Slovenska pediatrija 2020 | 133 Prikaz primera / Case report Skombroidni sindrom − prikaz kliniËnih primerov Scombroid Syndrome − case reports IzvleËek Skombroidni sindrom, imenovan tudi histaminska zastru- pitev, je povezan z uživanjem neustrezno shranjenih in nepravilno zamrznjenih rib in tudi sira. Najpogosteje se kaže z nenadno pordelostjo obraza in vratu, eritematoznim izpušËajem ter urtikarijo, drisko in glavobolom. Simptomi se pojavijo kmalu po zaužitju kontaminirane hrane. Zara- di podobne kliniËne slike ga pogosto napaËno diagnosti- ciramo kot alergijo na morsko hrano. Bolezen je navadno samoomejujoËa. »e je potrebno, zadošËa zdravljenje s H1- in H2-antihistaminiki. V prispevku predstavljamo skombroidni sindrom pri dveh otrocih. KljuËne besede: skombroidni sindrom, zastrupitev, hista- min, morska hrana. Abstract Scombroid syndrome, or histamine poisoning, results from the consumption of inadequately preserved and improper- ly frozen fish as well as contaminated cheese. It most com- monly presents with sudden redness of the face and neck, an erythematous rash, urticaria, diarrhoea, and headache, usually soon after the consumption of contaminated food. It is often misdiagnosed as a seafood allergy since the clini- cal picture is similar. The condition is usually self-limiting. If treatment is necessary, H1 and H2 antihistamines are usually sufficient. In this article, we present two paediatric cases of the scombroid syndrome, which were discovered due to a similar epidemiological history. Key words: scombroid syndrome, poisoning, histamine, seafood. Neja Roškar, Zdravko Roškar Slovenska pediatrija 3/2020.indd 133 28/09/2020 20:57 134 | Slovenska pediatrija 2020; 27(3) Uvod Skombroidni sindrom je zastrupitev, ki je posledica uživanja neustrezno shranjenih in nepravilno ohlajenih rib. Razširjena je po vsem svetu. Izraz skombroiden se je uveljavil, ker so bile vrste rib, povezane s to zastrupitvijo, iz družine Scombridae. Sicer je bolj ustrezen izraz histaminska zastrupitev, saj do zastrupitve pride tudi po zauži- tju neskombroidnih vrst rib in sira (1). Najpogostejše vrste rib, ki povzroËa- jo zastrupitev, so skombroidne temne ribe (tuna, skuša, Ërtasti tun, palami- da) in neskombroidne vrste (sardela, skakavka, jadrovnica, meËarica, delfin- ka, sled, inËun) (1, 2). Do zastrupitve lahko pride tudi po zaužitju švicarskih sirov zaradi bakterijske kontaminaci- je surovega mleka v procesu proizvo - dnje (3). Ribe, ki povzroËajo zastrupitev, so bogate z aminokislino histidin, ki se s pomoËjo encima histidin dekarbo- ksilaza pretvori v histamin in druge biogene amine (1). Omenjeni encim vsebujejo bakterije (Escherichia coli, bakterije iz vrst Proteus, Klebsiella, Clostridium, Salmonella, Shigella), ki se razmnožijo v ribjem tkivu, Ëe ni pra- vilno ohlajeno (4). »e so ribe shranjene na temperaturi 20 °C ali veË, koncen- tracija histamina hitro narašËa in v 2−3 urah doseže toksiËne vrednosti (5). V neoporeËnih ribah je histamin obiËaj- no prisoten v koncentracijah, manjših od 0,1 mg na 100 g ribe. Do zastru - pitve pride pri koncentraciji histami- na 20−50 mg na 100 g ribe (2, 3, 5). Encim histidin dekarboksilaza ostane stabilen tudi po zamrznitvi in se po odtajanju lahko ponovno aktivira. S kuhanjem, dimljenjem ali konzervira- njem rib sicer uniËimo bakterije, ne pa prostega histamina, ki je v ribah nastal že pred toplotno obdelavo, zato lahko povzroËijo simptome tako surove kot tudi kuhane ribe (6). Kontaminirane ribe obiËajno nimajo spremenjenega videza ali vonja. Ribe z višjo koncentracijo histamina imajo lahko oster ali pekoË okus (7). Za prepreËevanje razmnoževanja bak- terij in s tem prepreËevanje histaminske zastrupitve je bistveno hitro ohlajanje rib takoj po ulovu ter vzdrževanje hla- dne verige v celotnem proizvodnem procesu in prometu z ribami (6). V prispevku predstavljamo skombroidni sindrom, ki je sicer redek in ga zaradi nepoznavanja najveËkrat zamenjamo za alergijsko reakcijo na morsko hrano. Prikaz primera 1 ©tirinajstletno dekle je bilo sprejeto na Otroški oddelek Splošne bolnišnice Murska Sobota na opazovanje zaradi alergijske reakcije na tunino. Približno tri ure pred sprejemom je jedlo sendviË s tunino in sirom. Pol ure po zaužitju obroka se je na obrazu in na zgornjem delu trupa pojavila rdeËica. Ob tem je imela obËutek navala vroËine v obraz, Ëutila je moËno razbijanje srca in mrzli- co. Zanikala je obËutek težkega diha- nja, slabosti, siljenja na bruhanje in srbeËico. Povišane telesne temperature ni imela. Pred sprejemom je v lokalnem zdravstvenem domu intramuskularno prejela antihistaminik (klemastin). V družinski anamnezi so imeli stari starši rakave bolezni. V perinatalni in osebni anamnezi posebnosti ni bilo. Znanih alergij ni imela. Ob kliniËnem pregledu je imela mejno tahikardijo. Povišane telesne tempera- ture ni imela, vrednosti ostalih življenj- skih parametrov pa so bile v normalnih mejah. Prisoten je bil eritem lic, drug- je po koži pa ni bilo opaziti svežega izpušËaja. V laboratorijskih izvidih krvi so bile v hemogramu blago povišane vrednos- ti levkocitov, ostale vrednosti hemo- grama pa so bile normalne za starost. Prav tako so bile v normalnih mejah vrednosti troponina I, kreatin kinaze (CK), srËnega izoencima kreatin kinaze (CK-MB), TSH in šËitniËnih hormonov. V elektrokardiogramu (EKG) ni bilo odstopanj. Na oddelku smo spremljali osnovne življenjske funkcije, ki so bile glede na starost prav tako v mejah normal- nih vrednosti. Eritem lic je postopno izzvenel in deklica obËutka hitrega bitja srca ni veË navajala. Bila je v kar- diorespiratorno stabilnem stanju in z navodili za urtikarijsko dieto je bila odpušËena v domaËo oskrbo. Prikaz primera 2 Tri dni po obravnavi deklice iz prve - ga kliniËnega primera so v sprejemno ambulanto Otroškega oddelka Mur- ska Sobota z reševalnim vozilom zara- di suma na alergijsko reakcijo pripeljali šestnajstletnega fanta. Eno uro pred obravnavo je jedel sendviË s tunino in sirom. Že med jedjo je imel v ustih pekoË obËutek. Po petnajstih minutah je obËutil naval toplote v obraz, priËe- la ga je boleti glava, Ëutil je moËno razbijanje srca in imel obËutek “cmo- ka” v grlu. Hkrati se je na obrazu in trupu pojavila rdeËica. ObËutek težke- ga dihanja, prebavne težave in srbeËi- co je zanikal. Na terenu je intravensko prejel antihistaminik (klemastin), glu- kokortikoid (metilprednizolon) in antagonist histaminskih receptorjev H2 (ranitidin) ter infuzijo fiziološke raztopine. V družinski in perinatalni anamnezi ni bilo posebnosti. V mlajših letih so ga veËkrat zdravili zaradi bronhitisa. Imel je znano alergijo na arašide, pelode trav in na Ëebelji strup. Ob kliniËnem pregledu je bil subfe - brilen in mejno tahikarden, ostali življenjski parametri pa so bile v mejah normalnih vrednosti. Po koži ni bilo opaziti svežega izpušËaja ali drugih sprememb. V laboratorijskih izvidih krvi je bila prisotna levkocitoza z nevtrofilijo. Vrednosti drugih laboratorijskih prei- skav krvi, vkljuËno s troponinom I, CK, CK-MB, TSH in šËitniËnimi hormoni, so bile v mejah normalnih vrednosti. Slovenska pediatrija 3/2020.indd 134 28/09/2020 20:57 Slovenska pediatrija 2020 | 135 S poglobljeno anamnezo smo pridobi- li podatek, da je fant kupil sendviË pri istem lokalnem ponudniku hrane kot dekle iz prvega kliniËnega primera. Ker smo posumili na zastrupitev s hrano, smo se posvetovali s toksikologom, ki je menil, da gre najverjetneje za skom- broidni sindrom. Fanta smo opazovali na oddelku. Pre- jemal je antihistaminik (loratadin), spremljali smo osnovne življenjske parametre, ki so bili ves Ëas v mejah normalnih vrednosti. Med bolni - šniËnim zdravljenjem posebnih težav ni veË navajal. Z navodili za izogibanje uživanju živil z veËjo vsebnostjo hista- mina smo fanta v kliniËno stabilnem stanju odpustili v domaËo oskrbo. Obvestili smo tudi lokalnega ponu- dnika hrane in mu svetovali, da izdel- ke s kontaminirano tunino umakne iz prodaje. Razpravljanje Znaki in simptomi histaminske zastru- pitve se pojavijo zelo hitro po zaužitju kontaminirane hrane, navadno že v 10 minutah do dveh urah (2), kar je v skla - du s pojavom težav pri obeh otrocih iz prikazanih primerov. Bolniki lahko navajajo oster, pekoË ali kovinski okus ribe, obËutek navala vroËine oziroma neprijeten obËutek intenzivne toplote na obrazu, palpitacije, slabost, krËe v trebuhu, glavobol, omotico, obËutek tišËanja v prsnem košu in dispnejo. Ob kliniËnem pregledu so lahko prisotni rdeËica obraza, vratu in zgornjega dela trupa, eritematozni izpušËaj, urtikarija, perioralni edem in tahikardija. Pojavijo se lahko bruhanje, driska, potenje in meglen vid (1,č3, 5). V redkih primerih pride do bronhospazma, srËnih aritmij ali hipotenzije, predvsem pri bolnikih s pridruženo astmo ali srËnimi bolez- nimi (3, 5). Izraženost kliniËne slike je lahko pri posameznikih, ki so zaužili isti obrok, razliËna. Simptomi in znaki so lahko hujši pri osebah, ki prejema- jo izoniazid ali zaviralce monoaminske oksidaze. Omenjena zdravila blokira- jo encim histaminazo v prebavilih, ki omogoËa razgradnjo s hrano zauži- tega histamina (5). V veËini primerov so simptomi in znaki zastrupitve bla- gi in v 8−24 urah spontano izzvenijo (2). Potek je lahko podaljšan in težji pri bolnikih z atopijo (8). Diagnozo postavimo na podlagi anam- neze pojava znaËilnih simptomov in znakov zelo kmalu po zaužitju ribe ali sira ter hitrega izboljšanja kliniËne slike po zdravljenju z antihistamini- ki. Diagnozo podpremo ob prisotno- sti podobnih simptomov pri drugih osebah, ki so zaužile isto živilo (1, 3). Bolniki imajo povišane vrednosti hista- mina v plazmi in histaminskih metabo- litov, kot je N-metilhistidin, v urinu, a teh preiskav obiËajno rutinsko ne izva - jamo. Vrednost histamina v plazmi se obiËajno normalizira v 24 urah (1, 9). V epidemiološke namene doloËi- mo raven histamina iz vzorca ribe. Pomembno je, da vzorec do odvzema hranimo na hladnem, na primer v hla- dilniku, ali ga zamrznemo (1, 10). Histaminsko zastrupitev zaradi podobne kliniËne slike najveËkrat zamenjamo za alergijsko reakcijo na hrano (5). Poleg negativne anamne - ze alergije na morsko hrano in pojava podobnih simptomov pri veË bolnikih, ki so jedli isto živilo, nam je pri razli - kovanju v pomoË doloËitev vrednosti serumske triptaze. »e so povišane, gre bolj verjetno za alergijsko reakcijo, saj so pri histaminski zastrupitvi obiËaj- no normalne (11). V diferencialni dia- gnozi pride v poštev tudi stafilokokna zastrupitev s hrano. Pri zastrupitvi s stafilokoknim enterotoksinom se slabost, krËi v trebuhu, bruhanje in driska pojavijo približno eno uro po zaužitju kontaminiranega živila. Za razliko od histaminske zastrupitve pa stafilokokna zastrupitev s hrano lah- ko poteka s povišano telesno tempe- raturo, a bolniki nimajo rdeËice ali izpušËaja. ObËutek tišËanja v prsnem košu, palpitacije, oteženo dihanje, potenje in slabost, ki lahko spremlja - jo histaminsko zastrupitev, se pojavi- jo tudi v povezavi z akutnimi srËnimi boleznimi, kot sta akutni miokardni infarkt in miokarditis (9, 10). Otroka iz prikazanih primerov sta ime- la znaËilne simptome in znake skom- broidnega sindroma. Z laboratorijskimi preiskavami in elektrokardiografijo smo izkljuËili akutno srËno bolezen in bolezni šËitnice, ki se lahko odražajo s podobno kliniËno sliko. Diagnozo smo postavili kliniËno po posvetu s toksi- kologom ob podatku o pojavu podob- nih simptomov in znakov po zaužitju enakega živila. V bolnišniËnem labo- ratoriju nimamo možnosti doloËanja vrednosti serumske triptaze, a je v nejasnih primerih, ali gre za alergijo na hrano ali skombroidni sindrom, smi- selno odvzeti tudi dodatni vzorec krvi in ga shraniti v hladilniku za kasnejšo analizo. Poleg lokalnega ponudnika hrane bi morali obvestiti tudi epide- miološko službo obmoËne enote Naci- onalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ), ki obvesti Inšpekcijo za varno hrano, veterinarstvo in varstvo rastlin, da odredi odvzem vzorca oporeËnega živila za doloËitev ravni histamina. Zdravljenje histaminske zastrupitve je v osnovi podporno. Ob hujši driski in bruhanju nadomešËamo tekoËine (2). Simptome lajšamo z uporabo H1-anti- histaminikov (difenhidraminom, ceti- rizinom), po potrebi v kombinaciji s H2-antihistaminiki (cimetidinom, rani- tidinom). Ker pri histaminski zastrupitvi ne gre za pravo alergijsko reakcijo, pri kateri pride do sprošËanja mediatorjev iz mastocitov, so adrenalin, vazopresor - na zdravila in kortikosteroidi potrebni le v redkih primerih hudega bronhos- pazma ali hipotenzije (5, 10). VeËina histaminskih zastrupitev sicer ne zahteva zdravljenja, težave pa minejo hitro in obiËajno brez posledic. Bolnike pomirimo, da njihova bolezen ni bila posledica alergijske reakcije, temveË zaužitja nepravilno zamrznje- nih in shranjenih rib. Prav tako niso potrebne posebne diete in tudi ne nadaljnje izogibanje morski hrani, saj so težave posledica enkratnega zauži- tja oporeËne ribe (10). Slovenska pediatrija 3/2020.indd 135 28/09/2020 20:57 136 | Slovenska pediatrija 2020; 27(3) ZakljuËek V prispevku smo predstavili skombro- idni sindrom pri dveh otrocih, ki smo ju obravnavali v bolnišnici z nekajdnevno razliko. Pri obeh se je sindrom pojavil po zaužitju izdelka z oporeËno tuni- no, ki sta ga kupila pri istem lokal - nem ponudniku hrane. V Sloveniji je skombroidni sindrom redko stanje. Po podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje vsakih nekaj let beleži- mo posamezne primere histaminske zastrupitve (12). ©tevilo primerov je verjetno podcenjeno, saj je kliniËna sli- ka veËinoma blaga, bolezen kratkotraj - na, znaki in simptomi pa spominjajo na alergijo. Pomembno je, da smo pedia- tri seznanjeni s tovrstno zastrupitvijo in jo ob prepoznanju tudi prijavimo v Register zastrupitev Republike Slove- nije. Otroka in starše pomirimo, da zastrupitev ni nevarna, da sponta - no izzveni in da ne zahteva nadaljnje obravnave. Razlikovati jo moramo od alergije na hrano, saj slednja zahte- va drugaËen pristop in obiËajno tudi dodatno zdravljenje. Literatura 1. Hungerford JM. Scombroid poisoning: a revi- ew. Toxicon 2010; 56(2): 231−43. 2. Calello DP. Seafood poisoning. In: Klie- gman RM, St Geme III JW, Blum NJ, et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia PA: Elsevier; 2020: 3805. 3. Taylor SL, Stratton JE, Nordlee JA. Histamine poisoning (scombroid fish poisoning): an allergy- like intoxication. J Toxicol Clin Toxicol 1989; 27(4- 5): 225−40. 4. Fleming LE, Washington G. Scombroid fish poisoning. Shoreland‘s Travel Medicine Monthly 1998; 2:2. 5. Feng C, Teuber S, Gershwin ME. Histami- ne (scombroid) fish poisoning: a comprehensive review. Clin Rev Allergy Immunol 2016; 50(1): 64−9. 6. US Food and Drug Administration. Scomb- rotoxin (histamine) formation. Fish and fishery products hazards and controls guidance. 4th ed. 2020: 113−152. Dosegljivo na: https://www.fda. gov/media/80637/download. 7. Centers for Disease Control (CDC). Scombro- id fish poisoning-Illinois, South Carolina. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1989; 38(9): 140−2, 147. 8. Wilson BJ, Musto RJ, Ghali WA. A case of histamine fish poisoning in a young atopic woman. J Gen Intern Med 2012; 27(7): 878−81. 9. Marcus EN. Scombroid (histami- ne) poisoning. UpToDate 2020. Doseglji- vo na: https://www.uptodate.com/contents/ scombroid-histamine-poisoning. 10. Guergué-Díaz de Cerio O, Barrutia-Borque A, Gardeazabal-García J. Scombroid poisoning: a practical approach. Actas Demosifiliogr 2016; 107(7): 567−71. 11. Ricci G, Zannoni M, Cigolini D, Caroselli C, Codogni R, Caruso B, et al. Tryptase serum level as a possible indicator of scombroid syndrome. Clin Toxicol (Phila) 2010; 48(3): 203−6. 12. Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ). Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v Sloveniji. Dosegljivo na: https://www.nijz.si/sl/ epidemiolosko-spremljanje-nalezljivih-bolezni-le- tna-in-cetrtletna-porocila. Neja Roškar, dr. med. (kontaktna oseba / contact person) Splošna bolnišnica Murska Sobota Ulica dr. Vrbnjaka 6, 9000 Murska Sobota, Slovenija e-naslov: neja.roskar@gmail.com prim. asist. mag. Zdravko Roškar, dr. med. Splošna bolnišnica Murska Sobota, Murska Sobota, Slovenija prispelo / received: 11. 6. 2020 sprejeto / accepted: 12. 8. 2020 Roškar N., Roškar Z. Skombroidni sindrom − prikaz kliniËnih primerov. Slov Pediatr 2020; 27(3): 133−136. https://doi.org/10.38031/ slovpediatr-2020-3-05. Slovenska pediatrija 3/2020.indd 136 28/09/2020 20:57