162 Slov Pediatr 2017; 24: ginekoma STija – Pregle Dni članek in Prika Z Primera Pre DPuber Te Tne ginekoma STije g y NAECOm ASTIA – REVIEW ARTICl E an D Ca Se re Por T o F Pre Puber T al g Yn a e Coma STia A. Pungartnik 1 , M. Krajnc 1 , N. Bratanič 2 (1) Območna enota za varstvo otrok in mladine, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Maribor, Slovenija (2) Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija i Zvleček Ginekomastija je benigna proliferacija žleznega tkiva dojk pri moških. Je pogosta najdba pri kliničnem pregledu mladostnikov, pri katerih na začetku pubertete pride do neravnovesja spolnih hormonov. V redkih primerih je lahko vzrok ginekomastije resna bolezen. Na to možnost moramo pomisliti predvsem pri pred- pubertetni ginekomastiji oziroma ob prisotnosti simptomov ali kliničnih znakov drugih bolezni. Klinično je lahko povsem berz simptomov ali pa povzroča blage težave (napetost, občutek neugodja), pri nekaterih je tudi boleča. Nemalokrat imajo mladostniki z ginekomastijo tudi težave s samopodobo. Že z natančno anamnezo in skrbnim kliničnim pregledom pogosto razkrijemo etiologijo ginekomastije. Pri nejasnih pri- merih sta v pomoč še ultrazvočni pregled in mamografija. Pri odločitvi o zdravljenju moramo upoštevati etiologijo in trajanje motnje ter prisotnost simptomov oziroma moteč izgled. Pri fiziološki ginekomastiji se največkrat odločimo za spremljanje, medtem ko zdravljenje z zdravili pri nas še ni uveljavljeno. V določe- nih primerih, kot so trajna ginekomastija, estetsko moteča ginekomastija in duševne motnje, pride v poštev kirurško zdravljenje. V prispevku predstavljamo primer dečka z napredujočo predpubertetno ginekomastijo in visoko rastjo v poteku Peutz-Jeghersovega sindroma, ki je najverjetneje posledica tumorja Sertolijevih celic. k ljučne besede: ginekomastija, puberteta, Peutz-j eghersov sindr om, tumor Sertolijevih celic, ar o- mataza. ABSTRACT Gynaecomastia is a benign proliferation of the breast glandular tissue in men. It is a frequent finding in ado- lescence, when there is an imbalance of sex hormones at the beginning of puberty. In rare cases, it can be caused by a serious illness. This must be considered especially in prepubertal gynaecomastia or in the pre- 162-170 163 Slov Pediatr 2017; 24 sence of symptoms and clinical signs of an underlying disease. Clinically, it may be asymptomatic or it may cause mild problems (tension, discomfort) or pain. Adolescents with gynaecomastia often have problems with self-esteem. A detailed history and careful clinical examination often disclose the aetiology of gyna- ecomastia. In unclear cases, an ultrasound examination or mammography can be helpful. When deciding about treatment, the aetiology, duration and presence of symptoms or a troublesome appearance should be taken into account. Mostly, observation alone is enough in physiological gynaecomastia in adolescent boys. Pharmacological therapy is not used in Slovenia. In certain cases, such as persistent gynaecomastia, troublesome appearance or psychological disturbance, surgical treatment is considered. In the article, we present a boy who presented with progressive prepubertal gynaecomastia and tall stature in association with Peutz-Jeghers syndrome, probably as a consequence of a Sertoli cell tumour. k ey words: gynaecomastia, puberty , Peutz-j eghers syndr ome, Sertoli cell tumour , ar omatase. uv o D Povečanje prsi pri moškem zaradi proliferacije žle- znega tkiva oziroma ginekomastija je pogosta teža- va, zaradi katere bolniki in njihovi starši obiščejo zdravnika. Ginekomastija je pogost pojav v otroštvu, adole- scenci in pri starejših moških. Kar 70 % novoro- jenčkov ima prehodno ginekomastijo zaradi vpliva materinih hormonov (1), a navadno v dveh do treh tednih izgine (2). Drugi vrh pojavnosti ginekomastije je v puberteti, saj naj bi po podatkih literature razširjenost bole- zni znašala do 65 % (3). Pubertetna ginekomastija se večinoma prične pojavljati med 10. in 12. letom starosti, vrh pojavnosti pa doseže med 13. in 14. le- tom oziroma po Tannerjevih merilih pri pubični po- raščenosti P3 ali P4 in prostornini testisov 5–10 ml obojestransko. Navadno je fiziološka in v povprečju v 18 mesecih izgine ter redkokdaj vztraja po 17. letu starosti (2). Pubertetna ginekomastija je navadno obojestranska in dokaj simetrična, lahko pa povsem enostranska oziroma zelo asimetrična (4). Ob ugotavljanju asi- metrije moramo pomisliti na redkejše vzroke gine- komastije. Osnovni mehanizem nastanka ginekomastije je nesorazmerje med koncentracijo moških spolnih hormonov (androgenov) in ženskih spolnih hormo- nov (estrogenov). Nesorazmerje je lahko posledi- ca premajhne tvorbe androgenov, prevelike tvorbe estrogenov ali večje razpoložljivosti estrogenskih prekurzorjev za periferno pretvorbo v estrogen. Drugi vzroki so blokada androgenskih receptorjev in povečana vezava androgenov na spolne hormone vezajoč globulin (angl. sex hormone binding globu- lin, SHBG). Med odzivom žleznega tkiva dojk na hormonsko stimulacijo pri moških in ženskah ni razlik. Prolife- racija tkiva je odvisna od občutljivosti tkiva vsakega posameznika, količine hormonov oziroma nesoraz- merja med njimi in trajanja hormonske stimulacije. Estrogeni povzročijo duktalno epitelno hiperplazi- jo, daljšanje in razvejanje vodov, proliferacijo peri- duktalnih fibroblastov in večjo prekrvljenost tkiva dojke. Zaradi odsotnosti progesterona pri moških ne pride do razvoja acinusov (2). Na nesorazmerje med androgeni in estrogeni vpli- vajo številni dejavniki. Sama tvorba spolnih hor- monov je odvisna od delovanja žlez, iz katerih se sproščajo, tj. predvsem testisa s tvorbo androgenov 164 Slov Pediatr 2017; 24 v Leydigovih celicah, in nadledvične žleze z nasta- janjem spolnih hormonov v področju zona reticu- laris. Do povečane ravni estrogenov v telesu lahko pride tudi zaradi pretvorbe androgenov v estrogene, procesa, ki ga imenujemo aromatizacija, saj pote- ka pod vplivom encima aromataze. Aromataza je prisotna v jetrih, koži, maščobnem tkivu, mišicah, kosteh in ledvicah (2). Ob višjih koncentracijah SHBG v krvi se poveča koncentracija prostih estrogenov, saj ima SHBG ve- čjo afiniteto za androgene. Pomembne so tudi tarčne celice, na katere učinkujejo spolni hormoni, saj se pri nekaterih posameznikih bolj odzivajo na vezavo estrogenov kot androgenov (2). Dodatni dejavnik, ki vpliva na patogenezo puber- tetne ginekomastije, je leptin. Pri primerno prehra- njenih posameznikih z ginekomastijo ugotavljamo značilno višje vrednosti leptina v telesu v primer- javi s kontrolno skupino brez ginekomastije. Pred- postavljajo, da leptin neposredno spodbuja epitelne celice žleznega tkiva dojk, zvišuje aktivnost aroma- taze in povečuje občutljivost tkiva na estrogen (4). Ginekomastija v otroškem obdobju je največkrat posledica porušenega ravnovesja spolnih hormonov v telesu na račun presežka estrogenov in je preho- dne narave. V tem primeru govorimo o fiziološki ginekomastiji, ki je značilna za obdobje novoro- jenčka in začetek pubertete (2). V puberteti pri deč- kih namreč raven estrogenov poraste prej kot raven androgenov (4). Vsi ostali vzroki ginekomastije so mnogo redkejši, vendar moramo biti na njih še po- sebej pozorni, saj je ob njihovi ugotovitvi smotrno zgodnje ukrepanje. Pri primarnem (hipergonadotropnem) hipogonadiz- mu, ki je značilen za Klinefelterjev sindrom, lahko pa je posledica encimske okvare v biosintezi testo- sterona, poškodbe testisov, infekcijskih ali infiltra- tivnih bolezni, gre za pomanjkanje moških spolnih hormonov. Pri sekundarnem (hipogonadotropnem) hipogonadizmu (npr. Kallmannovem sindromu) je pomanjkanje testosterona posledica pomanjkljivega izločanja luteinizirajočega hormona (LH) iz hipo- fize ter posledičnega pomanjkanja moških spolnih hormonov. Hkrati pa se iz nadledvične žleze nor- malno izločajo estrogenski prekurzorji, kar privede do neravnovesja spolnih hormonov, v obeh primerih pa do nastanka ginekomastije (2). Ginekomastija je značilna tudi za motnje v razvoju spola (neklasična oblika pomanjkanja 21-hidroksi- Tabela 1. Vzroki ginekomastije. Tabel 1. Causes of gynaecomastia. Fiziološka ginekomastija pri novorojenčku v puberteti pri starejših odraslih moških Patološka ginekomastija moški hipogonadizem (primarni, sekundarni) tumorji: testisov (tumor germinalnih celic, Leydigovih celic, Sertolijevih celic), nadledvičnih žlez (adenom ali karcinom), ektopična tvorba hCG hipertiroza jetrna ciroza, kronično ledvično popuščanje zdravila: kalcijevi antagonisti, spironolakton, cimetidin, omeprazol, izoniazid, metronidazol, ketokonazol, ciklosporin, metotreksat, diazepam, narkotični analgetiki, fenitoin, amfetamini, rekombinantni humani rastni hormon, estrogeni, antiandrogeni, agonisti GnRH, različni koz- metični in zeliščni pripravki (olje čajevca, sivkino olje), koprivni čaj redki vzroki: sindrom neobčutljivosti na androgene, ovotestikularna motnja v razvoju spola, sindrom presežka aromataze 165 Slov Pediatr 2017; 24 laze, katere znaki se lahko pojavijo pozno v otro- štvu) (4), sindrom neobčutljivosti na androgene, družinsko predpubertetno ginekomastijo (2) in sin- drom presežka aromataze (4). Med ostale vzroke uvrščamo še tumorje testisov (npr. tumorje Leydigovih celic, ki izločajo estradi- ol, tumorje Sertolijevih celic, ki lahko izločajo aro- matazo), feminizirajoče tumorje nadledvičnih žlez ter tumorje, ki izločajo humani horiogonadotropin (hCG). Pojavi se lahko tudi v poteku hipertiroidiz- ma (zvišana aromatizacija androgenov v estrogene ter povečana tvorba SHBG) (4) in kronične ledvične bolezni ter potrebe po hemodializi, kar privede do disfunkcije Leydigovih celic (2). Ginekomastija je pogosta pri jetrni cirozi zaradi povečanega nastajanja androstenendiona v nadled- vičnih žlezah in njegove povečane aromatizacijev estrogene. Proliferacijo žleznega tkiva lahko povzročajo zdra- vila (spironolakton, cimetidin, ketokonazol, rekom- binantni humani rastni hormon ter estrogeni, anti- androgeni, GnRH agonisti itd.), različni kozmetični in zeliščni pripravki (olje čajevca, sivkino olje) in koprivni čaj (Tabela 1) (2 ,4). V večini primerov je dovolj, da stanje spremljamo na primarni ravni zdravstvene oskrbe. Ko posumi- mo, da je ginekomastija sekundarna oziroma posle- dica druge, osnovne bolezni, je potrebna napotitev na Klinični oddelek za endokrinologijo na nadaljnje diagnosticiranje. Zdravimo samo osnovno bolezen, saj zdravljenje pubertetne ginekomastije z zdravi- li zaradi slabe učinkovitosti in mnogih neželenih učinkov ne uporabljamo. Pri trajni ginekomastiji, ki je zelo moteča, svetujemo napotitev k estetskemu kirurgu (5). Psevdoginekomastija je posledica kopičenja ma- ščobnega tkiva v predelu dojk in ne proliferacije žleznega tkiva. Ti bolniki imajo difuzno povečane dojke brez subareolarnega žleznega tkiva. Pri pre- gledu bolnika s psevdoginekomastijo pod prsti ne ugotavljamo rezistence, dokler ne dosežemo prsne bradavice (6). Najpomembnejše je razlikovanje med ginekoma- stijo in karcinomom dojke. Karcinom je redkejši. Navadno se pojavlja enostransko, ekscentrično in se tipa kot trša tvorba, pogosto pritrjena na podlago. Poleg zatrdline so lahko prisotni tudi drugi znaki, npr. kožne spremembe (zgubana, jamičasta koža), vdrta bradavica ali izcedek iz bradavice in povečane pazdušne bezgavke. Pri nejasnostih moramo opra- viti ultrazvočni pregled ali mamografijo (6). Podobno klinično sliko lahko gotavljamo tudi pri nevrofibromu, limfangiomu, hematomu, lipomu in dermoidni cisti (2). Zdravljenje ginekomastije je odvisno od etiologije, trajanja in prisotnosti simptomov (boleče, napete dojke) oziroma motečega izgleda. Najpomembnejši dejavnik za odločitev o zdravljenju je trajanje gine- komastije (5). Zdraviti moramo osnovno bolezen, ki vodi v na- stanek ginekomastije. Po možnosti prenehamo z jemanjem zdravil, za katere je znano, da jo lahko povzročajo. Če se zdravilo ukinemo dovolj zgodaj (v proliferativni in pogosto simptomatski fazi), re- gresija žleznega tkiva navadno nastopi že v enem mesecu po prekinitvi zdravila. Pri dolgotrajni gine- komastiji (več kot 12 mesecev), je regresija žlezne- ga tkiva manj verjetna, saj je že prisotna fibroza (5). Ginekomastija, ki traja manj kot 6 mesecev, pogosto spontano izgine, zato bolnike s pubertetno gineko- mastijo ali po ukinitvi zdravil, ki povzročajo gine- komastijo, zgolj pomirimo in klinično spremljamo. Prav tako tudi bolnike s sekundarno ginekomastijo (npr. ob hipogonadizmu, hipertiroidizmu itd.) redno spremljamo od začetka zdravljenja osnovne bolezni (5). Če ginekomastija, tako fiziološka kot patološka, kljub vsem ukrepom vztraja ali če gre za makro- 166 Slov Pediatr 2017; 24 ginekomastijo, je po tujih priporočilih indicirano zdravljenje z zdravili. Na voljo so tri skupine zdra- vil: selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev (SERM (tamoksifen)), inhibitorji aromataze in an- drogeni (za moške s hipogonadizmom) (5). SERM in inhibitorji aromataze v Sloveniji niso registrirani za zdravljenje ginekomastije. So tudi precej neučin- koviti in imajo številne neželene učinke, zato jih v klinični praksi ne uporabljamo. Pri hipogonadizmu je potrebno nadomestno zdravljenje s testostero- nom. Kirurško zdravljenje priporočamo pri moških z gi- nekomastijo, če ne pride do spontane regresije žle- znega tkiva, če stanje povzroča precejšnje neugodje in/ali celo duševne težave ter če je dolgotrajno (več kot 12 mesecev) in je dosežena faza fibroze. Pri moških z zmerno ginekomastijo (250–500 g tkiva dojk) ali hudo ginekomastijo (> 500 g tkiva dojk) je spontana regresija malo verjetna (5). Pri adolescentih operativni poseg pred zaključkom pubertetnega razvoja (volumen testisov 15–20 ml) ni priporočljiv, saj lahko vodi v ponovno rast dojk (5). pRIKAZ pRIm ERA Predstavljamo primer dečka, ki smo ga obravnava- li v endokrinološki ambulanti Pediatrične klinike v Ljubljani zaradi predpubertetne ginekomastije. Mati je imela Peutz-Jeghersov sindrom. Izrazito gi- nekomastijo sta imela tudi dedek po materini strani in dečkov oče. Deček je bil v starosti 6 let prvič napoten v endokri- nološko ambulanto zaradi levostranske ginekoma- stije v premeru nekaj centimetrov. Takrat je v tem predelu navajal tudi občutljivost. Bil je visoke rasti in gracilne konstitucije z opaznimi pigmentacijami po ustnicah in ustni sluznici. Pubertetni stadij so ocenili kot P1, testisa s prostornino 2 ml pa sta bila v mošnji. Ob prvem pregledu hormonskega vzroka za gineko- mastijo nismo dokazali. Ultrazvočna preiskava dojk je pokazala prisotnost žleznega tkiva pod levo prsno bradavico. Kostna starost je ustrezala kronološki. Žlezno tkivo se je pojavilo tudi na desni strani in se v naslednjih dveh letih postopno povečevalo, hkrati pa je prišlo tudi do povečanja testisov do 8 ml. Pora- ščenosti pri fantu ni bilo zaslediti, pubertetni stadij je bil ocenjen kot P2. Telesna višina je bila nad 97. percentilom, telesna teža pa nekoliko nad zaželeno, sicer je bil ginoidne konstitucije. Laboratorijske preiskave (lipidogram, hormonski testi, kariotip) so bile v mejah normalnih vrednosti. Staršem smo svetovali obisk pri gastroenterologu, ki naj bi opravil diagnosticiranje Peutz-Jeghersove- ga sindroma, kar so do tedaj zavračali. V starosti 10 let je bil operiran zaradi ileusa, ki je nastopil zaradi invaginacije tankega črevesa. Ob operaciji so od- stranili velik polip in s histološkim izvidom potrdili Peutz-Jeghersov sindrom. Ob napredovanju ginekomastije je postopno prišlo tudi do pospešitve kostne starosti, ki je ob krono- loški starosti 10 let znašala 12 1/12 let (+2,6 SD). V starosti 12 let so zaradi zastoja v pubertetnem razvoju ponovno opravili hormonske preiskave, ki so pokazale normalen porast vrednosti gonado- tropinov. Ponovljene preiskave v starosti 13 let so pokazale nizke vrednosti gonadotropinov in testo- sterona, zato o svetovali nadomestno zdravljenje s testosteronom, ki pa ga deček ni prejemal. Zaradi izrazite ginekomastije (žlezno tkivo desno 10 x 9 x 4 cm, levo 10 x 10 x 4 cm), ki je bila zanj izredno moteča, so priporočili posvet pri plastičnem kirurgu. Zaradi suma na tumor Sertolijevih celic testisov so opravili tudi ultrazvočno preiskavo testisov, ki je v obeh testisih pokazala za tovrstne tumorje tipič- no spremenjeno ultrazvočno strukturo s številnimi mikrokalcinacijami. Vrednosti tumorskih ozna- čevalcev fetoproteina alfa in hCG sta bili v mejah 167 Slov Pediatr 2017; 24 normalnih vrednosti. Vrednost inhibina B je bila znižana, kar je dopuščalo možnost germinativne okvare testisov. Dečka so napotili na pregled k andrologu zaradi analize semenske tekočine in zamrznitve semenčic. Za dokončno potrditev diagnoze in odločitev o na- daljnih ukrepih so predvideli biopsijo testisov, a se starši za nadaljnje priporočene postopke niso odlo- čili (Slika 1). RAZpRA Vl JANJE Ginekomastija je pogosta najdba pri kliničnem pre- gledu pediatričnih bolnikov in je fiziološka pred- vsem v obdobju novorojenčka in v adolescenci. Bolniki največkrat obiščejo zdravnika zaradi tipne zatrdline v prsih, ki je moteča predvsem estetsko. Pri obravnavi bolnika z ginekomastijo lahko že na osnovi anamneze in s kliničnim pregledom od- krijemo vzrok ginekomastije. Vedno povprašamo o zdravilih, ki jih bolnik prejema, vključno s pri- pravki v prosti prodaji, kot so prehranska dopolnila in različni zeliščni izdelki, ki prav tako lahko pov- zročajo ginekomastijo. Pozorni smo na prisotnost simptomov in znakov bolezni jeter in ledvic, hiper- tiroidizma (npr. hujšanje, palpitacije, golša, tremor, eksoftalmos) in hipogonadizma (npr. odsotnost ali zastoj pubertetnega razvoja, erektilna disfunkcija, zmanjšan libido, zmanjšana mišična masa itd.). Hi- tro napredujoča makroginekomastija (premer več kot 4 cm) kaže na izrazito neravnovesje hormonov. Tipna masa v trebušni votlini lahko odraža adreno- kortikalni karcinom, tipna masa v testisih oziroma njihova sprememba v velikosti oziroma konsistenci pa je sumljiva za neoplazmo. Slika 1. Spremljanje dečkove rasti, kostne starosti in prostornine testisov ob ambulantnih pregledih. Figure 1. The patient's growth, bone age and testicular volume chart. višina volumen testisov kostna starost (leta) volumen (ml) testisov 168 Slov Pediatr 2017; 24 Pomembna je starost bolnika ob začetku rasti dojk. Pri predpubertetnih dečkih je ginekomastija redka, zato zahteva takojšnjo napotitev k endokrinologu. Pri adolescentih je ginekomastija pogost pojav in v 1–3 letih, ko v telesu poraste vrednost testosterona na odraslo raven, sama izgine. Posebna pozornost velja pri bolnikih s Klinefelter- jevim sindromom in tipno maso v dojki, saj je pri njih tveganje za nastanek raka dojke v primerjavi z zdravimi moškimi večje za kar 20–60 %. Rutin- ske mamografije pri njih sicer ne priporočamo, saj je absolutno tveganje za karcinom še vedno manjše kot pri ženskah (5). Pri pregledu naj bolnik leži na hrbtu z rokami skle- njenimi pod glavo. Zdravnik nato svoj palec in kazalec postavi na vsako stran dojke in ju počasi približuje. Pri ginekomastiji otipa elastično, sime- trično in premakljivo žlezno tkivo, ki leži koncen- trično pod prsno bradavico oziroma areolo, ter ga navadno zaznamo, ko velikost v premeru preseže 0,5 cm. Ob pregledu pogosto najdemo štiri tipič- ne značilnosti: centralno umeščeno žlezno tkivo, simetričnost, obojestranskost in občutljivost na otip (v začetni fazi). Če z natančno anamnezo in skrbnim kliničnim pre- gledom ne ugotovimo vzroka, bolnika napotimo v bolnišnico na odvzem kri za osnovni panel hor- monov. Izvidi nas usmerijo v dodatne diagnostične preiskave, s katerimi ugotovimo vzrok osnovne bo- lezni (Tabela 2) (5). Našega bolnika smo spremljali zaradi predpuber- tetne ginekomastije. Že pri prvi obravnavi smo opravili hormonske preiskave, ki so bile normalne. Ultrazvočna preiskava je pokazala žlezno tkivo pod levo prsno bradavico. Ob spremljanju smo opažali napredovanje ginekomastije, zgodnje povečanje te- Tabela 2. Algoritem tolmačenja serumskih vrednosti hormonov in priporočila za nadaljnjo obravnavo. Tabel 2. Algorithm for the interpretation of serum hormone values and management recommendations. Legenda. T – testosteron, LH – luteinizirajoči hormon, E2 – estradiol, hCG – humani horionski gondotropin, TSH – tiroidni stimuli- rajoči hormon, T4 – tiroksin, CT – računalniška tomografija, MRI – magnetnoresonančno slikanje. 169 Slov Pediatr 2017; 24 stisov s kasnejšim zastojem pubertetnega razvoja, prisotnost pigmentacij na ustni sluznici, visoko rast in pospešeno kostno starost. Postavili smo sum na Peutz-Jeghersov sindrom, sicer prisoten tudi v dru- žini, ki smo ga kasneje pri dečku ob operativnem posegu zaradi invaginacije tankega črevesa tudi hi- stološko potrdili. Peutz-Jeghersov sindrom je avtosomno dominan- tno dedna bolezen z značilnimi intestinalnimi po- lipi (hamartomi) vzdolž celotnega črevesa in tipič- nim odlaganjem melanocitov po koži in sluznicah. Bolniki imajo večje tveganje za pojav tumorjev na prebavilih in tudi zunaj prebavil. V sklopu Peutz-Je- ghersovega sindroma se lahko pojavlja predpuber- tetna ginekomastija s pospešeno rastjo in pospešeno kostno starostjo, predvsem v povezavi s hormonsko aktivnimi tumorji Sertolijevih celic testisov, ki so pri bolnikih s Peutz-Jeghersovim sindromom mno- go pogostejši kot v splošni populaciji (7). Pri našem bolniku smo na osnovi kliničnega poteka bolezni in tipičnega izvida ultrazvočne preiskave posumi- li na velikocelični kalcinirajoči tumor Sertolijevih celic, sicer zelo redek stromalni tumor mod, saj predstavlja le 0,4–1,5 % testikularnih tumorjev. Tumorji Sertolijevih celic so v 60 % sporadični, v preostalih primerih pa so povezani s Peutz-Jegher- sovim sindromom in Carneyjevim kompleksom (7). Ginekomastija in drugi znaki hiperestrogenizma se pojavljajo pri 20–30 % bolnikov s tumorji Sertoli- jevih celic (8). V klinični sliki občasno najdemo še zatrdlino v testisih, ki je posledica makrokalcinacij, bolj pogoste pa so mikrokalcinacije, ki so v večini primerov klinično neme, lahko pa jih odkrijemo z ultrazvočno preiskavo, pri kateri ugotavljamo zna- čilen videz »božičnega drevesca« (Slika 2) (7). Ve- čina teh tumorjev je benignih, lahko pa se maligno spremenijo, predvsem pri starejših moških, zato priporočamo konzervativni pristop z vsakoletnimi kliničnimi in ultrazvočnimi pregledi (7, 9). Orhide- ktomijo priporočamo le pri malignih alteracijah ali nevarnosti torzije prizadetega testisa (9). Pri našem bolniku smo z urologom predvideli biopsijo testisov z medoperativnim histološkim pregledom zmrzlega reza tkiva, da bi v primeru maligne alteracije lahko opravili tudi orhidektomijo. Kot tumorski označe- valec tumorjev Sertolijevih celic v literaturi ome- njajo inhibin-α, a bodo glede njegove uporabnosti potrebne nadaljnje raziskave (10). Tumorji Sertolijevih celic izločajo aromatazo, ki pretvarja testosteron v estradiol, pri predpubertetnih dečkih pa predvsem androstendion iz nadledvičnih žlez v estron. Ginekomastijo in pospešeno dozo- revanje kosti povzročajo že minimalno povečane vrednosti estrogenov, ki jih zaznamo le z zelo ob- čutljivimi laboratorijskimi metodami. Na nastanek ginekomastije lahko vplivajo tudi biološka razpo- ložljivost estrogenov, lokalno nastajanje v testisih in občutljivost tkiva pri posameznem bolniku (11). Če je potrebno simptomatsko zdravljenje, priporo- čajo uvedbo inhibitorjev aromataze, ki so uspešni pri zdravljenju kliničnih manifestacij. Dokazali so, da pomembno zmanjšajo žlezno tkivo tudi pri zelo velikih dojkah (stadij 4–5 po Tannerju), hkrati pa zavrejo prehitro rast in prehitro napredovanje ko- stne starosti (9). Po zaključenem pubertetnem ra- zvoju zdravljenje z inhibitorji aromataze ukinemo, saj zvišana aromatizacija estrogenov zanemarljivo vpliva na telo (9). V času obravnave našega bolnika tovrstno zdravljenje še ni bilo uvedeno v rutinsko klinično prakso. Slika 2. Ultrazvočni posnetek za tumor Sertolijevih celic značil- nih mikrokalcinacij v testisih. Figure 2. An ultrasound image of testicular microcalcinations characteristic of a Sertoli cell tumour. 170 Slov Pediatr 2017; 24 Z aključek V prispevku smo predstavili primer dečka s predpu- bertetno ginekomastijo, ki se je najverjetneje poja- vila zaradi tumorja Sertolijevih celic testisov v po- teku Peutz-Jeghersovega sindroma. Ginekomastija je sicer pogosto klinično stanje v pubertetnem ob- dobju. Če se pojavi pred puberteto, zahteva dodatno diagnosticiranje, saj se nemalokrat v ozadju skriva resna bolezen, ki zahteva ustrezno ukrepanje. li Tera T ura 1. Amer A, Fischer H. Neonatal breast enlarge- ment. N Engl J Med 2009; 360: 1445. 2. Braunstein GD. Epidemiology, pathophysiolo- gy and causes of gynecomastia. Dosegljivo na: http://www.uptodate.com/contents/epidemio- logy-pathophysiology-and-causes-of-gyneco- mastia 3. Nydick M, Bustos J, Dale JH Jr, Rawson RW. Gynecomastia in adolescent boys. JAMA 1961; 178: 449. 4. Ma NS, Geffner ME. Gynecomastia in pre- pubertal and pubertal boys. Curr Opin Pediatr 2008; 20: 465-70. 5. Braunstein GD. Management of gynecoma- stia. Dosegljivo na: http://www.uptodate.com/ contents/management-of-gynecomastia 6. Braunstein GD. Clinical features, diagnosis and evaluation of gynecomastia. Doseglji- vo na: http://www.uptodate.com/contents/ clinical-features-diagnosis-and-evaluation-of- -gynecomastia 7. Gourgari E, Saloustros E, Stratakis CA. Lar- ge-cell calcifying Sertoli cell tumors of the testes in pediatrics. Curr Opin Pediatr 2012; 24: 518–522. Dosegljivo na: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/22732638 8. Taplin ME. Testicular sex cord stromal tumors. Dosegljivo na: https:/www.uptodate.com/con- tents/testicular-sex-cord-stromal-tumors 9. Crocker MK, Gourgari E, Lodish M, Strata- kis CA. Use of aromatase inhibitors in large- -cell calcifying Sertoli cell tumors: Effects on gynecomastia, growth velocity, and bone age. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: E2673-80. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/25226294 10. Lefevre H, Bouvattier C, Lahlou N, et al. Pre- pubertal gynecomastia in Peutz-Jeghers syn- drome: incomplete penetrance ina familial case and management with an aromatase inhibitor. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/16452534 11. Miller WR, Mullen P, Sourdaine P, Watson C, Dixon JM & Telford J. Regulation of aro- matase activity within the breast. Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology 1997; 61: 193-202. k ontaktna oseba/Contact person: mag. Nevenka Bratanič, dr. med. Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni Pediatrična klinika Univerzitetni klinični center Ljubljana Bohoričeva 20, SI-1000 Ljubljana E-pošta: nevenka.bratanic@mf.uni-lj.si Prispelo/ r eceived: 23. 1. 2017 Spr ejeto/ a ccepted: 25. 4. 2017