22 | Slovenska pediatrija 2022; 29(Suppl1) Strokovni članek / Professional article Izvleček Endotrahealna intubacija je med najpogostejšimi postop- ki stabilizacije kritično bolnega otroka. Gre za zelo tvegan postopek, saj lahko kar 45 % kritično bolnih otrok utrpi ene- ga od periintubacijskih neželenih dogodkov, najpogosteje srčno-žilno nestabilnost (43 %), hudo hipoksemijo (9 %) in srčni zastoj (3 %). Ti zapleti so povezani z višjo obolevnostjo in višjo umrljivostjo ter so bolj pogosti pri otrocih, ki potrebu- jejo več poskusov intubacije. Večje tveganje periintubacijskih zapletov pri kritično bolnih otrocih v primerjavi z otroki, ki potrebujejo intubacijo ob elektivnih operativnih posegih, je posledica patofizioloških procesov in stanj pri kritično bol- nih otrocih (dihalna odpoved, šok, srčno popuščanje, huda presnovna acidoza). V zadnjih letih se je za ta stanja uveljavil izraz fiziološko težka dihalna pot oz. fiziološko težka intuba- cija. V prispevku podajamo pregled različnih vrst fiziološko težke intubacije (hipoksemija, srčno-žilna nestabilnost/šok, huda presnovna acidoza, pridobljene/prirojene srčne bolez- ni/napake, stanje po oživljanju, hiperinflacija pljuč) pri kri- tično bolnem otroku in opisujemo intervencije, s katerimi zmanjšamo tveganje neželenih dogodkov ob intubaciji. Ključne besede: oskrba dihalne poti, intubacija, zapleti, tež- ka dihalna pot, periintubacija, fiziološko težka intubacija. Abstract Endotracheal intubation is among the most commonly per- formed procedures in critically ill children. It is a high-risk procedure as up to 45% of critically ill children undergoing intubation experience at least one of the major peri-intuba- tion adverse events, with cardiovascular instability being the most common (43%), followed by severe hypoxaemia (9%) and cardiac arrest (3%). These peri-intubation adverse events are associated with a higher risk of morbidity and mortality, and they are more common in children who require multiple intubation attempts. The higher risk of peri-intubation com- plications in critically ill children, compared with children who require intubation during elective surgery, is the consequence of pathophysiological processes and conditions in critically ill children (e.g., underlying respiratory failure, shock, cardiac dysfunction, severe metabolic acidosis) and, in this regard, airway management in acute/critical care has been defined as ʻphysiologically difficultʼ. The aim of this review is to provide an update on several types of physiologically difficult airways (hypoxaemia, cardiovascular instability/shock, severe meta- bolic acidosis, cardiac dysfunction, acquired/congenital heart disease, post-resuscitation, lung hyperinflation) in critically ill children and to evaluate interventions to mitigate adverse events in the peri-intubation period. Key words: airway management, intubation, complica- tions, difficult airway, peri-intubation, physiologically diffi- cult airway. Fiziološko težka intubacija kritično bolnega otroka The physiologically difficult airway in critically ill children Maja Pavčnik Slovenska pediatrija 3/2022.indd 22 14/09/2022 10:20 Slovenska pediatrija 2022 | 23 Uvod Endotrahealna intubacija je med naj- pogostejšimi postopki stabilizacije kritično bolnega otroka. V primerjavi z intubacijo ob elektivnih operativnih posegih je intubacija kritično bolnega otroka zelo tvegan postopek, saj kar 45 % kritično bolnih otrok pri intuba- ciji utrpi enega od periintubacijskih neželenih dogodkov, najpogosteje srčno-žilno nestabilnost (43 %), hudo hipoksemijo (9 %) in srčni zastoj (0,8– 3,9 %). Ti zapleti so povezani z višjo obolevnostjo in višjo umrljivostjo ter so bolj pogosti pri otrocih, ki potrebu- jejo več poskusov intubacije (1–6). V anesteziologiji ter pediatrični urgentni in intenzivni medicini so se algoritmi težke intubacije tradicionalno usmer- j a l i n a p r e p o z n a v a n j e i n o b r a v n a v o anatomsko težke dihalne poti z razvo- jem algoritmov in številnih pripomoč- kov. Vendar tveganje periintubacijskih zapletov pri kritično bolnih otrocih v primerjavi z otroki, ki potrebujejo intu- bacijo ob elektivnih operativnih pose- gih, običajno ni posledica anatomsko težke dihalne poti, ampak osnovnih patofizioloških procesov in stanj, kot so dihalna odpoved, šok, srčno popušča- nje, huda presnovna acidoza in hipe- rinflacija pljuč, ki povečajo tveganje zapletov ob intubaciji. V zadnjih letih se je za omenjena stanja uveljavil kon- cept fiziološko težke dihalne poti oz. fiziološko težke intubacije (3,4). Pri fiziološko težki intubaciji/dihalni poti osnovno patofiziološko stanje bolnika poveča tveganje za dekompenzacijo, srčno-žilno nestabilnost, hipoksemijo in srčni zastoj ob intubaciji in vzposta- vitvi umetnega predihavanja s pozitiv- nim tlakom. V prispevku predstavljamo različne vrste fiziološko težke intubaci- je (srčno-žilna nestabilnost/šok, pri- rojene in pridobljene srčne bolezni/ napake, hipoksemija, huda presnovna acidoza, stanje po oživljanju oz. povr- nitvi spontane cirkulacije, hiperinflacija pljuč) pri kritično bolnem otroku in opi- sujemo intervencije, s katerimi zmanj- šamo tveganje neželenih dogodkov ob intubaciji (3,4). Intubacija otroka v šoku Pri kar 45 % kritično bolnih otrok se ob intubaciji in vzpostavitvi predihavanja s pozitivnim tlakom razvije srčno-žil- na nestabilnost oziroma hipotenzija (1,4,5). Venski priliv v srce je odvisen od razlike med srednjim arterijskim tla- kom in tlakom v desnem atriju (MAP – CVP). Negativen intratorakalni tlak med spontanim dihanjem razliko tlakov še poveča in poveča tudi vlek krvi oz. ven - ski priliv v desni atrij. Vsak patofiziolo- ški proces, ki zmanjša razliko tlakov, bo zmanjšal venski priliv (3). Prehod s spontanega dihanja z nega- tivnim intratorakalnim tlakom na umetno predihavanje je povezan s povečanjem intratorakalnega tlaka in tlaka v desnem atriju ter zmanjša- njem venskega priliva. Do tega pojava pride tudi pri povsem zdravih otro - cih. Pri otroku v šoku pa zmanjšanje venskega priliva ob pričetku umetne- ga predihavanja privede do dodatne hemodinamske nestabilnosti ali celo do srčnega zastoja (3,4). Z uporabo indukcijskih agensov ob intubaciji ta hemodinamski učinek še potencira- mo (zmanjšanje sistemskega žilnega upora, simpatikoliza). Druga stanja, ki zmanjšujejo venski priliv in povečujejo nevarnost hipotenzije/srčnega zasto- ja ob intubaciji in pričetku umetnega predihavanja, so hiperinflacija pljuč (astma, bronhiolitis), pnevmotoraks, srčna tamponada, pljučna embolija in stanja s povečanim znotrajtrebušnim tlakom (1–6). Ob indukciji anestezije, intubaciji in vzpostavitvi predihavanja s pozitiv- nim tlakom moramo pri vseh kritično bolnih otrocih predvideti pojav hemo- dinamske nestabilnosti in se nanjo temeljito pripraviti. Priprava mora biti skrbna predvsem pri otrocih, ki so že pred intubacijo hemodinamsko nesta- bilni, oziroma pri otrocih s stanji, ki zmanjšujejo venski priliv v srce. Pripra - va na intubacijo obsega (3,4): 1. tekočinsko zdravljenje, če se otrok odziva na tekočino in ne kaže zna - kov preobremenitve s tekočino; 2. infuzijo adrenalina ali noradrenali- na (izbira odvisna od klinične slike), lahko preko perifernega intraven- skega kanala ali z intraosalnim pris- topom; 3. reanimacijska zdravila, fenilefrin, atropin za bradikardijo, ki ni pove- zana s hipoksijo; 4. vazopresorna in inotropna zdra- vila, saj lahko tudi pri kritično bol- nih otrocih, ki so pred intubacijo hemodinamsko stabilni, po intuba- ciji zaradi vazodilatatornega učinka indukcijskih sredstev in prehoda na predihavanje s pozitivnim tlakom pričakujemo prehodno znižanje krvnega tlaka; 5. hemodinamsko varna zdravila za indukcijo anestezije. Ketamin je indukcijski agens izbire pri hemodinamsko nestabilnih otrocih, njegov neugoden učinek pa je poveča- na tvorba izločkov v dihalih. Pri bolj sta- bilnih otrocih lahko ketaminu dodamo sintetični opioid fentanil, ki je prav tako relativno hemodinamsko varen. Fenta- nil moramo titrirati previdno, saj deluje simpatikolitično in preko zavore s stre- som izzvanega kateholaminskega odzi- va povzroči hipotenzijo. Pri uporabi fentanila se lahko razvije togost prsne- ga koša. Propofol ni primeren indukcij - ski agens pri otrocih v šoku. Rokuronij je mišični relaksant izbire pri kritično bolnih otrocih, saj deluje hitro in že v 60 sekundah omogoča optimalne intuba- cijske pogoje brez pomembnih hemo- dinamskih učinkov (4,7,8). Intubacija otroka po oživljanju Intubacija otroka po povratku sponta- ne cirkulacije po oživljanju je posebej tvegana zaradi t. i. poreanimacijske- ga sindroma s prizadetostjo številnih organskih sistemov. V različnih fazah poreanimacijskega sindroma lahko pričakujemo različne oblike hemodi- namske nestabilnosti. V zgodnji fazi se razvije globalna disfunkcija miokarda (hipoksično-reperfuzijska poškodba) z Slovenska pediatrija 3/2022.indd 23 14/09/2022 10:20 24 | Slovenska pediatrija 2022; 29(Suppl1) nagnjenostjo k motnjam srčnega ritma, v kasnejših fazah pa sistemski vnetni odziv vodi v vazoplegijo in večjo žilno prepustnost. V teh pogojih je tveganje srčnega zastoja ob intubaciji posebej veliko (9). Intubacija otroka z boleznijo srca Pregled fiziologije srčnih bolezni in napak presega namen tega prispevka. Zavedati pa se moramo, da so otroci s srčnimi boleznimi bolj nagnjeni k zaple- tom ob intubaciji. Pri tej skupini bolni- kov je zlasti pomembno, da razumemo srčno-pljučne in interventrikularne interakcije. Čeprav se ob predihavanju s pozitivnim tlakom zaradi zmanjšanja afterloada levega prekata delovanje levega pre- kata izboljša (3,4), se moramo na intu- bacijo otroka s srčno boleznijo skrbno pripraviti z uporabo varnih indukcijskih agensov in ustrezno inotropno podpo- ro (milrinon, adrenalin). Pogosto se srečujemo tudi z otroki, ki imajo disfunkcijo desnega prekata (pri- marna ali sekundarna pljučna hiper- tenzija, prirojene anomalije, ki vodijo do disfunkcije desnega prekata). Ob pričetku predihavanja s pozitivnim tlakom se delovanje desnega prekata zaradi prenosa povišanega intratora- kalnega tlaka na pljučne kapilare in s tem povečanja pljučnega žilnega upo- ra pomembno poslabša, hkrati pa se zmanjša tudi venski priliv v srce. Zato se pri bolnikih z disfunkcijo desnega prekata skušamo intubaciji izogniti. Če je potrebno predihavanje s pozitivnim tlakom, najprej uvedemo neinvazivno predihavanje in nizek PEEP (angl. posi- tive end-expiratory pressure), s kate- rim dosežemo zmanjšanje dihalnega dela, razpetje atelektatičnih prede- lov in hipoksično vazokonstrikcijo. Z neinvazivnim predihavanjem povzro- čimo manjši porast intratorakalnega tlaka kot z invazivnim predihavanjem (3,4,8,10). Če se intubaciji ne moremo izogniti, otroka pred intubacijo hemo- dinamsko optimiziramo z naslednjimi ukrepi: 1. previdnim tekočinskim zdravlje- njem; 2. preoksigenacijo; 3. dovajanjem dušikovega oksida (NO) preko nosnega katetra; 4. uporabo hemodinamsko varnih indukcijskih sredstev (ketamin, fen- tanil, ki omili hipertenzivni odziv na laringoskopijo); 5. infuzijo noradrenalina za dvig sre- dnjega arterijskega tlaka nad pljuč- ni arterijski tlak (ker zaradi sedacije in sprememb intratorakalnega tla- ka predvidevamo znižanje srednje- ga arterijskega tlaka); če srednji arterijski tlak omogoča, čim prej pričnemo z infuzijo milrinona; 6. uporabo najnižjih možnih tlakov v dihalih, ki še zagotovijo optimalno oksigenacijo in predihavanje, po vzpostavitvi invazivnega prediha- vanja (3,4,10). Intubacija otroka s hipoksemijo Hipoksemična dihalna odpoved (tipa 1) je pogosta indikacija za intubacijo in invazivno predihavanje pri kritično bolnem otroku (pljučnica, akutni sin- drom dihalne stiske (ARDS), kardiogeni in nekardiogeni pljučni edem). Hiper- kapnična dihalna odpoved (tipa 2) je posledica zmanjšanja alveolne venti- lacije ali povečanja mrtvega prostora. Hipoksemijo pri dihalni odpovedi tipa 2 običajno relativno hitro popravimo z dodatnim kisikom in/ali s povečanjem minutne ventilacije (3–6,8). Otroci s hipoksemično dihalno odpo- vedjo (tipa 1) so med intubacijo nagnje- ni k hitri in hudi desaturaciji oz. dodatni hipoksemiji, ki lahko vodi v hemodi- namsko nestabilnost, hipoksično okva- ro možganov in/ali srčni zastoj (3–6,8). Pri njih varnost intubacije povečamo s skrbno preoksigenacijo in apneično oksigenacijo. Pomembno je tudi, da med postopkom intubacije vzdržuje- mo pozitivni tlak (3,8). Intubacija bolnika s hudo presnovno acidozo Kritično bolni otroci s hudo presnov- no acidozo stanje delno kompenzira- jo s hiperventilacijo in kompenzatorno respiratorno alkalozo. Pri njih se ob intubaciji delni tlak CO 2 v krvi zaradi odsotnosti respiratorne kompenzacije hitro poveča, kar lahko povzroči hitro dodatno znižanje vrednosti pH in srčni zastoj (3). Zaključek Prepoznava fiziološko težke dihalne poti je prvi korak za zmanjšanje tvega- nja neželenih dogodkov pri intubaciji kritično bolnega otroka. Z optimizacijo otrokovega fiziološkega stanja in dob- ro pripravo na morebitne neželene dogodke uspešno zmanjšamo obolev- nost in umrljivost zaradi hemodinam- ske nestabilnosti, hipoksije in srčnega zastoja ob intubaciji. Literatura 1. Russotto V, Myatra SN, Laffey JG, Tassistro E, Antolini L, Bauer P et al. Intubation Practices and Adverse Peri-intubation Events in Critically Ill Patients From 29 Countries. JAMA 2021; 325 (12): 1164–72. 2. Mosier JM. Physiologically difficult airway in critically ill patients: winning the race between hemoglobin desaturation and tracheal intubation. Br J Anaesth 2020; 125: e1-4.17. 3. Mosier JM, Joshi R, Hypes C, Pacheco G, Valen - zuela T, Sakles JC. The Physiologically Difficult Air- way. West J Emerg Med 2015; 16 (7): 1109–17. 4. Dean PN, Hoehn EF, Geis GL, Frey ME, Cabre- ra-Thurman MK, Kerrey BT et al. Identification of the Physiologically Difficult Airway in the Pediatric Emergency Department. Acad Emerg Med 2020; 27 (12): 1241–8. 5. Cook TM, Woodall N, Frerk C. A national survery of the impact of NAP4 on airway management prac - tice in United Kingdom hospitals: closing the safety gap in anaesthesia, intensive care and the emergen - cy department. Br J Anaesth 2016; 117: 182–90. 6. Cook TM, Woodall N, Frerk C; Fourth National Audit Project. Major complications of airway man - Slovenska pediatrija 3/2022.indd 24 14/09/2022 10:20 Slovenska pediatrija 2022 | 25 agement in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments. Br J Anaesth 2011; 106: 632–42. 7. Conway JA, Kharayat P, Sanders RC Jr, Nett S, Weiss SL, Edwards LR et al. Ketamine Use for Tra- cheal Intubation in Critically Ill Children Is Associat- ed With a Lower Occurrence of Adverse Hemody- namic Events. Crit Care Med 2020; 48 (6): 489–97. 8. Sanders R, Edwards L, Nishisaki A. Tracheal intubations for critically ill children outside spe- cialized centers in UK – patient, provider, practice factors and adverse event. Paediatr Crit Care Med 2019; 20: 572–3. 9. Topjian AA, de Caen A, Wainwright MS, Abella BS, Abend NS, Atkins DL et al. Pediatric Post-Car - diac Arrest Care: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2019; 140 (6): e194–233. 10. Venkatamaran ST. Heart-lung interactions. In: Munoz RA, Morell VO, Da Cruz EM, Vetterlz CG, eds. Critical care of children with heart disease. 1st ed. London: Springer, 2010: 33–6. dr. Maja Pavčnik, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Paediatric Intensive Care Unit, Evelina London Children’s Hospital, Westminster Bridge Road, London, Velika Britanija in South Thames Retrieval Service, Guy‘s and St Thomas‘ NHS Foundation Trust, London, Velika Britanija maja.pavcnik@gstt.nhs.uk Pavcnik M. Fiziološko težka intubacija kritično bol - nega otroka.Slov Pediatr 2022; supp(3): 22−25. https://doi.org/10.38031/slovpediatr-2022-supp-03. Slovenska pediatrija 3/2022.indd 25 14/09/2022 10:20