224 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) IzvleËek Lymski artritis pri otrocih je kliniËni znak zgodnje razsejane ali pozne lymske borelioze. V prispevku podajamo teore- tiËne osnove lymske borelioze s poudarkom na diagnostici- ranju in zdravljenju lymskega artritisa. Predstavljamo primer šestletnega deËka z lymskim artritisom kolena, ki smo ga zdravili na Kliniki za pediatrijo UKC Maribor. KljuËne besede: lymska borelioza, artritis, otrok, diagnoza, zdravljenje. Abstract Lyme arthritis amongst children is a clinical sign of early disseminated or late Lyme disease. This article provides the theoretical basis for Lyme borreliosis, with an emphasis on the diagnosis and treatment of Lyme arthritis. A six year old boy with Lyme arthritis of the knee, who was treated at the Division of paediatrics UMC Maribor, is presented. Key words: Lyme disease, arthritis, child, diagnosis, therapy. Lymski artritis pri otroku Lyme arthritis in a child Mojca Mir Toplak, Maja Tomazin, Sibila Unuk Prikaz primera / Case report Slovenska pediatrija 3/2019.indd 224 01/10/2019 20:49 Slovenska pediatrija 2019 | 225 Uvod Lymska borelioza (LB) je s klopi pre - nosljiva zoonoza, ki se pojavlja na severni polobli in jo povzroËa spirohe- ta iz rodu Borrelia burgdorferi sensu lato (B. burgdorferi v širšem smislu) (1). Bolezen je dobila ime po okrožju Lyme v državi Connecticut v Združenih drža- vah Amerike (ZDA), kjer so v 70. letih prejšnjega stoletja opazili poveËanje števila otrok z artritisom, ki so utrpe- li vbod klopa. PovzroËitelja so odkrili šele leta 1982 (2, 3). Pozneje so ugo- tovili, da okužba z bakterijo Borrelia burgdorferi poteka razliËno in da lah- ko poleg sklepov lahko prizadene tudi druge organske sisteme, predvsem kožo, živËevje in srce (4). Poznamo veË razliËnih vrst borelij. V ZDA povzroËa okužbo samo B. Burgdorferi (sen- su stricto), v Evropi pa B. burgdorfe- ri sensu lato ( B. garinii, B. afzelii, B. burgdorferi sensu stricto, B. spielma- nii). KliniËni sliki LB v Evropi in ZDA sta razliËni (5). V Sloveniji je LB endemiËna in najpo- gostejša s klopi prenosljiva bolezen. Pojavlja se v vseh starostnih skupinah in pri obeh spolih (6). Bolezen se od leta 1986 prijavlja na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje (NI jZ), ki na leto beleži od 3000 do 7000 bolni- kov (7). V letu 2017 je bilo prijavljenih 4534 bolnikov z LB, najveË (99,7 %) s kožno spremembo erythema migrans (EM) (8). KliniËna slika LB je zelo raznolika in jo glede na bolezenske znake razvrstimo na zgodnjo lokalizirano bolezen (1. stadij), zgodnjo razsejano (diseminira- no) bolezen (2. stadij) in pozno bole - zen (3. stadij). Za zgodnjo lokalizirano bolezen sta znaËilna EM in borelijski limfocitom. Okužba lahko napreduje v zgodnjo diseminirano LB, za katero so znaËilni multiple spremembe EM, periferna okvara obraznega živca, meningitis in artritis. Zgodnja razse- jana okužba lahko napreduje v pozno LB in se kaže kot kroniËni atrofiËni akrodermatitis (acrodermatitis chro- nica atrophicans), nevroborelioza in artritis. Pri bolnikih z EM, ki je za bole- zen znaËilen kliniËni znak, diagnozo postavimo kliniËno, pri vseh ostalih kliniËnih slikah pa je za postavitev dia- gnoze potrebna mikrobiološka potr- ditev borelijske okužbe. Bolnike z LB zdravimo z antibiotiki. Zdravljenje pri- poroËamo v vseh stadijih bolezni, naj- bolj uËinkovito pa je zgodaj v njenem poteku (1). Lymski artritis pri otroku Lymski artritis je kliniËni znak zgodnje razsejane ali pozne LB. Pri otrocih v ZDA je takoj za EM drugi najpogostej- ši kliniËni znak okužbe z bakterijo B. burgdorferi (9). Pojavlja se pri 60 % nezdravljenih bolnikov z EM (10). V Evropi, tudi pri nas, je bolnikov z lym- skim artritisom manj kot v ZDA. KliniËna slika lymskega artritisa pri otroku Bolezen se zaËne z obsežno oteklino in omejeno gibljivostjo enega ali veË skle - pov, pri Ëemer boleËine niso zelo izra- Lymska borelioza Merilo za diagnozo potrjena 1. solitarni in multipli erythema migrans ali 2. sumljiv kliniËni znak (limfocitom, periferna okvara obraznega živca, meningitis, meningoradikulitis, artritis, karditis) in A. osamitev B. burgdorferi sensu lato iz krvi in/ali možganske tekoËine in/ali iz drugega prizadetega tkiva (koža, srce, sklepna tekoËina, sklepna ovojnica, drugo) in/ali B. dokazano intratekalno nastajanje specifiËnih protiteles in/ali C. serokonverzija specifiËnih protiteles ali 3. vroËina in/ali nespecifiËne težave po vbodu klopa in A. osamitev B. burgdorferi sensu lato iz krvi in/ali iz možganske tekoËine in/ali iz drugega tkiva (koža, srce, sklepna tekoËina, sklepna ovojnica, drugo) in/ali B. dokazano intratekalno nastajanje specifiËnih protiteles verjetna sumljiv kliniËni znak (limfocitom, periferna okvara obraznega živca, meningitis, meningoradikulitis, artritis, karditis) in pozitivna protitelesa B. burgdorferi sensu lato LIAISON IgM in/ali Igg , a brez dinamike parnih serumov možna 1. vroËina in/ali nespecifiËne težave po vbodu klopa in pozitivna protitelesa B. burgdorferi sensu lato LIAISON IgM in/ali Igg , a brez dinamike parnih serumov ali serokonverzija specifiËnih protiteles ali 2. periferna okvara obraznega živca in pleocitoza* brez mikrobiološke potrditve TABELA 1: K LINI»NA MERILA ZA POSTAVITEV DIAgNOZE Ly MSKA BORELIOZA PRI OTROCIH V SLOVENIjI (13, 14). Legenda: LIAISON − posredni kemiluminiscentni test, * število levkocitov ≥ 5 × 10 6 /l možganske tekoËine. TABLE 1: CLINICAL CRITERIA f OR Ly ME DISEASE DIAg NOSIS IN CHIL- DREN IN SLOVENIA (13, 14). Slovenska pediatrija 3/2019.indd 225 01/10/2019 20:49 226 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) zite. ObiËajno so prizadeti veliki sklepi, najpogosteje koleno (11). Osnovne kli- niËne znaËilnosti so boleËina ob obre- menitvi prizadetega sklepa, zmanjšana gibljivost v sklepu in oteklina. Pri slo- venskih otrocih z lymskim artitisom je prvi in najpogostejši simptom boleËina v prizadetem sklepu, od znakov pa ote - klina in omejena gibljivost prizadete- ga sklepa. Znaka, kot sta topla koža in rdeËina kože nad prizadetim sklepom, sta redka (12). Poteka lahko akutno ali intermitentno ter obiËajno brez pridru- ženih lokalnih in/ali splošnih težav (9). Diagnoza lymski artritis pri otroku Pri otroku z artritisom moramo ved- no pomisliti tudi na lymsko boreliozo, zlasti Ëe je v anamnezi pred nastankom artritisa podatek o vbodu klopa in/ali EM (9). Slovenska priporoËila za obravnavo otrok s sumom na lymski artritis so (13,14): • Bolnika z lymskim artritisom zdravi pediater infektolog. • Lymski artritis ugotovimo na osnovi kliniËnih meril za diagnosticiranje LB pri otrocih (Tabela 1). • Preiskave, ki jih opravimo pri sumu na lymski artritis, so laboratorijske (hematološke, biokemijske, mikrobio- loške). Zajemajo preiskave krvi, punkci - jo prizadetega sklepa z analizo sklepne tekoËine in ob sumu na meningitis lumbalno punkcijo s preiskavo mož- ganske tekoËine. - Preiskave krvi: sedimentacija eritro- citov (SR), C-reaktivni protein (CRP), kompletna krvna slika, ionogram, hepatogram, B. burgdorferi sensu lato IgM in Igg (posredni kemilumi- niscentni test LIAISON), poskus osa- mitve B. burgdorferi sensu lato ter IgA, IgM, Igg in albumin (Ëe bolnika lumbalno punktiramo). - Pregled možganske tekoËine na celi- ce, koncentracijo beljakovin, kon- centracijo glukoze, IgA, IgM, Igg, albumin, B. burgdorferi sensu lato LIAISON IgM in LIAISON Ig g ter poskus osamitve B. burgdorferi sen- su lato. - Pregled sklepne tekoËine na celice, koncentracijo beljakovin in koncen- tracijo glukoze, neposredni razmaz po gramu, kultura na patogene bak- terije, poskus osamitve B. burgdorferi sensu lato in verižna reakcija s poli- merazo (PCR) za neposredni dokaz deoksiribonukleinske kisline (DNK) B. burgdorferi sensu lato (13, 14). Osnovne laboratorijske preiskave krvi niso specifiËne. Lahko sta povišani vrednosti SR in CRP. Prav tako so lahko povišane vrednosti jetrnih encimov (12). V sinovijski tekoËini je poveËano šte- vilo levkocitov (povpreËno 20 x 10 9 /l) s prevlado nevtrofilnih granulocitov. Pogosto so povišane beljakovine. Vrednost glukoze je praviloma nor- malna (12). Osamitev B. burgdorferi iz prizadetega sklepa redko uspe, naj- verjetneje zaradi vnetnih posrednikov v sinovijski tekoËini, ki zavirajo njeno rast. Izvidi verižne reakcije s polimera- zo (PCR) na borelijsko DNK so pozitiv- ni v 40−98 % (11). TABELA 2: PRIPORO»ILA ZA ZDRAVLj ENj E OTROK Z Ly MSKO BORELI- OZO Z ANTIBIOTIKI V SLOVENIjI (13, 14). Legenda: p. o. − peroralno; i. v. − intravensko; 1 izjemoma pri otroku, ki je mlajši od 8 let, in/ali ne glede na starost hkratna okužba z drugimi povzroËitelji bolezni, ki jih prenašajo klopi in so obËutljivi na doksiciklin in/ali preobËutljivost na druge priporoËene antibiotike; 2 izjemoma pri artritisu in lymski nevroboreliozi. TABLE 2: gUIDELINES f OR ANTIBIOTIC TREATMENT Of CHILDREN w ITH Ly ME DISEASE IN SLOVENIA (13, 14). KliniËna slika lymske borelioze Antibiotik Odmerek NaËin dajanja, trajanje (dni) solitarni erythema migrans, limfocitom, karditis (P−q < 0,30 s) penicilin V 100.000 IE/kg/dan: 3; najveË 1 milijon IE/8 ur p. o., 14 (10−30) amoksicilin 50 mg/kg/dan: 3; najveË 500 mg/8 ur p. o., 14 (10−30) azitromicin 20 mg/kg/dan: 2 prvi dan, nato 10 mg/kg/dan: 1 še štiri dni; najveË 1000 mg/dan: 2 prvi dan, nato 500 mg/dan: 1 še štiri dni p.o., 5 cefuroksim aksetil 30 mg/kg/dan: 2; najveË 500 mg/12 ur p. o., 14 (10−30) klaritromicin 15 mg/kg/dan: 2; najveË 500 mg/12 ur p. o., 14 (10−30) doksiciklin 1 4 mg/kg/dan: 2; najveË 100 mg/12 ur p. o., 14 (10−30) diseminirana in pozna ceftriakson 70−100 mg/kg/dan: 1; najveË 2 g/dan: 1 i. v., 14 (10−30) penicilin g 250.000−400.000 IE/kg/dan: 4; najveË 5 milijonov IE/6 ur i. v., 14 (10−30) cefotaksim 150−200 mg/kg/dan: 4; najveË 1,5 g/6 ur i. v., 14 (10−30) amoksicilin 2 100 mg/kg/dan: 3; najveË 1 g/8 ur p. o., 14 (10−30) doksiciklin 1,2 4−8 /kg/dan: 2; najveË 100−200 mg/12 ur p. o., 14 (10−30) Slovenska pediatrija 3/2019.indd 226 01/10/2019 20:49 Slovenska pediatrija 2019 | 227 Zdravljenje otroka z lymskim artritisom Pri obravnavi otroka z lymskim artriti- som sodelujejo travmatolog in/ali orto- ped, pediater revmatolog, pediater infektolog in mikrobiolog. Zdravlje- nje je vzroËno in podporno. VzroËno zdravljenje je zdravljenje z antibiotiki. Zdravimo vse otroke, ki izpolnjujejo kli- niËna merila za lymski artritis (Tabela 1). V Sloveniji za zdravljenje lymskega artritisa pri otrocih priporoËamo intra- vensko zdravljenje s ceftriaksonom 14 dni (Tabela 2) (13, 14). ©tirinajstdnevno zdravljenje s ceftria- ksonom je uËinkovito pri veË kot 90 % bolnikov (9). Bolniki pogosto potre- bujejo tudi protivnetno zdravljenje z nesteroidnimi antirevmatiki (NSAR). PriporoËamo mirovanje in razbreme- nitev prizadetega sklepa (12). O refraktarnem (tj. na antibiotike odpornem) lymskem artritisu govo - rimo, Ëe se artritis ponovi ali vztraja tudi po prejetju priporoËenega intra- venskega antibiotika (vsaj 1 mesec) ali oralnega antibiotika (vsaj dva mese- ca). V tem primeru otroka ob antibi- otiËnem zdravljenju zdravimo tudi s protivnetnimi zdravili, v skrajnem pri- meru z artroskopsko sinovektomijo (9). KliniËni primer ©estletni deËek je bil zaradi artritisa desnega kolena avgusta 2017 napoten na Kliniko za pediatrijo UKC Maribor. Zbolel je na dan sprejema z oteklino sklepa. BoleËin v kolenu ni imel, pri hoji ni šepal, tudi povišane telesne temperature ali drugih težav ni nava- jal. Dan pred tem je bil na daljšem pohodu; poškodbo je zanikal. Pred dvema mesecema in pol je utrpel vbod klopa. IzpušËaj v obliki EM se ni poja- vil. Pri deËku smo ob pregledu ugotav - ljali oteËeno desno koleno. Koža nad njim ni bila pordela, palpatorno je bil sklep neboleË, koža nad njim ni bila toplejša. Aktivna in pasivna gibljivost sta bili neboleËi. Test balotma je bil pozitiven. V laboratorijskih izvidih je bila pospešena SR (34 mm/h), število levkocitov v periferni krvi je bilo nor- malno (6,1 x 109/l), koncentracija CRP je bila nizka (< 3 mg/l). Rentgenogram kolena je pokazal razširjeno sklepno špranjo z normalno strukturo skeleta. Na ultrazvoËnem posnetku smo videli izliv in nekoliko zadebeljeno sklepno ovojnico. Ortoped je s punktiranjem kolena dobil 30 ml serohemoragiËne tekoËine. Pri deËku smo ugotavljali prisotnost serumskih protiteles pro- ti borelijam lymske borelize razreda Igg. Izvid verižne reakcije s polimerazo (angl. polymerase chain reaction, PCR) sinovijske tekoËine na prisotnost DNK B. burgdorferi sensu lato je bil poziti- ven. Imunološki in revmatološki testi so bili negativni. Zaradi potrjene dia- gnoze lymski artritis je deËek po pos- vetu z infektologinjo prejel 15-dnevno zdravljenje z intravenskim ceftria - ksonom. Ob zdravljenju se je stanje postopno kliniËno izboljšalo. Dan pred odpustom je bil telesno bolj aktiven in ob tem mu je ponovno oteklo desno koleno. V zdravljenje smo vkljuËili sirup Brufen 20 mg/ml v odmerku 10 mg/kg telesne teže na 8 ur za tri tedne. Pre- jel je navodila za mirovanje. Po hospi- talizaciji smo deËka kliniËno spremljali še slabo leto. V laboratorijskih izvidih je prišlo do postopnega znižanja vred- nosti SR na normalno vrednost. Ob prvem kontrolnem pregledu (en mesec po zakljuËenem zdravljenju) koleno ni bilo oteËeno, kliniËno pa je bil prisoten minimalni izliv. Po veËji telesni dejav- nosti smo v prvih treh mesecih opažali blago otekanje desnega kolena, ki je izzvenelo samo od sebe. ©tiri mesece po zakljuËenem zdravljenju smo opra- vili kontrolni UZ desnega kolena, ki razen zadebeljene sinovije ni pokazal sprememb. V serumu smo še vedno ugotavljali specifiËna protitelesa razre- da Igg, a brez dinamike. Svetovali smo postopno vkljuËitev v telesno vzgojo in opravljanje ostalih telesnih dejavnosti. DeËek je bil po enem letu na zadnjem kontrolnem pregledu brez težav. Kaj smo se nauËili iz kliniËnega primera? • LB je v Sloveniji endemiËna bolezen. Najpogostejša kliniËna slika je EM. • Pri otroku z artritisom moramo pomisliti tudi na lymski artritis. • Diagnozo lymski artritis postavimo na osnovi kliniËnih meril za diagnozo LB pri otrocih (Tabela 1). • Najpogosteje je prizadeto koleno. Praviloma je sklep oteËen in boleË, gib - ljivost pa omejena. Koža nad sklepom praviloma ni topla in/ali pordela. • Pri otroku s sumom na lymski artritis opravimo naslednje preiskave: - Preiskave krvi: SR, CRP, hemogram, ionogram, hepatogram, B. burgdor- feri sensu lato LIASION-IgM in -Igg, poskus osamitve B. burgdorferi sen- su lato in IgA, IgM, Igg in albumin (Ëe bolnika lumbalno punktiramo). - Pregled sklepne tekoËine na: celice, koncentracijo beljakovin, koncen- tracijo glukoze, direktni razmaz po gramu, kultura na patogene bakte- rije, poskus osamitve B. burgdorferi sensu lato in PCR DNK B. burgdorferi sensu lato. • Otroke z lymskim artritisom zdravi- mo z intravenskim ceftriaksonom 14 dni (Tabela 2). • Napoved izida bolezni je praviloma dobra. Literatura 1. Stanek G, Wormser GP, Gray J, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet 2012; 379: 461−73. 2. Steere AC, Malawista SE, Snydman DR, et al. Lyme arthritis: an epidemic of oligoarticular arthritis in children and adults in three Con- necticut communities. Arthritis Rheum 1977; 20: 7−17. 3. Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, et al. Lyme disease − a tick-borne spirochetosis?. Sci- ence 1982; 216: 1317−9. 4. Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 1989; 321: 586−96. 5. Steere AC, Strle F, Wormser GP, et al. Nat Rev Dis Primers. ; 2:16090. Doi: 10.1038/ nrdp.2016.90. 6. Strle F, Maraspin-»arman V, Furlan-LotriË S, et al. Epidemiološke znaËilnosti lymske borelioze Slovenska pediatrija 3/2019.indd 227 01/10/2019 20:49 228 | Slovenska pediatrija 2019; 26(2) v Sloveniji. Zdrav Vestn 1995; 64: 145−50. 7. Dostopno na: https://www.nijz.si/sl/ lymska-borelioza-razsirjenost-in-zascita. 8. Dostopno na: https://www.nijz.si/sites/ www.nijz.si/files/uploaded/epidemiolosko_spre- mljanje_nb_v_sloveniji_2017_november2018_1. pdf. 9. Arnež M. Lymski artritis pri otrocih. Slov Pediatr 2007; 14:112−21 10. Steere AC, Schen RT, Tayloor E. The clinical evaluation of Lyme arthritis. Ann Intern Med 1987; 107: 725−31. 11. Arvikar SL, Steere AC Diagnosis and tre- atment of Lyme Arthritis. Infect Dis Clin North Am. 2015 29: 269−80. 12. Vovk M, RužiÊ-SabljiÊ E, Arnež M. Cen- tral Bringing Excellence in Open Access Children with Lyme Arthritis in Slove- nia: Demographic, Clinical and Labora- tory Characteristics. JSM Arthritis. 2016. Dosegljivo na: https://www.researchgate. net/publication/310043256_Central_Brin- ging_Excellence_in_Open_Access_Children_ with_Lyme_Arthritis_in_Slovenia_Demograp- hic_Clinical_and_Laboratory_Characteristics 13. Arnež M. Lymska borelioza pri otrocih. In: Kržišnik C, Battelino T, eds. Izbrana poglavja iz pediatrije 24: PediatriËna kardiologija, pedi- atiËna epileptologija, vegetarijanska prehrana otrok in mladostnikov, aktualnosti v pediatriji, pediatriËna infektologija. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za pediatrijo, 2012; 258−72. 14. Arnež M, Neubauer D, Jenko K. StališËa za obravnavo otrok, mlajših od 18 let, z akutno zgolj periferno okvaro obraznega živca. Zdrav Vestn 2018; 87(7−8):385−90. Mojca Mir Toplak, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Pediatrija Borštnikova Borštnikova ulica 79, 2000 Maribor, Slovenija e-naslov: mojcamir@gmail.com Maja Tomazin, dr. med. Klinika za pediatrijo, Univerzitetni kliniËni center Maribor, Maribor, Slovenija Sibila Unuk, dr. med. Oddelek za infekcijske bolezni in vroËinska stanja, Univerzitetni kliniËni center Maribor, Maribor, Slovenija prispelo / received: 22. 7. 2019 sprejeto / accepted: 15. 9. 2019 Slovenska pediatrija 3/2019.indd 228 01/10/2019 20:49