza moških shizofrenih bolnikov, ki se po
hospitalizaciji vrnejo k staršem ali ženi precej slabša kot pri tistih, ki živijo
sami. Prognoza je toliko slabša, kolikor več stika so imeli z družino. Tako se
je porodila zamisel poiskati tiste značilnosti družin, ki so povezane s
pogostejšimi recidivi.
Julian Leff in Christine Vaughn sta tako izvedla obsežno longitudinalno
raziskavo, v kateri sta spremljala večje število družin, v katerih so živele osebe,
ki so bile predhodno hospitalizirane zaradi shizofrenije. Izdelala sta
strukturiran intervju, s katerim sta ugotavljala številne vidike čustvene klime
v družini, npr. število kritičnih pripomb, število pozitivnih pripomb, splošno
toplino, splošno sovražnost, čustveno preokupiranost z bolnikom, splošno
nezadovoljstvo, itd. Intervju sta izvedla s ključnim članom družine, navadno
z materjo in upoštevala tako vsebinske kot tudi neverbalne podatke. Po 9
mesecih sta pogledala, kateri bolniki so doživeli recidiv. Rezultati so bili osu-
pljivi. Z recidivi sta se povezovali predvsem 2 značilnosti : število kritičnih
pripomb ter čustvena preokupiranost z bolnikom, poleg tega pa še čas, ki ga
je bolnik prebil v družini. Zabeležila sta tudi, kateri bolniki so v tem času pre-
jemali nevroleptike. Rezultati so shematično prikazani na naslednjem
diagramu :
Shka 3: Recidivi po 9 mesecih ( po Vaughn in Leff, 1976 )
77
Lamovec: ALI JE SHIZOFRENIJA OZDRAVUIVA?
Visoko Število kritičnih pripomb in čustveno preokupiranost sta imenovala s
skupnim nazivom "Izražanje emocij" ( Expressed emotion ali EE ). Na
diagramu lahko vidimo, daje stopnja izraženih emocij odločilni dejavnik, na
osnovi katerega lahko napovemo verjetnost recidiva. Ob nizkem izražanju
emocij se skupini, ki sta oz. nista jemali nevroleptike nista dosti razlikovali
(12 in 15%). Ob visoki emocionalni izraznosti je bilo povprečno 51%
recidivov. To skupino sta še naprej razdelila na osebe, ki so z družino preživele
več ah manj kot 35 ur na teden. Prve so imele 69% recidi vov, druge pa 28%.
Če so osebe, ki so preživele manj šasa z emocionalno izrazno družino, jemale
zdravila, je bil odstotek recidivov 15%, brez zdravil pa je v enakih pogojih
znašal 42%. Osebe, ki so preživele veliko časa z družino in so jemale zdravila,
so imele 53% recidivov, če pa jih niso jemale, je bilo recidivov kar 92%.
Očitno je torej, da je družinska klima pri preprečevanju recidivov bolj
pomembna kot jemanje zdravil. V neugodnih okoliščinah pa zdravila očitno
zvišujejo prag odpornosti. Še bolj jasno je postalo, da zdravila in psihosocialna
obravnava nista alternativi, temveč se morata dopolnjevati. Če nam uspe
ustvariti ugodne pogoje bivanja, je potreba po zdravilih minimalna. Seveda
pa velja tudi obratno: izdatne doze zdravil včasih prikrijejo potrebo po
izboljšanju življenjskih razmer.
Kakšno okolje potrebujejo osebe, ki so prebolele psihotično krizo ? Biti mora
zaščiteno, a ne regresivno, biti mora stimulativno, a ne stresno, čustveno
vzdušje mora biti toplo, a ne vsiljivo. Omogočati mora optimalno raven
avtonomije. To velja tako za družinsko okolje kot tudi za stanovanjske skupine.
Avtorja sta izvedla še več podobnih raziskav v različnih kulturnih okoljih, s
podobnimi rezultati. Ugotovila sta, da je v Indiji manj družin z močno
emocionalno izraznostjo, tiste pa, ki so take, imajo bistveno večje število
recidivov. V zadnjem času se ukvarjata predvsem z izvedbo programov, ki naj
bi pomagali družinam prizadetih ustvariti ustreznejšo klimo. Pri tem uporab-
ljate mešanico didaktičnih metod in družinske psihoterapije, ki se je izkazala
kot dokaj učinkovita. Ugotovila sta tudi, da je metoda koristna pri številnih
drugih motnjah, tako psihiatričnih kot psihosomatskih.
NEVROLEPTIKI : KDO NAJ ЛН JEMLJE IN KOLIKO
Številne raziskave kažejo, da so nevroleptiki pomembno bolj učinkoviti od
placeba tako pri akutni kot pri kronični shizofreniji. Pri večini obolelih
povzročijo dramatično zmanjšanje simptomov. Po drugi strani pa se zdi, da
dolgotrajna uporaba teh sredstev pospešuje recidive. Tako npr. Wamer citira
raziskavo, v kateri se je pokazalo, da je dvakrat toliko shizofrenih bolnikov.
78
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
ki SO daljši čas dobivali nevrolepdke doživelo recidiv v primerjavi s dsdmi,
ki so jim po akutni krizi nevroleptike nadomestili s placebom.
Že prej smo videli, da se končni izid shizofrenije z uvedbo nevroleptikov ni
prav nič izboljšal. Hkrati pa so zaradi trenutnih učinkov postali rutinsko, skoraj
avtomatično zdravilo za psihozo. Navadno se uporabljajo dokaj neselektivno,
čeprav obstajajo skupine, pri katerih bi se jim morali izogniti. Kateri shizofreni
bolniki torej ne bi smeli dobivati nevroleptikov ?
Predvsem so to tisti, pri katerih se pojavijo znaki diskinezije tardive, ki se kaže
v obhki nehotnih zgibkov ustnic, jezika, čeljusti in drugih delov telesa, kar je
na pogled zelo moteče. Pri nekaterih se pojavijo po nekaj letih jemanja
nevroleptikov, pri drugih pa že po nekaj mesecih. Če prizadeti ne preneha z
jemanjem, lahko motnja postane ireverzibilna. Čim višja je doza, toliko večja
je verjetnost, da se bodo pojavili omenjeni simptomi. Ocene kažejo, da
približno tretjina ambulantnih bolnikov trpi za temi simptomi. V nekaterih
primerih so precej bolj moteči od psihotičnih simptomov, ki naj bi jih
nevroleptik odpravil.
Potem je skupina oseb, ki se na nevroleptike ne odzivajo, oziroma jim ti sploh
ne pomagajo. Paradoksalno je, da ravno ti najpogosteje razvijejo diskinezijo,
saj dobivajo vedno večje doze v upanju, da bo zdravilo končno prijelo. To pa
se največkrat ne zgodi. S precejšnjo verjetnostjo namreč lahko napovemo,
kateri bolniki ne bodo imeli koristi od nevroleptikov. To so osebe, ki jim je
prva doza nevroleptika izredno neprijetna in zdravilo zelo težko prenašajo.
Celo, če ga vsemu navkljub jemljejo, navadno kmalu doživijo recidiv. Te osebe
se odzivajo že na majhne količine nevroleptikov z depresijo, tecnobo,
sumničenjem, to pa so stranski pojavi, ki jih z običajnimi protizdravili (nap.
akineton) ne moremo odpraviti. Britanske raziskave kažejo, da se na
nevroleptike ne odziva 7 - 24 % oseb, ameriške pa, da 10 - 20% doživi recidiv
kljub uporabi nevroleptikov. Vsi ti ne bi bili nič na slabšem, če bi to vrsto ter-
apije opustili, kar pa se le redko zgodi.
Nekoliko podobna je skupina, ki nevroleptike odklanja. Takih je veliko, razlogi
pa so različni. Nekateri jih odklanjajo zato, ker se po njih slabo počutijo, ne
prenesejo stranskih učinkov in doživljajo svoje simptome kot manj moteče od
učinkov zdravil. Sodišča v ZDA zdaj priznavajo psihiatričnim uporabnikom
pravico, da zavrnejo zdravila, tudi če so hospitalizirani proti svoji volji. Šele
tedaj, če psihiater sproži poseben postopek, v katerem uspe dokazati
neprištevnost, je možno uporabiti zdravila. Ta zakon so v začetku sprejemali
z velikim nezaupanjem, pokazal paje, da neuporaba zdravil ne povzroča škode,
ki so jo pričakovali. Sedaj so sodni postopki redkost, navadno se obe strani
79
Lamovec: ALI JE SHIZOFRENIJA OZDRAVUIVA?
sporazumno dogovorita. Ameriški psihiatri so poštah bolj selektivni pri upo-
rabi nevroleptikov, saj so spoznali, da v mnogih primerih nevroleptiki niso na
mestu.
Zelo pomembna je tudi skupina oseb, za katere lahko predvidevamo dobro
prognozo. Ta skupina vključuje toliko oseb kot vse prejšnje skupaj,
domnevamo pa lahko, da so zanje nevroleptiki nepotrebni, v dolgoročnem
smislu celo škodljivi. Indikatorji dobre prognoze so : nenaden pojav psihoze,
ki je reakcija na očiten življenjski stres, dobro predhodno socialno delovanje
in višja starost. Simptomi in klinične značilnosti psihotične epizode nimajo
nikakršne prognostične vrednosti. Tudi diagnoza shizofrenije ne pomeni nujno
slabše prognoze kot pri drugih psihozah.
Razlaga škodljivih učinkov dolgoročne uporabe nevroleptikov je dokaj
zapletena. Živčne celice, ki prenašajo impulze, se stikajo v sinapsah, tu pa se
sproščajo različne kemične substance - nevrotransmiterji in omogočajo prenos
impulza sosednji celici. Znanih je večje število nevrotransmiterjev, v zvezi s
shizofrenijo pa se najpogosteje omenja dopamin. Dopaminske receptorje
najdemo v številnih pomembnih predelih centralnega živčnega sistema. Mot-
nje v njihovem delovanju torej lahko nastopijo v različnih predelih možganov,
kažejo pa se kot nezmožnost filtriranja in selekcioniranja dražljajev iz okolja,
pa tudi v simptomih kot so halucinacije, motnje mišljenja, čustvovanja,
paranoja, depersonalizacija itd.
Najprej so domnevali, da je za shizofrenijo značilna povečana produkcija
dopamina, kajti na ta način bi lahko razložili prej opisane motnje. Vendar so
poskusi pokazali, da pri obolelih osebah ne najdemo nič več razpadnih pro-
duktov dopamina kot pri zdravih osebah. Videti je celo, daje količina razpadnih
produktov dopamina zmanjšana, predvsem pri tistih z najslabšo prognozo.
Nevrokemik Malcolm Bowers razlaga ta paradoks s trditvijo, da povečana
dopaminska aktivnost v shizofreniji ni rezultat pretiranega izločanja dopamina
v sinapsah, temveč posledica pretirane občutljivosti dopaminskih receptorjev.
Dopaminski nevroni naj bi bili pri shizofrenikih bolj odzivni, pripravljeni
reagirati že na najmanjše količine tega nevrotransmiterja. Živčni sistem
poskuša to motnjo zmanjšati na način, da vzpostavi proces povratne zveze, ki
zmanjša produkcijo dopamina.
Bowersova hipoteza se sklada z opaženimi dejstvi, hkrati pa smiselno povezuje
shizofrene simptome z motnjami dopaminskega delovanja. Temeljna
nevrokemična motnja v shizofreniji naj bi bila torej pretirana odzivnost
dopaminskih receptorjev. Znano je, da močan stres ali ponavljajoča se
izpostavljenost stresu poveča produkcijo dopamina. Organizem, ki je že tako
80
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
preobčutljiv na dopamin, pa se lahko že ob razmeroma blagem stresu pretirano
odzove in ravnotežje se poruši.
In kaj imajo pri tem nevroleptiki ? Nevroleptiki blokirajo preobčutljive
dopaminske receptorje, aktivnost nevronov se zmanjša tako, da psihotični
simptomi izginejo. Vendar pa blokada hkrad tudi izključi sistem povratnih in-
formacij, kije ohranjal produkcijo dopamina na nizki ravni. Problem povečane
produkcije dopaminov se ne pokaže takoj, saj receptorje blokirajo nevroleptiki.
Učinki so dolgoročni.
Poskusi na podganah so pokazali, da kronična blokada dopaminskih
receptorjev pod vplivom nevroleptikov povzroči povečanje števila predelov
možgan, ki se odzivajo na dopamin. Zelo verjetno je, da se podobno dogaja
tudi pri ljudeh in da je diskinezija tardiva rezultat dopaminske super-
senzitivnosti. Z drugimi besedami to pomeni, da nevroleptiki ustvarjajo umet-
no hipersenzitivnost na dopamin. Potencialna nevarnost nevroleptikov je v
tem, da še povečujejo začetno nevrokemično motnjo, ki predstavlja dispozicijo
za shizofrenijo. Dopaminski receptorji namreč kompenzirajo kronično
blokado tako, da postanejo še bolj občutljivi. Ob zmanjševanju doze
nevroleptika se lahko pojavi diskinezija tardiva, saj so prej blokirani receptorji
nenadno izpostavljeni delovanju dopamina. Prav tako pa se lahko pojavijo
psihotični simptomi. Hipersenzibilnost po poteku nekaj tednov ali mesecev,
ko je posameznik prenehal jemati nevroleptike navadno izgine, lahko pa se
zgodi, posebno, če jih je uporabljal predolgo, da ostane trajna. V tem primeru
so se njegove dispozicije za psihotično krizo povečale, psihotični simptomi
pa se dosežejo višjo raven, kot bi bila brez zdravljenja. Nezaželeni dolgoročni
učinki nevroleptikov so najbolj tragični v primerih, ki bi sicer imeli dobro prog-
nozo.
Poleg povzročanja umetne hipersenzibilnosti na dopamin ter diskinezije tar-
dive imajo nevroleptiki še številne stranske učinke, npr. otrdelost, tresenje,
nemir, mišični krči, zamegljen vid, pretirana umirjenost, izguba spontanosti,
impotentnost, nezmožnost ejakulacije, epileptični napadi, motnje v delovanju
notranjih organov, itd. Nekatere od njih lahko sicer do neke mere omilimo z
drugimi zdravili, ostalih pa ne in predstavljajo znatno oviro za normalno
življenje.
Med stranske učinke prištevamo tudi zmanjšano zmožnost učenja. Dokaz, da
slednja ni rezultat bojazni, predstavljajo poskusi na živalih in na zdravih
ljudeh, pri katerih so nevroleptiki imeli enak učinek. Na ta način lahko pretirana
uporaba zdravil bistveno zavre proces resocializacije, posebno, kadar zahteva
delovno prekvalifikacijo.
81
Lamovec: ALI JE SHIZOFRENIJA OZDRAVUIVA?
Precej razširjeno je mnenje, da so običajna pomirjavala ( kot npr. valium, lib-
rium ) v psihozi brez koristi. Avtor meni, da izkušnje kažejo obratno. Njihova
učinkovitost je verjetno v tem, da znižujejo raven aktivacije na ta način, da
blokirajo sproščanje dopamina. Ravno v tem paje prednost, saj ne blokirajo
dopaminskih receptorjev in zato ne povzročajo povečane senzibilnosti kot tudi
ostalih stranskih učinkov.
Ne nazadnje pa se prevladovanje farmakološke obravnave nad psihosocialno
izraža v pojavu "vrtečih se vrat", za katerega je značilno, da bolnike kar
najhitreje odpustijo domov, ti pa se kmalu zopet vrnejo, navadno za krajše ob-
dobje. Nič neobičajnega ni, da isti pacient večkrat na leto pride na krajšo ob-
ravnavo v bolnišnico, ki ga potem odpusti v neustrezno okolje.
Še enkrat bi rada poudarila, da avtor ne zavrača nevroleptikov nasploh,
zavzema pa se za bolj selektivno in premišljeno uporabo kot je trenutno v
navadi v večini dežel. Še posebej se zavzema za to, da nevroleptiki ne bi pred-
stavljali edine oblike pomoči, temveč le dodatek različnim oblikam psiho-
socialne pomoči.
PROGRAMI ZA DELOVNO REHABILITACIJO
Osrednji del psihosocialne obravnave je usmerjen k izdelavi načrtov za
pacientovo življenje po odpustu. Poleg ustreznega bivališča je za mnoge te-
meljnega pomena najti delo. Raziskave nedvoumno kažejo, da ima delo
koristne učinke na potek duševne bolezni. Tako je npr. psiholog Leon Cohen
ugotovil, da je bilo med tistimi, ki so dobili delo takoj po odpustu manj
recidivov, ne glede na to, kako resno je bilo stanje ob odpustu. Takih raziskav
je še nekaj, čeprav niso vse upoševale kliničnega stanja. Iz tega bi morda
sledilo, da dobijo delo predvsem tisti, ki so manj prizadeti, ne pa, da delo sámo
koristno vpliva na duševno zdravje.
V	tej zvezi je posebej zanimiv poskus, ki so ga naredih v 60 letih v Kaliforniji.
V	časopisu so objavili oglas, da zaposlijo tovarniške delavce, predpogoj paje,
da so preboleli duševno bolezen. Tudi tu so ugotovih, da vrsta, resnost in
trajanje duševne bolezni niso bili povezani z delovno učinkovitostjo. Pri večini
so simptomi izginili ali pa so se zelo zmanjšali, kar potrjuje že večkrat opaženo
dejstvo, da so tudi osebe z resnimi motnjami lahko uspešne pri delu. Seveda
paje treba pripomniti, daje bilo vzdušje pri delu zelo ugodno. Lastnik tovarne
jim je zaupal in jih spodbujal, tako da so si sčasoma pridobili precej zaupanja
vase in je bilo njihovo delo tudi ekonomsko učinkovito.
82
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Vendar pa navadno ni tako. Po eni strani primanjkuje dela, ki bi bilo primemo
za osebe s psihičnimi motnjami, po drugi strani pa mnogi ne vzdržijo dolgega
delovnega dne, zato ne morejo konkurirati zdravim. Iz vsega tega sledi, daje
potrebno poiskati drugačne rešitve. V svetu je znanih več oblik delovne
rehabilitacije. Ena od njih so specialne delavnice, ki se včasih same vzdržujejo,
še bolj pogosto pa potrebujejo dotacijo s strani države. Navadno sklepajo
pogodbe z industrijo, v časih gospodarskega zastoja pa je to zelo težko, kar
privede do konkurence med samimi delavnicami. Namen teh delavnic naj bi
bil usposabljanje za normalno delo, kar pa je v mnogih primerih nerealistično.
Problem je tudi v tem, daje delo največkrat nezanimivo in ponavljajoče, zato
je težko vzdrževati motivacijo delavcev.
Nadaljna obhka je neodvisno podjetništvo oz. kooperative, kijih vodijo bivši
bolniki. Prednost je v tem, da omogoča večjo variabilnost dela in višji status
zaposlenih, težave pa so v tem, da so taka podjetja močno pod vpHvom
gospodarskih gibanj in v zaostrenih gospodarskih razmerah pogosto pro-
padejo.
Morda najuspešnejša oblika je zaščiteno zaposlovanje v industriji. V običajni
industrijski obrat vključijo manjše število bivših pacientov, ki delajo pod
suprevizijo delavcev zdravstvenega centra. To se je izkazalo kot zelo učin-
kivito, saj stres privajanja na delo lahko povzroči pojav simptomov ali izgubo
motivacije, posebno, če se oseba znajde sama v potencialno sovražnem okolju.
Tako pa se lahko o vseh težavah pogovori s svojim svetovalcem, ki poišče
zamenjavo, če delavec kak dan ni zmožen delati. V skrajnem primeru opravi
delo sam supervizor. Tak sistem ima to prednost, da se ohrani tudi v času
gospodarskih zastojev. Fluktuacija je izredno majhna, delo pa je v vsakem
primeru opravljeno. Res pa je, da je večina del razmeroma nezahtevnih (npr.
prenašanje pošte, pomoč v kuhinji, itd.).
V svetu je precej razširjeno tudi prostovoljno delo, ki ga opravljajo osebe z
najrazličnejšimi motnjami ah vrstami invalidnosti. To so osebe, ki prejemajo
družbeno podporo in največkrat prostovoljno delajo za razne neprofitne or-
ganizacije. Tudi tu je v navadi suprevizija, delo pa ni plačano. Prednosti
prostovoljnega dela je veliko. Posameznik lahko izbere delo, ki ga zanima,
delovni čas je kratek in fleksibilen, zahteve pa so razmeroma majhne. Tako
delo pogosto predstavlja edino možnost za tiste, ki ne morejo doseči polne
produktivnosti.
83
Lamovec: ALI JE SHIZOFRENIJA OZDRAVUIVA?
DUŠEVNA BOLEZEN IN SKUPNOST
Programi desegregacije duševnih bolnikov so v svetu že dokaj razviti in
vsebujejo večje število alternativ. Njihov skupni namen je, da zdravljeno osebo
ohranjamo v skupnosti, dvignemo njen degradirani status in ji ponudimo
smiselno vlogo v življenju. Taka obravnava pomeni hkrati tudi socialno akcijo
ter izobraževanje skupnosti, ki je pogosto dokaj odklonilna in polna pred-
sodkov v zvezi z duševnim bolnikom.
Kot alternativa duševni bolnišnici se ponekod pojavljajo manjši centri za in-
tenzivno obravnavo, ki navadno nimajo več kot 10 postelj. Locirani so v
različnih delih mesta, tako da uporabnik nima predaleč do doma. Center nudi
običajne diagnostične in terapevtske usluge, zaradi manjše infrastrukture pa
so stroški le 1/3 tistih, ki so potrebni za vzdrževanje bolnišnice. Odnosi so
sproščeni in bolj osebni, prisila ni potrebna. Največkrat zadostuje, da
zdravljencu zagrozijo z bolnišnoco. Vsak uporabnik centra je aktivno vključen
v delovanje skupnosti. Odgovoren je za specifične naloge in ima suprevizorja.
Poudarek je na psihosocialnem delu. Tako se ukvarjajo s socialno mrežo upo-
rabnika, njegovimi finančnimi pogoji, delovno situacijo, družino in življenjem
nasploh.
Ponekod so razvili sistem rejniških družin, ki so pripravljne skrbeti za akutno
bolne. Navadno ostanejo kakih 10 dni, sestre in psihiatri pa nudijo pomoč na
domu. Bolnik dobi svojo sobo in ga obravnavajo kot gosta, družine pa morajo
biti tople in razumevajoče. Včasih postane kar neke vrste družinski član in
pomaga pri družinskih opravilih. Raziskave kažejo, da osebe, ki preživijo
akutno fazo pri skrbniški družini ohranijo ugodnejšo predstavo o sebi in svojih
sposobnostih od tistih, ki so hospitalizirane. Nekateri kraji imajo že precejšnjo
tradicijo skrbniških družin, drugje pa je ustrezne družine razmeroma težko
najti.
Za osebe, ki niso akutno bolne in so zmožne živeti doma, so razvili t.i. podporno
mrežo v skupnosti, ki jo sestavlja ekipa zdravstvenih in socialnih delavcev in
je na voljo 24 ur na dan. Na poziv ali po dogovoru obiskujejo bivše bolnike
na domu, delovnem mestu, ipd. Učijo jih vsakdanjih veščin, kot npr.
nakupovanja, kuhanja, ravnanja z denarjem,itd. Pomagajo jim najti delo in
posredujejo v sporih z delodajalcem, po želji pa tudi organizirajo aktivnosti
za prosti čas. Posameznik je deležen ravno toliko skrbi, kot bi jo dobil v
bolnišnici, vendar pri tem normalno živi in dela. Ob taki vrsti pomoči so
zabeležili le 16% recidivov v nasprotju s klasično obliko pomoči, kjer je
odstotek približno 58.
84
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Za tiste, ki nimajo družine ali pa se k njej ne želijo vrniti, so v svetu ustanovili
večje število stanovanjskih skupnosti. 2^1o primerne so tudi za osebe, ki so
vrsto let preživele v bolnišnici. Najbolje je, če se stanovalci že od prej poznajo.
Osebje sprva precej pomaga pri prilagajanju novemu načinu življenja, učenju
življenjskih veščin in urejanju odnosov, kasneje pa vse to vedno bolj
prepuščajo stanovalcem samim. V nekaterih primerih je potrebno, da je član
osebja stalno prisoten, v drugih ne. Prednost stanovanjskih skupin je v tem,
da ob ustrezni superviziji predstavlja nekakšno nadomestno družino osebam,
ki težko ustanovijo svojo lastno, ali pa se težko osamosvojijo od staršev. Nujno
potrebno pa je, da terapevt skrbi za odnose in posreduje v sporih, sicer lahko
postanejo take skupine prav tako stresne kot družine, iz katerih so se umaknili.
Varianta stanovanjske skupine je tudi, da vsako stanovanje predstavlja svojo
enoto v večji zgradbi, zvečer pa se stanovalci sestajajo na pogovor s terapev-
tom. Taka rešitev je najprimernejša za tiste, ki najraje živijo sami, a se bojijo
osamljenosti.
V	ZDA in Veliki Britaniji so med najbolj pogostimi oblikami pomoči duševno
bolnim dnevni centri. Čeprav večinoma ne dosegajo integracije, kakršne so
se ustanovitelji nadejali, za mnoge pomenijo predah v brezciljni eksistenci. V
družbi, kjer duševno bolni ne služijo nobeni koristni funkciji, jim dnevni pro-
gram omogoča, da nekam gredo in nekaj počnejo. Dnevni centri so glede
aktivnosti lahko bolj ali manj strukturirani, v vsakem primeru pa omogočajo
socialna srečanja za osebe, ki so brezposelne, izolirane in brez prijateljev.
Dnevni centri včasih nudijo tudi trening različnih spretnosti ter organizirajo
obiske predstav, telovadnic in drugih ustanov skupnosti.
V	60 letih so politiki in zdravstveni delavci napovedovali skorajšen konec
duševnih bolnišnic, a so še vedno prisotne v večini dežel. Dejstvo je, da
nekaterih oseb ni moč ustrezno oskrbovati zunaj bolnišnice. Prav tako pa tudi
drži, da je takih pacientov izredno malo. Po ocenah iz ZDA približno 3%
psihotičnih pacientov potrebuje dolgoročno hospitalizacijo.
KAKŠNE VRSTE PSIHOTERAPIJE POTREBUJE DUŠEVNI BOLNIK
Psihoterapija oseb, ki so zbolele za psihozo, se v nekaterih ozirih razlikuje od
klasične, ki je namenjena predvsem osebam z nevrotičnimi motnjami, v
nekaterih pogledih pa temelji na istih osnovnih sestavinah. Skupna je potreba,
da oba udeleženca zgradita odnos obojestranskega zaupanja in razrešujeta
nesporazume, ki se pojavljajo. Prav tako, ali pa še bolj pomembno je, da tera-
pevt v odnosu do klienta izraža spoštovanje in razumevanje. Terapevt naj bi
85
Lamovec: ALI JE SHIZOFRENIJA OZDRAVUIVA?
se izogibal dvoumnostim in si prizadeval za čimbolj jasno komunikacijo, z
jasnimi pričakovanji in pravili.
Temeljna razlika od klasične psihoterapije je morda v tem, da ni namenjena
odkrivanju psihodinamičnih izvorov, temveč je poudarek na problemih
vsakdanjega življenja. To ne pomeni, da bi se moral terapevt izogibati
pogovorom o psihotičnih doživetjih, gre le za to, da ni njegova naloga, da jih
analizira, temveč omogoči klientu, da v pogovoru zmanjša svojo zmedo in
strah. Empatično razumevanje in toplina sta predpogoj.
Problemi vsakdanjega življenja, s katerimi se sooča duševni bolnik so
mnogoteri. Najbolj pogost in uničujoč problem je stanje brezciljnosti, občutek
nemoči in brezvrednosti, ki predstavljajo povsem realističen odziv na dejansko
situacijo. Duševni bolnik je v zahodni družbi zares drugo, če ne tretjerazredni
državljan. To pa je problem, s katerim se je v terapiji potrebno soočiti. Morda
je najpomembnejši del terapije dviganje morale ("consciousness raising").
Klient mora uvideti, daje njegova neugodna samopodoba produkt družbe, ter
se soočiti s svojim nizkim statusom in stigmatizacijo. Koristno je tudi
vključevanje v skupine, ki se borijo za izboljšanje pogojev duševno bolnih,
saj ima tovrstna aktivnost pogosto izreden terapevtski učinek.
Nadaljni element psihoterapije je postavljanje realnih pričakovanj. Medtem
koje nekatere potrebno spodbujati, da lahko premagajo težave in dosežejo več,
pa je potrebno druge prepričati, da morajo sprejeti določene omejitve.
Prizadevati si moramo, da klient doseže kar največjo stopnjo avtonomije,
vendar ne smemo spodbujati ciljev, ki presegajo njegove trenutne zmožnosti.
Pri tem je potrebna velika občutljivost in postopnost.
Zelo pomembno je tudi delo z družino. V ta namen so izdelani različni pro-
grami, ki največkrat združujejo edukativne kot tudi terapevtske elemente.
Izvajajo se lahko na domu, v okviru posamezne družine ali pa v obliki skupin
svojcev, ki se občasno sestajajo. Skupine so največkrat tematsko opredeljene,
hkrati pa so člani povabljeni, da si izmenjujejo izkušnje. Teme se nanašajo na
diagnozo shizofrenije oz. manično-depresivne psihoze, na vzroke duševnih
bolezni, prognozo, medikamentozno terapijo, na vrste pomoči v skupnosti,
pravne vidike duševnih bolezni, najnovejša spoznanja, psihoterapijo in
družinsko terapijo, možnosti zaposlitve, socialno pomoč, itd.
EDUKACIJA SKUPNOSTI
Sestavni del desegregacije duševnih bolnikov je tudi ustrezno obveščanje
javnosti. Na zahodu že 30 let uvajajo obravnavo v skupnosti, vendar je splošna
86
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
javnost še vedno zelo nepoučena, če že ne napačno poučena. Pri tem imajo
svojo vlogo vsekakor tudi mediji množičnega obveščanja, ki se navadno ome-
jujejo na prikaze zločinov in grozodejstev, katerih storilci so duševni bolniki,
čeprav statistike kažejo, da odstotek le-teh v ostali populaciji ni nič manjši. V
ZDA prikazujejo v zadnjem času tudi bedno stanje nekaterih dez-
institucionaliziranih bolnikov, ki je podano tako, da gledalec nehote zvrne
krivdo na njih namesto na državo, ki se jih je odrekla. Edino v radijski pro-
gramih poskušajo včasih prikazati človeško plat te problematike, v obhki
pogovorov s starši in zdravniki.
Tudi pri nas je ta tema bolj ali manj nezaželena in po mnenju medijev primerna
le za medicinske učbenike. Prav to pa me je tudi vzpodbudilo k pisanju
pričujočega sestavka. Želela bi si, da bi naletel na odmev tako s strani prizadetih
in njihovih svojcev, kot tudi širše strokovne in druge javnosti.
Viri:
Warner, R. (1985). Recovery from schizophrenia. London. Routledge & Kagan.
duševna bolezen
Tanja Lamovec, Vito Flaker
KAJ JE DUŠEVNA BOLEZEN
Verjetno ste razočarani, ker v prejšnjem sestavku niste dobili jasnega odgovora
na vprašanje, alije shizofrenija ozdravljiva. Avtor knjige, po kateri sem povzela
pomemebne ugotovitve, ne daje neposrednega odgovora, temveč le navaja
podatke, ki povezujejo izid shizofrenije z najrazličnejšimi zunanjimi dejavniki
kot so, pripadnost kulturi, socialno-ekonomski pogoji, družinske značilnosti,
itd. Dejstva, ki jih navaja, postavljajo pod vprašaj upravičenost uvrščanja
shizofrenije v kategorijo bolezni, s katero označujemo vsoto abnormalnih
pojavov znotraj organizma, ki ga postavljajo v biološko manj ugoden položaj.
"Duševna bolezen" je hkrati več in manj kot si navadno predstavljamo pod
besedo bolezen. Več je zato, ker ne zajema le motenosti specifične vitalne
funkcije, temveč prizadene celotno človekovo osebnost, poruši pa tudi celotno
mrežo njegovih medosebnih odnosov ter življenjskih stremljenj. Pri ostalih
boleznih so vsa ta področja prizadeta le delno, zato navadno zadostuje, da
zdravljenje usmerimo le na bolezen samo. Motnja, ki prizadene osebnost,
potrebuje še drugačno obravnavo.
"Duševna bolezen" v spoznavno-teoretičnem smislu ni bolezen, temveč dis-
pozicija, analogna temu, kar v angleščini imenujejo "condition" (npr. heart con-
dition ali slabo srce.) Gre torej za specifično duševno neodpornost. V znanosti
je namreč potrebno strogo ločevati opažena dejstva od domnev. Dejstvo, ki ga
lahko opazimo, je psihotična kriza. Prepoznamo jo po simptomih, kakršne navaja
psihiatrična literatura, spremljajo pa jo tudi določene biokemične spremembe.
Vzorci simptomov tvorijo sindrome, med katerimi sta najbolj znana shizofreni
in manično-depresivni. Psihotična kriza ima torej vse potrebne atribute
bolezni. Seveda le toliko časa, dokler traja. Potem, ko motnje izginejo in ne
najdemo več nobenih biokemičnih sprememb, je po logiki človek zdrav.
Človek, ki preboh gripo, s tem izgubi svojo diagnozo. Nihče niti pomislil ne
bo, da bi ga za vse življenje označil kot "gripoznega " bolnika, pa čeprav morda
vsako leto trikrat zboli za to boleznijo. Nedvomno lahko rečemo, da je taka
oseba nagnjena k gripi, da ima določene dispozicije zanjo, a kadar je zdrava,
je zdrava.
88
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Za "duševnega bolnika" to ne velja. Diagnoza je dosmrtna, pa čeprav je od
zadnje krize morda minilo že deset let ali več. Uradno je taka oseba duševno
bolna, čeprav je ves čas zdrava. Kako je psihiatrija prišla do takih nesmislov?
Sparalogičnim mišljenjem, ki meša opažena dejstva z domnevami. Sklepanje,
ki ima več opraviti s sholastiko kot z znanostjo, gre nekako takole. Oseba, ki
je doživelka psihotično krizo, naj bi bila po analogiji medicinskega modela
žrtev neka mitološke entitete - duševne bolezni. To naj bi bil nekakšen latenten
biološki proces, iz katerega naj bi kriza izvirala. Tako sklepanje s stališča logike
ni ustrezno, kajti razlaga je krožna. Kriza naj bi dokazovala obstoj duševne
bolezni, ta pa se potem prikaže kot vzrok krize. Z znanstvenega stališča so
domneve dopustne. Nič ni narobe, če domnevamo obstoj takega procesa. Toda
v naslednji fazi smo ga dolžni tudi dokazati. Če ga ne moremo dokazati, mu
nismo upravičeni pripisivati vzročnega delovanja. Latentnega bolezenskega
procesa niso nikoli dokazali. Ko kriza mine, ne ostane ničesar več, na osnovi
česar bi lahko razlikovali "duševno bolno" osebo od zdrave.
v
Ce trdim, da potem, ko psihoza mine, ne ostane ničesar več, mislim to izključno
v biološkem smislu. Preživelemu ostane diagnoza, ki se je drži prizvok
neozdravljivosti in z njo povezana stigmatizacija, ki sproži socialni proces
drsenja navzdol po socialni lestvici. Taka oseba pristane na manj zahtevnem
delovnem mestu, izgubi večino "prijateljev", pogost je tudi razpad družine.
Tudi na psihološki ravni se dogaja paralelen proces, ki se kaže kot izguba
samospoštovanja, motivacije za dosežke, občutek pomanjkanja nadzora nad
svojim življenjem, itd.
Misel, da so neozdravljivo bolni, mnoge ljudi privede na rob samomora ali pa
še čez. Diagnoza, ki ne razloži ničesar in na osnovi katere ni moč podati
nikakršne prognoze, postane samouresničujoča prerokba. Mnogi, in to pred-
vsem mladi, napravijo križ čez svoje življenje in postanejo živi mrliči. Vdali
so se v "usodo". Vse zaradi nepremišljene besede. Voodoo smrt sredi
"civilizacije". Vrač pove avstralskemu domorodcu, da bo čez nekaj dni mrtev,
in to se zares zgodi. Sodobnemu človeku to pove instanca, ki paradira kot
znanost, znanost pa je simbol najvišje resnice. Psihiatrična diagnoza deluje
kot smrtna obsodba, ki obsoja na smrt v življenju. Tohkšna je moč besed, zato
bi bilo priporočljivo, da veda, ki se spogleduje z znanostjo, to upošteva in prizna
svojo nemoč.
Kaj lahko torej rečemo o ozdravljivosti shizofrenije ali katerekoli "duševne
bolezni" ? Če gledamo na duševne motnje kot na dispozicije nekaterih
posameznikov, da se v stresnih situacijah odzovejo s psihozo in ne npr. s čirom
na želodcu, moramo zaključiti, da tovrstne dispozicije, kot vse druge, niso
89
Umovec, Flaker: KAJ JE DUŠEVNA BOLEZEN IN KAJ POMENI BITI DUŠEVNI BOLNIK
"ozdravljive". Ker dispozicija ni bolezen, ne more biti niti ozdravljiva niti
neozdravljiva. Morda se zdi, da gre le za nepomembno semantično distinkcijo,
pa ni tako. Razlika je ogromna. Bolezen ima svoj tok, ki poteka po svojih
notranjih zakonitostih. V odnosu do njih smo razmeroma nemočni, v kolikor
ne najdemo učinkovitega zdravila. Dispozicije puščajo več maneverskega pro-
stora. Tako kot se oseba, kije nagnjena k gripi nauči varovati pogojev, v katerih
običajno zboli, tako se tudi oseba, ki je nagnjena k duševnim motnjam lahko
nauči varovati doživetij, ki jo ogrožajo. S spremembo pogojev v okolju lahko
v veliki meri dosežemo, da se dispozicije za psihozo ne bodo mogle izraziti.
Izbruh psihotične krize navadno lahko preprečimo tudi s pravočasno uporabo
nevroleptikov. Ti sicer ne zdravijo ničesar, pač pa preprečijo prekomerno
naraščanje vzburjenja, ki lahko onesposobi normalno delovanje
prilagoditvenih funkcij. Pri vsem tem pa je najpomembnejša zavest, da
posamezniku ostaja precejšenj del nadzora nad lastnim življenjem. Ce
pojmujemo "duševno bolezen" kot akutno psihotično reakcijo, lahko
zaključimo, da približno tri četrtine oseb "ozdravi". Na osnovi prej opisanega
paralogičnega mišljenja nekateri psihiatri še vedno ne obravnavajo teh oseb
kot zdravih, temveč trdijo, da so le "zazdravljene".
Med ljudmi je dokaj razširjena še ena tragična neresnica. To je trditev, da
shizofrenija neizogibno povzroča osebnostni propad. Empirična dejstva tega
ne potrjujejo. Tudi osebno poznam kar precej ljudi s to diagnozo, ki pro-
duktivno živijo in delajo in to mi zadostuje, da kategorično zavmam zgornjo
trditev. Če bi veljala, ne bi smelo biti niti enega takega primera. Kaj pa, če te
osebe niso dobile prave diagnoze ? To je namreč pogost ugovor. "Shizofrenik",
ki ozdravi, sploh nikoli ni bil shizofrenik. Vprašanje, ki se ga tu lotevam, je
zamotano. Kaj je pravzaprav shizofenija? Po najnovejši ameriški klasifikaciji
mora biti oseba vsaj 6 nesecev nepretrgoma psihotična, preden dobi diagnozo
shizofrenije. Pri nas lahko postaneš "shizofrenik" iraiogo prej, po približni
oceni zadostuje že enomesečna kriza ali celo manj. Če se torej tedaj preseliš
v ZDA, nisi več "shizofrenik".
Ker nihče ne ve, kaj shizofenija zares pomeni, če kaj, lahko vsaj z gotovostjo
trdimo, da je to prikladen naziv za skupek simptomov neznanega izvora.
Možno je tudi, da so izvori pri različnih osebah različni, kot so različni tudi
izidi. Pri nekaterih osebah, ki so na srečo v manjšini, ostanejo motnje relativno
trajne ali paje izboljšanje neznatno. V teh primerih se lahko zares pojavi oseb-
nostni propad. Prav tako se pojavi pri tistih, ki preživijo več let v duševni
bolnišnici ah kakem podobnem zavodu. Isto bi se zgodilo tudi povsem zdravi
osebi, ki bi živela v takih okoliščinah. Programi rehabilitacije so pokazali, da
so spremembe v teh primerih reverzibilne, zato jih ne smemo pripisati
90
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
"bolezenskim" dejavnikom. Tudi manj drastične, a kljub temu travmatične
posledice stigmatizacije, ki vodijo v socialni propad, lahko pustijo škodljive
posledice na osebnosti.
Po drugi strani pa vemo, da se v deželah tretjega sveta približno 3/4 oseb z
diagnozo "shizofrenija" ponovno produktivno vključi v skupnost pod
pogojem, da se ne zdravijo v zapadno usmerjenih bolnišnicah. V industrijskih
deželah je odstotek odvisen od povpraševanja po delovni sili, vsekakor pa je
mnogo nižji. Kje so vzroki za to ? Eden je prav gotovo semantične narave in
je povezan s tolmačenjem krize oz. verovanjem, da so se v prizadeto osebo
naselili duhovi ( ti pa bi se prav tako lahko naselili v koga drugega ). Prizadeti
torej ni zaznamovan kot "nosilec" bolezni. Še več. Celotna skupnost se čuti
dolžna opravljati različne ceremonije ter izkazovati pozomost "obsedenemu",
ki ni deležen izključevanja, temveč dodatne pomoči. Izročilo namreč pravi,
da prizadeti trpi tudi za grehe vseh ostalih. Ko se stanje izboljša, ostane njegov
ugled neokrnjen, lahko pa se celo poveča, če postane šaman.
Vidimo torej, daje lahko mitično pojmovanje duševnih motenj precej bolj učin-
kovito od tistega, v katerem se mešate mitologija in znanost. Prvotni miti
največkrat temeljijo na ljudski modrosti, na intuitivnem dojemanju psihične
realnosti. Opisano pojmovanje, če ga vzamemo metaforično, dojema temeljno
soodvisnost posameznikovega doživljanja z življenjem v skupnosti.
Redukcionistični medicinski model, ki locira "bolezen" znotraj posameznika,
je v primerjavi s to modrostjo izredno primitiven in pomanjkljiv, taki pa so
tudi njegovi rezultati.
Duševna bolezen" je izum medicine, ki ga splošna javnost prav tako nekritično
sprejema, kot je nekoč sprejemala "obsedenost" ali "čarovnice" , izuma
cerkvenih avtoritet. S tem, ko nek pojav vključimo v ta ali oni pojmovni sistem,
ga bistveno preoblikujemo. Pojem, s katerim ga označimo, nam pove, s
katerega zomega kota ga moramo gledati, kako naj ga vrednotimo in kako naj
z njim ravnamo. Način gledanja na nek pojav ne more biti niti pravilen niti
napačen, izraža le naše predpostavke. Predpostavke ne morejo biti znanstvene,
temveč tvorijo le osnovo za znanost ah karkoli dmgega. Predpostavke so torej
poljubne, edino merilo je njihova funkcionalnost oz. učinkovitost pri razlagi
in obvladovanju pojavov. Nekoristne predpostavke je treba zamenjati.
Pojem "duševne bolezni" ni izpolnil pričakovanj. Poskuša biti znanstven in
nevtralen, dejansko pa deluje zastrašujoče in deprimirajoče. Vsebuje
konotacije neozdravljivosti, propada in izobčenosti. Izgubil je vse presežne
pomene pogovornih izrazov kot sta norost ali blaznost. Izkušnja norosti
vsebuje sestavine, ki jih najdemo v sanjah, umetnosti, mitologiji, v njej se
91
Lamovec, Flaker: KAJ JE DUŠEVNA BOLEZEN IN KAJ POMENI BITI DUŠEVNI BOLNIK
izgubijo osebne meje in pride do poenotenja s kozmosom, znajdemo se v
nekem drugem, transpersonalnem, ali če hočete, v arhetipskem svetu. Kljub
vsemu trpljenju, ki ga prinaša, je možno napisati Hvalnico norosti, težko pa
si zamišljam, da bi bil kdo zmožen napisati Hvalnico duševni bolezni. Če osebi,
ki ni čisto pri sebi, rečemo, da je nora, bo morda užaljena ali ogorčena, če jo
označimo kot duševnega bolnika, smo ji odvzeli vse človeške atribute. Norec
je vreden pozornosti in zanimanja, saj je nenavaden, enkraten in zabaven ;
duševni bolnik je vreden le pomilovanja. In v tem je precej resnice. Nekdanji
norec je bil divji, neobvladan, nepredvidljiv, današnji duševni bolniktopo strmi
predse pod preveliko dozo nevroleptikov, ki povzročajo čudne grimase.
Med študenti in študentkami prvega letnika psihologije smo izvedli aso-
ciativno preizkušnjo, v kateri so preizkušanci zapisovali svoje asociacije na
besedi "duševna bolezen" in "norost" v času 1 minute. Odgovore smo obtežili
po posebnem ključu glede na vrstni red pojavljanja, pri čemer so tiste, ki so
se pojavile med prvimi, dobile višje število točk. Rezultate prikazujeta
pričujoča histograma.
Slika4: Histogram rangiranih odgovorov na stimulativno besedo "norost"
Pri besedi "norost" izstopajo asociacije, ki izvirajo iz istega korena ( nonšmca,
nor, norec ), ostali odgovori pa so precej manj zastopani. Med njimi najdemo
asociacije, ki se navezujejo na ustanove duševnega zdravja, omenjana je
92
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
bolezen, psihiater in prisilni jopič. Druga skupina odgovorov se povezuje z
mladino in mladostjo (verjetno na osnovi znanega slovenskega pregovora),
šolo, otroki, zabavo in zmešanostjo. Zaradi fonetične podobnosti seje verjetno
pojavil tudi odgovor norice.
Slika 5: Histogram rangiranih odgovorov na stimulativno besedo "duševna
bolezen"
Pri besedi "duševna bolezen" so obtežitve precej bolj enakomerno
porazdeljene, kar kaže, da so bile asociacije preizkušancev med seboj bolj
podobne. Beseda ima torej bolj enoznačen pomen. Za razliko od prejšnje
besede se pojavljajo številni strokovni izrazi (shizofrenik, terapija, psihoze,
nevroze, elektrošok, itd.), omenjeni so strah, problemi in pomoč. Med vsemi
odgovori ni niti enega, ki ne bi nakazoval določene teže, resnosti, oz.
"strokovne" nevtralnosti.
Viri :
Wamer, R (1985). Recovery from schizophrenia : Psychiatry and political economy. London,
Routledge & Kagan.
duševna bolezen
Tanja Lamovec, Teodor Šučur
KAKO PREMAGATI PSIHOZO
"Odprl bom usta za neme... Rotim vas, da se postavite v položaj tistih,
katerih trpljenje opisujem, preden poskušate določiti, kakšno ravnanje
boste zavzeli do njih. Čutite z njimi, poskusite jih braniti. Bodite njihovi
prijatelji - ne prepričujte s sovraštvom ".
J.T. Perceval
v
v sodobnem svetu še vedno prevladuje pesimizem glede izida psihoze. Čeprav
o tem neradi govorijo, večina psihiatrov ne verjame v trajno ozdravitev.
Navajeni so gledad ljudi, ki se začasno sicer prilagodijo na vsakdanje življenje,
potem pa se pod njegovimi pritiski znova zlomijo in umaknejo v svet psihoze.
Ker se vsak dan srečujejo s takšnimi primeri, se na vzamejo prepričanja, da so
recidivi sestavni del "bolezni", njen pričakovani naravni potek. Tako pre-
pričanje je razširjeno tudi med ostalimi ljudmi. Večina ljudi seje navadila ver-
jeti, daje psihoza neozdravljiva bolezen in z nezaupanjem gledajo na vsakogar,
ki poskuša premagati psihozo.
Več kot 70% ljudi, ki so se zdravili zaradi psihoze, se vme domov k svojim
družinam, ostanejo pa jim bolj ali manj izrazite težave. Večinoma ne dobijo
nikakršnih napotkov o tem, kako skrbeti zase, prav tako nepoučene pa so tudi
njihove družine.
V zadnjih desedh letih smo priča povečanega zanimanja za biološke in kemične
vidike duševnih motenj. Vlade in privatni donatorji so se močno oprijeh
medicinskega modela, ostale pristope pa so povsem zanemarili. Celo znanje
in izkušnje preteklih desetletij so nekako utonile v pozabo. Nova tehnologija
slikanja možganskih prerezov je znova vzbudila pričakovanja, da je rešitev
pred vrati. Situacija je zelo podobna, kot je bila v 50 letih, ko so se pojavih
nevroleptiki. Splošno prepričanje je, da se bo v kratkem našla kemična sub-
stanca, ki bo rešila vse probleme. Vsak poskus individualne ali socialne ob-
ravnave se zdi brezploden ali nepraktičen. Komaj kdaj še kdo pomisli, da je
norost morda sestavni del tega, čemur pravimo, biti človek. Bolj udobno je
verjeti, daje psihoza redka bolezen in ne naravna posledica določenega načina
življenja.
94
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Medikalizacija norosti ustvarja lažen občutek varnosti. Prepričanje, da se
psihoza prične in konča pri posebnostih možganov jo izniči kot človeško
tragedijo in prispeva k slabšanju pogojev skrbi za prizadete osebe. Današnja
obravnava oseb s psihiatričnimi motnjami je dosegla stopnjo skrajne
zmedenosti. Priča smo pretirani uporabi najrazličnejših psihofarmakov, skupaj
s preparati, ki naj bi odstranjevali škodljive stranske učinke prvih. Elek-
trokonvulzivna terapija je znova v porastu, veča pa se tudi zanimanje za
psihokirurgijo. Argumenta sta skoraj vedno cenenost in učinkovitost.
Grozljiva predvidevanja Ivana Illicha so se že uresničila. Strokovnajaki so se
polastih našega zdravja. Z nekritičnim sprejemanjem medicinskega modela,
so ljudje opustili tradicionalno modrost, ki uči, kako skrbeti zase in za druge.
IndustriaHzacija duševnega zdravja je skoraj popolna. V vseh sodobnih
ustanovah vladajo tri načela : ekonomska učinkovitost, pravila, ki zagotavljajo
varnost, v ZDA pa še strah pred zasebnimi tožbami zaradi neustreznega
zdravljenja. Ta načela pomagajo ohranjati velike bolnišnice, čeprav je znano,
da povzročajo že večkrat omenjeno azilsko mentaliteto. Ista načela opra-
vičujejo tudi najrazličnejše oblike terapevtske agresivnosti. Stranski produkt
sodobnih institucij je strah pred intimnimi medosebnimi odnosi, ki so tako
dragoceni in vitalnega pomena za premagovanje psihoz. Strah in nemoč ljudi,
ki se soočajo s psihotičnimi doživetji, prekrivajo z vse večjimi dozami zdravil,
namesto da bi jih naučili, boriti kako se proti strahu.
Danes le redki praktiki še posvečajo pozornost notranjemu osebnemu
doživljanju oz. fenomenologiji psihoz, čeprav se teoretiki v zadnjem času kar
precej ukvarjajo s tem. Eden redkih, ki je svoja spoznanja prenesel tudi v
prakso, je ameriški psihiater Podvoll (1990). Zbral je pričevanja nekaterih
oseb, ki so se spoprijele z norostjo in jo včasih uspešno premagale. John
Thomas Perceval (1803 - 1876) je bil angleški plemič iz vphvne družine, ki
so ga pri 29 letih nasilno zaprli v azil za duševno bolne. V prvem letu
hospitalizacije je skoraj povsem okreval od psihoze in se več kot dve leti boril
za svojo izpustitev. Kasneje je vse svoje življenje posvetil pros vetij e vanju
ljudi, ustanovil paje tudi prvo zagovomiško skupino na svetu. V več knjigah
je natančno opisal svoja doživetja pogojev v institucijah kot tudi svoje notranje
dileme. Njegovo sporočilo je, daje psihozo možno premagati, opisuje pa tudi,
kako jo je prmagal sam. Osvobodil se je predvsem z razvijanjem vpogledov
v mehanizme norosti, na isti način pa je pomagal še številnim drugim. Z
njegovo smrtjo so tovrstna prizadevanja utonila v pozabo. Po 150 letih gaje
znova odkril Gregory Bateson. Videli bomo, da je Percevalovo delo še danes
vredno pozornosti. Brez kakršnekoli pomoči je namreč odkril način, kako pre-
magati psihozo.
95
Lamovec: KAKO PREMAGATI PSIHOZO
V	Časih, koje živel Perceval je, podobno kot danes, vladalo prepričanje, daje
psihoza neozdravljiva. Človek, ki vstopi v azil, je za svet izgubljen. Perceval
je verjel, da se prori temu škodljivemu prepričanju lahko borimo s
poglobljenim razumevanjem psihodkove duševnosti. Sprva se posameznik
zares ne more upred "magičnim" in "čudežnim" dimenzijam psihoze, ki ga
zapeljujejo in potegnejo v svoj krog. Šele sčasoma se lahko človek nauči temu
upreti.
Koje Perceval izjavil, daje ozdravel, je naletel na strahovit posmeh. Okolica
je bila prepričana, da je še vedno nevaren. Poslal je več kot sto pisem svojim
vplivnim sorodnikom, odvetnikom in sodiščem, da bi mu pomagali priti na
svobodo. Dolgo časa so zavračah vse njegove prošnje, končno pa mu je le
uspelo.
V	svojih delih je opisal proces premagovanja psihoz, ki je sestavljen iz faz,
od katerih vsaka zahteva novo odločitev. Proces premagovanja psihoz primerja
z labirintom, v katerem je mnogo stranskih poti in ovir, od katerih mnoge
postavlja tudi okolje. Pričujoči prispevek strnjeno prikazuje najpomembnejša
avtorjeva spoznanja, zahtevnejšemu bralcu pa priporočava, da prebere
avtorjevo originalno delo.
PROCES ZDRAVUENJA
Sredi psihoze se občasno javljajo izkušnje nenadnega "šoka" ali "osuplosti",
trenutki " otokov lucidnosti in prebujenja". Ob takih trenutkih, pravi Perceval,
so se mu odprle oči. Tedaj se je včasih zgrozil zaradi iluzije, samoprevare, v
kateri je živel prej. Prebujanje pa lahko nastopi tudi postopno, v intervalih med
točkami jasnosti uma. To se dogaja malo po malo, včasih obupno počasi, včasih
pa z veliko močjo. Takrat se pojavijo tudi trenutki radosti in samozaupanja.
Čeprav se te sekvence vedno znova ponavljajo in se njihov učinek počasi
akumulira, je za poplno okrevanje od psihoze potreben stalen napor volje.V
vsaki fazi zdravljenja so specifične nevamosti. Nevamost, da posameznika
potegne nazaj v vrtinec psihotičnih blodenj, je velika in včasih nepremagljiva.
Toliko bolj, ker navdušenje nad nenadnimi prebujenji ali pa njihovo
nerazumevanje lahko vodi v samopoveličevanje in skušnjavo, da bi si
posameznik ta prebujanja ustvarjal po svoji volji. Včasih spremlja postopno
prebujanje velika negotovost ali, kot je to imenoval Perceval, "otroška
občutljivost in imbecilna sposobnost kontroliranja svojih misli". V ozadju
pritiska tok potrtosti in nostalgije po blodnjah. V primerjavi z impulzivno
teatraličnostjo norosti ima človek v procesu okrevanja občutke dolgočasja in
brezupa. Zato se lahko zgodi, da izgubi svoj cilj in z njim napor volje, ki je
96
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
potreben za ozdravitev. Za uspešen zaključek nevarne poti okrevanja je
vsekakor potreben pogum.
Ozdravitev ni jasno razločljiv dogodek ali meja, ki jo je treba prestopiti, temveč
kontinuiran proces, ki se dogaja ves čas, tudi sredi intenzivne psihoze. Norost
in duševno zdravje sta neločljivo povezana. Podivjanost uma in lucidnost in-
teligentnosti nastajata z ramo ob rami. Samodejna spoznanja o tem, kako ozdra-
veti, se prikazujejo kot prikrita sporočila v stadiju blodenj. Včasih jih pre-
poznamo, lahko pa tudi ne. Ceje proces naravnega poteka zdravljenja za viran,
zaustavljen, ali pa ga okolje aktivno onemogoča, človek opusti napor ali pa
se začne neusmiljen boj za preživetje. Implikacije teh načel so zelo pomembne,
saj kažejo, daje vsak človek sposoben samoozdravitve od psihoze. Proces se
odvija skozi podobne faze, ki pomenijo dobesedno razvozljavanje psihoze.
Prece val na osnovi svojih izkušenj opisuje vsako od teh faz. Vsaka faza
vključuje prepoznavanje ah vpogled v naravo psihoze. Vsaka faza predstavlja
posebno kavliteto duševnosti, ki se ne odvija v smislu potenciranja blodenj,
temveč trenutkov lucidnosti znotraj blodenj, ki imajo svojo posebno logiko,
čustveni ton in dileme. Čeprav faze ne sledijo vedno v opisanem zaporedju,
nas lahko do neke mere vodijo pri osvetljevanju problemov, ki spremljajo pro-
ces zdravljenja.
1. ZAVZEMANJE RAZDAUE DO BLODENJ. V prvih mesecih, ki jih je Per-
ceval preživel v norišnici, ga ni moglo nič odvrniti od izvrševanja zahtev,
ki jih je dobil v blodnjah, razen, v kolikor so zahtevale njegovo lastno smrt.
Vsi njegovi prejšnji napori v smeri duhovne rasti so ga namreč vodili v to,
da je brezpogojno ubogal "Božji glas". Zdaj si je odkrito priznal svojo
zasužnjenost. Samo en mesec po tem "zlomu" so se začela kazati prva
vznemirljiva znamenja okrevanja : "Nekega večera sem začutil zaupanje
vase, medtem ko sem bil prej zaradi glasov povsem prestrašen. Videl sem,
kako je blisk z gromom udaril poleg mene... nič se mi ni zgodilo.
Samozaupanje se je spet vrnilo in v tej noči se je ton glasov spremenil".
Nekaj podobnega se je potem zgodilo še nekajkrat. Le ponavljajoča se
doživetja neuresničenih obljub, ki so jih dajah glasovi v blodnjah, so ga pre-
pričala, da je povsem opustil poskuse, da bi jih ubogal. Na novo pridobljeno
zaupanje je imelo učinek, ki seje kazal v spremembi blodenj. Dvom pa seje
vrnil. Oznanjal je začetek konca njegove trdne navezanosti na blodnje. Od tedaj
naprej je trajalo okrevanje 6 mesecev. Kmalu po epizodi s strelo, so Percevala
znova privezali na posteljo in znova je postal igrača divjih blodenj.
Šok dvoma v blodnji je omogočil dvomu, da seje naselil na trdna tla. Spomini
na dvom so ostajali. Toda vsak trenutek lucidnosti je sprožil nasprotno reakcijo
97
Lamovec: KAKO PREMAGATI PSIHOZO
in tO S hitrim izmenjavanjem med lucidnostjo in blodnjo. Postopno so tudi
blodnje same prišle pod vpliv tega. Z vsakim prebliskom lucidnosti se je
pojavila nova verzija blodnje - kompromisna blodnja - kije izražala vse večjo
uvidevnost, čeprav gaje še vedno spodbujala k zvestobi čudežnim močem.
"Moji duhovi so me tako dolgo goljufali, da jim nisem več verjel, tudi,
če so govorili resnico. Končno sem spoznal, da sem na zemlji, v naravnih,
čeprav zelo bolečih okoliščinah, v norišnici....in vedel sem, da me ob-
ravnavajo kot otroka".
Zaradi nenehnih nasprotij v zahtevah glasov, je počasi dognal, da so glasovi
prav tako zmedeni, kot je on sam. Tako so glasovi postajali vse bolj šibki in
so na koncu izginih. Perceval poudarja, da so izginjali eden po eden naenkrat.
2. DISCIPLINA IN NAPOR. Na svoje veliko razočaranje se je za kratek čas
po uspešni "neubogljivosti" do duhov nezavedno spet povrnil v
nepremišljeno ubogljivost. Samo nadaljnja disciplina in napor sta se lahko
zoperstavili tej vrsti upadanja njegove zavestne volje. Občasno so se
pojavljah glasovi (sprva so bili povsem nesmiselni), ki so ga silili, naj se
"zbere", to je, da se bolj zave svoje situacije, in da prepreči izlete v napačno
stanje zavesti. ...tako, "da glavo uskladi s srcem in srce uskladi z glavo".
Ves čas zdravljenja je sam pri sebi ponavljal to geslo, kot sredstvo
samoopominjanja, da mora obdržati telo in duh skupaj. Pravi takole : "Brez
tega je moja glava neprestano bežala od srca in srce seje obrnilo od glave".
Glasovi so mu povedali, da je "tuhtal ves dan". Gibajoča se bela svetloba
seje pojavljala kot vodič. Opomonjala gaje, kadarkoh seje zgubil v mislih.
Potreben je bil izrazit napor, da se je "zbral" in preusmeril svojo pozomost
nazaj na podrobnosti fizičnega sveta. Kadar mu je to uspelo, sta se telo in um
uskladila, to pa mu je dalo še več moči, da se upre skušnjavi blodnje.
Pripoveduje, kako je poskušal pisati pisma :
"Vsak zlog teh pisem sem videl skozi iluzijo še preden sem ga napisal,
pojavljah pa so se še mnogi stavki poleg tistih, ki sem jih izbral. Pogosto
so ti stavki pojasnjevah ali pa nasprotovali prejšnjim, kar meje smešilo.
To smešenje je vzpodbujalo mojo jezo in norost. Imel sem veliko težav,
da sem se zbral in uredil mish tako, da so bile logične, a ne preveč nasilne
in tudi ne preveč strastne. To je bilo izjemno boleče".
Vsaknenaden izbruh iluzije ali slepeče samoprevare gaje "spravljal ob pamet".
Tedaj so se podivjane misli pomirile in mu dovohle stvari videti jasneje.
Potrebno je bilo dosti napora, daje ta trenutek uporabil sebi v prid, in da se ni
pustil odvrniti od njega:
98
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
"Videl sem odsev svojega lica v ogledalu. Bil sem šokiran, a sem mimo
obstal. Moje lice v ogledalu je izgledalo okroglo in brezizrazno. Zakričal
sem sam sebi :"Ichabod ! Moja slava je odšla od mene". Potem sem si
rekel kakšen hinavec sem ! Do zdaj sem bil v dobrem duševnem stanju,
toda naslednja misel je bila : "Kako naj izničim svojo hinavščino ?" Tako
sem zopet postal norec.
v
Ce želi prekiniti blodnjo, je ugotovil, mora najti neke enostavne zaznavne ali
celo nepovezane podatke, zato jih je začel iskati. Nekoč je pisal svojemu bratu,
naj mu pove točen datum smrti njegovega psa (ta seje pogosto pojavljal v eni
izmed njegovih blodenj). Protislovje z blodnjo gaje spet "presenetilo". Drugič,
ko je zahteval kopijo krstnega lista, je v trenutku spremenil svoje prepričanje,
da ni sin svoje mame, kot mu je zatrjeval glas. "Da bi potrdil svoja sumničenja,
da sem pod vplivom blodenj, sem potreboval ta dokazila, ki so v celoti po-
pravljala napake blodenj." Opazil je, da je imel določene zaznave, vphvom
katerih se je bil prej skoraj refleksno izogibal. "Nekoč sem opazil svoj obraz
na okenski šipi. Glava se mi je nehote obmila stran, jaz pa sem spet pogledal
v okno, da bi ugotovil, kaj meje udarilo. Obraz je bil videti popačen in duševno
zaostal". Pomagal mu je, da se je zbral. Po tem dogodku je Perceval vedno
nosil s seboj žepno ogledalce, da je lahko kadarkoli na hitro preveril, če je
videti kot norec ali ne.
Z iskanjem "napak" v svojih blodnjah seje povečevala tudi njegova zmožnost
kljubovanja glasovom. Začel seje zadrževati, predenje kaj naredil. "Začel sem
se obotavljati pred dejanjem in se v sebi norčeval na račun absurdnosti svojih
blodenj". Tako mu je neposlušnost prešla v navado.
v
"Ce mi je glas nekaj prepovedal, je bil to ponavadi zadosten razlog, da
ravno to naredim. Bilo mi je žal, da nisem tega počel že prej, toda prej
meje zadrževal vraževemi strah. Izgledalo je, da me to spravlja kpamed,
me pomirja in me dela razumnega."
Navkljub temu, da je bilo njegovo prepričanje v blodnje načeto, so se začele
pojavljati nove blodnje, ki so nasledile prejšnje, ki so se razpršile. Potreben je
bil nov napor.
3. ODKRITJE. Njegova osamljenost je bila brezmejna. Živeč v razdvojenem
svetu, kjer so se blodnje prepletale s stvamostjo, je zavzel njegov občutek
ločenosti od ljudi alarmantne razsežnosti. "Oni so zame mrtvi in jaz sem
mrtev za njih. Čeprav sem bil ujet v sanje, sem bil odrezan od njih z urokom,
z uganko, katere rešitev je bila vsak trenutek tik pred zdajci." Postajal je
vse bolj radoveden. Prisotnost dmgih ljudi gaje vlekla iz zatopljenosti vase,
99
Lamovec: KAKO PREMAGATI PSIHOZO
Čeprav je s tem tvegal, da ga bodo glasovi kaznovali. Tak učinek je imela
lepa strežnica Louisa :
"Pogled na lepo žensko me je očaral. Moje mišljenjese je naglo
izboljševalo in opazoval sem značaje ljudi okoli sebe."
Glasovi duhov so sami "usmerjali mojo pozornost z veliko hitrostjo" na
"raznolikost situacij in detajlov". Tako je lahko mnogo bolj razlikoval med
realnostjo in tistim, kar se je dogajalo znotraj debele zavese iluzije : "Ko sem
tako postopoma prišel k pameti, so me večkrat popadli napadi smeha ob
odkritju absurdnosti svojih blodenj."
Delal je "eksperimente" in se igral s svojimi blodnimi zaznavami. Kar je odkril,
mu je vzbudilo še večjo radovednost, zato je še naprej raziskoval naravo svojih
nenavadnih zaznavnih procesov. Odkril je, da ima pretirano težnjo po
"sanjarjenju" tudi kadar je buden. Potegne se nazaj, da ne zaznava zunanjih
zaznav, namesto tega pa se ukvarja s predstavami iz svojega spomina.
Te "raziskave" je izvajal v kratkih obdobjih, ko se je prisilil stati na robu
mentalnega prepada med sanjami in realnostjo, kar je zelo negotov položaj.
Taka epizoda seje včasih začela slučajno : Nenadno gaje zadel glas ali vizija,
on pa jih je hitro dešifriral v njihove sestavne dele, kot lahko včasih storimo,
ko se zbudimo iz sanj. Ob tem početju je Perceval najprej videl preprosto
iluzijo, kot pashko, odmev,zmotno zaznavo. Na tej osnovi se je zgradila
halucinacija, hitro, z obdelavo navadne iluzije, kije bila le trik očesa ali ušesa.
"Videl in odkril sem trik, ki se mi dogaja. Dokler nisem postal močnejši in
bolj zdrav, meje ta trik spravljal v dvom, če so predmeti okoli mene resnični."
Takoj za tem je opazil še drug trik, ki je spreminjal pomen zaznav. To drugo
prekrivanje je nastalo zaradi tega, kar je Perceval imenoval "moč podobnosti".
Ta funkcija je preoblikovala iluzijo tako, daje postala podobna spominu. Nato
seje pojavil še tretji trik, kije ustvartil občutek prepričljivosti tako, daje iluzijo
personificiral ah pa ji je podehl privilegij neodvisnega obstoja. Koje na novo
ustvarjena eksistenca zaživela, je začela delati za njega, proti njemu ali pa v
indiferentni smeri. Ko seje spustil v dialog z blodnjo, jo je s tem utrdil onstran
vsakega dvoma.
Ko se je Percevalova disciplina samoopazovanja izostrila, je videl, da se vse
te faze dogajajo zelo hitro in zunaj njegove zavesti. Zaprepaden je bil nad
hitrostjo, s katero je bilo moč blodnjo sestaviti, kot tudi nad dejstvom, da je
lahko sledil tej hitrosti. Ugotovil je skratka, da podivjanost misli in neurejenost
zaznav skupaj ustvarjata blodnje, toda le tedaj, ko človek stopi z njo v dialog,
postane zares nor !
100
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Percevalovo samoopazovanje v zvezi z naravo psihotičnih zaznav predstavlja
eno najpomembnejših odkritij nasploh in je osrednjega pomena za
razumevanje procesa ozdravitve. Primeri, ki sledijo, prikazujejo, kako se je
večal njegov vpogled v svojo lastno podivjano duševnost. Ta vpogled je bil
nujno potreben, če je hotel prekiniti svojo očaranost od blodenj. Poglejmo si
njegove uvide po vrsti, kot so se pojavljali.
A.	Nekega dne sem odkril, medtem ko sem mislil, da poslušam glas, da je
potem, ko sem usmeril svojo pozornost na zunanje objekte, glas izginil,
čeprav je zvok še ostal. Zvok je izviral iz sosednje sobe ali od pihanja vetra
skozi okno. Še več kot to ! Če sem se znova spravil v isto odsotno stanje
duha, seje glas vrnil. Kasneje sem opazil, da se slog naslavljanja spreminja
z ozirom na moje takratno razpoloženje. Kasneje, ko sem nadaljeval s temi
opazovanji, sem opazil, da čeprav so ti glasovi prihajah k meni ne da bi
mislil nanje, je bilo včasih do neke mere v moji moči izbrati, kaj bom slišal.
B.	Nevihta, mukanje goveda, zvonjenje zvonca in drugi zvoki so mi naznanjali
grožnjo ali obtoževanje. Do tega trenutka sem vse to doživljal kot čarobno
in sem se bal raziskovati. Kasneje sem postal bolj pogumen.
C.	Ko sem nadaljeval z raziskavami, sem opazil, da dihanje mojih nosnic,
posebno, kadar sem bil vznemirjen, spremljajo besede in stavki. Tedaj sem
zaprl ušesa s prsti in ugotovil, da če ne slišim besed - slišim vsaj neprijetno
petje ali brenčanje v ušesih- in da ti glasovi, ki so pogosto služili prenašanju
besed in stavkov, in ki so se v drugih trenutkih zdeli moji domišljiji kot
resnični kriki ali zmedeno debatiranje, ali javljanje duhov, še vedno ostajajo
slišni. Iz tega sem zaključil, da v resnici nastajajo v glavi ali možganih,
čeprav se je zdelo, da prihajajo iz zraka, nekje visoko, ali morda iz stropa
sobe. Spoznal sem, da so vsi glasovi, ki sem jih slišal v sebi, produkt Božje
moči, da podeljuje govor zvokom te narave, s pomočjo delovanja impulzov,
mišic ali tekočin itd. v telesu - in da so vsi glasovi, za katere se mi je zdelo,
da prihajajo od zunaj, v resnici nastajah iz različnih slučajnih zvokov okoh
mene ali pa iz notranjih zvokov.
D.	Ko sem odkril naravo iluzije, ki jo povzroča projekcija paslike, sem iz tega
sklepal naslednje. Kadarkoli sem videl osebe ali duhove okoli sebe,
kadarkoh sem imel vizije, kadarkoh sem sanjal - nikoh niso bili ti objekti
zares zunaj mojega telesa. Duhovi, vizije in sanje so produkt moči.....
reprodukcije figur, ki sem jih videl na mrežnici očesa - ah s preurejanjem
sestavnih delov vidnih organov, tako da ustvarijo sliko teh figur, ali s
kombiniranjem notranjih delcev ali osenčitev ter zunanjimi linijami in
osenčitvami na način, ki proizvede to podobnost, nato pa pripravim dušo
101
Lamovec: KAKO PREMAGATI PSIHOZO
do tega, da si zamisli, ob treniranju vidnih organov, da zaznana realnost
znotraj telesa obstaja zunaj, odsevajoč jo navzven, kot iz magične lanterne.
E. Čeprav sem občasno še slišal glasove in imel vizije, jim nisem pripisoval
večjega pomena kot svojim lastnim mislim, ali sanjam, ali idejam drugih.
Še več kot to, deloval sem ravno nasprotno temu, kar so glasovi zahtevali.
Moč pogledati v obraz svojim blodnjam izvira iz vpogledov v preproste prevare
psihotičnega zaznavanja. Nekoč se jepred Percevala pojavila fantastična vizija
gole ženske, ki naj bi bila njegova starejša sestra. Lik je prišel iz grmov v vrtu
in gaje vabil. "Izberi njo", so govorili glasovi. Tedaj seje spomnil, kako pre-
varantske so vizije in jo je zavrnil, rekoč : "Naj pride k meni, če hoče, ali pa
naj gre proč, jaz se v to zadevo ne bom vpletal". Ob tem odgovoru je vizija
izginila. Tovrstni odziv na vizijo je postalo Perceavlovo drugo
najpomembnejše geslo, ki mu je pomagalo pri ozdravitvi. Reči NE notranjemu
očaranju.
Kadar se prebudimo iz sanj, sanjarjenja, ah iz zamišljenosti, se v trenutku
nenadne ekspanzije zavesti ozavestimo svojega okolja. Perceval je v sebi
kultiviral prav to vrsto zavedanja okolja. Preučeval je delovanje njegovega
mehanizma v sebi: "Potem, ko sem se zbral, sem se začel bolj zavedati svojega
resničnega položaja. Moje misli so bile poklicane ven iz mene k zunanjim ob-
jektom." Poudaril je občutek "biti poklican ven iz sebe", ki ga povzroči blodnja
kot vrsta strastne energije, usmerjene na svet - biti izstreljen kot puščica na
senzorne objekte - in poskušal je trenirati, da bi to čimhitreje prepoznal. Ob-
stajala pa je temeljna ovira. Ugotovil je, da se je ta nenadna odprtost do
senzornega okolja neprestano prekinja, in daje prekrita z mehanizmon, ki ga
je občutil kot "film", ali meglo, ki se je zlovešče spuščala čez njegov um in
zameglila njegovo zavedanje. Nehote je začel projicirati svoje predstave na ta
film, predstave so pri tem oživele in ga odrezale od zunanjega senzornega
zavedanja. Končno je rešil uganko tako, da seje naučil dovolj hitro prepoznati
subtilne občutke filma, kot so se mu prvotno javili, nato pa prerezati skozi njih.
Tako je občutek filma sam po sebi postal njegov trenutek zbranosti, opomin,
da se mora zbuditi.
4. POGUM. Vsakič, ko seje Perceval zbudil v teh "barbarskih okoliščinah"
življenja v azilu, je postal bolestno potrt z občutki krivde, bridkosti in
globokim občutkom "gnusa do sebe in degradacije". Dodaja, da kadar seje
to zgodilo njemu ali sotrpinom, je bila reakcija "postati podivjan ali
apatičen". Opisuje postopen propad dobrega starega moža, ki se je znašel
v zelo podobni situaciji kot on sam. Opazoval je, kako je postajalo njegovo
vedenje vse bolj nemarno, dokler ni postal popolnoma ravnodušen in brez
102
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
vsakega dostojanstva. Izgubil je vso človeškost. Nato je Perceval z
zaprepadenjem ugledal svoje lastno vedenje v tej luči. Tudi on je propadal,
postajal je žival ! V tem trenutku seje popolnoma zavedal, daje prav v toliki
meri žrtev svojega sovraštva do okolja kot žrtev svojih blodenj. Ta šok
spoznanja je imenoval "milost"; za starega moža je bila to tragedija, za Per-
cevala pa vpogled, ki mu je bil milostno dan.
V njem se je prebudilo sočutje, polno groze, tako za samega sebe kot za sotrpine
okoli njega. Sramotno in nezaslišano početje osebja v azilu ga je napolnilo z
energijo sočutja. Tedaj se je prvič odločil, da bo sledil načrtu akcije. Usmeril
seje k "zdravju" v vseh vidikih svojega življenja. Posvetil seje le še temu, da
ozdravi, da postane dovolj močan, da bo lahko govoril v imenu vseh tistih, ki
ne bodo nikoli zapustili azila - da bo povedal resnico o grozotah tamkajšnjega
bivanja. Prisegel je sam sebi:
"Odločil sem se - v to sem bil prisiljen - da se postavim z vsemi svojimi
močmi in sposobnostmi po robu sistemu, da ne odneham v nobeni
dolžnosti do samega sebe in do domovine. Pripravljen sem tvegati svoje
življenje, zdravje in celo razum, da se v popolnosti seznanim z
delovanjem sistema, da razkrijem in razvozlam pokvarjenost in
slaboumnost, ki ga vzdržuje in da snamem krinko resnični zlobi, ki ga
pelje naprej".
Ta edinstven dogodek prebujanja sočutja je bil kvantni skok v Percevalovem
okrevanju od psihoze. Tako se zgodi z mnogimi drugimi ljudmi. Zanimanje,
ki izvira iz sočutja in celo predanost koristiti drugim, je temeljnega pomena v
zadnjih stadijih ozdravljenja. V vsem, kar je počel, je bilo videti ta premik v
smeri zdravja. Odločil se je "slediti načrtu, ki mi je omogočil, da se zberem,
v
postanem močnejši in se duhovno dvignem. Ce se ne bi bil odločil slediti temu
načrtu, bi bila nevarnost, da se zopet vrnem v bolezen, morda v norost....Ojačal
sem svoj um tudi za vse pogumne in plemenite napore."
Eksperimentiral je z novimi načini, kako doseči harmonijo telesa in duha, kako
preseči fizično in mentalno otopelost azilskega življenja. "Kadar so bile moje
mish in roke najbolj zaposlene, sem prišel, vsaj tako se mi dozdeva, najbliže
zdravemu stanju duha in se toliko bolj zavedal svoje situacije. Pripominja tudi
"da morajo vse , ali pa vsaj večina sposobnosti uma in telesa sodelovati
istočasno, predvsem pa mora biti zaposleno telo." Eksperimentiral je tudi z
dihanjem in odkril značilno medsebojno povezanost med umom in dihanjem.
S pomočjo "reguliranja dihanja" mu je uspelo pomiriti um in pridobiti nadzor
nad njim."
103
Lamovec: KAKO PREMAGATI PSIHOZO
Postalje pozoren na to, kako jé svojo hrano in ugotovil, daje bila hitrost jedenja
v tem stanju povezana s kvaliteto hrane in njenimi učinki nanj. Preizkušal je
svoje telesne sposobnosti tako, daje poskušal hitro hoditi inje z žalostjo opazil,
v koliki meri je že telesno propadel. Skrbel je za svoje splošno zdravje in pisal
materi, naj mu pošlje pribor za nego zob (kar je tudi storila). Boril se je z
bolnišničnimi avtoritetami do konca in je na koncu uspel, da so mu poslah
nekaj rehgioznih knjig.
Kadarkoli mu je uspelo biti sam v svoji sobi, je na skrivaj pisal o svojih
prizadevanjih in skrival svoj dnevnik pred osebjem. Vedel je, da jih še posebno
zanimajo njegova opažanja v zvezi z zlorabami in možnost, da jih bo nekoč
tožil zaradi neustreznega zdravljenja. Ker so včasih našli njegove zapiske, je
najbolj kočljive odlomke pogosto pisal v portugalščini.
Le po mnogih pismih in po tem, kar je legalna oblast imenovala "nepopustljivo
nadlegovanje", je Perceval dobil dovoljenje za izpustitev iz azila dr. Foxa.
Njegova ostarela mati in njegovi bratje so popustili in dva starejša brata sta
ga prišla iskat. Vso pot, ko so se peljali v kočiji proč od azila, je mislil, da ga
peljeta domov. Šele ko so prišh do vrat dr. C.Newingtonove norišnice v
Ticehurstu, Sussex, je Perceval spoznal, kaj se dogaja. Nova norišnica je bila
nekoliko bolj humana, omogočno mu je bilo, da se sprehaja po zagrajenem
vrtu. Ravnanje ni bilo niti približno tako grobo, a se mu je upiralo, kolikor se
je najbolj mogel in nadaljeval s pisanjem pisem. Sedaj je vedno bolj pogosto
pisal Mestnemu bolnišničnemu komiteju, določenim sodnikom in članom
parlamenta. V vseh pismih je zahteval takojšen pregled njegovega duševnega
zdravja.
V pismih družini je vztrajal, naj ga izpustijo iz norišnice in mu omogočijo
življenje v privatnem domu s kako družino ali služabniki.
"Potreboval sem mir, tišino, potreboval sem varnost, občasno sem
potreboval celo samoto - nisem jih mogel dobiti. Istočasno sem potrebo-
val vedre scene in živahne poglede, da bi se otresel žalostnih in bolečih
vtisov iz norišnice. Hotel sem povečati moč svojega telesa in uma, prvega
s pomočjo poštene, plemenite in pravilne konverzacije, drugega s
pomočjo možatih in svobodnih vežb. Predvsem pa sem, po bivanju v
brutalni druščini, na kakršno so me zreducirali, hrepenel po delikatni in
prefmjeni ženski družbi."
Istočasno, ko je postajal tudi navzven vse bolj uporen v odnosu do bolnišničnih
avtoritet, je postajal odločnejši v mentalnem zavračanju vizijonarskih ukazov,
ki jim je preprosto rekel "Ne". Halucinacije so postale manj zahtevne, mehkejše
104
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
in ga včasih celo spodbujale v smeri zdravja. Boleča je bila ugotovitev, da se
mora boriti celo proti tistim glasovom, ki jih je imel za prijateljske. S silo je
moral prevzeti oblast nad lastnimi miselnimi procesi. To, pravi, je bilo najtežje
od vsega. Pomenilo je prevzeti moč usmerjanja svojega mišljenja - isto moč,
ki jo je, ko je izgubljal razum, napadal in zapustil. Njegova prejšnja praksa
duhovnega podrejanja, borbe z dvomi in slepe pokorščine duhovom, je morala
postati ravno obratna. To je dosegel tako, da se je v čustvenem smislu
odpovedal navezanosti na glasove - ni se več bal glasov, ko so mu grozili, niti
si ni dovolil uživati v spodbudnih glasovih. Kmalu je bilo konec njegove
fasciniranosti z glasovi in duhovi.
Kmalu potem, ko so Percevala premestili v drug azil, je pisal svoji materi in
njenemu odvetniku inju tako obvestil, da sta legalno odgovorna za vse zlorabe,
ki jih je preživel, kot tudi za to, da ga zadržujeta v bolnišnici proti njegovi
volji. Želel je, da ga nemudoma izpustijo na družinsko posestvo. Slišal je, da
dva londonska zdravnika zagovarjata to metodo in zahteval, da bi bil pod njuno
supervizijo. Prišli so zdravniki in imeli z njim intervjuje. Vedno znova so ga
prepričevali, naj ostene v Ticehurstovskiu norišnici in naj ne povzroča še več
žalosti svoji družini, kije že tako dovolj trpela zaradi njegove bolezni!
V vedenju obiskujočih zdravnikov in pravnikov je bilo nekaj novega - bali so
se, da bi prišel na prostost. Videl je njihov profesionalni pohlep, ko so ga hoteh
obdržati kot pacienta. Videl je tudi njihov strah ob možnosti, da bi jih izpostavil
preiskavi. Domneval je, da so tudi oni pod vphvom njegove družine, ki je
želela, da ostane v bolnišnici. Prišel je do zaključka, da je največji vphv na
zavračanje njegovih pozivov imelo dejstvo, da so vsi ti ljudje tako
konvencionalni, polni predsodkov, "skrajno preprosti" in preplašeni.
Končno, (v starosti 31 let), po treh letih norišnic, je Perceval ustrahoval svojo
družino in zdravniki so izsihh njegovo izpustitev. Telesno bolan, duševno
izčrpan, preobčutljiv in nagnjen k hitrim razburjenjem, se jepresehl v London,
kjer je okreval ob negi najete družine. Naslednje leto seje poročil, postal oče
in napisal prvo knjigo, ki je opisovala njegova doživetja. Knjiga naj bi
vsebovala vse zapiske in pisma, ki jih je pisal iz azilov, vključno z obtožbami
proti zdravnikom in svoji družini. Prijatelji so mu to odsvetovali, on pa seje
spomnil prisege, ki si jo je dal. Govoriti v imenu drugih sotфinov, uporabiti
vso svojo energijo za razkritje in zlom sistema norišnične oskrbe.
"Razmišljal sem, kohko jih je še v istih zloveščih okoliščinah kot jaz
sam....rekel sem si, kdo bo govoril v njihovem imenu, če ne jaz - kdo bo
njih zagovarjal, če jaz ostanem tiho ? Kako naj izdam njih in samega
105
Lamovec: KAKO PREMAGATI PSIHOZO
sebe, s tem da tiho pristajam na pokvarjenost, krutost in dranijo
zdravnikov T
Za eno leto je odšel v Pariz in večinoma po spominu pisal o svoji bolezni in
pridržanosd. Pisanje ga je plašilo. Bal se je , da bi se z živim spominjanjem
znova spravil na rob norosti. Upravičeno se je tudi bal, da bo s svojimi
bolečinami in obtožbami naredil premočan vtis na bralce. Medtem, koje pisal,
je na trenutke čutil, da se mu norost vrača - vzgib živega spomina kot npr.
požrešno jedenje vklenjenih norcev - toda potem je spet očisdl svoj um "naredil
odmor in globoko zajel sapo, ihtel in vzdihoval, medtem ko je oblak starih
spominov šel mimo mene".
V bolnišnici Salpetriere je srečal velikega francoskega psihiatra Esquirola, ki
se je zavzemal za reforme azilov in odpravo zlorab. Vendar je bil tudi on
vznemirjen ob Perce valovi zahtevi, da se odpravijo vse državne norišnice (Per-
ceval je pričakoval izboljšanje izključno od privatnega sektorja). Ne da bi se
tega dobro zavedal, je Perceval vstopil v veliko debato, ki seje tedaj pojavila
v francoski psihiatriji in ki se pojavlja še do današnjih dni. Alije psihoza motnja
intelekta in volje, kot je trdil Esquirol, ali paje dedna in degenerativna bolezen
možganov, kot so trdili njegovi nasprotniki.
Ob vrnitvi v London je Perceval čutil, da lahko marsikaj pove o tem. Študij
norosti je bil zanj "nekaj velikega in strašnega", nekaj preveč pomembnega,
da bi ga lahko pusdl v rokah zdravnikov.
5. NEZASLIŠANOST Mnogi ljudje, ki se vrnejo iz azilov, živijo s komaj
kontroliranim občutkom nezaslišanega besa (outrage). Perceval seje počudl
kot osamljeni preživeli in kot priča zverinstev, ki se še vedno dogajajo, ne
da bi javnost za to vedela, in ki se bodo dogajala še naprej. Zdelo se mu je,
daje malo ljudi, ki bi bili pripravljeni, tako kot on, iskreno govorid v prid
norim. "In vendar, kdo je sploh na moji strani ? Kje bom našel energijo, da
odpravim te zlorabe ?" seje spraševal. Njegov položaj ni bil dosti drugačen
od položaja ljudi, ki so se vrnili iz koncentracijskih taborišč in povedali, kaj
se tam dogaja, sprejeli pa so jih s kritiko, da pretiravajo in zganjajo histerijo.
Perceval je bil vedno tarča kridke, češ da je "nezmeren, nagnjen k pre-
tiravanju in poudarjanju svojih doživetij". Na take kridke je odgovoril:
"Menim, da najbolj kruta preizkušnja čaka norca ob okrevanju. V
formalni družbi jim ni dovoljeno izrazid svojih občutij v tonu in načinu,
ki ustreza njihovi situaciji....družba pričakuje od dstih, ki so bili nori in
so preobčutljivi na svojo nesrečo, isd ton, geste, ritem in mehkobo, kijih
najdemo pri osebah, ki niso preživele nikakršnih izrednih tragedij."
106
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Največ zgražanja pa je požela Percevalova odločitev, da toži lastno mater in
dr. Foxa. Je to morda res pretirano ? Mnogi ljudje, ki ozdravijo od psihoze, se
ujamejo v občutek upravičenega besa. Zdi se jim, da jim ta občutek daje ener-
gijo za vzdrževanje duševnega zdravja. Perceval je vsekakor čutil tako. Bil je
zelo nestrpen do ljudi, ki niso mogli razumeti, ki niso hoteli razumeti, kakšna
zloraba moči se dogaja v azilih in svetu okoli njih.
Zavedal se je, da se lahko zgodi karkoh. Kadarkoli ga lahko znova proglasijo
za norega, njegova družina in zdravniki, kiji strežejo in znova se lahko znajde
v mlinu norišnice. Bilje že osumljen, daje razpečeval literaturo, katere namen
naj bi bil zanetiti upor v nižjih razredih. Zdaj je delal s skupino bivših azilantov
v ozračju potencialnega nasilja. Vplivni sorodniki so ga obtoževali zaradi tožbe
proti materi. Po mnenju Percevala je bila njegova mati, tako kot splošna
publika, zaslepljena z brezsrčnimi nasveti zdravnikov. Skozi ves proces seje
izgovarjala na nevednost. Niti pojma ni imela, kako slabo ravnajo z njim, se
je branila. Menila je, da zdravniki vedo kaj delajo. Rekli soji, da lahko postane
nasilen, če bi prekinih tretman.
S tem zaključujeva predstavitev Percevalovega ozdravljenja. Delo, ki ga je
opravil na področju zagovomištva, bi zahtevalo preveč prostora, zato sva ga
raje prihranila za kdaj drugič.
Kot neprostovoljna uporabnica naše prihiatrije bi rada še sama dodala nekaj
besed. Izkušnja, ki jo opisuje Perceval, se dobesedno ujema z mojo lastno.
Res da nisem preživela v neprostovoljnem zapom 3 leta, temveč le nekaj več
kot eno leto, če seštejem vse skupaj, pa tudi glasov nisem slišala. Kljub temu
se strinjam, daje proces tak, kot ga opisuje avtor. Menije pri podivjanih mislih
najbolj pomagala logika, ki je Perceval nikjer ne omenja. Ta me ni nikoh
zapustila, izgubila pa sem nadzor nad telesom. Potrebno je bilo usklajevanje,
kot on opisuje.Tudi sama sem odkrila, da se je potrebno upreti čaru
spremenjenega stanja zavesti, tako bogatejšega in čarobnejšega kot je
vsakdanja zavest, ki jo poznamo. Ta odpoved bi bila mnogo lažja, če bi imela
ob sebi razumevajoče človeško bitje, topel človeški kontakt, tako pa sem vse
morala narediti sama. In če človek v najtežjih trenutkih vse naredi sam, se
spremeni. Težko bi mu zamerili določeno razdaljo do običajnih človeških bitij,
ki so tako hitro zadovoljna s pojasnih zdravnikov, da vse počnejo v dobro upo-
rabnikov. To je laž. To počno zaradi svojih materialnih koristi, zavedno ah
nezavedno. Človek je odgovoren tudi za svoje nezavedno. Sama sem svoje
nezavedne reakcije drago plačala.
Zdaj, ko to pišem, ni minilo niti 10 dni, ko sem bila na željo staršev hospitalizi-
rana. Samo prisebnosti in požrtvovalnosti prijateljice in pravnika
107
Lamovec: KAKO PREMAGATI PSIHOZO
zagovomištva se imam zahvaliti, da nisem še vedno tam, zastrupljena z
nepotrebnimi drogami. In zakaj so me hospitalizirali ? Hodila sem spat
nekoliko kasneje, več sem poslušala glasbo in več pisala (Tako piše tudi na
mojem popisu bolezni). Za vsak slučaj. Da ne bi slučajno....
Tako ne želim žived. Sem sužnja svojih staršev. Pazijo na vsak moj dih. Zato
sem ustanovHa Zagovomištvo. Sem prva, ki jo je ta instanca rešila nepotrebne
in protizakonite hospitalizacije. Še zdaleč pa nisem edina. Ljudi, ki so v podob-
nem položaju kot jaz, poznam vsaj ducat. Želela bi spoznati še vse ostale. Kajti,
kot pravi Perceval, solidamost je tista gonilna sila, ki človeku pomaga ohranjati
duševno zdravje.
Res se mi občasno še dogaja, da močno niham v svojem čustvenem doživljanju.
Moje reakcije so intenzivne, skrajne, kar pripisujem skrajnosti izkušenj, ki sem
jih preživela. Še dolgo bo trajalo, da bo čas to nekoliko omilil. Dokler sem v
stalni nevarnosti ponovne hospitalizacije, seveda o tovrstni stabilizacijo ne
more biti govora. Vsak dan, ki ga preživim na svobodi, mi je podarjen. Nora
že dolgo nisem več, a okolica ima pač svoje strahove. Da ne bi slučajno... V
zakonodaji piše, da je prisilna hospitalizacija dovoljena le v primeru, če je
oseba duševno bolna, nevarna sebi ah drugim, in če obstaja nevarnost večje
škode. Naj tudi jaz tožim lastno mater, tako kot Perceval?
Moja največja želja je povedati svetu, kaj se godi tam, znotraj zidov norišnic,
pa tudi po domovih bivših uporabnikov. Storila bom vse, kar je v moji moči,
da se ta nezaslišan sistem spremeni. Za to sem pripravljena plačati vsako ceno.
Tudi jaz sem se namreč nekoč zaobljubila... Kdo bo to povedal, če ne jaz?
Vem, kako zares pomagati tem ljudem. Vsi, ki smo bili tam, vemo, kako se
da pomagati. Potrebno je le začeti.
Viri :
Podvoll, E.M., (1990). The seduction of madness : The revolutionary / compassionate approach to
recovery at home. London, Century.
Prevod Percevalove zgodbe : Teodor Šučur
duševna bolezen
Teodor Šučur
KAJ JE DRUGAČNOST?
Na problematiko "drugačnost, da ali ne" naletim v trenutku prvega kontakta
normalne osebe z "drugačno". Gre za slučajno srečanje: npr. na ulici, na
avtobusu, kjer normalna oseba vidi "norca" prvič, brez kakršnekoli psihološke
ali psihiatrične izobrazbe, polna predsodkov. Takrat je "drugačna" oseba prvič
stigmatizirana kot norec, "psiho", "šizo", "strganec" ali pa kot "bolna oseba",
ki je smatrana kot nora, nenavadna, čudna, skratka DRUGAČNA.
Plitvi ljudje se taki osebi kvečjemu smejijo, posmehujejo, se jim smih, se ji
čudijo, ali onemijo v nerazumevanju vedenja "nore" osebe. Ključna poanta te
pozicije "vaškega čudaka" je v tem, da je taka oseba razumljena kot
v	_
DRUGAČNA in ne kot bolna v medicinskem smislu. Tudi denotacija "bolan"
ima močne konotacije "čuden", "strgan", ali celo "dekadenten", za bolj
primitivne ljudi pa tudi konotacijo "obseden s hudičem" ali čim podobnim.
Drugi problem je problem vsakdanjega kontakta z drugačno osebo. Najlepši
primer je seveda družina. Družinski člani si sicer s svojimi bogatimi izkušnjami
lahko bolje predstavljajo "bolnost" ali "bolezen" "bolnega". Toda zaradi
večnega preostanka nevednosti, ki se potrjuje dan na dan, je ta oseba še vedno
DRUGAČNA. Oni lahko razumejo celo tako bolezen kot je rak ali aids ah
levkemija...Toda "tiste bolezni" pa vendarle ne morejo razumeti.
In tretjič: komu je od boga dan privilegij razumevanja "bolezni"? Nikomur
drugemu kot psihiatru; in on... alijo res razume? Sklepamo lahko: čemedicinec
razume bolezen, jo zna ozdraviti. Psihiater ne zna ozdraviti "bolezni", torej -
je ne razume. Oseba ostaja DRUGAČNA. In kaj za božjo voljo je ta
drugačnost?
Psihoanaliza ima ta privilegij, da lahko natančno določi vzrok "bolezni" npr.
nevroze ali celo psihoze. Za razliko od medicine lahko takorekoč določi dan
in uro, ko se je zgodil ta in ta dogodek, katerega posledice so bile te in te.
Psihoanalitik s srcem verjame, da je našel pravi vzrok, kajti razkritje le-tega
je omogočilo razrešitev ali vsaj začetek razrešitve npr. nevroze. Tukaj se je s
Freudom drugačnost na nek način že opredelila. S Freudom je denotacija
"drugačnost" imela zelo očitne konotacije "bolezni". Kljub očitnim
psihogenim vzrokom je tem osebam dana vnaprej neka prevelika
109
šučur: KAJ JE DRUGAČNOST?
"občutljivost", ki je hereditama in s tem biološko pogojena. Freud je konec
koncev upal, da bo psihoanalizo zamenjala kemija ali fizika. Problem paje v
tem, da kljub enakim travmatičnim dogodkom ene osebe preživijo, druge pa
postanejo blazne. ČE JAZ NISEM SPOSOBEN DRUGAČNOSTI, POTEM
MORA OBSTAJATI NEK VZROK ZA DRUGAČNOST DRUGEGA. In ta
MÒRA je magnet, ki pripelje znanost na mesto razsojevalca. Psihiatrija MÒRA
rešiti eminentno psihološki ali celo filozofski problem. Kajti, če ne bi bilo
tistega MÒRA, ki zahteva tipno in vidno določen mediator - vzrok med
zdravjem uma in norostjo bi se celoten problem skrčil na ODNOS med norostjo
in normalnostjo.
Pozitivistična znanost vidi vzrok, kije posrednik med norostjo in normalnostjo,
ne vidi pa relacij vzajemnega odnosa, ki je vsaj teoretično filozofske narave.
In zakaj ne bi bil praktično psihološke narave? Ne rečem, da tega psihiatri niso
delah ali hoteli, saj so vendar mnogi psihiatri utemeljitelji psiholoških ali celo
filozofskih šol. Toda, ali ima to hotenje tudi povprečni psihiater? Kolikor vem
- NE. In dopustite, da skušam dopolniti ta manko; ne z namenom, da rešim ta
problem filozofsko-psihološko, ampak da poskusim to drugačnost na nek
način udomačiti.
Kot je bilo rečeno, gre za ODNOS med norostjo in normalnostjo, bolj precizno
rečeno, za odnos med "boleznijo" in "bolnim". Zakaj to? Odgovor nam da sama
medicina. Če "bolnika" "zdravimo" z elektrošoki in tabletami, nam celo uspe,
da ga spravimo v normalno duševno stanje (seveda ne vemo zakaj), toda
"BOLEZEN" OSTAJA, kajti ponavadi pride do "recidiva". In poanta ni v tem,
da bolezen ostaja, ampak v "ponavadi". Kajti, če zdravimo dva bolnika na isti
način in eden ostane "bolan", drugi pa ozdravi, se lahko vprašamo zakaj.
Medicina nam lahko ponudi mnogo vabljivih znanstvenih t.j. nevrološko-
fizioloških razlag, toda v oči bije dejstvo, da je "norec" postal normalen šele
naknadno, ko sije uredil svoje življenje, se poročil, dobil službo, otroke... Šele
takrat je postal trajno zdrav in "recidivi" so se pojavljali le takrat, ko je v
njegovem življenju prišlo do krize. Torej "bolezen" ni samo odgovor na
vprašanje iz otroštva, ampak predvsem na vprašanje iz sedanjosti in v sedanjost
se vpleta še prihodnost.
Torej dejstvo, da seje odnos "bolnik"-"bolezen" premaknil v odnos "bolnik"-
življenje, nosi v sebi vehko.
1. Odnos "bolnik" (zdaj normalen) - življenje je logična posledica odnosa
"bolnik"-bolezen.
110
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
2. Odnos "bolmk"-"bolezen" je v prvi vrsd psihološki: to je MOJ odnos do
MOJE "bolezni", potem pa tudi meta-psihološki (npr. relacija halucinacija
- čustva) in filozofski. Filozofski odnos je lahko ontološki (ali se duša v
psihozi spremeni, ali kdo je izza "bolezni" -jaz ali Drugi), fenomenološki
(kako jo doživljam), itd.
Ker nas zanima predvsem psihološki vidik ter njegove teoretične in praktične
posledice, se moramo vprašati: ali ima MOJ odnos do MOJE "bolezni" kakšen
vpliv na spreminjanje MOJE "bolezni"? Zakaj poudarjam besedo MOJ? Vsaka
blodnja, obsedenost, "neprimerno" čustvo ali gesta, vse to je moje in gre iz
mene, vzrok je v meni, celo halucinacije in glasovi, vse to je moje, iz moje
duše, sestavni del mojega duševnega telesa. Zato sem nekoč (ne vem, kdaj)
vplival na "bolezen" (ne vem, kako) in tisti primaren vzrok niti ni važen. Tudi
če je primaren vzrok zares in samo fiziološki, to še ne reši dileme: kaj pa zdaj,
kaj naj naredim z "boleznijo"?! To je dilema odnosa do moje "bolezni". In
rešitev te dileme, to bom poleg drugega poskušal prikazati tu, je tudi rešitev
sama ali ozdravljenje.
Kako bi zdaj opredelili drugačnost? Zelo preprosto. Drugačnost je drugačnost.
To pomeni, da se obnašam in mislim drugače, nenormalno. Drugačnost pomeni
vsako drugačnost, takega, kot me vidi družba, ljudje, prijatelji. Poanta je v tem,
da ne smemo (predvsem tega ne sme "bolnik") gledati na drugačnost kot na
družbeni ali politični problem (Laing), ampak na inherentno in eminentno
POSAMEZNIKOV problem. Še dobro, da me drugi vidijo kot drugačnega,
zdaj vsaj vem, da imam problem in TA PROBLEM JE MOJ PROBLEM, ZATO
GA MORAM REŠITI SAM (če imam srečo najdem pametnega
psihoterapevta, drugače pa mi ne more pomagati nihče drug kot jaz sam) Še
več. Problem, se izkaže, ni problem nevroze ali psihoze kot take, ampak nek
problem, ki sem ga pozabil (po Freudu potlačil) rešiti, ker je bil ta problem
temeljnega pomena za moj duševni razvoj.
Psihološko gledano, razmišljanje o fizioloških vzrokih samo zavede osebo
daleč, daleč stran od pravega, samo njej inherentnega, značilnega problema.
Kvaliteta (in če hočete, kvantiteta) drugačnosti je premosorazmema kvaliteti
(ponotranjenosti, globini, velikosti) problema, ki ga mora oseba rešiti, če hoče
postati normalna. Tudi normalne osebe nimajo samo finančnih težav, ampak
tudi ljubezenske, probleme z nadrejenimi, otroki..., ki so za vsakogar inthrmi.
Eden od takih težkih intimnih problemov je npr. smrt ljubljene osebe. Čeprav
so naše reakcije lahko zelo dramatične, niso "drugačne", to je čudne, četudi
se zavlečejo. To razumemo. In zakaj si ne bi mogh predstavljati, da neka
Ill
šučur: KAJ JE DRUGAČNOST?
kronično depresivna oseba pač žaluje za nečim, česar sama ne ve, mogoče pre-
prosto zaradi tega, ker je pozabila.
Zakaj ne bi gledali na osebo, ki hodi po cesti in vsakega mimoidočega ogovori
po italijansko, kot na osebo, ki je npr. nekoč živela v Italiji, pa so jo nasilno
odpeljali v Slovenijo. Tako si želi nazaj, da si zaradi obupa sama pri sebi ustvari
Italijo. Lahko pa si izmislimo drugačno zgodbo. Lahko bi celo naredili
družabno igro iz tega v slogu: 'Tovej najbolj smešno zgodbo, zakaj je ta in ta
norec "znorel"! Poanta slednjega stavka ni v šali, ampak v tem, da si lahko
izmislimo neskončno veliko enako verjetnih zgodb o nastanku norosti pri
nekem človeku. In dejstvo je, da čim bolj poznamo tega človeka, tem manj
enako verjetnih zgodb si lahko izmislimo. Na koncu nam ostane samo ena, ki
jo potem dopolnjujemo. Poslednja zgodba bi bila zgodba življenja tega človeka
in ta zgodba bi predstavljala osnovni problem tega človeka. Ko bi ta človek
zavestno rešil svoj problem, zaradi katerega je drugačen, ne bi bil več drugačen,
drugačnost kot problem bi izginila!
Še enkrat bi ponovil - drugačnost je drugačnost. Npr. dva prijatelja hodita po
cesti in eden od njiju nenadoma poskoči in reče: "Joj, kako sem vesel!" Kaj
naj si drugi prijatelj misli? Mogoče ga zaskrbi, da z njim ni nekaj v redu in
potem se mora, logično, o tem prepričati. Lahko ga sprašuje, poizveduje okoli,
kaj se mu je zadnje čase zgodilo, lahko vpraša, če je z družino vse v redu...
Nekaj bo zanesljivo našel, kar bo lahko povezal s tistim nenavadnim dogod-
kom. Lahko si o vsem tem naredi teorijo, lahko mujo celo pove, če je pameten,
mu lahko svetuje, ča pa je še bolj pameten, ga pusti pri miru.
Prvič zato, ker prvi prijatelj sploh ni vprašal za pomoč in drugič (drugi prijatelj
lahko tako sklepa), ker je drugačen in meni zato nerazumljiv. Pomagam mu
lahko samo:
1.	čeme prosi
2.	če ga lahko kolikor toliko razumem
3.	če ga znam na podlagi tega razumevanja usmerjati
4.	če mu znam pomagati, da SAM pride do bistva svojega problema, do
poslednje zgodbe.
PUSTITI ČLOVEKA PRI MIRU, ČE MU NE ZNAMO POMAGATI, je zlato
pravilo, ki bi ga kazalo v psihiatriji bolj upoštevati. Pustiti človeka pri miru,
pomeni opredeliti se do njegove drugačnosti:
1. Drugačnost opredeli samo sebe. Vsebina drugačnosti opredeli samo
drugačnost, drugačen je, ker dela to in to.
112
šučur: KAJ JE DRUGAČNOST?
2. Drugačnosti ne morem razumeti, če nisem kompetenten. Spekulacija mi ne
daje privilegija nid, da se ga dotaknem.
Tu pridemo spet do bistva problematike psihiatrije. Kompetentni niso, saj niti
za enega uporabnika 100% zanesljivo ne vedo, da to vodi do tega in tega. Če
sem bolj precizen lahko rečem, da ima kompetenca več nivojev. Najvišja
kompetenca daje možnost trditve: "Natančno vem, zakaj to počne". Nižji nivo
je: "Pazil bom nanj, da se mu kaj ne zgodi, poskušal pa ga bom ohraniti v ritmu
vsakdanjega življenja. ČE NI ČLOVEKA, KI BI MU POMAGAL NAJTI
POSLEDNJO ZGODBO, MU BOM VSAJ OMOGOČIL POGOJE, DA SI
JO SAM NAJDE, pa čeprav bo iskanje trajalo leta in leta." Kdo drug bo bolje
razumel mojo drugačnost kot jaz sam? Nekoč bom že razumel, iskanje teče.
In to je pomembno: ISKANJE TEČE.
Drugačni trpi v svoji drugačnosti, NE ZARADI DRUGIH, ampak zaradi sebe.
Izvor bolečine je popolnoma notranji in to ISKANJE, je kot življenje NARA-
VEN PROCES, kajti biti DRUGAČEN, pomeni biti IŠČOČI. Drugačnost
absolutno pogojuje ISKANJE poslednje zgodbe in kakor pride drugačnost
NARAVNO, tako se razvija tudi ISKANJE. Kompetentni smo le, če se znamo
sinhronizirati z ISKANJEM. Takrat lahko iskanje pospešimo. Vse ostalo samo
škoduje. In škoda je lahko nepopravljiva. Vzemimo primer. Neka ženska
"znori" inje prepričana, da so njeni otroci bilke, rastlinice, ki jih je treba nego-
vati, paziti. Kaj naredi psihiater? Psihiater zaradi svoje "izkušenosti" ponavadi
sploh ne posluša, kaj uporabnik govori, temveč ga resignirano nekam uvrsti,
ga kategorizira in se loti "zdravljenja" s tabletami, elektrošoki... Postavimo se
zdaj v vlogo te ženske:
1.	Ta oseba ni ločena od sveta samo s psihozo, temveč tudi z odnosom psihiatra,
kije ne posluša in seji s tem odtujuje. Tako postane oseba dvakratno ločena
od sveta.
2.	Ko postane ta oseba deloma normalna, dobi zelo neprijeten občutek
"čudnosti", "izkrivljenosti", takorekoč občutek samo-patološ kosti: "Jaz sem
vendar bolan!" Logična posledica je, da se ta oseba boji svoje drugačnosti.
Tako se sama sebi odtuji. Vprašanje njene identitete: "Kaj sem jaz? Sem to
ali ono, ta misel ali halucinacija?", se pojavi v svoji najbolj pereči obliki.
Filozofsko vprašanje identitete postane življenjsko vprašanje. In tista ženska
se lahko samo zgrozi nad samo seboj: "Le kako sem lahko imela svoje otroke
za bilke!?" Tako se vedno bolj oddaljuje od sebe in vse svoje upe položi v
tablete.
3.	Zaradi vsega tega je ta oseba trojno odtujena. Prva odtujitev je.
113
šučur: KAJ JE DRUGAČNOST?
-	lingvistično simbolna (stvari so postale simboli za nekaj drugega: otroci so
simboli za bilke in obratno)
-	verbalno - komunikacijska (psihiater ne posluša, se morda posmehuje, je
pokroviteljski...)
-	fizična (psihiatrična klinika je ZAPOR!)
Temu lahko dodamo še notranjo odtujitev. Drugačnosti se oseba ustraši (prva
faza odtujitve, prej je bila cela v tej drugačnosti). Prej je bila potopljena v njej.
sestavni del le-te. Zdaj to dojema kot epifenomen, ki ga je treba takorekoč
kirurško odstraniti. Oseba skuša biti indiferentna do drugačnosti (druga faza
odtujitve). Seveda ji vse to ne uspeva, kajti drugačnostjo prej ah slej potegne
nazaj vase, odtujitev in strah pred samim seboj pa se poglabljata.
Situacija je kritična. Oseba je vse bolj prisiljena, da zavzame nek odnos do
drugačnosti, drugačnost ji je takorekoč postavljena pred nos. Psihiatri upo-
rabnike zelo drastično soočijo z njihovo drugačnostjo v vsej njihovi bolečini.
Rezultat je zelo negativen odnos do svoje drugačnosti s strani uporabnikov,
ki se znajdejo v začaranem krogu odtujitve. Drugače povedano. ISKANJE JE
BLOKIRANO.
^^	v
In kaj je pozitiven odnos ali ISKANJE? Stvar je v bistvu čisto preprosta. Ce
smo na manj drastičen način postavljeni pred dejstvo svoje drugačnosti, bomo
začeh nenehno premišljevati, tuhtati, npr. zakaj je ženksa zamenjala otroke za
bilke in prej ali slej našli določen odgovor, ki bo za dotično osebo pravilen. S
tem bo zamenjava, iluzija izginila. Tako bi npr. ta ženska lahko odkrila, da so
bilke simbol rasti, razvoja, ki je najbolj očiten pri otrocih, njej pa mogoče
manjka. Zato ji drugačnost servira iluzije: "Vidiš, taki so otroci, zakaj ne bi
bila še ti takšna?" Tukaj je drugačnost obravnavana kot nezavedno, kar bomo
pozneje še obravnavah. Odtujenost, blokiranje iskanja vodi v propad.
Drugačnost lahko kategoriziramo, a kategoriziranje ni razumevanje.
Kategorija postane tisto, kar opredeljuje mod odnos do drugačnosti drugega
človeka. Za skupek simptomov z imenom shizofrenija ne vemo točno, KAJ
JE. Tudi če pri neki osebi ulovimo vse simptome, še nimimo pravice reči: "Ii
si shizofrenik". Kategorija ne le zreducira drugačnost, temveč nas navede, da
iščemo vzroke drugačnosti v tej kategoriji, iz forme in ne iz vsebine. Ko psihia-
ter zdravi Petra - shizofrenika, zdravi v njem njegovo formo, etiketo in ne Petra
v Petru. Namesto, da poskusim, kako močno je žganje, pogledam, koliko pro-
centov ima. Kategorije so samo kažipoti, koordiantna mreža v ravnini, nič
drugega. Drugačnost je ireduktibilna, drugačnost je vedno samo drugačnost.
114
šučur: KAJ JE DRUGAČNOST?
Drugačnost nam pomaga razumeti normalnost. To bi lahko opisali kot
dialektični proces. Nezdrava normalnost producira drugačnost, iz katere se
lahko vrnemo samo v zdravo normalnost. Formula je ista kot prej. Normalnost
brez poznavanja "zgodbe" producira drugačnost, iz katere se s poznavanjem
"zgodbe" lahko vrnemo v normalnost, ki postane boljša. Iz tega sledi, da je
drugačnost ustvarjalni vir smisla, ciljev, spoznanj, ki nas obogati in spremeni
(mogoče usodno, a vsekakor na boljše).
Ker smo rekli, je pomen drugačnosti v tem, da vodi k boljši normalnosd, lahko
sklepamo, da je vsa negativnost drugačnosti posledica nerazumljenosti. Če
našo drugačnost vidimo kot družbeno etiketo, t.j. kot vsako drugačnost, ki je
in bo za vedno ostala v družbi, potem živimo v iluziji, da smo drugačni za
zmeraj. Drugačnost, ki jo gledamo skozi družbene edkete, vodi v apatijo, saj
ne nudi nobene možnosti za akcijo. Podobno apatijo zasledim tudi v psihiatriji,
ki živi od "neozravljivih" kategorij. Drugačni mora zato sprejeti sklep, daje
pač drugačen, nedoumljivo, brez okvirov in vnaprejšnjih razlag. Odlepiti mora
s sebe etiketo in se podati v iskanje neznanega, kajti drugačnost se da razložiti
in opredelid, a za to niso potrebne etikete, simboli, seznami simptomov, znaki...
ampak zgodba. Drugačnost je zgodba, ki jo govori življenje.
Iz vsega tega bi lahko rekli tole: v procesu iskanja se drugačnost pokaže v čisto
drugi luči. Drugačnost iščočega veliko nauči in na koncu iskanja je srečen,
ker je bil prej drugačen. Kajti zdaj se je popolnoma spremenil, zdaj seje našel.
Prvotna "očitna" drugačnost, to je norost, se spremeni v drugačno mišljenje.
Drugačni pozna svojo zgodbo, ki je njemu lastna, zato je njegovo mišljenje
nujno drugačno od drugih.
Na ta način posameznik spremeni svoj odnos do drugačnosti in si reče: "Zmeraj
bom drugačen". Tako drugačnost dobi neko posebno filozofsko konotacijo.
Prej je bila obravnavana psihološko - praktično, ob predpostavki, da jo je treba
odstraniti, ker je negativna. Človek, ki se ozdravi, mora začeti živeti svojo
drugačnost, svojo zgodbo. Zgodba je lahko npr. samo ta: "Prišel sem v umo-
bolnico in se trudil, da pridem ven. Z voljo in disciplino mi je uspelo, ob tem
pa sem se nekaj naučil, ko sem se uspel ozdraviti" (tak je primer Percevala).
Tako se mora ta oseba sprijazniti z dejstvom, da je drugačna, da o določenih
stvareh misli drugače in to mora peljati naprej.
Ta, filozofska drugačnost, je nekaj neopaznega in ljudje je ponavadi ne
upoštevajo. Drug drugemu hočemo vsiliti nekaj, kar se ne sklada s svetovnim
nazorom te osebe. Prepad med filozofijami različnih ljudi postane za iščočega,
ko ni več primarno drugačen, hud problem. Če mora primarno drugačnost
preseči, mora sekundarno sprejeti in to za zmeraj. Tako postane ta človek spet
115
šučur: KAJ JE DRUGAČNOST?
iščoči, ko začne iskati zgodbo, ki ni samo njegova. Lahko postane rehgiozen,
znanstvenik, filozof..., saj mu že vsakdanje delovanje postavlja nove, v bistvu
čisto filozofske probleme, ki jih je treba rešiti.
Drugačni smo torej vsi in ponavadi se tega ne zavedamo. Drugačnosti ne
smemo dojemati kot izolacijo, čeprav lahko vodi v osamljenost. Če se izoliraš,
ostaneš edini^na svetu in drugačnost izgubi pomen. Drugačni smo lahko le v
interakciji z ljudmi, šele z razpravami, dialektičnim prežemanjem med jaz in
ti se ta drugačnost vse bolj kristalizira in očiščuje. Tako drugačnost imajo stari
ljudje s svojo modrostjo. Uspešno smo drugačni takrat, ko dosežemo stopnjo
medsebojnega sprejemanja. Če pa želimo to doseči, je potrebno, da svojo
drugačnost zdiferenciramo, sicer nas bo družba uvrstila (simbolno in
dobesedno) tja, kamor ne spadamo.
Zdaj moramo ponovno definirati drugačnost. Zgodba ni nujno
"psihoanalitična" zgodba, lahko je "pravljica" mojega svetovnega nazora (v
najširšem smislu), lahko je zapis v mojem dnevniku. Gre za to, daje to MOJA
zgodba (Jung bi rekel - mit). Torej gre za to, da je zgodba absolutno sub-
jektivnega značaja in zelo občutljiva na vsiljevanje ("objektiviziranje"). Gre
samo za odpiranje subjektivnosti in s tem za njeno spreminjanje. Drugačnost
je torej subjektivnost. "Tista" drugačnost (norost) je preveč zaprta sub-
jektivnost, kristalizirana drugačnost pa je odprta subjetivnost. Psihotik je s
svojo psihozo naredil ščit pred drugimi in kar je pogubno, tudi ščit pred samim
seboj. To paje čisto psihološki problem.
Drugačnost seje dosedaj pojavljala v različnih pomenih. To je tudi posledica
tega, da sem drugačnost poskušal razložiti brez pojma nezavednega, vsaj v
psihoanalitičnem smislu. Ob upoštevanju nezavednega (dela duše, ki se ga ne
zavedamo), se pojem drugačnosti spremeni in sicer:
1.	Drugačnost je drugačnost, v kateri se kažem zunanjemu svetu (psihološka
drugačnost).
2.	Drugačnost je različnost med ljudmi (filozofska drugačnost).
3.	Drugačnost je neka drugačnost v nas samih - t.j. nezavedno. V psihozi pride
na dan ta vrsta drugačnosti inje vsiljiva tako za psihotika, kot za opazovalca.
Drugačnost moramo zaradi tega dojemati na nek način ločeno od tфečega.
Nezavedno je del duše, ki ni v celoti (ali pa nikakor) podvržena sub-
jektivnosti, t.j. zavestni osebi. Drugačno vedenje zato ni popolnoma vedenje
te osebe, ampak se tako "vede" sama drugačnost - nezavedno. Nezavedno
se vsiljuje in nekaj hoče. Bolj učeno rečeno je potrebno poleg psihološke
116
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
in filozofske drugačnosti upoštevati tudi meta-psihološko drugačnost, t.j.
nezavedno.
Na začetku sem rekel, da me zanima samo psihološka drugačnost, zdaj pa
vidim, da je za njeno razumevanje potrebno predvsem razumevanje meta-
psihološke drugačnosti. Zakaj tako? Primarno iščoči si lahko z razumevanjem
meta-psihološke dimenzije drugačnosti uredi, osmisli tudi drugi dve dimenziji.
Če (kot psihotik) vem, da mi psihoza hoče nekaj povedati, moram zato nujno
sprejeti nek odnos do nezavednega, t.j. urediti psihološko stran odnosa do
drugačnosti. Če skozi iskanje - zdravljenje dobim nekaj na znanje, moram biti
prepričan, daje to znanje veljavno, da drugi lahko sprejmejo mojo drugačnost
v filozofskem pomenu. Vse tri poti so neločljivo povezane in druga drugo
omogočajo, t.j. pomagajo druga drugi pri uspešnem razreševanju. Bistveno
je, da vemo, da sta psihološka in filozofska drugačnost samoumljivi, tretja -
nezavedna - pa je težko umljiva, neverjetna, nemogoča in se je ljudje bojijo.
Uspešno razumevanje prvih dveh zahteva dobro razumevanje nezavednega.
Če se tega zavedamo, nam je kraljevska pot v nezavedno odprta. Od tu pa do
teološke drugačnosti ni daleč, toda to pustimo za drugič.
Bistveno je to, dami, laiki, upoštevamo drugačnost kot drugačnost, kot zgodbo,
ki nam jo bo trpeči nekoč povedal. Do takrat pa čakajmo.
duševna bolezen
Igor Spreizer, Martina Štim
VRNITEV V STANJE PRED 'DUŠEVNO BOLEZNIJO
SODELOVANJE Z DRUŽINO (prevod)
Opomba izdajatelja:
Avtorja Christine Barrowclough in Nicholas Tarrier sta klinična psihologa, ki delata v
salfordski zdravstveni ustanovi. V zadnjih štirih letih sta razvila in ponudila program za
pomoč družinam shizofrenikov. Več kot devet mesecev sta delala z duševno motenimi ljudmi
in njihovimi družinami. Njun program vzpostavlja v družini vzdušje, ki ugodneje deluje
na vrnjenega člana družine in seznani družino z zapoznelimi učinki bolezni. Hkrati
vzpodbuja vključevanje prizadete osebe v aktivnost izven družine. V članku je podan njun
program, ki je nato predstavljen še na konkretnem primeru.
Sodelovali smo z družinami, katerih člani so se zdravlili za shizofrenijo. To
poudarjamo zato, ker iz take situacije izhaja nekaj posebnih problemov. Npr.
člani družine so pogosto nezaupljivi in vznemirjeni ob spremembah v človeku,
ki se je ravnokar vrnil iz bolnišnice. Premalo jasno si predstavljajo svojo
prihodnost, ki se bo spremenila z vrnitvijo bivšega družinskega člana; ne vedo,
kako ga sprejed, da bodo srečanja z njim čim bolj plodna. Na drugem bregu
pa je človek, izčrpan, neusmerjen iz svoje biti, morda neželjan življenja. Če
je družina, v katero se ta človek vrne emocionalno neodgovorna, tvega
sprosdtev novega cikla "bolezni".
Družina je zelo močan vir za podoživljanje samega sebe, še posebno za
človeka, kije prekinil mnogo vezi z ljudmi zaradi svojega obdobja drugačnosd.
V družini so stkana poznanstva, ki človeku ponujajo prva srečanja, t.j. občutek
uglašenosd z okolico, sprejetosd, kar je predpogoj za razvijanje drugačnega,
nestereotipnega doživljanja. Zelo pereča krožna posledica duševnih kriz je,
da take osebe postopoma izgubljajo prejšnje socialne stike, zato obstaja
nevamost, da se povsem izolirajo. Neredko se zgodi, da so njihovi sdki omejeni
izključno na družinske člane.
Dmžino navadno sestavljajo ljudje, ki jih imaš pogosto dosd raje kot kogarkoh
drugega, četudi si zaradi doživljanja tesnobe manj odprt do njih. Bolj krepke
so vezi med dmžinskimi člani, lažje človek ustvarja prava srečanja z ljudmi
nasploh. Mnogokrat sorodniki posebno v začetnem obdobju krize resnično
žele pomagati svojemu človeku in s tem zagotovo veliko pripomorejo. Družina
118
Socialno delo 32/1993 št, 3-4
ponuja tudi ekonomske prednosti, kajti ti ljudje so po vrnitvi iz bolnišnice
mnogokrat brez stanovanja, življenje s sorodniki pa omili revščino.
Naš program navadno traja devet mesecev. Razdelili smo ga v tri dele:
1.	Informirati, izobraževati in svetovati ljudem v družini, v katero se vme
človek iz bolnišnice.
2.	Omejevati nastanek stresnih doživetij v domačem okolju ter učiti ljudi, kako
se spoprijemati s stresom
3.	Obnavljati omejeno življenje v bolj aktivno, v katerem bo več zadovoljujočih
zunanjih stikov, ki bodo uspešni in bodo izpolnjevali življenje.
Ad. 1.
Mnoge družine so razumevajoče, vendar vznemirjene in simptome duševne
drugačnosti ovijejo v skrivnost. Po naših izkušnjah so mnoge dmžine v svojem
strahu prepuščene same sebi, kot posledico pacientove "bolezni" utrpe trenutke
emocionalnih stresov, ali pa poročajo o vznemirjenosti, o motnjah spanja in
občutjih nemoči, depresije, ki se poraja ob motečem vedenju osebe, ki je
preživela psihozo.
Prvi korak do rešitve je natančno informiranje dmžine o shizofreniji, da se ta
lažje vživi v situacijo in oblikuje prihodnost. Shizofrenijo opisujemo kot s
stresom povezano biološko stanje, za katerega je značilno pojavljanje precej
neobičajnih izkušenj, kot so slišanje glasov, 1ф1јепје zaradi določenega
motenega načina mišljenja... Poudarek, daje "bolezen" biološko pogojena, je
lahko v pomoč pri ublažitvi krivde, ki jo čutijo sorodniki.
V večini primerov starši in sorodniki ničesar ne vedo o halucinacijah in
nenavadnem mišljenju, pogosto le opazujejo človekovo obnašanje, kije zanje
neobičajno ah izkrivljeno. Težko razumejo, zakaj je njegovo vedenje takšno.
Poenostavljeno jim razložimo, zakaj je bilo zdravljenje predpisano, možne
posledice in načine preprečitve ponovnega duševnega obolenja. Sorodnikom
predlagamo, naj si vzamejo čas, kije namenjen le njim samim. Pojasnimo jim
vpliv stresnih situacij na bolezen in poudarimo pomembnost minimalizacije
le-teh kritičnih in impulzivnih čustvenih reakcij. Sorodnikom predlagamo, naj
namesto kritike uporabljajo spodbujajoč način komunikacije v vsakdanjih
situacijah.
Navajamo rezultate raziskave, ki je bila objavljena v North West Fellowship.
Po naših izkušnjah lahko izsledke te raziskave potrdimo. Sorodniki in upo-
119
Spreizer, Šttrn: VRNITEV V STANJE PRED DUŠEVNO "BOLEZNIJO":
SODELOVANJE Z DRUŽINO
rabniki v resnici sporočajo, da zelo malo vedo o diagnozi, ki jo je posameznik
dobil. Večina jih sicer ima okvirno idejo o tem kako se diagnoza glasi, toda
pomanjkanje informacij o "bolezni" je zastrašujoče. Skupni pojmi razlage
takšne "shizofrenije" so: nasilje, razcepljena osebnost in zelo majhne možnosti
za razvoj.
Ponujamo vam nekaj izhodišč o tem, kako obvestiti družino in sorodnike o
bolezni:
1.	Najbolje je, če se informiranje izvaja že v zgodnjem obdobju "bolezni", če
po možnosti v prvem delu.
2.	Izobraževati je potrebno tako uporabnika kot sorodnike.
3.	Informacije naj bodo čim preprosteje oblikovane in naj zadevajo direktno
osebne simptome uporabnika (ne na splošno!).
4.	Nadaljna podpora in načrtovanje prihodnjih srečanj naj bo ponujena šele,
ko so podane informacije o "bolezni".
Poudariti moramo, da sorodniki pogosto težko sprejmejo te nove informacije
v svoja miselna prepričanja, kajti v nekaterih primerih so več let živeli ob
bolezni človeka brez sodelovanja s kako ustanovo in si tako oblikovali svoj
pogled. Zato spremembe njihovega doživljanja in reagiranja na človeka, kije
drugačen, ni mogoče pričakovati v hipu.
Ad. 2.
Ko se ljudje, ki so dobili diagnozo "shizofrenija", vrnejo in žive v tesnem stiku
z ljudmi, ki so bili kritični do njihovih težav ali so nanje odgovarjah zelo
čustveno in morda niso preoblikovali svojega vedenja, se zlahka znova
pojavijo znaki "duševne bolezni". Kritika prizadete osebe se lahko izraža tudi
kot nezanimanje družine do narave drugačnosti človeka, ali pa v pretiranem
žrtvovanju, skrbi kot navideznem izrazu ljubezni...
Zagotovo celotna družina doživlja motnje ob "bolezni" enega od članov. Ti
neprijetni občutki se ob vrnitvi človeka zlahka obnove in so zelo neprijetni za
vse družinske člane. Iz njih se lahko porajajo napetosti, zato se v tem obdobju
trudimo omejiti izvore stresov v domačem okolju z ozaveščanjem o ustreznih
načinih komunikacije.
Začenjamo z izobraževanjem staršev o naravi stresa: na kakšen način vpliva
na naše razmišljanje, na psihično počutje, na obnašanje do nas samih in do
drugih. Nato jim predstavimo alternativne, bolj prilagojene načine ravnanja v
120
Socialno delo 32/1993 št, 3-4
vsakdanjih stresnih situacijah. Poudarek je na praktičnem spopadanju s
stresnimi trenutki v vsaki družini, spopadanju z vsakodnevnimi stresorji. Pro-
simo jih, naj pišejo dnevnik stresnih dogodkov, kati s pomočjo tega ob
razgovoru z družino določimo vzroke stresa in načine reševanja. V razgovoru
skupaj razčlenimo:
1.	Kaj seje pravzaprav zgodilo?
2.	Kaj je bil povod za stres?
3.	Kako so se udeleženci počutili v stresu: kajso razmišljali in kaj so jim nare-
dih.
Predlagamo, naj narede temeljit pregled svojega doživljanja ob stresu, kajti
ob tem se odpirajo možnosti drugačnega, prijetnejšega in uspešnejšega
spoprijemanja s stresom. En del reakcij na stres je fiziološki. Kaže se kot
napetost mišic, neenakomerno bitje srca, občutek slabosti. Ljudem s takimi
simptomi priporočamo sprostitev, zato jih učimo sprostitevenih vaj in dihalnih
tehnik.
Možna reakcija na stres je lahko negativna predstava o samem sebi (nimam
moči, konec me bo), ki še oteži reševanje problema in krepi slaba občutja. Tudi
te ljudi lahko naučimo, da razmišljajo bolj optimistično, na nov način, s katerim
oblikujejo mirnejše ozračje za spoprijemanje s stresom. Vedeti morajo, da je
primerneje impulzivno vedenje nadomestiti z umirjenim in počasnim
dihanjem, kajti, če bodo namesto tega na nekoga vpih, jim bo on vračal, morda
še okrepljeno.
v
Ce se zgodi, da kdo od članov dmžine ne želi sodelovati v navedeni analizi
stresnih doživljanj, počakamo, dokler res vsi ne potrde sodelovanja, kajti le
to jamči uspeh.
Ad. 3.
Potrebno je tudi obnavljanje omejenega življenja v bolj aktivno, polno
zunanjih stikov, ki so uspešni in zadovoljujoči.
Najprej zmanjšujemo stresnost in bogatimo razumevanje v domačem okolju.
Nato se trudimo vliti družinam pogum, prizadeti osebi pa podporo pri
vzpostavljanju stikov znotraj dmžine in kasneje z ljudmi, s katerimi seje pred
boleznijo srečeval, zabaval, ustvarjal... Poskušamo tudi okrepiti nove stike in
vključiti osebo v dnevne centre, oziroma različne socialne mreže. Uporabniku
najprej postavimo naslednja vprašanja: "Kaj bi počel sedaj, če tvoje "bolezni"
121
Spreizer, Štirn: VRNITEVV STANJE PRED DUŠEVNO "BOLEZNIJO":
SODELOVANJE Z DRUŽINO
ne bi bilo? Kakšne zamisli o svojem življenju si imel pred "boleznijo"? Kaj
si počel preden si zbolel: (aktivnosti, interesi...)? Kakšni so bili tvoji prijatelji
in kam teje to vodilo?" Potem se pogovarjamo skupaj z družino. Nato napišemo
listo predlogov npr. razvijanje sposobnosti, socialni stiki, lastno stanovanje...
ki izražajo resnične želje uporabnika. Po naših izkušnjah prihaja do precejšnjih
razhajanj med trenutno zmožnostjo le-tega in njegovimi željami. Rešitev je v
tem, da skušamo podati načrt, ki ima natančno opredeljene stopnice prehajanja
iz sedanjega stanja v željeno, kajti vsako vmesno stanje, ki ga posameznik
doseže, občuti kot uspeh in ohrabritev za nadaljnjo pot. Če vmesne steze
miselno niso dovolj uhojene, bo hoja lebdeča. Človeku, ki je zares osamljen,
ne moreš reči: "Moral bi iti med ljudi", kajti tako mu še povečaš občutke krivde.
Raje mu predlagaj, naj gre v klub, kjer imajo ljudje podobne interese, ali pa
ga spomni, naj piše prijatelju in ga povabi na pijačo. Vendar je ob tem nujno
pripomniti, naj pomoč okolice ne bo prevelika, kajti premočne zahteve ali pre-
veliko nuđenje pomoči lahko ustvarijo občutek dolžnosti. V želji, da okolja
ne bi razočaral, posameznik lahko dela proti sebi oziroma ne iz svoje lastne
volje. Včasih v programu predlagamo manj stikov s starši ah celo njihovo
odsotnost. Nadomestimo jih s človekom, ki je na prizadeto osebo manj
emocionalno vezan.
IZVEDBA PROGRAMA V PRAKSI
Suzana je stara petindvajset let. Shizoferene motnje so se pri njej prvič pojavile
pri enaindvajsetih letih; v tem vmesnem obdobju je imela štiri zaporedne krize,
približno vsako leto po eno. Njeno družino smo obiskali ravno takrat, ko je
bila četrtič v bolnici. Ni imela prijateljev, znancev, ne fanta. Pet let je bila brez
zaposlitve. Odkar je obolela prvič, je živela doma. Največji del dneva je
preživela v postelji, razen koje vstala za nakup cigaret. Potem seje vrnila nazaj
počivat, dokler ni šla zgodaj zvečer spat. Pred prvim obolenjem je bila prav
privlačna mlada ženska s prijatelji, prijetnim življenjem izven domačega
ognjišča in svojim stanovanjem. Študirala je jezike. Toda vse se je izničilo s
"shizofrenijo". Posledice "bolezni" so bile večje, kot je bila škoda zaradi
"bolezni" same. Živela je z mamo in očetom. Mama je bila honorarno
zaposlena, oče paje bil zaposlen z gospodinjstvom doma. Mama je zelo skrbela
za Suzano; celo preveč je bila navezana nanjo, zaščitniško, po drugi strani pa
nezaupljivo. Skrbela je za Suzanino perilo in ji kuhala. Oče je zaradi svoje
depresivnosti, ki je bila tudi posledica nezaposlenosti, ljubosumno gledal na
hčer. Očital je ženi, da Suzani nameni preveč svojega truda, ona pa mu je
vračala, češ kakšen brezsrčnež je. Takšne razmere so še okrepile neprijetna
občutja v družim.
122
Socialno delo 32/1993 št. 3-4
Ko smo začeli izobraževati družino o "shizofreniji", smo staršema jasno
povedali, da lahko Suzana ponovno doživi krizo, vendar naj se zavedajo, da
sveta s tem še ne bo konec. Mamo je že sama misel na pgnovno krizo pripravila
do joka. Zato je bilo zelo pomembno, da smo ji predstavih, kako velik pomen
ima njeno sprejetje hčerine "bolezni", kajti na Suzano bi vplivala dosti bolj
pomirjujoče, če bi imela sama bolj trezen in miren občutek ob sodoživljanju
"bolezni". Napetost v družini smo zmanjševali v štirikratnih srečanjih s starši.
Predlagali smo jim, naj Suzana ne bo le sopotnik v družini, temveč aktivni
član. Za to pa bi se moral temeljito spremenid odnos med staršema, na kar je
precej težko vplivad, kajd potem rešuješ odnos med partnerjema in ne direktno
Suzane.
Ko smo se podrobno seznanili s Suzaninimi preteklimi in sedanjimi interesi,
razmishli o ljudeh, ki bi ji lahko pomagali in o možnostih, ki bi jih lahko
izkoristila, smo našli tale izhodišča:
-	njeno družino (pripravljena ji je pomagati, brat jo je povabil k sebi na obisk)
-	njene interese (šport, potovanja, glasba, koncerti, jazz)
-	rada je študirala (brala, vztrajna je bila pri intelektualnem delu)
-	rada je spoznavala nove ljudi (njena pretekla želja - pomagati ljudem,
hotela je pomagati človeštvu kakorkoli že - delo prihodnosti. Znala je voziti
avto.).
Suzanin pogled na življenje: "Imela bi prijatelje, več bi hodila ven, imela bi
službo, svoje stanovanje, počela bi stvari, ki so me zanimale včasih." To je
bila naša glava usmeritev. Skupaj smo razmišljah, v kolikšni meri so njene
želje realne in kakšna naj bo pot z vmesnimi stadiji, s katerimi se bo Suzana
lahko identificirala in tako krepila svojo voljo za nadaljnjo pot.
Njen dan naj bi se začel ob desedh, ko bi Suzana za začetek postorila kaj v
hiši. Povedali smo ji: "Čeprav živiš pri starših, moraš za neko stvar vseeno
prevzeti odgovornost. Tvoje perilo je tvoje delo. Kuha je drugo tako opravilo,
ravno tako delo na vrtu." Suzana je začela skrbeti zase, počasi smo ji dodajah
še kakšno dejavnost. Staršem smo razložili, naj njeno delo raje kot pomoč
njima sprejmeta kot krepitev občutka odgovornosti za svoje življenje. Poleg
tega, da smo okrepili njeno aktivnost in skrb zase, smo si v nadaljevanju
prizadevali, da bi dekle vzpostavilo stike z drugimi ljudmi. Nismo ji priporočili
zgolj to, naj gre ven, ampak smo ji zaradi prejšnje močne izoliranosti pred-
lagali, naj zahaja skupaj z očetom v bližnjo okrepčevalnico. Sčasoma je Suzana
začela tja zahajati sama, nato pa še kam drugam.
123
Spreizer, Štirn: VRNITEV V STANJE PRED DUŠEVNO "BOLEZNIJO":
SODELOVANJE Z DRUŽINO
Takšen postopen prehod je priporočjiv (ah še bolje - nujen) pri preoblikovanju
navad. Pomoč obogatitve Suzaninega življenja se je nadaljevala z iskanjem
zaposlitve zanjo. Gradili smo na njenem interesu pomagati drugim ljudem.
Tudi v takem primeru ne bi bilo dobro reči dekletu, naj se prijavi za pro-
stovoljko. Šh smo skupaj z njo v dnevni center in jo seznanili s tamkajšnjimi
ljudmi, nato pa smo se dogovorili, da bo Suzana tam preživljala dopoldneve.
Zelo se je razveselila. Ker je bilo Suzani delo zelo všeč, je tam ostajala tudi
popoldne. Suzanine dolžnosti med prvo stopnjo prostovoljnega dela so ob-
segale kuhanje čaja za starejše ljudi, pomoč pri hoji do avtobusa, ki jih je vozil
do centra, pomoč pri opravljanju osebne higiene... - na splošno kot medicinska
sestra. Ko sije pridobila zaupanje in naklonjenost osebja, je postala voznikova
pomočnica, kot spremljevalka avtobusa iz centra, ki je zjutraj vkrcaval ljudi.
Pomagala jim je sestopati iz avtobusa in jih popoldne vozila nazaj. Preselila
seje v državno stanovanje. Njeno neodvisno življenje je bil naš končni cilj.
Viri:
Barrowclough, C., Tarrier, N. Recovery from mental ilhìess: Following it through with a family.
North West Fellowship, 46 Allen Street, Warrington, Cheshire WA 2 7JB. (prevod)
duševna bolezen
Žele Despotovič
ALI JE ODVISNOST OD PSIHOTROPIČNIH SUBSTANC
(PSIHOFARMAKOV) RESNIČNO POTREBNA ? (prevod)
Sedanja praksa duševnega zdravja v skupnosti, glede uporabe psihotropičnih
substanc natančno izraža stališče kulture. Ta v tabletah išče hitro, celo magično
olajšanje. Množično uporabljajo in zlorabljajo alkohol, marihuano, pa tudi
pomirjevala kot npr. Valium, ki se dobijo samo na recept. Zakaj torej pred-
lagamo kršitev našega principa nomializacije in poskušamo brzdati uporabo
psihotropičnih zdravil v programih dela v skupnosti? Ali bolj preprosto, zakaj
ne bi še mi dopuščali drog, če to počnejo vsi ostali? Za to imamo vsaj 5 tehtnih
razlogov:
L Mnoge psihotropne substance privedejo do tega, da posameznik izgubi stik
z doživljanjem samega sebe. Ta intra-individualna dekontekstuahzacija
(fragmentacija) lahko dejansko povzroči, da se tisto, kar naj bi bila začasna
dezorganizacija, prelevi v trajen razcep. Metode psihosocialnih sprememb,
ki jih zagovarjamo, zato ne dosežejo pričakovanih učinkov.
2.	Številne psihotropne substance, še posebno nevroleptiki, imajo resne
kratkoročne in dolgoročne stranske učinke in delujejo toksično. Ena takih,
"dyskinesia tardiva ", povzroča spremembe v obliki zgibkov mišic obraza,
ki otežuje vključevanje v skupnost, saj je stigmatizacija opazna že na zunaj.
3.	Te substance dajejo v situacijah, v katerih imajo uporabniki le malo resnične
izbire glede tega, ali naj jih vzamejo ali ne. Oblast zdravnikov je v tem
pogledu popolna in ponavadi se o njej niti ne razpravlja. Z oblastjo nad
jemanjem zdravil preide nadzor nad pomočjo v roke nekoga drugega in tako
ni več v rokah uporabnikov samih. Možnosti in moč za sprejemanje lastnih
odločitev pa so bistvene sestavine dobrih programov dela v skupnosti.
4.	Psihotropične substance v kar največji meri prispevajo k današnjemu
biološko usmerjenemu pojmovanju, po katerem je motnja znotraj
posameznika. To pojmovanje spremljajo hierarhični odnosi in hneama
vzročnost; oboje pa je v nasprotju s psihosocialno usmeritvijo odprtih
sistemov, ki se nam zdi pomembna za nadaljevanje dela v skupnosti.
5.	Te substance pospešujejo preveč poenostavljeno in redukcionistično
razmišljanje, kakršno se kaže v trenutno moderni "dopaminski teoriji"
125
Despotovič: ALI JE ODVISNOST OD PSIHOTROPIČNIH SUBSTANC (PSIHOFARMAKOV)
RESNIČNO POTREBNA?
shizofrenije. Znano je, da so nevrolepdki koristni pri shizofreniji. Znano je
tudi, da nevrolepdki vplivajo na metabolizem dopamina. Iz tega so izvedli
zaključek, daje shizofrenija motnja, ki izvira iz pomanjkanja nevrolepdkov.
Poglejmo si analogijo: digitahs je koristen pri srčnem napadu. Digitalis
vpliva na krčenje srčne mišice. Zato je srčni napad motnja, ki jo je povzročilo
pomanjkanje digitalisa.
Ker lahko samo zdravniki predpišejo zdravila, bi pričakovali, da so ostali
uslužbencii v programih skupnosd lahko brez predsodkov, odprti in inovad vni.
Na žalost pa, po naših izkušnjah, ponavadi ni tako. Zdravniki se imajo za
pomembnejše od ostalih, delno zato, ker dosegajo večje učinke. Tako se
sčasoma ostali člani ekipe podredijo pričakovanju zdravnikov in vidijo
možnost za svoje delo samo ob sočasni uporabi psihofarmakov. Posledica tega
je, da trpi timsko delo. Slednje je možno le ob enakopravnem dialogu, v
katerem imajo mnenja vseh sodelujočih enako težo. Dokler je moč odločanja
v rokah zdravnikov, se ostah delavci čutijo nemočne, kar krni njihovo ino-
vativnost. Kar nas stalno preseneča, je stopnja tajnega dogovora glede uporabe
psihofarmakov, ki se odvija med psihiatri, uslužbenci, ki niso zdravniki, večino
uporabnikov in širšo skupnostjo. Zdi se, da so se vsi tiho sporazumeli, da so
tablete "odgovor" na problem motenega in motečega vedenja. Vided je, da ob-
staja skupna potreba po tem prepričanju, kljub znanstvenim dokazom o ome-
jeni koristnosti uporabe psihofarmakov.
Na primer, če so nevroleptiki pravi odgovor za tip motenega in motečega
vedenja, ki je označeno kot shizofrenija, zakaj se potem približno polovica
takih oseb vrne v staro stanje v roku dveh let, čeprav redno jemljejo
nevroleptike? (Davis, 1980) Zakaj nevroleptiki ne vplivajo na dolgoročno pro-
gnozo oseb z diagnozo shizofrenija? (Bleuler, 1968; Ciompi, 1980; Harding
et al., 1987 a,b; Huber et al., 1980; Niskanen & Achte, 1972)
Pričakovali bi, da bo psihiatrija kot znanost usmerila svojo pozornost na im-
plikacije takih in podobnih ugotovitev. Vided paje, da podatke, ki ne ustrezajo
trenutni dogmi, psihiatrija bodisi povsem "prezre" ali pa jih spodbija z za lase
privlečenimi argumenti, ki se sklicujejo na ekskluzivnost (npr., tako je samo
v spodnji Sloboviji) ali na metodologijo (npr., saj niso bili resnično
shizofreniki). Raziskovalci, ki vztrajajo na objavljanju takih "deviantnih"
podatkov, so v nevamosd pred marginalizacijo, ponavadi s poudarjanjem oseb-
nostnih lastnosd (npr. "saj veš, daje ženskar, alkoholik, ipd.").
126
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Psihologija predpisovanjaa psihofarmakov
V zadnjih letih smo zbrali nekaj zanimivih sociopsiholoških podatkov glede
prakse predpisovanja zdravil med psihiatri.Ne trdimo, da so vsesplošno
resnični, vseeno pa imajo določeno težo.
Zdi se, da je zdravljenje shizofrenije s psihofarmaki izjemno podvrženo dog-
matizmu. Zaradi najrazličnejših razlogov, ki niso povsem razumljivi, je skrajno
težko doseči, da osebe s to diagnozo ne bi jemale nevroleptikov. Poskuse, da
bi jih tega obvarovali, nemedicinsko osebje spremlja z dvignjenimi obrvmi,
vprašujočimi pogledi, vprašanji "Misliš, da bodo lahko?" ali "kaj pa, če?",
zdravniki pa z namigi na možnosti tožbe za nemarno opravljanje poklicne
dolžnosti.
Vprašati se moramo, ah dogmatizem, ki tako prevladuje glede dolgotrajne upo-
rabe nevroleptikov pri osebah z diagnozo shizofrenija ne izvira morda le iz
želje psihiatrov po ohranjanju vame razdalje do teh pogosto napomih oseb.
Kratki "zdravniški obiski" ne omogočajo razvoja zaupnih, sodelujočih tera-
pevtskih odnosov, ki bi bili potrebni, v kolikor bi nevroleptike uporabljali le
v akutnih stanjih.
Usmeritev, ki zagovarja tezo, da je shizofrenija biološka bolezen, ki jo je
mogoče zdraviti le z zdravih, ima vajeti trdno v rokah. Podoben odnos najdemo
glede manično-depresivne psihoze in zdravljenja z litijem. Vseeno pa so
pogledi na to motnjo, po naših izkušnjah, manj negativni kot na shizofrenijo,
najbrž zaradi mnenja, da so nekatere osebe s to diagnozo lahko dokaj
ustvarjalne. Zaradi tega je nekako lažje odprto in brez predsodkov razpravljati
o zdravljenju manično-depresivnih psihoz kot o zdravljenju "shizofrenikov".
Uporaba zdravil pri manj motenih in motečih osebah (t.j., nevroz in nekaterih
osebnostnih motenj) je manj doktrinara. Običajna pomirjevala in antidepresivi
se v teh primerih uporabljajo bolj ah manj po načelu poskusov in napak. Glede
njihove uporabe ne obstaja splošna doktrina, delno zato, ker dokazi o njihovi
učinkovitosti niso preveč jasni. Poleg tega pa v očeh mnogih psihiatrov ta
milejša psihopatološka stanja nimajo statusa "bolezni". Psihiatrija brez težav
priznava, da to skupino potencialnih klientov lahko zdravijo drugi, ne priznava
pa tega štirim resnejšim kategorijam: shizofreniji, manično depresivni
psihozi, maniji in psihotični depresiji, na katere gleda kot na resnično
"lastnino" psihiatrije.
Kljub temu retoričnemu in teritorialnemu imperativu, se večina ameriških
psihiatrov nerada ukvarja z osebami, ki so označene kot shizofrene. Te osebe
127
Despotovič: ALI JE ODVISNOST OD PSIHOTROPIČNIH SUBSTANC (PSIHOFARMAKOV)
RESNIČNO POTREBNA?
SO naporne, nedovzetne, vzamejo d veliko časa, in pogosto ne plačujejo
računov. V ZDA so dejansko pogosto brez kakršnihkoli sredstev za plačevanje
zdravstvenih uslug. Posledica tega je, da predstavljajo največjo posamezno
diagnostično skupino v državnem sistemu duševnega zdravja. Osebe z
maničnimi ali bipolarnimi motnjami ter depresivne osebe so bolj privlačne.
Stanje se jim izboljša relativno hitro, ponavadi ne vzdigujejo socialnega pro-
testa, imajo družine, ki skrbijo za njih, plačujejo njihove račune, in včasih celo
predstavljajo stebre družbe. Govoriti shizofrenščino, pomeni bid nerazumljiv.
Govorid jezik manije, pomeni biti posrečen, smešen, zabaven. Govoriti kot
depresivna oseba, pa pomeni biti dolgočasen, utrujajoč. Večini ljudem je lažje
biti z zadnjimi dvemi.
Načela predpisovanja psihofarmakov
Čeprav smo zaskrbljeni nad pretirano uporabo in zlorabo psihofarmakoloških
agentov, so le-ti, na žalost, resničnost v sedanji praksi duševnega zdravja v
skupnosti. Glede na stopnjo deljenih fantazij o njihovi učinkovitosti je le malo
verjetno, da se bo situacija kmalu spremenila. Psihofarmake je preveč lahko
jemati in preveč se skladajo s prevladujočimi kulturnimi normami, da bi se
jim lahko odrekli. Kljub temu pa želimo predstaviti načela, kijih lahko razumni
delavci in uporabniki duševnega zdravja upoštevajo za obveščeno presojo o
psihofarmakološki praksi v skupini, kateri pripadajo. Dejstvo, da neme-
dicinsko osebje ne more pisad receptov, še ni opravičilo za to, da niso dobro
poučeni, skrbni in kritični glede tega, kar se dela z njihovimi uporabniki.
Poleg tega pa upamo, da bodo bolje obveščeni klinični delavci prišli do
podobnih zaključkov kot so naši: daje norost še kako razumljiva in da jo lahko
učinkovito obravnavamo s psihosocialnimi metodami. Še posebno to velja v
primerih, v katerih še ni prišlo do zdravljenja s psihofarmaki. V tem kontekstu
je treba poudarid, da uspešna psihosocialna obravnava zelo motenega in
motečega vedenja zahteva bodisi naravno socialno mrežo okrepljeno z delavci
duševnega zdravja, ki uporabnikom nudi veliko opore, ali pa pravilno or-
ganizirano stanovanjsko terapevtsko skupnost, ki nudi intenzivno oporo inje
načrtovana izključno v ta namen.
Naša načela so:
1. Dobro poučeni uporabnik je najboljši uprabnik
Klienti/uporabniki/stranke/paciend morajo imeti določeno znanje o sub-
stancah, Шеге naj bi zaužili, poučeni pa morajo biti tudi o drugih vrstah ob-
ravnave. Ne moremo se zanesti na zdravnike, da bodo te informacije
128
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
posredovali motenim osebam na sprejemljiv in razumljiv način. Delavci
duševnega zdravja v skupnosti bi morali poznati terapevtske in stranske učinke
različnih vrst psihofarmakov.
Ni potrebno, da razgovor o psihotropičnih substancah začne zdravnik in ga
ponavadi tudi ne bo. Zato bi morah biti delavci na vseh nivojih seznanjeni z
učinki petih vrst psihotropičnih zdravil. Morah bi biti sposobni fenomenološko
opisati, kakšne izkušnje bodo njihovi uporabniki po vsej verjetnosti doživeli,
če bodo jemali določeno zdravilo.
2. Oblast ljudem
Ključna sestavina odgovorne obravnave v skupnosti, tista, ki jo bistveno
razlikuje od obravnave, ki poteka v bolnišnici in vključuje odvisnost, je ta, da
ohranja posameznikovo oblast nad svojim življenjem. Ohranjanje osebne ob-
lasti, oziroma ponovno vzpostavljanje le-te, če je bila spodkopana s sistemom
bolnišničnega zdravljenja, je predpogoj uspešne obravnave v skupnosti. Vtem
kontekstu moramo obravnavati tudi psihotropične substance. Kako lahko
ohranjaš uporabnikovo oblast nad damim seboj, medtem ko mu daješ sub-
stance, ki močno spreminjajo njegovo fiziologijo, njegovo zaznavanje samega
sebe in njegov občutek o tem kdo in kaj je? Ugotovili smo, da bo naslednji
postopek, če ga bomo dobro predstavili in pošteno izvajali, ohranil večino upo-
rabnikove oblasti nad lastnim telesom in ga bo naredil za partnerja v procesu
obravnave.
Primer, ki ga navajamo, je resničen in se nanaša na osebo z diagnozo
shizofrenija, ki naj bi jemala haldol:
"Rad bi, da bi jemali zdravilo, ki je pomagalo veliko ljudem z vašo vrsto
problema. Seveda ne morem zagotoviti, da bo delovalo. Zato je zelo
pomembno, da gledate na jemanje zdravila kot na eksperiment na sebi.
S tem mislim, da bi rad, da ste pozorni na to, kako se počutite, se pravi
na vaše čustveno stanje, občutek samega sebe, zaznavanje vašega telesa,
nivo energije in splošno počutje pred začetkom jemanja zdravila. Potem
pa, že od prve tablete naprej, bi rad, da bi si pisno zabeležili, vsaj enkrat
dnevno, spremembe v zvezi z vašim počutjem v odnosu do navedenih 5
značilnosti. Videla se bova čez teden dni in želim, da prinesete dnevnik
s seboj. Na osnovi tega in najinega pogovora o tem, kako se boste takrat
počutili, bova odmerila količino zdravila, ki ga boste jemali. Do takrat
pa bi želel, da jemljete zdravilo v kohčini, ki sem jo predpisal. Če boste
začeli čutiti vrtoglavico, če se boste počutili šibkega ah se začeh potiti,
v
prenehajte z jemanjem zdravila in me pokličite. Ce se boste počutili, kot
129
Despotovič: ALI JE ODVISNOST OD PSIHOTROPIČNIH SUBSTANC (PSIHOFARMAKOV)
RESNIČNO POTREBNA?
da se morate nenehno gibad, ravno tako prenehajte z jemanjem in me
pokličite. Če boste čutih krče v mišicah, še posebno okoh vratu in ramen,
me pokličite.
v
Cez dva tedna se bova ponovno srečala in ocenila, kaj je zdravilo, če je sploh
kaj, naredilo za vas v tem času. Pogovoril se bom z vami o vašem dnevniku
s strokovnega stališča in vas bom prosil, da mi poveste o vaši izkušnji z
zdravilom. Pozanimal se bom tudi za mnenje o učinkih zdravila na vas pri
ljudeh, ki živijo z vami. Če bo celotna izkušnja pozidvna, bom poiskal
najprimernejšo dozo zdravila in vam svetoval, da za določen čas nadaljujete
z uporabo zdravila. Če bo celotna slika negativna, bova z zdravilom prenehala
in poskusila drugače. Ne morem napovedad, kaj se bo zgodilo. Vendar pa si
zapomnite, daje telo, na katero to zdravilo učinkuje, vaše. Bodite pozorni. Ne
morem vas prisilid, da jemljete zdravilo. Morali pa bi mu dati možnost za
pošten preizkus. Samo vi lahko to storite. Delati morava kot tim. Končna
odločitev bo vaša. Rad, da bi bila ta odločitev odgovorna in na osnovi vaše
izkušnje s tem zdravilom."
Čeprav bo opis možnih učinkov različen od zdravila do zdravila, je osnovni
pristop kot "eksperiment na sebi" enak za vsa zdravila. V teh pogovorih
pomaga, če ugotovimo katero drogo je uporabnik predhodno užival - najbolj
pogost je alkohol - in jo uporabimo kot poučni primer. Ker proces jemanja
zdravil vključuje zelo močne in potencialno toksične sestavine, gaje treba vzeti
zelo resno. Najpomembneje je, da klinični delavec z vso resnostjo obravnava
uporabnikove izkušnje in vprašanja. Pripravljenost za jemanje zdravil je po-
navadi vprašanje odnosa. Če pravilno postopamo, jemanje zdravila ne bi smelo
predstavljati resnejšega problema med kliničnim delavcem in in uporabnikom.
Če nastopi nesoglasje, mora klinični delavec ugotovid, kaj je storil takega, kar
je spodkopalo njuno sodelovanje na poti k skupnemu cilju: pomagati uporab-
niku postaviti življenje nazaj na tirnice.
3. Imej na razpolago alternativne oblike psihosocialne pomoči
Brez drugih alternativ je zdravljenje z nevroleptiki skoraj neizbežno. Ker
razmerje med tveganjem in koristmi navadno ne opravičuje dolgoročne upo-
rabe nevrolepdkov, bi morali razvid vrsto strategij in uslug, ki bi jih lahko upo-
rabili namesto nevroleptikov. To velja tudi za druge psihofarmake, čeprav
njihova dolgoročna toksičnost ni tako velika kot pri nevroleptikih.
130
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
UPORABA NEVROLEPTIKOV
Naši pogledi o tem se razlikujejo od prevladujočega etosa v današnjem
duševnem zdravju v skupnosti, v katerem obravnavajo psihofarmake, še
posebno nevroleptike za shizofrenijo, kot nujno potrebne za prakso duševnega
zdravja v skupnosti. Njihovi dejanski in mitični učinki so prikazani spodaj.
Ker je dyskinesia tardiva izjemno težka in destruktivna iatrogenična motnja,
si v primeru, da lahko priskrbimo primemo socialno okolje, vsak na novo iden-
tificirani psihotik zasluži priložnost za okrevanje brez uporabe neuroleptikov.
Podatki jasno kažejo, da lahko večina na novo diagnosticiranih psihotikov
okreva brez nevroleptikov (Bleuler, 1968; Huber et al., 1980; Mosher & Menn,
1978).
Nevroleptiki: znani učinki
1.	Zmanjšajo "pozitivne" simptome (npr. halucinacije)
2.	Skrajšajo bivanje v bolnišnici
3.	Zmanjšajo pogostost ponovnega sprejema
4.	Povzročajo dyskinesio tardivo
5.	Povečujejo zanimanje za shizofrenijo
6.	Ustvarjajo velike dobičke farmacevtskim koncemom.
Nevroleptiki: mitični učinki
1.	Izpraznitev psihiatričnih bolnišnic
2.	Spremenjeni odstotki za dolgoročno socialno okrevanje pri shizofreniji
3.	Povečano učenje veščin obvladovanja stresa
4.	Vpliv na specifično etiologijo shizofrenije
5.	Lahko zmanjšajo število ponovnih sprejemov, če je redno jemanje zdravil
zagotovljeno
Ti podatki nas vodijo do zaključkov: najprej je treba poskusiti s psihosocialno
obravnavo, šele potem se zatečemo k nevroleptikom. Ne verjamemo v
zdravljenje z rutinskim vzdrževanjem na nevroleptikih. Naši argumenti so:
-	odstotek recidivov v dveh letih pri na slepo izbranih dvojno-slepih študijah
ob oralno uporabljanih nevroleptikih je 70-80 % v placebo pogojih in 40-
50% za osebe, vzdrževane na nevroleptikih. (Davis, 1980).
-	Pri 5 % oseb, vzdrževanih na nevroleptikih se na leto pojavi dyskinesia tar-
diva. To pomeni, da se bo v petih letih pri približno 25 % novih oseb, ki
jemljejo nevroleptike pokazala ta motnja (Kane et al., 1984).
131
Despotovič: ALI JE ODVISNOST OD PSIHOTROPIČNIH SUBSTANC (PSIHOFARMAKOV)
RESNIČNO POTREBNA?
Na podlagi teh podatkov lahko zaključimo, da razmerje rizik/korist ni
naklonjeno dolgotrajnemu jemanju nevrolepdkov.
To je seveda razumljivo stališče. Preizkus te hipoteze je primerjava med upo-
rabniki, ki dobivajo nevroleptike v obliki injekcij in tistimi, ki jih uživajo
oralno. Če je pripravljenost jemanja zdravil kridčna spremenljivka, bi morah
pri tistih, ki prejemajo inekcije, najti bistveno manjši odstotek recidivov, kot
pri onih, ki prejemajo zdravila oralno. O tem vprašanju so bile izvedene štiri
obsežne raziskave, od katerih sta bili dve izredno dobro načrtovani (Hogarty,
Schooler, Ulrich, Mussare, Ferro in Herron (1979) in Rifkin, Quitkin, Rabiner
in Klein (1977)). Rezultati vseh štirih so neverjetno podobni.Odstotek
recidivov med osebami, ki so jemale nevroleptike oralno, se prav nič ne
razlikuje od dstega, ki so ga našli pri osebah, ki so dobivale nevrolepdke z
injekcijami. Ugotovili so tudi, da jemanje nevroleptikov v obliki injekcij
povzroča več neprijetnih stranskih učinkov kot oralna uporaba. Kakšne so
klinične implikacije teh raziskav?
1.	Za 40-50% pacientov, ki so že v sistemu, in doživljajo recidive kljub jemanju
nevroleptikov, je neodgovorno večati tveganje dyskinesie tardive s
postopnim povečevanjem količine zdravil ali z vztrajnim iskanjem novih
in novih nevroleptikov. Pri teh osebah je mnogo bolj smiselno usmeriti se
na njihovo socialno okolje, z namenom, da zmanjšamo stres. Nesporno je
dokazano, da se pri ljudeh, ki živijo v družinah z visoko stopnjo sovražnosti
in kritičnosti, vehko bolj pogostoje ponavljajo recidivi, kot pri tistih, ki
živijo v družinah z nizko stopnjo teh značilnosti (Leff & Vaughn, 1980,1987;
Vaghn, Snyder, Jones, Freeman & Falloon, 1984). Uporabnika, ki živi v neu-
streznem okolju, bi lahko vzpodbudili, da se preseli in mu pri tem pomagali.
Lahko bi tudi začeh z družinsko intervencijo, s katero bi pomagali izboljšati
neugodne razmere, ki povzročajo stres. Možno je tudi, da bi osebi priskrbeli
neko aktivnost, ki bi omejila neposreden stik z družino na minimum.
Premišjena skrb za socialno okolje vseh uporabnikov, ne glede na diagnozo,
bi morala delavce v duševnem zdravju pripeljati do ključev za razvoj in-
dividualiziranih psihosocialnih intervencijskih strategij, ki bi omogočale
popolno izognitev zdravljenju z nevroleptiki ali pa vsaj njihovo minimalno
uporabo.
2.	Uporabnike, ki ne jemljujo nevroleptikov, a so v nevamosti, da bi doživeli
recidiv, bi morali vključiti v terapevtske odnose, v katerih bi lahko raz-
pravljah o njihovem specifičnem vzorcu razvoja norosd. Če je odnos dober,
bodo uporabniki pripravljeni povedati terapevtu, če so v nevamosti, da se
132
Socialno delo 32/1993, št 3-4
jim bo zmešalo in zakaj. Na tej točki je možen pogovor o alternativah, od
katerih bi moralo biti zdravljenje z nevroleptiki le ena od možnosti.
v
Ce se izkaže, daje zdravljenje z nevroleptiki edina možnost, bi morah izbrati
strategijo, po kateri zdravimo le poslabšanje simptomov. Pri takem načinu
zdravljenja ni prav nič več recidivov kot pri dolgotrajnem jemanju
nevroleptikov. Osebe, ki še niso jemale nevroleptikov, se hitreje odzovejo na
zdravila in preživijo manj časa v bolnišnici, če so ponovno hospitalizirane
(Carpenter et al., v tisku). Carpenter je pred kratkim ugotovil tudi to, da ta
strategija zdravljenja bistveno zmanjša tveganje nastanka dyskinesie tardive,
čeprav so bili njegovi uporabniki pod vplivom zdravil približno 50% časa.
Tovrstno "tarčno" strategijo zdravljenja podpirajo tudi klinične in raziskovalne
ugotovitve, da je norost v različnih časovnih obdobjih različno izražena.
Zdrava pamet nam pove, daje zdravljenje ljudi z zelo močnimi zdravih v inter-
valih "dobrega stanja" nespametno.
3. Če psihosocialni programi niso izvedljivi in so uporabniki pogosto ponovno
hospitalizirani kljub "tarčni" strategiji, lahko poskusimo vzdrževanje na
čim manjši možni dozi nevroleptikov. Več raziskovalcev (Kane, 1983,1984.
1987; in Marder, Van Putten, Mintz, Lebeil, McKenzie & May, 1987) je
ugotovilo, da je ta strategija skoraj tako učinkovita v preprečevanju
recidivov kot običajna doza, ima pa vehko manj stranskih učinkov in jo upo-
rabniki veliko bolje sprejemajo.
Ugotovih smo, daje zelo težko popolnoma prenehati z uporabo nevroleptikov
celo pri relativno stabilnih, v skupnost vključenih uporabnikov, če so jih
nepretrgoma jemah več let. Nismo prepričani, ah je tako zato, ker so njihovi
dopaminski receptorji sestradani, ali zaradi resničnega abstinenčnega
sindroma. Deset dni do dva tedna po prenehanju jemanja nevroleptikov, seje
pri večini uporabnikov pojavilo stanje, ki je bilo videti kot začetek psihoze.
(Chouinard, Bradwejn, Jones & Ross-Couinard, 1984; Gardos, Cole & Torey,
1978; Luchons, Freed & Wyatt, 1980). Da bi se izognih posledicam resnejše
krize pri osebah iz skupnostno-osnovanega socialnega polja, smo skoraj pre-
nehali poskušati s popolnim odvajanjem uporabnikov od nevroleptikov.
Namesto tega, poskušamo zmanjšati njihovo kohčino na pribhžno 25 mg
thorazinskega ekvivalenta na dan. To ponavadi zadovoljuje dopaminske
receptorje, če smo na koncu daljšega procesa odvajanja inje stopnja socialnega
stresa nizka.
133
Despotovič: ALI JE ODVISNOST OD PSIHOTROPIČNIH SUBSTANC (PSIHOFARMAKOV)
RESNIČNO POTREBNA?
Uporaba litija in antidepresivov
Zadnji podatki dokazujejo, da je zdravljenje manično-depresivnih oseb z
litijem kot tudi zdravljenje depresivnih oseb z anddepresivi le redko uspešno.
Pri prvi skupini je neuspešno zdravljenje 62%, pri drugi pa 51 %. Zaradi tega
in zaradi znane ledvične toksičnosti litija ter smrtnih učinkov antidepresivov,
če so uporabljeni za samomorilne namene, bi se morali resno zamisliti nad
uporabo teh substanc.
ZAKUUČKI
Ni potrebno, da gledamo na zdravila in psihosocialne intervencije kot na
izključujoče se možnosti. Zdravila bodo bolj učinkovita, če jim bomo upo-
rabljali v pozitivnem kontekstu kot v antagonističnem. V vsakem primeru pa
so lahko v mnogih situacijah psihosocialne intervencije enako ali celo bolj
učinkovite kot zdravila, če jih pravilno izvajamo. Problem je, daje zelo lahko
predpisovati zdravila, medtem ko so psihosocialne intervencije vehko bolj
zapletene, drage in zahtevajo veliko truda.
Duševno zdravje v skupnosti je psihosocialno. Naše stališče je psihosocialno.
Psihotropičnih zdravil se ne da kar tako odpraviti, zato jim je treba poiskati
mesto v celovitem pristopu. Ne smemo pa se preveč zanašati nanje.
Nezdravniki preveč nekritično sprejemajo njihovo uporabo zaradi vpliva
zdravnikov. Nezdravniški del duševnega zdravja v skupnosti bi moral poznati
njihovo vrednost kot tudi pomanjklivosti. Ti delavci bi se morali naučiti
postavljati vprašanja zdravnikom tako, da bodo postala načela predpisovanja
zdravil predmet razprav.
Mnenje, da so zdravila izključno področje zdravnikov, je napačno. Po drugi
strani tudi drži, da so zdravniki preveč usmerjeni na zdravila, medtem ko
puščajo skrb za psihosocialne komponente vsem ostalim. Uporabniki pa so
tisti, ki trpijo zaradi te neusklajenosti stališč.
Viri:
Mosher, L. R., Burti, L. (1989), Community mental health: Principles and Practice. New York, Nor-
ton. Chapter 5. Is Psychotripic drug dependence really necessary?
priloga
KAJ POMENI BITI DUŠEVNI BOLNIK
/
V priročniku Zveze duševnih bolnikov ZDA lahko najdemo med
druglpii tudi naslednje "definicije" :
Biti duševni bolnik pomeni biti stigmatiziran, patroniziran,
psihiatriziran,...
Biti duševni bolnik pomeni, da tvoje življenje nadzorujejo vsi drugi
razen tebe.
Neprestano te opazujejo : tvoj psihiater, prijatelji, družina, nato pa
dobiš diagnozo, da si paranoiden.
Biti duševni bolnik pomeni, da živiš s stalno grožnjo in možnostjo,
da te zaprejo, kadarkoli, zaradi skoraj kakršnega koli razloga.
Biti duševni bolnik pomeni jemati zdravila, ki te poneumljajo,
mrtvičijo tvoje čute, povzročajo, da se opotekaš in delaš grimase,
nato pa jemati še več zdravil, da zmanjšaš "stranske učinke".
Biti duševni bolnik pomeni, da si nepomemben.
Biti duševni bolnik pomeni, da si le številka.
Biti duševni bolnik pomeni nositi oznako, ki se je nikoli ne znebiš,
ki pove malo o tem, kaj si in še manj, kdo si.
Biti duševni tx>lnik pomeni, da nikoli ne poveš, kaj misliš, zveneti
pa mora tako, kot da misliš tisto, kar poveš.
Biti duševni bolnik pomeni, da rečeš svojemu psihiatru, da ti
pomaga, čeprav ti ne.
Biti duševni bolnik pomeni delati se veselega, kadar si žalosten in
mirnega, kadar si besen.
Biti duševni bolnik pomeni sodelovati v bedastih skupinah, ki se
imenujejo terapija. Glasba ni glasba, temveč glasbena terapija,
telovadba ni šport, temveč terapija, šivanje je terapija, itd.
In tako postaneš nič (no thing) v ne-svetu (no-world) in te ni.
135
zakonodaja o duševnem zdravju
PRAVICE UPORABNIC IN UPORABNIKOV
Vsak uporabnik in uporabnica psihiatrične ustanove
IMA PRAVICO:
-	do enakovredne obravnave ne glede na socialni status, narodnost, vero, spol,
spolno orientacijo, bolezen in življenjski stil;
-	do ohranjanja svojih stahšč in vrednot ter do definiranja svojih potreb;
-	izvedeti podrobne informacije o učinkih zdravil, ki jih dobiva;
-	zavrniti oblike zdravljenja, s katerimi se ne strinja (npr. ECT);
-	do spoštljivega ravnanja s strani osebja;
-	do zamenjave zdravnika, ki teh pravic ne upošteva;
-	da kot uporabnica zahteva v obravnavi strokovno osebje, ki je ženskega
spola;
-	da se pritoži nad izvajanjem fizičnega, psihičnega in spolnega nasilja brez
nevamosti, da bi prišlo do maščevanja ali viktimizacije;
-	do sodelovanja v verskih obredih oz. do obiska duhovnika.
NIHČE NIMA PRAVICE:
-	da vas upokoji, če ste odsotni z dela manj kot dve leti;
-	da namesto vas odloča o življenjsko pomembnih vprašanjih;
-	da vas kaznuje zaradi neposlušnosti;
-	da izvaja nad vami psihično ali fizično nasilje;
-	da vas spolno nadleguje
-	da vas prisili k delu, ki ga ne želite opravljad;
-	prisiliti vas, da v primeru prisilne hospitalizacije podpišete izjavo, da ste
prišli prostovoljno.
136
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Pooblaščena oseba te zdravstvene ustanove je dolžna brez odlašanja,
najpozneje pa v 48 urah, o tem obvestiti Temeljno sodišče (čl. 71/1, Zakon o
nepravdnem postopku, R 30/86,20/88 popr./).
Sodišče je dolžno brez odlašanja, najpozneje pa v 3 dneh po sprejemu obvestila,
obiskati pridržano osebo in jo zaslišali (čl. 74).
Sodišče zasliši tudi zdravnike in druge osebe o duševnem stanju pridržane
osebe (čl. 75/1).
Sodišče je tudi dolžno odrediti, da pridržano osebo pregleda zdravnik specialist
psihiater iz dmge zdravstvene organizacije (čl. 75/11).
Le sodišče sme odrediti ( s sklepom o pridržanju), da se pridržana oseba še
nadalje pridrži (a največ za skupaj 1 leto) (čl. 76/1, II).
Sklep o pridržanju mora sodišče vročiti med drugim pridržani osebi in obč.
organu socialnega skrbstva (čl. 77/1).
Zoper sklep o pridržanju se lahko pritoži npr. pridržana oseba, njen zakoniti
zastopnik ali skrbnik, organ občinske skupnosti socialnega skrbstva, zakonec,
bližnji sorodnik. Pritožbo je potrebno vložiti v treh dneh. (čl. 77/11, III).
NAJBOLJŠI ZAGOVORNIK SVOJIH PRAVIC STE VI SAMI!
ZAHTEVAJTE, DA SE VAŠE PRAVICE SPOŠTUJEJO!
Skupina za zagovomištvo pri Odbom za-družbeno zaščito norosti, je po vzom
podobnih projektov po svetu sestavila seznam minimalnih pravic, ki so jih
dolžni upoštevati vsi, ki so v stiku z uporabnikom.
zakonodaja o duševnem zdravju
Franc Dobovičnik
PRAVNA IN POSLOVNA SPOSOBNOST, SKRBNIŠTVO TER
VAROVANJE ČLOVEKOVIH PRAVIC
Uvod:
Po L odst. 14. člena Ustave Republike Slovenije / Ur. list RS, št. 33, 1991/,
so v Sloveniji vsakomur zagotovljene enake človekove pravice in temeljne
svoboščine, ne glede na narodnost, raso, spol, jezik, vero, polidčno in drugo
prepričanje, gmotno stanje, rojstvo, izobrazbo, družbeni položaj ali katerokoli
drugo osebno okoliščino.
Ta določba ustave torej pomeni, da so v skladu z 2. odst. 14. člena ustave pred
zakonom enake tudi tiste fizične osebe, ki so pravno in poslovno sposobne,
kakor tudi tiste osebe, ki zaradi različnih osebnih okoliščin niso poslovno
sposobne.
Po splošnih načelih našega civilnega prava namreč civilna osebnost pomeni,
da ima človek kot posameznik (fizična oseba) pravno sposobnost, nadalje pa
tudi sposobnost za dejanja (voljna sposobnost), kar vključuje poslovno in
krivdno (deliktno) sposobnost. Enoten pojem, ki zajema pravno sposobnost
in sposobnost za dejanja, opredeljuje pojem osebne sposobnosti.
Pravna sposobnost:
Pravna sposobnost pomeni biti subjekt pravic in obveznosti. Za fizične osebe
- posameznike - velja v našem pravu načelo splošne in enake pravne
sposobnosti. Pravna sposobnost nastane z otrokovim rojstvom, preneha pa ta
sposobnost s smrtjo fizične osebe.
Po našem pravu ima torej vsaka fizična oseba, torej vsak posameznik splošno
pravno sposobnost. Nekateri zakoni pa opredeljujejo še posebne pravne
sposobnosti, kot npr.: oporočna sposobnost po zakonu o dedovanju,
avtorskopravna sposobnost po zakonu o avtorski pravici in sposobnost
priznanja očetovstva po zakonu o zakonski zvezi in družinskih razmerjih.
138
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Poslovna sposobnost:
Poslovna sposobnost (sposobnost za dejanja)je sposobnost osebe, da
samostojno sklepa pravne posle in da sama pridobiva pravice in prevzema tudi
obveznosti.
Po našem pravu se poslovna sposobnost pridobi s polnoletnostjo, to je z
izpolnjenim 18. letom starosti.
Pred izpolnjenim 18. letom starosti, postane mladostnik poslovno sposoben
po zakonu o zakonski zvezi in družinskih razmerjih s sklenitvijo zakonske
zveze. Gre za pridobitev poslovne sposobnosti po samem zakonu pri
mladoletniku, ki postane roditelj, če so zato podani utemeljeni razlogi (gre za
pridobitev poslovne sposobnosti po odločbi sodišča).
Naše pravo pa prav tako pozna primere, ko mladoletnik kljub izpolnjenemu
18. letu starosti ne postane poslovno sposoben. To je takrat, ko pristojno sodišče
v postopku za podaljšanje roditeljske pravice v smislu zakona o zakonski zvezi
in družinskih razmerjih ugotovi, da mladoletnik zaradi telesne ali duševne
prizadetosti ni sposoben skrbeti zase, za svoje pravice in druge pravne koristi.
Po našem pravu se torej poslovna sposobnost pridobi z izpolnjenim 18. letom
starosti in lahko takšna oseba samostojno sklepa pravne posle, pridobiva
pravice in v skladu s sklenjenimi pogodbami prevzema tudi obveznosti.
Zaradi varstva pravic in interesov tako prizadetih fizičnih oseb, kakor, tudi
zaradi varnosti pravnega prometa, so po našem pravu predvideni posebni
postopki, v katerih se ugotavlja stanje voljne nesposobnosti. Pravna posledica
pravnomočne sodne odločitve o ugotovljeni voljni nesposobnosti, je splošna
poslovna nesposobnost fizične osebe.
Do pravnega položaja, v katerem polnoletna oseba nima poslovne sposobnosti,
vodita dva postopka, in sicer že omenjeni postopek za podaljšanje roditeljske
pravice po zakonu o zakonski zvezi in družinskih razmerjih, in postopek za
odvzem poslovne sposobnosti po zakonu o nepravdnem postopku.
Skrbništvo za osebe, ki jim je odvzeta poslovna sposobnost
Ko je odločba pristojnega sodišča o odvzemu poslovne sposobnosti
pravnomočna, je treba takšno fizično osebo postaviti pod skrbništvo in ji
določiti oskrbnika, ki takšno osebo zastopa pri sklepanju pravnih poslov in
tudi sicer skrbi za zavarovanje njenih pravic in pravnih koristi.
139
Dobovičnik: PRAVNA IN POSLOVNA SPOSOBNOST. SKRBNIŠTVO TER VAROVANJE ČLOVEKOVIH
PRAVIC
Po 1. odst. 9. člena zakona o zakonski zvezi in družinskih razmerjih je namreč
skrbništvo posebna oblika družbenega varstva, ki je namenjeno
mladoletnikom, za katere starši ne skrbijo in tudi polnoletnim osebam, ki niso
sposobne same skrbeti zase, za svoje pravice in pravne koristi.
Po 50. členu zakona o nepravdnem postopku lahko pristojno sodišče glede na
stopnjo ugotovljene nesposobnosti odvzame osebi poslovno sposobnost delno
ali popolno.
Odločba, s katero sodišče odvzame poslovno sposobnost je konstitutivne nara-
ve, saj se z njo spreminja oz. na novo oblikuje pravni status takšne osebe. Pred
izdajo sodne odločbe je bila takšna oseba poslovno sposobna, z izdajo sodne
odločbe pa postane poslovno nesposobna.
V	primeru, da sodišče izda odločbo o popolnem odvzemu poslovne
sposobnosti, ima skrbnik takšne osebe pravice in dolžnosti skrbnika
mladoletnika, ki še ni star 15 let.
V	primeru pa, ko sodišče izda odločbo o delnem odvzemu poslovne
sposobnosti, ima po 2. odst. 208. člena zakona o zakonski zvezi in družinskih
razmerjih skrbnik takšne osebe pravice in dolžnosti skrbnika mladoletnika, ki
je že star 15. let. Pristojni center pa lahko tudi odloči, katere posle lahko oseba,
ki ji je bila delno odvzeta poslovna sposobnost, opravlja samostojno, torej brez
skrbnikovega dovoljenja, oziroma kasnejše odobritve.
Zakon o zakonski zvezi in družinskih razmerjih normira področje skrbništva
v 6. poglavju zakona, kjer so opredeljeni nameni skrbništva, določeni pogoji
za osebo, ki je lahko skrbnik, prav tako pa zakon določa pristojnosti centrov
za socialno delo, nadalje pa so opredeljena tudi razmerja med skrbnikom, varo-
vancem in pristojno socialno službo.
Namen zakonodajalca je bil prav gotovo in zanesljivo v tem, da se zagotovi
varstvo varovančeve osebnosd, njegovih pravic in pravnih korisd, prav gotovo
pa tudi v zavarovanju njegovih pravic na premoženjskem področju. Vendar
pa praksa na tem področju zaradi pomanjkanja oseb, ki bi bile pripravljene
sprejeti vlogo skrbnika, zaradi obremenjenosti socialnih delavcev in njihove
povečane odgovornosti zaradi odločanja o zelo pomembnih zadevah poslovno
nesposobne osebe, v številnih primerih ne dosega ravni pravnega varovanja,
ki jo določa zakon o zakonski zvezi in družinskih razmerjih, zanesljivo pa je
pod ravnijo varovanja pravic in temeljnih svoboščin,- ki jo določa Ustava
Republike Slovenije.
140
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Zaključek:
Zaradi zavarovanja pravic in pravnih koristi oseb, ki so poslovno nesposobne,
je treba tem osebam zagotoviti strokovno pomoč varuha človekovih pravic in
temeljnih svoboščin v smislu 159. člena Ustave Republike Slovenije in tudi
strokovno pomoč zagovomika, saj gre pri postopku za odvzem poslovne
sposobnosti, kakor tudi pri instituciji skrbništva, kot pravni posledici odvzema
poslovne sposobnosti, na eni strani za poseg v osebno stmkturo posamezne
osebe, na drugi strani pa za poseg v njeno civilno osebnost ter njene človekove
pravice in temeljne svoboščine, pri čemer ne gre prezreti tudi premoženjskih
in morebiti še kakšnih drugih motivov sorodnikov prizadete osebe in
morebitnih interesov tretjih oseb.
Viri:
1.	Prof. dr. Alojzij Finžgar: Osebe civilnega prava, Ljubljana, 1967
2.	Dragica Wedam - Lukić in Ada Polajnar - Pavčnik: Nepravdni postopek - zakon s komentarjem,
Ljubljana, 1991
3.	Ustava Republike Slovenije, Ur. list RS, št. 33, 1991
4.	Zakon o zakonski zvezi in družinskih razmerjih. Ur. list RS, št. 15, 1976 in 1,1989
5.	Zakon o nepravdnem postopku. Ur. list RS, št. 30, 1986
141
zakonodaja o duševnem zdravju
Peter Modic
O PRISILNI HOSPITALIZACIJI
(Pravni predpisi slovenskega pravnega sistema: kratek povzetek)
Uvod
Predstavil bom postopek prisilne hospitalizacije, s stališča "Zagovomištva",
ki deluje pri Odboru za dmžbeno zaščito norosti. Omejil se bom na segment
tega postopka, to je na pridržanje osebe brez privolitve.
Drug naziv za ta postopek je tudi: pridržalni postopek. Uraden naziv je:
postopek o pridržanju oseb v psihiatričnih zdravstvenih organizacijah.
Razviden bo tudi pravni položaj pridržane osebe ter zdravstvene organizacije
(pravice, dolžnosti) ter ocena o tem, ali je potrebno obstoječe predpise
spremenid.
Gre za splošen prikaz, podrobnosti ne navaja.
Sestavek je smiselno enak ustnemu prikazu na tribuni v CD v Ljubljani dne
21. 12. 1992.
Opredelitev
Prisilna hospitalizacija je pridržanje posameznika po psihiatrični zdravstveni
organizaciji na zaprtem oddelku brez njegove privolitve zaradi zdravljenja (t.i.
začetno pridržanje) ali/in nadaljnje pridržanje zaradi varnosti (sodno
pridržanje: na podlagi sodne odločbe).
Pravna osnova
(V glavnem) Zakon o nepravdnem postopku (ZNP, R 30/86, 20/88- popr.: 7.
pogl., čl. 70-81). Pomembni so tudi drugi predpisi, razvidni v nadaljevanju.
Pogoji za pridržanje
Zakon pooblašča zdravstveno organizacijo za začetno pridržanje (čl. 71/1):
zdravstvena organizacija samostojno odloča o tem pridržanju, ima pa dolžnost
notifikacije na sodišče. (Osnovni) zakonski pogoj je, da zdravstvena or-
ganizacija oceni, daje treba "osebo pridržati na zdravljenju" (čl. 71/1).
142
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Za sodno pridržanje (torej ev. nadalnje pridržanje, ko je predhodno
zdravstvena organizacije že "pridržala osebo na zdravljenju") je prisitojno
sodišče. Sodišče odloči, da se oseba še nadalje pridrži, če so izpolnjeni
naslednji pogoji (č. 70):
-	če gre za določeno duševno bolezen ali duševno stanje
-	če je zato nujno potrebna določena izolacija (omejena svoboda gibanja ali
preprečitev zunanjih stikov)
-	in če gre za ogročanje življenja ali povzročanje hude škode
Če ti pogoji (kumulativno) niso izpolnjeni, sodišče osebo odpusti (čl. 76/1).
Pridržati se sme osebo najdlje za 1 leto (čl. 76/11); na predlog zdravstvene or-
ganizacije se, zaradi zdravljenja, ta rok lahko zopet podaljša za do 1 leta, kar
se lahko ponavlja (čl. 79/1).
Možen je tudi predčasen odpust iz zaprtega oddelka (pred potekom roka, ki
ga je bilo odločilo sodišče), če sodišče (na predlog upravičenih oseb - čl. 80,
ali po uradni dolžnosti) ugotovi, da so prenehali vzroki za pridržanje.
Postopek
Postopek se začne s "pridržanjem osebe na zdravljenju" (pridržanje izvede
zdravstvena organizacije) brez njene privolitve. (Določeno je, kdaj se šteje,
da privolitve ni: čl. 71/III).
Zdravstvena organizacija mora obvestiti sodišče o izvršenem pridržanju
najkasneje v 48 urah.
Sodišče najpozneje v 3 dneh po obvestilu obišče in zasliši pridržano osebo.
Sicer pa sodišče začne postopek po uradni dolžnosti takoj, ko na kakršenkoli
način izve za pridržanje (čl. 73/III).
Postopek je tajen. Stroški bremene sodišče.
O postopku obvesti sodišče Center za socialno delo, zdravstveno organizacijo
in domače (čl. 73/III).
Sodišče "zasliši" ordinirajoče zdravnike in druge osebe (čl. 75/1).
Sodišče "odredi" tudi pregled osebe po specialistu psihiatru iz druge
zdravstvene organizacije (čl. 75/11).
143
Modic: O PRISILNI HOSPITALIZACIJI
Sodišče nato "odloči", ali se oseba še nadalje pridrži ali pa se odpusti (mora
odločiti najpozneje v 30 dneh od obvestila po zdravstveni organizaciji - čl.
76Д1).
Sodna odločba (sklep) se vroči pridržani osebi, njenemu zastopniku ali
skrbniku, Cenntru za socialno delo in zdravstveni organizaciji (čl. 77).
«
Zoper sklep je možna pritožba. Pritožniki: so našteti v čl. 77/11 ( med drugim
tudi: center za socialno delo). Rok za pritožbo je 3 dni. Drugostopno sodišče
odloči v 3 dneh. Možna je revizija.
Ustavni okvir
Po Ustavi RS, čl. 19, ima uporabnik, kateremu je "odvzeta prostost" (kar se
zgodi pri prisilni hospitalizaciji - začetnem pridržanju) pravico:
-	do obravnave v jeziku, ki ga razume
-	da je takoj poučen, da ni dolžan ničesar izjaviti
-	do takojšnje pravne pomoči zagovornika, ki si ga svobodno izbere
(Zagovornik - pravnik ima pravico takoj obiskati uporabnika na zaprtem
oddelku. Uporabnik pa ga lahko takoj veljavno pooblasti za pravna ali druga
dejanja: vložitev tožbe, sporočilo javnim medijem, itd.)
Poleg tega utegnejo biti pomembna še nadaljna ustavna določila:
-	prepoved mučenja, čl. 18
-	varstvo človekove osebnosti in dostojanstva, čl. 21
-	pravica do povračila škode, čl. 26 (v kolikor gre za "nosilca javnih
pooblastil" ali "državni organ" - povzročitelj škode je "državni organ"; sicer
pa ne glede na to obstaja takšna pravica po zakonu po splošnih načelih)
-	pravica do rehabilitacije in odškodnine, čl. 30
-	svoboda gibanja, čl. 32
-	pravica do osebnega dostojanstva in varnosti, čl. 34
-	varstvo pravic zasebnosti in osebnostnih pravic, čl. 35
Vse to so: "človekove pravice in temeljne svoboščine" (2. poglavje Ustave
RS, čl. 14-65), zato so neposredno uporabljive (čl. 15/1).
144
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Tolmačenje posameznih določb zadevnih predpisov (nekaterih ključnih točk).
Zgoraj navedene temeljne človekove pravice iz ustave ("človekove
pravice in temeljne svoboščine" iz 2. poglavja Ustave RS) so (torej)
neposredno uporabljive, kar pomeni, da niso nujni (čeprav morda zaželeni
za optimalno rabo) nadaljni izvedbeni predpisi, ampak se uporabnik lahko
sklicuje nanje (ali zagovomik v njegovem imenu) že takoj; te pravice je zato
možno sodno uveljaviti, če se kršijo.
V	postopku sodnega pridržanja (torej v dmgi fazi pridržanja, ko se v
postopek vključi sodišče) začne sodišče postopek po uradni dolžnosti takoj,
ko na kakršenkoli način izve za pridržanje (čl. 73/11). To pomeni, da sme
sodišče o pridržanju obvestiti katerakoli oseba, ki za to ve, npr. zagovomik,
uslužbenec centra za socialno delo, zastopnik pridržane osebe, sodišče pa
mora takoj začeti s postopanje. Ni torej nujno, in bi bilo tudi napačno, da
bi sodišče čakalo na notifìkacijo s strani zdravstvene organizacije in bi šele
potem začelo s sodnimi dejanji. Sodišče mora tudi takoj začeti s temi dejanji
/zaslišanje uporabnika in dmgo) in ni dopustno, da bi sodišče redoma op-
ravilo potrebna dejanja šele od iztekanju roka (ki je 3-dneven) ali da bi ga
celo prekoračilo. Sodišče si mora delo organizirati tako, da bo poslovanje
zakonito, to je v okvim zakonsko postavljenih rokov.
V	postopku sodnega pridržanja "zasliši" sodišče ordinirajoče zdravnike
in dmge osebe (čl. 75/1);
nadalje "odredi" tudi pregled osebe po specialistu psihiatru iz druge
zdravstvene organizacije (čl. 75/11);
nato "odloči", ali se oseba še nadalje pridrži ali pa se odpusti (mora odločiti
najpozneje v 30 dneh od obvestila po zdravstveni organizaciji -1. 76/11).
V vseh teh primerih (namreč, ko je v zakonu zapisano, da sodišče "zasliši",
"odredi" oz. "odloči") gre za pravico in dolžnost sodišča, tako ravnati. Sodišču
načelno ni puščeno, da bi ravnalo ev. dmgače, četudi bi mislilo, da konkreten
primer ne zahteva takega ravnanja.
Kaj lahko stori zagovornik?
Kljub določenim pomanjkljivostim obstoječe pravne ureditve pridržahiega
postopka lahko storimo marsikaj že sedaj.
Povsem splošno velja, da lahko zagovomik v kakršnem koli primem nepra-
vilnosti (ko zdravstvena organizacija ali sodišče ne ravna tako, kot je pred-
pisano) nanjo opozori pristojnega (službojočega, dežurnega) delavca:
zdravnika, sodnika - in zahteva, da ravna po predpisih.
145
Modic: O PRISILNI HOSPITAUZACIJI
Zagovornik lahko o nepravilnostih obvesti javnost prek sredstev javnega
obveščanja.
Lahko pa tudi sproži civilne in kazenske postopke zoper kršitelje norm.
V nadaljevanju o tem podrobneje:
1.	Primemo je, da se ob opaženi nepravilnosti čimprej o tem obvesti nepo-
srednega službojočega delavca.
Nadaljnji, stopnjevani ukrep je - če je potreben - da zagovornik obvesti o
napaki (in ignoriranju že izrečenega opozorila) predstojnika tega
službojočega delavca ali predstojnika ustanove (bolnišnice, temeljnega
sodišče).
Zagovornik lahko urgira pri pristojnem ministrstvu zaradi napak
zdravstvene organizacije ali sodišča, če dotedanja opozorila niso bila učin-
kovita.
2.	Zagovornik lahko o nepravilnostih obvesti Center za socialno delo (pristojen
za uporabnika gl. na njegovo/njeno stalno prebivališče; lahko tudi tisti cen-
ter, na katerega območju je bolnišnica);
Če je to primerno, obvesti domače.
3.	Zagovornik lahko o nepravilnostih obvesti javne medije (časopis, RTV) ter
4.	Obvesti o nepravilnostih mednarodno javnost.
5.	V primeru kršitev zakonskih/ustavnih norm (ali tudi podzakonskih pred-
pisov, kjer ti obstoje) je lahko podana tudi odškodninska odgovornost
ustanove (bolnišnice, sodišča), ki je ravnala napačno ah celo neposredna
odgovornost konkretnega delavca, če je ta ravnal namenoma.
Odškodninska odgovomost je lahko podana predvsem pri kršitvah oseb-
nostnih pravic (kršitvah temeljnih človekovih pravic), pa tudi pri kakršnikoh
drugačni kršitvi norme, ki povzroči (premoženjsko ali nepremoženjsko)
škodo uporabniku.
V primeru kršitev osebnostnih pravic uporabnika ima le-ta na voljo (ah
zagovornik v njegovem imenu), poleg že omenjene civilne tožbe na
odškodnino, še zahtevek na prepoved nadaljnjega protipravnega ravnanja
(npr. prepoved nadaljnega neprimernega ravnanja z uporabnikom), ev.
zahtevek na vmitev v prejšnje stanje in ev. druge različne zahtevke (odvisne
od konkretne kršitve), ki bi merili na odpravo nepremoženjske, osebne
škode.
146
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
6.	Nepravilno ravnanje (npr. zdravstvene organizacije, ki je pridržala upo-
rabnika na "zdravljenju") lahko predstavlja tudi kaznivo dejanje (npr. k.d.
prisiljenja, neupravičenega odvzema prostosti). Zagovornik lahko tedaj
sproži kazenski postopek (ali da pobudo zanj) zoper konkretnega zdravnika.
•v
7.	Ce sodišče (v izvedenskem postopku, to je v drugi fazi - v postopku sodnega
pridržanja) po mnenju zagovornika ni pravilno odločilo (ter je proti zakonu
razsodilo, da se uporabnik še naprej pridrži), da lahko zagovomik pobudo
pristojnemu centru za socialno delo, da naj le-ta vloži pritožbo.
Viri:
Zakon o nepravdnem postopku, 30/86
Zakon o nepravdnem postopku, 20/88
Ustava RS
zakonodaja o duševnem zdravju
Božena Pem Bauer
PREDLOG ZA SPREMEMBO POSTOPKA O PRIDRŽANJU OSEB
V PSIHIATRIČNIH ZDRAVSTVENIH ORGANIZACIJAH
(Ur.list RS, št. 30/86 in 20/88)
Glede na to, da je sedanji postopek o prisilnem pridržanju zelo pomankljiv,
saj ne nudi skoraj nobenega pravnega varstva pridržanim osebam, bom v
nadaljevanju predstavila najprej "stare določbe" zakona, takoj za njimi pa pred-
lagane spremembe.
71. člen
v
Ce pridrži zdravstvena organizacija osebo na zdravljenju v zaprtem oddelku
brez njene privolitve ali brez odločbe sodišča, je dolžna pooblaščena oseba te
organizacije brez odlašanja, najpozneje pa v 48 urah, o tem obvestiti temeljno
sodišče na območju katerega je.
Obvestilo o pridržanju mora obsegati podatke o pridržani osebi, o njenem
zdravstvenem stanju in o tem, kdo jo je pripeljal v zdravstveno organizacijo.
Šteje se, daje oseba brez privolitve pridržana v zdravstveni organizaciji, če iz
njenega vedenja, strokovnih spoznanj o njenem duševnem stanju in drugih
okoliščin izhaja, da zmore izraziti svojo voljo in se dejansko ne želi zdraviti
v zdravstveni organizaciji ali če iz strokovnih spoznanj o duševnem stanju
pridržane osebe izhaja, da ne more izraziti svoje volje, ali če gre za pridržanje
mladoletnika ali osebe, ki ji je odvzeta poslovna sposobnost.
SPREMEMBA:
V prvem odstavku 7 L člena je treba izpustiti besedo zdravljenje, ker:
L 70. člen omenja samo prisilno pridržanje brez zdravljenja
2. zdravljenje se ne sme začeti izvajati, dokler se pridržana oseba ni posvetovala
z zagovomikom, ki ima enako vlogo kot zagovomik osebe, ki ji je odvzeta
prostost v kazenskem postopku.
Pridržana oseba ima pravico do obvezne obrambe, kar pomeni, da se stroški
zagovomika krijejo iz proračuna.
148
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Pogoj sine qua non prisilnega pridržanja v psihiatričnih zdravstvenih or-
ganizacijah je RESNA NEVARNOST oz. OGROŽANJE LASTNEGA IN
тилн ŽIVLJENJ, kar natančno določa 70. člen.
Spremenjen 71. člen bi glasil:
Zdravstvena organizacija lahko pridrži osebo v zaprtem oddelku samo z njeno
privolitvijo ali privolitvijo njenega zagovomika oziroma na podlagi odločbe
sodišča na območju katerega je.
Pridržana oseba ima za pridržanje iz 1. odstavka tega člena pravico do obvezne
obrambe.
Obvesdlo o pridržanju mora vsebovad podatke o pridržani osebi, o njenem
zdravstvenem stanju, utemeljene dokaze o izkazani resni nevarnosti in o tem,
kdo jo je pripeljal v zdravstveno organizacijo.
Tretji odstavek ostane nespremenjen.
73. člen/3, odstavek
O uvedbi postopka sodišče obvesti pristojni organ občinske skupnost
socialnega skrbstva, zdravstveno organizacijo ter zakonca oziroma
najbljižnjega sorodnika pridržane osebe.
SPREMEMBA:
O uvedbi postopka sodišče takoj obvesti zagovornika, pristojni center za
socialno delo, zakonca oz. osebo, s katero pridržana oseba živi v dalj časa
trajajoči življenski skupnosti oz. najbližnjega sorodnika pridržane osebe ter
zdravstveno organizacijo.
74. člen:
V	postopku o pridržanju sodišče brez odlašanja najpozneje pa v treh dneh po
prejemu obvestila o pridržanju, obišče pridržano osebo v zdravstveni or-
ganizaciji in jo zasliši, razen če bi zaslišanje škodilo njenemu zdravljenju, ah
če glede na njeno zdravstveno stanje to ni možno.
SPREMEMBA:
V	tem členu je potrebno izpustiti rok treh dni, ker mora sodišče ukrepati
nemudoma, to je takoj, ko izve za prisilno pridržanje.
149
Pem Bauer: PREDLCX3 ZA SPREMEMBO POSTOPKA O PRIDRŽANJU OSEB V PSIHIATRIČNIH
ZDRAVSTVENIH ORGANIZACIJAH
Prav tako je potrebno izpustiti besede "razen če bi zaslišanje škodilo njenemu
zdravljenju ali če glede na njeno zdravstveno stanje to ni možno" in sicer zato,
ker:
1.	ker 70. člen omenja samo prisilno pridržanje brez zdravljenja
2.	možna je subjektivna ocena, o zdravstvenem stanju pridržane osebe s strani
pristojnega zdravstvenega delavca, kar bi šlo na škodo njenih pravic
Sodišče pridržane osebe ne sme zaslišali, če ni pri zaslišanju prisoten njen
zagovomik.
Spremenjen 74. člen bi torej glasil:
V postopku o pridržanju sodišče nemudoma obišče pridržano osebo v
zdravstveni organizaciji in jo lahko zasliši samo v prisotnosti njenega
zagovornika.
76. čleiY2. odstavek
Kadar odloči sodišče, da se oseba pridrži v zdravstveni organizaciji, določi
čas pridržanja, ki ne sme biti daljši kot eno leto. Odločbo iz 1. odstavka tega
člena izda sodišče brez odlašanja, najpozneje pa v 30 dneh po prejemu obvestila
iz L odstavka 71. člena tega zakona.
SPREMEMBA:
Kadar odloči sodišče, da se oseba pridrži v zdravstveni organizaciji, določi
čas pridržanja, ki ne sme biti daljši kot tri mesece. Odločbo iz prvega odstavka
tega člena izda sodišče brez odlašanja, najpozneje pa v štirinajstih dneh po
prejemu obvestila iz prvega odstavka 71. člena.
77. člen/L, 2. in 4. odstavek
Sklep o pridržanju vroči sodišče pridržani osebi, njenemu zastopniku oz.
skrbniku, pristojnemu organu občinske skupnosti socialnega skrbstva in
zdravstveni organizaciji.
Zoper sklepe o pridržanju se lahko pritoži pridržana oseba, njen zakoniti
zastopnik ali skrbnik, pristojni organ občinske skupnosti socialnega skrbstva,
zakonec oz. oseba, s katero pridržana oseba živi v dalj časa trajajoči življenski
skupnosti, sorodnik v ravni črti in v stranski črti do drugega kolena ter
zdravstvena organizacija.
Pritožba ne zadrži izvršitve sklepa.
150
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
SPREMEMBA:
77. čleri/L, 2. in 4. odstavek
Sklep o pridržanju vroči sodišče pridržani osebi, njenemu zagovorniku,
skrbniku, pristojnemu centru za socialno delo in zdravstveni organizaciji
Zoper sklep o pridržanju se lahko pritoži pridržana oseba, njen zagovornik,
skrbnik, pristojni center za socialno delo, zakonec oz. oseba, s katero živi
pridržana oseba v dalj časa trajajoči življenski skupnosti oz. najbhžnji sorodnik
pridržane osebe ter zdravstvena organizacija.
Pritožba zadrži izvršitev sklepa.
80. člen
Na predlog pridržane osebe, njenega zakonitega zastopnika, skrbnika,
pristojnega organa občinske skupnosti socialnega skrbstva, zakonca oz. osebe,
s katero pridržana oseba živi v dalj časa trajajoči življenski skupnosti,
sorodnika v ravni črti in v stranski črti do drugega kolena ali po uradni
dolžnosti, sodišče odloči, da se pridržana oseba odpusti iz zaprtega oddelka
zdravstvene organizacije pred potekom roka, določenega v sklepu o
pridržanju, če ugotovi, da so prenehah vzroki za pridržanje.
SPREMEMBA:
Na predlog pridržane osebe, njenega zagovornika, skrbnika, pristojnega cen-
tra za socialno delo, zakonca oz. osebe, s katero živi pridržana oseba v dalj
časa trajajoči življenski skupnosti oz. najbližnjega sorodnika pridržane osebe
ali po uradni dolžnosti, sodišče odloči, da se pridržana oseba odpusti iz zaprtega
oddelka zdravstvene organizacije pred potekom roka, določenega v sklepu o
pridržanju, če ugotovi, da so prenehah vzroki za pridržanje.
PREDLAGANI NOVI ČLENI
82. člen
v
Ce je pridržana oseba, njen zagovomik, skrbnik, pristojni center za sociahio
delo, zakonec oz. oseba, s katero živi pridržana oseba v dalj časa trajajoči
življenski skupnosti oz. najbhžnji sorodnik pridržane osebe uspela v postopku
s pritožbo ali revizijo, ima pridržana oseba pravico do pravične odškodnine
za povzročeno nematerialno škodo.
151
Pem Bauer: PREDLOG ZA SPREMEMBO POSTOPKA O PRIDRŽANJU OSEB V PSIHIATRIČNIH
ZDRAVSTVENIH ORGANIZACIJAH
KAZENSKE DOLOČBE:
83.	člen
Z denarno kaznijo najmanj 50.000 tolarjev se kaznuje za prekršek zdravstveni
zavod:
1. če brez soglasja pridržane osebe oziroma njenega zagovomika na njej izvede
kakršen koli medicinski poseg in ni pridržane osebe oziroma njenega
zagovomika predhodno obvestil o vseh možnih metodah diagnosticiranja
in zdravljenja ter njihovih posledicah in učinkih
Opomba:
Zgoraj naveden člen je obhkovan na podlagi 47., 48. in 88. člena zakona o
zdravstveni dejavnosti (Ur.lisr RS, št. 9/92).
84.	člen
Delavec zdravstvene organizacije, se kaznuje za kaznivo dejanje proti-
pravnega odzvema prostosti:
1.	če se dokaže, daje osebo prisilno pridržal v zdravstveni organizaciji pri tem
pa ni bil podan temeljni pogoj za pridržanje - resna nevamost oz. ogrožanje
lastnega ali tujih življenj
2.	če ni v skladu z 1. odst. 71. člena o prisilnem pridržanju nemudoma obvestil
zagovomika pridržane osebe in pristojno temeljno sodišče.
Opomba:
Zgoraj navedeni člen je obhkovan na podlagi 62. člena kazenskega zakona
SRS (Ur.list SRS, št. 12/77, 19/84 in 33/89)
Viri:
Kazenski zakon SFR Jugoslavije in kazenski zakon Sr Slovenije, 1959
Ustava RS
Zakon o nepravdnem postopku R 30/86
Zakon o nepravdnem postopku 20/88
152
zakonodaja o duševnem zdravju
Tomaž Bratuša, Tina Štim, Teodor Šučur
ALI SO NAŠI PRAVNIKI PRIPRAVLJENI ZASTOPATI
UPORABNIKE PSIHIJATRIJE ?
Zaradi izrednega pomena pravne pomoči uporabnikom psihijatrije smo izvedh
raziskavo, v kateri smo poskušah ugotovid, kohko so odvetniki pripravljeni
pomagati reševati tovrstno problematiko.
Naša začetna hipoteza je bila, da so odvetniki le v manjši meri pripravljeni
prevzeti primere uporabnikov.
Domnevah smo, da so pravniki dokaj ovirani z "ritualom", ki omogoča le
psihiatrom pristojnosti pri odločanju o prištevnosti uporabnikov in vero-
dostojnosti njihovih pričevanj. Poleg tega smo domnevah, da so pravniki s
tem področjem razmeroma slabo seznanjeni in se boje tveganja.
Metoda
Vzorec smo oblikovali slučajno, s pomočjo telefonskega imenika, iz
odvetniške populacije v Ljubljani in Mariboru. PoklicaU smo 31 oseb, 19
moških in 12 žensk. Pri pogovoru smo se predstavili kot študentje psihologije
in jim zastavili naslednja vprašanja
Ali ste pripravljeni zastopati hospitalizirano osebo na sodišču?
Ali ste ze imeli kak tak primer?
Koliko časa že opravljate odvetniško prakso ?
Zabeležili smo tudi njihove pripombe, utemeljitve odgovorov...
Pripravljenost zastopanja
153
šučur, štirn. Bratuša: ALI SO NAŠI PRAVNIKI PRIPRAVUENI ZASTOPATI UPORABNIKE PSIHIATRIJE?
154
Scxîiaino delo 32/1993, št. 3-4
Korelacije
-	leta odvetniške prakse / izknšnje = 0.28
-	leta odvetniške prakse / pripravljenost = 0.08
-	izknšnje / pripravljenost = 0.53
-	spol / izkušnje = 0.31
Število vseh odvetnikov in odvetnic je bilo 31. Od teh je bilo pripravljeno
zastopati hospitalizirane uporabnike psihiatrije 51.6 %. Pomembnih razlik
med spoloma ni bilo. Neodločenih je bilo 32.3 % (6 žensk ali 50%, 4 moški
ah 21%). Vidimo torej, daje med ženskami več neodločenih. Odvetnikov, ki
niso pripravljeni zastopati uporabnikov je 9.7%, in sicer so to trije moški
(15.8% od celotnega vzorca moških). Dva odvetnika nista dala odgovora.
Povprečno število let odvetniške prakse je bilo 14 let (13 za ženske in 17.8 za
moške).Tisti, ki so na vprašanje o pripravljenosti zastopanja uporabnikov
psihiatrije odgovorih pritrdilno, so imeli v povprečju več delovne dobe (18.7
let), od tistih, ki so odklonih ( 15 let ). Neodločeni so imeli torej najmanj prakse.
Vidimo lahko, da se z večjimi izkušnjami povečuje tudi pripravljenost pre-
vzemati "tvegane" primere, kakršni so psihiatrični.
Iz pogovorov z odvetniki lahko sklepamo, da so nekateri zelo zavzeti za ob-
ravnavanje tovrstne problematike, drugi pa se je izrazito izogibajo. Vzrok za
to verjetno niso toliko predsodki, kot nepoznavanje predpisov o obvezni
pridržanosti in pomanjkanje izkušenj.
Na koncu lahko zaključimo, da je pripravljenost odvetnikov za pomoč upo-
rabnikom večja kot smo pričakovali, čeprav še vedno ni tolikšna, kot bi si želeli.
Rezultati, četudi na majhnem vzorcu, kažejo na potrebo po uvedbi posebne
službe zagovomištva, ki bi se ukvarjala izključno s pravniško problematiko.
Pripomniti je namreč potrebno, da se mnogi postopki v zvezi s prisilno
hospitahzacijo (npr. pristojnost za pisanje napotnic, postopek ob sprejemu,...)
urejajo z internimi akti, ki jih izdajajo zdravstvene organizacije, in ki
pravnikom po pravilu niso dostopni.