Slovenska pediatrija 2024 | 77 Strokovni članek / Professional article Izvleček Presejalno testiranje novorojenčkov (PTN) je ena svetovnih javnozdravstvenih zgodb o uspehu. Izvaja se v veliki večini razvitih držav sveta, razlikuje pa se le po obsegu in usmeri - tvah testiranja. Najbolj obsežni programi presejalnega testi- ranja na svetu obsegajo testiranje na več kot 50 različnih bolezni. PTN v Sloveniji je ključni del javnozdravstvenega sis - tema s pričetkom v letu 1979 s testiranjem na fenilketonurijo. V letu 1981 se je dodalo testiranje na kongenitalno hipotirozo. Program se je razvijal in širil z uvedbo novih tehnologij, kot so masna spektrometrija za bolezni presnove in imunoreak- tivni ter genetski testi za bolezni, kot so cistična fibroza, kon- genitalna adrenalna hiperplazija, spinalna mišična atrofija in primarne imunske pomanjkljivosti. Odvzem vzorca, posušen madež krvi na filter papirju, omogoča enostaven transport v laboratorij Pediatrične klinike v Ljubljani, kjer poteka analiza. Strokovno izvedeni odvzem, ki ga opravi osebje porodnišnic, zagotavlja ustrezno kakovost vzorcev in je pogoj za uspeš- no izvedbo testiranja. Vključenost v program je univerzalna za vse novorojenčke, z možnostjo zavrnitve s strani staršev. Do danes smo v Sloveniji uspešno odkrili in zdravili več 100 novorojenčkov, kar potrjuje njegov pomen. Z odkritjem novih zdravil in terapij bo obseg PTN naraščal. Uspešnost programa pa je neposredno odvisna od sinergije sodelujočih skupin – porodnišnic, pediatrične klinike in laboratorija. Ključne besede: testiranje novorojenčkov, presnovne bolez - ni, živčno-mišične bolezni, imunske okvare, presejalno testi- ranje, vrojene bolezni. Abstract Newborn Screening (NBS) is one of the most significant and successful public health initiatives globally. Implemented in various capacities across most developed countries, NBS programs vary in scope and focus, with the most compre- hensive screening for over 50 conditions. In Slovenia, NBS is a vital component of the public health system, initiated in 1979 with screenings for phenylketonuria. The program has evolved and expanded with the introduction of new techno - logies such as mass spectrometry for metabolic diseases and immunoreactive and genetic tests for conditions like cystic fibrosis, spinal muscular atrophy, and primary immu- ne deficiencies. Dried blood spots on filter paper facilita- te easy transportation to the University Children’s Hospital Ljubljana for the analysis. Professional sample collection by maternity ward staff ensures sample quality, which is cri- tical for successful laboratory testing. Participation in the program is universal for all newborns, with an option for parental refusal. Hundreds of Slovenian newborns have been successfully diagnosed and treated, underscoring the program’s importance. With the advent of new medicines and therapies, the scope of NBS is set to expand. The pro - gram’s success relies on the synergy between participating groups - maternity hospitals, the pediatric clinic, and the laboratory. Keywords: newborn testing, metabolic disorders, neu- ro-muscular disorders, immune deficiencies, screening test- ing, inborn disorders Presejalno testiranje novorojenčkov za vrojene bolezni v Sloveniji Newborn screening program in Slovenia Jernej Kovač, Barbka Repič Lampret, Žiga Iztok Remec, Teja Sever Šraj, Urh Grošelj, Razširjena delovna skupina za PTN Slovenska pediatrija 2/2024.indd 77 15/05/2024 09:08 78 | Slovenska pediatrija 2024; 31(2) Razvoj presejalnega testiranja novorojenčkov v Sloveniji Razvoj presejanja novorojenčkov (PTN) je zaradi izjemnega napredka v medi- cinski znanosti in javnem zdravju doži- vel občutne spremembe. Sprva se je PTN osredinjalo na fenilketonurijo (PKU) in kongenitalno hipotirozo (CH), nato pa se je razširilo na širok spekter prirojenih bolezni, pri čemer je izkori- stil ključne tehnološke in metodološke dosežke (1). Dr. Robert Guthrie je v 60. letih 20. stol. razvil množični presejalni test za PKU, ki je pomenil začetek te poti. Ta prelom - ni dosežek je postavil temelje za spre- jemanje programov PTN, katerih cilj je odkrivanje in zdravljenje bolezni, ki lah - ko pomembno vplivajo na dolgoročno zdravje. V začetku 90. let 20. stol. se je v PTN uvedla tandemska masna spek- trometrija (MS/MS), ki je revolucionarno spremenila programe, saj je omogočila hkratno presejanje več bolezni iz ene - ga samega posušenega madeža krvi (2). Programi PTN se morajo soočiti z raz - ličnimi sistemskimi spremembami. Te vključujejo ponovno opredelitev ciljev in časovnih okvirov presejanja, zagota- vljanje trajnostnega financiranja, izgra- dnjo infrastrukture za zagotavljanje kakovosti ter izboljšanje podatkovnih in informacijskih komunikacijskih zmo- gljivosti. Ta prizadevanja so ključnega pomena za ohranjanje učinkovitosti in dostopnosti programov PTN (1, 3). Zgodovina PTN je zaznamovana z nenehnimi prizadevanji za uravnote- ženje tehnološkega napredka z etični- mi, praktičnimi in finančnimi vidiki. Cilj je zagotoviti, da bodo imeli vsi novoro- jenčki dostop do presejalnih testov, ki jim lahko rešijo ali bistveno izboljšajo življenje. V prihodnje bo za področje PTN ključnega pomena ustrezno izko- ristiti potencial genomske medicine in se hkrati spopasti z zapletenimi izzivi, ki jih prinašajo tako pomembne spre - membe v praksi javnega zdravja (4, 5). Slovenski program PTN se je pričel leta 1979 s testiranjem na PKU, leta 1981 pa je bilo uvedeno dodano testi- ranje na CH. Program odslikava edin - stveno prizadevanje države in regije za izboljšanje zdravstvenega varstva novorojenčkov v jugovzhodni Evropi (2, 6, 7). 35 let pozneje se je osnovni program nadgradil z MS/MS, preseja- nje pa razširilo na več prirojenih pre- snovnih motenj. Ta pomemben korak je vzpostavil stik s svetovnimi trendi zgodnjega odkrivanja in zdravljenja prirojenih bolezni. Pri nas se je MS/MS, v primerjavi z nekaterimi zahodnimi državami, počasneje uveljavila za soča- sno presejanje več bolezni. Incidenčne stopnje presejanih stanj v Sloveniji, kot sta PKU in CH, pa omogočajo drago - cen vpogled v populacijsko specifično razširjenost teh bolezni, kar osvetljuje pomembnost PTN in potrebo po pri- lagajanju programov PTN specifičnim zahtevam prebivalstva. Učinkovito razporejanje virov je ob tem ključnega pomena za čim večje javnozdravstvene učinke (2, 8). Leta 2024 je bilo slovensko PTN drugič razširjeno z uvedbo disociacijsko ojača- ne lantanoidne fluorescenčne imunske analize (DELFIA) in kvantitativne RT-P- Bolezen Prirojene presnovne motnje Endokrini motnji Težke prirojene okvare imunosti (POI) Drugo organske acidemije motnje v metabolizmu maščobnih kislin motnje v metabolizmu aminokislin propionska acidemija × metilmalonska acidemija × izovalerična acidemija × glutarična acidemija tip I × pomanjkanje 3-metilkrotonil-CoA karboksilaze × 3-hidroksi-3-metilglutarična acidurija × pomanjkanje holokarboksilaze sintaze × pomanjkanje β-ketotiolaze × glutarična acidemija tip II × pomanjkanje zelo dolgoverižne acil-CoA dehidrogenaze × pomanjkanje dolgoverižne 3OH-CoA dehidrogenaze × Slovenska pediatrija 2/2024.indd 78 15/05/2024 09:08 Slovenska pediatrija 2024 | 79 TABELA 1. S EZNAM VSEH BOLEZNI, ZA KATERE SE V SLOVENIJI IZVAJA PROGRAM PRESEJALNEGA TESTIRANJA NOVOROJENČKOV. PRESEJANE BOLEZNI SPADAJO V SKUPINE PRESNOVNIH MOTENJ, ENDOKRINIH IN ŽIVČNO-MIŠIČNIH BOLEZNI TER TEŽKIH PRIROJENIH OKVAR IMUNOSTI. TABLE 1. SLOVENIA CURRENTLY RUNS A NEWBORN SCREENING PROGRAMME FOR A CATEGORIZED LIST OF DISEASES, INCLUDING METABOLIC DISORDERS, ENDOCRINE AND NEUROMUSCULAR DISEASES, AND SEVERE INBORN IMMUNE DEFICIENCIES. Bolezen Prirojene presnovne motnje Endokrini motnji Težke prirojene okvare imunosti (POI) Drugo organske acidemije motnje v metabolizmu maščobnih kislin motnje v metabolizmu aminokislin pomanjkanje srednjeverižne acil-CoA dehidrogenaze × pomanjkanje karnitine palmitoiltransferaze I × pomanjkanje karnitine palmitoiltransferaze II × motnja vnosa/transporta karnitina × fenilketonurija × tirozinemija tip 1 × bolezen javorjevega sirupa × kongenitalna hipotiroza × kongenitalna adrenalna hiperplazija × pomanjkanje γc (common gama chain SCID, deficienca CD132) × pomanjkanje JAK3 × pomanjkanje IL7Rα × pomanjkanje CD45 × pomanjkanje CD3δ × pomanjkanje CD3ε × pomanjkanje CD3ζ × pomanjkanje Coronin-1A × pomanjkanje LAT × pomanjkanje RAG × pomanjkanje DCLRE1C (Artemis) × pomanjkanje DNA PKcs × presnovne pomanjkanje Cernunnos/XLF × pomanjkanje DNA ligaze IV × pomanjkanje adenozin deaminaze (ADA) × okvara AK2 × okvara aktiviranega RAC2 × okvara PAX1 × okvara SLP76 × X-vezana agamaglobulinemija × spinalna mišična atrofija × cistična fibroza x Slovenska pediatrija 2/2024.indd 79 15/05/2024 09:08 80 | Slovenska pediatrija 2024; 31(2) CR. Ta razširitev omogoča presejanje številnih dodatnih bolezni, vključno s cistično fibrozo (CF), spinalno mišično atrofijo (SMA), kongenitalno adrenalno hiperplazijo (KAH) in hudimi primarni- mi imunskimi pomanjkljivostmi. Trenu- tno slovensko PTN zajema več kot 40 bolezni (Tabela 1). Kljub sorazmerno pozni širitvi je slo- vensko PTN trenutno med tehnološko najnaprednejšimi tako v regionalnem kot tudi v globalnem merilu. Uporab- lja najsodobnejšo tehnologijo MS/MS, DELFIA in najnovejšo genomsko teh- nologijo, vključno s sekvenciranjem naslednje generacije za potrditveno testiranje pozitivnih vzorcev (8, 9). Tehnologija Masna spektrometrija (MS) je zmoglji- va analitična tehnika, ki se uporablja za merjenje razmerja med maso in nabo- jem ionov, kar omogoča identifikacijo in količinsko opredelitev posameznih spojin v vzorcu na podlagi njihove molekulske mase. V okviru PTN je MS, zlasti tandemska masna spektrome- trija (MS/MS), povzročila revolucijo na tem področju, saj je omogočila hkra- tno presejanje več presnovnih motenj iz enega samega posušenega krvnega vzorca. To je mogoče doseči z analizo majhnih molekul, kot so aminokisline in acilkarnitini, ki so biološki označe- valci za številne prirojene presnovne motnje. Zaradi visoke občutljivosti, specifičnosti in zmogljivosti je MS/MS idealno orodje za PTN, saj omogoča zgodnje odkrivanje in ukrepanje pri boleznih, kot so PKU, bolezen javorje- vega sirupa, motnje oksidacije maščob- nih kislin in organske acidemije, s čimer se preprečijo hude motnje v razvoju obolelih novorojenčkov. Tehnologija DELFIA se uporablja pri presejanju novorojenčkov, zlasti pri boleznih, kot sta KAH in CF. Ta metoda, ki temelji na fluorescenci lantanoidnih kelatov, zagotavlja visoko občutlji- vost in specifičnost. Čeprav ima nizko pozitivno napovedno vrednost, zaradi česar je treba opraviti obsežno potrdit - veno diagnosticiranje, njena uporaba v programih PTN pomeni pomemben napredek pri zgodnjem odkrivanju pri- rojenih motenj (10). Molekulske genetske tehnologije, vključno s sekvenciranjem naslednje generacije (NGS), so bistveno izbolj- šale programe presejanja novorojenč- kov, saj omogočajo hitro in natančno prepoznavanje genetskih sprememb, povezanih s prirojenimi boleznimi. Zlasti NGS služi kot učinkovit potrditve- ni test ali drugostopenjska metoda pri presejanju novorojenčkov, saj omogo- ča podrobno analizo posameznikovega genetskega zapisa za potrditev primar- nih rezultatov presejanja. Ta tehnologi- ja lahko zagotovi dokončno postavitev diagnoze za stanja, ki jih je težko opre- deliti s tradicionalnimi biokemičnimi metodami, kar omogoča pravočas- no in ustrezno ukrepanje za obolele novorojenčke. Vloga porodnišnic Porodnišnice v Sloveniji so prva kon- taktna točka v procesu PTN in izvajajo v predanalitskem postopku ključno vlo- go pri zagotavljanju, da novorojenčki opravijo presejalni test v priporočenem časovnem okviru. Standardni protokol predvideva, da se vzorci krvi za PTN novorojenčkom odvzamejo 48-72 ur po rojstvu oz. vsaj 24 ur po prvem hranje- nju, da se zagotovi točnost rezultatov testa, predvsem kar zadeva presnovne motnje. Posebno pozornost je treba nameniti prezgodaj rojenim otrokom in tistim, ki se zdravijo na oddelkih za intenzivno terapijo, pri čemer so na voljo protokoli, ki zagotavljajo, da se presejalni testi pri njih izvajajo pose- bej skrbno. Zdravstveni delavci v porodnišnicah so usposobljeni za pravilen odvzem vzor- cev, ki zmanjšuje možnost kontamini- ranja vzorca. Upoštevajo protokole za ustrezno identifikacijo in označevanje, da ne bi prišlo do zamenjave vzorcev. Postopek vključuje uporabo standardi- ziranega filtrirnega papirja za odvzem kapilarne krvi, običajno iz pete ali vene na glavi, in zagotovitev, da je kartica z vzorcem ustrezno označena s črtno kodo, da se ohrani sledljivost v celot- nem postopku presejanja. Ta temeljit pristop k odvzemu vzorcev in ravnanju z njimi je ključnega pomena za ohra- njanje integritete programa PTN in za zagotavljanje zanesljivosti rezultatov presejanja. Zdravstveno osebje v porodnišnicah predstavlja tudi prvi stik staršev s PTN. Informacije o PTN so na voljo bodočim staršem že v šolah za starše, kasne- je pa dobijo več informacij ob samem obisku v porodnišnici. Bistvene infor- macije dobijo od babic in medicinskih sester, v kolikor pa potrebujejo podrob- nejšo razlago, so jim na voljo oddelč- ni neonatologi. Informiranje staršev je pomemben del PTN, saj tako starši spoznajo številne koristi, ki jih prese- janje nudi njihovim novorojenčkom. Prav tako tudi spoznajo, da stranskih ali celo škodljivih učinkov za novoro- jenčka pri odvzemu vzorca za PTN ni. Informiranost pomembno zmanjša možno zavrnitev presejalnega testira- nja s strani staršev, kar je pomembno za dobrobit vseh novorojenčkov. Poleg tega je potrebno v redkih primerih, ko starši zavrnejo PTN, pristopiti do njih taktno in spoštljivo ter starše ponovno seznaniti z morebitnimi posledicami zavrnitve. Poleg tega je v takih prime- rih pomembno, da se ustrezno izpolni vsa potrebna dokumentacija, ki se poš - lje v laboratorij PEK, kjer je ta odloči - tev staršev ustrezno dokumentirana in arhivirana. Po odvzemu se vzorci pošljejo v analizo v specializirani laboratorij Pediatrične klinike UKC Ljubljana, kjer na Kliničnem inštitutu za specialno laboratorijsko diagnostiko, opremljenem s tandem- sko masno spektrometrijo (MS/MS), aparati DELFIA in qPCR ter sekvenatorji NGS skrbno izvajajo nadaljnje postop- ke. Te tehnologije omogočajo hkratno presejanje več bolezni iz enega samega Slovenska pediatrija 2/2024.indd 80 15/05/2024 09:08 Slovenska pediatrija 2024 | 81 krvnega vzorca, kar omogoča obseže- no testiranje novorojenčka na bolezni, vključene v presejalni panel. Sistem za upravljanje podatkov PTN v Sloveniji je zasnovan tako, da zagotavlja učinkovit pretok informacij od porodni- šnic do laboratorija in nazaj do izvajal- cev zdravstvenih storitev. To vključuje elektronski prenos podatkov o vzorcih, uporabo laboratorijskih in bolnišničnih informacijskih sistemov za upravlja- nje in analizo podatkov ter poročanje o rezultatih. Pozitivni rezultati presejalne- ga testa sprožijo vrsto nadaljnjih ukre- pov, vključno z izpeljavo potrditvenih testov, postavitvijo diagnoze, po potre- bi tudi z začetkom zdravljenja. Postopek presejanja novorojenčkov v Sloveniji Protokol PTN v Sloveniji je strukturiran tako, da zagotavlja učinkovito in uspeš - no presejanje vsakega novorojenčka. Po rojstvu otroka pediater neonatolog ob prvem pregledu v porodnišnici star- šem pojasni pomen presejalnega testi- ranja novorojenčkov. Postopek samega presejanja se začne v porodnišnici z odvzemom vzorcev krvi, sledi skrbno označevanje, vpis v elek- tronski informacijski sistem in prevoz vzorcev do nacionalnega laboratorija za presejalno testiranje. Po sprejemu vzorcev se opravi natančna analiza z uporabo tehnologij MS/MS, RT-PCR, DELFIA in NGS, da se ugotovijo morebi - tna odstopanja, ki kažejo na prisotnost bolezni. Odvzem krvi na t. i. kartico, ki vsebuje krožce filter papirja, se opravi 48–72 ur po porodu ter hkrati vsaj 24 ur po pričetku hranjenja. V primerih, ko začetni rezultati prese- jalnega testa kažejo na morebitno pri- sotnost bolezni, se izvede potrditveno testiranje, da se ugotovitve preverijo. To lahko vključuje dodatne biokemič- ne teste ali genetsko analizo, odvisno od narave bolezni. Ko je diagnoza potr - jena, zdravstvena ekipa začne izvajati ustrezen načrt zdravljenja, pri čemer tesno sodeluje z otrokovimi starši in strokovnjaki za učinkovito obvladova- nje stanja. Med celotnim postopkom PTN je zelo pomembna komunikacija s starši. Obveščamo jih o presejalnem programu, boleznih, za katere se izva- ja presejanje, ter o pomenu zgodnjega odkrivanja in zdravljenja. V primeru pozitivnega izvida presejalnega testa zdravstveni delavci ponudijo podrob- ne informacije o stanju, posledicah za otrokovo zdravje in razpoložljivih mož- nostih zdravljenja, s čimer zagotovijo, da so starši v celoti podprti in obveš- čeni na vseh stopnjah obravnave nji - hovega otroka. Vloga porodnišnic, skrbno upravljanje podatkov PTN ter celovit protokol za presejanje in nadalj- njo oskrbo poudarjajo pomen progra- ma pri varovanju zdravja in dobrega počutja najmlajših in najranljivejših članov družbe. Ker se program še nap- rej razvija in vključuje najnaprednejše tehnologije zgodnjega prepoznavanja bolezenskih stanj ter širi nabor prese- janih bolezni, se bo vpliv PTN na jav- no zdravje še povečeval, kar je odraz stalne predanosti vseh sodelujočih partnerjev v programu k izboljšanju neonatalne oskrbe v Sloveniji. SLIKA 1. A) PRIKAZ RAZPOREDITVE ČASA OD ODVZEMA VZORCA DO SPREJETA TEGA VZORCA V LABORATORIJ PEDIATRIČNA KLINIKE. POVPREČNI ČAS OD ODVZEMA DO SPREJEMA JE 77 UR . B) P RIKAZ RAZPOREDITVE ČASA OD SPREJEMA VZORCA DO IZDAJE REZULTATOV PRESEJALNEGA TESTIRANJA. POVPREČEN ČAS JE 53 UR IN ZAJEMA TUDI ČAS VIKENDOV, KO STA DOSTAVA VZORCEV IN DELOVANJE LABORA- TORIJA OMEJENA. FIGURE 1. A) P LOT OF THE TIME DISTRIBUTION FROM THE COLLECTION OF THE DBS SAMPLE TO ITS ADMISSION TO THE UNIVERSITY CHILDREN‘S HOSPITAL LABORA- TORY. THE AVERAGE TIME FROM COLLECTION TO ADMISSION IS 77 HOURS. B) TIME DISTRIBUTION FROM RECEIPT OF THE SAMPLE TO REPORTING THE SCREENING RESULTS. THE AVERAGE TIME IS 53 HOURS AND INCLUDES WEEKENDS WHEN SAMPLE DELIVERY AND LABORATORY OPERATIONS ARE LIMITED. 4000 0 1000 2000 3000 število prispelih vzorcev dnevi odvzema A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10000 8000 0 2000 4000 6000 število oddanih rezultatov dnevi od sprejema vzorca do oddaje rezultatov B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Slovenska pediatrija 2/2024.indd 81 15/05/2024 09:08 82 | Slovenska pediatrija 2024; 31(2) Praktični izzivi programa presejalnega testiranja novorojenčkov Ker so rezultati vsake analize kako- vostni le toliko, kolikor je kakovosten vhodni vzorec, je potrebno posveti- ti posebno pozornost odvzemu le-te- ga (Slika 2). Za presejalno testiranje novorojenčkov je najprimernejši kapi- larni odvzem iz stranskega dela pete ali venski odvzem iz vene na glavi (11). Pri kapilarnem odvzemu iz pete je pomembno uporabljati specializira- ne lancete za novorojenčkov z ravnim rezilom, ki ne predrejo kože v globino, saj je podkožje pri novorojenčkih debe - lo le malo več kot 3 mm. S takšnimi lan - cetami naredimo daljšo, a bolj plitvo zarezo v kožo, kar povzroči tudi večje kaplje, bolj primerne za vzorčenje na filtrirni papir. Venski odvzem lahko izvaja samo za to usposobljeni kader, vendar je glede na priporočila Svetov- ne zdravstvene organizacije (WHO) to priporočeni odvzem pri novorojenč- kih. V nekaterih porodnišnicah si pri odvzemih pomagajo z brizgami, kapi- larami in drugimi pripomočki, ki pa v nobenem primeru ne smejo vsebovati kakršnega koli preparata proti strje- vanju krvi ali drugih primesi. Kapljice krvi, ki jih nabiramo ob odvzemu, morajo v celoti prepojiti okrogla polja filtrirnega papirja. Filtrirni papir je pot- rebno sušiti na zraku, na sobni tempe - raturi, na ravni podlagi in ne sme biti izpostavljen visokim temperaturam ali sončnim žarkom, v trajanju vsaj 3 ure. Kartica s filtrirnim papirjem se označi s črtno kodo, ki vsebuje podatke novo - rojenčka in njegove matere, kar zago- tavlja ustrezno stopnjo sledljivosti v vseh fazah testiranja. Pomembno je, da se vzorci pošiljajo v laboratorij sproti, saj se tako skraj- ša čas do izdaje izvida in s tem do morebiti potrebne klinične obravna- ve novorojenčka. To je lahko težava v porodnišnicah z manjšim številom porodov in v bolj oddaljenih krajih. Pri - poročene rešitve vključujejo transport s kurirji, ki lahko kartice dostavijo sku- paj z drugimi vzorci, ali pa pošiljanje s Pošto Slovenije pod oznako »pred- nostno«, kar zagotavlja dostavo nas- lednji delovni dan. Občasno so vzorci tudi neustrezno odvzeti, zato se v teh primerih zavrnejo, hkrati pa se zapro- si za ponovni odvzem. Običajni razlo- gi za zavrnitev zajemajo: pomanjkljivo označene kartice, poškodovana kar- tica (strgana, zmečkana ali drugače poškodovana), kontaminirani vzorci, premajhna količina krvi, prevelika koli- čina krvi ali neposušeni vzorec krvi. Hit- rost izvedbe PTN je pomembna, saj se lahko nekatere bolezni izrazijo že nekaj dni po rojstvu in hudo prizadenejo otroka. Poleg tega je v primeru priso- tnosti bolezni potrebno čim prej začeti zdravljenje. Iz razpoložljivih podatkov je razvidno (Slika 1), da je večina vzor- cev dostavljenih v laboratorij v 4 dneh od odvzema, več kot 1/3 vseh vzorcev pa prejmemo v laboratorij prej kot v 48 urah. Za večino teh vzorcev je rezultat na voljo naslednji delovni dan, pribl. 90 % vzorcev pa je obdelanih in odda- nih znotraj intervala 96 ur od prejema. Trenutni časi so v veliki meri posledica dejstva, da med vikendi ni dostavljanja vzorcev v laboratorij in zato laboratorij v tem času ne deluje. SLIKA 2. PRIMER SLABO ODVZETEGA VZORCA MADEŽA KRVI. UPORABNA STA SAMO 2 MADEŽA KRVI, TRETJI PA JE NEPOPOLNO PREPOJEN IN NI PRIMEREN ZA UPORABO V PRESEJALNIH ANALIZAH. S POVEČEVANJEM ŠTEVILA TESTOV V OKVIRU PRESEJAL- NEGA TESTIRANJA NOVOROJENČKOV SE POTREBA PO ŠTEVILU VZORCEV POVEČUJE, ZATO JE ZA VSAK MADEŽ KRVI POMEMBNO, DA JE USTREZEN. FIGURE 2. A N EXAMPLE OF A POORLY COLLECTED BLOOD SPOT SAMPLE. ONLY TWO BLOOD SPOTS ARE USABLE, AND THE THIRD IS INCOMPLETELY SOAKED AND NOT SUITABLE FOR USE IN SCREENING TESTS. AS THE NUMBER OF TESTS IN NEWBORN SCREENING INCREASES, THE NEED FOR MORE SAMPLES INCREASES, SO EACH BLOOD SPOT NEEDS TO BE OF ADEq UATE q UALITY. Navodilo za odvzem vzorca krvi pri novorojenčku 1. Z mehko krpico, omočeno v vodi z 41 ˚C, 5 min grejte peto. 2. Peto razkužite s sterilno alkoholno gazo. 3. Alkohol naj se osuši. 4. Obrišite s sterilno gazo. 5. S sterilno lanceto vbodite v peto (označena mesta). 6. S sterilno gazo odstranite kapljo krvi. 7. Na filter papir odvzemite naslednjo kapljo krvi. 8. Z eno kapljo napolnite cel krog. 9. Napolnite vse kroge. 10. Sušite 3 ure na ravni podlagi. Opozorilo: Krogi na filter papirju morajo biti v celoti prepojeni s krvjo. Dodatne kaplje na prepojene dele niso dovoljene. Slovenska pediatrija 2/2024.indd 82 15/05/2024 09:08 Slovenska pediatrija 2024 | 83 Po zaključku PTN se vzorci hranijo v varovanem arhivu do dopolnjene- ga 24. leta starosti preiskovancev. Strategije hranjenja vzorcev PTN po svetu so zelo različne, vendar veči- na držav vzorce hrani vsaj do polno- letnosti preiskovancev, nekatere pa celo doživljenjsko. Sekundarna upo- raba PTN vzorcev je strogo regulirana in se uporablja le za preverjanje ozi- roma izboljšave obstoječih in uvede- nih novih metod PTN (Uradni list RS 18-445/2024, stran 1341). Koristi presejalnega testiranja so šte- vilne in so bile že večkrat dokazane. Že pri prvi bolezni, s katero se je zače - lo presejalno testiranje novorojenčk- ov, PKU, se s preprosto dieto prepreči huda duševna manjrazvitost in se s tem omogoči otroku normalen razvoj in življenje. Pri CH s hormonsko nado- mestno terapijo preprečimo inte- lektualni primanjkljaj in nizko rast. Pri presnovnih boleznih je klinično ukrepanje v večini primerov dietno zdravljenje, vendar se s tem preprečijo hude razvojne nepravilnosti in pogos- to tudi smrt. Z novimi možnostmi zdravljenja se širijo tudi možnost presejalnega testi- ranja. Vsako leto se tako odkrije več novorojenčkov s prirojenimi bolezni- mi, ki jim lahko z zgodnjim odkriva - njem omogočimo boljše življenje. Od začetka 60. let prejšnjega stoletja, ko se je začelo PTN, se je s tem pro - gramom izboljšal kakovost življenja pri več milijonih v svetu. Med letoma 1991 in 2012 se je v Sloveniji ugotovi- lo 57 primerov PKU in 184 CH (7). Prav tako je bilo od leta 2021 do 2023 179 novorojenčkov pozitivnih na metabol- nem presejalnem testiranju, od kate- rih so pri 8 primerih potrdili presnovno bolezen. Prevladovalo je pomanjkanje srednjeverižne acil-CoA dehidrogena- ze (MCADD, 5 primerov), potrjena pa sta bila še 2 primera pomanjkanja kratkoverižne acil-CoA dehidrogenaze (SCADD) in 1 primer pomanjkanja zelo dolgoverižne acil-CoA dehidrogenaze (VLCADD). Potrjen je bil tudi 1 primer spinalne mišične atrofije (SMA). Sodelovanje med različnimi vejami in podsistemi jav- nega zdravstva v programu presejanja novorojenčkov Zaradi vedno večje kompleksnosti sis- tema PTN je za uspešen razvoj le-te- ga potrebno zagotoviti sinergistično sodelovanje vseh udeleženih. Glav- ni v sistemu so Ministrstvo za zdrav- je RS, ZZZS, Pediatrična klinika UKCL kot izvajalec, slovenske porodnišnice, NIJZ, programske hiše zdravstvenih informacijskih sistemov, specialistični oddelki za obravnavo odkritih bolni- kov, starši otrok in predstavniki interes- nih združenj ter številni drugi. Od leta 2018, ko smo izvedli prvo večjo širitev programa, razvijamo nove komuni- kacijske kanale, tako za zdravstveno dokumentacijo kot za organizacijsko usklajevanje. Nadgrajujemo informa- cijsko tehnologijo, ki zdaj omogočajo sledljivost od naročnika do izvajalca in nazaj k naročniku. Z drugo širitvijo smo zaradi novih specifik programa posodo- bili pravne podlage, ki urejajo PTN. Še naprej sodelujemo z ministrstvi, da bi zagotovili pravne okvire za nemoteno izvajanje in sprotno posodabljanje sis - tema. Poleg tega sodelujemo z Nacio- nalnim inštitutom za javno zdravje, kjer se PTN vključuje v preventivni program zdravstvenega varstva za otroke in mla- dostnike – ZDAJ. Vsak dan sodelujemo s porodnišnicami, s katerimi rešujemo o pera tivne t eža v e i n sk u p a j skrbi mo za optimalost pri odvzemu vzorcev in nemoten prenos vzorcev in rezultatov testiranja. Pri nadaljnjih odločitvah se trudimo vključiti mnenja vseh interes- nih skupin in tako zagotoviti čim širši konsenz za prihodnji razvoj programa, da bomo še naprej v samem svetovnem vrhu glede oskrbe novorojenčkov. Prihodnost presejalnega testiranja novorojenčkov Prihodnost PTN je na prelomnici, ko nanj pomembno vplivata hiter tehno- loški napredek, vse boljše razumevanja genetskih bolezni ter spreminjajočih se etičnih, pravnih in družbenih vidikov. V prihodnosti bodo ti večplastni premiki zaznamovali pot PTN, saj bodo prines- li več možnosti za zgodnje odkrivanje bolezni, hkrati pa tudi nove izzive in polemiko. Eden od pomembnih dejav- nikov, ki vplivajo na prihodnost PTN, je tehnološki in metodološki napredek v presejanju. Transformacijski učinek novih tehnologij je nesporen in pou- darja potencial za še večji napredek v prihodnosti z uvedbo NGS in digital- ne mikrofluidike (12). Z uvedbo tehnik NGS v programe presejanja se obeta nadaljnja širitev seznama bolezni, ki jih bo mogoče testirati. To pa bo omo- gočilo celovitejši pristop k zgodnjemu prepoznavanju bolezni in njihovem zdravljenju (5, 13). Interpretiranje ugo- tovljenih genetskih različic in tvega- nje za čezmerno diagnosticiranje pa kljub vsem prednostim tehnologije sproža velike etične, socialne in prav - ne izzive. Pomembno je, da so rezultati presejanja zanesljivi in klinično ukre- panje upravičeno in v skladu z jasnimi koristmi za bolnike. V obratnem prime- ru bi lahko PTN vodilo le v nepotrebno vznemirjane družin (14, 15). Razširitev PTN in vključitev večjega števila bolezni je ključno področje razvoja. V ta namen tudi v Sloveniji že teče raziskovalni projekt genomskega presejanja novorojenčkov, ki ga finan- cira ARIS (J3-50122). Raziskuje pod- ročja etičnih, pravnih, socioloških in tehnoloških rešitev, ki so potrebne za uvedbo genomskega presejanja v rutinski program PTN. Potrebno se je zavedati, da NGS ne more nadomestiti sedanjih presejalnih metod za nekate- re bolezni, kot je CH, ki nimajo vedno jasne molekularno-genetske osno- ve, ki bi jo bilo mogoče prepoznati z genomskim testiranjem. Poleg tega je treba skrbno razmisliti o posledicah ši ritv e PTN s pomočjo g enomsk ega testiranja, kot so morebitne neena - kosti v zdravstvenem varstvu ter psi- hološki in finančni učinki na družine in javnozdravstveni sistem. Odločitev o vključitvi novih bolezni v progra- me PTN je kompleksna, saj je treba Slovenska pediatrija 2/2024.indd 83 15/05/2024 09:08 84 | Slovenska pediatrija 2024; 31(2) uravnotežiti koristi zgodnjega odkri- vanja z možnostjo obvladovanja laž- no pozitivnih rezultatov in z etičnimi posledicami presejanja na bolezni, ki so brez izrazito učinkovitega zdravlje- nja. Segment etike, ki zadeva PTN, se hitro razvija, vendar lahko trdimo, da sta informiranost staršev in varova- nje pravic staršev in otrok v PTN naj- pomembnejše kategorije. Ker se PTN širi in vključuje stanja, ki jih je mogoče odkriti z genomskim presejanjem, je potrebno reševati problematiko zaseb- nosti, varnosti podatkov in možnosti genetske diskriminacije. Preglednost programov, njihova zakonska podla- ga in vzpostavljeni procesi varovanja osebnih podatkov pa so nujni za spo- štovanje avtonomije staršev, hkrati pa morajo omogočati čim večje koristi za novorojenčke (12, 16, 17). Zaključek Program PTN je eden najbolj uspešnih javnozdravstvenih programov, ki se osredinja na najmlajše in najbolj ranlji- ve člane naše družbe. Uspešnost pro- grama temelji na multidisciplinarnem sodelovanju vseh členov verige, od odvzema vzorca v porodnišnici, njego- vega transporta v laboratorij, obdela- ve in analize posameznih vzorcev, pa do poročanja negativnih in pozitiv- nih rezultatov, ter nadaljnje klinične obravnave novorojenčkov, pri kate- rih je bil rezultat testiranja pozitiven. Prihodnost presejanja novorojenčkov bo temeljila na preobrazbi, ki jo poga- njajo farmacevtske inovacije v obliki novih možnosti zdravljenja, tehnološki napredek, ki ima za posledico širjenje spektra bolezni, ki jih je mogoče prese- jati, in razvoj etičnih standardov. Največji kapital PTN programa pa niso aparature in tehnologija, ampak požrtvovalni ljudje, ki skrbijo, da vsak od naštetih elementov programa pote- ka nemoteno. Zato bomo tudi v pri- hodnje skrbeli, da bodo vsi udeleženci ustrezno obveščeni in vključeni v delo- vanje PTN v Sloveniji. Literatura 1. la Marca G, Carling RS, Moat SJ, Yahyaoui R, Ranie- ri E, Bonham JR et al. Current state and innovations in newborn screening: continuing to do good and avoid harm. Int J Neonatal Screen 2023; 17: 9(1). 2. Repič Lampret B, Remec ŽI, Torkar Drole A, Tanšek Žerjav M, Šmon A, Koračin V et al. Expanded Newborn Screening Program in Slovenia using Tandem Mass Spectrometry and Confirmatory Next Generation Sequencing Genetic Testing. Zdr Varst 2020; 59(4): 256–63. 3. Andrews SM, Porter KA, Bailey DB, Peay HL. Pre- paring newborn screening for the future: a collabora- tive stakeholder engagement exploring challenges and opportunities to modernizing the newborn screening system. BMC Pediatr 2022; 22(1): 90. 4. Friedman JM, Cornel MC, Goldenberg AJ, Lister KJ, Sénécal K, Vears DF et al. Genomic newborn screen - ing: public health policy considerations and recom- mendations. BMC Med Genomics 2017; 10(1): 9. 5. Bick D, Ahmed A, Deen D, Ferlini A, Garnier N, Kasperaviciute D et al. Newborn screening by genomic sequencing: opportunities and challenges. Int J Neona- tal Screen 2022; 15: 8(3). 6. Groselj U, Tansek Žerjav M, Smon A, Angelkova N, Anton D, Baric I et al. Newborn screening in southeast - ern Europe. Mol Genet Metab 2014; 113(1–2): 42–5. 7. Šmon A, Grošelj U, Žerjav Tanšek M, Biček A, Oblak A, Zupančič M et al. Newborn screening in Slove - nia. Zdr Varst 2015; 54(2): 86–90. 8. Smon A, Repic Lampret B, Groselj U, Zerjav Tansek M, Kovac J, Perko D et al. Next generation sequencing as a follow-up test in an expanded new - born screening programme. Clin Biochem 2018; 52: 48–55. 9. Remec ZI, Groselj U, Drole Torkar A, Zerjav Tansek M, Cuk V, Perko D et al. Very Long-Chain Acyl-CoA Dehydrogenase Deficiency: High Incidence of Detected Patients With Expanded Newborn Screening Program. Front Genet 2021; 12: 648493. 10. White PC. Neonatal screening for congenital adre- nal hyperplasia. Nat Rev Endocrinol 2009; 5(9): 490–8. 11. WHO Guidelines on Drawing Blood: Best Practic - es in Phlebotomy. Geneva: World Health Organization; 2010. 12. Chien Y-H, Hwu W-L. The modern face of new- born screening. Pediatr Neonatol 2023; 64(1): S22–9. 13. Wojcik MH, Gold NB. Implications of genomic newborn screening for infant mortality. Int J Neonatal Screen 2023; 28: 9(1). 14. Watson MS, Lloyd-Puryear MA, Howell RR. The progress and future of US newborn screening. Int J Neonatal Screen 2022; 18: 8(3). 15. Wasserstein MP, Orsini JJ, Goldenberg A, Cagga- na M, Levy PA, Breilyn M et al. The future of newborn screening for lysosomal disorders. Neurosci Lett 2021; 24: 760: 136080. 16. Blom M, Bredius RGM, van der Burg M. Future perspectives of newborn screening for inborn errors of immunity. Int J Neonatal Screen 2021; 7(4). 17. Bailey DB. A window of opportunity for newborn screening. Mol Diagn Ther 2022; 26(3): 253–61. doc. dr. Jernej Kovač Klinični inštitut za specialno laboratorijsko diagnostiko, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija in Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija doc. dr. Barbka Repič Lampret, dr. med. Klinični inštitut za specialno laboratorijsko diagnostiko, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija in Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija Žiga Iztok Remec Klinični inštitut za specialno laboratorijsko diagnostiko, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Teja Sever Šraj, dipl. m. s. Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija izr. prof. Urh Grošelj, dr. med. Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija in Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Ljubljana, Slovenija Razširjena delovna skupina za presejalno testiranje novorojencev: Tadej Avčin, Tadej Battelino, Sara Bukovnik, Sara Colja, Vanja Čuk, Maruša Debeljak, Ana Drole Torkar, Maja Ficko, Tanja Golli, Urh Grošelj, Tinka Hovnik, Primož Kotnik, Blaž Krhin, Tomaž Križnar, Jernej Kovač, Eva Kozjek, Uroš Krivec, Polona Lindič, Tanja Loboda, Gašper Markelj, Matej Mlinarič, Karolina Mužina, Gregor Nosan, Damjan Osredkar, Daša Perko, Tina Perme, Marko Pokorn, Žiga Iztok Remec, Barbka Repič Lampret, Jasna Rodman Berlot, Gaja Setnikar Kimovec, Karin Šket, Tine Tesovnik, Domen Trampuž, Polonca Truden, Blanka Ulaga, Mojca Žerjav Tanšek, Alenka Trampuš Bakija. prispelo / received: 18. 4. 2024 sprejeto / accepted: 26. 4. 2024 Kovač J, Repič Lampret B, Remec Ž I, Sever Šraj T, Grošelj U. Presejalno testiranje novorojenčkov za vro- jene bolezni v Sloveniji. Slov Pediatr 2024; 31(2): 77−84. https://doi.org/10.38031/slovpediatr-2024-2-06. Slovenska pediatrija 2/2024.indd 84 15/05/2024 09:08