Jan Tehovnik1, Jernej Avsenik2 vloga radioloških preiskovalnih metod pri bolniku s poškodbo glave The Role of Imaging in a Head Injury Patient IZvLEČEK KLJUČNE BESEDE: poškodba glave, računalniška tomografija z angiografijo, zlom lobanje, možganske krvavitve, možganski edem, herniacija možganovine, difuzna aksonska okvara Poškodbe glave so redke, vendar pogosto ogrožajo življenje. Največkrat so posledica pro- metnih nesreč, zato je bolj prizadeto tudi mlajše, aktivno prebivalstvo. Glede na stopnjo motnje zavesti lahko poškodbe glave delimo na blage, zmerne in hude. V večini prime- rov jih ugotovimo s pomočjo anamneze (tudi heteroanamneze) in kliničnega pregleda, radiološka preiskava izbora v urgentni obravnavi bolnikov s poškodbo glave pa je CT glave brez uporabe kontrastnega sredstva. Ob sumu na travmatsko poškodbo žilja je treba doda- tno opraviti tudi CT-angiografijo. MRI se v urgentni obravnavi bolnikov s poškodbo glave redko uporablja, opravimo ga predvsem pri bolnikih, pri katerih sumimo na travmatsko aksonsko poškodbo. aBSTRaCT KEY WORDS: head injury, computed tomography angiography, skull fracture, cerebral hemorrhage, brain edema, brain herniation, diffuse axonal injury Head injuries are rare but often fatal. Many head injuries occur in traffic accidents, there- fore, the active population is commonly affected. Based on consciousness impairment, head injuries are commonly classified into mild, moderate and severe forms. The dia- gnosis of a head injury is usually evident from history and examination. Non-contrast CT is the imaging modality of choice in the acute setting. When suspected, vessel inju- ry should be excluded through CT angiography. Magnetic resonance imaging is rarely employed in the acute stage, but is commonly employed in patients with suspected trau- matic axonal injury. 1 Jan Tehovnik, štud. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana 2 Asist. dr. Jernej Avsenik, dr. med., Klinični inštitut za radiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana; jernej.avsenik@gmail.com 61Med Razgl. 2022; 61 (1): 61–71 • Pregledni članek mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 61 UvOD V Sloveniji vsako leto okoli 320/100.000 prebivalcev doživi tako hudo poškodbo glave, da ta zahteva bolnišnično zdravlje- nje, izmed teh pa jih v povprečju letno umre 22 (1, 2). Kljub majhnemu številu umrlih poškodbe glave predstavljajo veliko javno- zdravstveno težavo, saj večkrat prizadene- jo delovno aktivno prebivalstvo. Poškodbe glave se največkrat zgodijo v prometnih nesrečah (prizadeti predvsem mlajši) in pri padcih (prizadeti starejši). Glavni dejav- niki tveganja, ki vplivajo na incidenco, so alkohol, ekonomski status in starost (1). Med zunanje poškodbe glave štejemo poškodbe lasišča in lobanje, med znotraj- lobanjske pa epiduralni hematom (EDH), subduralni hematom (SDH), travmatsko subarahnoidno krvavitev (SAK) ter obtol- čenine in zmečkanine možganskega paren- hima (3). Poškodbe lasišča navadno ne ogrožajo življenja, poškodbe lobanje pa so lahko usodne. Med poškodbami obraznih kosti je največkrat poškodovana nosna kost, sledi pa ji poškodba spodnje čeljustnice (lat. mandibula) (3). Zlome lobanje delimo na zlome lobanjskega svoda in zlome lobanj- ske baze. Klinična slika pri poškodbah loba- nje je odvisna od mesta poškodbe. Poleg znakov poškodb pomembnih znotraj- lobanjskih struktur nam tako lahko npr. sum na zlom senčnice vzbudi prizadet sluh, medtem ko ob očalnem hematomu oz. periorbitalni ekhimozi (t. i. »rakunjih očeh«) pomislimo na zlom lobanjske baze. Pri EDH pride do krvavitve v prostor med trdo opno (duro) in kostjo lobanje. Zanj je zna- čilen lucidni interval – bolnik sprva ni videti prizadet, kasneje pa se pri njem poja- vijo napredujoče motnje zavesti s pridru- ženimi nevrološkimi izpadi, ki so posledica herniacije možganovine. Pri SDH pride do krvavitve med duro in pajčevnico (arah- noidea). Klinična slika SDH je za razliko od EDH mnogo bolj raznolika, saj je krvavitev večinoma venskega izvora. Pri SDH ne zasledimo lucidnega intervala, pogostejša je postopna motnja zavesti ob zmerno naraščajočem znotrajlobanjskem tlaku. Travmatska SAK je redkejša, nastane pri hujših poškodbah zaradi delovanja strižnih sil in navadno spremlja EDH ali SDH. Ob delovanju večjih sil lahko pride tudi do poškodb možganskega parenhima – pri bolniku takrat lahko opazimo različne stop- nje motenj zavesti v kombinaciji z žariš- čnimi nevrološkimi izpadi (2, 3). Poškodbe glave delimo na primarne in sekundarne (3). Primarne nastanejo zaradi neposrednega delovanja sile na lobanjo v trenutku poškodbe. Mednje sodijo pred- vsem zlomi, epiduralne, subduralne in subarahnoidne krvavitve ter udarnine. Med sekundarne poškodbe, ki kot posledica sosledja različnih patofizioloških mehani- zmov nastanejo kasneje, pa štejemo zlasti nastanek edema, ekscitotoksično poškodbo, vnetne procese in spremembe na ravni možganske prekrvitve, celične presnove ter oksigenacije tkiv (2). Sum na poškodbo glave postavimo pred- vsem na podlagi anamneze in hitro napre- dujoče klinične slike. Pri bolniku so lahko prisotni znaki, kot so motnja zavesti, gla- vobol in bruhanje, ali pa je klinična slika neznačilna (npr. žariščni nevrološki izpadi) (4). Poškodovanca ocenimo s pomočjo glas- gowske lestvice kome (angl. Glasgow coma scale, GCS), pri kateri ocenjujemo odpiranje oči, govor in motorični odziv poškodovan- ca. Glede na GCS poškodbo glave delimo na blago (GCS = 13–15), zmerno (GCS 9–12) in hudo (GCS < 9) (3, 5). Pri bolnikih s poškod- bo glave nam ocena po GCS-lestvici poma- ga pri odločitvah o urgentni radiološki diagnostiki. Preiskovalna metoda izbora v urgentni obravnavi bolnika s poškodbo glave je nativni CT glave. LaSIšČE Krvavitve v predelu lasišča delimo na kefal- hematome in subgalealne hematome (SGH). Kefalhematom predstavlja zbir krvi pod pokostnico na zunanji strani lobanje, značilno 62 Jan Tehovnik, Jernej Avsenik vloga radioloških preiskovalnih metod pri bolniku s poškodbo glave mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 62 je enostranski in ne prehaja lobanjskih šivov, največkrat pa ga srečamo pri novorojenčkih. Pri novorojenčkih se pojavlja tudi caput suc- cedaneum, torej hematom ali edem nad galealno aponevrozo. Po drugi strani SGH predstavlja zbir krvi pod aponevrozo (galea) in ga pogosto vidimo pri poškodovancih vseh starosti. SGH za razliko od kefalhematoma ni omejen z lobanjskimi šivi in lahko dose- že večji obseg – pri otrocih in dojenčkih lahko predstavlja pomembno izgubo krvi in tako resno ogrozi bolnika. Čeprav lahko dia- gnozo SGH postavimo tudi z UZ, se zaradi možnih pridruženih poškodb navadno opra- vi CT. Svež SGH se na CT pokaže kot prete- žno hiperdenzen in pogosto heterogen mese- často oblikovan zbir (3, 6). OKOSTJE Zlomi kosti so prisotni pri kar dveh tretjinah vseh bolnikov z zmerno ali hudo poškodbo glave. Po drugi strani pa kar četrtina umr- lih poškodovancev nima prisotnih zlomov kosti na slikovnih preiskavah (3). Zlome naj- bolje opredelimo z nativnim CT, ki ima za ta namen visoko specifičnost in občutljivost, če ga opravimo v spiralni tehniki z dovolj tankimi rezi, ki omogočajo visoko ločljivost in rekonstrukcije v poljubnih ravninah (7). Na manjši zlom, ki bi ga sicer lahko spre- gledali, moramo pomisliti tudi ob prisotnosti zračnih vključkov v znotrajlobanjskem pro- storu, ki kaže na povezavo z zunajlobanjskim prostorom, najpogosteje z obnosnimi votli- nami ali otomastoidom. Pozorni moramo biti na zlome, ki potekajo v neposredni bli- žini pomembnih struktur, kot so npr. sred- nja meningealna arterija, duralni venski sinusi, optični in karotidni kanal ter druga prestopišča na lobanjski bazi. Razlikujemo linearne, diastatične, utorne in mozaične zlome. Diastatični zlomi se kažejo kot raz- širjeni lobanjski šivi ali sinhondroze (naj- pogosteje je prizadeta sfenookcipitalna sin- hondroza). Pri utornih in mozaičnih zlomih pride do vbočenja kosti, lahko pa tudi do odmaknjenih kostnih odlomkov (slika 1) (3). Posebna entiteta so obrazne kosti. Po- škodbe teh največkrat nastanejo pri prete- pih. Večina zlomov je zaprtih, kar pomeni, da so sluznice in koža nad zlomom nepo- škodovane. Obrazno okostje je zapletena struktura, polna votlin. Tu se nahajajo ustna votlina, nosna votlina, obe očesni votlini in obnosne votline. Pri diagnostiki zlomov obraznih kosti se poslužujemo rentgen- skega slikanja, vendar ga je v današnjem času v večini primerov nadomestil CT. Pri diagnostiki zlomov obraza moramo CT-posnetke obvezno narediti v dveh rav- ninah, aksialni in koronarni, saj le na ta način dobimo informacije o kostnih dis- lokacijah v vseh treh pogledih. V primeru zapletenih zlomov očesnih votlin so upo- rabni tudi posnetki CT v sagitalni ravnini, ki lepo prikažejo dno očesne votline v celo- tni dolžini – tako lahko izključimo blow out zlom dna očesne votline (3). EKSTRaaKSIaLNE KRvavITvE Ekstraaksialne krvavitve so krvavitve v znotrajlobanjskem prostoru izven možga- novine. Pri poškodbi glave najpogosteje nastaneta EDH in SDH. Najpogostejša loka- cija EDH je temporalni del lobanje (v 75 %), 63Med Razgl. 2022; 61 (1): Slika 1. CT-posnetek utornega zloma leve temenice z vbočenjem kostnih odlomkov (puščica). mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 63 kjer pride do krvavitve iz srednje možgan- ske arterije (8). Svež EDH na posnetku s CT vidimo kot dobro omejeno hiperdenzno strukturo lečaste oblike, ki pri odraslih ne prehaja lobanjskih šivov (slika 2). Prisotnost hipodenzne komponente (znak vrtinca, angl. swirl sign) kaže na še nestrjeno kri (aktivno krvavitev) in slabšo prognozo (3). EDH lahko prehaja preko falksa in tentorija. Po drugi strani SDH predstavlja zbir krvi med duro in arahnoideo. Na CT se kaže kot pol- mesečast zbir, ki je v akutni stopnji hiper- denzen, v subakutni stopnji pa je lahko izodenzen z možganovino in ga zato lahko tudi spregledamo. Kronična subduralna krvavitev je starejša od treh tednov in je na CT hipodenzna (slika 3), znotraj zbira pa lahko najdemo trakove, ki so znak ponav- ljajočih se krvavitev. Kasneje lahko pride tudi do kalcifikacije kroničnega SDH (videz oklepa, angl. armored brain) (3). Za razliko od EDH gre pri SDH večinoma za vensko krvavitev, ki lahko prehaja preko šivov, ne 64 Jan Tehovnik, Jernej Avsenik vloga radioloških preiskovalnih metod pri bolniku s poškodbo glave A B Slika 2. Bolnik s poškodbo glave. Na levi sliki je prikazan CT-posnetek, ki z uporabo kostnega okna (način prikaza CT-posnetkov z najboljšim kontrastom med kostnino in okolnimi tkivi) prikaže tanek linearni zlom lobanje na desni strani (bela puščica). Na desni sliki je prikazan isti CT-posnetek, ki pa z uporabo mehkotkivnega okna na mestu zloma pokaže lečast hiperdenzni zbir (črna puščica) z iztisnjenimi priležnimi sulkusi, začetno utesnjenim desnim stranskim (lateralnim) ventriklom in blagim pomikom možganovine pod falksom v levo. Gre za značilen videz svežega epiduralnega hematoma. Slika 3. CT-posnetek glave, na katerem lahko opa- zimo manjša hipodenzna subduralna zbira nad konveksitetama obeh možganskih polobel (črni puščici), ki lahko predstavljata kronični subduralni krvavitvi ali higroma (prisotnost možgansko-hrbte- njačne tekočine v subduralnem prostoru). Trakasta hiperdenzna področja v  sulkusih obojestransko (beli puščici) imajo značilen videz sveže subarah- nodine krvavitve. mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 64 prehaja pa preko duralnih venskih sinusov in falksa. SDH je obojestranski v kar 25 %, zato je treba natančno pregledati tudi področ- je, ki je na nasprotni strani udarca (fr. contre- coup) (9). Posledica EDH in SDH so lahko tako zvišan znotrajlobanjski tlak kot tudi razli- čni pomiki možganovine. Poškodba je lahko tudi vzrok za nasta- nek SAK, pri kateri za razliko od spontane (večinoma po raztrganju anevrizme) SAK navadno pride do venske krvavitve med arahnoideo in žilnico (pia). Na CT lahko opa- zimo več trakastih hiperdenznih področij vzdolž sulkusov (najpogosteje frontalnih in parietalnih režnjev), lahko pa tudi v bazal- nih cisternah – manjše količine pri dalj časa ležečem bolniku najlažje opazimo v inter- pedunkularni cisterni (3, 10). PaRENHIM Med poškodbe možganskega parenhima spadajo udarnine možganske skorje, difuzna možganska poškodba ter večje intraparen- himske krvavitve. Udarnine možganov so redke, vendar pogosto smrtne. Najpogosteje sta prizadeta temporalni in frontobazalni predel možganov, pri čemer je prvi CT ob sprejemu lahko brez vidnih sprememb (8). Hemoragične udarnine možganov se kaže- jo kot hiperdenzne spremembe – sveže krvavitve, okoli katerih lahko zasledimo hipodenzen rob, ki predstavlja vazogeni edem (slika 4). Sčasoma spremembe v možga- novini postanejo bolj očitne. Pogosto ob poškodbi parenhima najdemo pridruženo travmatsko SAK. Diferencialno diagnosti- čno jih moramo ločiti od difuzne aksonske poškodbe (angl. diffuse axonal injury, DAI), ki se na CT lahko kaže zgolj kot difuzni edem možganov, lahko pa tudi z drobnimi krvavitvami na meji med skorjo in sub- kortikalno belo možganovino, v kaloznem korpusu ali v možganskem deblu. Za dia- gnozo nehemoragične DAI si pomagamo z MRI. DAI v možganskem deblu lahko spominja tudi na sekundarno (Duretovo) krvavitev, ki nastane zaradi izrazite trans- tentorialne herniacije in se kaže kot znotraj- parenhimska krvavitev v možganskem deblu, največkrat v ponsu oz. na prehodu ponsa v mezencefalon. Podobno se kažejo tudi večje intraparenhimske poškodbe, ki jih lahko srečamo v možganskem deblu, tala- musu ali bazalnih ganglijih. Pri poškodbi glave lahko pride tudi do krvavitve v ven- trikle, in sicer zaradi raztrganja subepen- dimalnih ali horoidnih ven, kri pa lahko prodre v ventrikle tudi neposredno iz paren- hima ali pa retrogradno preko izstopnih odprtin četrtega ventrikla. EDEM Travmatski edem lahko pomembno pri- speva k povečani smrtnosti po poškodbi glave (3). Na možganski edem kažejo pred- vsem iztisnjeni sulkusi na konveksiteti možganov, zabrisana meja med sivo in belo možganovino ter utesnjeni ventrikli. Na prisotnost izrazitega difuznega edema možganovine kaže tudi znak belih malih možganov (nižja denziteta) supratentorialnih 65Med Razgl. 2022; 61 (1): Slika 4. Levo frontalno so vidne drobne udarninske krvavitve z  okolnim edemom (obkroženo črno). Desno temporookcipitalno je vidna nekoliko večja krvavitev v parenhim (puščica) s tankim hipodenz- nim pasom okolnega edema. mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 65 na nasprotni strani zaradi ovire v obtoku možgansko-hrbtenjačne tekočine skozi odprtino Monroe (slika 5) (3, 8). Pri descendentni transtentorialni her- niaciji opazimo pomik unkusa sredinsko (medialno) proti supraselarni cisterni, ob napredovanju pa se medialno pomakne tudi hipokampus, ki zoži cisterno ambiens in cisterno kvadrigemino ter lahko potisne mezencefalon na nasprotno stran (naspro- tni cerebralni pedunkel lahko pritisne ob rob tentorija in povzroči hemiparezo na isti strani, kot je poškodba – ker navadno pri- čakujemo okvaro motorike na nasprotni strani od poškodbe možganov, v tem pri- meru govorimo o lažnem lokalizacijskem znaku oz. Kernohanovem pojavu) (12, 13). Ob obojestranski descendentni transtento- rialni herniaciji se oba temporalna režnja pomakneta proti tentorialni incizuri, v izra- zitejših primerih lahko optična kiazma in hipotalamus celo pritisneta ob turško sedlo. Mezencefalon je utesnjen in potisnjen navzdol, zmanjša se tudi kot med mezen- cefalonom in ponsom (3, 8). Pri ascendentni transtentorialni hernia- ciji gre za pomik vermisa in polovic malih možganov skozi tentorialno incizuro nav- zgor. Prvi znak je utesnitev kvadrigemi- nalne in supracerebelarne cisterne, kasneje lahko pride do utesnitve četrtega ventrikla in posledično obstruktivnega hidrocefalu- sa, v zelo izrazitih primerih pa lahko ver- mis pritisne tudi na možgansko deblo (3). Pri tonzilarni herniaciji gre za pomik tonzil malih možganov skozi veliko zatil- nično odprtino (lat. foramen magnum), kar se na prečnih rezih pokaže kot iztisnjen pro- stor možgansko-hrbtenjačne tekočine v viši- ni odprtine. Ocena je lažja na rekonstruk- cijah v sagitalni ravnini, kjer pri zdravem preiskovancu tonzili malih možganov ne segata več kot 5 mm izpod ravni odprtine. Pri transalarni herniaciji pride do pre- hajanja možganovine čez veliko krilo zagozd- nice. Poznamo ascendentno, ki je pogostej- ša, in descendentno. Ascendentno povzroči 66 Jan Tehovnik, Jernej Avsenik vloga radioloških preiskovalnih metod pri bolniku s poškodbo glave možganskih struktur glede na dokaj ohra- njen videz malih možganov), ki pogosto pomeni nepovratno hipoksično okvaro oz. slabo prognozo (11). Bolnik je še posebej ogrožen, kadar gre za kombinacijo izrazi- tejšega edema možganovine in večjih krva- vitev v znotrajlobanjskem prostoru (3). Posledica možganskega edema in večjih znotrajlobanjskih zbirov je povišan zno- trajlobanjski tlak in nastanek herniacij. Anatomsko jih delimo na subfalcino, ascen- dentno/descendentno transtentorialno, ton- zilarno, transalarno in transkranialno. Pri vseh tipih herniacij moramo biti pozorni tudi na znake ishemije, ki lahko nastane kot posledica večjih pomikov možganovine. Subfalcina herniacija se kaže kot asi- metrija možganskih struktur v prečni rav- nini: premik girusa cinguli in septum peluciduma preko srednje črte na nasprot- no stran in utesnjen lateralni ventrikel, lahko z razširjenim lateralnim ventriklom Slika 5. Subfalcina herniacija. CT-preiskava pri bol- niku s poškodbo glave pokaže večji subduralni zbir na konveksiteti desne možganske polovice, ki je srednje denzitete in jo zato težko ločimo od prile- žne možganovine (črne puščice) – subakutni sub- duralni hematom. Okolni sulkusi in desni lateralni ventrikel so iztisnjeni, prisotna je herniacija osred- njih struktur pod falksom na levo stran. mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 66 masa v srednji lobanjski kotanji, ki odriva temporalni reženj navzgor in naprej ter lahko povzroči utesnitev notranje karotid- ne arterije ob sprednji klinoidni odrastek in posledično ishemijo v povirju sprednje in srednje možganske arterije. Descendentno transalarno herniacijo pa povzroči masa v sprednji lobanjski kotanji, ki odriva orbi- talni girus in girus rektus čez kostni gre- ben in lahko povzroči utesnitev srednje možganske arterije (3, 14). MaGNETNa RESONaNCa MRI ima pri bolniku s poškodbo glave dopolnilno vlogo. Uporablja se predvsem v subakutni in kronični stopnji poškodbe glave ob neznačilnih spremembah na CT in slabšanju simptomatike bolnika. MRI ima v primerjavi s CT večjo občutljivost za zazna- vanje krvavitev (SAH, EDH, SDH, krvavitve v parenhim), nehemoragičnih udarnin možganovine, poškodbe aksonov in poškodb globokih možganskih struktur (15). Ekstraaksialne krvavitve niso indikaci- ja za MRI. Kadar diagnoza EDH na CT ni dokončna, jo lahko potrdimo z MRI, pri čemer ima sveža krvavitev na T2-poudar- jenem slikanju najpogosteje signal nizke intenzitete, na T1 srednje do visoke inten- zitete, na T2-poudarjenem slikanju z izbri- som signala vode (angl. fluid attenuated inversion recovery, FLAIR) pa je hiperinten- zivna. Signal krvavitve na MRI se sicer s časom precej spreminja in je odvisen tako od stanja hemoglobina (oksi-, deoksi- ali methemoglobin) kot od integritete eritro- citov ter značilnosti MRI-sekvenc. MRI natančno prikaže tudi duro. Na MRI lažje najdemo manjše SDH, ki jih na CT ne vidi- mo, vendar so tako majhni SDH redko kli- nično pomembni. MRI je v primerjavi s CT pri odkrivanju udarnin možganov občutljivejši, vendar je v akutni stopnji za ta namen le redko potre- ben. Pri urgentni obravnavi bolnika se redko poslužujemo MR zaradi daljšega časa zaje- manja slik, nujnega sodelovanja (oz. ane- stezije) preiskovanca ter strogih kriterijev delovanja v magnetnem polju (3, 16). DAI nastane zaradi rotacijsko akcele- racijske/deceleracijske sile (npr. pri prome- tni nesreči), ki privede do poškodb aksonov (slika 6). Lokacije okvar pri DAI so najpo- gosteje na stiku možganske skorje in sub- kortikalne bele možganovine, v kaloznem korpusu ter v možganskem deblu. Na MRI lahko pri DAI razlikujemo hemoragične in nehemoragične okvare, pri čemer so 67Med Razgl. 2022; 61 (1): A B C Slika  6. Dovzetnostno poudarjeno magnentoresonančno slikanje pri bolniku s  hudo poškodbo glave (ocena po glasgowski koma lestvici ob sprejemu 3) pokaže drobna pikčasta področja izpada signala (bele puščice) na značilnih mestih kortikosubkortikalno frontoparietalno (A) ter v spleniumu kaloznega korpusa (B). Opisane hipointenzivne spremembe so posledica prisotnosti razpadnih produktov hemoglobina po mikro- krvavitvah. Slikanje s T2-poudarjenim slikanjem z izbrisom signala vode (angl. fluid attenuated inversion recovery, FLAIR) pri istem bolniku pokaže zvišan signal v predelu spleniuma (črna puščica) – edem (C). mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 67 hemoragične povezane s slabšo prognozo bolnika (17, 18). Majhne hemoragične spre- membe si najbolje prikažemo z uporabo dovzetnostno poudarjenega slikanja (angl. susceptibility weighted imaging, SWI) (3, 11). Poleg DAI lahko z MRI natančneje prika- žemo tudi preostale poškodbe globokih možganskih struktur – največkrat gre za krvavitve v talamus ali bazalna jedra (19). POšKODBE ŽILJa Travmatske poškodbe žilja spadajo med nevarne zaplete, ki se pogosto končajo s smrtjo. Čeprav so travmatske poškodbe žilja redke, predstavljajo vodilni vzrok kapi pri bolnikih, mlajših od 45 let (12). Poškodbe žilja največkrat spremljajo zlome lobanjske baze. Med poškodbe žilja štejemo arterijsko disekcijo, anevrizmo in psevdoanevrizmo, travmatsko karotidno-kavernozno fistulo (KKF), zaporo arterije in trombozo duralnih venskih sinusov. Najpogosteje poškodova- na je notranja karotidna arterija, predvsem na mestih pritrditve – ob vstopu v karotidni kanal ob bazi piramide ter ob izstopišču iz kavernoznega sinusa pod sprednjim klino- idnim odrastkom. Ob hudi poškodbi vratu in pridruženem zlomu transverznih odrast- kov vretenc moramo posumiti tudi na po- škodbo vertebralne arterije. Za prikaz žilja so v preteklosti uporabljali predvsem digi- talno subtrakcijsko angiografijo, danes pa jo je večinoma nadomestila CT-angiografija, redkeje magnetnoresonančna angiografija. CT-venografija (pri poškodovancih redkeje MR-venografija) se uporablja za potrditev tromboze venskega sistema. Travmatska disekcija pomeni razslojitev žilne stene zaradi krvavitve med intimo in medijo prizadete arterije (intramuralna krvavitev), ki nastane zaradi rotacijske ali tope sile pri poškodbi glave ali vratu (slika 7). Je redka poškodba, ki nastane pri manj kot 1 % poškodovancev (8). Disekcija se največkrat pojavi na vertebralni arteri- ji, in sicer med lobanjsko bazo in prvim vra- tnim vretencem (3). Angiografsko ob disek- ciji največkrat prikažemo nepravilno zoži- tev ali zaporo žilne svetline, lahko pa tudi dvojno svetlino. Intramuralno krvavitev naj- lažje dokažemo z uporabo T1-poudarjenega MRI s tehniko izbrisa signala maščobe. Zapora arterije je lahko neposredna posle- dica poškodbe, lahko pa nastane posredno kot posledica disekcije ali žilnega spazma (3, 8). Tudi za zgodnje odkrivanje morebi- tnih ishemičnih sprememb v možganovi- ni je MRI precej občutljivejša metoda, predvsem z uporabo difuzijsko obteženega magnetnoresonančnega slikanja (angl. dif- fusion weighted imaging, DWI) (3, 20). Pri travmatski KKF pride do neposred- ne povezave med notranjo karotidno arte- rijo in kavernoznim sinusom. Fistula se kaže kot razširjen kavernozni sinus s hkratno kon- gestijo zgornje oftalmične vene ali zgornjega petroznega sinusa. Tako MR-angiografija kot CT-angiografija lahko prikažeta arterijski pretok v kavernoznem sinusu ali oftalmi- čni veni (8, 21). Klinično se KKF kaže kot utripajoči eksoftalmus, hitro napredujoča izguba vida, tinitus, pareze možganskih živ- cev in hemoza (21). Anevrizme (žariščna izbočenja ali razši- ritve žilne svetline, zamejene z vsemi tremi plastmi žilne stene) in psevdoanevrizme (poškodbe žilne stene, kjer krvavitev lokal- no zamejuje adventicija ali le perivasku- larna mehka tkiva) so pri poškodovancih redke, največkrat pa nastanejo na notranji karotidni arteriji v poteku kavernoznega sinusa, redkeje na sprednji možganski arte- riji. Simptomi so največkrat posledica pri- tiska na okolne strukture (arterije ali živce). Anevrizme in psevdoanevrizme prikaže- mo s CT-angiografijo (3, 8). Pri venski trombozi so klinični znaki neznačilni. Največje tveganje za nastanek tromboze duralnega venskega sinusa pred- stavlja zlom v bližini samega sinusa. Na nativnem CT lahko posumimo na vensko trombozo ob zvišani oslabitvi znotraj sinu- sa. Za potrditev uporabljamo CT- ali MR- -venografijo, kjer vensko trombozo vidimo 68 Jan Tehovnik, Jernej Avsenik vloga radioloških preiskovalnih metod pri bolniku s poškodbo glave mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 68 bujejo bolnišnično zdravljenje. Preiskava izbora v urgentni obravnavi takšnih bolnikov je CT glave brez kontrastnega sredstva, med- tem ko je ob sumu na poškodbo žilja treba opraviti tudi CT-angiografijo. MRI glave se ob urgentnih stanjih redko uporablja, smiseln pa je predvsem pri bolnikih s sumom na trav- matsko aksonsko poškodbo. 69Med Razgl. 2022; 61 (1): kot polnitveno okvaro znotraj sinusa (znak prazne črke delta, angl. empty delta sign) (3, 22). ZaKLJUČEK Radiološke slikovnopreiskovalne tehnike imajo pomembno vlogo pri obravnavi bol- nikov s poškodbo glave, ki pogosto potre- A B Slika 7. Pri bolniku s poškodbo glave CT-angiografija (levo) pokaže koničasto zoženje in nepravilne obri- se v distalnem poteku desne notranje karotidne arterije na vratu (puščica) – videz disekcije. Kontrolna CT- -angiografija osem dni kasneje (desno) pokaže zaporo arterije na mestu disekcije. mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 69 LITERaTURa 1. Gradišek P. Narava in patofiziologija hude možganske poškodbe: Kaj mora vedeti urgentni zdravnik? In: Vajd R, Gričar M, eds. Urgentna medicina – izbrana poglavja: 23. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino; 2016. p. 45–53. 2. Polanc J. Diagnostika in kirurška oskrba hujših poškodb glave in možganov [internet]. [citirano 2021 Mar 5]. Dosegljivo na: https://www.bolnisnica-go.si/system/files/polanc_-_poskodbe_glave_in_mozganov.pdf 3. Osborn A, Hedlund G, Salzman K. Osborn’s brain, second edition. Philadelphia: Elsevier; 2018. p. 13–87. 4. Shaikh F, Waseem M. Head trauma. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing [internet]; c2021 [citirano 2021 Mar 7]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430854/ 5. Adhikari K, Gupta MK, Pant AR, et al. Clinical patterns and computed tomography findings in patients with cranio-cerebral trauma in tertiary hospital in Eastern Nepal. J Nepal Health Res Counc. 2019; 17 (1): 56–60. 6. Fracture and Hemorrhage [internet]. Carmody RF; c2016 [citirano 2021 Mar 7]. Dostopno na: https://radio- logykey.com/fracture-and-hemorrhage/ 7. Chawla H, Yadav RK, Griwan MS, et al. Sensitivity and specificity of CT scan in revealing skull fracture in medico- legal head injury victims. Australas Med J. 2015; 8 (7): 235–8. 8. Parizel PM, Philips CD. Traumatic neuroemergency: Imaging patients with traumatic brain injury—an intro- duction. In: Hodler J, Kubik-Huch RA, von Schulthess GK, eds. Diseases of the brain, head and neck, spine 2020–2023: Diagnostic imaging [internet]. Cham (CH): Springer; c2020 [citirano 2021 Mar 7]. Dosegljivo na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554351/ 9. Lee J, Park JH. Clinical characteristics of bilateral versus unilateral chronic subdural hematoma. Korean J Neurotrauma. 2014; 49–54. 10. Lee B, Newberg N. Neuroimaging in traumatic brain imaging. NeuroRx. 2005; 2 (2): 372–83. 11. Krishnan P, Chowdhury SR. »White cerebellum« sign – a dark prognosticator. J Neurosci Rural Pract. 2014; 5 (4): 433. 12. Lolli V, Pezzullo M, Delpierre I, et al. MDCT imaging of traumatic brain injury. Br J Radiol. 2016; 89 (1061): 20150849. 13. Simonin A, Levivier M, Nistor S, et al. Kernohan’s notch and misdiagnosis of disorders of consciousness. BMJ Case Rep. 2014. 14. Transalar herniation [internet]. Radiopaedia; c2005–2020 [citirano 2021 Apr 7]. Dosegljivo na: https://radio- paedia.org/articles/transalar-herniation 15. Mutch CA, Talbott JF, Gean A. Imaging evaluation of acute traumatic brain injury. Neurosurg Clin N Am. 2016 Oct; 27 (4): 409−39. 16. Hesselink JR, Dowd CF, Healy ME, et al. MR imaging of brain contusions: A comparative study with CT. AJR Am J Roentgenol. 1988; 150 (5): 1133–42. 17. Paterakis K, Karantanas AH, Komnos A, et al. Outcome of patients with diffuse axonal injury: The significance and prognostic value of MRI in the acute phase. J Trauma. 2000; 49 (6): 1071–5. 18. Liu J, Kou Z, Tian Y. Diffuse axonal injury after traumatic cerebral microbleeds: An evaluation of imaging tech- niques. Neural Regen Res. 2014; 9 (12): 1222–30. 19. Bansal M, Sinha VD, Bansal J. Diagnostic and prognostic capability of newer magnetic resonance imaging brain sequences in diffuse axonal injury patient. Asian J Neurosurg. 2018; 13 (2): 348–56. 20. Sharma P, Hegde R, Kulkarni A, et al. Traumatic vertebral artery injury: A review of the screening criteria, imaging spectrum, mimics, and pitfalls. Pol J Radiol. 2019; 84: e307–18. 21. Rutman AM, Vranic JE, Mossa-Basha M. Imaging and management of blunt cerebrovascular injury. Radiographics. 2018; 38 (2): 542–63. 22. Singh Ghuman, M, Salunke P, Sahoo SK, et al. Cerebral venous sinus thrombosis in closed head trauma: A call to look beyond fractures and hematomas!. J Emerg Trauma Shock. 2016; 9 (1): 37–8. Prispelo 24. 9. 2021 70 Jan Tehovnik, Jernej Avsenik vloga radioloških preiskovalnih metod pri bolniku s poškodbo glave mr22_1_Mr10_2.qxd 30.3.2022 8:29 Page 70