209 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Učinki zgodnje ravnotežne rehabilitacije na funkcionalno izvedbo hoje Avtorske pravice (c) 2023 Zdravniški Vestnik. To delo je licencirano pod Creative Commons Priznanje avtorstva-Nekomercialno 4.0 mednarodno licenco. Učinki zgodnje ravnotežne rehabilitacije na funkcionalno izvedbo hoje pri bolnikih z motnjami ravnotežja po operaciji tumorja v zadnji lobanjski kotanji The effects of early vestibular rehabilitation on functional gait performance in patients with balance disorders after posterior fossa tumour surgery Nataša Kos,1 Maruša Brcar,1 Marko Brcar,1 Tomaž Velnar2 Izvleček Izhodišča: Prizadetost ravnotežnega sistema se pri bolnikih med izvajanjem funkcionalne hoje kaže kot kombinacija za- znavnih, okulomotoričnih, posturalnih ter avtonomnih simptomov. Namen raziskave je bil ugotoviti učinke specifične rav- notežne rehabilitacije na izboljšanje izvedbe bolnikove hoje. Metode: Raziskava je potekala prospektivno. Vključenih je bilo 40 bolnikov, ki so imeli po operaciji procesa v zadnji lobanj- ski kotanji motnje statičnega in dinamičnega ravnotežja. Razdeljeni so bili v 2 skupini. Vsi so bili med hospitalizacijo vklju- čeni v program ravnotežne rehabilitacije. Ob odpustu so bolniki v interventni vadbeni skupini izvajali specifično dinamično ravnotežno vadbo v domačem okolju, bolniki iz kontrolne skupine vaj v domačem okolju niso izvajali. Za oceno ravnotežja in primerjavo med skupinama smo uporabili Lestvico za oceno funkcionalnosti hoje (FGA). Bolnike smo ocenili ob odpustu in 3 mesece po odpustu iz bolnišnice. Rezultati: V interventni vadbeni skupini je sodelovalo 15 žensk in 5 moških s povprečno starostjo 45 let; v kontrolni skupini brez vadbe pa je sodelovalo 7 žensk in 13 moških s povprečno starostjo 50 let. Najmanjšo klinično pomembno spremem- bo med dvema ocenama FGA, ki je znašala 5 točk, je preseglo 17 bolnikov v interventni vadbeni skupini in 14 bolnikov v skupini, ki vadbe ni opravljala. Napredek FGA se je med skupinama tudi statistično značilno razlikoval (p=0,034). V času hospitalizacije ni prišlo do padcev. Po 3 mesecih je v vadbeni skupini padec utrpelo 7 bolnikov, v skupini brez vadbe pa 12 bolnikov. Zdravniški VestnikSlovenia Medical Journal 1 Inštitut za medicinsko rehabilitacijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 Klinični oddelke za nevrokirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija Korespondenca / Correspondence: Nataša Kos, e: kosnata5@gmail.com Ključne besede: ravnotežni sistem; zgodnja ravnotežna rehabilitacija; funkcionalna hoja Key words: balance system; early vestibular rehabilitation; functional gait Prispelo / Received: 17. 5. 2022 | Sprejeto / Accepted: 5. 3. 2023 Citirajte kot/Cite as: Kos N, Brcar M, Brcar M, Velnar T. Učinki zgodnje ravnotežne rehabilitacije na funkcionalno izvedbo hoje pri bolnikih z motnjami ravnotežja po operaciji tumorja v zadnji lobanjski kotanji. Zdrav Vestn. 2023;92(5–6):209–20. DOI: https://doi.org/10.6016/ ZdravVestn.3364 eng slo element sl article-lang 10.6016/ZdravVestn.3364 doi 17.5.2022 date-received 5.3.2023 date-accepted Physical medicine, kinesitherapy, revalidation, rehabilitation Fizikalna medicina, kineziterapija, revalidacija, rehabilitacija discipline Original scientific article Izvirni znanstveni članek article-type The effects of early vestibular rehabilitation on functional gait performance in patients with balance disorders after posterior fossa tumour surgery Učinki zgodnje ravnotežne rehabilitacije na funkcionalno izvedbo hoje pri bolnikih z motnjami ravnotežja po operaciji tumorja v zadnji lobanjski kotanji article-title The effect of the early vestibular rehabilitation on functional gait performance Učinki zgodnje ravnotežne rehabilitacije na funk- cionalno izvedbo hoje alt-title balance system, early vestibular rehabilitation, functional gait ravnotežni sistem, zgodnja ravnotežna rehabil- itacija, funkcionalna hoja kwd-group The authors declare that there are no conflicts of interest present. Avtorji so izjavili, da ne obstajajo nobeni konkurenčni interesi. conflict year volume first month last month first page last page 2023 92 5 6 209 220 name surname aff email Nataša Kos 1 kosnata5@gmail.com name surname aff Maruša Brcar 1 Marko Brcar 1 Tomaž Velnar 2 eng slo aff-id Medical Rehabilitation Unit, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Inštitut za medicinsko rehabilitacijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 1 Department of Neurosurgery, Division of Surgical Medicine, University Medical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia Klinični oddelke za nevrokirurgijo, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Ljubljana, Slovenija 2 210 FIZIKALNA MEDICINA, KINEZITERAPIJA, REVALIDACIJA, REHABILITACIJA Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3364 1 Uvod Bolniki imajo po kirurški odstranitvi benignega tu- morja v zadnji možganski kotanji pogosto težave z rav- notežnim sistemom, kot so prisotnost hude vrtoglavice s slabostjo, bruhanjem, glavobolom ter posturalno pri- lagoditvijo telesa v vsakodnevnem življenjskem delova- nju ter med izvajanjem funkcionalne hoje. Pogosto jih opisujejo kot neprijetno motnjo orientacije v prostoru ter navidezen občutek premikanja telesa in/ali okolice kot vrtenje, majanje ali nagibanje (1). Bolniki po ope- raciji izgubijo občutek o lastnem ravnovesju v telesu in prostoru zaradi navzkrižja senzoričnih informacij, ki izvirajo iz vidnega, ravnotežnega in proprioceptivnega sistema. Vse to negativno vpliva na njihovo počutje pri obeh spolih in v različnih starostnih obdobjih (2). Ne- lagodje, zmanjšana motorična sposobnost, strah pred padcem in duševno trpljenje pri bolnikih, zlasti v za- četni fazi okrevanja, vodijo do funkcijskih omejitev, ki se kažejo med izvajanjem osnovnih življenjskih opra- vil in med izvajanjem nalog, ki zahtevajo posturalno ravnovesje, hitro rotacijo glave in telesa v prostoru in dobro dinamično ostrino vida (3). Tovrstne ravnotežne disfunkcije vplivajo na življenje v družini, poklicne in družbene dejavnosti in s tem zmanjšujejo posamezni- kovo kakovost življenja (4). Zaključek: Tri mesece po odpustu smo pri bolnikih v interventni vadbeni skupini ugotovili statistično pomembno izboljša- nje pri izvedbi ravnotežno zahtevnejših funkcionalnih nalog med hojo in zmanjšano ogroženost za padec. Abstract Background: Balance impairment can be manifested as a combination of perceptual, oculomotor, postural, and auto- nomic symptoms during functional walking. The purpose of the study was to determine the effects of specific vestibular rehabilitation on improving a patient’s gait performance. Methods: The prospective study included 40 patients with static and dynamic balance disorders after surgery for a tumour n the posterior fossa. The patients were divided into two groups, and all were included in the vestibular rehabilitation program during hospitalization. At discharge, patients in the intervention exercise group performed specific dynamic bal- ance exercises in the home environment, whereas the control group did not perform exercises in the home environment. We used the Functional Gait Assessment Scale (FGA) to assess balance and compare the results between groups. Patients were assessed at discharge and three months after discharge from the hospital. Results: The intervention group consisted of 15 women and 5 men with an average age of 45 years. The control group without exercise comprised 7 women and 13 men with an average age of 50. The minimum clinically significant change be- tween the two FGA scores of 5 points was exceeded by 17 patients in the exercise group and 14 in the non-exercise group. FGA progress also differed statistically significantly between the groups (p = 0.034). There were no falls during hospitaliza- tion; after three months, 7 patients fell in the exercise group and 12 in the non-exercise group. Conclusion: A statistically significant improvement in performance in more demanding functional balance tasks and re- duced risk of falls was found in the intervention group three months after discharge. 1.1 Ocenjevalna orodja v akutni fazi V bolnišnični klinični praksi večinoma vrednotimo bolnikovo osnovno funkcijsko neodvisnost po Indeksu Barthelove (angl. Barthel Index), ki zajema hojo kot del ocenjevalnega protokola; tj. hojo po ravnem in hojo po stopnicah (5). Z Bergovo lestvico za oceno ravnotežja (BLOR) (angl. Berg Balance Scale-BBS) ocenjujemo začetne sposobnosti premikanja bolnikov z izvedbo 14 dnevnih funkcijskih opravil, ki prehajajo od manj zah- tevnih do za bolnika najbolj zahtevnih ravnotežnih spo- sobnosti ter terjajo osredinjenost bolnika na posame- zno aktivnost (6,7). Toda obe merilni orodji ocenjujeta le del sposobnosti premikanja bolnikov in ne zajemata vseh ključnih gibalnih nalog, ki so potrebne za izvaja- nje dejavnosti vsakdanjega življenja ter funkcionalne hoje. Prav tako ne vrednotita bolnikovih notranjih in zunanjih dejavnikov tveganja za padec, ki od bolnikov med izvajanjem funkcionalne hoje zahtevajo povečane ravnotežne sposobnosti. Zato se je že v akutni fazi bol- nišničnega okrevanja pojavila potreba po objektivnem ocenjevanju večjega razpona funkcijskih nalog med iz- vajanjem hoje, in sicer od najenostavnejših (za bolnike, ki imajo hude do zmerne motnje ravnotežja med hojo) do najzahtevnejših (za bolnike, ki imajo blage okvare di- namičnega ravnotežja med hojo in zmorejo več). 211 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Učinki zgodnje ravnotežne rehabilitacije na funkcionalno izvedbo hoje Lestvica za oceno funkcionalnosti hoje ali lestvi- ca FGA (angl. Functional Gait Assessment - FGA) je smiselno uporabna za spremljanje bolnikove dina- mične prilagoditve telesa med hojo tudi v zgodnjem obdobju po operaciji, saj omogoča objektivno in spe- cifično opredelitev okvarjenih čutilno-gibalnih siste- mov. Tako predvidi ustrezne rehabilitacijske postopke. Pravilno in dovolj zgodaj izbrani rehabilitacijski po- stopki povečajo ravnotežne sposobnosti in spretnos- ti bolnikov (8). Lestvica FGA ocenjuje 10 zapletenih kognitivno-gibalnih funkcijskih nalog. Opredeljuje: hojo po ravnem, hojo s spremembo hitrosti, hojo z obračanjem glave v vodoravni ravnini, hojo z nagibi glave v navpični ravnini, hojo in obrat na mestu, pres- topanje ovire, hojo na zmanjšani podporni ploskvi (tandemska hoja), hojo z zaprtimi očmi, hojo nazaj in hojo po stopnicah (9). Lestvica FGA je štiristopenjska. Ocena 0 pomeni hudo okvaro bolnikovega ravnotežja med hojo, ocena 1 pomeni zmerno okvaro ravnotež- ja, ocena 2 pomeni blago okvaro, ocena 3 pomeni, da ni okvare dinamičnega ravnotežja med hojo (10). Po navedbah v literaturi pomenijo vrednosti, nižje od 22 točk od skupnih 30 možnih, hudo do zmerno okva- ro dinamičnega ravnotežja in visoko ogroženost za padce; vrednosti, višje od 22 točk, pa pomenijo blago okvaro dinamičnega ravnotežja in minimalno ogro- ženost za padce (11). Najmanjša klinično pomembna sprememba med dvema meritvama FGA, ki oprede- ljuje rehabilitacijski napredek v funkcionalnosti hoje, po literaturi znaša 5 točk (12). 1.2 Akutna ravnotežna rehabilitacija Osrednji cilji začetne ravnotežne rehabilitacije pri obravnavi bolnikov po kirurški odstranitvi tumorja v zadnji lobanjski kotanji s prisotnimi motnjami ravno- težja so: ponovna vzpostavitev, izboljšanje ali ohranja- nje sposobnosti premikanja v postelji in zunaj nje ter postopno in varno prehajanje v višje sedeče in stoječe položaje, predvsem pa vzdrževati pokončno držo in ravnotežje med hojo z vključeno izvedbo drugih funk- cijskih nalog (13,14). Sprva je simptomatsko zdravljenje bolnikov sesta- vljeno iz kratkotrajnega mirovanja v postelji, nadome- ščanja z bruhanjem izgubljene tekočine in elektrolitov ter zdravil, ki zmanjšujejo simptome, predvsem sla- bost in bruhanje. To naj bi uporabljali čim krajši čas (npr. dan ali dva), saj zavirajo kompenzacijo oz. nado- meščanje. Med pospeševalce ravnotežne kompenzaci- je pa spadajo zdravila, kot so piracetam, amfetamini, izvlečki drevesa Ginkgo biloba ter kofein (15). S postopki zgodnje individualno prilagojene rav- notežne rehabilitacije želimo vplivati na ravnotežno kompenzacijo oziroma na sposobnost spontanega re- aktiviranja osrednjega živčnega sistema (16,17). Adap- tacija (prilagoditev) in substitucija (nadomeščanje oz zamenjava) sta mehanizma ravnotežne rehabilitacije. Adaptacija pomeni prilagoditev osrednjega živčnega sistema na novo nastalo stanje in omogoča preurav- noteženje živčne aktivnosti. Tako zmanjša odgovor na moteče dražljaje. Substitucija pa omogoča, da dru- gi čutni sistemi nadomeščajo pomanjkljive signale iz prizadetih čutilnih sistemov (npr. vid nadomešča iz- pad delovanja ravnotežnostnega organa). Individual- no prilagojena ravnotežna rehabilitacija je dinamičen kognitivni proces, ki ga želimo ob podpori ustreznih zdravil čim prej po operaciji vključiti v bolnikov pro- ces okrevanja. S prospektivno raziskavo smo želeli ugotoviti učin- ke specifične ravnotežne rehabilitacije na izboljšanje hoje naših bolnikov in objektivno ovrednotiti posa- mezne gibalne naloge med izvajanjem funkcionalne hoje, da bi s tem lažje opredelili bolnikove dejavnike tveganja za padce. 2 Metode 2.1 Preiskovanci V raziskavo so bili vključeni bolniki, ki so bili spre- jeti na Klinični oddelek za nevrokirurgijo med januar- jem 2018 ter junijem 2019 na načrtovano kirurško od- stranitev benignega tumorja v zadnji lobanjski kotanji. Vključenih 40 slovensko govorečih bolnikov je izpol- njevalo naslednja vključitvena merila: prva operacija v zadnji lobanjski kotanji; sposobnost sledenja navo- dilom in zmožnost sodelovanja (najmanj 25 točk od 30 možnih po Kratkem preizkusu spoznavnih sposob- nosti (KPSS) (18); zmožnost hoje s pomočjo terapevta ali ustreznega pripomočka 5 metrov, a brez čezmer- nega utrujanja, ter ocena vsakodnevnih ravnotežnih dejavnosti po Bergovi lestvici za oceno ravnotežja, ki znaša najmanj 30 točk od 56 možnih (7). Vsi bolni- ki so prostovoljno privolitev k sodelovanju potrdili s podpisom obrazca. Iz raziskave smo izključili bolni- ke, mlajše od 18 let, ter starejše od 80 let ter bolnike s kognitivnim upadom in motnjami zavesti. Raziskavo je odobrila Etična komisija pri Ministrstvu za zdravje, prav tako so se upoštevala načela Helsinške deklaraci- je o biomedicinskih raziskavah na človeku ter načela slovenskega Kodeksa medicinske deontologije (0120- 472/2017/5; dne 2. novembra 2017). 212 FIZIKALNA MEDICINA, KINEZITERAPIJA, REVALIDACIJA, REHABILITACIJA Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3364 2.2 Izvedba Individualno usmerjeno specifično ocenjevanje in obravnavanje bolnikov po kirurško odstranjenih be- nignih tumorjih zadnje možganske kotanje je sprva potekalo v Enoti intenzivne nege na Kliničnem od- delku za nevrokirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. V prvih dnevih po operaciji je bol- nikovo začetno sposobnost sodelovanja po KPSS (18) sprva ocenil zdravnik, specialist fizikalne medicine in rehabilitacije, ter nato še v sodelovanju s fiziotera- pevtom in delovnim terapevtom ovrednotil okvarje- ne čutilno-gibalne sisteme, ki vplivajo na bolnikovo zmanjšano ravnotežno sposobnost sede, stoje in med hojo. Vsi bolniki so imeli pooperativno prisotno zače- tno vrtoglavico, motnje vida in premikanja oči ter hude do zmerne motnje aktivno hotene prilagoditve telesa leže, sede, stoje ter predvsem med izvajanjem funkcionalne hoje. V času 21-dnevnega bolnišnične- ga okrevanja so bili vsi bolniki vključeni v individual- no prilagojeni program specifične ravnotežne vadbe s poudarkom na izvajanju gibalnih nalog, ki so zah- tevale stabiliziranje vida oziroma premikanje oči, ro- tacijo glave in telesa v prostoru v različnih položajih in med hojo. Pred pričetkom izvajanja ravnotežnih vaj je bilo pri bolnikih z ustreznimi zdravili potrebno najprej omiliti začetne težave z vrtoglavico, slabostjo in bruhanjem. Ko so se začetni simptomi pomirili, so bolniki leže počasi pričeli obračati glavo, medtem ko so pogled usmerili v tarčo na stropu. Prav tako so za zmanjšanje napetosti v vratnem predelu izvajali rota- cijo v ramenskem obroču ter vaje za raztezanje vra- tnih mišic (19). Vaje so opravljali vsak dan trikrat po 5–15 minut. Na začetku so vaje izvajali počasi, nato pa vedno hitreje. Čim večje je število izzvanih vrtoglavic in nelagodja med izvajanjem posameznih vaj za po- vrnitev ravnotežja, tem hitrejša je kompenzacija (20). V Tabeli 1 so prikazane temeljne skupine vadbenih komponent v ravnotežje usmerjene vadbe in pripada- joče gibalne naloge (21). Bolnike smo po vzorcu (prvi/drugi) razdelili v intervencijsko vadbeno skupino in v kontrolno sku- pino brez vadbe. Intervencijska vadbena skupina 20 Skupine vadbenih komponent, povezanih z dejavniki tveganja bolnikov in okolja Gibalne naloge, povezane z dejavniki tveganja bolnikov in okolja Zavestni telesni trening Zavestna zaznava telesa in porazdelitev telesne teže glede na gravitacijo sede in stoje, najprej z odprtimi očmi, nato z zaprtimi očmi. Vaje za privajanje in prilagajanje z dodatnim spreminjanjem čutilnega priliva, spreminjanjem položaja telesnega težišča v navpični in vodoravni smeri in zmanjševanjem podporne ploskve Rotacija glave, oči in telesa levo/desno sede z odprtimi/zaprtimi očmi. Nagibi glave in oči gor oz. dol sede z odprtimi/zaprtimi očmi. Rotacija glave, oči in telesa levo/desno stoje z odprtimi/zaprtimi očmi. Nagibi glave in oči gor/dol stoje z odprtimi/zaprtimi očmi in na trdi/mehki podlagi. Trening sedanja in vstajanja z odprtimi/zaprtimi očmi. Dvigovanje in spuščanje teže telesa na stopnice. Približevanje težišča robu podporne ploskve, kot je seganje po predmetih sede in stoje s pogledom, usmerjenim na predmet. Kroženje z glavo sede/stoje s fiksiranim pogledom na določen predmet. Kroženje z glavo s fiksiranim pogledom na določen predmet med stojo z nogami skupaj na trdi/mehki podlagi. Kroženje z glavo s fiksiranim pogledom na predmet med stojo na prstih na trdi/ mehki podlagi. Ravnotežne in funkcionalne vaje med izvajanjem hoje Hoja s spreminjanjem hitrosti hoje. Hoja z obračanjem glave levo/desno. Hoja z nagibi glave gor/dol. Hoja nazaj. Hoja vstran. Tandemska hoja. Hoja z obratom. Hoja s premagovanjem ovir. Hoja z zaprtimi očmi. Hoja s prenašanjem različnih predmetov. Hoja z vmesnim metanjem žoge. Tabela 1: Temeljne skupine vadbenih komponent v ravnotežje usmerjene vadbe in pripadajoče gibalne naloge. Povzeto po Han BI, 2011 (21). 213 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Učinki zgodnje ravnotežne rehabilitacije na funkcionalno izvedbo hoje bolnikov je po odpustu iz bolnišnice v domače okolje dobila specifično izdelani program ravnotežnih vaj, vključno z vsemi ustreznimi nasveti v pisni in multi- medijski obliki (USB ključek), dnevnik izvajanja rav- notežnih vaj in dnevnik beleženja padcev, s katerimi smo pridobili povratne informacije o izvajanju tera- pevtskih vaj in o morebitnih padcih. Ravnotežne vaje v domačem okolju so bile zasnovane kot široka paleta izvajanja funkcionalnih nalog med hojo v različnem kontekstu in okolju, v katerih je določena gibalna na- loga potekala. Vadba je vključevala veliko dejavnikov tveganja, ki povečujejo bolnikove ravnotežne sposob- nosti v vsakodnevnem delovanju in med hojo, ter za- konitosti motoričnega učenja, ki spodbujajo uporabo v bolnišnici naučenih vaj naprej v domačem okolju. Tako je ravnotežna vadba v domačem okolju vklju- čevala bolnikovo sposobnost ohranjanja položaja ter uravnavanje reaktivnega in proaktivnega ravnotežne- ga nadzora sede, stoje in med hojo: glede na zmanjša- no podporno ploskev, in sicer glede na spreminjanje usmeritve glave in telesa v okolju, glede na izvajanje različnih nalog zgornjih udov ter glede na zmanjšani proprioceptivni priliv. Skupina bolnikov brez vadbe pa je po odpustu v domače okolje dobila le dnevnik beleženja morebitnih padcev ter ustna navodila za iz- vajanje ravnotežnih vaj. Pri bolnikih smo funkcionalno izvedbo hoje po le- stvici FGA ovrednotili pred odpustom iz bolnišnice v domače okolje ter po treh mesecih od operacije. Za zbiranje in analizo podatkov ter pripravo gra- fičnih prikazov smo uporabili elektronsko pregledni- co Microsoft Excel 2019 (Microsoft Corp., Redmond, WA, ZDA, 2019) in program IBM SPSS Statistics 27 za okolje Windows. Za obravnavane spremenljivke smo izračunali opisno statistiko za bolnike iz obeh skupin oziroma opis vzorcev s povprečjem, mediano, interkvantilnim razponom in standardnim odklo- nom. Za primerjavo napredka številskih spremenljivk med skupinama z vadbo in brez vadbe smo uporabili mešano analizo variance (ANOVA; ponavljajoče mer- jenje), za vrednotenje povezanosti med spremenljiv- kami pa Pearsonov koeficient korelacije. Za klinično pomembno spremembo med dvema meritvama FGA smo po navedbi literature uporabili zunanje merilo 5 točk (12). Mejo statistične značilnosti smo postavili pri p = 0,05. Vse predpostavke (o porazdelitvi, homo- genosti, neodvisnosti, odstopanju in vrednosti napak) analize variance so bile izpolnjene. 3 Rezultati V raziskavi je sodelovalo 40 bolnikov (55 % žensk in 45 % moških), starih 18–75 let (povprečje 47 let). V intervencijski vadbeni skupini je sodelovalo 20 bolnikov (75 % žensk in 25 % moških), starih 18–69 let (povprečje 45 let); v skupini brez vadbe je sodelo- valo 20 bolnikov (35 % žensk in 65 % moških), starih 19–75 let (povprečje 50 let). V obdobju 21-dnevnega bolnišničnega okrevanja so vsi imeli motnje dina- mičnega ravnotežja sede, stoje in med hojo. Tabela 2 prikazuje 95-odstotni interval zaupanja za FGA in velikost učinka za razliko med skupinama v napredku po FGA: cohenov d 0,71 (95 % IZ 0,063–1,34). Tabe- la 3 prikazuje število bolnikov tako iz intervencijske vadbene skupine kot iz skupine bolnikov, ki vaj ni izvajala in so ob ocenjevanju za varno hojo potrebo- vali nadzor, pomoč terapevta ali različne pripomoč- ke za hojo, ter število padcev, ki so jih bolniki utr- peli pred operacijo, pred odpustom iz bolnišnice in po 3 mesecih od operacije. Tabela 4 prikazuje indi- vidualne ocene (od 0 do 3) dinamične prilagoditve drže pri bolnikih z vadbo in brez nje, med izvedbo posameznih gibalnih nalog po FGA, pred operacijo, pred odpustom iz bolnišnice v domače okolje ter po 3 mesecih od operacije. Slika 1 prikazuje grafično porazdelitev sprememb meritev FGA za vse bolnike iz obeh skupin pred odpustom iz bolnišnice ter po 3 mesecih od operacije. Legenda: n1 – število 20 bolnikov v intervencijski vadbeni skupini; n2 – število 20 bolnikov v skupini brez vadbe. n1 n2 FGA ob odpustu povprečje (95 % IZ) 11,95 ( 9,81; 14,09) 11,5 (9,64; 13,36) FGA po treh mesecih povprečje (95 % IZ) 21,25 (18,54; 23,96) 18,8 (16,35; 21,25) FGA napredek povprečje (95 % IZ) 9,3 (7,77; 10,83) 7,3 (6,21; 8,39) Tabela 2: Prikaz 95-odstotnega intervala zaupanja (95 % IZ) za Lestvico za oceno funkcionalnosti hoje ali lestvico FGA (angl. Functional Gait Assessment-FGA) in učinek za razliko med skupinama pri napredku za FGA. 214 FIZIKALNA MEDICINA, KINEZITERAPIJA, REVALIDACIJA, REHABILITACIJA Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3364 Ob odpustu iz bolnišnice v domače okolje so ime- li vsi bolniki iz obeh skupin hude do zmerne motnje dinamičnega ravnotežja, saj so bile vrednosti FGA manjše od 22 točk od možnih 30. Po 3 mesecih od operacije smo ponovno ocenili funkcionalnost hoje po lestvici FGA in ugotovili, da je v intervencijski vadbeni skupini 65 % bolnikov iz- boljšalo dinamično ravnotežje, saj so presegli 22/30 točk, 35 % bolnikov pa ni uspelo doseči 22/30 točk. V kontrolni nevadbeni skupini smo pri ponovnem testi- ranju funkcionalne hoje s FGA po 3 mesecih ugotovi- li, da je 35 % bolnikov preseglo 22/30 točk; 65 % bol- nikov pa ni preseglo 22 točk po lestvici FGA, čeprav se je izboljšalo dinamično ravnotežje tudi za 15 točk. Napredek vrednosti FGA se je med skupinama statistično značilno razlikoval (p=0,034); korelacija vrednosti po odpustu bolnikov v domače okolje in 3 mesece po operaciji je znašala r=0,852; p<0,001. Ker se je na našem vzorcu izkazalo, da je razlika v spolu značilna, smo z dvosmerno analizo kovariance (AN- COVA) opravili občutljivostno analizo, pri kateri smo pri napredku po FGA poleg učinka skupine upoštevali še vpliv starosti in spola. Učinek skupine je tudi v tej analizi ostal statistično značilen. Najmanjšo klinično pomembno spremembo med dvema ocenama FGA, ki je znašala 5 točk, je prese- glo 17 bolnikov v intervencijsko vadbeni skupini in 14 bolnikov v kontrolni skupini bolnikov brez vadbe. Po odpustu iz bolnišnice v domače okolje so bili vsi bolniki iz obeh skupin odvisni od pomoči druge osebe in/ali hodulje. Nihče ni bil sposoben za samos- tojno in funkcionalno varno hojo. Po 3 mesecih, ko smo ponovno opravili testiranje, smo ugotovili, da je bilo v intervencijski vadbeni skupini 65 % samostoj- nih med hojo; medtem ko je bilo v skupini brez vadbe 40 % bolnikov, ki za izvajanje samostojne hoje niso potrebovali pripomočka. Vsi bolniki so bili po odpustu iz bolnišnice v doma- če okolje ogroženi za padec (100 %), ogroženost pa se je po 3 mesecih ob ponovnem testiranju zmanjšala. Po 3 mesecih je ob ponovnem testiranju prišlo do razlik v ogroženosti za padec med obema skupinama, saj je v interventni vadbeni skupini padlo 7 bolnikov, medtem ko je v skupini brez vadbe padec utrpelo 12 bolnikov. Legenda: n1 – število 20 bolnikov v intervencijski vadbeni skupini; n2 – število 20 bolnikov v skupini brez vadbe. Pripomoček Pred operacijo Ob odpustu Po 3 mesecih n1 % n2 % n1 % n2 % n1 % n2 % Hodulja in terapevt / / 8 40 % 10 50 % 1 5 % 1 5 % Hodulja in nadzor / / 7 35 % 8 40 % 3 15 % 2 10 % Hodulja / 1 5 % / / / 5 25 % Terapevt / / 3 15 % 1 5 % / / Nadzor 3 15 % 5 25 % 2 10 % 1 5 % 3 15 % 4 20 % Brez pripomočka 17 85 % 174 70 % / / 13 65 % 8 40 % PADCI DA 3 15 % 5 25 % 0 0 % 0 0 % 7 35 % 12 60 % NE 17 85 % 15 75 % 20 100 % 20 100 % 13 65 % 8 40 % Tabela 3: Uporaba pripomočkov za hojo, nadzor ter pomoč terapevta ali druge osebe pri ocenjevanju bolnikov ter število padcev, ki so se zgodili pred operacijo, po odpustu iz bolnišnice in po 3 mesecih od operacije. 215 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Učinki zgodnje ravnotežne rehabilitacije na funkcionalno izvedbo hoje Gibalne FGA naloge Pred operacijo 3 2 1 0 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 Hoja po ravnem 20 100 % 20 100 % / / / / / / Hoja s spremembo hitrosti 8 40 % 4 20 % 12 60 % 16 80 % / / / / Hoja z obračanjem glave levo in desno / / 4 20 % / 16 80 % 20 100 % / / Hoja z nagibi glave gor in dol / 1 5 % 17 85 % 18 90 % 3 15 % 1 5 % / / Hoja in obrat 20 100 % 19 95 % / 1 5 % / / / / Hoja čez ovire 14 70 % 9 45 % 6 30 % 8 40 % 3 15 % / / / Hoja nazaj 4 20 % 1 5 % 13 65 % 14 70 % 3 15 % 4 20 % / 1 5 % Hoja z zaprtimi očmi / / 1 5 % 2 10 % 9 45 % 10 50 % 10 50 % 8 40 % Tandemska hoja 12 60 % 13 65 % 4 20 % 4 20 % 2 10 % 2 10 % 2 10 % 1 5 % Hoja po stopnicah 19 95 % 17 85 % 1 5 % 3 15 % / / / / Tabela 4: Prikaz individualnih ocen (od 0 do 3) dinamične prilagoditve drže pri bolnikih z vadbo in brez, med izvedbo posameznih FGA gibalnih nalog, pred operacijo, pred odpustom iz bolnišnice v domače okolje ter po treh mesecih od kirurškega posega. Gibalne FGA naloge Ob odpustu 3 2 1 0 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 Hoja po ravnem 7 35 % 4 20 % 12 60 % 15 75 % 1 5 % 1 5 % / / Hoja s spremembo hitrosti 3 15 % / 8 40 % 3 15 % 9 45 % 16 80 % / 1 5 % Hoja z obračanjem glave levo in desno / / 1 5 % 2 10 % 12 60 % 12 60 % 7 35 % 6 30 % Hoja z nagibi glave gor in dol / / 9 45 % 14 70 % 8 40 % 4 20 % 3 15 % 2 10 % Hoja in obrat 4 20 % 4 20 % 14 70 % 13 65 % 1 5 % 2 10 % 1 5 % 1 5 % Hoja čez ovire / / 7 35 % 7 35 % 8 40 % 9 45 % 5 25 % 4 20 % Hoja nazaj / / 4 20 % 7 35 % 10 50 % 8 40 % 6 30 % 5 25 % Hoja z zaprtimi očmi / / / / 2 10 % 2 10 % 18 90 % 18 90 % Tandemska hoja / / / / 4 20 % 5 25 % 16 80 % 15 75 % Hoja po stopnicah 3 15 % 1 5 % 16 80 % 18 90 % / / 1 5 % 1 5 % 216 FIZIKALNA MEDICINA, KINEZITERAPIJA, REVALIDACIJA, REHABILITACIJA Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3364 Gibalne FGA naloge Tri mesece po kirurškem posegu 3 2 1 0 n1 n2 n1 n2 n1 n2 n1 n2 Hoja po ravnem 18 90 % 19 95 % 2 10 % 1 5 % / / / / Hoja s spremembo hitrosti 11 55 % 4 20 % 8 40 % 15 75 % 1 5 % 1 5 % / / Hoja z obračanjem glave levo in desno / / 15 75 % 10 50 % 5 25 % 8 40 % / 2 10 % Hoja z nagibi glave gor in dol 9 45 % 9 45 % 11 55 % 6 30 % / 5 25 % / / Hoja in obrat 15 75 % 16 80 % 4 20 % 4 20 % 1 5 % / / / Hoja čez ovire 10 50 % 2 10 % 3 15 % 8 40 % 5 25 % 5 25 % 2 10 % 5 25 % Hoja nazaj 8 40 % 5 25 % 8 40 % 6 30 % 4 20 % 8 40 % / 1 5 % Hoja z zaprtimi očmi / / 5 25 % 1 5 % 5 25 % 7 35 % 10 50 % 12 60 % Tandemska hoja 7 35 % 3 15 % 8 45 % 4 0 % 5 25 % 5 25 % / 8 40 % Hoja po stopnicah 13 65 % 12 60 % 7 35 % 8 45 % / / / / Legenda: n1 – število 20 bolnikov v intervencijski vadbeni skupini; n2 – število 20 bolnikov v skupini brez vadbe; 0 – huda okvara dinamičnega ravnotežja; 1 – zmerna okvara dinamičnega ravnotežja; 2 – blaga okvara dinamičnega ravnotežja; 3 – brez okvare dinamičnega ravnotežja; FGA – lestvica za oceno funkcionalnosti hoje ali lestvica FGA (angl. Functional Gait Assessment-FGA). Ob odpustu bolnikov iz bolnišnice v domače oko- lje je bilo 5–35 % bolnikov samostojnih med izvedbo hoje po ravnem, med hojo po stopnicah in hojo z obra- tom. Vsi so imeli zmerne do hude okvare dinamičnega ravnotežja in niso bili samostojni med izvedbo hoje, za katero je bil potreben povečan proprioceptivni in ves- tibularni priliv, kot so: hoja s spreminjanjem hitrosti, tandemska hoja, hoja nazaj, hoja z zaprtimi očmi, hoja čez ovire ter hoja z obračanjem in nagibanjem glave v horizontalni in vertikalni ravnini. Rezultati analize posameznih gibalnih nalog po FGA so po 3 mesecih od operacije v intervencijsko vad- beni, kot tudi v kontrolni nevadbeni skupini pokazali, da je bila večina bolnikov samostojnih med izvedbo ho- je po ravnem, med izvajanjem hoje z obratom ter med hojo po stopnicah; enako pa niso bili čisto vsi bolniki iz obeh skupin samostojni pri izvedbi hoje z zaprtimi očmi ter hoji z obračanjem glave v vodoravni ravnini. Približno 50 % bolnikov intervencijske skupine je samostojno izvedlo hojo, ki je zahtevala spremembo hitrosti, hojo čez ovire, hojo z nagibi glave v navpič- ni smeri, hojo nazaj ter tandemsko hojo. V kontrolni skupini je bilo 50 % bolnikov samostojnih med hojo z nagibanjem glave v navpični smeri, 10–25 % bolnikov pa je bilo samostojnih med hojo nazaj, hojo s spremi- njanjem hitrosti, hojo čez ovire ter tandemsko hojo. V intervencijski skupini je imelo blage okvare dina- mične prilagoditve telesa 75 % bolnikov med izvedbo hoje z obračanjem glave v horizontalni smeri ter 25 % bolnikov med izvedbo hoje z zaprtimi očmi. V kontrol- ni skupini pa je imelo blage okvare dinamičnega ravno- težja med izvedbo hoje z obračanjem glave v horizon- talni ravnini 50 % bolnikov ter med hojo čez ovire 40 % bolnikov. Zmerne oziroma hude prilagoditve dinamične drže je imelo 20–35 % bolnikov med izvedbo hoje nazaj pri tandemski hoji, hoji z obračanjem glave v vodoravni smeri in hoji čez ovire ter 75 % bolnikov med izvedbo hoje z zaprtimi očmi v intervencijski skupini. Večina bolnikov (95 %) v kontrolni skupini ni izvedla hoje z zaprtimi očmi, 65 % jih ni zmoglo samostojno izvesti tandemske hoje ter 50 % bolnikov je bilo nesamostoj- nih med hojo čez ovire, pri hoji nazaj ter hoji z obrača- njem glave v vodoravni ravnini. 217 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Učinki zgodnje ravnotežne rehabilitacije na funkcionalno izvedbo hoje Sl ik a 1: P rik az g ra fič ne p or az de lit ve s pr em em b Le st vi ce z a oc en o fu nk ci on al no st i h oj e al i l es tv ic e FG A (a ng l. Fu nc tio na l G ai t As se ss m en t - F GA ) m er ite v za v se bo ln ik e iz o be h sk up in p re d od pu st om iz b ol ni šn ic e te r p o tr eh m es ec ih o d ki ru rš ke ga p os eg a. 13 12 9 18 16 20 14 12 15 9 8 12 5 13 9 14 18 8 13 12 28 24 16 27 23 24 19 23 27 17 13 22 9 22 13 24 26 13 24 24 1 15 14 7 11 8 12 9 14 10 10 14 17 19 13 13 12 14 8 9 9 26 21 15 20 12 20 12 19 13 15 23 25 25 16 22 15 24 15 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 Št ev ilo b ol ni ko v v ob eh sk up in ah FGA vrednosti FG A 1 sk up in a ob o dp us tu FG A 1 sk up in a tr i m es ec e FG A 2 sk up in a ob o dp us tu FG A 2 sk up in a tr i m es ec e 218 FIZIKALNA MEDICINA, KINEZITERAPIJA, REVALIDACIJA, REHABILITACIJA Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3364 4 Razprava Člani bolnišnično rehabilitacijskega tima želimo s postopki zgodnje individualno prilagojene ravnotežne rehabilitacije pri bolnikih z motnjami ravnotežja, ki so po kirurški odstranitvi benignega tumorja v zadnji lo- banjski kotanji pogosto prisotne, čim prej vplivati na ravnotežno kompenzacijo oziroma na sposobnost spon- tanega reaktiviranja osrednjega živčnega sistema. Z di- namično uvedbo ponavljajočega se gibanja oči, glave in telesa v položajih sede in stoje, predvsem pa med izvaja- njem hoje, a z vključitvijo vmesnih gibalnih nalog vsak dan, smo hoteli ovrednotiti bolnikovo dinamično pos- turalno kontrolo med hojo ter njegovo prilagoditev na dejavnike tveganja za padce, ki lahko izvirajo iz telesa (intrinzični) ali pa iz okolja (ekstrinzični). Najpomemb- nejša vloga bolnikovega okrevanja v akutni dobi je ori- entacija glave in trupa v prostoru glede na gravitacijo, saj so tovrstne ravnotežne senzorične reference izjemno pomembne pri posturalnem nadzoru za visoke frekven- ce in hitrost gibanja telesa (22). V zadnjih desetletjih so v procesu kompenzacije raz- vili metode ravnotežne rehabilitacije za izboljšanje prila- gajanja ravnotežni izgubi, navajanje na spreminjajoče se občutljive pogoje in senzorično pretehtavanje. Uporaba teh tehnik pa je še vedno v veliki meri odvisna od ustre- zne in strokovne usposobljenosti rehabilitacijskega tima, v katerem predlagamo, da poleg zdravnikov specialistov fiziatrije, psihologije, otorinolaringologije in nevrologi- je, sodelujejo diplomirani fizioterapevti in delovni tera- pevti z vsaj 5 leti delovnih izkušenj na področju obrav- nave nevroloških bolnikov ter z želenim podiplomskim strokovnim izpopolnjevanjem na področju vestibularne rehabilitacije. Individualno vrednotenje okvarjenih ču- tilno-gibalnih sistemov ter usmerjeno specifični tera- pevtski programi za reševanje le-teh so še vedno redki. V bolnišnicah se ravnotežna rehabilitacija bolnikov pogos- to uporablja na nespecifičen način, ne glede na klinične ugotovitve. Zato večina vaj vključuje statične gibalno-vi- dne strategije za zaznavo prostorske in posturalne orien- tacije, kar zadostuje le za doseganje bolnikove subjektiv- ne ravnotežne kompenzacije. Ravnotežna rehabilitacija pa velja za varno možnost zgodnje individualno usmer- jene terapevtske intervencije, saj ne predstavlja tveganja in neželenih učinkov in je ne nazadnje tudi stroškovno učinkovita. Poleg tega spodbuja ponavljajoče gibe oči, glave in trupa, ki v kombinaciji s konvencionalno fizio- terapijo, kot so cervikalna manualna terapija ter vaje za ravnotežje in propriocepcijo, omogoča pozitivne učinke že v zgodnjem obdobju po operaciji. S tem poudarja po- trebo po razvijanju za bolnika zahtevnejših vaj (23). V času hospitalizacije so bili vsi bolniki v interven- cijski vadbeni skupini in v kontrolni skupini brez vad- be enakovredno in individualno vključeni v program ravnotežne rehabilitacije. Prav tako smo jim zagotovi- li varno okolje ter jim priskrbeli ustrezne pripomočke oziroma fizično pomoč med izvedbo različnih ravno- težnih spretnosti. Vadbo smo individualno prilagaja- li bolnikom glede na njihovo počutje, motiviranost in utrudljivost. Po odpustu bolnikov v domače okolje je interven- cijska skupina na ključku USB ter v pisni obliki dobila program ravnotežnih vaj ter dnevnik izvajanja vaj. Spe- cifičnost ravnotežne vadbe je temeljila na načelu avtono- mne faze motoričnega učenja, na sposobnosti ohranja- nja položaja ter uravnavanja proaktivnega in reaktivnega nadzora drže sede, stoje in med hojo. Kontrolna skupina bolnikov brez vadbe pa je po odpustu v domače okolje dobila le dnevnik za beleženje morebitnih padcev ter ustna navodila za izvajanje ravnotežnih vaj. Naša raziskava je pokazala, da so vsi bolniki v inter- vencijski vadbeni skupini ter v kontrolni skupini brez vadbe pred odpustom v domače okolje ter po 3 mesecih od operacije posamično klinično in statistično izboljšali dinamično izvedbo hoje, kar smo ovrednotili po lestvici FGA. Napredek vrednosti FGA se je med skupinama sta- tistično značilno razlikoval (p=0,034). O hudi oziroma zmerni okvari dinamičnega ravno- težja govorimo takrat, ko je večina gibalnih nalog, ki jih vključuje lestvica FGA, ocenjenih s točkami 0 in 1 oziro- ma je skupno število točk FGA manjše od 22 točk od 30 možnih. O blagi okvari oziroma brez okvare dinamične- ga ravnotežja pa govorimo takrat, ko skupno število točk FGA znaša več kot 22 od 30 možnih in se večina gibalno ravnotežnih nalog FGA oceni s točkama 2 in 3 (9). Po 3 mesecih od ponovnega testiranja je prišlo tudi do razlik v ogroženosti za padce med obema skupina- ma, saj je v interventni vadbeni skupini padlo 7 bolni- kov, medtem ko je v skupini brez vadbe padec utrpelo 12 bolnikov. Tudi Wrisley in sodelavci so na podlagi ocenjevanja starejših zdravih oseb menili, da na poveča- no tveganje za padce in s tem tudi na prisotnost motenj dinamičnega ravnotežja kaže skupni rezultat FGA manj kot 22 točk, saj so v obdobju 6 mesecev po končanem ocenjevanju pravilno napovedali 6/7 padcev (10). Nihče od bolnikov intervencijske vadbene in kontro- lne nevadbene skupine ni uspel samostojno izvesti vseh 10 FGA gibalnih nalog med hojo, ki smo jih ovrednotili 219 IZVIRNI ZNANSTVENI ČLANEK Učinki zgodnje ravnotežne rehabilitacije na funkcionalno izvedbo hoje z ocenami 0÷3 po štiristopenjski Lestvici za oceno funk- cionalnosti hoje ali FGA lestvici. Za skupino 40 ocenjenih bolnikov ugotavljamo, da so gibalne naloge, kot so hoja po ravnem, hoja po stopnicah in hoja z obratom, največkrat zastopane v vsakodnev- nem delovanju bolnikov že v bolnišnicah ter kasneje v domačem okolju in jih glede na stopnjo dinamično rav- notežne okvare uvrščamo med manj zahtevne. Gibalni nalogi, kot sta hoja za zaprtimi očmi in hoja z obrača- njem glave v horizontalni ravnini, zahtevata bolnikove poostrene ravnotežne sposobnosti in jih uvrščamo med najbolj zahtevni gibalni nalogi. Gibalne naloge, kot so hoja s spremembo hitrosti, ho- ja z ovirami, hoja nazaj, hoja z obračanjem glave v verti- kalni ravnini so bile v deležih višje zastopane v interven- cijski vadbeni skupini bolnikov, in sicer je bila razlika 5 – 40 odstotnih točk večja kot v kontrolni skupini (Tabela 4). Ta ugotovitev sovpada z bolnikovimi okvarjenimi ču- tilno-gibalnimi sistemi, saj tandemska hoja, hoja nazaj, hoja z zaprtimi očmi, hoja čez ovire, zahtevajo povečan priliv somatosenzoričnega sistema, medtem ko hoja z nagibanjem in obračanjem glave v vertikalni in hori- zontalni ravnini ter hoja s spremembo hitrosti zahtevajo večjo odzivnost vestibulospinalnega in vestibulookular- nega sistema, ki pa sta pri vseh bolnikih s kirurškim po- segom v zadnji možganski kotanji v večji ali manjši meri okvarjena. Izidov naše raziskave ne moremo primerjati z dru- gimi raziskavami, saj analize FGA gibalnih nalog v predhodnih raziskavah v akutni dobi okrevanja še niso ugotavljali. Primerjava FGA analize gibalnih nalog pri bolnikih pred operacijo ter po 3 mesecih je pokazala slabšo izvedbo funkcionalne hoje po operaciji za pri- bližno 20 odstotnih točk, vendar vseeno zaznavamo po 3 mesecih od odpusta iz bolnišnice napredek za 15 od- stotnih točk med izvedbo najzahtevnejših gibalnih na- log, kot sta hoja z obračanjem glave levo/desno ter hoja z zaprtimi očmi. Intervencijska vadbena skupina bolnikov je izboljša- la ravnotežno poostrene oziroma zahtevne gibalne nalo- ge med hojo predvsem zaradi individualno prilagojene ravnotežne vadbe v domačem okolju, saj je vključevala veliko dejavnikov tveganja ter sposobnost ohranjanja proaktivnih in reaktivnih ravnotežnih reakcij med hojo v različnih kontekstih in okoljih. Prav tako je skupina avtorjev v sistematičnem pregledu literature dognala, da ravnotežna rehabilitacija pomaga pri pridobivanju rav- notežne kompenzacije s pomočjo osrednjih mehaniz- mov nevroplastičnosti. Cilj je omiliti ali odpraviti bolni- kove ravnotežne simptome (25). Kompenzacija statičnih primanjkljajev (nagib telesa in glave) poteka nekaj dni do tednov. Vestibulo-cen- trična teorija kompenzacije omenja nevroplastičnost na ravni ravnotežnih jeder v možganskem deblu. Kom- penzacija dinamičnih primanjkljajev (odklon med hojo miže) je nepopolna in dolgotrajna, poteka pa preko pri- lagoditve in senzorične ter motorične zamenjave, ki jo izvede osrednji živčni sistem. S specifično prilagojenimi ravnotežnimi vajami preko povečanja impulzov v osre- dnje vestibularne ravnotežne poti vplivamo na odpravo težav, tj. na kompenzacijo (26). Glede na ugotovljene pozitivne učinke ravnotežne rehabilitacije bi bilo smiselno v prihodnjih raziskavah zagotoviti večji vzorec bolnikov z isto diagnozo, izboljša- no randomizacijo bolnikov glede na spol in starost, stro- kovno spremljanje ravnotežne vadbe bolnikov v doma- čem okolju (preko video povezave) z namenom pridobiti dodatne podatke o objektivni oceni vpliva individualno zasnovane ravnotežne vadbe na zmanjšanje tveganja za padce ter izboljšanje rehabilitacijskega napredka. 5 Zaključek V raziskavi smo z dinamično uvedbo ponavljajoče- ga gibanja oči, glave in trupa med funkcionalno izved- bo hoje pri vseh bolnikih posamično ugotovili klinično in statistično izboljšanje funkcionalne izvedbe hoje v bolnišničnem obdobju okrevanja ter po 3 mesecih od operacije. Prav tako smo ugotovili, da individualno pri- lagojena ravnotežna vadba pri bolnikih pozitivno vpliva na izvedbo gibalnih nalog, ki zahtevajo povečane ravno- težne sposobnosti med hojo, ter tako zmanjšajo ogrože- nost za padec. Ravnotežna rehabilitacija v bolnišnicah je pri bolni- kih z motnjami ravnotežja varna in stroškovno učinko- vita, a žal se še vedno premalo ter na nespecifičen način uporablja pri vrednotenju okvarjenih čutilno-gibalnih sistemov ter oblikovanju zgodnjih individualno usmer- jenih terapevtskih ukrepov. Ne glede na pozitivne učinke raziskave svetujemo na- daljnje raziskave z večjim vzorcem bolnikov; menimo, da je v prihodnjih raziskavah za to skupino bolnikov v bolnišnicah treba oblikovati strokovno usposobljeno rehabilitacijsko skupino, ki bi specifično vrednotila po- samezne okvarjene čutilno-gibalne sisteme, usmerjeno sestavljala individualne ravnotežne terapevtske progra- me z vključenimi kompleksnimi gibalnimi nalogami ter spremljala rehabilitacijski napredek bolnikov v daljšem obdobju. Izjava o navzkrižju interesov Avtorji nimamo navzkrižja interesov. 220 FIZIKALNA MEDICINA, KINEZITERAPIJA, REVALIDACIJA, REHABILITACIJA Zdrav Vestn | maj – junij 2023 | Letnik 92 | https://doi.org/10.6016/ZdravVestn.3364 Literatura 1. Strupp M, Brandt T. Peripheral vestibular disorders. Curr Opin Neurol. 2013;26(1):81-9. DOI: 10.1097/WCO.0b013e32835c5fd4 PMID: 23254559 2. Moreira Bittar RS, Simoceli L, Bovino Pedalini ME, Bottino MA. The treatment of diseases related to balance disorders in the elderly and the effectivenessof vestibular rehabilitation. Rev Bras Otorrinolaringol (Engl Ed). 2007;73(3):295-8. DOI: 10.1016/S1808-8694(15)30071-9 PMID: 17684648 3. Horak FB. Postural compensation for vestibular loss and implications for rehabilitation. Restor Neurol Neurosci. 2010;28(1):57-68. DOI: 10.3233/ RNN-2010-0515 PMID: 20086283 4. Hanley K, O’Dowd T, Considine N. A systematic review of vertigo in primary care. Br J Gen Pract. 2001;51(469):666-71. PMID: 11510399 5. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel Index. Md State Med J. 1965;14:61-5. PMID: 14258950 6. Muir SW, Berg K, Chesworth B, Speechley M. Use of the Berg Balance Scale for predicting multiple falls in community-dwellingelderly people: a prospective study. Phys Ther. 2008;88(4):449-59. DOI: 10.2522/ ptj.20070251 PMID: 18218822 7. Blum L, Korner-Bitensky N. Usefulness of the Berg Balance Scale in stroke rehabilitation: a systematic review. Phys Ther. 2008;88(5):559-66. DOI: 10.2522/ptj.20070205 PMID: 18292215 8. McGinnis PQ, Hack LM, Nixon-Cave K, Michlovitz SL. Factors that influence the clinical decision making of physical therapists in choosinga balance assessment approach. Phys Ther. 2009;89(3):233-47. DOI: 10.2522/ ptj.20080131 PMID: 19179463 9. Kržišnik M, Goljar N. Ugotavljanje razumljivosti in ocena skladnosti med preiskovalci za slovenski prevodLestvice za oceno funkcionalnosti hoje (FGA) pri pacientih po možganski kapi. Fizioterapija. 2014;22(1):14-26. 10. Wrisley DM, Marchetti GF, Kuharsky DK, Whitney SL. Reliability, internal consistency, and validity of data obtained with the functionalgait assessment. Phys Ther. 2004;84(10):906-18. DOI: 10.1093/ptj/84.10.906 PMID: 15449976 11. Pollock C, Eng J, Garland S. Clinical measurement of walking balance in people post stroke: a systematic review. Clin Rehabil. 2011;25(8):693-708. DOI: 10.1177/0269215510397394 PMID: 21613511 12. Wrisley DM, Kumar NA. Functional gait assessment: concurrent, discriminative, and predictive validity incommunity-dwelling older adults. Phys Ther. 2010;90(5):761-73. DOI: 10.2522/ptj.20090069 PMID: 20360052 13. Kuys SS, Crouch T, Dolecka UE, Steele M, Low Choy NL. Use and validation of the Balance Outcome Measure for Elder Rehabilitation in acutecare. New Zeland J Physioth. 2014;42(1):16-21. 14. Puh U. Test hoje na 10 metrov. Fizioterapija. 2014;22(1):45-54. 15. Lacour M, Sterkers O. Histamine and betahistine in the treatment of vertigo: elucidation of mechanisms ofaction. CNS Drugs. 2001;15(11):853- 70. DOI: 10.2165/00023210-200115110-00004 PMID: 11700150 16. Zupan L. Vpliv vestibularnih rehabilitacijskih vaj na kvaliteto življenja pri bolnikih s perifernovestibularno okvaro. Med Razgl. 2008;74(2):39-41. 17. Jacobs JV, Horak FB. Cortical control of postural responses. J Neural Transm (Vienna). 2007;114(10):1339-48. DOI: 10.1007/s00702-007-0657-0 PMID: 17393068 18. Norris D, Clark MS, Shipley S. The Mental Status Examination. Am Fam Physician. 2016;94(8):635-41. PMID: 27929229 19. Schubert MC, Zee DS. Saccade and vestibular ocular motor adaptation. Restor Neurol Neurosci. 2010;28(1):9-18. DOI: 10.3233/RNN-2010-0523 PMID: 20086279 20. Schubert MC, Das V, Tusa RJ, Herdman SJ. Cervico-ocular reflex in normal subjects and patients with unilateral vestibular hypofunction. Otol Neurotol. 2004;25(1):65-71. DOI: 10.1097/00129492-200401000- 00013 PMID: 14724495 21. Han BI, Song HS, Kim JS. Vestibular rehabilitation therapy: review of indications, mechanisms, and key exercises. J Clin Neurol. 2011;7(4):184- 96. DOI: 10.3988/jcn.2011.7.4.184 PMID: 22259614 22. Jung JY, Kim JS, Chung PS, Woo SH, Rhee CK. Effect of vestibular rehabilitation on dizziness in the elderly. Am J Otolaryngol. 2009;30(5):295-9. DOI: 10.1016/j.amjoto.2008.06.013 PMID: 19720245 23. Ricci NA, Aratani MC, Doná F, Macedo C, Caovilla HH, Ganança FF. A systematic review about the effects of the vestibular rehabilitation in middle-ageand older adults. Rev Bras Fisioter. 2010;14(5):361-71. DOI: 10.1590/S1413-35552010000500003 PMID: 21180862 24. Beninato M, Fernandes A, Plummer LS. Minimal clinically important difference of the functional gait assessment in olderadults. Phys Ther. 2014;94(11):1594-603. DOI: 10.2522/ptj.20130596 PMID: 24947198 25. Devèze A, Montava M, Lopez C, Lacour M, Magnan J, Borel L. Vestibular compensation following vestibular neurotomy. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2015;132(4):197-203. DOI: 10.1016/j.anorl.2015.04.003 PMID: 26026684 26. Giray M, Kirazli Y, Karapolat H, Celebisoy N, Bilgen C, Kirazli T. Short- term effects of vestibular rehabilitation in patients with chronic unilateralvestibular dysfunction: a randomized controlled study. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(8):1325-31. DOI: 10.1016/j.apmr.2009.01.032 PMID: 19651266