154 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) BoleËina v hrbtenici pri otroku in mladostniku Back pain in children and adolescents IzvleËek BoleËina v hrbtenici je pogost simptom, a manj pogost vzrok za obisk pediatriËne ambulante na primarni ravni. BoleËina v hrbtenici je obiËajno benigna, kratkotrajna in ne potre- buje nadaljnje obravnave. V otroški dobi je kroniËna, vztra- jajoËa ali huda boleËina v hrbtenici redka in zahteva široko kliniËno obravnavo. Pri najstnikih vzrok boleËine pogos- to ni jasen. DiferencialnodiagnostiËne možnosti so široke, zato sta za uspešno zdravljenje kljuËna dobra anamneza in natanËen kliniËni pregled. Anamneza naj vkljuËuje vpraša- nja o morebitni poškodbi, zaËetku težav, trajanju težav ter vrsti in umešËenosti težave. NatanËno moramo vprašati o morebitnem širjenju boleËine v ude, o težavah pri hoji, vrto - glavici, slabosti, mravljinËenju, sfinkterskih motnjah in sis- temskih znakih (vroËina, slabo poËutje, pomanjkanje teka, izpušËaji, prebavne motnje). Opredeliti skušamo, kaj težavo omili in kaj jo poslabša oz. sproži, ali s poËitkom izgine in ali se bolnik zaradi nje ponoËi zbuja. KliniËni pregled naj vsebu- je splošni somatski, mišiËno-skeletni in nevrološki pregled. Od slikovnodiagnostiËnih preiskav na primarni ravni opravi- mo rentgensko slikanje hrbtenice ali magnetnoresonanËno slikanje. Laboratorijske preiskave so indicirane, Ëe ima otrok ob boleËini tudi sistemske bolezenske znake. Zdravljenje je usmerjeno glede na vrsto težave in njeno intenzivnost. Bol- nike z nujnimi stanji z analgezijo, imobilizacijo in ustreznim transportom napotimo na sekundarno ali terciarno raven. Manjše poškodbe oskrbimo na primarni ravni. KljuËne besede: boleËina v vratu, boleËina v hrbtenici, otrok. Abstract Back pain is a common complaint, but an uncommon reason for visit in pediatric primary health care. Most children who complain of back pain have mild, self-resolving symptoms of limited duration. Symptoms of severe or persistent back pain, as well as any abnormal findings on physical exam - ination, mandate a thorough evaluation. Clear etiologies are not always identified, particularly in older children and adolescents without other associated symptoms. Etiology for the pain is very diverse and it is crucial to take good patient history and thorough clinical examination. Patients history should include information of recent trauma, when and how did the symptoms begin, where is the exact location of the pain and how would the patient describe it. It is important to know if the pain radiates in extremities, if the patient experienced any gait problems, vertigo, nausea, tingling sensations, incontinence or signs of systemic illness (fever, fatigue, anorexia, eczema or indigestion). It is also manda- tory to find out if the pain wakes the patient up at night and what worsens or alleviates the pain. Clinical examination should include full somatic, musculoskeletal and neurologi- cal examination. X-ray and magnetic resonance imaging are two common radiological evaluations in primary care. In case of systemic symptoms, laboratory evaluation should be tak- en. Minor trauma can be taken care of in primary care, while urgent cases should be transported in the nearby hospital with proper analgesia and immobilisation. Key words: neck pain, back pain, child. Valerija Mlinar, Tanja Slokar Pregledni Ëlanek / Review article Slovenska pediatrija 3/2019.indd 154 01/10/2019 20:48 Slovenska pediatrija 2019 | 155 Uvod BoleËina v hrbtenici se pojavlja pri približno 30 % otrok v starosti 11−14 let (1). V poljski raziskavi boleËino v hrbtenici navaja kar 74 % otrok, starih 10−19 let, najpogosteje v lumbalnem delu (2). BoleËina v hrbtenici je pravi- loma nespecifiËna in samoomejujoËa. Vzrok je obiËajno benigen, a moramo najprej izkljuËiti nevarna stanja, kot so poškodbe, meningitis, spondilodi- scitis ter intrakranialni in intraspinalni ekspanzivni procesi (3). Anamneza Obravnava otroka z boleËino v hrb - tenici se zaËne z dobro anamnezo. Sprašujemo o morebitni poškodbi in njenem mehanizmu (udarec, padec, zvin, prometna nesreËa, visokoenergij- ska ali nizkoenergijska poškodba). Bol- nik oz. njegovi starši naj povedo, kje in kdaj se je boleËina zaËela (akutno, kro- niËno), koliko Ëasa traja, kako moËna je (lestvica VAS, izostajanje iz šole ali športne dejavnosti) in na kakšen naËin jo obËuti (ostra, topa, pekoËa), ter opredelijo vrsto in umešËenost teža- ve. NatanËno povprašamo o morebi- tnem širjenju boleËine v ude, težavah pri hoji, vrtoglavicah, slabosti, mra- vljinËenju, senzoriËnih, motoriËnih in sfinktrskih motnjah ter o pridruže - nih sistemskih znakih (vroËina, slabo poËutje, pomanjkanje teka, izpušËaji, prebavne motnje). Opredeliti mora- mo, kaj težavo omili in kaj jo poslabša oz. sproži, ali s poËitkom izgine in ali se bolnik zaradi nje ponoËi zbuja (3, 4). Akutna boleËina je lahko posledi - ca poškodbe, medtem ko je kroniËna kostno-mišiËna boleËina najpogosteje posledica slabe drže, dvigovanja tež- kih predmetov (težak nahrbtnik) ali pomanjkanja telesne aktivnosti (2, 5). KroniËna in napredujoËa noËna boleËi- na se lahko pojavi pri malignih tumor- jih, okužbah in radikulopatiji (4). BoleËina, ki izzveni po telesni dejavno- sti in jo spremlja jutranja okorelost, je znaËilna za revmatske bolezni (4). Pri otrocih, ki trenirajo gimnastiko, nogomet ali druge športe, pri katerih so pogosti ponavljajoËi se gibi fleksije in hiperekstenzije, je pogostejša spon- diloliza (Slika 1). Spondiloliza je lah- ko asimptomatska ali simptomatska. Lahko se pojavi šele v obdobju nagle rasti (3). Pri nevroloških simptomih in zna - kih so lahko vzrok intrakranialni ali intraspinalni ekspanzivni proce - si, nevrološka bolezen ali utesnitve živËnih struktur (6). Ob boleËini v hrbtenici se lahko poja- vi tudi povišana telesna temperatura, predvsem pri prebolevanju meningi- tisa, vertebralnega osteomielitisa in spondilodiscitisa (4). KliniËni pregled KliniËni pregled naj vsebuje splošni somatski, mišiËno-skeletni in nevro- loški pregled. Izmerimo tudi telesno temperaturo (4). Bolnika opazujemo že med prihodom v ambulanto. Ocenimo splošno boleËin- sko prizadetost, pomiËnost, držo in hojo. Pri hoji opazujemo naËin hoje ter simetriËnost in obremenjevanje udov. AsimetriËna hoja je lahko antal- giËna (7). Zaradi nevroloških motenj se lahko kaže spastiËna, ataktiËna (4) ali petelinja hoja. Zaradi težav s mišicami kolkov se lahko izrazi Trendelenburgov znak (7). Usmerjen pregled vratu zaËnemo z opazovanjem barve kože, otekline, oblike, simetrije in položaja ter giba- nja glave in vratu. Pri mišiËnem tor- tikolisu je glava vedno nagnjena na prizadeto stran in obrnjena v naspro- tno smer. Otipamo kostne in meh - ke strukture vratu, ramen in zgornjih udov (umešËenost boleËine, tipne mase, bezgavke, napete mišice). Pre- veriti moramo tudi morebitne menin- gealne znake za izkljuËitev meningitisa SLIKA 1: SPONDILOLIZA L5 LEVO (VIR: ARHIV ORTOPEDSKE KLINIKE) fIgURE 1: SPONDy LOLy SIS L5 LEf T (SOURCE: ORTHOPAEDIC CLINIC ARCHIVES) Slovenska pediatrija 3/2019.indd 155 01/10/2019 20:48 156 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) ali subarahnoidne krvavitve. Ocenimo obseg gibanja vratne hrbtenice v fle- ksiji, ekstenziji, laterofleksiji in rotaci- ji. Pregledati moramo tudi moË vratnih mišic in mišic rok (4, 6). Usmerjeni pregled preostale hrbteni- ce prav tako zaËnemo z opazovanjem barve kože, otekline, oblike, simetri- je, poteka trnastih odrastkov vretenc ter spontanega gibanja in drže. Nada- ljujemo s palpacijo mišiËnih in kostnih struktur (mišiËna napetost, atrofija, hipertrofija, lokalizacija boleËine). Per- kusija trnastih odrastkov lahko razkrije vnetje ali tumorsko rašËo zaradi povi- šanega intraosalnega tlaka. Oceni- mo gibalni razpon (predklon, zaklon, odklon v levo in desno ter rotacijo) in mišiËno moË v stojeËem, sedeËem in ležeËem položaju. Otrok naj hodi po prstih in po petah ter naj poËepne. V ležeËem položaju preverimo tudi gib- ljivost v kolkih. Izmerimo dolžino nog. Za oceno gibljivosti ledvene hrbtenice uporabimo Schoberjev test predklona, za oceno skoliotiËne deformacije pa Adamsov test predklona (7, 8, 9). Pri nevrološkem pregledu moramo razlikovati med okvaro zgornjega motoriËnega nevrona in spodnjega motoriËnega nevrona. Nevrološki pre- gled naj vsebuje testiranje mišiËne moËi, senzorike, motorike, propriocep- cije, latentne pareze, kitnih refleksov, povrhnjih trebušnih refleksov, analne- ga sfinktrskega tonusa, kremasteriËne- ga refleksa pri moških in plantarnega odziva (7). Pri dekletih v adolescentnem obdob- ju ob nepojasnjeni boleËini v hrbtenici svetujemo tudi pregled pri ginekolo- gu (3). Nekatere posebnosti pregleda hrb- tenice nakazujejo na doloËeno patologijo. fleksibilna kifoza je lahko posledica slabe drže (10). Skolioza je obiËajno v torakalnem delu hrbtenice. Prepoznamo jo po ukrivlje- nosti hrbtenice vstran, razliËni višini ramen in deformaciji prsnega koša. Adamsov test je pozitiven, Ëe je v predklonu ena stran prsnega koša viš- ja od druge, kar pomeni, da je prišlo do zasuka vretenc (9). juvenilna kifoza (Scheuermannova bolezen) se kaže kot grba, ki je posledi - ca osteohondroze terminalnih ploskev telesc prsne hrbtenice pri sicer zdravih mladih adolescentih. Kifozo spremlja kompenzatorna lordoza vratnega in ledvenega predela (10). Deformacija je stalna, za razliko od slabe drže, ki pri ekstenziji izgine. Test fABER (upogib, odmik, abdukcija in zunanja rotacija v kolku) je v kolku pozitiven pri patologiji sakroiliakalne- ga sklepa in kolka (4). Zmanjšana gibljivost ledvene hrbteni- ce je lahko prisotna pri spondiloartro- patijah. Testiramo jo s Schoberjevem testom gibljivosti tako, da oznaËimo mesto vretenca L5 in mesto 10 cm nad njim. Bolnik se spusti v predklon, nato pa izmerimo razdaljo med toËkama, ki bi morala biti vsaj 5 cm veËja kot v nev - tralnem položaju (11). Pri testiranju diskoradikularnega kon- flikta v ledveni hrbtenici opravimo test po Lassegueu (n. ishiadicus) in test natega femoralnega živca. Pri testu po Lassegueu bolnik leži na hrbtu, zdrav- nik pa do boleËine dviguje iztegnjeno nogo s stopalom v dorzifleksiji. Test je pozitiven, Ëe se pojavi sevajoËa boleËi- na po zadnji strani spodnjega uda pro- ti prstom med 30- in 70-stopinjskim dvigom noge. Pri testu natega femo- ralnega živca bolnik leži na trebuhu, koleno pokrËimo in hkrati izvedemo izteg v kolku. Test je pozitiven, Ëe se pojavi boleËina po sprednji strani ste- gen in nakazuje na utesnitev femoral- nega živca (7). S Trendelenburgovim testom ocenjuje- mo kolËne mišice. Bolnik stoji in dvigne eno nogo. Test je pozitiven, Ëe se pri stoji na prizadeti strani spusti medeni- ca na strani dvignjene noge (8). S hojo po prstih ocenimo miotom S1, s hojo po petah pa miotoma L4 in L5. Pri okvarah spodnjega motoriËnega nevrona so tetivni refleksi oslablje- ni ali odsotni. Oslabljen patelarni refleks je prisoten pri okvari na ravni L3−L4. Pri oslabljenem ali odsotnem Ahilovem refleksu gre za okvaro na ravni S1 (7). BoleËina v vratu je lahko prenesena zaradi vnetnih procesov v okolici. Ob pridruženi povišani telesni tempera- turi pomislimo na meningitis, limfa- denitis, vnetje v žrelu, srednjem ušesu ali mastoidu, zobni absces, retrofa- ringelni absces ali pljuËnico. Ob prid- ruženi dispneji in kašlju pomislimo na pnevmomediastinum ali pljuËnico v zgornjem pljuËnem režnju. Pri nista- gmusu ali strabizmu je boleËina lahko posledica kompenzatornega tortiko- lisa. Zdravljenje z antipsihotiki lahko povzroËi akutno distoniËno reakcijo mišic vratu. Pri benignem paroksiz- malnem torikolisu ugotavljamo bledi- co, ataksijo in razdražljivost. Povišana temperatura in boleËine v torakalni ali ledveni hrbtenici so lah- ko posledica pielonefritisa, holecistiti- sa ali abscesov v trebuhu. BoleËina v tem delu hrbtenice se lahko pojavi pri nefrolitiazi in pankreatitisu. Ob prebo- levanju akutnih virusnih okužb je pri- sotna boleËina zaradi mialgije. »e ob pregledu ugotavljamo madeže bele kave, pomislimo na nevrofibromatozo. BoleËina je lahko prisotna tudi v Ëasu noseËnosti. Ob izkljuËenih organskih vzrokih so boleËine lahko tudi psiho- somatskega izvora. Diagnosticiranje Najpogosteje pri diagnosticiranju boleËine v hrbtenici uporabljamo ren- tgensko slikanje, slikanje z magnetno resonanco (MRI), scintigrafijo skele- ta, raËunalniško tomografijo (CT) in laboratorijske preiskave krvi (CRP − C-reaktivni protein, SR − sedimenta- cija, DKS − diferencialna krvna slika, hemogram). Za ustrezne diagnostiËne postopke se odloËamo na podlagi anamneze in kliniËnega statusa (4, 6). Slovenska pediatrija 3/2019.indd 156 01/10/2019 20:48 Slovenska pediatrija 2019 | 157 SLIKA 2: ALg ORITEM PREDLAg ANE KLINI»NE POTI PRI AKUTNI BOLE»INI V HRBTENICI (3−6). fIgURE 2: ALg ORITHM Of SUg g ESTED CLINICAL PATHw Ay f OR ACUTE BACK PAIN (3−6). Slovenska pediatrija 3/2019.indd 157 01/10/2019 20:48 158 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) Pri otroku z blago mišiËno-skeletno boleËino, ki se je pojavila po lažji poškodbi, otrok pa je brez nevrolo - ških izpadov, nadaljnje diagnostici- ranje ni potrebno. Otroka z akutno mišiËno-skeletno boleËino, ki nima opozorilnih znakov (povišana telesna temperatura, huda poškodba, nevro- loški izpadi), napotimo na rentgensko slikanje prizadetega dela hrbtenice v lateralni in anterioposteriorni pro - jekciji. Pri sumu na spondilolizo so koristne polstranske projekcije. Sli- kovnodiagnostiËna metoda izbire pri otroku s kroniËno boleËino je MRI. Pri mlajših otrocih izvajamo magnetno resonanco v anesteziji. Pri blažji idi- opatski skoliozi dodatno diagnosti- ciranje ni potrebno, pri sekundarni pa so pogosto pridružene tudi druge anomalije in je potreben širši diagno- stiËni pristop (4, 6, 9). Ob sumu na vnetno etiologijo opra- vimo laboratorijske preiskave krvi in doloËimo vrednosti vnetnih parame- trov, mikrobiološke preiskave in ob sumu na revmatsko vnetje tudi revma- toidni faktor (Rf), Ëloveški levkocitni antigen B27 (HLA − B27) in protijedr- na protitelesa (ANA) (4, 6). Zdravljenje Zdravljenje je usmerjeno glede na anamnezo, kliniËno sliko in že opra- vljene diagnostiËne preiskave. Bolnike z resnimi akutnimi poškod - bami moramo urgentno imobilizira- ti, bolniku dati ustrezno analgezijo in ga z ustreznim transportom napoti- ti v sekundarno ali terciarno ustano - vo. Nujna napotitev na sekundarno ali terciarno raven je potrebna tudi pri boleËini v hrbtenici z nevrolo - škimi simptomi in znaki po prome - tni nesreËi (nihajna poškodba) in pri boleËini, ki jo spremljajo povi - šane vrednosti vnetnih parametrov ali nevrološki izpadi. Poškodbe vra - tu imobiliziramo s trdo vratno orto - zo, hrbtenico pa s trdo podlago ali vakuumsko blazino (4, 6). SLIKA 3: ALg ORITEM PREDLAg ANE KLINI»NE POTI PRI KRONI»NI BOLE»INI V HRBTENICI (3−6). f Ig URE 3: ALg ORITHM Of SUg g ESTED CLINICAL PATHw Ay f OR CHRONIC NECK AND/OR BACK PAIN (3−6). Slovenska pediatrija 3/2019.indd 158 01/10/2019 20:48 Slovenska pediatrija 2019 | 159 Posebno pozornost moramo nameniti bolnikom z Downovim sindromom, saj so nagnjeni k hipermobilnim sklepom in zato bolj podvrženi poškodbam hrbtenice (3). Pri otrocih z Downovim sindromom, mukopolisaharidozo in juvenilnim idiopatskim artritisom je pogostejša atlantoaksialna nestabil- nost (6). Manjše poškodbe lahko oskrbimo na primarni ravni. Pri nategu mišice ali ligamenta svetujemo analgetik, tople obkladke in napotitev na fizioterapi- jo. Otroke s slabo držo napotimo na fizioterapijo. SkoliotiËne krivine hrbtenice do 25 ° po Cobbu ne potrebujejo posebne - ga zdravljenja. Svetujemo napotitev v ortopedsko ambulanto, kjer poteka- jo redni kontrolni pregledi in slikov- no diagnosticiranje v Ëasu hitre rasti. Krivina od 25 ° do 45 ° po Cobbu sodi na pregled k ortopedu ali k specialistu fizikalne in rehabilitacijske medicine, ki oceni potrebo po nošenju steznika. Pri krivinah nad 45 ° so navadno pot- rebne operativne korekcije, zato bol- nika glede na težave ustrezno hitro napotimo k ortopedu (4, 9). Napotitev k ortopedu je smiselna tudi pri nepojasnjeni boleËini, boleËini, pri kateri ne pride do izboljšanja po kon- zervativnem zdravljenju, boleËini, ki se slabša, in pri patoloških mišiËno-ske- letnih spremembah, vidnih s slikovni- mi diagnostiËnimi metodami. Bolnike z boleËino v hrbtenici, ki je prenesena iz visceralnih organov, po potrebi napotimo k ustreznemu specialistu. ZakljuËek BoleËina v hrbtenici je pri otroku veËi- noma benigna, samoomejujoËa in zato redkeje potrebuje obravnavo na pri- marni ravni. Prepoznati moramo nuj- na stanja (meningitis, spondilodiscitis, poškodbo, znake intrakranialnega ali intraspinalnega ekspanzivnega procesa ali utesnitve nevralne cevi) in jih po nuj- ni oskrbi ustrezno napotiti na sekun- darno ali terciarno raven. KliniËna pot nenujnih stanj je raznolika in odvisna od specifiËnih anamnestiËnih podat- kov, kliniËnih znakov ter laboratorij- skega in slikovnega diagnosticiranja. Laboratorijske preiskave so potrebne pri boleËini v hrbtenici, ki jo sprem- ljajo sistemski znaki okužbe ali druge bolezni. Benigna stanja, kot so manjše poškodbe in slaba drža, lahko spremlja - mo na primarni ravni. Bolnike s skolio- zo napotimo na pregled v ortopedsko ambulanto. Otroke s stanji, ki jih ne moremo oskrbeti na primarni ravni, napotimo k ustreznemu specialistu. Literatura 1. Joergensen AC, Hestbaek L, Andersen P, Andersen NA. Epidemiology of spinal pain in children: a study within the Danish Nati- onal Birth Cohort. Eur J Pediatr 2019; 178 (5):695−706. 2. Kedra A, Kolwicz-Ganko A, Sitarski D, Kedra P, Czaprowski D. Prevalence of back pain and the knowledge of preventive measures in a cohort of 11619 Polish school-age children and youth-an epidemiological study. 2019; 98(22); e15729. 3. Pomeranz JA, Sabnis S, Busey A, Kleigman R; Pediatric decision-making Strategies, second edition, Saunders 2016; 46-47:172−17. 4. Nigrovic PA. Evaluation of the child with back pain. Uptodate 2019. Dostopno na: https://www.uptodate.com/contents/ evaluation-of-the-child-with-back-pain. 5. Nigrovic PA. Back pain in children and adolescents: Causes. Uptodate 2019. Dosto- pno na: https://www.uptodate.com/contents/ back-pain-in-children-and-adolescents-causes. 6. Brett-Fleegler M. Approach to neck sti- ffness in children. Uptodate 2019. Dosto- pno na: https://www.uptodate.com/contents/ approach-to-neck-stiffness-in-children. 6. Sandella BJ. Examination of low back pain technique. Medscape 2018. Dosto- pno na: https://emedicine.medscape.com/ article/2092651-technique#showall. 7. Houghton MK. Review for the generalist: evaluation of low back pain in children and ado- lescents. Pediatr Rheumatol Online J 2010; 8:28. 8. Košak R. SkoliotiËne deformacije hrbtenice pri otroku. Hrbtenica kliniËne poti zdravljenja 2009; 23:58−9. 9. RadosavljeviË D, DrobniË M. Scheuer- mannova bolezen. Hrbtenica kliniËne poti zdravljenja 2009; 6:17−8. 10. Ensink, F.-B. M., Saur, P. M. M., Frese, K., Seeger, D., & Hildebrandt, J. (1996). Lumbar Range of Motion: Influence of Time of Day and Individual Factors on Measurements. Spine, 21(11), 1339−3. Valerija Mlinar, dr. med. Zdravstveni dom Koper, Koper, Slovenija asist. dr. Tanja Slokar, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Oddelek otroške ortopedske kirurgije Ortopedska klinika Univerzitetni kliniËni center Ljubljana Zaloška cesta 9, 1000 Ljubljana, Slovenija e-naslov: tanja.slokar@kclj.si prispelo / received: 30. 7. 2019 sprejeto / accepted: 23. 9. 2019 Slovenska pediatrija 3/2019.indd 159 01/10/2019 20:48