UDC 616-006(05)(497.1) CODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVICA ANN019 1985 FASC. 3 PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGORUM IUGOSLAVIAE AC SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS IN FOEDERATIONE SOCIALISTICA REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA Radio!. lugosl. 19(3) 195-258 July-September 1985 LJUBLJANA, TRG OSVOBODITVE 2 Telefon: 214 500 2iro racun: 50100-601-10500 Telex: 31240 yu kefo p. p.: 270 delovna organizacija za promet s fotografskim in laboratorijskim blagom s prodajalnami: Cankarjeva 7, tel. 210 060 Kardeljeva 4, tel. 221 981 Titova 40 -Atrij, tel. 315 381 Trg osvoboditve 2, tel. 214 471 nudi iz širokega asortimana blaga domacega, inozemskega porekla za laboratorije v bolnišnicah, ostalih zdravstvenih ustanovah in inštitutih po blagovnih skupinah: -kemikalije vseh cistoc, reagensi in radiofarmacevtiki domacih in tujih proizvajalcev, laboratorijsko steklo, plastika, porcelan, kovinski pribor za zobozdravstvo, ,kirurgiio in la_boratoriie, laboratorijsko opremo in pohištvo, -filter papir in ves laboratorijski pribor, ki se uporablja v laboratorijih, blago za fotografijo, polaroid filmi, barvni in crno beli -filmi, pribor in i:otrošni material, proizvodnja blaga v sode!ovanju z malim gospodarstvom za laboratorije, medicino in fotografiio, prek poslovne skupnosti IRIS i:osredovanje zunanjetrgovinskih storitev. Dostava blaga kupcem na podrocju Slovenije z lastnimi prevoznimi sredstvi. UDC 616-006(05)(497.1) GODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVICA PROPRIETARII IDEMQUE EDITORES: SOCIETAS RADIOLOGORUM IUGOSLAVIAE AC SOCIETAS MEDICINAE NUCLEARIS IN FOEDERATIONE SOCIALISTICA REI PUBLICAE IUGOSLAVIAE LJUBLJANA ANNO 19 1985 FASC. 3 Redakcijski odbor -Editorial Board Bajraktari Xh., Priština -Bic;;aku E., Priština -Borota R., Novi Sad -Brzakovic P., Beograd -Fazarinc F., Celje -Granic K., Beograd -Grivceva-Janoševic N., Skopje -lvancevic D., Zagreb -Jevtic V., Ljubljana -Karanfilski B., Skopje -Katunaric D., Zagreb -Kicevac-Miljkovic A., Beograd -Kostic K., Beograd ­Lovrencic M., Zagreb -Miric S., Sarajevo -Mušanovic M., Sarajevo -Nastic Z., Novi Sad -Obrez l., Ljubljana -Odavic M., Beograd -Plesnicar S., Ljubljana -Popovic L., Novi Sad -Popovic s., Zagreb -škrk J., Ljubljana -Spaventi š., Zagreb -Tabor L., Ljubljana -Varl B., Ljubljana -Velkov K., Skopje Glavni i odgovorni urednik -Editor-in-Chief: Plesnicar S., Ljubljana Tehnicki urednik -Technical Editor: Benulic T., Ljubljana Urednici -Editorial Staff: Guna F., Ljubljana -Pavcnik D., Ljubljana -Rudolf Z., Ljubljana -Serša G., Ljubljana -Snoj M., Ljubljana Radio!. lugosl. 19(3) 195-258, July-September 1985 lzdavacki Savet -Advisory board: Lovrincevic A., Sarajevo (predsednik/president) -Benulic T., Ljubljana, Catic Dž., Sarajevo -Dedic M., Novi Sad -Grunevski M., Skopje -Guna F., Ljubljana -lvkovic T., Niš -Jašovic M., Beograd -Kocic D., 'Sarajevo L._ Kovacevic D., Zagreb -Lovasic l., Rijeka -Milutinovic P., Beog!rad -Mitrovic N., Beograd -Obrez l., Ljubljana -Pocajt M., Maribor -Porenta M., Ljubljana -Radojevic M., Skopje -Radovic M., Titograd -Rudolf Z., Ljubljana -Stankovic R., Priština -šimonovic l., Zagreb -šimunic S., Zagreb -Tadžer l., 'Skopje lzdavaci -Publishers: Udruženje za radiologiju Jugoslavije i/and Udruženje za nuklearnu medicinu Jugo­slavije Glavni i odgovorni urednik -Editor-in-Chief: prof. dr. Stojan Plesnicar, Ljubljana Tajnica redakcije -Secretary: Milica Harisch, Ljubljana Adresa redakcije -Address of Editorial Board: Onkološki inštitut, Zaloška c. 2, 61000 Ljubljana Telefon: 061/327 955 -Phone: 061/327 955 UDC i/and Key words: mag. dr. Eva Klemencic, Inštitut za biomedicinsko informatiko, Medicinska fakulteta, Univerza Edvarda Kardelja v Ljubljani RADIOLOGIA IUGOSLAVICA Revija za rendgendljagnostiku, radioteraplju, onkologiju, nuklearnu medicinu, radio­fiziku, radiobiologiju I zaštitu od lonlzantnog zracenja -The review tor radiolO!=JY, radiotherapy, oncology, nuclear medicine, radiophysics, radiobiology and radiation protectlon. lziazi cetiri puta godišnje -Published quarterly Pretplata -za ustanove 8.000 din, za pojedince 2.000 din. Subscription rate -tor institutions 40 US$, individuai 20 US$. Primerak 800 din -Single issue 15 US$. Broj cekovnog racuna -Bank account number: 50101-678-48454 Broj deviznog racuna -Foreign currency account number: 50100-620-010-257300-5130/6 LB -Gospodarska banka -Ljubljana Reviju indeksiraju i/ili abstrahiraju -lndexed and/or abstracted by: BIOMEDICINA SLOVENICA, CHEMICAL ABSTRACTS, EXCERPTA MEDICA, MEDICO INFORMATIONSDIENSTE GmbH, PHYSICS IN MEDICINE AND BIOLOGY Tiska!a -Printed by: Tiskarna Slovenija, Ljubljana lzdavanje revije potpomaže Raziskovalna skupnost Slovenije -The Publication of the review is subsidized by Research Community of Slovenia. Doprinosi ustanova na osnovu samoupravnih dogovora -Contribution on the basis of the self-managing agreements: Institut za patofiziologiju i nuklearnu medicinu, Medicinski fakultet, Skopje -Institut za radologiju i onkologiju, UMC Sarajevo -Inštitut za rentgenologijo, UKC Ljubljana -Klinika za nuklearno medicino, UKC Ljubljana -Onkološki inštitut, Ljubljana -Zdravstvena skupnost Slovenije, Ljubljana Pomo6 reviji i narucnici reklama -Donators and Advertisers: -BAYER PHARMA JUGOSLAVIJA, -MACK, lllertissen Ljubljana -MEBLO, Nova Gorica -CILAG-CHEMIE, Schaffhausen ·--MEDEX, Ljubljana predstavništvo Agroprogres, Ljubljana -M. R LECLERC & Go., Schaffhausen, -ELEKTRONSKA INDUSTRIJA, Niš Švica ­ -FOTOKEMIKA, Zagreb predstavništvo Replek -Makedoniia, -HELVETIUS, Trst -Italija Skopje -INTERWERBUNG -ISOCOMMERZ, -RO INSTITUT ZA NUKLEARNE DOR -Berlin NAUKE »BORIS KIDRIC«, Vinca, -JUGOMONTANA, Beograd -OOUR INSTITUT ZA RADIOIZOTOPE predstavništvo, Ljubljana »RI«, Beograd -KEMOSERVIS-FOTOMATERIAL, -TIK, Kobarid Ljubljana -TISKARNA SLOVENIJA, Ljubljana KOCH & STERZEL, Essen -TOSAMA, Domžale predstavništvo Ferimport, Zagreb -VEB FOTOCHEMISCHE WERKE, KOMPAS JUGOSLAVIJA, Ljubljana Berlin ­KRKA, Novo mesto predstavništvo lnterimpex, Skopje UPUTSTVA AUTORIMA Radiologia lugoslavica objavljuje originalne strucne radove, naucne radove, pregledne radove, prikaze slucajeva i varia (recenzije saopštenja, strucne obavesti i drugo) sa pod. rucja rendgendijagnostike, radioterapije, on­ _ _ kolog1Je, nuklearne medicine, radiofizike ra­diobiologije, zaštite od ionizirajucih zracenja 1 srodnih podrucja. Radove upucivati redakciji preporuceno u 3 primeraka na naslov: Redakcija revije »Ra­ . _ d1olog1a lugdslavica«, Onkološki inštitut Za­loška c. 2, 61000 Ljubljana. Radovi se o'bjav­lJUJU na Jednom od jezika naroda ; narodno­sti SFRJ i engleskom jeziku. Ruk?pisi, koji nisu napisani prema uputa­ma b1ce odmah vraceni autorima radi isprav­ke. Svi primljeni radovi šalju se na recen­ziju. Redakcija si pridržava pravo, da traži od .utora d.pune i izmenu sadržaja, te jezicne 1 stilske 1spravke. Sve troškove dodatne ob­rade rnda sa strane redakcije (prevodenje, lektonsanJe, dodatna obrada grafickog mate­rijala, posebne želje autora) snosi autor rada. Izbor i redosled objavljivanja su iskljucivo pravo redakcionog odbora uz suradnju izda­vackog saveta revije. Autorima se preporucuje upotreba doma­cih izraza, osim za pojmove koji su nepre­vodi.i. S.racenice u tekstu nisu dozvoljene, ukol1ko nisu zvanicne i tekstom objašnjene. Svi tehnicki podaci moraju biti navedeni pre­ma SI sistemu. Za sve navade u svojim radovima odgova­raju autori. Radovi ne smeju biti duži od 8 mašinom pisanih stranica, sa proredom broj 2 (ukup­no sa grafickim materijalom i literaturam), levi rub mora biti 40 mm, gornji i donji rubovi 40 mm, desni rub 25 mm. Sve strane moraju biti numerisane arapskim brojevima. Prva strana rukopisa sadrži naziv ustanove i radne jedinice, naslov rada (i na engleskom jeziku), ime(na) autora, abstract (do 200 reci) i tekuci naslov running title). Redosled i oblik prve strane je prikazan na primeru: UNIVERZITETSKO MEDICINSKI CENTAR SARAJEVO RO INSTITUT ZA RADIOLOGIJU 1 ONKOLOGIJU SEMINOMA -DIJAGNOSTICKI 1 TERAPIJSKI PRISTUP Kostic-Radovic F., Karišik M., 0ordevic J. Abstract -U abstractu (na engleskom je­ziku) moraju biti navedeni svi podaci, koji u dovoljnoj meri prikazuju glavne navade rada. Running title (skraceni naslov): Kostic-Ra­dovic F. et al.: Seminoma, dijagnostika, te­rapija. UDC i Key words odreduje redakcija. Tekst podeliti na: Uvod, Materija! i metode, Rezultati, Diskusija, Zakljucak, Sažetak, Lite­ratura, Adresa autora. Graficki materija! (slike, tabele, grafikoni) slati u 2 primerka. Slike moraju biti ciste kontrastne, tekst u slikama mora biti vidljiv i razumljiv i kod smanjenja na polovinu ve­licine. Na poledini mora biti olovkom ozna­cen arapski broj, prezime prvog autora i pr­ve dve reci naslova rada te okomitom stre­licom oznacen gornji rub. Tabele obavezno kucati na mašini brez vertikalnih linija. Gra­f-ikone i crteže crtati na belom tehnickom papiru formata A, i jednako kao slike ozna­citi na poledini. Na grafickom materijalu nisu dozvoljene naknadne popravke. Tekst uz sli­ke i graticki materija! pisati na posebnom listu dvojezicno, na jeziku rada i na engle­skom. Isto tako mora biti dvojezicno ispisan i tekst u grafickom materijalu. Tekst mora objasniti prikazane pojedinosti. Sažetak -Je identican abstractu, napisan na jeziku clanaka. Literaturu otkucati na posebnom listu pre­ma abecednom redu prvog autora. U tekstu citirati autore sa spiska literature sa arap­skim brojem u zagradi. -Za citat clanaka iz revije: 1. Dent. R. G., Cole P.: In vitro maturationof monocytes in squamous carcinoma of the lung. Br. J. Cancer 43 (2): 486-495, 1981. -Za poglavlje iz knjige: 2. Buli J., McKissock W.: An atlas of posi­tive contrast myelography. Grune & Stratton, New York, 1962 (23-41). -Za citat iz knjige: 3. Evans R., Alexander P.: Mechanisms ofextracellular killing of nucleated mammalian cells by macrophages. U: lmmunobiology of macrophage (Nelson D. S., ed.), Academic Press, New York, 1976 (45-74). Referati se ne citiraju. Iz radova koji se odnos na klinicka istra­živanja mora biti razvidno, da su se autori pridržavali Kodeksa etike zdravstvenih radni­ka SFRJ i Deklaracije Helsinki-Tokio. Poslani radovi ne smeju biti publikovani ili u pripremi za tisk u bilo kojem drugam ca­sopisu. Objavljeni radovi ili njihovi delovi mogu biti objavljeni u dru,gim reviiama ili knii­gama samo sa pismenom dozvolom redakcije. Rukopisa i grafickog materijala ne vracamo. Redakcija revije »RADIOLOGIA IUGOSLAVICA« LJDC 616-006(05)(497.1) GODEN RDIUA 4 YU ISSN 0485-893X RADIOLOGIA IUGOSLAVICA ANNO 19 1985 FASC. 3 SADRŽAJ/CONTENTS Rendgenska dijagnostika -Diagnostic Radiology Gacina M., Hebrang A., Praprotnik T. Usporedna angiografska analiza patoloških promjena arterije karotis i arterije vertebralis ovisno o dobi i spolu kod bolesnika sa ishemijom mozga The parallel angiographyc analysis of pathological changes on carotid and vertebral arteries dependi.on the age and sex at the patients ng 195 with cerebral ischemia Pavcnik D. Ocena pregledne slike pljuc pri obolenju srca lnterpretation of the chest film in heart disease 199 Jovici6 S., Borisavljevic N., Savic S. Rendgenološki znaci parcijalnih perikardnih adhezija i lažna slika ko­ronarne bolesti u EKG X-ray signs of partial pericardial adhesions and false positive picture of coronary di.sease in ECG 205 Lekovi6 A., Perši6 M., Blaževi6 M., Bival G, Šaina G. Vrijednost urografije kosom projekcijom kroz želudac ispunjen obro­kom u prvoj godini života The advantage of obli. que X-ray projection through tood filled stomach in infant urography 209 Lovrincevi6 A. Primjena mikrofilmovanja na Institutu za radiologiju i onkologiju UMC-a Sarajevo The use of microfilm at the Institute of radiology and oncology Uni­217 versity medical center Sarajevo KompJuterizov.ana tomografija -Computerized tomography Kogler A., Nutrizio V. ml., Avdagi6 E., Nutrizio V. st. Prikaz bolesnika s moždanim apscesom i empijemom interhemisfericne pukotine A patient with cerebral abscess and interhemispheri.cal fissure empy­ema -case report 221 Radio!. lugosl. 19(3) 195-258, July-September 1985 Lincender L., Lovrincevic A., Pamucina P., Catic Dž. Dijagnostika aneuri.zme abdominalne aorte pomocu OSA i CT-om Digital subtraction angiography and computed tomography in diagno­stics of aneurism of abdominal aorta Nuklearna medicina -Nuclear medicine 0urica S., 0uric D., Popovic M., cirovic M., Popovic D. Uticaj opšte anestezije na funkciju štitaste žlezde bolesnica sa euti­ roidnim afunkcionim nodusom The influence of anesthaesia upon the thyroid humorni state in pa­ tients having euthyroid nodular goitre 230 Kamenjicki E., Stefanovic Lj. lspitivanje regionalnih istisnih frakcija leve komore srca u pacijenata nakon prebolelog infarkta miokarda A study of regi·onal ejection fractions of the left heart ventricle in post-myocardial patients 234 Malcic l., lvancevic D., Težak S., Ugarkovic B. ROC analiza vrijednosti radiokardiografije u djece s lijevo-desnim intra­ kardijalnim shuntom ROC analysis of value of radiocardiography in children with left-to-right i.238 ntracardiac shunts škrobic M., škoro M., Biukvoic M., Zubovic l. Scintigrafija zglobova u reumatoidnom artritisu Scintigraphy of joints in rheumatoid arthritis 242 Terzic N., Jovanovic V. Biološke metode za kontrolu kvaliteta 99mTc-radiofarmaceutika Biological methods for quality control of 99mTc-radiopharmaceutical preparations 246 Zaštita od zracenja -Radiation protection Deanovic ž., šimonovic l. Projekt zagrebackog Centra za radijacijske ozljede Project of the Zagreb centre for radiation injuries 250 Varia Saopštenja -Communications 256 OPGA BOLNICA SPLIT, ZAVOD ZA RADIOLOGIJU MEDICINSKOG FAKULTETA SVEUCILIŠTA U ZAGREBU, KLINICKA BOLNICA »DR OZREN NOVOSEL«, ZAGREB, DOM ZDRAVLJA »DR PETAR VITEZICA« SPLIT USPOREDNA ANGIOGRAFSKA ANALIZA PATOLOŠKIH PROMJENA ARTER\JE KAROTIS I ARTERIJE VERTEBRALIS OVISNO O DOBI I SPOLU KOD BOLESNIKA SA ISHEMIJOM MOZGA THE PARALLEL ANGIOGRTPHYC ANALYSIS OF PATHOLOGICAL CHANGES ON CAROTID AND VERTEBRAL ARTERIES DEPENDING ON THE AGE AND SEX AT THE PATIENTS WITH CEREBRAL ISCHEMIA Gacina M., Hebrang A., Praprotnik T. Abstract -The purpose of this work was to ascertain parallely pathological changes of carotid and vertebral arteries depending on the age and sex in cerebrovascular insuf­ficiency. The evaluation was performed by means of angiograms analysis in hundred patients who underwent consecutively angiography of aortic arch because of cerebrovascular ischae­mia symptoms. The oldest patient was 75 years old, and the youngest 32 years. From the results of these examinations we found out that the pathological changes were more frequent on vertebral arteries than on carotid arteries (77 : 66). From hunderd patients 74 were male, and 26 temale. Pathological changes on carotid as well as on vertebral arteries were more frequent in men than in women: with the pro­portion 60 : 6 for carotid and 64 : 13 for vertebral arteries. The greatest number of pathological changes on carotid arteries as well as on vertebral arteries was found in the a,ge of 51-60 years old people. UDC: 616.831-005.4 :616.133-073. 75 + 616.124.9-073.75 Key words: cerebral ischemia, carotid arteries-radiography, vertebral artery-radiography, arterial occlusive diseases Orig. se. paper Radiol. lugosl. 19(3) 195-198, 1985 Uvod -Medu najcešcim uzrocima ishe­mije mozga su patološke promjene na vrat­nim arterijama. Patološke promjene na vratnim arterijama mogu predstavljati he­modinamsku zapreku protoka krvi ili su iz­vor embolija u distalne intrakranijalne ogranke. Tocnim prikazom mjesta raspro­stranjenosti i vrste patološkog procesa na arterijama kao i pružanje uvida u kolateral­nu cirkulaciju, angiografija je stvorila dobre uvjete za operati.vno lijecenje stenoticko obliterativnih promjena arterija. Jedno od podrucja gdje to dolazi najviše do izražaja je dijagnostika i lijecenje ishemicne bolesti mozga. U tom smislu postavili smo i odredene ci­ljeve ispitivanja: Received: March 23, 1985 -Accepted: June 2, 1985 1. Utvrditi ucestalost stenoticko-oblitera­tivnih promjena na arteriji karotis i aderiji vertebralis. 2. !spitati ovisnost promjena na arteriji karotis o dobi bolesnika. 3. !spitati ovisnost promjena na arteriji vertebralis o dobi bolesnika. 4. !spitati ovisnost promjena na arteriji karotis o spolu bolesnika. 5. !spitati ovisnost promjena na arteriji vertebralis o spolu bolesnika. Materija! i melode -Materija! na kojem smo obavili ispitivanja su bolesnici sa simp­tomima ishemije mozga upu6eni na angio­grafiju luka aorte. Metoda proucavanja je analiza ucestalo­sti stupnja i vrsta patoloških promjena na Gacina M. et al.: Usporedna angiografska analiza patoloških promjena arterije karotis .. arteriji karotis i arteriji vertebralis, te ovis­nost tih promjena o dobi i spolu bolesnika. 1. Bolesnici: lspitivanje obuhvaca 100 bo­lesnika upucenih na angiografiju luka aorte zbog simptoma ishemije mozga. Od toga broja su 74 muškarca, a 26 žene. Najstariji bolesnik imao je 75 godina, a najmladi 32 godine (Tabela 1). Dob Muškarci žene 20-30 o o 31-40 5 5 41-50 23 10 51-60 32 7 61-70 9 3 71-80 5 1 Ukupno 26 Tabela 1 -Dob i spol bolesnika Table 1 -Age and sex of the patients 2. Metode ispitivanja: lspitivanja su vrše­na analizom angiograma. Prema vec unapri­jed utvrdenim kriterijima bilježili smo loka­lizacije, stupanj i vrstu patoloških promje­na. Analiza je obuhvatila racvište arterije karotis komunis, ekstrakranijalni dio arteri­je karotis interne i arteriju vertebralis. 3. Tehnika izvoaenja angiograma luka aorte: Tehnikom po Seldingeru kateter se uvodi kroz arteriju femoralis, ilijaku i aortu do polovine ulazne aorte. Upotrijebili smo sivi Kifa kateter French 8. Kateter na vrhu ima 12 postranicnih otvora usmjerenih pre­ma ograncima luka aorte. Kroz kateter smo automatskom štrcalj­kom injicirali 70 ml »Telebrix 380« uz protok od 30 ml kontrasnog sredstva u jednoj se­kundi. Snimanje pocinje nakon isteka prvih 40 ml kontrasnog sredstva. Brzina snimanja je prve 2 sekunde po 4 ekspozicije u jednoj sekundi, zatim 6 sekundi po 1 ekspozicija u jednoj sekundi. Položaj pacijenta je ležeci na ledima u drugom kosom namještaju (lijevo rame na­prijed), pod kutom od 30 ° . lstovremeno se Rezultati -1. Ovisnost patoloških pro­mjena u dobi na arteriji karotis i na arteriji vertebralis pokazuje tabela 2. U dobnoj sku­pini od 31-40 godina starosti promjene su pet puta cešce na arteriji vertebralis nego na arteriji karotis. U slijedecoj skupini od 41-50 godina starosti takoder su cešce promjene na arteriji vertebralis, ali je razli­ka manja od prilike 1 : 2 u korist arterije vertebralis, tj. 13 bolesnika je imalo promje­ne na arteriji karotis, a 24 na arteriji verte­bralis. Naredna dobna skupina od 51-60 godina starosti pokazuje gotovo jednaku ucestalost patoloških promjena na arteriji karotis i arteriji vertebralis, odnosno tek nešto cešce na arteriji vertebralis (30 : 25). U još starijoj skupini 61-70 godina staro­ sti prvi puta susrecemo nešto cešce pro­mjene na arteriji karotis (15: 13), a razlika u korist patoloških promjena arterije karo­tis raste u slijedecoj skupini 71-80 gdje su više nego dva puta cešce promjene na arte­riji karotis nego na arteriji vertebralis (12 : 5). Iz rezultata proizlazi da mlade dob­ne grupe (31-50) imaju znatno cešce pro­mjene na arteriji vertebralis nego na arteriji karotis. Srednja grupa (51-70) ima podjednak omjer, a kod najstarije grupe je odnos ob­ratan nego kod mladih grupa, odnosno ce­šce su promjene na arteriji karotis, nego na arteriji vertebralis. 2. Ovisnost patoloških promjena o spolu (tabela 3) pokazuje takoder zanimljive raz­like. Kod muškaraca je ucestalost patolo­ških promjena na arteriji vertebralis nešto cešca nego na arteriji karotis, dok je kod žena omjer više nego dva puta cešci na ar­teriji vertebralis_ Ukupno je kod muškaraca Art. Art. Dob karotis vertebralis 20-30 o o 31-40 1 5 41-50 13 24 snima u prvom i drugom kosom namještaju. 51-60 25 Centralna zraka kod drugog kosog namje­ štaja pada u središte spojnice sternoklavi­kularnih zglobova, a centralna zraka kod pr­vog kosog namještaja ispred vanjskog sluš­nog otvora. Kod prvog kosog namještaja se prikazuju racvišta obe arterije carotis komu­nis i sve intrakranijalne grane_ 61-70 15 13 71-80 12 5 Ukupno ---­-­ 66 -­-­-- - 77 Tabela 2 -Patološke promjene na arteriji ka­ rotis i arteriji vertebralis obzirom na dob Table 2 -Pathological changes on carotid and vertebral arteries according to the aqe Radiol. lugosl. 19(3) 195-198, 1985 Gacina M. et al.: Usporedna angiografska analiza patoloških promjena arterije karotis ... Art. Art. Spol carotis vertebralis Muško 60 64 žensko 6 13 Ukupno 66 77 Tabela 3 -Patološke promjene na arteriji caro­tis i arteriji vertebralis obzirom na spol. Table 3 -Pathological changes on carotid and vertebral arteries according to the sex znatno veca ucestalost promjena na arteriji karotis (60 : 6) nego kod žena, dok je kod arterije vertebralis omjer znatno polovniji (64: 13). Diskusija -U našem ispitivanju obuhva­tili smo razlicita patološka stanja ekstrakra­nijalnih arterija mozga, koja mogu biti uzro­kom cerebralne ishemije. Medu uzrocima ovih promjena na prvom mjestu je arterioskeroza. Prema našim re­zultatima proizlazi da je arterioskleroza pri torne samo od relativnog znacaja, jer pro­mjene na arterijama ne rastu proporcional­no s godinama života naših ispitanika. Tako je u starijim dobnim grupama od 61 do 80 godina života nadeno manje promjena ne­go u bolesnika mlade dobi od 41-60 godi­na. Zato u analizi treba uzeti u razmatranje i druge faktore koji utjecu na postanak mož­dane ishemije. Medu tim faktorima rizika najcešci je hipertonija. Neki autori smatra­ju hipertoniju glavnim uzrokom cerebrova­skularne ishemije (8). Osim povišenog krv­nog tlaka u predisponirajuce faktore na­stanka cerebralne ishemije neki autori ubrajaju i hipotenziju (10). Prema torne, ste­noticko-obliterativne promjene na ekstra­kranijalnim arterijama mozga samo su je­dan, iako najvažniji faktor rizika. Ostali uz­roci koji stvaraju hemodinamske zapreke u tim arterijama su znatno rijede. Medu njima u literaturi se navade zavojiti tok arterije, kompresija arterije vertebralis rebrom i pre­komjerni pokreti vratne kralješnice. Preko­mjerna fleksija, ekstenzija ili rotacija vrata može kompromitirati cirkulaciju u vratnim arterijama (6, 9, 11). Postaje i nedovoljno istraženi uzroci opstrukcija vertebralnih ar­terija, od kojih se neki nalaze i kod djece u dobi od 9-14 godina (1, 2, 3). U literaturi nalazimo i opise tromboze vertebrobazilar- Radiol. lugosl. 19(3) 195-198, 1985 nih arterija nepoznatog uzroka, koje se na­zivaju idiopatske (5). Naši rezultati u pogledu odnosa stenoza i obliteracija vertebralnih arterija ne slažu se s nekim do sada poznatim ispitivanjima. Kod naših ispitanika našli smo podjednaku ukupnu ucestalost promjena na vertebral­nim arterijama i arteriji karotis. U pojedinim radovima cešce se navade patološke pro­mjene na arteriji karotis nego li na arterija­ma vertebralnog sliva (12, 7). Razloge ovo­me treba tražiti u starosnoj strukturi ispita­nika. U našem ispitivanju zastupljene su vi­še mlade dobne skupine. Osim toga iz na­ših rezultata proizlazi da se taj omjer op­struktivnih i stenotickih promjena izmedu arterije karotis in vertebralis mijenja prema pojedinim dobnim skupinama. U mladim skupinama našli smo cešce promjene na vertebralnim arterijama, obratno od nalaza u starijim dobnim skupinama. U mladim skupinama našli smo cešce promjene na vertebralnim arterijama, obratno od nalaza u starijim dobnim grupama. U tim starijim skupinama jace razvijena arterioskleroza cešce napada podrucje arterije karotis. Ove razlike u nalazima patoloških promjena ova dva arterijalna sliva djelomicno se može ob­jasniti i ekstravaskularnim uzrocima koji ometaju cirkulaciju. Ovakvi uzroci cešci su u podrucju arterije vertebralis. Dobro je po­znat nerijetki uzrok kompresije vertebralne arterije osteofitom vratne kralješnice. Tako­der je moguca kompresija arterije vertebra­lis na mjestu ulaska u cervikalni kanal, a postaje i neki rijedi uzroci kompresije kao što su reumatoidni artritis atlantookcipital­nih zglobova, kompresija arterije tumorom (4), vezivnim trackom i td. Iz svega proizlazi da radiološki nalaz ste­noticko-obleterativnih promjena treba raz­matrati zajedno s proucavanjem uzroka op­ strukcije, dobi bolesnika kao ostalih tak­ tora rizika. 1 Zakljucak -Kod bolesnika sa simptomi­ma moždane ishemije patološke promjene na arteriji karotis i arteriji vertebralis mogu se najcešce angiografski utvrditi u dobnoj skupini od 51-60 godine starosti. Pri torne je nalaz znatno cešci u muškaraca nego u žena. Posebno je znacajno da je zastuplje­ Gac·;na M. et al.: Usporedna angiografska analiza patoloških promjena arterije karotis ... _ nost promjena na arteriji vertebralis, u po­redenju s arterijom karotis, znatno cešca u mladim dobnim grupama. Udio promjena na vertebralnim arterijama sve je manji u sta­rijim dobnim grupama, gdje prevladavaju patološke promjene na arteriji karotis. Ovakvi rezultati su korisni klinicaru u pro­cjeni L-zroka cerebralne ishemije, a radio­logu unaprijed ukazuju na ocekivane rezul­tate ovisno o dobi i spolu. Sažetak Cilj ispitivanja ovog rada bio je usporedno angiografski utvrditi patološke promjene arterije karotis i arterije vertebralis ovisno o dobi i spo­lu kod ishen'lije mbzga. lspitivania su obavljena analizom angiograma stotinu bolesnika koji su uzastopno upuceni na angioqrafiju luka aorte zbQg simptoma cerebrovaskularne ishemije. Iz rezultata ovog ispitivanja proizlazi da se uce­stalost patoloških promjena na arteriji vertebra­rezultata ovoq ispitivanja proizlazi da je ucest'a­lost patoloških promjena na arteriji vertebralis nešto cešca nego na arteriji karotis (17 : 66). Najstariji bolesnik imao je 75 godina, a najmla­di 32 godine. Od stotinu upucenih bolesnika 74 su muškarci, a 26 žene. Patološke promjene na arteriji karo­tis su neuporedivo cešce kod muškaraca nego u žena (60 : 6), povoljniji je omjer kod arterije ve rte b ra I i s. Najveci broj patoloških promjena na , arteriii ka­rosti kao i na arteriji vertebralis nalazimo u dobnoj skupini od 51-60 godina starosti. Literatura 1. De Vivo D., Farrel F.: Vertebrobasilar oc­clusive disease in children. Arch. Neurol. 26: 278, 1972. 2. Doley J., Smith K.: Occlusion of the basi­lar artery in a 6-year-old boy. Neuroloqy 18: 1034, 195q_ 3. Fowler M.: Two cases of basilar artery oc­ clusion in childhood. Arch. Dis. Child 37: 78, 1962. 4. Geissinger J., Gruner G., Ruge D.: Verte­bralartery occlusion by a cervical »hour-glass« neurofibroma. J. Neurol. Neurosurg. and Psy­chiat. 35: 899, 1972. 5. Graham D., Hume Adams: »ldiopatic« thrombosis in the vertebrobasilar arterial system in younq men. Brit. Med. J. 1: 66, 1972. 6. Hanus S., Homer T., Harter D.: Ve rte bral artery occlusion complicating yoga exercises. Arch. Neurol. 34: 574, 1977. 7. Hebrang A., Zubac Z., Brala Z., Fabijanic H., Mach l.: Angiografski prikaz obliterativnih promjena luka aorte i njezinih grana. Acta Chir. lugosl. 24: 435-438, 1977. 8. Kannel W.: Epidemiology of cerebral va­scular disease, Hart J.: Hypertension, Churchill Livingston, Edinburg, London, New York, 1979. 9. Kugler J.: Neurologische Storungen nach Yogaubungen. Med. Ciin. 67: 1195, 1972. 10. Ross Russell R., Green M.: Mechanisms of transient cerebral ischaemia. Brit. Med. J. 1: 646, 1971. 11. Russell W.: Yoga and vertebral arteries. Br. Med. J. 1: 685, 1972. 12. Sutton D., Rhys Devies E.: Arch aorto­ graphy and cerebrovascular insufficiency. Ciin. Radiol. 17: 330--345, 1966. Adresa autora: Prim. mr. dr Mate Gacina, Opca bolnica Split, 58000 Split. Radiol. lugosl. 19(3) 195-198, 1985 HARVARD MEDICAL SCHOOL, BRIGHAM ANO WOMEN'S HOSPITAL, DEPARTMENT OF RADIOLOGY OCENA PREGLEDNE SLIKE PLJUC PRI OBOLENJU SRCA INTERPRETATION OF THE CHEST FILM IN HEART DISEASE Pavcnik D. Abstract -This review article discusses briefly some of the basic anatomical, physiolo­gical, patophysioloJlcal and roentgenological principles which can be seen on chest plain film. Various changes of pulmonary circulation seen on chest plain film can be explained by considering the pulmonary physiology as the basic roentgenological unit. Roentgeno­logical analysis of the distribution of blood and extravascular water is one of the most valuable tools available to the physician tor the diagnosis of heart disease. UD.: 616.12-073.75:612.712 _ Key words: heart diseases, thoracic radiography Profess. paper Radio!. lugosl. 19(3) 199-204, 1985 Uvod -Bjure in Laurell sta l. 1927 opazi­la, da so na rentgenogramu pljuc in srca stoje žile v zgornjem rentgenogramu ožje kot v spodnjem in da ta pojav na sliki leže izgine. Pojav sta imenovala »ortostaticna anemija« (2). L. 1933 je Karley opisal tanke vzdolžne linije v spodnjem pljucnem režnju, ki jih danes poznamo kot A i B septalne li­nije .. Našel je tudi obolenja, pri katerih je opazil te linije: edema pulmonum, sarcoido­sis, pneumoconiosis in lymphagitis carcino­matosa (7). Barden je l. 1952 opisal da pri arterijski pljucni hipertenziji arterije na pe­riferiji rentgenograma izginejo, oziroma se zožijo, medtem ko se centralne pljucne ar­terije razširijo. Pojav je povezal z anatom­sko-patofiziološkim dogajanjem v pljucih (1). West in Dollery sta leta 1960 dokazala, da je bilo opažanje Bjura in Laurella pra­vilno in da ta pojav povzroci sila gravita­cije (21). Ista avtorja sta leta 1964 razložila vpliv alveolarnega, arterijskega in venskega pljucnega pritiska na mali krvni obtok (22). Vsa ta spoznanja sta Simon leta 1969 (14) in 1983 (15) ter Milne leta 1973 (8) in 1978 (9) poglobila, tako da danes lahko z veliko zanesljivostjo ocenjujemo patofiziološka dogajanja v pljucnem krvnem obtoku z na­tancno analizo rentgenske slike pljuc stoje. Avtor želi v clanku prikazati, da ima pljuc­na rentgenologija pri obolenju srca široko znanstveno podlago in da je tudi v dobi no­vih tehnologij in metod mogoce iz klasic­nega rentgenograma pljuc izlušciti številne informacije in postaviti tocno dijagnozo. Anatomija -Razlika med malim in veli­kim krvn:m obtokom je anatomska in histo­loška. Stene pljucne arterije in njenih veli­kih vej do pete razvejitve vsebujejo vec ela­sticnega tkiva kot aorta in velike arterije. Stene pljucnih arterij na periferiji pljuc vse­bujejo veliko mišicnih vlaken, tako da so arterije s premerom 1 mm pretežno mišic­nega tipa (12). Pljucno žilno risbo na nor­malnem rentgenogramu predstavljajo pred­vsem arterije, medtem ko so vene težje raz­poznavne. Vene lahko vidimo v zgornjem režnju lateralno od arterij in v spodnjem režnju, kjer potekajo bolj vodoravno kot ar­ter:je v smeri proti levemu atriju in so širše kot arterije (17). Obliko in velikost obeh hi­lusov na normalnem rentgenogramu tvorita leva in desna pljucna arterija. Premer pljuc- Fleceived: October 20, 1984 -Accepted: February 5, 1985 Pavcnik D.: Ocena pregledne slike pljuc pri obolenju srca nih žil je sorazmeren s pretokom krvi skozi njih, zato so žile na rentgenogramu stoje v spodnjem režnju približno trikrat širše kot v zgornjem. Limfne žile v pljucih delimo na: subplevralne, interlobularne, peribronhijal­ne in komunicirajoce limfne žile. Na normal­nem rentgenogramu jih ne vidimo. V pato­loških pogojih -na primer pljucni edem, razpoznamo zadebljena vzporedna interlo­barna septa kot Kerleyeve B linije in inter­lobularna zadebeljena septa komunicirajo­cih limfnih žil, ki potekajo v smeri proti hi­lcsu, kot Kerleyeve A linije (7, 17). Fiziologija in pato[iziologija -Pretok krvi skozi pljucne žile je odvisen od (19): -funkcijske zmogljivosti desnega srca, upora v pljucnih žilah, pritiska v pljucnih venah in levem atri­ ju, razmerja med intraalveolarnim, arterij­skim in venskim pritiskom, -elasticnosti pljuc. Upor v pljucnih žilah predstavlja približ­no šestino upora, ki je v velikem krvnem obtoku. Pljucni arterijski pritisk je 22/8 mm Hg (srednji 14 mm Hg), pritisk v pljucnih ve­nah je 12/3 mm Hg (srednji 5 mm Hg). On­kotski pritisk plazme je 25 mm Hg (18). Pljucni krvni obtok je torej obtok z majh­nim uporom, nizkim pritiskom. Stene žil so zelo raztegljive in imajo malo vazomotorne kontrole. Zaradi navedenih razlogov je delo desnega srca manjše od levega, ceprav po­ganja enako kolicino krvi kot levo srce. že majhno zmanjšanje premera žile mocno po­veca upor pretoku krvi, kar je skladno s Poiseuil!ejevim zakonom (upor v cevi je so­razmeren cetrti potenci polmera) (15). V normalnih pogojih se upor proti krvnemu toku v pljucih zmanjša, cim naraste pretok (med naporom), medtem ko pritisk ostane nespremenjen. Upor v pljucnih arterijah na­rašca z dviganjem pljucnega venskega pri­tiska. Pri pokoncnem položaju telesa se raz­likuje hidrostaticni pritisk v razlicnih prede­lih. Razlika med bazo in vrhom pljuc je pri­bližno 20 mm Hg. Alveolarni pritisk je enak atmosferskemu in se z dihanjem neznatno spreminja. Ker je pri stojecem cloveku v zgornjem pljucnem režnju alveolarni pritisk vecji kot sta arterijski in venski pritisk, je pretok tu majhen, kar vidimo na rentgenski sliki kot ozke žile v vrhu pljuc. V srednjem delu pljuc je arterijski pritisk vecji kot al­veolarni, ta pa je vecji kot venski pritisk, zato je v tem delu pretok krvi nekoliko vecji kot v vrhu. V spodnjem režnju je tako arte­rijski kot venski pritisk vecji od alveolarne­ga, zato je pretok maksimalen, medtem ko je premer žil približno trikrat vecji kot v vrhu (slika 1) (22, 15, 9). Pritisk v intersticijskem tkivu, ki obdaja pljucne žile, je negativen, kar je glavni fak­tor, ki omogoca, da ostanejo pljucne žile odprte (slika 2). V primeru povecanega ven­skega pritiska zaradi povecane transudaci­je, postane intersticijski pritisk manj nega­tiven, kar omogoca žilam, da zaradi priro­jenega tonusa zmanjšajo lumen (9, 6, 13, 15). Dodatno pripomore k zmanjšanju lum­na arteriol tudi lokalna hipoksija, ki povzro­ci vasokonstrikcijo arteriol (15). Povecan venski pritisk zaradi popušcanja levega sr­ca povzroci zaporedje sprememb, ki jih rentgenologi dobro poznajo: -redistribucijo krvnega obtoka, P a= arterijski pritisk, P v = venski pritisk. Fig. 1 -The distribution of blood flow in the upright lung. PA = alveolar pressure, P a = arte­rial pressure, P v = venous pressure. Radiol. lugosl. 19(3) 199-204, 1985 AL Slika 2 -Diagram pljucnega pretoka prikazuje pljucno arterijo (A), ki se razveji v dve kapilari (C) in pljucno veno (V). žile obkroža intersticij (IS). ki je v tesnem stiku z alveolarnim prosto­rom (AL). Navedene so normalne vrednosti hi­drostaticnega (p) in onkotskega (o) pritiska v žilah in intersticiju. Pušcice kažejo smer toka tekocine. Fig. 2 -The diagram of the pulmonary circu­lation showing pulmonary artery (A) giving off two capillaries (C) and pulmonary vein (V). The vessels are surrounded by an interstitial space (IS) contiguous to an alveolar space (AL). The normal intravessel and interstitial hydrostatic (p) and protein osmotic (o) pressures are shown. The arrows indicate the direction of vement. liquid mo­ -septalni intersticijski edem, -alveolarni edem. Redistribucija krvnega obtoka -Krvni tok je vedno v smeri manjšega upora. Pri normalnih pljucih v pokoncnem položaju povecan hidrostaticni pritisk v spodnjem režnju razširi mikrocirkulacijo, zmanjša upor in usmeri krvni tok v ta predel. povecan venski pritisk dvigne pritisk v pljucnih kapi­larah in ker je hidrostaticni pritisk vecji v bazalnih predelih, povzroci v spodnjih pre­delih pospešeno transudacijo tekocine v in­tersticij. Ovoj perivaskularnega edema zmanjša negativni intersticijski tlak, zato se ekstraalveolarne arterije zaradi prirojenega tonusa njihovih sten zožijo (4, 6, 9, 13, 15, 18). že majhno zmanjšanje premera žil ze­lo poveca upor, tako da se krvni tok pre­usmeri v zgornje predele pljuc, kjer je upor manjši. Povecan pretok v zgornjem režnju razširi krvne žile. Na rentgenogramu so raz­širjene žile v zgornjem režnju ostro ocrta­ne, medtem ko so konture spodnjih zaradi Slika 3 -Redistribucija krvnega obtoka Fig. 3 -Blood flow redistribution perivaskularnega edema pogosto zabrisane, oziroma slabo razlocljive (slika 3). Septalni intersticijski edem -Ko pljucni kapilarni pritisk preraste onkotski pritisk plazme, ko pritok tekocine v intersticij pre­seže drenažno zmogljivost limfnih žil, na­stane intersticijski edem. lntersticij alveo­larne stene, interlobularna septa in subplev­ralno tkivo postanejo edematozni .. Te spre­membe na rentgenogramu vidimo kot Kerle­yeve septalne linije in kot poudarjen inter­lobij. žilna risba zaradi okolnega edema postane nejasna, slabo razlocljiva in motna. Bazalna membrana preprecuje, da bi teko­cina vdrla v alveole (slika 4). Septalni inter­sticijski edem je pogostejši pri kronicnih srcnih obolenjih -npr. mitralni stenozi, kjer je limfaticni sistem dobro razvit, med­tem ko se bazalna membrana alveolov za­debeli in zmanisa propustnost za tekocino (5, 15, 19). Radiol. lugosl. 19(3) 199-204, 1985 Pavcnik D.: Ocena pregledne slike pljuc pri obolenju srca kocino, so jasno prikazane (Kerleye.i: S-kratka . pušcica in A linije -dolga pusc1ca). Fig. 4 -lnterstitial pulmonary oedema in a pa­tient with left heart failure due to mitral steno­sis. The intersLtial septa are well demonstrated by an accumulation of oedema fluid (Kerley's B-short arrow and A fines -long arrow). Alveolarni edem -Najpogosteje je zdru­žen z nenadnim porastom pljucnega ven­skega pritiska. Velika kolicina tekocine v in­tersticijskem tkivu preobremeni limfni si­sitem, bazalna membrana ne uspe zadržati tekocine v tkivu -nastane slika intersticij­skega in alveolarnega edema. Tekocino v alveolih vidimo na rentgenogramu kot ho­mogene neenakomerno združene sence, ki so nepravilnih oblik in nejasnih robov. Raz­poreditev tekocine v pljucih je odvisna od položaja bolnika. Slika pljucnega edema je pogosto v obliki metulja. Ta slika nastane zato, ker je limfni sistem bolje razvit na ob­robju pljuc in zaradi vpliva dihanja, ki po­tiska tekocino proti hilusu {slika 5). Pogosto je tekocina tudi v plevralnem prostoru (3, 5, 15, 10). Pljucni edem zmanjša kapaciteto pljuc, kar na rentgenogramu vidimo kot dvig diafragme. Ta pojav je mogoce opaziti že pri redistribuciji krvnega obtoka. Potrebne so stare slike za primerjavo (11, 15). Arterijska pljucna hipertenzija -Dolgo­trajen povecan arterijski pritisk v pljucih Slika 5 -Akutni alveolarni edem pri bolniku s popušcanjem levega srca. Edem je razporejen centralno v obliki krila metulja. Fig. 5 -Acute intraalveolar pulmonary oedema in a patient with left heart failure. Note the cen­tral distribution of oedema-butterfly's wing ap­ pearance. povzroci znacilne ireverzibilne spremembe. Centralne pljucne arterije se razširijo, peri­ferne veje se skrcijo. Cim vecji je tlak v arteriji, vecja je dilatacija. Vecje plucne ar­terije, ki so elasticnega tipa, se pasivno di­latirajo, medtem ko se periferne arterije mi­šicnega tipa skrcijo, kar je skladno s Lapla­cevim zakonom (slika 6). Mišicna vlakna v steni arterij hipertrofirajo (15, 19, 20). Zakljucek -Pljucni krvni obtok je del krvnega obtoka z nizkim pritiskom, z veli­kim pretokom in majhnim uporom. že majh­ne hemodinamske spremembe lahko izku­šen rentgenolog zazna na rentgenski sliki pljuc. Poznavanje morfoloških sprememb, ki jih povzroci hemodinamika pljucnega krvnega obtoka, je osnova za uspešno ana­lizo rentgenograma. Radiol. lugosl. 19(3) 199-204, 1985 Pavcnik D.: Ocena pregledne slike pljuc p ri obolenjusrca ___ _ _ Slika 6 -Arterijska pljucna hipertenzija. Eisen­mengerjeva reakcija pri bolniku z desnim levim shuntom zaradi defekta ventrikularnega septuma. Pulmonalna arterija in velike veje so mocno raz­širjene, medtem ko so male arterije zelo zožene. Fig. 6 -Pulmonary arterial hypertension. Eisen­menger reaction in a patient with a right to left shunt due to ventricular septal defect. There is marked dilatation of the main pulmonary artery and main branches. The small peripheral bran­ ches are very narrow. Povzetek Pregledni clanek na kratko obravnava ana­tomske, fiziološke, patofiziološke in rentgenolo­ške osnove, ki jih vidimo na rentgenogramu pljuc. Mnoge spremembe malega krvne.a obto­ka, ki so vidne na pregledni sliki pljuc, lahko pojasnimo, ce upoštevamo fiziologijo pljuc kot sestavni del rentgenologije. Rentgenološka ana­liza razporeditve krvnega obtoka in tekocine iz­ven žil je ena najbolj uporabnih metod, ki je na voljo zdravniku, da ugotovi oboljenje srca. Literatura 1. Barden R. P.: lnterpretation of some radio­logic signs of abnormal pulmonary function. Ra­diology 59: 481-486, 1952. 2. Bjure A., Laurell H.: Abnormal static circu­latory phenomena and their symptoms; arterial ortostatic anemia as neglected clinical picture. Acta. Soc. Med. Upsal. 33: 1-23, 1927. 3. Fleischner F. G.: The butterfly pattern of acute pulmonary edema. Amer. J. Cardiol. 20: 39-46, 1967. 4. Goodwin J. F., Steiner R. E.: Pulmonary circulation. V: Circulation of the blood (James D. G. ed.), Tunbridge Wells, England, Pitman, 1978 (63-64). 5. Hinshaw H. C., Murray J. F.: Diseases of the chest. W. B. Saunders Company, Philadel­phia, London, Toronto, 1980 (629-552). 6. lliff L. D., Greene R. E., Hugnes J. M. B.: Effect of interstitial edema on distribution of ventilation and per/Jsion in isolated lung. J. Appl. Physiol. 33: 462-467, 1972. 7. Kerley P.: Radiology in heart disease. Bri­tish Medical Journal 2: 594-597, 1933. 8. Milne E. N. C.: Correlation of physiologic findings with chest roentgenology. Radiologic Clinics of Norih America 11: 17-47, 1973. 9. Milne E. N. C.: Some new concepts of pul­monary blood flow and volume. Radiologic Cli­nics of North America 16: 515-535, 1978. 10. Milne E. N. C., Carlssen E.: Physiological interpretation of the plain radiograph following mitral valvotomy, valvuloplasty and prosthetic replacement. Radiology 92: 1201-1205, 1969. 11. Milne E. N. C., Bass H.: Relationship bet­ween specific dynamic compliance and dia­phragmatic excursion. Radiology 92: 615-916, 1969. 12. Milnor R. W.: Cardiovascular system. U: Medical Physiology (Mountcastle V. B., ed.), The C. V. Mosby Company, Toronto, 1980 (953-965). 13. Permutt S.: Effect of interstitial pressure of the 1ung on pulmonary circulation. Med. Tho­rac. 22: 118-121, 1965. 14. Simon M.: The radiologic assessment of pulmonary hemodynamics. U.: Frontiers of pul­monary radiology (Potchen E. J., ed.), Grune and Stratton, New York, 1969 (205-221). 15. Simon M.: Physiologic consideration in ra­diology of the pulmonary vasculature. U: Angio­graphy (Abrams H. L., ed.), Little, Brown Co., Bo­ston, 1983 (783-802). 16. Simon M.: The pulmonary veins in mitral stenosis. J. Fac. Radiol. 9: 25-26, 1958. 17. Steiner R. E.: The heart: Technique and normal appearance. U: A textbook of radiology (Sutton D., ed.), Churchill Livingstone, New York and London, 1975 (477-489). 18. Steiner R. E.: Radiology of the pulmonary circulation. U: A textbook of radiology (Sutton D., ed.). Churchill Livingstone, New York and London, 1975 (489-509). 19. Steiner R. E.: Physiology of pulmonary cir­culation. U: Angiography (Abrams H. L., ed.). Little, Brown Co., Boston, 1983 •763-781). Radio!. lugosl. 19(3) 199-204, 1985 Pavcnik D.: Ocena pregledne slike pljuc p_rio_b_o_le_n.ju_sr_ca _ ___ 20. Steiner R. E.: Radiological appearance of the pulmonary vessels in pulmonary hyperten­sion. Br. J. Radiol. 31: 188-190, 1958. 21. West J. B., Dollery C. T.: Distribution of blood flow and ventilation-perfusion ratios in the lung, measured with radioactive CO2 • J. Appl. Physiol. 15: 405-410, 1960. 22. West J. B., Dollery C. T., Naimark A.: Di­stribution of blood flow in isolated lung; relation to vascular and alveolar pressures. J. Appl. Phy­siol. 19: 713-724,1964. Naslov avtorja: as. dr. Pavcnik Dušan, Harvard Medica! School, Brigham and Women's Hospital, 75 Francis Street, Boston, Massachusetts 02115. .KOMPAS fM±1I E RentaCar EUAOCAAO . JUGOSLAVIJA Znanstveniki, strokovnjaki, zakaj bi vas skrbelo, kako organizirati kongres, simpozij, seminar ... KOMPAS JUGOSLAVIJA KONGRESNI ODDELEK bo mislil namesto vas! S SKUPNIMI MOCMI DO POPOLNEGA USPEHA! KOMPAS JUGOSLAVIJA/ KONGRESNI ODDELEK, Pražakova 4, 61000 LJUBLJANA, tel. 061/319-445, tlx: 31-209, 31-290 Radio!. lugosl. 19(3) 199-204, 1985 KLINICKO BOLNICKI CENTAR »ZVEZDARA« U BEOGRADU, INSTITUT ZA RENDGENOLOGIJU, INSTITUT ZA KARDIOLOGIJU RENDGENOLOŠKI ZNACI PARCIJALNIH PERIKARDNIH ADHEZIJA 1 LAŽNA SLIKA KORONARNE BOLESTI U EKG X-RAY SIGNS OF PARTIAL PERICARDIAL ADHESIONS ANO FALSE POSITIVE PICTURE OF CORONARY ARTERY DISEASE IN ECG Jovicic S., Borisavljevic N., Savic S. Abstract -There are usually no outstanding charac1jeristic signs in the clinical picture of pericardial adhesiones, but on the other hand expressive signs are manifested to a greater or lesser degree during X-ray examinations. ECG is the lnitial and elementary method of establishing pe1ricardial adhesions while an X-ray finding is one in a series of key confirmations of the ailment. Radioscopy and aimed photography from the most opportune positions register chanqes on the heart contours in the form of tape, tent or plate-like growths, often with decreas­ed contractions of certain parts of the heart. An experienced rentgenologist will notice during an X-ray session even the minimal, discrete pericardial adhesions which may have been implied by a characteristic ECG fanding. UDC: 616.11-008:616.12-073.97 Key words: heart-radiography, pericardium, adhesions-diagnosis, electrocardio,graphy Profess. paper Radio!. lugosl. 19(3) 205-208, 1985 Uvod -U standardnom PA položaju, te­leradiografija srca može da posluži samo iskusnom rendgenologu u cilju postavlja­nja sumnje na male, diskretne perikardne adhezije. Radioskopija je u tim prilikama neophodan postupak i tako se najbolje uocavaju pramene na konturi srcane sen­ke koje se manifestuju povlacenjem poje­dinih njenih segmenata i karakteristicnim izoblicenjem. Ciljanim snimcima u najpo­godnijim položajima u raznim fazama di­sanja ove pramene se potvrduju. To su u stvari parcijalne pleuroperikardne adhezi­je u vidu trakastih, šatorastih i plocastih sraslina -minimalne akrecije. Po ucesta­losti nalaze se u: retrosternalnom prosto­ru (slika 1), kardiodijafragmatskim uglovi­ma, bazalnim i bocnim konturama (slika 2 i 3), a nekada se manifestuju samo poja­canim intenzitetom zida srcane senke, kao kod retuširanih snimaka i bez deformacije iste (slika 4). Ove perikardne adhezije povlace delove perikarda, nekad i celu srcanu senku u fazi širenja grudnog koša i na stranu gde su stvorene, a taj dinamski momenat naj­bolje se uocava pri radioskopiji i maksi­malnim respiratornim pokretima (slika 5). Varijeteti urodenih ili stecenih deforma­cija grudnog koša, narocito sternuma, mo­gu da nas navedu na pogrešne zakljucke, kako u smislu postojanja akrecije, tako i postojanja srcanih mana. Srcana senka ce­sto menja izgled posle preležanog infarkta miokarda, bilo da se radi o formiranju ožiljka, stvaranju postinfarktnih aneurizmi ili epikardno-perikardnih i perikardno-ple­uralnih adhezija. U subendokardnoj loka­lizaciji ožiljaka posle infarkta miokarda, rendgenološka slika se retko kada menja. Transmuralni infarkt i prostrana ishemija vec prvih dana cesto prave epikardno-pe­rikardne adhezije, a to rendgenološki mo­že da se odrazi stvaranjem talasastog iz- Received: November 5, 1984 -Accepted: February 27, 1985 Jovicic S. et al.: Rendgenološki znaci parcijalnih perikardnih adhezija i lažna slika koronarne bolesti ... Slika 1 -Accretio cordis massiva. Pleuroperi­ carditis adhaesiva laterobas. dex. Fig. 1 -Massive growth of tissue on the heart. Sidedownwards adhesion on the right side of the heart. Slika 3 -Pleuropericarditis adhaesiva part :. dex. et laterobas. sin. Fig. 3 -Partial adhesion right and side down­wards to the left. Slika 4 -Pleuropericarditis adhaesiva sin. parva. Fig. 4 -Minor adhesion to the left. gleda odredenog segmenta na srcanoj konturi. Medutim cesto se to prenosi sa perikarda na pleuru, pa onda imamo rani­je pomenute pleuroperikardne adhezije na ovim delovima srcane senke. Radio!. lugosl. 19(3) 205-208, 1985 Jovici<'.: S. et al.: Rendgenološki znaci parcijalni_J,___perikardnih adhezija i lažna slika koronarne bolesti ... _ Slika 6 -EKG nalaz kod parcijalnih perikard­nih adhezija u fazi mirovanja. Fig. 6 -Rest ECG findin1gs with partial peri­cardial adhesions Slika 5 -Accretio cordis (u fazi maksimalne ekspiracije i inspiracije). Fig. 5 -Growth of tissue on the heart in the expiration and in the inspiration. Etiologija: Uzrok je cesto nepoznat ili raznorodan. Zapaljivi procesi (najcešce specificni) i dalje imaju vodece mesto, a sve više i-h otkrivamo u toku reumatske groznice i vec postojecih srcanih mana, kod metabolickih nesklada, infarkta mio­karda, sistemskih bolesti, posle hirurških intervencija, trauma i drugih. Simptomatologija: Kod vecine pacijenata sa perikardnim adhezijama pominje se bol u vidu tištanja oko srca, probadi i neural­gicno-mialgicni bolovi pri promeni vreme­na. Veoma mali broj osoba pominje »pre­skakanje« i »lupanje« srca, najcešce usled poremecaja srcanog ritma pretkomorskog porekla. Klinicki nalaz: Poreci perikardnog trenja u akutnoj fazi pojavljuju se pojedinacne ES ili fibrilacije pretkomora, rezistentne na medikamentnu terapiju. Rede se nalaze drugi poremecaji ritma, uz to se ovi feno­meni javljaju i u drugim oboljenjima, pa nisu karakteristicni samo za parcialne pe­rikardne adhezije. EKG nalaz: U ranoj fazi perikarditisa javlja se subperikardna struja lezije, tj. elevacija segmenta ST, koja postoji u sva Radio!. lugosl. 19(3) 205-208, 1985 [...1 ') . . -· '·• . ,. n , .t-..... ·,. OJtil__ . i" n .+-J4--+-+-,- l < l.lvh.... ,__ __ ­ Jo,et al.: Rendgenološki znaci parcijalnih perikardnih adhezija i lažna slika koronarne bolesti. vicic S. t-..... .1. _ .... ti-, ...... },,...--...... -L. .;:i...J..r . ' j ' .(--4. 1 ' .. ,_ ' 1 oboljenja. Poanta ovog izlaganja je da se ukaže na njihovo prisustvo u osoba bez postoje6e evolutivne koronarne bolesti. Sažetak Kod perikardnih adhezija obicno ne postaje posebni karakteristicni znaci u klinickoj slici, ali zato izrazit u manje-vecem stepenu pri rend­genološkom pregledu. EKG nalaz je pocetni osnovni oblik za utvrdivanje perikardnih adhezi­ja, a rtg nalaz jedan u nizu kljucnih potvrda ovog oboljenja. --.JtL.--___ Radioskopijom i cijanim snimcima u najpogo­ JL .1: ,__ .. 1 dnijim položajima uocavamo pramene na srca­ j nim konturama u vidu trakastih, šatorastih i plo­ castih priarslica, ceto sa smanjenim kontrakci­jama pojedinih delava srca. 1 r lskusni rendgenolog ce pri rendgenološkom .. _...,_j ----. \le pregledu uociti i minimalne, diskretne perikard­ ne adhezije, na koje je ukazivao karakteristican 1 Slika 8 -EKG nalaz 5 min. posle optere- EKG nalaz. Li terat ura 1. 0ordevic B., Ivancic R. i sar.: Klinicka elektrokardiografija. El Niš, Interna klinika B, cenja. Beograd, 1973. 2. Elektrokardiografski atlas. Medicinska knji­ga, Beograd-Zagreb, 1974. 3. Holzman M.: Klinische Elektrokardiogra­ Fig. 8 -ECG findings 5 minutes after exercise. tri standardna odvoda, obicno najbolje iz­ ražena u odvodu 02. U daljem toku akut­nog perikarditisa elevacija segmenta ST se povlaci, a razvija se koronarni talas T, simetrican, negativan i zašiljen, koji se održava razlicito dugo, zavisno od evolu­cije perikarditisa (slika 6). Kod potpuno formiranih perikardnih adhezija karakteri­stican je negativan T talas, koji posle op­tere6enja na ergometrijskim spravama po­staje pozitivan (slika 7). Posle odmora vra6a se u negativnu poziciju (slika 8). Na­lazimo ga pretežno nad desnim srcem i u više odvoda. Vari.jabilnost T talasa je do­životna, ma da je mnogi autori ne prizna­ju. Ove promene se cesto tumace kao akutna evolutivna koronarna bolest, cak i kod mladih osoba. Problem dijagnoze na­staje kod hipertrofije leve komore (srcane mane), hipokalijemije, hipotireoze, intoksi­ kacije digitalisom i dr. Za! 0,1 p < 0,005 inferoposterior Tabela 2 -Znacajnost razlika srednjih vredno­sti regionalnih istisnih frakcija pacijenata nakan prebolelog infarkta miokarda u odnosu na kon­ trolnu grupu. Table 2 -Significance of the differences of the regional ejection fraction means in post-myocar­dial infarction patients relative to the controls. Diskusija -U našoj grupi ispitanika od­nos izmedu infarkta miokarda anteroseptal­ne i inferoposteriorne regije bio je 3 : 1 što je u skladu sa podacima o najcešcoj loka­lizaciji infarkta u podrucju prednje descen­dentne grane leve koronarne arterije, koja vaskularizira anteroseptalno podrucje. U pacijenata sa prebolelim anteroseptal­nim infarktom miokarda bile su vrlo signi­fikantno snižene srednje vrednosti istisnih frakcija iz anteroseptalnog i apikalnog pod­rucja leve komore u odnosu na kontrolnu grupu, a nesignifikantno su se razlikovale u i.nferoposteriornom podrucju. Mi smo se trudili da u ovu grupu uvrstimo ispitanike u kojih je infarkt miokarda bio lokalizovan na anteroseptalno podrucje i gde nije bilo zna kova njegove proši renosti na apikalno podrucje. Medutim, s obzirom da je apikal­no podrucje znacajnim delom vaskularizo­vano prednjem descendentnom granom le- Radiol. lugosl. 19(3) 233-236, 1985 Kamenjicki E., Stefanovic Lj.: lspitivanje regionalnih istisnih frakcija leve komore srca u pacijenta ... ve koronarne arterije, koja ishranjuje i an­teroseptalno podrucje, može se ocekivati da ce se patološke pramene u njoj i njenim ograncima, koje su dovele do infarkta, od­raziti i na perfuziju apikalnog dela miokar­da leve komore. lstovremeno ce se sma­njiti i njegova kontraktilnost, pa tirne i re­gionalna istisna frakcija. U pacijenata sa prebolelim infarktom mio­karda inferoposteriorne lokalizacije znacaj­no su bile snižene srednje vrednosti regio­nalnih istisnih frakcija u odnosu na kon­trolnu grupu iz inferoposteriornog, ali ta­kode i iz apikalnog i anteroseptalnog dela leve komore. S obzirom na mali broj ispita­nika ove grupe, dobijeni rezultati se ne mo­gu smatrati dovoljno pouzdani da bi se iz njih smeli izvlaciti zakljucci koji pretenduju da budu reprezentativni za populaciju paci­jenata prebolelog infarkta miokarda ove lo­kalizacije. Neuobicajeno je da uz znacajno snižene istisne frakcije iz inferoposterior­nog podrucja istovremeno postaji i znacaj­no smanjenje iz anteroseptalnog podrucja u svih ispitanika ove grupe, s obzirom da je inferoposteriorno podrucje vaskularizovano desnom koronarnom arterijam ili cirkum­fleksnom granom leve, a anteroseptalno prednjom descendentnom granom leve ko­ronarne arterije. Rezultati naših ispitivanja pokazuju da su senzitivnost, specificnost, tacnost i predik­ tivna vrednost odredivanja regionalnih istis­ nih frakcija iz anteroseptalnog podrucja vi­ soke u ispitanika nakon prebolelog antero­ septalnog infarkta miokarda. U prebolelih infarkata inferoposteriorne lokalizacije, senzitivnost, specificnost i tac­nost odredivanja istisne frakcije iz infero­posteriornog podrucja leve komore su viso­ke, ali prediktivna vrednost je vidno niža, uz ogranicenje da su ovi parametri izracu­nati na uzorku sastavljenom od malog bro­ja ispitanika ove grupe, te nisu dovoljno po­uzdani i imaju samo orijentacioni karakter. Rezultati naših ispitivanja pokazuju da se u vecine naših ispitanika nakon infarkta miokarda mogu detektovati poremecaji is­tiskivanja iz leve komore izvodenjem radio­nuklidnog ventrikulograma vec u mirovanju. Može se pretpostaviti da bi se uvodenjem opterecenja pri snimanju ventrikulograma Radiol. lugosl. 19(3) 233-236, 1985 poboljšala senzitivnost, a tirne bi porasle tacnost i prediktivna vrednost. Zakljucak -Regionalnim istisnim frakci­jama leve komore mogu se detektovati pod­rucja smanjene pokretljivosti, nepokretnosti ili paradoksne gibljivosti zida leve komore, nastale kao posledica prebolelog infarkta miokarda. .. U vecine ispitanika, poreci sniženja regio­nalne istisne frakcije iz podrucja koje odgo­vara lokalizaciji preboleiog inrarkta miokar­da, mogu se ocekivati snižene regionalne istisne frakcije i iz drugih podrucja. Kod anteroseptalnih infarkata miokarda senzitivnost, specificnost, tacnost i predik­tivna vrednost odredivanja regionalne istis­ne frakcije iz anteroseptalnog podrucja su visoke. Kod inferoposteriornih infarkata miokarda senzitivnost, specificnost i tacnost odredivanja istisnih frakcija iz inferoposte­riornog podrucja su visoke, ali prediktivna vrednost je vidno niža. U pacijenata, nakon prebolelog infarkta miokarda, odredivanje regionalnih istisnih frakcija ekvilibrijumskom radionuklidnom ventrikulografijom pruža korisne i pouzda­ne podatke o funkciji leve komore. Sažetak Svrha ovog rada je da se odgovori na pita­nje da li regionalne itisne frakcije, odredene pomocu ekvilibrijumskoq radionuklidnoq ventri­kulograma, mogu pomoci u detekciji i lokali­zaciji h;pokinetickih, akinetickih i diskinetickih pdrucja mokarda leve komore, nastalih kao po­sledica prebolelog infarkta. Metodom ldoine J. et al., ispitano je 20 bolesnika, koji su prebo­leli ;nfarkt m'Dobijeni rezultati su iokarda. testi­rani Studentovim T-testom u odnosu na qrupu od 10 zdravih ispitanika. Kod anteroseptalnih infarkata senzitivnost, specificnost i prediktivna vrednost reg;onalne istisne frakcije iz aterosep­talnog podrucja su visoke. Kod interoposterior­nih infarkata senzitivnost, specificnost i lacnost istisne frakcije iz interoposteriornoq podrucja su visoke, ali prediktivna vrednost je vidno niža. U pacijenata, nakan preboleloq infarkta miokar­da, odredivanje regionalnih istisnih frakcija ekvi­librijumskom radionuklidnom ventrikulografijom pruža korisne i pouzdane podatke o funkciji leve komore. Kamenjicki E., Stefanovic Lj.: lspitivanje regionalnih istisnih frakcija leve komore srca u pacijenta ... Literatura 1. ldoine J., Zielonka J., Parker A., Holman B. L.: Calculation of regional Ejection Fraction Using Radionuclide Ventriculography: Part 1. Cli­nical Aplications Package Gamma-11. 1: 25-34, 1980. 2. Maddox D. E., Holman B. L., Wynne J., Par­ker A., Uren R., Neill J. M., Cohn P. F.: Ejection Fraction image: A Noninvasive lndex of Regio­nal Left Ventricular Wall Motion. Am J Cardiol. 41: 1230-1237, 1978. 3. Maddox D. E., Wynne J., Uren R., Parker A., ldoine J., Siegel L. C., Neill J. M., Cohn P. F., Holman B. L.: Regional Ejection Fraction: A Quantitative Radionuclide lndex of Regional Left Ventricular Performance. Circulation 59 (5): 1001-1009, 1979. 4. Pavel D. G., Zimmer A. M., Patterson V. N.: In vivo Labeling of Blood Cells With "mTc: A New Approach to Blood Visualisation. J Nucl Med 18: 305-308, 1977. Adresa autora: Dr Elena Kamenjicki, 21000 Novi Sad, Kraljevica Marka 56. Radio!. lugosl. 19(3) 233-236, 1985 MEDICINSKI FAKULTET ZAGREB, KLINIKA ZA DJEcJE BOLESTI ŠALATA I ZAVOD ZA NUKLEARNU MEDICINU KBC ROC ANALIZA VRIJEDNOSTI RADIOKARDIOGRAFIJE U DJECE S LIJEVOM-DESNIM INTRAKARDIJALNIM SHUNTOM ROC ANALYSIS OF VALUE OF RADIOCARDIOGRAPHY IN CHILDREN WITH LEFT-TO-RIGHT INTRACARDIAC SHUNTS Malcic l., lvancevic D., Težak s., Ugarkovic B. Abstract -70 children suspected for left-to-right intracardiac shunt were examined by radiocardiography: 50 of them by radiocardiography and by non-invasive and invasive (catheterization and angiocardiography) methods, while 20 were diagnosed by radiocardio­graphy and by non-invasive methods as innocent heart murmurs. From these results a de­cision matrix with two test and two ROC curves has been made. In the first test the final diagnosis was correlated to radiocardiography. In the second test selective angiocardio­graphy with left ventriculography and aortography was correlated to radiocardiography. Two criteria were set for each test: with the milder one (A) radiocardiographical suspects and positives were listed as positives while with the stronger one (B) radiocardiographical suspects and negatives were listed as negatives. The following values for specifity and sensitivity were obtained: Test 1 Test II Criterium A B A B Specifity 0.85 1.00 0.40 0.80 Sensitivity 0.95 0.71 0.93 0.92 Our conclusion is that radiocardiography is a highly specific and highly sensitive method with a small number of false positive and false negative results. The value of radiocardio­graphy in pediatric cardiology is significant. UDC: 616.124-007.253-053.1-073 :539.163 Key words: heart septal defects, heart-radionuclide imagin,g, child Profess. paper Radiol. lugosl.19(3) 237-240, 1985 Uvod -Prirodene greške srca smatraju minimalni rizik i najracionalniju cijenu (1). se najcešcim kongenitalnim anomalijama. Zato je i cilj našeg ispitivanja bio utvrditi Gotovo polovicu od ukupnog broja cine gre­vrijednost radiokardiografije u detekciji in­ške s lijevo-desnim shuntom (6). Od brojnih trakardija!nog shunta s lijeva na desno. Pri metoda koje služe za detekciju intrakardi­torne smo se koristili modernim statistickim jalnog shunta, mi se u svakodnevnom radu matematickim pristupom (1, 4, 5, 7). koristimo radiokardiografijom (3, 7). lsku­stvo nam je pokazalo da su rezultati radio­lspitanici i metode -!spitano je 70 djece kardiografije vrlo pouzdani u usporedbi s u dobi od 1-15 godina, oba spola zbog rezultatima oksimetrijske analize in selektiv­sumnje na intrakardijalni shunt s lijeva na ne angiokardiografije (5). Zbog racionaliza­desno. U svih su korištene neinvazivne di­cije dijagnostickog postupka, u medicinskoj jagnosticke metode (klinicki nalaz, EKG, literaturi se sve cešce navode pokušaji da rendgen, fonokardiogram, ehokardiografija) se dijagnosticke metode evaluiraju prema i radiokardiografija. 50 bolesnika ispitivano tri osnovna principa: 1. prepoznavanje bole­je i invazivnom dijagnostikom (kateterizaci­sti, 2. iskljucivanje onih koji nisu bolesni, ja s pridruženim radnjama: tok katetera, 3. utvrdivanje informativnog maksimuma uz oksimetrijska analiza, angiokardiografija Received: November 20, 1984 -Accepted: March 12, 1985 Malcic l. et al.: ROG analiza vrijednosti radiokardiografije u djece s lijevo-desnim intrakardijalnim ... selektivna angiokardiografija). Statisticka obrada izvršena je u nekoliko faza: 1. gru­piranje podataka, 2. šifriranje, 3. mehanicko sortiranje, 4. kompjuterska obrada (central­no uskladištenje preko terminala -remote batch process_ing)_ Da bismo mogli izvršiti dijagnosticko te­stiranje radio.ardiografije kao metode za detekciju intrakardijalnog shunta s lijeva na desno u odn6su na druge metode i ispitati objektivno njezinu vrijednost, služili smo se matricam odluke. Pomocu matrice odluke može se izracunati niz parametara medu kojima se isticu dva najvažnija: specificnost (postotak zdravih koje metoda raspoznaje kao zdrave) i osjetljivost (postotak bolesnih koje metoda raspoznaje kao bolesne). Iz rezultata koji se racunski dobivaju iz matrice odluke, mogu se izraditi ROC kri­vulje (»Receiver operating characteristic curve analysis«) (7). Krivulje moraju prola­ziti kroz najmanje dvije tocke, a zavisno o tipu dijagnostickog testa mogu prolaziti i kroz više tocaka. U našem istraživanju dija­gnosticki test je postavljen za radiokardio­grafiju, za koju se mogu odrediti samo dva kriterija, s obzirom da postaje samo tri kva­litativne kategorije koje oznacavaju ishod radiokardiografske analize (negativan, su­spektan, pozitivan). Zato 6e i ROC krivulje prolaziti samo kroz dvije tocke. Svaka tocka odredena je vrijednostima specificnosti i osjetljivosti testa (ili brojem lažno pozitiv­nih i lažno negativnih nalaza). Ucinjena su dva testa radiokardiografije pomocu matrice odluke. Test 1: Rezultatima radiokardiografije za ili protiv post9janja lijevo-desnog shunta pretpostavljeni su rezultati konacne dija­gnoze dobivene na osnovi citavog niza spo­menutih pretraga. U testu je sudjelovalo svih 70 bolesnika. Test II: Rezultatima radiokardiografije za ili protiv postqjanja lijevo-desnog shunta pretpostavljeni 9u rezultati selektivne angio­kardiografije. Ukljucen je 21 bolesnik kojem su doticne pretrage napravljene. Kriteriji za jedan i drugi test odredeni su na jednak nacin: Kriterij A: radiokardiografski suspektni bolesnici svrstani su u skupinu pozitivnih (blaži kriterij)_ Kriterij B: radiokardiografski suspektni bolesnici svrstani su u skupinu negativnih (straži kriterij). Bolesnici su razvrstani, dakle, u ukupno cetiri skupine za matricu odluke, te su iz svake izracunati rezultati koji su izraženi u obliku apsolutnih i relativnih brojeva za ukupno 8 parametara (osjetljivost, specific­nost, tocnost, lažno pozitivni, lažno negativ­ni, prediktivnost pozitivnih, prediktivnost negativnih, vjerojatnost) (tabela 1 ). Test 1 Test II Kriterij ----­ Criterion A B A B Specificnost Specifity 0,857 1,000 0,400 0,800 Senzitivnost Sensitivity 0,952 0,714 0,937 0,923 Tocnost Predictive accuracy 0,914 0,828 0,801 0,762 Lažno pozitivni False positives 0,143 0,000 0,600 0,200 Lažno negativni False negatives 0,048 0,286 0,062 0,250 Prediktivnost poz. Pos. predictivity 0,909 1,000 0,833 0,923 Prediktivnost neg. Neg. predictivity 0,077 0,300 0,333 0,500 Vjerojatnost Probabil ity 0,118 0,033 0,025 0,018 Tabela 1 -Tabela prikazuje rezultate oba testa prema odredenim kriterijima A i B. Prikazano je u brojcanim vrijednostima 8 parametara. Vidljivo je da su rezultati osobito povoljni kod strožeg kriterija B. Osnovne karakteristike, specificnost i senzitivnost imaju vrlo visoke vrijednosti. Vje­rojatnost da cemo uz dobru analizu ovom meto­ dom pogriješiti je gotovo zanemariva. Table 1 -Specifity, sensitivity and other para­meters of radiocardiography. Iz dobivenih rezultata izvedena je ROC analiza. Pomo6u dva pretpostavljena kriterija, A i B, odredene su dvije tocke koje su dobi­vene na osnovu izracunatih hipotetskih vri­jednosti stvarno pozitivnih i stvarno nega­tivnih bolesnika prema kriteriju A, odnosno prema kriteriju B, primjenom materice odlu­ke. S obzirom da je na tri postoje6a para­metra bilo mogu6e odrediti samo dva krite­rija, bilo je mogu6e odrediti, dakle, samo dvije tocke, pa umjesto krivulja postaje dva Radiol. lugosl. 19(3) 237-240, 1985 u djece s lijevo-desnim intrakardijalnim ... Malcic l. et al.: ROG analiza vrijednosti radiokardiografije · pravca. Ovakva krivulja dodiruje sve boles­nike u skupini, pa je ona zapravo graficki prikaz odnosa izmedu senzitivnosti i speci­ficnosti testa, te lažno pozitivne i lažno ne­gativne skupine bolesnika. što je krivulja bliže gornjem lijevom kutu, to je veca spe­cificnost i senzitivnost metode koju ispitu­jemo, u ovom slucaju radiokardiografije, a što je udaljenija od donjeg desnog kuta to je broj lažno pozitivnih i lažno negativnih bolesnika manji. Naime, u gornjem lijevom kutu nalazi se apsolutna istina. Ovakvom analizom možemo slikovito prikazati koliko je neka medicinska metoda udaljena od ap­solutne istine (slika 1). Specificno;.L 1,0 O, 8 0,6 0,'1 0,2 0,0 o, 8 0,2 soka i prema kriteriju A (blaži) iznosi 85,71 otsto, odnosno 40,00 %, a prema kriteriju B (stroži) iznosi 100,00 %, odnosno 80,00 %. Senzitivnost je nešto viša kod blažeg krite­rija i iznosi u prvom testu 95,23 %, a u dru­gom testu 93,75 %, dok je kod strožeg kri­terija · nešto niža i iznosi u prvom testu 71,42 %, a u drugom 92,30 %. Sudeci prema visokom stupnju osjetljivosti, pouzdanost radiokardiografije je visoka, odnosno vjero­jatnost pog,eške vrlo je mala i iznosi u pr­vom testu kod blažeg kriterija 11,28 % , a kod strožeg samo 3,33 %, dok u drugom te­stu iznosi vec kod blažeg kriterija 2,5 %, a kod strožeg kriterija samo 1,84 %, što se gotovo može zanemariti kao rizik u procjeni postojanja intrakardijalnog shunta. Zakljucak -Iz dobivenih rezultata može­mo zakljuciti da radiokardiografija zauzima vrlo znacajno mjesto u pedijatrijskoj kar­diologiji za detekciju intrakardijalnog shun­ta s lijeva na desno. O, 2 O, 8 Sažetak 70 djece suspektno na lijevo-desni intrakardi­jalni shunt ispitivano je radiokardiografski: 50 0,0 0,2 0,6 o, 8 1,0 ih je uz radiokardiografiju i neinvazivne metode Lažno pozitivni Slika 1 -Grafikon prikazuje ROC analizu vrijed­nosti radiokardiografije pomocu dva testa (test 1 i II). Oba testa su imala jednako odredene krite­rije A i B. Prema izracunatim rezultatima speci­ficnosti i senzitivnosti, odnosno broju lažno po­zitivnih i lažno negativnih, ucinjene su dvije pri­kazane krivulje, odnosno pravca. Pravci su smje­šteni visoko prema gornjem lijevom kutu što je graficki prikaz visoke vrijednosti metode koja se ispituje_ Fig. 1 -The ROC Analysis of the value of radio­cardiography. Rezultati i" diskusija -Matricom odluke izracunali smo da je radiokardiografija vi­soko specificna i visoko senzitivna metoda za razlucivanje intrakardijalnog shunta s li­jeva na desno. To znaci da radiokardiogra­fija raspoznaje visok broj zdravih kao zdra­ ispitivano i invazivnim metodama (kateterizacija i an,giokardiografija), dok je u 20 diece na osno­vi neinvazivnih metoda i radiokardiografije di­jagnosticiran nedužni sistolicki šum. Iz tih re­zultata primjenom matrice odluke ucinjena su dva testa i dvije ROC krivulje. U prvom testu, radiokardiografiji je pretpostavljena konacna di­jagnoza. U drugom testu, radiokardiografiji su pretpostavljeni rezultati selektivne angiografiie s lijevom ventrikulografijom i aortografijom. Za svaki test su odredena dva kriterija: s blažim (A) ardikardiografski suspektni i pozitivni racu­nati su kao pozitivni, sa stražim (B) radiokar­diografski suspektni i negativni racunati su kao negativni. Prema vrijednostima specificnosti senzitivnosti dobiveni su rezultati: Test 1 Test II Kriterij Specificnost Senzitivnost A 0,85 0,95 1,00 0,71 B A 0,40 B 0,80 0,93 0,92 ve i visok broj bolesnih kao bolesne. Visina Naš zakljucak je da je radiokardiografija viso­ specificnosti i senzitivnosti ovisi o strogosti ko specificna i visoko senzitivna metoda s ma­lim brojem lažno pozitivnih i lažno negativnih kriterija koji se postavljaju pri procjeni. U rezultata. Vrijednost radiokardiografije u pedi­ oba testa je izracunata specificnost vrlo vi- jatrijskoj kardiologiji je znacajna. Radiol. lugosl. 19(3) 237-240, 1985 Malcic l. et al.: ROG analiza vrijednosti radiokardiografije u djece s lijevo-desnim intrakardijalnim ... Literatura 1. A Li Evans: The Evaluation of Medica! lma­ges. (Hilger A., ed. Ltd., Bristol in colaboration with the Hospital Physicists Association), Glas­gow, 1981, 2. lvancevic D., Price R., Rhea T., Graham T., Atwood G. T., Brili A. B.: Computer analysis of radiocardiogratns of patients with intracardiac shLints. In: Dynamic stLidies with radioisotopes in medicine 1974, Vol 11. lnternational Atomic Ener­gy Agency, Vien'na, 1975 (229-250). 3. lvancevic D.: Radiokardiografija i angio­scintigrafija LI dijagnostici kongenitalnih grešaka srca. U: Zbornik medunarodnog simpozija Nein­vazivne metode LI kardiologiji, 1980 (150-159). 4. Jones R. H., Anderson A. W.: Congenital heart disease: lmaging and analytic methods. QLiantitative NLiclear Cardiography. John-Wiley­Sons, New York, 1975. 5. Malcic 1.: Znacenje radiokardiografije i ka­teterizacije u dijagnostici prirodenih srcanih gre­šaka. Magistarski rad, Medicinski fakultet Sve­Licilišta LI Zagrebu, 1982. 6. Moss A. J., Adams F. H., Emmaneulides G. C.: Heart Disease in lnfants, Children and Ado­lescents. Baltimore, U. S. A., 2nd ed., 1978. 7. Turner A. D.: An lntuitive to Receiver Ope­ rating Characteristic CLirve Analysis. J. Nucl. Med. 19: 213, 1977. Adresa autora: dr Ivan Malcic, Klinika za djec­je bolesti Medicinskog fakulteta Zagreb, ša­lata 4. Radiol. lugosl. 19(3) 237-240, 1985 KLINICKO-BOLNICKI CENTAR BANJA LUKA, ZAVOD ZA NUKLEARNU MEDICINU SCINTIGRAFIJA ZGLOBOVA U REUMATOIDNOM ARTRITISU SCINTIGRAPHY OF JOINTS IN RHEUMATOID ARTHRITIS Skrobic M., Škoro M., Biukovic M., Zubovic l. Abstract1 -In our group of examined patients with rheumatoid arthritis (60) the hiqhest number 0,f positive results (86,6 %) ,has been achieved with scintigraphy of joints with 99mrc-MDP. Comparing it to other non-specific parameters of this disease-biochemical, immunological and RTG findings-scintigraphy of joints had the highest percentage of positive results. It is also important to state that this diagnostic procedure is applicable in the initial stage of disease, thus resultinq in better prognosis. It is also possible to perform repeated scintigraphies of joints because of the low dose of radiation. There is a possibility tor follow up the extent of inflamation i. e. of immunological process by scintigraphy. It is also possible to evaluate ·a therapeutic effect according to the accumulation intensity of radiopha:rmaceutical in an a:ffected joint. After succesful treat­ment, accumulation of radiopharmaceutical in the joint is considerably lower. Rheumatoid arthritis is relatively common and unpleasant disease but its prognosis is now improved for there is a possibility of an early diagnosis due to joint scinti, graphy. UDC: 616.72-002.77-073:539.163 Key words: arthritis rheumatoid, joints-radionuclide imaging Profess. paper Radiol. lugosl. 19(3) 241-244, 1985 Uvod -Reumatoidni, artritis je sistem­ska bolest nepoznatog porijekla. Glavna ka­rakteristika joj je pojava bolne otekline pe­rifernih zglobova koja se s vremenom sve više pojacava. Najcešce oboljevaju mlade žene izmedu 20-te i 40-te godine života. Bolest je tri puta ceš6e u žena nego u mu­škaraca. Patohistološki se radi o fokalnoj perivaskularnoj infiltraciji plazmoticima u sinoviji oboljelih zglobova. Sve dok se ne bude raspolagalo kauzal­nim lijecenjem rana dijagnostika ovog obo­ljenja ostaje najvrijedniji zalog uspješnog lijecenja i rehabilitacije jer se u ranom sta­diju terapijski može mnogo uciniti. Dijagnosticki postupak je voden prema ARA (americko reaumatološko udruženje) Received: February 2, 1983 -Accepted: April 14, 1985 kriterijumima. Uz anamnesticke i klinicke parametre, vrijednovane st.l biohemijske analize: ubrzanje SE krvi i porast leukoci­ta. Odredeni su takoder reuma faktori,, za­tim radiološki nalaz i scintigrafija zglobova sa 99mrc metilendifosfonatom. Materija! i metode -Bolesnici su obra­deni u reumatološkoj ambulanti. ili stacio­ narima. Od klinickih i anamnestickih podataka bilježeni su: a) artralgija, b) jutarnja zakocenost, c) otok jednog zgloba, d) otok metakarpofalangealnih falango­ interfalangealnih etaža. 241 Skrobic M. et al.: Scintigrafija zglobova u reumatoidnomf artritisu Svi naši ispitanici su imali tegoba u tra­janju od 6 mjeseci do jedne godine. Biohemijske analize: odredivana je SE krvi i broj leukoci.ta, zatim prisutnost reu­ma faktora -Latex RF, Waaler Rose test. Napravljeni su takoder radiološki snimci oboljelih zglobova. Kod svih bolesnika je uradena scintigra­fija zglobova sa 99mTc MDP 555 MBq. Scin­tigrame smo radili na gama kameri Toshi­ba-Jumbo. Metilendifosfonat je proizveden u »Vinci«. Scintigrami su radeni 180 minu­ta poslije apliciranja radiofarmaka. Uvijek su radene scintigrafije simetricnih zglobo­va, a po potrebi i u dvije projekcije. U spornim slucajevima scintigrami su analizi­ra'ni, statickom analizom regije od interesa na kompjuteru PDP-8. Kod svih bolesnika smo uradili scintigra­me šaka, stopala, koljena i sakroilijacnih zglobova. Broj bolesnika Number of patients Trajanje tegoba Duration of discomfort 1. Klinicki znaci Clinical symptoms: 2. Reumatski pokazatelji: Rheumatic parameters: a) ubrzana SE krvi i povišeni leukociti accelerated blood sedimentation and elevated leve! of leucocites b) prisutnost reuma faktora prelsence of rhematic factors c) poi:itivan radiološki nalaz u prvih 6 mjeseci positive radiological findings during the first 6 months d) Rtg. promjene poslije jedne godine X-ray changes after 1 year 3. Scintigrafija zglobova sa 99mTc MPD Scintigraphy of joints with 99mTc MPD Pozitivan nalaz kod Positive findings in Reumatološkim kriterijumima kod naše is­pitane skupine bolesnika postavljena je di­jagnoza reumatoidnog artritisa. Rezultati -Obradena je skupina od 60 bo lesnika (tabela 1, slika 1 ). Interesantno je da smo u 22 naša bole­snika koji su se žalili na bol u zglobu ili zglobovima, a svi drugi parametri su nega­ti.vni, imali 12 sa jasno pojacanim nakuplja­njem radiofarmaka u oboljelih zglobova ili asimetricno pojacano nakupljanje u parnim zglobovima, što smo smatrali scintigrafski pozitivnim nalazom. Diskusija -Radioaktivni tehnecijum u obliku pertehnetata se u dijagnosticke svr­he oboljenja zglobova upotrebljava od 1964. godine (1). Kod nas je objavljeno dosta radova scin­ tigrafije zglobova sa 99mTc pertehnetatom (2, 4). 60 6 mjeseci-1 godina 6 months-1 year 25 bolesnika 41,6% 25 patients 41,6% Broj bolesnika Procenat No. of patients Percentaqe 16 26.6% 8 13.3% 16 26.6 % Broj bolesnika Procenat No. of patients Percentage 52 86.6 % Tabela 1 -Prikazana je skupina od 60 bolesni ka sa dokazanim reumatskim artritisom te upore­dni procenti klinickih znakova, laboratorijskih i rentgenskih nalaza sa procentom pozitivnih scinti­grafskih nalaza Table 1 -A qroup of 60 examined patients with confirmed rheumatoid arthritis is shown along­side with comparable percentages of clinical svm ptoms, laboratory and X-ray findings with a posi­tive scintigraphic finding percentage Radio!. lugosl. 19(3) 241-244, 1985 ·slika, 1 -'' pozitivan scintigrafski nalaz sdntiqra­tije zglobova, promjene na šakama, stopalima i kaljenima, kod bolesnika sa reumatoidnim artri­ tisom Fig. 1 -Positive scintigraphic finding on jointsscintigraphy, changes on hands, feet and kneesin patient with rheumatoid arthritis Uvoaenjem fosfonatnih spojeva markira­nih sa 99mTc dobija se još mocnije dijagno­sticko sredstvo za ranu detekciju promjena na zglobovima i kostima. Kao rutinsku metodu scintigrafiju zglobo­va i kostiju uvodi Subramanian 1971. godi­ne (3). Od dosada primjenjivanih fosfonatnih kompleksa najpodesniji se pokazao metil- Vrsta ispitivanja Type of examination 1. Scintigrafija zglobova i skeleta sa 99mTc MPD 370 MBq Joint and skeleton scintigraphy with 99mTc MPD 370 MBq 2. Rendgensko ispitivanje zdjeliceX-ray examination of pelvis 3. Kontrastna ispitivanja Contrast examination Urografija Urography difosfonat (MDP), zbog svog brzog krvnog i tkivnog klirensa, te visoke koncentracije u promjenjenom zglobu i kosti. Fosfonatni kompleksi se brzo izlucuju putem mokrace. Obzirom na kratko vrijeme poluraspada 99mTc (6 sati) i brzu eliminaciju iz organiz­ma doza ozracenja je mala. Mjereno je ozracenje podrucja gonada zbog puta eli­minacije i u odnosu na standardne RTG pretrage ovog podrucja je znatno manje (tabela 2). Pretpostavka je da fosfonatni kompleksi imaju jak afinitet za površinsku strukturu rešetke u kostima tj. za hidroksiapatit u ko­štanoj rešetci, te za nezrele i novo stvoreni kolagen u zglobovima. Visoki senzitivitet scintigrafije zglobova oktriva patološki proces znatno ranije nego se rendgenski može dokazati, jer se rend­genske promjene uocavaju ako je zahvace­no više od 30 ·0/o gusti.ne kosti. Scintigrafija daje informacije preko metabolicko-funkci­onalne dinamike upalnog ili degenerativ­nog procesa u podrucju zgloba i kostiju u blizini zglobova. Scintigrafija zglobova vi­zualizira reumatski proces što je impozant­no narocito kod bolesnika koji sve druge parametre imaju negativne. Takoaer ona upucuje i na diferencijalnu dijagnozu obo­ljenja obzirom na lokalizaciju zahvacenih zglobova. U naših bolesnika najviše procent pozi­tivnih rezultata stavlja scintigrafiju zglobo­va na prvo mjesto u ranoj dijagnostici. reu­ Ozracenje gonade _rt,;li Gray (M/Gy) Radiation of gonad mili Gray muškarci žene males females 0.0012 0.0017 0.0077 0.0035 0.0028 0.0010 0.0063 0.0061 Tabela 2 -Navedene su uporedne vrijednosti ozracenja podrucja gonada kod najcešcih rendgen­skih ispitivanja ovog podrucja te pri scintiqrafiji skeleta i zglobova za 99mTc MDP 370 MBq Table 2 -Comparative values of gonadal area ; radiation dose by the most freyuent X-ray exami­nations of this area and skeleton and joint sci ntigraphy with 99mTc MDP 370 MBq are shown Radiol. lugosl. 19(3) 241-244, 1985 Skrobic M. et al.: Scintigrafija zglobova u reumatoidnomfartritisu matoidnog artritisa. Slicne podatke imaju i drugi autori koji su radili na manjim sku­pinama bolesnika (Di.irigl 72 %, Jaji6 89 °/o, Harpar 78 0/r,). Zakljucak -U našoj ispitanoj skupini bolesnika (60) najvišu vjerovatno6u pozi­tivnog rezultata u reumatoidnom artritisu je pokazala scintigrafija zglobova sa 99mTc metilendifosfonatom u 86,6 °/o. U poredenju sa drugim takoder nespecificnim parame­trima ovog oboljenja: biohemijske, imuno­loške i RTG analize, scintigrafija zglobova ima najviši procent pozitivnih rezultata. Takoder je znacajno da se ovaj dijagno­sticki postupak može primijeniti u najrani­joj fazi oboljenja što i prognozu bolesti 6ini boljom. Mogu6e je raditi i kontrolne scintigrafije zglobova jer je radijaciona doza mala. U mogucnosti smo da sa scintigrafijom pratimo stupanj proširenosti upale, odnos­no imunološkog procesa. Može se takoder prema intenzitetu nakupljanja radiofarmaka u oboljelom zglobu procijeniti i terapijski efekat. Nakon sprovedene uspješne terapi­je nakupljanje radiofarmaka u zglobu je znatno manje. Reumatoidni artritis je relativno cesto i neugodno oboljenje ali scintigrafija zglobo­va ga zbog mogu6nosti rane dijagnostike cini prognosticki boljim. Sažetak Analizira se dijagnosticka vrijednost scintiqra­fije zglobova u reumatoidnom artritisu. Upored­ne vrijednosti biohemijski hnalaza, imunoloških reakcija, rtg. nalaza na zglobovima i scintiqra­fije zglobova u najranijoj fazi oboljenja daiu prednost scintigrafiji zglobova. Scintigrafija zglo­bova je radena sa 99mTc-metilendifosfonatom 555 MBq i nalaz je bio pozitivan u 86,8 % ispi­tanika. Li teratura 1. Bcrner W.: Einfurung in die Skelettszinti­graphie. Der Nuklearmediziner 1: 1-5, 1978. 2. Domijan z., Dodig D., Jovanovic V.: Pri­mjena 99mTc u detekciji promjena zgloba. Reu­matizam 5: 176-181, 1976. 3. Subrarnanian G., McAfee J. G.: A new com­plex of 99mTc for skeleta! imaging. Radiology 99: 192-196, 1971. _ 4. Zenic V., Zenic N., Kralj K.: Scintiqrafija kostiju i zglobova kompjuterskom obradom u ranoj detekciji reumatoidnog artritisa. Reumati­zam 7: 27-32, 1978. Adresa autora: Milan Skrobic, Klinicko bolnic­ki centar Banja Luka, Zavod za nuklearnu me­dicinu. Radiol. lug osl. 19(3) 241-244, 1985 RO INSTITUT ZA NUKLEARNE NAUKE »BORIS KIDRIC« VINCA, OOUR INSTITUT ZA RADIOIZOTOPE »RI« BIOLOŠKE METODE ZA KONTROLU KVALITETA 99mTc-RADIOFARMACEUTIKA BIOLOGICAL METHODS FOR QUALITY CONTROL OF 99m_Tc-RADIOPHARMACEUTICAL PREPARATIONS Terzic N., Jovanovic V. Abstract -Biological methods far quality control of 99mTc labelled radiopharmaceuticals are presented in this paper. The degree of protein binding was determined by equilibrium dialysis. Highest values -75-78 % -were obtained for 99rnTc-colloid, radiopharmaceuticals somewhat lower, 5-80/o far 99mTC-DTPA and the lowest 2-40/o. far 99mTCO4. Biological half life of elimination for 99mTc-S colloid was 10 min. for the fast and 120 min. for the slow phase. Qualitative and quantitative distribution in the organs of experimental animals has shown presence of radiochemical impurites, bul their amounts in the preparations did not ex­ceed the permitted values. UDC: 546.718-003.12:539.163 Key words: technetium-pharmacodynamics, technetium Tc99m sulfur colloid, quality control Profess. paper Radio!. lugosl. 19(3) 245-248, 1985 Uvod -Biološka kontrola izvodi se za svaku proizvedenu seriju 99mTc radiofarma­ceutika kao dopunska metoda radiohemij­skim analizama (2). U zavisnosti od valent­nog stanja tehnecijuma radiohemijske ne­cistoce akumuliraju se u raznim organima oglednih životinja. Osnovna radiohemijska necistoca zastupljena u svim preparatima je 99mTc pertehnetat. 99mTc je u pertehnetatu u pozitivno sedmovalentnom obliku i ima slic­ne biološke osobine kao jodidni jon, aku­mulira se u štitastoj žlezdi, pljuvacnim žle­zdama i stomaku. Ekskretira se putem bu­brega, zbog cega se cesto vizualiziraju bu­brezi i. mokracna bešika. Redukovani hidro­lizat 99mTc, kao i ostali koloidi nakuplja se u jetri, a verovatno se veže i za eritrocite i tako povecava radioaktivnost u cirkula­ciji Sem toga, biološke kontrole doprinose boljem razjašnjenju farmakokinetickog po­našanja. Dobija se uvid o stepenu veziva­,nja za proteine, klirensu krvi, kvantitativ­noj i kvalitativnoj biodistribuciji i. brzini eks­krecije iz pojedinih ispitivanih organa. Za izvodenje biološke kontrole 99mTc ra­diofarmaceuti.ka koriste se od eksperimen- Received: February 18, 1985 -Accepted: June 18, 1985 talnih životinja wistar pacovi ili m1sevi soja CJH u zavisnosti od propisa americke far­makopeje, koja preporucuje i odredenu te­lesnu težinu životinja za pojedine prepara­te (3). Tako za ispitivanje biodistribucije 99mTc-MAA farmakopeja prepisuje bele pa­cove cija telesna teži na krece se od 100 do 175 g, a za ispitivanje 99mTc-pirofosfata i -difosfonata od 175 do 250 g. 99mTc pre­parati koji se primenjuju bilo za morfolo­ško ili funkcionalno ispitivanje jetre ispitu­ju se prema farmakopeji na miševima. Materijali i metode -U svim biološkim eksperimentima korišcene su ogledne živo­tinje kojima se nakon obeležavanja prepa­rat intravenozno injicira u dorzalnu repnu venu. Zapremina .preparata je injiciranog od 0,1 do 0,2 ml cija aktivnost iznosi oko 37 kBq. Za svaki pojedinacni rezultat kori­ste se najmanje tri ogledne životinje. 1. Odredivanje stepena vezivanja Za odredivanje stepena proteinskog ve­zivanja koriste se bilo in vivo uzeti uzorci Terzic N., Jovanovic V.: Biološke promene za kontrolu kvaliteta 99mTc-radiofarmaceutika krvi od eksperimentalnih životinja ili. in vi­tro postupak u kome se inkubira u toku jednog sata uzorak pune krvi sa ispitiva­nim preparatom. Posle toga odvoje se eri­trociti centri.fugiranjem od krvne plazme, isperu 0,9 %, NaCl i meri radioaktivnost za­držana u eritrocitima i krvnoj plazmi. U od­nosu na ukupnu aktivnost odredi se pro­cenat di.fundovane aktivnosti u eritrocite. Metodom ravnotežne dijalize koja je kon­vencionalno prihvacena u klinickim ispitiva­njima, odredi se procenat vezanog prepa­rata za proteine. Za ovu dijalizu prethodno se pripremi celofanska vrecica iz koje se odstrane metali u toku prokuvavanja u 5 % Na2COJ posle cega se dobro ispere desti­lovanom vodom i ovako pripremljena cuva do upotrebe. Rastvor za dijalizu postavljen je na magnetsku mešalicu i dijaliza je iz­vodena na sobnoj temperaturi u toku 20 sati. Na kraju dijalize uzima se uzorak za merenje aktivnosti i u odnosu na istu za­preminu uzorka koji nije dijalizovan odredi se procenat proteinski vezanog preparata. 2. O d r e d i v a n j e b i o I o š k o g i z I u c i v a n j a 99mT c p r e p a r a t a iz krv i Tehnika izvodenja ovog eksperimenta sastoji se u torne da se eksperimentalnoj životinji predhodno intravenski injicira an­tikoagulans i intramuskularno sredstvo za narkozu. Potrebno je upotrebiti narkotik koji nece stupiti u interakciju sa ispitivanim preparatom. Posle toga se preparira karoti­da u koju se uvuce kateter Polietilen ozna­ke PESO lntramedic. Kraj katetera pricvr­šcen )e štipaljkom pomocu koje su uzima­ju uzorci krvi. lspitivani preparat injiciran je u dorzalnu repnu venu jednokratnom in­jekcijom oko 111 kBq po životinji. Uzorci krvi uzimani su u raznim vremenskim in­tervalima sve dok se ne posti.gne ravnote­ža izmedu vaskularnog i ekstravaskular­nog prostora. Biološko vreme poluizlucivanja preparata iz krvi odredeno je graficki na osnovu iz­merenih vrednosti uzoraka krvi. lzmerene vrednosti nanete su na ordinatu semiloga­ritamskog papira u funkciji vremena uzi­manja uzoraka krvi. Dobijene vrednosti bi­ološkog vremena poluizlucivanja preparata iz krvi dalje služe za izracunavanje kliren­sa krvi (1). 3. K v a n t i t a t i v n a b i odistr i bucija lspitivani 99mTc radiofarmaceutici su i. v. aplicirani oglednim životinjama i u zavisno­sti od preparata životinje su žrtvovane u odredenom vremenskem intervalu tj. kada se postigne maksimum aktivnosti u ispiti­vanom organu. žrtvovanje životinja izvodi se dislokacijom kicmenog stupa, ne upo­trebljava se narkotik, koji bi mogao even­tualno da utice na promenu biodistribucije usled interakcije sa radiofarmaceutikom. Zatim se vade pojedini organi karakteri­stic,ni za i.pitivani preparat, kao i organi u ko jima se fiksiraju · radiohemijske neci­stoce. Mere se u brojacu paralelno sa' stan­dardnim rastvorom i iz odnosa izracuna procenat aktivnosti u pojedinim organima. Dobijeni rezultati mogu se izraziti bilo kao 0/o/organu ili 0/r,/g tkiva. Kod kvalitativnog odredivanja biodistri­bucije postupak je isti. samo što se ne meri pojedinacno radioaktivnost u organi­ma · nego se skenuje ogledna životinja na Bertholdovom instrumentu. Rezultati -Rezultati in vitro vezivanja radiofarmaceutika za proteine krvne plaz­me dobijeni metodom ravnotežne dijalize prikazani su na slici 1. Iz prikazanih rezultata vidi se da kolo­idni preparati 99mTc-S i 99mTc-Sn koloidi vežu se u visokem procentu 75-83 °/o za transportne albumine (HSA), su hidrofobni i slabo rastvorljivi preparati u vodi. Preparati rastvorljivi u vodi 99mTc-DTPA i 99mTCQ4-se u malom procentu vežu za proteine krvi 5-8% i 2-4 O/o, respektivno. Biološko vreme poluizlucivanja iz krvi do­bijeno za 99"'Tc-S koloide predstavljeno je na slici 2. Kao što se iz dobijenih rezultata vidi brza faza izlucivanja 99mTc-S koloida iz krvi iznosi 10 minuta. Rezultati kvantitativne biodistribucije 99mTc-radiofarmaceutika prikazani su na ta­beli 1. Prikazani rezultati u tabeli predstavljaju srednje vrednosti od rutinskih analiza ura­denih u toku jedne godine. Radiol. lugosl. 19(3) 245-248, 1985 Te rzic N., Jovanovic V.: Biološke pramene za kontrolu kvaliteta "mTc-radiofarmaceutika _ ssmTc-S o ­ i.: CJ) f- g 50 o o. 99 • Eksperimentalne vre-dnosli Ao o E!csper1mentolna kons:rukciJO 10000 1 1 • 1 1 1 1000 1 99mTc-MDP B, \-­ . - 1 1 1 1 1 wo L .. L 1 ____ !. 1 __ , __ 1 __ _ _j_ . mTc-radiofcr-r;iaceut ici Slika 2-Biološko vreme poluizlucivanja 99rnTc­S koloida iz krvne cirkulacije eksperimentalnih Slika 1 -Procenat proteinskog vezivanja 99rnTc­životinja rad·iofarmaceutil400 cSv (= rem) Jedinica za transplantaciju koštane srži (sterilni boksovi, pretransplantacij ska priprema i posttransplantacijska nje,ga) 3. Odjel za hematologiju II Centar za lijecenje akutnihleukemija s Odsj ekom za intenzivnu asepticku skrb Totalno ozraceni sa <400 cSv (= rem) Jedinica za intenzivnu skrb pod aseptickim uvjetima (»reversed barrier nursing«) 4. Odjel za klinicku toksikologijuOdsjek za dekorporacij u metala lnkorpoarcija radionuklida visoke toksicnosti Jedinica za dekorporaciju radionuklida (alkalne i rijetke zemlje, transuranski elementi) 5. Odjel za traumatologiju Odsjek za presadivanje kosti ili usadivanje umjetnih zglobova Kontaminirane rane i otvoreni prijelomi kosti Jedinica za mehanicku traumu udruženu s kontaminacijom i/ili o-zracenjem 6. Odjel za plasticnu kirurgijuOdsjek za lijecenje opeklina Teške opekline s kontaminacijam; lokalno ozraceni Jedinica za opekline združene s kontaminacijom i/ili o-zracenjem 7. Centar za tipizaciju tkiva s odsjekom za citoforezu Preventivna »tipizacij a«svih radnika s povecanimrizikom Laboratorij za pronalaženje podobnih davalaca koštane srži i odvaj anja krvnih stanica (leukocita, trombocita) Tabela 1 -Namjena specijaliziranih klinickih j edinica u vrijeme bez radijacijskog akcidenta i u slucaju akcidenta domala ce se naci u »okruženju« s barem ce, ako ustreba, odmah biti primljeni i naj­dva velika nuklearno-energetska objekta. suvremenije lijeceni u dobro organizovanoj domacoj ustanovi, uz svoje najbliže. 2. U ovom gradu postaji jaka klinicka baza i nekoliko medicinsko-istraživackih in­Osnovno u našoj koncepciji je to, da svi stitucija, tako da se raspolaže eminentnim ti specificni pogoni koje treba razviti, ne strucnjacima za hematologiju, imunologiju, smiju prazni cekati na eventualnu radijacij­radijacijsku patologiju i radiotoksikologiju sku nezgodu nego da normalno obraduju kao i za nuklearnu medicinu, zdravstvenu svoju redovnu kazuistiku ali da budu tako fiziku, traumatologiju, opekline i dr. organizacijski pripremljeni da se u najkra­ 3. Realna je mogucnost da se vec po­cem vremenskom roku mogu »prekopcati« stignuti prodori k visoko diferenciranoj me­na prihvat, obradu i lijecenje raznovrsnih dicini u Zagrebu, racionalno i ekonomicno radijacijskih i združenih ozljeda. Na tabeli iskoriste i za potrebe navedenog Centra, 1 prikazane su klinicke jedinice s njihovim s tim da se postojece strucne jezgre spe­specijalnim zadacima u vrijeme bez akci­cificno nadopune i osposobe za nove za­denta te posebno u slucaju radijacijske datke. nezgode. 4. Ne valja zanemariti ni znacajnu psiho­Sigurno je da najspecificniji dio posla lošku stranu, tj. osjecaj sigurnosti radnika mora obaviti Dijagnosticko-tri.jažna jedinica, nuklearnih postrojenja i naših gradana da jer to je ulazni filtar koji bi trebao biti u Radiol. lugosl. 19(3) 249--253, 1985 Deanov,c z., Simonovic l.: Projekt zagrebackog Centra za radijacijske ozljede stalnoj pripravnosti i ne bi smio u danom momentu dopustiti širenje kontaminacije ni panike. Upravo zbog toga on mora imati poseban ulaz, mogucnosti za dekontamina­ciju i primarnu obradu kao i svoj stacionar za izolaciju i opservaciju (slika 1). Oprema ove jedi.nice nije uobicajena oprema pogo­na za radioizotopnu dijagnostiku u standar­dnim okvirima nuklearne medicine. To je razumljivo, kad u reaktorskim nezgodama uz radiojod treba ocekivati kontaminaciju lisionim produktima (narocite 90 Sr, 137Cs, 238Pu i transplutonici). Prema torne, treba se opskrbiti monitorima odnosno brojilima za alfa i beta cestice, kao i osjetljivim ga­ma-brojilom za cijelo ti.jelo. U posebnem priboru za unutrašnju dekontaminaciju mo­raju se na6i razni andioti (Ca-alginat, K-ro­dizonat, prusko modrilo, ampule DTPA i dr.), te aerosol generator za inhalaciju, ure­daji za vanjsku dekontaminaciju, fbhn-apa­rati, uredaj za gamaspektrometriju s viso­kem rezolucijom itd. Ostvarenje ovakve di.jagnosticko-trijažno­terapijske jedinice pruža uz to idealnu mo­gucnost za ciljanu izobrazbu i uvježbava­nje strucnih kadrova razlicitog profila. Te­meljno i bitno znanje (o specificnosti radi­jacijske nokse i biološkim ucincima zrace­nja te o mjerama i postupcima za ublažava­nje posljedica nuklearne nezgode) trebaju steci ponajprije svi oni medicinski i para­medicinski radnici koji ce biti clanovi poje­dinih ekipa ili timova samog Centra. Nakon kratkih ciljanih tecajeva za pojedine struc­ne razine, dolazi na red uvježbavanje kom­pletnih ekipa sa zamišljenim ili konkretnim primjerima s prakticnim radom na ljudskem fantomu ili na kontaminiranoj i/ili ozrace­noj životinji (što je bolje, ali i teže izvedi­vo). S jedne strane trebat ce, z više razlo­ga, težiti torne da što veci broj radnika u zdravstvu prode takvu edukaciju; s druge strane trebat 6e voditi racuna o periodic­nem uvježbavanju i kompletiranju timova. Ni domovi zdravlja, ni ekipe civilne zaštite, ni vatrogasna brigada -ne bi smjeli biti izostavljeni. Ako se uspije razviti i uhodati Centar onako kako je zamišljeno, on bi mogao ko­risno poslužiti u tri. specificne svrhe: 1. Primanje, obrada i lijecenje svih slu­cajeva prekomjernog izlaganja ionizacij- .v. Legenda: 1 -Glavni ulaz 2 -cekaona 3 -Administracija 4 -Prijemna ambulanta 5 -Prijemna ambulanta sa sanitarnim propu­stom 6 -Prostorija za specificnu dekontaminaciju 7 -Specificni sanitarni propusti s mogucno­šcu dekontaminacije 8 -Prostor za opservacije i predavaona 9 i 1 O -Soba za okrepu 11 -Sanitarni cvorovi 12 -Kemijski laboratoriji 13 -Prirucna biblioteka i soba lijecnika 14 i 15 -Hodnici prema klinickom odjelu centralnom liftu 16 -Strojarnica za klima uredaj 17 -Hladna komora 18 -Hodnik 19 -Park 20 i 22 -Fizikalni laboratorij 21 -Prostor za monitoring Slika 1 -Specificni novoizgradeni prostor za prihvat ozracenih bolesnika s kombiniranim ozljedama Fig. 1 -Specific newly-built area tor accept­ance of irradiated and/or contaminated patients likely with combined injuries skom zracenju, kao i slucajeva s inkorpo­racijom radionuklida i s raznim združenim radijacijskim ozljedama. 2. Specificno obrazovanje raznih profila strucnih kadrova, prije svega u zdravstvu (ciljani tecajevi i prakticno uvježbavanje). 3. Znanstveno-istraživacki rad na proble­mima koji zadiru u medicinsku pripravnost za slucaj radijacijskih nezgoda razlicitih di­menzija (korelacija fizicke i biološke dozi- . Radiol. lugosl. 19(3) 249-253, 1985 Deanovic Z., Simonovic l.: Projekt zagrebackog Centra za radijacijske ozljede metrije pri raznim vrstama i geometrijama ozracenja; metode ljecenja radijacijskih ozljeda, unutrašnje kontaminacije i združe­nih lezija; primjena kemijskih radioprotek­tivnih sredstava i dr.). Jasno je da bi takav Centar mogao i tre­bao služiti svim jugoslavenskim nuklearnim objektima, a mogao bi vrlo Jako prerasti uamedunarodni regionalni centar pod po­kroviteljstvom Medunarodne agencije zaaatomsku energiju (IAEA) (7). Naime, pod­sjetimo se da citava Francuska sa svojomavrlo proširenom primjenom nuklearne ener­gije i energetike, raspolaže svega s jednimaslicnim centrom za civilne potrebe (Fonte­nay-aux-Roses -Paris) te jednim za vojneapotrebe (Clamart). Razumljivo je da bi svaadosadašnja strucna iskustva i dostignu6aauaJugoslaviji dobro došla da potpomognuarazvijanje i funkcioniranje predloženog Cen­tra. U tom smislu, ocekuje se da 6e i fe­deracija podržat ova nastojanja, kao i me­durepublicka poslovna zajednica »NUKLIN«.a Na kraju napominjemo da smo Projekt »Zagrebacki centar za radijacijske ozljede«abili prijavili na natjecaj što ga je Republic­ka zajednica za znanstveni rad SRH raspi­sala u sijecnju 1984. godine za idejne pro­jekte od interesa za grad Zagreb i regiju (8). Na 17 stranica dato je obrazloženje teasadržaj i metodologija 8 istraživackih temaauavezi s razvijanjem i osposobljavanjem togaCentra; Bilo je predvideno sudjelovanjeabrojnih strucnjaka iz šest zagrebackih usta­nova, kao potencijalnih najkvalificiranijih iz­vršilaca. Na žalost, kad je kasnije došloado natjecaja za izvedbene projekte, svi suase manji projekti »utopili« u jednom sve­obuhvatnom epidemiološki obojenom tema­projektu koji uop6e nije doživio svoje ostva­renje ... šteta, jer ne zaboravimo: ako smoadorasli nuklearnoj tehnologiji, moramo bitiaspremni i na sve posljedice! Odgovaraju6iaorgani uprave -i republicki i savezni. -kao i svi investitori u nuklearne objekte,atrebali bi toga biti svjesni.a Sažetak Razradena je koncepcija da se vec postojece strucne jezgre u Zagrebu -kao temeljnih tako i klinickih struka -iskoriste pri organizaciji centra za prijem, obradu i lijecenje ozracenih Radiol. !ugasi. 19(3) 249-253, 1985 i/ili kontaminiranih osoba koje uz to mogu biti i traumiatizfrane. Pojedine specijalne jedinice Centra obradivale bi normalno svoju svakodnev­nu kazuistiku, ali bi organizacijski i strucno bile tako pripremljene da u najkrace vrijeme mogu preuzeti specificne zadatke koje namece neka radijacijska nezgoda. Razvije li se Centar kako treba, a prioritetno njegov najspecificniji dio tj. dijagnosticko-trijažno-terapijska jedinica, mogla bi se vrlo racionalno postici tri cilja: 1) priprav­nost za diagnostiku i lijecenje radijaoijskih pridruženih ozljeda, 2) provodenje specificne dopunske izobrazbe zdravstvenih i drugih kad­rova i 3) stimuliranje znanstveno-istraživackog rada na tim problemima. Ako naše društvo sma­tra da je doraslo nuklearnoi tehnologiji, onda mora bit ispremno i za slucaj radijacijskih ne­Z!goda. Liateraturaa 1.a Prijedlozi Instituta »Ruder Boškovic« za iz­radu programa razvoja nuklearne energetike u SRH. Institut »Ruder Boškovic«, Zagreb, 1979. 2.a lzvještaj o strucnom savjetovaniu o lokacijiai organizaciji centra za transplantaciju koštane srži. Priredio M. Boranic, Lij. vjes. 101: 385-388, 1979. 3.a Deanovic 2.: Medicinski aspekt radiološkeazaštite nuklearnih elektrana. U »Zbornik del po­savetovania: Jedrske elektrarne in zašcita pred sevanii«, cateške toplice, 1980 (212-218). 4. Delanovic 2., Bo ranic M., Vita le B.: Specia­lized medica! sections for the treatment of ra­diation injuries from accidents in nuclear power plants. U: Hiibner K. F., Fry S. A. (eds.): The Me­dica! Basis for Radiation Accident Preoaredness, Elsevier/North-Holland, New York, 1980, (513­518). 5.a Tretman radijacijskih i kombiniranih ozliedaaosoblia Nuklearne elektrane Krško (studiia). De­anovic 2. i sur. (eds.}, Institut »Ruder Baškovic«, Za,